Sunteți pe pagina 1din 13

Conținut

INTRODUCERE ÎN MEDICINA BAZATĂ PE DOVEZI Medicina Bazată pe Dovezi (MBD) este o transformare importantă a modului de activitate practică, studiere și cercetare în cadrul activităţii medicale. A fost propusă iniţial de către savantul David Sackett și colegii săi de la Universitatea McMasters din Ontario (Canada). D.Sackett definește MBD în următorul mod: „MBD este utilizarea conștiincioasă, explicită și judicioasă a celor mai bune dovezi curente în vederea luării deciziei de conduită a pacienţilor individuali.” (D. Sackett, 1997)

D. Sackett consideră că utilizarea numai a dovezilor nu este suficientă pentru asistenţa eficientă și atitudinea plină de compasiune faţă de pacienţi. El accentuează că practicarea MBD necesită integrarea dovezilor cu experienţă clinică, care constă din următoarele elemente importante:

Deprinderi de colectare a anamnezei și examinare fizică a pacientului.

Informaţia despre pacient, familie și comunitate, ceea ce creează un context pentru luarea deciziei terapeutice.

Relaţia medicpacient, care ia în considerare opinia și valorile pacientului.

Cunoștinţe practice despre disponibilitatea surselor de informaţie din comunitate.

Dr. Sackett a rezumat atât punctele de tangenţă, cât și cele de divergenţă între Dovezi și Experienţa Clinică: „Fără experienţa clinică, riscurile practice pot fi supuse presiunii de către dovezile externe, însă chiar și cele mai bune dovezi pot deveni inaplicabile

sau inoportune la un anumit pacient. Fără cele mai bune dovezi externe curente, riscurile practice devin foarte curând neglijabile, ceea ce este în detrimentul pacienţilor.” (Sackett, 1997)

O abordare bazată pe dovezi în cadrul asistenţei pacienţilor este o experienţă captivantă a practicii medicale pe plan intelectual, care vă ghidează pe tot parcursul vieţii. Ea vă creează un plan orientativ de bază, pentru a cunoaște când să utilizaţi modalităţile noi de diagnostic și tratament, când să le excludeţi pe cele mai puţin recente și cum să găsiţi răspunsul la întrebările clinice care apar zilnic în procesul de examinare al pacienţilor. Modul de abordare bazat pe dovezi exclude, la fel, necesitatea de a vă baza pe doctrine și tradiţii și vă permite să evaluaţi critic și obiectiv modalităţile terapeutice: tradiţională și alternativă sau complementară. Atâta timp cât argumentarea patofiziologică strictă nu este abandonată, ea este rezervată cazurilor, când dovezile bazate pe rezultatele pacientului sunt insuficiente. MBD amplasează pacientul în centrul activităţii medicale, prin accentuarea rezultatelor importante pentru pacienţi: simptomele bolii, morbiditatea, mortalitatea, calitatea vieţii și chiar costul. Pentru utilizarea în practică a dovezilor de către un medic sunt descriși șase pași ai MBD. Primul pas „Transformarea problemei clinice în întrebare din patru componente – PICO”. Acestea patru componente sunt: P (pacient sau problemă), I (intervenţie – expunere, test diagnostic, factor de risc, terapie), C (control) și O (outcome rezultatul clinic).

Pasul doi „Căutarea răspunsului la întrebarea din patru componente în baza dovezilor interne”. Dovezi interne sunt:

cunoștinţele din universitate, experienţa acumulată de-a lungul practicii și informaţia obţinută de la pacientul individual. Întrebări pentru autoevaluarea dovezilor interne sunt: „Ce fac?”, „De ce

fac?”, „Atinge oare ceea ce fac scopul propus?”, „Există oare modalităţi mai bune, mai acceptabile de a atinge acest scop?” și „Dovezi interne: sunt ele suficiente?”. Trebuie să acceptăm, că nu putem soluţiona o problemă având aceeași mentalitate pe care am avut-o când a fost creată problema. Pasul trei – „Căutarea și găsirea dovezilor externe pentru a răspunde la întrebarea din patru componente (PICO). Ca dovada externă pot fi: colegi experimentaţi, Medline, raporturile de caz, reviurile Cochrane, studiile randomizate, manualele, reviste știinţifice. Așadar, pentru a găsi o dovadă externă trebuie mult să citim și să știm care dovadă este mai bună, mai corectă? În funcţie de modalitatea în obţinerea dovezilor cercetătorul poate fi la următoarele nivele. Nivel formal: când se face căutarea surselor în termeni. Nivel cognitiv: când se face testarea conţinutului. Nivel analitic: când cercetătorul înţelege designul studiului descris în sursa știinţifică. Pasul patru – „Evaluarea critică a dovezii externe găsite”. Cercetătorul trebuie să fie abilitat se aprecieze validitatea, relevanţa clinică și aplicabilitatea rezultatelor descrise în sursa știinţifică.

