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Historia clnica peditrica:

Datos personales del infante:

Nombre y apellido(s) _______________________________________ Edad: ____


Sexo: ___ Fecha de nacimiento ________ Lugar de nacimiento ______________
_______________________________________ Nacionalidad _______________
Direccin de domicilio ________________________________________________

Datos personales de la madre:

Nombre y apellido(s) ________________________________________Edad ____


Sexo ____ Nacionalidad _____________ C.I: _______________
Fecha de nacimiento _______ telfonos: _______________ _______________
Direccin de domicilio ________________________________________________
Estado civil: Soltera Casada Viuda
Profesin ___________________________ Ocupacin _____________________

Datos personales del padre:

Nombre y apellido(s) ________________________________________Edad ____


Sexo ____ Nacionalidad _____________ C.I: _______________
Fecha de nacimiento _______ telfonos: _______________ _______________
Direccin de domicilio ________________________________________________
Estado civil: Soltera Casada Viuda
Profesin ___________________________ Ocupacin _____________________

Antecedentes:

Antecedentes personales no patolgicos:

Prenatales

Edad de la madre al momento de la gestacin: __________ nmero de


gestaciones _____ N de partos ______N de abortos ______N de hijos ______
Embarazo planificado: Si No
Controlado a partir de: _____________ N de controles prenatales: ____________
Consumo de droga durante el embarazo: Si No
Traumatismos abdominales: Si No
Presento la madre preclamsia: Si No
Infeccin vaginal recurrente: Si No
Rotura prematura de membranas: Si No
Perinatales:

Tiempo de gestacin: Pretermino Trmino Postrmino


Finalizacin: Eutcico Distcico
Succionaba adecuadamente: Si No
Presento hipoxia isqumica en el momento del parto: Si No

Va de nacimiento: Cesara Vaginal


Cmo fue el parto? Inducido o Espontaneo

Circular de cuello: Si No PAN: _______ TAN: _____


Respiro y lloro l bebe al nacer: Si No

Amerito maniobras especiales tales como: Bolsa de oxigeno Intubacin


Medicamentos Ninguna de las anteriores

Posnatales:

Amerito estar en incubadora? S No Cunto tiempo? _______


Por qu? _________________________________________________________
l bebe es: Atento Distrado Tranquilo Inquieto

Accesible Obstinado Deprimido Alegre

Alimentacin: Maternal Artificial


Presento la madre Eclampsia: Si No
Resultado final:_________

Antecedentes personales patolgicos:

Padece de alguna enfermedad: Si No Tipo de padecimiento ________


_________________________________________ Edad del padecimiento _____
Intervenciones quirrgicas: Si No
Motivo______________________________________ Fecha de operacin: _____
El bebe es alrgico: S No A qu? _____________________________
Traumatismo (cada) S No Magnitud del traumatismo: leve moderado
Fuerte Hace cunto tiempo?___________________ Alguna transfusin de:
Sangre suero plaquetas plasma ninguna de las anteriores
Motivo: ___________________________________________________________

Antecedentes familiares:

Tuberculosis, diabetes, hipertensin, cardiopatas, cncer, epilepsia, asma,


enfermedades cerebro- vasculares ect.

Especifique:
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Hbitos de alimentacin de la madre:


Carencial Montona Excesiva

Habituacin:

Lugar donde se localiza: zona rural zona urbana


Material de construccin: Piedra Madera Barro Concreto-Bloque
Cuenta con servicios bsicos tales como: Luz Agua Bao
Lugar donde duerme l bebe? ______________________ Convive con animales?
S No Cmo cules? _________________________________________
Cuntos? _________

Signos vitales:

TA: ____________ MmHg


FC: ____________LPM
FR: ____________RPM
TEMP: __________ C
Antropometra: Peso ________ Kg _______ Talla ______
Evaluacin subjetiva:

Anamnesis:

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Evaluacin objetiva:

Sistema Cardiovascular
1) Caractersticas del pulso arterial.
a) Pulso normal
b) Taquicardia.
c) Bradicardia
d) Pulso irregular
e) Pulso dbil
f) Pulso saltn
g) Pulso paradojico
2) Trastorno e la tensin arterial.
a) Hipertenso
b) Hipotenso
c) Sin trastorno de tensin arterial
3) Caractersticas del ruido cardiaco
a) Ritmo de galope
b) Chasquido de apertura
c) Clic sistlico de eyeccin
d) Chasquido mesosistolico
e) Sin alteracin de los ruidos sistlicos y diastlicos

