Manual Enfermeria

INSTITUTO MEXICANO DE EDUCACION INTEGRAL, ESCUELA DE ENFERMERIA DE MERIDA.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERIA
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INDICE
3
PRLOGO
en este manual de enfermera usted encontrara temas relacionados con la enfermera,

encontrara desde definiciones hasta las mismas tcnicas esto se hace con el fin de que las
tcnicas se apliquen como debe ser todo para la mejora de la atencin al paciente.
En las primeras pginas encontrara informacin bsica solo es para darnos una idea e
introduccin a los procedimientos de enfermera, de igual manera abordaremos las tcnicas
de esta misma, son tcnicas que ya conocemos o hemos visto en algn lugar, libros etc.
La idea de crear este manual es orientar a las personas sobre los procedimientos que nosotros
los enfermeros realizamos para que tengan una idea clara , de igual manera para compartir
con ustedes los procedimientos que realizamos a diario y que aunque a simple vista se vea
fcil , no lo es ya que lleva una serie de tcnicas, protocolos, y medidas de seguridad antes
de realizarlos, todo para que sean ejecutados de la manera correcta y buscando un solo fin el
bienestar del paciente y preservar su salud lo cual es lo esencial. Y de igual manera para
orientar a las personas que desconocen estos temas
Tambin contiene una serie de definiciones con palabras que tal vez ustedes desconozcan y
para que tengan una idea de lo que a veces se le practicara al paciente, esperamos sea de su
agrado y de gran ayuda para el lector.
Atentamente, las editoras.
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Presentacin
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1.- CONCEPTO Y FUNCIONES DE

ENFERMERA
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CONCEPTO
La enfermera es la ciencia del cuidado de la salud del ser humano.
Es una disciplina que en el ltimo siglo y particularmente en los ltimos aos ha ido
definiendo cada vez ms sus funciones dentro de las ciencias de la salud. Segn la definicin
elaborada por la Facultad de Enfermera de la Universidad de Mosc, en Rusia, es la ciencia
o disciplina que se encarga del estudio de las respuestas reales o potenciales de la persona,
familia o comunidad tanto sana como enferma en los aspectos biolgico, psicolgico, social
y espiritual. Es una profesin de titulacin universitaria que se dedica al cuidado integral
del individuo, la familia y la comunidad en todas las etapas del ciclo vital y en sus procesos
de desarrollo.
FUNCIONES
CUIDADOR
Como cuidador, un enfermero proporciona cuidado a sus pacientes en una variedad de

escenarios. Esto incluye las necesidades fsicas, que pueden incluir el cuidado total (hacer
todo por alguien) para ayudarlo con la prevencin de una enfermedad. El enfermero mantiene
la dignidad del paciente proporcionndole atencin especializada.
Por lo tanto, los enfermeros cuidan

holsticamente de un paciente. El cuidado
holstico enfatiza que la persona al completo es
ms grande que la suma de sus partes. Esto
significa que los enfermeros tambin son los
encargados de las necesidades psicosociales,
evolutivas, culturales y espirituales. El rol del cuidado incluye todas las tareas y habilidades
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asociadas con la enfermera, pero tambin otros elementos que conforman a la persona como
un todo.
* TOMADOR DE DECISIONES
Otro rol de la enfermera es tomar decisiones, haciendo uso de habilidades crticas del
pensamiento, teniendo en cuenta los
objetivos y las mejores alternativas para el
paciente. Estas habilidades de
pensamiento crticas incluyen el
asesoramiento al paciente, identificando el
problema, planificando e implementando
las intervenciones, y evaluando los
resultados.
* COMUNICADOR
Como un comunicador, el enfermero comprende que las tcnicas efectivas de comunicacin

pueden ayudar a mejorar el entorno sanitario. Las barreras para la comunicacin efectiva
pueden inhibir el proceso de curacin.
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El enfermo tiene que comunicarse de

forma efectiva con el paciente y los
miembros de su familia, as como
con otros miembros del equipo de
salud. Es responsable de la
comunicacin escrita, o de la charla
con el paciente, siendo el
componente clave para la
continuidad del cuidado.
*GESTOR DE LA ATENCIN
El enfermero trabaja con otros empleados de la salud en la gestin de la atencin, por lo que
se asegura de que el cuidado del paciente sea cohesivo. Dirige y coordina el cuidado de
profesionales y no profesionales para asegurarse de que los progresos y objetivos del paciente
se lleven a cabo.
El enfermero tambin es el responsable

del paciente desde el momento en el que
entra en el hospital hasta la hora en la que
se le da el alta o vuelve a su hogar. Esto
puede incluir tambin la supervisin de
ciertas tareas en el hogar. Los enfermeros
en el mbito hospitalario son responsables
de priorizar y manejar el cuidado de
mltiples pacientes al mismo tiempo, lo
que aade otra dimensin al proceso.
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* DEFENSOR DEL PACIENTE
Uno de los roles ms importantes de

los enfermeros es ser el defensor del
paciente. El enfermero es el
responsable de proteger los
derechos del paciente. Cuando una
persona est enferma, es incapaz de
actuar de la misma forma que
cuando est bien. El enfermero
acta en nombre del paciente y
apoya sus decisiones, soportando sus mejores intereses todo el tiempo. Esto puede ayudar al
paciente al saber que sus valores son reconocidos y apoyados por algunos trabajadores del
sistema de salud.
* PROFESOR
Ayuda al paciente y a los miembros de su familia para que el usuario reciba la mejor atencin
posible
Como profesor, los enfermeros ayudan a los pacientes a aprender sobre la salud, sus
medicamentos, tratamientos y los procesos, as como a lidiar con los desafos a los que se
van a enfrentar durante y despus de su enfermedad. Tambin debe instruir a los miembros
de la familia sobre cmo ayudar al paciente. En resumen, realiza funciones o le comenta a
los dems que deben hacer cuando no se encuentren en el hospital, con el objetivo de que los
pacientes puedan cuidarse de forma fcil por s mismos en su hogar.
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* CONSEJERO
El asesoramiento es un proceso de ayuda al paciente para reconocer y cooperar con los

problemas sociales o psicolgicos como el estrs, para ayudar a mejorar el desarrollo de las
relaciones interpersonales, y promocionar el crecimiento personal. Proporcionar apoyo
emocional, intelectual y psicolgico.
*CONSUMIDOR DE INVESTIGACIN
Conocer el proceso y el
lenguaje utilizados en la investigacin
Ser sensible a los temas relacionados con

la proteccin de los derechos humanos
Participar en la identificacin de
problemas relevantes para la investigacin
Ser un consumidor discriminante de los resultados de una investigacin
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*AGENTE DE CAMBIO
El enfermero acta como agente de cambio cuando asiste a otros, como son los clientes,
realizando las modificaciones necesarias en su propio comportamiento. Los enfermeros a
menudo tambin actan realizando cambios en el sistema del cuidado de salud para ayudar a
recobrar la salud de un paciente. Tambin es necesario saber tratar a cada uno de los
ingresados, ya que no se tratar de la misma forma a un adulto que a un nio.
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1.1 CONCEPTO DE PACIENTE
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En la medicina y en general en las ciencias de la salud, el paciente es alguien que sufre dolor
o malestar (muchas enfermedades causan molestias diversas, y un gran nmero de pacientes
tambin sufren dolor). En trminos sociolgicos y administrativos, paciente es el sujeto que
recibe los servicios de un mdico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, a
un tratamiento o a una intervencin.
Antes de llegar a ser formalmente paciente, las individuo pasa por varias etapas: la
identificacin de los sntomas, el diagnstico, el tratamiento y el resultado
En el entorno hospitalario, el paciente comienza a comportarse de forma diferente de como

lo hara en otra situacin. Este hecho se denomina "institucionalizacin", y se basa en la
prdida de autonoma, lo cual implica que la persona deber aprender a conformarse con las
reglas y rutinas del hospital. Muchas veces este proceso no es aceptado por el paciente;
cuando ste se recupera, debe volver al rol que tena inicialmente.
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1.2 AGREGAR LAS NECESIDADES BSICAS

DEL PACIENTE
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1) Respirar normalmente
Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel

suficiente y con una buena oxigenacin.
(2) Beber y comer adecuadamente
Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener

hambre, y entonces, poder absorber suficientes nutrientes como para capitalizar la
energa necesaria para desarrollar la propia actividad.
(3) Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humanas Capacidad de la
persona para en forma autnoma eliminar orina y materia, asegurando su higiene
ntima. Igualmente, saber eliminar otros desechos del funcionamiento del organismo,
manteniendo la higiene corporal.
(4) Moverse y mantener una buena postura
Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecnicos, y,

asimismo, de arreglar su domicilio, aunque fuere en forma mnima y a efectos que el
mismo mejor se adecue a sus necesidades y a su confort. Igualmente, conocer los
lmites del propio cuerpo.
(5) Dormir y descansar
Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada, ms

repuesta, y con renovada iniciativa. Igualmente, saber gestionar la propia fatiga y el
propio potencial de energa y dinamismo.
(6) Vestirse y desvestirse
Capacidad de la persona para vestirse y desvestirse, as como para elegir y comprar

su vestimenta. Igualmente, capacidad e inters para construir su propia identidad
fsica y mental a travs de la vestimenta y de las modas.
(7) Mantener la temperatura corporal en lmites normales (37,2 C), eventualmente
actuando sobre el medio ambiente y/o sobre la propia vestimenta Capacidad de la
persona para abrigarse en funcin de la temperatura del ambiente, y a apreciar los
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propios lmites en este sentido. Capacidad para abrir y

cerrar ventanas segn mejor convenga, y/o actuar
respecto del entorno de manera conveniente.
(8) Mantener la higiene personal y proteger los
propios tegumentos
Capacidad de la persona para lavarse por s mismo y

mantener su higiene personal, as como a servirse de
productos y de utensilios para mejor mantener piel,
cabellos, uas, dientes, encas, orejas, etc., y as sentir
bienestar y mayor conformidad consigo mismo.
(9) Detectar y evitar peligros, y evitar perjudicar a otros
Capacidad para mantener y promover la propia integridad fsica y mental de s mismo

y de terceros, en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.
(10) Comunicarse con los semejantes
Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las

palabras, y/o a un cdigo. Igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un
grupo social, viviendo plenamente las relaciones afectivas y la propia sexualidad.
(11) Reaccionar segn las propias creencias y valores
Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios,

valores, y creencias. Igualmente, manejar esas cuestiones a efectos de elaborar y
elucubrar el sentido que le desea dar a la propia vida y a su paso por la sociedad.
(12) Ocuparse para sentirse realizado
Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o

de inters social, as reforzando su autoestima y su sentimiento
de alegra y autorrealizacin personal. Igualmente, cumplir algn tipo de rol en una
organizacin social, y darse a ello con inters, dedicacin, y empeo.
(13) Recrearse y entretenerse
Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, inters

de la persona para invertir tiempo y energa en una actividad alejada de sus
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problemticas personales (por ejemplo, un juego, un audiovisual, etc.), obteniendo

con ello algn tipo de satisfaccin personal.
(14) Aprender en sus variadas formas Capacidad de la persona para aprender de otros
o de la produccin de algn evento, y capacidad para evolucionar. Asimismo,
capacidad para adaptarse a un cambio, y tener resiliencia como para poder
sobreponerse a perodos de dolor emocional y a situaciones adversas. Asimismo,
poder transmitir algn tipo de saber o de conocimiento. Aprender, descubrir, y
satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma
contribuye a la propia salud fsica y mental.
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1.3 MECANICA CORPORAL
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Definicin:
Es la buena posicin de su cuerpo cuando usted est parado, sentado, acostado, caminando,
levantando o cargando cosas pesadas. Esto es importante tanto en las personas saludables
como en las que se encuentran enfermas. Mantener su cuerpo en buena posicin ayuda a
proteger su espalda y a usar su cuerpo en una forma segura. Los msculos no son para usarlos
levantando objetos pesados. La funcin de levantar objetos pesados les pertenece a los
msculos de sus brazos y piernas.
La Mecnica Corporal implica Tres Elementos Bsicos

Alineacin corporal (postura), cuando el cuerpo est bien alineado, se mantiene el
equilibrio sin tensiones innecesarias en articulaciones, msculos, tendones o ligamentos.
Equilibrio (estabilidad) Es el resultado de una alineacin adecuada.
Movimiento corporal coordinado implica el funcionamiento integrado de los
sistemas msculo esqueltico y nervioso, as como la movilidad articular.
Principios de la Mecnica Corporal
Ciertos principios del movimiento corporal pueden servir de guas para pacientes y
enfermeras:
Los msculos tienden a funcionar en grupos, ms bien que individualmente
Los grandes msculos se fatigan menos que los pequeos
El movimiento activo produce contraccin de msculos
Los msculos se encuentran siempre en ligera contraccin
La estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentacin ancha y
un centro de gravedad bajo, y cuando desde el centro de gravedad cae una lnea perpendicular
dentro de la base de sustentacin.
El esfuerzo que se requiere para mover un cuerpo depende de la resistencia del cuerpo
y de la fuerza de la gravedad.
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La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la

lnea de gravedad se aleja del punto de apoyo.
Los cambios de actividad y de posicin contribuyen a conservar el tono muscular y a
evitar la fatiga.
La friccin entre un objeto y la superficie sobre la que se mueve afecta el trabajo
necesario para moverlo.
Empujar o deslizar un objeto requiere menos esfuerzo que levantarlo, porque
levantarlo implica un movimiento contrario a la gravedad.
Algunos dispositivos mecnicos reducen el trabajo requerido en el movimiento.
Servirse del peso propio para contrarrestar el peso del paciente requiere menos
energa en el movimiento
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Pasos Esenciales:
Para sentarse correctamente:
1. Coloque los glteos de modo que se apoyen contra el respaldo
de la silla. As la base de sustentacin la constituyen las tuberosidades
isquiticas y no el sacro, cosa que facilita el correcto alineamiento de
la columna vertebral.
2. Plante bien los pies sobre el suelo formando un ngulo de 90
con las piernas
3. Flexione un poco las caderas para que las rodillas queden ms
altas que las tuberosidades isquiticas, a fin de reducir la distencin de
la regin lumbar.
4. Flexione un poco la columna lumbar para mantener la
curvatura natural y evitar distencin de los ligamentos del raquis.
5. Si la silla tiene brazos, flexione los codos y apoye los
antebrazos sobre aquellos para evitar la distensin de hombros.
Para pararse correctamente:
1. Mantenga los pies paralelos entre s y separados unos 15 a 20
centmetros, distribuya el peso por igual a ambos miembros inferiores,
para reducir al mnimo la tensin excesiva sobre las articulaciones que
soportan peso
2. Flexione un poco las rodillas, pero no las inmovilice.
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3. Retraiga los glteos y el abdomen, bascule levemente la pelvis

hacia atrs, saque un poco el pecho y haga hacia atrs los hombros.
4. Mantenga erecto el cuello y la barbilla dirigida algo hacia
abajo. (manteniendo la forma de posicin militar).
Para caminar correctamente:
1. Comience desde la posicin de pie correcta. Adelante una
pierna hasta una distancia cmoda, inclinando la pelvis un poco
adelante y abajo.
2. El piso debe tocarse primero con el taln, despus con la
protuberancia que se encuentran en la base de los dedos y por ltima
con estos.
3. Mientras se efectan estos movimientos, se adelantan la otra
pierna y el brazo, para que de este modo se favorezcan el equilibrio y
la estabilidad.
Para empujar y tirar correctamente:
1. Parece cerca del objeto, colocando un pie ligeramente
adelantado como para caminar. Apriete los msculos del miembro
inferior y fije la pelvis contrayendo en forma simultnea los
abdominales y glteos.
2. Para empujar apoye las manos sobre el objeto y flexione los
codos. Inclnese sobre l, trasladando el peso del miembro inferior
colocando atrs al que est adelante y aplique presin continua y
suave.
3. Para tirar, agrrese el objeto y flexione los codos. Inclnese en
direccin contraria a aquel, desplazando el peso de las piernas del
frente a la de atrs.
4. Tire suavemente sin movimientos bruscos, ni sacudidas. Una
vez que empiece a mover el objeto, mantngalo en movimiento.
Gastar ms energa si se detiene y vuelve a empezar.
Para agacharse correctamente:
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1. Prese separando los pies ms o menos 25 a 30 cm. Y

adelantando un poco uno de ellos, para ensanchar la base de sostn.
2. Baje el cuerpo flexionando las rodillas y apoye ms peso sobre
el pie del frente que sobre el de atrs. Mantenga erecta la mitad
superior del cuerpo sin doblarse por la cintura.
3. Para enderezarse extienda las rodillas y conserve derecha la
espalda.
Para levantar y cargar correctamente:
1. Adopte la posicin encorvada en forma directa frente al objeto,

a fin de reducir al mnimo la flexin dorsal y evitar que la columna
vertebral gire al levantarlo.
2. Agarre el objeto y contraiga los msculos abdominales
3. Enderece extendiendo las rodillas, con ayuda de los msculos
de pierna y cadera.
4. Siempre mantenga derecha la espalda para conservar un centro
de gravedad fijo.
5. Cargue el objeto acercndoselo a la altura de la cintura cerca
del centro de gravedad, para evitar distender excesivamente los
msculos de la espalda.
6. Pida ayuda cuando son objetos muy pesados.
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Posicin Erguida o Anatmica: Alineacin de segmentos corporales en sentido vertical con

extremidades superiores a los lados del cuerpo, manos en pronacin, cabeza recta y pies
dirigidos hacia adelante. Los pies pueden tener diferente separacin, segn el caso.
Indicaciones:
Valoracin de conformacin exterior.

