Sunteți pe pagina 1din 355

Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE N


TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. Gr. T. Popa Iai


AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

COLABORATORI

ef lucrri dr. Tudor Cozma


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Prof. dr. tefan Cristea


Medic primar, Spitalul Clinic Sf. Pantelimon Bucureti
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucuteti

Prof. dr. Nicolae Georgescu


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Dr. Constantin Iancu


Medic primar, Spitalul Clinic de Urgene Iai

La realizarea acestei cri au contribuit semnificativ tinerii medici rezideni B. Puha, I. Popia,
B. Veliceasa, F. Ciornohac precum i asistenii radiologi G. Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.
Cuvnt nainte

Literatura medical ortopedic romneasc s-a mbogit n ultimii ani cu numeroase


monografii valoroase i tratate, redactate n clinicile din centrele universitare sau n
serviciile de ortopedie i traumatologie municipale sau oreneti, publicaii ce se dreseaz
mai ales patologiei osteoarticulare. Se simea ns lipsa unor publicaii nchinate exclusiv
tehnicilor chirurgicale. Dup tiina mea, nu a mai aprut o astfel de monografie din 1986,
cnd regretatul doctor Clement Baciu a publicat, n Editura Medical, Chirurgia i
protezarea aparatului locomotor.
Domnul Confereniar Ovidiu Alexa, mpreun cu colaboratorii si, umple astzi acest
gol, prin apariia la Editura UMF Gr.T. Popa din Iai, a volumului Tehnici chirurgicale
uzuale n traumatismele osteoarticulare.
A enumera cel puin 2 3 motive pentru care aceast publicaie este bine venit.
n primul rnd tehnicile chirurgicale descrise sunt izvorte din experiena de zi cu zi a
autorilor n tratarea traumatismelor osteoarticulare. Nu este vorba de o simpl niruire a
multiplelor tehnici chirurgicale existente n traumatologia aparatului locomotor, copiate
dup tratatele strine, ci de tehnici selectate, care le-au dat satisfacie autorilor i care le-au
ngduit s obin rezultatele dorite. Dup capitolele care ne familiarizeaz cu principiile
ostesintezei, cu implantele i instrumentarul necesar, sunt descrise tehnicile chirurgicale
adresate traumatismelor membrelor superioare i inferioare. Fiecare tehnic are o scurt
introducere n care facem cunotin cu istoricul apariiei ei i cu tipurile de implante
utilizate, urmat de indicaiile absolute i relative (cnd este cazul) de planificarea
preoperatorie (etap important pentru buna desfurare a interveniei) de poziia
pacientului, de instrumentarul necesar, de timpii operatori, de variantele posibile, de
complicaiile intraoperatorii, de conduita postoperatorie, de posibilele complicaii
postoperatorii, i de studiile clinice care au atestat valabilitatea tehnicei respective. De o
importan deosebit mi se pare c n finalul fiecrei tehnici este expus prerea autorului,
izvort din experiena sa, privind indicaia tehnicei respective n comparaie cu cele
alternative, i avantajele i dezavantajele ei. Dup ce ai citit toate tehnicile ce se pot utiliza
ntr-o anumit leziune traumatic, poi alege n cunotin de cauz i n conformitate i cu
experiena proprie, tehnica ce i se pare cea mai indicat i despre care tii ce rezultate i
poate da, ce greuti poi ntmpina i cum s le evii.
n al doilea rnd, aa cum spuneam la nceput, publicaia Domnului Confereniar
Ovidiu Alexa i a colaboratorilor si suplinete lipsa din literatura ortopedic romneasc a
unor tehnici chirurgicale complete i bine documentate, n concordan cu cuceririle tehnicii
moderne.
n al treilea rnd, Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare,
prin complexitatea ei, se adreseaz, n egal msur, nceptorilor care au nevoie de o
alegere justificat a unei tehnici chirurgicale, ct i chirurgilor cu experien (indiferent de
vechimea n profesie, n preziua unei intervenii i revezi totdeauna tehnica pe care doreti s
o execui).
Sunt convins ca aceast monografie se va bucura de o foarte bun primire i nu va
lipsi de pe masa de lucru a nici unui specialist n chirurgia osteoarticular.

Bucureti, 25 iunie 2007


Prof. Dr. Dinu M. Antonescu
CUPRINS

1. Principii generale de osteosintez 9


2. Implante folosite pentru osteosintez 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 37
4. Tehnica Rockwood n luxaiile acromio-claviculare 43
5. Tehnica Dewar Barrington n luxaiile acromio-claviculare 53
6. Osteosinteza cu plac / bro n fracturile de clavicul 59
7. Osteosinteza cu plac / band de tensiune n fracturile humerusului proximal 65
8. Broajul percutan n fracturile humerusului proximal 71
9. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei humerale 77
10. Osteosinteza cu tije elastice Ender a fracturilor diafizei humerale 87
11. Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei humerale 93
12. Osteosinteza cu plci n fracturile humerusului distal 99
13. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile olecranului 107
14. Rezecia / protezarea n fracturile cominutive ale cupuoarei radiale 113
15. Osteosinteza cu plci n fracturile antebraului 119
16. Broajul Kapandji n fracturile radiusului distal 129
17. Broajul elastic Py-Desmanet n fracturile radiusului distal 135
18. Stabilizarea cu fixator extern n fracturile radiusului distal 139
19. Osteosinteza cu plci n fracturile radiusului distal 149
20. Fixarea extern n fracturile bazinului 157
21. Osteosinteza posterioar cu uruburi n fracturile bazinului 163
22. Osteosinteza cu uruburi n fracturile colului femural 171
23. Hemiartroplastia cu protez bipolar n fracturile colului femural 179
24. Osteosinteza cu DHS n fracturile trohanteriene 191
25. Osteosinteza cu DHS i urub adiional n fracturile bazicervicale i ale 203
colului femural
26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook n fracturile trohanteriene 209
27. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile trohanteriene 215
28. Osteosinteza cu DCS n fracturile femurului proximal 233
29. Osteosinteza cu lam-plac condilian n fracturile trohanteriene 229
30. Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile trohanteriene 235
31. Osteosinteza cu tij Gamma lung n fracturile subtrohanteriene 243
32. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile diafizei femurale 249
33. Osteosinteza cu tij Marchetti Vicenzi a fracturilor diafizare ale femurului 259
i tibiei
34. Osteosinteza cu DCS / plac n fracturile femurului distal 269
35. Osteosinteza cu tij retrograd n fracturile femurului distal 277
36. Osteosinteza cu band de tensiune n fracturile de rotul 283
37. Reinseria transosoas n rupturile recente ale tendonului cvadricipital 289
38. Meniscectomia artroscopic 293
39. Ligamentoplastia mixt, intra- i extraarticular Lerat, n instabilitile 299
anterioare ale genunchiului
40. Osteosinteza cu plci n fracturile platourilor tibiale 307
41. Osteosinteza cu tije Ender n fracturile tibiei 315
42. Osteosinteza cu tij blocat n fracturile gambei 321
43. Osteosinteza peroneului asociat cu fixarea extern n fracturile pilonului 331
tibial
44. Osteosinteza fracturilor maleolare 337
45. Tenorafia percutan a tendonului ahilian prin tehnica Ma i Griffith 349
1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZ
O. Alexa

Principala funcie a osului este cartilajului i aderene intraarticulare).


reprezentat de rolul de a transmite forele Pentru a evita aceste consecine scopul
mecanice. n cazul unei fracturi osul i tratamentului unei fracturi este dublu:
pierde continuitatea structural i nu mai este refacerea continuitii mecanice a osului
capabil de ndeplinirea funciei mecanice. reluarea imediat a mobilitii membrului
Alturi de os sunt afectate, n cazul unei respectiv.
fracturi, i prile moi adiacente care rspund Aceste deziderate pot fi ndeplinite prin
printr-o reacie inflamatorie. Imobilizarea intermediul osteosintezei (engl: internal
clasic necesar vindecrii va duce la fixation). Osteosinteza reprezint restabilirea
suferina prilor moi (atrofie muscular, continuitii osului fracturat prin fixare cu
vindecare cu cicatrici) precum i la suferin ajutorul unor implante.
articular (contractur ligamentar, atrofie a

STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractur este Pe aceste considerente se bazeaz
elementul care confer stabilitate unei necesitatea compactrii focarului de fractur.
osteosinteze. Stabilitatea nu este oferit de Key (1932) i Charnley (1953)2 sunt primii
calitile mecanice ale unui implant. Dac care au utilizat osteosinteza cu compactare.
fragmentele osoase sunt bine impactate, Dup 1970, grupul AO/ASIF (Association
liniile de for se transmit n principal prin for Study of Internal Fixation) reprezentat de
intermediul osului (fig. 1.1.). Mller a ridicat acest principiu la rang de
Nici cele mai solide implante nu pot filozofie n tratamentul fracturilor.
rezista la forele repetate la care este supus Compactarea trebuie neleas ca o metod
osul dac o parte din aceste fore nu este de stabilizare a fracturilor i nu ca o metod
preluat de os. de accentuare a formrii calusului.
n afara stabilizrii fracturii, compactarea
determin formarea unui calus osos ce nu
necesit etape intermediare. Studiile
anatomo-patologice au demonstrat c
vindecarea unei fracturi fixate cu compactare
se produce prin osificare direct, fr a se
mai trece prin etapele formrii calusului
intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai n
cazul fracturilor cu traiect unic. n cazul
fracturilor cominutive compactarea nu poate
fi aplicat primar i numai dinamizarea
Fig. 1.1. Modul diferit de transmitere a forelor secundar, dup apariia calusului radiologic,
n cazul osteosintezei fr compactare i cu poate fi utilizat.
compactare (dup Mller1)

9
NCRCAREA STATIC / DINAMIC
n funcie de tipul osteosintezei pot rezulta produs la fiecare pas dac s-a utilizat o
la nivelul focarului de fractur dou tipuri de osteosintez centromedular dinamic.
ncrcare: static i dinamic. Similar este efectul benzii de tensiune ce
ncrcarea static este constant i nu se transform forele de traciune de la nivelul
modific n timp. Rezult n urma unei unei fracturi de rotul sau olecran n fore de
osteosinteze cu compactare. compactare.
ncrcarea dinamic este intermitent, Ambele tipuri de compactare au
variabil n timp. Astfel de fore apar n susintori ce argumenteaz cu avantaje i
urma funcionalitii unui membru cum ar fi dezavantaje pentru fiecare tip de
n cazul compactrii unei fracturi femurale osteosintez.

STABILIZAREA CHIRURGICAL A FRACTURII


n funcie de stabilitatea osteosintezei pot prelua n totalitate ncrcarea mecanic a
fi realizate dou tipuri de fixare a fracturilor osului fracturat i va trebui protejat din punct
care difer prin realizare i stabilitatea de vedere mecanic pn la formarea
obinut. calusului.
Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este Compactarea fracturii (engl: compression)
o metod de a menine capetele osoase n duce la stabilizarea fracturii i poate fi static
contact pn la formarea calusului. sau dinamic. Compactarea static nu
Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul permite micromicri n focarul de fractur
diferitelor implante: plci, tije, fixatoare iar cea dinamic permite numai micromicri
externe. Prin aceast metod chirurgical n axul transmiterii forelor. Compactarea se
micromicrile din focarul de fractur sunt poate face prin mai multe metode:
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic compactare interfragmentar cu urub
este similar cu cel produs de imobilizarea (static)
gipsat. O variant particular a osteosintezei utilizarea unei plci de compactare
cu rol de imobilizare este sprijinul (engl: (static)
buttressing). Implantul de sprijin se folosete compactare prin band de tensiune
n cazul unui defect osos i se fixeaz (dinamic)
proximal i distal de fractur. Implantul va compactare prin tij centromedular fr
blocaj static (dinamic).

OSTEOSINTEZA I VASCULARIZAIA OSOAS


Vindecarea fracturii se bazeaz pe pot fi controlai de ctre chirurg; ceilali doi
resorbie osoas i formarea calusului; factori trebuie avui n vedere atunci cnd se
ambele procese sunt dependente de opteaz pentru un anumit tip de osteosintez.
vascularizaia osoas. Vascularizaia osoas n vecintatea implantului apare o zon
poate fi afectat de: osteoporotic ce este expresia devasculari-
fractura, care se asociaz totdeauna cu zrii. Fenomenul se constat att n cazul
alterarea microvascularizaiei utilizrii plcilor, cnd este afectat
leziunile prilor moi adiacente fracturii circulaia periostal, ct i a implantelor
abordul chirurgical centromedulare, cnd este afectat circulaia
situarea implantului n proximitatea endostal (fig. 1.2.). Revascularizarea apare
osului. la aproximativ 3 luni dup intervenia
Dintre aceti factori, numai primii doi nu chirurgical.

10
Fig. 1.2. Afectarea circulaiei osoase n vecintatea implantului (dup Mller1)

OSTEOSINTEZA BIOLOGIC
Tehnicile de osteosintez au nceput s fie prezint multiple dezavantaje legate de
folosite din secolul XIX. Primele ncercri distrucia important la nivelul prilor moi.
de osteosintez au fost n general eecuri n aceste condiii n ultimii ani s-a dezvoltat
datorit riscului septic i instabilitii conceptul de osteosintez biologic (engl:
montajului. Broos3 consider c primul biological osteosynthesis) care definete un
implant cu adevrat util n tratamentul tip de fixare suficient de solid pentru a
fracturilor este tija Kntscher. Apariia permite mobilizarea precoce dar care
tehnicilor de alezaj i apoi a tijelor blocate a produce o minim distrucie a prilor moi.
fcut ca osteosinteza centromedular s aib n aceast categorie intr osteosintezele
indicaii tot mai largi n fracturile oaselor centromedulare i osteosintezele cu plci
lungi. Osteosinteza cu plac, larg utilizat n realizate prin metode minim invazive.
anii 70, n pofida soliditii montajului,

COMPOZIIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZ


Majoritatea implantelor utilizate pentru alergii, n special dac aliajul conine nickel.
osteosintez sunt metalice, din oel sau titan. Unele studii au sugerat c implantele
Exist i implante realizate din carbon, metalice pot induce tumori maligne, dar
polimeri, ceramic dar acestea au o utilizare cazurile sunt extrem de rare raportate la
limitat. Calitile pe care trebuie s le numrul de osteosinteze ce se practic n
ndeplineasc materialul din care este alctuit lume.
implantul sunt n principal rezistena Cele mai frecvente materiale din care
mecanic, rezistena la coroziune i tolerana sunt alctuite implantele sunt urmtoarele:
biologic. Oelul este cel mai utilizat material pentru
Rezistena mecanic a implantului este realizarea implantelor. A fost introdus n
caracterizat de rezistena la deformare, de practica medical n 1926, iniial sub forma
limita mecanic la care rezist materialul unui aliaj de oel ce coninea 18% crom i
fr a se rupe i de ductilitate (tolerana 8% nickel. Ulterior n acest aliaj s-a introdus
materialului la deformare plastic). i un mic procent de molibden (minim 2%)
Coroziunea este reprezentat de metalul care a mbuntit rezistena la coroziune.
eliberat n esuturi de ctre implant sub Astzi acest oel este cunoscut sub numele
aciunea fluidelor organismului. Coroziunea de oel 316 sau 316L (diferena dintre aceste
crete semnificativ dac dou materiale dou tipuri rezult din coninutul n carbon).
diferite sunt n contact. Rezult c atunci Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de
cnd se folosesc plci cu uruburi acestea cobalt, crom i molibden cu o bun rezisten
trebuie s fie alctuite din acelai material. la coroziune, dar inferior oelului din punct
Tolerana biologic este diferit pentru de vedere mecanic. n prezent este rar folosit
diverse materiale: titanul are o toleran mai pentru realizarea materialelor de
bun dect oelul. Materialele pot determina osteosintez.

11
Titanul pur a servit la realizarea msur ce implantul se degradeaz, osul
implantelor nc din 1947. Titanul, combinat preia forele de ncrcare. Nu au intrat n
numai cu oxigen, este foarte insolubil i n practica curent deoarece, nefiind materiale
consecin cel mai inert biologic dintre toate inerte biologic, cresc riscul local de infecie.
materialele. Are o rezisten mecanic bun La aceasta se adaug i faptul c din punct de
dar are un modul de elasticitate foarte sczut. vedere mecanic implantele biodegradabile
n funcie de coninutul n oxigen exist 4 sunt inferioare celor metalice.
tipuri de titan (1,2,3 i 4), Cele mai bune Implantele cu memorie. O serie de
proprieti mecanice le are titanul gradul 4. aliaje pe baz de titan-nickel, aur-cadmiu sau
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al titan-niobium prezint urmtoarea
4V) este un aliaj pe baz de titan la care s-au caracteristic: dac sunt deformate la
adugat aluminiu (5,5-6,5%) i vanadiu (3,5- temperaturi sczute (4-5oC), atunci cnd
4,5%). Este unul dintre cele mai folosite ajung la temperaturi cum este cea a corpului
aliaje pe baz de titan folosit n industria de uman (36-37oC) revin la forma iniial. Un
profil. astfel de aliaj format din 55% nickel i 45%
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un titanium este comercializat n SUA sub
aliaj pe baz de titan combinat cu 6% numele de Nitinol i servete la
aluminiu i 7% niobium. Este comercializat confecionarea materialelor de osteosintez
sub numele de Protasul i a fost iniial cu memorie. O scoab realizat din acest
realizat pentru proteze. Calitile deosebite material poate fi deschis la rece i apoi
ale aliajului au fcut ca utilizarea sa s fie implantat. La creterea temperaturii scoaba
extins la toat gama de implante. va avea tendina s se nchid, realiznd
Implantele biodegradabile au astfel compactarea. Un cablu poate fi ntins
proprietatea de a fi resorbite n timp, cu la rece, montat, iar la temperatura corpului se
urmtoarele avantaje: este evitat intervenia va scurta accentund compactarea.
chirurgical de extragere a implantului i, pe

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. femur. J Bone Joint Surg. 1955;37A:693-6.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag, 3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal fixation to
Berlin Heidelberg; 1991. biological osteosynthesis. A historical overview of
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new principle in the operative fracture treatment. Acta Chir Belg. 2004
operative treatment of trochanteric fractures of the Aug;104 (4):396-400.

12
2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZ
O. Alexa

Implantele utilizate pentru osteosintez, numr de studii ce prezentau rezultate


numite i materiale de osteosintez, au fost favorabile ale tratamentului fracturilor prin
folosite nc din 1861 cnd Cooper realiza osteosintez. Acest fapt a fost posibil
cerclajul unei rotule cu srm de argint. n datorit perfecionrii implantelor i
prima jumtate a secolului XX au fost tehnicilor chirurgicale. n prezent dispunem
publicate mai multe cazuri de pacieni tratai de o mare varietate de implante care sunt
prin osteosintez, dar complicaiile frecvente continuu modificate pentru a rspunde mai
au fcut ca progresele s fie minore. Abia bine cerinelor unor metode moderne de
dup 1950 osteosinteza a devenit un fixare.
tratament de rutin i au aprut un mare

URUBURI
uruburile sunt cel mai comun implant spirelor este mai mare, cu att profunzimea
utilizat pentru fixarea fracturilor i se filetului va fi mai mare
definesc prin urmtorii parametri (fig. 2.1.): pasul filetului care determin distana de
tipul capului (hexagonal, n cruce) la care avansare a urubului la o rotaie de 360o.
va fi adaptat urubelnia n funcie de aceti parametri dispunem de
dimensiunea interioar i exterioar a dou tipuri de baz de uruburi (fig. 2.2.):
capului urub pentru inserie cortical (engl:
lungimea total a urubului cortex screw): acestea au pasul (P) mai mic
lungimea filetului (total, parial) i adncimea spirei (diferena S-A) redus
diametrul axului central urub pentru os spongios (engl: cancellous
diametrul spirelor (cu ct diferena dintre screw): pasul (P) este mai mare, cu
diametrul central al urubului i diametrul adncimea spirei (diferena S-A) mai mare.

Fig. 2.1. Parametri prin care se definete un urub

13
Fig. 2.2. Tipuri bazale de uruburi:
A. urub de cortical;
B. urub de spongie

A B

n practica osteosintezei pot fi ntlnite i Avantajul acestor uruburi este c scurteaz


uruburi cu caracteristici particulare cum timpul operaiei prin faptul c nu mai este
sunt uruburile destinate blocrii tijelor sau necesar tarodarea. Dezavantajul este
plcilor blocate. reprezentat de dificultile de a gsi cu vrful
Inseria uruburilor se face dup ce n urubului cea de-a doua cortical, n special
prealabil s-a practicat un orificiu la nivelul atunci cnd se introduc uruburi cu direcie
osului cu un burghiu. Diametrul burghiului oblic: urubul neautotarodant va merge
trebuie s fie apropiat de diametrul axului totdeauna pe direcia tarodului n timp ce cel
urubului, cu 1-2 mm mai mare. Dac se autotarodant poate s i creeze propria
folosete un burghiu cu diametru mai mare, direcie.
numai o mic parte din suprafaa spirei va
prinde n os i crete semnificativ riscul de urubul de compactare
pierdere a fixrii. Dup gurire, este necesar uruburile sunt implante utilizate n
tarodarea care va forma canalul de alunecare tratamentul fracturilor n 2 situaii:
a spirelor. Tarodarea se va face cu tarodul pentru solidarizarea fragmentelor
corespunztor fiecrei dimensiuni de urub. fracturate
O variant a uruburilor corticale sunt pentru fixarea plcilor sau a altor implante
uruburile maleolare. Acestea au fost (srm) pe os.
destinate iniial fixrii cu compactare a Cnd urubul este folosit pentru fixarea
maleolei interne. Se caracterizeaz prin capetelor osoase fracturate poart numele de
faptul c sunt parial filetate (de obicei pe 32 urub de compactare (engl: lag screw).
mm) i pot realiza compactare n focarul de Acesta este numele acordat unei tehnici de
fractur fr a mai fi necesare diametre fixare i nu unui urub anume. Diferite tipuri
diferite de burghiu la forare. de uruburi pot aciona ca urub de
n fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de baz compactare. Prin definiie este un urub care
de uruburi cu caracteristicile lor precum i prinde numai n corticala ndeprtat,
dimensiunile oprime ale burghiului i realiznd astfel compactarea fragmentelor.
tarodului. Aceast fixare numai ntr-o cortical se poate
realiza n dou moduri: fie urubul nu este
uruburi autotarodante filetat dect n poriunea distal, fie prima
O variant de urub este cel autotarodant cortical este gurit cu un burghiu al crui
(engl: self-taping screw). Acest urub este diametru depete diametrul spirei
modificat la cea mai distal spir care este urubului. n aceast a doua situaie rezult o
tioas i funcioneaz ca un tarod. Pe gaur lrgit numit gaur de alunecare
canalul format de prima spir vor intra, pe (engl: gliding hole).
msura rotirii urubului i celelalte spire.

14

cort./
URUB ax
spir burghiu tarod spong.
central
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de uruburi AO i corespondena burghiu/tarod

urubul de compactare reprezint cea mai numele de plac de neutralizare (engl:


simpl metod de osteosintez pentru neutralization plate). Numele se refer la
fracturile diafizare oblice, simple: este uor funcia plcii, nu la tipul acesteia. n
de inserat, realizeaz compactare ntre fracturile meta-epifizare uruburile de
fragmente, forele se vor transmite numai compactare pot fi folosite i n absena
prin intermediul osului. Aceast metod de plcilor deoarece suprafaa de contact a
fixare prezint i un dezavantaj major care i capetelor osoase n aceste cazuri este mai
limiteaz mult utilizarea: este foarte fragil i mare.
nu este capabil s reziste forelor la care Plasarea urubului de compactare este
este supus osul. Din acest motiv fracturile foarte important pentru ca acesta s
diafizare ale oaselor mari pot fi fixate cu realizeze o fixare de calitate. uruburile vor
urub de compactare numai dac fixarea este fi direcionate perpendicular pe planul de
suplimentat cu o plac. O astfel de plac ar fractur (fig. 2.4.). Dac fractura este
avea numai rolul de a proteja mecanic spiroid (n mai multe planuri) i uruburile
fixarea cu urub de compactare i poart vor fi inserate n mai multe planuri.

15
Fig. 2.4. Direcia corect a uruburilor de compactare ntr-o fractur spiroid (dup Mller1)

Dac urubul nu va fi perpendicular pe uruburile cu dublu filet


fractur, fragmentele osoase vor aluneca, Un tip special de uruburi sunt cele
fixarea se va baza pe o suprafa osoas de cunoscute sub numele de uruburi Herbert
contact redus iar aceast fixare pe reducere sau uruburi cu dublu filet. Au fost proiectate
neanatomic este mult mai fragil (fig. 2.5.). pentru a fi utilizate n fracturile oaselor a
De asemenea urubul trebuie plasat n cror suprafa este articular (scafoid
centrul fragmentului osos. Dac va fi carpian); n aceste cazuri un urub de
excentric exist riscul de rupere a compactare obinuit nu poate fi folosit
fragmentului osos de partea unde urubul deoarece capul urubului rmne la
este mai apropiat de margine. suprafa. uruburile Herbert au proximal i
Indicaiile utilizrii urubului de distal filete cu pas diferit (fig. 2.6.). Se
compactare sunt urmtoarele: fracturi oblice nfileteaz pn cnd urubul ptrunde n
ale oaselor tubulare scurte, fracturi totalitate n os i prin cele 2 filete diferite
maleolare, fracturi diafizare oblice ale realizeaz compactare la nivelul focarului de
oaselor lungi (n asociere cu plac de fractur. Pentru uurina utilizrii aceste
neutralizare), fracturi ale colului femural, uruburi pot fi canulate, caz n care inseria
fracturi separare (tuberozitate tibial, condil lor poate fi fcut pe o bro.
femural, trohiter, etc.).

Poziia corect a urubului de compactare ntr-o Consecina fixrii cu urub care nu este
fractur oblic perpendicular pe traiectul de fractur

Fig. 2.5. Modul corect i incorect de plasare a uruburilor de compactare (dup Mller1)

16
Fig. 2.6. urub cu dublu filet Fig. 2.7. urub de interferen

uruburile de interferen uruburi fr cap, eventual canulate ce se


Acestea sunt uruburi destinate introduc ntr-un tunel osos pentru a fixa
reconstruciei ligamentelor ncruciate. Sunt grefele ligamentare (fig. 2.7.).

PLCI
Plcile difer pe de o parte prin form i plate) poate realiza compresiune
dimensiuni i pe de alt parte prin funcia pe interfragmentar ntr-o fractur cu traiect
care o ndeplinesc. Diferite tipuri de plci pot simplu, fie cu ajutorul unui compactor, fie
ndeplini diferite funcii corespunztor cu prin geometria gurilor i uruburilor
modul de utilizare. placa de sprijin (engl: buttress plate) este
destinat epifizelor i metafizelor unde
Funciile plcilor esutul osos este de tip spongios i fractura
Plcile pot ndeplini una dintre este de obicei cominutiv. Placa de sprijin
urmtoarele funcii (fig. 2.8.): are rolul de a preveni forele de
placa de neutralizare (engl: neutralization compresiune i forfecare de la acest nivel.
plate) se folosete pentru a proteja Avnd n vedere c placa traverseaz o
mecanic o fractur fixat cu urub de zon cominutiv, n timpul sprijinului
compactare sau cerclaj; urubul de toat ncrcarea mecanic va fi preluat de
compactare poate fi trecut i prin plac plac ceea ce face ca acest tip de
placa de compresiune (engl: compression osteosintez s fie relativ fragil.

Neutralizare Compresiune Sprijin Band de tensiune

Fig. 2.8. Funciile plcilor (dup Mller1)


17
placa cu rol de band de tensiune (engl: calitate. n prezent dispunem de o
tension band plate). Se folosete atunci multitudine de tipuri de plci
cnd ncrcarea mecanic longitudinal a corespunztoare diferitelor fracturi.
osului este excentric, aa cum se ntmpl
la femur. Fiziologic, corticala extern a Placa cu guri rotunde
femurului este supus traciunii iar cea Tehnica osteosintezei cu plac a fost
intern compresiunii. O plac situat promovat la nceputul secolului XX de
extern va suferi fore de traciune pe care Lambotte i Sherman. Primele plci utilizate
la va transforma intern n fore de pentru osteosintez prezentau guri rotunde
compresiune. iar uruburile nu puteau fi puse dect
perpendicular pe plac. Plcile utilizate n
De la prima plac folosit pentru acea perioad aveau numai rol de imobilizare
osteosintez (Hansmann, 1886) designul a fragmentelor osoase fracturate, fr a
plcilor a fost permanent modificat pentru a realiza compactare n focar.
rspunde cerinelor unei osteosinteze de

Se reduce fractura, se pune placa pe os i


se plaseaz un urub n cea mai apropiat
gaur de fractur. Cu burghiul se d o gaur
unicortical la 2 cm nafara plcii.

Se monteaz cele 2 brae ale


compactorului: unul n plac iar cellalt se
nurubeaz n diafiz cu un urub
unicortical.

Cu o cheie se strnge compactorul, ceea


ce va apropia cele 2 brae. Prin intermediul
plcii fragmentul distal va fi compactat n
cel proximal.

n compresiune se plaseaz celelalte


uruburi.

La final se demonteaz compactorul; pe


os va rmne urma urubului de prindere al
compactorului.

Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Mller pentru compactarea


fracturilor transversale (dup Mller1)
18
Dup dezvoltarea de ctre grupul AO a se produce compactare static la nivelul
principiilor moderne de osteosintez, aceste fracturii.
plci au putut fi utilizate cu rol de n prezent aceast tehnic are o valoare
compresiune axial prin utilizarea unui mai mult istoric deoarece implantele
compactor propus de Danis i perfecionat de moderne se bazeaz pe principiul
Mller. Compactorul este o pies ce se autocompactrii. Tehnica utilizrii
nurubeaz cu un bra pe os iar cellalt se compactorului este urmtoarea:
introduce n ultima gaur a plcii solidarizat n fracturile oblice utilizarea
la cellalt fragment fracturar (fig. 2.9.). Prin compactorului este posibil, dar trebuie inut
apropierea celor dou brae ale cont de locul de plasare al compactorului n
compactorului raport oblicitatea fracturii (fig. 2.10.)

Fig. 2.10. Modul incorect i corect de plasare al compactorului n fracturile oblice (dup Mller1)

Placa cu autocompactare (DCP)


Utilizarea compactorului, dei eficient, Pentru a elimina aceste neajunsuri n 1969
prezint dezavantaje: necesit un abord au fost imaginate plcile cu auto-compactare
exteniv i durata operaiei este prelungit. bazate pe urmtorul principiu: gaura plcii
este oval i are pe margini un plan nclinat
(fig. 2.11.).
Gaura pentru urub se foreaz excentric
iar atunci cnd capul sferic al urubului
ajunge la nivelul plcii acesta deplaseaz
placa mpreun cu captul osos 1-2 mm,
similar cu un compactor extern. Aceste plci
sunt cunoscute sub numele de DCP (engl:
Dynamic Compression Plate). Pentru fixarea
cu plci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid
pentru burghiu: unul neutru care conduce
burghiul n centrul gurii i unul excentric ce
Fig. 2.11. Principiul plcilor permite realizarea unei guri n polul
cu autocompactare ndeprtat de focar al gurii plcii (fig.
2.12.).

19
Dup reducerea fracturii se fixeaz placa cu
un urub neutru n cea mai apropiat gaur de
fractur; la cellalt capt de fractur, tot n cea
mai apropiat gaur se introduce excentric
burghiul.

Se introduce urubul din gaura excentric.

La ptrunderea capului urubului n plac


acesta se va deplasa ctre fractur antrennd
fragmentul fracturar pe care l va impacta.

Celelalte uruburi vor fi plasate n poziie


neutr.

Utilizarea ghidurilor de burghiu pentru a


realiza compactarea.

Fig. 2.12. Utilizarea plcilor cu autocompactare (dup Mller1)

Plcile DCP sunt disponibile n narrow 4.5 DCP plate) util pentru
urmtoarele variante, n funcie de grosime, fracturile de tibie i humerus
tipul de uruburi folosit i dispoziia gurilor placa 3,5 utilizat n fracturile oaselor
(fig. 2.13.): antebraului, peroneu, pelvis i clavicul)
placa 4,5 cu guri situate excentric (engl: placa 2,7 util pentru fracturile oaselor
broad 4.5 DCP plate) util pentru lungi ale minii i piciorului
fracturile de femur i (excepional) Pentru fiecare grosime de plac trebuie
humerus adaptate uruburile corespunztoare (4,5,
placa 4,5 cu guri situate colinear (engl: 3,5, 2,7).

Plac DCP 4,5

Plac DCP 4,5

Plac DCP 3,5

Plac DCP 2,7

Fig. 2.13. Plci DCP

20
Plcile tubulare
Sunt plci subiri (1 mm grosime) care pe folosesc pentru fracturile cubitusului i
seciune au form rotunjit. Au guri ovale i peroneului la brbai
sunt de fapt primele plci folosite cu plcile 3,5 sunt pe seciune 1/3 tub i sunt
autocompactare datorit formei gurii. Exist preferate n fracturile peroneului la femei
mai multe dimensiuni de plci (peroneul este mai subire) i n fracturile
corespunztoare diferitelor tipuri de uruburi metatarsienelor i metacarpienelor
(fig. 2.14): plcile 2,7 sunt 1/4 tub i au utilitate n
plcile 4,5 sunt pe seciune 1/2 tub i se chirurgia minii.

Plac 4,5 tub

Plac 3,5 1/3 tub

Plac 2,7 tub

Fig. 2.14. Plci tubulare

Placa cu contact limitat (LC-DCP)


Studiile microscopice au demonstrat c difer de o plac DCP prin forma deosebit a
plcile determin la locul de contact cu osul feei plcii ce vine n contact cu osul (fig.
o diminuare a vascularizaiei. Pentru a 2.15.). n acest mod contactul se va realiza
reduce contactul plcii cu osul a fost numai prin intermediul anumitor puncte de
realizat o nou generaie de plci care se sprijin iar circulaia periostal este afectat
numesc LC-DCP (engl: Limited Contact - mai puin.
Dynamic Compression Plate). Aceste plci

Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Mulajul plcilor
Un principiu de baz n osteosintez este necesitatea ca plcile s se adapteze perfect
c trebuie s punem plci pe oase i nu oase formelor oaselor (fig. 2.16.). Oasele lungi nu
pe plci. Aceast afirmaie se refer la sunt tuburi perfect drepte ci prezint curburi

21
ce trebuie respectate. Din acest motiv, n
funcie de regiunea anatomic vizat, placa
trebuie adaptat pentru a se mula pe conturul
osos. O plac are 3 axe dup care poate fi
mulat (fig. 2.17.). Plcile uzuale DCP pot fi
ndoite pe axa R-S, pot fi torsionate pe axa
X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (n
lime).
Pentru a modifica forma unei plci se
folosesc instrumente speciale, numite bacuri,
care permit ndoirea i torsionarea plcilor.
Aprecierea corect a curburilor osose se face
cu ajutorul unor plci fantom, subiri,
realizate dintr-un material uor deformabil
care se muleaz pe os. Acestea vor avea
forma dup care va fi modificat placa ce
urmeaz a fi aplicat.
Dac osteosinteza se face fr a mula
placa este posibil ca funcia osului respectiv
s fie alterat. Un exemplu este reprezentat
de limitarea pronosupinaiei atunci cnd nu
sunt respectate curburile radiusuluil Fig. 2.16, 2.17. Plac mulat i
axe de mulaj al plcilor (dup Mller1)

Placa de reconstrucie
Aceste plci au fost realizate cu scopul de necesare bacuri speciale cu dini ce intr n
a fi mulate dup axa P-Q (in planul limii gurile plcii. Astfel mulate, plcile de
plcii) ceea ce este imposibil n cazul unei reconstrucie sunt utile n fracturile paletei
plci DCP. Pe margini, plcile de humerale, claviculei, bazinului. Plcile sunt
reconstucie (engl: reconstruction plate) disponibile n varianta pentru uruburi de 4,5
prezint scobituri ce permit ndoirea plcii n sau 3,5 mm.
planul limii (fig. 2.18). Pentru mulaj sunt

Fig. 2.18. Placa de reconstrucie i modul de utilizare

Plcile cu conformaii speciale (anatomice)


Metafizele i epifizele oaselor lungi au drepte nu pot fi folosite eficient n aceste
conformaii anatomice particulare i plcile regiuni. Din acest motiv au fost realizate

22
plci cu forme adaptate epifizelor (fig. multor uruburi. n funcie de tipul fracturii,
2.19.). n general sunt plci ce au un capt aceste plci pot aciona ca plci de sprijin
modificat pentru a permite inserarea mai sau ca plci de compactare.

A B C D E F

G H I J K

Fig. 2.19. Plci cu conformaii anatomice destinate:


A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodez old

Fixarea cu plci n fracturile cominutive


Fracturile cominutive sunt total diferite de
fracturile cu traiect simplu n ceea ce privete
biomecanica i tratamentul. Principiile
compactrii nu pot fi aplicate iar reducerea
anatomic este riscant deoarece se poate
solda cu devitalizarea fragmentelor osoase.
Osteosinteza cu plci n acest tip de fracturi Fig. 2.20. Fixare cu
se poate face numai cu respectarea anumitor plci n fracturile
principii. Placa va fi ancorat cu uruburi la cominutive
relativ distan de fractur i va avea numai (dup Mller1)
rol de imobilizare, pontare a fracturii (engl:
bridging plate). Fixarea nu este solid
deoarece toate forele mecanice sunt preluate
n exclusivitate de plac. Osul astfel fixat va
23
trebui protejat mecanic pn la formarea O variant de fixare cu plci n fracturile
calusului. Tehnicile chirurgicale trebuie s cominutive a fost propus de Weber: placa
fie minim invazive, cu protejarea este ndoit astfel nct s realizeze o curbur
vascularizaiei deoarece formarea calusului n dreptul focarului de cominuie (fig.
depinde n mare msur de aceasta. Placa va 2.20.B). Rezult astfel o plac ondulat
fi fixat cu 3-4 uruburi deasupra i (engl: wave plate) ce ofer posibilitatea
dedesubtul focarului de fractur (fig. introducerii de grefe osoase la nivelul
2.20.A). focarului de fractur.

Placa cu uruburi blocate


Fixarea clasic cu plci, n special n format special care permit att inseria unor
fracturile cominutive, nu este solid deoarece uruburi convenionale, ct i utilizarea
la nivelul focarului de fractur exist micro- uruburilor blocate, n funcie de polul gurii
micri generate de faptul c uruburile nu care este ales.
sunt fixate la nivelul plcii. Ele sunt
meninute n direcia iniial numai de fora
de frecare existent ntre plac i os. Pentru a
realiza o fixare superioar au fost dezvoltate
plcile cu uruburi blocate. Acestea se
caracterizeaz prin posibilitatea nfiletrii
capului urubului n gurile plcii. n acest
mod uruburile vor fi permanent
perpendiculare pe plac i nu vor exista
micromicri la acest nivel. Placa realizat Fig. 2.21. Placa cu uruburi
de Synthes (fig. 2.21) are gurile de un blocate (Synthes)

Placa cu uruburi blocate poliaxial


Este un sistem inovator ce permite
blocarea uruburilor la nivelul plcii n
direcii diferite (fig. 2.22.). Combin
avantajele plcii blocate (stabilitate
superioar) cu posibilitatea de a insera
urubul n zona dorit. Exist mai multe
conformaii de plci destinate diferitelor
epifize i metafize (radius distal, femur
distal, palet humeral, tibie proximal).
uruburile pot fi orientate ntr-un unghi de
pn la 30o fa de plac. Prin intermediul
unui colier, la strngere, uruburile se
blocheaz la nivelul plcii sub unghiul dorit.
Placa este disponibil sub numele comercial Fig. 2.22. Placa cu uruburi blocate
de NUMELOCK II (Stryker). poliaxial (Stryker)

Placa PCP
Ramotowski2 propune n 1991 un sistem extern i are rol similar cu al unui fixator
numit ZESPOL caracterizat prin faptul c extern dar nu prezint dezavantajul riscului
placa este la distan de os, fixarea fcndu- septic la nivelul fielor. Din acest motiv
se numai prin intermediul uruburilor (fig. placa este numit i fixator intern.
2.23.). Placa poate fi situat subcutanat sau Rezultatele clinice ncurajatoare au dus la
24
Fig. 2.23. Sistem Zespol Fig. 2.24. Placa PC-fix

dezvoltarea conceptului i astfel au aprut unor puncte, uruburile sunt scurte,


plcile PCP (point contact plate). Cea mai unicorticale, autotarodante i au capul
recent generaie de plci de acest tip se prevzut cu un filet ce se nfileteaz n
numesc PC-fix (point contact fixator) (fig. gurile plcii. Contactul limitat cu osul o
2.24). Placa PC-fix are un design ce permite face util n fracturile deschise i n
un contact plac-os numai prin intermediul pseudartozele septice.

Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive riguroas ne va permite s apreciem ce guri
Stabilisation System) este o plac modern ale plcii vor fi folosite. Pentru inseria plcii
ce nglobeaz cele mai noi principii n ceea este necesar o incizie distal de 4-5 cm prin
ce privete plcile: uruburi blocate n plac, care se alunec subcutanat placa cu ghidul de
contact limitat cu osul i abord minim uruburi ataat. Se fixeaz la polul proximal
invaziv. Este o plac la care se ataeaz un cu uruburi unicorticale blocate n plac;
ghid pentru inseria percutanat a uruburilor existena ghidului permite nurubarea prin
(fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, incizii mici (5 mm) pentru fiecare urub.
destinat fie femurului distal, fie tibiei Sistemul LISS este realizat i promovat de
proximal. O planificare preoperatorie firma Synthes.

Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)

25
LAMA PLAC
Lama plac cu unghi de 130o a fost
realizat n 1959 de grupul AO pentru a
nlocui sistemele de fixare de la nivelul
oldului formate din dou piese, care nu
rezistau forelor mecanice la care erau
supuse. Lama plac (engl: AO blade plate)
este un implant monobloc format dintr-o
lam ce are profilul literei U i o plac cu
guri ce permite nurubarea pe diafiz (fig.
2.26.). Unghiul dintre lam i plac este de
130o iar lama are lungimi cuprinse ntre 50 i
100 mm. Este un implant deosebit de solid,
capabil s reziste forelor deosebite la care
este supus. Implantul s-a impus n anii 1960-
Fig. 2.26. Lam plac cu unghi de 130o i 95o
1970 n tratamentul fracturilor trohanteriene.
n timp, studiile clinice au demonstrat c
fracturile instabile au tendin la colaps i
Utilizarea sa a fost extins ulterior la
adesea lama penetreaz capul femural
fracturile trohanteriene pentru c riscul de
ajungnd n articulaie. Din acest motiv s-a
penetrare articular este considerabil mai mic
renunat la utilizarea acestui implant n
fracturile trohanteriene. Lama plac cu unghi fa de lama plac cu unghi de 130o. n
de 95o a fost creat pentru fracturile prezent lama plac este rar utilizat fiind
supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 nlocuit de DHS respectiv DCS. Singurul
mm iar placa are ntre 5 i 12 guri (fig. avantaj fa de aceste noi implante dinamice
2.26.). este preul de cost mai sczut al lamei plci.

URUBUL DE COMPRESIE (DHS)


are posibilitatea de a-i gsi stabilitatea i
se reduce riscul penetrrii articulare.
Sistemul este cunoscut i sub numele de
urub de compresiune (engl: compression
hip screw). uruburile de compresiune (fig.
2.27.) sunt implante formate din dou piese:
o plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa
extern a femurului i un urub cervico-
cefalic de compresiune. Placa prezint n
partea superioar un manon n unghi fix de
135o, 140o sau 145o i poate avea ntre 2 i
12 guri. n manonul respectiv poate
aluneca un urub cu lungime variabil de
50-120 mm, mrimile fiind din 5 n 5 mm.
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw (DHS)
Implantul rezist la angulaie dar permite
compresiunea dinamic a fracturii n axul
n anii 1950 Masie3 propune plcile cu
urubului cervico-cefalic. n captul distal al
urub de alunecare n tratamentul fracturilor
urubului de compresiune exist un filet
extracapsulare ale oldului. Fa de
intern unde se potrivete un mic urub
implantele monobloc, cum este lama plac,
capabil s tracioneze nafar urubul de
implantele cu alunecare au reprezentat un
compresiune. Acest mic urub este numit
progres semnificativ prin faptul c fractura
urub de compactare.
26
Exist n lume multe firme ce produc Omega - Compression Hip Screw System
implante bazate pe acest principiu dar cel realizat de Howmedica, OHS - Osteo Hip
mai larg utilizat este Dynamic Hip Screw Screw realizat de Stryker, Dynamic Hip
(DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea Screw System produs de Aesculap sau CHS
grupului AO. Alte implante aproape - Compression Hip Screw realizat de
similare, realizate pe acelai principiu, sunt: DePuy.

URUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)


urubul de compresie condilian a fost
realizat pentru fracturile femurului distal. n
comparaie cu lama plac condilian, acest
implant poate realiza compresiune n cazul
unei fracturi intercondiliene fr a mai fi
necesare uruburi adiionale. Principiul de
funcionare al acestui implant este similar cu
al DHS dar compresiunea n focarul inter-
condilian nu este dinamic ci static,
obinut prin compactarea cu urubul de
compactare (fig. 2.28.).
DCS s-a dovedit util i n fracturile
trohantero-diafizare la care fixarea cu DHS Fig. 2.28. Dynamic Condylar Screw (DCS)
nu este posibil4. Astfel utilizat, DCS este un
implant rezistent dar care asigur numai o n prezent sistemul este produs sub diferite
fixare static. denumiri de majoritatea firmelor importante
Cel mai utilizat urub de compresiune n domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap,
condilian este cel realizat de AO - Synthes DePuy). DCS are aceleai caracteristici ca
sub denumirea de DCS (Dynamic Condylar DHS cu excepia faptului c unghiul dintre
Screw). plac i urub este de 95o.

TIJA KNTSCHER
Fixarea centromedular n fracturile
oaselor lungi este mai eficient din punct de
vedere mecanic comparativ cu osteosinteza
cu plci. n plus, implantele centromedulare
permit, la nivelul femurului i tibiei,
compactarea dinamic a fracturilor cu traiect
transversal, obinut n timpul mersului. Tija
Kntscher, realizat n 1939 este primul
implant centromedular larg utilizat n
tratamentul fracturilor diafizare5. Tija are pe
seciune forma de trefl i prezint un grad
de elasticitate n plan transversal (fig. 2.29.).
n acest mod contactul cu pereii canalului
medular este mai ferm.
Iniial, tija a fost folosit numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
ngust. Indicaiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular. Fig. 2.29. Tij Kntscher
Prin alezare se poate introduce o tij mai

27
groas, i deci mai solid, iar fixarea poate fi fr a fi nevoie de deschiderea articulaiei
fcut i n cazul fracturilor mai ndeprtate genunchiului.
de istmul femural. Alezajul prezint i unele Una dintre limitrile osteosintezei
dezavantaje: se sacrific mas osoas, crete centromedulare cu tij Kntscher este
presiunea intramedular, este afectat reprezentat de faptul c poate fi utilizat
circulaia endostal, genereaz necroz numai n fracturile simple, cu traiect
termic osoas i crete riscul emboliei. transversal sau oblic scurt. n fracturile
O variant a tijei Kntscher clasice este cominutive se produce colapsul fragmentelor
cea destinat osteosintezei fracturilor de osoase soldat cu scurtare important i
gamb; n treimea proximal aceast tij euarea osteosintezei.
prezint o angulaie ce faciliteaz inseria

TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor n acest fel este controlat att rotaia ct i
centromedulare n fracturile cominutive n colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
1974 Grosse i Kempf6 propun tijele blocate. blocate au cunoscut o larg rspndire i
Acestea prezint proximal i distal de astzi sunt preferate n majoritatea fracturilor
fractur uruburi ce traverseaz osul i tija. diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).

Tij femural Tij femural


Tij tibial Tij humeral
anterograd retrograd

Fig. 2.30. Variante de tije blocate

Variante tehnice de inserie


Tijele centromedulare, blocate sau fr deschiderea focarului de fractur.
simple, pot fi introduse n canalul medular Deschiderea focarului de fractur este
prin dou tehnici de baz: cu deschiderea i indicat atunci cnd reducerea nu este

28
posibil prin manevre nchise, n caz de
interpoziie a prilor moi sau dac se
asociaz leziuni vasculare. De cte ori este
posibil se prefer osteosinteza cu focar nchis
care prezerv hematomul fracturar, are risc
de infecie mic i nu altereaz vascularizaia
fragmentelor.

Alezajul
Studiile clinice au demonstrat c alezajul,
aprut odat cu dezvoltarea implantelor
centromedulare clasice cu scopul de a
extinde indicaiile n afara fracturilor
istmului, prezint multiple dezavantaje.
Pentru a evita problemele generate de alezaj
au fost realizate tije blocate ce pot fi Fig. 2.31. Blocajul distal
introduse fr alezaj (ex: tija UTN
(Unreamed Tibia Nail) produs de Synthes).

uruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar
complex care permite direcionarea
uruburilor prin gurile tijei. n general,
numai inseria uruburilor proximale este
posibil prin aceast tehnic de ghidaj.
Pentru uruburile distale se prefer tehnica
de inserie free hand. n prezent
majoritatea firmelor ncearc s produc
instrumentare capabile s dirijeze i A B
uruburile distale n gurile tijei dar un Fig. 2.32. Blocaj dinamic
sistem unanim acceptat nu a fost nc
realizat. Introducerea uruburilor distale cu traiect simplu este generator de ntrzieri
necesit prezena unui Rx-Tv astfel n consolidare.Pentru a evita acest dezavantaj
poziionat nct s ofere imagini de fa i au fost realizate implante la care una dintre
profil (fig. 2.31.). gurile proximale este ovalar. Dac se
folosete numai aceast gaur pentru blocajul
Blocaj static/dinamic proximal, implantul devine dinamic (fig.
Primele variante de tije blocate prezentau 2.32.A). Un sistem mai perfecionat (tijele
proximal i distal guri rotunde prin care Osteo Stryker) permite un control riguros
traversau uruburile. Acest sistem de blocaj al gradului de dinamizare prin intermediul
este static i nu permite compactarea n unui urub nfiletat n captul proximal al
focarul de fractur. Dac acest mod de blocaj tijei i care se sprijin distal pe urubul de
este util n fracturile cominutive, n fracturile blocaj (fig. 2.32.B).

TIJA GAMMA
Kntscher are meritul de a promova Y pe care se bazeaz sistemele Gamma
osteosinteza centromedular i tot el adaug moderne. mbuntirile au fost aduse de
tijei centromedulare o component cervico- Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd
cefalic, realiznd un implant n forma literei un implant centromedular dinamic ce

29
permite compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma
(engl: Gamma nail) a fost preluat de un mare
numr de productori i, n consecin, exist
diferite variante ale acestui implant dar toate
se bazeaz pe acelai principiu: tij
centromedular prin care trece un cui n axul
colului ce poate aluneca extern. Dintre aceste
produse am ales pentru utilizare curent n
serviciul nostru tija TROCHANTERIC
GAMMA LOCKING NAIL realizat de
Howmedica-Stryker. Avantajele acestui
implant fa de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de inseria facil (un singur
urub distal, un singur diametru distal, 180
mm lungime pentru toate tijele), soliditate i
un pre de cost acceptabil. Dezavantajele
constatate de noi sunt urmtoarele: diametrul
mare proximal (17 mm) face utilizarea
dificil atunci cnd exist cominuia marelui
trohanter iar pentru fracturile mai distale se
impune utilizarea altei tije (Long Gamma Fig. 2.33. Trochanteric Gamma Nail
Nail). Un sistem Gamma cel puin la fel de (Howmedica-Stryker)
apreciat n lume este PFN (Proximal Femoral
Nail) promovat de grupul AO i realizat de compresiune au lungimea ntre 85 mm i 120
Synthes. mm cu variaii de 5 mm. urubul de fixare
Sistemul Gamma produs de Howmedica- are 22 mm i este unic pentru toate tijele.
Stryker (Trochanteric Gamma Nail) prezint urubul de blocaj distal are 25-50 mm cu
urmtoarele caracteristici (fig. 2.33.): tijele variaii de 5 mm. Captul proximal al tijei
au lungimea de 180 mm, diametrul proximal poate fi obturat cu un urub de acoperire,
de 17 mm i cel distal de 11 mm. Orificiul unic pentru toate tijele. Tija are o angulaie
tijei pentru urubul de compresiune poate de 8o i datorit acestui fapt va fi plasat
avea 125o, 130o sau 135o. uruburile de diferit pe dreapta i stnga.

TIJELE ELASTICE ENDER


n 1970 Ender7 imagineaz o osteosintez fcut ca n ultimii ani numrul celor ce
centromedular destinat fracturilor prefer tijele Ender n fracturile trohanteriene
trohanteriene care se poate realiza fr s fie tot mai redus, n pofida mbuntirilor
deschiderea focarului de fractur i care aduse tehnicii.
prezenta o serie de avantaje: implant Tijele Ender (engl: Ender nails) au
centromedular ce suport un stress mecanic grosimea de 4,5 cm, sunt elastice i au
mai mic dect cele extramedulare, abord captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru
minim, la distan de fractur, traumatism extractor sau o eventual fixare (fig. 2.34.).
operator redus, osteosintez bazat pe Setul complet cuprinde tije cu lungimea ntre
principiul elasticitii. Pentru urmtorii 10- 34 i 49 cm, diferena dintre tije fiind de 1
15 ani aceast metod avea s fie una dintre cm.
cele mai utilizate n tratamentul fracturilor Curbura tijelor este adecvat formei
trohanteriene. Promovat de Firic imediat femurului i n majoritatea cazurilor nu sunt
dup apariie, metoda a fost larg utilizat i necesare corecii. Curburile tijelor trebuie
n Romnia. Rata ridicat a complicaiilor a modificate numai n cazurile excepionale n
30
A

Fig. 2. 35. Broe, cuie, fie: A - bro Kirschner standard;


B - bro Kirschner ascuit la ambele capete;
Fig. 2.34. Tije Ender C-cui Steinmann; D - urub (fi) Schanz

care femurul are o conformaie anatomic Pentru utilizarea n fracturile gambei sau
deosebit (coxa vara, coxa valga, anteversie humerusului au fost realizate i tije cu un
neobinuit). diametru mai mic (3,4 mm).

BROE, CUIE
Broele Kirschner (engl: K wire) au sau cu un capt filetat (fig. 2.35.).
multiple aplicaii. Au fost folosite prima oar Cuiele Steinmann sunt relativ similare
n 1909 de chirurgul german Martin broelor Kirschner dar sunt mai groase,
Kirschner pentru traciune continu avnd diametrul ntre 3,5 i 5 mm. Sunt utile
transscheletic. Ulterior utilizarea lor a fost pentru artrosintez (fracturi bimaleolare cu
extins pentru fixarea provizorie sau luxaie), extensie continu, fixatoare externe.
definitiv a fracturilor, ca broe ghid pentru Au un cu vrf ascuit i sunt triunghiulare la
implante complexe sau pentru stabilirea unor coad pentru o bun priz n mandrin.
repere intraoperatorii. Sunt comercializate n uruburile Schanz, numite i fie se
diferite lungimi (70-400 mm) i grosimi folosesc la fixatoarele externe i au diametre
(0,6-3 mm). Clasic prezint un capt ascuit de 5-6 mm. Sunt filetate la capt pe 50 mm
dar exist i broe ascuite la ambele capete pentru a fi inserate n ambele corticale.

CERCLAJUL
Cerclajul cu srm este una dintre cele mai pentru a realiza compresiunea
vechi metode de osteosintez. A existat interfragmentar (funcie similar cu a
conceptul c cerclajul poate genera necroz urubului de compactare n combinaie cu
osoas dar mai multe studii au demonstrat c plcile)
acest lucru nu se ntmpl deoarece circulaia realizarea hobanajului n fracturile de
periostal nu este longitudinal. rotul, olecran, maleole, mare trohanter,
n principiu indicaiile utilizrii cerclajului treime extern de clavicul, n combinaie
sunt urmtoarele: cu broele Kirschner
fixare provizorie a reducerii fracturile cominutive ale rotulei
compactare i controlul rotaiei n luxaiile acromio-claviculare
combinaie cu tijele centromedulare fixarea tuberozitilor humerusului
31
Fig. 2.36. Modaliti de realizare a nodului pentru cerclaj (dup Guadagni8)

n asociere cu plcile speciale pentru


osteosinteza fracturilor periprotetice.
Materialul pentru cerclaj poate fi de
diferite tipuri: srm din oel sau titan de
diferite grosimi, cabluri mpletite din oel sau
din fibre sintetice, benzi metalice. Atunci
cnd se folosete srma monofilament exist Fig. 2.37. Tehnica de dublu cerclaj
mai multe posibiliti de realizare a nodurilor (dup Cheng9)
(fig. 2.36.).
O modalitate aparte de cerclaj este cea
propus de Cheng9 (fig. 2.37.) care este o
variant facil de executat i cu proprieti
mecanice superioare altor tipuri de cerclaj.
Cablurile Dall Miles (fig. 2.38.) sunt un
sistem de cerclaj deosebit de solid. Cerclajul
se face cu un cablu de oel multifilament iar
n locul nodului se folosete o caps ce se Fig. 2.38. Cablu Dall Miles
strnge dup tensionarea cablului cu un (Stryker-Howmedica)
instrument special.
BANDA DE TENSIUNE
O variant particular de osteosintez este
banda de tensiune (engl: tension band). Este
cunoscut sub numele de osteosintez cu
efect de hoban i este frecvent numit
impropriu hobanaj. Principiul montajului
(fig. 2.39.) const n conversia forelor de
traciune n fore de compresiune. Banda de
tensiune este indicat atunci cnd tendina de
deplasare a unei fracturi este de ndeprtare a
fragmentelor (diastazis) aa cum se ntmpl
n cazul fracturilor olecranului, rotulei sau
ale marelui trohanter. Acest montaj nu numai
menine fragmentele osoase n continuitate
dar permite i compresiunea dinamic. Fix. 2.39. Band de tensiune
Banda de tensiune poate fi folosit i pentru pe olecran i rotul

32
a obine compresiune static aa cum se minim o cortical s fie integr. n fracturile
produce la osteosinteza maleolei interne. cominutive acest tip de implant nu poate fi
Condiia ca montajul s fie eficient este ca folosit.

FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite fracturile copilului; se evit astfel
n tratamentul fracturilor n 185310. Pn n metodele clasice de fixare ce ar putea
prezent tehnicile de fixare extern i design- interfera cu creterea osoas
ul fixatoarelor externe au evoluat foarte mult fracturi articulare; n situaia fracturilor
i aceste mijloace de fixare a fracturilor au articulare cominutive, fixatoarele externe
devenit indispensabile serviciilor de pot menine traciune favoriznd astfel
traumatologie. alinierea fragmentelor.

Indicaii Componente de baz


Fixarea extern este indicat n Componentele standard ale unui fixator
urmtoarele situaii: extern sunt urmtoarele:
fracturi deschise; se evit astfel plasarea fie (uruburi Schanz) filetate la capt, de
unui implant la nivelul focarului de diferite lungimi i grosimi, alctuite din
fractur care poate favoriza infecia diverse materiale ce permit implantarea
politraumatisme; permit stabilizare rapid, osoas (oel, titan)
pentru a se putea rezolva n urgen bare de oel sau carbon
leziunile ce implic alterarea funciilor piese de legtur fi-bar
vitale ale organismului piese de legtur bar-bar.

Uniplanar-unilateral Uniplanar-bilateral Biplanar-unilateral Biplanar-bilateral

Fig. 2.40. Configuraii de baz ale fixatoarelor externe

Configuraii de baz
n principiu pentru fixarea oaselor bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este
lungi exist 4 configuraii de baz (fig. cea mai simpl variant i este suficient
2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar- pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.
bilateral, biplanar-unilateral i biplanar- Fixatorul Ilizarov se caracterizeaz prin

33
prezena inelelor ce permit fixarea de bazin tip B la care nu exist leziuni
fragmentelor n mai multe planuri. A fost posterioare importante.
conceput i utilizat prima oar n Rusia dar
avantajele acestui tip de fixare extern au dus Inseria fielor
la extinderea folosirii acestui tip de fixator Pentru inseria corect a fielor trebuie
extern n serviciile de traumatologie din toat inut cont de unele reguli:
lumea. fiele vor traversa coridoarele sigure
Fixatorul Pinless a aprut pentru a facilita pentru a evita lezarea structurilor vasculare
conversia fixrii externe n fixare intern. i nervoase
Aceste fixatoare au n locul fielor trecute fiele vor fi plasate la distan (minim 4-5
prin canalul medular un sistem de prindere la cm) de focarul de fractur
nivelul corticalei externe asemntor unor n osul cortical fiele vor perfora a doua
gheare. Ulterior se poate introduce o tij cortical, fr a o depi
centromedular fr a pierde fixarea i, n osul cortical se vor folosi motoare cu
folosind un astfel de sistem, nu mai este turaie mic pentru a evita arderea osului;
necesar reluarea reducerii dup scoaterea preferabil gaura va fi dat cu burghiul i
fixatorului. apoi se va introduce fia
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Sltis) n osul spongios fiele pot fi inserate direct
sunt destinate n principiu fixrii fracturilor cu motorul.

Fixator Ilizarov Fixator Pinless Fixator de bazin

Fig. 2.41. Variante particulare de fixator extern

Tehnici de aplicare ale fixatoarelor externe


n principiu exist dou modaliti de Fixatoarele externe permit comunicarea
reducere i fixare extern: fie se reduce osului cu exteriorul prin intermediul fielor.
fractura i apoi se monteaz fixatorul extern, Riscul de infecie pe aceast cale este
fie nti se inser fiele separat pentru considerabil dup 2-3 luni i, din acest
fragmentul proximal i distal, apoi se reduce motiv, fixatoarele externe nu pot fi
fractura i se solidarizeaz cele dou seciuni meninute timp ndelungat.
ale fixatorului ntre ele (fig. 2.42.).

34
Fig. 2.42. Tehnica de introducere a fielor i montare a
fixatorului naintea reducerii (dup Redi1)

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. 67(5):709-20.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag, 7. Ender HG. Treatment of per- and subtrochanteric
Berlin Heidelberg; 1991. fractures in old age using elastic nails. Hefte
2. Ramotowski R, Granowski R. An original method of Unfallheilkd. 1975; (121):67-71.
stable osteosynthesis. Clin Orthop Relat Res. 1991 Nov; 8. Guadagni JR, Drummond DS : Strength of surgical wire
(272):67-75. fixation. Clin Orthop Relat Res. 1986 Aug; (209):176-
3. Massie WK: Extracapsular fractures of the hip treated by 81.
impaction using a sliding nail-plate fixation. Clin 9. Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A comparison of the
Orthop. 1962; 22:180-202. strength and stability of six techniques of cerclage wire
4. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J. fixation for fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary 5.
report. J Orthop Trauma. 1989; 3(2):124-32. 10.Behrens A. External fixation. General principles and
5. Knscher G: The Kntscher method of intramedullary aplication in the lower leg. In: Chapman M, Operative
fixation. J Bone Joint Surg. 1958; 40A:17-21. Orthopardics, 1988; 14:161-71.
6. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked 11.Redi TP, Murphy WM AO Principles of Fracture
intramedullary nailing. Its application to comminuted Management. Thieme; 2000.
fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;

35
36
INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE
3. CHIRURGIEI OSTEOARTICULARE
O. Alexa

Reuita tratamentului chirurgical este instrumente chirurgicale generale,


condiionat de dotarea cu instrumente destinate n general prilor moi
adecvate interveniilor chirurgicale n instrumentele specifice interveniilor pe os
traumatismele osteoarticulare. Pentru (prezentate n acest capitol)
realizarea operaiei sunt necesare 3 categorii instrumente specifice fiecrui implant.
de instrumente:

DEPRTTOARE
Deprttoarele (engl: retractors) (fig. sprijin osos, fie pe os (ascuite) fie dup os
3.1.) specifice chirurgiei ortopedice se (rotunjite). Sunt utile n chirurgia oaselor
caracterizeaz prin faptul c au un punct de lungi i n artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de deprttoare

37
RZUE
Rzuele (engl: periosteal evelator) sunt 3.2.). Sunt inutile dac nu sunt bine ascuite,
instrumente ascuite ce servesc la caz n care este mai bine s folosim bisturiul.
deperiostare i dezinserie muscular (fig.

Rzu Collin

Rzu Cobb

Rzu Key

Fig. 3.2. Tipuri de rzue

DLI, OSTEOTOAME
Dlile (engl: chisel) i osteotoamele osteotoamelor. Sunt utile pentru tierea
(engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un capt osului i fa de lamele oscilante au avantajul
ascuit pe o singur parte n cazul dlilor i c nu produc arsuri ale osului.
pe ambele pri (in V) n cazul

Osteotom Smith-Peterson

Dalt Lambotte

Dalt curb Cobb

Fig. 3.3. Dli i osteotoame

ALTE INSTRUMENTE (FIG. 3.4.)


Decolatoarele sunt instrumente netioase canalului medular i la recoltarea grefelor
ce servesc la separarea spaiilor spongioase. Crligul de os (engl: bone hook)
intermusculare. Chiuretele (engl : curette), este un instrument util pentru reducerea
de diferite dimensiuni se folosesc la curirea fracturilor.

38
Decolator

Chiuret

Crlig de os

Fig. 3.4. Alte instrumente

CIUPITOARE DE OS
Cletii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt fragmente osoase. Exist n mai multe
instrumente ascuite cu care se pot preleva variante (fig. 3.5.).

Stille-Echlinn

Stille-Leur

Ruskin

Fig. 3.5. Cleti ciupitori de os

39
TIETOARE DE OS
Cletii tietori de os (engl: bone cutting forceps) sunt utili pentru tierea oaselor tubulare
mici i exist mai multe variante (fig. 3.6.).

Liston

Liston-Stille

Stille-Horsley

Ruskin

Liston-Ruskin

Fig. 3.6. Cleti tietori de os

CLETI PENTRU PRINS OSUL


Cletii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinai manipulrii capetelor osoase n
situaia n care se practic reduceri deschise. Pot fi utilizai i pentru meninerea reducerii
nainte sau dup aplicarea plcilor. Cele mai utilizate tipuri de cleti sunt prezentate n fig.
3.7.
40
Lowman

Autostatic pentru os

Backhaus

Verbrugge

Lane

Farabeuf

Fig. 3.7. Cleti de prins osul

BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott 2. Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor.
Philadelphia 1988. Ed. Medical, Bucureti, 1986.

41
42
TEHNICA ROCKWOOD N
4. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjunciile i luxaiile acromio-


claviculare i - n special - tratamentul lor au
reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat i o provocare pentru chirurgii
ortopezi. Articulaia acromio-clavicular este
- probabil - articulaia scheletului pentru care
s-au descris cele mai numeroase metode de
tratament, cu intenia de a-i restaura situaia
anatomic precedent traumatismului.
Cel mai frecvent mecanism de producere
este cel direct, reprezentat de cderea Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
pacientului cu sprijin pe vrful umrului,
braul fiind situat n adducie. Mecanismul
indirect este incriminat mult mai rar. Incidena leziunilor acromio-claviculare
Cea mai utilizat clasificare a leziunilor cunoate un maxim n a doua i a treia
acromio-claviculare este cea propus de decad de via, iar sexul masculin este mult
Rockwood, care le mparte n 6 tipuri, n mai des afectat (5:1 pn la 10:1),
funcie de structurile anatomice ce sunt traumatismele survenind frecvent n urma
afectate. Aceast clasificare este mult mai practicrii unor sporturi de contact (rugby,
amnunit fa de cele propuse anterior de hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
Allman sau Tossy (n numai 3 grade), disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
oferind astfel o imagine superioar n ceea ce numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
privete prognosticul leziunilor i indicaiile i VI luxaii acromio-claviculare).
terapeutice.

INDICAII
Trecerea n revist a literaturii de tratamentului conservator, fie a celui
specialitate scoate n eviden confuzia care chirurgical, cea mai rezonabil atitudine pare
continu s persiste n privina indicaiilor a fi una nuanat, adaptat vrstei i
terapeutice n leziunile articulaiei acromio- profilului activitii pacientului. Astfel, n
claviculare. Totui, majoritatea autorilor sunt cazul leziunilor de tip III survenite att la
n consens atunci cnd recomand pacieni tineri ct i la cei mai n vrst, care
tratamentul conservator n cazul leziunilor au o activitate sportiv constant (de
tip I i tip II, respectiv tratamentul performan sau recreaional) sau care
chirurgical pentru luxaiile acromio- presteaz o munc fizic grea, se recomand
claviculare tip IV, V i VI. Tratamentul tratamentul chirurgical. Tratamentul
luxaiilor tip III rmne i n prezent funcional este preferabil n cazul pacienilor
subiectul a numeroase controverse. Dei a cror profesie presupune o activitate fizic
exist, n continuare, partizani fie exclusiv a redus i care nu sunt interesai de

43
practicarea vreunui sport, mai ales dac clavicular i fr a sutura ligamentele
traumatismul nu survine la membrul coraco-claviculare.
dominant. Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.)
Tratamentul operator al luxaiei acromio- presupune explorarea i debridarea
claviculare cuprinde un numr imens de articulaiei acromio-claviculare, sutura
tehnici originale, modificri i combinaii ale ligamentelor acromio-claviculare i coraco-
acestora. n principiu, numeroasele claviculare, stabilizarea att vertical ct i
intervenii chirurgicale descrise pot fi orizontal a articulaiei acromio-claviculare
grupate n patru mari categorii: prin fixarea temporar a claviculei la
tehnici ce realizeaz refacerea coracoid cu un urub i reinseria pe
ligamentelor acromio-claviculare i fixarea clavicul a muchilor deltoid i trapez.
articulaiei Opiunea personal pentru tehnica
procedee ce vizeaz repararea chirurgical descris de Rockwood n
ligamentelor coraco-claviculare tratamentul luxaiilor acromio-claviculare
excizia poriunii distale a claviculei recente a fost justificat de faptul ca
transferuri musculare dinamice. intervenia este fidel adaptat fiziopatologiei
Bosworth4 descria n 1941 o tehnic leziunii, combin cele mai bune idei i
percutan de nurubare a claviculei la avantajele mai multor tehnici i evit
coracoid fr a explora articulaia acromio- complicaiile raportate n cazul altor
procedee chirurgicale.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu urmtoarele msurtor, tarod, urubelni
instrumente speciale: urub de diastazis, aib
pens cu dini - pentru reducere fire neresorbabile Dacron nr.1.
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical echipamentul su se vor aeza n dreptul
n decubit dorsal, n poziie semieznd umrului sntos, permind poziionarea
tip "ezlong de plaj". Capul pacientului este chirurgului (sau a asistentului) n partea
nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu superioar a mesei. Izolarea pacientului se va
un suport, astfel nct s se permit un acces face cu grij, pentru a avea acces pe toat
optim la faa superioar a umrului care va suprafaa situat ntre vrful umrului i baza
fi poziionat ct mai aproape de colul gtului.
mesei. Medicul anestezist mpreun cu tot

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se practic o incizie longitudinal punct situat intern fa de vrful apofizei
(interesnd tegumentul i esutul celular coracoide. (fig. 4.2.). Se secioneaz
subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime, orizontal fascia deltoidului i trapezului n
ce urmrete liniile lui Langer de la acest dreptul feei superioare a claviculei (sau se
nivel. Incizia pornete de la 2,5 cm posterior lrgete o dezinserie muscular
fa de clavicul, intersecteaz clavicula la preexistent) i se expune articulaia
2,5 cm intern fa de articulaia acromio- acromio-clavicular i poriunea distal a
clavicular i se continu inferior pn la un claviculei pe o lungime de 5 cm.

44
Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmrete linia Langer
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare


Captul distal al claviculei se ridic cu o intraarticular i orice fragment liber
pens cu dini (sau un clete de os) i provenind din ligamentele acromio-
articulaia este curat, excizndu-se discul claviculare (fig. 4.3.).

Fig. 4.3. Expunerea i debridarea articulaiei acromio-claviculare i reaproximarea capetelor


ligamentelor coraco-claviculare cu fire neresorbabile
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare


Se menine clavicula n poziie Se identific capetele ligamentelor coraco-
ascensionat i se ndeprteaz inferior claviculare i se reaproximeaz folosind
deltoidul, expunnd ligamentele coraco- dou sau trei fire Dacron nr.1, fr a le
claviculare rupte i baza apofizei coracoide. nnoda n aceast etap (fig. 4.3.).

45
Reducerea luxaiei i fixarea coraco-clavicular
Se expune faa superioar a claviculei i se perforeaz ambele corticale ale bazei
se repereaz att vizual, ct i prin palpare coracoidei. (fig.4.4).
baza apofizei coracoide. Dup reducerea Se nurubeaz urubul de diastazis
luxaiei acromio-claviculare i meninerea prevzut cu aib prin ambele corticale ale
claviculei la acelai nivel cu acromionul cu claviculei, iar dup ce vrful depete a
ajutorul unei pense cu dini, se foreaz n doua cortical a claviculei, acesta va fi
clavicul un tunel cu burghiul cu diametrul folosit ca ghid pentru a repera orificiul din
de 4,5 mm. Se plaseaz apoi n orificiul baza coracoidei. Se avanseaz urubul prin
practicat n clavicul un burghiu cu ambele corticale ale bazei apofizei
diametrul de 3,5 mm i sub control vizual coracoide.

Fig 4.4. Reducerea luxaiei acromio-claviculare i forarea unui tunel


prin clavicul i baza procesului coracoid
(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Pentru o bun fixare este necesar ca lung dect distana msurat ntre faa
poriunea filetat a urubului s strbat superioar a claviculei i faa inferioar a
ambele corticale ale coracoidei; din acest bazei coracoidei (fig. 4.5.).
motiv, se va utiliza un urub cu 6 mm mai

Fig. 4.5. Realizarea nurubrii coraco-claviculare


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

46
La finalul nurubrii coraco-claviculare, (care au fost anterior trecute prin capetele
faa superioar a claviculei se va gsi la ligamentelor coraco - claviculare), dup care
acelai nivel cu faa superioar a urubul mai este avansat nc o jumtate de
acromionului. n acest moment se vor tur pentru a elimina orice tensiune de la
tensiona i nnoda firele neresorbabile nr.1 nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea i nnodarea firelor de sutur a ligamentelor coraco-claviculare


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

Reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului


n aceast etap a interveniei chirurgicale Brea de la nivelul fasciei deltoidului i a
se poate realiza i sutura ligamentelor trapezului se nchide ct mai ferm cu putin
acromio-claviculare, dac se reuete (eventual se sutureaz n veston), gest
identificarea capetelor acestora i dac important pentru meninerea claviculei n
acestea nu sunt prea efiloate. poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
ligamentelor suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura n veston a deltoidului i trapezului


(schi dup Rockwood5 i aspect intraoperator)

47
Fig. 4.8. Luxaie acromio-clavicular tip III: radiografie iniial i control postoperator

VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-clavicular se poate ligamentare (Stam i Dawson13) sau
realiza i cu un cerclaj ce trece peste materiale sintetice resorbabile (Hawkins14).
clavicul i pe sub baza apofizei coracoide. n cazul n care luxaia acromio-
Pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire clavicular se asociaz cu o fractur a bazei
metalice (Bearden6, Alldredge7), grefoane apofizei coracoide, fixarea coraco-
recoltate din fascia lata (Bunnell8, Lom9), clavicular poate fi nlocuit cu o
materiale sintetice neresorbabile utilizate ca artrosintez acromio-clavicular utiliznd
grefoane n chirurgia vascular (Tagliabue i broe sau cuie, cu sau fr vrf filetat.
Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca grefoane

COMPLICAII INTRAOPERATORII
O etap dificil a interveniei chirurgicale orificiul din baza coracoidei sub control
este reprezentat de plasarea corect a vizual, poziia sa final putnd fi verificat i
urubului de fixare coraco-clavicular. radiologic (cu amplificatorul de imagine sau
Tunelul forat n clavicul trebuie s fie cu ajutorul unei casete radiologice introduse
perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar preoperator sub umrul pacientului).
urubul trebuie s se fixeze n ambele Uneori, sutura ligamentelor coraco-
corticale ale apofizei coracoide. Alegerea claviculare se poate dovedi destul de dificil
punctului de intrare este foarte important, i anume atunci cnd capetele ligamentelor
poziia sa corect fiind mai intern dect am sunt foarte efiloate sau cnd acestea sunt
stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe
vrfului coracoidei. Din aceast cauz se coracoid. Fiind o etap important a
recomand reperarea exact (vizual i prin operaiei, se recomand ca chirurgul s se
palpare) a poziiei bazei apofizei coracoide. narmeze cu rbdare i s consume cteva
Orificiul de intrare n clavicul va fi situat la minute suplimentare pentru a pune n
aproximativ 3-4 cm intern fa de captul eviden capetele ligamentare i a le
extern al claviculei. urubul va fi introdus n reaproxima.

