Sunteți pe pagina 1din 8

Domnul Iulian lipeste rame - ASTM

Vine pacientul si il vedem ca abia reuseste sa respire catre ce boala ne orientam?

- cu certitudine are o criza bronhospastica dupa simptome de dispnee expiratorie, weezing, tuse,senzatie de
constrictie toracica
- criza bronhospastica inseamna modificarea calibrului bronhiei (bronhoconstrictie, acumulare de mucus,
edem, etc)
- ce poate duce la criza bronhospastica:
criza de astm
obstructie de corp strain (sa fi aspirat ceva)
criza bronhospastica precipitata de administrarea unei medicatii cu potential bronhoconstrictor
B-blocante neselective, DOAR daca ai hiper-reactivitate bronsica, cum apare in astm
daca pacientul a facut infarct si are beneficiu major de la B-blocant, se poate incerca
administrarea unui B-blocant ULTRASELECTIV, sperand sa nu faca bronhospasm de preferat ar
fi sa dam un blocant de canal de Ca
soc anafilactic
obstructie prin compresie extrinseca tumora, obstructie laringiana (are stridor aici,care e mai grosolan,
ca o galgaiala, nu weezing)
substante iritative (de curatat, care contin clor sau alte substante chimice)

- exista astm care se manifesta in copilarie, pe urma face o pauza si reapare la varsta adulta (aproximativ 40
de ani)
- atopia = predispoziia personal sau familial de a produce anticorpi de tip IgE ca rspuns la doze mici de
alergene, de obicei proteine, i de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem
nu toti pacientii cu atopie fac astm
pacientii astmatici pot avea atopie de obicei fac rinite, eczeme, alergodermii medicamentoase

TRIADA VIDAL = se gaseste la pacientii atopici care asociaza astm, alergie la aspirina si polipoza nazala

- la pacientul cu astm, internarea in Terapie Intensiva ii creste sansa de a face o noua criza severa de astm,
implicit un risc mare de deces pentru o perioada de un an
- astmul profesional legat de un factor declansator nu se rezolva decat prin schimbarea locului de munca
- pacient cu alergie la algocalmin, paracetamol, anti-inflamatorii care face febra febra o scadem cu
cearcefuri ude in care il impachetam daca nu merge asa, ii putem da morfina, care are efect central de
termoliza
- la pacientul dispneic cu edeme pulmonare, se poate da tot morfina, care are efect simpatolitic central
VENTOLIN = SALBUTAMOL = simpato-mimetic cu actiune rapida, durata scurta

Medicatia RELIEVER folosita pentru ameliorarea crizei, care intra in actiune rapid (1-2 minute)

Medicatie CONTROLLER pentru controlul bolii pe termen lung

- medicatia de control trebuie gandita in functie de patogenia astmului


- medicatia de salvare / de criza trebuie lasata pentru criza = SALBUTAMOL

Astmul are la baza inflamatia, de aceea trebuie un tratament anti-inflamator tratamentul cu cortizol inhalator este
la baza tratamentului oricarui pacient care foloseste VENTOLIN de mai mult de 2 ori pe saptamana :

- tratamentul cu corticoid se da inainte sa dam altceva


- prima treapta de tratament foloseste in crize rare VENTOLIN, iar dupa aceea adaugam corticosteroizi
inhalatori (CSI), plus SALBUTAMOL la nevoie
- daca nu mai functioneaza doar cu tratamentul de mai sus, adaugam un B-2 cu durata lunga de actiune
LABA = Long Acting Beta Agonist
SABA = Short Acting Beta Agonist
LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist (IPATROPIUM)

SERETIDE (nume comercial) = FLUTICAZONA (corticoid inhalator) + SALMETEROL (este un LABA)


folosit doar ca medicatie de control
este un disc mov
FOSTER = BECLOMETAZONA (corticoid inhalator) + LABA
are culoarea siclam (un fel de mov)
SIMBICORT = BUDESONID + FORMOTEROL
rosu cu capac alb
VENTOLIN un gri turbat
ALBUTEROL echivalentul SALBUTAMOL in USA este alb
SPIRIVA are un alt device de prezentare care e gri inchis
Care este diferenta intre aceste preparate?