Definicin de planos corporales.
Reduccin de tensin excesiva sobre articulaciones que soportan el peso corporal.
Posiciones Sedentes
Fowler elevada: Paciente sentado en silla o cama con el tronco en posicin vertical y
extremidades inferiores apoyados sobre un plano resistente.
Indicaciones:
Exploracin fsica de regin anterior del cuerpo.

Alimentacin.
Favorecer exhalacin respiratoria adicional.
Disminuir tensin muscular abdominal y lumbar.
Aplicacin de algunos tratamientos o intervenciones quirrgicas en cabeza o cara.
Descanso.
Fowler: Paciente sentado en cama con elevacin de la cabecera a 45 y ligera flexin de

extremidades inferiores.
Indicaciones:
Similares a la anterior a excepcin de la tercera indicacin.

Favorecer la respiracin.
Semifowler: Paciente sentado en cama con elevacin de la cabecera a 30 y ligera a flexin

de extremidades inferiores.
Indicaciones:
Similares a la posicin de Fowler.
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Yacente o en Decbito
Dorsal con piernas elevadas: Paciente en decbito dorsal o supina con extremidades
inferiores elevadas sobre almohadas o piecera de la cama.
Indicaciones:
Favorecer relajacin muscular.

Disminuir edema de extremidades inferiores.
Decbito Dorsal o Supina: Paciente acostado sobre su regin posterior, extremidades

superiores a los lados del cuerpo y las inferiores ligeramente flexionadas.
Indicaciones:
Exploracin fsica de regin anterior del cuerpo.

Relajacin muscular.
Aplicacin de tratamientos especficos en regin anterior del cuerpo.
En laparatomas.
Dorsosacra: Paciente en decbito dorsal o supina con separacin de rodillas y pies apoyados
sobre un plano resistente.
Indicaciones:
Similares a las anteriores.
Ginecolgica o litotoma: Paciente en decbito dorsal con regin gltea apoyada en el borde
de la mesa de exploracin, extremidades inferiores flexionadas y separadas por medio de
pierneras.
Indicaciones:
Atencin al parto.
En intervenciones mdicas y quirrgicas de rganos plvicos.
Rossier: Paciente en decbito dorsal con almohada por debajo de los hombros para producir
hiperextensin de cuello.
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Indicaciones:
Favorecer la ventilacin pulmonar.

Exploracin e intervenciones quirrgicas en el cuello.
Trendelenburg: Paciente en decbito dorsal con elevacin de piecera de cama entre 30 a 45,
de tal manera que la cabeza se encuentre en un plano ms bajo que los pies.
Indicaciones:
Favorecer drenaje postural.

Incrementar riego sanguneo cerebral.
Intervenciones quirrgicas de vejiga y colon.
Favorecer retorno venoso.
Decbito ventral o Prona: Decbito ventral o Prona: Paciente acostado sobre regin anterior
del cuerpo, cabeza de lado, extremidades superiores en extensin a los lados del cuerpo y las
inferiores en extensin.
Indicaciones:
Exploracin de regin posterior del cuerpo.

Aplicacin de tratamientos en regin posterior del cuerpo.
Recuperacin posanestsica.
Prona de Urgencia: Paciente en decbito ventral con cabeza fuera del borde de la cama y
extremidad superior correspondiente sobre un banco de altura.
Indicaciones:
Evitar la broncoaspiracin por expulsin de vmito en proyectil o secreciones de vas

respiratorias.
Favorecer drenaje postural.
Genucubital: A partir de la posicin prona, el paciente descansa sobre brazos y rodillas, con
la cabeza de lado.
Indicaciones:
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Exploracin de regin plvica.

Exploracin sigmoidoscpica.
En tratamientos rectosigmoideos.
Genupectoral o de Bozeman: A partir de la posicin prona, el paciente descansa sobre la cara

anterior del trax y rodillas; cabeza lateral y las extremidades superiores alrededor de sta.
Indicaciones:
Similares a la genucubital.
De Kraske o navaja sevillana: Paciente en decbito ventral con inclinacin de muslos

formando un ngulo de 90 y piernas apoyadas sobre la parte inferior de la mesa de
exploracin. Inclinar parte superior de la mesa o cama, de tal forma que las caderas queden
ms elevadas que el cuerpo.
Indicaciones:
Exploracin e intervenciones quirrgicas en recto.

Aplicacin de tratamientos en recto.
Decbito Lateral: Paciente acostada sobre el lado derecho o izquierdo, extremidades

superiores en ligera flexin y la inferior del lado opuesto ligeramente flexionada sobre la
otra.
Indicaciones:
Favorecer la relajacin muscular.

Recuperacin posanestsica.
Aplicacin de varios tratamientos.
De Sims: Paciente en decbito lateral izquierdo con extremidades superiores ligeramente

flexionadas, extremidad inferior izquierda ligeramente flexionada y la derecha flexionada
hasta casi tocar el abdomen.
Indicaciones:
Aplicacin de enemas.
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Exploracin de recto.
Relajacin muscular.
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1.4 ADMISION DEL PACIENTE
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Pudiera considerar como el servicio que atiende a los pacientes que seran aceptados en el
hospital. Una buena recepcin crea un ambiente de confianza para el paciente y para su
familia, asegura veracidad en los datos y ahorra tiempo y personal.
Elementos necesarios para la recepcin de los pacientes

Personal competente
Normas de admisin bien definidas
Locales suficientes
Ubicacin adecuada
Funciones generales de las recepcionistas:

Recibir las solicitudes de atencin mdica, y organizar tanto las consultas de primera vez
como las siguientes.
Cumplir estrictamente las rdenes del mdico en lo que se refiere a registros de citas
subsecuentes en las tarjetas o Kardex de los pacientes.
Solicitar el expediente y la documentacin clnica.
Registrar los datos requeridos, en el informe diario de actividades.
Proporcionar a los pacientes todos los datos sobre los servicios auxiliares.
Atender y orientar a los pacientes que se presentan sin cita previa, por gravedad o por citas
anteriores.
Servicio de admisin
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El Departamento de Admisin est condicionado en forma especial por el nmero de

enfermos que ingresan y el tiempo que se requiere para atenderlos.
El termino Consulta Externa, aun cuando se aplica a la unidad o zona del hospital donde se
atienden pacientes ambulatorios, tambin se usa para designar los servicios que proporciona;
as, puede dividirse en:
Consulta Externa de Medicina General.
Consulta Externa de Especialidades.
Consulta Externa Mixta
El trmino paciente se usa para designar a toda persona sana o enferma que requiere:
Un tratamiento prescrito por el mdico
Cuidados generales para mantener o restaurar la salud
Cuidados especiales
ADMISION DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA

Objetivos: Considerar las necesidades sociales, fsicas y psicolgicas del paciente de un
nuevo ingreso para brindarle ayuda y comprensin. Preparar psicolgica y fsicamente al
paciente para obtener su colaboracin en el examen fsico y en tratamiento ulteriores.
Funciones de la recepcionista
1. Observar el orden, buen funcionamiento y limpieza del equipo que se va a
utilizar.
2. Proteger la mesa con una sbana dejando otra para cubrir al paciente.
3. Solicitar la documentacin necesaria para la consulta externa y tenerla
ordenada.
4. Solicitar los expedientes oportunamente y observar la integridad de los
mismos.
5. Solicitar a la central de abastos el equipo de exploracin necesario.
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6. Llamar al paciente por su nombre en el orden que le corresponde.

7. Tomar somatometria y signos vitales
8. Registrar los datos en el expediente.
9. Auxiliar al mdico y al paciente durante la consulta
10. Dar amplia orientacin para la salud, de acuerdo al diagnstico y prescripcin
mdica
11. Dirigir al paciente a otros servicios y orientarlo al respecto, en caso necesario.
12. Devolver a control los expedientes y a la central de abastos el equipo limpio
y ordenado
13. Arreglar la unidad
ADMISION DE URGENCIA
Es aquella que se hace cuando la vida del paciente est en inminente peligro. Una dilatacin
prolongada o indebida puede acarrear el que se agrave la salud o que se produzca la muerte.
NORMAS EN LA ADMISION DEL PACIENTE
Recordar que:
La enfermera debe comprender los factores que originan el ingreso del paciente a la
institucin, a fin de tener una idea precisa de su funcin asistencia.
Cada una de las personas admitidas al hospital debe ser considerada individualmente, tanto
en sus necesidades personales como en lo que se relaciona con su familia.
No todos los casos de enfermedad son iguales; ni todos los pacientes reaccionan igual a la
misma enfermedad.
Las rutinas del hospital tienen ventajas, pero en algunos pacientes pueden producir reacciones
desfavorables.
El ingreso al hospital es desagradable para la mayora de los pacientes. Mucho les consuela
ser recibidos con atencin y amabilidad y que los llamen por su nombre, del modo de
admitir a un paciente en el hospital depende que se establezcan o no relaciones amables.
Si la enfermera conversa con el paciente y con su familia por breves momentos podr
comprender mejor al enfermo.
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Cuando un sujeto ingresa a Urgencias, la admisin debe hacerse con seguridad y con la
rapidez suficiente, posteriormente se cumplirn los requisitos de documentacin referentes
al caso.
El enfermo que se interna a urgencias debe ocupar una cama, para que se le atienda
debidamente.
Notificar a los familiares del enfermo hospitalizado por urgencia sus condiciones de
gravedad.
Los enfermos que estn inconscientes y no tengan consigo su identificacin deben ser
registrados como hombre desconocido o mujer desconocida.
Resguardar los objetos de valor del enfermo:

Si la ropa y objetos quedan dentro del hospital debern ser colocados cuidadosamente en
anaqueles especiales.
Los objetos personales deben guardarse en un sobre que se cerrar delante del interesado o
de un familiar.
Trasladar al paciente al servicio hospitalario que requiera su dolencia.
La enfermera del servicio al que se enva al paciente lo recibir con su documentacin
respectiva.
Cada Institucin tiene sus propios procedimientos para la admisin de pacientes. Unos son
rgidos, otros son como gua, otros se adaptan a cada paciente.
ADMISION DEL PACIENTE A HOSPITALIZACION

Objetivos: Considerar en todo caso al paciente como persona y miembro de una familia y
sociedad.
Inspirar al paciente confianza y seguridad en la institucin y en el procedimiento
Procedimiento:
1. Obtener informacin sobre la condicin del paciente
2. Preparar la unidad en que se recibe al paciente (cuarto o sala general).
Revisar que no falte: vaso, agua, papel higinico, etc. Abrir la cama. Calentar la unidad, si es
necesario.
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3. Recibir al paciente cordialmente y comprobar que lleve sus objetos de aseo

personal.
4. Requerir el expediente, si entra por con consulta externa, e historia clnica si
es por emergencia, con todos los datos de identificacin del paciente.
5. Llevar al paciente personalmente con la Jefe de sala, o con el personal
encargado de atenderlo.
6. Conducir al paciente a la sala o unidad que va a ocupar ya sea que pueda o no
caminar
7. Explicar al paciente y a su familia el reglamento del hospital, el sistema de
intercomunicacin, etc.
8. Tomar el pulso, respiracin y P.A. y hacer la somatometria.
9. Dar al paciente equipo para bao y ropa; ayudarlo cuando tome el bao y
cuando se vista.
10. Observar el estado general del paciente; instalarlo en su cama
11. Guardar los objetos personales del paciente en el closet o en el bur. Hacer un
paquete y la lista respectiva de los valores del paciente, que deber ser firmada por
ste y por la enfermera para ser depositados en caja o entregados a los familiares.
12. Avisar al mdico de la llegada del paciente
13. Auxiliar al mdico y al paciente en el examen fsico
14. Informar a la dietista o a la cocina, al laboratorio, a Rayos X y al capelln, del
nuevo ingreso.
15. Informar: Fecha y hora de ingreso. Medio de transporte. Signos vitales.
Mdico que atendi al paciente. Estado general del paciente. Cuidados generales.
Reaccin de paciente
RECOMENDACIN. No baar ni pesar de inmediato al paciente si no es necesario o si ste

se halla muy grave.
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1.5 EXAMEN FSICO FUNCIONAL
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PRINCIPIOS:
- Los msculos de la vejiga reaccionan a la presin por contraccin y relajacin que puede
producir miccin involuntaria.
- Explicar al paciente los procedimientos, reduce el temor y facilita la exploracin.
- El cubrir adecuadamente al paciente le dar ms comodidad y le evitar situaciones
penosas.
PRECAUCIONES:
- No dejar solo al paciente
- Solicitar al paciente que miccione antes del examen.
- Evitar corrientes de aire.
- No permitir la presencia de personas ajenas al servicio durante el examen fsico.
DIVISION DEL EXAMEN FISICO:

La obtencin de datos y antecedentes para comenzar la historia clnica.
El examen fsico propiamente dicho, el cual se realiza desde la cabeza hasta los pies, e incluye
la revisin general de todos los sistemas y aparatos corporales como respiratorio,
cardiovascular, genitourinario.
Obtencin de muestras para exmenes de laboratorio y gabinete.
METODOS DE EXPLORACION:
1. Interrogatorio: Es una serie ordenada lgicamente de preguntas que se dirigen al enfermo o
a los familiares y que tiene por objeto ilustrar al mdico sobre aquellos datos que no se pueden
apreciar por la observacin personal del enfermo.
2. Inspeccin: Exploracin que se efecta por medio del sentido de la vista, con la cual se
pueden obtener datos relativos a: sitio, posicin, forma, estado de la superficie cutnea,
movimientos.
3. Palpacin: Exploracin que se realiza por medio del sentido del tacto, utilizndose toda la
mano, gran parte de ella o nicamente los dedos.
37
4. Percusin: Exploracin que consiste en dar golpes con objeto de provocar ruidos, despertar
dolor o provocar movimientos.
5. Auscultacin: Exploracin que se efecta por medio del odo, con ayuda de aparatos
generalmente o sin ellos.
6. Percusin auscultatoria: Procedimiento mixto que consiste en escuchar cmo se transmiten
a travs de los rganos los ruidos producidos por la percusin.
7. Medicin: medir es comparar una magnitud con una unidad establecida de antemano y se
utiliza para dar valor numrico a algunos atributos del paciente, ejemplo: peso, talla,
permetro.
EQUIPO PARA EL EXAMEN FISICO:

Carro pasteur con:
Camisn
Toalla
Otoscopio
Rectoscopio
Oftalmoscopio
Lmpara de bolsillo
Estetoscopio
Baumanmetro
Guantes
Cinta mtrica
Agujas
Sabana
Abatelenguas
Martillo de percusin o reflejos
Espejo vaginal
Jalea lubricante
Laminillas
Equipo de termometra
38
PROCEDIMIENTO:
1. Lavarse las manos
2. Trasladar el equipo al lugar donde se har el examen.
3. Preparar la unidad donde se realizar el examen.
4. Dar preparacin psicolgica al paciente.
a) Brindarle seguridad y confianza
b) Explicarle el procedimiento que se le realizar
c) Explicarle la colaboracin que se espera de l.
5. Disponer sobre una mesa el equipo.
6. Medir y pesar al paciente con el mnimo de ropa
7. Medir y pesar al paciente con el mnimo de ropa.
a) Aislar al paciente colocando un biombo
b) Si es varn, se quitar toda la ropa y se le colocar una toalla sobre los genitales y una sabana
sobre doto el cuerpo.
c) Si es mujer, deber desvestirse y colocarse una toalla sobre las mamas y una sabana sobre
todo el cuerpo.
d) Si es nio, la zona genital y anal deber cubrirse con un paal, toalla o sabana.
8. Medir los signos vitales
9. Dar posicin adecuada a la exploracin.
10. Colaborar con el mdico en la ejecucin de las diferentes maniobras.
11. Al terminar la exploracin, vestir al paciente y dejarlo cmodo.
12. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
13. Hacer anotaciones en la hoja de enfermera.
a) Fecha y hora de realizacin.
b) Datos obtenidos
39
1.6 SIGNOS VITALES
40
Introduccin
Los signos vitales son parmetros clnicos que reflejan el estado fisiolgico del organismo
humano, y esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darn las pautas para
evaluar el estado homeosttico del paciente, indicando su estado de salud presente, as como
los cambios o su evolucin, ya sea positiva o negativamente. Los signos vitales incluyen:
Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y presin arterial.
Principios
1. La temperatura normal es el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido.