48
CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizeaz membrul la 2,5 cm medial fa de cicatricea
superior cu o earf pentru 1-2 sptmni, postoperatorie). Deasupra zgrieturii se
perioad n care pacientul va fi autorizat s fixeaz cu benzi adezive un mic reper
i foloseasc membrul pentru unele radioopac i se efectueaz o radiografie a
activiti personale. Dup 1-2 sptmni umrului. Comparnd poziia de pe
imobilizarea cu earf va fi discontinu i radiografie a reperului radioopac cu cea a
pacientul va putea s utilizeze membrul urubului, ne vom edifica dac poziia
pentru majoritatea activitilor cotidiene, inciziei a fost bine planificat sau este
evitnd ns orice micare de ridicare, necesar schimbarea acesteia, fie medial, fie
mpingere sau traciune pn la 4-6 lateral fa de marca realizat prin zgrierea
sptmni. ntre 3 i 6 sptmni pacientul tegumentului. Dup ablaia urubului,
i va recpta aproape integral mobilitatea pacientului i se interzice ridicarea,
umrului. mpingerea sau traciunea obiectelor grele,
urubul coraco-clavicular se extrage de precum i practicarea sporturilor de contact -
rutin la 68 sptmni postoperator, cu timp de 10-12 sptmni de la intervenia
anestezie local. Pentru a facilita intervenia, chirurgical iniial. Sportivii de performan
este necesar reperarea ct mai exact a nu vor relua sporturile de contact sau
poziiei capului urubului. Pentru aceasta, cu antrenamentele foarte solicitante mai
un ac steril se practic o mic zgrietur pe devreme de 12 sptmni postoperator i
tegument n locul unde bnuim c se afl numai dup recuperarea integral a forei i
capul urubului (de obicei acesta se gsete mobilitii umrului.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile septice (infecia plgii, filetat n ambele corticale ale bazei
osteita) pot fi evitate prin respectarea coracoidei.
regulilor de asepsie i antisepsie, izolarea Fractura tardiv a claviculei a fost
corect a pacientului i o tehnic chirurgical semnalat fie ca urmare a slbirii rezistenei
adecvat. osului la nivelul tunelului forat pentru
Artroza acromio-clavicular poate surveni inseria urubului, fie prin erodarea
n special n cazurile n care s-a realizat o claviculei de ctre cerclajul metalic sau
artrosintez temporar i mai rar n situaiile sintetic utilizat n unele procedee de fixare
n care s-a efectuat un procedeu coraco-clavicular.
extraarticular. n aceast situaie, Weaver i Apariia osificrilor coraco-claviculare a
Dunn15 recomand excizia poriunii distale a fost remarcat att n evoluia luxaiilor
claviculei. Excizia claviculei distale cu acromio-claviculare tratate chirurgical, ct i
ocazia interveniei chirurgicale primare este a celor tratate conservator, fr a influena
controversat; singura indicaie absolut ns rezultatul funcional.
pentru acest gest chirurgical este situaia n Osteoliza extremitii distale a claviculei
care la explorarea articulaiei acromio- este foarte rar i poate surveni la pacieni
claviculare se constat modificri importante care suport stresuri repetate la nivelul
ale suprafeelor articulare - fie degenerative, umrului. Dac simptomatologia (dureri i
fie traumatice. limitarea micrilor) nu se amelioreaz prin
Pierderea fixrii i deformarea recurent oprirea activitii ce suprasolicit umrul - se
pot fi evitate printr-o corect poziionare a recomand excizia claviculei distale.
urubului ce trebuie s se fixeze cu partea

STUDII CLINICE
Indicaiile terapeutice pentru leziunile clare i unanim acceptate: tratament
acromio-claviculare de tip I, IV, V i VI sunt conservator n cazul disjunciilor de tip I i
49
chirurgical pentru cele de tip IV, V i VI. Bargren22 obine rezultate superioare prin
Majoritatea covritoare a autorilor fixarea coraco-clavicular comparativ cu cea
recomand ca tratamentul primar s fie acromio-clavicular.
conservator i n cazul leziunilor de tip II, Fixrii acromio-claviculare i se
chiar dac un studiu al lui Cox16 relev c reproeaz faptul c broele ce realizeaz
evoluia lor poate fi marcat de unele artrosinteza pot determina leziuni
dizabiliti cronice. degenerative ce vor conduce la artroz i
Tratamentul luxaiilor acromio- mai ales faptul c se pot rupe i migra n
claviculare de tip III rmne i n prezent o torace.
provocare pentru chirurgul ortoped, Unii autori au constatat o rat destul de
controversele persistnd att n ceea ce mare a deteriorrii fixrii coraco-claviculare
privete opiunea asupra tipului de tratament (Kiefer23), iar alii au criticat metoda
(conservator sau chirurgical), ct i n incriminnd posibilitatea producerii
alegerea unei anumite tehnici chirurgicale. ulterioare a unei fracturi de clavicul.
Numeroase studii compar rezultatele Procedeele care presupun excizia primar
tratamentului conservator cu cele ale a claviculei distale n cazul unei leziuni
tratamentului chirurgical n luxaiile de tip acromio-claviculare recente par a fi cel mai
III. Galpin i colaboratorii17 noteaz c, dup puin rezonabile i i gsesc indicaia numai
o urmrire a pacienilor de 34 de luni, nu au n situaiile n care se constat deteriorri
gsit diferene semnificative ntre rezultatele importante ale suprafeelor articulaiei
celor dou tipuri de tratament n ceea ce acromio-claviculare (traumatice sau
privete gradul de mobilitate al umrului, degenerative). Browne24 compar rezultatele
fora, persistena durerii sau a altor factori obinute n dou loturi de pacieni ntr-unul
subiectivi. n care s-a practicat numai fixarea coraco-
Bannister18 i Larsen19 noteaz obinerea clavicular i altul n care fixarea coraco-
unor rezultate funcionale mai bune la clavicular s-a asociat cu rezecia claviculei
pacienii tratai conservator n comparaie cu distale i nu constat nicio mbuntire a
cei la care s-a intervenit chirurgical. Ali rezultatelor prin excizia poriunii externe a
autori raporteaz rezultate superioare ale claviculei.
tratamentului operator fa de cel Tehnicile chirurgicale care folosesc
conservator: Park i colaboratorii11, Bakalim transferuri musculare dinamice au fost
i Wilppula20. n momentul actual, dei au acuzate c n cazul leziunilor acute
mai rmas i susintori n exclusivitate fie a ocolesc patologia primar (ruptura
tratamentului conservator, fie a celui ligamentelor coraco-claviculare), c sunt
chirurgical, majoritatea autorilor prefer o procedee dificil de executat i sunt nsoite
atitudine nuanat n tratamentul luxaiilor de mai multe complicaii. Autori precum
acromio-claviculare tip III indicaia Ferris25 sau Skjeldal26 nu recomand
terapeutic fiind stabilit n funcie de vrsta, procedeul n leziunile acute, ci numai n
profesia i interesul pacientului pentru luxaiile cronice, simptomatice.
practicarea unei activiti sportive. n cadrul tratamentului leziunilor
Controversele ce persist n legtur cu acromio-claviculare se propun n continuare
opiunea pentru una dintre numeroasele noi metode terapeutice, n concordan cu
tehnici chirurgicale descrise n tratamentul evoluia tehnicilor i implantelor utilizate n
luxaiilor acromio-claviculare sunt traduse chirurgia ortopedic. n acest sens, Ammon27
prin abundena de articole ce studiaz propune utilizarea unui urub bioresorbabil
aceast problem. Lancaster21 compar n tehnicile de fixare coraco-clavicular, iar
rezultatele obinute prin fixare acromio- tehnicile artroscopice (Lafosse28,
clavicular i prin fixare coraco-clavicular Baumgarten29) sunt din ce n ce mai frecvent
i raporteaz o rat mai mic a complicaiilor folosite n aceast patologie.
dup fixarea acromio-clavicular. n schimb,
50
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propus de Rockwood pare s coracoid, iar deltoidul i trapezul sunt
mbine calitile mai multor procedee suturai i reinserai pe clavicul. Tehnica
chirurgicale, precum i cele mai valoroase chirurgical este destul de simpl, sunt
idei ale acestora. Intervenia este perfect evitate multe dintre incidentele
adaptat patologiei leziunii, realiznd intraoperatorii i complicaiile descrise n
repararea tuturor elementelor anatomice cazul altor procedee, iar rezultatele raportate
afectate: articulaia acromio-clavicular este n literatur sunt foarte bune toate acestea
explorat i debridat, ligamentele acromio- reprezentnd argumente pentru
claviculare i coraco-claviculare sunt recomandarea operaiei descrise de
suturate, stabilitatea vertical i orizontal a Rockwood n tratamentul luxaiei acromio-
articulaiei acromio-claviculare se obine claviculare recente.
prin nurubarea temporar ntre clavicul i

BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA Jr. 15.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of Acromioclavicular
Classification and Radiographic Analysis of Injuries, Especially Complete Acromioclavicular
Acromioclavicular Dislocations. Appl Radiol. 1989 Separation. J. Bone Joint Surg. 1972;54A:11871197.
February. pp. 2934. 16.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular Joint in
2. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous injuries of the Athletic Injuries. Am J Sports Med. 1981 Jan-
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967 Feb;9(1):50-3.
Jun;49(4):774-84. 17.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A Comparative
3. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular Analysis of Operative vs. Nonoperative Treatment of
Separations: Useful and Practical Classification for Grade III Acromioclavicular Separations. Clin. Orthop.
Treatment. Clin Orthop Relat Res. 1963;28:111-9. 1985;193:150155.
4. Bosworth BM. Acromioclavicular Separation: New 18.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG, Hutson
Method of Repair. Surg Gynecol Obstet. 1941;73:866 MA. A Classification of Acute Acromioclavicular
871. Dislocation: A Clinical Radiological, and Anatomical
5. Rockwood CA Jr. Injuries to the Acromioclavicular Study. Injury. 1992;23(3):194-6.
Joint. In Rockwood CA, Green DP (eds.). Fractures in 19.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative
Adults, 2nd ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott. or Surgical Treatment of Acromioclavicular Dislocation:
pp. 860910. A Prospective, Controlled, Randomized Study. J. Bone
6. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery. 1982. New York, Joint Surg. 1986;68A:552555.
Springer-Verlag. 20.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or Conservative
7. Alldredge RH. Surgical Treatment of Acromioclavicular Treatment of Total Dislocation of the Acromioclavicular
Dislocations. J. Bone Joint Surg. 1965; 47A:1278. Joint. Acta Chir. Scand. 1975;141:4347.
8. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of the 21.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J. Complete
Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol. Obstet. 1928; acromioclavicular separations. A comparison of
46:563564. operative methods. Clin Orthop Relat Res. 1987
9. Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I. Diagnosis and Mar;(216):80-8.
Classification, II. Surgical Treatment The Author's 22.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM. Biomechanics and
Modification. Rozhl. Chir. 1988; 67:253270. Comparison of Two Operative Methods of Treatment of
10.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to the Complete Acromioclavicular Separation. Clin Orthop
Treatment of Acromioclavicular Joint Separation in Relat Res. 1978 Jan-Feb;(130):267-72.
Athletes. Ital. J. Sports Traumatol. 1981;3:1524. 23.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J. The Stabilizing
11.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD, Becker DA. Effect of Various Implants on the Torn
Treatment of acromioclavicular separations. A Acromioclavicular Joint: A Biomechanical Study. Arch
retrospective study. Am J Sports Med. 1980 Jul- Orthop Trauma Surg. 1986;106(1):42-6.
Aug;8(4):251-6. 24.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS. Acromioclavicular
12.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS, Joint Dislocations: Comparative Results Following
Ruz, PA. Review of Coracoclavicular Ligament Operative Treatment With and Without Primary Distal
Reconstruction Using Dacron Graft Material. Aust N Z J Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5. Dec;5(6):258-63.
13.Stam L, Dawson I. Complete Acromioclavicular 25.Copher GH. A Method of Treatment of Upward
Dislocations: Treatment with a Dacron Ligament. Injury Dislocation of the Acromial End of the Clavicle. Am. J.
(Netherlands). 1991;22:173. Surg. 1933;22:507508.
14.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture Repair 26.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Technique for Acute and Chronic Acromioclavicular Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Dislocations. Am. Acad. Orthop. Surg., Videotape Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
Series. 27.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A biomechanical
comparison of Bosworth and poly-L lactic acid

51
bioabsorbable screws for treatment of acromioclavicular 29.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco FA.
separations. Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6. Arthroscopically assisted acromioclavicular joint
28.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic reconstruction. Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-
treatment of acute and chronic acromioclavicular joint 228.e6.
dislocation. Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.

52
TEHNICA DEWAR BARRINGTON N
5. LUXAIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar i Barrington1 au publicat n 1965


rezultatele obinute n tratamentul a cinci
cazuri de luxaii acromio-claviculare cronice,
folosind un procedeu n care vrful apofizei
coracoide (mpreun cu inseriile muchilor
biceps, coracobrahial i o parte din micul
pectoral) este detaat i transferat pe faa
inferioar a claviculei (n vecintatea
inseriei ligamentelor coraco-claviculare)
unde este fixat cu un urub (fig. 5.1., 5.3.).
Intervenia realizeaz astfel un transfer
muscular dinamic ce are rolul de a cobor
clavicula i de a menine redus luxaia
acromio-clavicular. n dou cazuri autorii
asociaz transferul vrfului coracoidei cu o Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
excizie a claviculei distale, n celelalte trei Barrington (dup Dewar1)
cazuri nepreciznd dac excizia a fost
efectuat.

INDICAII
Intervenia chirurgical aa cum a i fost autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
iniial propus de Dewar i Barrington este indicaia metodei i n cazul leziunilor acute,
indicat n luxaiile acromio-claviculare argumentnd cu rezultatele bune obinute.
vechi i simptomatice. Ulterior, numeroi

INSTRUMENTAR SPECIAL
osteotom cu limea de 1 cm, ciocan motor, burghiu
ciupitor de os Liston msurtor, tarod, urubelni.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu scapular i cu umrul situat n afara mesei.
o pern de nisip plasat sub regiunea

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul claviculei ctre marginea anterioar a
Pornind de la nivelul articulaiei acromio- deltoidului, trece intern fa de vrful
claviculare, se practic o incizie curb (cu apofizei coracoide i se curbeaz distal ctre
concavitatea extern) care se extinde oblic un punct situat la mijlocul distanei ntre
nuntru i n jos peste treimea extern a originea i inseria deltoidului (aproximativ 6
53
cm n anul delto-pectoral). Incizia pastila osoas detaat s aib cel puin 1
intereseaz tegumentul, esutul celular cm lungime.
subcutanat i fascia de nveli. Se dezinser Se aviveaz suprafaa inferioar a
subperiostal deltoidul de pe clavicul, claviculei n dreptul inseriei ligamentelor
expunndu-se suprafaa acesteia i articulaia coraco-claviculare sau puin mai intern fa
acromio-clavicular. de acestea (niciodat ns mai extern) i
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
Excizia extremitii distale a claviculei claviculei.
Excizia claviculei distale se practic Lungimea adecvat a urubului va fi
secionnd-o cu tietorul de os Liston la 2 obinut prin nsumarea grosimii msurate a
cm de captul su lateral. Aceast etap a claviculei cu cea a vrfului detaat din
interveniei este obligatorie atunci cnd se apofiza coracoid. La aceast dimensiune se
constat modificri degenerative sau mai pot aduga 4-6 mm, astfel nct
traumatice ale suprafeelor articulare i poriunea filetat a urubului s depeasc
facultativ n celelalte situaii; muli chirurgi cea de-a doua cortical a claviculei,
practic, ns, de rutin excizia claviculei obinndu-se o fixare ct mai ferm. urubul
distale, cu scopul de a preveni un conflict folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
acromio-clavicular ulterior. i este recomandabil s fie prevzut cu o
aib, pentru a evita nfundarea capului
Transferul vrfului coracoidei pe urubului n pastila osoas coracoidian
clavicul sau fracturarea acesteia.
Se identific apofiza coracoid i Vrful apofizei coracoide, mpreun cu
inseriile musculare de la acest nivel i se inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
foreaz cu burghiul un tunel n axul acesteia parte din micul pectoral se fixeaz la
(fig. 5.2.A). Se disec micul pectoral n clavicul prin nurubare, astfel nct s se
lungul fibrelor la jonciunea treimii sale realizeze un contact ct mai ferm ntre cele
externe cu cele dou treimi interne. La acest dou suprafee osoase, pentru a favoriza
nivel se realizeaz seciunea coracoidei consolidarea (fig. 5.2.B).
utiliznd un osteotom. Este important ca

A B

Fig. 5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel n axul procesului coracoid.
B: Rezecia extremitii distale a claviculei i nurubarea vrfului coracoidei (mpreun cu inseriile
musculare) la clavicul

54
Fig. 5.3.Luxaie acromio-clavicular tip III tratat
prin tehnica Dewar-Barrington.

VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii mult mai ferm a vrfului coracoidei la
originale prin realizarea suplimentar a unei clavicul chiar i atunci cnd materialul osos
artrosinteze acromio-claviculare temporare avut la dispoziie nu este de calitate
folosind fie dou broe (Glorian i (osteoporoz marcat) i pot fi depite unele
Delplace4), fie o scoab (Ferris5). O lucrare posibile incidente intraoperatorii (recoltarea
publicat recent (Cozma, Alexa, Georgescu6) unei pastile osoase prea mici sau
propune augmentarea fixrii cu o bucl fracturarea acesteia). Utilizarea acestui
metalic avnd forma cifrei 8, trecut pe artificiu tehnic are i avantajul evitrii unora
sub capul urubului, prin grosimea inseriilor dintre complicaiile tardive descrise
musculare de la nivelul pastilei osoase, procedeului (pierderea fixrii, pseudartroza
peste clavicul i pe dup vrful proeminent ntre vrful coracoidei i clavicul),
al urubului, ce depete cu 4-5 mm cea de- scurteaz durata imobilizrii postoperatorii i
a doua cortical a claviculei (fig. 5.4.). Prin permite autorizarea precoce a reeducrii
tensionarea buclei metalice se obine o fixare funcionale, fr riscul deteriorrii fixrii.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Protejarea atent a nervului musculo- manipulrii brutale, a nurubrii excesive
cutanat va evita lezarea intraoperatorie a sau a slabei caliti a osului (osteoporoz).
acestuia. Aceste inconveniente pot fi evitate prin
Fixarea inadecvat a vrfului coracoidei respectarea exact a indicaiilor tehnicii
la clavicul reprezint principala complicaie chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
intraoperatorie. Aceasta se poate datora 1 cm fa de vrf, utilizarea unui urub
recoltrii unei pastile coracoidiene prea prevzut cu aib i avnd lungimea
mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a potrivit) i printr-o manipulare

55
instrumental blnd a pastilei metalic avnd forma cifrei 8) sau un
coracoidiene. n cazul n care survine unul cerclaj metalic trecut prin grosimea
dintre incidentele menionate, fixarea inseriilor musculare i n jurul claviculei (n
vrfului coracoidei la clavicul se va obine asociere eventual cu o artrosintez
folosind artificiul tehnic descris anterior acromio-clavicular realizat cu dou broe).
(suplimentarea nurubrii cu o bucl

Fig. 5.4. Fixarea suplimentar a pastilei coracoidiene cu o bucl metalic


avnd forma cifrei 8.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizeaz exerciiile de mobilizare a umrului,
postoperator cu un bandaj toraco-brahial evitndu-se activitatea fizic intens cel
Velpeau timp de 4 sptmni. Aceast puin pn la 8 sptmni postoperator.
perioad poate fi redus la jumtate dac se Sportul de performan ce implic contact
utilizeaz i fixarea suplimentar cu bucla de fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
srm avnd forma cifrei 8. Dup sptmni de la intervenia chirurgical.
suprimarea imobilizrii se ncep gradat

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile postoperatorii sunt aceleai timpul chirurgical constnd n rezecia a 2
ca i cele descrise anterior n cazul tehnicii cm din clavicula distal.
Rockwood: infeciile postoperatorii, artroza Deteriorarea fixrii urmat de reapariia
acromio-clavicular, osificrile coraco- deformrii regiunii, nsoit de dureri i
claviculare, fractura tardiv a claviculei limitarea amplitudinii micrilor umrului,
datorat slbirii rezistenei osului, se poate datora fie unei erori intraoperatorii,
deteriorarea fixrii i deformarea recurent, fie smulgerii sau ruperii ulterioare a
osteoliza claviculei distale, cicatricea urubului. Acurateea executrii tehnicii
inestetic. chirurgicale i o bun cooperare din partea
Artroza acromio-clavicular i osteoliza pacientului (care trebuie s evite reluarea
claviculei pot fi evitate dac se efectueaz prea timpurie i neautorizat a muncii fizice

56
grele i a sporturilor de contact) pot evita ce poate fi evitat printr-o bun pregtire a
apariia acestor complicaii. celor dou suprafee osoase (decorticarea
Lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei minuioas a claviculei i obinerea unei
i clavicul este o complicaie specific congruene ct mai bune a suprafeelor) i
tehnicii Dewar Barrington. Dei nu ridic printr-o fixare ct mai ferm, care s
probleme de ordin funcional, este o situaie realizeze compresiune interfragmentar.

STUDII CLINICE
Bailey2 raporteaz n 1972 rezultatele Experiena lui Ferris5 nu recomand
bune obinute prin utilizarea tehnicii Dewar tehnica Dewar Barrington n tratamentul
Barrington pe un lot de 38 de pacieni. luxaiilor acute, rezervnd procedeul numai
Berson i colaboratorii3 trateaz prin leziunilor cronice.
aceast metod 23 de luxaii acromio- Skjeldal8 i colaboratorii nu se declar
claviculare acute i 6 cronice, declarndu-se mulumii de rezultatele obinute ntr-un lot
satisfcui de rezultatele obinute. de 17 pacieni i n consecin nu susin
Glorian i Delplace4 se declar mulumii utilizarea acestei tehnici.
de rezultatele obinute prin procedeul Dewar Lin i colaboratorii9 studiaz rezultatele
Barrington pe care l utilizeaz n 36 de obinute la 96 de pacieni tratai prin trei
cazuri. procedee chirurgicale diferite, ajungnd la
Brunelli i Brunelli7 noteaz c nu au concluzia c prin tehnica Dewar-Barrington
nregistrat nici un eec al fixrii vrfului s-au obinut cele mai bune rezultate, metoda
coracoidei (mpreun cu inseria scurtei dovedindu-se sigur, rapid, ieftin i
poriuni a bicepsului) la clavicul, ntr-un lot grevat de puine complicaii.
de 51 de pacieni tratai ntre 1962 i 1987.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele personale bune obinute prin Intervenia chirurgical descris de Dewar
tehnica Dewar Barrington, precum i cele i Barrington nu este mai dificil dect alte
consemnate n literatura de profil certific procedee propuse pentru aceste leziuni, iar
valoarea acestei metode att n tratamentul complicaiile postoperatorii nu sunt frecvente
luxaiilor acromio-claviculare recente, dar i nici att de grave precum cele raportate n
mai ales n cazul celor cronice. n situaia cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-
acestor luxaii inveterate, excizia claviculei clavicular (ruperea broelor i migrarea lor
distale (cel puin 2 cm) trebuie inclus de n torace).
rutin ntre etapele tehnicii.

BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment of Chronic 6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar-Barrington
Acromio-Clavicular Dislocation. J. Bone Joint Surg. technique original adaptation used in the treatment of
1965;47B:3235. acromioclavicular dislocations. Rev Med Chir Soc Med
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Complete Nat Iai. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
Acromioclavicular Joint Dislocation. J Bone Joint Surg. 7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo di
1965;47A:858. Correzione Chirurgica Della Lussazione Acromion
3. Berson BL, Gilbert MS, Green S. Acromioclavicular Clavicolare. Bull. Soc. Med. Chir. Bresciana,
Dislocations: Treatment by Transfer of the Conjoined 1956;10:9598.
Tendon and Distal End of the Coracoid Process to the 8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R. Coracoid Process
Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978 Sep;(135):157-64. Transfer for Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
Acromioclavicular Joint Treated by Transplant of the 9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang ZM, Liu QJ,
Coracoid Process. Rev. Chir. Orthop. 1973;59:667679. Zhou L. Comparative study on treating complete
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid Process dislocation of acromioclavicular joint with three
Transfer for Acromioclavicular Dislocations: A Report different methods. Chin J Traumatol. 2004 Apr;7(2):101-
of 20 Cases. Clin Orthop Relat Res. 1989 107.
May;(242):184-94.

57
58
OSTEOSINTEZA CU PLAC / BRO
6. N FRACTURILE DE CLAVICUL
O. Alexa

Descrise nc din antichitate, fracturile de


clavicul sunt deosebit de frecvente, n
special la tineri. Clasificarea fracturilor se
face dup Allman1 n trei grupe: I fracturi
ale treimii medii, II fracturi ale treimii
externe, III fracturi ale treimii interne. Fig. 6.1. Osteosintez cu plac pentru fractur de
clavicul
Tratamentul difer n funcie de localizarea
traiectului: n fracturile treimii medii
tratamentul de elecie este cel ortopedic iar n
cele ale treimii externe este preferat treimii interne sunt cele mai rare (5%) i
tratamentul chirurgical datorit leziunilor alegerea metodei terapeutice optime este
ligamentelor coraco-claviculare. Fracturile controversat.

INDICAII
Tratamentul de elecie n fracturile treimii umr flotant (fractur clavicul cu fractur
medii de clavicul este cel conservator; col chirurgical omoplat)
calusul vicios i pseudartroza sunt rare i fracturi ireductibile prin interpoziie de
bine tolerate. pri moi
n fracturile treimii medii tratamentul fracturi cu complicaii neurovasculare.
chirurgical este indicat n urmtoarele
situaii: n fracturile treimii externe cu deplasare,
pacieni politraumatizai ligamentele coraco-claviculare sunt rupte iar
fracturi bilaterale tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele
fracturi deschise pentru tratamentul disjunciei acromio-
fracturi cu deplasare important claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odat stabilit indicaia de reducere cominuie i situarea fracturii, grosimea
deschis rmne de stabilit tipul de canalului medular i experiena chirurgului.
osteosintez (plac sau centromedular). Osteosinteza cu plac este mai solid dar cea
Aceast alegere depinde de gradul de centromedular este mai puin invaziv.

POZIIA PACIENTULUI
Intervenia chirurgical se desfoar cu pacientului va fi nclinat la maxim n partea
pacientul n decubit dorsal, cu un scule de opus pentru a facilita abordul.
nisip plasat sub umrul de operat. Capul

59
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Instrumentarul necesar este foarte simplu, ndoitor i tietor de broe iar pentru
aflat n dotarea standard a majoritii slilor osteosinteza cu plac nurubat sunt
de operaie. Pentru osteosinteza necesare motor cu burghiu, msurtor, tarod,
centromedular este nevoie de motor, urubelni.
OSTEOSINTEZA CU PLAC
Abordul Alegerea plcii
Poziia plcii este preferat de majoritatea Fixarea se poate face cu mai multe tipuri
autorilor pe faa superioar a claviculei dar de plci. Cele mai frecvent utilizate sunt:
grupul AO recomand alternativ i plasarea placa de reconstrucie 3,5 mm, placa
plcii pe marginea anterioar. Avantajele semitubular sau placa DCP 3,5 mm. Dintre
acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului acestea, placa de reconstrucie are avantajul
de a leza structurile subclaviculare n timpul de a putea fi mulat n forma literei S
guririi i nurubrii i posibilitatea utilizrii pentru a i se da o form similar cu a
unor uruburi mai lungi. claviculei (fig. 6.1, 6.2.).
Pentru osteosinteza cu plac situat Osteosinteza se face conform principiilor
superior se face o incizie n lungul claviculei AO cu meniunea c exist muli autori ce
de lungimea plcii (de obicei 6-7 cm) consider c, dac nu exist cominuie, o
centrat pe focarul de fractur. Fiind un os plac cu 4-5 guri este suficient.
situat superficial, imediat dup incizia n fracturile treimii externe ale claviculei
tegumentului i a esutului celular se poate opta pentru o plac AO n forma
subcutanat, clavicula poate fi identificat. literei T.

Fig. 6.2. Osteosintez cu plac de reconstrucie 3,5 mm

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR
Avantajele osteosintezei centromedulare O larg varietate de implante sunt folosite
(fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu fixarea cu pentru osteosinteza centromedular a
plac sunt urmtoarele: abordul este mai mic, claviculei, dintre care menionm:
tehnica fiind minim invaziv; deperiostarea cui Steinmann filetat i ndoit la captul
nu este necesar; extragerea implantului este distal
facil; dup extragere nu rmn guri ce cui Hagie filetat la ambele capete ce
fragilizeaz osul. confer o bun fixare cortical,
compactare i evitarea migrrii

60
bro Knowles care are un nit extern ce Dintre acestea noi am preferat fixarea cu
mpiedic migrarea broe Kirschner dar, indiferent de implantul
una sau dou broe Kirschner centromedular utilizat, principiul tehnicii
tij Rush este acelai.
tij Kntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu bro Kirschner

Abordul se avanseaz pn ce captul intern al broei


Incizia tegumentar se face dup palparea va ajunge la nivelul focarului de fractur.
claviculei, pe faa superioar a acesteia, n Broa va perfora corticala claviculei extern i
dreptul focarului de fractur pe o distan de se va exterioriza la nivelul feei externe a
aproximativ 3 cm. Se identific fragmentele umrului. Se fixeaz motorul la captul
osoase i se prelucreaz n vederea reducerii. extern al broei i se retrage broa civa mm
Se face o reducere de prob, apoi pentru a nu depi focarul de fractur; n caz
fragmentele sunt din nou separate. contrar broa poate mpiedica reducerea. Se
reduce fractura, de obicei prin apsare pe
Fixarea fragmentul intern, i se avanseaz medial
Se folosesc broe Kirschner 2,5 sau 3 broa pn se nfige n corticala fragmentului
mm ascuite la ambele capete. Broa se intern.
introduce cu motorul n fragmentul distal i

Fig. 6.4. Osteosintez centromedular cu bro Kirschner

61
Dac broa folosit a fost subire (2 mm) extern al broei (pentru a evita migrarea
i canalul medular larg, se suplimenteaz acesteia) i se introduce subtegumentar. n
fixarea cu o a doua bro plasat similar. Se cazul fracturilor oblic lungi fixarea poate fi
face o incizie de 1-2 cm la locul n care broa suplimentat cu un cerclaj cu srm (fig.
se exteriorizeaz extern, se ndoaie captul 6.4.).

VARIANTE TEHNICE
Placa cu crlig (hook-plate) (fig. 6.5.) este
un implant recent dezvoltat de grupul AO i
este util n fracturile treimii externe precum
i n disjunciile acromio-claviculare.
Crligul plcii este situat sub acromion
pentru a mpiedica ascensiunea claviculei
dup fixare.
Placa n T AO (fig. 6.5.) este destinat
fracturilor treimii externe ale claviculei i
este util n fracturile deplasate cu traiect
simplu.
Banda de tensiune este frecvent folosit n
fracturile treimii externe a claviculei fiind
mai uor de realizat dect osteosinteza cu Fig. 6.5. Variante de fixare cu plac: placa n T
plac. i placa cu crlig (dup AO2)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
n cazul osteosintezei cu plac situat clavicul s se introduc un protector ce
superior, atunci cnd se realizeaz guri mpiedic avansarea burghiului.
pentru uruburi este posibil lezarea venei n cazul osteosintezei centromedulare se
subclavia sau chiar ptrunderea n torace. va evita ptrunderea prea intern a vrfului
Din acest motiv se recomand ca sub broei deoarece exist riscul lezrii
structurilor neurovasculare adiacente.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va mai trziu, la 4-6 sptmni.
fi imobilizat n bandaj toraco-brahial. Dac Abducia important a braului va fi
fixarea a fost ferm, la 3 zile acesta poate fi evitat pn la 8 sptmni.
nlocuit cu o earf. Dac articulaia scapulo- Consolidarea dureaz n medie 8-10
humeral nu a fost afectat, nu este necesar sptmni. Implantele centromedulare pot fi
mobilizarea umrului imediat postoperator scoase dup 3 luni iar plcile, dac este
deoarece recuperarea intens poate ncepe necesar, se vor scoate dup 6 luni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Deteriorarea montajului (fig. 6.6.) poate
apare dac osteosinteza a fost fragil i
supus unor fore mecanice importante
(pacieni necooperani, epileptici, etc.).
Migrarea intern sau extern a broelor
este o complicaie caracteristic osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv se
recomand extragerea precoce, imediat dup
Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei formarea calusului, a acestor implante.

62
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent n fixarea precar sau asocierea altor leziuni ale
cazul tratamentului operator comparativ cu prilor moi.
cel neoperator. Principalele cauze sunt

STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de clavicul este n ceea ce privete fracturile treimii
controversat. Acesta trebuie stadializat n externe ale claviculei, Robinson7, ntr-un
funcie de sediul fracturii i n funcie de studiu pe 127 de pacieni, arat c nu exist
pacient. n fracturile treimii externe este diferene mari n ceea ce privete rezultatele
preferat tratamentul chirurgical, discuiile funcionale ntre tratamentul conservator i
ducndu-se n special n cazul fracturilor cel chirurgical. Opinia sa este contrazis de
treimii medii ale claviculei. Dac unii prefer numeroase studii pe aceast tem.
tratamentul conservator, alii susin c un n ceea ce privete tratamentul chirurgical
tratament chirurgical minim invaziv este exist discuii referitoare la care este cel mai
oricnd mai bun i n special la pacienii bun implant folosit. Collinge10 arat
activi2. Studii recente3 au artat prevalena rezultatele unui studiu pe 80 de pacieni
mare a cazurilor de calus vicios sau a celor tratai cu plac situat anterior: calusul a
de pseudartroz la pacienii cu fracturi de aprut la 9,5 sptmni n cazul pacienilor
clavicul tratai conservator. tratai pentru fracturi ale claviculei i n 10,5
n fracturile treimii medii ale claviculei sptmni n cazul pacienilor tratai pentru
cel mai adesea se folosete tratamentul pseudartroz; complicaiile au constat ntr-un
conservator4,5,6,7. Throckmorton5, ntr-un caz de pierdere a reducerii i 3 infecii iar
studiu retrospectiv, arat c tratamentul rezultatele funcionale au fost bune sau
conservator n aceste fracturi este des folosit, excelente la majoritatea pacienilor. Pe de
iar pacienii nu declar disfuncii articulare alt parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de
importante. Pe de alt parte, Lazarides6, ntr- pacieni, arat c osteosinteza rigid cu plac
un studiu retrospectiv pe 132 de pacieni la a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la
care s-a aplicat tratamentul conservator, arat pacienii semiactivi, acetia putndu-se
c 25,8% dintre pacieni nu au fost mulumii ntoarce la activiti mai repede, dar cu
de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84. costul apariiei complicaiilor: infecie
McKee8, plecnd de la premisa c muli (18%), refracturare (5%), complicaii
pacieni cu fracturi ale treimii medii a neurologice (7%), pseudartroz (5%).
claviculei sunt tratai conservator i rareori Un alt implant des folosit n ultima
se raporteaz deficite funcionale, a testat perioad este placa cu crlig (hook-plate).
fora muscular a 30 de pacieni tratai Aceasta i gsete indicaie n special n
conservator comparativ cu cea a unui umr fracturile instabile ale treimii distale a
normal, artnd c tratamentul conservator claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe
este adesea nsoit de scderea forei un lot de 34 de pacieni cu fracturi de
musculare i dizabilitate funcional clavicul, arat o rat mic a complicaiilor
rezidual. n acest studiu autorul a notat reprezentate de pierderea reducerii, fractura
scorurile Constant i DASH de 71, respectiv acromionului i lezarea muchilor rotatori.
24,6 puncte la pacienii tratai conservator. Tambe13, pe un lot de 18 pacieni cu fracturi
Nowak9, ntr-un studiu pe 222 pacieni de clavicul Neer II, vorbete despre
tratai conservator, arat c principalul osteoliz acromial la 5 pacieni, iar
inconvenient, i implicit disfunciile Flinkkila14 despre 1 caz n care umrul a
tratamentului conservator rezult din rmas blocat.
pierderea reducerii. El gsete 15 pacieni Meier15 arat ntr-un studiu fcut pe 14
(7%) cu pseudartroz i 93 de pacieni (42%) atlei c osteosinteza centromedular elastic
la care mai existau sechele la 6 luni. este o tehnic facil: timpul mediu necesar
operaiei de 62 minute, spitalizare redus (1-
63
2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost duce la ntrziere n consolidare sau chiar la
excelente: scurtare medie sub 1,7 mm, pseudartroz. n aceste cazuri mai muli
mobilizare activ imediat. Singura autori recomand utilizarea urubului canulat
complicaie important notat de autor a fost ce solidarizeaz clavicula de coracoid16. De
pierderea reducerii la un pacient. asemenea, urubul canulat poate fi folosit, cu
Majoritatea fracturilor de clavicul situate rezultate bune, n reducerea fracturilor
n treimea extern se nsoesc de rupturi ale treimii externe de clavicul n urgen17.
ligamentului coraco-clavicular care poate

CONCLUZIILE AUTORULUI
n pofida faptului c tratamentul clasic al mai dificil de realizat prin faptul c intrarea
fracturilor de clavicul n treimea medie este dinspre superior cu motorul este ngreunat
cel conservator, n prezent se remarc o de poziia capului i este riscant dac
tendin ctre extinderea indicaiilor burghiul ptrunde prea profund inferior.
tratamentului chirurgical n aceste fracturi. n ceea ce privete fracturile treimii
Osteosinteza centromedular este o externe cu deplasare, tratamentul chirurgical
tehnic uor de executat dar grevat de riscul este indicaia de elecie.
migrrii broelor. Osteosinteza cu plac este

BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the 10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D, DiPasquale T,
clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am. 1967 Sanders R. Anterior-inferior plate fixation of middle-
49A:774-784. third fractures and nonunions of the clavicle. J Orthop
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Trauma. 2006 Nov-Dec;20(10):680-6.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag, 11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F, Declercq G,
Berlin Heidelberg; 1991. Nuyts R, Somville J. Plate fixation of middle-third
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop A, Rehm fractures of the clavicle in the semi-professional athlete.
KE. Elastic stable intramedullary nailing of Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
midclavicular fractures in athletes. Br J Sports Med. 12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of
2003 Dec;37(6):480-3. distal clavicle fractures using the clavicular hook plate.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative Clin Orthop Relat Res. 2006 Jun;447:158-64.
treatment compared with plate fixation of displaced 13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S, Turner SM.
midshaft clavicular fractures. A multicenter, randomized Fractures of the distal third of the clavicle treated by
clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):1- hook plating. Int Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
10. 14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvonen P,
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end Leppilahti J. Hook-plate fixation of unstable lateral
of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Jan- clavicle fractures: a report on 63 patients. Acta Orthop.
Feb;16(1):49-54. 2006 Aug;77(4):644-9.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of 15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic stable
fractures at the middle third of the clavicle: the relevance intramedullary nailing for midclavicular fractures in
of shortening and clinical outcome. J Shoulder Elbow athletes: indications, technical pitfalls and early results.
Surg. 2006 Mar-Apr;15(2):191-4. Acta Orthop Belg. 2006 Jun;72(3):269-75.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary nonoperative 16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension band
treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J suturing for the treatment of displaced type 2 lateral end
Bone Joint Surg Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82. clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder Jan;127(1):25-8.
HJ, Schemitsch EH, Wild LM, Potter J. Deficits 17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical treatment for
following nonoperative treatment of displaced midshaft distal clavicle fracture associated with coracoclavicular
clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006 ligament rupture using a cannulated screw fixation
Jan;88(1):35-40. technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-61.
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. Sequelae from
clavicular fractures are common: a prospective study of
222 patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-502.

64
OSTEOSINTEZA CU PLAC / BAND DE TENSIUNE
7. N FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale


superioare pot fi tratate n marea lor
majoritate prin metode ortopedice. Atunci
cnd fixarea este posibil prin manevre
nchise dar este instabil, se va opta pentru o
metod de osteosintez minim invaziv.
Dac reducerea este imposibil se va
deschide focarul de fractur i se va fixa prin
osteosintez ferm. Printre opiunile de
osteosintez se numr placa nurubat sau
banda de tensiune.
Fig. 7.1. Plac AO pentru humerusul proximal
Placa AO destinat osteosintezei
fracturilor humerusului proximal este n
plcii permit utilizarea uruburilor de 6,5
forma literei T, cu grosimea de 2 mm i
mm pentru capul humeral sau 4,5 mm pentru
are distal ntre 3 i 8 guri (fig. 7.1.). Gurile
diafiza humeral.

INDICAII
Osteosinteza cu focar deschis este fracturi cu interpoziia tendonului
indicat n urmtoarele situaii: bicepsului.
fracturi cu trei pri (clasificarea Neer) ce Alegerea plcii AO ca material de fixare
nu pot fi reduse depinde i de calitatea osului; fixarea cu
pacieni politraumatizai plac este indicat la pacienii mai tineri, fr
fracturi-luxaii, cu interesarea colul osteoporoz. La pacienii vrstnici vom lua
chirurgical sau anatomic n considerare alte mijloace de fixare
fracturi cu deplasare mare, ireductibile (cerclaj, banda de tensiune) sau artroplastia.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat pe masa chirurgical
n decubit dorsal; sub umrul unde se va
interveni chirurgical se plaseaz un scule
cu nisip pentru a ridica umrul (fig. 7.2.).
Braul se izoleaz steril n totalitate, fapt ce
permite mobilizarea intraoperatorie a
membrului superior.

Fig. 7.2. Poziia pacientului

65
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare Pentru osteosinteza cu band de tensiune
instrumentele comune fixrii cu plci: sunt necesare:
broe pentru fixare provizorie pens cu dini pentru reducere
cleti de fixare a plcii 2 broe Kirschner 2 mm
centror/protector de pri moi 20 cm srm 1 mm
motor cu burghiu cleti de ndoit i tiat srma
tarod cleti de ndoit i tiat broele
urubelni motor i burghiu.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se folosete abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut n
literatura englez sub numele de Thompson
i Henry, iar n cea francez de abordul
Bazy-Lcene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu
unghiul situat la nivelul vrfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braul scurt al inciziei
merge extern, pe marginea anterioar a
claviculei. Braul lung se ndreapt n jos i
nafar urmrind anul delto-pectoral.
Incizia intereseaz tegumentele, esutul
celular subcutanat i aponevroza de nveli.
Se repereaz anul deltopectoral (rotaia Fig. 7.3. Incizia pentru abordul deltopectoral
extern a braului favorizeaz identificarea
acestuia) i se identific vena cefalic. Dac
este posibil aceasta va fi retractat intern.
Dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii
i secionat. Este posibil ca la polul superior
al anului deltopectoral s se identifice un
ram al arterei acromio-toracice care este
recomandabil s fie menajat. Se identific
inseria muchiului deltoid pe clavicul i se
secioneaz dinspre intern spre extern pe o
distan de 3-5 cm; secionarea se face la 1
cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la
finalul interveniei. Deltoidul se reflect
extern, pectoralul intern i n plag se
identific, dinuntru-nafar: apofiza
coracoid cu inseriile tendoanelor cu
direcie vertical, extremitatea humeral
superioar, muchiul subscapular, cu un
tendon aplatizat cu direcie orizontal i Fig. 7.4. Aspectul plgii operatorii
lunga poriune a bicepsului n culisa (dup Crenshaw1)
bicipital (fig. 7.4.).

66
n fracturile limitate la colul chirurgical extern). Reducerea se fixeaz provizoriu cu
nu este necesar deschiderea capsulei pens cu dini sau cu broe Kirschner.
articulare, dar dac fractura are extensie
intraarticular, capsula se poate deschide Osteosinteza
printr-o incizie longitudinal. Se alege o plac cu suficiente guri pentru
Se incizeaz periostul nafara culisei a prinde minim 3 uruburi distal de focarul
bicipitale i cu rzua se deperiosteaz faa de fractur. Placa se fixeaz n poziie cu un
extern a extremitii humerale superioare. clete la nivelul diafizei humerale. Pentru
Se identific i se prelucreaz fragmentele capul humeral se folosesc 2 uruburi de 6,5,
fracturare. filetate pe toat lungimea pentru o mai bun
priz. n msura posibilitilor, uruburile
Reducerea vor fi ct mai divergente. n regiunea
Reducerea se face manipulnd braul n diafizar placa se fixeaz cu uruburi de 4,5
traciune, abducie i rotaie (de obicei plasate n ambele corticale (fig. 7.5.).

Fig. 7.5. Osteosintez cu plac n fractur col chirurgical humerus

Pentru realizarea benzii de tensiune (fig. n regiunea metafizar a humerusului. n


7.6.) se introduc 2 broe Kirschner 2 mm aceast regiune se gsete nervul axilar care
dinspre superior ctre diafiza humeral. trebuie protejat. Se trece o srm n forma
Locul de intrare al broelor va fi situat la cifrei 8 distal prin orificiul metafizar i
limita dintre suprafaa articular a capului proximal intern de capetele broelor i se
humeral i marea tuberozitate. La 2-3 cm sub strnge cu o bucl. La final broele sunt
fractur se realizeaz un orificiu transversal ndoite i tiate proximal.

67
Fig. 7.6. Osteosintez cu band de tensiune n fractur col chirurgical humerus

VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu plac se poate face i folosind O soluie modern este reprezentat de
o plac DCP de 4,5 (fig. 7.7.), aa cum plcile cu uruburi blocate, eventual
propune Tile2. Aceasta va permite poliaxial (NUMELOK 2 Stryker). Un implant
compactarea n fracturile cu traiect simplu. recent dezvoltat este placa PLANTTAN
Sehr3 recomand ca la pacienii (Medizentechnik, Aachen, Germany)
osteoporotici s se foloseasc o plac Aceasta permite fixarea capului humeral cu
semitubular cu 6 guri, care se ndoaie la dou uruburi blocate n plac (fig. 7.7).
90o. Poriune ndoit se introduce n capul
humeral ca o lam plac.

Fixare cu plac DCP 4,5 Fixare cu plac Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu plac

68
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Cea mai frecvent dificultate radiotransparent, s se efectueze un control
intraoperatorie este plasarea corect a radiologic intraoperator.
uruburilor n capul femural. Acestea pot fi Faptul c abordul este extensiv conduce
prea scurte, i fixarea este precar sau pot fi relativ frecvent la infecii i din acest motiv
prea lungi penetrnd articulaia. Este se recomand antibioterapia profilactic de
recomandabil, dac masa chirurgical este rutin pentru acest tip de operaii.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat n i antepulsia sunt permise dup 4 sptmni.
bandaj toraco-brahial. Dac fixarea a fost n situaia n care fixarea nu este considerat
solid, la 14 zile se ncepe mobilizarea solid, imobilizarea se menine 4-6 sptmni
umrului cu micri de abducie-adducie postoperator dup care se ncep micrile de
pn la 4 sptmni postoperator. Rotaia reeducare.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu plac necesit un abord stabilit numai dup evaluarea altor
extensiv i acesta poate cauza necroza posibiliti terapeutice.
aseptic a capului humeral prin lezarea n osul osteoporotic pierderea fixrii este
vascularizaiei. Din acest motiv indicaia de relativ frecvent i n aceste situaii va fi
fixare dup reducere deschis trebuie considerat o metod alternativ de fixare.

STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu complicaiilor acestor fracturi. Sandowski7
plac a fracturilor humerusului proximal au utilizeaz placa Planttan n 11 cazuri de
relevat valoarea dar i limitele acestui tip de fracturi ale humerusului proximal.
osteosintez. Rezultatele nu au fost considerate
Esser4 este satisfcut de rezultatele ncurajatoare la pacienii osteoporotici: la
osteosintezei cu plac AO; autorul nu a pacienii de peste 75 de ani, eecul fixrii a
remarcat necroze aseptice iar rezultatele fost notat n toate cazurile. Machiani8
clinice au fost bune n marea majoritate a evalueaz rezultatele utilizrii plcii Planttan
cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie la 68 de pacieni i obine rezultate bune i
diferit: pe un lot de 32 de pacieni tratai foarte bune la numai 50% din pacieni. Rata
prin osteosintez cu plac n T, rezultatele mare a infeciilor datorate abordului extensiv
au fost n general nefavorabile (4 necroze i eecul fixrii n prezena osteoporozei
avasculare i rezultate nesatisfctoare la conduc autorul la concluzia c fixarea cu
peste 50% din cazuri). plac n fracturile humerusului proximal
Un mare numr de articole recente au fost trebuie abandonat. Burton9 folosete placa
publicate n vederea evalurii plcii Planttan. Planttan pentru fracturile cu dou i trei pri
Jacobs6 raporteaz tratamentul a 48 de cu deplasare important. Dintre 16 pacieni
pacieni (vrsta medie 65 de ani) cu plac rezultate bune au fost obinute n 6 cazuri.
Planttan i remarc penetrarea articular a Toi cei 4 pacieni care au dezvoltat necroz
uruburilor cu pierderea fixrii n 12,5% din avascular erau vrstnici i autorul consider
cazuri. Autorul consider aceste rezultate c aceast tehnic trebuie contraindicat la
ncurajatoare avnd n vedere media btrni.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile extensiv, ce supune pacientul la riscul
humerusului proximal este o tehnic infeciei i al necrozei de cap humeral.
chirurgical ce se realizeaz printr-un abord Apelm la aceast metod de fixare numai n

69
absena altor mijloace terapeutice. fracturile cu dou pri ale colului
Rezultatele vor fi satisfctoare la pacieni chirurgical. Noile generaii de plci cu
tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu uruburi blocate ofer o alternativ solid de
osteosinteza cu plac, banda de tensiune este fixare dar nu rezolv problema abordului
mai puin traumatic i ofer o bun fixare n extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and Planttan plate for internal fixation of proximal humeral
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed. fractures the first 12 months. www. bess.org (British
Ed: Canale T. 2003. Elbow and Shoulder Society), 2006.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. In: Schatzker 7. Sadowski C, Riand N, Stern R and Hoffmeyer P:
J, Tile M The rationale of operative fracture care, Fixation of fractures of the proximal humerus with the
Springer-Verlag, 1987, 31-59. PlantTan Humerus Fixator Plate: early experience with a
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate for fixation new implant. J Shoulder Elbow Surg, 2003:(12):148-51
in the proximal humerus, J Orthop Trauma 2:327, 1989. 8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P, Papadopoulos P,
4. Esser RD: Open reduction and internal fixation of three- Gibson J, Frostick SP.Mid term results of PlantTan plate
and four-part fractures of the proximal humerus Clinical in the treatment of proximal humerus fractures. Injury.
Orthopaedics & Related Research. (299):244-51, 1994 2006 Mar;37(3):269-76.
Feb 9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate fixation of Venkateswaran B.Early experience with the PlantTan
proximal humeral fractures Acta Orthopaedica Fixator Plate for 2 and 3 part fractures of the proximal
Scandinavica. [JC:1go] 57(4):320-3, 1986 Aug humerus. Injury. 2005 Oct;36(10):1190-6.
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner JG, Banks LN
Sylvester BS: The Northwest experience of using the

70
BROAJUL PERCUTAN N
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremitii humerale


superioare sunt relativ frecvente. Dup
Hagino1, incidena acestei fracturi este
diferit la brbai i femei: 17 respectiv 45 de
cazuri la 100 000 de locuitori. Cele mai
utilizate clasificri pentru aceste fracturi sunt
cea descris de Neer i clasificarea AO.
Clasificarea Neer este util deoarece este
simpl i poate ghida alegerea metodei
terapeutice. Posibilitile de fixare ale
fracturilor extremitii humerale superioare
sunt reprezentate de broajul percutan,
fixarea cu srm (hoban), fixarea cu tij
centromedular (tija Telegraph) sau
fixarea cu plac. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedic i broajul
percutan (fig. 8.1., 8.4.) prezint avantajul de Fig. 8.1. Broaj n fracturile humerusului
a fi o tehnic facil, minim invaziv i cu proximal
rezultate foarte bune n cazurile bine
selectate.

INDICAII
Fracturile colului chirurgical de humerus pacienii tineri, cu stoc osos de bun calitate
se produc la dou categorii de pacieni. care prezint fracturi cu dou pri fr
Prima este reprezentat de pacieni tineri cominuie. Exist i opinii diferite, cum este
(30-40 de ani), de obicei brbai, cu os de cea a lui Koval2, care consider c broajul
bun calitate, n urma unui traumatism percutan este cea mai bun metod de fixare
important. A doua categorie este reprezentat la pacienii osteoporotici. De asemenea mai
de pacieni vrstnici (70-80 de ani), de obicei muli autori recomand extinderea metodei i
femei osteoporotice ce au suferit un n cazul fracturilor cu 3 i 4 pri, dar n acest
traumatism minor. Reducerea ortopedic i caz trebuie asociate tehnici minim invazive
broajul percutanat este ideal pentru de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE:


Pentru realizarea broajului sunt necesare: protector de pri moi
broe Kirschner sau fie AO Schanz ndoitor de broe
filetate 2,5 mm tietor de broe.
motor pentru inseria broelor

71
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal
pe masa radiotransparent, cu umrul situat
la marginea mesei sau puin n afara acesteia.
Unii chirurgi prefer masa n poziia de
ezlong de plaj, angulat de la mijloc cu
30o-45o. Aparatul Rx-Tv este plasat paralel
cu marginea mesei, ctre capul pacientului,
n aa fel nct s permit imagini de fa i
profil ale umrului (fig. 8. 2.)

Fig. 8.2. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
n fracturile colului chirurgical cu dou (posibil n fracturile cu 3 i 4 pri) se poate
pri diafiza este deplasat anterior i intern plasa un cui Steinmann 4 mm care va fi
de ctre muchiul mare pectoral. Reducerea folosit pentru derotarea capului. Meninerea
fracturilor cu dou pri se face prin manevre reducerii se face de ctre un asistent care
ortopedice. n prima etap, pentru a relaxa tracioneaz braul i aplic o for dinspre
muchiul mare pectoral, braul se aeaz pe anterior spre posterior pentru a reduce
pacientul aflat n decubit dorsal. Dac deplasarea anterioar a diafizei. Dac
fragmentele sunt impactate, vor fi reducerea este imposibil prin manevre
dezimpactate prin traciune n ax. Pentru ortopedice aceasta se poate realiza cu o mic
reducere membrul superior este dus n incizie la nivelul fracturii prin care se
abducie i tracionat n ax. Dac exist o introduce un crlig sau un elevator.
rotaie important a capului humeral

TEHNICA DE INSERIE A BROELOR


Numrul i direcia broelor depind de
tipul fracturii, calitatea osului i preferina
chirurgului. Nu exist consens n datele din
literatur n acest sens. Cel mai frecvent am
folosit 3 broe ascendente 2,5 mm filetate
la capt dar pot fi folosite i alte configuraii.
La 8 cm sub acromion se face o incizie de
1 cm pe faa anteroextern a humerusului.
Cu pensa se ptrunde pn la planul osos i
se ndeprteaz prile moi. Acest gest
reduce riscul lezrii nervului axilar. Eventual
broele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de pri moi.
Prima bro se introduce pe faa
anteroextern a humerusului dinspre diafiz
ctre capul humeral cu un unghi de 45o
ascendent i 30o posterior (fig. 8.3.). Capul Fig. 8.3. Direcia broelor

72
Fig. 8.4. Broaj percutan n fractura colului chirurgical

humeral prezint o retroversie fiziologic; cu un unghi mic fa de diafiza humeral i


din acest motiv intrarea broelor se va face exist riscul ca broa s alunece ascendent.
uor antero-extern i vor fi direcionate spre Pentru a evita aceast situaie recomandm
posterior pentru a ajunge n centrul capului. ca iniial direcia broei s fie perpendicular
A doua i a treia bro se introduc paralel cu pe diafiza humeral i, dup ce se realizeaz
prima pentru a forma triangulaie n plan o amprent pe os, s se ncline broa n
sagital. ntre punctele de intrare a broelor direcia dorit.
trebuie s existe cel puin un centimetru La final broele vor fi tiate deasupra
distan. Dac optm pentru a patra bro, tegumentului (extragere facil dar risc septic)
aceasta se introduce dinspre trohiter ctre sau imediat sub tegument. Pentru a evita
corticala intern a diafizei humerale. migrarea unii autori recomand ndoirea
Introducerea broelor ascendente se face broelor.

VARIANTE TEHNICE
Datele din literatur relev faptul c se broe ascendente, 3 broe ascendente i una
pot folosi o multitudine de variante tehnice descendent dinspre trohiter, 2 broe
n ceea ce privete numrul i poziia ascendente i 2 descendente paralele sau n
broelor (fig. 8.5.): 2 broe ascendente, 3 planuri diferite.

Fig. 8.5. Variante de broaj percutan n fracturile humerusului proximal

73
COMPLICAII INTRAOPERATORII
La inseria percutanat a broelor este de 7 mm de artera circumflex posterioar.
posibil lezarea structurilor vasculonervoase La rezultate similare ajunge i Kamineni4
sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia care inser broele antero-lateral n 40 de
acest risc prezentm un studiu experimental cadavre. Disecia ulterioar a demonstrat c
al lui Rowles3 care realizeaz broajul nervul axilar a fost lezat n 3 situaii fapt ce
percutanat n humerusul proximal a 10 conduce autorul la concluzia c plasarea
cadavre, sub control radiologic conform broelor trebuie fcut dup un abord minim
tehnicilor acceptate. n fiecare caz au fost cu vizualizarea corticalei externe a
plasate 5 broe: 2 externe, 2 anterioare i una humerusului i utilizarea protectoarelor de
dinspre trohiter. La disecia ulterioar autorul pri moi.
constat urmtoarele: broele antero-externe Pentru a evita aceste complicaii sunt
se aflau la o distan medie de 3 mm de necesare urmtoarele precauii: broele
nervul axilar care a fost lezat n 3 cazuri i la externe trebuie s aib punctul de intrare
o distan medie de 2 mm de tendonul lungii suficient de distal pentru a evita ramul
poriuni a bicepsului care a fost perforat n 3 anterior al nervului axilar; controlul
cazuri. 4 broe din 20 au penetrat cartilajul radiologic va fi fcut n incidene multiple
articular al capului humeral. Vena cefalic a pentru a nu penetra cartilajul articular;
fost perforat ntr-un caz iar broele plasate broele dinspre trohiter nu vor depi
dinspre trohiter au ajuns la o distan medie corticala intern.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Exerciiile de pendulare ncep n prima zi extern. La 6 sptmni se permite reluarea
postoperator. Dac a existat o fractur a tuturor micrilor umrului.
marii tuberoziti, mobilizarea umrului va Radiografii de control se vor face la 7 i
ncepe dup 3 sptmni. La 4 sptmni se 14 zile pentru a ne asigura c broele nu au
scot broele i se permit micrile de rotaie migrat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaie ce Redoarea umrului poate apare indiferent
apare atunci cnd a existat cominuie n de tipul tratamentului. Pentru a evita aceast
focarul de fractur sau exist osteoporoz complicaie este necesar un program de
marcat. Frecvena complicaiei este mai recuperare intens n perioada postoperatorie.
mare la fracturile cu 3 i 4 pri fa de cele Dac redoarea este important, se poate
cu 2 pri i este apreciat la 12-16%. indica artroliza artroscopic sau prin metode
Migrarea broelor este posibil, mai ales chirurgicale. Simpla mobilizare a articulaiei
atunci cnd nu au fost folosite broe filetate. sub anestezie este contraindicat deoarece
De obicei broele migreaz extern dar este exist riscul de fractur iterativ.
posibil i migrarea intern a acestora. Necroza avascular a capului humeral
Mellado5 prezint un caz al unei paciente de este rar n fracturile cu dou pri dar
85 de ani tratat prin broaj percutan care, la posibil n 10-14% din cazuri n fracturile cu
10 zile postoperator, prezint dispnee i trei pri tratate prin broaj percutan i
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea ajunge la 34% n fracturile cu patru pri. n
celor 3 broe, 2 subclavicular i una aceast situaie artroplastia umrului rmne
intratoracic, care a determinat hemotorax. singura soluie terapeutic.
Pentru evitarea acestei complicaii, broele Calusul vicios de la nivelul colului
trebuie ndoite la captul extern. chirurgical este bine tolerat inclusiv n
Infecia la nivelul locului de intrare a situaiile cu angulaie important. Calusul
broelor este posibil dac broele nu au fost vicios dup fracturile de trohiter pot duce la
tiate subcutanat. impingement la nivelul umrului.

74
STUDII CLINICE
Configuraia optim i numrul broelor Principalele complicaii au fost reprezentate
folosite pentru fixarea fracturilor de col de pierderea fixrii n 15% din cazuri; de
chirurgical cu dou pri este controversat. menionat faptul c nu a fost nregistrat nici
Unii autori consider suficient plasarea a 2- o necroz aseptic de cap humeral. Zingg8,
3 broe ascendente n timp ce alii pe un lot de 31 de pacieni tratai prin
recomand minim 4 broe, att ascendente, osteosintez cu broe percutan, obine o
ct i descendente. Durigan6, ntr-un studiu funcionalitate medie a umrului de 82% cu
experimental, evalueaz stabilitatea o rat foarte mic a complicaiilor. Yang9
mecanic a diferitelor configuraii: 4 broe ajunge la rezultate similare, considernd c
ascendente, 3 broe ascendente i una la vrstnici broajul percutan este preferabil
descendent, 2 broe paralele ascendente i 2 reducerii deschise.
broe paralele descendente sau 2 broe Kralinger10 studiaz incidena necrozei
ascendente i 2 broe descendente plasate n aseptice la pacieni ce au fost tratai prin
planuri diferite. Rezultatele au demonstrat c tehnici deschise versus minim invazive.
cel mai solid montaj este cel cu 2 broe Rezultatele obinute de autor confirm faptul
paralele ascendente i 2 broe paralele c tehnicile percutanate reduc semnificativ
descendente. riscul de necroz aseptic.
Fenichel7 evalueaz ntr-un studiu O opinie particular are Hessmann11 care,
retrospectiv pe 50 de pacieni rezultatele dei recunoate valoarea tehnicilor minim
broajului percutan n fracturile cu 2 i 3 invazive, consider c fixarea acestor fracturi
pri ale humerusului. Rezultate foarte bune ar trebui fcut cu plci cu stabilitate
au fost consemnate n 36% din cazuri i bune angular care confer o deosebit rezisten
n 34% (scor mediu Constant 81 de puncte). mecanic.

CONCLUZIA AUTORULUI
Broajul percutan n fracturile este aplicabil att la pacienii tineri, cu stoc
humerusului se realizeaz printr-o tehnic osos bun, ct i la pacieni vrstnici,
facil cu rezultate bune. Se evit astfel osteoporotici, cu multiple comorbiditi. Pot
abordurile largi la nivelul umrului care pot exista unele dificulti la reducere dar
favoriza apariia necrozei aseptice. Metoda acestea sunt rare n fracturile cu dou pri.

BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T, threaded pins in four different assemblies. J Shoulder
Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):96-102.
radius, and proximal humerus fractures in Tottori 7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry Pritsch M.
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3): 265-70. Percutaneous pinning using threaded pins as a treatment
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ, Zuckerman JD. option for unstable two- and three-part fractures of the
Surgical neck fractures of the proximal humerus: a proximal humerus: a retrospective study. Int Orthop.
laboratory evaluation of ten fixation techniques. J 2006 Jun;30(3):153-7.
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83. 8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H, Metzger U.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the
proximal part of the humerus. An anatomic study. J Bone proximal humerus in elderly patients. Swiss Surg. 2002;
Joint Surg Am. 2001; 83-A(11):1695-9. 8(1):11-4.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S. Anatomical 9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW, Wang ZW et al.
considerations for percutaneous proximal humeral Percutaneous reduction and fixation of osteoporotic
fracture fixation. Injury. 2004 Nov;35(11):1133-6. fractures for the proximal humerus in a geriatric
5. Mellado JM, Calmet J, Garca Forcada IL, Saur A, population. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
Gin J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires :830-2.
used for percutaneous osteosynthesis of a two-part 10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C, Wambacher M,
humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol. Golser K, Sperner G. Comparison of open versus
2004; 11(1):49-52. percutaneous treatment for humeral head fracture.
6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N, Shimano AC. Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
Two-part surgical neck fractures of the humerus: 11.Hessmann MH, Rommens PM. Osteosynthesis
mechanical analysis of the fixation with four Shanz-type techniques in proximal humeral fractures. Chirurg. 2001
72(11): 1235-45.

75
76
OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT
9. N FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

Fracturile diafizei humerale, la fel ca i


alte fracturi ale oaselor lungi pot fi stabilizate
cu tije blocate. Osteosinteza humerusului cu
tij centromedular confer o fixare solid
dar prezint unele particulariti ce o
difereniaz de osteosinteza oaselor lungi de
la membrul inferior prin riscul de lezare a
coifului rotatorilor, a cartilajului capului
humeral i a nervului radial. De asemenea
forma canalului medular, larg proximal i
ngust distal poate genera dificulti tehnice
la inseria tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de
majoritatea companiilor de profil i, dei Fig. 9.1. Tij T2 (Stryker)
bazate pe acelai principiu, difer prin forma
tijelor, direcia gurilor sau modul de Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este
introducere (anterograd sau retrograd). disponibil n dou variante de tije, drepte
Dintre implantele ntre care chirurgul poate sau angulate proximal. Tijele exist i n
alege (fig. 9.1., 9.2.) menionm: variant scurt, util n fracturile
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele humerusului proximal. Acelai productor
tije humerale ce ofer posibilitatea ofer i tija R-T HUMERAL INTERLOCKING NAIL
introducerii att anterograde ct i n variante de 7 mm (necanulat), 8 i 9 mm
retrograde. Tija poate fi blocat static sau (canulat). Un avantaj important al acestei
dinamic, cu uruburi transversale sau oblice. tije este c uruburile proximale pot fi
Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe introduse cu diferite unghiuri (pn la 20o).
ghid, au diametrul de 7-9 mm i se blocheaz Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM
cu uruburi de 4 mm. (Biomet) este destinat inseriei anterograde
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este i are un diametru proximal mrit ce permite
destinat inseriei anterograde/retrograde i folosirea uruburilor de blocaj de 4,5 mm.
are multiple posibiliti de introducere a Tijele au o angulaie de 5o ce faciliteaz
uruburilor de blocaj. Tija este realizat inseria printr-un punct situat mai extern la
numai n versiunea necanulat 6,5 i 7,5 mm nivelul capului humeral. Pentru inseria
i se fixeaz cu uruburi de 3,4 mm. retrograd se folosete o tij diferit
Tija AIM (DePuy) poate fi introdus numai (RETROGRADE HUMERAL NAIL).
anterograd, i are grosimi de 7, 8 sau 9 mm. Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS
uruburile proximale de blocaj sunt de NAIL (Medimetal) este o tij necanulat,
spongie 4,8 mm iar cele distale sunt corticale angulat ce permite inserie retrograd sau
3,5 sau 4,5 mm. anterograd.

77
Fig. 9.2. Tije blocate pentru
fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAII
Principalele metode terapeutice n sunt mai flexibile dect n cazul fracturilor
fracturile diafizei humerale sunt reprezentate diafizare de la membrul inferior. Dup
de imobilizarea gipsat, osteosinteza cu Rommens1, indicaiile osteosintezei n
plac i osteosinteza centromedular cu tije fracturile humerusului sunt urmtoarele:
rigide sau elastice. Indicaiile fiecrei metode
Indicaii absolute Indicaii relative
Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de humerus Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacieni necooperani
Leziuni vasculo-nervoase Pacieni cu obezitate

Introducerea tijei se poate face att iatrogen la inseria tijei fr alezaj. Inseria
anterograd ct i retrograd. Inseria retrograd necesit utilizarea unei tije de
anterograd este mai facil dar poate afecta lungime exact pentru a plasa uruburile
coiful rotatorilor. Diametrul canalului proximale n esutul spongios al capului
medular este mult mai mic distal dect (numai astfel se obine stabilitatea necesar).
proximal ceea ce crete riscul de fractur

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de fa i profil ale humerusului controlateral se va aprecia grosimea
canalului medular i lungimea necesar a tijei. Lungimea estimat se msoar de la vrful
trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa olecranian. n varianta anterograd, tijele pot fi mai
scurte, n funcie de nivelul fracturii.
Dac radiografiile arat un canal distal foarte ngust, inseria retrograd nu este posibil i
tija poate fi introdus numai anterograd.

78
POZIIA PACIENTULUI
Poziia pacientului este foarte important
i depinde de experiena chirurgului i de
facilitile oferite de masa de operaii. Ideal
este ca reducerea s poat fi meninut n
timpul operaiei i aparatul Rx-Tv s fie
astfel poziionat nct s ofere intraoperator
imagini de fa i profil ale ntregului
humerus.
Pentru osteosinteza anterograd noi
preferm aezarea pacientului n decubit
dorsal, cu umrul n afara mesei i un scule
de nisip plasat sub umr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrograd pacientul
va fi aezat n decubit ventral cu braul n
abducie susinut de un suport lateral al Fig. 9.3. Poziionarea pacientului
mesei i cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este pri moi i ghidul de burghiu, cheie de
comun tijelor blocate i const n ochitorul fixare, burghiu, urubelni, msurtor i
proximal, sistemul de solidarizare a piesele necesare extraciei tijei.
ochitorului la tij, impactor, protectorul de

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inseria tijei (Medimetal)

OSTEOSINTEZA ANTEROGRAD (fig. 9.7.)


Reducerea fracturii cotul n flexie 90o. Reducerea se va finaliza
Ideal este ca reducerea s se fac nainte n momentul trecerii tijei deoarece este
de intervenia chirurgical dar aceasta nu dificil de meninut manual braul n poziia
este totdeauna posibil. n principiu pentru de reducere. Unii autori recomand trecerea
reducere fragmentul distal este adus la cel unei broe transolecraniene pentru a menine
proximal prin abducie 30o i rotaie extern traciunea.
10-20o. Reducerea se face prin traciune cu
79
Dac reducerea nu este posibil se va Prepararea orificiului de intrare
deschide focarul de fractur Locul orificiului de intrare al tijei (fig.
printr-o incizie minim. Unii autori 9.5.) depinde de conformaia tijei. n cazul
recomand deschiderea de rutin a focarului tijelor drepte orificiul de intrare corespunde
n fracturile deplasate, indiferent de reducere, superior unui punct situat n axul canalului
deoarece astfel se minimalizeaz riscul humeral, n zona articular a capului (1).
lezrii nervului radial. Seidel recomand ca punctul de intrare s fie
situat mai extern, la jonciunea dintre trohiter
Abordul i suprafaa articular (2). Kempf prefer
Se face o incizie longitudinal centrat pe intrarea prin vrful trohiterului (3), dar
trohiter de la vrful acromionului de 3-4 cm pentru aceasta tija trebuie s prezinte o
distal. Nu se vor depi 5 cm distal pentru a uoar angulaie extern. Cu ct locul de
evita lezarea nervului axilar. Se incizeaz intrare este mai extern, cu att este mai
fascia deltoidului i se ptrunde printre limitat lezarea coifului rotatorilor. Se
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea ptrunde cu epua pn se deschide canalul
superioar a capului humeral. medular. Poziia epuei este verificat
radiologic (fig. 9.6.).

Fig. 9.5. Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii n cursul deschiderii
orificiului de intrare canalului medular al humerusului

Alezajul canalului medular


n fracturile humerusului alezajul este rar lungime se plaseaz pe faa anterioar a
folosit deoarece forele la care sunt supuse braului i se controleaz radiologic dac
implanturile sunt mult mai mici dect n ajunge pn la 2-3 cm deasupra fosetei
cazul femurului. Dac totui se opteaz olecraniene. Se monteaz sistemul de ochire
pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu pe tij n conformitate cu recomandrile
alezoare cu cel puin 1 mm mai mari dect productorului. Tijele subiri (7 mm) sunt de
grosimea aleas a tijei. n fracturile treimii obicei necanulate i naintea introducerii tijei
medii alezorul se va introduce cu blndee n se scoate ghidul dac a fost plasat
zona fracturii, fr a fi rotit, pentru a evita intramedular n vederea alezajului. Tija se
lezarea nervului radial. introduce manual, eventual prin micri de
rotire pn la nivelul dorit. Nu se va fora
Introducerea tijei mai distal de 2 cm de foseta olecranian
Pe fractura redus se reverific lungimea deoarece exist riscul producerii unei fracturi
tijei. Pentru aceasta o tij similar ca iatrogene supracondiliene. Captul proximal
80
al tijei va ptrunde 1 mm sub nivelul Blocajul distal
suprafeei osoase; n caz contrar va fi limitat n funcie de tipul tijei, gurile distale au
abducia braului prin conflict mecanic ntre direcie antero-posterioar sau transversal;
tij i acromion. frecvent tijele au 3 guri n 2 orientri
diferite. Gurile pot fi rotunde (blocaj static)
Blocajul proximal sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se
Blocajul proximal se face cu ajutorul face de obicei prin tehnica free hand i un
ochitorului ataat la tij. Tijele simple permit singur urub este suficient. Majoritatea
inseria uruburilor de blocaj proximale autorilor prefer inseria urubului antero-
numai ntr-un singur plan frontal, dinspre posterior. n funcie de poziia pacientului i
extern spre intern. Tijele mai complexe a aparatului Rx-Tv, acesta poate fi introdus
permit diferite unghiuri pentru aceste att dinspre anterior ct i dinspre posterior.
uruburi i n acest fel se poate alege zona n Preferabil este dinspre anterior,
care ajung uruburile pentru o fixare ct mai transbicipital, cu o incizie de 2 cm care
solid. n general 2 uruburi sunt suficiente, asigur ndeprtarea structurilor vasculo-
chiar dac exist mai multe guri. nervoase.

A B C

Fig. 9.7. Osteosintez cu diferite tipuri de tij:


A Tij blocat Medimetal; B Tij expandabil distal tip Seidel (Ortovit); C Tij Kntscher

81
OSTEOSINTEZA RETROGRAD
Tija este introdus dinspre distal burghiul perpendicular pe faa posterioar a
(supracondilian) spre proximal (capul humerusului se delimiteaz un orificiu eliptic
humeral). Avantajul metodei const n faptul de 1 cm lime i 2 cm lungime. Se deschide
c nu este afectat coiful rotatorilor; canalul humeral cu o epu orientat
dezavantajul este reprezentat de faptul c proximal.
tehnica chirurgical este mai laborioas.
Introducerea tijei
Abordul Asamblarea i principiile de introducere a
Se face un abord posterior n jumtatea tijei sunt similare cu cele din tehnica
inferioar a humerusului de la vrful anterograd. Se poate opta pentru varianta cu
olecranului, 6-8 cm proximal. sau fr alezaj a canalului medular. La
Dup incizia tegumentar se ptrunde inseria tijei trebuie avut n vedere ca distal
longitudinal printre fibrele muchiului captul tijei s nu proemine mai mult de 1
triceps. cm nafara canalului iar proximal tija nu
trebuie s ajung mai aproape de 2 cm de
Prepararea orificiului de intrare osul subcondral pentru a evita ca uruburile
Se identific marginea superioar a fosei de blocaj s penetreze capul.
olecraniene. Locul de intrare a tijei este la Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar
2,5 cm proximal de fosa olecranian. Cu cel proximal prin metoda free hand.

VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combin principiul tijelor
blocate cu cel al tijelor elastice. Blocajul
distal se face prin expandarea unor terminaii
elastice ale tijei rezultnd astfel o
osteosintez elastic realizat minim invaziv
i n timp scurt. Tija se folosete frecvent
retrograd deoarece la nivelul humerusului
proximal canalul este mai larg ceea ce
permite o larg deschidere a terminaiilor
elastice ale tijei.
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se
caracterizeaz printr-un blocaj distal
Fig. 9.8. Principiul de blocaj al tijei Seidel
particular: tija prezint nite aripioare care se (dup Gaullier2)
pot expanda la retracia prin nurubare a
unei piese centrale (fig. 9.8.). O variant a
acestei tije, pe care am folosit-o i noi, este n fracturile simple poate fi folosit cu
tija humeral produs de firma Ortovit. succes i o tij Kntscher simpl (fig. 9.7.C)
Avantajul major al acestor sisteme este c se dar n acest caz se recomand alezarea
evit abordul pentru blocajul distal iar timpul canalului medular.
operator este mult scurtat.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULAR A FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL


Principiile osteosintezei anterograde a fracturile humerusului proximal i o variant
humerusului stau la baza fixrii lung pentru fracturile diafizare. Tehnica
centromedulare a fracturilor humerusului chirurgical i instrumentarul sunt similare
proximal (fig. 9.9.). Majoritatea n ambele cazuri.
productorilor ofer o tij scurt pentru

82
Fig. 9.9. Osteosintez cu
tij centromedular T2 a
humerusului proximal
(radiografii oferite de
firma Stryker, cu
permisiunea autorului)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fractura supracondilian iatrogen este o Leziunea radialului poate surveni ca o
complicaie de temut ce poate apare la consecin a manipulrii excesive a
inseria retrograd dac orificiul de intrare fragmentelor fracturare n timpul reducerii.
este mic sau la inseria anterograd dac tija Desprinderea unui al treilea fragment
este lung i forat s avanseze distal. intern din fragmentul proximal se poate
Leziunea nervului axilar este posibil n produce dac tija anterograd este introdus
cazul introducerii anterograde a tijei dac mai extern dect axul humeral i tija apas
incizia deltoidian este de mari dimensiuni i pe corticala intern a humerusului.
depete 5 cm de la vrful acromionului.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile postoperator braul va
fi imobilizat cu o earf. Dup acest interval
de timp vor ncepe micrile active ale
braului i cotului. La 12 sptmni, dac nu
survin complicaii, se poate constata apariia
calusului radiologic i pacientul poate relua
activitatea normal. La 6-12 luni se scot
uruburile de blocaj iar tija dup un an.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice
tehnicii anterograde.
Limitarea abduciei prin conflict ntre
tij i acromion este posibil n situaia n
care captul proximal al tijei nu este
avansat pn depete corticala
humerusului (fig. 9.10.).
Pareza nervului radial apare n 4% din
cazuri i este n relaie cu manevrele de
reducere. Pseudartroza este mai frecvent Fig. 9.10. Conflict acromial
dac s-a deschis focarul de fractur. (tij insuficient introdus)

83
STUDII CLINICE
Exist mai multe metode de tratament n ca loc de introducere a tijei un punct situat la
fracturile diafizei humerale: conservator sau 1 cm sub creasta trohiterului, nafara
chirurgical, cel chirurgical putndu-se realiza suprafeei articulare i nafara coifului
prin osteosintez centromedular sau cu rotatorilor, avnd rezultate foarte bune:
plac. recuperare funcional rapid i mobilitate
Van der Broek3 compar rezultatele foarte bun a umrului la 16 sptmni
obinute prin tratament conservator respectiv postoperator n 98% din cazuri i o perioad
prin osteosintez centromedular pe un lot de de vindecare de aproximativ 14 sptmni.
40 de pacieni: 24 au fost tratai chirurgical, O metod mai recent de osteosintez
iar 16 conservator; autorul remarc faptul c centromedular este cea retrograd. Ea evit
nu s-au observat rezultate mai bune n cazul lezarea coifului rotatorilor care apare n
uneia sau alteia dintre metode. cazul variantei anterograde, permite o
Chen4, ntr-un studiu experimental pe 6 mobilizare mai rapid i evit complicaii
perechi de humerui umani identici, a cum ar fi infecia care poate apare n
verificat stabilitatea fixrii n cazul osteosinteza deschis cu plac. Apard8, ntr-
osteosintezei centromedulare versus un studiu pe 58 de pacieni, arat rezultatele
osteosintez cu plac. La ncrcri ciclice, el favorabile ale acestei metode: formarea
a observat c osteosinteza centromedular calusului n aproximativ 15 sptmni,
este mai rezistent (a cedat la o ncrcare de mobilitate normal a umrului i cotului n
aproximativ 958,3 N) dect cea cu plac 88 %, respectiv 91 % din cazuri.
(care a cedat la o ncrcare de aproximativ Muller9 plecnd de la premisa c
641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de majoritatea tijelor centromedulare
pacieni, face o comparaie ntre rezultatele convenionale folosite n tratamentul
obinute prin osteosintez centromedular i fracturilor diafizei humerale sunt asociate cu
cele prin osteosintez cu DCP n fracturile lezarea coifului rotatorilor n varianta
diafizei humerale. 23 de pacieni au fost anterograd i posibila distrugere a fosei
tratai prin osteosintez centromedular i 24 olecraniene n cazul variantei retrograde,
prin osteosintez cu DCP. El a observat c introduce tija centromedul flexibil cu
osteosinteza centromedular este o opiune rezultate mult mai bune observate pe un lot
mai bun n tratamentul acestor fracturi de 34 de pacieni. Evitarea complicaiilor
(timp de formare a calusului mai mic, risc de amintite se realizeaz tocmai prin
infecie mai mic fa de cazurile tratate cu flexibilitatea tijei.
DCP). Au fost notate probleme lagate de Cele mai frecvente complicaii n cazul
mobilitatea umrului, dar acestea au disprut osteosintezei centromedulare descrise n
odat cu nlturarea implantului. literatur sunt: risc de infecie la nivelul
Osteosinteza centromedular se poate uruburilor de blocaj10, risc de lezare al
realiza fie prin varianta retrograd, fie prin nervului axilar n cazul tehnicii anterograde11
cea anterograd. sau a nervilor radial i cutanat antebrahial
n ceea ce privete tehnica anterograd, lateral la introducerea uruburilor de blocaj
Petsatodes6, ntr-un studiu pe 39 de pacieni distal antero-posterioare n cazul tehnicii
cu fracturi ale diafizei humerale, observ o retrograde12, disfuncii ale umrului prin
rat a rezultatelor bune i foarte bune n lezarea coifului rotatorilor n cazul tehnicii
87,2% din cazuri, dar aceast tehnic are un anterograde sau distrugerea fosei olecraniene
inconvenient i anume c poate leza coifului n cazul tehnicii retrograde. La acestea se
rotatorilor fapt ce conduce la rezultate adaug dificultile de tehnic datorate
funcionale slabe ale umrului. Pentru a evita sistemelor de ghidaj comune tijelor
acest inconvenient, Dimakopoulos7 folosete centromedulare blocate.

84
CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu plac, i accesoriile mesei de operaie. Din acest
fixarea cu tij centromedular prezint unele punct de vedere osteosinteza retrograd este
avantaje: operaia are o durat mai scurt, mai uor de realizat deoarece reducerea
este minim invaziv, se face cu focar nchis fracturii se menine facil n timpul operaiei.
i are o rat redus a infeciilor. Aceasta a n schimb n cazul osteosintezei anterograde,
fcut ca n ultimii ani fixarea centromedular blocajul distal este mai uor de realizat.
s devin tratamentul chirurgical de elecie Valoarea osteosintezei rezid din faptul c
n fracturile diafizei humerale. pacientul poate mobiliza umrul i cotul la 2-
Reuita i confortul interveniei 3 zile postoperator ceea ce reduce mult
chirurgicale depinde n mare msur de perioada de recuperare.
poziionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv

BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Redi TP, Murphy 8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L, Talha A,
WM. AO Principles of Fracture Management. Thieme; Cronier P, Massin P. Retrograde locked nailing of
2000. humeral shaft fractures: a prospective study of 58 Cases.
2. Gaullier O, Reba L, Dunaud J, Moughabghab M, Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006
Benaissa S. Traitement des fractures rcentes de la Feb;92(1):19-26.
diaphyse humrale par enclouage centro-mdullaire 9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski M, Strohm
verrouill selon Seidel. Revue de chirurgie orthopdique. PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF Flexnail : A flexible
1999; 85 349-361. intramedullary nail for the treatment of humeral shaft
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, Coenen JM, fractures. Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
Vegt PA. Displaced proximal humeral fractures: print]
intramedullary nailing versus conservative treatment. 10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei V.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of Intramedullary fixation of humerus shaft fractures. An
print] analysis of complications of 2 implants with special
4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, reference to outcome after management with the
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of unreamed humerus interlocking nail. Wien Klin
comminuted humeral shaft fractures: locked Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-604.
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma. 11.Blum J, Rommens PM. Proximal interlocking of humeral
2002 Oct;53(4):733-7. intramedullary nails and risk of axillary nerve injury.
5. Changulani M, Jain UK, Keswani T. Comparison of the Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
use of the humerus intramedullary nail and dynamic 12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK, Kinninmonth AW.
compression plate for the management of diaphyseal Iatrogenic nerve injury with the Russell-Taylor humeral
fractures of the humerus. A randomised controlled study. nail. Injury. 2003 Mar;34(3):227-8.
Int Orthop. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print] 13.Osman N, Touam C, Masmejean E, Asfazadourian H,
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P, Alnot JY. Results of non-operative and operative
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J. Antegrade treatment of humeral shaft fractures. A series of 104
interlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop cases. Service d'Orthopedie et Traumatologie, Hopital
Sci. 2004;9(3):247-52. Bichat, Paris. Chir Main. 1998;17(3):195-206.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M, 14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores S, Merk BR.
Panagopoulos A, Lambiris E. Modified extra rotator-cuff Two-part surgical neck fractures of the proximal part of
entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation
Trauma Surg. 2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3. techniques. J Bone Joint Surg Am. 2006
Oct;88(10):2258-64.

85
86
OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A
10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni


cu care chirurgii ortopezi se confrunt
frecvent, incidena acestora fiind de
aproximativ 3% din totalul fracturilor
scheletului1.

INDICAII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obinndu-se n peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calitii
reducerii sunt foarte permisive,
considerndu-se tolerabile scurtrile de pn
la 3 cm, angulaiile anterioare sau Fig. 10.1. Osteosintez
posterioare de pn la 20 i deformrile n cu tije Ender
varus de pn la 30.2 n acest context,
tratamentul chirurgical este indicat numai n humerale, inseria lor putndu-se realiza att
urmtoarele situaii: fracturi etajate, printr-o tehnic retrograd ct i prin una
segmentale, bilaterale, deschise sau pe os anterograd (fig. 10.1.). Portalul de inserie
patologic, fracturi survenite la al tijelor se alege n funcie de sediul
politraumatizai, fracturi asociate cu leziuni fracturii, recomandndu-se ca punctul de
vasculare sau ale nervului radial (pre- sau intrare s fie ct mai departe de focar. n
postreducere), fracturi cu extensia articular acest sens, fracturile situate n treimea medie
a traiectului i cele n care nu s-a obinut o pot fi fixate prin oricare dintre cele dou
reducere acceptabil prin manipulare nchis. variante, n cazul fracturilor din treimea
Dintre procedeele chirurgicale descrise, superioar se va folosi tehnica retrograd, iar
osteosinteza centromedular (elastic sau cele din treimea inferioar vor fi tratate prin
rigid) este preferat celei cu plac de osteosintez anterograd. Respectnd aceste
majoritatea covritoare a ortopezilor, indicaii se minimalizeaz riscul extinderii
datorit multiplelor sale avantaje att traiectului de fractur i se asigur condiiile
mecanice ct i biologice3,4,5. respectrii principiului fixrii n trei puncte
Utilizarea tijelor Ender este una dintre a tijelor Ender, deosebit de important pentru
opiunile valoroase de osteosintez a obine o osteosintez elastic dar i stabil.
centromedular a fracturilor diafizei

INSTRUMENTAR SPECIAL
tije Ender ( 3,2 mm) curbate n forma instrumentar de inserie i de extragere a
literelor C i S; tijelor Ender;
motor cu burghiu ( 6,4 mm); ciupitor de os Kerrison.
87
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aeaz n decubit dorsal, cu masa chirurgical pentru a obine
umrul i braul afectat situate n afara mesei contraextensia necesar n cursul manevrelor
chirurgicale, pentru a permite accesul de reducere a fracturii. Izolarea pacientului
amplificatorului de imagine. Toracele se se realizeaz astfel nct umrul i braul (pe
fixeaz prin intermediul unor accesorii la toat lungimea sa) s rmn libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE (Hall i Pankovich6)


Abordul n canalul medular al fragmentului proximal.
Se practic o incizie longitudinal pe linia Dac lungimea tijei este corect, se
mijlocie a feei posterioare a braului, procedeaz la extragerea sa parial, pe o
pornind din vecintatea fosetei olecraniene i distan de civa cm. Se introduc n mod
extinznd-o proximal aproximativ 6 cm. Se similar suficiente tije (avnd att forma
disec tricepsul n lungul fibrelor sale literei C ct i a literei S) astfel nct s
(protejndu-se nervul radial) pn se umplem n ntregime canalul medular. n
evideniaz suprafaa posterioar a general sunt necesare 3 tije ( 3,2 mm)
humerusului. pentru un canal medular de 10 mm (msurat
pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un
Reducerea canal de 12 mm i 5 tije pentru un canal cu
Reducerea se obine prin manipulri diametrul de 14 mm. Se orienteaz vrfurile
blnde ale focarului i se controleaz cu tijelor sub form de evantai pentru a
amplificatorul de imagine cu bra n C. n obine o fixare ct mai bun i a preveni
aceast etap se estimeaz i lungimea angularea fracturii. Se poate trece un fir
necesar a tijelor, prin plasarea unei tije pe metalic prin orificiile de extracie ale tuturor
faa posterioar a braului i vizualizarea tijelor, dup care se avanseaz toate tijele
acesteia pe toat lungimea sa; dimensiunea pn la 1 cm de suprafaa articular a capului
just a tijei presupune ca extremitatea sa humeral. Extremitile distale ale tijelor nu
proximal s ajung n osul subcondral al trebuie s protruzioneze mai mult de 1 cm
capului humeral, iar cea distal s se fa de orificiul de intrare. Se nnoad apoi i
gseasc la 1 cm mai jos fa de punctul de se tensioneaz firul metalic, solidarizndu-se
inserie. astfel ntre ele capetele distale ale tijelor
Ender (fig. 10.3.).
Introducerea tijelor
Cu motorul prevzut cu un burghiu cu
diametrul de 6,4 mm se foreaz corticala
posterioar a humerusului la 2-3 cm
proximal de foseta olecranian. Se foreaz
apoi alte dou orificii (proximale fa de
primul), pstrnd cte o punte osoas de 2- Fig 10.2. Pregtirea
3 mm ntre ele (Fig. 10.2). Folosind un orificiului de intrare n
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei cadrul tehnicii
orificii, obinndu-se un punct de intrare de retrograde (dup
form eliptic. Crenshaw7).
Se introduce prima tij pn la focarul de
fractur; se reduce fractura i se avanseaz
tija n fragmentul proximal (sub control
Roentgen) pn la 1 cm fa de suprafaa
articular a capului humeral. Eventuale
micri de rotaie imprimate tijei Ender pot fi
utile pentru depirea focarului i progresia
88
Fig. 10.3. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez retrograd cu tije Ender.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall i Pankovich6)


Abordul ncap numrul estimat de tije Ender. n
Pornind de la nivelul acromionului se continuare inseria succesiv a tijelor se va
practic o incizie de aproximativ 4 cm pe face n acelai mod ca i n tehnica
faa anterioar a umrului , lateral fa de retrograd. La sfritul interveniei, capetele
tendonul bicepsului. Se ptrunde prin proximale ale tijelor trebuie s se gseasc la
disecie printre fibrele deltoidului, protejnd 1 cm distal fa de marginea proximal a
nervul axilar, care se afl situat puin mai trohiterului (fig. 10.5.).
distal fa de limita inferioar a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine i alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizeaz n
acelai mod cu cel descris n cazul
osteosintezei retrograde.
Fig. 10.4. Pregtirea
Introducerea tijelor orificiului de
Se foreaz cu un burghiu cu diametrul de intrare n cadrul
6,4 mm un orificiu n corticala extern a tehnicii
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm anterograde (dup
distal de trohiter (fig. 10.4.). Se practic apoi Crenshaw7)
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal fa de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile i se
lrgete acest punct de intrare astfel nct s

89
Fig 10.5. Fractur a diafizei humerale tratat prin osteosintez anterograd cu tije Ender.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor procedndu-se cu nervul axilar dac se
situate la unirea treimii mijlocii cu treimea opteaz pentru osteosinteza anterograd.
inferioar trebuie efectuate cu grij maxim Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie
pentru a evita lezarea nervului radial. lrgit suficient (n special n cazul fixrii
Nervul radial trebuie protejat n cursul retrograde) pentru a nu provoca apariia unui
abordului pentru tehnica retrograd, la fel traiect de fractur ce se poate extinde
intraarticular.
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza ndelungat, n general de aproximativ 21 de
fie cu earf, fie cu atel posterioar, fie cu zile.
ortez funcional n funcie de stabilitatea Fizioterapia efectuat ntr-un centru
montajului obinut. specializat poate fi de un real folos,
Mobilizarea activ va fi autorizat imediat insistndu-se n special pe recuperarea
ce durerile diminueaz ca intensitate de funcional a umrului i cotului.
obicei la 4-5 zile postoperator - n cazul Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni
fracturilor stabile. Fracturile instabile dup evidenierea unei consolidri solide.
necesit o imobilizare postoperatorie mai

COMPLICAII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor n timpul Ender nu pot preveni telescoparea
interveniei i eventuala situare a capetelor fragmentelor i nici nu realizeaz o bun
tijelor n spaiul subacromial poate conduce stabilizare a rotaiei acestora. Rezultatul
la o limitare a micrilor umrului. Aceasta funcional nu este ns afectat n
este practic principala critic adus majoritatea acestor situaii.
tuturor tehnicilor de osteosintez Necesitatea unei intervenii secundare de
centromedular realizate pe cale anterograd. extragere a tijelor este relativ frecvent
Calusul vicios poate fi semnalat n ntlnit, n special atunci cnd capetele
evoluia fracturilor instabile, ntruct tijele tijelor devin proeminente.
90
STUDII CLINICE
Hall i Pankovich6 analizeaz rezultatele tratate cu tije Ender) i recomand acest tip
obinute ntr-un lot de pacieni cu fracturi ale de osteosintez pe care o consider relativ
diafizei humerale tratate prin osteosintez cu uor de efectuat, rapid i eficient.
tije Ender. Autorii noteaz c au obinut Zatti12 analizeaz comparativ rezultatele
consolidarea fracturilor tratate prin aceast obinute prin osteosinteza retrograd cu tije
metod la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de alt Ender i prin fixarea cu plac nurubat i
parte, au constatat o limitare a abduciei constat c rezultatele n cele dou loturi
umrului, media obinut la controalele sunt comparabile (din punct de vedere al
efectuate fiind de numai 91o. timpului necesar pentru obinerea
Brumback i colaboratorii8 studiaz un lot consolidrii i al recuperrii funcionale), dar
de 63 de pacieni tratai cu tije elastice n cazul tijelor elastice s-au notat mai puine
introduse att anterograd, ct i retrograd i complicaii.
constat c rezultatele cele mai bune au fost Chao i colaboratorii13 compar
obinute prin utilizarea tehnicii retrograde. rezultatele tratamentului a 92 de fracturi tip
Liebergall9 obine rezultate foarte bune la A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la
92% dintre cei 25 de pacieni care s-au folosit trei tipuri de implante: tije
politraumatizai la care a utilizat osteosinteza Ender, plci tip DCP i tije blocate. Autorii
cu tije Ender, introduse att anterograd ct i noteaz c osteosinteza cu tije Ender a fost
retrograd. Concluzia autorului este c fixarea cea mai rapid, a avut cea mai redus
cu tije Ender asigur o stabilizare excelent sngerare intraoperatorie, a necesitat cea mai
i o evoluie favorabil a fracturii, iar costul scurt spitalizare i a nregistrat cele mai
este mult mai mic n comparaie cu puine complicaii dintre cele trei metode
osteosinteza cu tij blocat. terapeutice. Concluzia autorilor este c
Shazar10 i Chen11 analizeaz rezultatele fixarea cu tije Ender este cea mai rapid i
obinute n dou loturi reprezentative (94, mai sigur variant de tratament n cazul
respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale fracturilor tip A, care nu prezint cominuie.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedular este metoda necesare intervenii secundare de tipul
de tratament chirurgical a fracturilor diafizei dinamizrii tijei pentru obinerea
humerale care prezint cele mai multe vindecrii. Preul de cost al osteosintezei cu
avantaje de ordin mecanic i biologic. tije Ender este foarte mic ntruct implantele
Osteosinteza cu tije Ender se realizeaz cu sunt ieftine i nu necesit instrumentar i
focar nchis, iar fixarea elastic stimuleaz dotri pretenioase. Tehnica trebuie folosit
formarea calusului astfel nct consolidarea cu pruden ns n cazul fracturilor
fracturii se obine cu regularitate. Iradierea foarte instabile, datorit complicaiilor relativ
chirurgilor este mai mic dect n cazul frecvent menionate n literatur (migrarea
osteosintezei cu tij blocat i nici nu sunt tijelor, consolidarea vicioas).

BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures, operative and (eds.). Fractures in Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott,
conservative treatment. Acta Chir Scand. 1991. pp. 16531723.
1967;133(6):455-60. 5. Chapman MW. Principles of Intramedullary Nailing. In
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the humerus. J Chapman MW (ed.): Operative Orthopaedics,
Bone Joint Surg Br. 1966 Feb;48(1):105-11. Philadelphia. J.B. Lippincott, 1988. pp. 151160.
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies in 6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing of Acute
Intramedullary Nailing. In Browner BD, Edwards CC. Fractures of the Humerus: A Study of Closed Fixation by
(eds.). The Science and Practice of Intramedullary Intramedullary Nails Without Reaming. J Bone Joint
Nailing. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 8589. Surg Am. 1987 Apr;69(4):558-67.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the Shaft of the 7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder, Arm, and
Femur. In Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW Forearm. Campbell's Operative Orthopaedics, 10th
edition, Mosby, 2003.

91
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess AR. 11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of acute closed
Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in humeral shaft fractures with Ender nails. Injury. 2000
patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am. Nov;31(9):683-5.
1986 Sep;68(7):960-70. 12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P. Treatment of
9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-Snieneh K, Mattan closed humeral shaft fractures with intramedullary
Y, Segal D. Ender nailing of acute humeral shaft elastic nails. J Trauma. 1998 Dec;45(6):1046-50.
fractures in multiple injuries. Injury. 1997 Nov- 13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft
Dec;28(9-10):577-80. fractures treated by dynamic compression plates, Ender
10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B. Treatment of humeral nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005
fractures by closed reduction and retrograde Apr;29(2):88-91.
intramedullary Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):641-6.

92
OSTEOSINTEZA CU PLAC N
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

n 1964 Bohler1 publica un articol cu


titlul mpotriva tratamentului chirurgical n
fracturile diafizei humerale care este ntr-o
oarecare msur valabil i astzi. O larg
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot
fi tratate conservator cu rezultate bune.
Exist ns situaii n care trebuie s aplicm
principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosintez solid ce permite
reluarea imediat a funciei membrului
superior. Osteosinteza fracturilor diafizei
humerale poate fi fcut, la fel ca n cazul
altor fracturi diafizare, prin fixare cu plac
nurubat (fig. 11.1.) sau cu ajutorul
implantelor centromedulare. Nu exist
unanimitate n ceea ce privete superioritatea
uneia sau alteia dintre cele dou metode
chirurgicale astfel nct experiena
Fig. 11.1. Osteosintez cu plac
chirurgului are un rol hotrtor n alegerea
tipului de fixare.

INDICAII
n fracturile diafizei humerale majoritatea reducerea satisfctoare nu se poate obine
autorilor sunt de acord c tratamentul de prin metode conservatoare
elecie este cel conservator. Exist ns pacieni politraumatizai
situaii n care este indicat tratamentul fracturi pe os patologic
chirurgical ce const n osteosintez fracturi bifocale
centromedular sau extramedular. n fracturi cu leziuni vasculare
principiu osteosinteza cu plac este util n fracturi cu leziuni nervoase (fracturi
fracturile transversale fr cominuie ale spirale cu sindrom Holstein ce const n
diafizei humerale. Dup Crenshaw2, paralizie de nerv radial dup reducerea
indicaiile tratamentului chirurgical n ortopedic)
fracturile diafizei humerale sunt urmtoarele:
fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea fi plasate minim 3 uruburi deasupra i
posibil i poziia plcii astfel nct s poat dedesubtul focarului de fractur.

93
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pentru osteosinteza n treimea medie prin
abord antero-extern pacientul va fi poziionat
n decubit dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.). n situaia
fracturilor situate mai distal la care se
opteaz pentru osteosintez prin abord
posterior, pacientul va fi situat n decubit
ventral cu braul pe o mas lateral (poziie
similar cu cea de la osteosinteza paletei
humerale). Aceast poziie prezint avantajul
c ajut la reducerea fracturii.

Fig. 11.2. Poziionarea pacientului


INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
instrumentele comune fixrii cu plci: motor cu burghiu
broe pentru fixare provizorie tarod
cleti pentru meninerea reducerii urubelni
cleti de fixare a plcii

TEHNICA CHIRURGICAL
Fracturile treimii medii ale diafizei abord este indicat n fracturile jumtii
humerale pot fi fixate cu o plac extern distale a humerusului. Se incizeaz fascia i
printr-un abord postero-extern. Fracturile din se ptrunde printre cele dou fascicule
treimea inferioar a diafizei se fixeaz cu superficiale ale tricepsului. Fascicolul
plac posterioar deoarece la acest nivel profund al tricepsului se disec longitudinal
suprafaa posterioar a humerusului este cu atenie deoarece n profunzime, n polul
plat. superior al plgii operatorii se identific
nervul radial care are o direcie oblic
Abordul antero-extern (Henry, 1959) dinspre intern spre extern.
Prin micri de flexie-extensie ale
antebraului se identific spaiul dintre
muchii biceps i brahial. Incizia cutanat se
face pe marginea extern a muchiului
biceps i, dup secionarea aponevrozei,
muchiul biceps este retractat intern. Se
ptrunde printre fibrele brahialului care este
disecat longitudinal i separat ntr-o poriune
intern i una extern. n aceast variant nu
mai ntlnim nervul radial care este retractat
extern mpreun cu brahialul (fig. 11.3.).

Abordul posterior (Henry, 1966)


Incizia este posterioar pe o linie ce
unete vrful acromionului de olecran.
Proximal incizia nu va depi un plan situat
la 8 cm sub acromion pentru a evita lezarea
nervului axilar. Incizia este de obicei n Fig. 11. 3. Poziia nervului radial
jumtatea inferioar a braului deoarece acest n raport cu humerusul

94
Osteosinteza (fig. 11.4) humeral este mai mic n diametru unii
Osteosinteza respect principiile AO ale autori recomand folosirea unei plci DCP
fixrii cu plci i se va face cu o plac 4,5 3,5. Fixarea se face cu 3-4 uruburi deasupra
DCP cu gurile situate excentric (broad i dedesubtul focarului de fractur. Se vor
plate); numai n cazuri excepionale cnd aplica regulile uzuale de compactare prin
humerusul este mic se va folosi o plac DCP gurirea excentric n fracturile transversale
4,5 cu guri colineare (narrow plate). sau prin utilizarea unui urub interfragmentar
n treimea inferioar, unde diafiza n fracturile oblice.

Fig. 11.4. Osteosintez cu plac n fractura


diafizei humerale

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Disecarea excesiv a nervului radial duce Fixarea precar se datoreaz cominuiei,
la devascularizarea nervului cu parez prezenei unui al treilea fragment mare sau
postoperatorie n teritoriul radialului. Nervul poate fi consecina utilizrii unei plci prea
trebuie disecat numai att ct s fim siguri c scurte.
nu este prins sub plac.

CONDUIT POSTOPERATORIE
n primele 2-3 zile se imobilizeaz braul pacientul poate relua activitatea normal.
cu o earf. Dup acest interval se vor relua Dac fixarea a fost precar se imobilizeaz
micrile cotului i umrului. Evitarea membrul superior cu atel posterioar
eforturilor intense este recomandat pn la omobrahipalmar pentru 4-6 sptmni.
6 sptmni postoperator, dup care

95
COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile comune osteosintezei cu protejat i suntem siguri c nu exist leziuni
plci (infecie, pseudartroz, ntrziere n macroscopice se ateapt 3-4 luni; n acest
consolidare) au aceeai frecven i aceleai interval de timp n 80% din cazuri
soluii terapeutice ca n cazul altor fracturi simptomele se remit. n situaia n care
diafizare. Specific acestor fracturi este paralizia persist dup acest interval se
paralizia nervului radial. Cnd este reintervine n colaborare cu chirurgii
diagnosticat postoperator, conduita este plasticieni pentru explorarea nervului radial.
urmtoarea: dac nervul a fost identificat,

STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot minim fr a leza nervul radial. Acelai
important de 161 de pacieni recomand fr principiu este promovat i de Livani13 care
rezerve osteosinteza cu plac n fracturile pe un lot de 15 pacieni cu fractur a diafizei
diafizei femurale, considernd faptul c rata humerale practic cu rezultate bune
complicaiilor este acceptabil. Opinia sa osteosinteza n punte (bridging plate
este mprtit de Niall4 sau Dayez5 care osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15
consider osteosinteza cu plac tratamentul folosesc cu succes plcile LCP cu stabilitate
chirurgical de elecie n fracturile diafizei angular n special la pacienii osteoporotici
humerale. iar Simon16 obine stabilitatea angular prin
Mai multe studii compar osteosinteza cu folosirea sistemului Schuhli care este un
plac cu cea intramedular. Chao6 utilizeaz mecanism de blocaj al uruburilor ntr-o
ambele metode pe un lot de 92 de pacieni i plac DCP uzual. Pippow17 combin
remarc faptul c cele mai puine complicaii osteosinteza cu plac cu fixarea extern n
au survenit dup osteosinteza fracturile cominutive la care placa nu poate fi
centromedular. La o concluzie similar fixat cu un numr suficient de uruburi aa
ajunge i Kesemenli7 pe un lot de 60 de cum se ntmpl n fracturile din vecintatea
pacieni tratai prin ambele metode articulaiilor. Soluia propus de Attias18 n
chirurgicale. McCormack8 realizeaz un fracturile cominutive este reprezentat de
studiu prospectiv randomizat pe aceeai tem osteosinteza cu plac la care se adaug
i ajunge la o concluzie diferit: osteosinteza grefarea cu esut osos spongios situat ntr-un
cu plac este superioar celei intramedulare cilindru de titan plasat n regiunea defectului
n ceea ce privete rezultatele clinice. Studiul osos.
randomizat al lui Chapman9 nu remarc Leziunile nervului radial n contextul
superioritatea uneia sau alteia dintre metode. osteosintezei cu plac fac obiectul mai
Chen10 compar din punct de vedere multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de
biomecanic cele dou tipuri de osteosintez osteosintez cu plac pentru fractura diafizei
i ajunge la concluzia c n fracturile humerale i remarc pareza nervului radial n
cominutive, osteosinteza cu tij 17,6% din cazuri cu recuperare ntr-o
centromedular este mai solid. ntr-o perioad medie de 11,8 sptmni. Cognet20
metaanaliz ce nglobeaz 3 studii (155 de consider c majoritatea parezelor
pacieni) Bhandari11 ajunge la concluzia c postoperatorii se remit spontan. n caz
osteosinteza cu plac este superioar celei contrar s-a efectuat explorarea chirurgical i
centromedulare. cauzele identificate au fost compresia
Cu scopul de a spori eficiena nervului la nivelul septului intermuscular sau
osteosintezei cu plac au fost propuse mai conflictul direct cu placa. Cu scopul de a
multe mbuntiri ale metodei. proteja nervul radial dup osteosinteza cu
12
Apivatthakakul realizeaz pe cadavru plac El Ayoubi21 propune transpoziia
osteosinteza minim invaziv (MIPO), anterioar a nervului radial ceea ce
reuind s introduc placa printr-o incizie faciliteaz aplicarea n siguran a plcii.
96
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plac n fracturile diafizei pacienii cu mas muscular bine dezvoltat
humerale prezint dificulti legate de abord i n aceste cazuri este justificat orientarea
i prezena nervului radial. Pareza ctre osteosinteza centromedular. Dac a
postoperatorie a radialului este posibil i n fost executat corect, fixarea cu plac
situaiile n care nervul a fost izolat i permite mobilizarea membrului superior
protejat iar aceast complicaie este relativ imediat postoperator i recuperarea rapid.
frecvent. Abordul este mai dificil la

BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of fresh 12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
humeral shaft fractures. Langenbecks Arch Klin Chir Bavornratanavech S. Minimally invasive plate
Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov 17;308:465-75. osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and it possible? A cadaveric study and preliminary report.
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th Injury. 2005 Apr;36(4):530-8.
ed. Ed: Canale T. 2003. 13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate osteosynthesis
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment of humeral of humeral shaft fractures. Injury. 2004 Jun;35(6):587-
shaft fractures. The Leuven experience. Acta Orthop 95.
Belg. 2002 Dec;68(5):462-70. 14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B. Locking
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP. Plating of compression plate loosening and plate breakage: a
humeral shaft fractures--has the pendulum swung back? report of four cases. J Orthop Trauma. 2004
Injury. 2004 Jun;35(6):580-6. Sep;18(8):571-7.
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent fractures of 15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D, Jupiter JB.
the humeral diaphysis in adults. Rev Chir Orthop Locking compression plates for osteoporotic nonunions
Reparatrice Appar Mot. 1999 Jun;85(3):238-44. of the diaphyseal humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ. Humeral shaft Aug;(425):50-4.
fractures treated by dynamic compression plates, Ender 16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval KJ. Schuhli
nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005 augmentation of plate and screw fixation for humeral
Apr;29(2):88-91. shaft fractures: a laboratory study. J Orthop Trauma.
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H, Necmioglu S, 1999 Mar-Apr;13(3):196-9.
Kapukaya A. Comparison between the results of 17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC, Witschger P.
intramedullary nailing and compression plate fixation in Combination of plate and external fixator for biological
the treatment of humerus fractures. Acta Orthop osteosynthesis of comminuted fractures] Swiss Surg.
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5. 2002;8(5):230-6.
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, McKee MD, 18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey RW. Surgical
Powell J, Schemitsch EH. Fixation of fractures of the management of a long segmental defect of the humerus
shaft of the humerus by dynamic compression plate or using a cylindrical titanium mesh cage and plates: a case
intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J report. J Orthop Trauma. 2005 Mar;19(3):211-6.
Bone Joint Surg Br. 2000 Apr;82(3):336-9. 19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin. Plate
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its
Randomized prospective study of humeral shaft fracture association with radial nerve injury--a retrospective
fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop study in Melaka General Hospital. Med J Malaysia.
Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):162-6. 2001 Jun;56 Suppl C:8-12.
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, 20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A. Persistent radial
Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ. Fixation stability of palsy after humeral diaphyseal fracture: cause,
comminuted humeral shaft fractures: locked treatment, and results. 30 operated cases. Rev Chir
intramedullary nailing versus plate fixation. J Trauma. Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Nov;88(7):655-62.
2002 Oct;53(4):733-7. 21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X, Auquit-
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch Auckbur I, Milliez PY, Duparc F. Anterior radial nerve
EH. Compression plating versus intramedullary nailing transposition in humerus midshaft fractures: anatomic
of humeral shaft fracturesa meta-analysis. Acta and clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84. Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.

97
98
OSTEOSINTEZA CU PLCI
12. N FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale


humerusului distal sunt cea mai grav
variant lezional de la acest nivel prin faptul
c sunt fracturi articulare i scopul
tratamentului este reducerea anatomic i
posibilitatea de mobilizare precoce. n anii
1960 se considera c aceste fracturi nu ar
trebui operate deoarece redoarea articular
este n legtur cu disecia chirurgical.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau
Fig. 12.1. Fixare cu plci n fracturile
Riseborough i Radin (1969). Pentru c i humerusului distal
rezultatele tratamentului conservator au fost
modeste, au fost propuse metode variate de Grupul AO este promotorul fixrii de rutin
fixare cu broe, cu uruburi sau cu o plac pe cu plci n aceste fracturi, recomandnd
o singur coloan dar acestea nu s-au dovedit utilizarea plcilor DCP, semitubulare sau de
suficient de stabile pentru a permite reconstrucie plasate n dou planuri (fig.
mobilizarea imediat. 12.1., 12.7.).

INDICAII
Osteosinteza cu dou plci este indicat n humerusului distal (tip C1-C3) n clasificarea
fracturile supra- intercondiliene deplasate ale AO).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
n principiu trebuie optat pentru o locale. Este important de prestabilit dac
strategie de fixare, dar adesea aceasta se vom avea nevoie de gref, pentru a izola
schimb intraoperator n funcie de condiiile zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
ferstru oscilant pentru osteotomia instrumentar pentru uruburi 3,5 (burghiu,
olecranului msurtor, tarod, urubelni)
clete cu dini pentru meninerea reducerii srm, broe i instrumentar pentru
broe 2 mm pentru fixare provizorie osteosinteza olecranului prin band de
bacuri pentru plci de reconstrucie tensiune.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziionat nct s lateral (fig. 12.2.) n ambele situaii braul va
avem acces la faa posterioar a humerusului fi aezat pe un suport i antebraul va fi
distal. Exist dou variante: fie pacientul este izolat steril pentru a putea fi manipulat
aezat n decubit ventral, fie n decubit intraoperator.

99
Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziia pacientului (dup Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Pentru osteosinteza cu plci preferm
abordul transolecranian. Se face o incizie
de 15-20 pe faa posterioar a cotului. 10-
12 centimetri sunt deasupra cotului i 5-7
cm distal de cot. Linia de incizie pornete
proximal centrat pe humerus, este curbat
extern ctre cot i apoi se direcioneaz
spre olecran i cubitus (fig. 12.3.). Incizia
intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli. Intern n
dreptul olecranului se identific nervul
cubital care se izoleaz pe o distan de 3-4
cm. Nervul este reperat cu o compres Fig. 12.3. Abordul pentru osteosinteza paletei
mbibat n ser fiziologic. Compresa este humerale
trecut cu atenie pentru a nu rsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secioneaz reducerea i a mpiedica rotaia
longitudinal periostul i apoi cu rzua se (osteotomie chevron). Cele dou planuri
deperiosteaz pe feele extern i intern formeaz un V (fig. 12.4.) i seciunea se
ale olecranului pn se ptrunde n va face cu un oscilant cu lama fin. Pentru
articulaie. ultimii 1-2 mm din centru, acolo unde se
Secionarea olecranului se poate face n ntlnesc cele dou traiecte de osteotomie,
dou moduri: fie cu fierstrul Gigli, fie cu se va folosi dalta.
fierstrul oscilant. Pentru osteotomia cu Se secioneaz intern i extern
ferstru Gigli, acesta este trecut prin aponevroza tricepsului pe 10 cm i
articulaie, pe faa anterioar a olecranului. olecranul mpreun cu tricepsul vor fi
Dac dorim s refacem olecranul cu urub, rsturnate superior. Se expune astfel
este bine ca gaura pentru urub s fie dat ntreaga extremitate distal a humerusului.
naintea secionrii olecranului. Olecranul
va fi secionat n plan orizontal n timp ce Reducerea intercondilian
nervul cubital este tracionat intern cu n general aceste fracturi au multe
blndee. fragmente i este dificil s reducem
Osteotomia cu fierstrul oscilant se face simultan att fractura intercondilian ct i
n dou planuri pentru a favoriza cea supracondilian. Se va ncepe cu
100
reducerea fracturii intercondiliene;
reducerea se menine cu cletele cu dini i
se fixeaz provizoriu cu broe (fig. 12.5.).
Dac dispunem de uruburi canulate,
broele vor fi plasate pe traiectul dorit
pentru uruburi. n cazul n care folosim
uruburi obinuite, broele de fixare
provizorie vor fi plasate astfel nct s nu
interfere cu traiectul urubului. Fig. 12.4. Osteotomia "chevron
a olecranului (dup Mller2)

Fig. 12.5. Reducerea i fixarea intercondilian cu uruburi (dup Mller2)

Fixarea fracturii intercondiliene


Fixarea se face cu uruburi de spongie de
4 mm, filetate numai distal, eventual
canulate (fig. 12.5.). uruburile se trec din
extern spre intern. Se va ine cont de
anteversia paletei i uruburile vor fi situate
suficient de distal pentru a nu trece prin
foseta olecranian.

Fixarea cu plci
Se reduce fractura supracondilian i se
fixeaz provizoriu cu broe pe coloana
intern i cea extern. Fixarea cu plci se
face n dou planuri perpendiculare. Coloana
extern se fixeaz posterior iar coloana
intern cu o plac situat pe marginea intern
a paletei humerale.
Placa posterioar va fi o plac de
reconstrucie de 3,5 mm, mulat n dou
planuri n aa fel nct partea cea mai distal
s fie mai mult extern dect posterioar (fig.
12.6.). Placa se fixeaz cu uruburi
unicorticale.
Tipul de plac ce va fi folosit pe coloana Fig. 12.6. Mularea plcii postero-externe
intern depinde de tipul fracturii. Dac (dup Chapman3)
traiectul de fractur intern este simplu este

101
preferabil o plac 1/3 tub. Dac exist uruburile vor fi ct mai lungi posibile;
cominuie intern se va folosi o plac mai fiecare urub va trece prin ct mai multe
solid: 3,5 de reconstrucie sau 3,5 DCP fragmente articulare;
mulate corespunztor. Fixarea se va face i uruburile din fragmentul distal se vor
n acest caz cu uruburi unicorticale. ntretia pentru a maximaliza fixarea;
plcile trebuie s realizeze compresiune la
Pentru optimizarea interveniei nivel metafizar pe ambele coloane;
4
chirurgicale O'Driscoll recomand urmarea plcile trebuie s fie suficient de solide
a 8 reguli tehnice: pentru a rezista forelor mecanice pn la
toate uruburile din fragmentul distal apariia calusului.
trebuie s treac prin plac;
uruburile trebuie s ajung n fragmentul Refacerea olecranului
de partea opus plcii; Olecranul se reface prin intermediul unui
n fragmentul distal vor fi plasate ct mai urub sau band de tensiune.
multe uruburi;

Fig. 12. 7. Osteosintez cu dou plci pentru fractur


supraintercondilian a humerusului distal

102
VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)
Grefarea este util n prezena cominuiei
n focarul intercondilian. n acest caz se va
folosi un urub filetat pe toat lungimea
deoarece compactarea nu este posibil.
Dac fractura coloanei interne nu este
cominutiv se poate opta pentru nlocuirea
plcii cu un urub.
O variant de fixare este propus de
Houben4. Acesta consider c n prezena
cominuiei severe dou benzi de tensiune,
intern i extern au valoare mecanic
echivalent cu fixarea cu plci.
Variantele de fixare ale olecranului sunt
reprezentate de band de tensiune (fig.
12.8.), urub simplu sau urub cu bucl de
srm. Aceasta este n special util dac s-a
fcut seciunea n V a olecranului i astfel
rotaia fragmentului proximal pe urub nu va Fig. 12.7. Refacerea olecranului
fi posibil. prin band de tensiune

Grefare Plac i urub Band de tensiune

Fig. 12.9. Variante tehnice (dup Mller2, Houben4)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficient este cea mai O atenie deosebit se va acorda
frecvent problem intraoperatorie. Aceasta intraoperator manipulrii nervului cubital.
va duce la necesitatea imobilizrii prelungite, Traciunea, rsucirea sau lezarea nervului
urmat de redoare articular permanent. poate conduce la complicaii neurologice.
O posibil eroare intraoperatorie const n Avdic6 atrage atenia asupra leziunilor
trecerea urubului de fixare intercondilian nervului cubital sau radial. Pentru a evita
prin foseta olecranian; consecina va fi lezarea nervului cubital n timpul
limitarea extensiei antebraului. Avnd n osteosintezei unii autori recomand
vedere c foseta este la vedere, complicaia identificarea i ridicarea acestuia n bloc
poate fi sesizat uor intraoperator i urubul mpreun cu prile moi adiacente.
va fi repoziionat.

103
CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat flexie-extensie a cotului de cteva ori pe zi;
pe o atel gipsat cu cotul flectat la 120o; n pe durata nopii atela este repoziionat.
primele 24-48 de ore membrul superior este Dup 3 sptmni se renun la atel i
meninut elevat pentru a favoriza returul membrul superior este meninut ntr-o earf
venos. La 48 de ore se scoate drenul i la 3-4 ntre edinele de kinetoterapie.
zile postoperator se ncepe mobilizarea Dup 4-6 sptmni va fi permis reluarea
activ. activitii normale la nivelul membrului
Dac fixarea a fost precar imobilizarea superior.
va fi prelungit 3 sptmni. Aceasta va n situaia n care durerile i edemul se
proteja din punct de vedere mecanic fixarea accentueaz n urma mobilizrii active se va
dar va conduce la redoare articular relua imobilizarea pn la diminuarea
ireversibil. Pentru un rezultat clinic bun semnelor inflamatorii.
trebuie ca intraoperator s realizm o fixare Mobilizarea pasiv a cotului i masajul
suficient de ferm pentru a nu fi necesar sunt contraindicate (Schatzker7) i pot
imobilizarea de durat. genera miozit osificant i redoare
Mobilizarea activ const n micri de articular.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Redoarea articulaiei cotului este relativ nervului fa de implantul metalic.
frecvent i poate fi prevenit prin Storm9 consider c tratamentul
mobilizarea precoce. fracturilor humerusului distal este urmat
Pseudartroza poate fi consecina unei frecvent de complicaii cum ar fi
fixri precare i din acest motiv Henley8 pseudartroza, cubitus varus, cubitus valgus,
recomand s nu se utilizeze plci necroza aseptic a trohleei, osificrile
semitubulare. heterotopice i pierderea amplitudinii
Pareza cubital este de obicei tranzitorie micrilor cotului.
i poate avea legtur cu proximitatea

STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consider c Rezultatele artroplastiei au fost mai bune n
reducerea deschis i osteosinteza reprezint special la pacienii ce prezentau
tratamentul optim n fracturile humerusului comorbiditi cum ar fi artrit reumatoid,
distal. osteoporoz sever sau afeciuni ce
Srinivasan10 compar rezultatele impuneau utilizarea de antiinflamatorii
tratamentului chirurgical cu cel conservator steroidiene. La concluzii similare privind
pe un lot de 28 de pacieni vrstnici (media valoarea artroplastiei la vrstnici ajunge i
85 de ani) i remarc rezultate superioare Lee14.
pentru cei tratai chirurgical. La o concluzie Fixarea extern este luat n considerare
similar ajunge i Huang11 care obine n de mai muli autori ca o alternativ la
urma tratamentului chirurgical rezultate bune osteosintez. Walz15 descrie o tehnic ce
i foarte bune n majoritatea cazurilor. combin fixarea extern cu osteosinteza
La pacienii vrstnici ce prezint fracturile percutanat i obine rezultate bune.
cu cominuie important, la care Komurcu16, pentru fracturile deschise prefer
reconstrucia este dificil mai muli autori fixatorul circular Ilizarov n timp ce
recomand artroplastia primar a cotului. Haasper17 prezint cazul unei paciente de 77
Adolfsson12 prezint 4 pacieni la care a de ani cu diabet tratat cu succes prin
optat pentru artroplastie cu rezultate foarte reducere ortopedic i stabilizare cu fixator
bune. Frankle13 compar osteosinteza cu extern.
artroplastie la 24 de pacieni peste 65 de ani.
104
Exist opinii diferite cu privire la abordul similare i autorul consider c design-ul
optim n fracturile humerusului distal. montajului depinde mult de experiena
Ziran18 consider c abordul transtricipital chirurgului. Imatani22 prefer plcile AO n
este superior deoarece evit problemele T pentru miniosteosintez mulate
legate de osteotomia olecranului. Ring19 are intraoperator i aplicate extern. i Russell23
o opinie total diferit i prefer osteotomia prefer miniimplantele considernd c
chevron a olecranului. La 45 de pacieni acestea au avantajul de a permite plasarea
operai prin aceast tehnic numai ntr-un mai multor uruburi i nu sunt proeminente
caz s-a produs deteriorarea osteosintezei la subcutanat. Levy24 folosete o plac n L
nivelul olecranului. O opinie similar are i plasat posterior i la 15 pacieni operai
Coles20 care prefer osteotomia olecranului obine rezultate favorabile n timp ce Yang25
n 70 de fracturi ale humerusului distal cu prefer o plac extern n form de J.
rezultate foarte bune. De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care
Au fost descrise i alte metode de fixare consider c plasarea plcilor la 90o nu are
cu rezultate favorabile. Schwartz21 compar suport biomecanic i c acestea ar trebui
2 tipuri diferite de plasare a plcilor pe cele 2 plasate paralel pe faa posterioar a
coloane: la 90o i la 180o. Rezultatele au fost humerusului.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci n fracturile supra- intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare
intercondiliene ale humerusului distal este n va trebui s avem permanent n vedere c
prezent metoda de tratament larg acceptat dac mobilizare imediat postoperatorie nu
pentru aceste fracturi. Abordul va fi posibil, probabil rezultatele
transolecranian ofer un acces generos i funcionale vor fi modeste.
permite luarea corect a deciziilor

BIBLIOGRAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Principles of 11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH. The results
Fracture Management, Ed: Redi TP, Murphy WM, of open reduction and internal fixation in elderly patients
Thieme: 307-321, 2000. with severe fractures of the distal humerus: a critical
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan; 58(1):62-9.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, 12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow hemiarthroplasty for
Berlin Heidelberg, 1991. acute reconstruction of intraarticular distal humerus
3. Chapman M. Operative Orthopaedics. Lippincott fractures: A preliminary report involving 4 patients. Acta
Philadelphia 1988. Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den Wildenberg FAJM: 13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey
Double tension band osteosynthesis in supra- and MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and
transcondylar humeral fractures, Injury 25:305, 1994. internal fixation and primary total elbow arthroplasty in
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal humeral the treatment of intraarticular distal humerus fractures in
fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-Feb; women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003 Aug;
14(1 Suppl S):186S-194S. 17(7):473-80.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I, Gavrankapetanovic F. 14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total elbow
Lesions of the peripheral nerves after surgical treatment arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures
of fractures of the distal humerus Med Arh. 2003; in elderly Asian patients. J Trauma. 2006 Oct;
57(2):93-5. 61(4):889-92.
7. Schatzker J, Tile M The rationale of operative fracture 15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular humerus
care, Springer-Verlag, 1987, 31-59. fractures in elderly patients : Treatment with combined
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative management percutaneous screw fixation and an external fixator.]
of intra-articular fractures of the distal humerus. J. Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of print]
Orthop Trauma, 1: 24-35, 1987 16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E. Treatment
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn JD. Elbow results for open comminuted distal humerus intra-
deformities after fracture. Hand Clin. 2006 Feb; articuler fractures with Ilizarov circular external fixator.
22(1):121-9. Mil Med. 2003 Sep; 168(9):694-7.
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ, Giannoudis PV. 17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C, Zeichen J. Hinged
Fractures of the distal humerus in the elderly: is internal external fixation and closed reduction for distal humerus
fixation the treatment of choice? Clin Orthop Relat Res. fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
2005 May; (434):222-30. 126(3):188-91.

105
18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning CM, Agudelo 22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume H, Inoue H.
JF. A true triceps-splitting approach for treatment of Custom AO small T plate for transcondylar fractures of
distal humerus fractures: a preliminary report. J Trauma. the distal humerus in the elderly. J Shoulder Elbow Surg.
2005 Jan; 58(1):70-5. 2005 Nov-Dec; 14(6):611-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB. Olecranon 23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole PA, Gates J.
osteotomy for exposure of fractures and nonunions of the Management of distal humerus fractures with
distal humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug; 18(7):446- minifragment fixation. J Orthop Trauma. 2005 Aug;
9. 19(7):474-9.
20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman LA, Hanel DP, 24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G. An
Bradford Henley M. The olecranon osteotomy: a six- alternative method of osteosynthesis for distal humeral
year experience in the treatment of intraarticular shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
fractures of the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006 25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH. Lateral J-plate
Mar; 20(3):164-71. fixation in comminuted intercondylar fracture of the
21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A. Biomechanical humerus. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Jun;
comparison of two different periarticular plating systems 123(5):234-8.
for stabilization of complex distal humerus fractures.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov; 21(9):950-5.

106
OSTEOSINTEZA CU BAND DE
13. TENSIUNE N FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, n


conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesit reducere
anatomic i osteosintez care s permit
reluarea precoce a micrilor cotului. Prima
osteosintez a unei fracturi de olecran este
consemnat de Lister care n 1884 a realizat
o fixare cu bucl de srm. n prezent cea
mai utilizat metod de osteosintez n
fracturile olecranului este banda de tensiune
descris de Weber n 1964 i promovat de Fig. 13.1. Band de tensiune n fractura de
grupul AO (fig. 13.1.). olecran (dup AO Mller1)

INDICAII
Banda de tensiune este indicaia de elecie fragmente depete 2 mm. n fracturile
n fracturile deplasate transversale sau oblice cominutive ale olecranului banda de tensiune
ale olecranului. Deplasarea este considerat este rar indicat, n aceste situaii fiind
semnificativ atunci cnd distana dintre preferat osteosinteza cu plac nurubat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 13.2.). Membrul
superior de operat este izolat n totalitate de
la jumtatea braului spre distal. Astfel vor fi
posibile intraoperator micri de flexie i
extensie a cotului.

Fig. 13.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


pens cu dini pentru reducere cleti de ndoit i tiat srma
2 broe Kirschner 1,6 mm cleti de ndoit i tiat broele
20 cm srm 1 mm motor i burghiu 2,5 mm.

107
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul acest mod putem mobiliza mai uor
Incizia este longitudinal pe faa fragmentul distal n vederea reducerii. Se
posterioar a cotului. ncepe la 2,5 cm reduce anatomic fractura i se menine cu
deasupra vrfului olecranului i coboar pe cletele cu dini. Reducerea este favorizat
marginea extern a olecranului 7,5 cm. La de extensia antebraului.
partea intern se gsete nervul cubital.
Acesta nu este necesar s fie identificat i Realizarea montajului (fig. 13.3., 13.4.)
izolat dar gesturile chirurgicale vor ine cont Se face flexia antebraului la 45o
de proximitatea nervului cubital. Incizia meninnd reducerea. Se trec 2 broe
intereseaz tegumentul i esutul celular Kirschner paralele din vrful olecranului
subcutanat. ctre corticala anterioar a cubitusului pe
care o perforeaz. Se evit avansarea broei
Reducerea mai mult de 1 mm n prile moi. Srma, ce a
Se deperiosteaz fragmentele osoase 2-3 fost trecut prin tunelul cubital se
mm de la fractur pentru a evita interpoziia ncrucieaz n forma cifrei 8 i se trece pe
i a observa bine calitatea reducerii. Prin dup broe. Pentru ca tensiunea s fie
splare cu ser fiziologic se elimin uniform se face o bucl de strngere pe
hematomul articular i eventualele fragmente srm. Capetele srmei se adun i se strng
mici osoase. La 2 cm distal de fractur se extern, simultan cu strngerea buclei interne.
perforeaz intern i extern corticala pentru a Se verific soliditatea montajului n flexie
avea un punct de sprijin pentru pensa de i extensie iar apoi se secioneaz broele, se
reducere. nainte de reducere, la 4 cm sub ndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior i
focarul de fractur se face cu burghiul un se nfund n os.
tunel bicortical prin care se trece srma. n

Reducere Inseria broelor Trecerea srmei

nchiderea buclei Strngerea srmei Tierea i ndoirea broelor

Fig. 13.3. Etape n realizarea benzii de tensiune (dup AO Mller1)

108
Fig. 13.4. Osteosintez prin band de
tensiune pentru fractur de olecran

VARIANTE TEHNICE
Bucla de srm poate fi realizat i din 2 poriunii mijlocii a olecranului urmat de
buci separate (fig. 13.5.). n fracturile osteosinteza cu band de tensiune (fig. 13.6).
cominutive se poate face osteotomia

Fig. 13.5. Bucl format Fig. 13.6. Band de tensiune n fracturi


din 2 srme (dup Mller1) cominutive (dup Quintero2)

109
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este posibil s nu reuim uor nfigerea introducerea broelor, s se fac un control
broelor n corticala anterioar dar n aceste radiologic.
cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt muli Strngerea excesiv a buclei de srm
autori care consider c broele pot fi plasate poate duce la deschiderea anterioar a
i n canalul cubital. fracturii.
O eroare tehnic grav este trecerea n timpul osteosintezei olecranului poate
broelor prin articulaie. Pentru a evita fi lezat nervul interosos anterior sau nervul
aceasta este necesar ca intraoperator, dup median (cazuri prezentate n literatur de
Parker3, respectiv Thumroj4)
ALTERNATIVE DE FIXARE
n fracturile cominutive bucla de srm DCP sau de reconstucie. Pentru fracturile cu
poate conduce la colapsul fragmentelor de fragmente mici Quintero2 propune utilizarea
fractur n momentul strngerii acesteia. unei plci 1/3 tub care a fost tiat iar dinii
Pentru aceste fracturi placa nurubat este rezultai sunt ascuii i ndoii (fig. 13.7. ).
implantul preferabil. Se folosesc plci de 3,5

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu plac
n fracturi cominutive

SITUAII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu
luxaia cupuoarei radiale (fig. 13.8.) printr-
un mecanism similar cu cel din cazul
fracturilor Monteggia. n aceste situaii
osteosinteza olecranului conduce de regul la
reducerea luxaiei. n cazurile rare n care
reducerea cupuoarei nu s-a produs sau este
instabil se vor folosi tehnici de reducere i
artrosintez descrise la fractura Monteggia.

Fig. 13.8. Fractura olecranului


asociat cu luxaie radio-humeral

110
CONDUIT POSTOPERATORIE
n condiii ideale (fractur fr cominuie, normal.
montaj corect executat, testare n celelalte cazuri recomandm
intraoperatorie n flexie) dup 24 de ore se imobilizare cu atel posterioar de cot 4
vor relua cu blndee micrile cotului. sptmni, urmat de nceperea progresiv a
Amplitudinea acestora va progresa pn la 4 micrilor cotului cu reluarea activitii
sptmni cnd pacientul va relua activitatea normale la 6-8 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Poziia superficial subcutanat a cubital superioar aa cum atrage atenia
montajului poate genera dureri la Velkes6.
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate Candal-Couto7 noteaz limitarea
prin trecerea buclei de srm profund n pronosupinaiei dac broele penetreaz
triceps i prin nfundarea cvasitotal a corticala anterioar a cubitusului i
broelor n vrful olecranului. Romero5 recomand ca acestea s fie orientate n axul
subliniaz c banda de tensiune este un tip de cubitusului.
fixare cu o foarte mare rat a reoperaiilor Artroza este rar, i poate apare la
pentru extragerea materialului (71% n imperfeciuni de reducere de peste 2 mm.
statistica autorului). Dup fractura Pseudartroza este posibil n special n
olecranului este posibil sinostoza radio- fracturile cominutive.

STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experiene are Villanueva12 obine rezultate foarte bune
urmtoarele recomandri n fracturile de prin tehnica benzii de tensiune n fracturile
olecran: band de tensiune n fracturile de olecran dar atrage atenia c acestea ar
transversale, plac nurubat pentru putea fi compromise de fracturile asociate
fracturile cominutive, fracturi ce implic ale cupuoarei radiale sau de instabilitatea
coronoida sau pseudartroze; asocierea cotului.
grefrii n unele fracturi cominutive sau O variant particular de fixare este
pseudartroze; placa 1/3 tub cu crlig n propus de Gortzak13 care plaseaz
fracturile cu fragment proximal mic; excizia percutanat broele i folosete fir rezorbabil
va fi luat n discuie n cazul pacienilor pentru bucl. n acest mod, ablaia se poate
osteoporotici sau cu cominuie deosebit. realiza facil. Mullett14 ia n discuie cea mai
Akman9 evalueaz rezultatele la distan bun poziie a broelor: in axul cubital sau
(peste 3 ani) pentru 41 de pacieni tratai cu perfornd corticala anterioar? Studiul clinic
band de tensiune. Rezultate bune i foarte i experimental realizat de autor arat c
bune au fost notate n 75,6% din cazuri. dac broele sunt plasate n corticala
Complicaiile au constat n migrarea anterioar rezistena montajului este
broelor, i probleme tegumentare datorate semnificativ crescut.
broelor. Au fost 4 fracturi deschise care au n scopul evitrii migrrii broelor,
avut o evoluie mai puin favorabil. Kinik15 propune o modificare adus tehnicii:
Finsen10, pe un lot de 31 de pacieni obine broele sunt ndoite la capt sub forma unei
rezultate bune n 29 de cazuri. Complicaia bucle prin care este trecut srma.
principal remarcat de autor a fost Pentru realizarea montajului au fost
deteriorarea montajului care a necesitat folosite diferite materiale de osteosintez.
reluarea fixrii. Complicaiile gsite de Astfel Lalonde16 testeaz experimental
Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o utilizarea firelor de polietilen i obine
pseudartroz, 2 pierderi ale fixrii, 2 paralizii rezultate similare comparativ cu bucla de
datorate benzii hemostatice i 13 probleme srm. Elliott17 folosete, tot cu rezultate
cutanate datorate broelor. foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este un
111
material bioresorbabil. i Juutilainen18 centromedular; autorul constat c tija are
prefer implantele biodegradabile: un studiu multiple avantaje: fixarea este mai solid,
comparativ ntre fixarea clasic i cea cu abordul mai mic i numrul de revizii
implante biodegradabile (urub i srm) necesare a fost redus.
arat c rezultatele au fost similare dar n Pentru fracturile cominutive, mai muli
cazul implantelor biodegradabile nu a mai autori au propus grefarea asociat cu band
fost necesar o a doua intervenie de tensiune. Sultan20 sau Ikeda21 obin
chirurgical. rezultate foarte bune prin aceast tehnic
Banda de tensiune a fost comparat folosit exclusiv n fracturile cu cominuie
experimental de ctre Molloy19 cu tija important.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu band de tensiune este o un montaj solid, ce permite reluarea imediat
tehnic chirurgical cvasiunanim acceptat a micrilor cotului. n fracturile cominutive
n fracturile transversale, fr cominuie ale este necesar o analiz preoperatorie atent
olecranului. Este o tehnic facil i rezult pentru a stabili tipul optim de fixare.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: of risk factors for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, May-Jun;15(3):351-6.
Berlin Heidelberg, 1991. 13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y. Pediatric
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex elbow olecranon fractures: open reduction and internal fixation
injuries. In: Redi TP, Murphy WM - AO principles of with removable Kirschner wires and absorbable sutures.
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000. J Pediatr Orthop. 2006 Jan-Feb;26(1):39-42.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA. Anterior interosseus 14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G, Lee TC,
nerve injury following tension band wiring of the O'Rourke SK. K-wire position in tension band wiring of
olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3. the olecranon - a comparison of two techniques. Injury.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J. Median nerve 2000 Jul;31(6):427-31.
palsy after operative treatment of olecranon fracture. J 15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking tension band
Med Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7. technique. A new perspective in tension band wiring.
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH. Complications and Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4.
re-operation rate after tension-band wiring of olecranon 16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A, Burger EL,
fractures. J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20. Riemer BL, Lu Y, Baratta RV. New tension band
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal radio-ulnar material for fixation of transverse olecranon fractures: a
synostosis complicating tension band wiring of the biomechanical study. Orthopedics. 2005
fractured olecranon. Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6. Oct;28(10):1191-4.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson PL. Impaired 17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon fracture fixation
forearm rotation after tension-band-wiring fixation of utilizing a bioabsorbable tension band construct: analysis
olecranon fractures: evaluation of the transcortical K- of stability with motion in a cadaveric model. J Pediatr
wire technique. J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):480- Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
2. 18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures: treatment Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
options. J Am Acad Orthop Surg. 2000 Jul- fractures combined with biodegradable screws or plugs
Aug;8(4):266-75. and compared with metallic fixation. Arch Orthop
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M, Kuzgun U. Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
Long-term results of olecranon fractures treated with 19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback RJ, Belkoff
tension-band wiring technique. Acta Orthop Traumatol SM. Biomechanical evaluation of intramedullary nail
Turc. 2002;36(5):401-7. versus tension band fixation for transverse olecranon
10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO tension-band fractures. J Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
osteosynthesis of displaced olecranon fractures. 20.Sultan S, Khan AZ. Management of comminuted
Orthopedics. 2000 Oct;23(10):1069-72. fractures of the olecranon by tension band wiring. J
11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC. Osteosynthesis Ayub Med Coll Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
by tension band wiring of displaced fractures of the 21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka Y.
olecranon Ann Chir. 1994;48(2):169-77. Comminuted fractures of the olecranon. Management by
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M, Sanchez-Sotelo bone graft from the iliac crest and multiple tension-band
J. Tension-band wiring for olecranon fractures: analysis wiring. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.

112
REZECIA / PROTEZAREA N FRACTURILE
14. COMINUTIVE ALE CUPUOAREI RADIALE
O. Alexa

Dac n fracturile cupuoarei radiale tip


I i II (Mason) tratamentul este bine
standardizat, n fracturile tip III
(cominutive) exist controverse n ceea ce
privete soluia optim. Posibilitile
terapeutice sunt reprezentate de
osteosintez, excizie parial, rezecie (fig.
14.1.) i protezare primar sau secundar.
Osteosinteza n fracturile cominutive este
rar indicat, dificil tehnic i cu rezultate
nefavorabile. Excizia parial a unui Fig. 14.1. Rezecie pentru fractur cominutiv
fragment din cupuoara radial este a cupuoarei radiale
indicat numai dac este interesat sub o
treime din suprafaa articular. n caz de factori i indicaia de artroplastie va
contrar rezecia total a cupuoarei ofer trebui atent stabilit n special dac se
rezultate mai bune dect cea parial. n asociaz o instabilitate ligamentar radio-
ceea ce privete protezarea, rezultatele cubital.
clinice depind de o multitudine

INDICAII
Indicaiile rezeciei totale ale cupuoarei fracturi deplasate ce intereseaz peste o
radiale sunt: treime din suprafaa articular, la care
fracturi cominutive (Mason tip III). osteosinteza nu este posibil.

POZIIA PACIENTULUI INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pacientul este poziionat n decubit dorsal Rezecia cupuoarei se face cu
cu membrul superior de operat flectat la 90o instrumentarul obinuit la care se adaug un
i aezat pe toracele pacientului. ferstru Gigli sau oscilant cu lama mic.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul vrful olecranului. Se identific planul dintre
Realizarea inciziei cutanate ncepe prin anconeu i extensorul ulnar al carpului.
identificarea epicondilului, vrfului Acest interval este mai bine vizibil distal
olecranului i a cupuoarei radiale (dificil de dect proximal unde tendoanele celor doi
identificat din cauza fracturii i a edemului). muchi se unesc (Crenshaw1). Se ptrunde
Abordul este postero-extern, printr-o incizie printre aceti muchi i se ajunge la capsula
oblic care ncepe 1 cm deasupra articular care este incizat longitudinal.
epicondilului i se ndreapt posterior i Meninerea antebraului n pronaie
intern ctre un punct situat pe marginea maxim scade riscul de lezare a nervului
posterioar a cubitusului la 5 cm de distal de interosos posterior n timpul interveniei.

113
Excizia\Rezecia
n prima etap se vor extrage toate articulaia se va spla abundent cu ser
fragmentele osoase rezultate din fractura fiziologic cu scopul ndeprtrii tuturor
cominutiv a cupuoarei i se deperiosteaz fragmentelor osoase mici.
gtul radial pn la nivelul tuberozitii Pentru a fi siguri c nu au rmas n
bicipitale. articulaie poriuni importante din cupuoar,
Rezecia se va face cu fierstrul Gigli aceasta va fi refcut pe mas; o alt metod
sau cu un oscilant cu lam mic ntr-un plan util este un control radiologic intraoperator
transversal situat imediat deasupra al articulaiei cotului dup rezecie (fig.
tuberozitii radiale. Dup rezecie, 14.2.).

Fig. 14.2. Rezecia cupuoarei radiale pentru fractur cominutiv a cupuoarei radiale

ARTROPLASTIA RADIO-HUMERAL
Protezarea capului radial a fost propus artroplastia cupuoarei radiale prefer
nc din 1941 de ctre Speed care a folosit o protezele metalice. Una dintre acestea este
protez metalic. n anii 1970 au aprut proteza Evolve (Wright) care este o protez
protezele de silicon care iniial au oferit metalic modular avnd multiple
rezultate bune. Studii ulterioare au artat c dimensiuni de cap i gt radial (fig. 14.3.).
protezele de silicon nu sunt capabile s Pentru a evita scurtarea radial, mai muli
mpiedice valgizarea cotului i protezele autori recomand artroplastia primar n
metalice au fost reconsiderate. n prezent fracturile cominutive ale cupuoarei radiale.
majoritatea autorilor care practic

CONDUIT POSTOPERATORIE
n cazul rezeciei cupuoarei radiale, n iar ntre edinele de kinetoterapie
prima sptmn postoperator cotul va fi imobilizarea se va face ntr-o earf Mayor.
imobilizat n flexie pe o atel posterioar La 3-4 sptmni postoperator va fi permis
brahipalmar. Dup aceast perioad va reluarea activitii cvasinormale a cotului.
ncepe mobilizarea activ i pasiv a cotului

114
Fig. 14.3. Artroplastia radio-humeral cu protez Wright pentru fractur cominutiv a cupuoarei
radiale ( Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului)

COMPLICAII POSTOPERATORII
Rezecia poriunii proximale a radiusului articulare a pumnului.
poate determina ascensiunea radiusului n Instabilitatea cotului descris de pacient
raport cu cubitusul; membrana interosoas ca o lips a forei este frecvent, n special
dintre radius i cubitus este cel mai dac ligamentele laterale ale cotului au fost
important element anatomic ce se opune afectate.
acestei translaii. Translaia proximal a Redoarea cotului poate apare datorit
radiusului poate fi acut, concomitent cu osificrilor periarticulare favorizate de
fractura cupuoarei radiale (leziune descris persistena n zon a mici fragmente osoase
de Essex-Lopresti), sau poate fi cronic, dup rezecie.
datorat ascensiunii radiale dup rezecia Persistena durerilor la nivelul articulaiei
cupuoarei. Dac scurtarea este important, cotului este o complicaie datorat
se produc modificri biomecanice la nivelul modificrilor biomecanice care apar la acest
pumnului care pot duce la limitarea funciei nivel ca urmare a rezeciei cupuoarei.

STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiaz rezultatele clinice cu rezultate bune i foarte bune la 9 dintre
pentru 61 de pacieni la care s-a practicat acetia.
rezecia cupuoarei radiale fie primar (43 de Instabilitatea n valgus a cotului dup
cazuri) fie tardiv, n medie la 5 luni (18 osteosinteza, rezecia sau protezarea
cazuri). Autorul ajunge la concluzia c cupuoarei radiale a fost investigat de
rezultate au fost bune indiferent de Charalambous5 ntr-un studiu biomecanic pe
momentul rezeciei. Eren3, pe un lot de 20 de cadavru. Rezultatele au demonstrat c
pacieni la care s-a practicat rezecia capului instabilitatea persist dup rezecie sau
radial noteaz 80% rezultate bune. protezare i numai osteosinteza determin o
Complicaiile notate au fost: durere la bun stabilitate a cotului. Un studiu pe
mobilizarea cotului, limitarea mobilitii cadavru similar realizat de Jiang6
cotului sau migrarea proximal a radiusului demonstreaz c un rol major n persistena
(1-5mm). Sanchez-Sotelo4 evalueaz laxitii l are ligamentul lateral al cotului,
rezultatele rezeciei cupuoarei la 10 pacieni indiferent de tehnica chirurgical aleas. La
aceeai concluzie ajunge i Jensen7 care
115
recomand repararea de rutin a structurilor clinice bune, fr instabilitate a cotului.
ligamentare ale cotului cu rol major n Beingessner13 are aceeai opinie favorabil
stabilizare. protezrii n ceea ce privete cazurile fr
Nu toi autorii consider rezecia leziuni ligamentare dar autorul subliniaz c
radiusului o soluie acceptabil. Leppilahti8 dac exist o laxitate a ligamentelor laterale
constat dup rezecie complicaii n peste ale cotului aceasta nu poate fi corectat prin
50% din cazuri (artroz, ascensiune radial, artroplastie. King14 testeaz experimental
redoare cot) motiv pentru care recomand valoarea diferitelor tipuri de proteze i
utilizarea acestei metode numai n cazuri demonstreaz faptul c protezele metalice
extreme. sunt net superioare celor de silicon n ceea ce
Ikeda9 prefer osteosinteza inclusiv n privete stabilitatea cotului.
fracturile cominutive ale cupuoarei. Studiul Ascensiunea radial este o complicaie de
su se bazeaz pe 10 cazuri operate cu temut a rezeciei cupuoarei radiale.
miniplci low-profile la care a obinut Shepard15 studiaz experimental pe cadavru
rezultate clinice bune i foarte bune. forele suportate de membrana interosoas
Boulas10 are aceeai opinie a superioritii dup rezecia cupuoarei i constat c dac
osteosintezei i concluziile sale sunt bazate membrana interosoas rmne intact, forele
pe un lot de 36 de cazuri. i Hotchkiss11 de la nivelul pumnului se vor transmite
recomand osteosinteza ori de cte ori este echilibrat ctre radius i cubitus; n caz
posibil considernd c rezecia trebuie contrar cubitusul va prelua n totalitate aceste
rezervat numai cazurilor cu cominuie fore. n acest sens Tomaino16 evalueaz
important. posibilitatea refacerii membranei interosoase
Dotzis12 prefer artroplastia radiusului prin reconstrucie cu gref din tendonul
proximal n cazul fracturilor cominutive; pe achilean.
un lot de 14 cazuri autorul obine rezultate

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecia cupuoarei radiale n fracturile n cazul n care ruptura membranei
cominutive este o intervenie uor de realizat interosoase este diagnosticat de la nceput,
comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt trebuie luat n considerare posibilitatea
bune cu condiia integritii sau reparrii artroplastiei radio-humerale cu scopul
ligamentelor laterale ale cotului i a principal de a mpiedica translaia proximal
membranei interosoase. a radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and 6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J.
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed. Biomechanical evaluation of the valgus stability of
Ed: Canale T. 2003. elbow after reconstruction. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Wai Ke Za Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4.
Nyqvist F, Karlsson MK. Fractures of the radial head 7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO, Sneppen O.
and neck treated with radial head excision. J Bone Joint Elbow joint laxity after experimental radial head
Surg Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30. excision and lateral collateral ligament rupture: efficacy
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya M, Kuzgun of prosthetic replacement and ligament repair. J Shoulder
U. Results of excision of the radial head in comminuted Elbow Surg. 2005 Jan-Feb;14(1):78-84.
fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6. 8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of the radial
4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG. Results of head for fracture. Int Orthop. 2000;24(3):160-2.
acute excision of the radial head in elbow radial head 9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open
fracture-dislocations. J Orthop Trauma. 2000 Jun- reduction and internal fixation of comminuted fractures
Jul;14(5):354-8. of the radial head using low-profile mini-plates. J Bone
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I, Powell E, Joint Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4.
Ramamurthy C, Gagey O. Radial head fracture in the 10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical evaluation of the
medial collateral ligament deficient elbow; elbow following radial head fracture. Comparison of
biomechanical comparison of fixation, replacement and open reduction and internal fixation vs. excision, silastic
excision in human cadavers. Injury. 2006 Sep;37(9):849- replacement, and non-operative management. Chir Main.
53. 1998;17(4):314-20.

116
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the Radial Head: 14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning CE, Patterson
Internal Fixation or Excision? J Am Acad Orthop Surg. SD, Johnson JA. Metallic radial head arthroplasty
1997 Jan;5(1):1-10. improves valgus stability of the elbow. Clin Orthop Relat
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux JL, Arnaud JP. Res. 1999 Nov;(368):114-25.
Comminuted fractures of the radial head treated by the 15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. Effects of radial
Judet floating radial head prosthesis. J Bone Joint Surg head excision and distal radial shortening on load-
Br. 2006 Jun;88(6):760-4. sharing in cadaver forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, Johnson JA, Jan;83-A(1):92-100.
King GJ. The effect of radial head excision and 16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
arthroplasty on elbow kinematics and stability. J Bone Reconstruction of the interosseous ligament of the
Joint Surg Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9. forearm reduces load on the radial head in cadavers. J
Hand Surg [Br]. 2003 Jun;28(3):267-70.

