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Tras las huellas de la

determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)

FACULTAD DE MEDICINA
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Facultad Nacional de Salud Pblica Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Tras las huellas de la
determinacin
Memorias del Seminario
InterUniversitario de
Determinacin Social de la Salud
Carolina Morales
Juan Carlos Eslava
(Editores)

FACULTAD DE MEDICINA
FACULTAD DEDE
GRUPO MEDICINA
INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
FACULTAD GRUPO
Facultad Nacional de Salud Pblica
DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
DE ODONTOLOGA
Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD COLECTIVA - GISC
GRUPO DE ESTUDIOS SOCIOHISTRICOS DE LA SALUD
Y LA PROTECCIN SOCIAL - GESHSPS
Primera edicin en espaol: 2015
500 ejemplares

Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot


Facultad de Medicina
Facultad de Odontologa
Grupo de Investigacin Salud Colectiva - GISC
Grupo de Estudios Sociohistricos de la Salud y la Proteccin Social - GESHSPS

ISBN: 978-958-775-365-3

Edicin:
Mara Carolina Morales, Juan Carlos Eslava C.

Correccin de estilo:
Marcela Vega Vargas

Impreso en Colombia Printed in Colombia


Bogot, 2015

Prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio sin la autorizacin


escrita del titular de los derechos patrimoniales.
Contenido
Presentacin 9

Captulo 1. Debates y desafos 17


Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes y ruptura metodolgica 19
Jaime Breilh
Determinantes versus determinacin de la salud:  77
races histricas y tericas de un debate siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira
Potencialidades del abordaje de la salud en las ciencias
sociales a partir de la definicin de salud como proceso social 87
Alejandra del Roco Bello Urrego

Captulo 2. Anlisis y discusiones en torno a la obra


de Jaime Breilh 101
Origen y fundamentos de la obra de Jaime Breilh 103
Carolina Morales
Explorando los inicios de la labor crtica de un pionero
de la medicina social latinoamericana  117
Juan Carlos Eslava C.
Comentarios a la propuesta de epidemiologa crtica
de Jaime Breilh  129
Omar Segura Durn
Notas a propsito de la determinacin social
de la salud de Jaime Breilh 139
Victoria Eugenia Estrada, Yadira Eugenia Borrero
Discusiones acerca de la crtica 147
a la interpretacin capitalista de la epidemiologa  147
GISC -UNAL
Discusiones sobre la epidemiologa crtica 151
GESHSPS-UNAL
Discusiones en torno a la determinacin social de la salud 157
GSPE-PUJ Cali
Pontificia Universidad Javeriana, Cali
Captulo 3. Anlisis y discusiones en torno a la obra de
Asa Cristina Laurell 161
Aportes de Cristina Laurell al estudio
de la determinacin social de la salud 163
Gabriel Jaime Otlvaro Castro, Marln Tllez Pedroza,
Steven Orozco Arcila, Alejandra Marn Uribe,
Jeniffer Hernndez Pacheco
Aplicacin de la propuesta metodolgica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la saludenfermedad laboral en los estudios mexicanos  179
Marln Tllez Pedroza, Daniel Tobn Garca,
Andrs Ramrez Giraldo

Captulo 4. Anlisis y discusiones en torno a la obra de


Naomar AlmeidaFilho 203
AlmeidaFilho y la crtica epistemolgica de las ciencias 205
Javier D. Rodrguez, Edinso Mosquera, Elis Borde
Signos de insuficiencia en la epidemiologa y propuestas
de superacin 215
Elis Borde, Edinso Mosquera Ruiz, Javier D. Rodrguez
Una aproximacin a la epidemiologa desde la mirada de
Naomar AlmeidaFilho  231
Luis Jorge Hernndez Flrez,
Samuel David Osorio Garca
Apuntes sobre la etnoepidemiologa a partir de la obra de
Naomar AlmeidaFilho 241
Sonia Concha
Discusiones en torno a la obra de AlmeidaFilho 251
Grupo Fiocruz, Brasil

Captulo 5. Propuesta y apuesta 255


Propuesta Programa de Investigacin en determinacin
social de la salud en Amrica Latina 257
GISC-UNAL
GESHSPS-UNAL

Sobre los autores  275

Referencias Bibliogrficas 281


Presentacin
En la tarde del jueves 4 de abril del 2013, en medio de la expectativa general
por parte de los asistentes, y en el ambiente taciturno que profesa la sala
de comunicaciones de la Hemeroteca Nacional, dependencia que hace
parte del campus de la Universidad Nacional de Colombia sede Bogot,
dimos comienzo a la primera sesin del Seminario interuniversitario
sobre determinacin social de la salud. Dicho Seminario se concibi
como un espacio de intercambio acadmico y motor de la Alianza
interuniversitaria entre el Doctorado de Salud Colectiva, Salud y Medio
Ambiente, de la Universidad Andina Simn Bolvar sede Ecuador, y el
Doctorado Interfacultades en Salud Pblica de la Universidad Nacional
de Colombia. Con el tiempo empez a identificarse como el seminario
de determinacin.
Superando los problemas tcnicos que suelen presentarse en nuestras
universidades cuando se organizan eventos que incorporan recursos
tecnolgicos de comunicacin; afrontando la incertidumbre que
acompaa todo comienzo y con el entusiasmo acrecentado por la
posibilidad de vincular a compaeros de otras instituciones, el seminario
de determinacin cobr vida con la participacin de aproximadamente
20 personas pertenecientes a cinco universidades. Posteriormente, las
sesiones contaron con nuevos participantes de otras tres universidades.
Era un pequeo, pero significativo logro que concretaba una iniciativa
Tras las huellas de la determinacin

surgida alrededor de un ao antes, en medio de una intensa reflexin


en torno, por un lado, a la relacin salud y sociedad y, por el otro, a la
manera como se asume la determinacin social.
Durante el 2008 en el mbito mundial, la discusin sobre la determinacin
social de la salud adquiri un nuevo bro con la publicacin del
informe final de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Bajo el sugestivo y
comprometedor ttulo Subsanar las desigualdades en una generacin, y
el ms revelador subttulo Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre
los determinantes sociales de la salud, el documento gener grandes
expectativas y propici un reacomodo del discurso sanitario, haciendo
an ms visible la problemtica de la inequidad. Aunque el Informe fue
muy bien recibido, no estuvo ausente la polmica y la confrontacin.
Por un lado, la fuerzas sociales ms conservadoras recibieron con
escepticismo o sospecha los planteamientos generales del Informe que
relevan la lucha necesaria en contra de la distribucin planetaria desigual
del poder, el dinero y los recursos; mientras que, por otro lado, las
fuerzas sociales ms radicales consideraron que el anlisis de la situacin
de inequidad sanitaria en el mundo que all se presentaba, se quedaba
corto y las propuestas eran demasiado limitadas. En medio del debate
se hicieron visibles posturas tericas y polticas diversas en el campo
sanitario.
Con todo, el llamado a fortalecer el trabajo sobre determinantes sociales
en salud fue claro y elocuente y, con aquel, se han estimulado tanto las
publicaciones sobre determinantes y determinacin social de la salud,
como sobre desigualdades e inequidades en salud, las cuales, cabe
sealarlo, se han hecho cada vez ms notorias y se han acentuado de
una manera importante. Se puede decir que el tema ha adquirido gran
relevancia y el inters investigativo sobre el particular es amplio y decisivo.
Por ello, se han impulsado algunas acciones tendientes a fortalecer la
capacidad de investigacin en determinantes sociales de la salud; pero
el inters, proveniente sobretodo de los pases centrales, es ejercido de
tal manera que hace invisible buena parte de la produccin intelectual
de nuestros pases e impide entender algunas de las discrepancias que
plantea la medicina social latinoamericana frente al tema, tal y como
lo pudimos constatar al participar en un proyecto impulsado por la
cooperacin europea.
10
Presentacin

Durante el ao 2011, en el contexto de construccin de un proyecto


sobre capacidades de investigacin en determinantes sociales de la salud,
encontramos dificultades para establecer un dilogo adecuado con los
compaeros de otros continentes. Y ante nuestra insistencia en discutir
las bases epistemolgicas que sustentan nuestras propias posiciones y sus
implicaciones polticas, descubrimos un escenario escptico. Al parecer,
para la corriente principal del saber salubrista internacional, la reflexin
epistemolgica y filosficopoltica se encuentra fuera de contexto. Ello
nos impuls a analizar, con mayor cuidado, las diferencias existentes
entre corrientes de pensamiento en el campo de la salud.
En lo que atae al modo de estudiar las diversas maneras en que la sociedad
determina, tanto los patrones epidemiolgicos de los grupos sociales
como las formas de vivir, enfermar y morir de las personas, resulta claro
que los enfoques funcionalistas chocan con los histricoestructurales,
que las orientaciones econmicas rien con las socioculturales y
que los modelos multicausales presentan gran variacin y pueden ser
interpretados de maneras muy distintas. El terreno de reflexin es amplio
y fecundo, aunque muy heterogneo.
Sin embargo, al ahondar algo ms en las diferencias, sobre todo entre
tradiciones epidemiolgicas, hallamos que, si bien, era relevante
continuar entendiendo los desarrollos ms actuales de la epidemiologa
social anglosajona y los modelos ecosociales, tambin haca falta estudiar
ms a fondo las bases tericas de una tradicin de pensamiento sanitario
que reconocemos como propia: la medicina social latinoamericana.
Aunque nuestra aproximacin a esta corriente de pensamiento y accin
era desigual y diversa, muchos de nosotros hemos compartido, desde
tiempo atrs, ciertos referentes y experiencias. Entonces, en cierto
momento, confluyeron varios anhelos cruzados, forjados a partir de
nuestra particular historia personal y colectiva.
Surgieron as, en medio del dilogo y la discusin, varias ideas acerca
de lo que deberamos adelantar como trabajo colectivo, y entre aquellas
cabe sealar las siguientes: impulsar el trabajo investigativo en pos de
una historia de la medicina social en nuestra regin, abordar el anlisis
a profundidad de la categora de la determinacin social, elaborar una
crtica actualizada de los presupuestos funcionalistas de la Comisin de la
OMS y efectuar un anlisis juicioso de la manera como la medicina social
latinoamericana ha formulado y utilizado la nocin de determinacin
11
Tras las huellas de la determinacin

social de la salud. En el ao 2012, aparece la propuesta de unir esfuerzos


para acometer alguna de las tareas mencionadas a partir de un espacio de
intercambio acadmico. La figura de seminario estaba en ciernes, y cabe
resaltarlo, la presencia de Jaime Breilh en algunas de estas discusiones
inclin la balanza hacia la ltima de las ideas arriba sealadas.
Fue as como durante los siguientes meses, pudimos darle forma a
la propuesta de un seminario acadmico interuniversitario dirigido
a estudiar el asunto de la determinacin social de la salud, desde la
perspectiva de la medicina social latinoamericana. Bajo el liderazgo de
dos grupos de investigacin de la Universidad Nacional de Colombia:
el Grupo de Investigacin en Salud Colectiva (GISC), de la Facultad
de Odontologa y el Grupo de Estudios Sociohistricos de la Salud y la
Proteccin Social (GESHSPS), de la Facultad de Medicina, se adelant el
trabajo de formulacin de la propuesta para el desarrollo de una reflexin
compartida y algunas sesiones de trabajo conjunto.
Al comienzo, la propuesta buscaba establecer un vnculo entre docentes
y estudiantes del Doctorado de Salud Colectiva de la Universidad Andina
y los miembros de los dos grupos de investigacin de la Universidad
Nacional, algunos de los cuales estn vinculados al Doctorado
Interfacultades en Salud Pblica. Sin embargo, al dar a conocer la
propuesta de manera ms amplia, surgi el inters por vincular tambin a
otras universidades. Al final se cont con la participacin de compaeros
de la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes de Bogot,
la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, la Universidad Javeriana
de Cali, la Universidad de Paris VIII y la Fiocruz de Brasil.
El Seminario se llev a cabo entre abril y diciembre de 2013, tiempo
durante el cual realizamos siete sesiones dirigidas a explorar, analizar,
discutir y comparar, de manera muy general, las obras de Jaime Breilh,
Asa Cristina Laurell y Naomar AlmeidaFilho, tres de los mximos
representantes de la medicina social latinoamericana, corriente que
en Brasil adquiere el nombre de salud colectiva. Cabe sealar que la
propuesta inicial del Seminario inclua abordar escritos de otros autores,
pero en el transcurso acordamos concentrar nuestros esfuerzos debido a
la densidad de las obras analizadas y a la complejidad del pensamiento
de cada autor. A lo anerior se sumaron las exigencias propias de la
dinmica universitaria en la que se inscribe la labor del Seminario. A la
postre, esto termin siendo afortunado porque asumir ms contenidos
12
Presentacin

nos hubiese desbordado. Dividimos nuestro Seminario en tres secciones,


y en cada una de aquellas analizamos la obra de uno de los autores
escogidos. Para fortuna nuestra, contamos con la presencia de Jaime en
toda la primera seccin y el intercambio con el autor fue estupendo. En
la segunda seccin nos acompa Asa Cristina en una de las sesiones
y su presencia fue estimulante, si bien tuvimos algunos problemas de
conexin electrnica que nos limitaron el intercambio hacia el final de la
jornada. Naomar fue nuestro autor ausente dado que no pudimos contar
con su presencia1.
El libro que aqu se presenta recoge las memorias del Seminario y
rene, por una parte, las presentaciones de los textos establecidos como
material de lectura a modo de resea2 que eran ledas al comienzo de cada
sesin. En stas, el lector encontrar un resumen de la lectura propuesta,
elementos de anlisis para la reflexin y algunas directrices para la
discusin. Por otra parte, se encuentran las relatoras de la sesiones de
discusin donde se registraron los balances y se identificaron inquietudes
y preguntas que quedaron abiertas3. Adems, estas memorias presentan
textos elaborados por los participantes del Seminario como aportes
personales a la discusin. Algunos de aquellos abordan en propiedad

1
Debido a esta disparidad en cuanto al vnculo con los autores, solo logramos contar
con el aporte escrito de Jaime quien, pese a su apretada agenda, nos acompa en las
primeras sesiones y cordialmente dej a disposicin su texto para efectos de cualquier
publicacin que tuvisemos en mente. Asa Cristina, de manera generosa, interrumpi
un viaje para charlar una tarde con nosotros, pero sus compromisos le impedan tener
tiempo para elaborar un escrito. En cuanto a Naomar, nos fue imposible contactarnos
con l de manera oportuna puesto que, segn entendimos, estaba en viajes de trabajo.
2
Cabe sealar que, si bien se dieron algunas instrucciones generales para la elaboracin
de los textos, al final cada una de las personas responsables ejerci su propio estilo como
autor. Es por ello que se encuentran diferentes modalidades de textos y algunos de ellos
se presentan ms como un resumen que como una resea. En todo caso, todos sirvieron
para orientar la discusin colectiva.
3
Es posible que el lector encuentre algunos de estos materiales demasiado coloquiales o
reiterativos con relacin a lo planteado en otros documentos, pero decidimos dejarlos as
ya que corresponden a la memoria escrita de nuestras discusiones y respetan el trabajo
en caliente efectuado por los relatores. Adems, dados los percances que suelen ocurrir
en el desarrollo de una actividad acadmica, algunas sesiones quedaron sin relatora y
optamos por obviar estos materiales para no reconstruir a posteriori las discusiones.
Esperamos, en todo caso, que la lectura de estos materiales ayude a entender el sentido
del trabajo adelantado en el Seminario y no conlleve mayores dificultades.

13
Tras las huellas de la determinacin

el tema de la determinacin social de la salud, mientras que otros son


comentarios crticos frente a la obra de algunos de los autores discutidos.
Como ltimo apartado del libro, se presenta un documento que fue
elaborado con el fin de propiciar un trabajo conjunto hacia el futuro. En
trminos generales, se trata de la propuesta preliminar para el desarrollo
de un programa de investigacin acerca de la determinacin social del
proceso saludenfermedad en Amrica Latina que, de poder realizarse,
nos permitira reunir esfuerzos investigativos diversos articulndolos en
una empresa de conocimiento organizada, construida colectivamente y
de largo aliento.
En cuanto a las lecturas que sirvieron de base para la discusin durante
el Seminario se eligieron los siguientes textos: de Breilh, apartes de
sus libros Epidemiologa, economa poltica y salud (Breilh, 2010a)
y Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e interculturalidad
(Breilh, 2003), y la conferencia titulada La determinacin social de
la salud como herramienta de la transformacin hacia una nueva salud
pblica (salud colectiva)4. De Laurell, los artculos titulados La
saludenfermedad como proceso social (Laurell, 1982) y Sobre la
concepcin biolgica y social del proceso saludenfermedad (Laurell,
1994) as como apartes de su libro La salud en la fbrica: estudios sobre
la siderrgica en Mxico (Laurel & Noriega, 1989). De AlmeidaFilho,
apartes de su libro La ciencia tmida: ensayos de deconstruccin de la
epidemiologa (AlmeidaFilho, 2000) y sus artculos titulados Modelos
de determinao social das doenas crnicas notransmissveis
(AlmeidaFilho, 2004) y A problemtica terica da determinao social
da sade (AlmeidaFilho, 2010)5.
Como seguramente ya pudo advertir el lector, los materiales contenidos
en estas memorias son escritos elaborados al calor de una discusin
acadmica universitaria y en un proceso de construccin colectiva
apenas incipiente. Son materiales de trabajo que, no obstante su carcter

4
Esta conferencia se publica en este libro de memorias como documento aportado
por Jaime Breilh a la discusin. Una versin del mismo documento fue publicada
a finales del ao pasado en la Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica,
(Volumen 31, suplemento 1; 2013: 1327).
5
Los compaeros encargados de la presentacin de la obra de Naomar incluyeron
en su revisin el libro Epidemiologia sin nmeros, publicado en espaol en 1992,
por la OPS.

14
Presentacin

provisional, tentativo e inconcluso, pueden servir de ayuda para aquellas


personas interesadas en estudiar, con cierta profundidad, las propuestas
elaboradas desde la medicina social latinoamericana y la salud colectiva.
Por lo que nos hemos podido dar cuenta, al analizar los escritos de los
autores aqu referidos, la obra de cada uno de ellos es fundamental dentro
del contexto latinoamericano, cada obra tiene un alcance que rebasa
nuestro contexto regional, y si bien son afines y aun coincidentes en su
perspectiva general, presentan diferencias que vale la pena reconocer y
estudiar.
En todo caso resulta llamativo que, pese a que el resultado del trabajo
intelectual de Jaime Breilh, Asa Cristina Laurell y Naomar Almeida
Filho, constituye un cuerpo robusto de obras maduras, curtidas en la
discusin, decantadas en la reflexin y puestas a prueba en la prctica
transformadora, resulten ser todava bastante desconocidas entre los
profesionales y estudiantes del rea de la salud, y an est en mora
su anlisis sistemtico. Por lo que sabemos, an no se cuenta con un
anlisis a profundidad del conjunto de la obra de los autores en mencin,
ni existen estudios monogrficos que discutan aspectos especficos de
esta enorme y rica produccin acadmica. Mientras llegan los trabajos
rigurosos de sesudos estudiosos y de expertos analistas, esperamos con
esta publicacin haber aportado un pequeo grano de arena para tan
importante y necesaria tarea.

Juan Carlos Eslava C.


Bogot, enero de 2014.

15
Captulo 1
Debates y desafos
Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes
y ruptura metodolgica
(La determinacin social de la salud como herramienta
de ruptura hacia la nueva salud pblica salud colectiva)1

Jaime Breilh2

Introduccin
El objeto de este anlisis es la determinacin social de la salud. Si bien
nos anima una profunda inquietud intelectual, la motivacin central
para presentar esta reflexin pormenorizada es la inquietud tico
poltica de aportar a la defensa del pensamiento crtico de la salud
colectiva latinoamericana, y de la epidemiologa especficamente; en
momentos de remozamiento y penetracin de un espritu tecnocrtico.
La determinacin social de la salud es una de las tres categoras centrales
de nuestra propuesta para una epidemiologa crtica, enunciada in
extenso por primera vez en 1976/77, y luego en diversas obras que se han
sumado a las de otros autores de la corriente latinoamericana. Junto con
las categoras reproduccin social y metabolismo sociedadnaturaleza
que comentaremos luego han conformado, desde el inicio de nuestro
trabajo en los 70, el eje terico con el que hemos construido un proceso
de ruptura con el paradigma de la vieja salud pblica, basndonos en un

1
Documento preparado para el VIII Seminario Internacional de Salud Pblica:
Saberes en Epidemiologa en el Contexto del Siglo XXI, evento organizado por la
Universidad Nacional de Colombia y realizado entre en 4 y 6 de marzo de 2003.
2
Mdico. Magister en Medicina Social. Doctor en Epidemiologa. Director del rea
de Ciencias de la Salud de la Universidad Andina Simn Bolvar; Coordinador del
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad Correo electrnico: jaime.
breilh@uasb.edu.ec
Tras las huellas de la determinacin

nuevo contenido y articulacin de la prctica, en el desarrollo conceptual


y metdicoinstrumental de la epidemiologa.
En el empeo de esta investigacin terica sobre el desarrollo del
pensamiento epidemiolgico, buscamos integrar el poder explicativo de
una relectura desde el realismo crtico de dos vertientes epistemolgicas
encabezadas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu. El primero, porque
al margen de sus reconocidas falencias, rescata la visin dialctica del
pensamiento cientfico, su naturaleza social y transformabilidad, su
carcter revolucionario por oposicin de ideas innovadoras frente a los
aspectos normales, y abre puertas a una aproximacin sociopoltica de
la determinacin comunitaria de la ciencia, sus modelos e instrumentos
(Kuhn, 1986). Y el segundo, por que analiza [...] la teora como un modus
operandi que orienta y organiza prcticamente la prctica cientfica [...y
las] capacidades creadoras, activas, inventivas del habitus [...] y el
lado activo del conocimiento cientfico como [] el capital de un sujeto
trascendente [...] de un agente en accin. (Bourdieu 1998:6061).
A partir de este marco interpretativo, reconocemos que el conocimiento
epidemiolgico, ms all de sus proyecciones tcnicas especiales y
como toda otra disciplina cientfica, hace parte del poder simblico que
es el poder de constituir, [] de enunciar, de hacer ver y hacer creer,
de confirmar o de transformar la visin del mundo, y de este modo la
accin sobre el mundo [] un poder casi mgico que permite obtener
el equivalente de aquello que es obtenido por la fuerza (Bourdieu
1998:14). En efecto, en el caso de la epidemiologa, se trata de un poder
tan importante que ha logrado incluso cambiar el curso de la historia,
como sucedi con la campaa contra la fiebre amarilla de la Fundacin
Rockefeller, y su impacto en el giro de la Revolucin Mexicana frente a
la presencia de la petrolera Standard Oil (Solrzano, 1997).
Por estas razones, la epidemiologa es un terreno de lucha de ideas,
de disputa sobre cmo enunciar la salud y cmo actuar, y esa disputa
obedece a intereses sociales encontrados. En esa medida, nuestra
disciplina comparte con todas las dems, la caracterstica consustancial
de toda ciencia, de ser una operacin simblica y por lo tanto es []
una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces
irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad (Bourdieu
1998:15); y en nuestro caso, dichas relaciones implican la imposicin
20
Debates y desafos

de un sistema de explotacin social y de la naturaleza que reproduce


sociedades no sustentables, inequitativas y malsanas.
Por lo dicho anteriormente, al asumir una tarea de reformulacin
disciplinar es inevitable situarse en una perspectiva tericopoltica, es
decir, mirar desde un ngulo especfico de dichas relaciones de poder,
o desde lo que suele denominarse un punto de vista social de clase;
perspectiva que imprime una huella profunda en la construccin del
conocimiento, an de sus expresiones ms tcnicas.
Reconocer aquello, saber que cuando se hace epidemiologa hay una
politicidad implcita y un nexo evidente o tcito con intereses estratgicos
de un sector social, entonces, no solo es un acto de transparencia tica,
sino un signo de rigurosidad metodolgica. Esto es una cuestin bsica,
como lo hemos dicho, sobre todo cuando el objeto de estudio como
es el caso de la epidemiologa, constituye un elemento sensible de
la evaluacin de un proyecto social o de gobierno por ser un recurso
diagnstico con el que se define la imagen sanitaria de la sociedad, con
el que valoramos el xito o fracaso de las polticas y, sobretodo, con el
que construimos evidencias de los impactos generados por la produccin
y el vivir social.
En nuestra contribucin al Informe sobre Derechos Humanos en
Ecuador2012 (Breilh, 2013a) resumimos una amplia base documental
compilada por David Michaels, sobre casos emblemticos de una
investigacin vinculada a los afanes de las grandes empresas. En dicha
casustica se hace visible el triste papel de una epidemiologa bajo
contrato, aplicada para fabricar la duda del pblico y de la justicia
sobre los impactos humanos y ambientales de producciones peligrosas,
mediante manipulacin estadstica y otras formas de dilucin de
evidencias; maniobras para implantar la idea de otros factores causales,
y operaciones tcnicas para crear incertidumbre por supuestas fallas en
diseo de datos.
Si bien, los casos descritos por el investigador Michaels son ejemplos
extremos de una epidemiologa venal, la mayor parte de las veces
aquellas operaciones de una epidemiologa funcional no consisten en
nexos tan directos, sino que la epidemiologa convencional, incluso con
las mejores intenciones, estructura su discurso metdico de manera que
hace invisibles las relaciones de determinacin generadas por el sistema
21
Tras las huellas de la determinacin

econmico de acumulacin de capital, las relaciones de inequidad que lo


reproducen y la destruccin de la naturaleza. Es decir, el anlisis de los
paradigmas y modelos con los que ha trabajado la ciencia epidemiolgica
se encuentra inevitablemente atravesado por las tensiones, impulsos y
obstculos que resultan de aquellas relaciones de la ciencia con el poder,
de lo cual ha resultado una secuencia de confrontaciones en cada perodo
histrico.
El pensamiento crtico latinoamericano, en la mayora de casos, bebi
de dos fuentes importantes del pensamiento crtico epidemiolgico: las
ideas revolucionarias sobre determinacin de la salud, de personajes que
inspiraron la lucha anticolonial en el Siglo XVIII como fue el caso de
Eugenio Espejo en Ecuador (Breilh, 2001); y las obras revolucionarias
de Europa del Siglo XIX Federico Engels y Rudolf Virchow que,
como lo argumenta Howard Waitzkin en su magnfica crtica sobre la
medicina y la salud pblica al final del imperio son
[...] importantes por varios motivos [] enfatizan el papel de
los sistemas poltico econmicos como causas de condiciones
sociales generadoras de enfermedad (Illness); produjeron
anlisis sobre el impacto de las condiciones poltico econmicas
en la salud que esencialmente crearon la perspectiva de la
medicina social; y documentaron el impacto del capitalismo
temprano, bsicamente antes de la expansin del imperio []
(Waitzkin 2011: 910)3.
En ese mismo trabajo, Waitzkin gran aliado y compaero
norteamericano, destaca como pensamiento crtico pionero en el Sur
la obra de Salvador Allende (1939) sobre La realidad mdico social
chilena, donde al reconocer la relacin entre la economa poltica, la
enfermedad y el sufrimiento, focaliza su mirada causal en el imperio,
el subdesarrollo y la necesidad de un cambio estructural y de vida de las
clases proletarias como solucin de fondo para la salud (Waitzkin, 2011).
Es decir, esta segunda fuente de la epidemiologa crtica no fue apenas
la de las obras europeas del siglo XIX, sino que tuvo en Amrica Latina

3
Cabe sealar que esta obra fue traducida en el ao 2013, por el grupo GESHSPS y
ya se encuentra disponible su versin en espaol. Fue publicada en la serie de Salud
Pblica, del fondo editorial de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia (nota de los editores).

22
Debates y desafos

otros exponentes cuyas contribuciones, muchas veces silenciadas por la


historia oficial, debemos rescatar.
En efecto, a lo largo de las primeras dcadas del Siglo XX, al igual que la
presencia descollante de Salvador Allende, se produca la consolidacin
de un pensamiento social revolucionario que penetr el pensamiento en
salud y favoreci la aparicin de otras figuras del pensamiento crtico en
la epidemiologa como la de Ricardo Paredes (1938) mdico al igual
que Allende, quien luego de un estudio riguroso sobre las condiciones
sociolaborales y de salud en una empresa minera, public su notable y
pionero ensayo epidemiolgico sobre la determinacin de la salud en
la minera imperial, presentando un anlisis sustentado por un robusto
razonamiento sociolgico, as como evidencias estadsticas acerca de la
destruccin de la salud y el medio ambiente en Ecuador. Tambin son
fundamentales los aportes del salubrista argentino Ramn Carrillo (1952),
entre cuyas obras se destaca su Plan sinttico de salud pblica donde se
perfila un pensamiento epidemiolgico instrumental en la bsqueda de
equidad y apertura a una prevencin profunda. En Amrica del Norte, el
hilo conductor de un razonamiento epidemiolgico crtico del sistema
social e integral se plasm en obras como las de Henry Sigerist (1944), o
un poco despus, en las de George Rosen (1958).
En sntesis, y como lo esboza la figura 1, el paradigma de la
epidemiologa crtica latinoamericana de la era moderna se ha forjado,
primero, en ruptura con el canon de la epidemiologa clsica y su
multicausalismo lineal; luego, frente al modelo empricofuncionalista
de la epidemiologa ecolgica; y ahora, frente al de la epidemiologa de
los llamados determinantes sociales de la salud. El proceso se encuentra
lo suficientemente maduro como para sistematizarlo y resumir lo logrado
hasta hoy. De ah se desprende la inconsistencia de aquellos enfoques
que divorcian el anlisis de los elementos conceptuales, metodolgicos
y tcnicos de la epidemiologa, respecto al anlisis de las relaciones
de poder de nuestras sociedades; inconsistencia que no se subsana
con la adicin de causas de las causas y con una terminologa de
determinantes estructurales, mientras sigue inserta en la misma lgica
empricofuncional.

23
Tras las huellas de la determinacin

Figura 1. Choques histricos en la epidemiologa

Contagionismo Doctrinas de la
SIGLO XIX conservador economa poltica

PRIMERA MITAD Unicausalidad Teora de


SIGLO XX (T. del germen) medicina social

Multicausalismo Epidemiologa crtica


(Paradigma lineal del (DETERMINACIN social):
SEGUNDA riesgo)
* 70: P. Formativo
MITAD SIGLO XX * 80: P. Diversificacin
Epidemiologa emprica
* 90: P. Consolidacin
ecolgica
interdisciplinaria e
(trada de sistemas: A-H-M)
intercultural
* 2005: P. Consolidacin socio-
Epidemiologa social natural (metabolismo
(S-N)
SIGLO XXI (DETERMINANTES, sociales;
causas de las causas)

Fuente: Breilh J. Epidemiologa: economa poltica y salud, 1976, 1979, 2010

Fue tanto en Amrica Latina como en el Norte, donde se incubaron


las condiciones que dieron nacimiento a la epidemiologa crtica
moderna ms avanzada. Y bajo el influjo social de los 70, se crearon las
condiciones para que varios ncleos de la medicina social de nuestra
regin se enfocarn en la relacin entre el orden social capitalista y la
salud, escenario en el que nos fue posible proponer y sistematizar el uso
de la nocin de determinacin social de la salud en la epidemiologa.
Esta categora fue expuesta por primera vez por el autor, en una tesis que
plantea y desarrolla de manera directa, pormenorizada y ampliamente
sistematizada, una crtica del paradigma empricofuncionalista de la
epidemiologa, y propone la nocin de determinacin social de la salud
como herramienta para trabajar la relacin entre la reproduccin social,
los modos de vivir, y de enfermar y morir (Breilh, 1977).
Cabe aclarar que la epidemiologa crtica latinoamericana, si bien se
fragu en escenarios acadmicos, tuvo siempre como fuelle y motivo
de inspiracin la lucha de nuestros pueblos por superar un rgimen
social centrado en la acumulacin de riqueza, y no se qued en las
preocupaciones burocrticas de la llamada gobernanza. Es decir, la nota
distintiva de su carcter crtico fue siempre asumir la incompatibilidad
24
Debates y desafos

del sistema social imperante y el modo de civilizacin que lo reproduce,


frente a la construccin de modos de vivir saludables. No es su objeto
descifrar conexiones empricas para promover medidas reformistas y
representar la entelequia de la salud en una sociedad estructuralmente
patgena. La ciencia epidemiolgica crtica no puede ser otra cosa que
radicalmente emancipadora.
Finalmente, y gracias a todo lo que queda dicho, la nocin de determinacin
social de la salud, como toda idea de ruptura, no es el producto aislado
de elucubraciones personales sino la expresin del pensamiento crtico
que se haba apoderado del movimiento latinoamericano de la medicina
social (ahora mejor conocido como de salud colectiva); en cuyo origen
convergieron las inquietudes de colectivos movilizados, el desarrollo de
nuevos instrumentos de anlisis y la presencia de un proyecto expreso
de transformacin del paradigma obsoleto de la vieja salud pblica
empricofuncionalista de los aos 70.

La determinacin social y algunos hitos de nuestra ruptura


No vamos a repetir aqu el cuestionamiento a la epidemiologa lineal
realizado por varios impulsores del nuevo pensamiento epidemiolgico
latinoamericano, desde los 70 a los 90 algunos como por ejemplo
Laurell (1978, 1982), Samaja (1993), Donnangelo (1979, 2014),
Almeida (1989, 2000), Tambelini (1978), Menndez (1981, 1998,
2008), Ayres (1997), Victora (1992) y yo mismo; quienes constituyen
una produccin importante de contribuciones encaminadas a refundar
la epidemiologa crtica moderna. Sus trabajos han sido ampliamente
comentados y documentados (Duarte 1986; Franco et al. 1991; Waitzkin
et al. 2001a, 2001b), y los he resumido en el captulo La epidemiologa
crtica latinoamericana, parte de la ltima edicin de Epidemiologa:
economa poltica y salud (Breilh 2010).
En los aos iniciales, resultaba de vital importancia comenzar descifrando
de qu modo la filiacin axiomtica de la epidemiologa causal con su
empirismo cognitivo, su metodologa positivista y su lgica cartesiana,
se haba constituido en obstculo para penetrar la gnesis de la salud.
Como lo seal desde aquel primer trabajo acerca de la determinacin
social de la salud (1977), la nocin de causalidad de Hume era la lgica
rectora de la epidemiologa que se impuso, cuestin que se reconoci
25
Tras las huellas de la determinacin

de modo explcito en los principales textos de la corriente hegemnica


de los 70 (MacMahon, 1975) y que sigue enuncindose en algunos ms
recientes (Rothman, 2008). Para el caso de la biologa, la perspectiva
cartesiana haba penetrado en esos enfoques del anlisis epidemiolgico,
reduciendo la realidad al plano de los fenmenos, asumiendo las
propiedades de las partes (individuos) como base del comportamiento del
todo; y otorgando, de ese modo, prioridad interpretativa a los atributos
individuales (la parte) sobre el todo (Levins & Lewontin, 1985).
A partir de ese marco, la epidemiologa convencional cay en una
distorsin mltiple de la metodologa: a) una explicacin apenas
fenomnica, reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacin
de la salud; b) la primaca absoluta de la asociacin causaefecto como
gran organizadora y lgica del universo epidemiolgico; c) la reificacin
de la relacin causaefecto como artefacto formal aplicado para
identificar factores de riesgo; d) la reduccin de la nocin de exposicin/
vulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza
probabilstica; y e) lo que es esencial a la hora de organizar la prctica
epidemiolgica, la reduccin de sta a acciones funcionales sobre
factores de riesgo (ver figura 2).

Figura 2. Distorsin metodolgica de la epidemiologa lineal

1. Explicacin apenas fenomnica, reduccionista y fragmentaria de la


realidad y la determinacin de la salud;
2. Primaca absoluta de la asociacin causa-efecto como gran
organizadora y lgica del universo epidemiolgico;
3. Reificacin de la relacin causa-efecto como esquema formal
aplicado para identificar factores de riesgo;
4. Reduccin de la nocin de exposicin/vulnerabilidad como
problema escencialmente individual de naturaleza probabilstica; y
5. Reduccin de la prctica a acciones funcionales sobre factores de
riesgo.

26
Debates y desafos

Con aquella epidemiologa emprica, y a pesar de su robusto arsenal


formalestadstico, no podamos explicar la relacin entre el sistema
social, los modos de vivir y la salud; como tampoco nos era posible
entender la distribucin por clases de las formas e intensidades de
exposicin humana a procesos peligrosos, ni la vulnerabilidad diferencial
de los colectivos situados en inserciones sociales distintas. No haba forma
de comprender en profundidad el metabolismo sociedadnaturaleza y su
impacto social. Y finalmente, con ese modelo era imposible conocer la
sociedad para transformarla hacia una salud profunda que sea el pilar,
no solo de una nueva salud pblica, sino de la construccin de un nuevo
modelo civilizatorio saludable.
Los rasgos bsicos de un anlisis crtico de la salud se nos diluan en
las construcciones empricas limitantes de lugar, persona, y tiempo. Y
al buscar una apertura hacia las relaciones de la salud con el contexto
de la vida, se nos propona la falsa solucin de una epidemiologa
ecolgicoemprica, basada en los principios parsonianos de la teora
de los sistemas en equilibrio4, que congelaba la relacin entre agente,
husped y ambiente en un proceso de historia natural de la enfermedad
(Leavell and Clark, 1965).
Para decirlo de otra manera, con ese tipo de herramientas no podemos
comprender un orden social que mercantiliza la naturaleza, ni el rico
movimiento dialctico que se da entre lo naturalbiolgico y lo social,
pues el molde esttico y rgido de la ecologa empricofuncional
reproduca el gran error de la cosmovisin positivista, separando
al sujeto de un mundo de objetos que lo rodean, y conviritiendo
las relaciones sociedadnaturaleza y socialbiolgico en meras
externalidades entre factores, tomos o variables de la realidad. Se crea
as una falsa relacin substitutiva de conexin externa de variables.
Lugar y ambiente aparecan, desde esa perspectiva, como categoras que
representaban un mundo atomizado, constitudo apenas de fenmenos

4
Talcott Parsons, terico del estructural funcionalismo, explic el mundo como un
conjunto de sistemas y subsistemas con tendencia al equilibrio y funciones que
regulan los estados normales. El funcionalismo es una doctrina social que se ha
pensado como antpoda de las ciencias de la transformacin, sostiene la estabilidad
eterna de la sociedad como un gran sistema con tendencia al equilibrio, mientras
que el cambio sera una prdida momentnea de dicho equilibrio, el cual finalmente
se reajusta por la operacin de funciones que cada grupo social desempea.

27
Tras las huellas de la determinacin

empricamente evidenciables, donde la relacin socialnatural era una


ms de las conexiones formales que habra de incorporarse al modelo
epidemiolgicoestadstico.
En consecuencia, entendimos el imperativo de construir un nuevo modelo
terico. Tenamos que aprovechar el clima intelectual propicio del Mxico
de los aos 70, as como el marco de ruptura de la Maestra en Medicina
Social de la Universidad Autnoma Metropolitana UAMXochimilco,
y especialmente, la coyuntura de renovacin favorecida por la renuncia de
un grupo de alumnos que anhelaban la vieja epidemiologa tecnocrtica;
frente a lo cual, otro grupo de alumnos de esa primera promocin logramos
convencer al pensador ecuatoriano, Bolvar Echeverra, para que dictara
una versin adaptada de su renombrado Seminario de Economa Poltica
de la Universidad Nacional Autnoma de MxicoUNAM. La maestra
acogi con entusiasmo nuestra propuesta y as sumamos esos contenidos
al rico programa de ruptura que se cumpla con la presencia de un grupo
de maestros latinoamericanos de gran calibre.
Eran las herramientas que requeramos para trabajar y con las que
nos lanzamos a la aventura de una tesis crtica (Breilh, 1977) en la
que buscamos, primero, establecer un cuestionamiento profundo a la
epidemiologa causal, a la epidemiologa ecolgicaemprica y a la salud
pblica hegemnica, para luego proponer una epidemiologa crtica. En
la segunda parte de este documento se explican las rupturas trabajadas,
por lo pronto basta con mencionar que nuestra propuesta se bas en la
determinacin social como superacin del causalismo, en cuanto se
refiere a la produccin o gnesis de la salud. A la vez aplicamos la
nocin de reproduccin social (en las dimensiones general, particular
y singular) como superacin del empirismo aplanado; incorporamos
la concepcin dialctica de la relacin socialnaturalbiolgica como
superacin del ecologismo emprico y, finalmente, empezamos a someter
a un escrutinio crtico el uso empirista de las tcnicas y la preeminencia
de un enfoque cuantitativista del mtodo. En cuanto a la distribucin
poblacional de las condiciones de salud, propusimos para entonces una
operacionalizacin epidemiolgica de la clase social como superacin de
los estratos convencionales de la vieja epidemiologa. Finalmente, para
enlazar produccin y distribucin de la salud y exponer su complejidad,
propusimos la categora perfil epidemiolgico que sintetiza los dos ejes
de dicha complejidad: el dimensionamiento general, particular y singular;
28
Debates y desafos

y la anttesis entre procesos saludables, protectores, perfeccionantes


o soportes; versus procesos malsanos, peligrosos, deteriorantes o
vulnerabilizadores de la salud (Breilh, 1977).
A partir de esa etapa fundacional de nuestro proyecto que encaja en
el que hemos descrito como perodo formativo de la epidemiologa
crtica latinoamericana de los 70, avanzamos en la dcada siguiente
compartiendo y aprendiendo de la riqueza de trabajos de otros colegas
latinoamericanos y del Norte, hacia los perodos de diversificacin de
los 80 (en mi caso propuse y trabaj con la matriz de triple inequidad en
la determinacin de la salud clase, gnero y etnia); luego en los aos
90 promovimos un perodo de consolidacin de un nuevo sujeto de la
epidemiologa (i.e construccin intercultural de una crtica de la sociedad
de mercado metacrtica). Con la vuelta del siglo nos enfocamos en
la investigacin ms amplia del metabolismo sociedadnaturaleza que
habamos esbozado en la tesis de los 70 (i.e interfase con la ecologa
crtica dialctica), as como en la crtica de la inviabilidad del modo de
civilizacin del capital para la salud y la naturaleza. Esto nos llev al
planteamiento de las 4 S de la vida en nuestros escritos ms recientes,
que sirven para confrontar la expansin violenta de la acumulacin de
capital basada en los mecanismos devastadores de: convergencia de usos
demoledores de alta tecnologa y despojo fraudulento de los recursos
vitales de las sociedades subordinadas (i. e tierra landgrabbing, agua,
genoma). Finalmente, situamos en el contexto de esa matriz social
devastadora los impactos de la triple inequidad inherente a las relaciones
sociales y modos de vivir que han sufrido los asalariados, subasalariados,
los pequeos productores y an la clase media (Breilh, 2010b y c,
2011a, 2013a, b y c).
El proceso ha tomado dcadas, y si bien se ha realizado en el escenario
acadmico de la investigacin, ha implicado una permanente conexin
entre nuestro trabajo epidemiolgico con la lucha para confrontar al poder
patgeno del sistema social usando los instrumentos de la ciencia. Ha
sido el esfuerzo por acompaar, desde el quehacer acadmico, la disputa
de los sujetos polticos activos del movimiento popular: primero, contra
los peligros del capitalismo industrial para la vida y la marginalizacin
naciente en los 70; posteriormente, frente al agresivo posindustrialismo
y desmantelamiento neoliberal de los derechos que agrav la inequidad y
exclusin social en los 80; y ahora, en el siglo XXI, contra la aceleracin
29
Tras las huellas de la determinacin

de la acumulacin econmica por convergencia de usos peligrosos de la


tecnologa productiva, despojo y shock, que ha modificado el perfil de
sufrimiento humano y ha diversificado las formas de exposicin masiva
a procesos dainos, amplificando y diversificando los mecanismos de
destruccin de los ecosistemas.
Procesos que, lamentablemente, no se consiguen realmente revertir ni
siquiera en el escenario de los regmenes de Amrica Latina definidos
por una lnea progresista, pues aquellos empujan sus afanes hacia la
consecusin de una poltica social redistributiva, en contracorriente
al ritmo vertiginoso de concentracin de riqueza y exclusin social,
causada por una maquinaria de acumulacin de capital hasta ahora
intocada. Por debajo de la intencionalidad social, siguen reproducindose
modos de producir polticas que no afectan las races de una civilizacin
individualista sustentada en un complejo de irracionalidades (productivas,
energticas, ambientales). Estas ltimas se reproducen y reciclan gracias
al imperio de un consumismo extremo, de un ordenamiento social
dependiente de la matriz de derroche energtico, del desperdicio de
recursos vitales, y de una masiva e irreparable generacin de desechos. En
todo este camino, una contradiccin compleja ha sido comprender cmo
acoplar el debido reclamo de nuestro pueblo por acceso a los servicios
asistenciales de salud individual, con la urgencia esa s mucho menos
comprendida e interiorizada, de transformar, con sentido preventivo,
la determinacin social de los problemas de salud; procesos que operan
como una implacable reproduccin de la cada vez ms intensa y diversa
patologa que desfila a las unidades asistenciales.

La determinacin social y la ruptura con el objeto lineal


La salud es un objeto polismico que puede entenderse como objeto real,
como sujeto de conocimiento y como campo de praxis; de tal manera
que nuestra crtica debi enfocarse, de manera concatenada, en los tres
aspectos (ver figura 3). Lo hicimos de ese modo entendiendo que para
avanzar hacia un paradigma crtico de la epidemiologa, debamos
[...] entrelazar tres transformaciones complementarias e
interdependientes: el replanteo de la salud como un objeto
complejo, multidimensional [] segundo, la innovacin de
lo conceptual categoras y operaciones metodolgicas; y
30
Debates y desafos

tercero, una transformacin de la epidemiologa como campo


de accin, con sus formas de incidencia y relaciones con las
fuerzas sociales movilizadas [] (Breilh, 2010:40)
Todas tres fueron sometidas a un proceso dialctico de determinacin
sociohistrica.

Figura 3. La salud: nocin polismica

CAMPO de accin /
PRAXIS

Salud como OBJETO Salud como sujeto (s)


en la realidad CONCEPTOS

El autor desarrolla en la actualidad, un proyecto de investigacin sobre los


paradigmas de la determinacin social de la salud como parte de una lnea
de investigacin terica del rea de Salud de la Universidad Andina y su
Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad, que fue impulsada
junto con colegas de la Universidad Nacional de Colombia, y tambin
gracias al trabajo realizado a travs de la Alianza interinstitucional
coordinada por la Dra. Carolina Morales. Dicho proyecto pretende
abarcar un acerbo completo de la literatura epidemiolgica. En estas
pginas se presenta apenas un anlisis preliminar, exploratorio, enfocado
en algunos de los autores que trabajaron en profundidad el tema de la
determinacin, y para ello se aplica el sistema que el autor emplea para
la descripcin de dichos paradigmas, los cuales constan en el Cuadro
comparativo para anlisis de enfoques sobre determinacin social en
distintos paradigmas epidemiolgicos (ver figura 4, pgina siguiente).
Dada la conexin e interdependencia de objetosujetocampo, la categora
determinacin social (DS) aplica a los tres: hay una DS del objeto; una
DS de la construccin de los conceptos y una DS de la prctica (praxis).
En cada perodo histrico, los cambios y movimientos de la salud
31
Figura 4. Siglo XX: Cuadro comparativo para anlisis de enfoques sobre orden social
y salud en los distintos paradigmas epidemiolgicos
Ecologa Causal de
(dimesin Dimensin de la descripcin
Causa lineal Epidemiologa crtica (siglo XX)
emprica transicin
Paradigmas
epidemiolgicos Emprico- Social - De la
Lineal (uni - Medicina Etnosocial del
ecolgica de determinantes mercantiliza- Determinacin
Elementos para multi causal) social crtica modo de vida Eco-social cin social
sistemas (DDS) y desgaste
descripcin de la
determinacin Almeida- Breilh
Autores MacMahon Paredes 1938,
Susser 1973, Allende 1939, Filho 1992, (1976/77)
representativos 1960, 1975, Leavell Clark, Krieger
Pearce 1996 1944, 2000, 2011 Laurell (1997, (1979, 2003,
que trabajan Miettinen 1985 Marmot 2006, Sigerist 1994,
1965 Menndez 2001, 1982) 2011)
la categora Rotheman Rosen 1958, 2011
Solar 2007 Carrillo 1952 1981, 1998, Donnangelo
determinacin 1998, 2008 2008 1976, 1982
Orden
OBJETO

objetiva)

Carcter movimiento
Temporalidad
Espacio social y
elementos
Identidad
(dimensin subjetiva)

Concepcin relacin
con la naturaleza
SUJETO

Recorte metodolgico
Elemento activo del
conocimiento
Criterio de verdad
Posicin tica
Paradigma general
Objeto principal de
transformacin
(Dimensin prxica)

Relaciones sociales
y ambientales en el
trabajo epidemiolgico
CAMPO

Participacin en el
conocimiento/incidencia
Accin intersubjetiva
intercultural
Vnculo histrico de la
praxix
Debates y desafos

como objeto se interrelacionan con las innovaciones conceptuales y las


transformaciones de la prctica. Dicho de otro modo, la transformacin
objetiva, subjetiva y prctica se produce sociohistricamente en relacin
con una matriz social determinante, no hay manera de comprenderlas
separadamente. Hemos trabajado, por ejemplo, la forma de esta
interrelacin en el caso del Ecuador, en los perodos de la revolucin
anticolonial del siglo XVIII (Breilh, 2001), la Revolucin Social Juliana
de comienzos del Siglo XX 19251931 (Breilh, 2011b) y la etapa de
regresin neoliberal agresiva de 19852006 (Breilh & Tillera, 2009). En
todos los casos se observan articulaciones muy diferentes.
Como hemos venido afirmando, ya que el conocimiento cientfico en
cualquier disciplina se da en el movimiento entre sujeto y objeto en un
campo de praxis, ninguno de los tres elementos define el mtodo de
manera absoluta. Entonces bien, al enfocar el objeto debemos apreciar
que ste no existe como un en s puro sin sujeto, ni tampoco existe un
sujeto en s puro sin objeto. El movimiento del conocimiento surge en
la relacin entre los dos y esa relacin se encuentra determinada por el
movimiento prctico en el que se realiza.
Ahora bien, la relacin entre sujeto y objeto requiere de la mediacin de
ciertas estructuras simblicas, pues las experiencias perceptivas no estn
nicamente determinadas por las imgenes y estmulos de la naturaleza,
sino que dependen de la cultura, de esas estructuras simblicas que
aplicamos al conocer; una las cules es el mtodo, tal como se expone en
la figura 5 (Marcovic, 1972). De ah se desprende que en la epidemiologa,
como en toda ciencia, el mtodo es un movimiento que va del objeto al
sujeto y viceversa, pero atravesado tambin por las ideas y la cultura. El
mtodo es una de las mediaciones simblicas en el caso del conocimiento
cientfico, y no es ni un movimiento exclusivamente inductivo reflejo (de
objeto a sujeto), ni tampoco un movimiento exclusivamente deductivo
(de sujeto a objeto). El mtodo es un movimiento dialctico.

Fuente: Breilh, J. Proyecto de investigacin sobre la teora de la determinacin social de la salud, la crtica de la
nocin del buen vivir Quito. UASB, 2013.

33
Tras las huellas de la determinacin

Figura 5. Unidad de objeto, sujeto y campo

PRAXIS
(EL ACTUAR)

OBJETO (EL SER) SUJETO (S) (EL PENSAR)

Mediaciones
*Lenguaje
*Formas culturales
*Ideologa
*MTODO

Comprendido lo anterior, podemos explicarnos por qu el mtodo


emprico analtico (positivista) que aplica la epidemiologa hegemnica
es distorsionante, pues al acercarse a la realidad por simple senso
percepcin (procedimiento emprico inductivo de observar fenmenos
mensurables variables y juntarlos bajo un sistema formal, matemtico
o no) solo alcanza a mirar algunas partes o fragmentos de la realidad, tal
y como aquellas se registran en el acto de observar y medir efectos en
el plano de los fenmenos efectos epidemiolgicos observables, sin
penetrar en el plano de la determinacin de los procesos, para lo cual se
requiere un paradigma integrador e integral. Es decir, una operacin para
la que es indispensable un marco interpretativo del sujeto (categoras
de un marco terico) que, si bien son ideas, constituyen a su vez una
expresin del mundo material y del trabajo de articulacin lgica que
posibilita la observacin de dicha base material y la praxis.

Categoras para analizar el objeto de la epidemiologa


Para conocer el objeto de la epidemiologa (i.e ser real y sus propiedades)
tenemos que asumir categoras que posicionen nuestro anlisis. En
otra parte hemos fundamentado in extenso este punto (Breilh, 2003),
nos interesa aqu destacar las categoras que son indispensables
para caracterizar la realidad y comparar los distintos paradigmas
epidemiolgicos. En el anexo 1, se sintetiza el esquema de comparacin
34
Anexo 1 *

Ecolgica
Clsica Transicin crtica Ruptura
ELEMENTOS

parsoniana
Forma Epidemiologa
determinacin Epidemiologa crtica
Epidemiologa Epidemiologa de social Epidemiologa
determinacin social
clsica la historia natural determinantes ecosistmica
(DDS)
sociales (DSSS)
Dialctica de
Individual; libre subsuncin/ autonoma
Ajuste por
albedro; causalidad Orden social (neo) Ecolgico emprico, relativa por dominios
retroalimentacin
Orden

Jerarqua / conexin por conexin externa causal emprico y relaciones socio segn complejidad,
de sistemas en
o conjuncin con gobernanza ecosistmicas relaciones de poder y
equilibrio
factores y ambiente formas de metabolismo
SN correspondientes
Factores de Complejidad del
riesgo personales proceso salud que
OBJETIVA (Objeto)

(i. e sociales y Determinantes abraca los dominios


Elementos y espacio

ambientales), as sociales, polticos general (social);


Sistemas en Ecosistemas, incluido
como efectos en y culturales, particular (modos de
equilibrio e el humano con sus
individuos (i. e gobernanza en vida de clases y grupos
Dimensionalidad interaccin relaciones y fromas de
biolgos y psicolgico la sociedad, con socioeconmicos)
dinmica: huesped, inequidad social y de
/conductual), sus instituciones, y singular de los
ambiente, agente gnero
familiar, estilos polticas, valores, individuos/familias con
de vida; estratros/ estratos y personas sus estilos de viday
conglomerados sus caractersticas
empricos genofenotpicas
Historia natural Dialctica de la
movimiento

Causalidad factorial, de movimiento Causalidad ampliada Interaccin de reproduccin social


Carcter

Generacin /
lineal en el plano sistemico, (causas de las elementos de general y las acciones
reproduccin
fenomnico momentos de ajuste causas) ecosietemas generativas autnomas
y desequilibrio de las partes
OBJETIVA (Objeto)

Temporalidad Funcional
Construccin
sistmica: entrada, Historia de
Secuencia temporal de Historia de los histricamente
Historicidad operacin, las politicas y
fenmenos empricos ecosistemas determinada de la
retroalimentacin y gobernanza
temporalidad
ajuste

Sujetos singulares o
institucionales que Reforma y
Identidad

Acadmico,
Punto de vista resuelven factores de Tecnoburocrtica Ecologista, social emancipacin popular,
funcional al sietema
sociopoltico cultural riesgo y efectos desde reformista demcrtica y cambio modelo
dominante
perspectiva unicultural civilizatorio
eurocntrica
Sociobiocentrismo:
Relaciones de
Relacin con

Relaciones de emancipacin de las


naturaleza

externalidad Interaccin de
Interpretacin del externalidad y Inmersa y dispersa relaciones sociales en
e interaccin elementos en
metabolismo conjuncin con entre determinantes la construccin de un
SUBJETIVA (Sujeto)

dinmica con ecositema


factores naturales metabolismo SN para
ecosistemas
la vida
Sistemas,
Polticas
subsistemas de Mutidimensional:
institucionales,
Plano emprico de huesped, ambiente interrelacin dialctica
Recorte

Planos incluidos en el valores relacionados Ecosistema social e


factores causales y y agentes, y de plano fenomnico y
anlisis a determinantes impactos ne la salud
efectos personales funciones de el de la relaciones de la
sociales, culturales y
los elementos determinacin
polticos
involucrados
del conocimiento
Elemento activo

Praxis transformadora
Objeto (ecosistemas) y
Relacin objeto, Sujeto de la gestin como espacio de la
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas) sujetos institucionales
sujeto y praxis pblica dialctica entre suejto y
y sociales activos
objeto
Inductiva (reflejo de
Criterio de
Cambios en los Transdisciplinariedad Transformacin de la
verdad
obj. en suj.), formal, Operaciones de
Demostracin MDM (MDGs) en y cogestin en el relaciones sociales y del
centralidad de la ajuste exitosas
variables de ingreso conocimiento metabolismo SN
medicin cuantitativa
SUBJETIVA (Sujeto)

Posicin tica

Construccin Validez del mtodo, Validez del


Equidad como tica de la vida y la
de eticidad del neutralidad supuesta, conocimiento Optimizacin de
fundamento de la salud: las 4 S de la
conocimiento y e inocuidad de los para mantener gobernanza
salud ecosistmica vida saludable
accin procedimientos funcionalidad
Paradigma(s)

Sistema Positivismo
Salud con perspectiva
interpretativo, empricoanaltico; Estructural Neocausalismo Realismo crtico,
ecosistmica (eco
valores, lineamientos pragmatismo; o funcionalismo funcional sociobiocntrico
health)
de mtodo y tica relativismo cultural
Relaciones sociales y ambientales
en el trabajo epidemiolgico
PRXICA (Campo)

Perspectiva
Relacin con sujetos Sujeto acadmico Sistema acadmico Investigacin/
tecnoburocrtica en
sociales de la separado de los operando accin, basada en la Neohumanismo popular,
el logro de metas
poblacin y con la otros y de la para apoyar la comunidad y orientada sociobiocntrico
institucionales
naturaleza naturaleza funcionalidad a la salud ambiental
consensuadas
conocimiento/incidencia Conocimiento/
Participacin en el
Institucionalizacin incidencia como espacio
Forma y grado de Conocimiento/
de mecanismos de para una participacin
involucramiento de Sujeto acadmico Sujeto acadmico accin basado en la
decision, rendicin concebida como
los sujetos sociales activo y comunidad activo y comunidad participacin de la
de cuentas y movimiento histrico
en el conocimiento / pasiva pasiva comunidad en todas la
presupuestacin estratgico ligado a
incidencia etapas
social intereses de clase,
PRXICA (Campo

gnero y etnoculturales
Intersubjetividad

Interculturalidad y
Formas y grado de Uniculturalidad e Uniculturalidad e Uniculturalidad e transdisciplinaridad
interculturalidad e interdisciplinaridad interdisciplinaridad interdisciplinaridad Transdisciplinariedad crticas como soportes
interdisciplinaridad pragmtica pragmtica pragmtica de una metacrtica del
modo civilizatorio

*
En el proceso de discusin, Jaime fue ajustando y complementando el esquema y, hoy en da, su elaboracin es un poco ms completa (y su
diseo un poco ms complejo) de lo que aqu se plantea. Por comodidad editorial decidimos usar un esquema anterior que, pese a no incluir
todo, sintetiza el alcance de la propuesta.
Debates y desafos

y quedan ubicados los paradigmas epidemiolgicos ms representativos


analizados: lineales causales clsicos (epidemiologa lineal uni y multi
causal); ecolgicoempricos (teora parsoniana de los sistemas agente,
husped y ambiente); causal de transicin (epidemiologa social de los
determinantes DSS); y cuatro expresiones de la epidemiologa crtica
(medicina social, epidemiologa etnosocial, epidemiologa ecosocial y
epidemiologa crtica de la determinacin social).
Para analizarlos hemos escogido, acorde a los fines de este trabajo
introductorio, aquellos que corresponden en su inicio a los aos 70, y
que fueron antecesores o que podran asumirse como iniciadores del
paradigma, sin que en este inventario preliminar epistemolgico consten
todos los que deberan estar, cuestin se cumplir en una investigacin
ms exhaustiva, ahora en desarrollo, en la Universidad Andina bajo un
proyecto de complementacin con colegas de la Universidad Nacional de
Colombia. Corresponde empezar aqu con las categoras que se aplican
al describir el objeto o ser real de la epidemiologa, y la forma como las
asume cada uno de los cinco paradigmas indicados.
Como se ha dicho, el autor se encuentra desarrollando una explicacin
exhaustiva de estos modelos y su comparacin, cabe aqu apenas poner
de relieve algunas constataciones bsicas en cuanto al modo en que se
enfoca o concibe el objeto en cada uno de dichos paradigmas, desglosando
el anlisis de acuerdo con las dimensiones de la determinacin que entran
en juego en cada caso:
*Orden: concepcin acerca de qu es lo que mueve al objeto, es decir el
orden social (con sus relaciones de jerarqua).
*Carcter del movimiento: visin de cmo se da su movimiento
gnesis y reproduccin.
*Temporalidad: concepcin de la temporalidad del objeto elementos
y su historicidad.
*Espacio social y elementos: el espacio social de la determinacin y la
espacialidad del objeto (dimensiones, conexin histrica de elementos);
el espacio social de la determinacin pero tambin instancia o parte
constitutiva de la DS.

