Managementul Serviciilor de Sanatate-Abordare Prin Proiecte

Florentina Ligia Dana Galieta
FURTUNESCU MINC
MANAGEMENTUL
SERVICIILOR DE SNTATE
ABORDARE PRIN PROIECTE
Ediia a II-a revizuit i completat
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

BUCURETI, 2010
ISBN: 978-973-708-446-0
ii
MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE
SNTATE
ABORDARE PRIN PROIECTE
Ediia a II-a revizuit i completat
Autori coordonatori:
Dr. Florentina Ligia FURTUNESCU
Prof. Dr. Dana Galieta MINC
Autori:
Dr. Eugenia BRATU
Dr. Radu Virgil COSTEA
Dr. Antoaneta DRGOESCU
Dr. Irina ECLEMEA
Prof. Dr. Pierre FOURNIER
Dr. Florentina Ligia FURTUNESCU
Dr. Dumitru HOBEANU
Dr. Denisa JANT
Prof. Dr. Dana Galieta MINC
Dr. Lavinia PANAIT
Conf. Dr. Ing. Victor Lorin PURCREA
Ec. Marie Louise STOICESCU
Dr . Carmen EREANU
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

BUCURETI, 2010
iii
iv
UPRINS
SECIUNEA I. MANAGEMENT FINANCIAR N SNTATE 1

1. PREZENTAREA CONINUTULUI SECIUNII 3
1.1. Definirea conceptului de management financiar 3
1.2. Funciile managementului financiar 4
2. CARACTERISTICILE PRINCIPALELOR TIPURI DE FINANARE
A SISTEMELOR DE SNTATE 6
2.1. Principii generale de organizare i administrare 6
2.2. Asigurri de sntate 10
2.3. Comparaie ntre statele europene i SUA 14
3. CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA 18
3.1. Istoric 18
3.2. Situaia actual 20
3.3. Oportunitati, tendinte 27
3.4. Principalele modalitati de finanare a serviciilor de sntate 29
4. NOIUNI DE BAZ N ADMINISTRAREA RESURSELOR FINANCIARE 31
4.1. Elemente de contabilitate 31
4.2. Bilanul contabil 32
4.3. Bugetul 33
4.4. Managementul costurilor 33
Studii de caz 38
4.5. Managementul informaiei 44
5. GUVERNAREA CORPORATIST 47
5.1. Principii, concepte 47
5.2. Importana administrrii riscului 51
6. CONCLUZIILE SECIUNII 52
BIBLIOGRAFIE 55
SECIUNEA II. GESTIUNEA PROIECTELOR DE SNTATE 57

1 . PREZENTAREA CONINUTULUI SECIUNII 59
1.1. Noiuni generale despre proiecte 59
1.2. Definirea principalilor termeni utilizai 60
1.3. Clasificarea proiectelor n sntate 61
1.4. Diferena program/proiect 62
1.5. Managementul proiectelor abordri conceptuale,
funcii i caracteristici ale acestora 63
v
2. CICLUL DE VIA AL UNUI PROIECT 66
2.1. Identificarea 66
2.2. Definirea 68
2.3. Implementarea 69
2.4. ncheierea 70
3. CONCEPEREA UNEI PROPUNERI DE PROIECT 71
3.1. Consideraii generale 71
3.2. Metode de identificare a problemelor de sntate 76
3.3. Determinarea prioritilor 85
Studiu de caz 88
4. SCOPUL I OBIECTIVELE PROIECTULUI 90
4.1. Arborele de probleme 90
4.2. Formularea scopului si a obiectivelor. 91
Studiu de caz 95
5. PLANIFICAREA OPERAIONAL A PROIECTULUI 99
5.1. Subdiviziunea structural a muncii 99
5.2. Tabelul proiectului 100
5.3. Identificarea corespondenei ntre activiti 101
5.4. Graficul Gantt 102
5.5. Drumul critic 103
5.6. Resursele umane ale proiectului 104
5.7. Bugetul proiectului 105
6. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROIECTULUI 107
6.1. Definiii 107
6.2. Principii 107
6.3. Instrumente 108
7. CONCLUZIILE SECIUNII 113
BIBLIOGRAFIE 115
SECIUNEA III. METODE DE EVALUARE CALITATIV

I CANTITATIV A NGRIJIRILOR 117
1.1. Definirea principalelor componente ale domeniului 119
1.2. Concepte, abordri posibile 120
1.3. Msurarea calitii 122
1.4. Modele pentru asigurarea i evaluarea calitii 123
1.5. Evaluarea ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu 123
1.6. Concluzii 124
vi
2. PRINCIPALELE ASPECTE ALE
MANAGEMENTULUI CALITII N SNTATE 124
2.1. De la calitate la performan 124
2.2. Calitatea serviciilor medicale 130
2.3. Calitatea perceput 133
2.4. Calitatea tehnico-profesional 134
2.5. Evaluarea proceselor 137
2.6. Evaluarea siguranei n organizaiile de sntate 138
Studiu de caz 141
2.7. Evaluarea ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu 149
2.8. Concluzii 149
Studiu de caz 150
3. INSTRUMENTE PENTRU MSURAREA CALITII 155
3.1. Construirea indicatorilor 155
3.2. Metode de consens utilizate pentru evaluarea calitii 156
3.3. Metode bazate pe informaii cantitative 158
3.4. Diagrame operaionale 159
3.5. Compararea indicatorilor 161
3.6. Concluzii 164
Studiu de caz 165
4. MODELE DE EVALUARE I ASIGURARE A CALITII 173
4.1. Evaluarea satisfaciei pacienilor 173
4.2. Analiza plngerilor i reclamaiilor 174
4.3. Cartea serviciilor 175
4.4. Certificarea conform normelor ISO 9001: 2000 176
4.5. Acreditarea internaional de ctre
Joint Commission International (JCI) 177
4.6. Modelul premiilor pentru calitate 178
4.7. Modelul Balanced Scorecard 180
4.8. Metode de identificare i analiza a riscului clinic 181
4.9. Concluzii 183
5. INSTRUMENTE UTILIZATE PENTRU EVALUAREA INGRIJIRILOR
ACORDATE DE PERSONALUL SANITAR MEDIU 184
5.1. Introducere 184
5.2. Evaluarea cantitativ: metoda SIIPS 186
5.3. Evaluarea calitativ i cantitativ: metoda PRN 191
5.4. Evaluarea calitii organizrii ngrijirilor
acordate de personalul sanitar mediu 192
vii
5.5. Concluzii 194
Studiu de caz 194
6. CONCLUZII 201
BIBLIOGRAFIE 205
SECIUNEA IV. MANAGEMENTUL MARKETINGULUI

DIN SISTEMUL DE SNTATE 211
1.1. Conceptul de marketing 213
1.2. Conceptul de serviciu 218
1.3. Marketingul serviciilor 230
1.4. Marketingul sistemului de sntate 238
2. ORGANIZAREA MANAGEMENTULUI DIN SISTEMUL DE SNTATE 245
2.1. Strategii de marketing n sistemul de sntate 245
2.2. Demersul strategic al orientrii spre client 248
2.3. Politicile de marketing din sistemul de sntate 250
3. ETAPELE MANAGEMENTULUI MARKETINGULUI MEDICAL 258
3.1. Marketingul orientat intern 260
3.2. Marketingul prin promovare de imagine 261
3.3. Marketingul tactic integrat 262
3.4. Marketingul orientat extern 263
4. MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE MARKETING
5. PERFORMANA I EFICIENA N MARKETINGUL
5.1. Sntatea, dar i satisfacia pacientului 268
5.2. Managementul experienei pacientului 271
5.3. Valoarea pentru pacient 272
5.4. Competiia la nivelul condiiei medicale 274
BIBLIOGRAFIE 278
viii
SECIUNEA I.
MANAGEMENTUL FINANCIAR
N SNTATE
AUTORI:
Dr. Irina ECLEMEA (Coordonator)

Medic primar sntate public i management
Doctorand n tiine medicale
Master n Managementul Sntii Publice i al Serviciilor de Sntate
Asistent universitar UMF Carol Davila
Disciplina Sntate Public i Management
Dr. Florentina FURTUNESCU

Doctor n tiine medicale
ef de lucrri UMF Carol Davila
Dr. Dana Galieta MINC

Medic primar sntate public
Profesor universitar UMF Carol Davila
Dr. Eugenia BRATU

Medic specialist sntate public i management
2
1. PREZENTAREA CONINUTULUI SECIUNII
1.1. Definirea conceptului de management financiar
Managementul financiar este ansamblul principiilor, metodelor, instrumentelor care au ca scop

constituirea i utilizarea resurselor economico-financiare. Este un domeniu construit, n special, pe
baza noiunilor de contabilitate financiar, dar conine concepte aparinnd i altor domenii cum ar
fi: economie, finane, tiine comportamentale, etc.
Sntatea este un domeniu mare consumator de resurse i n care rezultatele se concretizeaz pe

termen lung. Pe de alt parte, n lume exist o varietate de sisteme de sntate, dar nici unul nu
este perfect i nu poate fi considerat un model. n ultimele decenii sistemele de sntate au fost, n
general, marcate de creterea accentuat a costurilor, care nu s-a nsoit n aceeai msur de
mbuntirea rezultatelor n starea de sntate.
Din punct de vedere al managementului financiar, sectorul serviciilor de sntate este un sector
aparte prin faptul c exist pe lng furnizori i consumatori, o a treia entitate pltitorul (ter-
pltitor) care este, de multe ori, un fond de asigurare. Avnd n vedere c fondul de asigurare este
i cel care pltete cele mai multe dintre serviciile oferite de ctre organizaiile specializate din
domeniul medical, este ndreptit s cear informaii financiare suplimentare. Principala
preocupare a furnizorilor de servicii de sntate const n ndeplinirea cerinelor de raportri
financiare, n limite prestabilite de ctre stat.
ntre problemele fundamentale ale sectorului de sntate din Romnia se numr finanarea i
performana.
Problema resurselor insuficiente i nelegerea faptului c sntatea reprezint, de fapt, o

investiie, n sensul c o stare de sntate mai bun a populaiei determin o productivitate mai
bun i cheltuieli de susinere social mai mici din partea statului, au adus sntatea pe un loc
central n sfera politicului.
Principalii factori care au dus la creterea rolului managementului financiar au fost:

competiia tot mai dur ntre organizaii;
schimbrile tehnologice rapide;
nesigurana economiei mondiale;
Obiectivul global al managementului financiar este acela de a asigura:

eficiena utilizrii resurselor;
3
crearea fondurilor necesare la nivel de sistem de sntate i consecutiv la nivel de
furnizor de servicii i/sau produse;
suportul financiar necesar performanelor sistemului / furnizorului.
Exigenele managementului financiar se refer la:

cutarea eficacitii;
recunoaterea responsabilitilor individuale n exercitarea sarcinilor;
descentralizarea responsabilitilor;
introducerea i dezvoltarea managementului strategic;
contractarea unor servicii ctre sectorul privat;
introducerea tehnicilor moderne de management.
1.2. Funciile managementului financiar
Preocuprile celor care au sarcina de a se ocupa de management financiar, att la nivelul

sistemului de sntate ct i la nivel organizaional, sunt:
de a asigura resursele, la momentul i n structura necesar;
de a evalua efortul, n plan financiar, pentru toate aciunile ce urmeaz a fi ntreprinse
ntr-o perioad de gestiune dat;
de a urmri modul de utilizare a resurselor i de a influena factorii de decizie, n
direcia asigurrii unei utilizri eficiente a tuturor fondurilor atrase;
de a asigura i menine echilibrul financiar pe termen scurt i lung n concordan cu
nevoile sistemului/organizaiei;
de a urmri obinerea rezultatului financiar scontat i de a-l repartiza pe destinaii.
Funciile managementului financiar sunt:

a) Previziunea financiar - reprezint ansamblul aciunilor realizate de ctre managementul de
top n vederea stabilirii obiectivelor strategice i tactice ale organizaiei i a resurselor financiare i
materiale necesare pentru atingerea lor.
Previziunea financiar poate contribui major la activitatea de previziune general a organizaiei n
special n urmtoarele etape:
stabilirea obiectivelor strategice ale organizaiei i poziionarea n timp a acestora;
valorificarea n activitatea de previziune general a rezultatelor analizei activitii
economico financiare a organizaiei;
cuantificarea factorilor perturbatori anticipai i a ponderii acestora, n ansamblul
factorilor care vor influena evoluia situaiei financiare a organizaiei;
elaborarea, n funcie de aceste date, a strategiei de dezvoltare a organizaiei;
4
elaborarea scenariilor pentru stabilirea tacticii organizaiei pentru atingerea
obiectivelor strategice;
stabilirea prioritilor i termenelor.
Previziunea financiar se concretizeaz n programele, planurile i prognozele organizaiei.
b) Organizarea financiar - prin care sunt definite competenele, autoritatea i responsabilitatea

n cadrul organizaiei.
n cadrul acestei funcii sunt incluse activitile necesare pentru:
ndeplinirea obiectivelor financiare ale organizaiei;
repartizarea lor ca sarcini pe salariai i structuri organizatorice;
poziionarea lor ntr-un cadru bine conturat de adoptare i urmrire a deciziilor.
c) Coordonarea financiar - include toate activitile prin care se coreleaz deciziile i aciunile
personalului organizaiei i ale subsistemelor sale n cadrul strategiilor, procedurilor tactice i al
sistemului organizatoric adoptate.
d) Funcia de administrare financiar - const n identificarea celui mai bun mod de gestionare a
resurselor financiare pentru ca obiectivele previzionate s poat fi realizate.
f) Controlul i evaluarea financiar - nchid ciclul procesului managerial financiar, cuantific

finalitatea modului de realizare a celorlalte funcii ale managementului financiar, determin
abaterile i cauzele care le-au generat, punctele forte i punctele slabe ale instituiei i msurile
care se impun pentru corectarea i evitarea apariiei n viitor a unor abateri.
Controlul n managementul financiar public nu este numai un mijloc de evitare a pierderilor i de
atingere a obiectivelor stabilite, ci i un factor de siguran i de autonomie.
Exercitarea funciei de control-evaluare implic parcurgerea succesiv a urmtoarelor etape:
compararea rezultatelor cu obiectivele previzionate i cu cadrul legislativ existent;
determinarea abaterilor pozitive sau negative;
analiza cauzal a abaterilor constatate att din perspectiva organizaiei, ct i din cea legal;
formularea modalitilor de aciune pentru diminuarea intensitii cauzelor care au generat
abaterile negative i amplificarea influenei cauzelor care au determinat abaterile pozitive;
fundamentarea deciziilor administrative pentru aplicarea propunerilor formulate;
urmrirea executrii deciziilor i sesizarea efectelor imediate, pe termen mediu i lung;
adaptarea permanent a organizaiei pentru a asigura realizarea obiectivelor previzionate.
5
2. CARACTERISTICILE PRINCIPALELOR TIPURI DE FINANARE
A SISTEMELOR DE SNTATE
2.1. Principii generale de organizare i administrare
Modelele de organizare i finanare a sistemului de sntate variaz de la un stat la altul, fiind

puternic influenate de diveri factori economici, sociali, politici, de mediu i culturali.
Nu exist o reeta universal pentru un sistem perfect de organizare i finanare a sntii,
lucrurile trebuie privite i analizate n context, evalund punctele tari i punctele slabe n relaie
direct cu msura n care sistemul satisface nevoile populaiei pe care o deservete.
n cele mai multe cazuri, sistemele de sntate prezint dou componente: public i privat;
gradul de dezvoltare i interaciune al acestora difer ns de la caz la caz.
Cunoscui teoreticieni ai finanrii sistemelor de sntate au dezvoltat un model care surprinde
gradul de centralizare la nivelul statului a finanrii i planificrii n sntate.
Extremele sunt reprezentate de sistemele din SUA privatizare complet, funcionare dup reguli
de pia; i Marea Britanie control al statului asupra factorilor de producie n sistemul de
sntate.
Roemer [9] mparte sistemele de sntate n 3 categorii, n funcie de modelul implementat (tabelul
I.1):
1. Modelul antreprenorial
2. Modelul asigurrii obligatorii
3. Modelul sistemului naional de sntate
Tabelul nr. I.1. Modele de sisteme de sntate

Modelul Modelul asigurrii Modelul sistemului
antreprenorial obligatorii naional de sntate
SUA Romnia Marea Britanie

Argentina Germania Canada
China Italia Polonia
Mexic Spania Rusia
India Brazilia Turcia
Modelul antreprenorial: este caracterizat prin achiziia individual, a persoanelor fizice, sau de
ctre angajator, n beneficiul angajailor, a asigurrii private de sntate, i prin deinerea privat a
factorilor de producie (spitale, cabinete medicale). Este un model care a contribuit decisiv la
dezvoltarea tehnologic i a cercetrii n domeniul medical, a responsabilizat populaia n ceea ce
privete consumul de servicii de sntate, a determinat apariia sistemelor de eficientizare a
costurilor i cretere a calitii (Managed Care). Cel mai important punct slab al acestui model este
6
ns distribuia inegal a resurselor n sntate, un exemplu gritor al acestei probleme fiind SUA,
unde numrul persoanelor neasigurate este de ordinul a zecilor de milioane.
Modelul asigurrii obligatorii: este caracterizat prin finanare att din partea angajatorului ct i
angajatului, care au obligaia plii unei contribuii la fondul destinat sntii, de obicei administrat
de societi non-profit sau deinute de stat. Factorii de producie sunt deinui att de sistemul
privat ct i de cel de stat. Avantajul modelului este reprezentat de distribuia riscului ntr-un grup
populaional mare (fiind obligatorii, gradul de participare este foarte mare), putndu-se astfel
acoperi un procent mare din nevoile de servicii; dezavantajul const ns n dificultatea (uneori
chiar imposibilitatea) implementrii de instrumente de eficientizare i control al costurilor.
Modelul sistemului naional de sntate: este caracterizat prin acoperire universal, finanat pe
baz de impozitare general i control total al statului asupra factorilor de producie.
Modul de finanare a sistemelor de sntate poate fi realizat, n principal, prin intermediul

urmtoarelor mecanisme:
1. Sistemul general de taxare
2. Asigurrile sociale
3. Asigurrile voluntare
4. Donaiile
5. Plai directe (din buzunar) efectuate de populaie
Sistemul general de taxare este un sistem prin intermediul cruia contribuiile de la populaie sunt
colectate sub forma de taxe i vrsate n bugetul general, urmnd ca de aici, o proporie
corespunztoare s fie alocat pentru plata serviciilor de sntate consumate.
Acest mod de finanare este eficace din punctul de vedere al colectrii banilor i al controlului
asupra cheltuielilor realizate. Mecanismul este ns puternic influenat de decizia politic a
momentului, care poate considera ca prioritar alocarea de fonduri n alt direcie dect sntatea.
De asemenea, gradul de responsabilizare a populaiei n ceea ce privete consumul de servicii
este foarte mic, majoritatea populaiei percepnd asistena medical ca fiind gratuit.
Un sistem nefuncional bazat pe finanare prin taxare general (fonduri insuficiente) va conduce la
pli directe mari din partea populaiei, pentru a compensa deficitul de resurse.
Sistemul asigurrilor sociale presupune colectarea contribuiilor ntr-un fond unic, special destinat
cheltuielilor cu serviciile de sntate. Sistemul are la baz principiul solidaritii, n care pltesc toi
i consum cine are nevoie. Dimensiunea contribuiei nu este corelat cu riscul, ci cu nivelul
venitului, de obicei fiind exprimat ca procent din salariul/venitul brut.
Obligaia de plat este deseori mprit ntre angajat i angajator, ntr-un procent care variaz de
la sistem la sistem.
7
De obicei, plata contribuiilor este obligatorie prin lege, sistemul fiind bazat pe reinerea din salariul
brut i virare ctre fond din partea angajatorului. Persoanele care nu pltesc contribuiile nu pot
beneficia de gratuitatea serviciilor medicale i vor trebui s plteasc (din buzunar) facturile de
servicii.
Punctele tari ale acestui sistem constau n buna cunoatere i delimitarea a fondurilor, i (cel puin
teoretic) lipsa disputelor politice asupra modului n care se cheltuie banii colectai (suma ntreaga
se ntoarce n sistemul de sntate). Pot aprea probleme ns datorit faptului c sursa de
finanare este, de obicei, unic; flexibilitatea este redus n cazul n care sumele colectate nu
acoper nevoile reale ale populaiei.
Sistemul necesit implementarea unui pachet de baz de servicii, accesibil tuturor, dar care este
corelat cu resursele disponibile statului. Pachetul de servicii de baz reprezint n sine o limitare a
acoperirii serviciilor medicale fie prin excluderea serviciilor (liste negative sau pozitive de servicii),
fie prin acoperirea financiar parial i implementarea de co-pli (sume pltite de beneficiarul de
servicii din buzunar i care pot fi exprimate fie ca sum fix fie ca procent din tariful standard).
Asigurrile voluntare de sntate apar ca i consecin natural a asigurrilor sociale, venind s
compenseze lipsurile sau ineficienele sistemelor de asigurri sociale. Asigurrile voluntare pot fi
de mai multe tipuri: complementare (care au ca obiect acoperirea serviciilor excluse din pachetul
de baz); suplimentare (care au ca obiect mbuntirea accesului i calitii serviciilor, eliminarea
listelor de ateptare, servicii medicale n regim privat, etc.) i substitutive (care nlocuiesc complet
asigurrile sociale, clienii putnd opta s opreasc contribuia n sistemul social).
In Romnia, conform Legii nr. 95/2006 Titlul X, sunt disponibile tipurile de asigurri voluntare
complementare i suplimentare. n statele UE, sistemul asigurrilor voluntare de sntate vine n
completarea celui social i are rolul de a reduce presiunea financiar pe bugetul asigurrilor
sociale i de a oferi o calitate superioar a serviciilor medicale pentru persoanele care i permit
plata unor prime suplimentare.
Donaiile reprezint un sistem de finanare larg rspndit i folosit n toate statele, n unele jucnd
doar un rol marginal, iar n altele reprezentnd principala surs de finanare. Donaiile sunt
realizate de ctre state, organizaii internaionale, ONG-uri sau persoane private.
Plile directe sunt reprezentate de sume de bani pe care populaia unei ri le pltete direct, din
buzunar, pentru diverse servicii medicale n regim public sau privat.
Gradul de finanare prin pli directe ntr-un stat ne poate oferi o imagine asupra gradului de
penetrare a asigurrilor voluntare de sntate i a calitii i comprehensiunii ofertei asigurrilor
sociale.
Mix-ul instrumentelor de finanare este extrem de variabil i este puternic influenat de sistemul
economic i politic.
Cheltuiala public cu serviciile de sntate este direct corelat cu evoluia PIB-ului, studiile
efectuate artnd c pentru fiecare dolar n plus la PIB/capita i corespunde o cretere de 1% a
8
cheltuielilor publice cu sntatea; sau altfel spus, la o cretere a PIB-ului cu 10% ne putem atepta
la o cretere cel puin dubl (21%) a cheltuielilor publice cu sntatea.
Este aceasta o observaie relevant? Cu siguran da, avnd n vedere c una din problemele cele
mai spinoase i care d multe bti de cap oricrui administrator de sistem sanitar este
planificarea, multe ineficiene ale sistemelor avndu-i cauza la acest nivel. n cazul unei bune
cunoateri a felului n care interacioneaz cererea i oferta serviciilor de sntate fa de evoluia
economiei, putem realiza o mai bun planificare a resurselor mbuntind astfel performana
sistemului.
Gradul de implicare a statului n administrarea resurselor sistemului sanitar depinde direct de
procentul de finanare din surse publice. Astfel, n statele n care sistemul este finanat majoritar
sau chiar total din surse publice (NHS din Marea Britanie), guvernul deine majoritatea factorilor de
producie din sistem (angajeaz profesionitii - medici, nurse-, deine i administreaz unitile
sanitare).
n modelele antreprenoriale n schimb, n care finanarea sistemului se face n principal din surse
private, factorii de producie sunt deinui, la rndul lor, de entiti private care interacioneaz dup
reguli de pia. Exemple de mix-uri de finanare sunt redate n tabelul nr. I.2.
Tabelul nr. I.2 Exemple de mix-uri de finanare i organizare

ri bogate ri n tranziie ri srace
Finanare din surse Finanare din surse Finanarea din surse publice
publice: publice: este foarte restrns n cazul
Marea Britanie 97% Cuba 88% rilor srace, n puine cazuri
Danemarca 85% Rusia 78% aceasta depind 30% (Sri
Japonia 80% Brazilia 60% Lanka, Bangladesh)
Germania 78% Mexic 50%
Italia 60% China 25% Mai mult de jumtate din
SUA 40% cheltuieli sunt realizate direct
(din buzunar) de ctre
Mecanismele cele mai des Comparativ cu rile populaie, i n unele cazuri
ntlnite sunt impozitarea bogate, tarile n tranziie organizaiile religioase i non-
general i sistemele de aloc un procent mai mic guvernamentale joac un rol
asigurri sociale. din PIB pentru sntate, important n finanare prin
Procentul din PIB alocat media fiind ntre 2% i 3%. intermediul donaiilor i
sntii este mare, variind ajutoarelor oferite.
ntre 5% i 8%.
Au fost descrise 3 modele de organizare a sistemelor de sntate:

1. Modelul structurii ierarhice sau a organizrii birocratice. Acestea pot lua forma sistemelor
naionale (NHS) sau organizaiilor de tip Managed Care (Kaiser Permanente), care n cele
mai multe cazuri dein spitalele i pltesc direct medicii
2. Modelul contractelor pe termen lung ntre guvern i practicieni
9
3. Modelul interaciunilor de pia ntre furnizori i populaie, model n care finanarea
sistemului se realizeaz majoritar prin pli directe.
n realitate regsim modele amestecate de finanare i organizare, n care att furnizorii publici ct
i cei privai au acces la finanare, att public ct i privat.
Resursele specifice necesare sistemului (numr de medici, cadre medii, paturi de spital, etc.)
variaz n funcie de evoluia PIB-ului. Astfel, pentru fiecare cretere cu o unitate a PIB/capita va
rezulta o cretere cu 0,42 medici la 1000 locuitori, n condiiile n care a fost demonstrat c variaia
PIB este rspunztoare pentru nu mai mult de 30% din variaia numrului de cadre medicale
necesare funcionrii optime a sistemului. La fiecare 5000 USD adugai la PIB este necesar
suplimentarea cu un pat de spital la 1000 de locuitori.
2.2. Asigurri de sntate
Asigurrile sunt metode de protecie mpotriva riscului, caracterizate de asociaia:

risc asigurat: evenimentul nedorit mpotriva cruia te asiguri (incendiu, accident etc.);
sum asigurat: suma reprezentnd despgubirea n cazul producerii riscului asigurat;
prim de asigurare: suma de bani pltit asiguratorului.
n cazul asigurrilor de sntate, riscul asigurat este boala. Boala are asociat o anumit
probabilitate de apariie, ce se poate cunoate pentru grupuri mari, dar este mai greu de aflat la
nivel individual. Principiul de baz al asigurrii de sntate este acela c indivizii pltesc n mod
regulat o anumit sum de bani (indiferent dac ei consum sau nu ngrijiri de sntate) ctre un
ter, numit asigurtor, iar n momentul n care indivizii consum ngrijiri de sntate, plata
furnizorilor se face de ctre asigurtor.
Asigurrile de sntate sunt:

voluntare (private) participarea sau nu la schema de asigurri este dependent de
alegerea fiecrui individ;
obligatorii (publice) contribuii obligatorii la un fond comun din care se pltesc
serviciile de sntate.
Caracteristicile sistemului privat de asigurri

Asigurarea voluntar de sntate este operaiunea prin care un asigurtor:
- constituie, pe principiul mutualitii, un fond de asigurare, prin contribuia unui numr de asigurai
expui la producerea riscului de mbolnvire;
- i indemnizeaz, n conformitate cu clauzele stipulate n contractul de asigurare, pe cei care
sufer un prejudiciu, din fondul alctuit din primele ncasate, precum i din celelalte venituri
rezultate ca urmare a activitii desfurate de asigurtor.
10
Suma despgubit este legat de tipul serviciilor acoperite prin asigurare i de probabilitatea lor de
apariie i se poate plti:
direct beneficiarului (modelul cu rambursare);
furnizorului de servicii de sntate (modelul contractual).
Valoarea primelor de asigurare depinde de evenimentele acoperite prin schema de asigurare.
Primele de asigurare pot fi:

comunitare = egale ntre ele;
actuariale = n funcie de probabilitate apariiei bolii - riscul de boal.
Factorii implicai n stabilirea primelor de asigurare:

vrsta, sex, antecedente personale i heredo-colaterale, dimensiunea familiei, starea
de sntate n momentul asigurrii (asigurare de tip individual);
tendina costurilor medicale n anii precedeni, tipul de industrie n care activeaz,
lucrtor vs. nelucrtor (asigurare de grup).
Consecinele schemei de asigurare de sntate asupra celor trei actori implicai :
a. selecia riscurilor bune (cream-skimming);
b. inflaia serviciilor;
c. selecia advers / antiselecia.
a. Selecia riscurilor bune (cream-skimming) se refer la:

strategia asigurtorilor de a-i atrage n schema de asigurare pe cei care au riscuri mici
de boal (deci care consum mai puin dect pltesc);
tendina asigurtorului de a nu-i asigura pe cei despre care se tie c au riscuri mari de
boal (inclusiv pe cei care sunt deja bolnavi ex. cronicii).
b. Inflaia de servicii reprezint supraconsumul de servicii de sntate datorit lipsei plii directe
n momentul consumului de servicii. Exist dou tipuri de inflaie de servicii:
al consumatorului (efectul preului sczut);
al furnizorului.
c. Selecia advers este fenomenul atragerii ctre schema de asigurri voluntare a celor cu riscuri
mai mici de boal. Cauza apariiei seleciei adverse este crearea unor mecanisme prefereniale de
asigurare pentru anumite categorii socio-profesionale (ex. n Romnia, pn n anul 2002, Casa de
asigurri de sntate a transporturilor primea asigurai din domeniul transporturilor, care erau mai
tineri, mai sntoi dect populaia general i aveau venituri mai mari).
11
Consecinele asigurrilor voluntare (private):
a. nu pot reprezenta, la modul singular, o soluie de finanare a sistemului de sntate, deoarece:
i. exclud pe cei care au nevoi mari de servicii de sntate (cei cu riscuri mari de boal,
cronicii etc.);
ii. primele de asigurare sunt cu att mai mari cu ct riscul de boal e mai mare (cei tineri
i sntoi pltesc puin, cei vrstnici i bolnavi pltesc mult).
b. sunt utile ca soluie complementar/suplimentar de finanare, voluntar (opional), a unui
sistem de sntate bazat pe o asigurare obligatorie de sntate
Soluia pentru deficienele asigurrilor voluntare o reprezint asigurarea obligatorie de sntate

deoarece:
elimin selecia advers (atributul asigurailor) i selecia riscurilor (atributul
asigurtorului) prin obligativitatea asigurrii;
elimin primele de asigurare stabilite n funcie de risc i le stabilete n funcie de
capacitatea de plat a indivizilor (veniturile lor).
Asigurrile obligatorii de sntate pot fi:

asigurarea public (sau finanarea prin impozitare general);
asigurarea public prin impozitare specific (taxe speciale pentru sntate);
asigurrile sociale de sntate.
Aceast clasificare are rol conceptual; n practic pot aprea mixri ntre aceste tipuri de asigurri
obligatorii (plus o funcionare concomitent a lor) i mixri ntre asigurrile obligatorii de sntate i
cele voluntare.
Asigurarea public sau finanarea prin impozitare general are urmtoarele caracteristici:
indivizii nu pltesc contribuii directe ctre terul pltitor;
statul colecteaz de la ceteni taxe i impozite la buget;
o parte din sumele astfel colectate sunt apoi alocate spre acoperirea ngrijirilor de
sntate;
terul pltitor este reprezentat de stat (sau de una dintre structurile sale);
toi indivizii sunt ndreptii s primeasc servicii indiferent de nivelul impozitului sau a
taxelor pltite.
Modelul clasic al acestui tip de asigurare este reprezentat de sistemul naional de sntate din
Marea Britanie.
Avantajele asigurrii publice sunt:
surse variate de finanare;
colectare eficace a impozitelor;
12
control uor asupra cheltuielilor totale.
Dezavantajele asigurrii publice sunt:
competiia politic ntre domeniile finanate de stat (sntate, aprare, interne,
nvmnt, etc.);
indivizii percep furnizarea ngrijirilor de sntate ca un proces gratuit;
uneori conduce la pli directe mari.
Asigurarea public prin impozitare specific are urmatoarele caracteristici:

caz particular al asigurrilor publice n care exist taxe colectate de stat cu dedicaia
special pentru sntate (earmarked taxation);
contribuiile de asigurare sunt dedicate special acoperiri ngrijirilor de sntate i sunt
evideniate pentru indivizii pltitori;
acest impozit pentru sntate se percepe celor care lucreaz sau angajatorilor;
dreptul la acoperirea ngrijirilor de sntate este al tuturor cetenilor, indiferent dac au
pltit sau nu impozitul specific pentru sntate.
Avantajele asigurrii publice prin impozitare specific sunt:
se pot aprecia fondurile colectate;
taxele se pot modifica n funcie de nivelul ngrijirilor de sntate ce se doresc a fi
acoperite;
excluderea finanrii ngrijirilor de sntate din arena politic;
contientizarea indivizilor c pltesc sume dedicate acoperirii ngrijirilor de sntate.
Dezavantajele asigurrii publice prin impozitare specific sunt:
se bazeaz pe o singur surs de finanare;
vulnerabilitatea la contextul economic a acestei impozitri bazate pe sectorul salarial;
de obicei perceput ca un nou impozit.
Asigurrile sociale de sntate au urmtoarele caracteristici:

indivizii sunt obligai s plteasc prime ctre asigurtor, prime care nu sunt legate de
riscul de boal, ci de venitul fiecruia;
primele (contribuiile) sunt dedicate finanrii sistemului de ngrijiri de sntate;
terul pltitor este reprezentat de una sau mai multe companii de asigurri;
pacienii care nu pltesc primele de asigurare, nu beneficiaz de plata asigurtorului
ctre furnizor n momentul cnd solicit ngrijiri de sntate.
Avantajele asigurrilor sociale de sntate sunt:
cunoaterea exact a fondurilor;
contientizarea populaiei asupra participrii la un mecanism de asigurare pentru
sntate;
13
lipsa negocierilor sau a disputelor politice asupra fondurilor ce acoper ngrijirile de
sntate.
Dezavantajele asigurrilor sociale de sntate sunt:
de obicei se bazeaz pe o singur surs de finanare;
capacitatea de colectare a fondurilor;
sistem cu un asigurtor unic sau competiie ntre asigurtori ?
Interaciunea public/privat
Dei sistemele i organizaiile private au tendina de a funciona mai eficient i eficace n raport cu
scopurile definite (datorit relaiei cu piaa i a presiunii concurenei), mitul totalei superioriti a
organizaiei private fa de cea public nu se susine ntotdeauna. Grania dintre sectorul public i
cel privat nu prezint continuitate i stabilitate n timp i spaiu.
O analiz a sectoarelor public i privat din punct de vedere al performanei, capacitii de adaptare
la schimbare i a nivelului de satisfacere a nevoilor a evideniat faptul c sectorul public este
generatorul unei slabe performane, iar serviciile publice:
nu sunt inovative;
nu sunt suficient de flexibile;
sunt supraaglomerate i prea lente;
nu sunt orientate spre client.
La nivel sistemului, implicarea statului vizeaz msurile adoptate n vederea eliminrii sau
nlturrii unor dezechilibre i capt forma politicilor de sntate, a cheltuielilor publice. Msurile
adoptate n vederea reglementrii activitii furnizorilor de servicii de sntate vizeaz: stabilirea
unor preuri, fixarea unor limite minime sau maxime de pre, determinarea nivelului salariului,
gestionarea i administrarea proprietii publice.
Intervenia statului este limitat de libera iniiativ a furnizorilor privai de servicii de sntate, care
este o trstur general ntr-o economie de pia i este aplicabil tuturor n mod egal.
Sectorul public coexist cu sectorul privat i se constat manifestarea unor relaii de
complementaritate i/sau concuren ntre sectorul public i cel privat.
2.3. Comparaie ntre statele europene i SUA
n multe ri ale lumii, unul din obiectivele sistemului de sntate este de a asigura un acces
echitabil la ngrijiri, aceasta nsemnnd c cetenii pot beneficia de acestea atunci cnd au nevoie
i nu doar atunci cnd pot plti.
Dei scopul principal al unui sistem de sntate este de a mbunti starea de sntate a
populaiei, sistemul de sntate are i alte obiective intrinseci: s rspund la solicitrile populaiei
14
pe care o deservete, n funcie de modul i de condiiile n care persoanele beneficiaz de
tratament, i s se asigure c povara financiar este distribuit n mod echitabil.
Sectorul ngrijirilor de sntate s-a schimbat semnificativ n ultima jumtate de secol, schimbrile
aprnd nu doar ca noi tehnologii (medicamente, echipamente de investigaie i tratament), ci i
ca noi moduri de organizare a ngrijirilor, cum sunt unitile de ngrijre multidisciplinare sau
programele integrate de screening. Totodat s-a dezvoltat conceptul de medicin bazat pe
dovezi, care a fcut ca tratamente tradiionale s fie nlocuite cu unele inovative i eficiente. De
aceea, dac ngrijirea de sntate este posibil s fi avut o contribuie minim la starea de sntate
a populaiei n trecut, acum contribuia acesteia este mai important. Mai multe abordri au fost
dezvoltate n ncercarea de a cuantifica aceast contribuie. Multe dintre ele se bazeaz pe
utilizarea datelor de mortalitate la nivel populaional i sunt bazate pe conceptul c decesele de
anumite cauze nu ar fi trebuit s apar n condiiile unei ngrijiri de sntate eficiente i prompte,
aa-numitele decese evitabile1. Acestea se produc datorit diagnosticrii inadecvate, tratamentului
inadecvat, ntrzierii n stabilirea diagnosticului sau n instituirea tratamentului, eecului n
prevenirea, recunoaterea sau tratarea complicaiilor, deficienelor n managementul ngrijirii ca de
exemplu: coordonarea ntre diferitele nivele de ngrijire; ntrzierea care se produce n solicitarea
unui ajutor calificat; accesul slab la ngrijire n zonele rurale.
Sistemele de sntate bazate pe asigurri sociale de sntate n Europa variaz mult ca i

caracteristici, reflectnd att evoluii istorice diferite, ct i norme i valori naionale care stau la
baza organizrii, finanrii i furnizrii de servicii. Totui, un model general de colectare a fondurilor
i de plat a furnizorilor poate fi cel prezentat n figura nr.I.1.
Numrul fondurilor, mrimea i structura lor variaz foarte mult.

Austria, Frana i Luxembourg au un numr stabil de fonduri definite n funcie de statusul
ocupaional. n cazul Austriei sunt definite n funcie de statusul ocupaional i/sau regiunea de
reziden, neexitnd posibilitatea ca asiguratul s aleag ntre ele. Alte ri au fonduri competitive
(Olanda, Germania).
n Belgia, exist aproximativ 100 de fonduri organizate n funcie de afilierea religioas i/sau
politic. n Germania (ca i n Austria, Belgia, Franta i Luxemburg) fondurile sunt entiti publice
nonprofit, avnd o structur de management care include reprezentani ai angajatorilor i ai
angajailor [3]. n Olanda, unele fonduri de asigurri au fuzionat cu asiguratori privai formnd
companii care au att componenta obligatorie, ct i una privat. n toate rile, numrul fondurilor
de asigurri a sczut ntre 1990-2002, scderea variind ntre 5,6% i 57,7% (Busse R., 2004).
1
decese datorate tuberculozei, pneumoniilor, enterocolitelor, ulcerului peptic, decese materne, etc.
15
Fig.I.1. Circuitul banilor n sntate
16
n Romnia exist un fond unic al asigurrilor sociale de sntate, gestionat de Casa Naional de
Asigurri de Sntate avnd n structura de conducere, de asemenea, reprezentani ai
angajatorilor i ai angajailor.
Definirea grupurilor de persoane asigurate este diferit, de exemplu: Franta, Olanda, Elveia au
prin lege, acoperire universal n cadrul sistemului lor de asigurri sociale de sntate. Belgia are,
de asemenea, acoperire universal n cadrul a dou regimuri: cel general care asigur un pachet
de servicii comprehensiv i cel pentru liber-profesioniti care asigur un pachet de servicii pentru
riscuri majore. n Germania, o mare parte a populaiei are asigurare obligatorie, o parte sunt
exclui prin lege i exist un al treilea grup care poate alege ntre asigurarea obligatorie i cea
voluntar (cei care au un venit peste un anumit prag). n Olanda exist o separare strict ntre
fondul asigurrilor obligatorii i al celor private, bazat pe nivelul venitului.
Relaia ntre persoana asigurat i fondul de asigurare poate fi una obligatorie sau poate exista
posibilitatea de alegere, dar prezena mai multor fonduri nu nseamn neaparat c exist
posibilitatea de alegere. Posibilitatea de alegere (i deci competiia ntre fonduri) nu exist n
Austria, Frana i Luxembourg. n cazul n care asiguraii se pot muta de la un fond la altul, difer
intervalul de timp la care pot face acest lucru.
Colectarea contribuiilor i a altor venituri se realizeaz de ctre pltitor doar n Austria, Germania
i Elveia; n alte ri colectarea se face de ctre o asociaie a fondurilor (Luxemburg), de agenii
speciale sub controlul guvernului (Belgia), sau direct de ctre autoritile care colecteaz taxele
(Olanda).
Cea mai mare parte a veniturilor din sntate provine din contribuii legate de venit, care sunt
mprite ntre angajatori i angajai. Exist diferene importante legate de uniformitatea ratei,
ponderea contribuiei angajatorului fa de angajat, existena unui plafon, existena unor venituri
adiionale nelegate de venit, calcularea contribuiilor fa de persoanele neangajate, rolul taxelor n
finanare.
Particulariti ale sistemului american de sntate:

cel mai costisitor sistem de sntate din lume: 14% PIB n ciuda cheltuielilor foarte mari,
nu este unul din cele mai performante sisteme: locul 37 n lume (World Health Report
2000);
cel mai inechitabil sistem de sntate din lume: 15% dintre ceteni nu au nici un fel de
acoperire;
17
asigurrile sunt oferite de ctre angajatori, fiind incluse n pachetele extrasalariale;
angajatorii beneficiaz de reduceri de impozite pentru aceste pachete;
companiile de asigurare sunt alese de angajator, angajaii de regul nu au libertate de
opiune;
80% dintre asigurai sunt inclui n managed care (HMO, PPO), structuri care restrng
semnificativ libertatea de alegere a furnizorului de servicii.
3. CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA
3.1. Istoric
Declinul economic nregistrat n Romnia i-a pus amprenta asupra strii de sntate a populaiei.
n general, starea de boal poate determina srcie i invers. Alterarea strii de sntate
compromite venitul familiei, reducnd capacitatea de munc i productivitatea, afecteaz calitatea
vieii, determinnd sau perpetund n cele din urm srcia. n acelai timp, persoanele srace
sunt mai expuse factorilor de risc individuali i de mediu, sunt mai puin bine nutrii, mai puin
informai i au acces limitat la serviciile de sntate, fiind astfel mai expui riscului de boal i de
incapacitate. Aadar, o stare de sntate precar este att cauz ct i consecin a srciei.
Situaia de tranziie socio-economic nregistrat n Romnia dup 1989 a afectat n sens negativ
sntatea i bunstarea populaiei rii, aflat i anterior acestor evenimente printre cele mai
srace din Europa. Decidenii au cutat s intervin n rezolvarea acestei probleme, ncercnd s
stabileasc modul n care promovarea unei snti mai bune poate ajuta dezvoltarea economic
i social, iar o dezvoltare socio-economic sntoas s determine beneficii pentru sntate. n
aceast perioad, sistemul de sntate a suferit modificri majore, trecnd de la sistemul
centralizat de stat la sistemul asigurrilor sociale de sntate, iar modificrile legislaiei au fost, de
asemenea, multiple i importante. Ca n toate rile ex-comuniste din Estul Europei, tranziia
economic i social a determinat n Romnia numeroase schimbri la nivelul populaiei.
n perioada 1948 1990 viaa politic, economic i social din Romnia a cunoscut transformri
radicale, care s-au repercutat i n cadrul economiei sanitare.
nainte de schimbrile petrecute n anii 90, Romnia avea un sistem de sntate centralizat de
stat, de tip Semako, caracteristic tuturor rilor din Europa de Est. Sistemul era finanat de la
bugetul de stat i controlat de stat, prin sistemul de planificare centralizat. Statul deinea
monopolul serviciilor de sntate, care erau proprietatea sa, iar personalul medical era n
ntregime salariat. Accesul la serviciile medicale era considerat general i nu exista sistem privat.
Printre prile bune ale sistemului, care mai pstreaz din caracteristici i dup anii 90, s-ar
18
numra: gratuitatea, accesibilitatea larg la asistena medical, relativa respectare a principiului
echitii privind asistena medical. Cu toate acestea, ncepnd cu anii 60, dar mai ales dup anii
80, s-a adncit diferena dintre starea de sntate a populaiei din fostul lagr comunist i cea din
rile dezvoltate din vestul Europei. Din sistem au lipsit managerii cu pregtire de specialitate i a
avut loc o medicalizare excesiv. De asemenea, sistemul a avut un caracter paternalist, individul i
colectivitatea nefiind responsabilizai, nici mcar contientizai asupra importanei pstrrii propriei
snti i a meninerii unui stil de via sntos. Prin subfinanare, sistemul a fost lipsit de
introducerea tehnologiilor noi necesare diagnosticului i tratamentului, iar sfritul anilor 80 a fost
caracterizat de carene grave n aprovizionarea cu medicamente i materiale sanitare de uz
curent. Dei nu a existat libera alegere a medicului i pacienii erau arondai la dispensare n
funcie de locul de munc sau de domiciliu, sistemul a fost permisiv din punctul de vedere al
circulaiei pacienilor, astfel nct acetia au putut ocoli dispensarele de medicina general, slab
dotate, cutnd asistena medical n unitile cu paturi i n ambulator. Astfel s-a ajuns la o medie
a consultaiilor n ambulator n Romnia (incluznd att dispensarele, ct i specialitii) peste
media european. Caracteristica aceluiai sistem a fost o supradimensionare a unitilor cu paturi,
situaie care s-a perpetuat pn n prezent.
Principalele probleme generate de acest sistem au fost: alocarea unei proporii relativ sczute din
PIB, repartiia inechitabil a resurselor, calitatea sczut a serviciilor de sntate, absena
concurenei i iniiativei individuale, exces de unitai spitaliceti, acces insuficient la medicamente
moderne, creterea inechitii n furnizarea asistenei medicale ntre regiuni i ntre diferite grupuri
populaionale.
Acest model de organizare a asistenei medicale a fost avantajos pentru anii de dup rzboi, cnd
centralizarea resurselor bneti i organizarea serviciilor medicale au condus la ameliorri ale
strii de sntate n ara noastr. Mai trziu, dup anii 70, dezavantajele sistemului devin evidente
i ncep s frneze evoluia pozitiv a indicatorilor strii de sntate ai populaiei.
Dup anul 1990 i pn n anul 1998 s-a uzitat un sistem dualist de finanare: finanare de stat
buget plus finanare compementar fond special de sntate (Ordonana nr.22/1992), precum i
finanare extern mprumut de la Banca Mondiala (Legea nr. 71/1991), fonduri Phare i donaii.
nceputul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sntate i a sistemului de

finanare a serviciilor de sntate. Astfel, n iulie 1997 a fost promulgat Legea 145 a asigurrilor
sociale de sntate, lege care a urmrit modelul de asigurrii tip Bismarck, cu asigurare de
sntate obligatorie, bazat pe principiul solidaritii i funcionnd n cadrul unui sistem
descentralizat. Aceast lege a intrat nvigoare cu toate prevederile ncepnd cu 1 ianuarie 1999.
Legea 145/1997 a avut un rol cheie n schimbarea sistemului sanitar romnesc, aceasta
transformnd sistemul n sistem de asigurri sociale de sntate.
19
n anul 2002, Legea nr. 145/1997 a fost abrogat prin Ordonana de urgen a Guvernului nr.
150/2002 privind organizarea i funcionarea sistemului asigurrilor sociale de sntate. Aceast
ordonan de urgen nu aducea schimbri majore n organizarea i funcionarea sistemului, ns
prelua unele recomandri ale Bncii Mondiale rezultate din analiza sistemului de sntate
romnesc, constnd n principal n remedierea descentralizrii excesive a caselor teritoriale de
asigurri de sntate. Ordonana de urgen nr. 150/2002 a fost abrogat n anul 2006 prin titlul
VIII al Legii nr. 95 privind reforma n domeniul sntii, lege care reglementeaz organizarea i
funcionarea sistemului sanitar.
3.2. Situaia actual
Reforma sistemului de sntate din Romnia se desfoar ntr-un context caracterizat prin:
declin economic care i-a pus amprenta asupra strii de sntate a populaiei;
stare de sntate precar care este att cauz ct i consecin a srciei;
creterea inegalitilor sociale determinate de libertatea comerului i a investiiilor
care se nsoesc de creterea inegalitilor n sntate;
dispariti n starea de sntate, n funcie de mediul de reziden.
Principalele prghii de intervenie asupra sistemului de sntate sunt reprezentate de:

reglementarea conine mecanismele prin care statul exercit constrngeri asupra
comportamentului organizaiilor din sistemul de sntate. Ea poate influena: intrrile,
preul, calitatea i relaia vnztor cumprtor;
finanarea mecanismul de generare a fondurilor;
plata modalitatea n care fondurile colectate prin finanare sunt transferate furnizorilor;
Organizarea macro i microstructura.
O aciune important a reprezentat-o adoptarea Legii nr. 95/20062 privind reforma n domeniul
sntii, care are rolul de a reglementa acest domeniu, pe baz unor principii menite s asigure n
timp o asisten medical de calitate cetenilor, s mbunteasc eficiena de utilizare a
fondurilor n spitale, s amelioreze calitatea actului medical i nivelul de satisfacie a pacienilor, n
paralel cu reorientarea serviciilor medicale ctre ambulatoriu, prin ncurajarea dezvoltrii asistenei
de sntate primare (medicina de familie i ngrijiri la domiciliu). Legea este structurat n 17 titluri,
titlul VIII fiind cel dedicat asigurrilor sociale de sntate. Dup adoptare, legea a suferit multiple
modificari, n functie de disfuncionalitile sesizate. Potrivit acesteia, asigurrile sociale de
sntate reprezint principalul sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei, care asigur
2
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.372 din 28 aprilie 2006
20
accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai, obiectivele acestui sistem fiind protejarea
asigurailor fa de costurile serviciilor medicale n caz de boal sau accident i asigurarea
proteciei asigurailor n mod universal, echitabil i nediscriminatoriu n condiiile utilizrii eficiente a
Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate.
Asigurarile sociale de sntate sunt obligatorii, iar obiectivele menionate mai sus se realizeaz pe
baza urmatoarelor principii:
alegerea liber de ctre asigurai a casei de asigurri;
solidaritate i subsidiaritate n constituirea i utilizarea fondurilor;
alegerea liber de ctre asigurai a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente i
de dispozitive medicale;
descentralizarea i autonomia n conducere i administrare;
participarea obligatorie la plata contribuiei de asigurri sociale de sntate pentru
formarea Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate;
participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la managementul
Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate;
acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i
nediscriminatoriu, oricrui asigurat;
transparena activitii sistemului de asigurri sociale de sntate;
libera concuren ntre furnizorii, care ncheie contracte cu casele de asigurri de
sntate.
Asiguraii sunt toi cetenii romni cu domiciliul n ar, precum i cetenii strini i apatrizii care
au solicitat i obinut prelungirea dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i fac
dovada plii contribuiei la fond. Asigurarea social de sntate poate fi i facultativ (opional)
pentru unele categorii de persoane.
Asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz n caz de boal sau de accident, din prima zi
de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare, n condiiile stabilite prin
Contractul cadru. Ei i pot alege furnizorul de servicii medicale i casa de asigurri de sntate
la care se asigur, beneficiind de servicii de asisten medical preventiv i de promovare a
sntii, de servicii medicale n ambulatoriile i n spitalele aflate n relaie contractual cu casele
de asigurri de sntate incluznd servicii medicale de urgen, de tratament fizioterapeutic i de
recuperare, de unele servicii de asisten stomatologic, precum i de medicamente, materiale
sanitare i dispozitive medicale, n mod nediscriminatoriu. De asemenea, asiguraii au dreptul la
informaie n cazul tratamentelor medicale, avnd garantate confidenialitatea datelor medicale, n
special n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul. Ei beneficiaz de concedii i indemnizaii de
asigurri sociale de sntate i ngrijiri la domiciliu.
21
Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din sistemul asigurrilor sociale de sntate,
asiguraii trebuie s fie nscrii pe lista unui medic de familie din localitatea de domiciliu sau din
oricare localitate din ar (suportnd cheltuielile de transport dac opiunea este pentru un medic
din alt localitate), avnd posibilitatea s-i schimbe medicul de familie ales numai dup expirarea
a cel puin 6 luni de la data nscrierii pe listele acestuia. Asiguraii sunt obligai s se prezinte la
controalele profilactice i periodice, s respecte cu strictee tratamentul i indicaiile medicului, s
achite contribuia datorat fondului i suma reprezentnd coplata, s prezinte furnizorilor de
servicii medicale documentele justificative care atest calitatea de asigurat.
Persoanele care nu fac dovada calitii de asigurat beneficiaz de servicii medicale numai n cazul
urgenelor medico-chirurgicale, al bolilor cu potenial endemo-epidemic i cele prevzute n
programul naional de imunizri, de monitorizare a evoluiei sarcinii i luzei, de servicii de
planificare, n cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin Contractul-cadru.
Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUASS) este un fond special constituit
din contribuiile persoanelor fizice i juridice care angajeaz personal salariat, din subvenii de la
bugetul de stat, precum i din donaii, sponsorizri, dobnzi, venituri obinute din exploatarea
patrimoniului Casei Nationale de Asigurari de Sntate i a caselor de asigurri, alte venituri.
Gestionarea FNUASS face prin Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) i prin casele de
asigurri sociale de sntate judeene i a Municipiului Bucureti (case de asigurri). De
asemenea, gestionarea fondului se realizeaza i prin Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,
Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti (OPSNAJ) i Casa Asigurrilor de
Sntate a Ministerului Transporturilor pn la reaorganizarea acestora. Contribuia lunar a
persoanei asigurate se stabilete sub forma unui procent de 6,5% aplicat asupra veniturilor
obinute din salarii, veniturilor impozabile din activiti independente, veniturilor din agricultur i
silvicultur, indemnizaiilor de omaj, veniturilor din cedarea folosinei bunurilor, din dividende i
dobnzi, din drepturi de proprietate intelectual, veniturilor realizate din pensii. Persoanele juridice
sau fizice la care i desfoar activitatea asiguraii au obligaia s vireze la fond o contribuie de
7% asupra fondului de salarii, datorat pentru asigurarea sntii personalului din unitatea
respectiv.
Colectarea contributiilor persoanelor fizice i juridice care au calitatea de angajator se face de

ctre Ministerul Economiei i Finanelor prin Agenia Naional de Administrare Fiscala (ANAF), iar
colectarea contribuiilor persoanelor fizice, altele dect cel pentru care colectarea se face prin
ANAF, se efectueaz de casele de asigurri.
Veniturile fondului se utilizeaz pentru plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor

sanitare i dispozitivelor medicale acordate n condiiile contractului-cadru, pentru cheltuieli de
22
administrare, funcionare i de capital n limita a maximum 3% din sumele colectate, constituirea
unui fond de rezerv n procent de 1% din sumele constituite anual la nivelul CNAS i plata
indemnizaiilor de asigurri sociale de sntate.
Iniial, indemnizaiile menionate anterior erau suportate din fondul de pensii, fiind reglementate
prin Lgea nr.19/2000 privind sistemul public de pensii i alte drepturi de asigurri sociale3.
Avndu-se n vedere necesitatea mbuntirii standardului de via al persoanelor vrstnice, care
presupune o consolidare a fondului public de pensii, s-a gsit soluia externalizrii din bugetul
asigurrilor sociale de stat a prestaiilor care nu au legatur direct cu asigurarea social care
privete pensile. Drept urmare, a fost adoptat Ordonana de urgen a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate4. Potrivit acestui act normativ,
toate indemnizaiile ce fac obiectul legii sunt acoperite integral din bugetul FNUASS, excepie
facnd indemnizaia pentru incapacitate temporar de munc, care se suporta i de ctre
angajator.
Serviciile medicale suportate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate sunt: servicii
medicale profilactice, curative, servicii medicale de ngrijiri la domiciliu i alte servicii speciale,
medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale (detalierea acestora i modalitile de
acordare sunt stabilite prin Contractul-cadru).
Serviciile profilactice sunt reprezentate, n esen de:

depistarea bolilor care pot avea consecine majore asupra sntii;
servicii medicale din cadrul Programului naional de imunizri;
servicii de planificare familial;
monitorizarea atent a evoluiei sarcinii i a luzei, indiferent de statutul de asigurat al
femeii
urmrirea dezvoltrii fizice i psihomotorii a sugarului i a copilului.
Serviciile curative ale cror costuri sunt suportate din fond sunt:
servicii medicale acordate persoanei bolnave pn la diagnosticarea afeciunii
(anamnez, examen clinic, examene de investigaii paraclinice);
servicii medicale de urgen;
tratamentul medical, chirurgical i unele proceduri de recuperare;
prescrierea tratamentului necesar vindecrii, inclusiv indicaiile privind regimul de via
i munc, precum i cel igieno-dietetic.
3
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 140/01.IV.2000
4
Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr.1074/29.XI. 2005
23
Exist ns i servicii medicale necuprinse n lista celor care pot fi pltite din fondul asigurrilor
sociale de sntate:
serviciile medicale acordate n caz de boli profesionale, accidente de munc i sportive,
asisten medical la locul de munc, asisten medical a sportivilor;
unele servicii medicale de nalt performan;
unele servicii de asisten stomatologic, serviciile hoteliere cu grad nalt de confort;
coreciile estetice efectuate persoanelor cu vrsta de peste 18 ani;
unele medicamente, materiale sanitare i tipuri de transport;
eliberarea actelor medicale solicitate de autoritile care prin activitatea lor au dreptul s
cunoasc starea de sntate a asigurailor;
fertilizarea in vitro;
transplantul de organe i esuturi, cu excepia cazurilor prevzute n Contractul-cadru;
asistena medical la cerere;
contravaloarea unor materiale necesare corectrii vzului i auzului: baterii pentru
aparatele auditive, ochelari de vedere, contribuia personal din preul medicamentelor,
a unor servicii medicale i a dispozitivelor medicale serviciile medicale solicitate de
asigurat;
unele proceduri de recuperare i de fizioterapie;
cheltuielile de personal aferente medicilor i asistenilor medicali, precum i cheltuielile
cu medicamente i materiale sanitare din uniti medico-sociale;
serviciile acordate n cadrul seciilor/clinicilor de boli profesionale i al cabinetelor de
medicin a muncii;
serviciile hoteliere solicitate de pacienii ale cror afeciuni se trateaz n spitalizare de
zi;
cheltuielile de personal pentru medici, farmaciti i medici dentiti pe perioada
rezideniatului;
serviciile de planificare familial acordate de medicul de familie n cabinetele de
planning din structura spitalului;
cheltuielile de personal pentru medicii i personalul sanitar din unitile sau seciile de
spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare i reabilitare neuropsihomotorie sau
pentru copii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
activiti de interes deosebit n realizarea obiectivelor strategiei de sntate public,
definite prin Contractul-cadru.
Tipuri ale asistenei medicale:

Asistena medical primar se asigur de ctre medicii de familie prin cabinete
medicale.
24
Asistena medical ambulatorie de specialitate se asigur de medici de specialitate,
medici dentiti i dentiti, mpreun cu personal mediu sanitar i alte categorii de
personal i cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical i se acord prin:
cabinete medicale, uniti sanitare ambulatorii de specialitate, ambulatorii de
specialitate i ambulatorii integrate din structura spitalelor, societi de turism balnear i
de recuperare, laboratoare medicale de radiologie i imagistic medical, de analize
medicale, explorri funcionale, autorizate i evaluate potrivit dispoziiilor legale n
vigoare, centre de diagnostic i tratament i centre medicale - uniti medicale cu
personalitate juridic.
Asistena medical spitaliceasc se acord n uniti sanitare cu paturi, autorizate i
evaluate conform legii, n regim de spitalizare continu sau spitalizare de zi. Serviciile
medicale spitaliceti sunt preventive, curative, de recuperare i paliative i cuprind:
consultaii, investigaii, stabilirea diagnosticului, tratamente medicale i chirurgicale,
ngrijire, recuperare, medicamente, materiale s nitare, dispozitive medicale, cazare i
mas.
Asistena medical de urgen i de transport sanitar se acord i se efectueaz de
ctre uniti medicale specializate care acord ngrijiri medicale de urgen, n caz de
boal sau accident, din momentul solicitrii sau de la locul accidentului i pn la
rezolvarea strii de urgen.
Asistena medical de recuperare/reabilitare a sntii se asigur n uniti medicale
de specialitate autorizate i evaluate, respectiv n spitale de recuperare,
secii/compartimente din spitale, sanatorii pentru aduli i copii.
ngrijiri la domiciliu se acord de ctre furnizorii de ngrijiri medicale la domiciliu,
persoane fizice sau juridice, autorizate i evaluate n condiiile legii, alii dect medicii
de familie i spitalele.
Asistena cu medicamente compensate i gratuite n ambulatoriu.
Dispozitive medicale destinate corectrii i recuperrii deficienelor organice sau
funcionale ori corectrii unor deficiene fizice.
Instituii care coordoneaz funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate
Actorii politicilor de sntate indiferent de ar, pot fi clasificai n urmtoarele grupe:
organizaii internaionale i interguvernamentale (Banca Mondial, OMS, UNICEF, etc);
guvernul i ageniile naionale (Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de
Sntate);
partidele politice i organizaiile non-guvernamentale;
asociaiile profesionale ale furnizorilor de servicii medicale;
productorii i distribuitorii de medicamente;
asociaiile profesionale (CMR, CMDR, CFR, OAMMR, etc);
25
organizaiile din domeniul sntii i oamenii de tiin individuali;
cetenii (indivizi organizai n grupuri sau asociaii).
ns, principalii actori din domeniul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia, cu rol
n dezvoltarea politicii de sntate sunt: Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate i casele
judeene de asigurri sociale de sntate, Ministerul Sntii i direciile de sntate public
judeene, asociaiile profesionale.
Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate este o instituie publica autonom care
administreaz i gestioneaz fondul naional unic de asigurri sociale de sntate [15].
Principalele atribuii ale acesteia sunt:
elaborarea proiectului Contractului cadru i a normelor de aplicare a acestuia;
organizarea sistemului informatic i informaional unic integrat;
ndrumarea metodologica i controlul modului de aplicare a dispoziiilor legale de ctre
casele de asigurri judeene;
acordarea de informaii, consultan i asisten n domeniul asigurrilor sociale de
sntate;
comunicarea cu organisme similare din statele membre ale Uniunii Europene.
n subordinea CNAS, la nivelul fiecarui jude i n Municipiul Bucuresti funcioneaz cte o cas de
asigurri de sntate, care colecteaz contribuii de la persoanele fizice i gestioneaz bugetul
fondului aprobat la nivel de jude, contracteaz i deconteaz serviciile medicale contractate cu
furnizorii de servicii medicale, nregistreaz i actualizeaz datele referitoare la asigurai,
negociaz i monitorizeaz numrul serviciilor medicale furnizate. Tot din categoria caselor de
asigurri judeene fac parte i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei
Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor,
case de asigurri subordonate de asemenea CNAS i care au aceleai atribuii ca i casele
judeene de sntate.
Ministerul Sntii este organul de specialitate al administraiei publice centrale, cu rol

preponderent n planificarea i coordonarea politicilor n domeniul sntii publice, avnd
urmtoarele atribuii principale [15]:
stabilirea prioritilor naionale de sntate public i elaborarea de programe naionale
de sntate public;
administrarea bugetului de stat pentru sntate;
reglementarea sectorului de sntate privind organizarea i funcionarea serviciilor de
asisten medical publice i private, a serviciilor de sntate public, a distribuiei de
medicamente
26
organizarea i coordonarea sistemului naional de supraveghere i control al bolilor,
reelei naionale de promovare a sntii, inspeciei sanitare de stat, sistemului
naional informaional
evaluarea periodic a strii de sntate a populaiei.
La nivel local, Ministerul Sntii Publice este reprezentat de autoritile de sntate public
judeene i a municipiului Bucureti, care aplic politica ministerului n teritoriu. Astfel, acestea
implementeaz programele naionale de sntate public i iau parte la aciunile locale de
sntate public, controleaz i evalueaz modul de asigurare a asistenei medicale profilactice i
curative, colecteaz i nregistreaz datele privind sntatea populaiei, identific problemele de
sntate public.
Principalele asociaii profesionale din Romnia [15] sunt urmtoarele:

Colegiul Medicilor din Romnia;
Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia;
Colegiul Farmacitilor din Romnia;
Ordinul Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor n Sistemul sanitar din Romnia;
Colegiul Psihologilor din Romnia;
Ordinul Asistenilor Medicali i al Moaelor din Romnia;
Ordinul Tehnicienilor Dentari din Romnia.
Principalele atribuii ale acestor organisme profesionale sunt:

asigur controlul aplicrii regulamentelor i normelor care reglementeaz exercitarea
profesiilor respective;
ntocmesc i actualizeaz Registrul unic al profesiilor;
dezvolt metodologii, iniiaz i elaboreaz ghiduri i protocoale de practic, judec
toate cazurile de abateri de la normele de etic profesional;
colaboreaz la formarea, specializarea i perfecionarea pregtirii n profesiile
respective, iniiaz i promoveaz forme de educaie medical continu.
Aceste organisme profesionale sunt consultate n elaborarea Contractului-cadru i a normelor de
aplicare ale acestuia, precum i n orice politic pe care o elaboreaz MS i CNAS.
3.3. Oportuniti, tendine
Succesul n organizarea serviciilor medicale din ambulator, de exemplu: oferirea de tratament

pentru afeciunile acute i servicii de medicin preventiv, reprezint cel mai important determinant
al performanei sistemului de sntate n multe ri n curs de dezvoltare. Personalul medical din
27
ambulator are capacitatea de a oferi cel mai mare ctig imediat la nivelul strii de sntate a
populaiei, n special n rndul persoanelor cu venituri mici. n acest moment, aceste servicii de
sntate determin majoritatea cheltuielilor n majoritatea rilor srace [7]. Organizarea serviciilor
din ambulator au o importan foarte mare asupra performanei sistemului care, n prezent, este
puin neleas i insuficient luat n calcul n cadrul politicilor i programelor de reform din
sntate.
Resursele necesare nu sunt doar de ordin financiar; sectorul medical are nevoie de personal
pregatit, eficient repartizat, de un sistem adecvat de achiziii i de distribuie a produselor medicale
i farmaceutice i de metode de cretere a capitalului pentru investiii n faciliti. n plus, sistemul
mai are nevoie de un mediu legal, financiar i legislativ funcional. Este important ca stimulentele
financiare s fie n concordan cu obiectivele sistemului. Cea mai important i mai scump
resurs a unui spital este personalul medical. Inc aceast resurs este slab pregatit i
administrat.
n multe ri atribuiile personalului medical s-au schimbat foarte puin n ciuda schimbrilor majore
din sistemul medical. Responsabilitile sunt clar demarcate. Totui, n multe ri din Europa de
Vest au aprut schimbri majore: una dintre ele este substituia (asistentele medicale preiau multe
dintre atribuiile care anterior erau ale medicului). Aceste noi atribuii pot fi: efectuarea de
endoscopii, tratamentul n unitile ATI, ngrijirea unor boli cronice ca astmul i HTA, chiar
prescrierea de medicamente, n limita ghidurilor medicale. Creterea sectorului privat a determinat
probleme serioase n meninerea personalului n sectorul medical public. Una dintre probleme o
reprezinta nivelul de salarizare. Dac salariile nu sunt competitive, angajarea i pstrarea
personalului medical poate fi foarte dificil. Oamenii au ns i alte ateptri: furnizarea unui sistem
de dezvoltare profesional, recunoaterea importanei faptului c nvmntul pentru personalul
medical dureaz toat viaa, cooptarea personalului la luarea deciziilor.
Pe pia exist foarte mult aparatur medical fie prea scump, fie nenecesar. Ca rspuns la
aceasta situaie s-au dezvoltat programele de evaluare a tehnologiilor medicale.
Adesea, restructurarea sistemului sanitar este vzut doar ca o reducere a numrului de paturi.
Numrul mare de spitale a fcut ca ele s rmn principalele surse de ngrijiri sociale i de
sntate, dei acest model nu este cel mai cost-eficient. n rile din Europa de Vest, majoritatea
serviciilor sociale sunt acordate prin servicii comunitare sau prin sprijinirea financiar a celor aflai
n dificultate. Reducerea numrului de paturi sau nchiderea unor spitale sunt eseniale la un
anumit moment, dar acest lucru trebuie fcut mpreun cu reconfigurarea i dezvoltarea de
pachete de ngrijiri potrivite.
28
Provocarea este de a dezvolta o reea de faciliti care furnizeaz servicii n locaiile potrivite.
Aceasta poate nsemna regndirea radical a naturii spitalului i restructurarea serviciilor
existente. Pe msur ce spitalele primesc mai puini pacieni, dar mult mai grav bolnavi, sarcinile
departamentelor medicale i chirurgicale se modific. Pentru anumite specialiti, de exemplu
gastroenterologia, schimbarea tehnologiei a impus ca tot mai muli pacieni s aib nevoie de
serviciile combinate ale chirurgului i internistului. Acest fenomen a determinat ca unele spitale n
Europa s-i reconfigureze serviciile dup severitatea afeciunilor i mai puin dup specialitate.
Acest fapt sugereaz ca spitalele s capete o flexibilitate crescut n organizarea serviciilor.
3.4. Principalele modalitati de finanare a serviciilor de sntate
Exist toate cele trei tipuri de asigurri obligatorii:

prin impozitare general - fondurile gestionate de MS pentru programele de sntate,
administraia sanitar i investiii
prin impozitare cu taxe speciale - pe tutun, alcool, etc. (din 1 ianuarie 2007 sunt
colectate de MS pentru investiii n infrastructura sistemului sanitar public, finanarea
programelor naionale de sntate i pentru rezerva MS pentru situaii speciale)
prin asigurri sociale de sntate
Finanarea se mai poate face prin asigurri voluntare de sntate sau pli directe:
co-pli la medicamente, servicii stomatologice, etc.
pentru servicii neacoperite sau de calitate slab
Evoluia fondurilor asigurrilor sociale de sntate n perioada 1999 2006 este prezentat n
tabelele nr. I.3 i I.4
Tabelul nr. I.3. Evoluia fondurilor asigurrilor sociale de sntate (I)

Anul 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Venituri 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Cheltuieli totale 87% 90% 90% 88% 113% 102% 102% 98%
Cheltuieli servicii 97% 97% 98% 98% 97% 98% 99% 98%
Alte cheltuieli 3% 3% 2% 2% 3% 2% 1% 2%
Rezerva 4% 4% 1% 1% 2% 1% 1% 1%
Surplus /deficit 9% 6% 9% 11% -15% -3% -3% 1%
Sursa: Radu Paul, Haraga Simona Làllocation de resources du systme dàssurance maladie en
Roumanie le patient le vrai bnficier, Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada,
octombrie, 2005
29
Tabelul nr. I.4. Evoluia fondurilor asigurrilor sociale de sntate (II)
Anul % 2000 % 2001 % 2002 % 2003 % 2004 % 2005 % 2006
/1999 /2000 /2001 /2002 /2003 /2004 /2005
Venituri 54,8% 46,7% 31,3% 0,6% 24,8% 16,8% 14,5%
Cheltuieli 60,0% 46,6% 29,2% 28,8% 12,4% 17,3% 9,7%
Surplus/ deficit 20,3% 47,6% 49,7% - 83,6% -35,6% 14,5% 17,9%

(inclusiv rezerva)
Inflaia 45,7% 34,5% 22,5% 15,3% 11,9% 9% 7%
Sursa: Radu Paul, Haraga Simona Làllocation de resources du systme dàssurance maladie en
Roumanie le patient le vrai bnficier, Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada,
octombrie, 2005
Prima lege referitoare la asigurrile voluntare de sntate a aprut n anul 2004, ulterior titlul X din
Legea 95/2006 privind reforma n sntate prevede c n Romnia, asigurrile voluntare de
sntate pot fi asigurri de tip complementar i suplimentar.
Asigurrile voluntare de sntate de tip complementar suport total sau parial plata serviciilor
neacoperite parial din pachetul de servicii medicale de baz, copli.
Asigurrile voluntare de sntate de tip suplimentar suport total sau parial plata pentru orice tip
de servicii necuprinse n pachetul de servicii medicale de baz, opiunea pentru un anumit
personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiii hoteliere superioare, alte servicii
medicale specificate n polia de asigurare.
Sunt definite de asemenea o serie de noiuni [15], cum ar fi:
pachet de servicii medicale de baz serviciile i produsele destinate prevenirii,
diagnosticrii, tratamentului, corectrii i recuperrii diferitelor afeciuni, la care asiguraii5
au acces n totalitate, parial sau cu anumite limitri n volum ori n suma acoperit;
servicii medicale furnizate sub form de abonament servicii medicale prepltite pe care
furnizorii le ofer n mod direct abonailor i nu prin intermediul asigurtorilor, n afara
serviciilor din pachetul de servicii medicale de baz din sistemul de asigurri sociale de
sntate;
coplata pentru asigurri voluntare de sntate de tip complementar diferena ntre tariful
decontat de casa de asigurri de sntate din Fondul naional unic de asigurri sociale de
sntate i tariful maximal stabilit de Ministerul Sntii, ca autoritate naional n politica
de preuri a serviciilor medicale, medicamentelor i dispozitivelor medicale.
5
asigurai n sistemul asigurrilor sociale de sntate
30
4. NOIUNI DE BAZ N ADMINISTRAREA RESURSELOR FINANCIARE
4.1. Elemente de contabilitate
Printr-un sistem de concepte i proceduri, contabilitatea furnizeaz informaii financiare despre o

organizaie, informaii pe baza crora, organizaia poate fi evaluat din interior sau din exterior.
Informaia contabil se poate clasifica n dou mari categorii: informaie contabil financiar i
informaie contabil de gestiune.
Informaia contabil financiar se regsete n situaii financiare destinate utilizatorilor externi:
bilan, cont de profit i pierdere, situaia fluxurilor de trezorerie i note explicative la acestea.
Informaia contabil de gestiune este nestandardizat, destinat utilizatorilor interni (conducerii
organizaiei) cuprinde informaii privind costul unitar al serviciilor/produselor n funcie de
organizaie, modificrile costurilor n funcie de volumul activitii. Analizele contabilitii de
gestiune se fac la intervale de timp scurte lunar, sptmnal sau zilnic i se circumscriu unor
subdiviziuni ale organizaiei, numite centre de responsabilitate sau de cost.
Principii contabile [6]:

entitatea n majoritatea cazurilor, situaiile financiare se ntocmesc pentru entitai
juridice, dar exist situaii n care acestea se ntocmesc pentru entitai fr personalitate
juridic sau la un nivel superior fa de entitile juridice;
cuantificarea monetar informaiile financiare sunt informaii exprimate valoric astfel
nct situaiile financiare generalizeaz i sintetizeaz datele neomogene privind
activele, datoriile i rezultatele organizaiilor, dar nu pot include o serie de alte
informaii, inclusiv fluctuaia puterii de cumprare a etalonului monetar;
continuitatea activitii n contabilitate, se pleac de la prezumia c entitatea are o
via infinit i c baza de evaluare nu este valoarea de pia (de vnzare), deoarece
nu exist intenia vnzrii resurselor;
costul istoric ntr-o organizaie, resursele rezultate din cumprri sunt evideniate la
costul de achiziie, dac au fost produse n cadrul acelei organizaii, sunt evideniate la
costul de producie, aceste costuri servind la evaluarea resurselor i dup data
achiziiei sau produciei, nemaireflectnd n timp preul de pia;
dubla reprezentare are la baz conceptul de patrimoniu care are un activ n care se
regsesc bunurile, ca obiecte ale drepturilor i obligaiilor i un pasiv care regrupeaz
drepturile i obligaiile titularului de patrimoniu, fiecare bun din activ fiind obiectul unui
drept sau al unei obligaii din pasiv;
31
realizarea recunoaterea i nregistrarea veniturilor se realizeaz numai atunci cnd
la baza lor se afl o tranzacie;
contabilitatea de angajamente se aplic n recunoaterea veniturilor i cheltuielilor,
aceste fiind nregistrate cnd exist dreptul de a primi numerar, respectiv obligaia de a
plti i nu cnd ele sunt ncasate respectiv pltite;
conectarea cheltuielilor la venituri are ca scop determinarea profitului care rezult
dintr-o tranzacie;
periodizarea activitatea unei organizaii este mprit n perioade numite exerciii
contabile la sfritul crora se ntocmesc rapoarte asupra modului n care au fost
gestionate resursele i care au fost rezultatele gestiunii la sfritul unui exerciiu
contabil, organizaia are echipamente aflate n diferite stadii ale vieii lor utile, fraciunea
utilizat n cursul exerciiului ncheiat reprezint o cheltuial, restul reportndu-se n
exerciiile urmtoare;
consecvena (principiul permanenei metodelor) are ca scop s permit
comparabilitatea informaiilor contabile n timp; de aceea, n rapoartele de audit se
menioneaz dac a fost respectat principiul consecvenei sau nu;
prudena impune a se ine seama de toate pierderile probabile i s se considere
doar veniturile certe;
alte principii contabile principiul intangibilitaii bilanului de deschidere, principiul non-
compensrii, principiul prevalenei economicului asupra juridicului, principiul pragului de
semnificaie.
4.2. Bilanul contabil
La sfritul exerciiului financiar (derulat c perioad ntre datele de 1 ianuarie i 31 decembrie ale
unui an, cu excepia primului an de activitate), poziia financiar a organizaiei este reflectat de
bilanul contabil.
Bilanul contabil este documentul contabil de sintez prin care se prezint elementele de activ i
pasiv la ncheierea exerciiului, precum i celelalte situaii prevzute de cadrul legislativ [6].
Elementele bilanului sunt activul, datoriile i capitalul propriu.
Activul reprezint o resurs controlat de organizaie ca rezultat al unor evenimente trecute i de

la care se ateapt s genereze beneficii economice viitoare. Activul are urmtoarea structur:
active imobilizate, active circulante, cheltuieli n avans.
Datoriile reprezint o obligaie actual a unei organizaii, ce decurge din evenimente trecute a crei
decontare va duce la o ieire de resurse. Ele sunt clasificate n datorii curente i datorii pe termen
lung. Datoriile curente sunt datoriile care se ateapt s fie pltite n cursul normal al ciclului de
32
exploatare sau sunt exigibile n termen de 12 luni de la data bilanului. Toate celelalte datorii intr
n categoria datoriilor pe termen lung.
Capitalul propriu, diferena ntre activ i pasiv, reprezint sursele de finanare stabile de care
dispune o organizaie.
Orice tranzacie d natere la modificri n volumul i structura elementelor de activ, capital propriu
i datorii, manifestate sub forma de creteri sau micorri, dar fr a modifica ecuaia:
Activ = Capital propriu + Datorii
4.3 Bugetul
Unul din aspectele principale ale planificrii se refer la alcatuirea unui buget, adic organizarea
resurselor astfel nct s asigure consumurile generate de realizarea programelor, serviciilor
organizaiei pentru perioada pentru care se realizeaz bugetul [6]. Pentru instituii publice, bugetul
se alctuiete pentru un an, corespunzator unui exerciiu financiar, dar organizaiile private i pot
alctui, n cadrul planificrii operaionale, un buget care poate cuprinde mai muli ani, din care
primul an va fi descris n detaliu, pentru urmtorii doi ani vor fi reinute aspectele importante din
cadrul bugetului, iar pentru anii urmtori, doar obiectivele financiare.
Bugetul combin toate activitile individuale ale unei organizaii exprimate ca venituri i cheltuieli
putnd fi utilizat i ca instrument de monitorizare a cheltuielilor. ntotdeauna, activitatea de
alctuire a bugetului este o responsabilitate a echipei manageriale de top.
4.4. Managementul costurilor
Costul reprezint exprimarea monetar a utilizrii resurselor materiale, financiare i umane ntr-o
organizaie.
Costul poate fi definit astfel:
ansamblul de cheltuieli ncorporabile care corespund fie unui calcul privind o funcie sau o
parte a organizaiei, fie unui calcul privind un obiect, o prestare de servicii sau un grup aflat
ntr-un anumit stadiu, altul dect cel final;
suma de bani cheltuit pentru producerea sau cumprarea unui bun, efectuarea unei
lucrri sau prestarea unui serviciu;
un consum de mijloace orientat spre un scop economic determinat;
un sacrificiu de resurse sau de valoare;
33
un indicator sintetic care, alturi de productivitatea muncii i rentabilitate, caracterizeaz
calitatea, eficiena activitii, modul n care sunt gestionate fondurile.
Dac ntocmirea bilanului este una dintre atribuiile managementului organizaiei doar la sfritul
unui exerciiu financiar, costul activitii acesteia constituie, cel mai adesea, subiectul preocuprilor
sale permanente, de-a lungul ntregului exerciiu financiar. Nu trebuie confundate noiunile de cost
i cheltuial. O cheltuial reprezint un cost n momentul n care ceea ce s-a achiziionat este
consumat.
4.4.1. Tipuri de costuri

