+Model

SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS

Semergen. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA - ACTUALIZACIONES EN MEDICINA DE FAMILIA

Actualizacin del cncer de mama en Atencin

Primaria (III/V)
C. lvarez Hernndez a,b , P. Vich Prez c, , B. Brusint c ,
C. Cuadrado Rouco c , N. Daz Garca d y L. Robles Daz e

a
Centro de Salud Canillejas, Madrid, Espana
b
Grupo de Actividades Preventivas SEMERGEN, Espana
c
Centro de Salud Los Alpes, Madrid, Espana
d
Servicio de Urgencias, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Espana
e
Servicio de Oncologa Mdica, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Espana

Recibido el 13 de enero de 2014; aceptado el 21 de abril de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen El cncer de mama es una enfermedad prevalente con implicaciones en todas las
Cncer de mama; esferas de la vida de las pacientes, por lo que el mdico de familia debe conocer en profundidad
Diagnstico; esta patologa, para optimizar la atencin con los mejores recursos disponibles.
Biopsia de ganglio Los cinco artculos que componen esta revisin ofrecen un resumen de la literatura sobre el
centinela; cncer de mama publicada en los ltimos diez anos. En esta tercera parte, se recordarn el
Clasicacin; contexto clnico, estadiaje y los factores pronsticos de la enfermedad.
Estadicacin Esta revisin pretende ofrecer una visin global, actualizada y prctica sobre la enfermedad
que permita resolver los interrogantes que se presentan en la consulta de Atencin Primaria,
facilitar respuestas a las mujeres que lo soliciten y, en denitiva, permanecer al lado de las
pacientes a lo largo de su enfermedad con la tranquilidad del conocimiento.
2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update of breast cancer in Primary Care (III/V)

Breast cancer;
Diagnosis; Abstract Breast cancer is a prevalent disease with implications in all aspects of patients life,
Sentinel lymph node therefore, family doctors must know this pathology in depth, in order to optimize the health
biopsy; care provided to these patients with the best available resources.
Classication; This series of ve articles on breast cancer is based on a review of the scientic literature
Neoplasm staging of the last ten years. This third article will review the clinical context and the staging and
prognostic factors of the disease.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: pilar.vich@salud.madrid.org (P. Vich Prez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
1138-3593/ 2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
2 C. lvarez Hernndez et al

This summary report aims to provide a global, current and practical review about this problem,
providing answers to family doctors and helping them to be by the patients for their benet
throughout their illness.
2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Contexto clnico en el cncer de mama
Las consultas sobre enfermedad mamaria son frecuentes en
el mbito de Atencin Primaria, generando ansiedad en la
mujer ante el miedo a padecer esta enfermedad1 . El mdico
de familia ha de conocer los nuevos procedimientos diag-
nsticos, colaborar en la realizacin y elaboracin de los
programas de cribado poblacional, y derivar a atencin espe-
cializada a las pacientes con enfermedad mamaria indicativa
de malignidad2 . Asimismo, ha de ofrecer consejo terapu-
tico y soporte emocional a las pacientes con el n de mitigar
el sufrimiento y la incertidumbre que esta enfermedad pro-
duce.
El cncer de mama en estadios precoces no suele causar
sntomas. Cuando se diagnostica en estadios iniciales suele
ser fruto de la participacin en programas de cribado, por
la realizacin de una mamografa de control o como segui-
miento de otra enfermedad mamaria3,4 .
Aunque la mayora de los sntomas mamarios no estn
relacionados con el cncer, su presencia lo hace ms
probable. Por ello, cualquier sntoma mamario debe ser
investigado5 . Los sntomas ms frecuentes de tumor mama-
rio por los que la mujer acude a consulta son: aparicin
de un ndulo que previamente no exista, cambios en el
tamano y morfologa mamaria, retraccin, hundimiento del
pezn o lesiones eccematosas del mismo (que pueden indi-
car enfermedad de Paget), telorrea, irregularidades en el
contorno de la mama, aparicin de adenopata axilar, menor
movilidad de una de las mamas al levantar los brazos, alte-
raciones de la piel (lceras, descamacin, enrojecimiento,
cambios de color o aparicin de piel de naranja) o mastodi-
nia (sntoma menos frecuente). En fases ms avanzadas de
la enfermedad pueden aparecer sntomas relacionados con
la progresin del tumor, tales como dolor seo, linfedema
en el brazo, astenia, anorexia, ebre, disnea por derrame
pleural, etc.6,7 .
Actualmente no se dispone de ningn sistema de preven-
cin primaria para la poblacin general, por lo que resulta
fundamental la prevencin secundaria mediante los progra-
mas de cribado. La mamografa ha demostrado ser el mtodo
de eleccin en el diagnstico precoz del cncer de mama8 .
En Estados Unidos la FDA ha aprobado tanto tamoxifeno
como raloxifeno como medicaciones quimiopreventivas
para el cncer de mama. En Europa, dado su escaso mar-
gen de riesgo-benecio, no estn aprobados. Estos frmacos
seran la nica alternativa de prevencin primaria para
poblacin general.
Entre las recomendaciones de los diferentes organismos
internacionales para el cncer de mama, la autoexploracin
mamaria no ha demostrado utilidad en el descenso de la
mortalidad9 . La realizacin de una mamografa bienal para
mujeres entre los 50 y los 69 anos es lo ms aconsejado, y en
el caso de las mujeres entre 40-50 anos, recomiendan indi-
vidualizar la realizacin de pruebas de cribado valorando los
antecedentes oncolgicos, las preferencias de la paciente y
el balance riesgo/benecio (evidencia grado C)10---14 . Entre
los 70-74 anos no existe suciente evidencia que avale
ninguna recomendacin, aunque la tendencia actual es con-
tinuar con el cribado bienal.
El diagnstico de cncer de mama se realiza mediante
tcnicas de imagen, fundamentalmente mamografa, y por
el anlisis del tejido afectado (diagnstico histolgico y
molecular). Es necesaria tambin la determinacin de afec-
tacin locorregional ganglionar y el estudio de extensin a
distancia.
Diagnstico por imagen del cncer de mama
Actualmente, el diagnstico de presuncin de cncer de
mama realizado por mamografa y otras tcnicas de imagen
requiere una conrmacin histolgica para el diagnstico
denitivo.
Una correcta historia clnica y una exploracin fsica
exhaustiva han de acompanar siempre cualquier prueba
diagnstica.
El diagnstico por imagen de este tumor ha evolucionado
en los ltimos anos. En mamografa, se han incorporado las
tcnicas digitales, los aparatos de ultrasonidos son de mejor
calidad, y la resonancia magntica (RM) ha adquirido mayor
protagonismo en los algoritmos diagnsticos. No obstante, la
mamografa sigue representando el gold standard para el
diagnstico por imagen en el cncer de mama en poblacin
general15 .
En la tabla 1 se resumen las indicaciones, ventajas e
inconvenientes de las principales tcnicas de diagnstico por
imagen en el cncer de mama.
Mamografa
La mamografa es la principal prueba diagnstica en el
cncer de mama. Es una tcnica radiolgica con doble pro-
yeccin (craneocaudal y mediolateral oblicua), que puede
ser analgica o digital. Se emplea tanto en el cribado como
en el estudio de lesiones en la mama, y tambin como gua
para la delimitacin de las zonas sospechosas, previamente
a la ciruga, o para dirigir biopsias o punciones mediante
estereotaxia15 . Su sensibilidad es elevada en mamas poco
densas.

