NIF: 600017583 Campo das Cebolas 1149-035 Lisboa Portugal

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REQUERIMENTO N. CDIGO DATA / HORA DE RECEO MODALIDADE PROCESSO RELACIONADO

SINAIS DISTINTIVOS DO COMRCIO (OUTROS ATOS)

Distinctive trade signs (other acts)

1 REQUERENTE applicant

Nome Name Cd.

Endereo Address Cdigo postal postal code
Tel. Fax email NIF
MANDATRIO representative Cd. S para este ato
Nome Name
Only for this act


Endereo Address Cdigo postal postal code

2 DESCRIO DO ATO REQUERIDO detail of requested act

Processo relacionado Related file: Modalidade Nmero de processo

modality File number

3 COMPROMISSO EM CASO DE LITGIO arbitration agreement

O Requerente e o INPI acordam em submeter a Tribunal Arbitral eventuais litgios emergentes do presente ato. Esta clusula vincula as

partes que a subscrevem, apenas podendo ser revogada, por comum acordo, at pronncia da deciso arbitral.
The applicant and INPI hereby agree to submit to a Arbitration Decision any dispute arising from this act. This clause binds the parties who signed, and may only be withdrawn by mutual agreement, until the
pronunciation of the arbitration decision.

4 AVERBAMENTOS E MUDANAS annotations and changes

Mudana de Identificao do Requerente/Titular Change of name/adress of applicant or holder
Aplicar mudana apenas a este processo only for this file

Transmisso Transfer of rights

Licena De Explorao Licence

Desistncia Withdrawn
Renncia renunciation
Outro Other :

DE from

PARA to

5 ATO REQUERIDO requested act

Renovao Renewal
Sobretaxa Surfee
Modificao Oficiosa Modification of decision

Revalidao Revalidation
Restabelecimento de direito Reestablishment of right

Resp. notificao/recus.provisria Reply to notification
Emisso de Documento de Prioridade priority document

Reclamao / Contestao / Exposio Opposition / Reply to Oposition / observations
Ttulo grant document
Certificado certificate

Declarao de Consentimento Declaration of Consent
Em papel by paper

Prorrogao / Suspenso Extension / Suspension meses months
Desmaterializado dematerialized

Pedido declarao caducidade Request for lapse

CERTIDO certificate of entries and documents

Resposta a pedido caducidade Reply to request for lapse

Simples em papel simple, by paper

Juno de outros documentos Add documents

Simples desmaterializada simple, dematerialized

Retificao ou Limitao corrections/ limitations

Integral em papel full, by paper

Pedido de Devolu. Taxas refund of fees NIB/IBAN:

Integral desmaterializada full, dematerialized

Transmisso para OMPI / IHMI Transmission for WIPO / OAMI

Alt.Sinal/produtos/servios Change of sign, goods or services:

Reivindicao de cores colour claim:
Total a pagar amount ______,_____

Documentos anexos attachments: folhas sheets ficheiros files
ASSINATURA DO REQUERENTE OU MANDATRIO signature of applicant or representative reservado aos servios
6

IDENTIFICAO identification N. DATA date ______/______/_________

Formulrio M4 ESTE DOCUMENTO SERVE DE SUPORTE CONTABILSTICO QUANDO ACOMPANHADO DO RESPETIVO COMPROVATIVO DE PAGAMENTO