* CENTRE MEDICALE DE NEFROLOGIE SI DIALIZA pacientului tratat prinUn material educational editat de IHS Medical School Editia a Ill-a, addugit si revizuitRECOMANDARI DIETETICE PENTRU PACIENTII CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA, TRATATI PRIN HEMODIALIZA 1.CONSIDERATII GENERALE Insuficienta renala cronicd impune in stadiile sale avansate, inainte de ‘nceperea dializei, respectarea unei diete severe, cu restrictii importante, mai ales pentru consumul de proteine (carne, lactate, oua). Din cauza acestor restrictii si a timpului 7ndelungat — luni sau ani - in care trebuie urmata, aceasta dieta, chiar daca este corect prescrisd si respectata, impreunad cu tulburarile digestive inerente bolii, provoaca o stare de subnutritie pe care multi pacienti o prezinta la initierea terapiei prin dializa. Aplicarea tratamentului de substitutie renala - hemodializa sau dializa peritoneala - amelioreaza intr-o masura importanta constrangerile dietetice, dar nu liberalizeazi complet alimentatia. Este necesara, in continuare, 0 colaborare permanenta ntre personalul medical si pacient, pentru recuperarea deficitelor nutritionale cu care acesta vine din perioada predialiticd, dar si pentru a pastra o buna stare de nutritie pe toataé durata cat va beneficia de dializa. Nici hemodializa, nici dializa peritoneala nu asigura fnlocuirea functiilor rinichiului tn totalitate si, din aceasta cauza, unele substante introduse prin alimentatie nu sunt eliminate complet prin dializa gi acumulandu-se in organism pot fi periculoase. Pe de alta parte, prin hemodializa se pierd o serie de substante foarte valoroase pentru buna functionare a organismului: glucoza, aminoacizi, vitamine, minerale. Acestea trebuie neapdrat asigurate prin alimentatie, pentru a compensa pierderile si a nu se crea deficite nutritionale. roca Me ETT Tue a oe decat cel necesar, sau tn care pierderile de ree ete eae LE Urea Prue Me we Cee et tee te cco Pens eae eesAtat subnutritia, ct si malnutritia, sunt deosebit de periculoase, mai ales in situatia pacientilor dializati, influentand intr-o mare masurd starea lor clinica si chiar durata vietii. Din nefericire, stud iternationale dovedesc ca deficitele nutritionale se intalnesc cu o frecventa foarte mare: la 18 - 75% din pacientii centrelor de dializa. CE TREBUIE SA FACEM PENTRU A AVEA O STARE DE NUTRITIE BUNA? +S& avem permanent in atentie respectarea dietei recomandate de medic si sa-l informam despre eventualele dificult’tiin aplicarea ei. * Sa calculam periodic, cel mai rar lunar, daca ne incadram in ratiile alimentare prescrise pentru unii nutrienti - proteine, natriu (sodiu), potasiu si fosfor - prin calcularea valorilor acestora din alimentele consumate ‘ntr-o zi, pe baza tabelului care prezinta compozitia chimica a principalelor alimente (anexa n.2). + Sa discut&m cu asistentul dietetician cat mai des si fara rezerve despre problemele alimentare care nu ne sunt clare, + Sd atingem si si ne mentinem greutatea corporala ideala (numéarul de centimetri care depasesc 100 cm din ‘naltimea noastra, exprimata in centimetri) +» Sa respectam programul de investigatii propus de medic pentru controlul periodic al starii noastre de nutritie. +S rdspundem la solicitarea de a completa corect chestionarul de consum alimentar, in vederea corectarii unor deficiente in alimentatie. + Sa obtinem intelegerea si colaborarea celorlalti membri ai familiei pentru a ne ajuta sa aplicdm corect dieta prescrisa.2. RECOMANDARI DIETETICE APA SI ALTE LICHIDE Rinichiul bolnav nu poate elimina decat cantitati limitate de lichide, iar dupa 1-3 ani de hemodializa, la majoritatea pacientilor, eliminarea