MinisterulSntii al Republicii Moldova

USMF N. Testemianu

Catedra de MedicinaInterna nr.3

efulcatedrei, Dr. habilitatt. Medicale

Prof. Universitar.

Conductorul grupei,
Conferentiar universitar

Foaie de observaie clinica

Pacient : Cozma Lilian

Diagnosticul: Tuberculoz pulmonar infiltrativ

Chiinu 2013
I. ANAMNEZA
1. Datele de paaport
Numele siprenumele:Cozma Lilian
Vrsta: 16 ani
Profesia:elev
Domiciliul :Chiinu,sat Revaca.
Data si ora internarii:06.09.2017, ora 13.56
Internat :planic

2. Acuzele bolnavului La internare

La moment acuze nu prezint

3. Istoricul actualei boli

Pacientul s-a aflat la tratament specific n faza intensiv cu preparate de lini I,n secia de copiii
la s/ copii SCMFP din 04.04.2017-03.08.2017.A suportat bine tratamentul.Proba Mantoux din
27.03.2017-15mm.Conform deciziei CMC din 02.08.2014 s-a recomandat de externat copilul n
faza intensiv n condiii de sanatoriu Trnova,pentru continuarea tratamentului.Mama a refuzat
categoric. Lund n considerare copilul din contingent social vulnerabil(familie cu muli
copii),process radiologic cu evoluie torpid,imposibilitatea tratamentului n condiii de
ambulator, a fost ndreptat la tratament n condiii de staionar SCMFP secia de copii

4. Anamneza de asigurare
Pacientul nu are grupa de invaliditate

5. istoricul vieii bolnavului

Date biografice:
Nascut n satul Revaca, nfamilie de muncitori
Nastere in termenul stability SI, NI.
Cresterea sidezvoltarea normal in copilarie, conditii material satisfacatoare,
In familie de 4copii
A inceput nvatura la virsta de 7ani pina la 15 ani.
A inceput munca la 17 ani , in conditii de muncanefavorabile mai ales la al
doileaserviciuundemereuerancureni de aericuminilenaprece.
Conditiile de viata satisfacatoare
Alimentatia satisfacatoare
Nu practica cultura fizica si sportul
Cstorit,5 copii.

Anamneza alergologica
Pacienta nu are reactii alergice la medicamentesaualtialergeni.
Fumatul, alcoolul, drogurile neag.

Date obiective

II. Starea prezent a bolnavului

1.Inspecia general.
Starea general a bolnavului: de gravitate medie
Contiina bolnavului: clara
Poziia: activa
Expresia fetei: obisnuita
Constitutia: normostenic, dezvoltarea fizica suficienta
Tegumentele, mucoasele :culoarepalid, tegumenteleintegre, curate.
Unghiile:lucioase.
Tesutulcelulo-adipossubcutanat: redus
Edeme pastozitate.
Capul: proportional, nu sunt locuri dureroase
Gitul: proportional, simetric, glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, nu se simte
pulsatia patologica a arterelor carotide.
Ganglionii limfatici periferici: nu se palpeaza
Muschii: slab dezvoltai,tonus redus.
Tesutul osos: nu sunt deformatii saudureri la palpare.
Articulatiile:faramodificari.
IMC : 24,8

2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:
- tusea intermintent ,naccese, progresivpn la eliminare de sput
- sputa de culoarealbapoigalbenapoicustriuri de snge, consistent, vscoas
- dispneeinspiratorie, MRC 2
- fatigabilitate
Inspecia :

Nasul: aripile nasului participa in actul de respiratie

Vocea:normal

Cutiatoracica:normostenic,se observa tahipnee, dispneeexpiratorie.

Tipul respiraiei costo-abdominal
Excursia respiratorie a cutieitoracice:normal
Frecventamiscarilorrespiratorii : 20r/min, superficiala

Palpaia

Palpareasimetricitii : ambelehemitoraceparticipsimetricnactulrespiraiei.
Evidentiereapunctelordureroase: puncteledureroaselipsesc
Trasmitereavibratieivocale:normal, simetric.

