ROMNIA

SERVICUL PUBLIC COMUNITAR LOCAL DE EVIDEN A PERSOANELOR

AL PRIMRIEI MUNICIPIULUI/SECTORULUI/ORAULUI/COMUNEI
Starea Civil
Nr. ............ din .......................

CERERE DE SCHIMBARE DE NUME

Subsemnatul(a), .................................................................., nscut() la data de ................

n ................................................................., judeul ................................., cetenia ....................,
de profesie .............................., titular() al/a actului de identitate seria ....... nr. .............,
domiciliat() n ..............................................., str. .............................................................. nr. ....,
judeul ......................................, telefon (acas) ...............................................

C.N.P.
S A A L L Z Z N N N N N C

V rog s mi aprobai schimbarea numelui de familie din .................................................

n .................................................... i a prenumelui din .........................................................
n ............................................ .

De asemenea, cer schimbarea numelui de familie din ...................................................

n ................................................... pentru urmtorii copii minori:
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
4. ..............................................................
(numele, prenumele, locul i data naterii)
n susinerea cererii, menionez urmtoarele:
Numele anterioare pe care le-am purtat, porecla i proveniena lor:
................................................................................................
Motivele pentru care solicit schimbarea numelui sunt:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Date despre solicitant i rudele acestuia:
- Starea civil ....................................................
[necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv()]
- Prinii solicitantului:
Tatl ................................................................. , Mama .................................................................
(numele de familie i prenumele) (numele de familie i prenumele)

Dac prinii i-au schimbat numele sau prenumele prin decizie administrativ
Da _ Nu _
- Soul (sau soia) .........................................................
(numele i prenumele)

Tatl ................................................................. , Mama ...............................................................

(numele de familie i prenumele) (numele de familie i prenumele)

- Locul i data cstoriei solicitantului(ei) .....................................................................................

- Locul i data divorului sau locul i data decesului soului (soiei) .............................................
Ocupaia i locul de munc ale petiionarului(ei) la data depunerii cererii:
........................................................................................................................., telefon ...................
Declar pe propria rspundere c motivele i datele artate corespund realitii.
Anexez urmtoarele documente:
1. .....................................
2 .....................................
3. .....................................
4 .....................................
5. .....................................

Data ................................... Semntura solicitantului(ei): ............................................