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V) 3

El cncer de mama puede presentarse en la mamografa Ecografa mamaria

como una agrupacin de microcalcicaciones (alta sospe-
cha si son heterogneas, lineales o ramicadas), un ndulo
o masa (indicativo de malignidad si es espiculado o irregu-
lar, con mrgenes mal denidos y densidad igual o superior
al parnquima circundante), distorsin de la arquitectura,
retraccin o densidad focal asimtrica8 .
Con el n de unicar criterios, la American College of
Radiology cre el llamado lxico BI-RADS, de Breast Imaging
Reporting and Data System, para estandarizar el informe
mamogrco, estableciendo 6 categoras que marcan unas
pautas de actuacin y que aparecen resumidas en la tabla 2.
La base de la ecografa son los ultrasonidos, ondas de alta
frecuencia emitidas por un transductor, que tras chocar con
los diferentes tejidos son reejadas, captadas de nuevo por
el transductor y transformadas en imgenes.
La ecografa mamaria es una tcnica con alta capacidad
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas (cer-
cana al 100%). Los ndulos benignos estn bien delimitados,
son redondos u ovales, homogneos y de paredes lisas. Los
malignos se visualizan irregulares, heterogneos, lobulados
y con sombra acstica7,15 .

Tabla 1 Indicaciones, ventajas e inconvenientes de las tcnicas de imagen en el cncer de mama

Tcnicas Indicaciones
Mamografa Principal prueba diagnstica El sistema BI-RADS se
en el cncer de mama
Cribado del cncer de mama
Delimitacin de lesiones
previamente a la ciruga
Realizacin de biopsias
o punciones dirigidas
mediante estereotaxia
Ecografa Tcnica diagnstica y de Alta capacidad para
cribado complementaria
a la mamografa
Muy til para realizar
punciones diagnsticas
en lesiones mamogrcas
sospechosas visibles
por ecografa
Resonancia magntica Pacientes jvenes de alto Su sensibilidad no se afecta
riesgo (portadoras de
mutaciones en genes BRCA)
Mamas densas
Estudio de integridad
de prtesis
Para descartar
multifocalidad,
multicentricidad
y bilateralidad
Seguimiento de algunas
pacientes intervenidas por
cncer de mama con ciruga
conservadora
Fuente: elaboracin propia.
Ventajas
encuentra estandarizado,
estableciendo categoras
que marcan pautas
de actuacin
diferenciar lesiones
qusticas de slidas
De gran ayuda en mamas
densas
por la densidad mamaria
Ausencia de radiacin
Gran utilidad en la
estadicacin prequirrgica
por su capacidad para
detectar multifocalidad
Inconvenientes
En mamas densas su resolucin
es menor
Deciente visualizacin de las
zonas profundas en la
hipertroa mamaria
No detecta las
microcalcicaciones agrupadas
Es una tcnica operador
dependiente.
Muchos falsos positivos (baja
especicidad para diferenciar
lesiones benignas y malignas)
Baja especicidad en tumores
in situ y tipo lobulillar
Tiempo largo para realizar la
prueba
Empleo de contraste
(gadolinio)
Coste elevado
Baja disponibilidad
Debe realizarse entre los das
7-15 del ciclo menstrual

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
4 C. lvarez Hernndez et al

La ecografa mamaria se considera una tcnica diag-
nstica y de cribado complementaria a la mamografa,
teniendo como inconveniente principal respecto a esta
la deciente visualizacin de las zonas profundas en
mamas hipertrcas, as como de las microcalcicaciones
agrupadas. Otro problema que presenta es su carcter
dependiente del operador.
Sus ventajas principales son la diferenciacin entre lesio-
nes qusticas y slidas, y la valoracin de mamas muy
densas, donde la mamografa puede no detectar determi-
nadas lesiones15 . La ecografa mamaria tambin se emplea
para valorar la axila en casos de sospecha, previamente a
la ciruga y como tcnica complementaria para puncin o
biopsia de ndulos sospechosos en la mamografa. Adems,
no produce radiacin y es una tcnica segura en mujeres
jvenes y embarazadas.
Resonancia magntica de la mama
En los ltimos anos, la RM se ha ido posicionando como una
tcnica muy til en el diagnstico de lesiones sospechosas,
sobre todo en pacientes jvenes de alto riesgo (portadoras
de mutaciones en genes BRCA). Tambin es til en ciertas
pacientes con mamas densas, para evaluar la integridad de
prtesis mamarias y para descartar multifocalidad (varios
focos tumorales en el mismo cuadrante), multicentricidad
(varios focos tumorales en distintos cuadrantes) y bilate-
ralidad, as como en el seguimiento de ciertas pacientes
intervenidas por cncer de mama con ciruga conservadora.
Su sensibilidad no se afecta por la densidad mamaria,
aunque tiene una baja especicidad fundamentalmente en
tumores in situ y de tipo lobulillar. Precisa el uso de contraste
intravenoso (gadolinio), ya que los tumores mamarios captan
de forma intensa y precoz esta sustancia. Resulta de gran
utilidad en la estadicacin prequirrgica por su capacidad
para detectar multifocalidad.
Entre sus inconvenientes se encuentran su elevado coste,
su todava baja disponibilidad, su lmite de resolucin (entre
3-4 mm) y su tasa de falsos negativos (baja en carcinomas
invasivos, pero algo mayor en los casos de carcinomas no
invasivos)3,4,7,15 . El tiempo empleado en la realizacin de la
prueba, mayor que el de otras tcnicas, es otro de sus incon-
venientes. La RM en mujeres en edad frtil debe llevarse a
cabo entre los das 7 y 15 del ciclo menstrual para reducir
la tasa de falsos positivos por estimulacin hormonal.
La no utilizacin de rayos X es una ventaja de cara al
cribado en poblaciones de alto riesgo, donde las exploracio-
nes deben realizarse desde edades ms tempranas y con una
periodicidad mayor.
La RM ofrece una baja especicidad para la distincin
entre lesiones benignas y malignas, lo que lleva a menudo a
biopsias innecesarias.

Tabla 2 Cdigo BI-RADS y recomendaciones

BI-RADS Denicin Actitud Seguimiento
0 Necesita imgenes adicionales Realizacin de pruebas Segn resultado de pruebas
para evaluacin y/o mamografas complementarias si complementarias
anteriores para comparar procede, o comparacin con
previas
1 Sin hallazgos Mamografas de control Segn protocolo
segn protocolo
2 Hallazgos benignos Mamografas de control Segn protocolo
segn protocolo
3 Hallazgos probablemente benignos Comparar con mamografas A los 6 meses. Si permanece
(< 2% de malignidad) previas o realizar ecografa. estable, anual durante 2-
Nunca cribado 3 anos
4 Hallazgos sospechosos de malignidad Recomendar biopsia Segn biopsia
(4-95% de malignidad)
4A Poca sospecha Recomendar biopsia Si biopsia benigna: control
en 6 meses o control
de rutina
4B Sospecha moderada Recomendar biopsia Si biopsia benigna: depende
de la concordancia
con sospecha clnica
4C Alta sospecha Recomendar biopsia Si biopsia benigna: repetir
biopsia o biopsia excisional
5 Hallazgos muy sospechosos de Hacer biopsia percutnea Segn biopsia
malignidad (95% de malignidad) antes de tratamiento
quirrgico
6 Biopsia conocida de malignidad Completar estudio Segn diagnstico y
comprobada extensin tumoral
Fuente: elaboracin propia con datos de http://www.acr.org//media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/Mammo
AssessmentCategories.pdf [consultado 16 Sep 2013].
Cdigo BI-RADS: Harris et al.7 y Agency for Healthcare Research and Quality14 .