Percuia

Percuiacomparativ:Submatitatenensemnatpestnga S8.

Percuia topografic:

nlimea apexelor plmnilor din partea Dreapta stnga

Anterior 2 2cm
cmsuperior superiordecl
declavicul avicula
a
Posterior Apofizaspi Apofizaspin
noasa a C7 oasa a C7
LimeabenzilorKroning 5cm 5cm

Limitainferioar a plmnilor
lin. parasternal Spatiulinte
rcostal5
lin. medioclavicular Spatiulinte
rcostal6
lin. axilaranterioar Spatiulinte Spatiulinter
rcostal7 costal7
lin. axilarmedie Spatiulinte Spatiulinter
rcostal8 costal8
lin. axilarposterioar Spatiulinte Spatiulinter
rcostal9 costal9
lin. Scapular Spatiulinte Spatiulinter
rcostal 10 costal 10
lin. paravertebral Apofizaspi Apofizaspin
noasa T11 oasa T11
Mobilitateamaximal a limiteiinferioare a plmnului
Peliniaaxilarmedie 5 cm 5 cm

Auscultaia
Caracterulrespiraiei:amplitudinea respiratieinormal, murmurulvezicular.
Zgomotelerespiratoriisupraadugate: lipsesc.

3.APARATULCARDIO- VASCULAR
Acuzele :
Dispneea
Durereaprecordiala- periodic, friradiere
Edemepemembreleinferioare : pastozitate
Hemoptizia-prezent
Palpitatii - lipsesc
HTA

INSPECIA

Pulsarea patologic a arterelor carotideiturgescentavenelorjugularelipsesc.

Modificari de forma in regiuneaprecordiala- nu sunt
Pe membre nu sunt dilatri varicoase.

PALPAIA

ocul apexian se determin n spaiul intercostal V, 1 cm medial de linia medioclavicular

stng.
Pe aria de 2 cm2
Amplitudineamedie.
Putereairezistena moderate.
Pulsulsimetric,regulat.

PERCUIA

Limitelematitiirelative
dreapt Stng superioar
Spatiul intercostal 4, cu 1 Spatiul intercostal 5 sting, La nivelulcoastei II stngi,
cm exerior de cu 2 cm interior de la pe linia parasternal
margineasternului liniamedioclavicularastinga
Limitelematitiiabsolute
1 cm mai medial de marg 1 cm mai medial de marg Spaiul III intercostal
relativ relativ stng,peliniaparasternal
Configuraiacordului
Spaiiintercostale Dreapta Stnga
I 0,5 cmndreaptasternului 0,5 cmnstngasternului
II 1 cmndreaptasternului 0,5 cm de linia parasternal
stng
III 1,5 cmndreaptasternului 1,5 cm de la linia
parasternal stng
IV 1,5 cmndreaptasternului 2 cm medial de
liniamedioclavicularstng
V 1cm medial de
liniamedioclavicularstng

AUSCULTAIA
La apex- punctul I de auscultaie, zgomotul I mai accentuatdect II
nspaiul intercostal II dindreapta - zgomotul II se aude mai intens
nspaiul intercostal II din stnga punctul III de auscultaie, ambele zgomote I i II, se aud cu
aceeai sonoritate.
La nivelul proccesului xifoid locul IV de auscultaie, zgomotele I mai intens.
Frotaie pleuro-pericardic i suflu cardio-pulmonar la auscultaie nu s-a depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului: starea satisfctoare a pereilor arterelor.
La auscultaia aortei abdominale, artereleor carotide, subclaviculare, itercostale, renale, iliace,
femurale, poplitenee nu s-au evedeniat zgomote patologice.
Pastozitateamembrelorinferioare.
Pereiiarterelorsuntelastici. Pulsaia e moderat. Pulspeartereleradiale e simetric. Umplere,
tensiune, amplitudine moderate.
Nu se atestdilatrivaricoase a membrelorinferioare.
Tensiuneaarterial: 140/80 mm/Hg.
Frecvenacontraciilorinimii- 71peminut.

