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Grupos sanguneos

La sangre es un complejo constituido por clulas suspendidas en un lquido denominado


plasma. Los elementos que la forman consisten en una mezcla de glbulos rojos (eritrocitos o
hemates), de glbulos blancos (leucocitos) y plaquetas. El plasma contiene mltiples protenas,
sustancias qumicas, factores de coagulacin y numerosos compuestos metablicos.

Las funciones de la sangre son: a) respiratoria, transporta el oxgeno desde los pulmones a
los tejidos y el bixido de carbono desde los tejidos hasta los pulmones; b) nutritiva,
transporta a todas las clulas los productos absorbidos; c) excretora, lleva los residuos
metablicos desde las clulas hasta los rganos eliminadores. Cuando se observan los glbulos
rojos en el microscopio, estos tienen aspecto de discos bicncavos con un dimetro de 7.2
micras. Existen alrededor de 4.5 a 5 millones de eritrocitos por milmetro cbico de sangre. Los
glbulos rojos contienen hemoglobina y su funcin consiste sobre todo en llevar oxgeno a los
tejidos. Su forma y la membrana plasmtica flexible del eritrocito, le permite penetrar en los
capilares ms pequeos.

Cuando se intentaron las primeras transfusiones de sangre de una persona a otra, stas slo
resultaron satisfactorias en algunos casos. A menudo se produca aglutinacin y hemlisis
(destruccin de eritrocitos) inmediata o tarda con las tpicas reacciones transfusionales que
con frecuencia causaban la muerte.

Pronto se descubri que la sangre de las personas suele tener propiedades antignicas e
inmunitarias distintas, de forma que los anticuerpos del plasma de una sangre reacciona con
los antgenos de la superficie de los glbulos rojos de otra sangre.

Karl Landsteiner, en 1900 descubri y determin las caractersticas de los grupos A, B y O.


Poco despus, en 1901, A. Decastello y A. Sturli descubrieron el grupo AB. En 1940 en
colaboracin con Alexander S. Winer descubrieron un nuevo sistema al que denominaron Rh.
Los individuos son clasificados con Rh positivo o Rh negativo segn la presencia o ausencia
del antgeno D en la superficie de sus eritrocitos.

En la actualidad, los genes relacionados con la variacin gentica de los distintos grupos sanguneos
ha permitido conocer su ubicacin en los cromosomas humanos, as como relacionar,
diagnosticar y tratar un variado nmero de enfermedades con el empleo teraputico de la
sangre y sus componentes.

Los antgenos hemticos se encuentran en la membrana de los glbulos rojos. Estos antgenos
pueden identificarse como tales por medio de anticuerpos especficos. Algunos tambin se
encuentran en las clulas de diferentes tejidos o distribuidos en los lquidos corporales, la leche,
la saliva, la orina. La produccin de los antgenos se encuentra regulada por factores
hereditarios.

Se han detectado ms de 600 antgenos sobre la membrana eritrocitaria, para su identificacin


se han englobado en sistemas, series y colecciones. Actualmente, se conocen 26 sistemas de
grupos sanguneos eritrocitarios, se ha logrado identificar su ubicacin cromosmica para la
mayor parte de ellos. Tambin se conoce su estructura bioqumica y algunas de sus funciones.
GRUPO SANGUINEO ABO

El sistema ABO, se forma por transferencia de azcares especficos mediante transferasas que
actan en diferentes zonas ubicadas en la superficie del eritrocito. A nivel gentico el locus ABO
es localizado en el brazo largo del cromosoma 9, se traduce en una protena (transferasa) que es
especfica para cada uno de los grupos: A (N-acetil-glucosamin transferasa); B (D-galactosil
transferasa) y O (fucosil transferasa).

Los anticuerpos contra los antgenos ABO de los cuales carece el individuo (anticuerpos
antitticos) se encuentran en circulacin lo cual queda enmarcado en la regla de Landsteiner
Los antgenos y anticuerpos correspondientes no pueden fisiolgicamente coexistir en el mismo
individuo?.

Los anticuerpos anti-AB son xenoanticuerpos porque su produccin obedece al estmulo de


estructuras bioqumicas de gran semejanza con los azcares dominantes humanos con otros
ampliamente distribuidos en la naturaleza como lo son los de las bacterias.