- este o diferenta de actiune absorbtie diferita


- toate contin CORTICOID, dar de generatie diferita :
BECLOMETAZONA corticoid de generatie veche, dar e foarte eficient
(o doza medie 400-600 micrograme / zi)
(o doza mare 1000-2000 micrograme / zi)

FLUTICAZONA corticoid de generatie noua, la care doza este teoretic mai mica
(doza medie 250 micrograme / zi)
(doza mare 500 micrograme / zi) SAU 1000 micrograme in situatie critica
- exista si FLUTICAZONA PROPIONAT, care se gasea in SERETIDE
- acum se tinde catre FLUTICAZONA FUROAT care se pare ca e o sare care se absoarbe mai bine

- diferenta cea mai mare vine de la BRONHODILATATOR (B-2 cu durata lunga de actiune)
SALMETEROL este un B-2 cu durata lunga de actiune
- asta inseamna minimun 12h, dar nu 24h, deci trebuie administrat de 2 ori / zi
- intra in actiune lent, in 10-15 minute
- NU poate fi folosit in criza sub nici o forma
FOLMOTEROL continut in SIMBICORT + FOSTER
- intra in actiune in 1-2 minute si are durata lunga de actiune

AMBELE sunt B-2 cu durata lunga de actiune, dar FOLMOTEROL intra rapid in actiune si poate fi
folosit si ca medicatie de criza si de intretinere => umbla cu un singru device dupa ei
Cei care au SERETIDE, trebuie sa aiba la ei si VENTOLIN (care actioneaza rapid in criza)

Pacientul folosea excesiv VENTOLIN, dar totusi NU ii ameliora simptomatologia. DE CE?

- pentru ca intr-o criza severa, bronho-constrictia e atat de importanta, incat particulele nu mai pot patrunde
- FOSTER are niste particule micro-dozate, care ar patrunde si in situatii de bronho-spasm mai sever (asa se
afirma comercial, nu stie daca e adevarat)

Nu stim sigur ce patologie are, daca este astm sau altceva, asa ca notam :

- CRIZA bronhospastica severa in observatie etiologica


SILENTIUM RESPIRATOR pun stetoscopul si nu aud nimic

SIBILANTE fine, ca un tiuit fin semnifica obstructie pana in bronhiile mici

RONFLANTE + SIBILANTE in mai multe tonalitati obstructia e mai mult pe bronhiile mari

Ce explorari pot sa fac pacientului ca sa ma orientez IN GARDA, pe langa examen obiectiv ?

- RADIOGRAFIE as fi cautat sa vad daca are pneumonie, pentru ca astmaticii fac mai des pneumonie
(la examen clinic obiectiv am observat ca pacientul isi folosea muschii respiratori accesori si avea respiratie
abdominala intensa... (??? 45:40) si avea ceea ce numim tiraj intercostal (este supta musculatura in timpul
inspirului) => semn de stres respirator important
- PEAK FLOW METRIE
- EKG obligatorie, e de baza
dar, nerespirand cum trebuie, nu poate sa stea intins la orizontala sa ii faca cineva un EKG cum trebuie
la ce ne ajuta => vedem daca apare ARITMIE
- prin frecventa mare, poate sa fie o tahicardie sinusala
- ARITMIA are conditii sa apara datorita faptului ca este HIPOXEMIC, are acidoza in tesuturi
- alta cauza pentru aritmie = iatrogena adrenalina, B-2, AMINOFILINA (I-V) au potential aritmic
- daca pe langa hipoxemie, medicatia cu potential aritmogen mai are si HIPOPOTASEMIE => riscul de
a face aritmie este vital

- SATURATIA O2 :
avem nevoie de echilibru acido-bazic, pentru ca trebuie sa analizam nu numai saturatia in O2, ci si
PCO2

La pacientul astmatic daca hiperventilezi, faci hipocapnie (care da cefalee).

DACA pacientul e astmatic si are hipercapnie e de rau, pentru ca a obosit musculatura accesorie si
pregateste un stop intr-un viitor apropiat.

Ne e mult mai teama de pacientul ASTMATIC care are HIPOXEMIE + HIPERCAPNIE decat de cel care are
HIPOXEMIE + HIPOCAPNIE

- PROBE DE SANGE

***** lactatul CRESTE in SEPSIS


CUM TRATAM PACIENTUL ????