39
Tras las huellas de la determinacin

Se ponen de manifiesto algunos contrastes interesantes que el anexo


detalla, pero por lo pronto, podemos destacar algunas discrepancias de
relieve. Orden: la conceptualizacin de la determinacin social pasa por
la idea de orden social qu es lo que mueve el objeto.
En la epidemiologa lineal clsica (uni o multicausal) (ver figura 6 y 7)
el orden es causalindividual y la jerarqua determinante se expresa en
los principios de conjuncin/asociacin de Hume que luego Bradford
Hill (1965) sistematiza en su memorable ponencia sobre asociacin y
causacin. Desde esta perspectiva, la operacin eficiente de una causa,
gracias a las conexiones externas de sta con el efecto, es lo que incide
en efectos fenomnicos individuales; el principio del movimiento es la
causacin por conjuncin o conexin externa con factores de un ambiente
cosificado y fragmentado (i. e MacMahon o Rothman ya citados); una
concepcin del orden que conlleva a concluir que la accin de la salud
pblica es igualmente causal sobre factores de riesgo.

Figura 6. Tuberculosis: Modelo Lineal Causalista

[A] BACILO DE KOCH X Y=tuberculosis


[B] Multicausalidad X1

Exposicin/contactos* X2

Desnutricin* X3
Accin
Bajo salario y desgaste X4 Bacilo
laboral*
Y =tuberculosis
Alcoholismo* X5

Resistencia Bacteriana* Xn
* Conocimiento formal asociativo *Mundo tipo una mesa de billar

40
Debates y desafos

No importa cunto se sofistique el sistema causal, sigue siendo lineal y


reduccionista, pues ni la formacin de una red de causas como en el
modelo de MacMahon puede expresar la complejidad y el movimiento;
y ms an, la cosificacin de los procesos en factores se brinda para
convertir realidades determinantes, como la clase social, en elementos
cosificados y marginales de dicha estructura social (ver figura 7). Por
otra parte, la epidemiologa empricoecolgica de sistemas (trada) (i. e
Leavell & Clark ya citados) asume como orden el equilibrio de sistemas
y subsistemas conectados, y la jerarqua est dada por las pulsiones de
equilibrio y funcin (ver figura 8).

Figura 7. Modelo lineal multicausal de hepatitis (MacMahon, 75)

Causas de las causas


Fx clase social
Fx Fx
Fx Ingreso del virus Enfermedad
Fx Fx
Fx
Fx
Fx (Nexo causal
Fx ltimo: simple)
Fx

Fx Fx
Fx Fx Fx
Fx Pluralidad Conjuntiva de Causas
(Bunge, 72)
Fuente: Breilh, J. Epid.:Econ. Pol y Salud. Breilh, 1979

Figura 8. Epidemiologa emprico-ecolgica de sistemas


(Historia natural de la enfermedad. Leavell Clark, 1965)
(- SIN CONDICIN SOCIAL)

HUESPED

AGENTE MEDIO
(-SIN HISTORIA) (-SIN ORIGEN SOCIAL)

41
Tras las huellas de la determinacin

Pasamos luego a los modelos de la epidemiologa causal de transicin.


Aqu la nocin de transicin se refiere a la apertura a asumir las estructuras
sociales como parte del objeto. La obra de Mervin Susser (1973) es un
paso firme e inicial de esta lnea; organiza el causalismo en una expresin
ms avanzada de sistemas y, como lo recogimos en nuestra crtica de
1977, lo plantea del siguiente modo:
La evolucin de los modelos causales en epidemiologa nos ha
llevado a la nocin de sistema [] los sistemas se relacionan
mutuamente, contienen el uno al otro [] El universo tiene
una existencia simultnea y cada nivel de organizacin est
incluido en otro ms complejo. Los tomos estn contenidos
por las molculas, las molculas por los cromosomas, los
cromosomas por las clulas, y las clulas por los tejidos.
Los rganos y sistemas fisiolgicos estn contenidos por los
individuos y los individuos en los grupos sociales [] Todos
estos sistemas se hallan ligados. (Susser, 1973:1314).
Susser concluy que a la luz del razonamiento sistmico, la accin
depende de si tenemos en mente el miasma o los microorganismos,
enzimas, molculas, conducta humana o la estructura de las sociedades
[...] (Susser, 1973:14). Ya en 1973, expres con sto una lgica que se
anticipara a la de los propulsores del paradigma de los determinantes
sociales en el 2007: los determinantes estructurales como una estructura
causal externa. De hecho, el paradigma de la llamada epidemiologa
social, propugnado por la Comisin Mundial de la OMS sobre
Determinantes Sociales de la Salud, es otro causalismo de transicin que
explica tambin el orden bajo la nocin causal.
Lo situamos como paradigma de una transicin crtica en semejanza
con lo que haba que reconocer a las tesis de Susser porque se abre
a lo estructural, rompiendo el cerco de la visin ms restrictiva de la
epidemiologa convencional; y a la vez aparece como crtica a la
causalidad incompleta. Sin embargo, como no asume un cambio de
paradigma y convierte las estructuras en variables, y no en categoras de
anlisis del movimiento histrico de la acumulacin, no puede ofrecer
una crtica directa a la organizacin social de la sociedad de mercado y a
sus rotundas consecuencias en cuanto a la salud.
La Comisin de la OMS, no analiza el proceso radical de acumulacin
econmica/exclusin social, como eje de una reproduccin ampliada
42
Debates y desafos

de la inequidad social, ni tampoco aborda el metabolismo sociedad


naturaleza (ver figura 9). No se asume este tipo de elementos en la lgica
de un anlisis del movimiento histricosocial de la determinacin y
escogen ms bien la va causal lineal de deificar categoras analticas en
factores o causas estructurales que aparecen aqu como abstracciones
formalmente sonoras pero vaciadas de contenido crtico y de movimiento:
determinantes estructurales de inequidades (i. e gobernanza, polticas,
cultura) y determinantes intermedios (i. e circunstancia materiales,
conductas y factores biolgicos).

Figura 9. Modelos de transicin crtica:


determinantes sociales de la salud
(Solar & Irwin. 2007-2010)

Marco conceptual de los determinantes sociales


CONTEXTO

Socioeconmico Posicin socioeconmica


Poltico Circunstancias materiales
Clase social
Gobernanza Sexo, etnia (racismo) (Condiciones de vida y trabajo, REPERCUSIN
disponibilidad de alimentos,
Polticas
macroeconmicas
etc.) EN LA EQUIDAD
educacin
Polticas sociales
Conductas y factores biolgicos
EN SALUD Y
Mercado laboral ocupacin
Vivienda BIENESTAR
Tierra Factores psicolgicos
Polticas pblicas
ingresos
Educacin Cohesin social y capital social
Salud
Proteccin social sistema sanitario
Cultura y valor social
DETERMINANTES DETERMINANTES
ESTRUCTURALES DE LA SALUD INTERMEDIOS DE LA SALUD

Fuente: Solar e Irwin, 2010

Los organizadores tericos de los modelos de determinantes sociales


(Diderichsen et al. 2001, Marmot and Wilkinson, 2006; Solar and
Irwin, 2007), asumen como nosotros ya lo habamos hecho en los 70
(ver figura 10) las dimensiones de lo general, particular y singular,
pero convirtindolas en niveles de variables o factores causales; y al
hacerlo, arman un modelo ms adecuado para trabajar acciones focales
de gobernanza. Entonces, si bien proyectan una crtica social y el
discurso de una epidemiologa integral, lamentablemente recaen en una
ruptura fallida y una recuperacin funcional de los vicios interpretativos
del causalismo. Ciertamente recuperan el concepto de determinantes
estructurales, pero los reducen a la nocin de causas de las causas.
43
Tras las huellas de la determinacin

Figura 10. Breilh. Fragmento tesis de maestra (UAMX, 1977, p. 88)

Por esa va, en trminos de diseo metodolgico, presentan en sus


explicaciones y grficos un esquema formal de articulacin de variables
de gobernanza y no un modelo terico categorial que se inscriba en una
crtica del sistema social de mercado como estructura de propiedad, con
sus procesos de generacin y reproduccin de la explotacin humana y
de la naturaleza. Estos autores no asumen la unidad de la reproduccin
capitalista como un sistema incompatible con la vida y la equidad, ni
las correspondientes jerarquas de subsuncin entre el sistema social, los
modos de vivir de los grupos estructuralmente constituidos y los estilos
de vida de las personas y sus familias.
Como lo hemos explicado en varios trabajos (Breilh, 2010b, 2011c), luego
de revisar este tipo de antecedentes y la proximidad terminolgica del
discurso de determinantes con el de nuestros trabajos en Amrica Latina,
puede concluirse que quienes propusieron este paradigma, tuvieron
como inspiracin ideas fuerza que sembramos en el Sur y ya estaban
publicadas en la regin desde 1977, como es el caso de la determinacin
social de la salud. Ideas que los autores del enfoque de determinantes ya
conocan, pues se las habamos hecho llegar personalmente.
44
Debates y desafos

En efecto, se produjeron similitudes que se podran explicar bajo el


argumento de que tales semejanzas pueden ser perfectamente legtimas
en el terreno de la ciencia, y no sera el primer caso de hallazgos o
propuestas parecidas dadas en lugares diferentes. Sin embargo, lo que
es evidente y poco cuidadoso, es que quienes publican algo como una
novedad omitan el reconocimiento de trabajos tericometodolgicos
acerca de la misma problemtica, y sobre los que estaban perfectamente
enterados. Aunque eso no implique necesariamente una intencionalidad
indebida, en el mejor de los casos estara indicando un claro menosprecio
a la produccin intelectual del Sur, probablemente por el hecho de que
nuestros textos pioneros no circularon salvo muy honrosas excepciones
en libros o revistas del mainstream hegemnico.
Son aclaraciones importantes que ubican los elementos histricos en
su sitio. Este caso de la categora determinacin se repite, adems, con
varias otras nociones esenciales que introdujimos en la epidemiologa,
como la de subsuncin de lo simple en lo complejo y de lo biolgico en
lo social que incluso publicamos en 1994, bajo el auspicio de Mara
Isabel Rodrguez en una serie de OPS/OMS (Breilh, 1994) como parte de
una coleccin de contribuciones de autores latinoamericanos igualmente
robustas y originales.
El hecho es que en todas las publicaciones, artculos de posicin y
ensayos tericos que public la Comisin de la OMS, o en los que asumi
como artculos de base, no hay una sola cita de la amplia bibliografa
latinoamericana sobre la teora de la determinacin social de la salud, la
cual ya circulaba desde mucho antes en los espacios de la salud pblica
progresista, en revistas y libros que se consultaban en todos los pases de
nuestra regin, e incluso en varias publicaciones de impacto en el Norte.
Por parte de dicha Comisin internacional, resulta lamentable la
asimilacin tarda y fallida de un significativo conjunto de ideas fuerza
que habamos lanzado varios autores latinoamericanos, pues de haberse
dado el debate y un trabajo mancomunado, probablemente se habra
evitado la repeticin de los errores del causalismo y sus consecuencias
en la reflexin sobre las polticas de salud, errores que ahora se han
multiplicado en los escenarios expuestos a la influencia de dichos autores.
De haberse reconocido oportunamente las contribuciones del Sur
americano, se habra incorporado al corpus analtico de la epidemiologa
45
Tras las huellas de la determinacin

del Norte nuestra crtica al modo civilizatorio y al orden histrico


estructural de la sociedad dominante, se habra ayudado a los
investigadores y gestores de aquella regin a conocer toda la riqueza
del pensamiento latinoamericano, fruto de una profunda reflexin
y del estudio de las bases del pensamiento crtico, de la teora de la
economa poltica, de la ecologa crtica, de la biologa dialctica y del
sanitarismo revolucionario dados desde fines del Siglo XIX. La categora
determinacin social termin as transmutada en causa de las causas;
es decir, la nocin emancipadora de determinacin social termin
convertida en la nocin funcional de determinantes sociales aptos para
modificaciones de gobernanza.
En el terreno de los paradigmas de la epidemiologa crtica encontramos
cuatro que se destacan en la figura 4. Dos de stos, el de Laurell y el
nuestro, surgen de la tradicin del realismo crtico materialista del
Siglo XIX, aunque ofreciendo sustanciales innovaciones. Los otros
dos, la etnoepidemiologa de AlmeidaFilho y la ecoepidemiologa de
Krieger, con sus valiosas contribuciones, si bien retoman elementos
presentados anteriormente desde nuestra corriente, se acercan ms a la
lnea de pensamiento crtico de Habermas, y ms especficamente, a una
etnografa crtica en el primer caso, y en una ecologa poltica con tesis
emancipadoras de gnero, en el otro. Por lo pronto, aqu cabe destacar
algunos elementos originales de la epidemiologa ecosocial (Krieger
1994, 2001, 2011).
La autora norteamericana, a quien tuvimos el agrado de acoger en los
aos 80 en un curso internacional de epidemiologa en Quito, y con quien
desde entonces compartimos el esfuerzo crtico, recupera la importancia
de trabajar la salud en sus mltiples dimensiones y hace su propia lectura
de lo que nosotros habamos explicado como subsuncin (i. e nosotros
explicamos la subsuncin de los procesos feno y genotpicos en lo social
y de los modos de vida de clase en el dominio general), y de nuestra
incorporacin de la nocin de metabolismo de sociedad y naturaleza (i.
e esto ltimo lo habamos tomado de la ecologa crtica trabajada desde
los textos del marxismo ecolgico ampliamente citados en nuestra tesis),
y plantea la nocin de embodiment (en castellano: encarnacin) y lo
que llama las rutas de embodiment (pathways of embodiment), que las
explica como caminos en que se da la encarnacin de las exposiciones
y vulnerabilidades socialmente generadas en los organismos. Nosotros
46
Debates y desafos

preferimos no usar la nocin lineal de ruta o pathway, sino la nocin


dialctica de proceso de determinacin por generacin y reproduccin,
donde opera el movimiento entre subsuncin y autonoma relativa
para soslayar una posible interpretacin lineal del movimiento de
determinacin (ver figura 11).

Figura 11. Modelo eco-social y encarnacin de inequidad


(Krieger, 2008-2011)

ECOSOCIAL THEORY:
- Embodiment LEVES, PATHWAYS & POWER
- Pathways of embodiment
- Cumulative interplayof exposure
suceptibility & resistance
Leves: societal
- Accountability & ecosystem
racial/ethnic
& agency POLTICAL ECONOMY inequality global
& ECOLOGY Processes:
national production
exchange
Population consumption
class regional
inequality
distribution reproduction
of healt area or group

household
Historical gender
context + inequality individual
generation

Lifecourse:

In utero infancy childhood adulthood

En la dimensin prxica de la propuesta de Nancy Krieger, el eje lo ocupan


las nociones de rendicin de cuentas o responsabilidad (accountability) y
agencia o accin (agency) ligada a las disparidades e inequidad. Nosotros,
sin dejar de reconocer la trascendencia de dicha tesis, pensamos que el
desafo prxico central de partida es la transformacin de las relaciones
de poder, construidas alrededor de un sistema acumulacin y exclusin
que destruye las 4 S de la vida, y por tanto, es algo mucho ms
complejo que amerita el enfrentamiento estratgico y multidimensional
de base popular para la superacin del sistema de contradicciones que se
organiza bajo la categora perfil epidemiolgico (ver figura12, siguiente
pgina).
47
Tras las huellas de la determinacin

Figura 12. Perfil epidemiolgico (Breilh, 1976/77)

Procesos Procesos

Protectores/soportes Destructivos/malsanos
valores contravalores

Procesos de cooperacin, Lgica de acumulacin


Sociedad complementacin dominacin y alienacin
general metab. S-N metab. S-N destructivo
protegido

Modos de vida Procesos saludables Procesos malsanos o


(Grupos) en el modo de vida insalubres en el modo
de vida

Estilos de vida Procesos saludables en el Procesos malsanos o


(individuales) estilo de vida insalubres en el estilo
de vida

Organismo Fisiologa Fisiopatologa


psiquismo Bienestar & decisin Malestar & fracaso

La determinacin social y la ruptura


con el sujeto tecnocrtico de la epidemiologa
La interdependencia entre los tres elementos del conocimiento se revela
de nuevo al analizar el desarrollo de las concepciones del sujeto en la
epidemiologa, un movimiento que implica diferencias notables, no solo
en las nociones de identidad del sujeto y en sus concepciones generales
sobre la realidad y la metodologa, sino incluso, en cambios radicales en
las concepciones uniculturales y antropocntricas que impregnaron el
pensamiento acadmico.

Categoras para analizar el sujeto de la epidemiologa


En el anexo 1 se contrastan los modelos epidemiolgicos que estamos
comparando, para establecer los contrapuntos entre la forma distinta de
asumir cada uno de los atributos que dan cuenta de la concepcin acerca
del sujeto, y que los desglosamos as:
48
Debates y desafos

Identidad: rasgos propios frente a la colectividad y sociedad;


conciencia de clase, de gnero y etnocultural; conciencia de unidad
y diversidad.
Concepcin y relacin con la naturaleza: concepcin sobre la
relacin sujetonaturaleza, separacin o unidad SN; visin de la
importancia de la relacin SN para la salud y la vida; conciencia
antropo, bio o sociobiocntrica.
Recorte metodolgico: de campo problemtico, planos realidad y
relacin cualicuanti.
Elemento activo del conocimiento: preeminencia y centralidad de
objeto, sujeto, praxis o su interdependencia.
Criterio de verdad: habitus5 metodolgico que permite demostrar
las afirmaciones epidemiolgicas veraces.
Posicin tica: ethos de la prctica, en el sentido de forma
caracterstica e inclinacin de hacer el bien.
Paradigma general de sustento: marco terico fundamental en que
se sustenta modelo.
Resaltemos entonces algunos contrastes y constataciones que se
desglosan en el anexo mencionado.
En primer lugar, es importante notar que, como era de esperarse, se
verifica la correspondencia entre las concepciones del objeto y las del
sujeto. En el paradigma linealcausal, que mira la realidad fragmentada
en partes, el sujeto investigador o institucional se enfoca y resuelve el
control de riesgos o modificacin de efectos en personas, desde una
perspectiva de sujeto acadmico que se coloca por fuera de su sociedad
y de la naturaleza (i.e mirada que podra definirse como unicultural,
acadmicaeurocntrica y antropocntrica).
En el paradigma empricoecolgico, el sujeto se enfoca en sistemas
ecolgicoempricos (agente, husped y ambiente) que se interrelacionan
externamente, y por cuyo equilibrio debe trabajar. El sujeto acadmico
busca controlar los desajustes o desbordes de los sistemas epidemiolgicos
y no transformar los procesos que subyacen a las expresiones sistmicas.
Peor an, no pretende transformar la sociedad. As las cosas, el paradigma

5
Habitus: categora recuperada para la epistemologa por Bourdieu (1998) para
tratar la teora como un modus operandi que orienta y organiza prcticamente la
prctica cientfica.

49
Tras las huellas de la determinacin

de los determinantes sociales es la perspectiva del sujeto institucional,


del funcionario que est enrolado en el poder pblico o en las agencias
internacionales, y que tiene como objetivo el logro de indicadores
tcnicos tipo metas del milenio (MDM), as como mejorar la gobernanza
corrigiendo las distorsiones mayores (estructurales) que amenazan la
legitimidad del orden social.
El modelo de los determinantes sociales coloca as en el eje de la praxis la
nocin de gobernanza que se define como gestin pblica participativa
y reticular [...y...] la puesta en prctica de estilos de gobernar en los
que se han difuminado los lmites entre los sectores pblico y privado
(Natera, 2004:5). Adicionalmente se dice que la gobernanza
[...] alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del modelo de
control jerrquico, pero tambin del mercado, caracterizado por
un mayor grado de interaccin y de cooperacin entre el Estado
y los actores no estatales en el interior de redes decisionales
mixtas entre lo pblico y lo privado. (Rhodes, 1996)
Tenemos que saludar que desde este paradigma institucional se plantee
la superacin del control jerrquico o vertical por parte del Estado, y se
rompa con el principio neoliberal del control del mercado. Es igualmente
saludable la apertura hacia una gestin en salud participativa y reticular,
as como la tesis de la difuminacin de los lmites entre los sectores
pblicos y privados como va para eliminar el autoritarismo oficial.
Qu duda cabe de que en esas ideas hay potenciales indicios para una
democratizacin real de la accin epidemiolgica. Sin embargo, los aos
de trabajo nos han enseado que en contextos determinados por grandes
asimetras en cuanto a las relaciones de poder, las buenas intenciones
y conceptos como stos terminan convertidos en armas de hegemona,
pues quin define a dnde nos lleva el que se difuminen los lmites
entre lo pblico y lo privado, o la participacin? No son definitivamente
las buenas intenciones de actores tcnicos, sino las fuerzas mayores que
subyacen en la poltica y as, por ejemplo, tal borrado se est convirtiendo
en la ruta de privatizacin y debilitamiento del papel rector de lo pblico,
o en vehculo de una imposicin pblica no democrtica.
En cuanto al paradigma etnosocial, ste corresponde de hecho a una
identidad acadmica crtica. No se plantea el metabolismo SN como
parte de la determinacin; pero enfatiza en el poder explicativo de los
50
Debates y desafos

modos de vida y en una etnografa conectada a la reproduccin social


movimiento de la cultura del vivir socialmente determinado. Adems,
destaca la nocin probabilstica de riesgo en el esquema explicativo
y asume de ese modo como criterio, la transformacin del patrn
de inequidad y de los riesgos. En su formulacin a lo largo de varios
aos, su principal propulsor, Naomar AlmeidaFilho, ha ofrecido a la
epidemiologa latinoamericana contribuciones fundamentales que las
hemos asimilado con beneficio de inventario.
Por su parte, el paradigma ecosocial nace de una perspectiva del
ecologismo crtico, motivada por la lucha de grupos que trabajan por
la equidad social, de gnero y etnocultural. Eso define una identidad
necesariamente interdisciplinaria e intercultural y un posicionamiento
crtico que busca construir demandas para la rendicin de cuentas y
responsabilidad del poder.
Finalmente, se encuentra el paradigma de la determinacin social,
el cual se sita en el espectro poltico ms cercano a la interfase del
materialismo crtico, la economa poltica y la ecologa poltica en su
dilogo con una versin crtica de las ciencias de la salud, el ambiente y
la sociedad. Por consiguiente, se propone descifrar el movimiento de la
vida, de su metabolismo histrico en la naturaleza, de los modos de vivir
tpicos (econmicos, polticos, culturales), as como del movimiento
de los genofenotipos humanos en el marco del movimiento de la
materialidad social, cuyo eje es la acumulacin de capital nombre que
toma en nuestras sociedades la reproduccin social.
El ncleo interpretativo de este paradigma es la unidad y diversidad
social, ambiental y sanitaria. Surge en medio de la reproduccin social y
la condicin sine qua non de conservar, tanto en la interpretacin como
en la accin de la epidemiologa, la UNIDAD de los procesos alrededor
de la acumulacin como forma de reproduccin frente a la cual puede
moverse, en su autonoma relativa, una gnesis emancipadora saludable
como dira Samaja creada por las clases, pueblos y comunidades
afectadas, quienes se encuentran ms urgidos por construir un nuevo
modelo civilizatorio que implique el metabolismo sociedadnaturaleza
protector y promotor de la vida.
No hay cabida en el eje vertebrador de este paradigma para colocar
como objetivos estratgicos y centrales: ni la redistribucin de ingreso
51
Tras las huellas de la determinacin

y acceso a servicios, ni las medidas limitadas de gobernanza, ni las


reivindicaciones aisladas culturales, ni las propuestas de negocio
ecolgico. Se trata de un paradigma distinto que busca acompaar el
esfuerzo histrico de los pueblos por derrotar y desmontar el sistema
actual de acumulacin acelerada de capital, exclusin social y destruccin
de la naturaleza, con su modo civilizatorio consumista, contaminante y
derrochador. Se trata de un paradigma que se piensa y avanza en clave de
transformacin integral de la sociedad capitalista, no solo para conseguir
metas puntuales convencionalmente medidas en indicadores de buen
vivir como los de ingreso, educativos, y sanitarios sino para emancipar
a la sociedad y conseguir la vigencia plena de los cuatro rubros de la vida:
sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/bioseguridad integral.
El paradigma de la epidemiologa crtica sustenta que solo en ese marco
es posible liberar la economa de su lgica de la muerte y de su esclavitud
respecto al valor de cambio para rescatar el profundo valor de uso de
las cosas; liberar la poltica de su papel de dominacin y hegemona
para construir una autntica y autrquica conduccin pblicosocial;
liberar la cultura de su papel alienante que distorsiona, no solo la
educacin y las expresiones espirituales como el arte, sino an recursos
de la espiritualidad popular como la religin; y finamente, liberar al ser
humano de ese destructivo antropocentrismo que le hizo colocar a la
madre naturaleza como instrumento posedo en lugar de ser la matriz de la
vida. La epidemiologa crtica contiene, por tanto, una vocacin expresa
de derrotar la civilizacin actual para construir la salud, no remozarla
ni pretender tornarla saludable. La epidemiologa es pragmticamente
utpica, por ende tiene tambin que ser terica y aplicada, cuantitativa
y cualitativa, acadmica y popular, al tiempo tiene que ser filosfica,
econmicopoltica, sociolgica, antropolgica, histricogeogrfica y
ecolgica; tiene que ser brazo de ruptura y no de gobernanza de la salud
pblica.
Para ubicar su abordaje o proyeccin prctica, se puede situar en relacin
con los tres elementos del tringulo de la poltica (Matus, 1998): a) un
proyecto emancipador para la salud (proyecto de teora crtica sanitaria
y proyecto estratgico de incidencia sobre los procesos crticos de
la determinacin social); b) un bloque social articulado de sujetos
comunidades afectadas y movilizadas; y c) un cuerpo de conocimientos
cientficos y herramientas tcnicas usadas y rediseadas en direccin al
avance de los otros dos elementos.
52
Debates y desafos

Por consiguiente, el campo de esta epidemiologa crtica solo es


parcialmente acadmico, y asume que ni siquiera en los tpicos o
problemas ms especializados debe incurrirse en el error de pensar que
la academia es la nica voz cantante, como tampoco puede asumirse
que sin un riguroso bagaje cientfico podemos enfrentar los desafos de
la crtica, defensa y proposicin sanitarias (Breilh, 2012). De ah hemos
desprendido, en lo que hace a nuestro papel en las academias, las cinco
tareas nodales de la Universidad crtica: 1) impulso del conocimiento y
la investigacin crtica; 2) desarrollo de instrumentos tcnicos para la
operacin de cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas
para el control social, veedura y rendicin de cuentas de los responsables
de las polticas y la gestin; 4) consolidacin de mecanismos de
construccin intercultural e interdisciplinaria de la investigacin/
incidencia; y con lo anterior, 5) contribucin al empoderamiento
democrtico sanitario (Breilh, 2012).
Como se ver en una seccin ulterior, para la epidemiologa crtica el
tema no es la inequidad aislada, sino el cambio integral del sistema social
de acumulacin/mercado que impide la construccin de las 4 S de la
vida, as como la transformacin del modelo civilizatorio en los cincos
espacios claves donde la reproduccin social media la construccin de la
salud; o en otros trminos, donde se expresan los mecanismos inmediatos
de subsuncin de la insercin social, con los genotipos y fenotipos de
las personas, y con los ecosistemas respectivos (ver figura13, pgina
siguiente). Sus tareas y acciones se dirimen en las contradicciones de
dichos espacios.

53
Tras las huellas de la determinacin

Figura 13. Procesos crticos en la determinacin


del VIVIR SALUDABLE

Espacio de produccin y lugar de trabajo

4 Ss de la vida Espacio de consumo, hogar y movilidad

Sustentable y Espacio de organizacin, soportes colectivos /


Soberana comunitarios y espacios/medios polticos
(empoderamiento frente a la conduccin pblico
social, control social y rendicin de cuentas pblico
Solidaria y privado), gremialidad y capacidad para s

Espacio de construccin de cultura y subjetividad


Saludable y biosegura (emancipadoras, pensamiento crtico y desarrollo
(biosocio seguridad intercultural, espiritualidad, o no), construcciones
integral) de gnero y etnicidad

Espacio de metabolismo, relacin con


la naturaleza y ecosistemas

Fuene: Breilh, Aceleracin agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en:
Agroindustria y soberana alimentaria?
Brassel, Breilh y Zapatta editores- . Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190

Para eso la epidemiologa crtica modific su lgica y el arsenal de sus


categoras con el fin de enfocar, explicar e incidir como una herramienta
cientfica de ruptura, en la construccin de justicia sanitaria en dichas
cuatro expresiones fundamentales de una vida digna y saludable, y en la
consecusin de los derechos humanos: la liberacin respecto al sistema
econmicosocial de acumulacin y reproduccin de relaciones de
poder no soberanas, no solidarias y de profunda inequidad; la liberacin
respecto de la dominacin cultural en todas sus formas interdependientes
(de gnero, etnoculturales, entre otras); la liberacin respecto a una
construccin destructiva del metabolismo SN para conquistar la justicia
ambiental y proteger los bienes y derechos de la naturaleza frente a una
produccin no sustentable, de despojo y de destruccin.
En otras palabras, la epidemiologa para tornarse emancipadora, a
la par que requiri una revolucin metodolgica, debi adquirir una
identidad contestaria que solo poda ser legtima adhiriendo a la visin
profunda de un cambio civilizatorio frente a un sistema social inviable
54
Debates y desafos

e incompatible con la vida y la salud. Como lo expresamos antes, esa


mirada distinta implic para nosotros, desde su nacimiento en los 70, un
permanente examen crtico de las bases terico metodolgicas de la vieja
epidemiologa, y no solo de su armazn lgica (empricoanaltica), sino
de sus basamentos ticofilosficos.
Reformulaciones que probablemente no habramos logrado al menos en
mi caso sin el impulso de maestros como Juan Csar Garca, Agustn
Cueva y Bolvar Echeverra, quienes nos guiaron en una relectura de
la realidad y del pensamiento cientfico, viaje que nos llev a leer y
releer los clsicos de la economa poltica, la filosofa de la praxis, la
epistemologa y del realismo crtico, como tambin a dialogar creativa
y crticamente con la rica produccin de pensadores no necesariamente
situados en la misma orilla ideolgica como Foucault, Weber o Bunge, por
citar unos pocos. Todo eso para construir una interpretacin radicalmente
innovadora de lo que es el leitmotiv de la epidemiologa: la lucha por una
civilizacin soberana, solidaria, saludable y biosegura.
El desafo principal que enfrentamos al encontrarnos con las ideas y
mtodos obsoletos de la epidemiologa lineal, era sustraer a nuestra
disciplina del reduccionismo causallineal pero debamos hacerlo sin
caer en el determinismo mecnico de la totalidad social, pues en medio
del anhelo de ampliar el espectro del anlisis podra haberse presentado
la tentacin de explicar mecnica, y no dialcticamente, la determinacin
social. En otros trminos, la idea era no confundir determinacin con
determinismo, como lo hemos explicado ampliamente antes (Breilh,
2003). En efecto, el reto interpretativo era sustituir el pensamiento
lineal por el pensamiento complejo pero eso iba de la mano con un reto
filosfico y de praxis.
En ese punto fue necesario superar una nocin enclavada en el
pensamiento moderno de los aos 70 y 80: era inevitable organizar la vida
social alrededor de la valorizacin del valor, as como juzgar las cosas
por su valor de cambio. Es una herencia ideolgico cultural muy fuerte
que, de hecho, se filtr con mpetu en la lgica de la vieja salud pblica.
Empezamos a entender que la salud y los elementos relacionados con
aquella, no son mercancas, y que era la sociedad la que haba deslindado
su valor de uso. Echeverra (1989), haba comprendido este rasgo del
capitalismo con meridiana claridad y aport a la comprensin de la
relacin con la cultura y la ideologa:
55
Tras las huellas de la determinacin

[...] el ethos de la Modernidad capitalista o el ethos del


productivismo centrado en la valorizacin del valor como
forma distorsionante de la reproduccin social cuyas
tendencias ideolgico culturales que caracterizan y permiten la
reproduccin de la modernidad capitalista son: una perspectiva
modernista antropocntrica; un progresismo consumista; el
urbanicismo; el economicismo; y el individualismo.
Cada una de esas tendencias formaban (y forman) parte de la episteme
en trminos foucaultianos en que nos movamos en la medicina
social de entonces (y de ahora). Era el cascarn de ideas sobre las que
estbamos trabajando y, por tanto, era necesario rescatar para la salud el
concepto de valor de uso que Marx opone al pensamiento moderno, para
hacer estallar el horizonte de inteligibilidad (Echeverra, 1998) de la
epidemiologa. De ah surgi nuestra idea de introducir la lgica de la
contradiccin en el proceso de salud y plantear que hay una oposicin en
todos los procesos, entre lo que responde al valor de uso y lo que responde
al valor de cambio, entre lo que nos sirve, protege, nos da soporte, nos es
saludable; y lo que nos daa, nos deteriora, desmejora y nos es malsano.
En ese punto naci la idea de las oposiciones en cada dimensin del perfil
epidemiolgico (Breilh, 1977), entre los valores y los contravalores, o
mejor, entre el lado saludable y malsano de cada experiencia y condicin
de nuestras vidas, de la vida de los grupos y de la sociedad en su
conjunto; nica manera de conectar de modo inherente, interno, esencial
y extendido los efectos en salud con el sistema social dominante, no como
algo externo a la vida, sino como algo interno que nos subsume; nica
manera de superar el pensamiento lineal funcionalista en la salud pblica
(Breilh, 1977). A partir de estos puntos, hemos profundizado modificado
dicha construccin inicial. Sin embargo, lo que interesa rescatar es
la idea de inherencia o subsuncin de la contradiccin sustancial de
la civilizacin vigente en cada aspecto de nuestra vida, incluso, en el
dominio biolgico individual, no como algo mecnico y unvoco, sino
como parte de la rica dialctica de la vida en todas sus dimensiones.
Desafortunadamente este aspecto de nuestro aporte, y sus profundas
implicaciones para la reflexin sobre la salud pblica y las polticas, ha
sido el menos comprendido.
En trminos ms actuales, nos preocupa una asimilacin liviana o
acrtica de categoras de potencial uso epidemiolgico como las de buen
vivir; calidad de vida, modo de vida saludable, etc., que han proliferado
56
Debates y desafos

en los vademcum tcnicos, o que incluso, han sido promovidos a la


categora de principios constitucionales. Si no comprendemos la
necesidad de articularlos a la determinacin social de la acumulacin de
capital, terminarn convertidas dichas categoras en meros trminos del
neofuncionalismo. Echeverra nos alerta sobre el error ms frecuente de
una lectura ligera, desaprensiva o determinista acerca de la determinacin,
sobre la vida espiritual, la cultura y la salud, con su interpretacin
dialctica de la determinacin de la materialidad social, como tambin
nos informa de los errores del socialismo al concebir la construccin de
una materialidad alterna equivocada, reproduciendo la lgica capitalista
bajo el Estado socialista. En sus textos encontramos claves importantes
para lo que hemos llamado una rebelda esclarecida para el siglo XXI,
que tiene como fin evitar que nos filtre un funcionalismo remozado en el
buen vivir o el vivir saludable que defendemos (Breilh, 2011d).

La determinacin social y la ruptura de la praxis funcional


Tal como hemos argumentado, la praxis es el elemento que sustenta
y determina la relacin objetosujeto, y es determinada por estos
igualmente. Es en la prctica epidemiolgica donde se muestran las
profundas implicaciones de los distintos paradigmas y sus construcciones
objetivosubjetivas, pero es, adems, donde se hacen evidentes las
proyecciones que benefician o afectan intereses sanitarios y ambientales
estratgicos. Como las sociedades regidas por la acumulacin de capital
estn profundamente escindidas y generan un choque de intereses
sociales, la praxis epidemiolgica se sita siempre en la encrucijada de
afectar intereses privados cuando se enrola en la construccin del bien
comn mayoritario (revisar de nuevo el anexo 1).

Categoras para replantear la praxis de la epidemiologa


El objeto estratgico de transformacin: es el recorte del campo
de accin, elementos y relaciones bsicas de la epidemiologa que
establece el paradigma.
Las relaciones sociales y ambientales en el trabajo epidemiolgico:
es la perspectiva desde las que se mira el tipo de relacin con sujetos
sociales de la poblacin y con la naturaleza.
El papel de la participacin en el conocimiento/incidencia: es
la forma y grado de involucramiento de los sujetos sociales en el
conocimiento/incidencia
57
Tras las huellas de la determinacin

El grado de desarrollo de la accin intersubjetiva/intercultural


en formas y grado de interculturalidad e interdisciplinaridad del
quehacer.
El vnculo histrico de la praxis: constituye el modelo estratgico
con el sector social vinculado.
Las proyecciones de la praxis epidemiolgica en los diferentes paradigmas
ostentan contrastes de enorme significacin. No vamos a repetir aqu
el anlisis comparativo sino apenas a destacar diferencias marcadas por
el sello prctico de cada paradigma. Tal como venimos argumentando,
el paradigma lineal de las causas y factores de riesgo, al asumir una
concepcin fraccionaria de la realidad y al sujeto como situado por
fuera y aparte de la realidad social y la naturaleza, es el caso perfecto
de una prctica focalizada en dichos factores, graduada de acuerdo a
la magnitud y frecuencia de las variables/indicadores que los expresan
con sus efectos. El paradigma ecolgicoemprico amplia el espectro
de visin al ambiente, pero convertido ste en un campo adicional
de variables contextuales. Desde el paradigma de los determinantes
sociales se da una nueva apertura al campo entrenado, con lmite en el
terreno de las causas de las causas, pero solo hasta el punto que lo
requiere y posibilita la filosofa institucional y la lgica de la mejora en
la gobernanza, as como la estabilidad y la democratizacin de la gestin
de las instituciones del poder pblico y privado.
El paradigma ecosocial otorga centralidad a la lucha contra la inequidad
y busca construir una mejor abogaca y rendicin de cuentas a favor
de los grupos sometidos a sta, y trabaja especficamente en las que
su autora denomina rutas de encarnacin (i. e traduccin del autor
del ingls pathways of embodiment) de los efectos de lo social en las
personas y su biologa. El paradigma de la epidemiologa crtica trabaja,
como ya lo explicamos, en la construccin popularacadmica de una
sociedad centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad (socio
biocntrica), mediante una investigacin interdisciplinaria intercultural
basada en la comunidad que busca alimentar un proceso de reforma
crtica, cuyo eje estratgico es el apoyo desde la ciencia epidemiolgica
a la defensa de los derechos; una investigacin y monitoreo enfocados
en los procesos crticos de la salud, proyectados hacia el horizonte de
una nueva civilizacin que pueda ser saludable y biosegura. Esto se
realiza produciendo conocimientos crticos, instrumentos tcnicos
58
Debates y desafos

y herramientas para la rendicin de cuentas y control social sobre los


grandes dominios de la determinacin social general expresados en las
4 S de la vida (civilizacin sustentable, soberana, solidaria, saludable/
biosegura).
En el marco de este paradigma, se asume como meta fundamental e
irrenunciable la lucha sanitaria, la denuncia y proposicin de alternativas
frente a la acumulacin de capital, ste ltimo como principio rector
de los sistemas laborales que destruyen masivamente la salud en los
espacios de trabajo, as como de los patrones consumistas que degradan
los modos de vivir. Finalmente busca lograr el control y un giro total
de la lgica extractivista y derrochadora de la industria que degrada
tambin el SN. Esas metas de la epidemiologa crtica no se pueden
lograr actuando sobre factores, ni ajustando artificialmente sistemas,
ni tampoco buscando factores de gobernanza. Por eso hemos sostenido
que el paradigma de la determinacin social es una herramienta para
el avance de la justiciabilidad y exigibilidad de derechos profundos,
sistemticamente conculcados (Breilh, 2010d).

Pilares del paradigma de la DSS en la epidemiologa


crtica: el orden social y el orden individual como
fundamento de la determinacin
La pregunta de partida es cmo se define el orden de lo social y la salud?
En la historia del pensamiento social sobre cmo se determina el orden
y quien hace la historia, se han dado cinco grandes enfoques que van
desde el extremo de un determinismo del libre albedro individual, hasta
el extremo inverso del control social absoluto externo. El paradigma
del orden individual (liberalismo) esgrime que los cambios provienen
de individuos movilizados por su libre albedro, quienes se agrupan y
provocan transformaciones expresadas en lo colectivo. As la ciencia
debe reconocer las caractersticas de los individuos, con ellas actuar
desde y sobre los individuos; y de ese modo cosechar efectos secundarios
positivos en la sociedad. Aqu lo social permanece invisible. La
epidemiologa lineal asume precisamente esta lgica.
En el extremo inverso aparece el paradigma determinista colectivo
(socialmecnico), para el cual el orden social est determinado desde
las instancias colectivas de las organizaciones operando sobre el dominio
59
Tras las huellas de la determinacin

general, provocando efectos en los grupos y, finalmente, cosechando


efectos en los individuos. Desde tal visin, el problema radica en reconocer
caractersticas de las sociedades, sus sistemas de poder, as como actuar
desde y sobre los Estados, instituciones y organizaciones para cosechar
efectos secundarios positivos en los individuos que aparecen como polo
pasivo invisibilizado.
Las ciencias sociales, como aquella epidemiologa donde se asume esta
visin, se encuadran en una mirada corporativista o autoritaria y vertical
que desprecia la contribucin de las movilizaciones y operaciones locales
o individuales como polo esencial y tambin generativo del cambio. De
ah la necesidad de asumir una lgica dialctica que mantenga con vida
los dos polos del movimiento de determinacin (individual y colectivo),
pero entendiendo el papel de cada uno. Un movimiento que Samaja
describi acertadamente y que deja con vida los dos polos del orden:
un proceso de generacin de cambio que va de lo micro (individuo,
ms simple) hacia lo macro (social, ms complejo), al que se opone
dialcticamente un proceso de reproduccin de las condiciones generales
de la sociedad (ver figura14).

Figura 14. Movimiento de la determinacin individual - colectiva

DETERMINACIN DETERMINACIN
INDIVIDUAL (MICRO) SOCIAL (MACRO)
Orden ms simple Orden ms complejo
Orden ms abstracto Orden ms concreto

Gnesis Reproduccin
social

Predominio orden Predominio orden


individual social

VIDA COTIDIANA ESTRUCTURA SOCIAL

COLECTIVO SUBORDINADO INDIVIDUO SUBORDINADO

Fuente: J. Samaja. Epistemologa y metodologa, 1997

60
Debates y desafos

Visto as el orden de cosas, significa que la determinacin social va en ese


doble y opuesto movimiento, donde juegan un papel importante para el
cambio, tanto la resiliencia y movilizacin individual que busca generar
nuevas condiciones y se expande hasta adquirir una fuerza material
colectiva; as como la resiliencia de las formas sociales generales
lgica de acumulacin, poder poltico y cultura que tienden a reproducir
su esencia. Es decir, la salud no obedece a un orden exclusivamente
individual, sino que es un proceso complejo, socialmente determinado,
aspecto que muchas veces desaparece del pensamiento en la salud pblica
debido al predominio de una visin biomdica. Como consecuencia de
lo anterior, se reduce entonces la problemtica al estrecho lmite de
los trastornos o malestares individuales, su curacin y la prevencin
individual.

La subsuncin de lo biolgico en lo social:


proceso dialctico y no asociacin de factores
En correspondencia con la visin positivista de la separacin del sujeto
respecto a los objetos de la realidad, y siguiendo la lgica lineal del orden,
la epidemiologa positivista separa lo social (x=causa) de lo biolgico (y=
efecto en los organismos). Como lo resalta la figura15 (ver en la pgina
siguiente), la determinacin social va y viene dialcticamente entre las
dimensiones general, particular y singular: se reproduce de lo general a
lo particular, y se genera de lo particular a lo general; el sistema ejerce
su resiliencia para mantener el modo de reproduccin social, el orden
general, su lgica econmica, poltica, cultural y su forma de relacionarse
con la naturaleza; mientras que los grupos, a partir de la contribucin de
sus individuos, ejercen su accin creativa y resiliencia para avanzar en la
conquista de sus necesidades histricas, para perfeccionar, reproducir y
proteger su modo de vida. En cada dimensin se generan condiciones y
resultados que gradan el avance de las 4 S, de los perfiles grupales y
de los estilos de vida, as como las condiciones genofenotpicas de las
personas.

61
Tras las huellas de la determinacin

Figura 15. Salud: objeto multidimensional

DIMENSIONES DE LA DETERMINACIN SOCIAL

[G]
SOCIEDAD [P]
(Orden general: GRUPOS [I]
relaciones y lgica (Orden particular: INDIVIDUOS
econmica - poltica - modos de vivir) (Orden individual:
cultural estilos de vida)
Forma de metabolismo
S-N)

[G]
SUSTENTABILIDAD [P]
[I] CONDICIONES DE
SOBERANA PERFILES DE
LOS GENOTIPOS
SOLIDARIDAD SALUD
Y FENOTIPOS
BIOSEGURIDAD GRUPALES SUBJETIVIDAD Y ENERGA
(Enfermedades, soportes y
defensas)

En el proceso se han dado formas de subsuncin donde los procesos


de la dimensin ms simple se desarrollan bajo subsuncin respecto
a los ms complejos, y entonces aparece la relacin socialnatural o
socialbiolgica que ocurre como un movimiento entre partes de un
todo concatenado, esto es la naturaleza (ver figura16). Resulta claro que
las partes implican niveles de complejidad variables, sujetos a ciertas
condiciones dinmicas que tienen una estabilidad apenas relativa. En el
movimiento de la naturaleza y sus sistemas, la tendencia central no es la
de un proceso de adaptacin y tendencia al equilibrio, tampoco es una
relacin externa entre diferentes sistemas, lo que hay es un movimiento
de cambio permanente del patrn de transformaciones mutuas que se
establece entre los organismos y el ambiente (Levins & Lewontin, 1985).
La vieja nocin darwiniana de la adaptacin ha sido objeto de profundas
reformulaciones en las ciencias naturales de la actualidad.
62
Debates y desafos

Figura 16. Subsuncin: superacin de la concepcin lineal


sobre la relacin biolgico-social (Breilh, 1977/94)

Causa/factor determinante (externo)

x - social y - biolgico

Proceso de subsuncin

xy - social
yx - biolgico

Hemos ilustrado este proceso junto con los colegas de la Universidad


Federal de Santa Catarina en el campo de la actividad fsica y el deporte,
mostrando que elementos como la calidad del fenotipo, el aporte o la
negacin del patrn de actividad fsica al modo de vivir, o las formas
de dominacin econmica y sometimiento cultural por las grandes
corporaciones de la industria y los espectculos deportivos, son parte de
la determinacin social de la salud. La subsuncin o condicionamiento
estructurado de lo fsico y del psiquismo por parte de la vida social de
grupo produce, no solo ciertas condiciones genotpicas y fenotpicas
de las personas (ver por ejemplo, lo que acontece en el deporte de alto
rendimiento), sino que stas son heredables y abonan en la determinacin
pretrita. Es un fenmeno que la planeacin de la nueva salud pblica
debe acoger.

Las 4 S de la vida:
prevencin, promocin y reparacin socioambiental
En este ya extenso texto, no cabe repetir las explicaciones sobre las 4 S
o condiciones de la vida sustentabilidad, soberana, solidaridad y salud/
bioseguridad que expusimos ampliamente en varios escritos (Breilh,
2010b, 2011a, 2013c). Interesa destacar el hecho de que es imposible una
poltica en epidemiologa y salud colectiva que no reconozca que aquellas
63
Tras las huellas de la determinacin

son elementos inherentes a una prevencin y promocin integrales de la


salud, as como tambin que stos pueden ser conceptos susceptibles de
una manipulacin funcionalista. As las cosas, la primera S plantea la
sustentabilidad (ver figura 17).

Figura 17. Sustentabilidad: ms que solo biocapacidad,


la salud requiere capacidad sustentable

Biocapacidad Capacidad sustentable


(Informe Brundtland, 87) - Productividad integral
- Productividad biolgica - Se mide en: fertilidad
- Se mide en: fertilidad y biomasa biomasa y nutricin;
por unidad de superficie capacidad de trabajo y vivir
- Huella ecolgica dignificante; recreacin
cultura e identitaria;
organizacin solidaria/
soportes colectivos;
relaciones armoniosas con la
madre naturaleza

De hecho, todas las propuestas de capitalismo verde y las soluciones


proempresariales de sostenibilidad, solo buscan asegurar la sobrevivencia
y mantenimiento del sistema y no transformar la relacin SN para dar
sustento o fundamento a la vida. En el ecologismo empricofuncional,
adems, se reduce el significado de sustentabilidad a la biocapacidad
de los territorios, limitando el problema a una ms alta productividad
biolgica en lugar de apuntar a una transformacin de los territorios para
que alberguen patrones de vida dignos, creativos, soberanos, solidarios,
de relaciones armoniosas con la naturaleza y bioseguros. En campos
como la salud y la nutricin, por ejemplo, ese tipo de limitaciones puede
significar que nos conformemos con la gobernanza de mecanismos de
seguridad alimentaria, cuyas metas formales se pueden alcanzar, aunque
en el territorio donde esto opera, la vida y la salud se encuentren afectadas
por un sistema social y productivo peligroso.
La clave es girar la produccin y la lgica de nuestra civilizacin de la
visin productivista, centrada en la produccin de objetosmercanca, a
64
Debates y desafos

una lgica de una real no retrica preeminencia de la vida, donde lo


central es la produccin de un sujeto social feliz y saludable, junto con
la reproduccin de la vida. Afirmamos entonces, para el caso de Amrica
Latina, y solo para citar uno de los muchos posibles ejemplos, que el
concepto de seguridad alimentaria no es adecuado, y que lo fundamental
es el de soberana (segunda S), no para lograr gobernanza en alimentos,
sino para alcanzar un gobierno soberano en lo agrario que nos permita
ser autrquicos, autosuficientes y manejar nuestras propias decisiones y
polticas alimentarias.
La tercera S es un prerrequisito fundamental para un vivir saludable, lo
cual no solo implica seguridad de acceso bsico a servicios y bienes de
consumo, entre otros, eso se puede lograr parcialmente en sociedades
no solidarias, sino que abarca todas las dimensiones de una real
equidad y autarqua en un consumo razonable. Implica la justica cultural
y de gnero, implica tambin plenamente los soportes comunitarios y
gremiales, etc. Y solo entonces, cuando hayamos construido un camino
consistente hacia esas tres primeras condiciones, ser factible hablar sin
demagogia de la cuarta condicin de una vida saludable y de una salud
pblica que pueda legtimamente reconocerse como salud colectiva (ver
figura 18, siguiente pgina), la cual dista mucho de aquella imagen de
la planeacin funcionalista que se establece mediante indicadores como
los de las metas del milenio (MDM). Vida en salud que involucra una
bioseguridad integral en todos los cincos espacios que describimos en
una seccin anterior.

65
Tras las huellas de la determinacin

Figura 18. tica de la salud colectiva


Proteger / promover / reparar la vida

NIVELES DE ACCIN / INCIDENCIA

[G] Transformacin
procesos y relaciones [P] Transformacin
econmicas. componentes [I] Transformacin
Relaciones de poder colectivos estilos y condiciones
y metabolismo malsanos de modos geno-feno
(Dim. general) de vivir (Dim. col. /individual)
(Dim. particular)

SUSTENTABILIDAD

+ SOBERANA
SOLIDARIDAD/EQUIDAD
BIOSEGURIDAD
-

La DSS y la rearticulacin de una clnica


y una epidemiologa renovadas
El desarrollo del paradigma que hemos esbozado, no solamente se
proyecta hacia un cambio de la epidemiologa, sino que tambin puede
apoyar el replanteamiento de las bases tericas e instrumentales en el
campo de la salud individual y la clnica. Elementos como la definicin
de casos, construccin de protocolos basados en evidencias, diseo de
sistemas de evaluacin y monitoreo, la construccin de una prctica
clnica intercultural y asimilacin de terapias integrativas, el avance de
programas de promocin y prevencin en los servicios, etc., son apenas
algunos ejemplos de cmo el nuevo horizonte de visibilidad que se
abre para la salud, puede informar el desarrollo de la prctica clnica
y armonizar su relacin con una prctica epidemiolgica igualmente
renovada (ver figura 19).
66
Debates y desafos

Figura 19. Epidemiologa crtica


Prevenir / proteger / promover / reparar la vida

Epidemiologa Crtica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida)

+ EFICACIA Y
TICA SOCIAL -
Accin colectiva sobre procesos social
prevencin y promocin colectiva

[G] LGICA PROD., [P] PROCESOS [T] CASOS PACIENTES


POLTICAS Y MALSANOS EN GRUPOS (Proceso terminal)
PROCESOS CULTURES (Dim. Particular: (Dim. Iocal /
MALSANOS mediaciones) individual)
(Dim. General:
estructurales
metabolismo) ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS
Y FAMILIA PREVENCIN Y PROMOCIN INDIVIDUAL

- EFICACIA Y
TICA CLNICA +
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clnica integral y terapias integrativas

Una vez recorrido el camino que nos llev desde las races de nuestra
propuesta hasta los desarrollos ms recientes, podemos volver al
principio retomando una pregunta que es fcil de hacer, pero ms
complicada de responder: qu es, en definitiva, esta epidemiologa
crtica que proponemos? La respuesta puede enfocarse e integrarse desde
las tres distintas facetas de la salud: objeto, concepto y campo de accin,
sintetizando as: la epidemiologa crtica es el conjunto de condiciones,
ideas y prcticas/organizaciones que conforman un movimiento, social
e histricamente determinado llevado por los seres humanos, sea como
grupos cohesionados alrededor de los intereses estratgicos de su
insercin estructural, filiacin cultural y de gnero, o sea en su condicin
individual junto con su ncleo familiar, con el fin de desentraar las races
socioambientales de los problemas de salud que genera y reproduce la
67
Tras las huellas de la determinacin

acumulacin. stas deben ser pensadas con un sentido crtico y deben


conllevar a acciones en una lnea de emancipacin respecto a los
procesos malsanos que se provocan en los rdenes general, particular
y singular. Las lneas de accin deben significar, al mismo tiempo, una
ruptura hacia una sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/
biosegura en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de
procesos protectores y soportes colectivos, familiares e individuales,
y que posibiliten el predominio de formas fisiolgicas y psquicas
sustentadoras de una buena calidad de vida biolgica y psquica. Con
ello se posibilita una mayor longevidad, capacidad de asimilacin de
noxas, potencialidad para la plena actividad fsica en todas las edades y
disfrute del placer y la espiritualidad.

Un caso para acercarnos al desafo:


la epidemiologa crtica del dengue
Una vez que hemos transitado por el anlisis ms conceptual y
metodolgico de la epidemiologa crtica, es conveniente mostrar en un
campo especfico las bondades y potencialidades de una mirada integral.
El caso que incluiremos gira alrededor de una experiencia, que aunque
limitada, permite explorar las implicaciones de defender una mirada
crtica. Se trata de un proyecto internacional, multipas, auspiciado por el
TDR (OMS Ginebra). El estudio en Ecuador se est impulsando desde las
universidades Andina Simn Bolvar del Ecuador y la British Columbia
en Canad, en colaboracin con el Ministerio de Salud del Ecuador, para
acercarnos a una innovacin de la prevencin y control del dengue.
Desde una mirada convencional, el dengue es apenas una problemtica
vectorial causada por factores de riesgo: virus (con sus 4 cepas), los
vectores (mosquitas Aedes aegypti), poblaciones expuestas y vulnerables
con sus conductas y hbitos personales, y los correspondientes factores
ambientales institucionales.
Quienes impulsamos el estudio en Ecuador, asumimos como marco la
determinacin social del dengue, lo cual implica desentraar los modos
de determinacin de: 1) el proceso de transmisin, 2) los patrones de
exposicin y vulnerabilidad, 3) las polticas pblicas y gestin, 4) la
capacidad colectiva y familiar de afrontamiento, y 5) la construccin
68
Debates y desafos

histrico social de ecosistemas con nfasis en los procesos climtico


entomolgicos.
No es posible concentrar en esta breve sntesis de ilustracin todos los
hallazgos importantes que ya se han producido en el primer ao del
proyecto, solo resaltaremos algunos puntos del potencial de la DSS
como mirada integral.
El replanteamiento ecosistmico ha sido posible al insertar esta
problemtica en el metabolismo histricosociedadnaturaleza de
la ciudad de Machala (Provincia del Oro, sur de la Regin Costera
de Ecuador). En lugar de asumir una visin lineal causalista, y ante
la hiptesis de un cambio climtico que potencia la capacidad de
transmisin, aplicamos la categora metabolismo S-N al anlisis con sus
diferentes procesos (ver figura 20) (Breilh 1977).