El sistema de grupos sanguneos ABO sigue siendo el primero a tener en cuenta al momento de
realizar una transfusin de sangre, ya que una incompatibilidad causa algunas patologas. El
sistema Rh representa un papel importante en obstetricia, las madres Rh negativas, al ser
sensibilizadas por antgenos eritrocitarios de un producto Rh positivo, producir anticuerpos
Anti-Rh que al cruzar la barrera placentaria pueden hemolizar los eritrocitos fetales, causando
la enfermedad hemoltica del recin nacido

ANTITGENOS DE LOS GRUPOS SANGUNEOS

Las membranas de las clulas del organismo humano incluyendo los eritrocitos estn formadas
por varias capas de molculas lipdicas, proteicas, y carbohidratos distribuidos en tal forma
que permiten una separacin entre el medio intracelular y el medio extracelular.

Los carbohidratos se encuentran formando oligosacridos y polisacridos que en su mayor


parte estn ligados a lpidos y protenas.

Muchas de estas sustancias, es decir, glicolpidos y glicoprotenas tienen capacidad antignica y


constituyen los llamados grupos sanguneos. Se cree tambin que algunos grupos sanguneos
son protenas puras pero es posible que dichas sustancias solo sean las portadoras de los
determinantes antignicos y que siempre necesiten de lpidos o carbohidratos para efectuar como
antgenos completos.

Estos antgenos de la membrana estn determinados genticamente. Los genes que controlan
la estructura de un antgeno en particular, ocupan un lugar correspondiente (loci) en un par de
cromosomas homlogos, en esta forma para todos los genes que se encuentran en cromosomas
autosmicos un individuo puede ser homocigoto o heterocigoto.

El nico grupo sanguneo que no es autosmico es el sistema XG cuyos genes estn en el cromosoma
X.
Estos antgenos pueden formar parte de la membrana del glbulo rojo como ser el antgeno Rh
que es una lipoproteina o estar adherido a la superficie de los glbulos rojos, como los antgenos
ABO que qumicamente son lipopolisacridos.

Algunos antgenos sanguneos (Ej. ABO) estn presentes en la mayora de los tejidos y lquidos
corporales y otros como el Rh, K, etc. limitados y formando parte de las membranas de los
glbulos rojos.

La frecuencia con que ocurren los grupos sanguneos en poblaciones es variable. Algunos se
encuentran casi universalmente ("Antgenos pblicos").

Adems existen antgenos propios de los leucocitos y plaquetas pero estos generalmente no
se consideran en lo que se refiere comnmente como pruebas pretransfusonales.

Las diferencias entre la sangre de una persona y la de otra estn determinadas genticamente en
cuanto se refiere a su individualidad de grupos sanguneos. El descubrimiento de Landsteiner del
grupo ABO fue seguido del descubrimiento de los grupos M, N, P en 1918 y luego por el Rh en 1939.

Hoy en da se conocen ms de 26 sistemas de grupos sanguneos distintos como muchas variantes


dentro de cada sistema, la mayora tienen 2 o 3 ale- los pero por ejemplo el Rh tiene por lo menos
28 alelos.

ANTICUERPOS SANGUNEOS

La mayora de las pruebas serolgicas en inmunohematologa dependen de reacciones entre


antgenos en los glbulos rojos y anticuerpos en el suero. Los anticuerpos sanguneos son
usualmente Ig G y/o IgM y en casos raros IgA. La capacidad de fijar complemento por algunos de
estos anticuerpos son tambin importantes para el entendimiento de algunos fenmenos en
vitro y en vivo. Usualmente los anticuerpos IgG tienen mayor significado clnico y en
Enfermedad Hemoltica del recin nacido son los anticuerpos IgG los responsables de la
enfermedad. Por otro lado reacciones hemolticas transfusionales causadas por anticuerpos IgM
con fijacin de complemento pueden causar hemolisis intravascular severa (ej. incompatibilidad
de grupo ABO) y reacciones transfusionales hemolticas causadas por anticuerpos IgG pueden
causar hemolisis extravascular y reaccin menos severa (Ej. incompatibilidad Rh)

REACCIONES ANTIGENO ANTICUERPO.

