ACLS/ Asistola - AESP

ACLS-Asistolia/AESP
Introduccin
El paro cardiorrespiratorio (PCR), se define como el cese sbito de actividad cardaca con el consiguiente
colapso hemodinmico (1). Corresponde a una de las principales causas de muerte en el mundo
y en nuestro pas. Ocurre principalmente producto de arritmias, como la
taquicardia ventricular (TV) y la fibrilacin ventricular (FV), pero tambin puede ocurrir debido a
ritmos no desfibrilables como la asistolia y actividad elctrica sin pulso (AESP).
La asistolia se define como la ausencia total de actividad electro-mecnica a nivel cardiaco, mientras que
la AESP se define como un grupo heterogneo de ritmos electrocardiogrficos organizados; sin
contraccin mecnica suficiente del corazn para producir pulso palpable o presin arterial medible. Por
definicin, la asistolia y la AESP son ritmos donde no existe perfusin, por lo que requieren el inicio de
RCP de forma inmediata. El tratamiento efectivo depende de compresiones efectivas, tratamiento
vasopresor (ej.: epinefrina) y rpida reversin de las causas subyacentes (hipoxia, hiperkalemia,
intoxicacin y hemorragia). (2)
Epidemiologa
1. Realidad internacional:
Se estima que el nmero de personas que sufre un PCR en USA vara entre 180000-450000 personas.
Estos valores disminuyen en amrica del norte y Europa donde la incidencia estimada es de 50-100 por
100000 personas.
Pese al avance en la reanimacin cardiovascular, las tasas de sobrevida son bajas. Estudios han reportado
que en el ambiente extra hospitalario, las tasas de sobrevida fluctan entre 1-6%. En el caso de PCR extra
hospitalarios atendidos por personal especializado, estudios han reportado una sobrevida de 5 -10% y de
un 15% en aquellos casos que exista fibrilacin ventricular. En al caso de PCR in trahospitalarios se ha
reportado un 17% de sobrevida al alta. (3)
La incidencia de PCR aumenta drsticamente con la edad y con la presencia de enfermedad cardiacas subyacente. Los hombres
tienes 2-3 veces ms riesgo de experimentar un PCR que las mujeres. El riesgo de presentar un PCR aumenta 6 -10 veces en
la presencia de enfermedad cardiaca diagnosticada y 2-4 veces en la presencia de FR para cardiopata coronaria. La muerte
sbita es el mecanismo de muerte en cerca del 60% de los pacientes con enfermedad coronaria. Adicionalmente, el PCR es la
manifestacin clnica inicial en aprox. 15% de los paciente con cardiopata coronaria. (1)

2 . Realiadad Nacional:

El paro cardiaco respiratorio (PCR) es la causa de muerte ms importante en Chile, afectando a cerca de
24.000 individuos al ao. (4). En Chile no existe un registro nacional exacto, sin embargo un estudio de
paros cardiacos extra hospitalarios en la Regin Metropolitana atendidos por el SAMU durante el ao 1995,
pudo constatar una mortalidad cercana al 98%. (5)
En cuanto al PCR extra hospitalario, en un estudio que realiz por el SAMU publicado el ao 2009 que
incluyo a 221 pacientes, se report que en 58,1% el PCR ocurri en el domicilio. El
primer ritmo monitorizado fue asistolia en 52,2%, fibrilacin ventricular en 32,4%, y
actividad elctrica sin pulso en 14,0%. Un 28,1% retorn a circulacin espontnea
durante las maniobras. El 16,4% fue hospitalizado y 3,3% fue dado de alta vivo. (6)
En cuanto al PCR intrahospitalario, en un estudio realizado en la UCH acerca de los PCR
perianestesicos publicado el ao 2009, se analizaron los eventos ocurridos en 37.718 cirugas. Se observ
que ocurrieron 19 PCR con una incidencia de 5,03/10.000. El ritmo inicial fue desfibrilable en 5 casos
(27,7%) y no desfibrilable en 13 (72,3%): actividad elctrica sin pulso en 6, asistolia en 6 y bradicardia
extrema en 1. Del total de pacientes, 13 sobrevivieron al evento (72,2%), 12 estaban vivos a las 24 horas
(66,6%), 8 sobrevivieron al alta hospitalaria (44,4%) y 1 an se encontraba hospitalizado. Despu s del alta
se sigui a 6 pacientes; todos ellos estaban vivos y sin dao neurolgico a los 6 y 12 meses. (7)
3. Etiologa
Dentro de las causas ms frecuentes de muerte sbita en el ambiente extra hospitalario se encuentran:

1. Enfermedad coronaria: La principal etiologa del PCR corresponde a arritmias letales producto de enfermedad
cardiovascular isqumica, donde 60-70% de todas las muertes sbitas son atribuibles a enfermedad coronaria.
2. Enfermedades cardiacas estructurales (ej.: anomalas coronarias congnitas, miocarditis, cardiopata hipertrfica,
cardiopata arritmogenica del ventrculo derecho): 10% de las muertes sbitas se deben a casusas de este tipo. La
frecuencia es mucho mayor en sujetos menores de 30 aos.
3. Arritmias en ausencia de enfermedad cardiaca estructural (ej.: QT largo, sd Brugada, TV catecolaminergica
polimrfica): 5-10% se producen por esta causa.
4. Origen no cardiaco (trauma, sangrado, intoxicaciones, hemorragias
intracraneaneas, embolismo pulmonar, accidentes pos inmersin y obstruccin
de la va area) corresponde a al 15-25% de los PCR
5. ICC: La muertes sbita se observa en 30-50% de los pacientes con ICC y la
incidencia de muerte sbita aparentemente aumenta en los periodos de
descompensacin de la ICC. Es por ello que todos los pacientes con ICC
sobrevivientes de muerte sbita recibe un DAI

Existen causas transitorias y reversibles que pueden precipitar arritmias, de modo que su
identificacin y manejo son fundamentales para tratar la enfermedad subyacente y prevenir la
recurrencia de muerte sbita. Dentro de los gatillantes de este tipo se encuentran;

1. Isquemia cardiaca aguda e infarto al miocardio.

2. Medicamentos como por ejemplo drogas que prolongan el QT, toxinas, drogas ilcitas
3. Alteraciones electrolticas, principalmente hipokalemia, hiperklamia e hipomagnesemia
4. Alteraciones de pH, especialmente acidemia
5. Activacin del sistema nervioso autnomo, especialmente de estmulos simpticos (8)

5H 5T
Hipovolemia Taponamiento
cardaco
Hiopoxia Neumotrax a Tensin
Ion Hidrgeno(acidosis) Txicos
Hipokalemia/Hiperkalemia Trombosis
pulmonar
Hipotermia Trombosis
coronaria
Fig 1. Causas reversibles de PCR(9)
Fisiopatologa

El PCR se refiere al cese sbito de la actividad cardiaca con el subsiguiente colapso hemodinmico. La
magnitud del dao producido depender de la condicin previa del paciente y del tiempo que tome retornar
a la circulacin normal. Los rganos ms tempranamente afectados por el colapso circulatorio son el
cerebro y corazn. El dao producido a estos rganos, especialmente al cerebro, determinan el pronstico
del paciente que ha sufrido un PCR.
La detencin de la circulacin significa un abrupto corte en el aporte de O2 y glucosa a las clulas de los diferentes tejidos. El
aporte de O2 depende de la mantencin de un adecuado flujo tisular, cuya suma total se conoce como gasto cardiaco, y de un
nivel de Hb que acte como transportador del O2. En el caso del P CR el problema surge mayoritariamente de la inexistencia
de gasto cardaco ms que de un dficit en la saturacin con O2 de la Hb. Pese a que la consecuencia final es la misma, ya qu e
una detencin de la circulacin lleva a una detencin de la ventilacin y viceversa, el hecho de que el fenmeno circulatorio
sea mucho ms frecuente nos lleva a priorizar este aspecto en las medidas de reanimacin. Si la causa del PCR es de tipo
circulatoria, en general el nivel de saturacin de la Hb previo al evento ser no rmal, por lo que la real necesidad tisular ser
que se genere un flujo sanguneo adecuado que lleve el O2 a las clulas. (5)
Dentro de los desencadenantes de PCR, la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular son responsables de la mayora de
los episodios. Las causas son distintas en pacientes usuarios de DAI, donde la muerte por arritmias alcanza un 20 -35%, y la
AESP se convierte en una causa ms frecuente. Esto tambin cambia en pacientes no monitoreados en el ambiente extra
hospitalario, donde la TV/FV son responsables de un 25-35% de los episodios, y la AESP es responsable de hasta 25% de los
casos. En casos como estos, donde los paciente que colapsan en un ambiente no monitoreado y no se sabe el momento exacto
en que se inici el cuadro ni la arritmia que lo origino, la asistolia es el ritmo ms frecuentemente observado. La asistolia se
correlaciones con la duracin del PCR y puede ser el resultado de una FV que estuvo presente por varios minutos y que
posteriormente conlleva a la perdida de actividad elctrica como resultado de la hipoxia, acidosis y muerte del tejido
miocrdico.

En aproximadamente un 80% de los pacientes con TV/FV, la arritmia ventricular sostenida es precedida
por una ectopia ventricular y el desarrollo de una arritmia ven tricular repetitiva, particularmente
repeticiones de una taquicardia ventricular no sostenida. Estas arritmias espontaneas estn presentes por
un periodo de tiempo variable previo a la TV/FV.