117
118
OSTEOSINTEZA CU PLCI N
15. FRACTURILE ANTEBRAULUI
O. Alexa

Folosirea plcilor n tratamentul


fracturilor antebraului a fost folosit pentru
prima oar de Lane (Anglia) sau Lambotte
(Belgia) n primii ani ai secolului XX.
Rezultatele iniiale nu au fost ncurajatoare
dar dup mbuntirile aduse metodei i
implantelor dup 1950, metoda a fost tot mai
larg utilizat. n prezent majoritatea autorilor
sunt de acord c osteosinteza cu plci n
fracturile antebraului (fig. 15.1.) reprezint
metoda de elecie.
Fracturile oaselor antebraului sunt
fracturi diafizare i pot prezenta mai multe
variante anatomopatologice:
fracturile ambelor oase (radius i cubitus)
- n treimea inferioar
- n treimea superioar
- n treimea medie Fig. 15.1. Osteosintez cu plci
fractura radiusului (eventual cu luxaie n fracturile antebtaului
radiocubital inferioar)
fractura cubitusului (eventual cu luxaie a
cupuoarei radiale).

INDICAII
Indicaiile osteosintezei cu focar deschis fracturile Galeazzi
n fracturile oaselor antebraului sunt fracturile deschise
urmtoarele1: fracturile cu sindrom compartimental
fracturile deplasate ale ambelor oase asociat.
(radius i cubitus) Tratamentul conservator (imobilizare
fracturile deplasate ale radiusului ghipsat) este rar indicat, numai n fracturile
fracturile deplasate ale cubitusului cu fr deplasare, dar i n aceste cazuri
angulaie mai mare de 10o indicaia este relativ deoarece exist riscul
fracturile Monteggia deplasrii secundare sub aparatul ghipsat.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziionat n decubit (fig. 15.2.). Izolarea se face deasupra cotului
dorsal cu membrul superior de operat pe pentru situaia n care vom opta pentru
suportul de mn ataat mesei chirurgicale osteosinteza centromedular a cubitusului.

119
Fig. 15.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plci sunt protector de pri moi
necesare: centror de burghiu ce permite plasarea
motor i burghiu 2,5 mm sau 3,2 mm burghiului excentric n gaura plcii pentru
n funcie de placa i uruburile alese (3,5 a permite compactarea
respectiv 4,5 mm) urubelni corespunztoare uruburilor
tarod corespunztor alese.
msurtor

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul radial afectat iar riscul ca placa s blocheze
Fracturile treimii superioare pot fi pronaia (bloc mecanic) este mai redus dect
osteosintezate cu plac fixat anterior prin n cazul aplicrii anterioare a plcii
abordul Henry sau pe cale posterioar prin
abordul Thompson. Fracturile radiusului din Abordul Henry n jumtatatea
treimea inferioar se vor fixa cu o plac superioar a radiusului
situat anterior prin intermediul acelai abord Incizia (fig. 15.3.A) se face pe o linie care
descris de Henry. ncepe la nivelul plicii cotului lateral de
Majoritatea autorilor sunt de acord c tendonul muchiului biceps i se extinde
fracturile treimii inferioare ale antebraului distal de-a lungul marginii interne a
sunt cel mai bine abordate i fixate pe cale muchiului brahioradial (m. lung supinator)
anterioar. pn n treimea medie a antebraului. Se
n ceea ce privete fracturile treimii medii ptrunde printre muchii brahioradial situat
i superioare nu exist unanimitate de preri. extern i flexor carpi radialis (m. mare
Tile2 prefer abordul anterior al treimii palmar) situat intern. Pe marginea intern a
proximale a radiusului considernd muchiului brahioradial se gsete pachetul
urmtoarele avantaje: poate fi extins la vasculo-nervos radial format din artera i
nivelul ntregii lungimi a radiusului, nervul venele radiale i ramul superficial al nervului
radial este protejat de muchiul supinator, radial care trebuie identificate i protejate. n
placa se aplic bine pe radius iar tehnica este partea proximal a plgii operatorii se
facil. Crenshaw3 are o opinie diametral evideniaz muchiul supinator (captul
opus considernd c pe un abord posterior humeral de origine) ce va fi retractat extern
Thompson ramul posterior interosos al iar distal muchiul rotund pronator ce va fi
nervului radial este mai puin probabil s fie retractat intern pentru a se expune radiusul.

120
La partea superioar a cmpului operator se la nivelul inseriei radiale i se expune faa
identific i protejeaz ramul profund al anterioar a radiusului.
nervului radial (n. interosos posterior) care
traverseaz dinspre anterior spre posterior Abordul Thompson n jumtatatea
muchiul supinator. superioar a radiusului
Incizia (fig. 15.3.B) se face pe faa
Abordul Henry n treimea inferioar a posterioar a radiusului, n jumtatea extern,
radiusului pe o linie ce unete un punct situat 1,5 cm
Incizia se face pe faa anterioar a anterior de epicondilul humeral de centrul
antebraului, n treimea inferioar, ntre pumnului. Se secioneaz aponevroza i se
muchii brahioradial (m. lung supinator) ptrunde printre muchii scurt extensor radial
situat extern i flexorul radial al carpului (m. al carpului (primul radial extern) situat extern
mare palmar) situat intern. Dup secionarea i extensorul comun al degetelor situat intern.
aponevrozei se ptrunde printre aceti La partea inferioar a cmpului operator se
muchi; ramul senzitiv al radialului este observ muchiul lung abductor police care
situat de-a lungul muchiului brahioradial i, este retractat distal i intern i se observ
muchiul supinator. Ramul profund al
dac incizia se extinde proximal, nervul va fi
radialului (nervul interosos posterior) poate fi
identificat n treimea medie a antebraului i
identificat i protejat n grosimea muchiului
protejat. Tendonul muchiului flexor radial supinator. Dup identificarea nervului se
al carpului mpreun cu artera i vena radial ptrunde printre fibrele muchiului supinator i
sunt retractate intern iar restul tendoanelor se ajunge pe faa posterioar a radiusului. O
flexorilor extern. n plaga operatorie apare variant este decolarea muchiului supinator i
muchiul ptrat pronator care se dezinser de retractarea acestuia intern sau extern mpreun
cu nervul.

A B C

Fig. 153. Aborduri pentru osteosinteza oaselor antebraului:


A-abord anterior Henry; B-abord posterior Thompson; C-abordul cubital

Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat i cutanat este ghidat de marginea cubital
din acest motiv abordul chirurgical nu pune care se gsete pe o linie situat ntre olecran
probleme deosebite. n principiu incizia i stiloda cubital. Incizia (fig. 15.3.C.) se va
121
face 5 mm intern sau extern de aceast linie n majoritatea cazurilor se folosesc plci
pentru ca dup osteosintez sutura de 3,5 dar n cazul brbailor cu oase mari
tegumentar s nu vin n contact cu placa. pot fi folosite i plcile 4,5. Plcile se fixeaz
Un alt principiu ce ghideaz incizia cubital n minim 6 corticale (cte 3 uruburi
este c aceasta trebuie s fie la maxim de proximal i distal de fractur) dar dac este
distan posibil de incizia radial. Dup posibil unii autori recomand folosirea a 4
secionarea aponevrozei se ptrunde printre uruburi de fiecare parte a fracturii. n
muchii flexor carpi ulnaris (m. cubital jumtatea inferioar a cubitusului, care este
anterior) i extensor carpi ulnaris (m. cubital mai subire i rotunjit se pot folosi plci
posterior) i se ajunge pe cubitus. semitubulare.
Faa ideal de aplicare a plcii este cea
Osteosinteza (fig. 15.4., 15.5.) intern pentru cubitus i anterioar pentru
Fixarea fracturilor urmeaz principiile treimea inferioar a radiusului. n ceea ce
AO ale osteosintezei cu plci: n fracturile cu privete treimea medie i superioar a
traiect simplu se face osteosintez cu radiusului opiniile sunt mprite ntre
compactare fie prin urub de compactare (n plasarea anterioar, posterioar sau extern a
fracturile oblice), fie prin plci cu plcii.
autocompactare (n fracturile transversale).

Fig. 15.4. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu inferioare a oaselor antebraului

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face i face cu os spongios din creasta iliac atunci
cu o bro centromedular 3 mm introdus cnd cominuia fracturii intereseaz peste o
retrograd. Grefarea focarului de fractur se treime din circumferina osoas.

CONDUIT POSTOPERATORIE
La pacienii cooperani, cu fracturi brahipalmar pentru 2-3 zile postoperator,
simple la care s-a practcat osteosintez pn la dispariia edemului. n aceast
stabil se va imobiliza antebraul pe o atel perioad antebraul va fi meninut n poziie

122
procliv. Din ziua a treia se renun la foarte stabil, imobilizarea se va face pe
imobilizare i pacientul va relua micrile atel brahi- antebrahi- palmar timp de 6
antebraului, evitnd prono-supinaia forat. sptmni. n aceast perioad atela va fi
n cazul pacienilor necooperani, cu scoas i micrile permise numai n
fracturi cominutive, la care fixarea nu a fost prezena kinetoterapeutului.

Fig. 15.5. Osteosintez cu plci pentru fractura treimii medii cu superioare a oaselor antebraului

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Pronosupinaia antebraului este funcia Este posibil s descoperim intraoperator
cea mai important ce trebuie recuperat n o cominuie mai important dect cea
urma osteosintezei. Intraoperator se va apreciat radiologic. n acest caz se vor
verifica permanent aceast funcie iar dac exciza fragmentele osoase devitalizate i se
micrile de pronaie sau supinaie sunt va grefa. Desprinderea unui al treilea
mpiedicate din cauze mecanice este probabil fragment n timpul osteosintezei necesit
c placa radial nu a fost bine conturat i fixarea acestuia cu urub de compactare.
este necesar reluarea procedurii.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibil i principalele acestei complicaii. Majoritatea autorilor
cauze sunt reprezentate de fixare precar, sunt de prere c nu este recomandabil ca
fracturi deschise, sau infecie. placa s fie extras nainte de doi ani de la
Fractura iterativ poate apare dup fractur iar dac nu exist simptome,
extragerea materialului de osteosintez prin extragerea nu este necesar. Dup extragerea
fenomenul de spongiozare a corticalei. plcilor se va face profilaxia fracturii
Osteosinteza cu plci este rigid i implantul iterative prin imobilizarea antebraului pe
preia n totalitate forele mecanice, fapt ce atel timp de 6 sptmni urmat de evitarea
mpiedic remodelarea osoas. Datele din eforturilor fizice intense la nivelul
literatur arat o frecven medie de 11% a membrului superior timp de 6 luni.

123
FRACTURA-LUXAIE MONTEGGIA
Fractura-luxaie Monteggia (descris de
autor n 1814) reprezint fractura
cubitusului, de obicei n treimea superioar
la care se asociaz luxaia capului radial de
la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constnd n
reducere i imobilizare gipsat este acceptat
numai la copii. n cazul leziunilor adultului,
tratamentul preferat este cel chirurgical i
const n osteosinteza ferm a cubitusului
care de obicei conduce la reducerea luxaiei
(fig. 15.6.). Unii autori recomand reducerea
luxaiei naintea osteosintezei prin flexia
maxim a cotului i traciune pe antebra cu
contraextensie pe bra.
Osteosinteza cubitusului fracturat n
treimea superioar se face cu plac DCP sau
Fig. 15.6. Fractur luxaie Monteggia.
de reconstrucie de 3,5 mm. Dac fractura Osteosinteza cubitusului cu plac a condus la
cubitusului este n treimea medie, unde reducerea luxaiei
canalul medular este mai ngust, alternativ se
poate opta pentru o tij centromedular. Reducerea deschis a luxaiei
Postoperator cotul se imobilizeaz pe o cupuoarei radiale (Speed i Boyd ) 3
atel brahipalmar n flexie exagerat (110- Se prelungete incizia cubital la nivelul
120o) timp de 4 sptmni. Extensia total a feei externe a cotului pn la un punct situat
cotului este permis numai dup 6 nafara tendonului tricepsului. Se exploreaz
sptmni. ligamentul anular care poate fi interpus n
n caz de ireductibilitate cupuoarei articulaie i se elimin interpoziia. Dac
radiale, care de obicei se datoreaz ligamentul este rupt se sutureaz; dac este
interpoziiei ligamentului anular sau avulsionat i nu poate fi refcut autorii
capsulei, este necesar reducerea deschis a propun o ligamentoplastie cu o bandelet
luxaiei (tehnica Speed i Boyd). fascial trecut n jurul gtului radial.

FRACTURA-LUXAIE GALEAZZI
Fractura-luxaie Galeazzi (descris de plasat proximal de articulaie i meninut
autor n 1934) a fost numit leziune 4-6 sptmni. O soluie alternativ este
Monteggia inversat i reprezint fractura imobiliarea antebraului (dup osteosinteza
radiusului n treimea inferioar asociat cu radiusului) n supinaie pentru 4 sptmni.
luxaie radiocubital inferioar. Fixarea n rarele cazuri n care luxaia este
radiusului se face cu o plac plasat pe faa ireductibil, este probabil c exist o
anterioar utiliznd un abord Henry. Dup interpoziie la nivelul articulaiei. n acest
fixarea radiusului se verific radiologic (fa caz se practic reducerea deschis a luxaiei
i profil) articulaia radiocubital inferioar. prin tehnica Richards.
De obicei aceasta este redus i stabil dup
fxarea radiusului (fig. 15.8.). Dac exist o Reducerea deschis a luxaiei
4
luxaie reductibil dar instabil se practic radiocubitale inferioare (Richards )
artrosintez cu o bro Kirschner. Reducerea Abordul const ntr-o incizie posterioar
se obine prin supinaia antebraului (luxaia pe faa posterioar a pumnului (fig, 15.7.).
este frecvent posterioar) care se menine Incizia este oblic, ncepe la 3 cm distal de
pn n momentul artrosintezei. Broa va fi stiloida cubital i este ndreptat proximal la
124
45o ctre radius pn la nivelul articulaiei Postoperator se imobilizeaz 4 sptmni
radiocubitale dup care este reorientat ctre antebraul n supinaie.
marginea cubital a antebraului. Se evit
ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce
trece la 1-2 cm de stiloida cubital. Se
secioneaz retinaculul extensorilor i apoi
capsula articular. Se inspecteaz articulaia
i ligamentul triunghiular i se ndeprteaz
eventuala interpoziie.
Pentru nchiderea planurilor antebraul
este meninut n supinaie i capsula se Fig. 15.7. Abordul luxaiei
sutureaz cu fire separate nerezorbabile. radiocubitale inferioare

Fig. 15.8. Fractur luxaie Galeazzi. Osteosinteza radiusului cu plac a condus la reducerea luxaiei

STUDII CLINICE
Tratamentul de elecie n fracturile Clasic se recomand ca n fracturile
antebraului este reprezentat de osteosinteza cominutive s se asocieze grefarea focarului
cu plac nurubat dar exist i autori care de fractur. Aceast conduit este contrazis
prefer osteosinteza centromedular. Astfel, att de Wei8 ct i de Ring9 ale cror studii
Weckbach5 trateaz 23 de fracturi cubitale i demonstreaz c nu se poate stabili o
17 radiale cu tij blocat i obine rezultate corelaie ntre grefare i rata pseudartrozelor.
foarte bune n toate cazurile. Leung6 este Fracturile-luxaie Monteggia necesit o
adeptul plcilor cu uruburi blocate (LCP) n evaluare atent pentru a fi diagnosticate.
fracturile cominutive dar noteaz faptul c n David-West10 atrage atenia ntr-un studiu
fracturile cu traiect simplu aceste plci pot retrospectiv c 8 leziuni din 39 de cazuri au
genera fracturi iterative dup extragere prin fost omise la diagnosticul iniial i remarcate
faptul c osteosinteza este mult mai rigid numai postoperator. Referitor la aceste
dect n cazul plcilor convenionale. fracturi Hung11 atrage atenia asupra unei
Numrul optim uruburilor ce trebuie plasate variante particulare: luxaia capului radial ce
de cele dou pri ale fracturii este studiat de nsoete fractura ambelor oase ale
Lindvall7 care ajunge la concluzia c ideal antebraului. O leziune similar descrie i
este plasarea a 4 uruburi de fiecare parte. Lee12; n cazul prezentat de autor leziunea
radial a fost situat la nivel distal.

125
n general osteosinteza cubitusului n refacerea de rutin a ligamentului
fracturile-luxaii Monteggia duce la triunghiular prin metode deschise sau
reducerea luxaiei capului radial. Exist ns artroscopice. Hattoma20, pe un lot de 49 de
i excepii: la 121 de cazuri operate, fracturi Galeazzi folosete osteosinteza cu
Eglseder13 gsete 9 cazuri (13%) luxaii plac pentru fractura radiusului iar luxaia
ireductibile dup osteosinteza cubitusului. radio-cubital inferioar a fost fixat cu
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii broe n 55% din cazuri i prin imobilizare
clinice susin ideea c n comparaie cu alte ghipsat n 45% din cazuri. Este de notat
fracturi ale oaselor antebraului fracturile- faptul c, n conformitate cu studiul lui
luxaie Monteggia au cea mai mare rat a Rothe21, pacienii la care s-a efectuat fixarea
complicaiilor. n acelai context Ring16 articulaiei radio-cubitale inferioare cu broe
descrie 10 cazuri de pseudartroz a au prezentat n timp o diminuare a micrilor
cubitusului proximal iar Hackl17 un caz cu de prono-supinaie a antebraului.
paralizie postoperatorie a nervului radial. Fracturile-luxaii Galeazzi pot prezenta
Fractura-luxaie Galeazzi se produce dup diferite complicaii postoperatorii. Saitoh22
fractura radiusului dar Ring18 arat c descrie un caz de sindrom de tunel carpian
fractura izolat a radiusului nu conduce cu pareza nervului median iar Lechner23
automat la luxaia radio-cubital inferioar i atrage atenia asupra persistenei frecvente a
c fracturile radiale fr interesarea articular subluxaiei radiocubitale inferioare dup
radiocubital sunt mult mai frecvente. n osteosinteza radiusului i consider c
cazul n care luxaia radio-cubital inferioar imobilizarea postoperatorie nu are valoare n
a fost diagnosticat Nicolaidis19 recomand aceste cazuri.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plci nurubate n abord atent, n vecintatea structurilor
fracturile antebraului este n prezent vasculo-nervoase importante. Osteosinteza
considerat tratamentul de elecie al acestor radiusului n treimea superioar am efectuat-
fracturi. Fixarea centromedular cu bro o att anterior ct i posterior i cele dou
poate fi considerat numai n fracturile aborduri sunt similare n ceea ce privete
transversale sau oblic scurte din jumtatea dificultatea. O atenie deosebit necesit
inferioar a cubitusului. Pentru radiusul eventuala mulare a plcii n treimea medie i
distal, fixarea anterioar ideal i dificultile superioar a radiusului, care dac nu este
sunt legate numai de faptul c necesit un fcut corect poate limita pronosupinaia.

BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the shafts of the fractures stabilized with 4 cortices of screw fixation on
radius and Ulna. In: Fractures in adults. Ed: Rockwood either side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
CA, Green DP, Lippincott-Raven, 1996. Mar;20(3):157-62; discussion 162-3.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In: Schatzker J, 8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda R, DeLong
Tile M The rationale of operative fracture care, WG Jr. Diaphyseal forearm fractures treated with and
Springer-Verlag, 1987, 31-59. without bone graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and 9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Comminuted
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed. diaphyseal fractures of the radius and ulna: does bone
Ed: Canale T. 2003. grafting affect nonunion rate? J Trauma. 2005
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar joint. In Aug;59(2):438-41.
Richards RR, Soft tissue reconstruction on the upper 10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA, Bennet GC.
extremity, NY, Churchill Livingstone, 1995. Missed Monteggia injuries. Injury. 2005
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch. Interlocking Oct;36(10):1206-9.
nailing of forearm fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH, Chen WM,
2006 Jul;126(5):309-15. Lo WH. Monteggia type I equivalent lesion: diaphyseal
6. Leung F, Chow SP. Locking compression plate in the ulna and radius fractures with a posterior elbow
treatment of forearm fractures: a prospective study. J dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
Orthop Surg (Hong Kong). 2006 Dec;14(3):291-4. Jul;123(6):311-3.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw placement in
forearm compression plating: results of 75 consecutive

126
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia fracture with 18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB. Isolated radial
ipsilateral distal radius fracture: case report. Chang Gung shaft fractures are more common than Galeazzi fractures.
Med J. 2000 Jan;23(1):38-42. J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia fractures and 19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM. Acute
variants: review of distribution and nine irreducible injuries of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2000
radial head dislocations. South Med J. 2006 Aug;16(3):449-59.
Jul;99(7):723-7. 20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A, Trafeh M.
14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A, Koval KJ. Lesions of the distal radio-ulnar joint associated with
Does a Monteggia variant lesion result in a poor isolated fractures of the radial shaft. Acta Orthop Belg.
functional outcome?: A retrospective study. Clin Orthop 2002 Dec;68(5):476-80.
Relat Res. 2005 Sep;438:233-8. 21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer KM. Treatment
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I, Pidemunt G, Mir of Galeazzi's fracture - is the surgical revision of the
X. Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases. distal radioulnar joint necessary? Handchir Mikrochir
Chir Main. 2002 Oct;21(5):293-7. Plast Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic nonunions of the 22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y, Takaoka K.
proximal ulna. Clin Orthop Relat Res. 2003 Tardy ulnar tunnel syndrome caused by Galeazzi
Apr;(409):268-74. fracture-dislocation: a neuropathy with a new
17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann R, Sailer R. pathomechanism. J Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-
Delayed radial paralysis after Monteggia fracture--a case 70.
report. Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71. 23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical treatment of
Galeazzi fracture. Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.

127
128
BROAJUL KAPANDJI N
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezint n 1976 o tehnic de


broaj care, n opinia autorului, nu necesit
imobilizare postoperatorie i permite
mobilizarea imediat a pumnului. Principiul
metodei const n introducerea broelor
perpendicular n focarul de fractur urmat
de reducere i fixare prin dirijarea broelor la
45o (fig. 16.1.).

Fig. 16.1. Broaj Kapandji

INDICAII
Metoda este indicat n fracturile n cazul unor scurtri mai puin importante
extraarticulare deplasate instabile. Sunt aceast tehnic de broaj poate fi util.
autori care indic broajul Kapandji numai n Contraindicaiile sunt reprezentate de
fracturi cu angulaie de peste 20o i scurtare fracturile articulare, fracturile cu multiple
radial de peste 10 mm dar considerm c i fragmente sau fracturile la pacieni cu
osteoporoz marcat.

IMPLANTE I INSTRUMENTE NECESARE


Realizarea acestui tip de broaj se face cu broe Kirschner 1,8 mm
un minim de instrumente i implante. Sunt tietor de broe
necesare:

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical (fig. 16.2.) cu antebraul n
abducie plasat pe o mas sau suportul de
mn care trebuie s fie radiotransparent. n
timpul interveniei sunt necesare imagini
radiologice i aparatul Rx-Tv va fi poziionat
de la nceput.

Fig. 16.2. Poziia pacientului

129
TEHNICA CHIRURGICAL
Reducerea fracturii se face manual, cu
blndee i se evit accentuarea cominuiei
posterioare sau hiperreducerea anterioar.
Broajul se poate face cu 2 broe (una
extern i una posterioar), 3 broe (una
extern i dou posterioare) sau 4 broe
(dou externe i dou posterioare). Numrul
broelor depinde de stabilitatea fracturii i
calitatea osului. Delattre2 folosete 2 broe n
fracturile fr cominuie. n timp ce Cooney3
prefer introducerea a 4 broe, 2 externe i 2
posterioare. Cel mai frecvent este folosit
varianta cu 3 broe.

Abordul
Broele nu se introduc niciodat printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezrii
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se
practic 3 incizii de 7 mm - 1 cm care Fig. 16.3. Incizia tegumentului
intereseaz numai tegumentul i esutul
celular subcutanat (fig. 16.3). Inciziile vor
corespunde locului de intrare a broelor i Aceste repere sunt utile dar nu absolute;
sunt plasate astfel (fig. 16.4): locul de intrare al broelor posterioare poate
incizia extern ntre scurt extensor radial fi modificat n funcie de cominuia fracturii
al carpului i scurt extensor police cu scopul de a plasa broa n zona unde
incizia postero-extern ntre lung extensor cominuia este minim, aa cum recomand
police i extensor index, n axul Epinette5.
metacarpianului II. Cu o pens hemostatic se ndeprteaz
tendoanele i ramurile superficiale ale
incizia postero-intern ntre extensorii
radialului senzitiv i se ptrunde pn la os.
degetelor 3 i 4, n axul metacarpianului
III.

Fig. 16.4. Locul de introducere a broelor (dup Kapandji4)

130
Introducerea broelor
Broele se introduc cu mna
perpendicular pe focarul de fractur. Cnd se
ajunge la jumtatea metafizei broele se
orienteaz proximal la 45o i sunt avansate
ctre corticala opus. n fracturile
cominutive direcia broei fa de radius
poate crete pn la 60o. Prin aceast micare
se stabilizeaz fractura i eventual se
completeaz reducerea (fig. 16.5., 16.6.).
Cnd broa ajunge la nivelul corticalei este Fig. 16.5. Principiul broajului Kapandji
nfipt prin micri de rotaie n sensuri
alternative. Kapandji consider Broele se taie imediat sub tegument;
contraindicat utilizarea motorului dar la eventual, pentru a preveni migrarea, unii
pacienii tineri cu cortical dur, unii autori autori recomand ndoirea captului broei.
recomand ca, dup introducerea broelor n Se sutureaz tegumentul, broele fiind
focar i schimbarea direciei, s se foloseasc situate subtegumentar. Se face un control
motorul pentru ca broele s fie bine nfipte radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).
n cortical.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broe

Fig. 16.6. Etape ale broajului Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broajul intrafocal poate fi utilizat i n evit migrarea i reduce riscul lezrii
cazul fracturilor cu deplasare anterioar tip secundare a tendoanelor4.
Goyrand-Smith. n acest caz Kapandji Trumble6 recomand asocierea broajului
introduce broele anterior i extern. cu fixarea extern cu scopul de a spori
O mbuntire adus tehnicii de Kapandji stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri
const n montarea n partea distal a este reprezentat de limitarea micrii
broelor a unui nit conic (arum pins) care pumnului i prelungirea perioadei de
recuperare.

131
Fig. 16.7. Fractur Pouteau-Colles redus i fixat prin broaj Kapandji

COMPLICAII INTRAOPERATORII
La introducerea broelor este posibil Hiperreducerea anterioar a fracturii este
lezarea tendoanelor sau a ramurilor senzitive posibil, mai ales dac broa intrafocal
ale radialului dar aceast complicaie poate fi posterioar a fost nclinat la peste 45o. n
evitat dac broele se introduc prin incizii aceste situaii Kapandji recomand
de 1 cm. introducerea intrafocal a unei broe
anterioare.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent avantaj al acestei tehnici: mobilizare precoce
ilustrat de cuvintele lui Kapandji: i recuperare imediat.
Niciodat nu folosii imobilizarea gipsat; Dac la mobilizare apar dureri, acestea
este un pcat mpotriva spiritului metodei. vor fi controlate prin administrare de
Prin imobilizare va fi anulat principalul antalgice. Broele se scot cu anestezie local
la 45 de zile.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii migrarea broelor (11% dup Dellatre2) fie
posibile sunt reprezentate de: extern (expulzarea lor) fie intern
infecii superficiale ale broelor dac
acestea sunt lsate deasupra tegumentului
132
calus vicios prin pierderea fixrii, n ruptura tendonului lung extensor police
special n fracturile cominutive la pacieni (0,8%)
osteoporotici algodistrofii i tulburri trofice
parestezii n teritoriul ramului senzitiv al caracteristice fracturilor radiusului distal.
radialului
tendinita extensorilor datorat iritrii
produse de broe

STUDII CLINICE
Broajul Kapandji este o metod frecvent rezultate funcionale mediocre. Hollevoet11
folosit n fracturile radiusului distal. Board7 urmrete hipercorecia anterioar pe un lot
compar dou loturi de pacieni tratai de 89 de cazuri i remarc apariia acestei
ortopedic respectiv prin broaj Kapandji. complicaii n peste o treime din cazuri la
Autorul remarc rezultate evident superiore pacienii osteoporotici.
n cazul pacienilor tratai prin broaj Fritz12 propune o variant modificat a
intrafocal i consider c tehnica este facil tehnicii Kapandji care este util i la pacieni
i ofer satisfacii. O opinie favorabil are i osteoporotici i evit hiperreducerea
Ruschel8 care trateaz prin broaj intrafocal anterioar. Metoda const n introducerea
29 de pacieni cu os de bun calitate i obine suplimentar a unei broe ce traverseaz
rezultate foarte bune. Concluzia autorului focarul de fractur dinspre stiloida radial.
este c pentru aceti pacieni broajul Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obine 85%
Kapandji este o metod simpl, realizabil cu rezultate bune i foarte bune. Aceeai
costuri mici inclusiv n condiiile unor sli de tehnic de fixare este folosit i de Low13
operaie cu dotare minim. care, pe un lot de 133 de pacieni, noteaz
Weil9 este de prere c broajul Kapandji rezultate favorabile i consider c aceast
este util numai pentru fracturile cu deplasare modificare adus tehnicii contribuie la o mai
i cominuie limitat, la pacieni tineri. La bun stabilitate a fracturii. Strohm14 compar
pacienii cu vrsta peste 55 de ani autorul broajul Kapandji suplimentat cu bro
recomand ca broajul Kapandji s fie transfracturar cu broajul clasic constnd n
suplimentat de fixarea extern pentru a evita 2 broe introduse dinspre stiloida radial
deplasrile secundare. (descris de Willenegger i Guggenbuhl n
Lenoble10 este adeptul broajului clasic 1959). Rezultatele autorului au demonstrat
deoarece constat c metoda Kapandji superioritatea metodei bazate pe broajul
conduce relativ frecvent la hipercorecie cu intrafocal.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Broajul intrafocal este o metod foarte folosesc broe speciale, cu nit conic ce nu
util n fracturile extraarticulare ale lezeaz tendoanele. n caz contrar exist
radiusului distal n absena cominuiei. riscul tendinitei i muli autori prefer
Reducerea este spectaculoas de la primele imobilizarea pe atel 30 de zile.
manevre i poziia broelor mpiedic Un avantaj important al acestei tehnici
deplasarea secundar. Din pcate este faptul c nu necesit dotri i
recomandarea autorului de mobilizare instrumente deosebite i poate fi realizat cu
imediat poate fi aplicat numai dac se un pre de cost foarte mic.

BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostosynthse par double brochage 2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
intrafocal : traitement fonctionnel des fractures de Camille R: Rduction et synthse par brochage des
l'extrmit infrieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, 903- fractures du poignet. tude comparative entre la
906. technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.

133
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney 9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal radius
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment, fractures with intrafocal (Kapandji) pinning and
Mosby, 1996. supplemental skeletal stabilization. Hand Clin. 2005
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal radial Aug;21(3):317-28.
fractures by intrafocal pinning with arum pins. In Saffar 10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A.
P, Cooney WP, Fractures of the distal radius. Martin Fracture of the distal radius- a prospective comparison
Dunitz, 1995. between trans-styloid and Kapandji fixations J. Bone
5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau Colles: Joint Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567
double embrochage intra focal en berceau. Ann. Chir 11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture displacement
Main 1982, 1, 71-83. in Colles' fractures after Kapandji wiring in women over
6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder NB, Gilbert 59 years. Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of print]
M. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius 12.Fritz T, Wersching D, Klavora R, Krieglstein C, Friedl
fractures with and without external fixation. J Hand Surg W. Combined Kirschner wire fixation in the treatment of
[Am]. 1998 May;23(3):381-94. Colles fracture. A prospective, controlled trial. Arch
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does Kapandji Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4):171-8.
wiring help in older patients? A retrospective 13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of distal radial
comparative review of displaced intra-articular distal fractures treated by intra-focal pin fixation. Ann Acad
radial fractures in patients over 55 years. Injury. 1999 Med Singapore. 2001 Nov;30(6):573-6.
Dec;30(10):663-9. 14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U. Two
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of unstable procedures for Kirschner wire osteosynthesis of distal
extra-articular distal radius fractures by modified radial fractures. A randomized trial. J Bone Joint Surg
intrafocal Kapandji method. Tech Hand Up Extrem Surg. Am. 2004 Dec;86-A(12):2621-8.
2005 Mar;9(1):7-16.

134
BROAJUL ELASTIC PY-DESMANET
17. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broajul elastic n fracturile radiusului


distal a fost propus de Py1 ntr-o comunicare
oral i apoi a fcut obiectul unei teze de
doctorat. Py nu a publicat niciodat tehnica
sa; este meritul lui Desmanet2 care n 1989
public aceast tehnic i aduce unele
mbuntiri.
Tehnica se bazeaz pe broarea elastic a
fracturilor radiusului distal n dou planuri
(fig. 17.1.): broele, prin elasticitatea lor se
vor opune tendinei extremitii distale a
radiusului de a se deplasa extern i posterior.
Fig. 17.1. Broaj elastic Py-Desmanet
INDICAII
n opinia autorilor, broajul elastic este (adevratele fracturi Pouteau-Colles),
util n fracturile extraarticulare cu deplasare instabile, cu tendin la redeplasare n cazul
postero-extern ale radiusului distal tratamentului ortopedic.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgical Se prefer anestezia loco-regional.
n decubit dorsal cu mna situat lateral, pe Intervenia chirurgical se va face sub
suportul de mn care trebuie s fie control radioscopic asigurat de un aparat Rx-
radiotransparent. Tv cu bra n C. Imaginile de fa i profil
se vor obine prin rotaia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare urmtoarele instrumente i 17.2.); aceast ndoire va favoriza angajarea
implante: broelor n canalul medular radial.
2 broe Kirschner 2 mm, neascuite; mandrin de mn n forma literei T
nainte de introducere broele vor fi ndoitor i tietor de broe.
curbate 15-20o pe ultimii centimetri (fig.

Fig. 17.2. Modul de ndoire a broelor


135
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se deoarece se va realiza dup introducerea
face prin manevrele clasice de extensie i broelor prin elasticitatea acestora.
manipulare n focar. Py recomand ca Recomand reducerea prealabil astfel nct
reducerea anatomic s se fac nainte de broele vor avea numai rol de meninere a
introducerea broelor dar Desmanet afirm reducerii. Reducerea se controleaz
c reducerea prealabil nu este obligatorie radioscopic pe incidene de fa i profil.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Introducerea broelor
Se fac dou incizii cutanate de 1 cm Pentru manipulare, broele sunt montate
lungime (fig. 17. 3.), una extern i una n mandrina de mn n forma literei T.
posterioar. Prima bro se introduce prin vrful
Prima incizie se va face n dreptul stiloidei radiale sub un unghi de 60-70o astfel
vrfului stiloidei radiale. Se retract intern nct s nu penetreze corticala ci s alunece
sau extern ramurile nervului radial i proximal n lungul canalului radial. La
tendoanele lung abductor i scurt extensor punctul de intrare corticala este penetrat cu
police i se identific suprafaa osoas. o epu. Apoi, prin orificiul astfel creat va
A doua incizie este centrat pe marginea ptrunde broa care se avanseaz manual
posterioar a glenei radiale, ntre lung pn n esutul subcondral al capului radial.
extensor police i tuberculul lui Lister. A doua bro se introduce la nivelul
Pentru a ajunge la nivelul osului se marginii posterioare a glenei radiale conform
secioneaz ligamentul inelar posterior dup acelorai principii i va fi ghidat de
care tendoanele extensorilor pot fi retractate asemenea ctre esutul subcondral al
intern i extern. cupuoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).

Fig. 17. 3. Inciziile cutanate Fig. 17.4. Poziia broelor

VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia inferioare. Ali autori au propus
broe n canalul radial, paralel cu cea de la suplimentarea broajului elastic cu o bro
nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenei bicortical clasic introdus din stiloida
montajului poate fi fcut cu o a treia bro radial, oblic la 45o, care penetreaz corticala
transversal, din cubitus spre radius pentru intern a radiusului.
stabilizarea articulaiei radiocubitale

136
Fig. 17.5. Broaj elastic Py-Desmanet pentru fractur Pouteau-Colles

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broa cortical.
trebuie s se angajeze pe canalul radial pn Lezarea tendoanelor. Incizia cutanat
la nivelul cupuoarei radiale. Dac este trebuie s fie suficient pentru a identifica i
ascuit va penetra corticala opus. Pentru a retracta tendoanele. n caz contrar broele ar
evita aceasta trebuie ca broa s fie rotunjit putea trece prin tendon genernd astfel
la captul de intrare pentru a aluneca pe complicaii funcionale tardive.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va ncepe sptmni. Dac tehnica a fost utilizat n
mobilizarea pumnului i cotului. Autorii prezena cominuiei, este recomandabil ca
consider c montajul este suficient de stabil fixarea s fie protejat 4 sptmni
pentru a nu mai fi nevoie de imobilizare postoperator prin imobilizare cu atel
postoperatorie. Broele se vor scoate dup 6 gipsat.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate aprea dac broele sunt nfipte bine n esutul spongios
nivelul de cominuie al fracturii a fost al cupuoarei radiale i sunt corect ndoite la
subevaluat. Migrarea broelor este posibil captul distal.
dar aceast complicaie va fi evitat dac
137
STUDII CLINICE
Dup ce a preluat i ameliorat tehnica de Autorul recomand s se evite utilizarea
la Py, Desmanet2 public rezultatele acestei tehnici la pacieni vrstnici sau n
broajului elastic pentru 130 de fracturi ale cazul fracturilor articulare.
radiusului distal. Autorul prefer Delattre5 compar broajul Py cu broajul
introducerea broelor direct percutanat, fr Kapandji realizat pe dou loturi de pacieni
incizie. Evoluia favorabil a fost cu fracturi similare. Rezultatele bune i
consemnat n 74% din cazuri. Rezultatele foarte bune obinute au fost de 85% pentru
anatomice i funcionale nesatisfctoare au broajul intrafocal Kapandji i 70% pentru
fost corelate cu imperfeciuni n reducerea tehnica Py. Autorul concluzioneaz c
corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta broajul intrafocal este superior, dar cel
aceasta, autorul propune utilizarea unei a elastic poate fi preferat la pacieni
treia broe. Desmanet3 utilizeaz aceeai osteoporotici. ntr-un alt articol din 1998,
tehnic i pentru fixarea osteotomiilor radiale acelai autor6 analizeaz rezultatele pentru
n boala Kienbock. Cele 4 cazuri prezentate fracturi cominutive i propune unele
au avut o evoluie foarte bun i recuperarea modificri tehnice.
a fost de scurt durat. Flisch7 public rezultatele unei serii de 39
Ebelin4 trateaz cu broaj elastic 100 de de pacieni cu fracturi ale radiusului distal
fracturi ale radiusului distal, dintre care 50 tratate prin metoda Py i remarc 59%
articulare. Rezultate bune i foarte bune au rezultate bune i foarte bune. Complicaiile
fost nregistrate n 71 din cazuri. au constat n deplasarea secundar a fracturii,
Complicaiile descrise de autor au fost: leziuni tendinoase i nervoase sau
deplasare secundar (21%), rupturi algodistrofie. Concluzia autorului este c
tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv tehnica este foarte bun pentru fracturile
al radialului (5%) algodistrofie (1%). extraarticulare fr cominuie important.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broajului elastic este nu necesit imobilizare, recuperarea este
seductoare prin simplitate. Dac indicaia a foarte rapid i pacientul poate relua
fost corect, procentul rezultatelor favorabile activitatea aproape normal la 30 zile
este mai mare dect n cazul tratamentului postoperator.
conservator. n fracturile fr cominuie, care

BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de lextremite inferieure de fractures du radius distal. Cahiers deinseignement de la
radius par osteosynthese percutanee, suivie de SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
mobilisation immediate de poignet. Apropos de 600 cas. 5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et comparative
These Med Tours, 1982. des techniques de Py et de Kapandji, implications
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by double therapeutiques : le brochage intrafocal modifie. Cahiers
elastic spring-pinning. Functional treatment of the distal deinseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
end fractures of the radius. A study of 130 cases. Ann 6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet JP, Roy-
Chir Main. 1989;8(3):193-206. Camille R: Rduction et synthse par brochage des
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double elastic nailing of fractures du poignet. tude comparative entre la
radial shortening osteotomy in Kienbock disease. technique de Kapandji et la technique de Py. Revue de
Apropos of 4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar chirurgie orthopdique, 1994 ; 80, 94-107.
Mot. 1996;82(4):327-30. 7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis of distal
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin JY: radius fractures by by flexible intramedullary nailing
Embrochage elastique selon la technique de Py dans les (Geneva experience)] Chir Main. 1998;17(3):245-54.

138
STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN
18. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizrii fixatoarelor externe cu rol


de dispozitive de traciune a aprut n 1944
cnd Anderson i ONeil1 propun aceast
metod de fixare n fracturile radiusului
distal.
Fixarea extern n fracturile radiusului
distal (fig. 18.1.) se bazeaz pe dou
principii:
principiul transferului ncrcrii mecanice:
fixatorul extern preia forele de la nivelul
metacarpienelor i le transfer diafizar.
reducerea prin ligamentotaxis: traciunea
n ax prin intermediul ligamentelor
conduce la alinierea fragmentelor.
Acest tip de fixare are limite: traciunea n
ax nu poate corecta toate deplasrile i
Fig. 18.1. Fixare extern (fixator AO) n
interfaa fi os este veriga slab a lanului n
fracturile radiusului distal
ceea ce privete soliditatea montajului.

INDICAII
Indicaiile fixrii externe sunt largi mai Clasificarea Universal a fracturilor
ales dac se asociaz i alte tehnici de fixare. radiusului distal)2
Fixarea extern este indicat n: fracturi deosebit de cominutive la care
fracturi extraarticulare instabile, cu osteosinteza este imposibil
scurtare radial i/sau cominuie pe fracturi deschise
ambele corticale (anterioar i posterioar) fracturi n cadrul politraumatismelor
fracturi intraarticulare stabile sau fracturi cu deplasare secundar dup
reductibile dar instabile (IVA i IVB din tratament ortopedic
fracturi bilaterale.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o mas standard antebraul i mna vor fi sterile. Pentru
de operaii cu braul situat n abducie 90o pe evaluarea corect a reducerii este necesar ca
o mas radiotransparent. Folosirea unui intraoperator s avem la dispoziie un aparat
tourniquet pneumatic este opional. Izolarea Rx-Tv.
se face cu cmpuri deasupra cotului iar

139
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient pentru meninerea reducerii n toate planurile
un motor cu burghie de diferite mrimi, n i din acest motiv este recomandabil s fim
funcie de grosimea i tipul fielor folosite. pregtii pentru mijloace suplimentare de
Adesea fixarea extern nu este suficient fixare (ex: broaj).

TEHNICA CHIRURGICAL
Prezentm tehnica chirurgical pentru motor, cu mandrina de mn, pn depete
stabilizarea cu fixator uniplanar, unilateral, cu 2 mm corticala anterioar.
fr angulaie (tip Hoffmann). Aceasta este A doua fi va fi introdus n acelai mod,
varianta cea mai simpl care poate fi utilizat paralel cu prima i la 1-2cm mai distal, n
n majoritatea fracturilor radiusului distal. funcie de tipul fixatorului. Unele fixatoare
sunt livrate mpreun cu un template ce
Inseria fielor metacarpiene permite inseria celor 2 fie exact la distana
Inseria fielor i montarea provizorie a corespunztoare pieselor de fixare. Pentru
fixatorului se vor face naintea reducerii. osul normal, 2 fie distal i 2 proximal sunt
Primele se inser fiele de la nivelul suficiente, dar n cazul pacienilor
metacarpului i astfel ne asigurm c osteoporotici se recomand utilizarea a cte
lungimea fixatorului este suficient deoarece 3 fie proximal i distal.
la nivelul radiusului locul de inserie a fielor
poate varia mai mult dect n cazul inseriei
metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fie
filetate 2,5-3 mm n funcie de tipul
fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinal de la
baza metacarpianului II pn n treimea
medie. Ramurile terminale le radialului
senzitiv pot fi identificate i se vor retracta.
Se ndeprteaz tendoanele extensorilor i se Fig. 18.2. Poziia fielor n raport cu axul
vizualizeaz jumtatea proximal a metacarpianului II
metacarpianului II. Metacarpienele sunt
flectate la 90o ceea ce reduce riscul lezrii
structurilor tendinoase. Inseria fielor radiale
Prima fi este cea proximal i va fi Se folosesc fie autotarodante 3 sau 4
plasat aproape de baza metacarpianului, la mm. Fiele proximale vor fi inserate la 10
jonciunea dintre metafiz i diafiz. Direcia cm deasupra articulaiei pentru a evita ramul
fiei va fi perpendicular pe os dac privim senzitiv al radialului ce poate fi interceptat
din profil i la 45o dac privim n axul dac fiele sunt prea apropiate de articulaia
metacarpianului (fig. 18.2.). La pacienii pumnului.
osteoporotici fiele pot fi introduse fr Fiele vor fi inserate dorso-extern de
gurire prealabil. La pacienii tineri, cu os muchiul brahioradial prin 2 incizii de 1 cm
dur se va folosi burghiul naintea inseriei situate la 1-2 cm una de alta, n funcie de
fielor. Cu burghiul recomandat de configuraia fixatorului. Inciziile vor fi
productorii fielor i fixatorului (de obicei colineare cu cea de la nivelul metacarpian.
2 mm) se perforeaz ambele corticale. Se face o minim disecie pentru a ajunge la
Fiele sunt autotarodante i nu este necesar nivelul radiusului i se perforeaz ambele
utilizarea tarodului. Fia se introduce fr corticale cu un burghiu 2 mm. (grosimea

140
burghiului este cea recomandat de fiele dar se las liber posibilitatea de
productorul fielor i fixatorului). alunecare a fixatorului ce permite traciunea
Fiele se monteaz ntr-o mandrin de n ax. Se panseaz steril la nivelul fielor.
mn n forma literei T i se nser n
radius depind cu 1-2 mm a doua cortical.
Se controleaz radioscopic poziia broelor i
soliditatea inseriei se testeaz manual

Montarea fixatorului
Se monteaz fixatorul n aa fel nct s
fie situat le 1-2 cm de suprafaa pielii (fig.
18.3.). Dac distana este mai mare, la
traciune fiele se pot ndoi iar dac este prea
aproape de piele, pansamentele vor fi
dificile. Se fixeaz piesa care solidarizeaz
Fig. 18.3. Montarea fixatorului Ortofix

Fig. 18.4. Stabilizare cu fixator


extern i completarea fixrii
prin broaj stiloidian n fractur
Pouteau-Colles
Imaginea intraoperatorie arat
persistena basculei posterioare
dup traciunea longitudinal

141
Reducerea totdeauna capabil s realizeze reducerea
Se face flexia cotului i un ajutor menine anatomic a fracturii. Fixatoarele bazate
contraextensia. Extensia se face direct sau numai pe traciune longitudinal nu sunt
prin intermediul finger trap n axul capabile s reduc bascula posterioar
radiusului. Se controleaz radiologic deoarece capsula posterioar nu are
rezultatul traciunii. Iniial se face traciune rezistena unui ligament iar ligamentele
important pentru a realiza reducerea iar apoi posterioare au o direcie oblic i tind s
traciunea se relaxeaz pn la un nivel conduc la translaia fragmentului distal.
acceptabil. Dac traiectul de fractur implic stiloida
Dac reducerea este bun se blocheaz radial, aceste fracturi nu pot fi reduse prin
alunecarea barei fixatorului n aceast poziie fixare extern. n aceste cazuri se vor folosi
de traciune. broe percutanate pentru a completa fixarea
Traciunea longitudinal nu este (fig. 18.4.).

VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radial. Fixarea clasic, de fixator, cum sunt cele recomandate de
radio-metacarpian prezint dezavantajul grupul AO permit inseria fielor la 45o una
traciunii prin intermediul articulaiilor fa de cealalt (fig. 18.5.). Aceast variant
pumnului. Pentru a evita acest neajuns unii de inserie a fielor este considerat mai
autori prefer ca fiele distale s fie plasate stabil de unii autori.
n fragmentul radial. Stabilitatea este Configuraii speciale. mbuntirea
superioar dar trebuie ca fragmentul distal s stabilitii se poate face prin utilizarea unor
fie suficient de mare i s nu fie cominutiv. configuraii speciale de fixare extern (fig.
Fie cu hidroxiapatit. Punctul slab al 18.4.) cum sunt:
fixrii externe este la nivelul interfeei fi- fixatorul angulat ce permite fixarea n
os, n special la pacienii osteoporotici. flexie
Fiele vor fi mai stabile dac sunt acoperite fixatorul cu traciune suplimentar la
cu hidroxiapatit. Aceast variant de fie nivelul policelui
este util la pacienii cu osteoporoz fixatorul biplanar
avansat. fixatorul Ilizarov care permite traciunea n
Direcie oblic a fielor. Unele variante axul radiusului.

Fig. 18.5. Variante de fixare


extern (dup Mller3, Redi4,
Dunning5)

142
Asocierea fixrii externe cu alte metode. os rezorbabil sau fixare intern. Tratamentul
Fixarea extern este considerat o metod fracturilor intraarticulare bazat numai pe
terapeutic adjuvant avnd n vedere examenul radiologic este insuficient n
limitele sale. Din acest motiv este frecvent opinia unor autori. Rezultate superioare se
necesar asocierea altor metode cum ar fi pot obine dac se folosete artroscopia
broajul, grefarea cu os cortico-spongios, pumnului n scopul vizualizrii reducerii
umplerea defectului posterior cu substitut de suprafeelor articulare.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Traciunea excesiv poate avea efect La inseria fielor distale sunt posibile
contrar prin accentuarea basculei dorsale leziunile celui de-al doilea spaiu interosos
datorit pivotrii fragmentului distal. care pot conduce la cicatrici secundare cu
Traciunea excesiv poate cauza dificulti contractur. La inseria fielor radiale este
majore de recuperare. Aprecierea traciunii posibil lezarea ramului senzitiv al
excesive se poate face clinic i radiologic. radialului.
Semnul clinic al hipertraciunii este La persoanele de sex feminin, cu
imposibilitatea flexiei pasive a indexului osteoporoz i metacarpiene de dimensiuni
pn atinge eminena tenar. Semnul mici exist riscul fracturii metacarpienelor la
radiologic const n ndeprtarea celor dou inseria fielor (fig. 18.6.B).
rnduri carpiene unul fa de altul sau O complicaie frecvent atunci cnd
prezena unei distane de peste 2 mm ntre fixarea extern se face n fracturi articulare
osul mare i semilunar (fig. 18.6.A). este reducerea insuficient a suprafeei
articulare a radiusului (fig. 18.6.C).

A. Hipertraciune B. Fractura metacarpianului C. Reducere insuficient

Fig. 18.5. Complicaii intraoperatorii ale fixrii externe n fracturile radiusului distal

CONDUIT POSTOPERATORIE
Se panseaz la nivelul fielor. Primele 2- ncepe mobilizarea cotului i degetelor.
3 zile membrul este meninut n poziie Pansamentele se schimb la 3-4 zile dac
procliv iar n aceast perioad pacientul este necesar.

143
La 3 sptmni traciunea este relaxat i la 2 loturi de pacieni la care fixarea a durat 5
n continuare fixatorul are numai rol de sptmni respectiv 3 de fixare extern i 2
neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la de imobilizare gipsat. Rezultatele clinice au
6 sptmni (dup ce se constat apariia fost similare dei scurtarea radial a fost mai
calusului radiologic). mare la grupul de pacieni cu 3 sptmni de
Durata de meninere a fixatorului este fixare extern.
controversat; o imobilizare de 3 sptmni n cazul fracturilor cu cominuie
reduce complicaiile traciunii dar crete important fixatorul este meninut n
riscul deplasrii secundare a fracturii. traciune pn la 6 sptmni.
Haddad6 compar rezultatele fixrii externe

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala problem a fixatoarelor externe conduce la durere i redoare articular,
este legat de complicaiile de la nivelul atrofie, pseudartroz sau algodistrofie.
fielor. Schuind7 prezint un tabel ilustrativ Deplasarea secundar este o complicaie
(tab. 18.1.) n legtur cu 3 complicaii ce apare mai frecvent dac fixarea extern nu
posibile la nivelul fielor: reacia cutanat, a fost asociat cu alte metode.
reacia osoas (apreciat radiologic) i n literatur au fost descrise i cazuri de
soliditatea ancorrii fielor (apreciat neurom la nivelul ramurilor superficiale ale
manual). Rezultatele se bazeaz pe un lot de nervului radial senzitiv; aceast complicaie
peste 100 de cazuri. a fost corelat cu inseria prea aproape de
Meninerea traciunii importante o lung pumn a fielor radiale.
perioad de timp (6-8 sptmni) poate

Fie din Fie din


radius metacarp
Reacii cutanate
Fr reacie 87% 90%
Reacie inflamatorie 5% 7%
Infecie 4% 0%
Proliferare tisular 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacii osoase
Fr reacie 89% 90%
Osteoliz n prima cortical 5% 7%
Osteoliz n a doua cortical 2% 0%
Osteoliz n ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorrii fielor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mic 4% 4%
Mobilitate important 2% 11%
Extragere manual 2% 1%
Eliminare spontan 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaii la nivelul fielor n fixarea extern


a radiusului distal (dup Schuind7)

144
STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate pumnului cu efecte favorabile asupra
de Christensen8, Rodriguez-Merchan9, recuperrii.
Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat c fixarea Fracturile articulare cominutive reprezint
extern este superioar imobilizrii gipsate n o provocare prin dificultatea tratamentului.
fracturile radiusului distal. Rezultatele fixrii externe n aceste fracturi
Indicaiile stabilizrii externe n fracturile sunt controversate. Zamzuri23 compar ntr-
radiusului distal pot fi extinse dac se adaug un studiu prospectiv fixarea intern cu cea
tehnici suplimentare de fixare. Pentru a extern n fracturile cominutive
umple defectul posterior din fracturile intraarticulare ale radiusului distal.
cominutive Rogachefsky12 asociaz la Rezultatele au demonstrat c rata
fixarea extern grefarea cu os cortico- complicaiilor a fost mai mare n cazul fixrii
spongios i obine rezultate foarte bune iar externe i din acest motiv autorul recomand
Sakano13 folosete n acelai scop un alegerea fixrii interne pentru aceste fracturi.
spacer de hidroxiapatit. Arora14 se Grewal24 ajunge la o concluzie diametral
ntreab n titlul unui articol dac fixarea opus: ntr-un studiu prospectiv randomizat
extern este suficient n fracturile autorul compar rezultatele fixrii externe cu
intraarticulare deplasate cu cominuie. Pe fixarea intern cu plac Pi i noteaz
baza experienei a 27 de pacieni autorul rezultate semnificativ superioare la pacienii
ajunge la concluzia c fixarea extern nu tratai prin fixare extern.
poate conduce la congruen articular i Fixarea extern nu este lipsit de
sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. complicaii. Hegeman25 remarc faptul c la
Simic15 sau Capo16 consider c fixarea pacienii vrstnici, osteoporotici calusul
extern faciliteaz reducerea intraoperatorie, vicios este relativ frecvent dup fixarea
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar extern. Pierderea reducerii dup fixarea
postoperator, dup fixare cu broe sau extern (peste 5o bascul dorsal) a fost
uruburi, are rol de neutralizare. Bindra17 remarcat i de Dicpinigaitis26 la 49% dintre
este de prere c fixarea extern trebuie pacieni. La concluzii apropiate ajunge i
asociat de rutin cu broajul; n opinia Sun27 care atrage atenia c, dei iniial
autorului o singur bro stiloidian reducerea este acceptabil, n timp aceasta se
mbuntete semnificativ rezultatul fixrii poate pierde. Anderson28 noteaz prezena
externe. complicaiilor la 16 din 24 de pacieni tratai
Datele din literatur arat c exist opinii cu fixare extern. Acestea au constat n
diferite asupra tipului optim de fixare: radio- neuropatia medianului sau radialului
radial sau radio-metacarpian. Atroshi18 superficial, infecii la nivelul fiei,
realizeaz un studiu comparativ ntre cele mobilitatea fiei, pseudartroz sau calus
dou tipuri de fixare i consider c fixarea vicios. Emami29 atrage atenia asupra
radio-radial nu prezint rezultate clinice posibilitii de lezare a ramului superficial al
superioare fa de fixarea clasic, n special radialului i recomand plasarea fielor
la pacienii vrstnici cu fracturi moderat radiale mai dorsal (n loc de dorso-radial)
deplasate. Un studiu similar public i pentru a evita aceast complicaie.
Krishnan19 care demonstreaz c nu exist Pentru a aprecia posibilitile de
diferene ntre rezultatele clinice ale celor recuperare dup fracturile radiusului distal,
dou tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20, Handoll30 realizeaz o metaanaliz pe baza a
pe un lot de 84 de pacieni, ajunge la 15 studii publicate i remarc faptul c
concluzia c fixarea radio-metacarpian este recuperarea este mai facil dac este fcut
superioar celei radio-radiale. Opinii diferite n servicii specializate sub controlul
sunt susinute de Gradl21 sau Bendar22 care fizioterapeutului dect dac pacientul este
cred c fixarea radio-radial este superioar instruit s execute kinetoterapie la domiciliu.
deoarece permite mobilizarea imediat a Recuperarea pacienilor tratai prin fixare
145
extern este analizat de Murray31 care traciunea a fost minim sau absent,
recomand folosirea fixatorului cu rol de recuperarea este mult mai facil.
neutralizare i nu de traciune. Dac

CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea extern n fracturile radiusului redoarea pumnului care este dificil de
distal este o metod simpl, minim invaziv, recuperat, n pofida rezultatelor radiologice
ce poate fi efectuat n condiii de dotare bune.
minim. Metoda are limite n reducerea n pofida limitelor fixarea extern este
fracturilor i cel mai des este util dac se frecvent folosit n fracturile radiusului distal
asociaz alte tehnici de fixare, n special n special n fracturile la care fixarea intern
broajul. Hipertraciunea genereaz frecvent este dificil datorit cominuiei fragmentelor.

BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, ONeil G. Comminuted fractures of the 14.Arora J, Malik AC. External fixation in comminuted,
distal end of the radius. Surg Gynecol Obstet. 1944; displaced intra-articular fractures of the distal radius: is it
78:434-40. sufficient? Arch Orthop Trauma Surg. 2005
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius. In Cooney Oct;125(8):536-40.
WP. The Wrist. Diagnosis and operative treatment, 15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of
Mosby, 1996. the radius: changes in treatment over the past two
3. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: decades. Instr Course Lect. 2003;52:185-95.
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, 16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External fixation
Berlin Heidelberg, 1991. techniques for distal radius fractures. Clin Orthop Relat
4. Redi TP, Murphy WM - AO principles of fracture Res. 2006 Apr;445:30-41.
management, 4.3.1.: 323, Thieme, 2000. 17.Bindra RR. Biomechanics and biology of external
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT, Johnson JA, fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005
King GJ, Patterson SD. Ilizarov hybrid external fixation Aug;21(3):363-73.
for fractures of the distal radius: Part II. Internal fixation 18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J, Hofer M,
versus Ilizarov hybrid external fixation: Stability as Berggren AM. Wrist-bridging versus non-bridging
assessed by cadaveric simulated motion testing. J Hand external fixation for displaced distal radius fractures: a
Surg [Am]. 2001 Mar;26(2):218-27. randomized assessor-blind clinical trial of 38 patients
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J, Overgaard S. followed for 1 year. Acta Orthop. 2006 Jun;77(3):445-
External fixation of distal radial fractures: 3 or 5 weeks 53.
of external fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6. 19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW, Slavotinek J. Intra-
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F. Treatment of the articular fractures of the distal radius: a prospective
didtal radial fractures by external fixation: techniques randomised controlled trial comparing static bridging
and indications. In Fractures of the distal radius. Ed. and dynamic non-bridging external fixation. J Hand Surg
Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin Duniz. 1995. [Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
8. Christensen OM, Christiansen TC, Krasheninnikoff M, 20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K, Ohno T.
Lind B, Holmich LR, Hansen et al. Plaster cast Comparative study of nonbridging and bridging external
compared with bridging external fixation for distal radius fixators for unstable distal radius fractures. J Orthop Sci.
fractures of the Colles' type. Int Orthop. 2001;24(6):358- 2004;9(6):560-5.
60. 21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T. Fractures of
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of comminuted the distal radius treated with a nonbridging external
fractures of the distal radius in the adult. Conservative or fixation technique using multiplanar k-wires. J Hand
surgical? Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62. Surg [Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F, Giannini S. 22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging external fixation
Cast vs external fixation: a comparative study in elderly for fractures of the distal radius. Can J Surg. 2004
osteoporotic distal radial fracture patients. Scand J Surg. Dec;47(6):426-30.
2004;93(1):64-7. 23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External fixation
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal radius: a versus internal fixation for closed unstable intra-articular
contemporary approach. Acta Chir Belg. 2004 fracture of the distal radius. Early results from a
Aug;104(4):401-12. prospective study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S, Applegate B. 24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
The use of tricorticocancellous bone graft in severely randomized prospective study on the treatment of intra-
comminuted intra-articular fractures of the distal radius. articular distal radius fractures: open reduction and
J Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32. internal fixation with dorsal plating versus mini open
13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N, Saito T. reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
Treatment of the unstable distal radius fracture with Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
external fixation and a hydroxyapatite spacer. J Hand 25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten Duis HJ.
Surg [Am]. 2001 Sep;26(5):923-30. External fixation for unstable intra-articular distal radial
fractures in women older than 55 years. Acceptable

146
functional end results in the majority of the patients 29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position for external
despite significant secondary displacement. Injury. 2005 fixation of distal radial fractures. Injury. 2000
Feb;36(2):339-44. Nov;31(9):749-50.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R, Egol K, Koval 30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE. Rehabilitation for
K, Tejwani N. Can external fixation maintain reduction distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst
after distal radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4): Rev. 2006 Jul 19;3:CD003324.
845-50. 31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal radius
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang YS. Extra- fractures with external fixation: technical considerations
articular deformity in distal radial fractures treated by for rehabilitation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
external fixation. Can J Surg. 2001 Aug;44(4):289-94. Dec;6(4):213-8.
28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR. Complications of
treating distal radius fractures with external fixation: a
community experience. Iowa Orthop J. 2004;24:53-9.

147
148
OSTEOSINTEZA CU PLCI
19. N FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai (ex: Numelock II) sau prezint orificii pentru
frecvente, reprezentnd peste 25% din totalul broe (ex: Matrix). Apariia plcilor cu
fracturilor. Adesea sunt articulare i n aceste uruburi blocate este considerat un progres
cazuri trebuie aplicat principiul de tratament important n tratamentul acestor fracturi care
al fracturilor articulare: reducere anatomic intereseaz frecvent pacieni vrstnici, cu
deschis urmat de osteosintez ferm cu osteoporoz marcat.
posibilitate de mobilizare imediat.
1
Fernandez apreciaz c 30-40% dintre
fracturile radiusului distal necesit tratament PRODUCTOR PLAC
operator dar abordul trebuie fcut cu Biomet Colles Fracture Plate
deosebit respect pentru prile moi. Primele DePuy Symmetry Plate
plci utilizate au fost promovate n anii 1960 Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
de grupul AO i sunt plci simple n forma Inion Hand System
literei T sau cu braul superior oblic pentru Kineticos Med Inc Cobra Plate
Leibinger Distal Radius Plate
a se potrivi mai bine radiusului distal. n
Synthes T-plate
timp, aceste plci au fost permanent
Synthes Pi Plate
modificate i n prezent dispunem de o Synthes AO Locking plate
multitudine de plci produse de diferite firme Stryker Numelok II
(fig. 19.1., tab. 19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se adapta feei Zimmer Forte Plate
posterioare (ex: placa Pi) sau anterioare a
radiusului, uruburile pot fi blocate n plac Tabel 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile
pentru o mai bun ancorare n osul porotic radiusului distal

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plci pentru fracturile radiusului distal: A,B plci n T drept i oblic (AO), C
Pi Plate (Synthes), D Numelock II (Stryker), E,F Matrix (Stryker), G Forte Plate (Zimmer)

149
INDICAII
Reducerea deschis i fixarea cu plac fracturi ale radiusului distal asociate cu
este indicat n: fracturi carpiene sau metacarpiene
fracturi ce nu au putut fi reduse prin fracturi marginale anterioare
metode ortopedice fracturi Goyrand-Smith
fracturi articulare deplasate fracturi extraarticulare cu defect metafizar
important.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atent a traiectului de fractur pe urmri i identifica eventuale leziuni
radiografiile de fa i profil permite alegerea asociate: fracturi i luxaii carpiene, leziuni
corect a tipului i lungimii plcii. Se vor ale prilor moi.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe
masa chirurgical cu braul n abducie pe
suportul de mn sau pe o mas lateral
radiotransparent (fig. 19.2.). Antebraul va
fi n supinaie sau pronaie, n funcie de
abord (anterior sau posterior).

Fig. 19.2. Poziia pacientului

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR


Pentru osteosinteza cu plac sunt necesare centror/protector de pri moi
instrumentele comune fixrii cu plci: motor cu burghiu corespunztor
broe pentru fixare provizorie uruburilor
cleti pentru meninerea reducerii tarod
cleti de fixare a plcii urubelni

FIXARE ANTERIOAR SAU POSTERIOAR


Fracturile radiusului distal pot fi abordate Fixarea cu plac anterioar este
i fixate att posterior ct i anterior. considerat mai biologic deoarece poate
Abordul posterior are avantajul de a permite fi plasat printr-un abord limitat, poate fi
o bun vizualizare a suprafeei articulare a acoperit de muchi, nu necesit totdeauna
radiusului i de a anula eficient din punct de extragerea implantului. Dezavantajele sunt
vedere mecanic tendina de basculare reprezentate de vizualizarea limitat a
posterioar a epifizei radiale distale. suprafeei articulare a radiusului (important
Dezavantajele fixrii posterioare sunt n reconstruciile articulare), i de faptul c
reprezentate de tenosinovitele i rupturile n fracturile cu deplasare posterioar
tendinoase generate de implant, situarea unei metafiza este meninut dup reducere numai
plci pe o suprafa neregulat i necesitatea prin intermediul uruburilor care pot fi
de rutin a extragerii implantului. ineficiente n osul osteoporotic.

150
OSTEOSINTEZA CU PLAC ANTERIOAR
Indicaia specific a osteosintezei cu plac
anterioar este reprezentat de fracturile
marginale anterioare ale radiusului distal dar
prin aceast metod se poate face i fixarea
altor tipuri de fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu plac anterioar se face
prin intermediul abordului descris de Ellis2
n 1964. Acest tip de abord este mai intern
dect abordul Henry (folosit la osteosinteza
diafizei radiusului) i evit artera radial.
Antebraul este poziionat n supinaie. Se
face o incizie de 7-8 cm pe faa anterioar a
antebraului n axul metacarpianului II (fig.
19.3.). Dup incizia tegumentelor i fasciei
se identific tendoanele muchilor flexor Fig. 19.3. Incizia cutanat anterioar
radial al carpului i lung palmar i se
ptrunde printre acetia. Mai n profunzime
se identific intern nervul median i extern
lung flexor police al crui tendon este
retractat extern iar nervul median mpreun
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi
deprttoare cu dini ascuii pentru a evita
lezarea nervului median (intern) sau a arterei
radiale (extern).
n cel mai profund plan apare muchiul
ptrat pronator care se ridic de la nivelul
Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
inseriei radiale cu rzua i se expune marginale anterioare (dup Fernandez1)
radiusul distal i fractura.
Fernandez1 recomand pentru
osteosinteza anterioar abordul Henry,
incizia fcndu-se ntre flexor radial al Primul urub introdus este cel mai distal
carpului (intern) i artera radial (extern). iar al doilea comprim placa pe radius i
realizeaz osteosinteza cu compactare. n
Osteosinteza fracturile articulare la care de adaug i alte
Reducerea fracturii se face prin traiecte de fractur se vor utiliza i uruburile
hiperextensia pumnului. Aceasta se poate distale metafizare (fig. 19.5.).
obine prin plasarea feei posterioare a Dac osteosinteza cu plac anterioar se
pumnului pe un rulou. (fig. 19.4.). Dac face pentru fracturi cu deplasarea posterioar
manevra este insuficient se completeaz a metafizei, fixarea plcii cu uruburi distale
reducerea prin mpingerea distal a devine obligatorie deoarece n acest caz
fragmentului anterior. placa nu mai are efect de compresiune iar
Se folosete o plac n form de T care meninerea reducerii se face numai prin
se fixeaz cu 2-3 uruburi la nivelul traciunea uruburilor.
corticalei radiusului iar partea anterioar a Dup montarea plcii, ptratul pronator se
plcii menine reducerea fr a fi necesar aduce peste plac i se sutureaz la nivelul
introducerea altor uruburi. inseriei radiale.

151
Fig. 19.5. Osteosintez cu plac Matrix (Stryker) pentru fractur
marginal anterioar a radiusului distal

OSTEOSINTEZA CU PLAC POSTERIOAR


Indicaia clasic a osteosintezei Abordul
posterioare este reprezentat de fracturi Incizia tegumentelor este longitudinal, de
metafizare sau articulare cu deplasare 5-8 cm, centrat la nivelul fracturii. n
posterioar. funcie de tipul fracturii incizia poate fi mai
radial (extern) sau
mai cubital (intern) dar n toate cazurile va
separa compartimentele tendoanelor
extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt
grupate n 6 teci fibroase (compartimente)
astfel (fig. 19.6):
primul compartiment, cel mai extern,
cuprinde tendoanele lung abductor i scurt
extensor police
al doilea compartiment cuprinde
tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus i brevis)
al treilea compartiment este format din
tendonul lung extensor police
Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la
nivelul feei posterioare a radiusului distal al patrulea compartiment cuprinde
extensorul comun al degetelor i
extensorul propriu al indexului.

152
al cincilea compartiment este format din Osteosinteza cu plac posterioar se face
teaca extensorului propriu al degetului prin abordul (2), ntre tendoanele lung
mic. extensor police (extern) i extensorul comun
al aselea compartiment (cel mai intern, (intern). Retinaculul extensorilor se
spre cubitus) este format din teaca secioneaz longitudinal la acelai nivel.
cubitalului posterior (extensor carpi
ulnaris). Osteosinteza
Dup Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la Reducerea fracturii se face la vedere iar n
nivelul feei posterioare a radiusului distal cazul fracturilor articulare este necesar
(fig. 19.7.): capsulotomia posterioar a articulaiei
incizia (1) se face ntre primul i al doilea pumnului ce permite o bun vizualizare a
compartiment i este util n fracturile suprafeei articulare a radiusului.
stiloidei radiale Osteosinteza se va face cu o plac low
incizia (2) se face ntre al treilea i al profile caracterizat prin marginile plcii
patrulea compartiment i se folosete n rotunjite i uruburi cu cap ngropate n
fracturile articulare complexe ale plac. Astfel se reduce riscul iritrii sau
radiusului distal rupturii tendoanelor extensorilor.
incizia (3) se face ntre al patrulea i al Plasarea plcii se va face n funcie de
cincilea compartiment i este util n tuberculul Lister. Aceast proeminen
fracturile tip die punch ce necesit un mpiedic utilizarea plcilor simple, plate, pe
abord limitat pentru reducere. faa dorsal a radiusului i din acest motiv se
incizia (4) se face ntre al cincilea i al prefer plci anatomice care se muleaz bine
aselea compartiment i permite abordul la acest nivel (placa Pi Synthes sau placa
articulaiei radiocubitale pentru sutura Matrix Stryker).
ligamentului triunghiular.

Fig. 19.7. Variante de abord posterior n fracturile radiusului distal (dup Fernandez1)

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu plac resorbabil.
Necesitatea extragerii implantului dup
formarea calusului reprezint un dezavantaj
care poate fi evitat dac se folosesc plci
resorbabile (fig. 19.8).
Sistemul Medoff. Medoff propune un
sistem de fixare ce asociaz broajul i
osteosinteza cu plci (fig. 19.9). Autorul
raporteaz rezultate foarte bune dar numrul
chirurgilor ce folosesc aceast tehnic este
relativ mic. Fig. 19.8. Plac Fig. 19.9. Osteosintez
resorbabil Inion combinat (Medoff)

153
Umplerea defectului metafizar. Fracturile cu gref sau substitut osos confer stabilitate
radiusului distal se asociaz frecvent cu osteosintezei i permite reluarea precoce a
defect metafizar posterior fapt ce mobilitii pumnului. Unele plci au orificii
accentueaz instabilitatea fracturii i a destinate injectrii substitutului osos dup
montajului. Umplerea defectului metafizar fixare.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Este frecvent situaia n care grefarea, broajul sau fixarea extern.
intraoperator se descoper o cominuie mult n timpul abordului sau montrii plcii se
mai important dect cea apreciat va evita lezarea tendoanelor, ramurilor
preoperator i chirurgul trebuie s fie pregtit nervului radial superficial sau ale arterei
pentru manevre adiionale, cum ar fi radiale.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Durata imobilizrii postoperatorii depinde supravegherea kinetoterapeutului. Dup 2-3
de calitatea osului, soliditatea montajului, sptmni se renun la atel i pacientul reia
tipul fracturii i colaborarea pacientului. micrile pumnului, iniial cele de flexie-
Conduita standard const n imobilizare extensie.
pentru 2 sptmni pe o atel gipsat Dac s-a folosit o plac posterioar
antebrahipalmar. n aceast perioad atela aceasta se va scoate de regul dup apariia
va fi scoas de 2-3 ori pe zi i se fac exerciii calusului radiologic pentru a reduce riscul
blnde de mobilizare a pumnului sub rupturii tardive a tendoanelor extensorilor.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Tendinita i ruptura tendoanelor Pierderea fixrii este favorizat de
extensorilor sunt frecvente dac placa este osteoporoza i cominuia important.
situat posterior. Aceast complicaie poate Utilizarea plcilor cu uruburi blocate reduce
fi evitat dac se folosesc plci low profile riscul apariiei acestei complicaii.
sau dac se extrag plcile imediat dup
apariia calusului radiologic.

STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se funcionale ale celor dou tipuri de fixare
poate face prin mai multe metode de (anterioar sau posterioar) i ajunge la
stabilizare. Fixarea cu plac este comparat concluzia c rezultatele clinice au fost
cu fixarea extern de ctre Wolf4 i autorul superioare n situaiile n care placa a fost
constat c, din punct de vedere biomecanic, situat anterior.
fixarea cu plac este net superioar. La Studii cu rezultate favorabile dup
aceeai concluzie ajunge i Westphal5 n osteosinteza cu plac anterioar au fost
urma unui studiu clinic. Voigt6 prefer publicate de mai muli autori cum ar fi
osteosinteza cu plac inclusiv la vrstnici Kamano9, Haddad10 sau Dumont11 dar exist
considernd c, n comparaie cu broajul, i opinii contrare (Tavakolian12) n sensul c
permite mobilizarea imediat a pumnului. fixarea posterioar este mai solid
Osteosinteza cu plac n fracturile biomecanic iar plcile de ultim generaie au
radiusului distal se poate face fie pe faa un risc redus de a produce ruptura
anterioar a radiusului, fie pe cea tendoanelor extensorilor. Fixarea cu plac
posterioar. ntr-un studiu biomecanic, anterioar este preferat de unii autori
Blythe7 constat c plasarea posterioar a (Koh13, Rozental14) i n cazul fracturilor cu
plcii ofer o stabilitate superioar. n deplasare posterioar.
schimb Ruch8 compar rezultatele

154
Plcile cu uruburi blocate sunt tot mai extensorilor a fost notat n numai 2 cazuri.
frecvent utilizate n osteosinteza fracturilor Keller26 consider c placa Pi ofer o
cominutive ale radiusului distal. stabilitate foarte bun dar remarc n lotul
Superioritatea mecanic a acestor plci este studiat o ruptur tendinoas tardiv la un
demonstrat de studiile lui Willis15, Wong16 pacient la care nu a fost extras implantul. i
sau Orbay17. Ginn18 propune o variant de Khanduja27 atrage atenia asupra rupturilor
fixare pentru fracturile cominutive n care tendinoase i recomand extragerea plcii
placa situat pe faa posterioar a radiusului imediat dup apariia calusului radiologic.
are rol de distractor. Grewal28 compar rezultatele fixrii cu plac
Pentru o mai bun stabilitate a fracturii Pi n fracturile articulare ale radiusului
Huber19 asociaz osteosintezei cu plac un distal cu rezultatele altor tehnici (fixare
spacer de hidroxiapatit iar Kamano20 extern, broaj, osteosintez minim invaziv)
folosete o plac modificat prevzut cu o i ajunge la concluzia c cele mai multe
fereastr ce permite injectarea de ciment complicaii apar dup fixarea posterioar.
osos rezorbabil dup realizarea osteosintezei. Sanchez29 are o opinie diferit dup ce obine
Principiile de abord minim invaziv n rezultate foarte bune folosind osteosinteza cu
osteosinteza cu plac sunt promovate pentru plac Pi.
radiusul distal de ctre Orbay21 sau Imatani22 Mai muli autori au notat apariia unor
iar n fracturile cominutive Kamano23 este complicaii dup osteosinteza cu plac.
adeptul urmririi reducerii pe cale Ruptura tendoanelor extensorilor este
artroscopic pentru a nu extinde abordul la frecvent semnalat n cazul osteosintezei cu
nivel articular. plac posterioar dar este posibil i n
n fracturile deosebit de instabile Ring24 cazurile n care placa este situat pe faa
propune folosirea unei osteosinteze anterioar. Benson30 descrie posibilitatea
combinate cu plci att pe faa anterioar ct acestei complicaii prin proeminena
i pe cea posterioar a radiusului. n cele 25 vrfurilor uruburilor pe faa dorsal a
de cazuri astfel operate, autorul obine radiusului. Complicaiile notate de
14
rezultate bune n 96% din cazuri. Rozental dup osteosinteza cu plac n 41
Placa dorsal n forma literei Pi de cazuri au fost: pierderea reducerii (4
(Synthes) este apreciat datorit unui design cazuri), tendinit (3 cazuri), dehiscena plgii
particular ce permite plasarea pe faa (1 caz) i artroz metacarpo-falangian (1
posterioar a radiusului. Suckel25 trateaz caz). O complicaie rar (anevrism de arter
prin aceast metod 50 de pacieni cu fracturi radial dup osteosinteza cu plac este
ale radiusului distal i obine 37 de rezultate descris de Dao31 ntr-o prezentare de caz.
bune i 12 tolerabile. Ruptura tendoanelor
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazul fracturilor radiusului distal posterioar) pe care vom aplica placa.
garania unui rezultat funcional bun este Ambele variante prezint avantaje i
dat de calitatea reducerii (scurtare radial < dezavantaje.
5 mm, nclinaie radial pe fa > 10o, Comparativ cu alte metode (broaj, fixare
nclinaie radial pe profil > 15o, i treapt extern) osteosinteza cu plac n fracturile
articular < 2 mm). Metoda prin care se radiusului distal este mai dificil de realizat i
obin aceste rezultate depinde de tipul mai traumatic pentru pacient dar confer o
fracturii, calitatea osului pacientului i bun stabilitate ce permite mobilizare
preferinele chirurgului. imediat. Principalele complicaii asociate
Osteosinteza cu plci are indicaii acestei metode sunt leziunile tendinoase i
absolute i relative. Odat luat opiunea necesitatea unei a doua intervenii
pentru osteosintez cu plac rmne de chirurgicale de extragere a implantului.
stabilit faa radial (anterioar sau

155
BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the distal radius. 18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP. Use of a
A practical approach to management. Springer. 2002. distraction plate for distal radial fractures with
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a method of metaphyseal and diaphyseal comminution. Surgical
treatment. J Bone Joint Surg. 1965 47B:724. technique. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, and Pt 1:29-36.
Forearm. In: Campbell's Operative Orthopaedics 10th ed. 19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur N, Kock
Ed: Canale T. 2003. HJ, Meeder PJ. Open reduction and palmar plate-
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble TE. A osteosynthesis in combination with a nanocrystalline
Biomechanic Comparison of an Internal Radiocarpal- hydroxyapatite spacer in the treatment of comminuted
Spanning 2.4-mm Locking Plate and External Fixation in fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006
a Model of Distal Radius Fractures. J Hand Surg [Am]. Jun;31(3):298-303.
2006 Dec;31(10):1578-86. 20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M, Kazuki K.
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler S. Outcome Palmar plating system for Colles' fractures--a
after surgery of distal radius fractures: no differences preliminary report. J Hand Surg [Am]. 2005
between external fixation and ORIF. Arch Orthop Jul;30(4):750-5.
Trauma Surg. 2005 Oct;125(8):507-14. 21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar plate distal radius fractures through a minimally invasive
fixation have over K-wire fixation for distal radius approach. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
extension fractures in the elderly? Unfallchirurg. 2006 Sep;9(3):142-8.
Oct;109(10):845-854. 22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Hashizume H,
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M. Volar versus Inoue H. Minimally invasive plate osteosynthesis for
dorsal locking plates with and without radial styloid comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J
locking plates for the fixation of dorsally comminuted Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5.
distal radius fractures: a biomechanical study in 23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K, Honda Y. Palmar
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1587-93. plating for AO/ASIF C3.2 fractures of the distal radius
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal with arthroscopically assisted reduction. Hand Surg.
plating in the management of intra-articular distal radius 2005 Jul;10(1):71-6.
fractures. J Hand Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):9-16. 24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB. Combined dorsal
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M. Palmar and volar plate fixation of complex fractures of the distal
plating for dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87
radius. Clin Orthop Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8. Suppl 1(Pt 2):195-212.
10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli A, Kanoun 25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal (AO/ASIF) Pi-plate
ML, Benmaitigue M, Bendali N, Hachem A. Distal Osteosynthesis in the Treatment of Distal Intraarticular
radius anterior marginal fractures treated with anterior Radius Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
plating. Mid-term results. Rev Chir Orthop Reparatrice Dec;31(6):673-9.
Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36. 26.Keller M, Steiger R. Open reduction and internal fixation
11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK, Heuermann C, of distal radius extension fractures in women over 60
Sturmer KM. Results of palmar T-plate osteosynthesis in years of age with the dorsal radius plate (pi-plate).
unstable fractures of the distal radius. Chirurg. 2003 Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006 Apr;38(2):82-9.
Sep;74(9):827-33. 27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L. Complications
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating for distal and functional outcome following fixation of complex,
radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):341-6. intra-articular fractures of the distal radius with the AO
13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney JP, Buford Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):672-7.
WL Jr, Viegas SF. Volar fixation for dorsally angulated 28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A
extra-articular fractures of the distal radius: a randomized prospective study on the treatment of intra-
biomechanical study. J Hand Surg [Am]. 2006 May- articular distal radius fractures: open reduction and
Jun;31(5):771-9. internal fixation with dorsal plating versus mini open
14.Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J
complications after volar plating for dorsally displaced, Hand Surg [Am]. 2005 Jul;30(4):764-72.
unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am]. 29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer J, Beutel
2006 Mar;31(3):359-65. FK, Grunert J. Complications after Pi Plate
15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. osteosynthesis. Plast Reconstr Surg. 2005
Internal fixation of dorsally displaced fractures of the Jul;116(1):153-8.
distal part of the radius. A biomechanical analysis of 30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA, Veitch JM,
volar plate fracture stability. J Bone Joint Surg Am. 2006 Moneim MS.Two potential causes of EPL rupture after
Nov;88(11):2411-7. distal radius volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Volar 2006 Oct;451:218-22.
fixation of dorsally displaced distal radial fracture using 31.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial artery
locking compression plate. J Orthop Surg (Hong Kong). pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF
2005 Aug;13(2):153-7. volar distal radius plate: a case report. J Hand Surg
17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius fractures. [Am]. 2001 May;26(3):448-53.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347-54.

156
20. FIXAREA EXTERN N FRACTURILE BAZINULUI
O. Alexa

Fracturile inelului pelvin survin n cadrul


politraumatismelor i n acest context adesea
pun n pericol viaa pacientului. n trecut,
tratamentul de elecie era cel conservator,
soldat cu complicaii majore, fapt ce a
determinat schimbarea atitudinii fa de
aceste fracturi. Dup 1960 fixatoarele
externe au nceput s fie utilizate n Europa
n tratamentul fracturilor de bazin. Mai trziu
au fost promovate de Tile n USA i Canada.
Conform clasificrii Tile (1995) preluat A B
i de grupul AO, fracturile inelului pelvin pot
fi de 3 tipuri: tip A - rotaional i vertical Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin:
stabile, tip B - rotaional instabile i vertical fixator Sltis (Howmedica); fixator Triax
stabile sau tip C - rotaional i vertical Monotube (Stryker)
instabile.
Fixarea anterioar a inelului pelvin se face Exist o multitudine de fixatoare de bazin
prin osteosintez cu plac sau fixare extern. produse de diferite firme. Geometria
Dac deplasarea este foarte important, este fixatoarelor este variabil dar n principiu pot
probabil c exist i leziuni posterioare fi identificate dou categorii: fixatoarele
(fractur tip C) i n acest caz majoritatea uniplanare, mai puin stabile dar uor de
autorilor prefer fixarea intern. n fracturile aplicat i fixatoarele multiplanare, cu o
tip B, cu deplasare moderat i leziuni geometrie complex ce asigur o fixare mai
posterioare incomplete, fixarea extern este solid dar care necesit o tehnic mai
soluia preferat. Avantajele fixrii externe laborioas.
comparativ cu osteosinteza provin din faptul Experiena noastr se bazeaz pe
c este evitat abordul anterior, riscul de utilizarea cu preponderen a dou tipuri de
sngerare este redus i riscul de a leza vezica fixatoare (fig. 20.1.): Sltis, produs n anii
urinar este minim. 80 de Howmedica i Triax Monotube
produs mai recent de Stryker.
INDICAII
Fixarea extern a bazinului este indicat n necesit cateter suprapubian sau fracturi
urmtoarele situaii: deschise; n aceste cazuri fixarea
stabilizarea n urgen a pacienilor cu anterioar cu plac este contraindicat
instabilitate hemodinamic datorat fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip
fracturii de bazin C (leziuni posterioare a bazinului ce
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n determin instabilitate rotatorie) n
carte nchis sau carte deschis) asociere cu fixarea posterioar a bazinului
fracturi de bazin la pacienii cu risc de i eventual cu traciune continu.
contaminare: leziuni genito-urinare ce
157
O contraindicaie absolut este asocierea carte deschis i la acestea vom face referire
unei fracturi a aripii iliace. n continuare. Indicaia specific a fixrii n
Cel mai frecvent am folosit fixarea extern aceste cazuri este prezena unei disjuncii
ca tratament definitiv al fracturilor tip B n pubiene de peste 20 mm.

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal n cazul asimetriilor verticale (bazin
pe masa de operaii radiotransparent. Este instabil vertical tip C) poate fi necesar
crucial s putem obine imagini radiologice traciunea unui hemibazin. Traciunea nu
ale bazinului n timpul reducerii. n absena este recomandabil s se fac pe masa
unei mese radiotransparente pacientul poate ortopedic deoarece pelvisuportul care
fi operat pe o targ radiotransparent ce asigur contraextensia poate agrava leziunile
permite poziionarea optim a aparatului Rx- inelului pelvin. Izolarea se face lsnd
Tv. ambele creste iliace libere.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Inseria fielor se va face direct cu un (chei, etc.) recomandate de productorul
motor, fr a fi necesar gurirea prealabil. fixatorului.
La acesta se adaug instrumentele de fixare

FIXAREA INELULUI PELVIN


Reducerea iniial
nainte de montarea fixatorului se va face
o reducere prin compresiunea lateral a celor
dou creste iliace. Rezultatul se apreciaz
radiologic. Dac este necesar se face i o
traciune a hemibazinului ascensionat prin
intermediul unei broe supracondiliene care
va servi la extensie continu n situaia n
care fractura este instabil vertical. Nu
trebuie s ne ateptm ca aceast reducere s
fie perfect deoarece va fi completat la final
dup montarea fixatorului. Este de asemenea
posibil ca reducerea s fie instabil i n
acest caz reducerea se va face de asemenea Fig. 20.2. Locul de inserie a fielor
dup montarea fixatorului.

Introducerea fielor
Introducerea fielor (fig. 20.2.) se poate
face fie percutan, fie prin intermediul unui
abord de 4-5 cm. Varianta percutan nu este
foarte util deoarece pentru fiecare fi este
necesar un abord minim de 1 cm i nu
permite palparea direciei crestei iliace. Din
acest motiv preferm un abord clasic.
Se utilizeaz fie 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fr a fi necesar
Fig. 20.3. Piesa de fixare a fielor pentru
gurirea sau tarodarea prealabil. Pentru o fixatorul Triax Monotube (Stryker)
bun fixare sunt recomandate minim 2 fie
de fiecare parte, dar preferabil este plasarea
158
a 3 fie. Piesa de prindere a fielor (fig. corticale, este mai bine din punct de vedere
20.3.) are orificiile care permit inseria mecanic ca fia s perforeze corticala intern
fielor colinear i paralel n toate planurile. dect cea extern. Se procedeaz similar i
Fia anterioar se introduce prima. Locul de partea opus.
de intrare va fi la 4 cm de spina iliac antero- Exist i variante de fixatoare ce nu
superioar. Direcia fiei va fi n aa fel nct necesit ca fiele s fie paralele. Acestea sunt
s se gseasc ntre cele dou corticale mai uor de folosit i plasarea fiecrei fie
(intern i extern) a aripii iliace. poate fi fcut n funcie de conformaia
A doua i a treia fi vor fi situate mai crestei iliace.
posterior i vom folosi dou din cele trei
orificii ale piesei de fixare a fielor. Montarea cadrului i finalizarea reducerii
Dificultatea provine din faptul c aripa iliac Se alctuiete fixatorul conform
are o form curb i, dac meninem recomandrilor productorului. Piesa de
paralelismul cu prima fi (obligai de piesa prindere a fielor se fixeaz definitiv dar
de fixare), este posibil s nu putem plasa fia celelalte articulaii ale fixatorului sunt
ntre cele dou corticale. A doua fi va fi relaxate pentru a permite completarea
cea mai posterioar i se introduce cu reducerii. Reducerea se poate face manual
ajutorul unui ghid corespunztor. Ultima fi sau prin intermediul barei de compactare cu
introdus este cea din mijloc iar locul i care sunt prevzute unele fixatoare (ex.
direcia nu mai sunt la latitudinea noastr fixatorul Sltis).
deoarece ghidul ne indic o singur direcie. Rezultatele unor fixri externe sunt
Dac nu putem dirija fia ntre cele dou prezentate n fig. 20.4-20.6.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Subestimarea leziunilor este o eroare larg i palpm cu un deget aripa iliac intern
datorat nediagnosticrii leziunilor i extern.
posterioare. n aceste cazuri hemibazinul este Lezarea vezicii urinare se poate produce
foarte mobil, aparent se reduce uor anterior n momentul reducerii. Pacienii cu fracturi
dar crete deplasarea posterioar. Soluia de bazin vor fi sondai de rutin i, pe durata
terapeutic este asocierea fixrii posterioare. reducerii, se va urmri aspectul urinei de pe
Introducerea fielor paralele ntre sond.
corticalele aripii iliace este dificil i exist Reducerea insuficient (fig. 20.7.) se
riscul penetrrii acestora. n aceast situaie datoreaz de obicei unei interpoziii la
este bine s nu avansm prea mult cu fia ce nivelul simfizei pubiene dar poate fi i o
a perforat corticala pentru a evita lezarea eroare de tehnic.
elementelor din bazin. Perforarea corticalei Leziunile iatrogene ale nervului femural
poate fi identificat dac folosim un abord cutanat lateral pot surveni la introducerea
fielor.

CONDUIT POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciaz radiologic dac fixatorului. n prima etap se recomand
fixarea este suficient sau sunt necesare repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate
asocierea altor modaliti de fixare (traciune ncepe dup 4 sptmni cu condiia s nu
continu, fixare posterioar). Fixarea se existe leziuni posterioare. n prezena
menine 8-12 sptmni n funcie de tipul acestora mersul va fi reluat la 12 sptmni.
fracturii, calitatea reducerii i de tipul

159
Fig. 20.4. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea extern

Fig. 20.5. Leziune tip C dar cu instabilitate vertical minim tratat prin fixare extern

Fig. 20.6. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaia oldului.
Reducerea a fost posibil numai dup fixarea bazinului

160
COMPLICAII POSTOPERATORII
Infecia la nivelul fielor este posibil la
fel ca n cazul tuturor tipurilor de fixatoare
externe. Dac apar semne de infecie, fia va
fi schimbat dup toaleta chirurgical local
ce va include chiuretarea orificiului.
Neglijarea afeciunii poate conduce la osteit
de arip iliac.
Mobilizarea fielor poate apare imediat
postoperator, datorat erorilor de plasament
sau la 30-45 de zile prin osteoliz.
Tromboza venoas profund are o
inciden mare la pacienii cu fractur de
bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut
de rutin. n serviciul nostru preferm
profilaxia cu heparin cu greutate molecular
mic. Fig. 20.7. Fixare dup reducere insuficient

STUDII CLINICE
Numrul i locul de introducere a fielor implicit n controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10.
Schanz nc sunt mult discutate. Introducerea Aceste fixatoare pot fi folosite fie ca
acestora se poate face n 2 moduri: antero- tratament temporar, definitiv sau suplimentar
superior (n creasta iliac) i antero-inferior n funcie de tipul fracturii. n tratamentul
(supraacetabular, ntre SIAS i SIAI)1. definitiv este indicat folosirea a 2 sau 3 fie
Poelstra2 susine c fixarea fielor (11).
supraacetabular, mult mai puin familiar Dup Bellabarba11, timpul mediu necesar
chirurgilor dect cea n aripa iliac, poate operaiei este de aproximativ 37 de minute
oferi o mai bun interfa urub-os i permite (ntre 25 si 60 de minute), cu o pierdere
o mai bun reducere cu mai puine sangvin de aproximativ 50 mililitri.
complicaii la nivelul prilor moi. Datorit Perioada necesar vindecrii a fost n medie
poziionrii lor, uruburile supraacetabulare de 8,2 sptmni (7-12 sptmni) i nici un
par a fi mai bine tolerate de pacieni dect fixator nu a necesitat a fi ndeprtat nainte
cele n creasta iliac atunci cnd sunt folosite de vindecare. Pacienii au avut voie s calce
n tratamentul definitiv al fracturilor de imediat cu sprijin integral i nu au mai
bazin. Pe de alt parte, Garcia3 afirm, pe necesitat dispozitive ajuttoare dup 12 zile
baza unui studiu pe calculator al geometriei (3 - 18 zile).
bazinului i al comportamentului esutului Mason12 evalueaz ntr-un studiu
osos la diferite solicitri, c stabilitatea retrospectiv rezultatele tratamentului cu
fracturilor n carte deschs prin fixare fixator extern al fracturilor de bazin. Pe un
extern la nivelul crestelor iliace sau la nivel lot de 52 de pacieni fixatorul a fost folosit
supraacetabular este identic. Totui, ca tratament definitiv i a fost meninut
fixatorul extern nu a stabilizat fracturile care pentru o durat medie de 60 de zile (17-133),
prezentau instabilitate rotaional i vertical. iar la 48 de pacieni a fost folosit ca metod
Stabilizarea adecvat a fost realizat numai de tratament temporar pentru o perioad
prin fixarea intern a pubisului n combinaie medie de 8 zile (1-20) nainte de fixarea
cu 2 uruburi sacroiliace. intern a fracturii de bazin. Rata
Pentru stabilizarea rapid i eficient a complicaiilor n tratamentul temporar i
unei fracturi de bazin se poate monta un definitiv a fost de 62%, respectiv 21%.
fixator extern anterior cu o singur fi Infeciile la nivelul fielor au aprut n 50%
Schanz ca parte a resuscitrii iniiale i din cazurile unde s-a folosit ca tratament
161
definitiv i 13% din cazurile cu fixare iar la 2 pacieni (3%) s-a constatat perforarea
temporar, dar rareori au dus la complicaii primar a fielor Schanz n pelvis.
importante. La 5 pacieni tratamentul Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate
definitiv cu fixator extern a fost schimbat prin fixare extern obine rezultate bune n
datorit complicaiilor aprute. Cea mai fracturile tip B i nesatisfctoare n cele de
comun cauz de revizie la 8 fixatoare a fost tip C.
slbirea fixrii fielor. Revizia pentru Pe de alt parte, Lindahl15 afirm c
slbirea fixrii fielor la cei 8 pacieni a fost fixatorul extern este folositor doar n faza
cauzat de folosirea a numai 2 fie n creasta acut a resuscitrii, acesta avnd rezultate
iliac n loc de 3. Gansslen13 afirm, ntr-un slabe n tratamentul definitiv al fracturilor tip
studiu retrospectiv pe 64 de cazuri n care s-a B1, B3-1 i C1-C3. Astfel pe un studiu ce
folosit fixatorul extern n stabilizarea cuprinde 8 pacieni cu leziuni tip B1, B3-1 i
anterioar a inelului pelvin, c leziunile 40 cu leziuni tip C1-C3 autorul
iatrogene ale nervului femural cutanat lateral demonstreaz rata mare a complicaiilor:
pot apare n 4,5 % din cazuri (toate pierderea reducerii 57%, pseudartroz 5%,
disfunciile senzoriale au disprut ntr-un infecie la nivelul fielor 24%, slbirea
an), nu au existat infecii la nivelul fielor, fielor 2%, leziuni nervoase 2%.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu rezultate mediocre prin folosirea acestei
fixator extern este o metod foarte eficient, tehnici la leziunile tip C. O dificultate
relativ simpl i minim invaziv. Perioada tehnic important este faptul c inseria
necesar operaiei i pierderile sangvine sunt tuturor fielor ntre cele dou corticale iliace
minime, iar pacienii pot fi mobilizai rapid. nu este facil i frecvent minim o fi
Problemele rezult din subevaluarea penetreaz cotricala.
leziunilor fapt ce conduce frecvent la

BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, Mahalingam E, Stephen Comparison of methods for stabilization. Clin Orthop
D, Tile M. Effect of pin location on stability of pelvic Relat Res. 1995 Sep; (318): 75-80.
external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr; 9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M. Urgent
(361): 237-44. management of the complex pelvic fractures Rozhl Chir.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of 2005 Feb; 84(2): 83-7.
external fixator pins: a safe and expedient method of 10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH.
providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop. Primary external fixation of rotationally unstable pelvic
2005 Mar; 34(3): 148-51. fractures in obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F, Palanca D, 111-5.
Gracia L. Three-dimensional finite element analysis of 11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR. Distraction
several internal and external pelvis fixations. J Biomech external fixation in lateral compression pelvic fractures.
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22. J Orthop Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J, Buhren V. 12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser TJ, Ward AJ.
The unstable patient with pelvic fracture Zentralbl Chir. Complications of temporary and definitive external
2004 Jan; 129(1):37-42. fixation of pelvic ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5):
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt ML Jr. 599-604.
Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma. 2000 13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A simple
Dec; 49(6): 989-94. supraacetabular external fixation for pelvic ring fractures
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, Beard LN, Young Oper Orthop Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
JS. A protocol for the initial management of unstable 14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte JP. The value
pelvic fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7. of external fixation for unstable pelvic ring injuries. Acta
7. Bircher MD. Indications and techniques of external Orthop Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
fixation of the injured pelvis. Injury. 1996; 27 Suppl 2: 15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O, Santavirta S.
B3-19. Failure of reduction with an external fixator in the
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA, Bellon E, management of injuries of the pelvic ring. Long-term
Wilber JH. Emergent treatment of pelvic fractures. evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg Br. 1999
Nov; 81(6): 955-62.

162
OSTEOSINTEZA POSTERIOAR CU
21. URUBURI N FRACTURILE BAZINULUI
t. Cristea

n instabilitile regiunii sacroiliace din


cadrul fracturilor-dislocaii de bazin tip B i
C este necesar fixarea suplimentar
posterioar a inelului pelvin. Conform
clasificrii Tile1-4 (1995) preluat i de
grupul AO, fracturile inelului pelvin pot fi de
3 tipuri: tip A - rotaional i vertical stabile,
tip B - rotaional instabile i vertical stabile
sau tip C - rotaional i vertical instabile.
Instabilitatea sacro-iliac apare n
disjuncii sacroiliace (prin ruperea Fig. 21.1. Fixare posterioar cu urub
ligamentelor sacroiliace), sau n fracturi-
dislocaii ce pot interesa fie osul iliac
(fracturi- dislocaii transiliace), fie sacrumul cu urub de spongie ce asigur compactarea
(fracturi- dislocaii transsacrale). (fig. 21.1.).
Fracturile apofizelor transverse ale Lambotte (1913) este primul care descrie
vertebrelor lombare reprezint un factor fixarea posterioar sacro-iliac; ulterior
pejorativ de destabilizare suplimentar n tehnica a fost utilizat i dezvoltat de ali
asocierea instabilitii sacro-iliace5, factor autori cum sunt Lehmann (1934), Meyer
incredibil, dar real. Burgdorf (1936), Letournell (1977) sau
Exist mai multe variante de fixare Pennal (1980)6. n Romnia primii care
posterioar, dar personal prefer fixarea prezint lucrri cu aceast patologie sunt
percutan, minim invaziv, transiliosacrat, Romulus Popescu i Putineanu.

INDICAII
Fixarea posterioar extern a bazinului, asociere cu fixarea posterioar a bazinului
cu urub de spongie, percutan, minim i anterioar corectat cu fixator extern.
invaziv, transiliosacrat, este indicat n Cel mai frecvent am folosit, alturi de
urmtoarele situaii: fixarea extern ca tratament definitiv al
stabilizarea n urgen a pacienilor cu fracturilor tip B n carte deschis, fixarea
instabilitate hemodinamic datorat posterioar iliosacrat cu urub de spongie.
fracturii de bazin, odat cu fixarea arcului Indicaia specific a fixrii n aceste cazuri
anterior cu fixator extern este prezena unei disjuncii pubiene de peste
tratamentul definitiv al fracturilor tip B (n 20 mm. Disjuncia de peste 3 cm este
carte nchis sau carte deschis) echivalent cu o pierdere sanguin de peste 3
fixare anterioar la pacieni cu fracturi tip litri.5,6,7,8
C (leziuni posterioare ale bazinului ce O contraindicaie absolut a fixrii
determin instabilitate rotatorie) n posterioare este reprezentat de asocierea
fracturii aripii iliace sau a fracturilor
163
cominutive ale sacrumului. Alte contra- fixarea posterioar ilio-sacrat n lipsa
indicaii sunt reprezentate de: reducerii prealabile posterioare prin
displazia de bazin sau sacrum fixarea extern sau intern preexistent.
osteoporoza

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat n decubit dorsal suplimentar a arcului posterior. Este crucial
pe masa de operaii radiotransparent, dar s putem obine imagini radiologice ale
exist i autori (Matta i Saucedo9) care bazinului n timpul reducerii i fixrii. n
prefer poziionarea pacientului n decubit absena unei mese radiotransparente,
ventral. Avantajul decubitus-ului dorsal este pacientul poate fi operat pe o targ
montarea facil a fixatorului pentru radiotransparent ce permite poziionarea
reducerea arcului anterior i nedeplasarea optim a aparatului Rx-Tv.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru fixarea posterioar a bazinului cu uruburi canulate de spongie, aibe
urub sunt necesare urmtoarele instrumente motor electric sau pneumatic
speciale: broe 2 mm filetate tip Knowles
instrumentar pentru fixarea anterioar cu burghiu canulat
fixator extern (vezi cap. 20.) urubelni canulat
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- I INTRAOPERATORII
Preoperator, n timpul reducerii i fixrii Rx-Tv nct s obinem urmtoarele imagini
este necesar s poziionm astfel aparatul radiologice ale bazinului (fig. 21.2.):

AP wiew

Inlet view

Outlet view

Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de fa a bazinului i proiecia inelului


pelvin n cazul incidenelor diferite (dup Rockwood 5)

164
imaginea de fa (AP view) spre caudal (inlet view)
imaginea de profil (lateral view) imaginea de fa oblic 45o dinspre caudal
imaginea de fa oblic 45o dinspre cranial spre cranial (outlet view.

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar i n
ntregime a ntregului cerc al bazinului, se
face cu fixatorul extern introdus percutan
(vezi cap. 20.). Dup ce am introdus fiele n
cele dou aripi iliace, cu fixatorul nestrns,
aplicm fore de strngere, coborre a unui
hemibazin (nchiderea crii), i dup
aplicarea corectoare a acestor fore vom
strnge i fixa fixatorul. Vom recontrola
radiologic reducerea bazinului, verificnd
repere cum ar fi: articulaiile sacroiliace,
simfiza pubian. n caz de eec vom relua
desfcnd fixatorul, reaplicnd fore
corectoare i se va reverifica reducerea.
Vom evalua oportunitatea fixrii
suplimentare cu urub transiliosacrat.
Fixarea transiliosacrat este bine s fie ca o a
doua operaie.
Este important s verificm preoperator
Fig. 21. 3. Radiografie inlet preoperatorie
pe masa de operaie fiecare dintre imaginile:
de fa, inlet view, outlet view i profil al
Aceast etap este att de important
sacrumului (fig. 21.3.). Cele mai importante
nct se spune c deja operaia este ca i
imagini sunt: profilul de sacru i inlet-view.
fcut. Izolm minim bolnavul fr a terge
Vom trasa cu marker pe tegument
aceste repere radiologice.
prelungirea razei Rx din inlet i outlet-view
i ntretierea cu profilul sacrat.
TEHNICA CHIRURGICAL
Dup obinerea reducerii arcului
posterior prin reducerea i fixarea anterioar
se introduce urubul sacro-iliac sub control
Rx-Tv, acesta neavnd dect rol de fixare. Se
introduce iniial o bro pe care poate culisa
urubul (fig. 21.4.). Broele vor avea 2
mm i sunt filetate tip Knowles; se va
verifica preoperator dac broele trec prin
urubul canulat ales. Broa se introduce cu
motorul i se verific pe fa, profil sacrum,
inlet i outlet view pe parcursul naintrii
broei pn n corpul primei vertebre sacrate.
Se introduce apoi burghiul canulat,
verificnd minuios ptrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lsndu-se pe loc Fig. 21. 4. Imagini intraoperatorii:
broa i se introduce urubul de spongie ales introducerea broei
ca lungime montat pe aib (fig. 21.5.).
165
Se reverific montajul. Se extrage broa i se
sutureaz butoniera cutanat prin care s-a
introdus urubul. magini radiologice
intraoperatorii i un caz sunt prezentate n
fig. 21. 6., 21.7.).

Fig. 21. 5. Imagini intraoperatorii:


introducerea urubului

A
B

C
D

Fig. 21.6. Imagini radiologice intraoperatorii: A,


B fa outlet i inlet, C profil, D
introducerea burghiului, E introducerea
urubului

166
Fig. 21. 7. Osteosintez posterioar a inelului pelvin cu urub canulat.
Situaia pre- i postoperatorie dup extragerea fixatorului extern

VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen, Plcile sunt paralele, iar uruburile fixeaz
Tscherene10,11,12) ce prefer, dup fixarea cu sacrumul i aripa iliac.
plac a arcului anterior, s fixeze posterior O alt variant de fixare posterioar
cu dou plci mulate pe relieful sacroiliac. agreat de grupul AO este reprezentat de
fixarea cu unul sau dou buloane.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator sunt posibile urmtoarele hemoragie masiv prin lezarea arterei
incidente: sacrate medii, arterei iliace comune, ureter
nereducerea arcului anterior sau/i a celui sau chiar n abdomen
posterior neintroducerea urubului cu partea filetat
introducerea urubului n canalul sacrat, dincolo de focarul de fractur sau de
leziuni nervoase prin lezarea plexului disjuncie
sacrat, sau a meningelor, cu fistul LCR ruperea broei, a burghiului, ptrunderea
introducerea urubului n anterior cu urubului prin aib i prin aripa iliac.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Fixarea extern se menine 8-12 Mersul cu sprijin se poate ncepe dup 4-6
sptmni n funcie de tipul fracturii, sptmni cu condiia ca s nu existe leziuni
calitatea reducerii i de tipul fixatorului. n posterioare. n prezena acestora mersul va fi
prima etap se recomand repaus la pat. reluat la 10-12 sptmni.

COMPLICAII POSTOPERATORII
n general sunt legate de complicaiile Tromboza venoas profund are o
intra-operatorii. Infecia la nivelul fielor inciden mare la pacienii cu fractur de
fixatorului sau la butoniera de introducere a bazin. Profilaxia acestei afeciuni va fi fcut
urubului ilio-sacrat, este posibil la fel ca n de rutin. Noi preferm profilaxia cu
cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe. heparin cu greutate molecular mic.
Dac apar semne de infecie, fia va fi Complicaiile neurologice in n general
schimbat dup toaleta chirurgical local ce de traumatism i nu de tehnica chirurgical.
va include chiuretarea orificiului. Dac Majoritatea complicaiilor neurologice sunt
simptomatologia nu cedeaz dup reversibile, ele persistnd la 10-15% dintre
administrarea de antibiotice, ne va obliga pacieni.
chiar la extragerea urubului ilio-sacrat.

167
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioar ilio-sacrat cu folosirea simultan a dou aparate Rx-Tv
urub percutan este considerat de intraoperator plasate pe fa i profil.
Gansslen13 o tehnic sigur i foarte util n Folosind aceast metod s-a reuit reducerea
fracturile bazinului tip C. n opinia autorului iradierii i a timpului operator.
rata complicaiilor este redus i pacientul Pentru o mai bun precizie a introducerii
poate relua mersul cu sprijin parial la 2 urubului percutanat Sciulli16 sau Huegli17
sptmni postoperator. Opinia sa este folosesc ghidajul oferit de computer-
mprtit i de Moed14 dar acesta atrage tomograf i consider tehnica foarte sigur.
atenia asupra osteoporozei marcate ce poate Ali autori prefer osteosinteza cu plac.
determina eecul fixrii. Astfel Dolati18 folosete dou incizii scurte,
Numrul i locul de introducere a verticale, tunelizeaz ntre acestea i
uruburilor este mult discutat. Direcia introduce minim invaziv o plac 4,5 mm.
acestora trebuie bine urmrit radiologic de Prin aceast metod autorul opereaz 34 de
fa, profil, inlet i outlet view, pe msura pacieni i obine rezultate bune la 31 dintre
introducerii. Dou uruburi sunt dificil de acetia. Beaule19 alege osteosinteza cu plac
introdus, iar pe de alt parte sunt i inutile de reconstrucie 4,5 mm n situaia
deoarece este imposibil de introdus perfect pseudartrozelor sau dac fixarea cu urub a
paralel n toate planurile dou uruburi ntr- euat iar Shirahama20 propune utilizarea unei
un defileu ngust i periculos. plci premulate n forma literei M, tehnic
Preluarea imaginilor radiologice prin care a obinut rezultate bune la 15 din
intraoperatorii este deosebit de important i 18 pacieni operai.
pentru a fi mai eficient Peng15 propune

CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaia este relativ simpl, rapid, uor Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu
de executat, nu necesit implante deosebite fixator extern este o metod foarte eficient,
sau prezena unui personal numeros. Ea se relativ simpl i minim invaziv, salvatoare
poate efectua n urgen i este adesea de via. Perioada necesar operaiei i
salvatoare. Este bine s fie fcut de un pierderile sangvine sunt minime, iar pacienii
chirurg experimentat (senior surgeon) n pot fi mobilizai rapid.
urgen; intervenia poate dura maxim 30 Totui complicaiile legate de
min pentru ambele intervenii fixarea introducerea greit a fielor fixatorului
extern a bazinului i fixarea cu urub extern, sau a urubului ilio-sacrat poate
posterior ilio-sacrat. agrava starea general a pacientului.

BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be fixed? J 7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne H.
Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12. Klassification und Management des komplexen
2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Beckentraumas.Unfallchirurg 1992; 95: 189-196.
Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1995. 8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai J.A prospective
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In : Muller ME, study of venous thromboembolism after major trauma. N
Allgower M, Schneider R, Willenegger Heds:Manual of Engl J Med 1994;331:1601-1606.
Internal Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991. 9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption: principles of fractures. Clin Orthop 1996;242:83-97.
management. Clin Orthop 1980;151:56-64. 10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A, Tscherne H. The
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in Adults Ed Hannover experience in management of pelvic fractures.
J.B.Lippincott Company, Philadelphia, London, New Clin Orthop 1994; 305: 69-80.
York 2006. 11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H. Fractures
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V., Georgeanu V., and dislocations of the pelvic ring. Editions Scientifiques
Atasiei T., Lupu E.M. Temporarily external fixation in et Medicales EFORT Elsevier SAS (Paris). Surgical
pelvic disruption. World Congress on External Fixation Techniques in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
Lima, Peru, 26 28 May, 2005. A-10, 2000.

168
12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of sacral fractures. technique and clinical experience. AJR Am J
Tech Orthop 1995; 9: 315-326. Roentgenol. 2007 Feb;188(2):W181-92.
13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C. Percutaneous 17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL, Regazzoni P, Styger
iliosacral screw fixation of unstable pelvic injuries by S, Gross T. Delayed union of a sacral fracture:
conventional fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006 percutaneous navigated autologous cancellous bone
Sep;18(3):225-44. grafting and screw fixation. Cardiovasc Intervent Radiol.
14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw fixation for 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
disruptions of the posterior pelvic ring: a report of 49 18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D, Rosenberger RE.
cases. J Orthop Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83. Stabilization of the posterior pelvic ring with a slide-
15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY, Hsu RW. insertion plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
Percutaneous placement of iliosacral screws for unstable Mar;19(1):16-31.
pelvic ring injuries: comparison between one and two C- 19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-sacral
arm fluoroscopic techniques. J Trauma. 2006 fixation for failed posterior fixation of the pelvic ring.
Mar;60(3):602-8. Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Jan;126(1):49-52.
16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT, Altman GT, 20.Shirahama M. Surgical treatment of vertically unstable
Sewecke JJ. CT-guided iliosacral screw placement: sacral fractures using a new plate. Kurume Med J.
2005;52(1-2):9-18.

169
170
OSTEOSINTEZA CU URUBURI
22. N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa*

Osteosinteza n fracturile colului femural


a fost fcut de-a lungul timpului cu o
multitudine de implante. n prezent
majoritatea autorilor sunt de acord c cele
mai bune rezultate s-au obinut dup
utilizarea uruburilor paralele (fig. 22.1.,
22.2., 22.10.) sau a sistemului DHS la care
s-a adugat un urub adiional. uruburile
folosite pentru osteosinteza fracturii de col
femural pot fi tip AO de 6,5 mm, dar pe piaa
implanturilor exist multe variante apropiate,
cu dimensiuni uor diferite (7 mm, 7,3 mm). Fig. 22.1. Osteosintez cu uruburi

Fig. 22.2. urub de spongie canulat

INDICAII
Osteosinteza cu uruburi este indicat n reductibile prin manevre ortopedice. Condiii
fracturi intracapsulare fr deplasare ale pentru reuita interveniei sunt ca stocul osos
colului femural (Garden I, II) i n fracturile al pacientului s fie de calitate iar vrsta sa
colului femural deplasate (Garden III, IV) s nu depeasc 70 de ani.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia oldului normal se va Msurtoarea exact a lungimii uruburilor
msura unghiul cervico-diafizar i lungimea se va face intraoperator.
aproximativ a uruburilor ce vor fi necesare.
MOMENTUL OPERAIEI
Este deosebit de important ca reducerea i preoperatorii a pacientului. Cu ct timpul
fixarea fracturii s nu depeasc 24 de ore. dintre producerea fracturii i reducere/fixare
Ideal este ca acest timp s fie redus la 4-6 ore este mai mare, cu att crete riscul necrozei
de la producerea fracturii dar aceasta este aseptice de cap femural.
dificil datorit necesitii pregtirii

*Capitol realizat n colaborare cu dr. D. Cionca, Spitalul Clinic de Urgene Iai


171
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu uruburi canulate
sunt necesare (fig. 22.3.):
ghid pentru direcionarea broelor
broe ghid
msurtor
burghiu canulat
tarod canulat
urubelni canulat

Fig. 22.3. Instrumentar pentru uruburi canulate

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic cu membrele inferioare n
abducie 20-30o (fig. 22.4.) Aparatul Rx-Tv
va fi plasat ntre membrele inferioare n aa
fel nct s poat oferi imagini de fa i
profil ale oldului. Membrul sntos poate fi
aezat i flectat la 90; aceast poziie n
flexie uureaz controlul radiologic dar
dezechilibreaz bazinul.

Fig. 22.4. Poziia pacientului


REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este rotaie intern maxim (40o) dup care se
timpul crucial ce determin succesul slbete traciunea din chingi.
tratamentului. n fracturile cu minim Calitatea reducerii este evaluat
deplasare simpla traciune i rotaie intern radiologic folosind indexul de aliniere
poate conduce la reducerea fracturii. Dac Garden3 i criteriile Lowell4.
aceast manevr nu este suficient, noi Indexul Garden: pe imaginea radiologic
preferm tehnica de reducere Whitman1. Cu de fa se msoar unghiul dintre traveele de
membrul inferior rotat extern i n abducie compresiune i axul diafizei femurale
de 20o, se face traciune cu ajutorul mesei (normal 160); pe incidena de profil se
ortopedice pn ce unghiul cervico-diafizar msoar unghiul format de axul capului i
ajunge la 130o. Apoi se face o rotaie intern axul colului (normal 180). Reduceri
a membrului pn cnd rotula este acceptabile sunt considerate dac unghiurile
poziionat intern 20-30o. sunt ntre 160o i 180o (fig. 22.5.).
Baciu2 prezint o metod de reducere mai Lowell arat c dac reducerea este
agresiv, pe care o folosim numai n ultim corect, imaginile radiografice ale capului i
instan. Dou chingi sunt plasate la rdcina colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate
coapselor i se tracioneaz extern, simultan cu litera S, normal i inversat (fig. 22.6.).
i egal, pentru dezangrenarea fracturii. n Dac reducerea acceptabil nu se poate
aceast poziie se face traciune n ax i obine, se opteaz pentru reducere deschis
la tineri sau artroplastie la vrstnici.

172
Fig. 22.5. Indexul de aliniere Garden3 Fig. 22.6. Reducerea anatomic
dup criteriile Lowell4

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul colului femural o bro ce va fi introdus 1-2
Se face o incizie de 4-5 cm pe faa extern mm n capul femural. Direcia acestei broe
a coapsei, centrat n dreptul micului va indica anteversia colului i broele ghid
trohanter sau 1-2 cm sub acesta. Incizia vor fi paralele cu aceasta n plan frontal.
intereseaz tegumentul i esutul celular
subcutanat. Fascia lata se incizeaz ceva mai Introducerea broelor
proximal, avnd n vedere direcia Se poziioneaz ghidul pe faa extern a
uruburilor. Fascia muchiului vast extern se femurului, n dreptul micului trohanter.
secioneaz longitudinal la 0,5 cm de linia Prima bro, cea mai proximal, va fi
aspr i vastul extern este ridicat anterior. plasat n centrul capului femural. Se trec i
celelalte 2 broe prin orificiile ghidului, care
Plasarea unei broe de anteversie vor ajunge n jumtatea inferioar a capului,
Dac nu suntem siguri c putem aprecia una anterior i una posterior. Se verific
corect unghiul de anteversie al colului se va radiologic, pe imaginile de fa i profil dac
plasa, sub control Rx-Tv, pe faa extern a broele sunt plasate corect (fig. 22.7.).

Broe ghid (fa) Broe ghid (profil)

Fig. 22.7. Imagini radiografice intraoperatorii: introducerea broelor ghid

173
Forarea, tarodarea (fig. 22.8.)
Cu burghiul canulat se ptrunde pe bro avansa burghiul cu grij pentru a nu penetra
pn la 5-10 mm de osul subcondral al articulaia. La retragerea burghiului exist
capului. Forarea se face cu un motor de riscul ca broa s fie retras. Se va taroda
turaie mic. La pacienii osteoporotici se va dac uruburile nu sunt autotarodante.

Forare Tarodare

Fig. 22.8. Imagini radiografice intraoperatorii: forarea i tarodarea

Introducerea uruburilor Control final (fig. 22.9., 22.10)


Se msoar lungimea necesar a Se extrag broele ghid cu motorul turat
uruburilor folosind fie un msurtor invers. La final se controleaz radiologic
corespunztor lungimii broelor, fie o bro corectitudinea fixrii pe imaginile de fa i
de lungime egal. Cu urubelnia canulat se profil. Se schimb poziia oldului (rotaie
introduc uruburile avnd grij ca partea indiferent i rotaie extern) ca i a
filetat s depeasc focarul de fractur. De aparatului i se obin imagini noi pentru a
obicei se aleg uruburi filetate pe 16 mm. verifica dac uruburile nu penetreaz capul.

Imagine final (fa) Imagine final (profil)

Fig. 22.9. Control radiologic final dup introducerea uruburilor


174
Fig. 22.10. Osteosintez cu 3 uruburi pentru fractur de col femural

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutan este mai dificil este indicat numai la tineri unde exist stoc
tehnic dar prezint avantajul interveniilor osos bun inclusiv n centrul capului.
percutane: risc septic minim, lezare Alte variante de fixare:
nesemnificativ a prilor moi. Se face o folosirea unor uruburi din oel sau din
incizie de 3 cm pe faa extern a femurului, titan;
cu 2-3 cm mai distal de micul trohanter. Se fixarea cu un numr mai mic (dou) sau
deschide mai proximal fascia lata pe aceeai mai mare (patru) de uruburi;
lungime. Se introduc sub control Rx-Tv cele fixarea fracturii cu uruburi necanulate.
3 broe filetate. Pentru a fi n axul colului,
punctul de intrare al broelor va fi n dreptul
jumtii distale a micului trohanter care este
vizibil radiologic (fig. 22.11). Pentru a evita
alunecarea proximal pe cortical se
recomand ca direcia broelor s fie iniial
perpendicular pe os i numai dup
realizarea unei amprente s fie reorientate la
130o, ctre centrul capului femural. Dup
plasarea corect a broelor intervenia
chirurgical se desfoar similar cu cea
descris.
O variant tehnic preferat de Parker6
este poziionarea uruburilor sub forma unui
triunghi cu vrful n jos i baza n sus (fig.
22.12.). Considerm c acest mod de fixare Fig. 22.11. Locul de intrare a broelor ghid

175
Fig. 22.12. Poziionarea
uruburilor dup Parker (unul
inferior i dou n centrul capului)

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibil examenul radiologic intraoperator al poziiei
dac uruburile sunt prea lungi sau nu sunt broelor/uruburilor s se fac din mai multe
orientate n axul colului. Pentru a evita incidene.
aceast complicaie se recomand ca

CONDUIT POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie n ceea ce vrstnici care nu sunt capabili de mers cu
privete mersul cu sprijin este controversat. sprijin parial; la acetia este recomandabil s
Parker6 consider c fora generat de permitem mersul cu sprijin total imediat
musculatur la nivelul fracturii i a postoperator pentru c, dac se produce
implantului este superioar stresului mecanic pierderea fixrii, este mai bine s protezm
generat de mersul cu sprijin i, n consecin, oldul la cteva zile de la fractur, dect la
nu sprijinul este responsabil de pierderea cteva luni. La pacienii tineri se recomand
fixrii, atunci cnd aceasta se produce. mersul cu sprijin parial pn la apariia
Aceste fracturi apar de obicei la pacieni calusului radiologic.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Pierderea fixrii (15-20%) se datoreaz (fig. 22.14.).
fie cominuiei focarului de fractur, fie Necroza aseptic de cap femural apare la
osteoporozei. uruburile pot penetra 1-2 ani dup fractur i este mai puin legat
articulaia sau se pot rupe (fig. 22.13.). de tratament ct de tipul fracturii, acurateea
Complicaia poate fi evitat prin selecia reducerii i de durata de timp dintre fractur
riguroas a cazurilor la care se practic i reducere/fixare.
osteosinteza; n situaiile n care se apreciaz Protruzia extern a uruburilor apare dac
c fixarea va fi precar este mai bine s s-a produs o compactare important n focar
optm de la nceput pentru artroplastie. i captul distal al uruburilor poate genera
Pseudartroza se asociaz n general cu disconfort la nivelul oldului. n aceste
deteriorarea montajului, dar la pacienii care cazuri, uruburile vor fi extrase dup
nu au reluat mersul cu sprijin este posibil s formarea calusului definitiv (nu nainte de 6
fie diagnosticat nainte de pierderea fixrii luni postoperator).

176
Fig. 22.13. Deteriorarea montajului cu pierderea Fig. 22.14. Pseudartroz
fixrii

STUDII CLINICE
Frecvena ridicat a complicaiilor n de pacieni geriatrici tratai prin osteosintez,
fracturile de col femural tratate prin autorul obine rezultate bune i foarte bune
osteosintez este o realitate dac indicaia n 88,5% din cazuri. Rezultate similare obin
terapeutic nu a fost corespunztoare. i Lee11 pentru 116 cazuri operate sau
Raaymakers7 apreciaz rata eecurilor la 5% Rehnberg12 pe un lot de 44 de pacieni.
n cazul pacienilor sub 70 de ani, fr Asnis13 realizeaz un studiu retrospectiv pe
comorbiditi i de 80% la pacienii peste 70 141 de pacieni (35% dintre fracturi fr
de ani, cu multiple comorbiditi. Exist deplasare i 65% cu deplasare) i noteaz
consens n ceea ce privete conduita vindecri 82%, artroplastii secundare 11%,
terapeutic la pacieni sub 65 de ani ablaia uruburilor 7%, cu o rat a
(osteosintez) i peste 80 de ani supravieuirii la un an de peste 75%.
(artroplastie). Controversele din literatur se Krischak14 analizeaz un lot de 39 de
refer la pacienii 65-80 de ani i n aceste pacieni i noteaz o rat relativ mare a
cazuri stabilirea conduitei terapeutice complicaiilor (40%). Acestea au constat n
depinde de o multitudine de factori cum ar fi: necroz aseptic, pseudartroz i deteriorarea
direcia liniei de fractur, deplasarea osteosintezei i au putut fi corelate cu
fracturii, calitatea osului, comorbiditile reducerea n varus, n timp ce reducerea n
asociate. Farooq8 remarc un numr relativ valgus nu a influenat rezultatele.
mare de complicaii chir la tineri. Pe un lot Bhandari15 realizeaz o metaanaliz pe
de pacieni sub 60 de ani tratai prin baza a 9 studii (1162 de pacieni) i
osteosintez, autorul gsete 17,4% necroze concluzioneaz c artroplastia reduce
aseptice i 4,3% pseudartroze. Schep9, ntr- semnificativ riscul unei a doua intervenii
un studiu pe 104 pacieni, subliniaz chirurgicale dar aceasta are i dezavantaje:
importana reducerii anatomice i a fixrii crete sngerarea intraoperatorie, riscul
corecte care, n opinia autorului, septic, timpul operator i mortalitatea
influeneaz semnificativ rata complicaiilor. imediat.
Galla10 este adeptul osteosintezei, inclusiv Mai multe studii publicate analizeaz
la pacienii peste 70 de ani. Pe un lot de 63 modul n care numrul de uruburi sau
177
modul de plasare al acestora influeneaz deplasare 2 uruburi sunt suficiente iar n
rezultatele. Maurer16 compar ntr-un studiu cele cu deplasare se impune utilizarea unui
experimental stabilitatea obinut cu 2 implant cu sprijin diafizar (DHS). n vederea
respectiv 3 uruburi la nivelul colului mbuntirii stabilitii, Mattson18 ranforsea-
femural. Autorul constat c dei fixarea cu z capul femural cu ciment la locul de
2 uruburi confer o stabilitate acceptabil, al inserie al uruburilor dar rezultatele au
treilea urub crete stabilitatea i rezistena demonstrat c rata complicaiilor nu a sczut
montajului i prezena sa este justificat. i n consecin aceast tehnic nu este util.
Krastman17 este de prere c n fracturile fr
CONCLUZIILE AUTORULUI
n cazurile bine selectate, osteosinteza cu artroplastie, s cunoatem bine pacientul
uruburi n fracturile colului femural este o pentru a aprecia dac va fi capabil s
opiune ce permite prezervarea capului respecte cu strictee indicaiile n perioada
femural i reluarea funcionalitii oldului. postoperatorie. Dei tehnica pare seductor
Rata global a eecurilor rmne totui de facil, plasarea perfect paralel i n axul
ridicat i este foarte important, atunci cnd colului a uruburilor necesit un grad de
avem de ales ntre osteosintez i experien.

BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method considered as the 11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous screw
standard routine in the treatment of fractures of the neck fixation for femoral neck fractures: one hundred and
of the femur. J Orthop Surg, 1920;2:547. sixteen patients. Ann Acad Med Singapore. 2004
2. Baciu C. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Mar;33(2):248-51.
Ed. Medical, Bucureti, 1986. 12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw fixation for
3. Garden RS. Reduction and fixation of subcapital femoral neck fractures. J Bone Joint Surg.
fractures of the femur. Orthop Clin North Am. 1989;71B:178.
1974;5:683. 13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures of the
4. Lowell JD. Results and complications of femoral neck femoral neck. Results of cannulated screw fixation. J
fractures. Clin Orthop. 1980;152:162. Bone Joint Surg. 1994;76A:1793.
5. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: 14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R, Kinzl L,
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, Suger G. Relevance of primary reduction for the clinical
Berlin Heidelberg, 1991. outcome of femoral neck fractures treated with
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip cancellous screws. Arch Orthop Trauma Surg. 2003
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford, Oct;123(8):404-9.
1997. 15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski MF, Tornetta
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral neck: a review P 3rd, Obremskey W, Koval KJ, et al. Internal fixation
and personal statement. Acta Chir Orthop Traumatol compared with arthroplasty for displaced fractures of the
Cech. 2006;73(1):45-59 femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O, Devitt AT. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.
Intracapsular fractures of the femoral neck in younger 16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ, Zuckerman JD,
patients. Ir J Med Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5. Koval KJ. Two or three screws for fixation of femoral
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van Dortmont LM, neck fractures? Am J Orthop. 2003 Sep;32(9):438-42.
van Vugt AB. Retrospective analysis of factors 17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P, Schipper IB.
influencing the operative result after percutaneous Two cannulated hip screws for femoral neck fractures:
osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures. treatment of choice or asking for trouble? Arch Orthop
Injury. 2004 Oct;35(10):1003-9. Trauma Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally-invasive screw 18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate cement for
osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the augmentation did not improve results after internal
very old. A prospective clinical study. Unfallchirurg. fixation of displaced femoral neck fractures: a
2004 May;107(5):381-7. randomized study of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.

178
HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ
23. BIPOLAR N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
N. Georgescu

Proteza bipolar (fig. 23.1., 23.9.) poate fi


considerat ca o opiune corect acolo unde
protezele Moore sau Thompson sunt prea
puin, iar proteza total pare s fie o
indicaie n exces1,2. Din acest motiv a mai
fost numit i intermediar.
n acest tip de artroplastie micrile
oldului sunt dispersate la nivelul a dou
articulaii: extern, ntre cupa bipolar i
cotil i intern, ntre capul metalic i cupa de
polietilen. n acest mod se obine o reducere
a uzurii la nivelul articulaiei interne prin
preluarea parial a micrilor n articulaia
extern i se va preveni astfel uzura
polietilenei. Micrile cupei de polietilen n
cotil sunt reduse i astfel va fi prevenit
cotiloidita. Dac totui aceasta apare,
totalizarea protezei este mai uoar deoarece Fig. 23.1. Protez bipolar
revizia comport numai componenta
cotiloidian n timp ce componenta femural n cazul protezelor bipolare, centrul
rmne pe loc. n sfrit, s-a reuit, prin articulaiei interne se situeaz intern fa de
mbuntiri de concepie a protezelor centrul cupei bipolare i astfel este
bipolare, s se reduc semnificativ riscul de mpiedicat aezarea cupei n poziie
luxaie. vertical, poziie ce ar favoriza luxaia.
INDICAII
Indicaiile artroplastiei n fracturile bolnavi necooperani sau cu deteriorri
colului femural sunt: mintale
ireductibilitatea sau imposibilitatea fixrii asociere fractur col luxaie old
focarului de fractur bolnavi cu boli preexistente ale oldului
eecurile fixrii interne (necroz avansat, artrit reumatoid sau
fracturi deplasate ale colului femural mai coxartroz); n aceste cazuri este indicat
vechi de 48-72 de ore artroplastia total.
fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice Indicaiile relative ale artroplastiei sunt:
localizate pe col) comorbiditi ce nu mai permit o a doua
fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri intervenie
de contractur care nu pot fi controlate osteoporoza, care ar pune n pericol
prin tratament medicamentos (epilepsie, stabilitatea osteosintezei
boal Parkinson, terapie de oc) vrsta fiziologic de peste 70 de ani.
179
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Radiografia se execut de la distana de aa fel nct s se potriveasc axului diafizar
un metru, va fi bine centrat i vom fi ateni i s aib o lungime a colului care s
ca oldul sntos, pe care se fac msurtorile, corespund centrului de rotaie al articulaiei
s se afle n uoar rotaie intern, iar protetice. Gtul protezei rmne deasupra
radiografia s cuprind suficient din micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast
extremitatea femural superioar pentru a distan variaz n funcie de nivelul liniei de
permite msurarea n bune condiii a fractur. Se alege o mrime a cozii care s
componentei femurale. Pe film apare i un corespund acestor parametri, innd cont i
marker metalic, de mrime cunoscut, cu de potrivirea proximal i distal. Se noteaz
ajutorul cruia se va estima gradul de mrimea componentei, nivelul de rezecie al
amplificare al imaginii. colului fa de micul trohanter, distana
Se vor aprecia dimensiunea capului dintre umrul protezei i vrful marelui
femural i a cozii ce urmeaz s fie folosite. trohanter (fig. 23.2.).
Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n

Aprecierea dimensiunilor capului femural Planificare pentru componenta femural

Fig. 23.2. Planificare preoperatorie

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR (fig. 23.3.)


dalt special pentru ridicarea pastilei
osoase trohanteriene
burghiu conic i lingur de extracie a
capului
rape de diferite mrimi
alezoare de diferite mrimi
n funcie de tipul protezei pot fi necesare
i alte instrumente recomandate de
productori.

Fig. 23.3. Instrumentar special pentru


hemiartroplastie

180
POZIIONAREA PACIENTULUI
Noi preferm s efectum intervenia pe consideraie. Izolarea va cuprinde membrul
masa chirurgical n decubit dorsal. Sub fesa inferior n totalitate pentru a putea fi
de partea bolnav se introduce un suport. mobilizat intraoperator. Operatorul se aeaz
Astfel bazinul se nclin de partea opus. de partea membrului de operat, un ajutor n
Dac n final spinele iliace anterosuperioare fa, al doilea ajutor lng chirurg iar sora
nu se gsesc la acelai nivel, atunci este bine instrumentist lng masa cu instrumente.
ca acest aspect s fie notat i luat n
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Noi preferm abordul lateral al oldului
(Hardinge3). Incizia are 12-15 cm i este
longitudinal, pe faa extern a oldului,
centrat pe marele trohanter (fig. 23.4.).
Proximal se extinde pn la nivelul spinei
iliace antero-superioare iar distal se
prelungete n direcia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea
esutului celular subcutanat i se practic o
mic butonier n fascia lata. De la nivelul Fig. 23.4. Incizia tegumentelor
acestei butoniere se incizeaz aponevroza,
proximal i distal, pe aceeai linie i lungime mijlociului fesier, n intervalul dintre acesta
ca i incizia cutanat. Se introduc dou i piramidal. Braul inferior al literei omega,
deprttoare, unul anterior i altul posterior, de 5 cm lungime, se traseaz puin anterior
n aa fel nct n mijlocul inciziei s se fa de septul intermuscular extern al coapsei
evidenieze trohanterul cu inseriile sale. (la marginea posterioar a vastului).
Se continu cu detaarea inseriilor Extremitile braelor vor fi unite printr-o
musculare n varianta Learmonth4 (fig. incizie semicircular care urmeaz, rnd pe
23.5.). Se practic o incizie n omega i se rnd, inseriile pe trohanter ale vastului
obine un lambou osteo-musculo-aponevrotic extern i fesierilor.
care cuprinde, proximal, fesierul mijlociu i La terminarea dezinseriei se mobilizeaz
mic iar distal, un al doilea lambou cu inseria spre anterior lamboul i decolarea lui de
vastului extern. Se ncepe cu braul superior capsula articular permite aezarea a trei
al literei omega, de 3-4 cm lungime, care deprttoare pe marginea cotilului: anterior,
este situat la marginea posterioar a superior i inferior.

Incizia mijlociului fesier i a Incizia n Omega Tendoanele (vast extern, mic i


vastului extern (Hardinge) (Learmonth) mare fesier) formeaz un singur
lambou care va fi mobilizat

Fig. 23.5. Abordul extern al oldului

181
Seciunea capsulei
Capsula se incizeaz sub forma literei T
inversat (fig. 23.6.). Prima seciune const n
dezinseria de pe linia intertrohanterian a
capsulei. Pentru piciorul T-ului se practic
mai nti incizia liniar a capsulei la nivelul
labrului cotiloidian i median pn se unete
cu ramura T-ului. Pentru uurina reducerii
protezei este mai bine ca seciunea capsulei
s se decaleze proximal, spre marginea
superioar a colului. Rezult n acest fel
dou lambouri capsulare care vor fi reperate
cu fire de a ataate la o pens n traciune. Fig. 23.6. Incizia n T a capsulei

Seciunea colului restant eventualele resturi osteocartilaginoase sau


Se tracioneaz de reperele capsulare iar ale ligamentului rotund este necesar s se
membrului inferior i se imprim o micare plaseze deprttoarele pentru evidenierea
de rotaie extern. Se introduc n articulaie cotilului, s se excizeze esuturile amintite i
dou deprttoare rotunjite la capt. Cu s se irige cavitatea cotiloid. Cu aceast
fierstrul oscilant se secioneaz restul de ocazie se verific i mrimea selectat a
col n aa fel nct s obinem o suprafa de capului cu un cap de prob.
seciune nclinat anterior 10-15
(anteversat) i care s aib polul inferior Pregtirea femurului
situat la 1-2 cm deasupra micului trohanter5. Ajutorul aeaz membrul inferior n
Dac linia de fractur nu ne permite poziie de adducie i rotaie extern.
respectarea acestei distane fa de micul Genunchiul se flecteaz la 90. n aceast
trohanter este mai bine s ne orientm spre poziie se plaseaz deprttoarele de aa
un alt tip de protez femural. manier nct s se vizualizeze vrful
marelui trohanter, linia de osteotomie i
Extragerea capului femural eventual micul trohanter. Pregtirea
Dup seciunea bontului de col, n timp ce femurului ncepe prin ridicarea unei mici
se execut traciune asupra reperelor pastile osoase de la nivelul marginii
capsulare i se imprim o rotaie extern a superioare a trohanterului. Locul ales va fi la
membrului, se observ suprafaa de fractur nivelul fosetei piriforme i de aici se va fora
a capului. n esutul spongios de la acest n direcia canalului medular (fig. 23.7.). n
nivel se nurubeaz un burghiu care acest punct, cu o dalt special, se ptrunde
ptrunde pe o distan de 3-4 cm. Prin n direcia canalului medular ridicnd o
traciunea n ax i micri de rotaie ale pastil din osul spongios.
burghiului dar i prin introducerea unei
linguri speciale ntre cap i cotil se va obine
exteriorizarea capului din cotil. Dup
extragerea capului, diametrul acestuia va fi
msurat folosind un ubler sau o gril
metalic steril. Se compar mrimea
capului cu cea rezultat din planificarea
preoperatorie.
Inspecia i curirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului
cotiloidian dar i pentru a ndeprta Fig. 23.7. Punctul de intrare trohanterian pentru
prepararea canalului femural
182
Se alezeaz canalul medular cu alezoare
lungimi i diametre progresive, pn se
ajunge la dimensiunea planificat.
Se continu cu introducerea rapelor care
au forma cozii protezei i sunt caracteristice
fiecrui tip de protez (fig. 23.8.A). Se
ncepe cu o rap avnd o mrime inferioar
cu dou nivele fa de cea planificat (sau
fa de ultimul alezor). Se urmeaz aceeai
direcie ca i cu alezorul. De aceast dat se
vor lua n consideraie, n afara direciei, nc
dou elemente: rotaia i nfundarea n canal.
n ceea ce privete rotaia, pentru a obine
anteversia dorit, rapa trebuie rotat uor
spre anterior pentru a umple metafiza i a se
stabiliza rotator. Orice rotaie excesiv va
poziiona instabil componenta femural. Fig. 23.8. Prepararea femurului
Dup alegerea atent a direciei i rotaiei se
nfund rapa n canal pn cnd suprafaa sa Inseria componentei femurale
zimat se afl la nivelul de seciune a osului. Se inser componenta femural
Se repet manevra cu rape din ce n ce mai necimentat n direcia, cu rotaia i pn la
mari, fiecare trecut o singur dat (fig. nivelul testat anterior. Nu se va fora la final
23.8.B). Nu se alterneaz avansarea cu introducerea. Se oprete avansarea imediat
extragerea rapei pentru a obine coborrea ce se schimb tonul loviturilor de ciocan. Se
ei complet. Nu se depete mrimea monteaz capul ales pe gtul conic i pe
ultimului alezor. Dac avansarea se oprete, acesta se introduce capul bipolar din
se verific rotaia i o eventual blocare prin polietilen.
contact cu calcarul i se continu dup
corecia rotaiei sau dup excizia zonei Reducerea protezei
osoase din calcar care blocheaz naintarea. Un ajutor extinde genunchiul i exercit o
Dac se foreaz prin lovire puternic cu traciune n ax n poziie de uoar adducie a
ciocanul exist pericolul de fractur. coapsei, al doilea ajutor tracioneaz
Dac marginile tranei femurale nu sunt lambourile capsulare iar operatorul conduce
corect tiate, pe rap se poate monta un capul protezei spre cotil n timp ce, cu un
netezitor ataat la motor ce va regulariza instrument sau cu policele, exercit o uoar
bontul trohanterian (fig. 23.8.C) presiune distal. Atunci cnd se apreciaz c
Pentru reducerea de prob, pe ultima s-a ajuns n dreptul cotilului, se solicit
rap se monteaz colul adecvat i capul ajutorului s execute o micare de rotaie
ales, se extrag deprttoarele i se reduce, de intern. n cursul acestei manevre capul intr
prob, articulaia protetic. Cu aceast ocazie n cavitatea cotiloid. Se verific reducerea
se verific lungimea membrelor, tensiunea de visu i ne asigurm c nu exist o
muscular i stabilitatea articular (rotaia interpoziie. Se exercit o traciune n ax
extern de 40 n extensie complet i rotaia pentru a aprecia tensiunea muscular.
intern de 45 n flexie de 90 trebuie s fie Tensiunea este bun atunci cnd la traciune
posibile fr a instabiliza montajul. capul se ndeprteaz puin (5 mm) fa de
Se luxeaz oldul de prob i se suprafaa cartilaginoas a cotilului. Se
repoziioneaz deprttoarele, se extrage verific lungimea membrelor i se testeaz
capul, colul de prob i freza. Se irig, dac amplitudinea micrilor i stabilitatea.
se poate pulsatil, canalul medular.

183
Fig. 23.9. Hemiartroplastie pentru fractur de col femural

VARIANTE TEHNICE DE HEMIARTROPLASTII


Artroplastia cimentat (fig. 23.11.A) Dopul spongios este recoltat din cap sau
Difer de tehnica descris prin faptul c din trohanter i se introduce n canal la 2-3
fixarea componentei femurale se face cu cm distal de vrful cozii protezei. Se irig
ciment acrilic. Este indicat la pacieni canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
vrstnici cu osteoporoz marcat. pentru a ndeprta resturile de os, mduv
Dup terminarea frezrii canalului sau snge. Pentru a diminua sngerarea se
femural, se chiureteaz osul spongios restant. pot folosi burei hemostatici sau o soluie de
Pentru a evita extravazarea cimentului n tot epinefrin. n canal se introduce un tub de
canalul femural acesta se obtureaz cu un dren din plastic (cu orificii la extremitatea
dop, fie de plastic fie din esut osos spongios. inferioar) adaptat la un aspirator pentru o
perioad de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5
i 8 minute, avem intervalul de lucru. n
acest rstimp se modeleaz pasta n form de
bile rotunde care se introduc cu degetul n
canalul medular, ct mai distal posibil (fig.
23.10.a.). La presarea cimentului n canal,
prin dren se elimin bule de aer i snge.
Vom evita amestecul cimentului cu sngele.
Dup ce canalul medular a fost umplut, se
apas cu degetul6 sau cu un impactor
mecanic (fig. 23.10.b,c.).
Dac s-a optat pentru o cimentare de
generaia a IIa, se va folosi un ciment tip
Simplex care se prepar de asemenea
Fig. 23.10. Cimentarea de prim generaie manual. n bol se rstoarn pudra i lichidul
184
i se ncepe amestecul (manual sau cu n vederea inseriei componentei
mixerul). n primele 2-3 minute compoziia femurale, vrful cozii se aeaz n centrul
care s-a obinut, lichid, se toarn ntr-un orificiului superior al canalului medular. Se
pistol cu care se introduce cimentul, preseaz distal i n acest fel se reuete s se
retrograd, n canal. Atunci cnd canalul nfunde o parte din lungimea cozii. Atunci
medular s-a umplut, se impacteaz cimentul cnd naintarea nu mai este posibil prin
cu un impactor mecanic (15-30 secunde). apsare manual se folosete un impactor.
Presurizarea favorizeaz amestecul dintre Lovirea cu ciocanul, n axul canalului,
pasta semilichid i trabeculele restante ale completeaz inseria. Cnd coada a ptruns
osului spongios. Amprenta rmas dup n canal pe dou treimi din lungimea sa se
ndeprtarea impactorului se umple cu extrage drenul din plastic. Se continu
ciment. Cam la 6 minute de la nceperea nfundarea cozii pn cnd centrul capului se
amestecului trebuie introdus componenta gsete la nlimea vrfului marelui
femural. trohanter. n aceast poziie se ateapt,
Prepararea cimentului i tipul acestuia va presnd uor, ntrirea mantiei de ciment.
fi ales n funcie de tipul cimentrii. Dac s-a Concomitent se ndeprteaz cimentul care s-
optat pentru o cimentare de generaia a III-a, a exteriorizat la introducerea cozii. Manevra
cimentul se prepar n sistem vacuum sau cu poate continua i dup ntrirea cimentului
centrifuga i se introduce cu pistolul, dar de aceast dat vom avea nevoie de o
retrograd. Gesturile care urmeaz sunt dalt i un ciocan sau de o pens ciupitoare.
asemntoare: presurizare, completare. Se verific stabilitatea piesei femurale.

A B C

Fig. 23.11. Variante ale hemiartroplastiilor: A-cimentat B-Austin Moore C-unipolar

185
Artroplastia cu protez Austin Moore direcia axului diafizar pn cnd gulerul
Proteza Austin Moore (fig. 23.11.B.) este protezei ia contact cu trana de seciune. Se
o protez monobloc cu coad fenestrat i verific stabilitatea. n situaia n care
dimensiuni variabile ale capului. Este stabilitatea este satisfctoare, se trece la
indicat la pacieni cu speran redus de timpul urmtor. Dac proteza este instabil
via (2-3 ani). Inseria este asemntoare cu (roteaz) o vom nlocui cu una avnd
cea a unei proteze bipolare cu unele dimensiuni mai mari.
diferene. Frezarea canalului se face cu rapa
adecvat acestui tip de protez. Cu esut Artroplastia cu protez unipolar
spongios din capul femural se obtureaz Proteza unipolar difer de cea bipolar
ferestrele existente n coada protezei. Se prin faptul c pe coad se ataeaz un cap
introduce proteza n canal i se preseaz cu femural, corespunztor dimensiunii cotilului
blndee pn cnd colul ajunge la 1 cm de i nu mai exist o articulaie intermediar
calcar. Cu un instrument potrivit, aezat pe (fig. 23.11.C.). Are avantajul de a fi uor de
capul metalic, se lovete cu ciocanul n totalizat ulterior.

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%) pot avea obturatorii, iliace prin manipularea incorect
diferite cauze: manipularea deprttoarelor, a deprttoarelor.
poziiile extreme, cimentul, variaiile Fracturile femurului se produc fie atunci
anatomice. cnd se frezeaz canalul medular, fie cnd se
n legtur cu calea de abord lateral, implanteaz proteza. ncercarea de reducere
Learmont7 atrage atenia asupra nervului n for a componentei femurale se poate
fesier superior care se gsete la 5 cm solda de asemenea cu fractura femurului sau
deasupra vrfului marelui trohanter, aezat cu o fractur smulgere a inseriilor rotatorilor
ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea externi pe femur. Dac ajutorul exagereaz
braului superior al inciziei n forma literei adducia coapsei se poate produce fractura
omega poate interesa acest ram nervos. marelui trohanter. n situaia n care la
Simons2 raporteaz 2,3% paralizii ale inseria protezei a aprut o fractur
nervului femural la pacienii operai pe calea longitudinal a femurului, am optat pentru
direct, lateral, descris de Hardinge. cerclaj cu cabluri Dahl-Miles. Dac
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare intraoperator s-a produs fractura marelui
prin interesarea vaselelor femurale, trohanter am preferat osteosinteza cu band
de tensiune.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile zilele ce urmeaz bolnavul este ncurajat s
postoperator i se face de rutin profilaxia adopte poziia vertical i chiar s se
infeciei i a trombozei venoase. deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu
n prima zi sunt permise numai exerciii crje axilare.
de contracie izometric a musculaturii Sprijinul poate fi reluat imediat n
periarticulare. Din a doua zi se ridic hemiartroplastiile cimentate i va fi amnat
bolnavul n ezut i se mobilizeaz pasiv pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile
oldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi Austin-Moore sau cu protez bipolar
aezat la marginea patului (cu genunchii necimentat.
ndeprtai), micrile devin pasivo-active. n

COMPLICAII POSTOPERATORII
Luxaia protezei (fig. 23.12.A) are o hemiartroplastiile unipolare i 2,9% n cele
inciden ce variaz ntre 2,1% n bipolare. De cele mai multe ori explicaia
186
apariiei luxaiei rezid n cauze mecanice: profilaxia infeciei se vor administra
orientarea incorect a cozii (anteversie sau antibiotice de rutin.
retroversie), tensiunea insuficient a prilor Fracturile periprotetice (fig. 23.12.B.) pot
moi, insuficiena muscular (abductori apare n urma traumatismelor n special n
paretici sau paralizai), retracii musculare situaia n care corticala femural a fost
avnd drept consecin poziionarea erodat prin micromicrile de la vrful cozii
periculoas a membrului i instabilizarea protezei.
articulaiei (adducie i rotaie extern). O Osificrile heterotopice apar n 13% din
alt cauz de luxaie o reprezint cazuri i se manifest clinic prin limitarea
necooperarea postoperatorie a pacientului. micrilor oldului. Diagnosticul este de fapt
Profilaxia complicaiei const n pstrarea radiografic: la 3-12 luni postoperator, apar
unei atitudini n abducie n zilele ce urmeaz insule de os n esuturile moi sau spiculi de
interveniei, evitarea unor micri interzise os, plecai de pe femur sau cotil. Tratamentul
(adducia cuplat cu rotaia extern), profilactic const n radioterapie i
controlul tonusului muscular i ntr-o antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca
ameliorare a colaborrii cu pacientul n scop excizia formaiunilor care blocheaz
ngrijirile postoperatorii. micarea.
Trombembolia poate apare deoarece Inegalitatea membrelor se datoreaz unor
artroplastia reprezint o intervenie erori de tehnic. Au semnificaie clinic
chirurgical major la nivelul membrului inegalitile ce depesc 1,5 cm. Scurtarea
inferior. Tratamentul profilactic se va membrului va determina un mers chioptat.
prelungi pn la 6 luni postoperator la Notm c o alungire de peste 2,5 cm se poate
pacienii cu risc major. solda cu o paralizie a marelui sciatic.
Infecia (1% n primul an postoperator) Complicaia poate fi prevzut i evitat prin
Este o complicaie de temut i uneori mai combinarea informaiilor preoperatorii cu un
greu de evitat datorit terenului pe care se pachet de msuri intraoperatorii.
practic aceast chirurgie major. Pentru

Fig. 23.12. Complicaii ale


artroplastiei:
A. Luxaia protezei;
B. Fractur periprotetic

A B
187
STUDII CLINICE
n anul 1979 Soreide8 compar rezultatele reducerea uzurii cotiloidiene comparativ cu
osteosintezei cu uruburi cu cele ale hemiartroplastia unipolar, ali autori
hemiartroplastiei. Concluzia sa era c (Long14, Lang15, Honton16) nu mai sunt la fel
hemiartroplastia este de preferat la vrstnicii de ncntai de rezultatele n timp ale
cu fracturi deplasate ale colului femural. protezelor bipolare. Acetia demonstreaz c
Sikorschi9, n anul 1981, pledeaz tot pentru ambele articulaii se pot bloca. Este vorba de
hemiartroplastie. Hunter10, n anul 1983, diminuarea progresiv a mobilitii
crede c este mai corect s fixezi primitiv articulaiei externe sau de dispariia
toate fracturile iar artroplastia s fie micrilor intraprotetice. Un esut fibros se
rezervat unor eventuale complicaii ale interpune ntre cupa bipolar i marginea
fixrii interne. Se evit n acest fel o colului. n acest caz micrile se execut
procedur chirurgical major la vrstnici. numai n articulaia extern i proteza se
Welch11, n acelai an, este susintorul comport ca i una unipolar. Invers, dac
hemiartroplastiei pe care o consider blocajul micrilor se situeaz la nivelul
acceptabil din punct de vedere al funciei articulaiei externe proteza se comport ca
oldului, complicaiilor i reinterveniilor. n una total. Cotiloidita se consider absent
acest fel se evit de la nceput osteonecroza sau rar dar dup unii autori17 poate ajunge la
i pseudartroza. Bray12, n anul 1988, 25%. Nici revizia unei astfel de proteze
comparnd fixarea intern (cu broe bipolare nu este att de uoar cum s-a
Knowels) cu hemiartroplastia bipolar, crezut. n faa acestei situaii se nate
afirm c rezultatele hemiartroplastiei par ntrebarea dac mai exist un avantaj al
superioare broajului percutanat. Seria sa hemiartroplastiei bipolare n comparaie cu
cuprindea un numr de 134 pacieni. hemiartroplastia unipolar, mai ales la
Semnalm ns i unele controverse. Dac vrstnici, unde Davison18 nclin net n
Lausten13 confirm existena micrilor n favoarea protezei cimentate Thompson.
ambele articulaii ale protezei bipolare, ca i

CONCLUZIILE AUTORULUI
n ciuda acestor preri, uneori uor unipolare i bipolare atunci este evident c
divergente considerm c hemiartroplastia cu hemiartroplastia unipolar este incomparabil
protez bipolar reprezint indicaia de mai ieftin. Dac se face o analiz
elecie n varianta cimentat la vrstnicii comparativ a costurilor pentru toate tipurile
puini activi i n varianta necimentat la de artroplastie indicate n fracturile colului
tineri activi cu fracturi deplasate i femural, comparativ chiar cu fixarea intern,
ireductibile ale colului femural. atunci diferenele vor fi att de mici nct
n sfrit, trebuie abordat i problema devin nesemnificative.
costurilor. Dac se compar preul protezei

BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC. Fractures and dislocation of the hip, In: 7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to
Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults, 4th Ed., the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559.
Lippincott-Raven, 1996. 8. Sreide O: Internal fixation vs primary prosthetic
2. Guyton LJ. Campbell Operative Orthopaedics, Mosby- replacement in acute femoral neck fractures. A
Year Book, 10th ed., 2003. prospective randomized clinical study. Br. J. Surg. 1979;
3. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J. 66: 56.
Bone Joint Surg. 1982; 64B: 17. 9. Sikorski JM: Internal fixation vs hemiarthroplasty for
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to displaced subcapital fracture of femur. A prospective
the hip. J. Bone Joint Surg. 1996; 78B: 559. randomized study. J. Bone Joint Surg. 1981; 63B: 357.
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics surgery. Mosby 10.Hunter GA: Rationale for internal fixation and against
Company, Saint Louis 1974. hemiarthroplasty. The hip-proceedings of the eleventh
6. DAubign RM: Traumatologie, Ed. Flammarion et Cie, open meeting of Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby,
1976. Saint Louis, 1983.

