UNIVERSITATEA „AVRAM IANCU”

SPECIALITATEA EDUCAŢIE FIZICĂ ŞI SPORT

SECŢIA KINETOTERAPIE

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ŞI RECUPERATOR ÎN

ARTROZELE MÂINII – PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII
NATURISTE

COORDONATOR:
Conf. Univ.
Cârligelu Viorel

Student
Morari Adriana
An III Kinetoterapie – Gr 31

2006
 TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC ŞI RECUPERATOR ÎN
ARTROZELE MÂINII – PREHENSIUNE, ASOCIAT CU ALTE TERAPII
NATURISTE

DEFINIŢIE
Artroza reprezintã o afecţiune degenerativã caracterizate prin alterarea
noninflamatorie a cartilagiului si capsulei articulare, cu leziuni hipertrofice ale
osului epifizar, ce afecteazã cu preponderentã articulatiile supuse la presiuni
mari.Etiologia artrozelor nu este suficient cunoscutã. Este unanim acceptat cã
artrozele pot fi secundare unor afectiuni congenitale, metabolice, endocrine sau
traumatice sau pot fi primitive, în care procesul degenerativ nu are o cauzã
cunoscutã, ci implicarea mai multor factori de risc cu potential patogen la un
individ predispus familial.

Factori de risc

 Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca

prevalentã dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta
lor este foarte crescutã si ea progreseazã cu fiecare deceniu.
Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire, când tesutul conjunctiv
suferã degenerãri importante.

 Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai

expuse îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.

 Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul

degenerativ al cartilajului si capsulei articulare.

 Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel,

fracturile maleolare duc la artroze ale gleznei.
 Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce
actioneazã asupra suprafetelor articulare poate fi un factor de
risc evitabil sau modificabil.

 Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la

parchetari, mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei,
etc).

 Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera

cartilajul si constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un
proces artrozic.

 Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si

produc modificãri fibro-cicatriciale pe care sã evolueze
artrozele secundare.

 Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot

favoriza instalare leziunilor de tip artrozic.

 Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe

anumite segmente si articulatii, prin modificãri de staticã,
malformatii congenitale pot constitui factori de risc.

 Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã

metabolismul articular (diabet zaharat, dislipidemii)

 Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul

capsulei si cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor
(ateroscleroza).

 Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei

mame cu artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea
cu mamã sãnãtoasã.
Diagnostic clinic

A. Simptomatologie

Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se

amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile meteorologice
si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor afectate.
Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale,
printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare
reflexe.

B. Examenul obiectiv poate evidentia:

 existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã sau activã a

artculatiei artrozice.

 deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin proliferãri osteo-

cartilaginoase secundare

 prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de inflamatie

(cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de exudatie.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri
artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association)
modificate: 

 ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)

 ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si

mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

 ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii

normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã;
forma medie)
  ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea
îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).

D. Examen paraclinic.

Radiologic:

 îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.

 formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.

 slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).

 ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere

intraarticulare.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã

sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind
îngustarea spatiului articular.

Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul

reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO,
proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari.
Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un
lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de
revãrsat.

Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar
dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile
intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-
metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale (noduli Bouchard)
umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã
a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-
falangianã a degetului I. 
 Diagnostic pozitiv:

Simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa modificãrilor

biologice. 

Diagnostic diferential:

Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita
reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar
rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de
poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare
nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la
desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.

Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar

artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.

Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic),

iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-
falangiene I-V.

Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-

falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei
cubitale subluxatã dorsal.

Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã

radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea
predominantã cubito-humeralã).

Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la

acelasi nivel limiteazã rotatia.
 Tratamentul artrozelor are ca obiective

 îndepãrtarea durerii

 cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea procesului degenerativ

Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc

(traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de
staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recomandate modificarea încãltãmintei
si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.

Tratamentul curativ:

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere

a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã
fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate
eforturi moderate si perioade de repaus. -

Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor

cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada
tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi
se recomandã un regim hiposodat.-

Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si

aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul
trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.

Tratamentul medicamentos

Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în

combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta
digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în
ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea
preparatului. 
  Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4
g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate
tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure
repetate. Doza maximã: 8 g/zi.

 Indometacina - în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze

mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.

 Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în

perioadele de acutizãri (7 zile).

 Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)

 Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în

dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.

 Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate

 Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)

 Piroxicam - 10-20 mg/zi (doză unică)

 Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)

 Sulindac - 200-400 mg/zi

 Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.

TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã de

eficacitate si pentru efectele secundare.

TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau intraarticular

este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul medicamentos cu
AINS sau în reactiile sinoviale:

 se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg,

intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval
de 3 ori, repetat;
  betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot,
maximum 4 infiltratii/an;

 dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular

 triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.

MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii

musculare:

 Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);

 Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;

 Tolperisone 150-200 mg/zi.

MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleazã metabolismul

cartilagiului:

 Rhumalon dj 3x1/zi;

 Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;

 Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;

 inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare

a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.

TRATAMENTUL FIZIC:

 cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular

si reduce durerea;

 împachetãri cu parafinã;

 diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte,

razele infrarosii ce combat spasmul muscular;

 masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;

 exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;

  curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt
benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn
hipotrofia muscularã.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:

 corectarea deviatiilor articulare;

 osteotomii;

 îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj,

os);

 debridarea marilor osteofite;

 rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;

 artroplastii partiale;

 artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la

vârste înaintate.

PATOGENIE
Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si
posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces
de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv,
creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul
celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si
precipitarea ei.

FACTORI FAVORIZANTI GENERALI

1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari.

2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica.

3. Factori endocrini - acuzele articulare de tip degenerativ se concentreaza la femei
în preajma menopauzei

4. Factori nutritionali si metabolici:

 asocierea cu obezitatea
 valori mari ale colesterolului
 exces de lipide în cartilaj

LOCALI

Supraîncarcarea articulara

 profesii
 obezitae

Lezarea directa a cartilajului

 traumatisme
 infectii (tbc, etc.)
 reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida)
 hemartroza
 ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)
 distrofia osoasa (boala Paget)
 condrocalcinoza
 boli endocrine (hipotiroidia, acromegalia, boala Cushing)
 afectiuni neurologice (tabes)

TABLOU CLINIC
Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere,
care poate avea cauze multiple:

a) modificari ale periostului

b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare
c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale
d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase
e) contractura muschilor din vecinatate
f) compresiuni ale nervilor adiacenti
În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi
repausul nocturn, cedînd sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere
”de start“ sau ”de demaraj“. În stadiul artrozic durerea este accentuata de
ortostatism prelungit si de mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cînd este vorba
de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de
presiune atmosferica. În stadiul tardiv apar retractiile capsulo- ligamentare si
tendinoase care limiteaza miscarea articulara.Durerea apare în apropierea zonei de
amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se
instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce mai
severa.
Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar
fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore.

EXAMEN OBIECTIV
Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai
ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau
îngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare
cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din
vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. Limitarea
mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de
statica si mers cu rasunet pe întreg aparatul locomotor.În formele acutizate
(încalzite) apar semnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata,
cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice sînt în general normale,
dar VSH-ul poate creste în formele acutizate.

EXAMEN RADIOLOGIC
În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne,
necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd pensarea
spatiului articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit,
pîna la proliferari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile.
În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase,
neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot
acum apar deviatiile axiale si subluxatiile. Pe coloana vertebrala, primul semn
radiologic clar este îngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip
osteofitic se dezvolta mai ales anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase,
care atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul
afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier.