En la combinacin de un anticuerpo con su antgeno especfico en los eritrocitos, el azcar terminal


del antgeno se combina con el anticuerpo. Esta combinacin es especfica as por ejemplo los
anticuerpos anti A solo reaccionarn con el antgeno A. En inmunohematologa la respuesta
inmunolgica de importancia es la humoral o mediada por linfocitos B, caracterizada por produccin
de anticuerpos por clulas plasmticas como respuesta a estmulo antgeno especfico.

Existen dos tipos de respuesta inmune: a) Respuesta primaria a la primera exposicin al


antgeno, caracterizada por elevacin transitoria de anticuerpos AgM (y a veces IgG). En tal
reaccin el antgeno proporciona la informacin necesaria para la "memoria" a dichos
anticuerpos, de tal forma que la nueva exposicin a dicho antgeno producira reconocimiento y
rechazo al mismo.
Debe recordarse que dicha proteccin es especfica (solo contra el antgeno original), b)
Respuesta secundaria que ocurre con segunda exposicin al antgeno, usualmente es una
respuesta inmune severa con aparicin principalmente de IgG que una vez producido pueden
persistir en la circulacin en niveles detectables por muchos aos, incluso toda la vida o en algunos
casos desaparecer rpidamente despus de su aparicin.

No todas las personas responden a determinados antgenos, algunos no responden an con


exposicin repetida y prolongada a determinados antgenos y son incapaces de formar
anticuerpos (Ej. 30o/o de personas Rho (D) negativo, an con mltiples exposiciones a
eritrocitos no producen anti-D).

ANTICUERPOS "COMPLETOS" E "INCOMPLETOS"

El trmino "anticuerpos completos" o de ocurrecia natural" se utiliza para indicar anticuerpos


IgM capaces de producir aglutinacin visible de glbulos rojos suspendidos en solucin salina, ej.
anti A, anti B, Se les ha llamado tambin de "ocurrencia natural" nombre que probablemente es
incorrecto ya que aparentemente son producidos por estimulacin antignica. Anticuerpos
"incompletos" usualmente IgG son capaces de adherirse al antgeno pero son incapaces de
aglutinar glbulos rojos suspendidos en salina y para demostrar la presencia de las mismas es
necesario utilizar soluciones o medios potenciadores, como ser: albmina, enzimas, suero
antiglobulina, etc. Estos anticuerpos solo aparecen con estimulacin antignica.

REACCIONES SEROLOGICAS

Existen varios mtodos in vitro para detectar reacciones de antgeno-anticuerpo, los ms


utilizados en serologa de Banco de Sangre son: Aglutinacin y hemolisis.

A) AGLUTINACIN

Aglutinacin de eritrocitos es el fenmeno in vitro ms comnmente utilizado en serologa de


Banco de Sangre. Existen dos fases: 1) Sensibilizacin: en la cual el anticuerpo se adhiere fsicamente
al antgeno especfico de la superficie de los glbulos rojos (con o sin fijacin de complemento) y no
es visible. 2) Aglutinacin de eritrocitos, visible in vitro, en el que se forman puentes o uniones entre
eritrocitos sensibilizados. Si los anticuerpos son IgM la aglutinacin ocurre inmediatamente
despus de la sensibilizacin. Para demostrar sensibilizacin por anticuerpos IgG es necesario
utilizar soluciones o medios poten dadores,. Los fenmenos de sensibilizacin y aglutinacin estn
influenciados por varios factores: temperatura (La temperatura para reaccin ptima de
anticuerpos vara: ej. IgG tiende a reaccionar mejor a 37oC e IgM a temperatura ambiente o
temperaturas fras), pH, tiempo de incubacin (necesario para que la reaccin antgeno anticuerpo
alcance un equilibrio) fuerza inica del medio, etc.

HEMOLISIS:

Algunos anticuerpos cuando reaccionan contra antgenos o grupos sanguneos especficos


producen por consiguiente lisas de los eritrocitos. Estos anticuerpos se llaman hemolisinas, Ej:
Anti A, ant B, ant AB, Lea, Leb, JKb, etc.
Como se ha mencionado anteriormente anticuerpos IgG e IgM pueden fijar complemento sin causar
hemolisis. Las enzimas (Ej. Papaina, bromelina, etc) remueven el cido silico de la membrana
de los eritrocitos y por lo tanto disminuye la carga nega-tiva y por lo tanto el potencial zeta.

ANTGENO Y ANTICUERPOS ABO

En el sistema ABO, caractersticamente el plasma contiene anticuerpos que reaccionan contra el


antgeno ausente en sus glbulos rojos.

