Coninut

INTRODUCERE N MEDICINA BAZAT PE DOVEZI

Medicina Bazat pe Dovezi (MBD) este o transformare important
a modului de activitate practic, studiere i cercetare n cadrul
activitii medicale. A fost propus iniial de ctre savantul David
Sackett i colegii si de la Universitatea McMasters din Ontario
(Canada). D.Sackett definete MBD n urmtorul mod: MBD este
utilizarea contiincioas, explicit i judicioas a celor mai bune
dovezi curente n vederea lurii deciziei de conduit a pacienilor
individuali. (D. Sackett, 1997)

D. Sackett consider c utilizarea numai a dovezilor nu este

suficient pentru asistena eficient i atitudinea plin de
compasiune fa de pacieni. El accentueaz c practicarea MBD
necesit integrarea dovezilor cu experien clinic, care const din
urmtoarele elemente importante:

Deprinderi de colectare a anamnezei i examinare fizic a

pacientului.
Informaia despre pacient, familie i comunitate, ceea ce
creeaz un context pentru luarea deciziei terapeutice.
Relaia medicpacient, care ia n considerare opinia i valorile
pacientului.
Cunotine practice despre disponibilitatea surselor de
informaie din comunitate.
Dr. Sackett a rezumat att punctele de tangen, ct i cele de
divergen ntre Dovezi i Experiena Clinic: Fr experiena
clinic, riscurile practice pot fi supuse presiunii de ctre dovezile
externe, ns chiar i cele mai bune dovezi pot deveni inaplicabile
sau inoportune la un anumit pacient. Fr cele mai bune dovezi
externe curente, riscurile practice devin foarte curnd neglijabile,
ceea ce este n detrimentul pacienilor. (Sackett, 1997)

O abordare bazat pe dovezi n cadrul asistenei pacienilor este o

experien captivant a practicii medicale pe plan intelectual, care
v ghideaz pe tot parcursul vieii. Ea v creeaz un plan orientativ
de baz, pentru a cunoate cnd s utilizai modalitile noi de
diagnostic i tratament, cnd s le excludei pe cele mai puin
recente i cum s gsii rspunsul la ntrebrile clinice care apar
zilnic n procesul de examinare al pacienilor.
Modul de abordare bazat pe dovezi exclude, la fel, necesitatea de a
v baza pe doctrine i tradiii i v permite s evaluai critic i
obiectiv modalitile terapeutice: tradiional i alternativ sau
complementar. Atta timp ct argumentarea patofiziologic
strict nu este abandonat, ea este rezervat cazurilor, cnd
dovezile bazate pe rezultatele pacientului sunt insuficiente. MBD
amplaseaz pacientul n centrul activitii medicale, prin
accentuarea rezultatelor importante pentru pacieni: simptomele
bolii, morbiditatea, mortalitatea, calitatea vieii i chiar costul.
Pentru utilizarea n practic a dovezilor de ctre un medic sunt
descrii ase pai ai MBD. Primul pas Transformarea problemei
clinice n ntrebare din patru componente PICO. Acestea patru
componente sunt: P (pacient sau problem), I (intervenie
expunere, test diagnostic, factor de risc, terapie), C (control) i O
(outcome rezultatul clinic).
Pasul doi Cutarea rspunsului la ntrebarea din patru
componente n baza dovezilor interne. Dovezi interne sunt:
cunotinele din universitate, experiena acumulat de-a lungul
practicii i informaia obinut de la pacientul individual. ntrebri
pentru autoevaluarea dovezilor interne sunt: Ce fac?, De ce
fac?, Atinge oare ceea ce fac scopul propus?, Exist oare
modaliti mai bune, mai acceptabile de a atinge acest scop? i
Dovezi interne: sunt ele suficiente?. Trebuie s acceptm, c nu
putem soluiona o problem avnd aceeai mentalitate pe care am
avut-o cnd a fost creat problema.
Pasul trei Cutarea i gsirea dovezilor externe pentru a
rspunde la ntrebarea din patru componente (PICO). Ca dovada
extern pot fi: colegi experimentai, Medline, raporturile de caz,
reviurile Cochrane, studiile randomizate, manualele, reviste
tiinifice. Aadar, pentru a gsi o dovad extern trebuie mult s
citim i s tim care dovad este mai bun, mai corect? n funcie
de modalitatea n obinerea dovezilor cercettorul poate fi la
urmtoarele nivele. Nivel formal: cnd se face cutarea surselor n
termeni. Nivel cognitiv: cnd se face testarea coninutului. Nivel
analitic: cnd cercettorul nelege designul studiului descris n
sursa tiinific.
Pasul patru Evaluarea critic a dovezii externe gsite.
Cercettorul trebuie s fie abilitat se aprecieze validitatea,
relevana clinic i aplicabilitatea rezultatelor descrise n sursa
tiinific.