Procesele identificrii, clasificrii i analizei costurilor sunt vitale pentru orice organizaie.
Costul oportunitii unei resurse reprezint o msur de cost bazat pe valoarea care ar fi putut fi
generat prin folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil.
i pentru serviciile de sntate, costul unui serviciu de sntate este dat i de efectul asupra
celorlalte servicii de sntate (care nu se pot furniza) i asupra societii.
Costul total (CT): msoar totalitatea costurilor necesare producerii i distribuiei unei anumite
cantiti de bunuri/servicii realizate de un agent economic ntr-o perioad de timp [12]
n funcie de modul de componen a costului total, se clasific n:
Costurile fixe
Costurile variabile
Costurile semi-variabile
Costurile fixe = costurile care nu variaz n funcie de modificarea volumului de activitate, ele tind
s fie legate de timp (salarii, chirii, etc.). Costurile fixe pot varia n timp (creterea salariilor,
utilitilor), dar sunt fixe n raport cu volumul activitii ntr-o perioad relevant de timp.
Costurile variabile = costurile care variaz direct proporional cu modificarea volumului de
activitate, reflectnd consumurile de resurse necesare pentru producerea unei anumite cantiti de
bunuri sau servicii.
Costurile semi-variabile = cresc odat cu volumul, dar n trepte, au o component fix i una
variabil.
Alt clasificare a costurilor ine cont de modul n care pot fi identificate cu o activitate sau nu:
Costurile directe = consumul efectiv de resurse necesare desfurrii activitii; pot
corespunde unui pacient, serviciu sau specialitate
Costurile indirecte = nu pot fi identificate cu consumul unui anumit produs sau serviciu
(cauza poate fi chiar inexistena unui sistem de determinare a acestora pentru un
pacient sau serviciu)
34
Costurile intangibile sunt costuri corelate cu efectele secundare ale procedurilor medicale; trebuie
luate n considerare pentru c ele pot genera alte costuri directe sau/i indirecte:
Costul unitar (Cu) = costul mediu al unei uniti de produs
Costul marginal (Cm) = costul creterii produciei cu o unitate
Costul incremental (Ci) = se refer la consumurile adiionale folosite pentru creterea
produciei cu mai mult de o unitate; de obicei reflect costul schimbrii unei metode de
producie sau al introducerii unui nou serviciu
4.4.2. Centre i obiecte de cost

Centrele de cost sunt subuniti ale unei organizaii la nivelul creia se pot calcula costurile [4].
Standardele de Contabilitate a Costurilor definesc obiectul de cost astfel: operaiune, subdiviziune
organizaional, contract sau alt tip de unitate a procesului de activitate, pentru care sunt
cuantificate datele referitoare la costuri i se stabilete o metod de determinare a costului pe
procese, produse, comenzi etc.
Tipuri de centre de cost:
Intermediare (de ex: seciile administrative sau cele paraclinice)
Finale (de ex: seciile clinice sau cele paraclinice)
Obiectul de cost este definit ca orice activitate a crei calculaie de cost este dorit n mod expres.
Obiectele de cost sunt, de obicei, parte a centrelor de costuri.
Exemple de obiecte de cost:
Zile de spitalizare
Pacieni
Servicii
Proceduri
Diagnostice,
Investigaii, explorri etc.
Orice metodologie de calcul trebuie s in cont de posibilitile practice, actuale, de identificare a

cheltuielilor spitaliceti, i poate fi mbuntit odat cu perfecionarea metodelor de eviden a
cheltuielilor analitice la nivel de secie.
Cu ct o organizaie este capabil s i determine mai n detaliu costurile pe unitate de produs (de
ex. pe pacient, pe procedur), cu att va fi mai n msur s i gestioneze mai bine resursele de
care dispune pentru producia acestuia.
Realitatea arat c este dificil trasarea tuturor costurilor implicate de un anumit serviciu, i c
exist o parte important a acestora care rmn neidentificate la nivelul obiectului de cost. De
35
regul, acestea sunt costuri indirecte (overheads), pentru care se folosesc anumite tehnici de
alocare ctre obiectul de cost.
n mod specific, obiectivele alocrii costurilor sunt (14):

furnizarea unor informaii complete asupra costurilor ca baz pentru calcularea unor
indicatori de eficien;
furnizarea informaiilor referitoare la costuri ca baz pentru ramburasarea de ctre teri
pltitori;
furnizarea informaiilor referitoare la costuri pentru negocierea rambursrii de ctre
diveri contractori;
furnizarea de informaii ctre manageri n vederea lurii unor decizii, lund n calcul
limitele cunoscute ale diverselor tehnici de alocare.
Acurateea alocrii costurilor indirecte depinde att de metoda de alocare, ct i de cheia de
alocare.
Pentru a putea realiza o alocare a costurilor este nevoie de:

definirea n cadrul organizaiei a centrelor de venituri i a centrelor suport (Tabel nr.I.5.)
nregistrarea cheltuielilor pe categorii i pe centre;
sistem informaional capabil s furnizeze date de cost pentru fiecare centru de venituri
i centru de suport;
tehnic de alocare a costurilor potrivit n mod practic pentru furnizorul de servicii
medicale.
Tabelul nr.I.5. Exemple de centre de venituri si centre suport

Centre de venituri Centre de suport
Secii cu paturi Sector administrativ (financiar, tehnic,
Ambulatoriu achiziii, resurse umane)
Laborator Spltorie
Radiologie Statistic
Unitate de primiri urgene, etc. Buctrie, etc.
Structura organizaional este un element cheie n alocarea costurilor, deoarece o repartizare

clar a autoritii va duce la o definire clar a centrelor de responsabilitate i asocierea acestora cu
costurile. O a doua condiie esenial este ca sistemul contabil s poat colecta costurile pe centre
de responsabilitate. A treia condiie se refer la sistemul informaional care trebuie s minimizeze
erorile n nregistrarea i clasificarea datelor. Un aspect important al sistemului informaional l
reprezint datele nonfinanciare, deoarece alocarea costurilor depinde de numrul serviciilor
36
furnizate de sau ctre un anumit centru. Trebuie avut grij ns, ca beneficiul care rezult din
mbuntirea alocrii costurilor s nu fie depit de costul colectrii datelor.
Tehnicile de alocare a cheltuielilor indirecte discutate n acest capitol, de la cea mai simpl pn la
cea mai complex, de la cea mai puin corect ctre cea mai exact, sunt:
metoda direct
metoda alocrii n trepte
metoda dublei distribuii
metoda alocrii reciproce
Aceste tehnici de alocare a cheltuielilor difer n special prin modul n care costurile sunt alocate
ntre sau de la centrele de suport.
Cheile de alocare cele mai utilizate sunt:
suprafa
nr. angajai
zile spitalizare
nr. bolnavi, etc.
Rezultatele alocrii costurilor devin importante n msura n care se poate determina dac un
anumit serviciu se poate autosusine din punct de vedere financiar.
Alocarea direct: presupune alocarea cheltuielilor unei secii, de ex., n mod egal pe numrul de
zile de spitalizare sau pacieni; este simpl, dar nu ine cont de interaciunea ntre centrele de cost
i alocarea cheltuielilor ntre diferite servicii care se susin reciproc. Costurile centrelor de suport
sunt alocate direct centrelor de venituri, fr a ine cont de serviciile furnizate de un centru de
suport ctre alt centru de suport (de exemplu: servicii administrative furnizate cantinei sau
spltoriei). Aceast metod este prezentat de obicei pentru a furniza un punct de plecare pentru
compararea cu celelalte metode.
Alocarea n trepte: presupune alocarea cheltuielilor n mai muli pai, mai nti ctre toate centrele
de cost intermediare (ex. secii adm.) i apoi realocare de la nivelul acestora ctre centrele de cost
finale (ex. secii clinice); este mai dificil deoarece presupune ierarhizarea unitilor funcionale,
dup importana acestora.
Exemple privind alocarea cheltuielilor indirecte:
programul Medicare n SUA a standardizat ordinea alocrii ctre departamente, precum i
cheile de alocare, pentru a reduce variaiile n determinarea costului unitar al serviciilor;
similar, n Romnia, aplicaia de spital distribuit de CNAS (ExBuget v.4.0) cuprinde o
standardizare a ordinii i a cheilor de alocare a cheltuielilor spitalelor.
Aceast metod nltur unul din punctele slabe ale metodei de alocare direct prin faptul c ine
cont de realitatea c unele centre de suport furnizeaz servicii inclusiv altor centre de suport nu
doar centrelor de venituri, dar nici aceast metod nu recunoate toate relaiile care se pot stabili
ntre centrele de suport.
37
STUDIU DE CAZ 1: REPARTIZAREA COSTURILOR INDIRECTE SPRE CENTRE DE COST
PRIN METODA DIRECT [12]
Considerm un spital care poate realiza venituri prin:
a. seciile cu paturi prin spitalizri ale pacientilor
b. secia de radiologie prin efectuarea de radiografii unor pacieni trimii din alte centre pentru
investigaii radiologice
Costuri Mese Numr Numr

directe Suprafaa servite de de Numr de
Sectoare (U.M.) (m2) (nr.) angajai spitalizari radiografii
Sectoare de suport
Serviciul tehnic 200.000 10.000 12
Cantin 400.000 30.000 10
Serviciul administrativ 300.000 20.000 10
Centre de venituri
Secii cu paturi 800.000 160.000 2.000 25 400 900
Radiologie 300.000 40.000 8
Total 2.000.000 260.000 2.000 65 400 900
Costurile serviciului tehnic se aloc pe baza suprafeei, costurile cantinei se aloc pe baza
numrului de mese servite, costurile serviciului administrativ se aloc n funcie de numrul de
angajai.
n acest exemplu, costurile directe ale cantinei au fost repartizate seciilor cu paturi pentru c doar
acolo se servesc mese, costurile administraiei i ale serviciulu tehnic au fost repartizate dup
cheile menionate.
Costuri Mese Repartizare Repartizare

directe Suprafaa servite Numr de ctre secii ctre
Sectoare (U.M.) (m2) (nr.) angajati cu paturi radiologie
Sectoare de
suport
Serviciul tehnic 200.000 160.000 40.000
Cantin 400.000 400.000
Serviciul
administrativ 300.000 227.273 72.727
Centre de venituri
Secii cu paturi 800.000 160.000 2.000 25 800.000
Radiologie 300.000 40.000 8 300.000
Cost pe
spitalizare 3.968
Cost pe
radiografie 459
Total 2.000.000 200.000 2.000 33 1.587.273 412.727
n urma repartizrii a rezultat un cost pe spitalizare 3.968 U.M. i costul pe radiografie 459 U.M.
38
PRIN METODA ALOCRII N TREPTE [12]
Considerm aceeai situaie ca n studiul de caz nr.1 cu excepia faptului c lum n considerare
faptul c parte din munca efectuat de serviciul tehnic este pentru cantin i parte pentru serviciul
administrativ.
Schema alocrii descrise este prezentat mai jos:
Serviciu Secii cu
tehnic paturi
Cantin
Serviciul Radiologie
administrati
v
Costuri Repartizare Repartizare Repartizare
directe Repartizare ctre serviciul ctre secii cu ctre
(U.M.) catre cantin administrativ paturi radiologie
Sectoare de
suport
Serviciul tehnic 200.000 24.000 16.000 128.000 32.000
Cantina 400.000 400.000
424.000 0 424.000 0
Serviciul
administrativ 300.000 300.000
316.000 239.394 76.606
Centre de venituri
Sectii cu paturi 800.000 800.000
Radiologie 300.000 300.000
Total 2.000.000 1.591.394 408.606
Cost pe
spitalizare 3.978
Cost pe
radiografie 454
Costul serviciului tehnic a fost repartizat pe baza suprafeei ctre cantin, serviciul administrativ,
seciile cu paturi i radiologie. Astfel, costul cantinei rezultat din costul direct i alocarea de la
serviciul tehnic a fost alocat seciilor cu paturi. Costul serviciului administrativ, rezultat din costul
direct i alocarea de la serviciul tehnic, a fost repartizat, pe baza numrului de angajai, ctre
39
seciile cu paturi i radiologie. n urma repartizrii a rezultat un cost pe spitalizare 3.978 U.M. i
costul pe radiografie 454 U.M.
Metoda dublei distribuii a fost construit pentru a corecta unul din punctele slabe majore ale
metodei alocrii n trepte i anume repatiia serviciilor interdepartamentale. n metoda precedent,
dup alocarea costurilor unui centru de suport nu se mai revine cu o realocare ctre acesta, dei
n practica real, schimburile de servicii ntre departamente pot fi bidirecionale i nu exclusiv
unidirecionale (vezi studiul de caz nr.3).
Rezultatele reproduc mai bine fluxul de servicii care apare ntre diferitele departamente. Punctul
slab al metodei este c este destul de ambigu n ceea ce privete ordinea n care se face
realocarea costurilor centrelor de suport i momentul n care nu se mai face realocare ntre
centrele de suport.

PRIN METODA DUBLEI DISTRIBUII [12]
Considerm aceeai situaie ca n studiile de caz nr.1 i 2 cu excepia faptului c lum n
considerare faptul c parte din munca efectuat de serviciul tehnic este pentru cantin i parte
pentru serviciul administrativ i parte din munca efectuat de serviciul administrativ este
repartizat serviciului tehnic.
Schema alocrii descrise este prezentat mai jos:
Serviciu Secii cu
tehnic paturi
Cantin
Serviciul Radiologie
administrati
v
Prima repartizare este identic cu primul pas al metodei alocrii n trepte. A doua repartizare
include o realocare ctre centre ale cror costuri fuseser deja alocate (n acest exemplu suma de
316.000 U.M. se repartizeaz ctre seciile cu paturi i ctre radiologie, dar se realoc i ctre
40
serviciul tehnic i ctre cantin). Acestea sunt exemplificate n tabelul urmtor ca primul pas de
alocare.
Al doilea pas de alocare se desfoar la fel ca n metoda alocrii n trepte.
n mod similar se poate realiza o tripl distribuie care s cuprind doi pai de alocare care se
desfoar identic cu primul pas de alocare din exemplul de mai jos, urmai de o repartizare n
trepte .
Repartizare Repartizare
Costuri ctre Repartizare ctre Repartizare Repartizare
directe serviciul ctre serviciul ctre secii ctre
(U.M.) tehnic cantin administrativ cu paturi radiologie
Primul pas
de alocare
Sectoare de
suport
Serviciul
tehnic 200.000 24.000 16.000 128.000 32.000
Cantina 400.000 400.000
424.000 0 424.000 0
Serviciul
administrativ 300.000 300.000
68.945 57.455 316.000 143.636 45.964
Centre de
venituri
Secii cu
paturi 800.000 800.000
Radiologie 300.000 300.000
Total 2.000.000 68.945 57.455 0 1.495.636 377.964
Al doilea pas
de alocare
Serviciul
tehnic 68.945 8.273 5.516 44.125 11.031
Cantina 65.728 65.728
Serviciul
administrativ 5.516 4.179 1.337
Total 2.000.000 1.609.668 390.332
Cost pe
spitalizare 4.024
Cost pe
radiografie 434
Alocarea reciproc: folosete metode matematice de alocare a cheltuielilor indirecte ntre centrele
de cost, modelnd costurile alocate astfel nct s in cont de interaciunea ntre centrele de cost
la producerea serviciilor. Este cea mai complex i cea mai complet dintre metode. Este nevoie
s se cunosc ce pondere a serviciilor este furnizat de ctre fiecare centru ctre fiecare alt
centru.
41
4.4.3. Metode de analiz a costurilor
Managementul costurilor este partea din managementul financiar care se ocup cu stabilirea
bugetului, calculul costurilor diferitelor operaiuni, procese, departamente i al altor uniti de
calcul, cu analiza variaiei costurilor i a utilizrii fondurilor. Metodele managementului costurilor
pot fi utilizate de manageri n luarea deciziilor legate de diminuarea costurilor i creterea
profitabilitii.
Exist diferite abordri ale managementului costurilor:
- metoda SCA (Standard Cost Accounting)
- metoda ABC (Activity Based Costing)
- metoda RCA (Resource Consumption Accounting)
- metoda TA (Throughput Accounting)
- analiza cost-volum-profit
Managementul costurilor i are originea n perioada revoluiei industriale, cnd complexitatea

activitilor i organizaiilor a dus la dezvoltarea unui sistem de nregistrare i urmrire a
informaiilor legate de costuri, care s-i ajute pe proprietari i manageri n luarea deciziilor. n acea
perioad au fost difereniate noiunile de cost fix i cost variabil i a devenit evident importana
alocrii costurilor n stabilirea preurilor, mai ales n situaiile n care exista o gam larg de
produse sau servicii.
Metoda SCA const n alocarea costurilor fixe ale unei perioade produselor/serviciilor realizate n
acea perioad i calculul costului total prin adugarea costului variabil. O parte important a
acestei metode este cea de analiz a variaiei ntre ceea ce a fost planificat i bugetat i ceea ce a
fost realizat, analiz care se poate face la nivelul veniturilor, costurilor totale, costurilor fixe,
costurilor variabile sau chiar a componentelor celor dou tipuri de costuri. Metoda i-a pierdut din
importan pe msur ce ponderea costurilor variabile din costul total a sczut, produsele i/sau
serviciile aceleiai organizaii s-au diversificat, echipamentele au devenit mai complexe, astfel
nct alocarea costurilor fixe prin aceast metod poate duce la distorsiuni majore ale preului unei
uniti de produs sau serviciu. Pentru aceste motive, notiunile de cost fix i cost variabil au fost
nlocuite treptat cu noiunile de cost direct i cost indirect.
Metoda ABC se refer la alocarea costurilor unor produse sau servicii n funcie de activitile
necesare realizarii lor. Activity Based Costing este o abordare n calculul a ct cost un pacient
(produs6) sau un grup de pacieni (linie de produse) care mbuntete calculul costurilor printr-o
mai bun precizie a alocrii costurilor indirecte pe principiul cauz-efect. Elaborarea acestei
metode a fost necesar datorit creterii ponderii costurilor indirecte din costul total, deoarece
6
metoda a fost dezvoltata i rapid acceptata n industrie
42
iniial, cnd costurile provenite din administraie erau minore, distorsiunile legate de alocarea lor nu
reprezentau o problem. Metoda const n identificarea activitilor i alocarea costurilor fiecrei
activiti ctre fiecare produs sau serviciu al organizaiei n funcie de consumul real al acestora. n
acest fel, pot fi stabilite consumurile reale, eliminate produsele i/sau serviciile neprofitabile i
sczute preurile celor puin consumatoare de resurse. n organizaiile pentru profit, metoda este
folosit pentru stabilirea preurilor, identificarea i msurarea rezultatelor iniiativelor de
mbuntire a proceselor. Munca direct i consumurile materiale sunt uor de alocat ctre un
produs sau serviciu. Dac pentru produsele sau serviciile realizate sunt utilizate resurse comune n
mod diferit pentru fiecare dintre ele, sunt necesare chei de alocare. Chiar i n metoda ABC, unele
costuri indirecte sunt greu de alocat, de exemplu costurile conducerii organizaiei. Implementarea
acestei metode de calcul a costurilor ntr-o organizaie este costisitoare, necesit personal destinat
i pregtit i un timp de lucru considerabil.
Metoda TA este o abordare dinamic, integrat i comprehensiv care furnizeaz managerilor

informaii n susinerea deciziilor lor pentru optimizarea organizaiilor pe care le conduc. Este o
metod relativ nou, bazat pe identificarea factorilor care ar limita organizaia n a-i atinge
scopul7. Prin aceast metod nu se ncearc reducerea costurilor pentru maximizarea profitului, ci
creterea vitezei cu care rezultatele sunt generate de ctre produse sau servicii. Metoda
utilizeaza 3 noiuni pentru evaluarea veniturilor i cheltuielilor:
rezultatele (n termeni monetari) reprezint diferena ntre vnzrile nete i costurile
variabile totale (de obicei costurile materiilor prime). De observat c exist rezultate
doar cnd exist vnzarea produselor sau serviciilor.
investiii reprezentnd banii existeni asociai echipamentelor, cldiri i altele
cheltuieli operaionale care reprezint banii cheltuii n obinerea produselor sau
serviciilor (pentru produse reprezint cheltuiala din care s-a scos costul materiilor
prime)
Organizaiile care doresc s-i ating scopul propus vor cere managerilor lor s rspund la
ntrebrile:
Se pot mbunti rezultatele? Cum?
Se pot reduce investiiile? Cum?
Se pot reduce cheltuielile operaionale? Cum?
Pentru a rspunde la aceste ntrebri, pot fi folosite urmtoarele msurtori:
Profit net = rezultate cheltuieli operaionale
Recuperarea investiiei = profit net / investiii
7
Eliyahu M. Goldratt
43
Productivitate = rezultate / cheltuieli operaionale
Analiza cost-volum-profit este un model utilizat, de asemenea, n luarea deciziilor, care ia n

discuie punctul la care veniturile egaleaz costurile, presupunnd c veniturile i costurile sunt
liniare, singurii factori care afecteaz costurile sunt schimbrile n activitate, toate produsele sau
serviciile sunt vndute, compoziia de bunuri i/sau servicii este constant. Aceste presupuneri fac
s fie valabile urmtoarele ecuaii:
Costuri totale = costuri fixe + cost variabil pe unitate x numr de uniti
Venituri totale = pre de vnzare x numr de uniti
4.5. Managementul informaiei
Sistemele informaionale pentru management au aprut la nceputul anilor 80 n companiile

americane, iar n ultimii ani, impactul noilor tehnologii informaionale i curentul descentralizrii i
reorganizrii au determinat creterea cererii de informaii furnizate de acestea.
Sistemul informaional al unei organizatii este o combinaie de resurse umane i informatice care
urmresc colectarea, stocarea, organizarea, apelarea, comunicarea, distribuirea i utilizarea
datelor i informaiilor pe care le folosesc managerii n exercitarea funciilor de conducere, n
scopul realizrii unui management eficient [1].
Componentele sistemului informational sunt:

Date i informaii
Circuite i fluxuri informaionale
Proceduri informaionale
Mijloace de utilizare a informaiilor
Scopul i rolul unui sistem informaional este de a oferi conducerii organizaiei, n funcie de
nivelul ierarhic, acces facil i rapid la informaiile despre factorii cheie, decisivi n atingerea
obiectivelor generale ale acesteia, n exercitarea controlului managerial eficient i eficace.
Obiectivele sistemului informaional pot fi sistematizate dup cum urmeaz:

informarea managerilor cu privire la activitile i procesele economice din ntreprindere,
precum i la interaciunea acesteia cu mediul extern;
44
accesul oportun la informaii multe din informaiile furnizate pot fi obinute i prin metode
tradiionale (prelucrarea manual sau semimanual) care necesit eforturi mari de resurse
i timp pentru a corespunde cerinelor utilizatorilor, iar uneori sunt furnizate cu ntrziere,
dar aceste limite sunt nlturate de un sistem informaional;
urmrirea performanelor organizaiei i evidenierea aspectelor care ascund eventualele
probleme sau situaii de criz.
Condiiile pe care sistemul trebuie s le ndeplineasc sunt:
s fie ct mai uor de utilizat, iar timpul de rspuns s fie imediat;
s foloseasc intensiv afiarea n mod grafic;
s asigure accesul n timp real la bazele de date interne i externe;
s ofere informaii despre starea curent de fapte i tendinele estimate pentru factorii
cheie.
Funciile sistemului informational n organizaiile din sntate sunt:

funcia de prevedere prin deducerea informaiilor necesare ntr-o situaie dat,
presupunnd elaborarea de previziuni funcionale (bilan previzional, buget de venituri
i cheltuieli) i dinamice pe baz analizei istoricului organizaiei;
funcia de interpretare a unor informaii primite din mediul real prin care se stabilete
starea sistemului, realizat prin analize economico-financiare;
funcia de prelucrare a informaiilor prin aplicaia i/sau procedurile privind: controlul
datelor, algoritmizarea metodologiilor de lucru, generarea procedurilor inductive i
deductive de selecie a unor alternative decizionale, realizarea interfeelor dintre
proceduri i aplicaii;
funcia de diagnoz prin surprinderea situaiilor de funcionare defectuoas a unor
componente ale sistemelor;
funcia de instruire prin familiarizarea unui cerc larg de nespecialiti prin dialoguri sub
form de meniuri ierarhizate;
funcia de control prin subsistem propriu i monitorizare a interfeelor.
Datele selectate care trebuie incluse n sistemul informational au la baz cteva principii:
datele trebuie colectate din procesele curente ale organizaiei ce pot fi preluate
eventual din bazele de date dezvoltate de celelalte tipuri de sisteme informaionale;
subordonarea datelor la obiectivele generale ale organizaiei;
furnizarea de informaii tuturor potenialilor utilizatori i simularea acestora simultan cu
modificarea cerinelor informaionale.
Aplicaii informatice de calculare a costurilor:
sunt instrumente care pot ajuta n procesul calculrii costurilor;
45
necesit o definire prealabil a scopurilor pentru care se dorete calcularea costurilor
(management, stabilirea de tarife etc.);
au la baz informaiile privind cheltuielile spitaliceti;
pentru a funciona, trebuie introduse datele privind costurile primare.
Calcularea costurilor serviciilor medicale este un proces dificil, dar perfectibil n timp.
4.5.1. Sisteme informaionale integrate scop i funcii

Sistemul informatic integrat este un sistem care ndeplinete urmtoarele condiii:
utilizeaz o baz de date unic;
are n componen programe informatice care cuprind activitile tuturor
compartimentelor organizaiei;
exist un plan de securitate al sistemului informatic.
Sistemele informatice integrate desemneaz sisteme complete, care cuprind procese, practici
organizaionale, interaciuni, transformri interne sau aparute n relaii cu clienii, furnizorii,
partenerii.
Sistemele de gestiune actuale sunt sisteme integrate caracterizate prin principiul introducerii unice
a datelor i al prelucrarii multiple a acestora n concordan cu nevoile fiecrui utilizator. De
exemplu, sistemul informatic integrat al contabilitii se caracterizeaz printr-o introducere unic a
datelor preluate din documente primare care actualizeaz o baz de date unic a contabilitii,
care va fi ulteriror exploatat att pentru rapoartele specifice contabilitii financiare, ct i a
contabilitii de gestiune.
Se poate afirma c:
nu exist o reet universal, ci sunt diferite metode care folosesc aceleai principii;
calcularea costurilor este un proces mai degrab arbitrar, constrns de o serie de decizii
derivate din scopul pentru care se calculeaz aceste costuri;
cu ct se dorete o acuratee mai mare, cu att costurile asociate acestui proces sunt mai
mari.
46
5. GUVERNAREA CORPORATIST
5.1. Principii, concepte
O definiie simpl a sistemului de conducere corporativ ar fi totalitatea sistemelor i proceselor

implementate pentru a conduce i a controla o companie cu scopul de a-i crete performana i
valoarea.
Practic, se refer la:

eficiena sistemelor de management, insistnd pe rolul structurii de conducere a
organizaiei, pe responsabilitatea i remunerarea membrilor, credibilitatea situaiilor
finaciare i pe eficiena sistemelor de management al riscului;
suportul de decizie i de control dintr-o companie, obinut prin reguli i proceduri formale i
informale, interne sau impuse extern de ctre organismele competente, implementate att
la nivel strategic ct i operaional.
Potrivit definiiei date de OECD: guvernana corporativ precizeaz distribuia drepturilor i

responsabilitilor diferitelor categorii de persoane implicate n companie: consiliul de administraie,
directorii, acionarii i alte categorii i stabilete regulile i procedeele de luare a deciziilor privind
activitatea unei companii.
Guvernarea corporatist n sistemul anglo-saxon este un concept cu o conotaie foarte larg,

similar cu termenul de gestiune economico-financiar din sistemul francofon, incluznd:
a) principiile etice;
b) responsabilitatea social;
c) bunele practici;
d) activitile de control.
Dezvoltarea conceptelor i implementarea guvernanei corporatiste s-a impus datorit unor eecuri
spectaculoase n domeniul privat, ntr-o perioad foarte scurt de timp i s-a dorit a fi o ncercare
de stvilire a acestui curent.
Se face legtura ntre performana companiilor i eficiena modelului de guvernare corporatist.

Investitorii acord o mare importan sistemelor de guvernare corporatist implementate ntr-o
companie i sunt dispui s plteasc n plus pentru rezultate bune n acest domeniu. Companiile
sunt perfect contiente de aceast realitate i i acord considerabil mai mult importan fa de
anii trecui. Exemplele bune i rele de pe piaa internaional vorbesc de la sine. Astfel, pe de o
parte, sunt companii care au depus mult efort i timp pentru a atinge standarde nalte de
47
guvernare corporatist i de Corporate Social Responsabilities (CSR). Drept urmare, sunt
percepute ca i exponeni ai guvernrii bazate pe valoare adaugat, fiind capabile s maximizeze
valoarea companiei prin sisteme i procese care permit managerilor, indiferent de nivelul ierarhic,
s evalueze i s monitorizeze perfomana acesteia.
De cealalt parte a baricadei sunt companiile care nu au reuit s construiasc sistemul guvernrii
corporative i s aib o abordare transparent fa de diferitele pri interesate (stakeholders). Prin
urmare, carenele sistemelor organizaiilor n cauz ies la suprafa i se dovedesc a fi mai mult
dect nepotrivite, uneori cu rezultate dezastruoase.
n final, testul eficienei modelului de guvernare al unei companii este msura n care reuete
s-i ating obiectivul principal, i anume, acela de a maximiza valoarea companiei din
perspectiva acionarilor. Totul ine de modalitatea n care reuete s organizeze un sistem ideal
nchis: satisfacerea cerinelor clienilor, angajailor, furnizorilor, distribuitorilor, etc., rsplata fiind, n
cazul unor rezultate bune, valoare sporit i durabil.
Avnd n vedere tendina de pe piaa internaional, o concluzie fireasc este faptul c guvernarea
corporatist va rmne pe lista top managementului companiilor mult timp de acum nainte. Totul
se reduce la o realitate simpl: companiile care vor adopta o cultur transparent i un model
eficient de guvernare corporatist vor avea o performan mult mai bun i cele care vor refuza s
accepte acest realitate i, mai nou, necesitate, vor nregistra rezultate mai slabe.
Un document important n acest domeniu este Raportul Cadbury8 [2] elaborat de un comitet
prezidat de Sir Adrian Cadbury, care cuprinde recomandri pentru organizarea conducerii i a
sistemelor financiare ale unei organizaii pentru a reduce riscurile i a evita cderea organizaiei.
Unele din recomandrile raportului au fost adoptate n variate documente ale Uniunii Europene,
Bancii Mondiale i altele.
Este de la sine neles faptul c mobilitatea pieei, combinat cu presiunea din partea acionarilor i
nesigurana economic, vor crea premizele riscului ca structura de conducere s acioneze
incorect. Ca atare este important existena unui model eficient de guvernare coporatist care
controleaz i evalueaz performana companiei, satisfacnd n acelai timp nevoile tuturor prilor
interesate i implicit crend valoare adaugat, fara s fie nc un strat birocratic.
Guvernana reprezint sistemul prin care companiile sunt conduse i controlate. O guvernan
eficace asigur deopotriv stabilirea obiectivelor i planurilor strategice pe termen lung, existena
conducerii i a structurilor de conducere adecvate atingerii acestor obiective, dar i asigurarea
8
intitulat Aspecte financiare ale guvernrii corporatiste, publicat n1992
48
funcionalitii structurii n scopul meninerii integritii, reputaiei i rspunderii organizaiei n faa
opiniei publice; guvernana este o combinaie de procese i structuri implementate de consiliul de
administraie pentru a informa, conduce, direciona i monitoriza activitile organizaiei, n scopul
atingerii obiectivelor prestabilite.
Rezult c guvernana este o ncercare de a-i determina pe managerii de vrf s se achite de

propriile obligaii ntr-o manier ct mai corect i calificat, astfel nct s protejeze interesele
factorilor implicai din cadrul organizaiei. Factorii implicai pot fi interni sau externi i vor avea cu
siguran cerine i ateptri diferite, uneori chiar conflictuale fa de organizaie. n acelai timp,
diferiii factori implicai pot pune o anumit presiune pe organizaie n scopul de a-i satisface
propriile nevoi i deziderate.
Conceptul guvernanei conine, pe lng modul cum o organizaie este condus i controlat n
vederea atingerii intelor prestabilite, i sistemul prin care aceasta interacioneaz cu factorii
implicai i cum le protejeaz acestora interesele [16].
Guvernana corporatist funcioneaz pe baz unor principii, considerate n cadrul Raportului

Cadbury, ca stlpi ai bunei guvernri i anume: 1) integritate; 2) transparen; 3) rspundere; 4)
competen.
Integritatea este un concept cheie care se refer la un comportament corespunztor i etic,
respectiv grija pentru interesele altora i responsabilitatea social. Acest concept este implicit
activitilor desfurate n sectorul public, iar pentru sectorul privat este un principiu care are n
vedere obinerea de profit.
Transparena este necesar, deoarece neregulile i/sau performanele slabe se ntmpl de cele
mai multe ori n spatele uilor nchise. Cnd faptele sunt deschise opiniei altora, supuse
constatrilor justificate ale specialitilor, exist nse mai mari s se amelioreze. Expunerea
public la examinri a propriilor aciuni i decizii contribuie la mbuntirea comportamentelor i a
performanei.
Rspunderea este cel mai important principiu al guvernanei, dar n acelasi timp, este cel mai puin
neles i mai rar respectat n cadrul organizaiilor. n cele mai multe organizaii rspunderea nu
este suficient definit i nici nu este clar stabilit att pentru personalul organizaiei, ct i pentru
conducerea acesteia. n cadrul organizaiilor, rolul auditului intern, n ceea ce privete rspunderea
la toate nivelele organizaiei, este asigurat i se urmrete prin sistemul procedurilor scrise i
formalizate.
Competena este acel element care asigura realizarea atribuiilor n mod profesional. Competena
se refer la abilitai tehnice i comportamente necesare pentru ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de
competen trebuie stabilit clar nainte de ocuparea funciei i trebuie revizuit cu regularitate de
ctre factorii de management.
49
Unul dintre cei mai reprezentativi teoreticieni ai auditului intern, a propus 10 principii care trebuie
urmate pentru asigurarea implementrii guvernanei corporatiste:
1. controlul factorilor interesai asupra organizaiei;
2. completitudinea i fiabilitatea rapoartelor prezentate publicului;
3. evitarea concentrrii excesive a puterii la vrful organizaiei;
4. componena echilibrat a structurii de conducere;
5. structura de conducere implicat;
6. independena puternic la nivelul structurii de conducere;
7. monitorizarea cu eficacitate a activitilor de ctre structura de conducere;
8. evaluarea permanent a competenei i angajamentului salariailor;
9. evaluarea riscurilor i instrumentelor de control intern utilizate;
10. prezena puternic a auditului intern n organizaie.
De asemenea, Organizaia European de Cooperare i Dezvoltare (OECD) promoveaz un set de

5 principii care asigur funcionarea guvernrii corporatiste:
1. drepturile factorilor interesai;
2. tratamentul imparial al factorilor interesai;
3. rolul factorilor interesai n conducere;
4. comunicrile publice i transparena;
5. responsabilitile consiliului de administraie.
n practic, managementul unei organizaii nu revine unei singure persoane, ci unei structuri de
conducere, de exemplu unui consiliu de administraie, membrii acestuia putnd fi de diverse
categorii, ei pot fi angajai ai organizaiei sau nu i, uneori, pot s dein funcii n alte firme sau
instituii, funcii care pot conduce la conflicte de interese.
Avnd n vedere c nu exist norme unice, se apeleaz la diverse modele de organizare: o

singur structur de conducere (de exemplu consiliu de administraie) sau situaii n care consiliul
de administraie este dublat de un comitet director.
n SUA, se pune accentul pe independena consiliului de administraie n ideea c ar permite

luarea deciziilor manageriale i evaluarea performanelor organizaiei dintr-un punct de vedere
liber i obiectiv. n cele mai multe ri europene [17], consiliul de administraie este o structur de
nivel strategic, ale crei alegeri afecteaz viitorul organizaiei i implic responsabilitatea
membrilor si, spre deosebire de Australia unde, pe lng responsabilitatea elaborrii strategiei
organizaiei, consiliul de administraie are atribuii n planificare, meninerea relaiei cu investitorii,
meninerea integritii controlului intern i sistemului informaional, elaborarea sistemului de
stimulente financiare n relaie cu performana. Criteriile privind admiterea ca membru al unui
50
consiliu de administraie sunt mai mult sau mai puin explicite n codurile de guvernan
corporatist din diverse ri, majoritatea admind c este necesar combinaia ntre experien,
abiliti, caracteristici diferite, fiecare membru aducnd un puncte de vedere unic i valoros pentru
consiliul de administratie ca ntreg.
De asemenea, este stipulat n mod diferit dac persoana care exercit conducerea executiv
preedinte-director general (terminologia francez) sau director executiv (terminologia englez)
face sau nu parte din consiliul de administraie sau o alt structur de conducere a organizaiei
(comitet director).
5.2. Importana administrrii riscului
Riscul reprezint posibilitatea apariiei unui eveniment care va avea un impact asupra atingerii
obiectivelor organizaiei. Esena riscului const n incertitudinea rezultatului, fie pozitiv sau negativ,
datorit unei schimbri neateptate a mediului de control.
Riscul se poate manifesta n dou moduri: a) prin ameninri directe, datorit unor evenimente cu
efect negativ, care pot conduce la esecul organizaiei n atingerea obiectivelor stabilite; b) prin
oportuniti, datorit unor evenimente cu efect constructiv, care pot fi exploatate cu scopul de a
mbuntii metodele de atingere a obiectivelor organizaiei.
Cele mai frecvente riscuri care pot afecta organizaia sunt urmtoarele:
a. riscuri externe (economice, de pia, legislative, politice, de mediu, neprevzute);
b. riscuri financiare (de pre, de lichiditate, de disponibilitate i alocare a resurselor, de
investiii neoportune, de ntrzieri de plat, de pli automate nesecurizate, de contracte
de mprumut cu o rat a dobnzii variabil, de investiii n produse neprofitabile, de
operaiuni financiare cu risc ridicat);
c. riscuri operaionale (nenregistrarea n contabilitate a unor operaiuni, arhivarea
necorespunztoare a documentelor justificative, lipsa unui control asupra operaiilor cu
risc ridicat, lipsa funciei de supervizare, proasta administrare i ntreinere a
echipamentelor);
d. riscuri generate de resurse umane (lipsa unui plan de recrutare, probleme de recrutare,
suprancrcarea cu sarcini a personalului datorit insuficienei lui, fluctuaie ridicat de
personal, politic de personal necorelat cu necesitile n ceea ce privete
perfecionarea pregtirii, politic de promovare i motivare neadecvat);
e. riscuri intangibile (legate de brand, imaginea sau reputaia organizaiei);
51
f. riscuri tehnologice i de procesare a informaiilor (legate de implementarea i folosirea
programelor, de managementul informaiei, de securitatea datelor, de securitatea fizic
a echipamentelor, de neasigurarea pregtirii de specialitate a personalului, de folosire
neadecvat a politicii de back-up, de protecie necorespunztoare mpotriva viruilor i
atacurilor din exterior);
g. riscuri de eficien (dezvoltarea neadecvat a funciei de audit, folosirea neadecvat a
politicilor i procedurilor organizaionale, informaiile externe nu sunt disponibile la timp
i n formatul adecvat, aplicarea neadecvat a legilor, regulamentelor i procedurilor
existente, calitatea sczut a raportrilor financiare sau de alt natur efectuate ctre
alte pri interesate, relaii defectuase cu partenerii cheie, procesul de coordonare i
comunicare slab dezvoltat);
h. riscuri de autoritate (lipsa unor linii de autoritate clar definite prin structura
organizaional adecvat, fiele posturilor, stabilirea sarcinilor i atribuiilor la nivel de
persoane, delimitarea competenelor, definitivarea relaiilor de raportare intern i
extern, existena regulilor de substituire/back-up);
i. riscuri de fraud (segregarea neadecvat a sarcinilor i atributiilor, conflicte de interese,
folosirea neautorizat a resurselor, escaladarea controalelor implementate, meninerea
necorespunztoare a informaiilor i documentelor confideniale, folosirea poziiei de
conducere n scopul fraudrii).
6. CONCLUZIILE SECIUNII
In Europa, decidenii diferitelor ri sunt de acord c obiectivele majore ale sistemelor de sntate
sunt reprezentate de asigurarea unui acces universal pentru toi cetenii, asigurarea unor ngrijiri
de sntate de calitate care s mbunteasc starea de sntatea populaiei, utilizare eficient a
resurselor, dezvoltarea capacitii de rspuns la problemele cetenilor.
Aceste deziderate se regsesc de-a lungul ntregului spectru politic n toate rile, dar rmn la un
nivel abstract al politicii de sntate. n momentul translatrii obiectivelor menionate n aciuni
specifice, apar opinii divergente, ocazional contradictorii, ceea ce nu este un fenomen nou pentru
sectorul de sntate. Diferitele ri, avnd evoluii istorice, culturi i experiene politice diferite
ajung s aib diferite modaliti de organizare a finanrii i a furnizrii de servicii.
De asemenea, exist diferene mari n nivelul resurselor alocate n acest domeniu i n starea de
sntate. Caracteristica esenial comun tuturor sistemelor de sntate o reprezint ngrijorarea
factorilor politici n legtur cu creterea accelerat a costurilor i preocuprile susinute pentru
52
controlul acestora, prin eficientizarea proceselor i mbuntirea rezultatelor, incluznd aici i
creterea satisfaciei pacienilor i a personalului medical.
Diversitatea configurrii sistemelor de sntate ca rspuns la aceleai obiective a condus la

ntrebri legate de avatanjele i dezavantajele fiecruia dintre sisteme.
Concluzia pe care o putem trage de aici este c nu exist un model perfect de organizare i
finanare, iar statele lumii se vor confrunta permanent cu provocarea de a-i adapta mecanismele
de finanare i structurile organizatorice la nevoile actuale i reale ale populaiei n slujba creia se
regsete.
Ce ar trebui clarificat pentru a avea un sistem funcional?
n primul rnd, s existe o definiie clar a pachetului de baz, s existe o standardizare a

politicilor de pre n sistemul public, s poat fi posibil remunerarea medicilor din sistemul public
pentru servicii prestate asiguratorilor privai, s existe proceduri pentru implementarea
parteneriatelor publice-private.
Analiza indicatorilor de morbididitate i mortalitate n Romnia arat c starea de snatate este

precar, c exist dispariti majore ntre mediul urban i cel rural i ntre regiuni. Sperana de
via la natere n Romnia este mai mic dect cea din Uniunea Europeana, ratele de mortalitate
general i ratele de mortalitate infantil sunt mai mari.
n aceste condiii, sumele alocate plii serviciilor de sntate sunt mult mai mici dect media
european. Un studiu asupra mortalitii evitabile n Europa, pentru perioada 1990-2000,
comparativ pentru brbai i femei, n 20 de ri europene (Newey et.al, 20039), a artat c
Romnia a avut cel mai mare nivel al mortalitii evitabile, urmat de Bulgaria, fiind singura ar n
care nu s-au observat mbuntiri ntr-o perioad de 10 ani n ceea ce privete mortalitatea
evitabil la brbai, mortalitatea evitabil la femei nregistrnd unele mbuntiri.
Comparativ cu alte ri, este unanim acceptat c reforma n Romnia are un ritm lent de
implementare. Cteva motive ar fi c:
nu au existat resurse necesare n momente n care anumite msuri erau necesare;
nu a fost alocat suficient timp pentru nelegerea msurilor, pentru adaptarea lor la condiiile
fiecrei comuniti;
viziunea politic a fost diferit de-a lungul timpului;
9
citat n [14]
53
comunicarea i coordonarea ntre instituii nu au fost foarte bune.
n urma unor analize efectuate a fost identificat, pentru Romnia, urmtorul set de probleme:
centralizarea instituional excesiv existent n prezent;
suprapunerile ntre diversele structuri din cadrul serviciilor publice deconcentrate ntre
sectoare diferite, inclusiv cel al sntii;
existena palierelor de decizie care ngreuneaz activitatea la nivelul serviciilor publice
deconcentrate;
lipsa accesului egal a populaiei la serviciile medicale.
De aceea, modificrile anunate, care se refer cu precdere la descentralizare, prevd transferul

de competene, atribuii i responsabiliti la unitile judeene, care:
s asigure administrarea public local n sntate;
s creeze structuri judeene cu competen n administrarea i finanarea activitilor
transferate;
s asigure transferul activitilor de promovare a sntii;
s asigure transferul activitii mediatorilor sanitari rromi;
transferul competenelor legate de asistena medical colar i de medicin dentar
acordat n unitile de nvmnt, inclusiv finanarea acestora;
transferul fondurilor alocate pentru unitile medico-sociale;
transferul unitilor spitaliceti n administrarea comunitilor locale.
La nivel microeconomic, putem concluziona c nu a existat preocupare pentru analiza din punct de
vedere financiar a succesului sau eecului furnizorilor de servicii din domeniu sanitar, dar aceast
analiz devine tot mai necesar n condiiile creterii costurilor prestaiilor medicale, a produselor
utilizate. Pentru controlul costurilor, au fost introduse sisteme informatice de alocare computerizat
a costurilor indirecte i sunt n curs de introducere ghiduri de practic medical pentru cele mai
frecvente afeciuni (cardiovasculare, tuberculoz, etc.).
Important este la acest moment s existe o preocupare susinut pentru monitorizarea costurilor,
pentru dezvoltarea componentei de analiz statistic i financiar la nivelul furnizorilor de servicii
medicale, n condiiile n care exist tot mai multe dovezi privind nu numai starea de sntate
precar a populaiei, dar i insatisfacia populaiei privind disponibilitatea serviciilor de sntate,
prestaia personalului medical, condiiile hoteliere din spitale, sistemul de trimiteri.
54
BIBLIOGRAFIE
1. Buligiu I.: Concepte privind sistemele informationale si sistemele informatice ale

organizatiilor economice. Material de curs, http://s132.central.ucv.ro/feaa/master/
2. Cadbury A.: The Code of Best Practice". Report of the Committee on the Financial
Aspects of Corporate Governance, Gee and Co Ltd, 1992. http://www.ecgi.org/codes/
3. Figueras J., McKee M., Cain J., Lessof S.: Health systems in Transition learning from
experience. European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University
Press, 2004
4. Finkler S., Ward D.: Essentials of cost accounting for health care organizations. An Aspen
Publication, 1999
5. Fried, B.J., Gaydos, L.M.: 2002 World Health Systems: Challenges and Perspectives.
AUPHA/HAP
6. Ionescu C.: Bazele contabilitatii. Editura Fundaiei Romnia de mine, 2005
7. Mossialos E., Dixon A., Figueras J., Kutzin J.: Funding health care: options for Europe.
European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2002
8. Radu Paul, Haraga Simona: Làllocation de resources du systme dàssurance maladie

en Roumanie le patient le vrai bnficier. Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal,
Canada, octombrie, 2005
9. Roemer, M.I.: 1991 National Health Systems of the World Volume 1: The countries. Oxford
University Press, 1992.
10. Saltman R., Bankauskaite V., Vrangbaek: Decentralization in health care. European
Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2007
11. Saltman R., Busse R., Figueras J.: Social Health Insurance Systems in Western Europe.
European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2004
55
12. Suver J., Neuman B.: Management accounting for health care organizations. Precept
Press, 1995
13. Vldescu C, Scntee G, Olsavszky V, Allin S and Mladovsky P.: Romania: Health system
review. Health Systems in Transition 2008;
14. ***American Hospital Association: Cost finding and rate setting for hosiptals. Chicago,
1968
15. *** Lege nr. 95 din 14/04/2006 privind reforma n domeniul sntii, Monitorul Oficial,
Partea I nr. 372 din 28/04/2006 cu modificarile si completarile ulterioare
16. www.ensight.ro/newsletter/no20/articol5.htm
17. http://www.ecgi.org/codes/all_codes.php
56
SECIUNEA II.
GESTIUNEA
PROIECTELOR DE SNTATE
AUTORI:
Dr. Florentina FURTUNESCU (Coordonator)

57
Dr. Pierre FOURNIER

Medic primar pediatru
Doctor n tiine medicale (Canada)
Profesor universitar Universit de Montral (Canada)
Departamentul Gestiunea proiectelor de sntate
Dr. Antoaneta DRGOESCU

Master n Managementul serviciilor medico-sociale
Ministerul Sntii
Ec. Marie Louise STOICESCU

58
1 . PREZENTAREA CONINUTULUI SECIUNII
1.1. Noiuni generale despre proiecte
Sistemul de sntate romnesc a suferit transformri majore n ultimele decenii, trecnd de la

forma centralizat paternalist (Semako) la organizarea pe principiul asigurrilor sociale de
sntate. Anterior momentului 90, sistemul de sntate avea o planificare centralizat, fondurile
necesare desfurrii tuturor activitilor din domeniul sntii erau asigurate n totalitate de stat,
care furniza serviciile de sntate gratuit pentru ntreaga populaie. n acest model de organizare,
proiectele nu i gseau locul, sistemul funcionnd n general pe baz de normative emise de
administraia central.
Imediat dup cderea comunismului, n Romnia au demarat numeroase iniiative de tip proiect
sau program, n general cu expertiz tehnic i resurse financiare internaionale. Aadar,
proiectele n domeniul sntii au o tradiie relativ scurt, iar oportunitile de a acumula
cunotinele necesare pentru elaborarea sau implementarea unui proiect sunt conjuncturale,
sistemul general de formare n medicin neavnd astfel de obiective. Ca urmare, profesionitii din
sntate se confrunt adesea cu ntrebarea Ce nseamn un proiect? , ntrebare care poate
genera rspunsuri variate. n mod implicit, munca n proiecte este asociat cu un acces mai bun la
informaii, la publicaii internaionale, cu contacte externe i bunstare financiar, fiind considerat
o oportunitate.
Mai mult, recenta intrare n vigoare a Legii nr. 95/2006 privind reforma n sntate introduce
managementul prin proiecte chiar la nivelul sectorului spitalicesc, impunnd selecia managerilor
de spital pe baza unui proiect de management apreciat ca oportun, proiect care este urmeaz s
fie evaluat anual n ceea ce privete stadiul de implementare, furniznd astfel o baz de evaluare
a performanelor manageriale.
Prezenta seciune se adreseaz profesionitilor din sistemul de sntate care nu au o formare

specific n domeniul proiectelor, n intenia de a clarifica anumite noiuni i tehnici generale privind
managementul de proiect i implicit de a ncuraja iniiativa local n atragerea i implementarea
proiectelor, pe fondul general al aderrii Romniei la Uniunea European, context n care
atragerea finanrilor externe se va realiza majoritar pe principiul competiiei.
Primul capitol trece n revist noiunile de proiect i program de sntate, diferenele dintre
acestea, i face o descriere a ciclului funciilor manageriale n proiecte.
Capitolul al doilea descrie principalele etape din viaa unui proiect, cu caracteristicile specifice.
59
Capitolul al treilea se dorete un ghid pentru redactarea unei propuneri de proiect care s
rspund nevoilor specifice de sntate de la nivel local, prin descrierea de tehnici cantitative i
calitative utile pentru identificarea i de prioritizarea problemelor de sntate.
Capitolul al patrulea definete scopul i obiectivele proiectului i explic pe larg conceptele de
arbore de probleme, arbore de obiective i analiz de fezabilitate.
Capitolul al cincilea prezint etapele care trebuie parcurse n planificarea operaional a unui
proiect, descriind instrumente specifice ca: matricea de responsabiliti, graficul Gantt i drumul
critic. Totodat sunt furnizate noiuni generale privind echipa, precum i principiile generale pentru
ntocmirea unui buget de proiect.
Capitolul al aselea furnizeaz cadrul general pentru monitorizarea i evaluarea proiectelor n
domeniul sntii, descriind: principiile evalurii, indicatori posibili i modul de construire a
acestora.
1.2. Definirea principalilor termeni utilizai
Din punct de vedere teoretic, un proiect se poate defini ca succesiunea de activiti menite s
ndeplineasc obiective definite, ntr-o perioad limitat de timp i cu un buget anumit [1]. Practic
el constituie o combinaie de resurse umane, materiale i financiare, adunate ntr-o organizaie
temporar, pentru a atinge un anumit scop.
Proiectul are, aadar, urmtoarele caracteristici specifice:
este o intervenie limitat, cu un scop clar definit i ncadrat n timp;
are resurse (materiale, financiare, umane i de timp) definite pentru toat durata sa de
via;
se compune dintr-o succesiune de activiti care sunt planificate, coordonate i
interdependente;
este influenat i influeneaz mediul n care se desfoar, de aceea este un sistem
deschis;
implic actori i organizaii, mobilizai n jurul acelorai scopuri, obiective, rezultate, medii i
condiii critice este un sistem social.
Principalele elemente care definesc un proiect sunt reprezentate de:

a. prile implicate, respectiv:
finanatorul;
implementatorul;
beneficiarii;
alte entiti care pot influena proiectul (ex.: grupuri care sunt interesate s l promoveze
sau s l susin, sau grupuri care sunt interesate s l mpiedice).
60
b. managementul proiectului;
c. aranjamentele financiare, care trebuie clar definite;
d. sistemul de monitorizare i evaluare.
1.3. Clasificarea proiectelor n sntate
Noiunea de proiect nu este specific domeniului sntii, fiind ntlnit practic n orice domeniu.
Datorit utilizrii vaste a proiectelor, exist numeroase criterii de clasificare. Redm mai jos cteva
dintre acestea.
A. n funcie de domeniul de aplicabilitate:
inginerie;
construcii;
cercetare dezvoltare;
intervenie comunitar;
realizarea unui eveniment;
dezvoltare internaional.
B. n funcie de mrimea proiectului (evaluat dup durata i bugetul proiectului):
proiecte mici: cu durata sub 1an, cu bugetul sub 1 milion EUR;
proiecte medii: cu durat de 1-2 ani i buget de 1-50milioane EUR;
proiecte mari: cu durat de 2-5 ani i buget ntre 50-500 milioane EUR;
mega proiecte: cu durata de peste 5 ani i buget peste 500 milioane EUR.
n general Uniunea European finaneaz proiecte cu durata pn la 5 ani.
C. n funcie de complexitate, proiectele pot fi simple (n general proiectele scurte) sau
complexe (durat mare, buget consistent, reunesc intervenieni multipli).
D. n funcie de scopul vizat proiectele pot fi:
strategice;
de creare de capaciti;
de schimbare de comportamente;
de mbuntire a calitii vieii unor persoane etc.
Programul, spe deosebire de proiect, este un ansamblu de resurse alocate i utilizate pentru a
furniza unei populaii definite servicii organizate ntr-o manier coerent n timp i spatiu, n
vederea atingerii obiective determinate, legate de o problem specific de sntate [2].
Un program se caracterizeaza prin:
a. problema sau problemele i clientela creia i se adreseaz;
61
b. obiective stabilite n scopul de a diminua intensitatea sau frecvena problemei /
problemelor;
c. proiectele, interveniile sau serviciile cerute sau realizate;
d. resursele umane, materiale i financiare puse la contribuie;
e. legturile care se stabilesc cu alte programe;
f. indicatorii de performan planificai.
Definiia programului aduce n atenia cititorului i problema de sntate. n limbaj laic, problema
reprezint o situaie neplacut, inconfortabil sau neavantajoas, pe care dorim s o rezolvam.
Similar, problema de sntate reprezint o stare de sntate considerat deficitar de ctre
individ, de ctre medic sau de societate [2].
Termenul de problem de sntate este asociat, dar nu sinonim, termenului de nevoie de

sntate. Nevoia reprezint diferena ntre starea de sntate actual i cea dorit, optim,
definit n manier normativ [2]. Nevoile de sntate antreneaz la rndul lor nevoi de servicii de
sntate. Dup Jonathan Bradshaw, nevoile pot fi clasificate n funcie de perspective n [3]:
a. nevoi normative nevoi definite de experi n raport cu anumite valori dorite sau
considerate optime (ex. aportul zilnic de glucide);
b. nevoi resimite percepii ale indivizilor asupra propriei snti sau ceea ce i doresc
ei n termeni de servicii de sntate (ex. nevoia de suport psihologic) ;
c. nevoi exprimate cererea de ngrijiri / servicii de sntate (nu corespunde cu ansamblul
nevoilor de sntate) (ex. pacientul solicit consult oftalmologic);
d. nevoi comparative nevoi pe care un individ / grup ar trebui sa le aib, deoarece
prezint aceleai caracteristici ca i un alt individ / grup pentru care s-a identificat o
nevoie (ex: afeciuni ale mamei previzioneaz afeciuni ale ftului).
1.4. Diferena program / proiect
Termenii de program i proiect sunt frecvent folosii la ntmplare, fr a se face vreo distincie
legat de nelesul lor. Cteva diferente ntre cei doi termeni sunt prezentate n tabelul nr. II.1.
Tabelul nr. II.1 Diferene ntre proiecte i programe

PROIECTUL PROGRAMUL
Scop limitat Scop mai general
Obiective specifice Obiective generale
Are o durat limitat n timp, cunoscut de la Se deruleaz n mod continuu pn cnd
nceputul proiectului. Se termin chiar dac problema vizat dispare sau se
problema vizat nu a disprut. Pentru a nu se minimizeaz, ocupnd un loc tot mai jos n
pierde rezultatele proiectului, acestea trebuie ierarhia problemelor de sntate ale
62
integrate n ansamblul formal de activiti populaiei int
permanente desfurate n comunitatea n
care a fost implementat proiectul.
Are un buget limitat, cunoscut de la nceputul Este finanat sistematic, pn dispare
proiectului. problema de sntate.
Implementat de o organizatie temporar, Este implementat de o organizaie
caracterizat prin dinamism i flexibilitate. permanent, cu reguli bine definite; trebuie
luat n calcul birocraia.
Proiectul reunete indivizi cu pregtire diferit, Deoarece organizaia care implementeaz
cu cultur diferit, animai de propriile lor programul este permanent, ofer mai
scopuri i aparinnd unor organizaii diferite mult stabilitate.
Poate s constituie o parte a unui program. Poate include mai multe proiecte.
Poate precede unui program sau poate Poate fi urmarea unui proiect
constitui suportul de decizie pentru
implementarea unui program.
1.5. Managementul proiectelor abordri conceptuale, funcii i caracteristici ale acestora
Managementul, prin definiie, reprezint un proces de proiectare i de meninere a unui mediu n

care persoanele, lucrnd impreun n grupuri, ndeplinesc n mod eficace scopuri selectate i bine
definite [4]. O definiie expresiv este dat de David Gustafson: managementul este procesul prin
care munca este fcut prin intermediul altora, bine, la timp i n limita bugetului [4].
Managementul se realizeaz propriu-zis prin 5 funcii manageriale, care reunesc activitile

generale desfurate de manageri pentru atingerea obiectivelor organizaiei, prin utilizarea
resurselor umane, materiale, financiare i de timp: planificarea, organizarea, funcia de personal,
conducerea i controlul [4]. Funciile manageriale sunt interdependente, alctuind un ciclu care
asigur conducerea eficient a organizaiei. Similar, managementul unui proiect reprezint
procesul de organizare i supraveghere a proiectului, pentru a ne asigura c acesta se realizeaz
conform programrii.
PLANIFICAREA cuprinde selectarea misiunilor i a obiectivelor, precum i stabilirea aciunilor

necesare pentru ndeplinirea acestora, nainte de a aciona. Ea este deci o gndire anticipativ i
presupune alegerea unei soluii dintre mai multe alternative. Principalele argumente n favoarea
planificrii constau n: direcionarea i coordonarea eforturilor, reducerea ocului schimbrii,
minimizarea riscurilor i a risipei, stabilirea normelor pe baza crora se va realiza controlul.
Planificarea se face la toate nivelele de management, pe termen lung sau scurt. La nivele
manageriale mai nalte, accentul se pune pe determinarea misiunii, scopului sau obiectivelor
organizaiei (planificare strategic, pe termen lung), n timp ce la nivele manageriale mai joase,
planificarea presupune identificarea activitilor necesare i se face pe termen mai scurt
(planificare operaional). De exemplu, pentru sistemul de sntate, o planificare strategic poate
s vizeze eliminarea disparitilor n acoperirea cu servicii medicale sau farmaceutice pe medii de
reziden (ceea ce implic un program de aciune pe termen de 5 10 ani), iar planificarea
63
operaional stabilete modul n care se vor desfura aciunile prevzute la nivelul unui jude, sau
al unui furnizor de servicii medicale.
ntr-un proiect, planificarea presupune:

a. dezvoltarea scopului, obiectivelor, a strategiilor de intervenie;
b. stabilirea activitilor i resurselor;
c. dezvoltarea unei scheme de lucru pentru a stabili relaiile logice dintre activiti i
punctele critice n implementarea proiectului;
d. programarea n timp;
e. realizarea unui plan de protejare a resurselor proiectului;
f. identificarea de planuri alternative.
ORGANIZAREA presupune alocarea resurselor, pentru ndeplinirea sarcinilor eseniale. Ea

cuprinde stabilirea structurii intenionale a organizaiei i definirea rolurilor formale ale persoanelor
n cadrul diferitelor compartimente i a relaiilor dintre compartimente i dintre oameni (relaiile de
autoritate i de responsabilitate). Reprezentarea grafic a structurii organizaiei poart numele de
organigram.
n proiect, organizarea cuprinde:

a. stabilirea structurii echipei;
b. identificarea i repartizarea rolurilor membrilor echipei n cadrul proiectului;
c. definirea procedurilor de lucru;
d. stabilirea standardelor de autoritate i de responsabilitate la nivelul echipei;
e. alocarea resurselor pe activiti.
FUNCIA DE PERSONAL (COORDONAREA) include activiti de management al resurselor

umane i are ca scop principal desemnarea persoanelor celor mai potrivite n funcie de specificul
posturilor i motivarea acestora, astfel nct s contribuie ct mai mult la ndeplinirea obiectivelor
organizaiei. Angajaii nu trebuie s fie nici sub, nici supracalificai, ambele situaii fiind
considerante la fel de riscante i cu influen negativ asupra performanelor organizaiei. Aceast
funcie include recrutarea i selectia angajailor, alocarea personalului n posturile existente,
determinarea modului de remunerare, precum i aciunile desfurate n vederea ntreruperii
activitii angajailor datorit unor situaii speciale (pensionare, transfer, concediere).
n proiect coordonarea cuprinde:

a. alegerea echipei;
b. instruirea personalului;
c. monitorizarea modului de lucru al membrilor echipei;
64
d. ndeplinirea formalitilor de ncetare a activitii la terminarea proiectului.
CONDUCEREA (COMANDA) presupune orientarea membrilor organizaiei spre ceea ce trebuie s

realizeze. Adeseori implic crearea unui mediu de comunicare i motivare, astfel nct membrii
organizaiei (spital, secie, centru medical, chiar cabinet medical individual) s neleag exact ce
se ateapt de la ei pentru ndeplinirea scopului organizaiei. Un manager poate alege diverse
stiluri de conducere, n funcie de preferinele sau filozofia personal, de tipul de personalitate, de
nivelul profesional i de caracteristicile echipei cu care lucreaz. n general, managerii trebuie s
fie flexibili i s i adapteze stilul de conducere la situaiile cu care se confrunt i la nevoile i
ateptrile angajailor.
La baza funciei de conducere st motivarea, care reprezint corelarea satisfacerii nevoilor i

intereselor angajailor cu gradul de participare la ndeplinirea obiectivelor organizaiei [5].
n proiect conducerea include:
a. stabilirea modului de analiz a opiunilor, luare a deciziilor i comunicare a acestora;
b. dezvoltarea de tehnici de luare a deciziei n echip;
c. dezvoltarea de mecanisme de analiz a stadiului de implementare a proiectului.
CONTROLUL presupune monitorizarea i evaluarea performanelor obinute, n ncercarea de

mbuntire continu a calitii. Etapele procesului de control au fost descrise prima dat de F.
W.Taylor (fondatorul managementului organizaional) i constau n esen n:
a. stabilirea de standarde de timp, calitate sau cantitate;
b. msurarea rezultatelor reale;
c. compararea rezultatelor cu standardele;
d. luarea msurilor necesare pentru a minimiza pe ct posibil diferena dintre rezultatele
obinute i standardele stabilite.
Pentru a fi eficient, controlul trebuie s induc msuri constructive de rezolvare a cauzelor ce

genereaz devierea n sens negativ fa de standarde i respectiv msuri de fructificare a
experienelor pozitive. El implic adesea un mecanism de feed-back sistematic, n care intrrile
sunt comparate cu ieirile. Se impune sublinierea caracterului corectiv i nu coercitiv al controlului,
n sensul de a genera msuri de mbuntire continu a calitii i nu n sens de pedepsire a
vinovailor.
n proiecte, controlul se refer la:

a. stabilirea a ce se monitorizeaz;
b. stabilirea criteriilor i indicatorilor de performan;
c. stabilirea standardelor de performan;
65
d. stabilirea i implementarea unui mecanism de monitorizare i evaluare integrat in
planificarea proiectului;
e. stabilirea unui sistem informaional;
f. planificarea revizuirii regulate a strategiei de implementare, n funcie de rezultatele
evalurilor.
2. CICLUL DE VIA AL UNUI PROIECT
n capitolul 1 a fost relevat faptul c proiectul are o durat limitat. n aceast accepiune, proiectul
are, de fapt, un ciclu de via, cu 4 etape principale (figura nr. II.1) [6]:
a. Identificare
b. Definirea
c. Implementarea
d. ncheierea
Figura nr.II.1 Etapele de via ale unui proiect
Identifica Definire Implementare Incheiere

re
Adaptat dup: Albert, L. & Goulet, J. Management et gestion de projet. Thorie et Pratique (1996)
(nepublicat), citat de Fournier, P n Managementul proiectelor n sntate suport de curs
2.1. Identificarea
Etapa de identificare reprezin nceputul proiectului. Ea const n [7]:

a. Identificarea problemei de sntate respectiv definirea strii de sntate considerat
deficitar de ctre o comunitate, prin entitile responsabile sau interesate de sntatea
66
public, care pot fi: administraia public local, autoritatea de sntate public, organizaii
ale societii civile, conducerea unei coli, reprezentani ai unei comuniti religioase etc.
Pentru identificarea problemelor de sntate se utilizeaz tehnici cantitative i calitative care

vor fi dezvoltate n capitolul urmtor. Etapa de identificare rspunde la trei ntrebri:
i. care este problema de sntate?
ii. care este situaia dorit/recomandat/optim?
iii. care este nevoia de sntate (diferena ntre existent i optim)?
Exemplu:
Problema: Mortalitatea standarizat prin boli cerebrovasculare la persoanele de 0 - 64 de
ani n judeul X, pentru anul 2005 este de 48 decese la 100.000 locuitori.
Situaia recomandat: Mortalitatea standarizat prin boli cerebrovasculare la persoanele de 0
- 64 de ani n Romnia, pentru anul 2005 este de 43 decese la 100.000 locuitori.
Nevoia de sntate: Scderea cu 10% a mortalitii prin boli cerebrovasculare la persoanele
de 0 64 de ani.
b. analiza strategiilor posibile pentru rezolvarea problemei presupune identificarea

tuturor alternativelor care pot fi utilizate pentru rezolvarea problemei, pe baza nivelului de
cunoatere i a experienei existente, a modelelor de bun practic publicate n literatur etc.
Apoi, aceste alternative sunt analizate din punct de vedere al aplicabilitii lor la situaia
local, pe baza unor criterii stabilite de experi i, n funcie de opiniile experilor, sunt
ierarhizate de la alternativa cea mai recomandat la cea mai puin recomandat. Prioritizarea
folosete tehnici specifice, care vor fi dezvoltate n capitolul urmtor. Etapa de analiz a
strategiilor rspunde la dou ntrebri:
i. care sunt posibilitile de intervenie asupra problemei?
ii. care este cea mai recomandat intervenie asupra problemei?
Exemplu:
i. Strategii posibile pentru rezolvarea problemei identificate:
a. examinarea semestrial a persoanelor cu vrsta cuprins ntre 30 - 64 de ani, pentru
identificarea precoce a riscurilor i includerea persoanelor la risc n programe
persoanlizate de prevenie;
b. evaluarea prevalenei factorilor de risc majori n producerea accidentului vascular
cerebral i dezvoltarea de strategii de prevenie primar pentru primii trei ca frecven
dintre ei.
c. dezvoltarea sistemului de asisten medical de urgen pentru a scdea timpul de
transport la spital.
67
ii. Care este cea mai recomandat intervenie?
La aceast ntrebare este dificil de rspuns. De regul deciziile sunt politice, dar sunt
adesea controversate, dac nu exist evidene care s dovedeasc oportunitatea lor.
Controversele i fac vulnerabili pe politicieni. De aceea este necesar utilizarea unor
tehnici specializate de analiz a deciziilor. Cteva tehnici sunt descrise n capitolul 3.
c. elaborarea unui studiu de pre-fezabilitate conceperea unei schie de proiect pe baza

interveniei selectate, formularea preliminar a scopului i a obiectivelor proiectului,
descrierea factorilor care favorizeza intervenia i a celor care o mpiedic i identificarea
posibilelor parteneriate pentru realizarea proiectului. Aceast faz rspunde la urmtoarele
ntrebri:
i. care este scopul interveniei selectate?
ii. care sunt obiectivele (etapele intermediare) n ndeplinirea scopului?
iii. care sunt condiiile care favorizeaz intervenia?
iv. care sunt riscurile n implementarea interveniei?
v. cine sunt principalii actori / parteneri care trebuie cooptai pentru realizarea
proiectului?
Etapa de identificare se concretizeaz printr-un document de tip scrisoare de intenie sau
schi de proiect, care este transmis organizaiei care a lansat cererea de proiecte.
2.2. Definirea
Definirea este faza ulterioar identificrii proiectului, care presupune dezvoltarea aplicaiei de
proiect, dup ce exist un acord de principiu asupra oportunitii proiectului i a posibilitilor de
finanare. Aceast faz pornete de la schia de proiect i const n:
a. realizarea analizei de fezabilitate verificarea capacitii proiectului de a produce
rezultatele dorite, n limitele de timp i de buget existente, la parametrii de calitate prevzui
i innd cont de condiiile specifice de mediu [6]. Se analizeaz fezabilitatea proiectului din
punct de vedere legislativ, politic, economic, organizaional, socio-cultural, etic, etc [6].
Analiza de fezabilitate rspunde la urmtoarele ntrebri:
i. care este mediul care trebuie cunoscut de managerul de proiect;
ii. care este mediul care trebuie influenat?
iii. care este mediul care trebuie controlat?
Analiza de fezabilitate va fi discutat pe larg n capitolul al treilea.
b. planificarea proiectului const n descrierea scopului i a obiectivelor, precum i

realizarea arborelui de obiective. Tot n aceast etap sunt descrise activitile proiectului cu
68
legturile de cauzalitate dintre acestea i resursele necesare (timpul necesar, resursele
financiare i resursele umane). Planificarea rspunde la ntrebrile:
i. care este scopul proiectului?
ii. care sunt obiectivele proiectului?
iii. care sunt activitile proiectului?
iv. cum sunt condiionate activitile ntre ele (ex.: ce activiti trebuie realizate
naintea altora, ce activiti nu pot ncepe dect dup ce se ncheie alte activiti, etc.)
v. care este durata fiecrei activiti i data probabil a nceperii?
vi. care sunt resursele financiare necesare pentru fiecare activitate i implicit, prin
nsumarea acestora, care este bugetul proiectului?
vii. care sunt resursele umane necesare pentru realizarea proiectului, care este
nivelul de calificare cerut, care sunt responsabilitile i relaiile de autoritate dintre
membrii echipei de proiect.
Rspunsurile la ntrebrile i ii sunt expuse n capitolul al patrulea, iar rspunsurile la
ntrebrile iii vii n capitolul al cincilea.
c. realizarea sistemului de monitorizare i control descrie sistemul de monitorizare i

evaluare, instrumentele i indicatorii utilizai, procedurile care se aplic n proiect,
periodicitatea raportrilor etc. Ea rspunde la urmtoarele ntrebri:
i. care este sistemul informaional n proiect?
ii. care sunt procedurile aplicabile?
iii. cum este monitorizat proiectul?
iv . cum este evaluat proiectul?
Capitolul al aselea prezint detaliat aceste noiuni.
Rezultatul etapei este reprezentat de formularul de proiect definitiv. Acest formular este negociat
ntre finanator i implementator (uneori sunt implicate mai multe pri) i este, de regul, anex la
un contract de finanare care se ncheie ntre acetia. Odat semnat contractul i formularul de
proiect, acesta poate fi modificat numai prin acordul ambelor pri i numai printr-un act adiional la
contractul iniial. Managerul proiectul este responsabil de orice modificare, abatere sau
nendeplinire a prevederilor contractului, respectiv formularului de proiect.
2.3. Implementarea
Faza de implementare const n ndeplinirea activitilor din proiect. Ea presupune mobilizarea

resurselor materiale, financiare i umane, precum i activarea sistemului de monitorizare i
evaluare. Documentele caracteristice acestei faze sunt planul de implementare a proiectului
69
(elaborat fie n faza de definire, fie la nceputul fazei de implementare), rapoarte de monitorizare
narative i financiare i rapoarte de evaluare, elaborate cu periodicitatea stabilit n formularul de
proiect. Implementarea este faza n care se obin rezultatele proiectului. Dei se caracterizeaz
printr-o concentrare maxim de resurse, n acest faz se iau mai ales decizii de nivel operaional,
deciziile strategice fiind adoptate n faza de dezvoltare a proiectului.
Datorit unor evenimente interne sau, mai frecvent, unor constrngeri din mediul extern, este
posibil ca n faza de implementare s se constate imposibilitatea realizrii unor obiective/activiti
la parametrii prevzui n documentul de proiect. Aceste evenimente sau constrngeri trebuie
aduse la cunotina finanatorului i, n baza lor, trebuie renegociate rezultatele ateptate din
proiect.
2.4. ncheierea
Aceast faz cuprinde toate formalitile necesare pentru nchiderea proiectului, respectiv
elaborarea raportului final, participarea la evaluarea proiectului, ncheierea crilor de munc ale
membrilor echipei de proiect, lichidarea conturilor bancare ale proiectului, transferul rezultatelor
proiectului, predarea bazelor de date, a documentelor elaborate n cadrul proiectului etc. Aceast
faz beneficiaz, n general, de o atenie redus att din partea implementatorilor, ct i, foarte
important, din partea beneficiarilor unui proiect. Totui neglijarea aspectelor formale caracteristice
fazei de incheiere poate avea efecte foarte grave.
Exemple:
1. Proiectul X s-a finalizat, dar nu au fost lichidate conturile bancare acestea i produc efectele,
iar cheltuielile legate de managementul lor trebuie acoperite de organizaia implementatoare (n a
crei responsabilitate a fost inclusiv terminarea proiectului) sau, mai grav, de organizaia
beneficiar, care a angajat implementatorul.
2. Proiectul X s-a finalizat, s-au lichidat conturile bancare, responsabilul cu resursele umane i-a
ncheiat activitatea n proiect i relaiile contractuale cu persoana juridic girant a implementrii,
dar membrii echipei de proiect nu au crile de munc ncheiate. Aceast situaie atrage dup sine
litigii de munc, deoarece persoanele respective nu pot ncheia relaii contractuale cu ali
angajatori.
3. n acelai proiect s-au ndeplinit toate activitile din planul de implementare, s-au lichidat
conturile bancare, membrii echipei i-au ncetat raporturile de munc (i au crile de munc
nchise), dar trebuie elaborat raportul final. Cum toate persoanele implicate n proiect au plecat,
70
acest document nu poate fi elaborat. Dincolo de faptul c este o cerin obligatorie a finanatorului,
raportul final reprezint un document foarte important pentru sustenabilitatea proiectului i pentru
utilizarea rezultatelor din proiect n intervenii viitoare din domeniul respectiv. n cazul n care
raportul final nu este elaborat i diseminat, experiena dobndit prin proiect rmne incomplet
valorificat.
n concluzie, orice proiect are un ciclul de via limitat, constituit din patru faze: identificare,
definire, implementare i ncheiere. Faz de identificare se finalizeaz cu o scrisoare de intenie
sau o schi de proiect. n cazul n care proiectul prezint interes pentru finanatori, beneficiari,
autoriti, societatea civil etc. i exist un acord de principiu privind acceptarea i finanarea lui,
proiectul trece n faza de definire, care se finalizeaz cu documentul de proiect, de regul nsuit
de prile implicate printr-un contract. Odat semnat contractul, ncepe transformarea planului n
aciune, respectiv implementarea proiectului. Documentele caracteristice acestei faze sunt planul
de implementare, rapoartele de monitorizare narative i financiare i rapoartele de evaluare. Dup
ndeplinirea tuturor activitilor, de trece la faza de incheiere, care presupune lichidarea
angajamentelor iniiate n scopul implemetrii proiectului i transferul rezultatelor ctre organizaiile
permanente care gireaz problematica respectiv. Capitolul doi a furnizat o descriere general a
acestor faze, urmnd ca detalii s fie descrise n capitolele ulterioare. Trebuie menionat faptul c
ciclul de via al proiectului servete nelegerii cititorului i nu se regsete descris la atare n
formularele de proiect, care variaz n funcie de finanator.
3. CONCEPEREA UNEI PROPUNERI DE PROIECT
3.1. Consideraii generale
Aa cum remarcam n primul capitol al acestei seciuni, proiectele reprezint o oportunitate actual
care trebuie luat n calcul, n special n contextul aderrii Romniei la Uniunea European i al
nevoilor tot mai mari de resurse financiare pe fondul deteriorrii raportului rezultate/cheltuieli n
sistemul de sntate.
Exist mai multe ntrebri concrete n legtur cu atragerea de proiecte n domeniul sntii,
respectiv:
cum ajungem s scriem o propunere de proiect?
ce se ntmpl dup ce am depus formularul de solicitare?
cine ar trebui s scrie sau s implementeze proiectele ntr-o comunitate?
71
cine finaneaz proiecte?
exist o reet de succes pentru proiecte?.
Vom ncerca s rspundem pe rnd acestor ntrebri.
Cum ajungem s scriem o propunere de proiect?