2. La temperatura puede variar de acuerdo con la edad, (es ms baja en pacientes de
edad avanzada), la hora del da, (es menor en la maana y ms alta a medioda y al
anochecer), depende de la cantidad de ejercicio o extremos en la temperatura
ambiental.
3. El aire inspirado que penetra en los pulmones: El organismo toma el oxgeno y
elimina bixido de carbono
4. El pulso vara segn la edad del individuo, el sexo, la talla, el estado emocional y la
actividad.
Conceptos
TEMPERATURA
Se refiere al grado de calor o de fro, expresados en trmino de una escala especfica. La
temperatura corporal representa un equilibrio entre
el calor producido por el cuerpo y su prdida.
Cuando la produccin de calor es equivalente a la
prdida de temperatura corporal, sta ltima se
mantiene constante en condiciones normales. El
control de la temperatura del cuerpo est regulada en
el hipotlamo, que mantiene constante la
temperatura central. La temperatura normal media
de un paciente adulto est entre 36.7 y 37C.
41
Hipertermia: Incremento importante de la temperatura corporal (ms de 39C).
Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal (menos de 36C).
PRESIN
La presin arterial se define como la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales.
Depende de la fuerza de contraccin ventricular, elasticidad de la pared arterial, resistencia
vascular perifrica, volumen y viscosidad sanguneos. El corazn genera presin durante el
ciclo cardiaco para distribuir la sangre a los rganos del cuerpo. Existen siete factores
principales que afectan a la presin arterial: Gasto cardiaco, resistencia vascular perifrica,
elasticidad y distensibilidad de las arterias,
volumen sanguneo, viscosidad de la
sangre, hormonas, enzimas y
quimiorreceptores.
Hipertensin: Presin arterial mayor a los lmites normales. En el paciente adulto se puede
considerar hipertensin cuando la presin sistlica es igual o mayor de 140 mmHg y la
presin diastlica es igual o mayor de 90 mmHg.
Hipotensin: Disminucin de la presin arterial sangunea. En el paciente adulto de peso

promedio se considera una presin sistlica menor de 90 mmHg, sin embargo, sta debe
relacionarse con signos y sntomas o con alguna enfermedad como la enfermedad de
Addison.
PULSO
El pulso es la expansin transitoria de una
arteria y constituye un ndice de frecuencia y
ritmos cardiacos. La frecuencia cardiaca es el
nmero de latidos del corazn por minuto. Por
cada latido, se contrae el ventrculo izquierdo y
42
expulsa la sangre al interior de la aorta. Esta

expulsin enrgica de la sangre origina una
onda que se transmite a la periferia del cuerpo a
travs de las arterias.
Las cifras normales de la frecuencia del pulso en el paciente adulto hombre es de 70 por
minuto, y en la mujer adulta es de 80 por minuto (oscila entre 60 y 80 por minuto).
Bradicardia: Disminucin de los latidos cardiacos con una frecuencia menor de 60 por
minuto.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto.
RESPIRACIN
La respiracin es el proceso constituido por el transporte de oxgeno a los tejidos corporales
y la expulsin de bixido de carbono. El proceso consiste en inspiracin y espiracin,
difusin del oxgeno desde los alvolos pulmonares a la sangre y del bixido de carbono
desde la sangre a los alvolos, y transporte de oxgeno hacia tejidos y rganos corporales.
El centro respiratorio se encuentra en el bulbo raqudeo enceflico, conjuntamente a los

valores del bixido de carbono en la sangre, controlan la frecuencia y profundidad de la
respiracin. La frecuencia respiratoria normal de un paciente adulto sano es de 15 a 20
respiraciones por minuto (con un margen de 24 a 28
respiraciones por minuto).
43
Fases de la respiracin
Ventilacin pulmonar: Es la entrada y salida de air e de los pulmones.
Difusin: Es el intercambio entre CO2 y O2 que se realiza a travs de la membrana

alvolo-capilar.
Perfusin: Es el transporte del oxgeno a todos los tejidos del organismo a travs
de la circulacin sangunea.
Complicaciones
Apnea: Ausencia de respiracin.
Bradipnea: Respiraciones irregulares lentas con frecuencia menor de 10 por

minuto.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria aumentada, mayor de 20 por minuto.
Respiracin de Biot: Respiracin con interrupciones abruptas que ocurren con una
frecuencia respiratoria ms rpida y profunda.
Respiracin de Cheyne-Stokes: Respiracin irregular que se presenta con periodos

de apnea, seguidos de respiraciones rpidas y profundas, continuando con
respiraciones lentas y superficiales. Los periodos de apnea suelen durar hasta 10
segundos, iniciando nuevamente el ciclo.
Respiracin de Kussmaul: Respiracin difcil que se presenta en forma paroxstica,

llamada hambre de aire, comnmente se presenta en pacientes en coma
diabtico.
Toma de Temperatura
Concepto
Son las acciones realizadas para medir la temperatura del organismo humano,
adopta el nombre segn la cavidad o zona donde se toma.
44
Objetivos
1. Conocer y valorar el estado del paciente.

2. Llevar el registro grfico de las oscilaciones termomtricas como un
parmetro para determinar el curso de la enfermedad.
Material y equipo
Los termmetros de uso comn son los que tienen escala de mercurio, pueden ser
de bulbo corto, ancho y romo (para medicin de temperatura rectal) y de bulbo largo
(para toma de temperatura axilar, bucal o inguinal). La escala de medicin est
graduada en grados centgrados o Fahrenheit. El termmetro est dividido en grados
y dcimas de grados, y sus lmites son de 34 a 42.2C y de 94 a 108F.
Para toma de temperatura bucal, axilar e inguinal
Termmetros mercuriales (bulbo).

Portatermmetro conteniendo solucin desinfectante y esterilizante.
Recipiente con torundas secas
Recipiente con solucin jabonosa.
Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL-
1995.
Libreta y pluma para anotaciones.
Hoja de registro y grfica para signos vitales.
Para toma de temperatura rectal
Termmetro rectal exclusivo (personal) para cada paciente.

Portatermmetro exclusivo (personal) con solucin desinfectante y
esterilizante
45
Jalea lubricante y dems material utilizado en la toma de temperatura axilar

y bucal.
Procedimiento
Toma de temperatura bucal
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

2. Verificar datos de identificacin del paciente. Llamarle por su nombre.
3. Lavarse las manos.
4. Explicar el procedimiento al paciente.
5. Sacar el termmetro del portatermmetro y limpiarlo con una torunda con
solucin desinfectante, secarlo con otra nueva y desechar las torundas.
6. Rectificar que la columna del mercurio registre menos de 35 C, si no es
as, tome el termmetro con el dedo ndice y pulgar y agtelo enrgicamente
mediante movimientos hacia abajo y bajar el nivel del mercurio a 35C.
7. Solicitar al paciente que abra la boca.
8. Colocar el termmetro en la boca del paciente, en la regin sublingual
(debajo de la lengua), descansndolo en la comisura e indicar al paciente
que mantenga sus labios cerrados.
9. Dejar el termmetro de 1-3 minutos.
10. Retirar el termmetro y secarlo con una torunda seca en direccin del bulbo.
11. Verificar los grados de temperatura corporal registrados por el paciente y
anotar la cifra en la libreta correspondiente, indicando la fecha y hora del
procedimiento.
12. Bajar la escala del mercurio hasta 35 C como en el punto No. 6.
13. Lavar el termmetro con solucin desinfectante y colocarlo nuevamente en
el portatermmetro.
14. Para la esterilizacin de los termmetros utilizados, se recomienda
colocarlos en solucin desinfectante al 10% durante 30 minutos o al 15%
durante 15 minutos.
15. Colocarlos nuevamente en los portatermmetros para su uso posterior.
46
Toma de temperatura axilar e inguinal
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados

en la toma de temperatura bucal.
7. Colocar al paciente en una posicin adecuada y

cmoda, tomando en cuenta el diagnstico e
indicaciones posturales. Preparar la zona donde
se va a tomar la temperatura.
Axilar: Se podr introducir el termmetro a travs
de la manga del camisn del paciente.
Inguinal: Exponer la regin inguinal, respetando
la individualidad del paciente. Secar la regin,
axilar o inguinal con una torunda seca.
8. Colocar el termmetro en la regin elegida.

Axilar: Colocar el termmetro en el centro de la
axila (elevar el brazo del paciente, colocar el
termmetro y bajar el brazo, pedirle que lo cruce
para sostener el termmetro).
Inguinal: Colocar el termmetro en el centro del
pliegue de la ingle. Pedir al paciente que sostenga
el termmetro contrayendo la pierna.
9. Dejar colocado el termmetro por espacio de 3 a
5 minutos.
10. Retirar el termmetro. Repetir los pasos del 10 al
15 especificados en la toma de temperatura bucal.
Toma de temperatura rectal
47
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 6, especificados

en la toma de temperatura bucal.
7. Lubricar el bulbo del termmetro.

8. Colocar al paciente en posicin de Sims, decbito
lateral.
9. Colocarse guante en la mano dominante, separar
los glteos con una mano enguantada para
visualizar el orificio anal. Introducir el
termmetro de 1 a 3 cm, segn la edad del
paciente (la introduccin de ms de 1 cm en
recin nacidos y lactantes menores puede
producir perforacin rectal).
10. Dejar el termmetro de 1 a 3 minutos.
11. Retirar el termmetro y limpiar el excedente de
lubricante o materia fecal de la regin anal,
utilizando la mano enguantada. Desechar el
pauelo utilizado en el sanitario. Desechar el
guante de acuerdo a lo estipulado en la NOM-
089.
12. Repetir los pasos del 10 al 15 especificados en la
toma de temperatura bucal.
Contraindicaciones
Contraindicaciones para la toma de temperatura bucal
Evitar tomar la temperatura bucal en pacientes con tos,
hipo, delirio, bajo los efectos de la anestesia, disnea,
lesiones bucales, etc.; en pacientes que hayan ingerido
bebidas calientes o fras durante los diez minutos
anteriores y en los propensos a convulsiones.
48
Contraindicaciones para la toma de temperatura axilar e

inguinal
Evitar tomarla cuando existen lesiones en la regin.
Contraindicaciones para la toma de temperatura rectal

Evitar tomarla en pacientes con lesiones en el recto o
cuadros diarreicos. Se toma en pacientes inconscientes,
recin nacidos y lactantes.
Consideraciones especiales
No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termmetro.

Cambiar la solucin desinfectante de los portatermmetros.
Toma de Frecuencia Respiratoria

Concepto
Son las acciones que se efectan para conocer la frecuencia, ritmo y amplitud de las
respiraciones de un paciente.
Objetivo
Conocer las variaciones de la respiracin del paciente, para valorar su estado y curso
de la enfermedad.
Material y equipo
Reloj con segundero.

Pluma y libreta de anotaciones.
Hoja de reporte y grfica para signos vitales.
Procedimiento
49

5. Observar l a elevacin y descenso del abdomen del paciente durante 30
segundos, multiplicar por dos y observar:
Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las respiraciones.
Sonido en caso de presencia.
Coloracin del paciente.
Un minuto completo es ms apropiado para patrones respiratorios
anormales.
6. Registrar la frecuencia respiratoria obtenida en la hoja correspondiente del
expediente clnico y graficarla, observar si el ritmo y profundidad estn
alterados. Anotar la fecha y hora de la toma del procedimiento.
7. Compare la frecuencia respiratoria con registros anteriores.
1. Tomar en cuenta que es difcil para un paciente respirar naturalmente, si

sabe que se le estn contando las respiraciones.
2. Si es necesario, en pacientes con problemas contar un minuto completo las
respiraciones. En caso de duda repetir el procedimiento.
3. Estar alerta cuando el paciente registre una cifra menor de 14 respiraciones
o superior a 28, en pacientes adultos. Asimismo, si presenta caracteres
anormales.
Toma de la Frecuencia del Pulso o Cardiaca

Concepto
Son las acciones que llevan a efecto para percibir la frecuencia de los latidos del
corazn, as como el ritmo, la amplitud y la tensin.
50
Objetivo
Conocer las caractersticas y variaciones del pulso del paciente, para valorar su
estado y curso de la enfermedad.
Material y equipo
Reloj con segundero.

Procedimiento

5. Seleccionar la arteria en que se tomar la frecuencia del pulso: Radial,
temporal, facial, carotdeo, humeral, femoral o pedio.
Por palpacin
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
6. Colocar la yema de los dedos ndice, medio y anular sobre la arteria. Suele
utilizarse la arteria radial debido a que est cerca de la superficie de la piel
y es fcilmente accesible.
7. Presionar la arteria sobre el hueso o superficie firme de fondo para ocluir el
vaso y luego liberar lentamente la presin. Presionar solamente lo necesario
para percibir las pulsaciones teniendo en cuenta fuerza y ritmo.
Por auscultacin
1. Llevar a cabo los pasos del 1 al 5 especificados en el procedimiento.
51
6. Colocar la cpsula del estetoscopio entre el 3o. y 4o. espacio intercostal

izquierdo del paciente.
7. Contar las pulsaciones o latidos cardiacos durante 30 segundos y multiplicar
por dos. Un minuto completo es ms apropiado para patrones de frecuencia
de pulso o cardiaca anormales.
8. Registrar la frecuencia de pulso obtenida en la hoja correspondiente del
expediente clnico y graficarla, observar si el ritmo y fuerza estn alterados.
Anotar la fecha y hora del procedimiento.
9. Compare la frecuencia de pulso y/o cardiaca con registros anteriores.
1. Evitar tomar el pulso cuando el paciente est en

actividad.
2. Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia
de pulso menor de 50 o superior de 100 pulsaciones
por minuto. Considerar si las pulsaciones son
demasiado dbiles, fuertes o irregulares.
3. En caso de que sea difcil tomar las pulsaciones al
paciente, hacer la toma durante un minuto. Si an no
es posible percibir las pulsaciones, hacer la toma de
frecuencia cardiaca apical (esto es con el estetoscopio
en el rea cardiaca).
4. En caso de duda repetir el procedimiento.
Toma de la Presin Arterial

Concepto
Son las acciones que se realizan para conocer la fuerza que ejerce la sangre sobre
las paredes de las arterias, dependiendo de la fuerza de la contraccin cardiaca.
52
Objetivos
1. Obtener las variantes, registrarlas y as evaluar el curso de la enfermedad

del paciente.
2. Apreciar las variantes de las cifras:
Sistlica: Cuando el corazn impulsa la sangre dentro de la arteria.