Sunt descrise diferite tipurile de articole: POEM, DOE și POE. Caracteristica lor este următoarea. POEM (eng.:Patient Oriented Evidence that Matters) se traduce ca „Dovezi Importante în Baza Rezultatelor Obţinute de la Pacient”. Termenul a fost introdus de către Slawson și Shaughnessy pentru a descrie tipul de articol care este cel mai important în cunoașterea medicală. În așa tip de articol se abordează o problemă sau o întrebare clinică cu care se confrunta medicii; rezultatele știinţifice sunt în coeziune cu problemele din practică, dispun de potenţialul de a modifica practica dacă rezultatele sunt valide, aplicabile. De exemplu, în urma

administrării unui remediu, la pacienţi cercetaţi s-a modificat caracterul durerii, s-a îmbunătăţit calitatea somnului, s-a micșorat mortalitatea.

Un exemplu de POEM prezintă un studiu clinic randomizat, care demonstrează că neutilizarea remediilor epitelizante în cazul eroziunilor corneene determină durere mai mică și o regenerare corneeana mai rapidă, comparativ cu utilizarea lor. De ce? Să caracterizăm fiecare element. În primul rând, eroziunea corneeană este o problemă întâlnită destul de frecvent în activitatea practică. În al doilea rând, în articol se accentuează că durerea, timpul de vindecare, complicaţiile reprezintă rezultate primare. Este clar că acestea sunt rezultate importante pentru noi și pacienţii noștri. În al treilea rând, deși în activitatea practică tradiţională s-a obișnuit să se aplice remedii epitelizante în cazul eroziunilor corneene, POEM constituie un mod de a ne „transforma” activitatea practică. DOE (eng.: Disease Oriented Evidence) se traduce ca „Dovezile în Baza Caracteristicilor Bolii”. DOE sunt foarte specifice literaturii medicale și deseori sunt aduse spre atenţia noastră de către reprezentanţii farmaceutici, care intenţionează sa ne modifice activitatea practică. Totuși, acest tip de argumente deseori induc în eroare și în general trebuie considerate ca fiind premature. De exemplu, studiile primare asupra remediului „finasterida“ au demonstrat rezultate pozitive, bazate pe efectul asupra ratei fluxului urinar. Mulţi dintre pacienţi au urmat tratamentul, costul acestuia fiind considerabil. Totuși studiile randomizate ulterioare nu au notat o reducere a simptomelor, comparativ cu placebo. Ce este mai important pentru pacienţii dvs. – faptul că s-a ameliorat rata fluxului urinar sau că somnul le este adecvat? Atunci când exista POEM, evitaţi DOE.

Tabelul 7.1 clasifică POEM și DOE în „tipice“ și „atipice“. Cazurile tipice sunt cele întâlnite cel puţin o dată în două săptămâni în cadrul ajutorului medical primar, în timp ce cele atipice se întâlnesc cu mult mai rar.