OBIECTIVE DE TRATAMENT
1. Combaterea durerii
2. Mentinerea mobilitatii articulare
3. Mentinerea sau refacerea tonusului muscular
4. Prevenirea deteriorarii în continuare a cartilajului articular
5. Ameliorarea circulatiei locale

MIJLOACE DE TRATAMENT
1.TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Se recomanda de cîte ori este cazul restabilirea echilibrului ponderal, mai

ales atunci cînd sînt afectate articulatiile portante. Nu se limiteaza activitatea
motorie a bolnavilor decît în fazele de acutizare a bolii, dar bolnavul este educat sa
evite posturile defectuoase sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea
articulatiei în suferinta sau care îngreuneaza circulatia locala. Se recomanda
evitarea expunerii la frig si umezeala.

2.TRATAMENT MEDICAMENTOS
Durerea se va combate cu antialgice obisnuite de tipul algocalminului,
paracetamolului. În fazele de acutizare se vor folosi AINS pîna la cedarea
fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi aspirina, diclofenacul, indometacinul,
piroxicamul, etc. per os, intra-rectal, intra- muscular. Sînt foarte mult utilizate
topicele locale de tipul fenilbutazonei sau indometacinului. AIS se folosesc mai
ales în infiltratii locale cu preparate depozit de tipul Diprophosului. Tratamentul cu
extracte de cartilaj (Artreparon, etc.) nu si-a dovedit eficienta.

3.TRATAMENT FIZICAL
Termoterapia: aplicatii de namol, parafina, infrarosii, unde scurte, bai calde
generale - cu efect de favorizare a circulatiei, antiflogistic, analgezic,
decontracturant, urmarind eliminarea factorilor iritanti ai sinovialei si stimularea
secretiei de lichid sinovial. Masajul: tonifiere musculara si ameliorarea circulatiei
periarticulare. Electroterapia: CDD, ultrasunet, curenti interferentiali, curent
galvanic - în scop antialgic, decontracturant si hiperemizant. Kinetoterapia:
exercitii active si pasive, exerciţii rezistive, urmarind îmbunatatirea functiei
musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutritiei cartilajului. Efectele
sale sunt cu atât mai bune daca se efectueaza si sub forma de hidrokinetoterapie.

4.TRATAMENT BALNEAR
Se recomanda 1-2 cure balneare pe an în statiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa,
Baile Herculane, Baile Felix, Geoagiu, Lacu Sarat, Mangalia, etc.

5.MASURI AUXILIARE

 corectii ortopedice
 readaptare profesionala
 reinsertie sociala
În continuare ne vom referi la unele din cele mai importante localizari ale
procesului degenerativ la nivel articular, fiecare avînd caracteristici distincte,
constituindu-se practic într-o afectiune de sine statatoare.

MÎNA ARTROZICA
Între articulatiile mîinii, cel mai des interesate sînt interfalangienele distale,
cu formarea de osteofite marginale care dau aspectul caracteristic, al nodulilor
Heberden. Aparitia lor are loc într-un interval mare de timp si poate duce la
deformare articulara cu devierea ultimei falange. Aceleasi modificari pot apare si
la nivelul interfalangienelor proximale, cu formarea nodulilor Bouchard. Prima
articulatie carpo- metacarpiana este si ea adesea sediul unei artroze care poate duce
în timp la subluxatie a primului metacarpian.

Procesul degenerativ la nivelul mîinii pare sa afecteze mai frecvent femeile

decît barbatii, iar evolutia sa este adesea punctata de episoade inflamatorii cu edem
local, hiperemie si durere intensa.Aceste cazuri pun uneori mari probleme de
diagnostic diferential cu o poliartrita reumatoida seronegativa. În tabelul urmator
sînt redate cîteva din cele mai importante elemente care permit diferentierea celor
doua afectiuni.

Criterii de diferentiere între poliartrita reumatoida si boala artrozica Criteriul

Poliartrita reumatoida Boala artrozica

Vîrsta 35-45 ani peste 50 ani

Raport între sexe (B:F) 1:3 1:10
Debut, localizare
articulatiile mari sau mici,
simetric articulatiile mari simetric si
articulatiile mici asimetric
Evolutie progresiva ++ +
Fenomene inflamatorii primare secundare, posibile
Manifestari imunologice ++ -
Acuze subiective obligatorii facultative
Interesari viscerale posibile -
Simptome generale ++ -
Sindrom inflamator ++ ±
Evolutie invalidanta ++ ±

