ANEXOIII

FORMULRIODEAUTODECLARAO

Fotocolorida3X4

DECLARAO

De acordo com a Lei Estadual n 6914/2014, eu,

_____________________________________________________________,inscritonocursode
____________________ (mestrado ou doutorado) em Educao do Programa de Ps
GraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,sobon_____________,noano
de___________,declaro,sobpenadeaplicaodassanespenaisprevistasnoDecretolein
2848/1940 (Cdigo Penal, artigos 171 e 299); administrativas (nulidade de matrcula, dentre
outras)ecivis(reparaoaoerrio),almdassanesprevistasnasnormasinternasdaUERJ,
identificarmecomonegro.

Informoaseguiro(s)critrio(s)utilizado(s)parameautodeclararnegro:
Caractersticasfsicas(especifique):
______________________________________________________________________________;
Origemfamiliar/antepassados(especifique):
______________________________________________________________________________;

Outros(especifique):
______________________________________________________________________________;

Declaro,ainda,estarcientedeque,apsmatriculadonaUERJ,podereiserconvocado
por comisses especficas da Universidade para verificao da afirmao contida na presente
declarao.

______________________________________________________________

(Dataeassinaturadocandidato)

______________________________________________________________

(DataeassinaturadoRepresentantelegal,secandidatomenordeidade)

Foto
colorida
3X4

DECLARAO

De acordo com a Lei Estadual n 6914/2014,

eu,_____________________________________________________, inscrito no curso
de ____________________ (mestrado ou doutorado) em Educao do Programa de
PsGraduao em Educao da Faculdade de Educao da UERJ, sob o
n_____________,noanode___________,declaro,sobpenadeaplicaodassanes
penais previstas no Decretolei n 2848/1940 (Cdigo Penal, artigos 171 e 299);
administrativas(nulidadedematrcula,dentreoutras)ecivis(reparaoaoerrio),alm
dassanesprevistasnasnormasinternasdaUERJ,identificarmecomoindgena.

Informoaseguiro(s)critrio(s)utilizado(s)parameautodeclararindgena.

Etniaoupovoaqueperteno(especifique):
________________________________________________________________________;
Origemfamiliar/antepassadosm(especifique):
________________________________________________________________________;

Outros(especifique):
________________________________________________________________________;

Declaro, ainda, estar ciente de que, aps matriculado na UERJ, poderei ser
convocado por comisses especficas da Universidade para verificao da afirmao
contidanapresentedeclarao.

______________________________________________________________

(Dataeassinaturadocandidato)

______________________________________________________________

(DataeassinaturadoRepresentantelegal,secandidatomenordeidade)

2

 ANEXOV


DOCUMENTOSCOMPLEMENTARESSINFORMAESSOCIOECONMICAS

DECLARAODEDESEMPREGO

Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletodocandidato)
portador(a)dacarteiradeidentidaden______________________,rgodeexpedio
__________edoCPFn________________________,declaroparaosdevidosfinsecom
aanunciadasduastestemunhasabaixoqualificadaseassinadas,quetodoomeugrupo
familiarestdesempregadodesde____________________________.
(perodo)
Acrescento ainda que temos mantido nossas necessidades financeiras da seguinte
maneira:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(explicarcomotemmantidoasnecessidadesfinanceiraseovalordestamanuteno)

RiodeJaneiro,___/____/_______.

______________________________________________________
Assinaturadodeclarante

1
testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2
testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs:EstadeclaraovlidaparaoscasosemqueTODOogrupofamiliarestiverem
situaodedesemprego.

Obs.: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada

umadastestemunhas.

4

 DECLARAODEDOCUMENTOEMNOMEDETERCEIROS

Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletodocandidato)

candidato(a)aocursode____________________(mestradooudoutorado)doPrograma
de Psgraduao em Educao da Faculdade de Educao da UERJ, no ano de
_____________, declaro para os devidos fins e com a anuncia de duas testemunhas
abaixo qualificadas e assinadas, que o documento_______________________________
(especificarodocumento),encontraseemnomede_____________________________

_________________________________________________________________________
(nomedotitulardodocumento)
________________________________________________________________________,
(graudeparentescocomocandidato/a)
docandidato/aemquestopor_______________________________________________

_________________________________________________________________________

(preencheromotivopeloqualoreferidodocumentoseencontraemnomedeterceiros)

RiodeJaneiro,____/____/_______.

______________________________________________________
Assinaturadodeclarante

1testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.