Ce putem spune despre DOE? În primul rând, ignoraţi DOE rare, care se

întâlnesc o dată sau de două ori în activitatea profesională a medicului primar, doar atât. Atunci când vă întâlniţi cu asemenea cazuri, aproape întotdeauna le puteţi trece cu vederea! DOE tipice nu trebuie să modifice activitatea practică, deoarece nu utilizează rezultatele obţinute de la pacient. Literatura medicală este arhiplină de exemple, în care datele preliminare erau promiţătoare sau rezultatele intermediare păreau a fi bune, dar decepţionante, atunci când erau evaluate rezultatele reale la pacienţi. Chiar rezultatele intermediare „evidente”, cum ar fi presiunea arteriala sau colesterolul, pot induce în eroare. De exemplu, până în prezent nu a existat un studiu controlat randomizat, care să demonstreze că blocantele canalelor de calciu reduc mortalitatea prin patologie cardiovasculară sau de cauză generală. În prezent, unele studii cazcontrol sugerează, că utilizarea acestora poate aduce prejudicii importante pacientului. De fapt, două studii randomizate actuale au demonstrat, că la pacienţii diabetici hipertensivi, blocantele canalelor de calciu au cauzat creșterea mortalităţii, comparativ cu inhibitorii ECA. Similar, unele remedii antihiperlipidemiante reduc mortalitatea prin boli cardiovasculare, în același timp majorează mortalitatea de cauză generală. De obicei, pacienţii nu sunt cointeresaţi care poate fi cauza mortalităţii în grupurile lor, ci doar vor să o evite!

Al treilea tip de articol completează literatura medicală: POE (eng.: Patient Oriented Evidence) se traduce ca„Dovezi în Baza Rezultatelor Obţinute de la Pacient”. Aceste articole descriu rezultatele obţinute de la pacient, dar constatările nu au potenţialul de a modifica activitatea practică (spre deosebire de POEM). Ele confirmă ceea ce deja utilizăm în practica noastră și, ceea ce este important, nu sunt o prioritate pentru a fi studiate. Pasul cinci „Integrarea dovezilor externe în dovezile interne”. Medicul trebuie să decidă dacă dovada externă va modifica sau nu dovada internă și dacă rezultatele pot fi aplicate în activitatea practică a dvs. Toţi noi activăm într-un mediu cu obligaţii impuse de economie, sistemul de finanţare, preferinţele pacientului, cultura și accesibilitatea resurselor. Pasul șase „Evaluarea rezultatului”. Medicul trebuie să cunoască ce indicatori au capacitatea de a prezenta rezultatele pentru determinarea factorilor de risc, eficacităţii tratamentului, corelaţia dintre diferiţi parametri clinici și de laborator, aprecierea veridicităţii rezultatelor și altele. „Nu toţi clinicienii trebuie să evalueze dovezile de la zero, dar toţi trebuie să posede unele deprinderi”. Așadar, MBD nu este o știinţa nouă. Ea prezintă o direcţie nouă în tehnologia de culegere, analiză și interpretarea informaţiei știinţifice. Principiile ei sunt utile în orice domeniu al medicinei. În practica medicală prin utilizarea principiilor MBD pentru ameliorarea asistenţei medicale și mărimea calităţii deservirii pacienţilor se introduc standardele.

Standardizarea permite: evidenţa mai strictă a medicamentelor; utilizarea corectă a tehnicii medicale; introducerea fișelor medicale electronice; elaborarea și utilizarea protocoalelor clinice; determinarea valorii diferitor surse de informaţii. Introducerea modului de abordare bazat pe dovezi în activitatea practică, în procesul de studiere și cercetare, îi va ajuta medicului

să extindă activitatea medicală practică curentă. Aceasta îi va da posibilitatea:

să utilizeze literatura medicală curentă;

să comunice activ cu consultanţii;

să utilizeze mai bine sursele de informaţie;

să utilizeze mai bine datele obţinute la colectarea anamnezei, la efectuarea examenului fizic, și testărilor diagnostice;

să evite dificultăţile tipice în luarea deciziei clinice.

Scopul esenţial al modului de abordare bazat pe dovezi este capacitatea de a formula întrebarea clinică corectă. Dacă găsiţi câteva articole care încearcă să vă răspundă la întrebările clinice, urmează să apreciaţi validitatea lor. Validitatea poate fi internă sau externă. Un studiu cu o validitate internă bună utilizează tipul corect al studiului și metode adecvate pentru a răspunde la întrebare. Validitatea externă poate fi considerată ca generalizabilitate (transferabilitate) rezultatele pot fi generalizate la pacienţii în cadrul activităţii practice sau comunităţii. Evaluarea validităţii este o abilitate importantă pentru practicarea MBD.