Factori de risc
 Vârsta constituie un factor de risc important, artrozele cresc ca prevalentã
dupã 40 de ani, iar dupã vârsta de 50 de ani incidenta lor este foarte crescutã
si ea progreseazã cu fiecare deceniu. Vîrsta actioneazã prin îmbãtrânire,
când tesutul conjunctiv suferã degenerãri importante.
 Sexul reprezintã un factor de risc inevitabil, femeile fiind mai expuse
îmbolnãvirii în proportie de trei la unu.
 Microtraumatismele repetitive pot sã contribuie la procesul degenerativ al
cartilajului si capsulei articulare.
 Traumatismele majore sunt implicate în geneza artrozei. Astfel, fracturile
maleolare duc la artroze ale gleznei.
 Obezitatea, supraponderea prin surplusul de sarcini ce actioneazã asupra
suprafetelor articulare poate fi un factor de risc evitabil sau modificabil.
 Profesia poate influenta aparitia si localizarea artrozei (la parchetari,
mozaicari- gonartroze, la balerini-artroza gleznei, etc).
 Factori infectiosi. Ce au determinat artrite infectioase pot altera cartilajul si
constituie premiza pe care se dezvoltã ulterior un proces artrozic.
  Factorii inflamatori pot de asemenea actiona distructiv si produc modificãri
fibro-cicatriciale pe care sã evolueze artrozele secundare.
 Factorii endocrini (acromegalia, mixedemul, menopauza) pot favoriza
instalare leziunilor de tip artrozic.
 Factorii mecanici, prin care se produc presiuni crescute pe anumite segmente
si articulatii, prin modificãri de staticã, malformatii congenitale pot constitui
factori de risc.
 Factorii metabolici ce actioneazã si dezorganizeazã metabolismul articular
(diabet zaharat, dislipidemii)
 Factorii vasculari ce prin scãderea vascularizatiei la nivelul capsulei si
cartilagiului favorizeazã aparitia artrozelor (ateroscleroza).
 Factorii familiali (genetici) recunoscuti si inevitabili. Fiica unei mame cu
artrozã face boala de douã ori mai frecvent decât cea cu mamã sãnãtoasã.
Diagnostic clinic
A. Simptomatologie
- Durerea la una sau mai multe articulatii, care se accentueazã la miscare si se
amelioreazã la repaus si noaptea. Ea este influentatã de schimbãrile
meteorologice si este accentuatã dimineata la punerea în miscare a articulatiilor
afectate.
- Disfunctia articularã, caracterizatã printr-o pierdere a functiei articulare normale,
printr-o limitare a unor activitãti, adesea consecintã a contracturii musculare
reflexe. 
B. Examenul obiectiv poate evidentia: 
 existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã
sau activã a artculatiei artrozice.
 deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin
proliferãri osteo-cartilaginoase secundare
  prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de
inflamatie (cãldurã, tumefactie, roseatã) iar la punctie, lichid de
exudatie.
C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri
artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association)
modificate: 
 ARA I -functie articularã normalã (lipsa bolii)
 ARA II -functie articularã pãstratã, desi existã durerea si
mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)
 ARA III -disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii
normale, dar persoana se poate îngriji singurã (boalã comunã;
forma medie)
 ARA IV -disfunctie articularã severã cu imposibilitatea
îngrijirii proprii, dependente multiple (boalã severã).
D. Examen paraclinic.
Radiologic:
 îngustarea spatiului articular prin subtierea cartilajului.
 formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare.
 slerozã subcondralã (fãrã osteoporozã periarticularã).
 ascutirea marginilor articulare si fragmente osoase libere
intraarticulare.
Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã
sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind
îngustarea spatiului articular.
Examenul de laborator ce evidentiazã procesul inflamator,factorul
reumatoid,infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO,
proteinã C reactivã, testul Waller-Rose,testul latex, anticorpi anti-nucleari.
Metabolismul fosfo-calcic normal. Artrozele însotite de hidrartrozã contin un
lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule(1500-2000/mm2) cu caracter de
revãrsat.
Formele clinice: dupã localizare, pot afecta una sau mai multe articulatii, iar
dupã articulatia prinsã, cele mai frecvente în practicã sunt: -articulatiile
intervertebrale, coxo-femurale, genunchi, interfalangiene distale, carpo-
metacarpienã I, mai rar: articulatiile interfalangiene proximale(noduli Bouchard)
umãr, articulatia temporo-mandibularã, cotului, a policelui si metatarso-falangianã
a halucelui. Dar, poate fi prinsã în procesul artrozic si articulatia metacarpo-
falangianã a degetului I. 
Diagnostic pozitiv:
simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa
modificãrilor biologice. 
Diagnostic diferential:
Se face, cel mai adesea, cu artritele de tip inflamator si mai ales cu poliartrita
reumatoidã. Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar
rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de
poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare
nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, cu dificultate la
desfacerea nasturilor si cu semne biologice de inflamatie prezente.
Artrita reumatoidã afecteazã rar articulatiile interfalangiene distale, iar
artroza rar articulatiile interfalangiene proximale.
Artroza afecteazã prima articulatie carpo-metacarpianã (clinic si radiologic),
iar poliartrita reumatoidã include deviatia cubitalã a articulatiilor metacarpo-
falangiene I-V.
Artroza prezintã sensibilitate la palparea primei articulatii metacarpo-
falangiene iar poliartrita reumatoidã(P.R.) prezintã sensibilitate la palparea stiloidei
cubitale subluxatã dorsal.
 Artroza cotului produce initial reducerea supinatiei (afectare predominantã
radio-humeralã), iar P.R. la nivelul cotului reduce initial extensia (prin afectarea
predominantã cubito-humeralã).
Artroza la nivelul articulatiilor gâtului reduce flexia lateralã iar P.R. la
acelasi nivel limiteazã rotatia.
Tratamentul artrozelor
Are ca obiective:
îndepãrtarea durerii-cresterea mobilitãtii articulare-oprirea sau încetinirea
procesului degenerativ
Tratamentul preventiv implicã mãsuri de luptã împotriva factorilor de risc
(traumatisme, microtraumatisme, obezitate, malformatii congenitale, tulburãri de
staticã, factori metabolici, endocrini). Sunt recamandate modificarea încãltãmintei
si chiar operatii de corectie a unor malformatii, tulburãri de staticã, etc.
Tratamentul curativ:
Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere
a durerii, dar si de a opri sau încetini procesul de degradare. Repausul nu trebuie sã
fie prelungit, încât sã ducã la hipotrofii musculare secundare. Sunt recomandate
eforturi moderate si perioade de repaus. -
Regimul dietetic e necesar sã fie adaptat caloric la necesitãti, iar persoanelor
cu surplus ponderal sau obeze li se recomandã un regim hipocaloric. Pe perioada
tratamentelor cu antiinflamatorii nonsteroidiene si a tratamentelor locale cu steroizi
se recomandã un regim hiposodat.-
Relatia medic de familie-pacient trebuie sã aducã bolnavului încrederea si
aderenta la un tratament de lungã duratã. Comunicarea eficientã cu bolnavul
trebuie sã le îndepãrteze panica, teama cã vor rãmâne anchilozati, imobilizati.
Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt folosite eficient în
combaterea durerii, administrate pe cale generalã sau topice locale. Toleranta
digestivã, prezenta unor afectiuni simultane, prezenta unor contraindicatii si nu în
ultimul rând experienta personalã a practicianului vor determina alegerea
preparatului. 
 Aspirina (acidul acetil salicilic) este recomandatã în doze de 2-4
g/zi dupã mese, cu lichid suficient, sub formã de preparate
tamponate în cure de 10-20 de zile si pauze 10 zile, cure
repetate. Doza maximã: 8 g/zi.
 Indometacina - în doze de 75-150 mg/zi, dupã mese, cu doze
mai scãzute 50-100 mg la amendarea durerii.
 Fenilbutazonã 600 mg/zi, folosit pe perioade scurte, doar în
perioadele de acutizãri (7 zile).
 Ibuprofenul în doze de 400-600 mg/zi (max.2,4 g/zi)
 Fenoprofenul în dozã de 600 mg/zi (max.3g)-Diclofenacul în
dozã de 150-200 mg/zi. în 2-3 doze.
 Acid niflunilic - 750 - 1000 mg/zi în 2-3 doze fractionate
 Naproxen - 250-500 mg/zi (max.1 g/zi)
 Piroxicam - 10-20 mg/zi (doză unică)
 Tolmetim - 600 mg/zi (1,8 g/zi, dozã fractionatã)
 Sulindac - 200-400 mg/zi
 Tenoxicam : 20 mg/zi dozã unicã.
TRATAMENTUL CORTIZONIC SISTEMIC este contraindicat din lipsã
de eficacitate si pentru efectele secundare.
TRATAMENTUL CORTIZONIC LOCAL - periarticular sau
intraarticular este de folos în durerile rebele ce nu cedeazã la tratamentul
medicamentos cu AINS sau în reactiile sinoviale:
 se administreazã hidrocortizon acetat 1/2-1 fiolã (25 mg,
intraarticular sau periarticular, în infiltratii la 4-7 zile interval
de 3 ori, repetat;
  betamethazonã 2 mg intraarticular, periarticular cu efect depot,
maximum 4 infiltratii/an;
 dexametazonã; 8 mg (1 ml) intraarticular, periarticular
 triamcinolon (10-40 mg)(1 ml), i.m., periarticular.
MEDICATIA MIORELAXANTA cu efect benefic asupra contracturii
musculare:
 Clorzoxazonã 750 mg/zi ( 3 x 250 mg/zi);
 Diazepam 2 mg de 2-3 ori pe zi;
 Tolperisone 150-200 mg/zi.
MEDICATIA CONDROPROTECTOARE - stimuleazã metabolismul
cartilagiului:
 Rhumalon dj 3x1/zi;
 Ademetionin, 200 mg/tb., 2x1/zi;
 Optidaze- enzimã cu efect benefic în formele incipiente;
 inhibitorii de interleukinã 1 (Diacerheina) cu efect de diminuare
a condrolizei - gelule de 300mg 2x1/zi timp de 6 luni.
TRATAMENTUL FIZIC:
 cãldurã localã umedã sau uscatã ce combate spasmul muscular
si reduce durerea;
 împachetãri cu parafinã;
 diatermia, curentii diadinamici, ultrasunetele, undele scurte,
razele infrarosii ce combat spasmul muscular;
 masajul dupã aplicatii calde cu prudentã este benefic;
 exercitiile fizice izometrice sunt de efectuat;
 curele balneare în statiuni cu profil de reumatologie sunt
benefice scãzând durerile, relaxeazã musculatura si previn
hipotrofia muscularã.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL SI ORTOPEDIC:
 corectarea deviatiilor articulare;
 osteotomii;
 îndepãrtarea corpilor strãini articulari (fragmente de cartilaj,
os);
 debridarea marilor osteofite;
 rezectii epifizare (artrodezã) cãnd durerile sunt foarte mari;
 artroplastii partiale;
 artroplastii totale (sold, genunchi) cu rezultate excelente chiar la
vârste înaintate.