Finanatorii de proiecte public periodic apeluri de proiecte (call-uri, n limba englez). Apelurile
pot fi publicate n limba romn, n limba englez sau n ambele, de regul pe o pagin de
internet, pentru a avea o ct mai bun vizibilitate, care atrage dup sine o competiie mai mare i
implicit proiecte mai valoroase.
Un apel de proiecte prevede aspectele eseniale care trebuie s caracterizeze proiectul:

domeniul/domeniile eligibile pentru finanare (acestea sunt, de regul, domenii incluse n
misiunea organizaiei finanatoare);
profilul organizaiilor care pot s solicite finanarea (deci s implementeze proiectul) i
profilul beneficiarilor;
perioada pn la care se accept depuneri de proiecte (uneori exist termene fixe, ex. 20
decembrie 2007, ora 16.00; alteori apelul este deschis pn la epuizarea finanrii);
locul unde pot fi depuse propunerile de proiecte (adresa, persoane de contact, etc.). Uneori
exist i o persoan de contact/adres de e-mail pentru a transmite ntrebri legate de
apelul respectiv.
un set standard de documente, care trebuie s nsoeasc propunerea de proiect, pentru a
certifica situaia juridic, financiar, tehnic, etc a solicitantului;
bugetul maxim al proiectului (de cele mai multe ori i bugetul total al liniei de finanare);
criteriile utilizate pentru evaluarea propunerilor de proiecte;
data la care se comunic rezultatele evalurii i modul de comunicare (n scris, fiecrui
solicitant, pe pagina web a finanatorului, etc.);
de regul, exist un formular de solicitare standard, pentru facilitarea evalurii propunerilor
de proiecte;
principalele rigori/proceduri care trebuie respectate, uneori i legislaia aplicabil
proiectelor.
Ce se ntmpl dup ce am depus formularul de solicitare?

Odat depus n forma cerut de finanator (on-line, prin pot, la sediul instituiei, etc.) mpreun
cu setul de documente standard, demersul de solicitare se consider ncheiat i se ateapt
rezultatul evalurii. n funcie de finanator, demersul iniial de solicitare poate s conin doar o
schi de proiect, care urmeaz s fie dezvoltat dup un acord de principiu privind eligibilitatea
proiectului, sau un proiect complet.
72
Uneori evaluarea se realizeaz ntr-o singur etap i se comunic direct acceptarea sau
neacceptarea proiectului la finanare, alteori evaluarea se realizeaz n dou etape:
n prima etap se public lista proiectelor eligibile;
ulterior se ierarhizeaz proiectele pe o scar de valori aflat n concordan cu exigenele
finanatorului. Sunt selectate pentru finanare proiectele din fruntea listei, pn la epuizarea
bugetului liniei de finanare. Uneori, proiectele aflate imediat dup proiectele selectate
pentru finanare sunt puse pe o list de ateptare i pot fi finanate, dac apar economii sau
suplimentri ale liniei de finanare.
Dac rezultatul evalurii este pozitiv i proiectul a fost acceptat pentru finanare, urmeaz etapa de
contractare finanatorul sau reprezentantul lui ncheie un contract cu implementatorul n care
sunt stabilite regulile aplicabile ntre pri privind implementarea proiectului, modul de soluionare a
eventualelor litigii i sanciunile care intervin n cazul nerespectrii contractului. Formularul de
proiect este anex la contract. Uneori faza de contractare este precedat de o faz de negocire, n
care finanatorul i solicitantul cad de acord asupra formei finale a proiectului, ajusteaz obiectivele
sau bugetul acestora.
Cine ar trebui s scrie sau s implementeze proiectele ntr-o comunitate?

Orice organizaie care se ncadreaz n categoria solicitanilor eligibili poate completa un formular
de solicitare. Practic orice entitate cu sau fr personalitate juridic, public sau privat, for profit
sau nonprofit poate iniia sau implementa proiecte ntr-o comunitate. Prezentm n tabelul nr. II.2 o
list de poteniali solicitani de proiecte n domeniul sntii publice, precum i argumentele
pentru care entitatea respectiv este ndreptit s solicite/implementeze proiecte.
Tabelul nr. II.2. Solicitani de proiecte n domeniul sntii publice
Nr. Solicitant Argumente

crt.
1. Ministerul Sntii reprezint autoritatea central de sntate public [8]
Publice
2. Autoritile de sntate sunt servicii deconcentrate ale MSP i au
public judeene sau a responsabilitatea sntii publice la nivel local [8]
municipiului Bucureti
3. Organele administraiei sunt responsabile de sntatea comunitii pe care o
publice judeene sau gestioneaz
locale
4. Casele de asigurri de sunt responsabile de acoperirea cu servicii medicale
sntate de calitate [8]
5. Furnizorii de servicii de sunt responsabili de furnizarea de servicii medicale
sntate de la cele trei preventive, curative i de recuperare
niveluri de asisten
medical
6. Structuri cu capacitate sunt structuri publice care concentreaz expertiz
73
de cercetare n domeniul tehnic de nivel ridicat; valorificarea acesteia trebuie
sntii publice ncurajat.
universiti, institute sau
centre de sntate
public
7. Organizaii societatea civil trebuie s joace un rol important n
nonguvernamentale, reforma din sistemul de sntate, fiind practic
reprezentani ai societii principalul beneficiar, deoarece reformele vizeaz, de
civile obicei, mbuntirea strii de sntate a populaiei;
societatea civil trebuie, oricum, consultat, chiar
dac nu este un partener formal n proiect.
8. Organizaiile sunt apolitice, fr scop patrimonial i au ca misiune
profesionale, sindicale i protejarea profesiilor medicale, respectarea
patronale ale deontologiei profesionale, protejarea echilibrul
profesionitilor din economic i social al profesionitilor din sntate,
sntate care sunt un beneficiari direci ai mbuntirii
condiiilor de furnizare a serviciilor medicale
preventive, curative i recuperatorii.
9. Structurile asociative sunt reprezentate de asociaii i organizaii
nonguvernamentale de la nivelul judeelor, oraelor i
comunelor i trebuie s aib un rol major n
formularea i implementarea politicilor publice la nivel
local
10. Mediul de afaceri sntatea este un bun public, iar asocierea dintre
sntate i productivitate este dovedit; mediul de
afaceri trebuie s contientizeze i s susin
interveniile n domeniul sntii publice; tendinele
din mediul de afaceri trebuie s fie n linie cu
tendinele generale de politic de sntate (ex.:
restricii de publicitate pentru produse duntoare
sntii).
11. Alte elite din comunitate: sntatea reprezint o valoare social;
coala, biserica, etc. interveniile pe comportamente sunt mai eficiente la
vrst tnr;
grupurile vulnerabile necesit strategii la risc nalt
12. Trusturi mass-media rol important n formarea opiniei
Cine finaneaz proiecte?

Proiectele pot fi finanate de entiti publice sau private, naionale sau internaionale. Enumerm
cteva exemple de entiti finanatoare pentru Romnia i de condiii de finanare:
I. organizaii internaionale
a. Banca Mondial furnizeaz credite pentru implementarea de programe de ar,
aprobate cu statul beneficiar printr-un acord, ratificat prin lege. Creditele sunt garantate
de ctre stat i rambursate de Ministerul Finanelor Publice, care aprob programul din
punct de vedere financiar. Implementatori sunt instituii de linie ale administraiei publice
centrale (Ministerul Sntii Publice, Ministerul Transporturilor, Ministerul Educaiei
etc), care gestioneaz sectorul vizat de program.
74
Exemplu: n prezent Ministerul Sntii Publice implementeaz Programul de reform
a sistemului sanitar faza a doua (APL II), cu patru componente: mbuntirea asistenei
materno-infantile, a asistenei de urgen, dezvoltarea asistenei medicale primare i
proiectarea unui sistem de conturi naionale n sntate. Proiectul este implementat de
o Unitate de management de proiect nfiinat pe lng minister. Pentru fiecare
component se liciteaz interveniile prevzute n documentele de proiect. Licitaiile se
public pe pagina web a ministerului, n Monitorul Oficial al Romniei i chiar n Jurnalul
Oficial al Uniunii Europene, n funcie de pragul (valoarea monetar) a acestora i pe
baza ofertelor/primite sunt selectai furnizorii de bunuri, servicii sau asisten tehnic.
Legislaia aplicabil este reprezentat de procedurile Bncii Mondiale, care prevaleaz,
precum i de legislaia romneasc. [9].
b. Fondul Global de lupt mpotriva tuberculozei, HIV/SIDA i malariei a acordat

Romniei n anul 2003 o finanare nerambursabil pentru interveii n domeniul
HIV/SIDA i tuberculozei.
c. UNICEF finaneaz n Romnia intervenii n domeniile: protecia copilului, sntate,
educaie. Interveniile sunt implementate de echipa UNIFEC Romnia n parteneriat cu
Guvernul [10].
II. Comisia European, prin urmtoarele programe:

a. Programul Facilitatea de Tranziie CE sprijin Romnia i Bulgaria n procesul de
consolidare a capacitii administrative, prin acordarea de asisten financiar
nerambursabil n primul an de la aderare, n domenii identificate ca fiind prioritare i
prin instrumente financiare care i-au demonstrat utilitatea n perioada de pre-aderare
(Twinningul, Twinning-ul light, asistena tehnic primit prin contractele de servicii sau
mobilizarea unor experi din statele membre TAIEX). Programul este o continuare a
Programului Phare, prin care s-a acordat sprijin financiar nerambursabil Romniei
pentru msurile necesare aderrii. Beneficiarii proiectelor sunt instituiile administraiei
publice centrale sau ONG-urile, n msura n care acestea ndeplinesc un rol n
procesul de implementare a acquis-ului. Nu sunt eligibile activiti care se vor finana
prin fondurile structurale [11].
b. Programul comunitar de aciune n domeniul sntii 2003 2008 prima
abordare integrat a Comisie Europene pentru protecia sntii publice. Programul
are trei obiective generale (informarea n sntate, rspunsul rapid la ameninrile
privind sntatea, promovarea sntii prin determinanii ei) i acord finanri pe baza
competiiei de proiecte [12].
75
De cele mai multe ori finanatorii ncurajeaz parteneriatele, deoarece cresc att fora de
implementare, ct i sustenabilittaea proiectelor (capacitatea de transfer al rezultatelor proiectului
n activitile de rutin ale domeniului).
Exist o reet de succes pentru proiecte?

Desigur, nu. Aa cum a rezultat din capitolele anterioare, fiecare finanator are exigenele proprii, i
fiecare proiect este un sistem deschis, care poate fi influenat de intervenieni diveri i multipli.
Exist totui cteva criterii universal valabile n funcie de care poate fi apreciat succesul unui
proiect (tabelul nr. II.3) [7].
Tabelul nr. II.3 Criterii generale de succes pentru un proiect
Nr. Criteriu
1. ndeplinirea obiectivelor
2. Respectarea constrngerilor de buget
3. ndeplinirea condiiilor de calitate asumate prin proiect
4. ncadrarea n intervalul de timp planificat
5. Satisfacia beneficiarilor, a promotorilor i a partenerilor colaboratori.
3.2 Metode de identificare a problemelor de sntate
Exist trei categorii eseniale de identificare a problemelor de sntate, redate n tabelul nr. II.4
[13] .
Tabelul nr. II.4 Categorii de metode utilizate pentru identificarea problemelor de sntate
I. Metode cantitative II. Metode care utilizeaz III. Metode bazate pe
bazate pe indicatori de anchete ale strii de tehnici de consens
raportri curente sntate
1. Indicatori socio- Anchete privind 1.Tehnici utiliznd un

demografici starea de sntate, mod de anchet:
2. Indicatori de bazate pe ex clinice, Ancheta Delphi
morbiditate teste de laborator Informatorii cheie
3. Indicatori de (descriptive, analitice)
utilizare a 2. Tehnici utiliznd
serviciilor Anchete privind interaciunea:
4. Indicatori de percepia asupra Brainstorming-ul
resurse strii de sntate Forumul comunitar
sau a calitii vieii
Surse de date: Health 3. Tehnici utiliznd
for All Database (Baza Necesit un grad mare reflexia individual:
de date a organizaiei de expertiz tehnic! Grup Nominal
Mondiale a Sntii) Brainwriting
www.who.dk
76
Exemple:
I. Indicatori ai strii de sntate

1. Indicatori socio-demografici
Figura nr .II.2.
Proporia populaiei de 65 de ani i peste n 3 state europene, comparativ cu media UE 15
20
18
16
14
12
procentul
10
0
70
72
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
04
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
anul calendaristic
Belgia Polonia Romania UE 15 (nainte de 2004)
Sursa datelor: www.hfa.dk
Figura nr. II.3.
Rata omajului n 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 - 2005
25
20
15
rata
10
0
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
anul calendaristic
77
2. Indicatori de morbiditate
Figura nr. II.4.
Incidena TB n 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 - 2005
160
140
120
100
rata
80
60
40
20
0
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
anul calendaristic
3. Indicatori de utilizare a serviciilor

Figura nr. II.5.
Numrul de internri la 100 locuitori n 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 -
2005
30
25
20
rata
15
10
0
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
anul calendaristic
78
4. Indicatori de resurse
Figura nr. II. 6
Numrul medicilor la 100000 locuitori, pe regiuni i pe medii de

reziden
600.0
500.0
nr. medici/100000 loc
400.0
national
300.0 urban
rural
200.0
100.0
0.0
S S- S- N- N- Ro Ce V B
E V E V m nt
an ru
ia
regiunea
Sursa: Registrul naional al medicilor, 2002
Comentariu Figura nr. II.2.:

n Romnia proporia populaiei de 65 de ani i peste este superioar celei din Polonia, dar
inferioar mediei statelor vechi membre ale UE. Totui, analiznd tendina indicatorului, constatm
c n Romnia proporia acestei populaii crete n aceeai msur comparativ cu UE15.

Rata omajului este cea mai ridicat n Polonia. n Belgia rata omajului prezint o tendin
constant de scdere n ultimii 20 de ani. n anul 2005 Romnia avea o rat a omajului uor
inferioar UE 15 i n scdere.

Incidena tuberculozei la 100000 locuitori n Romnia a avut o tendin constant de cretere pn
n anul 2002. n anul 2005 este de 8 ori mai mare dect media UE15.

n Romnia numrul de internri la 100 locuitori a avut o tendin constant de cretere pn n
anul 2002. n anul 2005, valoarea indicatorului era superioar UE15cu 33%. Belgia i Polonia
aveau o proporie similar cu UE15.
79
Comentariu Fig. nr. II.6.:
Exist inegaliti n profil teritorial ntre cele 8 regiuni de dezvoltare, n ceea ce privete acoperirea
cu medici, regiunile Centru, Vest i Bucureti fiind cele mai bine acoperite. Diferene marcante se
constat pe medii de reziden (urban / rural), n toate regiunile de dezvoltare, n condiiile n care
aproape jumtate din populaia Romniei locuiete nc la sate.
II. Anchete privind starea de sntate

Se pot utiliza att la nivel naional, ct i, de exemplu, la nivelul unui jude sau al unui grup
populaional vulnerabil. Anchetele pot avea ca scop evaluarea prezenei / absenei unor boli sau a
unor factori de risc (anchete epidemiologice). Ele pot fi bazate pe date anamnestice, examene
clinice, teste de laborator etc.. O clasificare sumar a anchetelor epidemiologice este redat n
tabelul nr. II.5 [14, 15].
n esen discutm despre anchete epidemiologice descriptive, care descriu populaia int
(indivizi, grupuri de indivizi sau subpopulaii) n funcie de caracteristici personale, temporale i
spaiale i despre anchete epidemiologice analitice observaionale, care msoar asociaia
dintre expunere i rezultat, fie pornind de la expunere, fie pornind de la rezultat. Ele au ca principiu
existena unui grup de comparaie.
Uneori sunt utilizate anchete sociologice pentru analiza percepiei pacienilor asupra propriei stri
de sntate sau pentru analiza nivelului de satisfacie al pacienilor / membrilor unei comuniti n
legtur cu un anumit produs sau serviciu.
Tabelul nr. II.5 Clasificarea anchetelor epidemiologice utilizate pentru identificarea

problemelor de sntate n funcie de scop
Tip de anchete Subtip Categorii Scurt definiie
Descriptive = Populaionale Ancheta de Analizeaz n mod activ i simultan
descriu o prevalen prezena de boli i de factori de risc
populaie dup ntr-o populaie selectat, fr s fac
caracteristici referire la trecut, sau la viitor.
personale, Studii Compar frecvena bolii/expunerii
temporale i ecologice ntre grupuri populaionale n acelai
spaiale interval de timp, sau compar aceeai
populaie la momente diferite de timp,
utiliznd nregistrri globale pentru
populaie.
Individuale Raportul de Descrierea detaliat a profilului pentru
caz unul pn la 5 pacieni, realizat de
unul sau mai muli clinicieni.
Seria de Etapa urmtoare raportului de caz,
cazuri grupnd 5 pn la 15 cazuri.
80
Analitice Prospective / de cohort Pornesc de la un eantion din
observaionale populaia int, care se autodivide n
= analizeaz expui i non-expui. Ambele
comparativ subgrupuri sunt urmrite n timp pn
frecvena apare boala. Se ateapt ca frecvena
expunerii i bolii s fie mai mare n rndul
frecvena bolii expuilor comparativ cu non-expuii.
n subgrupuri. Retrospective / caz-control Pornesc de la cazuri i martori care
sunt urmrii retrospectiv pentru
prezena expunerii.
Exemplu: n cabinetul unui medic de familie, pacienii erau rugai la sfritul consultaiei s
completeze chestionarul de mai jos:
CHESTIONAR
Stimate pacient, pentru a putea realiza mbuntirea serviciile pe care vi le oferim, suntem foarte
interesai de opinia dumneavoastr asupra activitii cabinetului nostru. De aceea, v rugm s
avei amabilitatea s rspundei la urmtoarele ntrebri, ncercuind varianta care vi se potrivete:
1. Genul : a.masculin b.feminin

2. Vrsta : ......
3. Suntei : a.pensionar b.salariat
4. Locuii la: a.bloc b.cas la curte
5. Ultima coal pe care ai terminat-o a fost:
a.coala primar b.coala general c.liceul d.facultatea
6. Suntei: a.celibatar b.cstorit / cu partener c.vduv d.divorat
7. Credei c suntei bolnav :

a. foarte grav
b. grav
c. moderat
d. deloc.
8. Venii la medicul de familie :
a. de mai multe ori pe lun
b. o dat pe lun
c. o dat la cteva luni
d. o dat pe an
e. mai puin de o dat pe an
81
9. Care este scopul vizitei dumneavoastr de astzi la medicul de familie ?
a. control medical de rutin
b. rezolvarea unei probleme nou aprute
c. procurarea reetei lunare compensate sau gratuite
d. efectuarea de analize
e. bilet de trimitere la specialist
10. Vizita de astzi a fost programat ? a.Da b.Nu

11. Preferai s venii la medicul de familie: a.cu programare b.fr programare
12. Timpul de ateptare pn la intrarea n cabinet la aceast vizit a fost:
a. sub 15 minute
b. ntre 15 i 30 de minute
c. ntre 30 i 60 de minute
d. peste 60 de minute
13. V rugm s dai o not de la 1 la 10 fiecreia din urmtoarele activiti din cabinetul nostru:
( 10 sunt foarte mulumit; 1- nu sunt mulumit deloc)
Medic Asistent Medic rezident
Informaii oferite
Ascultarea problemelor dvs.
Comportament
Limbaj
Punctualitate
14. Ce v nemulumete cel mai mult la cabinetul nostru?
15. Ce credei c ar trebui s oferim n plus?

..............
Pe baza acestui instrument simplu i rapid, medicul coordonator al cabinetului a constatat c

pacienii sunt n principal nemulumii de timpul de ateptare (chiar i cei care veneau cu
programare ateptau peste 30 de minute) i de lipsa de comunicare a asistentei [16].
III. Metodele bazate pe tehnici de consens sunt descrise pe scurt n tabelul nr. II.6
82
Tabelul nr. II.6 Metode bazate pe tehnici de consens avantaje i limite
Metoda Descriere Avantaje Limite

Ancheta Se bazeaz pe o list de experi ntr-un domeniu, crora li se las timp pentru reflexie; durat mare a studiului
Delphi administreaz, n 3-6 runde, chestionare referitoare la o anonimatul evit influenarea fiecare rund necesit cel
anumit problematic din domeniul de expertiz. Runda 1 membrilor de ctre puin o lun;
este de regul de tip calitativ. Rezultatele se aduc la personalitile din grup; - rat mic de rspuns.
cunotina respondenilor (ex. la o adres de internet) i se scade tendina de
pregtete un al doilea instrument, mai specific (participanii conformare la grup;
sunt rugai s noteze n ordinea importanei aspectele se cunoate ansamblul
identificate n runda 1). In runda 3 se informeaz asupra opiniilor de ctre toi
rezultatelor obinute n runda 2 i se solicit motivarea opiniei participanii;
la cei cu opinii discordante, utiliznd, de asemenea, metode persoanele rspund cnd au
cantitative. Se urmrete obinerea consensului. disponibilitate i nu trebuie
Ex: n perioada august - noiembrie 2006, OMS a realizat o s se deplaseze.
anchet Delphi pentru a realiza o clasificare internaional a
siguranei pacientului [17].
Informatorii Sunt persoane care locuiesc sau muncesc ntr-un anumit simpl; e influenat de disponi-
cheie teritoriu sau ntr-un anumit sistem i i cunosc foarte bine ieftin; bilitatea persoanelor alese
problemele. Se face o list de eligibili, se aleg 10 15 dac s-au ales persoane din (de timp, de participare la
persoane cu care au loc ntrevederi separate. domenii diferite, ofer un evan- studiu, etc.);
tai al problemelor comunitii. se bazeaz pe percepii.
83
Brain- Se aleg 10 12 experi, cu care se organizeaz o ntlnire de tehnic dinamic; modul interactiv sugereaz
storming maxim 60 de min, n care se anun subiectul i se culeg idei poate conduce la rezultate uneori dezorganizare.
de la fiecare participant, n manier structurat sau de calitate;
nestructurat. Se aleg 5 - 6 idei care ntrunesc consensul. timp scurt de desfurare.
Forumul Este o ntlnire deschis tuturor membrilor unei comuniti, permite fiecrui individ s i nu este fezabil n
comunitar pentru a identifica problemele percepute de ei. Acetia sunt exprime opinia comuniti mari
ncurajai s i expun public opinia. Se recomand, ca
animator, un membru respectat sau marcant din comunitate.
Grupul Pornete de la premiza c n generarea de idei pot fi folosite util n situaii complexe; subiectivism;
nominal grupuri de specialiti care nu comunic ntre ele; datele simplu de organizat; lips de precizie;
obinute de la diferite grupuri ajut la o identificare mai corect utilizeaz experiena necesit deplasarea
a problemelor. Se pot utiliza pn la 30 de grupuri, formate persoanelor specializate n participanilor;
din 7 10 persoane. Fiecare participant rspunde individual, domenii diferite; e mai formal participanii
n scris, la ntrebrile care constituie obiectul de studiu, apoi se poate aduna un numr se pot simi manipulai, ceea
sunt prezentate i discutate pe rnd toate ideile (30 60 mare de idei; ce poate genera conflicte; de
minute) i se aleg 5 9 idei, prin vot, urmrindu-se realizarea se pot exprima fr ngrdiri aceea se recomand
consensului. toi participanii. animator extern.
Brainwriting Se aleg 6 8 experi n domeniu, se anun obiectivul, iar permite exprimarea i pornete de la opinii
animatorul propune unele soluii. Participanii adaug n scris stimuleaz reflexia personale.
alte soluii i transmit foile de la unul la altul. La sfrit se individual;
discut ideile i se aleg, prin consens, 5 6 idei. ofer timp pentru reflexie.
84
3.3. Determinarea prioritilor
Determinarea prioritilor este un demers ntotdeauna necesar, deoarece nevoile sunt multiple, iar
resursele sunt limitate i nu pot fi utilizate dect o singur dat. Acest demers furnizeaz dovezile
care stau la baza deciziilor i orienteaz decidenii n alegerea acelor probleme sau intervenii care
sunt mai importante sau mai grave pentru comunitatea pe care acetia o gireaz. Totodat, cum
deciziile majore din sntate sunt n general politice i ntotdeauna controversate, demersul de
prioritizare permite expunerea public a argumentelor care au stat la baza deciziei. Se pot
prioritiza att probleme ct i intervenii. Se stabilesc a priori criterii de prioritizare fie pentru
problem, fie pentru intervenie. Apoi se analizeaz problema sau intervenia pe baza criteriilor
stabilite.
Amploarea problemei (msurat prin numr de indivizi afectai sau prin gravitatea efectelor la nivel
individual), evoluia ei (n timp, n spaiu), sau poziia relativ n comparaie cu alte probleme (ex.
problema este important, dar nu att de important comparativ cu alte probleme) pot constitui
criterii pentru ierarhizarea problemelor. Pentru ierarhizarea interveniilor putem folosi drept criterii
echitatea, fezabilitatea, costurile sau beneficiile.
Pentru a decide asupra unei intervenii se analizeaz att problema, ct i strategiile de intervenie
i se ia decizia innd seama att de prioritile de intervenie, ct i de capacitatea real de a
interveni (fig. nr. II.7.) [7].
Pentru demersul de prioritizare se pot folosi i unele tehnici descrise n seciunea anterioar pentru
identificarea problemelor (ex. tehnica grupului nominal), dar i metode specfice (procedura de triaj;
metode care aloc scoruri; metoda ponderrii criteriilor; metoda comparrii pe perechi; etc.). Una
dintre cele mai utilizate metode prin facilitatea aplicrii ei este metoda Hanlon [2].
Metoda Hanlon utilizeaz drept criterii de prioritizare: amploarea problemei, severitatea ei,
eficacitatea soluiilor i fezabilitatea interveniei. Pentru fiecare criteriu se aloc un scor, dup cum
urmeaz:
A. Amploarea problemei: scor de la 0 la 10
B. Severitatea problemei: scor de la 0 la 10
C. Eficacitatea soluiilor: scor de la 0,5 la 1,5
D. Fezabilitatea interveniei: se apreciaz prin coeficientul PEARL, unde:
P = pertinena
E = fezabilitatea din punct de vedere economic
85
A = acceptabilitatea
R = resursele diponibile
L = fezabilitatea din punct de vedere legal.
Fiecare dintre aceste dimensiuni se analizeaz dup legea totul sau nimic, alocndu-se scorul 1,
respectiv 0. Coeficientul PEARL se calculeaz fcnd produsul scorurilor acordate, respectiv: D =
P x E x A x R x L.
n cazul n care, pentru una dintre dimensiuni a fost acordat scorul 0, coeficientul PEARL este 0.
Scorul total al problemei se calculeaz dup formula: S = (A+B) x C x D, unde:
S = scorul total
A = scorul pentru amploare
B = scorul pentru severitate
C = scorul pentru eficacitatea soluiilor ;
D = coeficientul PEARL
Se observ c n cazul n care coeficientul PEARL este 0 (problema nu este pertinent, fezabil
din punct de vedere economic sau legal, nu este acceptat sau nu exist resurse disponibile),
atunci scorul global al problemei S este 0. Pe baza scorurilor S, problemele se ordoneaz n ordine
descresctoare i se alege problema cu scorul cel mai mare.
Fig. II.7. Schema unui demers de ierarhizare
Strategii
Problema
poteniale
Beneficii
Amploare Costuri
Evoluie Eficiena
Poziia
Echitate
relativ
Fezabilitate
Prioriti de Capaciti de
intervenie intervenie
Intervenia
prioritar
Sursa: Fournier, P. Material de curs
86
Etapele generale ale unui demers de prioritizare sunt redate n figura nr. II.8 [7].
Fig. nr.II.8. Etapele generale ale unui demers de prioritizare
Se pot utiliza:
indicatori ai strii de
Definirea problemei sntate;
anchete epidemiologice sau
medico-sociale
tehnici de consens
Se pot utiliza:
Explorarea strategiilor alternative de revederea literaturii;
intervenie consultarea experilor
tehnici de consens
Se folosesc:
Constituirea echipei responsabile de experi tehnici n domeniul
ierarhizare de intervenie
personaliti
etc.
Criterii pentru problem:

amploare
evoluie spontan
Definirea criteriilor de ierarhizare pentru poziia relativ
problem i pentru strategiile alternative de Criterii pentru intervenie:
intervenie beneficii
costuri
eficien
echitate,
fezabilitate
Se pot utiliza:
procedura de triaj
Ordonarea problemelor i a strategiilor metode care aloc scoruri
alternative metoda ponderrii criteriilor
tehnica grupului nominal
metoda Hanlon
Argumentele
Consultare ordonare - decizie pe care se bazeaz
decizia pot fi expuse public.
87
STUDIU DE CAZ: IDENTIFICAREA I IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SNTATE DIN
JUDEUL X
Judetul X dorete o strategie de dezvoltare pe perioada 2007 2013, n care s fie cuprins i
sntate. n acest scop este necesar identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate ale
judeului.
Etapa I. Identificarea problemelor de sntate din jude

Metoda: Brainstorming structurat
Desfurare: au fost identificai 10 experi de la Autoritatea judeean de sntate public, de la
casa judeean de asigurri de sntate, de la institutul de sntate public regional i de la
Consiliul Judeean. Acetia au fost invitai n data de ..... la sediul Spitalului judeean. Li s-a
prezentat pe scurt scopul ntlnirii i maniera de lucru. Fiecare participant va trebui s enune, pe
rnd, o problem de sntate public din jude. Nimeni nu va fi ntrerupt sau corectat. Se vor nota
toate ideile, chiar dac unele dintre ele se repet parial. Se vor face mai multe tururi de mas,
pn se epuizeaz toate ideile. La sfrit se vor relua ideile notate i se vor alege prin consens 5
6 idei considerate ca fiind cele mai importante de ctre toi membrii grupului.
Rezultat:
A. Lista lung a problemelor identificate:
Slaba dezvoltare a serviciilor de urgen din jude, pe fondul creterii accidentelor de
circulaie, judeul fiind strbtut de un drum European care ajunge la frontiera cu Ungaria
Subfinantarea spitalelor judeean i orenesc
Lipsa serviciilor se transport sanitar
Deficit mare de personal sanitar superior i mediu
Slaba informare a asigurailor cu privire la drepturile i obligaiile pe care le au
Aparenta scdere a nivelului de satisfacie a pacientilor, evideniat de apariii frecvente n
mass-media a unor reclamaii mpotriva personalului medical
Scderea satisfactiei personalului medical ca urmare a recentelor modificri legislative
majore din sistemul de sntate introduse prin Legea nr. 95/2006
Echipament medical uzat fizic i moral n seciile de cardiologie i n unitile de primiri
urgene
Prevalena crescut a TBC (20% peste media naional)
Slaba dezvoltare a serviciilor de cardiologie de urgen
Spitalele judeean i municipal nu au condiii de acreditare
Exodul celor mai calificai specialiti din domeniul medical ctre state din Europa de Vest
88
Concurena pe care o reprezint serviciile medicale din Ungaria
Inechitate n accesul la serviciile medicale n jude
Slaba reprezentare a serviciilor preventive
Scderea calitii actului medical
Existena unui spital de obstetric ginecologie care cumuleaz arierate prin scderea
numrului de nateri din jude
Salariile mici ale personalului medical mediu, comparative cu veniturile rezultate din alte
ocupaii
Inexistena unui mecanism formal de urmrire a infeciilor nosocomiale n spitalul judeean
B. Lista problemelor considerate prin consens ca fiind cele mai importante:

Slaba dezvoltare a serviciilor de urgen din jude, pe fondul creterii accidentelor de
circulaie, judeul fiind strbtut de un drum European care ajunge la frontiera cu Ungaria
Prevalena crescut a TBC (20% peste media naional)
Existena unui spital de obsteric ginecologie care cumuleaz arierate prin scderea
numrului de nateri din jude
Scderea calitii actului medical i scderea satisfaciei pacienilor, pe fondul unor
semnale mediatice tot mai frecvente de erori medicale sau de nerespectare a drepturilor
pacienilor
Salariile mici ale personalului medical mediu, comparative cu veniturile rezultate din alte
ocupaii
Exodul celor mai calificai specialiti din domeniul medical ctre state din Europa de Vest
Etapa II.Ierarhizarea problemelor identificate utiliznd metoda HANLON

Se intocmete un tabel. Pentru fiecare problem se aloc scoruri la fiecare din urmtoarele criterii:
A. Amploarea problemei: scor de la 0 la 10
B. Severitatea problemei: scor de la 0 la 10
C. Eficacitatea soluiilor: scor de la 0,5 la 1,5
D. Fezabilitatea interveniei: coeficientul PEARL 0 sau 1 pentru fiecare dimensiune a
coeficientului.
Apoi se calculeaz coeficientul PEARL pentru fiecare problem. n final se calculeaz scorul total
obinut de fiecare problem, utiliznd formula:
S = (A+B) x C x D, unde: D = P x E x A x R x L
Pe baza scorurilor acordate de experi s-au obinut urmtoarele rezultate (vezi tabel)
Concluzii: se observ c anumite probleme care au avut scoruri mari la amploare (exodul
specialitilor) sau la severitate (existena unui spital neperformant) au avut scor final 0, pentru c
89
nu erau pertinente (ex. nchiderea unui spital nu este considerat pertinent de nivelul politic,
deoarece este cunoscut nepopularitatea unor asemenea msuri), nu existau resurse (ex. finanri
adiionale pentru plata salariilor) sau nu existau reglementri legislative care s permit
soluionarea problemelor (exodul medicilor).
Tabel Scorurile rezultate ca urmare a aplicrii metodei Hanlon
Problema A B C P E A R L D S
Slaba dezvoltare a serviciilor de
urgen din jude, pe fondul creterii
accidentelor de circulaie, judeul
fiind strbtut de un drum European
care ajunge la frontiera cu Ungaria 8 10 1.5 1 1 1 1 1 1 27
Incidena TBC cu 20% peste media
naional) 10 10 1 1 1 1 1 1 1 20
Existena unui spital de obsteric
ginecologie care cumuleaz arierate
prin scderea numrului de nateri
din jude 8 10 1.5 0 1 1 1 1 0 0
Scderea calitii actului medical i
scderea satisfaciei pacienilor, pe
fondul unor semnale mediatice tot
mai frecvente de erori medicale sau
de nerespectare a drepturilor
pacienilor 7 8 0.8 1 1 1 1 1 1 12
Salariile mici ale personalului
medical mediu, comparative cu
veniturile rezultate din alte ocupaii 9 7 1.5 1 0 1 0 0 0 0
Exodul celor mai calificai specialiti
din domeniul medical ctre state din
Europa de Vest 10 8 0.5 1 1 1 1 0 0 0
4. SCOPUL I OBIECTIVELE PROIECTULUI
4.1. Arborele de probleme
Dei pare simpl, nu ntotdeauna alegerea problemelor se dovedete un proces facil. De cele mai
multe ori, nu ne deranjeaz problema, ci consecinele ei i este necesar o analiz aprofundat
pentru a distinge problemele de consecinele lor i pentru a identifica legturile logice dintre
probleme i determinanii acestor ptobleme. Rezultatele acestei analize se concretizeaz ntr-un
instrument foarte valoros arborele de probleme (fig.nr. II.9).
Legturile de cauzalitate identificate sunt foarte importante, deoarece viitoarea construcie a

proiectului se bazeaz pe arborele de probleme. Tehnicile de lucru n grup sunt utile n aceast
90
etap. Dac nu am identificat corect cauzele problemei i determinanii acestor cauze, proiectul pe
care l vom concepe nu va putea rezolva toate consecinele problemei creia i se adreseaz. Ca
urmare, obiectivele sale vor fi indeplinite parial.
Fig. nr II.9. Arborele de probleme
D
1C Cauza
1B E
1 A1 1 1
D
2C Cauza Problem E
2B 2
2 A2 a 2
D
3C E
Cauza
3B 3
3
3 A3
Determinani Cauze Consecine
4.2. Formularea scopului i a obiectivelor.
4.2.1. Noiuni generale

Pentru nelegerea modului de elaborare a proiectului, este necesar definirea urmtoarelor noiuni
de baz:
a. Scopul: este rezultatul ateptat al proiectului. Ideal se exprim n termeni de stare de sntate
i este reprezentat de o propoziie cu caracter general.
Exemplu: mbuntirea strii de sntate a populaiei din judeul X, prin creterea
accesului la servicii medicale de urgen.
b. Obiectivele generale: reprezint legtura ntre problem i soluie, sau traduc scopul n
termeni operaionali. Ele sunt msurabile. n general se recomand 2 - 3 obiective generale.
Exemplu:
i. reducerea cu 15% a timpului de transport pentru urgene n doi ani;
ii. creterea cu 30% a capacitii de preluare a cazurilor n spitale.
91
c. Obiectivele intermediare (nu sunt ntotdeauna necesare): reprezint nivel inferior obiectivului
general din care deriv) i corespund unei etape intermediare. Uneori, n proiecte mari, pot exista
mai multe niveluri de obiective intermediare.
d. Obiectivele specifice: deriv din obiectivele intermediare sau generale i reprezint un

ansamblu particular de msuri necesare a fi ndeplinite pentru atingerea obiectivului general
Exemplu:
i. achiziia a 30 de ambulane n doi ani
ii. construcia unei ci de acces n serviciul de urgen al spitalului judeean ntr-un an
iii. angajarea a 3 asisteni medicali i doi medici specialiti intr-un an
e. Obiectivele operaionale: sunt activiti elementare (sarcini) a cror realizare este necesar
pentru atingerea obiectivului specific din care deriv.
Exemplu:
i. elaborarea de specificaii tehnice pentru ambulanele care trebuie achiziionate
ii. publicarea anunului de participare pentru licitaia de ambulane
iii. constituirea comisiei de evaluare pentru ofertele depuse.
4.2.2. Arborele de obiective

Odat identificat problema i construit arborele de probleme, se analizeaz interveniile posibile i
se trece la construirea arborelui de obiective. Acesta este un grafic care reproduce ierarhia
obiectivelor i legturile cauz-efect [7]. Obiectivele sunt organizate ntr-o secven ierarhic i
coerent.
Ierarhia: practic arborele de obiective pornete de la scop (nivelul de vrf) i coboar cu obiective
generale, specifice i operaionale.
Coerena: obiectivele de ordin superior condiioneaz obiectivele de ordin inferior (coeren

vertical) i realizarea tuturor obiectivelor de acelai nivel le condiioneaz ndeplinirea obiectivului
de nivel superior (coeren orizontal)
Etapele generale n realizarea unui arbore de obiective sunt redate n fig.nr. II.10. [18].
1. Identificarea unui obiectiv global
2. Coborarea cu un nivel al arborelui
3. Completarea arborelui nivel cu nivel
4. Revizuirea arborelui
92
Fig. nr. II.10. Etapele generale n realizarea unui arbore de obiective
Presupune minimizarea / dispariia

Identificarea scopului consecinelor figurate n arborele de
probleme
Se adreseaz minimizrii problemelor din

Identificarea obiectivelor generale arborele de probleme
Coborrea cu un nivel al arborelui
Se adreseaz determinanilor cauzelor

Identificarea obiectivelor specifice figurate n arborele de probleme
Descompunerea obiectivelor specifice n

Identificarea obiectivelor operaionale activiti elementare (sarcini) a cror
realizare este necesar pentru atingerea
obiectivului specific din care deriv.
Proces absolut necesar, pentru a verifica

Revizuirea arborelui de obiective realizarea coerenei verticale i orizontale
Arborele de obiective este un instrument deosebit de util, att in faza de definire a proiectului
(pentru a evalua coerena i suficiena obiectivelor), ct i n faza implementare (pentru c ofer o
viziune global asupra proiectului i permite nelegerea legturilor dintre componentele acestuia).
De asemenea, arborele de obiective este un instrument util n comunicarea cu echipa de proiect.
4.2.3. Analiza mediului

Odat schiat proiectul, trebuie s lum n calcul caracteristicile mediului n care ne propunem s l
implementm.
n esen se consider c mediul n care implementm proiectul se divide n trei componente [6,
7]:
a. mediul care trebuie cunoscut reprezentat de acele elemente din mediul extern care
influeneaz implementarea proiectului, dar asupra crora proiectul nu intervine.
93
Exemplu: cadrul legal general privind recuperarea timpului lucrat peste program
b. mediul care trebuie influenat elemente din mediu asupra crora implementatorul
proiectului poate interveni prin negociere, pentru a le influena n sensul favorizrii proiectului.
Exemplu: opinia sindicatului privind modul de recuperare a timpului lucrat peste program de ctre
asistentele medicale
c. mediul care trebuie controlat elemente de mediu care trebuie strict controlate de
managerul de proiect.
Exemplu: modul n care se va recupera timpul lucrat peste program n lunile ianuarie martie
2007, de asistentele medicale din secia X.
Pentru a identifica elementele principale din cele trei componente ale mediului n care se va
implementa proiectul, trebuie rspuns la urmtoarele ntrebri:
A. Ce necesit proiectul ? care sunt actorii cheie care pot favoriza sau ngreuna
implementarea proiectului i care sunt aciunile care pot fi ndeplinite de ctre acetia.
Exemple:
Ministerul Sntii avizeaz orice campanie de promovarea sntii
Anumite organizaii ale productorilor pot finana campaniile de promovare a alimentaiei
sntoase n rndul adolescenilor
Anumite organizaii nonguvernamentale pot influena acceptabilitatea social a interveniei
la nivelul populaiei int.
B. Cine controleaz nevoile cheie ale proiectului? Pentru a rspunde la aceast ntrebare,
trebuie s realizm un inventar al actorilor, al resurselor i al interesului acestora i s i repartizm
dup importan.
Exemplu: fr avizul Ministerului Sntii campania nu se poate desfura!
C. Cum poate obine proiectul ceea ce necesit? Formularea unei strategii de aciune i
alegerea celor mai adecvate tactici ne asigur rspunsul la aceast ntrebare.
Exemplu: O ntlnire cu expertul Ministerului Sntii n promovarea sntii i o prezentare
argumentat a campaniei ne asigur obinerea rspunsului pozitiv.
94
STUDIU DE CAZ: CONCEPEREA UNUI PROIECT
Adaptat dup: Exerciiul Reducerea timplului de ateptare Pierre Fournier i Slim Hadaad,
Universitatea din Montreal
Orasul X, cu 400.000 de locuitori, dispune de o reea de uniti sanitare (spitale, policlinici, centre
de sntate). Spitalul Judeean este o unitate de acui, cu profil general, care joac un rol major n
primirea pacienilor trimii din ambulator. Ambulatorul acestui spital este depit. Asociaiile de
pacieni i mass-media fac frecvent referiri la aceast problem, iar reprezentanii politici fac
presiuni asupra Direciei spitalului i asupra Autoritii de sntate public pentru a se rezolva
problema.
1. Analiza opiunilor i prioritizare

Autoritatea de sntate public a creat un grup de lucru care s analizeze situaia i care a propus
urmtoarele etape:
stabilirea unei liste preliminare de probleme i de determinani ai problemelor;
realizarea unui arbore de probleme;
conceperea unui proiect care s se adreseze problemei identificate.
2. nelegerea cauzelor i a consecinelor

Un consultant a fcut o analiz de situaie n ambulator, pentru a nelege de ce anume era cauzat
timpul de ateptare excesiv. El a relevat o serie de cauze i de consecine i a pregtit un grafic
pentru a le asocia. Din pcate, a pierdut graficul, pe care trebuia s-l prezinte Consiliului de
administraie al spitalului. Tocmai a gsit lista cauzelor i a consecinelor. Putei s-l ajutai s
reconstituie graficul ?
Lista este urmtoarea:
A. Absenteism ridicat
B. Aflux imprevizibil de pacieni trimii (fr programare)
C. Pacieni nesatisfcui
D. Pacieni care ntrzie la consultaie
E. Control insuficient al personalului de primire
F. Depirea capacitii de primire
G. Scderea complianei medii la tratament
H. nchiderea neprevzut a slilor de consultaii
I. Orare de deschidere neadaptate
95
J. Orare de vizit nerespectate
K. Formaliti de nscriere la primire lungi i plictisitoare
L. Cazuri complicate, trimise de medici care nu trimit de obicei n acest ambulator
M. Numr insuficient de sli de consultaie
N. Favoruri acordate anumitor pacieni (trecere peste rnd)
O. Personal nemotivat, adesea n ntrziere
P. Personal mutat i nenlocuit
Q. Presiuni externe (direcia i medicii)
R. Reducerea duratei medii de ntrevedere medic - pacient
S. ntrzieri la deschidere (nceperea consultaiilor)
T. Disfuncionaliti la stocurile de consumabile
Pasul 1. Identificai consecinele

Lista de la pagina anterioar conine 20 de elemente, dintre care unele sunt cauze ale problemei
pe care ncercai s o rezolvai, iar altele sunt consecine. n primul timp, identificai consecinele
(sunt n numr de 3)
Consecina 1
Consecina 2
Cauze
Consecina 3
Pasul. 2 Identificai cauzele

Analiznd problema n profunzime, constatm c exist dou mari tipuri de cauze:
1. cele care in de depirea capacitilor de primire i
2. cele care in de nerespectarea orarelor.
Pasul 3 Identificai determinanii cauzelor
96
Pasul 4. Ai reuit deja s identificai mai multe elemente ale reelei cauze consecine ? Completai aceast reea.
Aflux imprevizibil de
pacieni trimii (fr
programare)
Disfunctionaliti Depirea
Numr insuficient de
n stocurile de capacitilor
sli de consultaie
consumabile de primire
Personal mutat i nchiderea Reducerea timpului

nenlocuit neprevzut a slilor mediu de ntrevedere
de consultaie medic-pacient
Asbsenteism
ridicat Timp de
ateptare Pacieni nesatisfcui
excesiv
Scderea complianei
la tratament
Orare de vizit
nerespectate
97
Pasul 5. CORECTARE
Cazuri complicate,
trimise de medici Aflux imprevizibil de
care nu trimit de pacieni trimii (fr
obicei la aceast programare)
ambulator
Disfunctionaliti Depasirea
Numr insuficient de
n stocurile de capacitatilor
sli de consultaie
consumabile de primire
Personal mutat i Inchiderea Reducerea timpului
nenlocuit neprevzut a unor mediu de intrevedere
sli de consultaie medic-pacient
Absenteism ridicat Timp de
ntrzieri la deschidere asteptare Pacieni nesatisfcui

Personal
nemotivat, adesea excesiv
ntrzie
Formaliti de
Pacieni care ntrzie Scderea complianei
nscriere la primire
la consultaie la tratament
lungi i plictisitoare
Orare de
Orare de vizit
deschidere
nerespectate
neadaptate
Control insuf. al Favoruri acordate
pers. de primire anumitor pacieni
Presiuni externe
(direcia, medicii)
98
5. PLANIFICAREA OPERAIONAL A PROIECTULUI
Se refer la stabilirea detaliat a activitilor proiectului. Planificarea operaional este cuprins

ntr-un instrument de lucru, care se numete plan de implementare a proiectului. Acesta se
poate elabora fie n faza de definire a proiectului, fie n faza de implementare, cnd se prevede o
perioad de timp, la nceputul proiectului, pentru definitivarea planului de implementare. Dac
planul de implementare a fost elaborat n faza de definire, el se revizuiete la nceputul proiectului.
Planul de implementare are un rol foarte important pentru echipa proiectului, fiind instrumentul care
asigur viziunea comun asupra proiectului i permite monitorizarea activitilor.
5.1. Subdiviziunea structural a muncii
Odat ntocmit arborele de obiective, este necesar descompunerea obiectivelor operaionale n

activiti simple, urmat de estimarea resurselor (materiale, umane, financiare i de timp) necesare
pentru fiecare activitate. Acest proces poart numele de subdiviziune structural a muncii
(SSM).
SSM se refer la descompunere progresiv i ierarhic a coninutului proiectului n elemente din

ce n ce mai simple [7]. Ea rspunde practic la urmtoarele ntrebri:
Ce ar trebui fcut pentru atingerea obiectivelor fixate ?
Cum va funciona, n termeni operaionali strategia aleas ?
Ce trebuie fcut? (etape, grupuri de activiti, activiti) ?
Care ar trebui s fie legturile ntre activiti ?
De ce ar fi nevoie n termeni de resurse umane (calificare i numr), resurse materiale
(bunuri)?
Cine i ce ar face ?
Ct timp ar dura fiecare activitate ?
Care ar fi costul fiecrei activiti ?
Principii pentru dezvoltarea SSM [7]:

Arborescena ncepe de la nivelul global pn la nivel elementar.
SSM trebuie s fie complet: Orice activitate i orice cheltuial legat de proiect trebuie s
se coreleze cu un obiectiv. Dac o activitate sau o cheltuial au fost omise, atunci ele
trebuie realizate cu resurse proprii, altele dect cele din proiect. n caz contrar, nu va fi
posibil implementarea proiectului.
Dac o activitate este comun mai multor obiective operaionale, este preferabil s se
constituie un obiectiv distinct.
99
Este recomandabil ca activitile s fie ct mai independente posibil unele de altele, pentru
a minimaliza nevoile de coordonare.
5.2. Tabelul proiectului
Pentru facilitarea SSM se poate utiliza ca instrument de lucru tabelul proiectului, dup modelul
de mai jos (tabelul nr. II.7).
Tabelul nr. II.7 Tabelul proiectului
Activiti
Activitate Durata Resurse Observaii
predecesoare
10
Aa cum se poate observa, tabelul priectului conine informaii privind:

lista activitilor care trebuie ndeplinite;
durata fiecrei activiti de regul este important i data cea mai apropiat de ncepere,
cunoscut n literatura anglo-saxon ca earliest start date (ESD);
activitile predecesoare activitile care trebuie s se ncheie nainte s nceap
activitatea la care ne referim;
resursele necesare de regul ne referim att la resurse financiare, ct i la resurse
materiale i umane. Acestea pot fi prezentate n coloane separate.
5.3. Identificarea corespondenei ntre activiti
100
Atunci cnd planificm un proiect trebuie s avem n vedere legturile de condiionalitate ntre
activiti. Astfel, sunt anumite activiti care trebuie s nceap la o anumit dat, sunt activiti
care trebuie s se ncheie la o anumit dat, sau sunt activiti care nu pot ncepe nainte de
ncheierea altor activiti, deoarece se bazeaz pe rezultatele acestora.
Exemple:
1. ntr-un proiect sunt prevzute pentru un trimestru urmtoarele activiti: organizarea unei licitaii
pentru echipamente medicale i angajarea unor experi evaluatori care s adjudece cea mai
favorabil ofert.
Comentariu: Organizarea licitaiei (elaborarea termeni de referin i publicitate) dureaz cel puin
3 luni, conform legislaiei n vigoare. Angajarea expeilor evaluatori pentru acelai trimestru face
imposibil ndeplinirea misiunii acestora, deoarece ofertele care trebuie evaluate vor fi disponibile
abia la sfritul trimestrului. A doua activitate ar trebui planificat n trimestrul urmtor.
2. ntr-o intervenie de profilaxie primar a infeciilor cu transmitere sexual la elevii de clasa a

VIII-a sunt prevzute: o evaluare iniial a cunotinelor privind BTS n lunile septembrie
decembrie ale anului 2006, o campanie de informare educare comunicare n lunile ianuarie
iunie 2007 i o evaluare la sfritul campaniei (lunile iulie septembrie 2007), prin chestionar,
pentru a evidenia mbuntirea cunotinelor privind BTS n populaia elevilor.
Comentariu: Dei activitile sunt coerent planificate n timp, nu s-a inut seama de faptul c n
marea majoritate a perioadei planificate pentru evaluarea final este vacan colar. Ca urmare,
evaluarea final va trebui deplasat n perioada octombrie decembrie.
A fost menionat anterior c un principiu de baz n SSM este acela c activitile s fie ct mai
independente posibil unele de altele, pentru a minimaliza nevoile de coordonare. Astfel, dac o
activitate este ntrziat dintr-un motiv independent de echipa proiectului, ntrzierea este
recuperabil n cazul n care activitile ce urmeaz a fi ndeplinite nu sunt condiionate de
sfritul activitii care a ntrziat. n cazul n care activitile ce urmeaz a fi ndeplinite sunt
condiionate de ncheierea activitii care a ntrziat, atunci toate acestea trebuie amnate i
practic data de finalizare a proiectului se amn i ea.
Dup ce am completat tabelul proiectului (tabelul nr. II.7), trebuie s analizm cu atenie legturile
de condiionalitate dintre activiti. Concret, acestea pot fi de 4 tipuri:
a. activiti care trebuie s nceap n acelai timp (legtur tip debut - debut DD);
b. activiti care trebuie s se termine n acelai timp (legtur tip final - final FF);
c. activiti care trebuie s nceap numai dup ce se termin alte activiti (legtur
tip final - debut FD);
101
d. activiti indiferente, care nu sunt condiionate de nceputul sau sfritul altor
activiti.
n baza principiului enunat anterior se stabilete condiionalitatea pentru toate activitile din
proiect. Astfel, la tabelul proiectului se mai adaug dou coloane, respectiv ESD i tipul de
condiionalitate (tabelul nr. II.8).
Tabelul nr. II.8 Tabelul proiectului, completat

Data cea mai
Activiti Tip
Activitate Durata apropiat de
predecesoare condiionalitate
ncepere (ESD)
1
Odat completat tabelul, acesta se revede i se ncearc eliminarea, pe ct posibil, a

dependenelor dintre activiti. Totodat, se stabilesc activitile cu dat fix de ncepere sau de
finalizare, precum i activitile ale cror date de incepere sau de finalizare pot s varieze fr a
antrena prelungirea duratei de realizare a proiectului.
5.4. Graficul Gantt
Graficul Gantt (dup numele inventatorului su, Hentz Gantt) a fost creat la nceputul secolului XX
pentru planificarea i gestiunea produciei industriale. El ilustreaz grafic calendarul activitilor
proiectului, indicnd nceputul, durata i sfritul prevzute pentru fiecare element al SSM. Practic,
ne imaginm un sistem ortogonal de axe, n care pe abscis este reprezentat timpul i pe ordonat
activitile. Fiecare activitate este reprezentat printr-o bar/linie orizontal, care se ntinde pe un
interval de timp i a crei lungime este proporional cu durata activitii (tabelul nr. II. 9).
Tabelul nr. II.9 Exemplu de grafic Gantt

ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
Activiti 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
102
n reprezentarea grafic a activitilor se ine seama de durata activitilor i de condiionalitile
dintre ele. Graficul Gantt se poate realiza i pe computer, utiliznd diferite soft-uri, dintre care cel
mai rspndit este Microsoft Project.
Avantajele graficului Gantt [19]:

este simplu, rapid, uor de ntocmit, chiar manual, de ctre persoane care nu au cunotine
aprofundate n domeniu;
conveniile grafice sunt uor de interpretat;
este uor de neles de echipa proiectului;
ofer o viziune de ansamblu asupra proiectului, fiind foarte util pentru monitorizarea lui.
Limitele graficului Gantt:
activitile precedente trebuie stabilite de planificatorii proiectului; dac acestea nu sunt
stabilite corect, graficul Gantt are utilitate ndoielnic;
dac proiectul are activiti numeroase, graficul devine greu de ntocmit i de neles.
Utilizarea graficului Gantt:
este util n toate fazele din ciclul de via al proiectului pentru comunicarea informaiilor
referitoare la programarea activitilor;
n faza de definire permite estimarea duratei totale a proiectului, clarific legturile ntre
activiti i ajut la alocarea resurselor;
n faza de implementare a proiectului ajut la monitorizarea i replanificarea activitilor
n faza de ncheiere a proiectului constituie un mijloc vizual simplu de apreciere a
rezultatelor.
5.5. Drumul critic
Drumul critic reprezint drumul care leag toate activitile cu durat fix, innd seama de
condiionalitile dintre ele. El stabilete durata minim de realizare a proiectului. n mod practic
drumul critic este cel cu cea mai mare durat de timp dintre toate drumurile posibil a fi urmate.
Amnarea finalizrii uneia dintre activitile situate pe drumul critic atrage dup sine amnarea
finalizrii proiectului. n situaia n care durata drumului critic este mai mare dect durata estimat
pentru finalizarea proiectului, nseamn c estimarea nu este fezabil i trebuie revizuit.
Avantaje:
permite identificarea activitilor a cror ncepere sau a cror finalizare nu pot fi amnate;
permite estimarea duratei minime de realizare a unui proiect, implicit a scurtrii duratei
acestuia, prin replanificarea unor activiti;
103
permite replanificarea activitilor fr condiionaliti, n funcie de disponibilitile de
resurse
Limite:
odat depit termenul activitilor aflate pe drumul critic prelungirea proiectului este
inevitabil.
5.6. Resursele umane ale proiectului
Dei ntotdeuna suntem preocupai de termene i de finanare, resursele umane sunt cele mai
importante resurse pentru proiect. Aa cum s-a afirmat n capitolul introductive al acestei seciuni,
proiectele au un ciclu de via limitat. Ca urmare, echipele constituite pentru implementarea
proiectelor au frecvent o existen limitat n timp, sunt dinamice i flexibile. Adesea ns, echipele
de proiect pun probleme foarte greu de rezolvat; acestea pot fi minimizate printr-o planificare
flexibil.
Etape care trebuie parcurse pentru planificarea resurselor umane sunt ilustrate n figura nr. II.11:
Fig. nr. II.11. Etapele planificrii resurselor umane n proiecte

Descrierea activitilor Inventarierea activitilor i a ncadrrii lor n timp este
i ncadrarea lor n timp baza pentru estimarea muncii necesare n proiect.
Transformarea activitilor n Ofer o imagine a muncii totale necesare pentru

sarcini implementarea proiectului
Evaluarea competenelor Ofer o imagine a paletei de calificri necesare pentru

necesare pentru ndeplinirea realizarea muncii totale din cadrul proiectului
sarcinilor rezultate
Stabilirea responsabilitilor i competenelor pe norme

de lucru (sau pe posturi) permite identificarea numrului
de posturi i a calificrilor necesare pentru membrii
echipei de proiect. De obicei o estimare preliminar a
Elaborarea fielor de post personalului care trebuie angajat se realizeaz nc din
faza de definire a proiectuluu.
Aceast etap trebuie s asigure acoperirea tuturor
sarcinilor, s evite duplicarea, i s clarifice
responsabilitile fiecrui membru
Se poate realiza din interiorul sau din afara organizaiei.

Selectarea membrilor echipei Este foarte important ca managerul de proiect s aib
libertarea de a-i forma echipa
104
Exemple de probleme de resurse umane:
Unii membri care sunt silii s rmn peste program pentru a-i termina treburile. n
acest caz trebuie revzut distribuirea sarcinilor. Este posibil ca alocarea sarcinilor pe
persoane s suprasolicite anumii membri.
Unii membrii mai au i alte angajamente. Uneori postul din proiect nu este funcia de
baz a persoanelor respective, dat fiind faptul c echipele sunt temporare. n acest caz
trebuie armonizate orarele de lucru.
5.7. Bugetul proiectului

Bugetul proiectului include totalitatea nevoilor i disponibilitilor financiare pentru proiect.
Fig. nr. II.12. Etapele planificrii bugetare

Listarea Inventarierea tuturor activitilor (deja existent).
activitilor
Estimarea
cheltuielilor / Din tabelul proiectului.
activitate
Elaborarea fluxului Prin nsumarea costurilor tuturor activitilor se obine bugetul

financiar necesar total al proiectului.
pe luni/trimestre
Reconcilierea ntre Uneori obiectivele trebuie redimensionate.

costuri i venituri
Supunerea Frecvent este echivalent cu semnarea acordului de

bugetului spre implementare sau a contractului de finanare.
aprobare
Stabilirea De obicei exist un manual operaional sau un manual financiare

procedurilor (sau ambele) n care sunt descrise detaliat etapele i
financiare documentele necesare pentru efectuarea plilor.
Discutarea Aceast etap este absolut necesar pentru ca fiecare membru

procedurilor cu al echipei s i cunoasc exact atribuiile i limitele de
echipa de proiect competen.
105
Practic, bugetul reprezint planificarea proiectului din punct de vedere financiar. Planificarea
financiar se realizeaz nc din etapa de definire a proiectului. Ea trebuie s in cont de urmtorii
factori:
Nivelul potenial al cheltuielilor;
Posibile creteri ale costurilor (ex. creterea contribuiilor sociale pentru salarii, creterea
ratei de schimb euro/leu);
Variaii posibile n activitile proiectului;
Ali factori susceptibili s varieze (ex. modificri n populaia int, modificri legislative);
Factori neprevzui.
Bugetul se poate organiza pe categorii de cheltuieli, pe activiti, pe surse de venit sau combinat.
Exemplu: Proiectul Reforma sistemului sanitar- faza a doua are cinci componente i bugetul
organizat conform tabelului de mai jos.
Tabelul Buget de proiect [9]
Mil. USD
BIRD BEI GUV/ Total
MFP
1. Asisten materno-infantil 21.09 81.72 26.15 128.96
2. Servicii medicale de urgen 43.48 0.00 14.64 58.12
3. ngrijiri primare de sntate 12.02 0.00 2.02 14.04
4. Conturi naionale n sntate i planificare 0.50 0.00 0.14 0.64
5. Management de proiect 2.91 0.00 1.81 4.72
Total COSTURI 80.00 81.72 44.76 206.48
Se observ c prima component - Asistena materno-infantil are doi finanatori externi (Banca
Internaional pentru Reconstrucie i Dezvoltare i Banca European de Investiii). Guvernul
Romniei, prin Ministerul Finanelor Publice asigur co-finanarea fiecrei componente. Resursele
financiare nu pot fi redistribuite de la o component la alta fr modificarea acordului de finanare.
Pentru componenta 1 trebuie respectate att regulile de finanare ale BIRD, ct i cele ale BEI. De
regul, pentru a facilita munca implementatorului i pentru a nu dubla munca, finanatorii stabilesc
de comun acord proceduri unice, care s respecte ambele exigene.
106
6. MONITORIZAREA I EVALUAREA PROIECTULUI
6.1. Definiii
Monitorizarea reprezint procesul de supraveghere continu a execuiei proiectului. Se

realizeaz prin colectarea i analiza sistematic a datelor legate de proiect, n scopul verificrii
continue a ceea ce se petrece n mod curent. Practic, monitorizarea presupune a cerceta ceea ce
se ntmpl n timp ce se ntmpl!
Evaluarea const n emiterea unei judeci asupra unei intervenii, de la concepere la rezultat,
trecnd prin modul n care a fost realizat. De regul se realizeaz n momente de timp prestabilite
i cunoscute de echipa proiectului.
Evaluarea se poate clasifica dup urmtoarele criterii:

a. n funcie de momentul efecturii:
Ex-ante (pre-decizia) compararea eficacitii sau rentabilitii diferitelor intervenii pentru
atingerea obiectivelor dorite
Ex-post (post-decizia) intervine la sfritul interveniei (proiectului) i furnizeaz informaii
asupra implementrii/impactului proiectului
b. n funcie de scop:
sumativ vizeaz determinarea efectelor/rezultatelor, fr s analizeze prea mult
procesele;
formativ analizeaz procesele; mai folosit, mai ales n stadiul de dezvoltare a
proiectului, pentru a furniza argumente pentru succesul acestuia.
c. n funcie de proveniena evaluatorului
Intern cnd evaluatorul provine din cadrul organizaiei;
Extern cnd este efectuat de un evaluator independent sau de instituii abilitate.
6.2. Principii
1. Modalitile de monitorizare i evaluare se stabilesc nc din faza de dezvoltare a proiectului i

trebuie incluse att n planificarea activitilor, ct i a costurilor.
2. Atunci cnd nu este posibil formularea unor indicatori de msurare pentru o anumit activitate,
aceasta trebuie reformulat.
3. Monitorizarea i evaluarea sunt imposibil de realizat fr o planificare coerent a proiectului.
107
4. Pentru a face posibile monitorizarea i evaluarea trebuie conceput un sistem informaional
propriu proiectului, cu indicatori, modaliti de calcul pentru acetia, valori de pornire, valori la care
s se ajung la sfritul proiectului, responsabiliti i termene de raportare, softul informaional.
5. Informaiile stabilite trebuie culese continuu i prelucrate cu grij.
6. Monitorizarea se afl n responsabilitatea managerului de proiect i a echipei. n general se
monitorizeaz:
resursele proiectului;
activitile respectarea planificrii timpului, a resurselor i a standardelor cantitative i
calitative;
procesul de luare a deciziilor
De regul, ntre membrii echipei de proiect exist persoane cu responsabiliti de monitorizare.
7. Evaluarea se realizez mai ales de ctre entiti externe. Acestea pot fi firme specializate de
audit sau persoane/organizaii desemnate de finanator. De regul se stabilete o anumit
periodicitate a evalurii (anual, semestrial etc.), n funcie de intensitatea activitilor din proiect.
8. Condiiile eseniale pentru efectuarea evalurii sunt:
Stabilirea unui sistem de evaluare nc din faza de dezvoltare a proiectului;
Stabilirea unor indicatori de evaluare cunoscui i nelei de echipa proiectului;
Stabilirea unor valori dorite pentru aceti indicatori la sfritul proiectului;
Cunoaterea valorilor indicatorilor de evaluare la nceputul proiectului;
Existena unui proces continuu de colectare de date (monitorizare);
Acceptarea evalurii de ctre membrii echipei.
6.3. Instrumente
Exist o varietate larg de instrumente utilizate pentru procesele de monitorizare i evaluare.

Unele sunt specifice monitorizrii, altele sunt proprii evalurii, iar altele sunt comune ambelor
procese (tabelul nr. II.10).
Tabelul nr. II.10 Instrumente utilizate pentru monitorizare i evaluare

Instrumentul Procesul Observaii
Rapoarte narative M&E Se recomand stabilirea unui format standard de
la nceputul proiectului
Rapoarte financiare M&E idem
Tabloul de bord M&E Vezi seciunea 3
edine de lucru zilnice / M Se recomand ntocmirea unei agende i a unui
sptmnale proces-verbal/minut
Liste de verificare M Se recomand existena unui sistem de
nregistrare a rezultatelor
Machete de indicatori M&E Se recomand stabilirea acestora de la nceputul
proiectului i discutarea lor cu echipa
Cadrul logic M&E Se recomand utilizerea nc din faza de definire a
proiectului
108
Rapoartele narative documenteaz activitile desfurate n perioada aferent raportrii (de
regul o lun sau 3 luni) preciznd dac acestea s-au ncadrat n termenele i n resursele
planificate i dac s-au obinut rezultatele previzionate. Stabilirea unei structuri standard a
rapoartelor narative, nc de la nceputul proiectului, prezint avantajul c asigur cuprinderea
tuturor aspectelor relevante pentru etapa de monitorizare. n plus, structura standard ofer echipei
de proiect o mai bun nelegere a scopului i coninutului documentului i garanteaz cu o
probabilitate mai mare ntocmirea corect i complet a acestuia.
Rapoartele financiare au n general o structur prestabilit, n funcie de cerinele finanatorului, i

conin referiri la sumele cheltuite, n raport cu sumele planificate, la eventuale depiri ale
bugetelor alocate pentru diferite activiti, justificri ale cheltuielilor neefectuate conform planificrii
i previziuni n legtur cu necesarul de finanare sau cu sumele ce urmeaz a fi cheltuite n
urmtoarea perioad de activitate. i acestea se realizeaz n general pentru perioade de una sau
trei luni i nsoesc rapoartele narative, fiind concordante cu acestea.
edinele de lucru reprezint o form organizat de comunicare cu echipa proiectului. Ele asigur
nelegerea integrativ a proiectului i a progresului activitilor de ctre echipa de proiect i
servesc indirect i la consolidarea acesteia. Dac sunt organizate zilnic, sau de mai multe ori pe
sptmn, se poate stabili o ordine de zi detaliat (ex. luni se discut activitile X i Y) sau
general (fiecare membru al echipei informeaz pe scurt despre modul n care i-a ndeplinit
sarcinile i despre eventualele probleme survenite). Se discut n cadrul echipei alternativele de
rezolvare i stabilete ce i cum trebuie fcut n ziua/zilele urmtoare. Durata unei edine zilnice
nu trebuie s fie prea mare (15 30 minute), iar minuta sau procesul verbal consemneaz pe scurt
deciziile principale adoptate. Agenda i durata unei edine sptmnale pot fi mai lungi, iar
rezultatele mai numeroase. n acest caz, minuta este mai lung i conine i sarcinile care trebuie
ndeplinite n sptmna urmtoare. Minutele servesc ele nsele ca instrumente de monitorizare. O
edin se poate ncepe cu reluarea deciziilor stabilite n edina precedent i cu discutarea
modului de implementare al acestora. Nici edinele sptmnale nu trebuie s fie prea lungi
(costul edinei echivaleaz cu costul pe or al tuturor participanilor).
Lista de verificare (Check list) reprezint o niruire de activiti care trebuie realizate. In dreptul
fiecrei activiti exist o csu n care se bifeaz dac activitatea a fost realizat. Lista de
verificare este astfel un mijloc de identificare rapid a activitilor care mai trebuie ndeplinite i
totodat o garanie c nicio activitate nu a fost uitat. Se utilizeaz, prin definiie, pentru a
compensa potenialele limite ale memoriei i ateniei umane. Utilizarea listelor de verificare este
foarte larg, n numeroase domenii de activitate (de la transport aerian la organizare de
109
evenimente). Listele de verificare se folosesc foarte mult i n medicina clinic, fiind componente
ale ghidurilor de practic. n tabelul nr.II.11. prezentm un exemplu de list de verificare.
Tabelul nr. II.11. List de verificare pentru organizarea unei achiziii de bunuri
Nr. Realizat
crt. Activitatea DA NU
1. Estimarea nevoii de bunuri i ntocmirea referatului de necesitate X
2. Aprobarea referatului de necesitate de persoana abilitat din echip X
3. Elaborarea specificaiilor tehnice (termeni de referin) pentru X
bunurile ce urmeaz a fi achiziionate
4. Aprobarea specificaiilor tehnice de ctre beneficiar i de finanator X
(uneori)
5. Stabilirea procedurii de achiziie X
6. Intocmirea documentaiei de licitaie X
7. Asigurarea publicitii licitaiei X
8. Colectarea ofertelor X
9. Asigurarea unui secretariat pentru furnizarea de clarificri X
10. Constituirea comisiei de evaluare a ofertelor X
11. Evaluarea ofertelor X
12. Declararea ofertei ctigtoare i anunarea companiei respective X
13. Negocierea i semnarea contractului X
14. Desemnarea unui responsabil cu monitorizarea contractului X
15. Monitorizarea derulrii contractului X
Macheta de indicatori este un tabel care conine indicatorii proiectului i valorile pe care acetia
le ating la diferite momente de timp din proiect. Macheta de indicatori se stabilete de la nceputul
proiectului.
Indicatorul reprezint un mijloc de msurare al unui proces, respectiv al unui obiectiv sau al unei
activiti din proiect. El are o formul definit - se stabilete de la nceputul proiectului cum i cnd
se calculeaz, dar i care este sursa datelor. Unele date pot proveni din nregistrri de rutin
(sistemul informaional general), dar pentru altele trebuie stabilite circuite de colectare n cadrul
proiectului. Indicatorii sunt de dou tipuri:
a. indicatori intensivi (de frecven) caracterizeaz frecvena apariiei unui fenomen ntr-o
populaie i se calculeaz dup formula:
Nr. cazuri * 10n (100, 1000, 10000, 100000)
Indicator intensiv (II) = -------------------------------------------------------------
Nr. populaie de studiu
Se exprim n numr de cazuri la populaie (populaia general sau populaia n care se
implementeaz proiectul).
b. indicatori extensivi (de structur, de greutate specific sau ponderi) caracterizeaz

o parte dintr-un fenomen n totalul fenomenului i se calculeaz dup formula:
110
Nr. cazuri de un anumit tip * 100
Indicator extensiv (IE) = -----------------------------------------------
Nr. total de cazuri
Nu au unitate de msur i se exprim ca ponderi (procentual).
n tabelul nr.II.12 este prezentat un exemplu de machet de indicatori pentru un proiect de
educaie pentru sntate care se implementeaz pe o durat de trei ani.
Tabelul nr.II.12. Macheta de indicatori

Va- Va- Va- Va-
Nr. Indicator Formula loare loare loare loare Sursa
crt de an 1 an 2 an 3 datelor
baz
1. Procentul Numrtor: 0 10% 25% 50% Numrtor se
copiilor nr. copii de vrst colecteaz n
instruii colar care au cadrul proiectului
participat la progamul
de instruire ntr-un an Numitor din
Numitor: nregistrrile
nr. total copii de vrst Inspectoratului
colar colar judeean
2. Procentul Numrtor: 0 10% 20% 30% Numrtor se
cadrelor nr. cadre didactice colecteaz n
didactice care au participat la cadrul proiectului
formate progamul de instruire
ntr-un an Numitor din
Numitor: nr. total nregistrrile
cadre didactice titulare Inspectoratului
i suplinitoare din jude colar judeean
3. Ponderea Numrtor: 0 5% 15% 25% Numrtor se
prinilor nr. prini care au colecteaz n
informai participat la sesiuni de cadrul proiectului
informare ntr-un an
Numitor: nr. total copii Numitor din
de vrst colar nregistrrile ISJ
Matricea logic reprezint un document analitic de sintez sub forma unui tabel care cuprinde
rezultatele proiectului. De regul are patru sau cinci coloane, cu urmtorul coninut:
coloana 1 descrierea scopului i a obiectivelor proiectului;
coloana 2 descrierea rezultatelor aferente scopului (outcome, sau beneficiul ctigat
de populaia int), respectiv obiectivelor proiectului (output, sau produse/servicii
tangibile rezultate ca urmare a ndeplinirii obiectivelor). Uneori rezultatele se trec pe
aceeai coloan cu scopul i obiectivele, pe un rnd distinct.
coloana 3 Indicatori sau cum urmeaz a fi msurat ndeplinirea scopului /
obiectivelor proiectului;
coloana 4 surse de informaii sau de unde culegem indicatorii;
coloana 5 ipoteze/ presupuneri privind legtura dintre scop, respectiv obiective i
rezultatele acestora.
111
Numrul rndurilor matricei depinde de numrul de obiective ale proiectului.
Matricea logic are o coeren vertical i o coeren orizontal.
Coerena vertical se refer la citirea matricei pe fiecare coloan de sus n jos, care clarific
relaia cauzal dintre obiectivele de diferite niveluri (coloana 1) i totodat relev principalele
incertitudini legate de implementarea proiectului (coloana 4).
Coerena orizontal se refer la citirea matricei pe fiecare rnd (de la stnga la dreapta) i relev
modul n care obiectivele prevzute n coloana 1 vor fi msurate (colana 2) i cum se va verifica
msurarea (coloana 3), fiind util pentru activitile de monitorizare i evaluare.
In tabelul nr.II.13. prezentm formatul general al unei matrice logice.
Tabelul nr.II.13. Formatul general al matricei logice
Descrierea Rezultate Indicatori Surse de informaii Ipoteze

activitii
Scop Rezultatul Cum va fi Sursa de informaii Ipoteze privind
final al msurat pentru indicator, relaia dintre scop
proiectului rezultatul final cine l culege i la ce i rezultatul final
interval de timp ateptat
Obiectivul 1 Rezultatul Cum va fi Sursa de informaii Ipoteze privind
obiectivului msurat pentru indicator, relaia dintre
1 rezultatul cine l culege i la ce obiectivul 1 i
obiectivului 1 interval de timp rezultatul su
Sursa: AusGuide. A guide to program management: 2005 (adaptat)
Matricea poate fi folosit att pentru monitorizarea i evaluarea proiectului, ct i n faza de

definire a acestuia. Este chiar recomandabil ca n faza de definire a proiectului s fie realizat
matricea logic a acestuia (abordarea prin matricea logic). Utilizarea matricei logice prezint
urmtoarele avantaje [24]:
contribuie la realizarea analizei de situaie n faza de definire a proiectului;
permite stabilirea unei ierarhii logice a obiectivelor i activitilor;
faciliteaz identificarea potenialelor ameninri din mediul extern pentru implementarea
proiectului i pentru asigurarea sustenabilitii acestuia;
permite stabilirea modalitilor prin care vor fi monitorizate i evaluate rezultatele
proiectului;
furnizeaz o prezentare sintetizat a activitilor proiectului, ntr-un format standard.
112
Pe baza celor menionate anterior este uor de presupus c matricea logic este un instrument
deosebit de util att n definirea, ct i n implementarea unui proiect. Se impune ns a sublinia c
matricea logic este un document complex, dinamic, uneori dificil de neles de ctre toi membrii
echipei de proiect.
7. CONCLUZIILE SECIUNII
Proiectele reprezint o component important a evoluiei sistemelor de sntate n prezent i

totodat o oportunitate care trebuie explorat n contextul actual de aderare a Romniei la Uniunea
European. Ele prezint caracteristici specifice care le disting de programele de sntate. O bun
cunoatere a caracteristicilor proiectelor permite o analiz corect a riscurilor acestora i obinerea
unor rezultate maximale.
Orice proiect are un ciclul de via limitat, constituit din patru faze: identificare, definire,
implementare i ncheiere. Faz de identificare se finalizeaz cu o scrisoare de intenie sau o
schi de proiect. n cazul n care proiectul prezint interes pentru finanatori, beneficiari, autoriti,
societatea civil etc. i exist un acord de principiu privind acceptarea i finanarea lui, proiectul
trece n faza de definire, care se finalizeaz cu documentul de proiect, de regul nsuit de prile
implicate printr-un contract. Odat semnat contractul, ncepe transformarea planului n aciune,
respectiv implementarea proiectului. Dup ndeplinirea tuturor activitilor, se trece la faza de
ncheiere, care presupune lichidarea angajamentelor iniiate n scopul implemetrii proiectului i
transferul rezultatelor ctre organizaiile permanente care gireaz problematica respectiv. Ciclul
de via al proiectului servete nelegerii cititorului i nu se regsete descris ca atare n
formularele de proiect, care variaz n funcie de finanator.
n general concepem proiecte atunci cnd exist oportuniti de finanare (cereri de proiecte).
Cererile de proiecte sunt publice i transparente. Ele traseaz domeniul de intervenie susinut de
finanator. Formularele de proiect trebuie s respecte standardele impuse de finanator (precizate
n cererea de proiecte).
Proiectele vizeaz o problem de sntate existent n populaia n care dorim s intervenim.