Relevanţa se bazează pe frecvenţa de apariţie a întrebărilor clinice în activitatea practică de tipul dovezilor prezentate. Informaţia medicală poate fi clasificată ca fiind bazată pe caracteristicile bolii (de exemplu: fiziopatologia, farmacologia, etiologia) sau bazată pe rezultatele obţinute de la pacient (de exemplu: simptomele, mortalitatea, numărul zilelor de spitalizare, costul). Informaţia medicală importantă este bazată pe POEM, se concentrează asupra problemelor medicale comune în practica medicală. Una din caracteristicile de bază ale comportamentului uman constă

în faptul că intenţionam să minimalizăm eforturile noastre, în măsura posibilă. Aceasta se referă la căutarea răspunsurilor la întrebările clinice. De aceea, atunci când se determină utilitatea informaţiei medicale, este important să se compare relevanţa și validitatea cu eforturile necesare. Adică, informaţia cea mai utilă este foarte relevantă pentru activitatea noastră practică, este de o validitate înaltă și nu necesită eforturi mari pentru a o obţine.

Modul de abordare bazat pe dovezi este uneori confundat cu noţiunea de „cost-eficacitate”. Nu este obligator, deși modul de abordare știinţific ar trebui să majoreze eficacitatea, aceasta poate la fel determina majorarea costului (figura 7.1). Modul de abordare bazat pe dovezi vă creează o bază solidă pentru a evalua dovezile noi din literatură, a aprecia critic metodele practice existente și a utiliza raţional datele clinice obţinute de la pacienţi. De exemplu, dacă veţi înţelege în ce măsură rezultatele unui test ar putea modifica probabilitatea bolii, atunci veţi putea evita erorile tipice de supraestimare sau subestimare a tratamentului. O familiarizare mai bună cu tipurile de studiu vă ajută să înţelegeţi importanţa randomizării și evaluării sistematice, ceea ce este mai important, decât să vă bizuiţi prea mult pe opinii

 

sau pe experienţa personală.

Odată ce a fost identificată o intervenţie eficace (metodă terapeutică adecvată), decizia de fi introdusă în activitatea practică depinde de localizarea acesteia pe curba

grafică „politica de sănătate” reprezentată mai sus. Dacă ea se află

în apropierea unghiului stâng inferior, unde puteţi găsi o ameliorare importantă a beneficiului la un cost redus, atunci intervenţia poate avea sens. Dacă este localizată la nivelul „porţiunii plate a curbei”, atunci dvs. (sau Organizaţia de Asistenţă Medicală, statul) puteţi decide, că sporirea beneficiului nu merită costuri suplimentare. De exemplu, un studiu recent randomizat a demonstrat o ameliorare nesemnificativă a simptomelor la pacienţii cu herpes simplex labial în urma utilizării unei creme antivirale foarte costisitoare. În timp ce unele ţări de vest pot considera că beneficiul terapeutic obţinut merită costul respectiv, pentru ţările în curs de dezvoltare, probabil, nu este raţional să se consume resursele deficitare.

Eliminarea divergenţelor în activitatea practică Dacă majoritatea medicilor ar practica în baza dovezilor și ar utiliza aceleași modalităţi și criterii pentru a răspunde la întrebarea clinică, atunci ar trebui să ne așteptăm la cele mai mici divergenţe practice. Ghidurile practice bazate pe dovezi iau în considerare diferenţele dintre grupurile de populaţie și permit o anumită divergenţă în grupul pacienţilor și la stabilirea deciziei de către medic. Ele reprezintă o modalitate eficientă de a „distribui’” recomandările bazate pe cele mai bune dovezi și eliberează medicul de necesitatea de a cerceta literatura și a evalua validitatea. Totuși sunt necesare mai multe cercetări pentru a schimba spre bine activitatea practică a medicului.

Abilitatea de a utiliza informaţia medicală Pentru a fi utilă, informaţia medicală trebuie să fie relevantă pentru activitatea practică zilnică, corectă (validă) și accesibilă. Slawson and Shaughnessy descriu o formulă care corelează cu toţi acești trei factori în „Ecuaţia Utilităţii”.

Să caracterizăm fiecare element al acestei ecuaţii. Validitatea este partea cea mai dificilă a abilităţii de a utiliza informaţia, este elementul pe care s-au centrat colaboratorii grupului de lucru al medicinei bazate pe dovezi de la Universitatea McMastersalti. (Sackett, 1997). Activitatea lor s-a concentrat asupra evaluării validităţii articolelor originale, care abordează aspecte de cercetare știinţifică din literatura medicala primară. Totuși, medicii caută să obţină informaţia din mai multe surse, nu doar din articolele din revistă.