Diastlica: Momento en que el corazn descansa. Periodo de relajacin.
Diferencial: Es la diferencia que existe entre la presin sistlica y
diastlica.
Material y equipo
Esfigmomanmetro o baumanmetro.
Estetoscopio biauricular.
Brazalete apropiado a la complexin del paciente: Adulto promedio 12 a 14
cm de ancho, obeso de 18 a 22 cm.
Procedimiento

5. Colocar al paciente en posicin sedente o decbito dorsal y descubrirle el
brazo y el antebrazo.
6. Colocar el brazalete alrededor del brazo 2.5 cm arriba del espacio

antecubital (arriba del codo), verificando que el brazalete est totalmente sin
aire (desinflado). El indicador de la presin debe marcar cero.
53
7. Localizar el pulso braquial (arteria braquial) con la yema de los dedos ndice
y medio (situados en la parte interna del espacio antecubital).
8. Colocarse las olivas del estetoscopio en los odos y colocar la cpsula del
estetoscopio sobre la arteria braquial del brazo del paciente elegido para la
toma.
9. Cerrar la vlvula de la perilla insufladora del esfimomanmetro, utilizando
el tornillo.
10. Insuflar el brazalete hasta que el indicador de presin (columna de mercurio
o manmetro) marque 200 mmHg.
11. Desinflar gradualmente el brazalete, abriendo lentamente la vlvula de la
perilla del esfignomanmetro y dejar salir el aire, a una velocidad
aproximada 2 a 3 mmHg.
12. Escuchar el primer latido que corresponde a la presin sistlica o mxima
(fase I de Korotkoff).
13. Continuar disminuyendo la presin del brazalete hasta que se deje de
escuchar el latido del pulso, el ltimo latido o cambio brusco de la intensidad
corresponde a la presin diastlica o mnima (fase V de Korotkoff).
14. Desinflar por completo el brazalete y el estetoscopio del sistema de toma de
presin.
15. Limpiar las olivas y cpsula del estetoscopio con una torunda humedecida
en solucin desinfectante. Guardar el equipo en su estuche correspondiente.
16. Registrar la frecuencia de presin arterial obtenida, en la hoja
correspondiente
del expediente clnico y graficarla, anotando la presin sistlica, diastlica
y la diferencial. Incluir la fecha y hora del procedimiento.
17. Compare la presin arterial con registros anteriores.
1. Colocar el brazo del paciente en un plano resistente.

2. Evitar que el estetoscopio est sobre el brazalete.
3. Verificar el funcionamiento adecuado del equipo.
54
4. En caso de duda repetir el procedimiento.
55
1.7 EXPEDIENTE CLNICO
56
EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exmenes, pruebas de laboratorio,
diagnstico, pronstico, tratamiento y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un
sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo
de salud.
OBJETIVOS:
La finalidad bsica del expediente clnico es tener a mano documentacin escrita con la
mayor cantidad de datos acerca del paciente:
Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de la
asistencia de enfermera.
Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del plan de
cuidados.
Es un documento legal que tiene validez jurdica, los datos que contiene son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorizacin del enfermo.
Sirve como material de investigacin.
La informacin contenida en el expediente sirve como complemento valioso para la
educacin del personal.
Es un documento que sirve como informacin estadstica
Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y
una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades de la institucin.
CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:
Precisin: se deben registrar los datos con precisin y exactitud, se deben anotar las
horas despus de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones
deben ser veraces y especficas ya que el expediente es un documento legal y no se admiten
borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos
completos del paciente.
57
Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso y completo, deben evitarse las
vaguedades
Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, despus de cada
anotacin se debe firmar y esta figurar la inicial del nombre y todo el apellido y su cargo
con tinta del color del turno asignado.
HISTORIA CLINICA O MEDICA:

Los registros generalmente tienen siete componentes:
1. Hoja de control de signos vitales
2. Hoja de prescripcin o indicaciones del mdico
3. Hoja de historia Clnica
4. Hoja de Evolucin mdica
5. Hoja de exmenes de laboratorio y otros exmenes
6. Hoja de anotaciones de enfermera
7. Hoja de Ingreso y Egreso
8. Hoja de Idenfitificacin
Hojas Anexas:
1. Hoja de reporte operatorio
2. Hoja de balance hdrico
Grficas:
Cuando las constantes vitales de un determinado paciente varan, por ejemplo el pulso, la
presin arterial, medicamentos, balance hdrico y otros han de registrarse en forma exacta.
El registro clnico indica la temperatura corporal, la frecuencia del pulso, las lecturas de
presin arterial y el peso. Algunos organismos tambin muestran la presin venosa central
(PVC), la ingesta y excrecin de lquidos cada 24 horas, la glucosa, etc. Es necesario llevar
un registro a travs de una grfica que refleje a cabalidad los datos que ayudaran al mdico
a tomar decisiones con relacin al tratamiento del paciente en relacin a cambio de dosis
de medicamentos, exmenes de diagnstico, etc.
58
Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos,

tratamientos, en el orden siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes

heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto),
y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
e interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza,
cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.
6.2. Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras
adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento;
59
6.2.4. Diagnsticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como

mnimo: dosis, va y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las
notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas
respectivas.
6.3. Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el

expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del
resumen con que se enva al paciente; constar de:
6.4.1. Establecimiento que enva;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
60
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras

adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.
61
1.8 REGISTROS DE ENFERMERA
62
definicin es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos

administrados al paciente. confrontar ordenes mdicas y plan de cuidados de enfermera se
considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la
salud en el ejercicio de su trabajo. se hacen constar los hechos y actos relativos a la atencin
prestada a una persona determinada norma oficial mexicana nom.168-ssa1 se convierte en
un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolucin de un caso
se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos
realizados (cuidados) norma oficial mexicana nom.168-ssa1 las autorizaciones y la
aceptacin de los pacientes a determinados procedimientos ya sean diagnsticos, curativos,
rehabilita torios o de cualquier tipo, deben solicitarse antes del procedimiento en el entendido
que si bien se autoriza el procedimiento a sabiendas de los riesgos inherentes, no exime al
responsable en caso de presentarse daos si durante las averiguaciones se encuentra que actu
con negligencia, precipitacin, impericia o dolo. norma oficial mexicana nom.168- ssa1
norma oficial mexicana nom.168- ssa1 la necesidad del consentimiento informado, es una
obligacin legal como tal, existe la obligacin de informar en todo momento acerca del
diagnstico, tratamiento, procedimiento y pronostico, lo que tiene la desventaja de que, si se
hace de modo verbal, no queda constancia escrita de que el paciente fue informado.
Notas de Enfermera
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones

del paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin
de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
63
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros
del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las
medidas diagnsticas y teraputicas.
OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la salud como documento
cientfico legal.
Estudios de investigacin
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA
Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha
Hora
Contenido
Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS

ASPECTOS SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente
Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
Reaccin a medicamentos y tratamientos
64
Condicin de higiene y cuidados prestados

Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En algunos
hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran
los siguientes tipos de informacin:
Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez,

enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o
formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos
prescritos por un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje
posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista,
trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente
como resultado del diagnstico mdico.
La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de animo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
65
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej.: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?
Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:

Que sean sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con orden lgico
El vocabulario que sea tcnico
66
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas
ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno
de maana y rojo en el turno de la noche. Las anotaciones hechas con lpiz pueden borrarse
mientras que la tinta es permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en
mente que la tinta azul no se fotocopia.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde,
ya que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la debe realizar la persona
que brind el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas.
Hacer esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas
no hayan sido efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones
ilegibles significan informacin cuestionable en los tribunales de justicia. Las anotaciones
pierden su valor al intercambiar informacin si resultan ininteligibles.
Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las notas deben
reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto posible o
tome apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y
omisiones cuando se acumula la informacin de varias personas.
Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios
en lo relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una y otra anotacin. Esto sirve
para probar que no se abandon al paciente durante mucho tiempo.
Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de salud del
paciente.
Omita palabras como Uno o l, evite frases como Parece ser que" "Dirase que"
67
Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son
del mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una lnea
a lo largo del espacio en blanco que queda en rengln no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra
o palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimi, luego contine
la anotacin con la informacin correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las
palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se
emplean registros como evidencias legales. Las tachaduras originan sospechas de que se trat
de ocultar o cambiar una anotacin a fin de alterar las evidencias relacionadas con
negligencia o prctica irresponsable por parte de la enfermera.
Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar
la condicin del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del
intercambio de informacin.
Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de
Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.
EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se
est seguro de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia
del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin
completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor
del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).
68
Las constantes vitales y otros datos de la grfica se registran con los colores y la simbologa
de cada centro sanitario, si bien los ms frecuentes son los representados en la tabla inferior
y en la Figura 8.10. Estos parmetros pueden ser modificados o suprimidos por otros a criterio
de cada hospital.
En la actualidad, se estn empezando a utilizar hojas de registro de actividades especficas
de auxiliares de enfermera. Los centros que las usan disponen de instrucciones de
cumplimentacin de las mismas, con el fin de unificar criterios en el registro de datos (Figura
8.11).
Imgenes de una Grfica
Anotaciones de una grfica:

69
Temperatura Rojo T Puntos de 35 a 40

Pulso Azul P Puntos o cruces de 60 a 140
Respiracin Negro R Puntos o aspas de 5 a 50
Tensin arterial Verde TA Lneas de 20 a 270
70
1.9KARDEX
71
Kardex
Es un mtodo conciso para organizar y registrar datos acerca de un paciente y facilita el

acceso inmediato a la informacin de todos los profesionales de la salud intervinientes. Se
trata de una ficha individual o tarjeta por paciente para archivar en un fichero o tarjetero, que
se puede doblar fcilmente y se guarda para el control de enfermera.
72
Generalmente se utiliza lpiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo.
Lo confeccionar la encargada o la enfermera jefa, pero la enfermera responsable de la
atencin directa tambin est capacitada para iniciar el registro o actualizar los datos.
El Kardex contiene informacin relacionada con el plan de cuidados continuado actual del
paciente y permite que sea consultado todas las veces que sea necesario, por la practicidad
que implica y la disponibilidad.
La informacin que suele ofrecer el Kardex o el resumen de asistencia del paciente son los
siguientes:
Datos biogrficos bsicos (nombre, edad, sexo).

Diagnstico mdico principal.
rdenes mdicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermera
(dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnsticas).
Debe ser claro, actual y flexible.
Medidas tomadas por enfermera, no ordenadas por el mdico, para satisfacer las
necesidades del paciente (ingesta, posicin, medidas de seguridad, medidas para la
comodidad, educacin, etc.).
73
Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del

paciente.
Las medidas de accin de enfermera deben estar basadas en principios cientficos.
Se han de desarrollar objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables.
El propsito del Kardex
Disponer de un sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermera,

utilizando el principio de divisin del trabajo, simplificar y unificar la prctica de enfermera.
El sistema Kardex consta de seis componentes que son:
1.La tarjeta Kardex,
2.Hoja de asignacin diaria de los pacientes y de actividades,
3.Hoja de trabajo de gua individual,
4.Tarjeta de tratamiento,
74
5.Hoja de medicamentos y la
6. Hoja de evolucin de enfermera
TARJETA KARDEX
DESCRIPCIN
La tarjeta Kardex es un instrumento utilizado en Enfermera para registrar y tabular los datos
importantes del Proceso de Enfermera y proporciona una gua del cuidado individualizado
al enfermo.
El objetivo de este instrumento es que el lder puede realizar la divisin del trabajo de
acuerdo a la preparacin del personal y a las condiciones del paciente/usuario al que va ser
cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de enfermera y proporcionar una gua
para las actividades diarias de enfermera en el servicio.
OBJETIVOS
1.Definir el objetivo de la atencin al enfermo.

2.Planificar las acciones de Enfermera.
3. Facilitar la comunicacin entre el Equipo de Enfermera y Otras disciplinas.
4.Evaluar la calidad de atencin de Enfermera prestada.
75
HOJA DE ASIGNACIN DIARIA DE ENFERMOS Y ACTIVIDADES
DESCRIPCIN DE LA HOJA
Es el instrumento que permite registrar semanalmente los datos de la planificacin de

asignacin de enfermos, distribucin de actividades y tareas a realizar por el personal de
Enfermera.
OBJETIVOS
1.Establecer responsabilidades entre el personal
2.Determinar lineamientos para la realizacin de las actividades diarias de Enfermera en el

servicio.
76
2 ALTA DEL PACIENTE
77
El Plan de alta del paciente en enfermera es una labor muy importante la cual se realiza para
educar e incitar al auto cuidado de nuestros pacientes en su hogar, es decir, es un plan que
realizamos con el fin de prevenir infecciones, agravamiento de la patologa, cuidados de la
patologa etc.
Es muy importante que nosotros como enfermeros conozcamos como se realiza y nos demos
un tiempo para la realizacin de dicho plan de alta para nuestro paciente. En dicho plan de
alta se plasman los cuidados autnomos que deber realizar el paciente o el familiar en su
hogar, se puede realizar de forma didctica ya sea en trptico o en folleto (esto de ser posible),
si no tenemos el recurso de entregarlo por escrito procederemos a cerciorarnos que el paciente
aprenda y memorice los cuidados y acciones que deber tomar en su hogar.
Objetivo
Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de los cuidados.
Material
Informe de Alta de enfermera.
Informe mdico de Alta.
Impreso para ambulancia o taxi (si precisa).
Medicacin (si precisa).
Registros de enfermera.
Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)
Trptico del paciente (Si se tiene el recurso)
Procedimiento
Informar del alta al paciente, familiar y/o asistente social con suficiente antelacin.
Cursar impreso de medio de trasporte si se precisa.
Realizar una valoracin de enfermera sobre la evolucin y estado del paciente en el
momento del alta.
Entregar el informe del ALTA DE ENFERMERA revisado con el paciente, familia y/o
asistente social los cuidados que deber realizar fuera del hospital.
Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones o revisiones
sealadas en el informe mdico del alta.
Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.
78
Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que llevara a su lugar de procedencia,

despidindose de l y su familia.
Asegurarse que el paciente a recogido todas sus pertenencias, entregando en el
departamento correspondiente cualquier objeto personal olvidado.
Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evolucin de enfermera.
Dejar la habitacin en condiciones ptimas para poder recibir un nuevo ingreso
Ordenar y guardar toda la documentacin de enfermera en la historia clnica del
paciente para enviar al servicio de archivo.
Avisar al centro de admisin de la disponibilidad de la cama para un nuevo paciente.
Observaciones
Si al alta precisa medicacin, instruir en la tcnica adecuada para su correcta administracin.
Recordemos que es importante una buena implementacin de plan de alta del paciente para
evitar posibles complicaciones y de esta misma forma fomentamos la prevencin por medio
del auto-cuidado del paciente. Cualquier duda o comentario es bien recibido en la parte de
abajo.
ALTA POR MEJORIA: Se efecta cuando el paciente se encuentra en un estado de mejora y ha

pasado su periodo agudo de la enfermedad y el mdico tratante certifica su recuperacin.
- ALTA POR CURACION: Es aquella en la que el paciente ha recuperado totalmente su

estado de salud.
- ALTA POR TRANSFERENCIA: Es la que se lleva a cabo cuando por limitaciones de

recursos materiales y tcnicos especializados, el paciente tiene que ser transferido a otra
unidad para su atencin.
- ALTA VOLUNTARIA: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital en contra de

la orden mdica y bajo su propio riesgo.
79
- ALTA POR FUGA: Es cuando el paciente decide abandonar el hospital sin notificar ni
hacer terminado su tratamiento.
- ALTA POR DEFUNCION: Es cuando el paciente fallece, se prepara el cuerpo, se realiza