de urina va fi absenta. Tnaceste conditii, daca nu se rationalizeaza consumul de lichide si acestea vor fi ingerate in functie de sete sau de obisnuinta, se produce acumularea lor in organism, cu aparitia de edeme. Excesul de apa din corp are consecinte nefavorabile si asupra tensiunii arteriale, inimii si respiratiei. Surplusul de apa mentine sau agraveaz’ hipertensiunea arteriala. Este o mare greseala si consumim lichide in exces, pentru c4 vom fi obligati, pentru a combate hipertensiunea arteriala, s& consumaém mai multe medicamente, iar unele din acestea au efecte secundare neplacute, printre care usc&ciunea gurii si cresterea senzatiei de sete, si astfel intram ‘ntr-un cerc vicios. Daca incarcarea cu apa si hiper- tensiunea arteriala persista mult timp, este afectata inima gi se poate instala insuficienta cardiacd, reducandu-se fntr-o masura importanta capacitatea de efort si activitatile curente. Pentru a pastra echilibrul apei in organism, se va urmari mentinerea greut&tii corporale ideale indicat de medic, prin cantarire zilnicd, iar consumul de lichide va fi stabilit astfel: eee Ma CTT consumata intr-o zi = volumul urinei din eee see ecu EV te gee ess Mel sec 72 Moree aon en -cacet La stabilirea cantitatii optime de ene eM ue eee We Mee RY VE Waa le0 Ma Ue |r Ae oe oT Vccam Colne] -samo=e- 19] elo) Sie NimrcocW Ce acer Trebuie avut in vedere faptul ca greutatea corporala a pacientului hemodializat oscileazi in functie de programul sedintelor de dializa. fn timpul celor 48 - 72 de ore dintre doua sedinte se acumuleaza in corp apa care trebuie gsi va fi eliminata la hemodializa urmatoare, prin asa numitul proces de ultrafiltrare pe care 7] realizeaza aparatul de hemodializa. 5La terminarea sedintei de hemodializa trebuie atinsa greutatea “uscata”, adicd greutatea ce corespunde unei cantitati normale de apa 7n organism: nici exces de apa, nici exces de ultrafiltare. Din nefericire, multi pacienti iau in considerare numai capacitatea aparatului de a elimina cantitati mari de ultrafiltrat, de 3000 - 6000 mi/sedinta si nu cunosc sau ignora faptul ca asemenea cantitati mari de apa acumulata in mod repetat ‘intre dialize, fncarcd mult activitatea inimii si a plam4nilor, cu consecinte serioase asupra functionarii lor in timp. Pentru a se evita aceasta situatie, consumul de lichide va fi astfel reglat incat greutatea corporala sd nu creasca intre doud sedinte de hemodializa cu mai mult de 3% din greutatea corporald “uscata”. Tnseamna ca un pacient cu greutatea “uscata” de 60 kg trebuie sa se incarce cu apa intre hemodialize cu nu mai mult de 1,8 kg, iar un pacient de 80 kg si nu castige in greutate intre hemodialize mai mult de 2,4 kg. Pentru perioada interdialitica de 72 ore, este permis un surplus hidric de 4 - 4,5% fati de greutatea ,uscata”. Multi pacienti, care nu se incadreaza in aceste prescriptii, motiveaza cd senzatia de sete este atat de mare fncat nu-i pot rezista. Explicatia in cele mai multe cazuri este ca setea exageratd este consecinta nerespectarii restrictiei pentru consumul de sare. SAREA (cvorura DE sopiu) Marea majoritate a pacientilor dializati si in mod special cei cu hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca si edeme, au indicatie de dieta fara sare. Pentru aceasta, mancarurile se vor prepara fara adaos de sare, se va consuma pdine fara sare, se exclud din alimentatie conservele, mezelurile, branzeturile sdrate (telemea, branza de burduf), alimentele pastrate in saramura (masline, muraturi). Nu se adauga sare in alimente si nu se foloseste sarea fara sodiu. a ee ee ee alimentar de sodiu (natriu), care nu POC Wl tt tie Wee