Sunteți pe pagina 1din 68

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE

UNIVERSITATEA NAIONAL DE EDUCAIE FIZIC I SPORT


FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE LICEN

Coordonator tiinific

Prof.Univ. Dr. Alexandru Buzescu

Absolvent

Stoicescu L. Carmen Ana-Maria

BUCURETI
2015
MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRII TIINIFICE
UNIVERSITATEA NAIONAL DE EDUCAIE FIZIC I SPORT
FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

Discuii privind recuperarea funcional dup artroplastia


total de glezn

Coordonator tiinific

Prof.Univ. Dr. Alexandru Buzescu

Absolvent

Stoicescu L. Carmen Ana-Maria

BUCURESTI
2015

2
Cuprins

Capitolul I Introducere......................................................................................................5
I.1.Importana temei.......................................................................................................5
I.2.Motivaia alegerii temei............................................................................................5
Capitolul II-Fundamentare teoretic.................................................................................7
II.1.Noiuni de anatomie.....................................................................................................7
II.1.1.Oasele articulaiei gleznei.........................................................................................7
II.1.2.Articulaia gleznei (articulatia talo-crurala)..........................................................9
II.1.3.Muchii gambei...................................................................................................10
II.1.4.Muchii piciorului...............................................................................................14
II.2.Biomecanica articulaiei gleznei................................................................................17
II.3.Artroza de glezn.......................................................................................................18
II.3.1.Etiopatogenie.......................................................................................................18
II.3.2.Incidena..............................................................................................................20
II.3.3.Anatomie patologic...........................................................................................20
II.3.4.Tablou clinic........................................................................................................21
II.3.5.Examenul clinic...................................................................................................23
II.3.6.Examenul paraclinic............................................................................................25
II.3.7.Diagnosticul pozitiv si diferenial.......................................................................26
II.3.8.Tratament complex.................................................................................................27
II.3.8.1.Tratamentul profilactic.....................................................................................27
II.3.8.2.Tratamentul medicamentos..............................................................................27
II.3.8.3.Tratamentul prin mijloace fizice......................................................................28
II.3.8.4.Tratamentul chirurgical....................................................................................30
Capitolul III-Tratamentul kinetic.....................................................................................33
III.1.Principiile tratamentului kinetic...............................................................................33
III.2.Evaluarea pacienilor dup artroplastia total de glezn..........................................34
III.3.Obiectivele kinetoterapei..........................................................................................41
III.4.Mijloacele kinetoterapiei..........................................................................................42
III.4.1.Mijloace specifice..............................................................................................42
III.4.1.1.Exerciiul fizic.................................................................................................42
III.4.1.2.Posturarea........................................................................................................44

3
III.4.1.3.Masajul............................................................................................................46
III.4.1.4.Ergoterapia......................................................................................................49
III.4.2.Mijloacele nespecifice...........................................................................................50
.5.Protocol kinetic de recuperare pentru articulaia gleznei.........................................52
Capitolul IV-Concluzii.......................................................................................................63
Bibliografie..........................................................................................................................65

4
Capitolul I Introducere

I.1.Importana temei
Artroza este cea mai ntlnit suferin articular i se caracterizeaz prin
deteriorarea i abraziunea cartilajului articular, precum i prin leziuni hipertrofice ale
extremitilor osoase. Aceast suferin reduce semnificativ calitatea vieii genernd
durere, deformri articulare i impotena funcional.
De asemenea s-a constatat faptul c numrul cazurilor de artroza cresc odat cu
naintarea n vrst. ns artroza de glezn este o suferin rar ntlnit fa de restul
articulaiilor (gonartroza, coxartroza), acest lucru fiind datorat rezistenei mari a
cartilajului, iar evoluia acesteia difer de la o persoan la alta, fiind lent i putnd duce la
distrugerea complet a articulaiei sau se poate stopa.
n ultimii ani, numrul cazurilor de artroz de glezn au crescut, mai ales la
persoanele a cror meserie implic ortostatismul prelungit, ridicarea greutilor, dar i la
sportivi: juctorii de baschet, fotbal, handbal, rugby, patinatoarele, balerinele, etc. n
ultimul stadiu al artrozei, cnd durerile sunt insuportabile, iar cnd fizioterapia,
electroterapia, kinetoterapia i tratamentul medicamentos nu ofer mbuntirea strii,
atunci se apeleaz la intervenia chirurgical (artroplastia total)
n prezent, artroplastia de glezn a devenit o soluie posibil i tot mai popular,
att pentru chirurgi, datorit studiilor ndelungate a noilor implanturi ce au prezentat
rezultate favorabile, ct i pentru pacienii ce doresc o alternativ modern a artrodezei.
Primele implanturi cu rezultate promitoare au aprut n anii 90 i, practice,
toate se bazeaz pe aceleai principii: fixare necimentat i endoprotez cu trei
componente. Acest tip de design se bazeaz pe o stabilitate n principal ligamentar i
permite att flexia i extensia n plan sagital alturi translaia anteroposterioar, ct i
rotaia n plan transversal.

I.2.Motivaia alegerii temei


Am ales aceast tem deoarece in Romania sunt puine studii realizate pe
artroplastia total de glezn,desi numrul cazurilor de artroz de glezn,ce necesit o astfel
de interventie chirurgical,a crescut semnificativ.

5
Cazurile artroplastiei totale de glezn sunt puine, fiind recomandate n general
persoanelor cu vrsta de peste 60 de ani i celor care doresc pstrarea mobilitii articulare,
ns pacientul va trebui s accepte un anumit grad de durere, blocri articulare,
decimentarea n timp i folosirea unor mijloace de sprijin n mers.
Artroplastia total este o intervenie chirurgical destul de dificil, ce necesit o
recuperare de lung durat folosind mijloacele specifice i nespecifice ale tratamentului
kinetic. Datorit timpului ndelungat alocat recuperrii, pacientul trebuie s prezinte
perseveren i s neleag rolul acesteia, acela de ameliorare a durerii i de a reda
mobilitatea i stabilitatea articulaiei. Contientizarea din partea pacientului a nevoii de
recuperare post-operatorie ofer o mai bun calitate a tratamentului,automat i rezultate
mai bune.

6
Capitolul II-Fundamentare teoretic

II.1.Noiuni de anatomie
II.1.1.Oasele articulaiei gleznei
Articulaia gleznei cuprinde urmtoarele oase: tibie, fibula i astragal.
1. Tibia.
Tibia este situat pe partea median a gambei i este cel mai important os de
sprijin al acesteia. Ea cuprinde un corp (diafiza) i dou extremiti (epifize).
Corpul tibiei prezint o curbur superioar care este concav lateral i o curbur
inferioar care este concav medial. Acesta are forma unei prisme i cuprinde trei fee i
trei margini.
Faa lateral este concav superior i convex inferior, faa median este neted i
se poate palpa deoarece se afl sub piele, iar pe faa posterioar inferioar putem observa o
creast vertical care mparte regiunea n dou poriuni (medial i lateral).
Marginea anterioar este ascuit i are forma literei S. Ea pornete din partea
superioar de la tuberozitatea tibiei pn la maleol medial, n partea inferioar. Se mai
observ i marginea medial i marginea lateral, care se mai numete i interosoas,
pentru c n aceast zon se inser membrane interosoase.
Epifiza proximal este uor curbat posterior i voluminoas. Aceasta este
format din doi condili (medial i lateral). Att condilul medial, ct i cel lateral prezint
cte o fa articular superioar i concav pentru condilul femural corespondent. Anterior
i posterior de eminente, ntre suprafeele articulare se gsete aria intercondilian ce este
descris ca o depresiune.
n spitale, zona superioar a epifizei proximale a tibiei se mai denumete i
platou tibial. Faa lateral a condilului lateral se articuleaz cu fibula, iar pe faa
anterioar a extremitii superioare a tibiei se gsete tuberozitatea tibial anterioar.
Lateral de aceast tuberozitate tibial anterioar se va gsi i tuberculul Gerdy.
Epifiza distal are form prismatic.Faa anterioar este neted;cea posterioar
este concav i are un an oblic.Faa lateral prezint incizura fibular, ce este articulat
cu extremitatea inferioar a fibulei.Faa inferioar prezint faa articular inferioar pentru
talus(astragal).Faa medial se prelungete cu o proeminen osoas,alungit inferior,ce se

7
numeste maleola medial sau maleola tibial.Aceasta prezint faa articular maleolar
pentru talus,iar posterior,antul retromaleolar.1
2.Fibula
Se gsete i sub denumirea de peroneu i cuprinde un corp (diafiza) i dou
extremiti (epifize).
Corpul fibulei prezint trei fee: medial, lateral i posterioar i trei margini:
anterioar, posterioar i interosoas.
Corpul fibulei are trei fee i trei margini.Feele sunt:lateral,medial i
posterioar.Cea median este mai ngust,iar la nivelul ei se afl creasta medial.2
Marginile fibulei sunt urmtoarele: anterioar, posterioar si interosoas.Marginea
posterioar este mai ascuit,iar pe marginea interosoas se prinde membrana interosoas.
Epifiza proximal sau superioar prezint capul fibulei ce prezint pe faa sa
median o fa articular pentru condilul lateral al tibiei. Capul este legat de corp printr-un
col numit clasic colul fibulei, nconjurat lateral de nervul peronier comun.
Epifiza distal sau inferioar este format de o proeminen turtit dinafar
nuntru, numit maleola lateral. Pe faa medial a maleolei se afl o fa articular
maleolar pentru articulaia cu talusul, iar posterior de faa articular se gsete fosa
maleolei laterale.
Epifiza distal a tibiei mpreun cu epifiza distal a fibulei formeaz scoaba tibio-
peronier. Aceast scoab tibio-peronier se articuleaz cu astragalul i astfel se formeaz
articulaia talo-crural denumit i articulaia gleznei.
3. Astragalul
Denumit i talus l gsim superior de calcaneu i este alctuit din cap, col i corp.
Capul acestuia este situat anterior i are o fa articular pentru navicular, colul care are o
poziie intermediar, iar corpul, ce este situat posterior, prezint superior trohleea talusului
(care se continua cu fee articulare, lateral i medial, pentru maleolele laterale i mediale) i
inferior prezint cele trei fee articulare pentru calcaneu (anterioar, posterioar, mijlocie).

1
Buzescu A.,2002,Anatomie i Biomecanic,Editura ANEFS,Bucureti,pag.39-40.
2
Buzescu A.,2002,Anatomie i Biomecanic,Editura ANEFS,Bucureti,pag.42.

8
II.1.2.Articulaia gleznei (articulatia talo-crurala)

Fig.II.1.-Articulaia gleznei

n aceast articulaie particip oasele gambei mpreun cu talusul.


Suprafeele articulare sunt reprezentate de faa articular a scoabei peroniere i de
faa articular superioar, medial i lateral a corpului astragalului. Aceste suprafee
articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin.
Mijloace de unire sunt reprezentate de:capsula articular si dou ligamente.
Capsula articular
Stratul fibros al capsulei se inser la periferia cartilajului articular, iar cele dou
maleole rmn extraarticulare. Capsula articular este mai lax i mai subire n partea
anterioar i posterioar, dar este ntrit n partea lateral i medial de ligamente
puternice.
A) Ligamentul colateral lateral care se desfoar de la maleola lateral la oasele
tarsiene vecine i este alctuit din fibre grupate n trei fascicule denumite astfel: ligamentul
talofibular anterior, ligamentul talofibular posterior i ligamentul calcanofibular.
B) Ligamentul colateral medial este mai puternic i are forma unei lame
triunghiulare, de aici pornind i denumirea de ligament deltoidian. Pornete de pe
3
https://www.google.ro/search?
q=articulatia+gleznei&biw=1280&bih=699&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMI19b
h9aCSxgIVwesUCh3AEQCi#imgrc=mV6hOt22OrjeaM%253A%3B4W1Z_dwp1iyzlM%3Bhttp%253A%252F
%252Fwww.esanatos.com%252Ffiles%252Fanatomie%252Fmembrul-inferior%252F15605_poze
%252Fimage005.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.esanatos.com%252Fanatomie%252Fmembrul-
inferior%252FArticulatiile-tibiofibulare-ar32129.php%3B588%3B415

9
marginile i vrful maleolei mediale i de acolo se mprtie ca un evantai pe oasele
tarsiene. Acestuia i se pot descrie patru fascicule: tibiotalar anterior, tibionavicular,
tibiotalar posterior i tibiocalcanean.
Sinoviala.
Aceasta cuprinde un aspect important, de a trimite uneori n partea superioar,
ntre oasele gambei, un diverticul cu o importan oarecare n chirurgie. Sinoviala
reprezint stratul intern al capsulei articulare, iar n desfurarea ei formeaz dou funduri
de sac: unul anterior i unul posterior.

II.1.3.Muchii gambei
Acetia se mpart n trei grupe :
a) grupul anterior ce cuprinde extensorii ce sunt n numr de patru: tibial anterior,
extensor lung al halucelui, extensor lung al degetelor i peronierul al treilea.
b) grupul lateral ce este alctuit din lungul i scurtul peronier,
c) grupul posterior ce este compus din doua planuri :
-planul profund unde se observ tibialul posterior, flexorul lung al halucelui,
flexorul lung al degetelor i popliteul,
-planul superficial ce este format din tricepsul sural (solearul i gastroenemianul)
i de plantar.
MUCHII REGIUNII ANTERIOARE
1.Muchiul tibial anterior
Acesta reprezint cel mai voluminos muchi al regiunii. El are originea pe
condilul lateral al tibiei, pe faa lateral a acesteia, pe membrana interosoasa i pe faa
profund a fasciei crurale.
De asemenea se inser pe cuneiformul medial i pe baza primului metatarsian.
Aciunile pe care le poate realiza fiind: flexia dorsal a piciorului , rotaie intern a
piciorului i abducia. Rolul su fiind de meninere a bolii plantare mpreuna cu muchiul
peronier lung.Inervaia este reprezentat de nervul peronierului profund.
2.Muchiul lung extensor al halucelui. Este situat lateral de precedentul, ntre el i
extensorul lung al degetelor,avnd originea pe faa median a fibulei i pe membrana
interosoas i se inser pe a doua falang a halucelui.
3.Muchiul lung extensor al degetelor.
Inserii.Are originea pe fibul (marginea anterioar,faa medial i capul
fibulei),pe condilul lateral al tibiei, pe membrana interosoas i pe fascia crural.Tendonul

10
se mparte n patru ramuri, care, nvelite de o singurteac sinovial, trec pe sub retinaculul
inferior al extensorilor (prin culisa lateral). Coboar apoi spre degetele II-V, unde fiecare
se trifurc ntr-un fascicul mijlociu i dou marginale;fasciculul mijlociu se inser pe a
doua falang,iar cele dou marginale pe a III-a,lund parte la formarea aponevrozei dorsale
a degetelor.4
Aciunile pe care le poate realiza sunt: extensie a degetelor II-V, flexie dorsal a
piciorului, adducie a piciorului i rotaie lateral.
4. Muchiul al III-lea peronier.
Acest muchi este inconstant i reprezint o poriune din extensorul lung al
degetelor.Originea se afl pe faa medial a fibulei n inferioar i pe poriunea
nvecinat a membranei interosoase i inseria se afl pe al V-lea metatarsian.
Ramurile arterei tibiale anterioar sunt responsabile pentru vascularizarea tuturor
muchilor din regiunea anterioar a gambei, iar inervaia este asigurat de nervul peronier
profund.
Aciunile acestui muchi fiind de:flexor dorsal, abductor, rottor lateral al
piciorului.

Fig.II.2-Muchii regiunii laterale i anterioare.