certificado de defuncin y se traslada el cuerpo al mortuorio de la institucin.
PROCEDIMIENTO:
1. Verificar orden de alta del paciente.
2. Verificar que todos los trmites administrativos se hayan realizado.
4. Reunir el equipo segn las necesidades del paciente (cama o camilla).
5. Identificar al paciente.
6. Dar preparacin psicolgica.
7. Reunir las pertenencias personales y ayudarle a empacar.
8. Entregar sus pertenencias.
9. Ayudarle a vestirse.
10. Dar al paciente o familiares las instrucciones acerca de: recetas, rdenes mdicas en el
hogar, prxima cita, dietas, cuidados especiales en el hogar.
11. Sentar al paciente en la silla de ruedas.
12. Trasladar al paciente a la oficina de altas y recabar la firma de la persona que recibe al
paciente.
13. Trasladar al paciente hasta la puerta principal o al automvil si es necesario.
14. Despedirse del paciente y familiares de manera cordial y amable.
15. Notificar a trabajo social del egreso del paciente.
16. Dar de baja al paciente en toda la papelera que se llev dentro de la institucin.
17. Ordenar y enviar el expediente al archivo clnico.
18. Arreglar la unidad del paciente
80
2.1 BAO AL PACIENTE
81
CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan para mantener el aseo del cuerpo del paciente a excepcin
del cabello, siempre que sean imposibles los baos de tina o regadera.
OBJETIVOS:
- Limpiar la piel y aumentar as la eliminacin por dicho rgano.
- Estimular la circulacin.
- Proporcionar bienestar y relajacin al paciente.
- Eliminar las secreciones y descamacin de la piel.
PRINCIPIOS:
- El calor del cuerpo se pierde por conveccin o corrientes de aire.
- La tolerancia al calor es diferente en las personas.
- Las pasadas suaves, largas y ascendientes por los brazos y piernas aumentan el flujo
venoso.
- Compuestos qumicos de algunos jabones irritan la piel y en particular los ojos.
PRECAUCIONES:
- Programar el bao de manera que no se interponga con las actividades hospitalarias, por
ejemplo: obtencin de muestras de laboratorio, radiografas, consultas y los alimentos.
- Verificar la temperatura del agua.
- No dejar mucho tiempo el jabn sobre la piel.
- No interrumpir el bao para proveerse material.
- Cambiar de agua cuantas veces sea necesario.
EQUIPO:
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
- 2 palanganas con agua a temperatura de 43.3 a 46.1 C
- 3 toallas friccin.
- 2 toallas grandes.
- Jabonera con jabn.
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- Sbana auxiliar.
- Artculos de higiene personal.
- Guantes.
PROCEDIMIENTO:
Lavarse las manos.
Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
Identificar al paciente.
Dar preparacin psicolgica.
Dar preparacin fsica:
a) Aislarlo.
b) Posicin de decbito dorsal.
c) Acercar al paciente a la orilla de la cama.
Ajustar la ventilacin del cuarto.
Sustituir la ropa de encima por una sbana sosteniendo al paciente con ambas manos el borde
superior de la misma mientras se retira la ropa de encima.
Acercar las palanganas con el agua a temperatura conveniente.
Ayudar al paciente a quitarse el camisn o pijama.
Iniciar el bao aseando cada prpado con movimientos suaves en sentido de la nariz a la sien,
utilizando para ello la toallita friccin colocada a manera de guante y sin ponerle jabn.
Despus asear la cara sin jabn, continuar lavando orejas, cuello y parte superior de los hombros,
enjuagar y secar.
Colocar una toalla grande debajo del brazo del paciente, proceder a lavarlo con movimientos
largos, sostener el brazo desplazndolo a su mxima amplitud normal de movimiento y lavar
regin axilar. Enjuagar y secar con la misma toalla.
Repetir el mismo procedimiento con el otro brazo.
Permitir que el paciente se remoje las manos antes de proceder a lavarlas, enjuagar y secar las
manos.
Colocar una toalla sobre el trax para proteger el pecho del paciente, lavar regin torcica y
abdomen, enjuagar y secar.
Cambiar de agua antes de lavar las piernas.
83
Ayudar al paciente a flexionar la rodilla y se coloca una toalla debajo de la pierna y pie, lavar la
pierna con movimientos largos, enjuagar y secar.
Repetir el mismo procedimiento con la otra pierna.
Remojar ambos pies del paciente en la palangana antes de lavrselos.
Lavar, enjuagar y secar muy bien ambos pies.
Lavar el lavamanos, cambiar de agua, de toallita friccin y toalla grande.
Ayudar al paciente a acostarse de lado y extender una toalla longitudinalmente y sujetarla debajo
del paciente. Proceder a lavar, enjuagar, secar y dar masaje a la espalda.
Cambiar de agua y se pide al paciente que se asee su regin pbica.
Cambiar de agua y lavarle las manos.
Si el paciente no puede hacerlo por s mismo, se calzan los guantes para lavar, enjuagar y secar
la regin pbica.
Ayudar al paciente a ponerse el camisn o pijama.
Colocar ropa de cama.
Dejar cmodo al paciente.
Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
Lavarse las manos.
Hacer anotaciones en la nota de enfermera.
a) Hora y fecha
b) Problemas detectados
c) Estado de la piel.
84
2.2 ASEO MATUTINO
85
CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan diariamente al paciente con respecto a la limpieza de la
cara, manos, boca cabello y ropa.
OBJETIVOS:
- Proporcionar al paciente frescura y bienestar, mejorando su apariencia personal.
- Preparar al paciente para recibir la visita mdica y el desayuno.
- Observar las condiciones generales del paciente.
PRINCIPIOS:
- El aseo de la piel favorece la eliminacin de desechos.
- La sensacin de frescura y limpieza contribuye a percibir positivamente un ambiente
agradable.
PRECAUCIONES:
- Verificar la temperatura del agua.
- Evitar el uso de jabones irritantes.
EQUIPO:
Carro Pasteur con charola con cubierta que contenga:
- Lavamanos
- Jarra de agua
- Jabonera con jabn
- Bandeja tipo rin
- Toalla
- Vaso
- Cmodo u orinal
- Papel higinico
- Toalla friccin
- Desodorante ambiental
- Artculos personales del paciente.
86
PROCEDIMIENTO:
Lavarse las manos.
Dar preparacin fsica.
a) Aislarlo
b) Posicin fowler
Ofrecer el cmodo u orinal.
Proteger ropa de cama con la toalla.
Lavar las manos y cara del paciente.
Asistir al paciente en aseo bucal.
Asistir al paciente en el arreglo del cabello
Asistir al paciente en el arreglo de su ropa.
Retirar la almohada, removerla y colocarla de nuevo
Restirar la ropa de cama
Dejar cmodo al paciente
Arreglar la unidad del paciente.
Acercar la mesa puente a la cama y colocarle el desayuno.
Retirar el equipo y darle cuidados posteriores a su uso.
Hacer anotaciones en la nota de enfermera.
87
2.3 ASEO DE MANOS
88
CONCEPTO
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida

de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a
persona.
El uso de soluciones alcohlicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener
seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (ms desarrollo en otro
captulo).
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
Flora transitoria: tambin llamada contaminante o "no colonizante". Son microorganismos

que contaminan la piel, no encontrndose habitualmente en ella. Su importancia radica en la
facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de la mayora de las infecciones
nosocomiales.
PRINCIPIOS
Lavado de Manos.
Es el componente ms sencillo, importante y efectivo en la prevencin de la transmisin

de infecciones.
Est diseado para remover microorganismos que pueden haber sido tomados del medio
ambiente.
OBJETIVO:
89
Eliminar la suciedad, materia orgnica y flora transitoria de las manos.
Material:
Jabn lquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.
Toalla de papel desechable.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO:
Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.

Aplicar jabn lquido con dosificador.
Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales
y muecas durante al menos 10 minutos.
Aclarar con abundante agua corriente.
Secar las manos con toallas de papel.
Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos
con sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso; los de clula
fotoelctrica, adems, determinan un importante ahorro de agua).
Pasos para un correcto lavado de manos:
90
Humedecer las manos
Aplique suficiente jabn para cubrir toda la superficie de la mano.
Frote las manos palma contra palma.
91
Frote la palma izquierda contra el dorso de la mano derecha, entrelazando los dedos
y viceversa.
Repita el lado contrario: palma contra palma, entrelazando los dedos.
Dorso de los dedos con la palma de la mano contraria.
92
Dedo pulgar de la mano derecha envuelto en la palma de la mano izquierda,

frotando circularmente; y viceversa.
Punta de los dedos de la mano izquierda en la palma de la mano derecha, frotando

circularmente en ambos sentidos, y viceversa.
Enjuague las manos con agua.
93
94
2.4 ASEO EN CAVIDADES
95
CONCEPTO:
Son las maniobras que se efectan para mantener en buen estado la limpieza de la nariz, ojos
y odos.
PRINCIPIOS:
La acumulacin de secreciones propias de las cavidades ocasiona alteraciones visuales, de

audicin y olfatorias, as como infecciones.
El aseo frecuente de las cavidades ayuda a reducir las infecciones.
OBJETIVOS:
Evitar infecciones en dichas cavidades.

Lograr un buen funcionamiento de estas cavidades.
Lavarse las manos

Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente
Dar preparacin fsica:
a) Aislarlo
b) Posicin decbito dorsal.
Tomar una torunda seca y humedecerla, girar la cabeza del paciente de lado y
proceder a hacer la limpieza del ojo distal del ngulo interno hacia fuera.
Secar con una torunda de la misma manera
Hacer el mismo procedimiento en el ojo proximal.
Tomar un aplicador y humedecerlo, limpiar la fosa distal con movimientos rotatorios.
96
Introducir otro aplicador hmedo y extraer secreciones

Repetir el mismo procedimiento en la fosa proximal.
Tomar un aplicador ligeramente vaselinado y asear odo distal con movimientos
rotatorios.
Hacer el mismo procedimiento con el odo proximal.
Dejar cmodo al paciente.

Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su uso.
Hacer anotaciones en la hoja de notas de enfermera.
97
98
2.5 ASEO BUCAL EN PACIENTES

INCONSIENTES
99
OBJETIVO:
Mantener la higiene bucal, previniendo caries, enfermedades bucales y evitando grietas en

labios y lengua.
Procedimiento
Informar al familiar del paciente (si es que se encuentra).
Preservar intimidad.
Lavar manos y poner guantes.
Colocar al paciente sentado, semincorporado o con la cabeza ladeada, segn su estado.
Paciente inconsciente
Observar la boca del paciente antes de comenzar el cuidado, valorando: si est seca;
si tiene secreciones, aspirarlas; si tiene sangre o postillas secas... aplicar vaselina (15
minutos) antes de la limpieza bucal, ya que es difcil despegarlas sin provocar
ulceraciones.
Colocar al paciente en posicin de Fowler con la cabeza ladeada, si no hay
contraindicacin.
Extender la toalla sobre el pecho para proteger la ropa.
Proceder al cuidado de la boca con la ayuda de torunda:
a) Escurrir bien la gasa en los bordes del vaso.
b) Valorar y limpiar: - El interior de la boca. - La mandbula superior e
inferior. La lengua, encas, dientes, mucosa y labios.
c) Secar bien los labios con una gasa.
100
d) Aplicar vaselina en los labios.

e) Acomodar al paciente. Recoger, limpiar y guardar el material utilizado.
Lavar las manos.
Registrar en la hoja de comentarios de enfermera los cuidados efectuados.
101
102
2.6 ASEO EN GENITALES
103
CONCEPTO
Es el conjunto de actividades encaminadas a mantener la higiene del perineo y los genitales,

como parte del aseo diario y siempre que se precise y dejar los genitales libres de grmenes
mediante lavado por arrastre de zona genital.
OBJETIVO
Prevenir infecciones del tracto urinario.
Proporcionar higiene y bienestar al paciente, favorecer el confort del paciente.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO
Preparar todo el material necesario junto a la cama del paciente.

Realizar la higiene de manos.
Colocarse guantes no estriles.
Preparar las palanganas (2) con una de ellas con jabn-, adecundola a las
preferencias del paciente.
Retirar la ropa innecesaria que cubre la cama, descubrir la zona genital del paciente
y cubrirlo parcialmente con una sbana.
Colocar un protector de cama debajo de la zona perineal.
HIGIENE PERINEAL EN LA MUJER
Colocar la cua a la paciente.

Lavar el pubis y los labios mayores.
104
Separar los labios mayores con una mano y lavar con la otra los labios menores,
vestbulo perineal y regin anal limpiando de arriba hacia abajo y de dentro hacia
fuera, en un solo movimiento, desechando el pao de celulosa cada vez.
Enjuagar con agua a chorro y secar cuidadosamente de la misma forma, prestando
especial atencin a los pliegues.
HIGIENE PERINEAL EN HOMBRES
Colocar la cua al paciente.

Lavar los genitales externos.
Retraer con suavidad el prepucio y lavar el glande y el surco balano-prepucial,
desechando el pao de celulosa cada vez.
Aclarar y colocar el prepucio en su sitio.
Lavar la zona escrotal y anal.
Secar la zona cuidadosamente, prestando especial atencin a los pliegues cutneos.
Retirar todo el material utilizado.
Colocar al paciente el paal o protector de cama, si fuera necesario.
Cubrir al paciente.
Cambiarse de guantes realizando la higiene de manos.
105
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil acceso al

timbre y a tiles personales.
Recoger, ordenar y limpiar todos los tiles empleados.
Quitarse los guantes y realizar la higiene de manos.
OBSERVACIONES
Si el paciente es autnomo, proporcionar todo el material necesario para realizar la

higiene perineal.
Realizar la higiene perineal durante el aseo del paciente y siempre que lo precise.
Observar la zona en busca de inflamacin, escoriacin, hinchazn, flujo excesivo y
olor.
Extremar la higiene de las zonas entre los labios menores en la mujer y en el hombre
en el surco balano-prepucial y en los pliegues escrotales. Documentacin de
Enfermera
Usar un solo pao de celulosa en cada movimiento al realizar la higiene.
106
107
2.7 SOMATOMETRIA
108
CONCEPTO
Son las maniobras que se efectan para obtener el peso, talla y permetro del paciente.
PRINCIPIOS
La prdida y aumento de peso en un paciente que no est acorde a su edad y talla, implica
trastornos en su estado de salud.
La ingestin de alimentos, bebidas y exceso de ropa, altera el peso corporal del individuo.
OBJETIVOS:
Como fuente de informacin para el mdico.
Valorar el estado nutricional del individuo.
Lavarse las manos.

a) Nivelar la bscula.
b) Colocar una toalla desechable sobre la base de la bscula.
c) Subir el estadimetro.
4. Dar preparacin psicolgica y fsica.
a) Proporcionar bata si es necesario.
b) Ayudar al paciente a quitar el calzado y excedente de ropa.
c) Indicar o ayudar al paciente a subir a la bscula colocndolo erecto y de espalda al

estadimetro.
5. Proceder a pesar al paciente y registrar el peso.
109
6. Bajar la topa del estadimetro hasta el vrtice ceflico, hacer la lectura y

registrarla.
7. Indicar o ayudar al paciente a bajar de la bscula y vrtice.
8. Bajar el estadimetro, nivelar la bscula y retirar toalla desechable.
9. Conducir al paciente a la cama y colocarlo en posicin de decbito dorsal.
10. Proceder a medir permetros.
Permetro ceflico:
a) levantar la cabeza del paciente con una mano y con la otra deslizar la cinta mtrica por
debajo de ella.
b) Colocar la cinta y nivel del occipital y parte media de la frente.
c) Efectuar lectura y anotarla.
Permetro torcico:
a) Descubrir el trax.
b) Con una mano ayudar al paciente a levantar el trax y con la otra deslizar la cinta mtrica
por debajo del.
c) Colocar la cinta debajo de las axilas y a nivel de las tetillas.
d) Efectuar la lectura y anotarla.
Permetro abdominal:
a) Descubrir el abdomen
110
b) Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta por
debajo del.
c) Colocar la cinta al nivel de la cicatriz umbilical.
d) Efectuar la lectura y anotarla.
11. Dejar cmodo al paciente.

12. Retirar el equipo y dejarlo en su lugar.
13. Efectuar anotaciones en la hoja de notas de enfermera.
111
112
2.8 PREVENCION DE ULCERAS DE DECUBITO
113
CONCEPTO
Las lceras de decbito tambin se denominan escaras de decbito y se pueden formar

cuando los msculos y el tejido blando presionan contra una superficie como una silla o una
cama. Esta presin corta el suministro de sangre a esa zona y esto puede llevar a que el tejido
cutneo all muera. Cuando esto sucede, se puede formar una lcera de decbito.
PRINCIPIO
Las lceras por decbito son heridas que aparecen en las personas encamadas o que
permanecen en sillas de ruedas durante perodos de tiempo prolongados. Se producen en
zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el
colchn.
OBJETIVO
Identificar factores de riesgo del desarrollo de lceras por presin en esta poblacin de
pacientes crticos, as como factores de riesgo independientemente predictivos que permitan
estimar, en funcin del tiempo, la probabilidad de que se desarrolle una lcera.
Describir los estadios de las lesiones y sus localizaciones ms frecuentes.
Evaluar la consistencia interna y la validez predictiva de la escala de Braden para valorar el

riesgo de aparicin de lceras por presin en los pacientes ingresados en este entorno clnico.
Determinar el punto de corte ptimo al aplicar la escala de Braden en pacientes crticos en

este entorno de cuidados intensivos.
114
Al lavarse, use una esponja o tela suave y NO se estriegue con fuerza.