Las TV monomorfas sostenidas pueden acelerarse y alcanzar una fr ecuencia elevada, para luego degenerar en una FV.
Sin embargo, la relacin entre TV monomorfa y muerte sbita ha sido discutida, ya que algunos estudios sugieren que
esta arritmia se presenta solo en una minora de pacientes con muerte sbita.
Una TV polimorfa sostenida puede degenerar en una FV. Esto comnmente es resultado de isquemia, aunque puede
ser producto de una prolongacin adquirida o congnita del QT. Una causa muy rara de TV polimorfa sin prolongacin
del QT es una anormalidad gentica asociado a la TV polimorfa catecolaminergica(anormalidad del gen de la rianodina
o de la calsecuestrina)
La FV se puede producir como evento primario.

En aprox. 1/3 de los casos, la taquiarritmia se inicia como un R sobre T en un latido ventricular
prematuro. En los 2/3 restante la arritmia se inicia en un ciclo tardo de un latido ventricular
prematuro.

Las bradiarritmias y la asistolia, son causas menos comunes de muerte sbita, siendo observadas
solo en aprox. el 10% de los casos documentados en monitoreos ambulatorios. La bradiarritmia
est asociada principalmente con cardiopata no isqumica, mientras que la AESP o la
asistolia son los ritmos ms comnmente observados en embolismos pulmonares. En algunos
casos, la bradiarritmia puede resultar en una taquiarritmia ventricular como mecanismo de
escape.(8)

Diagnstico y diagnsticos diferenciales

1. Valoracin rapida inicial

El reconocimiento oportuno del PCR es el primer paso para una reanimacin exitosa. Se debe
sospechar PCR ante el colapso de una persona, falta de respuesta, respiracin dbil/ausente o
imposibilidad para palpar el pulso dentro de 10 seg.
De acuerdo a las guas de la AHA, lo primero que se debe hacer es evaluar que el rea sea segura, luego
acercarse y evaluar la falta de respuesta del paciente, tocndole el hombro y gritndole:"esta Ud. Bien?".
Si la persona no responde se debe pedir ayuda, activar el sistema de emergencia e iniciar compresiones
cardiacas.
Personal entrenado puede evaluar el pulso carotideo, sin embargo no debe tardar ms de 10 seg en
determinar la ausencia de pulso. De forma simultanea se debe evaluar la respiracin, si el paciente no
est respirando normalmente, se debe asumir apnea. La clave es no demorara el inicio de reanimacin en
las personas que lo requieran. (3)
2. Pruebas diagnosticas

a) ECG: su evaluacin es fundamental en el diagnstico y manejo del PCR. Se evala principalmente

mediante un monitor cardiaco y permite distinguir si el ritmo es desfibrilable (FV/TV) o no desfibrilable
(AESP/Asistolia), y continuar con el manejo correspondiente. (2)
b) Ecocardiografa: Su principal utilidad es diagnostica, especialmente en paciente con AESP. El ecocardiograma distingue
la AESP que genera contraccin cardiaca de la que no. Informa del estado de volumen intravascular (valorando el volumen
ventricular), el estado de la contractilidad cardiaca del VI y defectos de movilidad locales de la pared miocrdica (9). Tambin
es til en el diagnstico de las causas mecnicas de la AESP, tales como neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico y
TEP. Adems, es til para guiar la pericardiocentesis.

En el periodo post PCR, la ecocardiografa puede ayudar a definir la necesidad de intervenciones postparo
o asistencia mecnica en el caso de un corazn que no funcione de forma adecuada. (10)
Exmenes complementarios

Los exmenes de laboratorio que se pueden solicitar, incluyen monitoreo intermitente de GSV y GSA y exmenes bioqumicos,
pero su utilidad es limitada. Los hallazgos habituales corresponden a acidosis respiratoria en los gases venosos y alcalosis
respiratoria en los arteriales. La sat O2 es usualmente mayor al 94% durante la reanimacin y es de poca utilidad, excepto en
el caso de embolismo pulmonar masivo o intubacin esofgica no detectada. La Savo2 indica la realizacin correcta de la
reanimacin cardiopulmonar, sin embargo una sola medida no es de tanta utilidad como lo es la monito rizacin continua
mediante oximetra. Otros exmenes de laboratorio que se pueden realizar durante la reanimacin sirven principalmente para
confirmar diagnsticos asociados al PCR, sin embargo sus resultados generalmente estn disponibles de forma tarda . Los ELP
se pueden solicitar para descartar hiperkalemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia e hipocalcemia, sin embargo el
tratamiento emprico debe ser administrado inmediatamente si se tiene una alta sospecha clnica de alguno de estos trastorn os.
Tambin se puede medir el nivel de hemoglobina para evaluar la presencia de hemorragia. Sin embargo, se debe recordar
que inicialmente el nivel de hemoglobina puede estar normal en hemorragias agudas, debido a una ausencia de equilibrio
entre los compartimientos intersticial y vascular. (10)