eek ie 0) Cy ae ee Mt (ete Ur Ma OC) a) tabelul care prezinta compozitia Pee Me Mele Ud enna)Sarea din alimente sau/si ad&ugata la acestea are efecte nefaste: creste senzatia de sete, obliga la consum excesiv de lichide, se instaleaza edeme, creste tensiunea arteriala, se ‘ngreuneaza activitatea inimii. Pentru a corecta aceste tulburari, medicul va fi obligat sa recomande ca prin hemodializa sa se indeparteze prin ultrafiltrare cantitati deosebit de mari de apa. C&nd nu a fost respectata restrictia la consumul de lichide si pacientul se fncarcd cu o mare cantitate de apa jntre doua sedinte de hemodializa, volumul mare de ultrafiltrare se poate solda cu accidente fn timpul hemodializei: crampe musculare, hipotensiune arteriala si chiar pierderea temporaraa constientei. SAREA ESTE INAMICUL DUMNEAVOASTRA NR.1! Este de retinut c3 pacientii cu vechime mare in dializa, de zeci de ani, cand au fost intrebati care este secretul acestei performante, au declarat cd au respectat intotdeauna programul de dializ& recomandat si au exclus complet sarea din alimentatie. PROTEINELE Alimentele care contin proteine de calitate sunt cele de natura animala: carnea, lactatele, ouale. Se recomanda jn mod special carnea de peste, care nu este foarte bogata in fosfor si poate preveni ateroscleroza. Trebuie luate in calcul si proteinele din paine, alte fainoase, si cele din vegetale, dar acestea nu sunt de calitatea celor animale. Pacientii tratafi prin hemodializS trebuie s4 consume zilnic proteine jn cantitate de 1,1 - 1,2 g/kg corp (1,1-1,2 g proteine x greutatea corporala in kg). Va fi luata in calcul greutatea corporal ideal si nu cea actualé, aceasta din urma fiind de multe ori anormala: fie mai mare decat greutatea ideala, in obezitate sau cand organismul este jncarcat cu apa (edeme), fie sub greutatea ideala, cand exista o stare de subnutritie. Greutatea idealai in kg = inaltimea in centimetri-100. De exemplu, 0 persoand cu indltimea de 170 cm ar trebuie sa aiba o greutate corporala de aproximativ 70 kg si sé consume 77 — 84 g proteine pe zi (1,1 — 1,2 g proteine/kg corp x 70 kg).ATENTIE ! ‘Sa nu se confunde ratia de proteine prescrisd, de exemplu 70 g proteine pe zi, cu o cantitate de 70 g carne sau 70 g branza. Pentru calculul corect al cantitatii de proteine din alimentele consumate consultati tabelul care prezint corespondenta in grame a portiilor folosite in alimentatie (anexa nr. 1) si apoi tabelul care prezintaé compozitia chimica a principalelor alimente (anexa nr. 2, coloana Proteine). Este obligatoriu ca pacientii dializati s& consume zilnic ratia prescrisd de proteine, din urmatoarele motive: + Dupa restrictiile in proteine din dieta recomandata si urmat 7n perioada care a precedat inceperea dializei, organismul se afla in mare deficit proteic, care trebuie cat mai repede corectat, deoarece afecteazé serios buna functionare a organismului. + La fiecare sedinta de hemodializd se pierde din sange o cantitate importanta de aminoacizi (8- 10 g) care, dacd nu este inlocuita printr-un aport alimentar corespunzator, conduce la subnutritie proteic& severd. Aminoacizii sunt constituenti esentiali ai proteinelor, care fac parte din structura tuturor tesuturilor si organelor, a enzimelor si a unor hormoni important. Deficitul nutritional in proteine are consecinte grave asupra organismului gi efecte nefavorabile asupra evolutiei jn timp a pacientului care nu respecta ratia prescrisa de proteine. Este o greseala foarte mare si reducem cantitatea de proteine din alimentatie, pentru a avea concentratii mici de uree si de creatinina in sange. Pacientii dializati cu evolutia cea mai buna jn