188
11.Welch RB: The rationale for hemiarthroplasty in the 15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical
treatment of fractures of the femoral neck in elderly and radiographical review. Clin. Orthop. 1979; 141: 169.
patients. The hip-proceedings of the 12th open meeting 16.Honton JL: Place de la prothse intermediare. Rev. Chir.
of the Hip Society. Ed. Hugerford, Mosby, Saint Louis, Orthop. 1986; 72: 34.
1983. 17.Swiontkowski MF: Current concepts review.
12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation: Clinical Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg.
decision making. Clin. Orthop. 1997; 339: 20,. 1994; 76A: 129.
13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures of the 18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG, Ward G,
femoral neck treated with bipolar endoprosthesis. Clin. Jagger C, Harper MW, Greg JP: Treatment for displaced
Orthop. 1987; 218: 63. intracapsular fracture of the proximal femur. A
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF Prosthesis in prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79
fractures of the femoral neck. Clin. Orthop. 1980; 152: years. J. Bone Joint Surg. 2001; 83B: 206.
198.

189
190
OSTEOSINTEZA CU DHS
24. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

uruburile de compresiune au nceput s


fie utilizate n tratamentul fracturilor
trohanteriene nc din anii 1950 dar numai n
anii 70 modelul propus de Richards a
cunoscut o larg rspndire. Principiul
urubului de compresiune const n
alunecarea unui urub cervico-cefalic ntr-un
tub ataat la o plac fixat pe diafiz. n acest
mod la nivelul fracturii apare compactare
pn cnd fractura devine stabil. Exist n
lume multe firme ce produc implante bazate
pe acest principiu dar cel mai larg utilizat Fig. 24.1. Dynamic Hip Screw (DHS)
este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat n
Elveia sub conducerea grupului AO (fig.
24.1.). Howmedica, OHS (Osteo Hip Screw) realizat
Alte implante aproape similare, realizate de Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM
pe acelai principiu, sunt: OMEGA produs de Aesculap sau CHS (Compression
(Compression Hip Screw System) realizat de Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAII
urubul de compresiune este implantul Principalele indicaii sunt: fracturi
preferat de majoritatea autorilor n fracturile trohanteriene stabile (A1) i fracturile
trohanteriene. Este rar indicat n fracturile trohanteriene instabile fr traiect oblic
trohantero-diafizare i contraindicat n inversat (A2).
fracturile cu oblicitate inversat.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se realizeaz pe radiografia
oldului sntos, efectuat n rotaie intern a
membrului de 10o-15o. Exist dou folii
transparente, una pentru a aprecia lungimea
plcii i unghiul optim, cealalt pentru
msurarea lungimii urubului de
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea
preoperatorie corect efectuat poate reduce
durata operaiei.

Fig. 24.2. Planificare preoperatorie


191
MOMENTUL OPERATOR
Este indicat ca fracturile trohanteriene s interval dar ansele unei reduceri anatomice
fie reduse i fixate n primele 24-48 de ore. prin manevre externe sunt diminuate.
Osteosinteza este posibil i dup acest
POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o mas de steril. Varianta modern de izolare se face cu
operaie ortopedic, cu ambele membre un cmp de plastic transparent, plasat
inferioare fixate pe supori. Izolarea se face vertical. n aceast situaie aparatul Rx-Tv
clasic cu cmpuri pe pacient; n aceast este situat ntre membrele inferioare ale
situaie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul pacientului i nu mai este necesar izolarea
pacientului, de partea fracturat, iar partea de separat a receptorului (fig. 24.3.).
sus a aparatului (receptorul) va fi izolat

Fig. 24.3. Izolarea cu cmp vertical transparent i poziia aparatului Rx-Tv

REDUCEREA FRACTURII
n cazul fracturilor deplasate, ideal este ajunge n poziie neutr. Dac reducerea pe
ca acestea s fie reduse anatomic prin imaginea de profil nu este suficient se va
manevre ortopedice, nainte de abordul continua rotaia intern pn la obinerea
chirurgical. reducerii.
Fracturile stabile se reduc prin abducie, Fracturile instabile se reduc prin traciune
traciunea membrului n ax i rotaie intern. n ax i rotaie intern sau extern, sub
Traciunea n ax se va face pn la control Rx-Tv. Se pare c integritatea
restaurarea unghiului cervico-diafizar. prilor moi ce solidarizeaz posterior
Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus fragmentele principale, proximal i distal,
sunt recomandabile. Rotaia intern se va determin dac reducerea se obine n rotaie
face iniial pn cnd membrul inferior intern sau extern (Bannister1).

192
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria DHS sunt necesare
instrumente speciale fr de care intervenia
nu se poate desfura (fig. 24.4.):
bro ghid cu vrf filetat
ghid de bro
mner n T
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies canulat pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii.

Fig. 24.4. Instrumentar pentru inseria DHS


TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul (fig. 24.5.) excepionale. O soluie alternativ este
Pentru osteosinteza cu urub de secionarea longitudinal a muchiului vast
compresiune se folosete abordul extern al extern n plan posterior, ct mai aproape de
oldului. Se face o incizie de 10-15 cm (n linia aspr a femurului.
funcie de dimensiunile implantului ales) ce
ncepe de la mijlocul marelui trohanter i se
continu distal, pe faa extern a coapsei,
eventual 1-2 cm posterior. Se incizeaz
pielea i esutul celular subcutanat dup care
n plag apare fascia lata i, la polul
proximal, anterior, tensorul fasciei lata.
Fascia lata se incizeaz distal, apoi, cu
foarfecele, se prelungete incizia proximal i
se curbeaz uor posterior pentru a evita
Fig. 24.5. Abordul extern al oldului
secionarea fibrelor tensorului. Fascia este
retractat anterior i posterior; n plag apare
Reducerea intraoperatorie (fig. 24.6.)
muchiul vast extern cu inseria sa de pe faa
Reducerea anatomic nu se obine
extern a marelui trohanter. Cu
totdeauna prin manevre ortopedice i n
electrocauterul se secioneaz transversal
aceste situaii va fi corectat intraoperator.
inseria muchiului vast extern iar apoi fascia
Cel mai frecvent, fragmentul diafizar este
muscular este secionat longitudinal la 0,5
translat posterior. n aceste situaii coapsa
cm de linia aspr. Dac incizia longitudinal
poate fi sprijinit cu o crj axilar sau,
a vastului extern ar fi mai anterioar,
intraoperator, diafiza va fi ridicat cu un
separnd trane egale, partea posterioar a
clete iar fractura va fi fixat cu broe
muchiului ar rmne denervat. Disecia
Kirschner. Alteori, ntre fragmentele
muchiului vast extern se face cu deosebit
principale exist o translaie n plan sagital
atenie, ligaturnd arterele perforante
sau frontal. Intraoperator se va introduce un
ntlnite. Dup disecia vastului extern acesta
levier (decolator) ntre fragmente i se va
este ridicat anterior i meninut cu unul sau
corecta imperfeciunea. Este important ca
dou deprttoare Hohmann. Exist i opinii
atunci cnd, pentru reducere, se fac astfel de
contrare secionrii inseriei vastului extern.
manevre, fragmentele principale reduse s
Redi2 consider c aceast tehnic este prea
fie fixate provizoriu cu 1-2 broe Kirschner,
traumatic i trebuie rezervat situaiilor
193
plasate n jumtatea superioar a colului i ghid s menin reducerea, aceasta se va
capului. Dac se mizeaz ca numai broa ndoi i nu va permite alunecarea
implantului.

Fig. 24.6. Imagini radiografice intraoperatorii: reducere i introducerea broei de anteversie

Introducerea broei ghid (fig. 24.7.)


Pentru a marca anteversia colului se preoperatorii n aa fel nct broa s ajung
plaseaz o bro pe faa anterioar a colului, n centrul capului pe imaginea de fa. n
perfect paralel cu colul femural n plan plan sagital ghidul va fi plasat la egal
frontal i se introduce 1-2 mm n capul distan de marginile anterioar i
femural. posterioar ale femurului iar pe imaginea de
Pentru ghidarea urubului de profil broa trebuie s se gseasc n centrul
compresiune se folosete o bro ghid 2 colului i capului. La locul de intrare a broei
mm filetat la capt. Inseria broei se face se foreaz corticala extern a femurului cu
cu ajutorul ghidului de 135o. n situaii un burghiu 2 mm iar apoi se introduce
anatomice speciale se pot folosi implante cu broa cu un motor de turaie mic ce se
diferite unghiuri (130o, 140o) i n aceste rotete n sens orar (broa este filetat) pn
cazuri se va folosi ghidul adecvat. Locul de cnd vrful broei atinge zona osoas
intrare a broei n plan frontal va fi subcondral. Se scoate broa de anteversie
predeterminat cu ajutorul planificrii care nu mai este necesar.

Fig. 24.7. Imagini radiografice intraoperatorii: bro ghid pe fa i profil

194
Msurarea Forarea, tarodarea (fig. 24.8.)
Cu ajutorul msurtorului special se Se monteaz n motor burghiul triplu
determin distana dintre corticala extern i dup ce a fost blocat la distana dorit. Rolul
osul subcondral. urubul se alege cu 10 mm acestuia este de a realiza un canal ngust
mai scurt. Dimensiunile urubului variaz pentru urub i unul mai gros ctre corticala
din 5 n 5 mm astfel c de fapt urubul va fi extern pentru tubul plcii. Apoi se tarodeaz
la 5-10 mm de osul subcondral. La pacienii manual cu tarodul trecut prin centror pentru
tineri, fr osteoporoz, vrful urubului va ca manevra s se fac perfect n ax. Pe tarod
fi la 5 mm de zona subcondral iar la se citete lungimea traiectului tarodat i
pacieni vrstnici, osteoporotici este bine ca tarodarea se oprete la lungimea prestabilit.
aceast distan s fie de 10 mm, pentru a
evita penetrarea articular.

Fig. 24..8. Imagini radiografice intraoperatorii: forare, tarodare

Introducerea urubului cervico-cefalic


urubul se monteaz pe piesa de inserie canalul tarodat. (fig. 24.9) La finalul
care are un mner n forma literei T. nurubrii este obligatoriu ca mnerul piesei
urubul cervico-cefalic se nfileteaz n de inserie s rmn paralel cu diafiza.

Fig. 24.9. Imagini radiografice intraoperatorii: inseria urubului i montarea implantului


195
Montarea plcii (fig. 24.9.) urubul de compactare
Placa se alunec pe piesa de inserie a Acest urub face legtura dintre plac
urubului de compresiune pn cnd se i urubul de compresiune. Este rar
lipete de diafiz. Montarea plcii poate fi recomandat i poate fi periculos la
dificil dac urubul este excentric i lipit pacienii osteoporotici deoarece urubul de
de unul dintre pereii orificiului cortical. n compresiune poate fi tras nafar.
aceste situaii urubul poate fi mobilizat Utilizarea sa este recomandabil numai la
prin intermediul broei ghid. Placa este pacieni tineri, cu os de bun calitate, la
impactat cu un impactor i apoi se care nu exist riscul de a trage nafar
demonteaz piesa de inserie a urubului. urubul de compresiune i care nu vor
Fixarea plcii se face cu uruburi corticale putea merge curnd cu sprijin integral (ex:
de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovale. datorit coexistenei altor fracturi etajate)
Numrul gurilor (lungimea plcii) sau cnd urubul de compresiune este prea
depinde de tipul de fractur dar cel mai scurt i profund inserat i exist riscul ca el
frecvent se folosesc plci cu 4-5 guri. s se deplaseze intern i s ias din
manonul plcii.

Fig. 24.10 Osteosintez cu DHS pentru fractur trohanterian

VARIANTE TEHNICE
n prezena cominuiei marelui trohanter, este recomandabil s se asocieze TSP. n caz
se poate utiliza placa de stabilizare a marelui contrar diafiza se va medializa (fig. 24.12.).
trohanter (TSP Trochanteric Stabilizing Fracturile cu cominuie important au
Plate) ce permite osteosinteza marii tendina accentuat la colaps, mai ales dac
tuberoziti (fig. 24.11.). n fracturile cu nu exist nici un sprijin ntre fragmentul
oblicitate inversat, dac se utilizeaz DHS, cervical i cel diafizar. n aceste situaii

196
alunecarea urubului de compresiune rigid, fr posibilitatea alunecrii. La 10-12
constituie un dezavantaj. Pentru a contracara sptmni, urubul de blocaj poate fi scos,
aceasta se folosete un urub de blocaj permind astfel compactarea.
special ce transform DHS ntr-un implant

Fig. 24.11. Osteosintez Fig. 24.12. Medializarea


cu DHS i TSP diafizei n absena TSP

DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII


Retragerea broei. Este posibil ca la ajunge n polul superior al capului, atunci are
retragerea burghiului broa s rmn n anse mari s penetreze articular, mai ales la
canalul burghiului i s fie astfel extras. pacienii osteoporotici.
Pentru a replasa broa central, se introduce Alegerea unui urub prea scurt sau prea
centrorul de tarod cu un urub pus invers (cu lung. Alegerea lungimii corespunztoare a
filetul n afar) prin care se reintroduce urubului este deosebit de important pentru
broa. reuita operaiei. Un urub prea lung va fi
Reducerea i fixarea n varus. Inseria prea aproape de articulaie (riscul penetrrii)
DHS dup o reducere n varus va avea drept sau va rmne prea mult n afara manonului
consecin anularea calitilor dinamice ale (extern) i va genera dureri la nivelul
implantului. Forele gravitaionale vor oldului. Un urub prea scurt, dac este
aciona aproape perpendicular pe urub n avansat nct vrful su s fie corect plasat
loc de n axul urubului. Consecina va fi (la 5-10 mm de osul subcondral) risc s nu
lipsa compactrii, blocarea i rigidizarea mai alunece sau s ias din manonul plcii.
implantului. Kyle3 recomand utilizarea de Pentru ca alunecarea s fie posibil, trebuie
rutin a plcilor cu unghi de 150o n loc de ca minim 2,5 cm din urub s fie cuprins de
130o. manon. Dac urubul prea scurt va fi plasat
Plasarea excentric a urubului de corect la nivelul manonului, atunci el se va
compresiune. Plasarea n centrul capului, att opri la nivelul jonciunii cap-col, forele nu
pe imaginea de fa ct i pe cea de profil, a se vor transmite n axul urubului i este
broei ghid i n consecin a urubului de posibil pierderea fixrii (fig. 24.13.). Ideal,
compresiune este condiia principal a aceast distan trebuie s fie de 5-10 mm;
reuitei tehnice. Dac vrful urubului va

197
dac este mai mare sau mai mic poate Trebuie s alegem, dac este posibil, un
compromite osteosinteza. manon mai scurt dac varianta standard
Manonul plcii depete focarul de depete focarul de fractur. n caz contrar
fractur. Lungimea manonului plcii este compactarea focarului de fractur nu va mai
standard dar exist firme ce ofer implante fi posibil.
cu diferite lungimi ale manonului plcii.

Imagine iniial Imediat postoperator 4 luni postoperator

Fig. 24.13. Consecinele posibile ale alegerii unui urub prea scurt

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandm drenaj 36-48 sptmni cu sprijin parial i la 12
ore, antibioterapie profilactic i profilaxia sptmni cu sprijin total iar n cazul
trombozei venoase profunde. fracturilor deosebit de cominutive, cu o
n cazul fracturilor stabile se permite fixare precar, mersul cu sprijin este
pacientului reluarea mersului cu sprijin ct autorizat dup apariia calusului radiologic
poate suporta din a treia zi postoperator. n (la 3-4 luni).
cazul fracturilor instabile mersul ncepe la 6

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile mecanice, specifice n cazul complicaiilor mecanice de acest tip
utilizrii uruburilor de compresiune, variaz Said5 recomand reluarea fixrii sau
ntre 5 i 10%; sunt foarte rare n fracturile hemiartroplastia, n funcie de vrsta
stabile, fiind caracteristice fracturilor pacientului.
instabile. ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei
Penetrarea urubului este cea mai (1-3%) este posibil fie prin ruperea
frecvent complicaie mecanic ce conduce uruburilor, fie prin smulgerea lor din diafiza
la pierderea fixrii (fig. 24.14.). Extremitatea femural i apare dac fractura a fost foarte
superioar femural varizeaz fr a antrena instabil i a solicitat mecanic implantul iar
urubul de compresiune care penetreaz lungimea cozii a fost prea mic i nu a
articular. Rata acestei complicaii este dup permis fixarea cu un numr suficient de
Parker4 de 2-10%. Dou sunt motivele uruburi.
apariiei acestei complicaii: inseria Detaarea urubului din manonul plcii
incorect a DHS i/sau osteoporoza marcat. este foarte rar i posibil atunci cnd s-a

198
ales un urub prea scurt, care a fost mult
avansat n fragmentul cervico-cefalic i
numai civa milimetri sunt n manon.
Ruperea urubului sau a plcii este o
complicaie rar avnd n vedere calitatea
materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecrii externe accentuate
a urubului este rezultatul compactrii i este
benefic pentru pacient dac se desfoar pe
distana a 2-3 mm. Dac fractura este
deosebit de instabil colapsul este important,
urubul poate ajunge subcutanat i genereaz
dureri la nivelul coapsei. n plus, dac
alunecarea urubului nu mai este posibil
deoarece captul proximal al urubului se
sprijin pe manon, implantul devine rigid.
Fig. 24.14. Pierderea fixrii (cut out)
STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, exist un capului. Apex-ul este definit ca punctul de
mare numr de studii publicate referitor la intersecie dintre osul subcondral i o linie ce
osteosinteza cu DHS. Frecvena trece prin centrul colului i capului.
complicaiilor mecanice este diferit n Msurtoarea se face pe radiografiile
funcie de stabilitatea fracturii. n tabelul postoperatorii de fa i profil. Autorul a
24.1. sunt prezentate frecvena complicaiilor constatat c la lotul de pacieni care a evoluat
raportate de diferii autori. favorabil distana tip-apex a fost n medie de
Un factor determinant n reuita fixrii 24 mm n timp ce la cazurile la care s-a
este plasarea corect a urubului cervico- observat penetrarea distana medie a fost de
cefalic. Davis16 demonstreaz relaia dintre 38 mm.
plasamentul uruburilor i rata eecurilor:
complicaiile mecanice au fost ntre 0% i
30% i au depins de poziia urubului. Kyle17 AUTOR
COMPLICAII
MECANICE (%)
imagineaz un mod de nregistrare a poziiei
Nuber6 2003 10**
urubului preluat ulterior de muli ali autori.
Poziia urubului este notat cu 1-superior, Lunsjo7 2000 3**
2-central, 3-inferior pe imaginea de fa i 1- Buciuto8 1998 11**
anterior, 2-central, 3-posterior pe imaginea Baumgaertner9, 1998 2,9
de profil. Lipsa complicaiilor a fost notat n Watson10, 1998 0*, 14**
varianta 2/2 (urub central pe fa i profil) i Stappaerts11 1995 4**
n varianta 2/1 (urub central pe fa i Radford12 1993 7**
anterior pe profil). Cele mai multe Kyle13 1993 10
complicaii au fost nregistrate dup plasarea Barios14 1993 26**
urubului n poziiile 1/2, 1/3, ce corespund Desjardins15 1993 5**
poziiei superioare. A existat i o complicaie * fracturi stabile **fracturi instabile
pentru o osteosintez n poziia 3/3 (postero-
inferior) dar a fost explicat prin alte motive. Tab. 24.1. Incidena complicaiilor mecanice
Baumgaertner18 propune un mod mai exact dup osteosinteza cu DHS
de msurare a poziiei urubului. Distana,
numit de autor tip-apex, este reprezentat de
suma distanelor pe fa i profil, n Baumgaertner19 compar, ntr-un studiu
milimetri, de la vrful urubului la apex-ul prospectiv randomizat pe 135 de fracturi
199
trohanteriene, rezultatele fixrii extra- autorul prefernd DHS datorit costului mai
medulare (urub de compresiune) i intra- mic. Un studiu similar realizeaz i Klinger21
medulare (sistem Gamma). n fracturile (osteosintez intramedular versus
instabile inseria Gamma s-a fcut ntr-un extramedular) dar acesta recomand ca
timp cu 23% mai mic i sngerarea a fost cu tratamentul fracturilor instabile s se fac cu
44% mai redus. n schimb, n fracturile sistem Gamma.
stabile osteosinteza cu sistem Gamma a Willoughby22 folosete DHS n fracturile
necesitat cu 70% mai mult timp de iradiere cu oblicitate inversat. Autorul noteaz
dect pentru cea cu urub de compresiune. rezultate bune, n pofida datelor din literatur
Mortalitatea, rata complicaiilor, numrul care confirm c implantele centromedulare
pacienilor ce au revenit la status-ul sunt indicate n acest tip de fracturi.
funcional iniial nu au diferit statistic pentru Chong23 utilizeaz navigaia asistat de
cele dou tipuri de osteosintez. Giraud20 computer in tratamentul fracturilor
compar ntr-un studiu prospectiv trohanteriene cu DHS. Rezultatele
randomizat valoarea DHS comparativ cu demonstreaz c aceast tehnic permite
sistemul Gamma n tratamentul fracturilor inseria minim invaziv a DHS cu rezultate
trohanteriene. Rezultatele au fost similare, bune.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Inseria DHS este o tehnic relativ facil, compresiune s fie prima opiune n
indicat n toate fracturile stabile i n tratamentul fracturilor trohanteriene. n
majoritatea celor instabile. Utilizarea larg n momentul de fa singura osteosintez
lume a acestui tip de implant a demonstrat n capabil s rivalizeze cu DHS este sistemul
timp obinerea unor rezultate superioare altor Gamma, care se bazeaz pe acelai principiu
implante. Rata complicaiilor este redus al alunecrii i compactrii dinamice n
comparativ cu cea nregistrat n cazul altor focar, dar are avantajul de a fi un implant
implante n fracturile trohanteriene i aceasta centromedular.
face ca, n prezent, osteosinteza cu urub de

BIBLIOGRAFIE
1. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE. The closed treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin
reduction of trochanteric fractures. J Bone Joint Surg. Orthop. 1998;348:87.
1990;72B: 317. 10.Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE.
2. Redi TP, Murphy WM - AO principles of fracture Comparison of the compression hip screw and the
management. Thieme, 2000. Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin
3. Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur. J Orthop. 1998;348:79.
Bone Joint Surg. 1994;76A(6): 924. 11.Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes FF,
4. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK. Handbook of hip Rommens PM, Claes P. Treatment of unstable
fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford, peritrochanteric fractures in elderly patients with a
1997. compression hip screw or with the Vandeputte (VDP)
5. Said GZ, Farouk O, El-Sayed A, Said HG. Salvage of endoprosthesis: a prospective randomized study. J
failed dynamic hip screw fixation of intertrochanteric Orthop Trauma. 1995;9:292.
fractures. Injury. 2006 Feb;37(2):194-202. 12.Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A prospective
6. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. Stabilisation of randomised comparison of the dynamic hip screw and
unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip the gamma locking nail. J Bone Joint Surg. 1993;75B,
screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs. 5:789.
proximal femur nail (PFN). Unfallchirurg. 13.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF,
2003;106(1):39. Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby,
7. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG et al. Extramedullary 1993.
fixation of 569 unstable intertrochanteric fractures. Acta 14.Barrios C, Brostrm LA, Stark A, Walheim G. Healing
Orthop Scand. 2001;72(2):133. complications after internal fixation of trochanteric hip
8. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer R. RAB- fractures: the prognostic value of osteoporoses. J Orthop
plate vs Richards CHS plate for unstable trochanteric hip Trauma. 1993;7:438.
fractures. A randomized study of 233 patients with 1- 15.Desjardins AL, Roy A et al. Unstable intertrochanteric
year follow-up. Acta Orthop Scand. 1998; 69:25. fracture of the femur. A prospective randomized study
9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. comparing anatomical reduction and medial
Intramedullary versus extramedullary fixation for the

200
displacement osteotomy. J Bone Joint Surg. 1993;75: 20.Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K, Harisboure A,
445. Usandizaga G, Segal P. Pertrochanteric fractures: a
16.Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, randomized prospective study comparing dynamic screw
Checketts RG. Intertrochanteric femoral fractures. plate and intramedullary fixation. Rev Chir Orthop
Mecanical failure after internal fixation. J Bone Joint Reparatrice Appar Mot. 2005 Dec;91(8):732-6.
Surg. 1990;72B: 26. 21.Klinger HM, Baums MH, Eckert M, Neugebauer R. A
17.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF, comparative study of unstable per- and intertrochanteric
Templeman DC, Fractures and dislocations, Mosby, femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS)
1993. and trochanteric butt-press plate vs.proximal femoral nail
18.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. (PFN). Zentralbl Chir. 2005 Aug;130(4):301-6.
The value of the tip-apex distance in predicting failure of 22.Willoughby R. Dynamic hip screw in the management of
fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone reverse obliquity intertrochanteric neck of femur
Joint Surg. 1995;77A:1058. fractures. Injury. 2005 Jan;36(1):105-9.
19.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. 23.Chong KW, Wong MK, Rikhraj IS, Howe TS. The use
Intramedullary versus extramedullary fixation for the of computer navigation in performing minimally
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin invasive surgery for intertrochanteric hip fractures--The
Orthop. 1998;348:87. experience in Singapore. Injury. 2006 Aug;37(8):755-62.

201
202
OSTEOSINTEZA CU DHS I URUB ADIIONAL
N FRACTURILE BAZICERVICALE
25. I ALE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate


fracturilor trohanteriene, extracapsulare) sunt
fracturi instabile, al cror tratament de elecie
const n osteosinteza cu urub de
compresiune. Avnd n vedere c fragmentul
proximal este mic, exist riscul s apar o
rotaie a fragmentului cervico-cefalic n
timpul nurubrii urubului de compresiune
sau postoperator. Pentru a evita aceasta,
fixarea cu DHS este suplimentat cu un
urub adiional, plasat n polul superior al
capului al crui rol este de a mpiedica
rotaia. Tehnica este utilizat i n fracturile Fig. 25.1.Osteosintez cu DHS i urub
colului femural (fig. 25.1.).

INDICAII
Osteosinteza cu DHS i urub adiional paralele. Dac stocul osos al pacientului este
este indicat n fracturile trohanteriene bun, aa cum se ntmpl la tineri, acest tip
(varianta bazicervical) i n fracturile de osteosintez combinat este preferabil
intracapsulare ale colului femural ca fixrii cu 3 uruburi n fracturile de col
alternativ la osteosinteza cu uruburi femural.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE, POZIIONAREA PACIENTULUI, INSTRUMENTAR NECESAR


Sunt similare cu cele descrise la necesare trusele de inserie pentru uruburi
osteosinteza cu DHS sau cu uruburi canulate i pentru DHS.
canulate. Pentru realizarea osteosintezei sunt
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face meniunea c manevrele de reducere
conform manevrelor descrise n capitolul 22. intraoperatorie n focar sunt dificile prin
Reducerea fracturii bazicervicale se face ca situarea proximal a fracturii.
n cazul fracturilor trohanteriene, cu

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 25.2., 25.3., 25.4)


Abordul Marcarea anteversiei
Este similar cu cel de la osteosinteza cu Pentru a aprecia anteversia colului
DHS cu meniunea c incizia va fi mai mic, femural se plaseaz o bro pe faa anterioar
deoarece o plac cu 2-3 guri este suficient. a colului femural.

203
Poziia broelor ghid (fa) Poziia broelor ghid (profil)

Inseria urubului antirotator Inseria DHS

Fig. 25.2. Etape n osteosinteza cu DHS i urub adiional

Poziionarea broelor ghid Inseria urubului antirotator


Se folosesc broe ghid filetate care se Este important ca urubul cu rol
introduc cu motorul. Cu ghidul de bro se antirotator s fie primul inserat (naintea
introduce nti broa pentru DHS. Aceasta va DHS). Se folosete un urub canulat i
fi poziionat la 1-2 mm sub centrul capului tehnica de inserie (forare, tarodare,
pentru a rmne superior suficient spaiu nurubare) este cea descris n capitolul 22.
pentru urub. La 20 mm proximal se Dac osul este porotic poate fi folosit i o
introduce, paralel cu prima, a doua bro aib, dar numai dac nu va interfera cu locul
ghid, pentru urubul antirotator. Pe imaginea de inserie a DHS.
de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este Inseria DHS
recomandabil ca broa corespunztoare Odat ce fractura este stabilizat din punct
urubului antirotator s fie mai posterioar. de vedere rotaional, se trece la osteosinteza
Dac broele nu vor avea minim 20 mm ntre cu DHS conform timpilor descrii n
ele, cele dou uruburi cervicocefalice se vor capitolul 24. De menionat faptul c pentru
suprapune. aceste fracturi (bazicervicale sau de col
femural) o plac cu 2-3 uruburi este
suficient deoarece masivul trohanterian este
integru.
204
Fig. 25.3. Fractur bazicervical tratat prin osteosintez cu DHS i urub adiional

Fig. 25.4. Fractur de col femural tratat prin osteosintez cu DHS i urub adiional

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Principala problem intraoperatorie este sprijin cortical i nu va fi capabil s realizeze
ca cele dou implante s nu se suprapun la compactare n focarul de fractur.
nivelul diafizei femurale sau la nivelul Karray1 atrage atenia asupra riscului
capului femural. Dac broele ghid sunt prea penetrrii articulare. Autorul, ntr-un studiu
apropiate exist posibilitatea producerii unei retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS
fracturi la nivelul corticalei femurale, ntre demonstreaz c n fracturile Garden I (coxa
locul de intrare al celor dou implante. n valga) riscul penetrrii articulare
acest caz urubul antirotator nu va mai avea intraoperatorii este semnificativ mai mare
dect n cazul fracturilor Garden II-IV.
205
CONDUIT POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua fost precar sau n prezena osteoporozei
mersul cu sprijin parial. Dup 6-8 sptmni marcate, mersul cu sprijin va fi permis numai
se va autoriza creterea progresiv a dup apariia calusului radiologic (la 3-5
sprijinului, astfel ca la 3 luni pacientul s luni).
mearg cu sprijin integral. Dac fixarea a

COMPLICAII POSTOPERATORII
Cele dou uruburi cervico-cefalice
disloc un procent nsemnat din capitalul
osos al capului femural i din acest motiv
pierderea fixrii cu penetrarea articular este
posibil la pacienii osteoporotici (fig. 25.5.).
La aceasta se adaug complicaiile
postoperatorii specifice osteosintezei cu
DHS.

Fig. 25.5. Pierderea fixrii (cut-out)

STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu urub adiional n cazul utilizrii unui implant rigid (lama
fracturile bazicervicale este considerat de plac) comparativ cu DHS.
majoritatea autorilor metoda optim de fixare n cazul osteosintezei fracturilor
dar este important ca diagnosticul s fie intracapsulare ale colului femural opiniile
corect stabilit. n acest sens Saarenpaa2 autorilor sunt mprite ntre fixarea cu
constat c fracturile bazicervicale sunt uruburi sau cea cu DHS i urub adiional.
relativ rare (1,8% din fracturile oldului) i Yih-Shiunn6 compar rezultatele obinute n
pot fi uor confundate cu fracturile fracturile de col femural tratate prin DHS
intracapsulare ale colului femural. versus uruburi. Concluzia autorului este c,
Deneka3 evalueaz experimental dei fixarea cu DHS necesit un abord mai
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale larg, este recomandabil la pacienii
comparnd uruburile paralele i DHS cu vrstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7
urub adiional. Rezultatele au artat c cea realizeaz un studiu similar pe 47 de pacieni
mai bun variant de fixare din punct de i noteaz rezultate identice pentru cele dou
vedere mecanic este DHS cu urub adiional. tehnici de fixare dar durata operaiei i
Exist i opinii particulare cum este cea a lui expunerea la radiaii sunt mai mici dac se
Su4 care remarc faptul c fracturile folosete DHS. Purbach8 raporteaz modul
bazicervicale sunt mult mai instabile dect de tratament al fracturilor de col femural n
cele trohanteriene i, contrar datelor din alte clinica sa. Autorul recomand pe baza
studii, constat c urubul adiional nu experienei ca uruburile s fie utilizate n
mbuntete stabilitatea. Kuokkanen5 fracturile subcapitale iar DHS s fie rezervat
remarc frecvena complicaiilor locale pentru fracturile medio i bazicervicale.
(20%) n fracturile bazicervicale, indiferent Bertelink9 constat o rat foarte mic a
de modul de fixare utilizat. n mod complicaiilor dup utilizarea DHS n
surprinztor, rezultatele au fost mai bune n fracturile de col femural i n concluzie
206
recomand acest tip de fixare. Peterhans10 deplasare, rezultatele au fost foarte bune dar
folosete DHS pentru fixarea fracturilor n cele cu deplasare autorul remarc pe un lot
subcapitale ale colului femural, pe care le de 18 pacieni un numr de 7 necroze
consider dificil de tratat. n fracturile fr aseptice.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS i urub adiional fracturile de col femural fixarea este mai
este o tehnic facil la pacienii cu o solid dect cea cu trei uruburi, prin faptul
extremitate femural superioar c are sprijin diafizar, dar este necesar s
voluminoas, n care cele dou uruburi existe un capital osos bun la nivelul capului.
cervico-cefalice ncap lejer. n caz contrar n fracturile bazicervicale este metoda de
riscul de penetraie articular este mare. n elecie, agreat de majoritatea autorilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R, Mestiri M, 6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L. Surgical
Zlitni M. Predictive criterions of unrecognized articular treatment of undisplaced femoral neck fractures in the
effraction after internal fixation of femoral neck elderly. Int Orthop. 2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
fractures. Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36. 7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J, Dousa P,
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P. Basicervical Pazdirek P. Osteosynthesis of intracapsular femoral neck
fracture--a rare type of hip fracture. Arch Orthop Trauma fractures. Rozhl Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
Surg. 2002 Mar;122(2):69-72. 8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE. Management of
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ, Eckert D, femoral neck fractures at the Liestal canton hospital.
Chapman JR, Tencer AF. Biomechanical comparison of Helv Chir Acta. 1993 Mar;59(4):533-7.
internal fixation techniques for the treatment of unstable 9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The dynamic hip
basicervical femoral neck fractures. J Orthop Trauma. screw in medial fractures of the femoral neck: results in
1997 Jul;11(5):337-43. 51 patients. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS, Lipton CB, 9;137(2):81-5.
Sinicropi SM, Chapman CB, Kuremsky MA, 10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B. Follow-up
Rosenwasser MP. Basicervical versus intertrochanteric results of osteosynthesis of medial femoral neck
fractures: an analysis of radiographic and functional fractures with the dynamic hip screw. Helv Chir Acta.
outcomes. Orthopedics. 2006 Oct;29(10):919-25. 1991 Feb;57(5):815-9.
5. Kuokkanen HO. Treatment options for basicervical
fractures of the femoral neck. A clinical follow-up. Acta
Orthop Belg. 1991;57(2):162-8.

207
208
OSTEOSINTEZA CU HANSSON TWIN HOOK
26. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n rile scandinave, n fracturile colului sistem de compresiune care nu se nfileteaz,


femural se folosete cu prioritate, nc din este puin voluminos, nu permite rotaia la
anii 90, un cui imaginat de Hansson care se nivelul capului femural i scade riscul de
fixeaz la nivelul capului femural prin penetrare articular. Stryker produce acest
intermediul unui crlig i care este cunoscut implant sub numele HANSSON TWIN HOOK
sub numele de Hansson Hook. n comparaie (HTH).
cu un urub AO de compresiune acest
implant este mai puin traumatic i mai stabil
rotaional. Succesul utilizrii acestui implant
n fracturile colului femural a impus
extinderea utilizrii sale i n fracturile
trohanteriene. Implantul, cu 2 crlige fa de
sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost
adaptat la o plac similar cu cele folosite n
sistemele tip DHS i a rezultat astfel un Fig. 26.1. Principiul de ancorare a HTH

INDICAII
Acest implant este indicat n fracturi este necesar introducerea unui urub
trohanteriene, n special cele bazicervicale antirotator n polul superior al capului
unde riscul de rotaie a fragmentului cervico- femural.
cefalic este mare. Prin folosirea HTH nu mai

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu HTH este necesar cuprinde 6 piese dintre care numai 3 se
instrumentarul folosit la osteosinteza cu folosesc pentru inserie i 3 pentru extracia
DHS i trusa special de inserie a piesei urubului.
cervico-cefalice a HTH (fig. 26.2.) ce

Fig. 26.2. Instrumentar specific


necesar pentru osteosinteza cu
Hansson Twin Hook

209
TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 26.3.)
Poziionarea pacientului i reducerea sunt bro nefiletat se alunec pe faa anterioar
similare cu cele descrise n cadrul a colului i se introduce n capul femural. La
osteosintezei cu DHS. Pentru planificarea introducerea broei ghid se va ine cont de
preoperatorie, pe radiografia de fa a aceast anteversie: broa ghid va fi paralel
oldului sntos se va msura unghiul cu broa ce marcheaz anteversia, dar va fi
cervico-diafizar i lungimea necesar a situat mai posterior.
urubului cervico-cefalic.
Plasarea broei ghid
Abordul Reuita operaiei depinde n mare msur
n principiu, abordul este similar cu cel de plasarea corect a broei ghid. Aceasta va
descris la osteosinteza cu DHS dar inseria fi poziionat riguros n centrul capului
HTH necesit un abord mai mic dect n femural pe imaginea de fa i pe cea de
cazul sistemelor tip DHS i nu este necesar profil i va ghida implantul (fig. 26.3.).
ca incizia s depeasc lungimea plcii Unghiul uzual sub care broa ghid este
alese. n general, o incizie de 5-7 cm pe faa introdus n femur este de 135o i ghidul de
extern a coapsei este suficient. Avantajele bro va fi fixat n general la acest unghi. n
acestei incizii reduse sunt: distrucie limitat situaii speciale (modificri constituionale,
a prilor moi, sngerare redus, vindecare reducere n valg) unghiul va fi uor
mai rapid, risc septic sczut, cicatrice modificat (130o, 135o, 140o, 145o, 150o)
estetic. Incizia ncepe proximal de la nivelul avnd n vedere c sistemul permite astfel de
la care o bro ghid cervico-cefalic modificri. De aceste modificri va trebui s
intersecteaz tegumentul. Pentru a identifica inem cont la alegerea plcii ce trebuie s
acest punct se plaseaz o bro ghid pe aib acelai unghi cu cel folosit la
pacient i, sub control Rx-Tv, se orienteaz introducerea broei ghid. Pe imaginea de
broa astfel nct s treac prin centrul profil broa ghid va fi paralel cu broa ce
colului i capului. Incizia are cel mai marcheaz anteversia. Cortexul extern al
proximal punct acolo unde broa femurului se deschide cu un burghiu i
intersecteaz tegumentul. aceasta va permite o mai uoar dirijare a
broei ghid. Dac nu suntem perfect
Plasarea broei de anteversie satisfcui de situarea broei, instrumentarul
Este important de cunoscut anteversia permite inseria unei a doua broe la 5 mm
colului femural pentru a plasa broa ghid n fa de prima care va fi scoas ulterior. Broa
centrul colului i capului att pe imaginea de ghid va fi avansat n capul femural pn n
fa ct i pe cea de profil. Pentru aceasta o osul subcondral.

Fig. 26.3. Etape n osteosinteza cu HTH: Poziionarea broei ghid

210
Forarea Introducerea plcii

Introducerea piesei cervico-cefalice Profil naintea expandrii

Expandarea crligelor Montarea i fixarea plcii

Fig. 26.3. (continuare) Etape n osteosinteza cu HTH

211
Msurarea posibilitatea ca tubul de alunecare s
Un msurtor corespunztor broei ghid traverseze focarul de fractur. Placa se
este plasat pe faa extern a femurului i va fixeaz cu un clete autostatic pe diafiz
arta distana dintre cortexul lateral i polul nainte de inseria piesei cervico-cefalice.
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egal cu aceast distan minus 10 mm Introducerea piesei cervico-cefalice
pentru a evita penetrarea articular. Pentru inseria piesei cervico-cefalice este
necesar un instrumentar specific. Principiul
Forarea acestui implant const n expandarea la
Pentru forarea canalului se folosete un nivelul capului femural a dou crlige, unul
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru anterior i unul posterior care mpiedic
sistemele DHS clasice. rotaia capului sau retracia implantului (fig.
Introducerea plcii 26.4.).
Spre deosebire de sistemele DHS clasice Fixarea plcii la diafiz
aceast tehnic permite montarea plcii Se aplic tehnica uzual de fixare a
naintea implantului cervico-cefalic, care va plcilor nurubate folosind uruburi de 4,5
fi introdus ulterior prin plac. Exist dou mm. Numai n cazuri speciale (osteotomii,
variante de plci ce difer prin lungimea fracturi cu component transversal) este
prii tubulare: standard i cu tub scurt. necesar compactarea i n aceste situaii
Varianta cu tub scurt va fi aleas atunci cnd orificiile pentru uruburi vor fi plasate
fractura este foarte extern i exist excentric.

Fig. 26.4. Asamblarea piesei cervico-cefalice cu instrumentarul de expandare

PRECAUII INTRAOPERATORII
Cnd folosim aceast tehnic trebuie s deosebit grij ca broa ghid s fie
fim contieni de faptul c sistemul HTH, poziionat ct mai central n capul femural.
dup expandarea crligelor, are o dimensiune Dac nu se reuete plasarea central a
mai mare cu 3 mm dect un sistem DHS broei, n special pe imaginea de profil, este
uzual. n aceste condiii crete posibilitatea indicat s renunm la acest tip de
perforrii capului articular i deci a penetrrii osteosintez i s folosim un sistem DHS
articulare. n consecin trebuie avut o clasic.
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile fr deplasare sau stabile se 45 de zile dup care sprijinul va crete
recomand reluarea mersului cu sprijin progresiv.
integral imediat postoperator n limita n fig. 26.5. sunt prezentate dou cazuri
posibilitilor pacientului. n fracturile de fixare cu HTH.
instabile se recomand mers cu sprijin parial

212
Fig. 26.5. Fixare cu Hansson Twin Hook n fracturi trohanteriene

COMPLICAII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacieni operai nu permit au nregistrat complicaii dar este posibil ca
concluzii bazate pe date statistice. n cazurile acestea s fie relativ similare cu cele ale
operate n clinica autorului (25 cazuri) nu s- fixrii cu DHS.
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin din punct de vedere al rezistenei, dar
Hook n fracturile trohanteriene este recent impactarea la nivelul focarului de fractur
propus i din acest motiv exist foarte este superioar n cazul utilizrii sistemului
puine studii n literatur pe aceast tem. Twin Hook. ntr-un alt studiu, acelai autor2
Olsson1 public un studiu biomecanic ce remarc rezistena superioar la torsiune a
analizeaz comparativ rezistena Hansson Twin Hook i prezint un studiu clinic bazat
Twin Hook cu un sistem de compresiune pe un lot de 50 de cazuri operate prin aceast
clasic tip DHS. Rezultatele au artat c cele tehnic cu rezultate foarte bune.
dou implante realizeaz o fixare similar
213
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook special pentru cei familiarizai cu tehnica de
(HTH) prezint o stabilitate biomecanic inseria a DHS. HTH este stabil rotaional
superioar sistemelor tip DHS. Abordul este ceea ce l face implantul ideal n fracturile
mai redus, ceea ce duce la o mobilizare mai bazicervicale unde tendina la rotaie a
rapid, sngerare mai mic i avantaje fracturii este crescut.
estetice. Tehnica chirurgical este facil, n

BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A biomechanical 2. Olsson O. Alternative techniques in trochanteric hip
study on fixation stability with twin hook or lag screw in fracture surgery. Clinical and biomechanical studies on
artificial cancellous bone. Int Orthop 2002; 26(6):349- the Medoff sliding plate and the Twin Hook. Acta
55. Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.

214
OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER
27. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

n 1970 Ender1 propune, pentru fracturile


trohanteriene, o osteosintez centromedular
fr deschiderea focarului de fractur care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suport un stres mecanic
mai mic dect cele extramedulare, abord
minim, la distan de fractur, traumatism
operator redus, osteosintez bazat pe
principiul elasticitii (fig. 27.1.). Pentru
urmtorii 10-15 ani aceast metod avea s Fig. 27.1. Tije Ender
fie una dintre cele mai utilizate n
tratamentul fracturilor trohanteriene.
Promovat de Firic imediat dup apariie,
metoda a fost larg utilizat i n Romnia. n ultimii ani numrul celor ce prefer tijele
Rata ridicat a complicaiilor a fcut ca Ender n fracturile trohanteriene s fie tot
mai redus.
INDICAII
Osteosinteza cu tije elastice Ender este la care este necesar ca intervenia
indicat n fracturile trohanteriene stabile, la chirurgical s se efectueze rapid i cu
pacieni vrstnici, cu multiple tare organice, pierdere minim de snge.

PREGTIREA PREOPERATORIE
n general, pacienii selectai pentru n ameliorarea strii generale, astfel nct
osteosintez cu tije Ender prezint multiple pacientul s fie apt s suporte o intervenie
afeciuni sistemice i primul obiectiv const chirurgical.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea Msurtoarea este aproximativ i sunt
tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa sntoas posibile erori de 1-2 cm. Intraoperator se va
se msoar distana de la spina iliac antero- reverifica lungimea tijelor i se va alege
superioar la baza rotulei i se scad 2 cm. lungimea corespunztoare.

POZIIONAREA PACIENTULUI
Dup rahianestezie, pacientul va fi plasat oldului. Operatorul principal va sta ntre
pe masa ortopedic, cu membrele inferioare membrele inferioare ale pacientului i acest
n abducie. Intervenia chirurgical necesit fapt trebuie avut n vedere atunci cnd se
prezena unui Rx-Tv plasat astfel nct s realizeaz izolarea cu cmpuri sterile.
poat oferi imagini de fa i profil ale

215
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Sunt necesare urmtoarele instrumente
speciale (fig. 27.2.):
epue pentru perforarea femurului
pies n T pentru rotaia i avansarea
tijelor
extractor
ciocan diapazon
impactor.

Fig. 27.2. Instrumentar pentru


inseria tijelor Ender

REDUCEREA
nainte de nceperea interveniei stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este
chirurgicale, fractura trebuie redus. Dac obligator s fie anatomic, ci s ofere o
reducerea nchis nu este posibil, suprafa maxim de contact ntre fragmente.
osteosinteza cu focar nchis nu poate fi Se recomand reducerea n uor valgus a
efectuat i trebuie aleas alt tehnic fragmentului proximal. Aceasta va permite
chirurgical. n mod normal, reducerea este inseria tijelor n jumtatea inferioar a
facil dac pentru acest tip de osteosintez au capului femural, zon mai rezistent la
fost selectai numai pacieni cu fracturi penetraie.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faa intern a
condilului femural, la jumtatea distanei
dintre anterior i posterior (fig. 27.3.).
Captul distal al inciziei corespunde vrfului
rotulei. Fascia este secionat pe aceeai
lungime. Vastul intern este retractat anterior
i apare o suprafa osoas plat,
triunghiular, ce corespunde feei interne a
condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare
Fig. 27.3. Abordul pentru osteosinteza cu tije
La polul distal al suprafeei triunghiulare
Ender
se observ subperiostal artera geniculat
supero-intern care este un reper important
pentru stabilirea nivelului gurii de intrare a
orificiul este lrgit cu epua. Pentru a evita
tijelor. Dac artera nu este uor vizibil,
fracturi iatrogene la inseria tijelor, este
Ender recomand secionarea longitudinal a
foarte important ca orificiul s fie lrgit pn
periostului, se va observa locul sngerrii iar
va avea 15 mm lime i 20-25 mm lungime.
artera va fi coagulat. La 1 cm proximal de
Dac osul este osteoporotic, se recomand
aceast arter se realizeaz orificiul de
fixarea unui clete autostatic imediat
intrare pentru tije care va fi situat n centrul
deasupra orificiului de intrare pentru a evita
condilului i mai anterior. Corticala este
propagarea unei fracturi iatrogene.
perforat iniial cu un burghiu iar apoi

216
Tehnica de inserie a tijelor focar, se avanseaz ultimii 2-3 cm. Pentru
Se verific dac planificarea preoperatorie aceasta se folosete un impactor special. La
a fost corect n ceea ce privete estimarea nivelul capului, tijele nu trebuie s ajung n
lungimii tijelor. Pentru aceasta, o tij este acelai punct ci ele sunt dirijate prin rotaie
pus peste cmpuri, pe faa anterioar a (care ncepe din regiunea metafizar) n
coapsei, cu captul distal n dreptul puncte diferite pentru a forma o zon de
orificiului de intrare. Vrful tijei trebuie s sprijin ct mai larg (fig. 27.4.).
corespund pe imaginea radiologic de fa
cu suprafaa articular a capului femural.
Aceasta nu nseamn c tija va penetra
articular deoarece lungimea real
intramedular va fi mai mic prin curbarea
tijei dup curbura diafizei femurale i
anteversia colului. nainte de inseria tijelor,
tegumentul va fi protejat cu o compres cu
ser fiziologic pentru a nu fi lezat la intrarea
tijelor. Aceasta se ntmpl n special dac
incizia nu este suficient de lung la polul
distal. Prima tij este cea mai intern. n
timpul avansrii tijei se execut micri de
rotaie intern sau extern pentru ca vrful s
nu se opreasc ntr-o cortical. Tija este
trecut de focarul de fractur dup care
avansarea sa este oprit la 2-3 cm de poziia
final i se trece la introducerea celei de a
doua tije. Dac prima tij este prea lung, nu
se extrage imediat ci se las n poziie pentru
a stabiliza fractura, se introduce a doua tij
de lungime corect i apoi se nlocuiete
prima tij. Numrul tijelor se alege n aa fel
nct s umple canalul medular. De obicei
sunt necesare 3 tije la femei i 4 tije la
brbai. Dup ce toate tijele au trecut de Fig. 27.4. Plasarea corect a tijelor Ender

ERORI DE TEHNIC
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender utilizarea unui numr prea mic de tije, ce
este o tehnic facil, ncredinat adesea nu pot umple canalul; tijele vor avea
medicilor cu mai puin experien, exist tendin accentuat la migrare;
multiple erori de tehnic ce trebuie evitate utilizarea unui numr prea mare de tije
pentru realizarea unei osteosinteze de fapt ce poate conduce intraoperator la
calitate. Dup Ender2, cele mai frecvente blocarea lor n canalul medular; tija nu
erori sunt: mai poate avansa i uneori extracia ei
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau poate fi foarte dificil;
la nivelul jonciunii col-cap; aceasta se orificiul de intrare a fost realizat prea
ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte distal, prea proximal sau anterior; n
i rezistena lor la varizare devine minim; aceast situaie capetele distale ale tijelor
vrful tijelor este grupat i nu realizeaz nu se vor aranja corespunztor;
un evantai; zona de sprijin la nivelul orificiul de intrare este prea mic i la
capului este redus i penetrarea articular introducerea tijelor va aprea o fractur
este posibil; iatrogen;
217
alegerea de tije prea scurte sau prea lungi la nivelul fracturii: fractura trebuie redus
poate compromite osteosinteza. anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie
Ender consider c o osteosintez reuit s conin suficiente tije pentru a fi bine
trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii umplut;
radiologice imediat postoperator:
la nivelul genunchiului: captul plat al
la nivelul capului femural: vrful tijelor tijelor va iei din orificiul de intrare
trebuie s fie plasat la o distan de 5-10 aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa
mm de cartilaj iar tijele vor alctui un intern a condilului sub forma plcilor
evantai att pe imaginea de fa ct i pe unui acoperi.
cea de profil;
CONDUIT POSTOPERATORIE
n fracturile stabile, pacientul poate sta la nu recomandm aceast tehnic. Dac totui
marginea patului n prima sau a doua zi s-a optat pentru aceast modalitate de fixare,
postoperator. Din a treia zi va relua mersul Ender atrage atenia asupra deplasrilor
cu sprijin, iniial cu ajutorul unui cadru de secundare i recomand postoperator
mers. Sprijinul va fi progresiv, astfel nct la traciune continu pentru 3-6 sptmni iar
45 de zile poate fi total. n fracturile reluarea mersului se face dup apariia
instabile, ce implic o cominuie important, calusului radiologic (la 3 luni).
VARIANTE TEHNICE
Principala problem a osteosintezei cu tije 1. Blocarea canalului medular cu o tij
Ender este posibilitatea migrrii acestora, fie scurt. Este modalitatea de blocaj propus de
ascendent, penetrnd articulaia, fie Ender care, dup plasarea tijelor n capul
descendent, afectnd mobilitatea femural, introduce o tij suplimentar scurt,
genunchiului. Aceste deplasri apar n a crei lungime corespunde distanei pn la
special n fracturile instabile i, pentru a le nivelul istmului. Tija se introduce forat, cu
evita, au fost propuse mai multe variante ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
tehnice:

A. Direcionarea tijelor n polul C. Stabilizare extern


B. Blocaj distal
inferior al capului (Firic, 2001)

Fig. 27.5. Metode de stabilizare a tijelor Ender


218
2. Modificarea formei tijelor proximal este o alunecarea srmei de pe urub, o aib este
metod utilizat de van Elegem3, care recomandabil. Srma trebuie s fie suficient
ndoaie suplimentar captul proximal al de groas pentru a rezista forelor importante
tijelor astfel ca acestea s fie direcionate de traciune la care este supus. Ali autori
ctre polul inferior (fig. 27.5.A.). n opinia prefer trecerea unui urub direct prin
autorului, n acest fel riscul de penetraie urechea tijei.
articular a tijelor este redus. 4. Stabilizarea extern a fost propus de
3. Cerclajul distal pe un urub a fost Firic4 pentru a permite extinderea
imaginat pentru a evita migrarea distal a indicaiilor osteosintezei elastice i n
tijelor, la nivelul genunchiului. Se plaseaz fracturile instabile. Osteosinteza cu tije
n femur un urub transversal, la 2-3 cm Ender este suplimentat de un sistem
proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se asemntor fixatorului extern, dar care nu
trece o srm prin capetele tijelor i se trece modific semnificativ calitile elastice ale
dup urub (fig. 27.5.B.) Pentru a evita osteosintezei (fig. 27.5.C.).

COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile specifice fixrii cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea tijelor
(fig. 27.6.), ce genereaz dureri la nivelul
genunchiului, penetrarea articular a tijelor,
pierderea fixrii, calusul vicios n rotaie
extern i fractura la nivelul orificiului de
intrare al tijelor. Ca urmare a acestor
complicaii, rata reinterveniilor este mare
comparativ cu alte implante.

Fig. 27.6. Migrarea distal a tijelor Ender

STUDII CLINICE
Una dintre cele mai ncurajatoare de pacieni, compar urubul de compresiune
statistici a fost publicat de Ender5 n 1978 cu tijele Ender i constat c rezultatele
care, pe un lot impresionant de 1258 depind de calitatea reducerii mai mult dect
pacieni, constat 1,2% infecii superficiale, de implantul utilizat.
0,2% infecii profunde, 9,9% alunecarea Pe msur ce tehnica a nceput s fie
tijelor, 0,9% pierderea stabilitii i numai larg utilizat, au aprut o serie de studii care
1% dintre pacieni au necesitat o a doua atrag atenia asupra ratei mari a
intervenie. Harper6 este satisfcut de complicaiilor n special n fracturile
rezultatele osteosintezei cu tije Ender cu instabile. Levy9, pe un lot de 200 de cazuri
condiia s se reueasc o reducere operate constat eecul fixrii n toate
anatomic i s se utilizeze minim 4 tije. fracturile bazicervicale i migrarea tijelor
Pankovich7 este de asemenea mulumit de distal cu peste 2 cm n 50% din cazuri.
rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr- Durerea la nivelul genunchiului a fost notat
un articol publicat n 1980, autorul gsete la n 76% din cazuri iar 36 dintre pacieni
42 de pacieni 39 de cazuri consolidate la 3 prezentau calus vicios n rotaie extern.
luni. Barrios8, ntr-un studiu prospectiv pe 92 Sernbo10 compar ntr-un studiu prospectiv,

219
randomizat, osteosinteza cu tije Ender cu cea complicaiilor este dubl la pacienii operai
cu urub de compresiune i constat c rata cu tije Ender comparativ cu cei la care
reoperaiilor este mult mai mare n cazul fixarea s-a fcut cu ajutorul unui urub de
tijelor Ender. De Palma11 consider c compresiune. Sisk17 remarc numrul mare
osteosinteza cu tije Ender nu ofer stabilitate de complicaii (malrotaie, penetraie,
n fracturile cominutive i bazicervicale, iar migrare distal cu pierderea reducerii), motiv
indicaia trebuie limitat la fracturile stabile pentru care consider c indicaiile acestui
la pacieni fragili. Kuderna12 pe un lot de 203 tip de osteosintez sunt limitate. Kyle18
pacieni la care a practicat osteosintez cu atrage atenia asupra ratei mari a
tije Ender remarc 7 infecii la locul de complicaiilor generate de osteosinteza cu
inserie a tijei, o fractur supracondilian i tije Ender (consolidare n varus i probleme
calus vicios n rotaie extern la 50% dintre la nivelul genunchiului) i, n consecin,
pacieni. La 38 de pacieni a fost necesar o a recomand renunarea la acest implant.
doua intervenie chirurgical iar 33 de Sugestiv pentru evoluia tratamentului n
pacieni au necesitat scoaterea tijelor datorit fracturile trohanteriene este un articol al lui
problemelor aprute la genunchi. Malrotaia Krause19 din 1995 care revede tratamentul
a fost remarcat de Raugstad13 la 70% dintre fracturilor trohanteriene pe o perioad de 15
pacieni. Cobelli14 constat o rat mare a ani. Dac n prima perioad (1986-1989)
complicaiilor chiar n fracturile stabile. fracturile trohanteriene erau tratate prin
Astfel, autorul gsete c n 28% din cazurile osteosintez cu tije Ender n proporie de
de fracturi stabile una sau mai multe tije au 65%, dup 15 ani tratamentul acestor fracturi
migrat peste 1 cm iar n 11% din cazuri tijele se face n proporie de 80% cu DHS i sistem
au penetrat capul femural. Jensen15 constat Gamma.
c 64% dintre fracturile instabile tratate cu Pe msura trecerii timpului, tot mai puine
tije Ender s-au deplasat secundar i 46% au studii se refer la tijele Ender. Notm n
necesitat o nou intervenie chirurgical. ultimii ani studiile lui David20 i Habernek21
Probleme la nivelul genunchiului au fost care recomand renunarea la tijele Ender
constatate n 32% din cazuri n fracturile datorit ratei mari a complicaiilor; Eren22
stabile i n 59% din cazuri n fracturile mai consider util aceast osteosintez la
instabile. Nungu16, ntr-un studiu pacieni vrstnici cu fracturi nedeplasate sau
comparativ, remarc faptul c rata stabile.

CONCLUZIILE AUTORULUI
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender necesitatea frecvent a unei a doua
este justificat numai n fracturi stabile, la intervenii chirurgicale pentru extragerea
pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip tijelor limiteaz indicaiile implantului.
de osteosintez prezint avantajul unui pre Avantajele conferite de faptul c este o
de cost sczut, fapt important n condiiile osteosintez centromedular elastic se
unui sistem de sntate cu probleme regsesc i la implantele dinamice moderne
financiare. Rata mare a complicaiilor i (urub de compresiune, sistem Gamma).

BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung der 4. Firic A, Negruiu M, Lptoiu D, Pru C, Malincenco
trochanteren bruche mit runden elastichen S, Firic AD. Reabilitarea osteosintezei elastice.
condylennagelen. Acta Chir Austriaca. 1970;1:40. Osteosinteza elastic mixt stabilizat a oaselor lungi.
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and hip. In: Rev Ortop Traumat Buc. 2001;11 (3):113.
Operative Orthopaedics, Ed: Chapman MW, Lipincott, 5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and
1988. subtrochanteric fractures of the femur with Ender pins.
3. van Elegem P. Le double enclouage elastique verrouille In: The Hip: Procedings of the Sixth Open Scientific
pour les fractures intertrochanteriennes et quelques Meeting of the Hip Society, St. Louis, CV Mosby. 1978.
indications diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989; 6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for peritrochanteric
55(3):295-305. fractures of the femur. An analysis of indications,

220
factors related to mechanical failure, and postoperative 14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus compression
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan; 67(1):79-88. screw fixation of hip fractures. Clin Orthop. 1985
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing of Dec;(201):123-9.
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the 15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis of Ender
femur. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(4):635-45. nailing in the treatment of trochanteric fractures. Acta
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, Olsson E, Stark Orthop Scand. 1980 Oct;51(5):817-25.
A. Walking ability after internal fixation of trochanteric 16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment of
hip fractures with Ender nails or sliding screw plate. A intertrochanteric fractures: Comparison of Ender nails
comparative study of gait. Clin Orthop Relat Res. and sliding screw-plates. J Orthop Trauma.
1993 Sep;(294):187-92. 1991;5(4):452-7.
9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS. 17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In: Campbells
Complications of Ender-pin fixation in basicervical, operative orthopaedics, 7th Ed. Ed: Crenshaw AH,
intertrochanteric, and subtrochanteric fractures of the Mosby. 1987.
hip. J. Bone Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9. 18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The hip and its
10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA. Unstable disorders. Ed: Steinberg ME, WB Saunders Comp.
intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg. 1991.
1988 Oct;70(9): 1297-303. 19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical results of per-
11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante A, Greco F. and subtrochanteric femoral fractures. An overview of
Critical analysis of intramedullary nailing by the Ender 15 years. Z Arztl Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8.
method in the treatment of intertrochanteric fractures. 20.David A, von der Heyde D, Pommer A. Therapeutic
Ital J Orthop Traumatol. 1993; 19(1):25-31. possibilities in trochanteric fractures. Orthopade. 2000
12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment of Apr;29(4):294-301.
intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip 21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L.
by the Ender method. J Bone Joint Surg. 1976;58A: Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
604. Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W, Hestenes O, femoral fractu-res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
Olerud S. Treatment of peritrochanteric and 22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz C, Kuzgun
subtrochanteric fractures of the femur by the Ender U. Treatment of intertrochanteric fractures of the femur
method. Clin Orthop. 1979;138:231. with Ender nails in patients over the age of 65 years.
Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.

221
222
OSTEOSINTEZA CU DCS
28. N FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa

Nevoia unui implant cu unghi de 95o n


fracturile trohanteriene a aprut datorit
faptului c inseria sistemelor cu unghi de
130o n fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implic abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractur, fapt
ce determin o fixare dificil din punct de
vedere tehnic i relativ instabil. urubul de
compresie condilian a fost proiectat iniial
pentru fracturile extremitii femurale
inferioare i a fost promovat de firma
Synthes sub numele de DYNAMIC CONDYLAR
SCREW - DCS (fig. 28.1.). Ulterior utilizarea
sa a fost extins i la fracturile extremitii
femurale superioare de ctre Schatzker1 Fig. 28.1. Dynamic Condylar Screw (DCS)
.
INDICAII
DCS este folosit n urmtoarele tipuri de doua situaie n care preferm acest implant
fracturi ale extremitii femurale superioare: este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate) cominutive. n acest al doilea caz, o soluie
fracturi trohantero-diafizare cominutive alternativ eficient este sistemul Long
(preferabil prin tehnica minim invaziv). Gamma Nail, dar n fracturile cominutive
DCS este o alternativ la sistemul Gamma ghidul centromedular este dificil sau
n fracturile cu oblicitate inversat. Dac imposibil de trecut, iar DCS se poate insera
presupunem c fractura nu va putea fi redus n variant minim invaziv, cu respectarea
anatomic prin metode nchise i se va prilor moi. n raport cu lama plac
impune deschiderea focarului, atunci alegem condilian, avantajele DCS sunt: inserie mai
osteosinteza cu DCS, deoarece inseria facil i posibilitatea de abord minim-
sistemului Gamma este preferabil s se fac invaziv.
fr deschiderea focarului de fractur. A

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia situaii planificarea devine foarte important
oldului sntos n rotaie intern 10-15o. deoarece inseria broei se va face fr ghid
Dac estimm c reducerea obinut pe masa (care nu poate fi sprijinit pe diafiz), iar
ortopedic va fi dificil de meninut, este reducerea fracturii se face dup montarea
posibil s nu putem folosi intraoperator plcii.
ghidul care conduce broa la 95o. n aceste

223
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Instrumentarul de inserie a DCS este (fig.
28.2.):
bro ghid cu vrf filetat
mner n T
ghid de bro pentru inserie la 95o
msurtor pentru urubul de compresiune
burghiu triplu
tarod cu centror
pies pentru inseria urubului de
compresiune
impactor
instrumentar pentru nurubarea plcii i a
urubului de compactare.
Instrumentarul este comun cu cel utilizat
pentru DHS cu excepia a dou piese: ghidul
de bro, cu unghi de 85o i burghiul triplu, Fig. 28.2. Instrumentarul de inserie a DCS
care are o configuraie diferit.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Direcia broei, n plan frontal, va fi paralel
Inseria DCS se face clasic printr-un cu cea a broei de anteversie. Punctul de
abord extern al oldului, descris la intrare se alege la unirea treimii anterioare a
osteosinteza cu DHS. De menionat c feei externe a marelui trohanter cu dou
punctul de intrare al DCS este mai sus dect treimi posterioare. Vrful broei se
n cazul DHS i n aceste condiii abordul se direcioneaz ctre polul inferior al capului
face prin secionarea n L inversat a iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
vastului extern. Varianta inciziei liniare, suprafaa articular (spre deosebire de
posterioare, a vastului extern, fr seciune tehnica DHS unde broa avanseaz pn la
transversal nu este aplicabil n acest caz. nivelul osului subcondral). Se verific
DCS este folosit cu predilecie n radiologic poziia corect a broei ghid i se
fracturile trohanteriene cu extensie diafizar msoar cu msurtorul special. Lungimea
i aceasta implic un abord larg. Pentru a urubului este egal cu lungimea citit pe
evita dezavantajele inerente unui abord larg, msurtor i nu mai este necesar scderea a
n aceste situaii preferm tehnica minim 5-10 mm, ca n cazul DHS.
invaziv, ce reduce substanial disecia
anatomic (vezi variante de inserie DCS). Forarea
Se folosete un burghiu triplu special
Marcarea anteversiei destinat inseriei DCS. Burghiul pentru DHS
Pe faa anterioar a colului, n prile moi, nu este corespunztor deoarece segmentul cu
se plaseaz o bro Kirschner ce va fi diametrul cel mai mare, unde va veni
introdus cu ciocanul 2-3 mm n corticala manonul de alunecare, este mult mai scurt
capului. Aceasta este un reper pentru n cazul DCS. Pe instrumente este imprimat
anteversia colului i va fi paralel cu broa destinaia lor i este important verificarea
ghid n plan frontal. intraoperatorie deoarece de obicei burghiele
triple pentru DHS i DCS sunt asemntoare,
Broa ghid fac parte din aceeai trus i sunt posibile
Un ghid cu unghiul de 85o permite confuzii. Forarea se face cu 10 mm mai puin
inseria broei la 95o. Broa este filetat i se dect lungimea urubului.
introduce cu un motor de turaie mic.
224
Introducerea broei ghid (fa) Introducerea broei ghid (profil)

Forarea cu burghiul triplu Introducerea urubului

Montarea cozii Introducerea primului urub

Fig. 28.3. Imagini intraoperatorii n cursul osteosintezei cu DCS

225
Inseria urubului de compresiune montajului. Este posibil ca burghiul s
Dup forare se tarodeaz numai n situaia alunece superior pe corticala intern i s se
n care osul este dur (la tineri). rup. Pentru a evita ndoirea i ruperea
Cu ajutorul unei piese speciale, urubul burghiului, se va fora fr a apsa pe motor
cervico-capital este inserat n cap. La cu for pn cnd burghiul face o amprent
pacienii osteoporotici, urubul depete cu pe os. O soluie alternativ este urmtoarea:
5 mm zona forat i tarodat. La terminarea se face nti un orificiu de 4,5 mm prin care
nurubrii, mnerul piesei n T trebuie s se trece un aprtor de burghiu i apoi se
rmn paralel cu diafiza femural. perforeaz corticala intern cu un burghiu de
3,2 mm .
Montarea plcii
Placa se ataeaz la urub, se impacteaz urubul de compactare
i se fixeaz pe diafiz cu un clete. Placa urubul de compresiune va fi solidarizat
trebuie s intre uor pe urub i impactarea la plac prin intermediul unui urub mai mic,
cu ciocanul nu se va face dect pentru ultimii numit urub de compactare. Spre deosebire
milimetri. de inseria DHS, acest urub va fi totdeauna
folosit n cazul DCS.
urubul proximal n final, se nurubeaz placa la diafiz
Primul urub proximal va fi plasat n folosind guri excentrice de compactare
calcar i are un rol deosebit n stabilitatea numai dac traiectul este transversal.

Fig. 28.4. Osteosintez cu DCS pentru fractur intertrohanterian

VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru devascularizarea larg preferm un abord
osteosinteza fracturilor trohantero-diafizare, minim-invaziv: dup reducerea nchis a
care implic o plac lung i, n consecin, fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
un abord foarte mare. Pentru a evita marelui trohanter, se face inseria urubului

226
de compresiune. Prin aceeai incizie se rotete cu 180o n poziia normal i se
alunec pe diafiz, sub vastul extern, coada monteaz pe urub. Montarea pe urub este
plcii, rotit nafar cu partea ce va cuprinde ceva mai dificil din punct de vedere tehnic
urubul de compresiune. Aceast poziie dac alinierea celor dou componente nu este
faciliteaz alunecarea plcii lng diafiz. Se perfect.
controleaz radiologic poziia plcii, se

DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII


Spre deosebire de restul fracturilor Kirschner poziionate nct s nu
trohanteriene, reducerea fracturilor oblic mpiedice plasarea ulterioar a DCS.
inversate este dificil de realizat pe masa Procednd n acest mod putem utiliza
ortopedic, naintea abordului chirurgical. ghidul de unghi al broei pe care va fi
Intraoperator am constatat frecvent c diafiza plasat urubul.
era translat intern i posterior. Reducerea dac fractura este mai veche de 48-72 de
fracturii a fost posibil, dar meninerea ore sau dac deplasarea este important,
reducerii pn n momentul fixrii reprezint tendina la redeplasare este considerabil
o problem, deoarece plasarea corect a i fixarea provizorie nu este capabil s
implantului depinde de acurateea reducerii. menin reducerea. n aceste situaii,
n opinia noast exist dou modaliti de a montm urubul pe baza planificrii
proceda: preoperatorii, apoi atam coada i
n fracturile cu deplasare mic i tendin reducerea se face ulterior, cu placa pus n
redus la redeplasare, fractura poate fi poziie.
fixat provizoriu cu una-dou broe

CONDUIT POSTOPERATORIE
Avnd n vedere c DCS se folosete n total va fi permis numai dup apariia
fracturi instabile, mersul cu sprijin parial va calusului radiologic.
ncepe la 45 de zile, iar mersul cu sprijin

COMPLICAII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus instabile. n aceste cazuri este posibil
unui stres mecanic important, rezultat din ruperea urubului sau varizarea fracturii prin
tendina la varizare comun fracturilor penetrarea superioar a implantului.

STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizeaz acest implant n Lunsjo5 utilizeaz DCS n 12 cazuri i
fracturile trohanteriene cu oblicitate invers constat c rata eecurilor este mai mic
i constat rezultate superioare osteosintezei dect n cazul altor implante. Radford6 este
cu DHS. Rata eecurilor a fost de 3 din 10 de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-
cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16 plac condilian i are aplicaii n toate
cazuri pentru DHS. Autorul consider acest situaiile n care preferm un implant la 95o.
implant foarte util n fracturile oblic Autorul atrage atenia asupra dificultilor ce
inversate, dar atrage atenia asupra riscului survin n cazul inseriei la pacieni
de rotaie a fragmentului epifizar la osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului
introducerea urubului cervico-capital. minim invaziv al DCS (MIPPO
3
Hoffmann consider c folosirea acestui Minimmaly Invasive Percutaneous Plate
implant n fracturile trohanteriene oblic Osteosynthesis). Prin aceast variant
inversate reprezint o alternativ util la tija tehnic, autorul obine rezultate bune i
Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de foarte bune la 12/14 fracturi operate.
cazuri operate noteaz doar 5 eecuri iar
227
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosintez Dac fractura se poate reduce ortopedic,
rigid folosit n fracturi instabile. Din acest tehnica inseriei DCS este facil i nu am
motiv, la reluarea mersului cu sprijin, notat probleme tehnice intraoperatorii.
implantul sufer o ncrcare mecanic mare Dificultile au aprut atunci cnd a fost
i este posibil deteriorarea montajului. De necesar reducerea intraoperatorie a unei
cte ori este posibil, osteosinteza fracturi instabile.
centromedular cu tij Gamma este
preferabil.
BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J. Gamma nails in the treatment of peritrochanteric
Dynamic Condylar Screw: A new device. A preliminary femoral fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124. 5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable trochanteric hip
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse fractures. A clinical and radiographic evaluation of the
obliquity fractures of the intertrochanteric region of the Medoff sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
femur. J Bone Joint Surg. 2001;83A:643. 6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic condylar
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In: AO screw for fractures of the femur. Injury. 1992;23(2):89.
principles of fracture management. Thieme, 2000. 7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H.
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis
Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral
fractures. Injury. 1997;28, Suppl 1:A20,.