Criterios de ingreso

Dado que es una emergencia mdica, siempre requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para
administrar los cuidados post reanimacin (9).Estas medidas incluyen:

Hipotermia teraputica: se debe mantener una temperatura menor a 34C en paciente con coma
profundo, evidencia de edema cerebral o que presenta patrones malignos en el EEG. En
pacientes que no cumple con los criterios anteriormente descritos, se debe mantener una
temperatura inferior a 36C. (10) Para alcanzar estas temperaturas se aplican compresas fras en
el cuello, ingle y axila, ventiladores con aire humedecido, mantas enfriadoras bajo y sobre el
paciente, bolos de SF a 4C de 1-2 L y sistema endovasculares de enfriamiento que requieren la
instalacin de un CVC. Se deben mantener la hipotermia por 24 hrs , con el posterior
recalentamiento en las siguiente 8-12 hrs a 0.25C/ hora.(10-12)
Reperfusin coronaria: se debe realiza un ECG de 12 derivaciones con derivadas derechas y
posteriores. Si existe elevacin del ST o nuevo bloqueo de rama izquierda se debe realizar
reperfusion coronaria mediante angioplastia de preferencia, pero en ausencia de su disponibilidad
tambin es til la fibrinlisis (contraindicada ante neumotrax, trax volante, contusin pulmonar
con hemorragia). Se ha observado que la reperfusion coronaria aumenta la sobrevida post PCR.
Tratamiento antiplaquetario y terapia anticoagulante: en todos los pacientes, a menos que
exista evidencia de hemorragia o exista hipertensin marcada.
Marcapasos: se debe instalar en pacientes con nuevo bloqueo de rama izquierda, bloqueo de
rama derecha y hemibloqueo anterior o posterior, bloqueo de segundo grado tipo II o bloqueo de
tercer grado.
Medicin de lactato y de SvO2: el lactato es una medida indirecta de si existe una entrega
adecuada de O2 a los tejidos al igual que la SvO2. La combinacin de un lactado elevado con una
SvO2 baja indica una entrega inadecuada de O2. La combinacin de un lactato elevado con una
SvO2 normal o elevada indican la existencia de un cortocircuito severo. El tratamiento de estas
alteraciones incluye la reduccin de la infusin continua de vasopresores y mayor administracin
de volumen.(10)

Algotirmo diagnstico
Fig.2 Algoritmo de diagnstico y manejo de paro cardiorrespiratorio con
ritmo no desfibrilable.
PCR: paro cardiorrespiratorio RCP: Reanimacin cardiopulmonar O2: oxigenoterapia
IV: intravenosa IO: Intrasea AESP: actividad elctrica sin pulso
Fig.3.Recomendaciones en soporte vital avanzado para profesionales de la salud (9)
Fig. 4. Algoritmo de tratamiento de PCR en urgencia (10)

Manejo

El inicio de compresiones torcicas de calidad es el primer paso para mejorar la entrega de oxgeno a los
tejidos. Este es el fundamento detrs del enfoque compresiones-va aerea-ventilacion(C-A-B) para
enfrentar el PCR. A continuacin se describirn en detalle, las caractersticas ms importantes de cada
etapa del proceso de reanimacin.
1. Compresiones torcicas

Realizar compresiones torcicas es el elemento ms importante de la reanimacin c ardiopulmonar. La perfusin coronaria y el

retorno a la circulacin espontanea se maximizan cuando se realiza compresiones torcicas de calidad. Las caractersticas
compresin torcica de calidad son las siguientes:

Mantener una frecuencia de compresiones torcicas entre 100-120

compresiones por minuto. Una frecuencia inadecuada de compresiones torcica
reduce la probabilidad de ROSC y de sobrevida neurolgicamente intacta.
Comprimir al pecho al menos 5 cm, pero no ms de 6 cm
Permitir que el pecho se expanda completamente despus de cada compresin para
mejorar la precarga y aumentar la presin de perfusin coronaria
Minimizar la frecuencia y duracin de las interrupciones
Mantener al paciente posicin adecuada: el paciente debe estar recostado sobre una
superficie firme.
Ubicacin del reanimador adecuada: el reanimador debe posicionar la base de
su mano en la parte inferior del esternn y apoyar la base de la otra mano
sobre la primera. El pecho del reanimador debe estar directamente sobre sus
manos para usar su peso corporal para realizar las compresiones.
 Los reanimadores deben cambiarse cada 2 min cuando hay ms de una persona
presente. Las interrupciones son minimizadas realizando los cambios cuando se evale el
ritmo y el paciente sea desfribrilado de ser necesario.
En caso de que se disponga de va area avanzada, las compresiones deben ser
continuadas y solo interrumpidas cada 2 min para evaluar ritmo y ROSC.
Minimizacin de interrupciones: Las interrupciones en las compresiones torcicas provoca
un deterioro en la presin de perfusin cerebral y coronaria, empeorando los resultados
para los pacientes. De esta forma la verificacin del pulso y el anlisis de ritmo cardiaco
deben ser realizadas cada 2 minutos solamente y no deben durar ms de 10 segund os,
excepto para intervenciones especficas como desfibrilacin. Cuando se est realizando la
preparacin para la desfibrilacin los reanimadores deben continuar las compresiones de
calidad mientras se est cargando el desfibrilador hasta justo antes de aplicar el shock
elctrico y se deben reasumir las compresiones inmediatamente posterior a la descarga,
sin perder tiempo en evaluar pulso ni respiracin. No deben pasar ms de 3 -5 seg entre
que se detienen las compresiones y se da la descarga elctrica. (3)

2. Ventilaciones:

Durante la fase inicial del PCR, cuando los vasos pulmonares y el corazn contienen todava suficiente sangre oxigenada para
satisfacer la demanda, la importancia de las compresiones es superior a las de las ventilaciones. En consecuenci a, el inicio de
compresiones torcicas de calidad es el primer paso para mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos.

Las realizaciones de ventilaciones apropiadas se vuelven ms importantes a medida que la ausencia de

pulso persiste. Esto se deba a que a medida que pasa el tiempo se alcanza la fase metablica del PCR
y se necesitan de las ventilaciones para lograr una oxigenacin adecuada.
Las caractersticas de las ventilaciones apropiadas son las siguientes:

Realizar dos ventilaciones despus de cada 30 compresiones en paciente sin va area avanzada
La duracin de cada ventilacin debe ser menor a 1 segundo
Proporcionar solo el volumen corriente suficiente para que se expanda el
trax(aproximadamente 500-600 mL, o 6-7 mL/kg
Evitar la ventilacin excesiva
Realizar ventilaciones independientes de las compresiones, cada 8-10 seg(6-8 por
minuto) en pacientes con va area avanzada(mascara larngea, tubo endotraqueal)

Se debe evitar la ventilacin excesiva. Esto, debido a que la ventilacin a presin positiva aumenta la
presin intratoracica, lo que causa una disminucin del retorno venoso, de la perfusin pulmonar, del gasto
cardiaco y de la presin de perfusin coronaria. Adems, estudios han demostrado que la sobre
ventilacin reduce el xito de la desfibrilacin y disminuye la sobrevida. (3)
Tomando todo lo anteriormente mencionado, las guas ACLS del 2010 recomiendan el uso de una bolsa
auto inflable o la instalacin de un dispositivo supraglotico para manejo inicial de la ventilacin en el PCR.
Se difiere la instalacin del tubo endotraqueal, a menos que la intubacin pueda ser realizada sin
interrumpir las compresiones o no se pueda ventilar al paciente mediante o tra va menos invasiva. (2)

Equipo de reanimacin
La reanimacin usualmente involucra a varios profesionales de la salud de distintas disciplinas, que puede que nunca hayan
trabajado juntos antes. Bajo estas circunstancias, establecer roles puede ser difcil. Es por ello, que es imperativo que una
persona asuma el rol de lder del equipo. Esta persona ser responsable del manejo global de la reanimacin que incluye:
asegurar que todas las tareas necesarias se estn llevando a cabo de forma competente, incorporar informacin nueva y til,
coordinar la comunicacin entre los miembros del equipo y desarrollar e implementar estrategias de manejo que maximicen
los resultados del paciente.

El lder del equipo debe evitar realizar procedimientos, ya que el cambio de tarea altera inevitablemente la
atencin que se le brinda a las responsabilidades de liderazgo. En el caso de que el personal sea limitado,
el lder puede realizar ciertos procedimientos crticos y transferir el liderazgo temporalmente a otro
profesional.
Una comunicacin organizada es fundamental para proporcionar los cuidados apropiados. Por tanto, toda
comunicacin debe ser a travs del lder y ste es el que comparte la informacin importante con el equipo.
Cuando el lder determine que se debe llevar a cabo determinada tarea, la peticin debe ir d irigida a un
miembro especifico del equipo. Esto es particularmente importante en el caso de la persona asignada a
administrar medicamentos y las desfibrilaciones.(2)
Tratamiento farmacolgico