De fapt, articolele din revistă nu sunt utilizate foarte frecvent pentru a raspunde la întrebările clinice. Mult mai des, noi ne interogam colegii, discutăm cu reprezentanţii farmaceutici, citim articolele lucrărilor știinţifice, consultăm manualele și alte referinţe. În plus, evaluarea validităţii este o abilitate dobândită, care poate necesita mult timp pentru efectuarea sa. Un mod de abordare alternativ pentru medici este să identifice Analizatorul Datelor Personale (Your Own Data Analyzer, în text vom folosi abrevierea YODA) în cadrul comunităţilor lor, sursele de informaţie de calitate înaltă bazate pe dovezi (de tipul Journal of Family Practice POEMs feature Registrul Practic POEM al Medicului de Familie sau Baza de Date Cochrane), pentru a evalua validitatea lor. Una din caracteristicile de baza ale comportamentului uman constă în faptul că intenţionăm să minimalizăm eforturile noastre, în măsura posibilă. Aceasta se referă la căutarea răspunsurilor la întrebările clinice. De aceea, atunci când se determină utilitatea informaţiei medicale, este important să se compare relevanţa și validitatea cu eforturile necesare. Adică, informaţia cea mai utilă

este foarte relevantă pentru activitatea noastră practică, este de o validitate înaltă și nu necesită eforturi mari pentru a o obţine. Să aplicam ecuaţia de mai sus pentru sursele comune de informaţie medicală:

Sursa de informaţie dispune în general de o validitate bună. Totuși, rezultatele puteau fi obţinute de la un grup de pacienţi selectaţi minuţios în cadrul instituţiilor de asistenţă medicală terţiară și de aceea, probabil, nu prezintă relevanţă mare pentru activitatea practica în condiţiile ajutorului medical primar. În plus, eforturile necesare pentru a găsi și a citi un asemenea articol, a evalua validitatea lui, sunt considerabile.

Richard Smith, editorul Revistei Medicale Britanice, a creat un tabel în care sunt clasificate diferite surse de informaţie medicală, utilizând „Ecuaţia Utilităţii” (Smith, 1996).

Unele din cele mai bune surse de informaţie sunt în proces de dez- voltare continuă (Internetul în 10 ani și Manualul Bazat pe Dovezi actua- lizat cu regularitate), iar unele din cele mai accesibile surse de informaţie (articolele din revistă, raporturile publicitare referitor la medicamente, reprezentanţii companiilor farmaceutice) sunt mai puţin utile. Acesta este paradoxul utilizării informaţiei medicale curente!

Devenind un Expert în Utilizarea Informaţiei Medicale, dvs. veţi învăţa să selectaţi sursele de informaţie de o relevanţă și validitate înaltă, care necesită eforturi mici pentru obţinerea sa. Aceasta nu înseamnă ca veţi depune eforturi mai mari, ci semnifică că veţi lucra mai rapid și că veţi utiliza raţional timpul limitat pentru a obţine informaţia importantă pentru dvs. și pacientii dvs. Cunoașterea sursei de informaţie care poate să răspundă la întrebările clinice este o abilitate importantă. Dar pentru a fi la curent cu literatura medicală, sunt necesare alte abilităţi. În loc să „răsfoiţi’’ în fiecare lună literatura, ar trebui să utilizaţi articole de tipul POEM și să evitaţi articole de tipul DOE. Medicul are obligaţia profesională să presteze serviciile medicale la nivelul cel mai înalt posibil. Obligaţia morală a medicului se

referă la aceea că trebuie să fie la curent cu toate evenimentele noi care au loc în medicină. Deoarece timpul este limitat, eforturile medicului trebuie focalizate asupra identificării, evaluării validităţii și aplicării POEM tipice în practică. De fapt, concentrarea eforturilor asupra POEM eliberează medicul de necesitatea de a studia multă literatura medicală, deoarece aproximativ 95,0% din aceasta o constituie DOE și alte materiale. Aceste cifre derivă din cercetarea timp de șase luni a 90 de reviste, care a identificat 8047 de articole și doar 213 POEM (2,6%). Cifra include atât POEM tipice (întâlnite cel puţin o dată în 2 săptămâni), cat și atipice (întâlnite la intervale de timp mai mari de 2 săptămâni, dar cel puţin o dată în șase luni și mai mult).