Use una crema humectante y protectores cutneos sobre la piel todos los das.
Limpie y seque las zonas por debajo de las mamas y en la ingle.
NO use polvo de talco ni jabones fuertes.
Trate de no tomar un bao en la tina o una ducha todos los das, dado que esto puede
secarle ms la piel.
Evite prendas de vestir que tengan costuras gruesas, botones o cremalleras que presionen
sobre la piel.
NO se ponga ropa demasiado apretada.
Evite que las ropas se amontonen o se arruguen en zonas donde haya alguna presin
sobre el cuerpo.
Despus de orinar o tener una deposicin:
Limpie la zona en seguida y squela bien.
Pregntele al mdico respecto a cremas para ayudar a proteger la piel en esta zona.
Cuando usted est en la cama
Use un colchn de espuma o uno que est lleno de gel o aire. Coloque almohadillas debajo
de las nalgas para absorber la humedad y ayudar a mantener la piel seca.
Use una almohada suave o un pedazo de espuma suave entre partes de su cuerpo que se
presionan entre s o contra el colchn.
Cuando usted est acostado de lado, entre las rodillas y los tobillos.
115
Cuando usted est acostado boca arriba, coloque una almohada o espuma:
Bajo los talones (o ponga una almohada bajo las pantorrillas para alzar los talones:
otra manera de aliviar la presin all)
Bajo el rea del cccix
Bajo los hombros y los omplatos
Bajo los codos
Algunos otros consejos son:
NO ponga almohadas bajo las rodillas, ya que esto ejerce presin sobre los talones.
Nunca se arrastre para cambiar de posicin o subirse o bajarse de la cama. Arrastrarse

causar ruptura de la piel. Consiga ayuda si necesita trasladarse a la cama o subirse o
bajarse de ella.
Si lo traslada otra persona, debe alzarlo o usar una sbana de arrastre (una sbana
especial utilizada para este propsito) para pasarlo.
Cambie su posicin cada 1 a 2 horas para quitar la presin de cualquier punto.
Las sbanas y la ropa deben estar secas y lisas, sin ninguna arruga.
Retire cualquier objeto, como alfileres, lpices o plumas, o monedas de su cama.
NO eleve la cabecera de su cama a ms de un ngulo de 30 grados. Estar en una

posicin ms horizontal impide que su cuerpo se resbale hacia abajo. Resbalarse
puede daar la piel.
116
117
2.9 RECOLECCION DE MUESTRAS DE ORINA,

HECES Y ESPUTO.
118
CONCEPTO
Es una serie de pasos que se realizan para obtener una muestra de orina limpia, heces y
esputo para anlisis micro-biolgico.
OBJETIVO
Obtener una muestra de orina limpia para anlisis microbiolgico.
Contribuir al diagnstico y tratamiento.
Confirmar efectividad de un tratamiento.
TCNICA Y PROCEDIMIENTO (orina)
Lavado de manos segn tcnica.

Identificar frasco con nombre y registro.
Verificar tipo de muestra, llenado correcto y completo de boletas de laboratorio.
Orientar al usuario(a) sobre el procedimiento si la condicin lo permite
haciendo nfasis en el aseo de genitales (agua y jabn).
Proporcionar equipo de lavado de manos, si el usuario(a) recolecta la muestra.
Calzarse guantes protectores.
Colocar el pato.
Realizar aseo de regin perineal con agua y jabn.
Destapar el frasco al momento de recolectar la muestra.
Recolectar la muestra despus de iniciada la miccin y antes de finalizar (medio
chorro).
Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recoleccin.
Realizar lavado de manos.
119
Enviar muestra al laboratorio a la mayor brevedad posible (en un tiempo

mximo de 2 horas).
Hacer anotaciones respectivas.
OBJETIVO
Determinar la presencia de sangre, parsitos o sus huevecillos, bilis grasa, microbios

patgenos o ciertas sustancias como frmacos ingeridos con un fin diagnstico.
TCNICA Y PROCEDIMIENTO (heces)
Asegurarse de que la persona defeque en un recipiente aparte (bacinilla)

cuidando que la muestra no se mezcle con orina.
Tomar una parte de la muestra en un recipiente estril de boca ancha y tapa
rosca.
Rotular el frasco colocando el nombre del paciente, edad y fecha de
recoleccin.
Introducir la(s) muestra(s) en una funda plstica y cerrarla evitando que se
derrame y se mezcle con otras muestras.
Colocarlas en una caja, rodendolas de papel picado asegurando que los
recipientes no se muevan durante el transporte.
Adjuntar los formularios en donde constar nombres y apellidos de los
pacientes, procedencia, fecha de toma de la muestra, nombre y telfono de la
persona que hizo la toma.
Sellar la caja y colocar un rtulo a un costado indicando Peligro, Muestra
Biolgica y una flecha indicando la posicin Hacia Arriba, de manera que
el transporte se haga de esa forma.
Transportar las muestras rpidamente, antes de que transcurran 2 horas de su
emisin. Luego de ese tiempo la muestra no ser til.
120
OBJETIVO
Determinar la existencia anormal de clulas malignas, leucocitos, eosinfilos y otros.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO (esputo)
Lleve el frasco al lado del paciente.

Diga que tosa enrgicamente; en estos momentos destape el frasco, recoja la
muestra y observe las caractersticas del esputo, como son: el color (amarillo
verdoso, blanco, sanguinolento) y la consistencia (mucosa, purulenta o
serosa).
Tape el frasco nuevamente.
Enve la muestra al laboratorio con la orden mdica.
121
HECES ORINA
ESPUTO
122
123
3. TIPOS DE HERIDAS
124
CONCEPTO
Una herida es una lesin que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por mltiples
razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel. Dependiendo de su
gravedad, es necesaria asistencia mdica.
HERIDAS PUNZANTES: este tipo de heridas son originadas por elementos

puntiagudos como agujas, anzuelos, etc. Existe la posibilidad de que el corte
ocasiones hemorragias internas o dae las cavidades subyacentes. Por otro lado, se
corre el riesgo de infeccin.
HERIDAS CORTANTES: son producidas por objetos filosos tales como vidrios o
cuchillos. A pesar de ocasionar una hemorragia escasa, puede llegar a poner en riesgo
musculaciones, nervios y tendones.
ABRASIONES: la palabra abrasin se refiere bsicamente a raspaduras, provocadas

por la friccin de la piel con una determinada superficie. Aunque se considera una
herida superficial, se debe tener en consideracin la posibilidad de infeccin. De
todos modos, suelen curarse de forma acelerada.
LACERACIONES: se refiere a una abertura en la piel y/o un desgarro en los tejidos.

Son efectuadas por elementos de bordes serrados. Superficialmente son irregulares.
De acuerdo al tamao las laceraciones pueden ser menores o requerir alguna
intervencin mdica.
MAGULLADURAS: son lesiones cerradas causadas por un golpe. No presentan

heridas exteriores, sino que se distinguen como una mancha en tono morado.
125
CONTUSIONES: se ocasiona debido a la resistencia ejercida por los huesos frente a

un golpe. La herida presenta bordes irregulares, y tiende a la formacin de una cicatriz
en la piel. Adems, las contusiones suelen producir una hemorragia en los tejidos
internos.
126
127
3.1 CURACION DE HERIDAS
128
CONCEPTO
Procedimiento mecnico encaminado a la remocin de partculas y secreciones que

contengan las heridas.
Es el proceso a travs del cual se proporciona un cuidado adecuado y oportuno al o la paciente
que presenta una herida, para facilitar el desarrollo de la cicatrizacin con el mnimo de riesgo
de infeccin.
PRINCIPIO
Las personas sienten temor a la curacin de las heridas.

La presencia de instrumental y material de curaciones produce ansiedad en el paciente.
OBJETIVOS
Remover tejido necrtico y cuerpos extraos.

Identificar y eliminar la infeccin.
Absorber exceso de exudado.
Mantener ambiente hmedo en las heridas.
Mantener un ambiente trmico.
Proteger el tejido de regeneracin, del trauma y la invasin bacteriana.
Manejo de la herida quirrgica limpia.

Manipule lo menos posible la herida quirrgica limpia.
En el post- operatorio inmediato, cambie solamente los apsitos
impregnados de sangrado profuso, en otros casos basta con reforzarlo.
Cuando se va a usar solucin salina en la herida limpia solo se irriga la
herida con esta y se tapa de nuevo con apsitos.
129
Curacin en heridas infectadas.

Cuando una herida est infectada presenta las siguientes caractersticas:
- Calor.
- Olor caracterstico.
- Dolor en la zona.
- Rubor.
- Edema.
Realice la curacin sola, si las condiciones de la herida lo permiten; pida ayuda

cuando la infeccin es muy intensa.
Se lava las manos con agua y jabn, se prepare el equipo necesario, se le explica el
procedimiento al paciente y se pone el paciente en posicin cmodo.
Se abre el equipo de curacin y otros paquetes que sean necesarios estriles. Se realiza
las tcnicas de aislamiento
Vierta la solucin salina en un frasco; colquese los guantes estriles, retire con una
pinza las cintas adhesivas, apsitos o grasas y descrtelas, cambie el guante si utiliza
la mano enguantada; la mano no dominante enguantada debe permanecer estril y
con esta se tomara de la mesa los materiales.
Reciba las gasas humedecidas con la mano dominante e inicie la limpieza de la piel
luego proceda a la limpieza de la herida. Use las gasas necesarias hasta que todo el
tejido necrtico.
130
Deje gasas humedecidas en solucin salina, se observa tejido abundante y tejido

necrtico. Cubra la herida con la mano no dominante (estril) y luego realice el secado
de la piel.
131
3.2 APLICACIN DE VENDAJES
132
CONCEPTO
Como procedimiento o tcnica, consiste en envolver una parte del cuerpo que est lesionada
por diversos motivos. Actualmente su uso ms frecuente es para cubrir las lesiones cutneas
e inmovilizar las lesiones osteo articulares. Pero es utilizado en general en el tratamiento de
heridas, hemorragias, contusiones, esguinces, luxaciones y fracturas. Es una tcnica
especfica que permite mantener cierta funcionalidad de la zona lesionada sin perjuicio de la
misma. Aplicado como una tcnica teraputica, pretende limitar selectiva y mecnicamente
la movilidad de una articulacin en el sentido del movimiento que afecta a las estructuras
lesionadas de los tejidos peri articulares.
PRINCIPIO
La parte que se va a vendar debe colocarse en una posicin cmoda.
Elegir un tipo seguro y sencillo de vendaje (el que ms convenga al caso, a las circunstancias
y a la regin a vendar).
El operador, salvo en muy pocas excepciones, se colocar frente a la regin del cuerpo que
se va a vendar.
El cabo inicial debe fijarse con unas vueltas (dos o tres) circulares, con lo que se dar
comienzo al vendaje.
La direccin seguida por la venda debe ser siempre de izquierda a derecha, salvo
contraindicaciones.
El vendaje debe iniciarse en la parte distal de los miembros para dirigirse a la porcin
proximal.
Las vueltas y entrecruzamientos de la venda deben quedar perfectamente adaptados a la

forma de la regin.
Revise los dedos de manos o pies cada 10 min. para ver si cambian de color (plidos o
azulados), temperatura (fros), o si el paciente tiene hormigueo o prdida de la sensibilidad.
Pregunte al paciente, si el vendaje no lo comprime mucho.
Es conveniente cubrir las eminencias seas con algodn, antes de aplicar el vendaje.
133
Vendaje circular:
Se realiza envolviendo un segmento a manera de anillo. Se utiliza para sostener un apsito

en una regin cilndrica del cuerpo (frente, miembros superiores e inferiores) y para controlar
un sangramiento. Mtodo: D 2 a 3 vueltas circulares teniendo en cuenta que cada vuelta
cubra la anterior.
Vendaje en espiral:
Se emplea una venda elstica o semielstica porque se puede adaptar a la zona que se va a
vendar, se utiliza para sujetar gasas, apsitos o frulas en brazos, mano, muslo y piernas.
Mtodo: Seleccione el tamao adecuado, inicie el vendaje desde la parte ms distal en
direccin a la circulacin venosa, coloque la punta de la venda en forma oblicua en relacin
con el eje longitudinal del miembro y d una vuelta, doble la parte saliente de la punta sobre
la venda y d otra vuelta sobre ella para sujetar la punta doblada, las vueltas de la venda
ascienden en espiral, de tal manera, que cada vuelta cubra dos tercios de la vuelta anterior,
luego fije la punta con un nudo, esparadrapo o un gancho .
Vendaje en espiral con inverso:
Se emplea para sujetar apsitos o hacer presin; generalmente empleado cuando la venda no
es elstica para que se adapte a la regin del cuerpo. Mtodo: Similar procedimiento al
anterior pero la venda se dobla con ayuda de un dedo de forma tal que la cara interna de la
venda pase a la externa, igual efecto se logra al realizar un movimiento de torsin a la venda
sobre el eje transversal, en cada vuelta haga el inverso en la misma zona para que queden en
lnea, al terminar, d una vuelta circular y sujete el cabo terminal.
134
Vendaje en ocho:
Esta tcnica se aplica en las articulaciones (tobillos, rodilla, codo, etc.). til para sujetar
apsitos e inmovilizar. Mtodo: D una vuelta circular al inicio, seguida de un cruce de la
venda en forma de ocho, puede terminar con otra vuelta circular
Vendaje recurrente:
Se aplica especialmente a la cabeza, dedos y muones (Extremidad de un dedo o de un

miembro que ha sido amputado). Mtodo: La venda se lleva de adelante hacia atrs y
viceversa hasta cubrir totalmente la zona lesionada, se termina con dos o tres vueltas
circulares en direccin transversal para fijar el vendaje.
Vendajes del miembro superior Vendaje de axila y hombro:
Puede hacerse para la axila y el hombro en forma de espiga ascendente, se debe comenzar
con crculos de brazo y luego hacer vueltas en 8, cada vez ms alto y pasar por la otra axila
cruzndose arriba del hombro, terminando en circular del brazo.
Vendaje de codo:
Si se quiere mantener el codo en extensin puede hacerse en espiral. Cuando se quiere

mantener el codo en ngulo recto (flexin), se puede hacer con cruzamiento a nivel del
pliegue en forma de ocho, luego se sostiene el brazo con un cabestrillo.
Vendaje del brazo y antebrazo:
Aqu las vueltas en vendaje espiral, con y sin inverso ascendente, son siempre las ms usadas.
Vendaje de la mueca:
135
Este se puede realizar en circular si se trata simplemente de sostener un apsito, si se quiere

inmovilizar la articulacin, se hacen pasar varias vueltas de forma tal que abarquen la palma
de la mano.
Vendaje de la mano:
Puede realizarse en forma oblicua desde la palma de la mano hacia la mueca y luego
terminar cubriendo los dedos o dejndolos libres e incluyendo el pulgar.
Vendaje de los dedos:
Cuando se quiere vendar un dedo, es conveniente dejar libre su extremidad para poder vigilar
la circulacin. Si se necesita cubrir solamente la mitad inferior del dedo se puede aplicar la
espiga, que comenzar en la mueca, haciendo 3 4 vueltas alrededor del dedo vendado.
Otra tcnica es el vendaje recurrente.
Vendaje de cabestrillo:
Con una venda, se mide el largo adecuado, se amarra en sus puntas y se coloca pasando por
debajo del antebrazo para sostenerlo e inmovilizarlo en el movimiento de abajo y arriba, el
otro extremo se fija sobre la nuca (el brazo debe estar de forma tal que la mano est un poco
ms alta que el codo) tiene como inconveniente que no inmoviliza completamente el
miembro superior, aunque podemos limitar ms el movimiento si pasamos otra venda o
pauelo en forma trasversal sobre la parte media del trax.
APLICACIN DE VENDAJES
136
137
3.3 COLOCACION DE SONDA

NASOGASTRICA
138
CONCEPTO
El sondaje nasogstrico es un procedimiento por el cual se comunica la cavidad digestiva con

el exterior con el fin de administrar alimentos y medicamentos por sonda a pacientes que no
pueden tomar nada por boca o deglutir una dieta suficiente sin presentar aspiracin de
alimentos o lquidos hacia los pulmones.
PRINCIPIOS
Establecer un mecanismo para efectuar la succin del contenido gstrico con objeto de
prevenir la distensin gstrica, las nuseas y los vmitos.
Obtener contenido gstrico para su anlisis en laboratorio.
Efectuar un lavado de estmago en el caso de intoxicacin o de sobredosis de medicamentos.
OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para conseguir una va de acceso al estmago a

travs de las fosas nasales con fines teraputicos, diagnsticos o para alimentacin.
Higiene de manos y colocacin de guantes.