Sunt descrise diferite tipurile de articole: POEM, DOE i POE.

Caracteristica lor este urmtoarea.
POEM (eng.:Patient Oriented Evidence that Matters) se traduce
ca Dovezi Importante n Baza Rezultatelor Obinute de la
Pacient. Termenul a fost introdus de ctre Slawson i
Shaughnessy pentru a descrie tipul de articol care este cel mai
important n cunoaterea medical. n aa tip de articol se
abordeaz o problem sau o ntrebare clinic cu care se confrunta
medicii; rezultatele tiinifice sunt n coeziune cu problemele din
practic, dispun de potenialul de a modifica practica dac
rezultatele sunt valide, aplicabile. De exemplu, n urma
administrrii unui remediu, la pacieni cercetai s-a modificat
caracterul durerii, s-a mbuntit calitatea somnului, s-a micorat
mortalitatea.
Un exemplu de POEM prezint un studiu clinic randomizat, care
demonstreaz c neutilizarea remediilor epitelizante n cazul
eroziunilor corneene determin durere mai mic i o regenerare
corneeana mai rapid, comparativ cu utilizarea lor. De ce? S
caracterizm fiecare element. n primul rnd, eroziunea corneean
este o problem ntlnit destul de frecvent n activitatea practic.
n al doilea rnd, n articol se accentueaz c durerea, timpul de
vindecare, complicaiile reprezint rezultate primare. Este clar c
acestea sunt rezultate importante pentru noi i pacienii notri. n al
treilea rnd, dei n activitatea practic tradiional s-a obinuit s
se aplice remedii epitelizante n cazul eroziunilor corneene, POEM
constituie un mod de a ne transforma activitatea practic.
DOE (eng.: Disease Oriented Evidence) se traduce ca Dovezile n
Baza Caracteristicilor Bolii. DOE sunt foarte specifice literaturii
medicale i deseori sunt aduse spre atenia noastr de ctre
reprezentanii farmaceutici, care intenioneaz sa ne modifice
activitatea practic. Totui, acest tip de argumente deseori induc n
eroare i n general trebuie considerate ca fiind premature. De
exemplu, studiile primare asupra remediului finasterida au
demonstrat rezultate pozitive, bazate pe efectul asupra ratei
fluxului urinar. Muli dintre pacieni au urmat tratamentul, costul
acestuia fiind considerabil. Totui studiile randomizate ulterioare
nu au notat o reducere a simptomelor, comparativ cu placebo. Ce
este mai important pentru pacienii dvs. faptul c s-a ameliorat
rata fluxului urinar sau c somnul le este adecvat? Atunci cnd
exista POEM, evitai DOE.
Tabelul 7.1 clasific POEM i DOE n tipice i atipice.
Cazurile tipice sunt cele ntlnite cel puin o dat n dou
sptmni n cadrul ajutorului medical primar, n timp ce cele
atipice se ntlnesc cu mult mai rar.
Ce putem
spune despre
DOE? n
primul rnd,
ignorai DOE
rare, care se
ntlnesc o dat sau de dou ori n activitatea profesional a
medicului primar, doar att. Atunci cnd v ntlnii cu asemenea
cazuri, aproape ntotdeauna le putei trece cu vederea! DOE tipice
nu trebuie s modifice activitatea practic, deoarece nu utilizeaz
rezultatele obinute de la pacient. Literatura medical este arhiplin
