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ISSN: 0872-4814
Enfermagem
Editorial
Enfermagem e Dor 5
Director
Jos Manuel Castro Lopes
Editores
Lus Agualusa
Jos Manuel Castro Lopes
Teresa Vaz Patto
Slvia Vaz Serra
1. A Revista DOR considerar, para publicao, objeces ou comentrios referentes a artigos pu-
trabalhos cientficos relacionados com a dor em blicados na Revista DOR, bem como obser-
qualquer das suas vertentes, aguda ou crnica e, vaes ou experincias que possam facilmente
de uma forma geral, com todos os assuntos que ser resumidas; a Revista DOR incluir outras
interessem dor ou que com ela se relacionem, seces, como: editorial, boletim informativo aos
como o seu estudo, o seu tratamento ou a simples scios (sempre que se justificar) e ainda a repro-
reflexo sobre a sua problemtica. A Revista DOR duo de conferncias, protocolos e novidades
deseja ser o rgo de expresso de todos os pro- teraputicas que o Conselho Editorial entenda me-
fissionais interessados no tema da dor. recedores de publicao.
2. Os trabalhos devero ser enviados em disquete, 4. Os textos devero ser escritos configurando
CD, DVD, ZIP o JAZZ para a seguinte morada: as pginas para A4, numerando-as no topo su-
perior direito, utilizando letra Times tamanho 12
Permanyer Portugal com espaos de 1.5 e incluindo as respectivas
Av. Duque dvila, 92, 7. Esq. figuras e grficos, devidamente legendadas, no
1050-084 Lisboa texto ou em separado, mencionando o local da
sua incluso.
ou, em alternativa, por e-mail:
permanyer.portugal@permanyer.com 5. Os trabalhos devero mencionar o ttulo, nome
e apelido dos autores e um endereo. Devero ain-
3. A Revista DOR incluir, para alm de artigos da incluir um resumo em portugus e ingls e men-
de autores convidados e sempre que o seu espao cionar as palavras-chaves.
o permitir, as seguientes seces: ORIGINAIS -
Trabalhos potencialmente de investigao bsica 6. Todos os artigos devero incluir a bibliografia
ou clnica, bem como outros aportes originais so- relacionada como os trabalhos citados e a respec-
bre etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, diag- tiva chamada no local correspondente do texto.
nstico e tratamento da dor; NOTAS CLNICAS -
Descrio de casos clnicos importantes; ARTIGOS 7. A deciso de publicao da exclusiva respon-
DE OPINIO - assuntos que interessem dor e sua sabilidade do Conselho Editorial, sendo levada em
organizao, ensino, difuso ou estratgias de pla- considerao a qualidade do trabalho e a oportu-
neamento; CARTAS AO DIRECTOR - insero de nidade da sua publicao.
ISSN: 0872-4814
Dep. Legal: B-17.364/2000
Ref.: 736AP061
Quando iniciei funes como presidente da so nos meses que faltam at ao final do ano.
APED, no j longnquo ms de Junho de 2001, Esta constatao no retira qualquer mrito ao
depositava-se grande esperana no Plano Na- PNLCD enquanto instrumento fundador de enor-
cional de Luta Contra a Dor (PNLCD), elaborado me relevncia para o combate dor no nosso
por uma comisso que tinha sido criada dois pas, mas obriga a uma reflexo sobre as suas
anos antes e na qual elementos da direco da causas e sobre o caminho que se pretende tri-
APED, ou por ela indicados, tinham tido um pa- lhar no futuro. Dado que j por diversas vezes
pel crucial que nunca ser demais salientar. De exprimi a minha opinio sobre as razes do apa-
acordo com as metas estabelecidas naquele rente fracasso, cabe-me agora perspectivar no-
plano, em 2007 deveriam existir Unidades de vos objectivos.
Dor Crnica em 75% dos hospitais pblicos por- A aposta na criao das Unidades de Dor,
tugueses, e Unidades de Dor Aguda Ps-Ope- como principal objectivo do PNLCD, justificava-
ratria em 75% daqueles hospitais que tivessem se devido ao reduzido nmero de unidades que
actividade cirrgica. O facto da referida comis- ento existiam no nosso pas e ao contributo
so ter sido nomeada por um ministro da sade fundamental que elas representam para a insti-
(Dr.a Maria de Belm), o seu trabalho ter sido tuio de cuidados diferenciados no mbito da
aprovado por outro ministro (Dr.a Manuela Arcan- dor. Desde ento, e no que diz respeito dor
jo) e apresentado por ainda outro (Dr. Correia de aguda ps-pperatria, verificou-se uma estagna-
Campos, na sua primeira encarnao ministe- o (ou talvez at um pequeno retrocesso)
rial), para alm de revelar a morosidade na quanto ao nmero de unidades existentes, difcil
aprovao de qualquer processo inovador e a de explicar face natureza e objectivos destas
instabilidade que se viveu na rea da sade unidades. Iniciou-se muito recentemente um es-
nesses tempos, parecia demonstrar que a Dor tudo a nvel nacional que pretende avaliar a qua-
era assumida como uma prioridade poltica pe- lidade dos cuidados analgsicos prestados aos
los diferentes governantes. O mesmo foi confir- doentes no perodo ps-operatrio em hospitais
mado logo no ano seguinte por outro ministro com e sem Unidades de Dor Aguda Ps-Opera-
(Dr. Lus Filipe Ribeiro), ao incluir a Dor como um tria. Independentemente dos resultados desse
dos temas do Plano Nacional de Sade. No en- estudo, a experincia internacional, reflectida
tanto, os primeiros sinais de desnimo surgiram em guidelines que visam a melhoria do controlo
rapidamente, devido ao atraso na criao da da dor aguda ps-operatria, aconselham a que
Comisso de Acompanhamento do PNLCD e, se mantenha como objectivo principal a criao
principalmente, pela constatao das suas redu- de mais Unidades. Para tal, e face ao fracasso
zidas competncias. De facto, cedo se verificou das referidas aces de sensibilizao, ser
que o contributo que a comisso poderia dar necessrio que esse objectivo seja assumido a
para que fossem atingidas as metas do PNLCD nvel central como uma obrigatoriedade decor-
era muito reduzido, face autonomia de que rente da necessidade de assegurar as melhores
gozam as unidades hospitalares. Assim, foi de- prticas no mbito da analgesia perioperatria.
senvolvida uma estratgia assente sobretudo na Creio que s deste modo ser possvel ultrapas-
realizao de aces de sensibilizao dos pro- sar os obstculos, alguns muito legtimos e bem
fissionais de sade e das administraes hospi- fundados, que se apresentam organizao de
talares, a quem caberia a responsabilidade de unidades em hospitais que delas necessitam.
levar a cabo as tarefas conducentes ao atingi- No que diz respeito s Unidades de Dor Cr-
mento daquelas metas. Estas aces, realizadas nica, apesar de ser necessrio aumentar o seu
um pouco por todo o pas, tiveram um impacto nmero, igualmente necessrio proceder a
que ficou muito aqum das expectativas, mas uma redefinio da sua organizao. utpico
podero ter contribudo de alguma forma para a pensar que 75% dos hospitais nacionais reunem
evoluo positiva que se verificou nos primeiros as condies suficientes para a criao de Uni-
anos aps a aprovao do PNLCD, nomeada- dades de Dor Crnica tal como esto definidas
mente no que respeita ao aumento do nmero no PNLCD. De facto, as prprias recomenda-
de Unidades de Dor Crnica. es internacionais, nomeadamente da IASP,
DOR
Chegados a 2007, desde j possvel cons- admitem a existncia de estruturas mais sim-
tatar que nenhuma das metas do PNLCD ser ples, desde que devidamente apoiadas. nesse
alcanada, pois no possvel recuperar o atra- sentido que se props a criao, nos hospitais
Dor (2007) 15
Dor (2007) 15 A. Fernandes: Editorial: Enfermagem e Dor
Editorial
Enfermagem e Dor
Ananda Fernandes
E
nquanto resposta humana a um problema dadas a fim de serem evidenciadas as suas indi-
de sade ou a um processo de vida, a dor caes, os seus benefcios e as suas limitaes.
tem sido objecto do estudo e da interven- Podendo a dor ocorrer em todas as idades, a
o dos enfermeiros. Neste nmero da revista reviso de Fernandes A sobre as consequncias
Dor, tenta-se mostrar a diversidade dos alvos de imediatas e a longo prazo da dor neonatal chama
ateno, dos recm-nascidos aos idosos, da ava- a ateno para a necessidade de encontrar me-
liao interveno e do hospital ao ambulat- didas que reduzam essas consequncias.
rio, sem esquecer a educao. Mesmo quando as consequncias nefastas da
Ouve-se com frequncia dizer aos enfermeiros dor e os benefcios de uma analgesia adequada
que so os profissionais que mais tempo esto so conhecidos, nem sempre o controlo da dor
junto dos doentes. A ser verdadeiro, dada a bem conseguido. Os factores associados ao
natureza do mandato social da enfermagem, este controlo ineficaz da dor em crianas hospitaliza-
facto dever traduzir-se em ganhos em sade das em servios de pediatria so apresentados
sensveis aos cuidados de enfermagem. Mas, para por Batalha L, no quinto artigo deste nmero.
que os mesmos sejam identificados, necess- Neste ano, em que a IASP chama a ateno
rio que os focos de ateno dos enfermeiros, para a dor dos idosos, a divulgao da verso
bem como os seus juzos clnicos e as inter- portuguesa da DOLOPLUS 2 validada por Guar-
venes que deles decorrem, sejam claramente da H tem particular significado: uma escala de
enunciados atravs de uma linguagem interna- avaliao comportamental, agora ao dispor dos
cionalmente reconhecida. o que prope o In- profissionais de sade quando os sujeitos se
ternational Council of Nurses com a Classifica- encontram incapazes, pelo seu estado cogni-
o Internacional para a Prtica de Enfermagem tivo, de utilizarem consistentemente o auto-rela-
(CIPE). Esta classificao enforma o Sistema to da dor, como o caso dos idosos confusos
de Apoio Prtica de Enfermagem, aplicativo ou demenciados.
informtico j adoptado como sistema de docu- O ltimo trabalho, de Kraus T, et al., vem, en-
mentao em grande nmero de instituies e fim, reforar a importncia de dar ateno
servios de sade em Portugal. Seguindo passo formao pr-graduada dos profissionais de sa-
a passo os eixos da CIPE, Ribeiro AL e Cardo- de, ao apresentar o estudo de uma escala de
so A apresentam, no primeiro artigo, a dor como avaliao das atitudes dos estudantes de enfer-
foco da prtica de enfermagem, as suas carac- magem ao cuidar a pessoa com dor.
tersticas definidoras, o processo de construo Uma palavra final, neste editorial, acerca do
do diagnstico de enfermagem e o enunciado das projecto de formao de enfermeiros Dor 5.o
intervenes de enfermagem que dele decorrem. Sinal Vital: avaliar para tratar, levado a cabo
A seguir, a relao entre dor e sofrimento, pela APED em 2006. Com o apoio do Fundo
tambm este foco de ateno dos enfermeiros, Johnson & Johnson para a Sade, da Fundao
abordada por Sapeta P no contexto dos cuida- Oriente e da Janssen-Cilag, foram efectuados
dos paliativos, nos quais a interveno interdis- cinco cursos em todo o pas, aos quais aderiram
ciplinar considerada mandatria. 29 hospitais, de Barcelos a Faro e da Covilh
No terceiro artigo, a divulgao da experin- Figueira da Foz. Participaram, em mdia, cinco
cia de utilizao da massagem e relaxamento enfermeiros por hospital, tendo os mesmos ela-
em doentes oncolgicos numa Unidade de Dor borado planos de aco em funo das suas
pretende incentivar a explorao de um campo realidades locais, com o propsito de imple-
de interveno em que os enfermeiros podem dar mentarem nos seus servios a avaliao siste-
um enorme contributo. amplamente reconhe- mtica da dor. Dentro de alguns meses, uma
cido que a abordagem de uma experincia to reunio de follow-up realizada a pedido dos
complexa quanto a dor no se esgota nos frma- participantes permitir ajuizar dos resultados
cos. Dotadas de um grande potencial para au- desta estratgia de formao e conhecer como
mentar o bem-estar dos doentes, as intervenes est a ser feita, realmente, a avaliao da dor
DOR
Dor (2007) 15
Resumo
Pretende-se abordar a dor enquanto aspecto relevante para a prtica dos enfermeiros. Para ser includa no
processo de cuidados, os enfermeiros necessitam, antes de mais, de conhecer as suas dimenses e as suas
caractersticas definidoras. A CIPE permite, ao longo do processo diagnstico, distinguir entre os diversos
tipos de dor, ao fornecer, nas definies de cada foco, as caractersticas especficas.
A CIPE assume-se como uma ferramenta de informao que permite designar os diagnsticos, as interven-
es e os resultados de enfermagem. defendida a ideia de que a utilizao desta classificao pode
constituir um pretexto para reflectir os cuidados e enunciar, com maior clareza, os diagnsticos e as in-
tervenes de enfermagem. Ao longo do artigo so apresentados alguns exemplos de diagnsticos e de
intervenes de enfermagem com recurso CIPE.