Medir y sealar la sonda:
Distancia desde la punta de la nariz hasta el lbulo de la oreja y apndice xifoides
Marcar esta distancia en la sonda
Lubricar el extremo distal de la sonda.
Dirigir el mentn del paciente hacia el pecho.
Introducir los primeros centmetros de la sonda girndola levemente y dirigindola
hacia abajo, hasta llegar a la hipofaringe, a partir de aqu la progresin puede ser ms
rpida.
139
Si el paciente colabora, indicarle que realice movimientos de deglucin.

Introducir la sonda hasta la marca realizada que debe quedar a la altura de la fosa
nasal.
Comprobar la correcta ubicacin de la sonda:
Aspirar contenido gstrico.

Insuflar 20-30 cc de aire con una jeringa a la vez que se ausculta con el fonendoscopio
aplicado sobre el epigastrio.
Fijar la sonda a la nariz con sistema de fijacin o esparadrapo, evitando que quede
tirante y presione sobre el ala de la misma.
Colocar tapn o bolsa colectora.
140
141
3.4 OXIGENOTERAPIA
142
CONCEPTO
La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de dioxgeno

a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin
de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia.
PRINCIPIOS
Tratamiento mdico de algunas enfermedades que se fundamenta en la aplicacin de

inhalaciones de oxgeno.
OBJETIVOS
Tratar la hipoxemia.
Disminuir el esfuerzo respiratorio.
Disminuir la sobrecarga cardiaca.
Preparar todo el material: cnula nasal, fuente de oxgeno, pauelos de papel.

Lvese las manos.
Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin.
Pdale que se suene.
Conecte el extremo distal de la cnula a la conduccin que sale del humidificador o
a la toma de oxgeno. Introduzca los dientes de la cnula en las fosas nasales.
Pase los tubos de la cnula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cnula
con el pasador, de manera que ste quede por debajo de la barbilla. (Los tubos deben
adaptarse a la cara y el cuello del paciente sin presiones ni molestias).
Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito y, a continuacin, abrir el
grifo o la vlvula. Cuidados posteriores.
Controle regularmente la posicin y el ajuste de la cnula nasal, ya que puede soltarse
fcilmente.
143
Compruebe que las fosas nasales del paciente estn libres de secreciones. Si no fuese
as, retire las gafas e indquele que se suene.
Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique
los orificios nasales si es necesario).
Mascarillas simples de oxgeno:
Son dispositivos de plstico suave y transparente que cubren la boca, la nariz y el mentn del
paciente. Tienen unos orificios naturales que permiten la entrada libre de aire del ambiente.
El procedimiento para la colocacin de la mascarilla tipo Venturi es el siguiente:
Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxgeno.
144
Lvese las manos.

Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin.
Conecte la mascarilla a la fuente de oxgeno.
Seleccione en el dispositivo de la mascarilla la FiO2 que desea administrar.
Site la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentn del paciente.
Pase la cinta elstica por detrs de la cabeza del paciente y tire de sus extremos
hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara.
Adapte la tira metlica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan
fugas de oxgeno hacia los ojos y hacia las mejillas.
Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno que corresponde a la FiO2
prescrita.
Cuidados posteriores:
Controle regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta.

Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones
auriculares.
Vigile que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente
hacia los ojos).
Valore las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario.
145
146
3.5 ASPIRACION DE SECRECIONES
147
CONCEPTO:
Serie de maniobras para llevar a cabo extraccin de secreciones de las vas respiratorias a
travs de una sonda o catter conectado a una mquina de aspiracin o a una toma de pared.
PRINCIPIOS:
La rotacin suave del catter al momento de aspirar asegura que se alcancen todas las
superficies y previene el traumatismo de un rea nica de la mucosa respiratoria debido a la
succin prolongada.
La lubricacin de la sonda reduce la friccin y facilita su insercin.
El aplicar la aspiracin por tiempos prolongados puede provocar que aumenten las
secreciones o que disminuya el aporte de oxgeno al paciente.
OBJETIVOS:
Movilizar las secreciones que obstruyen las vas areas.
Favorecer la ventilacin respiratoria.
Prevenir la infeccin que puede resultar de la acumulacin de secreciones.
Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
Checar signos vitales.
Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustarlo a:
Corroborar la funcionalidad del sistema de administracin de oxgeno.
Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino existe contraindicacin.
Lavarse las manos.
Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las reglas de asepsia.
Colocarse cubre bocas, gafas protectoras.
Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien conectarlo al oxgeno.
Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared).
Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y
considerar contaminado el guante de la mano no dominante.
148
Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los objetos o superficies
potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la mano dominante.
Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda de aspiracin con
la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte de la entrada del tubo del aspirador,
comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de presin.
Lubricar la punta de la sonda.
Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la inspiracin del
paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, se rota
suavemente hacia abajo, si an contina la resistencia intentar por la otra narina o por va
oral. No se debe aspirar la sonda en el momento en que se est introduciendo, para evitar la
privacin de oxgeno al paciente, adems de disminuir el traumatismo a las membranas
mucosas.
Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que facilite el desprendimiento de las
secreciones.
Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda 2-3 cm (para evitar la presin directa
de la punta de la sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente presionando el
dispositivo digital (vlvula) con la mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre los dedos ndice y pulgar.
La aspiracin continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y

despus extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5 minutos antes de intentar una
nueva aspiracin.
Pedirle al paciente que realice varias respiraciones profundas.
Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin.
Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones en tanto el paciente lo tolere, dejando
5 minutos como periodo de recuperacin entre cada episodio de aspiracin.
Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.
Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.
Realizar la higiene bucal al paciente.
Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y esterilizacin.
149
Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y frecuencia de la aspiracin de las

secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y caractersticas de
las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin
150
3.6 ALIMENTACION ASISTIDA
151
CONCEPTO:
Alimentacin Asistida: cuando una persona es incapaz de alimentarse normalmente, y por s
sola, un familiar u otra persona deber proporcionar la alimentacin al usuario hospitalizado
ya sea por boca o por sondas nasoenterales, nasogstricas o gastrostomas.
PRINCIPIO:
Los alimentos contienen nutrientes esenciales para a la vida.
OBJETIVO: El presente documento tiene por finalidad establecer las medidas a seguir para
evitar que el usuario adulto mayor internado en las reas Medico Quirrgicas pierda peso y
desarrolle desnutricin.
Tambin establece los contenidos educativos a entregar al familiar o tutor en la
administracin de la alimentacin, ya sea por boca o por sondas, de manera que cuando se
vaya de alta domine estos procedimientos
Definir responsabilidades del personal involucrado en la alimentacin asistida y del personal
voluntariado en la entrega de educacin a la familia del paciente.
Realizar lavado de manos previo al procedimiento

Informar al usuario
Asistir al paciente para que se lave las manos
Ayudar al usuario para que se acomode (semisentado)
Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente para su mayor comodidad
Dar el tiempo suficiente para la ingesta
152
En pacientes que no puedan comer sin ayuda, se actuar de la siguiente manera:
Paciente adulto mayor de edad avanzada, con alteraciones neurolgicas, administrar

cantidades pequeas, valorar deglucin y fatiga y avisar al equipo de enfermera
Estimular la ingesta creando un clima de comunicacin
Informar al equipo acerca de la cantidad ingerida para el registro en la ficha clnica
Retirar la bandeja.
Realizar aseo bucal y de manos.
Dejar cmodo al usuario.
Mantenerlo semisentado al menos por una hora para evitar la bronca aspiracin.
153
3.7 ALIMENTACION ENTERAL
154
CONCEPTO:
La alimentacin enteral, o alimentacin por sonda, es una forma de administrar nutrientes a

travs de una sonda si no puede comer ni beber a travs de la boca. En algunos casos, es
posible que slo necesite alimentacin por sonda por un perodo corto durante la
hospitalizacin. En otros casos, es posible que le den el alta con la sonda colocada y contine
recibiendo nutricin de este modo.
PRINCIPIO:
Una nutricin adecuada comprende cantidades suficientes de carbohidratos, protenas,
lpidos, vitaminas y minerales.
* Los nutrientes proporcionan la energa que requiere el organismo para realizar sus procesos
orgnicos.
* Si el paciente se encuentra sentado disminuye el reflejo nauseoso y la deglucin se facilita.
* La cavidad bucal y el estmago estn recubiertos por mucosa que al estimularse secretan
moco y facilita la introduccin de la sonda.
* La capacidad y longitud del tracto digestivo, vara de acuerdo a la constitucin corporal.
OBJETIVO:
Conseguir un correcto estado nutricional en aquellos pacientes que no pueden realizar la

ingesta oral habitual y no presentan contraindicacin para utilizar la va digestiva.
155
-Informar del procedimiento al paciente y familia.

-Proporcionar intimidad.
-Comprobar que las caractersticas de la dieta son las adecuadas:
-Temperatura ambiente.
-Dilucin y homogeneidad.
-Lavar manos y poner guantes desechables.
-Preparar contenedor con la cantidad necesaria de alimento.
-Conectar sistema y purgarlo.
-Colocar paciente semincorporado en un ngulo de 45 (Fowler).
-Verificar la correcta colocacin y permeabilidad de la sonda.
-Comprobar residuo gstrico antes de cada toma y cada 4-6 horas en alimentacin continua:
si el residuo es igual o > 100, parar una hora la alimentacin y volver a comprobar si sigue
siendo igual o > 100, descansar otra hora. Si al cabo de esta hora continua el estmago lleno,
parar la alimentacin y comunicar al mdico correspondiente.
-Programar la velocidad de administracin segn sea por gravedad.
-Iniciar la alimentacin de forma progresiva incrementando su volumen y ritmo segn
tolerancia hasta alcanzar la dosis adecuada.
-Administrar la dieta de forma lenta para facilitar tolerancia y evitar complicaciones en la
nutricin administrada por gravedad.
-Lavar la sonda con 50 cc de agua tibia despus de cada toma intermitente y tras la
administracin de medicacin. Cada 6-8 horas en alimentacin contina.
-Cambiar sistemas y contenedores cada 24 horas limpindolos con agua tibia despus de cada
toma.
-Registrar en la hoja de cuidados de enfermera el tipo de nutricin; el volumen a administrar
y la frecuencia y ritmo de administracin.
-Registrar en la hoja de comentarios de enfermera las posibles complicaciones e incidencias
en la administracin, as como la tolerancia y el volumen administrado.
-Control de diuresis y deposiciones.
156
3.8 COLOCACION DE BOLSA COLECTORA EN EL ESTOMA
157
CONCEPTO:
Un estoma es una porcin de intestino, que sale al exterior de la zona abdominal (mediante
intervencin quirrgica), para eliminar residuos orgnicos, que por algn motivo no pueden
ser evacuados por el recto.
La estoma no es piel, sino una porcin de intestino, que se lleva al exterior mediante un
orificio en la piel. Tiene un aspecto mucoso porque lo que se exterioriza es la parte interna
del intestino.
En una colostoma se exterioriza el coln. Hay diferentes tipos, segn la parte del colon que
se exteriorice las heces tendrn menor o mayor consistencia.
OBJETIVOS:
Proporcionar los conocimientos necesarios para:
Mantener la integridad de la piel periostomal
Evaluar el estado de la estoma.
Promover la aceptacin del cambio de imagen corporal y la educacin para el auto cuidado.
Lavado de manos
Preparacin del material y trasladarlo al lado del paciente
Preservar su intimidad
Informar al paciente e intentar hacerlo participe de todo el proceso
Colocar al paciente en decbito supino con el abdomen al descubierto con un salvacamas
desechable, para prevenir posibles perdidas
Colocarse los guantes
Se despega suavemente el adhesivo de arriba hacia abajo, sujetando siempre la piel
circundante a la estoma, protegindola
158
Desechar la bolsa e introducirla en una bolsa de plstico cerrada

Retirar los restos de heces con gasas humedecidas en suero fisiolgico
Limpiar es estoma y la piel circundante con movimientos circulares, con suero fisiolgico
Observar el estoma y piel circundante por si hay complicaciones y secar adecuadamente la
piel periestomal
Recortar el dispositivo al dimetro medido, teniendo en cuenta que entre la bolsa y el estoma
debe de existir de 3-5 mm. de piel.
Cubrir el estoma con gasa por si hubiera expulsin de efluente.
Si se sabe el dimetro del estoma se recorta la placa bolsa por la enumeracin, dejndola
preparada antes de retirar la bolsa usada.
Cuando el estoma es de forma irregular se hace una plantilla a su tamao, aplicarla al
dispositivo, recortando la bolsa o placa (tijera curva), para evitar que quede ms superficie
de piel entre estoma y dispositivo (irritaciones). Se retira el papel adhesivo de la bolsa
placa, comenzando a colocarla de abajo hacia arriba, centrndola en el estoma, por si sale
efluente que caiga al interior del dispositivo, cerrando la parte inferior en bolsas abiertas,
haciendo presin suave con los dedos para que se adhiera a la piel y cerrando clip de
seguridad en el sistema triple
Registro de todas las actividades realizadas
159
3.9 ENEMA EVACUANTE
160
CONCEPTO:
Son las maniobras que se realizan para inyectar lquidos en el recto que pasan a travs del
intestino.
PRINCIPIOS:
- Introduciendo lentamente el tubo rectal lubricado, se reduce al mnimo los espasmos de la
pared intestinal.
- Se estima que el colon adulto soporta aproximadamente de 750 a 2000 ml.
- El calor estimula los plexos nerviosos de la mucosa intestinal estimulando por consiguiente
el peristaltismo.
- El colon descendente se encuentra del lado izquierdo, la fuerza de gravedad ayuda a que
penetre la solucin.
OBJETIVOS:
- Limpiar la parte inferior del intestino de slidos y gases.
- Aliviar estreimiento.
- Aliviar y tratar mucosa irritada.
- Como medida de seguridad en pacientes que van a ser sometidos a alguna ciruga, estudio
radiolgico y el parto.
2. Verificar la orden mdica.
3. Preparar la solucin indicada para el enema y el equipo.
4. Llevarlo a la unidad del paciente.
7. Dar preparacin fsica:
161
- Aislar al paciente.
- Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar.
- Proteger ropa de cama con el hule clnico.
- Colocar al paciente en posicin Sims izquierda.
8. Purgar el equipo del irrigador y pinzarlo.
9. Colocar jalea lubricante en una gasa.
10. Calzarse los guantes.
11. Lubricar la sonda.
12. Descubrir al paciente.
13. Separar los glteos e introducir la sonda lentamente de 5 a 10 cm. y abrir la pinza.
14. Levantar el irrigador a 30 cm. por arriba del ano o a 45 cm. por arriba del colchn.
15. Si hay intolerancia por parte del paciente suspender la irrigacin hasta que pase el
espasmo, continuar la administracin del enema.
16. Al terminar de pasar la solucin retirar la sonda lentamente y colocarla en el rin.
17. Colocar rpidamente el cmodo.
18. Quitarse los guantes.
19. Cubrir al paciente con la sbana auxiliar.
20. Dejar al paciente solo, acercndole el timbre y el papel higinico.
21. Al terminar retirar el cmodo sucio, cubrirlo con toallas desechables y colocar otro
cmodo limpio.
22. Asear la regin gltea y secarla.
23. Retirar el cmodo y el hule clnico.
25. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
26. Hacer anotaciones de enfermera.
- Fecha y hora en que se realiz el procedimiento.
- Tipo de enema aplicado.
- Reacciones del paciente.
- Resultados obtenidos.
162
4.-CATETERISMO VESICAL
163
CONCEPTO:
Maniobras que se realizan para instalar una sonda en la vejiga para que drene constantemente
la orina.
PRINCIPIOS:
- El uso correcto de material estril evitar complicaciones e infecciones al paciente.
- La sonda a permanencia solo puede durar unos das (72 horas) posteriormente produce
cistitis.
OBJETIVOS:
- Evitar la constante humedad en pacientes con incontinencia urinaria.
- Evitar que el paciente orine en forma espontnea despus de operaciones perineales.
- Cuando se requiere un control estricto de lquidos.
2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Aislar al paciente.
- Retirar ropa de cama hacia la piecera y cubrir al paciente con sbana auxiliar.
- Proteger ropa de cama con el hule clnico.
- Dar posicin ginecolgica en la mujer, decbito dorsal con las rodillas flexionadas y
piernas ligeramente separadas en el hombre.
- Colocar el cmodo.
6. Colocar lmpara cerca para mejorar la visibilidad del meato urinario.
7. Abrir el equipo de aseo de genitales.
164
8. Preparar gasas y soluciones.