Problemele de sntate se identific prin indicatori ai strii de sntate, anchete sau tehnici de
consens. Odat identificate problemele de sntate, acestea trebuie ierarhizate aplicnd o tehnic
specific de prioritizare. Ierarhizarea problemelor de sntate furnizeaz argumente tiinifice
pentru luarea deciziilor, utile adesea pentru a determina susinerea public a proiectelor.
113
n ierarhizarea problemelor de sntate prezint importan i strategiile de intervenie existente.
Uneori, chiar dac problema identificat este foarte important, este posibil ca strategiile de
intervenie s nu fie fezabile din punct de vedere economic, legal, tehnic, sau de acceptabilitate
social. n asemenea situaii, problemele rmn prioriti de cercetare.
Trebuie realizat o distincie clar ntre consecinele problemei de sntate (ceea ce deranjeaz
de fapt), problemele n sine, cauzele problemelor i determinanii cauzelor. Toate acestea trebuie
armonizate logic ntr-un arbore de problem.
Pe baza arborelui de problem se concepe proiectul, pornind de la scop i cobornd cu obiective

de diferite niveluri, care trebuie ncadrate ntr-un arbore de obiective, cu coeren vertical i
orizontal.
Planificarea operaional presupune descompunerea detaliat a elementelor proiectului i permite

estimarea resurselor necesare, planificarea resurselor umane i a bugetului. Ea st la baza
implementrii cu succes a proiectului.
Echipa proiectului reunete intervenieni de culturi diferite, cu formare diferit i care sunt animai
de interesul comun de a implementa proiectul. Ea are de obicei o existen limitat n timp, dar se
caracterizeaz prin dinamism i flexibilitate.
Bugetul proiectului se poate organiza pe linii de finanare sau pe categorii de cheltuieli, pe

activiti, pe surse de venit sau combinat.. Indiferent de modul de organizare, trebuie parcurse
anumite etape n planificarea bugetului. De asemenea, trebuie stabilite reguli detaliate i clare
privind utilizarea resurselor financiare, care s fie cunoscute i nelese de toat echipa.
Monitorizarea i evaluarea proiectului sunt activiti eseniale pentru implementarea acestuia. Ele
trebuie planificate nc din faza de definire a proiectului i se bazeaz de sistemul informaional
stabilit i pe culegerea sistematic de date.
Nu exist o reet de succes pentru proiecte, dar exist anumite criterii dup care se poate aprecia
c proiectul a fost bine implementat: respectarea constrngerilor de buget, de timp, de cantitate i
de calitate, satisfacia echipei, a beneficiarilor, a finanatorilor sau a promotorilor.
O atenie special trebuie acordat transferului rezultatelor din proiect ctre instituii/actori formali,
cu existen permanent (asigurarea sustenabilitii). Numai astfel munca i resursele utilizate n
proiect vor fi valorizate i vor contribui la dezvoltarea social. n caz contrar, rezultatele se vor
irosi.
114
BIBLIOGRAFIE
1. European Comission. Aid Delivery Methods. Project Cycle Management Guidelines, vol 1.
disponibil la:
http://ec.europa.eu/europeaid/multimedia/publications/documents/tools/europeaid_adm_
pcm_guidelines_2004_en.pdf (accesat 20 august 2007)
2. Pineault, R., Daveluy, C. La planification de la sante concepts, methods, strategies. Agence

DArc INC, Ottawa. 1986
3. Bradshaw, J. A taxonomy of social needs, New Society. 1972 (March) 640-3.
4. Minc D G, Marcu M G. Sntate public i management sanitar, note de curs pentru

nvmntul postuniversitar. Ed a doua. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila. 2004.
5. Burdu E, Cprrescu G. Fundamentele managementului organizaiei. Bucureti: Editura

Economic. 1999.
6. Albert, L. & Goulet, J. Management et gestion de projet. Thorie et Pratique (1996)

(nepublicat), citat de Fournier, P n Managementul proiectelor n sntate suport de curs
7. Fournier, P. Managementul proiectelor n sntate suport de curs. 2003
8. Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Legea nr. 95/2006 privind reforma n sntate, cu
modificrile i completrile ulterioare
9. World Bank. Project appraisal document on a proposed loan to Romania for a health sector
reform project in support of the Second Phase of the Health Sector Reform Program. Raport nr.
28395-RO. Disponibil la: http://www-
wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2004/11/30/000160016_200411
30131743/Rendered/PDF/28395.pdf (accesat 18 aprilie 2007).
10. http://www.unicef.org/romania/ro/
11. www.ms.ro Comunicat (accesat 17 august 2007)
12. http://ec.europa.eu/health/ph_programme/2003-2008/programme_en.htm
115
13. Marcu, G. Sntate public i management. Partea I Metode i practici. Editura Risoprint Cluj
Napoca. 2000.
14. Hennekens, Charles. Epidemiology in Medicine. Little, Brown and Company, Boston/Toronto
15. Minc D G. Sntate public i management sanitar. Curs pentru studenii Facultii de
Medicin. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti. 2005.
16. Platon C. Lucrare finalal n cadrul Programului de master Managementul sntii publice
i al serviciilor de sntate. 2004 (nepublicat)
17. Organizaia Mondial a Sntii. Raportul rezultatelor unei anchete Delphiprivind clasificarea
inetrnaional a siguranei pacientului. 2007. Disponibil la
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/Report_Delphi_Survey_ICPS.pdf (accesat 28 iunie
2007)
18. Brinkerhoff, D.W., Tuthill, J.C. gestion efficace des projets de dveloppement, 2e dition.
West Harford: Kumarian Press. 1991.
19. www.hfa.dk
20. Genest, B. A., Nguen, T. H. Principes et techniques de la gestion de projets. Laval. Edition
Sigma Delta.2002.
21. www.insse.ro
22. www.ms.ro
23. www.casan.ro
24. AusGuide. A guide to program management: 2005. disponibil la:

http://www.ausaid.gov.au/ausguide/pdf/ausguideline3.3.pdf (accesat 20 februarie 2010)
116
SECIUNEA III.
METODE DE EVALUARE
CALITATIV I CANTITATIV
A NGRIJIRILOR
117
AUTORI:
Dr. Dana Galieta MINC (Coordonator)

Medic primar sntate public
Dr. Radu Virgil COSTEA

Medic primar chirurg,
Disciplina Chirurgie 2 Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
Dr . Carmen EREANU
Doctorand n tiine medicale (Italia)
Master n Economie sanitar (Italia)
Instituto dei Tumori Milano
Dr. Dumitru HOBEANU

Medic specialist medicin de familie
Casa Judeean de Asigurri de Sntate Vlcea
Dr. Lavinia PANAIT

coala Naional de Sntate Public
Dr. Denisa JANT

Medic rezident epidemiologie
118
1.1. Definirea principalelor componente ale domeniului
Pentru Organizaia Mondial a Snatii (OMS), calitatea nseamn a oferi fiecrui pacient un
ansamblu de acte diagnostice i terapeutice care s-i asigure cel mai bun rezultat pentru starea de
sntate n conformitate cu stadiul actual al cunotinelor tiinifice, cu cel mai mic cost i risc
iatrogen, i care s-l determine pe pacient sa fie ct mai satifcut de procedurile, rezultatele i
contactele umane din organizaia de sntate respectiv. [1]
Calitatea este legat n primul rnd de ateptrile diferiilor actori din sistemul de sntate [1, 2, 3,
4]. Pentru pacieni, calitatea const n dreptul de a beneficia de cea mai bun asisten medical
(calitate perceput sau relaional sau satisfactia utilizatorului (costumer satisfaction). Pentru
profesioniti, calitatea reprezint disponibilitatea mijloacelor necesare pentru realizarea actelor
diagnostice i terapeutice (calitate tehnico-profesional sau eficacitate). Pentru responsabilii de
organizarea i conducerea instituiilor de sntate, calitatea reprezint asigurarea unor prestaii
adecvate la costuri compatibile (calitate managerial-organizaional sau eficien).
Dei cei trei poli prezentai anterior pot fi considerai componentele centrale ale calitii, n realitate,
calitatea are mult mai multe dimensiuni importante. Organizaia pentru Cooperare i Dezvoltare
Economic (OCDE) mparte dimensiunile calitii in dou mari categorii [5]:
A. Dimensiuni la care se face referire foarte frecvent:

Eficacitatea: msura n care au fost atinse obiectivele prefixate, asigurnd servicii
medicale bazate pe dovezi (evidence-based healthcare), tuturor utilizatorilor care ar fi putut
beneficia de acestea.
Sigurana: msura n care procesele prin care este acordat asistena medical evit,
previn i reduc consecinele evenimentelor adverse sau prejudiciilor care deriv din
asistena medical. [6] Dei aceast dimensiune este strict legat de prima, diferena
const n aceea c ea se concentreaz pe prevenirea evenimentelor adverse provocate
fr intenie.
Capacitatea de rspuns : se refer la modul de abordare a persoanelor atunci cnd
sistemul de sntate ncearc s rspund la acele ateptri ale persoanelor nelegate de
starea de sntate. [7] Aceast dimensiune pleac de la ideea de plasare a utilizatorului n
centrul procesului de asisten medical; de obicei se analizeaz prin prisma experienei
pacientului legat de comunicare i de relaia medic-pacient, i nu de satisfacia general
sau de opinia pacientului privind adecvarea asistenei medicale primite.
119
Accesibilitatea: se refer la uurina cu care pacientul ajunge la organizaia de sntate
(din punct de vedere fizic, financiar sau psihologic). O condiie a priori este existena unor
furnizori de servicii de sntate n regiunea respectiv.
Echitatea: se refer la distribuia echitabil a beneficiilor privind starea de sntate n
rndul tuturor persoanelor care se adreseaz unei organizaii de sntate. Este o
dimensiune strns legat de accesibilitate, frecvent utilizat atunci cnd se evalueaz
finanarea serviciilor de sntate i rezultatele pentru starea de sntate.
Eficiena: optimizarea utilizrii resurselor n vederea obinerii beneficiilor sau rezultatelor
maxime.
Legitimitatea: se refer la acordarea de ngrijiri de sntate n conformitate cu principiile
sociale exprimate prin norme, reglementri, legi i valori.
B. Dimensiuni la care se face referire mai rar:

Acceptabilitatea: se refer la conformitatea cu dorinele i ateptrile utilizatorilor i
familiilor lor. [8] Aceast dimensiune este adesea prezentat ca o component a
centralitii pacientului.
Adecvarea: msura n care asistena acordat este relevant pentru nevoile clinice ale
pacientului, n condiiile celor mai bune dovezi stiinifice existente n momentul respectiv.
Aceast dimensiune este adesea prezentat ca o component a eficacitii.
Competena profesional: msura n care personalul dispune de pregtirea i abilitile
necesare pentru a-i evalua i trata pe pacieni i de a comunica cu acetia. (competene
tehnice i culturale). i aceast dimensiune este considerat o component a eficacitii.
Continuitatea: msura n care asistena pacienilor cu o anumit patologie (de exemplu:
diabet zaharat, bronhopneumonie cronic obstructiv, etc.), acordat de diferii furnizori
sau organizaii de sntate, este coordonat n timp. Aceast dimensiune este o
component a centralitii pacientului.
Rapiditatea: msura n care pacienii obin asistena medical dup un timp de ateptare
rezonabil.[9] i aceast dimensiune este considerat ca fiind o component a centralitii
pacientului.
1.2. Concepte, abordri posibile
1.2.1. Calitatea leag funcii i roluri
Datorit multidimensionalitii sale, calitatea ntr-o organizaie de sntate este un domeniu

complex. Aa cum rezult din modelele de evaluare i asigurare a calitii ilustrate n Seciunea 4,
120
calitatea leag o multitudine de funcii i roluri. Acestea se reflect n activitile pe care le
presupune managementul calitii i stau la baza Sistemului Calitate.
Politica privind calitatea reprezint orientarea i obiectivele unei organizaii referitoare la calitate,
declarate n mod oficial de ctre Conducerea acesteia. [1].
Managementul calitii se refer la punerea n practic a tuturor activitilor care determin politica,
obiectivele, responsabilitile privind calitatea ntr-o organizaie, prin intermediul mecanismelor de
planificare, control, asigurare i mbuntire a calitii.[1].
Sistemul Calitate se definete ca fiind ansamblul de structuri, responsabiliti, proceduri i resurse

necesare pentru managementul calitii.[1, 2] Fiecare organizaie de sntate dispune de un astfel
de sistem, mai mult sau mai puin complex. Acesta este caracteristic acelei organizaii, ntruct el
trebuie s fie proiectat n aa fel nct s corespund viziunii (orizontul ctre care se ndreapt
organizaia) i misiunii acesteia (raiunea pentru care exist organizaia). Totodat, el este un
sistem dinamic, care se modific n timp, odat cu organizaia nsi. Manualul calitii este
documentul scris care definete politica organizaiei privind calitatea i descrie Sistemul Calitate.
Acesta reflect cel mai bine modul n care se leag diferitele funcii i roluri pentru atingerea unor
obiective precise, n cadrul managementului calitii.
1.2.2. Managementul calitii totale
Preocuprile pentru calitate la nivel organizaional au luat amploare odat cu industrializarea.

Astfel au fost introduse pe rnd paradigme precum controlul calitii, n care calitatea se refer
strict la produs, sau asigurarea calitii care presupune implementarea unor activiti prestabilite
i sistematice care s confere ncredere cu privire la faptul c va fi obinut calitatea cerut.
Abordrile actuale ale calitii au la baz managementul calitii totale (MCT) introdus n anii '80.
Acesta este un tip de management centrat pe calitate, care implic toate componentele
organizaiei (fiecare departament, activitate i persoan la fiecare nivel ierarhic) i este orientat
ctre succesul pe termen lung, obinut datorit satisfaciei clientului i crerii de avantaje pentru
ntreg personalul i pentru colectivitate.[1, 2]
Principalele componente ale MCT sunt [2]: clienii, furnizorii i procesele.

Clienii pot fi:
externi: pacienii si familiile lor, alte organizaii de sntate, companiile de asigurri;
interni: persoanele care lucreaz n organizaie.
Furnizorii sunt persoane sau grupuri de persoane care furnizeaz un produs sau serviciu clienilor.
Furnizorii pot fi i ei interni sau externi.
121
Procesele reprezint secvene interconectate de aciuni realizate de membrii organizaiei pentru
satisfacerea cererii clienilor externi sau interni.
Managementul proceselor n cadrul MCT are la baz ciclul PDCA, ilustrat n Figura nr.III.1. Acesta
presupune urmtoarele patru faze: planificare (P), implementare (D), control (C) i msuri de
mbuntire (A).
Figura nr.III.1. Ciclul PDCA
4 ACT 1 PLAN
Cum mbuntim Ce facem?

ce am fcut? Cum facem?
3 CHECK 2 DO
Am fcut ce Facem ce
am planificat? am planificat
1.3. Msurarea calitii
Msurarea calitii se face prin intermediul indicatorilor. Aa cum artm n Seciunea 3,

msurarea calitii necesit stabilirea unui sistem de referin cu care s corelm rezultatul
msurrii. Sistemul de referin se compune din criterii i standarde.
Criteriile se refer la elemente ce in de resurse, procese, rezultate, fa de care trebuie formulat

o apreciere cu privire la nivelul calitii. Standardele sunt definiii cantitative mai specifice care
desemneaz cantitatea i frecvena.[3]
122
Printre cele mai cunoscute tehnici de evaluare a calitii se pot enumera:
a) Procesul de audit intern: inspecie intern realizat de personal care lucreaz n
organizaie, special format n acest sens.
b) Evaluarea extern: certificare realizat de un organism autorizat care atest c organizaia,
serviciul sau produsul evaluat rspunde la standarde de management al calitii n
conformitate cu anumite norme.
c) Procesul de benchmarking: proces sistematic i continuu de msurare a proceselor prin
intermediul comparrii cu organizaii recunoscute drept leader, implementrii celor mai
bune procese i a stabiliri unor obiective raionale de performan organizaional.
1.4 Modele pentru asigurarea i evaluarea calitii
n funcie de accentul pus pe fiecare dintre cei trei poli ai calitii, cele mai cunoscute modele
pentru evaluarea i asigurarea calitii pot fi grupate dup cum urmeaz:
a) Calitate tehnico-profesional: auditul clinic, acreditarea profesional, ghidurile de practic i
conferinele de consens bazate pe dovezi (evidence based medicine sau EBM).
b) Calitatatea perceput: evaluarea satisfaciei clienilor, analiza reclamaiilor, cartea
serviciilor.
c) Calitatea managerial-organizaional: autorizaia de funcionare, certificarea conform
normelor ISO, acreditarea instituional, premiile de excelen, balanced score card (BSC),
managementul riscului.
n mod tradiional, evaluarea calitii are ca punct de referin modelul lui Donabedian. Acesta a
fost primul care a folosit termenii de structur, proces i rezultat pentru a descrie calitatea unui
serviciu. Structura desemneaz resursele umane, materiale i financiare. Procesele indic
activitile realizate ntr-o organizaie de sntate (diagnostic i tratament, activiti de suport i de
gestiune).[10] Rezultatul se refer la efectul asistenei medicale asupra strii de sntate a
pacienilor. Donabedian pleac de la premiza c ntre aceste trei elemente exist o relaie strns
(probabilistic), care poate fi reprezentat grafic ca o relaie de tip cauz-efect. Totui, exist studii
care au artat c nu exist o relaie clar ntre rezultate (de exemplu: sperana de via) i
resursele investite (de exemplu: cheltuielile pentru sntate). [11]
1.5. Evaluarea ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu
Multe dintre ngrijirile acordate pacienilor n organizaiile de sntate sunt realizate de ctre
personalul sanitar mediu. ntr-un spital de exemplu, acest tip de personal sanitar reprezint resursa
uman cea mai numeroas. De aceea, evaluarea ngrijirilor acordate de ctre personalul sanitar
123
mediu este la fel de important ca i evaluarea prestaiilor de diagnostic i tratament realizate de
ctre personalul medical. n Seciunea 5 propunem o sintez a caracteristicilor principalelor
metodologii de evaluare a ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu i artm, cu ajutorul
unor exemple concrete, n ce constau acestea i cum se aplic.
1.6. Concluzii
Calitatea serviciilor n sectorul sanitar este un domeniu extrem de complex, care mbrac multiple
dimensiuni i care are o semnificaie diferit n funcie de diverii actori din acest sector. Printre
principalele obiective ale Sistemului Calitate ale unei organizaii putem enumera: asigurarea
satisfaciei pacientului, care trebuie aezat n centrul sistemului; motivarea, responsabilizarea i
implicarea resursei umane bunul cel mai de pre al organizatiei ; asigurarea echilibrului
economic i financiar al organizaiei; dezvoltarea continu a Sistemului Calitate.
2. PRINCIPALELE ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI CALITII

N SNTATE
2.1. De la calitate la performan
Calitatea total este strns legat de performan. Klada (1986) si Payette (1997) definesc
conceptul de calitate-performan ca fiind capacitatea unei organizaii sau a unui sistem de
sntate de a satisface nevoile clienilor si, respectnd exigenele lor privind timpul, spaiul,
costurile i constrngerile mediului. [12, 13]
2.1.1. Evaluarea performanei sistemelor de sntate
Evaluarea performanei sistemelor de sntate constituie o mare provocare. Performana reflect

gradul de ndeplinire a urmtoarelor trei obiective, care reprezint obiectivele generale ale oricrui
sistem de sntate:
1) libertatea de a alege (libertatea consumatorului, satisfacia clienilor);
2) utilizarea eficient a resurselor i controlul costurilor;
3) accesul universal i echitabil la un pachet rezonabil de servicii.
124
O prim dificultate n evaluarea performanei este legat de faptul c domeniul este extrem de
complex, din cauza dimesiunilor multiple ale calitii n sectorul sanitar. (vezi seciunea 1.1.). A
doua problem este c aceste trei obiective nu pot fi atinse simultan i n grad maxim. n general
este destul de dificil de stabilit ponderea i prioritatea fiecruia dintre obiective n cadrul reformelor
sistemelor de sntate.[14]
O important iniiativ de evaluare a performanei sistemelor de sntate la nivel internaional este

cea a OMS, ale crei rezultate au fost publicate n 2000. [8] Conform studiului OMS, cinci
componente sunt fundamentale pentru performana unui sistem de sntate, i anume:
1) nivelul general al sntii populaiei;
2) distribuia sntii n populaie;
3) nivelul general al capacitii de rspuns a sistemului de sntate la ateptrile populaiei;
4) distribuia capacitii de rspuns a sistemului de sntate la ateptrile populaiei;
5) echitatea finanrii sistemului de sntate.
Aa cum am ilustrat n prima coloan a Tabelului nr. III.1., OMS a atribuit fiecrei componente cte
o pondere, calculnd un indice global de performan. n coloana a doua sunt indicate informaiile
care au fost utilizate pentru a msura fiecare component. n coloana a treia a Tabelului nr. III.1.,
sunt prezentate principalele instrumente de culegere a datelor, iar n ultima coloan este indicat
locul ocupat de Romnia n clasamentul celor 191 state membre OMS, n funcie de nivelul fiecrei
componente i de nivelul performanei globale. n ceea ce priveste performana global, Romnia
s-a situat n treimea medie a clasamentului, n timp ce Frana, Italia, Spania, Oman, Austria i
Japonia s-au clasat pe primele locuri. OMS recunoate importantele limitri metodologice ale
acestui studiu i recomand ca aceast comparaie internaional a performanei sistemelor de
sntate s fie interpretat cu precauie.
O alt important iniiativ de evaluare a performanei sistemelor de sntate aparine OECD. [15]
Proiectul de evaluare a fost lansat n 2001 la Otawa i a durat 3 ani, incluznd toate cele 30 state
membre10. Acesta se bazeaz pe analiza tendinei temporale i geografice a diferii indicatori i pe
aprecierea gradului de ndeplinire a principalelor obiective comune ale politicilor de sntate ale
statelor membre OECD, i anume:
1) asigurarea unor ngrijiri de sntate accesibile i de calitate;
2) creterea capacitii de rspuns a sistemului de sntate la ateptrile i preferinele
utilizatorilor;
Australia, Austria, Belgia, Canada, Corea, Danemarca, Elveia, Filanda, Frana, Germania, Grecia, Irlanda, Islanda, Italia, Japonia,
10
Luxemburg, Marea Britanie, Mexic, Norvegia, Noua Zeelanda, Olanda, Polonia, Portugalia, Republica Slovaca, Republica Ceh,
Spania, SUA, Suedia, Turcia, Ungaria.
125
3) asigurarea eficienei sistemului de sntate (good value for money).
In Tabelul nr. III.2. sunt ilustrate recomandrile formulate de OECD pentru mbuntirea
performanei sistemelor de sntate, pe baza rezultatelor obinute n cadrul acestui proiect.
Tabelul nr. III.1.
Indicatorii utilizai de OMS pentru evaluarea performanei sistemelor de sntate din lume
Componenta Locul
Aspecte msurate Informaii necesare
i pondere Romaniei
fracia de supravieuire a
Nivelul populaiei la fiecare vrst;
general al Sperana de via trait n sntate prevalena fiecrui tip de
sntaii deplin (DALE sau disability adjusted incapacitate la fiecare vrst; 80
populaiei life expectancy) ponderea fiecrui tip de
(25%) incapacitate, care poate varia
sau nu cu vrsta.
Distribuia Reducerea inegalitilor prin acordarea istoricul complet al naterilor
sntii n prioritii msurilor destinate extras din anchete
78
populaie mbuntirii sntii celor mai demografice i medicale
(25%) defavorizai mortalitatea juvenil
1) demnitate
Respectul
2) confidenialitate
persoanei
Nivelul 3) autonomie
general al
capacitii de 4) rapiditatea acordrii ancheta prin care mai muli
rspuns a ngrijirilor informatori-cheie au fost
sistemului de 5) accesul la reelele rugai s clasifice cele apte 73-74
sntate la de ajutor social n elemente (n.a. din stnga) n
Atenia
ateptrile timpul ngrijirilor ordinea importanei
acordat
populaiei 6) calitatea mediului
clientului
(12,5%) 7) posibilitatea unui
pacient de a alege
persoana care i
acord ngrijirile
Distribuia
capacitii de ancheta prin care mai muli
rspuns a Reducerea inegalitilor prin acordarea informatori-cheie au fost
sistemului de prioritii msurilor destinate rugai s identifice grupurile
67-68
sntate la mbuntirii capacitii de rspuns la defavorizate cu privire la
ateptrile ateptrile celor mai defavorizai capacitatea de rspuns a
populaiei sistemului la ateptrile lor
(12,5%)
anchete privind venitul
Fraciunea capacitii de plat a unei individual i cheltuielile
Echitatea familii (venit, din care se scad familiilor
finanrii cheltuielile alimentare) consacrat documente referitoare la
79-81
sistemului de ngrijirilor de sntate (impozitele, impozitele guvernamentale
sntate cotizaiile la asigurrile sociale sau la (pe venit, pe vnzri, pe
(25%) sistemul asigurrilor private i plile proprietate), la fondurile
directe) naionale pentru sntate, la
bugetele guvernamentale
Performana
general a
sistemului 99
de sntate
(100%)
126
Tabelul nr. III.2.
Posibile direcii de aciune pentru mbuntirea performanei sistemelor de sntate,
conform OECD[16]
Componenta Direcii de aciune

redirecionarea resurselor de la ngrijirile de sntate la prevenirea bolii i
incapacitii: revizuirea politicilor de sntate privind alimentaia, violena, circulaia
rutier, consumul de alcool sau fumatul (sistem de taxe).
reducerea inegalitilor n starea de sntate acionnd asupra cauzelor profunde
mbuntirea
(srcia, excluderea social) i mbuntirea sntii grupurilor vulnerabile.
strii de
creterea conformitii practicii medicale cu dovezile stiinifice: dezvoltarea i
sntate a
implementarea ghidurilor de practic bazate pe dovezi, a stadardelor de performan
populaiei
i a stimulentelor economice i administrative pentru utilizarea adecvat a ngrijirilor
i atingerea rezultatelor prefixate.
prevederea unor sisteme adecvate de monitorizare a calitii ngrijirilor acute i de
lung durat n vederea mbuntirii acesteia.
Asigurarea eliminarea barierelor financiare (subvenii pentru sraci, scutirea sracilor de plata
accesului unor servicii, introducerea asigurrilor private pentru serviciile care cost suficient de
adecvat si mult nct s limiteze accesul).
echitabil la facilitarea accesului persoanelor la risc (persoane vrstnice sau cu boli care necesit
ngrijiri ngrijiri costistoare) la asigurri private (acolo unde acestea sunt necesare), prin
reglementari speciale, subvenii sau stimulente fiscale.
evitarea inechitilor de acces la ngrijiri al persoanelor cu tip diferit de asigurare, prin
intervenii precum plafoane universal aplicabile pentru rambursarea furnizorului i
utilizarea listelor de ateptare comune.
Creterea reducerea timpului de ateptare pentru chirurgia de elecie (cnd este excesiv), prin
capacitii de creterea productivitii (de exemplu: schimbarea modului de plat a furnizorului).
rspuns a creterea satisfaciei beneficiarilor ngrijrilor de lung durat (de exemplu: spitalizare
sistemului de sau ngrijiri la domiciliu) prin acordarea unui suport financiar direct familiilor.
sntate sprijinirea consumatorului cu informaiile necesare pentru a putea alege tipul de
asigurare de sntate (public sau privat).
Controlul controlul creterii cheltuielilor publice (combinaie de control bugetar sau
costurilor i administrativ al plii, preului i ofertei de servicii) i monitorizarea efectului asupra
finanarea performanei.
introducerea unei co-plai modeste din partea pacientului pentru serviciile finanate
cu fonduri publice i interzicerea asigurrilor complementare de a prelua n ntregime
contravaloarea acesteia.
eliminarea finanrii publice a serviciilor suplimentare sau de lux (raionalizare prin
pre sau prevederea unei acoperiri de ctre asigurrile suplimentare private).
127
2.1.2. Indicatori utilizai pentru evaluarea performanei sistemelor de sntate
Indicatorii utilizai pentru evaluarea calitii-performanei sistemelor de sntate reflect paradigma

abordrii sistemice introduse de Donabedian in 1980 [10]. Potrivit acesteia, obiectivele sistemului
se bazeaz pe nevoile populaiei deservite, iar resursele investite i activitile desfurate n
sistemul de sntate servesc pentru atingerea obiectivelor, rspunznd astfel nevoilor populaiei
(Figura nr. III.2.). Gradul de atingere a obiectivelor sau de satisfacere a nevoilor reprezint
performana.
Figura nr. III.2. Paradigma abordrii sistemice
NEVOILE POPULATIEI
MISIUNE +VIZIUNE + OBIECTIVE
INTRARI MATERIALE
(resurse)
UMANE FINANCIARE
DE
PROCESE CLINICE DE
GESTIUNE
(activitati) SUPORT
PRESTATII
IESIRI
(output) INGRIJIRI SERVICII
REZULTATE
(outcome)
IMPACT + CONSECINTE
n continuare, prezentm principalele categorii de indicatori de performan i cteva exemple

pentru fiecare categorie.
I. Indicatori de sntate public:

Mortalitate (exemplu: mortalitate general, matern, infantil; mortalitate specific prin
diferite boli, etc.)
Morbiditate (exemplu: incidena i prevalena unor boli)
Calitatea vieii (exemplu: sperana de via ajustat n funcie de incapacitate)
Determinanii sntii (exemplu: prevalena obiceiului de a fuma n populaie,
prevalena obezitii, mortalitatea prin accidente rutiere, etc.).
128
II. Indicatori de rezultat:
Numrul de pacieni tratai pe an
Numrul de proceduri chirurgicale realizate pe an
Numrul de pacieni care se adreseaz serviciilor de urgen
Rata infeciilor nosocomiale
Rata escarelor
Rata vindecrii
Rata mortalitii spitaliceti
III. Indicatori de proces:
Rata erorilor legate de: administrarea medicamentelor, stabilirea diagnosticului,
intervenia chirurgical, etc.
Durata medie de spitalizare
Rata zilelor de spitalizare neadecvate (zile de internare suplimentare nejustificate)
Rata discontinuitilor n cadrul stocului de medicamente
Numrul plngerilor din partea pacienilor (sau medicilor) i timpul necesar rezolvrii
acestora
Ponderea pacienilor care rmn n serviciul de urgen mai mult de 24 ore
IV. Indicatori de resurse:
Ponderea cheltuielilor totale pentru sntate din produsul intern brut (PIB)
Ponderea cheltielilor private ale familiilor din cheltuielile totale pentru sntate
Numrul de profesioniti la 1.000 de locuitori
Numrul de paturi spitaliceti la 1.000 de locuitori
Timpul de ateptare pentru un examen
Timpul de ateptare pentru o operaie
Numrul de aparate (de exemplu: de radioterapie, computer tomograf, etc.) disponibile
ntr-un teritoriu
n Romnia, n 2000-2006, mortalitatea infantil la 1.000 nateri vii a sczut de la 19 la 14, iar
mortalitatea matern la 100.000 nateri vii de la 33 la 15. Sperana de via ajustat n funcie de
incapacitate a crescut de la 61 ani n anul 2000 la 63 ani n anul 2003. Dei tendinele temporale
sunt aceleai i la nivel internaional, n ciuda ameliorrii considerabile, n rile din Estul Europei
mortalitatea infantil depete media european, iar sperana de via ajustat n funcie de
incapaciate este mult mai mic.
n perioada 2000-2006, n Romnia raportul standardizat al mortalitii la 100.000 prin efecte

adverse la agenii terapeutici a variat ntre 0,02 si 0,08, meninndu-se cu mult sub media
european. Surprinztor, aceste valori sunt cu mult inferioare celor nregistrate n Frana sau
129
Spania. Durata medie de spitalizare n spitalele romneti s-a redus de la 8,9 n anul 2000 la 7,8 n
anul 2006. n general, rile din Estul Europei tind s aib durate de spitalizare mai mari fa de
rile occidentale.
n Romnia, numrul de medici la 100.000 de locuitori a crescut de la 189 n anul 2000 la 198 n
anul 2004 i a sczut din nou, ajungnd la 192 n anul 2006. Numrul de asisteni11 medicali la
100.000 de locuitori a crescut de la 402 n anul 2000 la 418 n anul 2002 i a sczut la 397 n anul
2006. Astfel, dintre toate rile analizate, Romnia are cel mai mic numr de medici i respectiv de
asisteni medicali (dup Bulgaria). Dei n ultimii ani, n celelate ri se observ o tendin
temporal uor ascendent a numrului de asisteni, n Romnia nici numrul de medici nici cel de
asisteni medicali nu crete.
n perioada 2000-2005, n Romnia cheltuielile totale pentru sntate au crescut de la 4,5% la

5,5% din PIB, meninndu-se sub valoarea observat n celelalte ri. Ponderea cheltuielilor private
ale familiilor din aceste cheltuieli s-a redus de la 26% la 25%. Aceeai tendin temporal este
observat i la nivel internaional. rile occidentale cheltuiesc mult mai mult pentru sntate fa
de cele din Estul Europei, unde familiile par s acopere din propriul buzunar (plat direct) o parte
mult mai mare din aceste cheltuieli.
2.2. Calitatea serviciilor medicale
2.2.1. Autorizaia de funcionare
Autorizaia de funcionare este instrumentul care certific faptul c o anumit organizaie de

sntate dispune de un minim de standarde de calitate. n Romnia, condiiile pe care trebuie s le
ndeplineasc un spital sau un cabinet medical n vederea obinerii autorizaiei sanitare de
funcionare sunt stabilite de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul 914/2006 i 1338/2007.
[18, 19] Autorizarea sanitar de funcionare este efectuat de ctre autoritile de sntate public
judeene.
Autorizarea sanitar a spitalului este un proces de analiz i investigaie sanitar. Rezultatul

acestui proces este emiterea autorizaiei sanitare de funcionare n cazul n care spitalul
ndeplinete, din punct de vedere tehnic i juridic, condiiile prevzute n norme pentru punerea n
funciune i desfurarea activitii de asisten spitaliceasc i sanatorial.
Autorizaia sanitar este un act tehnic i juridic, eliberat de autoritatea local de sntate public
pentru un spital, prin care sunt stabilite condiiile i/sau parametrii de funcionare ori de punere n
funciune a activitii de asisten spitaliceasc i sanatorial n acel spital.
11
Termenul folosit este generic i include ambele sexe.
130
n fiecare an, autoritatea local de sntate public elibereaz n scris o viz anual care
reprezint actul de constatare privind respectarea conformitii cu autorizaia sanitar, eliberat
anterior spitalului.
Programul de conformare reprezint un plan de msuri care indic etapele care trebuie parcurse n
intervale de timp precizate, prin prevederile autorizaiei sanitare, de ctre spital, sub controlul
autoritii de sntate public, n scopul respectrii normelor.
Pentru solicitarea autorizaiei sanitare spitalul trebuie s pun la dispoziia evaluatorilor un dosar
tehnic, care conine:
planul dimensionat cu structura interioar
dotrile necesare desfurrii activitii supuse autorizrii
prezentarea circuitelor funcionale, modul de asigurare a iluminatului, ventilaiei,
temperaturii ambiante
schia reelelor de utiliti sau modul de asigurare a acestora (ap potabil, ap cald
menajer, evacuarea apelor uzate menajere i tehnologice, evacuarea deeurilor solide i
a deeurilor periculoase rezultate din activitatea desfurat)
n urma evalurii spitalului, procesul de autorizare se poate soluiona cu acordarea sau
neacordarea autorizaiei de funcionare (Figura nr. III.3.).
Figura nr. III.3. Modalitile de soluionare a solicitrii autorizaiei de funcionare.
ACORDAREA AUTORIZATIEI DE
FUNCTIONARE
NU DA
CONDITIONAT NECONDITIONAT
Informarea Se impune
solicitantului n realizarea
scris privind programului i
neconformitile calendarului de
care au conformare
determinat stabilit n
refuzul autorizaie
131
2.2.2. Acreditarea instituional
Procesul de acreditare al spitalelor este considerat component a strategiei generale de dezvoltare

durabil a Romniei (Anex din 12/11/2008, M.O. Partea I nr. 824bis din 08/12/2008, cuprinznd
Strategia Naional pentru Dezvoltare Durabil a Romniei Orizonturi 2013-2020-2030) [20].
Conform Legii 95/2006 (Titlul VII) [21], scopul acreditrii spitalelor din Romnia acela de a garanta
faptul c acestea funcioneaz la standardele stabilite prin lege, privind acordarea serviciilor
medicale i conexe actului medical, certificnd calitatea serviciilor de sntate n conformitate cu
clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare. Acreditarea spitalelor este acordat de ctre
Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor care este o instituie cu personalitate juridic, care
funcioneaz sub coordonarea primului-ministru.
Dup obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, spitalul trebuie s intre, la cerere, n procedura
de acreditare. Durata procedurii de acreditare este de maxim 5 ani. Activitatea Comisiei este
finanat din venituri proprii (instituia care solicit acreditarea trebuie s achite o anumit tax) i
prin subvenii acordate de la bugetul de stat. Ministerului Sntii Publice propune componena,
atribuiile, modul de organizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor,
care apoi sunt aprobate prin hotrre a Guvernului. Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor
este format din reprezentani ai urmtoarelor instituii:
Preedinie
Guvern
Academia Romn
Colegiul Medicilor din Romnia
Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia
Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor elaboreaz procedurile, standardele i metodologia

de acreditare, care apoi sunt aprobate prin ordin al ministrului sntii publice. Actele normative
care stabilesc funcionarea i componena sunt urmtoarele: Hotrrea nr. 1148/2008 M.O. Partea
I nr. 689 din 09/10/2008, privind componena, atribuiile i modul de organizare i funcionare ale
Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor[22]; Hotrre nr. 1203/2009 M.O. Partea I nr. 683 din
12/10/2009, pentru modificarea i completarea Hotrrii Guvernului nr. 1.148/2008 privind
componena, atribuiile i modul de organizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare
a Spitalelor[23]; Regulament din 19/02/2008, M.O. Partea I nr. 148 din 27/02/2008, de organizare
i funcionare a comisiilor consultative ale Ministerului Sntii Publice[24]; Regulament din
16/03/2009, M.O. Partea I nr. 218 din 06/04/2009, de organizare i funcionare al Comisiei
naionale de transparen[25].
132
Dac un spital nu va obine acreditarea n termen de 5 ani de la emiterea autorizaiei de
funcionare, conform legii, acesta va trebui s fie desfiinat. Pe de alt parte, nainte de expirarea
termenului de valabilitate a acreditrii (5 ani), spitalul trebuie s solicite evaluarea n vederea
reacreditrii. Reevaluarea unui spital se poate face i la solicitarea Ministerului Sntii Publice, a
Casei Naionale de Asigurri de Sntate sau, dup caz, a ministerelor i instituiilor cu reea
sanitar proprie. De la caz la caz, dac n urma evalurii se constat c nu mai sunt ndeplinite
standardele de acreditare, Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor fie acord un termen
pentru conformare, fie retrage acreditarea pentru categoria solicitat. Lista cu unitile spitaliceti
acreditate i categoria acreditrii este de domeniu public (se public n Monitorul Oficial al
Romniei).
2.3. Calitatea perceput
Calitatea serviciilor de sntate, spre deosebire de cea a altor bunuri tangibile, nu poate fi
evaluat dect dup ce acestea au fost furnizate. Destinatarii serviciilor medicale particip la
tranzacia cu furnizorul i fac parte din procesul de producie. n acelai timp, pentru ei conteaz i
condiiile n care are loc tranzacia, nu numai rezultatul acesteia. Reacia lor este subiectiv,
ntruct se bazeaz pe ateptri i percepii care pot varia de la persoan la persoan sau chiar la
aceeai persoan n momente de timp diferite.
Destinatarii serviciilor medicale, care apreciaz calitatea prin prisma propriilor ateptri i percepii,
sunt clienii. Acest termen a fost adoptat de ctre organizaiile de sntate odat cu adoptarea
strategiei de mbuntire continu a calitii pentru a desemna destinatarii sau utilizatorii
serviciilor de sntate. Pacienii reprezint clienii externi direci ai organizaiei de sntate. Toi
ceilali interlocutori externi cu care interacioneaz organizaia sau asupra crora activitatea
desfaurat de organizaie are un efect (purttorii de interes sau stakeholders) reprezint clienii
indireci.
Angajaii utilizeaz resursele i acioneaz conform regulilor de organizare ale organizaiei

respective motiv pentru care acetia reprezint clienii interni. Dac ne gandim c, ntr-un spital,
personalul care lucreaz n laboratorul de analize sau unitatea de imagistic medical care
furnizeaz servicii personalului de pe secii, realizm ca angajaii sunt n acelai timp i furnizorii
interni ai organizaiei.[3]
n concluzie, o aciune sistematic de evaluare a calitii percepute necesit instrumente capabile

s monitorizeze ateptrile tuturor clienilor. Satisfacia clienilor reprezint mplinirea ateptrilor
lor.
133
2.3.1. Satisfacia pacienilor
Primele analize ale satisfaciei pacientului se limitau la evaluarea condiiilor n care erau furnizate
serviciile de sntate (alimentaia, curenia i alte servicii de suport), singurele fa de care se
consider c pacientul se poate exprima n cunotin de cauz, indiferent de nivelul su de
educaie i instruire. Ulterior, s-a dovedit ca aceast abordare era incomplet, condiiile de
acordare a asistenei fiind doar unul dintre aspectele multiple ale calitii asistenei. n fond,
pacientul reprezint o resurs productiv important n procesul ngrijirilor, ntruct el trebuie s
neleag n ce const o anumit intervenie i s fie de acord s fie supus acelei intervenii. n
acelai timp, el este o surs de informaii pentru personalul care l ngrijete. Prin urmare, un
aspect indispensabil n evaluarea satisfaciei pacientului este explorarea interciunii dintre pacient
i personalul organizaiei. n prezent, satisfacia pacientului este o important msur a
performanei organizaionale, ntruct ea combin n mod sintetic: contextul organizaional n care
are loc procesul de ngrijiri (confort, rapiditate, disponibilitatea informaiilor), experiena pacientului
n relaiile interpersonale care caracterizeaz interfaa cu organizaia (relaia cu personalul medico-
sanitar i administrativ), coninutul profesional al serviciului primit (impactul pozitiv asupra strii de
sntate), chiar dac pacientul nu deine competena necesar care s-i permit s indice
caracteristicile tehnice i calitatea clinic ale unei intervenii sau serviciu.
2.3.2. Satisfacia personalului
Modul n care angajaii se comport la locul de munc este determinat de percepia lor privind
mediul intern al organizaiei. Mediul intern este reflectat de cultura organizaiei care se bazeaz pe
valori (de exemplu: accent pus pe responsabilizarea angajailor, preocuparea fa de reciile i
nevoile lor, etc.). Cnd mediul intern este orientat ctre satisfacia clientului intern, satisfacia
clientului extern este mult mai uor de asigurat. De aceea, majoritatea modelelor (programelor)
moderne pentru evaluarea i asigurarea calitii pun mare accent pe satisfacia personalului.
2.4. Calitatea tehnico-profesional
Din punctul de vedere al profesionitilor, calitatea tehnic se refer, pe de-o parte, la calitatea
rezultatului (msura n care serviciul de sntate furnizat satisface necesitile pacientului) i, pe
de alt parte, la calitatea procesului (selectarea i utilizarea practicilor, procedurilor i protocoalelor
clinice considerate de profesionist ca fiind acelea care rspund nevoilor pacientului). n continuare
prezentm cteva modaliti care permit asigurarea calitaii tehnico-profesionale.
134
2.4.1. Acreditarea profesional
Procesul de acreditare profesional vine n sprijinul profesionitilor i al organizaiilor de sntate

pentru ameliorarea calitii i const n evaluarea sistematic i documentat a profesionitilor,
prin programe oficiale care includ competenele, responsabilitile, modalitile de evaluare,
indicatorii utilizai, rezultatele obinute i aciunile corective. Programul de formare de baz a
personalului medical (coordonat de Ministerul Educaiei i Cercetrii), programul de pregtire de
specialitate (coordonat de Ministerul Sntii Publice) i programul formrii continue (coordonat
de Colegiul medicilor, Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia, etc.) sunt principalele
programe de acreditare profesional din Romnia.
n vederea creterii calitii actului medical, Ministerul Sntii Publice i-a propus, n Strategia sa
pentru 2008-2010, urmtoarele obiective specifice privind programele de acreditare profesional
[26]:
mbuntirea pregtirii profesionale de baz a personalului medical (teoretic i practic)
prin: procese educaionale mai bune pentru personalul medical, criterii mai severe pentru
licenierea personalului, standarde educaionale mai stricte pentru formarea profesional a
asistenilor medicali, standarde de educaie specifice pentru infirmiere;
mbuntirea pregtirii de specialitate (teoretic i practic) a medicilor prin: revizuirea
curriculelor de pregtire, revizuirea specialitilor i atestatelor conform cu cerinele Uniunii
Europene, stabilirea unor criterii mai severe pentru evaluarea cunotinelor profesionale de-
a lungul formrii prin programele de rezideniat;
mbuntirea pregtirii profesionale continue a personalului medical;
creterea abilitilor de comunicare ale personalului medical.
2.4.2. Ghidurile de practic
Unele dintre tehnicile care profesionitii cred c rspund nevoilor pacienilor sunt rezultatul multor
ani de tradiie clinic, ns nu au fost evaluate niciodat din punct de vedere tiinific.
Conform definiiei Ministerului Sntii Publice, ghidul de practic medical reprezint un set de
afirmaii despre diagnosticul i tratamentul unei anumite afeciuni. Aceste afirmaii sunt rezultatul
unei evaluri complete a dovezilor practicii medicale. Scopul definirii lor este de a ajuta clinicienii i
pacienii n luarea deciziilor asupra modului cel mai adecvat de ngrijire a afeciunii respective.
Protocolul de practic medical reprezint un formular, care descrie modul obinuit de a furniza
ngrijiri unui anumit tip de pacient. Astfel, el cuprinde o niruire n timp a unor procese (analize,
medicaie, tratamente) necesare obinerii unui rezultat dorit de la un pacient care a fost supus unei
proceduri specifice sau unui tratament. Protocoalele se stabilesc pentru principalele episoade de
ngrijire ale unui tip de pacient (de exemplu: pentru imunizri la copii, natere, tratamentul
135
infarctului, apendicectomie, etc). Ghidurile de practic i protocoalele de practic trebuie folosite
mpreun. Ghidul furnizeaz informaiile necesare pentru a construi protocolul, iar protocolul face
legtura ntre ghiduri i practica medical de zi cu zi.
n Romnia a fost elaborat un numr limitat de ghiduri de practic pentru diferite afeciuni. n
prezent exist un proces sistematic de elaborare continu a acestora.
Protocoalele clinice (de practic medical) au fost dezvoltate local sau au fost importate din alte
ri. Ele exist n unele cabinete de medicin de familie i n unele spitale (referindu-se la
specialiti precum: obstetric-ginecologie, chirurgie cardiac sau boli infecioase). Se pare c
destul de puini furnizori de ngrijiri medicale le utilizeaz efectiv. De cele mai multe ori,
protocoalele de practic sunt utilizate orientativ i astfel se reuete rareori obinerea unor beneficii
n urma folosirii lor.[26]
2.4.3. Auditul clinic
Auditul clinic este un proces ciclic de mbuntire a calitii profesionale bazat pe revederea
documentaiei din foaia de observaie a pacientului. n multe ri, acesta s-a nscut n mod informal
n grupuri monodisciplinare, concentrndu-se pe cazul respectiv, i fr a implica i aspectele
organizaionale. Dup mai bine de un deceniu, acest instrument s-a dezvoltat devenind
multidisciplinar i multiprofesional. Astzi auditul clinic asigur dezvoltarea competenelor clinice i
responsabilitatea public fa de actul medical.
Conform definiiei date de NICE din Marea Britanie (National Institute for Healthcare and Clinical
Excellence) auditul clinic este un proces de mbuntire a asistenei acordate pacienilor i a
rezultatelor sale, bazat pe revederea sistematic a unor structuri, procese, rezultate selectate i
evaluate folosind criterii explicite i pe implementarea schimbrii.
Jones i Cawthworn (2002) descriu urmtoarele tipuri de audit [27]:

bazat pe standarde: ciclu care implic definirea standardelor, culegerea datelor pentru
msurarea practicii conform acestora i implementarea schimbrii considerate necesare
bazat pe screeningul evenimentelor adverse i monitorizarea incidentelor critice: echipa
multidisciplinar discut un anumit caz (anonim) la care s-a produs un eveniment
neateptat, analiznd modul n care a funcionat echipa i identificnd ce anume trebuie
nvat din cazul respectiv
peer review: metodologia este similar celei utilizate pentru tipul precedent, ns cazul este
selectat doar pentru c este interesant sau neobinuit i nu pentru c a fost problematic.
136
anchete asupra pacienilor i focus group: acestea sunt metode pentru a obine informaii
cu privire la punctul de vedere al pacientului asupra asistenei pe care a primit-o.
2.5. Evaluarea proceselor
Analiza proceselor este un element indispensabil n cadrul managementului calitii totale.

Procesul se refer la o secven structurat de activiti. Dup Earl i Khan (1994), procesele pot fi
mprite n urmtoarele categorii [28]:
procese core: procese primare cu un impact direct asupra factorilor critici de succes ai
organizaiei i direct legate de clienii externi ai acesteia
procese de suport: procese privind infrastructura operaional i serviciile de utilitate
general
procese de management: prin care sunt planificate, gestionate i controlate resursele
procese de network: procese care in de reea, adic se extind dincolo de organizaie i
sunt legate de furnizori i clieni, determinnd poziionarea organizaiei n cadrul
sectorului
Orice activitate din cadrul unui proces este ndeplinit prin mai multe modaliti operaionale, i
anume [3]:
Practic: modalitate operaional care se aplic de rutin i care nu este formalizat
Procedur: modalitate operaional standardizat i formalizat
Protocol: modalitate operaional standardizat i obligatorie
Analiza proceselor const din mai multe faze [3]:
Faza I: Reprezentarea grafic a procesului

Const n sinteza i simplificarea unui fenomen complex. Astfel, o reprezentare structurat i
schematizat ajut la o gndire sistemic.
Faza II: Identificarea zonele critice

Zonele critice sunt legate de blocaje sau disfunciuni n anumite puncte ale procesului. Uneori
pot fi considerate zone critice i acele pari din proces care pot fi organizate sau gestionate
prin modaliti operaionale alternative, care pot avea un impact diferit asupra performanei
procesului.
137
Faza III: Identificarea indicatorilor pentru msurarea rezultatelor procesului
(performan)
Ce anume vrem s evalum la procesul respectiv? Care sunt factorii de care depinde
calitatea acestuia? Pentru fiecare factor trebuie gsii unul sau mai muli indicatori, care s ne
permit o msurare cantitativ (scala de msurare poate fi numeric sau descriptiv).
Faza IV: Msurarea

Ideal ar fi ca sistemul informatic din organizaiile de sntate s dein toate datele pentru
calcularea indicatorilor, ceea ce n practic, evident, nu este posibil. De aceea, o bun parte
dintre indicatori necesit msurarea ad hoc. Pentru aceasta, este important sa stabilim cine
face msurarea, la ce perioada s se refere aceasta i cu ce frecven sa fie repetat.
Faza V: Evaluarea
Evaluarea se bazeaz pe comparare cu un parametru de referin. n funcie de acesta,
putem spune ct este de bun performana procesului. Dac rezultatele au fost negative
trebuie s ne ntrebm din ce cauz. Rspunsul l obinem analiznd modalitile
operaionale (practic, proceduri, protocoale) utilizate i persoanele implicate n realizarea
activitii respective. Dup analiza cauzelor (pentru care putem folosi diagrama n os de
pete sau Ishikawa), este necesar s proiectm un plan de mbuntire pe care s-l
implementm i s-l verificm i un plan de monitorizare.
2.6 Evaluarea siguranei n organizaiile de sntate
Sigurana pacienilor i a personalului medico-sanitar n spitale constituie o important dimensiune

a calitii ngrijirilor de sntate. La nivel internaional, managementul riscului clinic este un subiect
de foarte mare actualitate [29] n acest context, la nivel naional, conform planului strategic al
Ministerului Sntii Publice referitor la perioada 2008-2010, standardizarea msurilor de
siguran a pacienilor este una dintre principalele activiti prin care Romnia intenioneaz s
asimileze dezideratele politicii Uniunii Europene cu privire la dreptul cetenilor la ngrijiri de
calitate, considerat un drept fundamental.[26]
Riscul clinic reprezint probabilitatea ca un pacient s fie victim a unui eveniment advers, cu alte
cuvinte s sufere prejudicii sau neplceri, chiar i involuntare, imputabile asistenei medicale
138
primite n cursul spitalizrii care determin prelungirea duratei de spitalizare, nrutirea strii de
sntate sau moartea pacientului. [30]
Impactul riscului clinic este important pentru toi actorii din sistemul de sntate: pentru pacient,
care ar putea rmane cu incapacitate permanent sau chiar s-i piard viaa din cauza unei erori
n procesul de acordare a ngrijirilor; pentru personal, cruia ar putea s-i afecteze cariera; pentru
companiile de asigurri, care ar trebui s achite despgubiri; pentru organizaie care i-ar putea
pierde credibilitatea n faa clienilor si. De aceea, n diferite ri din lume, majoritatea spitalelor au
introdus n organigrama o nou component i anume unitatea (sau nucleul) pentru
managementul riscului.
Managementul riscului clinic reprezint un ansamblu de aciuni complexe ntreprinse n scopul

mbuntirii calitii asistenei acordate i garantrii siguranei pacienilor n sistemul de sntate.
Aa cum am ilustrat in Figura nr. III.4., managementul riscului este un proces ciclic care presupune
5 faze.
Figura nr. III.4 Etapele managementului riscului clinic
1 2 3 4 5
IDENTIFICARE ANALIZA IDENTIFICARE INTERVENTIE MONITORIZARE
RISC CAUZE PRIORITATI
139
Conform Tabelului nr. III.3., instrumentele care pot fi utilizate pentru managementul riscului clinic
se pot clasifica n funcie de mai multe caracteristici. [29]
I. n funcie de variabila timp:

metode proactive (ex-ante), care analizeaz procesele nainte sau cu foarte puin timp
nainte de producerea unui eveniment;
metode reactive (ex-post), care analizeaz procesele dup producerea unui eveniment.
II. n funcie de scop:

metode de identificare a riscului clinic;
metode de analiz a riscului clinic.
Tabelul nr. III.3. Instrumente pentru identificarea i analiza riscului

Metode proactive Metode reactive
Sistemul Incident Reporting, orientat Sistemul Incident reporting, orientat
ctre incidente12 ctre cvasi-incidente13
Indiciile (triggers) Failure Mode and Effects Analysis
Revederea documentaiei clinice (FMEA)
(auditul Foii de Observaie)
Utilizarea datelor administrative
Analiza reclamaiilor
Root Cause Analysis (RCA)
Metode de identificare Metode de analiz
Sistemul Incident Reporting, orientat Failure Mode and Effects Analysis
ctre incidente (FMEA)
Indiciile (triggers) Root Cause Analysis (RCA)
Revederea documentaiei clinice
(auditul Foii de Observaie)
12
Incidentul (incident) este orice eveniment care a cauzat sau a fost pe punctul de a cauza prejudicii pacienilor, aparintorilor,
personalului; defectarea, distrugerea sau pierderea de aparate i dispozitive, materiale etc.; litigii.
13
Cvasi-incidentele (near miss) sunt situaii n care un eveniment (sau omiterea sa) nu a atras dup sine prejudicii, ns a avut un potenial
semnificativ de a se transforma n incident i de a provoca efecte adverse.
140
STUDIU DE CAZ.
EXPERIMENTAREA SISTEMULUI DE RAPORTAREA A EVENIMENTELOR ADVERSE N
SECTORULUI SPITALICESC DIN ROMNIA (EXPIRO)
Un bun sistem de raportare a incidentelor prevenibile este un instrument fundamental pentru a

mbuntii sigurana i calitatea serviciilor medicale oferite pacienilor. Scopul raportrii
incidentelor clinice este de a asigura c sunt luate msuri locale cnd un incident are loc i de a
nva din fiecare greeal pentru a mbuntii ngrijirea medical. Sistemul medical a avut ca
exemple n acest domeniul industria aviaiei, nuclear, a gazului i a uleiului. n ultimii 10 ani,
sistemul de ngrijiri medicale a nceput s dezvolte sistemele de management al incidentelor din
sntate. Acestea pot fi generale pentru toi pacienii internai, specifice pe anumite specialiti, ca
de exemplu pentru anestezie i chirurgie sau intite pe un segment, ca de exemplu evenimentele
santinel. Unele organizaii includ n sistemul de management al incidentelor plngerile pacienilor,
cazurile anchetate i anchetele medico-legale.
Scop i obiective
n Romnia, nc nu exist un sistem de raportare a evenimentelor adverse, de aceea desfurarea unui

proiect pilot n acest segment este un real folos. Scopul desfurri proiectului pilot Experimentarea
sistemului Incident Reporting n sectorul spitalicesc din Romania a fost de a punerea la dispoziia
persoanelor i instituiilor autorizate a unui suport metodologic i a unor rezultate empirice n vederea
reducerii riscului clinic i a creterii siguranei pacienilor i a personalului medico-sanitar.
Obiectivele urmrite pe parcursul desfurri proiectului au fost:

crearea infrastructurii pentru introducerea sistemului Incident Reporting (IR) n seciile
participante;
identificarea profilului de risc clinic n contextul specific al fiecrei secii;
determinarea i implementarea aciunilor prioritare pentru reducerea sau eliminarea riscului
clinic;
Introducerea treptat a unei noi culturi organizaionale, favorabile nvrii din erori i
managementului integrat al riscului clinic.
Metodologie
Proiectul s-a desfurat ntr-un spital cu personal medical nalt calificat, cu 30 de ani de
experien, care fac s fie apreciat att la nivel naional ct i internaional. In acest spital se
desfoar, nc de la nfiinarea sa n 1978 activiti integrate de asisten medical, nvmnt
universitar i postuniversitar i de cercetare tiinific medical clinic i fundamental. Spitalul
primete bolnavi cu patologie divers, crora li se ofer servicii care acoper peste 20 de
141
specialiti clinice i paraclinice, din Bucureti n proporie de aproximativ 60%, ct i din ar
aproximativ 40%, att din mediul urban ct i rural.
Pe lng acest spital au fost implicai n derularea proiectului: Catedra de Sntate Public i
Management, Universitatea Carol Davila Bucureti, Romnia; Catedra de Statistic medical i
Biometrie, Departamentul de Medicin, Chirurgie i Stomatologie, Universitatea din Milano, Italia
care au pus la dispoziie instrumentul de studiu reprezentat de fia de semnalare a evenimentelor
adverse (FSSE), precum i metodologie de a o utiliza, aceasta fi de culegere a datelor fiind
folosit n spitalele din Italia. Pentru buna desfurare a proiectului s-a format o echip din 19
persoane: 1 coordonator general din Milano, 1 coordonator local din Bucureti, 4 experi-
consultani din Genova respectiv Milano, 1 referent al spitalului din Bucureti, 16 refereni adic
cte 2 refereni pe fiecare secie participant la proiect din spital i 2 medici rezideni. n cadrul
proiectului au participat n faza iniial 6 secii: chirurgie, obstetric-ginecologie, ortopedie,
radiologie, terapie intensiv, cardiologie. Pe fiecare secie au fost desemnai doi reprezentani
(refereni) din cadrul personalului medical: un medic i o asistent. Motivul pentru care au fost
numii doi refereni din medii diferite de pregtire, a fost de a creea o mai bun comunicare cu
personalul secie pentru o aderarea mai bun la semnalarea evenimentelor adverse, colectarea
fielor i informarea personalului asupra derulri acestui proiect i a modului de completare a
informaiilor despre incidentele observate. Colectarea datelor s-a fcut pe o perioad de 14 luni,
demersurile pentru derularea sa au nceput din luna aprilie 2007 i proiectul s-a ncheiat n iunie
2009. Dup ce a fost luat acordul pentru derularea acestui proiect n respectivul spital, a urmat o
perioad n care personalului i s-a prezentat modul de completarea al fiei de semnalare spontan
a evenimentelor i au fost numii pentru fiecare secie cte un referent al proiectului, responsabil cu
colectarea fielor de pe secia respectiv i prezentarea modului de completarea a fiei pe secie.
Colectarea datelor n prima faz s-a fcut n perioada 1 octombrie 2007 - 31 martie 2008, iar
numrul total de evenimente semnalate a fost 19; n faza a doua cele 39 de evenimentele adverse
(EA) au fost raportate n perioada 1 iunie 2008 - 30 noiembrie 2008 n cele 5 secii participante la
aceast faz a proiectului. Secia de Obstetric- Ginecologie, iniial selecionat pentru a participa
la proiect, nu a semnalat nici un eveniment advers n Faza I, de aceea ulterior aceast secie a fost
exclus.
Fia de semnalare a evenimetelor cuprinde dou pri: o parte este completat de personalul
medical care semnaleaz incidentul i a doua parte este completat de referentul de pe secia
respectiv. Prima parte a acestui chestionar ofer informaii despre: secia unde a avut loc
evenimentul, profesia persoanei care l-a semnalat (de precizat c fia este anonim), date de
identificare a pacientului implicat n acest incident i anume: vrsta i numrul foi de observaie,
dac este vorba sau nu de o intervenie chirurgical la care trebuie s fie supus, precum i regimul
de spitalizare. n ceea ce privete datele despre eveniment exist rubrici n care se cer informaii
142
despre: locul, data i ora cnd a avut loc, modul de producere, factori care ar fi putut contribui la
apariia sa, factori care ar fi putut s reduc consecinele, investigaii i prestaii sanitare efectuate
pacientului ca urmare a producerii evenimentului, descrierea modului n care s-ar fi putut preveni,
notificarea evenimetului n fia de observaie i ntiinarea pacientului de ctre cadrul medical c a
fost implicat ntr-un eveniment advers. n cea de-a doua parte a fiei de culegere a datelor,
referentul numit pe secia respectiv este nsrcinat ca pe baza datelor completate n prima parte
sa stabileasc: gravitatea, consecinele pe care evenimentul le-a avut asupra pacientului, care
este riscul de repetare a unui astfel de eveniment n viitor (probabilitate: frecvent/rar i gravitate
consecinelor: minore/majore), care sunt iniiativele de tip corectiv ntreprinse n urma acestei
sesizari, dac incidentul a dus la creterea costurilor sau au aprut probleme de tip organizaional,
dac din acest eveniment advers se poate nva ceva i dac au fost implicate n acest eveniment
alte servicii/secii din spital.
Datele au fost interpretate cu programul Epi-info, iar dup extragerea informaiilor pentru analiza
evenimentelor fia de semnalare a fost depersonalizat (n cazul nostru modul de personalizare a
fiei a fost numrul foi de observaie al pacientului implicat).
Scopul monitorizrii incidentelor adverse, nu este de a aduna date epidemiologice n sine, ci mai
degrab de a aduna date calitative. Cu toate acestea, n cazul n care un model de erori pare s
apar, studii prospective poate fi ntreprinse pentru a testa ipotezele epidemiologice. n cazul
proiectului desfurat n spitalul din Bucureti metoda aplicat este una calitativ, incompatibil cu
interpretri de ordin cantitativ sau epidemiologice.
Rezultatele
Pe parcursul derulrii celor dou faze ale proiectului pilot au fost complette 59 de fie de
semnalare a evenimentelor adverse, dar doar 58 au fost validate i prelucrate cu aplicaia
informatic.
Dup derularea primei faze s-au prezentat rezulatele obinute pe baza datelor colectate, respectiv
a celor 19 foi de semnalare, personalul medical fiind ncurajat nc odat s prezinte aceste
evenimente adverse, accentuandu-se din nou c scopul principal este acela de a mbuntii
calitatea actului medical i a pacientului i nicidecum de sancionare a personalului. n urma
acestei prezentri, deoarece secia de obstetric ginecologie nu a semnalat nici un eveniment, s-
a hotrt excluderea sa din proiect. Pentru o mai bun nelegere a obiectivelor acestui proiect a
fost realizat pe fiecare secie cte un curs cu personalul medical mediu, n care au fost prezentate
modul de completare al chestionarului, s-a accentuat c acest chestionar este anonim i au fost
precizate scopul i avantajele sistemului Incident Reporting pentru mbuntirea actului medical.
143
Dup cum se poate observa din tabelul nr.1, n faza a doua a proiectului numrul evenimentelor
semnalate aproape s-a dublat, unul din motive fiind i msurilor corective luate dup derularea
primei faze care au dus la creterea aderenei personalului medical la proiect.
n urma prezentri datelor de la sfritul primei faze a proiectului i a msurilor corective luate, se
poate observa, conform tabelului nr.2, c personalul medical superior, att medici titulari ct i
rezideni, a fost mai receptiv la declararea acestor incidente, numrul lor crescnd de la 11
(61,2%) la 36 (92,3%) n cea de-a doua faz. n prima etap a existat o foaie de prezentare n care
persoana ce a adus la cunotiin incidentul nu a menionat n chestionar ce nivel profesional.
Tabel nr.1 Numrul evenimentelor advese semnalate pe parcursul derulri proiectului

Secie Semnalare evenimente adverse
Faza I Faza a-II-a Total
Numr Procent(%) Numr Procent(%) Numr Procent(%)
Radiologie 7 37% 10 25,5% 17 29%
ATI 5 26% 10 25,5% 15 26%
Ortopedie 2 10,5% 9 23% 11 19%
Chirurgie 3 16% 5 13% 8 14%
Cardiologie 2 10,5% 5 13% 7 12%
Obstetric 0 0% - - -
ginecologie -
Total 19 100% 39 100% 58 100%
Tabel nr.2 Distribuia dup profesie a celor care au semnalat evenimentele

Profesie Faza I Faza a-II-a Total
Numr Procent(%) Numr Procent(%) Numr Procent(%)
Medic 10 55,6% 31 79,5% 41 72%
sistent 10
7 38,9% 3 7,7%
medical 18%
Rezident 6
1 5,6% 5 12,8%
specialitate 10%
Total *18 100,0% 39 100,0% 57 100,0%
*n faza I am avut un non-rspuns
n ce privete locul unde au fost observate aceste evenimente, cele mai multe s-au produs n
saloane 26 (45%), n cabinetul medical 18 (31%) i n sala de operaie 5 (8%). Cele produse n
144
sala de operaie s-au datorat nefuncionrii corespunztoare a aparaturii medicale, motiv pentru
care un cadru medical era s fie electrocutat, lipsa materialelor necesare efecturii operaiei care a
dus n unele cazuri la reprogramarea operaiei sau la schimbarea tehnici de operaie n detrimentul
pacientului. Puine evenimente au avut loc n unitatea de primiri urgene i pe coridorul seciilor
medicale, respectiv cte un caz (2%) pentru fiecare; precizm c n 9 dintre evenimentele
semnalate nu a fost specificat locul. Radiologia a fost cea care a semnalat cele mai multe
evenimente, care au avut ca locaie cabinetul, principalul motiv fiind modul de funcionare al
acestei secii, acela de a realiza investigaiile necesare pentru diagnosticarea corect a pacienilor
de pe celelalte secii ale spitalului.
Tabel nr.3 Distribuia evenimentelor adverse n funcie de modalitatea de producere

Efectuare Pregtire
Tip eveniment Nr. total ntrziere Neefectuare necorespun- necorespun-
ztoare ztoare
Procedur diagnostic 19(27%) 7 8 0 4
Cderi 8(11%) na na na na
Proasta funcionare
/poziionare de dispozitiv 7(10%) na na na na
sau aparat
Procedur chirurgical 6(8%) 2 3 1
Prescrierea/administrarea
5(7%) 1 0 4 0
unui medicament
Procedur terapeutic
4(6%) 2 2 0
Acordarea unei ngrijiri

4(6%) 2 2
Confundare pacient 4(6%) na na na na

Altul 13(19%) na* na na na
Total 66(100%) 14 6 9 4
*na= nu se aplic la cazul respectiv
n cele mai multe incidente, dup cum se poate observa din tabelul nr.3, a fost implicat procedura
diagnostic 19(27%) care n 7 cazuri a dus la ntrzierea stabilirii unui diagnostic, n 4 cazuri
pacientul nu a fost pregtit corespunztor pentru a beneficia de investigaia diagnostic
recomandat de medicul curant i n 8 cazuri procedura nu a fost efectuat n momentul cnd
pacientul s-a prezentat la investigaie. Evenimentele adverse produse n urma unei proceduri
chirurgicale au fost 6 (8%) din totalul evenimentelor semnalate, ns dup cum se poate observa
factori implicai n producere sunt ntrziere, neefectuarea interveniei respective datorit lipsei
145
materialelor de osteosintez sau nefuncionrii aparaturii sau efectuarea necorespunztoare prin
schimbarea tehnicii operatorii datorit defectrii instrumentarului. Aceste motive sunt strns legate
de celelalt factor ce a favorizat producerea incidentului clinic, respectiv proasta funcionare/
poziionare de dispozitiv sau aparat care s-a produs n 7 (10%) dintre semnalri. Sunt incriminai
frecvent drept factori cderea pacientului 8 (11%) i ali factori 13 (19%), care n general in de
pacient de cele mai multe ori fiind vorba de agitaie i nerespectarea recomandrilor medicale. Mai
mult de jumtate din pacienii implicai n aceste evenimente sunt cu vrstele ntre 50-80 de ani
dup cum arat graficul nr.1, pacieni care sunt tarai i cu care se comunic destul de greu.
Precizm c doar n 52 de fie s-a specificat vrsta pacientului.
Grafic nr.1 Distribuia pacienilor n funcie de grupa de vrst
Ceea ce atrage atenia sunt evenimentele produse n urma confuziei pacienilor 4 (6%) i a
prescripie/administrrii unui medicament 5 (7%). Este vorba de un caz unde medicaia nu a fost
corect administrat i n alte 4 cazuri tratamentul a fost efectuat cu ntrziere. Aceti factori trebuie
tratai cu mai mult atenie pe viitor, pentru a fi evitate i a nu produce incidente cu repercursiuni
grave, att asupra cadrului medical ct i asupra pacientului.
Dintre cei 156 de factori care au contribuit la producerea evenimentului:

72 (46%) au incriminai factorii care in de sistem i anume: modul de funcionare, dotare cu
aparatur, materiale medicale i personal medical insuficient;
60 (39%) consider c dificultatea urmriri instruciunilor, oboseala personalului care este
ntr-un numr insuficient, nerespectarea regulilor i lucru n echip deficitar au un rol
important n apariia acestor incidente.
24 (15%) dintre factori au avut legtur cu lipsa de cooperare la tratament, deficitul de
orientare i starea de incontien a pacientului n producerea evenimentului.
Precizm c mai muli factori pot contribui la apariia unui eveniment advers; nefiind incriminat doar
un singur factor, ei se influeneaz reciproc, ns dup cum se observ organizarea sistemului are
146
un rol important n influenarea celorlali factori care in de personal i de pacient. 28 (48%) dintre
evenimentele adverse au fost notificate n foaia de observaie i n 37 (64%) din cazuri pacientului i
s-a comunicat evenimentul advers care a avut loc.
Tabel nr. 4 Distribuia evenimentelor adverse n funcie de gravitate
Definiie nivel gravitate Nivel Numr Procent%
Situaia periculoas/prejudiciul potenial au fost identificate, Nivel

dar evenimentul nu exist (ex. podea alunecoas unde nu 1
au avut loc cderi) 8 14%
Situaia periculoas/prejudiciul potenial au fost observate la Nivel
timp, astfel nct evenimentul nu s-a produs (ex. pregtirea 2
unui medicament greit, dar care nu a fost administrat) 3 5%
NICI O CONSECIN evenimentul a avut loc, dar fr Nivel
prejudiciu 3 22 38%
CONSECINE MINORE evenimentul s-a produs i a Nivel
necesitat monitorizare suplimentar, dar fr msuri 4
terapeutice 14 24%
CONSECINE MODERATE evenimentul s-a produs i a Nivel
necesitat monitorizare clinic i paraclinic sau tratamente 5
minore 6 10%
CONSECINE NTRE MODERATE I SEMNIFICATIVE Nivel
evenimentul s-a produs i a necesitat precedentele, la care 6
se adaug urmtoarele: alte investigaii paraclinice 5 9%
CONSECINE SEMNIFICATIVE evenimentul s-a produs Nivel
i a necesitat spitalizarea/prelungirea spitalizrii/condiii care 7
se menin la externare 0 0%
CONSECINE SEVERE incapacitate permanent sau Nivel
contribuie la deces 8 0 0%
Total 58 100%
Majoritate evenimetelor produse au avut consecine minore nivel 4 ntr-un numr de 14 (24%) i
22 (38%) nu au cauzat nici un prejudiciu pacientului nivel 3. Pe baza datelor furnizate de tabelul
nr.4 consecine ntre moderat i semnificative au fost detectate de ctre referentul seciei n 5 (9%)
cazuri, fiind necesar s fie implicate i alte servicii n soluionarea acestui incident. n ceea ce
privete evenimentele poteniale ce au fost sesizate nainte ca incidentul s aib loc, respectiv
identificarea nivelelor 1 i 2, s-au produs n 11 (19%) cazuri. n 31 (53%) din cazuri refereni au
considerat c incidentul a dus la creterea costurilor prin prelungirea duratei de spitalizare,
efectuarea unor investigaii i consulturi de specialitate care pn n momentul produceri
incidentului nu erau considerate necesare, administrare de medicaie suplimentar. 14 (24,1%)
incidente au implicat alte servicii medicale, precum i serviciul tehnic al spitalului.
147
n urma produceri acestor evenimente adverse s-au propus, n unele cazuri (43 din 58), msuri
pentru a fi evitat pe ct posibil repetarea lor. Cei mai muli consider c mbuntirea instruirii
personalului, revizuirea protocoalelor n cazul unor manevre sau proceduri, unele chiar
reglementate din punct de vedere legislativ, mbuntirea comunicrii cu pacientul i a dotrii cu
materiale, sunt dup cum se arat n tabelul nr.5, cele mai importante pentru reducerea acestor
evenimente adverse.
Tabel nr.5 Msuri propuse n vederea reducerii numrului de evenimente adverse

Msuri propuse Numr
Revizuire/respectare de protocol/procedur (transfuzii, opiacee,
88
consimmnt informat)
mbuntirea instruirii personalului 11
mbuntirea dotarii cu materiale i aparate 7
mbuntirea comunicrii cu pacientul 8
mbuntirea dotrii cu personal 4
Supravegherea rezidenilor n cursul executrii manevrelor cu risc 1
Supravegherea mai atent a pacienilor 2
Ierarhizarea prioritilor 1
mbuntirea comunicrii ntre servicii 1
Total 43
Majoritatea participanilor la acest proiect din rndul personalului medical (54 93%) au considerat
util acest sistem de raportare a evenimentelor adverse, deoarece se pot trage anumite nvminte
pentru crearea unui sistem medical performant.
Concluzii:
n urma aplicrii msurilor corective aderena la proiect a crescut fa de faza I;
concluzii globale pentru fiecare secie nu se pot formula, deoarece Terapia Intensiv i
Radiologia deservesc tot spitalul, iar celelalte secii: Cardiologie, Chirurgie, Ortopedie
reprezint numai 1/5 din numrul total de paturi ale spitalului;
cele mai multe evenimente sunt semnalate de ctre medici; de aceea asistenii medicali ar
trebui s fie ncurajai mai mult pentru a le semnala;
se pare c principalele evenimente semnalate au fost cauzate n ordine descresctoare: de
sistem, de personalul medical i de pacient;
principalele evenimente adverse sunt legate de: realizarea investigaiilor diagnostice
(pregtirea necorespunztoare a pacientului sau realizarea necorespunztoare a
investigaiei, ntrziere n realizarea procedurii chirurgicale), identificarea greit a
pacientului, aparatura defect, cderea pacientului;
un astfel de sistem a raportrii evenimentelor adverse are rolul de a crete calitatea actului
medical pe baza nvmintelor i a msurilor care se pot lua n urma producerii oricrui
eveniment, de aceea se recomand ncurajarea acestor raportri.
148
2.7. Evaluarea ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu
Tendinele epidemiologice din ultimul timp (spre exemplu mbtrnirea populaiei i creterea
prevalenei bolilor cronice), progresul tiinei, noile tehnologii i terapii (spre exemplu chirurgia de o
zi) au un impact important asupra nevoilor de ngrijiri ale pacienilor i asupra activitii personalului
medico-sanitar. n consecin, activitatea personalului sanitar mediu trebuie s fie evaluat n mod
frecvent, astfel nct efectivele de personal s corespund acestor schimbri.
n aceast optic, la nivel internaional, numeroase ri utilizeaz n mod curent n sectorul

spitalicesc diferite instrumente de evaluare cantitativ a ngrijirilor (Seciunea 5), ca suport de
decizie pentru dotarea cu personal. [31, 32, 33, 34] Cu toate acestea, n Romnia, efectivele de
personal auxiliar i mediu sunt stabilite prin norme emise de Ministerul Sntii Publice, bazate pe
criterii istorice n funcie de numrul paturilor i de tipul de secii.[33, 34, 35, 36]
Pentru a vedea dac i n ce condiii pot fi utilizate i n Romnia astfel de instrumente de evaluare
cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul auxiliar i mediu, n perioada 2004-2005 a fost
derulat un Proiect-pilot romano-elveian care a permis experimentarea, pentru prima dat la noi n
ar, a instrumentului SIIPS (Soins Individualiss la Personne Soigne), utilizat n special n
Frana. [33] Realizat iniial n 5 secii din dou spitale, studiul a fost ulterior utilizat i n alte spitale,
ns instrumentul nu a fost adoptat la scar larg.
Resursa uman este o resurs cheie n asigurarea calitii. n mod evident, pentru a putea
rspunde nevoilor pacienilor, nu doar pregtirea profesional i motivaia personalului sunt
importante, ci i numrul su. De aceea evaluarea cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul
sanitar mediu reprezint un instrument managerial complementar n asigurarea calitii.
2.8. Concluzii
n aceast seciune am exemplificat cum se poate evalua performana sistemelor de sntate i

am vzut c exist diferene importante ntre performana rilor din Estul i a celor din Vestul
Europei. n ultimii ani, toate rile au facut progrese importante n acest sens, n special rile din
Est. Totui diferena fa de Vest se menine, aa c indicatorii performanei pot fi mbuntii n
continuare. Este important de reinut c acest tip de comparaii depinde foarte mult de acurateea
datelor raportate de diferitele ri. n cazul n care calitatea datelor este ndoielnic, pot aprea
distorsiuni importante privind rezultatele. (de exemplu, n cazul mortalitii prin efecte adverse la
149
agenii terapeutici, suspectm o posibil subraportare n cazul unor ri din Est). Am trecut apoi n
revist dou dintre cele mai importante modaliti de garantare a unor standarde de calitate n
spitale acordarea autorizaiei de funcionare i acreditarea instituional i modul n care sunt
reglementate n Romnia. Acreditarea instituional i acreditarea profesional sunt activiti
separate.
Am argumentat diferena care exist ntre calitatea actului medical din punct de vedere al
pacientului (calitate perceput) i al profesionistului (calitate tehnico-profesional). Dac
chestionarele asupra satisfaciei pacienilor ne ofer cu precdere informaii despre calitatea
perceput, auditul clinic i ghidurile de practic ofer informaii cu privire la calitatea tehnico-
profesional. A asigura satisfacia clienilor, nseamn a rspunde ateptrilor acestora.
n continuare, am artat c nu se poate vorbi de management al calitii totale fr evaluarea

proceselor care stau la baza activitii clinice, de suport i de gestiune. De asemenea, am adus n
discuie problematica privind asigurarea siguranei n sistemele de sntate, care este un aspect
fundamental n asigurarea calitii. n fine, am subliniat c, pentru a garanta o asisten conform
cu nevoile n continu evoluie ale pacienilor, organizaia trebuie s adopte instrumente adecvate
de normare cantitativ a personalului sanitar mediu.
STUDIU DE CAZ: CHESTIONAR DE SATISFACIE A ANGAJAILOR
O dimensiune important, care din pcate de cele mai multe ori se omite n evaluarea calitii, este
satisfacia personalului. Creterea motivaiei personalului de ngrijire, mbuntirea condiiilor de
munc ale acestuia i mbuntirea dezvoltrii profesionale, sunt eseniale pentru asigurarea unor
ngrijiri de sntate eficace, eficiente i de calitate. n mod obinuit facem presupunerea c
angajaii mai satisfcui de munca lor sunt mai motivai, deci mai performani. Dar muncitorii
satisfcui nu sunt n general cu mult mai performani, atta timp ct o performan nu duce la
recompense satisfctoare. Pe de alt parte, satisfacia n munc este important, deoarece
contribuie la sntatea mental i reduce fluctuaia de personal foarte costisitoare. Aadar, datorit
multiplelor dimensiuni pe care le cuprinde, satisfacia la locul de munc este foarte dificil de
msurat i evaluat. Acest chestionar este anonim. V rugm rspundei la fiecare ntrebare,
ncercuind varianta care reprezint cel mai bine opinia dumneavoastr.
Rspunsurile dumneavoastr ne vor ajuta la rezolvarea eventualelor probleme semnalate.
V mulumim pentru timpul acordat completrii acestui chestionar i pentru exprimarea
opiniei dumneavoastr.
150
Seciunea I
1. n timpul lucrului, n ce msura simii c este necesar s interacionai cu ali oameni (pacieni
sau alte persoane care au legatur cu spiritul dumneavoastr)?
1 2 3 4 5
Foarte puin; Moderat Foarte mult munca
lucrul cu alii nu este mea const n
necesar n meseria interaciunea cuali
asta oameni.
2. Ct autonomie v ofer ocupaia dumneavoastr? n ce masur v permite ocupaia

dumneavoastr s decidei singur cum s actionai?
1 2 3 4 5
Foarte puin: Autonomie moderat: Foarte mult:
ocupaia nu-mi multe lucruri sunt ocupaia mi ofer
permite s decid standard i nu sub responsabilitatea
cnd i cum s controlul meu, dar pot aproape complet
acionez lua cteva decizii despre pentru a decide
cum s acionez. cum i cnd s
acionez.
3. n general, ct de important este ocupaia dumneavoastr? Rezultatele muncii

dumneavoastr afecteaz semnificativ viaa ori bunstarea altor persoane?
1 2 3 4 5
Nu foarte important Importan Foarte important;
rezultatul muncii mele moderat rezultatul muncii mele
nu are importante poate afecta
efecte asupra vieii semnificativ ali
altor oameni. oameni.
4. efii i colegii v spun ct de bine v descurcai n ocupaia dumneavoastr?