4
Papilian, V.,2003,Aparatul locomotor,volumul I,Editura AIII,Bucureti,pag.246.
5
http://www.esanatos.com/anatomie/membrul-inferior/Muschii-regiunii-anterioare-a-95415.php

11
MUCHII REGIUNII LATERALE
Aceast regiune este alctuit din cei doi peronieri.
1) Muchiul peronierul lung este cel mai lung dintre cei doi. Se prinde n sus pe
capul fibulei i pe faa ei lateral i se inser pe tuberculul primului metatarsian. Aciunile
pe care le dezvolta fiind: flexie plantar a piciorului, abductor i rotator lateral al
piciorului, fixeaz gamba pe picior i are rolul de a menine i forma bolta piciorului.
2)Muchiul peronier scurt are originea pe faa lateral a fibulei n distal i se
inser pe baza ultimului metatarsian. Aciunea e aceeai ca a muchiului precedent, de
flexie plantar a piciorului, adducie i rotaie lateral a piciorului, fixeaz gamba pe picior
i are rol n meninerea bolii plantare.
Ambii muchi sunt inervai de nervul peronier superficial.
MUCHII REGIUNII POSTERIOARE
Aceast regiune cuprinde un plan superficial, alctuit din muchiul triceps sural i
muchiul plantar i un plan profund, alctuit din muchiul popliteu, muchiul tibial
posterior, muchiul lung flexor al degetelor i muchiul lung flexor al halucelui.
Planul superficial cuprinde:
1.Muchiul triceps sural
n structura acestui muchi se afl muchiul gastrocnemian (cu cele dou capete)
i muchiul solear.
A. Muchiul gastrocnemian
Acest muchi este format din doi muchi voluminoi ce sunt izolai la origine i se
prelungesc n jos intr-un singur corp muscular. El se prinde prin capul medial, pe faa
posterioar a condilului medial al femurului, iar prin capul lateral se prinde pe faa lateral
a condilului lateral al femurului.
Aceste dou capete se unesc, apoi se inser pe tuberozitatea calcanean mpreun
cu tendonul muchiului solear. Astfel se formeaz tendonul lui Ahile.
Tendonul lui Ahile este tendonul comun al gastrocnemianului i al solearului i se
termin pe tuberozitatea calcaneului. El este cel mai voluminos tendon al corpului.
B.Muchiul solear
Este un muchi gros avnd originea n sfertul proximal al tibiei, pe fibul i pe
arcada fibroas ce se ntinde oblic ntre aceste dou oase. Pe fibul, originea se afl pe cap
i pe faa posterioar a diafizei, iar pe tibie se prinde pe linia solearului i pe marginea
medial. Inseria acestui muchi se face pe tuberozitatea calcanean prin tendonul lui
Ahile.Inervaia muchiului triceps sural este dat de nervul tibial posterior.

12
Acest muchi este cel mai puternic flexor plantar i are un rol major n mers.
Acesta stabilizeaz articulaia talo-crural i cnd se contract n totalitate este adductor i
rotator medial al piciorului.
2.Muchiul plantar
Originea acestuia se afl pe faa superioar a condilului lateral al femurului i
inseria se gsete pe tuberozitatea calcaneana. Inervaia sa este realizat de nervul tibial
posterior, iar aciunea sa este de tensor al articulaiei genunchiului.
In planul profund se gsesc urmtorii muchi:
1.Muchiul flexor lung al degetelor
Originea acestuia se afl pe linia solear i se inser pe baza falangelor distale ale
degetelor II-V ale piciorului. Inervaia sa, la fel ca i a muchiului plantar, este dat de
nervul tibial posterior.
Aciunea acestui muchi nu este numai de flexie a degetelor, ct i de flexie
plantar, adducie i inversiune a piciorului. Pe lng aceste aciuni, are i un rol important,
acela de a menine bolta plantar.
2.Muchiul flexor lung al halucelui
Acesta are originea pe faa posterioar a fibulei, n 2/3 distal, iar inseria se face
pe baza falangei halucelui.
Aciunile acestuia sunt de flexor al halucelui, flexie plantar, adducie i rotaia
median a piciorului. Pe lng aceste aciuni apare i rolul de meninere a bolii plantare.
3.Muchiul tibial posterior
Originea acestuia se afl pe tibie i pe 2/3 din faa posterioar a fibulei, iar inseria
se va face pe tuberculul navicularului.
Aciunile sale sunt de flexie plantar, adducia piciorului i rotaia median, iar
rolul su este de a menine bolta plant.
4.Muchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de form triunghiular, situat n
profunzimea fosei poplitee.Inserii.Are originea pe condilul lateral al femurului,merge apoi
n jos i medial i se termin pe faa poterioar a tibiei (pe buza superioar a liniei
solearului i pe cmpul osos de deasupra ei).6
Aciunea sa const n flexia gambei pe coaps.
Toi muchii regiunii posterioare sunt vascularizai din ramurile arterelor
peroniere i tibial posterioar,inervaia fiind lor asigurat de ramurile nervului tibial.

6
Papilian, V.,2003,Aparatul locomotor,volumul I,Editura AIII,Bucureti,pag.249.

13
II.1.4.Muchii piciorului.
Asupra piciorului acioneaz toi muchii gambei i nc 20 de muchi proprii ai
piciorului, ce sunt dispui n patru regiuni: una dorsal i trei plantare.
Regiunea dorsal este format din:
A)Muchiul extensor scurt al degetelor, este un muchi scurt i turtit i se ntinde
radial de la calcaneu spre degete. Originea sa se afl pe calcaneu pe faa superioar i pe
retinaculul inferior al muchilor extensori, de aici se continu pe dosul piciorului i se
mpart n trei fasciculi pentru degetele II-IV prin cte un tendon, iar inseria se afl pe
partea lateral a tendonului muchiului extensor lung al degetului corespunztor.
B)Muchiul extensor scurt al halucelui are originea pe retinaculul extensorilor i
pe faa superioar a calcaneului, iar inseria pe falanga proximal a halucelui. Aciunea
acestui muchi este de extensie a falangei proximale a halucelui, iar inervaia este
reprezentat de o ramur a nervului peronier profund.
Muchii regiunii mediale a plantei cuprinde trei muchi destinai halucelui:
1. Muchiul abductor al halucelui
Este cel mai medial i mai superficial muchi al regiunii i totodat cel mai lung
i cel mai puternic dintre toi muchii plantei. El modeleaz la suprafa toat poriunea
medial a piciorului.Are originea pe procesul medial al tuberozitii calcaneului, pe
aponevroza plantar i pe retinaculul flexorilor.Muchiul trece ca o punte peste anul
calcanean, transformndu-1 n canal, se termin printr-un tendon lung pe sesamoidul
medial i pe baza primei falange a halucelui.7
2. Muchiul flexor scurt al halucelui- are origine pe cuboid i pe cuneiforme, pe
ligamentele i expansiunile tendinoase ce se ntind peste aceste oase. Corpul muscular se
mparte n dou fascicule: unul medial ce se inser mpreun cu tendonul abductorului pe
sesamoidul medial i pe baza primei falange i unul lateral ce se inser mpreun cu
tendonul adductorului pe sesamoidul lateral i pe prima falang. Aciunea sa este de flexie
slab a halucelui i de meninere a bolii plantare (aciune static).
Inervaia celor dou fascicule difer: cel median este inervat de nervul plantar
medial, iar cel lateral de nervul plantar lateral.

7
Papilian, V.,2003,Aparatul locomotor,volumul I,Editura AIII,Bucureti,pag.253

14
8

Fig.II.3-Muchii si tendoanele piciorului.

3. Muchiul adductor al halucelui este format din dou fascicule: unul oblic i
unul transversal. Fasciculul oblic are origine ape cuneiformul III i pe oasele i
ligamentele profunde vecine, iar fasciculul transversal la nivelul capsulelor celor trei sau
patru articulaii metatarso-falangiene. Aceste dou fascicule se converg i se inser pe
sesamoidul lateral i pe baza primei falange.
Aciunea sa este de adducie a halucelui n raport cu axul piciorului, iar mpreun
cu interosoii plantari, contribuie la aproprierea tuturor degetelor prin apropierea
metatarsienelor,iar inervaia este reprezentat de nervul plantar lateral.
Muchii regiunii laterale a plantei prezint doi muchi slabi i greu de separat ntre
ei.
1. Muchiul abductor al degetului mic- este cel mai lung i relativ mai puternic i
formeaz marginea lateral a piciorului. Originea sa se afl pe tuberozitatea calcaneului i
pe aponevroza plantar i se termin printr-un tendon pe prima falanga a degetului
mic.Aciunea sa este n primul rnd static, asigurnd curbura bolii plantare de-a lungul
marginii laterale i mai este de abductor i flexor al degetului mic.Inervaia este
reprezentat de nervul plantar lateral.

8
http://www.corpul-uman.com/2011/09/muschii-regiunii-superioare-a-piciorului.html

15
2. Muchiul flexor scurt al degetului mic- este mai mic i este situat sub muchiul
abductor al degetului mic. Are originea pe marele ligament plantar i se termin pe prima
falang a degetului mic. Aciunea sa este de slab flexie a degetului mic i de meninere a
bolii plantare n sens longitudinal prin intermediul ligamentului plantar lung. Ambii
muchi sunt inervai de nervul plantar lateral.
Muchii regiunii mijlocii sunt:
1.Muchiul flexor scurt al degetelor are originea pe tuberozitatea calcaneului i pe
faa profund a aponevrozei plantare. Corpul muscular este turtit i patrulater, se mparte n
patru fascicule ce se continu cu cte un tendon pentru degetele II-V. Aciunea sa este de
fixare a falangei a doua pe prima i prin aceasta are rol n mers, iar mpreun cu
aponevroza plantar are rol static de meninerea bolii plantare n sens longitudinal.
Inervarea acestui muchi este dat de nervul plantar medial.
2. Muchiul ptrat al plantei- are form patrulater i este anexat tendonului
flexorului lung al degetelor. Acesta poate fi considerat ca un fascicul suplimentar al
acestuia. Are originea pe calcaneu prin dou fascicule: unul medial (pe faa median) i
unul lateral (pe faa inferioar a calcaneului). Aceste dou fascicule se unesc ntr-un corp
muscular ce se inser distal, pe tendonul flexorului lung al degetelor. Acesta este auxiliarul
lungului flexor al degetelor, corectnd oblicitatea tendonului, astfel ajut n flexia degetelor
II-V.
Inervaia acestui muchi este reprezentat de nervul plantar medial.
3. Muchii lombricali sunt patru muchi alungii ce sunt situai ntre tendoanele
lungului flexor al degetelor, ocupnd partea anterioar a planului mijlociu.
Originea sa se afl pe cte dou tendoane vecine ale flexorului lung (cu excepia
lombricalului I, ce se inser numai pe tendonul celui de-al doilea deget) i se termin pe
baza primei falange a degetului corespunztor.
Muchii lombricali sunt flexori slabi ai primei falange i prin intermediul
aponevrozei dorsale a degetelor pot fi extensori ai celorlalte dou falange.
Inervaia primilor doi muchi este dat de nervul plantar medial, iar a ultimilor doi
muchi este dat de nervul plantar lateral.
4. Muchii interosoi- sunt n numr de apte, trei plantari i patru dorsali.
Muchii interosoi plantari au originea pe partea median a metatarsienelor III-V
i se termin pe baza primei falange a degetului corespunztor.

16
Muchii interosoi dorsali sunt n numr de patru i sunt mai puternici dect cei
plantari, inserndu-se cu cte dou fascicule pe dou metatarsiene vecine. Tendoanele lor
subiri se inser pe prima falang a degetelor II-V.
n ansamblu, primul deget este lipsit de muchi interosoi, al doilea primete doi
interosoi dorsali, degetele III-IV primesc cte un interosos dorsal i unul plantar, iar
degetul V prezint un singur interosos plantar.Interosoii vin n raport dorsal cu tendoanele
extensorilor, cu nervi i vase ai dosului piciorului.
Toi muchii interosoi sunt inervai prin ramura profund a nervului plantar
lateral.

II.2.Biomecanica articulaiei gleznei


Articulaia talo-crural sau articulaia gleznei are un rol static, acela de a pstra
echilibrul gambei pe picior i un rol dinamic ce asigur micrile piciorului n mers.
Talusul are att rol static, ct i dinamic i este solidar cu oasele piciorului n
flexia dorsal i solidar cu gamba n micrile piciorului. El este solid fixat ntre cele dou
maleole, oferindu-i protecie, de aceea luxaia la acest nivel este destul de rar.
Articulaia gleznei cuprinde mai multe micri i anume: flexia, extensia i micrile de
lateralitate i de deplasare nainte i napoi ale astragalului (n scoaba tibio-peronier).
Flexia poate fi denumit flexie dorsal sau plantar datorit sensului su de
micare fa de picior. Astfel flexia dorsal reprezint apropierea feei dorsale a piciorului
de ctre faa anterioar a gambei. Ea se realizeaz prin ridicarea dorsului piciorului spre
gamb, concomitent cu coborrea calcaneului, avnd o amplitudine de micare de 20 de
grade (micarea realizndu-se activ). Ea este limitat de fasciculele posterioare ale
ligamentelor colaterale, de tendonul lui Ahile i de contactul dintre colul talusului cu
marginea anterioar a scoabei tibio-peroniere. Muchii care realizeaz aceast micare
fiind muchii regiunii anterioare a gambei, ce trec anterior prin axul micrii.
Flexia plantar este micarea invers a flexiei dorsale i este mai ampl dect
aceasta, avnd o amplitudine de 35 de grade. Ea este limitat de fasciculele anterioare ale
ligamentelor colaterale i de contactul talusului cu marginea posterioar a scoabei tibio-
fibulare. Muchii ce acioneaz n aceast micare sunt muchii posteriori ai gambei, cu
excepia muchiului popliteu i peronieri, cel mai implicat fiind muchiul triceps sural.
Axul biomecanic n jurul cruia se produce micare de flexie-extensie, dei este
transversal, face un unghii de 8 grade cu linia bimaleolar. Datorit orientrii acestui ax,

17
cnd se realizeaz flexie dorsal, vrful piciorului se duce n uoar adducie, iar cnd se
efectueaz flexie plantar, vrful piciorului se orienteaz n abducie.

Fig.II.4-Biomecanica gleznei in flexie plant i flexie dorsal

Micrile de lateralitate se realizeaz n plan frontal, fiind limitate de cele dou


maleole (intern i extern), iar micrile de deplasare nainte-napoi se realizeaz n plan
sagital, fiind limitate de contactul dintre astragal i marginea anterioar i posterioar a
epifizei distale a tibiei, dar i de ligamentele extraarticulare ale gleznei i capsula sa
articular.
Asupra articulaiei gleznei vor aciona trei fore : greutatea corpului, tensiunile
ligamentare i activitatea muscular. n ortostatism, greutatea corpului cade n plan sagital,
la aproximativ jumtatea distanei dintre tuberozitatea calcanean i capul metatarsianului
primei raze. Aceast poziie necesit contracia solearului i pentru a o menine este nevoie
de o funcionare corect a propriocepiei, mobilitii articulare i controlului muscular.

II.3.Artroza de glezn
II.3.1.Etiopatogenie
Artroza de glezn poate fi determinat de mai muli factori, i anume:
Factori posttraumatici.

9
http://militarydisabilitymadeeasy.com/theankle.html

18
Majoritatea pacienilor cu artroz de glezn au prezentat, n trecut, traumatisme la
nivelul acestei articulaii i anume :fractura de pilon tibial,entorsele,fracturi ale
astragalului,fracturile maleolare,luxaia tibio-astragalian,fracturi combinate.
Principalele fracturi ce pot determina aceast artroz de glezn sunt facturile
maleolare i fracturile de pilon tibial.
Artroza de glezn poate fi determinat i de anumite deviaii att la nivelul gleznei
i al piciorului (picior plat, equin, talus, scobit, picior n varus/valgus i picior
abdus/addus), ct i la nivelul soldului (coxa vara, coxa valga) i genunchiului (genu
flexum, genu recurvatum, genu valgum i genu varum).
Cea mai frecvent deformaie articular care determin apariia artrozei de glezn
este piciorul strmb varus. Atunci cnd glezna are o instabilitate ligamentar lateral,
proneaz i roteaz extern anormal n momentul nceperii sprijinului pe clci i supineaz
i roteaz intern anormal n timpul fazei de accelerare. Aceste modificri de biomecanic
pot duce la microleziuni repetate ale cartilajului i astfel ntreine procesul artrozic la
nivelul gleznei.

10

Fig.II.5-Picior artrozic deviat n varus

Alt factor ce favorizeaz apariia artrozei este varsta.


Vrsta joac un rol important, deoarece o dat cu naintarea n vrst frecvena
artrozei crete. Leziunile mbtrnirii trebuie s se complice i cu ali factori, de obicei
mecanici, pentru a se ajunge la artroz. De asemenea, s-a demonstrat faptul c activitatea
de sintez a condrocitelor n cartilajul articular scade odat cu vrsta, iar cu naintarea n
vrst apare i scderea capacitii de recuperare posttraumatic i de prevenire .