Abstract
Our aim is to approach pain as a relevant aspect of nursing practice. To include pain in the process of care,
nurses need to know its dimensions and characteristics. The ICNP allows to make a distinction between
different types pain, all along the diagnostic process.
The ICNP is assumed as a tool of information that allows to designate the nursing diagnoses, interventions
and results. It is argued that the use of this classification can be a pretext to reflect upon nursing care and
to clearly formulate nursing diagnoses and interventions. Along this article some examples of nursing diag-
noses and interventions related with pain are presented using the ICNP. (DOR 2007;15(1):6-15)
Corresponding author: Ana Leonor Ribeiro, ana@esenf.pt; Alexandrina Cardoso, alex@esenf.pt
em a
Diagnstico tivad
o dimenso plic
ado
de enfermagem rspec au
Processo pe m
ass
timing
ocia
Avaliao da eficcia
tem um
Dado 1
do
das intervenes
Dado 2
au
Dado 3
m
Dado 4 Resultado
Dado 5 (Diagnstico enfermagem)
local cliente
Recolha
de dados
Figura 2. Modelo de terminologia de referncia para
enunciar o diagnstico de enfermagem, segundo a
Figura 1. Processo de cuidados. Norma ISO 18104 (Hardiker N, 2004).
A dor, na estrutura da CIPE constitui um foco Assim, para se proceder ao processo diag-
da prtica, isto , constitui uma rea de ateno, nstico importa conhecer o que a dor , como
tal como foi descrito pelo mandato social e pela se pode manifestar na pessoa, bem como os
matriz profissional e conceptual da prtica de conhecimentos e as capacidades que a pessoa
enfermagem1,2. tem para lidar com a sua dor.
Na estrutura da classificao podemos encon-
trar outros eixos que fornecem termos para espe-
cificar o diagnstico de enfermagem (Fig. 3). Definio: a dor ...
A CIPE verso 1.0 est organizada em sete A primeira etapa do processo de cuidados
eixos: Foco, Juzo, Recursos, Aco, Tempo, Lo- a valorizao da dor e as suas caractersticas
calizao e Cliente. Para compor o diagnstico respostas fsicas e emocionais da pessoa
essencial, num primeiro momento, identificar o sua dor. Todavia, e apesar de Black J e Matas-
foco e, em segundo, caracteriz-lo, recorrendo sarin-Jacobs E (1996) afirmarem que dor de
a termos do eixo Juzo. difcil definio, para se estabelecer o diagns-
Para caracterizar o foco com rigor, e de acordo tico de enfermagem necessrio, antes de mais,
com as orientaes do CIE, podem ser usados conhecer o que a dor , e como se pode mani-
termos de qualquer eixo da classificao, por festar de um modo geral padro de respostas
exemplo a localizao (estrutura corporal, posi- dor. Efectivamente, apesar de a dor se manifes-
o), o momento (perodo de tempo, frequncia tar atravs de distintas respostas em diferentes
e sequncia no tempo) ou mesmo um outro foco pessoas, condicionadas pelas circunstncias e
(conhecimento, capacidade) (Fig. 4). histria de vida, o enfermeiro necessita reconhe-
Diagnstico de enfermagem
Cliente Foco
Foco
ou + Juzo + Recursos
Localizao Juzo
Dimenso
Aco
Conhecimento, capacidade,
motivao, ...
Recursos Tempo
Tempo
Localizao
Aco
Cliente
DOR
Figura 3. Eixos da CIPE 1.0 (ICN, 2006). Figura 4. Construo do diagnstico de enfermagem.
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Dor
Por fractura
Clica Dismenorreia Tenso menstrual Dispareunia
Dilatao cervical
cer o padro de respostas dor, isto , as suas fuga do contacto social e compromisso do
caractersticas definidoras. As aces desenvol- processo de pensamento podem, tambm, ser
vidas pelo enfermeiro sero mais eficazes quan- observados5. Existem vrios tipos de dor. A dor
to melhor e mais adequada for a valorizao e de acordo com as suas caractersticas especfi-
a interpretao da dor e das suas manifestaes cas a origem, as manifestaes, a durao, a
naquele cliente. intensidade, a frequncia e os factores relaciona-
A dor um fenmeno multidimensional3,4. De dos assume diferentes designaes e implica,
facto, a universalidade da experincia da dor frequentemente, distintas intervenes. Da a im-
transversal subjectividade individual3, ou seja, portncia do diagnstico diferencial.
a dor aquilo que a pessoa diz que e existe A CIPE distingue vrios tipos de dor (Fig. 5):
sempre que a pessoa diz que existe. dor oncolgica, dor cutnea, dor musculoesque-
A dor pode ser percebida pela pessoa como ltica, dor visceral, dor neurognica, dor vascular,
um aumento da sensao corporal desconfort- dor de trabalho de parto1,2 e disria*. Na estru-
vel. No entanto, frequente a referncia subjec- tura de organizao dos tipos de dor apresen-
tiva de sofrimento para alm de manifestaes tados na CIPE distinguem-se alguns subtipos.
fsicas: expresso facial caracterstica (fcies Por exemplo, relativamente dor visceral pos-
de dor), alterao do tnus muscular, compor- svel distinguir quatro: a clica, a dismenorreia,
tamento de autoproteco. Por vezes, verifica-se a tenso menstrual e a dispareunia. A dor por
uma capacidade limitada para se manter atento, ferida um tipo de dor cutnea; dor por fractu-
constata-se alterao da percepo do tempo, ra um tipo de dor ssea, que por sua vez
inquietao e perda de apetite. O isolamento um tipo de dor musculoesqueltica.
*O termo disria, que no existia na CIPE verso Beta 2 (2002), tendo sido includa na verso 1.0 (2006).
Clica sensao de dor com origem num espasmo dos msculos lisos em rgos ocos, como o intestino, rim ou vias
biliares; esta sensao habitualmente referida como contraces recorrentes tipo cibra, sensao de compresso, dilacera-
o ou tormento; movimento corporal como flexo das pernas; choro intenso, abdmen distendido e no-depressvel.
Dismenorreia sensao de dor com origem em espasmos dos msculos uterinos; esta sensao habitualmente referida
como contraces intensas tipo clica, pulsteis e sensao de desconforto no abdmen e regio lombar.
Tenso menstrual sinal de incio da menstruao nos ltimos dias do ciclo menstrual, tenso nervosa, irritabilidade,
aumento de peso, edema, cefaleia, mastalgia, disforia e falta de concentrao, antes do incio da menstruao; estas
caractersticas desaparecem depois do primeiro ou segundo dia do perodo menstrual.
Dispareunia sensao de dor durante a relao sexual associada a coito forado, excitao sexual incompleta ou leso
genital associada a doenas, ulceraes dos rgos genitais ou tecidos adjacentes, por parto ou mutilao genital feminina.
Dor por ferida sensao de dor com origem numa ferida ou na periferia de uma ferida, consoante a natureza desta;
habitualmente descrita como uma dor aguda, cortante e lacerante, ou como uma dor embotada, surda, incmoda, com
hipersensibilidade, a menos que a leso tenha destrudo as terminaes nervosas e sensaes de dor.
Dor ssea sensao de dor com origem no peristeo, fractura impactada; a sensao habitualmente referida como
Dor por fractura sensao de dor com origem em fracturas sseas agudas, habitualmente referida como aguda, cortante,
com sensao de calor, contundente, agravada pelo movimento das fracturas; estas sensaes no se mantm durante os
perodos de repouso ou quando se est imvel.
A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros
Dor oncolgica Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensaes concomitantes de dores agudas e
crnicas com diferentes nveis de intensidade, associadas disseminao invasiva de clulas
cancerosas no corpo; consequncia do tratamento do cancro como a quimioterapia ou de
condies relacionadas com o cancro, como dor na ferida; a dor oncol gica habitualmente
referida como uma sensa o de dor imprecisa, ferindo, que faz doer, assustadora ou
insuportvel com crises de dor intensa acompanhada de dificuldades no son o, de irritabilidade,
depress o, sofrimento, isolamento, desespero e de sensao de desamparo (CIPE, 2006:60).
Dor cutnea Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor originria do tecido que
reveste o corpo, associada a inflamao, queimadura, traumatismo e doen a de pele; a dor na
pele e nos tecidos habitualmente referida como uma sensao aguda limitada de picada
intensa, ardor, corte, e de sensao de queimadura mas sem sinais de resposta automtica ou
de irradiao de dor a outras reas do corpo (CIPE, 2006:60).
Dor Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem nos msculos,
musculoesqueltica articulaes sseas ou dentes; esta sensao habitualmente referida como profunda, macia e
surda, activada pelos movimentos de partes do corpo ou de todo o corpo mas presente tambm
nos perodos de repouso (CIPE, 2006:61).
Dor visceral Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor nos revestimentos que
recobrem os rgos como o pericrdio, o peristeo, a mucosa intestinal; a dor visceral pode ser
mais ou menos lim itada, parecendo muitas vezes origin ria de uma zona maior do que a
realmente afectada; esta sensao habitualmente referida como perfurante e profunda,
incmoda, como uma clica intensa associada a sensaes de enjoo ou asfixia (CIPE, 2006:62).
Dor neurognica Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem em leses que
afectam os nervos perifricos; esta sensao habitualmente referida como uma dor tipo picada
ou ferroada, acompanhada por perturbaes das sensaes; a dor neurognica com origem em
leses dos nervos principais surge associada a intervenes cirrgicas ou a leso cerebral; a dor
neurognica habitualmente referida como penetrante, perfurante, cortante, tipo queimadura,
atroz ou torturante (CIPE, 2006:62).
Dor vascular Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor com origem no sistema
vascular em consequncia de dilatao ou insuficincia vascular, habitualmente referida como
uma dor de compresso, esmagamento e aperto (CIPE, 2006:62).
Dor de trabalho Dor com as seguintes caractersticas especficas: sensao de dor de intensidade e frequncia
de parto crescentes, associada s contraces do tero e dilatao cervical que ocorre durante o
trabalho de parto (CIPE, 2006:61).
Disria Dor com as caractersticas especficas: dor uretral ou na bexiga com sensao de ardncia ao
urinar (CIPE, 2006:62).
O conhecimento das definies de cada tipo de cosa intestinal. A dor neurognica tem origem
dor facilita o processo diagnstico (Quadro 1). em leses que atingem os nervos perifricos e
De facto, cada definio apresenta as carac- nervos principais, manifestando-se como dor
tersticas que permitem a distino entre os di- tipo queimadura. A dor vascular tem origem no
versos tipos de dor. Por exemplo, a uma dor com sistema vascular (consequente a dilatao ou
origem no tecido que reveste o corpo, associada insuficincia vascular). A dor de trabalho de par-
a inflamao, queimadura, ou traumatismo, ha- to tem origem nas contraces do tero e dila-
bitualmente referida como uma sensao aguda tao do colo cervical, que ocorrem durante o
de picada, ardor, corte ou queimadura dor trabalho de parto. A dor oncolgica est asso-
cutnea distinta de uma dor com origem no ciada disseminao invasiva de clulas can-
sistema vascular em consequncia de dilatao cerosas no corpo, pode tambm constituir uma
ou insuficincia vascular, habitualmente referida consequncia do tratamento do cancro ou de
como uma dor de compresso, esmagamento e condies relacionadas com o cancro. Sendo
aperto dor vascular. Por seu turno a dor mus- um processo patolgico difuso, a sua origem e
culoesqueltica tem origem nos msculos, arti- localizao muitas vezes difcil de concretizar.
culaes sseas ou dentes. A dor visceral, que A disria um tipo de dor que tem origem na
pode ser mais ou menos limitada, parecendo uretra ou bexiga caracterizando-se por uma sen-
DOR
Subtipos: arttrica/ssea/muscular
Visceral Revestimento dos rgos Sensaes de enjoo ou Perfurante, profunda,
delimita o imprecisa asfixia incmoda ou como clica
intensa
Subtipos: isqumica/enxaqueca
De trabalho de parto Contraces uterinas, Ao trabalho de parto Intensidade e frequncia
dilatao cervical e crescentes
expulso uterina
modo totalmente satisfatrio. A resposta ques- que constituem escalas comportamentais (Dolo-
to quanto di? est longe de ser simples. O plus** utilizada em idosos; EDIN, NIPS, CRIES,
10 relato da dor influenciado por mltiplos factores PIPP, NFCS, DAN, OPS, utilizada nas crian-
A.L. Ribeiro, A. Cardoso: Dor: um Foco da Prtica dos Enfermeiros
No original, McGill Pain Questionnaire (MPQ). A adaptao portuguesa do Questionrio de Melzack para a Dor foi
apresentado na Revista Dor APED, 23-6.
McGill Pain Questionnaire Short Form (SF-MPQ) de Ronald Melzack: traduo para portugus de Martins de Correia L,
Pais V, Tavares J, Mota-Cardoso R, Servio de Psicologia Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
**Escala DOLOPLUS: traduzida e validada para a lngua portuguesa por Guarda H (Fevereiro de 2006), no mbito da tese
de Mestrado em Cuidados Paliativos da Faculdade de Medicina de Lisboa.