KINETOTERAPIA
Baza recuperarii medicale în majoritatea capitolelor de patologie este
reprezentata de kinetoterapie. Metodologia folosita în cadrul acesteia contribuie la
refacerea functiilor diminuate prin boala, alaturi de celelalte forme ale terapiei:
medicamentoase, dietetice, fizicale, balneare. Procentul mare de afectiuni
posttraumatice, neurologice, reumatismale a impus în ultimii ani studiul si
aplicarea unor noi tehnici de ”terapie prin miscare“.
DEFINITIE
Kinetoterapia este astazi definita ca un complex de metode care folosesc
miscarea în scop terapeutic, urmarind cresterea mobilitatii articulare, cresterea
fortei musculare, cresterea rezistentei musculare, îmbunatatirea coordonarii
miscarilor. În practica se utilizeaza si alti termeni cu sens apropiat de cel de
kinetoterapie, cum ar fi kineziterapie, kinetologie, exercitii fizice, sau chiar cultura
fizica medicala, aceasta din urma avînd un sens mai larg si necorespunzînd în
prezent definitiei si continutului terapiei prin miscare. Metodologia kinetoterapiei
include în prezent forme diferite de folosire a ene rgiei mecanice: forta mecanica
imprimata de recuperator (kinetoterapeut), forta hidrostatica, scripetoterapia sau
mecanoterapia, activitatea motorie a pacientului. Trebuie mentionata de asemenea
kinetoterapia posturala, de loc de neglijat în marea majoritate a afectiunilor.

OBIECTIVELE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

1.Relaxarea
2.Corectarea posturii si aliniamentului corpului
3.Cresterea mobilitatii articulare
4.Cresterea fortei musculare
5.Cresterea rezistentei musculare
6.Coordonarea, controlul si echilibrul
7.Antrenarea la efort
8.Reeducarea respiratore
9.Reeducarea sensibilitatii
Restrîngînd domeniul kinetoterapiei si referindu- ne la recuperarea functiilor
afectate prin afectiuni posttraumatice, reumatismale sau neurologice, domeniu în
care s-a creeat si dezvoltat de altfel kinetoterapia moderna, obiectivele acesteia ar
putea fi astfel sistematizate:
 recuperarea mobilitatii articulatiilor afectate;
 recuperarea fortei de contractie a muschiului hipotrofiat prin imobilizare
(afectiuni
 posttraumatice, reumatismale inflamatorii sau degenerative) sau neutilizare
(afectiuni
 neurologice dupa reinervare);
 recuperarea rezistentei musculare, îndeosebi pentru muschii de forta si
rezistenta
 antigravitationala;
  refacerea coordonarii musculare, aceasta referindu-se la miscari cu diferite
grade de complexitate, necesare în gestica uzuala si activitatea profesinala a
pacientului.
Numeroase studii recente abordeaza tematica kinetoterapiei primare, care,
alaturi de obiectivele mentionate, are rol deosebit în profilaxia bolilor cardio-
vasculare, respiratorii si ale aparatului locomotor, în mentinerea si ameliorarea
capacitatii de efort a organismului. Pentru cunoasterea, indicarea si aplicarea
corecta a tehnicilor de kinetoterapie sînt necesare cunostinte de baza din domeniul
anatomiei, fiziologiei si fiziopatologiei, ca si o buna colaborare între cadrele de
specialitate (medic, kinetoterapeut, cadre medii de recuperare si fizioterapie).

METODOLOGIA KINETOTERAPIEI
Exercitiile folosite în programul de kinetoterapie se bazeaza pe cercetari
moderne de anatomie si fiziologie neuro- musculara. Tehnicile si metodele folosite
au la baza numeroase studii, cum ar fi cele privind exercitiile de crestere a fortei
musculare bazate pe izometrie ale cercetatorilor Hettinger si Müller din 1953,
precum si cele privind exercitiile active rezistive de crestere a fortei musculare ale
lui De Lorme, Watkins sau McGovern, publicate în deceniile 4 si 5. Indicarea si
aplicarea corecta a unor anumite tipuri de miscare în scop recuperator trebuie
precedata de testarea articulara si musculara.

TESTING ARTICULAR (GONIOMETRIE)

Goniometria reprezinta metodologia de apreciere a mobilitatii articulare. Cu
ajutorul unui
instrument numit goniometru, care are forma unui raportor cu un brat mobil, se
apreciaza în grade
de arc de cerc unghiurile pe care pot fi deplasate diverse segmente de corp.
 Tabelul urmator reda cîteva din principalele unghiuri normale de miscare pe
diverse articulatii:

ARTICULATIA MISCAREA MOBILITATE

 umar anteductie 1800
 retroductie 50-600
 abductie 1800
 rotatie interna 900
 rotatie externa 800
 cot si flexie-extensie 150-1600
 antebrat supinatie 900
 pronatie 900
 pumn flexie 900
 extensie 800
 abductie-adductie 450
 sold flexie 120-1500
 extensie 30-500
 abductie-adductie 60-800
 rotatie interna 15-200
 rotatie externa 35-400
 genunchi flexie-extensie 150
 glezna flexie dorsala 400
 flexie plantara 700

TESTING MUSCULAR
Tonusul muscular se apreciaza prin notare cu valori de la 0 la 5, în modul
urmator:
Testing 0: lipsa contractiei musculare vizibile sau palpabile într-un muschi.
 Testing 1: contractia musculara este vizibila sau se poate palpa, dar nu este
suficienta pentru a deplasa un segment de corp.
Testing 2: contractia musculara poate deplasa un segment de corp daca nu
intervine forta gravitationala.
Testing 3: contractia musculara poate deplasa un segment de corp si
împotriva fortei gravitationale.
Testing 4: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva
unei rezistente moderate opuse de examinator.
Testing 5: contractia musculara poate deplasa un segment de corp împotriva
unei rezistente pe care ar putea-o învinge un muschi sanatos.

TIPURI DE MISCARE
În functie de rezultatele obtinute dupa testingul articular si muscular si tinînd
cont de obiectivul recuperarii functionale la bolnavul respectiv, în practica se pot
folosi urmatoarele tipuri de exercitii:
1. Miscari active:
a) active simple
b) active ajutate
c) active rezistive
2. Miscari pasive:
a) pasive simple sau autopasive
b) pasive fortate
c) manipulari
3. Posturare
Imobilizarea si posturarea, desi nu utilizeaza contractia musculara si
miscarea, reprezinta metode importante în prevenirea pozitiilor vicioase din
afectiunile posttraumatice, reumatismale inflamatorii, degenerative si neurologice.
Miscarile active simple
Este vorba de miscarile executate cu forta proprie a pacientului, urmarind în
primul rînd crestereasupletii articulare si relaxarea musculara. Ele pot fi rapide sau
lente. Pentru îmbunatatirea efectului lor, se pot efectua în apa sau pot fi precedate
de diverse proceduri de termoterapie.
Miscarile active ajutate
Au drept scop cresterea amplitudinii de miscare articulara, ”ajutorul“ fiind
forta manuala a kinetoterapeutului, forta hidrostatica a apei, un scripete cu
contragreutate.
Miscarile active rezistive
Au ca obiectiv cresterea tonusului muscular, rezistenta fiind cea imprimata
de kinetoterapeut sau cea a unor dispozitive (scripete, arcuri, etc.).
În cadrul acestui tip de miscari se produce o crestere a consumului de oxigen
la nivel muscular, ceea ce conduce si la o solicitare circulatorie pentru
aprovizionarea musculaturii cu o cantitate suplimentara de oxigen si substante
nutritive necesare contractiei. Secundar, apare o solicitare crescuta a aparatelor
cardio-vascular si respirator.
Miscarile pasive simple si autopasive
Aceste miscari se realizeaza prin intermediul fortei gravitationale sau de
catre bolnav, care îsi deplaseaza segmentul de corp bolnav cu ajutorul unui
segment de corp sanatos. Acest tip de miscari nu solicita musculatura în sensul
producerii de contracţie musculara, având ca obiective:
 menţinerea troficităţii tisulare
 mentinerea si cresterea mobilitatii articulare
 cresterea supletii tesuturilor periarticulare
 mentinerea memoriei kinestezice
 refacerea unor scheme corporale sau spatiale
 ameliorarea circulatiei musculare si periarticulare
  influentarea pozitiva a psihicului bolnavului
Ideal este ca si aceste miscari pasive sa fie precedate de aplicarea unor
proceduri de termoterapie (împachetare cu parafina) sau de electroterapie cu efect
antialgic si relaxant muscular (galvanizare, ultrasunet). Hidrokinetoterapia aduce
un plus de eficienta acestor exercitii.