10
http://www.lfaclinic.co.uk/conditions/ankle-arthritis/

19
II.3.2.Incidena
Artroza reprezint cea mai frecvent afeciune cronic i cea mai frecvent
afeciune a aparatului locomotor.
S-a demonstrat, cu ajutorul studiilor n vitro, faptul c activitatea de sintez a
condrocitelor n cartilajul articular scade odat cu vrsta, de aceea persoane vrstnice sunt
mai predispuse la procesul artrozic. Astfel s-a constatat faptul c 50 % din populaia cu
vrsta de peste 35-40 de ani prezint un proces artrozic i 80% din populaia cu vrsta de
peste 55 de ani. De asemenea, capacitatea pacientului vrstnic de recuperare dup
traumatism este mai mic dect la tineri i aduli.
Aceast artroz de glezn apare foarte des la fotii sportivi de performan sau
chiar i la cei care practic, cum ar fi:juctorii de fotbal, de handbal i de volei. Datorit
sportului practicat acetia pot prezenta artroz n urma anumitor traumatisme sau datorit
suprasolicitrii articulaiei gleznei ce distruge componentele anatomice ale acesteia n
timp.
ntr-un studiu realizat de Valderrabano n privina artrozei posttraumatice, pe 390
de pacieni, respectiv 406 glezne, s-au constatat urmtorii factori mpreun cu procentajul
acestora astfel: fractur maleolar 39%, entorse 16%, fracturi de pilon tibial 14%, fracturi
de diafiz de tibie 5%, fracturi ale talusului 2%, fracturi combinate 2%.11
n urma acestui studiu, putem spune c incidena artrozei de glezn este crescut
n fracturile maleolare, n entorse i n fracturile de pilon tibial.
Pacienii ce prezint poziii vicioase ale gleznei i chiar i ale piciorului au
predispoziie major la apariia artrozei de glezn, un exemplu concludent putnd fi glezna
deviat n varus.

II.3.3.Anatomie patologic
Orice artroz se dezvolt printr-o condroz, adic o alterare a cartilajului, care din
pcate o putem identifica numai atunci cnd boala a devenit artroz. .
Pentru o bun descriere a modificrilor tipice procesului artrozic, ne vom folosi de
fazele acestuia:
n faza I se observ modificri regresive ale condrocitelor concomitent cu
scderea produciei de substan fundamental, alterri ale fibrelor de colagen de tip II. De

Vermean, D., 2012, Opiuni terapeutice n artroza gleznei, Editura Art Press,
11

Timioara.Pag.35.
20
asemenea, apar i fisuri la suprafaa cartilajului ceea ce duce la demascarea parial a
fibrelor de colagen, astfel cartilajul devine rugos.
n cea de a II-a faz fisurile se adncesc, iar fibrele se rup n fragmente care
plutesc n cavitatea articular, ceea ce determin sinovite secundare.Ulterior apar i
conglomerri de condrocite care prolifereaz, ns n-au capacitate funcional.
Faza a III-a, n zonele supuse presiunilor se continu ulceraia cartilajului, iar
radiologic se observ ngustarea spaiului articular i prezena osteofitelor. Ulterior
dezintegrarea cartilajului desprinde fragmente de matrice i provoac o reacie
inflamatorie. n aceast perioad se observ i produsele metabolice anormale secretate de
condrocite ce au rolul de a ntreine reacia inflamatorie.
n faza a IV-a se observ uzura osului subcondral, iar canalele havers se deschid,
astfel cavitatea articular poate comunica cu spaiul medular al osului. La nivelul osului
spongios traveele se prbuesc,aparnd formaiuni chistice ce determin apariia presiunii
intraarticulare asupra spaiilor medulare din osul subcondral.
n faza a V-a se constat nceperea remodelrii conjunctive a articulaiei cu
ajutorul unui esut cicatriceal de granulaie ce umple zonele afectate ale cartilajului. Prin
acest proces de remodelare fibrocicatriceal, articulaia poate deveni parial funcional.
Suprafaa articular, n timpul procesului artrozic, devine deformat i
incongruent, ceea ce determin lezri mecanice ale esutului sinovial. n urma acestor
lezri mecanice apare o fibroz i hialinizare a esutului sinovial ce determin scderea
potenialului de asigurare cu snge a sinovialei.

II.3.4.Tablou clinic
Acesta include principalele simptome: durere, redoare articular, tumefacie
articular, deformaii articulare i crepitaii.
Durerea.
n stadiile avansate are un caracter permanent, fiind accentuate la reluarea
activitii dup repaus, dimineaa, la schimbri barometric, la efort fizic susinut,
ortostatism prelungit i ncrcare cu greutate.
Durerea poate fi att de intens nct determin mers antalgic (mers chioptat) i
chiar utilizarea de crje sau cadru de mers.
n fazele incipiente, durerea este resimit dup un efort fizic intens, cum ar fi
mersul pe distane lungi sau activiti sportive. Putem spune c este o durere mecanic care

21
se accentueaz n efort i se amelioreaz n repaus. De asemenea, se poate observa i o
durere durabil, nocturn sau o durere muscular local.
Durerea de repaus.
n cazurile grave, durerea poate fi continu sau subcontinu, persistnd chiar i n
repaus sau pe timpul nopii. Cartilajul este lipsit de terminaii nervoase, astfel durerea
artrozic este dat de modificrile ce au loc n membrana capsulo-sinovial i n osul
subcondral.
Durerea nocturn.
Este prezent n cazurile cele mai grave de artroz. Aceast durere este corelat cu
inflamaia sinovialei sau cu modificri vasculare la nivelul osului subcondral.
Inflamaia articular
n evoluia procesului artrozic exist episoade de inflamaie articular exprimat
prin: tumefacie, cldur, roea i sensibilitate local.
Limitarea mobilitii articulare.
Dup o imobilizare sau un repaus nocturn, articulaia afectat prezint o
incapacitate de a relua mobilitatea sa obinuit. n general aceast limitare de mobilitate se
diminueaz cu ajutorul unor exerciii.
Limitarea micrilor ce se instaleaz treptat,ce afeceaz n general puine micri,
ns n cazurile grave poate ajunge pn la anchiloz, iar n faza incipient spre avansat se
observ formarea unui osteofit marginal anterior, ce limiteaz dorsoflexia.
Suferinele sinoviale determin acumulare de lichid, care, spre deosebire de
genunchi, sunt adeseori minore. ngroarea sinovialei ntre osteofitul marginal anterior i
talus poate determina apariia sindromului de impingement, care limiteaz dorsoflexia i
accentueaz durerea. Astfel,sub 10 grade de dorsoflexie, mersul i activitile cotidiene
sunt ngreunate.
Deformarea articular
Artroza de glezn poate determina modificri la nivelul articulaiei gleznei din
cauza proceselor de distrugere ale capetelor osoase. Osteofitele pot duce la formarea
nodozitilor ce pot fi detectate att la inspecie, ct i la palparea capetelor articulare. Cea
mai frecvent deformare la nivelul gleznei fiind cea n varus.
Zgomotele articulare
Distrugerea cartilajului articular poate fi observat prin apariia cracmentelor,
crepitaiilor sau a altor zgomote articulare,att la mobilizarea articulaiei,ct i la palpare.

22
II.3.5.Examenul clinic
1.Inspecia ne poate oferi date utile pentru diagnostic:
Se examineaz mai nti starea tegumentelor feei dorsale a piciorului (fine,
suple, elastice) i a tegumentelor plantare (groase, crnoase, rezistente). Ulterior se noteaz
starea capitonului plantar celulo-adipos subcutanat ce are un rol foarte important, acela de
a fi un amortizor mecanic.
Ulterior se examineaz tecile tendinoase i bursele seroase. Se poate observa
tumefacie la nivelul inelului ligamentului inelar anterior al tarsului ceea ce indic
tendosinovita tibialului anterior, tendosinovita extensorului propriu al halucelui i
tendosinovita extensorului comun al degetelor i peronierului anterior. Tumefacia situat
la nivelul culisei-retro-maleolara externe indic prezena unei tendosinovite a peronierilor
laterali, iar tumefacia situat la nivelul culisei retromaleolare interne intereseaz dinainte-
napoi: teaca osteo-firoas a tibialului posterior, teaca lungului flexor comun al degetelor i
teaca lungului flexor propriu al halucelui.
n inspecie se vor nota i eventuale deformri ale ntregului membru inferior: ale
oldului (coxa vara, coxa valga), ale genunchiului (genu-valgum, genu-varum, genu-
recurvatum, genu-flexum), ale gleznei i piciorului (glezna deviat n varum sau valgum,
picior plat, picior addus sau abdus, picior talus, picior scobit, picior equin) i ale degetelor
(hallus-valgus, quintus-varus, grife-digitale, degete n ciocan, etc.).
Se continu inspecia cu examenul arcurilor anteroposterioare ale bolii plantare,
unde putem observa accentuarea arcului intern asociat cu piciorul scobit sau prbuirea
arcului intern ce se asociaz cu un valgus al clciului i varus al antepiciorului.
ntr-un final se vor nota eventuale tulburri ale reelei venoase, superfiviale,
prezena varicelor, ulceraii trofice, edem perimaleolar i cianoza tegumentelor.
2.Palparea
Aceasta ne ofer posibilitatea de a preciza diagnosticul topografic algezic. Se vor
nota zonele dureroase ce pot apare spontan la palpare sau la mobilizarea activ, pasiv sau
cu rezisten. Astfel, se palpeaz sistematic interlinia articulaiilor: tibio-astragalian,
peroneo-tibial inferioar, medio-tarsian, tarsometatarsian, metatarso-falangian i
interfalangiene.
Ulterior, se palpeaz ligamentul lateral extern al gleznei, mai nti cu piciorul n
poziie indiferent, apoi cu piciorul n varus pentru tensionarea ligamentului si ligamentul
lateral intern mai nti n poziie indiferent, apoi n varus pentru tensionarea acestuia.

23
Se vor palpa cu atenie zonele tumefiate i se va realiza delimitarea sediului lor
exact i apoi se vor palpa grupele musculare ale gambei i piciorului notnd eventuale
contracturi, hipotonii sau atrofii musculare.
Cu dosul minii, se examineaz comparativ temperatura cutanat local, notnd
zonele cu temperatur local crescut (procese inflamatorii locale) sau extremiti reci
(arteriopatii), ulterior se palpeaz pulsul arterei pedioase i arterei tibiale posterioare. Dac
apar modificri se recomand efectuarea oscilometriei membrelor inferioare, termometria
cutanat i, eventual, un examen termografic.
n completarea examenului clinic se va realiza bilantul articular al
pacientului.Acesta se realizeaz cu ajutorul goniometrului i ne ofer date importante
despre amplitudinea de micare n articulaia gleznei.
Valorile generale normale ale amplitudinii de micare la nivelul gleznei sunt de 45
de grade de flexie plantar i 20-25 de dorsiflexie, iar pentru mers sunt necesare 10-15
grade de flexie plantar i 10 de dorsiflexie.
a)Bilanul articular pentru flexia dorsal a gleznei folosind goniometrul se
realizeaz astfel:
Pacientul va fi poziionat n eznd, cu genunchiul n flexie de 90 de grade i
piciorul n poziie neutr. Micarea pe care trebuie s o execute este de a apropia piciorul
de faa anterioar a gambei pn la limita de micare (flexia dorsal).
Poziia goniometrului.Centrul goniometrului este plasat pe partea lateral la
nivelul articulaiei gleznei, braul fix se afl paralel cu linia median a feei laterale a
gambei, urmrind condilul lateral, iar braul mobil urmrete metatarsianul V.
Kinetoterapeutul se va afla ntotdeauna de partea membrului examinat.
b)Bilanul articular pentru flexie plantar.
Pacientul va fi poziionat n decubit ventral cu genunchiul extins i piciorul n
afar mesei i va trebui s realizeze deprtarea piciorului de faa anterioar a gambei pn
la limita de micare (flexie plantar).
Poziia goniometrului.Este aceeai cu poziia descris n flexia dorsal, centrul
goniometrului se plaseaz pe partea lateral a articulaiei gleznei, cu braul fix paralel cu
linia median a feei laterale a gambei, iar braul mobil urmrind metatarsianul V.
Kinetoterapeutul se va afla tot de partea membrului evaluat.
De asemenea, trebuie testat i amplitudinea de micare la nivelul articulaiei
subtalare i anume inversia i eversia.

24
Valorile generale ale amplitudinii de micare n inversie sunt de 20 de grade i n
eversie de 10 grade, iar micarea acestora se realizeaz n plan frontal.
Descrierea tehnicii de testare:
O mn stabilizeaz treimea distal a piciorului, iar cealalt stabilizeaz calcaneul
i mobilizeaz articulaia subtalar pe toat amplitudinea sa de micare din poziia de
inversie pn la poziia de eversie.

II.3.6.Examenul paraclinic
Examenul clinic se va completa cu examenul paraclinic pentru a putea pune corect
diagnosticul de artroz de glezn. Acest diagnostic va fi pus n urma urmtoarelor
investigaii:
1.Radiografia simpl
Este cea mai folosit n punerea diagnosticului, excluznd alte patologii.
Incidena din fa i din profil, n special cnd e fcut n ncrcare, evideniaz aproape
toate stadiile artrozei de glezn, permite vizualizarea osteofitului marginal anterior i a
celui de la apexul maleolei interne, arat devierea axului retropiciorului fa de tibie i
permite calcularea devierii n varus, respectiv valgus. Incidena de fa pentru morteza
permite o apreciere bun a integritii mortezei i congruenei raporturilor acesteia cu
talusul, precum i a sindesmozei tibioperoniere inferioare.
Radiografic se vor observa osteofite i ngustarea spaiului articular(s-a constatat o
ngustare cu 5% pn la 0,25 mm pe an),mai puin scleroza i chisturile subcondrale.

12

Fig.II.6. Artroz la nivelul gleznei stngi de gradul III.

12
http://www.totalhealth.co.uk/sites/www.totalhealth.co.uk/files/articles/Fig%201.jpg

25
2.Examinarea CT evideniaz mai bine formaiunile chistice subcondrale sau
sechestrele n cazul infeciei i leziunile osteocondrale sau treptele articulare.
Aceast examinare permite vizualizarea direct a osului trabecular i ofer
informaii despre articulaiile subtalare care datorit complexitii sale geometrice nu pot fi
evaluate corect pe radiografii.
3.RMN-ul, n special cele de 1,5T sau mai puternice 3T, mpreuna cu alte
programe de achiziie pot oferi date despre integritatea cartilajului n fazele incipiente ale
artrozei, chiar nainte ca simptomatologia clinic s se poat observa radiologic i
reprezint cea mai bun metoda de evaluare a strii cartilajului. RMN-ul reprezint cea mai
bun metod de evaluare a strii articulaiei deoarece poate observa leziunile ostecondrale
sclerotice i leziunile parilor moi intra i periarticulare ce nu pot fi observate la
radiografie.
4.Artroscopia permite vizualizarea direct a suprafeelor articulare i este cea mai
corect i complet evaluare diagnostic, nsa prezint i un dezavantaj, acela de invazitate.
Aceast procedur nu se folosete strict pentru diagnosticare, ns dac se efectueaz la o
indicaie clar , poate fi folosit pentru o completare a diagnosticului. Ea este important n
fazele incipiente ale artrozei deoarece poate da informaii despre starea cartilajului i
sinovial.
Probele de laborator cu rezultate anormale nu sunt specifice i nu se recomand i
sunt rar asociate cu artroz de glezn de cauz posttraumatic. Aceasta se efectueaz pentru
a exclude alte patologii, cum ar fi artrita inflamatorie.

II.3.7.Diagnosticul pozitiv si diferenial


Cea mai frecvent artroz de glezn este cea posttraumatic care nu este dificil de
diagnosticat. Artroza reprezint, de fapt, calea final de distrugere ireversibil a
suprafeelor articulare ale articulaiei gleznei, unde se consider distrugerea tuturor
componentelor articulare: cartilaj, os subcondral, sinovial.
Diagnosticul diferenial poate fi realizat cu ntreaga patologie a gleznei
traumatic, septic, inflamatorie, tumoral,s.a. Diagnosticul de artroz de glezn este uor
de stabilit n urma unei anamneze, examen clinic i radiografie standard. De cele mai multe
ori, formele incipiente de artroz se confund cu fracturi osteocondrale, osteocondrit
disecant i leziuni condrale, iar pe msura evoluiei bolii trebuie difereniate de chisturi
osoase i sechele septice.