EDIN: chelle Douleur et dInconfort du Nouveau-N; NIPS: Neonatal Infant Pain Scale; CRIES: Crying Requires Oxigen
DOR
for saturation Increase Vital Signs Expression and Sleepleness; PIPP: Premature Infant Pain Profile; NFCS: Neonatal Facial
Coding System; DAN: chelle Douleur Aigue du Nouveau-N; OPS: Objective Pain Scale.
MPQ: McGill Pain Questionary (Questionrio de Melzack para a Dor). Revista Dor, APED. 11
Dor (2007) 15
Actividades
diagnstico Diagnstico de enfermagem:
Figura 6. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao
de alguns dados recolhidos.
Actividades
diagnstico Diagnstico de enfermagem:
Diagnstico de enfermagem:
Insnia (dor que no deixa adormecer) Conhecimento diminudo sobre estratgias de controlo
Dor de longa durao da dor oncolgica
Localizao imprecisa
Sinto-me deprimida
Isolamento
Verbalizao estou num sofrimento
atroz;
sinto-me desesperado,
dor est sempre presente,
no sei mais o que fazer
para no sentir esta dor ()
Figura 7. Exemplos de diagnsticos de enfermagem enunciados com base na CIPE, face valorizao e interpretao
de alguns dados recolhidos.
Diagnstico de enfermagem:
Actividades
diagnstico Dor muscular aguda na regio cervical posterior
Figura 9. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).
A cada termo do eixo Aco est associada Existem duas actividades de diagnstico/ava-
uma definio que ajuda a circunscrever a inten- liao major quando se toma por foco de aten-
o do enfermeiro ao decidir por aquela inter- o a pessoa com dor: avaliar a dor e monitori-
veno. A deciso pelas intervenes depende zar a dor.
do rigor imposto no processo diagnstico, pois Avaliar a dor envolve o processo contnuo de
diferentes diagnsticos implicam distintas inter- medir o progresso ou extenso2 (2006: 134) da
venes. dor e do seu efeito na pessoa. Constituem exem-
Face aos diagnsticos de enfermagem identi- plos de actividades que concretizam a interven-
ficados na pessoa com dor, compete ao enfer- o avaliar a dor:
meiro planear e implementar as intervenes de Inquirir sobre a localizao e irradiao.
enfermagem. Em seguida (Figs. 9 e 10) procura- Inquirir sobre a intensidade.
se ilustrar alguns exemplos utilizando a termino- Inquirir sobre o efeito da dor nas activida-
logia da CIPE. des de vida diria.
Observar o comportamento (procurando
identificar expresses de dor).
Aps as intervenes: a avaliao Inquirir sobre factores de alvio.
O processo diagnstico d origem ao diag- Inquirir sobre factores de agravamento.
nstico e este deciso pelas intervenes de Inquirir sobre respostas dor.
enfermagem. A implementao das intervenes Inquirir sobre estratgias usualmente utiliza-
envolve a avaliao da sua eficcia, isto , com- das para alvio e a sua eficcia.
parar o impacto da interveno no diagnstico Monitorizar a dor envolve escrutinar a dor em
de enfermagem inicial (Fig. 11). ocasies repetidas ou regulares2 (2006: 135).
O resultado de enfermagem compreende o Esta interveno traduz a inteno do enfermei-
diagnstico de enfermagem aps a interveno ro de expressar numericamente o nvel ou inten-
do enfermeiro1, conforme se procura ilustrar na sidade da dor. Efectivamente, quantificar tra-
figura 12. duzir num valor a evoluo da intensidade da
Assim, aps a implementao das interven- dor, ao longo do tempo, assume particular rele-
DOR
es impe-se a sua avaliao. Frequentemente vncia para efeitos da continuidade dos cuida-
as actividades de avaliao sobrepem-se s dos. Para monitorizar a dor, poder-se- recorrer
actividades de diagnstico. a escalas que ajudam a uniformizar e a sistema- 13
Dor (2007) 15
Figura 10. Exemplos de intervenes de enfermagem enunciados com base na CIPE1.0 (ICN, 2006).
tizar a atribuio do valor para os diferentes sumariamente, que existem intervenes realiza-
enfermeiros, usando critrios semelhantes. A se- das por enfermeiros que no resultam de diag-
leco dos instrumentos de avaliao da dor a nsticos de enfermagem.
usar deve ser criteriosa para que os seus resul- A dor que a pessoa sente pode representar
tados sejam fidedignos. Estes instrumentos de- um compromisso importante na sua sade. Por
vem ser adequados idade, capacidade cogni- isso, espera-se que os enfermeiros tenham com-
tiva, estado de conscincia e tipo de dor, entre petncia para, por um lado, identificar perturba-
outros aspectos3,14,21. es na sade e os referir ou encaminhar para
outros profissionais e, por outro, dar continuida-
de s intervenes prescritas, nomeadamente
Do contexto multiprofissional as prescries mdicas (Fig. 12).
Apesar de este artigo ter como mote principal Efectivamente, assumido pela Ordem dos
a utilizao da CIPE para descrever os aspec- Enfermeiros que a qualidade em sade tarefa
tos de sade relacionados com a dor diagns- multiprofissional22. Assim, e ainda de acordo
ticos, intervenes e resultados de enfermagem com a Ordem dos Enfermeiros, distinguem-se
no podemos deixar de abordar, ainda que dois tipos de intervenes de enfermagem: as
Intervenes
Diagnsticos Diagnsticos
enfermagem mdicos
Avaliao da eficcia
Intervenes Intervenes
enfermagem Prescries
Diagnstico de enfermagem2 Resultado
DOR
Lda.; 2006.
tinuidade ao que est planeado, ao que foi 25. Sousa P. Sistema de Partilha de Informao de Enfermagem entre
Contextos de Cuidados de Sade: um modelo explicativo. Coimbra:
iniciado e precisa ser continuado para se Formasau Formao e Sade, Lda.; 2006. 15
Dor (2007) 15
Resumo
O artigo parte do conceito de dor para a anlise das diferentes componentes do sofrimento. Recorre ao conceito
de dor total de Cicely Saunders e viso antropolgica e holstica de Robert Twycross. Na interface com os
cuidados paliativos, apoia-se nos pilares desta filosofia para explicar o trabalho interdisciplinar e a aco
do enfermeiro junto do doente com dor, designadamente na avaliao diagnstica e no alvio do sofrimento.
Abstract
Starting with the concept of pain and based on the total pain concept from Cecily Saunders and the an-
thropological and holistic vision of Robert Twycross, the different components of suffering are analysed.
In the interface with palliative care, the pillars of this philosophy are used to explain the interdisciplinary
work and the nurses action towards the patient with pain, namely in the diagnostic evaluation and in the
relief of the suffering. (DOR 2007;15(1):16-21)
Corresponding author: Paula Sapeta, paulasapeta@ess.ipcb.pt
Dor emocional
Isolamento
Solido
Medo, temor
Ansiedade depresso
http://perso.wanadoo.fr/usp-lamirandiere/historique_Ib.htm 17
Dor (2007) 15
como aliado e como cuidador informal, particu- cao que d lhe oportunidades de expressar
larmente em situao de dor e sofrimento. Para livremente os seus sentimentos, medos e angs-
alm da dor, a equipa deve valorizar e tratar ou- tias. Perguntar-lhe directamente o que sabe
tros sintomas presentes e que concorrem para sobre a sua doena, se est a sofrer e por-
agravar esse sofrimento e, transversalmente, pau- qu?, o que mais o amedronta?, que alte-
tar toda a sua aco num padro de comunica- raes esta situao lhe trouxe para a sua
o, culturalmente sensvel, de informao, orien- vida?, como lida com a situao?, o que faz
tao, honestidade e de ajuda verdadeira, ou para se sentir melhor? (Cassell EJ, 1999). A
seja, procurando fomentar a aliana teraputica. mensagem para o doente, deve veicular a espe-
Os cuidados paliativos propem-se acima de rana realista, a garantia do conforto, de saber
tudo a aliviar o sofrimento, para isso a motivao, que no est sozinho e de que toda a equipa se
a sensibilidade, a disponibilidade e a adequada mobilizou para resolver o seu problema e aliviar
formao do enfermeiro, ou de outro profissional, o seu sofrimento. A honestidade e genuinidade
resultam determinantes na qualidade do atendi- so essenciais nesta relao, que se pretende
mento e dos cuidados. teraputica e de ajuda. A estratgia teraputica
A primeira fase, de explorao e diagnstico deve seguir as guidelines da OMS no controlo
da situao de dor, muito importante. O enfer- da dor (Quadro 2), ser multimodal e estar em
meiro, dada a sua presena constante junto do conformidade com a complexidade da situao
doente, deve elaborar a histria o mais comple- e vivncia.
ta possvel (Quadro 1), ainda que num primeiro Deve incluir as medidas farmacolgicas, que
contacto no fique completa, dever ser cons- no cabe desenvolver no mbito deste artigo,
truda paulatinamente, procurando identificar mas que constituem apenas uma parte do tra-
todas as caractersticas da dor (que vo mais balho a desenvolver pela equipa multidisciplinar,
alm do que s intensidade) e, sobretudo, esti- pois se queremos optimizar a qualidade de cui-
mar o nvel de sofrimento do doente, com a fi- dados prestados, indispensvel ir mais longe
nalidade de estabelecer com a restante equipa no atendimento destes doentes, aplicando ou-
uma estratgia teraputica apropriada. tras medidas fsicas e psicossociais, para lhes
Toma particular importncia conhecer em pro- aumentar o conforto, a qualidade de vida e aju-
fundidade o significado da dor para o doente, e d-los a encontrar sentido no sofrimento e na
DOR
no obstante a subjectividade da mesma, evitar doena. Na sua clebre frase, Vktor Frankl ga-
interpretaes prematuras. Nesse sentido, rante que o Homem no se destri por sofrer,
conveniente desenvolver um padro de comuni- mas por sofrer sem nenhum sentido. 19
Dor (2007) 15
(WHO, 2002)
Para encontrar o seu sentido, supe mitigar o os outros, aceitando seus defeitos e as suas
prprio sofrimento, ou seja, baixar a sua intensi- limitaes.
dade, para permitir a sua compreenso, tal Mudar/readaptar os seus valores pessoais
como a luminosidade, que no seu auge pode A experincia de doena e de sofrimento,
provocar uma espcie de cegueira. Yepes R, particularmente daqueles que percebem a
citado por Gonzalez Barn M e Ordez Gallego sua finitude, permite distinguir o essencial
A (2003, p. 347), aponta a necessidade de cum- do acessrio, ajuda a relativizar a importn-
prir as trs funes antropolgicas da dor: cia de algumas actividades ou desejos.
1. Saber o que fazer e aceit-la. frequente que os homens e mulheres que
2. Mudar/readaptar os seus valores pessoais. sofreram tenham uma conscincia mais
3. Encontrar/dar-lhe um sentido. profunda e real de si mesmos e do que os
Sem pretender definir exaustivamente estes rodeia, apresentam maior serenidade pe-
objectivos, importante deixar linhas de reflexo rante as dificuldades e so menos propen-
para a abordagem, sempre interdisciplinar, e sos frivolidade, elegendo uma nova hie-
que se sabe de crucial importncia. rarquia de valores. No entanto, devemos
Saber o que fazer e aceitar a dor salientar que no confronto com o sofrimento
Uma das primeira tarefas passa por ajudar nem todos reagem de igual modo. Uns en-
o doente a entender que a dor est a e venenam-se, outros diminuem-se e um pe-
portanto h que aceit-la e enfrent-la com queno nmero engrandece (Gomez Sancho
as armas possveis e ao seu alcance M, 1998a). No depende do tipo de sofri-
(Gonzalez Barn M e Ordez Gallego A, mento, depende dos homens, so eles que
2003). Quem aceita a realidade, ainda que se destroem ou se edificam (Albom M,
dura, percebe que tem responsabilidades e 1997). nessa diferena que a dignidade
parte activa na sua resoluo. Faz-se um complementar se evidencia. O apelo
apelo mobilizao dos seus recursos in- interioridade e ao desenvolvimento pessoal
ternos (locus de controle interno), na dimen- de cada um. O doente deve ser conduzido
so pessoal (convico pessoal de contro- nesta reflexo e neste trajecto adaptativo.
lar a sua vida), procurando evitar que o Encontrar/dar-lhe um sentido
doente centre o foco da sua ateno no Qualquer pessoa, a dado momento, ques-
exterior e nos outros (locus de controle ex- tiona qual o sentido da vida e da existncia,
terno), na dimenso social (os outros pode- mas a vivncia de uma situao de profun-
rosos) e na dimenso impessoal (sorte, o do sofrimento torna-a mais apta para o fa-
acaso, o destino) (Kurita GP e Pimenta CM, zer, obriga a parar e a questo surge com
2004), ajudando-o a perceber as suas ca- maior acuidade e profundidade.
pacidades cognitivas, os recursos prprios, Existem pessoas que, pela sua personalida-
os apoios familiares, fazendo com que par- de e atitude face vida, se realizam apenas
ticipe activamente na tomada de decises, a trabalhar, a fazer, a produzir homo faber
com implicao e responsabilidade (Durn s aceitam duas categorias, o xito e o
C, 2003), como a melhor forma de lhe de- fracasso. Sempre que alguma fatalidade ou
volver o controle sobre si. A pessoa que acontecimento o impea de fazer alguma
sofre e aceita o seu sofrimento compreende coisa, que inviabilize o seu projecto vital,
e assume uma dimenso bsica da vida desespera face ao sofrimento, revolta-se
DOR
humana. Alm disso, essa experincia pode com dio e renuncia continuar a lutar e a
enriquecer a sua personalidade e torn-la viver. No aceita o que est a suceder e,
20 mais madura, paciente, compreensiva com sobretudo, no retira proveito nenhum da
P. Sapeta: Dor Total vs Sofrimento: a Interface com os Cuidados Paliativos
situao, perdendo a oportunidade de en- Doyle D, Hanks, Macdonald N. Oxford Textbook Palliative Medicine. 2.a
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DOR
Resumo
Os recm-nascidos (RN) que nascem prematuramente ou com doena so admitidos em Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais logo aps o nascimento. Os cuidados intensivos que lhes so proporciona-
dos incluem com frequncia procedimentos diagnsticos e teraputicos que provocam stress e dor. Quanto
mais pequenos e mais frgeis, maior o nmero de procedimentos a que so sujeitos.