Estos anticuerpos completos han sido llamados de "ocurrencia natural" pues se crea que no eran
de origen inmune. Sin embargo se vio que bacterias, alimentos, etc. pueden poseer un
componente polisacrido similar al de los antgenos A, B, H. El recin nacido no posee anticuerpos
ABO bien desarrollados inmunolgicamente y los que se detectan son los transferidos pasivamente
por la madre.

A medida que el nio crece y se expone a dichos antgenos del medio ambiente, desarrolla
anticuerpos contra los antgenos que no poseen los que estn bien formados
inmunolgicamente a los 6 meses de edad. Por lo tanto dichos anticuerpos probablemente
son resultado de inmunizacin a polisacridos en diversos agentes del medio ambiente.

Anti A y Anti B son anticuerpos de tipo IgM aunque a menudo tambin son IgG.

SUBGRUPOS

Existen subgrupos dbiles de B, que son muy raros.

Concretaremos la discusin a subgrupos de A. La mayora (8O0/0) de la poblacin a la que cono-


cemos como "grupo A" son Al y con menos frecuencia A2 (18-19o/o) y muy rara vez otros
subgrupos de A. A su vez los anticuerpos A pueden ser Anti Al, Anti A2, y anti A comn. La
diferencia entre uno y otro subgrupo es en parte cuantitativa, es decir basada en la intensidad de
reaccin del antgeno A con el antisuero correspondiente. Para diferenciar serolgicament dichos
subgrupos podemos utilizar varios procedimientos: uso de lectina ante Al (preparado de
Dolichos Biflorus), uso de lectina ante H (cuanto menor la cantidad de antgenos A, mayor
es la cantidad de substancia H) y reacciones con los antisueros Anti-A y Anti-AB.

La importancia de reconocer estos subgrupos es: a) pueden dar aglutinacin negativa o muy
dbil con Anti-A y por lo tanto interpretarse como 0, lo que es peligroso sobre todo si son clulas
del donador, b) Si se transfunde sangre Al en un paciente A2, se est inmunizando a este
paciente y en una segunda transfusin puede reaccionar con anticuerpos dirigidos contra las
determinantes antignicos propias de Al que no estn en los eritrocitos A2. c) 2o/o de la
poblacin caucsica A2 y 25o/o de la A2B, tienen anti-Al y por lo tanto si requieren transfusin
deben recibir sangre A2 y A2B respectivamente. ABO Y

TRANSFUSIN

El primer criterio en la seleccin de sangre para transfusin es que siempre que sea posible debe de
darse sangre con el mismo grupo ABO los subgrupos de A o B son de poca importancia a menos
que el recipiente tenga un Anti Al o Anti H. Cuando no hay sangre con el mismo grupo ABO la
siguiente eleccin es clulas comprimidas empacadas de un grupo que sea compatible en la prueba
cruzada mayor (clulas del donante y suero del recipiente) Las personas O solo recibirn sangre O.

DONANTE UNIVERSAL

No existe. Hay que recordar que la sangre O tiene anti A y Anti B que destruyen las clulas A o B
sobre todo si se dan en suficiente cantidad. Aun las clulas empacadas todava tienen un 30o/o del
plasma original. El uso de sangre O para otros grupos (A y B, AB) debe restringirse a emergencias.

RECEPTOR UNIVERSAL

Tampoco existe, debe recordarse que los receptores AB que no tienen Anti A o Anti B pueden recibir
sangre de donantes de otros grupos siempre y cuan-do el anticuerpo en el donante no sea de
ttulo elevado. En estos casos lo menos indicado es Q.

ANTIGENOS ABO ADQUIRIDOS

En algunas situaciones, ejemplo: carcinoma, infecciones gastrointestinales, etc. En personas grupo


A, o O pueden ocurrir adquisicin de "antgeno B", el que desaparece al desaparecer el proceso
patolgico. Esta anormalidad puede crear problemas en el tipiaje ABO.

ANTIGENOS ABO DBILES.

Debilidad antignica de los grupos ABO pueden observarse en el recin nacido, pacientes con
leucemia, personas de edad avanzada, etc.