1 2 3 4 5
Foarte puin: oamenii Potrivit; cteodat Foarte mult: efii i
aproape niciodat nu- oamenii mi dau colegii mi dau
mi spun ct de bine informaii alteori nu informaii n mod
mi fac meseria. constant despre cum
mi fac meseria.
Seciunea II
Ct de adevarate sunt urmtoarele propoziii care descriu ocupaia dumneavoastr? V rugm s
acordai la ntrebrile nr. 5-14, notnd n partea stng, scoruri ntre 1 i 5 dup cum urmeaz:
1 2 3 4 5
Neadevarat Nesigur Foarte adevarat
5. Ocupaia mea necesit folosirea unor cunostine complexe i de nivel nalt

6. Ocupaia mea necesit mult lucru n echip.
7. Primesc reacii sincere, pozitive sau negative, cel putin la fiecare 30 de zile
8. Ocupaia mea este simpl si repetitiv.
9. Ocupaia mea este una n care multe persoane pot fi afectate de ct de bine mi fac
meseria.
10. Ocupaia mea mi ofer posibilitatea de a finaliza complet munca pe care am nceput-o
11. n ocupaia mea am foarte puine indicii despre performana proprie.
12. Ocupaia mea nu este foarte important n raport cu celelalte.
13. neleg i pot explica rolul clinicii
14. neleg i pot explica n cteva cuvinte ceea ce vrem s realizm n clinic n
urmtoarele 6 luni.
151
Seciunea III
Precizai ce credei despre ocupaia dumneavoastr. V rugm s acordai la ntrebrile nr. 15-21,
notnd n partea stng, scoruri ntre 1 i 5 dup cum urmeaz:
1 2 3 4 5
Dezacord total Dezacord Neutru Acord Acord total
15. n general, sunt foarte mulumit de aceast ocupaie.

16. Am cunostinele de baz necesare pentru a avea succes n ocupaia mea.
17. M gndesc frecvent s renun la aceast ocupaie.
18. Stiu ce comportament trebuie s am pentru a avea succes n ocupaia mea.
19. Am disponibile perioade de pregtire pentru a-mi renoi n mod constant cunotinele.
20. Sentimentele mele nu sunt afectate n nici un fel de modul n care mi indeplinesc
sarcina.
21. Cnd clinica are succes simt ca i eu am succes.
Seciunea IV
Ct de mulumit suntei de aceste aspecte ale ocupaiei dumneavoastr? V rugm s acordai la
ntrebrile nr. 22-31, notnd n partea stnga, scoruri ntre 1 i 5 dup cum urmeaz:
1 2 3 4 5
Foarte nemulumit Nemulumit Neutru Mulumit Foarte mulumit
22. Dezvoltarea i creterea profesional pe care o am cnd mi ndeplinesc meseria.

23. Persoanele cu care vorbii i muncii n ocupaia dumneavoastr.
24. Gradul de respect pe care-l primii de la eful dumneavoastr.
25. Sentimentul de ndeplinire pe care-l dobndii ndeplinindu-v sarcinile.
26. ansa de a cunoate alte persoane n ocupaia dumneavoastr
27. Gradul de suport si ndrumare pe care l primiti de la superiorul dumneavoastr
28. Nivelul salarizrii pentru ceea ce facei n clinica dumneavoastr.
29. Sigurana viitorului dumneavoastra n aceast clinic.
30. ansa de a ajuta alte persoane n timpul ndeplinirii profesiei.
31. Modul n care suntei supervizat n meseria dumneavoastr
Seciunea V
V rugm s indicai gradul pna la care ai dori s avei fiecare caracteristic prezent n
ocupaia dumneavoastr. V rugm s acordai la ntrebrile nr. 32-42, notnd n partea stng,
scoruri ntre 1 i 5 dup cum urmeaz:
1 2 3 4 5
Nu vreau s-l am Vreau s-l am numai n Vreau s-l am
calitate moderat (sau chiar extrem de mult
mai puin)
32. Respect din partea superiorilor.

33. Sarcini care mi trezesc interesul i m stimuleaz profesional
34. ansa de a aciona i gndi independent n ocupaia mea
35. Sigurana ocupaiei
36. Colegi foarte prietenoi
37. Oportunitatea de a nva lucruri noi la servici
38. Salarii mari i prime.
39. Oportunitatea de a fi creativ n ocupaia mea.
40. Promovare rapid.
152
41. Oportuniti pentru creterea i dezvoltarea profesional n ocupaia mea
42. Ocupaia mi ofer mplinire.
Seciunea VI
V rugm s apreciai urmtoarele aspecte ale muncii pe care o prestai att din punct de vedere
al importanei i separat pentru gradul de mulumire pe care-l percepei.
Pentru importan Pentru gradul de mulumire

A. Extrem de important pentru mine A. Sunt foarte mulumit de condiii/factori
B. Foarte important pentru mine B. Sunt mulumit de condiii/factori
C. Are ceva important pentru mine C. Sunt nesigur de condiii/factori
D. Mai puin important pentru mine D. Sunt nemulumit de condiii/factori
E. Neimportant pentru mine E. Sunt nemulumit de condiii/factori
De exemplu:
Importan Gradul de
mulumire
53. A Aprecierea din partea colegiilor este prezent 79.B
Importan Gradul de mulumire

44 Salariul este adecvat 70.
45. Programul de asigurri de sntate este adecvat 71.
46 Beneficiile de pensionare sunt adecvate 72.
47 Beneficiile pentru concediu sunt adecvate 73.
48. Oportunitile pentru educaie continu sunt adecvate 74.
49. Politica privind zilele libere compensatorii este adecvat 75.
50. Politica privind orele suplimentare este adecvat 76.
51. Politica pentru creterea salariilor este mulumitoare 77
52. Politica pentru promovare este mulumitoare 78.
53. Aprecierea din partea colegilor este prezent 79.
54. Secretariatul este adecvat 80.
55. Spaiul administrativ este adecvat 81.
56. Libertatea de a-i exprima prerile fr teama de repercursiuni 82.
este prezent
57. Responsabilitatea pentru ceea ce fac este prezent 83.
58. Libertatea de a-i completa ocupaia cu succes este prezent 84.
59. Recunoatere/primirea de laude pentru munca prestat este 85.
prezent
60. Varietatea n munca exist 86.
61. Securitatea slujbei exist 87
62 Comunicarea dintre ef i angajai este adecvat 88.
63. Colegii sunt cooperani 89.
64. Comunicarea dintre ef i angajai este adecvat 90.
65. Competena colegilor este adecvat 91.
66. Metoda prin care sunt distribuii pacienii este adecvat 92.
67. Conflictele dintre angajai sunt rezolvate asa cum trebuie 93.
68. Curenia i aspectul clinicii sunt adecvate 94.
69. Saloanele pentru ngrijirea pacienilor sunt aa cum trebuie 95.
153
Seciunea VII
96. tiu cine mi este ef ierarhic.
1 2 3
Nu Nu sunt sigur() Da
97. Cum clasificai dumneavoastr climatul organizaional la locul de munc?

a. Inchis- grad mare de apatie cu interaciuni sociale de nencredere, neplcute i o
atitudine de descurajare a iniiativelor.
b. Paternal- Conducerea oprete ivirea actelor de iniiativ din partea grupului si ncearc
s iniieze totul singuri.
c. Familiar- foarte personal, cu prea putin control.
d. Controlat- impersonal n mare parte orientat pe sarcini.
e. Deschis- organizaie dinamic ce lucreaz pentru atingerea obiectivelor prin
interaciuni sociale satisfctoare.
98. Dac vrei s tii ce se ntampl la clinic, la cine gsii rspunsuri?
99. Dac vrei ca o problem s fie rezolvat, pe cine ntrebai?
100. Dac vrei ca o situaie clinic a unui pacient s fie rezolvat, pe cine ntrebai?
101. Ct de multe cunotine, din rndul angajailor din alte secii, avei?
102. Care este ocupaia dumneavoastr?
1 _________ Medic i alt personal cu studii superioare

2 _________ Personal mediu (de ex: asistente medicale, secretare )
3 _________ Personal auxiliar (de ex: infirmerie, ngrijitoare, brancardieri, etc.i)
V mulumim
154
3. INSTRUMENTE PENTRU MSURAREA CALITII
3.1 Construirea indicatorilor
Indicatorii sunt aspecte care in de structur, procese i rezultate, care au fost definite n mod
explicit i care sunt msurabile. Construirea indicatorilor necesit nti de toate numirea unei
echipe de lucru. Aceasta identific scopul ngrijirii i al serviciului, nevoile i ateptrile pacienilor
i prioritile de monitorizare, dup care alege indicatorii. Apoi, echipa stabilete obiectivele
(target), determin mecanismele de culegere a datelor i stabilete frecvena evalurilor. La sfrit,
echipa verific dac fiecare indicator construit ndeplinete toate proprietile pe care ar trebui s
le dein un indicator.
Un bun indicator ar trebui s fie [37]:

Fiabil: s fie reprezentativ pentru ceea ce msurm
Semnificativ: s ne ofere informaia pe care o cutm
Simplu: datele necesare s poat fi reperate i obinerea lor s nu coste mult
Rapid: informaiile pe care le furnizeaz s ajung la timp pentru a putea fi utilizate.
Util: scopul unui indicator este s conduc la o anumit aciune
Omogen: s implice utilizarea unei terminologii comune, pentru a permite comunicarea
Coerent: definiia indicatorului respectiv s nu varieze n timp i spatiu
Dac un indicator nu deine toate aceste proprieti, echipa trebuie s procedeze la revizuirea lui.
Indicatorii devin operaionali n prezena criteriilor i standardelor. Acestea trebuie s fie stabilite
innd cont de contextul local i de circumstantele n care se gsesc pacienii. Criteriile se refer la
elemente ce in de resurse, procese, rezultate fa de care trebuie formulat o apreciere cu privire
la nivelul calitii. Standardele sunt definiii cantitative mai specifice, care desemneaz cantitatea i
frecvena. Ideal indicatorii ar trebui s exprime n mod direct msura fenomenului. Totui, pentru
anumii indicatori nu pot fi culese date specifice i atunci suntem nevoii s ne mulumim cu date
care ne dau indirect informaii despre fenomen (proxy). De exemplu, n cazul n care ne
intereseaz accesibilitatea la Servicul de Ambulan, un indicator direct ar putea fi obinut
numrnd de cte ori a sunat telefonul nainte ca angajatul s rspund. Din punct de vedere
practic, acest indicator este mai dificil de msurat. Putem msura n schimb mult mai uor un
indicator indirect i anume numrul mediu de pacieni per ambulan n 24h. [1]
155
3.2. Metode de consens utilizate pentru evaluarea calitii
Tehnicile de consens sunt instrumente frecvent utilizate pentru rezolvarea problemelor n

medicin, permind ajungerea la un acord n cazul unor subiecte controversate. n sectorul
sanitar, tehnicile de consens sunt utilizate la elaborarea ghidurilor de practic (de exemplu:
chirurgia pentru by-pass coronarian chirurgical, tratamentul cancerului de sn, etc.), stabilirea
prioritilor, imaginarea unor scenarii viitoare, rezolvarea conflictelor, explorarea problemelor
morale i etice, raionalizarea ngrijirilor n vederea controlului costurilor n sntate. [38, 39]
Plecnd de la premiza c opiniile individuale pot fi subiective (bias), este preferat opinia de grup.
Astfel, metodele de consens sunt tehnici structurate care exploreaz consensul ntre grupuri de
experi, sintetiznd opiniile lor. [40] Mai jos, trecem n revista cteva tehnici.
Tehnica grupului nominal

Adoptat la sfritul anilor '60, aceast metod const dintr-o edin structurat, al crei scop
este acela de a obine informaii calitative de la un grup-inta asociat cu un subiect problematic.
Mai nti sunt reunii participanii, crora li se cere s ntocmeasc (individual, fr a discuta cu
ceilali) o list cu ideile lor privind un anumit subiect. Ideile sunt generate dup un proces de
reflectarea tcut.
Apoi fiecare persoan prezint cele mai importante idei de pe propria list. Procesul se repet
pn ce toate ideile au fost epuizate. Ideile sunt consemnate pe un flipchart astfel nct toi
participanii s poat vedea lista colectiv. Ulterior are loc o discuie structurat a ideilor de pe lista
colectiv. Participanii evalueaz separat fiecare idee i, la nevoie, clarific unele idei. Dup
discuie, fiecare participant acord ideilor un scor, n scris, i apoi este evaluat punctul de vedere al
grupului. Succesul procesului depinde de ct este de experimentat coordonatorul i de ct de mare
este dorina grupului (ideal 8-10 persoane) de a colabora de o manier foarte structurat.[43].
Tehnica Delphi
Aceast metod, adoptat n anii '50, presupune selectarea individual i anonim a unor experi,
care completeaz un chestionar autoadministrat. Metoda presupune 3-4 runde, rezultatele
(calitative i cantitative) fiind restituite experilor dup fiecare rund. Procesul se consider ncheiat
cnd s-a ajuns la convergena complet a opiniilor. Tehnica este cu att mai valid cu ct numrul
experilor i al rundelor este mai mare. Pe de alt parte, numrul experilor depinde de amploarea
chestiunii pentru care se caut consensul, numrul maxim recomandat fiind 30. Durata orientativ
a procesului este n jur de 45-70 zile. Aplicarea metodei ncepe cu formularea ntrebrii i alegerea
respondenilor, crora, odata identificai, li se trimite o scrisoare de introducere i primul
chestionar. Ulterior li se expediaz cel de-al doilea chestionar, invitndu-i s aranjeze n ordinea
156
importanei primele 10 teme (descrise cu enunuri scurte i clare) identificate cu ajutorul primului
chestionar. Scopul celui de-al doilea chestionar este acela de a ordona problemele pe baza unui
punctaj, obinut pe baza votului acordat de fiecare respondent. Prin cel de-al treilea chestionar,
participanii i pot revizui rspunsurile i pot acorda un vot final, innd cont i de voturile acordate
de ceilali participani. Procedura se ncheie cu redactarea raportului final al anchetei. [14]
Avantajele i dezavantajele acestor dou metode au fost sintetizate n Tabelul nr. III.4. [14, 43]
Tabelul nr. III.4. Avantajele i limitele unor tehnici de consens

Tehnica Avantaje Limite
duce la generarea unui mare lipsa de precizie: ideile pot rmne
numr de idei enunate ntr-o form superficial
Tehnica
metoda nu ia n considerare ideile
grupului
cu poziii extreme (unele pot fi
nominal
novatoare)
necesit deplasarea participanilor
rezultatul este impersonal se apreciaz c este un proces
(anonimat), fiind atribuit, la final relativ lung, iar experii pot s
grupului oboseasc dup 2-3 runde
metoda las mai mult timp de cnd numrul experilor i rundelor
gndire, experii putnd rspunde este mare, procesul poate deveni
cnd doresc (nainte de termenul complicat i costisitor (pentru
Tehnica limit prefixat) coordonator)
Delphi ntruct chestionarele sunt validitatea tiintific a rezultatelor
completate frecvent prin email, poate fi pus n discuie
experii pot fi selectai indiferent
de distan
procesul este relativ uor de
neles i flexibil n ceea ce
privete numrul rundelor
Tehnica informatorilor-cheie
Am ales s descriem sintetic i aceasta metod, ntruct, aa cum am artat n Seciunea 2.1.1.,
aceasta este principala tehnic la care OMS a recurs pentru evaluarea performanei sistemelor de
sntate din lume. Se impune totui s precizm c scopul metodei nu este acela de a caut
consensul. Totui, ea poate conduce la un consens, fiindc este posibil s existe o anumit
concordan ntre opiniile exprimate de participani. [41] Informatorii-cheie sunt persoane care
triesc sau lucreaz ntr-o comunitate i despre care se tie c au o bun cunoatere a acesteia.
Metoda presupune un interviu individual cu fiecare informator, pentru a cunoate opinia sa cu
privire la un anumit subiect. Numrul informatorilor depinde de mrimea comunitii despre care
dorim s culegem informaii. Pentru a realiza o anchet cu informatori-cheie, dup ce sunt definite
obiectivele studiului, se elaboreaz chestionarul pentru culegerea informaiilor i sunt selecionai
i contactai informatorii, n mod aleator, pe baza unei liste de nume de persoane care dein
caracteristicile necesare informatorului-cheie. Apoi are loc ntrevederea cu participanii care poate
fi direct, prin telefon sau prin pot. Aceasta se poate realiza n mod structurat sau semi-
157
structurat. Analiza rezultatelor ntrevederilor permite gruparea comentariilor n jurul fiecarei teme
identificate ca fiind tem principal. Procesul se ncheie cu redactarea raportului final al anchetei.
[14] Spre deosebire de tehnica grupului nominal sau tehnica Delphi, prin care membrii grupului au
posibilitatea s interacioneze sau s reacioneze la informaia emis de ali membri ai grupului, n
cazul acestui tip de anchet nu exist nici-un schimb ntre participani. [41] Avantajele i
dezavantajele metodei au fost sintetizate n Tabelul nr. III.5. [14]
Tabelul nr. III.5. Avantajele i limitele abordrii prin informatori-cheie

Avantaje Limite
informatorii selectai din diferite organizaii uneori informatorii pot s ofere informaii
ale comunitii; care in strict de organizaia unde lucreaz
informaiile acoper o gam larg de i care nu reflect situaia n comunitate;
aspecte ale comunitii; metod bazat pe opinii i percepii.
informatorii-cheie se pot implica nu doar n
evaluare, ci i n planificarea i
implementarea unor aciuni de mbuntire;
metoda este simpl i ieftin.
3.3 Metode bazate pe informaii cantitative
Informaiile cantitative sunt cifre care pot fi exprimate ca valori absolute sau valori relative (medie,
pondere, rat, etc.). Pentru prezentarea i analiza informaiilor cantitative este recomandabil s
recurgem, ori de cte ori putem, la reprezentri grafice, cum ar fi:
Histograma: arat ct de frecvent apare un eveniment la diferite momente n timp
(tendina temporal a unui eveniment).
Diagrama de structur (cerc sau dreptunghi): aria cercului (sau dreptunghiului) de
structur reprezint efectivul total al populaiei statistice (100%). Valorile variabilei se
reprezint prin sectoare de cerc (dreptunghiuri) ale cror arii sunt proporionale cu
frecvenele relative ale valorilor variabilei.
Diagrama prin coloane (dreptunghiuri verticale) sau benzi (dreptunghiuri orizontale): tip de
reprezentare grafic prin dreptunghiuri cu limi egale i lungimile proporionale cu
frecvenele absolute sau cu frecvenele relative ale valorilor variabilei.
Diagrama Pareto: este un tip special de histogram care ilustreaz principiul lui Pareto,
conform cruia 20% din cauze duc la 80% din efecte. (Figura nr. III.5.A)
Harta de control: permite monitorizarea n timp a variaiilor unui proces, fa de dou limite
precise (de control) stabilite prin metode statistice: limita inferioar este media valorilor
minus de 3 ori abaterea standard, iar limita superioar este media plus de 3 ori abaterea
standard. (numrul de observaii utilizate pentru control trebuie s fie suficient de mare). Cu
ct valorile sunt mai apropiate de linia central, cu att variaia procesului este mai mic.
(Figura nr.III.5.B)
158
Diagrama de dispersie: forma grafic n care dou axe ce corespund mediei valorilor
variabilelor x i y delimiteaz patru cadrane. De exemplu, atunci cnd graficul este utilizat
pentru benchmarking, organizaiile caracterizate de elemente similare se dispun sub form
de cluster, n acelai cadran). (Figura nr. III.5.C)
Figura nr. III.5. Exemple de reprezentri grafice utilizate pentru evaluarea calitii
A. Diagrama Pareto B. Harta de control
Efect Limita
superioara
Frecventa
cumulata
Media esantionului
Linia
centrala
Frecventa
Limita
Cauza inferioara
Timp
C. Diagrama de dispersie
Variabila y
Media y
0
Variabila x
Media x
3.4. Diagrame operaionale
Diagramele operaionale sunt reprezentri grafice care ne permit culegerea de informaii calitative.
Prezentm mai jos dou tipuri dintre cele mai cunoscute.
Diagrama de flux
Se folosete pentru reprezentarea grafic a proceselor. Pentru acest lucru, stabilim nti de toate
unde ncepe i unde se termin procesul i avem grij s nu uitm nici o activitate relevant.
Gradul de detaliu depinde de activitile care ne intereseaz cu precdere ntr-un anumit proces.
Aa cum se poate observa n Figura nr. III.6., pentru reprezentarea grafic sunt folosite simboluri
grafice recunoscute la nivel internaional:
oval: eveniment (nceputul/sfritul procesului)
dreptunghi: o activitate urmat de alt activitate (flux)
159
romb: punct de scindare a procesului
cerc: punct de confluen n cadrul procesului
Figura nr. III.6. Procesul de gestiune a transportului cu autoambulana n funcie de gravitatea

cazului [1]
Apel telefonic
Evaluare solicitare
NU Apel
DA DA
Gravitate
Semnalez apel adecvat? mica
inadecvat/indic
parcurs
NU
alternativ
Gravitate
NU Gravitate
mare medie
Sfarsit
DA DA
Trimit transport Trimit transport

medicalizat nemedicalizat
Sosire loc accident
Diagrama cauza-efect (n os de pete sau Ishikawa)

Acest tip de reprezentare este ideal pentru identificarea cauzelor profunde i a cofactorilor n
secvena temporal i logic (cauza primar, secundar, teriar). Dup cum se poate observa n
exemplul concret din Figura nr. III.7., diagrama este asemntoare scheletului unui pete. Axa
orizontal reprezint rezultatul principal care a dus la producerea unui eveniment, iar axele oblice
mai mici reprezint cauzele umane i factorii care au contribuit la eveniment (cofactori).
Figura nr. III.7. Exemplu de diagrama cauza-efect [1]
MEDIU METODE MATERIALE
caracteristici
identificare electrocardiograf
pacient consemnare
rezultat tip de pat
temperatura repetare
examen
Executarea
unei EKG
necesita
prea mult
numar obezitate timp
stress
personal
neatentie varsta
mod de
inaintata dezbracare/
executie
dexteritate pacient imbracare
pe targa
PERSONAL ERORI DE EXECUTIE PACIENT
160
3.5. Compararea indicatorilor
Compararea este o activitate structurat, care poate avea una dintre urmtoarele trei orientri:
temporal: n cadrul aceleiai uniti, valoarea unui indicator la un moment dat este
comparat cu valoarea aceluiai indicator obinut ntr-un alt moment. Dac indicatorul este
determinat frecvent, putem identifica tendina temporal a acestuia (trend) i putem chiar
fixa un standard;
spaial: valoarea unui indicator este comparat cu valoarea acestuia ntr-o realitate diferit
(alt organizaie). Cnd acest proces este structurat i instituionalizat, el poart numele de
benchmarking;
bazat pe un standard extras din literatur: dac nu dispunem de o valoare a indicatorului
din trecut sau din alt realitate, putem recurge la studii realizate n domeniu, care ofer standarde
recunoscute (n fond, i aceast orientare, este tot una spaial).
Un instrument managerial frecvent utilizat pentru compararea indicatorilor este Tabloul de bord.
3.5.1 Tabloul de bord

Tabloul de bord este un document emis periodic, care const din tabele i grafice care au la baz
informaiile sintetice i de importan strategic pentru o anumit secie sau departament. Acest
suport este personalizat pentru fiecare unitate n parte i permite compararea indicatorilor
rezultatelor care caracterizeaz unitatea n aceeeai perioad din ani diferii sau rezultatelor
observate cu cele ateptate.
Ca i un semafor, indicatorii emit semnale: cnd valoarea observat i cea ateptat coincid
(conform obiectivului prefixat), indicatorului respectiv i corespunde culoarea verde, ceea ce
nsemn c totul este n regul. Ideal,
Tabloul de bord nu ar trebui s depeasc 1 pagin, ntruct el trebuie s includ nu mai mult de
5 sau 6 indicatori (Figura nr. III.8.). Acetia trebuie s fie atent selecionai, astfel nct informaia
care st la baza lor s fie uor de obinut (fr ca datele s necesite elaborri sofisticate), iar
alegerea fcut s ntruneasc acordul tuturor figurilor profesionale implicate (demers participativ).
Tabloul de bord este un element de dialog ntre personal i conducere. Conducerea explic
obiectivele i planul strategic celorlali participani la proiect, astfel nct mpreun s stabileasc
indicatorii cei mai adecvai, care atent monitorizai s permit n orice moment evaluarea
gradului de ndeplinire a obiectivelor prefixate. Echipa proiectului pentru implementarea Tabloului
de bord este bine s fie multidisciplinar, avnd n vedere c, de cele mai multe ori, formularea
161
obiectivelor acoper i domenii de activitate aparinnd i altor categorii de personal care sunt
implicate n organizarea seciei. (nu numai categoriei personalului medico-sanitar).
Metodologia de alctuire a unui Tablou de bord presupune urmtoarele etape:

identificarea misiunii i obiectivelor;
selecionarea indicatorilor i validarea lor;
stabilirea formei i ritmului de difuzare i persoanelor crora se adreseaz;
reactualizarea periodic;
n Tabelul nr. III.6., prezentm principalele avantaje i dezavantaje ale Tabloului de bord
Tabelul nr. III.6. Avantajele i dezavantajele Tabloului de bord

Avantaje Limite
faciliteaz compararea efort pentru personalizarea datelor
mbuntete comunicarea efort pentru reactualizare
focus pe obiective consum timp (elaborare, studiere)
faciliteaz controlul de gestiune necesit aderena ntregului personal
mbuntete feedback-ul instrument de aciune pe termen scurt
Figura nr.III.8. Modelul Tabloului de bord
Perioada de la data "X" la data "Y"

Indicator n funcie
Valoare Valoare
de Valoare observat
observat ateptat Bilan
categorie data X
data Y data Y
A Accesibilitate pacieni
Indicatorul 1 x y z y=z
Indicatorul 2 x y z yz
B. Sigurana pacient
C. Competene personal
Indicatorul 5 x y Z y=z
Indicatorul 6 x y Z yz
Graficul 1 Graficul 2 Graficul 3
1500
40
35
1000 1300
30 30
1280
30,6 38,6 25 30,4
20 20
500 33,4
15
10
10,4 10
0 10,6
Indicatorul 2 0 5
Indicatorul 3 Indicatorul 4 0
data X data Y Indicatorul 6
data X data Y
data X data Y
162
3.5.2 Benchmarking-ul
Conform definiiei date de ctre Xerox Corporation, una dintre primele organizaii care au aplicat
aceasta tehnic n anii '70, benchmarking-ul este un proces continuu i sistematic de msurare a
proceselor dintr-o organizaie prin compararea cu organizaii recunoscute ca leader, cu scopul de a
determina cele mai bune procese (best practice) i de a stabili obiective de performan raionale.
Odat identificate cele mai bune practici i stabilite obiectivele de performan, acestea trebuie
inserate n cadrul activitilor de management al calitii totale sau de reproiectare a preceselor
(process reingeneering). Prin urmare benchmarking-ul introduce n organizaii cultura comparrii
performanei. [3]
Exist diferite tipuri de benchmarking, i anume [42]:

Benchmarking intern: compararea unor procese la nivelul aceleiai organizaii
Benchmarking competitiv: compararea aceluiai proces ntre organizaii care aparin
aceluiai sector competitiv
Benchmarking funcional: compararea aceluiai proces ntre organizaii care aparin unor
sectoare diferite
Benchmarking best in class: comparare cu acele organizaii considerate cele mai bune
pentru un anumit proces
Tabelul nr. III.7. Avantaje i dezavantaje ale principalelor tipuri de benchmarking [43]:
Tip de
Avantaje Limite
benchmarking
uor de realizat centrat pe organizaia respectiv
uor acceptat adesea realizat doar n
Intern
stabilete cea mai buna practic organizaii mari
intern
ajut la focalizarea pe procesele poate s nu existe
principale disponibilitatea de a oferi
Competitiv identific dezavantajele informaii
competitive existente uneori informaia este indirect
sau de la teri
permite compararea direct se limiteaz la cea mai bun
uor acceptat practic existent n acel
Funcional moment
informaia disponibil poate s
nu fie de calitate
perspectiv mai ampl pentru greu de identificat cine este the
comparare best in class
Best in class cel mai bun mod pentru cea mai bun practic se poate
identificarea unor practici dovedi greu de introdus n
novatoare propria organizaie
163
Benchmarking-ul este un instrument strategic care necesit implicarea conducerii organizaiei,
singura n msur s promoveze schimbarea cu impact puternic asupra organizaiei i deci asupra
performanei globale a acesteia. Atunci cnd acesta este dorit de conducere, poate ncepe
organizarea procesului de benchmarking, care presupune urmtoarele faze [43]:
determinarea obiectului comparrii;
constituirea grupului de lucru;
identificarea seciilor/organizaiilor pentru comparare;
culegerea i analiza informaiilor pentru comparare;
adoptarea celei mai bune practici identificate prin benchmarking.
Cnd se compar indicatori msurai n realiti diferite, standardizarea lor este indispensabil
(mortalitatea spitaliceasc trebuie ajustat n funcie de vrsta, sexul i comorbiditile pacienilor).
3.6. Concluzii
Indicatorii sunt utilizai pentru supravegherea i evaluarea calitii activitilor clinice, de suport i
de gestiune, care afecteaz rezultatul organizaiei pentru pacient. Unii autori evideniaz faptul c
un indicator nu este o msur direct a calitii, ci un instrument pentru evaluarea performanei,
care atrage atenia asupra unor eventuale probleme de performan care necesit o analiz mai
aprofundat n snul unei organizaii. n aceast seciune am vzut ce sunt indicatorii, cum i
construim n mod corect, cum i prezentm i cum i compram. [3] De asemenea, am amintit
caracteristicile unor tehnici de consens frecvent utilizate pentru formularea unor recomandri
privind cele mai bune practici, utilizate ca model de referin pentru comparare. Subliniem c
prezentarea grafic a indicatorilor este, n general, extrem de apreciat. De aceea, dintre
exemplele ilustrate n aceast seciune, recomandm s fie selecionat diagrama care se
preteaz cel mai bine, n funcie de tipologia indicatorului. Pentru a facilita luarea deciziei,
personalul cu funcie de conducere are nevoie de indicatorii cheie pentru performana unei
organizatii, care alctuiesc aa-numitul Tabloul de bord. Procesul de benchmarking, de care ne-
am ocupat la final, extinde cadrul de referin pentru compararea indicatorilor (contracareaz
tendina la autoreferin), contribuind indiscutabil la creterea performanei organizaiilor.
164
STUDIU DE CAZ: TABLOUL DE BORD AL UNUI SPITAL
Spitalul municipal din localitatea X are de curnd un nou manager general. La venire n spitalul
respectiv, acesta a cerut s i se fac o analiz de situaie i a primit urmtoarele tipuri de
informaii:
1. Tipul i profilul spitalului

Spital municipal cu 335 paturi, situat n al doilea municipiu ca mrime dup reedina de jude,
avnd arondat o populaie de peste 70.000 de locuitori. Este al doilea spital ca mrime din jude,
avnd o adresabilitate crescut.
2. Caracteristici ale populaiei deservite

Populaia deservit este att din mediul urban ct i rural, cu un nivel socio-economic destul de
sczut, datorit reducerii activitii economice din zon. O caracteristic important a populaiei din
zon este predominana populaiei tinere i de vrst activ, care reprezint aproape 60% din
totalul locuitorilor. Rata omajului n zon este mai mare dect cea pe plan naional, fiind n jur de
17,5%, ceea ce determin nivelul socio-economic sczut al populaiei deservite de spital.
3. Structura spitalului
Spitalul are un numr de 335 de paturi, distribuite n 8 secii i 7 compartimente i prezint
urmtoarea structur detaliat n Tabelul nr.1.
Tabelul 1 Structura spitalului pe secii
Secia Numr paturi

MEDICIN INTERN 60
- comp.diabet zaharat, nutriie i boli metabolice 5
- comp.reumatologie 10
- comp.recuperare, medicin fizic, balneologie 5
- comp.endocrinologie 5
NEUROLOGIE 50
PEDIATRIE 40
CHIRURGIE GENERALA 40
- comp.ORL 5
- comp. oftalmologie 5
- comp. ortopedie i traumatologie 5
OBSTETRICA-GINECOLOGIE I 40
OBSTETRICA- GINECOLOGIE II 25
A.T.I. 15
NEONATOLOGIE 25
TOTAL 335
165
Spitalul mai are n componen: Laborator radiologie Laborator BFT, Farmacie Laborator anatomie
patologic, Cabinete colare, Cabinet PF
4. Resursele umane:
Spitalul are 368 de angajai, detaliat pe categorii profesionale n Tabelul nr.2. Se poate observa
numrul sczut de medici din total personal, ceea ce conduce la o ncrctur mare de pacieni pe
medic.
Tabelul 2 Structura personalului
Categorii de personal Nr. personal Pondere

Medici 37 10,05%
Farmaciti 1 0,27%
Personal sanitar mediu 184 50,00%
Personal sanitar auxiliar 82 22,28%
Personal TESA 21 5,71%
Personal paz 5 1,36%
Muncitori 38 10,33%
Total 368 100,00%
Privitor la ncadrarea cu personal pe categorii profesionale se poate observa o bun ncadrare

general cu personal. Pe categorii se observ un numr sczut de medici, care sunt greu de atras
n zon datorit apropierii de reedina de jude, care este i centru universitar medical, o bun
ncadrare cu asisteni medicali, care au o fluctuaie destul de ridicat datorit oportunitilor de
plecare n strintate. Lipsa unui alt farmacist determin o distribuire greoaie a medicamentelor,
atunci cnd acesta este indisponibil.
Tabelul nr.3 ncadrarea cu personal pe categorii profesionale
Categorii de personal Normat Ocupat

Medici 45 37
Farmaciti 2 1
Personal sanitar mediu 186 184
Personal sanitar auxiliar 85 82
TESA 27 21
Muncitori + Paza 50 43
Total 395 368
166
Privitor la ncadrarea cu personal n raport cu structura spitalului, se poate observa n primul rnd o
lips de posturi de personal medical cu studii superioare i medii la nivelul compartimentelor, care
din punct de vedere al asistenilor medicali i infirmierelor este asigurat de secia mam. Distribuia
medicilor este destul de bun, dar ar mai fi necesar crearea unor posturi de medici n cadrul
compartimentelor, care n acest moment sunt acoperite cu medici cu mai multe competene sau
care provin din secia mam.(Tabelul nr.4)
Tabelul nr.4 Incadrarea cu personal raportat la structura spitalului

Pers. sanitar Pers. sanitar
Secia Numr Medici
mediu aux.
paturi normat ocupat normat ocupat normat ocupat
MEDICINA INTERNA 60 3 4 25 21 15 11
- comp.diabet zaharat,
nutritie i boli
metabolice 5 0,5 1
- comp.reumatologie 10 1 1
- comp.recuperare,
medicin fizic,
balneologie 5 0,5 0
COMP.ENDOCRINOL. 5 0,5
NEUROLOGIE 50 3 2 15 17 10 9
PEDIATRIE 40 2 3 15 15 10 10
CHIRURGIE
GENERALA 40 3 4 20 13 10 11
- comp.ORL 5 0,5 0
- comp. oftalmologie 5 0,5 0
- comp. ortopedie i
traumatologie 5 0,5 1
OBST.-GINEC. I 40 3 3 15 15 10 10
OBST.- GINEC. II 25 2 1 10 10 5 6
A.T.I. 15 3 3 15 13 10 5
NEONATOLOGIE 25 5 4 18 14 5 6
TOTAL 335 28 27 133 118 75 68
Ca indicatori de performan ai resurselor umane (vezi Tabelul nr. 5) se poate observa c numrul
mediu de pacieni externai de un medic este aproape cu 80% mai mare dect media naional. Se
impune modificarea structurii de personal cu crearea unor posturi suplimentare de medici, mai ales
la nivelul compartimentelor.
167
Este crescut de asemenea i numrul de pacieni externai de o asistent medical, fiind astfel
necesare i mai multe posturi de asisteni medicali. Proporia personalului medical din total
personal este mai sczut dect media naional cu aproape 20%, ceea ce impune o modificare a
structurii de personal n ntregime.
Tabelul nr. 5 Indicatori de management ai resurselor umane pe 1 an
Valoare Valoare
Indicator
spital naional
Numr mediu bolnavi externai / un medic / trimestru 116 65,75
Numr mediu de bolnavi externai / o asistent medical 37,5 23
Proporia medicilor din totalul personalului 9,74 % 13 %
Proporia personalului medical din totalul personalului angajat 60 % 80,5 %
Proporia personalului medical cu studii superioare din totalul 17 % 13 %
personal medical
5. Activitatea spitalului
Spitalul a avut o activitate intens, nregistrnd un numr de 13.286 cazuri, din care 13.089 cazuri acute i
197 cazuri cronice, cu un numr mai sczut de cazuri chirurgicale n seciile de chirurgie i un numr
crescut de internri n urgen, fa de cele nregistrate la nivel judeean i naional.
6. Situaia dotrii
Spitalul este dotat cu aparatur medical de baz, un aparat Roentgen performant, 3 mai vechi,
dar funcionale, 1 ecograf de peste 10 ani, electrocardiograf cu 12 canale asistat de calculator,
defibrilatoare.
7. Situaia financiar
Structura bugetului pe venituri este:
venituri din contracte cu CAS 95,6% din total,
venituri din sponsorizri 0,4% din total,
programe naionale de la Casa Naional de Asigurri de Sntate reprezint 4% din total.
Structura pe cheltuieli a bugetului este urmtoarea:
cheltuieli de personal 54,75%,
cheltuieli cu bunuri i servicii 45,18% (medicamente i materiale sanitare au o pondere de
30%).
cheltuieli de capital 0,07%,
168
n urma analizrii datelor prezentate, managerul stabilete c spitalul se confrunt cu urmtoarele
probleme:
1. Managementul de resurse umane necesit mbuntiri pentru adecvarea structurii personalului la
specificul seciilor, atingerea distribuiei personalului pe categorii profesionale la nivel naional, ct
i n asigurarea unor condiii optime pentru desfurarea activitii (dotarea corespunztoare cu
echipamente de informatic n vederea unei monitorizri corecte a activitii spitalului).
2. Sunt necesare fonduri pentru reparaiile capitale ale cldirii spitalului.
3. Sunt necesare fonduri pentru dotarea cu aparatura medical de nalt performan.
4. Este necesar ncheierea unor contracte cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate, pentru
decontarea serviciilor furnizate pacienilor care vin din ambulatoriu la Laboratorul de radiologie i
imagistic medical i la Laboratorul de recuperare, medicin fizic i balneologie din cadrul
spitalului.
Dintre problemele identificate consider prioritar mbuntirea activitii de management al resurselor

umane, datorit importanei acestora n asigurarea unor ngrijiri de sntate eficace, eficiente i de calitate.
Aspectele care necesit mbuntiri n managementul resurselor umane sunt:
creterea motivaiei angajailor,
mbuntirea condiiilor de munc,
mbuntirea dezvoltrii profesionale,
adecvarea structurii de personal la specificul seciilor i atingerea proporiilor dintre categoriile de
personal din cadrul unui spital, de la nivel naional.
Pentru ndeplinirea acestui deziderat el i-a propus construirea unui tablou de bord care s conin
urmtoarele date:
Obiective
1. Evaluarea situaiei actuale a personalului i analiza performanelor acestuia n raport cu
indicatorii la nivel naional
2. Implementarea unui plan de msuri pentru mbuntirea managementului de resurse
umane n cadrul spitalului
169
Activiti:
Tabelul 6 Ob. 1 Evaluarea situaiei actuale a personalului i analiza performanelor acestuia n raport cu indicatorii la nivel naional
Nr Activitatea Timp de realizare Resurse necesare Responsabiliti
1. Evaluarea ncadrrii cu personal pe categorii i 1 zi Structura de personal Manager general
compararea cu indicatori la nivel naional Indicatori naionali Comp RUNOS
2 Evaluarea relaiei dintre structura spitalului i ncadrarea cu 1 sptmn
Organigrama Manager general
personal Statul de funcii Comp RUNOS
3 Evaluarea relaiei dintre serviciile furnizate i ncadrarea cu
1 zi Statul de funcii Manager general
personal Indicatorii de Asistent ef spital
activitate pe spital Comp RUNOS
4 Discutarea raportului de evaluare n comitetul director 1 zi Raport de evaluare Manager general
Tabelul 7 Ob. 2 Implementarea unui plan de msuri pentru mbuntirea managementului de resurse umane n cadrul spitalului
Nr Activitatea Timp Resurse Indicator de monitorizare Responsabiliti
(luni)
1 Schimbarea structurii de personal cu 1 Structura de personal Ponderea personalului Manager General
creterea ponderii personalului medical din Indicatori naionali medical din total personal Director
total personal 1 angajat resurse economic
umane ef RUNOS
2 Angajarea celor disponibilizai n alte 3 Colaborare cu Personal disponibilizat Manager general
societi comerciale din ora patronatul din ora angajat ef RUNOS
3 Alocarea pe secii n funcie de necesiti i 2 Structur personal pe Posturi ocupate din cele Manager general
performan proprie a posturilor nou create secii nou create Director adjunct
Analiz performan medical
secii Director
1 angajat resurse economic
umane Asistent ef spital
ef RUNOS
4 Atragerea i angajarea de personal tnr i 3-5 Compartiment resurse Personal angajat pe Director adjunct
bine pregtit profesional pe aceste posturi umane posturile create 40 ani medical
efi secii i asisteni Asistent ef spital
efi secii implicate ef RUNOS
5 Dezvoltarea personalului din spital prin 6 -9 Financiare 25.000 Program de formare Director medical
implementarea unui program de formare i 40.000 lei existent 25 % din personal Asistent ef spital
dezvoltare ef resurse umane trecut prin cursuri efi secii
170
Nr Activitatea Timp Resurse Indicator de monitorizare Responsabiliti
(luni)
6 Creterea motivaiei i satisfaciei profesionale 14 300.000 400.000 lei 3 secii modernizate Manager general
a angajailor prin modernizarea seciilor i 3 echipamente Director
achiziia de echipamente noi achiziionate economic
Comitet director
7 Reducerea fluctuaiei de personal prin 8-12 50.000 - 100.000 lei Plan de msuri Manager general
dezvoltarea unor msuri de atragere a acestuia implementat
n colaborare cu autoritile locale Personal stabil
8 Efectuarea unor sesiuni de training cu ntreg 6 15.000 - 20.000 lei 5 sesiuni de training Manager general
personalul pentru implementarea de standarde efectuate Director medical
de calitate la nivelul ntregului spital Asistent ef spital
Nucleu de calitate
9 Evaluarea rezultatelor induse de msurile 12-14 3.000 lei Rezultate evaluate Manager general
adoptate asupra performanelor i calitii Raport de evaluare Director medical
ngrijilor Asistent ef spital
Tabelul 8 Graficul GANTT

Activitatea L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13 L14
Schimbarea structurii de personal
Angajarea celor disponibilizai
Alocarea pe secii a posturilor nou create
Atragerea i angajarea de personal
Dezvoltarea personalului din spital
Creterea motivaiei i satisfaciei profesionale a
angajailor
Dezvoltarea unor msuri de atragere de personal
Implementarea standarde de calitate
Evaluarea rezultatelor induse de msurile adoptate
171
Rezultate ateptate:
Creterea calitii serviciilor oferite
Creterea satisfaciei pacienilor
Creterea profesionalismului personalului
Creterea ratei de operabilitate n seciile chirurgicale
Creterea eficacitii i eficienei serviciilor
Creterea motivaiei personalului
Indicatori monitorizarea vezi Tabelul 7
Indicatori de evaluare
1. Scdere plngeri pacieni cu 20%
2. Scdere pondere personal nemedical cu 18%
3. Personal stabil pe posturi cel puin 1 an
4. Cretere rat de pacieni chirurgicali n seciile de chirurgie la 42.
172
4. MODELE DE EVALUARE I ASIGURARE A CALITII
4.1. Evaluarea satisfaciei pacienilor
Satisfacia pacienilor reprezint evaluarea (subiectiv i obiectiv) realizat de ctre pacient

privind toate aspectele ngrijirilor i tratamentelor primite, inclusiv cele relaionale i de tip
organizaional. (Figura nr. III.9.)
Figura nr. III.9. Modelul evalurii satisfaciei pacienilor [44]
Exigente individuale Comunicare

Prestatie garantata in mod explicit
Cunoasterea alternativelor
ASTEPTARI
REZULTATUL NIVELUL DE
Imagine
COMPARARE COMPARARII SATISFACTIE

SI EVALUARE
PRESTATIE
PERCEPUTA
Experiente trecute
Factori care tin de

context/situatie
Cele mai des utilizate metode de evaluare a ngrijirilor prin prisma gradului de satisfacie al
pacientului rmn focus group-ul i chestionarele.
Focus group-ul are mai multe avantaje: furnizeaz date calitative i cantitative, permite detalierea
evenimentelor specifice i obinerea spontan de informaii. Principalul su dezavantaj rmne
acela c rezultatele obinute nu pot fi generalizate. Acest neajuns poate fi nlturat dac se recurge
la metoda chestionarelor. Testarea i re-testarea, consistena statistic, reproductibilitatea,
validarea statistic, reprezentativitatea sunt condiii eseniale pe care trebuie s le aib n vedere
cei care recurg la aceast metod. Atunci cnd aceste condiii nu sunt respectate, rezultatele
chestionarelor de evaluare a satisfaciei pacienilor nu pot fi generalizate. [45]
Unul dintre cele mai rspandite chestionare este spre exemplu cel elaborat de Picker Insitut, care
este aplicat ca atare sau adaptat n funcie de particularitile organizaiei de sntate. Principalele
dimensiuni ale acestuia sunt urmtoarele:
Gradul de ncrctur emoional (team)
173
Respectarea exigenelor individuale
Informaii i explicaii
Informaii specifice tratamentului
Implicarea aparintorilor
Continuitatea ngrijirilor i externare
Coordonarea ngrijirilor
Impresie general i aspecte legate de infrastructur
Principalele avantaje i limite ale chestionarelor pentru evaluarea satisfaciei pacienilor sunt
ilustrate n Tabelul nr. III.8. [44, 46]
Tabelul nr.III.8. Avantajele i dezavantajele chestionarelor de evaluare a satisfaciei pacienilor

Avantaje: Limite:
furnizeaz indicatori ai calitii intervin ateptrile (valorile) pacientului
stimuleaz punerea n practic a unor evalueaz calitatea perceput
aciuni de mbuntire depind de starea de sntate a pacienilor
sunt ocazii de empowerment pentru intervin i alte variabile, precum: nivelul
pacient de educaie, vrsta, timpul scurs de la
externare, rspunsurile de complezen.
4.2. Analiza plngerilor i reclamaiilor
O alt metod de evaluare a satisfaciei pacienilor este analiza plngerilor i reclamaiilor primite
de organizaie de la pacieni sau aparintori, sistem care s-a rspndit ncepnd cu anii '80.
Reclamaia reprezint o form de manifestare extrem i inechivocabil a nemulumirii pacienilor
fa de ngrijirile primite.
Adesea aceast funcie este activat n cadrul biroului de relaii cu publicul. Personalul responsabil
trebuie s posede cel puin dou caliti fundamentale, i anume: s fie capabil s afieze o
atitudine de neutralitate fa de reclamant i reclamat i s tie s asculte persoanele implicate.
Gestiunea sistematic a reclamaiilor permite pe de-o parte, identificarea unor aspecte care pot fi
mbuntite, iar pe de alt parte ntrete imaginea organizaiei fa de colectivitate. Uneori,
reclamaia reflect doar o comunicare insuficient sau neclar. Incontestabil, comunicarea intern
i extern a organizaiei au un rol extrem de important n asigurarea calitii.
Proiectarea i implementarea unui sistem de gestiune a reclamaiilor adecvat presupune

urmtorele patru faze:
174
definirea finalitii sistemului: de exemplu n funcie de resursele la dispoziie (umane, timp)
se poate decide s fie luate n considerare numai reclamaiile pertinente, cele
nonpertinente fiind amnate;
implementarea sistemului: definirea procedurii prin care sunt culese reclamaiile, a ordinii
prioritii pentru reclamaiile pertinente (de exemplu: nti cele legate de un eveniment
advers care a pus n pericol viaa pacientului, aparintorilor sau personalului, apoi alte
tipologii), atribuirea rolurilor i responsabilitilor persoanelor care se ocup de gestiunea
reclamaiilor, identificarea posibilitilor de furnizare imediat a unui rspuns i de a lua
msuri;
definirea informaiilor care trebuie gestionate: elaborarea datelor n vederea monitorizrii
reclamaiilor (frecvena, tipologia, tendina temporal a reclamaiilor, etc.) i definirea
modalitilor de difuzare a acestor date;
mbuntirea, monitorizarea i restituirea informaiilor: implementarea unor aciuni de
mbuntire pe baza informaiilor despre nonconformitile identificate prin intermediul
reclamaiilor i comunicarea rezultatelor clienilor. [3]
4.3. Cartea serviciilor
Cartea serviciilor este un document prin care furnizorii de servicii publice i informeaz pe
ceteni/utililizatori cu privire la ateptrile pe care trebuie s le aib privind serviciile furnizate n
general i calitatea acestora n particular. Acest model a nceput s fie difuzat n anii '90 n cadrul
unor programe de mbuntire a serviciilor publice, implementate ca rspuns la problematica
privind nemulumirile i posibilitaile reduse de exprimare ale cetenilor n legtur cu acestea pe
de-o parte i gradul redus de orientare ctre client a serviciilor publice pe de alt parte. (Marea
Britanie, Frana, Belgia, Italia, etc.)
Principiile care au stat la baza acestor initiaive au fost urmtoarele:

Egalitate
Imparialitate
Continuitate
Libertate de alegere
Participarea la furnizarea serviciului
Eficiena
Eficacitatea
Activitile adoptate n cadrul sistemului se refer la:
Fixarea unor standarde privind calitatea serviciilor
Simplificarea procedurilor
175
Informarea utilizatorilor
Raportul cu utilizatorii
Obligaia de a evalua calitatea serviciilor
Ramburasarea utilizatorilor cnd furnizorul nu respect standardele
Redactarea crii serviciilor revine unui comitet a crui activitate se bazeaz pe analiza atent a
reclamaiilor parvenite din partea utilizatorilor, care alimenteaz permanent acest sistem. (Figura
nr. III.10.) [44]
Figura nr. III.10. Modelul reclamaiilor din partea utilizatorilor

Reclamatii
Management de varf
Biroul de
Relatii cu
Raport
Publicul
(BRP) Utilizator
Birou de control intern
(nucleu de evaluare)
Comitet permanent
pentru realizarea
Furnizor de servicii publice
Cartii serviciilor
Dei coninutul crii serviciilor trebuie s fie cunoscut tuturor utilizatorilor, cartea serviciilor nu
trebuie confundat cu buletinele informative. In realitate rolul su este mult mai complex: cartea
serviciilor este un instrument pentru un sistem de management al calitii dinamic.
4.4. Certificarea conform normelor ISO 9001: 2000
Creat de Organization for Standardization creia i poart numele, acest sistem, creat iniial pentru
sectorul militar, s-a rspndit ncepnd cu anii '90 i n sectorul sanitar. Una dintre cele mai
populare versiuni ale sistemului este ISO 9001: 2000.
Principalele dimensiuni ale acestei versiuni au fost schematizate n Figura nr. III.11. [44, 47].
1. Responsabilitatea managementului
2. Managementul resurselor i al realizrii produsului (serviciului)
3. Managementul mbuntirii continue
4. Monitorizarea satisfaciei clientului
176
Figura nr. III.11 Modelul certificrii conform normelor ISO 9001: 2000 [44]
Imbunatatirea continua a sistemului de management al calitatii
Responsabilitate
management Clienti
Clienti
Management Masurare, analiza si Satisfactie

resurse imbunatatire
input Rezultat
Cerinte Realizarea Produs
produsului
Abordarea activitilor din cadrul fiecrei dimensiuni se bazeaz pe proces, iar procesele urmeaz
ciclul PDCA. Astfel spitalul:
stabilete obiectivele strategice, identific procesele necesare pentru sistemul de
management al calitii, conform cerinelor clienilor i politicii organizaiei (Plan)
implementeaz procesele (Do)
stabilete criterii i metode pentru funcionarea i controlul eficace al proceselor;
monitorizeaz, msoar i analizeaz procesele n raport cu politicile, obiectivele i
cerinele pentru produs sau servicii (Check)
implementeaz aciuni pentru analiza rezultatelor i mbuntirea continu a proceselor
(Act)
n concluzie, accentul se pune pe calitatea serviciilor i pe satisfacia clienilor.
4.5. Acreditarea internaional de ctre Joint Commission International (JCI)
Aceast metod evalueaz capacitatea de rspuns a unei organizaii la un set de standarde

internaionale specificate ntr-un manual actualizat i revizuit periodic de JCI [48]
Fiecare dintre cele 368 standarde prevzute are urmtoarea structur:
Numr: permite identificarea standardului
Descriere: definete nivelul de calitate ateptat (activitatea desfurat conform descrierii
este de calitate)
Justificare: explic din ce motiv exist standardul
177
Elemente msurabile: expliciteaz aspectele evaluate pentru a aprecia capacitatea de
rspuns la standarde; pot fi documente scrise, proceduri, etc.
Unele standarde (197) sunt fundamentale pentru acreditare; de aceea organizaia trebuie s
dovedeasc o capacitate maxim de rspuns la acestea, dac dorete s fie acreditat.
Acestea se refer la dimensiuni precum:
Drepturile fundamentale ale pacienilor
Sigurana pacienilor, aparintorilor i personalului
Reducerea riscului procesului de ngrijiri i tratament
Pentru restul standardelor (171) este admis o complian acceptabil. Standardele JCI sunt
grupate n dou arii principale (Tabelul nr. III.9)
Tabelul nr. III.9 Modelul standardelor pentru acreditatarea internaional JCI [48, 49]
Arie tematic: PACIENT Arie tematic: ORGANIZAIE

Acces la continuitatea ngrijirilor Managementul calitii i siguraei pacientului
Drepturile pacienilor i familiei Prevenirea i controlul infeciilor
Evaluarea pacientului Leadership i conducere
ngrijirea pacientului Sigurana i gestionarea structurilor
Educaia pacientului i familiei Formarea i calificarea personalului
Managementul informaiilor
4.6. Modelul premiilor pentru calitate
Conceptul s-a nscut n Japonia i pleac de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutic) i a

sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul aspectelor organizaionale (calitate
programat i calitate furnizat), al raportului cu utilizatorii (calitate ateptat i calitate perceput)
i presupune inclusiv evaluarea competitivitii prin compararea cu alte organizaii (calitatea
comparat).
O contribuie important la promovarea modelului n Europa a avut-o European Foundation for

Quality Management14 (Bruxelles), care a instituit premiul European Quality Award atribuit
organizaiilor din sectorul public i privat.[50]
Spre deosebire de modelul ISO, acest model este mult mai complex. n egal msur modelul
acord importan att factorilor productivi ct i rezultatelor, ntr-o optic de mbuntire continu
printr-un proces de nvare colectiv. (Figura III.12.).
14
European Fondation for Quality Management este o asociaie cu scop non lucrativ, nfiinat in 1988 de ctre 14 organizaii europene recunoscute
la nivel internaional pentru performana lor.
178
Figura III.12 Modelul EFQM [50]
Factori 50% Rezultate 50%
Rezultate
Personal pentru personal
9% 9%
Leadership Procese Rezultate
Rezultate pentru Perfor-
Politici si
strategii 8% clienti 20% manta
cheie
10% Partnership si 14% 15%
Impact asupra
resurse societatii 6%
9%
Inovare si invatare
Pentru acordarea premiului, se atribuie un maxim de 1.000 puncte, dintre care maxim 500 pot fi
atribuite factorilor productivi (leadership, personal, politici i strategii, partnership i resurse,
procese) i maxim 500 pentru rezultate (n materie de personal, clieni, societate, performan).
Fiecare dintre cele 9 componente ale modelului deine o anumit pondere din totalul celor 1.000
puncte.
Acronimul principiilor care stau la baza modelului este RADAR, iar semnificaia sa este
urmatoarea:
Rezultate (definirea rezultatelor privind: produsul/consecinele asupra strii sntii,
situaia financiar, percepia pacientului i a personalului): R
Abordare (planificarea i dezvoltarea unui sistem integrat de instrumente valide pentru
obinerea rezultatelor ateptate): A
Desfurare (elementele care in de rezultate i abordare trebuie puse n practic
sistematic i n mod exhaustiv): D
Aprecierea (evaluarea) i revizuirea (monitorizarea, verificarea i analiza rezultatelor
obinute, prin prisma procesului de nvare continu): A i R.
Organizaiile din sectorul sanitar pot adopta modelul EFQM pentru:
auto-evaluare
a permite evaluarea extern a performanei (de ctre un ter)
compararea cu alte organizaii din acelai sector sau din sectoare diferite (de exemplu
performana unui spital poate fi comparat cu cea a unei companii sau fabrici).
179
4.7. Modelul Balanced Scorecard
Propus de Kaplan i Norton n 1996, Balanced Scorecard este la origine un instrument de gestiune
destinat maximizrii performanei.[51] Acesta pleac de la premiza c managerul nu poate
conduce n mod eficace organizaia atta vreme ct analizeaz separat diferitele variabile care o
caracterizeaz, motiv pentru care se impune o analiz integrat, bazat pe corelaia existent ntre
aceste variabile.
Plecnd de la viziunea i misiunea organizaiei, instrumentul Balanced Scorecard traduce n
practic strategia organizaiei, recurgnd la 4 perspective de aciune (Figura nr. III.13), i anume:
Competenele i capacitatea personalului (perspectiva nvrii i dezvoltrii)
Calitatea proceselor pentru acordarea asistenei pacienilor (perspectiva procese interne)
Satisfacia i fidelizarea pacientului (perspectiva pacieni sau clieni)
Echilibrul de bilan (perspectiva economico-financiar)
Acestea se influeneaza reciproc, genernd nenumrate relaii ncruciate de tip cauz-efect.
Pentru fiecare perspectiv, instrumentul presupune: formularea unor obiective, construirea unor
indicatori, analiza condiiilor care influeneaz atingerea obiectivelor i activarea msurilor
necesare pentru atingerea obiectivelor.
Figura nr. III.13. Modelul Balanced Scorecard [52]
COMPONENTA
FINANCIARA
SATISFACTIA PROCESE
CLIENTILOR VIZIUNEA INTERNE
SI STRATEGIA
INOVATIE
INVATARE SI
DEZVOLTARE
Balanced Scorecard poate fi introdus ntr-un spital prin urmtoarele modaliti:
la nivelul uneia sau mai multor secii (clinici);

la nivelul ntregului spital, ca model unic generalizat elaborat de ctre direcia spitalului
(centralizat);
"n cascad" (descentralizat): direcia spitalului stabilete contextul i liniile directoare
pentru tot spitalul (indicatori strategici, grad mai mare de sintez), n timp ce efii de secie
(clinic) stabilesc propriul plan de implementare bazat pe indicatori operativi i pe un grad
mai mare de detaliu.
180
4.8. Metode de identificare i analiza a riscului clinic
Aa cum am anticipat n Seciunea 2, descriem sintetic principalele instrumente care pot fi utilizate,
n mod integrat (complementar), pentru identificarea i analiza riscului clinic, n vederea creterii
siguranei pacienilor n organizaiile de sntate.[24, 53]
Sistemul Incident reporting

Este o metod (reactiv sau proactiv) de identificare a evenimentelor relevante (incidente sau
cvasi-incidente). Informaiile sunt nregistrate de ctre personal pe o Fi de semnalare a
evenimentelor. Cele mai vechi i mai difuze sisteme de acest gen sunt cele obligatorii
(reglementate prin legi sau normative), care permit semnalarea unor evenimente extrem de
relavante cum ar fi complicaii / consecine grave pn la deces. Este cazul raportrii infeciilor
nozocomiale, a evenimentelor care fac obiectul farmacovigilenei, etc.
Relativ recent ns au fost introduse la scar larg n SUA, Anglia, Australia i experimentate n
ri ca Italia, Elveia etc., sisteme voluntare de semnalare anonim a incidentelor, al cror scop
este acela de a furniza informaii legate n special de cvasi-incidente.
Unul dintre dezavantajele sistemului este acela c nu poate fi utilizat pentru analize de tip cantitativ
dect n msura n care este aplicat n momente diferite n acelai context (de exemplu nainte i
dup aplicarea unor msuri pentru reducerea riscului identificat). Chiar dac nu aduce informaii de
ordin epidemiologic i rezultate care s poat fi generalizate, instrumentul aduce informaii
calitative preioase, utile pentru mbuntirea asistenei acordate pacienilor.
Indiciile (trigger)
Metoda este util n special pentru identificarea erorilor de tratament. Cteva dintre exemplele de
indicii se refer la: utilizare antidoturilor, alterrile bioumorale, dozarea medicamentului n snge,
etc. Indiciile pot fi cutate n documentaia clinic atunci cnd se realizeaz revederea foii de
observaie (FO) sau prin sisteme informatice de culegere a datelor i semnalare a tuturor cazurilor
care au prezentat un set de indicii definit n prealabil.
Auditul Foii de Observaie

Aceasta metod retrospectiv de identificare a incidentelor permite mbuntirea nivelului de
cunotine al profesionitilor, indispensabil procesului de nvare. Validitatea stiinific a metodei
depinde foarte mult de validitatea statistic (mrimea i modul de selecie al eantionului de FO
care vor fi analizate, instruirea i obiectivitatea persoanelor responsabile de revederea i analiza
FO, alegerea variabilelor i tipul de analiz, etc.).
181
Este o metod retrospectiv de identificare a incidentelor care ofer un nivel satisfctor de
informaii, rapid i cu costuri minime. Foaia de externare a pacientului este o important surs de
date administrative care pot fi folosite n acest scop. Un set de indicatori specifici alei cu grij
astfel nct s permit identificarea cazurilor cu probabilitate ridicat de a fi dezvoltat complicaii
i/sau evenimente corelate cu deficiene ale calitii ngrijirilor constituie un filtru care poate fi
aplicat bazelor de date obinute prin nregistrarea informaiilor din Fia de externare a pacienilor.
Este astfel realizat un screening al unor posibile probleme susceptibile de a fi cauzat incidente,
screening urmat de o analiz detaliat a FO a pacienilor selectionai. Exemple de astfel de
indicatori sunt: mortalitatea intraspitaliceasc sau perinatal, evenimente intraoperatorii etc.
Principalele limite ale metodei sunt legate n special de faptul c descrierea pacienilor i a
proceselor este incomplet (scopul culegerii datelor este altul dect evaluarea calitii) i de faptul
c feedback-ul n vederea aciunilor corective este destul de tardiv. [54, 55]
Este o metod retrospectiv de identificare a incidentelor, care rspunde rapid la situaii de
disconfort i nemulumire (plngeri) exprimate de pacieni, orientnd deciziile conducerii spitalului.
Reflect percepia i punctul de vedere al pacientului. Un caz particular al acestei metode este
analiza situaiilor de contencios, n care pacientul acioneaz medicul i/sau spitalul n judecat,
cernd despgubiri.
Root Cause Analysis (RCA)

Aceast metod retrospectiv inductiv, prin care sunt cutate cauzele erorilor identificate, permite
aprofundarea motivului fiecrei aciuni i a eventualelor abateri de la norm.
Cauzele identificate sunt grupate pe categorii, subliniind interaciunile dintre ele cu ajutorul
diagramei cauz-efect (diagrama n os de pete sau diagrama Ishikawa). n conformitate cu
principiile managementului riscului, accentul se pune pe cauzele care i au originea n deficienele
privind structura i organizarea.
Alte modaliti de realizare a RCA pot fi: tehnica celor 5 de ce? (o serie de 5 ntrebri care ncep
cu de ce, pn cnd se obine un rspuns satisfctor pentru grupul care analizeaz cauzele)
sau analiza proceselor (n special n cazuri complexe unde acioneaz variabile multiple, iar
organizarea este de tip transversal).
182
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Este o metod proactiv pentru analiza calitativ i cantitativ a riscurilor poteniale n vederea
stabilirii prioritilor de intervenie, prevazut de normele ISO 9004/2000.
Prima etap a aplicrii metodei const n definirea procesului care trebuie studiat i descrierea
modului corect de realizare. Apoi se realizeaz o analiz calitativ (descrierea erorilor, a efectelor
i a cauzelor acestora) i se construiesc scale de evaluare (de exemplu: gravitatea efectului,
probabilitatea cauzelor, etc.), care s permit ulterior realizarea unei analize cantitative. Ultima
etap const n calcularea unui indice de prioritate a riscului (IPR) i ierarhizare, astfel nct s
poat fi luate deciziile cele mai oportune privind nivelul riscului (control, reducere, eliminare).
4.9 Concluzii
Aceast seciune a fost dedicat unor modele de evaluare a calitii organizaiilor de sntate la
nivel internaional.
n Romnia, aplicarea sistematic a chestionarelor de satisfacie a pacienilor (i a angajailor) sau

analiza plngerilor (reclamaiilor) sunt activiti obinuite n organizaiile private, impuse n ultimii
ani i spitalelor publice.
Cartea serviciilor, obligatorie n organizaiile publice n numeroase ri, informeaz cetenii asupra
serviciilor i prestaiilor oferite i a nivelului de calitate garantat de organizaie pentru acele
activiti.
Certificarea ISO, acreditarea de ctre JCI i modelul EFQM au la baz criterii i standarde de
calitate-performan asemntoare. Obinerea certificrii ISO, acreditrii JCI sau a premiului
EFQM este o recunoatere a faptului c organizaia satisface acele standarde.
Sistemul BSC asigur un echilibru ntre diferite componente-cheie ale managementului calitii, cu
importan strategic pentru organizaie. Identificarea i analiza riscului clinic permit nvaarea din
erori i evitarea lor n viitor, pentru o mai mare sigurana n organizaiile de sntate.
183
5. INSTRUMENTE UTILIZATE PENTRU EVALUAREA INGRIJIRILOR ACORDATE
DE PERSONALUL SANITAR MEDIU
5.1 Introducere
Inventarul metodelor de msurare a ngrijirilor acordate de aceast personal, disponibile la nivel

internaional, a condus la clasificarea acestora n categoriile de mai jos [33, 34].
1. Metode cu copyright versus metode fr copyright

Metodele cu copyright implic o investiie financiar mai mare fa de metodele fr copyright.
Copyright-ul poate fi necesar fie pentru utilizarea metodei, fie pentru utilizarea aplicaiei informatice
(software) care o nsoete i care furnizeaz statistici privind volumul de munc pe secie, pe zi de
spitalizare, n funcie de diagnostic, etc.
2. Metode locale (consensuale) versus metode universale

Metodele locale sunt concepute i reactualizate la nivel local, n funcie de indicatorii necesari
pentru gestionarea instituiilor de sntate dintr-o regiune. n general, este vorba de metode cu
mod de utilizare simplu i rapid i cu pre redus. Totui, ele nu sunt validate, iar comparaia cu alte
instituii n afara reelei de instituii unde sunt aplicate nu este posibil.
Metodele universale sunt reputate ca fiind stiinifice i mai fiabile, ntruct au o validitate extern
verificat i sunt reactualizate n baza datelor disponibile la o scar mai larg. Comparaia
internaional este deci posibil. Fiind de obicei cu copyright, acestea au un cost mai ridicat fa de
metodele locale.
3. Metode bazate pe ngrijirile efectuate versus metode bazate pe ngrijirile necesare

Tradiional, se subliniaz diferena ntre ngrijirile necesare (de exemplu metoda PRN) i ngrijirile
efectuate (de exemplu metoda LEP). Totui, n practic, o delimitare net ntre cele dou categorii
nu este ntotdeauna evident, ntruct obiectivul ngrijirilor efectuate este acela de a rspunde
nevoilor pacientului, adic la necesarul de ngrijiri pentru un pacient. Invers, ngrijirile necesare
sfresc prin a deveni, n ultim instan, ngrijiri efectuate.
4. Metode analitice versus metode sintetice

Metodele analitice ncearc s descompun ngrijirile ct mai mult posibil, n timp ce metodele
sintetice ncearc s le regrupeze n categorii. Din cauza gradului de detaliere care le
caracterizeaz, metodele analitice sunt mai greu de aplicat i necesit o instruire mult mai
184
laborioas a personalului. Din contr, aplicarea metodelor sintetice, fiind mai rapid se bucur de o
mai mare adeziune din partea personalului auxiliar mediu.
5. Metode directe versus metode indirecte

Metodele directe se refer la msurarea pe baza unitilor de ngrijiri elementare, crora li se
atribuie valori-timp (sau standarde de timp), verificate, validate. nsumnd unitile de timp de
aciune pentru ngrijiri (efectuate sau necesare) pentru fiecare pacient, se definete volumul global
de timp (consumat sau necesar), pentru o secie sau o instituie. Apoi, n funcie de ngrijiri i de
timpul necesar, se definesc categoriile de pacieni. Metodele indirecte (pe categorii de persoane)
nu msoar volumul de munc pentru ngrijiri, ci clasific pacienii n funcie de starea lor de
dependen, dup care stabilesc coeficieni, care permit trecerea de la o categorie de date la alta.
6. Metode integrate n planul de ngrijiri versus metode neintegrate n planul de ngrijiri

Planificarea ngrijirilor este un demers tiinific, legat de munca asistentei medicale, care const n
definirea ngrijirilor pe care le necesit pacientul, n funcie de analiza strii sale de sntate, de
mijloacele necesare pentru organizarea interveniilor legate de ngrijire, pentru realizarea actelor
care se impun i pentru evaluarea rezultatelor, astfel nct s poat fi fixate, dac este necesar,
noi obiective. Planul de ngrijiri are la baz ngrijirile necesare.
Metodele prezentate sintetic n Tabelul nr.III.10. au fost analizate n cadrul unui proiect-pilot pentru
experimentarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor consacrat la nivel internaional
n sectorul spitalicesc din Romnia. Metodologia aleas pentru a fi experimentat n cadrul
proiectului a fost metoda SIIPS, care va fi descris n Seciunea 5.2.
Tabelul nr.III.10. Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativ a ngrijirilor n
spitalele pentru acui [33, 34]
SIIPS PRN LEP CLIDPa
(Soins Infirmiers (Projet de (Leistungser- (Carico del
Individualiss Recherche fassung in der Lavoro Diretto al
la Personne en Nursing) Pflege) Paziente)
Soigne).
Locul de Frana Canada Elveia de limb Elveia de limb

german italian
origine
Copyright Metoda: nu Metoda: da Metoda: da Metoda: nu
Software: da Software: da Software: da Software: nu
Pus la Clubul Echipa de LEP-SA, San Reeaua
utilizatorilor cercetare Gallo, Elveia spitalelor publice
dispoziie de
metodei SIIPS, operaional din cantonul
ctre: Paris, Frana n sntate, Ticino, Elveia
Montral,
Canada
185
Utilizare Frana (Paris, Italia, Spania, Elveia, Cantonul elveian
Toulouse, Frana, Germania, Ticino
Clairmont Ferrand, Elveia, Austria, Frana,
Marsilia etc) Portugalia, Lichstenstein,
Belgia, Belgia
Luxemburg
Analitic/sintetic Sintetic Analitic Analitic Sintetic
Universal/local Universal Universal Universal Local
Domenii de Sector pentru Sector pentru Sector pentru Sector pentru
ngrijiri de scurt ngrijiri de ngrijiri de ngrijiri de scurt
aplicare
durat, pediatrie, scurt durat, scurt durat, durat (pediatrie,
psihiatrie, ngrijiri sector pentru psihiatrie, obstetric i
la domiciliu, ngrijiri de readaptare neonatologie,
spitalizare de zi, durat medie- dermatologie)
sector pentru lung,
ngrijiri de durat psihiatrie,
medie-lung, reeducare
readaptare, funcional
ambulator
5.2. Evaluarea cantitativ: metoda SIIPS
Dezvoltat n Frana, instrumentul SIIPS evalueaz doar ngrijirile propriu-zise (directe). De aceea,
pentru a determina volumul de munc al personalului auxiliar mediu, acesta este utilizat mpreun
cu un instrument complementar, care determin activitile de suport sau aferente ngrijirilor
efectuate de aceast categorie de personal. Este vorba de un chestionar, validat n 1995 de
Ministerul Afacerilor Sociale, al Sntii i al Oraului din Frana. Metoda SIIPS i chestionarul
pentru determinarea activitilor aferente ngrijirilor (chestionarul AAI) pot fi solicitate Clubului
utilizatorilor metodei SIIPS din Frana i pot fi obinute gratuit.
Instrumentul SIIPS pentru evaluarea ngrijirilor directe

ngrijirile acordate de ctre personalul auxiliar mediu sunt grupate n trei categorii care indic
structura ngrijirilor. (Tabelul nr. III.11.).
Fiecare categorie are patru niveluri de complexitate (1, 4, 10, 20), crora le corespund valori-timp
care indic intensitatea ngrijirilor. O ngrijire creia i se atribuie coeficientul 20 are o intensitate de
douzeci de ori mai mare dect o ngrijire creia i se atribuie coeficientul 1. Valoarea-timp
corespunztoare unui punct SIIPS este de 8 minute i 20 de secunde sau de 8,33 minute) de
asisten acordat pacienilor.
Atribuirea coeficienilor se face prin consens, n echip, atunci cnd se schimb tura, folosind o
gril de lectur a coeficienilor. Culegerea datelor se face zilnic i se traduce n coeficieni sau
puncte SIIPS.
186
Tabelul nr. III.11. Metoda SIIPS: valoriletimp care corespund ngrijirilor [56]
Coeficient Valori-timp
Categoria Nivel de complexitate
(puncte*) (min/24ore)
Autonomie 1 <10
I. ngrijiri de baz Ajutor ocazional 4 <40
(IB) Ajutor permanent 10 60 -120
Substituie total 20 120 - 190 i
peste
ngrijiri simple (ex.: recoltri sau injecii 4/24h) 1 <10
II. ngrijiri tehnice ngrijiri scurte (ex.: cateterism venos) 4 <40
(IT) ngrijiri complexe (ex.: ajutor la cateterism cardiac) 10 60 -120
sau ngrijiri simple i scurte, ns repetate
ngrijiri foarte complexe (ex.: perfuzie complex + 20 120 - 190 i
msurarea diurezei + supravegherea constantelor peste
din or n or)
Autonomie 1 <10
III. ngrijiri Ajutor ocazional 4 <40
relaionale i Ajutor permanent 10 60 - 120
educative Substituie total 20 120 - 190 i
(IRE) peste
(*) 1 punct SIIPS = 8 minute i 20 secunde
Sursa: adaptat dup Beaughon et al. (1999).
Calculul punctajului SIIPS este periodic.