Miscarile pasive fortate

Se efectueaza prin tehnici speciale (tractiune sau întindere), vizînd
articulatiile sau tesuturile periarticulare. Fortele folosite depasesc valoarea
gravitatiei sau actiunea proprie din partea subiectului, obiectivul lor principal fiind
acela de crestere a amplitudinii de miscare la nivelul articulatiei afectate.
Manipularile
Constituie o forma particulara a metodelor de kinetoterapie pasiva, avînd
indicatii precise în ortopedie. Prin manipulari se realizeaza punerea sub tensiune a
tesuturilor moi periarticulare si articulare, precum si deplasarea unor componente
articulare, fara luxatie.

TIPURI DE CONTRACTIE MUSCULARA

Kinetoterapia foloseste urmatoarele tipuri de contractii musculare:
a) contractii izometrice, la care cresterea tonusului muscular nu determina
deplasarea unui segment de corp, deci nu se produce mobilizare articulara;
b) contractii izotonice, la care contractia musculara este urmata de deplasarea unui
segment de corp, deci cu mobilizare articulara. Ele produc miscarile active
descrise în subcapitolul precedent.
Contractiile izotonice pot fi:
 concentrice: cu scur tarea muschiului;
 excentrice: cu alungirea muschiului.
 Numai exercitiile izotonice si izometrice efectuate împotriva unei rezistente
pot duce la cresterea fortei musculare.
Exercitiile izometrice rezistive
Se bazeaza pe efectuarea de contractii izometrice de scurta durata, aplicate
împotriva unei rezistente, în seturi de 3 pîna la 20 de contractii cu durata de 6
secunde fiecare. Se pot efectua si contractii izometrice unice, care si ele au efect de
crestere a fortei musculare, dar eficienta lor este mai mica decît a celor repetate.
Avantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:
 nu solicita articulatia, putînd fi efectuate si în cazul imobilizarii în aparat
gipsat sau în afectiunile reumatismale inflamatorii care presupun repaus
articular în timpul puseelor de acutizare;
 rezultatele apar în timp scurt;
 nu necesita aparatura sau instalatii speciale;
 eficienta deosebita privind troficitatea si mai ales tonicitatea musculara;
Dezavantajele exercitiilor izometrice rezistive sînt:
 solicitare mare circulatorie cu risc la bolnavii cu boli cardio-vasculare;
 nu pot ameliora mobilitatea articulara;
 au contributie minima la refacerea sensibilitatii kinestezice.

Exercitiile izotonice rezistive (active rezistive)

Folosirea acestui tip de exercitii a fost initiata de De Lorme în 1945. Ele se
desfasoara în patru
timpi:
1. contractie dinamica concentrica
2. contractie statica
3. revenire cu contractie dinamica excentrica
4. relaxare
 Rezistenta opusa miscarii în vederea cresterii tonusului muscular se
stabileste la procente variabile din rezistenta maxima pe care o poate învinge
muschiul, în functie de tehnica folosita (Oxford, De Lorme-Watkins, McGovern).
Astfel, se propun exercitii progresive sau regresive la 25%, 50%, 75%, 100% din
rezistenta maxima.
Studii comparative privind tehnicile mentionate permit cîteva concluzii:
a) pentru cresterea rezistentei musculare sînt de preferat serii lungi de exercitii cu
rezistenta
musculara mica;
b) pentru cresterea fortei musculare se recomanda seriile scurte de exercitii repetate
în procent
mare.
KINETOTERAPIA DE FACILITARE NEUROMUSCULARA BUCLA GAMA
Se stie ca niciodata nu se poate obtine relaxarea tuturor fibrelor musculare.
Organismul se afla în permanenta sub controlul unui anumit tonus muscular. Un
rol important în mentinerea acestui tonus revine unuia din mecanismele de control
medular al contracţiei, si anume bucla gama:

Traseul buclei gama

Motoneuronii gama primesc în permanenta impulsuri de la centrii superiori,
care le modeleaza starea de excitabilitate, stare pe care o transmit motoneuronului
alfa. Orice semnal de la centrii supraspinali catre motoneuronul alfa excita
simultan si motoneuronul gama, ceea ce face sa se contracte fibrele musculare
extrafuzale si intrafuzale. Avînd un prag de excitabilitate scazut, motoneuronii sînt
în permanenta susceptibili de a primi impulsuri de la toti centrii. Activitatea lor
poate fi asemanata cu cea a unui ”servomecanism“, bucla gama avînd astfel un rol
facilitator asupra contractie i musculare. Totdeauna o comanda catre un
motoneuron alfa va gasi fibra musculara pregatita de excitatia anterioara pe
circuitul gama. Tot la nivel medular exista si un mecanism inhibitor, de
autofrînare. Acesta a fost descris de Renshow, care a aratat ca imediat ce
cilindraxonul motoneuronului alfa a parasit cornul anterior, se desprinde din el o
colaterala recurenta care se întoarce pentru a face sinapsa în cornul anterior cu
interneuronul Renshow, al carui axon se termina pe motoneuronul alfa din axonul
caruia s-a desprins colaterala. Acest circuit regleaza nivelul de descarcare al
motoneuronului alfa, scăzându-l când devine prea crescut, limitînd astfel
difuziunea anormala a activitatii tonice. Circuitul Renshow nu este influentat de
centrii supraspinali sau de bucla gama. Aceste date de fiziologie neuro-musculara
capata mare importanta în timpul programelor de recuperare medicala. S-au
elaborat tehnici de facilitare neuro -musculara proprioceptiva (FNP) al caror scop
este acela de a promova unul sau altul din tipurile de contractie musculara.
Dintre metodele de kinetoterapie care folosesc tehnicile de facilitare neuro-
musculara proprioceptiva amintim:
Metoda Bobath, care se bazează pe reacţiile de redresare a capului si
corpului cu efect facilitator sau inhibitor asupra tonusului muscular; motoneuronul
gama din cornul anterior medular, fibrele musculare intrafuzale si receptorii
anulospirali din fusul neuromuscular fibrele ia dendritele protoneuronului senzitiv
spinal neuron intercalar motoneuron alfa din cornul anterior aferente.
Metoda Kabat, de facilitare a actului motor voluntar prin sumare de stimuli
ai sistemului neuro- muscular. Aceasta metoda include segmentul de corp cu
deficit motor într-o schema de miscare pe diagonala (diagonalele Kabat).