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V)
Galactografa
Consiste en la visualizacin mamogrca de los conductos
galactforos tras su canalizacin e inyeccin de contraste.
La mayora de las secreciones del pezn estn producidas
por diferentes causas siolgicas o medicamentosas, y solo
en raras ocasiones (1-15%) se deben a un tumor mamario.
Pese a ello, este diagnstico puede ser ms probable si la
secrecin es unilateral, espontnea, por un solo conducto
y de carcter serosanguinolento o sanguinolento. En estos
casos, la galactografa puede ser de utilidad previamente a
la toma de decisiones quirrgicas16 .
La causa ms frecuente de secrecin tumoral por el pezn
es el papiloma intraductal.
Diagnstico histolgico del cncer de mama
Existen varios modos de obtener muestras de tejido para
el anlisis histolgico de la mama. Los ms comunes son la
puncin-aspiracin con aguja na (PAAF), la biopsia por pun-
cin con aguja gruesa (BAG) y la biopsia quirrgica. Cada tipo
de biopsia tiene sus indicaciones, ventajas e inconvenientes.
La primera de las 3 es una tcnica segura para des-
cartar malignidad en lesiones de baja sospecha3,4,7,15 . Para
lesiones catalogadas como BI-RADS 4 y 5 debe realizarse
BAG, ya que el cilindro extrado va a facilitar el diagns-
tico de malignidad, el tipo histolgico, las caractersticas
inmunohistoqumicas, la presencia o ausencia de inltra-
cin, adems de permitir el estudio de factores pronsticos
y predictivos7,14 .
Puncin-aspiracin con aguja na
En la PAAF se usa una aguja acoplada a una jeringa, que per-
mite extraer una pequena cantidad de tejido para su anlisis
microscpico. Aporta una sensibilidad del 70-90% y una espe-
cicidad alta, aunque la mayora de los cirujanos no toman
decisiones basadas en la malignidad de la PAAF sin realizar
una biopsia preoperatoria.
La aguja puede ser guiada mediante palpacin de la zona
sospechosa o mediante la ayuda de tcnicas de imagen,
fundamentalmente ecografa. Puede usarse o no anestesia
local.
Es la forma ms sencilla y menos invasiva de obtener
una muestra de tejido, pero tambin cuenta con muchas
desventajas, entre ellas, los falsos negativos. Tampoco es
posible con la PAAF determinar si el cncer es invasivo; solo
en ocasiones se podrn determinar los receptores hormo-
nales y la expresin de HER2/neu. Tiene escasa utilidad en
casos de microcalcicaciones o alteracin de la arquitec-
tura mamaria. Por todo ello, la PAAF ha quedado relegada a
la evacuacin de quistes palpables, y sobre todo al estudio
citolgico de reas palpables y para la puncin de adenopa-
tas axilares15 .
Biopsia por puncin con aguja gruesa
En la biopsia por BAG se utiliza una aguja ms grande de tipo
tru-cut. Se usa anestesia local y se extraen pequenas mues-
tras cilndricas de tejido. Los falsos negativos son menores
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
5
que con la PAAF y permite diferenciar el carcinoma intra-
ductal del inltrante en la mayora de los casos.
Esta tcnica se ha ido consolidando como la de eleccin
en el diagnstico histolgico de lesiones mamarias palpables
y no palpables15 por su elevada rentabilidad diagnstica,
seguridad y bajo coste, y est indicada en cualquier lesin
palpable o no palpable con sospecha intermedia o alta de
cncer (categoras 4 y 5 de BI-RADS).
Existen diferentes tcnicas que pueden usarse para guiar
la biopsia, entre las que se encuentran la estereotaxia y la
ecografa.
Se conoce como biopsia estereotxica el empleo de
la mamografa con diferentes proyecciones para determi-
nar las coordenadas exactas de la lesin previamente a
la biopsia. En algunos centros tambin puede ser guiada
por RM.
Otro sistema de localizacin de lesiones menos utilizado
es la tcnica radioguided occult lesion localization, que con-
siste en la inyeccin guiada con tcnicas de imagen de un
radiotrazador en el lecho de biopsia, para localizar la lesin
con sondas gammagrcas16 .
Las tcnicas de biopsia mediante dispositivos de locali-
zacin tienen un porcentaje de fallos entre el 2-18% para
lesiones no palpables.
Biopsia asistida por vaco
La biopsia asistida por vaco pretende conseguir muestras
de tejido ms abundantes que con la BAG y disminuir los
errores diagnsticos. Se puede hacer con sistemas como el
Mammotome o el ATEC , de Automated Tissue Excision and
Collection. Para este procedimiento, se hace una pequena
incisin en la piel, por donde se inserta una sonda hueca en
el rea del tejido anormal. Se puede guiar la sonda mediante
estereotaxia (la ms recomendada hoy en da), ecografa o
RM. Entonces se succiona y se corta un cilindro de tejido
mediante un bistur que rota dentro de la sonda. Se pueden
tomar varias muestras de la misma incisin.
Una de las principales ventajas de esta tcnica es su
potencial capacidad de extirpacin completa de la lesin
(alternativa teraputica en la categora BI-RADS 3). En pre-
visin de una extirpacin quirrgica posterior, en lesiones
BIRADS 4-5 y otras lesiones sospechosas es necesario a veces
la colocacin de marcadores metlicos no ferromagnticos
para la identicacin del lecho de biopsia.
Biopsia quirrgica (abierta)
Por lo general, el cncer de mama se puede diagnosti-
car mediante las tcnicas previamente descritas. En pocas
ocasiones es precisa la ciruga con nes diagnsticos. Se
denomina biopsia excisional la extirpacin completa de la
lesin, as como el margen circundante que tiene aparien-
cia normal. Si la masa es demasiado grande como para ser
extirpada fcilmente, se puede extirpar solo una parte. Este
procedimiento se llama biopsia incisional.
Este tipo de biopsias necesitan, en ocasiones, una gua
estereotxica o ecogrca para su mejor localizacin. Tam-
bin se puede utilizar una aguja arpn. Esta ltima tcnica
consiste en la insercin de una aguja hueca desde la piel
hasta la lesin, guiada por mamografa o ecografa. Se hace
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
6 C. lvarez Hernndez et al