4. APARATUL DIGESTIV
ACUZE

Durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: nu sunt prezente.

Fenomenele dispeptice: nu se manifest.
Apetitul: bun.
Slbirea : iunie septembrie75kg 68kg
Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore: 1-1,5 litri
Deglutiia: liber.
Scaunul:1pezi,culoare si consistenta normala.

INSPECIA

Cavitatea bucal: fr miros, mucoasa umed, rozovie, fr ulceraii.

Limba: rozovie-roietic, umed, fr depuneri, fr ulceraii.
Gingiile: sntoase.
Dinii:sanatosi.
Vlul palatin: inspecia vlului palatin nu relev modificri.
Abdomenul: nu este mritndimensiuni. Nu se atestmodificri patologice.

PALPAIA

Palpaia superficial: este relativ moale, lipsete reactivitatea superficial Simptome de iritare a
peritoneului (Blumberg) nu au fostevideniate.Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale,
femurale)- lipsesc. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu
se deceleaz.
La palparea profunda (Obrazov-Strajesco) nu s-au depistat modificari din partea organelor.

PERCUIA

Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: sunetul percutor are diferite
sonoriti in diferite regiuni ale abdomenului. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea
abdominal.

AUSCULTAIA

Se auscult peristaltism intestinal.

Pancreasul
Palpator nu se determin.

Splina
Inspecia- nu se determinproeminennhipocondrulstng.
Percuia-Dimensiunilesplinei longitudinal 9,2cm, transversal 4,5 cm.
Palpaia- splina nu se palpeaza.

Ficatul i vezica biliar

Inspecia-Proeminensaupulsaien rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia-DimensiunileficatuluidupCurlov: ntre punctul 1 i 2 10 cm; ntre punctul 3 i 4 9
cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Ficatulnu proemin de subrebordul costal.
Palpaia Nu se palpeaz.
5.Sistemul organelorurinare
Acuze:
Edemele- lipsesc
Durerea in regiunea lombara- nu se manifesta
Mictiunile- libere, culoareaurineieste in norma, galbuie

Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin.

Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6.Sistemul endocrin
Acuze :
Din 2014 subevidenaendocrinologuluicugu gr. I.

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide- la inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este
liber.

Palpaia-Palpator glanda tiroid nu se determin.

7.Sistemul nervos
Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat. Somnulsuperficial, se trezetepeparcursulnopiidincauzatusei.
Bolnava nu prezint cefalee, vertij.
Micrileinvoluntarelispesc.
Simptomelemeningeenelipsesc

III. Diagnostic preventiv

nbazaacuzelor la internare: Tusechinuitoare, naccese, cu sputa de culoaregalben/cu striuri de

singe, fatigabilitate, dispnee la efortfizic, slbiciunigenerale.

Dupdateleanamnezeiboliipacienta se considerabolnavadinianuarie 2017cind a

aparuttuseachinuitoare,dispneeaislabiciunilegenerale.
nbazaexamenuluiobiectiv:Bronitcronic

IV. Planul examinarii ulterioare a bolnavului

Analiza singelui: Sumara si biochimica
Analizaurinei: sumara
Inspectiasputei: generala macro simicrosoipica
Electrocardiograma
Radiografiacutieitoracice
Tomografiacomputerizat

Analizageneral a sngelui:

Indicii Norma La bolnav

Hb 120-140 g/l 126 g/l
Eritrocite 3.7-4.7 1012/l 4,18 1012/l
Hematocritul 35-47% 37%
Trombocite 180-320 109/l 189 109/l
Leucocite 4,0-9,0 109/l 5,4 109/l
Neutrofile
nesegmentate 1-6% 2%
segmentate 47-72% 57%
Eozinofile 0,5-5% 1%
Bazofile 0-1%
Limfocite 19-37 109/l
Monocite 3-11 109/l 8 109/l
VSH 2-15mm/or12 mm/h
Concluzie : Frmodificri.

