FORMULRIO DO MINICENSO EDUCACIONAL

MUNICPIO DE CONCEIO DE IPANEMA MG

N do Controle: ______ Comunidade/Setor: __________________________________

I) IDENTIFICAO

Endereo: _________________________________________________________________________
Nome completo: ____________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_______ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

2) PERFIL EDUCACIONAL DOS MORADORES

1 - Est na escola? ( ) Sim ( ) No

2 No frequenta a escola, mas j frequentou? ( ) Sim ( ) No
3 Nunca frequentou a escola? ( ) Sim ( ) No
4 - Nvel de alfabetizao ( ) Analfabeto ( ) S o nome ( ) Alfabetizado

PARA A PESSOA QUE FREQUENTA A ESCOLA

1.1. Frequenta escola ou creche? Qual rede?

1. ( ) Sim, municipal do Municpio 5. ( ) Sim, comunitria do municpio

2. ( ) Sim, municipal de outro municpio 6. ( ) Sim, comunitria de outro municpio
3. ( ) Sim, estadual do municpio 7. ( ) No, j frequentou
4. ( ) Sim, estadual de outro municpio 8. ( ) Nunca frequentou

1.2. Qual a modalidade de ensino que frequenta?

2. ( ) Educao infantil creche 8. ( ) Exame supletivo Ensino mdio

3. ( ) Educao infantil pr-escolar 9. ( ) Pr-vestibular
4. ( ) Ensino fundamental 1 ao 5 ano 10. ( ) Superior Graduao
5. ( ) Ensino fundamental 6 ao 9 ano 11. ( ) Superior Especializao
6. ( ) Ensino mdio 12. ( ) Superior Mestrado
7. ( ) Exame supletivo Ensino 13. ( ) Doutorado
fundamental

1.3. Qual o ano/srie que frequenta?

( ) 1 ano ( ) 2 ano ( ) 3 ano ( ) 4 ano ( ) 5 ano ( ) 6 ano ( ) 7 ano ( ) 8 ano ( )
9 ano / ( ) 1 EM ( ) 2 EM ( ) 3 EM / ( ) Perodo da faculdade: ________

1.4. Tem algum tipo de deficincia?

( ) Sim ( ) No

1.5. Qual o tipo de deficincia que possui?

1 . ( ) Fsica 2. ( ) Mental 3. ( ) Visual 4. ( ) Auditiva 5. ( ) Deficincia Mltipla 6. ( )
Superdotado 7. ( ) Portador de conduta atpica 8. ( ) Outra

NO FREQUENTA A ESCOLA, MAS J FREQUENTOU

2.1. Qual o motivo porque deixou a escola?

1
1. ( ) Idade 9. ( ) Gravidez
2. ( ) Distncia da escola 10.( ) No gosta da professora
3. ( ) Proibio 11. ( ) Casamento
2. ( ) Doena 12. ( )Trabalho
4. ( ) Falta de vagas 13. ( ) Desinteresse
5. ( ) Custo 14. ( ) Outro
6. ( ) Deficincia fsica 15. ( ) Falta de escola
7. ( ) No gosta da escola 16. ( ) Concluiu
8. ( ) Repetncia 17. ( ) No sabe

2.2. Em que srie/ano parou de estudar?

( ) 1 ano ( ) 2 ano ( ) 3 ano ( ) 4 ano ( ) 5 ano ( ) 6 ano ( ) 7 ano ( ) 8 ano ( )
9 ano / ( ) 1 EM ( ) 2 EM ( ) 3 EM

3.2. Tem algum tipo de deficincia?

( ) Sim ( ) No

3.3. Qual o tipo de deficincia que possui?

1 . ( ) Fsica 2. ( ) Mental 3. ( ) Visual 4. ( ) Auditiva 5. ( ) Deficincia Mltipla 6. ( )
Superdotado 7. ( ) Portador de conduta atpica 8. ( ) Outra

3.4. Qual o tipo de atendimento que recebe?

1. ( ) Atendimento de Programas governamentais
2. ( ) Atendimento de organizao no-governamental
3. ( ) Atendimento de instituio filantrpica
4. ( ) Atendimento de instituio religiosa
5. ( ) No recebe nenhum atendimento especial

PARA A PESSOA QUE NUNCA FREQUENTOU A ESCOLA

3.1. Motivo porque nunca frequentou a escola

1. ( ) Idade 6. ( ) Falta de escola

2. ( ) Doena 7. ( ) Proibio
3. ( ) Deficincia fsica 8. ( ) Outro
4. ( ) Trabalho 9. ( ) No sabe
5. ( ) Distncia da escola

3.2. Tem algum tipo de deficincia?

( ) Sim ( ) No

3.3. Qual o tipo de deficincia que possui?

1 . ( ) Fsica 2. ( ) Mental 3. ( ) Visual 4. ( ) Auditiva 5. ( ) Deficincia Mltipla 6. ( )
Superdotado 7. ( ) Portador de conduta atpica 8. ( ) Outra

3.4. Qual o tipo de atendimento que recebe?

1. ( ) Atendimento de Programas governamentais
2. ( ) Atendimento de organizao no-governamental
3. ( ) Atendimento de instituio filantrpica
4. ( ) Atendimento de instituio religiosa
5. ( ) No recebe nenhum atendimento especial