Cnd durata de spitalizare depete 7 zile, calculul punctajului se face dup fiecare 7 zile i n
ziua externrii, n timp ce atunci cnd spitalizarea are mai puin de 7 zile, calculul punctajului se
face doar n ziua externrii.
Pe o perioad (ntotdeauna 7 zile), se ia n considerare coeficientul cel mai frecvent (ex.: dintr-o
serie de coeficieni zilnici de 4 4 4 1 1 1 1 coeficientul periodic considerat este 1). n caz de
frecven egal a mai multor coeficieni, se ia n considerare coeficientul superior (ex.: dintr-o serie
de coeficieni zilnici 10 10 10 4 4 4 1 coeficientul periodic considerat este 10). Operaia se
repet pentru fiecare categorie de ngrijiri (IB, IT, IRE).
Coeficientul periodic astfel selecionat este apoi nmulit cu numrul de zile al perioadei, iar suma
rezultatelor pentru toate perioadele pe care le are o spitalizare (perioada I, perioada II etc) i
pentru toate cele trei categorii de ngijiri (IB, IT, IRE), reprezint intensitatea cumulat a
ngrijirilor (care poate fi convertit n minute, prin nmulirea cu 8,33). Acest indicator este utilizat
pentru calculul personalului.
mprind aceast valoare la numrul zilelor de spitalizare se obine intensitatea ngrijirilor pe zi

de spitalizare, care fiind un indicator standardizat, permite comparaii ntre mai multe secii.
187
Tabelul III.12 Metoda SIIPS: calculul intensitii ngrijirilor pentru un pacient cu o spitalizare de
10 zile [33, 34]
Perioada I Perioada II Spitalizare
Cate- Intensi- Intensitate
Punctaj Punctaj
goria durata coef durata coef durata tate pe zi de
SIIPS SIIPS
cumulat spitalizare
IB 7 4 28 3 1 3 10 31 31/10=3,1
IT 7 10 70 3 4 12 10 82 82/10=8,2
IRE 7 4 28 3 4 12 10 40 40/10=4,0
Total = Total = Total = Total =
126 27 153 15,3
Metoda permite calculul unui alt indicator numit structura ngrijirilor. n exemplul din Tabelul nr.
III.12., acesta se obine mprind intensitatea cumulat a fiecria dintre cele trei categorii de
ngrijiri (IB=31, IT=82, IRE=40) la intensitatea cumulat total (Total = 153). Acest indicator arat
care este categoria de ngrijiri careia i revine ponderea cea mai mare din totalul ngrijirilor
acordate.
1) Chestionarul pentru msurarea activitilor aferente ngrijirilor (AAI)
Chestionarul AAI nsoete metoda SIIPS i permite determinarea timpului consacrat activitilor de
suport efectuate de ctre personalul auxiliar mediu. Dup cum se observ n Tabelul nr. III.13.,
acesta are 19 elemente (items).
Completarea chestionarului se face prin auto-evaluare, realizat de ctre fiecare agent 24 din 24
de ore, timp de o sptmn. Eantionul minim este constituit din tot personalul sanitar (fr
medici) de pe o secie de Chirurgie i o secie de Medicin Intern.
Evaluarea AAI ar trebui realizat o dat la doi ani sau de fiecare dat cnd au loc schimbri n
organizarea muncii sau n arhitectura cldirii.
Tabelul nr. III.13. Activitile de suport evaluate cu ajutorul chestionarului AAI [57]
Categoria Activiti
I. Activiti hoteliere 1. Gestiunea meselor
2. Gestiunea lenjeriei
3. Meninerea localurilor
4. Gestiunea deeurilor
II. Activiti logistice 5. Igien, decontaminare, sterilizare
6. Farmacie
7. Laborator
188
8. Gestiunea materialului
9. Deplasarea n afara unitii, ctre
10. Gestiunea timpului de lucru
III. Comunicare, informare, relaii 11. Schimb de informaii ntre echipe
12. Relaii cu medicii
13. Alte relaii
14. Telefon
15. edine
IV. Activiti administrative 16. Gestiunea fluxului de pacieni
17. Demersuri administrative
V. ncadrare, formare, cercetare 18. Elevi i ali ageni
19. Formare, nvmnt, cercetare
Calculul personalului
Plecnd de la indicatorul numit intensitatea cumulat a ngrijirilor se calculeaz numrul de

posturi necesare pentru acordarea ngrijirilor propriu-zise n decursul a 24 de ore, conform formulei
de mai jos:
Nr posturi pentru ngrijiri/24h Intensitatea cumulat (puncte SIIPS)/24h/secie x 8,33

= Timp de lucru zilnic per agent (minute)
Numrul de minute dedicate AAI n decursul a 24 de ore permite calculul numrului de posturi
necesare n decursul a 24 de ore pentru a efectua activitile aferente ngrijirilor, folosind formula:
Nr posturi pentru AAI/24h = Nr minute AAI/24h/ secie

Timp de lucru zilnic per agent (minute)
Timpul total consacrat ngrijirilor i activitilor aferente ngrijirilor (AAI) determin volumul de
munc i deci personalul necesar n decursul a 24 de ore, conform formulei de mai jos:
Nr posturi necesare pentru ngrijiri/24h + Nr posturi necesare pentru AAI/24h =

Nr posturi necesare per secie/24h
Avantajele instrumentului SIIPS [56]
SIIPS are avantajul de a fi ieftin (nu necesit copyright), de a permite comparaii la scar larg
(metoda universal) i de a avea un domeniu de aplicare destul de vast (sector pentru ngrijiri de
scurt durat, pediatrie, psihiatrie, ngrijiri la domiciliu, spitalizare de zi, sector pentru ngrijiri de
durat medie-lung, readaptare, sector ambulator).
De asemenea este o metod sintetic i necesit puin timp pentru culegerea datelor, motiv pentru
care este mai uor acceptat de echipele de ngrijiri (fa de o metod analitic de exemplu).
189
Chiar dac este sintetic, aceasta ofer o serie ntreag de informaii epidemiologice despre
pacieni (vrst, sex, diagnostic etc) mai ales dac este aplicat pe perioade mai lungi de timp. n
acest caz, ea furnizeaz indicatori trimestriali sau anuali, utili pentru favorizarea unei reflecii
colective asupra organizrii seciei (durata medie de spitalizare, numrul de internri, numrul de
externri etc), volumului de munc, calitii ngrijirilor. Astfel, metoda poate contribui la creterea
eficienei secei/instituiei.
Rezultatele sunt utilizabile n funcie de nivelul de responsabilitate: director de ngrijiri, asistent

ef, personalul de ngrijiri i Direciunea spitalului.
Limitele instrumentului SIIPS [56]
Prezena i intervenia familiei pot influena intensitatea ngrijirilor, ntruct aparintorii pot acorda
ei nii ngrijiri (ngrijiri de baz la un pacient vrstnic, de exemplu). n acelai timp, aparintorii
pot necesita ei nii ngrijiri (au nevoie de informaii, de formare). n primul exemplu, volumul de
munc al asistentelor se diminueaz, iar n cel de-al doilea exemplu crete.
Evaluarea ngrijirilor necesit capacitate de analiz, gndire i precizie. Prin urmare, factori
endogeni i exogeni influeneaz subiectivitatea personalului de ngrijiri, atunci cnd acesta
evalueaz ngrijirile.
Ca orice metod bazat pe timpi mediani, este posibil ca acest instrument s nu reflecte
ntotdeauna complexitatea unor situaii cu care se confrunt personalul de ngrijiri n practica de zi
cu zi.
Calculul personalului cu metodologia SIIPS, nu ine cont nici de categoria profesional, nici de
repartizarea zi/noapte, nici de perioada de odihn. Pentru a cunoate efectivul de personal care
trebuie angajat pe o secie, pe lng rezultatele privind necesarul pe 24 de ore furnizate de
metoda SIIPS, sunt necesare calcule suplimentare, care s ia n considerare zilele nelucrtoare i
concediile.
Anumii indicatori, care pot fi calculai cu ajutorul metodei SIIPS, necesit aplicarea instrumentului
pe o perioad mai mare de o lun (indicatori trimestriali i anuali), ceea ce constituie o limitare
pentru instituiile de ngrijiri care aleg aplicarea instrumentului pe termen scurt.
n fine, elaborarea i analiza datelor culese cu ajutorul instrumentului SIIPS, fr a dispune de

aplicaie informatic (software) special, care de obicei nsoeste metoda, este de asemenea o
limitare, ntruct necesit timp i efort n plus.
190
5.3. Evaluarea calitativ i cantitativ: metoda PRN
Metoda PRN (Projet de Recherche en Nursing), dezvoltat n Canada, se bazeaz pe elaborarea

unui plan de ngrijiri, individualizat pentru fiecare pacient, de ctre personalul mediu din unitatea
considerat.
ngrijirile directe i indirecte, necesare n 24 ore, precum i frecvena lor zilnic, sunt traduse nti
n puncte, apoi n uniti de timp, necesare realizrii fiecreia, prin intermediul unei grile standard
exhaustive. Aceste ngrijiri sunt grupate pe grupe de nevoi (8), mprite n rubrici mutual exclusive,
care conin unul sau mai multi factori numerotai, care sunt descrii cu ajutorul unui ghid. n acest
ghid fiecrui factor i corespunde: un cod, un scop i un obiectiv, o descriere, o situaie clinic,
reguli de utilizare, o valoare n puncte (1 pct = 5min).
Unitile de timp pentru ngrijirile directe i indirecte se adun cu unitile de timp necesare
comunicrii i activitilor administrative i de ntreinere indispensabile funcionrii unitii.
Tabelul nr. III.14. Metoda PRN: valorile-timp care corespund ngrijirilor [58]
Categorie Exemple Timp mediu
(min/24h)
ngrijiri directe i
ngrijiri directe ngrijirile ngrijiri indirecte actele 5 min/factor
Indirecte efectuate la patul persoanei efectuate fr ca (Ghid)
ngrijite i n interesul acesteia: pacientul s fie prezent:
1. Respiraie acte specifice de ngrijiri pregtirea
2. Alimentaie (executarea unei ngrijiri, materialului
3. Eliminare asistena pentru auto-ngrijiri, consultarea planului
4. Igien observare, nvare, relaie de ngrijiri sau a
5. Mobilizare de ajutor) reetei
6. Comunicare acte de suport direct al splarea minilor
7. Tratemente aciunilor de ngrijiri
8. Metode (identificarea, informarea,
diagnostice izolarea, instalarea i
reinstalarea pacientului)
Comunicarea comunicarea avnd ca subiect persoana, ns fr ca Formula
avnd ca subiect aceasta s fie prezent matematic
persoana transmisiunile orale dintre echipe
comunicarea cu corpul medical
comunicarea cu serviciile medico-tehnice
comunicarea cu echipa interdisciplinar n mediu intra-
i extra-spitalicesc
transmisiunile scrise, completarea foii de observaie
culegerea datelor PRN
Activiti activiti administrative realizate de personalul mediu, Tabel
administrative i eful de secie, secretar, pentru a asigura gestionarea
de ntreinere unitii
activitile de ntreinere a materialului medical
activitile de deplasare n interiorul i n exteriorul
unitii de ngrijiri cu sau fr pacient
191
Pe baza acestor date se pot calcula:
ore-ngrijiri productive, necesare per zi-pacient;
ore-ngrijiri lucrate, necesare per zi-pacient;
ore-ngrijiri remunerate, necesare per zi-pacient.
Astfel, pacienii pot fi mprii n 15 clase reprezentative pentru ,,greutatea n funcie de volumul
de munc pe care l necesit din partea personalului.
5.4. Evaluarea calitii organizrii ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu
Metoda IEQOUS15 este o metod prospectiv, care evalueaz organizarea ngrijirilor acordate de
personalul mediu al unei secii (resurse i procese) i structura organizaional a seciei. Utilizarea
IEQOUS are ca scop mbuntirea continu a calitii (nu controlul) i de aceea se dorete ca
aplicarea instrumentului s fie o surs de motivaie, care s ncurajeze participarea activ a
asistentelor medicale i a personalului mediu cu funcie de conducere.
Aa cum am artat n Tabelul nr. III.15., IEQOUS se compune din 9 teme (dimensiuni), 50 norme
i 164 criterii. Dac norma este un enun general a ceea ce ar trebui s fie (compar ceea ce
exist n realitate i un ideal care ar trebui atins), criteriul este un enun explicit (permite
observarea unei situaii reale i aprecierea acesteia n raport cu idealul care trebuie atins). [37]
Fiecrui criteriu i se atribuie un punctaj, iar la sfritul evalurii rezultatele sunt prezentate sub
form de pondere (min 0 max 100%).
Sursele de informaii sunt precizate pentru fiecare norm n parte i pot fi: observarea unitii,
interviul asistentei efe, interviul asistentelor, observarea foii de observaie i a altor documente,
observarea echipamentului i materialului etc.
Tabelul nr. III.15. Structura IEQUS

Dimensiune Nr. norme Nr. criterii
1. Primirea n unitate (pacientul extern) 7 24
2. Gestionarea unitii 11 46
3. Comunicare-informare 7 23
4. Aspecte interdisciplinare (pacientul intern) 9 25
5. Formare 3 12
6. Gestionarea materialului biomedical 3 18
7. Gestionarea activitilor hoteliere 3 12
8. Anticiparea situaiilor neprevzute 2 4
9.Cultura unitii 5 -
15
Instrument dEvaluation de la Qualit de lOrganisation de lUnit de Soins
192
Pentru experimentarea IEQOUS n spital sunt necesare mai multe etape pe care le vom enumera
n continuare. [37]
Etapa 1: Informarea i sensibilizarea

Este o etap preliminar necesar pentru explicarea obiectivelor proiectului, structurii i
coninutului instrumentului, a mijloacelor necesare i a regulilor care trebuie respectate pentru
acceptarea instrumentului i reuita experimentrii acestuia.
Etapa 2: Utilizarea instrumentului
Are loc n secii selecionate pe baza dorinei lor de a participa la experiment. n aceast etap
grupurile de lucru stabilesc cte o list de criterii pentru fiecare dimensiune, durata observrii
pentru fiecare list etc.
Etapa 3: Planificarea observrii
Observarea poate fi fcut de ctre persoane interne sau externe. Planificarea se face pe baza
unei grile, care permite observatorului rotaia de la o secie la alta, astfel nct prezena sa
ntr-o secie s nu fie prelungit i s antreneze comportamente de respingere i lips de
cooperare.
Etapa 4: Formarea observatorilor
Observatorul este persoana care culege datele i trebuie s dein o bogat experien clinic
i o competen profesional recunoscut. Obiectivele formrii sunt: familiarizarea
observatorului cu instrumentul, asigurarea fiabilitii i obiectivitii observaiilor, etc.
Etapa 5: Explicarea rolul de observator tututor participanilor
Observatorul trebuie s fie obiectiv i imparial, astfel nct rezultatul observrii s reflecte
realitatea. El trebuie s fie acceptat de ctre toi participanii i s ramn un observator pasiv
(este interzis orice tip de intervenie), care garanteaz confidenialitatea rezultatelor observrii.
Etapa 6: Realizarea observrii
Observarea se realizeaz pe baza surselor de informaii deja menionate. Rezultatele trebuie
s reflecte activitatea cotidian i nicidecum situaii neobinuite (generate, spre exemplu, de un
eec ntmpltor al planificrii).
Etapa 7: Alegerea observatorilor i pre-testarea instrumentului
Asisteni medicali de profesie, observatorii sunt alei de ctre responsabilul evalurii i trebuie
s fie persoane motivate, care s aib o bun relaie cu personalul care particip la evaluare.
Pre-testarea const n evaluarea fiecrei liste, observrile fiind fcute timp de 10 zile, astfel
nct observatorul s poat petrece ct mai multe zile n unitate ntr-un interval de timp scurt.
Etapa 8: Utilizarea rezultatelor
Rezultatele pot fi utilizate la nivel de spital, de departament sau de secie observat.
Etapa 9: Restituirea rezultatelor participanilor
Scorurile obinute (ilustrate grafic astfel nct s ilustreze un profil general al calitii, iar nivelul
atins s poat fi comparat cu nivelul optim care ar fi trebuit s fie atins, conform normelor
193
fixate) sunt restituite asistentei efe: rezultatele pozitive vor fi folosite pentru valorizarea
persoanelor, iar cele mai puin satisfctoare vor fi utilizate ca motiv de mbuntire a
organizrii.
5.5. Concluzii
O categorie de personal la fel de important n asigurarea calitii actului, i cu mult mai

voluminoas numeric dect cea a medicilor, este personalul sanitar mediu. Cum poate fi evaluat
activitatea acestei categorii de personal, separat de cea a medicilor?
n aceast seciune, dup ce am ilustrat, ntr-un paragraf introductiv, caracteristicile distinctive ale
instrumentelor disponibile, ne-am oprit la trei tipologii diferite de metodologii de evaluare a
activitii personalului sanitar mediu.
Metodologia franceza SIIPS este o metod sintetic orientat mai mult spre evaluarea volumului
de ngrijiri efectuate dect pe calitatea lor. Metoda canadian PRN, care este mult mai analitic,
msoar att volumul ct i calitatea ngrijirilor (evalueaz ngrijirile efectuate considernd ca
sistem de referin ngrijirile necesare, conform planului de ngrijiri). Instrumentul belgian IEQOUS,
aparine n schimb unei a treia tipologii a crei finalitate este aceea de a evalua dac modul n care
sunt organizate ngrijirile satisface anumite standarde ce calitate.
Cele 3 metodologii au n comun faptul c sunt structurate i validate. n funcie de volumul de

activiti msurat poate fi calculat personalul necesar pentru realizarea acelor activiti. Astfel
SIIPS i PRN ar putea fi utilizate i de decidenii din Romnia, ca instrumente de suport pentru
reactualizarea periodic a normativelor de alocare a personalului.
STUDIU DE CAZ. EXPERIMENTAREA METODOLOGIEI SIIPS N ROMNIA16
Introducere
Un Proiect-pilot de evaluare cantitativ a ngrijirilor a fost derulat Romnia n 2004-2005, avnd ca
scop selectarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor, adaptat particularitilor
sectorului spitalicesc din Romnia, i aplicarea acestuia pe teren, pentru a pune la dispoziie un
suport tiinific i a obine rezultate empirice destinate mbuntirii lurii deciziilor privind alocarea
16
Proiectul internaional din care a fost extras studiul de caz a fcut obiectul a doua articole tiinifice (ereanu C, Pistre F, Lair ML,
Minca DG, Hobeanu D Soins infirmiers individualiss la personne soigne: projet de mise en place en Roumanie, Gestions
Hospitalires 2007, 470: 666-670 i respectiv ereanu C, Minca DG, Hobeanu D, Arhangel E, Busuioceanu E: Este penurie de personal
sanitar mediu n Romnia?, Medicina Modern 2007, XIV (10): 548-557.
194
personalului auxiliar mediu n funcie de nevoile pacienilor la nivelul sectorului spitalicesc pentru
acui. Studiul prezentat n continuare a fost realizat n cadrul acestui proiect pilot i const n
evaluarea volumului de munc n vederea determinrii personalului auxiliar mediu necesar n
decursul a 24h, cu ajutorul metodologiei franceze bazat pe instrumentul SIIPS.
Obiectivele studiului
1. Determinarea profilului seciilor n funcie de intensitatea i structura ngrijirilor (ingrijiri de
baz I.B., ngrijiri tehnice I.T. i ngrijiri relaionale i educative I.R.E.);
2. Determinarea volumului de ngrijiri i a numrului de posturi necesare n decursul a 24 h
pentru a acorda ngrijiri pacienilor;
3. Determinarea activitilor aferente ngrijirilor (AAI) i a numrul de posturi necesare n
decursul a 24 h pentru efectuarea acestora;
4. Calcularea efectivelor necesare n decursul a 24 h per secie n funcie de volumul total de
munc (volumul de ngrijiri plus activitile aferente ngrijirilor)
Material i metoda
La studiu au participat cinci secii, i anume: o secie de Chirurgie general de la Spitalul
Universitar de Urgen din Bucureti i patru secii (Chirurgie general, Ortopedie i traumatologie,
Neurologie i Medicin intern) de la Spitalul Judeean de Urgen din Vlcea.
Metodologia, validat la nivel naional n Frana, const n dou instrumente care au fost aplicate
fr modificri: metoda SIIPS pentru msurarea volumului ngrijirilor directe i Chestionarul pentru
msurarea volumului activitilor aferente ngrijirilor AAI. (descrise n Seciunea 5)
Cele dou instrumente permit calculul volumului de munc i al personalului conform principiului
de mai jos:
Volum de munc (minute) = ngrijiri (minute) + activiti aferente

ngrijirilor (minute)
i
Nr datelor
Culegerea posturi necesare/24h
a fost = Nrpe
efectuat pe hrtie, posturi pentrudup
fie speciale, ngrijiri/24h
care datele +auNr
fostposturi
introduse n
pentru A.A.I./24 h
calculator i analizate cu ajutorul programului SPSS 11.5 pentru Windows
Rezultate
1. Caracteristici generale ale celor 5 secii participante la studiu
Arhitectura spitalului i organizarea seciei au o mare influen asupra timpului consacrat de
personalul auxiliar mediu ngrijirilor i mai ales activitilor aferente ngrijirilor. Cteva elemente
caracteristice celor cinci secii studiate sunt prezentate n Tabelul nr.1.
195
Spitalul din Bucureti ca i construcie este mai nou dect cel din Vlcea. Secia de Chirurgie a
spitalului din Bucureti are numrul cel mai mic de paturi (34), fiecare salon are toalet proprie, iar,
n plus, anumite funcii ale spitalului sunt parial informatizate. La spitalul din Vlcea, numrul
paturilor per secie este mai mare (min. 54 i max. 125), toaleta lipsete n majoritatea saloanelor
i nici o funcie nu este informatizat. Durata unei norme ntregi de munc pentru personalul
auxiliar mediu pe secia de Chirurgie a spitalului din Bucureti este de 720 minute, n timp ce n
cele patru secii ale spitalului din Vlcea este de 480 minute. De asemenea, se observ c, n
general, numrul asistentelor este mai mare dect cel al infirmierelor, cu excepia seciei de
Ortopedie a spitalului de la Vlcea, unde numrul asistentelor este egal cu numrul infirmierelor.
Tabelul nr. 1 Arhitectura i organizarea celor cinci secii studiate
BUCURETI VLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neuro- Medicin
logie. Intern.
Unitate cu culoar dublu da da da da da
ARH.
Pe un singur etaj da da da da da
Vechime de 10-20 ani > 20 ani > 20 ani > 20 ani > 20 ani
Nr de paturi 34 90 54 90 125
Nr pacieni/salon 4 4 7 8 10
Nr saloane fr toalet 0 toate toate toate toate
ORGANIZAREA SECIILOR
(fr 2)
Sala de mese (bolnavi) da da nu da da
Funcii spitaliceti da, parial 0 0 0 0
informatizate
Activitatea personalului
mediu este sector de da da da da da
activitate ?
Timp de lucru asistent/24h 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
Timp de lucru infirmier/24h 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
Personal auxiliar mediu
angajat 33 44 26 42 60
- asistente 26 26 13 25 41
- infirmiere 7 18 13 17 19
n total 1.687 pacieni au participat la studiul din Romnia (191 pacieni au fost evaluai n spitalul
din Bucureti i 1.496 n cel din Vlcea). Aa cum reiese din Tabelul nr. 2, media de vrst a
pacienilor de pe secia de Chirurgie a spitalului din Vlcea a fost de numai 48 ani, cu toate c
vrsta modal a fost de 79 ani. (Acest rezultat ilustreaz faptul c secia respectiv internez att
copii, ct i aduli). Cea mai mare dintre cele cinci secii (Medicina intern Vlcea 125 paturi)
este singura secie n care numrul de internri a fost mai mare dect cel de externri. n timpul
perioadei studiate, aceast secie i cea de Chirurgie din Bucureti au avut o rat de spitalizare de
peste 100%. (113% respectiv 146%).
196
Tabelul nr. 2. Statistici generale privind cele cinci secii studiate (octombrie 2004)
BUCURESTI VALCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neurologie Medin
Intern
Nr pacieni 191 288 149 419 640
Femei 57% 43% 48% 49% 52%
Brbai 43% 57% 52% 51% 48%
Vrsta medie 52 48 57 54 58
Vrsta modal 51 79 65 50 68
Nr internri 136 235 114 338 533
Nr externri 163 263 124 346 517
Nr zile de
spitalizare* 1535 1751 1082 2727 4364
Rata de ocupare 146% 63% 65% 98% 113%
*) provenind din spitalizri complete i incomplete
2. Profilul seciilor n funcie de intensitatea i structura ngrijirilor
Intensitatea ngrijirilor este exprimat n puncte SIIPS i este exprimat cu ajutorul a doi indicatori.
Primul indicator se numete intensitatea cumulat a ngrijirilor i este utilizat n special pentru
calculul personalului. (Tabelul nr.3).
Tabelul nr.3. Intensitatea cumulat a ngrijirilor (puncte SIIPS*) n luna octombrie 2004
BUCURESTI VLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neurologie Medicin
Intern
Pcte SIIPS-I.B. 10.008 7.866 13.754 23.986 16.392
Pcte SIIPS-I.T. 10.519 4.500 13.932 19.423 17.101
Pcte SIIPS-I.R.E. 4.370 2.816 9.912 20.727 13.092
Pcte SIIPS- 24.897 15.182 37.598 64.136 46.585
TOTAL
*) 1punct SIIPS = 8 minute i 20 secunde, adic 8,33 minute.
Cel de-al doilea indicator se numete intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare i este utilizat mai
ales pentru comparaii ntre secii, pentru c este un indicator standardizat. Prezentm o
comparaie ntre cele cinci secii studiate n Graficu nr.1. Secia de Ortopedie a spitalului din
Vlcea pare s fi avut cea mai mare intensitate de ngrijiri pe ziua de spitalizare. n ceea ce
privete cele dou secii de Chirurgie, valoarea acestui indicator a fost dubl pentru secia din
Bucureti (spital universitar) fa de secia din Vlcea (spital judeean).
Graficul 1. Profilul celor cinci secii n funcie de intensitatea ngrijirilor pe zi

d e s p i t a l i z a r e n l u n a o c t o m b r i e 2 0 0 4
40.0
pcte S.I.I.P.S.-I.R.E. 30.0 9.2
pcte S.I.I.P.S.-I.T.
20.0
12.9 7.6
pcte S.I.I.P.S.-I.B.
2.8
7.1
10.0 6.9 3.0
1.6 12.7
2.6 8.8 3.9
6.5 4.5 3.8
0.0
Buc-Chir Vl-Chir Vl - Orto Vl-Neuro Vl - Med Int
197
Plecnd de la intensitatea ngrijirilor, a fost calculat un alt indicator care se numete structura
ngrijirilor i care se exprim procentual. Rezultatele arat c, n timpul spitalizrii pacienilor, au
fost acordate cu predilecie fie ngrijiri de baz (IB), fie ngrijiri tehnice (I.T.). Singura secie unde
ngrijirile relaionale i educative (I.R.E.) par s fi avut un volum la fel de mare ca cele de baz sau
cele tehnice a fost secia de Neurologie a spitalului din Vlcea.
Graficul 2. Profilul celor cinci secii n funcie de structura ngrijirilor

n l u n a o c t o m b r i e 2 0 0 4
100%
17,6 18,5 26,4 28,1
80% 32,3
29,6
% I.R.E. 60% 42,3 37
30,3 36.7
% I.T.
40%
% I.B. 51.8
20% 40,2 36,6 37,4 35,2
0%
Buc-Chir Vl-Chir Vl - Orto Vl-Neuro Vl - Med interna
3. Activitile aferente ngrijirilor (AAI.)

Att la spitalul din Bucureti, ct i la spitalul din Vlcea, dintre toate activitile aferente ngrijirilor,
asistentele au consacrat cel mai mult timp activitilor logistice i de comunicare informaii
relaii, n timp ce infirmierele au consacrat cel mai mult timp activitilor hoteliere i logistice.
Ansamblul personalului (asistente i infirmiere) au alocat activitilor aferente ngrijirilor mai mult de
jumtate din timpul total de munc (Graficul nr.3). La spitalul din Vlcea, activitile aferente
ngrijirilor necesit mai mult timp comparativ cu spitalul din Bucureti. Probabil de aceea,
personalului i rmne mai puin timp pentru a asigura pacienilor ngrijiri directe.
Graficul 3. Repartizarea timpului total de munc ntre ngrijiri (S.I.I.P.S.) i

activiti aferente ngrijirilor (A.A.I.)
100%
80%
55 63 66
60% 70
A.A.I.
S.I.I.P.S. 40%
20% 45 37 34
30
0%
Buc-Chir Vl-Chir Vl-M ed.Int Vl-panel(Chir+M ed.Int)
4. Dotarea cu personal
Rezultatul calculului personalului arat c n timpul lunii octombrie 2004, patru dintre cele cinci
secii studiate au funcionat cu un deficit (posibil penurie) de personal prezent fa de personalul
care ar fi fost necesar n decursul a 24h. Acest deficit ni se pare semnificativ n secia de
198
Ortopedie, cea de Neurologie i cea de Medicin intern din spitalul judeean Vlcea (Tabelul
nr.4).
Tabelul nr. 4. Rezultatele privind dotarea cu personal (*)

BUCURESTI VALCEA
Chirurgie Chirurgie Ortop. Neurol. Med. Int.
Intensitatea cumulat a
ngrijirilor (puncte
SIIPS)/serviciu:
- n timpul lunii octombrie 2004 24897 15182 37598 64136 46585
- pe 24 h 803,1 489,7 1212,8 2068,9 1502,7
Nr posturi ngrijiri (SIIPS) / 24h 9,3 8,5 21 35,9 26,1
Timp consacrat AAI. (minute) /
secie (**)
- o sptmn 38574 57138 64291,5 64291,5 71445
- pe 24 h 24h 5510,6 8162,6 9184,5 9184,5 10206,4
Nr posturi pentru AAI / 24 h 7,7 17 19,1 19,1 21,2
Nr posturi necesare / 24 h 17 25,5 40,1 55 47,3
Uniti de personal
prezent / 24h 13,8 25,2 14 24,1 34,2
Diferena ntre efectivul prezent
i cel necesar -3,1 -0,3 -26,1 -30,9 -13,1
Ratio ntre efectivul prezent i
cel necesar 81% 99% 35% 44% 72%
*) Calculul ine cont de faptul c o norm ntreag la nivelul seciei de Chirurgie din Bucureti este de 720
minute, n timp ce la nivelul seciilor de la Vlcea aceasta este de 480 minute.
**) Pentru secia de Chirurgie Bucureti, Chirurgie Vlcea i Medicin intern Vlcea am luat n considerare
timpul destinat activitilor aferente de ctre personalul propriu acestor secii. Pentru secia de Ortopedie
Vlcea i secia de Neurologie Vlcea, unde o evaluare a activitilor aferente nu a afost fcut, am utilizat
timpul destinat activitilor aferente de ctre un panel constituit din personalul din seciile de Chirurgie Vlcea
i Medicin intern Vlcea mpreun.
Concluzii
Diferene ntre efectivele prezente i cele necesare n decursul a 24 h (posibil penurie) au fost
observate n patru dintre cele cinci secii spitaliceti care au fcut obiectul studiului din Romnia.
Investind mai mult n arhitectura cldirilor i printr-o mai bun organizare a activitii i a
personalului la nivel de secie, probabil c acest deficit ar putea fi evitat sau redus. Totui dou
dintre secii cea de Ortopedie i cea Neurologie de la spitalul din Vlcea ar trebui s angajeze
mult mai mult personal dect cel de care dispun n prezent pentru a putea rspunde n mod
adecvat nevoilor pacienilor.
Oricum, chiar dac rezultatele studiului nu pot fi generalizate, ntruct acesta a fost realizat numai
n cinci secii, studiul sugereaz faptul c actualele norme de alocare a personalului auxiliar mediu
folosite de Ministerul Sntii, bazate pe numrul de paturi, nu par s fie ntotdeauna realiste,
motiv pentru care ele ar trebui probabil s fie susinute i de alte instrumente manageriale.
199
Dei am recurs la indicatori standardizai acolo unde a fost posibil, comparaia ntre volumul de
ngrijiri furnizat n seciile studiate trebuie privit cu pruden. Variabilitatea ngrijirilor poate avea o
serie de determinani, ca de exemplu: arhitectura i organizarea seciei; caracteristicile pacienilor
(de exemplu: vrst, sex, diagnostic); caracteristicile furnizorilor de ngrijiri (de exemplu: practica
individual, capacitatea individual de a codifica corect ngrijirile acordate); o posibil inexactitate a
datelor culese (o validare extern este totdeauna necesar).
Datorit faptului c instrumentul SIIPS a fost experimentat doar timp de o lun, nu am obinut un
numr de cazuri suficient de mare pentru o analiz statistic care s ne permit s tragem
concluzii valide privind volumul de munc per patologie.
Principalul punct forte al Proiectului-pilot rmne faptul c acesta a permis experimentarea pentru
prima dat n Romnia a unuia dintre instrumentele de evaluare cantitativ a ngrijirilor disponibile
la nivel internaional care i-au demonstrat eficacitatea ca suport de decizie alturi de alte
instrumente manageriale n alocarea personalului auxiliar mediu n instituiile de sntate.
Catedra de Sntate Public i Management al Universitii de Medicin i Farmacie Carol

Davila Bucureti, care a fost unul dintre cei trei parteneri ai Proiectului-pilot, alturi de Serviciul de
Sntate Public al Cantonului Ticino (Elveia) i de Universitatea din Elveia italian (Lugano), a
devenit promotor al unui nou curent de opinie favorabil replicrii studiului n alte structuri.
Avnd n vedere exodul personalului medico-sanitar, nregistrat odat cu aderarea la Uniunea

Europeana, Romnia ar trebui s utilizeze instrumente mult mai eficace pentru a pune n valoare
munca resurselor umane din sistemul sanitar. Subiectul abordat n cadrul acestui studiu de caz
este de foarte mare actualitate n contextul, mult mai vast al calitii asistenei acordate de
personalul medico-sanitar. Suprasolicitarea personalului din cauza penuriei are o serie de efecte
periculoase: crete riscul erorilor profesionale, crete numrul i complexitatea situaiilor
generatoare de tensiune i stres, reduce durata ngrijirilor favoriznd selectarea ngrijirilor
prioritare.
200
6. CONCLUZII
n concluzie, acordarea unor ngrijiri de calitate nseamn oferirea unor servicii medicale care
satisfac nevoile reale ale indivizilor i ale grupurilor, sunt disponibile i accesibile, rspund
ateptrilor rezonabile ale celor tratai (este acceptabil), permit o coordonare eficace ntre medicii
de familie i specialiti (continuitate), se bazeaz pe un nivel nalt de cunostine n materie de
management al serviciilor medicale de educaie, prevenire, de diagnostic i tratament (competena
profesional); i sunt furnizate ntr-un mediu care confer siguran fizic. (45)
Particularitile organizaiilor de sntate i calitatea

Provocrile pentru organizaiile de sntate sunt foarte diferite de cele la care trebuie s rspund
alte organizaii. De exemplu, un spital trebuie s se adapteze la mediu, s prevad i s rspund
la nevoile unor grupuri populaionale variate, s reueasc s in pasul cu progresul stiinei i
tehnologiei, s produc i s dezvolte competene profesionale i sociale (nvare), s permit
dobndirea unor cunotine noi prin cercetare, etc. n plus, el trebuie s concilieze aciunile unor
actori diferii din interiorul (medici, asisteni medicali i alte categorii profesionale, personal de
conducere i de suport) i exteriorul organizaiei (ministerul sntii, companii de asigurri, etc.).
Din cauza acestor particulariti, organizaiile de sntate se confrunt cu o serie de dificulti n
realizarea misiunii sale de a oferi populaiei ngrijiri de calitate, neleas conform definiiei de mai
sus.
Domenighetti (2003) susine c o particularitate fundamental a serviciilor sanitare n special, a

acelora bazate pe tehnologii complexe este dificultatea, dac nu chiar imposibilitatea, de a
evalua n mod standardizat, consensual i fiabil calitatea (performana) prestaiilor i serviciilor n
ceea ce privete adecvarea la nevoi i rezultatele obinute exprimate sub forma de cstig sau
ameliorare n ceea ce privete starea de sntate. [59]
Cultura organizaional i calitatea

Cultura unei organizaii cuprinde ansamblu de credine i valori vehiculate ntr-o organizaie care
determin comportamentul membrilor, reflectnd raiunea acesteia de a exista i orientarea sa.
Cultura organizaional este sinonim cu filosofia de management, stilul i identitatea organizaiei,
i reflect modul de via global al organizaiei. [60, 61] Cultura st sub semnul unor valori
dominante i norme comportamentale prestabilite. n organizaiile de sntate pot fi constatate,
relativ frecvent, divergene ntre valorile vehiculate de grupuri de indivizi i cele ale organizaiei.
Acestea pot duce la ineficacitatea echipei de ngrijiri i, n cele din urm, la o diluare complet a
eficacitii unei organizaii.
201
Motivarea i implicarea ntregului personal (lucru n echip) n proiectele pentru evaluarea i
mbunirea calitii sunt elemente indispensabile culturii pro-calitate. Nevoile de autonomie ale
profesionitilor (mai ales medici) trebuie pstrate, pe ct posibil, n toate deciziile legate de
proiectarea organizaiilor. Aadar mecanismele pentru coordonarea activitii lor trebuie s fie
flexibile. Mai mult, profesionitii in s participe la procesul de luare a deciziilor care influeneaz
natura profesional a activitii lor n prezent i n viitor. De aceea este necesar implicarea
membrilor organizaiei, i mai ales a profesionitilor, n dezvoltarea, implementarea i
monitorizarea iniiativelor legate de productivitate i eficien. [62]
Un alt element important pentru cultura organizaional pro-calitate este acceptarea comparrii.
Benchmarking-ul ajut adaptarea la inovaii i la depirea unor situaii n care diversitatea
intrinsec i inalienabil a fiecrei organizaii determin rezistena la schimbare . [63]
n alt ordine de idei, uneori rezultatele negative pentru sntatea pacientului pot fi consecina
unor erori umane, inevitabile n organizaii att de complexe i particulare cum sunt cele de
sntate. n lumina noilor teorii privind rolul factorului uman n producerea erorilor [64], astzi se
vorbete tot mai mult de abandonarea culturii nvinovirii i pedepsirii, n favoarea culturii
nevinoviei.
Cu alte cuvinte, atunci cnd au loc, erorile nu ar trebui ascunse, ci declarate spontan, astfel nct
toi membrii organizaiei s poat trage nvaaminte i s le poat evita pe viitor (learning
organization).
n concluzie, asigurarea constant a unor ngrijiri de calitate este dificil de realizat fr o cultur
organizaionala adecvat, prezent la toate nivelurile organizaiei.
Managementul informaiilor i calitatea ngrijirilor

Managementul informaiilor se refer la crearea, utilizarea i pstrarea datelor sau informaiilor
ntr-o organizaie. Este un aspect critic pentru eficacitatea i eficiena activitii spitalului. Pentru
ameliorarea productivitii i eficienei trebuie dezvoltate sisteme de management al informaiilor,
care s satisfac cerine cum ar fi: acurateea, utilitatea, rapiditatea. Astfel, asigurarea calitii
presupune inclusiv o bun programare a personalului i resurselor de suport (statisticieni,
informaticieni, etc). [62] Pe de alt parte, un rol important n managementul informaiei revine
tehnologiei informaiei. Uneori aceasta este un mijloc care permite evitarea erorilor. Se pare c
introducerea dosarului electronic al pacientului reprezint o bun investiie pentru mbuntirea
managementului calitii i reducerea costurilor non-calitii. [11]
202
Rezultatele privind starea de sntate i calitatea ngrijirilor
Ne-am atepta ca, cu ct investim mai mult n asigurarea calitii n organizaiile de sntate, cu
att rezultatele privind starea de sntate a populaiei deservite s fie mai bune, ns s-a dovedit
c aceasta nu este o regul general valabil. De pild, s-a observat c n rile industrializate
avansate, care garanteaz un acces echitabil la serviciile medico-sanitare, nu exist o corelaie

ntre creterea resurselor dedicate sntii i creterea speranei de via. Analiznd diferii factori
determinani ai sntii, s-a estimat c sectorul sanitar pur contribuie la longevitate (obiectiv 75
ani) n proporie de 10-15 %, n timp ce contribuia patrimoniului genetic a fost de 20-30%, a
ecosistemului de 20% i cea a factorilor socio-economici de 40-50%. [59]
Pe de alt parte, lipsa unei investiii suficiente n calitate, poate, n unele cazuri s duc la
evenimente adverse grave, care s prejudicieze starea de sntate a pacienilor. Astfel, costurile
non-calitii pot fi cu mult mai mari dect ale calitii: ele se pot traduce n zile suplimentare de
spitalizare, pierderi de viei omeneti, despgubiri platite prii lezate, etc. [30]
Ghidurile de practic i calitatea

Calitatea tehnico-profesional este i ea la fel de dificil de evaluat n organizaiile de sntate. De
obicei, n acest scop este analizat gradul de aderen la ghidurile de practic. Totui, definirea
calitii ghidurilor de practic nu este evident. n principiu, un bun ghid de practic este acela
care, n cele din urm, conduce la mbuntirea rezultatelor pentru pacient. Ghidul trebuie s fie
valid din punct de vedere stiinific, utilizabil i fiabil. Totui dovezi privind aceste aspecte sunt
rareori disponibile. Numrul ghidurilor de practic este pe zi ce trece tot mai mare. De aceea,
recent au fost generate noi instrumente (AGREE, GRADE) care, dei nu au drept finalitate s
evalueze coninutul clinic sau calitatea dovezilor stiinifice care stau la baza ghidului, i propun s
evalueze procesul de elaborare al ghidurilor i modul n care acest proces este documentat
(transparen). Informaiile culese cu ajutorul acestui tip de instrumente: permit identificarea
purttorilor de interes implicai (cine sunt experii care au elaborat ghidul?; au fost implicai i
pacienii?); arat ct a fost de riguros modul de elaborare (care a fost strategia de cutare a
dovezilor tiinifice?; dar metodologia studiilor care stau la baza recomandrilor?; recomandrile
indic deopotriv beneficii, efecte colaterale, riscuri?); descriu aplicabilitatea recomandrilor (care
sunt schimbrile pe care le introduc?; care sunt costurile pe care le presupune implementarea
recomandrilor?); arat independena editorial (declaraie explicit c organizaia finanatoare nu
a influenat recomandrile finale). [65, 66]
Astfel ies la iveal acele ghiduri a cror elaborare a fost sponsorizat de diferite grupuri de interes
din industrie (care i promoveaz produsele) sau care, spre exemplu, ncurajeaz utilizarea la
203
scar larg a unor proceduri sau medicamente sau dispozitive ale cror riscuri sunt mai mari dect
beneficiile.
Pacienii i calitatea ngrijirilor

Pentru pacient, calitatea ngrijirilor nseamn n mare msur relaia cu personalul, de aceea
organizaiile care investesc n acest aspect au rate mari de satisfacie. Cnd pacientul se poate
exprima i asupra alimentaiei sau comfortului hotelier din spital, rata de satisfacie s-ar putea s
se reduc. n ultimul timp, n ncercarea de a obine opinia pacientului asupra unor dimensiuni mai
complexe ale calitii actului medical, pacientul este invitat s-i exprime satisfacia i n privina
altor aspecte cum ar fi: managementul durerii, modul de planificare a externrii sau
consimmntul informat. [67]
Alturi de chestionare, analiza reclamaiilor este un instrument important pentru evaluarea

satisfaciei pacientului. Lipsa plngerilor sau a reclamaiilor nu nseamn neaprat satisfacia
pacientului. Pe de alt parte, chiar dac toi ar declara c sunt satisfcui, ei ar putea s o fac
pentru c sunt obinuii cu o calitate slab a serviciilor sau ngrijirilor. De aceea, este foarte
important s descoperim ceea ce i doresc ei cu adevarat i care sunt ateptrile lor de la o
anumit organizaie de sntate. [45]
Certificarea, acreditarea, premiile de excelena i calitatea

Asigurarea calitii presupune evaluarea sistematic a acesteia. Certificarea ISO, acreditarea JCI
i premiul de excelena EFQM reprezint unele dintre cele mai cunoscute programe de evaluare
extern a calitii organizaiilor de sntate la nivel internaional. Aceste modele pot fi ntlnite
chiar i simultan n aceeai ar.
Conform unui studiu al UE aceste programe au o serie de elemente n comun. Ele ofer un cadru
legal i de valori prin descrierea elementelor calitii, public standarde valide, furniznd o baz
obiectiv pentru evaluare. Cele trei programe se axeaz pe pacieni i includ procesele clinice i
rezultatele acestora. Dei sunt programe de evaluare extern, ncurajeaz auditul intern i
antreneaz auditorii. Ofer acces public la standardele pe care se bazeaz, la procesul de audit i
la rezultatele acestuia. n fine, ele msoar sistematic calitatea i cuantific mbuntirea acesteia
n timp. Diferenele dintre ele constau n obiectul evalurii care, n funcie de tipul de program,
poate fi centrat pe pacient sau pe sistem. Certificarea ISO evalueaz ntregul mamanagement al
calitii dintr-o organizaie i creeaz un cadru cuprinztor pentru dezvoltarea acestuia. Modelul
JCI se bazeaz pe evaluarea tuturor sistemelor unei organizaii, precum i a capacitii organizaiei
de a realiza un audit intern eficient. Modelul EFQM furnizeaz de asemenea cadrul de dezvoltare a
sistemelor de management al calitii i poate fi folosit ca instrument de audit att intern ct i
extern. [47, 48]
204
Personalul sanitar mediu i calitatea ngrijirilor
Evaluarea cantitativ i calitativ a ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu ajut la
diviziunea muncii i mbuntirea calitii proceselor i permite dimensionarea personalului n
funcie de activitatea desfaurat. Intrumentele SIIPS, PRN i IEQOUS realizeaz o evaluare
multidimensional i reprezint un demers participativ, care permite valorizarea i recunoaterea
departamentului de ngrijiri. Elementele care ar putea fi invocate n defavoarea acestor instrumente
se refer la: impresia de reducere a autonomiei profesionale sau la timpul pe care l necesit
activitatea de formare pentru aplicarea instrumentului i activitatea de culegere a datelor. Aceste
instrumente pot fi considerate prghii ale schimbrii i mijloace pentru stimularea i motivarea
acestei categorii de personal. Ele sunt n acelai timp surs de informaii privind funcionarea
organizaiei n trecut i n prezent, utile pentru a anticipa viitorul, i ajut n luarea unor decizii
strategice. [34 37]
BIBLIOGRAFIE
1. Brusoni M (coordonator), Faronato PP, Gallo G, Perobelli S: Il miglioramento della qualit dei
servizi sanitari: principi e metodi, Promopharma, 2000.
2. Vignati E, Bruno P: Tecniche di management sanitario: strategia, organizzazione,

programmazione, controllo e miglioramento della qualit dei servizi per gestire il cambiamento
della sanit, Francoangeli 2002.
3. Elefanti M, Brusoni M, Mallarini E: La qualit nella Sanit, Egea, 2003
4. Bailly A, Bernhardt M, Gabella M: Pour une sant de Qualit en Suisse, Economica, 2003
5. Kelley E, Hurst J: Health Care Quality Indicators Project Conceptual Framework Paper, OECD
Health Working papers, 2006
6. National Patient Safety Foundation: Agenda for research and development in patient safety.
Chicago, IL: National Patient Safety Foundation, 2000.
(http://www.npsf.org/pdf/r/researchagenda.pdf)
7. Donabedian A: An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford University Press,

2003.
8. WHO: The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva:
WHO, 2000.
205
9. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
Washington DC: National Academy Press, 2001.
10. Donabedian A: Explorations in quality assessmentand monitoring, vol.1 The Definition of

Quality and approaches to its assessment. Ann Harbor, Harvard Health Administration Press,
1980.
11. Wallace P: The Health of nations a survey of health-care finance, The Economist, 17/07/2004
12. Klada J: La gestion intgrale de la qualit. ditions Quafec, Montral,1986.
13. Payette A: Les comptences des gestionnaires et la performance des organisations publiques:
essai de synthse. In Marie-Michle Guay (coordonator), Performance et secteur public.
Ralits, enjeux et paradoxes, Presse de lUniversit du Qubec, 1997
14. Vldescu C: Capitolul 1 Evaluarea nevoilor i planificarea n politicile de sntate n

Vldescu, Predescu M, Stoicescu E Sntate public i management sanitar, Centrul pentru
Politici i Servicii de Sntate, Bucureti, 2002
15. OECD: Towards High Performing Health Systems 2005: Policies Studies, Paris, OECD,2005
16. OECD: The OECD Health Project Towards High-performing Health Systems: Summary Report,
2004
17. WHO: European health for all database (HFA-DB), WHO Regional Office for Europe Geneva.
(http://data.euro.who.int/hfadb/)
18. Ministerul Sntii Publice: Ordinul Nr 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind
condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un spital n vederea obinerii autorizaiei sanitare
de funcionare, Monitorul Oficial Nr 695 din 15 august 2006
19. Ministerul Sntii Publice: Ordinul Nr. 1338 din 31 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor
privind structura funcional a cabinetelor medicale i de medicin dentar, Monitorul Oficial Nr
575 din 22 august 2007
20. Anexa din 12/11/2008, M.O. Partea I nr. 824bis din 08/12/2008, cuprinznd Strategia Naional
pentru Dezvoltare Durabil a Romniei Orizonturi 2013-2020-2030)
206
21. Parlamentul Romniei: Legea 95 privind reforma din domeniul sntii 2006 (Titlul VII:
Spitalele), Monitorul Oficial Nr 372 din 2 aprilie 2007
22. Hotrrea nr. 1148/2008 M.O. Partea I nr. 689 din 09/10/2008, privind componena, atribuiile
i modul de organizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor
Hotrre nr. 1203/2009 M.O. Partea I nr. 683 din 12/10/2009, pentru modificarea i
completarea Hotrrii Guvernului nr. 1.148/2008 privind componena, atribuiile i modul de
organizare i funcionare ale Comisiei Naionale de Acreditare a Spitalelor
23. Regulament din 19/02/2008, M.O. Partea I nr. 148 din 27/02/2008, de organizare i funcionare
a comisiilor consultative ale Ministerului Sntii Publice
24. Regulament din 16/03/2009, M.O. Partea I nr. 218 din 06/04/2009, de organizare i funcionare
al Comisiei naionale de transparen
25. Ministerul Sntii Publice: Planul Strategic al Ministerului Snttii Publice pentru perioada
2008-2010
26. Jones T, Cawthworn S: What is clinical audit?, in What is.... Hayward Medical
Communications, 2002 (www.evidence-based-medicne.co.uk)
27. Earl MJ, Khan B: How new is business process redesign? European management journal
1994.12 (1): 20-30
28. ereanu C: Managementul riscului clinic: concepte, instrumente, experiene internaionale,

Medicina modern 2007. XIV (6): 327-333
29. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is Human: building a safer health system.
Washington: National Academy Press, 2000
30. ereanu C: Msurarea volumului de ngrijiri: necesitate sau mod?, Viaa Medical XV (696): 4
31. ereanu C: Evaluarea ngrijirilor: un instrument de decizie pentru mangerii n sntate,

Medicina Modern 2003. X (7): 381-384
32. ereanu C: Projet-pilote dvaluation quantitative des soins infirmiers en Roumanie: Rapport
final, Sezione sanitaria, Bellinzona, 2005
207
33. De Pietro C, ereanu C: Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende del SSN:
criticit e prospettive, MECOSAN 2005. 55: 65-85
34. Ministerul Sntii Publice: Ordinul Nr 1778 din 28 decembrie 2006 privind aprobarea
normativelor de personal, Monitorul Oficial Nr 57 din 24 Ianuarie 2007
35. ereanu C, Minc DG, Hobeanu D, Arhangel E, Busuioceanu E: Este penurie de personal
sanitar mediu in Romania?, Medicina Modern 2007, XIV (10): 548-557
36. ereanu C, Lair ML, Pistre F, Minc DG, Hobeanu D: Soins Individualiss la Personne
Soigne - projet de mise en place en Roumanie, Gestions hospitalires 2007. 470: 666-670
37. Hubinon M: Management des units des soins: de lanalyse systmique lvaluation de la
qualit, De Boeck&Larcier, 1999
38. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CFB, Askham J, Marteau T:
Consensus development methods, and their use in clinical guideline development-Review.
Health Technology Assessment 1998; Vol. 2: No. 3
39. Fink A, Kosecoff J, Chassin M, Brook RH: Consensus Methods: Characteristics And Guidelines
For Use Am J Public Health 1984, 74 (9): 979-983
40. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN: Improving the quality of health care:
Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care Br Med J
2003.326:8169
41. Frcanu D, Vlceanu D: Capitolul 2.1 Planificarea unui proiect n Frcanu D (coordonator)
Fundamentele abordrii integrate a Serviciilor Medico-Sociale la nivel local, Centrul Pentru
Politici de Sntate, Bucureti, 2006
42. Lomazzi: Conoscere per migliorare: fare benchmarking nella Pubblica Amministrazione,
material didactic Net-MEGS, Universitatea din Elveia Italian, Lugano, 2004
43. Spendolini MJ: The benchmarking book, New York, Amacon 1992
44. Lomazi L: Valutazione, misurazione e gestione della qualit, material didactic Net-MEGS,
Universitatea din Elveia Italian, Lugano, 2004
208
45. Moga C, Marcu A, Minc DG, Mihalcea Eliade O: Ghid de evaluare a satisfaciei utilizatorilor de
servicii medicale n: Comunicarea intra i interorganizaional: ghid de tehnici, ISPB Bucureti,
2003, pp 3:11
46. Degiorgi A: Costumer Satisfaction: La soddisfazione dei pazienti in azienda sanitaria, material
didactic Net-MEGS, Universitatea din Elveia Italian, Lugano, 2004
47. Samoil M: Experiena internaional n implementarea sistemelor de management al calitii in

instituiile furnizoare de servicii medicale. Medicina Modern 2003. X(7): 385-387
48. Joint Commission International Accreditation Standard per ospedali: Manuale valido dal 2003
(traducere sub ingrijirea Pro.ge.a. S.r.l), Edizione Librerie Bocca, Milano, 2004
49. Merlini L: Valutazione e promozione della qualit sanitaria in ambito EOC, Locarno, august
2004, pp 8:10 i 17:8
50. European Foundation for Quality Management: Le modle EFQM, Bruxelles ,1999
51. Kaplan RS, Norton PD: The Balanced Scorecard measures that drive performance Harvard
Business Review, January-February 1992.
52. ereanu C, Minc DG: Noi instrumente de evaluare a performanei spitalelor: Balanced
Scorecard, Medicina Modern 2005. XII (6): 329-35
53. ereanu C: Managementul riscului clinic: profiluri de risc in spitalele din Romania, Medicina
Moderna 2007. XIV(7): 383-89
54. ereanu C La gestion du risque clinique en Roumanie: tat des lieux et perspectives,
comunicare personala la CALASS 2007, Marseille (www.alass.org)
55. Radu PC, ereanu C, Ionescu A, Haraga S Lutilisation des donnes cliniques du patient pour
la gestion du risque clinique en Roumanie, comunicare personala la CALASS 2007, Marseille
(www.alass.org)
56. Beaughon MC, Dick-Delalonde C, Pistre F, Voron P: La mthode SIIPS. Indicateurs d'activits
en soins infirmiers, Editions Lamarre, Paris, France, 1999
209
57. Ministre des Affaires sociales de la sant et de la ville et Direction des hpitaux: La mthode
pour mesurer les autres activits affrentes aux soins AAS, France, 1995
58. Lair ML: Evaluation quantitative et qualitative des soins infirmiers, material didactic curs master
UMF Carol Davila, Bucureti, 2002
59. Domenighetti G: Mercato della sanit tra complessit, incertezza e conflitti di interesse: quale
partecipazione dei cittadini-pazienti?, material didactic Net-MEGS, Universitatea din Elveia
Italian, Lugano, 2003
60. Levaseur D Grer les ressources humaines Collection Affaires, Les Editions de lHomme 1987
61. Smircich L Concept of culture and Organizational Analysys, Administrative Science Quarterly
1983. 28(3)
62. Minc DG, ereanu C: Capitolul 1.7 Performana organizaiei: eficiena i eficacitatea practic
n Minc DG, Voinea-Griffin A, Moga C, Rahman MA, ereanu C: Noiuni de baz ale
managementului organizaional n sntate, Editura Universitar "Carol Davila" Bucureti, 2002
63. Ferrari D, Stger L Contabilit analitica e controlling negli istituti ospedalieri svizzeri SUPSI,
Lugano, 2004
64. Reason JT. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA (editor). Clinical risk
management. London: BMJ Publications, 1995; 31-54.
65. Cluzeau F Development and validation of an international appraisal instrument for asesing the
quality of clinical practice guidelines: the AGREE project Qual Saf Health Care 2003; 12: 18-23
66. Atkins D., Best D., Briss P.A., Best D., Briss P.A., Eccles M. et al: Grade Working Group.
Grading quality of evidence and strength of recommendations. A new method by the GRADE
Working Group. Br Med J 2004, 328: 1490-1497
67. http://www.pickereurope.org
210
SECIUNEA IV.
MANAGEMENTUL
MARKETINGULUI
DIN SISTEMUL
DE SNTATE
211
AUTOR:
Dr. Ing. Victor Lorin PURCREA

Inginer
Doctor n tiine tehnice
Confereniar universitar UMF Carol Davila
Disciplina Marketing i Tehnologie medical
Dr. Florian POPA

Medic primar chirurg
Clinica de Chirurgie Spitalul Clinic Sf. Pantelimon
Ec. Monica Paula RAIU
Economist
Doctor n economie
Lector Univ. Romno-American
Disciplina Economia Serviciilor
212
1.1. Conceptul de marketing
Este deja o realitate faptul c transformrile avansate la nivelul economiei sunt dominate de ctre
servicii. Procesul de revoluionare al acestora impune noi reguli de competiie, noi metode de
organizare, noi angajamente referitoare la comunicare, noi provocri manageriale, economia,
inteligena i dinamismul, inovaia i tehnologia fiind considerate acum instrumente eseniale. [1]
Marketingul - preciza regretatul prof. Ion Smedescu, fondatorul prestigioasei Universiti Romno-
Americane - are o semnificaie copleitoare pentru economiile de pia moderne. Marketingul
conduce la evitarea tentaiilor i capcanelor din perspectiva exigenelor economiei de pia,
contribuie la asigurarea flexibilitii i adaptabilitii firmei n mediul social-economic n care se
integreaz. [2]
n condiiile concureniale deosebit de active de astzi ctigarea i mai ales meninerea unei
poziii pe pia este din ce in ce mai dificil, standardele calitative necesitate fiind din ce n ce mai
ridicate.
Factorul esenial al succesului unei organizaii l reprezint cunoaterea i satisfacerea

consumatorilor vizai printr-o ofert superioar, marketingul constituind acea funcie a organizaiei
nsrcinat cu definirea categoriilor de consumatori vizate i a celor mai bune modaliti de a le
satisface nevoile i dorinele la un nivel competitiv i profitabil. [3]
Conceptul actual de marketing reprezint rezultatul unui amplu proces de sintetizri, delimitri i
clasificri n ceea ce privete principiile i funciile marketingului.[4] Datorit evoluiei sale
exponeniale i a implicrii sale tot mai solicitate n desfurarea aciunii de modelare continu a
mediului economic de ctre fore din ce n ce mai puternice dar i din ce n ce mai diverse cum ar fi
tehnologia, globalizarea, liberalizarea pieelor, privatizarea, etc., aciunile sale au devenit din ce n
ce mai complexe, sfera activitilor din ce n ce mai mare, iar reconcilierea dintre acestea a devenit
obiectul preocuprilor a din ce n ce mai muli specialiti, disputele dintre acetia genernd
profunde i utile dezvoltri teoretice.
Ca rezultat al cercetrilor i practicilor de marketing i a reflectrii acestora pe plan ideatic, au

aprut, firesc i definiiile, ncadrrile, caracteristicile i evoluiile atribuite marketingului.
213
1.1.1. Definiii ale conceptului de marketing
Dei s-a format ca tiin, n Statele Unite, nc din secolul al XX-lea, proces nc nefinalizat,
marketingul nu a primit nc o definiie a sa acceptat unanim, existnd n acest moment attea
definiii ale marketingului, cte cri sunt pe acest subiect. [5]
O definiie a marketingului, dat de Asociaia American de Marketing n anul 1988, este

considerat ca fiind definiia cvasi-oficial: Marketingul reprezint procesul planificrii i execuiei
conceptului, stabilirii preului, promovrii i distribuiei ideilor, bunurilor i serviciilor, pentru a crea
schimburi care s satisfac obiective individuale i organizaionale[6],
Aceast definiie subliniaz trei idei eseniale:

se includ n domeniul marketingului att bunuri materiale ct i servicii;
marketingul nglobeaz i idei ce aparin domeniilor nelucrative, ce nu comercializeaz
bunuri sau servicii, deci nu genereaz profit;
se contureaz mix-ul de marketing compus din produs, pre, promovare,distribuie.
O definiie reprezentativ a fost dat de ctre printele marketingului, Philip Kotler: Marketingul
reprezint un proces social i managerial prin care grupurile sau indivizii obin ceea ce le trebuie
sau i doresc prin crearea i schimbul de produse ori valori cu alte grupuri i indivizi. [7]
n Romnia a fost prezentat o definire semnificativ a conceptului de marketing n anul 1992 i

aparine Academiei de Studii Economice din Bucureti: Marketingul reprezint o concepie
modern n orientarea ntreprinderilor concretizat ntr-un ansamblu coerent de activiti practice
programate i organizate prin utilizarea unor metode i tehnici tiinifice.[8]
Alte definiii acceptate, dar nu suficiente, pentru a defini domeniul:

- Marketingul este un ntreg sistem de activiti economice referitoare la programarea, stabilirea
preurilor, promovarea i distribuirea produselor i serviciilor menite s satisfac cerinele
consumatorilor actuali i poteniali.[9]
- Marketingul vizeaz organizarea unei orientri simultane spre consumatori i spre profit,
integrnd eforturile organizaiei n aceast optic. [10]
- Marketingul reprezint att o orientare managerial unii ar susine o filosofie n afaceri ct i
o funcie economic. [11]
- Marketingul cuprinde analiza permanent a cererii, pe de o parte, i, pe de alt parte, stabilirea
i punerea n aciune a mijloacelor de satisfacere a acesteia, n condiiile unui profit optim. [12]
- Marketingul este o form civilizat de lupt, n care majoritatea btliilor se ctig folosind
cuvinte, idei i gndire organizat. [13]
214
1.1.2. Trsturile conceptului de marketing
Pe baza definiiilor prezentate mai sus se pot deduce urmtoarele trsturi ale marketingului:
marketingul se integreaz n orice tip de organizaie alturi de alte funcii tradiionale,
completndu-le;
aciunile marketingului trebuie adaptate tipului de public cruia i se adreseaz;
realizarea aciunilor de marketing corespunztoare trebuie s se bazeze pe cunoaterea
anticipat a nevoilor i dorinelor publicului int;
aciunile de marketing au ca finalitate satisfacerea dorinelor i nevoilor segmentului int la
cel mai nalt nivel calitativ prin plasarea i distribuirea produselor acolo unde sunt
consumate i prin informarea i comunicarea constant cu consumatorii;
organizaia trebuie s aib o comunicare intern corespunztoare culturii sale;
organizaia trebuie s fie orientat spre profit astfel nct costurile sale de producie s fie
reduse, iar stabilirea preului sau valorii pe care consumatorul este dispus s o dea pe un
produs s fie n concordan cu oferta firmei ce l ofer [14]
1.1.3. Curentele conceptului de marketing

Unii specialiti mpart domeniul marketingului n dou curente redate cu ajutorul unor teorii clasice
i moderne, teorii bazate pe urmtoarele definiii:
definiii clasice, referitoare la vechiul concept de marketing, ce se axeaz n principal pe
activitatea comercial i pe micarea fizic a bunurilor i serviciilor, ignornd o serie de
categorii puternic influenate de activitile de marketing (grupuri de consumatori, sindicate,
agenii guvernamentale etc.);
definiii moderne, definiii care aparin noului concept de marketing care extind sfera de
influen a marketingului i asupra diverselor organizaii non-profit, persoanelor i ideilor,
raporteaz activitatea organizaiei la mediu i se refer la aspecte de natur social. [3]
Pe cale de consecin, teoriile clasice cuprind schimburile fizice de bunuri i servicii i ignor
necesitile principalelor categorii de consumatori din pia care sunt influenate direct de
activitile de marketing. Aceste teorii au la baz drept metod tranzacia.
Teoriile moderne se axeaz pe concepte i idei sociale, cum ar fi cauzele susinute de organizaiile
non-profit sau cele de mediu, i se bazeaz pe relaiile ce se stabilesc ntre ofertant i consumator.
Diferena dintre cele dou curente este descris n urmtorul tabel.
215
Tabelul nr. IV.1. Diferena dintre marketingul bazat pe tranzacii i cel bazat pe relaii
Marketing bazat pe tranzacii Marketing bazat pe relaii
Accentul se pune pe vnzare Accentul se pune pe fidelizarea

clientului
Se face pe baza atributelor i Se face n funcie de beneficiile

proprietilor produselor clienilor
Orizontul de referin este scurt Orizontul de referin este lung
Contactul cu clienii este moderat Contactul cu clienii este ridicat
Termenul de calitate se asociaz cu Termenul calitate se asociaz cu

producia ntregul proces integrat de marketing
Concuren Parteneriat
Profit pentru organizaie Profit n parteneriat
Consumatorul este pasiv Consumatorul este activ
Independen Dependen n cadrul reelei formate

n urma parteneriatelor
Surs: Purcarea, V.L.,Gheorghe, C.,Gheorghe R.,Radu,A. Marketing-note de curs
Ed.Universitar Carol Davila, Bucureti, 2010
1.1.4. Evoluia conceptului de marketing

Diferena dintre noiunea de marketing i concept de marketing este foarte mic, dar
marketingul indic o aciune practic, iar conceptul de marketing indic o atitudine, o filosofie, un
mod de gndire. Filosofia de marketing se bazeaz pe nevoi i dorine ale oamenilor, precum i pe
soluiile necesare satisfacerii acestora prin instrumente, metode i tehnici tiinifice. Caracterul de
tiin se refer la faptul c se bazeaz pe instrumente, metode i tehnici, care au fundamente
tiinifice i mai puin face referire la ideea de a analiza marketingul ca o tiin ce trebuie studiat
pentru a dovedi partea practic.
Deci, termenul de marketing indic o funcie a unei organizaii care dorete, pe baza unor metode,
tehnici i instrumente s identifice nevoile si dorinele consumatorilor, precum i satisfacerea
acestora n condiiile de exigen existente, prin alocarea optim a resurselor organizaiei,
mbinnd armonios i eficient modul de a aciona cu modul de a gndi.
216
Figura nr. IV.1. Conceptul de marketing
marketing
Organizai Consumato
e ri
Resurse Resurse Resurse Resurse

umane financiar materiale tehnologic
e e
Concepia de marketing ale crei elemente fundamentale au fost elaborate pe la jumtatea anilor
50 reprezint deci o filosofie de afaceri, care susine c soluia atingerii de ctre o organizaie a
obiectivelor proprii const n determinarea nevoilor i dorinelor consumatorilor vizai i n
furnizarea satisfaciei ateptate ntr-un mod mai eficient i mai operativ dect concurena.[15]
Mult timp marketingul a fost confundat cu activitatea de vnzare desfurat de o ntreprindere,

deoarece integrarea marketingului ca funcie de baz s-a fcut trziu, iar aceasta a fost atribuit
departamentului de vnzri.
Profesorul Theodore Levitt este cel care a delimitat concepia de vnzare de cea de marketing,
aducnd n acest scop o serie de argumente:
vnzarea se concentreaz asupra nevoilor vnztorului, marketingul pe cele ale
cumprtorului;
vnzarea se ocup de nevoia unui vnztor de a-i transforma produsul n bani lichizi,
marketingul se concentreaz pe ideea de a satisface nevoile cumprtorului cu ajutorul
produsului sau serviciului i a ntregului lan de activiti asociate conceperii, furnizrii i
consumului acestuia.
Prin urmare, concepia de marketing presupune o abordare dinspre exterior spre interior, pornind
de la o pia bine definit, concentrndu-se asupra nevoilor clienilor i urmrind obinerea unui
profit prin satisfacerea acestora, spre deosebire de concepia de vnzare care se concentreaz
asupra produselor i serviciilor organizaiei, apelnd la o intens activitate de vnzare i
promovare pentru obinerea profitului din vnzri.[3]
217
Principala explicaie a evoluiei marketingului este reprezentat de dezvoltarea economico-social,
dezvoltare proporional cu evoluia nevoilor i aspiraiilor societii omeneti.
Marketingul de-a lungul evoluiei sale a cunoscut, conform prerii unor specialiti, patru perioade
importante de dezvoltare, fiecare perioad fiind definit i caracterizat de cte o tendin:
orientarea spre producie care a vizat un marketing de mas n care ofertantul a fabricat
produse, pentru toii consumatorii, la preuri i costuri pentru sine, mici;
orientarea spre vnzri care a avut la baz ideea c managerii au fost preocupai s
identifice clieni i piee noi pentru o mai bun desfacere; n aceast perioad activitatea de
marketing a fost direcionat spre promovarea mai bun a produselor prin tehnici ct mai
variate;
orientarea spre marketing respectiv spre client este etapa n care organizaiile au adoptat
propriile produse la nevoile fiecrui client n mod individual, cutnd s i satisfac dorinele
mai bine i mai prompt dect concurena; aceasta este etapa n care s-au definit funciile
activitii de marketing ce stau la baza desfurrii proceselor: de analiz a mediului, de
adaptare constant la evoluia mediului, de satisfacere a nevoilor consumatorilor, de
maximizare a profitului, etc.
orientarea spre relaii este etapa care se caracterizeaz prin asumarea responsabilitii
sociale a organizaiilor, fr a duna mediului, i crearea de relaii ct mai strategice de
parteneriat, de fidelizare, de concuren loial.
1.2. Conceptul de serviciu
Este deja o realitate faptul c transformrile avansate de la nivelul economiei sunt dominate de
ctre serviciile care au acaparat toate celelalte sectoare. Procesul de revoluionare a serviciilor
din care facem parte astzi i care afecteaz toate sectoarele, inclusiv sectorul serviciilor de
ngrijire medical, impune noi reguli de competiie, noi metode de organizare, noi angajamente
referitoare la procesul de comunicare i la relaiile interpersonale, noi provocri pentru
managementul marketingului. Economia, inteligena i dinamismul, inovaia i tehnologia sunt
considerate instrumente eseniale n tiin.
Aceste provocri lansate de ctre Procesul de revoluionare a serviciilor afecteaz toate

segmentele marketingului incluznd marketingul serviciilor medicale care trebuie s se
conformeze acestor schimbri i trebuie s utilizeze instrumentele eseniale (inteligena,
dinamismul, inovaia i tehnologia), fr de care, cu siguran ar eua. [1]
218
n prezent, serviciile se constituie ca parte integrant a economiilor moderne, deservind
colectiviti, uniti economice, instituii i persoane fizice, avnd totodat, o contribuie hotrtoare
la crearea produsului intern brut, la ocuparea forei de munc i, implicit, la creterea i
dezvoltarea economiilor naionale. Expansiunea i diversificarea activitilor de servicii este
susinut de progresele tehnologice, de amplificarea diviziunii sociale a muncii, de creterea cererii
pentru servicii din partea firmelor.
Acest val al transformrilor economice, tehnologice i instituionale majore la care asistm n

prezent, n ntreaga lume, este considerat a fi cea de-a treia revoluie industrial, reprezentnd, am
putea spune, o revoluie a serviciilor, ntruct aduce n prim plan recunoaterea rolului din ce n ce
mai important al serviciilor n strategiile de dezvoltare.
Noul tip de economie, bazat pe preponderena activitilor de servicii n crearea avuiei naionale,
care se prefigureaz n mod treptat i n Romnia, apare sub diferite denumiri sinonime i
interschimbabile, cum ar fi: economia serviciilor, societatea informaional, societatea
cunoaterii, societatea post-industrial, al treilea val, societatea digital, societatea virtual,
fiind utilizate alternativ, n funcie de context i de preferinele diferiilor autori. [3]
1.2.1. Definiii ale conceptului de serviciu

