Sunteți pe pagina 1din 2

Fisa de evaluare pacient cu cancer colorectal

Nume .. Prenume
Varsta . ani

1. Antecedente personale patologice

2. Factori de risc :

3. Examen clinic : G= kg; I= cm ; suprafata corporala = mp;

- ECOG = ; TA = mmHg; AV= BPM ; respiratii / minut =

- temperatura .. 0C

- durere (caracterizarea durerii)

- pe aparate si sisteme :

4. Bilant preterapeutic :

a. Examen histopatologic :
....

b. CT torace data .

c. CT abdomen data .

d. Radiografie pumonara data .

e. Ecografie abdominala data .

f. Alte examinari
.

5. Stadializare T . N.. M .

6. Stadializare (UICC) - I II III IV

7. Laborator :

8. Medicatie concomitenta pentru bolile asociate


Diagnostic

..

9. Secventa diagnostica si terapeutica

10. Tratament actual :

chirurgie (curativa, paliativa, alte)

chimioterapie (adjuvanta, neoadjuvanta, paliativa, linia de tratament)

radioterapie (adjuvanta , paliativa)

terapie tintita (tinta + medicamentul)

tratament paliativ

urgenta

tratamentul toxicitatii legate de tratament

alte tipuri de tratament

11. Aspecte legate de administrarea tratamentul actual :

a. informarea pacientului

b. toxicitatea tratamentului si profilaxie tertiara

c. parametrii de urmarit

12. Observatii (pentru pacientii aflati in urmarire dupa tratament complex)

a. Aprecierea toxicitatii legate de tratamente

b. Examinari efectuare in cadrul urmarii

c. Data urmatorului control