228
OSTEOSINTEZA CU LAM-PLAC
29. CONDILIAN N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Lama-plac condilian a fost promovat


n anii 70 de grupul AO pentru tratamentul
fracturilor extremitii inferioare a femurului
(fig. 29.1.). A nceput s fie utilizat n
tratamentul fracturilor trohanteriene deoarece
utilizarea lamei-plci la 130o conducea
frecvent la penetraie articular n fracturile
instabile. Noul tip de lam-plac permitea
capului femural s se sprijine pe lam,
forele de la nivelul extremitii femurale
superioare ntlneau o suprafa de sprijin
mult mai mare iar penetraia articular
devine astfel mai puin probabil. Fig. 29.1. Lam-plac condilian

INDICAII
Osteosinteza cu lam-plac 95o este alternativ mai ieftin la DHS
indicat n: fracturi intertrohanteriene (A3) ca
fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativ mai ieftin la DCS.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei i a
cozii, precum i stabilirea locului de intrare a
lamei se folosesc folii transparente
(template) suprapuse peste imaginea
radiologic a oldului sntos, rotat intern cu
10-15o (fig. 29.2.).

Fig. 29.2. Planificare preoperatorie

REDUCEREA FRACTURII
Poziionarea pacientului este similar cu anatomic. Nu sunt admise reduceri n
cea descris la tehnica osteosintezei cu DHS. valgus sau fr sprijin postero-intern. n
Reducerea se face conform principiilor situaia n care reducerea anatomic nu poate
expuse la osteosinteza cu DHS. fi obinut, este recomandabil s se renune
Particularitatea acestui tip de osteosintez la osteosinteza cu lam-plac.
const n faptul c reducerea trebuie s fie

229
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inseria acestui implant sunt
necesare urmtoarele instrumente speciale
(fig. 29.3.):
2 broe Kirschner 2 mm
ghid triunghiular cu unghiul de 85o
dalt dreapt de 10 mm
dalt cu profil n forma literei U
diapazon pentru controlul rotaiei i
extragerea dlii
pies pentru inseria plcii
impactor pentru inseria plcii
Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosintez burghiu 2 mm
cu lam-plac condilian instrumentar pentru inseria uruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod,
msurtor).

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 29.4., 29.5.)


Abordul marginea superioar a ghidului triunghiular;
Abordul este identic cu cel descris la n plan sagital (anterior-posterior): broa se
osteosinteza cu DHS cu meniunea c dintre introduce paralel cu broa ce marcheaz
cele 2 variante (secionare longitudinal sau anteversia colului.
transversal a vastului extern) preferm Se verific radiologic poziia broei ghid.
pentru inseria acestui implant seciunea n Dac aceasta este corect plasat atunci pe
L a vastului extern, deoarece ofer un imaginea de fa va avea 95o fa de diafiz
acces mai larg, necesar n aceast situaie. i va fi plasat n capul femural n aa mod
nct s permit lamei s ajung la locul de
Marcarea anteversiei intersecie a trabeculelor de tensiune i
Se marcheaz cu o bro Kirschner 2 compresiune, adic n polul inferior al
mm axul i anterversia colului femural. capului. Pe imaginea de profil broa va fi n
Broa va fi plasat pe faa anterioar a centrul colului. Cu ajutorul msurtorului
colului, la marginea sa inferioar, n axul sau a unei broe de mrime egal se msoar
colului pe imaginea de fa i paralel cu lungimea necesar a lamei i se confirm
colul pe imaginea de profil. Broa va fi dac msurarea pe planificare a fost corect.
introdus n capul femural 1-2 mm.
Pregtirea orificiului de intrare
Introducerea broei ghid La 2 mm sub broa ghid se foreaz cu
Pe faa extern a femurului se plaseaz burghiul de 4,5 mm 3 orificii n linie pe o
ghidul triunghiular i, proximal de acesta, se distan corespunztoare limii lamei. Apoi
introduce broa ghid. Plasarea corect a orificiul se lrgete cu osteotomul avnd n
broei ghid se face avnd n vedere 3 vedere c va trebui s cuprind i umrul
elemente: punctul de intrare va fi n plcii. Dac nu se va realiza acest orificiu de
jumtatea anterioar a marelui trohanter intrare, exist riscul unei fracturi la intrarea
deoarece aceast zon corespunde axului forat a dlii.
colului; broa se introduce paralel cu

230
Marcarea anteversiei Introducerea broei ghid Realizarea orificiului de intrare

Introducerea dlii Introducerea lamei-plci nurubarea plcii

Fig. 29.4. Etape n osteosinteza cu lam plac condilian (dup Mller1)

Introducerea dlii Introducerea lamei plci


Imediat distal de broa ghid, n treimea Placa, fixat n piesa pentru inseria plcii
anterioar i paralel cu broa se introduce se introduce uor, fr ajutorul ciocanului.
dalta cu profil n form de U. Dalta are un Dac inseria este dificil este posibil s aib
ghid ce trebuie s se alinieze perfect cu axul un traiect eronat. Pentru ultimii milimetri se
femurului, n caz contrar coada plcii nu se folosete ciocanul.
va mai putea lipi de diafiza femural.
Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul- Fixarea plcii
diapazon. Adncimea de introducere a dlii Placa se fixeaz la diafiz cu un clete
se citete pe marcajul aflat pe ambele fee ale autostatic dup care se trece la nurubarea
instrumentului. Cu un ciocan se bate dalta acesteia cu uruburi de cortical de 4,5 mm.
pn la 10 mm de zona subcondral a Cel mai proximal urub este foarte important
capului. i apoi se scoate cu ajutorul deoarece va suplimenta fixarea lamei n
ciocanului diapazon. fragmentul proximal i pentru aceasta vrful
su trebuie s ajung la nivelul calcarului.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Introducerea lamei n aa fel nct placa alunece proximal pe corticala inferioar a
s fie paralel cu diafiza este cel mai dificil colului, s se ndoaie i s se rup. Pentru a
timp al acestui implant. Se va acorda atenie evita aceast complicaie este recomandabil
deosebit ca ghidul ataat dlii s fie perfect ca orificiul n cortexul extern s fie fcut cu
paralel cu diafiza. n caz contrar la final, un burghiu de 4,5 mm, apoi s se introduc
cnd vom aduce placa paralel cu diafiza, un conductor (aprtor) de 3,2 mm i prin
fragmentul cervico-cefalic se va angula acesta s se foreze orificiul intern. n acest
anterior sau posterior. mod se realizeaz i compactarea focarului
Este posibil ca atunci cnd ncercm s de fractur.
gurim calcarul cu burghiul, acesta s

231
Fig. 29.5. Osteosinteze cu lam plac condilian

CONDUIT POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se mai tineri, cu un tonus muscular bun.
poate mobiliza i ridica n ezut la marginea Majoritatea pacienilor vor relua mersul
patului. Dup 2-3 zile mersul este autorizat cu ajutorul unui cadru de mers. Momentul
cu crje axilare fr sprijin pe membrul relurii sprijinului (parial sau total) depinde
inferior operat. Aceast indicaie este greu de de tipul fracturii (stabil sau instabil),
respectat de ctre pacienii vrstnici, care i gradul de osteoporoz i de soliditatea
pierd uor echilibrul i se pot sprijini cu toat montajului, aa cum a fost apreciat
greutatea pe membrul inferior operat. Din intraoperator. n general noi autorizm
acest motiv noi recomandm reluarea sprijinul parial la 4-6 sptmni n fracturile
mersului cu crje axilare numai la pacieni stabile i la 8-12 sptmni n cele instabile.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Lama-plac condilian este un implant Necroza aseptic de cap femural este rar
rigid i n fracturile instabile este supus la n fracturile trohanteriene i n general a fost
presiuni mecanice care uneori depesc raportat dup osteosinteza cu sistem
rezistena implantului. n aceste cazuri exist Gamma.
dou posibiliti de deteriorare mecanic: Dintre implantele extramedulare se pare
ruperea plcii (fig. 29.6.) sau ruperea c cel mai frecvent lama-plac condilian
uruburilor soldat cu deprtarea cozii de genereaz necroza aseptic a capului. n
diafiz. Cauzele generatoare ale acestor ambele situaii singura soluie acceptabil
complicaii sunt reprezentate de reducerea este protezarea oldului, n special la
neanatomic sau reluarea prematur a pacienii vrstnici.
mersului cu sprijin integral.

232
STUDII CLINICE
Exist puine studii cu referire la diferit ntre aceste dou tipuri de osteosintez
tratamentul fracturilor trohanteriene cu lam i au demonstrat c implantele cu unghi fix
plac condilian. Parker2 ntr-o metaanaliz de 95o sunt recomandabile n tratamentul
exhaustiv gsete numai 2 studii acestui tip de fracturi.
prospective referitoare la osteosinteza cu
lam-plac condilian. n aceste studii
comparative sistemul Gamma a demonstrat
rezultate net superioare. Pelet3 trateaz 12
pacieni prin osteosintez cu lam-plac i
remarc un mare numr de complicaii: 3
necroze ale capului femural, 2 pseudartroze,
2 calusuri vicioase i o deteriorare de
implant. Aceste rezultate conduc autorul la
concluzia c osteosinteza cu sistem Gamma
este preferabil. Rosso4 ajunge la o concluzie
similar, n sensul c DHS este un implant
mai bun dect lama-plac. Rezultate
favorabile au fost raportate de van Meeteren5
care folosete lama-plac n special n
fracturile subtrohanteriene. Haidukewych6
abordeaz, ntr-un articol din 2001 subiectul
fracturilor oblic inversate. Din 1035 de
fracturi trohanteriene au fost identificate 55
de fracturi cu oblicitate inversat. Dintre
acestea, 15 au fost tratate cu lam-plac
condilian i 10 cu DCS. Rezultatele nu au Fig. 29.6. Deteriorarea osteosintezei

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lam plac n fracturile care este similar din punct de vedere
trohanteriene este o metod chirurgical biomecanic i este mai uor de implantat.
depit, fiind nlocuit din toate punctele de Aceast tehnic chirurgical poate fi luat n
vedere de osteosinteza cu DCS. Este de discuie numai n condiii financiare vitrege,
remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu costul implantului fiind redus.
lam-plac se suprapun peste cele ale DCS

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. 4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R, Regazzoni P.
Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer Verlag, Proximal femoral fractures: trochanteric area
Berlin Heidelberg; 1991. (classification 31 A1-A3). Helv. Helv Chir Acta. 1993
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other Jun;59(5-6):955-63.
cephalocondylic intramedullary nails versus 5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema JA, van der
extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Werken C. Condylar plate fixation of subtrochanteric
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004961. femoral fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F. Osteosynthesis of per- 6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ. Reverse
and subtrochanteric fractures by blade plate versus obliquity fractures of the intertrochanteric region of the
gamma nail. A randomized prospective study. Swiss femur. J Bone Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-
Surg. 2001;7(3):126-33. 50.

233
234
OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA
30. N FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Kntscher are meritul de a promova


osteosinteza centromedular i tot el adaug
tijei centromedulare o component cervico-
cefalic, realiznd un implant n forma literei
Y pe care se bazeaz sistemele Gamma
moderne. mbuntirile au fost aduse de
Grosse i Kempf sau de grupul AO rezultnd
un implant centromedular dinamic ce
permite compactarea focarului de fractur.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma a fost
preluat de un mare numr de productori i,
n consecin, exist diferite variante ale Fig. 30.1. Tija Gamma
acestui implant dar toate se bazeaz pe
acelai principiu: tij centromedular prin Avantajele acestui implant fa de alte
care trece un cui/urub n axul colului (fig. sisteme Gamma sunt reprezentate de inseria
30.1.) Dintre aceste produse am ales pentru facil (un singur urub distal, un singur
utilizare curent n serviciul nostru tija diametru distal, 180 mm lungime pentru
TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL toate tijele), soliditate i un pre de cost
realizat de Howmedica-Stryker a crei acceptabil. Un sistem Gamma cel puin la fel
tehnic de inserie este prezentat n de apreciat n lume este PFN (Proximal
continuare. Femoral Nail) promovat de grupul AO i
realizat de Synthes.
INDICAII
Tijele Gamma sunt indicate n fracturile pertrohanteriene instabile, sistemul Gamma
trohanteriene cu oblicitate inversat, unde poate fi utilizat ca o alternativ la urubul de
reprezint implantul ideal. n fracturile compresiune (DHS).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia
oldului sntos n rotaie intern de 10-15o
(fig. 30.2.). Rezultatul obinut ne va ajuta s
alegem o tij cu unghi corespunztor (n
majoritatea cazurilor tija cu unghi de 130o va
fi adecvat).

Fig. 30.2. Planificare preoperatorie

235
POZIIONAREA PACIENTULUI
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij Gamma (fig.
30.3.). Poziia corect a pacientului este cu
membrul inferior n adducie i cu trunchiul
angulat la 10-15o deoarece astfel este
favorizat inseria tijei prin vrful marelui
trohanter. Cu ct pacientul este mai obez cu
att angulaia trebuie s fie mai accentuat.
Rx-Tv va fi plasat ntre membrele inferioare
n aa fel nct s poat oferi imagini de fa
i profil ale oldului.
Fig. 30.3. Poziionarea pacientului

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face prin traciune i rotaie permite reducerea cu focar deschis. O atenie
intern sau extern i se controleaz special necesit fracturile intertrohanteriene
radiologic. Trebuie inut cont de faptul c, (oblic inversate) pentru care noi am folosit
spre deosebire de alte tipuri de osteosintez cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi se
care permit corecii intraoperatorii, n acest nvechesc foarte repede i dup 3-4 zile
caz reducerea trebuie s fie anatomic reducerea anatomic este dificil. Din acest
nainte de a ncepe osteosinteza. Dac motiv recomandm ca osteosinteza, cel puin
reducerea anatomic nu reuete este n acest tip de fractur, s se fac la maxim
recomandabil s se abandoneze acest tip de 24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii s
fixare i s se foloseasc un implant ce practicm o reducere deschis.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt nsoite de
instrumentar special, recomandat de
productor (fig. 30.4.). Instrumentarul este
complex i cuprinde:
epu curb
ghid femural
dispozitiv de ochire
urub de fixare a dispozitivului de ochire
cheie pentru urub de fixare a
dispozitivului de ochire
ghid tubular pentru urubul de
compresiune
protector de pri moi pentru ghidul
urubului de compresiune
epu dreapt pentru urubul de
compresiune
ghid pentru urubul de compresiune
burghiu pentru urubul de compresiune
msurtor pentru urubul de compresiune
urubelni pentru urubul de compresiune Fig. 30.4. Instrumentar Gamma
urubelni pentru urubul proximal de
fixare
236
ghid tubular pentru urubul distal burghiu 5,5 mm
protector de pri moi pentru urubul distal msurtor pentru urubul distal
epu dreapt pentru urubul distal urubelni pentru urubul distal.
ghid tubular pentru burghiul 5,5 mm

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 30.5.).


Abordul Asamblarea tijei cu sistemul de ochire
Se face o incizie de 5 cm de la vrful Pe tij se fixeaz susintorul ochitorului
marelui trohanter ctre creasta iliac. Incizia care este diferit pentru dreapta i stnga. Pe
intereseaz tegumentele i esutul celular susintor se fixeaz ochitorul corespunztor.
subcutanat. Se evideniaz fascia lata i se Exist 3 ochitoare, de 125o, 130o sau 135o
incizeaz la acelai nivel. Se ptrunde printre corespunztoare cu tija aleas; dac aceast
fibrele musculare care se separ i se ajunge coresponden nu este respectat, ochitorul
la vrful marelui trohanter. va indica direcii greite. Montajul se va
solidariza ferm pentru a nu exista nici un joc
Plasarea broei ghid de anteversie ntre tij i sistemul de ochire. Cel mai mic
Se plaseaz o bro Kirschner pe faa joc ntre sisteme este suficient pentru a
anterioar a colului care are rolul de a marca compromite osteosinteza.
anteversia colului. Poziia acestei broe ne va
ajuta s stabilim poziia corect n plan Introducerea tijei
frontal a tijei i a sistemului de ochire. Tija mpreun cu sistemul de ochire se
Poziia broei se controleaz radiologic. introduce cu mna, fr utilizarea ciocanului.
Dac tija nu intr, nu trebuie forat, probabil
Introducerea ghidului femural alezarea nu a fost suficient. n funcie de
Punctul de intrare al ghidului este pe profunzimea introducerii tijei, urubul de
vrful marelui trohanter, la unirea treimii compresiune va fi plasat n cap mai superior
anterioare cu dou treimi posterioare. La sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
acest nivel corticala este perforat cu o introdus n femur exact ct este necesar.
epu curb ce va fi direcionat n axul Determinarea nivelului de introducere al tijei
femurului. La pacienii obezi sau incorect se face astfel: dup ce se introduce tija sub
poziionai pe mas epua curb are tendina control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
de a se deplasa intern i aceast direcie va traseaz cu un goniometru o linie la 130o fa
duce la poziionarea greit a ghidului. Un de axul diafizei (dac am folosit tij i ghid
ghid femural lung, ce va fi folosit att pentru de 130o) ce trece prin centrul orificiului
alezaj ct i pentru introducerea tijei este urubului de compresiune. Locul unde va
introdus prin acest orificiu i avansat distal ajunge aceast linie n capul femural arat
sub control Rx-Tv. cum va fi plasat urubul de compresiune.
Locul ideal este n centrul capului sau 1-2
Prepararea canalului medular mm inferior.
Canalul medular se alezeaz cu alezoare
flexibile ncepnd de la 9 mm i crescnd cu Introducerea urubului de compresiune
0,5 mm pn la 13 mm. Tehnica original Se extrage ghidul femural pe care a fost
recomand s se alezeze pn la 13 mm, dar plasat tija. Prin orificiul oblic al sistemului
intraoperator am constatat c este bine ca de ghidaj se introduce conductorul urubului
primii 2-3 cm de la nivelul trohanterului s de compresiune. Prin acesta se trece
fie alezai pn la 15-16 mm, n funcie de protectorul de pri moi care ne indic unde
gradul de osteoporoz, pentru a facilita trebuie fcut o incizie de 1 cm la nivelul
inseria uoar a tijei, al crei diametru tegumentelor; apoi protectorul se avanseaz
proximal este de 17 mm. pn pe faa extern a femurului. Se scoate

237
Deschiderea canalului Introducerea ghidului

Introducerea tijei Ghidul urubului cervical

Forarea Introducerea urubului cervico-cefalic

Fig. 30.5. Etape n osteosinteza cu tij Gamma (imagini radiologice intraoperatorii)

238
protectorul de pri moi i apoi cu epua se longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce tijei, trebuie ca la finalul nurubrii coada n
protectorul de pri moi care, fiind canulat, T a piesei s fie paralel sau
acioneaz ca un ghid de bro. Se introduce perpendicular cu femurul.
broa ghid, filetat la captul ascuit, pn n
esutul osos subcondral al capului. O bro Introducerea urubului de blocaj
corect plasat trebuie s fie 2-3 mm inferior Prin captul tijei se introduce cu
fa de centru pe imaginea de fa i central urubelnia urubul de blocaj. Acesta are un
pe imaginea de profil. Se msoar lungimea colier de plastic pentru a evita deurubarea
urubului cu msurtorul corespunztor accidental i din acest motiv nurubarea sa
broei introduse. Un urub de lungime necesit o for suplimentar. Se nfileteaz
corect trebuie s ajung la 5-10 mm de osul urubul pn la capt i n aceast poziie
subcondral i trebuie s protruzioneze extern urubul de compresiune este total blocat, att
5 mm fa de corticala extern a femurului. rotirea ct i alunecarea fiind imposibile. Se
Aceast lungime suplimentar stabilizeaz deurubeaz cu un sfert de tur i acest gest
tija antirotaional i permite alunecarea facil va permite alunecarea urubului n axul
a urubului de compresiune. Cu burghiul colului, dar nu i rotirea sa. Dac fractura
canulat se foreaz colul i capul. Burghiul prezint o cominuie important i se dorete
are un sistem de oprire care mpiedic evitarea unui colaps important, urubul de
avansarea sa excesiv. Se retrage burghiul blocaj poate fi strns total iar alunecarea este
lsndu-se broa ghid n poziie. Se blocat, urmnd ca la 6-8 sptmni s
introduce urubul de compresiune, care este dinamizm fixarea.
autotarodant i prezint 4 anuri

Fig. 30.6. Osteosintez cu tij Gamma pentru fractur intertrohanterian

239
Blocarea distal distal. Apoi acesta este nlocuit cu ghidul
Indicaiile blocrii distale sunt tubular pentru urubul distal. Cu epua
urmtoarele: dreapt introdus prin ghidul tubular se
fracturi instabile perforeaz faa extern a femurului. Se
atunci cnd exist o diferen mare ntre introduce apoi ghidul tubular pentru burghiu
diametrul tijei i al femurului. i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz
Prin dispozitivul de ochire se introduce ambele corticale. Se msoar cu msurtorul
pn la corticala extern a femurului pentru urubul distal i se introduce urubul
protectorul de pri moi pentru urubul de lungime adecvat (fig. 30.6.).

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Plasarea urubului n polul superior al Intraoperator pot apare i fracturi ale marelui
capului femural este posibil dac trohanter dac inseria tijei este forat cu
planificarea preoperatorie nu a fost corect. ciocanul dup o alezare insuficient. O alt
Fracturile intraoperatorii apar n variant fracturar este fractura marelui
aproximativ 3% din cazuri i intereseaz cel trohanter la baz i n aceast situaie
mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n blocajul distal devine obligatoriu.
principal alezarea excesiv sau excentric.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, n limita cu sprijin integral s fie permis numai dup
posibilitilor pacientului, va fi autorizat la 4-6 sptmni.
2-3 zile postoperator. Excepie fac pacienii n cazul osteoporozei marcate este de
cu fracturi deosebit de cominutive iar n asemenea indicat ca sprijinul total s fie
aceste situaii este recomandabil ca mersul amnat pn la apariia calusului radiologic.

COMPLICAII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)


Fracturile postoperatorii pot apare la 1-3 implantului. n opinia acestora, rezistena
luni postoperator, la nivelul cozii tijei, dup corticalei este mult redus dac tija este
ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt blocat cu dou uruburi. Pentru a evita
specifice numai pentru utilizarea unui sistem aceast situaie, se recomand scoaterea
Gamma scurt i incidena lor variaz ntre uruburilor distale imediat ce a aprut
3% i 6%. Explicaiile apariiei fracturii la calusul radiologic, la 2-3 luni postoperator.
acest nivel sunt:
vrful subire al tijei erodeaz corticala Fracturi intraoperatorii 1,8%
femural Penetrare (Cut out) 7,1%
alezarea a fost excesiv, asimetric i a Fracturi diafizare 3,1%
fragilizat corticala femurului Colaps peste 2 cm 1,5%
stress mecanic produs de vrful tijei, n Infecie 0,9%
special pe os osteoporotic ntrziere n consolidare 0,9%
ntre coada tijei i cortical exist Ruperea implantului 0,3%
micromicri ce determin o fractur de Persistena durerii 6,2%
oboseal Reintervenii 11,5%
tija are un diametru prea mare Total complicaii 19,2%
curbura excesiv a femurului astfel nct
tija erodeaz corticala anterioar.
Sunt autori care atribuie uruburilor Tab. 30.1. Complicaiile osteosintezei cu sistem
distale un rol important n producerea Gamma (dup Docquier1)
fracturilor femurale la captul distal al

240
Varizarea (fig. 30.7.), asociat cu Ruperea tijei este o complicaie
pseudartroza sau cu penetrarea urubului de excepional dac se folosesc tije realizate de
compresiune (cut out), este explicat prin firme de tradiie care utilizeaz aliaje de cea
plasarea incorect a urubului cervico-cefalic mai bun calitate. Este posibil la pacieni
sau prin osteoporoz marcat. Mecanismul obezi care reiau precoce mersul cu sprijin
acestei complicaii este identic cu cel din integral.
cazul sistemelor tip DHS, dar incidena este
mai mic.

Imediat postoperator La 3 luni postoperator

Fig. 30.7. Pseudartroz i varizare dup osteosinteza cu tij Gamma;


cauza n acest caz a fost reducerea imperfect

STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii care remarc 10% complicaii mecanice. Al-
compar urubul de compresiune cu sistemul yassari6 utilizeaz PFN n 76 de cazuri i
Gamma. Rezultatele sunt adesea constat penetrarea n 8% din cazuri i un
contradictorii i nu exist unanimitate de singur caz de fractur la nivelul cozii.
opinii n susinerea unuia sau altuia dintre Saudan7, Audige8 sau Boldin9 ajung la
aceste dou implante. aceeai concluzie i, n consecin, consider
Halder2 este satisfcut de rezultate c nu se justific utilizarea unui implant cu
deoarece noteaz o singur fractur la coada un pre de cost mai ridicat cum este Gamma
tijei pe un lot de 123 de pacieni operai. nail.
Leung3 obine rezultate la distan identice Ali autori sunt mai puin satisfcui de
pentru Gamma i DHS dar remarc pentru rezultatele obinute prin utilizarea sistemului
tija Gamma un timp operator mai mic, cu Gamma n fracturile trohanteriene. Werner-
sngerare redus. Ahrengart4 noteaz Tutschku10, pe 70 de pacieni operai cu
rezultate similare pentru Gamma i DHS dar PFN, constat o rat ridicat a complicaiilor
constat c fixarea sistemului Gamma cu (25,7%) dintre care penetrarea articular n
urub distal nu aduce nici o mbuntire. 8,6%. Broos11, la 42 de pacieni la care a
Banan5 consider ncurajatoare utilizarea utilizat PFN, constat 5 deteriorri mecanice
tijei Gamma n fracturile instabile dei (11%) i ntr-un caz ruperea tijei. Bridle12

241
remarc pentru tija Gamma 9% fracturi Calvet14, n 1992, se ntreba ntr-un
femurale i 4% penetrare articular, n timp editorial dac Gamma nail este un pas nainte
ce pentru DHS rata complicaiilor a fost mai n tratamentul fracturilor trohanteriene sau o
redus. ntr-o metaanaliz a 17 studii mod trectoare. 10 ani de utilizare larg a
nglobnd 2472 de pacieni, Parker13 ajunge acestui implant au demonstrat c tija Gamma
la concluzia c uruburile de compresiune nu a fost o mod trectoare i rezultatele sunt
genereaz mai puine complicaii dect relativ similare utilizrii urubului de
sistemul Gamma. compresiune (care rmne totui golden
standard n fracturile trohanteriene).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij Gamma n fracturile focar nchis, minim invaziv, reluarea
trohanteriene este ideal n cazul fracturilor mersului se poate face mai precoce,
cu oblicitate inversat, cu condiia ca marele penetrarea articular a urubului este mai
trohanter s fie integru. Este o metod de rar, rata infeciilor este mai mic.
fixare solid i dinamic ce permite reluarea Dezavantajele sunt reprezentate de:
mersului cu sprijin imediat postoperator. posibilitatea fracturilor femurale, timp de
Avantajele sistemului Gamma fa de iradiere mai mare, o tehnic operatorie mai
urubul de compresiune sunt: intervenie cu dificil i un pre de cost mai ridicat.

BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, Geulette B. intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic
Complications associated with gamma nailing. A review screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail
of 439 cases. 2002 Jun;68(3):251-7. devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-203.
2. Halder S. The Gamma nail for peritrochanteric 9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G,
fractures. J Bone Joint Surg Br. 1992 May;74(3):340-4. Grechenig W, Szyszkowitz R. The proximal femoral
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW. Gamma nails nail (PFN) - a minimal invasive treatment of unstable
and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A proximal femoral fractures: a prospective study of 55
randomised prospective study in elderly patients. J Bone patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51. Scand. 2003 Feb;74(1):53-8, 74(1):53, 2003.
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, 10.Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schmiedhuber G, Lang
Pasanen L, Wahlstrom P, Honkonen S, Lindgren U. A T, Pirkl C. Orthner E: Intra- and perioperative
randomized study of the compression hip screw and complications in the stabilization of per- and
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop. 2002 subtrochanteric femoral fractures by means of PFN.
Aug;(401):209-22. Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ. The treatment 11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P, Vanderschot P,
of unstable, extracapsular hip fractures with the Degreef I, Founeau I. Unstable pertrochanteric
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) - our first 60 fractures. Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
cases. Injury. 2002 Jun;33(5):401-5. 12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT. Fixation of
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M. The intertrochanteric fractures of the femur. A randomised
AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the treatment prospective comparison of the gamma nail and the
of unstable trochanteric femoral fracture. Injury. 2002 dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
Jun;33(5):395-9. Mar;73(2):330-4.
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, 13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
Hoffmeyer P. Pertrochanteric fractures: is there an cephalocondylic intramedullary nails versus
advantage to an intramedullary nail? A randomized, extramedullary implants for extracapsular hip fractures.
prospective study of 206 patients comparing the Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct
dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop 19;(4):CD000093.
Trauma. 2002 Jul;16(6): 386-93. 14.Calvet PT. The Gamma nail a significant advance or a
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant- passing fashion? J Bone Joint Surg. 1992;74B: 329.
related complications in the treatment of unstable

242
OSTEOSINTEZA CU TIJ GAMMA LUNG
31. N FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
O. Alexa

Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene


a reprezentat permanent o provocare
deoarece la acest nivel sunt concentrate cele
mai mari fore de compresiune suportate de
organism. Transmiterea forelor la nivelul
femurului se face excentric i din acest motiv
la nivel subtrohanterian este necesar un
implant foarte solid din punct de vedere
mecanic. Cu ct implantul este situat mai
extern, aa cum este cazul celor extrame-
dulare, cu att forele de flexie vor fi mai
mari. Din acest motiv se prefer utilizarea
unui implant centromedular n fracturile
subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi
transmit forele de la nivelul centrului
capului femural la diafiz, unde exist
uruburi de blocaj. Acest implant este n
prezent cel mai folosit n osteosinteza
acestor fracturi. Exist multe variante de tije
Gamma lungi dintre care noi am utilizat pe
cel propus de Howmedica-Stryker n 1993
care ofer i o variant cu tij lung
prezentat sub numele comercial de LONG

GAMMA NAIL (fig. 31.1.) cu avantajul c Fig. 31.1. Tij Long Gamma (Stryker)
este asemntor cu varianta trohanterian, nu
necesit instrumentar suplimentar i tehnica
de inserie este relativ similar.

INDICAII
Tija Gamma lung este implantul de cnd traiectul de fractur se extinde la
elecie n toate fracturile subtrohanteriene. nivelul marelui trohanter i n acest caz
Trebuie indicat cu precauii numai atunci inseria tijei este mai dificil.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de fa a femurului coxa valga. Dac fractura nu afecteaz
controlateral se msoar cu un goniometru unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi
unghiul cervico-diafizar. Acesta are de msurat i pe femurul fracturat. Tot acum se
obicei 130, dar poate fi mai apropiat de poate stabili cu aproximaie i lungimea
125 sau 135 n caz de coxa vara, respectiv optim a tijei Gamma.

243
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe trohanter. Alternativ, pacientul poate fi
masa ortopedic. Membrul inferior fracturat operat i pe masa chirurgical
va fi plasat n adducie iar trunchiul va fi radiotransparent. Aparatul Rx-Tv se
angulat la 10-15, pentru a favoriza plaseaz ntre membrele inferioare pentru
introducerea tijei la nivelul marelui obinerea celor dou incidene.
REDUCEREA FRACTURII
Se aplic o traciune pe membrul inferior bro de anteversie pe faa anterioar a
n extensie i n adducie. Reducerea se colului femural. Meninnd apoi traciunea,
completeaz prin rotaie intern sau extern a piciorul este rotat intern 10-15 pn la
fragmentului distal. n fracturile mai nalte, completa reducere a fracturii, rotula fiind n
fragmentul proximal este rotat de obicei poziie orizontal sau uor rotat intern.
intern iar n cele mai distale, fragmentul Reducerea trebuie s fie anatomic n cel
proximal este extern. Pentru a identifica puin unul dintre cele dou planuri, urmnd
poziia fragmentului proximal se plaseaz o ca n cellalt s se fac la introducerea tijei.

TEHNICA CHIRURGICAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit regiunea trohanterian, alezajul se face pn
pentru tija Gamma scurt (Trochanteric la 17 mm, corespunztor cu diametrul
Gamma Nail). proximal al tijei.

Abordul Introducerea tijei


Incizia se face plecnd de la vrful Tija se monteaz ferm pe susintorul
marelui trohanter longitudinal 5 cm spre ochitorului, care este diferit pentru stnga
creasta iliac. Fascia lata i fibrele sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul
abductorilor se incizeaz n acelai plan. ataat se face sub control radiologic, fr a
Punctul de intrare se stabilete prin utiliza fora sau ciocanul. Pentru o
palpare, fiind situat n vrful marelui poziionare corect n sensul rotaiei tijei se
trohanter, la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 ine seama de anteversia colului apreciat cu
posterioare. ajutorul poziiei broei de anteversie. Tija
este avansat pn cnd estimm c urubul
Prepararea canalului medular cervico-cefalic va ajunge n centrul capului.
Perforarea corticalei se face cu o epu Aceasta se face trasnd pe imaginea
curb ce va fi direcionat n axul femurului. radiologic o dreapt la un unghi
Dac osul spongios al trohanterului este mai corespunztor cu cel al tijei alese (de obicei
dur i cu epua nu se poate ajunge n canalul 130o).
medular, folosim o tij Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul Introducerea urubului de compresiune
astfel realizat se introduce ghidul pn la Este similar pentru tijele Gamma scurte
nivelul epifizei distale. Dac fractura a fost i lungi. Se extrage ghidul femural pe care a
redus anatomic, ghidul va trece uor de fost plasat tija. Prin orificiul oblic al
focarul de fractur. n caz contrar, se fac sistemului de ghidaj se introduce
manevrele de reducere n momentul trecerii conductorul urubului de compresiune. Prin
ghidului. O variant tehnic este i acesta se trece protectorul de pri moi care
deschiderea focarului de fractur, printr-o ne indic unde trebuie fcut o incizie de 1
incizie extern minim, prin care se face cm la nivelul tegumentelor; apoi protectorul
reducerea i se direcioneaz ghidul. Canalul se avanseaz pn pe faa extern a
medular este alezat pornind de la 9 mm femurului. Se scoate protectorul de pri moi
pn la 13 mm n poiunea distal. n i apoi cu epua se perforeaz cortexul

244
extern. Se reintroduce protectorul de pri nct nu este necesar deurubarea cu un
moi care, fiind canulat, acioneaz ca un ghid sfert de tur (ce permite ca urubul de
de bro. Se introduce broa ghid, filetat la compresiune s alunece n axul colului).
captul ascuit, pn n esutul osos
subcondral al capului. Dup msurtoare, cu Blocarea distal
burghiul canulat se foreaz colul i capul i Blocarea distal se face cu 2 uruburi prin
apoi se introduce urubul cervico-cefalic tehnica free hand. Dac fractura este
autotarodant care prezint 4 anuri transversal, nainte de montarea uruburilor
longitudinale. Pentru ca un an s fie n axul distale se impacteaz prin relaxarea traciunii
tijei trebuie ca la finalul nurubrii coada n exercitate de masa ortopedic. Pentru
T a piesei s fie paralel sau blocarea distal se introduce protectorul de
perpendicular cu femurul. pri moi, cu epua dreapt se perforeaz
corticala extern, cu burghiul 5,5 mm
Introducerea urubului de blocaj trecut prin ghidul tubular se perforeaz
Prin captul tijei se introduce urubul de ambele corticale, se msoar i apoi se
blocaj ce prezint un colier de plastic (se introduce urubul de blocaj distal de
evit astfel deurubarea accidental). Prin mrimea potrivit.
nurubarea pn la capt, alunecarea i
rotirea urubului de compresiune sunt La final se face un control radiologic (fig.
blocate; spre deosebire de utilizarea tijei 31.2.).
Gamma n fracturile trohanteriene, urubul
cervico-cefalic nu traverseaz fractura, astfel

Fig. 31.2. Osteosintez cu tij Long Gamma Nail pentru fractur subtrohanterian

245
DIFICULTI TEHNICE INTRAOPERATORII
Cele mai importante dificulti sunt legate acceptate deoarece, spre deosebire de
de reducere. Aceasta este ideal s se fac cu fracturile trohanteriene fixate cu tij Gamma,
focar nchis, dar exist riscul pseudartrozei in fracturile subtrohanteriene urubul
prin interpoziie de pri moi i riscul de cervico-cefalic nu traverseaz focarul de
erori privind rotaia i lungimea membrului. fractur.
Plasarea n centrul capului femural a Penetrarea corticalei femurale de ctre tij
urubului cervico-cefalic poate fi mai dificil este posibil la pacienii osteoporotici la care
deoarece depinde de gradul de avansare a nu s-a folosit ghidul (exist i variante de tij
tijei n canalul femural. Erori de 1-2 mm sunt necanulat).

CONDUIT POSTOPERATORIE
n prima zi postoperator pacientul este amnat pn la 6 sptmni, iar ncrcarea
ridicat la marginea patului i poate sta n total se va face dup apariia calusului
ezut. Din prima sptmn este autorizat radiologic (la 3-4 luni postoperator).
reluarea mersului cu sprijin parial. Dup 6-8 Dinamizarea prin scoaterea uruburilor
sptmni se crete progresiv greutatea distale este recomandat la 2-3 luni dac pe
autorizat pe membrul inferior operat. radiografie se observ prezena calusului
n fracturile cu cominuie important la parial.
pacieni obezi, sprijinul parial poate fi

COMPLICAII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime i rotaie a
membrelor sunt relativ frecvente n
osteosintezele realizate cu focar nchis.
Relativ frecvent (15-20%), pacienii acuz
disconfort la nivelul odului i solicit
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dac mersul cu
sprijin integral a fost reluat nainte de
formarea calusului i ntreaga sarcin
mecanic a fost preluat numai de tij. n
aceleai condiii este posibil i ruperea
urubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt posibile, dar
mult mai rare dect n cazul tijelor Gamma
scurte.
Pseudartroza (2-4%) este n general
consecina unei reduceri deficitare (fig.
31.3.). Fig. 31.3. Pseudartroz dup osteosintez cu tij
Gamma lung; (cauza a fost reducerea deficitar)

STUDII CLINICE
Datele din literatur relev faptul c Long sprijinul precoce. Complicaiile majore
Gamma Nail (LGN) este un implant apreciat raportate de autor au fost (la 100 de cazuri
i utilizat tot mai frecvent n fracturile operate) ruperea unui implant i o
subtrohanteriene. Mai multe studii prezint pseudartroz infectat. Rata complicaiilor a
rezultate favorabile dup utilizarea acestui sczut o dat cu acumularea experienei,
implant. Astfel, Sehat1 noteaz consolidarea insuccesele fiind datorate poziionrii
fracturii n 85% din cazuri la care s-a permis incorecte a implantului. Cheng2 pune la

246
dispoziie un studiu pe 64 de cazuri de fracturi bifocale, subtrohanteriene i de
fracturi subtrohanteriene complexe care au femur proximal i ajunge la concluzia c
fost urmrite timp de 68 de luni. Timpul implantul este de nenlocuit n cura
necesar consolidrii a fost n medie de 14 fracturilor bifocale femurale. Opinie similar
sptmni, au aprut 2 cazuri de infecie i o are i Rodriquez10 care susine valoarea LGN
ntrziere n consolidare. Timpul de n fracturile bifocale. LGN este util i n
consolidare a fost mai lung la pacienii care cazul eecului fixrii cu alte implante. Astfel,
au suferit o cominuie mai important i la Stapert11 prezint un lot de 92 de pacieni
cei la care timpul operator a fost prelungit. dintre care 67 au fost tratai primar cu LGN
Borens3 noteaz consolidarea clinic i i 25 secundar dup eec cu o alt metod de
radiologic a fracturii n medie la 4,3 luni dar osteosintez. Rezultatele bune obinute arat
n 30% dintre cazuri uruburile de blocaj valoarea LGN ca implant de revizie.
distal au fost scoase, permind formarea Exist n literatura de specialitate i studii
calusului i remodelarea osoas. Autorul ce demonstreaz o rat mare a complicaiilor
consider c proprietile biomecanice ale n cazul utilizrii LGN. Astfel Robinson12
implantului permit mobilizare precoce i raporteaz rezultatele obinute pe un lot de
chiar sprijin parial la pacienii cu 302 pacieni cu fracturi subtrohanteriene
osteoporoz avansat. Pascarella4 raporteaz produse prin traumatisme de mic energie.
rezultatele pe un lot de 46 de pacieni La 41,7% dintre pacienii revenii la control
urmrii timp de 10 luni la care sprijinul s-a remarcat prezena unui disconfort la
parial a fost permis la 20 de zile (10-35) i nivelul oldului. 27 de pacieni (8,9%) au
sprijinul total la 60 de zile (40-75); necesitat reintervenie chirurgical i la 18
consolidarea s-a obinut n medie la 4 luni, pacieni a fost necesar revizia tijei. La 6 luni
fr complicaii semnificative. Edwards5 au fost notate 5 cazuri de pseudartroz, 12
remarc un timp mediu de consolidare de 11 complicaii la nivelul urubului de
sptmni, o rat a mortalitii de 8% la 30 compresiune i 5 fracturi la captul tijei.
de zile i consider c implantul permite o Ostrum13 prezint un caz de penetrare a
mobilizare timpurie. Buhl6 susine c corticalei anterioare a femurului distal n
utilizarea LGN duce la o scdere a ratei cursul unei osteosinteze cu LGN, acest
mortalitii de la 17% la pacienii care nu incident aprnd din cauza diferenei dintre
reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la raza de curbur a diafizei femurale (114-120
cei ce reiau sprijinul. Barquet7 prezint un cm) i raza de curbur a tijei (300 cm).
studiu pe 52 de cazuri i observ un timp Alvarez14, pe 843 de cazuri operate, noteaz
mediu de consolidare de 4,3 luni ; ruperea implantului n 5 cazuri, cauza
complicaiile nregistrate au fost minore: un principal fiind lipsa consolidrii; punctul
caz la care s-a rupt urubul de blocaj distal, slab al tijei a fost la nivelul urubului de
dou cazuri cu diformiti n varus (5-10), compresiune i din acest motiv autorul
dou cazuri cu scurtare de peste 1 cm. Hotz8 recomand dinamizarea montajului atunci
recomand ca reluarea mersului cu sprijin s cnd se suspecteaz o ntrziere n vindecare.
se fac chiar din a doua zi postoperator; Pervez15 pe un lot de 36 pacieni operai
studiul su prezint o rat a consolidrii la 6 constat 2 cazuri de rupere a implantului
luni de 100% i consider c LGN este un datorit ntrzierii n consolidare, o fractur
implant sigur, cu o tehnic minim invaziv la nivelul urubului distal i o fractur la
ce permite sprijinul timpuriu la pacienii n vrful tijei. DAngelo16 prezint un lot de 43
vrst i cu osteoporoz. de pacieni urmrii timp de 2,5 ani, la care
LGN a fost utilizat cu succes n cazul nregistreaz o rat mare a consolidrii
fracturilor bifocale de femur. n acest sens Di deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, 1 caz de
Puccio9 utilizeaz LGN la 18 pacieni cu consolidare n varus).

247
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgical de inserie este anatomic. Dei osteosinteza cu LGN nu este
relativ facil, dar dificulti pot aprea n lipsit de complicaii, rata acestora este
timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie sczut comparativ cu cea nregistrat n
ezitat s se deschid focarul de fractur dac cazul altor implante, fapt ce recomand
numai aa putem obine o reducere utilizarea LGN n fracturile subtrohanteriene.

BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R, Harries WJ, 9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G, Bonicoli F. The
Chesser TJ. The use of the long gamma nail in proximal long gamma nail: indications and results. Chir Organi
femoral fractures. Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4. Mov. 1997 Jan-Mar;82(1):49-52.
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM, Chen TH, 10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C, Laguna
Lee PC. Treatment of complex subtrochanteric fracture Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo Dehesa M. Blanco
with the long gamma AP locking nail: a prospective M Indications for use of the long Gamma nail. Clin
evaluation of 64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304- Orthop Relat Res. 1998 May;(350):62-6
11. 11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit RJ,
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C, Chevalley F, Vierhout PA First experience and complications with
Mouhsine E, Garofalo R Long gamma nail in the the long Gamma nail. J Trauma. 1993 Mar;34(3):394-
treatment of subtrochanteric fracturesArch Orthop 400.
Trauma Surg. 2004 Sep;124(7):443-7. 12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA. Trochanteric-
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti G, Maresca entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric
A, Boriani S. Locked nailing in subtrochanteric fractures caused by low-energy trauma. J Bone Joint
fractures of the femur in the elderly patient. Chir Organi Surg Am. 2005 Oct;87(10):2217-26.
Mov. 2002 Apr-Jun;87(2):103-7. 13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the distal femoral
5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long gamma anterior cortex during intramedullary nailing for
nail: a DGH experience. Injury. 2000 Nov;31(9):701-9. subtrochanteric fractures: a report of three cases. Orthop
6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ. The long Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
gamma nail indications, technique and resultsChirurg. 14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL, Mugica IG,
2000 Sep;71(9):1107-14. Batalla DN, Jimenez JP Implant breakage, a rare
7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L. complication with the Gamma nail. A review of 843
Intertrochanteric-subtrochanteric fractures: treatment fractures of the proximal femur treated with a Gamma
with the long Gamma nail. J Orthop Trauma. 2000 Jun- nail. Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
Jul;14(5):324-8. 15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long Gamma nail
8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal invasive for complex proximal femoral fractures. Injury. 2001
treatment of proximal femur fractures with the long Nov;32(9):704-7.
gamma nail: indication, technique, results. J Trauma. 16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex fractures of
1999 Nov;47(5):942-5. the femur: treatment with a long gamma nail: short- and
medium-term experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.

248
OSTEOSINTEZA CU TIJ BLOCAT
32 N FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
t. Cristea

Tratamentul fracturilor diafizare de femur


reprezint o piatr de ncercare pentru
specialistul de chirurgie ortopedic i
traumatologie. Fractura de femur survine
adesea n cazul unor politraumatisme i
intervenia chirurgical trebuie s se
desfoare o singur dat, rapid i bine, fr
accidente. Este obligatorie corecia axelor, a
lungimii i a rotaiei fragmentelor pentru
realizarea unei biomecanici corecte a
membrului inferior; n fracturile bilaterale
aceste deziderate nu sunt ntotdeauna simple.
n 1841 Diffenbach a folosit pentru prima
oar cuie din filde pentru sinteza fracturilor
diafizare. Primele ncercri de osteosintez
centromedular elastic au fost fcute de Fig. 32.1. Tij zvort
fraii Rusch n 1930, n S.U.A. Au fost
perioade faimoase ale osteosintezei elastice: dinamizarea sau compactarea fragmentelor.
Ender (Austria), Firic (Romnia), Yves de Tijele moderne sunt anatomice (diferite
la Caffinierre (Frana), iar pentru copii tijele pentru stnga dreapta) i pstreaz curbura
telescopice elastice Fassier- Duval (Canada), sagital a femurului (3000 mm raz concav
dar n final tijele rigide au luat locul celor posterior), iar blocarea (zvorrea) permite
elastice. Au mai fost ncercri de refacerea anteversiei colului, mpiedicnd
osteosintez mixt (rigid elastic) aa cum rotaia i scurtarea.
a propus Marquetti (Italia) care folosete o S-au imaginat tije pentru anumite regiuni
tij rigid cu terminaii n umbrel a unor sau tije pentru asociaii de fracturi diafizare
scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost i trohanteriene: cui Gamma, fracturi
pline, masive, pentru ca apoi ele s fie diafizare i de col femural tija Russell-
gurite, cptnd elasticitate pe seciunea Tylor.
orizontal. De fapt aceste tije sunt o Printele osteosintezei centromedulare
combinaie de osteosintez rigid-elastic, este Gerhard Kntscher1,2. El a creat
rigide n axul longitudinal i elastice n plan conceptul de osteosintez cu focar nchis a
orizontal. S-au mai fcut ulterior tije pline oaselor lungi, deschiznd porile chirurgiei
rigide, dar nguste, cu guri ce permit minim invazive la distan fa de focarul de
zvorrea. S-au imaginat tije universale: fractur. n 1939 a imaginat tija nealezat, n
Selingson, Kempf, Grosse, Russell-Taylor, 1947 tija cu alezaj, n 1954 alezajul flexibil
ce permit deopotriv reconstrucia osoas n i n 1972 tija zvort (fig. 32.1., 32.10-
caz de revizie, 32.14.) El a propus principiile de zvorre, a
imaginat o tij similar celei Gamma i a
249
imaginat un fierstru endomedular pentru astfel mobilizarea rapid, dar fr ncrcare.
osteotomii diafizare cu focar nchis. Odat cu dinamizarea montajului vor crete
Zvorrea permite blocajul, controlul n focar forele de compactare odat cu
respectrii rotaiei, a axelor de lungime reluarea mersului, i astfel se realizeaz
pentru fracturile instabile, cominutive, cu al profilaxia pseudartrozelor.
treilea fragment, bifocale. Zvorrea a Astzi din ce n ce mai muli autori obin
permis extensia indicaiilor de osteosintez rezultate foarte bune n fracturile din cadrul
diafizar de la 33% pentru fracturi medio- traumatismelor sau politraumatismelor, a
diafizare, la 66% pentru orice fractur fracturilor pe os patologic, n pseudartroze,
diafizar cu extensie i pentru fracturile n eec dup osteosintez cu plac i
metafizare, prin plasarea unor guri de uruburi, precum i n fracturile periprotetice
zvorre apropiate fa de terminaia tijei la de old i de genunchi. Din ce n ce mai
0,5-1 cm. frecvent se folosesc tehnici minim invazive
Exist dou posibiliti de zvorre: cu focar nchis; aceast chirurgie schimb
static - blocarea la ambele capete ale tijei cu complet concepia de tratament, necesitnd
uruburi trecute prin os i prin tij i poziionarea special a bolnavului, reducere
dinamic prin extragerea urubului cel mai preoperatorie a fracturii i respectarea
deprtat focarului de fractur la 8-12 riguroas a numeroase secvene de tehnic
sptmni de la zvorrea static. cu diminuarea complicaiilor loco-regionale
Zvorrea static neutralizeaz forele de i generale.
rotaie, telescopare i angulare. Se permite

INDICAII
n opinia colii romne de ortopedie, corecia inegalitilor diafizei femurale -
osteosinteza centromedular reprezint osteotomii de scurtare pe tij, sau alungire
tratamentul de elecie al fracturilor diafizare corecia dezaxrilor diafizare
ale membrului inferior. Cele mai frecvente fracturi periprotetice ale diafizei femurale
indicaii de utilizare a tijelor blocate sunt: fie prin osteosintez anterograd, fie
toate fracturile diafizare ale femurului din retrograd n funcie de articulaia
treimea medie protezat (genunchi sau old)
fracturile metafizare proximale fracturile pe os patologic din tumori
subtrohanteriene primare osoase sau metastatice, fie
fracturile metafizare proximale sinteza de confort, fie rezecie
trohanterodiafizare reconstrucie pe tij zvort.
fracturile metafizare distale
supracondiliene Contraindicaiile sunt reprezentate de
fracturile metafizare distale supra i fracturile diafizare deschise tip II - III mai
intercondiliene vechi de 8 ore considerate contaminate cu
combinaii de fracturi de col Garden I-II risc de diseminare ce pot conduce la
cu fracturi diafizare pandiafizit
pseudartrozele diafizei femurale

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite s marelui trohanter pn la 3-4 cm
apreciem lungimea i grosimea tijei ce va fi supracondilian. n cazul fracturilor de femur
necesar. n caz de fractur unilateral bilaterale vom lua ca i reper de lungime
lungimea tijei va fi msurat pe femurul femurul cu fractura cea mai stabil.
controlateral, integru, de la nivelul vrfului

250
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza centromedular a instrumentarul specific de ochire i
femurului cu tij blocat sunt necesare zvorre (fig. 32.2.)
urmtoarele instrumente specifice: motor electric i alezoare flexibile
set complet de tije, de lungimi i calibre conductor cu/fr oliv
diferite burghie i uruburi de zvorre

Fig. 32.2. Set minimal de instrumente pentru tija zvort ce permite zvorrea numai proximal
(Medimetal)

POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa
ortopedic, n decubit dorsal, cu corpul
nclinat ctre partea opus fracturii pentru a
facilita introducerea tijei n regiunea
trohanterian (fig. 32.3.). Membrul
controlateral este poziionat n abducie
maxim, cu sau fr flexie i rotaie extern;
acesta va fi plasat pe un suport lateral (cu
evitarea compresiei nervului sciatic), fapt ce
faciliteaz poziionarea aparatului Rx-Tv
pentru a prelua imagini de fa i profil.
Unii autori prefer poziionarea
pacientului n decubitus lateral pe mas
ortopedic, dar n aceast poziie este dificil
zvorrea distal.
n fracturile din treimea proximal
recomandm ca adducia s fie moderat, pe Fig. 32.3. Poziia pacientului
cnd n cele cu treime distal aceasta s fie
mai important.

251
REDUCEREA FRACTURII
Recomandm ca toate manevrele de fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre
reducere s se efectueze nainte de izolarea externe ce vor fi repetate n timpul alezajului
bolnavului pentru a poziiona pacientul i a introducerii tijei. n unele cazuri cu
optim cu posibiliti de zvorre i control dificulti n reducere, apelm la fore
Rx-Tv fa i profil permanent. suplimentare, fie plasnd sub coapsa
Vom verifica corecia rotaiei, deviaiile afectat o crj sub masa ortopedic, fie
n plan frontal i sagital. Prin traciune aplicnd percutan un cui Steimann, epu
recuperm doar lungimea. Doar traciunea nu sau cadru compactor distractor.
este suficient pentru obinerea alinierii

IZOLAREA BOLNAVULUI I A Rx-TELEVIZORULUI


n prima etap se face dezinfecia i trohanterian, la distan de vrful marelui
aseptizarea regiunii (coaps, genunchi i trohanter, de eventualitatea deschiderii
trunchiului pn la rebordul costal) cu focarului n caz de nereductibilitate dar i de
betadine, iod sau alte soluii specifice. Vom posibilitatea de zvorre proximal i distal.
izola larg aceast regiune, fie cu cmpuri Putem folosi cmpuri de incizie transparente
speciale de unic folosin transparente ce steril drape, impregnate sau nu cu iod. n
izoleaz totodat i aparatul Rx-Tv, sau vom momentul alezajului recomandm detaarea
folosi cmpuri sterile clasice. Vom ine cont limitat a foliei transparente adezive pentru
de posibilitatea practicrii chirurgiei minim a nu fi antrenat de alezor i a deveni astfel
invazive pentru abordarea anterograd surs de contaminare septic.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Minim-invaziv, putem introduce la
Pentru osteosinteza anterograd se distan de vrful marelui trohanter o bro
practic o incizie de 8 cm deasupra marelui rigid, eventual filetat (Knowels), printr-o
trohanter n axul femurului (fig. 32.4.). Se mic incizie efectuat pe axul diafizar, la
secioneaz fascia lata, se ptrunde printre jumtatea distanei dintre creasta iliac i
fibrele fesierului mijlociu, se repereaz vrful trohanterului mare. Introducerea
vrful marelui trohanter i se ptrunde chiar acesteia se face respectnd cu rigurozitate
prin acesta cu o epu Kntscher. Vom aceleai repere. Pe aceast bro introdus 8-
direciona aceasta spre anterior innd cont 12 cm n canalul medular, introducem un
de curbura anterioar n plan sagital a burghiu canulat sau alezor cu diametrul
femurului. minim de 10 mm.
Vom controla permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dac greim mai medial
punctul de intrare, riscm interceptarea
arterei circumflexe postero-mediale (posibil
cauz de necroz aseptic de cap femural) i
o eventual fractur de col femural, de multe
ori observat doar la radiografiile de control
postoperator. Dac greim mai lateral
punctul de intrare, alezajul i ulterior tija vor
Fig. 32. 4. Incizia cutanat
distruge corticala femural extern proximal,
fcnd dificil i improprie blocarea
Introducerea ghidului
proximal. Totodat, lateraliznd punctul de
Conductorul rigid poate fi introdus
intrare, riscm s producem distal o fractur
direct, sau printr-un instrument rigid canulat
a peretelui medial.
care poate servi la reducere prin mobilizarea

252
fragmentului proximal (fig. 32.5.). Prin acest se ptrunde gradual, fr a fora corticala
instrument de reducere introducem i astfel nu vom produce necroz. Nu vom
conductorul olivar. antrena motorul invers, pentru a nu
deteriora alezorul.
n caz de fractur cominutiv, de fragment
intermediar sau de fractur pe os patologic
n tumori, alezorul va trece fr a fi
antrenat rotator, doar cateteriznd aceste
focare.
vom proteja tegumentele i vom evita
antrenarea de ctre alezor a foliei
transparente.
Fig. 32.5. Instrument rigid canulat vom cateteriza cu o bro canalul
pentru reducere alezorului, pentru a mpiedica scoaterea
conductorului.
vom aleza cu 2 mm mai mult dect
Dac sunt necesare manevre externe de
diametrul final al tijei alese, n caz contrar
reducere, acestea vor fi repetate i n timpul
riscm s blocm tija n canal fr a o mai
alezajului i atunci cnd se introduce tija.
putea introduce sau extrage, sau s
Conductorul olivar are o grosime de 3,4 mm
producem fracturi suplimentare.
i 1 m lungime. Captul olivar teit
Dup terminarea procedurii, extragem
mpiedic trecerea nedorit a alezorului
conductorul olivar i l introducem pe cel
dincolo de genunchi n caz de osteoporoz.
fr oliv, care permite trecerea acestuia prin
Introducerea conductorului n canalul
tij la extragerea conductorului.
medular se face sub control radiologic al
reducerii. Se mpinge pn la extremitatea
distal, verificnd pe fa i profil faptul c
ne aflm centromedular, pentru ca viitoarea
tij s nu fie excentric.

Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidr, fiind
evazat la capete. Alezajul are rolul de a
obine un canal osos uniform pe o lungime
ct mai mare. Alezarea canalului medular
diminu procentul de pseudartroz i crete
considerabil rata de consolidare a fracturilor
operate, pn la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne diminu presiunea exercitat i Fig. 32.6. Riscul penetrrii corticalei n cazul
unui ghid situat excentric (dup Rascher6)
scade astfel riscul emboliei pulmonare5.
Alezajul se va face numai dac ghidul
este poziionat central. n caz contrar exist
Contraindicaiile alezajului sunt
riscul penetrrii corticalei (fig. 32.6.).
reprezentate de:
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5
mm n 0,5 mm canalul medular cu contuzii pulmonare severe; n aceste
verificarea permanent a reducerii. Alezajul cazuri ar fi precaut instalarea prealabil a
se face cu alezoare flexibile pe conductor. unui filtru de cav
Alezajul se face respectnd mai multe fractura deschis, prin posibilitatea
reguli: contaminrii ntregii diafize, cu
pandiafizit secundar

253
fractura cominutiv, unde n focarul de superior este comprimat axial de un urub
cominuie alezorul va trece fr a fi special ce se ataeaz proximal i odat cu
antrenat rotator strngerea acestuia se realizeaz
fractura cu fragment intermediar, unde n compresiunea suplimentar n focar
focarul intermediar alezorul va trece fr a reconstrucie, uruburile proximale pot
fi antrenat rotator trece paralel n axul colului (tija Russell-
fractura pe os patologic, unde n focarul Taylor)
tumoral alezorul va trece fr a fi antrenat
rotator.

Introducerea tijei
Se va alege o tij cu diametrul mai mic cu
2 mm dect ultimul alezor. Tija este montat
pe ghidul de ochire, innd seama de
anteversie. Pentru cele cu zvorre distal
fr utilizarea imaginilor radiologice, vom
monta pe mas ghidul i tija, verificnd
posibilitatea zvorrii. Tija va fi introdus
ghidat pe conductor, antrenat prin micri
blnde de rotaie, fr brutalizri, fr batere
cu ciocanul. naintarea se face sub control
radiologic.
Fig. 32.7. Dispozitivul de ochire proximal
Dac au fost necesare manevre de
reducere n timpul alezrii, ele vor fi repetate
Zvorrea distal
i n timpul introducerii tijei.
Se face de regul cu dou uruburi
Vom verifica axele i rotaia
trecute prin os i prin tij. Exist mai multe
fragmentelor, precum i perfeciunea
variante de blocaj distal:
reducerii.
zvorre free hand cu iradiere
Se extrage ghidul conductor i se
zvorete proximal cu dou uruburi. zvorre ghidat prin radiofrecven sau
navigaie computerizat
naintea zvorrii distale cu dou uruburi, se
poate perfecta compactarea n focar. tije expandabile, care la presurizare i
mresc diametrul i astfel se blocheaz n
Zvorrea proximal canalul medular.
Folosim dispozitivul de ochire (fig. Tehnica zvorrii free hand este
32.7). urmtoarea:
n funcie de tipul fracturii, putem alege
s blocm tija:
static, cu dou uruburi paralele, sau cu un
urub trecut dinspre marele trohanter oblic
spre micul trohanter
dinamic, blocnd tija cu un urub prin
gaura oval a tijei, trecut prin polul
superior; odat cu mersul se realizeaz
compactarea ghidat de urub, care ajunge
n polul inferior al gurii, dar mpiedic
rotaia
n compresiune, cu compactare - urubul
proximal, dup blocarea static n polul
Fig. 32.8. Zvorrea distal free hand

254
Cu iradiere suplimentar, se repereaz Zvorre directa fr iradiere
orificiul distal al tijei. Pe profil se caut s se Exist tije ce permit zvorrea distal
obin imaginea perfect rotund a acestui fr iradiere. O astfel de tij este S2
orificiu. Dac este oval, nseamn c nu produs de Stryker (fig. 32.9.).
suntem perfect perpendicular pe el. Insistm
pn obinem perfect rotund imaginea
acestui orificiu. Folosim un burghiu situat n
axul tijei, n centrul gurii tijei. Ridicm
perpendicular burghiul i l acionm cu
motorul fr a-l brusca. Dup trecerea prin
corticala osoas, prin tij i prin cealalt
cortical, verificm trecerea burghiului prin
tije. Scoatem burghiul i introducem urubul.
Repetm operaiunea pentru cealalt
gaur. Am putea s folosim burghiul trecut
deja printr-un orificiu, ghidat fie pe o alt tij
plasat extern sau un ghid n eav de puc.
Diminum la jumtate iradierea. Fig. 32.9. Tij S2 (Stryker) ce permite blocajul
distal fr iradiere

Fig. 32.10. Osteotomii de corecie pe tije Fig. 32.11. Fractur deschis tip IIIB

Fig. 32.12. Sarcom parosteal. Rezultat


postoperator dup rezecie
reconstrucie artrodez

255
Fig. 32.13. Rezultat postoperator:fractur Fig. 32.14. Polifracturi operate cu tije blocate
metafizar proximal dup epifizioliz Rezultat postoperator
femural operat

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza retrograd. Introducerea care vor ghida ca tija s intre forat,
tijei se face prin extremitatea distal a obinndu-se astfel o mai bun reducere.
femurului (vezi capitolul 35) (fig. 32.15.)
Osteosinteza cu focar deschis. Se poate
face prin focar n caz de nereductibilitate
nerecomandabil. Se deschide focarul, se
cateterizeaz canalul proximal cu un ghid
centromedular care se introduce n
fragmentul proximal. Se bate cu ciocanul
pn cnd ghidul ptrunde prin marele
trohanter i apoi se mpinge proximal, se
repereaz subcutan i se scoate prin
contraincizie. Se retrage i se introduce prin
focar la vedere n fragmentul distal. Se
alezeaz progresiv, gradual, succesiv din 0,5
mm n 0,5 mm. Alezajul se face cu 2 mm
mai mult dect diametrul final al tijei. Se
introduce tija pe ghidul centromedular, apoi
se extrage ghidul.
Utilizarea uruburilor polare. Sunt
Fig. 32.15. Osteosintez retrograd
uruburi care se pot introduce pe lng tij i

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Nerespectarea riguroas a secvenelor de complicaii legate de alegerea greit a
tehnic duce la apariia complicaiilor loco - orificiului de intrare: prea intern - lezarea
regionale i generale. Intraoperator sunt arterei circumflexe i necroza aseptic de
posibile: cap femural, fracturarea colului femural;

256
prea extern se va pierde sprijinul cortical embolie
extern proximal i blocarea este sepsis
ineficient, n plus se va fractura necroze osoase prin alezaj intempestiv
suplimentar corticala intern alegerea incorect a lungimii tijei sau a
nereductibilitatea cu necesitatea diametrului acesteia
deschiderii focarului de fractur montaje instabile prin reduceri incomplete,
introducerea excentric a ghidului prin blocaje zvorri improprii
conductor n fragmentul distal, fapt ce va leziuni vasculare, fie cu conductorul sau
duce la o plasare dezaxat a tijei alezorul introdus extraosos fie prin
blocarea alezorului sau ruperea lui n traciuni exagerate pe masa ortopedic, fie
canalul medular compresiunea exagerat a piciorului cu
blocarea tijei, cnd nu s-a alezat cu 2 mm fee pe masa de traciune, nervoase n
mai mult, sau s-a alezat fr a se reduce n special n. ruinos prin compresiunea de
prealabil fractura pelvisuport, sindrom de compartiment
fracturi suplimentare, ci false extrem de rar, delabrri musculare.
sngerare

CONDUIT POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaiilor trombo-embolice n situaia unui dubiu de consolidare la
va fi fcut de rutin prin mobilizarea acest control de rutin, vom profita i vom
imediat postoperatorie a bolnavului (ce dinamiza montajul. Vom extrage uruburile
previne totodat apariia redorii de cele mai deprtate de focar, pentru ca odat
genunchi), repausul procliv, aplicarea de cu reluarea mersului s se realizeze
ghea local, eventual a bandajelor elastice. compactarea.
Preferm profilaxia cu heparin cu greutate Putem totodat n caz de dubiu a
molecular mic. consolidrii s introducem suc medular din
Drenajul activ l suprimm la 2-3 zile. n creasta iliac. Sub rahianestezie, vom aspira
acest timp vom administra antibioterapie cu un ac gros ataat la o sering de 100 ml
profilactic. pentru a avea for de aspiraie, civa ml de
La bolnavii cu fixare static, cu montaj suc medular. Sub control Rx-Tv ptrundem
stabil, permitem reluarea mersului cu sprijin cu acul n focar i vom punciona repetat
imediat. focarul avivndu-l, apoi vom injecta sucul
La cei cu contact interfragmentar medular.
insuficient sau cu cominuie, mersul cu Mai sigur, dar mai costisitor, putem s
sprijin gradual, progresiv cu ncrcare de 10 introducem factori de cretere BMP7
kg se poate ncepe pn la 6 sptmni, cu (OP1).
condiia ca pacientul s fie compliant. Aceste manevre de suplimentare a
Odat ce avem dovada radiologic a dinamizrii sau de aport de factori biologici
calusului, permitem mersul cu toat n focar sunt utile ntre 4 i 6 luni
greutatea. postoperator.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principalele complicaii postoperatorii calus vicios, n special decalaj care este
sunt: prost tolerat mai ales n rotaie intern.
pseudartroza prin defecte grave de Calusul vicios poate duce i la dezaxri
reducere, de monitorizare a dinamizrii valg var, flexum recurvatum, sau
montajului sau de recuperare, sau cauze inegalitate de membre cu scurtare
septice. sepsis tardiv
necroza aseptic de cap femural artroz de old sau genunchi

257
STUDII CLINICE
Kempf i coala de la Strasbourg7,8,9 varus de peste 3 grade. 21 bolnavi au avut
prezint o serie larg de bolnavi de 835 scurtare de peste 5 mm, majoritatea avnd
cazuri, operate ntre 1984 1990. ncrcarea asociere var scurtare.
cu toat greutatea a fost fcut n medie la 74 Bonnevialle10 studiaz dezaxarea
zile (3 300 zile). Au avut 8 cazuri de rotaional i ajunge la concluzia c aceast
sepsis, 1 caz de sindrom de compartiment i complicaie este frecvent mai ales dac se
4 pseudartroze. Dezaxrile n valg de peste 3 opereaz cu focar nchis.
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu

CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare fracturi pe os patologic, fracturi
blocate n fracturile diafizare ale femurului periprotetice.
reprezint avantaje certe fa de alte metode: Recuperarea i monitorizarea evoluiei
reducere cu focar nchis, puin pacientului cu ocazia controalelor
devascularizant, minim-invaziv, montaj radiologice, trebuie s fie conform n
stabil, cu recuperare rapid. Se restituie rapid mintea chirurgului cu biologia calusului
lungimea i corecia axelor pentru a restabili fracturar.
biomecanica normal. Chirurgul poate optimiza forele de
Extinderea indicaiilor de la fracturile compactare gradual aplicnd: montaj static,
mediodiafizare (33%), la fracturile dinamic, compresiune dinamic.
extremitilor metafizo-diafizare (66%) a Se pot folosi manevre suplimentare de
fost posibil datorit zvorrii tijei. dinamizare, aport de factori biologici n
Indicaiile tehnicii pot fi extinse, pe lng focar, injectare de suc medular, aport de
fracturile diafizare, i la pseudartroze, gref osoas, decorticare, injectare de factori
dezaxri femurale, alungiri sau scurtri, de cretere BMP 7.

BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In : Schattauer 7. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral shaft
FK ed. Stuttgart: Springer Verlag, 1962. fractures. Editions et medicales Elsevier SAS (Paris).
2. Kuntscher G. Die Nagelung des Defecttrummerbruches Surgical Techniques in Orthopaedics ant traumatology,
Chirurg 1964; 35: 277-280. 2000: 55-490-B-10.
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde intramedullary 8. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L, Moui Y, L
nailing, without reaming, of fractures of the femoral enclouage centro-medullaire avec verrouilage des
shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am. fractures recentes du femur et du tibia. Etude statisque a
1995 Oct;77(10):1520-7. propos de 835 cas. Chirurgie 2001; 117:478-487.
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A. Prospective 9. Kempf I, Pidhorz L., Technique de lenclouage
comparison of retrograde and antegrade femoral centromedulaire.Encycl Med Chir (Editions
intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2000 Sep- Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris),
Oct;14(7):496-501. Techiniques chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie,
5. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In: 44-016, 1996:1-10.
Browner Bo, Edwards CC eds. The science and practice 10.Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y, Challle JJ,
of intramedullary reaming.Philadelphia: les and Febiger, Rongieres M, Mansat M. Troubles torsionnels et
1987: 61-64. inegalites de longueur apres enclouage a foyer ferme
6. Rascher JJ, Nahigian SH, Macys JR, Brown JE.Closed pour fracture diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
nailing of femoral-shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. Orthop 1998; 84: 397-410.
1972 Apr;54(3):534-44.

258
OSTEOSINTEZA CU TIJ
MARCHETTI VICENZI A FRACTURILOR
33. DIAFIZARE ALE FEMURULUI I TIBIEI
T. Cozma

Implantul a fost imaginat de


1
P.G.Marchetti i G.Vicenzi de la Institutul
Ortopedic Rizzoli din Bologna, care l-au
introdus n practic ncepnd din 1989 (fig.
33.1.). Autorii au denumit aceast tij
universal, elastic i fasciculat. Tija este
universal pentru c poate fi utilizat n
orice tip de fractur sau pseudartroz avnd
sediul diafizar sau metafizar la nivelul
femurului i tibiei. Osteosinteza este n
acelai timp elastic i stabil, permind
micromicri multiplanare la nivelul
focarului de fractur, care vor contribui la
obinerea unei vindecri biologice.
Implantul este fasciculat pentru c
poriunea sa distal este alctuit dintr-un
mnunchi de tije secundare elastice i
Fig. 33.1. Tij Marchetti-Vicenzi
pretensionate, prin deschiderea lor
asigurndu-se automat zvorrea distal a
Utilizarea tijelor blocate presupune o
tijei.
tehnic laborioas, consumatoare de timp i
n ultimele decenii, conceptul de
expune chirurgul i pacientul la o doz mare
vindecare biologic s-a impus att n
de radiaii ionizante; deasemeni, obinerea
tratamentul chirurgical ct i n cel ortopedic
consolidrii i prevenirea complicaiilor face
al fracturilor2,3,4. Pentru ca o osteosintez s
necesar intervenia secundar de dinamizare
fie biologic trebuie s nu expun focarul
a tijei8,9,10,11. Tijele Ender12 i Rush13 au o
de fractur i s realizeze o fixare semirigid
tehnic simpl de inserie i sunt mult mai
sau elastic. Osteosinteza centromedular a
biologice, dar li s-au descris numeroase
devenit tot mai mult preferat, deoarece se
inconveniente de ordin mecanic. Tijele
apropie cel mai mult de aceste deziderate.
Marchetti-Vicenzi au fost propuse ca un pas
Dintre implantele centromedulare clasice,
nainte n evoluia osteosintezei
tijelor Kntscher li se reproeaz faptul c
centromedulare, ncercnd s combine
sunt rigide, necesit alezarea canalului
avantajele implantelor amintite i totodat
medular i nu pot preveni telescoparea i
s evite dezavantajele acestora (fig. 33.4.,
rotaia fracturilor instabile5,6,7.
fig. 33.7.).

259
INDICAII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate n 4,5 cm proximal fa de interliniul articular
toate fracturile i pseudartrozele femurului al gleznei.
avnd sediul ntre un plan ce trece la 1 cm Implantul nu este indicat n cazul
sub micul trohanter i un al doilea situat la pacienilor cu osteoporoz sever (la care
6,5 cm deasupra interliniului articular al de altfel orice tip de tij poate protruziona)
genunchiului. n cazul tibiei, pot fi tratate deoarece blocajul distal se poate dovedi
toate leziunile situate cu 3-4 cm mai distal ineficient sau tijele secundare pot perfora
fa de tuberozitatea tibial anterioar i cu corticala.

INSTRUMENTAR SPECIAL I IMPLANTE


Pentru inseria tijei sunt necesare:
set de instrumentar special pentru inseria
tijelor;
tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
epu curb, ciocan;
set de alezoare, fir metalic de ghidaj.