TEHNICI DE FACILITARE NEURO-MUSCULARA PROPRIOCEPTIVA

Tehnici fnp fundamentale
Prizele mîinilor
Presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu masele musculare,
tendoanele, articulatiile.
 Comenzile si comunicarea
Reprezinta relatia senzoriala între kinetoterapeut si pacient. Comenzile ferme,
puternice, au o actiune puternica, cele blânde sunt favorabile situaţiilor în care
mişcarea produce durere.
Întinderea
Un muschi va raspunde cu mai multa forta dupa ce a fost întins (Metoda
Kabat se executa din întindere maxima). Rotatia antreneaza o si mai mare întindere
a muschilor din schema. (stretchreflex)
Tractiunea si compresiunea
Prima favorizeaza miscarea, a doua stabilitatea.
Rezistenta maximala
Determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice spre
cele slabe.
Secventialitatea normala a actiunii musculare
În cadrul dezvoltarii motorii, controlul proximal apare înaintea celui distal. Dar
odata dezvoltat, secventialitatea normala este dinspre distal spre proximal.
Începutul oricarei miscari îl face rotatia, dupa care intra în miscare grupul distal,
apoi cel proximal.
Întarirea iradierea (overflow) influxului de la musculatura puternica la
cea slaba.
De obicei musculatura proximala este mai puternica. Pe o schema Kabat se
aplica rezistenta miscarilor componentelor puternice, permitînd miscarea doar în
acel segment cu musculatura slaba, de antrenat.
Rezistenta se aplica treptat, pentru a permite o iradiere progresiva, iradierea
de la un membru sanatos la cel bolnav, reflexele de baza tonice ale gîtului si cele
labirintice, reflexele de postura, de echilibru, vizualizarea directa a miscarii,
reciprocitatea între doua scheme. Schemele pentru gât întăresc trunchiul sau
membrele superioare, schemele pentru trunchi sau membre superioare întaresc
gîtul, etc.
Miscarile de decompensare
Au rol de a reduce sau a evita oboseala prin repetitia unei miscari contra
rezistenta. Se realizeaza prin alternanta tehnicilor FPN.
Tehnici fpn speciale cu caracter general
Inversarea lenta si inversarea lenta cu opunere
Inversarea lenta reprezinta contractii ritmice ale agonistilor si antagonistilor
dintr-o schema de miscare, fara pauza între inversari. Treptat se introduce
rezistenta, dar avînd grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si
sa se recruteze un numar maxim de motoneuroni. Inversarea lenta cu opunere
introduce gradat contractia izometrica la sfîrsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea
acestei tehnici se bazeaza pe legea ”inductiei succesive“ a lui Sherrington: ”o
miscare este facilitata de contractia imediat precedenta a antagonistului ei“.
Contractiile repetate
Se executa numai pe musculatura unei directii de miscare care este slaba
Secventialitatea pentru întarire
Face parte din tehnicile fundamentale. Se poate aplica si pe scheme de
miscare simetrice bilaterale. Se bazeaza pe principiul facilitarii musculaturii slabe
de catre superimpulsul creat de izometrie.
Inversarea agonistica
Utilizeaza atît contractia concentrica cît si pe cea excentrica pe aceeasi
schema de miscare.
Tehnici fnp specifice
Tehnici pentru promovarea mobilitatii
Initierea ritmica
Se aplica în hipertonia care limiteaza miscarea sau cînd miscarea nu poate fi
initiata. Scopul este obtinerea relaxarii astfel ca miscarea sa se poata face pasiv,
apoi treptat activo-pasiv si activ. Sunt foarte importante comenzile verbale:
”relaxeaza si lasa-ma pe mine sa-l misc“, ”misca odata cu mine“. Cînd miscarea
activa devine posibila, se vor aplica rezistente progresive.
Miscarea activa de relaxare-opunere
Se aplica în cazurile cu hipotonii care nu permit miscarea pe o directie. Pe
directia musculaturii slabe, în zona de scurtare medie, se executa o conractie
izometrica, dupa care se comanda relaxarea brusca si kinetoterapeutul aplica cîteva
întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine la
pozitia cea mai scurta.
Relaxarea-opunere (hold-relax)
Tehnica izometrica, utilizata cînd amplitudinea unei miscari este limitata de
contractura sau cînd durerea este cauza limitarii.
Relaxarea-contractie
Se foloseste în cazul unei mobilitati reduse articulare si este o asociere între
contractia izometrica si cea izotonica.
Stabilizarea ritmica
Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice pe agonisti si
antagonisti fara relaxare între contractia agonistului si a antagonistului. Este
eficienta în limitarile de mobilitate prin durere sau redoare post-gips.
Rotatia ritmica
Este indicata în hipertoniile cu dificultati de miscare activa. Se bazeaza pe
miscare pasiva constînd în rotatii lente ritmice stînga-dreapta în axul segmentului
timp de 10 secunde.
Tehnici pentru promovarea stabilitatii
Contractia izometrica în zona scurtata
Se executa contractii izometrice pozitionînd corpul în decubit lateral, la
nivel maxim de scurtare a musculaturii extensoare. Rezistenta este data de mîna
kinetoterapeutului.
 Izometria alternata
Se executa izometrie si pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe
pozitia corpului.
Tehnici pentru promovarea mobilitatii controlate
Se fac exercitii din patrupedie cu deplasarea greutatii corpului pe diagonale,
apoi rasuciri, alunecari,etc. Toate miscarile se fac cu rezistenta si izometrie la
sfîrsitul cursei. Conduc la cresterea stabilitatii proximale a corpului. Nu exista
miscari libere partiale sau ale corpului, ci în cadrul corpului fixat în postura.
Tehnici pentru promovarea abilitatii
În aceasta etapa se urmareste cîstigarea abilitatii în afara posturii. Rolul
principal îl au extremitatile. Cel mai des se foloseste inversarea agonistica.

Progresia cu rezistenta
Reprezinta opozitia kinetoterapeutului la locomotie.
Secventialitatea normala
Urmareste coordonarea miscarilor unei scheme de miscare în care forta
musculara este normala. Se începe dinspre distal si numai dupa ce segmentele
distale pot executa miscarea completa se trece spre proximal.

HIDROKINETOTERAPIA
În afara factorului termic ce actioneaza asupra organismului prin procedurile
de hidrotermoterapie, de importanta majora este factorul mecanic. El este
reprezentat de:
a) actiunea de împingere în sus a corpului, conform principiului lui arhimede,
duce la diminuarea greutatii proportional cu volumul de apa dislocuit. Efectul
este important în apa simpla, devenind major în apa sarata, unde greutatea unui
individ poate ajunge la valori foarte mici. Aceasta proprietate a apei este folosita
 în recuperarea pacientilor cu deficite motorii de diverse etiologii (afectiuni
reumatismale, posttraumatice, neurologice).
b) presiunea hidrostatica actioneaza mecanic asupra corpului proportional cu
cantitatea de apa. Sînt influentate regiunile compresibile (cavitatea abdominala,
cutia toracica, reteaua venoasa). În acest fel actiunea mecanica va avea efecte
asupra circulatiei, respiratiei si metabolismului.
c) factorii mecanici adăugaţi procedurilor sunt reprezentaţi de dusul subacval,
valuri
artificiale, etc.

CAZUISTICĂ
Afectările reumatice cronice ale mâinii, deosebit de răspândite la populaţia
adultă şi vârstnică, pot reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care
este supusă mâna în cursul diverselor activităţi, care prin forţele exercitate la
nivelul structurilor articulare şi prin rezistenţele dezvoltate, alterează în timp
structurile articulare supuse cronic acestor solicitări. Acest capitol de patologie,
deosebit de bogat şi interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate
prezenta, se află în atenţia mai multor specialităţi – ortopedie, reumatologie,
recuperare medicală. Pe parcursul evoluţiei acestor afecţiuni este compromisă
prehensiunea, funcţie complexă specific umană, care a transformat mâna într-un
organ esenţial de exprimare a personalităţii şi de efectuare a majorităţii activităţilor
legate de viaţa socială şi profesională a individului. Compromiterea funcţionalităţii
globale a mâinii, compromiterea prehensiunii, reprezintă un handicap greu de
tolerat şi de compensat de către pacienţi. La început durerea – datorată afectării
degenerative articulare -, la care se poate adăuga inflamaţia, determină ulterior
limitarea mobilităţii, scăderea forţei musculare, compromiterea penselor digitale şi
digito-palmare, repercutându-se asupra desfăşurării diverselor acţiuni.
Gestualitatea şi funcţia creativă a mâinii au de suferit, bolnavul intrând în cercul
vicios durere-scăderea capacităţii funcţionale-durere, care perpetuat, determină
instalarea unui handicap greu de compensat odată cu înaintarea în vârstă şi cu
evoluţia afecţiunii. Studiul nostru îşi propune să evidenţieze importanţa asocierii
terapiei medicale antiinflamatoare cu tratamentul fizical analgetic, în ameliorarea
durerii articulare – simptom cardinal al afectării articular-degenerative, şi prin
aceasta în ameliorarea funcţionalităţii mâinii reumatismale.