pasar un alambre muy delgado con un arpn en su porcin
distal que se ancla en la zona sospechosa. Posteriormente
se extrae la aguja, quedando el alambre como gua para
localizar el punto exacto para la biopsia17 .
Clasicacin histolgica del cncer de mama
Cuando el patlogo recibe tejido mamario procedente de
una PAAF para su estudio citolgico realiza una primera valo-
racin y lo etiqueta de: inadecuado, benigno, atpico,
sospechoso o maligno. El diagnstico denitivo suele
precisar conrmacin histolgica en una muestra de tejido
mayor, ante la sospecha de malignidad o dudas diagnsticas.
Adems del tipo histolgico, es importante la determinacin
del grado histolgico (atipia nuclear, nmero de mitosis,
semejanza con estructuras tubulares o glandulares origi-
nales), la presencia de necrosis, el grado de inltracin
del tumor y las caractersticas inmunohistoqumicas del
mismo (presencia de receptores hormonales, amplicacin
de HER2/neu e ndices de proliferacin).
En la tabla 3 se resumen los tipos histolgicos de cncer
de mama. El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma
ductal inltrante (70-85% de los casos).
El carcinoma ductal in situ (DCIS) puede evolucionar
hasta cncer invasivo, aunque la posibilidad de que esto
suceda vara segn distintas series publicadas. La frecuencia
del diagnstico de DCIS ha aumentado desde la realizacin
de pruebas de cribado mamogrco. La mayora (80%) no
se maniestan clnicamente, y se diagnostican mediante
mamografa. Existen diferentes subtipos histolgicos. Entre
ellos, el tipo comedo parece tener la probabilidad ms alta
de convertirse en invasivo.
La importancia principal del carcinoma lobulillar in situ
es que se trata de un marcador de riesgo para cncer
de mama invasivo, ms que un verdadero cncer, que se
mantiene durante dcadas (algunos autores han planteado
cambiarle el nombre). Con elevada frecuencia, el carcinoma
lobulillar in situ es multicntrico y bilateral.
Estudio de extensin tumoral en el cncer
de mama
Una vez conrmado el diagnstico histolgico de cncer de
mama, es necesario un estudio de extensin tumoral. En
todas las pacientes se debe realizar radiografa de trax y
analtica completa con funcin heptica y renal. En caso
de alteracin de estas pruebas o en tumores avanzados se
valorar la realizacin de tomografa computarizada tora-
coabdominal, ecografa abdominal y gammagrafa sea, con
el n de completar el estudio, establecer el estadio tumoral
(tablas 4 y 5), calcular factores pronsticos y planicar una
estrategia individualizada de tratamiento18 .
Los marcadores tumorales no estn indicados en la eva-
luacin inicial, sino en la monitorizacin de la respuesta a
metstasis junto a pruebas de imagen.
En el caso de la gammagrafa sea, estudios recientes19
indican que es innecesaria al inicio, en lesiones menores de
2 cm y en estadio clnico iiA o inferior, siendo necesaria su
realizacin en el resto de los casos.
La tomografa por emisin de positrones asociada a
tomografa computarizada se puede emplear tambin en
el seguimiento de esta enfermedad cuando existen datos
de recurrencia y para el control de la respuesta al
tratamiento20 .
Como norma general no est indicada la realizacin de
pruebas de imagen en el seguimiento del cncer de mama
(salvo mamografa anual) si no hay sospecha de recurrencia.
Afectacin ganglionar. Tcnica del ganglio
centinela
La biopsia de ganglio centinela (SLNB) (Cabanas, 1977) se
aplic al cncer de mama en los anos 9021 . La SLNB se basa
en el estado del primer ganglio de drenaje del tumor, y es
able para predecir la afectacin del resto de los ganglios
axilares. Puede haber uno o ms ganglios centinela.

Tabla 3 Tipos histolgicos de cncer de mama y grado de invasin

Grado de invasin Tipos histolgicos Subtipos histolgicos
Lesiones invasivas Carcinoma ductal inltrante Ductal clsico
Medular
Papilar
Tubular
Mucinoso o coloide
Carcinoma lobulillar inltrante
Lesiones no invasivas Carcinoma ductal in situ Comedoniano
Slido
Cribiforme
Papilar
Micropapilar
Carcinoma lobulillar in situ
Enfermedad de Paget de la mama (Tis Paget)
Otras lesiones tumorales mamarias Cistoadenoma Phyllodes
Linfoma primario de la mama
Angiosarcoma
Fuente: elaboracin propia.

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V) 7

Tabla 4 Clasicacin TNM del cncer de mama

Tumor primario (T)

TX No se puede evaluar el tumor primario

T0 No existe prueba de tumor primario
Tis carcinoma in situ
Tis carcinoma ductal in situ
Tis carcinoma lobulillar in situ
Tis enfermedad de Paget del pezn que NO est relacionada con el carcinoma invasivo o carcinoma in situ (CDIS o CLIS)
en el parnquima mamario subyacente. Los carcinomas del parnquima mamario relacionados con enfermedad de Paget
se clasican sobre la base del tamano y las caractersticas de la enfermedad parenquimal, aunque la presencia de la
enfermedad de Paget an se debera senalar
T1 El tumor mide 20 mm en su dimetro mayor
T1mi El tumor mide 1 mm en su dimetro mayor
T1a El tumor mide > 1 mm pero 5 mm en su dimetro mayor
T1b El tumor mide > 5 mm pero 10 mm en su dimetro mayor
T1c El tumor mide > 10 mm pero 20 mm en su dimetro mayor
T2 El tumor mide > 20 mm pero 50 mm en su dimetro mayor
T3 El tumor mide > 50 mm en su dimetro mayor
T4 Cualquier tamano con extensin directa a pared costal o a piel (ulceracin o ndulos cutneos)
T4a Extensin a la pared torcica que no solo incluye adherencia o invasin a los msculos pectorales
T4b Ulceracin o ndulos satlites ipsilaterales o edema (incluyendo la piel de naranja), los cuales no satisfacen el
criterio de carcinoma inamatorio
T4c Ambos, T4a y T4b
T4d Carcinoma inamatorio

Ganglios linfticos regionales (N)

Clasicacin clnica (cN)

Nx No se pueden valorar los gg regionales
N0 Ausencia de metstasis linftica regional
N1 Metstasis ipsilateral axilar movible
N2
N2a Metstasis ipsilaterales niveles i y ii axilares jos
N2b Afectacin mamaria interna sin gg axilares
N3
N3a Metstasis axilares infraclaviculares (grado iii) ipsilaterales
N3b Metstasis en gg mamaria interna ipsilaterales y axilares
N3c Metstasis ipsilaterales supraclaviculares
Clasicacin patolgica (pN)
pNx No se pueden evaluar los gg linfticos regionales
pN0 Sin evidencia histolgica de metstasis en gg linfticos regionales
pN0 (i) Sin evidencia histolgica e inmunohistoqumica (IHC)
pN0 (i+) Presencia de clulas tumorales 0,2 mm mediante H-E o IHC
pN0 (mol) Ausencia histolgica y molecular de metstasis
pN0 (mol+) Ausencia histolgica e IHC negativa con hallazgos moleculares positivos
pN1 Micrometstasis
pN1mi Micrometstasis (> 0,2 mm y/o ms de 200 clulas, pero < 2,0 mm)
pN1a Metstasis en 1-3 gg axilares y al menos una de ellas > 2 mm
pN1b Metstasis en gg mamarios internos con afectacin micrometastsica-macrometastsica
del ganglio centinela sin deteccin clnica
pN1c Metstasis en 1-3 gg axilares y mamarios internos con afectacin micrometastsica-macrometastsica del
ganglio centinela sin deteccin clnica
pN2 Metstasis en 4-9 gg axilares o afectacin mamaria interna clnicamente sin afectacin axilar
pN2a Metstasis en 4-9 gg axilares (al menos uno > 2 mm)
pN2b Metstasis en gg linfticos de mamaria interna detectados clnicamente sin afectacin gg axilares

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
8 C. lvarez Hernndez et al

Tabla 4 (Continuacin )

pN3
pN3a Metstasis en 10 gg axilares (al menos uno > 2 mm) o metstasis en gg infraclaviculares (ganglio axilar
de grado iii)
pN3b Metstasis en > 3 gg axilares y mamarios internos detectados clnicamente, o > 3 gg axilares o afectacin
de cadena mamaria interna (micrometstasis-macrometstasis ganglio centinela) sin deteccin clnica
pN3c Metstasis linftica supraclavicular ipsilateral

Metstasis a distancia (M)

Mx No evaluadas.
M0 No existen pruebas clnicas o radiolgicas de metstasis a distancia
cM0 (+) No existen pruebas clnicas o radiolgicas de metstasis a distancia, aunque s hay evidencia de clulas
tumorales en sangre circulante, mdula sea o tejidos gg no regionales ( 0,2 mm)
M1 Metstasis a distancia detectada clnica o radiolgicamente o por medios histolgicos > 0,2 mm
Fuente: adaptada de AJCC Cancer Staging Manual, 7.a edicin, 2010.