Figura 20. El metabolismo SN y la reproduccin social

Estado Sociedad
3
Espacios geogrfico-ecolgicos

2
4 1

os
Consumo
NATURALEZA

(Espacio Mercado
domstico, (distribucin)
familia)
(Cuota)
Produccin
3 1
2

(Clase, etnia, gnero)


Proceso consciente, histrico de creacin de cultura;
formas de organizacin y relaciones de poder;
as como relaciones con la naturaleza.

Fuente: Breilh, J. Tesis, 1997

69
Tras las huellas de la determinacin

La Provincia del Oro, y especialmente la regin de la ciudad de Machala,


experimentaron una transformacin social y ecosistmica cuyo fuelle es
el modelo de acelerada acumulacin econmica agroindustrial primero
alrededor de la expansin del cultivo del banano para exportacin, y
luego la agroindustria camaronera; es decir una aceleracin productiva
que se articula a rpidos cambios de la naturaleza.
A partir de esto, hemos comprendido que para expandir sus ganancias
los monopolios deban crecer, lo que resulta notorio al comparar la
distribucin de la propiedad de la tierra antes del 2000 y en la actualidad.
Ya para el ao 2007, en un cantn bananero, casi la mitad de la frontera
agrcola estaba en manos de las empresas; aunque no en la escala de otros
pases como Brasil o Argentina. En Ecuador se evidenci el acaparamiento
rpido de las mejores tierras (landgrabbing), la expansin de grandes
monopolios empresariales, y la desestructuracin y descapitalizacin
de los pequeos y medianos agricultores que sostienen hasta ahora el
mercado nacional de alimentos (Breilh, 2011a).
Como consecuencia, la ciudad se halla completamente rodeada de un
anillo territorial de monocultivos de banano a gran escala (Ecuador es el
principal productor del mundo), luego enormes extensiones de piscinas
de camarones (tambin ocupa uno de los primeros lugares del mundo), y
en menor escala, pastos para gran ganadera.
Se trata entonces de una regin de rotunda monotona en el espacio
agrcola, con prdida de biodiversidad y agotamiento de las fuentes
naturales de agua; como se constata al comparar el estado actual con
la anterior calidad del ecosistema bananero, cuando se respetaba los
policultivos y no se usaba agrotxicos, ni plstico. Ahora, para acelerar
las ganancias y abaratar costos se aplica la fumigacin area y se forran
los racimos con fundas impregnadas de qumicos. Las empresas han
creado inmensos espacios con un alto impacto en los ecosistemas del
mosquito: calentamiento por aumento de la refractabilidad trmica del
suelo lo que contribuye a acelerar y acortar los ciclos reproductivos del
mosquito, y a la vez acorta los tiempos de replicacin del virus en los
organismos ; presencia de agrotxicos que matan a los depredadores
del mosquito y rompen el equilibrio ecosistmico; deforestacin lquida
de los refugios de los predadores; y por ltimo, desplazamiento de la
masa laboral de trabajadores del banano y otras agroindustrias hacia los
barrios ms degradados de la ciudad, donde es evidente el deterioro de
70
Debates y desafos

71
Tras las huellas de la determinacin

la infraestructura. Estos barrios tienen un enorme dficit en la dotacin


de agua potable, escenario propicio para la multiplicacin de criaderos
peridomiciliares de los mosquitos.
En el estudio comparamos barrios de distintas clases sociales y
comprobamos que los ndices de morbilidad percibida, los ndices
entomolgicos (adicos) y hasta los tipos de criaderos, varan acordes a
la insercin social.
Qu decir de la multiplicacin y crecimiento de problemas de salud
laboral de los miles de asalariados y subasalariados que trabajan en las
plantaciones, as como de las comunidades fumigadas y afectadas por
la contaminacin de sus fuentes de agua, la creciente exposicin de las
escuelas y nios, y las afecciones a mujeres embarazadas. No se trata
solo de la exposicin a agrotxicos, sino a un empobrecimiento que
obliga, entre otras cosas, al consumo de alimentos baratos y a una dieta
hipercalrica acompaada de bebidas edulcorantes.
Este caso y sus procesos se repiten en mil formas en zonas agroindustriales
del pas constituyendo, adems, un modelo tpico en Amrica Latina con
expansin acelerada de usos tecnolgicos malsanos, despojo territorial,
destruccin de la biodiversidad y, lo que resulta casi tan grave como todo
lo anterior junto, implicando la desestructuracin, descapitalizacin y
quiebra de los pequeos y medianos agricultores que son los depositarios
de la soberana alimentaria y de la produccin de comida para el mercado
nacional (ver figura 22).
En el caso de la produccin pecuaria de gran escala, se suma adems
el peligroso uso cotidiano y masivo de antibiticos y hormonas en la
produccin de carnes como la porcina y la de pollo, o incluso en la
cra industrial del camarn de piscina. Estos elementos se aaden a la
comida con la consiguiente prdida de seguridad alimentaria. En aos
ms recientes, siguiendo el mal ejemplo de otros pases de la regin, en
el Ecuador el sector pblico est cediendo a la presin y la propaganda
de las transnacionales, y comienza a dejar penetrar a las grandes
corporaciones agrcolas con sus capitales para producir, haciendo uso de
la modificacin gentica, los alimentos transgnicos con la siembra de
semillas del mismo orden bajo la propiedad de dichas empresas.

72
Debates y desafos

Figura 22. Modelo agrario (no sustentable, no soberano, inequidad


y deterioro de la bioseguridad)

Agroindustrias exportacin: acumulacin, concentracin y


convergencia de usos malsanos de tecnologa:
Concentracin: land grabbing and water grabbing
Usos malsanos de tecnologas: *Agrotxicos *hormonas *antibiticos

Desplazamiento agricultura alimentaria y calentamiento:


agrocombustibles

Agricultores pequeos y medianos mercado interno:


descapitalizacin, agroecologa amenazada y asimilacin de
tecnologas malsanas.

Impacto sobre 4S Prdida dramtica de


1. Prod. NO sustentable bioseguridad
2. NO soberana de alimentos/agua:
3. Prod. y consumo NO 1. Contaminacin agrotxicos
solidario 2. Contaminacin antibiticos
4. Modos de vivir y espacios: 3. Contaminacin hormonas
NO saludables/bioseguros. 4. Alimentos transgnicos
Espacio del trabajo y peligrosos
domstico 5. Consumo comida barata
6. Acceso econmico. (cuota,
prod. Fam.); tnico (migracin,
cult.), servicios MSP.

El lobbying del big business transnacional est convenciendo, incluso


a gobiernos que se definen como progresistas, a dar rienda suelta a
este modelo que pasar, sin duda, a ser la forma ms impactante de
determinacin social de un holocausto humano y ecolgico.
Entonces, la determinacin social del modelo agrario de acumulacin
agroindustrial opera su peso sobre los procesos que median en el
desarrollo del dengue:

73
Tras las huellas de la determinacin

Transmisin en cuanto construccin de fuentes infectivas: densidad


e infectividad de mosquitos, multiplicacin de criaderos.
Los patrones de exposicin a la picadura y vulnerabilidad, patrones
de vida en la actividad laboral y domstica (segn clases, gnero y
formas culturales), alimentacin y condicin inmune.
Polticas pblicas y gestin: nacional y municipales (urbanizacin,
cuotas y calidad de servicios), deforestacin, calidad y acceso a
servicios pblicos de salud, ambientales, polticas y sistemas de
proteccin laboral.
Capacidad colectiva de afrontamiento por parte de barrios: soportes
sociales y organizacin, capacidad de gestin colectiva, grado de
empoderamiento.
Alteracin de ecosistemas y hbitat entomolgicos: calentamiento,
desechos urbanos y rurales, etc.
La investigacin demuestra claros diferenciales en los ndices
epidemiolgicos y ontolgicos debidos a la insercin social y segn la
segregacin social del espacio.
El proyecto est construyendo una organizacin social con apoyo
pblico para innovar los sistemas de prevencin y control, girando hacia
un modelo participativo y programas de activacin comunitaria que se
enfoquen, ya no solo en las tareas de desaparicin de criaderos y en la
modificacin radical de los programas de aplicacin de larvicidas ahora
biolarvicidas de manejo comunitario y en la desaparicin paulatina
de la aplicacin de insecticidas; sino en la demanda de reformas en
la gestin municipal de infraestructura urbana y dotacin de agua, as
como en el debate sobre el freno y disuasin de la produccin a gran
escala sin estricta certificacin y monitoreo, e incluyendo la lucha por la
terminacin de los itinerarios tecnolgicos malsanos como la fumigacin
area, la disminucin y transformacin de los sistemas de control de
plagas, proteccin de los bosques y manglares restantes. Metas que se
parecen fciles pero son de gran complejidad y requieren de un consistente
desarrollo de la conciencia popular. Como paso inicial, es necesario
entender que los programas convencionales de control vectorial son un
placebo si no van acompaados de una movilizacin integral.
Este breve ejemplo nos pone en guardia sobre la urgencia de templar los
procesos y no caer en la poltica liviana de pretender una gobernanza
contrahegemnica, donde la gran lgica del sistema est operando una
74
Debates y desafos

mega patogenicidad, y en ese contexto, mal haramos con dejarnos


entrampar en la formulacin limitante de los determinantes sociales de
la salud.
El gran recorrido que hemos llevado a cabo muchos ncleos de
epidemiologa crtica, y el cuestionamiento de la epidemiologa
lineal que propugnamos planteando un modelo alternativo, crtico y
emancipador, tendrn como prueba de fuego nuestra capacidad para
ofrecer herramientas de ruptura a la planificacin democrtica, as como
al avance de la conciencia de nuestro pueblo organizado que lucha por
defender al planeta de la voracidad de una civilizacin de la muerte.
Es lamentable que la inercia de la reforma neoliberal de las dcadas
anteriores y la persistencia de la cultura de la modernidad empresarial,
hayan provocado un debilitamiento del pensamiento crtico en las
Universidades. A muchas de aquellas les han secuestrado el alma para
tornarlas en propagadoras de una formacin funcional y oportunista,
donde la gran paradoja es que disponemos como nunca antes en la
historia de la humanidad del mayor acceso a la informacin, pero
proporcionalmente, conocemos muchos menos que antes.
Tal vez a ese tipo de incongruencias se refera Albert Einstein cuando
seal que La nica cosa que interfiere con mi aprendizaje es mi
educacin. El ms grande cientfico y especialista de todos los tiempos
nos dej, no solo el legado de su teora de la relatividad, sino un mensaje
de pensamiento holstico, coherencia, humildad y compasin que tanto
bien nos hara reconocer en nuestras disciplinas:
Un ser humano es parte de un todo completo, llamado por
nosotros universo, l es una parte limitada en tiempo y espacio.
l experimenta en s mismo, sus pensamientos y sentimientos
como algo separado del resto [...] una forma de ilusin ptica
de su conciencia. Esta ilusin es como una clase de prisin para
nosotros, restringiendo nuestros deseos personales y de cario
hacia algunas personas cercanas a nosotros. Nuestra tarea
debera ser el liberarnos de esta prisin ampliando nuestro
crculo de compasin para abarcar todas las criaturas vivientes
y la naturaleza completa en su belleza.

75
Determinantes versus
determinacin de la salud:
races histricas y tericas de un debate
siempre pertinente
Roberto Passos Nogueira1

La discusin acerca de la diferencia conceptual y metodolgica entre


el abordaje de la determinacin social de la salud y el abordaje de los
determinantes sociales, fue reanudada en 2008, con la publicacin del
Informe de la Comisin de Determinantes de la Organizacin Mundial
de la Salud (CDSSS, 2009) y del Informe Nacional de Brasil presentado
por la Fiocruz en el mismo ao. Existe adems una amplia literatura
publicada desde finales del siglo pasado en Europa, Estados Unidos,
Canad y Amrica Latina (Marmot & Wilkinson, 2003; Raphael, 2004;
Marmot & Wilkinson, 2006), la cual ha contribuido a fundamentar
terica y metodolgicamente la investigacin epidemiolgica.
El Informe de la OMS se caracteriza por un anlisis descriptivo
acerca de las relaciones entre salud y sociedad, de manera similar a la
epidemiologa tradicional. Este Informe retoma las asociaciones que
se realizan frecuentemente entre condiciones sociales e indicadores
de situacin de salud en pases con diversos grados de desarrollo. Es
importante analizar la reaccin de los autores que trabajan en el campo
de la medicina social en Amrica Latina desde los aos 70, con aportes
tales como la propuesta de la determinacin social de la salud, lo que
constituye un eje de pensamiento complejo y crtico acerca de la relacin
entre sociedad y salud.

1
Mdico, Doctor en Salud Colectiva, Investigador del Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada IPEA (Braslia, Brasil). Correo electrnico: roberto.
nogueira@ipea.gov.br
Tras las huellas de la determinacin

El presente trabajo realiza un breve anlisis terico de las diferencias


entre los conceptos de determinantes y determinacin, y aporta elementos
sobre el significado de la determinacin social de la salud. ste no se
agota en las asociaciones de causaefecto entre factores sociales, ya
sean favorables o desfavorables, y la salud de la poblacin. Los estudios
sobre la determinacin social involucran una interpretacin general e
histrica de la sociedad, as como de los hechos dados en cada contexto
local o regional en cuanto a la salud. En otras palabras, el enfoque de
determinacin social atribuye a la teora un doble rol como interpretacin
de la sociedad y como interpretacin de los contextos histrico sociales
que favorecen la aparicin de las enfermedades, de tal manera que
permite hacer visible la vinculacin entre lo que es ms permanente y lo
que es transitorio de las condiciones de vida de la poblacin.

La naturaleza del debate entre determinantes sociales


de la salud y determinacin social de la salud
Lo que caracteriza el enfoque de determinacin social de la salud, es el
presupuesto terico de que es necesario analizar las condiciones de salud
de la poblacin teniendo en cuenta los componentes estructurales de las
sociedades. Resulta pertinente comprender cmo la gente trabaja y se
gana la vida en una de las diversas clases sociales; qu producen y bajo
qu condiciones lo producen, en la ciudad y en el campo; cmo ocurre la
reparticin de la renta nacional; cmo la produccin nacional se inserta
en la economa internacional, entre otras cuestiones. Se considera, por
ejemplo, que la determinacin social de la salud es distinta en Brasil
respecto a Colombia debido a las condiciones de vida distintas en cada
caso. No obstante, hay varias similitudes entre estos pases debido a que
compartimos limitaciones sociales y econmicas recurrentes en la regin
de Amrica Latina.
En este sentido, los recursos naturales de carcter ambiental o biolgico
se consideran subordinados a las categoras que estructuran la totalidad
social. Por lo tanto, la hiptesis filosfica de este enfoque es que
las dimensiones biolgicas y ambientales de la vida humana estn
subsumidas o subordinadas a las caractersticas de cada sociedad en su
desarrollo histrico. Por otro lado, se considera tambin que la as llamada
calidad de vida se encuentra afectada por todos estos componentes
78
Debates y desafos

estructurales. Sin embargo, el concepto de calidad de vida se representa


de forma equivocada por medio de un ndice agregado de renta o de
consumo de la poblacin sin incluir toda su complejidad, debate que
debe estar abierto al pblico.
Por su parte, el enfoque de los determinantes sociales de salud, al hacer
una descripcin de asociaciones causales entre los rasgos distintivos de
los grupos sociales y los problemas de salud, niega la importancia de
la historia y de las condiciones de trabajo y de vida especficas de las
clases sociales, y se concentra en las desigualdades entre los grupos de
la poblacin combinando la agregacin de variables de empleo, de renta
familiar, de educacin y acceso a servicios de salud.
Los estudios de los determinantes sociales (WHO, 2008) demuestran
asuntos obvios como: 1) los trabajadores con empleo precario tienen
ms enfermedades que los trabajadores que tienen condiciones
contractuales legales de empleo; 2) los desempleados sufren ms de
estrs y ms problemas de salud mental que los empleados. Para llegar
a este resultado no es preciso teorizar o problematizar el proceso de
trabajo en una sociedad. La ventaja que toman los investigadores de
la epidemiologa de los determinantes, es sobre el anlisis de factores
aislados que facilita crear comparaciones sistemticas entre sociedades
muy distintas. Sin embargo, lo que se hace realmente es un ejercicio de
clculo de correlaciones con poco aporte sobre cmo vive la gente en los
distintos pases y sobre las condiciones de reproduccin social de la vida.

Races del debate en Amrica Latina


El concepto de determinacin social de la salud y la enfermedad inicia con
los estudios de la epidemiologa social en Amrica Latina en la dcada
de los 70 del siglo pasado, destacndose la contribucin de colegas de
Mxico, Colombia, Ecuador, Brasil y Argentina. En Brasil, este enfoque
ha ejercido una influencia decisiva en la formacin del pensamiento del
movimiento sanitario que dio origen al Sistema nico de Salud (SUS) en
la Constitucin de 1998, y que representa la culminacin del proceso de
restauracin de la democracia en ese pas.
Las dcadas de los aos 70 y 80 del siglo pasado, fueron decisivas
para la construccin de esta propuesta terica, pues Amrica Latina

79
Tras las huellas de la determinacin

viva momentos de crecimiento de los movimientos populares y de


reformulacin de los conocimientos esenciales de la epidemiologa y de
la salud pblica, sto particularmente bajo el nombre de epidemiologa
social. En aos recientes, la epidemiologa social fue marginada de los
centros acadmicos, desplazada por la epidemiologa descriptiva de
origen anglosajona, especialmente bajo la lnea de los estudios de carga
de la enfermedad que buscan calcular solamente un ndice a la manera de
un producto interno bruto de la nosalud de cada pas.
En Europa, la corriente de determinantes sociales de la salud apareci en
los aos 90 como una respuesta ms crtica y socialmente comprometida
que la corriente de carga de la enfermedad, esta ltima orientadora de
los estudios de la llamada salud global. Considerada en ese aspecto, la
lnea de determinantes sociales de la salud es relativamente progresista
en comparacin con los estudios de carga global de la enfermedad. Pese
a ello, la publicacin del informe de la Comisin sobre Determinantes
Sociales de la Salud de 2008, encontr fuerte oposicin por parte de los
autores vinculados a la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social
(Alames) y al Centro Brasilero de Estudios de Salud (Cebes) quienes
publicaron varios documentos cuestionando aquella interpretacin. A
partir del taller conjunto realizado en la ciudad de Mxico, Oliva Lpez
y otros colaboradores apuntaron algunos de los equvocos del abordaje
terico poltico del informe, como por ejemplo:
1. Los determinantes sociales, al ser convertidos en factores,
pierden su dimensin de procesos sociohistricos, expresin
de formas especficas de las relaciones entre los hombres
y de ellos con la naturaleza y, facilitan su simplificacin
al ser entendidos y expresados como factores de riesgo,
elecciones inadecuadas de estilos de vida, etc. (Lpez et
al, 2008:227)
2. Expresa una visin limitada de la configuracin, dinmica
y momento de desarrollo de las sociedades capitalistas, por
lo que genera recomendaciones polticas abstractas para
reducir las desigualdades sociales, limitndose al plano
de mejorar las condiciones de vida y repartir recursos.
Recomendaciones sin contexto, reducidas a resolver
problemas de gerencia. (Lpez et al, 2008:227).
En resumen, el enfoque de determinantes sociales de la salud:
Trata de las condiciones de vida y trabajo en la sociedad sin
80
Debates y desafos

fundamentar los fenmenos sociales, en especial los fenmenos de


la salud.
Se limita a registrar las correlaciones entre las condiciones sociales y
las condiciones de salud de los pases y grupos de poblacin.
El modelo de causalidad es el mismo de las ciencias naturales, a
partir de los mtodos adoptados usualmente por la epidemiologa
descriptiva.
As, los fenmenos sociales aparecen naturalizados como factores
causales.
Por su cuenta, en el anlisis terico de la determinacin social, las
condiciones sociales que promueven la salud y la enfermedad suelen
ser entendidas a travs de una multitud de determinaciones, es decir,
formulaciones conceptuales debidamente combinadas entre s que
permiten transformar la idea abstracta de la salud en algo que expresa las
condiciones concretas de trabajo y reproduccin de la vida de una clase
social particular. Es decir, se piensa y teoriza acerca de la realidad social
y su relacin con la salud y con la medicina, y no solo busca pruebas
estadsticas sobre las causas de enfermedades especficas.
Por lo tanto, en este contexto de pensamiento procedente de la medicina
social latinoamericana, la palabra determinacin no es sinnimo de
causalidad, sino que se refiere al movimiento del pensamiento en la
aprehensin de los fenmenos sociales concretos, tanto con elaboracin
terica como con datos empricos.

Breve crtica filosfica del concepto de


determinantes sociales de la salud
Se discute el concepto de determinacin a partir de la interpretacin
de Heidegger (1996). Para el filsofo alemn, la metafsica moderna
entendi determinacin como razn de algo. En este sentido, nada
existe sin una razn dada y este principio propuesto por primera vez
por Leibniz puede ser considerado como el origen del racionalismo
moderno. La razn de algo puede ser entendida como su origen en el
sentido de causa pero tambin como el fundamento racional de algo,
su definicin conceptual y, por eso mismo, puede ser su determinacin
racional. Causa, fundamentacin y determinacin son entonces formas
similares de justificar los fenmenos, de explicar que existen y, por lo
81
Tras las huellas de la determinacin

tanto, constituyen alternativas de aplicacin metdica del principio de


la razn.
El determinante social de la salud es hoy entendido como sinnimo de
la causa del efecto: por ejemplo, las condiciones de vida de un grupo
social dado aumentan la incidencia de las enfermedades o aumentan la
mortalidad en este grupo. Lo que est implcito aqu es la idea de una
causa eficiente, de acuerdo con la clasificacin adoptada por la escolstica
medieval en su esfuerzo de traducir el pensamiento de Aristteles. Causa
eficiente es el origen de algo o del cambio en algo.
La identificacin de la causa eficiente y de la determinacin fue realizada
por el neopositivismo a principios del siglo XX, pero luego la expresin
dio lugar a una comprensin muy restrictiva de los conceptos de
determinante y determinacin. Vale la pena reproducir aqu el ejemplo
clsico del escultor y de su estatua: 1) la causa eficiente es el escultor
que origina movimientos para esculpir y produce la estatua, 2) la causa
material es el mrmol que se har estatua, 3) la causa formal es la imagen
con que el escultor ha representado a la persona, y 4) la causa final es
la estatua que est prevista por el escultor, es decir, aquello que tiene
la intencin de producir. En el pensamiento de Aristteles y de los
escolsticos medievales haba una multiplicidad de conceptos de causa
que fue empobrecida por la epistemologa de Descartes y, despus, por
las variantes del neopositivismo.
En la ciencia contempornea, la palabra causa o determinante se ha
convertido en sinnimo de causa eficiente. Desde el siglo XVIII, la
comprensin de la relacin entre causa eficiente y su efecto sobre un
cuerpo se erigi en el modelo moderno de la racionalidad. La filosofa
desde entonces, estuvo muy influenciada gracias al gran xito alcanzado
por la interpretacin de la fsica newtoniana: la gravedad hace que caiga
la manzana. Esa es la concepcin paradigmtica de la relacin de causa
y efecto que todava se asume bajo el enfoque de determinantes sociales
de la salud.
Fue Kant quien ayud a consagrar la primaca de la causa eficiente con
respecto a otros tipos de causas. Kant se refera a la causalidad eficiente
cuando dijo que un juicio ejemplar de la razn pura es la declaracin:
Todo lo que sucede tiene una causa. En una perspectiva ms amplia,
Leibniz fue el primero en lanzar un axioma similar: nada existe sin una
82
Debates y desafos

razn. Sin embargo, Kant nunca identific la idea de determinacin


como un factor causal sencillo y concreto. Para l, lo que determina un
fenmeno emprico es un concepto, o mejor, una teora que acta con la
generalidad de una ley. Es la ley lo que determina la comprensin del
fenmeno y no algo como un factor aislado. Por eso, comprender los
determinantes sociales como idnticos a causas de enfermedades solo
es posible sobre la base de un lenguaje profundamente neopositivista y
antikantiano.
A finales del siglo XIX, con los estudios pioneros de Pasteur, la medicina
ayud a convertir la causa eficiente en un paradigma emprico: los agentes
causales de enfermedades pasaron a ser los microorganismos, por
ejemplo, la ameba o el tripanosoma. An as no debemos perder de vista
el significado filosfico original de determinacin. Para Marx (1877),
con base en la dialctica de Hegel, la determinacin de un fenmeno es
el proceso por el cual lo pensamos concretamente, de modo que se puede
hacer visible el concepto de fenmeno: lo concreto es concreto porque
es una sntesis de mltiples determinaciones. Esto era un claro intento
de criticar el mtodo positivista de la economa poltica de los primeros
economistas. La idea concreta sobre algo nunca nace directamente de la
experiencia emprica, solo de un proceso ms determinado, es decir, ms
concreto en el pensamiento.

Implicaciones de los dos enfoques para Amrica Latina


Es importante tener en cuenta a este respecto que el mtodo de estudio de
la determinacin social de la salud se apoya en las categoras de trabajo
y de reproduccin social de la vida humana. En este sentido, los recursos
naturales, ambientales y biolgicos son considerados como subordinados
a las dimensiones que estructuran la totalidad social. Por lo tanto, hay una
hiptesis filosfica implcita que subraya que las dimensiones biolgicas
y ambientales de la vida humana estn subordinadas a las caractersticas
de cada sociedad en su desarrollo histrico.
La publicacin del Informe sobre los Determinantes Sociales de la
Salud por la OMS en 2008, busc legitimar un modelo de anlisis muy
diferente al anterior. Los determinantes sociales fueron entendidos en este
documento como causas de las desigualdades sociales. Lo que vuelve a
escena en este modelo es la conocida base epistemolgica positivista de
83
Tras las huellas de la determinacin

la epidemiologa tradicional: los factores causales. Se supone bajo este


enfoque que la determinacin es el resultado de factores sociales ya bien
conocidos que caracterizan a los grupos sociales.
Hay que reconocer que para hablar del tema se necesita entender algunos
fenmenos que no son considerados en el cuadro de la teora formulada
originariamente en Amrica Latina, porque se refieren a los fundamentos
de la medicina tecnolgica contempornea. La medicina misma es una
fuente de patologas, no solo por sus efectos indeseables, sino tambin
porque crea una clasificacin de nuevas anomalas que son muchas veces
imaginarias. Esto es lo que se conoce actualmente como produccin y
venta de enfermedades que emergen sobre todo en el campo de la salud
mental donde surgen frecuentemente nuevas molestias para motivar
la venta de nuevos medicamentos, y para aumentar la ganancia de las
industrias farmacuticas.
Es importante debatir cmo acta la medicina en ese rol social de rotular
enfermedades y proponer nuevos tratamientos que no tienen como
finalidad nica curar las personas, sino generar ganancias. Este es un
problema naturalmente relacionado con la calidad de vida, ya que nuestro
vivir se vuelve cada vez ms medicalizado con el propsito aparente de
hacernos vivir ms tiempo y mejor. Adems, la medicalizacin creciente
de la vida cotidiana y de la enfermedad misma, mediante tecnologas
y medicamentos cada vez ms caros, tiene un costo que el Estado dice
ser insostenible, y por tanto es transferido a las familias por medio del
seguro de salud privado.
As, reanudar la reflexin crtica sobre el tema de la determinacin social
de la salud es muy oportuno en el contexto de crisis de la economa
mundial actual, por sus efectos en Amrica Latina, sobre todo teniendo
en cuenta las nuevas propuestas de reforma de los sistemas nacionales de
salud. De acuerdo con las polticas internacionales actuales, se propone
implantar en los pases una modalidad de sistema de cobertura universal
que combina servicios pblicos y servicios de seguros privados o de
carcter pblico, pero con cuotas moderadoras Con qu propsito?
Con la intencin de hacer que una parte substantiva de los gastos en
salud ocurra en la esfera privada y en aquella encuentren algn tipo de
contencin por parte del mercado prestador de servicios de salud o del
consumidor mismo.

84
Debates y desafos

As se concluye que la determinacin social de la salud es algo inseparable


de la determinacin social de los sistemas de salud. Una y otra deben ser
estudiadas en sus correlaciones, sobre todo en un momento histrico en
que los gobiernos de las sociedades capitalistas ms avanzadas, como
ocurre ahora con el programa americano del Obamacare, no logran
obtener una solucin satisfactoria para cuidar de la salud de la mayora
de su poblacin.

85
Potencialidades del abordaje de la salud
en las ciencias sociales a partir de la
definicin de salud como proceso social
Alejandra del Roco Bello Urrego1

Respecto a la construccin del objeto de la medicina social


latinoamericana, Asa Cristina Laurell seala que resulta central para la
corriente medicosocial, definirlo de forma tal que permita profundizar
en la comprensin del proceso saludenfermedad como proceso social.
Para ello es necesario aclarar qu estudiar y cmo investigarlo para poder
generar conocimiento respecto al proceso saludenfermedad en cuanto
proceso social (1982:1). En la construccin y delimitacin del objeto
de estudio se establecen los alcances de esta corriente para comprender
la realidad, y desde tal comprensin, transformarla. Reconociendo
la amplitud y complejidad del debate, me centrar en un punto que
considero especialmente relevante para las ciencias sociales crticas: la
potencialidad de la prctica mdica. Para ello explorar el significado
que sta adquiere dentro de la problematizacin de la saludenfermedad
como proceso social.
El anlisis estar dedicado a los desarrollos tericos de dos autores
centrales para el pensamiento de la corriente de la medicina social
latinoamericana: Asa Cristina Laurell y Jaime Breilh, en contraste con
otras corrientes crticas de pensamiento contemporneas, tales como
los estudios decoloniales, feminismos latinoamericanos, entre otras.
Ms all de los contenidos tericos especficos de la medicina social y
de las teoras sociales adoptadas hasta ahora para el desarrollo de los
fundamentos de las apuestas tericas por la y el autor mencionados,
me enfoco en los elementos de la discusin sobre la problematizacin

1
Politloga. Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional
Humanitario. Magister en Derecho. Estudiante de Doctorado en Ciencia Poltica y
Estudios de Gnero. Correo electrnico: bellourrego.alejandra@gmail.com
Tras las huellas de la determinacin

generada en estas propuestas en torno al proceso social del que surge la


salud como realidad palpable en los colectivos humanos, para extraer
aportes a la discusin con las ciencias sociales crticas en lo que respecta
a la posibilidad de construccin de una prctica mdica emancipadora.
Las nociones salud, enfermedad, sano e insano no son temas nuevos
para la reflexin sobre lo social. De hecho, una gran mayora de quienes
se consideran as mismos como filsofos y filsofas clsicas, en algn
momento dedicaron alguna reflexin al tema (AlmeidaFilho, 2011).
Estos debates han sido dados ampliamente en las ciencias sociales,
aunque con el prisma predominante de la exploracin por los dispositivos
de control y dominacin en las sociedades (Renault, 2008, p. 6). Desde
otra perspectiva, las propuestas de Cristina Laurell y Jaime Breilh
abordan la categora filosfica salud, a partir de una ptica diferente
a aquella mayoritariamente empleada en las ciencias sociales crticas.
En las propuestas de ambos autores, esta categora es asumida desde el
proceso de la determinacin social de la saludenfermedad con el fin
de identificar aquello que es necesario cambiar para garantizar que se
construyan condiciones de vida saludables. Partiendo de esta perspectiva,
la salud enmarca aquello que se busca, no aquello que se denuncia.
A grandes rasgos, en las ciencias sociales el abordaje ms tradicional
de la salud es aquel que parte desde la observacin del sistema a travs
del cuerpo: cmo un sistema social especfico crea cuerpos especficos,
situacin en la que el discurso mdico juega el rol de garante de la
reproduccin del sistema por medio de la produccin y control de los
cuerpos. En las propuestas de Breilh y Laurell, la perspectiva enunciada
para la observacin de la salud es contraria: cmo en los cuerpos de
colectivos humanos especficos, al enfermarse diferencialmente, se hace
observable el sistema social imperante generador de inequidades entre
grupos humanos.
En los planteamientos filosficos contemporneos sobre la salud, se
encuentran los aportes del posestructuralismo francs y de autores como
George Canguilhem y Michel Foucault2, desde donde se han trabajado

2
Las temticas mencionadas son recurrentes en la totalidad de la obra de ambos
autores, en el primer caso se destacan Essai sur quelques problmes concernant le
normal et lo patologique, Idologie et rationalit dans lhistoire les sciences de la
vie, crits sur la mdecine; para el caso del segundo son Les anormaux, Histoire

88
Debates y desafos

ampliamente las implicaciones sociales de las definiciones de lo sano


y lo insano, lo anormal y lo patolgico, para la constitucin de las
relaciones de dominacin dentro de un sistema social. Un poco ms
recientemente, autoras como Beatriz Preciado y Elsa Dorlin3, y autores
como Gilman Sander, han hecho aportes cruciales a la comprensin de
la prctica y saber mdicos4 como dispositivos de control social. Desde
estas perspectivas, el discurso mdico es una va de acceso y seguimiento
al discurso hegemnico en una sociedad donde ste est encarnado. En
esas lecturas filosficas, el saber mdico, entendido como el conjunto
de saberes tcnicos legtimos sobre el cuerpomente sano y enfermo, es
develado ms como una herramienta de reproduccin de hegemona que
como un campo de produccin de emancipacin.
Por otro lado, desde las propuestas de Breilh y Laurell, la prctica y
la investigacin a partir de la medicina tienen, ante todo, no solo la
potencialidad sino el deber de devenir en herramientas de emancipacin.
Estas perspectivas y las anteriores parecen en principio resultar
irreconciliables. Los desarrollos y bases tericas de unas y otras en
efecto lo son, pese a que todas se inscriben en campo de los estudios
crticos. Principalmente, la propuesta de la medicina social se aleja en
el modo de entender la relacin entre lo material y lo simblico, o ms
exactamente la materialidad de lo simblico; punto de diferencia no solo
con las perspectivas presentadas en el prrafo anterior sino tambin con
buena parte de las propuestas crticas contemporneas, muchas de ellas
latinoamericanas.
Las dos perspectivas son crticas del sistema capitalista y sus mecanismos
de dominacin, solo que en el primer caso, especficamente en cuanto a la
prctica mdica5 se refiere, se aborda en esencia como parte del sistema,

de la folie lage clasique.


3
Actualmente en esta lnea, el trabajo de Elsa Dorlin muestra la importancia central
de la salud en la construccin de las relaciones de dominacin originarias de la
cultura europea, al demostrar la asociacin histrica entre lo femenino y lo insano,
en contraposicin a lo masculino y sano, como justificacin de la asignacin de
roles sociales jerarquizados.
4
En cuanto al saber mdico me refiero al conjunto amplio de saberes legtimos en
torno a lo sano e insano en el cuerpo humano.
5
Entendiendo por prctica mdica, el conjunto de prcticas que responden desde
diversas disciplinas a la puesta en escena del discurso social legtimo sobre lo sano
e insano en el cuerpo humano.

89
Tras las huellas de la determinacin

y no se prev la posibilidad de que pueda ser potencialmente diferente


bajo ninguna circunstancia; mientras en el segundo, se le explora desde
otra ptica, donde se le concede a la prctica mdica la potencialidad de
convertirse en herramienta contra el sistema, bajo ciertas condiciones.
Pese a las diferencias, las propuestas mencionadas pueden resultar
complementarias en la definicin de la salud como concepto filosfico,
as como en problematizacin de la prctica mdica desde una postura
crtica. Los primeros han abordado la salud, ante todo, en su dimensin
histrica y como campo clave de estudio de los discursos hegemnicos,
con el fin de dilucidar cmo funcionan a modo de dispositivos de control
y dominacin. La problematizacin de Breilh y Laurell respecto a la
salud como proceso social, aunque tambin preocupada por el estudio de
la hegemona, est ms enfocada en comprenderla con el fin de producir
una prctica transformadora que solo es posible en el marco de un sistema
econmico no capitalista.
La labor de los primeros resulta crucial, pues sealan la potencialidad
negativa del discurso mdico frente a la reproduccin de la dominacin.
Sin embargo, no proponen una prctica diferente que responda a la
necesidad social de lidiar colectivamente con el sufrimiento. Por su
parte, los segundos dejan de lado en su produccin acadmica el foco
de la prctica mdica clnica, siendo el debate central la cuestin del
proceso de determinacin social de la salud, en la que dicha prctica
ocupa un lugar secundario. La falta de prioridad de este debate merma
la posibilidad de reconstruir una nueva prctica mdica clnica distinta a
la hegemnica, que pueda devenir en una herramienta de emancipacin
al encuadrarse en las dems propuestas progresistas que s se explicitan
desde los discursos y prcticas de la medicina social latinoamericana
(MSL). Esto implicara ir mucho ms all de la creacin de nuevas
metodologas para la investigacin en salud. Se trata de hacer propuestas
que pasen por reconsiderar nociones clave como las de sano e insano, la
semiologa clnica existente, y la prctica clnica en s misma, entre otras
transformaciones necesarias.
El punto en el que estos abordajes en principio contradictorios se
pueden acercar, es en torno a la construccin de la salud como proceso
social que llevan a cabo Laurell y Breilh, junto con otros autores de
la corriente de la MSL. Es sobre ese tpico que ahondar basndome
en las lecturas propuestas en el Seminario interuniversitario sobre
90
Debates y desafos

determinacin social de la salud, as como en las discusiones que sobre


aquellas se dieron en este marco, junto con algunas referencias a otros
textos de la y el autor.

La salud como proceso social


Al definir la salud como proceso social, Breilh seala que sta se
constituye en una expresin del sistema social. Es ese el espacio desde
donde es posible poner al
[...] desnudo el absurdo de un sistema socialmente injusto,
ecolgicamente destructivo y malsano, sustentado en un
modelo de civilizacin inviable; un sistema de la muerte, que
se alimenta de la vida, reproducindose como un monstruo
que nos induce hacia modos de vivir irracionales y patgenos
(Breilh, 2010e:1).
Para Breilh, la salud como proceso se explica desde tres grandes
dominios:
[...] el dominio general que corresponde a la lgica estructurante
de acumulacin de capital, con sus condiciones poltico
culturales; el dominio particular de los modos de vivir con sus
patrones estructurados grupales de exposicin y vulnerabilidad;
y el dominio singular, de los estilos de vida y el libre albedro
personal que viven las personas con sus condiciones fenotpicas
y genotpicas. (Breilh, 2011c)
Estas concepciones tienen la potencialidad de ubicar a la salud como punto
de observacin clave frente a las relaciones de produccin material, las
cuales estructuran unas ciertas condiciones de vida diferenciadas segn
la clase social, determinando formas de sufrimiento diferenciado acordes
con la pertenencia a cierta clase. A partir de all, el objetivo para las
ciencias de la salud no es solo responder a la generacin de conocimiento
dentro de sus campos habituales, sino sobre todo recurrir a las categoras
y terrenos investigativos que explican los procesos situados en la base
causal y distribucin social de la enfermedad. (Breilh & Granda, 1981).
Breilh, a lo largo de sus obras, ha sealado la relacin entre el modelo
civilizatorio capitalista y una determinacin social especfica de la
salud. En escritos como Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora
e interculturalidad (Breilh, 2003), Gnero entre fuegos (Ecuador,
91
Tras las huellas de la determinacin

Breilh, 1996), La investigacin social en la medicina (Breilh & Granda,


1981) entre otros, el autor seala que sin entender el capitalismo no es
posible comprender a la vez el proceso saludenfermedad dentro de
las sociedades contemporneas. Tomando en cuenta, tanto los aportes
del autor que aparecen en sus textos, como las discusiones que pueden
abrirse a partir de ello, dos de los principales aportes de este modo de
construir la relacin estrecha entre sistema de organizacin social y salud
son:
1. Desde este planteamiento se obliga a ir ms all del cuerpo hacia
la problematizacin de las condiciones en las que ste se encuentra
y que lo determinan en trminos biolgicos, complejizando as la
accin sanitaria.
2. Este planteamiento permitira desarrollar una prctica mdica capaz
de tratar la complejizacin del campo sanitario, lo que implica
reconstruirla para hacer de aquella una herramienta de emancipacin
frente al orden social, en vez de una de reproduccin.
La salud concebida como proceso social obliga a generar caminos
metodolgicos y tericos hacia la visibilizacin de los procesos sociales
que determinan diferencias en las condiciones materiales de vida,
creando grupos sociales que se distinguen en funcin de su posibilidad
estructural de acceso al bienestar. De esta manera, la accin desde la
plataforma de la defensa de la salud implica denuncia y prctica frente a
la modificacin de aquellas estructuras generadoras de inequidad.
Los desarrollos de Laurell en el texto La saludenfermedad como proceso
social (Laurell, 1982) resultan claves para problematizar la inequidad en
salud. Desde el concepto de clase social, la autora pone en evidencia cmo
diferentes condiciones materiales entre grupos humanos de trabajadores
en una misma sociedad resultan en procesos diferenciados de salud
enfermedad. Este modo de problematizar el campo mdico, y de dotar de
significado la nocin de salud desde un discurso emancipador, gua hacia
la delimitacin de un espacio concreto donde un sistema econmico,
social y poltico se hace visible. Tal espacio es el cuerpo, significado
dentro de colectivos humanos especficos, sobre el cual se dilucida el
modo en que el sistema capitalista clasifica y jerarquiza a las personas en
grupos humanos con acceso diferenciado a recursos.
92
Debates y desafos

El modo en que el proceso saludenfermedad se da en un cuerpo da cuenta,


no solo de la condicin particular de ese cuerpo, sino del colectivo al que
ste pertenece y de la totalidad de mecanismos del sistema que generan
una reparticin inequitativa de riquezas materiales y simblicas, desde
donde se determinan condiciones materiales diferenciadas, generando
colectivos humanos tambin diferenciados entre s. Tanto Laurell como
Breilh, a diferencia de la mayora de propuestas desde las ciencias
sociales en relacin con la salud, delimitan un campo claro y concreto,
no solo de construccin de conocimiento sino de actuacin a partir del
conocimiento generado, desdibujando as la frontera de la prctica y la
teora. La nocin praxis es primordial en ambas propuestas, no obstante
en cuanto hace parte de su encuadre en la teora social crtica, no es algo
exclusivo a los planteamientos de esta autora y ese autor.
Sin embargo, la potencialidad transformadora de la praxis desde el
saber y la prctica sanitaria es mucho mayor que desde otros saberes y
prcticas, pues es a travs de aquellos que se definen categoras polticas
clave tales como sano/insano, normal/anormal, desde donde se delimita
la accin colectiva legtima sobre los cuerpos humanos. A diferencia
de otros campos del saber y otras prcticas profesionales, la prctica
mdica, y sanitaria, en general, ha resultado central en la produccin
y reproduccin de las estructuras de reparticin de poder material y
simblico en las sociedades capitalistas. La potencialidad del saber y la
prctica sanitaria radican en que son los campos desde donde se produce
la informacin legtima sobre el cuerpo y su relacin consigo mismo y
con la sociedad. De all la importancia que tiene para las ciencias sociales
la consideracin de la problematizacin de la salud como proceso social
que ha llevado a cabo propuestas como las de Laurell y Breilh, abriendo
con ello un campo claro a la accin transformadora desde la generacin
de conocimiento en salud.
Si retomamos a Breilh y Laurell, cuando sealan que la salud es el espacio
que pone al desnudo un sistema injusto, es posible concluir tambin que
ste sera el espacio donde se pone en evidencia un sistema justo. Desde
el discurso construido por estos autores, la lucha por el derecho a la salud
es necesariamente una lucha por el cambio de sistema de organizacin
social. Los planteamientos originales de la autora y el autor priorizan lo
material sobre lo simblico, es decir, la realidad material es la base sobre la
cual se construye la totalidad del andamiaje de la sociedad. Ms adelante
93
Tras las huellas de la determinacin

se aborda de manera ms amplia el tema, as que preliminarmente y en


trminos sencillos se podra decir que desde perspectivas de inspiracin
marxista como las analizadas, categoras simblicas como la raza o el
gnero no construyen lo social al mismo nivel que lo hace la categora
primaria de clase, basada en la materialidad de la economa.
Conservando la capacidad emancipadora contenida en los anteriores
planteamientos, pero ubicndolos en el marco de otras perspectivas
crticas que asumen la imbricacin de lo material y lo simblico, sera
posible convertir en parte integral de la teora y la praxis social en salud,
al conjunto de las luchas contra los mecanismos de dominacin, en
general, que llevan a la jerarquizacin social constitutiva del capitalismo
como sistema social y econmico.
Laurell enfatiza el hecho de que el proceso saludenfermedad no es
el mismo para todos los sujetos en una sociedad. La autora seala la
cuestin de una sociedad capitalista que distribuye inequitativamente los
padecimientos, variando segn la clase social. La inequidad estructural
del sistema capitalista se hace palpable en algo absolutamente concreto:
los cuerpos de quienes hacen parte de un mismo colectivo humano.
Todos los cuerpos no pasan por un mismo proceso saludenfermedad,
segn la posicin social que el sistema capitalista asigna a cada cuerpo
al clasificarlo en un colectivo social especfico. Este proceso se vive de
manera diferencial, revelando la inequidad estructural del capitalismo
travs del desarrollo diferencial de tal proceso, de manera palpable sobre
los cuerpos y sus padecimientos.
La construccin de pensamiento en torno a propuestas como las aqu
expuestas se caracteriza por su apertura a los debates y a los aportes
desde las ciencias sociales. El dilogo con las ciencias sociales, en el
caso de Breilh y Laurell, se ha mantenido ligado a la economa poltica
y a la obra de Karl Marx. En esta perspectiva, el entendimiento de las
relaciones de dominacin se da a partir de la clase social.
En suma, desde la autora y el autor mencionados, es posible sealar
a la salud como proceso social que expresa la sntesis del capitalismo
y sus sistemas de clasificacin por grupos sociales con privilegios
diferenciados. Entendida as la salud, y extralimitando el planteamiento
original de la autora y el autor, quienes definen la clase social como la
categora principal para explicar la divisin de la sociedad en grupos con
94
Debates y desafos

recursos diferenciados, la salud como proceso social tiene la potencialidad


de constituirse en un escenario abstracto de confluencia, facilitando el
establecimiento de puntos de dilogo entre diferentes formas de lucha,
pues delimita un espacio para la definicin de problemticas comunes
desde la experiencia compartida del capitalismo como sistema de
reparticin inequitativa de riquezas materiales y simblicas.
La salud se materializa en los cuerpos individuales segn la perteneca
a un colectivo social especfico. Aunque el cuerpo sea individual, el
proceso saludenfermedad no es referible nicamente al individuo, sino
al sistema material y simblico dentro del cual el cuerpo cobra sentido
social y adquiere una posicin material al ser clasificado en un grupo
social, del cual se desprende un acceso diferencial a los recursos sociales.
Esta posicin determina las condiciones materiales concretas del cuerpo.
As, el proceso saludenfermedad se convierte en un muy buen escenario
de observacin y denuncia sobre el absurdo de un sistema socialmente
injusto, ecolgicamente destructivo y malsano, sustentado en un modelo
de civilizacin inviable as como de los mecanismos de actuacin de
dicho sistema.
A partir de una redefinicin crtica de la medicina, la defensa de la salud
puede constituirse en un excelente canalizador, desde el punto de vista
terico y prctico, en tanto permite la convergencia entre disciplinas
y luchas polticas. En los cuerpos se concretan las relaciones de
dominacin que atraviesan las relaciones sociales y stas se expresan
de manera emprica en los padecimientos corporales de las personas que
sern diferentes segn el grupo social al que pertenezcan. Vale aclarar
que al hablar de corporal en este texto, no estoy refirindome a la lgica
cartesiana donde el cuerpo es por oposicin a la mente sino todo lo
contrario, lo asumo como el espacio concreto de materialidad del sujeto
en el que lo fsico y lo psicolgico hacen una sola entidad.
Propuestas como la de Breilh y Laurell han venido creando hace casi
medio siglo, desde Amrica Latina y para Amrica Latina, las bases de
un discurso con un potencial poltico enorme. La salud como proceso
permite entender, visibilizar, y as actuar frente a los efectos de un
sistema de organizacin social en algo concreto: los cuerpos clasificados
en colectivos humanos diferenciados, y desde una prctica concreta:
la sanitaria. En las posturas de Laurell y Breilh sobre la construccin
de la salud como proceso social, se establece una articulacin entre la
95
Tras las huellas de la determinacin

crtica de lo que es sociedad y los modos en que sta se hace visible en


la salud, es decir en los cuerpos de las personas. Por otro lado, en sus
aportes polticos est la identificacin de la potencialidad de la lucha por
la defensa de la salud y la construccin de objetivos concretos frente a la
construccin de una sociedad sin la explotacin y el despojo propios de
el capitalismo.
Sin desconocer estos aportes invaluables, ni el gran potencial de sus
construcciones tericas y polticas, existen tambin razones importantes
por las que el desarrollo integral de la propuesta de la determinacin
social de la salud, tal como ha sido planteada por Breilh y Laurell, no
genera puntos de dilogo con otras propuestas crticas emanadas desde
las ciencias sociales. El primer punto de distanciamiento es la reduccin
de la explicacin de las relaciones de dominacin que determinan la salud
en Amrica Latina, a la categora clase social, y su consecuente limitada
apertura al anlisis de la comprensin de otras formas de dominacin
como etnia y gnero, asumidas como jerrquicamente inferiores y
dependientes.
Por ejemplo, Breilh traza el concepto de matriz de poder, segn el cual
la distribucin social de bienes y servicios se da en funcin de la clase,
el gnero y la etnia (Breilh, 2012). Sin embargo, tales categoras son
incluidas en la matriz de poder sin que ello implique una relectura de los
fundamentos marxistas originales, desde cuya interpretacin se da a la
clase el lugar central de la estructuracin de la sociedad. El gnero y la
etnia son presentados como producto de procesos independientes entre s
y secundarios respecto a la clase, lo que genera una comprensin de tales
categoras desde la lgica de la suma, lugar desde el que no pueden ser
asumidas como parte de procesos imbricados.
La teora y la lucha social en Amrica Latina, y en otras latitudes como
frica o Asia, no identifican como fuente exclusiva de la dominacin en
el capitalismo a la clase social. Lejos de desdear esta categora, muchas
de aquellas luchas, desde la prctica y la teora, han complejizado la
lectura social hacia comprensiones de la imbricacin de la categora
clase con otros mecanismos de dominacin que jerarquizan y dividen
la sociedad en grupos, cuyas condiciones materiales y simblicas distan
bastante entre s. Categoras como raza, gnero o sexualidad han entrado
a complejizar la comprensin de los sistemas de dominacin intrnsecos
al capitalismo.
96
Debates y desafos

En muchas de estas propuestas crticas, como el black feminism o los


estudios decoloniales, categoras como gnerosexualidad, raza o clase,
lejos de ser entendidas desde la lgica de la adicin, implican un cambio
de perspectiva frente a la lectura de las relaciones que estructuran lo
social. Pasan a ser categoras que no solo cohabitan dentro de un mismo
sistema, sino que adems son coestructurantes entre s (no es posible
entender una categoras sin pasar por el anlisis de su relacin las otras)
y desde su imbricacin resultan estructurantes del capitalismo, como
modelo de sociedad.
Segn el marco de anlisis abierto desde el concepto matriz de poder, el
capitalismo produce abismales diferencias en la calidad de vida de las
personas en funcin de la clase, la etnia y el gnero; este encadenamiento
se comprende a travs de la adicin de las inequidades, tomando como
base la clase social y agregando aquellas derivadas de la etnia y el gnero.
Es decir, se admite que para entender las inequidades propias del sistema
capitalista es necesario entender las inequidades sociales generadas
desde la clase social, adicionando al anlisis las inequidades generadas
por el patriarcado, y tomando igualmente en cuenta el eurocentrismo
expresado en las diversas relaciones basadas en la etnia que se tejen entre
pueblos originarios y dems culturas subalternas respecto a las culturas
hegemnicas.
Al acercarse a este modo de entendimiento de las lgicas existentes
detrs de las relaciones de clase, gnero y raza se ven ligadas a procesos
distintos cuyo punto en comn es su convivencia dentro del capitalismo,
sistema en el que se asume que la clase social es la categora primaria.
En ningn caso se presentan como partes igualmente estructurantes
del capitalismo. Por otro lado, en sus desarrollos tericos respecto a la
sociedad, la salud y la lucha por su defensa, es la clase social y la lucha
de clases las que tienen un claro predominio.
Muchas de las perspectivas crticas que han puesto en cuestin la
suficiencia de la categora de clase social, tienen su antecedente ms visible
en el black feminism que al sealar la imbricacin de las categoras raza,
clase y gnerosexualidad, indic crticas de fondo tanto al marxismo
como a los feminismos blancos hegemnicos. Las corrientes herederas
del black feminism, as como las corrientes decoloniales, descoloniales,
postcoloniales, los feminismos y activismos indgenas, y los feminismos
97
Tras las huellas de la determinacin

negroslsbicos6, han trabajado sobre el entendimiento de las relaciones


de dominacin dentro de la especificidad de experiencias subalternas.
Relaciones que desde estas perspectivas, en ningn caso, pueden
reducirse a ser explicadas exclusivamente por la clase social.
Dentro de esta misma lnea de crtica, conceptos como la colonialidad
del poder desarrollado por Anbal Quijano, o la colonialidad del gnero
aportada por Mara Lugones, estn encaminados a dar cuenta de la
imbricacin de las relaciones de dominacin en Amrica Latina, y su
relacin con el mantenimiento de los lazos y jerarquas coloniales que
an definen la regin desde matrices de dominacin que desbordan la
categora clase social, sin restar su importancia.

Colofn
Los anlisis en torno a la determinacin social de la salud crean la
posibilidad de explicar e identificar qu est fallando en el sistema
social desde la materialidad del cuerpo, visibilizando en el contexto ms
prximo y en el ms general, los efectos de las inequidades existentes.
Esta posibilidad de anlisis emprico de los efectos de la jerarquizacin,
a travs de la clasificacin de los cuerpos dentro de grupos sociales
diferenciados en trminos de privilegios, es un aporte invaluable hacia
la emancipacin de los pueblos efectuado desde las propuestas de Breilh
y Laurell.

6
A modo de gua de lectura para quien quiera ampliar estos tpicos, podemos
mencionar entre las autoras del black feminism a Angela Davis, Audrey Lorde,
Patricia Hill Collins entre otras; en cuanto a los enfoques decolonial y descolonial
encontramos a Rita Segato, Aida Hernndez, Liliana Surez, entre otras; respecto
a los feminismos postcoloniales podemos citar a Elsa Dorlin, Chandra Talpade
Mohanty entre otras; en lo que se refiere a los feminismos indgenas estn Silvia
Rivera Cusicanqui y Gladys Tzul, entre otras; finalmente en los feminismos negros
lsbicos estn Ochy Curiel, Yuderkis Espinoza, entre otras. Cabe resaltar que esta
clasificacin es aproximativa ya que algunas de estas autoras han producido dentro
de su obra aportes a ms de uno de los enfoques; otras rechazan tajantemente su
inclusin por terceros dentro alguna de las corrientes y existen tambin quienes pese
a ser consideradas autoras clave para algunos enfoques, expresan que el problema
de la clasificacin es irrelevante.

98
Debates y desafos

Sin negar los aportes mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta


que, por un lado, el dilogo entre ciencias sociales y salud es parte
constitutiva de la corriente de la medicina social latinoamericana, y por
el otro, que lo que caracteriza filosficamente al pensamiento crtico
es precisamente la duda incluso de s mismo, podra plantearse que
esta corriente abrira muchos nuevos prismas de anlisis al volver a
alimentarse de las ciencias sociales crticas contemporneas, como lo
hizo en sus orgenes.
No obstante, considero que lo ms importante de resaltar no es lo que la
medicina social puede tomar de las ciencias sociales, sino lo que stas
pueden aprender de la medicina social. Considero que el potencial en
torno a la categora de salud, desde su comprensin en el marco del
proceso saludenfermedad, consiste en poder transcenderla como un
tpico de estudio particular de las ciencias sociales, y pasar a entenderla
como un campo de convergencia para el estudio de las relaciones de
dominacin, cimentando su enorme potencialidad para generar puentes
entre saberes y luchas emancipadoras.
El campo salud resulta ser especialmente fructfero frente a la apuesta
poltica de la transdiciplinaridad, entendida como la construccin de saber
crtico capaz de transcender los mrgenes de las disciplinas, trazados
desde la epistemologa liberal. La epistemologa crtica lo es, en tanto
propone una lectura que sin ser enciclopdica abarca la realidad social
como un todo indivisible. En este orden de ideas, los problemas sociales
no resultan aprehensibles desde la fragmentacin disciplinar propuesto
por el modelo liberal de ciencia. La salud se ofrece como campo donde
lo social se concreta de tal manera que hace evidente la necesidad de
pensarla como un problemtica social concreta, compleja y completa, y
no desde su fragmentacin desde la lgica de las disciplinas.
Autores como el colombiano Santiago CastroGmez y el puertoriqueo
Ramn Grosfoguel, al situar crtica y geopolticamente la propuesta
de la transdiciplinaridad, la convierten no solo en una apuesta por la
construccin de saberes crticos, sino tambin por su descolonizacin, pues
el ejercicio de la transdiciplinaridad implica pensar el mundo, no a travs
de disciplinas sino problemas concretos, obligando al replanteamiento
de los lmites de las ciencias planteados en la modernidadcolonialidad
(DILAAC, 2013). Es en el contexto de este tipo de apuestas polticas
crticas, donde la salud como campo de estudio tiene mucho que aportar.
99
Tras las huellas de la determinacin

Por otro lado, la vocacin de las propuestas de Breilh y Laurell no es


la construccin de conocimiento sino la accin concreta enfocada a la
transformacin y no al reformismo. Y esta vocacin a la accin, as
como los campos ya delimitados por propuestas como las de los autores
analizados, resultan ser un terreno fructfero para generar espacios de
transformacin social emancipadora en torno al discurso y la prctica
mdica. Ello implicara no asumirlos como cuestiones ya dadas o cargadas
de una esencia intrnseca, sea en trminos de dispositivos de dominacin,
o en trminos de dispositivos de emancipacin. Por el contrario, podran
ser asumidos como campos especialmente estratgicos en la disputa por
la hegemona y por lo tanto, como espacios dinmicos, con posibilidad
de mutar su sentido.
La construccin de la salud como campo y objetivo de lucha implica
partir, no solo de la reflexin sobre las condiciones materiales en las que
los cuerpos se enferman, sino del anlisis de cmo el mismo discurso
mdico y las prcticas mdicas participan en la reproduccin de la
hegemona sobre la cual se sustenta el capitalismo como sistema de
reparticin de bienes materiales y simblicos. El estudio de la salud a
travs del proceso poltico que lleva a definir lo sano o lo insano, es un
medio revelador sobre las relaciones de dominacin en una sociedad; no
obstante, el enriquecer sto con el entendimiento de cmo estas relaciones
de dominacin se materializan en formas precisas en los cuerpos, y
determinan diferencias entre grupos humanos, tiene la potencialidad de
ampliar un campo transdiciplinar fructfero y emancipador.
Los aportes efectuados por Breilh y Laurell, aunados con otros desarrollos
de las corrientes crticas mencionados en este texto entre otros, tienen
la potencialidad de aportar a la generacin de un saber y una prctica
emancipadores en torno a la categora salud. Esto podra devenir en una
herramienta muy til para la identificacin de los sistemas de dominacin
comunes a diferentes formas de exclusin, abriendo la posibilidad de
identificar objetivos comunes entre diversas formas de lucha sin negar la
particularidad de cada una.