1. Actividad elctrica sin pulso

A diferencia de la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular no se realiza desfibrilacin en la
AESP ni en la asistolia. Las principales medidas son la realizacin de compresiones de calidad,
tratamiento vasopresor y el tratamiento rpido de las causas reversibles, sobretodo en casos como el
neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco, donde la reanimacin cardiopulmonar se vuelve
inefectiva.
Mientras un profesional realizar la RCP, el otro reanimador no debe temer realizar los procedimientos
apropiados para manejar posibles causas de AESP, incluso si no se cuenta con confirmacin definitiva.
La RCP debe ser continuo y solo se debe interrumpir brevemente en los intervalos de 2 min que se usan
para evaluar ritmo cardiaco y retornos a la circulacin espontanea.
En cuanto al rol de los vasopresores en la AESP, la eficacia de la epinefrina (1 mg IV cada 3 -5 min) sigue
siendo dudosa, pero persiste como parte del manejo. Las guas de la AHA 2010 permiten sustituir la
primera o segunda dosis de epinefrina por vasopresina, ya que en varios estudios no se encontr ninguna
fuera superior sobre la otra.
En cuanto a la atropina, la gua de la AHA 2010 la elimino como parte del manejo de la AESP, debido a la
ausencia de beneficio teraputico. La administracin de atropina (1 mg cada 3 -5 min) puede ser
considerada en AESP cuando la FC es lenta (ej.: bradicardia absoluta con una FC menor a 50 lpm o
bradicardia relativa que consiste en una frecuencia cardiaca menor a la esperada dada la condicin
subyacente)
2. Asistolia
los PCR donde la asistolia es el ritmo inicial, tiene un pronstico muy pobre (0-2% de sobrevida al alta
hospitalaria). La asistolia es habitualmente un evento secundario, resultado de una fibrilacin ventricular
prolongada o AESP, con la consiguiente prdida de toda actividad elctrica. Tambin puede ocurrir como
resultado de una hipoxia prolongada, acidosis y muerte del tejido miocrdico.
La verdadera asistolia debe ser confirmada revisando que los cables del desfibrilador estn
adecuadamente conectados, mejorando la ganancia y confirmando la asistolia en otra derivacin. La gua
2010 de la AHA, recomienda que la asistolia sea tratada al igual que la AESP con compresiones torcicas
de calidad, vasopresores y evaluando la posibilidad de causas reversibles.
La atropina no se recomienda. Tampoco existe beneficio de la desfibrilacin.
El uso rutinario de marcapaso temporal en la asistolia no est recomendado, dado que no se ha
demostrado su beneficio en cuanto a sobrevida.
En cuanto a los vasopresores se recomienda la epinefrina (1 mg IV cada 3-5 min), aunque no existe
beneficio claramente demostrado. Dosis altas de epinefrina no son recomendadas de forma rutinaria, ya
que pese a que se ha observado un aumento de las tasas de reanimacin exitosa, no existe mejora de la
sobrevida al alta hospitalaria.
En cuanto a la vasopresina, se ha estudiado como alternativa a la Epinefrina. Sin embargo, no se ha
encontrado diferencias significativas entre ambas. En base a esto, las guas permiten reemplazar la
primera o segunda dosis de epinefrina por vasopresina.
En cuanto a la atropina, no est recomendada dado a la escasez de datos que apoyen su uso.
Tratamientos inefectivos: varios tratamientos han demostrado ser inefectivos y por tanto no son de uso
rutinario:
 Bicarbonato de sodio, excepto en pacientes con hiperkalemia o en sobredosis con
AD tricclicos
Tratamiento fibrinolitico
Marcapaso para asistolia y AESP
Sulfato de magnesio, excepto en pacientes con QT largo inducido por drogas y
que desarrollan una torsin de las puntas(11)

Tratamiento de causas reversibles

Dentro de las medidas utilizadas para tratar causas reversibles de PCR se encuentran

Colocacin de dispositivo de va area avanzada en caso de hipoxemia

Reposicin de fluidos en caso de hipovolemia o sepsis
Transfusin sangunea en caso de hemorragia intensa
Fibrinlisis emprica en caso de TEP
Descompresin torcica en caso de neumotrax a tensin
Administracin de bicarbonato de sodio 1 M en caso de arritmia ventricular
grave por cocana, hiperkalemia o por AD tricclicos
Administracin de altas dosis de adrenalina en intoxicacin por beta
bloqueadores o calcioantagonistas.(9)

