NEFROLOGA

Captulo 279 (18 Harrison): LESIN RENAL AGUDA

LESIN RENAL AGUDA

Deficiencia repentina de la funcin renal que origina la retencin de productos nitrogenados y otros
desechos que son eliminados en circunstancias normales por los riones. Adems de , incremento en la
concentracin de nitrgenoureico sanguneo (BUN)incremento en la concentracin plasmtica de
creatinina o ambos factores, que se acompaa a menudo por disminucin en el volumen de orina.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA;

LESIN RENAL AGUDA PRERRENAL

Es la forma ms comn. El incremento de urea y creatinina en sangre son consecuencia de que haya un
filtrado glomerular deficiente como consecuencia de un flujo inadecuado de sangre hacia el rin. No
comprende dao del parnquima renal y normalmente despus de restablecerse el flujo sanguneo
normal la funcin regresa a la normalidad.

Suele acompaarse de hipovolemia, disminucin del gasto cardiaco, uso de AINES y ARA II (famosos
sartanes). El dao ms grave de este problema sera llegar a una isquemia tan severa que produzca la
NTA (necrosis tubular aguda).

Mecanismos reguladores de la filtracin glomerular normales y cuando disminuye el riego renal:

En condiciones basales para que haya un buen filtrado glomerular la arteriola aferente (es decir la que
lleva la sangre de la circulacin arterial al rin) debe estar totalmente dilatada para que as , al llegar
ms flujo al rin, este trabaje de manera ms eficiente. La otra parte la aporta la arteriola eferente,
que en este caso debera estar constreida para poder llevar a cabo un buen filtrado glomerula.

En condiciones de isquemia, el rin se afecta mucho, ya que representa el 20% de todo el gasto
cardiaco. Cuando hay prdida de volemia, se activan una sere de hormonas como la Angiotensina II,
Vasopresina y Noradrenalina. Estas generan vasoconstriccin a nivel eferente y promueven la resorcin
de sodio evitando que se pierda agua.

A nivel de la arteriola aferente se produce dilatacin por un reflejo migeno local, y adems por la
accin de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina , prostaglandina E, calicrena y cininas) y
posiblemente xido ntrico. Adems un estmulo qumico (disminucin de solutos) estimula a la mcula
densa para vasodilatar la arteriola aferente.

En cuanto a los AINES y ARAII. Cmo vimos, las prostaglandinas dilatan la arteriola aferente y la
angiotensina II constrie la arteriola eferente. Entonces, como los AINES suprimen la produccin de
prostaglandinas se observar constriccin de la arteriola aferente; al igual que al inhibirse los receptores
de Angiotensina II, se dilatarn las arteriolas eferentes; y el principio que debe existir para que haya un
buen filtrado se rompe.

Hay hepatopatas que pueden complicar estos cuadros:

Sndrome Hepatorrenal 1: La LRA persiste sin una causa que la explique, a pesar de la
hidratacin.

Sndrome Hepatorrenal 2: Se caracteriza por ascitis, que no responde al tratamiento.

LESIN RENAL AGUDA INTRNSECA

Dao del parnquima renal causado comnmente por septicemia, isquemia, nefrotoxinas
(endgenas y exgenas).

Lesin Renal Aguda por Septicemia:

Los efectos mediados por la septicemia se debe a que las citosinas liberadas generan el
aumento de la expresin de la sintasa de xido ntrico lo que genera una vasodilatacin
eferente que tambin activar al sistema simptico , SRAA generando constriccin aferente.

Tambin puede haber trombosis, radicales libres de oxgeno y migracin de leucocitos

Lesin Renal Aguda por Isquemia:

A nivel renal se encuentra una de las zonas ms hipxicas del cuerpo: la mdula renal. Se dice
que sobre todo la zona ms sensible es la externa, y cuando hay interacciones entre
leucocitos-endotelio los vasos sanguneos se inflaman y por ende se ocluyen, disminuyendo
perfusin sobre todo al segmento S3 del tbulo proximal, el cual cuenta con un sistema
enzimtico oxidativo que depende vitalmente de oxgeno. Otro mecanismo que puede causar
esto sera la presencia de restos celulares necrticos en el lumen tubular.
Lesin Renal Aguda en el posoperatorio:

Se produce por una prdida importante de sangre e hipotensin transoperatoria. Las cirugas
que ms comnmente producen dao renal son : cardiaca, tcnicas con pinzamiento
transversal de la aorta y procedimientos intraperitoneales.