100
Captulo 2
Anlisis y discusiones
en torno a la obra
de Jaime Breilh
Origen y fundamentos
de la obra de Jaime Breilh
Carolina Morales1

Este documento2 resea la propuesta sobre la determinacin social


de la salud en la epidemiologa crtica de Jaime Breilh, a partir de
dos de las principales obras escritas por el autor: la tesis para obtener
el ttulo de Maestro en Medicina Social de la Universidad Autnoma
Metropolitana de XochimilcoMxico en el ao 1977, bajo el ttulo
Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologa, un ensayo
de desmitificacin del proceso saludenfermedad (Breilh, 1977); y la
sptima edicin de libro Epidemiologa, economa, poltica y salud.
Bases estructurales de la determinacin social de la salud, en el apartado
sobre Notas para una reinterpretacin cientfica del proceso salud
enfermedad (Breilh, 2010a).
La resea se elabora en tres partes. Comienza con una presentacin del
autor y de su obra, contina con algunos de los aspectos que se consideran
centrales en los textos ledos en el marco del Seminario interuniversitario
sobre determinacin social de la salud, y finalmente, en el tercer punto
se dejan algunas reflexiones para el debate.

El autor y su obra
Jaime Breilh naci en Quito en 1947, en una poca de cambio y
estabilizacin del Proyecto Nacional Mestizo, caracterizado por Enrique
Ayala Mora (2012), historiador y rector de la Universidad Andina Simn

1
Odontloga, Magister en Administracin en Salud, Doctora en Salud Pblica.
Docente de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrnico: carolinamorabo@yahoo.es
2
Resea elaborada con la asistencia de estudiantes del semillero del Grupo de
Investigacin en Salud Colectiva de la Facultad de Odontologa (GISC) de la
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot.
Tras las huellas de la determinacin

Bolvar, como un periodo de revolucin liberal. Es precisamente en


esta poca cuando se define el modelo agroexportador de la centenaria
Repblica de Ecuador, y se viven dcadas de recesin, crisis e irrupcin
de las masas populares, al tiempo que se da el auge del arte con
representantes de la grandeza de Oswaldo Guayasamn.
Breilh, mdico e investigador de la Universidad Central del Ecuador,
es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
socialsalud colectiva e impulsor de la investigacin en el campo
de la medicina social en Ecuador y en varios pases del continente.
Adems del ya mencionado ttulo de Maestra, estudi Epidemiologa y
Estadstica en la Escuela de Higiene y Salud Pblica en la Universidad
de Londres y se doctor en Epidemiologa en la Universidad Federal de
Baha. Su investigacin actualmente se dirige al campo de la salud, el
ambiente y la determinacin social. Fue fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS), as como Presidente
de la Comisin de Investigacin del Sistema Nacional de Investigacin
Agraria (SIPAE). Forma parte de la Comisin Cientfica Nacional para
Evaluacin del Impacto de las Aspersiones Areas en la frontera norte
del Ecuador3.
Breilh propone en su obra una explicacin de la determinacin social
del proceso saludenfermedad (en adelante DSS) desde el realismo
dialctico, cuyo objeto de estudio es la concepcin de la realidad como
proceso que se desarrolla en un movimiento organizado alrededor de un
eje dinmico, la reproduccin social, y su enfoque terico se fundamenta
en el pensamiento de Marx. De all, su anlisis sobre la produccin y
reproduccin social de la triple inequidad en las clases sociales, los
gneros y etnias, como tipos de subordinacin y explotacin. Estos
elementos conforman la propuesta de la epidemiologa crtica basada en
la DSS, como una herramienta de investigacin y de emancipacin.

3
http://www.uasb.edu.ec/saludyambiente/images/salud/eventos/documentos/Pensadores_
Salud_Publica_JB.pdf

104
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

La DSS en los libros seleccionados de Breilh


El autor parte de una definicin de la epidemiologa como ciencia,
cuyo papel y objeto de estudio requieren ser reelaborados desde una
perspectiva crtica, con el apoyo de mtodos que permitan hacer una
reinterpretacin del proceso saludenfermedad, y al mismo tiempo
generar desarrollo de conocimiento en el campo de la epidemiologa. Para
ello, realiza una lectura del materialismo cientfico de Marx a propsito
de las contradicciones y vacos de la epidemiologa clsica, para definir
el objeto de estudio de la epidemiologa crtica con base en tres pilares:
la investigacin, la praxis, y la accin poltica y de transformacin. Estos
pilares se colocan como tarea esencial de dicha ciencia.
El autor, cuando estructura la propuesta sobre las DSS, toma de la obra
de Karl Marx y Federico Engels las bases del socialismo cientfico y,
particularmente desde la economa poltica, la crtica sistemtica del
orden establecido con el estudio de los condicionamientos econmicos
y polticos de las clases dominantes, y bajo el propsito de transformar
la realidad. De Engels toma la relacin entre la definicin del perfil de
condiciones de vida de la clase obrera britnica con la estructura social y
la vida en la fbrica, condiciones que resultan ser consecuencias del modo
de produccin. De Marx, toma la explicacin del modo de produccin
capitalista como el determinante original de las clases sociales.
Con la influencia de estas obras, con el respaldo de Bolvar Echeverra
y en medio de un ambiente de crisis y de lucha de clases, Breihl elabora
una discusin al interior de la epidemiologa sobre el objeto de estudio
de esta disciplina. La reflexin en clave crtica sobre el objeto no fue
asumida por pensadores como Brian MacMahon, porque se encontraban
imbuidos, no solo en el auge y desarrollo del positivismo capitalista bajo
la mirada microbiolgica de la realidad, sino en el reconocimiento social
del mdico clnicamente exitoso (Breilh, 1977). El autor cuestiona la
configuracin del sujeto social colectivo e individual y el modo de
vida bajo un contexto social especfico, aquel de la produccin industrial
capitalista, a lo que enfrentar una versin crtica con capacidad de
explicar la produccin y distribucin desigual de las enfermedades.
La epidemiologa crtica que se pone en debate, a diferencia de las otras
epidemiologas, destaca la determinacin social de enfermedades en los
sujetos sociales a partir de una ingeniosa elaboracin entre el vnculo
105
Tras las huellas de la determinacin

histrico de la accin social y poltica de la clase social proletaria, y


el sistema capitalista de produccin. Toma la clase social, tanto en sus
condiciones materiales econmicas de existencia, como de clase
social en s, as como en su identidad comn de clase para s, con el
fin de mostrar la produccin de las enfermedades y su distribucin en
formas de enfermar y morir que requieren de la accin transformadora de
la produccin social del obrero. Esta transformacin implica una accin
que, por su importancia y trascendencia, puede emanciparlo como parte
de la especie y de la naturaleza humana.
Cuestiona de esa forma el esquema de la medicina tradicional, basado en
una explicacin de la causa de la enfermedad por agresores externos, que
aparecen como un conjunto de datos empricos que se manifiestan como
evidencia exterior del proceso salud enfermedad y se distribuyen al
azar bajo condiciones de anormalidad psicobiolgica de los individuos.
stos se pueden modificar por la accin sobre los factores de riesgo,
tales como posicin social, educacin o ingreso de los huspedes, de
los cuales se desprenden medidas de intervencin y gestin burocrtica
del Estado sobre la poblacin, segn edad, sexo, ocupacin o raza. En
esta perspectiva, no se tocan aspectos esenciales tales como la etnia, el
gnero y la clase social, o las relaciones de poder que las producen y
reproducen socialmente.
La epidemiologa crtica cuestiona el objeto de estudio, el mtodo
inductivo de asociacin de posibles factores de riesgo, y su conclusin
basada en enunciados de causalidad que se usan frecuentemente como
insumos de la gestin oficial de muchos Estados. Breilh toma tambin
elementos de la obra de Francisco Eugenio Javier de la Cruz Espejo4 y

4
Espejo naci en Quito en 1747. Hijo de un indgena y una mulata, muri enfermo
en 1795 poco tiempo despus de ser puesto en libertad tras un largo periodo de
prisin. Literato, mdico, periodista, educador, reformador social y econmico,
investigador cientfico y pensador poltico, su vida transcurri impregnada en la
conciencia social de la poca por lo que fue considerado crtico de la Colonia y uno
de los mayores agitadores de los planteamientos de indenpendentistas. A travs de
sus escritos y publicaciones trat de reformar las estructuras polticas y sociales de
aquella poca. Una de sus obras Reflexiones acerca de un mtodo para preservar a
los pueblos de las viruelas, es considerada un aporte valioso a la literatura cientfica
sobre las condiciones higinicas y sanitarias de la Amrica colonial, en tanto
marc una tendencia dentro de los estudios poscoloniales en el campo de la salud
pblica (www.slideshare.net/moiseslogrono/eugenioespejopormoiseslogroo
galrraga;http://www.biografiasyvidas.com/biografia/e/espejo.htm)

106
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

de Rudolf Ludwig Karl Virchow5, con quienes sustenta los conceptos


fundamentales de su propuesta de determinacin social, a partir de los
principios de la medicina social de origen europeo y latinoamericano.
Parte adems de la crtica al positivismo que subyace a las interpretaciones
de la epidemiologa clsica uni y multicausal. Especficamente enfoca su
crtica sobre el concepto de causalidad, as como a la invisibilizacin de
la clase social en el origen y naturaleza social de las enfermedades, para
lo que tambin se nutre se nutre del estudio de estos autores. Para realizar
su crtica establece la diferencia, de una parte, entre la medicina ilustrada
del liberalismo del siglo XIX y el debate entre los contagionistas, con
John Peter Frank a la cabeza, y los anticontagionistas con Virchow
en la delantera, y de otra parte, el debate a favor y en contra sobre el
establecimiento de la exclusin social de los enfermos mediante la
cuarentena.
Dichos debates ayudaron a identificar el vnculo entre positivismo y
capitalismo. Los contagionistas estaban del lado de la teora del miasma
por su defensa de la causa del dao del cuerpo y de la enfermedad en los
factores externos, y sustentaban entonces la necesidad de la cuarentena;
mientras que los anticontagionistas planteaban un cambio en el orden
burgus y en las medidas feudales de produccin para disminuir las
desigualdades, y con aquellas, las enfermedades, fundamento adems de
las reivindicaciones del movimiento obrero. Vale decir que este lado de
la discusin se vi ms adelante debilitado por la fragilidad de la postura
del movimiento obrero a causa del rigor del sistema de produccin
capitalista que fue dejando sin sustento la apuesta de cambio social.
Ya en Amrica Latina, Eugenio Espejo, defensor del cambio social,
explicaba cmo en Quito la economa poltica de la enfermedad acababa
5
Virchow naci en 1821 en Schivelbein, Pomerania (Prusia). Falleci en 1902 en
Berln. Mdico y poltico alemn, fue considerado uno de los prominentes patlogos
del siglo XIX. Su tesis sobre la salud humana se sustent en la necesidad de
estudiar cientficamente las condiciones sociales y econmicas como causas de las
enfermedades. Hizo diseo de hospitales, inspeccin de alimentos e higiene escolar.
Como fundador del Partido Progresista, y miembro del parlamento alemn de 1880
a 1893, su pensamiento estuvo influenciado por las secuelas del absolutismo y la
revolucin francesa. Su lucha social en 1848, produjo una nueva ola revolucionaria
con la promulgacin de ideales socialistas y el auge del proletariado en la bsqueda
de nuevos argumentos de la dinmica social imperialista y el aumento poblacional.
Afirm el papel de la medicina como ciencia social (Boixareu R, 2008).

107
Tras las huellas de la determinacin

con los pobres por ser los de menor importancia en la esfera social, y
mostraba cmo la causa y la distribucin de las enfermedades situadas en
un agente externo, mantenan el aparente orden del aparato burocrtico
en el status quo, y dejaba inmune la diferencia de clase social o las
relaciones de poder a la hora de ordenar la intervencin de la enfermedad.
Para Breilh, la asociacin entre epidemiologa unicausal, expansin de
la microbiologa y la medicina moderna, facilitaron la formacin del
capital monoplico a travs de una mayor inversin en el sistema de
produccin con el auge y soporte en la evidencia cientfica positivista.
Esta ideologa unicausal configur una ciencia de gran duracin
por su asociacin con el desarrollo del capitalismo, y con las nuevas
ciencias y tecnologas en la industria de la medicina. La investigacin
epidemiolgica, tanto la bacteriologa como otros saberes derivados del
pensamiento microbiolgico, fundamentaron la intervencin del Estado
y de fundaciones como la Rockefeller, quienes se especializaron en el
control de plagas y epidemias para proteger la acumulacin al servicio
de la explotacin capitalista.
Entre los representantes de la epidemiologa clsica unicausal, Breilh
cuestiona el trabajo de Camel por su postura emblemtica de reduccin
de la comprensin de lo social de la salud a un dato externo, trabajo que
a propsito, tambin result ser de gran referencia para la accin del
Estado. Aunque Camel, en un principio, reconoci la importancia de la
distribucin de enfermedades debido a la ocupacin de los obreros, no
incluy factores socioeconmicos en el origen de las enfermedades. En
cuanto a los textos de McMahon y de Level y Clark sobre la red causal
y la historia natural de la enfermedad, cabe decir que, especialmente en
los primeros trabajos, abundan las asociaciones estadsticas directas e
indirectas realizadas con el fin de establecer la multicausalidad, y en
los trabajos ms tardos, con base en el libro de medicina preventiva, se
presentan una teora ecolgica y funcional al capital como un intento de
superar el positivismo.
Sin lograrlo, la segunda propuesta mantiene la idea de medio ambiente
y de agente como factores externos al husped, y hace de la naturaleza
social de la enfermedad y de la clase social, una posicin perifrica,
invisible y de nula influencia para explicar la esencia de los procesos de
origen y distribucin social de las enfermedades. Sin embargo, y a pesar
de esta ausencia en el anlisis, se definen tres niveles de intervencin
108
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

en prevencin (primaria, secundaria y terciaria) y se incide, tanto en


la formulacin de acciones para la prestacin de servicios como en la
definicin de polticas para la formacin del recurso humano. Se puede
constatar la influencia de esta postura en el predominio de la mirada
biomdica tradicional tano en Colombia, como en Ecuador y en el resto
de Amrica Latina.
La confusin entre lo social y la definicin de ambiente, caracterstica
del biologicismo que contribuye a la naturalizacin de lo social y a la
deshistorizacin de la sociedad, colocan al ser humano como husped,
naturalizado, homogneo, con clasificacin segn categoras como edad,
sexo, lugar de vivienda, y lo subsumen a la manera de una cosa ms dentro
del sistema social capitalista. La nocin de subsuncin constituye otra de
las categoras centrales de la obra de Breilh al lado de la determinacin
social, donde segn el autor, es en aquella donde se configuran un arsenal
de medidas tcnico instrumentales de soporte al esquema biomdico.
Otra de las obras que es cuestionada por Breilh, es la de Mervyn Susser,
representativa de la corriente de la epidemiologa multicausal. Susser
contribuye a la confusin al tomar la clase social como posicin social, y
al explicarla como la suma de variables tales como educacin, ingreso y
ocupacin. Aunque Susser introduce los niveles de anlisis de las cajas
chinas, con base en un enfoque funcionalista fundamentado en la teora
de sistemas de Bertalanffy, deja igual de lado la comprensin integral del
proceso saludenfermedad, en tanto la comprensin de lo social sigue
atado al plano de lo individual, aunque vincula lo primero a travs de
niveles distintos y jerrquicos.
Esta corriente multicausal de la epidemiologa, ms que tratarse de un
cambio para favorecer otra interpretacin de la complejidad del proceso
saludenfermedad, se ha constituido en parte del sustento para el
desarrollo del imperialismo capitalista, claramente expreso en los pases
en vas de desarrollo,con el aumento de la explotacin de mano de obra
barata mediante la creacin de empleos flexibilizados, en el marco de
la inversin para la exportacin, dentro de la dinmica de la divisin
de las clases sociales y en tiempos de crisis y escasez de recursos. Las
condiciones de dependencia, la alianza con lo privado, la seguridad social
y el modelo biomdico adoptado por el Estado, trajeron como resultado
disminucin del gasto social y profusin de enfermedades.
109
Tras las huellas de la determinacin

En el esquema de la medicina social breilhiano se cuestiona el dominio


del capitalismo en la epidemiologa, haciendo uso del estudio de casos
como el de la malaria, el paludismo y la tuberculosis, y se propone la
DSS como parte del mtodo epidemiolgico crtico en la intervencin
social y poltica del mdico en la sociedad, bajo el hecho de que el brazo
diagnstico de la epidemiologa crtica sera una herramienta para la
emancipacin. El autor hace la relectura de la epidemiologa con las
categoras centrales de Marx en clave de DSS sujeto social, consumo
y produccin social, clase social tanto para reconstituir al sujeto social,
como para sealar el potencial de dao del consumo y la produccin.
Los fenmenos se implican entre s, el consumo produce al sujeto social,
y la produccin facilita un doble consumo, el del sujeto y el de los
objetos, de forma tal que sin necesidades del sujeto no hay produccin.
El consumo reproduce la necesidad, y la produccin no solo genera el
consumo, sino el modo de consumo, es decir produce un sujeto para
el objeto, tal como Marx lo ejemplifica con la frase: [...] el hambre es
hambre para el hambre que se satisface con carne cocida y comida con
cuchillo y tenedor, es distinta del hambre del que devora carne cruda
sirvindose de manos, uas y dientes [] (Marx, 1989: 139).
La reproduccin social, en la tesis de Breilh, articula los dominios de lo
general (sociedad, natural) con lo particular (condiciones de reproduccin
social) para dar lugar al perfil epidemiolgico del individuo en sociedad
(Breilh, 1977). La explicacin del proceso de la DSS parte de comprender
cmo la reproduccin natural tiene un momento en la esfera econmica
que se relaciona con la reproduccin social de las fuerzas productivas,
as como con la actividad del sujeto en la esfera poltica. Ambas, las
fuerzas productivas y las relaciones de produccin, se constituyen en
procesos de determinacin social general del perfil epidemiolgico de
clase social, y los intercambios entre los elementos de la DSS (consumo
y produccin, acumulacin de capital y formas de uso de mano de obra)
dan lugar al perfil de distribucin de las enfermedades y las muertes.
En cuanto al mtodo, el autor se propone ir de lo concreto de la
representacin del fenmeno epidemiolgico en sus manifestaciones
empricas, a la identificacin de categoras abstractas (como salud
enfermedad, poblacin individuo, causaDSS, trabajo, consumo) y a
otras categoras ms abstractas que encierran todas las contradicciones
en la produccin. Esto encarna la unidad y la oposicin entre sujeto social
110
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

y objeto natural, entre momento productivo y momento de consumo, y


en el camino de vuelta, entre lo abstracto y lo concreto, en la sntesis de
las relaciones del proceso epidemiolgico para ir a la categora de perfil
epidemiolgico, como aquello concreto de pensamiento que unifica
un perfil de reproduccin social determinado. De la obra de Marx, los
aportes en la fundamentacin de la DSS se identifican en las relaciones
de produccin determinadas socialmente por el desarrollo, la estructura
econmica y la conciencia social. De all, que el cambio de la base
econmica sea suficiente para revolucionar toda la sociedad.
En el segundo texto estudiado para el Seminario, Jaime Breilh presenta su
propuesta sobre epidemiologa crtica reeditada en tres apartados acerca
de la reinterpretacin cientfica de la DSS, el mtodo de investigacin
en salud y una herramienta de anlisis y emancipacin de los procesos
particulares que participan en el proceso saludenfermedad. En el
primero, la reinterpretacin cientfica del proceso salud enfermedad, se
presenta tanto los fundamentos del mtodo como el mtodo. En el marco
terico se explica el objeto de estudio de la ciencia epidemiolgica crtica,
como un proceso particular de una sociedad con elementos generales,
particulares e individuales, cuyo estudio debe ser sistemtico, tanto
en los procesos estructurales de la sociedad como en las condiciones
particulares de vida, y en los perfiles de reproduccin de las diferentes
clases sociales. Esto permite identificar los valores de uso para la salud
y la vida, y los valores de cambio para enfermar o morir en grupos o
individuos.
En este texto, Breilh acepta y expone distintas formas de determinacin
con base en la propuesta de Mario Bunge (1961):
Determinacin dialctica de la totalidad del proceso por la lucha
interna y sntesis de los componentes esenciales opuestos,
determinacin causal o causacin,
determinacin del efecto por la causa suficiente (externa),
interaccin, determinacin del consecuente por accin reciproca,
determinacin probabilstica, del resultado final por accin conjunta
de entidades independientes o semiindependientes, y
determinacin en sistemas dinmicos irregulares, movimiento
catico y formas borrosas.
Sin embargo, lo ms importante no es conocer simplemente las diferentes
formas de determinacin, sino entender que ninguna de stas acta sola,
111
Tras las huellas de la determinacin

todas estn mutuamente relacionadas. Aunque existe una jerarqua que


ubica la relacin dialctica en la cima, se presentan dentro de una lgica
que conlleva superar la nocin epidemiolgica de causacin, avanzar en
el dominio de las leyes naturales y sociales, y dirigir los procesos de
investigacin y de intervencin efectivamente. Para ello, las formas de
determinacin son solo una parte del mtodo.
La propuesta de DSS en el componente de investigacin, busca revisar
el paradigma neopositivista desde el pensamiento cientficosocial con
el propsito de reconstruir el objeto de estudio de la epidemiologa. En
la tesis de Breihl, se describe el mtodo yendo de lo concreto sensible a
lo abstracto; de lo emprico a lo terico y viceversa en sus regularidades
y dinmicas histricas, con el fin de llegar a una dialctica permanente
que permite ver y entender las contradicciones entre la produccin y el
consumo, entre la produccin y la reproduccin natural y la del sujeto
social mediante procesos de anlisis y luego de sntesis. El proceso
de produccin capitalista y su relacin con el proceso laboral y de
consumo, determinan el componente social y biolgico del proceso
salud enfermedad, con expresiones en cada dominio: general, particular
y singular.
En los dominios se deben ubicar el marco terico y prctico del
respectivo proceso y sus categoras, con un funcionamiento dialctico
que los relaciona. Las diferencias entre los dominios, ms all de la
jerarqua, son de alcance y de funcin. En el dominio general y en el
particular, las leyes expresan la dialctica, la contradiccin y la relacin
causal, mientras que en el singular se observa una relacin funcional
con expresin estadstica de los fenmenos estudiados. En lo general, la
persistencia de unas condiciones y modos de vida conllevan a un perfil
epidemiolgico particular, y en lo singular se va a fenmenos biolgicos
o patrones genofenotpicos.
Las formas y movimientos de la DSS se refieren a las expresiones de
los distintos tipos de relacin para explicar los cambios del proceso
saludenfermedad. Hay relaciones causales, dialcticas, de interaccin,
probabilsticas y de sistemas dinmicos. La determinacin social se
mueve entre dominios y relaciones dialcticas, con la subsuncin entre
los dominios. La forma de la DSS que se propone en la epidemiologa
crtica va de la produccin social con su expresin en las condiciones
de vida de las clases sociales y el consumo como determinantes, hacia
112
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

la reproduccin social y luego natural, y de sta a la social nuevamente.


El perfil epidemiolgico cambia, tanto en la etapa de produccin
y de autoconsumo,como en la etapa productivista de mercancas
y de apropiacin de mano de obra por parte de la burguesa, pues al
generar plusvala se subordina al sujeto. Identificar la diferencia entre
el perfil epidemiolgico del obrero y del capitalista, implica revisar la
determinacin por la necesidad mercantil. La mercanca coloca en el
consumo simple o ampliado las condiciones que definen el precio en el
mercado, el movimiento del capital y las condiciones de reproduccin
social del sujetomquina. El salario, por ejemplo, que se da por la
relacin entre el valor de uso y el valor de cambio de la fuerza de trabajo,
determina la calidad de vida del obrero, siempre en contradiccin con
el procesos sociales de produccin de la fuerza productiva y de la
explotacin capitalista.
En ese sentido, la DSS en los procesos generales, forma parte de lo
colectivo y del todo como una unidad, por su capacidad general de
determinar los dems dominios. All estn las fuerzas productivas
y su relacin con las clases con expresin, tanto individual como
colectiva. En lo individual o singular se clasifican las enfermedades
segn sexo, edad, gnero y etnia. Dada la relacin entre lo individual y
lo colectivo en la reproduccin social del perfil epidemiolgico, es ms
efectiva la intervencin que se realice en la esfera general del proceso
de reproduccin social y de conciencia de clase. Desde el consumo y
produccin capitalistas se analiza el sujeto social, la circulacin y el
cambio de valores de uso y valores de cambio. Debido a que el consumo
tiene varias formas y dimensiones de expresin, desde lo organizativo a
la de la conciencia para s, se requiere estudiar el desgaste como categora
de la reproduccin social.
En la investigacin epidemiolgica se sugiere organizar dos tipos
de explicacin, una histrica o abstracta, que formula las leyes de los
procesos, y otra concreta o emprica que presenta la evidencia del
problema. Para las observaciones, anlisis y conclusiones se requiere
construir nuevos instrumentos, herramientas e indicadores capaces de
reinterpretar el hecho epidemiolgico, y su relacin con el proceso
particular y general de la determinacin social. Esto conlleva a clasificar
enfermedades a partir de nuevas relaciones y categoras articuladas al
inters poltico y a una praxis emancipadora. Para ello se requiere un
113
Tras las huellas de la determinacin

debate interdisciplinario orientado a transformar el objeto social de la


epidemiologa por y para la defensa y promocin de la vida y la salud. Esto
es, en concreto, la propuesta del tringulo de la poltica de Matus, segn
la cual, la articulacin de lo terico y lo emprico conlleva a la accin
estratgica y a definir los contenidos de la misma, la gobernabilidad o
poder de manejo del proyecto que se articula a la capacidad de gestin
y accin.
En sntesis, la investigacin en salud colectiva requiere una perspectiva
crtica para construir una sociedad sustentable y capaz de movilizar
acciones a favor del derecho a la salud.La propuesta contrahegemnica
de Breilh se traduce en un fin emancipador al intervenir lo social de la
naturaleza con lo social de la enfermedad. El objeto de estudio de la
epidemiologa crtica surge de concatenar lo social y lo biolgico con
las fuentes de explicacin de lo colectivo en salud. Esto es, interpretar
la salud como un inters de clase en una articulacin orgnica entre
trabajadores y poblaciones, tomando las bases del materialismo histrico
y de la distribucin de las enfermedades. La inequidad en la distribucin
de la riqueza debe ser parte de la explicacin de la distribucin del
proceso saludenfermedad y de la pobreza.
De all que la DSS implica cuestionar la disciplina, el mtodo y el
predominio de las lgicas del conocimiento, as como revisar crticamente
el rigor cientfico, los principios y valores y el mtodo usado.Los perfiles
de reproduccin social en la epidemiologa aparecen al comprender la
relacin entre lo social y lo natural que, segn Bolvar Echeverra, son el
vnculo entre teora y revolucin, entre la clase en s y para s.

Algunas preguntas y reflexiones


Las diferencias entre las dos obras no son fundamentales, son ms bien,
y como se esperaba, una parte de la otra, con cambios ms de forma
que de contenido o de apuesta poltica. La emancipacin se presenta
en la tesis como un proceso resultante de la sistematizacin poltica y
cientfica de la DSS, y en ese sentido, se destaca la persistencia en el
trabajo de comprender y abolir la exclusin social y las inequidades
en salud. Sin embargo, no es parte del desarrollo de alguno de los dos
textos estudiados, un apartado relativo al control y dominio de clase
por un escaso desarrollo de conciencia de s, favorecida por dbiles
114
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

procesos de movilidad social y educacin. El proceso de emancipacin


del campesinado y del asalariado son distintos, as como lo es la
subsuncin que los determina. El sujeto social que se describe con gran
valor en el mtodo emancipatorio de la epidemiologa crtica, de forma
contradictoria no aparece con contundencia en estas obras.
La pregunta por la subsuncin y por la conciencia de clase proletaria, atada
a la lgica del proceso productivo y de la cosificacin del sujeto como
mercanca, tiene soporte y coherencia con los dominios ofrecidos por la
obra de Breilh. En lo individual, sin embargo, pese a que la subsuncin
tiene que ver con procesos polticos y econmicos, tanto en el trabajo
formal como en el trabajo real, en su relacin con el Estado y las polticas
que rigen esta esfera, y en las relaciones con el sistema socioeconmico,
especficamente en las relaciones domsticas implicadas (Veraza, 2008);
no se ven como problemticas las relaciones de los sujetos entre ellos o
con los objetos de la vida cotidiana de los individuos. Si bien, muchos no
dependen de su voluntad, otros son indispensables como elementos de
correlacin e interdependencia entre ellos.
En los dems dominios, y sin excluir el individual, no se alude a la fuerza
de lo ideolgico, como es el caso de lo que ocurre con los medios de
comunicacin, siendo factores que crean y facilitan la subsuncin de los
sujetos. Se destaca el trabajo sobre el ambiente y sociedad desde la nueva
salud pblica y el Estado con la epidemiologa crtica. No obstante, la
praxis social de la propuesta de Antonio Gramsci, no forma parte de esta
obra. La contradiccin entre la creciente incapacidad de resolucin que
acompaa la mayor disponibilidad real y potencial de recursos tcnicos,
por parte de la medicina industrializada de hoy, se mantiene. Se requiere,
entre otras cuestiones, un trabajo de sensibilizacin social y de otra
comprensin de la historicidad sobre el Estado y las polticas en el marco
del capitalismo.

115
Explorando los inicios de la labor crtica
de un pionero de la medicina social
latinoamericana
Comentarios a la tesis de Maestra de Jaime Breilh

Juan Carlos Eslava C.1

El escrito del mdico y epidemilogo ecuatoriano, Jaime Breilh Paz y


Mio, titulado Crtica a la interpretacin capitalista de la epidemiologia:
un ensayo de desmistificacin del proceso salud enfermedad, es el fruto
del trabajo realizado para optar al grado de Maestra en Medicina Social de
la Universidad Autnoma Metropolitana de MxicoUnidad Xochimilco
que, bajo la direccin de Asa Cristina Laurell, fue presentado como tesis
de grado en 19772.
En trminos generales, se puede decir que el propsito del libro es
doble: realizar una crtica al trabajo epidemiolgico desmitificando la
interpretacin dominante del proceso saludenfermedad que le subyace,
y proponer una nueva manera de entender la labor que debe llevar a
cabo la epidemiologa desde un enfoque histricoestructural (esto es,
desde una perspectiva marxista). Para tal fin, el autor divide su trabajo
en cuatro captulos acompaados de una muy breve introduccin: en el
primero, se hace una presentacin de la base tericometodolgica; en
el segundo, se analiza crticamente el desarrollo histrico de la prctica
epidemiolgica y, en particular, se cuestiona el papel que ha tenido la

1
Mdico, Magister en Sociologa. Profesor Asistente del Departamento de Salud
Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Correo electrnico: solracnauj2@yahoo.com
2
Cabe sealar que dicho trabajo fue revisado, ajustado y publicado en formato de
libro en el ao 1979. Posteriormente el libro fue revisado y reeditado varias veces y
hoy cuenta con siete ediciones, la ltima de aquellas publicada en el ao 2010 por la
Universidad Andina Simn Bolvar, institucin donde actualmente trabaja el autor.
Tras las huellas de la determinacin

epidemiologia (y la medicina) como recurso del proyecto capitalista; en


el tercero, se elabora una revisin crtica de la manera como se han usado
las nociones de causalidad y clase social en el trabajo epidemiolgico;
mientras que, en el ltimo, se elabora en lneas muy gruesas la propuesta
para la transformacin del mtodo epidemiolgico.
Frente a la revisin crtica que hace el autor, se puede sintetizar de la
siguiente manera: por un lado, en el campo de la salud ha dominado el
enfoque biolgico (al que tambin se le identifica como ecolgico) y; por
el otro, la investigacin epidemiolgica se ha desarrollado principalmente
bajo el enfoque funcionalista. Por ello, en una confluencia de miradas,
el enfoque dominante puede ser referido como ecolgicofuncionalista.
Y si bien, dicho enfoque reconoce de manera general la influencia del
ambiente en la causalidad de la enfermedad, no releva la importancia que
la formacin econmicosocial tiene, tanto sobre la causalidad, como en
el sistema de salud en su conjunto. Se establece como punto central de la
crtica el hecho de que este enfoque dominante no considera el anlisis de
la estructura social como punto de partida para comprender la dinmica y
la determinacin de los fenmenos del proceso saludenfermedad.
En lo referente al desarrollo histricoconceptual de la epidemiologa,
se seala que sta pas por diferentes etapas que van desde la teora
unicausal (enfermedad como producto de la accin de un agente
patgeno), hasta la multicausal (variedad de factores que inciden en
la enfermedad), desarrollndose en el camino los modelos de la trada
ecolgica y la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark,
en donde se evidencian las limitaciones propias del enfoque dominante
arriba sealadas.
Como propuesta, el autor defiende la construccin de una alternativa
tericometodolgica que utilice las categoras del materialismo
histrico para explicar, de mejor manera, el proceso saludenfermedad y,
en particular, el proceso de determinacin social de la saludenfermedad.
En breve volver sobre la ltima parte del texto, la cual me parece central
para la labor analtica que se lleva a cabo en nuestro Seminario.
Por ahora, me interesa resaltar tres aspectos contextuales de gran
importancia. El texto de Breilh se produce en una poca de gran agitacin
social, de renovacin del discurso marxista y de crtica intensa a los
desarrollos y alcances de la medicina. En primera instancia, se impona
118
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

en el momento un nuevo orden econmico mundial, caracterizado por


grandes regiones en competencia, por la consolidacin de empresas
transnacionales, por un desarrollo tecnolgico importante en el terreno de
la informtica y las telecomunicaciones, y por la emergencia de nuevas
propuestas de reordenamiento de la sociedad. La crisis del petrleo de
19731974 y la recomposicin de las dinmicas del capital, derivaron en
importantes consecuencias econmicas y polticas, entre las cuales cabe
sealar el impulso del llamado proceso de terciarizacin de las economas
(auge del sector de servicios en contraste con el auge del sector industrial
de la poca anterior); y la promocin de la ideologa neoliberal liderada
por von Hayeck y Friedman3, particularmente puesta a funcionar en Chile
tras la dictadura de Pinochet. La propuesta neoliberal consista, por un
lado, en una crtica feroz a la sostenibilidad del Estado y, en especial, al
llamado Estado benefactor, el cual fue una realidad en el mundo europeo
(no en Amrica Latina), pero sirvi como referente organizativo para
nuestros pases; y por el otro, el desarrollo de medidas frente al inici de
la crisis de la deuda externa de los pases pobres, en especial de los pases
latinoamericanos.
Por dems, es notorio que los aos 70 se constituyen en una poca de
grandes cambios culturales posteriores al mayo del 68, as como fue
el momento en que se produjo la revolucin nicaragense. Justamente
es all donde se vuelve a poner en el terreno de discusin poltica, las
posibilidades de una transformacin radical de la sociedad en Amrica
Latina. Estos fenmenos se enlazaron con nuevas propuestas ideolgicas
que, desde la izquierda, recuperaban la tradicin marxista, entonces
renovada a la luz de los nuevos acontecimientos. Es una poca de
eclosin de la nueva izquierda que pone en el mbito pblico escritos
de Marx poco conocidos4, as como los escritos de Mao Tse Tung y la

3
Cabe sealar que en 1974 el economista vienes Friedrich August von Hayek
recibi el premio Nobel en su disciplina y se convirti en gran figura del liberalismo
econmico, al igual que el economista norteamericano Milton Friedman, quien
recibi el mismo galardn en 1976.
4
Es importante tener presente que, aunque la figura del pensador alemn Karl Marx
fue muy relevante para muchos partidos de izquierda de finales del siglo XIX y
comienzos del XX, su obra fue poco conocida hasta bien entrado el siglo XX.
Textos como La ideologa alemana, Los manuscritos econmicofilosficos y los
llamados Grundrisse solo veran la luz pblica a finales de los aos 20 y comienzos
de los 30 del siglo XX.

119
Tras las huellas de la determinacin

obra de Gramsci5 que, por dems, influenci de manera importante la


produccin de escritores marxistas britnicos como Edward Thompson,
Perry Anderson y Eric Hobsbawn. Igualmente es la poca en que
aparecen en el panorama del pensamiento marxista autores polmicos
como Althusser y Poulantzas.
En lo que atae a la realidad mdicosanitaria, vale decir que los aos
70 vieron emerger una gran agitacin crtica, elocuente y feroz, tanto en
lo referente al aumento de los costos de la atencin mdica, como a la
capacidad real de la medicina (y la salud pblica) para responder a las
necesidades de la poblacin. Resulta significativo que en 1975 (dos aos
antes de la entrega de la tesis de Breilh), se haya publicado el hoy en da
famoso, aunque un poco olvidado, libro del filsofo, telogo e historiador
austriaco Ivn Illich, titulado Nmesis Mdica, cuyo argumento central
se puede resumir en que la medicina institucionalizada ha llegado a
ser una gran amenaza para la salud de las personas. Como tambin es
significativo que un ao despus, en 1976, se haya publicado el libro
del mdico italiano Mario Timio, titulado Clases sociales y enfermedad,
cuyo argumento central resalta el hecho de que la ampliacin de
coberturas de la atencin mdica y su mejoramiento tcnico, no resuelve
la problemtica de la salud pblica.
Tambin hay que decir que en esa misma poca se publicaron los libros
Efectividad y eficiencia, reflexiones aleatorias sobre los servicios de
salud6, del mdico escocs Archibald Cochrane; La medicina bajo el
capitalismo, del salubrista espaol Vicente Navarro7; El papel de la
medicina: sueo espejismo o nmesis? del mdico social britnico
Thomas Mckeown8; y se sustent la tesis de doctorado del mdico
salubrista brasileo Sergio Arouca titulada El dilema preventivista:
contribuciones a la comprensin crtica de la medicina preventiva9, todos

5
Es significativo que justo en 1977 se public la obra de Perry Anderson titulada
Las antinomias de Antonio Gramsci, la cual brinda una panormica crtica de la
obra del ilustre pensador marxista italiano y permiti relevar la importancia que
dicha obra tena para los escritores marxistas britnicos en esa poca.
6
El libro se public en 1972 bajo el ttulo Effectiveness and Efficiency: Random
Reflections on Health Services. Desconozco si el texto tiene versin en espaol.
7
Publicado en 1976 bajo el ttulo Medicine under capitalism.
8
Publicado en 1976 bajo el ttulo The role of medicine: dream, mirage or nemesis?
9
La tesis se termin en 1975, fue defendida en 1976 pero solo se public como libro

120
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

aquellos textos profundamente crticos del ejercicio de la prctica mdica


y de la orientacin de la formacin sanitaria. A la vez, se tradujeron
al espaol libros como el del mdico francs Guy Caro, titulado La
medicina impugnada. La prctica social de la medicina en la sociedad
capitalista10. Por todo lo anterior, se debe situar la obra de Jaime Breilh
dentro de este contexto de anlisis crtico de la accin mdicosalubrista,
cuyo foco de atencin se concentra en la disciplina epidemiolgica11.
Igualmente importante resulta destacar que es a partir de los aos 70,
es decir en aquella misma poca, cuando se acrecienta la indagacin
sistemtica acerca de los factores sociales asociados a los fenmenos
de salud y enfermedad con el desarrollo de la posteriormente llamada
epidemiologa social y en el contexto de expansin de las enfermedades
crnicas. Empiezan a aparecer los resultados del estudio Whitehall,
bajo la direccin del epidemilogo britnico Michael Marmot, donde se
encuentra que la mortalidad estandarizada por edad en varones entre 40
y 64 aos, es tres veces y media mayor en los funcionarios pertenecientes
a las categoras de auxiliar administrativo y trabajador manual que en los
grados administrativos superiores, mostrando con ello una correlacin
perfecta entre estatus socioeconmico y salud12.
Esto da pie para que en 1977 (el ao de la presentacin de la tesis de
Breilh), inicie en Inglaterra el estudio dirigido a analizar la evidencia
nacional e internacional en Determinantes Sociales de la Salud, y se
recomienden orientaciones de poltica para el gobierno, trabajo que fue
la gnesis del llamado Informe Black, el cual fue concluido y presentado
en 1980, cuando el nuevo gobierno conservador de Margaret Thatcher

en el ao 2003.
10
Su publicacin original se hizo en 1969, bajo el ttulo de La mdecine en question.
Ya en 1972 sali publicada una versin espaola en la editorial Laia, de Barcelona.
11
Para el caso colombiano, los aos 70 son una poca de cambios importantes en el
aparataje sanitario nacional. Entonces, algunos mdicos aislados como Guillermo
Fergusson y Alberto Vasco, fustigan con su crtica al conservadurismo imperante
dentro del gremio mdico. Vale la pena recordar que la primera edicin del libro
Salud, medicina y clases sociales de Vasco fue publicada en 1974, mientras que
el texto de Fergusson, titulado Esquema crtico de la medicina en Colombia fue
publicado como folleto mimeografiado en 1973 y luego editado como libro en 1979.
12
El estudio Whitehall inici en 1967 y durante algo ms de 10 aos efectu un
seguimiento a casi 18000 funcionarios pblicos britnicos varones, de entre 20 y
64 aos.

121
Tras las huellas de la determinacin

arribaba al poder. No se puede olvidar que en 1974, apareci en Canad


el Informe Lalonde que tendr una repercusin importante en el discurso
salubrista.
Entonces, resulta claro que la tesis de Breilh se elabora de cara a los
grandes cambios socioeconmicos, polticos y culturales que se estn
dando en ese momento, se nutre y participa de las renovadas elaboraciones
marxistas presentes en la poca y se inscribe en una tendencia crtica
frente a la manera como se desarrolla la medicina y la salud pblica.
Sin embargo, el foco de inters propio para el anlisis es la crtica y la
propuesta comprometida en un campo de desarrollo cientfico que se ha
ido fortaleciendo de manera notoria durante el siglo XX y que, para los
aos 70, ya es un mbito de saber reconocido: la epidemiologa.
Ahora volvamos al texto de Breilh. El punto de partida del autor es el
reconocimiento de la debilidad del aparato conceptual y metodolgico
de la epidemiologa13 para estudiar la saludenfermedad como fenmeno
colectivo. Como la debilidad no es reconocida y el arsenal terico
metodolgico de la disciplina se hace cada vez ms minucioso y refinado
en lo tcnico, y ambicioso en el tipo de modelos propuestos, el trabajo
analtico se torna en ejercicio crtico desmitificador. En ltimas, hay que
deshacer la idea de que las soluciones existentes a los problemas y los
desarrollos obtenidos son los adecuados, y frente a ello la propuesta es,
como consecuencia, replantear las bases tericas y metodolgicas de la
epidemiologa. Los captulos 2, 3 y 4 intentan hacer lo primero, mientras
que el captulo 5 lo ltimo14.
No voy a detenerme a analizar cada parte del texto. Solo plantear
algunos elementos referidos a la idea de determinacin social del
proceso saludenfermedad, as como al modo de estudiarla, y que se
encuentra contenido en la tesis, por considerar que es un aspecto central
de inters para nosotros en este momento, dentro del Seminario sobre la
determinacin social de la salud. En lo que respecta a dicha idea, cabe

13
Para Breilh, la epidemiologa es la disciplina que estudia los procesos histrico
naturales de determinacin y distribucin de la saludenfermedad (Breilh, 1977:2)
14
Aunque vale decir que en el captulo 2 se presenta una primera reflexin sobre la
reformulacin del mtodo epidemiolgico. Con todo, hay que registrar que en el
documento escrito de 118 pginas, el ejercicio analtico desmitificador utiliza 89
de aquellas y el ejercicio propositivo utiliza las 28 restantes, 8 de las cuales son un
prembulo de la propuesta.

122
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

sealar que Breilh, sustentado de manera importante en el trabajo del


historiador norteamericano de la medicina y la salud pblica, George
Rosen15, identifica como autores pioneros en este esfuerzo a los mdicos
alemanes Rudolf Virchow y Salomon Neuman. Adicionalmente, y
haciendo gala de un muy interesante conocimiento de la propia historia
latinoamericana, se referencia en el mdico quiteo, Eugenio Espejo16.
El sutil tratamiento que hace del asunto permite pensar, por un lado, que
la determinacin social del proceso saludenfermedad hace referencia al
hecho de que las condiciones sociales y econmicas de la sociedad tienen
un efecto importante en la salud y en la enfermedad de las personas,
idea que, por cierto, es central en los postulados de la medicina social
del patlogo alemn Virchow. Por otro lado, como luego lo muestra
el autor con relacin a la evolucin de la epidemiologa, revela la
dinmica productiva de la sociedad condicionando, tanto los perfiles de
enfermedad como el desarrollo de las prcticas epidemiolgicas (aunque
esto no ocurra de una manera directa o mecnica). Adems, y tambin
de modo rpido, al final de la firme y lcida crtica a los planteamientos
de los epidemilogos MacMahon y Susser, se relaciona la idea de la
determinacin social del proceso saludenfermedad con el perfil
epidemiolgico diferencial entre las clases sociales.
Con todo cabe advertir que para Breilh, quienes realmente marcaron
los derroteros para desarrollar un nuevo tipo de pensamiento en salud
fueron Marx y Engels, con los trabajos acerca de la economa poltica y
su perspectiva materialista de la historia. Es por ello que la gran apuesta
de Breilh es aplicar las formulaciones de estos personajes, en particular
del primero, para renovar la investigacin epidemiolgica17. El modo de

15
Se puede afirmar que en la tesis se cita la obra de otra persona que, segn estimo,
es el salubrista norteamericano Howard S. Berliner. Sin embargo no he podido
constatar los datos de este autor y desconozco la obra citada cuyo ttulo, por cierto,
es cautivante: Notes on historical precursors of materialist epidemiology.
16
Breilh escribir aos despus, en el 2001, un libro sobre este personaje titulado
Eugenio Espejo: la otra memoria, el cual presenta una nueva lectura de la vida y
obra de ese mdico quiteo del siglo XVIII, llamado Francisco Javier Eugenio de
Santa Cruz y Espejo, desde el mbito de la historia de las ideas cientficas.
17
La obra de Marx es amplia, densa, profunda y algo dispersa. En general, sus
trabajos se elaboran como anotaciones crticas, algunas veces inacabadas, que ponen
en evidencia su diferencia de posicin frente a autores y escuelas. Su pensamiento
se nutri de muy distintas fuentes pero, como es de amplio conocimiento, se

123
Tras las huellas de la determinacin

abordar la determinacin social de la salud y la enfermedad es, entonces,


renovar el mtodo utilizado por Marx para analizar la realidad social.
Y qu se retoma de Marx? A saber, por un lado, el mtodo del anlisis
y la abstraccin delineado en la Introduccin general a la crtica de
la economa poltica, que hace referencia al proceso de ascenso de lo
concreto sensible al concreto de pensamiento y su vuelta mediante la
sntesis de lo concreto; y, por otro lado, las categoras de produccin,
reproduccin, mercanca, sujeto social, valor, trabajo, y clase, que al ser
aplicadas al mbito de los procesos de saludenfermedad y en el mtodo
epidemiolgico, le lleva a formular a Breilh categoras como produccin
de las condiciones de vida, reproduccin social y, el que resulta esencial
para el autor, perfil epidemiolgico de clase.
En palabras del autor,
Partiendo de una teora general de la sociedad (materialismo
histrico) podremos estudiar los procesos determinantes de
reproduccin social, identificar procesos de reproduccin
cualitativamente distintos y aun contradictoriamente opuestos
que caracterizan a las clases, definir a estos objetivamente por
la base productiva, reconociendo en ellas una subjetividad
de clase que las convierte en sujetos histricos capaces de
transformacin; bajo esas condiciones las clases poseen perfiles
epidemiolgicos de clase [] (Breilh, 1977: 89).
Ahora bien, este esfuerzo por precisar el objeto de estudio de la
epidemiologa se ve complementado con un reconocimiento de los niveles
en los que operan los procesos identificados (en particular, el proceso
saludenfermedad y el proceso de reproduccin social). Aqu aparece
la identificacin de los niveles general, particular y singular, y como la
base epistemolgica marxista presume el establecimiento de leyes, dado
que una idea central que subyace en aquella es que los fenmenos se ven

destacan tres pilares en su formacin intelectual: la tradicin filosfica alemana,


el pensamiento socialista francs y la economa poltica inglesa. Dos elementos
del pensamiento de Marx y Engels son esenciales: por un lado, su anlisis de las
relaciones econmicas en la sociedad capitalista que ubica la explotacin de la clase
obrera como aspecto central de la dinmica polticosocial y referente para la accin
revolucionaria. Por otro lado, una concepcin de la historia que permite explicar los
grandes cambios sociales y que sostiene, como tesis central, que cuando la estructura
econmica no est acorde con el nivel alcanzado por las fuerzas productivas se abre
una poca de revolucin social.

124
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

sujetos a leyes y es funcin de la ciencia comprenderlas, el autor asume


la especificidad de las leyes que operan en cada uno de los niveles18.
Esta precisin del tipo de leyes que operan en los diversos niveles de
anlisis, presupone una discusin general sobre las ideas de causa y
determinacin. Presumiblemente, dados algunos indicios encontrados en
el texto19, Breilh retoma varios de los planteamientos del fsico y filsofo
argentino Mario Bunge, al resaltar que el nico proceso de determinacin
generalmente aceptado en el campo de la salud, es el denominado
causal y reconoce otras formas de determinacin que, en trminos de
Bunge, seran denominadas determinacin dialctica, interaccin y
determinacin probabilstica20.
Valdra la pena ahondar un poco en este punto puesto que, a mi parecer, es
uno de aquellos centrales que debemos discutir en nuestro Seminario. No
solo por lo esencial que resulta preguntar qu es, en s, la determinacin?,
sino por la importancia que tiene a la hora de valorar qu tan distinta e
innovadora es la posicin que asume la nocin de determinacin social
de la salud por sobre la idea de factores sociales o causas sociales de la
salud y la enfermedad. Sin embargo, aqu solo har un comentario breve
sobre el particular.
Es importante sealar que Breilh hace referencia a la obra clsica de
Bunge donde estudia el principio de causalidad en la ciencia moderna.
All, el filosofo nos recuerda que la nocin de determinacin suele tener

18
En una versin posterior del texto, elaborado en formato de libro bajo el
ttulo Epidemiologa, economa, poltica y medicina, el autor seala de manera
expresa que Sabemos que en el dominio general de la estructura econmica y
de la superestructura operan fundamentalmente leyes dialcticas y causales. En
el dominio de lo particular, siguen operando las anteriores leyes y tambin son
importantes las leyes funcionales, mientras que en el dominio del individuo operan
fundamentalmente leyes funcionales y estadsticas. (Breilh, 1989: 183).
19
De hecho Breilh cita a Bunge en un apartado de su trabajo y reconoce la necesidad
de integrar todas las otras formas de determinacin que se dan en los procesos
materiales (Breilh, 1977: 87).
20
En su obra titulada Causalidad. El principio de causalidad en la ciencia
moderna, publicada originalmente en 1959, Bunge identifica ms categoras de
determinacin. All l seala la autodeterminacin cuantitativa, determinacin
causal (o causacin), interaccin (o causacin recproca), determinacin mecnica,
determinacin estadstica, determinacin estructural (o totalista), determinacin
teleolgica y determinacin dialctica (o autodeterminacin cualitativa).

125
Tras las huellas de la determinacin

varios significados: 1. El de propiedad o caracterstica, 2. el de conexin


necesaria y univoca 3. el de proceso mediante el cual un objeto ha
llegado a ser lo que es. Bunge resalta que en cuanto a la ciencia, el uso
ms frecuente de la palabra determinacin es el de conexin constante y
unvoca entre cosas y acontecimientos. De la misma manera, establece
que las conexiones constantes y unvocas no son forzosamente causales,
con lo cual marca una diferencia entre las nociones de determinacin y
causalidad21. El resultado final del esfuerzo analtico de Bunge es defender
la idea de que la determinacin causal (tambin llamada causacin) es
solo una de las modalidades posibles de la determinacin (aquella en que
el efecto es determinado por una causa eficiente y externa).
Si bien, esta diferenciacin le sirve a Bunge para esclarecer los alcances
del principio causal en la ciencia moderna, en el texto de Breilh sirve para
apoyar la crtica al positivismo, base de la epidemiologa tradicional, y
para defender la alternativa tericometodolgica ligada al materialismo
histrico. En ltimas, para Breilh resulta claro que
Para superar la reduccin[22] causalista de la determinacin
y la actitud descriptiva emprica que slo correlaciona
exteriormente los factores, es indispensable integrar todas las
otras formas de de determinacin que se dan en los procesos
materiales articulndolos en una concepcin integrada, que
contemple los procesos de las diferentes esferas de la realidad
en su movimiento concatenado y dialctico, en los cuales
los componentes esenciales de la determinacin global, en
su productividad y legalidad, se sometan no slo a vnculos
causales sino a los vnculos sujetos a las leyes sociales (Breilh,
1977: 87).
Propuesta que erigir a la nocin de reproduccin social como categora
central, dado que esta categora permitira sistematizar el estudio de

21
De manera similar a como lo hizo con relacin a la nocin de determinacin,
Bunge aclara que la nocin de causalidad tiene varias acepciones: 1. como categora
(corresponde al vnculo causal), 2. Como principio (la ley general de causacin)
y 3; como doctrina, aquella que sostiene la validez universal del principio causal
excluyendo los dems principios de determinacin.
22
En el original existe una tachadura en esta palabra y se lee recucin. Palabra,
por cierto, inexistente en el diccionario de la lengua espaola. Considero que hubo
un error de digitacin y debe decir reduccin. Por ello he corregido la palabra en
la cita textual transcrita.

126
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

los condicionantes directas de la calidad de vida de los miembros de


una colectividad y de sus clases sociales. Sin embargo, para entender la
reproduccin social se hace necesario comprender la idea de la unidad
en la diversidad de la historia natural y la historia humana o, mejor, el
hecho de que la reproduccin del sujeto social, adems de tener una
dimensin natural, tiene una dimensin ligada a la realizacin histrica
de los sujetos. Esto tiene una repercusin fundamental en el momento de
abordar el proceso de saludenfermedad.
Justamente, el ltimo captulo de la tesis de Breilh se dedica a mostrar
cmo lo mencionado anteriormente se concreta en un modelo (o, al
menos, en las lneas generales de un modelo) de determinacin del
proceso saludenfermedad. All, en medio de diagramas y referencias
al trabajo de Marx, se establecen las directrices de una empresa futura.
Lamentablemente la estrategia optada para tal fin, que da prioridad a
la sntesis de las ideas mediante esquemas grficos, no solo impide
comprender cabalmente la propia concrecin de la propuesta, sino que
deja al lector con una sensacin de inquietud y algo de desconcierto.

127
Comentarios a la propuesta de
epidemiologa crtica de Jaime Breilh
Omar Segura Durn1

Habiendo conocido detalles de la formacin acadmica del profesor Jaime


Breilh en los escritos anteriores, la presente resea se enfoca directamente
en su introduccin al libro Ciencia emancipadora e interculturalidad
(Breilh, 2003), no sin antes comentar que, coincidiendo con el prologuista,
el doctor Everardo Duarte Nunes, el escrito es un texto realmente denso,
acaso duro en su lectura, por cuanto parece provenir de la voz del doctor
Breilh en una clase o ciclo de conferencias, pero que, independiente del
juicio de valor que tenga cada lector de este texto, resulta ser importante
porque expone lo que muy pocos en epidemiologa intentan exponer: dar
sustento a la forma como la epidemiologa es parte de la salud pblica,
explicar de forma crtica cmo es que los epidemilogos entendemos la
salud y la enfermedad, para luego llamar la atencin sobre los valores
que animan la disciplina y a sus practicantes a ser lo que son.