Material şi metodă
Am selecţionat un număr de 30 pacienţi care s-au prezentat la consult în
clinica noastră şi în serviciul ambulator de recuperare medicală şi fizioterapie al
Spitalului Clinic Universitar, pentru afectarea dureroasă a articulaţiilor mâinii.
Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 50 şi 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de
57,3 ani), toţi subiecţii lotului fiind femei. Pacientele prezentau dureri şi/sau
inflamaţie la nivelul articulaţiilor mici ale mâinii, uni sau bilateral, cu interesare
uni, oligo sau pluriarticulară la nivelul policelui şi/sau a celorlalte degete, în
contextul unor rizartroze şi/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe
datele de laborator, clinice şi radiologice, care au exclus etiologia cronic
inflamatoare sau secundară altor suferinţe, conturând contextul degenerativ al
afecţiunii.
Pentru evaluarea dinamică a pacienţilor şi cuantificarea eficienţei
tratamentului aplicat, am folosit următorii parametri clinici:
- durerea spontană şi provocată – la palpare şi la mobilizare, ca şi parametrii
asociaţi durerii şi care reprezintă elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:
- inflamaţia
- limitarea mobilităţii în articulaţia /articulaţiile afectate
- forţa musculară pe grupele care acţionează asupra articulaţiilor afectate
- capacitatea de efectuare a penselor digitale şi digito-palmare
 - limitarea funcţionalităţii globale – pe baza unui chestionar referitor la
desfăşurarea activităţilor cotidiene.
Aşadar, deoarece parametrul “durere”este subiectiv, greu cuantificabil, am
făcut apel la parametrii clinici asociaţi durerii, care depind de ea sau o determină,
pentru a putea evalua cantitativ rezultatele obţinute. Pe baza notării fiecărui
parametru în funcţie de prezenţă (0), inconstanţă (1 punct) sau absenţă (2 puncte)
s-a realizat un scor clinic al durerii între 0-6 puncte şi un scor clinic general între 0-
15 puncte.
Pe baza scorurilor clinice iniţiale, cele 30 de cazuri au putut fi încadrate de la
început pe clase de gravitate a afecţiunii, astfel:
 pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile
încadrate ca punctaj între 0-2 puncte, gravitate medie între 3-4 puncte şi
gravitate mică între 5-6 puncte, apropiate de normalul reprezentat de
punctajul maxim (6 puncte), în cazul absenţei semnelor clinice urmărite;
 pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile între 0-
5 puncte, de gravitate medie între 6-10 puncte şi de gravitate mică între 11-
15 puncte, punctaj obţinut prin însumarea notelor obţinute de toţi parametri
clinici urmăriţi.
Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive:
 în prima etapă de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical
constând din antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) şi antialgice
minore (Paracetamol 2-3 tb/zi)
 în a doua etapă de tratament s-a introdus electroterapie locală de tip analgetic,
constând din:
 băi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzaţia de
furnicătură) la 37°C timp de 20 minute
 curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) în aplicaţie transversală, în
formulă analgetică: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioadă lungă (PL) (4+4
minute) (cu schimbarea polarităţii)
 ultrasunete în apă (la 37°C), aplicaţie locală, cu cap ultrasonor mic,
0,6W/cm2 timp de 5 minute.
Această succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe săptămână,
timp de două săptămâni.
Pe baza evoluţiei parametrilor clinici urmăriţi, a celor două scoruri clinice,
coroborate cu starea generală a pacientelor, am urmărit eficienţa tratamentelor
aplicate. Pacientele au fost evaluate la începutul, la jumătatea şi la finalul
tratamentului, comparându-se rezultatele obţinute în cele două faze ale studiului.
Rezultate şi discuţii
Se constată că, la început, repartiţia pe clase de gravitate a durerii a fost:
 gravitate mare – clasa I : 17 cazuri (56,7%)
 gravitate medie – clasa II : 9 cazuri (30%)
 gravitate mică – clasa III : 4 cazuri (13,3%)
Deci se constată de la început că pacientele se încadrează, în majoritate, în
clasa de gravitate mare, la care intensitatea parametrilor clinici a înregistrat cotaţia
extremă.
După prima fază – terapie medicamentoasă, evoluţia a fost următoarea :
 gravitate mare – clasa I : 11 cazuri (36,7%)
 gravitate medie – clasa II : 12 cazuri (40%)
 gravitate mică – clasa III : 7 cazuri (23,3%).
Ameliorarea gravităţii, după prima fază de tratament, este semnificativă:
scăderea reprezentării clasei de gravitate mare cu 20% se regăseşte în creşterea
reprezentării celorlalte clase, în proporţie egală (câte 10%).
La finalul celei de-a doua faze, terapie mixtă – asocierea terapiei fizicale
(electroanalgetică), repartiţia cazurilor a fost:
  gravitate mare – clasa I : 2 cazuri (6,7%)
 gravitate medie – clasa II : 4 cazuri (13,3%)
 gravitate mică – clasa III : 24 cazuri(80%) (vezi Fig. 1).
Deci se constată ameliorarea parametrului pe parcursul întregului studiu, dar
amploarea virajului pozitiv este diferită comparând cele două faze. Ponderea
cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la început) la doar 36,7% după
prima fază de tratament – tratamentul medicamentos (scădere de 20%), pentru ca
după a doua fază – tratament asociat incluzând tratamentul fizical
(electroanalgezie) ameliorarea să fie superioară – de la 36,7% la 6,7% (scădere de
30%). Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluţie deosebită: după o
uşoară creştere de 10% (după prima fază de tratament) se înregistrează o scădere
de la 40 la 13,3%; această primă tendinţă de creştere apare datorită trecerii
cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi considerată
tot o tendinţă pozitivă. În orice caz, scăderea de 26,7% în cursul fazei a-II a de
tratament este semnificativă pentru eficienţa tratamentului fizical. Evoluţia
ponderii în clasa de gravitate mică este şi ea semnificativă : de la 13,3% (la
început) ponderea creşte cu doar 10% - la 23,3% (după prima fază de tratament),
pentru ca după cea de-a doua fază creşterea să fie remarcabilă, până la 80%
(creştere de 56,7%).
După scorul clinic general, evoluţia a fost diferită, în funcţie de tratamentul
aplicat:
la începutul studiului, repartiţia cazurilor pe grupe de gravitate clinică a fost:
 gravitate mare – 7 cazuri (23,3%)
 gravitate medie – 14 cazuri (46,7%)
 gravitate mică – 9 cazuri (30%)
După faza I de tratament – exclusiv medical, repartiţia pe clase de gravitate
clinică s-a ameliorat, astfel:
 gravitate mare – 6 cazuri (20%)
  gravitate medie – 11 cazuri (36,7%)
 gravitate mică - 13 cazuri (43,3%)
Evoluţia cea mai importantă a înregistrat-o clasa de gravitate medie
(scăderea reprezentării cu 10%), o dată cu creşterea reprezentării clasei de gravitate
mică (13,3%), în vreme ce virajul cazurilor din clasa de gravitate mare a fost
nesemnificativă (doar 3,3%), ceea ce evocă disponibilitatea de răspuns terapeutic
la medicaţie doar pentru cazurile de gravitate mică şi medie, la care afectarea prin
proces inflamator este încă reversibilă, cu consecinţe structural-funcţionale
moderate, cu restant funcţional neafectat degenerativ încă suficient;
După faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-
au ameliorat la un nivel superior, astfel:
 gravitate mare – 2 cazuri (6,7%)
 gravitate medie – 6 cazuri (20%)
 gravitate mică – 22 cazuri (73,3%) (vezi Fig. 2)
Se constată deci că ponderea cazurilor cu gravitate mare a scăzut de la 23,3
la doar 20% după prima fază de tratament (doar 3,3% scădere), dar după faza a-II a
scăderea este mult mai marcată, până la 6,7% (scădere de 13,3%). Cazurile cu
gravitate medie au scăzut ca pondere în prima fază doar cu 10% (de la 46,7 la
36,7%), dar după faza a-II a de tratament săderea a fost de 16,7% (până la 20%).
Cazurile cu gravitate mică au crescut ca pondere de la 30% (la început) la 43,3% -
după prima fază de tratament (creştere de 13,3%) pentru ca după faza a-II a,
creşterea să fie evidentă, de 30%, până la o pondere de 73,3%.(vezi Fig. 2)
Evoluţiile parametrilor atestă, atât pe număr de cazuri cât şi procentual,
eficienţa superioară a tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui
medical, faţă de tratamentul medicamentos unic. Faptul că durerea s-a ameliorat în
proporţie de peste 80% după tratamentul fizical asociat, faţă de numai 30% după
tratamentul medicamentos, faptul că ponderea claselor de gravitate mare şi medie
au scăzut cu mult mai accentuat după tratamentul fizical atestă eficienţa deosebită
analgetică a procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mâinii, ca
şi capacitatea acestor proceduri de a potenţa superior eficienţa tratamentului
medicamentos. Evoluţia durerii a fost confirmată şi de evoluţia convergentă a stării
clinice, exprimată de ceilalţi parametri evaluaţi. Aceeaşi ameliorare de peste 80%
(70% pentru grupa de gravitate mare) se înregistrează după tratamentul fizical
asociat faţă de doar cca. 20% după tratamentul medicamentos unic, din prima fază
a studiului. Eficienţa deosebită a mijloacelor electroanalgetice reiese şi din
remanenţa efectelor pozitive înregistrate: toţi subiecţii de studiu n-au acuzat
reacutizări, similare celor de la începutul studiului, pe parcursul a minimum trei
luni nesolicitând în acest interval un nou consult sau o nouă serie terapeutică.
Tendinţa pozitivă a parametrilor ca şi ameliorarea superioară a acestora după
tratamentul fizical asociat este evidenţiată şi de evoluţia scorurilor medii ale
lotului. Evoluţia scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la început) la 3,76 –
după prima etapă de tratament -, ajungând la 5,47 puncte – la sfârşitul fazei a-II a
de tratament. Deci dacă după prima fază de tratament creşterea a fost de 28,3%
(sub 30%), după a II a fază de tratament creşterea a fost de 86,3% (deci peste 85%)
(obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o sută de ori, pentru ca
reprezentarea grafică să fie mai evidentă).
Evoluţia scorului clinic mediu al lotului a înregistrat o tendinţă convergentă
(vezi Fig. 3). După prima etapă de tratament, creşterea a fost de la 5,9 la 9,2
puncte, pentru ca după tratamentul fizical asociat (faza a-II a) să se ajungă la 11,9
puncte, ceea ce semnifică în prima fază o creştere de 55,9% faţă de 101,7% după
faza a-II a de tratament. Remarcăm că toate rezultatele obţinute au avut
semnificaţie statistică (p< 0,001) (obs.: în diagramă, valorile s-au multiplicat de o
sută de ori, pentru ca reprezentarea grafică să fie mai evidentă).
Eficienţa elctroanalgeziei are la bază fenomene complexe înregistrate la
nivelul substratului tisular, sub influenţa energiei electrice. Modificarea
potenţialelor membranare celulare sub acţiunea energiei electrice, antrenarea la
nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigaţiei şi nutriţiei
ţesuturilor se răsfrâng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii
compensându-le, ameliorând eficient simptomatologia subiectivă, prin aceasta
îmbunătăţind parametrii funcţionali ai articulaţiilor afectate şi ai mâinii în
integralitatea sa.
Explicaţia eficienţei procedurilor de electroanalgezie este, în primul rând,
acţiunea recunoscută a procedurilor fizicale de ameliorare a vascularizaţiei la
nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent
declanşate, şi ulterior întreţinute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care
asigură perpetuarea şi extinderea dezorganizării structurilor articulare şi
periarticulare, în primul rând a cartilajului şi ulterior a osului subjacent.
Procedurile fizicale întrerup acest cerc vicios, dezvoltând vasodilataţia şi hiperemia
activă, atât în structurile periarticulare, musculoligamentare, cât şi ulterior, în
profunzime la nivel articular. În acest mod, dovedit de mult vreme în literatura de
specialitate, procedurile fizicale reuşesc să potenţeze efectele tratamentului
medical antiinflamator, activând mecanismele antiflogistice şi de epurare articulară
şi mai ales, periarticulară.
Concluzii
Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a
asocierii tratamentului fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, faţă de
terapia medical-antiinflamatorie unică, în tratamentul mâinii reumatismal-
degenerative.
Eficienţa semnificativă a electroanalgeziei şi remanenţa efectelor pozitive
obţinute ne îndreptăţesc să considerăm tratamentul fizical electroanalgezic ca
mijloc terapeutic fundamental în recuperarea funcţională a mâinii reumatismale,
potenţând activ terapia medicamentoasă de etapă. Aplicarea electroanalgeziei, cât
mai precoce şi etapizat, pe parcursul întregii evoluţii a suferinţei, asigură o
ameliorare superioară a simptomatologiei şi prin aceasta, o îmbunătăţire evidentă a
funcţionalităţii mâinii reumatismale, asigurând independenţa prelungită a
individului reumatic în viaţa cotidiană. Desigur că electoanalgezia reprezintă doar
o latură a programului recuperator complex al mâinii reumatismal-degenerative,
care alături de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susţin programul
recuperator kinetic al mâinii.