26
De asemenea,diagnosticul diferenial se poate face i cu artrita a crei evoluie
prezint dureri ce se intensific noaptea, poate ajunge pn la anchiloz, prezint stri
febrile, astenie, anorexie i, de asemenea, se poate observa sindromul biologic inflamator.
n cazul artrozei evoluia este lent, cu intensificarea durerii treptat i scderea mobilitii
articulare, acestea fiind ntrerupte de perioade lungi de acalmie. Din fericire, n artroz nu
se ajunge la anchiloz, iar starea general a pacientului este bun.
Diagnosticul pozitiv de artroz se stabilete n urma examenului clinic,
examenului radiologic i pe baza examenului de laborator. La examenul clinic se observ
durerea de tip mecanic, limitarea mobilitii articulare moderat, cracmente, starea
general bun a pacientului, la examenul radiologic se va observa diminuarea spaiului
articular, deformrile articulare i prezena osteofitelor, iar la examenul de laborator se va
observa lipsa sindromului biologic inflamator.

II.3.8.Tratament complex
II.3.8.1.Tratamentul profilactic
Terapia profilactic ia n considerare, n mare parte, schimbarea modului de viaa,
avnd ca obiectiv reducerea stresului articular. n acest scop am stabilit i aplicat un
program de educaie a pacientului, scderea ponderal i modificri ale dietei.
Fiind cunoscut faptul c obezitatea este factorul de agravare al evoluiei artrozei
gleznei i excesul ponderal crete nivelul de ncarnare i solicitare al articulaiilor, scderea
n greutate a devenit principalul obiectiv la pacienii cu surplus ponderal.
Se recomand scderea aportului de glucide i de grsimi saturate. S-a
demonstrat, prin studii realizate pe animale, c o diet bogat n grsimi saturate poate
determina distrucia cartilajului.
Traumatismele i microtraumatismele repetate la nivelul articulaiei sunt factori
principali de agravare a boli artrozice. Se recomand schimbarea locului de munc sau
ntreruperea activitilor duntoare .
Pentru pacienii ce menin poziia de ortostatism prelungit se recomand
alterarea periodic a poziiei, deoarece aceasta poziie crete ncrctura articular i este
un factor favorabil distrugerii articulare.

II.3.8.2.Tratamentul medicamentos
n cadrul tratamentului medicamentos se vor folosi,in principal, antiinflamatoarele
nesteroidine:
27
1.Paracetamolul (acetamminofenul) prezint urmtoarele efecte: antialgice i
antipiretice i are o aciune modest antiinflamtorie. Mod de administrare. Se poate
administra per os sau intrarectal, iar dozele maxime sunt de 2-4 g/zi.
2. Diclofenacul este un agent antiinflamator, antipiretic, antialgic foarte eficient i
determin blocarea eliberrii acidului arahidonic n leucocite, determinnd astfel un efect
antiinflamator.
Mod de administrare. Poate fi administrat per os, intrarectal, intramuscular i
percutan. Doza uzual fiind de 75-150mg/zi. Efecte adverse. Pe lng efectele secundare
gastrointestinale, diclofenacul poate fi hepatotoxic i toxic embrionar.
3. Ketorpofenul, ca i diclofenacul, este un agent antiinflamator, antalgic i
antipiretic foarte eficient. Acesta poate fi administrat per os, parenteral sau percutan, doza
zilnic fiind de 50-100 mg, nsa n afeciuni reumatismale sunt necesare 100-200mg
mprit n 2-4 doze.
4. Nimesulida are de a reduce degradarea matricei cartilaginoase prin inhibiia
meraloproteinezelor. Mod de administrare. Nimesulida este un medicament cu administrare
oral, sub form de pastile sau pliculee, doza zilnic fiind de 2x100mg pn la 400g.
5. Celebrexul. Este un AINS cu efecte antiinflamatorii, antipiretice i analgezice.
Mod de administrare: acesta se administreaz sub form de capsule cu o doz de 2x
200mg/zi.
Tratamentul intraarticular:
1. Antiinflamatoare steroidine. Glucocorticosteroizii (GC).Corticoterapia local se
aplic atunci cnd au fost depite celelalte metode farmacologice antialgice ale artrozei i
mai ales cnd apare inflamaia local i de revrsat articular.
2. Acidul hialurinic (AH). AH se folosete n administrrile intraarticulare,
procedura numit vscosuplimentare. Are ca efecte: reducerea durerii, mbuntirea
funciei articulare i ar putea reface vscozitatea lichidului sinovial i promova sinteza
endogen a acestuia.
Alte mijloace farmacologice utilizate n artroz pot fi: glucozamina,capsaicina,
bifosfanaii,mpachetarile cu lidocain,etc.

II.3.8.3.Tratamentul prin mijloace fizice


Obiectivele acestui tratament sunt de ameliorarea durerii, a deficitului funcional
i, n ultimul rnd, a calitii vieii.
Acestea pot fi vizate prin urmtoarele mijloace:

28
1.Termoterapia.Se pot folosi proceduri att calde,ct si proceduri reci.
a. Proceduri calde. n aceast procedur se poate folosi parafina i undele scurte.
Parafina. Se pot folosi placi i manoane de parafina la o temperatura de 48-50 de
grade, timp de 30 de minute, urmat de splare cu ap la temperatura de 22 de grade.
Unde scurte. Acestea au efect termic de profunzime, dar simiorelaxant,
hiperemiant, manalgezic i de activare a metabolismului.
b. Proceduri reci.
Se folosesc la pacienii cu durere sever i fenomene inflamatorii.Pentru
combaterea acestor simptome se pot folosi:comprese reci, aplicaii de ghea, masaj cu un
cub de ghea.
2. Electroterapia
n aceast terapie se folosesc diferite forme de energie electric n scop profilactic
i curativ. Electroterapia are o multitudine de efecte i anume: hiperemiant, trofic,
vasodilatator, de modulare neuro-vegetativa, pentru prevenirea hipotrofiilor sau atrofiilor.
n electroterapie se pot folosi cureni de frecven joas, medie sau nalt
frecven i, de asemenea, magnetoterapia.
a.Curentul galvanic(CG). La aplicarea acestuia se produce un flux de sarcini de la
polul pozitiv spre cel negativ i poate oferi un efect antialgic, vasodilatator, antiinflamator
i hiperemiant.
b. Curentul diadinamic (CDD) este un curent de frecven joas cu impulsuri i
este utilizat n scop antialgic.
c. Neurostimularea electric transcutanat(tens) este o procedur cu frecven joas
cu impulsuri. Are un bun efect antialgic i, de asemenea, stimuleaz secreia de opiacee
endogene care reduc formarea de substana P, reducnd durerea.
d.Cmpul electromagnetic este un curent de joas frecven. Magnetodiaflux
(MDF) se utilizeaz n obinerea efectelor sedative i simpaticolitice.
e.Curenii de medie frecven sub form de cureni interfereniali (CIF) sunt
indicai n scopul de reglare neuro-vegetativ, n scop analgezic i pentru creterea
excitabilitii neuro-musculare.
f.Curenii de nalt frecven. Undele scurte (US) au efecte calorice, n
profunzimea esuturilor i prezint urmtoarele efecte: de creterea catabolismului, a
nivelului de circulaie sangvin, efect sedativ, relaxant, etc.

29
g.Ultrasunetele. Terapia cu ultrasunete produce efecte termice, la care se pot
aduga efectele mecanice cum ar fi micromasajul de nalt frecven, astfel se pot obine
efecte analgezice, fibrinolitice i antiinflamatoare.
Masajul
Reprezint utilizarea unor mijloace manuale sau mecanice asupra organismului, n
scop fiziologic, curativ sau terapeutic. Principalele efecte oferite de masaj sunt: creterea
circulaiei locale, calmarea durerii, accelerarea rezorbiei.De asemenea, acesta poate
stimula funcia aparatului circulator i respirator, mbuntirea metabolismului, a strii
psihice i ndeprtarea oboselii.
n artroz,masajul urmreste toate elementele aparatului mio-artro-kinetic, unde
se folosesc toate tehnicile masajului, att mijloace principale: neteziri, frmntri, friciuni,
vibraii, tapotament, ct i mijloace complementare: cernutul, mulsul, rulatul, traciuni,
elongaii, scuturri. De exemplu, pentru capsula articular se poate indica masajul profund
Cyriax, ce se realizeaz prin friciuni transversale i spiralate la nivelul capsulei articulare
i al inseriilor ligamentelor, avnd ca efect mbuntirea sau meninerea funcionabilitii
acestora.

II.3.8.4.Tratamentul chirurgical
Atunci cnd tratamentele anterioare nu dau rezultate, se va intervini chirurgical.
Tehnica artroplastiei de glezna s-a dezvoltat ca o varianta la artrodez, aceasta
putnd reduce durerea i poate oferi stabilitate i mobilitate articulaiei gleznei.
n prezent, artroplastia de glezn a devenit pentru chirurgii ortopezi o soluie
practicabil i din ce n ce mai popular datorit studiilor pe termen lung a noilor
implanturi.
n general, artroplastia de glezn se recomand pentru stadiile avansate de artroz
posttraumatic, reumatic sau primar a articulaiei tibio-talare. Din acestea se pot
evidenia urmtoarele subgrupe cu indicaie electiv de artroplastie fa de fuziune:artroza
tibiotalar bilateral sau cea subtalar ipsilateral, deoarece artrodeza tibiotalar bilateral
sau fuziunea plantar poate determina deficit funcional grav i nu poate fi tratat de prima
intenie.

30
13

Fig II.7-Artroplastie totala de glezna.

De asemenea, pacientul ideal este cel vrstnic, cu nevoi fizice reduse, cu stoc osos
bun, normoponderal, cu alinierea normal a piciorului, stabilitate i o anumit mobilitate
pstrat.
Contraindicaiile sunt foarte bine stabilite fa de indicaii, datorit cercetrilor
realizate pe baza acestora. Astfel,putem vorbi despre contraindicaiile relative i cele
absolute. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de vrsta tnr, nevoi fizice crescute,
fracturi severe sau deschise ale gleznei i talusului, status post osteomielit, lipsa
segmentar de os, diabet zaharat insulinonecesitar, fumat, corticoterapie cronic,
osteoporoz sever,iar n contraindicaiile absolute putem observa urmtoarele:
neuroartropatie Charcot, infecii acute, necroz de peste 50% a talusului, disfuncii
neuromusculare, pri moi deteriorate, dezaxri severe (varus/valgus de peste 20 de grade
ale retropiciorului) i insuficiena ligamentar cu instabilitate cronic.
Implantul folosit n artroplastia de glezn trebuie sa se potriveasc cu suprafeele
supuse unei fore de forfecare, compresie i de rotaie, care se distribuie pe o suprafa
mic. Exist mai multe tipuri de implanturi, dar cele mai folosite se ncadreaz n tiparul
de 3 componente cu menisc mobil, necimentate, fiind introduse pe abordul anterior.

13
https://www.google.ro/search?
q=ankle+arthroplasty&biw=1280&bih=655&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0CAYQ_AUoAWoVC
hMIhICUoNGSxgIVxFYUCh1lTQDN#imgrc=9UVQF6b_UxRRuM%253A%3BhbZDyM2NgsyIPM%3Bhttp%253A
%252F%252Fwww.aofas.org%252Ffootcaremd%252Ftreatments%252FPublishingImages
%252FImage_Nemec_Total_Ankle_Surgery.png%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.aofas.org
%252Ffootcaremd%252Ftreatments%252FPages%252FTotal-Ankle-Arthroplasty.aspx%3B426%3B640

31
Principalele implanturi sunt:Hintegra,Sistemul AES(sistem evoluat al artropastiei
totale de glezn), Sistemul Buechel-Pappas, Designul Solto Talaris i Designul S.T.A.R.
(Scandinavian Total Ankle Replecement).

14

Fig.II.8.-Sistemul Hintegra,AES, Buechel-Pappas

Fig.II.9- Designul Solto Talaris, S.T.A.R.

Toate implanturile prezentate anterior prezint o mobilitate inert total de 40


pn la 60 de grade n plan sagital i pn la 15 grade de rotaie n plan transversal, restul
depinznd de corectitudinea aplicrii implanturilor. Designul implanturilor care vor fi
formate astfel nct s amelioreze nivelul mobilitii i algic i s pstreze stabilitatea
micrilor neoarticulare mai bine fa de artrodez.
n timp, dup intervenia chirurgical, se pot observa o multitudine de complicaii
i anume: fractur, instabilitate, infecii, decimentarea, contracii musculare, leziuni ale
nervilor, osificare heterotrop, mobilitate insuficient, tendinita peronierilor.
Alte complicaii ce pot apare sunt cele postoperatorii imediate i tardive. O
complicaie postoperatorie imediat poate fi vindecarea ngreunat, iar n complicaiile
tardive putem prezenta: pierderea mobilitii, osteoliza septic, nfundarea componentelor,
uzura polietilenei i degradarea implantului.
Kinetoterapia se poate ncepe din a 6 a sptmn postoperator i o recuperare
complet poate dura 12 luni, avnd ca rezultat final ateptat: ameliorarea durerii, creterea
14
http://www.smith-nephew.de/news/smith-nephew-unterstuetzt-das-daf-sprunggelenk-
prothesenregister.html
15
http://totalanklejoint.com/ankle_replacement_solutions.html

32
toleranei la mers, mbunatairea funciei i posibilitatea practicrii unui sport n limite
moderate.

Capitolul III-Tratamentul kinetic

III.1.Principiile tratamentului kinetic


Pentru ca tratamentul kinetic sa fie eficient, terapeutul trebuie s respecte o serie
de principii ce sunt subordonate unui principiu de baz i anume: n primul rnd, s nu
faci ru. Pentru susinerea acestui principiu este necesar o bun pregtire teoretic i
practico-metodic a kinetoterapeutului.
De asemenea, kinetoterapeutul trebuie s menin un dialog permanent cu
pacientul, care s includ informaii despre efectele terapiei aplicate, iar pentru sigurana
toleranei pacientului la tratament, kinetoterapeutul trebuie s urmreasc mimica
pacienilor si, deoarece unii dintre pacieni suport durerea n sperana vindecrii, aceast
durere putnd declana reacii de aprare, iar tratamentul nu-si va atinge obiectivele.
Kinetoterapeutul trebuie s lucreze n colaborare att cu medicul specialist, ct i
cu un psiholog. Astfel se vor folosi urmtoarele principii pe baza principiului hipocratic:
Stabilirea precoce a diagnosticului care depinde de competena medicului
specialist, iar tratamentul kinetic se va limita la precizarea obiectivelor recuperrii pentru
ca programul propriu-zis sa poat fi realizat de kinetoterapeut. De asemenea, evaluarea
periodic a eficienei terapiei aplicate se va realiza n echip.
Precocitatea instituirii tratamentului este principiul ce depinde de corectitudinea
diagnosticului. ntrzierea terapiei are ca efect prelungirea duratei vindecrii i scderea
eficienei tratamentului.
Progresivitatea i gradarea efortului este important i obligatorie n hotarrea
programului de recuperare i se realizeaz n funcie de tolerana pacientului la efort. Cea
mai des ntlnit greeal pe care o poate face kinetoterapeutul este de suprasolicitare a
bolnavului, ns dac se respect gradarea efortului: de la uor la greu, de la simplu la
complex, acest greeal poate fi evitat.
Progresivitatea se stabilete n funcie de reaciile fiziologice i fiziopatologice ale
organismului. Dac apar semne de neadaptare, trebuie sczut numrul de exerciii i durata
lor, prelungindu-se pauzele,iar edinele se rresc pn la dispariia complet a semnelor de

33
oboseal sau intoleran la efort. Cnd evoluia este bun i nu mai apar semnele de
neadaptare, se ncearc depirea valorilor funcionale anterioare.
Individualizarea tratamentului are o importan deosebit deoarece fiecare pacient
are o reactie proprie faa de boal, deci boliile nu pot fi identice la dou sau mai multe
persoane, ceea ce nseamn c nici tratamentul aplicat nu poate fi identic. Astfel, pacientul
va primi o prescripie medical n concordan cu natura i stadiul bolii, reactivitatea
organismului i eventuale complicaii.
De asemenea, se va ine cont de sex, vrst, temperament, condiii de via,
profesie, mediu etc.
Principiile psihopedagogice sunt importante i obligatorii.
Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul de a oferi informaii acestuia
n legatur cu scopul,durata i modul de aciune a mijloacelor folosite, astfel pacientul va
participa activ i cu ncredere la exercitiile de recuperare.
Pacienii cu afeciuni ce necesit un tratament prelungit, au o stare psihic
depresiv. Aceste cazuri sunt delicate i este nevoie de psiholog, care poate crete
ncrederea i dorina pacientului de a se recupera.
Continuarea tratamentului pn la recuperarea complet este un principiu greu de
neles de ctre pacieni care se cred recuperai n momentul n care simptomele dispar.
Recuperarea trebuie continuat pn cnd se obine o recuperare complet, adic pan se
ajunge de la vindecarea somatic pan la vindecarea funcional.
Principiul contientizrii presupune ca pacientul s ineleag efectele date de
mijloacele folosite i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune.
Principiul activitaii independente este important i obligatoriu pentru pacient.
Acesta trebuie s repete i n afara edinelor din sala de kinetoterapie, programul de
exerciii recomandat de kinetoterapeut.
Principiul motivaiei presupune gsirea unor modalitai de a-l ncuraja pe pacient
s vin cu ncredere la tratament, s-i doreasc efortul fizic, s nu-i fie team de acesta sau
mijloacele folosite, cu alte cuvinte s-l stimuleze pe pacient la formarea unei motivaii
interne.
III.2.Evaluarea pacienilor dup artroplastia total de glezn
n evaluarea postoperatorie se vor culege informaii despre: data interveniei,
implantul folosit, calea de abord folosit i informaii despre evoluia funcional a

34
protezei. De asemenea, se va evalua aspectul radiologic postoperator i eventuale dezaxrii
ale gleznei.
n completarea evalurii postoperatorie a pacientului se va folosi: inspecia,
palparea, bilanul muscular, bilanul articular i studiul durerii.