de exemple, n care datele preliminare erau promitoare sau
rezultatele intermediare preau a fi bune, dar decepionante, atunci
cnd erau evaluate rezultatele reale la pacieni. Chiar rezultatele
intermediare evidente, cum ar fi presiunea arteriala sau
colesterolul, pot induce n eroare. De exemplu, pn n prezent nu
a existat un studiu controlat randomizat, care s demonstreze c
blocantele canalelor de calciu reduc mortalitatea prin patologie
cardiovascular sau de cauz general. n prezent, unele studii
cazcontrol sugereaz, c utilizarea acestora poate aduce prejudicii
importante pacientului. De fapt, dou studii randomizate actuale au
demonstrat, c la pacienii diabetici hipertensivi, blocantele
canalelor de calciu au cauzat creterea mortalitii, comparativ cu
inhibitorii ECA. Similar, unele remedii antihiperlipidemiante
reduc mortalitatea prin boli cardiovasculare, n acelai timp
majoreaz mortalitatea de cauz general. De obicei, pacienii nu
sunt cointeresai care poate fi cauza mortalitii n grupurile lor, ci
doar vor s o evite!
Al treilea tip de articol completeaz literatura medical: POE
(eng.: Patient Oriented Evidence) se traduce caDovezi n Baza
Rezultatelor Obinute de la Pacient. Aceste articole descriu
rezultatele obinute de la pacient, dar constatrile nu au potenialul
de a modifica activitatea practic (spre deosebire de POEM). Ele
confirm ceea ce deja utilizm n practica noastr i, ceea ce este
important, nu sunt o prioritate pentru a fi studiate.
Pasul cinci Integrarea dovezilor externe n dovezile interne.
Medicul trebuie s decid dac dovada extern va modifica sau nu
dovada intern i dac rezultatele pot fi aplicate n activitatea
practic a dvs. Toi noi activm ntr-un mediu cu obligaii impuse
de economie, sistemul de finanare, preferinele pacientului,
cultura i accesibilitatea resurselor.
Pasul ase Evaluarea rezultatului. Medicul trebuie s cunoasc
ce indicatori au capacitatea de a prezenta rezultatele pentru
determinarea factorilor de risc, eficacitii tratamentului, corelaia
dintre diferii parametri clinici i de laborator, aprecierea
veridicitii rezultatelor i altele.
Nu toi clinicienii trebuie s evalueze dovezile de la zero, dar toi
trebuie s posede unele deprinderi.
Aadar, MBD nu este o tiina nou. Ea prezint o direcie nou n
tehnologia de culegere, analiz i interpretarea informaiei
tiinifice. Principiile ei sunt utile n orice domeniu al medicinei.
n practica medical prin utilizarea principiilor MBD pentru
ameliorarea asistenei medicale i mrimea calitii deservirii
pacienilor se introduc standardele.
Standardizarea permite: evidena mai strict a medicamentelor;
utilizarea corect a tehnicii medicale; introducerea fielor medicale
electronice; elaborarea i utilizarea protocoalelor clinice;
determinarea valorii diferitor surse de informaii.
Introducerea modului de abordare bazat pe dovezi n activitatea
practic, n procesul de studiere i cercetare, i va ajuta medicului
s extind activitatea medical practic curent. Aceasta i va da
posibilitatea:

s utilizeze literatura medical curent;

s comunice activ cu consultanii;
s utilizeze mai bine sursele de informaie;
s utilizeze mai bine datele obinute la colectarea anamnezei,
la efectuarea examenului fizic, i testrilor diagnostice;
s evite dificultile tipice n luarea deciziei clinice.
Scopul esenial al modului de abordare bazat pe dovezi este
capacitatea de a formula ntrebarea clinic corect. Dac gsii
cteva articole care ncearc s v rspund la ntrebrile clinice,
urmeaz s apreciai validitatea lor. Validitatea poate fi intern sau
extern. Un studiu cu o validitate intern bun utilizeaz tipul
corect al studiului i metode adecvate pentru a rspunde la
ntrebare. Validitatea extern poate fi considerat ca
generalizabilitate (transferabilitate) rezultatele pot fi generalizate
la pacienii n cadrul activitii practice sau comunitii. Evaluarea
validitii este o abilitate important pentru practicarea MBD.
Relevana se bazeaz pe frecvena de apariie a ntrebrilor clinice
n activitatea practic de tipul dovezilor prezentate. Informaia
medical poate fi clasificat ca fiind bazat pe caracteristicile bolii
(de exemplu: fiziopatologia, farmacologia, etiologia) sau bazat pe
rezultatele obinute de la pacient (de exemplu: simptomele,
mortalitatea, numrul zilelor de spitalizare, costul). Informaia
medical important este bazat pe POEM, se concentreaz asupra
problemelor medicale comune n practica medical.
Una din caracteristicile de baz ale comportamentului uman const
n faptul c intenionam s minimalizm eforturile noastre, n
msura posibil. Aceasta se refer la cutarea rspunsurilor la
ntrebrile clinice. De aceea, atunci cnd se determin utilitatea
informaiei medicale, este important s se compare relevana i
validitatea cu eforturile necesare. Adic, informaia cea mai util
este foarte relevant pentru activitatea noastr practic, este de o
validitate nalt i nu necesit eforturi mari pentru a o obine.
Modul de abordare bazat pe dovezi este uneori confundat cu
noiunea de cost-eficacitate. Nu este obligator, dei modul de
abordare tiinific ar trebui s majoreze eficacitatea, aceasta poate
la fel determina majorarea costului (figura 7.1).
Modul de abordare bazat pe dovezi v creeaz o baz solid pentru
a evalua dovezile noi din literatur, a aprecia critic metodele
practice existente i a utiliza raional datele clinice obinute de la
pacieni. De exemplu, dac vei nelege n ce msur rezultatele
unui test ar putea modifica probabilitatea bolii, atunci vei putea
evita erorile tipice de supraestimare sau subestimare a
tratamentului. O familiarizare mai bun cu tipurile de studiu v
ajut s nelegei importana randomizrii i evalurii sistematice,
ceea ce este mai important, dect s v bizuii prea mult pe opinii
sau pe experiena
personal.
Odat ce a fost
identificat o intervenie
eficace (metod
terapeutic adecvat),
decizia de fi introdus
n activitatea practic
depinde de localizarea
acesteia pe curba
grafic politica de sntate reprezentat mai sus. Dac ea se afl
n apropierea unghiului stng inferior, unde putei gsi o
ameliorare important a beneficiului la un cost redus, atunci
intervenia poate avea sens. Dac este localizat la nivelul
poriunii plate a curbei, atunci dvs. (sau Organizaia de Asisten
Medical, statul) putei decide, c sporirea beneficiului nu merit
costuri suplimentare. De exemplu, un studiu recent randomizat a
demonstrat o ameliorare nesemnificativ a simptomelor la
pacienii cu herpes simplex labial n urma utilizrii unei creme
antivirale foarte costisitoare. n timp ce unele ri de vest pot
considera c beneficiul terapeutic obinut merit costul respectiv,
pentru rile n curs de dezvoltare, probabil, nu este raional s se
consume resursele deficitare.

Eliminarea divergenelor n activitatea practic

Dac majoritatea medicilor ar practica n baza dovezilor i ar
utiliza aceleai modaliti i criterii pentru a rspunde la ntrebarea
clinic, atunci ar trebui s ne ateptm la cele mai mici divergene
practice. Ghidurile practice bazate pe dovezi iau n considerare
diferenele dintre grupurile de populaie i permit o anumit
divergen n grupul pacienilor i la stabilirea deciziei de ctre
medic. Ele reprezint o modalitate eficient de a distribui
recomandrile bazate pe cele mai bune dovezi i elibereaz
medicul de necesitatea de a cerceta literatura i a evalua
validitatea. Totui sunt necesare mai multe cercetri pentru a
schimba spre bine activitatea practic a medicului.

Abilitatea de a utiliza informaia medical

Pentru a fi util, informaia medical trebuie s fie relevant pentru
activitatea practic zilnic, corect (valid) i accesibil. Slawson
and Shaughnessy descriu o formul care coreleaz cu toi aceti
trei factori n Ecuaia Utilitii.
S caracterizm fiecare element al acestei ecuaii. Validitatea este
partea cea mai dificil a abilitii de a utiliza informaia, este
elementul pe care s-au centrat colaboratorii grupului de lucru al
medicinei bazate pe dovezi de la Universitatea McMastersalti.
(Sackett, 1997). Activitatea lor s-a concentrat asupra evalurii
validitii articolelor originale, care abordeaz aspecte de cercetare
tiinific din literatura medicala primar. Totui, medicii caut s
obin informaia din mai multe surse, nu doar din articolele din
revist.