Consiste en la inyeccin de azul de metileno o una sus- En la diseccin linftica axilar (ALND) estndar se inclu-
tancia radioactiva (llamada marcador) en el tumor o la zona yen habitualmente los niveles 1 y 2.
peritumoral. Los primeros ganglios linfticos que se tinen de La SLNB en el cncer de mama es una tcnica bien
azul o retienen el marcador se denominan ganglios linfti- establecida que ha sido validada en numerosos estudios.
cos centinela. Una vez localizado/s, se extirpa/n durante la Muestra gran abilidad, al identicar el 98% de los ganglios
ciruga para ser analizado/s en ese instante. centinela. Es una tcnica segura, con una incidencia de reac-
Si no presentan afectacin tumoral, no sera necesaria ciones alrgicas menor del 1% y del 1,25% de necrosis de la
la diseccin ganglionar axilar. Si se encuentran clulas can- piel22,23 .
cerosas en estos primeros ganglios, se deben extirpar ms Esta tcnica permite una actitud menos invasiva y, por
ganglios linfticos. Algunos estudios plantean que si la afec- tanto, presenta menor morbilidad comparndola con la
tacin ganglionar es de escasa cuanta, podra evitarse la diseccin linftica axilar. Diversos estudios obtienen resulta-
linfadenectoma. dos de menor dolor, parestesias, alteracin de la movilidad
Existen 3 niveles de ganglios linfticos axilares: del brazo y linfedema.
La recidiva axilar en pacientes sometidas a esta tcnica
- El nivel 1 es el nivel ms bajo y cercano a la mama. es menor del 1% y similar a la de las pacientes tratadas con
- El nivel 2 se encuentra en la zona inmediatamente supe- ALND. Los fracasos de la tcnica se relacionan con facto-
rior, debajo del msculo pectoral mayor. res que dependen del paciente (obesidad, edad avanzada),
- El nivel 3 incluye los ganglios linfticos ms altos, situados del cirujano y de las caractersticas tumorales (tumores en
por encima de este msculo. cuadrantes altos, etc.).
La SLNB est considerada hoy en da como el estndar
Tabla 5 Estadicacin del cncer de mama segn la clasi- en el abordaje de la axila24 clnicamente negativa (ausencia
cacin TNM de ganglios palpables), pero hay que tener en cuenta situa-
ciones especiales en las que no se realiza de rutina, como
Estadio 0 Tis N0 M0 la enfermedad localmente avanzada, el cncer inamato-
Estadio IA T1 N0 M0 rio, el embarazo, el DCIS, el cncer de mama en el varn,
Estadio IB T0 N1mi M0 enfermedad multicntrica y ciruga previa axilar.
T1 El cncer inamatorio es una contraindicacin relativa
Estadio IIA T0 N1 M0 para esta tcnica, porque la invasin linftica subdrmica
T1 N1 puede bloquear el paso del contraste. Adems, es un tipo
T2 N0 de cncer que presenta una afectacin ganglionar clnica
Estadio IIB T2 N1 M0 en el 55-85% de los casos, y un 18-25% de falsos negativos,
T3 N0 detectados en varios estudios incluso tras quimioterapia en
Estadio IIIA T0 N2 M0 neoadyuvancia25,26 , motivo por el que no se recomienda la
T1 N2 SLNB.
T2 N2 La Asociacin Americana de Oncologa Clnica no reco-
T3 N1 o N2 mienda esta tcnica en la enfermedad localmente avanzada
Estadio IIIB T4 N0 o N1 o N2 M0 (T4a-c N2-3 M0)27 . No todas las sociedades estn de
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0 acuerdo, considerando necesaria la realizacin de ms
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 estudios.
Fuente: adaptada de AJCC. Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Comp- Al igual que en el cncer inamatorio, el tratamiento
ton CC, Fritz AG, Greene FL, et al., editores. AJCC Cancer de la enfermedad localmente avanzada se basa en qui-
Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010. p. 347-76. mioterapia neoadyuvante seguida de la ciruga del tumor,

Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V)
realizndose diseccin axilar si hay respuesta del tumor
completa o casi completa.
Durante el embarazo est contraindicada la realizacin
de esta prueba con los contrastes habituales, pero se pueden
sustituir por sulfuro coloide28 .
En el DCIS no sera necesaria la realizacin de SLNB a
menos que se plantease una mastectoma o el tumor fuese
de alto grado, o de gran tamano.
En el cncer de mama en el varn no se recomienda, ya
que, debido a su rareza, no hay estudios al respecto29 .
En casos de ciruga axilar o mamaria previas (incluida la
ciruga de reduccin o de aumento de la mama) no parece
claro el papel de la SLNB. La Asociacin Americana de Onco-
loga Clnica no la recomienda claramente si ha habido
ciruga axilar, sin embargo, algn estudio apoya la SLNB en
estos casos30 .
En enfermedad multicntrica, algunos estudios detec-
tan el mismo porcentaje de falsos negativos con la tcnica
SLNB que con ALND. Sin embargo, otros trabajos contradicen
esto.
Ganglio centinela positivo
Es relativamente frecuente que a pesar de que exista un
ganglio centinela positivo, el resto de la axila est libre de
enfermedad (52% de los casos, que se incrementa al 82%
en caso de afectacin micrometastsica). Esto ha llevado a
una mayor precisin en el anlisis anatomopatolgico, utili-
zando secciones ms nas, tcnicas de inmunohistoqumica,
y reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa. La aplicacin de estas nuevas tcnicas permite
identicar enfermedad micrometastsica (0,2-2 mm y/o ms
de 200 clulas afectadas dentro del ganglio) o clulas tumo-
rales aisladas (< 0,2 mm), quedando esto reejado en la
nueva clasicacin de la estadicacin TNM, subclasicando
la afectacin ganglionar (7.a edicin del American Joint
Committee on Cancer, ver tablas 4 y 5).
A pesar de estas nuevas evidencias, muchos profesiona-
les siguen realizando vaciamiento axilar cuando el ganglio
centinela es positivo, aunque existe una tendencia progre-
siva a evitar la linfadenectoma axilar cuando la afectacin
es escasa.
Las mejores evidencias muestran que no existen ventajas
entre las 2 tcnicas, SLNB y ALND, en cuanto a supervi-
vencia, recurrencia axilar en pacientes con estadios 1 y 2,
y uno o 2 ganglios centinela positivos, aunque estos datos
deben ser interpretados con cautela debido al tiempo corto
de seguimiento de los estudios, la baja afectacin axilar en
los mismos y otras limitaciones.
Desde el conocimiento de los marcadores moleculares
(receptores hormonales: de estrgenos [ER] y progesterona
[PR] y receptor HER2/neu), la afectacin axilar como deter-
minante en el pronstico de la enfermedad ha perdido peso,
por lo que es posible que la linfadenectoma axilar deje de
utilizarse como tcnica de estadicacin.
Clasicacin molecular del cncer de mama
El cncer de mama es una compleja enfermedad que
incluye distintas entidades morfolgicas, clnicas y molecu-
lares. Esta heterogeneidad no puede ser explicada solo por
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
9
parmetros clnicos y anatomopatolgicos clsicos, como el
tamano tumoral, la invasin ganglionar o el subtipo histol-
gico, sino que tambin inuyen la presencia en el tumor de
ER, PR y receptor HER2/neu.
Puesto que tumores semejantes y homogneos tienen
distintos comportamientos biolgicos, cabe suponer que la
diferencia se encuentra a nivel molecular y se expresa en
distintos genes, lo que les otorga distinta respuesta a los tra-
tamientos. Utilizando tcnicas de micromatrices del ADN y
analizando cientos de genes en series de carcinomas mama-
rios, se han obtenido los perles moleculares de cada tumor
y un agrupamiento de los mismos en pocas categoras deno-
minadas Luminal A, Luminal B, HER2-enriched, Basal-like o
Triple negativo, Normal breast y Claudin-low. Los subtipos
ms importantes desde el punto de vista clnico se recogen
en la tabla 6. Dado que los 2 ltimos subtipos estn toda-
va mal caracterizados y no aportan informacin relevante a
efectos de decisin teraputica, no aparecen reejados en
dicha tabla.
Durante la pasada dcada, la investigacin se ha centrado
en profundizar en el conocimiento de la biologa molecu-
lar de los tumores, y los avances tcnicos han permitido
conocer varias vas de senalizacin molecular, que junto al
ambiente celular y las caractersticas del paciente inuyen
en la siopatologa y respuesta al tratamiento. De estos
hallazgos se puede deducir que no hay una sola enferme-
dad, sino muchas, y que el tratamiento personalizado podra
jugar un papel crucial.
Perles de expresin gentica
En el ano 2000, Perou public por primera vez una clasica-
cin del cncer de mama en subtipos basada en expresin
gentica, y posteriormente hubo muchas contribuciones de
diferentes autores que han cambiado la manera de entender,
clasicar y estudiar el cncer de mama.
Aunque los programas de deteccin precoz y los trata-
mientos han reducido la mortalidad por esta enfermedad,
todava hay un 20-30% de pacientes que desarrollan mets-
tasis con una media de supervivencia de 2-4 anos desde la
recidiva, en dependencia del subtipo.
Aunque la clasicacin por perles de expresin gentica
(tabla 6) ha sido validada por diferentes grupos, reciente-
mente se han anadido ms subtipos, permaneciendo abiertas
las posibilidades de mejora y estandarizacin de dicha cla-
sicacin basndose en nuevos descubrimientos31,32 .
El subtipo Luminal A es el ms comn (50-60% del total).
Los tumores luminales pueden ser ductales inltrantes o
lobulillares. Su inmunohistoqumica se caracteriza, adems,
por la expresin de algunos genes, como bcl2 y PGR, y cito-
queratinas 8 y 18. Su grado histolgico es bajo. Presentan
receptores hormonales positivos y HER2/neu negativo.
Las recadas son predominantemente a nivel seo,
aunque tambin en el sistema nervioso central, hgado y pul-
mn, con una supervivencia tras la recada larga (mediana
en torno a los 3 anos). Un tratamiento particularmente til
en estas pacientes son los inhibidores de la aromatasa en
pacientes posmenopusicas, y los moduladores del ER como
tamoxifeno en premenopusicas.
El subtipo Luminal B supone el 10-20% de todos los tumo-
res mamarios. Tienen un fenotipo ms agresivo que los A,
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
10
Tabla 6 Clasicacin del cncer de mama en funcin de su perl molecular
Subtipo Receptores hormonales para
estrgenos y progesterona
Luminal A ER y PR positivos
Luminal B ER y PR positivos
HER2/neu positivo ER y PR negativos
Basal-like (Triple negativo) ER y PR negativos
Fuente: elaboracin propia con datos de Garca Toro32 .
con grado histolgico ms alto. El patrn de recidiva es algo
diferente, pero el hueso sigue siendo la localizacin ms
frecuente, seguido por el hgado. La supervivencia tras la
recada es menor (1,6 anos). Se est realizando un esfuerzo
por encontrar otros biomarcadores que los distingan del A.
Aunque tambin expresan receptores hormonales (ER y PR),
se diferencian del anterior en un mayor ndice proliferativo
y posibilidad de HER2/neu positivo.
Tienen peor respuesta a tamoxifeno, pero responden
mejor a quimioterapia. An quedan muchas preguntas sin
contestar para este subtipo.
El subtipo HER2-enriched supone un 15-20% de los tumo-
res mamarios. No expresa receptores hormonales. El 75%
tiene un grado histolgico alto y ms del 40% tienen muta-
cin en p53. Su perl gentico y el inmunohistoqumico
pueden no coincidir. Desde el punto de vista clnico, tradicio-
nalmente el HER2 tena peor pronstico, aunque en la ltima
dcada los tratamientos anti-HER2 han mejorado sustan-
cialmente la supervivencia. Tienen alta quimiosensibilidad
y mejores respuestas que el Luminal B.
El subtipo Basal-like o Triple negativo representa el
10-20% de los cnceres de mama. La ausencia de los 2
receptores hormonales y de HER2/neu caracterizan este
subtipo. Expresan genes normales de las clulas epitelia-
les, incluyendo citoqueratinas de alto peso molecular (CK5,
CK17, P-cadherin y EGFR) y genes caractersticos del epi-
telio luminal (CK8/18 y Kit), pero con niveles ms bajos
que los luminales. Suelen aparecer en edades tempranas,
son de gran tamano al diagnstico, con frecuente afecta-
cin linftica y alto grado histolgico. Generalmente son
ductales inltrantes, con necrosis tumoral y respuesta lin-
ftica estromal. Son tumores quimiosensibles. El patrn de
recada es diferente al de los tumores con receptores hor-
monales, presentando mayor riesgo en los 3 primeros anos.
Predominan las metstasis viscerales y cerebrales. Habitual-
mente se equiparan los trminos Basal-like y Triple negativo,
pero existen discordancias. Cinco marcadores (ER, PR, HER2,
EGFR y CK5/6) denen el Triple negativo por inmunohisto-
qumica, con una especicidad del 100% y una sensibilidad
del 76%. La mutacin de la p53 es frecuente y explica la agre-