Creterea ponderii i importanei practice a activitilor de servicii au determinat, firesc, i o
intensificare a preocuprilor teoretice n domeniu.
Eforturile economitilor n direcia contientizrii importanei serviciilor n economiile

contemporane, s-au concretizat n mai multe faze succesive [16]:
prima etap, debutul procesului de contientizare a importanei serviciilor, s-a realizat la
nivelul practicienilor, acetia fiind obligai s nfrunte noile realiti economice
materializate n numrul crescnd de servicii din interiorul i din exteriorul industriei
prelucrtoare chiar i n lipsa unei teorii economice fundamentale n domeniul serviciilor;
faza a doua se concentreaz n jurul eforturilor unui grup de economiti Orio Giarini, Jean
Gadrey, Jaques Nusbaumer, Juan F. Rad care, la sfritul anilor 70, au ajuns la
concluzia c serviciile au devenit partea preponderent a sistemelor de producie, n
termenii alocrii resurselor; punnd bazele unui nou curent de gndire pe plan
internaional, acest grup de specialiti susine importana strategic a serviciilor n alocarea
resurselor, contribuia la dezvoltarea economic n context naional i internaional;
faza a treia a procesului de sesizare a importanei serviciilor o constituie includerea
serviciilor pe agenda negocierilor internaionale n cadrul GATT, la nceputul anilor 80, fapt
care a avut cel puin dou efecte benefice i anume: dobndirea de ctre servicii a unui
219
statut oficial n cadrul relaiilor internaionale i, de asemenea, impulsionarea fr
precedent a cercetrii tiinifice n acest domeniu;
etapa a patra este legat de intrarea n vigoare la finele anului 1995, a Acordului General
privind Comerul cu Servicii (GATS) i ncorporarea comerului internaional cu servicii n
sistemul comercial global patronat de noua Organizaie Mondial a Comerului (OMC).
GATS confer avantajul liberalizrii progresive a schimburilor internaionale cu servicii i,
prin urmare, recunoaterea din partea comunitii internaionale a problematicii serviciilor.
Eficacitatea acestui acord a fost amplificat prin convenirea, n decursul anului 1997, a
unor noi tratate multilaterale de liberalizare n domeniul serviciilor de telecomunicaii i
financiare. Specialitii sunt de prere c viitoarele negocieri vor conduce la o liberalizare i
mai accentuat a pieelor internaionale de servicii.
Cele patru etape corespunztoare procesului de contientizare a importanei strategice a serviciilor

pentru economiile naionale reprezint valoroase contribuii la crearea fundamentelor teoretice ale
economiei moderne a serviciilor.
Importana serviciilor este n acelai timp recunoscut i puternic contestat, ntre realitile
economice privind serviciile i recunoaterea unanim a potenialului acestora existnd nc o
distan semnificativ. De aceea, existenei unui cadru teoretic i conceptual este imperios
necesar pentru omogenizarea poziiilor specialitilor n ceea ce privete importana serviciilor.
Pentru nelegerea noilor realiti privind serviciile n ntreaga lor complexitate, cadrul teoretic
actual nu este suficient pentru explicarea cerinelor att de dinamice i de complexe ale domeniului
i de aceea, sunt necesare noi concepte, noi teorii, noi instrumente, noi metode de culegere i
analiz a datelor statistice. Necesitatea construirii unui cadru sistematic i riguros, respectiv a
lrgirii cadrului teoretic existent, este confirmat de numeroasele preocupri ale cercettorilor n
direcia adoptrii unei abordri interdisciplinare n domeniul serviciilor, care const n dezvoltarea
unor colaborri cu disciplinele nrudite sau apropiate de tiina economic cum sunt: marketingul,
sociologia, psihologia, etc. [3]
Argumentele care susin necesitatea unei abordri interdisciplinare n vederea evalurii i

conceptualizrii serviciilor, respectiv a ncorporrii unor elemente calitative n cadrul tiinei
economice, se refer la:
caracterul intangibil al serviciilor face ca evaluarea i cuantificarea produciei i consumului
de servicii s devin mult mai dificil, etaloanele folosite n domeniul bunurilor tangibile
nefiind relevante n cazul serviciilor [17];
existena situaiilor n care serviciile pot fi evaluate numai ntr-un context social i
instituional;
220
interaciunea personal pe care o implic un serviciu este decisiv, valoarea serviciului
pentru consumator fiind dependent de personalitatea prestatorului/furnizorului serviciului
respectiv; aadar, valoarea serviciilor nu poate fi estimat fr luarea n considerare a
personalitii participanilor implicai ntr-o tranzacie cu servicii.
Toate aceste considerente ne ndreptesc s afirmm c, fr o nelegere profund a modului de

funcionare a serviciilor, nu poate fi posibil evaluarea schimbrilor din societile moderne i nici
elaborarea deciziilor i ntreprinderea aciunilor adecvate, pentru a rspunde provocrilor ridicate
de aceste schimbri.
1.2.2. Trsturile conceptului de serviciu

Evidenierea i analiza principalelor trsturi caracteristice ale conceptului de serviciu este
deosebit de important pentru nelegerea coninutului activitilor pe care acesta le poate include
i mai ales, pentru delimitarea acestora de celelalte componente ale activitii economice i
sociale. Ambivalena serviciilor, ca produs sau rezultat al produciei, pe de o parte, i ca proces
sau activitate, pe de alt parte, constituie dificultatea major care intervine n tratarea unitar a
acestora. Acest fapt face dificil nu numai definirea lor riguroas, dar i determinarea unor trsturi
caracteristice ale serviciilor definitorii n i pentru diversitatea lor existenial. Din bogata literatur
de specialitate rezult cteva trsturi caracteristice ale serviciilor. Acestea sunt:
imaterialitatea sau intangibilitatea;
nestocabilitatea;
simultaneitatea produciei i consumului serviciului;
nondurabilitatea;
inseparabilitatea serviciului de persoana prestatorului i a beneficiarului;
eterogenitatea sau variabilitatea;
lipsa proprietii.
Imaterialitatea sau intangibilitatea este trstura care determin dificultatea i subiectivismul n

evaluare. Exist i servicii care au aspect material, cum ar fi serviciile editoriale, programele de
calculator, filmele,etc. ns valoarea intrinsec a suportului material al serviciului este, n general,
mult inferioar serviciului coninut.
Nestocabilitatea este trstura serviciilor ce rezult din caracterul nematerial al acestor activiti.
Ea se refer la faptul c, serviciile nu pot fi stocate i pstrate n vederea unui consum ulterior,
neavnd de regul o form material. Aceast caracteristic determin unele neajunsuri n
asigurarea echilibrului cerere-ofert i n realizarea efectiv a serviciilor.
221
Simultaneitatea produciei i consumului reprezint o alt caracteristic important, care
evideniaz inseparabilitatea produciei i consumului serviciului. La fel ca i nestocabilitatea, ea
determin ca orice neconcordan de loc sau de timp s conduc la pierderi de ofert sau cerere
nesatisfcut.
Nondurabilitatea este o trstur caracteristic majoritii serviciilor, decurge din primele

caracteristici, i se refer la faptul c efectele serviciilor sunt volatile, adic se consum chiar n
momentul n care sunt produse, neputnd fi pstrate sau acumulate. Totui, exist i servicii care
au caracter durabil, cum sunt asigurrile, garaniile financiare, protecia mediului, bncile de date,
nvmntul etc.
Inseparabilitatea serviciului de persoana prestatorului i a beneficiarului este caracteristica

serviciilor care reclam prezena clientului la locul prestaiei, precum i un contact direct ntre
ofertant i beneficiarul serviciului, att consumatorul ct i prestatorul constituind elemente
componente ale procesului de prestare a serviciului. Aceast caracteristic confer resurselor
umane un rol aparte n cadrul procesului de producie a serviciilor, clientul avnd un rol activ n
realizarea serviciului, fiind parte integrant a procesului de producie.
Eterogenitatea sau variabilitatea serviciilor este caracteristica acestora de a diferi de la o prestaie

la alta, datorit circumstanelor care concur la prestarea lor. n consecin, procesul de prestare a
serviciilor este unic, practic nu poate fi repetat (realizat) n mod identic niciodat. Cu toate acestea,
avnd n vedere faptul c nu exist practic servicii n care s nu fie ntlnite procese de rutin, care
pot fi supuse unor reguli ce fac obiectul standardizrii, tot mai multe firme au pus la punct tehnici
de standardizare reuind s reduc variabilitatea.
Lipsa proprietii se refer la faptul c un serviciu ofer consumatorului un avantaj sau o satisfacie
fr a avea ca rezultat transferul proprietii asupra vreunui lucru. Din acest motiv, furnizorii fac
eforturi speciale pentru a-i fideliza clientela, oferind stimulente consumatorilor sau crend cluburi,
lsnd impresia c se ofer un drept de proprietate. [18]
1.2.3. Abordri n definirea serviciilor

Demersul definirii i conceptualizrii serviciilor este dificil de realizat datorit eterogenitii
pronunate a acestor activiti i, de asemenea, datorit caracterului polisemantic al termenului de
serviciu. [19]
Cercettorii recunosc c, pn la ora actual, nu exist practic o definiie unanim acceptat a

naturii activitilor prestatoare de servicii, nici a indicatorilor utilizai pentru evaluarea diferitelor
222
servicii. De asemenea, nu exist un consens autorizat nici n privina granielor i nici n privina
clasificrii ramurilor de servicii.
Lipsa unei definiii unitare nu diminueaz importana serviciilor ca activiti de producie i de

consum, i nu mpiedic analiza ntr-o form unitar a conceptelor care fac referire la sectorul
serviciilor n ansamblul lor [20].
Analiznd abordrile n definirea serviciilor din perspectiva istoriei gndirii economice, putem
distinge trei categorii: abordarea clasic a serviciilor, abordarea tradiional sau rezidual i
abordarea modern a serviciilor.
Abordarea clasic a serviciilor n care producia de bunuri materiale era considerat principala
creatoare de valoare, de avuie naional, iar serviciile constituiau opusul produciei deoarece nu
dispuneau de capacitatea de a fi acumulate. Reprezentanii colii economice clasice nu au acordat
suficient atenie serviciilor, considerndu-le neproductive respectiv incapabile de a genera
valoare nou i, mai ales, o frn n calea acumulrii capitalului, a avuiei.
Abordarea tradiional - sau rezidual - a serviciilor se bazeaz pe diviziunea economiei naionale

n sectoarele primar (agricultura), secundar (industria extractiv) i teriar (industria prelucrtoare),
ncadrnd serviciile n categoria activitilor economice reziduale.
Abordarea rezidual a activitilor de servicii bazat pe schema tradiional trisectorial, a

constituit de-a lungul timpului obiectul unor importante controverse n literatura economic de
specialitate. Numeroase studii elaborate n perioada mai recent, se fundamenteaz nc pe
diviziunea economiei n trei sectoare i pe definiia rezidual a serviciilor, chiar dac n paralel, se
pot constata i ncercrile unor teoreticieni de a aduce inovaii conceptuale abordrii tradiionale
referitoare la extinderea sferei trisectoriale, cu un al patrulea sector, sectorul cuaternar n scopul
adaptrii sale la realitile economice contemporane [21].
De asemenea, este demn de menionat faptul c definiia rezidual a serviciilor este utilizat n
prezent att n sistemele statistice naionale, ct i n cele internaionale:
Banca Mondial utilizeaz aceast abordare, considernd drept servicii toate activitile
economice care nu sunt incluse n agricultur i industrie;
Organizaia Naiunilor Unite utilizeaz definiia rezidual a serviciilor n scopul clasificrii
internaionale standard a tuturor activitilor economice [16].
Cu excepia unor prejudeci, care calific serviciile drept activiti cu caracter inconsistent, fiind
subordonate altor sectoare i dependente de acestea, majoritatea economitilor au contientizat,
223
n timp, rolul complex al activitilor teriare att la nivel micro, ct i la cel macro i mondo-
economic.
Abordarea modern a serviciilor aparine susintorilor teoriilor post-industriale privind evoluia

societii, i partizanilor societii neo-industriale, care au considerat c societatea post-
industrial este o societate de servicii, acestea constituind baza economiei i modificnd
fundamental structura social i identificnd trsturile eseniale ale societii post-industriale, i
anume:
marea majoritate a populaiei este angajat n domeniul serviciilor;
primatul tiinei i a tehnologiilor bazate pe tiin;
societatea post-industrial este axat pe informaie;
proeminena clasei profesionitilor i tehnicienilor prin mutaia care are loc n
sistemul de valori i n formele de gestiune a societii [22].
i n literatura romneasc de specialitate sunt moduri interesante de abordarea referitoare la

definirea serviciilor, pornind de la trei accepiuni: definirea din perspectiva resurselor, definirea din
perspectiva proceselor, definirea din perspectiva rezultatelor[23].
Abordarea din perspectiva resurselor se bazeaz pe ideea conform creia serviciile reprezint
potenialul generat de echipamente , respectiv capacitatea ofertantului de a furniza anumite
prestaii consumatorului.
Abordarea din perspectiva proceselor aparine ideii c serviciile sunt nelese ca procese cu efect
material sau nematerial n care se combin factori interni (de exemplu: personal, spaii,
echipamente, amenajri) i externi (care nu se afl n sfera de influen a organizaiei), cu scopul
de a satisface nevoile terilor.
Abordarea din perspectiva rezultatului pornete de la premisa c nu procesul n sine reprezint

coninutul serviciului ci rezultatul acestui proces. Prin urmare, ofertantul de servicii realizeaz
combinarea factorilor cu scopul obinerii unor efecte utile, benefice asupra factorilor externi,
oamenilor sau bunurilor aflate n posesia acestora (spre exemplu: frizura rezultat n urma tunsorii
este esena serviciului i nu operaiunea n sine, cum i inspecia tehnic a autoturismului clientului
reprezint serviciul de baz).
n accepiunea lui Ion Smedescu, serviciul reprezint rezultatul unei activiti sociale utile, prestat
de o persoan sau o ntreprindere, menit s satisfac anumite cerine ale populaiei, organizaiilor
economice i instituiilor, fr a se materializa obligatoriu n produse sau obiecte cu existen de
sine stttoare. [3]
224
Ali autori[24] definesc serviciile printr-o parte a caracteristicilor lor, avnd n vedere totodat i
rezultatul sau finalitatea activitilor prestatoare: n aceast optic serviciile reprezint ansamblul
activitilor ce pot fi oferite ca o marf comercializabil, pentru care producia i consumul au loc
simultan i la care clientul particip direct, intangibil, ce nu poate fi analizat sau experimentat
nainte de achiziie, dar care permite satisfacerea unor dorine i necesiti ale clienilor.
Exist ncercri importante de definire a serviciilor prin desemnarea principalelor categorii care
aparin sectorului teriar. n opinia specialitilor de la Academia de Studii Economice Bucureti
serviciile reprezint activiti umane cu un coninut specializat, avnd ca rezultat efecte utile,
imateriale i intangibile destinate satisfacerii unor nevoi sociale. Totodat, serviciile sunt activiti
de sine stttoare, autonomizate n procesul adncirii diviziunii sociale a muncii i sunt organizate
distinct ntr-un sector denumit sectorul teriar. [25]
Avnd n vedere toate aceste considerente, putem concluziona c incertitudinea i paradoxul care
guverneaz nc sfera serviciilor accentueaz confuzia conceptual din acest domeniu economic,
conceptul de serviciu nu poate fi definit i delimitat dect n termeni relativi, modificndu-se
continuu, n funcie de perspectiva din care sunt abordate serviciile n cadrul fiecrei lucrri n parte
si, n consecin, este normal ca definiiile date serviciilor s rmn n practic ambigue i
arbitrare.
1.2.4. Tipologia serviciilor

Diversitatea activitilor de servicii genereaz o multitudine de clasificri a acestora, bazate pe
criterii diverse, astfel c, un anumit serviciu, n funcie de criteriu, poate fi inclus n dou sau mai
multe categorii.
Principalele criterii de clasificare a serviciilor pot fi considerate a fi urmtoarele: natura

beneficiarului, tipul prestatorului, natura nevoilor satisfcute, necesitatea prezenei beneficiarului,
natura efectelor, forma de proprietate, funcia economic ndeplinit, modalitatea de procurare,
posibilitile de comercializare, modaliti de furnizare, raportul capital/munc.
Dup natura beneficiarului, serviciile se clasific n:

servicii intermediare care particip la producia de bunuri sau la producia altor servicii;
servicii finale destinate consumului final al populaiei, att la nivel individual (nvmnt,
sntate, cultur, transport, hoteluri i restaurante, alimentaie, nchirieri de bunuri etc.), ct
i la nivel colectiv (protecia mediului, aprare naional, ordine public).
225
Dup natura prestatorului serviciile se clasifica n:
servicii furnizate de productori privai cuprind servicii care se adreseaz n general
indivizilor sau familiilor acestora. n ultimul deceniu al secolului XX au fost liberalizate
serviciile de transport i telecomunicaii, ceea ce a avut efecte economice benefice.
servicii furnizate de instituii, organisme i organizaii publice care se adreseaz
comunitilor i sunt finanate de la buget (administraie, justiie, nvmnt public).
Dup natura nevoilor satisfcute:

servicii private destinate satisfacerii nevoilor particulare ale indivizilor;
servicii publice destinate satisfacerii nevoilor colectivitilor umane, precum i cele care,
dei satisfac nevoi individuale, sunt finanate de la buget.
n funcie de necesitatea prezenei beneficiarului serviciului la locul de prestare:

servicii n care prezena clientului este obligatorie (ngrijirea sntii, transport de
persoane, salon de coafur, salon de nfrumuseare, restaurant);
servicii n care prezena beneficiarului nu este obligatorie (reparaii i ntreinere de
echipamente, transport de mrfuri, curtorii chimice).
Dup natura efectelor, serviciile se clasific n:

servicii materiale sunt ncorporate n bunuri, vizeaz direct producia material (exemple:
transport, distribuie, repararea i ntreinerea echipamentelor industriale i casnice, etc.)
servicii nemateriale nu se concretizeaz n bunuri materiale, nici n transformri de natur
material, ele contribuind de regul, la satisfacerea unor nevoi spirituale ale indivizilor sau
a unor nevoi sociale, colective.
n funcie de efecte dar i de natura beneficiarului direct al serviciilor:

servicii care afecteaz persoanele, divizate n servicii care vizeaz condiia fizic sau
intelectual a acestora (ngrijirea snti, fitness-aerobic, transport de persoane,
nvmnt, comunicare);
servicii care afecteaz bunurile (exemple: servicii de transport, curtorie, reparaii,
ntreinere de bunuri i locuine);
servicii care afecteaz att bunurile, ct i persoanele (exemplu: serviciile financiare,
asigurri, juridice, servicii de protecia mediului, de salubritate).
Dup forma de proprietate:

servicii prestate de ageni economici din sectorul public (exemple: tribunale, spitale, pot,
agenii de for de munc)
226
servicii prestate de ageni economici din sectorul privat (exemple: firme de asigurri,
companii aeriene, organisme financiar-bancare, agenii de turism).
servicii prestate de ageni economici din sectorul asociativ, constituit din organisme care
asigur servicii de ajutor i asisten (biserici, muzee).
Dup funcia economic pe care o ndeplinesc respectiv n circuitul produciei sau n sferele
reproduciei sociale se pot distinge:
servicii de producie (cercetare-dezvoltare, publicitate, contabilitate, asigurri).
servicii de distribuie (transport, comunicaii, comer cu ridicate i amnuntul)
servicii sociale (pot, educaie, servicii publice non-profit)
servicii personale (servicii turistice, hoteluri-restaurante, coafur-frizerie, reparaii).
n funcie de modalitatea de procurare:

servicii marf care sunt procurate de pe pia la un nivel al tarifului stabilit la confluena
cererii cu oferta. n aceast categorie sunt incluse: serviciile de pia prestate populaiei,
serviciile pentru ntreprinderi, serviciile publice pentru care pieele au fost liberalizate.
servicii ne-marf includ serviciile publice colective, precum i serviciile publice de care
beneficiaz direct indivizii (nvmnt de stat, ocrotirea sntii, asisten social),
serviciile prestate de instituii non-profit, servicii de caritate, servicii religioase.
Din punctul de vedere al posibilitilor de comercializare a serviciilor care sunt influenate de

caracteristicile acestora - acestea se divid n dou categorii:
servicii comercializabile (transferabile) care pot fi schimbate la distan, fie prin
ncorporarea lor ntr-un bun material, fie prin intermediul unui suport electronic sau de alt
natur. De fapt, capacitatea serviciului de a fi transferabil, este dat de existena unui
suport material. Exemple: servicii editoriale (ncorporate n cri, reviste, ziare etc.), servicii
cinematografice (ncorporate n filme) sau servicii de telecomunicaii, informatice,
transporturi (care pot fi transmise prin folosirea unor echipamente);
servicii necomercializabile (netransferabile) servicii care trebuie produse n contact cu
consumatorul, care trebuie furnizate pe loc.
Din punctul de vedere al modalitilor de furnizare a serviciilor, se disting:

servicii care necesit deplasarea productorului (persoan fizic sau juridic)
servicii care presupun deplasarea consumatorului la locul ofertei (exemplu: studeni, turiti
etc.). Libertatea schimburilor internaionale, n acest caz, implic dreptul consumatorilor de
a se deplasa n afara granielor rii lor de origine.
227
n funcie de raportul capital/munc care se formeaz n cadrul procesului de producie a
serviciilor, putem distinge dou categorii:
servicii bazate pe personal cele n care rolul primordial revine forei de munc
specializate sau mai puin specializate.
servicii bazate pe echipamente rolul principal n cadrul procesului de prestare revine
echipamentelor.
n afara clasificrilor menionate, exist numeroase alte posibiliti de clasificare a acestora:

dup momentul apariiei n cadrul vieii economice i dezvoltrii maxime, exist: servicii
tradiionale sau vechi (arhaice) i servicii moderne sau noi, avansate;
dup gradul de difereniere: servicii standard i servicii individualizate;
dup motivaia de cumprare: servicii care satisfac nevoi personale i servicii profesionale.
Multitudinea clasificrilor existente cu privire la servicii demonstreaz clar diversitatea lor tipologic
i, totodat, complexitatea mecanismelor i legitilor economice ce caracterizeaz funcionarea
sectorului teriar.
De asemenea, sunt necesare eforturi susinute n direcia elaborrii sistem de clasificare a

serviciilor:
suficient de detaliat pentru a permite identificare unui numr ct mai divers de activiti
teriare,
flexibil care s permit integrarea n perspectiv a serviciilor moderne, performante care
i fac apariia,
operaional care s permit standardizarea activitilor i s satisfac nevoia de
evideniere statistic a serviciilor, compatibil cu sistemele de clasificare internaionale. [18]
1.2.5. Evoluia conceptului de serviciu

Noul tip de economie, bazat pe preponderena activitilor teriare n crearea avuiei naiunilor, la
care asistam in prezent, este dependent proporional de dezvoltarea masiv a tehnologiilor
informaionale, a inovaiilor, a sistemelor de comunicare, de modul n care fiecare executiv i
gndete i realizeaz dezvoltarea economic.
Necesitatea ajustrii structurale a economiilor naionale la mutaiile survenite n cadrul relaiilor

economice internaionale este evident, aceasta constituind de fapt condiia indispensabil a
integrrii n economia mondial contemporan.
228
Expresia cea mai elocvent a mutaiilor corespunztoare fenomenului serviciilor o reprezint
transformarea economiilor dezvoltate n economii de servicii. Infrastructura de servicii coordoneaz
ansamblul activitilor economice n sistemul economiei de pia, existena unei vaste reele de
servicii condiionnd nsui procesul de organizare a pieei i de funcionare eficient a acesteia
[18].
Serviciile au devenit indispensabile n procesul de realizare a produselor de baz.
Premisa creterii susinute a activitilor de servicii, att n interiorul sectorului tradiional de

servicii, ct i n cadrul celorlalte sectoare economice, se regsete n nsi evoluia tehnologic,
economic i social contemporan.
Rzboaiele informaionale domin astzi economia mondial. Ele demonstreaz existena la toate
nivelele (la nivelul standardelor globale pentru televiziune i telecomunicaii, la cel al casei de
marcat a detailistului, la nivelul teller-ului automat i al cartelei de credit, la cel al reelelor
electronice extra inteligente, la al informaiei competitive i al contrainformaiei i pn la acest
indispensabil i cutat nivel al sntii), a luptei pentru controlul celei mai cruciale resurse,
informaia.[26] Dat fiind faptul c trim n era computerelor i a telecomunicaiilor, informaia ca
atare a devenit element de susinere a numeroase activiti de servicii [27]. n prezent, datorit
schimbrilor economice dinamice, informaia devine extrem de perisabil ceea ce conduce la
creterea potenialului creator de valoare al serviciilor moderne de informatic. Fluxul continuu de
informaii, generat de computere i transmis prin reelele de telecomunicaii, furnizeaz o surs de
valoare continu i regenerabil la nesfrit, prin intermediul sistemelor avansate de informaii,
rolul serviciilor extinzndu-se pn la linia de producie. Procesul de expansiune a activitilor de
servicii n economiile moderne este ireversibil i se constituie ntr-o necesitate obiectiv, ntruct
condiioneaz att eficiena i competitivitatea la nivel de firm sau de ar, ct i crearea unei
legturi mai flexibile ntre necesitile economice i aspiraiile sociale. Acest proces presupune o
tranziie de mare anvergur spre noi structuri i forme de organizare tehnico-productive, noi
structuri economice i sociale, spre o nou configuraie a economiilor naionale i a legturilor
dintre ele.
Transformarea economiilor dezvoltate n economii de servicii adic n economii n care

predomin producia i consumul de servicii modific n mod fundamental ceea ce se produce
i cum se produce n aceste ri. Prin urmare, tranziia spre o economie n care prevaleaz
activitile de servicii vizeaz: pieele, produsele, organizarea muncii, locurile de munc i
pregtirea profesional, interfaa dintre sectorul privat i cel public, competiia internaional i
specializarea i, de asemenea, modul de via i standardul de via al oamenilor [28].
229
Aceast mutaie economic este stimulat n mod considerabil de circulaia intens i nengrdit
a serviciilor peste graniele naionale i, implicit, de cunotinele, informaiile i ideile pe care le
nglobeaz acestea. Urmare a interconexiunii electronice nlesnite de noile mijloace tehnologice,
extinderea noilor reele infrastructurale i de servicii i, pe baza acestora, a noi tipuri de servicii
crete productivitatea muncii i ieftinirea continu a produselor rezultate.
Sintetiznd, putem aprecia c, procesul de teriarizare a economiilor dezvoltate care se

fundamenteaz pe nsi dezvoltarea tehnologic, economic i social contemporan se refer
la schimbri majore n configuraia realitilor contemporane, determinate de rolul vital al ponderii
serviciilor.
1.3. Marketingul serviciilor
Nivelul cercetrii tiinifice contemporane impune nelegerea deplin a implicaiilor serviciilor

asupra creterii i dezvoltrii economiilor contemporane si de aceea se afl ntr-un proces de
perfecionare continu. Analiza schimbrilor structurale din economiile dezvoltate arat c
elementele determinante sunt: creterea cererii pentru servicii a consumatorilor individuali,
schimbarea tehnologic i organizaional, cererea crescut a serviciilor pentru ntreprinderi i
externalizarea, modificri n modelele internaionale ale avantajelor competitive.
Serviciile intensive n cercetare, cunoatere, n inteligen influeneaz decisiv creterea

economic, n prezent, nivelul cercetrii tiinifice de care aminteam fiind hotrtoare n acest
sens. Serviciile bazate pe cunoatere (industria de software) presupun, la rndul lor, existena unor
servicii moderne i competitive bazate pe existena de specialiti cu nalt calificare n domeniul
IT (i pe o industrie software n continu cretere) i sprijinit de un efort guvernamental constant.
Condiia esenial n procesul de valorificare a acestui potenial o constituie dezvoltarea continu a
infrastructurii informaionale i de comunicaii, nsoit de creterea nivelului de instruire a ntregii
populaii n acest domeniu.
Industria de software i serviciile informaionale trebuie s beneficieze de resurse informaionale

de nalt calificare numrul de informaticieni fiind n continu cretere ns se constat un
fenomen de emigrare masiv n rndul acestora, explicabil prin cererea de pe piaa forei de
munc IT n rile dezvoltate i prin salariile comparativ mici oferite n restul rilor. Numrul
specialitilor n domeniul TIC (Tehnologiei Informaiei i Comunicaiilor) care lucreaz n sectorul
privat a crescut n ultimii doi ani cu 82%. De asemenea, 39,34% din totalul forei de munc este
implicat n activiti de TIC. Sectorul TIC este unul dintre cele mai dinamice cunoscnd o rat de
230
cretere medie 8% pe plan mondial i contribuind la cretere economic i la crearea de locuri de
munc.
1.3.1. Elemente definitorii

Expansiunea activitilor de servicii n rile dezvoltate ale lumii, respectiv transformarea serviciilor
ntr-o component major a economiilor performante reprezint factorul esenial al apariiei
marketingului serviciilor, dezvoltarea masiv a sectorului teriar impunnd particularizarea i
adaptarea serviciilor la domeniul marketingului.
Dei marketingul ca disciplin a aprut i a evoluat n strns legtur cu vnzarea bunurilor

materiale, odat cu accelerarea ritmului de dezvoltare a serviciilor, acesta s-a reorientat, devenind
obiect de studiu de sine stttor i utiliznd o serie de metode i tehnici specifice. Intensificarea
spectaculoas a concurenei att ntre productorii de bunuri i prestatorii de servicii, ct i ntre
firmele ofertante servicii ntre ele, a condus la apariia nevoii acute de difereniere a produselor i
serviciilor ntre ele i la necesitatea de a apela la experi n domeniul marketingului pentru
identificarea criteriilor competitivitii. n aceste condiii, n care piaa este controlat mai mult de
cerere dect de ofert, consumatorul are pretenia de a fi tratat excelent, de a beneficia de atenie
total din partea prestatorului, n caz contrar el renunnd la oferta ntreprinderii, ndreptndu-se
spre concuren. n mod evident, concurena acerb a reprezentat un factor important n
dezvoltarea marketingului serviciilor, deoarece managerii ntreprinderilor prestatoare de servicii au
solicitat soluii noi pentru satisfacerea mai bun a necesitilor clienilor, crearea unei imagini
favorabile n rndul consumatorilor, formarea i perfecionarea personalului care intr n contact
direct cu clientela, organizarea activitilor n interiorul ntreprinderii.[3]
Evolutiv, marketingului serviciilor, din punct de vedere conceptual, a cunoscut apte etape de
dezvoltare [29]:
Etapa I (1930-1950): orientare spre vnzare accentul se pune pe sporirea vnzrilor
prin elaborarea de programe de vnzare, organizarea de cursuri de pregtire a vnztorilor
(se apreciaz c sporirea vnzrilor atrage dup sine sporirea profiturilor);
Etapa a II-a (pn n 1970): accent pe publicitate i comunicaii n centrul ateniei se afl
activitatea de publicitate, iar marile firme prestatoare de servicii apeleaz deja la serviciile
ageniilor de publicitate specializate;
Etapa a III-a (pn n 1980): orientare spre dezvoltarea produsului se intensific
activitatea de inovare i dezvoltare a produselor noi, se produce o diversificare
extraordinar, se realizeaz segmentarea pieei i se elaboreaz variante de produse
pentru segmente clar definite;
231
Etapa a IV-a (nceputul anilor 1980): accent pe difereniere i pe analiza concurenei
sunt realizate analize strategice, se trece la poziionarea serviciilor, se diversific strategiile,
iar segmentarea pieei devine din ce n ce mai profund;
Etapa a V-a (mijlocul anilor 1980): focalizare pe servirea clienilor n centrul ateniei se
afl perfecionarea procesului de servire a clienilor, sunt acordate diverse faciliti anumitor
categorii de clieni;
Etapa a VI-a (nceputul anilor 1990): orientare spre calitatea servirii se intensific
studiile cu privire la calitatea serviciilor, se cerceteaz gradul de satisfacie al
consumatorilor, contribuia consumatorilor la realizarea serviciilor de calitate;
Etapa a VII-a (dup 1990): accent pe marketingul relaional, pe crearea de relaii
prefereniale cu clientela accentul se pune pe cultivarea relaiilor pe termen lung,
reciproc avantajoase cu clientela, care confer avantaje substaniale att consumatorilor,
dar i prestatorilor.
n literatura autohton, se apreciaz c procesul evolutiv al marketingului serviciilor se

caracterizeaz prin dezvoltarea acestuia pe cale intensiv i extensiv [30].
Dezvoltarea intensiv a marketingului serviciilor se refer la utilizarea consecvent n acest

domeniu a unor metode i tehnici de marketing tiinifice, fundamentarea unui cadru conceptual
special, precum i dezvoltarea unor elemente noi, specifice numai acestui domeniu. Astfel, se
remarc rolul deosebit al resurselor umane n ansamblul politicii de marketing, personalul devenind
element distinct al mix-ului de marketing. De asemenea, s-au conturat cu claritate metode i
tehnici specifice marketingului serviciilor: marketingul intern, marketingul interactiv i marketingul
extern [31].
Dezvoltarea extensiv a marketingului serviciilor const n adoptarea i utilizarea consecvent a

acestuia de ctre un numr din ce n ce mai mare de organizaii, ramuri i domenii ale serviciilor. n
acest sens, prin specializare, se delimiteaz i ia amploare marketingul turistic, marketingul
financiar-bancar, al transporturilor si al telecomunicaiilor. De asemenea, n prezent asistm la o
intensificare a preocuprilor de marketing n domeniul medical, cultural, educaional.
Dei n principiu, marketingul serviciilor opereaz cu aceleai instrumente i tehnici, ndeplinind

aceleai funcii ca i marketingul bunurilor materiale, totui acesta prezint o serie de trsturi
specifice, care pot fi sintetizate astfel:
marketingul influeneaz mai puin decizia de cumprare a serviciilor dect a bunurilor
materiale. Dac n cazul bunurilor, prin intermediul marketingului poate fi influenat
preferina consumatorului pentru o anumit marc, utiliznd instrumente ca ambalajul,
232
preul, promovarea, distribuia etc., n situaia serviciilor acest obiectiv este mult mai dificil
de realizat;
serviciile sunt vndute, n majoritatea cazurilor nainte de a fi produse, comparativ cu
bunurile materiale care sunt produse naintea momentului vnzrii. n plus, pentru multe
categorii de servicii cum ar fi spre exemplu, serviciile de transport aerian, medicale,
culturale consumatorul este co-productor al acestora, fiind parte component a
procesului de producie a serviciilor;
perceperea riscului de ctre consumatorii de servicii este mult mai ridicat datorit
caracterului intangibil al acestora, care face imposibil analiza serviciilor naintea achiziiei.
Astfel, testarea serviciilor poate fi realizat numai n timpul sau dup finalizarea procesului
de producie i consum.
satisfacia consumatorului de servicii depinde ntr-o foarte mare msur de modul n care
este tratat de ctre personalul de contact care ndeplinete rolul de personal de vnzare.
Atitudinea, comportamentul i ntreaga activitate a personalului din prima linie
influeneaz decizia consumatorului de a apela sau nu la serviciile companiei prestatoare
de servicii;
demersul de marketing n domeniul serviciilor urmrete vizualizarea intangibilului,
respectiv tangibilizarea serviciilor, pe cnd n sectorul bunurilor materiale, accentul se pune
pe redarea tangibilului n imagini abstracte;
politica de promovare n domeniul serviciilor se focalizeaz pe marca ntreprinderii, n timp
ce n cazul bunurilor materiale, se subliniaz marca produsului;
vnzarea serviciilor se caracterizeaz printr-un grad nalt de personalizare, urmrindu-se
particularizarea ofertei la nivelul clientului i formarea i consolidarea de relaii prefereniale
pe termen lung.
Avnd n vedere aspectele menionate anterior, este evident faptul c rezultatul prestaiei i
satisfacia consumatorului de servicii depind de o serie ntreag de elemente variabile deosebit de
complexe. De aceea, n literatura de specialitate se apreciaz c marketingul serviciilor are trei
componente distincte: marketingul extern, marketingul intern i marketingul interactiv [32].
Marketingul extern are n vedere activitile obinuite pe care le realizeaz o companie prestatoare
de servicii: de pregtire, stabilire a tarifului, distribuie i promovare a serviciului ctre consumatori.
Marketingul intern corespunde activitilor de pregtire, instruire i motivare a angajailor n scopul

servirii corespunztoare a clienilor. n acest sens, se consider c principala atribuie a
marketingului este de a-i determina pe toi membrii organizaiei s acioneze n spiritul
marketingului. Marketingul intern se fundamenteaz pe un sistem de comunicaie intern eficient
ntre managementul companiei prestatoare i personalul care particip la furnizarea serviciului
233
ctre consumator, n vederea realizrii acestuia la nivelul promis i acceptat. Totodat, este
cunoscut faptul c relaiile cu angajaii au efecte covritoare asupra relaiilor cu clienii.
Marketingul interactiv se refer la activitile care se desfoar n momentul contactului dintre

prestator i beneficiarul serviciului, reflectnd capacitatea angajailor de a furniza servicii
performante clienilor. innd cont de faptul c, evaluarea calitii unui serviciu de ctre
consumatori depinde de un complex de factori cum ar fi: preul, prestaia personalului, calitatea
echipamentelor, imaginea companiei etc. prestatorul trebuie s fie preocupat pentru ca serviciul
s devin ct mai palpabil i mai performant, pentru a inspira ncredere consumatorului.
Figura nr. IV.2. Elementele componente ale marketingului serviciilor
Compania
(managementul)
MARKETING MARKETING
INTERN EXTERN
Angajaii
(personalul de Consumatorii
contact)
MARKETING INTERACTIV
1.3.2. Strategii de marketing n domeniul serviciilor

Strategia de marketing poate fi definit ca fiind ansamblul principiilor, politicilor i procedurilor care
orienteaz activitatea de marketing a ntreprinderii pe piaa sa int.
O strategie coerent trebuie s se bazeze pe elementele de sprijin: buget (corespunztor, n

general, unui procent din cifra de afaceri i dublului segmentului de pia sperat a se obine),
marketing-mix (care integreaz ansamblul variabilelor de care dispune organizaia pentru a
influena piaa int, respectiv cei 4P al lui McCarthy), procedura de repartiie (maniera n care
bugetul va afecta diferitele produse, segmente de clientel i teritorii de vnzare, n efortul de a
maximiza rentabilitatea investiiilor de marketing pe termen lung) i s ia n calcul obiectivele
234
propuse: evaluarea nevoilor i motivaiilor consumatorului (care este versatil, cel mai inteligent
lucru este s-l fidelizezi); nelegerea nevoilor i dorinelor consumatorului (creativitatea i
perspicacitatea constituie elementele de baz care asigur succesul strategiei de marketing);
dezvoltarea pieei (se intete o nou pia i nu se abandoneaz pn nu se cucerete; se
evalueaz ns riscurile i se evit erorile culturale); evaluarea cotei de pia i reflectrii ntr-o
manier strategic (se alege unitatea de valoare i msur cea mai adaptat produsului i n
funcie de facilitatea deinerii datelor; urmeaz apoi creterea prii de pia care s corespund
unui beneficiu asupra returului investiiei); delimitarea categoriei creia i aparine produsul
(chestiunea strategic cea mai important care trebuie pus; este determinat de maniera n care
consumatorul percepe categoria creia i aparine produsul) i definirea pieei globale (respectiv,
toate categoriile de produse) [33].
Problema strategic esenial const n modalitatea de prezentare a avantajelor deosebite ale

serviciilor propuse astfel nct acestea s fie percepute de consumatori ca rspunsuri la nevoile
lor. Ceea ce nseamn direcionarea strategiei ctre problemele practice puse de un plan de
aciune clar i precis, graie cunoaterii interlocutorilor de pe piaa int i a motivaiilor lor.
Strategia are sens numai dac este acceptat de consumatori.
Nucleul strategiei de marketing este reprezentat de calitatea serviciilor, care rezult la rndul su
din: corectitudine n prestare, promptitudine, profesionalismul angajailor, amabilitate i politee fa
de pacieni. Fundamentarea i implementarea unei strategii coerente, precum i definirea
sistemului de valori al organizaiei sanitare constituie o necesitate de prim rang pentru organizaiile
care i propun realizarea unor servicii de sntate excelente. Organizaiile de succes din sectorul
serviciilor de ngrijire a sntii trebuie s aib o strategie precis, clar, competitiv, care s le
impulsioneaz continuu i care s defineasc n ultim instan serviciul de sntate prestat.
Pentru identificarea unei strategii competitive n domeniul serviciilor de sntate este necesar
parcurgerea unor etape importante:
determinarea celor mai importante atribute ale serviciului pentru a satisface ct mai
complet ateptrile pacienilor;
determinarea celor mai importante caracteristici, unde concurena este vulnerabil;
definirea capacitilor prezente i poteniale ale organizaiei sanitare, a competenelor i
incompetenelor, a punctelor tari i a celor slabe, fundamentarea sistemului de valori al
organizaiei;
elaborarea unei strategii a serviciului care se adreseaz necesitilor i exigenelor
pacienilor, care speculeaz vulnerabilitatea concurenei i valorific potenialul organizaiei
sanitare.
235
Strategia de marketing n domeniul serviciilor de ngrijire a sntii reprezint de fapt atitudinea
organizaiei sanitare fa de mediul de marketing i, totodat, comportamentul su n raport cu
componentele acestuia. Abordarea strategic a activitii de marketing sanitar i adaptarea
organizaiei la mediul presupune segmentarea pieei, alegerea pieei int, poziionarea serviciilor
pe pia i elaborarea strategiei de marketing. Segmentarea pieei constituie un efort de sporire a
preciziei de orientare a organizaiei n cadrul mediului de marketing, primul pas spre o mai bun
adaptare la mediul economico-social, fiind ncadrat ntr-un proces mai amplu, care include drept
aciuni ulterioare celei de segmentare, alegerea pieelor-int i apoi poziionarea pe pia (Figura
nr. IV.3.) [3].
Figura nr. IV.3. Etapele procesului de adaptare a organizaiei la mediul de marketing
Segmentarea Poziionarea
pieei Alegerea pe pia
pieei-int
1. Identificarea 5.
criteriilor de 3. Evaluarea Identificarea
segmentare i atractivitii concepiilor
segmentarea fiecrui de
pieei segment poziionare
posibile
2. Stabilirea 4. Alegerea pentru fiecare
profilului segmentului/ segment-int
caracteristic segmentelor
pentru fiecare int 6. Elaborarea
segment mix-ului de
identificat marketing
pentru
segmentele-
int
O organizaie sanitar poate adopta mai multe alternative strategice, acestea difereniindu-se n
funcie de diverse criterii:
raportul cerere-ofert;
coninutul relaiilor de mediu;
poziia firmei fa de concuren;
structura pieei sau furnizrii de for de munc (Tabelul nr.IV.2.).
236
Tabelul nr.IV.2. Tipologia strategiilor de marketing n domeniul serviciilor
STRATEGII GENERALE STRATEGII SPECIFICE

Coninutul Poziia companiei fa de:
Raport cerere- relaiilor de Concureni Structura pieei Furnizorii de
ofert mediu for de munc
1. difereniere 1. relaii de 1.difereniere 1.difereniat 1. pregtire n
temporal: parteneriat 2.nedifereniere 2.nedifereniat sistem propriu
-stimularea -prefereniale 3.concentrat 2. pregtire n
cererii -de toleran uniti de
-descurajarea -de cooperare nvmnt
cererii 2. relaii specializate
2. nedifereniat concureniale
sau insuficient
difereniat
Sursa: Olteanu, Valeric Marketingul serviciilor o abordare managerial
Editura Ecomar, Bucureti, 2003, p.173
Definind conceptual concurena din sistemul de sntate public i, mai ales, privat ca pe o
lupt permanent a organizaiei sanitare (spitalului, clinicii, cabinetului) pentru a forma, menine i
a amplifica avantajul competitiv fa de orice alt component similar din sistemul de sntate, a
aprut o nou optic de gestionare a activitii sanitare, axat pe trei grupe de strategii secveniale
care poteneaz mpreun strategia de marketing conturat pe ansamblul unitii sanitare: strategii
orientate spre nevoile pacienilor, strategii orientate spre mediu, strategii legate de concurena din
sistemul de sntate [34].
Figura nr. IV. 4. Strategii care poteneaz strategia de marketing
Strategii
orientate spre
mediu
Strategii
orientate spre Strategii
nevoile orientate spre
pacienilor concuren
237
Considerat secol al serviciilor, secolul XX, confruntat cu universalitatea marketingului, a impus
identificarea diferenierilor n abordarea de marketing a serviciilor (SUA - 1981, Frana - 1989), ca
domeniu specializat. Astfel, relevant pentru distincia marketing al bunurilor de consum/marketing
al serviciilor este extinderea elementului central al strategiei de marketing, respectiv mix-ul de
marketing, de la cei 4P la cei 7P [35] (Tabelul nr.IV.3.). Acest mix lrgit s-a bucurat de o atenie
considerabil, n cadrul marketingului serviciilor. El ofer un mecanism de organizare simplu, prin
care se pot nelege problemele rezultate din preocuprile organizaiilor prestatoare de servicii.
Mix-ul lrgit s-a dezvoltat i ca o soluie parial la unele dintre problemele deosebite cu care s-au
confruntat managerii pe linia controlului de calitate si a relaiei cu clientul n procesul de prestare a
serviciului. Mix-ul lrgit recunoate n mod explicit rolul personalului i al clienilor n procesul
furnizrii serviciului, subliniind rolul de marketing jucat de ambele pri. [3]
Tabelul nr. IV. 3. Mix-ul de marketing n domeniul serviciilor
Cei 7P Mix-ul de marketing al serviciilor
1. Produs (Product) Mix tradiional

2. Pre (Price) (McCarthy, 1960)
3. Distribuie (Place)
4. Promovare (Promotion)
5. Evidena fizic Mediul n care ia natere serviciul i n
(Physical evidence) care organizaia intr n relaie direct,
precum i orice bunuri materiale care
faciliteaz crearea sau transmiterea
serviciului.
Participani - personalul Toate persoanele care joac un rol n
organizaiei, ali clieni furnizarea serviciului i influeneaz,
(Participants) astfel, percepiile cumprtorului, mai
concret, personalul firmei i ali clieni din
mediul serviciului respectiv.
6. Proces Toate procedurile, mecanismele i fluxul
(Process) de activiti prin care se creeaz i se
presteaz serviciul.
1.4. Marketingul sistemului de sntate
Marketingul n domeniul sntii este, prin specificul su, un domeniu interdisciplinar, deoarece
utilizeaz o serie de concepte, metode i tehnici de marketing specifice att marketingului
serviciilor, ct i marketingului social. Pe lng aceasta, nevoia pe care o satisface serviciul de
sntate, plaseaz acest domeniu la limita dintre economic i social, dintre orientarea spre profit i
cea non profit.
238
Sntatea a adoptat marketingul dup toate celelalte industrii, iar acceptarea marketingului de
ctre specialitii n domeniu a fost fcut dup 1980. Aceasta nu nseamn c anumite organizaii
de sntate, mai ales cele din sectorul de distribuie, nu au fost implicate n activiti care pot fi
considerate din sfera marketingului. Fiecare spital i multe alte organizaii furnizoare de servicii de
sntate aveau printre activitile curente i pe cea de relaii publice, activitate ce presupunea
difuzarea de informaii referitoare la organizaia sanitar i anunarea noilor evenimente (modificri
ale personalului, cumprarea de noi echipamente). De asemenea, multe organizaii i-au nfiinat
departamente de relaii cu guvernul, departamente care erau responsabile cu urmrirea
modificrilor legislative care le puteau afecta activitatea curent. Activitatea de comunicare
prezent n majoritatea organizaiilor de sntate demonstreaz existena unor precursori ai
marketingului. Pe lng toate aceste tehnici, multe organizaii se implicau n activiti informale de
marketing prin sponsorizarea de seminarii educaionale sau participarea la diverse evenimente ale
comunitii. [14]
1.4.1. Conceptul de sistem de sntate

Sistemul de sntate este compus din ansamblul componentelor care particip la realizarea i
asigurarea strii de sntate social i familial. Sistemul de sntate de asemenea poate fi definit
ca ansamblul resurselor ce ofer ngrijiri medicale i promoveaz un stil de via sntos,
incluznd i relaiile dintre ele. Dezvoltarea unui sistem medical este direct influenat de politicile
de ngrijiri adoptate, dependente la rndul lor de finanare, structura populaiei i dezvoltarea socio-
economic a regiunii geografice respective, de relaiile cost-rezultate i totodat de atitudinea i
ateptrile pacienilor.
Figura nr. IV. 5. Sistemul de sntate ca produs al interaciunii dintre valorile culturale naionale,
tehnologie i organizaii
Tehnologie Organizaii
Sistem de
sntate
Valori culturale
Sursa: Minc D.G., Marcu M. G. Sntate Public i Management sanitar

Ed.Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004
239
Un sistem de sntate are ca principale obiective: mbuntirea strii de sntate a populaiei
precum i inerea sub control a epidemiilor; oferirea de servicii de sntate la standarde nalte si
asigurarea accesului echitabil la serviciile medicale de ctre toat populaia.
Sistemul de sntate reprezint ansamblul organizaiilor de sntate care l compun i care sunt
diferite din punctul de vedere al structurii organizatorice, al logisticii, al scopului propus, al culturii
organizaionale, dar au un numitor comun: pacientul.
Elementele particulare ale unui sistem medical se refer la: serviciile direcionate ctre pacient, ca
scop principal al sistemului; creterea calitii serviciilor de sntate oferite; responsabilitatea
conducerii n domeniul resurselor umane i materiale; implicarea grupurilor de interes interne
(medici, salariai) i externe (Ministerul Sntii, pacieni), n realizarea obiectivelor propuse de
unitatea medical respectiv.
Principalele condiii pe care trebuie s le ndeplineasc un sistem performant se refer la:

acoperirea general; accesibilitate prompt; pertinena fa de nevoi; echitatea; posibilitatea de
alegere; eficacitatea; eficiena nalt; accesibilitatea social larg; responsabilitatea statului fa de
sntatea public. Un sistem sanitar performant trebuie s aib caracteristicile din Figura nr.IV.6.
Figura nr. IV.6. Caracteristicile unui sistem sanitar performant
Acoperire
general Accesibilitate
prompt
Responsabilitate
a statului fa de Pertinen
sntatea fa de
public nevoi
Sistemul
sanitar
Accesibilitate
social larg Echitate
Posibilitate de
Eficacitate i alegere
eficien
240
1.4.2. Schimbrile din sistemul de sntate
n prezent, putem vorbi de o revoluie n ceea ce privete aezarea valorilor n sistemul de
sntate pe baza exploziei informaionale existente, din care nu poate fi exclus importana
mutaiei fundamentale aprut nc de la sfritul secolului trecut, respectiv a captrii, selectrii i
interpretrii judicioase a informaiilor din domeniu. Acest fenomen necesit o modificare a
mentalitilor de gestionare a acestora i implicit a consumatorilor de servicii i medicamente.
Fenomenul semnalat are semnificaii largi i complexe, nsemnnd schimbri n stilul de via sau
obiceiuri de consum i de medicaie ale pacienilor. Atragerea pacienilor n actul medical are
implicaii uluitoare. Pe msura evoluiei acestui proces, schimbarea se repercuteaz asupra
scopului fundamental al existenei noaste: viaa. Aceasta va purta indubitabil amprenta modului n
care se va armoniza relaia: oferta de sntate nevoia de sntate.
Accelerarea schimbrilor conjuncturale impune sistemelor de sntate s se orienteze accelerat

ctre viitor, fr a ignora necesitile actuale. Iar strategia de viitor nu poate fi gndit i realizat
fr capaciti de management i marketing cu adaptabilitate rapid la schimbri i decizii
prompte, eficient orientate spre satisfacerea ct mai complet a nevoilor pacienilor.
Schimbrile din sistemul serviciilor de sntate reprezint un fenomen global care vizeaz n final
reducerea, respectiv eliminarea n totalitate a decalajelor existente ntre nevoia de sntate a
populaiei i rspunsul sistemului la aceasta.
Reforma sistemului de sntate cuprinde o multitudine de direcii care fac obiectul programelor de
dezvoltare stabilite i implementate sau n curs de implementare, dar, cu titlu de generalizare, se
poate afirma c are dou componente majore, i anume:
cadrul instituional;
serviciile medicale.
Principiul care st la baza reformei din sistemul nostru medical este: serviciile de sntate trebuie
s fie un bun comun, accesibil tuturor cetenilor Romniei, indiferent de posibilitile materiale i
avnd la baz accesul liber la serviciile sanitare.
Principalul obiectiv al reformei este s mbunteasc starea de sntate a populaiei prin

reducerea numrului de boli posibil de prevenit, a frecvenei i gravitii cazurilor, asigurnd:
accesul egal la serviciile de sntate;
contribuii generale la finanarea sistemului sanitar;
241
posibilitatea alegerii libere a medicilor de ctre pacieni;
servicii sanitare eficiente;
corelarea finanrii sectorului cu nivelul de dezvoltare economic;
mbuntirea capacitii Ministerului Sntii de dezvoltare a politicii de sntate
prin reducerea interveniei sale n administrarea direct a unor activiti i instituii.
Implementarea n sistemul medical a acestui amplu proces de reform, presupune ameliorarea

operaionalizrii sistemului de asigurri de sntate, descentralizarea serviciilor (creterea
importanei serviciilor de sntate de la nivel local), redefinirea cadrului legal de furnizare a
serviciilor sanitare, elaborarea i implementarea normelor specifice de asigurare a calitii n
sectorul sanitar, etc.
1.4.3. Necesitatea marketingului sistemului de sntate

Argumentul principal al adoptrii opticii de marketing n cadrul sistemelor de sntate se regsete
n obiectivele reformelor n sistemul serviciilor de sntate [3]. Astfel, printre obiectivele reformelor
n sistemul serviciilor de sntate se nscriu:
echilibrarea alocrii resurselor financiare teritorial i pe categorii de servicii i controlul
costurilor;
mbuntirea gradului de satisfacie a furnizorilor i beneficiarilor de ngrijiri medicale;
reducerea discrepanelor n ofert i accesul la servicii;
reducerea aplicrii inadecvate a tehnologiilor moderne;
corectarea stimulrii corespunztoare a consumului de servicii medicale;
separarea furnizorilor de servicii (medici, spitale) de cumprtorii de servicii (beneficiarii
serviciilor medicale);
introducerea competiiei controlate (ntre furnizorii publici i privai i companiile de
asigurri);
recompensarea medicilor i a instituiilor pe baza criteriilor de performan;
introducerea metodelor manageriale moderne n conducerea serviciilor de sntate;
descentralizarea sistemului ngrijirilor de sntate prin deconcentrarea i delegarea
autoritii.
Restructurarea sectorului sanitar presupune nu numai msuri de ordin organizatoric, dar i

pregtirea personalului pentru a asigura gestiunea resurselor existente n concordan cu cerinele
eficienei economice i cele impuse de specificul sectorului sanitar.
Rolul managerului n sistemele de sntate este de a asigura o relaie pacient-medic-organizaie

medical optim, dar cea mai important responsabilitate a sa rmne asigurarea condiiilor
242
necesare pentru o calitate nalt a actului medical. Att organizaia medical, ct i medicul, au, n
cadrul acestei relaii, o serie de resposabiliti i trebuie s se ghideze dup anumite principii.
Principalele responsabiliti ale organizaiilor medicale se refer la: asigurarea dezvoltrii unei
relaii optime medic-pacient astfel nct acesta din urm s beneficieze de servicii medicale
optime; sprijinirea medicului pentru ca el s aplice cele mai adecvate cunotine i cea mai
performant tehnic n vederea asigurrii unei ngrijiri de calitate a pacientului; stabilirea
structurilor manageriale care s asigure att pacientul, ct i medicul, c tratamentul este cel mai
eficient, adecvat.
Principiile dup care trebuie s se orienteze organizaiile medicale prin managerii acestora,
constau n: medicul are responsabilitatea legal pentru diagnosticarea i tratamentul pacienilor;
managerul trebuie s asigure structura organizatoric i dotarea tehnic necesare ngrijirii optime a
pacientului; scopul muncii n echip este atingerea obiectivelor organizaiei sanitare; managerul
trebuie s ntrein o atmosfer n care medicul s se simt implicat, respectat, s fie stimulat s
colaboreze, s-i dezvolte abilitatea de a implementa o schimbare benefic n organizaia sanitar
respectiv [36].
Marketingul serviciilor de sntate poate fi definit ca acea funcie a unitii sanitare nsrcinat cu
definirea categoriilor de public vizate i a celor mai bune modaliti de a le satisface nevoia de
sntate la un nivel competitiv i profitabil. El vizeaz att persoana sntoas ct i bolnavul,
ceea ce presupune folosirea, utilizarea unor strategii difereniate i chiar apariia unor strategii
anti-marketing, ca de exemplu: productorii de alcool i igri fac reclame pentru consumarea
acestor produse, iar societatea ncearc combaterea consumului acestor produse. Specific
marketingului serviciilor de sntate este faptul c exist produse, piee, dar nu exist echivalent
bnesc. Eficiena strategiilor de marketing din sistemul de sntate se regsete n imaginea unei
populaii sntoase, n determinarea unor categorii de bolnavi cronici de a adera la msurile de
profilaxie secundar prin parcurgerea ntregului proces recuperator, n readaptarea, rencadrarea
profesional, reintegrarea social a bolnavilor. Aplicarea marketingului i n domeniul sanitar a fost
impus de problemele aprute n sntatea societii umane.
Potrivit conceptului de marketing al sistemului de sntate, pacientul este considerat principala

surs de venit a organizaiei sanitare, profiturile fiind direct influenate de gradul de satisfacere a
nevoilor i exigenelor pacienilor.
Un demers de marketing performant presupune investigarea n profunzime a nevoilor pacienilor,

identificarea unor nevoi latente i oferirea unor servicii sanitare noi, pe care pacienii nu le-au
solicitat n mod explicit.
243
1.4.4. Particularitile marketingului sistemului de sntate
Aplicarea marketingului n sistemul de sntate se difereniaz de alte domenii datorit
particularitilor acestuia, particulariti determinate de caracteristicile pieei, produselor,
organizaiilor, personalului i consumatorilor. [3]
Piaa: existena unei piee reale, n sens economic, n domeniul sntii este discutabil deoarece
o cretere a ofertei de servicii de sntate nu nseamn, n majoritatea cazurilor, o scdere a
preului, i nici o cretere a cererii nu determin o cretere a preului. Deci, modificarea cererii i a
ofertei n domeniul sntii, n majoritatea cazurilor nu determin modificarea preului. Oferta
depinde de politica guvernului i de alte restricii,iar cererea este determinat de nivelul
asigurrilor, disponibilitatea resurselor i activitatea medicilor de familie, i mai puin de nivelul
mbolnvirilor n rndul populaiei. Furnizorii de servicii de sntate intr n relaii de concuren,
iar aceast concuren determin preul bunurilor i serviciilor oferite populaiei, situaie care nu e
specific serviciilor sanitare.
Organizaiile: n timp ce majoritatea sectoarelor de activitate i stabilesc obiective n termeni de

profit, multe organizaii sanitare sunt forate s accepte clieni care nu sunt capabili s plteasc.
Chiar dac anumii prestatori i rezerv dreptul de a nu primi pacieni ale cror probleme de
sntate nu sunt aa de grave, sunt uniti sanitare precum spitalele de urgen care nu pot s
nu primeasc pacieni cu probleme grave de sntate. Cele mai multe dintre organizaiile din
sntate au o dubl ierarhizare a puterii [37], pe de o parte specialitii din medicin (medici,
dentiti, chirurgi), iar pe de alt parte administratorii (conducerea), fiecare dintre acetia urmrind
obiective diferite. Un rol important n domeniul sntii au jucat ntotdeauna organizaiile non-profit
care creeaz un mediu diferit fa de alte domenii de activitate. Un alt aspect care difereniaz
organizaiile sanitare de organizaiile din acte domenii de activitate este faptul c de cele mai multe
ori, decizia de a apela la o organizaie sau alta aparine consumatorului final, dar poate fi
influenat de furnizor (recomandarea medical).
Produsul: n sntate, exist o gam larg de servicii, oferite de cele mai multe ori grupat i pentru
care nu exist produse substituibile ca n cazul altor tipuri de servicii.
Personalul: organizaiile sanitare sunt dominate de personal medical i mai puin de manageri, cu
viziuni diferite. Pe de alt parte formarea personalului sanitar are reglementri specifice, este de
lung durat, costisitoare pentru societate, presupune criterii de performan direct legate de
suportul tehnologic pe care echipa managerial trebuie s-l ofere pentru desfurarea activitii.
Medicii iau de obicei deciziile n interesul pacienilor, n timp ce managerii sunt tentai s ia deciziile
244
n interesul organizaiei pe care o conduc, n termeni de profit. Se creeaz astfel un conflict ntre
obiectivele medicilor i ale managerilor, situaie rar ntlnit n celelalte domenii de activitate.
Consumatorii: difer de cei ai altor bunuri i servicii, chiar dac uneori pot fi aceeai, dar cu moduri
de interacionare, de solicitare i de receptare a serviciului cu totul surprinztoare, ei fiind
concomitent i beneficiari.
2. ORGANIZAREA MANAGEMENTULUI DIN SISTEMUL DE SNTATE
2.1. Strategii de marketing n sistemul de sntate
Cererea crescnd de servicii de sntate a populaiei, precum i intensificarea competiiei n

domeniul serviciilor medicale din Romnia stau la baza premiselor pentru introducerea unei noi
orientri n unitile de profil medical, urmrindu-se att satisfacerea cererii manifestate, ct i
inducerea cererii pentru alte servicii de ngrijire a sntii.
Din aceast perspectiv putem constata un comportament semnificativ diferit la nivelul instituiilor
private, fa de cele de stat. Primele sunt mult mai receptive n acceptarea eforturilor de marketing
pentru buna desfurare a activitii lor, n timp ce instituiile de stat, obinuite nc s acioneze
sub protecia ideii de monopol, deplasarea spre acceptarea marketingului se realizeaz mai lent.
Managementul marketingului reprezint activitatea de analiz, planificare, implementare i control

a programelor care vizeaz crearea, promovarea i meninerea avantajelor rezultate n urma
schimburilor menite s satisfac obiectivele organizaiei.
Managementul marketingului vizeaz atingerea obiectivelor de marketing, avnd n vedere

resursele organizaiei i situaia pieei, precum i planificarea i execuia activitilor necesare
pentru atingerea obiectivelor. Dac acestea sunt ndeplinite corespunztor, nevoile consumatorilor
sunt satisfcute n condiii superioare, avnd loc totodat i eficientizarea activitii organizaiei.[14]
Pe lng cele dou funcii de baz ale managementului, organizarea i execuia, managementul
marketingului are dou funcii distincte: vnzarea produselor i dezvoltarea i implementarea noilor
produse. Ambele sunt importante, dar pentru ca organizaia s desfoare o activitate profitabil,
cele dou funcii trebuie s se dezvolte simultan, pe fondul scanrii mediului concurenial pentru
identificarea potenialelor noi intrri de produse sau servicii similare.
245
Managementul marketingului n noul context mai presupune identificarea factorilor cheie de succes
pe piaa relevant (inovativitate, putere financiar, asisten tehnic pentru clieni, calitate a
produsului, calificare a forei de munc, acces la canale de distribuie), o monitorizare continu a
strategiilor de poziionare a concurenilor, cunoaterea istoriei, tradiiilor i personalitilor
manageriale ale concurenilor, identificarea gradului variabil al vizibilitii aciunilor de marketing
ale concurenei , contientizarea posibilitii existenei capriciilor manageriale, etc.
n lucrarea Managementul marketingului analiz, planificare i control, Kotler identific cinci

etape distincte ale implementrii strategiilor de marketing:
Marketingul este reclam, promoii i publicitate.
Marketingul este cnd zmbeti i ai o atmosfer prietenoas n jur.
Marketingul este inovaie.
Marketingul este poziionare pe pia.
Marketingul este analiz, planificare i control.
n acest sens, Kotler postuleaz: chiar i dup ce este implementat ntr-o organizaie un proiect
puternic de marketing ce se dezvolt i se maturizeaz, managerul de marketing nu trebuie s uite
niciodat principiile de baz [38].
Philip Kotler apreciaz c managementul marketingului este arta i tiina alegerii pieelor int i
ctigrii, meninerii i sporirii clienilor prin crearea, livrarea i comunicarea unei valori superioare
ctre client, care are ns n multe cazuri preferine nedefinite, ambigue sau chiar conflictuale.
Managementul marketingului sanitar ca rspuns la o dorin de schimbare motivat de pia

presupune patru etape asemntoare cu cele menionate de Kotler, i anume:
Marketingul orientat intern;
Marketingul prin promovare de imagine;
Marketingul tactic integrat;
Marketingul orientat extern.
n primele dou etape necesitile organizaiei sanitare motiveaz aproape n totalitate deciziile i
aciunile de marketing, n timp ce n celelalte dou nevoile pacienilor sunt puse pe primul loc.
Acest proces de evoluie de la o motivare intern la una extern constituie metoda operaional pe
care managerii din sntate o urmeaz n implementarea managementului marketingului.
Un aspect al implementrii conceptului de marketing l constituie luarea deciziei referitoare la

mix-ul de marketing. Este imperios necesar ca managementul marketingului s simt corelaia
dintre mix i criteriile de alegere cu care opereaz clienii. Alegerea clienilor va depinde de
246
crearea unei valori ceva mai mare comparativ cu concurena, extra valoarea respectiv fiind
adugat prin stabilirea unui avantaj concurenial, urmrirea echilibrului ntre orientarea spre client
i cea spre concuren fiind esenial. [3]
Pentru implementarea strategiei de marketing este nevoie deci de analiza concurenilor

identificarea punctelor tari i slabe, obiective, strategii, moduri de reacie evitnd de la bun
nceput miopia concurenial (ignorarea celor care achiziioneaz produse sau servicii
substituibile care ndeplinesc o funcie similar).
Adoptarea conceptului de marketing modern trebuie s mbunteasc performana afacerii.

Proba va consta n efectul obinut n materie de profitabilitate i cot de pia.
Succesul unei organizaii depinde n mare parte de avantajele sale concureniale n raport cu
concurenii si. Nevoia de a evalua poziia concurenial a ntreprinderii de o manier permanent
este esenial din dou motive. n primul rnd, pentru a evalua propria sa capacitate de a satisface
criteriile de succes necesare pentru a se stabili i a se menine pe pia. n al doilea rnd, pentru a
se situa ntr-o poziie favorabil fa de concurenii si.
Peter Drucker a indicat opt zone de performan care sunt determinante pentru succesul pe
termen lung al unei organizaii: poziia pe pia; inovaia; productivitatea; resursele fizice i
financiare; rentabilitatea; performana i dezvoltarea managerilor; performana i atitudinile
salariailor i responsabilitatea public. Aceste opt zone pot s formeze baza unui audit al poziiei
concureniale a organizaiei.
Conceptul criteriilor de succes este o recunoatere pozitiv a capacitii firmei de a-i menine i a
ameliora poziia concurenial. Necesitatea de a identifica criteriile de succes este o opiune
determinant n managementul strategic, care asigur cea mai bun calitate a deciziilor la toate
nivelurile manageriale. Definirea criteriilor de succes implic examinarea aspectelor urmtoare:
avantajele concureniale ale organizaiei;
analiza resurselor;
caracteristicile pieei
Dac acceptm s definim conceptual concurena i n sistemul de sntate ca pe o lupt

permanent a organizaiilor din sntate pentru a-i forma, a-i menine sau a-i spori avantajul
fa de celelalte organizaii, trebuie s acceptm existena celor trei grupe de strategii secveniale:
strategii legate de mediul general, strategii legate de nevoile clientelei, strategii legate de reaciile
concurenilor. Orice manager trebuie s-i pun ntrebri asupra avantajelor care i-au permis
247
succesul n trecut, asupra celor care i susin afacerea n prezent,pentru ca astfel s poat judeca
avantajele care i vor asigura succesul n viitor.
2.2. Demersul strategic al orientrii spre client
Clientul modern are o educaie superioar i ateptrile sale sunt din ce n ce mai mari, iar ceea ce
astzi este considerat a fi un produs sau un serviciu de calitate acceptabil, s-ar putea ca mine
s nu mai fie considerat aa. innd cont de faptul c n prezent cerinele consumatorilor sunt din
ce n ce mai rafinate i exigenele lor din ce n ce mai ridicate, se impune ca organizaiile inclusiv
cele din sntate, s aib capacitatea, bazndu-se pe un minimum de efort din partea
consumatorilor, de a satisface aceste nevoi. In aceste condiii ele au nevoie de un nou mod de
gndire: succesul final va aparine celor care vor pune n centrul activitii clientul, oferindu-i o
valoare superioar. Aceste firme se vor specializa pe crearea clientelei nu numai pe crearea
produselor i serviciilor i i vor dovedi capacitatea de creatori de cerere nu doar creatori de
produse i servicii [39].
Concentrarea pe client se realizeaz utiliznd instrumente i tehnici relevante, recunoscnd relaia

strategic pe care o dorete acesta. Concentrarea adecvat a eforturilor este posibil doar graie
unui set distinct de capabiliti care permit cunoaterea i decodificarea comportamentelor clienilor.
Aceasta n contextul n care resursele umane implicate n realizarea bunurilor sau serviciilor sunt
responsabile pentru promisiunea fcut n numele brandului organizaiei. Este bine tiut c
experiena clientului are de suferit in lipsa conexiunilor ntre cei care fac promisiunea i cei care
trebuie s i-o pstreze.
Marketingul poate fi eficient doar n condiiile n care diferitele compartimente i angajaii acestora
alctuiesc o echip unit, al crei obiectiv const n elaborarea i implementarea unui sistem
competitiv de satisfacere a consumatorului prin valoarea creat. Devine evident faptul c,
apropierea de clieni reprezint o necesitate pentru companiile care urmresc succesul, dar i
pentru cele care nu vor s fie eliminate de pe pia. Clienii vor alege din multitudinea de oferte
existente pe pia, pe aceea care le maximizeaz valoarea n raport cu costurile implicate de
cutarea unui produs i cu mobilitatea, cunotinele i veniturile limitate de care dispun. Prin
urmare, clienii vor aprecia dac oferta atinge nivelul valorii ateptate, ceea ce le va influena
satisfacia i probabilitatea de a cumpra i n viitor.
Pentru companiile orientate ctre clieni, satisfacia acestora reprezint un obiectiv i un instrument
de marketing n acelai timp . Prin urmare, se recomand ca firma s se orienteze spre oferirea
248
unui nivel nalt de satisfacie consumatorilor, cu condiia s asigure un nivel acceptabil de
satisfacie celorlalte persoane implicate n activitatea acesteia. [40]
n centrul tuturor operaiunilor de comercializare specifice trebuie s se afle clientul. Mesajul

brandului trebuie s reliefeze centralitatea clientului. Calitatea produselor i/sau serviciilor trebuie
s fie situat n inima strategiei de comercializare a organizaiilor. Produsele sau serviciile oferite
trebuie s reprezinte exact soluiile ateptate de clieni. Punctele de contact cu clienii trebuie
stpnite foarte bine pentru a-i convinge pe acetia s accepte soluiile propuse. Firmele trebuie
s fie capabile s priveasc dincolo de comportamentul consumatorului sau de achiziionarea unui
produs sau serviciu.
Mecanismelor procesului de anticipare a aciunilor viitoare ale organizaiei sanitare (previziune i

reactivitate) li se poate asigura un cadru de evoluie i puncte precise de aplicare printr-un demers
proactiv, complementar, determinant. Element central al unui sistem global de dezvoltare a
organizaiei sanitare, strategia poate n opinia unor specialiti s devin o variabil funcie
transversal a organizaiei, n interaciune cu toate celelalte funcii i totodat pilot al dinamicii sale.
Pornind de la intuiia managerilor si, viziunea sistematic a organizaiei (ca instrument privilegiat)
aduce o soluie de analiz care permite elaborarea unui demers strategic, funcional, proactiv:
intuiie miz - simulare planificare reacie.
Strategia antreneaz un mixaj de resurse care determin el nsui o funcie a organizaiei i se

prelungete n mod logic cu tactica (strategia i tactica se pot derula aproape n acelai timp).
Ansamblul de mecanisme strns legate ntre ele condiioneaz capacitile organizaiei de
satisfacere a nevoilor interne i externe printr-o bun optimizare a resurselor (n capital, n
echipamente, umane, naturale, informaionale) alocate ntr-un perimetru de activitate fixat i n
condiiile unei politici manageriale date constituie sistemul strategic al organizaiei.
Trebuie reinut c fr zcmntul extern (nevoia de sntate, piaa, pacienii resurse naturale
ale organizaiei) nu ar fi nimic posibil din punct de vedere strategic, studiul acestuia, n msura n
care se dovedete a fi pozitiv, permind crearea unui produs serviciu de sntate, iar
ansamblul produs serviciu, respectiv producie productivitate, reprezentnd mijloace de
marketing, tehnice i organizaionale obinute din resursele n echipamente, cele umane i
informaionale ale organizaiei sanitare [41].
n condiiile definite prin strategie, filiera tehnologic, sistemul de furnizare i logistic global sunt
sisteme determinante pentru ca organizaia sanitar s ajung la pacieni. Preul, condiiile de
249
furnizare a serviciilor i rentabilitatea sunt determinate cu prioritate de resursele financiare ale
organizaiei.
n condiiile trecerii de la complicat (care permitea revenirea la starea iniial), la complex (care
nu permite acest lucru din cauza unui joc de interaciuni), dinamica organizaiei face obiectul unei
analize aprofundate, interactive.
Organizaia sanitar trebuie s-i delimiteze cmpul de lupt concurenial, identificnd i studiind
segmentele sale strategice. n acest sens este preferabil noul demers proactiv, potrivit cruia
mijlocul de satisfacere a unei nevoi de sntate este conceput prin iterare chiar de ctre pacieni,
mijlocul cutat oprind procesul imagine reacie modificare. Organizaia poate deschide astfel,
prin inovaie provocat, propria sa pia i perturb n avantajul su jocul concurenial cu o nou
for de substituie. Transpunerea n practic a demersului competitivitii organizaiei sanitare
presupune respectarea unor consideraii operaionale.
Cel mai sigur drum ctre competitivitate este acela care asociaz n mod armonios productivitatea
(capacitatea de a produce mai mult cu mai puine mijloace) i eficacitatea (capacitatea de a
rspunde mai bine la ateptrile mediului, n special ale clienilor). [42]
mbuntirile necesare n procesele i sistemele pentru managementul i optimizarea acestor

reele vor constitui o provocare chiar i pentru liderii acestei piee n urmtorii ani.
2.3. Politicile de marketing din sistemul de sntate
Opiunile de aciune a unei organizaii la factorii de mediu sunt reprezentate de strategiile de

marketing. Practic, strategiile de marketing sunt o cale de urmat, fiind rezultatele analizelor
factorilor de mediu cum ar fi micromediul, macromediul, mediul su intern. Succesul asigurat n
marketingul sistemului de sntate este reprezentat de o strategie de baz concentrat pe
resursele umane i materiale ale sistemului i pe productivitatea lor.
Nucleul strategiilor sistemului de sntate este reprezentat de calitatea serviciilor de ngrijire de

sntate din sistem.
Elementul cel mai important al strategiei de marketing este reprezentat de mixul de marketing prin
care sistemul de sntate asigur satisfacerea nevoilor i dorinelor pacienilor i o mai bun
comunicare cu acetia.
250
Mixul de marketing este compus din: politici de produs; politici de pre; politici de distribuie; politici
de promovare i politici de personal.
2.3.1. Politica de produs

Politica de produs n domeniul ngrijirilor de sntate componenta cea mai important a mix-ului
de marketing reprezint conduita pe care o adopt organizaia sanitar referitor la dimensiunile,
structura i evoluia gamei de servicii ce fac obiectul propriei activiti, innd cont de cerinele
mediului de pia i de tendinele manifestate de ceilali concureni.
Oferta de servicii n cadrul sistemului de sntate cuprinde urmtoarele categorii: servicii de

diagnostic i tratament, consultaii medicale, servicii de recuperare medical, servicii de prevenire,
educaie pentru sntate, servicii de promovare i instruire, servicii de reglementare, servicii de
cercetare medical, i un numr mare de servicii sociale asociate. Pe lng acestea, exist i
produse tangibile de sntate, n furnizarea serviciilor de sntate asocierea produselor tangibile
cu marketingul produselor comerciale reprezentnd o practic comun pentru persoanele implicate
n sistem. Totodat, n domeniul serviciilor de ngrijire a sntii, marketingul produselor tangibile
nu difer foarte mult de marketingul produselor comerciale tradiionale.
n marketingul sanitar, produsul const n ceea ce se vinde (se ofer) consumatorilor de ngrijiri de
sntate (pacienilor), comportamentul scontat al furnizorilor din sntate i beneficiile asociate
acestui comportament.
n sectorul serviciilor de ngrijire a sntii, produsul apare ca un produs global alctuit din o serie
de elemente unitare care pot fi grupate n: elemente de baz, ateptate sau dorite i mbuntite
fiecare dintre aceste componente conferind produsului global caracteristici specifice [43](Figura
nr.IV.7.).
Figura nr. IV.7. Cele trei niveluri ale produsului global n marketingul serviciilor de ngrijire a
sntii
Obiecte tangibile i servicii pentru Produsul
sprijinirea perfecionrii produsului mbuntit
Produsul
Produsul (comportamentul) dorit ateptat
Beneficile eseniale ale Produsul

produsului pentru pacieni de baz
251
Pentru stabilirea strategiilor de produs, este util identificarea celor trei niveluri ale produsului
global de ngrijiri de sntate. Produsul global de ngrijire a sntii este conceput i realizat n
raport de necesitile i exigenele unui anumit grup de pacieni, vizeaz un anumit segment bine
definit i stabilit de audien.
Consumatorii de servicii de ngrijire a sntii tind s considere serviciul global ca reprezentnd

un pachet de avantaje care le va satisface cerinele, nu doar un ansamblu de atribute.
n prezent, concurena se manifest n general la nivelul produsului mbuntit, organizaiile de

succes reuind s ofere avantaje care nu numai c satisfac, ci i ncnt audiena. ntruct
avantajele specifice ultimului nivel de structurare a produsului tind s devin avantaje ateptate de
ctre pacieni, organizaiile sanitare competitive trebuie s identifice noi caracteristici i avantaje
care s le disting oferta. [3]
Principalele obiective pe care organizaiile sanitare le urmresc n cadrul politicii de produs se

refer la: consolidarea poziiei n cadrul actualelor segmente de consumatori; diferenierea fa de
oferta altor concureni; poziionarea mai bun n cadrul mediului concurenial; atragerea de noi
consumatori de servicii de sntate; echilibrarea aciunilor orientate ctre consumatori cu cele
orientate ctre pia.
Opiunile strategice privind politica de produs au la baz trei criterii: calitatea, gradul de diversitate
i productivitatea. Natura i caracteristicile serviciilor de sntate i pun amprenta asupra celor trei
opiuni prin aceea c strategiile calitii dein o poziie dominant n raport cu celelalte. Aceast
poziie se datoreaz n special faptului c, n domeniul marketingului serviciilor calitatea prestaiilor
este considerat a fi elementul cheie.
mbuntirea calitii serviciilor de sntate reprezint un obiectiv dificil de realizat, care

presupune ctigarea i meninerea ncrederii att a pacienilor, ct i a angajailor care contribuie
la furnizarea serviciilor de ngrijire a sntii. Aceasta implic ndeplinirea promisiunilor i
prestarea la un nivel nalt a serviciului de baz. Este esenial ca serviciul de sntate s se ridice
la nlimea ateptrilor i exigenelor clientelei, dac nu chiar s le depeasc. n plus, aspectele
referitoare la etica profesional corectitudinea, cinstea, ncrederea inspirat de organizaia
sanitar (spital, clinic, cabinet medical) etc. precum i gradul de implicare al personalului de
contact sunt elemente inseparabile de calitatea unui serviciu de sntate, n viziunea pacienilor.
Diversificarea reprezint un mijloc de poziionarea a produsului de sntate global pe pia i se

poate aplica de ctre organizaiile sanitare fie prin adugarea unor caracteristici originale ofertei
252
actuale, fie prin angajarea unui personal mai performant i mai capabil dect cel al concurenei, fie
prin diferenierea imaginii.
Productivitatea este necesar pentru a se menine competitivitatea n cadrul mediului concurenial,

i de aceea organizaiile medicale trebuie s urmreasc pstrarea costurilor la un nivel ct mai
sczut. Acest obiectiv poate fi realizat prin adoptarea uneia din urmtoarele strategii:
perfecionarea pregtirii angajailor implicai n furnizarea serviciilor de sntate, standardizarea
serviciilor prin utilizarea echipamentelor performante i implementarea de tehnologii moderne,
creterea volumului de ngrijiri de sntate furnizate .a. Indiferent de strategia adoptat sau de
combinaiile de strategii pentru care opteaz un prestator de servicii, acesta trebuie s fie contient
de faptul c serviciul global reprezint axul central al ntregii politici de marketing.
Strategiile de produs, pentru a fi eficiente trebuie orientate spre pia, spre consumator n ideea
formrii unei imagini favorabile, sporirii ncrederii consumatorilor, sigurana n prestarea serviciului.
2.3.2. Politica de pre