Quemaduras y Pancreatitis Aguda:

Estos problemas generan prdidas extensas de lquido llevando a hipovolemia, disminucin del
gasto cardiaco. Adems estos cuadros tienen mayor riesgo de conducir a una septicemia y
lesin a nivel pulmonar.

Estos pacientes llegan a desarrollar sndrome del compartimiento abdominal en los que hay
presiones superiores a los 20 mm/Hg lo que comprime la vena renal y disminuye el filtrado
glomerular.

Enfermedades de los vasos que culmina en isquemia:

Involucra a :

Microangiopatas trombticas
o Sindrome de anticuerpos contra fosfolpidos
o Nefritis posradiacin
o Nefroesclerosis maligna
o Sndrome de la Prpura Trombocitopnica Idioptica/ Sndrome Hemoltico
Urmico.
Esclerodermia
Enfermedad aterotrombtica
Frmacos

Desde antes la hipoalbuminemia se considera un factor importante para la nefrotoxicidad por

frmacos. Recordemos que al ser la principal protena transportadora de la sangre, y por
principios farmacocinticos a menor ligacin del frmaco a protenas; mayor nivel srico de
este y por ende mayor actividad biolgica. Es por eso que la hipoalbuminemia explica algunas
causas de LRA.

Los medios radiogrficos usados causan nefrotoxicidad y se carateriza por un incremento de

depuracin de creatinina elevado , exactamente a las 24 horas de exposicin.

La fisiopatologa ms precisa de los medios de contraste son 3:

Hipoxia en la capa externa medular renal por oclusin de vasos finos

Dao citotxico en tubulos por generacin de radicales libres
Obstruccin tubular transitoria.

El galidomino (RMN) y el fosfato de sodio(purgante) son nefrotxicos.

Los antimicrobianoscomo los aminoglucsidos y la anfotericina B causan necrosis tubular, con

la caracterstia clnica de Hipomagnesemia.

La anfotericina B origina vasoconstriccin renal por un mecanismo de retroalimentacin

tubuloglomerular. Otro frmaco, el Aciclovir, se precipita en los tbulos y puede causar dao.

Puede haber una LRA por nefritis intersticial aguda atribuida al consumo de :

Penicilinas
Cefalosporinas
Quinolonas
Sulfonamidas
Rifampicina

Los antineoplsicos como ciplastino y carboplatino se acumulan en la zona proximal del tbulo
proximal y causan apoptosis y necrosis.

La ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrgica y toxicidad tubular que se manifiesta por la
acidosis tubular tipo II o Sndrome de Fanconi), poliuria, hipopotasemia.

El bevacizumab puede ocasionar proteinuria e hipertensin por dao de vasos finos de

glomrulo.

Toxinas

Puede ser exgenas: etienglicol ,o endgenas: mioglobina, hemoglobina, cido rico y cadenas
ligeras de mieloma.

La uromodulina es la protena ms frecuente en la orina y se produce en la porcin ascendente

gruesa del Asa de Henle.
LESIN RENAL AGUDA POSRRENAL:

Aparece cuando hay un bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina que
normalmente es unidireccional lo cual hace que aumente la presin hidrosttica retrgrada y
surja interferencia en la filtracin glomerular.

Para que halla LRA en jvenes la lesin obstructiva tiene que ser s o s bilateral. Hay otras
causas de obstruccin:

Obstruccin del cuello de la vejiga por HBP

Presencia de cogulos, clculos en la luz ureteral.
Infiltracin de ureterer (neoplasia)
Compresin externa por sndrome compartimental

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:

Habr que sospechar hiperazoemia prerrenal si la persona presenta vmitos, diarrea,

glucosuria que origin poliuria y el consumo demedicamentos que incluyen diurticos,
antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ACE y el ARB. Signos fsicos de hipotensin
ortosttica, taquicardia,disminucin de la tensin venosa yugular y de la turgencia cutnea, as
como sequedad de las mucosas.

En la enfermedad de prstata, nefrolitiasis, un cncer plvico o paraartico sugeriran la

posibilidad de LRA posrenal. En la afectacin de la prstata se observan nicturia, polaquiuria o
dificultadpara comenzar la miccin. La sensacin de pltora abdominal y el dolor suprapbico
acompaan a veces a la nefromegalia masiva.

La AKI acompaada de prpura palpable, hemorragia pulmonar o sinusitis, plantea la

posibilidad de vasculitis sistmica, con glomerulonefritis. La enfermedad ateroemblica se
acompaa a veces de livedo reticular y otros signos de embolia de los miembros plvicos.