Causa Diagnostico Tratamiento Tratamiento

paliativo Definitivo
Hipovolemia Respuesta a infusin Infusin de volumen, Hemostasia si
de volumen considerar masaje hemorragia
cardiaco con trax
abierto
Hipoxia Respuesta a oxigeno Oxigenoterapia, Tratamiento de las
ventilacin asistida causas subyacentes
Taponamiento Ecocardiografa, Pericardiocentesis Toracotoma o
cardaco pericardiocentesis pericardiotomia
Neumotrax a Ruidos respiratorios Toracotoma con Tubo de toracostomia
tensin asimtricos, desviacin aguja
de la trquea
Hipotermia Temperatura rectal - Lavado peritoneal o
torcico tibio,
compresiones
cardiacas con trax
abierto, bypass
cardiopulmonar
Embolismo Factores de riesgo o Bypass Embolectoma
pulmonar evidencia de trombosis cardiopulmonar o pulmonar, terapia ltica
venosa profunda masaje cardiaco con
trax abierto
Sobredosis de Historia de ingestin de Especfico para la Especfico para la
drogas drogas droga droga
Hiperkalemia Historia de falla renal o Insulina, glucosa, Hemodilisis
de potasio elevado bicarbonato de sodio
Acidosis Gases en sangre Hiperventilacin, Tratar la causa
arterial bicarbonato de sodio, subyacente
cloruro de calcio
 Fig. 5. Diagnstico y tratamiento de causas frecuentes de
Actividad elctrica sin pulso (10)
Monitorizacin
Tradicionalmente la monitorizacin durante la reanimacin se ha basado en la evaluacin del
electrocardiograma en una o ms derivadas y en la palpacin del pulso femoral o carotdeo. El en este tipo
de monitorizacin, consiste en que por un lado el ECG slo entrega informacin acerca de actividad
elctrica, sin permitir evaluar actividad mecnica, mientras que el pulso no permite estimar con exactitud
el grado de flujo que realmente existe. Una forma de monitorizacin ms completa, incluye la evaluacin
de la presin de perfusin coronaria, volumen espirado de CO2 y saturacin venosa central de oxgeno.
1. Presin de perfusin coronaria (PPC) :

Consiste en el flujo sanguneo que llega al miocardio y depende de la diferencia de presin entre la aorta y la aurcula dere cha
durante la distole.

Su medicin permite evaluar si la reanimacin se est llevando a cabo de forma apropiada, requirindose
una PPC mnima de 15 mmHg para alcanzar ROSC. Adems, indica si se produce o no contraccin
mecnica en la AESP, permite evala ROSC y obtener monitoreo de gases seriados.
Para poder medirla se requiere de la lectura simultanea de los datos arrojados por una lnea arterial
permanente y un CVC, de modo que su uso en el departamento de urgencia es bastante impracticable.
2. Volumen de CO2 al final de la espiracin:
La presin parcial de CO2 medida al final de la espiracin es un indicador confiable del gasto cardiaco
durante la reanimacin. Se mide mediante capnografa, luego de la intubacin endotraqueal. Su valor
depende de la produccin de CO2, ventilacin alveolar y flujo sanguneo pulmonar y se correlaciones muy
bien con la presin de perfusin coronaria y cerebral. De este modo, cuando la ventilacin se mantiene
constante y no existe administracin exgena de CO2 (administracin de bicarbonato), solo el aumento
del gasto cardiaco durante la reanimacin y ROSC aumenta su valor. Adems, permite identificar la
existencia de flujo en los pacientes con AESP, ya que en pacientes con actividad mecnica cardiaca puede
existir flujo pulstil que no puede ser detectado mediante palpacin del pulso, pero s mediante la elevacin
del volumen de CO2 espirado cuando no se estn realizando compresiones.
3. Saturacin venosa central de oxigeno (SvcO2):
Cuando est disponible, constituye un mtodo adicional para evaluar la calidad de la reanimacin. La
saturacin venosa mixta en la arteria pulmonar, representa el oxgeno que permanece en la sangre
posterior a su extraccin. Los cambios en la SvcO2 reflejan cambios en la entrega de oxgeno y por tanto
cambios en el gasto cardiaco. Permite detectar rpidamente ROSC, sin tener que interrumpir las
compresiones, ya que en estos casos se produce un aumento de SvcO2, debido al aumento de entrega
de oxgeno a los tejidos. (10)
Conclusin