Los diferentes apartados de la introduccin del libro


En el inicio del escrito, Breilh fija de entrada el tono crtico de su
manuscrito respecto a dos asuntos que lo preocupan,y no solo en
este texto: el primero, es el desarrollo de la tecnologa actual como
expresin de un orden cientfico y filosfico viejo, funcionalista, donde
la epidemiologa an una disciplina, no una ciencia ha sido uno de
los instrumentos de dicho orden. El otro, es su idea recurrente, una
especie de leitmotiv, sobre la emancipacin humana; ambas inquietudes
transcurren an sin resolverse a comienzos del siglo XXI y en medio
de una pronunciada crisis econmica, as como de la llamada guerra
contra el terrorismo, todo lo anterior sntomas de un modelo econmico,

1
Mdico, Especialista en Epidemiologa, Magister en Epidemiologa Clnica y
candidato a Doctor en Salud Pblica. Correo electrnico: odsegurad@unal.edu.co
Tras las huellas de la determinacin

poltico y filosfico (el neoliberalismo), inefectivo en el respeto de los


derechos fundamentales, incluyendo el de salud, e ineficaz representante
de la forma de pensar de los profesionales de salud, de los individuos y
los pueblos (Breilh, 2003).
El autor advierte acerca del riesgo que subyace en sustentar la
epidemiologa, en particular; y la investigacin en salud, en general,
sobre una visin unicultural, fuertemente enraizada en lo que llama la
civilizacin europea y la cultura occidental, invitando, a rengln seguido,
a pensar una nueva manera humana, democrtica y emancipadora de hacer
epidemiologa. Para ello, sugiere perfeccionar lo que denomina nuestra
conciencia objetiva hacia la comprensin de una realidad compleja, en
la cual est inmerso el sujeto en cuanto ser social, tico y poltico (de ah
la subjetividad social), frente a un proceso neoliberal cnico y represivo
(yo dira, supresor).
Para Breilh, debe haber una epidemiologa crtica como instrumento
para el cuidado de procesos individuales y sociales del bienestar, que
incorpore en sus postulados una tica del modo de vida acorde con su
propia historia. El autor fustiga a los cientficos mdicos por asumir que
su saber es el nico vlido, y por su tendencia a la acumulacin; sea de
conocimiento, de capital, de influencias, o todo junto; cuyo arquetipo hoy
en da es la industria farmacutica y cuyo instrumento, paradjicamente,
ha sido la misma epidemiologa en la modalidad que el autor llama de
los mnimos de supervivencia.
En el acpite El itinerario de una propuesta, Breilh provoca al
lector con una pregunta sobre el valor de las interrogantes tericas en
un mundo atrasado e inequitativo, y lo confronta con la orientacin
disciplinar pragmtica y funcional de la salud pblica hoy, donde lo
urgente remplaza lo importante, y donde unos suean y hacen la historia
a nombre de otros. El autor propone tres perodos de construccin de
la epidemiologa crtica, correspondientes ms o menos a una dcada
y a un contexto socioeconmico, culturalepistemolgico y poltico,
y lo sincroniza con tres perodos de actividad propia: a) formativo
(dcada de 1970), destacando el industrialismo, el Estadocentrismo
y el corporativismo, donde la preocupacin del autor fue buscar una
nueva objetividad de la epidemiologa y criticar la nocin de factores de
riesgo; b) de diversificacin (dcada de 1980), con el postindustrialismo,
la descentralizacin estatal y una atomizacin del sujeto social, donde
130
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

expresa preocupacin por una triple inequidad de clase, gnero y etnia,


as como una crtica a la desigualdad; c) de consolidacin (dcada de
1990) con una crisis hegemnica, un choque de visiones (anglosajona
versus multicultural) y lo que l denomina metacrtica social, hacia una
nueva subjetividad con una crtica a la nocin de exposicin. Resumiendo,
etapas de reconstruccin del objeto, reconstruccin de sujeto e integracin
de ambos en una epidemiologa que el autor denomina como metacrtica
e intercultural (Breilh, 2003).
En Algunas claves para la construccin del Objeto/Concepto/Campo
en Salud, Breilh apunta su dedo acusador hacia Europa y el positivismo,
tanto como el lugar y la corriente responsables del pensamiento cientfico
moderno. Contrapone el racionalismo y sus variantes a propsito de su
discusin entre lo objetivo y lo subjetivo, y de su esfuerzo hacia una
epistemologa de la epidemiologa. El autor seala que el positivismo
(luego el estructuralfuncionalismo en Estados Unidos) permiti asimilar
la ciencia como una fuerza productiva en s misma y como instrumento
de comprensin y manipulacin de la naturaleza, del hombre e incluso
del universo. Adems, como smbolo de su propia civilizacin; aqu
contrapone las tesis del psicoculturalismo y la fenomenologa, sealando
la reduccin de los objetos a fenmenos, como un proceso consciente del
ser humano.
En contraste, Breilh menciona como tercera corriente lo que denomina
realismo dialctico en cuanto estudio de la relacin dinmica objeto
sujeto sustentada, articulada por la praxis y mediada por el lenguaje,
formas culturales, mtodo y conjuntos de informacin cientfica,
que pueden ser poderes y que se pueden tornar en smbolos. El autor
retoma a Pierre Bordieu cuando seala que el poder puede simbolizarse,
transformarse y legitimarse en el campo de la investigacin en salud. En
efecto, todo poder puede tener una connotacin positiva o negativa, de
orden o caos, dependiendo tanto de los sujetos que lo detentan, como de
circunstancias histricas, socioeconmicas, e incluso culturales, ya que
la investigacin es una manifestacin de la cultura, la cual tambin tiene
rdenes y referentes, esto es, puede tambin tener smbolos de poder
(Breilh, 2003).
En este mismo acpite, el autor denota las restricciones del pensamiento
cientfico actual respecto a la salud: una reduccin a la enfermedad,
a lo individual y a lo observable bajo una mecnica procedimental y
131
Tras las huellas de la determinacin

adimensional (sin espacio ni tiempo), aproximada hacia los rdenes


ms diminutos de la realidad. Yo dira: signos y sntomas, por tanto
sndrome, por tanto diagnstico, por tanto enfermedad, un raciocinio
muy biomdico/clnico. En contraposicin a esto, Breilh habla de un
objeto salud, teniendo en cuenta lo que es, cmo se define y cmo se
practica, pero no esttico sino conceptualizado, dinmico y complejo,
unificado, al punto que admite contradicciones y jerarquas; de ah el
anlisis de la salud en cuanto objeto, concepto y campo. Aqu encuentro
una coincidencia con Rubn Daro Gmez, salubrista colombiano,
cuando habla del carcter polismico de los muchos significados que
tiene el concepto salud (Gmez, 2002).
Ms adelante, Breilh aborda el problema de la salud desde la ptica de
la sociologa, a propsito del debate entre la comprensin de fenmenos
sociales basados en actos individuales (relativismo) versus la imposicin
de un control social externo sobre las personas (determinismo). Siguiendo
a Juan Samaja, Breilh concluye que en la salud se conjugan procesos
tanto individuales como colectivos, que actan y se influyen entre s,
entre dilogo y lucha o entre cooperacin y conflicto, implicando de
esta manera una visin dialctica entre generacin y reproduccin,
entre los niveles micro y macro a travs del tiempo y el espacio. El
autor llama la atencin, adems, sobre la necesidad de generar modelos
interpretativos acompaando estas reflexiones, en s mismas de carcter
epistemolgico, para generar lo que denomina una teora general de la
salud capaz de comprender la realidad como totalidad, a partir no slo
de una discusin acadmica, sino de la participacin de todas las fuerzas
sociales, respetuosa de las culturas y de los modos de pensar, a travs
de un relato metacrtico, capitalizando casi 200 aos de crtica incesante
contra el capitalismo y en pro de la transformacin de una ciencia
reduccionista, eurocntrica, unicultural, impositiva y desconectada de lo
popular (Breilh, 2003).
Para Breihl, lograr avances metodolgicos en ste o cualquier frente,
implica esclarecer la dimensin general del conocimiento, interpelar
y reflexionar lo local, comprender posiciones y especificidades de ese
conocimiento y cul es su lgica interna. As, controvierte la posicin
del movimiento neoconservador respecto de la deconstruccin como
principio universal de conocimiento, debido a que fragmenta el sujeto,
su capacidad de relacin y explica los procesos en trminos de azar o
132
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

contingencia; esto es, de posibilidad de ocurrencia de los eventos,


como sucede con la nocin de riesgo usada en la epidemiologa a partir,
a la vez, de la bioestadstica. Breilh, al abordar la nocin de totalidad
toma elementos de los postestructuralistas y de la psiquiatra, y seala
la raz del problema en la visin fragmentada de la realidad, en el
aprovechamiento de la falta o prdida de identidad y capacidad de unin
de los sujetos, y en el carcter conservador de quienes practican ciencia
y ostentan poder a travs de tal condicin.
As, lo que el autor denomina relato metacrtico, no es solo captacin y
reescritura, sino traduccin recproca de conocimientos, construccin del
objeto y del marco interpretativo, otras formas de anlisis y generacin
de nuevos conceptos hacia la creacin de un marco epistemolgico
integrador, distinto. A la vez, deber ser guiado por una prctica cientfica
especializada, porque en el daada priman el sentido comn y la
accin cotidiana (yo dira rutinaria), que se ha desligado del quehacer
cientfico; explicacin que respondera al porqu no se pueden
simplemente combinar hallazgos de la ciencia y observaciones del saber
popular, sino que ambos deben ser estudiados en su dimensin filosfica
ligada a su dimensin instrumental, puestos a su vez en su propio
contexto espacial/temporal, no traducibles y ni reducibles a trminos de
la ciencia occidental. De base, semejante proceso implica la superacin
de prejuicios y limitaciones culturales, as como ejercer una buena dosis
de solidaridad, fomentando equidad o paridad. Esta es una tarea nada
fcil para sociedades permeadas o imbuidas en la nocin de lo individual
o lo prefijado por otros (Breilh, 2003).
Aqu el autor encuentra una fuente de resistencia considerable en la
persistencia al definir salud desde la enfermedad, un modo de entender la
salud desde la accin mdica de diagnstico y tratamiento, posteriormente
ligada a su vez a una lgica de oferta y demanda de servicios. Lgica
que se ha traducido en tareas preventivas comercializables ejecutadas
desde el sector privado y solo para quienes tienen capacidad de pago,
que no para toda la poblacin, bajo una tutela estatal casi inexistente
y que a decir del autor es incluso subversiva en cuanto cuestiona al
actual sistema econmico y poltico, y pide servicios y derechos que
dicho sistema niega persistentemente. Sin embargo, aqu debe tenerse
presente que se habla de un orden medicalizado, y debe aclararse que
no necesariamente todos los mdicos, dems profesionales y tcnicos de
133
Tras las huellas de la determinacin

salud pensamos de esta manera o estamos de acuerdo con este estado de


cosas.
Al comentar la contribucin de Naomar AlmeidaFilho hacia una
teora general de la salud desde la antropologa y la biologa, Breilh
invita a superar la nocin de salud como ausencia de enfermedad, y
la explicacin de la enfermedad como suma de causas inconexas. l
explica el origen de la nocin perfil epidemiolgico como una sntesis
de caractersticas diferenciadas ms all de lo cuantitativo, las cuales
forman patrones y explican la condicin de salud en diferentes clases
sociales, alejndose de lo positivo o lo negativo. Seala el peligro de una
reduccin de este concepto a un tipo particular de estadstica, e introduce
la categora reproduccin social, para referirse a la interdependencia
entre dimensiones econmica, cultural, poltica y ecolgica, donde
diversos procesos pueden ser destructivos o protectores segn se hable
de sociedad, grupos humanos o sujetos en su cotidianidad (lo que a
su vez denomina como dominios). La bondad del concepto de perfil
epidemiolgico est en su capacidad de ver la salud por planos (lo
observable, lo actual, lo real).
Breilh seala que la crtica de una disciplina, pensar un nuevo paradigma
en epidemiologa, es de suyo un acto tico y poltico, y como tal implica,
tanto una ubicacin histrica como analizar las relaciones entre la labor
de epidemilogos y salubristas; al tiempo que se deben analizar las
necesidades, influencias y presiones del entorno. Evoca la proposicin
de Samaja respecto a la investigacin en salud: un tema a estudiar, un
mtodo a aplicar, un producto a alcanzar, todo bajo unas condiciones de
realizacin, influidas muchas veces por la praxis y las contradicciones
entre poderes sociales. En este proceso, el cientfico debera confrontar
tambin sus propias convicciones respecto de aquellas imperantes en
la sociedad, y ser claro en distinguir que su quehacer (investigacin
cientfica) difiere de la prctica profesional (lo tcnico) en cuanto a puntos
de partida, acciones y medios, y productos. Adems debe ser consciente
de que su quehacer tiene siempre repercusiones sociales, y dependiendo
de su misin particular pueden ser econmicas e incluso polticas, al
punto de llegar a causarle malestar e incluso incitar represin, censura
o persecucin en su contra. Para Breilh, comprender situaciones como
sta es crucial para entender tambin cmo se genera conocimiento en
disciplinas como la epidemiologa.
134
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

En La necesidad de superar la nocin del objeto epidemiolgico como


factor y el reduccionismo causal, Breilh informa de entrada que la
construccin del objeto de la epidemiologa, ms all de lo estrictamente
causal y de la nocin de riesgo, es an una tarea en desarrollo en asuntos
como la naturaleza compleja de la salud, la reformulacin de categoras
como la de exposicin en funcin, no del riesgo sino de los modos de vida
de los grupos humanos, y la comprensin del carcter multidimensional
que la epidemiologa debe abordar acerca de la salud.
En La necesidad de una visin metacrtica, propone ubicarse desde el
realismo dialctico para comprender la dinmica de la relacin objeto
sujeto en epidemiologa, tambin un punto sin resolver de la especialidad.
En La epidemiologa y la lucha contra la triple inequidad, cita cuatro
conceptos importantes para el lector, a) la constitucin del discurso
cientfico, de Michel Foucault (discurso, disciplina, ciencia), b) la ruptura
epistemolgica segn Gaston Bachelard (la identificacin y constitucin
de los cuerpos cientficos), c) la posicin de Karl Marx respecto
a una interpretacin del conocimiento ligada a los modos de vida, la
conciencia poltica y la praxis hacia una transformacin de la sociedad;
y d) el reencuentro de saberes cientfico y popular sistematizados y
organizados, expresado por Boaventura Dos Santos como la segunda
ruptura epistemolgica.
En el acpite final, Por qu modos de vida y no factores causales
de riesgo?, resume el camino que se ha trasegado desde los tiempos en
que el positivismo era escuela y paradigma incuestionado; la creacin
del CEAS, un centro de investigacin en contrasentido con la academia
tradicional, donde el desafo sigue siendo el mismo casi 40 aos despus:
persistir en la construccin de un objeto/concepto/campo de salud
contrahegemnico ligado al proceso emancipador de Amrica Latina.
En este punto, el autor advierte que los discursos cientfico y poltico
tienen reglas, rigores (que no dogmas ni rigideces), e indica que la actual
epidemiologa, que l llama del poder es una donde se conjugan una
ontologa factorialista, una epistemologa del riesgo y una prctica
funcionalista; el autor advierte que la nueva epidemiologa no pretende
prescindir de variables ni de modelos matemticos, sino que stos no
se vuelvan funcionales a las nociones de la vieja epidemiologa,
sustentada en la premisa de la asociacin causal patgenoenfermedad.
Coincido con el autor en que estas tcnicas o mtodos son medios,
135
Tras las huellas de la determinacin

no fines; sin embargo a juzgar por esta densa lectura, la nueva


epidemiologa ha tenido acogida acadmica, ms por la capitalizacin
de vacos y errores de la concepcin vigente, que por logros concretos
en la forma de aplicaciones prcticas y victorias para la salud pblica
latinoamericana.

Reflexiones sobre el particular


Un primer detalle positivo es el esfuerzo del autor por precisar trminos y
formas de pensar. Tmense por ejemplos: a) la diferencia entre sociedad
disciplinaria y sociedad de control a propsito del carcter tecnolgico
vs. biolgico del dominio social, tan evocativo del control interno o
el autocontrol usados en la gerencia o administracin de servicios de
Salud; b) una tesis histrica no cambiar con una organizacin de la gente
en la lucha porque equivaldra a una revolucin, causando ms anarqua
y ms dolor situacin que nosotros los colombianos, a nivel poltico
y social, hemos tenido que vivir ; c) la invocacin de la conciencia
objetiva para percibir una subjetividad social hacia el fortalecimiento de
cada sujeto y la integracin cultural y de fuerzas (dirase un colectivo).
Un segundo esfuerzo del autor, muy evidente a lo largo del texto, est
en llamar la atencin del ser social y poltico que hay en cada uno de sus
lectores, a tomar partido no simplemente en una manifestacin callejera,
sino en el uso de su mente y capacidades individuales, integradas luego
hacia un propsito comn. Subyace aqu una idea que comnmente
asumimos como el knowhow, el saber hacer las cosas, pero yo tambin
adicionara un howtoshare, cmo compartirlas y hacerlas colectivas.
Esta es una preocupacin que lo acosa a lo largo, no solo de este texto,
sino de varios artculos de su autora que he tenido oportunidad de leer.
Un tercer esfuerzo del autor ha sido poner de relieve la connotacin
negativa, de riesgo (y ltimamente, de aversin a ste) que para el
pensamiento europeo y anglosajn tiene la salud, en abierta contradiccin,
incluso, con posturas hacia la prevencin o la promocin que de
esos pases vinieron. Sin embargo, percibo un peligro alrededor del
presente trabajo en particular, y de la obra del dr. Breilh en su conjunto,
y que l mismo seala: avanzamos poco enfocando slo los objetos de
transformacin, sin mirar los sujetos de transformacin. Qu sacamos
si, al mismo tiempo que reconocemos y aceptamos el valor de una sana
136
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

democracia y de una academia robusta y cientfica, aquellos que nos


representan incluso se tornan por la presin del sistema en entes tiles
al servicio de intereses domsticos o forneos representativos de ese
neoliberalismo que fustiga Breilh?
Percibo tambin una tensin, incluso una dificultad que yo comparo
al carro atascado en el barro cuyo conductor, entre ms acelera, ms lo
entierra, y consiste en eso que el profesor Manuel Vega denomina el
formateo positivista de los salubristas, versus el concepto de integracin
de diversas categoras y teoras de la epistemologa moderna en lo
que Breilh denomina una biotica integral, a la vez equiparables e
integradas en lo que concibe indistintamente como salud pblica y salud
colectiva; suscitando en un lector desprevenido dudas sobre lo que quiere
decir o expresar, y ms importante, qu de todo esto debe interiorizar,
asimilar, para pasar a la accin y a la emancipacin invocadas por
Breilh. Donde esos ideales de cuidado, seguridad gentica y proteccin
ecolgica entre otros citados por el autor no debieran ser una biotica
abstracta, sino una prctica educativa usual en nuestros pueblos: sta es
una asignatura pendiente de nuestros gobiernos, trasciende como tal a la
salud pblica, y se observa en pases que son, al menos superficialmente,
adalides del capitalismo, o ubicados en tierras y realidades histricas
fuera de lo que el autor denomina cultura occidental.
Respetuosamente discrepo de la idea del autor en cuanto que la
epidemiologa puede ser un instrumento si asume un carcter crtico:
por qu no, entrados ya en gastos, luchar por su transformacin
hacia una ciencia? Ahora, en algunos pasajes, Breilh cita que la
epidemiologa es disciplina, en otros que es ciencia. Entonces al fin qu
es la epidemiologa? Para m es una disciplina. sto an ms cuando se
tiene en mente que el avance de un campo disciplinar est fuertemente
condicionado por relaciones epistmicas que son determinantes
para el desarrollo del conocimiento y la prctica de una ciencia. Y la
epidemiologa hoy alimenta su accin desde tres ciencias: informtica,
bioestadstica y sociales.

137
Notas a propsito de la determinacin
social de la salud de Jaime Breilh
Victoria Eugenia Estrada1, Yadira Eugenia Borrero2

En el documento titulado La determinacin social de la salud como


herramienta de ruptura hacia la nueva salud pblica (Salud Colectiva)3
(Breilh, 2013b), Jaime Breilh realiza un recorrido por la construccin
histrica de la propuesta terica de la epidemiologia crtica, desde sus
inicios en la dcada de los 70 hasta la actualidad, rescatando los aportes
de diferentes tradiciones tericas y epistemolgicas producidas, tanto en
el Norte como en el Sur, hasta su consolidacin en Amrica Latina en la
actualidad. La apuesta terica, epistemolgica, poltica y metodolgica
pone en el centro de la comprensin y la explicacin del proceso salud
enfermedad, la categora determinacin social de la salud, acompaada
a su vez de otras dos: reproduccin social y metabolismo sociedad
naturaleza. Estas categoras centrales de la propuesta, desde sus inicios,
constituyeron la base del proceso crtico y de ruptura con los paradigmas
convencionales de la salud pblica y la epidemiologa tradicional.
Dicha construccin terica, que enfatiza en el desarrollo del pensamiento
epidemiolgico, tuvo aportes importantes en su nacimiento, en las
vertientes epistemolgicas lideradas por Thomas Kuhn y Pierre Bourdieu:
rescata del primero, la aproximacin sociopoltica de la determinacin
comunitaria de la ciencia; y del segundo, el anlisis de la teora como
un modus operandi que orienta y organiza la prctica cientfica; tales

1
Enfermera, Magister en Epidemiologa. Magister en Educacin y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad JaverianaPUJ Cali. Correo
electrnico: veestrada@javerianacali.edu.co
2
Mdica, Magister en Sociologa, Doctora en Salud Pblica. Docente de la PUJ
Cali. Correo electrnico: yborrero@javerianacali.edu.co
3
El texto aqu analizado corresponde a la ponencia presentada en el Seminario
Internacional de Salud Pblica realizado en Colombia a comienzos del ao 2013 y
es el mismo que, con ajustes, se incluy como parte del captulo 1 de este libro de
memorias (nota de los editores).
Tras las huellas de la determinacin

planteamientos constituyen el fundamento del reconocimiento del poder


simblico que encarna el desarrollo del conocimiento epidemiolgico,
como [...] el poder de transformar el mundo [...] y de este modo la
accin sobre el mundo[...]; en este sentido, la epidemiologa como
operacin simblica es una expresin transformada, subordinada, de las
relaciones de poder de una sociedad, que para el caso de Amrica Latina,
han determinado la imposicin de un sistema de explotacin social, que
reproduce sociedades inequitativas, no sustentables.
En este punto, el autor llama la atencin sobre el hecho de que reconocer
lo anterior, permite identificar el contenido poltico del accionar de la
epidemiologa, a la vez que se constituye en un acto tico y de gran
rigurosidad metodolgica, pues le cabe la responsabilidad de valorar el
xito o fracaso de las polticas y los impactos generados por los procesos
de produccin y reproduccin de los modos de vivir. Ejemplifica casos de
investigaciones epidemiolgicas convencionales vinculadas a intereses
de acumulacin del capital, relaciones de inequidad y destruccin de
la naturaleza, evidenciando cmo la epidemiologa ha estado inmersa
en esas relaciones de la ciencia con el poder hegemnico y el modelo
de acumulacin capitalista. En resistencia a lo anterior, la historia da
cuenta de expresiones revolucionarias en contra de dichos ejercicios de
poder, que tanto en Amrica Latina como en Europa se dieron y estn
documentados desde el siglo XVIII y XIX respectivamente, siendo
protagonistas figuras como Eugenio Espejo en Ecuador y Federico
Engels y Rudolf Virchow en Europa. As mismo, ya en el siglo XX,
Salvador Allende en Chile se convierte en referente gracias a que en su
obra La realidad mdico social chilena, documenta la relacin entre la
economa poltica, la enfermedad y el sufrimiento. En norteamrica, vale
mencionar las obras de Henry Sigerist y George Rosen.
La epidemiologa crtica, desde sus inicios, plantea una ruptura con el
canon de la epidemiologa clsica y su multicausalismo lineal, luego
con el modelo emprico funcionalista de la epidemiologa ecolgica
y actualmente con la epidemiologia de los determinantes sociales. El
carcter crtico de esta epidemiologa radica en el reconocimiento de la
incompatibilidad del sistema social y la construccin de modos de vida
saludables. De aqu surge la nocin de determinacin social, propuesta
como categora para trabajar la relacin entre procesos de acumulacin,
reproduccin social y los modos de vida, enfermedad y muerte; nocin
140
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

acogida paulatinamente por acadmicos y colectivos que en Amrica


Latina trabajan en funcin de la bsqueda de nuevos referentes tericos
y la construccin de nuevas herramientas de anlisis, orientadas hacia
la consolidacin de proyectos, no solo acadmicos, sino vinculados a la
transformacin social.
La lectura crtica de los fundamentos conceptuales y herramientas
metodolgicas de la epidemiologa convencional4, y sus limitaciones para
explicar las relaciones entre sistema social y salud, llevan a proponer la
determinacin social, como alternativa al causalismo, para la indagacin,
ya no de la relacin lineal causaefecto ni de la explicacin probabilstica
de riesgos/vulnerabilidades individuales, sino de la produccin y gnesis
de la reproduccin social de la saludenfermedad de individuos y grupos.
En la distribucin poblacional de las condiciones de salud se introduce la
categora de clase social como superacin de los estratos convencionales,
y la categora central de perfil epidemiolgico que integra la produccin
y distribucin de la salud.
A travs de varias dcadas, en la evolucin de la construccin de dicha
propuesta, se introduce en los 80 la matriz de la triple inequidad en la
determinacin de la salud; en los 90, la consolidacin de un nuevo sujeto
de la epidemiologa; y en el Siglo XXI, la investigacin ms amplia del
metabolismo sociedadnaturaleza y el planteamiento de las 4 S de la
vida: sustentabilidad, soberana, solidaridad, salud/bioseguridad.

Rupturas para la construccin del mtodo


de la epidemiologa crtica
A esta altura, el autor nos presenta los avances del anlisis exploratorio
realizado en el marco del proyecto de investigacin sobre los paradigmas
de la determinacin social de la salud, cuya descripcin se expone en el
Cuadro comparativo para el anlisis de enfoques sobre determinacin
social en distintos paradigmas epidemiolgicos (ver cuadro en el
captulo 1, pag. 32). El anlisis ubica los puntos comunes, las diferencias
y especificidades de cada paradigma en relacin con el anlisis del objeto,

4
Caracterizada por concepcin causalista, anlisis lineal de la salud y la enfermedad,
explicacin centrada en el riesgo como relacin probabilstica entre exposicin y
vulnerabilidad individual.

141
Tras las huellas de la determinacin

el sujeto y la praxis, tanto en el orden social como en el de la salud, a


partir de dimensiones y categoras definidas en cada campo. Para este
anlisis se ubican como premisas fundamentales:
1. El replanteamiento de la salud como objeto complejo,
multidimensional e histrico, el cual requiere la innovacin de lo
conceptual y la transformacin de la epidemiologa como campo
de accin. Todas las tres transformaciones sujeto, objeto y praxis
social, son complementarias e interdependientes y estn sometidas
a un proceso dialctico de determinacin sociohistrica.
2. Reconociendo la interconexin entre el objetosujetocampo,
la determinacin social aplica a los tres: DSS del objeto, de la
construccin de los conceptos y DSS de la praxis.
3. El mtodo, como estructura simblica que permite la relacin entre
el sujeto y el objeto, se da como movimiento entre el uno y el otro, es
decir tiene un carcter dialctico.
La propuesta analtica considera dos grandes tendencias paradigmticas
en la epidemiologa: de un lado, la que podramos llamar tradicionales,
en el sentido que no cuestionan el orden social establecido:
epidemiologa lineal, empricoecolgica y epidemiologa social; de
otro lado, la scrticas: medicina social, epidemiologa crtica etnosocial,
epidemiologa ecosocial, epidemiologa de la mercantilizacin y el
desgaste, y epidemiologa crtica de la determinacin social.
En relacin con el anlisis del objeto, desde los distintos paradigmas,
las categoras que aplican para describirlo corresponden a: orden,
carcter de movimiento, temporalidad, espacio social y elementos. El
orden, como concepcin acerca de qu mueve al objeto, es decir, el
orden social: en la epidemiologia lineal clsica (uni o multicausal) el
orden es causal individual y la jerarqua determinante se expresa en
los principios de conjuncin asociacin (Hume Bradford Hill 1965);
el principio de movimiento es la causacin por conexin con factores
externos.
La epidemiologa emprico ecolgica de sistemas asume como orden,
el equilibrio de sistemas y subsistemas conectados, los modelos de
epidemiologa causal de transicin sta como apertura a asumir las
estructuras sociales como parte del objeto (Susser) y el paradigma de
142
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

la epidemiologa social de la OMS sobre determinantes sociales de la


salud. Estos ltimos paradigmas tienen apertura a lo estructural y critican
la causalidad incompleta; pero finalmente, no asumen un cambio de
paradigma y convierten las estructuras en variables y no en categoras de
anlisis del movimiento histrico de la acumulacin.
Por todo lo anterior no se puede esperar una crtica directa a la organizacin
social, y como consecuencia no analizan el proceso de acumulacin
econmica ni de exclusin social. Tampoco abordan el metabolismo
sociedad/naturaleza, retornando por esta va a la causalidad lineal y
convirtiendo categoras analticas en factores o causas estructurales:
determinantes estructurales y determinantes intermedios (Diderichsen,
2001, Marmot y Wilkinson, 2006, Solar e Irwin, 2007). No se incluye en
el anlisis, en esta vertiente, la unidad de la reproduccin capitalista como
un sistema incompatible con la vida y la equidad, ni las correspondientes
jerarquas de subsuncin entre el sistema social, los modos de vivir de los
grupos estructuralmente constituidos y los estilos de vida de las personas
con sus familias.
En el campo de la epidemiologa crtica se incluyen en el anlisis la
propuesta de Asa C. Laurell: la epidemiologa de la mercantilizacin
y del desgaste; la epidemiologa crtica; la etnoepidemiologa de
AlmeidaFilho y la eco epidemiologa de Nancy Krieger. Breilh plantea
que las dos ltimas se acercan al pensamiento crtico de Habermas. La
epidemiologa eco social recupera la importancia de trabajar la salud
en sus mltiples dimensiones y desarrolla, desde su propia ptica,
los conceptos de subsuncin y la nocin de metabolismo sociedad
naturaleza. Introduce el concepto de embodiment (encarnacin) y de
las rutas de embodiment, como caminos en que se da la encarnacin
de las exposiciones y vulnerabilidades socialmente generadas en los
organismos. En la praxis, el eje de la propuesta de Nancy Krieger plantea
las nociones de rendicin de cuentas o responsabilidad, agencia o accin
ligada a las disparidades e inequidad, en tanto que para la epidemiologa
crtica el desafo lo constituye la transformacin de las relaciones de
poder construidas alrededor de la acumulacin y exclusin que va en
contrava de la construccin de las 4 S de la vida.

143
Tras las huellas de la determinacin

La determinacin social y la ruptura con el sujeto


tecnocrtico de la epidemiologa
Para el anlisis del desarrollo de las concepciones del sujeto en la
epidemiologa, se contrastan los modelos epidemiolgicos en relacin
con los atributos que dan cuenta de dicha concepcin: identidad,
concepcin y relacin con la naturaleza, recorte metodolgico, elemento
activo del conocimiento, criterio de verdad, posicin tica y paradigma
general de sustento.
Tanto en el paradigma lineal causal como en el empricoecolgico,
el investigador es sujeto acadmico y se ubica por fuera de la relacin
sociedadnaturaleza, en el primero se enfoca en el control de riesgos, en
el segundo en reconstruir el equilibrio al interior del sistema ecolgico
emprico. En el paradigma de los determinantes existe un sujeto
institucional que se enfoca en el cumplimiento de metas institucionales y
en la praxis, la nocin de gobernanza es central. Gobernanza se entiende
como gestin pblica participativa y reticular [...y...] la puesta en prctica
de estilos de gobernar en los que se han difuminado los lmites entre los
sectores pblico y privado, a lo cual el autor da valor en trminos del
avance que representa la superacin del control jerrquico o vertical por
parte del Estado.
Resalta, en el enfoque etnosocial, el nfasis en el poder explicativo
de los modos de vida y la conexin con la reproduccin social, pero
tambin persiste la nocin probabilstica del riesgo en la explicacin de
la saludenfermedad. Por otro lado, la epidemiologa ecosocial rescata
la centralidad de la interdisciplinariedad e interculturalidad, as como el
posicionamiento crtico hacia la rendicin de cuentas y responsabilidad
del poder.
El paradigma de la determinacin social se promulga cercano a la visin
crtica de la salud, el ambiente y la sociedad, y en coherencia ubica al
sujeto investigador como parte integrante del esfuerzo de la poblacin,
como sujeto activo del ejercicio acadmico y de transformacin social.
En este caso se trata de transformacin integral de la sociedad capitalista
que constituye el fin ltimo, la proyeccin prctica de la epidemiologa
crtica, razn por la cual el autor la define como utpica y cuyo alcance
le exige ser terica pero tambin aplicada, acadmica pero popular,
cuantitativa y adems cualitativa.
144
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

En este contexto resalta la importancia del papel de la Universidad en


cuanto a cinco tareas:1) Impulso del conocimiento y la investigacin
crtica; 2) desarrollo de instrumentos tcnicos para la operacin de
cambios hacia la vida saludable; 3) avance de herramientas para el
control social, veedura y rendicin de cuentas de los responsables de las
polticas y la gestin; 4) consolidacin de mecanismos de construccin
intercultural e interdisciplinaria de la investigacin / incidencia; y 5) con
lo anterior, su contribucin al empoderamiento democrtico sanitario.

La determinacin social y la ruptura de la praxis funcional


La praxis es el elemento que sustenta y determina la relacin objeto
sujeto, y sta a su vez es determinada por ello. Las categoras que dan
cuerpo al anlisis de la praxis son: el objeto estratgico de transformacin,
las relaciones sociales y ambientales, el papel de la participacin
en el conocimiento/incidencia, el grado de desarrollo de la accin
intersubjetiva/intercultural, el vnculo histrico de la praxis.
En el paradigma lineal, la prctica se centra en los factores; el paradigma
ecolgico emprico amplia el campo de accin al ambiente pero en
la perspectiva de variables contextuales; en tanto que el alcance de la
accin, en el enfoque de los determinantes es delimitado por el logro en
la mejora de la gobernanza; el centro de la accin en el enfoque ecosocial
es la abogaca y la lucha contra la inequidad. La epidemiologa crtica
por su parte, centra su accin mediante la investigacin intercultural e
interdisciplinaria, en la construccin popular acadmica de una sociedad
centrada en la vida, la equidad y la plena bioseguridad.
En la parte final, el autor reflexiona sobre el orden social y el orden
individual como fundamento de la determinacin social, resaltando que
en el movimiento dialctico individuo/colectivo es necesario reconocer
que la salud no obedece a un orden exclusivamente individual sino a
un proceso complejo social determinado, y recuerda el concepto de
subsuncin de lo biolgico en lo social como la forma en que procesos
de dimensin ms simple estn subsumidos en procesos de dimensin
ms compleja, reflejando las relaciones socialnatural o social
biolgicas como movimiento de las partes de un todo concatenado la
naturaleza. Esta concatenacin no equivale a un proceso adaptativo
145
Tras las huellas de la determinacin

desde la perspectiva darwiniana, sino como proceso de transformaciones


complejas interdependientes.
Finalmente, en la propuesta conceptual en el campo de la salud colectiva
a travs del desarrollo de las 4 S de la vida, el autor propone la re
conceptualizacin de la promocin de la salud, la prevencin de la
enfermedad e introduce el concepto de reparacin socio ambiental; invita
a la reconceptualizacin de la tica de la determinacin, trascendiendo
la biotica hacia la construccin de una tica integral para la salud y
propone la rearticulacin de una clnica y una epidemiologa renovadas.

Reflexiones e interrogantes
El documento constituye una importante herramienta para encontrar
respuestas a preguntas planteadas en el espacio del Seminario,
especialmente aquellas referidas a las transformaciones y los avances
de la propuesta terica del profesor Breilh, en relacin con categoras
analticas especficas y desarrollos metodolgicos para concretar la
implementacin de la epidemiologa crtica en los escenarios acadmicos
y sociales.
En el planteamiento sobre el alcance de la epidemiologa crtica como
utpica, en tanto que busca la transformacin social integral, valdra la
pena preguntarse cules son las vas propuestas teniendo en cuenta que
dicho alcance sobrepasa el accionar de investigadores, profesionales de
la salud y los escenarios tales como la Universidad e instituciones de
salud?
En el camino de la apuesta por la transformacin social, cul es el lugar
en la epidemiologa crtica para el sujeto, no como sujeto investigador
comprometido, sino en tanto comunidades, pueblos, comunidades o
ciudadanos? y cmo resolver la aparente tensin entre determinacin
social y accin social?
Desde el punto de vista prctico de la investigacin cmo abordar el
anlisis integrado de las determinaciones de clase, etnia y gnero; pero
tambin otras categoras crticas cmo trayectoria de vida y territorio?
Cmo avanzar en el cambio de paradigma en los escenarios de formacin
de profesionales de la salud?

146
Discusiones acerca de la crtica
a la interpretacin capitalista de la
epidemiologa
Relatora primera sesin del Seminario,
llevada a cabo el 4 de abril de 2013

Grupo de Investigaciones en Salud Colectiva (GISC)


Facultad de Odontologa, Universidad NacionalBogot
En la primera sesin del Seminario, iniciamos con una breve presentacin
de los asistentes, de sus grupos de investigacin y del origen de un
inters colectivo por el estudio de la determinacin social de la salud
entre varias universidades colombianas y de la regin de Amrica Latina.
La discusin empieza con la lectura de la resea sobre la primera obra
de Jaime Breilh, publicada en el ao 1979 y galardonada con el primer
premio por la Universidad Central de Ecuador (Breilh, 1989 [1979]). La
obra a discutir es la versin ajustada de su tesis de maestra. Como era
usual entre los pioneros de la medicina social de la regin, los trabajos
de postgrado eran utilizados para hacer propuestas revolucionarias y
nuestro autor en estudio no era la excepcin. l se haba recibido como
Magister en Medicina Social en 1977, por la Universidad Autnoma
Metropolitana, Unidad de Xochimilco con una propuesta en torno a la
epidemiologa que se consolidara como una perspectiva crtica unos
aos despus.
Inicialmente, el Seminario pretenda contrastar los aportes de los autores
con sus desarrollos actuales con el propsito de valorar sus cambios, ajustes
terico metodolgicos y nuevas orientaciones. Sin embargo, los treinta y
un aos de diferencia entre estas obras1, y la amplitud y complejidad de la
obra breilhiana, nos llev a plantear varios interrogantes para el debate,
y a valorar la trayectoria del autor y su representatividad en el proceso

1
En el Seminario se trabajaron apartes de una obra que inici siendo una tesis
(Breilh, 1977), luego se transform en libro (Breilh, 1989 [1979]) y posteriormente
fue modificada y reeditada (Breilh, 2010a).
Tras las huellas de la determinacin

de constitucin de la medicina social de Amrica Latina. Posteriormente,


fue necesario ajustar la estrategia del Seminario para tomar ms tiempo
de estudio para cada obra y cada autor. La relatora que aqu se presenta
expone primero, una muy breve descripcin de la estructura del trabajo
de Breilh, un anlisis preliminar del mismo y termina con las preguntas
formuladas por los asistentes y los ejes de debate.
La tesis plantea una propuesta tericometodolgica basada en un
cuidadoso examen de la obra de Marx con apoyo en marxistas de la
poca. Su crtica a la ideologa capitalista de la epidemiologa tradicional
se sustenta tambin en la revisin de los fundamentos del positivismo y
sus excesos sobre el modelo biomdico imperante. Propone aplicar las
ciencias sociales al estudio del proceso saludenfermedad con el empleo
de categoras marxianas que apoyan la perspectiva crtica propuesta, para
relevar la relacin dialctica entre distintos componentes de la sociedad
y las formas como se producen y reproducen las inequidades en salud
en las sociedades capitalistas. Especficamente, lleva a la epidemiologa
la nocin de perfiles de clase social como una herramienta analtica
articulada a pretensiones emancipadoras.
La nocin de determinacin social de la salud, que contribuye al desarrollo
de la epidemiologa crtica, facilita la comprensin de la manera como
las condiciones de vida y de salud de las clases y grupos sociales, estn
subsumidas en las relaciones sociales de produccin de las sociedades
modernas. Resulta clave cuestionar la insuficiencia de la epidemiologa
tradicional para caracterizar una propuesta crtica, con lo que se vuelve
relevante reconstruir la historia de la determinacin social de la salud
en el proceso ms amplio de cambios de los Estados, el capitalismo y el
auge tecnocientfico e industrial de la biomedicina.
La discusin empieza en Bogot con preguntas sobre el fundamento
terico de la tesis de Jaime Breilh y su propsito, y con cuestionamientos
acerca de la concrecin de la propuesta terica de Marx en la obra de
Breilh. El debate se orienta luego hacia el contenido poltico y tico de
la propuesta.
Si bien es claro para algunos que la base de la propuesta de determinacin
en la tesis estudiada es la explicacin de las relaciones de produccin
de Marx, por una parte y, los diferentes tipos de causalidad dialctica
y causal de Mario Bunge, por la otra, se requiere entender la idea de
148
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

causacin que se toma en la tesis y su fin para diferenciar si se trata de


una ruptura paradigmtica con el empirismo y funcionalismo de la poca.
Se presume que el estudio de Bunge y de Marx para la epidemiologa
crtica, conlleva a mantener formas de determinacin causal y a proponer
otras formas de determinacin en un ejercicio de contradiccin. Resulta
importante resaltar las relaciones entre lo estructural, lo particular y lo
singular de la propuesta de anlisis por dominios.
Las y los participantes desde la ciudad de Cali se cuestionan acerca de
la posibilidad de evaluar qu tanto se logra concretar el pensamiento
de Marx en la obra de Breilh, con base en una discusin apenas
preliminar, y se ratifica el valor de la propuesta del autor al contemplar,
tanto un modelo metodolgico con categoras nuevas, como el uso de
tcnicas cualitativas con trabajo de distintas disciplinas para explicar la
enfermedad y muerte de las poblaciones. La pregunta se orienta a revisar
los esquemas de aplicacin y de concrecin prctica en la cotidianidad
de la salud pblica, en temas como la promocin de la salud y prevencin
de la enfermedad Tiene la epidemiologa crtica un desarrollo suficiente
en la regin?
En Bogot, se recuerda la importancia de ubicar el origen de la propuesta
de determinacin social expuesto en la tesis en un contexto social
especfico, en el cual las disputas polticas y epistemolgicas sobre la
ciencia hegemnica y el positivismo estn muy presentes. El contexto de
debate expresa el conflicto entre el funcionalismo de Parsons y los nuevos
referentes de las ciencias sociales, pero cabe sealar que en el estudio se
hace necesario establecer los cambios sobre la nocin de determinacin
social de la salud en la obra de Breilh. Es importante mostrar el proceso
desarrollo que dicha nocin ha tenido, desde los postulados iniciales
presentes en la tesis, hasta las posturas ms recientes en los ltimos
textos del autor.
Un debate de inters puede ser el referido al uso de la idea de subsuncin,
presente tanto en la obra de Marx como en la Breilh. Subsuncin no tiene el
mismo significado en ambas obras; mientras en Marx las relaciones entre
sujetos se construyen colectivamente con relaciones de poder entre las
relaciones de produccin y las luchas, en Breilh se alude a concatenacin
entre lo biolgico y lo social, y a individuos. Esto se explica por la
formacin de Jaime como mdico inmerso en un pensamiento biomdico
que deriva en una semiologa mdica, como nueva clasificacin de las
149
Tras las huellas de la determinacin

enfermedades con nuevas relaciones entre lo singular y lo general Qu


tanto se logra en la tesis y en el libro afrontar el asunto de la subsuncin
de lo biolgico en lo social?
En Brasil, y bajo la misma lgica, se discute acerca de cmo la tesis
no formula una crtica al modelo hegemnico, al tomar una apuesta
dialctica referida solo a lo general, con persistencia de ideas de leyes
ahistricas y sin contexto que se han usado para explicar ms el orden
de la naturaleza. Eso sustenta, adems, que se retome la discusin con
actores diversos y nuevas perspectivas.
En Ecuador se destaca la obra de Jaime Breilh por su dedicacin y entrega
a la trasformacin de una realidad social con dos ejemplos concretos
del mbito nacional. El cambio de la nocin del origen social de la
enfermedad para el Estado y para la Vicepresidencia de la Repblica,
gracias a la aceptacin del origen social del dengue, y el mayor uso de
la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, basada en un
sujeto social en transformacin, fundamentada en la propuesta de accin
del tringulo de Carlos Matus.
En general, se requiere revisar por qu se da mayor desarrollo prctico
de lo epidemiolgico en la obra de Jaime, y por qu persisten los anlisis
propuestos en el modelo de acumulacin capitalista de hoy. Esto sin
descuidar la comprensin de la propuesta de la determinacin social de
la salud de Breilh.
En Medelln, se propone revisar el debate propuesto por la epidemiologa
crtica. Especficamente se destaca el estudio de tres grandes ejes: la
crtica a la filosofa liberal individualista, la crtica a la construccin
positivista de ciencia emprico analtica, y la crtica epistemolgica y
ontolgica a la forma como se concibe la realidad.
Para concluir, se plantean varias preguntas sobre qu es la determinacin
social cmo se entienden y usan las categoras ms abstractas de Marx,
como produccin y reproduccin social, cmo se entiende la dialctica
y cmo se aplica?, qu es lo histrico en la realidad del sujeto?, por qu
hablar de niveles de la realidad con lo de general, particular, singular?,
cul es el mtodo de comprensin de la realidad entre lo concreto y lo
sensible y viceversa? Se recuerda las diferencias entre las propuestas
anglosajonas y latinoamericanas, y se llama la atencin sobre su estudio.

150
Discusiones sobre
la epidemiologa crtica
Relatora segunda sesin del Seminario
llevada a cabo el 2 de mayo 2013

Grupo de Estudios Sociohistricos de la salud


y la Proteccin Social (GESHSPS)
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Bogot
Dando continuidad a la discusin acerca de la obra del reconocido mdico
y epidemilogo ecuatoriano Jaime Breilh Paz y Mio, la sesin inici
con la lectura de la resea de la introduccin del libro Epidemiologa
crtica, ciencia emancipadora e interculturalidad elaborada por uno de
nuestros compaeros de Seminario. Tras la lectura, Jaime interviene a
modo de primera reaccin ante las preguntas y comentarios contenidos
en la resea, y formula algunas precisiones.
En primer lugar, nos recuerda que el concepto de determinacin social,
propuesto en 1977 en su tesis de maestra, era una herramienta y una
alternativa contra el causalismo propio de la epidemiologa de esa
poca. En ltimas, era una propuesta para entender de mejor manera
la gnesis de la salud y la enfermedad, y para enfrentarse al saber
positivista hegemnico. Luego de esa primera aproximacin, vino la
lucha en contra de la nocin de factor de riesgo, asumida como la idea
ms diseminada, en epidemiologa, de dicho causalismo. A su vez, la
categora de reproduccin social se desarroll como recurso para romper
con la mirada unidimensional de la salud y ella implic desarrollar una
visin dialctica de lo social que trascendiera la visin de una ecologa
emprica. La tercera categora propuesta fue la de perfil epidemiolgico, la
cual se forj en confrontacin con los ejercicios simples de estratificacin
usados tradicionalmente por la epidemiologa.
Por otra parte, seala que la epidemiologa est en transicin entre
el nivel de disciplina y el de ciencia, y releva que la emancipacin
es un objetivo esencial del conocimiento y horizonte de accin del
Tras las huellas de la determinacin

trabajo en epidemiologa. Hoy, ms que nunca, cuando los procesos de


acumulacin de capital han experimentado una vertiginosa aceleracin,
cuando se ha profundizado la mercantilizacin de la salud individual y
existe una acentuada percepcin individualista de la salud por parte de
las personas, la propuesta de construir un saber tcnico y humanista para
la emancipacin sigue siendo una necesidad fundamental.
A partir de estas precisiones, se establece una ronda de preguntas que
inician con una interrogante frente al concepto de la triple inequidad:
cmo se relacionan las categoras de etnia y gnero y cul es su jerarqua?
Jaime responde, inicialmente, invitando a los asistentes a leer varios
textos de su autora (La triple carga, gnero entre fuegos, epidemiologa
crtica) a propsito de lo que denomina la triple matriz de poder (poderes
de clase, etnia y gnero). Por otra parte, se seala la centralidad que,
desde la perspectiva de la determinacin social, tiene el anlisis de la
acumulacin de capital en las sociedades capitalistas. La acumulacin
se da, en primer lugar, en la esfera econmicaestructural, de donde se
deriva la conformacin de clases sociales. El reconocimiento es clave
porque la estratificacin habitual manejada por los epidemilogos
no dice algo acerca de la materialidad del poder que configuran estas
relaciones; pero es claro que las relaciones de poder de clase no son las
nicas relaciones de poder existentes en la sociedad.
Tanto acumulacin de poder como la inequidad tambin se reproducen en
lo cultural, donde se encuentran las relaciones de gnero y las relaciones
entre grupos tnicos; y estas tres formas de poder son interdependientes y
su estudio, por tanto, debe ser dialctico y crtico. Aqu se hace mencin
del trabajo realizado en Ecuador con relacin al efecto txico del uso de
plaguicidas entre los campesinos, y se mencionan tcnicas desplegadas
como la sociorreferenciacin (georreferenciacin referida al contexto
social y de clase).
Una segundo interrogante fue desde qu vertientes tericas se han
recogido las categoras de etnia y gnero en la epidemiologa crtica?
Jaime responde que, efectivamente, la nocin de clase proviene de la
economa poltica, y ese mismo enfoque se puede aplicar a los asuntos de
etnia y gnero; en ltimas, la configuracin de gnero est mediada por
relaciones de poder patriarcal las cuales solo pueden ser comprendidas,
cabalmente, entendiendo procesos de divisin social del trabajo. Y
lo mismo aplica para el caso de las relaciones de poder entre grupos
152
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

tnicos, las cuales no se entienden si se deja por fuera una comprensin


econmicoestructural de nuestras sociedades. Frente al gnero, la
epidemiologa crtica ha tomado elementos del feminismo crtico o
marxista pero, frente a la problematizacin del sujeto en epidemiologa,
la epidemiologa crtica y, ms en general, la salud colectiva, han tomado
los aportes de la Escuela de Frankfurt y de autores latinoamericanos como
Maritegui, Cueva y Echavarra, aportes que han posibilitado construir
dos categora fundamentales: interculturalidad e intersubjetividad.
Un tercer interrogante hizo referencia al hecho de que la epidemiologa
crtica es profusa en conceptualizacin y carece de prctica (contrario a
la epidemiologa positivista que tendra poca conceptualizacin y ms
prctica). Al responder, Jaime nos invit a retomar el texto de su ltima
ponencia presentada en Bogot, titulada La determinacin social de la
salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud pblica, en la
cual se establecen las diferencias entre la epidemiologa unicausal, de
triada ecolgica y de determinantes sociales que para l son expresiones
del causalismo en contraste con cinco formas de la epidemiologa
crtica. Adems, se seala que hoy en da no es posible aceptar la idea
de que la epidemiologa positivista tiene ms mtodo y la epidemiologa
crtica no; puesto que, para esta ltima, existe todo un arsenal tcnico
robusto y unas herramientas metodolgicas consistentes.
Un cuarto interrogante fue cmo sacar adelante estrategias o mtodos
para empoderar a las personas y acercar la epidemiologa crtica a la
poblacin general, rompiendo con la educacin positivista de base? Aqu
Jaime menciona dos problemas: uno epistemolgicometodolgico,
y otro referido a la praxis. Para l, es ms fcil trabajar sin separar
lo conceptual de lo poltico y de la realidad habitual. En los aos 90,
se propuso la categora de interculturalidad en contraposicin a la
visin europea de uniculturalidad y de dominacin; de ah que su libro
Epidemiologa crtica lleve el apellido de ciencia emancipadora e
interculturalidad (Breilh, 2003), donde se releva que la investigacin
y la accin en epidemiologa crtica, con carcter conceptual y poltico
claro, debe partir de las comunidades y articularse con un bloque social
organizado, al mismo tiempo que desarrolla un cuerpo cientfico robusto.
Cabe sealar que la academia tradicional desconoce los conocimientos
de la Universidad de la vida o del saber popular; pero, en ltimas,
quin sino las personas y las colectividades saben acerca de sus
153
Tras las huellas de la determinacin

propios problemas? Como lo resalta Jaime, quin sabe ms que los


campesinos e indgenas acerca de la agroecologa? El autor define la
epidemiologa crtica como el conjunto de condiciones, ideas, prcticas
y organizaciones que conforman un movimiento social, acadmico
y popular histricamente determinado que llevan a efecto los seres
humanos sea como grupos cohesionados o desde su grupo familiar,
y a rengln seguido invoca a Juan Samaja, quien reflexion de manera
profunda acerca de la relacin individuogrupo en la atencin de salud.
Un quinto interrogante surgi de otro texto de Jaime, referido a las 3
S de la determinacin de la vida y el triangulo de la poltica (Breilh,
2010b): en qu sentido debe utilizarse el trmino autrquico para
representar el sentido emancipador de la vida? Jaime se remonta aos
atrs, al planteamiento del metabolismo sociedadnaturaleza, retomado
hacia 1998 dado el boom del capitalismo salvaje que afect seriamente
las condiciones naturales. La tesis se desarrolla an ms, y hoy Jaime
postula 4 S de la determinacin de la vida, a saber: sustentabilidad,
soberana, solidaridad y salud en cuanto bioseguridad. Estos principios
niegan el modo civilizatorio del capitalismo, y en su opinin confieren
a la epidemiologa su carcter emancipador, cumplindose en cinco
escenarios: productivolaboral, domsticode consumo, organicidad
soportes, cultura, naturaleza. La soberana implica el empoderamiento
integral sobre los modos de vivir que no pueden supeditarse al capital
ni al gobierno del desastre ni a la gobernanza de la OPS; se reconoce
que esto puede parecer una utopa, pero pone como ejemplo el caso de
las mujeres de las zonas agrcolas expuestas a agrotxicos en su pas.
Ahora bien, una intervencin rompe la dinmica de preguntarespuesta
que se lleva a cabo en lo transcurrido de la sesin. En dicha intervencin
se seala que existen algunos cambios en la obra de Jaime a lo largo del
tiempo, aunque tambin existen varias permanencias. Entre las ltimas,
cabe reconocer que el pensamiento de Jaime se forja en disputa con
marcos ideolgicos hegemnicos; en particular, se forja en contra del
causalismo y su carcter excluyente y unitario; en contra de la visin
funcionalista de la sociedad, y en contra el manejo funcional del saber
dirigido a la dominacin. Aqu se recuerda que la tesis de maestra de
Jaime (discutida en la sesin anterior del Seminario) fue presentada
durante la hegemona del positivismo; pero justo en ese momento se
154
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

llev a cabo una gran discusin frente al pensamiento cientfico y sta


estuvo vinculada a una agitacin dentro de las sociedades capitalistas.
Entre los cambios, cabe sealar tres aspectos que, aparte de ser
incorporaciones ms recientes en el trabajo de Jaime, resultan grandes
retos tericos y prcticos: a) la interculturalidad, b) la comprensin de
la salud en positivo, y c) la incorporacin de la subjetividad. Y estos
elementos se tornan en retos que abren importantes interrogantes: la
nocin de causa termina subsumida en la categora de determinacin?,
esto permite superar la visin restrictiva de la ciencia?, cmo se asume
una idea de ciencia, en el contexto de la interculturalidad?, cmo hacer
ciencia sin afectar (sin irrespetar) otros modos de saber?, cmo se
establece el sentido positivo de la salud?
Otra intervencin invit a establecer confianza en el saber de las
comunidades, sus construcciones, su quehacer, y en asumir las
implicaciones de la emancipacin. Este sera un campo de trabajo
interesante, algo as como un rescate de las experiencias populares en
consonancia con lo trabajado por el propio Jaime en las zonas agrcolas
ecuatorianas. A partir de all, se adelant una breve reflexin en torno al
concepto de emancipacin, a la complejidad y las dificultades de la labor
comunitaria, y al necesario trabajo de formacin ideolgica y poltica que
se debe hacer con las comunidades. Lo anterior llev al reconocimiento
de que la propuesta de Jaime est ligada a una construccin terica basada
en los presupuestos marxistas y, por tanto, ligada a la lucha poltica. Para
terminar, se record que la obra del propio Marx se realiz por fuera
de la academia, en medio de las luchas obreras de la segunda mitad del
siglo XIX y bajo el supuesto de la posibilidad de romper la dominacin
ejercida por la burguesa. Elementos de reflexin que, segn se espera,
sern retomados en las prximas sesiones, donde se continuar con la
discusin de la obra de nuestro contertulio Jaime Breilh.

155
Discusiones en torno
a la determinacin social de la salud
Relatora tercera sesin del Seminario,
llevada a cabo el 7 de junio 2013

Grupo de Salud Pblica y Epidemiologa


Pontificia Universidad Javeriana, Cali

La sesin se inicia dando lectura a la resea del texto La determinacin


social de la salud como herramienta de ruptura hacia la nueva salud
pblica (Salud Colectiva) en Epidemiologa crtica latinoamericana:
races, desarrollos recientes y ruptura metodolgica de Breilh elaborada
por compaeras del Seminario. A continuacin el autor intenta, a partir
de un ejercicio de sistematizacin de las reseas y las preguntas que
se han realizado, responder algunos asuntos centrales derivados de los
debates previos.

Sobre el estatuto de ciencia de la epidemiologa crtica:


Afirma que la epidemiologa crtica, durante el siglo XX, avanz
configurndose como una ciencia. En este sentido, la investigacin de
Rita Baraja, mostraba la excesiva valoracin que se daba a la tcnica y
el empobrecimiento metodolgico en detrimento de la discusin terica
y epistemolgica acerca de dicho estatuto. As, y siguiendo el anlisis
de Foucault relacionado con las diferencias entre prctica discursiva,
disciplina y ciencia la epidemiologa actualmente est ms cerca a un
campo disciplinar que a una ciencia. Reconoce, sin embargo, que la
epidemiologa ha avanzado en los mtodos de anlisis por ejemplo, los
estudios multinivel; pese a ello, el problema es que la perspectiva que
Tras las huellas de la determinacin

le subyace no se problematiza, y as, el mtodo se convierte en un asunto


instrumental alejado de la discusin terica, poltica, epistmica y tica.
Para avanzar en la argumentacin sobre el estatuto cientfico de
la epidemiologa crtica, Breilh resalta las diferentes posturas
epistemolgicas frente a la ciencia, transitando histricamente desde el
positivismo, el neo positivismo, el estructuralismo, el pragmatismo, el
relativismo y las posturas de Kuhn acerca de la ciencia madura. Para Breilh,
con la epidemiologa crtica nos encontramos frente a una nueva ciencia
que tiene un objeto de investigacin derivado de la relacin existente
entre los procesos de reproduccin configurados por la acumulacin del
capital, las construcciones interdependientes basadas en relaciones de
poder de clase, gnero y etnia, y los resultados consecuentes en cuanto
al proceso saludenfermedad en las poblaciones. Todo esto, teniendo
como punto de referencia que la fuente primigenia de la inequidad es el
poder, especficamente las formas de acumulacin de poder desarrolladas
durante miles de aos. Particularmente, sobre la interdependencia que
tambin podramos denominar imbricacin llama la atencin entre los
procesos de acumulacin de capital, de poder, y las diferentes posiciones
estructurales clase, etnia, gnero ambas cuestiones son inseparables y
por lo tanto, al plantearse como categoras analticas, no se pueden mirar
aisladamente.
Consecuentemente plantea que la nueva ciencia no es compatible con
el enfoque de riesgo, porque se ha avanzado paradigmticamente en la
comprensin de las relaciones profundas entre modo de produccin,
sociedad y salud. La epidemiologa crtica es, ante todo, una mirada
estructural que, aunque no pretende una teora total de la sociedad, si
busca una comprensin compleja de lo pertinente y por lo tanto, no se
restringe a una aproximacin a los fenmenos (entendidos como realidad
observable), sino a la comprensin y explicacin de los diferentes
niveles de determinacin social. Adems, y es la mayor apuesta de la
epidemiologa crtica, apunta a la transformacin profunda de la sociedad.
Esta apuesta conduce al segundo asunto: la relacin entre ciencia y praxis
y por lo tanto, entre objeto y sujeto de investigacin.

158
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Jaime Breilh

Aplicabilidad qu es y para qu sirve?


La epidemiologa crtica ha sido cuestionada por ser poco realista, en
tanto no logra la aplicabilidad inmediata que tiene actualmente el enfoque
de riesgo de la epidemiologa tradicional. Argumenta Breilh, que esta
ciencia no est hecha para la salud pblica tradicional. Para controvertir
el argumento de la aplicabilidad, afirma que la epidemiologa crtica se
considera prctica y es ante todo una teora emancipadora. Hay ejemplos
de su utilidad para enfrentar los problemas de saludenfermedad, como
la experiencia de Ecuador en el control del dengue. Adems de su
utilidad prctica, esta epidemiologa hace una ruptura con las nociones
funcionalistas de lo prctico o de la prctica. Por lo tanto, vincula
simultneamente objeto y sujeto de investigacin desde una perspectiva
de decolonizacin y de interculturalidad crtica, orientada hacia una
transformacin material, econmica, poltica, lgica y metablica. En
este sentido, la generacin de conocimiento y la praxis no son disociables,
son procesos sincrnicos que se retroalimentan constantemente.
Finaliza argumentando que el conocimiento es un momento de
la praxis en la medida que la ciencia se plantea y se reconoce como
ciencia comprometida con la emancipacin. Esta postura, heredera de la
mirada que la tradicin marxista, desarrolla sobre el papel de la ciencia,
interpela y cuestiona las nociones de ciencia tradicional caracterizadas
por la negacin de la politizacin del conocimiento, del compromiso
con el poder, entre otros presupuestos ticos y epistmicos de la ciencia
dominante. Por excelencia interpela la neutralidad valorativa y la
falsa dicotoma entre saber y praxis de la ciencia dominante que la ha
convertido en un saber instrumental.