Preul produselor din domeniul sntii este reprezentat de suma (costul) pe care piaa int l
asociaz cu produsul oferit de organizaia sanitar. Preul constituie unul dintre elementele
principale ale mix-ului de marketing, avnd implicaii directe asupra tuturor activitilor i aciunilor
de marketing ale organizaiei sanitare. El reprezint valoarea de schimb a serviciului de ngrijire a
sntii, respectiv suma de bani necesar pentru obinerea acelui serviciu pe care pacientul o
ofer n schimbul beneficiilor oferite de utilizarea acestuia.[3]
Costurile pot fi monetare sau nemonetare. Costurile monetare sunt frecvent asociate cu obiectele
intangibile i serviciile ataate produsului mbuntit. Costurile nemonetare sunt intangibile, dar
reale pentru audiena int respectiv, pacieni; acestea sunt reprezentate de: timpul, efortul i
energia consumate pentru a beneficia de un anumit serviciu de sntate, riscuri psihologice care
pot fi percepute sau experimentate sau orice disconfort de natur fizic resimit (suportat) de
pacient.
Importana preului n cadrul mix-ului de marketing decurge din influena pe care o are asupra
modului n care consumatorul percepe serviciul i care se materializeaz n cifra de afaceri i n
profit. Pe lng acest rol, preul susine, de asemenea, toate celelalte componente ale mix-ului de
marketing. ntruct preul unui serviciu sanitar reprezint valoarea tuturor variabilelor tangibile i
intangibile aferente acestuia, planificarea preului este implicit legat de planificarea produsului,
distribuiei i promovrii. Prin urmare, preul poate spori eficiena componentelor mix-ului de
marketing n realizarea obiectivelor de marketing.
253
Modul n care pacienii percep valoarea serviciului de sntate i alte elemente pe care acetia le
urmresc i care contribuie la luarea deciziei de cumprare constituie factori importani de care
organizaiile sanitare trebuie s in seama n vederea stabilirii unui nivel corect al preului.
Valoarea unui serviciu este definit de consumatori n diverse moduri: valoarea reprezint un pre
sczut; valoarea reprezint ceea ce pltesc pentru preul pe care l pltesc; valoarea reprezint
ceea ce doresc de la un serviciu. Dac preul pltit pentru un serviciu de sntate este mai mare
dect beneficiul obinut, pacientul va percepe negativ valoarea serviciului respectiv i nu va mai
apela la acel furnizor de ngrijiri de sntate. Determinarea valorii serviciului de sntate de ctre
un pacient se refer de fapt la evaluarea utilitii nete a serviciului, reprezentat de diferena dintre
suma avantajelor primite i suma costurilor. Un nivel eronat al preurilor poate fi cauzat de
nenelegerea modului n care pacienii definesc valoarea sau de sugerarea unei caliti
necorespunztoare a serviciilor prin preuri neadecvate.
Obiectivul de pre n marketingul serviciilor de sntate este asemntor teoriei schimbului,

respectiv ceea ce este oferit pieei int adic beneficiile trebuie s fie egal sau mai mare dect
ceea ce ea trebuie s plteasc.
n elaborarea strategiei de pre, organizaiile sanitare trebuie s ia n considerare urmtoarele

elemente: costurile ce trebuie acoperite, utilitatea serviciului de sntate oferit care se bazeaz pe
un minim de cerine ce trebuie ndeplinite i preurile practicate de concuren[44]. Prin optimizarea
acestor coordonate va rezulta strategia de pre corect i eficient. Strategiile de pre trebuie la
rndul lor formulate pe baza urmtoarelor elemente: strategii n funcie de cererea de pe pia i
ciclul de via al serviciului, strategii n funcie de concuren, strategii n funcie de costuri, strategii
n funcie de timp.
2.3.3. Politica de distribuie

Distribuia serviciilor din sistemul de sntate reprezint un proces complex care presupune decizii
privind locul, timpul i modalitatea de furnizare a acestora. Ea cuprinde ansamblul activitilor prin
care se asigur accesul pacienilor la serviciile de ngrijire a sntii din sistem mpreun cu
complexul de relaii care se stabilesc ntre furnizori, pacieni i ali intermediari. Distribuia cuprinde
n domeniul ngrijirilor de sntate, totalitatea activitilor care au loc n spaiul i timpul ce separ
furnizorul de servicii de ngrijiri de sntate de pacient [45].
Reprezentnd un element important al mix-ului de marketing distribuia serviciilor de sntate

contribuie n mod decisiv la finalizarea efectiv a activitii organizaiilor de sntate i, totodat, la
realizarea scopului marketingului sistemului de sntate de satisfacere a nevoilor de sntate
254
ale pacienilor. Distribuia serviciilor de sntate se realizeaz fie prin deplasarea pacientului la
organizaia de sntate (spital, clinic, cabinet medical) n cazul serviciilor de sntate n sistem
ambulatoriu, fie prin deplasarea furnizorului de servicii medicale la pacient n cazul pacienilor
nedeplasabili care solicit ngrijiri la domiciliu. Totodat, un element important care trebuie
menionat se refer la faptul c ntre serviciile de sntate i sistemul de distribuie a acestora
exist o legtur puternic datorit impactului pe care livrarea o are asupra pacientului.
Reeaua de distribuie a serviciilor de sntate este constituit din totalitatea locurilor n care sunt
dispuse unitile sanitare spitale, clinici, centre de diagnosticare i tratament, dispensare etc.
prin care se realizeaz furnizarea serviciilor ctre pacieni. n sectorul serviciilor de sntate
reelele de prestaie (respectiv totalitatea locurilor n care sunt amplasate unitile sanitare i
echipamentele n care se desfoar crearea i furnizarea serviciilor de sntate) i de vnzare
(destinate comercializrii ofertelor poteniale) nu sunt separate, fiind dispuse n acelai loc. [3]
Trebuie menionat c, pentru organizaiile de sntate, a cror activitate presupune relaii directe
cu pacienii, personalul din prima linie i mediul ambiant au o importan decisiv n cadrul
sistemului de distribuie a serviciilor, determinnd imaginea organizaiei sanitare n rndul clientelei
int. Avnd n vedere faptul c distribuia vizeaz alegerea unor variante care s faciliteze
contactul cu pacientul, att amplasarea unitilor sanitare n teritoriu, ct i numrul personalului
din domeniu i pregtirea acestuia reprezint elemente decisive pentru buna derulare a procesului
de distribuie.
Obiectivul fundamental al strategiei de distribuie este ca serviciul de sntate oferit s fie ct mai
plcut i convenabil pentru publicul int. Strategiile disponibile sunt asemntoare cu cele utilizate
n marketingul bunurilor, incluznd amplasamente ale unitilor sanitare, ore, uniti sanitare
mobile, ambian, timp de ateptare, faciliti de parcare. Definirea obiectivelor strategiei de
distribuie presupune luarea n considerare a informaiilor rezultate din cercetrile de marketing
referitoare la exigenele pacienilor privind serviciile oferite i, de asemenea, a obiectivelor de
marketing ale organizaiei sanitare.
Analiza nevoilor i a comportamentului pieei int constituie punctul de plecare n proiectarea unui
sistem de distribuie. Identificarea ateptrilor pacienilor n ceea ce privete nivelul serviciilor
contribuie la alegerea celor mai eficiente modaliti de distribuie.
Mijloacele de eficientizare a costurilor trebuie explorate pentru a face locaiile ct mai plcute,
pentru extinderea orarelor de funcionare i pentru a face obinerea serviciului de sntate ateptat
mai convenabil dect ceea ce ofer concurena din domeniu.
255
Strategia de distribuie vizeaz n egal msur selectarea intermediarilor i a partenerilor,
corelate cu strategia global a organizaiei sanitare i cu celelalte componente ale mix-ului de
marketing. Opiunea pentru o anumit variant strategic trebuie s fie rezultatul unei abordri
sistematice ce are ca scop mbinarea armonioas a tuturor activitilor solicitate de desfurarea n
condiii optime a procesului de distribuie a serviciilor de ngrijire a sntii. n acest sens,
procesul de formulare a strategiei de distribuie, presupune parcurgerea urmtoarelor etape:
analiza cerinelor pacienilor care constituie piaa int, privind nivelul serviciilor de distribuie;
definirea obiectivelor strategiei de distribuie; elaborarea variantelor strategice de distribuie;
stabilirea criteriilor de selecie (criterii economice, de control, de adaptabilitate) i evaluarea
variantelor strategice; selectarea celei mai adecvate variante strategice de distribuie.
ntruct distribuia reprezint o component dinamic a mix-ului de marketing, strategia de

distribuie trebuie reformulat[46] i ajustat periodic n funcie de modificarea obiectivelor
organizaiei sanitare, faza pe care o parcurge organizaie n procesul ei de evoluie, schimbrile
care au loc la nivelul pieei int i apariia unor forme de distribuie mai performante. Prin ajustarea
politicii sale de distribuie organizaia sanitar trebuie s vizeze valorificarea ntregului potenial al
distribuiei ca variabil a mix-ului de marketing, n corelaie cu celelalte elemente componente.
2.3.4. Politica de promovare

Politica de promovare sau de comunicare are rolul de a informa, convinge, influena i de a
reaminti. Comunicarea este important pentru o organizaie, deoarece menine legtura cu mediul
su. De exemplu, un pacient nu poate apela la serviciile unui spital de care nu a auzit i nici nu
poate cumpra acel serviciu.
Consumatorii trebuie convini prin argumente solide de avantajele ce le vor avea n urma ncercrii
serviciului.
Atunci cnd o organizaie vrea s comunice ceva clienilor o poate face n dou moduri:
n exterior prin publicitate, promovarea vnzrilor, relaii publice i marketing direct;
n interior prin intermediul angajailor, n timpul prestrii serviciilor.
Metodele utilizate sunt forele de vnzare i informare i prin marketing online.
Una din formele comunicrii este promovarea. Diferena dintre cele dou se face la nivelul
mesajului transmis. Astfel pentru ca promovarea s aib impactul dorit, mesajele nu trebuie s fie
ireale, consumatorului nu trebuie s i se promit ceva ce organizaia niciodat nu va putea oferi.
256
Principalele obiective ale strategiilor de comunicare si promovare sunt: creterea notorietii;
creterea credibilitii organizaiei; formarea unei imagini favorabile; ndemnul i ncurajarea
consumatorilor de a achiziiona serviciile oferite.
n funcie de forma utilizat de transmitere a informaiilor, se vor aplica i strategii caracteristice

acestora.
Promovarea se poate face prin: publicitate, prin fore de vnzare, prin promovare de vnzri, prin
vnzri personale, relaii publice, internet, trguri i expoziii de profil i marketing direct sau alte
forme de promovare.
2.3.4. Politica de personal
n spatele acestei probleme este un adevrat management al resurselor umane. Multe organizaii
din sistemul de sntate caut s angajeze oameni ct mai performani astfel nct productivitatea
lor s fie la cote maxime. Pentru a atrage o resurs uman solid, organizaia trebuie s i creeze
n primul rnd o cultur organizaional prin care s i exprime valorile, misiunea i s i
structureze activitatea pe nelesul tuturor. Apoi trebuie s gseasc modalitile potrivite prin care
s i motiveze personalul.
Strategiile de management se aplic pe tot parcursul angajrii n funcie de ce se dorete. Astfel

etapele unui proces de angajare al unei persoane const n:
a. etapa de recrutare - recrutarea fiind acea activitate de cutare i atragere n organizaie a
persoanelor capabile i interesate de locurile vacante puse la dispoziia acestora.
Recrutarea asigur persoanele din rndul crora se vor selecta candidaii corespunztori
descrierilor posturilor. Printre formele anunurilor de recrutare se numr i publicitatea i
reeaua de cunotine.
b. etapa de selectare selecia candidailor presupunnd alegerea acelor candidai care
corespund cerinelor postului vacant.
c. etapa de angajare;
d. etapa de integrare profesional etapa n care angajaii sunt ndrumai i monitorizai
pentru a se familiariza cu noile condiii de munc, stabilirea unui mod de comunicare,
crearea unei atmosfere de siguran, prezentarea celorlali angajai, etc.
e. etapa de formare i evaluare profesional este etapa care permite angajatorilor s
determine gradul n care angajaii ndeplinesc eficient sarcinile i se achit corect i
complet de responsabilitile ce le-au fost date. Procesul implic att evaluarea intelectual
257
ct i cea fizic. Evaluarea se poate face de ctre manageri, efi, colegi sau angajai ai
firmelor de resurse umane.
f. etapa de motivare motivarea reprezint suma energiilor interne i externe care iniiaz i
dirijeaz comportamentul uman spre un scop anume, care este determinat de satisfacerea
unei nevoi. Nevoile sunt definite ca lipsurile pe care un individ le resimte la un moment dat.
Un manager trebuie s gseasc metodele potrivite de motivare a angajailor si astfel
nct acetia s simt c sunt rspltii pentru ceea ce fac. Cile de motivare ale angajailor
sunt numeroase ns cea mai ntlnit metod este remunerarea corespunztoare. Alte
metode ar fi prin oferirea de beneficii: main de serviciu, telefon de serviciu, birou propriu;
oferirea de formare profesional, oferirea unui mediu de a se dezvolta, recunoaterea
performanelor, etc.
3. ETAPELE MANAGEMENTULUI MARKETINGULUI MEDICAL
Kotler afirma c marketingul de participare ar fi un concept mai potrivit comparativ cu marketingul

de permisiune (care presupune ntr-o oarecare msur c se tie ce se dorete) innd cont de
eventuala nevoie de asisten a clienilor n formarea i exprimarea preferinelor lor (oamenii de
marketing i clienii avnd nevoie s lucreze mpreun pentru a descoperi cum poate firma s-i
satisfac ntr-o manier ct mai complet pe clieni).
n urma cu un an, Philip Kotler, aflat la Bucureti, atrgea atenia asupra imperativului dezvoltrii
unor mai bune abiliti n inovaie, difereniere, branding i service, evideniind, printre altele,
necesitatea recurgerii la un marketing lateral, concepnd noi idei de produs i serviciu. [47]
Conceptul de marketing modern poate s fie exprimat ca realizare a scopurilor organizaiei prin
ntlnirea i depirea nevoilor clienilor mai bine dect concurena.
n acest sens profesorul britanic David Jobber (Principles and Practice of Marketing, McGraw-Hill
Book Company Europe, England, 1995) evidenia necesitatea ndeplinirii a trei condiii: orientarea
ctre client, efortul integrat si realizarea scopului.
Dac o organizaie eficient produce bunuri n mod economic, o organizaie eficace trebuie s
atrag i s menin clienii. Realitatea vieii comerciale arat c este mult mai costisitor s atragi
noi clieni dect s-i pstrezi pe cei existeni.
258
Pentru implementarea strategiei de marketing este nevoie deci de analiza concurenilor
identificare, puncte tari i slabe, obiective, strategii, moduri de reacie evitnd de la bun nceput
miopia concurenial (ignorarea celor care achiziioneaz produse sau servicii substituibile care
ndeplinesc o funcie similar).
Adoptarea conceptului de marketing modern trebuie s mbunteasc performana afacerii.

Proba va consta n efectul obinut n materie de profitabilitate i cot de pia.
Aa cum se precizeaz cu rigurozitate n literatura de specialitate, traseul parcurs de la conceptul
de marketing clasic pn la apariia i dezvoltarea conceptului de managementul marketingului
comport urmtoarele etape:
a - prima etap este corespunztoare vechiului concept de marketing i corespunde primei
jumti a sec. XX. Ea includea procese i relaii referitoare la activitile ncorporate n
cadrul funciunii comerciale a firmei, fiind denumit conducerea (managementul) activitii
comerciale.
b - a doua etap corespunde revizuirii conceptului de marketing, n cea de-a doua jumtate a
secolului XX i a reflectat mutaiile care avuseser loc n practic, concretizate n
delimitarea unor activiti specifice prin care se modificau raporturile firmei cu mediul.
c - a treia etap corespunde apariiei unui nou concept management-marketing, care a mai
primit i alte semnificaii: conducere n marketing, conducere a activitii de marketing,
managementul marketingului. Odat cu apariia noului concept se modific sistemele
tradiionale ale managementului, astfel:
* sistemul metodologic asimileaz instrumentarul tiinific al marketingului, cel specific
cercetrilor de marketing, marketingul strategic, mix-ul, planul de marketing.
* sistemul organizatoric structura clasic se completeaz cu compartimentul de
marketing, cruia i se confer rolul de stat major al firme
* sistemul informaional se completeaz cu un nou flux primar, cel al cercetrilor de
marketing, care constituie un subsistem specific, sistemul informaional de
marketing
* sistemul decizional pune n centrul mecanismului su piaa i clientul, ca elemente
de raportare a ntregii activiti desfurate de ctre firm.
d - a patra etap corespunde conceptul de marketing integrat, cel mai avansat stadiu al
evoluiei marketingului regsit n rolul integrator conferit funciei de marketing. A modificat
coninutul managementului marketingului, genernd dou categorii de procese i relaii:
procese i relaii derulate la nivelul ntregii firme, generate prin ncorporarea marketingului
n toate activitile firmei i, a doua categorie, procese i relaii derulate la nivelul funciunii
de marketing.
259
3.1. Marketingul orientat intern
Dac iniial marketingul era orientat exclusiv ctre exterior: cum s segmentezi piaa, cum s
promovezi ofertele, cum s i atragi clienii, astzi, marketingul nseamn cunoaterea i
mobilizarea tuturor forelor pozitive ale organizaiei i deci i mult orientare ctre interiorul
organizaiei.
Marketingul orientat intern reprezint prima etap a managementului marketingului sanitar i

const n planificarea i implementarea unei serii de activiti focalizate pe identificarea
necesitilor interne ale organizaiei sanitare spitalului, clinicii, cabinetului medical etc.
Aceast abordare este cea mai accesibil i de aceea este frecvent aleas de managerii fr
experien, din sntate, n implementarea unor proiecte de marketing sanitar: ceea ce este bun
pentru organizaia sanitar, este bun i pentru pacieni, iar managerul este cel mai n msur s
decid ce este potrivit pentru organizaia sanitar.
Aceast abordare este considerat justificat numai n situaia n care managerul de marketing
deine un grad nalt de expertiz profesional n experiena lui, iar pregtirea academic i
valideaz deciziile luate n numele pacienilor i pentru ngrijirea acestora [26].
Aceast etap de implementare a managementului marketingului sanitar, poate fi sintetizat prin

urmtoarele caracteristici distincte:
cercetarea de marketing n mod curent, pentru aceast etap nu sunt conduse activiti
de cercetare pentru orientarea strategiilor de marketing, deoarece toate deciziile sunt
motivate de necesiti personale sau instituionale;
informaiile despre factorii externi care ar putea influena organizaia sanitar nu sunt
necesare i, de obicei, nu sunt nici dorite de ctre managerii de marketing;
decidenii strategiilor de marketing sunt reprezentai cel mai adesea de directorul executiv
(CEO) i, eventual, de directorul financiar (CFO). Fiind ntrebai ce strategii de marketing
aplic, acetia rspund, cel mai adesea, c organizaia sanitar nu adopt strategii
speciale de marketing. Aceste afirmaii demonstreaz slaba nelegere a nevoii de
management de marketing n instituia pe care o conduc, nevoie fundamental n contextul
actual al managementului marketingului serviciilor sanitare.
260
3.2. Marketingul prin promovare de imagine
Aceast etap este similar cu implementarea activitilor de PR public relations sau de

promovare de imagine. Aceste activiti se bazeaz pe nelegerea conceptului de informare a
pacienilor asupra deciziilor care le afecteaz ngrijirile de sntate. [3]
Totui, activitile de PR sunt conduse cu scopul de a comunica pacienilor deciziile managerilor,

decizii care sunt n continuare bazate n mare parte pe considerente personale sau instituionale.
Aceasta este o abordare simplist.
Promovarea imaginii organizaiei reprezint domeniul n care se interfereaz reclama, publicitatea,

utilizarea liderilor de opinie i tehnicile de creare a evenimentelor. Spaiul de convergen i
interferen a acestora este posibil datorit semnificaiei mesajelor transmise, care urmresc
promovarea unei imagini multidimensionale, dar unitare, pe urmtoarele coordonate:
evidenierea rolului organizaiei (locul i rolul organizaiei n ierarhia organizaiilor de acelai
tip; locul i rolul atribuit de mediul-sarcin i de comunitatea locala sau global; trsturile
definitorii ale organizaiei; interaciunile cu alte organizaii, pe vertical i pe orizontal;
tradiiile i realizrile organizaiei; avantajele i protecia consumatorilor, clienilor i
partenerilor; perspectivele apropiate i ndeprtate ale organizaiei);
evidenierea activitilor organizaiei (activitile specifice organizaiei, scopul i importana
lor; activiti n folosul propriilor membri: educaionale, recreative; activiti n folosul
comunitii: umanitare, culturale, de cretere a calitii vieii etc.);
evidenierea rolului membrilor organizaiei (rolul membrilor marcani ai organizaiei;
drepturile i obligaiile membrilor; profesionalismul, competena i onestitatea personalului;
contribuia membrilor la realizarea scopului organizaiei; participarea membrilor organizaiei
la aciuni naionale i internaionale de prestigiu etc.);
evidenierea evenimentelor importante ce au loc n interiorul organizaiei, cu semnificaie i
de interes pe plan local, regional, global (intern i internaional). [14]
Obiectivul principal al cercetrilor de marketing realizate este evaluarea eficienei serviciilor

sanitare. Acest tip de cercetare ce reflect dorina managerului de a furniza cele mai bune servicii
medicale posibile n cadrul organizaiei sanitare, ce aduce cele mai mari beneficii, include:
studierea caracteristicilor demografice ale pacienilor din unitatea sanitar;
administrarea de chestionare de evaluare a satisfaciei pacienilor.
261
Printre decidenii strategiilor de maketing pentru aceast etap, se nscriu: directorul de PR
acesta fiind singurul responsabil pentru luarea deciziilor privind activitile de promovare a imaginii
organizaiei sanitare; directorul executiv i directorul financiar care sunt responsabili cu alte
decizii de management al marketingului n organizaia sanitar.
3.3. Marketingul tactic integrat
Marketingul tactic integrat const ntr-o serie de activiti complexe care sunt motivate de nevoia
de a satisface nevoile pacienilor [47]. Marketingul n aceast etap se bazeaz pe dou premise:
pacienii au nevoi care pot fi identificate i msurate;
activitile de marketing trebuie s fie ct mai variate, astfel nct s ndeplineasc
nevoile anterior identificate, prin intermediul unui program coordonat tactic.
Aceast etap este optim, iar modelul tradiional de planificare a serviciilor sanitare este nlocuit
cu modelul modern al managementului de marketing al serviciilor de sntate. Etapa reflect
opinia corect c: scopul principal al activitii unei organizaii sanitare este satisfacia pacienilor
i nu nevoile instituionale.
Totui, schimbrile, orict de benefice ar fi, sunt implementate cu dificultate n orice organizaie,
mai alea n instituii att de complexe cum sunt cele din domeniul sntii.
Dei managerii de marketing au n aceast etap o mare libertate de decizie n gndirea metodelor
de satisfacere a pacienilor, aceast libertate este limitat la nivelul tactic i nu atinge nivelul
strategic al procesului decizional. Dei managerul poate decide n privina promovrii de imagine,
locaiile alese, pachetul de servicii pentru pacieni i uneori chiar i n privina preurilor practicate,
toate activitile trebuie s respecte strategiile pe termen lung ale organizaiei sanitare.
Managerii realizeaz importana marketingului ca instrument pentru atingerea rezultatului dorit n

confruntarea cu piaa relevant, dar nu pot folosi ntreaga lui valoare [48].
Cercetrile de marketing realizate n aceast etap, evideniaz n mod pregnant orientarea

organizaiei sanitare ctre exterior, ctre piaa relevant.
O nevoie tot mai crescut de informaii relevante pentru luarea deciziilor, conduce adesea la
nfiinarea n cadrul unitii sanitare a unui sistem de informaii pentru marketing. n forma cea mai
uzual, sistemul informaional pentru managementul marketingului (SIMM) este format dintr-un set
262
de proceduri, resurse de personal i bugetare, orientat ctre colectarea, analizarea i raportarea
informaiei relevante ctre factorii de decizie din organizaia sanitar respectiv.
SIMM este frecvent ajutat de chestionare administrate medicilor, potenialilor beneficiari,

pacienilor, furnizorilor de materiale i medicamente sau chiar publicului general. Scopul acestor
activiti de cercetare prin SIMM este identificarea nevoilor pacienilor i satisfacerea acestora
respectnd strategiile pe termen lung ale instituiei sanitare.
O caracteristic inedit a acestei etape de management al marketingului sanitar este apariia

managerului de marketing de nivel superior (Chief Marketing Officer CMO). Acesta poate fi chiar
unul dintre vicepreedini, n organizaiile ce consider marketingul ca o parte important a
activitii lor [47].
Responsabilitile CMO includ toate ariile tradiionale tactice de marketing:

preul;
promovarea de imagine;
poziionarea pe pia;
pachetele de servicii furnizate.
Cu toate acestea, poziia managerului de marketing de nivel superior este doar participativ n
ceea ce privete procesele de decizie strategic, att de importante n cadrul organizaiilor
sanitare.
3.4. Marketingul orientat extern
Marketingul orientat extern reprezint o form superioar de management al marketingului i

const ntr-o serie de decizii i activiti tactice, dar mai ales strategice, care au ca scop
identificarea i satisfacerea nevoilor pacienilor/beneficiarilor de servicii medicale. Aceasta este
etapa final a implementrii managementului marketingului sanitar.
Conceptul care motiveaz aceast etap este cu adevrat inovator: ceea ce este bun pentru
pacieni este bun i pentru instituia sanitar, iar pacienii (mpreun cu medicii curani) sunt cei
mai n msur s decid ceea ce este bine pentru ei. Operaionalizarea strategiei este
componenta principal a managementului marketingului prin planificarea strategic pe termen
lung.[3] Departamanetul de marketing, prin studiile i cercetarea ntreprinse, va decide pentru
medici i managerii medicali, dar i pentru personalul nsrcinat cu asigurarea satisfaciei
263
pacientului, ce se dorete de la un anumit serviciu medical, ct este dispus s plteasc pentru el
i cnd i unde i cum va fi livrat acesta.
Managerul de marketing are drept de decizie n planificarea operaional, planificarea serviciilor i

n privina achiziiilor de materiale i servicii.
Organizaiile sanitare cu o abordare managerial a marketingului orientat extern sunt continuu

influenate pe piaa relevant i sunt ntr-o permanent adaptare. Un SIMM bine dezvoltat
caracterizeaz aceast etap, dar acesta este susinut de studii de segmentare de pia i de
studii referitoare la potenialii cumprtori de servicii de sntate.
Principalul avantaj al abordrii orientate extern este c, CMO aduce n procesul decizional
strategic perspectiva extern a organizaiei sanitare. Orientarea organizaiei sanitare este astfel
spre piaa relevant i nevoile acesteia innd seama constant de capacitile organizaiei sanitare
i poziia competitiv pe pia a cesteia.
Aceast abordare a managementului marketingului sanitar implic o planificare strategic

organizaional care este susinut de acordarea unei importane crescute opiniei i dorinelor
beneficiarilor de servicii medicale.
n aceast etap managerul de marketing (CMO):

are att responsabilitile tactice ct i strategice de marketing;
coordoneaz cercetarea de marketing att la nivel strategic ct i operaional;
definete targetul cu privire la piaa relevant;
are responsabiliti de decizie la nivel nalt.
O analiz a tipurilor de marketing ntlnite n organizaiile sanitare, prezentat de Montague Brown

n lucrarea Healthcare Marketing Management relev c doar 3,75% dintre acestea folosesc
managementul orientat intern (stadiul I), majoritatea acestora practicnd managementul
marketingului de tip II (adic 71%). n stadiile orientate spre pia se afl 17,5% dintre organizaiile
sanitare (faza a III-a) i 7,5% n cea superioar.
Caracterul dinamic al sistemului sanitar a fost evideniat de Brown prin organizarea de interviuri cu
CMO din organizaiile sanitare. Acestea au artat c eforturile de segmentare a pieei prin analiza
acesteia sunt importante n organizaiile sanitare pe care le conduc. Acest concept de mprire a
pieei prin dirijarea eforturilor spre segmente bine definite pentru a maximiza beneficiile oferite de
cheltuielile de marketing denot o profund nelegere a necesitii aplicrii marketingului n cadrul
organizaiilor sanitare. n mod ateptat, managerii care folosesc acest procedeu fac parte din
264
personalul organizaiilor sanitare cu stilul de management de tip IV. Tot acetia, beneficiaz i de
puternice studii i cercetri de marketing [49].
Modificrile strategiilor de marketing n organizaiile sanitare conduc la multiplicarea

responsabilitilor managerilor de nivel de superior (CMO) n luarea deciziilor tactice cu privire la
includerea de noi servicii sau la programe de mbuntire a serviciilor anexe, non-medicale.
Cele dou arii n care CMO nc nu reprezint un factor important de decizie sunt: stabilirea
preului serviciilor oferite; renunarea la serviciile neperformante.
4. MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE MARKETING DIN SISTEMUL DE SNTATE
Succesul unei organizaii depinde n mare parte de avantajele sale concureniale n raport cu
concurenii si. Nevoia de a evalua poziia concurenial a ntreprinderii de o manier permanent
este esenial din dou motive. n primul rnd, pentru a evalua propria sa capacitate de a satisface
criteriile de succes necesare pentru a se stabili i a se menine pe pia. n al doilea rnd, pentru a
se situa ntr-o poziie favorabil fa de concurenii si. Peter Drucker a indicat opt zone de
performan care sunt determinante pentru succesul pe termen lung al unei organizaii: poziia pe
pia; inovaia; productivitatea; resursele fizice i financiare; rentabilitatea; performana i
dezvoltarea managerilor; performana i atitudinile salariailor si responsabilitatea public.
n prezent sunt introduse noi instrumente pentru a ajuta organizaiile de marketing s-i conduc
proiectele, programele, resursele i abilitatea de livrare. Aceasta deoarece n ultimii ani, conform
aprecierilor Asociaiei Americane de Marketing, a crescut n mod dramatic numrul proiectelor pe
care echipa tipic de marketing trebuie s le conduc.
Un recent studiu Maritz Incentives (The Pitch: Reward your B Players Rodger Stotz, Vice
President & Consultant Maritz Inc., St. Louis, USA, firma furnizoare de programe de recompensare
i recunoatere) indic faptul c a motiva doar performerii de top nu ridic i linia de jos a
organizaiei. Performerii de nivel mediu prosper atunci cnd tiu c au ceva de lucrat n aceast
direcie i trebuie s li se dea aa ceva. Un procent de 52% dintre respondenii care se calific
pentru stimulente la companiile lor (care recompenseaz n mod tipic 10% din angajai) simt c au
doar puine anse sau deloc s ctige o rsplat, ceea ce este departe de a fi motivant.
Managerii trebuie s recunoasc i s rsplteasc pe aceia care nu performeaz la nivel de vrf,

dar performeaz n mod consistent. Pentru a nu-i afecta pe acetia din urm se recomand:
265
claritatea obiectivelor (stimulent pentru cel mai mbuntit),
promovarea planului (toi participanii trebuie s tie c sunt n program),
implicarea (n orice program de stimulare rolul managerului de vnzri este critic; chiar
dac sunt independeni, oamenilor de vnzri le este indicat direcia de ctre manager),
stabilirea scopurilor (trebuie lucrat cu cei care performeaz n mod consistent, stabilindu-se
scopuri individuale pentru realizare si recunoatere),
crearea unui program Mentor (de consiliere, de mprtire a ponturilor pentru succes).
Creterea prosperitii entitilor integrate constituie cel mai important obiectiv al integrrii
economice, al crei principiu de baz este libera circulaie a bunurilor i a serviciilor. Considerat un
moment crucial n istoria integrrii europene, Actul Unic European (adoptat n iunie 1985 i
ratificat de cei 12 n intervalul 1986-1987 a intrat n vigoare la 1 iulie 1987, fiind primul document
juridic care modific i completeaz Tratatul de la Roma intrat n vigoare n 1958; este cel care a
pus la punct conceptul de pia unic intern) a introdus piaa unic cu care operam astzi i
care presupune, n primul rnd (unul din zece) libera circulaie a capitalului, a persoanelor/forei de
munc, a serviciilor i a bunurilor. [50]
Pentru a interveni n procesele economice se pot utiliza instrumente alternative (politici de ajustare
structural, proceduri administrative etc.), acestea reprezentnd raiuni politice pentru debutul unor
procese de integrare cu piaa bunurilor, de exemplu. [51]
Esena integrrii economice (integrarea pieei i a politicii economice) este dat de integrarea
pieei, politicile economice referindu-se n general direct la comportamentul pieei sau la rezultatele
structurale, de performan sau distributive ale pieelor. Creterea concurenei este ceea ce
confer integrrii economice importana fundamental, bunstarea fiind cel mai bine servit de
combinaia optim ntre unitate i diversitate. [52]
Dac esena economiei de pia este nsui schimbul (F. A. Hayek), schimbul este conceptul cheie
de marketing (P. Kotler printele marketingului), oamenii de marketing analiznd ceea ce
ateapt fiecare parte din tranzacie n scopul realizrii unor schimburi de succes, succes
dependent de relaia existent pe termen lung. Mentorul lui Kotler, Peter Drucker (printele
managementului) a explicat c noua economie se poate sau nu materializa, nu exist ns nicio
ndoial c societatea urmtoare, o societate bazat pe cunoatere, va fi cu noi n curnd [53].
Un demersul managerial performant al unui proiect de marketing trebuie s se nscrie cu
responsabilitate pe acest drum spre societatea urmtoare (drum presrat cu foarte multe
indicatoare/sintagme: noua societate, noua realitate, noua economie, noua organizaie).
266
n actualul context socio-economic, organizaiile au nevoie de viziuni adecvate implicnd mai mult
dect furnizarea unui training adecvat, implementarea metodologiei potrivite necesitnd ca toi cei
implicai s-i schimbe modul n care i fac treaba. Specialitii trebuie mai nti s neleag
semnificaia unei analize SWOT, i apoi s se aclimatizeze n aceast zon provocatoare a
accesului la fonduri.
Instrument important al managementului modern, managementul proiectului, dac este realizat n

mod eficace, poate aduce beneficii imense, cum sunt cele evideniate n celebrele serii Harvard
Business Essentials [54]: a face lucrurile la timp i ncadrndu-te n bugetul alocat (conferind
astfel predictibilitate demersului); micorarea timpului de dezvoltare (reducnd riscurile prin
identificarea cilor de a livra n raport cu obiectivele n cadrul orizonturilor de planificare
rezonabile); utilizarea eficace a resurselor (un management sntos al proiectului nu irosete banii
sau timpul lucrtorilor valoroi).
5. PERFORMANA I EFICIENA N MARKETINGUL DIN SISTEMUL DE SNTATE
Conceptul criteriilor de succes este o recunoatere pozitiv a capacitii firmei de a-i menine i a
ameliora poziia concurenial. Necesitatea de a identifica criteriile de succes este o opiune
determinant n managementul strategic, care asigur cea mai bun calitate a deciziilor la toate
nivelurile manageriale. Iar dac acceptm s definim conceptual concurena ca o lupt
permanent a organizaiei pentru a forma, a menine sau a spori avantajul ei diferenial fa de
celelalte organizaii, trebuie s acceptm optica de a gestiona o afacere axat pe cele trei grupe
de strategii secveniale care, mpreun, poteneaz strategia de marketing conturat pe ansamblul
organizaiei: strategii legate de mediul general, strategii legate de nevoile clientelei i strategiile
legate de reaciile concurenilor.
Avantajele concureniale se pot msura prin:

avantajele de costuri, care permit organizaiilor s obin marje mai ridicate dect
concurenii lor, chiar dac ele i fixeaz preurile n jurul sau sub nivelul preurilor pieei;
difereniere, care are ca scop asigurarea perceperii de ctre cumprtori a produsului sau
serviciului oferit de ntreprindere ca fiind unic pe pia;
focalizare de pia, respectiv capacitatea de a acoperi o pia ntins sau o ni bine
individualizat.
267
Pentru fiecare din aceste trei alternative, care dau coninut avantajului concurenial, ntreprinderea
poate opta pentru tot attea strategii generice (universale), cunoscute n literatura de specialitate
ca fiind cele trei strategii generice ale lui Porter.
Orice manager trebuie s-i pun ntrebri asupra avantajelor care i-au permis succesul n trecut,
asupra celor care i susin afacerea n prezent, pentru ca astfel s poat judeca avantajele care i
vor asigura succesul n viitor i mai ales s anticipeze direciile de evoluie n confruntarea cu
impactul globalizrii asupra identitii locale, cu saturarea pieelor economiilor rilor dezvoltate, cu
rolul ntreprinderilor mici i mijlocii pe pieele dominate de productori i distribuitori de talie
mondial, cu reducerea distanei dintre furnizori i clieni n societatea electronic, cu existena
oligopolurilor publicitii, i mai ales cu necesitatea nelegerii superioare a pieei ca mediu de ctre
managerii de marketing, care trebuie s demonstreze c pot i vor s contribuie la lupta de
meninere i promovare a societii, a firmei, cu mediul n schimbare .a. [3]
n mod evident, istoria nu alearg pe calea ferat spre un viitor prestabilit, afirma Alvin Toffler n
prima parte a ultimului deceniu al secolului XX. Rzboaiele informaionale domin economia
mondial. Pe msur ce cunoaterea ocup un loc tot mai central n crearea avuiei, ntreprinderea
este considerat un amplificator al cunoaterii. Rzboaiele totale ale informaiilor nu se rezum
ns la colecionarea de date pasive, nteindu-se angajrile n aciuni comerciale acoperite, fapt
reflectat n btliile-balansoar, ntre ofensiv i defensiv, care demonstreaz existena la toate
nivelele afacerilor (la nivelul standardelor globale pentru televiziune i telecomunicaii, la cel al
casei de marcat a detailistului, la nivelul tellerului automat si al cartelei de credit, la cel al reelelor
electronice extra-inteligente, la al informaiei competitive i al contrainformaiei etc.) a luptei pentru
controlul celei mai cruciale resurse informaia. [26]
5.1. Sntatea, dar i satisfacia pacientului
Dup cum remarca Peter Drucker cu mult timp n urm, primul obiectiv al unei companii este s
i creeze propriul client. Clienii vor alege, din multitudinea de oferte prezente pe pia, pe cea
care face ca valoarea s fie mai mare n raport cu costurile necesare procesului de cutare a
produselor, pe cea cu mobilitate limitat, corespunztoare att cunotinelor ct i salariilor pe care
le au. Prin urmare, clienii vor aprecia dac oferta va atinge nivelul de valoare ateptat, lucru ce va
influena satisfacia i va mri probabilitatea de a mai cumpra anumite produse n viitor.
Extrapolnd, pentru organizaiile din sistemul de sntate clientul trebuie s se afle n centrul
tuturor operaiilor specifice de marketing. Mesajul brandului ar trebui s reflecte interesul pentru
client. Calitatea produselor i a serviciilor ar trebui s fie prioritatea principal n strategia
268
comercial a organizaiei. Gama de produse i servicii medicale oferite trebuie s reprezinte exact
soluiile pe care le ateapt clienii. Punctele de contact ale clienilor (stakeholderilor) trebuie
cunoscute foarte bine pentru a-i putea convinge s accepte soluiile propuse. Furnizorii serviciilor
de ngrijire medical trebuie s fie capabili s priveasc dincolo de comportamentul
consumatorului su de serviciul de ngrijire medical specific achiziiei produsului.
Profitul i creterea notorietii organizaiei sanitare apar numai dup ce au fost nelese doleanele
pacienilor, dup ce le-au fost identificate nevoile i dup ce le-a fost oferit ceea ce au dorit. Acest
lucru poate fi pierdut cu uurin sau chiar poate fi imposibil de redobndit, dac aceasta este
singura metod folosit de ctre echipa de marketing. Este o mare responsabilitate pentru oamenii
din toate domeniile de marketing s mprteasc aceast dorin de a asculta, de a dezvolta i
de a furniza informaii, prezente la fiecare nivel al unei organizaii. [55]
Experiena clienilor se concentreaz pe elemente reale, constatate direct: atitudinea i

comportamentul personalului medical, existena unor medicamente indispensabile, calitatea i
modernitatea echipamentelor i aparaturilor medicale, aternuturi curate i alte lenjerii, precum i
camere potrivite pentru fiecare pacient.
Este bine cunoscut faptul c strategiile construite pe baza feedback-ului consumatorilor au mai
multe anse de succes dect cele bazate pe intuiia managerial. Este o adevrat provocare
pentru orice marketer s afle cauza pentru care un client a ales un serviciu sau altul. Acest lucru
se ntmpl datorit faptului c exist ntotdeauna o anumit dinamic a seleciei, care depinde de
analiza structural a pieei, de poziia companiei pe pia (imagine, comunicare de marketing), de
produs i de dezvoltarea serviciilor. n ciuda faptului c marketingul modern se concentreaz pe
strategii (mixuri de marketing) care dau un impuls vnzrilor i atragerii de noi clieni, cea mai
eficient arm de aprare a unei companii este meninerea clientelei. Cea mai eficient metod de
a atinge acest obiectiv este s i asiguri clientului o satisfacie major, iar acest lucru va duce la un
proces mbuntit de fidelizare a clienilor. n acest context, trebuie menionate prerile a doi
autori prestigioi care consider c managementul relaiei cu clienii reprezint cea mai important
etap din strategia companiei. n acest sens, ei au analizat cele patru procese eseniale n
procesul de management al clienilor: selectarea clienilor, achiziia, reinerea i creterea/
dezvoltarea. Acest lucru se datoreaz faptului c relaia presupune meninerea unui contact pe
termen lung cu clienii, mulumit unei abordri proactive care integreaz n mod strategic cele
patru procese tratnd fiecare proces individual i astfel, mrind valoarea clientului i valoarea
creaiei n general. [56]
Dac pacientul este mulumit de serviciul primit, care se afl n concordan cu ateptrile sale, va
rmne loial furnizorului de servicii de asisten medical, care a aplicat, n acest caz, strategii de
269
marketing adecvate (a mbuntit calitatea serviciilor; a mbuntit sistemul de difereniere a
serviciilor n comparaie cu cele ale competiiei, a mbuntit distribuia i diferena de imagine, a
crescut productivitatea serviciului i a motivat personalul pentru a veni n ajutorul clienilor). Este
mult mai probabil ca pacienii satisfcui n totalitate s devin pacieni loiali, chiar avocai sau PR
pentru furnizorii serviciilor de ngrijiri de sntate. n ciuda faptului c organizaiile din sistemul de
sntate investesc sume enorme de bani i efort n programele de fidelizare, n cele mai multe
cazuri nu reuesc s construiasc strategii credibile de fidelizare a pacienilor. Principalele metode
prin care ele pot verifica satisfacia pacienilor i loialitatea acestora fac referire la: nelegerea
factorilor care pot conduce firma la eec, concentrarea pe problemele controlabile, gestionarea
ateptrilor pacienilor, oferirea unor garanii de satisfacie, implementarea unui program simplu de
depunere a plngerilor, crearea unor programe de relaie, transformnd programul de msurare a
satisfaciei pacienilor ntr-o prioritate n curs de desfurare.
Msurarea loialitii pacienilor i dezvoltarea unei strategii de fidelizare a acestora sunt dou
elemente cheie care garanteaz succesul organizaiei. Organizaia care nelege i gestioneaz
loialitatea pacienilor va fi cu un pas nainte n faa competiiei. Este foarte important s se
gseasc cele mai bune strategii pentru dezvoltarea loialitii acestora. [55]
Experiena pozitiv a pacienilor vine de la companiile care arat c le pas de clieni.
Considerm c dou din cele mai importante lucruri pentru asigurarea unei experiene
memorabile, care s se ntipreasc n mintea pacienilor, sunt: un produs sau serviciu foarte bun,
care se conecteaz cu ei din punct de vedere emoional i satisface o nevoie stringent sau o
dorin i nelegerea profund a pacienilor, un proces ce i permite companiei de asisten
medical s anticipeze nevoile corecte ale pacienilor i s le satisfac n cel mai scurt timp posibil.
Pentru a mbunti experiena pacienilor, companiile care activeaz n domeniul serviciilor de

asistent medical sunt sftuite s urmeze cteva iniiative-cheie (reguli) [57]
reacionarea la feedback;
proiectarea proceselor din exterior n interior;
acioneaz ca i cum ai fi singura organizaie care asigur consistena serviciilor;
fii deschii;
personalizai serviciile i experienele serviciilor de asistent medical;
efectuarea unor schimbri n atitudinea i comportamentul companie;
implementarea unei experiene complete a clientului.
Devine din ce n ce mai evident faptul c acele companii care doresc s aib succes, dar chiar i
cele care doresc s supravieuiasc, au nevoie de un nou mod de a gndi: succesul final aparine
270
celor care vor aeza pacienii n centrul activitii i astfel i vor oferi o valoare superioar. Aceste
companii se vor concentra s creeze proprii lor pacieni, nu doar produse i servicii de asisten
medical.
5.2. Managementul experienei pacientului
Se depun eforturi din ce n ce mai mari pentru creterea profiturilor pe cile sigure ale mbuntirii
procesului de orientare ctre pacieni, printr-o mai bun nelegere a interaciunilor cu ei sau a
touchpoint-ului. Numit Managementul Touchpoint-ului Clientului (MTC), scopul principal al acestei
noi micri este s mbunteasc experienele clientului, i, prin urmare, s mbunteasc
relaiile cu acesta. Prin procesul de mbuntire a relaiilor cu clientul organizaiile de asisten
medical cresc cota pe pia, vnzrile i loialitatea i susinerea att a clientului ct i a
angajatului. [55]
Un touchpoint nglobeaz tot procesul de comunicare, interaciunile umane i fizice pe care clienii
le experimenteaz n timpul ciclului relaional cu o organizaie de servicii de asisten medical.
Touchpoint-urile sunt importante, deoarece clienii i formeaz prerile despre organizaia de
asisten medical i despre brand, bazndu-se pe cumulul lor de experiene n domeniu.
Organizaiile orientate ctre MTC tiu c pot ntri relaiile cu clienii serviciilor de asisten
medical prin mbuntirea touchpoint-urilor n ntreg sistemul organizaional.
Cheia succesului n oferirea unor experiene remarcabile clienilor este mbuntirea calitii i a
consistenei touchpoint-urilor: calitate n ceea ce privete ntrunirea nevoilor i consisten n
satisfacerea i interpretarea lor. Iar cheia pentru mbuntirea calitii i consistenei touchpoint-
urilor este stabilirea unor standarde specifice acestora i punerea lor n aplicare, mbuntirea
calitii i a consistenei touchpoint-urilor, sporirea experienei clientului serviciilor de asistent
medical.
Aceste standarde formeaz procesul de management al experienei clientului (pacientului) din

sectorul serviciilor de asisten medical.
Stabilirea unor standarde duce la performana ateptrilor. Angajaii trebuie s neleag care sunt
standardele pentru a-i ndeplini sarcinile consistent. n lipsa standardelor calitatea touchpoint-
urilor este lsat la latitudinea unui singur angajat. Cu alte cuvinte, fr standarde prestabilite,
calitatea experienei clientului poate ajunge pe mna celui mai slab pregtit angajat al firmei.
271
innd cont de aceste lucruri, putem defini Managementul Experienei Clientului drept un efort
susinut pentru a ndeplini anumite scopuri prin mbuntirea calitii i consistenei interaciunilor
cu clienii, sau a touchpoint-urilor. Utiliznd aceast strategie, o companie de servicii de asisten
medical poate avea avantaje importante precum: experiene pozitive constante din partea
clienilor, dobndirea diferenierii fa de alte companii, fidelizarea clienilor i referine din partea
acestora.
5.3. Valoarea pentru pacient
Un specialist n psihologie, Martin H. Fischer, spunea c: pacientul nu este interesat de

cunotinele tiinifice ale medicului, ceea ce vrea el s tie este dac medicul l poate vindeca. n
livrarea de ngrijire a sntii, valoarea pentru pacient poate fi neleas doar la nivelul condiiilor
medicale, aceasta:
depinznd preponderent de maniera de livrare a serviciului n condiiile date;
rezultnd din setul complet de activiti i specializri implicate (nu conteaz rolurile
individuale, abilitile sau funciile, ci rezultatul general);
fiind determinat pentru fiecare aspect al ngrijirii de armonizarea abilitilor i funciilor
necesare. [3]
n chirurgie, de exemplu, valoarea depinde nu numai de chirurg, ci i de anestezist, asistente

medicale, radiolog, tehnicieni abiliti etc. toi performnd corespunztor; conteaz ct de abilitat
este echipa chirurgical, dar este crucial ciclul general de ngrijire; rezultatele pacientului vor avea
de suferit dac: nu este diagnosticat cu acuratee problema acestuia; acesta nu este pregtit n
mod adecvat; refacerea i reabilitarea pacientului nu sunt conduse corespunztor. Impactul ciclului
de ngrijire poate fi mai mare, fr intervenie chirurgical i tratnd cazul ntr-un mod diferit sau
chiar i mai mare, dac sunt furnizate ngrijire preventiv i monitorizare n timp aa nct s nu
mai fie necesar un tratament chirurgical.
Prin urmare, afacerea relevant n livrarea de ngrijire a sntii este condiia medical vzut
peste ciclul complet de ngrijire. S-a preferat termenul de condiii medicale (acestea reprezint
unitatea analitic de baz pentru gndirea despre valoare n ngrijirea sntii i sunt centrate pe
pacient i nu pe furnizor), mai degrab dect boli, mbolnviri sau alte circumstane ale pacientului,
pentru c s-a considerat c termenul este mai general. Definirea setului potrivit de condiii
medicale n jurul crora s organizezi ngrijirea sntii, apreciaz Porter, implic uneori judeci
cum ar fi unde sa ncepi i sa sfreti ciclul de ngrijire. [1]
272
Nu trebuie uitat niciodat c ultimul arbitru n definirea adecvat a condiiei medicale este valoarea
pentru pacient (fiecare furnizor trebuie s defineasc apoi clar i explicit setul de condiii medicale
n care particip, fiecare dintre aceste condiii fiind localizate n ciclul de ngrijire; apoi urmeaz
conceperea unei strategii, organizarea livrrii ngrijirii i evaluarea rezultatelor).
Pe de alt parte ns, cercetarea rezultatului clinic necesit o dezvoltare i o mai bun integrare cu
ngrijirea pacientului. Dup cum definirea afacerii implic ntotdeauna o component geografic, un
furnizor trebuind s neleag piaa geografic sau aria de serviciu pe care trebuie s concureze
(chiar dac unele servicii trebuie s fie furnizate local, piaa relevant pentru majoritatea condiiilor
medicale trebuie s fie regional sau chiar naional). Vulnerabilitatea n faa concurenei crete
dac nu se au n vedere aceste aspecte, cu att mai mult cu ct se rateaz oportunitile de
cretere i de formare de parteneriate de-a lungul pieei geografice.
Porter considera c:
stabilirea serviciilor care vor fi livrate constituie probabil strategia fundamental pentru
fiecare furnizor (acesta trebuind: s aleag setul de condiii medicale n care poate realiza
adevrata excelen n termeni de valoare pentru pacieni, innd cont de mixul lui
particular de pacient, abiliti i alte circumstane; s decid ce rol va juca n ciclul de
ngrijire a sntii i ce servicii s ofere pentru a asigura rezultatele generale ale
pacientului);
parte a alegerii strategice a liniilor de servicii const n potrivirea complexitii i acuitii
condiiilor diagnosticate i tratarea acestora cu abilitate (dac nu poi s oferi servicii de
rutin sau simple la un cost competitiv, atunci nu le oferi; dac nu ai experiena i
capabilitile s oferi rezultate excelente, nu oferi servicii complexe i neuzuale).
Problema esenial n afaceri const n concentrarea pe produse i servicii care creeaz valoare
unic, ceea ce presupune n cazul spitalelor i altor furnizori de ngrijire a sntii o schimbare
semnificativ n materie de gndire a tratrii pacientului care-i trece pragul. Martin H. Fischer
spunea, de altfel, c: unicul element care lipsete ntr-un spital modern este reprezentat de cineva
care s te ntmpine la intrare cu o strngere de mn!. Iar a decide ce s nu faci constituie o
idee chiar mai radical.
n ngrijirea sntii, argumenteaz Porter, nevoia pentru alegere strategic a serviciilor a fost
evitat din cauza lipsei de informaie i a lipsei de contabilitate a rezultatelor. Concentrarea
strategic nu nseamn ns o specializare ngust, ci urmrirea excelenei i penetrarea profund
a domeniilor alese. De altfel, semnificative dezbateri [58] privind dezvoltrile n materie de
marketing au conturat i formularea ca viitorul real al marketingului este n contabilitate
(Alexander Black, de la Chicago Business Consulting Group Inc., cu ocazia Conferinei Marketing
273
in 2010: Growth Strategies for the Future, n prezentarea sa: Accountability in 2010: Taking
Marketing ROI to the Next Level), scopul nefiind maximizarea ROI (msurarea acestuia n termeni
de marketing trebuind s fie scalabil, rezidual i interdependent), ci maximizarea profiturilor
prin creterea valorii clientului pe termen lung.
5.4. Competiia la nivelul condiiei medicale
Competiia n materie de valoare pentru consumatorul de sntate presupune ca furnizorii de

sntate s mbrieze o serie de imperative strategice i organizaionale (redefinirea afacerii in
jurul condiiilor medicale; alegerea gamei i tipurilor de servicii furnizate; organizarea unitilor de
practic medical integrat; crearea unei strategii distincte n fiecare unitate de practic;
msurarea rezultatelor, a experienei, a metodelor i a atributelor pacienilor pe unitate de practic;
trecerea la facturi unice i noi abordri de stabilire a preurilor; prestarea de servicii de pia bazate
pe excelen, unicitate i rezultate; creterea local i geografic n zone de puncte tari). S-a
constatat c un numr n cretere de furnizori au nceput s se adreseze mai multor imperative,
sunt ns foarte puini cei care se adreseaz tuturor, chiar dac trecerea la modelul bazat pe
valoare este autontritoare. [1]
Furnizorii de sntate se afl practic ntr-o afacere de furnizare de servicii pentru pacieni
(Profesorul Porter recomanda celor care simt disconfort la utilizarea noiunii de afacere s recurg
la nlocuitorul linii de serviciu faciliti ntre sistemul de distribuie i punctul de livrare ctre
client). Este foarte important s se neleag acest lucru, care orienteaz gndirea organizaional
despre: cine este clientul, ce nevoi se ncearc s se ntlneasc, cum este creat valoarea pentru
client (alinierea viziunii organizaiei despre valoare cu valoarea actual este o precondiie pentru
performana excelent), cum ar trebui s organizeze.
O definiie mai larg a afacerii de ngrijire a sntii agreat de experii n politica de sntate i-a
condus la favorizarea sistemelor de sntate mari, exprimndu-i convingerea c sntatea este
cel mai bine organizat combinnd livrarea de asigurare i ngrijire de sntate ntr-un sistem de
linie complet integrat vertical. Exist i furnizori (incluznd majoritatea practicilor medicale) care
definesc afacerea lor n raport cu funcii specifice sau specializri (anestezie, nefrologie, medicin
intern, radiologie, urologie, chirurgie etc.).
Michael Porter consider c ambele definiii, prevalente n materie de ngrijire a sntii,

reprezint obstacole pentru crearea valorii, fiind centrate pe medic, procedur sau instituie i nu
pe pacient, nealiniate cu modul n care este creat acum valoarea.
274
Dac este corect plasat n ngrijirea sntii, concurena poate reduce costurile, mbunti
performana medicului i crea mai bune rezultate pentru pacient [59]. n momentul de fa, n rile
dezvoltate, n confruntarea cu realitatea c sistemul de ngrijire a sntii nu este aliniat s
conduc valoarea pentru pacient, s-a dat startul competiiei n a deveni mai eficient, n a obine o
mai mare satisfacie a pacientului, n a te simi mai mndru, ca practician al ngrijirii sntii, de
ceea ce faci. Se consider c guvernele pot face mai mult prin modificarea i dezvoltarea politicilor
cheie i n mod particular n domeniul informaiei de rezultate i al ndeprtrii impedimentelor
restrictive i nenecesare pentru concuren.
Dezbateri de specialitate, care au avut loc n toamna anului 2006, la nivelul OECD, [60] au permis
desprinderea unor aspecte semnificative, cum sunt:
rolul concurenei n oferta serviciilor spitaliceti: mecanismele de pia pot ajuta la
reducerea costurilor ofertei de servicii spitaliceti (fondurile limitate alocate ngrijirilor de
sntate pot avea un mai mare impact), introducerea acestor mecanisme fiind pe deplin
compatibil cu un acces larg i echitabil la ngrijirile de sntate;
condiiile prealabile necesare aranjrii mecanismelor de pia: sprijinul financiar de care
beneficiaz un spital trebuie s fie legat de numrul de pacieni tratai i de tratamentele
propuse (spitalele s fie incitate s trateze mai mult pacienii); contractul selectiv trebuie s
fie autorizat (cumprtorii de servicii spitaliceti s nu fie obligai s cumpere servicii la
toate spitalele; spitalele oferind servicii de nivel mai nalt pentru un nivel de finanare dat s
poat s primeasc mai muli pacieni); ali furnizori posibili trebuie s fie prezeni i trebuie
s aib capacitatea de a absorbi volumele crescnde de pacieni (eliminndu-se puterea
de monopol); trebuie s fie adunate informaii suficiente pentru a judeca cu precizie
serviciile furnizate de spitale (incluznd indicatorii calitii ngrijirilor);
eterogenitatea serviciilor spitaliceti: anumite servicii spitaliceti beneficiaz de mai mult
concuren dect altele i aceasta nu vine n mod necesar din partea spitalelor. Serviciile
de sntate, incluznd serviciile spitaliceti, combin caracteristici neobinuite care pot
antrena cheltuieli excesive dac s-ar adopta o abordare de pia totalmente liber;
efect diferit al concurenei pentru spitalele din zonele rurale i pentru serviciile extrem de
complexe: spitalele nu sunt toate susceptibile de a beneficia n mod egal de forele pieei;
restriciile anticoncureniale n utilizarea minii de lucru: o mai mare flexibilitate pentru
anumite sarcini poate mbunti mult productivitatea personalului;
mobilitatea i alegerea consumatorilor: atunci cnd listele de ateptare sunt lungi este
recomandabil adoptarea principiului banii urmeaz pacientul (contribuie la reducerea
listelor de ateptare i la creterea produciei);
politica de concuren aplicat spitalelor: introducerea mecanismelor de pia necesit ca
puterile publice s acorde atenie structurii de pia (prin controlul fuziunilor) i coordonrii
ntre furnizori (prin msuri de lupt contra nelegerilor anticoncureniale).
275
Se impune astfel conceperea unor planuri adecvate (i nu doar de a pune mai muli bani n sistem)
i de ngrijire de nalt calitate a sntii (evitnd: diagnosticarea incorect; erori de prescriere a
medicamentelor; complicaii nenecesare; eecuri de tratamente etc.), pentru c ngrijirea sntii
este, puncteaz Porter, ceva special, foarte diferit mai ales astzi cnd tratm deja n mod virtual
fiecare condiie medical ntr-un anumit fel.
n majoritatea timpului, cea mai bun ngrijire de calitate a sntii a nsemnat i ngrijirea cu
costul cel mai sczut, raiunea fiind c atunci cnd pacientul rmne sntos sau se face sntos
mai repede rezult costurile cele mai sczute (dac este pus un diagnostic corect evii tratamentul
nenecesar/irosit i costurile merg n jos; la fel n cazul evitrii greelilor sau al chirurgiei excelente
care permite pacientului s mearg acas mai curnd .a.m.d.). Ceea ce este important, prin
urmare, este ca modul n care conduci costurile n jos n materie de ngrijire a sntii s permit
conducerea n sus a calitii serviciului. Porter argumenteaz c singura cale care funcioneaz n
aceast privin este msurarea rezultatelor [3] (dincolo de concentrarea pe metode sau procese
de ngrijire a sntii), ceea ce implic:
crearea competiiei n materie de rezultate la nivelul condiiei medicale;
depirea strii de team c informaia poate fi utilizat n procesul de mal practic
(depirea fazei de a presupune c un rezultat ru nseamn c practicianul nu i-a fcut
bine datoria);
nelegerea faptului c este posibil s faci ajustri sofisticate pentru a reduce riscul
pacientului;
mbuntirea procesului de msurare a rezultatelor este benefic pacienilor.
Raionamentele expuse vin, de altfel, pe fondul creterii preocuprii de cutare a unor noi metode
i noi modele pentru reducerea risipei i mbuntirea eficienei (Accountable Marketing is the
new rulebook for that new world [61]).
Micarea de calitate n ngrijirea sntii este considerat astzi un pas binevenit n direcia
corect, dac se concentreaz pe rezultate. Deplasarea pacienilor ctre furnizorii de excelen n
adresarea ctre condiia medical reprezint un stimulent puternic, care alimenteaz ciclul virtuos
de mbuntire a valorii din volum i experien.
Sunt imperios necesare planuri de sntate care s integreze toate nevoile de sntate
individuale, n condiiile existenei concurenei att la nivelul furnizorilor, ct i al condiiei medicale.
Un sistem bazat pe valoare pentru pacient, evideniaz Porter, ine planul de sntate separat de
furnizor (separ planul de sntate de furnizor), iar furnizorii concureaz la nivelul condiiei
medicale. Planurilor de sntate le revine un rol important n ncurajarea nregistrrilor medicale,
276
deoarece vor ajuta la conducerea unei mai mari valori n sistem; ele pot crea stimulente i
standarde pentru diseminarea rapid a nregistrrilor medicale electronice pentru toi actorii din
sistem (exist o nevoie critic pentru standardizarea datelor, astfel nct s poat fi agregate
nregistrrile). IT-ul reprezint ns doar un mijlocitor, nu o soluie pentru problema livrrii de
ngrijire a sntii (automatizarea proceselor de livrare a ngrijirii curente va avea beneficii limitate;
n acelai timp trebuie inut cont c mai sunt multe de fcut pentru a mbunti n mod radical
valoarea fr nregistrri electronice complete).
O alt problem deosebit n materie de ngrijire a sntii este cea a asigurrii medicale pentru
cei neasigurai, asigurarea universal fiind considerat singura cale pentru a realiza cu adevrat
un sistem de nalt valoare. Logica asigurrii const n aceea c fiecare trebuie s plteasc n
fiecare an, astfel nct s contribuie suficient pentru a-i plti costurile dac se mbolnvesc.
Asigurarea obligatorie i cea universal trebuie s mearg mpreun, cu subsidii pentru cei care au
nevoie. Asigurarea universal este ns i ea doar un mijlocitor pentru soluie, nu soluia. Singura
soluie la problemele de ngrijire a sntii, apreciaz Porter, este mbuntirea dramatic a
valorii obinute pentru banii pe care-i cheltuim.
ngrijirea sntii, concluzioneaz Michael Porter, reprezint o coproducie a medicului i

pacientului. Neparticiparea pacientului nseamn limitarea a ceea ce medicul poate s
ndeplineasc, ca atare pacientul sau se angajeaz sau suport consecinele. Chiar i angajatorii,
din ce n ce mai muli, ncep s contientizeze aceasta situaie i solicit angajailor participarea la
evaluarea riscurilor de sntate i la managementul mbolnvirilor.
Pentru o ntlnire n mod eficace cu nevoile clienilor serviciilor de ngrijire a sntii, este
necesar dobndirea abilitilor de marketing i nelegerea pacienilor, identificndu-le dorinele i
nevoile i construind ncrederea, care va determina acceptarea soluiilor propuse ntr-o optic
european (viznd mbuntirea securitii sntii cetenilor, generarea i diseminarea
cunotinelor n materie de sntate, promovarea sntii pentru a mbunti prosperitatea i
solidaritatea), n strdania (efortul) de a oferi: un rspuns eficient la ameninrile la adresa
sntii, un ajutor pentru prevenirea bolilor, o cretere a cooperrii ntre sistemele de sntate
pentru adaptarea la aspectele cheie din sntate, ca i la cele care pot aprea n mod neateptat
i care necesit atenie urgent.
Schimbarea din lumea medical necesit ntr-adevr meninerea unui sens al direciei, acionnd
la momentul potrivit, iar acum n contextul n care nalta calitate a serviciilor de ngrijire a
sntii, rspunznd ateptrilor clienilor sistemelor de sntate, constituie o prioritate
recunoscut pentru cetenii Europei a sosit momentul recurgerii la marketing ca noua metod
pentru identificarea oportunitilor de inovare n prestarea serviciilor de ngrijire a sntii. n fond,
277
suntem n plin proces de aplicare a noii Strategii Europene privind Sntatea, care vizeaz servicii
de sntate sigure, de nalt calitate i eficiente.
BIBLIOGRAFIE:
1. Popa F., Purcarea Th., Ratiu MP, Purcarea VL. - Current Challenges for Healthcare Services
and the Oportunuties Created by Marketing Abilities - Journal of Medicine and Life, vol1, No1,
January-March 2008, Carol DavilaUniversity Press
2. Smedescu I. Marketing - Editura Universitar, Bucureti, 2005
3. Popa F., Purcarea Th., Ratiu MP, Purcarea VL - Marketingul serviciilor de ngrijire a sntii
- Editura Universitar Carol Davila, Bucureti.
4. Purcarea AA - Marketing, definitii, clasificari,scheme - Editura IVEX, 2002
5. Bnell V., citat n Florescu C. (coordonator) Marketing - Editura Marketer, Bucureti, 1992
6. Bennet, PD. (editor) Dictionary of Marketing Terms, A.M.A., Chicago, 1988
7. Kotler P., Amstrong G., Saunders J., Wong,V. Principiile marketingului Editura Teora,
Bucureti, 1999
8. Florescu C. (coordonator), Balaure V., Boboc ., Ctoiu I., Olteanu V., Pop, N.A. Marketing -
Editura Marketer, Bucureti, 1992
9. Stanton W. J. Fundamentals of Marketing Sixth Edition, McGraw-Hill Book Co, New York,
1981
10. McCarthy EJ., Perreault Jr WD Basic Marketing Irwin Hmewood, III, Ninth Edition, 1987
11. Baker M. (editor) The Marketing Book Third Edition, Butter Worth Heinemann, Oxford, 1994
12. Denner A. Principes et practique du marketing Editions J Delmas, Paris, 1971
278
13. Ries Al., Trout, J. Marketingul ca rzboi Editura Antet, Bucureti, 1997
14. Purcarea V.L., Gheorghe C., Gheorghe R., Radu A. Marketing-note de curs- Ed.Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2010
15. McKitterick John B. What is the Marketing Management Concept American Marketing
Association, Chicago, 1957, citat n Raiu MP
16. Ghibuiu Agnes Serviciile i dezvoltarea. De la prejudeci la noi orizonturi, Editura

Expert, Bucureti, 2000
17. Akehurst G. and Gadrey J. The Economics of Services, Frank Cass & Co. Ltd., London,
1987, p.82, citat de Dupont, Frdric, n lucrarea: Management des services, Editions ESKA,
Paris, 2000
18. Ratiu M.P. Economia serviciilor- Provocari, oportunitati, solutii - Ed. Universitar Carol
Davila, Bucuresti, 2007
19. Raiu Monica Paula Marketingul serviciilor. Abordare teoretic i instrumental Editura
ProUniversitaria, Bucureti, 2006
20. Cristureanu Cristiana Economia imaterialului: tranzaciile internaionale cu servicii

Editura All Beck, Bucureti, 1999
21. Riddle DI The Role of the Service Sector n Economic Development: Similarities and
Differences by Development Category Praeger Publishers, New York, 1995
22. Bell Daniel The Coming of Post-Industrial Society A Venture in Social Forecasting,
Basic Books Inc. Publishers, New York, 1973 citat de Ioncic Maria
23. Bruhn Manfred Orientarea spre clieni temelia afacerii de succes Editura Economic,
Bucureti, 2001
24. Zai Adriana Marketingul serviciilor Editura Sedcom Libris, Iai, 2002
25. Ioncic Maria, Minciu Rodica, Stnciulescu Gabriela Economia serviciilor Editura Uranus,
Bucureti, 1997
279
26. Purcarea V.L. - Managementul sistemului informational spitalicesc Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti, 2007
27. Drucker Peter F. Realitile lumii de mine Editura Teora, Bucureti, 1999
28. Wackerman Gabriel - La civilisation des services Ellipses/dition marketing, Paris, 1997
29. Payne Adrian The Essence of Services Marketing Prentice Hall International, 1993
30. Olteanu Valeric - Marketingul serviciilor Editura Uranus, Bucureti, 2004
31. Kotler Ph. Managementul marketingului Editura Teora, Bucureti, 2005
32. Grnroos Christian A Service Quality Model and Its Marketing Implications European
Journal of Marketing, 18, nr. 4, 1984
33. Purcrea Th., Purcrea Anca - Marketing strategic Ed.Milenium, Bucureti, 2000
34. Duro R., Sandstrom B. Strategies guerrieres en marketing Les Editions d'organisation,
1988, Paris
35. Purcrea A., Purcrea, Th. - Cercetri de marketing: Rolul celor 7P n determinarea
satisfaciei oferite de calitatea serviciului prestat (I) n: Monitorul Comerului Romnesc, nr. 9-
10/1994
36. Minc DG, Marcu MG. - Sntate Public i Management sanitar - Ed.Universitar Carol
Davila, Bucuresti, 2004
37. Rdulescu V - Marketingul serviciilor de sntate - Editura Uranus, Bucureti, 2008
38. Purcrea Th., Marinescu R. Marketing. Pregtirea drumului ctre competitivitate Editura
Expert, Bucureti, 2001
39. Kotler Ph. Principiile marketingului Editura Teora, Bucureti, 2005
40. Purcarea Th, Ratiu M,P.- Comportamentul consumatorului - o abordare de marketing

Ed.Universitar Carol Davila, Bucureti, 2007.
280
42. Niculescu, M., Lavalette, G. - Strategii de cretere - Editura Economic, Bucureti, 1999
43. Kotler Ph., Clarke R.N. - Marketing for Health care Organizations Prentice Hall, New
Jersey,1987.
44. Cetin Iuliana (coord.) Marketingul serviciilor. Abordare teoretic i studii de caz Editura
Uranus, Bucuresti, 2004.
45. Olteanu Valeric Marketingul serviciilor. Teorie i practic Editura Uranus, Bucureti,
2002
46. Balaure V. (coord.) Marketing Editura Uranus, Bucureti, 2004
47. Purcarea Th. Marketing. Inovaie i alternativ Editura UTM, Chiinau, 2006
48. Kotler Ph. Peoples solution conference Bucharest, 2005, citat de Purcrea VL.
49. Brown M. Healthcare Marketing Management citat de Purcarea VL - Managementul

sistemului informational spitalicesc EdituraUniversitar Carol Davila, Bucureti, 2007
50. Purcarea VL (coordinator) - Managementul proiectului de accesare a fondurilor

restructurale ale uniunii europene - Ed.Universitar Carol Davila Bucureti, 2007
51. Miron Dumitru, Folcu Ovidiu Economia integrrii europene Ed. Universitar, 2008
52. Pelkmans Jacques Integrare european. Metode i analiz economic Ediia a doua,
Pearson Education Limited, 1997, 2001, Institutul European din Romania, 2003
53. Purcrea Th - Economistul la ora dezbaterii reale n Convorbiri Economice, Clubul

Economitilor Braoveni, 2007
54. Managing Projects Large and Small, Harvard Business Essentials, (Robert D. Austin, Subject
Advisor; Richard Luecke, Writer) Harvard Business School Press, Boston Massachusetts, 2004
55. Purcarea VL, Ratiu MP, Purcarea Th. Offering memorable patient experience through
creative, dynamic marketing strategy - Journal of Medicine and Life, Vol.1, nr.2, 2008
281
56. Kaplan RS, Norton DP. - Keeping Your Balance With Coustomers, HBS Working
Knowledge, July 14, 2003.
57. Ferrel OC, Hartline DM. - Marketing strategy 4th Edition, Thomson South-Western Publishing
House, 2008
58. Dilworth D. - Its still ROI for marketing accountability: Conference Board speaker,
dmnews.com, November 3rd, 2006
59. Thompson R. - Competition the Cure for Healthcare, Q&A with: Michael. E. Porter, HBS
Working Knowledge, July 12, 2006
60. Competition in the provision of hospital services Organisation for Economic Co-operation
and Development, DAF/COMP(2006)20, 27-Oct-2006, Directorate for Financial and Enterprise
Affairs, Competition Committee
61. Rosenwald, PJ - Accountable Marketing: The Economics of Data-Driven Marketing -

Thomson Texere and American Marketing Association, 2004
282
Director: Conf. Univ. Dr. Ing. V.L. Purcrea
Secretar tiinific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Dr. Radu Costea
Copert: Petru Radu
Format: A4
Bun de tipar: martie 2010
Aprut : martie 2010
ISBN : 978-973-708-446-0
283

Managementul Serviciilor de Sanatate-Abordare Prin Proiecte

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managementul Serviciilor de Sanatate-Abordare Prin Proiecte

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Florentina Ligia Dana Galieta

Ediia a II-a revizuit i completat

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

Ediia a II-a revizuit i completat

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

SECIUNEA I. MANAGEMENT FINANCIAR N SNTATE 1

SECIUNEA II. GESTIUNEA PROIECTELOR DE SNTATE 57

SECIUNEA III. METODE DE EVALUARE CALITATIV

SECIUNEA IV. MANAGEMENTUL MARKETINGULUI

Dr. Irina ECLEMEA (Coordonator)

Dr. Florentina FURTUNESCU

Dr. Dana Galieta MINC

Dr. Eugenia BRATU

1.1. Definirea conceptului de management financiar

Managementul financiar este ansamblul principiilor, metodelor, instrumentelor care au ca scop

Sntatea este un domeniu mare consumator de resurse i n care rezultatele se concretizeaz pe

Problema resurselor insuficiente i nelegerea faptului c sntatea reprezint, de fapt, o

Principalii factori care au dus la creterea rolului managementului financiar au fost:

Obiectivul global al managementului financiar este acela de a asigura:

Exigenele managementului financiar se refer la:

1.2. Funciile managementului financiar

Preocuprile celor care au sarcina de a se ocupa de management financiar, att la nivelul

Funciile managementului financiar sunt:

b) Organizarea financiar - prin care sunt definite competenele, autoritatea i responsabilitatea

f) Controlul i evaluarea financiar - nchid ciclul procesului managerial financiar, cuantific

2.1. Principii generale de organizare i administrare

Modelele de organizare i finanare a sistemului de sntate variaz de la un stat la altul, fiind

Tabelul nr. I.1. Modele de sisteme de sntate

SUA Romnia Marea Britanie

Modul de finanare a sistemelor de sntate poate fi realizat, n principal, prin intermediul

Tabelul nr. I.2 Exemple de mix-uri de finanare i organizare

Au fost descrise 3 modele de organizare a sistemelor de sntate:

2.2. Asigurri de sntate

Asigurrile sunt metode de protecie mpotriva riscului, caracterizate de asociaia:

Asigurrile de sntate sunt:

Caracteristicile sistemului privat de asigurri

Primele de asigurare pot fi:

Factorii implicai n stabilirea primelor de asigurare:

a. Selecia riscurilor bune (cream-skimming) se refer la:

Soluia pentru deficienele asigurrilor voluntare o reprezint asigurarea obligatorie de sntate

Asigurrile obligatorii de sntate pot fi:

Asigurarea public prin impozitare specific are urmatoarele caracteristici:

Asigurrile sociale de sntate au urmtoarele caracteristici:

2.3. Comparaie ntre statele europene i SUA

Sistemele de sntate bazate pe asigurri sociale de sntate n Europa variaz mult ca i

Numrul fondurilor, mrimea i structura lor variaz foarte mult.

Particulariti ale sistemului american de sntate:

3. CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SNTATE DIN ROMNIA

nceputul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sntate i a sistemului de

3.2. Situaia actual

Principalele prghii de intervenie asupra sistemului de sntate sunt reprezentate de:

Colectarea contributiilor persoanelor fizice i juridice care au calitatea de angajator se face de

Veniturile fondului se utilizeaz pentru plata serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor

Serviciile profilactice sunt reprezentate, n esen de:

Tipuri ale asistenei medicale:

Ministerul Sntii este organul de specialitate al administraiei publice centrale, cu rol

Principalele asociaii profesionale din Romnia [15] sunt urmtoarele:

Principalele atribuii ale acestor organisme profesionale sunt:

3.3. Oportuniti, tendine

Succesul n organizarea serviciilor medicale din ambulator, de exemplu: oferirea de tratament

3.4. Principalele modalitati de finanare a serviciilor de sntate

Exist toate cele trei tipuri de asigurri obligatorii:

Tabelul nr. I.3. Evoluia fondurilor asigurrilor sociale de sntate (I)

Cheltuieli 60,0% 46,6% 29,2% 28,8% 12,4% 17,3% 9,7%