Inspecia
n inspecie se va analiza aliniamentul osos anormal, atrofia muscular, artrofia
cutanat, inflamarea articular, deformaii articulare i erupiile vasculitice. Ulterior se va
analiza i mersul pacientului.
Palparea
Se vor obine informaii despre zonele dureroase ce pot apare spontan la palpare
sau la mobilizarea activ, pasiv sau cu rezisten. Astfel,se palpeaz sistematic interlinia
articulaiilor:tibio-astragalian,peroneo-tibialinferioar,medio-tarsian,tarsometatarsian,
metatarso-falangian i interfalangiene. De asemenea,se va palpa att ligamentul lateral
extern al gleznei, mai nti cu piciorul n poziie indiferent, apoi cu piciorul n varus
pentru tensionarea ligamentului, ct i ligamentul lateral intern mai nti n poziie
indiferent, apoi n varus pentru tensionarea acestuia.
Se vor palpa cu atenie zonele tumefiate i se va realiza delimitarea sediului lor
exact i apoi se vor palpa grupele musculare ale gambei i piciorului, notnd eventuale
contracturi, hipotonii sau atrofii musculare.
Prin palpare se va urmri continuitatea liniei osoase, mobilitatea anormal
(laxitate sau ruptur ligamentar), posibile fracturi i apariia crepitaiilor esutului moale
(emfizemul sau hematoame subcutanate) sau cartilaginoase (fisurri ale cartilajului
articular).
Cu dosul minii, se va examina comparativ temperatura cutanat local i se
noteaz zonele cu temperatur local crescut (procese inflamatorii locale) sau extremiti
reci (arteriopatii), ulterior se palpeaz pulsul arterei pedioase i arterei tibiale posterioare.
n cadrul evalurii, msurtorile ajut la completarea diagnosticului i se
efectueaz comparativ (membru afectat n comparaie cu membru sntos), msurndu-se
cu ajutorul centimetrului: circumferina articular, circumferina segmentului i lungimea
sau segmentul membrului afectat.
Bilanul articular.

35
n completarea evalurii se va realiza bilanul articular al pacientului, ce se
realizeaz cu ajutorul goniometrului i ne ofer date importante despre amplitudinea de
micare n articulaia gleznei.
Bilanul articular pentru flexia dorsal a gleznei folosind goniometrul se
realizeaz astfel:
Pacientul va fi poziionat n eznd, cu genunchiul n flexie de 90 de grade i
piciorul n poziie neutr. Micarea pe care trebuie s o execute este de a apropia piciorul
de faa anterioar a gambei pn la limita de micare (flexia dorsal).
Poziia goniometrului. Centrul goniometrului este plasat pe partea lateral la
nivelul articulaiei gleznei, braul fix se afl paralel cu linia median a feei laterale a
gambei, urmrind condilul lateral, iar braul mobil urmrete metatarsianul V.
Kinetoterapeutul se va afla ntotdeauna de partea membrului examinat.
Bilanul articular pentru flexie plantar.
Pacientul va fi poziionat n decubit ventral cu genunchiul extins i piciorul n
afara mesei i va trebui s realizeze deprtarea piciorului de faa anterioar a gambei pn
la limita de micare (flexie plantar).
Poziia goniometrului. Este aceeai cu poziia descris n flexia dorsal, centrul
goniometrului se plaseaz pe partea lateral a articulaiei gleznei, cu braul fix paralel cu
linia median a feei laterale a gambei, iar braul mobil urmrind metatarsianul V.
Kinetoterapeutul se va afla tot de partea membrului evaluat.
De asemenea, trebuie testat i amplitudinea de micare la nivelul articulaiei
subtalare i anume inversia i eversia.
Valorile generale ale amplitudinii de micare n inversie sunt de 20 de grade i n
eversie de 10 grade, iar micarea acestora se realizeaz n plan frontal.
Descrierea tehnicii de testare: o mn stabilizeaz treimea distal a piciorului, iar
cealalt stabilizeaz calcaneul i mobilizeaz articulaia subtalar pe toat amplitudinea sa
de micare din poziia de inversie pn la poziia de eversie.
Bilanul muscular.
Bilanul muscular ne poate oferi date despre starea muchiului i fora sa de
contracie. Aceast evaluare va evalua muchii ce realizeaz micarea de flexie plantar i
dorsal a gleznei i cea de inversie-eversie.
Flexia dorsal a gleznei, piciorului.
Muchiul principal ce acioneaz este muchiul tibial anterior, iar muchii accesori
sunt: muchiul extensor lung al degetelor i extensor lung al halucelui.

36
Muchiul tibial anterior
Pacientul se afl ntr-o poziie fr gravitate, n decubit heterolateral, genunchiul
flectat la 90 de grade, gamba i piciorul susinute. Stabilizarea se realizeaz pe treimea
distal a gambei, pe partea median.
F1-se palpeaz tibialul anterior pe faa antero-lateral a gambei, lateral de creasta
tibial.
F2-din poziia fr gravitate, subiectul realizeaz flexia dorsal a piciorului
Se trece n poziie antigravitaional, subiectul este n eznd cu genunchiul flectat
la 90 de grade, cu piciorul n poziie neutr.
F3-din aceasta poziie pacientul execut flexie dorsal, fr rezisten.
F4-se respect poziia i micarea i se opune o uoar rezisten la nivelul
metatarsienelor pe faa dorsal, la jumtatea cursei de micare, pacientul fiind rugat s
execute micare de dorsoflexie.
F5-se respect aceeai poziie i micare, dar se aplic o rezisten mai mare sau
excentric n aceeai zon, iar pacientul este rugat s execute micarea de flexie dorsal.
Substituiile ce pot apare sunt: extensia degetelor i extensia genunchiului.

Muchiul extensor lung al halucelui


F0-F5-pacientul va fi n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i cu
piciorul n poziie neutr, i se indic acestuia s efectueze extensia halucelui.
F0-F1-se palpeaz tendonul la nivelul feei dorsale a piciorului, metatarsianului I
i falangei I a halucelui;
F2-micarea se va realiza cu fixarea metatarsianului I;
F3-F5-micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene, se prinde astfel ntre
police i index prima falang, iar cu cealalt mn kinetoterapeutul va prinde ntre police i
index falanga II din lateral, cu aplicarea rezistenei mpotriva micrii. Rezistena va crete
progresiv de la F3 pn la F5.

Muchiul extensor lung al degetelor i al treilea peronier.


F0-F1-pacientul n decubit dorsal, cu piciorul n poziie neutr, este rugat s
realizeze flexia piciorului n pronaie i n abducie. Se va palpa tendonul extensorului
comun pe faa antero-lateral a gleznei i tendonul peronierului III pe faa dorsal a
piciorului.

37
F2-pacientul n decubit lateral, avnd membrul inferior de examinat n extensie,
cu o pern sub gamb, se fixeaz treimea inferioar a gambei la nivelul feei anterioare i
se indic pacientului s realizeze flexia piciorului n pronaie i abducie.
F3-F5-pacientul n aezat la marginea mesei, cu gambele atrnnd, se fixez
treimea postero-inferioar a gambei i se indic pacientului:
-n F3 realizarea n amplitudine complet a flexiei n pronaie i abducie,
-n F4-F5 efectuarea micrii mpotriva unei rezistene cresctoare ce este plasat
la nivelul feei dorso-laterale a piciorului.
Flexia plantar a gleznei, piciorului.
Muchiul principal ce acioneaz este tricepsul sural, iar cei accesorii sunt:
peroneul lung i peroneul scurt.
Pacientul se va afla ntr-o poziie fr gravitate n decubit heterolateral,
genunchiul flectat la 90 de grade, cu gamba i piciorul susinute, iar stabilizarea se
realizeaz n treimea distal a gambei.
F1-se palpeaz solearul pe faa posterioar a gambei i tendoanele peroniere pe
partea lateral a gambei, posterior de maleola lateral.
F2-din aceast poziie pacientul execut flexia plantar a piciorului.
Pacientul se aeaz n poziie antigravitaional , n decubit ventral cu genunchiul
flectat la 90 de grade, piciorul va fi n poziie neutr.
F3-din aceast poziie pacientul execut flexia plantar, fr rezisten.
F4-se respect poziia i micarea i se aplic o rezisten uoar pe faa plantar
a piciorului, a jumtii cursei de micare, pacientul executnd flexia plantar.
F5-se respect aceeai poziie i micare i se aplic o rezisten mai mare n
aceeai regiune, iar pacientul trebuie sa nving aceast rezisten realiznd flexia
plantar.
Eversia gleznei
Muchii principali ce particip la aceast micare sunt peronier scurt i peronier
lung, iar muchiul accesor este muchiul extensor lung al degetelor.
Pacientul se va pune ntr-o poziie fr gravitate, n decubit dorsal, genunchiul
extins i piciorul n afara mesei, iar stabilizarea se realizeaz n treimea distal a coapsei.
F1-tendoanele peronierilor se palpeaz pe partea lateral a gambei, posterior de
maleola lateral.
F2-din aceast poziie subiectul realizeaz eversia piciorului.

38
Ulterior, pacientul este aezat ntr-o poziie antigravitaional, subiectul este n
eznd, cu genunchiul flectat la 90 de grade, iar gamba atrn n afara mesei cu piciorul n
poziie neutr.
F3-din aceast poziie subiectul execut eversia, fr ca terapeutul s aplice
rezisten.
F4-se menine poziia i micarea i se aplic o rezisten uoar pe faa plantar
i dorso-lateral a piciorului, la jumtatea cursei de micare. Pacientul este rugat s
nving rezistena prin realizarea micrii de eversie.
F5-se va menine aceeai poziie i se va aplica o rezisten n aceeai regiune,
dar mai mare, iar pacientul trebuie s nving aceast rezisten.
Substituiile ce pot apare sunt rotaia intern a oldului i adducia coapsei.
Inversia gleznei, piciorului
Muchiul principal ce particip la aceast micare este tibial posterior, iar muchii
accesori sunt: muchiul flexor lung al degetelor i flexor lung al halucelui.
Pacientul se va afla ntr-o poziie fr gravitate, n decubit dorsal, genunchiul
extins i piciorul n afara mesei, iar stabilizarea se afl n treimea distal a coapsei.
F1-kinetoterapeutul va palpa tibialul posterior pe faa antero-median a gambei,
median de creasta tibial.
F2-din aceeai poziie, pacientul execut inversia piciorului.
Ulterior, pacientul este aezat ntr-o poziie antigravitaional, n eznd, cu
genunchiul flectat la 90 de grade, gamba atrnnd n afara mesei, cu piciorul n poziie
neutr.
F3-din aceast poziie pacientul execut inversia, fr aplicarea unei rezistene.
F4-se menine aceast poziie i se aplic de ctre kinetoterapeut o uoar
rezisten, pe faa dorso-medial i plantar a piciorului, la jumtatea cursei de micare.
F5-se respect poziia antigravitaional i se aplic o rezisten mai mare n
aceeai regiune, iar pacientul este rugat s execute micare de inversie.
Substituiile ce pot apare sunt: rotaia extern a oldului i abducia coapsei.
Se continu evaluarea cu studiul mersului prin msurarea valorilor pasului i anume:
a)lungimea pasului, se msoar distana dintre marginea posterioar a amprentei
clciului de la nceputul pasului posterior pn la clciul ce marcheaz pasul anterior. Ca
i valoare medie, pasul este de 65 de centimetri, ns variaz cu cadena.

39
b)lrgimea pasului, se va msura distana dintre marginea intern a clciului i
linia sagital de progresie a mersului. n medie sunt 6 centimetri la dreapta i 6 centimetri
la stnga liniei, deci o lrgime total de 12 centimetri.
c)unghiul pasului,se msoar cu raportul unghiului format ntre axul
metatarsianului al doilea ce este prelungit posterior i linia sagital median.n medie, acest
unghi este de 15 grade.
Se va nota orice modificre a lungimii, lrgimii i a unghiului pasului.
Mersul bolnavului
La inceput este doar dureros, ns dup o distan mai mare devine din ce n ce
mai limitat din cauza durerii i astfel, ulterior, poate apare chioptarea. Durerile la mers n
articulaia gleznei antreneaz ca reacie de aprare o limitare a sprijinului, att ca
intensitate, ct i ca timp. Pasul se va scurta ca amplitudine, dar i ca durat.
Dac durerea este mai accentuat, pacientul va contracta muchii gambei,
imobiliznd glezna pentru a suprima micrile ce provoac durerea i se va nclina n
lateral pentru a transla extern axa centrului de greutate n timpul sprijinului pe piciorul
bolnav. Mersul este dureros i dificil, restrngnd multiple posibiliti de deplasare ale
bolnavului.
Pentru evaluarea capacitii funcionale a picioarului, se va utiliza o scar proprie
cu 12 teste:
0-pacientul este imobilizat la pat,

1-pacientul se poate ridica din pat i poate sta n picioare, dar numai cu sprijin,

2-pacientul poate sta n picioare fr sprijin,

3-pacientul se poate aeza i ridica singur de pe scaun ,

4-pacientul se poate deplasa 2-10 metri, cu sprijin pe baston sau crje,

5- pacientul poate merge cu sprijin pe baston sau crje mai multe sute de metri,

6-pacientul poate merge pe vrful picioarelor,

7- pacientul poate merge pe clcie,

8- pacientul i poate menine echilibrul n sprijin monopodal,

9- pacientul poate urca i cobor scrile cu sprijin,

10- pacientul poate urca i cobor pe plan nclinat, cu sprijin,

11- pacientul poate merge, urca, cobor fr sprijin,

40
12- pacientul poate alerga.

n completarea evalurii, se va urmri obinerea unor informaii cu privire la


gradul durerii. Datorit componentei subiective, durerea este foarte greu de cuantificat.
Astfel, se poate utiliza scala analog vizual sau un chestionar autoadministrat cu o cotaie
de la 0 (lipsa dureri) pn la 10 (durere maxim).
Prin stabilirea nivelului de durere putem obine date importante cu privire la
eficiena operaiei i a strii pacientului.