Sistema respiratorio

1) Tipo de patrn respiratorio fisiolgico


a) Respiracin diafragmtica o abdominal
b) Respiracin torcica o costal
c) Respiracin clavicular
2) Forma del trax.
a) Estnico
b) hipoestnico
c) Hiperestnico
d) Trax en tonel
e) cilndrico
f) Pectus excavatum
g) Pectus carinatum
h) Trax cifotico
3) Movilidad (Simetra del trax).
a) simtrico
b) asimtrico
4) Tipo de patrn respiratorio (patolgico)
a) Expiracin prolongada
b) Respiracin de kussmau
c) Cheyne- stokesl
d) Biot
e) Apnea
f) Bradipnea
g) Taquipnea
5) Examen dinmico del trax.
a) Expansin torcica aumentada
b) Expansin torcica disminuida
c) Expansin torcica normal
6) Examen del frnico tctil.
a) Vibraciones torcicas similares
b) Vibraciones torcicas desiguales
7) Examen funcional de los escalenos.
Participacin de los msculos escalenos durante la respiracin.
a) presente
b) ausente
8) Percusin del trax.
a) Sonido resonante
b) Sonido hiperresonante
c) Sonido hiperresonante

Sistema Neurolgico
Estado de Conciencia:
Glasgow leve entre 13-15 Pts
Glasgow moderado entre 9-12 Pts
Glasgow grave menos de 9 Pts

Resultado final: ________

Confusin: Presente Ausente

Estupor: Presente Ausente

Somnolencia: Presente Ausente

Funciones Mentales Superiores:

a) Orientacin Espacial: Presente Ausente

b) Lenguaje: Gorjeos Presente Ausente

Pronunciacin de vocales como a o y u Presente Ausente

Pronunciacin de consonantes como m p y b Presente Ausente

Balbuceos repetitivos dadada o mamama Presente Ausente

c) Memoria a corto plazo: Reconoce a Madre Padre Hermanos


Ninguna de las anteriores

3) Pares Craneales
Par craneal Funcin Exploracin Presente Ausente
I Nervio Percepcin de olores Se explora
Olfatorio aproximando a
(sensitivo) la nariz alcanfor,
menta, caf etc.
Olores
fcilmente
identificables.
II Nervio ptico Percepcin de la visin, Se explora con
(sensitivo) agudeza visual. un objeto, mano
del explorador o
rostro que se
desplace
delante de los
ojos del nio con
la finalidad de
que este lo siga
con la vista (
persecucin
ocular)
III Nervio Movimiento ocular y Se explora
Oculomotor elevacin del parpado. haciendo
(motor) desplazar los
ojos hacia
dentro, arriba,
abajo y hacia
afuera
IV Nervio Inerva el musculo Se explora
Troclear (motor) oblicuo superior del ojo. haciendo que el
nio mire hacia
arriba y hacia
afuera.
V Nervio Rama oftlmica: inerva Para la
Trigmino la piel de la parte inervacin
(mixto) superior de la cara. sensitiva se
Rama maxilar: inerva la explora la
piel de la parte media sensibilidad de
de la cara. la cara, se
Rama mandibular: acaricia con
inerva la piel de la algodn,
parte inferior de la cara. cepillitos o tubos
Tercio anterior de la con agua fra y
lengua y msculos de caliente. Para la
la masticacin. inervacin
motora se debe
hacer que el
nio abra y
cierre la boca o
que realice
movimientos de
masticacin.
VI Nervio Inerva el recto lateral Se explora
Abducens del ojo haciendo
(motor) desplazar los
ojos del nio
hacia afuera.
VII Nervio Facial Inerva musculatura Se explora
(mixto) facial, piel del pabelln haciendo que el
auricular y los dos nio cierre y
tercios anteriores de la abra los ojos,
lengua. mueva comisura
bucal, muestre
los dientes y
lance besos. La
sensibilidad
gustativa se
explora
depositando
caf, azcar, sal
y limn para
detectar los
sabores amargo,
dulce, salado y
acido.
VIII Nervio Rama vestibular: Se explora
Vestibulococlear rgano sensitivo del realizando
(sensitivo) equilibrio. estmulos
Rama coclear: rgano sonoros
sensitivo de la logrando que el
audicin. nio gire la
cabeza hacia la
fuente de
sonido.
IX Nervio Inerva la mucosa Se explora
Glosofarngeo farngea y los msculos provocando un
(mixto) superiores de la faringe reflejo
(deglucin), da la nauseoso,
sensibilidad lingual y mediante
gustativa del tercio estimulacin con
posterior de la lengua. una esptula
sobre la pared
posterior de la
garganta.
X Nervio Vago Inerva vsceras de
(mixto) trax y abdomen,
msculos de laringe y
faringe, parasimptico
de corazn, pulmones
y sistema digestivo.
XI Nervio Inerva msculos del Se explora
Accesorio cuello, haciendo que el
(motor) esternocleidomastoideo nio gire la
y trapecio. cabeza hacia
ambos lados.
XII Nervio Inerva musculatura Se explora
Hipogloso intrnseca y extrnseca haciendo que el
(motor) de la lengua. nio mueva la
lengua,
sacndola,
desplazndola
hacia arriba o
hacia abajo.