timp sunt cei care au ureea sanguina in jur de 150 mg/dL gi creatinina de 10-12 mg/dL. Cei cu valori de uree sub 100 mg/dL sau de creatinind de 5-7 mg/dL suporta consecintele grave ale subnutriHIDROCARBONATELE (GLUCIDELE) Glucidele sau hidrocarbonatele se gasesc mai ales in fainoase, dulciuri, fructe. Pacientii dializati le pot consuma in cantitati normale, cu exceptia celor cu diabet zaharat, care au restrictii pentru aceste alimente. Abuzul de dulciuri si fainoase predispune la ingrasare. Nu trebuie ins4 confundata ingrdsarea cu _o stare bund de nutritie! Se poate sa fii gras dar sa fii subnutrit proteic daca alimentatia se bazeaza in principal pe dulciuri si féinoase, dar cu‘o cantitate necorespunzatoare de proteine. GRASIMILE (upiDELe) Cantitatea zilnica de grasimi recomandaté este de 0,5 - 0,75 g/zi/kg corp greutate. Vor fi reduse grasimile de origine animala (carnea grasa de porc, de oaie sau de vita, untura, unt), dar vor fi incluse in dieta, obligatoriu, grasimi vegetale. Acestea din urma sunt necesare pentru acoperirea nevoilor energetice ale organismului, care sunt de 35 kcal/kg corp/zi pentru majoritatea pacientilor, dar mai mari, de 40 kcal/kg corp/zi pentru cei cu viata activa si consum energetic mai mare. Dac& aportul alimentar energetic este sub aceasta valoare, organismul, pentru a-si asigura necesarul de energie, este obligat sa consume din rezervele proprii, adica din tesutul grasos, dar si din cel muscular, ceea ce inseamna pierdere in greutatea corporal si instalarea unei stiri de slabiciune sia subnutritiei. POTASIUL (katiut) Din potasiul ingerat cu alimentele 90% se elimina prin urina cand rinichii sunt sanatosi. In insuficienta renala, eliminarea urinara a potasiului este mult redusa sau chiar nula, incat exist pericolul acumularii lui in organism, cu efecte grave asupra inimii: risc de stop cardiac si moarte subita. Pentru a evita acest risc major, de care totusi trebuie s4 fim permanent constienti, trebuie sa tinem cont si sa aplicim curigurozitate urmatoarele:S& respectém programul si durata prescrisa a hemodializelor, pentru ca in timpul acestora se elimina excesul de potasiu din sange si la sfarsitul sedintei de hemodializa concentratia acestuia este normala. Ulterior 7nsd, pana la urmatoarea hemodializ& programata, din cauza insuficientei renale, potasiul ingerat odata cu alimentele se acumuleaza in organism gi, daca nu se respecté restrictiile dietetice pentru potasiu, acesta poate creste la un nivel periculos. Pentru a preveni aceasta situatie, care expune la accidente grave mai ales la pacientii la care urina este absenta, aportul alimentar de potasiu trebuie redus la 1950 - 2700 mg/zi, mai exact 39 mg potasiu/kg corp/zi. Pentru a realiza aceasta recomandare, trebuie excluse din dieté alimentele foarte bogate in potasiu: supe, ciorbe, cartofi pri sau copti, prune afumate, smochine, gi se vor consuma in canti moderate lactatele, fructele, legumele (vezi continutul alimentelor in potasiu din tabelul cu compozitia chimicad a alimentelor — anexa nr. 2) Carnea este bogata in potasiu, dar pentru aportul ei in proteine de fnalta calitate si in fier, se va consuma in cantitatile necesare pentru aport de proteine. Se va tine totusi cont de potasiul pe care il contine si se va rationaliza corespunzator consumul altor alimente ce contin potasiu. Cartofii contin mult potasiu, dar fiind un aliment de baza se permite consumul lor, ins pregtiti culinar tn mod special (vezi mai jos modul de preparare al cartofilor).FOSFORUL (rosratu) Fosforul din alimente se absoarbe in snge la nivelul intestinului in proportie de 50% cel din vegetale si de 70% cel din