sividad y el peor pronstico. La mayora de los cnceres de
mama en mujeres portadoras de BRCA1 son de este subtipo.
El subtipo Normal breast podra representar el 5-10%
de los tumores mamarios. Est mal caracterizado. Existen
dudas sobre la existencia de este subtipo, considerando
algunos investigadores que se trata de un artefacto o con-
taminacin con tejido sano.
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
C. lvarez Hernndez et al
HER2/neu ndice de Pronstico
proliferacin
(por Ki-67)
Negativo Bajo (< 14%) Bueno
Negativo/baja Alto (> 14%) Bueno
expresin
Alta Alto Malo
expresin
Negativo Alto El de peor pronstico
El subtipo Claudin-low fue identicado en 2007 y se dife-
rencia del Basal-like en que expresa 40 genes relacionados
con respuesta inmune celular. Clnicamente corresponden
a ductales de alto grado. Alrededor del 20% presentan ER
positivos.
Basndose en esta nueva clasicacin, St. Gallen en
201133 establece 5 subtipos: Luminal A, Luminal B, Lumi-
nal B HER2+, HER2-enriched y Triple negativo, que son los
utilizados en la prctica clnica para la toma de decisiones
teraputicas.
Sin embargo, la gua internacional National Comprehen-
sive Cancer Network de 2011 todava no incorpora esta
nueva clasicacin.
Las pruebas que analizan los genes de un tumor mediante
micromatrices se estn desarrollando en diferentes tipos
de cncer y ayudan a predecir el riesgo de recidivas y la
necesidad de tratamientos ms intensivos. Habitualmente
se realizan despus de la determinacin del estadio. En el
caso del cncer de mama existen sistemas patentados que
identican estos genes:
1. Oncotype Dx evala 21 genes y calcula el riesgo de
recurrencia a distancia a los 10 anos en mujeres con
cncer de mama con ER positivos, en estadios i o ii, con
resultado ganglionar negativo y que reciben exclusiva-
mente terapia hormonal. Permite ayudar en la toma de
decisiones sobre el empleo de quimioterapia.
2. MammaPrint utiliza el anlisis de 70 genes del tumor
para predecir el riesgo de recidiva de cncer de mama en
mujeres menores de 61 anos, con estadios i o ii, tamano
tumoral menor de 5 cm y sin afectacin ganglionar. Estu-
dios recientes consideran que MammaPrint podra ser
un mejor predictor pronstico de recidiva a distancia que
otras caractersticas tumorales o sistemas pronsticos de
base clnica clsicamente empleados34 .
ltimamente han aparecido 2 nuevos sistemas denomi-
nados Prosigna y EndoPredict .
Estadios del cncer de mama
El sistema TNM de estadicacin del American Joint Com-
mittee on Cancer proporciona una estrategia para agrupar a
las pacientes segn el pronstico.
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V)
En las tablas 4 y 5 se muestra la clasicacin TNM de cn-
cer de mama y la estadicacin de esta enfermedad sobre
la base de dicha clasicacin.
Factores pronsticos en cncer de mama
En pacientes con cncer de mama se utilizan diferentes
aspectos clnicos y patolgicos con carcter pronstico, y
en funcin de algunos de estos factores se han elaborado
ndices para categorizar el riesgo35 .
Recientemente, las tcnicas moleculares, en especial los
perles de expresin gentica, han ayudado a redenir la
clasicacin del cncer de mama, establecer el pronstico
y seleccionar las terapias ms adecuadas.
A continuacin, se resumen los factores pronsticos ms
importantes36---38 .
1. Edad. Las mujeres menores de 30 anos suelen tener
menor supervivencia al presentar tumores ms grandes,
con ms afectacin ganglionar (a veces por diagnsticos
ms tardos) y tener, con ms frecuencia, receptores
hormonales negativos, HER2/neu positivo y mutacin
en p53 en el primer caso. Las mujeres de mayor edad
suelen tener receptores hormonales positivos, pero
tambin mas comorbilidades que pueden limitar las
posibilidades de tratamiento.
2. Tamano tumoral. Es un fuerte indicador pronstico
que tambin se relaciona con afectacin linftica. Los
tumores de 2-5 cm frente a los de 1 cm tienen una dis-
minucin del 79% de supervivencia a los 10 anos, sin
tener en cuenta la afectacin ganglionar. Es un factor
independiente.
3. Grado histolgico. Sobre este punto hay varias clasi-
caciones y algunas han sido validadas: Nottingham
Combined Histologic Grade, Fisher Grading Nuclear Sys-
tem, y Richardson. Los tumores de alto grado tienen
peor pronstico, dependiendo tambin de la afectacin
ganglionar y el tamano (30% de supervivencia los de alto
grado frente a 90% los de bajo grado).
4. Afectacin ganglionar. Es un indicador independiente
de supervivencia. La afectacin linftica incrementa
entre 4 y 8 veces la mortalidad.
A mayor nmero de ganglios afectados, peor prons-
tico. La presencia de 10 o ms ganglios conere un
exceso de mortalidad a los 10 anos del 70%, frente a
los que tienen afectados 1-3 ganglios.
Si los ganglios son palpables o estn adheridos, el
pronstico es peor.
Metstasis ganglionares en mamaria interna y hueco
supraclavicular empeoran el pronstico, especialmente
si afectan a cuadrante interno. La invasin del hueco
supraclavicular, la afectacin extranodal y la de los
ganglios del tercer nivel ensombrecen tambin el pro-
nstico.
5. Invasin linfovascular y marcadores de angiognesis
tumoral. Hay un aumento de mortalidad del 60% cuando
existe invasin vascular. Algunos autores mantienen que
la asociacin de afectacin linfovascular y presencia
de receptores para factores de crecimiento endotelial
tiene carcter pronstico, aunque faltan ms estudios
que lo corroboren.
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
11
6. Receptores hormonales. La presencia de estos recepto-
res (ER positivos) conlleva un mejor pronstico en los
primeros anos, pero no a largo plazo en los tumores
operables.
7. Oncogenes y genes supresores. La positividad del
oncogn HER2/neu tradicionalmente empeoraba el pro-
nstico. Los tumores HER2 positivos pueden presentar
mutaciones en p53, suelen ser, adems, ER negativos,
tener un alto grado mittico e inltracin linftica. Los
tumores HER2 positivos suelen responder al tratamiento
con trastuzumab, lo que ha mejorado su pronstico.
Las mutaciones en lnea germinal en los genes BRCA1
y BRCA2 constituyen un factor de riesgo para el pade-
cimiento de cncer de mama. Sin embargo, su papel en
la supervivencia no ha sido establecido.
La mutacin p53 se suele asociar a un peor prons-
tico y a tumores Triple negativo, como tambin los altos
niveles de activador de plasmingeno, tanto si hay afec-
tacin ganglionar como si no la hay.
Existen diferentes lneas de investigacin en gen-
tica del cncer que identican genes intrnsecos de los
tumores que podran correlacionarse con metstasis a
distancia.
8. El ndice mittico es indicador de proliferacin tumo-
ral. Tumores sin afectacin ganglionar, ndice mittico
mayor de 10 y menores de 5 cm tienen un 80% de super-
vivencia a los 10 anos comparado con el 90% si el ndice
mittico es menor de 10.
La Ki-67 es una protena nuclear que se detecta en
clulas en diferentes fases del ciclo celular (G1, S,
G2 y M), pero est ausente en clulas en fase G0. Su
deteccin en el tejido indica la existencia de clulas
tumorales en proliferacin.
Captesina D, ploidas y porcentaje de clulas en fase
S se han planteado como factores pronsticos, aunque
los estudios resultan controvertidos.
9. El pronstico en funcin del tipo histolgico resulta con-
trovertido en la actualidad, no siendo considerado un
factor pronstico independiente. Es excelente en los
casos de cncer invasivo cribiforme, tubular, tubulolo-
bular y mucinoso, con una supervivencia mayor del 80%
a 10 anos.
El cncer de mama inamatorio presenta, en gene-
ral, mal pronstico, con un 28% de supervivencia a los
10 anos.
10. Otros factores que inuyen en el pronstico
La presencia de metstasis, recada antes de los 5 anos,
localizacin visceral de esta y la aparicin de un segundo
tumor empeoran el pronstico.
La enfermedad cardiovascular y la diabetes son, entre
las comorbilidades, las que ms impacto pueden tener en la
supervivencia de estas pacientes.
El diagnstico precoz y la correcta estadicacin son
aspectos importantes. Es un hecho constatado en pases
industrializados, para todos los grupos de edad y caracte-
rsticas tumorales, que la supervivencia mejora cuando se
facilita el acceso a los procedimientos diagnsticos y tera-
puticos.
Aspectos como el estatus socioeconmico y la raza
tambin se han visto relacionados con el pronstico. La dis-
minucin de la supervivencia en mujeres de estatus social
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
12
ms bajo podra explicarse por retrasos diagnsticos, tumo-
res ms agresivos y recibir peores tratamientos. Las mujeres
de raza negra presentan un exceso de mortalidad por todas
las causas y una supervivencia a los 10 anos tras el diag-
nstico del 58% frente al 66% en las mujeres blancas. En
esto tambin podran contribuir factores relacionados con