Tabel.II.1.-Nivelurile durerii
Nivel de Descriere
durere

10 Dizabilitate total

8 Sever
Se poate concentra doar asupra lucrurilor simple.
6 Suprtoare
Dar poate continua anumite activiti fizice.

4 Tolerabil
Poate fi ignorat.
2 Uoar
Pacientul sesizeaz durerea numai atunci cnd are atenia asupra ei.

0 Fr durere.

III.3.Obiectivele kinetoterapei
Obiectivele artroplastiei :
-diminuarea durerii;
-restabilirea echilibrului esuturilor moi;
-creterea funciei i optimizarea biomecanicii gleznei.
Obiectivele kinetoterapiei:
-prevenirea complicaiilor induse de imobilizarea la pat (pneumonie, tromboflebit,
leziuni cutanate de decubit, embolie pulmonar);
- pstrarea propriocepiei la nivelul receptorilor musculo-tendinoi ai piciorului;

41
-refacerea mobilitii articulare a gleznei (se pstreaz anumite restricii o anumit
perioad)
- reeducarea mersului;
-refacerea att a forei musculare a stabilizatorilor gleznei, ct i a forei musculare a
ntregului membru inferior afectat.

III.4.Mijloacele kinetoterapiei
Kinetoterapia se folosete n scop terapeutic, folosind mijloace specifice i
nespecifice ce pot fi active sau pasive n funcie de tipul de participare al pacientului.
III.4.1.Mijloace specifice
III.4.1.1.Exerciiul fizic
Exerciiul fizic const n repetarea sistemic a unor cicluri de micari ce joac un
rol important n dezvoltarea fizic i a capacitaii de micare a individului. Prin exerciiul
fizic se observ stimularea cea mai eficient a structurilor aparatului neuro-mio-artro-
kinetic i determin urmatoarele efecte:
-favorizarea proceselor de dezvoltare fizic i cretere;
-prevenirea i/sau corectarea atitudinilor vicioase ale corpului;
-creterea capacitii generale de efort;
-creterea capacitii funcionale a aparatului cardio-vascular, aparatului
respirator; aparatului locomotor i a altor sisteme ale corpului;
-efect pozitiv asupra componenei nervoase;
-dezvoltarea capacitaii de relaxare att fizic, ct i psihic;
-dezvoltarea capacitii de coordonare;
-dezvoltarea capacitii de expresivitate i nvaare motric.
Este obligatorie respectarea contraindicaiilor n realizarea exerciiilor fizice
pentru a realiza un program kinetic de calitate. Se recomand realizarea unui consult
medical nainte de nceperea programului kinetic, pentru a se obine att avizul medicului,
ct i informaii despre posibile bolii ale pacientului. Astfel, se stabilesc condiiile de lucru
corect, individualizat i eficient unde exerciiile terapeutice vor fi adaptate la starea
pacientului.
Structura exerciiului fizic.
Datorit micarilor realizate pentru refacerea capacitii funcionale a unei
structuri anatomice, exerciiul fizic prezint urmtoarea structur:
1. Poziia de start - pornete dintr-o poziie fundamental sau derivat

42
2. Execuia micrii ce se realizeaz prin contracie concentric a agonitilor,
excentric a antagonitilor i static a fixatorilor
3. Meninerea poziiei obinute prin contracie static
4. Revenirea n poziia de start prin inversarea agonitilor i antagonitilor.
Exerciiul fizic prezint urmtoarea clasificare n funcie de mai multe criterii i anume:
1.n funcie de obiectiv: exerciii pentru ameliorarea calitaii vieii, corectarea
deficienelor fizice, dezvoltarea fizic i psihic armonioas, pentru readaptarea funciilor
organismului, etc.
2.Dup efectele lor asupra organismului: exerciii profilactice pentru ntrirea
imunitaii i sntaii organismului, exerciii terapeutice pentru tratarea afeciunilor acute,
exerciii pentru kinetoprofilaxia primar, secundar i teriar, exerciii pentru recuperarea
funciilor diminuate n urma unei boli, unui traumatism sau n urma unei operaii i
exerciii pentru readaptare social i profesional.
3.Dup nivelul de implicare al pacientului n cadrul terapiei:
-exerciii pasive: micrile vor fi realizate de alte persoane sau aparatur,
-exerciii semiactive: micrile sunt realizate cu ajutorul unor fore externe, ns
pacientul va ncepe sau va finaliza micarea. Acestea se mpart n exerciii pasivo-active
(cu ajutorul terapeutului micarea este iniiat, iar pacientul o finalizeaz) i activo-pasive
(unde pacientul iniiaz micarea, iar fora extern o finalizeaz).
-exerciii active, unde pacientul realizeaz singur micarea. Acestea se mpart n
exerciii libere unde rezistena este reprezentat de greutatea propriilor segmente i cu
rezisten, ce se mpart i acestea, la rndul lor, n exerciii n perechi unde micrea se
realizeaz cu rezisten opus de kinetoterapeut, cu obiecte (bastoane, mingi, haltere, etc.)
i exerciii la aparate unde micrile sunt realizate cu rezisten dat att de greutatea
aparatelor, ct i greutatea propriului corp.
4.Dup numrul de pacieni: exerciii individuale sau de grup
5.Dup tipul de efort: exerciii fizice dinamice ce au la baz contracia izotonic,
exerciii fizice statice ce au la baz contracii izometrice fr micarea segmentelor
articulare i exerciii fizice mixte unde activitatea muscular are un caracter auxotonic.
6.Dup calitatea motric vizat: exerciii pentru dezvoltarea rezistenei, forei,
vitezei, ndemnrii, coordonrii etc.
7.Dup structurile anatomice ale corpului care trebuie lucrate: exerciii pentru
membrul inferior, pentru membrul superior, pentru abdomen, pentru musculatura spatelui
etc.

43
8.Dup complexitatea exerciiilor:
-exerciii simple ce solicit doar un segment, muchi, articulaie, exerciii
compuse ce se realizeaz n diferite planuri.
-exerciii combinate se realizeaz prin micri n acelai plan, n acelai timp al
exerciiului,cu doi sau mai muli muchi, segmente, articulaii,
-exerciii complexe unde micrile se realizeaz cu doi sau mai muli muchi,
segmente, articulaii i sunt asociate n planuri diferite, n acelai timp al exerciiului.
9.Dup succesiunea micrilor : exerciii ciclice, aciclice i combinate;
10.Dup poziia fa de aparate: exerciii la aparate, cu aparate, pe aparate etc;
11.Dup intensitatea efortului: exerciii submaximale, medii, exerciii maximale
etc.
Comunicarea dintre kinetoterapeut i pacient se va realiza prin intermediul
comenzilor date de ctre terapeut-pacientului. Pentru ca exerciiul s fie neles de ctre
pacient comenzile trebuie s fie clare, precise i conform obiectivelor propuse.
n timpul programului de kinetoterapie este necesar adaptarea constant a
parametriilor de efort la posibilitile pacientului, dar i a direciilor de aciune (adaptarea
poziiilor de lucru, a ritmului, a vitezei, a forei de contracie muscular, a ncrcturii, a
solicitrii, a amplitudinii articulare).
Cel mai simplu mod de a restabili echilibrul energetic este de ntrerupere a
efortului n momentul apariiei oboselii ce este o reacie de aprare a organismului. Pentru
a determina oboseala se poate folosi monitorizarea frecvenei cardiace, respiratorii i
observarea manifestrilor vegetative ale pacientului (nroire, palori, transpiraie etc). De
asemenea, dac apare durere (articular, muscular sau inflamatorie), utilizarea rezistenei
mecanice pentru creterea tonusului muscular este strict contraindicat.

III.4.1.2.Posturarea
Posturarea reprezint poziii ale ntregului corp sau ale unor pri ale acestuia,
meninute voluntar pentru un anumit timp, avnd un scop profilactic sau terapeutic.
Efectele posturrilor sunt profilactice i curative i se observ la nivelul tegumentului,
aparatului locomotor i la nivelul organelor interne.
Efectele asupra tegumentului.
Prin posturare se realizeaz profilaxia de decubit. Decubitul dorsal prelungit
datorit greutaii corpului determin presiuni maxime la nivelul punctelor de contact cu

44
suprafaa de sprijin. Astfel, punctele de contact sunt reprezentate de excrescene osoase:
clcie, ischioane, regiunea sacral, apofizele spinoase vertebrale i spinele scapulelor.
La nivelul aparatului locomotor, posturrile acioneaz la nivel articular i
muscular.
La nivelul articulaiilor, pentru a scdea redoarea, se va menine segmentul
articular n poziii de relaxare, antialgice, produs de ntinderea prilor moi ale articulaiei,
n poziii funcionale ce confer independena fucional a pacientului i se recomand mai
ales n procesele inflamatorii cu evoluie previzibil, n recuperearea neuromotorie etc. i
n poziii de alungire a musculaturii hipertone ce au ca efect scderea tonusului muscular i
previn instalarea contracturilor.
La nivelul muchilor, adoptarea unor posturi reflex-inhibitori, invers modelului
spastic determin scderea spasticitaii musculare. De exemplu, la nivelul membrului
inferior paralizia predomin pe musculatura flexoare, ceea ce determin o postur
caracteristic i o contractur-retractur a muculaturii antagoniste. Astfel, postura reflex-
inhibitoare este: old n flexie, abducie, rotaie extern, genunchi i picior n flexie.
Posturile ce au efect asupra aparatului locomotor se realizeaz astfel: manual de
catre kinetoterapeut, autocorectiv prin greutatea propriului corp sau segment, instrumental.
A. Posturrile manuale
Acestea necesit cunoaterea i respectarea strict a biomecanici articulare i
fixarea segmentului nemobilizat pentru prevenirea interveniei sale compensatoare. Fixarea
se realizeaz fie manual, fie pe un plan nclinat (pentru bra i pumn), n manoane rigide,
n chingi, etc. De asemenea, trebuie realizate lent, fora trebuie s creasc progresiv, braul
prghiei s fie ct mai scurt, durata edinei s nu depaeasc 3-4 minute i s se repete de
10-20 de ori pe zi n funcie de reaciile pacientului i condiia fizic a terapeutului.
Postura trebuie s fie precedat de:
-masaje cu efect decontracturant pentru ameliorarea amplitudinii articulare cu
cteva grade, dup care se reevalueaz
-masaj transversal profund ce determin anestezia n timpul edinei
-traciuni axiale manuale sau cu ajutorul scripeilor cu contrarezisten
-proceduri termoterapeutice.
B.Posturile autocorective sunt atitudini impuse pacientului i realizate voluntar de
ctre acesta, pentru prevenire i/sau corectare progresiv a limitrilor amplitudinilor
articulare. Acestea nu necesit aparate sau instalaii, solicit participarea pacientului la

45
actul recuperator, se utilizeaz mai ales pentru membrul inferior i edintele se vor
completa cu masajul parilor moi, crioterapie, aplicaii cu parafin etc.
Posturrile autocorective se folosesc de greutatea unui segment sau a ntregului
corp pentru a realiza: posturri segmentare i posturri realizate cu greutatea propriului
corp.
C. Posturrile instrumentale. Pentru a restabili mobilitatea articular se utilizeaz
greutai directe (sculeti de nisip, perne) ce sunt plasate proximal sau distal i indirecte ce
sunt aplicate prin intermediul montajelor cu scripei.
Efecte asupra organelor interne: posturrile folosesc stres-ul gravitaional pentru
facilitarea unor procese fiziologice cum ar fi circulaia sanguin n marea i mica circulaie,
secreia bronic, etc.
Posturrile cu efecte asupra aparatului cardiovascular se pot realiza astfel:
-antideclive (proclive) cu rol profilactic i curativ n edemele de staz i cu rol n
facilitarea circulaiei de ntoarcere venoas i limfatic la nivelul extremitilor.
-declive (gravitationale) se realizeaz prin meninerea extremitilor n sens
gravitaional i au ca scop facilitarea circulaiei arteriale n capilare.
Posturrile cu efect asupra aparatului respirator sunt:
-profilactice ce previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare, asfel n
imobilizri la pat, trunchiul se va ridica treptat cu ajutorul unor perne aezate n trepte
sau se vor folosi poziii de decubit lateral.
-terapeutice (de drenaj bronic) n caz de bronite cronice, abces pulmonar,
broniectazii, etc., acestea vor ajuta n eliminarea crepitaiilor bronice din lobii i
segmentele pulmonare afectate.

III.4.1.3.Masajul
Masajul reprezint prelucrarea prilor moi ale corpului prin procedee manuale
i/sau instrumentale n scop profilactic, terapeutic i de ntreinere.
Clasificarea masajului are loc n funcie de zona de aciune, tip de manevr
aplicat, durat, scop, efecte, etc. Astfel, se observ urmtoarele tipuri de masaj: masajul
somatic (masaj igienic, sportiv i relaxant), terapeutic (drenaj limfatic, anticelulitic,
periostal, etc.) i energetic ( Shiatsu, indian, presopunctura, tai, reflexologia).
Durata unei edine de masaj depinde de obiectivele urmrite, dimensiunea i
consistena muchilor i suprafaa corporal de masat. Masajul poate fi fcut pe piele

46
normal, umed (gel, crema, ulei, etc.), uscat (talc, pudra, etc), innd cont de tipul
masajului i de obiectivele vizate.
Aplicare a masajului se va face numai dup examenul clinic general, urmat de
stabilirea diagnosticului corect al afeciunii. Astfel, kinetoterapeutul va cunoate
particularitile subiectului i va realiza procedeele de masaj adecvate.
Efectele masajului se induc asupra tuturor aparatelor i sistemelor pe cale
mecanic i reflex.
A) La nivelul sistemului circulator masajul acioneaz asupra circulaiei venoase
(favorizeaz circulaia de ntoarcere), circulaiei limfatice (favorizeaz resorbia edemelor),
circulaiei capilare (stimuleaz vasomotricitatea pielii) i asupra circulaiei arteriolare i
arteriale (crete fluxul sanguin datorit activrii circulaiei de ntoarcere, urmat de
creterea fraciei de ejeciei).
B) La nivelul sistemului neuropsihic masajul va induce efecte:
-segmentare ce se explic prin interrelaiile dintre diferite regiuni metamerice, ce
sunt realizate prin coneziuni nervoase.
-generale. Sunt consecina implicrii sistemului nervos central i a centrilor
suprasegmentari.
C) La nivelul sistemului muscular efectele sunt relaxante, decongestive i stimulante.
Efectele stimulante se induc prin manevre scurte, centripete, cu creterea
progresiv a intensitii i se recomand muchilor hipotrofici, atrofici sau neantrenai.
Efecte relaxante ce se induc prin manevre lungi i blnde, nensoite de presiuni i
au ca rol scderea contracturilor musculare i scderea excitabilitii.
Efecte decongestive se recomand muchilor solicitai ntr-un efort important, iar
manevrele sunt blnde, minile alunec rapid, centripet dup care prind strns masele
musculare i exprim de jos n sus coninutul lichidian al muchiului.
D) La nivelul tegumentului, efectele sunt extrem de complexe:
-produce vasodilataie activ prin reflex axonic antidromic.
-activeaz secreia de sebum i sudoare
-favorizeaz exfolierea celulelor cornoase de la nivelul stratului disjunct.
-favorizeaz lipoliza, urmat de scderea grosimii stratului adipos.
E) La nivelul viscerelor componente ale:
-aparatului digestiv, unde se pot observa efecte relaxante, antispatice sau efecte
stimulante ale peristaltismului.

47
-aparatul excretor, masajul poate determina efecte circulatorii prin creterea
diurezei, fiind recomandat dup eforturile fizice importante.
Masajul clasic cuprinde un grup de manevre grupate n manevre principale
(neteziri, friciuni, frmntat, tapotament, vibraii) i secundare (rulat, cernut, presiuni,
tensiuni, traciuni i ciupiri/pensri).
Netezirea se adreseaz n mod special tegumentelor i const n alunecri uoare
i ritmice, aplicate cu diferite pri ale minilor. Manevra se realizeaz n sensul circulaiei
de ntoarcere, de aceea pe membre alunecrile se realizeaz de la distal spre proximal, pe
trunchi va urmri sensul circulaiei de ntoarcere spre inim, iar pe gt i ceaf se vor
realiza dinspre cap spre umeri i omoplai.
Friciunea se adreseaz esutului celular cutanat, realizndu-se presiuni i
deplasri, n limita elasticitii, ale esuturilor moi subcutanate pe esuturile dure sau pe un
plan dur (cartilaginos sau osos). Formele speciale folosite n friciune sunt: transversal -
ce se execut cu marginea cubital a minii i se aplic la nivelul tendonului lui Achile i n
zig-zag ce se execut cu vrful a 2-3 degete (index, medius i inelar) i se aplic la nivelul
coloanei vertebrale.
Frmntatul sau petrisajul se realizeaz prin prinderea muchilor i a altor esuturi
profunde, ridicarea lor i stoarcerea prin comprimare ntre degete sau ntre degete i talp
sau prin presiune pe planul profund.Tehnica de realizare este urmtoare:
-frmntat n cut pe loc sau deplasabil n val
-frmntat circular sau erpuit
-frmntat ntre marginile cubitale ale minii
-frmntat cu pumnii.
Tapotamentul reprezint aplicarea unor lovituri uoare i ritmice realizate cu
diferite prii ale minii i antebraului. Acesta se recomand n tratamentul atoniei-atrofiei
musculare i se contraindic n afeciuni dureroase, contracturi, oboseal muscular i
spasme, iar la nivelul toracelui se recomand manevrele de percutat deoarece favorizeaz
expulzia secreiilor bronice. Procedeele de tapotament se pot grupa astfel:
-manevre de tocat cu marginea cubital, cubito-palmar sau cubito-dorsal, cu 1/3
inferioar a antebraului, cu vrful degetelor (tangenial)
-manevre de bttorit: cu palma n cup sau ventuz i cu pumnul palmar i
cubital.
-manevre de plescit sau lipit: cu faa palmar a minii sau a degetelor
-manevra de percutat: cu vrful degetelor.