El PCR es una de las causas ms frecuentes de muerte en el mundo y en nuestro pas,

por lo tanto es importante saber reconocerlo y manejarlo.
La principal etiologa del PCR es de origen cardiaco, sin embargo no se debe olvidar que existen diversas
causas, para lo cual es til recordar las 5H(hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones(acidosis),
hipo/hiperkalemia, hipotermia) y las 5T(taponamiento cardaco, txicos, trombosis pulmonar, trombosis
coronaria, neumotrax a tensin).
Se reconoce a una persona en PCR, porque no responde, no respira/ respira dbilmente o no se logra
palpar el pulso. Ante una situacin como esta, se debe activar el protocolo de emergencia, instalar un
monitor cardiaco y evaluar el ritmo. En el caso de los ritmos no desfibrilables la clave es el masaje cardiaco
de calidad, para lo cual es fundamental que cumpla con las siguientes caractersticas: mantener una
frecuencia de 100-120 compresiones por minutos, hundir 5 cm el trax y permitir que su expansin
posterior y mantener una proporcin 30 compresiones/2 ventilaciones o en caso de contar con va area
avanzada realizar compresiones de forma continua. Paralelamente, las ventilaciones deben cumplir con
los siguientes criterios: duracin mxima de 1 s por ventilacin y en el caso de contar con va area
avanzada, mantener una frecuencia de 6-8 por minuto. Adicionalmente, se deben administrar vasopresores
como la Adrenalina en dosis de 1 mg IV o IO y repetir las dosis cada 3-5 min y realizar el manejo de causas
reversibles.
El proceso de reanimacin cardiopulmonar debe contar con mnimo de interrupciones, reducindolas a
comprobar pulso, evaluar ritmo y realizar el cambio de reanimador cada 2 min. Es esencial que el equipo
este organizado por un lder que velara por la correcta realizacin de la reanimacin y la necesidad de
procedimientos adicionales.
Por ltimo, se debe mantener al paciente monitorizado mediante caponografia dentro de lo posible, para
poder evaluar la calidad de la reanimacin y el ROSC.
Bibliografa

1. Podrir, P. (2016). Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death.
2016, de Uptodate Sitio web:http://www.uptodate.com/contents/overview-of-
sudden-cardiac-arrest-and-sudden-cardiac-
death?topicKey=CARD%2F963&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searc
hTerm=cardiac+arrest&selectedTitle=1~150&view=print&displayedView=full
2. Poner, Ch. (2016). Avance cardiac life support (ACLS) in adults. 2016, de
Uptodate Sitio web:http://www.uptodate.com/contents/advanced-cardiac-life-
support-acls-in-
adults?source=search_result&search=ACLS&selectedTitle=1~150
3. Pozner, Ch. (2016). Basic life support (BLS) in adults. 2016, de Uptodate Sitio
web:http://www.uptodate.com/contents/basic-life-support-bls-in-
adults?source=search_result&search=bls&selectedTitle=1~39
4. Direccin nacional de salud programa nacional de primeros auxilios. (2010).
Captulo III del manual de primeros auxilios de la cruz roja chilena. 2016, de
Cruz Roja de Chile Sitio
web:http://www.cruzroja.cl/files/Capitulo_iii_rcp_2010_manual_ppaa_CRCh1.p
df
5. Flisfisch, H.,Aguil, J.,& Leal, F. (2014). Actualizacin en paro cardiorrespiratorio y resucitacin
cardiopulmonar. Rev. Medicina y Humanidades., VI, 29-36
6. Mayanza, S., Barretoa, J., Grovea, X., Iglesias, V.,& Breinbauerd, H.(2009). Paro
cardiorrespiratorio extra-hospitalario de causa cardiaca en Santiago de Chile:
Experiencia del equipo medicalizado del SAMU Metropolitano. Revista chilena de
medicina intensiva, 24, 9-16.
7. Aguirre, M.,& Mayanz, S.(2009). Registro de paro cardiorrespiratorio
perianestsico en el hospital clnico de la Universidad de Chile: primeros tres
aos de experiencia. Rev Chil Anest , 38, 214-223.
8. Podrid, P.& Cheng, J. (2016). Pathophysiology and etiology of sudden cardiac
arrest. 2016, de Uptodate Sitio
web:http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-
sudden-cardiac-
arrest?source=search_result&search=pahtophysiology+cardiac+arrest&selecte
dTitle=5~150
9. Calderon de la Barca, J.,Montero, F., Jimenez, L.& Torres, J.B. (2015). Soporte
vital avanzado en adultos. En Medicina de urgencias y emergencias(7 -11).
Espaa: Elsevier.
10. Ward, K., Kurz, M.& Neumar, R.(2014). Adult Resuscitation. En Rosen's
Emergency Medicine concepts and clinical practice (88-97). Philadephia:
Elsevier.
11. Pozner, Ch.& Link, M.(2016). Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudd en
cardiac arrest. 2016, de Uptodate Sitio web:http://www.uptodate.com/contents/supportive-data-for-
advanced-cardiac-life-support-in-adults-with-sudden-cardiac-
arrest?source=search_result&search=supportive+advanced+cardiac+live+support&selectedTitle=1
~150
12. Rittenberger, J.& Callaway, C. (2016). Post-cardiac arrest management in adults. 2016, de
Uptodate Sitio web: http://www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-management-in-
adults?source=search_result&search=post+cardiac+arrest&selectedTitle=1~29