el estilo de vida, las comorbilidades y la variacin gentica.
Existen factores que tienen que ver con el estilo de vida,
como la obesidad, el ejercicio fsico y las dietas.
La obesidad parece relacionarse con un aumento de
riesgo de cncer de mama contralateral en la posmeno-
pausia y con un aumento de riesgo de padecer segundos
tumores.
Las mujeres que realizan ejercicio fsico tienen un 40%
menos de riesgo de morir por todas las causas, y estudios de
controvertido diseno muestran benecios con dietas ricas en
frutas, verduras, legumbres y pescado.
Algunos estudios muestran que la obesidad, el alcohol y
un primer embarazo a una edad avanzada aumentan el riesgo
de desarrollar tumores ER positivos.
Algunos de los factores pronsticos presentados se han
agrupado en ndices como Nottingham Prognostic Index,
que incluye tamano tumoral, grado histolgico y afectacin
linftica, y TNM (tamano del tumor primario, afectacin
ganglionar y presencia de metstasis a distancia).
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Este artculo est dedicado a todas las mujeres y sus fami-
liares que luchan cada da contra el cncer de mama, lo
harn en un futuro o lo hicieron en el pasado. En especial a
ti, Paloma. Tambin a los profesionales y asociaciones que
contribuyen con su trabajo y dedicacin a la mejora de la
salud y calidad de vida de estas pacientes.
Bibliografa
1. Fernndez ML, Mira A, Lombarda J. El dolor mamario. En: Lom-
barda J, Rodriguez I, Carreira C, editores. La mama paso a
paso. Gua prctica en patologa mamaria. Madrid: Ergn; 2002.
p. 37---44.
2. Fernandez ML, Lombarda J. La secrecin mamaria. En: Lom-
barda J, Rodriguez I, Carreira C, editores. La mama paso a
paso. Gua prctica en patologa mamaria. Madrid: Ergn; 2002.
p. 45---55.
3. American Cancer Society [consultado 13 Sep 2013]. Disponible
en: http://www.cancer.org/
4. Asociacin Espanola contra el Cncer [consultado 13 Sep 2013].
Disponible en: https://www.aecc.es/
5. Alonso JM. Cncer de mama. Manejo desde Atencin Primaria.
Semergen. 2000;26:491---501.
6. Stelling CB, Powel DE. Masas mamarias circunscritas. En: Ste-
lling CB, Powel DE, editores. Enfermedades de la mama.
Diagnstico y deteccin. Barcelona: Harcourt Brace; 2005.
p. 159---91.
7. Harris JR, Lippman ME, Morroe M, Osborne CK. Disease of the
breast. 3.a ed Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins;
2004. p. 47---56.
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
C. lvarez Hernndez et al
8. American College of Radiology. ACR practice guideline for the
performance of screening and diagnostic mammography. Revi-
sed 2013 [consultado 13 Sep 2013]. Disponible en: http://www.
acr.org//media/3484CA30845348359BAD4684779D492D.pdf
9. Gonzlez A. Importancia demogrca del cncer de mama.
El cribado poblacional. Situacin actual en Espana. En: Sn-
chez MC, Lpez N, editores. Cncer de mama. Temas actuales.
Madrid: Ergn; 2007. p. 3---12.
10. Chang JC, Hilsembeck SG. Prognostic and predictive markers.
En: Disease of the breast. 3.a ed Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2004. p. 675---96.
11. Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la
Salud (PAPPS); Sociedad Espanola de Medicina de Familia
y Comunitaria (semFYC). Prevencin de cncer [consul-
tado 11 Sep 2013]. Disponible en: http://www.papps.org/
upload/le/ADULTO%20PREVENCION%20CANCER.pdf
12. Nelson HD, Tyne K, Naik A, Bougatsos B, Chan BK, Humphrey
L, U. S. Preventive Services Task Force. Screening for breast
cancer: An update for the U. S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med. 2009;151:727---37.
13. Public Health Agency of Canada. Canadian Task Force on Pre-
ventive Health Care [consultado 11 Sep 2013]. Disponible en:
http://canadiantaskforce.ca/guidelines/2011-breast-cancer/
14. Agency for Healthcare Research and Quality. U. S. Preventive
Services Task Force (USPSTF) [consultado 11 Sep 2013]. Dispo-
nible en: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstx.htm
15. Aibar L, Santalla A, Lpez-Criado MS, Gonzlez Prez I, Caldern
MA, Gallo JL, et al. Clasicacin radiolgica y manejo de las
lesiones mamarias. Clin Invest Ginecol Obstet. 2011;38:141---9.
16. Vega A. Intervencionismo diagnstico en patologa de mama.
Radiologia. 2011;53:531---43.
17. Torres-Tabanera M, Alonso-Bartolom P, Vega-Bolivar A,
Snchez-Gmez SM, Lag-Asturiano E, Sainz-Miranda M,
et al. Percutaneous microductectomy with a directional
vacuum-assisted system guided by ultrasonography for the
treatment of breast discharge: Experience in 63 cases. Acta
Radiol. 2008;49:271---6.
18. Martn M, Arroyo M, Villalobos ML, lvarez de Mon M. Cncer de
mama. Medicine. 2013;11:1629---40.
19. De la Cueva L, Livano P, Navarro P, Arroyo E, Ananos M, Gonz-
lez M, et al. Indicacin del rastreo seo en la estadicacin del
cncer de mama de inicio. Rev Esp Med Nucl. 2009;28:273---7.
20. Vidal-Sicart S, Aukema TS, Vogel WV, Hoefnagel CA, Valds
Olmos RA. Added value of prone positon technique for PET-
TAC in breast cancer patients. Rev Esp Med Nucl. 2010;29:
230---5.
21. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic
mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann
Surg. 1994;220:391---401.
22. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB. Technical outcomes
of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-
lymph-node dissection in patients with clinically node-negative
breast cancer: Results from the NSABP B-32 randomised phase
iii trial. Lancet Oncol. 2007;8:881---8.
23. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB. Sentinel-lymph-node resection
compared with conventional axillary-lymph-node dissection in
clinically node-negative patients with breast cancer: Overall
survival ndings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2010;11:927---33.
24. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical
practice guidelines. Version 3.2013 [consultado 10 Sep
2013]. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/
physician gls/f guidelines.asp#site
25. Sabel MS. Sentinel lymph node biopsy before or after neoad-
juvant chemotherapy: pros and cons. Surg Oncol Clin N Am.
2010;19:519---38.
26. Stearns V, Ewing A, Slack R. Sentinel lymphadenectomy after
neoadjuvant chemotherapy for breast cancer may reliably
+Model
SEMERG-700; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V)
represent the axilla except for inammatory breast cancer. Ann
Surg Oncol. 2002;9:235---42.
27. Lyman GH, Giuliano AE, Somereld MR. American Society
of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel
lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol.
2005;23:7703---20.
28. Gentilini O, Cremonesi M, Toesca A. Sentinel lymph node biopsy
in pregnant patients with breast cancer. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2010;37:78---83.
29. Gentilini O, Chagas E, Zurrida S. Sentinel lymph node biopsy
in male patients with early breast cancer. Nucl Med Commun.
2004;2:139---43.
30. Intra M, Triro G, Giuseppe F. Second biopsy of axillary
sentinel lymph node for reappearing breast cancer after pre-
vious sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2005;12:
895---9.
31. Eroles P, Bosch A, Prez-Fidalgo J, Lluch A. Molecular biology in
breast cancer: intrinsic subtypes and signaling pathways. Can-
cer Treat Rev. 2012;38:698---707.
32. Garca Toro E. Hacia una clasicacin molecular del cncer de
mama. Electron J Biomed. 2008;1:72---6.
Cmo citar este artculo: lvarez Hernndez C, et al. Actualizacin del cncer de mama en Atencin Primaria (III/V).
Semergen. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.04.006
13
33. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thrlimann
B, Senn HJ, Panel members. Strategies for subtypesDealing
with the diversity of breast cancer: Highlights of the St. Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early
Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011;22:1736---47.
34. Cuadros M, Llanos A. Validez clnica y analtica de Mammaprint
en tratamiento del cncer de mama. Med Clin (Barc).
2011;136:627---32.
35. Schnitt SJ. Classication and prognosis of invasive breast
cancer: From morphology to molecular taxonomy. Mod
Pathol. 2010;23 Suppl 2:S60---4. http://www.nature.com/
modpathol/journal/v23/n2s/full/modpathol201033a.html
36. Soerjomataram I, Louwman M, Ribot J, Roukema J, Coebergh
J. An overview of prognostic factors for long-term survivors of
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008;107:309---30.
37. Arriagada R, Dunant A. Twenty-ve years of follow-up in
patients with operable breast carcinoma: Correlation between
clinicopathologic factors and the risk of death in each 5-year
period. Cancer. 2006;106:743---50.
38. Maciejczyk A. New prognostic factors in breast cancer. Adv Clin
Exp Med. 2013;22:5---15.