A capacidade dos recm-nascidos pr-termo experienciarem a dor aps dano tecidual tem sido evidenciada
em estudos clnicos e com animais.
Nesta reviso, so abordadas as respostas imediatas e as consequncias a longo prazo da dor neonatal,
cujo conhecimento til para fundamentar a necessidade de estudar e implementar estratgias efectivas
para controlar a dor nesta populao vulnervel.
Abstract
Neonates born prematurely or ill are admitted to Neonatal Intensive Care Units soon after birth. The intensive
care they are provided with includes many procedures that are distressing and painful. The number of these
procedures is higher the smaller and sicker the infant.
The developmental capacity of preterm neonates to experience pain after tissue injury has been demonstrated
through animal and clinical studies.
Our aim is to review the short and long-term consequences of pain in early life, which support the need to
further explore and implement effective pain management strategies. (DOR 2007;15(1):22-6)
Corresponding author: Ananda Fernandes, amfernandes@esenfc.pt
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra potencial para se tornar um beb como os ou-
Portugal tros. Ele est equipado e competente, de acor-
22 E-mail: amfernandes@esenfc.pt do com a sua idade, para realizar as tarefas de
A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo
desenvolvimento e funcionar no seu meio mas, quado, pesagem, cuidados de higiene, mudan-
por ter nascido antes do tempo, est fora do a de fralda, remoo de adesivos e elctrodos,
ambiente que lhe favorvel. Neste modelo, o entre outros. O diagnstico e o controlo do tra-
desenvolvimento fetal e neonatal faz-se de den- tamento podem requerer colheitas de sangue
tro para fora, em cinco subsistemas cujo incio frequentes, bem como punes lombares ou ve-
sequencial, e os quais interagem permanente- sicais. O tratamento pode envolver a ventilao
mente entre si e com o ambiente. No centro est assistida, com a introduo e manuteno de
o sistema autnomo, que assegura as funes um tubo endotraqueal, a aspirao nasofarn-
vitais; sua volta est o sistema motor, que se gea, a introduo e manuteno de sonda na-
vai diferenciando progressivamente. O terceiro sogstrica, a colocao de cateteres centrais
sistema de organizao de estado, respons- por via umbilical ou percutnea, as punes ve-
vel pelos diversos estados comportamentais nosas, a colocao de dreno pleural, o trata-
desde o sono at viglia. A seguir desenvolve- mento de suturas e feridas.
se o sistema interactivo e, finalmente, o subsis- H mais de 20 anos atrs, comeou a ser
tema que atravessa todos os outros, o sistema chamada a ateno para o excesso de manipu-
de auto-regulao. A diferenciao de cada sis- lao a que eram sujeitos os bebs na unidades
tema depende da estabilidade do anterior: um neonatais4, susceptvel de comprometer o seu
pr-termo instvel do ponto de vista hemodin- desenvolvimento. Desde ento, foram sendo in-
mico e respiratrio um beb que coordena mal troduzidos nas unidades protocolos de manipu-
os movimentos, que est quase sempre a dormir lao mnima para os bebs mais frgeis, acom-
um sono superficial e facilmente perturbvel, panhados por um esforo notvel para reduzir o
que no interage nem se consegue auto-regular. stress causado pelo ambiente e pelos cuidados,
Quanto mais pr-termo, mais centrado est o promovendo condies mais favorveis ao de-
recm-nascido na estabilizao e diferencia- senvolvimento. Apesar disso, mesmo quando
o dos sistemas mais internos autnomo, mo- limitados ao indispensvel, a manipulao, a
tor e s progressivamente vai sendo capaz de monitorizao, os procedimentos invasivos e os
realizar as tarefas de desenvolvimento subse- tratamentos dolorosos no podem ser totalmen-
quentes transio de estado, interaco e te evitados. A frequncia actual destes procedi-
auto-regulao. A energia que utiliza na adapta- mentos no conhecida em Portugal, mas es-
o ao ambiente extra-uterino, que lhe desfa- tudos efectuados na Europa e no Canad em RN
vorvel, subtrada ao seu crescimento e de- com idade gestacional (IG) igual ou superior a
senvolvimento. 23 semanas indicam que quanto mais pequenos
Os modelos de referncia para os cuidados e mais doentes os bebs, maior o nmero de
de enfermagem em neonatologia tm enfatizado procedimentos efectuados5-8. Um recm-nasci-
o atendimento no apenas das necessidades do com 23 semanas IG (560 g) chegou a ser
fsicas do beb, mas tambm emocionais, ao submetido a 488 procedimentos invasivos du-
mesmo tempo que salientam os cuidados cen- rante o internamento5. O mesmo estudo identifi-
trados na famlia3. As necessidades emocionais cou 3.283 procedimentos invasivos durante a
dos recm-nascidos a ter em considerao so: estada de 54 bebs admitidos consecutivamen-
estar seguro, num ambiente adequado em tem- te numa unidade neonatal, sem contudo referir
peratura, luz e rudo; estar confortvel e sem a durao do internamento. Johnston CC, et al.
dor; desenvolver-se, crescendo e aprendendo; 6 obtiveram um registo de 2.134 procedimentos
e de rudo. Os cuidados dirios de manuteno cluir que o nmero mdio de procedimentos, uns
e vigilncia destes bebs implicam a sua mani- mais dolorosos do que outros, por recm-nasci-
pulao para observao, posicionamento ade- do e por dia muito elevado, expondo estes 23
Dor (2007) 15
bebs ao stress e dor com uma frequncia pela transmisso do toque no adulto, parecem
excessiva como , de resto, confirmado na re- transmitir tambm informao nociceptiva du-
cente metanlise de DApolito KC9. rante o desenvolvimento fetal20.
Alm da dor aguda causada pelos procedi- A nvel medular, a ligao das vias de con-
mentos, h uma variedade de situaes que so duo ascendentes ao tlamo e crtex senso-
acompanhadas de dor prolongada, como o rial parece estar estabelecida por volta das 22
caso da enterocolite necrosante, da spsis, da a 24 semanas IG, a avaliar pelas respostas
ventilao assistida durante longos perodos. Al- faciais de desagrado e autonmicas desenca-
gumas unidades realizam cirurgias como a liga- deadas pela estimulao dolorosa. Em contra-
tura do canal arterial e recebem recm-nascidos partida, as vias descendentes de modulao da
no ps-operatrio de cirurgia cardaca, ressec- dor, embora presentes, no cumprem a sua fun-
o intestinal, reparao de fstulas e outros pro- o de inibio dos impulsos ascendentes, dada
blemas cirrgicos. a baixa produo de neurotransmissores como a
A anlise de literatura publicada nos ltimos dez serotonina, dopamina e noradrenalina antes das
anos mostra uma diferena significativa nas prti- 36 a 40 semanas IG. Assim, a evidncia aponta
cas de controlo da dor nas unidades neonatais6-10, no sentido de os recm-nascidos pr-termo ex-
em relao dcada de 80, sobretudo aps a perimentarem mais dor devido imaturidade do
cirurgia, mas revela que o controlo da dor aguda seu sistema de controlo endgeno19,20.
e da dor prolongada est ainda aqum das reco- A nvel supra-espinhal, os axnios tlamo-cor-
mendaes nacionais e internacionais11-15. ticais, necessrios para o processamento central
Fora das unidades neonatais, a dor no recm- da dor, observam-se entre as 20 e as 24 sema-
nascido de termo ocorre sobretudo nas situaes nas IG, embora a sinaptognese prossiga duran-
de traumatismo obsttrico, no invulgares. Hu- te anos. A maturidade cortical evidenciada
gues CA, et al.16 apontam uma prevalncia de pelos padres do electroencefalograma, que se
9,5/1.000 para os traumatismos da cabea e pes- tornam aparentes s 20 semanas e sncronos
coo, dos quais se destacam o cefalo-hematoma bilateralmente s 27; pela distino, nos traa-
(56,6% na srie estudada) e as laceraes faciais dos, entre o estado de sono e de viglia cerca
(12%). A prevalncia da dor, a sua intensidade e das 30 semanas; e pela intensa actividade me-
evoluo e o controlo da dor nestes bebs no tablica do crtex somatossensorial revelada
tm, contudo, merecido a ateno de clnicos e pelo elevado consumo de glicose como resposta
investigadores, a ajuizar pela escassez das refe- luz, ao som e a outros estmulos ambientais19.
rncias encontradas na bibliografia. A actividade cortical desencadeada por procedi-
mentos dolorosos em bebs com 24 semanas IG
foi tambm, recentemente, demonstrada21.
A capacidade de ter dor Apesar disso, tem sido enfatizado o papel das
Embora a definio de dor da Associao In- estruturas subcorticais na percepo da dor.
ternacional para o Estudo da Dor como expe- As estruturas subcorticais e corticais do feto, ana-
rincia sensorial e emocional desagradvel, as- tmica e funcionalmente diferentes das estruturas
sociada a leso tecidual real ou potencial ou cerebrais em fases mais adiantadas do desenvol-
descrita em termos de tal leso17 subentenda vimento, esto envolvidas no processamento da
a capacidade de auto-relato do sujeito, hoje dor, i.e., em cada fase do desenvolvimento so
consensualmente aceite a proposta de Anand utilizadas no processamento da dor as estruturas
KJS e Craig KD18 de alargar esta definio a que se encontram presentes22. Anand KJS22 pros-
todos os que no verbalizam, nomeadamente segue esta ideia argumentando, acerca da cons-
aos recm-nascidos, atravs do reconhecimento cincia como requisito para a percepo senso-
das suas respostas no-verbais como formas de rial e da existncia de percepo consciente no
auto-relato e expresso da dor. feto, que os mecanismos da conscincia no so
A sensao de dor no requer aprendizagem exclusivamente corticais. Utiliza como exemplo a
prvia e surge precocemente no processo de existncia de conscincia discriminativa em
adaptao ontogentica com a finalidade de si- crianas com hidranencefalia, nas quais o crtex
nalizar uma leso tecidual18 e a capacidade ana- est quase ou totalmente ausente, e que so
tmica e funcional dos RN pr-termo responde- capazes, apesar disso, de distinguir pessoas co-
rem leso dos tecidos est demonstrada19,20. nhecidas, de estabelecer interaco social e re-
As vias anatmicas do sistema nervoso peri- velam orientao visual, preferncias musicais e
frico esto funcionais cerca das 20 semanas aprendizagem associativa.
IG. O nmero e tipo de nociceptores perifricos Embora a questo da conscincia do feto e
do feto humano entre as 20 e as 24 semanas IG do pretermo em idades muitos baixas permane-
semelhante ao do adulto, tendo como conse- a controversa, a percepo consciente parece
quncia uma densidade mais elevada de noci- ser mediada por vastas reas subcorticais, que se
ceptores cutneos. A incompleta mielinizao desenvolvem mais precocemente do que o cr-
DOR
das fibras A e C traduz-se apenas numa ve- tex e que podero ser responsveis pela per-
locidade de conduo mais lenta e no na au- cepo da dor, implicando que esta ocorra des-
24 sncia de conduo. As fibras A , responsveis de o segundo trimestre da gestao.
A. Fernandes: Dor Neonatal: Consequncias Imediatas e a Longo Prazo
mais, mostraram resultados contraditrios. O re- 6. Johnston CC, Collinge JM, Henderson SJ, Anand KJ. A cross-sec-
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DOR
Resumo
A percepo, resposta, avaliao e tratamento da dor so modificadas por inmeros factores biolgicos,
cognitivos, psicolgicos e socioculturais que mtua e simultaneamente podem influenciar positiva ou negati-
vamente a experincia da dor. Entre os muitos factores que podem contribuir para um controlo inadequado da
dor em pediatria, desconhecamos aqueles que isoladamente ou em conjunto mais contribuam para tal.
Com o objectivo de identificar os factores que contribuem para um controlo inadequado da dor da criana
e adolescente hospitalizado, desenvolvemos, durante um ano, um estudo descritivo transversal em que se
recolheram dados relativos a crianas e adolescentes com menos de 18 anos internados num hospital uni-
versitrio, seleccionados por amostragem de convenincia com base na observao, entrevistas e consulta
do processo clnico.