10. Hacer aseo de genitales, retirar el cmodo cubrindolo con toallas desechables.
12. Colocar otro cmodo limpio.
14. Abrir el paquete de la sonda y colocar lubricante en una gasa estril, abrir la jeringa y
aguja.
15. Colocar el tubo recolector en la cama mantenindolo sujeto a ella, colocando el extremo
en el frasco o bolsa recolectora.
16. Calzarse guantes.
17. Tomar la sonda y probar el globo.
18. Lubricar la punta de la sonda.
19. Tomar la sonda con una mano a unos 10 cm. de la punta.
20. Introducir la sonda:
- En la mujer: separar los labios menores con una gasa, usando los dedos ndice y pulgar,
localizar el meato urinario e introducir la sonda suavemente de 3 a 5 cm.
-En el hombre: tomar con una gasa el pene y colocarlo en posicin perpendicular al
cuerpo del paciente, haciendo ligera traccin, localizar el meato urinario e introducir la
sonda suavemente unos 17 a 20 cm.
21. Una vez colocada la sonda, inflar el globo con agua bidestilada con la jeringa por el
extremo de la sonda diseado especialmente para ello.
22. Unir el extremo de la sonda al tubo de drenaje urinario.
23. Fijar la sonda al muslo del paciente colocndole un membrete de tela adhesiva con los
siguientes datos:
- Hora y fecha de instalacin
- Nombre de la enfermera (o) que la instal.
24. Secar genitales externos, retirar cmodo y hule clnico.
27. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo.
165
28. Hacer anotaciones de enfermera:

- Hora y fecha de instalacin.
- Reacciones presentada
166
4.1 COLOCACION Y RETIRO DEL COMODO U

ORINAL
167
CONCEPTO:
Maniobras que se realizan para instalar un cmodo u orinal al paciente que no puede
deambular para las funciones de eliminacin.
PRINCIPIOS:
- Una larga permanencia en la cama altera los hbitos normales de eliminacin.
- La contraccin del diafragma y los msculos abdominales ayudan al proceso de eliminacin.
OBJETIVOS:
- Obtener muestra de orina limpia para exmenes de laboratorio.
- Proporcionar un recipiente adecuado para la eliminacin del paciente que no puede deambular.
- Observar las caractersticas de la orina y heces fecales.

2. Preparar el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Aislarlo.
- Dar posicin ginecolgica en la mujer y decbito lateral si es hombre y va a miccionar.
- Descubrir al paciente, subir el camisn o bajar pijama.
6. Pedir al paciente que flexione las piernas y que apoyndose en los talones levante la
cadera, mientras se desliza el cmodo debajo de los glteos.
7. Cuando el paciente no puede moverse, se coloca en decbito lateral, se coloca el cmodo
en la regin gltea y se vuelve a colocar al paciente en la misma posicin.
8. Colocar el timbre y papel higinico cerca.
168
9. Dejar solo al paciente si lo requiere.

10. Cuando haya terminado, colocarse guantes y retirar el cmodo, taparlo y llevarlo al cuarto sptico.
11. Observar las caractersticas de la orina o heces fecales y colocar el cmodo en el cuarto sptico.
12. Aminorar el olor rociando desodorante ambiental si es necesario.
13. Ayudar al paciente a lavarse las manos.
16. Retirar el equipo y dar cuidados posteriores al equipo.
17. Hacer anotaciones de enfermera:
- Caractersticas.
- Cantidad si tiene control de lquidos.
- Problemas presentados.
169
4.2 LAVADO E HIGIENE DE MANOS
170
CONCEPTO:
El lavado de manos es la frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas, seguida
de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la suciedad, materia orgnica, flora
transitoria y residente, y as evitar la transmisin de estos microorganismos de persona a
persona.
El uso de soluciones alcohlicas para el lavado de manos constituye una alternativa a tener
seriamente en cuenta en la higiene de las manos en la actualidad (ms desarrollo en otro
captulo).
Flora residente: tambin llamada colonizante. Son microorganismos que se encuentran
habitualmente en la piel. No se eliminan fcilmente por friccin mecnica.
PRINCIPIO:
Es el ms simple, importante y efectivo componente en la prevencin de la transmisin de

microorganismos patgenos.
OBJETIVO:
-Disminuir la contaminacin de las manos y prevenir la propagacin de grmenes patgenos

a zonas no contaminadas.
-Prevenir la transmisin de infecciones en el medio sanitario.
-Proteger al paciente, personal sanitario y cuidadores.
1. Mjese las manos
2. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la
superficie de las manos.
3.-Frotese entre las palmas de las manos entre si.
171
4.-Frotese de la palma de la mano derecha el dorso de la mano izquierda entrelazando los

dedos y viceversa.
5.-Frotese las palmas entre si, con los dedos entrelazados.
6.-Frotese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose
los dedos.
7.-Frotese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la
mano derecha y viceversa.
8.-Frotese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotacin y viceversa.
9.-Enjuague las manos con agua.
10.-sequelas con una toalla de un solo uso.
11.-Sirvase de la toalla para cerrar el grifo.
12.-Una vez limpias sus manos son seguras.
172
4.3 PREPARACION DE INSTRUMENTALY MATERIAL PARA ESTERILIZAR
173
CONCEPTO:
La esterilizacin es el procedimiento mediante el cual se persigue destruir a todos los
microorganismos, incluyendo a las esporas.
PRINCIPIO:
-Los objetos que son esterilizados y despus almacenados, tales como instrumental, campos,
accesorios o equipo, deben estar envueltos.
-El propsito de cualquier sistema de envoltorios el de contener estos objetos y protegerlos
de la contaminacin por suciedad, polvo y microorganismos.
OBJETIVO:
-Eliminar la suciedad del material
-Disminuir la carga microbiana.
-Evitar las incrustaciones en el material.
-Asegurar condiciones de limpieza para el proceso de esterilizacin.
Limpie los instrumentos inmediatamente despus de su uso. Se recomienda limpiar los
instrumentos usando el sistema de limpieza por ultrasonidos CLEAN & SIMPLE de
Tuttnauer, junto con la Solucin Limpiadora Enzimtica CLEAN & SIMPLE de Tuttnauer.
Despus de la limpieza ultrasnica, enjuague durante 30 segundos y deje secar.
Siga las instrucciones del fabricante del instrumental para la limpieza y el lubricado de los
instrumentos.
Asegrese que los instrumentos de metales diferentes (acero inoxidable, acero al carbono,
etc) estn separados. Los instrumentos de acero al carbono deben ser colocados en bolsas o
toallas para autoclave y no directamente en las bandejas de acero inoxidable. (El
mezclarlos dar lugar a la oxidacin de los metales).
174
Lea las instrucciones del fabricante acerca del procedimiento adecuado para la esterilizacin
de de cada elemento. El fabricante del instrumento puede dar informacin especfica sobre
la temperatura de esterilizacin adecuada y el tiempo de esterilizacin de cada instrumento.
Los instrumentos deben ser esterilizados en posicin abierta.
Coloque un indicador de esterilizacin en cada bandeja o dentro de cada paquete envuelto.
Al menos una vez por semana utilice una prueba biolgica de esporas en cualquier tipo de
carga a esterilizar, para asegurar una correcta esterilizacin. La prueba de esporas debe ser
colocada en la zona que al vapor le sea ms difcil de alcanzar. (Mantngase al tanto de las
normas de ensayo, que pueden cambiar peridicamente).
Asegrese de que todos los instrumentos se mantengan separados durante el ciclo de
esterilizacin.
Los envases vacos deben colocarse boca abajo con el fin de impedir la acumulacin de agua.
No sobrecargue las bandejas del esterilizador. La sobrecarga har que la esterilizacin y el
secado resulten inadecuados.
Deje una distancia de alrededor de 1" (2,5 cm) entre las bandejas o casetas para permitir la
circulacin del vapor.
Los instrumentos envueltos deben ser colocados en material que permita la penetracin del
vapor y facilite el secado, tales como una bolsa para autoclave, papel para autoclave, o toallas
de muselina blanca.
No apile las bolsas. Se recomienda utilizar un Estante para Bolsas Tuttnauer (POUCH
RACK) que otorga el debido espacio entre objetos, asegura la penetracin del vapor, y un
secado adecuado.
175
4.4 COLOCACION DE CUBREBOCAS
176
CONCEPTO:
Los tapabocas son protectores faciales de material impermeable a salpicaduras o aerosoles.
Se puede utilizar durante el tiempo que se mantenga limpio y sin deformaciones. Si se
humedece o salpica, se desechar.
Impiden que los microorganismos expulsados al hablar, toser o respirar lleguen al paciente y
protegen la boca de salpicaduras de sangre u otros fluidos.
Con esta medida se previene la exposicin de las membranas mucosa de la boca, la nariz y
los ojos, a lquidos potencialmente infectados.
Se debe utilizar en todos los procedimientos en donde se manipulen sangre y fluidos
corporales, cuando exista la posibilidad de salpicaduras, aerosoles o expulsin de lquidos
contaminados con sangre.
Recomendaciones para el uso de tapabocas.
OBJETIVO:
-Prevenir la inhalacin de microorganismos transmitidos por va area.
-Prevenir la propagacin de microorganismos desde las vas respiratorias de la enfermera a
los clientes con riesgo o durante la realizacin de procedimientos que requieran tcnica
estril.
1. Anudar las cintas inferiores de la mascarilla.

2. Ajustar el borde superior de la mascarilla sobre el dorso de la nariz y el borde inferior bajo
l barbilla, colocando las cintas en la parte posterior de la cabeza: la cinta superior en direccin
de la nuca y la cinta inferior dirigida hacia arriba.
3. Evitar conversaciones innecesarias mientras se tiene puesta la mascarilla Para retirar la
mascarilla.
177
PARA QUITARSE LA MASCARILLA:

1. Quitarse los guantes si se han usado, o lavarse las manos si estn sucias.
2. Evitar el contacto de las manos con la zona hmeda y Contaminada de la mascarilla.
3.- con un solo movimiento, retirar la mascarilla de nariz y boca y apartarla de la cara.
4.- depositar la mascarilla en el contenedor de basura.
5.- lavarse las manos.
178
4.5 No se encuentran entradas de ndice.AMORTAJAMIENTO
179
CONCEPTO:
Consiste en la preparacin del cadver para que pueda ser velado por los familiares antes de
su entierro o cremacin.
PRINCIPIO:
El paciente es considerado legalmente muerto hasta que el mdico certifique su fallecimiento.
- El tejido muscular se pone rgido inmediatamente despus de la muerte.
- La interrupcin de las funciones vitales en forma definitiva provoca la descomposicin del
cuerpo.
- Todo cadver debe tratarse con respeto y dignidad.
OBJETIVO:
Contribuir a conservar el tejido corporal en el mejor estado posible para reducir los -
problemas en la preparacin del cuerpo para el funeral.
- Evitar la salida de secreciones internas del cuerpo.
- Preparar el cadver para su traslado fuera del hospital.
- Cubrir los requisitos legales con exactitud y prontitud.
TECNICA Y PROCEDIMIENTO.
. Aislar al paciente y colocarlo en posicin horizontal.

2. Preparar el equipo y llevarlo al sitio donde se va a amortajar el cuerpo.
4. Cerrar los ojos del cuerpo bajando los prpados superiores.
5. Desconectar tubos, sondas y otros aditamentos.
6. Retirar la almohada y ropa de cama, dejando cubierto al paciente con una sbana.
180
7. Formar tapones de algodn e introducirlos en todas las cavidades, utilizando la pinza de

anillos.
8. Limpiar el cuerpo, peinarlo y rasurarlo si es necesario.
9. Colocar la venda alrededor de la cara para fijar la mandbula.
10. Escribir dos membretes iguales con los siguientes datos.
- Nombre completo del paciente.
-Nmero de expediente o cdula.
-Nmero de cama y nombre del servicio.
-Sexo y edad del paciente.
-Fecha y hora de fallecimiento.
-Nombre de la persona responsable del paciente.
-Direccin de los familiares del paciente.
-Nombre de la persona que amortaj el cuerpo.
11. Colocar el membrete en la parte superior del trax.
12. Colocar una sbana esquinada debajo del cuerpo y colocarlo en la parte media con los
brazos a los lados o cruzados uno sobre el otro.
13. Introducir una de las esquinas laterales de la sbana debajo del lado opuesto del cuerpo.
14. Tomar la esquina de la sbana que da a los pies y doblarla sobre s misma.
15. Continuar con la esquina lateral distal y doblarla hacia el lado contrario y sujetarla con
tela adhesiva.
16. Con la esquina superior, tapar la cara en forma de capuchn.
17. Colocar el membrete sobre el trax haciendo suficiente presin para que se adhiera.
18. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores.
20. Hacer anotaciones correspondientes:
- Hora en la que el mdico certific la muerte.
- Nombre del mdico que certific la muerte.
-Procedimiento realizado.
21. Llamar al camillero.
22. Ayudar a pasar el cadver a la camilla, sujetarlo y taparlo con la otra sbana.
23. Pedir al camillero que lleve el cuerpo al mortuorio y recabar la forma de recibido.
181
24. Guardar la constancia de recibido en el sitio correspondiente.

25. Ordenar el expediente, recabar las firmas de egreso y entregarlo al lugar correspondiente.
182

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1.1 CONCEPTO DE PACIENTE

En el entorno hospitalario, el paciente comienza a comportarse de forma diferente de como

1.2 AGREGAR LAS NECESIDADES BSICAS

Capacidad de la persona para mantener sus intercambios gaseosos, con un nivel

Capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener

Capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecnicos, y,

Capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansada, ms

Capacidad de la persona para vestirse y desvestirse, as como para elegir y comprar

propios lmites en este sentido. Capacidad para abrir y

Capacidad de la persona para lavarse por s mismo y

Capacidad para mantener y promover la propia integridad fsica y mental de s mismo

Capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las

Capacidad de la persona a explorar, conocer, y promover, sus propios principios,

Capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o

Capacidad de la persona para distraerse, entretenerse, y cultivarse. Igualmente, inters

problemticas personales (por ejemplo, un juego, un audiovisual, etc.), obteniendo

1.3 MECANICA CORPORAL

La Mecnica Corporal implica Tres Elementos Bsicos

La fuerza requerida para mantener el equilibrio de un cuerpo aumenta conforme la

3. Retraiga los glteos y el abdomen, bascule levemente la pelvis

1. Prese separando los pies ms o menos 25 a 30 cm. Y

1. Adopte la posicin encorvada en forma directa frente al objeto,

Posicin Erguida o Anatmica: Alineacin de segmentos corporales en sentido vertical con

Valoracin de conformacin exterior.

Exploracin fsica de regin anterior del cuerpo.

Fowler: Paciente sentado en cama con elevacin de la cabecera a 45 y ligera flexin de

Similares a la anterior a excepcin de la tercera indicacin.

Semifowler: Paciente sentado en cama con elevacin de la cabecera a 30 y ligera a flexin

Similares a la posicin de Fowler.

Favorecer relajacin muscular.

Decbito Dorsal o Supina: Paciente acostado sobre su regin posterior, extremidades

Exploracin fsica de regin anterior del cuerpo.

Similares a las anteriores.

Favorecer la ventilacin pulmonar.

Favorecer drenaje postural.

Exploracin de regin posterior del cuerpo.

Evitar la broncoaspiracin por expulsin de vmito en proyectil o secreciones de vas

Exploracin de regin plvica.

Genupectoral o de Bozeman: A partir de la posicin prona, el paciente descansa sobre la cara

De Kraske o navaja sevillana: Paciente en decbito ventral con inclinacin de muslos

Exploracin e intervenciones quirrgicas en recto.

Decbito Lateral: Paciente acostada sobre el lado derecho o izquierdo, extremidades

Favorecer la relajacin muscular.

De Sims: Paciente en decbito lateral izquierdo con extremidades superiores ligeramente

1.4 ADMISION DEL PACIENTE

Elementos necesarios para la recepcin de los pacientes

Funciones generales de las recepcionistas:

El Departamento de Admisin est condicionado en forma especial por el nmero de