INSTITUTO McKENZIE DO BRASIL

AVALIAO DA COLUNA LOMBAR

Data Sexo M / F
Nome
Endereo

Telefone Data Nasc. Idade

Indicao: Clnico / Ortop. / Prpria / Outra
Trabalho / lazer
Posturas / Stresses
Incapacidade funcional / episdio atual

Pontuao Incapacidade funcional

SINTOMAS
Pontuao EVA (0-10)

HI S T RI A
Sintomas atuais
Presentes desde Melhorando / Estvel / Piorando
Comeou como resultado de ou sem razo aparente
Sintomas no incio: costas / coxa / perna
Sintomas constantes: costas / coxa / perna Sintomas intermitentes: costas / coxa / perna
Pior curvando sentado / levantando em p andando deitado
manh / durante o dia / final do dia parado / movimentando
outros
Melhor curvando sentado em p andando deitado
manh / durante o dia / final do dia parado / movimentando
outros
Distrbio do sono? Sim / No
Posio de dormir prono / supino / lado D E Colcho firme / duro / macio
Episdios anteriores 0 1-5 6-10 11+ Ano do primeiro episdio
Histria pregressa

Tratamentos anteriores

PERGUNTAS ESPECFICAS
Tossir / espirrar / esforo: pos. / neg. Bexiga: normal / anormal Modo de andar: normal / anormal
Medicao: nenhuma / antiinflamatrios / analgsicos / esterides / anticoagulantes / outros
Sade geral: boa / regular / ruim
Imagens: sim / no
Cirurgia recente ou de grande porte: sim / no Dor durante a noite: sim / no
Acidentes: sim / no Perda inexplicada de peso: sim / no
Outros:

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 EXAME

POSTURA
Sentada: boa / regular / ruim Em p: boa / regular / ruim Lordose: red. / acent. / normal Desvio lateral: dir. / esq. / sem
Correo da postura: melhor / pior / nenhum efeito relevante: sim / no
Outras Observaes:

NEUROLGICO
Dficit Motor Reflexos
Dficit Sensorial Sinais da Dura

PERDA DE MOVIMENTO Gde Mod Mn Sem Dor

Flexo
Extenso
Deslocamento lateral D
Deslocamento lateral E
MOVIMENTOS DO TESTE Descreva os efeitos na dor atual Durante: produz, abole, aumenta, diminui, NE, centralizando,
periferilizando. Aps: melhor, pior, no melhor, no pior, NE, centralizado, periferilizado.
Resposta Mecnica
Sintomas durante o teste Sintomas aps o teste
ADM ADM NE
Sintomas pr-teste em p:
FEP
FEP Rep
EEP
EEP Rep
Sintomas pr-teste deitado:
FD
FD Rep
ED
ED Rep
Se necessrio, sintomas pr-teste:
DLEP D
DLEP D Rep
DLEP E
DLEP E Rep

TESTES ESTTICOS
Sentar relaxado Sentar ereto
Em p relaxado Em p ereto
Deitado em prono em extenso Sentar alongado

OUTROS TESTES

CLASSIFICAO PROVISRIA

Desarranjo Disfuno Postural Outra

Subclassificao

PRINCPIO DE TRATAMENTO

Educao Equipamento indicado

Terapia Mecnica
Princpio de Extenso Princpio Lateral Princpio de Flexo
Outro
Objetivos do tratamento
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