48
Vibraiile reprezint imprimarea n esuturi a unui numr ct mai mare de micri
oscilatorii pe unitate de timp, ele putnd fi executate pe loc sau din deplasare.
Procedeele secundare n masajul clasic sunt reprezentate de: rulat i cernut;
presiuni; traciuni, tensiuni, scuturri; ciupituri i pensri.
Rulatul i cernutul se aplic pe segmentele circulare i tronconice. Rulatul se
realizeaz prin prinderea segmentului respectiv ntre feele palmare ale minilor cu
meninere degetelor n extensie, minile se deplaseaz alternativ de jos n sus, anterior i
posterior sau invers, iar feele palmare trebuie s lucreze n planuri paralele n permanen.
Cernutul const n prinderea masei musculare cu vrful degetelor sau ntre feele
palmare ale minilor cu degetele ntreptrunse i se realizeaz ridicri i presiuni
alternative. Deplasarea se va realiza n sens lateral, de jos n sus sau invers.
Presiunile constau n apsri superficiale sau profunde i se aplic n diverse
moduri: simple, asociate cu micri respiratorii n ritmul frecvenei respiratorii normale i
asociate cu vibraii numite presiuni vibrate.
Traciunile, tensiunile i scuturrile acioneaz asupra articulaiilor i esuturilor
periarticulare.
Traciunile se vor realiza n axul longitudinal al segmentelor i are ca efect
scderea presiunii intraarticulare, tensiunile sunt micri pasive i sunt executate n funcie
de biomecanica articulaiei i determin creterea mobilitii articulare, iar scuturrile
realizeaz micri oscilatorii ample ce se execut ritmic la nivelul membrelor i
segmentelor i n funcie de ritmul su poate declana efecte stimulante locale i generale,
dac ritmul este rapid, ns dac ritmul este lent, va avea un efect relaxant.
Ciupituri i pensri se aplic pe poriunile musculare ale membrelor, iar diferena
dintre ele const n prizele folosite. Astfel ciupiturile se realizeaz cu priza mic ntre
police i index, iar pensrile cu priza medie ntre podul palmei i degete sau priza mare
ntre vrfurile degetelor.
Contraindicaiile masajului trebuie strict respectate i tiute. Astfel, masajul este
contraindicat n: procese inflamatorii active, osteoporoz, fragilitate vascular, boli ale
pielii (dermatoze, micoze, eczeme etc.), orice boal acut (TBC, neoplasme), afeciuni
psihogene i tumori osoase benigne sau maligne.

49
III.4.1.4.Ergoterapia
Ergoterapia denumit i terapie ocupaional este un mijloc terapeutic ce
utilizeaz activiti productive i corporale pentru a restabili capacitile funcionale
normale sau dezvoltarea compensatorie a funciilor restante.
De asemenea, ergoterapia se folosete i pentru diminuarea tulburrilor de
comportament, astfel nct individul s se poat autoservi, s se deplaseze cu mijloace de
transport n comun sau speciale, s practice sporturi, activiti zilnice, jocuri sau chiar s-i
recapete profesia.
Obiectivele pe care le poate viza ergoterapia sunt:
-educarea sau reeducarea motorie i gestual,
-atenuarea ocului psihic al pacientului,
-stimularea gndirii pozitive,
-cresterea ncrederii n sine i crearea unor condiii pentru o dezvoltare favorabil
a personalitii.
Efectele ergoterapiei sunt urmtoarele:
-promovarea unei micri a crei amplitudine i for crete treptat. Micarea se va
realiza prin deplasarea unui segment n raport cu celelalte.
-promovarea unui ansamblu de micri utilitare ce dezvolt caliti mai fine i mai
elaborate ale muchiului,care necesit participarea sistemului nervos: vitez, ritm, armonie,
economie.
Ergoterapia se sistematizeaz n specific, funcional, nespecific, ocupaional
sau global.
Activitile practice folosite n ergoterapie sunt sistematizate n mai multe clase,
ergoterapeutul recomandnd practicarea unei sau mai multe clase. Recomandarea
specialistului se va face pe baza unui bilan complex i anume: bilanul cutanat,
neurologic, funcional (articular, muscular, al aptitudinilor gestuale i al nivelului de
independen), analiza efectelor activitilor asupra pacientului,alegerea scopului activitii
i obinerea acordului de participare din partea pacientului.

III.4.2.Mijloacele nespecifice
Mijloacele nespecifice includ ageni fizici naturali i artificiali, mijloace psihice,
diet, imobilizarea etc., ce au ca scop optimizarea efectelor momentane sau de durat ale
mijloacelor specifice.

50
Agenii fizici naturali sunt reprezentai de: ap, ape minerale, litoral, nmoluri,
climat i gaze terapeutice, putnd aciona singuri sau asociai. Prin utilizarea lor se obin
urmtoarele forme de terapii: hidroterapie, balneoterapie, peloidoterapie, aerosoloterapie,
helioterapie i climatoterapie.
Termoterapia folosete ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse ntre 0-80C.
Mediile ce permit folosirea excitantului termic sunt urmtoarele: apa, aer, nisip, nmol,
parafin.Termoterapia sub form de aplicaii de ghea se numete crioterapie i prezint
urmtoarele efecte: vasoconstricie urmat de vasodilataie reflex i scderea durerii pn
la anestezie.
Hidrotermoterapia reprezint terapia prin schimbul de cldur ntre segmentele
sau corpul pacientului i apa. Efectele bilor calde sunt urmtoarele: vasodilatare
periferic, cedare general, creterea pragului durerii, eliberarea de substane imunologice
active.
Agenii fizici artificiali sunt reprezentai de curent electric i de proceduri
termoterapice, respectiv aplicaii de parafin.
Electroterapia folosete aplicaii terapeutice ale curentului continuu, discontinuu,
energie radiant i vibraii mecanice de frecven nalt.
Galvanizarea simpl folosete efectele interpolare ale trecerii prin organism ale
unui curent continuu, folosindu-se electrozi de dimensiuni diferite n funcie de efectele de
polaritate i regiunea vizat.
Ionizarea folosete proprietile electrolitice ale trecerii curentului continuu. Ea
este superficial n organism, ionii sunt preluai repede de circulaie.
Vibroterapia folosete micri ritmice longitudinale i se pot clasifica n vibraii n
infrasunete i ultrasunete.
Ultrasunetele reprezint undele transformrii oscilaiilor elastice de nalt
frecven n vibraii longitudinale i au o frecven mai mare de 18 000 Hz. Efectele
ultrasunetelor pot fi: efecte termice locale, antiinflamatorii i fibrolitice.
Reglarea extern reprezint un suport de ndrumare i conducere a
comportamentului bolnavului, prin comunicare verbal de ctre medic, kinetoterapeut,
psiholog, etc., realiznd convingeri, aspiraii, atitudini, deprinderi obinuite i
comportamente sociale.
Autoreglarea reprezint capacitatea individului de a se cunoate i de a se aprecia
n raport cu un model, cu anumii parametrii ce trebuie s-i obin n urma recuperrii.

51
ntreaga activitate de autoreglare cuprinde anumite demersuri ca: stpnire, activare,
ameliorare, compensare, echilibrare, autocomand, autosugestie, etc.
Relaxarea general reprezint tonusul muscular postural de repaus i rezistena
elastic a ntregii musculaturi scheletice, n lipsa contraciilor voluntare. De asemenea, se
observ un tonus muscular destins i sczut n strile de relaxare.
Imobilizarea este un mijloc specific ortopediei ce const n meninerea i fixarea
artificial, prin fore externe, a ntregului corp sau a unei pri pentru o anumit perioad
de timp. Aceasta ns nu exclude posibilitatea contraciilor izometrice, chiar i a nivelului
muchilor imobilizai.
n terapia unor boli, dieta joac un rol principal deoarece contribuie la
reechilibrarea metabolismului, ce particip la meninerea echilibrului nutriional.
Dieta poate fi considerat o intervenie biochimic la nivelul organismului cu
scopul prevenirii sau combaterii unei afeciuni i trebuie realizat dup obiceiurile
alimentare, preferinele bolnavului i dup obiectivul urmrit.

.5.Protocol kinetic de recuperare pentru articulaia gleznei.


1.Faza iniial de recuperare (0 - 4 sptmni)
Obiective:
-utilizarea unor mijloace ajuttoare de mers (crje, baston, cadru),
-ameliorarea durerii i inflamaiei,
-meninerea funcionalitii a oldului, genunchiului, gleznei neafectat i a gleznei
operate,
-prevenirea escarelor i a cheagurilor de snge,
-practicarea independent a unui program de exerciii la domiciliu.
Tratament:
Administrarea de analgezice pentru diminuarea durerii.
Posturri la 6 sau 14 cm deasupra inimii, de preferat 22 ore din 24.
Exerciii pentru meninerea/creterea circulaiei sanguine locale.
-masaj la nivelul coapsei i degetelor membrului inferior afectat,
-mobilizri active libere la nivelul degetelor, genunchiului i al oldului
membrului inferior afectat,
-contracii izometrice la nivelul muchiulaturii gambei membrului inferior afectat,
-exerciii de respiraie.

52
Exerciii pentru meninerea funcionalitii segmentelor neafectate.
-mobilizri (active asistate, active libere) pentru flexie/extensie, inversie/eversie,
circumducie i contracii izometrice la nivelul membrelor superiore, a membrului inferior
neafectat i a oldului i genunchiului membrului inferior afectat.

161718

Fig.III.10.-flexia/extensia, eversia/inversia, circumducia piciorului.

La externare pacientul trebuie s fie capabil s se deplaseze independent n


condiii de siguran, avnd posibilitatea urcrii i coborrii scrilor fr ncrcarea
membrului inferior afectat.
Pacientului i se interzice deplasarea fr mijloace ajuttoare i solicitarea
membrului inferior afectat. Dac pacientul are un loc de munc solicitant i se recomand
ncetarea acestuia, ns dac are un post sedentar, acesta poate reveni la munc la patru
sptmni dup operaie.

2.Faza de recuperare a II-a (Intermediar 4 - 12 sptmni)


Obiective:
-obinerea stabilitii la nivelul gleznei operate,
-creterea amplitudinii de micare la nivelul articulaiei gleznei,
-creterea rezistenei asupra exerciiilor,
-tonifierea musculaturii abdominale i a muchilor fesieri mijlocii,
-reeducarea mersului.
Tratament:
Exerciii pentru creterea amplitudinii de micare
-mobilizri active libere i active cu uoar rezisten la nivelul gleznei.

16
http://www.borgess.com/default.aspx?pId=2150
17
https://gymnasticsinjuries.wordpress.com/2012/10/12/beginning-therapeutic-exercise-for-inversion-
ankle-sprains/
18
https://www.dartmouth.edu/~humananatomy/figures/chapter_17/17-6.HTM

53
-decubit dorsal cu genunchii flectai, se efectueaz flexia dorsal (se menine
aceast poziie 8 sec, 10 repetri).
-decubit dorsal, cu genunchii flectai, pacientul va realiza flexie plantar cu sprijin
pe antepicior (se menine poziia timp de 5 secunde i se repet de 10 ori).
-pacientul n aezat, cu tlpiile pe o plac de echilibru va realiza flexia plantar i
flexia dorsal a piciorului pe gamb i inversia-eversia. (10 repetri).

Exerciii pentru tonifierea musculaturii abdominale i a muchilor fesieri mijlocii.


-pacientul n decubit dorsal va executa bicicleta deasupra planului de lucru (20 de
secunde, se repet de 3 ori).
-pacientul n decubit ventral, va executa flexia genunchiului pe coaps (10 repetri
a cte 3 serii).

Fig.III.11.Flexia genunchiului pe coaps

-mobilizri active cu rezisten la nivelul articulaiei oldului i genunchiului de


partea membrului afectat.
-lucru la bicicleta ergonomic.

Reeducarea mersului
-mers peste obstacole la barele paralele i printre obstacole,
-mers pe o linie dreapt,
-pacientul n ortostatism n faa scrii fixe, cu minile sprijinindu-se de ipca de la
nivelul umrului, va executa flexia genunchiului i a coapsei cu punerea tlpii membrului
afectat pe cea de-a doua ipc de jos i revenire pe sol. Acelai lucru se va efectua i cu
membrul inferior sntos. (2 serii a cte 10 repetri).

54
Fig.III.12.-Exerciiu la spalier.
Stretching articular (numai dac nu s-a realizat reconstrucie ligamentar sau transfer de
tendon)
-pacientul n ortostatism n faa peretelui, cu palmele sprijinindu-se pe acesta, cu
membrul inferior neafectat n fa i uor flexat din genunchi, iar cel afectat n spate.
Pacientul menine toat talpa n contact cu solul i se nclin trunchiul i oldurile spre
perete.

Fig.III.13.-Exerciiu pentru stretching.

Recomandri:
-utilizarea ortezei i a nclmintei ortopedice dac pacientul nu poate utiliza
nclmintea normal.
-masaj pentru redarea elasticitii cicatricei.
-fr exerciii i micri ce suprasolicit articulaia, numai dup trei luni dup
operaie.
-a nu se efectua stretching n zona n care a avut loc transfer de tendon sau
restricii ligamentare.

55
-asigurarea independenei pacientului, att n deplasarea cu mijloace ajuttoare,
ct i deplasarea cu susinerea propriei greuti fr ajutor.
Pn la sfritul fazei a doua, pacientul trebuie s suporte propria greutate, s se
poat deplasa independent, s obin amplitudinea complet de micare i s menin
poziia neutr a piciorului n timpul mobilizrii cu ncrcare. n cazul lipsei progresului se
va lua legtura cu medicul.

3.Faza a III-a de recuperare (Funcional 12 saptamani-6 luni)


Obiective:
-suportarea ntregii greuti a corpului.
-deplasare independent,
-folosirea nclmintei normale,
-efectuarea micrilor controlat.

Se recomand purtarea ortezei dac nc este nevoie i masaj pentru redarea


elasticitii cicatricei.
Tratament - se continu cu tratamentul anterior, dar cu creterea progresiv a numrului
de repetri.
Exerciii pentru creterea amplitudinii de micare:
-mobilizri active libere, active cu rezisten mai mare.
-pacientul n aezat, picioarele aezate pe placa de echilibru va executa flexia i
extensia, inversia si eversia. (15 repetri a cte 2 serii).

Exerciii pentru echilibru/propriocepie:


-pacientul n ortostatism, va ridica piciorul sntos, ncercndu-l pe cel operat.
(10-15 repetri).
-meninerea poziiei pe placa de echilibru i mingea de echilibru, pe ambele
picioare (se menine 10 secunde i se va repeta de 10 ori)
-meninerea poziiei pe o pern gonflabil Kettler doar pe piciorul operat, cu
balansarea membrului inferior sntos nainte-napoi (10 repetri a cte 3 serii).
-pacientul aezat pe scaun, se ncearc rularea unui prosop mic, cu ajutorul
degetelor gleznei operate. (10 repetri).

56
-pacientul aezat pe scaun, va rula cu piciorul operat o minge de golf (10 repetri).