SIGNOS EN ORINA:

La anuria completa es comn en : obstruccin completa de vas urinarias; oclusin de arteria

renal; choque sptico sobreagudo; isquemia grave (a menudo con necrosis cortical), o
glomerulonefritis proliferativa intensa o vasculitis.

La oliguria suele ser pronstico ms grave que cuando se conserva la diuresis.

Proteinuria de 1g/ da , si es ms abundante sospechar de un dao de la barrera de

ultrafiltrado glomerular o tambin aterombolos.

Los sedimentos de la orina son tambin importantes porque son patognomnicos de las
distintas patologas, tenemos:

Cilindros hialinos: Lesin renal aguda prerrenal

Hematuria y piuria: Lesin renal aguda posrenal
Cilindros granulosos: Lesin renal aguda intrnseca
Cilindros leucocticos: Nefritis intersticial
Cristales de oxalato: Toxicidad por etienglicol
 Cristales de cido rico: Lisis tumoral
Eritrocitos dismrficos o cilindros eritrocitarios: Glomerulonefritis.

ESTUDIOS HEMTICOS:

La hiperazoemia prerrenal origina incrementos menores en tal variable (creatinina) que

disminuyen para volver al nivel basal cuando hay mejora del estado hemodinmico.
La eosinofilia perifrica acompaa a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad
ateroemblica, la poliarteritis nudosa y la vasculitis de Churg-Strauss.

La LRA a menudo ocasiona hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin embargo,

hiperfosfatemia intensa junto con hipocalcemia sugiere rabdomilisis o lisis tumoral
En la rabdomilisis aumentan las concentraciones de creatina fosfocinasa y cido rico srico
en tanto que en el sndrome de lisis tumoral, las concentraciones de creatina cinasa son
normales.

NDICE DE INSUFICIENCIA RENAL

En el caso de la hiperazoemia prerrenal la FeNa puede estar por debajo de 1%, lo cual sugiere
una resorcin vida de los tbulos por el sodio. En caso de LRA de origen
isqumico la cifra de FeNa suele rebasar el 1%.

En aquella persona que no recibe diurticos y cuya funcin renal basal es satisfactoria, la
osmolalidad de la orina puede ser mayor de 500mosm/kg de peso en la hiperazoemia
prerrenal. Mientra que, la prdida de la capacidad de concentracin es frecuente en AKI
sptica o isqumica, con lo cual la osmolalidad de la orina disminuye a menos de 350
mosm/kg.

BIOMARCADORES NUEVOS

La molcula-1 de lesin renal (KIM-1, kidney injury molecule-1) es una protena

transmembranaria de tipo 1 expresada abundantemente en clulas de la porcin proximal del
tbulo. Puede ser detectada en la orina poco despus de ocurrida una lesin isqumica o
nefrotxica.

La lipocalina vinculada con la gelatinasa de neutrfilos (NGAL, neutrophil gelatinase

associated lipocalin) (conocida tambin como lipocalina-2 o siderocalina) es otro biomarcador
importante que permite identificar LRA.
COMPLICACIONES

Uremia por acumulacin de BUN, cuando hay concentraciones menores de 100 mg/ml
ya hay toxicidad, aunque leve.

Hipervolemia e hipovolemia ya que la expansin del volumen extracelular es una

complicacin grave de LRA oligrica y anrica, al disminuir la excrecin de sodio y de
agua causar edema , que puede llegar a ser hasta pulmonar.

Hiponatremia : La administracin excesiva de soluciones hipotnicas de cristaloides o

isotnicas glucosadas puede ocasionar.

Hiperkalemia: Constituye la complicacin ms temible de LRA. Ya que su disminucin

altera el potencial de membrana de clulas y tejidos cardiacos y neuromusculares.

Acidosis

Hiperfosfatemia e hipocalcemia: La primera por un catabolismo intenso y la segunda

por alteracin del eje de vitamina D-paratiroides. La hipocalcemia suele presentarse
 con : parestesias peribucales, calambres musculares, convulsiones, espasmos
carpopedales y alargamiento del intervalo QT.

Hematolgica: Anemia y hemorragia. Debido a la disminucin de eritropoyesis y

disfuncin plaquetaria.

Infecciones: Disminucin de la inmunidad en pacientes nefropatas

Cardivoascular: Arritmias cardiacas, pericarditis y derrame pericrdico.

Metablico: Desnutricin por la intensa catabolia.