159
Tras las huellas de la determinacin

Por qu determinacin social?

Para terminar su intervencin, plantea el autor que la mirada de


determinacin social busca:

1. Superacin del causalismo constituido en un obstculo epistemolgico


para avanzar en una metacrtica al capitalismo.
2. Reproduccin social que supera empirismo aplanado
3. Concepcin dialctica de la relacin sociedadnaturalezabiologa.
Actualmente, el campo de la epidemiologa se encuentra en disputa
entre una mirada tradicional y otra emancipatoria. Finalmente, y dada la
sugerente intervencin del profesor Breilh, quedan algunas preguntas o
temticas y profundizar:
1. Hasta dnde es la epidemiologa crtica una disciplina o sub
disciplina de transformacin?
2. Cules son los lmites entre algunos enfoques epidemiolgicos,
especficamente entre la epidemiologa crtica y la ecosocial?
3. Cules son los nuevos problemas sociales y su relacin con el
proceso salud y enfermedad como retos para la investigacin y la
accin desde la medicina social?
4. Cul es el lugar del sujeto y de la emergencia de nuevas subjetividades
polticas, y su relacin con el campo de la salud?

160
Captulo 3
Anlisis y discusiones en
torno a la obra de
Asa Cristina Laurell
Aportes de Cristina Laurell al estudio de
la determinacin social de la salud
Resea de la obra revisada

Gabriel Jaime Otlvaro Castro1, Marln Tllez Pedroza2,


Steven Orozco Arcila3, Alejandra Marn Uribe4,
Jeniffer Hernndez Pacheco5

Asa Cristina Laurell naci en la ciudad de Uppsala, Suecia. Se gradu


como mdica de la Universidad de LundSuecia (1971), como maestra
en Salud Pblica de la Universidad de California Berkeley EUA (1973) y
doctora en Sociologa de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
(1987). Fue profesora titular de la UAM entre 1976 al 2000, lugar desde
el cual impuls la Maestra en Medicina Social en la Unidad Xochimilco
a partir de 1976, y fue coordinadora entre 1979 a 1981. La Maestra fue
un proyecto desarrollado con apoyo de la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS), que pretendi innovar en la formacin de postgrado y la
investigacin en salud a partir de una fuerte incorporacin de las ciencias
sociales y el desarrollo de una perspectiva crtica.

1
Odontlogo, candidato a Doctor en Salud Colectiva. Docente Facultad Nacional
de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Correo electrnico: gjotalvaro@gmail.
com.
2
Enfermera, Magster en Salud Pblica. Docente Facultad Nacional de Salud
Pblica, Universidad de Antioquia al momento de realizar el Seminario.
3
Odontlogo, candidato a Doctor en Salud Pblica. Docente Facultad Nacional de
Salud Pblica, Universidad de Antioquia.
4
Odontloga, estudiante de Maestra en Salud Pblica.
5
Administradora en Salud, estudiante de Maestra en Salud Pblica Facultad
Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Los autores expresan
sus agradecimientos a la Estrategia de Sostenibilidad CODI 20132014 de la
Universidad de Antioquia.
Tras las huellas de la determinacin

Ha desarrollado un trabajo investigativo con dos grandes nfasis: el


primero, relacionado con la saludenfermedad como proceso social y
sobre la relacin entre trabajo y salud; y el segundo, desarrollado desde
finales de los 80, relacionado con la poltica social, las polticas de
salud y la seguridad social. Algunos de sus libros ms importantes son:
Enseanza y usos de la epidemiologa (1982), El desgaste obrero (1983),
La salud en la fbrica (1989), La poltica social en la crisis (1991), El
impacto del TLC en el sector salud (1991), Estado y la poltica social
en el neoliberalismo (1992), Para la investigacin de la salud de los
trabajadores (1993), La Reforma de los Sistemas de Salud y Seguridad
Social (1995), Hacia una poltica social alternativa (1996), La reforma
contra la salud y la seguridad social (1997), Mortalidad infantil y
desigualdad socio territorial (2002), Reduccin de la exclusin en salud,
removiendo el obstculo econmico (2004), Impacto del Seguro Popular
en el sistema de salud mexicano (2013).
En el plano acadmico organizativo fue coordinadora general de la
Asociacin Internacional de Polticas de Salud (198387), vicepresidenta
del Comit de Investigacin de Sociologa de la Salud de la Asociacin
Internacional de Sociologa (199094) y asesora temporal de la OMS. En
el plano poltico fue fundadora del Partido de la Revolucin Democrtica
de Mxico (PRD), Vicepresidenta de su Consejo Nacional (199396),
y Secretaria de Estudios y Programas del Comit Ejecutivo Nacional
(199699). Fue Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal
(diciembre 2000 a mayo 2006). En su gestin se instrument y legisl la
Pensin Alimentaria Universal que alcanz cobertura universal en 2002,
elevada a rango de ley en 2003, y configurada como nuevo derecho social
en el Distrito Federal (DF) a partir del momento. Tambin, se construy
durante su periodo el Programa de Servicios Mdicos y Medicamentos
Gratuitos para los residentes del DF sin seguridad social laboral, que
alcanz una cobertura del 95% de las familias no aseguradas y fue
convertido en derecho para los ciudadanos mediante ley ratificada por la
Asamblea Legislativa.
Es reconocida como una de las figuras emblemticas de la medicina
social latinoamericana, siendo fundadora y desde 1984, miembro activo
de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames). Sus
aportes han jugado un papel importante en la construccin terica de
la salud como producto sociohistrico, la accin por la defensa del
164
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

derecho a la salud, la formulacin de polticas sanitarias universalistas y


la confrontacin a las reformas neoliberales en salud.

Sobre la concepcin de la salud como proceso social


En un primer momento se revisaron dos textos respecto al carcter
social del proceso salud enfermedad (Laurell, 1982, 1994). En el primer
texto, la autora hace referencia al contexto de finales de los aos sesenta
destacando la crisis social y poltica, econmica. A tono con esta crisis,
se cuestion el paradigma dominante de la enfermedad sobre sobre la
prctica mdica. En conjunto se abri la posibilidad a una nueva etapa de
luchas sociales para afrontar las necesidades y comprender los problemas
de manera ms acorde con los intereses populares; crisis y luchas que
daran origen a nuevas prcticas sociales.
As, desde el pensamiento mdico crtico latinoamericano, corriente
en la que se inscribe Laurell, se asume el debate frente al carcter
histrico y social del proceso saludenfermedad (PSE), problematizando
aquellas explicaciones centradas en su dimensin biolgica individual,
diferenciando el objeto de la medicina clnica de aquel de la epidemiologa,
y sealando lmites de los modelos unimulticausales, dada su limitada
capacidad explicativa, su agnosticismo y biologizacin de lo social, para
resaltar la necesidad de asumir el estudio del PSE desde la determinacin
social mediado por el proceso de trabajo y la clase social.
Plantea Laurell con relacin al PSE, que su naturaleza social y carcter
histrico se comprueba en el modo caracterstico de enfermar y morir
de los grupos humanos, a travs de los perfiles patolgicos que stos
exhiben. Este perfil se constituye tomando en cuenta el tipo de patologa,
la distribucin y frecuencia que determinado grupo social presenta
en un momento dado. Afirma que es posible identificar diferencias en
los perfiles patolgicos a lo largo del tiempo como resultado de las
transformaciones de la sociedad, en tanto que el grado de desarrollo y de
organizacin social llevan a constituir una patologa colectiva diferente;
e incluso, planteando al interior de una misma sociedad, las condiciones
de salud son distintas entre las clases sociales que la componen.

165
Tras las huellas de la determinacin

Para ilustrar empricamente tales planteamientos, Laurell se apoya en


las estadsticas oficiales disponibles con el fin de hacer interpretaciones
comparativas de perfiles patolgicos al interior de un mismo pas pero en
diferentes momentos histricos. Utilizando la informacin mortalidad en
Mxico entre 1940 y 1970, establece contrastes entre diferentes sociedades
en un mismo momento histrico, comparando las diez principales causas
de muerte en Cuba, Estados Unidos y Mxico a inicios de la dcada del
70 (Laurell, 1982). La autora destaca cuatro grandes planteamientos:
os perfiles patolgicos que presenta la poblacin en Mxico en
L
los dos momentos histricos estudiados son claramente distintos,
hecho que no es explicable en trminos biolgicos porque las
transformaciones sufridas no son el resultado del cambio en la
estructura etaria de la poblacin, como tampoco del desarrollo
mdico hospitalario. Por lo tanto, las explicaciones a dichas
diferencias ponen en el centro su relacin con las caractersticas de
las formaciones sociales en cada uno de los momentos histricos
analizados.
Al comparar las condiciones de salud de Mxico, Cuba y Estados
Unidos a travs de las causas de muerte en un mismo momento
histrico, se puede verificar que el desarrollo de las fuerzas
productivas y las relaciones sociales de produccin son procesos
que determinan los perfiles patolgicos. A la luz de tales hallazgos
se problematizan las perspectivas que asocian de manera lineal el
desarrollo econmico con las condiciones de salud, cuestionando su
carcter ahistrico y concepcin desarrollista, as como la reduccin
explicativa de las diferencias de mortalidad entre los grupos
sustentadas en las diferencias de acceso a servicios de salud.
La articulacin entre el proceso social y el PSE permite verificar
que el tipo, la frecuencia y distribucin de las enfermedades se
presenta de manera diferente en los distintos grupos que componen
la sociedad; los perfiles patolgicos son especficos segn la clase
social, el proceso de trabajo y la insercin en la produccin; siendo
la enfermedad y la muerte sistemticamente ms altas entre los
obreros. Los datos presentados permiten verificar empricamente el
carcter social del PSE en cuanto fenmeno material objetivo, tal
como se expresa en el perfil patolgico de los grupos humanos.
166
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

Respecto a la conceptualizacin de salud y enfermedad, se plantea


que sta se relaciona con la manera como las necesidades de las clases
dominantes se expresan en forma de de necesidades de la sociedad
en su conjunto. En el caso concreto de la sociedad capitalista, la
enfermedad se desocializa al centrar su conceptualizacin en la
biologa individual, lo que hace que se oculte, o que solo se deje ver
una mnima parte de la problemtica.
Los textos controvierten el concepto mdico clnico y epidemiolgico
que entiende la enfermedad como proceso biolgico resultado del
desequilibrio en la interaccin entre el husped y su ambiente para
insistir en la necesidad de reubicar el objeto de estudio, primeramente
localizado en el nivel grupal, en la colectividad definida en funcin de
sus caractersticas sociales y para pasar de all al entendimiento de lo
biolgico en segundo lugar (Laurell, 1982; 1994).
Lo anterior hace necesario partir de una teora de lo social para la
construccin de los grupos. Con el fin de ubicar la teora, primero se
presentan los lmites del funcionalismo estructural y se destaca la
pertinencia y potencia de las categoras del materialismo histrico
para la definicin de los grupos con criterios sociales, objetivables y
cientficos. Aclara la autora que el objeto de estudio de la salud pblica
sera entonces el PSE de la colectividad, y lo define en tanto resulta del
modo especfico como se da en el grupo el proceso biolgico de desgaste
y reproduccin destacando, como momento particular, la presencia de
un funcionamiento biolgico diferenciable con consecuencias para el
desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, la enfermedad.
La autora contina afirmando el carcter social del PSE por dos razones:
1) el PSE del grupo adquiere historicidad porque est socialmente
determinado, es decir, para explicarlo no bastan los hechos biolgicos,
es necesario aclarar cmo est articulado al proceso social. 2) El propio
proceso biolgico humano es social en la medida que no es posible fijar
la normalidad biolgica del hombre al margen del momento histrico. De
hecho, es posible establecer distintos patrones de desgastereproduccin
dependiendo de las caractersticas de la relacin entre el hombre y la
naturaleza. El carcter simultneamente social y biolgico del PSE no
es contradictorio, sino que puede ser analizado con una aproximacin
metodolgica desde lo social y lo biolgico, dndose en la realidad como
proceso nico (Laurell, 1994).
167
Tras las huellas de la determinacin

Con relacin a la posibilidad de investigar el carcter social e histrico


del PSE, plantea que una vez construido el objeto a travs de la seleccin
del grupo con base en sus caractersticas sociales, el estudio concreto se
realiza en los individuos que lo componen pero la interpretacin de los
datos no se da en funcin de cada caso sino del conjunto por el modo
como se relaciona con el resto de los grupos en el proceso de trabajo de la
sociedad. La investigacin del patrn de desgaste y del perfil patolgico
busca establecer lo comn que caracteriza al grupo, no la singularidad de
cada caso, como lo hara la medicina clnica.
Esto hace que la historia social del paciente asuma una mayor importancia
porque condiciona su biologa y determina cierta probabilidad de
enfermar de un modo particular. As se comprueba la relacin entre el
PSE colectivo y el individuo: las caractersticas bsicas sobre las cuales
gravita la variacin biolgica individual se encuentran determinadas por
el PSE colectivo. Implica, por ende, una diferenciacin con el abordaje
de la epidemiologa dominante, al considerar lo social como totalidad
cuyas caractersticas trascienden las de los individuos que lo componen.
La perspectiva de la medicina social entonces, se realiza a travs de un
encuadre terico metodolgico colectivo, aun cuando sus investigaciones
puedan abordar unidades de anlisis individuales y/o sociales.
Laurell potencia sus argumentos apoyada en autores como Breilh,
Granda, Franco, Nunes, Noriega, Samaja, Lewontin, Levins, Dubos,
Canguilheim, entre otros, con relacin a la historicidad de los
procesos biopsquicos, la discusin entre lo normal y lo patolgico, la
complejidad y los procesos de transformacin y la necesidad del trabajo
interdisciplinar y transdisciplinar en coherencia con la naturaleza social
y biolgica del proceso saludenfermedad. Para finalizar, Laurell recrea
los lmites de los modelos de causalidad presentes en el pensamiento
mdico dominante para la comprensin del PSE colectivo. Destaca como
principal limitacin, la reduccin que se hace de la realidad compleja
a una serie de factores que no se distinguen en calidad; lo social y lo
biolgico no se plantean como instancias distintas ambos son reducidos a
factores de riesgo que actan de manera similar cuestionando incluso,
la biologizacin de lo social que resulta frecuente en la epidemiologa
social norteamericana.
Todo lo anterior lleva a la necesidad de reformular el problema de la
causalidad. Retomando a Breilh y Tambellini, asume la interpretacin de
168
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

la determinacin del PSE que tiene que contemplar su unidad y su doble


carcter, biolgico y social, lo que significa reconocer la especificidad de
cada uno y al mismo tiempo analizar la relacin y jerarqua que guardan
entre s; planteando que el vnculo entre el proceso social y el PSE
biolgico est dado por procesos particulares que son al mismo tiempo
sociales y biolgicos. Esto permite comprender cmo cada formacin
social crea determinado patrn de desgaste y reproduccin; y dicho
patrn determina el marco dentro del cual la enfermedad se genera.
Es as como al conceptualizar el PSE y su articulacin con el proceso
social se afirma que aquel est determinado por el modo como el hombre
se apropia de la naturaleza en un momento dado, por medio del proceso
de trabajo basado en un especfico desarrollo de las fuerzas productivas y
las relaciones sociales de produccin. Por lo tanto, las categoras propias
del materialismo histrico clase social y proceso de trabajo permiten
enriquecer la comprensin de la determinacin del PSE a partir de
prcticas investigativas concretas.

Sobre la relacin entre salud y trabajo.


Discusin de los resultados de un estudio sobre la salud de
los obreros en una industria siderrgica en Mxico
Para analizar la relacin entre salud y trabajo se abord un texto
emblemtico bajo el ttulo La Salud en la Fbrica Estudio sobre la
industria siderrgica en Mxico (Laurell & Noriega, 1989). El texto
revisa el asunto de la salud obrera desde una aproximacin que combina
elementos de la medicina y la sociologa del trabajo, la sociologa
mdica y la medicina social latinoamericana. En este trabajo se busc
problematizar la relacin saludtrabajo poniendo en el centro del anlisis
el carcter social del proceso saludenfermedad y la necesidad de
entenderlo en su relacin con el proceso de produccin. Adems tiene la
intensin de desarrollar una propuesta tericometodolgica que permita
el estudio emprico del proceso de produccin en su relacin con la salud
obrera.
Se plantea la necesidad de avanzar en cuatro aspectos: 1) en trminos
metodolgicos respecto a cmo estudiar empricamente el proceso laboral
en su relacin con la salud; 2) la necesidad de integrar la experiencia
169
Tras las huellas de la determinacin

obrera en el proceso de generacin de conocimiento; 3) la relevancia del


proceso de desgaste obrero en el anlisis e investigacin de la salud de
los obreros; y 4) la necesidad de hacer estudios concretos sobre los tipos
bsicos de procesos laborales y su relacin con el PSE.
El texto se divide en dos partes: una primera de orden terico
metodolgico, donde aborda el estudio del proceso de produccin y el
desgaste en el marco de la relacin entre capital y trabajo, y la segunda
analiza una realidad concreta, el proceso de produccin y desgaste obrero
en la empresa minerosiderrgica Sicartsa.
En la primera parte, se revisa la literatura latinoamericana que ha
abordado la problemtica de la salud de los trabajadores usando las
ciencias sociales, y se analizan cuatro propuestas metodolgicas para el
estudio del proceso laboral en su relacin con la salud obrera, que son:
Las guas de inspeccin industrial. De concepcin ambientalista
e ingenieril de la relacin trabajosalud y donde prevalece una
aproximacin cuantitativa.
El mtodo LEST.6 De origen francs cuya unidad de observacin
es el puesto de trabajo, y hace nfasis en el conjunto de elementos
nocivos derivados del trabajo ms que en los accidentes. Se cuestiona
su visin ahistrica y medicalizada de la salud, y su concepcin del
trabajo circunscrita a las condiciones del mismo.
La propuesta Gardell y Frankenhauser. Cuyo nfasis es el anlisis del
proceso laboral en su relacin con las cargas psquicas y el estrs, y
que tiene como propsito generar conocimientos tiles para la accin
sindical. Su aproximacin cualitativa se realiza por medio de escalas.
El modelo obrero italiano. Formulado en los aos 60, fue el sustento
de la lucha por la salud del movimiento obrero italiano en los aos
70. Su innovacin consiste en el reordenamiento de los factores de
riesgo de tal modo que sean coincidentes con la experiencia obrera
directa en la fbrica. La fuente principal de conocimiento es la
experiencia obrera colectiva. Presenta dificultades relacionadas con
la generalizacin y la teorizacin del conocimiento.
6
Por su sigla en francs significa Laboratoire de Economie et Sociologie du Travail.
Desarrollado en 1978 por F. Gulaud, M.N. Beauchesne, J. Gautrat y G. Roustang,
miembros del Laboratoire dEconomie et Sociologie du Travail. Nota editorial.

170
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

Con base en la revisin se propone una reconceptualizacin de la


relacin entre la salud y el trabajo, retomando planteamientos de la
medicina social latinoamericana, a partir de categoras como proceso de
produccin, unidad entre el proceso de valorizacin y proceso laboral,
carga laboral y desgaste. Al analizar la investigacin latinoamericana en
torno a la relacin trabajo y salud identifica la existencia de una mirada
parcial de la salud obrera centrada en la atencin mdica y los riegos
laborales. Estos estudios se realizan a partir de fuentes como los registros
de accidentes de trabajo y de enfermedades profesionales (conocidos por
los importantes problemas de subregistro), y a partir de estudios sobre
riesgos ocupacionales especficos sustentados en una concepcin de la
medicina del trabajo que privilegian el empleo de tcnicas toxicolgicas
y epidemiolgicas.
Al revisar la produccin latinoamericana en este campo la autora plantea
un panorama caracterizado por una ignorancia construida, producto de
la manipulacin del conocimiento existente por parte de las empresas, la
descalificacin sistemtica de la experiencia obrera, el carcter externo
de lo social al analizar la salud y la ausencia de una problematizacin del
trabajo. Sobre este ltimo afirma que ste no es visto como expresin de
las relaciones sociales sino como ambientes aislados donde que implica
la exposicin a ciertos riesgos.
Destaca en el movimiento latinoamericano de salud colectiva, el
empleo de las ciencias sociales no solo para el anlisis del contexto
socioeconmico y poltico de los fenmenos de salud, sino como
elemento terico y metodolgico central para la interpretacin del
proceso saludenfermedad colectiva, asumiendo su carcter social. En
esta corriente, lo social no es externo a lo biolgico humano, sino se
encuentra subsumido en lo social. Por tanto el objeto de conocimiento
cambia y ya no es la enfermedad, sino el proceso biopsquico humano
tambin llamado proceso de desgastereproduccin.
Una de las categoras analticas centrales que utiliza es la de proceso
de produccin, a la que se llega por considerar que en la sociedad
capitalista el proceso de produccin organiza toda la vida social y
porque es, simultneamente, el proceso de valorizacin del capital y el
modo especfico de trabajar es decir, el proceso laboral. Esta categora
permite estudiar, sobre una realidad concreta, la lgica de acumulacin
(proceso de valorizacin) y su medio el proceso laboral como un modo
171
Tras las huellas de la determinacin

especfico de trabajardesgastarse y como un enfrentamiento de clase


en trminos de estrategias de explotacin y de resistencia, lo que a su
vez determina patrones especficos de reproduccin. La autora hace una
distincin respecto al abordaje desarrollado por Breilh y Granda, quienes
en sus trabajos colocan de manera central la categora reproduccin
social para explicar la distribucin diferencial de la salud enfermedad
entre las clases sociales.
Al preguntarse por el estudio de la salud en relacin con su proceso
de produccin, destaca la categora nexo biopsiquico humano como la
expresin concreta en la corporeidad humana del proceso histrico en
un momento determinado. Plantea que se requiere de la construccin
de un nuevo objeto de conocimiento, dado que este nexo no es pensable
ni estudiable a travs del objeto saludenfermedad establecido por la
medicina dominante. Retoma la expresin modos de andar por la vida de
Tambellini, donde se plantea que el concepto de adaptacin da la clave
para entender la historicidad de la biologa humana. La adaptacin no
es entendida como eterno retorno o vuelta a lo normal, sino por el
contrario, es la la capacidad del cuerpo para responder con plasticidad
antes condiciones especficas de desarrollo, lo que se traduce en
cambios de los procesos corporales expresados como formas biolgicas
caractersticas.
Los procesos particulares de adaptacin confieren, entonces, las
caractersticas a ese nexo, al tiempo que se convierte en el sustrato
general determinante de la conformacin del proceso de desgaste y del
perfil patolgico de un grupo humano. De all que los modos de andar por
la vida son caractersticos de las colectividades y no de los individuos.
Argumenta que no se trata de oponer al individuo con el grupo, sino
revelar que en la medida en que la insercin social del grupo determina
los modos de andar por la vida, es la colectividad constituida a partir de
su ubicacin social la que encarna el nexo biopsquico histricamente
especfico.
Optar por el concepto de proceso de trabajo en su acepcin marxista como
categora central en el anlisis de la produccin social del nexo biopsquico
humano es lo que permite dar cuenta de las formas sociales especficas
bajo las cuales se da la relacin entre el hombre y la naturaleza. La clave
del entendimiento del carcter social del proceso biopsquico humano a
172
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

travs del cual el hombre se apropia de la naturaleza transformndola y


transformndose a s mismo, es decir, en el proceso de trabajo.
En cuanto a las cargas laborales, busca resaltar los elementos que
interactan dinmicamente entre s y con el cuerpo del obrero, generando
aquellos procesos de adaptacin traducidos en desgaste prdida de
la capacidad corporal y psquica potencial y/o efectiva. Es decir, el
concepto de carga posibilita un anlisis del proceso laboral que extrae
y sintetiza los elementos ms importantes, aquellos que determinan el
nexo biopsquico de la colectividad obrera y le confieren a sta un modo
histrico especfico de andar por la vida. Es, pues, la combinacin entre
el desgaste y la reproduccin lo que determina la constitucin de las
formas histricas especficas biopsquicas humanas. Estas a su vez son el
sustrato general que determina la generacin de un patrn caracterstico
de enfermar, conocido como el perfil patolgico de un grupo social.
Dicha ategora se propone contra la nocin de una normalidad ahistrica
concebida como el estado ideal a alcanzar.
Concluye con respecto a la construccin del proceso de investigacin,
que es necesaria una reformulacin completa argumentando que ante una
nueva teorizacin, se hace necesaria otra metodologa con sus propias
tcnicas libres de la impronta de la teora anterior. Luego hace un llamado
a la construccin del proceso de investigacin bajo un planteamiento
metodolgico que permita recoger y rearticular tcnicas de investigacin
ya existentes, al tiempo es indispensable generar nuevas tcnicas bajo
una marco interpretativo global distinto. No renuncia al conocimiento
existente, ni a priori, a las tcnicas de investigacin que lo gener. El
reto es establecer un marco interpretativo capaz de superar la mera
yuxtaposicin de los distintos cuerpos de conocimiento y tcnicas de
investigacin, as como avanzar hacia su rearticulacin de tal forma que
se produzca la innovacin conducente a una compresin distinta de la
realidad.
El proceso de investigacin, de esta manera, es un movimiento constante
entre descomponer el proceso global en sus partes constitutivas y
recomponerlo depurando los elementos secundarios; movimiento cuya
direccionalidad se desprende, de nuevo, de la concepcin terica dispuesta
al pensar la relacin entre sus elementos. En la segunda seccin del libro
realiza un anlisis de salud de los obreros en una industria siderrgica en
Mxico (Sicartsa), en medio de un contexto de ajustes derivados de la
173
Tras las huellas de la determinacin

competencia intercapitalista y bajo resistencia obrera. Esta industria se


seleccion porque representaba un importante sector de la economa, en
tanto rengln preponderante en la contribucin al Producto Interno Bruto
(PIB) y fuente significativa de empleo.
Durante los 80, convergan la crisis mundial del acero y la crisis
econmica mexicana, lo que signific el cierre de importantes
empresas y el planteamiento de la reconversin de la siderrgica. La
baja productividad, la obsolescencia tecnolgica, la dbil demanda en
el mercado nacional e internacional y la cada de los precios, fueron
asuntos que interferan con la pretendida reconversin siderrgica,
que se dirigi hacia la transformacin de las relaciones laborales con el
fin de acelerar la productividad, intensificar el trabajo, eliminar puestos,
modernizar la tecnolgica y la adecuacin a las necesidades del mercado.
Esta modernizacin trajo consigo el despido de obreros y la eliminacin
del contrato colectivo; y amparados en dicha reconversin, se produjo la
disminucin del control del obrero sobre el proceso de trabajo.
Mediante la investigacin se busc comprender la salud obrera en
relacin con el proceso de produccin, bajo la perspectiva de las
estrategias de la empresa, las instituciones estatales y los obreros a travs
de tres aspectos: a) la cuestin de la salud en el contrato colectivo; b)
prcticas cotidianas y correlacin de fuerzas alrededor del control sobre
cmo usar la fuerza de trabajo en la fbrica; y c) estrategias en momentos
de conflicto (patronal y estatal).
La aproximacin metodolgica predominante fue cualitativa, haciendo
nfasis, por un lado, en la dinmica global de las relaciones a estudiar
y, por el otro, en los aspectos polticos. El instrumento central fue una
encuesta colectiva a los obreros con validacin de los resultados.
La reconstruccin del proceso laboral a travs de la encuesta colectiva
y su anlisis, se realiz en funcin de los elementos tecnolgicos
determinantes del control, la divisin y la organizacin del trabajo. El
anlisis del desgaste obrero a la luz del proceso laboral y las cargas se
realiz con base en: a) el perfil de enfermedades segn rea y tipo de
trabajo; b) el perfil de morbilidad segn tipo de trabajo y antigedad; c) la
accidentalidad segn rea y tipo de trabajo; y d) el tiempo de trabajo til
con la rotacinexpulsin por rea y tipo de trabajo. La reconstruccin
y anlisis del proceso laboral fue el punto de partida de la segunda parte
174
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

de la encuesta colectiva para abordar las cargas laborales. Se hizo el


anlisis del proceso laboral desde un ngulo que permitiese resaltar la
interaccin de sus elementos con el cuerpo y la mente obrera, y se parti
de la premisa de que las cargas laborales tienen relacin directa con la
dinmica global del proceso laboral, ya que sintetizan las consecuencias,
tal como se presentan ante los obreros, de la divisin y organizacin del
trabajo en sus relaciones con los instrumentos y objetos de trabajo. Se
estudi su intensidad y distribucin diferencial entre los trabajadores en
funcin de sus respectivas tareas.
Reconocidos, tanto el proceso laboral como las cargas, se abordaron los
daos a la salud indicadores de desgaste que se relacionan con aquellos.
Se discutieron los daos en funcin de cada grupo de cargas. Por ltimo,
se discuti en funcin de cada uno de los grupos de riesgos y daos a
la salud, las medidas de proteccin existentes y las medidas propuestas
por los trabajadores. Luego se realiz una confrontacin crtica con
la teorizacin original. Para analizar el proceso de valorizacin como
estrategia de generacin de plusvalor se exploraron tres vertientes: el
desarrollo de la productividad, el desarrollo de los salarios y la gestin
de la fuerza de trabajo en la fbrica, usando fuentes secundarias (clculo
de tasa de explotacin, incrementos en la intensidad del trabajo y la
depresin salarial). Con respecto a la competencia intercapitalista se
estudiaron aspectos de la crisis mundial del acero y de la reconversin de
la siderurgia mexicana. Adicionalmente, trat la correlacin de fuerzas
entre capital y trabajo analizando el contrato colectivo y los conflictos
directos en la empresa.
Al analizar el proceso laboral se tom la base tcnica del mismo, es
decir, las relaciones entre los obreros y la maquinaria, el mayor o menor
control sobre los instrumentos de trabajo, las exigencias tcnicas y su
articulacin con el proceso laboral global, automatizacin/maquinismo,
la subordinacin de los trabajadores a las exigencia de flujo de
produccin y el incremento del ritmo de produccin. En el caso analizado
no existieron razones tcnicas para explicar el rgimen de trabajo sino
que stas se imponen para aprovechar al mximo la maquinaria, lo que
configura un desfase tecnolgico.
Se revisaron las actividades de operacin y mantenimiento, identificando
cmo en ambos casos, los obreros estn al servicio de la maquinaria,
imponindose determinada manera de trabajar. Tambin se identific
175
Tras las huellas de la determinacin

cmo la calificacin de los obreros y su ubicacin en un escalafn expresa


una determinada relacin de fuerza entre el sindicato y la empresa.
Respecto a la divisin y organizacin del trabajo, se identific una gestin
fordista, es decir, una que se corresponde con una planeacin centralizada
del control, organizacin y reparto el trabajo, una centralizacin de las
decisiones, lneas de mando verticales y control burocrtico sobre los
obreros (por ejemplo los incentivos salariales contra el ausentismo y
el bono colectivo de produccin). En definitiva, una parcelacin del
trabajo e individualizacin de las tareas cuya consecuencia son las tareas
repetitivas y montonas.
El tipo de integracin de la empresa explica parcialmente la articulacin
entre distintos tipos de procesos laborales (los automticos de flujo
semicontinuo y el maquinismo), que a su vez se expresa en la variedad de
los tipos de cargas laborales. Las primeras, caracterizadas principalmente
por cargas fsicas, qumicas, psquicas derivadas del nulo control sobre
la tarea, y las fisiolgicas determinadas por el desfase tecnolgico dentro
del proceso laboral. Las segundas, presentan como cargas principales
el manejo directo de algunos qumicos, el esfuerzo fsico y posiciones
incmodas y las psquicas derivadas de altos ritmos de trabajo, monotona
y supervisin estricta instrumentada para contrarrestar el mayor control
obrero sobre la mquina.
Se descubri un desfase tecnolgico basado en clculos de rentabilidad
como resultado de la eleccin de opciones tecnolgicas encaminadas
principalmente a controlar la calidad del producto y la productividad,
antes que a facilitar la tarea del obrero. Como conclusin, se afirma que
difcilmente se puede comprender la importancia y la forma especfica que
asumen las cargas, a menos que se contemplen en su especfico contexto
social. An las cargas fsicas y qumicas, que parecen simples hechos
tcnicos de la produccin, no adquieren su pleno significado en relacin
con el desgaste obrero si no son analizadas en funcin de la lgica del
proceso de produccin, incluyendo en ste, la organizacin social de los
trabajadores. As, a pesar de que resulta necesario desagregar los tipos de
cargas presentes en un centro de trabajo, y dentro de cada tipo cules son
los riesgos especficos, no es sino con la reconstruccin de aquellos en
el contexto del proceso de produccin como se pueden desentraar, tanto
sus determinantes como sus implicaciones para el patrn de desgaste que
sufre una colectividad obrera.
176
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

En cuanto al desgaste obrero, la informacin producida por la encuesta


obrera colectiva y el anlisis de registros mdicos permiti identificar
asuntos como: las molestias y daos a la salud reportados por los
obreros, los perfiles patolgicos; la antigedad y rotacin de la fuerza de
trabajo como indicador de expulsin del obrero del proceso laboral por el
desgaste sufrido y los accidentes registrados por la empresa para estimar
el desgaste repentino que ocasionan. Se concluye que la enfermedad
es una expresin particular del desgaste acelerado por el proceso de
insercin laboral. La morbilidad se presenta en los distintos tipos de
actividad y de obreros de acuerdo a su antigedad, establecindose una
dinmica compleja entre morbilidad, antigedad y expulsin. Desde este
abordaje, el desgaste obrero no es el simple resultado de una constelacin
de factores de riesgo inherente a un determinado tipo de industria, y
por tanto inmodificable en s mismo; sino que es la expresin concreta de
la dinmica establecida entre la base tcnica, la organizacin y divisin
del trabajo, y la organizacin social de los trabajadores.
La consideracin de la salud en el contrato colectivo se expuso en
atencin a los asuntos que amenazaban con convertirse en trabas o
interrupciones del flujo de produccin, principalmente cierto tipo
de accidentes. Se configur una poltica de economa del capital,
encaminada a evitar todo gasto que no sea directamente productivo, lo
que permiti explicar las violaciones sistemticas de ciertas clusulas
del contrato colectivo, as como la falta de mantenimiento de equipos e
instalaciones, el ocultamiento de enfermedades laborales y la negativa
a iniciar procesos de reconocimiento. Esta estrategia no se despliega en
funcin de la racionalidad tcnica sino en funcin de una determinada
relacin de fuerza en la empresa.
El desgaste obrero est determinado por la lgica global del proceso de
produccin y no por una abstracta fatalidad de sus elementos tcnicos.
De all que se pueda afirmar la salud como un terreno de lucha entre
capital y trabajo. En esta lucha, las caractersticas de la organizacin
social de los obreros son un factor crucial para analizar la generacin
del proceso de desgaste. El texto representa un importante aporte en el
conocimiento de la relacin entre el proceso de produccin y el desgaste
obrero, es un acercamiento a la salud obrera contemplando el anlisis
de sus articulaciones internas y externas para lograr aprehenderla en su
dinmica global. El texto permite avanzar hacia el esclarecimiento de
177
Tras las huellas de la determinacin

la determinacin compleja de las cargas laborales en su relacin con


el proceso de desgaste de la colectividad obrera. La aproximacin al
anlisis del proceso laboral se desliga de la visin de ste como resultado
de imperativos tecnolgicos inmutables y avanza en la comprensin
de aquel como la expresin concreta de una estrategia de extraccin
de plusvalor que se desarrolla dentro de la competencia intercapitalista
y ante la resistencia obrera. El punto de partida analtico usado fue
la comprensin de la lgica del proceso de valorizacin, donde las
dimensiones del desgaste especifican las formas bajo las cuales se van
consumiendo el cuerpo y la mente obrera como resultado de tal estrategia.

178
Aplicacin de la propuesta metodolgica
de Asa Cristina Laurell para el abordaje
de la saludenfermedad laboral
en los estudios mexicanos
Revisin de literatura 19892013

Marln Tllez Pedroza1, Daniel Tobn Garca2,


Andrs Ramrez Giraldo3

El presente documento es producto de una revisin de literatura llevada


a cabo en el marco del Seminario interuniversitario sobre determinacin
social de la salud, del Proyecto Alianzas Interdoctorados de la Universidad
Nacional de Colombia (2013), con el objeto de explorar la aplicacin
de la metodologa desarrollada por Asa Cristina Laurell para el estudio
del objeto saludenfermedad laboral. La bsqueda abarc estudios
mexicanos entre 1989 y 2013 publicados en bases de datos electrnicas.
La discusin de los resultados se realiza bajo un enfoque crtico con el
fin de aportar en la evaluacin del impacto que la produccin de Asa
Cristina Laurell, como miembro Alames, ha tenido sobre la prctica
investigativa en Mxico alrededor de la medicina laboral. Este trabajo
aporta informacin sobre el abordaje que se le ha dado en los ltimos
aos a la medicina laboral en Mxico y, por consiguiente, al debate actual
sobre el proceso saludenfermedad y la compleja determinacin social
de la salud, en la medida que desde el anlisis de la produccin de otros

1
Enfermera, Magster en Salud Pblica. Docente de la Universidad de Antioquia
en el momento de la realizacin del Seminario. Correo electrnico: magdintellez@
gmail.com.
2
Estudiante de medicina que realiz una pasanta en la Facultad Nacional de Salud
Pblica de la Universidad de Antioquia.
3
Profesional en Gerencia en Sistemas de Informacin en Salud.
Tras las huellas de la determinacin

autores se puede evaluar de manera crtica el impacto que los desarrollos


y avances de la medicina social latinoamericana ha tenido.
Bajo una interpretacin del proceso saludenfermedad, que tiene como
eje su carcter social, se encuentra el trabajo de Asa Cristina Laurell.
Ubicada dentro de las propuestas latinoamericanas de medicina social
(salud colectiva), especficamente en el grupo de Xochimilco (Mxico),
Laurell ha indagado sobre la construccin del objeto de conocimiento,
esto es, cmo entender el carcter social del proceso saludenfermedad;
cmo construir tericamente las relaciones externas e internas del objeto
de conocimiento, es decir, cmo concebir la determinacin social del
proceso saludenfermedad; y cul es el correlato metodolgico de la
concepcin social del proceso saludenfermedad (Laurell, 1994).
En una revisin crtica de sta y otras propuestas tericometodolgicas
para la epidemiologa, emanadas del trabajo latinoamericano,
seleccionadas por ser las que alcanzaron ms temprano desarrollo y por
ostentar la mayor identidad, se inici un juicio preliminar de sus avances
y dificultades, el cual fue publicado en 1991 en un captulo del libro
Debates en medicina social. En dicha oportunidad, el objetivo fue el de
reconocer sus potencialidades y afinar las bases de su complementacin
para la tarea futura (Franco et al, 1991).
Entre los resultados de este trabajo se identific que, en el campo
metodolgico, la propuesta pionera de Laurell, Noriega y otros
investigadores de Xochimilco, igual que la del Centro de Estudios y
Asesora en Salud (CEAS), enfrentaba algunas dificultades pese a la
riqueza y potencialidad que contiene (dem). En forma resumida se
encuentran las siguientes:
La desarticulacin del proceso productivo respecto a la unidad
produccindistribucinconsumo.
Una limitacin para integrar el proceso global de reproduccin social
en el territorio o entorno.
La no incorporacin de las contradicciones polticoideolgicas en
el estudio de la determinacin epidemiolgica.
Estos problemas son atribuidos a que
[...] las categoras que emplean no abarcan los procesos que deben
tomarse en cuenta para analizar el movimiento epidemiolgico
y a que al reducir el horizonte de preocupacin a la instancia
180
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

productiva y descontextualizarla, se produce como problema


ms grave desde el punto de vista de la proyeccin histrica
de la propuesta, un problema de politicidad incompleta, puesto
que no articula los problemas del centro laboral y sus luchas
con los de la clase fuera de la fbrica, con los del espacio del
consumo, con los del medio o territorio o regin. (Breilh, 1991:
209210)4.
De forma ms reciente, pero con un propsito similar, la Universidad
Nacional de Colombia, mediante el Proyecto Alianzas Interdoctorados
promovi la realizacin del Seminario interuniversitario sobre
determinacin social de la salud, el cual se efectu durante el ao 2013.
Uno de los objetivos de dicho Seminario fue realizar una revisin general
de la literatura latinoamericana sobre la determinacin social del proceso
saludenfermedad y como resultado de esta dinmica de estudio, surgi
el inters por explorar los avances en la aplicacin de la metodologa
propuesta por Laurell para el abordaje del objeto saludenfermedad
laboral, intentando establecer la primaca, ya sea de la concepcin
mdicosocial o de la concepcin bionatural, en los estudios que han
abordado este tema en Mxico, en el ya casi cuarto de siglo transcurrido
desde la publicacin de su trabajo La salud en la fbrica. Estudio sobre
la industria siderrgica en Mxico (Laurell & Noriega, 1989).

4
Si bien Breilh en el texto Debates en medicina social, publicado en 1991, tiene
esta posicin respecto a la propuesta de Laurell, consideramos que la autora
junto con Mariano Noriega en su obra publicada en 1989, no tienen una visin
descontextualizada, toda vez que contemplan en el estudio sobre la industria
siderrgica en Mxico, el contexto y ms especficamente, la competencia
intercapitalista y la organizacin social de los obreros a la hora de analizar el proceso
saludenfermedad en la fbrica. As es como el estudio en mencin se dedica a la
investigacin del desgaste obrero en la empresa Sicartsa abordando la crisis mundial
del acero y la crisis econmica mexicana de los 80, [...] lo que signific el cierre
de importantes empresas y el planteamiento de la necesidad de la reconversin de
la siderrgica mexicana. En este contexto, los elementos centrales del problema
siderrgico se identificaron como la baja productividad, la obsolescencia tecnolgica,
la baja demanda en el mercado nacional e internacional y los precios bajos, asuntos
que interfieren con la pretendida reconversin siderrgica. (tomado de la resea
del Seminario correspondiente a la sesin del 3 de octubre de 2013 elaborada por el
grupo de trabajo Universidad de Antioquia Medelln).

181
Tras las huellas de la determinacin

Para ilustrar sobre lo desarrollado por Laurell, a continuacin se har una


descripcin breve de la motivacin de la autora y de sus propuestas con
el fin de aproximarse al problema (metodolgico y tcnico) para estudiar
de una manera emprica el proceso laboral en su relacin con la salud.
Este problema es para Laurell una de las cuestiones claves para avanzar
en el proceso de generacin de conocimiento respecto a la salud de las
colectividades obreras y, en consecuencia, se dedica a investigar este
asunto en trminos concretos en la siderurgia mexicana, tomando el caso
de Sicartsa (Laurel. & Noriega, 1989).
Su abordaje metodolgico busc integrar la experiencia obrera en el
proceso de generacin del conocimiento, brindar mayor atencin a la
organizacin social de los obreros respecto al proceso de desgaste y
lograr retroalimentacin terica y metodolgica. Entre los aspectos ms
destacados de su propuesta se resaltan los siguientes:
Permite avanzar hacia el esclarecimiento de la determinacin
compleja de las cargas laborales en su relacin con el proceso de
desgaste de la colectividad obrera.
Permite acercarse al anlisis del proceso laboral, no como resultado
de algunos imperativos tecnolgicos inmutables, sino como la
expresin concreta de una estrategia de extraccin de plusvalor
que se desarrolla dentro de la competencia intercapitalista y ante la
resistencia obrera.
Permite especificar, a partir de las dimensiones del desgaste, las
formas bajo las cuales se van consumiendo el cuerpo y la mente de
los obreros como resultado de las caractersticas especficas de la
estrategia de extraccin del plusvalor.
En su estudio se emplearon tcnicas de investigacin muy variadas, unas
cuantitativas y otras cualitativas, segn las caractersticas especficas
de cada una de las dimensiones abordadas. Ms detalladamente, la
investigacin analiz los siguientes aspectos:
1. Organizacin del trabajo regulado por el contrato colectivo.
2. Contrato colectivo: en cuanto reivindicaciones econmicas y poder
de decisin.
3. Fuerza formal del sindicato para regular el uso de la fuerza de trabajo:
cuestin central del desgaste obrero.
4. Control de los obreros sobre el proceso laboral.
5. Sustento legal del poder patronal en la fbrica.
182
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

6. Reconocimiento del contexto de la empresa.


7. Relaciones internas entre el patrn y los obreros.
8. Elementos del proceso de valorizacin.
9. Intensificacin del trabajo.
10. Reduccin de salarios de los obreros.
Con la intencin de estudiar los avances en la aplicacin de esta
metodologa en Mxico entre 1989 y 20135, se procedi a realizar una
bsqueda de literatura en bases de datos electrnicas (Mediline y Lilacs),
incluyendo los siguientes trminos o descriptores individualmente y bajo
combinacin: trabajadores, evaluacin, condiciones laborales, desgaste,
proceso de trabajo; y teniendo como limitadores aquellos documentos
con texto completo disponible y con pas como asunto: Mxico.
Los resultados de la bsqueda arrojaron un total de 13 documentos, los
cuales fueron ledos y analizados en trminos de si contenan o no la
propuesta tericometodolgica de Laurell en su globalidad, es decir,
si en efecto el punto de partida analtico era el proceso de valorizacin
y si se estudiaba el desgaste obrero como fenmeno determinado por la
lgica global del proceso de produccin y no por una abstracta fatalidad
de sus elementos tcnicos, evaluando como consideracin metodolgica
destacada la inclusin o no de la experiencia obrera, la atencin o no a
la organizacin social de los obreros respecto al proceso de desgaste y
la retroalimentacin tericometodolgica (Laurell & Noriega, 1989).
De otra parte, el abordaje era considerado parcial cuando el documento
mantena una lgica basada en la preponderancia de lo social sobre lo
biolgico (ya que segn Laurell, la biologa es en s misma social), pero
solo se tocaba algunas de las dimensiones de la propuesta de Laurell
mediante la inclusin de alguna de las ocho especificidades listadas
previamente. En ltima instancia, el abordaje era considerado nulo cuando
el documento se dedicaba a la cuestin de la salud obrera sustentada en
una concepcin ambientalista e ingenieril del trabajo, clnico biologicista
de la enfermedad o en una prctica marcada con un sesgo tecnocrtico y
legalista (Laurell & Noriega, 1989).
5
Por ser el pas donde se produjo originariamente la propuesta, en su momento, un
pas semiindustrializado de la regin donde el proceso laboral en grandes unidades
productivas y el obrero colectivo se presentaba ms claro y desarrollado (Franco et
al, 1991).

183
Tras las huellas de la determinacin

Los resultados obtenidos con el anlisis de los 13 documentos


seleccionados evidenciaron que en los 14 aos transcurridos desde la
publicacin de La salud en la fbrica, ninguno de los trabajos ha contenido
un abordaje global o siquiera parcial de la propuesta de Laurell, dado
que la inclusin de esta novedosa perspectiva de la medicina social ha
sido nula. Frente a las varias explicaciones que pueden atribuirse a este
hecho, existe la posibilidad de que el desarrollo terico metodolgico de
Laurell no tuvo tanta resonancia acadmica, debido a que se dedic a su
desempeo en el sector gubernamental del DF en Mxico6.
A continuacin se entrar a detallar los hallazgos de esta revisin y
posteriormente se discutirn sus implicaciones. Sin embargo, vale la pena
resaltar que la bsqueda no fue exhaustiva y pueden existir documentos
publicados que s tengan un abordaje parcial o globalmente similar al
que plantea Laurell. Es probable que stos se encuentren en bases de
datos o repositorios no explorados. Comenzaremos por presentar la tabla
1, en la cual se examinan los artculos en tanto aplican o no la propuesta
tericometodolgica de Laurell. Por orden cronolgico de publicacin
se enuncia el ttulo de los artculos, su objetivo y el resultado de la
revisin.

6
No obstante, realiz otros aportes en este sentido como por ejemplo Laurell AC
(1994).

184
Tabla 1: Artculos examinados en torno a la aplicacin
de la propuesta tericometodolgica de Laurell (19892013)

Ao Ttulo del artculo Objetivo Resultado de la revisin


Determinar la prevalencia que tiene el dolor
Enfermedades reumticas y Abordaje nulo. Concepcin
msculoesqueltico, enfermedades reumticas
2005 discapacidad laboral en poblacin clnico biologicista de la
y discapacidad laboral autopercibida en adultos

Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell


adulta rural enfermedad.
de Cantamayec, Yucatn, Mxico.
Ausentismo laboral en una Analizar los factores socioculturales y Abordaje nulo. Prctica
2005 institucin de seguridad social y de organizacin de los servicios de salud marcada con un sesgo
factores relacionados relacionados con el ausentismo no programado tecnocrtico y legalista.
Determinar la frecuencia del sndrome de
desgaste emocional o de Burnout en un grupo
Desgaste profesional en un grupo de 156 odontlogos del DF. Analizar cmo la Abordaje nulo. Concepcin
2006
de odontlogos motivacin puede desarrollar la generacin de ambientalista del trabajo.
ansiedad en el trabajo odontolgico y ste llevar
al desgaste emocional.
Revisar algunas experiencias registradas
en la literatura cientfica de los ltimo aos,
sobre diversos aspectos biomdicos, clnicos y Abordaje nulo. Concepcin
Justificaciones mdicas de la
epidemiolgicos de la salud de los trabajadores ambientalista del trabajo y
2007 jornada laboral mxima de ocho
en diferentes aparatos o sistemas que apoyan o prctica marcada con un sesgo
horas
ratifican la necesidad de delimitar y mantener tecnocrtico y legalista.
la jornada mxima de trabajo en ocho horas.
(p:192)
185
Tras las huellas de la determinacin
186

Ao Ttulo del artculo Objetivo Resultado de la revisin


Investigar la capacidad predictiva de las
expectativas laborales sobre las consecuencias
Consecuencias positivas y negativas y positivas del trabajo. Valorar
Abordaje nulo. Prctica
negativas en el trabajo: el rol de de manera simultnea el papel que tienen
2009 marcada con un sesgo
las expectativas laborales en el las expectativas laborales, tanto en los
tecnocrtico y legalista.
proceso de desgaste profesional procesos negativos vinculados con el desgaste
profesional, como en los procesos positivos de
desarrollo profesional y satisfaccin laboral.
Abordaje nulo.Concepcin
Percepcin del riesgo sobre Identificar la percepcin del riesgo sobre ingenieril del trabajo.
proteccin y prdida auditiva en proteccin auditiva y prdida auditiva en 24Concepcin clnico biologicista
2009
trabajadores expuestos a ruido en trabajadores expuestos a ruido en una empresa de la enfermedad. Prctica
el trabajo metalmecnica. marcada con un sesgo
tecnocrtico y legalista.
Abordaje nulo. Concepcin
ambientalista del trabajo.
Realizar una revisin de las investigaciones ms
Factores psicosociales y depresin Concepcin clnico biologicista
2010 recientes sobre los factores psicosociales y su
laboral: una revisin de la enfermedad. Prctica
relacin con la depresin laboral.
marcada con un sesgo
tecnocrtico y legalista.
Abordaje nulo. Concepcin
ambientalista del trabajo.
Impacto de los programas Evaluar el impacto de programas preventivos
Concepcin ingenieril del
2010 preventivos de accidentes de en empresas afiliadas al Instituto Mexicano del
trabajo. Prctica marcada
trabajo Seguro Social (IMSS) en 2004.
con un sesgo tecnocrtico y
legalista.
Ao Ttulo del artculo Objetivo Resultado de la revisin
Abordaje nulo. Concepcin
ambientalista del trabajo.
Identificar la asociacin entre exposicin a
Talcosilicosis, enfermedad laboral Concepcin ingenieril del
2010 polvo de talco y talcosilicosis en una empresa
poco frecuente trabajo. Prctica marcada
de cosmticos.
con un sesgo tecnocrtico y
legalista.
Desarrolla el concepto de accidente laboral

Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell


traumtico y de dao laboral no traumtico
Abordaje nulo. Concepcin
Diabetes, accidente de trabajo y en Espaa, para que en el futuro se puedan
ambientalista del trabajo.
2010 dao laboral. Revisin desde la establecer parmetros comparativos con el resto
Concepcin clnico biologicista
legislacin espaola de pases que permitan la colaboracin y la
de la enfermedad.
mejora conjunta de las condiciones de seguridad
y salud de los trabajadores.
Determinar los factores sociodemogrficos y Abordaje nulo. Concepcin
Factores sociodemogrficos laborales asociados con epicondilitis lateral de ambientalista del trabajo.
2011 y laborales asociados con codo en trabajadores adscritos a la Unidad de Concepcin ingenieril del
epicondilitis lateral de codo Medicina Fsica y Rehabilitacin de Monterrey, trabajo. Concepcin clnico
Nuevo Len. biologicista de la enfermedad.
Describir un caso clnico de enfermedad Abordaje nulo. Concepcin
Enfermedad de Parkinson por
de Parkinson en un trabajador expuesto ambientalista del trabajo.
2012 exposicin ocupacional al
ocupacionalmente al paraquat y destacar la Concepcin clnico biologicista
paraquat
importancia de la historia clnica laboral. de la enfermedad.
Correlacionar el clima organizacional y la
satisfaccin laboral en personal de salud. Abordaje nulo. Concepcin
Clima organizacional y Establecer los niveles de clima organizacional ambientalista del trabajo.
2012
satisfaccin laboral y satisfaccin laboral en los trabajadores segn Prctica marcada con un sesgo
187

sexo, condicin laboral, categora laboral, edad tecnocrtico y legalista.


y antigedad.
Tras las huellas de la determinacin

Teniendo en mente que el objetivo de esta revisin se centra en la


aplicacin metodolgica de la propuesta de Laurell, el anlisis se inici
examinando la descripcin de la metodologa empleada en cada estudio
y se agruparon los trabajos de acuerdo al tipo de estudio epidemiolgico
al que correspondieran. Al respecto, se identificaron los siguientes:
6 estudios de tipo observacional, descriptivo y transversal
3 revisiones de literatura
2 estudios de tipo analtico y transversal
1 estudio de tipo descriptivo y prospectivo
1 artculo clasificado como estudio de caso clnico
Esta primera caracterizacin es importante en la medida en que se
reconoce la estrecha relacin entre lo ontolgico7, lo epistemolgico8 y
lo metodolgico9. As pues, un tipo de estudio determinado permite la
aplicacin de ciertas metodologas en la medida en que estas ltimas le
resultan coherentes al paradigma que lo sustenta.
As por un lado, el positivismo, desde un ngulo epistemolgico, plantea
el principio de objetividad y por tanto su mtodo (cientfico) y las tcnicas
de investigacin, se restringen a relacionar fenmenos a partir del
registro de datos que los expresen, en un proceso inductivo y asociativo
manejado por un procedimiento lgicoformal que puede desarrollarse
por medio de mediciones y correlaciones cuantitativas (Breilh, 1997).
Durante los aos 70 del siglo XX, se lograron las reformulaciones
tericas con las que se empezaron a enfrentar las concepciones
positivistas y, el socialismo cientfico bajo una diferencia metodolgica
manifiesta, entr a cuestionar el mtodo emprico descriptivoanaltico
por el fraccionamiento de la realidad y su inductivismo. En un intento
por superar el reduccionismo positivista. Dicha corriente plante una
propuesta de mtodo dialctico, donde lo racional y lo sensorial, lo
emprico y lo terico, lo fenomnico y lo esencial, lo cualitativo y lo

7
Lo ontolgico se refiere a cmo se interpreta la naturaleza de lo real.
8
Lo epistemolgico se relaciona con el modo de entender la relacin entre el sujeto
(cognoscente) y la realidad (cognoscible).
9
Lo metodolgico se refiere al modo de conocer.