As 4.355 observaes realizadas revelaram que 56% das crianas e adolescentes apresentava dor e 22% um
controlo inadequado. As avaliaes dirias da intensidade da dor foram escassas e nas ltimas oito horas
pelo menos metade das crianas e adolescentes foram alvo de duas intervenes no-farmacolgicas e a
cerca de administrado o paracetamol. O risco de um controlo inadequado da dor estava associado
menor idade, ao internamento fora do Departamento de Pediatria, aos turnos de trabalho da tarde e noite,
ao aumento do nmero de intervenes dolorosas, aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumento do
nmero de intervenes no-farmacolgicas e administrao de analgsicos.
Esta investigao aponta para que o problema do subtratamento da dor em pediatria continua a ser uma
realidade e que a avaliao da intensidade da dor escassa e no orienta o tratamento. Conclui-se que os
profissionais de sade devem implementar aces preventivas e/ou correctivas ao nvel da organizao do
contexto de trabalho, gesto dos cuidados e sensibilizao/formao em contexto de trabalho, tendo em
conta os factores identificados associados ao controlo inadequado da dor.
Abstract
The perception, response, evaluation and treatment of pain are modified by a number of biological, cognitive,
psychological and socio-cultural factors that mutual and simultaneously can positive- or negatively influen-
ce the experience of pain. Among the many factors that can contribute for an inadequate control of pain in
paediatrics we were unaware of those that separately or jointly were more relevant. With the objective of
identifying the factors that contribute for an inadequate control of pain in hospitalized children and adoles-
cents we developed, during one year, a descriptive transversal study in which we collected data about
children and adolescents less than 18 years old admitted to a university hospital, chosen through a conve-
nience sample on the basis of observation, interviews and consultation of the clinical file.
The 4355 observations have disclosed that 56% of the children and adolescents presented pain and 22% had
an inadequate control. The daily evaluations of the intensity of pain were scarce and in the last eight hours
at least half of the children and adolescents had been submitted to two non-pharmacological interventions
and about were given acetaminophen. The risk of an inadequate pain control was associated with smaller
Professor Adjunto
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Especialista em Enfermagem de Sade Infantil e Peditrica
Mestre em Cincias de Enfermagem - Pediatria
DOR
age, admission outside the Pediatric Department, the afternoon and night shifts, the increase of the number
of painful interventions, the first days of postoperative, the increase of the number of non-pharmacological
interventions and the administration of analgesics.
This study points out that the undertreatment of pain in paediatrics continues to be a reality and that the
evaluation of the intensity of pain is scarce and does not guide the treatment. We may conclude that health
professionals must implement preventive and/or corrective actions to the organization of the work context,
management of the care and in-service sensitization/education, taking into account the identified factors
associated to the inadequate control of pain. (DOR 2007;15(1):27-36)
Corresponding author: Lus Manuel Cunha Batalha, batalha@esebb.pt
Embora nos ltimos anos o panorama seja me- formao em contexto de trabalho que contri-
nos sombrio, o subtratamento da dor peditrica buam para uma adequada preveno e trata-
28 continua a ser amplamente reconhecido14-22. Es- mento da dor.
L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria
*Recomendao da ANAES2.
com pouca dor foram as que se apresentaram dos no terceiro dia de ps-operatrio, havendo
sem dor ou com uma dor ligeira, sendo esta a uma variao entre 0 e 56 dias.
meta a atingir para se obter um tratamento ade- Menos de metade das crianas e adolescen-
quado da dor14. As crianas e adolescentes tes (44%) no apresentavam qualquer dor no
com dor foram as que manifestaram uma dor momento em que foram avaliadas. Das restan-
moderada, intensa ou muito intensa, necessitan- tes, a maioria tinha uma dor ligeira (33%), sendo
do de interveno farmacolgica para o seu de salientar que cerca de 9% manifestou uma
tratamento e reflectindo um controlo inadequa- dor intensa ou muito intensa. Considerando que
do da dor (Quadro 1). uma intensidade de dor igual ou abaixo de ligei-
A anlise estatstica foi realizada com o auxlio ra significa um controlo adequado, ento 78%%
do programa Statistical Package for the Social das crianas e adolescentes revelaram-no.
Sciences (SPSS) verso 11.0 para o Windows. As avaliaes da intensidade da dor feitas
A normalidade das distribuies foi analisada, pelos enfermeiros variaram entre nenhuma e
tendo-se verificado que nenhuma assumia a nor- quatro vezes por dia, sendo que mais de meta-
malidade. O estudo descritivo dos dados foi fei- de das crianas e adolescentes no tinha ne-
to para as variveis categricas pelas frequn- nhum registo de dor no seu processo clnico.
cias absolutas e relativas percentuais e para as Os cuidados prestados nas ltimas oito horas
variveis contnuas atravs da mediana e limites para prevenir e tratar a dor revelou que foram
mnimo e mximo. Para avaliar as associaes utilizadas entre 0 e 19 intervenes no-farma-
dos riscos para um controlo inadequado da dor, colgicas com um valor mediano de duas inter-
usmos o modelo de regresso logstica simples venes e como frmacos mais administrados o
e mltipla e apresentado pelos Odds Ratio e propacetamol (19%), paracetamol e morfina
intervalos de confiana a 95%. (6%) (Quadro 2).
Esta investigao teve o parecer favorvel dos O modelo de regresso logstica sem e com
responsveis pelo Servio, Departamento, Con- ajuste construdo associa o grau da dor da
selho de Administrao do Hospital e Comisso criana (com pouca dor ou com dor) s variveis
de tica. Nas situaes em que se identificou dor nmero de intervenes no-farmacolgicas,
moderada, intensa ou muito intensa foi contacta- nmero de intervenes dolorosas, administra-
da a enfermeira responsvel pelos cuidados. o de analgsicos, sedativos e anestsicos
locais, nmero da avaliaes da dor, idade e
gnero da criana e adolescente, departamento
Resultados de internamento, dias de internamento, interven-
Ao longo de um ano de recolha de dados fo- o cirrgica, dias de ps-operatrio e hora do
ram feitas 4.355 observaes. As idades das dia. Este modelo permite-nos uma anlise em
crianas e adolescentes observados variaram relao ao critrio que indica qualidade de cui-
entre o nascimento e os 211 meses (17,5 anos), dados na preveno e tratamento da dor, ou seja
com uma mediana de 46 meses. O sexo mascu- uma intensidade abaixo da necessidade de in-
lino predominou em relao ao sexo feminino terveno farmacolgica (pouca dor). Este crit-
2.496 (57%). rio citado em vrios estudos como a meta a
A maior parte das crianas esteve internada atingir pelos profissionais de sade na preven-
no Departamento de Pediatria 3.737 (86%). O o e tratamento da dor14.
nmero de dias de internamento variou entre os Ao observarmos os resultados, verificamos
0 e os 694 dias com um valor mediano de cinco que das caractersticas idade e gnero s a
DOR
dias. Foram submetidas a cirurgia 1.911 (44%) idade se mostrou relevante no modelo, diminuin-
crianas e adolescentes, estando pelo menos do a dor por cada ms de idade da criana
30 metade no dia em que foram recolhidos os da- (OR** 0,995). O gnero feminino apresenta maior
L.M. Cunha Batalha: Factores de Risco para um Controlo Inadequado da Dor em Pediatria
Intensidade da dor
Sem dor 1.937 (44)
Ligeira 1.425 (33)
Moderada 587 (13)
Intensa 263 (6)
Muito intensa 143 (3)
risco de manifestar dor, mas sem diferena es- cada interveno dolorosa (OR* 1,149 e OR**
tatisticamente significativa para o gnero oposto 1,094).
(OR* 1,131; IC 95% 0,980-1,304). A circunstncia da criana ser ou no subme-
As crianas e adolescentes internadas fora do tida a interveno cirrgica mostrou que as in-
Departamento de Pediatria revelam 1,4 vezes tervencionadas tm um risco superior de mani-
mais risco de ter dor que as internadas dentro festarem dor de 1,4 vezes. No modelo esta
do Departamento, sendo ainda maior quando varivel no se mostrou relevante. Por cada dia
ajustado (1,6 vezes). passado aps a cirurgia a dor diminuiu (OR*
O nmero de dias de internamento no teve 0,944 e OR** 0,959).
influncia no modelo, mas sem ajuste indicou Por cada avaliao da dor registada no pro-
que a cada dia que passa a dor vai diminuindo cesso clnico o risco da dor diminuiu, embora de
(OR* 0,992). forma no estatisticamente significativa (OR*
A hora do dia revelou ser um factor preditivo 0,918; IC 95% 0,691-1,219).
da dor. Tendo como referncia o turno da noite, O nmero de intervenes no-farmacolgi-
durante a tarde as crianas manifestam menos cas realizadas foi preditivo de um maior risco da
dor (OR* 0,729 e OR** 0,621), e ainda menos, dor (OR* 1,202 e OR** 1,102).
durante a manh (OR* 0,533 e OR** 0,348). O A administrao de analgsicos paradoxal-
ajustamento ao modelo revelou uma diminuio mente associou-se a um maior risco das crian-
ainda mais acentuada. as terem dor. Entre os no-opiides, o risco
O nmero de intervenes dolorosas decor- das crianas terem dor foi superior naqueles a
DOR
rentes do tratamento ou aces diagnosticas quem foi administrado propacetamol 3,4 ve-
a que as crianas foram submetidas nas lti- zes, o paracetamol 2,5 vezes e o ibuprofeno
mas oito horas revelou um aumento da dor por 2 vezes. Quando ajustado o risco continuou 31
Dor (2007) 15
a ser elevado com especial incidncia no ibu- uma vez que os contextos diferem de Servio
profeno (OR** 4,696). para Servio. Os nossos resultados corroboram
Dos analgsicos opiides a administrao do outros estudos14 pelo que ser prudente que
tramadol foi o que mais se associou a um risco esta questo seja discutida em prol da sade e
de dor (OR* 11,927 e OR** 6,167). Seguiu-se a qualidade de vida das crianas.
meperidina com um risco de 6,8 vezes superior Os primeiros dias de internamento foram ou-
em relao aos que no receberam meperidina, tro factor de risco para a dor. Na verdade, para
continuando o risco a ser elevado mesmo quan- se estabelecer um diagnstico so necessrios
do ajustado no modelo em 5,7 vezes. As crian- meios complementares de diagnstico invasi-
as e adolescentes a quem foi administrado vos onde o tratamento da dor nem sempre
fentanil manifestam um risco 4,4 vezes superior prioritrio ou mesmo preventivo. Pode-se inclu-
de sofrerem dor, aumentando o risco quando sivamente adiar a analgesia com o pretexto de
ajustado (OR* 7,728). A administrao de morfi- se estabelecer um diagnstico seguro, apesar
na foi entre os opiides o que apresentou menor de vrios estudos desacreditarem esta prtica2.
risco das crianas e adolescentes terem dor, O medo e ansiedade de pais e criana so mais
mas mesmo assim, a quem foi administrado re- intensos nos primeiros dias em virtude de uma
velou um risco trs vezes superior de dor (OR* situao inesperada, ausncia de diagnstico,
3,083 e OR** 2,221). evoluo dos tratamentos, tempo requerido para
Dos sedativos a administrao de diazepam a adequao analgsica e situao clnica. Os
foi aparentemente um factor preditivo para a dor, profissionais de sade devem saber que nos
mas de forma no estatisticamente significativa primeiros dias que existe um maior risco e que
(OR* 1,182; IC 95% 0,333-4,197). Pelo contrrio, a dor deve ser tratada desde o primeiro momen-
a administrao do midazolam revelou ser um to de forma preventiva. Caso contrrio, as crian-
factor de risco (OR* 2,633). Ambos no se reve- as e adolescentes apresentaram posteriormente
laram relevantes quando ajustados no modelo. mais dor (sensibilizao central), mesmo quan-
As crianas e adolescentes a quem foi aplica- do empregues medidas de alvio eficazes17. Ain-
do EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthe- da nenhum estudo demonstrou qualquer vanta-
tics) exibem o dobro do risco de terem dor em gem em deixar evoluir uma dor2.
relao s que no aplicaram, mas a diferena Encontrmos uma associao entre a hora do
no foi estatisticamente significativa (OR* 2,002; dia e a probabilidade da criana ter menos dor
IC 95% 0,914-4,386) (Quadro 3). durante o perodo da manh e tarde. Alguns
autores referem que a carga de trabalho, prti-
cas correntes e as relaes interprofissonais
Discusso exercem influncia sobre a prestao dos cui-
Das 4.355 observaes realizadas ao longo dados8. De facto, durante a manh e parte do
de um ano de recolha de dados, a esmagadora turno da tarde as crianas e adolescentes tm
maioria dos internamentos foram feitos em Ser- mais oportunidades de serem distradas, de te-
vios includos no Departamento de Pediatria rem visitas, os pais presentes e at os prprios
(internamentos em ambiente exclusivamente pe- profissionais de sade esto mais prximos, o
ditrico). A maioria das crianas e adolescentes que as ajuda a utilizarem estratgias de coping
apresentava dor (56%), embora para cerca de ou a que a sua dor seja mais facilmente identi-
um tero essa dor fosse ligeira. O controlo ade- ficada e tratada. Durante a noite, as alteraes
quado da dor foi uma realidade para quase 4/5 verificadas no ambiente como o isolamento, es-
das crianas e adolescentes (78%). curido ou outras situaes em que esteja pre-
Quanto aos cuidados prestados, apurmos sente o elemento privao sensorial aumentam
que muito poucas avaliaes de dor foram re- o medo e a ansiedade, e consequentemente a
gistadas no processo clnico, mais de metade percepo da dor23.