5

 DECLARAODEIMVELCEDIDO

Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletododeclarante)
___________________________________,____________________________________

(estadocivildodeclarante) (graudeparentescocomocandidato)

_________________________________________________________________________
(nomecompletodocandidato)

do candidato ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do

ProgramadePsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode
________________, portador (a) da carteira de identidade n____________________,
rgodeexpedio__________edoCPF________________________,declaroparaos
devidosfinsecomaanunciadasduastestemunhasabaixoqualificadaseassinadas,que
cedioimvelsituadona:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(endereocompleto)
para____________________________________________________________________.
(nomecompletodapessoabeneficiada)

RiodeJaneiro,____/____/_______.

______________________________________________________
Assinaturadodeclarante

1testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2testemunha_________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.

6

 DECLARAODECESSODEPOSSEEOCUPAO

Eu,_____________________________________________________________________,
(nomecompletododeclarante)
_________________________________,_______________________________________
(estadocivildodeclarante) (graudeparentescocomocandidato)

_________________________________________________________________________
(nomecompletodocandidato)
do candidato ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do
ProgramadePsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode
________________,portador(a)dacarteiradeidentidaden______________________,
rgodeexpedio_____________edoCPF__________________________________,
declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadasduastestemunhasabaixoqualificadas
eassinadas,queoimvelsituadona__________________________________________
_________________________________________________________________________
(endereocompleto)
tratasedeposseouocupao.

RiodeJaneiro,____/____/_______.


______________________________________________________
Assinaturadodeclarante

1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs:obrigatriooenviodafotocpiadacarteiradeidentidadeedoCPFdecadauma
dastestemunhas.

7

 DECLARAODERESIDNCIAEMLOCALDETRABALHO

Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodoempregadorouseurepresentante)
portador(a)dacarteiradeidentidaden_________________,rgodeexpedio__________edo
CPF_____________________,declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadasduastestemunhas
abaixoqualificadaseassinadas,que____________________________________________________,
(nomecompletodoempregado)
Resideemseulocaldetrabalho,situadona______________________________________________
__________________________________________________________________________________
(endereocompleto)


RiodeJaneiro,____/____/_______.


______________________________________________________

Assinaturadodeclarante


1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)


2testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.

8

 DECLARAODEPAGAMENTODEPENSOALIMENTCIA

Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodoprovedor)

__________________________________,______________________________________________

(estadocivil) (graudeparentescocomocandidato/a)
do/acandidato/aaocursode____________________(mestradooudoutorado)doProgramade
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
pornopossuiroutraformadecomprovao,declaroparaosdevidosfinsecomaanunciadas
duastestemunhasabaixoqualificadaseassinadas,quepagopensoalimentcia,novalorde
R$_________________,(_____________________________________________________________)
(valorporextenso)
________________________________________________________________________________.
(nomedequemrecebeapenso)

RiodeJaneiro,____/____/_______.

______________________________________________________

Assinaturadodeclarante

1testemunha___________________________________________________________

(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2testemunha___________________________________________________________

(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.

9


DECLARAODERENDA
(Seopreenchimentoforfeitopelotrabalhador)

Eu,_______________________________________________________________________________,
(nomecompletodo/adeclarante)

__________________________________,______________________________________________

(estadocivil) (graudeparentescocomocandidato/a)
do/a candidato/a ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do Programa de
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
do/a candidato/a ao curso de ____________________ (mestrado ou doutorado) do Programa de
PsgraduaoemEducaodaFaculdadedeEducaodaUERJ,noanode______,portador(a)da
carteiradeidentidaden________________,rgodeexpedio_______doCPFn____________,
por no possuir outra forma de comprovao, declaro para os devidos fins e com a anuncia das
duas testemunhas abaixo qualificadas e assinadas, que exero a funo de
_______________________________, com renda mensal bruta de R$ __________________,
(_________________________________________________________________________________)
(escreverovalorporextenso)

RiodeJaneiro,____/____/_______

______________________________________________________

Assinaturadodeclarante

1testemunha___________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

2testemunha____________________________________________________________
(nomecompleto,CPF,RGeassinatura)

Este modelo de Declarao pode ser utilizado para os casos de trabalhadores que exeram
atividadeinformal,autnoma,liberal,domsticosemicroempreendedorindividual.

Obs: obrigatrio o envio da fotocpia da carteira de identidade e do CPF de cada uma das
testemunhas.

10