- daca nu are febra, nu a avut clinica de infectie respiratorie, nu are modificare radiologica, DAR totusi ceva
ne-ar indemna sa ii dam antibiotice :
sputa modificata daca expectoreaza galben (fata de sputa albicioasa din astm)
sindrom inflamator (indicatori de sindrom inflamator = VSH, proteina C reactiva, alfa-2-globulinele,
leucocite)

DACA proteina C reactiva,fibrinogen, VSH sunt normale, dar leucocitele sunt crescute, ii dau sau nu
antibiotic?
- daca sa zicem, domina neutrofile, ce alta cauza ar putea determina cresterea lor?
=> administrarea de corticosteroid sistemic in UPU, care se administreaza I-V si poate determina crestere
leucocitara (cortizolul stimuleaza maduva folosit la cei care fac leucopenii)
=> in cazul asta, NU dam antibiotic
!!!! administrarea de cortizol induce hipopotasemie !!!

Daca pacientul are o clinica ciudata, ma gandesc ca ar putea sa faca un ASTM CARDIAC
- poate este un bolnav cu CARDIO-MIOPATIE DILATATIVA
=> daca pacientul cu CMD face IVS, poate sa ajunga sa faca bronhospasm ca prima forma de manifestare a
EDEMULUI INTERSITITAL (se acumuleaza lichid in interstitiul pulmonar,iar bronhiile sunt comprimate
extrinsec) => ASTM CARDIAC
- daca depasim aceasta faza (in sens negativ), adica lichidul intra in alveole, face edem pulmonar acut
=> dispare bronhospasmul, pentru ca bronhiile se mai degaja prin intrarea lichidului care invadeaza
alveolele
=> DAR in schimb apar raluri si galgaie in contextul edemului pulmonar

Daca vine un pacient de 50-60 de ani, cu istoric sau cu factori cardiovasculari la activ, dar lucreaza si intr-un
mediu care i-ar putea precipita un bronhospasm
- vine cu dispnee, ii facem eco cardiaca si nu gasim modificari care sa justifice acea dispnee (pe fractia de
ejectie sau o valvulopatie)
- in situatia asta, un BNP sau un NT-proBNP ne ajuta mult, pentru ca daca iese cu o valoare mare, de peste
500, cu siguranta patologia este cardiaca
- daca valorile sunt mici, inclinam catre o patologie pulmonara
CPAP ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expirului tine caile respiratorii si alveolele destinse

- este non-invaziv
- constituit dintr-o masca foarte stransa pe fata legata de cap

BiPAP = Bi-LEVEL PRESSURE 2 niveluri de presiune

- non-invaziv
- modalitate mai complicata decat CPAP

AIRVO are 2 narine grosolane, foarte bine mansonate, care intra in nas si il astupa foarte bine si substituie masca

de CPAP

- este o combinatie intre CPAP si BiPAP

TRATAMENT :

- pentru INFLAMATIE ii dam glucocorticoizi sistemici


- pentru BRONHOCONSTRICTIE putem da:
simpato-mimetice intai cele cu durata scurta de actiune (salbutamol prin nebulizare, pentru ca
spray nu intra). In situatii rare, daca nu avem ce sa ii dam, ii dam adrenalina
anti-colinergice (IPRATROPIUM-BROMIDE, TIOTROPIUM BROMIDE / SPIRIVA capsula sau respimat)
teofiline (AMINOFILINA- durata scurta de actiune sau TEOFILINA RECTAL, care este modalitatea orala
pe care o recomandam)
adrenalina aerosol
sulfat de magneziu, I-V lent in 20 min are proprietati bronhodilatatoare, dar nu la toti pacientii

* amplitudinea complexelor qRS diferita = ALTERNANTA ELECTRICA

apare cel mai frecvent in tamponada cardiana (pentru ca e lichid mult si inima danseaza in cantitatea de
lichid din sacul pericardic) , dar nu are specificitate pentru o anumita boala
mai poate aparea in PNEUMOTORAXUL SUFOCANT, pentru ca se modifica foarte mult presiunea negativa
intra-toracica, sau mai poate aparea in alte complicatii toracice (pneumo-mediastin)