das crianas e adolescentes foram alvo de pelo O nmero de intervenes dolorosas a que as
menos duas intervenes no-farmacolgicas a crianas foram submetidas associou-se ao risco
cada oito horas e a cerca de administrado o de um controlo inadequado da dor. A curta du-
paracetamol. rao e a frequncia diria com que so reali-
A anlise dos factores de risco para um con- zados procedimentos como aspirao de secre-
trolo inadequado da dor demonstrou que a dor es, punes, alguns pensos, a insero ou
diminui por cada ms de idade, o que confirma retirada de sondas e drenos geram nos profis-
achados de outros estudos31,32 e o que a cincia sionais de sade a convico de que no h
j evidenciou5,7,23. Ao contrrio do que se tem grande coisa a fazer ou que as manifestaes
acreditado e defendido, a preveno e trata- da criana e adolescentes se devem a medo e
mento da dor nos mais novos deve ser alvo de no dor. Todos estes procedimentos so actu-
ateno particular pela sua vulnerabilidade15-17. almente passveis de cuidados preventivos,
Determinar as causas das crianas e adoles- como por exemplo a aplicao de EMLA para
DOR
Quadro 3. Modelo de regresso logstica da associao entre o grau da dor e diversas variveis
Grau da dor
Idade (em meses); 45 (0-211) 53 (0- 85) 1,000 1,001; 1,003 0,995 0,994; 0,997
med (min-max)
Gnero
Masculino n (%) 1.950 (78) 546 (22) 1,000
Feminino n (%) 1.412 (76) 447 (24) 1,131 0,980; 1,304
Departamento de Pediatria
Sim n (%) 2.922 (78) 815 (22) 1,000 1,000
No n (%) 440 (71) 178 (29) 1,450 1,199; 1,755 1,597 1,157; 2,206
Nmero de dias de 5 (0-694) 3 (0-320) 0,992 0,987; 0,997
internamento; med (min-max)
Hora da avaliao da dor
Noite n (%) 493 (70) 215 (30) 1,000 1,000
Tarde n (%) 1.566 (81) 364 (19) 0,729 0,600; 0,885 0,621 0,445; 0,867
Manh n (%) 1.303 (76) 414 (24) 0,533 0,438; 0,649 0,490 0,348; 0,690
Nmero intervenes 1 (0-15) 2 (0-13) 1,149 1,114; 1,185 1,094 1,031; 1,161
dolorosas; med (min-max)
Interveno cirrgica
No n (%) 1.951 (80) 493 (20) 1,000
Sim n (%) 1.411 (74) 500 (26) 1,402 1,217; 1,616
Nmero de dias aps cirurgia; 4 (0-56) 2 (0-42) 0,944 0,925; 0,963 0,959 0,939; 0,979
med (min-max)
Nmero de avaliaes da dor; 0 (0-3) 0 (0-4) 0,918 0,691; 1,219
med (min-max)
Nmero intervenes 2 (0-12) 3 (0-20) 1,202 1,163; 1,242 1,102 1,039; 1,169
no-farmacolgicas;
med (min-max)
Administrou paracetamol
No n (%) 3.194 (78) 878 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 168 (59) 115 (41) 2,490 1,942; 3,193 2,682 1,723; 4,174
Administrou propacetamol
No n (%) 2.902 (82) 642 (18) 1,000 1,000
Sim n (%) 460 (57) 351 (43) 3,449 2,930; 4,060 3,295 2,567; 4,228
Administrou ibuprofeno
No n (%) 3.284 (78) 949 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 78 (64) 44 (36) 1,952 1,340; 2,845 4,696 2,403; 9,177
Administrou morfina
No n (%) 3.208 (79) 865 (21) 1,000 1,000
Sim n (%) 154 (55) 128 (45) 3,083 2,410; 3,943 2,221 1,521; 3,244
Administrou fentanil
No n (%) 3.347 (77) 974 (23) 1,000 1,000
Sim n (%) 15 (44) 19 (56) 4,353 2,204; 8,598 7,728 2,650; 22,539
Administrou meperidina
No n (%) 3.334 (78) 939 (22) 1,000 1,000
Sim n (%) 28 (34) 54 (66) 6,848 4,313; 10,870 5,660 3,113; 10,290
Administrou tramadol
No n (%) 3.360 (77) 986 (23) 1,000 1,000
Sim n (%) 2 (22) 7 (78) 11,927 2,474; 57,505 6,167 1,060; 35,862
Administrou diazepam
No n (%) 3.350 (77) 990 (23) 1,000
Sim n (%) 12 (80) 3 (20) 1,182 0,333; 4,197
Administrou midazolam
No n (%) 3.286 (78) 936 (22) 1,000
Sim n (%) 76 (57) 57 (43) 2,633 1,854; 3,740
Administrou EMLA
No n (%) 3.345 (77) 983 (23) 1,000
Sim n (%) 17 (63) 10 (37) 2,002 0,914; 4,386
*Odds Ratio Simples
DOR
dos para evitar a dor e a fobia a gestos semelhan- contnua da sua presena e gravidade como um
tes futuros2. Os enfermeiros deveriam questionar-se 5.o sinal vital2,5,7,10,16. As investigaes que ava-
sempre sobre33: liaram o impacto das avaliaes da dor no seu
Porque se fazem os cuidados? tratamento no so conclusivas42, embora se
Qual a intensidade e durao prevista para reconhea que mais analgsicos sejam adminis-
a dor e ansiedade? trados e menos dor seja sentida pela criana47.
Quantas vezes dever o gesto ser repetido? Em Portugal, ainda so poucos os que se preo-
Os profissionais de sade devem reflectir mais cupam com uma avaliao sistemtica da dor10,
sobre as dores que provocam quando cuidam. e nem sempre os profissionais de sade esto
Os analgsicos nem sempre tm o poder mgico suficientemente sensibilizados para interpretarem
de atenuar todas as dores2,34,35. Eles so efica- de forma criteriosa as poucas avaliaes que
zes nas dores relacionadas com as patologias fazem. Talvez por essa razo, as avaliaes da
ou intervenes mdicas e/ou de enfermagem, dor tenham muito pouca repercusso na reduo
mas a sua aco muito relativa nas dores ditas da dor, ou ento, a informao dada pela avalia-
de mobilizao, ligadas aos materiais utilizados o da dor no seja suficientemente valorizada
(sondas ou perfuses) e a gestos como a cine- no seio da equipa de sade para mudar o seu
siterapia, aspirao traqueal, higiene, pensos, e comportamento em relao ao seu tratamento.
outros36. Seja qual for o tipo de dor importante Em relao ao uso de estratgias no-farma-
associar o tratamento farmacolgico ao no-far- colgicas apurmos que o nmero de interven-
macolgico e centrar os cuidados nas necessi- es utilizadas aumenta o risco da criana ter
dades da criana e famlia, suas potencialida- dor. Este achado aparentemente contraditrio,
des, vivncias e estratgias de coping e no a explica-se pelo facto dos enfermeiros perante a
actos rotinizados ligados organizao dos Ser- ineficcia de uma primeira interveno utilizarem
vios36. A preveno e tratamento eficaz da dor outras, numa tentativa de controlar a dor. As
exigem tcnicas de cuidados delicados, escolha intervenes no-farmacolgicas so apenas
e uso de materiais pouco dolorosos e uma orga- teis no tratamento da dor ligeira a moderada,
nizao funcional dos Servios em funo de como complemento das intervenes farmaco-
uma atitude preventiva em relao dor. lgicas2,13,16,43, e para serem eficazes, requerem
A previsibilidade com que so realizados mui- uma escolha criteriosa da tcnica mais adequa-
tos actos mdicos e/ou de enfermagem permite da para cada caso44. As pesquisas tm revelado
aos enfermeiros tempo para tomarem aces que a eficcia aumenta quando se usam: inter-
preventivas. Muitos justificam o no tratamento venes psicolgicas nas crianas com maior
pela dificuldade em distinguir manifestaes de sensibilidade dor; as suas estratgias de co-
dor, medo ou ansiedade ou at em atriburem s ping; informao adequada ao seu estdio de
expresses de dor a excessivos componentes desenvolvimento cognitivo; e se previnem as ex-
emocionais (mimo, ausncia dos pais e hostili- perincias negativas da dor49. Todas estas infor-
dade do ambiente hospitalar). Mas, na prtica maes so obtidas, se o enfermeiro fizer uma
pouco importa, pois fazem parte do fenmeno cuidadosa histria da dor15,45, o que na prtica
dor17,37 e tratando-se um tratam-se os outros. no parece acontecer a avaliar pela anlise dos
O uso de medidas teraputicas como a mis- registos feitos e do conhecimento que temos da
tura equimolar de oxignio e protxido de azoto, problemtica. Assim, o sucesso de muitas tc-
largamente utilizada desde 1961 em Inglater- nicas no-farmacolgicas est condenado ao
ra2,37, EMLA ou similar, solues orais aucara- insucesso teraputico44, que os enfermeiros ten-
das e opiides fortes como a morfina e fentanil, tam compensar com o aumento do nmero de
sob as suas mais recentes formas de adminis- intervenes.
trao, devem ser tidas em conta para um uso As crianas a partir dos cinco anos de idade
mais frequente no tratamento da dor. referem a administrao de um medicamento
Independentemente de sabermos que as como o que mais as ajuda no alvio da dor46. Na
crianas submetidas a cirurgia iro ter dor, o verdade, o tratamento farmacolgico usado
tratamento a elas dispensado continua a de- em todas as dores independentemente da sua
monstrar um maior risco em relao s no in- intensidade2, embora seja vivamente recomen-
tervencionadas. Outros estudos tm comprova- dado para dores de intensidade igual ou maior
do esta realidade38,39. Apesar dos avanos que uma dor moderada2. Com excepo do mi-
tecnolgicos sofisticados no tratamento da dor dazolam, diazepam e EMLA, toda a medicao
ps-operatria, como a anestesia epidural e a administrada para o tratamento da dor, asso-
Patient-controlled analgesia/Nursing-controlled ciou-se no modelo, a um risco acrescido da
analgesia ou Parent-controlled analgesia2,7,40,41 criana ter dor (controlo inadequado da dor).
estas so ainda pouco utilizadas. Todavia, a dor Esta constatao aparentemente paradoxal,
ps-operatria passvel de tratamento com pois esperar-se-a uma diminuio da dor em
bons resultados mesmo sem o uso de tcnicas funo da administrao de analgsicos. Estes
DOR
no so suficientemente agressivos para tratar tos e variados Servios, com ampla faixa etria
eficazmente a dor. Contribuem para esta situa- (desde RN a adolescentes) e patologias muito
o a no administrao regular dos analgsi- diversas o que dificulta a anlise em funo
cos, os grandes intervalos de administrao destes critrios. A recolha de dados feita de
(desrespeito pela semivida do frmaco), as do- forma no-aleatria e a necessidade de agir por
ses administradas inferiores s prescritas, a questes ticas quando a dor no estava con-
prescrio de doses baixas e ineficazes, o m- trolada poder ter influenciado os resultados em
todo de administrao pouco adequado inten- posteriores observaes das mesmas crianas
sidade da dor, a variabilidade individual na far- e adolescentes quando o seu internamento foi
macocintica e farmacodinmica dos frmacos, prolongado.
o desenvolvimento de tolerncia aos opiides, a
sensibilizao central dor da criana e o tra- Concluses
tamento no dirigido etiologia da dor16,17,22.