De fapt, articolele din revist nu sunt utilizate foarte frecvent

pentru a raspunde la ntrebrile clinice. Mult mai des, noi ne
interogam colegii, discutm cu reprezentanii farmaceutici, citim
articolele lucrrilor tiinifice, consultm manualele i alte
referine. n plus, evaluarea validitii este o abilitate dobndit,
care poate necesita mult timp pentru efectuarea sa.
Un mod de abordare alternativ pentru medici este s identifice
Analizatorul Datelor Personale (Your Own Data Analyzer, n text
vom folosi abrevierea YODA) n cadrul comunitilor lor, sursele
de informaie de calitate nalt bazate pe dovezi (de tipul Journal
of Family Practice POEMs feature Registrul Practic POEM al
Medicului de Familie sau Baza de Date Cochrane), pentru a evalua
validitatea lor.
Una din caracteristicile de baza ale comportamentului uman const
n faptul c intenionm s minimalizm eforturile noastre, n
msura posibil. Aceasta se refer la cutarea rspunsurilor la
ntrebrile clinice. De aceea, atunci cnd se determin utilitatea
informaiei medicale, este important s se compare relevana i
validitatea cu eforturile necesare. Adic, informaia cea mai util
este foarte relevant pentru activitatea noastr practic, este de o
validitate nalt i nu necesit eforturi mari pentru a o obine. S
aplicam ecuaia de mai sus pentru sursele comune de informaie
medical:
Sursa de informaie dispune n general de o validitate bun. Totui,
rezultatele puteau fi obinute de la un grup de pacieni selectai
minuios n cadrul instituiilor de asisten medical teriar i de
aceea, probabil, nu prezint relevan mare pentru activitatea
practica n condiiile ajutorului medical primar. n plus, eforturile
necesare pentru a gsi i a citi un asemenea articol, a evalua
validitatea lui, sunt considerabile.
Richard Smith, editorul Revistei Medicale Britanice, a creat un
tabel n care sunt clasificate diferite surse de informaie medical,
utiliznd Ecuaia Utilitii (Smith, 1996).
Unele din cele mai bune surse de informaie sunt n proces de dez-
voltare continu (Internetul n 10 ani i Manualul Bazat pe Dovezi
actua- lizat cu regularitate), iar unele din cele mai accesibile surse
de informaie (articolele din revist, raporturile publicitare referitor
la medicamente, reprezentanii companiilor farmaceutice) sunt mai
puin utile. Acesta este paradoxul utilizrii informaiei medicale
curente!
Devenind un Expert n Utilizarea Informaiei Medicale, dvs. vei
nva s selectai sursele de informaie de o relevan i validitate
nalt, care necesit eforturi mici pentru obinerea sa. Aceasta nu
nseamn ca vei depune eforturi mai mari, ci semnific c vei
lucra mai rapid i c vei utiliza raional timpul limitat pentru a
obine informaia important pentru dvs. i pacientii dvs.
Cunoaterea sursei de informaie care poate s rspund la
ntrebrile clinice este o abilitate important. Dar pentru a fi la
curent cu literatura medical, sunt necesare alte abiliti. n loc s
rsfoii n fiecare lun literatura, ar trebui s utilizai articole de
tipul POEM i s evitai articole de tipul DOE.
Medicul are obligaia profesional s presteze serviciile medicale
la nivelul cel mai nalt posibil. Obligaia moral a medicului se
refer la aceea c trebuie s fie la curent cu toate evenimentele noi
care au loc n medicin. Deoarece timpul este limitat, eforturile
medicului trebuie focalizate asupra identificrii, evalurii
validitii i aplicrii POEM tipice n practic.
De fapt, concentrarea eforturilor asupra POEM elibereaz medicul
de necesitatea de a studia mult literatura medical, deoarece
aproximativ 95,0% din aceasta o constituie DOE i alte materiale.
Aceste cifre deriv din cercetarea timp de ase luni a 90 de reviste,
care a identificat
8047 de articole i doar 213 POEM (2,6%). Cifra include att
POEM tipice (ntlnite cel puin o dat n 2 sptmni), cat i
atipice (ntlnite la intervale de timp mai mari de 2 sptmni, dar
cel puin o dat n ase luni i mai mult).