POLIAGLUTINACION

En ciertas ocasiones encontramos pacientes cuyo glbulos rojos reaccionan con todos los
antisueros que se utilizan, dando problemas en tipiaje por antgenos sanguneos, y en pruebas de
compatibilidad (cruce menor). La mayor parte de las personas poseen en la membrana de los
glbulos rojos antge-nos no expuestos a la superficie externa, como ser los antgenos T, Tn y Cad.
A su vez casi todos los adultos poseen los anticuerpos correspondientes: Anti-T, Anti-Tn y Ant
Ced.

SISTEMA RH hr

Existen 35 a 40 o ms antgenos en el sistema Rh, pero solo 5 son los que se utilizan con ms
frecuencia y el uso rutinario es el antgeno Rho (D):

Al igual que el sistema ABO, el sistema Rh-Hr tiene un puesto prominente en la prctica de la
transfusin sangunea y en relacin con la enfermedad hemoltica del Recin Nacido es el ms
importante.

A diferencia del sistema ABO, en el sistema Rh-Hr no existen aglutininas (o anticuerpos) naturales
y cuando se presentan son el resultado de una inmunizacin previa.

El antgeno Rho (D), despus de los antgenos ABO, es el ms importante en la prctica de


transfusin. Aproximadamente 75o/o de las personas Rho (D) negativo desarrollan ante D al
ser expuestos a eritrocitos Rho (D) positivo.
El antgeno Rho (D) es determinado genticamente a travs de un gen autosmico dominante.
Dicho gen aparentemente reside en el cromosoma

1. En la rutina de transfusin (con excepcin de embarazos y algunos pacientes Rh negativo) solo


se tipea por el antgeno D en el sistema Rh y los dems nicamente si el anticuerpo se presenta,
en problemas de partenidad, etc.

Con el tiempo se descubri que el sistema Rh-Hr es un sistema complejo y casi simultneamente
se crearon dos sistemas de nomenclatura.

Nomenclatura Rh-Hr (Weiner)

Cada fenotipo se designa usando las letras Rh o Hr con superscriptos, y comillas. La Mayscula R se
reserva para cuando se refiere a la presencia de Rho.

Cada gene da lugar a un aglutingeno (antgeno de grupo) con varias especificidades


(determinantes antignicas o factores), por lo tanto cada antgeno puede reaccionar con varios
anticuerpos.

Cada individuo hereda de cada padre un gene que controla un antgeno Rh que tiene varias
determinantes antignicas, la combinacin es equivalente a su fenotipo.

NOMENCLATURA CDE (Fisher y Race)

La relacin recproca entre varios de los factores Rh hizo que Fisher y Race desarrollaran el
concepto de que los antgenos Rh se derivaban de 3 loci de genes ntimamente relacionados. Cada
uno con dos alelos. (despus se descubrieron ms). Estos antgenos se designan con las letras CDE
y cde y su equivalencia con el sistema de Weiner es la siguiente:

Se han encontrado anticuerpos contra CDE c y e, pero nunca se ha identificado anti d. La


combinacin de genes da por resultado el genotipo. Ej: CDE/cde.

La expresin identificable en el individuo da por resultado el fenotipo, ej: Ce DDe. No se puede


demostrar d porque no hay Anti-d disponible.

El sistema es complicado y la falta de un antgeno en un par no necesariamente quiere decir que el


otro est en dosis doble, pueden haber otros antgenos que no se manifiestan o no se buscan.

Utilizando los 5 antisueros ms conocidos podemos determinar el fenotipo y en base a este


el probable genotipo. Este es el de importancia para transfusin, evaluacin de Enfermedad
Hemoltica del Recin Nacido y en problemas de paternidad.

CONCEPTO DE Rh POSITIVO

Rh positivo indica la presencia de Rho (D) en el fenotipo. Rh negativo indica ausencia de Rho
(D) en el fenotipo.

Existe la posibilidad del Rh nulo {Rh null), rarsimo; esta sangre no reacciona con ninguno de los
antisueros Rh descritos y puede considerarse como ausencia de estos antgenos en los eritrocitos
de la persona.

ASPECTOS PRCTICOS
El factor ms antignico en el sistema Rh-Hr es Rho (D) por esta razn a menos que se especifique
lo contrario Rh* Rho * D* Una simple transfusin de Rho positivo en una persona Rho
negativo inmunizar a esta persona en un 50o/o de los casos.