alimentele de origine animala. in insuficienta renala, fosfatii introdusi cu alimentele nu se pot elimina in cantitati normale prin urina gi nici prin dializa, incat se acumuleaza tn organism. Metabolismul fosfatilor este strans legat de cel al calciului, ambele fiind perturbate din cauza afectarii functiilor rinichiului. Din aceasta cauza, cresterea concentratiei fosfatilor in sange peste 5,5 mg/dl sau/si a produsului fosfor - calciu (m&surate in miligrame/dl) peste 55 trebuie combatuta prin: + Reducerea aportului alimentar de fosfor, prin limitarea consumului de alimente bogate in acest element: lactate, carnati, salam, pizza, fasole, mazare gi linte boabe uscate, soia, orz, t&rate, nuci, inghetat’, pr&jituri cu creme, ciocolata, pepsi si coca cola, sucuri s.a. Multe din adausurile din alimente sunt fosfati, de aceea va recomandam sa controlati si sa tineti cont de cantitatea de fosfor de pe etichetele produselor alimentare. + Tratament constant cu asa numitii chelatori de fosfor. Acestia sunt medicamente care leaga chimic o parte din fosfatii din alimente, fi sustrag de a fi absorbiti in sange, si-i elimina prin tubul digestiv: carbonat de calciu, acetat de calciu sau alte preparate (Renagel, Fosrenol). Aceste medicamente trebuie neaparat luate la toate mesele la care se consuma alimente ce contin fosfati. Alimentele vor fi astfel alese incat cantitatea maxima de fosfor ce poate fi ingerata cu alimentele si se limiteze la 800 - 1000 mg/zi. Carnea, oudle si lactatele sunt bogatein fosfor, dar din cauza continutului lor bogat in proteine, trebuie consumate in cantitati potrivite pentru a ne aduce atat necesarul de proteine, cat si cantitatile cele mai mici de fosfor. Pentru aceasta va recomandam sa consultati tabelul urmator care prezinta cate miligrame de fosfor contine 1 g de proteine din diverse alimente. Pentru consumul curent, mai ales daca aveti dificultati cu incadrarea fn limitele prescrise ale fosforului sanguin, alegeti alimentele care va aduc cel mai putin fosfor pentru aportul adecvat de proteine.Patan eas ry & ord Controlati permanent cantitatea de fosfor din alimentele consumate, consultaénd tabelele din anexele 1 si 2 si daca aceasta depageste limita admis’, de 1000 me/zi, corectati imediat dieta in zilele urmatoare. Mentinerea concentratiei fosforului in sange jn limitele 3 - 5,5 mg/dL este de o importanta deosebita pentru pacientii dializati. Fosforul in concentratii sanguine care nu se inscriu in limitele mentionate constituie un pericol pentru viata dumneavoastra. Cand produsul calciu - fosfor depaseste limita de 55 si aceasta situatie persista timp indelungat, este afectat serios sistemul osos si se depune fosfat de calciu ‘in peretele arterelor, in inima gi in alte tesuturi iar consecintele pot fi serioase, ducAnd 7h timp la instalarea insuficientei cardiace sau la fracturi osoase. 12 VITAMINELE jn timpul hemodializei se pierd vitamine hidrosolubile din sange, dar daca alimentatia corespunde recomandarilor de mai sus aceste pierderi pot fi acoperite. Totusi, la pacientii la care din diverse motive aportul alimentar 7h nutrienti nu este optim sau care au probleme digestive, hepatice, este indicat si urmeze tratament constant pe cale orala cu preparate polivitaminice care contin vitamine hidrosolubile: B1, B2, B3 ,B5, B6, B8, B9, B12, C. Vitamina A este contraindicd in insuficienta renala. ATENTIE ! Majoritatea preparatelor polivitaminice din farmacii contin vitamina A. Consultati medicul pentru a va indica preparatele polivitaminice fara vitamina A, pe care trebuie s& le luati pe cale bucalé dupa sedinta de hemodializd sau in zilele dintre dialize.