Exerciii pentru creterea forei musculare


-mobilizri active cu rezisten
-pacientul decubit dorsal cu o pern aezat pe partea posterioar, n treimea
inferioar a coapsei, se va executa flexia i extensia genunchiului cu o greutate mic
ataat la nivelul gleznei (10 repetri a cte 3 serii).
-pacientul n aezat, cu membrele inferioare extinse, se va pune un prosop pe faa
plantar a piciorului, iar minile pacientului prind capetele, astfel nct acesta sa fie perfect
ntins. Pacientul va menine piciorul drept, formnd un unghi de 90 de grade cu gamba i
va trage prosopul ctre el, ncercnd meninerea piciorului n acea poziie timp de 30 de
secunde. Se va repeta de 5 ori cu pauze de 20 de secunde.
-pacientul n aezat, va aeza o band elastic la nivelul feei plantare a piciorului
afectat i se prind capetele acesteia astfel nct s fie perfect ntins i n tensiune.Pacientul
va executa flexie plantar nvingnd fora benzi elastice. (15 repetri a cte 3 serii).
Acelai lucru se va realiza i pentru flexie dorsal, inversie i eversie.

1920

Fig.III.14.Flexia i extensia piciorului Fig.III.15.Inversia i eversia piciorului

-pacientul n aezat, cu o band elastic sau cerc elastic ce nconjoar ambele


picioare, va ncerca abducia picioarelor i ulterior flexia plantar a unui picior
concomitent cu flexia dorsala a celuilalt (se recomand 15 repetri a cte 3 serii)

19
https://myhealth.alberta.ca/health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=bo1574
20
https://myhealth.alberta.ca/health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=bo1574

57
21

Fig.III.16.Abducia picioarelor mpotriva


rezistenei date de banda elastic

-lucrul la bicicleta ergonomic,


Reeducarea mersului
-mers printre obstacole, mers pe o linie dreapt,
-mers pe vrfuri, pe clcie, pe marginea intern sau extern,
-mers pe anumite repere stabilite de kinetoterapeut,
-mers peste obstacole la barele paralele.
-pacientul n ortostatism n faa scrii fixe, cu minile sprijinindu-se de ipca de la
nivelul umrului, va executa flexia genunchiului i a coapsei cu punerea tlpii membrului
afectat pe cea de-a doua ipc de jos i revenire pe sol (15 repetri a cte 2 serii).

Stretching articular (nu i dac s-a efectuat transfer de tendon sau reconstrucie
ligamentar).
-pacientul cu vrfurile picioarelor sprijinite pe marginea ipcii, cu minile prinde
ipca de la nivelul umerilor, se coboar clciul i se menine poziia aproximativ 8
secunde. (10 repetri).
-pacientul n ortostatism, n faa peretelui cu palmele sprijinindu-se pe acesta, cu
membrul inferior neafectat n fa i uor flexat din genunchi, iar cel afectat n spate.
Pacientul menine toat talpa n contact cu solul i se nclin trunchiul i bazinul spre
perete. (5 repetri).

Terapie manual. Se utilizeaz tehnicile de mobilizare a esutului moale.


La sfritul acestei faze, trebuie s se observe progresul mobilitii i
funcionalitii articulare, deplasare independent, ameliorarea durerii i folosirea

21
http://www.physioroom.com/experts/asktheexperts/answers/qa_mb_20040315.php

58
nclmintei normale. Dac acestea nu apar, se ia legtura cu medicul, kinetoterapeutul
discutnd cu medicul pentru o eventual reevaluare.

4.Faza a IV-a (Faza final de recuperare 6 luni-1 an)


Obiective:
- revenirea la practicarea sporturilor ce necesit solicitri minime,
- creterea forei musculare,
- creterea echilibrului i propriocepiei,
- stabilirea unui program de meninere,
- refacerea stabilitaii.

Tratament:
Exerciii pentru creterea echilibrului/propriocepiei:
-pacientul n ortostatism, va ridica membrul superior sntos de pe sol,
ncercndu-l pe cel bolnav.
-pacientul stnd n sprijin unipodal pe mingea de echilibru, meninnd poziia
timp de 20 de secunde, exerciiul repetndu-se de 10 ori cu pauza de 15 secunde.

Fig.III.17. Sprijin unipodal pe mingea de echilibru.

-pacientul stnd cu genunchii semiflexai pe doua mingii de echilibru. Se menine


poziia cteva secunde, 10-20 de secunde i se va repeta de 10-15 ori.

59
Fig.III.18.Meninerea poziiei de semigenuflexiune
pe dou mingii de echilibru.

Exerciii pentru tonifierea musculaturii piciorului i a gambei:


-lucru cu banda elastic aezat la nivelul feei plantare a piciorului membrului
inferior afectat, pacientul va efectua att flexia i extensia gleznei, ct eversia i inversia
acesteia (15 repetri a cte 3 serii).
-pacientul n ortostatism, cu minile sprijinite de marginea sptarului unui scaun,
va executa ridicarea pe vrfuri a ambelor picioare (15 repetri a cte 3-4 serii).
-pacientul n ortostatism, cu minile sprijinite pe marginea sptarului unui scaun,
cu membrului inferior sntos ridicat. Pacientul va executa ridicri pe antepiciorul
membrului inferior afectat. (15 repetri a cte 4 serii).

60
Fig.III.19.Ridicare pe antepiciorul Fig.III.20.Ridicri pe vrfuri
membrului inferior operat.

-pacientul n ortostatism n faa spalierului, cu minile sprijinite de ipca de la


nivelul umerilor, va plasa piciorul afectat pe ipca a-III-a de jos i se va ridica prin extensia
genunchiului, plasnd membrul sntos lng cel afectat. Se revine i se efectueaz 15
repetri a cte trei serii, se va efectua acelai lucru i cu membrul sntos.
-pacientul n ortostatism n faa spalierului cu minile sprijinite de ipca de la
nivelul umerilor,va realiza semigenuflexiune (15 repetri a cte 3 serii).

Fig.III.21.Semigenuflexiuni la scara fix

61
-pacientul n ortostatism, n sprijin pe antepicior pe marginea unui stepper, va
executa flexia dorsal i flexia plantar a piciorului (15 repetri a cte 3 serii).

Fig.III.22.Flexie dorsal i flexie plantar pe stepper.

-pacientul va ncerca s-i menin echilibrul n sprijin unipodal pe placa de


echilibru, mingea de echilibru i pe trambulin.
-pacientul va aeza fiecare picior pe cte o minge de echilibru i va ncerca
realizarea unor semigenuflexuni. (10 repetri a cate 3 serii).
- lucru la bicicleta ergonomic

Refacerea stabilitii:
-pacientul n decubit ventral cu o pern sub abdomen, cu genunchiul flectat, se
aplic rezisten la nivelul plantei, iar glezna este fixat de contrapriz. Subiectul va
efectua flexia plantar i flexia dorsal a piciorului pe gamb, fr pauze ntre inversri.
(10 repetri).
-acelai exerciiu, dar subiectul va realiza flexia plantar i dorsal a piciorului pe
gamb, cu pauze ntre inversri, reprezentate de contracii izometrice cu durat de 5
secunde (10 repetri).
-acelai exerciiu, dar subiectul se va opune rezistenei imprimate de
kinetoterapeut (10-15 repetri).
-pacientul n ortostatism, se vor efectua dezechilibrri neanunate ale subiectului
ce ncearc meninerea echilibrului, kinetoterapeutul aflndu-se n cmpul vizual al
acestuia (5 repetri).
-variante de mers pe teren plat (cte 5-10 minute pentru fiecare varianta de mers).

62
Reeducarea mersului.
-mers pe vrf, pe clcie, pe marginea intern i extern a piciorului,
-mers pe anumite repere stabilite de kinetoterapeut,
-mers peste obstacole/printre obstacole,
-mers pe o linie dreapt.

Terapie manual. Se utilizeaz tehnicile de mobilizare a esutului moale.


La externare pacientul trebuie s prezinte urmtoarele progrese: deplasare
independent, refacerea aproape toatal a mobilitii i funciei, revenirea la sporturi cu
impact sau impact sczut, fora muscular trebuie s se afle la gradul 5 sau 4 i
mbuntirea controlului dinamic.

Capitolul IV-Concluzii

1. Glezna este o articulaie mobil,de tip trohlear, suprafetele sale articulare fiind
reprezentate de faa articular a scoabei tibio-peroniere i de faa articular
superioar, medial i lateral a corpului astragalului.
2. Vrsta reprezint unul din factori favorizani ai artrozei de glezn.
3. n artroza de glezn, cea mai ntlnit dezaxare este cea n varus.
4. Artroza de glezn este caracterizat de durere, proces inflamator i impotena
funcional.

63
5. Cea mai de folosit invetigaie imagistic n cazul acestei patologii este radiografia
de glezn (fat si profil).
6. Radiologic, artrozele de glezn prezint pensarea spaiului articular, osteofitoz i
osteoporoz subcondral.
7. RMN-ul reprezint cea mai bun metod de evaluare a strii articulaiei deoarece
poate diagnostica leziunile osteocondrale sclerotice i leziunile prilor moi
periarticulare.
8. CT-ul este o bun metod de diagnosticare a gleznei artrozice deoarece permite
vizualizarea direct a osului trabecular i ofer informaii despre articulaiile
subtalare ce nu pot fi vizualizate la radiografie.
9. Artroplastia se recomand n ultimul stadiu al artrozei cnd durerile sunt
insuportabile, iar tratamentele alternative nu ofer nici o ameliorare.
10. Scopul artroplastiei este de ameliorare a durerii, de a optimiza biomecanica
gleznei, de a reface funcia acesteia i de a restabili echilibrul esuturilor moi.
11. Evaluarea mobilitii articulare i forei musculare a pacientului reprezint o
component valoroas n programul de recuperare, deoarece cu ajutorul lor se
orienteaz i compar evoluia post-operatorie a articulaiei gleznei, a ntregului
membru inferior i a strii generale a pacientului.
12. n cadrul recuperrii, principalele obiective sunt: prevenirea complicaiilor induse
de imobilizarea la pat, pstrarea propriocepiei, refacerea mobilitii articulare de
la nivelul gleznei, reeducarea mersului, refacerea forei musculare a stabilizatorilor
gleznei si refacerea forei musculare a ntregului membru inferior afectat.
13. Mijloacele specifice (exerciiul fizic, posturrile, masajul i ergoterapia) i
mijloacele nespecifice (termoterapia, hidrotermoterapia, electroterapia,
galvanizarea, etc.) sunt indispensabile pentru realizarea unui program de
recuperare corect i eficient.
14. n primele dou faze ale recuperrii este interzis deplasarea cu sprijin pe glezna
operat, iar n faza a III-a de recuperare pacientul trebuie s fie capabil s se
deplaseze fr ajutor.
15. Pn la sfritul fazei a II-a, pacientul va trebui s suporte propria greutate, s se
poat deplasa independent, s obin amplitudinea complet de micare i s
menin poziia neutr a piciorului n timpul mobilizrii cu ncrcare.
16. Recuperarea gleznei dup artroplastia total poate dura pn la 12 luni n funcie
de rezultatele obinute de ctre pacient.
17. n cadrul programului kinetic se va urmri att tonifierea musculaturii membrelor
inferioare, ct i a membrelor superioare.

64
18. n concluzie putem spune c artroplatia cu protez total de glezn, urmat de un
tratament complex de recuperare funcional, reprezint o metod valoroas de
tratament, pentru artrozele de glezn n ultimul stadiu de evoluie.

Bibliografie

1. Amrici, E., Poenaru, D.V., 2010, Aspecte privind calitatea vieii la pacienii cu
afeciuni reumatice degenerative postoperatorii, Editura Mirton, Timioara.

2. Antoaneta C., 2003, Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice,


Editura Bren.

3. Antonescu D., 2001, Elemente de ortopedie i traumatologie, Editura Medical,


Bucureti.

4. Barbu D., 2001, Elemente de Ortopedie i Traumatologie, Universitatea de


Medicin i Farmacie, Bucureti.

5. Baier, I., 2010, Curs de ortopedie-traumatologie, Note de curs, Sibiu

6. Buzescu, A., 2001, Anatomia omului, Editura Alexandru 27, Bucureti.

65
7. Buzescu, A., Scurtu, I., 1999, Anatomie i biomecanic, Editura ANEFS, Bucureti.

8. Bratu, M., 2011, Bazele generale ale kinetoterapiei, Editura BREN, Bucureti.

9. Bratu, M., 2004, Kinetoterapia n afeciunile posttraumatice ale sportivilor, Editura


BREN, Bucureti.

10. Bratu M., 2004, Recuperarea n traumatologia sportiv, Editura Universitar,


Bucureti

11. Cordun M., 1999, Postur corporal, normal i patologic, Editura ANEFS
Bucureti.

12. Cordun, M., 1999, Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti

13. Cordun M., 2009, Kinantopometrie, Editura CD Press, Bucureti.

14. Cretu A., Boboc F., 2003, Ghid de kinetoterapie n bolile reumatice, Editura Bren.

15. Creu, A., 2005, Boli reumatice-teste de clinic i tratament, Editura Alexandru 27,
Bucureti

16. Geambau A., 2008, Kinetoterapia deficienelor fizice funcionale, Editura


Didactic i Pedagogic

17. Gherghel C., Tudor V., 2011, Msurarea i evaluarea n educaie fizic i sport prin
mijloace TIC, Editura Discobolul.

18. Gherghel C., Bratu, M., 2011, Bazele generale ale refacerii, Editura Discobolul.

19. Gherghel C., Gagea A., 2007, Cercetri interdisciplinare n sportul de performan,
Editura Ministerului Internelor i Reformei Administrative.

20. Gheorgehe M.,Vasile P., 2008, Evaluarea i recuperarea kinetic n reumatologie,


Editura Universitii din Oradea.

21. Georgescu D., 2004, Semiologie medical, Editura Naional.

22. Ciocoi-Pop, R., Zamora, E., 2006, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei n
bolile reumatice, Editura Hypocrates, Cluj-Napoca

23. Hary S., 2003, Artroza, Editura Corint.

24. Ispas, C., 2003, Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice-Deficiene


fizice, Editura ANEFS, Bucureti.

25. Kisner C.,Colby L.,1990,Terapeutic exercise, F.A. Davis Pub. Philadelphia.

26. Mrza-Dnil D., 2012, Bazele generale ale kinetoterapiei, Editura Alma-Mater
Bacu.

66
27. Nicolae A., 2003, Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti.

28. Nicolas J. T., Simion OConner, Examinare clinic-Tratat de semiologie ilustrat,


Editura International Sidney, Philadelphia, Londra, Hong Kong, Jakarta.

29. Panait, Gh., 2002, Ortopedie-Traumatologie Practic, Editura Publistar, Bucureti.

30. Papilian, V., 2003, Aparatul locomotor, Atlas de anatomie, volumul I, ediia a XI-a,
Editura AIII, Bucureti.

31. Popescu I., Antonescu D., 2009, Tratat de chirurgie Volumul X, Editura Academiei
Romne.

32. Proca E.,1988,Tratat de patologie chirurgical vol.III, Editura Medical, Bucureti.

33. Pat Y., 2005, Artrita i reumatismul, Editura Corint.

34. Popescu R.,2007, Recuperarea membrului inferior ortezat i protezat, Editura


Medical, Bucureti.

35. Sbenche T., 1987, Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura


Medical, Bucureti.

36. Sbenghe T., 1999, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical,
Bucureti.

37. Vermean, D., 2012, Opiuni terapeutice n artroza gleznei, Editura Art Press,
Timioara.

38. Vereanu D., 1973, Chirurgie infantil i ortopedic, Editura Medical, Bucureti.

39. https://books.google.ro/books?id=ASSCGDRC-
KsC&pg=PA160&dq=arthrosis+ankle+diagnostic&hl=en&sa=X&ei=xmpIVYfVA
4jVapHggcAJ&ved=0CB8Q6AEwAA#v=onepage&q=arthrosis%20ankle
%20diagnostic&f=false

40. http://www.oapublishinglondon.com/article/997

41. http://www.sportsinjuryclinic.net/rehabilitation-exercises/lower-leg-ankle-exercises

42. http://bcfootandankle.com/wp-content/uploads/2013/02/Microsoft-Word-Postop-
Joint-fusion-protocol-_revised_.pdf

43. http://www.physicaltherapyjournal.com/content/60/3/303.full.pdf

67
68