De todos los antgenos Rh, el ms inmunogentico es D y luego en orden de potencia antignica:

c, E, e, C.

La variante dbil del Rho (Du). Du es una variante del antgeno Rho (D). Se encuentra en el lo/o
de caucsicos: Existen dos tipos de Du a) Producido por supresin del gen C en transposicin:
CDe/Cde, no hereditaria b) Forma congnita Du: CDue/cde.

Anticuerpos Rh

El antgeno al ser tipiado con Anti-D, tipean como Rh negativo o dan reaccin dbil y tardada Por lo
tanto de rutina, a todo paciente Rho (D) negativo se debe determinar la variante Du. Si la prueba
por variante Du es negativa, el paciente es tipiado como Rho (D) negativa y variante (Du) negativo

Si es positiva, el paciente es Rho (D) negativo y variante (Du) positivo. Este ltimo es
considerado Rho (D) positivo y por lo tanto si se utiliza como donador no debe administrarse a
recipientes Rho (D) negativo (Du) negativo puesto que dicho recipiente puede producir Anti-
D.

TRANSFUSIN

En relacin con el sistema Rh-Hr es suficiente examinar solo por Rho (D) antes de una transfusin.

Los otros se consideran tan poco inmunognicos que no hay necesidad de investigar su reactividad.
Otros como Cw a pesar de ser bastante inmunognicos se descartan en base a que son muy poco
comunes y el riesgo de que causan problemas es muy bajo.

Todo paciente Rh negativo debe ser transfundido con sangre Rh negativo. Si se usa sangre Rh
positivo se inmunizar al paciente en un elevado porcentaje de casos. nicamente que sea una
condicin de suma emergencia se debe tomar este riesgo asegurndose que el paciente no ha sido
previamente inmunizado (transfundido). Los pacientes Rh positivo, pueden ser transfundidos
indiferentemente con sangre Rh positivo o Rh negativo.

FACTOR RH Y EMBARAZO

La mayora de las personas, aproximadamente 85% de la poblacin, tiene un tipo de sangre Rh


positivo (+), es decir, producen el factor Rh, que es una protena heredada localizada sobre los
eritrocitos (glbulos rojos). La parte restante de la poblacin mundial, no tiene ese factor, por lo
que se lo denomina Rh negativo.

Cuando se realiza una transfusin de sangre Rh positivo a Rh negativo, pueden formarse


anticuerpos que en sucesivas transfusiones pueden destruir los glbulos del donante positivo,
invalidando la transfusin y creando efectos adversos en el organismo de quien la recibe. As, la
ausencia de este factor (Rh negativo) no afecta la salud, pero puede ser peligroso durante el
embarazo.
Si la madre es Rh negativo y el padre Rh positivo, el beb puede tener un tipo de sangre positivo. En
algn momento, como el parto, en un aborto o en un embarazo ectpico, la sangre del beb puede
ponerse en contacto con la sangre materna, estimulando el sistema inmunolgico (defensas) de la
madre. En ese momento se sensibiliza la madre, quien empieza a producir anticuerpos contra su
propio beb, al que su organismo ya identifica como extrao. Los anticuerpos maternos atacan a los
glbulos rojos de la sangre del beb, causndole anemia.

Las complicaciones para el beb pueden ir desde anemia (disminucin de glbulos rojos), ictericia
(color amarillo en la piel), dao cerebral y fallas cardiacas. En casos muy graves, el beb puede morir,
denominndose hidrops fetalis. El tratamiento para el beb depende de la severidad del caso y
puede incluir desde la simple observacin, pasando por la fototerapia (aplicacin de luz), hasta la
exsanguineotransfusin (cambio de la sangre daada por sangre sana).

Si tanto la madre como el padre son Rh negativo, su hijo tambin ser rh negativo; en este caso la
madre no ser crear anticuerpos, por lo que el beb no correr ningn riesgo.

Para prevenir la enfermedad del Rh, una mujer con Rh (-) debe recibir desde las 28 semanas de
gestacin una inyeccin con Rhogam (un producto de sangre llamado inmunoglobulina), la otra
inyeccin debe aplicarse antes de las 72 horas del parto. La vacuna se aplicar nicamente en el
caso de que la sangre del beb sea positiva. Si la sangre del beb es negativa como la materna, no
es necesario aplicar la vacuna. Esta vacuna previene la exposicin al antgeno.

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