Garantir a preveno e o tratamento uma
O facto do risco de um controlo inadequado
exigncia tica e moral que tem de ser assumi-
da dor aumentar em funo do uso de opiides,
da por todos os profissionais de sade como
para alm de estar associado a situaes segu-
forma de assegurar o bem-estar e o ptimo de-
ramente graves, no de descurar o papel do
senvolvimento das crianas e adolescentes10,23.
desenvolvimento da tolerncia a estes frmacos
As estratgias envolvem aces interdisciplina-
ao longo do presente internamento ou de outros
res de mbito farmacolgico e no-farmacolgico
anteriores. Obter esta informao vital para o
que variam em funo de uma multiplicidade de
prescritor, pois o desenvolvimento de tolerncia
factores desde a intensidade da dor, tipo, etio-
aos opiides pode-se instalar rapidamente, re-
logia, previsibilidade de durao, contexto clnico,
querendo doses mais elevadas para um alvio
personalidade da criana, cooperao familiar,
da dor7,22,40. Tambm por esta razo, o tratamen-
entre outros16.
to deve ser orientado e ajustado de forma din-
Este estudo parece comprovar que o risco da
mica em funo da avaliao sistemtica da
criana e adolescente ter um controlo inadequa-
intensidade da dor.
do da dor est associado sua menor idade, ao
No que respeita preveno da dor atravs
internamento fora do Departamento de Pediatria,
da utilizao do creme EMLA, constatmos que
aos turnos de trabalho da tarde e noite, ao au-
este frmaco foi pouco utilizado, mas ainda me-
mento do nmero de intervenes dolorosas,
nos vezes prescrito. O seu uso associou-se a um
aos primeiros dias de ps-operatrio, ao aumen-
risco acrescido para a dor, embora de forma no
to do nmero de intervenes no-farmacolgicas
estatisticamente significativa. Esta descoberta,
e administrao de analgsicos (no orientados
confirma a nossa vivncia hospitalar e j relatado
pela avaliao da dor).
em outro estudo, onde se concluiu que o discur-
Os resultados encontrados indiciam que o sub-
so dos enfermeiros nem sempre corresponde ao
tratamento da dor em pediatria vivido entre ns
praticado47. Importa acrescentar, que como a re-
de forma no muito diferente da relatada em outros
colha dos dados se reportou s ltimas oito ho-
estudos. A preveno e tratamento ainda no
ras, a criana pode ter referido ou estar com dor
uma prioridade absoluta para muitos profissionais
no momento em que foi avaliada e ter feito EMLA
de sade. No existe uma recolha de dados
nas oito horas precedentes, sem sabermos se foi
organizada em torno das vivncias da dor (his-
ou no eficaz para o fim a que foi administrado.
tria da dor), so poucas as avaliaes quanti-
Isso requeria uma avaliao da dor aps o pro-
ficadas da dor, o tratamento normalmente no se
cedimento doloroso que no foi feito. Por outro
orienta por uma avaliao fidedigna, a administra-
lado, outros estudos sero necessrios para ve-
o dos analgsicos feita de forma defensiva e
rificar a veracidade do facto dos enfermeiros
o tratamento no-farmacolgico parece ter ainda
respeitarem ou no o intervalo mnimo aconse-
um uso pouco criterioso em relao s indicaes
lhado para um uso eficaz do EMLA.
de cada tcnica para cada caso em particular.
O midazolam um sedativo que ajuda a crian-
Como fenmeno universal, a preveno e tra-
a a relaxar, a reduzir a ansiedade e a provocar
tamento da dor deve ser encarada como uma
amnsia48, sendo geralmente administrado para
prioridade comum a todos os profissionais de
obter a cooperao da criana. Suprime as res-
sade e deixar de ser mandatria, unicamente
postas comportamentais dor, mas desprovi-
do ponto de vista humanitrio e tico, pois no
do de qualquer aco analgsica2,5,7,16,17,33,48,
existe nenhum argumento que comprove a sua
pelo que no nos surpreende a sua associao de
utilidade no plano clnico.
forma estatisticamente significativa com um maior
risco da criana ter dor. Esta, quando tem capaci-
dade de se expressar verbalmente, normalmente Bibliografia
manifesta a sua dor quando questionada. 1. Pereira JS. tica e teraputica da dor. Em: Gomes Pedro J, Bar-
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DOR
36
Dor (2007) 15 G. Folhas, et al.: Massagem e Relaxamento Para Alvio da Dor Oncolgica: Projecto Bem-estar
Massagem e Relaxamento
Para Alvio da Dor Oncolgica:
Projecto Bem-estar
Graa Folhas1, Carla Oliveira2, Carla Rato3, Cristina Frana3
e Ana Cristina Ferreira1
Resumo
Devido sua especificidade, o alvio da dor do doente oncolgico exige por parte dos enfermeiros uma
interveno holstica baseada no conhecimento, princpios ticos e valores de enfermagem.
Com o objectivo de reduzir e aliviar a dor com tcnicas no-farmacolgicas, um grupo de enfermeiros do
Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil Centro Regional de Oncologia (IPOFG-CRO) de Coimbra,
em conjunto com a Unidade da Dor, desenvolveram e implementaram o projecto aqui apresentado.
Apesar de recente, possvel antever as suas vantagens e contribuio para o bem-estar dos doentes on-
colgicos.
Abstract
Due to its own specificity, the relief of the cancer patient requires from nurses a holistic intervention based
on knowledge, ethical principles and nursing values.
With the aim of reducing and relieving pain with non-pharmacologic interventions a group of nurses from
the Instituto Portugus de Oncologia Francisco Gentil de Coimbra (IPOFG), together with the Pain Unit,
developed and implemented the project that is presented here.
Although recent its possible to perceive its advantages and contribution to the well-being of cancer patients.
(DOR 2007;15(1):37-40)
Corresponding author: Graa Folhas, gfolhas@gmail.com
Key words: Cancer pain. Pain Unit. Massage. Relaxation. Nursing Care.
complexidade das necessidades que estes do- do ainda ser eficaz nos distrbios do sono e
entes evidenciam. estados de fadiga. A sua utilizao como tcni-
A preocupao social em torno da problem- ca adjuvante no alvio da dor deve-se ao facto
tica da dor reflecte-se no contedo do despacho de diminuir a hiperactividade muscular. Permite
ministerial no 10.324/99 2.a Srie, publicado no tambm distrair o pensamento, j que os doen-
Dirio da Repblica n.o 122, de 26 de Maio de tes esto geralmente hipervigilantes em relao
1999, que cria o Dia Nacional de Luta contra a ao seu estado doloroso (Plano Nacional de Luta
Dor, referindo que a abordagem e gesto da Dor Contra a Dor, 2001).
uma prioridade consignada na estratgia na- Como complemento destas tcnicas pode-
cional de sade, uma vez que no deve conti- mos associar a msica, de modo a potenciar
nuar a ser encarada como uma fatalidade, quan- os seus efeitos, proporcionando maior calma e
do existem importantes meios que a permitem conforto.
controlar eficazmente, assim como no Plano
Nacional de Luta Contra a Dor (PNLD), aprovado O Projecto Bem-estar
em 2001 pelo Ministrio da Sade. Tambm a
Com o objectivo de proporcionar aos doentes
Circular Normativa n.o 9/DGCG da Direco-Ge-
oncolgicos, que frequentam a Unidade da Dor
ral da Sade refere que o controlo eficaz da
do IPOFG de Coimbra, um maior alvio da dor,
dor um dever dos profissionais de sade, um
diminuio da ansiedade e optimizao da qua-
direito dos doentes que dela padecem e um pas-
lidade de vida, entrou em funcionamento nesta
so fundamental para a efectiva humanizao
Unidade, a 15 de Novembro de 2005, o projec-
das unidades de sade (2003:1).
to Bem-estar. Desenvolvido por enfermeiros,
Para responder s intervenes autnomas de
assenta em intervenes no-farmacolgicas,
enfermagem previstas no referido plano, o mes-
nomeadadmente sesses de massagem, relaxa-
mo aborda as tcnicas no-farmacolgicas sa-
mento guiado por voz e musicoterapia.
lientando que () o enfermeiro, tendo em con-
O interesse por esta rea surgiu no decorrer
ta o tempo de presena junto dos doentes e
de um curso leccionado na Escola Superior de
famlias, bem como a relao teraputica prxi-
Enfermagem de Bissaya Barreto em Coimbra,
ma na perspectiva da relao de ajuda, , por
frequentado por um grupo de enfermeiros deste
excelncia, uma pedra basilar na implementa-
hospital, sobre Tcnicas de reduo de stress,
o, execuo e avaliao de uma estratgia
gesto de emoes, controlo da dor e aumento
multidisciplinar de controlo da dor (Plano Na-
da produtividade e na tentativa de dar respos-
cional de Luta Contra a Dor, 2001:49).
ta s necessidades sentidas na Unidade da Dor,
As tcnicas no-farmacolgicas so variadas,
pondo em cumprimento o Plano Nacional de
destacando-se a rea do relaxamento que inclui
Luta contra a Dor.
a massagem, o relaxamento guiado por voz e a
musicoterapia.
Todas as sociedades reconhecem o valor te- Objectivos
raputico da massagem, constatando-se enqua- No cuidar, as diferentes formas de comunica-
dramentos clnicos cada vez mais criteriosos, o utilizadas pelos enfermeiros, sustentam o
nomeadamente no mbito do controlo da dor, fundamento da relao enfermeiro-doente e per-
reeducao funcional ou aps traumatismo. mitem considerar a mesma como uma compe-
A teoria do porto (Gate Control Theory), apre- tncia profissional que exige treino e percia.
sentada em 1965 por Melzack R e Wall P, expli- Mais do que uma ferramenta teraputica, a co-
ca os efeitos de terapias da dor como as tcni- municao uma atitude profissional promotora
cas de relaxamento, destacando o calor, o frio e de autonomia, confiana, alegria e felicidade
a massagem, entre outras (Thelan LA, et al., (Costa MA, 2004).
1996). Tambm segundo Pinheiro JP (1998), o Partindo desta premissa, delineamos para este
processo de analgesia decorrente da tcnica de projecto os seguintes objectivos especficos:
massagem evoluiu segundo trs vertentes neu- Aumentar o nvel de tolerncia dor, capaci-
rofisiolgicas: tando o doente para a adopo de estrat-
A nvel local, a massagem aumenta o limiar gias de controlo da mesma e da ansiedade.
da captao da mensagem nociceptiva, Diminuir a intensidade da dor tendo em vis-
por parte dos receptores. ta a reduo do recurso aos analgsicos.
A nvel locorregional, a massagem e a ma- Romper o ciclo dor/mal-estar/dor.
nipulao sistematizada dos mecanorre- Melhorar a qualidade do sono e repouso.
ceptores proprioceptivos determinam um Reforar a auto-estima e a autonomia.
bloqueio medular da dor.
A nvel do sistema opiide endgeno, a Metodologia
massagem estimula a libertao de encefa-
linas circulantes, facto responsvel pela Os doentes so propostos s sesses pelos
DOR
Quando ministrado o relaxamento guiado por humanistas, requerendo sensibilidade por parte
voz, foi possvel obter depoimentos como: dos enfermeiros para lidar com as diferenas,
Recordei a ilha dos Aores, onde vivo. tendo presente que bons cuidados significam
No conseguia sair de casa durante dois coisas diferentes em diferentes pessoas (Ordem
meses e aps o relaxamento j saio mais dos Enfermeiros, 2003).
de casa. De acordo com Wright L (2005), o objectivo
Senti um bem-estar e uma calma duradou- tico e obrigatrio dos profissionais de sade
ra, uma paz de alma. dever ser: reduzir, diminuir, aliviar ou mesmo
Relaxei completamente, adormeci e acor- curar o sofrimento emocional/fsico e/ou espiritu-
dei cheia de energia. al da pessoa.
muito gratificante poder ouvir no final de A acessibilidade ao tratamento da dor onco-
uma sesso: lgica um direito do doente com cancro e um
Foi muito bom, j no me sentia assim h imperativo de natureza tica reconhecido pela
muito tempo. Organizao Mundial de Sade, impedindo que
Fao 80 km de propsito para receber a a fatalidade da doena continue a ser acompa-
massagem. nhada pela expectativa de um sofrimento dolo-
roso inevitvel, a que o enfermeiro em oncologia
Perspectiva futura no indiferente.
As terapias no-farmacolgicas no alvio da
A introduo das terapias no-farmacolgi-
dor, integradas no cuidar do doente oncolgi-
cas na prtica da enfermagem leva melhoria
co, tm constitudo preocupao crescente nos
dos cuidados e tambm a uma maior satisfa-
enfermeiros do IPOFG. Temos conscincia do
o dos enfermeiros nessa mesma prtica. Se
longo caminho a percorrer, quer a nvel da for-
pretendemos uma efectiva incorporao destas
mao, quer a nvel da mudana de atitudes
prticas no cuidar, necessrio:
face a estas novas abordagens de tratamento,
Treino efectivo das mesmas, para que se-
pois segundo Sousa MMO (1998:30), citando
jam aplicadas com eficincia.
Hipcrates, nada deve ser omitido na arte
Investigao nesta rea, para avaliar os
quando interessa a todo o mundo, quando pode
seus efeitos, aumentar a credibilidade des-
beneficiar a humanidade que sofre e quando
tas terapias e justificar a sua utilizao nos
no pe em risco a vida ou o conforto das
cuidados de enfermagem.
pessoas.
Assim, propomo-nos manter actualizados os
nossos conhecimentos, atravs da formao,
para podermos alargar e aperfeioar a utilizao Bibliografia
destas tcnicas. Almeida, HL, Almeida A. Dor. Ser o nosso crebro masoquista? Ser sade
Propomo-nos igualmente colher e tratar de for- 2006;2:62-78.
Costa L. Massagem Mente e Corpo. Rotinas de Massagens Teraputicas
ma sistematizada os dados fornecidos pelos do- para Aliviar e Relaxar. Civilizao Editores, Lda.; 2006.
entes, de modo a tentar identificar, entre outros Costa MA. Relao Enfermeiro-Doente. Em: Neves MCP, Pacheco S. Para
aspectos, quais as tcnicas que mais se adequam uma tica de Enfermagem. Coimbra: Lusodidacta; 2004.
a determinado tipo de doentes, qual a frequncia Direco Geral da Sade Plano Nacional de Luta Contra a Dor. Lisboa:
Ministrio da Sade; 2001.
de utilizao e a durao mais apropriadas e Ordem dos Enfermeiros - Cdigo Deontolgico do Enfermeiro - Anotaes
qual o benefcio efectivo obtido pelos doentes. e Comentrios. Ordem dos Enfermeiros; 2003.