Analiza biochimic a sngelui:

Bilirubinatotal 0 17 mmol/l 8,7mmol/l
Bilirubinaconjugat 0 5,1 mmol/l -mmol/l
Bilirubinaliber 0 12 mmol/8,7mmol/l
Lipaza 0 60 U/l U/l
Fe 8,56 30 mmol/l mmol/l
Ureeser 2,5 8,3mmol/g 6,3mmol/g
Creatinina80 - 115 mcmol/l 89mcmol/l
Proteinatotala 64,0 83,0 g/l g/l
Albumina B 38,0 54,0 g/l g/l
Colesterol 3,9 5,2 mmol/l 4,94 mmol/l
Trigliceride 0,5 1,9 mmol/l 1,12 mmol/l
ALAT 0 49,0 U/l 15 U/l
ASAT 0 35,0 U/l 22 U/l
Amilaza 28,0 100,0 U/l U/l
GGTP 5,0 45,0 U/l U/l
Fosfatazaalcalin 0 115 U/l U/l
Cl- 97 110 mmol/g mmol/g
K+ 3,5- 5,5 mmol/g mmol/g
Na+ 135 155 mmol/g mmol/g
Ca 2,10 2,60 mmol/g mmol/g
Protrombina70-110%%
Glucoza 3,5 5,5 mmol/l 5,79mmol/l

Concluzie:

Inspectiasputei- Examen bacteriologic la MTB microscopia

Examenulvizual al sputei- mucoas
Culoarea sur
Consistenta - viscoas

4.Examenul sumar al urinei:

Cantitatea60,0
Culoareagalben
Transparent
Examen microscopic:proteineabsente, densitatearelativ - 1018

VI. Diagnosticul diferenial:

Tumoribronhopulmonareprimare maligne tusearezistent la
antitusivecuwheezinglocalizaticudurerepleureticncaz de extindere a procesuluinpleur.
Fibrozchisticafeciunialetractului gastrointestinal(sindromul de maldigestieimalabsorbie),
sterilitate la brbai.
Bronhopneumonii debutulacut, semne de intoxicaie (febr, frison, cefalee, transpiraii)
Abcespulmonar peradiografieprezentopacitatecunivelhidroaeric, prezentfebra care
scadedupeliminareasputei purulente (ncaz de deschidere a abcesuluinbronhii).
TBC prezent Mycobacterium tuberculosisnexamenulsputei
Astmbronic suntprezenteaccesele, proba cu salbutamol pozitiv

VII.Diagnosticulclinic:

Lundnconsideraieacuzelepacientei : debutulinsidios (ianuarie 2017) al tuseichinuitoare (la

nceputseciapoicueliminare de sputmucopurulentiperiodiccustriuri de snge),
dispneeexpiratorie la efortfizic, fatigabilitate, junghiultoracic

Dateleexamenuluiobiectiv:Pneumoniecomunitara pe dreapta.
Rezulatelorexamenuluiparaclinic: Pneumonie comunitara pe dreapta.

VIII.Zilnicul:

07.09.17Stare generalstabil, gravitatemedie. PS 69/min, ritmic. TA 120/60 mm Hg

(dupBidop 5 mg diminea). SaO2 96%. Noaptea la ora 4 a avut un acces de tusechinuitoare
de scurtdurat. A trecutde elfrtratament.

08.09.17 Stareageneralrelativsatisfctoare, stabil. Acuz la tuseaaccesiformsprediminea,

seac. Frfebr. npulmonimurmurvezicular. FR 18/min. SaO2 97%.
Zgomotelecardiacecurate, ritmice. PS -61. TA 120/60 mmHg (dupBidop). Abdomenul e
moale. Actelefiziologice normale.

IX. Tratament:
Picuratori 2ori/zi Eufilin, Magneziu, Vit C timp de 5 zile,
Inhalator 1x3/4 ori pe zi Berodual, timp de 2 luni
Ciprinol 1x2 ori pe zi, dimineatsa si seara, timp de 5 zile
Medoflucon

X. Pronosticul
Pronostic favorabil cu reabilitare completa, apta de munca.