Tono Muscular
Escala de Asworth Modificada (hipertona)

Valor Significado

0 Tono muscular normal. No hay incremento del tono muscular


1 Leve incremento del tono, que se nota al final del recorrido
articular

1+ Leve incremento del tono, que se advierte en menos de la


mitad del recorrido articular

2 Evidente incremento del tono, que se nota en casi todo el


recorrido articular

3 Considerable incremento del tono, la movilizacin pasiva es


difcil

4 Extremidades rgidas, en flexin o extensin

Lado derecho N De Escala Lado izquierdo


Hipertnico Hipertnico
Hipotnico Hipotnico
Normotnico Normotnico

Escala de Campbell (hipotona)


Reflejos Profundos

Lado derecho Reflejos Lado izquierdo


Hiperreflexia Bicipital Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Hiperreflexia Tricipital Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Hiperreflexia Estiloradial Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Hiperreflexia Rotuliano Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Hiperreflexia Aquiliano Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia

Reflejos Superficiales

Lado derecho Reflejos Lado izquierdo


Hiperreflexia Abdominal Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Hiperreflexia Plantar Hiperreflexia
Hiporeflexia Hiporeflexia
Areflexia Areflexia
Normoreflexia Normoreflexia
Sensibilidad Superficial

Lado derecho Estimulo Lado izquierdo


Hiperestesia Tctil Hiperestesia
Hipostesia Hipostesia
Anestesia Anestesia
Nomoestesia Nomoestesia
Hiperestesia Trmico Hiperestesia
Hipostesia Hipostesia
Anestesia Anestesia
Nomoestesia Nomoestesia
Hiperalgesia Doloroso Hiperalgesia
Hipoalgesia Hipoalgesia
Algesia Algesia
Nomoalgesia Nomoalgesia
Desarrollo psicomotor
1er Mes + - Observaciones
Conducta motora
Sigue en menor grado predominio de patrn
flexor, reflejos y reacciones.

En supino la cabeza pende a la traccin

En prono, primer plano de control ceflico, 45

Alza alternadamente brazos y piernas

2do Mes
Disminuye patrn flexor, extendiendo con ms
frecuencia las extremidades.

Supino: al traccionar intenta flexionar la


cabeza

Prono: inicia segundo plano de control


ceflico 90, por periodos cortos
3er Mes
Supino, cabeza en posicin media y a la
traccin acompaa al tronco.

Prono, inicia tercer plano, 180. Apoyo sobre


codos.

Puede iniciarse en el rolado de prono a


supino

Desarrollo motor fino

Agarra y suelta involuntariamente los objetos

Comienza a llevar manos a la lnea media

4to Mes
A la traccin en supino, la cabeza antecede al
tronco.

En prono se apoya en antebrazos y levanta


cintura escapular.

Comienza a rolar de supino a prono.

Disminucin de patrn flexor


Desarrollo motor fino: coordinacin mano
boca- mano.
Desarrollo motor fino + - Observaciones
Empieza prensin voluntaria de manera
incoordinada pero aun no suelta
voluntariamente.

Prensin cubito-palmar.

Juega con sus manos.

Lleva manos y objetos a la boca

5to Mes
Rolado establecido (en bloque).

En prono se apoya unilateralmente en codos.

Mayor desplazamiento del centro de gravedad


hacia caudal (prono).

Desarrollo motor fino

Prensin palmar.

Dedos generalmente extendidos y separados.

Pasa objetos de una mano a otra

6to Mes

Coordinacin mano-pie-boca.

Comienza disociacin plvico escapular para


rolado.

En prono desciende centro de gravedad hasta


abdomen y gira sobre s mismo en esta
posicin.

En prono descarga peso en un miembro


superior para agarrar objetos con el otro.

Se mantiene en sedente con apoyo anterior de


miembros, se cae fcilmente (hay que
sentarlo).

Desarrollo motor fino


Prensin palmar radial.

El pulgar se encuentra en cierta oposicin


Cruza la lnea media
7mo Mes
Conducta motora

Sedestacin sin apoyo asistida.

En prono desplazamiento del centro de


gravedad hasta la pelvis

Se arrastra

Inicia posicin de cuatro puntos por corto


tiempo.

Desarrollo Motor fino

Toma objetos grandes rodendolos y los


pequeos con pinza digital inferior o trpode.

Prensin ms coordinada.
Escala clnica

Grado Descripcin
0 No hay respuesta (flacidez)
1 Respuesta disminuida hipotona
2 Respuesta normal
3 Respuesta exagerada (leve o moderada hipertona)
4 Respuesta sostenida (grave hipertona)
Reflejos
arcaicos + - Observacin

Succin (0-T)

Moro (0-5,6
meses)
Bsqueda (0-
4meses)
Babinski (0-
6,7meses)
Presin palmar (0-
9)
Presin plantar (0-
4) meses
Babkin (0-3
meses)
Marcha automtica
(0-2,4,5 meses)

Galant (0-4meses)
Oculo-palpebral
(2-t)

Cocleo palpebral
(2-t)