Pinheiro JP. Medicina de Reabilitao em Traumatologia do Desporto.
Lisboa: Editorial Caminho; 1998.
Concluso Ministrio da Sade. Direco Geral da Sade. Circular Normativa N.o 9/
DGCG de 14 de Junho de 2003 A Dor como 5.o sinal vital. Reg-
A dor tem uma histria, um contexto e uma isto sistemtico da intensidade da Dor.
interpretao pessoal, pelo que o seu tratamen- Sousa MMO. Terapias Complementares: Sua Utilizao pelos Enfermeiros.
to constitui um grande desafio para os profissio- Pensar enfermagem 1999;3(3):26-31.
nais de sade. Thelan LA. Enfermagem em Cuidados Intensivos, Diagnstico e Interven-
o. 2.a ed. Lusodidacta; 1996.
A boa prtica de enfermagem pressupe que Wright L. Espiritualidade, sofrimento e doena. Coimbra: Ariadne Editora;
o exerccio profissional assente em princpios 2005.
DOR
40
Dor (2007) 15 H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
Resumo
O aumento do nmero de idosos em todo o mundo sensibiliza os profissionais de sade a dedicarem uma
especial ateno a esta faixa etria, pois so pessoas que necessitam de cuidados especiais para usufrurem
de uma melhor qualidade de vida.
Este segmento da populao tem sido, frequentemente, subestimado no que respeita avaliao e tratamento
da dor.
Se algumas pessoas idosas podem auto-avaliar a sua dor, a maioria no o pode fazer, porque possuem as
funes cognitivas alteradas devido a perturbaes psicocomportamentais e so por isso incapazes de
comunicar.
As alteraes cognitivas frequentemente presentes no idoso tornam difcil a expresso da sua dor e os
instrumentos de auto-avaliao habitualmente usados revelam-se pouco adaptados s pessoas que no a
podem eficazmente verbalizar e quantificar. As escalas de hetero-avaliao, que utilizam a observao
comportamental durante o estado de dor, parecem as mais eficazes para esta situao.
A escala de dor Doloplus 2 um instrumento de avaliao da dor, criada em 1992 por Bernard Wary no
Centro Hospitalar Regional de Metz-Thionville, oficialmente validada em 1999 pelo colectivo Doloplus.
Todo o instrumento de medida deve ser validado para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de um
instrumento validado ajuda os profissionais a obter resultados que permitem evitar falsas interpretaes.
Abstract
The increase of the number of aged people in the whole world sensitises the health professionals to dedicate
a special attention to this population group, because they are people who need special care to have a better
quality of life.
The evaluation and treatment of pain has been frequently underestimated in this segment of the population.
Although some aged people can self-evaluate their pain, the majority cannot because their cognitive functions
are modified due to psycho-behavioural disturbances that unable them to communicate.
The cognitive alterations frequently found in the elderly make it difficult for them to express their pain and the
instruments of self evaluation commonly used to evaluate pain are not suitable to people who cannot efficiently
verbalise and quantify their pain. The hetero-evaluation scales, that use the behaviour of people in pain, seem
more efficient for this situation.
The pain scale Doloplus 2 is an instrument for the evaluation of pain created in 1992 by Bernard Wary in the
Regional Hospital Center of Metz-Thionville, officially validated in 1999 by the Doloplus team.
All measurement instruments must be validated to produce reliable results. The use of a validated instrument
helps the professionals to get results that are not susceptible to false interpretations. (DOR 2007;15(1):41-7)
Corresponding author: Hirondina Guarda, hirondina@hotmail.com
Todo o instrumento de medida deve ser validado segue os nmeros mundiais. Segundo os resul-
para reproduzir resultados fiveis. A utilizao de tados observados no inqurito populao por-
42 um instrumento validado ajuda os profissionais tuguesa efectuado no Censos 2001, houve um
H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
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Dor (2007) 15
princpio dar a palavra aos doentes, acreditar ADAPTAO CULTURAL E LINGUSTICA, tese de mestrado em
no que dizem; por outro lado, grande a tentao CUIDADOS PALIATIVOS, Faculdade de Medicina de Lisboa,
Fevereiro 2006, Hirondina Guarda
44 de se pensar que, fruto da nossa experincia
H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
a dimenso da leso e a dor referida pelo doen- obrigatria (a par da temperatura, frequncia
te e, tambm, porque no existe um processo cardaca e respiratria e presso arterial), j que
objectivo para a quantificar. s desta forma ser possvel reduzir a morbili- 45
Dor (2007) 15
dade ps-operatria e o tempo/custo do interna- propor mtodos de avaliao da dor, etapa pre-
mento. Apesar de Portugal estar ainda relativamen- liminar indispensvel antes do tratamento. Pode-se
te atrasado no combate dor, existe um Plano reconhecer actualmente trs abordagens dife-
Nacional de Luta contra a Dor, aprovado o ano rentes para a avaliao deste sintoma na pessoa
passado, que prev que at 2007 estas unidades idosa: por estimativa, por auto-avaliao e por
funcionem em pelo menos 75 por cento dos hetero-avaliao (Wary B, 1996).
hospitais nacionais, contra as cerca de 20 por Nas pessoas idosas, a dor ainda mais ne-
cento actualmente existentes. gligenciada se houver perturbaes do compor-
tamento com dificuldade ou impossibilidade de
estabelecer comunicao verbal. A diminuio
Dor na pessoa idosa das capacidades sensorioperceptuais causada
A correcta avaliao e tratamento da dor cr- pelo envelhecimento afecta a necessidade de
nica so, ainda, para os profissionais de sade comunicar de cada indivduo. Esta diminuio
uma realidade distante. Dousset V, et al. (2001) manifesta-se por uma reduo da capacidade de
afirmam que muitos trabalhos franceses mos- receber e tratar informao proveniente do meio
tram que a dor insuficientemente tratada nas ambiente (Berger L, Mailloux-Poirier D, 1995).
instituies de sade. Perante as dificuldades de comunicao (de-
Os mesmos autores afirmam ainda que alguns mncia, afasia, coma, etc.), a utilizao das es-
dos mitos que impedem os profissionais de sa- calas de auto-avaliao no vivel (escala vi-
de de gerirem adequadamente a dor nos idosos sual analgica, escala numrica, etc.), preciso,
so os seguintes: por isso, recorrer hetero-avaliao da dor atravs
A dor um resultado natural do envelheci- da observao do comportamento da pessoa
mento. idosa (Wary B, et al., 1999).
A percepo da dor ou da sensibilidade Os perigos de uma simples estimao da dor
diminui com a idade. so bem conhecidos, sendo o principal e mais
Os efeitos secundrios potenciais tornam- frequente a subestimao do sintoma. Os ins-
se muito perigosos para serem utilizados no trumentos de auto-avaliao conhecidos actu-
alvio da dor nos idosos. almente no se aplicam s pessoas idosas
Se o doente idoso parecer estar ocupado, no-comunicantes, devido aos seus numero-
dormindo ou se distrai de outra forma da sos limites:
dor, no dever ter muita dor; se a pessoa A sobreavaliao das faculdades de abs-
idosa est deprimida, especialmente se no traco: as pessoas idosas tm dificuldade
houver causa conhecida para a dor a em compreender o conceito de avaliao
depresso que causa a dor. A dor um (auto-avaliao do ressentir doloroso); qual
sintoma de depresso e diminuiria se a de- a relao entre uma rgua, e a dor?. No
presso fosse tratada adequadamente; os que diz respeito escala numrica, a pessoa
narcticos so totalmente inadequados idosa muitas vezes incapaz de estabelecer
para todos os doentes com dor crnica a relao entre um nmero e a intensidade
causada por doena no-maligna (Swenson da dor. Para as escalas de vocabulrio
CJ, 2000). (questionrio de dor Saint-Antoine, nomea-
Wary B (1996), citando um trabalho de Charru damente), os nveis socioculturais e cogni-
P (1995), escreve que: existe um paradoxo evi- tivos interferem largamente.
dente entre a frequncia da dor da pessoa ido- As alteraes da memria: estas apresen-
sa e o interesse restrito que se lhe dispensa. tam um inconveniente evidente na utilizao
Menos de 1% dos 4.000 artigos publicados so- da escala verbal relativa (EVR), pois pre-
bre a dor na imprensa internacional em 1992 ciso a comparao de dois sentires em
contemplam as pessoas idosas. () Este desin- tempos de avaliao diferentes (esta esca-
teresse favorece a perpetuao dos mitos rela- la pede ao doente que compare a sua dor
cionados com a pessoa idosa. em dois tempos diferentes, o momento pre-
Ainda neste estudo, reconhecido que duran- sente relativamente ao momento anterior e
te os vrios anos de estudo, nos cursos de me- utiliza os adjectivos: estou muito pior,
dicina, apenas se dedicam algumas horas para estou pior, estou igual, estou um pouco
o ensino do tratamento da dor, insistindo sobre melhor e estou muito melhor).
os efeitos secundrios dos analgsicos, de tal Falta de sensibilidade: h frequentemente
maneira que um jovem mdico est condicionado uma subavaliao (por receio de incomodar
a recorrer ao uso de morfina apenas em caso ou por pr-julgamento) ou uma sobreavalia-
de desespero. o (em caso de ansiedade, hipocondria ou
Mas se a pessoa idosa tem o direito terico depresso).
de no sofrer, os mdicos devem ter o direito de Falta de especificidade: a pessoa idosa tem
se formar na avaliao e no tratamento da dor. tendncia a avaliar as consequncias da
DOR
Pode-se concluir que face prevalncia da dor dor (incmodo, limitaes) mais do que a
na pessoa idosa, ao desinteresse, subestimao intensidade da dor. Ela espera que o instru-
46 e ao subtratamento deste sintoma, urgente mento lhe localize a dor.
H. Guarda: Avaliao da Dor na Pessoa Idosa No-Comunicante Verbalmente Escala Doloplus 2
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Dor (2007) 15
Resumo
A investigao no domnio do sofrimento dos doentes com dor tem evidenciado a necessidade de uma
reflexo profunda sobre a natureza dos cuidados prestados a essas pessoas. A atitude de maior ou menor
abertura compreenso das manifestaes e respostas dos doentes determina a natureza das aces
cuidativas dos enfermeiros. Ao longo do processo ensino-aprendizagem, possvel ajudar os estudantes a
promover atitudes de abertura experienciao de sofrimento dos doentes e a desenvolver competncias
para que, como enfermeiros, saibam responder integralmente s necessidades de alvio dos sintomas dos
seus pacientes.
Dando resposta problemtica contextualizada, procedemos construo e validao de uma escala de
avaliao das atitudes dos estudantes de Enfermagem ao cuidar a pessoa com dor (EACPD). Esta, aps o
estudo das caractersticas psicomtricas, ficou constituda por 23 itens agrupados em quatro factores. Os
coeficientes de a de Cronbach (0,8809), de Spearman-Brown (0,8494) e de Split-Half (0,8413) permitem afirmar
que o instrumento apresenta uma boa consistncia interna.
A escala validada abre assim a possibilidade de investigar as atitudes dos estudantes de enfermagem ao
cuidar o doente com dor.
Abstract
Research in the area of the suffering of patients with pain has shown the need to deeply analyse the nature
of the care given to these people. The attitude towards a higher or lower understanding of the patients
reactions is the key factor that determines the nature of the nurses caring attitudes. Through the teaching-
learning process, it is possible to promote students open attitudes as a result of their witnessing patients
suffering as well as to develop their abilities to react to all their patients symptoms soothing needs. To build
up and validate an Evaluation Scale of the Nursing Students Attitudes While Taking Care of Those in Pain
(EACPD). This, after the study of the psychometrics characteristics, was constituted of 23 itens grouped in
Professor Coordenador
Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Coimbra, Portugal
3Doutorada em Interveno Psicolgica
Professora Coordenadora
Escola Superior de Sade
DOR
four factors The a Cronbach (0.8809), the Spearman-Brown (0.8494), and the Split-Half (0.8413) coefficients
show the good internal consistency of the instrument.
Thus the validated scale offers the opportunity to investigate the nursing students attitudes while taking care
of those in pain. (DOR 2007;15(1):48-52)
Corresponding author: Teresa Madalena Kraus, tkraus@esslei.ipleiria.pt
Key words: Attitude Scale. Nursing Students. Taking Care of Those in Pain.
*No princpio da nossa era, Claude Galien, greco-romano, destacam-se os seguintes procedimentos:
localizou a dor no crebro, centro das sensaes (Wall P, 1.o procedimento distribumos 20 questio-
2002). nrios exploratrios a estudantes do segun- 49
Dor (2007) 15
Nota: Uma maior pontuao nos Factores 2 e 3 significa
atitudes que valorizam os sinais clnicos de dor e as inter-
DOR