Tija femural prezint o component


proximal cilindric, nclinat lateral cu 8,
captul proximal avnd filet interior pentru
cuplarea impactorului sau extractorului i
este prevzut cu un orificiu pentru urubul
de blocaj, orientat oblic. Poriunea cilindric
se continu cu un fascicul de 5,6, sau 7 tije
secundare ( 3,5 mm) elastice i
pretensionate, meninute grupate de un fir
metalic central ce trece prin cte o mic
bucl situat la capetele distale ale fiecrei
tije secundare. Prin extragerea acestui fir
metalic se elibereaz extremitile tijelor
elastice, care se vor desface divergent (fig.2).
Tija tibial are un design asemntor,
diferind de cea femural prin trei elemente: Fig. 33.2. Aspectul tijei Marchetti-Vicenzi n
poziie nchis, deschis i pe seciune
componenta proximal este angulat anterior
cu 20, prezint dou orificii transversale
Implantele sunt disponibile ntr-o gam
pentru uruburile de blocaj i conine numai
variat de dimensiuni, att n ce privete
4, 5 sau 6 tije secundare.
diametrul, ct i lungimea.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomand stabilirea preoperatorie a 11 i 12 mm se va folosi implantul cu 5 tije
diametrului i lungimii tijei, prin msurarea secundare, iar un canal de peste 12 mm
dimensiunilor osului pe o radiografie a presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije
membrului controlateral. Un diametru al secundare. Tija cu 7 elemente elastice se
canalului medular mai mic de 11 mm folosete n cazul unui canal medular
necesit utilizarea unui implant avnd 4 tije deosebit de larg.
secundare, n cazul unui canal cuprins ntre

260
TEHNICA INSERIEI TIJEI FEMURALE
Poziionarea pacientului Alezarea metafizei femurale superioare
Intervenia chirurgical poate fi efectuat Se introduce un ghid metalic pe o distan
poziionnd pacientul pe masa ortopedic fie de 14-16 cm n canalul medular i se practic
n decubit lateral, fie n decubit dorsal. alezarea femurului proximal n primii si 12-
Atunci cnd este posibil, se prefer decubitul 13 cm, n regiunea corespunztoare
lateral care permite utilizarea dispozitivului componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
Wittmoser de reducere i stabilizare a folosit trebuie s aib diametrul de 13 mm.
fracturii (fig. 33.3). Alezarea pe o lungime mai mare sau a
ntregului canal medular poate fi necesar
Abordul dac acesta are un diametru sub 10-11 mm
Se practic o incizie lateral, centrat pe sau n cazul pseudartrozelor. Dup alezarea
vrful marelui trohanter, avnd o lungime metafizei proximale, plaga operatorie va fi
cuprins ntre 4 i 6 cm (n funcie dac se irigat abundent pentru ndeprtarea micilor
preconizeaz sau nu utilizarea urubului de fragmente osoase i prevenirea apariiei
blocaj proximal). Se expune i se foreaz osificrilor heterotopice.
vrful marelui trohanter cu o epu curb.
Aceast inserie lateral a tijei este posibil Introducerea tijei
datorit nclinrii laterale de 8 i elasticitii Se introduce progresiv tija Marchetti-
acesteia, prevenindu-se astfel o serie de Vicenzi de-a lungul canalului, pn ce
incidente descrise n cazul tijelor rigide depete focarul de fractur care trebuie
(penetrarea corticalei interne, producerea s fie bine redus. Reducerea poate fi
unor leziuni capsulare sau vasculare). mbuntit prin traciunea aplicat
fragmentului distal i prin alinierea celui
proximal prin manipularea impactorului i a
tijei. Firul metalic central (ce depete distal
tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid
pentru a depi mai uor focarul de fractur.
Dup ce vrful implantului a trecut de
focar, se extrage firul metalic central,
elibernd tijele secundare i se avanseaz tija
pn la 2 cm deasupra interliniului articular.
Capetele elastice pretensionate ale tijelor
secundare se vor nfige n evantai n
esutul spongios metafizar, realiznd astfel
automat zvorrea distal. Blocajul proximal
al tijei se realizeaz adaptnd la impactor un
dispozitiv de ochire care ne va conduce
direct n orificiul cu care este prevzut tija.
Zvorrea proximal se recomand numai n
cazul fracturilor foarte instabile sau a celor
situate n regiunea subtrohanterian.
Fig. 33.3. Poziia pacientului pentru
n captul proximal filetat al tijei se
osteosinteza femurului (dup Marchetti1) introduce fie un dop obturator, fie un tub
pentru drenajul aspirativ, n funcie de
preferina chirurgului.

261
Fig. 33.4. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a femurului

TEHNICA INSERIEI TIJEI TIBIALE


Poziionarea pacientului Abordul
Pacientul se poziioneaz pe masa Se practic o incizie de 3-4 cm fie
ortopedic n decubit dorsal, cu genunchiul transpatelar, fie intern fa de tendonul
i oldul n flexie de 70-90. Se recomand rotulian. Se expune suprafaa osului i
utilizarea unui suport radiotransparent care proximal fa de tuberozitatea tibial se
s susin gamba, pentru a preveni angularea ptrunde cu epua curb ctre canalul
tibiei n recurvatum (fig. 33.5.). medular.

Alezarea metafizei tibiale proximale


Se introduce un ghid metalic pe o distan
de aproximativ 12 cm n canalul medular i
se alezeaz progresiv metafiza tibial pn la
alezorul cu diametrul de 12 mm. Celelalte
recomandri sunt aceleai ca i n cazul tijei
femurale.

Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizeaz ntr-un
Fig. 33.5. Poziia pacientului pentru mod similar cu tija femural. Dup depirea
osteosinteza tibiei (dup Marchetti1) focarului de fractur, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele tijelor

262
secundare i se avanseaz pn ce acestea
ajung cu 1-2 cm deasupra interliniului
articular al gleznei. Tijele secundare
desfcute divergent vor realiza automat
zvorrea distal, iar dac este necesar i
blocajul proximal (fracturi foarte instabile
sau situate n treimea proximal a tibiei)
acesta se obine prin intermediul a unu -
dou uruburi corticale introduse din intern
ctre extern (fig. 33.6).

Fig. 33. 6. Osteosintez cu tij Marchetti-


Vicenzi blocat proximal a unei fracturi
segmentale de gamb

Fig. 33.7. Osteosintez cu tij Marchetti-Vicenzi a unei fracturi diafizare a gambei

VARIANTE TEHNICE
n cazul tratamentului pseudartrozelor excepional, ntruct riscul rotaiei sau
este necesar ntotdeauna alezarea canalului telescoprii fragmentelor este foarte redus,
medular pe toat lungimea sa. Blocarea iar transmiterea maximului de for n timpul
proximal a tijei se realizeaz numai sprijinului - la nivelul focarului de

263
pseudartroz este benefic obinerii necesar abordul direct al pseudartrozei
consolidrii. (pentru ablaia unor implante, pentru
Tratamentul pseudartrozelor tibiei reaxarea fragmentelor osoase sau pentru
presupune n toate cazurile rezecia a cel curirea focarului) se recomand realizarea
puin 1 cm din diafiza fibular, de preferin i a unei decorticri tip Judet, asociat
la acelai nivel cu focarul de pseudartroz. eventual i cu grefare osoas (n
n numeroasele situaii n care oricum este pseudartrozele atrofice).

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri Deschiderea prematur a tijei Marchetti-
atribuite metodei este faptul c tija nu este Vicenzi impune extragerea acesteia i
canulat i nu poate fi introdus pe un ghid. nchiderea ei pe masa de operaie cu
Totui, firul metalic central (ce menine tija ajutorul unui inel disponibil n setul de
n poziie nchis) depete captul distal instrumentar.
al tijelor secundare cu 3-5 cm i poate fi n cazul n care tijele secundare nu s-au
utilizat drept ghid, facilitnd depirea deschis suficient de mult pentru a forma un
focarului de fractur. Pentru a-l putea folosi evantai care s sugereze un blocaj distal
drept ghid, dar mai ales pentru a evita linititor pentru chirurg, tija se va retrage
retragerea sa accidental i deschiderea pn sub focarul de fractur, cu ajutorul
prematur a tijei n timpul introducerii mnerului impactorului i se vor imprima
acesteia, se recomand aplicarea periodic a cteva micri de rotaie, dup care va fi
unor uoare lovituri de ciocan firului metalic avansat din nou, realiznd astfel o mai bun
central pentru a-l menine n poziia sa dispersie a tijelor secundare.
normal (ce depete cu civa centimetri O msur de precauie suplimentar se va
vrful tijei). lua n cazul pacienilor ce prezint
n situaia n care nu se obine reducerea osteoporoz sever. n aceste situaii, tijele
nchis a fracturii (situaie comun i altor secundare nu vor mai fi eliberate imediat sub
tipuri de osteosintez centromedular) i tija focarul de fractur ci mai distal, pentru a
nu poate fi trecut de focarul de fractur, este preveni perforarea corticalei odat cu
recomandat reducerea fracturii prin progresia tijei.
utilizarea unor pense percutane sau prin
deschiderea minim a focarului.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Micrile active i pasive sunt reluarea sprijinului parial la 5-6 zile
recomandate din a doua zi postoperator. postoperator. n cazul fracturilor instabile fie
n cazul fracturilor de femur, mersul cu se va ntrzia reluarea sprijinului timp de 3-4
sprijin parial progresiv este permis dup 6-7 sptmni, fie (preferabil) se va autoriza
zile de la intervenia chirurgical (n cazul reluarea imediat a sprijinului progresiv sub
fracturilor stabile) sau va fi amnat 3-4 protecia unei orteze funcionale sau a unei
sptmni (n cazul fracturilor instabile). n cizme gipsate tip Sarmiento.
situaia n care sprijinul a fost amnat, se vor Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije
ncuraja exerciiile de mobilizare activ a Marchetti-Vicenzi sunt suficient de stabile
odului i genunchiului. n acest fel, pentru a se autoriza reluarea imediat a
musculatura bine reprezentat a coapsei i sprijinului parial. Numai n cazul unor
elasticitatea tijei vor produce micromicri preudartroze atrofice ale tibiei poate fi
multiplanare la nivelul focarului de fractur, necesar reluarea sprijinului cu ajutorul unei
ceea ce va stimula formarea calusului osos. orteze funcionale sau a unei cizme gipsate
Pacienilor cu fracturi tibiale stabile fixate (ce vor fi meninute timp de 3-4 sptmni).
cu tije Marchetti-Vicenzi li se va permite
264
COMPLICAII POSTOPERATORII
ntrzierea n consolidare i pseudartroza ntlnit, dar - pentru a minimaliza acest risc
sunt complicaii foarte rare, fracturile tratate - se recomand extragerea uruburilor de
prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi blocaj la 5-6 sptmni postoperator.
evolund n mod obinuit spre Marchetti1 semnaleaz un caz de penetrare
consolidare. n schimb, consolidrile a tijelor secundare n articulaia genunchiului
vicioase sunt ceva mai frecvent ntlnite, la o persoan cu osteoporoz foarte sever,
notndu-se angulaii, scurtri, dar i motiv pentru care sugereaz utilizarea cu
consolidri n rotaie. pruden a implantului la acest tip de
Ruperea tijei este o complicaie rar pacieni.

STUDII CLINICE
Marchetti i Vicenzi1 analizeaz clinic a fracturilor a fost de 9,8 sptmni
rezultatele obinute pe un lot n care s-au iar vindecarea radiologic a fost certificat
folosit 352 de tije (135 de fracturi ale n medie la 28,4 sptmni. Concluzia
femurului, 153 de fracturi ale tibiei i 64 de autorilor este c osteosinteza cu acest tip de
pseudartroze). Autorii noteaz c s-au tije elastice este o metod rapid i sigur de
obinut rezultate excelente i bune n 89% tratament a fracturilor tibiale att a celor
din cazuri, rezultate satisfctoare la 9% nchise, ct i a celor deschise.
dintre pacieni i numai n 2 % din cazuri Sala17 utilizeaz tehnica Marchetti la 27
rezultatele au fost slabe. Concluzia de pacieni cu vrst foarte naintat i se
inventatorilor tijei este c rezultatele obinute declar foarte satisfcut, considernd c
au confirmat ateptrile i o recomand ca metoda asigur o stabilizare adecvat a
fiind un pas nainte n osteosinteza fracturii, favorizeaz consolidarea i
centromedular a fracturilor i faciliteaz o recuperare funcional precoce.
pseudartrozelor diafizare i metafizo- Madan18 folosete osteosinteza cu tij
diafizare ale femurului i tibiei. Marchetti-Vicenzi la 28 de pacieni cu
Simon i colaboratorii14 trateaz 56 de fracturi femurale i tibiale i noteaz
fracturi ale diafizei femurale cu tije obinerea unor rezultate foarte bune i un
Marchetti-Vicenzi i se declar satisfcui de numr redus de complicaii. Autorul scoate
rezultatele metodei, pe care o consider n eviden timpul scurt de efectuare al
sigur i de succes n tratamentul acestor operaiei (36 de minute n fracturile tibiale i
fracturi. Deasemeni, ei propun asocierea tijei 39 de minute n cazul celor femurale) i
Marchetti-Vicenzi cu uruburile de expunerea de scurt durat la radiaii
compresie interfragmentar n cazul ionizante (0,22 minute respectiv 0,20
fracturilor supracondiliene complexe. minute), intervale de timp mult mai sczute
Benmansour15 trateaz 43 de fracturi dect n cazul fixrii cu tije Russell-Taylor.
tibiale prin osteosintez cu tije Marchetti- Exist i autori care se declar
Vicenzi i se declar foarte mulumit de nemulumii de rezultatele obinute cu
rezultatele obinute: consolidarea fracturilor aceast tehnic i semnaleaz o inciden
la 4 luni postoperator s-a notat la 41 de mare a complicaiilor. Anastopoulos19
pacieni (95,3%) i s-au nregistrat numai 2 trateaz 100 de fracturi femurale prin fixare
complicaii (calusuri vicioase n varus). cu tije Marchetti-Vicenzi i se arat
De Smet i colaboratorii16 comunic nesatisfcut i descurajat de complicaiile
obinerea unei consolidri rapide i a unei survenite: 6 pseudartroze, 3 infecii
recuperri funcionale precoce n 84% dintre postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
cele 57 de fracturi tibiale (41 fracturi nchise secundare i 2 cazuri de rupere a tijei (la
i 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti- nivelul componentei elastice). Babis20 i
Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare Hargreaves21 relateaz c s-au confruntat cu
265
un numr de complicaii pe care l consider funcionale sau amnarea acestuia timp de 3-
inacceptabil (n special consolidri vicioase) 4 sptmni.
i consider c metoda nu asigur o Tijele Marchetti-Vicenzi i-au dovedit
stabilizare suficient de bun a fracturilor eficiena i n tratamentul pseudartrozelor
diafizare ale femurului i tibiei. Din acest tibiei, Sala22 raportnd obinerea consolidrii
motiv, ei recomand reluarea imediat a n toate cazurile tratate prin aceast metod,
sprijinului numai sub protecia unei orteze intervalul mediu de consolidare fiind de 22
de sptmni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi ncarcerrii sau perforrii corticalei n
este o tehnic excelent, fiind rapid, simpl timpul inseriei, pot fi utilizate i n cazul
i asigurnd o fixare elastic i stabil care unor diafize deformate ca urmare a unor
stimuleaz formarea calusului endo- i afeciuni precedente i nu necesit dect
periostal, ceea ce va conduce la obinerea rareori intervenii secundare de dinamizare a
precoce att a consolidrii, ct i a tijei.
recuperrii funcionale. Tija Marchetti-Vicenzi asigur o
Avantajele metodei sunt reprezentate de stabilizare primar a fracturilor foarte
indicaia larg a acesteia (putnd fi tratate i instabile mai puin eficient dect tijele
fracturile i pseudartrozele situate att n blocate tradiionale, din acest motiv n
regiunea diafizar, ct i n cea metafizo- cazul acestui tip de fracturi sprijinul va fi
diafizar), principiul biologic de obinere a reluat cu ajutorul unei orteze funcionale sau
vindecrii (permind micromicri a unei cizme Sarmiento sau va fi amnat 3-4
multiplanare la nivelul focarului care sptmni. Lipsa posibilitii de utilizare a
stimuleaz consolidarea), evitarea alezrii unui fir metalic de ghidaj nu reprezint un
canalului medular i realizarea automat a dezavantaj major, ghidul fiind absolut
zvorrii distale (ceea ce reduce considerabil necesar numai n cazul tehnicilor
durata interveniei i mai ales a expunerii chirurgicale care necesit alezarea canalului
la radiaii ionizante). De asemeni, tijele medular.
Marchetti-Vicenzi nu prezint pericolul

BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A new nail for 9. Barry TP. Radiation exposure to an orthopaedic surgeon.
elastic intramedullary fixation in fractures and Clin Orthop. 1984: 160-164.
pseudarthroses of the femur and tibia. Orthop Int. 1994 10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD. Radiation
Sept/Oct;2:403-16. exposure to the surgeon during closed interlocking
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional Treatment of intramedullary nailing. J Bone Joint Surg. 1987;
Fractures. New York: Springer-Verlag; 1981. 68A:761-766.
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply to 11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al. Exposure of
developing, mature and healing bone. In: Summer-Smith the orthopaedic surgeon to radiation. J Bone Joint Surg.
G, ed. Bone in Clinical Orthopaedics. Philadelphia: WB 1993; 75(3):326-330.
Saunders; 1982 12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed Ender
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al. L'osteogenesi nailing of femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg.
riparativa nella metodica funzionale. Giornale Ital Ortop 1979; 61A:222-237.
Traumatol. 1986; 12:117-126. 13.Rush LV, Rush HL. Technique of longitudinal pin in
5. Chapman MW. The role of intramedullary fixation in fixation of certain fractures of the femur. J Bone Joint
open fractures. Clin Orthop. 1986; 212:26-33. Surg. 1939; 21:619-626.
6. Kessler SB. The effects of reaming and intramedullary 14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F, Babin SR.
nailing on fracture healing. Clin Orthop. 1986; 212:18- The Marchetti bundle nail for femoral shaft fractures: a
25. review of 56 cases. Int Orthop. 1997;21(5):318-22.
7. Olerud S. The effects of intramedullary reaming. In: The 15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, Larosa G,
Science and Practice of Intramedullary Nailing. Dib C, Dintimille H, Catonne Y. Elastic intramedullary
Philadelphia: Lea&Febiger; 1987. nailing of the tibia with the Marchetti-Vicenzi nail. 43
8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du treated cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
verrouillage dans l'enclouage centro-medullaire des os 1999 Jun;85(3):267-76.
longs. Rev Chir Orthop. 1978; 64:635-651.

266
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De Brauwer V, femoral shaft fractures: a review of 100 consecutive
Verdonk R. Closed intramedullary tibial nailing using cases. Injury. 2001 May;32(4):307-12.
the Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000 Oct;31(8):597- 20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J, Zoubos
603. AB, Sapkas G, Pantazopoulos T. Fixation of femoral
17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle nailing in shaft fractures with a flexible bundle-type nail. Clin
the elderly patient. Chir Organi Mov. 2001 Jul- Orthop Relat Res. 2000 Nov;(380):226-33.
Sep;86(3):219-22. 21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA, Hollingdale JP.
18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C. The Complications following the use of the Marchetti
Marchetti-Vicenzi nail. A DGH experience. Injury. 2003 flexible intramedullary nail. Injury. 1996
May;34(5):346-8. Dec;27(10):735-8.
19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A, 22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-Vincenzi
Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos A. The universal bundle nail for the treatment of tibial nonunion.
Marchetti-Vicenzi elastic locked nail for the treatment of Chir Organi Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.

267
268
OSTEOSINTEZA CU DCS / PLAC
34. N FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Scopul tratamentului n fracturile supra- i


intercondiliene ale femurului este refacerea
anatomic a suprafeei articulare i realizarea
unei osteosinteze suficient de ferme nct s
permit mobilizarea precoce. Osteosinteza se
poate realiza prin intermediul mai multor
implante: DCS (Dynamic Condylar Screw),
lam-plac condilian, plac de sprijin
(buttress), tij centromedular retrograd,
fixatoare interne (LISS) sau externe.
DCS (fig. 34.1.) a fost realizat de grupul
AO pentru a nlocui lama plac condilian.
Avantajele noului implant sunt: posibilitatea
de compactare intercondilian, inserie mai
facil i rezisten mecanic sporit.
Schatzker1, n 1989, public printre primele Fig. 34.1. Osteosintez cu DCS
studii legate de rezultate clinice preliminare
ale tratamentului fracturilor supra-intercondi-
liene cu DCS.

INDICAII
Osteosinteza cu DCS este indicat n fracturi ale femurului distal n situaiile n
urmtoarele tipuri de fracturi ale femurului care canalul medular femural este obstruat
distal: spre exemplu de o protez
fracturi supracondiliene (A1-A3) fracturi patologice ale femurului distal la
fracturi supra- i intercondiliene fr care trebuie abordat focarul tumoral.
cominuie important a focarului
intercondilian (C1, C2)

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Folosind folii transparente, se va ce urmeaz a fi utilizat n aa fel nct
determina preoperator lungimea minim 4 guri ale plcii s se gseasc
aproximativ a urubului condilian i a plcii deasupra focarului de fractur.
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este poziionat pe masa membrele inferioare ale pacientului. n
ortopedic, cu membrele inferioare n uoar principiu, intraoperator sunt suficiente
abducie. Aparatul Rx-Tv este situat ntre imaginile radiologice antero-posterioare.

269
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru realizarea interveniei chirurgicale trusa DCS (vezi Osteosinteza cu DCS n
sunt necesare: fracturile trohanteriene)
clete cu dini pentru meninerea reducerii instrumentar pentru nurubarea plcii la
2-3 broe Kirschner pentru fixarea diafiz.
provizorie

TEHNICA CHIRURGICAL (fig. 34.4., 34.5.)


Abordul fi orientat posterior (paralel cu faa
Se practic abordul extern al coapsei ce anterioar a condililor iar cel posterior va fi
const ntr-o incizie extern, de lungimea ndreptat anterior la 20o-25o pentru a nu
implantului ales pentru fixare. La nivelul traversa scobitura intercondilian (fig. 34.2.).
genunchiului incizia este curbat anterior i Dac se folosete un singur urub, acesta va
se ndreapt ctre marginea extern a fi situat posterior i mai distal (fig. 34.3.).
tuberozitii tibiale anterioare. Incizia va fi
anterioar de ligamentul lateral al
genunchiului. Incizia intereseaz
tegumentele i esutul celular subcutanat. Se
secioneaz fascia lata i se ajunge la
muchiul vast extern, care este ridicat
anterior. Se va evita seciunea longitudinal a
vastului extern; incizia va fi ct mai aproape
de linia aspr a femurului. Vasele perforante
ntlnite vor fi ligaturate. Distal, incizia va fi
parapatelar extern i va interesa capsula i
sinoviala.
Reducerea fracturii articulare
Fractura intercondilian se va reduce
anatomic, la vedere i se menine cu o pens
cu dini. Dac reducerea nu este posibil,
abordul se poate lrgi prin osteotomia
tuberozitii tibiale anterioare i reflectarea Fig. 34.2. Locul de intrare i direcia uruburilor
anterioar a rotulei. Reducerea se fixeaz de fixare a fracturii intercondiliene
provizoriu cu broe Kirschner.

Fixarea fracturii articulare Reducerea fracturii supracondiliene


Se folosesc 1-2 uruburi canulate care se Reducerea se face cu ajutorul mesei
introduc pe broa ghid i realizeaz ortopedice, prin traciune i rotaie extern.
compactarea focarului de fractur. n Se controleaz reducerea la vedere i se pot
prezena osteoporozei marcate se pot folosi face unele corecii, dar se evit devitalizarea
aibe, cu condiia ca uruburile s fie fragmentelor. Dac reducerea este foarte
suficient de deprtate pentru a nu interfera cu bun, se poate utiliza ghidul de bro ce se
locul de intrare al DCS. Dac se folosesc 2 sprijin pe diafiz. n caz contrar broa ghid
uruburi, locul de intrare al uruburilor va fi se introduce n poziia corect i ulterior,
n 1/3 anterioar i 1/3 medie a condilului dup montarea plcii, fragmentul diafizar va
extern. ntre ele i ceva mai distal va fi aliniat pe plac (reducere secundar).
ptrunde urubul DCS i va trebui s avem n Odat cu fixarea condililor, fractura s-a
vedere s rmn suficient spaiu. Direcia transformat, din punct de vedere tehnic, ntr-
uruburilor va fi urmtoarea: cel anterior va o fractur supracondilian.
270
Fig. 34.3. Fixarea fracturii intercondiliene cu urub canulat

Broa ghid
Pentru plasarea corect a broei ghid sunt dispozitiv de centrare pe care se poate i citi
necesare urmtoarele repere: punctul de ct a avansat tarodul. Tarodarea este indicat
intrare este situat la unirea 1/3 anterioare cu inclusiv la pacienii osteoporotici.
2/3 posterioare a condilului. Broa ghid va fi
paralel cu 2 broe de reper: pe imaginea Inseria urubului
antero-posterioar cu o bro ce unete Se face cu ajutorul aceluiai centror. La
partea cea mai distal a condililor, pe final, mnerul piesei de inserie trebuie s fie
imaginea axial cu o bro ce unete partea perfect paralel cu diafiza. n caz contrar,
cea mai anterioar a condililor. placa va cdea anterior sau posterior. Dac
vom face corecia la final, din poziia plcii,
Msurare fragmentul proximal se va roti i reducerea
Se msoar limea condilului cu poate fi compromis.
msurtorul. Pentru corectitudinea
msurtorii, este necesar ca vrful broei Ataarea i nurubarea plcii
ghid s ajung exact la corticala intern. n Se ataeaz placa la urub i se
caz contrar, nu ne putem baza pe informaiile impacteaz cu impactorul.
oferite de msurtor. urubul intercondilian se fixeaz la plac
prin intermediul urubului de compactare.
Forare Dac fractura supracondilian este nalt,
Burghiul triplu este presetat la distana primele uruburi vor fi maleolare, pentru a
artat de msurtor, din care se scad 10 realiza compactare suplimentar n focarul
mm. Se foreaz canalul pentru urub i intercondilian. Dac fractura supracondilian
manon. nu prezint cominuie (C1), fixarea plcii se
va face cu compactare (primul urub
Tarodare deasupra fracturii supracondiliene va fi
Se tarodeaz pe toat lungimea canalului excentric).
forat. Pentru a taroda corect se folosete un

271
Fixarea intercondilian Broa ghid pentru DCS

Msurare Forare

Tarodare Inseria urubului

Impactarea plcii urub de compactare nurubarea plcii

Fig. 34.4. Etape n inseria DCS (dup Mller2)


272
Fig. 34.5. Fractur supra- i intercondilian. Osteosintez cu DCS

VARIANTE TEHNICE
La fel ca n cazul fracturilor O alternativ de fixare este placa de
subtrohanteriene i la acest nivel, DCS poate sprijin (buttress plate) preferat n caz de
fi introdus n varianta minim invaziv (vezi cominuie sau dac se dorete introducerea
osteosinteza cu DCS n fracturile minim invaziv a implantului. (fig. 34.6.).
trohanteriene). Metoda este util n special Tipurile noi de DCS au sisteme de blocaj
cnd exist cominuie important i tehnicile al uruburilor la nivelul plcii i astfel
de compactare la nivel supracondilian nu confer o fixare mai ferm a focarului de
sunt posibile. fractur.
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator pot aprea probleme legate Fragmentele fracturare se vor manipula
de reducere. Cominuia important poate cu blndee deoarece capetele ascuite sunt n
face imposibil reducerea anatomic iar proximitatea arterei femurale, care poate fi
uneori aceasta se poate obine numai prin lezat n cursul manevrelor brutale de
intermediul unui abord extensiv care nu este reducere.
recomandabil.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Mobilizarea genunchiului la pat se va obinut rezultate bune prin folosirea unui
ncepe din a doua zi postoperator. Uneori am sistem de mobilizare pasiv a genunchiului

273
tip Kinetec. La pacienii cooperani, fr este fragil (osteoporoz, cominuie) reluarea
osteoporoz sau cominuie important, mersului cu sprijin se va face tardiv, dup
permitem mersul cu sprijin parial imediat apariia calusului radiologic, n medie la 3
postoperator iar sprijinul progresiv se va face luni postoperator.
dup 45 de zile. n situaia n care montajul

Fig. 34.6. Fractur supracondilian.


Osteosintez cu plac buttress

COMPLICAII POSTOPERATORII
Principala complicaie mecanic dup Dac se folosete un abord extensiv
osteosinteza cu DCS este varizarea, care exist riscul septic prin expunerea larg a
poate apare cnd corticala intern prezint femurului.
cominuie. n aceast situaie mersul cu Pseudartroza este relativ frecvent
sprijin va fi permis numai dup apariia comparativ cu alte fracturi metafizare i are
calusului radiologic. Unii autori recomand drept principal cauz fixarea precar.
n prezena cominuiei fixarea cu o a doua Reluarea interveniei chirurgicale se va face
plac situat intern cu rol de a mpiedica eventual cu schimbarea tipului de osteosinte-
varizarea fracturii. z (tij centromedular retrograd).

STUDII CLINICE
n anii 1980 DCS a devenit tot mai unui studiu pe 118 pacieni cu rezultate de
apreciat i au aprut primele lucrri ce asemeni foarte bune.
prezentau rezultatele tratamentului cu acest Osteosinteza clasic cu DCS implic un
implant n fracturile femurului distal. abord extensiv care poate duce la
Sanders3 trateaz 49 de fracturi devascularizare urmat de ntrziere n
supracondiliene cu DCS i ajunge la consolidare sau pseudartroz. Din acest
rezultate bune n 83% din cazuri. Autorul motiv, mai muli autori prefer varianta
subliniaz multiplele avantaje pe care acest minim invaziv a acestei tehnici. Krettek5
nou implant (la acea dat) le are fa de folosete tehnica MIPPO (minimally invasive
lama-plac condilian. Ketterl4 confirm percutaneous plate osteosynthesis) pe un lot
valoarea implantului prezentnd rezultatele de 14 pacieni i, dei obine rezultate bune,

274
consider c tehnica chirurgical este DCS cu placa LISS i noteaz c stabilitatea
laborioas i necesit un mare grad de osteosintezei este mai bun n cazul utilizrii
experien. Tehnici minim invazive de DCS. Christodoulou11 studiaz clinic
inserie a DCS au folosit i Huang6 sau Jeon7 fracturile supracondiliene la pacieni
i studiile acestor autori au demonstrat vrstnici, cu osteoporoz i compar
superioritatea metodei n comparaie cu rezultatele utilizrii DCS versus tij
osteosinteza clasic. retrograd; concluzia autorului a fost c cele
Valoarea DCS a fost apreciat de mai dou metode ofer rezultate similare.
muli autori n comparaie cu alte implante Sunt de notat i studiile lui Arslan12 care
folosite n fracturile supracondiliene. Harder8 folosete DCS cu rezultate bune n
conduce o investigaie in vitro i tratamentul genunchiului flotant sau ale lui
demonstreaz avantajele mecanice ale Mayer13 care, ntr-un studiu experimental,
utilizrii DCS comparativ cu lama-plac atrage atenie asupra riscului de calus vicios
condilian; la aceleai concluzii ajunge i n rotaie n cazul fracturilor cominutive i
Jaakkola9 ntr-un studiu similar. Marti10 propune o mbuntire a tehnicii originale.
compar din punct de vedere biomecanic

CONCLUZIILE AUTORULUI
DCS este un implant frecvent folosit n legate de abordul larg, de faptul c este un
tratamentul fracturilor supra-intercondiliene implant static i de situarea sa excentric
ale femurului cu rezultate relativ bune. care poate conduce la varizarea fracturii. n
Tehnica este facil i familiar chirurgilor situaiile n care nu exist cominuie
care folosesc sisteme DHS n fracturile important la nivelul corticalei interne,
trohanteriene. Principalele dezavantaje fa montajul este stabil i permite reluarea
de osteosinteza cu tij centromedular sunt relativ precoce a mersului cu sprijin parial.

BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J. with the condylar plate (CP). Injury. 1999;30 Suppl
Dynamic condylar screw: a new device. A preliminary 1:A31-9.
report. J Orthop Trauma. 1989;3(2):124-32. 9. Jaakkola JI, Lundy DW, Moore T, Jones B, Ganey TM,
2. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. Hutton WC. Supracondylar femur fracture fixation:
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, mechanical comparison of the 95 degrees condylar side
Berlin Heidelberg, 1991. plate and screw versus 95 degrees angled blade plate.
3. Sanders R, Regazzoni P, Ruedi TP. Treatment of Acta Orthop Scand. 2002 Jan;73(1):72-6.
supracondylar-intracondylar fractures of the femur using 10.Marti A, Fankhauser C, Frenk A, Cordey J, Gasser B.
the dynamic condylar screw. J Orthop Trauma. 1989;3 Biomechanical evaluation of the less invasive
(3):214-22. stabilization system for the internal fixation of distal
4. Ketterl R, Kostler W, Wittwer W, Stubinger B. 5-year femur fractures. J Orthop Trauma. 2001 Sep-
results of dia-/supracondylar femoral fractures, managed Oct;15(7):482-7.
with the dynamic condylar screw. Zentralbl Chir. 11.Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S,
1997;122(11):1033-9. Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral
5. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H. fractures in elderly patients treated with the dynamic
Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis condylar screw and the retrograde intramedullary nail: a
(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral comparative study of the two methods. Arch Orthop
fractures. Injury. 1997;28 Suppl 1:A20-30. Trauma Surg. 2005 Mar;125(2):73-9.
6. Huang HT, Huang PJ, Su JY, Lin SY. Indirect reduction 12.Arslan H, Kapukaya A, Kesemenli CC, Necmioglu S,
and bridge plating of supracondylar fractures of the Subasi M, Coban V. The floating knee in adults: twenty-
femur. Injury. 2003 Feb;34(2):135-40. four cases of ipsilateral fractures of the femur and the
7. Jeon IH, Oh CW, Kim SJ, Park BC, Kyung HS, Ihn JC. tibia. Acta Orthop Traumatol Turc. 2003;37(2):107-12.
Minimally invasive percutaneous plating of distal 13.Maier A, Cordey J, Regazzoni P. Prevention of
femoral fractures using the dynamic condylar screw. J malunions in the rotation of complex fractures of the
Trauma. 2004 Nov;57(5):1048-52. distal femur treated using the Dynamic Condylar Screw
8. Harder Y, Martinet O, Barraud GE, Cordey J, Regazzoni (DCS): an anatomical graphic analysis using computed
P. The mechanics of internal fixation of fractures of the tomography on cadaveric specimens. Injury. 2000
distal femur: a comparison of the condylar screw (DCS) May;31 Suppl 2:S-B63-9.

275
276
OSTEOSINTEZA CU TIJ RETROGRAD
35. N FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezint o


problem terapeutic prin incidena relativ
mare a complicaiilor, n special de natur
mecanic. Tratamentul clasic al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea
deschis i osteosinteza cu un implant cu
unghi de 95o (lam plac sau DCS). Aceste
implante prezint multiple dezavantaje:
abordul este larg, osteosinteza este rigid i
excentric. Plcile minim invazive sunt
preferate de unii autori dar stabilitatea
acestor montaje este relativ.
Osteosinteza cu tij centromedular
retrograd prezint o serie de avantaje:
inseria se face fr deschiderea larg a
focarului de fractur, plasarea centro- Fig. 35.1. Tija SCN (Stryker)
medular a implantului este preferabil din
punct de vedere mecanic i postoperator Avantajele acestei tije sunt reprezentate de
recuperarea este mai rapid. faptul c uruburile de blocaj distal sunt
Exist multe firme productoare ale canulate i prezint capete aplatizate, utile
acestor tije. Am ales pentru practica curent pentru nurubare n os osteoporotic.
tija SCN - SUPRA CONDYLAR NAIL produs Concomitent am utilizat i tije Medimetal sau
de Stryker (fig. 35.1.). de titan, comercializate de firma Ortovit.

INDICAII
Tija centromedular retrograd este
indicat n fracturile supracondiliene de
femur, n fracturile treimii inferioare a
femurului i n fracturile treimii medii a
femurului n situaia n care este imposibil
introducerea unei tije anterograde (pacieni
obezi sau cu artroplastie de old).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru fracturi
supracondiliene au 170-320 mm lungime i
grosime de 11 mm. Alegerea tijei depinde de
nivelul fracturii. Fig. 35.2. Poziia pacientului pe masa ortopedic

277
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este culcat n decubit dorsal pe pacientul poate fi operat i pe masa
masa radiotransparent. Gamba i piciorul ortopedic. n acest caz traciunea se face
sunt lsate liber iar genunchiul este fixat n prin intermediul unei broe tuberozitare iar
flexie de 45-55o. Reducerea fracturii se genunchiul este flectat la 90o (fig. 35.2.).
obine prin traciune manual. n unele Aceast poziie a pacientului permite
situaii se poate folosi un distractor femural preluarea imaginilor radiologice de fa i
pentru meninerea lungimii i rotaiei. n profil necesare.
absena mesei de operaie radiotransparente

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Indiferent de productor, instrumentarul ghid pentru broa Kirschner (10)
se bazeaz pe aceleai principii dar exist protector de pri moi (11)
unele particulariti. Pentru tija SCN urub de fixare ntre tij i ochitor (12) i
(Stryker) instrumentarul este urmtorul (fig. cheia sa (9).
35.3.): pies de extracie (13)
dispozitivul de ochire (1) ghid de burghiu (14)
uruburi de fixare ochitor, proximal i burghiu 5 mm (15)
distal (2), (3). broe Kirschner (16)
ochitoare de blocaj proximal, diferite n urubelnie simple i canulate (17), (18)
funcie de lungimea tijei (4), (5), (6) msurtor (19)
ghid de blocaj distal (7) burghiu conic 11 mm (20)
epu (8)

Fig. 35.3. Instrumentar necesar (Stryker)

278
REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta s se fac cu focar controlateral. Dac reducerea nu este
nchis prin manevre de traciune i rotaie. posibil prin manevre nchise, se face
Reducerea rotaiei se obine prin alinierea reducerea deschis a fracturii intercondiliene
urmtoarelor repere anatomice: creasta i fixarea acesteia cu uruburi de spongie
iliac, rotula i primul spaiu metatarsian. plasate mai posterior pentru a nu interfera cu
Lungimea femurului dup reducere se axul canalului centromedular, pe unde va fi
apreciaz n comparaie cu membrul inferior introdus tija.

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul Deschiderea canalului
Acesta se poate face percutanat sau prin Punctul de intrare este intercondilian
deschidere larg a articulaiei genunchiului. central, situat la 1-1,5 cm anterior de locul de
Tehnica percutan este preferat n origine al ligamentului ncruciat posterior.
fracturile cu minim deplasare sau atunci (fig. 35.4.). Pentru deschiderea canalului se
cnd fractura articular poate fi redus folosete epua Kuntscher sau un burghiu
anatomic prin manevre ortopedice. n canulat pe o bro ghid. Alinierea punctului
tehnica percutan se face o incizie vertical de intrare se face n funcie de condili i nu
de 5 cm centrat pe ligamentul rotulian, de la n funcie de diafiza femural. Se lrgete
polul inferior al rotulei pn la 1cm deasupra locul de intrare, se introduce ghidul i se
tuberozitii anterioare a tibiei. Se incizeaz alezeaz progresiv pn la 12 mm. Primii 2-3
central tendonul rotulian, vertical, n direcia cm se vor aleza pn la 14 mm. pentru c tija
fibrelor longitudinale. Avantajele acestui este mai groas la acest nivel.
abord minim sunt: operativitatea introducerii
tijei, sngerare redus, minim devascula- Introducerea tijei
rizare a fragmentelor osoase. Pe tij se monteaz ochitorul; acesta va
Abordul larg este folosit n fracturile avea montat ghidul de blocaj proximal
intercondiliene deplasate. Se face o incizie selectat n funcie de lungimea tijei. Pe ghid
median, uor curbat intern. Incizia se introduce tija i se avanseaz tija n
pornete de la 7-8 cm deasupra bazei rotulei canalul medular cu mna, (fr a folosi
i se prelungete distal pn la 1 cm deasupra ciocanul) pn la 2,5 mm sub suprafaa
tuberozitii anterioare a tibiei. Capsula i intercondilian i se scoate ghidul.
sinoviala se incizeaz parapatelar intern dup Blocajul distal
care rotula este luxat extern. Se ncepe cu blocajul distal; se practic o
mic incizie (5 mm) n dreptul celei mai
distale guri. Prin ochitor se trece ghidul i
cu epua se face o amprent pe corticala
extern. Se foreaz cu burghiul 5 mm,
trecnd prin ambele corticale i se introduce
urubul de blocaj. n acelai mod se inser i
al doilea urub de blocaj distal. Se verific
radiologic poziionarea corect a uruburilor.
n osul normal sunt suficiente uruburile
uzuale. Dac osul este osteoporotic se pot
folosi uruburi canulate ce permit fixarea la
captul intern a unui nit care confer
compactare superioar i rezisten n osul
osteoporotic (fig. 35. 5.).
Fig. 35.4. Punctul de intrare al tijei

279
Blocajul proximal
Acesta poate fi fcut cu ajutorul ghidului
n cazul utilizrii tijelor scurte sau prin
tehnica de blocaj free hand pentru
variantele lungi de tij. Se face o mic
incizie n dreptul celei mai distale guri, se
fixeaz aprtorul, se foreaz i se introduce Fig. 35.5. urubul de blocaj distal
urubul de blocaj proximal, nti cel mai pentru os osteoporotic
distal i apoi urmtorul.

n final se verific radiologic (fig. 35.6.), inspecia genunchiului din punct de vedere al
inclusiv oldul, pentru o posibil fractur leziunilor ligamentare.
ocult de col femural. Nu trebuie omis

Fig. 35.6. Cazuri la care s-a practicat osteosintez cu tij retrograd

280
COMPLICAII INTRAOPERATORII
Se vor analiza atent radiografiile acorda atenie deosebit ca introducerea
preoperatorii pentru a nu exista un traiect de ghidului i alezajul s se fac strict n axul
fractur intercondilian nesesizat. Aceasta ar femurului. Pentru aceasta se recomand
putea duce la deplasarea fracturii la forarea controale radiologice intraoperatorii repetate.
canalului sau la introducerea tijei. Se va
CONDUIT POSTOPERATORIE
Se va face profilaxia infeciei deoarece sprijin va fi permis numai dup apariia
intervenia implic deschiderea calusului periferic vizibil radiologic.
genunchiului. Pacientul este ncurajat s Extragerea tijei se va face la 18-24 de luni
nceap mobilizarea activ a membrului postoperator.
inferior imediat postoperator. Mersul cu

COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator s apar adaug posibilitatea apariiei tuturor
dureri la nivelul articulaiei genunchiului. complicaiilor specifice fracturilor de femur
Aceasta se ntmpl dac montajul se la care s-a practicat osteosintez
deterioreaz i captul distal al tijei centromedular.
protruzioneaz la nivelul genunchiului. Se

STUDII CLINICE
Exist o multitudine de studii n literatur supra i intercondilian cu protruzia
ce prezint rezultatele osteosintezei captului tijei n articulaia genunchiului care
retrograde n fracturile femurului. Chen1 a dus la o limitare a micrii n articulaia
raporteaz un lot de 40 de pacieni din care genunchiului). Concluzia autorului este c
20 sunt tratai prin metoda deschiderii utilizarea tijelor retrograde conduce la
focarului i 20 prin metoda minim invaziv. rezultate bune tratamentul fracturilor etajate.
Rezultatele au demonstrat c timpul Scimeca3 prezint rezultatele obinute pe
operator, pierderile de snge, timpul de 16 cazuri la care utilizeaz tijele retrograde
formare a calusului sunt mai mici n cazul de femur n fracturile metafizare distale i
metodei minim invazive. Dup o perioad diafizare de femur. Rezultatele obinute arat
medie de 10,3 luni rezultatele au fost c utilizarea tijelor retrograde intramedulare
excelente n 15 cazuri, bune n 4 i constituie un avantaj n tratamentul
acceptabile ntr-un caz din cele tratate minim fracturilor deschise, n cazul
invaziv. Autorul consider c osteosinteza cu politraumatismelor sau n cazul pacienilor n
tij retrograd prin metoda minim invaziv vrst, datorit pierderilor mici de snge,
scurteaz timpul operator, reduce pierderile scurtrii timpului operator, mobilizrii
de snge intraoperator i accelereaz precoce i a sprijinului timpuriu.
formarea calusului. n plus, pacienii Christodoulou4 compar rezultatele
beneficiaz de o recuperare funcional mai osteosintezei cu DCS versus tij retrograd
bun a articulaiei genunchiului. n fracturile femurului distal. Dei rezultatele
Oh2 realizeaz un studiu retrospectiv pe excelente n cazul ambelor implante sunt
un lot de 18 pacieni cu diagnosticul de similare se prefer utilizarea tijelor
fractur etajat care au fost tratai prin retrograde pentru c timpul operator e mai
osteosintez cu tij retrograd, femural i scurt i pierderile de snge mai mici.
anterograd. Rezultatele funcionale dup Rezultate similare obin i ali autori
criteriile Karlstrom-Olerud au fost: 14 (Mayer5, Yang6, Handolin7) care consider
excelente, 3 bune i 1 acceptabil (fractur c inseria retrograd a tijei ofer rezultate

281
superioare comparativ cu alte metode de formrii calusului ntr-un caz, ruperea
osteosintez. Handolin7 prezint o serie de urubului de blocaj distal n 2 cazuri i o
46 de fracturi ale femurului distal tratate prin leziune iatrogen a unui ram al arterei
osteosintez cu tij retrograd intramedular femurale. n pofida complicaiilor
i a constatat urmtoarele complicaii: considerate acceptabile, autorul consider c
angulaie sau inegalitatea membrelor n 2 rezultatele sunt ncurajatoare.
cazuri, pierderea reducerii n 3 cazuri, lipsa

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tij retrograd este o plasat centromedular face ca aceast tehnic
soluie bun n tratamentul fracturilor de osteosintez s fie o alternativ superioar
supracondiliene ale femurului. Faptul c este sistemelor DCS clasice utilizate n acest tip
o tehnic minim invaziv iar implantul este de fracturi.

BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative effect of condylar screw and the retrograde intremedullary nail: a
arthroscopic and open surgeries for retrograde comparative study of the two methods. Arch Orthop
intramedullary interlocking nails for femoral Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
supracondylar fractures. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L, Gebhard F.
2005;25: 747-748. Post-traumatic torsional differences and functional tests
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management of following antegrade or retrograde intramedullary nailing
ipsilateral femoral and tibial fractures. Int Orthop 2005; of the distal femoral diaphysis. Unfallchirurg 2005;
29: 245-250. 108:109-117.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S. Retrograde 6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde tibial nail
intramedullary osteosynthesis of femoral fractures for femoral shaft fracture with severe degloving
preliminary results of Maggiore Hospital. Chir Organi injury.Chang Gung, Med J 2004;27: 454-458.
Mov 2004; 89: 205-212. 7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J, Hirvensalo E.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, Metsovitis S, Retrograde intramedullary nailing in distal femoral
Koukoulidis A, Toptsis C. Supracondylar femoral fractures. Injury 2004; 35: 517-522.
fractures in elderly patients treated with the dynamic

282
OSTEOSINTEZA CU BAND DE TENSIUNE
36. N FRACTURILE DE ROTUL
O. Alexa

Fracturile de rotul se caracterizeaz


printr-o deplasare specific: diastazis
(ndeprtarea fragmentelor). Banda de
tensiune, numit curent hobanaj (fig.
36.1.) este un montaj care se opune acestui
tip de deplasare i este capabil s transforme
forele de traciune de la nivelul corticalei
anterioare n fore de compactare la nivelul
corticalei posterioare a rotulei.
Fig. 36.1. Band de tensiune
INDICAII
Indicaia de elecie a benzii de tensiune asociat cu o tehnic de fixare a
este n fracturile transversale de rotul fragmentului. Condiia ca acest montaj s fie
deplasate peste 2 mm i care nu prezint eficient este ca cel puin corticala posterioar
cominuie. n fracturile ce prezint un al (articular) a rotulei s fie integr.
treilea fragment, banda de tensiune va fi

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un planning radiografiile vor fi analizate atent pentru a
preoperator dar naintea operaiei descoperi traiecte suplimentare de fractur.

POZIIA PACIENTULUI I IZOLAREA


Pacientul va fi aezat pe o mas de cu membrul inferior de operat steril n
operaie obinuit n decubit dorsal cu totalitate pentru a se putea face intraoperator
genunchiul uor flectat. Izolarea se va face flexia i extensia genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR


Pentru realizarea benzii de tensiune sunt burghiu 2 mm
necesar urmtoarele instrumente i implante motor pentru inseria broelor
speciale: ndoitor i tietor de broe
cleti cu dini pentru reducere clete de realizat bucla srmei
2 broe Kirschner 2 mm tietor de srm
20 cm srm 1 mm

TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul contuzii importante sau abraziuni
Se practic o incizie longitudinal de 10 tegumentare este indicat ca acestea s fie
cm centrat pe mijlocul rotulei. Dac exist ocolite de incizie. Incizia intereseaz
283
tegumentul i esutul celular subcutanat. Se
identific focarul de fractur i cele 2
fragmente (proximal i distal) sunt preparate
separat. Se spal cu ser fiziologic abundent
hematomul de la nivelul genunchiului. Se
excizeaz eventuale mici fragmente osoase.
Cu rzua se deperiosteaz o zon de 2-3
mm adiacent fracturii pentru a aprecia
corect reducerea.

Realizarea montajului (fig. 36 3.) Fig. 36.2. Poziia corect a broelor


Fragmentul proximal este angulat la 90o.
Cu burghiul de 2 mm se foreaz un tunel
dinspre fractur spre polul superior. Acesta Broele sunt apoi introduse n fragmentul
va fi situat la 5-6 mm de suprafaa anterioar distal. Se trece o bucl de srm pe dup
a rotulei i la 10-12 mm de centrul rotulei capetele broelor i se strnge cu bucla intern
(fig. 36.2.). Burghiul se nlocuiete cu o sau extern. Se ndoaie captul proximal al
bro Kirschner. Se repet procedura broelor la 180o i se taie. Broele sunt apoi
simetric cu o a doua bro Kirschner care va rotite cu partea ndoit posterior. Cu ciocanul
fi paralel cu prima i la 20-25 mm sunt btute peste bucla de srm pn partea
deprtare. Dac folosim broe ascuite la ndoit a broelor ptrunde n os. Distal
ambele capete, forajul cu burghiul nu mai broele sunt tiate la 4-5 mm.
este necesar i broele pot fi introduse direct. La final o atenie deosebit trebuie
Se reduce fractura i se controleaz acordat aripioarelor rotuliene care vor fi
acurateea reducerii prin palpare pe faa suturate cu fir neresorbabil.
articular a rotulei.

A B C D E

Fig. 36.3. Timpii operatori n osteosinteza rotulei (dup Mller1)


A - forarea fragmentului proximal;
B - schimbarea direciei burghiului;
C - forarea fragmentului distal
D - realizarea cerclajului i coborrea broelor
E - aspect final

284
Fig. 36.4.. Osteosintez cu band de tensiune pentru fractur de rotul

VARIANTE TEHNICE
Abordul poare fi fcut printr-o incizie fi nlocuite i de unul sau dou uruburi. La
transversal, de 10 cm curbat cu final se face un control radiologic (fig. 36.4.)
convexitatea la nivelul fragmentului inferior. Exist mai multe variante de a realiza
Avantajul acestui abord este accesul facil la cerclajul. Pentru a distribui uniform
sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate fi compresiunea se poate aduga o bucl de
i parapatelar extern. srm ce se strnge concomitent cu nodul de
Broele pot fi inserate direct cu motorul, nchidere a srmei (fig. 36.5.A). Alt
nti n fragmentul proximal, apoi n variant este de a ncrucia central bucla de
fragmentul distal. Pentru aceasta sunt srm n forma literei 8 (fig. 36.5.B). Este
necesare broe ascuite la ambele capete. un montaj mai puin stabil dect cel clasic n
Broele pot fi plasate i dup reducerea forma literei O dar poate fi util atunci cnd
fracturii; n acest caz vor fi inserate dinspre broele au fost plasate aproape de marginile
proximal spre distal controlnd eventuala rotulei i exist riscul alunecrii srmei. Cele
ptrundere n articulaie prin palparea feei 2 tipuri de cerclaj pot fi i asociate pentru o
articulare (posterioare) a rotulei. Broele pot mai solid fixare (fig. 36.5.C). Un mod

285
particular de realizare a benzii de tensiune (longitudinal anterior band wiring) (fig.
este cel cunoscut sub numele de Lotke LAB 36.5.D).

A B C D

Fig. 36.5. Variante tehnice de osteosintez a rotulei

COMPLICAII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi c gradul excizia fragmentelor mici este preferabil
de cominuie este mai mare dect cel apreciat fixrii lor n fracturile cominutive.
radiologic i n acest caz poate fi necesar Dac broele se introduc dup reducerea
schimbarea tipului de osteosintez. fracturii este posibil ca ele s fie situate prea
Fixarea fragmentelor mici nereduse posterior, n articulaie. Pentru a evita
anatomic este posibil i n aceste cazuri aceast situaie intraoperator se controleaz
atent faa posterioar a rotulei.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul aceast perioad nu va depi 30o. Exerciiile
inferior pe o atel femuro-podal. Pacientul vor continua progresiv pn la 6-8 sptmni
va fi instruit s efectueze contracii cnd pacientul va relua mersul cu sprijin
izometrice ale cvadricepsului deoarece parial. Activitatea fizic fr restricii va fi
aceasta va genera efectul de compresiune permis la 18-24 de sptmni, cnd apare
prin intermediul benzii de tensiune. n calusul radiologic.
fracturile simple, la care intraoperator a fost La pacienii ce prezent cominuie sau
testat montajul prin flexia genunchiului, leziuni extinse ale aripioarelor rotuliene,
pacientul va relua micrile de flexie a flexia genunchiului va ncepe la 6 sptmni.
genunchiului la 2-3 sptmni. Flexia n

COMPLICAII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare micrilor de aceast poziie, este necesar reluarea
flexie a genunchiului, fragmentele s se osteosintezei.
ndeprteze sau transleze mai mult de 2-3 n funcie de cominuie i de calitatea
mm. n aceste cazuri se testeaz efectul montajului, pn la 10% dintre interveniile
imobilizrii n extensie. Dac n aceast chirurgicale se pot solda cu deteriorarea
poziie fractura se menine redus se montajului sau persistena unor trepte
prelungete imobilizarea pn la 6 sptmni articulare de peste 2 mm. n aceste situaii
cu aparat gipsat femuro-podal n extensie. evoluia va fi spre artroz femuro-patelar
Dac reducerea nu se mbuntete n dac nu se reintervine chirurgical.

286
STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de materialului de osteosintez. Patel8 compar
rotul este reprezentat de banda de tensiune srma de 1,25 mm folosit de rutin pentru
(hobanaj). Pentru mbuntirea tehnicii i hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) i
evitarea migrrii broelor au fost propuse constat c acesta din urm confer o
mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2 rezisten superioar montajului. La rezultate
prefer ndoirea broelor la ambele capete similare ajunge i McGreal9. ntr-un studiu
pentru a evita migrarea i pe un lot de 62 de experimental Scilaris10 testeaz posibilitatea
pacieni obine consolidare 100%. Us3 utilizrii cablurilor de oel multifilament, de
propune ca broele s fie ndoite proximal 1 mm n locul srmei monofilament i
sub forma unei bucle prin care trece srma constat rezultate superioare n cazul
avnd acelai scop de evitare a migrrii utilizrii cablurilor.
broelor. Pentru a evita interveniile chirurgicale de
Pentru a reui o reducere anatomic, aa extragere a materialului de osteosintez au
cum este indicat n fracturile articulare fost folosite implante biodegradabile
Gardner4 propune o tehnic chirurgical util (Chen11, Juutilainen12) sau band musculo-
n fracturile cominutive ce permite tendinoas (Wang13)
vizualizarea suprafeei articulare a rotulei. Utilizarea uruburilor n loc de broe a
Reducerea anatomic poate fi obinut i prin fost utilizat de Berg14 (studiu clinic) sau de
control artroscopic i n acest sens Makino5 Carpenter15 (studiu experimental).
propune o tehnic de fixare minim invaziv, Concluziile arat c hobanajul pe urub este
cu uruburi percutan dup reducerea util n cazul fracturilor transverse iar pentru
artroscopic a fracturii. fracturile cominutive se impune fixarea
Este de notat i opinia lui Gumula6 care adiional a fragmentelor izolate cu uruburi.
studiaz rezultatele pe termen lung n Exist i opinii izolate mpotriva
fracturile rotulei i constat c osteosinteza osteosintezei cu band de tensiune.
n fracturile cominutive ofer rezultate Labitzke16 consider c banda de tensiune
superioare patelectomiei. genereaz ndeprtarea anterioar a
Fortis7 recomand adugarea de rutin a fragmentelor i hipercompresia posterioar la
unui cerclaj, demonstrnd experimental c nivelul cartilajului. Autorul propune un
acesta mbuntete performanele mecanice montaj static format din 2 cabluri laterale
ale benzii de tensiune. care, n opinia autorului ar oferi rezultate
Mai muli autori au prezentat studii superioare.
clinice sau experimentale cu privire la tipul
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotul prin frecvent imperfeciuni. Este dificil de
osteosintez cu band de tensiune pare o cuantificat o tehnic pentru fracturile
metod facil i cu rezultate foarte bune. cominutive datorit diversitii traiectelor i
Afirmaia este valabil numai n cazul fragmentelor. n aceste cazuri tehnica de
fracturilor transversale de rotul. Dac exist reducere i fixare va fi adaptat intraoperator
cominuie, tehnica chirurgical devine i pentru tratamentul acestor fracturi este
dificil i rezultatele radiologice arat necesar o vast experien.

BIBLIOGRAFIE
1. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H. 3. Us AK, Kinik H. Self locking tension band technique in
Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, transverse patellar fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-
Berlin Heidelberg, 1991. 8.
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar tension band wiring: 4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, Lorich DG.
a revised technique. Arch Orthop Trauma Surg. Complete exposure of the articular surface for fixation of
2001;121(1-2):12-6. patellar fractures. J Orthop Trauma. 2005 Feb;19(2):118-
23.

287
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, Puigdevall M, patella fractures. 38 patients followed for 2 years. Acta
Costa-Paz M. Arthroscopic-assisted surgical technique Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
for treating patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul- 12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P, Tormala P.
Aug;18(6):671-5. Biodegradable wire fixation in olecranon and patella
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. Evaluation of fractures combined with biodegradable screws or plugs
clinical and radiological results of operative treatment of and compared with metallic fixation. Arch Orthop
patellar fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
2001;66(5):463-8. 13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The treatment of fracture of
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, Tsantzalis S, Kormas patella by internal fixation with tension band from
P, Tzinieris N, Boudouris T. Experimental investigation musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian
of the tension band in fractures of the patella. Injury. Wai Ke Za Zhi. 1998 Mar;12(2):83-5.
2002 Jul;33(6):489-93. 14.Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, Jinnah RH. transverse patella fractures with figure-eight wiring
Fixation of patella fractures with braided polyester through parallel cannulated compression screws. J
suture: a biomechanical study. Injury. 2000 Jan;31(1):1- Orthop Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
6. 15.Carpenter JE, Kasman RA, Patel N, Lee ML, Goldstein
9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam K, Cashman SA. Biomechanical evaluation of current patella fracture
WF. The biomechanical evaluation of polyester as a fixation techniques. J Orthop Trauma. 1997
tension band for the internal fixation of patellar fractures. Jul;11(5):351-6.
J Med Eng Technol. 1999;23(2):53-6. 16.Labitzke R. Proper and improper tension band fixation
10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ, Marshall MP, exemplified by patellar fracture. Chirurg. 1997
Hamilton JJ, Williams JL. Biomechanical comparison of Jun;68(6):638-42.
fixation methods in transverse patella fractures. J Orthop 17.Smith ST, Cramer KE, Karges DE, Watson JT, Moed
Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9. BR. Early complications in the operative treatment of
11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S. Comparison of patella fractures. J Orthop Trauma. 1997 Apr;11(3):183-
biodegradable and metallic tension-band fixation for 7.

288
REINSERIA TRANSOSOAS N RUPTURILE
37. RECENTE ALE TENDONULUI CVADRICIPITAL
T. Cozma

Tendonul cvadricipital se rupe cel mai


frecvent transversal, la nivelul jonciunii
tendon-os (fig. 37.1). Ruptura apare la
nivelul unei zone degenerative, de obicei la
pacieni trecui de 40 de ani.
n cazul rupturilor complete, diagnosticul
clinic este evident. Radiografia genunchiului
relev o poziionare anormal a rotulei, care
apare mult mai cobort i eventual
subluxat (fig. 37.2.). Ecografia i explorarea
RMN pot fi utile n cazul rupturilor
incomplete, cnd diagnosticarea clinic a
leziunii poate fi mai dificil. Fig. 37.1. Ruptura tendonului cvadricipital

INDICAII
Reinseria transosoas a tendonului
cvadricipital este indicat n cazul rupturilor
proaspete la nivelul jonciunii tendon-os
(situaie n care tendonul nu s-a retractat att
de mult nct s necesite alungire) i atunci
cnd zona degenerativ nu este mult extins
proximal.

Fig. 37.2. Poziia anormal a rotulei dup


ruptura tendonului cvadricipital

POZIIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se poziioneaz n decubit ajutor va traciona manual - ctre distal -
dorsal pe masa chirurgical. Pentru a evita cvadricepsul, pentru a preveni ascensionarea
sngerarea, se folosete o band hemostatic. suplimentar a captului proximal al
nainte de umflarea garoului pneumatic, un tendonului.

INSTRUMENTAR SPECIAL
fire neresorbabile nr. 0 i nr. 5; ciupitor de os;
fire resorbabile nr.0; ac drept.
motor, burghiu;

289
1
TEHNICA CHIRURGICAL (Azar )
Abordul Prin captul proximal al tendonului
Se practic o incizie longitudinal, pe cvadricipital se trec dou fire neresorbabile
linia median, de aproximativ 15-20 cm nr.5 utiliznd tehnica surjet-ului pe o distan
lungime. Se evideniaz ruptura tendonului de aproximativ 2,5 cm. Capetele firelor se
cvadricipital i se irig abundent cu ser trec n mod similar i prin poriunea distal a
fiziologic pentru eliminarea hematomului. tendonului i apoi se introduc (cu un ac
drept) prin cele trei tuneluri longitudinale.
Reinseria transosoas Se tensioneaz firele de sutur, se
Se mprospteaz capetele tendonului realizeaz cte un singur nod i se asigur
cvadricipital printr-o excizie ct mai acestea cu cte o pens hemostatic. Se
economic. De obicei, o poriune de mobilizeaz genunchiul pentru a verifica
aproximativ 8-10 mm a tendonului rmne centrajul corect al rotulei. Dac s-a obinut o
ataat la rotul. Prin aceast poriune a bun poziionare a rotulei, se trec capetele
tendonului se trece orizontal un fir firului neresorbabil nr.0 (plasat la debutul
neresorbabil nr.0, ce va fi folosit ulterior. interveniei) prin tendonul cvadricipital i se
Cu ciupitorul de os se aviveaz polul nnoad. Se tensioneaz firele de sutur
superior al rotulei n trei locuri. n aceste distal astfel nct captul tendonului
zone se vor fora cu burghiul trei tuneluri cvadricipital s ptrund n orificiile forate n
longitudinale prin grosimea rotulei. Distana polul superior al rotulei i se nnoad. Se
dintre tuneluri va fi de 1 cm i acestea vor fi sutureaz aripioarele rotuliene cu fire
centrate pe zona preconizat de reinserie a resorbabile nr.0 (fig. 37.3.). Se imobilizeaz
tendonului cvadricipital. membrul inferior cu un tub gipsat cu
genunchiul n extensie.

Fig. 37.3. Reinseria transosoas a tendonului cvadricipital


(schie dup Azar1 i imagini intraoperatorii)

VARIANTE TEHNICE
n situaia n care fragmentul distal al circumferenial realizat din srm sau fire
tendonului cvadricipital este suficient de neresorbabile (Chandler2) sau va fi ntrit
mare i sutura simpl a acestuia este posibil, cu un lambou cvadricipital avnd forma
tenorafia va fi protejat cu un cerclaj literei V inversat (tehnica Scuderi3).

290
COMPLICAII INTRAOPERATORII
O atenie deosebit trebuie acordat degenerative n articulaia femuro-patelar.
alinierii corecte a rotulei n timpul Poziiile tip patella alta sau baja vor fi
interveniei chirurgicale; centrajul defectuos evitate prin urmrirea atent a situaiei
al rotulei va determina apariia unor leziuni rotulei n plan sagital.

CONDUIT POSTOPERATORIE
Imobilizarea membrului inferior cu tubul care s permit iniial o flexie a genunchiului
gipsat va fi meninut timp de 4-6 sptmni. ntre 0-60; amplitudinea micrii va fi
Reluarea mersului cu sprijin parial pe crescut sptmnal cu 10-15. Un program
membrul afectat va fi autorizat la 3 intensiv de reeducare funcional este
sptmni postoperator. necesar pentru obinerea unei recuperri
Dup suprimarea imobilizrii gipsate, se complete.
recomand utilizarea unei orteze articulate

COMPLICAII POSTOPERATORII
Scderea amplitudinii micrilor timp i cu un program de reeducare
genunchiului, n special a flexiei, este funcional adecvat.
complicaia obinuit a rupturilor tendonului O alt complicaie posibil este ruptura
cvadricipital. Retracia mecanismului iterativ a tendonului cvadricipital,
extensor al genunchiului se va corecta n necesitnd reluarea reparaiei chirurgicale.

STUDII CLINICE
Reeducarea funcional precoce, corect (din maxim posibil 25), respectiv 22,7 i un
i susinut este o etap foarte important n deficit de flexie de numai 5(n medie). Pe de
tratamentul rupturilor tendonului alt parte, De Baere9 noteaz c, dei toi
cvadricipital, putnd conduce n final la o pacienii pe care i-a revzut la 75 de luni (n
recuperare funcional integral. medie) se declarau mulumii de rezultatul
Konrath4 studiaz rezultatele obinute interveniei, a constatat - n toate cazurile - o
ntr-un lot de 39 de pacieni prezentnd 51 de atrofie a cvadricepsului i o limitare a flexiei
rupturi ale tendonului cvadricipital i noteaz de peste 10 la 30% dintre acetia.
obinerea unor rezultate funcionale bune; Hosseini10 descrie o variant de reinserie
mobilitatea genunchiului a fost n medie transosoas a tendonului cvadricipital
de 123, 84% dintre pacieni i-au putut relua utiliznd un material neresorbabil trecut
activitatea la acelai loc de munc, dar mai printr-un tunel transversal forat n polul
mult de jumtate dintre ei nu au mai putut superior al rotulei i se declar foarte
practica sporturi la nivelul de dinaintea satisfcut de rezultatele obinute.
traumatismului. Esenyel5 i Ramseier6 Rougraff11 i Wenzl12 atrag atenia asupra
constat la pacienii urmrii o amplitudine importanei efecturii interveniei
medie de micare a genunchiului de 119 i chirurgicale ct mai precoce; ei noteaz c
nu sesizeaz diferene n ceea ce privete rezultatele obinute n cazul pacienilor tratai
fora muscular a membrului afectat, n primele 7 zile (respectiv 14 zile, dup
comparativ cu cel controlateral. Wenzl) au fost semnificativ statistic mai
Puranik7 i O'Shea8 utilizeaz n articolele bune dect n situaiile n care tratamentul
lor scorul Rougraff pentru evaluarea funciei chirurgical s-a aplicat dup acest interval de
genunchiului i subliniaz rezultatele foarte timp.
bune obinute, scorul mediu fiind de 19,16

291
CONCLUZIILE AUTORULUI
Reinseria transosoas a tendonului numai excepional), iar realizarea ct mai
cvadricipital este o tehnic simpl i precoce a interveniei i efectuarea unui
eficient de tratament a rupturilor acestui program intensiv de reeducare funcional
tendon, iar frecvena complicaiilor este pot asigura obinerea unei recuperri
foarte redus. Procedeul chirurgical descris integrale i a unei reintegrri socio-
confer o soliditate deosebit montajului profesionale complete.
obinut (rupturile iterative fiind semnalate

BIBLIOGRAFIE
1. Azar FM. Rupture of muscles and tendons. In: 7. Puranik GS, Faraj A. Outcome of quadriceps tendon
Campbell's Operative Orthopaedics, 10th edition, repair. Acta Orthop Belg. 2006 Apr;72(2):176-8.
Mosby, 2003. 8. O'Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain
2. D'Alessandro DF, Shields CL, Tibone JE, Chandler JP. Outcomes following quadriceps tendon ruptures.
RW: Repair of the distal biceps tendon ruptures in Injury. 2002 Apr;33(3):257-60.
athletes. Am J Sports Med. 1993; 21:114. 9. De Baere T, Geulette B, Manche E, Barras L.
3. Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: study of Functional results after surgical repair of quadriceps
twenty tendon ruptures. Am J Surg. 1958; 95:626. tendon rupture. Acta Orthop Belg. 2002 Apr;68(2):146-
4. Konrath GA, Chen D, Lock T, Goitz HT, Watson JT, 9.
Moed BR, D'Ambrosio G. Outcomes following repair of 10. Hosseini H, Agneskirchner JD, Lobenhoffer P. A
quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma. 1998 simplified technique for repair of quadriceps tendon
May;12(4):273-9. rupture by transpatellar PDS-cord. Orthopade. 2005
5. Esenyel CZ, Oztrk K, Cetiner K, Yeiltepe R, Kara Jun;34(6):550-5.
AN. Quadriceps tendon ruptures: evaluation and 11. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete
treatment. Acta Orthop Traumatol Turc. quadriceps tendon ruptures. Orthopedics. 1996
2005;39(2):150-5. Jun;19(6):509-14.
6. Ramseier LE, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps 12. Wenzl ME, Kirchner R, Seide K, Strametz S, Jrgens C.
and patellar tendon rupture. Injury. 2006 Jun;37(6):516- Quadriceps tendon ruptures-is there a complete
9. functional restitution? Injury. 2004 Sep;35(9):922-6.

292
38. MENISCECTOMIA ARTROSCOPIC
C. Iancu

Dei reparaia unei leziuni meniscale este


posibil n anumite cazuri bine selectate,
meniscectomia rmne cea mai utilizat
intervenie n chirurgia rupturilor de menisc.
Odat cu dezvoltarea tehnicilor
artroscopice, care permit o explorare
riguroas i reduc la minimum traumatismul
chirurgical, rezecia meniscal prin
artrotomie tinde s capete un interes istoric.
OConnor1 mparte rupturile de menisc n
5 tipuri (fig. 38.1.):
I - longitudinale
II - orizontale
III - oblice Fig. 38.1. Clasificarea rupturilor
IV - radiale meniscale (dup OConnor)
V - alte tipuri: flap tears, rupturi
complexe, degenerative.

INDICAII
Meniscectomia artroscopic este indicat confirmarea prin examen RMN.
atunci cnd un segment meniscal, fiind Nu toate leziunile meniscale trebuie
instabil, devine simptomatic i nu se preteaz operate. Evoluia natural a multor rupturi
la reparaie2 . longitudinale scurte este ctre vindecare
Majoritatea leziunilor meniscale pot fi spontan3. In general, rupturile longitudinale
diagnosticate prin coroborarea datelor sub 10 mm i leziunile pariale stabile nu se
anamnestice i clinice, uneori fiind necesar rezec.

PRINCIPII
Metcalf4 subliniaz principiile unei mai regulat;
meniscectomii corecte: rezecia trebuie s fie ct mai economic;
fragmentele instabile trebuie rezecate; inseria capsular trebuie conservat;
conturul meniscal trebuie sa rmn ct exploratorul trebuie folosit ct mai des.

MOMENTUL OPERATOR
Dup cum s-a menionat anterior, nu toate n cazul persistenei simptomelor
leziunile meniscale trebuie oparate imediat. funcionale, apariiei blocajelor articulare sau
Nu s-a stabilit o corelaie ntre perioada de atunci cnd pacientul nu-i poate permite o
timp n care o leziune instabil rmne perioad de ateptare (sportivi profesioniti),
netratat i amploarea leziunilor este indicat intervenia precoce 5.
cartilaginoase secundare.
293
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecii meniscale
atroscopice sunt necesare (fig. 38.2.):
artroscop de 30 (rar este necesar i cel de
70) cu canul de lavaj
explorator
basket forceps-uri de diverse mrimi i
angulaii
alte instrumente manuale: grasper,
foarfeci meniscali
instrumente motorizate: shaver meniscal,
aspirator.
Fig. 38. 2. Instrumentar artroscopic:
artroscop cu canul, explorator, basket
forceps, grasper, shaver

TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziionat n decubitus concomitent cu extensia genunchiului i
dorsal. Se aplic tourniquet-ul, dar nu se solicitarea acestuia n varus/valgus.
umfl dect n caz de necesitate, evitnd 2. Se detaeaz posterior, aproape complet
astfel riscul unor leziuni ischemice ale toarta de co, folosind foarfecele
muchilor i esutului nervos. Manipularea meniscal sau basket forceps-ul. Pentru
genunchiului este ncredinat unui ajutor acest timp, artroscopul se plaseaz
experimentat. Este posibil utilizarea unui controlateral, iar instrumentele,
holder, avantajoas n interveniile n ipsilateral.
compartimentul medial, deoarece menine un 3. Se detaeaz toarta anterior, inversnd
valgus-stres eficient i constant. portalurile (artroscopul - ipsilateral,
1
Dezavantajele dispozitivului sunt acelea c instrumentele - controlateral).
jeneaz operaiile n compartimentul lateral 4. Se introduce un grasper prin portalul
i articulaia patelo-femural, mpiedic controlateral, se apuc fragmentul
introducerea artroscopului i a meniscal si se rsucete pn cnd se
instrumentelor prin portalurile superioare i detaeaz complet i se extrage din
limiteaz posibilitatea de a plasa genunchiul articulaie, eventual dup lrgirea
n anumite poziii (flexie, poziia 4). portalului.
Abordul se face de obicei prin dou 5. Se regularizeaz conturul meniscal i se
portaluri, antero-lateral i antero-medial, de o efectueaz o examinare final pentru a
parte i de alta a tendonului rotulian. depista eventuale leziuni reziduale i a
Preferm portalurile nalte pentru a evita evalua stabilitatea meniscului restant.
pachetul adipos retropatelar. Unii autori6
utilizeaz pentru introducerea artroscopului Rupturile verticale, radiale
portalul central, prin tendon, invocnd o Rezecia acestui tip lezional presupune
vizualizare postero-medial mai bun. urmtorii timpi (fig. 38.4.):
1. Cu basket forceps-ul se rezec incomplet
Rupturile verticale, longitudinale (toarta poriunea anterioar a meniscului, pn
de co) aproape de apexul rupturii.
Etapele interveniei sunt urmtoarele (fig. 2. Se apuc fragmentul cu grasper-ul, se
38.3.): rsucete pn cnd se detaeaz complet
1. Se reduce, dac este posibil, poriunea de la nivelul apexului rupturii i se
lezat, utiliznd exploratorul, extrage din articulaie.

294
Fig. 38.3. Meniscectomia parial n ruptura vertical, longitudinal (dup Scott7)

3. Se rezec poriunea posterioar, Se efectueaz un control final cu


adiacent rupturii, cu basket forceps-ul. exploratorul, pentru a verifica stabilitatea
Uneori este necesar schimbarea meniscului restant.
portalului pentru un acces mai bun ctre
extremitatea posterioar a zonei de Clivajul orizontal pur
excizie. Se rezec aria de clivaj prin fragmentare,
utiliznd alternativ basket forceps-ul i
shaver-ul (fig. 38.5.).

Fig. 38.4. Meniscectomia parial n ruptura radial (dup Scott7).

295
Fig. 38.5. Meniscectomia parial n clivajul orizontal pur (dup Scott7).

Clivajul tip flap tear acest tip de leziune, derivat dintr-o ruptur
Excizia este simpl, prin fragmentare, vertical radial sau dintr-un clivaj pur,
utiliznd instrumente manuale i motorizate scap adesea inspeciei obinuite.
(fig. 38.6). Dificultatea const n faptul c

Fig. 38.6. Meniscectomia parial n clivajul tip flap tear (dup Scott7).

CONDUIT POSTOPERATORIE
Recuperarea debuteaz n prima zi dup In cazul pacienilor cu leziuni meniscale
operaie (elevaii, biciclet ergometric). vechi, prezentnd amiotrofie regional
Activitatea profesional este reluat n cteva avansat, este indicat un program de
zile, cea sportiv n cteva sptmni. reabilitate mai agresiv1, n mediu specializat.

COMPLICAII
Infecia este o complicaie rar, datorit toate acestea, administrm o heparin cu
caracterului mini-invaziv al tehnicii, precum greutate molecular mic, n doz
i datorit sistemului de irigare continu profilactic, timp de cteva zile.
articular. Conduita profilactic n clinica Leziunile vasculo-nervoase survin, de
noastr presupune administrarea unei asemenea, cu o inciden sczut, sub 1%8
cefalosporine n doz unic, preoperator, (ramul infrapatelar al nervului safen, nervul
nainte de aplicarea compresiei hemostatice. peronier, vasele poplitee).
Tromboza venoas profund Unele studii sugereaz o corelaie ntre
nregistreaz, de asemenea, o inciden meniscectomia artroscopic i osteonecroza
sczut, datorit mobilizrii precoce. Cu condilului femural.1
296
STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul masur s amelioreze funcia articular i s
rezeciilor pariale efectuate pentru rupturi diminueze durerea15. De asemenea,
meniscale izolate, numeroase studii meniscectomia total determin instabilitate
demonstrnd scoruri funcionale excelente la articular ntr-o msur mult mai mare dect
peste 90% dintre pacieni, la 12-13 ani de la rezecia parial16.
operaie 9,10. In ceea ce privete influena vrstei i
Rezultatele meniscectomiilor se sexului asupra rezultatelor meniscectomiei,
deterioreaz n timp. Dac la 2 ani rezultatele persist numeroase controverse. Unele
sunt excelente la peste 90% dintre pacieni, studii17 sugereaz c meniscectomia la tinerii
la 8 ani proporia acestora diminueaz cu o sportivi ar avea rezultatele cele mai
treime iar numrul acelora care se menin la nefavorabile, datorit suprasolicitrii
nivelul competiional prelezional scade la genunchiului. Benedetto i Rangger18
jumtate 11. subliniaz o diferen stat