188
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

cuantitativo, lo general y lo particular, van desarrollndose en continuo


movimiento (Breilh, 1997).
No obstante, a pesar del hecho de que la propuesta de Laurell es uno de los
desarrollos ms significativos en esta corriente, ninguno de los artculos
de esta revisin da muestras de estar revestido del mtodo en mencin,
haciendo evidente que la investigacin contina inmersa en el mtodo
cientfico tradicional y en el pensamiento lineal. Es precisamente por
ello, y por los vacos que sto genera, que se hace necesario una apertura
hacia el conocimiento de la determinacin social (Breilh, 1997). Con el
fin ir ms all de esta caracterizacin general, nos interes examinar en
cada artculo los siguientes elementos de la propuesta de Laurell:
a) La aplicacin de metodologas que integraran la experiencia
obrera: en este aspecto se indag acerca de la necesidad de los autores
de tener acceso al conocimiento obrero a travs del modo concreto, cmo
los obreros representan y se representan la realidad. Para analizar este
elemento, se revis el artculo buscando si el autor integr la experiencia
obrera a su estudio mediante el uso de una encuesta colectiva bajo el
marco de una investigacin participante, o alguna otra apuesta terico
metodolgica similar a las propuestas por Laurell.
b) La preeminencia del carcter cualitativo: evaluando si se enfatizaba
por un lado, la dinmica global de las relaciones a estudiar, y por el otro,
los aspectos polticos.
c) La integracin de la organizacin social de los obreros respecto al
proceso de desgaste: preguntndose si el abordaje metodolgico busc
integrar la organizacin social de los obreros respecto al proceso de
desgaste, por ejemplo, analizando la divisin y organizacin del trabajo
(centralizacin de las decisiones, lneas de mando verticales, control
burocrtico); las distintas reas de trabajo de la empresa y los puestos de
trabajo o tareas (parcelacin del trabajo e individualizacin de las tareas
de trabajo, tareas repetitivas y montonas).
d) La retroalimentacin terica: indagando si en el estudio, a partir
de los resultados y discusin, se logr enriquecer la formulacin terica
metodolgica inicial teniendo en cuenta los siguientes aspectos: de un
lado, la informacin especfica y detallada respecto a la conformacin
del proceso laboral, las cargas laborales y el proceso de desgaste y, por el
189
Tras las huellas de la determinacin

otro, los elementos ms importantes del proceso de valorizacin y de las


caractersticas especficas de la relacin entre capital y trabajo.
Debido a que, segn Laurell, la confrontacin y retroalimentacin entre
estas dimensiones permite reconstruirconocer la relacin dinmica
entre el proceso de produccin y el proceso de desgaste en el marco de
la confrontacin de clase, esta autora seala que no se trata de llenar el
marco terico con los hechos empricos que caben sino, justamente, de
confrontarlos entre s y analizar la capacidad explicativa de las relaciones
establecidas en la formulacin terica (Laurell & Noriega, 1989). Como
resultado del anlisis se obtuvo lo siguiente:
8 estudios emplearon una encuesta obrera o el autoinforme.
3 estudios emplearon metodologas cualitativas y cuantitativas,
con preponderancia de la primeras.
9 estudios integraron la organizacin social de los obreros
respecto al proceso de desgaste.
0 estudios realizaron un retroalimentacin tericometodolgica.
Frente a estos hallazgos valga realizar algunos comentarios:
Hallazgo 1: Ms de la mitad de los estudios incluyen dos aspectos
metodolgicos centrales de la propuesta de Laurell, estos son: 1.
la integracin de la experiencia obrera como una herramienta en la
investigacin epidemiolgica y, 2. el anlisis de la organizacin social
del trabajo (por reas, puestos, tareas, etc.). La inclusin de la experiencia
obrera colectiva debe usarse, no tanto como un asunto de validacin,
sino como un problema de complementacin (Franco et al, 1991),
que junto con la indagacin de la organizacin social del trabajo en su
contexto social, permite la construccin de procesos de investigacin
generadores de un avance metodolgico y tcnico por cuanto se logra
una rearticulacin y no slo la yuxtaposicin de distintos cuerpos de
conocimiento y sus tcnicas de investigacin (Laurell & Noriega, 1989).
Sin embargo, la aplicacin de estas metodologas fue limitada puesto
que, por un lado, la experiencia obrera no fue indagada a travs de la
encuesta colectiva en ninguno de los artculos; sino ms bien, se hizo uso
de una encuesta individual. Por otro lado, el anlisis de la organizacin
obrera no se relacion con el desgaste obrero ni se contempl su contexto
190
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

social marcado por una poltica de economa del capital encaminada a


evitar todo gasto que no sea directamente productivo.
Vamos a ilustrar este ltimo punto mediante un ejemplo. En el artculo
4, el Cuestionario de Expectativas Laborales aplicado en dicho estudio
aborda elementos contemplados en la propuesta de Laurell, como lo
son las expectativas relacionadas con la promocin, las habilidades,
los niveles de autonoma para la organizacin del trabajo, lo dinmico
y creativo que puede resultar la prctica profesional, la relacin con el
equipo de trabajo, la posibilidad de ascender en el puesto de trabajo, el
ajuste entre el salario, la dedicacin y las horas de trabajo realizadas,
el incremento del poder adquisitivo por la profesin, las retribuciones
econmicas parejas y el aumento de la responsabilidad. Sin embargo,
estos aspectos solo son evaluados desde la encuesta al obrero y no
se complementan con la evaluacin del contrato de trabajo, la fuerza
sindical, el reconocimiento del contexto de la empresa, las relaciones
internas entre patronal y obrero o el proceso de valorizacin.
No obstante el empleo de los pocos elementos de la propuesta de Laurell,
se procedi a realizar un anlisis del abordaje tericometodolgico de
los 13 artculos, con el propsito de intentar explicar la presencia de estos
dos aspectos metodolgicos en la mayora de los estudios. Una respuesta
tentativa a la inclusin de la experiencia obrera y de la organizacin
social de los obreros en las investigaciones, se puede atribuir de un lado,
a la teora multicausal de la enfermedad formulada por Brian McMahon
entre las dcadas del 60 y 70 del siglo XX, la cual considera que existen
mltiples factores interrelacionados en la produccin de la enfermedad
y cuyo modelo obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y de la
conducta. De otro lado, al advenimiento del construccionismo social,
desarrollado en los aos 80, que persiste como un enfoque dominante
en el siglo XXI, en el cual el conocimiento es producto de las relaciones
sociales, nocin que, aunada a los desarrollos de la antropologa social,
ha conducido a los investigadores a centrar su inters en la interpretacin
y experiencia vivida de la enfermedad (Lupton, 2012).
Adicionalmente, debera considerarse la posibilidad de que la encuesta
obrera o el autoinforme hubieran sido empleados en los estudios para el
conocimiento de tendencias en torno a la salud del trabajador, en las que
la sola observacin y medicin realizada con el fin de sacar regularidades
del estudio de variables era limitada, haciendo necesario apoyarse en
191
Tras las huellas de la determinacin

mtodos cualitativos. Del mismo modo, la integracin en los estudios de


la organizacin social de los obreros podra tener fines exclusivamente
cuantitativos, por ejemplo, determinar la incidencia de una enfermedad
en ciertos puestos o reas de trabajo, ms no, estudiar la experiencia
de los trabajadores en entornos heterogneos de trabajo, vinculando ese
estudio a la clase social del trabajador y al contexto de la empresa.
Estas posibilidades implicaban que las metodologas empleadas en
algunos artculos fueran un intento por emplear conjuntamente tcnicas
cuantitativas y cualitativas en la investigacin, y aunque pareciera que
esta es una buena consecuencia en el avance en la ruptura con los moldes
del empirismo matemtico de la ciencia positivista, en realidad, pueden
terminar siendo investigaciones que fraccionan la realidad y no manejan
interrelacionadamente las tcnicas cualitativas y cuantitativas segn
las necesidades del proceso investigativo. Para analizar los estudios en
este sentido, se requiri examinar la metodologa aplicada a la luz de
las teoras y discursos presentes en cada artculo, intentando rastrear
elementos conceptuales y discursivos que explicitaran el paradigma
sobre el cual se sustentaba el estudio. Esto nos condujo al hallazgo 2.
Hallazgo 2: la minora de los estudios tuvieron un diseo
preponderantemente cualitativo y en ninguno se realiz una
retroalimentacin tericometodolgica al estilo propuesto por Laurell.
Este segundo hallazgo, que se esboz en la discusin en torno al hallazgo
1, hizo evidente que, aunque en la mayora de los artculos se incluyen los
dos aspectos metodolgicos de la propuesta de Laurell ya mencionados,
estos no fueron analizados como parte del cuerpo de la investigacin,
es decir, no se llev a cabo una retroalimentacin tericometodolgica
produciendo una distorsin del uso de las tcnicas de investigacin
cualitativa. La distorsin se debe a que las tcnicas se emplean bajo un
marco explicativo propio de la epidemiologa hegemnica y no en el
marco en cual se gener la propuesta de Laurell, que es desarrollado por
la epidemiologa crtica.
Por lo anterior, la clasificacin de estos artculos se realiz a partir del
abordaje global, no parcial de la propuesta de Laurell, lo que di como
resultado un abordaje nulo. A esto se suma que no tienen como punto
de partida analtico el proceso de valorizacin, ni estudian el desgaste
obrero como determinado por la lgica global del proceso de produccin,
aspectos fundamentales de la propuesta tericometodolgica en estudio.
192
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

Frente a estos resultados se hace evidente que nos encontramos mucho


ms all de un problema de seleccin de mtodo, se trata del problema
del pensamiento reduccionista del positivismo, el cual da lugar al anlisis
cuantitativista trabajando en estadios sucesivos de evolucin espacial,
donde resulta imposible explicar lo que se encuentra entre un estadio
y otro (Breilh, 2003). As pues, la visin congelada y ahistrica de los
fenmenos sigue predominando en los estudios epidemiolgicos.
Incluso, podemos estar ante uno de los refinamientos del positivismo,
conocido como neocausalismo epidemiolgico (Breilh, 2003), donde
pese a su preponderancia cuantitativa, se incluyeron mtodos cualitativos
bajo una concepcin multicausal que abarcan lo social sin inters de
aprehender la realidad desde una postura epistemolgica alternativa
al positivismo. De otro lado la postura alternativa, conocida como
determinacin social de la salud (DSS), se caracteriza por una ruptura
con el paradigma emprico asociativo, para dar paso a un paradigma
crtico (Breilh, 2003)10, que tiene un enfoque de la realidad de la salud
como un proceso complejo, multidimensional y jerrquico, no aplanado.
La DSS avanza
[...] hacia una concepcin dinmica, que asume la complejidad
de las relaciones sociales como determinantes de la prcticas,
de los espacios socioambientales y de las condiciones de salud,
cuyo conocimiento sirve para el avance de una accin colectiva
ligada a la emancipacin social. (Breilh, 2007: 2)
Uno de los aportes ms significativos de la DSS se ha dado en torno al debate
epistemolgico sobre la contradiccin simplicidad/complejidad (Breilh,
2003). Al respecto, Jaime Breilh, uno de los pioneros del movimiento de
medicina social latinoamericana, en su libro Epidemiologa crtica, dej
claro cmo
[...] una cosa es establecer metodolgicamente el destaque de
rasgos esenciales y regularidades que pueden expresarse con
simpleza y destacar ntidamente ciertas caractersticas de esa
realidad en medio del mundo complejo del que son abstrados
y una cosa muy distinta es elevar el principio de simplicidad

10
El paradigma emprico asociativo sustenta la concepcin positivista de la salud
en un solo plano, el de los fenmenos empricos que reduce el mundo a los
factores de riesgo y sus efectos y que empata con una concepcin funcionalista de
la accin(Breilh, 2007: 2)

193
Tras las huellas de la determinacin

al estatuto de presupuesto explicativo de toda realidad [...e


igualmente...] lo importante es que la investigacin pueda
desentraar los elementos esenciales, como momentos
sintticos del conocimiento y que estos permitan desplegar
toda la complejidad que encierra el mundo complejo. El
conocimiento debe necesariamente moverse de lo simple a lo
complejo y viceversa (Breilh, 2003: 119).
Esto lo comprendieron muy bien Laurell y Noriega a finales de la dcada
de los 80 cuando en su libro La salud en la fbrica desarrollaron, terica
y metodolgicamente, una propuesta que se basa en ese movimiento
(simplecomplejo y viceversa) para estudiar el objeto saludenfermedad
laboral en un caso mexicano. As lo evidencia su idea de que
[...] ningn elemento aislado puede dar cuenta de cmo se
constituye el proceso de desgaste de una colectividad obrera
y cmo se expresa en su nexo biopsquico, ya que slo son
comprensibles a partir del anlisis de las relaciones entre el
proceso de valorizacin, el proceso laboral y las cargas laborales
en el marco de la correlacin de fuerzas entre capital y trabajo.
Sin embargo, a fin de lograrlo resulta necesario explorar
primero cada una de las dimensiones involucradas pero bajo
un procedimiento que permita, a cada paso, su reconstruccin
dentro de la dinmica global [...] (Laurell & Noriega, 1989:
80).
En otras palabras, su propuesta de retroalimentacin terico
metodolgica se basa en una concepcin de complejidad que articula
una visin dialctica del problema y que coincide con la idea de Breilh,
de que de lo contrario, se dejara el ciclo lgico inconcluso y persistira
una descripcin incompleta que dejara los elementos desconectados
(Breilh, 2003: 120121). As pues, Laurell en su momento intenta superar
el reduccionismo, entendido como
[...] la matriz conceptual que lleva al principio de simplicidad
y a la nocin de que la ciencia es la bsqueda de principios
simples, reificados en entidades y empricamente asociadas en
conjunciones constantes observables siempre con precisin y
medibles (Laurell & Noriega, 1989: 80).
Ahora bien, si ninguno de los artculos revisados contiene esta
retroalimentacin tericometodolgica que evidencia la comprensin

194
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

de la realidad desde un enfoque dialctico11, resulta razonable suponer


que su enfoque es reduccionista, el cual lleva al principio de simplicidad,
y ste est enlazado al determinismo[12], todo lo cual recae en una nocin
monista de la realidad (dem). Ergo, cabe preguntarse cul o cules son
las corrientes interpretativas deterministas en que se enmarcan cada uno
de los artculos.
Para dar respuesta a este interrogante se precisa entrar a detallar lo que
arroj el examen de los artculos en este sentido:
8 artculos evidenciaron una concepcin ambientalista del
trabajo: (3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
7 artculos evidenciaron una concepcin clnico biologicista de
la enfermedad laboral.
4 artculos evidenciaron una concepcin ingenieril del trabajo.
1 artculo evidenci una concepcin multicausal de la enfermedad
laboral con un evidente reduccionismo de lo social.
Respecto a la concepcin ambientalista del trabajo, en los artculos se
rastrea esta perspectiva por la interaccin intensa entre lo que la gente
hace y cmo cambia, de modo que el ambiente pasa de ser una fuerza
externa pasiva selectiva, a ser productiva (Breilh, 2003). Veamos como
ejemplo el artculo de Daz y colaboradores inscrito en esta concepcin,
al mencionar que es necesario modificar las condiciones laborales que
alteran el medio ambiente (Daz, Prez & Lartiga, 2006: 224), o en
el siguiente apartado: el ambiente en que el trabajador desempea un
trabajo o por el contrario, lo deja de desempear, resulta de importancia
desde el punto de vista laboral y define el rendimiento global de la
organizacin (Ibdem, 220).

11
Desde la dialctica se asumen las contradicciones que ocurren dentro y entre
las sociedades como la fuerza de la historia humana, de tal manera que esa forma
de heterogeneidad, en s misma, se convierte en objeto de estudio. En segundo
lugar, el anlisis dialctico no otorga caractersticas intrnsecas, inmanentes ni
a los individuos ni a las sociedades, sino que enfatiza la interpenetracin de las
propiedades y fuerzas individuales y sociales. (Breilh, 2003).
12
Determinismo es la designacin que se establece para la doctrina filosfica que
sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una causa y que,
dada la causa aceptada, el evento deriva invariablemente (Breilh, 2003).

195
Tras las huellas de la determinacin

En lo concerniente a la concepcin clnicobiologicista de la enfermedad,


se identifica en los artculos una determinacin ltima de la naturaleza
biolgica humana, donde la enfermedad se reduce al conjunto de
eventos generados en el genotipo y el fenotipo (este ltimo incluyendo
el psiquismo), manifestado en lo regularirregular, estabilidad
inestabilidad (Breilh, 2003), normalidadanormalidad. Como ejemplo
de esta concepcin se puede citar el artculo de Haro y colaboradores, en
el cual se identificaron los siguientes apartados:
Situaciones laborales extraordinarias que han alcanzado o
rebasado las 12 horas diarias de trabajo o ms de 60 horas
semanales, han mostrado invariablemente relacin con
disminucin en el desempeo y eficiencia en el trabajo, errores
en el cumplimiento de los sistemas de seguridad laboral,
aumento de sntomas de fatiga, disminucin del estado de
alerta, acortamiento del periodo dedicado al sueo a cuatro
horas o menos, lo que se acompaa de aumento en el riesgo
para infarto agudo al miocardio y probablemente aparicin del
sndrome metablico [...] (Haro, Jurez & Larios, 2007:193).
El siguiente texto tambin es ilustrativo de esta concepcin:
[...] trabajadores fueron sujetos a jornadas laborales de ms
de ocho horas con trabajo intenso y refirieron disminucin
del estado de alerta, de su eficiencia en el trabajo, falta de
atencin a medidas de seguridad y, paradjicamente, trastornos
del sueo muchas veces caracterizados por insomnio inicial,
acompaado de pobre calidad recuperadora del sueo con
dificultad para despertar (lo que desemboca en trastornos de la
cronobiologa del ciclo dormirdespertar [...]) (Ibdem, p.194).
Con respecto a la concepcin ingenieril del trabajo, se hace manifiesta
una mayor atencin a la demanda del mercado en el proceso innovador.
Su caracterstica distintiva es la determinacin de las necesidades de
los consumidores como principal fuente de ideas en los procesos de
innovacin, siendo el mercado la fuente de ideas de la investigacin y
el desarrollo (I+D) (Galland & Cura, 2012). Como ejemplo, se puede
citar el artculo de Corrales y colaboradores en el cual, dada la baja la
frecuencia de trabajadores que considera cmodo el uso de los protectores
auditivos, la solucin alternativa ofrecida consiste en que se podran
buscar protectores auditivos ms cmodos para que cambiara esta
percepcin (Corrales, Tovaln & Rodrguez, 2009: 4).
196
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

La concepcin ingenieril del trabajo se puede comprender tambin


como la manera morbicntrica de atender la salud en el contexto
de una industria, tomando en cuenta nicamente la instrumentacin y
maquinaria que la puede afectar, o la constelacin de riesgos, y no la
complejidad del proceso laboral, como se puede observar en el siguiente
fragmento del artculo de Mndez y colaboradores:
La empresa analizada, que elabora cosmticos, cuenta con 746
trabajadores, de los cuales 24 estn expuestos a polvo de talco
cosmtico; la exposicin es de ocho horas diarias durante cinco
das, con un total de 40 horas a la semana. Se incluy a todos
los trabajadores expuestos a polvo de talco que pertenecan
a las reas de envasado, compactado y molienda de talco
cosmtico; incluimos los puestos de trituradores, molineros,
mezcladores, llenadores de tolvas y envasadores, que hubieran
trabajado en el rea de talco por un periodo mnimo de un ao,
que quisieron participar en el estudio y que firmaron su carta
de consentimiento. Se excluyeron los trabajadores de otras
reas de la empresa donde no se procesa talco y quienes no
terminaron sus estudios de gabinete. (Mndez et al, 2010).
Finalmente, con respecto a la concepcin multicausal de la enfermedad
laboral con un reduccionismo de lo social, se establece en los artculos
una visin de la etiologa como relacin entre eventos causales y
mecanismos intracorpreos. Se da una apertura a lo social dada la
imposibilidad de abarcar con el reducido enfoque unicausal la trama
compleja de problemas relativos a la saludenfermedad, sin embargo,
lo social termina siendo otro factor dentro de la constelacin o red
causal que tiene su propia asociacin estadstica, directa o indirecta,
con factores de diferente orden y con la enfermedad (Breilh, 1989).
El ejemplo contundente de esta concepcin se encuentra en el artculo
de Navarrete y colaboradores, el cual presenta una imagen reducida al
indagar por factores socioculturales relacionados con el ausentismo de
un grupo de trabajadores de una institucin de seguridad social. Esta
indagacin reduce lo social a una variable socioeconmica (Navarrete
et al, 2005).
Con respecto a lo anterior, cabe sealar algunas consecuencias que
conlleva la adopcin de estas posturas deterministas. Una de ellas es
que resultan encasillando el debate en las falsas dicotomas biolgico
vs. ambiental e individual vs. social. Otra consecuencia resulta en una
197
Tras las huellas de la determinacin

prctica funcionalista de la epidemiologa y la salud pblica, puesto que


estas disciplinas desarrollaron un marco metodolgico inscrito en el
preventivismo en tres niveles que incorpora los principios de la ecologa,
pero bajo una deformacin naturalista en la interpretacin del proceso
humano, colocando en un mismo plano naturalahistrico a todos los
elementos de la naturaleza (sociedad humana incluida), reduciendo la
vida humana a su dimensin animal y convirtiendo la produccin o
cultura de la sociedad en un elemento ms del medio ambiente, conocida
como la triada ecolgica agentehuspedmedio ambiente.
En un profundo anlisis entre ciencia e ideologa, Breilh evidencia cmo
este modelo ecolgicofuncionalista es
[...] doblemente til al capitalismo porque esconde las
profundas diferencias de clase que resultan de una organizacin
productiva que ha impuesto al hombre un valor de cambio y
segundo, porque permite restaurar las condiciones biolgicas
necesarias para que ese valor de cambio (fuerza de trabajo) se
sostenga en el mercado [...] (Breilh, 1989: 112).
En este sentido, Breilh refiere que al haber una ruptura entre el hombre
y su produccin (factores culturales, del ambiente), se pierde el carcter
social de los productos y se les desliga del productor. De igual manera,
enfatiza que en esta desintegracin de lo complejo, los agentes que pueden
afectar la salud de una persona son nicamente de ndole biolgico,
quitndole toda relacin con lo social o lo humano.
Siguiendo al mismo autor, la consecuencia prctica de estos planteamientos
es que si los factores ambientales y los del agente solo establecen
conexiones externas con el factor humano, entonces se puede actuar
sobre ellos con medidas de tipo ecolgico sin necesidad de modificar la
organizacin social. Inclusive los refinamientos posteriores a la triada
ecolgica, como la doctrina preventivista de Leavell y Clark y otras
concepciones epidemiolgicas ms avanzadas con relacin al concepto
de multicausalidad, persisten en la misma matriz terica neopositivista y
en una secuencia reduccionista que resulta del aplanamiento conceptual
de la realidad.
Con relacin a la prctica funcionalista sustentada en estos modelos, se
identificaron un total de nueve artculos que evidencian una prctica con
198
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

un sesgo tecnocrtico y legalista. Tal es el caso del artculo de Corrales y


colaboradores, que seala como
[...] es importante mejorar el programa de conservacin
auditiva de la empresa, siguiendo los lineamientos de la NOM
011STPS2001, reforzando la capacitacin y adiestramiento
acerca de los efectos a la salud, niveles mximos permisibles de
exposicin, medidas de proteccin, de exmenes audiomtricos
y sitios de trabajo que presenten condiciones crticas de
exposicin. (Corrales et al, 2009:4).
Igual situacin se evidencia en el artculo de Lpez y colaboradores, el
cual est basado en la
Ley Federal del Trabajo, el Reglamento Federal de Seguridad,
Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, de la Secretara del
Trabajo y Previsin Social y la Ley del Seguro Social, en sus
artculos 80, 81 y 82, donde se seala que las empresas que
desarrollen programas preventivos y disminuyan sus riesgos
de trabajo tendrn un decremento en el monto de la prima del
seguro de riesgos de trabajo. (Lpez et al, 2010: 353).
En ambos textos se evidencia cmo la prctica de las acciones preventivas
se basa en cumplir normas para responder a los compromisos legales,
nacionales e internacionales, con el propsito de preservar la salud de
los trabajadores pero, tambin, para no disminuir la productividad y la
generacin de plusvalor que se convierte en el mvil preponderante.
La labor de los profesionales de la salud es de ndole preventiva, por
ejemplo en el sentido de lograr que
[...] el proceso de aprendizaje y cambio de actitud de los
trabajadores lleve a una mayor preocupacin por la proteccin
de su salud y por lo mismo al uso de protectores auditivos,
que es parte del desarrollo de una cultura de salud y seguridad
esencial en el lugar de trabajo. (Corrales et al, 2010: 5).
Como consecuencia, se termina responsabilizado al trabajador por su
propia enfermedad laboral o por su accidente de trabajo, sin intervenir
en ningn caso en la organizacin social, yendo en contrava de los
desarrollos de la medicina social y en particular de la propuesta de
Laurell, para quien
[...] el desgaste obrero no puede entenderse como el simple
resultado de una constelacin de factores de riesgo inherente
199
Tras las huellas de la determinacin

a un determinado tipo de industria y por tanto inmodificable;


sino que es la expresin concreta de la dinmica que se
establece entre la base tcnica, la organizacin y divisin del
trabajo y la organizacin social de los trabajadores (Laurell &
Noriega, 1989).
Teniendo en cuenta que la indagacin presente ha mostrado un abordaje
predominantemente reduccionista de la relacin salud y trabajo, el
reto consiste entonces en superar las acciones clsicas de la medicina
del trabajo, entendida como una forma de la medicina asistencial
que acta en el mbito de lo biolgico; o de la medicina industrial,
referida a las actividades que se realizan con maquinarias, en ambientes
especiales, que pueden actuar sobre la salud del obrero; o de la salud
ocupacional cuya accin se basa en un anlisis multidisciplinario
sobre el ambiente de trabajo con el objeto de controlar los riesgos,
principalmente fsicos, qumicos y biolgicos (Carrillo, 1949), y ms
bien, darle cabida a la medicina social y su mirada colectiva de la salud,
que comprende la determinacin social de la relacin salud y trabajo,
y que considera importante la visualizacin de los problemas desde la
experiencia obrera porque da una nueva perspectiva a la realidad, en
cuya bsqueda de soluciones se podran desencadenar nuevos modelos
tericometodolgicos (Laurell, 1984).
En este sentido, segn Laurell, esta apuesta implica conocer, no solo las
caractersticas del proceso laboral para analizar la organizacin y divisin
del trabajo, sino tambin, contemplarlas en su contexto social marcado
por una poltica de economa del capital que en la preocupacin por
los gastos conduce a las violaciones sistemticas de ciertas clusulas del
contrato colectivo, la falta de mantenimiento de equipos e instalaciones,
al ocultamiento de enfermedades laborales y la negativa a iniciar el
proceso de su reconocimiento (Laurell & Noriega, 1989), como tambin
a la vulneracin de los derechos fundamentales.
El objetivo es pues, rescatar a la salud como un terreno de lucha entre
capital y trabajo, en particular porque permite ver ms claramente cmo
incidir en la problemtica partiendo del conocimiento de las condiciones
polticas en que se da. Esto son los signos y sntomas del rgimen de
acumulacin de capital que evidencian unos intereses particulares
sobre los colectivos y una ideologa del todo vale, en donde tanto
los organismos gubernamentales como el sector privado miden lo
200
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Asa Cristina Laurell

social con indicadores generales economicistas e intervienen sobre


aquellos de una manera sectorializada, desintegrada y focalizada. Estas
intervenciones, en muchas ocasiones, como ocurre con las donaciones
y ayudas en la actual salud global, tienen como fin ltimo asegurarse el
protagonismo, la confianza y la estabilidad para continuar escondiendo la
creciente tendencia de despojo, preservando las estructuras sociales que
reproducen las inequidades y potenciando la acumulacin indiscriminada
de capital.
En el abordaje emprico metodolgico que utiliza Laurell para examinar
la fbrica y la salud se hace evidente cmo esta ltima requiere politizarse
para servir como fundamento a la lucha por la justicia social y dignidad
humana. En este sentido, el proceso laboral, que incluye las fuerzas y
relaciones de trabajo (Marx, 1849), se convierte en un objeto de estudio
que podra dar comprensin sobre los sistemas de acumulacin de capital
y la dinmica de poderes que determina, no solo la salud en la fbrica
o ambiente de trabajo, sino en la sociedad. Desde esta mirada, Laurell
nos advierte que
[...] el proceso salud enfermedad est determinado por el modo
como el hombre se apropia de la naturaleza en un momento dado;
apropiacin que se realiza por medio del proceso de trabajo
basado en determinado desarrollo de las fuerzas productivas y
relaciones sociales de produccin. (Laurell, 1982).
Pierre Bourdieu (1994), con su concepto de campo que incorpora al
anlisis los aspectos conflictivos relacionados con la apropiacin de
bienes materiales y simblicos, nos condujo a suponer la existencia de
relaciones de poder, donde los agentes dotados de intereses y capacidades
especficas elaboran propuestas de ordenamiento, encaminadas al
mantenimiento de su presencia protagnica en el campo, as como a la
negacin y el ocultamiento de sujetos que son portadores de alternativas y
de sus trabajos constituidos (Bourdieu,1990). Tal puede ser el caso, tanto
de Laurell como de otros autores de la medicina social latinoamericana,
quienes han avanzado de una posicin de crtica a la explicacin biologista
de la enfermedad hacia la construccin de una interpretacin distinta del
proceso saludenfermedad que tiene como eje su carcter social.
Lo anterior evidencia por qu el pensamiento mdico social
latinoamericano, a pesar de que ha sido reconocido y ha encontrado sus
partidarios en otras latitudes, ha carecido de instrumentos que logren

201
Tras las huellas de la determinacin

que su difusin amplia en la alta poltica. Complementando lo dicho,


es importante comprender que conceptos como salud y medio ambiente
siguen siendo considerados poderes blandos al lado del desarrollo
econmico, seguridad nacional y paz poderes fuertes (Nye, 2004).
Estos poderes fuertes, que son instrumentos de debate y manipulacin de
los organismos hegemnicos, son los que en ltimas han determinado un
modelo que contina reproduciendo las inequidades en todos los sectores
sociales (Breilh, 1989).
Continuando la indagacin de por qu el pensamiento latinoamericano,
incluyendo la propuesta de Laurell, ha sido pobremente socializado y
adoptado, observamos que por la posicin ideolgica de esta corriente
frente a la que lidera la gobernanza global y nacional, los autores de
la regin han utilizado argumentos fundamentados en los poderes
dbiles para justificar su proyecto poltico alternativo. En consecuencia,
los escenarios con la posibilidad de generar cambios que impacten el
sistema poltico, al no priorizar estos problemas dentro de la agenda
poltica internacional, han mantenido una posicin que no permite dar
cuenta de los fenmenos sociales de manera exhaustiva y s de manera
superficial, traducindose en una accin paliativa y tmida sobre los
procesos determinantes de la salud colectiva.
Finalmente, es imperativo cuestionar la forma de divulgacin del
pensamiento mdico social latinoamericano, presente predominantemente
a travs de medios de divulgacin cientfica como revistas y libros
(generalmente de origen latinoamericano), seguido de conferencias,
congresos y simposios (entre otros similares) y la mayora de stas se
han hecho en espaol. Este fenmeno, definitivamente, ha generado
que esta corriente de pensamiento sea escasamente difundida, tanto en
los medios acadmicos, como en los sociales y gubernamentales a gran
escala. Adicionalmente, es importante cuestionarse si la produccin y
divulgacin cientfica, siguiendo los medios tradicionales, han permitido
que las posturas clsicas, representantes de una prctica funcionalista
y pragmtica de la epidemiologa y la salud pblica, mantengan su
posicin dominante reproduciendo, de manera discursiva, la justificacin
y perpetuacin del statu quo.

202
Captulo 4
Anlisis y discusiones en
torno a la obra de
Naomar AlmeidaFilho
AlmeidaFilho y la crtica
epistemolgica de las ciencias
Resea de la obra Epidemiologa sin nmeros

Javier D. Rodrguez1, Edinso Mosquera2, Elis Borde3

El presente texto es una resea del libro Epidemiologa sin nmeros de


Naomar AlmeidaFilho (1992), siendo una invitacin para revisitar una
obra fundacional de la epidemiologa crtica latinoamericana. El texto
estudiado hace parte de una extensa produccin del autor respecto a
una crtica epistemolgica de la epidemiologa, de la que se destaca por
ser la primera obra de la serie. Otros textos de AlmeidaFilho sobre el
mismo objeto son, en orden cronolgico: A clnica e a epidemiologia
(Rio: Abrasco/ APCE, 2. ed. 1997); A cincia da sade (So Paulo:
Hucitec, 2000); La ciencia tmida: ensayos hacia la deconstruccin de la
epidemiologa (Buenos Aires: Editorial Lugar, 2000); y O que Sade?
(Rio: Fiocruz, 2011)4. La resea del libro La ciencia tmida tambin
hace parte de estas memorias y recomendamos su consulta, ya que tiene

1
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico:
jdrodriguezru@unal.edu.co.
2
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico: edinsor@
yahoo.com.
3
Profesional salubrista, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
borde.elis@gmail.com.
4
Debe sealarse tambin su extensa produccin sobre el mtodo epidemiolgico,
de la que hacen parte los textos: Epidemiologia & sade (com Zlia Rouquayrol
Rio: GuanabaraKoogan, 6. ed. 2003); Introduo epidemiologia (com Zlia
Rouquayrol Rio: GuanabaraKoogan, 4. ed. 2006); Epidemiologia & sade:
fundamentos, mtodos, aplicaes (com Maurcio Barreto Rio: GuanabaraKoogan,
2011).
Tras las huellas de la determinacin

mayor continuidad con respecto a las discusiones introducidas en el libro


que nos convoca.
Lejos de los campos de historia, filosofa y sociologa de las ciencias que
son en buena medida desde los que discute el autor y con un conocimiento
ms bien incipiente de la obra de AlmeidaFilho, nos interesa, ms que
una crtica especializada, analizar dos caractersticas generales de su obra
por considerarlas centrales para la comprensin, estas son: la discusin
detallada con la produccin acadmica en epidemiologa y ciencias
sociales del mundo anglosajn y latinoamericano; y su distanciamiento
relativo de propuestas tericas de otros autores latinoamericanos de la
epidemiologa crtica, como los son Asa Cristina Laurell y Jaime Breilh,
entre otros.
El objetivo del libro estudiado es desarrollar una crtica de la ciencia
epidemiolgica tradicional desde una perspectiva falsificacionista,
proponiendo la superacin de sus lmites por medio de modelos tericos
y de investigacin transepistmicos, en el marco de los desarrollos de
la denominada epidemiologa crtica latinoamericana. El texto puede
ser dividido analticamente en tres partes: en la primera, el autor seala
el carcter histrico de la epidemiologa y su relacin con el saber
mdico biologicista, resaltando hitos centrales para la construccin de su
objeto y mtodo de estudio; en la segunda analiza el objeto, la lgica y
el mtodo de la investigacin epidemiolgica tradicional, detenindose
en las herramientas y tipos de estudio utilizados; y por ltimo, en la
tercera parte, el autor arriesga su propuesta de superacin de los lmites
epistemolgicos de esta disciplina cientfica.
La primera parte del libro es un esfuerzo por mostrar el carcter histrico
de la epidemiologa tradicional, de su objeto y mtodo. Socialmente,
la construccin de la disciplina habra estado determinada por el
surgimiento y desarrollo de los Estados modernos, de all derivaron
las primeras intervenciones sobre la salud pblica y la introduccin del
anlisis estadstico al mtodo y raciocinio epidemiolgico. En el mbito
terico, el desarrollo de la medicina biologicista determin el objeto de
estudio epidemiolgico, subordinndolo al saber clnico. La relacin
clnicaepidemiologa fue establecida por la asignacin del estudio del
individuo a la primera, y del grupo de enfermos a la segunda. As, fue lo
colectivo del objeto de la epidemiologa tradicional su trazo fundamental.
El desarrollo histrico presentado habra determinado la aproximacin
206
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

cuantitativa, probabilista e inductiva a dicho objeto. Segn Almeida


Filho (1992), la dificultad en aprehender esa realidad colectiva como
social, sera el principal tropiezo de la epidemiologa tradicional, y con
ello, se impedira una comprensin ms eficaz de su objeto.
Este rpido recuento histrico a pesar de ser introductorio no deja de
ser profundamente relevante, y sirve para mostrar el carcter del objeto
construido por esta disciplina cientfica. Objeto que no es esttico, sino
que muda conforme cambian las teoras que intentan explicarlo (de la
teora microbiana a la teora ecolgica), pero manteniendo parmetros de
coherencia fundamentales con la medicina biologicista y condicionando
mutuamente su praxis.
AlmeidaFilho propone un esquema para explicar la determinacin del
objeto de la epidemiologa, que lo muestra en una interseccin entre las
ciencias sociales y la clnica; entre el objeto de la fisiopatologa y de la
clnica por un lado, y el objeto de las ciencias sociales y de la historia
por el otro. Resalta tambin que histricamente cada disciplina cientfica
habra desarrollado mtodos diferentes de aproximacin a su objeto,
determinando el tipo de nexos que podan mostrar: nexo causal en la
fisiopatologa; mecnico, en la clnica; probabilstico en la epidemiologa;
estructural y dialctico, en las ciencias sociales y la historia. Considerada
como disciplina cientfica, la epidemiologa desarroll
[...] un conjunto de estrategias de investigacin y un repertorio
de tcnicas de anlisis adecuadas al objeto propuesto. La
metodologa epidemiolgica convencional prescribe un modo
particular de aplicacin del mtodo, al cual denomina raciocinio
epidemiolgico. (AlmeidaFilho, 1992: 21)
Afirma el autor,
As, el raciocinio epidemiolgico resucita un sistema de
lgica causal, proponiendo una nocin de riesgo, definido
simplemente como un juego de probabilidades de instalacin
de enfermedades, dada una serie finita de factores de
riesgo. El raciocinio epidemiolgico, as como el resto de la
ciencia emprica contempornea, traduce la lgica causal en
trminos probabilsticos. [] Riesgo es el correspondiente
epidemiolgico de concepto matemtico de probabilidad. Por
lo tanto, el riesgo puede ser definido como la probabilidad de
que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle
207
Tras las huellas de la determinacin

una enfermedad dada en un periodo. (AlmeidaFilho, 1992:


2226).
De la magnitud y significancia estadstica, y con el cumplimiento de
determinadas condiciones de lgica formal, la epidemiologa construye
relaciones causales. Estas relaciones causales son sometidas a prueba por
medio de demostraciones experimentales aceptados como criterio ltimo
y soberano para la definicin de causalidad (AlmeidaFilho, 1992: 26).
Segn AlmeidaFilho este raciocinio epidemiolgico representa una
barrera para la comprensin integral en epidemiologa por dos motivos:
sus reglas de interpretacin basadas en la causalidad, y la limitacin en
profundidad y extensin de las estrategias de investigacin. Retomando
los planteamientos de Bunge, sostiene que
El causalismo no es el nico, ni siquiera el ms importante,
modo de pensar las relaciones entre eventos en la naturaleza y
en la sociedad. En el contexto de una teora de determinacin
general, Bunge propone clasificar nueve tipos de determinacin,
incluyendo [] mecnica, causal, probabilstica y dialctica.
(AlmeidaFilho, 1992: 32).
Al desarrollar esta crtica sobre la epidemiologa tradicional, y ms
en general sobre el positivismo, AlmeidaFilho retoma un anlisis
ya tradicional entre otros exponentes de la epidemiologa crtica y
la salud colectiva. El matiz epistemolgico y el uso de Bunge en su
argumentacin lo relacionan a la obra de autores como Jaime Breilh y
Edmundo Granda, pero como se ver ms adelante, su acercamiento a
filsofos de la ciencia (como Khun, Popper y Gadamer), derivar en una
crtica de lo que denomina una epistemologa internalista, polarizada
y objetivista de la ciencia (AlmeidaFilho, 2000). Este ser uno de
los principales puntos de diferenciacin y distanciamiento de su obra
con la de otros autores latinoamericanos. Su propuesta, como se ver
tambin ms adelante, combina la concepcin de que el lenguaje es la
forma de relacin primaria con la realidad, y por tanto sta es relativa al
lenguaje. As las cosas, existe la necesidad de verificacin negativa y de
falsificacin de las hiptesis que pretenden explicar los procesos a travs
de modelos tericos idneos para intervenciones concretas.
AlmeidaFilho seala que el recorte metodolgico de las ciencias
implica la seleccin de un modo de interpretar la realidad con criterios
valorativos. Dado que las diferentes disciplinas cientficas del esquema
208
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

sealado convergen sobre el estudio del proceso salud enfermedad, y


sus mtodos seleccionan recortes diferenciados para su comprensin,
la principal limitacin metodolgica de la epidemiologa tradicional
sera la de confinar su comprensin a un nico tipo de determinacin: la
probabilstica.
El autor propone una apertura del mtodo que permita el trnsito entre
los diferentes diseos de investigacin para un abordaje simultneo de
las dimensiones dialcticas que se pretenden aprehender. Esto porque
le correspondera al objeto de investigacin epidemiolgico desigual
y multifactico, determinar el mtodo y diseo experimental que debe
necesariamente tender al pluralismo metodolgico. El desafo sera
entonces, desarrollar diseos de investigacin que permitan, por medio
del estudio de diferentes recortes analticos de la realidad, reconstruir
la determinacin del proceso saludenfermedad. Los problemas
fundamentales para una integracin metodolgica como la propuesta,
estaran anclados al
[] profundo compromiso de la epidemiologa con los
procedimientos cuantitativos de anlisis, impidiendo una
integracin ms estrecha entre las estrategias de investigacin
de las ciencias sociales en general, con referencia especialmente
a la antropologa cultural. (AlmeidaFilho, 1992: 40)
Segn AlmeidaFilho, dicho compromiso terico se da por la incapacidad
de la epidemiologa tradicional de reconocer sus propios modelos
tericos como construcciones sociales falseables, como provisionales, en
competencia con otros modelos por elucidar los procesos que pretenden
estudiar, y que son potencialmente complementarios. La naturalizacin
del modelo tericoepistemolgico de la epidemiologa tradicional
tambin estara basada en esta ceguera focal.
El auto evidencia una verdadera obsesin metodolgica en la forma
del anlisis, en donde la crtica sobre los modelos de la epidemiologa
tradicional nace de un detallado conocimiento prctico de los mismos.
Desde all, desarrolla una interesante propuesta de apertura del mtodo
que rescata la discusin de la relacin entre ciencias sociales y salud para
el campo de la epidemiologa, y expone, incluso con recomendaciones
precisas, cmo la etnografia, la entrevista, y otros mtodos cualitativos
son indispensables para el desarrollo de una epidemiologa crtica. Fiel a la
crtica hegeliana (criticarelaborarsuperar), el autor recupera elementos
209
Tras las huellas de la determinacin

metodolgicos de la epidemiologa tradicional, de la que destaca su


eficacia en la comprensin de enfermedades infectocontagiosas, y la
importancia que sus modelos de estudio podran tener rearticulados a
modelos tericos diferenciados del positivismo. Para ello, AlmeidaFilho
desarrollar un anlisis de la ciencia como discurso y de la posibilidad de
rearticulaciones sintcticas y semnticas de los diferentes modelos.
El autor justifica la necesidad de la apertura del mtodo de la siguiente
manera: Groseramente hablando, las ciencias sociales pueden tener, para
las variables independientes de la epidemiologa, el mismo papel que las
ciencias clnicas han tenido con relacin a sus variables dependientes.
(AlmeidaFilho, 1992, p. 42). El autor realiza, entonces, un anlisis
sobre algunas teoras de las ciencias sociales que considera abordan de
modo generalizado o restricto a situaciones especficas, [] el proceso
salud/enfermedad (Ibd: 69) y que puedan aportar en la construccin
de modelos ms eficaces. Aborda las teoras del estrs y del rol del
enfermo que operan en mbitos microsociales, y teoras macrosociales
que estudian las consecuencias de la modernizacin sobre los colectivos.
Las las teoras microsociales resultan complementarias a la hora
de estudiar fases de un proceso amplio: la teora del estrs en la
determinacin de los fenmenos mrbidos y la teora del rol del enfermo
sobre los fenmenos sociales secundarios a la enfermedad. Alrededor del
conjunto de hiptesis sobre las consecuencias de la modernizacin sobre
las comunidades tradicionales, critica la perspectiva funcionalista y la
sobrevaloracin de la cultura folk.
Con el conjunto de estos aportes, que segn AlmeidaFilho podran
contribuir a la reconstitucin de lo social dentro de la investigacin
epidemiolgica, se habran presentado dos posturas en el campo de la
salud colectiva: la depuracin o la negacin. La primera posicin plantea la
posibilidad de retomar las formulaciones, modelos, hiptesis y hallazgos
de aquellos modelos, reformulando las nociones de la teora social que
las fundamenta hacia otro marco terico. La segunda posicin, plantea la
necesidad de reformular, punto por punto, los elementos fundamentales
de la vieja teora, rechazando la propuesta pragmtica de recuperar
hiptesis y hallazgos dados sus orgenes funcionalistas, y proponiendo
una ruptura radical con sus bases epistemolgicas positivistas.
210
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

Segn AlmeidaFilho,
[] ninguna de estas orientaciones consigui volverse
hegemnica en el panorama de la epidemiologa moderna. []
Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensin social,
han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas
sobre el reconocimiento de la epidemiologa en cuanto base
metodolgica para la investigacin en salud. (AlmeidaFilho,
1992: 7173).
La epidemiologa crtica sera una de estas vertientes. Segn Almeida
Filho, la tarea que debera asumir la epidemiologa para avanzar, es la
generacin de teoras orientadas por una doble preocupacin que permita
el desarrollo de una epidemiologa crtica y sin embargo realista, volcada
a resolver dos problemticas principales: 1) reconocimiento de la
necesidad de modelos tericos, construidos bajo la primaca de la lgica
de la refutacin; 2) rediscusin competente de la nocin de causalidad
(Ibd: 73).
Como se ve, la cercana del autor con la sociologa funcionalista
norteamericana, con mtodos de investigacin de la antropologa
cultural, adems de su manejo terico de las propuestas ms avanzadas
de la epidemiologa social anglosajona, as como de la epidemiologa
tradicional, son las bases sobre las que propone el dilogo terico y
metodolgico entre epidemiologa y ciencias sociales.
A partir de los debates al interior de la epidemiologa crtica
latinoamericana, AlmeidaFilho se posicionar alejndose de crticas (de
Laurell y colaboradores, 1976; Tambellini, 1976, y de Breilh y Granda)
que considera que recaen en errores de la epidemiologa tradicional
(por ejemplo, el monodeterminismo y la no superacin del causalismo),
y desarrollar su propuesta de modelos tericos en competicin
(falsacionismo), con apertura terica y metodolgica desde la comprensin
de la ciencia como juguete del lenguaje (AlmeidaFilho, 1992), como
ejercicio discursivo que intenta describir la realidad pero al que le es
imposible llegar a su esencia. Las relaciones semnticas y sintcticas de
los discursos (teoras) cientficas cobran as una importancia central en
su propuesta de reorientacin terica de la epidemiologa crtica.
Para defender la necesidad del ejercicio de construccin de modelos
tericos el autor se vale de planteamientos de Badiou y Popper, y se
vuelca a realizar una crtica epistemolgica replicando esfuerzos de la
211
Tras las huellas de la determinacin

filosofa de las ciencias, que pretende demostrar la necesidad de adoptar


modelos tericos transepistmicos basados en la lgica de la refutacin.
Para AlmeidaFilho la ciencia es un ejercicio discursivo histrico
y cultural, un discurso basado en conceptos. A diferencia de los
discursos ideolgicos o filosficos, basados en nociones y categoras
correspondientemente, el discurso cientfico est construido para ser
confrontado con la realidad a travs de algn tipo de prueba, esta sera
su caracterstica distintiva, aunque AlmeidaFilho plantea la inexistencia
de discursos puros de algn tipo. As,
Hacer ciencia es, en sntesis, un proceso constante e insistente
de produccin de conceptos a partir de nociones y categoras.
Es por esa razn que no hay ciencia sin la idea de eficacia.
[] La eficacia de un modelo terico o de una teora es su
capacidad de resistir las realidades a partir del reconocimiento
de su capacidad evidente de ser negado o de tener falseabilidad.
(AlmeidaFilho, 1992: 7677)
Segn el autor, la prctica cientfica implica el accionar, tanto en el campo
terico como en el emprico, siendo el vnculo entre ambos, la hiptesis.
Es sobre la hiptesis que trabaja el cientfico, intentando falsificarla. De
resistir a la prueba, se mantendr como no falsa provisoriamente dentro
de un marco terico determinado que siempre puede ser substituido por
otro con mayor grado de eficacia. Ante la posibilidad de falsificacin de
las hiptesis, y del marco terico planteado, el autor propone trabajar con
cuadros tericos competitivos e hiptesis antagnicas que se confronten
con el dato producido por lo emprico.
Todo cuadro terico debe entonces enfrentarse con la realidad y descender
al nivel de la prueba emprica. Este proceso se realiza por medio de una
reduccin de los conceptos y de sus relaciones a variables, indicadores y
medidas dentro de una investigacin. El autor llama la atencin sobre la
dificultad que sto genera y seala que
La utilizacin, en una investigacin determinada, de este
conjunto de indicadoresmedidas para representar una variable
que refiere problemticamente un concepto [] podr ser
criticada tanto por la infidelidad metodolgica al marco
terico del concepto cuanto por las dificultades en el proceso
de reduccin concepto variable indicadores medidas.
(AlmeidaFilho, 1992: 8586)
212
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

Con todo, segn AlmeidaFilho, la construccin de modelos tericos


desde esta postura cientfica permitira la construccin de teoras
provisionales en competencia, capaces de reconocer y criticar
constantemente sus relaciones semnticas y sintcticas, buscando, a
travs del ejercicio de la falseabilidad, su mayor eficacia. Las estrategias
de testeo para las hiptesis en competencia sern entonces centrales, y
deben ser del mismo poder y eficacia.
AlmeidaFilho concluye el texto sealando que
Tal vez sea ste un camino viable para la insercin de la
investigacin epidemiolgica en salud colectiva. Sin ser
eclcticos, hay lugar para diferentes marcos tericos. []
Vemos, con facilidad, que ciertamente cada uno de esos
abordajes responde a diferentes demandas del proceso de
construccin del conocimiento en nuestra rea. [] Es
necesaria la prctica para salir del comienzo (de todo). Si
no tenemos una prctica que sea una crtica constante de su
propio marco referencial, el trabajo que se pretende cientfico
no puede tener un estatuto de discurso terico. Deja por ello
igualmente de ser cientfico. Deja por ello igualmente de ser
poltico. (AlmeidaFilho, 1992: 101 102)
Es bastante interesante la forma como AlmeidaFilho articula la
propuesta del positivismo popperiano y de la ciencia como juguete
del lenguaje, aunque es de resaltar el lmite de la idea de verificar
negativamente las hiptesis frente a la realidad. Tambin parece
necesario un mayor desarrollo de su postura ontolgica. Sin embargo,
es central resaltar que por fuera de las diferencias epistemolgicas
y tericas que AlmeidaFilho seala entre su propuesta y las de otros
autores y autoras de la epidemiologa crtica latinoamericana, parece
ser la postura explcitamente politizada de los otros autores uno de los
puntos de ruptura central.
La crtica de AlmeidaFilho no est basada en la poca sistematicidad de
aquellos, o su falta de elaboracin terica, sino en lmites epistemolgicos
y en aparatar la ciencia como instrumento de lucha poltica. Dado su
reconocimiento de la no pureza de los discursos ideolgicos, filosficos
y cientficos, este ltimo reclamo parece inconsecuente. Adems,
AlmeidaFilho no parece desarrollar el anlisis sobre conocimiento
213
Tras las huellas de la determinacin

y poder, o poltica y ciencia, ms all de reconocer vagamente que la


ciencia debe tener una especificidad como productora de conocimiento.
Parece entonces que la crtica epistemolgica recorta a su vez el
contenido reivindicativo y revolucionario de la propuesta de la
epidemiologa crtica latinoamericana, perdiendo de este modo una
de sus caractersticas identitarias fundamentales (anticapitalista?), el
programa de investigacin, o la propuesta de transformacin poltica
del campo de la salud pblica pierde fuerza y se desdibuja. A la vez,
probablemente se puedan producir rupturas fundamentalistas en nombre
de un relativismo radical renovado, dentro de lo que se puede identificar
histricamente como un verdadero campo de conocimiento, recordando,
siguiendo a Chalmers (1994: 32), que [] Um bom progama de pesquisa
invariavelmente depara com certas dificultades, alguns fenmenos
recalcitrantes, mas no precisa ser abandonado por conta disso.

214
Signos de insuficiencia en la
epidemiologa y propuestas de
superacin
Resea de La ciencia tmida por Naomar AlmeidaFilho

Elis Borde5, Edinso Mosquera Ruiz6, Javier D. Rodrguez7

La ciencia tmida. Ensayos de deconstruccin de la epidemiologa de


Naomar AlmeidaFilho es el tercer libro que el autor ha destinado a la
tarea de trabajar los fundamentos (epistemolgicos) de la epidemiologa,
dando continuidad a lo planteado en Epidemiologa sin nmeros
(AlmeidaFilho, 1992b) y A Clnica e a epidemiologia (AlmeidaFilho,
1997), aparte de otros artculos publicados en diferentes revistas.
En La ciencia tmida, el autor busca construir una crtica terica de
la epidemiologa partiendo de un esquema libremente adaptado de la
dialctica hegeliana (criticarelaborarsuperar) que le permite avanzar
en: a) deconstruccin, b) construccin, c) superacin e d) iteracin
hacia (a). Especficamente busca deconstruir la epidemiologa
normal unidimensional y probabilstica, construir una crtica terica
de la epidemiologa y una epidemiologa del modo de vida, como una
etnoepidemiologa, y superar las insuficiencias que sita principalmente
en el mbito ontolgico (en relacin a la salud) y epistemolgico.

5
Profesional salubrista, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
borde.elis@gmail.com.
6
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico: edinsor@
yahoo.com.
7
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Colectiva. Correo electrnico:
jdrodriguezru@gmail.com.
Tras las huellas de la determinacin

La presente resea se concentra en el anlisis que propone Almeida


Filho de los signos de insuficiencia de la epidemiologa normal
y en las propuestas de superacin articuladas por el autor. Nos
interesa, particularmente, presentar lo que AlmeidaFilho denomina
epidemiologa del modo de vida y discutir la forma como el autor
aborda la epidemiologa social, y particularmente la medicina social y
salud colectiva latinoamericana, que ha sido retomada en publicaciones
posteriores (Barata et al, 2012; AlmeidaFilho, 2009).
AlmeidaFilho comienza afirmando que la epidemiologa es ms que
una numerologa de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte
(2000:15) y se propone deconstruir los modelos tericos y metodolgicos
de la epidemiologa que continan atados a esta visin limitada, tanto del
objeto formal (saludenfermedadatencin) como de sus determinantes
y procesos de determinacin. Pese a que en el texto se opte por un marco
terico amplio, en el prlogo del libro la referencia a autores como
Jos Ricardo Ayres, Ricardo Bruno Gonalves, Pedro Luiz Castellanos,
Luis David Castiel, Jaime Breilh, Juan Samaja y Mario Testa, as
como el dilogo que establece con estos autores, ubican al autor en la
epidemiologa social latinoamericana.
En el prlogo de antemano se revela que AlmeidaFilho no se
contenta con una mera retrica de transformacin radical de la ciencia
epidemiolgica, sino que busca deconstruir, construir y superar sus
fundamentos epistemolgicos, lo cual tambin implica abandonar el
tono impersonal y distanciado de portavoz de una filosofa espontnea de
los epidemilogos (AlmeidaFilho, 2000: 19). La ciencia tmida, por lo
tanto, contiene descripciones coloquiales de escenarios y personajes que
segn el presentador, Juan Samaja, adems de ejemplificar lo discutido,
contribuyen a forjar una comunidad para su disciplina epidemiolgica.

Los signos de insuficiencia de la epidemiologa normal


AlmeidaFilho propone una evaluacin crtica de las bases
epistemolgicas y metodolgicas al recorrer los diferentes signos de
insuficiencia de la epidemiologa. Para ello, recurrentemente advierte
que stas pueden provocar parlisis, as como limitar la comprensin de
los procesos y reforzar un reduccionismo empirista.
216
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

El diagnstico de los signos de insuficiencia parte de una discusin sobre


las categoras de objetividad y de paradigma, retomando las propuestas
de Mario Bunge, Juan Samaja y Thomas Kuhn. Citando a Samaja (1993),
el autor sostiene que no hay determinacin de lo emprico sobre lo
conceptual ya que la sola existencia de un objeto concreto no garantiza,
ni siquiera genera un objeto de conocimiento, pero la produccin de
objetos de conocimiento puede generar objetos concretos (Almeida
Filho, 2000: 27). Argumenta en este sentido de acuerdo a Samaja que
[...] el objeto de conocimiento no es una representacin de
la cosa, un equivalente abstracto de los objetos concretos, y
por ende no hay una determinacin exclusiva del objeto del
conocimiento por el objeto concreto, sino una relacin de
referencia determinada por la praxis social de la ciencia.
El autor revisa los tres sentidos que adquiere el trmino paradigma en
la obra de Thomas Kuhn: 1. como patrn de referencia o modelo; 2.
como herramienta de abstraccin; 3. como visin de mundo o forma
de ideologa, y afirma que necesitamos ser poskuhnianos y superar,
principalmente, la nocin restrictiva de las crisis paradigmticas. Para
AlmeidaFilho las anomalas descritas por Kuhn resultan deficientes
con el fin de abordar los signos de insuficiencia que se manifiestan (por
ejemplo, en la epidemiologa) y propone una serie de signos de la crisis
que complementan la nocin kuhniana de anomalas: la paradoja, los
lmites y los puntos ciegos objetales.
Adems argumenta que en el paradigma dominante en el campo de la
epidemiologa, el tema de las relaciones entre salud y ambiente o el
problema del estrs en el campo psicosomtico representan anomalas
en el sentido kuhniano. Frente a la figura de la paradoja se refiere a la
planificacin en salud, donde muchas veces no se generan los cambios
esperados, mientras que la mejora de los indicadores de salud ocurre
justamente cuando menos se planifica. La dificultad de la epidemiologa
para incorporar la discusin sobre clases sociales, inequidad, exclusin
social y sobre otras dimensiones del orden social, constituye otro signo
de insuficiencia para el autor (la figura de los lmites). Finalmente,
propone considerar puntos ciegos objetales como signos de insuficiencia
,y sostiene que el objeto salud es un punto ciego en la epidemiologa
porque los epidemilogos no disponen de instrumentos conceptuales
para hablar sobre aquella.
217
Tras las huellas de la determinacin

Como parte del diagnstico de las insuficiencias, analiza crticamente las


falsas oposiciones que la vieja epidemiologa subsidia, destacando las
disyuntivas entre teora y prctica, objeto y sujeto de investigacin, objeto
y contexto, normal y patolgico, cuantitativo y cualitativo, descriptivo
y analtico. AlmeidaFilho argumenta que la disyuntiva entre teora y
prctica no tiene alguna justificacin lgica o filosfica, y sostiene que
no existe dado que la teora se la hace por la prctica (AlmeidaFilho,
2000: 32). Frente a la disyuntiva entre objeto y sujeto de investigacin, el
autor se distancia de una de las premisas centrales de la ciencia moderna
y cuestiona la nocin de que el conocimiento es producido por un sujeto
que controla y domina un objeto y sigue fiel y respetuoso a este objeto en
cuanto externo a l (AlmeidaFilho, 2000: 33). Retomando la discusin
sobre la objetividad, sostiene que al definir el objeto de investigacin,
no como una representacin sino como referencia, se propone una
interaccin entre sujeto y objeto de investigacin hasta el punto de que
las respectivas ubicaciones pasen a ser relativas.
AlmeidaFilho cuestiona la polaridad entre objeto y contexto refirindose
a la ausencia de una garanta ontolgica que sostenga la separacin del
objeto de investigacin de lo que no es producido por el proceso de
investigacin. La disyuntiva entre lo normal y lo patolgico la relaciona a la
tendencia en la epistemologa occidental, moderna y etnocntrica a pensar
los objetos como discretos. Segn el autor, esta lgica tambin define la
oposicin entre lo individual y lo colectivo en cuanto contradicciones,
siendo que para AlmeidaFilho no se trata de contradicciones sino de
niveles distintos pero jerrquicamente organizados. Otra falsa oposicin
que la epidemiologa sostiene es la oposicin entre cualitativo y
cuantitativo. Para el autor, la cuantificacin es siempre, y nada ms que,
la cuantificacin de cualidades (o propiedades) (AlmeidaFilho, 2000:
34) y sostiene que no hay utilidad en pensar la cantidad en s, ya que ella
siempre es cantidad de algo. AlmeidaFilho propone un razonamiento
semejante para criticar la oposicin entre lo descriptivo y lo analtico
en la epidemiologa, sosteniendo, por un lado, que no hay ciencia sin
descripcin y, por otro, que el opuesto lgico de anlisis es la sntesis y
jams la descripcin (AlmeidaFilho, 2000: 35).
El as llamado paradigma de la explicacin ha asumido centralidad
en cuanto modo de construccin del objeto de conocimiento en la
epidemiologa y discute seis principios de este paradigma: materialismo,
218
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

racionalismo, determinismo, objetivismo, reduccionismo y centralismo.