BIBLIOGRAFIE
Kinetoterapie pre- şi post operatorie – Ed. Sport turism Bucureşti – 1981
Cultură fizică medicală şi terapie naturistă – Universitatea tehnică din Cluj
Napoca, Cluj 1994
Kelly M:The prevention of deformity in rheumatic disease. Med J Austral
1990;2:1-8
Lane NE, Buckwalter JA: Exercise: A cause of osteoarthritis? Rheum Dis Clin
North Am 1993; 19:617-633
Lewis D, Lewis B, Sturrock RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in
osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1994; 43:47-49
McCarthy GM, Mc Carty DJ: Effect of topical capsaicin in the therapy of
painful osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 1992; 19:604-607
Nicholas JJ: Physical modalities in rheumatological rehabilitation. Arch Phys
Med Rehabil 1994;75:904-1001
Nicolae Sturza şi Bălăcean Gheorghe, Ed. Bucureşti 1957 – Fizioterapia
Bongi SM, Guidi G, Cencetti A, et al: Treatment of carpo-metacarpal joint
osteoarthritis by means of personalized splint. Pain Clinic 1991; 4:119-123
Bunning RD, Materson RS: A rational program of exercise for patients with
osteoarthritis. Semin Arth Rheum 1991; 21: 33-43
Burry HC: Sport, exercise and arthritis. Br J Rheumatol 1987; 26:386-388
 Escalante A, Miller L, Beardmore T: Resistive exercise in the rehabilitation of
polymyositis/dermatomyositis. J Rheumatol 1993; 20:1340-1344
Falconer J, Hayes KW, Chang R: Effect of ultrasound on mobility in
osteoarthritis. Arthritis Care Res 1992; 5:29-35
Surse de informare Internet