ASTM TUSIV o forma de astm in care singura manifestare este tusea, predominant nocturn cand predomina
tonusul colinergic
La EXTERNARE ce tratament ii dam :

- acum are un astm partial controlat, ii recomandam sa schimbe mediul de lucru, sa evite factorii declansatori
de criza, cel putin o saptamana sa nu faca efort, sa elimine sursele de igrasie, praf, par de animale din casa
- baza tratamentului = anti-inflamator cortizonic indicat la orice pacient care a depasit etapa de astm usor-
intermitent (care face crize rare si cedeaza la Ventolin rapid)
daca face 3-4 crize pe an NU are rost sa ii dam tratament cortizonic care se ia in fiecare zi
daca face crize in fiecare saptamana, creste necesarul de SALBUTAMOL si inseamna ca inflamatia este
activa si are nevoie de anti-inflamator cortizonic
- cel mai folositi corticoizi = BECLOMETAZONA + FLUTICAZONA
doza trebuie ajustata in functie de severitatea astmului
- SALBUTAMOL folosit la nevoie + CORTIZOL inhalator + B-2 cu durata lunga de actiune
- SIMBICORT si FOSTER
ambele au acelasi B-2 = FORMOTEROL durata lunga de actiune, care intra rapid in actiune
daca nu vrea sa aiba cu el si VENTOLIN, poate sa aiba cu el doar FOSTER, pentru intretinere si criza,
dar sa nu depaseasca cu 4 pufuri peste cele prescrise

PACIENTUL :

- o sa ramana pe ce a cumparat = BECLOMETAZONA 600 micrograme + FORMOTEROL (pe care il are in


combinatia fixa)
- il lasam si pe SPIRIVA (chiar daca nu are un ASTM SEVER) pana la urmatoarele probe functionale
respiratorii, ca sa nu ii scoatem din prima si CORTIZON SISTEMIC si SPIRIVA
daca pana la probe nu a facut crize, probele arata VEMS > 80 %, il lasam numai cu combinatia de
corticosteroid inhalator + B-2 cu durata lunga de actiune si VENTOLIN la nevoie
indicatie de reevaluare la 3 luni daca nu a facut crize, sau a facut 1/2 crize in acest interval si care au
cedat usor la VENTOLIN, se poate sa ii reducem medicatia sa ramana doar cu CORTICOSTEROID
INHALATOR si VENTOLIN la nevoie
daca in aceste 3 luni a facut crize dese :
putem sa trecem la doza mai mare de cortizon si sa ii lasam un singur spray combonatie fixa
SAU
reintroducem un preparat care poate sa fie TEOFILINA RETARD (e capsula si e mai ieftina), sau
reintroducem un anti-colinergic (TIOTROPIUM)
Seminomul testicular la barbatii tineri da cel mai des metastaze pulmonare.

OPACITATI de intensitate :

- sub-costala in care se vad binele coastele in lichid sunt tisulare


- costala sunt lichide
- supra-costala sunt lichide

O opacitate difuza prost conturata pacientul poate avea mici bronsiectazii si poate face si o pneumonie peri-
bronsiectatica sau poate face un infarct pulmonar care e abia in curs de constituire

daca nu stim cum sa o caracterizam, spunem : infrahilar drept (sau unde se afla), se vede o opacitate destul
de flu / difuz conturata, care preteaza la diagnostic diferential cu o pneumonie in curs de constituire (care
poate sa evolueze catre orice, inclusiv infarct pulmonar,pneumonie peri-bronsiectatica, pneumonie simpla)

Oriunde vedem o linie dreapta pe radiografie = hidro-pneumo-torax :

- deasupra = aer
- dedesubt = lichid

UN CAZ: radiografia arata o opacitate care acopera 2/3 inf ale campului pulmonar drept, de intensitate supra-
costala (pentru ca nu se vad coastele), cu linia superioara perfect orizontala, ceea ce sugereaza hidro-pneumo-torax
cu hipertransparenta la limita superioara a lichidului

CAZ: pacient albastru la fata dar NU e cianoza este BLUE SKIN reactie adversa foarte rara la AMIODARONA

- pacientii care iau amiodarona o iau pentru aritmii maligne, ventriculare


- de ales, intre a avea blue skin si a intrerupe amiodarona, alegem sa continuam tratamentul