Segn el autor, el primer presupuesto es que existe un mundo material,
finito, descriptible y ponderable (materialismo), al cual se agrega
la expectativa de existencia de un orden universal que soporta la
materialidad del mundo. Este orden subyacente podr ser entendido por
la razn, a travs de la aplicacin de principios lgicos (racionalismo)
y corresponde a una regencia de determinaciones productora de
fenmenos (determinismo). Ubica que tal paradigma adems reposa
sobre el presupuesto del objetivismo, es decir que el mundo puede ser
entendido como un conjunto de objetos discretos y recortables. As
conocer significa necesariamente fragmentar, separar, desconcertar,
[] y reducir el objeto de conocimiento a sus elementos constitutivos
(AlmeidaFilho, 2000: 41).
Cabe notar que la denominacin paradigma de la explicacin por la
cual opta AlmeidaFilho para referirse a la epistemologa dominante
,resulta ambigua y se diferencia de denominaciones comunes que
explicitan el contexto geopoltico y histrico de la misma (por ejemplo:
pensamiento modernooccidental; epistemologa del norte). En la
discusin de AlmeidaFilho no detalla en qu circunstancias se volvi
dominante la epistemologa que hoy rige la epidemiologa, y pierde
con ello la oportunidad de situar la epistemologa epidemiolgica en su
debido contexto y ampliar la crtica epistemolgica. Esta ambigedad
tambin se refleja en la reflexin corta que propone sobre las analogas
evidentes de este paradigma con movimientos macrohistricos,
como la emergencia del modo de produccin capitalista (2000: 42),
retomando autores (Pcheux & Fichant, 1971) que relacionaron el
modo de produccin de conocimiento hegemnico a las necesidades
del sistema capitalista de produccin. El autor se distancia de esta
analoga que encuentra simplificadora, argumentando que en el caso de
la produccin epistemolgica no existe un final de cadena porque los
efectos tecnolgicos rebaten sobre el propio proceso de produccin de
conocimiento (AlmeidaFilho, 2000: 42) y sin profundizar en la crtica,
propone entender esta relacin ms bien en trminos de un circuito
reproductivo.
AlmeidaFilho complementa la descripcin del paradigma de la
explicacin por una discusin de voces discordantes que se levantaron
a cada paso del proceso de sistematizacin filosfica del paradigma
219
Tras las huellas de la determinacin

dominante, que el autor denomina paradigma de la elucidacin. Segn


el autor, el paradigma de la elucidacin cuestiona fundamentalmente
el presupuesto de la universalidad y postula la primaca de la
particularidad de los eventos y su historicidad (historicismo). Por otro
lado, el paradigma no reniega el principio del racionalismo, ms bien
incorpora una expectativa de orden, solo que ste no se rige por una
determinacin sino por un determinismo abierto, admitiendo formas
ms complejas de determinacin. AlmeidaFilho an destaca el holismo
del paradigma alternativo, que se contrapone a la fragmentacin de la
realidad que el paradigma de la explicacin subsidia, y que domina la
epidemiologa. Otro presupuesto alternativo es el subjetivismo que se
coloca de frente contra el presupuesto de la objetividad y no diferencia
el sujeto de investigacin en naturaleza del objeto investigado, ya que
se reconoce que el ente indagado es tambin sujeto en el proceso de
produccin de conocimiento (AlmeidaFilho, 2000: 45). Finalmente
el autor destaca la reflexividad que transforma el discurso cientfico en
objeto de indagacin.

Propuestas de superacin: las epidemiologas sociales


y la epidemiologa del modo de vida
AlmeidaFilho desarrolla su propuesta a partir de una minuciosa crtica
de las insuficiencias del paradigma dominante en la epidemiologa
revisada en la ltima seccin y en constante dilogo con las propuestas
articuladas desde las epidemiologas sociales y, principalmente, la
medicina social y salud colectiva latinoamericana. En este sentido ,destaca
algunos elementos de los principales enfoques tericos que abordan los
determinantes sociales y procesos de determinacin social del complejo
saludenfermedadatencin, autodenominados epidemiologa social, y
principalmente de la epidemiologa social funcionalista que se estructur
bsicamente sobre dos abordajes tericos estrechamente vinculados: la
teora del estrs y la teora de la modernizacin y salud, una operando en
el mbito microsocial y la otra a nivel macrosocial. El autor presenta una
serie de crticas en relacin a ambas teoras, sosteniendo, por ejemplo,
el problema que representa la concepcin extremamente ideologizada y
homogenizadora de los contextos sociales llamados tradicionales en la
teora de la modernizacin y salud. Varios autores han pretendido rescatar
220
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

el potencial crtico de la teora del estrs, incluyendo a Laurell (1981) e


incluso el propio autor (AlmeidaFilho et al, 1998), buscando superar el
mecanicismo y el culturalismo de la teora original, pero ninguno logr
volverse hegemnico en el panorama de la epidemiologa.
Para el autor, la redundancia que define la expresin epidemiologa
social es sintomtica de la dificultad que manifiesta la epidemiologa
para abordar lo social. En este sentido, el autor apunta que lo social
colectivo aparece, tanto en el designativo (demos) como en el objeto
de conocimiento de la ciencia epidemiolgica. Segn AlmeidaFilho, se
han propuesto algunas salidas para lidiar con esta dificultad, fundadas
particularmente sobre el reconocimiento de la epidemiologa como
base metodolgica para la investigacin en salud. La primera salida que
presenta el autor ha negado lo social
[...] con el repliegue de la epidemiologa a su origen biomdico,
aislando artificialmente los procesos salud/enfermedad de
los procesos exclusivamente tcnicos y de recuperacin
metodolgica de la disciplina, que pasara por la ampliacin
hacia dentro. (AlmeidaFilho, 2000: 144)
Esto deriv en la constitucin de la epidemiologa clnica. Por otro lado,
se desarrollaron propuestas de tratamiento terico y de recuperacin
conceptual de la disciplina orientada hacia afuera, hacia lo social,
fundamentando la epidemiologa crtica o epidemiologa social
latinoamericana.
El autor revisa las principales contribuciones de la epidemiologa social
latinoamericana y destaca la epidemiologa de las clases sociales del
Grupo de Quito (Breilh, Granda) y la epidemiologa laboral del Grupo
UAMXochimilco (Laurell, Noriega). En el sentido de una primera
aproximacin crtica a las propuestas de la epidemiologa social, el autor
destaca los siguientes problemas conceptuales hallados tanto en Breilh y
Granda como en la obra de Laurell, y que se resumen en:
1) Adhieren implcitamente a una epistemologa internalista y
polarizada, en la medida en que admiten una precedencia formal y
funcional del objeto sobre el mtodo. Tal vez en consecuencia del primer
punto, no consiguen escapar de lo que el autor designa racionalismo
evolucionario, refirindose al objetivismo y al evolucionismo inherente
en las propuestas. Segn el autor, Laurell y Breilh todava asumen la
221
Tras las huellas de la determinacin

preparacin de la investigacin cientfica como instrumento de lucha


operaria (Laurell) y de liberacin de las clases oprimidas (Breilh y Granda),
lo que para AlmeidaFilho implica una negacin de su especificidad en
cuanto modo de produccin de conocimiento, y constituye un retroceso
frente a las epistemologas crticas contemporneas.
2) Para el autor, tanto el enfoque de Breilh & Granda como el de
Laurell, opera con una reduccin de la complejidad de la relacin salud
sociedad, cada uno hacia una dimensin privilegiada de la vida social.
A pesar de que la epidemiologa crtica se ha posicionado en contra del
monocausalismo, queda, segn AlmeidaFilho, apresada en dos formas
distintas pero emparentadas de monodeterminismo: Breilh y Granda
con la categora de reproduccin social y Laurell con la de proceso de
trabajo. (AlmeidaFilho, 2000: 153).
3) El autor considera insatisfactorias las propuestas alternativas al
concepto de riesgo que proponen Breilh y Granda (perfil epidemiolgico
de clase social) y Laurell (nexo biopsquico) ya que no se muestran
suficientes como para reemplazarlo. AlmeidaFilho apunta que las dos
lneas construyen edificios tericos tan amplios que se puede dudar de si
los programas metodolgicos derivados son ejecutables.
El autor propone una revisin de la evolucin del trabajo de los dos
grupos para constatar la existencia de un desarrollo terico importante
y una apertura hacia nuevos paradigmas cientficos en Breilh, mientras
Laurell parece haber avanzado poco en su propuesta. No obstante las
crticas arrasadoras y, desde nuestra perspectiva, en muchos casos no
proporcionales, AlmeidaFilho expresa un profundo respeto por el
valor de los emprendimientos tericos de Breilh, Granda y Laurell y sus
seguidores, quienes segn el autor lograron producir rigurosas y ricas
teoras parciales, listas para la incorporacin a un cuerpo terico que las
compatibilicen entre s y las integren a otras teoras parciales sobre lo
que hace falta a tan provechoso e importante esfuerzo (AlmeidaFilho,
2000: 156). En este sentido, retoma los principales conceptos empleados
por Laurell y Breilh y Granda, y al igual que estos autores, parte del
presupuesto fundamental de que los fenmenos de la saludenfermedad
son procesos sociales.
Complementando la revisin de los aportes de las epidemiologas
sociales y, principalmente, de la medicina social y salud colectiva
222
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

latinoamericana, el autor destaca propuestas epistemolgicas del


nuevo pragmatismo, como las propuestas neomarxistas de Bhaskar.
Segn AlmeidaFilho, Bhaskar parte de una crtica de los abordajes
desocializados de la ciencia y desrealizados del ser, de una doble
reduccin (epistemolgica y ontolgica) del conocimiento que produce
falacias. Bhaskar propone redefinir la ontologa y la epistemologa a
travs de la distincin entre una dimensin intransitiva, poblada por
objetos reales normalmente independientes del conocimiento cientfico,
y una dimensin transitiva sociohistrica, constituida por los procesos
de produccin del conocimiento de tales objetos (2000: 52). Es ms,
propone incluir una tercera dimensin metacrtica del discurso que
permite abordar los abordajes de la ciencia.
AlmeidaFilho caracteriza las aproximaciones del nuevo pragmatismo,
con las cuales simpatiza y en las que asientan sus construcciones tericas
originales, por una ontologa realista (visin del mundo dinmico,
compuesto por sistemas abiertos, indeterminados o interdeterminados),
una epistemologa relativista y un pluralismo metodolgico orientado
hacia la problematizacin. El autor se distancia claramente de los
abordajes filosficos convencionales que postulan una interpretacin
del mtodo cientfico como universal, ahistrico y padronizado, pero se
resiste a caer en el relativismo neokantiano que implica un escepticismo
radical en relacin a la efectividad de la ciencia en cuanto productora de
conocimiento con algn grado de objetividad (AlmeidaFilho, 2000:
56)8.
El libro reseado, aparte de ser una excelente presentacin y
sistematizacin de las crticas articuladas en relacin a la epistemologa
epidemiolgica y sus falacias, delinea un conjunto de propuestas
originales que han contribuido a la superacin de las insuficiencias
apuntadas al proponer nuevas lneas de anlisis, principalmente a
partir de lo que denomina la epidemiologa del modo de vida. Pretende
demostrar que el concepto del modo de vida se articula orgnicamente
a la estructura inacabada de la teora social marxista y acompaa, en la
primera parte del captulo, la trayectoria del concepto modo de vida en el
materialismo histrico contemporneo.

8
Una discusin retomada en la resea de la Epidemiologa Sin Nmeros incluida en el libro.

223
Tras las huellas de la determinacin

El autor apunta que la expresin en cuestin ha sido acuada por Marx


y Engels como elemento bsico de anlisis de las formaciones sociales
precapitalistas, buscando situar la naturaleza no solamente material y
fsica de la reproduccin social, y refiere a una profundizacin de este
concepto en los Grundrisse (Marx, 1973) donde apunta al carcter
subjetivo y objetivo de las condiciones naturales de existencia.
En Marx, la expresin modo de vida es empleada para designar las
condiciones naturales de existencia, funcionando como concepto de
nivel equivalente al de modo de produccin, un modo de produccin
de la vida. AlmeidaFilho seala, sin embargo, que posteriormente esta
concepcin es reformulada a travs de la referencia a los medios de vida
como elemento estructurante de la reproduccin social. Partiendo de una
cita de Marx donde sostuvo que la actividad humana no surge como
simple consecuencia, sino que la mediacin inmediata de esta actitud
es la existencia del individuo ms o menos naturalmente evolucionado,
ms o menos histricamente desarrollada y modificada como miembro
de una comunidad (Marx, 1977:77), AlmeidaFilho enfatiza las
analogas al concepto antropolgico de cultura.
Siguiendo la trayectoria del concepto modo de vida en el materialismo
histrico contemporneo, el autor destaca las obras de Gramsci y Heller,
afirmando que, para el primero el anlisis concreto de una coyuntura
histrica y social no puede reducirse a un enfoque exclusivamente
economicista y clasicista. (AlmeidaFilho, 2000: 160) lo cual significa
a su vez que
[...] hacer intervenir otras dimensiones que implican jerarquas
y heterogeneidades, como por ejemplo, las diferencias tnicas,
generacionales y regionales [] todo lo que ms all de la
economa y de la poltica puedan hacer entender mejor los
procesos de construccin de la hegemona. (AlmeidaFilho,
2000: 161).
Presenta entonces la concepcin helleriana del modo de vida como una
propuesta que escapa de los macromodelos estructurales y retoma al
individuo, a la dinmica de los pequeos grupos y a la cotidianidad en su
relacin con la esfera de la produccin econmica. El autor destaca que
esta propuesta terica microsocial marxista asume el modo de vida, no
como algo totalmente independiente de la voluntad de los sujetos, en la
medida en que el propio individuo [] dispone de una cierto mbito de
224
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

movimiento en el cual puede escoger su propia comunidad y su propio


modo de vida en el interior de las posibilidades dadas. (Heller, 1977:
12).
Partiendo de la afirmacin del gran potencial heurstico que el concepto
modo de vida revela, AlmeidaFilho revisa las propuestas desarrolladas
en relacin al concepto en el campo de la salud, detenindose
principalmente en los abordajes de Eduardo Menndez, Cristina Possas,
Jaime Breilh y Mario Testa. A pesar de que Menndez emplea la nocin
de los modos culturales y sociales de enfermar y las condiciones y modo
de vida para referirse a cuestiones epidemiolgicas, substituye esta
palabra por estilo de vida, que para el antroplogo argentino constituye
una forma global de vida y un concepto que tratara de unificar la base
material e ideolgica que opera en el desarrollo de los padecimientos
(Menndez, 1990:43).
Cristina Possas, a su vez, hace referencia al concepto de modo de vida
como una amplia y fundamental instancia determinante de los procesos
saludenfermedad, mediada por el estilo y las condiciones de vida.
AlmeidaFilho destaca cmo el concepto de estilo de vida, empleado
por Possas, remite a las formas social y culturalmente determinadas de
vivir y, segn el autor, as logra articular el conjunto de hallazgos sobre
la determinacin de los riesgos sociales en las patologas a modelos
explicativos fundados en categoras del materialismo histrico. A pesar
de que Breilh no emplea explcitamente el concepto de modo de vida en
los libros que AlmeidaFilho revisa, se detiene en lo denomina como
vida cotidiana, donde segn el autor, Breilh por un lado desenvuelve
una argumentacin de base ms poltica para abordar las relaciones de
interdependencia entre las categoras de gnero, etnia y clase social como
particularidades que, en su conjunto, se mueven en un sistema de poder
(AlmeidaFilho, 2000:167) y, por otro lado, discute las relaciones entre
la vida cotidiana y las diferencias de gnero, grupo tnico y clase como
fuentes de inequidades en cuanto cuestiones tericometodolgicas.
Apunta que la cuestin fundamental de la epidemiologa del modo de
vida es la incorporacin de significado y sentido al riesgo, sus factores y
sus efectos sobre los procesos de reproduccin social y de esta manera,
asume la propuesta metodolgica esencialmente lingsticosemiolgica
de Mario Testa como lnea de base para el programa de investigacin
sobre modo de vida y salud (AlmeidaFilho, 2000: 171). Retoma del
225
Tras las huellas de la determinacin

autor la concepcin de ideologa como conocimiento comn, clave para


la construccin de equivalencia con el concepto antropolgico de cultura,
superando su carcter de constructo esttico carente de historicidad
y enfatiza la relacin que Testa establece entre conciencia histrica
e ideologa como fundamento de las prcticas en la vida cotidiana,
basndose principalmente en Agnes Heller y su referencia al modo de
vida como estructurador tanto de la reproduccin como, a travs de
sta, de la produccin (2000: 169). Testa asume as la ideologa en
cuanto base conceptual del saberhacer y fundamento material de las
prcticas culturales.
Para AlmeidaFilho, asumir la propuesta de Mario Testa implica abrir
la epidemiologa al estudio no solamente de las situaciones de salud
sino tambin de las representaciones de salud y sus determinaciones, en
el mundo de la vida, en la cotidianidad, en los modos de vida (2000:
167). El autor busca, no obstante, distanciarse de la timidez terica,
demasiado respetuosa del antropologismo helleriano (2000: 173)
de Testa, que prefiere hablar de un espacio de las prcticas de la vida
cotidiana dentro del cual aparece un conocimiento comn (Testa,
1997) y propone definir el modo de vida como conjunto articulado de
las prcticas de la vida cotidiana (2000: 173).
El modelo terico de la relacin entre modo de vida y salud que propone
el autor, an as retoma algunos elementos de las propuestas tericas de
Breilh y Laurell, pues mantiene la concepcin original de la formacin
econmico social como expresin concreta del modo de produccin y, de
esta forma, preserva el papel capital de la dinmica de las clases sociales
y del proceso de trabajo propiamente dicho como determinantes de las
condiciones de vida e indirectamente como condicionantes de los estilos
de vida (2000: 173): el trabajo y el proceso de reproduccin social.
Para AlmeidaFilho, el ciclo de la reproduccin social se articula a los
ciclos productivos de la vida cotidiana a travs del consumo. Adems
propone que el modo de vida opera y se constituye en relacin a sistemas
de signos, significados y prcticas, lo cual implica que el anlisis de la
relacin modo de vida y salud necesariamente pasa por una semiologa
y una pragmtica de los procesos saludenfermedadatencin. Los
procesos saludenfermedadatencin son asumidos as como producto
de actos concretos que resultan en la exposicin a factores de riesgo y, por
lo tanto, en configuraciones de riesgo, efecto de estilos de vida (2000:
226
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

174). Por otro lado, son asumidos como procesos de reconocimiento


y designacin de anormalidad o presencia de patologa, etapas previas
a las respuestas sociales frente a los problemas de salud (2000: 174).
AlmeidaFilho presenta el modo de vida como constructo terico basal
que va ms all de las conductas individuales ante la salud e incluye
las dimensiones sociohistricas, englobando la dinmica de las clases
sociales y las relaciones sociales de produccin, siempre considerando
los aspectos simblicos de la vida cotidiana en la sociedad (2000: 174).
El autor propone substituir el clsico abordaje de factores de riesgo por
modelos de fragilizacin, buscando relevar las especificidades simblicas
y el carcter interactivo de las relaciones entre los sujetos humanos y
su medio (ambiental, cultural y sociohistrico). Adems introduce la
nocin de factores de riesgo sociales como modos de vida de grupos
poblacionales que, segn AlmeidaFilho, requieren el planteamiento
de varias preguntas incluyendo las siguientes: qu significa (social,
cultural y simblicamente) ser mujer, negra, envejecida, explotada y
abandonada? o ser hombre, analfabeto, trabajador manual, oprimido,
cotidianamente violentado por la brutal inequidad vigente en nuestra
sociedad? El autor cree necesario construir una nueva rama de la ciencia
epidemiolgica, que denomina etnoepidemiologa.
sta, segn el autor, no ser una simple aplicacin de mtodos
epidemiolgicos a la investigacin transcultural en salud, ni la
incorporacin de etnomodelos dentro de estructuras de explicacin
basadas en el abordaje de riesgo (2000: 175) sino implica en el nivel
conceptual
[...] construir modelos interpretativos de los integrales salud
enfermedadatencin en la sociedad moderna capaces de
integrar ambas perspectivas etnolgicas y epidemiolgicas.
Segundo, la etnoepidemiologa podr dedicarse a explorar
alternativas metodolgicas para la investigacin sobre procesos
y prcticas sociales ligadas a la salud. (2000: 175)
Combinando abordajes cualitativos y cuantitativos, la etnoepidemiologa
se realizar a partir del presupuesto fundamental de que los fenmenos
de la saludenfermedad son procesos sociales y deben ser concebidos
en lo histrico, complejo, fragmentado, conflictivo, dependiente e
incierto. Para el autor no es suficiente adicionar nuevos tipos de variables
227
Tras las huellas de la determinacin

socioculturales sino que es necesario ir ms all del reconocimiento de la


complejidad y lidiar con las indefiniciones y ambigedades.
Cuando AlmeidaFilho propone que el anlisis de la relacin modo de vida
y salud necesariamente pasa por una semiologa y una pragmtica de los
procesos saludenfermedadatencin, y presenta una serie de preguntas
para ilustrar la cuestin semiolgica, no explicita necesariamente
los procesos que hacen a la mujer negra envejecida particularmente
explotada y abandonada, como el autor sugiere. Lo mismo frente al
hombre analfabeto, trabajador manual, que AlmeidaFilho reconoce
como oprimido y cotidianamente violentado. De la propuesta del
autor surge que las situaciones de salud de estas poblaciones deben ser
entendidas con respecto a lo que significan y cmo se expresan en lo
cotidiano y en el modo de vida, pero el autor no arroja herramientas que
permitan entender o indagar sobre cmo son producidos, o qu significan
para la reproduccin del sistema capitalista los patrones que le hacen
relacionar la mujer negra y envejecida a la explotacin y al hombre
analfabeto, trabajador manual a la opresin y la violencia. Por ms que
existan indicaciones que nos permitan suponer que el autor se inclina
hacia una crtica de la sociedad capitalista y de los sistemas de opresin
y marginalizacin que la caracterizan, AlmeidaFilho no la llama por su
nombre.

Consideraciones finales
A pesar de estas limitaciones, las alternativas analticas que propone el
autor desde una ontologa realista, epistemologa relativista y pluralismo
metodolgico, tienen un gran potencial para entender y transformar los
procesos de saludenfermedad y, sobre todo, los determinantes sociales
de las inequidades en salud. Al desnudar las bases epistemolgicas de
la epidemiologa normal, AlmeidaFilho logra mostrar que muchos
de los signos de insuficiencia manifestados se deben al propio modo
de producir conocimiento. Por lo tanto, no se contenta con una mera
retrica de transformacin radical de la ciencia epidemiolgica, sino que
busca deconstruir, construir y superar sus fundamentos epistemolgicos
al proponer conceptos y abordajes alternativos.
En este sentido, propone un nuevo paradigma en la ciencia epidemiolgica
que se basa en la transdisciplinaridad, la complejidad, la pluralidad y la
praxis: una epidemiologa referencial (no inferencial), una epidemiologa
de la previsin (no de la prediccin), una epidemiologa histrica (no

228
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

retrospectiva), una epidemiologa capaz de alimentar una praxis (no


meramente producir tcnicas) y finalmente una epidemiologa sin
riesgos relativos a factores y s relativos a escenarios (AlmeidaFilho,
2000). Busca construir una epidemiologa del modo de vida y una
etnoepidemiologa que supere las insuficiencias del paradigma dominante
y, bsicamente, reconoce tres circuitos dialcticos para la comprensin
de dichos procesos: el trabajo, la reproduccin social y el modo de vida.

229
Una aproximacin a la epidemiologa
desde la mirada de
Naomar AlmeidaFilho
Luis Jorge Hernndez Flrez1,
Samuel David Osorio Garca2

Formado como epidemilogo convencional en la Universidad de


Carolina del Norte, Naomar AlmeidaFilho recoge elementos de las
tensiones entre la llamada epidemiologa convencional y las diferentes
corrientes de la epidemiologa social latinoamericana. Su proceso de
formacin le ha permitido tener una mirada que confronta y cuestiona
los fundamentos epistemolgicos y metodolgicos de la epidemiologa
como disciplina.
En el presente artculo se hace una aproximacin a algunos de los
principales argumentos que AlmeidaFilho ofrece como alternativas
a la llamada epidemiologa convencional o tradicional, desarrollando
inicialmente un acercamiento comparativo de las principales diferencias
entre la epidemiologa convencional y la epidemiologa social
latinoamericana expuestas en el libro: La ciencia tmida. Ensayos de
deconstruccin de la epidemiologa (2000); luego se aborda la crisis de
la epidemiologa en Amrica Latina, y finalmente se aportan elementos
para la discusin de los temas expuestos. No se realiza una valoracin
exhaustiva de dicho texto, sino que se ofrece al lector un abordaje
simplificado de las principales caractersticas de dos vertientes de
la epidemiologa como disciplina: el enfoque convencional y el de la

1
Mdico, Especialista en Epidemiologa. Magister en Salud Pblica. Doctor en Salud
Pblica. Profesor de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad de
los Andes. Correo electrnico: luishern@uniandes.edu.co.
2
Mdico, estudiante de Maestra en Salud Pblica. Correo electrnico:
samuelosorio80@gmail.com.
Tras las huellas de la determinacin

epidemiologa social latinoamericana, tratando de interpretar de forma


parcial la mirada de Naomar AlmeidaFilho.

Epidemiologa convencional
y epidemiologa social latinoamericana
La epidemiologa social latinoamericana (ESL) es un trmino utilizado
para expresar un conjunto de abordajes propuestos desde Amrica Latina,
frente a la llamada epidemiologa convencional de tradicin anglosajona
y del hemisferio norte. La ESL y la epidemiologa crtica, segn Breihl,
se conciben como unos de los ejes disciplinares del movimiento de la
medicina social, en conjunto con la planificacin y las ciencias sociales
en salud; es decir, que son disciplinas dinamizadoras de la salud colectiva
como movimiento alternativo de salud pblica (AlmeidaFilho, 1992;
2000). Entre los autores que contribuyen a la ESL estn Jaime Breilh y
Edmundo Granda (grupo de Quito) con la epidemiologa de las clases
sociales, Asa Cristina Laurell (Mxico) con la epidemiologa laboral y
Naomar AlmeidaFilho (Brasil) con la epidemiologa del modo de vida.
(Barreto et al, 2001; AlmeidaFilho, 1992; AlmeidaFilho y Paim, 1999).
La epidemiologa del modo de vida est inmersa en el paradigma
histricosocial, mientras que la epidemiologa convencional se
encuentra en el paradigma positivista. Se identifica a la epidemiologa
convencional como paradigma dominante que, segn AlmeidaFilho,
tiene dificultad para incorporar categoras como clase social e inequidad,
coincidiendo en esto con Jaime Breilh y Asa Cristina Laurell. Naomar
AlmeidaFilho plantea el trmino paradigma en un sentido ms amplio
que el utilizado por Kuhn3 e incorpora el paradigma de la elucidacin,
el cual tiene en cuenta la primaca de los procesos y eventos, es decir
su historicidad (2000).

3
Kuhn utiliza el trmino paradigma imperante y considera que se producen
perodos alternos de ciencia normal y de crisis. Durante el perodo de ciencia
normal se acepta un cuerpo esencial de teora, aunque en el mismo pueden aparecer
situaciones de difcil explicacin (son las anomalas). Entonces en un periodo de
tiempo pueden coincidir varios paradigmas.

232
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

La epidemiologa del modo de vida pretende ser una epidemiologa de la


desigualdad, es decir, pone de manifiesto que el principal determinante
para enfermar y morir es el rgimen de acumulacin capitalista y las
relaciones de explotacin y dominacin, as como las asimetras de
poder que ste genera. Las condiciones culturales y socioeconmicas,
por tanto, se entienden en relacin a tal rgimen y los mecanismos de
acumulacin del capital que lo rigen. Para la epidemiologa convencional,
lo socioeconmico aparentemente es solo un factor de riesgo ms, como
lo biolgico, el ambiente, o los servicios de salud (Barreto et al, 2001;
AlmeidaFilho, 2001).
Para AlmeidaFilho, la epidemiologa convencional, como ciencia, est
enmarcada en el llamado paradigma positivista en el cual la posicin
ontolgica bsica es que existe una realidad all afuera, que puede
ser estudiada y conocida, en cuanto puede ser medida (Echeverri &
Echeverri, 2000; Hungler y Polite, 2000). La epidemiologa del modo de
vida se enmarca en el paradigma histrico social donde las principales
categoras analticas son la reproduccin social4, la clase social, la
produccin econmica, la cultura, la etnia y el gnero, entre otras (Iriart
et al, 2002).
Naomar Almeida discute acerca del objeto de estudio de la epidemiologa
como campo disciplinar. Se plantea que el objeto de la epidemiologa
convencional es probabilista en cuanto a la ocurrencia, distribucin y
factores asociados a las enfermedades en las poblaciones, mientras que
el riesgo se constituye en el principal instrumento de dicha epidemiologa
como interfase entre lo individual y lo colectivo. As mismo utiliza el
raciocinio epidemiolgico, el cual es una forma particular de las reglas

4
Segn Ma. Carmelita Yazbeck, El concepto de reproduccin social se refiere al
modo como son producidas y reproducidas las relaciones sociales en esta sociedad.
En esta perspectiva la reproduccin de las relaciones sociales es entendida como la
reproduccin de la totalidad de la vida social, lo que engloba no solo la reproduccin
de la vida material y del modo de produccin sino tambin la reproduccin espiritual
de la sociedad y de las formas de conciencia social a travs de las cuales el hombre
se posiciona en la vida social. De esa forma, la reproduccin de las relaciones
sociales es la reproduccin de determinado modo de vida, de lo cotidiano, de
valores, de prcticas culturales y polticas y del modo como se producen las ideas
en la sociedad. Ideas que se expresan en prcticas sociales, polticas, culturales, y en
padrones de comportamiento y que acaban por permear toda la trama de relaciones
de la sociedad (1999: 89).

233
Tras las huellas de la determinacin

de inferencia estadstica de base inductiva, basndose en la teora de


las probabilidades. De ello resultan test estadsticos y elaboracin de
causalidades (AlmeidaFilho, 2000).
En el caso de la epidemiologa del modo de vida, el objeto no es un
objeto totalizado, es la formulacin del discurso cientfico sobre salud
y enfermedad en el mbito colectivo, produciendo una diferencia entre
lo poblacional y lo colectivo, entendiendo lo primero como un conjunto
unidimensional o una sumatoria de individuos. Lo colectivo implica un
grupo humano que es social e histrico (Breilh, 2009; AlmeidaFilho,
1992; AlmeidaFilho & Paim, 1999).
En la epidemiologa convencional se concibe el proceso saludenfermedad
como una configuracin de riesgos basados en la lgica de la causalidad
lineal y se omite el carcter grupal y colectivo de dicho proceso. Lo
colectivo est dado por la seleccin de enfermos en poblaciones, que
no obedece a criterios ideolgicos sino metodolgicos como el de
disponer de una muestra. Al tiempo lo social se asume como un factor
de riesgo ms, y predomina el modelo de causas mltiplesefectos
mltiples. El multicausalismo es entonces una versin ms sofisticada
del unicausalismo.
El objeto de estudio de la epidemiologa convencional, segn Almeida
Filho, adolece de un sndrome de pobreza terica en la medida
en que el desarrollo de su teora se ha basado en conceptos parciales
problemticos y en modelos explicativos tmidos e incompletos (estticos
e invisibilizados). Esta aparente pobreza terica lleva a su vez a una
pobreza instrumental. La epidemiologa convencional, afirma, se ha
concentrado ms en lo metodolgico y muy poco en la teorizacin, y da
como ejemplo las nociones de espacio y de tiempo, consideradas como
variables secundarias en la epidemiologa convencional. Al contrario,
en la epidemiologa del modo de vida adquieren un valor importante
como contexto sociohistrico del proceso salud enfermedad. La falta
de teorizacin en la epidemiologa convencional se manifiesta en que,
usualmente, los textos omiten o pasan muy de largo los paradigmas
cientficos en que se fundamentan, y ste es un debate que, segn
AlmeidaFilho, se evade con el fin de pasar a la cmoda fortaleza
de la metodologa. De hecho se referencian de manera muy breve las
controversias epistemolgicas, por ejemplo, en el llamado problema de la
induccin en epidemiologa, donde debera contemplarse la controversia
234
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

entre induccin y el mtodo deductivo. As mismo, los epidemilogos


convencionales aceptan de antemano la perspectiva del empirismo
reduccionista como base terica de su quehacer. El empirismo es una
corriente filosfica que aboga por la experiencia como nica fuente de
conocimiento, y la verificabilidad es la condicin indispensable para que
cada proposicin tenga un significado.
Para AlmeidaFilho, el objeto de estudio de la epidemiologa ha sido
construido dependiendo del paradigma cientfico imperante en un
momento histrico dado. Bajo esta premisa ubica a la epidemiologa
convencional en relacin con su objeto de estudio primitivo o primario
en el momento histrico en que comienza a definirse a la enfermedad
como un desequilibrio ecolgico entre el agente, el husped y el medio
ambiente. Esta trada se situa a su vez en el contexto de la historia natural
de la enfermedad donde se identifica claramente un momento en que el
individuo se encuentra sano y otro en el que, gracias a cambios en el
entorno o el ambiente y a mecanismos de transmisin, el agente entra
al husped u hospedero y aparece la enfermedad. Dichas condiciones
del agente, husped, ambiente, as como los mecanismos de transmisin
que facilitan la aparicin de la enfermedad, son los factores de riesgo o
determinantes.
El objeto de estudio de la epidemiologa est relacionado con el contexto
histrico y social en el que se ha desarrollado. Es as que el objeto de
estudio de la epidemiologa convencional ha sido tambin cambiante,
pasando del causalismo biologicista (por ejemplo, enfermedades
infecciosas) al multicausalismo de las enfermedades crnicas, siendo ste
en particular, una versin ms sofisticada del unicausalismo. Almeida
Filho plantea por tanto, la necesidad de construir un nuevo objeto de
estudio de la epidemiologa (Ayres, 1993; Barreto et al, 2001).
El principal instrumento de trabajo de la epidemiologa del modo de vida
es el anlisis de los procesos de reproduccin social en los diferentes
determinantes del proceso saludenfermedad. Para la epidemiologa
convencional, el principal determinante son los factores de riesgo y la
causalidad, esto deriva en su carcter probabilstico privilegiando los
abordajes analticos experimentales sobre los descriptivos. Almeida
Filho justamente critica tal diferenciacin entre lo descriptivo y lo
analtico, y propone comprender la construccin de conocimiento en la
epidemiologa como un proceso dialctico, que incluye descripcin y
anlisis, entre otros.
235
Tras las huellas de la determinacin

La epidemiologa convencional es de naturaleza inductiva, es decir, a


medida que se van acumulando datos que confirman una teora, aumenta
la posibilidad de que sta sea verdadera. La epidemiologa del modo
de vida parte del presupuesto de que los fenmenos de la salud
enfermedad son procesos sociales y por lo tanto histricos, entonces se
utilizan los conceptos de etnoepidemiologa y epidemiologa histrica
(Banegas et al 2000; Echeverri & Echeverri, 2000; Hungler y Polite,
2000), reconociendo la politicidad de su accionar en el sentido que
se pueden favorecer transformaciones en los procesos que producen
enfermedad. Jaime Breilh propone que el epidemilogo debera asumir
un papel militante en cuanto a que se le considera un sujeto poltico
que puede producir movilizacin social para afectar los determinantes
estructurales o socioeconmicos, sin embargo AlmeidaFilho se aparta
de estos postulados de Breilh y aboga ms por una praxis como una
renovacin de la prctica de la epidemiologa inmersa en las estrategias
de la salud pblica en Amrica Latina (Breilh, 2009; Iriart et al, 2002).
AlmeidaFilho se dedica ms a lo que llama desconstruir5 el objeto
de la epidemiologa convencional, reconociendo la necesidad de un
nuevo paradigma de sistemas complejos y niveles jerarquizados, pero
explicitando la dificultad de su operacionalizacin y la necesidad de
crear un nuevo objeto de estudio de la epidemiologa en lo conceptual
y en lo metodolgico. Todo lo anterior implica que no se puede partir
de cero, sino del acumulado de la epidemiologa convencional en el ya
mencionado proceso de desconstruccinconstruccin.

La crisis de la epidemiologa
El autor parte del reconocimiento de que la epidemiologa convencional
muestra signos de crisis, adems del hecho de que en Amrica Latina
se produce en el contexto del surgimiento de la salud colectiva como
movimiento de resistencia alternativo, de cara a una salud pblica
hegemnica caracterizada por una visin preventivista de accin
comunitaria limitada a factores de riesgo (Ayres, 1993; Iriart et al, 2002;
Krieger, 1994). La crisis se da cuando el enfoque de epidemiologa

5
Rompimiento de viejas ideas y estructuras para la reconstruccin de las mismas de
manera diferente.

236
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

convencional no responde a los requerimientos de la salud colectiva,


y por el reconocimiento de que, tanto la teora como la prctica de la
epidemiologa, necesitan de otro paradigma alternativo en el cual el
objeto del estudio se materialice, no en la enfermedad del individuo, sino
de las colectividades entendidas como algo ms que la simple sumatoria
de individuos.
As mismo, se reafirma que la epidemiologa tiene que enfrentarse a un
objeto de alto grado de complejidad como lo constituye el proceso salud
enfermedad, el cual no puede abordarse de manera simplificada como lo
hace la epidemiologa convencional a travs del enfoque de riesgo. Para
AlmeidaFilho esta tensin genera una crisis o parlisis que no permite
avanzar en la comprensin y a la cual se le debe dar salida (Breilh, 2009;
AlmeidaFilho, 1992). Se comenta que las propuestas para la salida a
esta crisis se deben dar a travs de una reconstruccin epistemolgica
y terica en la epidemiologa, la cual tiene las siguientes caractersticas
(AlmeidaFilho, 2000; AlmeidaFilho y Paim, 1999):
Se propone superar la confrontacin entre lo inductivo y lo deductivo
a travs de metodologas parecidas al estudio de caso. Se establece que
la definicin de caso depende del nivel de anlisis y de interpretacin,
en lo que es un caso para un nivel de complejidad de un estudio
puede ser el universo en el siguiente nivel de complejidad.
La aplicacin de la lgica borrosa mediante la cual el proceso de
saludenfermedad no se asume como dicotoma de opuestos sino
como aspectos cuyo lmite es tenue y gradualizado. Es decir la
salud y enfermedad no son conceptos excluyentes sino incluyentes.
AlmeidaFilho propone asumir la complejidad de los procesos
saludenfermedad, en vez de intentar reducirla a dicotomas
simplificadoras.
Concebir el objeto poblacional de la investigacin epidemiolgica
como nichos ecolgicoculturales avanzando de una epidemiologa
predictiva a una epidemiologa contextual o previsional. Se reafirma
aqu la necesidad de la transdisciplinariedad, es decir, la epidemiologa
como campo cientfico tiene que interactuar y construir con otros
campos.
Construir un objeto de estudio colectivo y, por tanto, complejo
llamado integrales de saludenfermedadatencin de las cuales
237
Tras las huellas de la determinacin

hacen parte la representacin social de las enfermedades, cadenas de


causalidad y relaciones de produccin de riesgo. Aqu se concibe la
investigacin epidemiolgica como una cartografa o representacin
de su objeto de estudio.
La llamada epidemiologa social anglosajona puede interpretarse
tambin como un movimiento frente a la epidemiologa convencional.
Dice Nancy Krieger: Por qu epidemiologa social? acaso no toda la
epidemiologa es, a fin de cuentas, social? En efecto, la epidemiologa
social
[...] se distingue por el hincapi que hace en investigar
explcitamente los factores sociales de la distribucin entre las
poblaciones de la salud, las enfermedades y el bienestar, en vez
de considerarlos simplemente como el teln de fondo de los
fenmenos biomdicos. (Krieger, 1994).

Algunos elementos para la discusin


Se ha visto que los objetos de estudio de la epidemiologa convencional y
la nueva epidemiologa propuesta por Naomar AlmeidaFilho en cuanto
a lo conceptual y metodolgico, son diferentes Se trata entonces de
dos ciencias diferentes? La respuesta podra ser que aparentemente s,
sin embargo, el principal mensaje de AlmeidaFilho es precisamente
reconocer la riqueza de un objeto de estudio de la epidemiologa que
no ha terminado por construirse. Entonces, una conclusin es que
son evidentes las tensiones entre la epidemiologa convencional y la
epidemiologa crtica y se hace necesario la deconstruccin y construccin
de la epidemiologa.
La epidemiologa convencional es sobresimplificadora de la realidad,
y no reconoce la complejidad de los fenmenos saludenfermedad.
Por ejemplo Kenneth Rothman, exponente representativo de la
epidemiologa convencional, propone las causas componentes como
aquellas que conforman la causa suficiente y que las asemeja a una
constelacin de causas, as como los llamados contextos explicativos
que no logran superar la linealidad de la relacin causa efecto
atribuida a la epidemiologa convencional (Krieger, 1994; Rothman
& Greenland, 1998; Susser & Susser, 1996a, 1996b). En este sentido,
para la epidemiologa convencional lo social es un factor de riesgo
238
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

ms, pues aunque dispone de diseos como los anlisis multinivel y


de tcnicas de regresin jerarquizada (estudios ms refinados que los
simplemente ecolgicos incluyendo anlisis tanto a nivel individual
como poblacional), estos diseos y tcnicas son una complejizacin
de la relacin lineal causaefecto en la cual lo social sigue siendo un
elemento ms de la constelacin de causas.
La fortaleza de la epidemiologa convencional ha sido precisamente su
instrumentacin metodolgica donde se han permitido aportes concretos
a problemas de salud pblica a lo largo de la historia, por ejemplo: la
asociacin entre cigarrillo y cncer de pulmn, la asociacin entre el
virus del papiloma humano y el cncer de cuello uterino, la relacin
entre hepatitis B y cncer de hgado, as como el uso de determinados
medicamentos, y malformaciones o cncer. De otra parte la epidemiologa
del modo de vida ofrece alternativas de instrumentacin que continan
teniendo un carcter ms intencional de elaboracin conceptual pero an
no de concrecin operativa. Sin embargo, las propuestas metodolgicas
de la epidemiologa del modo de vida enriquecen el campo de
estudio de la epidemiologa, aunque AlmeidaFilho no lo explicite en
metodologas complementarias o en abordajes ms complejos como los
de tipo sistmico y de niveles de anlisis (Ayres, 1993; Buck et al, 1988;
Castellanos, 2004).
La epidemiologa del modo de vida como fenmeno latinoamericano,
cuestiona la cientificidad de la instrumentacin de la epidemiologa
convencional en tanto instrumento de dominacin, lo que no equivale
a una subvaloracin sino que lo considera insuficiente para explicar el
proceso salud enfermedad. La epidemiologa del modo de vida reconoce
la politicidad de la epidemiologa y su posible vocacin de discurso
contrahegemnico frente a una epidemiologa convencional que califica
como institucional y estatal, para la cual la comunidad es solo generadora
pasiva de datos, como en el caso de la vigilancia epidemiolgica.
Un aspecto importante y que tiene que ver con lo ontolgico (cul es
la naturaleza de la realidad?) y lo epistemolgico (de qu manera se
relaciona el investigador con lo investigado?) es la reflexin sobre las
limitaciones de la epidemiologa, la cual contina siendo un debate
que para la literatura anglosajona se da en aspectos concretos como
la epidemiologa de los factores de riesgo, las llamadas cajas negras
como problema de la plausibilidad biolgica y el carcter social de la
239
Tras las huellas de la determinacin

epidemiologa. Una posicin es dar lmites a la epidemiologa como


ciencia que estudia asociaciones y provee hiptesis, pero teniendo en
cuenta que las medidas poblacionales y de intervencin no son de su
alcance sino propias de otros sectores. Esta parece ser la postura de un
importante sector de la epidemiologa convencional (Alazraqui, Mota, &
Spinelli, 2007; Pearce & McKinlay, 1998; Smith, 2001).
AlmeidaFilho no pretende suplantar la otra epidemiologa sino
renovarla como una ciencia bsica de la salud colectiva. Este concepto
es importante porque implica que se parte de un acumulado, de hecho
AlmeidaFilho habla de una epidemiologa del modo de vida como un
paradigma alternativo que implica una praxis renovada de esta disciplina.

240
Apuntes sobre la etnoepidemiologa a
partir de la obra de
Naomar AlmeidaFilho
Sonia Concha1

Desde hace ms de 20 aos, AlmeidaFilho reconoce pblicamente el


carcter complejo y multidimensional del proceso saludenfermedad, la
insuficiencia de la epidemiologa convencional para abordar este proceso
y la necesidad que tiene esta disciplina de articular la epidemiologa y la
antropologa como una alternativa que permita superar las limitaciones
de esta ciencia tmida (AlmeidaFilho, 1992, 2000, 2011). Con base en
tales planteamientos, el propsito de este escrito es resumir los elementos
epistemolgicos, tericos y metodolgicos bsicos de la propuesta de
AlmeidaFilho entorno a la etnoepidemiologa.
La etnoepidemiologa (rama de la epidemiologa que articula la
epidemiologa y la antropologa) se propone como una prctica a partir
del presupuesto fundamental de que los fenmenos de saludenfermedad
son procesos sociales y deben ser concebidos como fenmenos histricos,
complejos, fragmentados, conflictivos, dependientes, ambiguos e
inciertos; lo que hace necesario abordar el proceso saludenfermedad
desde el paradigma de la complejidad y bajo el reconocimiento de la
incertidumbre. Sin embargo, no basta reconocer la complejidad, es
necesario lidiar de forma efectiva con las ambigedades propias de este
tipo de fenmenos y con su naturaleza histricocultural, por lo que es
tambin necesaria la apertura a la exploracin de nuevas alternativas con
una actitud transdisciplinar (AlmeidaFilho, 2000, AlmeidaFilho et al,
2011).
En su propuesta de la Epidemiologa del modo de vida, AlmeidaFilho
problematiza el significado y el sentido del riesgo, sus factores y sus
1
Odontloga. Especialista en Comunicacin Educativa. Magister en Epidemiologa,
candidata a Doctora en Salud Pblica. Correo electrnico: sococosa@yahoo.com
Tras las huellas de la determinacin

efectos sobre los procesos de produccin y reproduccin social. Esto


implica abrir la epidemiologa al estudio, no solo de las situaciones de
salud, sino tambin a las representaciones de salud y sus determinaciones
en el mundo de la vida, en la cotidianidad. Con tales bases, la
etnoepidemiologa se constituye en la alternativa tericometodolgica
que permite abrir la epidemiologa a la investigacin de los aspectos
simblicos (valor, relevancia, significado) del riesgo y sus determinantes
(AlmeidaFilho, 2000).
Cabe resaltar que el trmino etnoepidemiologa no es nuevo, se utiliz
por primera vez a principios de los aos noventa pero quien lo introdujo
como una propuesta conceptual sistematizada fue AlmeidaFilho en
1992, en su texto Hacia una etnoepidemiologa (Esbozo de un nuevo
paradigma epidemiolgico) (Fernndez, 2003). En ese momento, este
investigador brasileo present la etnoepidemiologa como una sntesis
entre la antropologa y la epidemiologa, buscando ser ms que una
simple aplicacin de los mtodos epidemiolgicos para la investigacin
transcultural en salud, e ir ms all de restringirse a la incorporacin de
etnomodelos a las estructuras explicativas en los abordajes de riesgo.
Con esta propuesta buscaba superar la intromisin de lo social en los
modelos epidemiolgicos, al reconocer la pertinencia de vincular los
fenmenos saludenfermedad a procesos sociales como una totalidad.
La etnoepidemiologa prioriza las investigaciones sobre procesos y
prcticas ligadas a la salud capaces de combinar abordajes cualitativos
y cuantitativos de manera eficiente, pero sin dejar de lado la reflexin
epistemolgica y etnogrfica de la propia disciplina, reconociendo
su carcter sociohistrico y como una alternativa para investigar los
determinantes sociales de la salud en un espacio poblacional concreto
(AlmeidaFilho, 2000, Fernndez, 2003, AlmeidaFilho et al, 2011).
En esa lnea de pensamiento, AlmeidaFilho y otros autores (2011)
proponen tres tipos distintos pero articulados de etnoepidemiologa:
La etnoepidemiologa tipo I: dedicada a estudios sobre diversidades
tnicas y culturales que actan como factores de riesgo, de proteccin
o pronstico para molestias y otros problemas de salud implicados en
la ocurrencia y prevencin de enfermedades en grupos, poblaciones
y culturas. Este primer tipo de etnoepidemiologa equivale a una
epidemiologa antropolgica similar a la propuesta de epidemiologa
sociocultural de Menndez. Bajo esta concepcin, Menndez tambin
242
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

crtica el positivismo, el reduccionismo biolgico, la postura acrtica y


ahistrica de la epidemiologa y la simplificacin de su anlisis centrado
en la cuantificacin de los factores de riesgo. En la epidemiologa
sociocultural, Menndez establece adems las diferencias epistemolgicas
y metodolgicas que existen entre la antropologa y la epidemiologa
cuando se realizan acciones interdisciplinarias en trminos desiguales,
pero reconoce a la vez, espacios de convergencia metodolgica. A pesar
de ello, Menndez insiste ms en las diferencias que en las similitudes,
por lo que se hace necesario reconstruir una epidemiologa ms integral.
En el marco de su proposicin, este autor enfatiza en conceptos dinmicos
de anlisis como peligro, dao, riesgo y vulnerabilidad que integran
dimensiones sociales y culturales del proceso saludenfermedad
cuidado; retoma adems las contribuciones de la antropologa mdica
como la inclusin de modelos populares que clasifican los padecimientos
o la descripcin de itinerarios o recursos teraputicos, la potencialidad
de la corporalidad como modelo interpretativo capaz de romper los
lmites tericos de la epidemiologa en la relacin entre naturaleza y
cultura, potencializando la riqueza del abordaje etnogrfico; adems
del valioso aporte de la categora de dao evitable por su dimensin
dinmica, integradora y globalizadora a los problemas colectivos de la
salud. La epidemiologa sociocultural defiende una concepcin holstica
e integral del proceso saludenfermedadcuidado que involucra la
historia sociocultural del enfermo y un pluralismo del mtodo dirigido a
la triangulacin y al trabajo en equipo dialgico y consensual.
La epidemiologa sociocultural fue el fundamento de la etnoepidemiologa
de AlmeidaFilho en su abordaje epidemiolgico de los modos de vida,
como alternativa para estudiar la produccin social de los riesgos en
la cotidianidad, incluyendo sus aspectos simblicos. Sin embargo,
para AlmeidaFilho y otros investigadores que se soportan en la
etnoepidemiologa, la utilidad de la epidemiologa sociocultural es
limitada, necesitando de mayor apertura terica y metodolgica a fin dar
cuenta de los desafos de este campo cientfico en relacin con la forma
como se construye el objeto de estudio, como se integra la objetividad
y subjetividad, como se relaciona lo individual y lo contextual, como se
complementan los mtodos y tcnicas cuantitativas y cualitativas, y en
la forma como se conciben los trminos poblacin en epidemiologa y
243
Tras las huellas de la determinacin

comunidad en la antropologa. (Grimberg, 1998; AlmeidaFilho et al,


2011)
La etnoepidemiologa tipo II, se dedica al estudio de las representaciones
semiolgicas populares y a los modelos explicativos comunitarios de
distribucin y ocurrencia de las enfermedades en poblaciones. Esta
etnoepidemiologa parte del supuesto que las personas crean, comparten,
organizan y usan conocimientos comunes una semiologa popular y un
sistema de signos social e histricamente construidos en el marco de lo
que se han definido como etnomodelos de representacin de la distribucin
y ocurrencia de enfermedades en poblaciones o epidemiologa popular.
En analoga con la etnociencia, la etnoepidemiologa se focaliza en
modelos explicativos de ocurrencia y prevencin de enfermedades en
grupos, poblaciones y culturas, privilegiando los modelos explicativos
relacionales, los cuales pueden o no asumir modelos cientficos de
construccin del pensamiento epidemiolgico. De este modo, la
percepcin de gravedad de la dolencia en una poblacin puede o no
coincidir con su prevalencia, incidencia u otros indicadores objetivos de
expresin epidemiolgica.
Los abordajes etnocientficos han sido objeto de crticas. A pesar de
ello han contribuido para rehabilitar y revitalizar la etnografa; pues la
etnociencia incorpora los conceptos analticos tanto micos (clasificacin
de las enfermedades de acuerdo a la percepcin popular) como ticos
(clasificacin cientfica de la enfermedades), as como formas distintas
y complementarias de conocimiento sobre la realidad. Esta vertiente
destaca la etnoepidemiologa como parte de la comprensin comunitaria
de sus propios problemas de salud y el desarrollo de actividades
preventivas con base en los recursos locales, representados por las
diferentes agencias y agentes teraputicos, tanto del sector popular como
profesional (AlmeidaFilho et al, 2011).
La etnoepidemiologa tipo III, se dedica al estudio de las prcticas
cientficas epidemiolgicas con aplicacin de conceptos antropolgicos
y mtodos etnogrficos a los ambientes cotidianos y culturales de las
instituciones donde se produce el conocimiento epidemiolgico. Este
tipo de etnoepidemiologa incluye los mtodos etnogrficos para el
estudio de la prctica cientfica en el campo epidemiolgico. La vertiente
se propone reflexionar sobre los lmites y las posibilidades de las
relaciones de poder en el campo cientfico en general, sus efectos sobre
244
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

el campo de la salud colectiva y las vas de ampliacin y actualizacin


de la epidemiologa. Bajo esta perspectiva se busca establecer que la
ciencia, como cualquier prctica social e histrica, se encuentra a
merced de las circunstancias histricas, los sujetos y las relaciones de
poder. Considerando esto, traza algunas reflexiones importantes sobre
las posibilidades de comunicacin entre las distintas lenguas o culturas
epistmicas, considerando los diversos actores, intereses, conflictos y
lenguajes que circulan en lo cotidiano de la de produccin cientfico
epidemiolgica, y problematizando acerca de la existencia de lmites o
fronteras rgidas que separan y organizan saberes y prcticas (Almeida
Filho et al, 2011)
La etnoepidemiologa representa una tentativa de buscar la pluralidad
metodolgica, respetando la naturaleza compleja de los factores
relacionados con los aspectos bsicos de la investigacin en salud;
esfuerzo que no se restringe al cuadro terico, pues se extiende a
estrategias metodolgicas que involucran tcnicas, tanto de abordaje
cualitativo (antropologa: buscando riqueza de los detalles), como
cuantitativo (epidemiologa), indagando con aquello la representatividad
y la posibilidad de generalizacin de los resultados en una poblacin.
Significa, entonces, abordajes diversos de la realidad, diferentes puntos
de vista y multiplicidad de mtodos (AlmeidaFilho,2000).
En el proceso reflexivo desarrollado por AlmeidaFilho, al proponer la
etnoepidemiologa, reconoce a la epidemiologa como una disciplina
esencialmente cuantificadora e interesada en las generalizaciones de
los resultados de las investigaciones; mientras que la antropologa suele
centrarse en la implementacin de tcnicas cualitativas que incorporan
una semntica contextual. Al integrarse permiten la comprensin de lo
macro y microsocial y le devuelve a la prctica cientfica un sentido
de intercomunicacin entre subculturas cientficas distintas, de dos
campos de anlisis diferentes pero complementarios. En este sentido,
la epidemiologa y la antropologa comparten la preocupacin por los
comportamientos relacionados con la salud, pero se diferencian en los
siguientes aspectos (AlmeidaFilho et al, 2011):

245
Tras las huellas de la determinacin

Epidemiologa Antropologa

Se concentra en el estudio de los


Se ocupa de la relacin entre factores culturales del comportamiento
comportamiento y enfermedad. relacionados con salud en diferentes
contextos.

Analiza el concepto de enfermedad


Analiza el concepto de enfermedad desde
desde un punto de vista cientfico
la perspectiva de la comprensin popular.
y tico.

Define la enfermedad desde Define la enfermedad desde la perspectiva


la perspectiva profesional y de los signos y significados de las
la considera una anormalidad comunidades; de esta forma las dolencias
objetiva. son respuestas subjetivas o intersubjetivas.

Utiliza categoras mdicas y


metodolgicas objetivas Utiliza categoras menos definidas,
que explican las relaciones de aceptando causalidades ms globales,
causalidad mediante modelos desde una perspectiva estructural y
matemticos lineales y cualitativa.
parsimoniosos.

Construye las explicaciones de las


dolencias a partir de las condiciones
Explica la ocurrencia de las materiales (ecolgicas, polticas,
enfermedades y su cuantificacin. econmicas) de contexto (redes familiares
y sociales), y culturales (educacin,
valores, creencias, concepciones).

Se concentra en lo matemtico. Se concentra en la cultura.

As las cosas, AlmeidaFilho propone los siguientes principios


derivados de la reflexin epistemolgica y metodolgica en torno a la
etnoepidemiologa:
El objeto de conocimiento no es, en s mismo, un determinante del
mtodo de investigacin pues existe una dialctica compleja de
mutua interdeterminacin.
Objeto y mtodos estn anclados por la praxis cientfica.
246
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

La triada epistemologateorametodologa estn en un proceso


continuo de construccin y recontruccin.
La validez de una estrategia de investigacin se establece en relacin
con el problema cientfico (AlmeidaFilho et al, 2000).
Al referir las cuestiones metodolgicas de la etnoepidemiologa,
AlmeidaFilho y colaboradores destacan cmo adems de la
significancia estadstica, clnica y epidemiolgica es importante
abrir la epidemiologa a la significancia simblica de los riesgos y sus
determinantes, permitindose as al anlisis contextual y, de esta forma,
a los factores de riesgo sociales como expresin de los modos de vida de
las poblaciones (AlmeidaFilho et al, 2011).
Para enfrentar los grandes desafos en la implementacin de la
etnoepidemiologa es necesario emprender una reevaluacin
metodolgica superando la supuesta contradiccin entre la generalidad y
la profundidad, pues estos dos polos deberan estar siempre presentes en
las investigaciones. El desafo es crear maneras adecuadas de deconstruir
(y despus recuperar) esa dialctica, combinando diferentes estrategias de
investigacin y, en especial, de la forma como la epidemiologa enfrenta
las variables independientes, de deconstruir procesos de investigacin
epidemiolgica que se sustenten en un tipo particular de determinacin
o causalismo y en la forma como los diseos de investigacin valorizan
la dimensin de control insistiendo en los estudios experimentales
como patrn de cientificidad mostrando la pobreza metodolgica de la
epidemiologa (AlmeidaFilho et al, 2011).
La etnoepidemiologa propone la integracin de tcnicas cualitativas
en la investigacin epidemiolgica, y con ello, el reconocimiento de
lo simblico y lo praxiolgico abordando situaciones complejas con
estrategias igualmente complejas, y combinando tcnicas de produccin
de datos y recursos analticos en diferentes niveles epistemolgicos.
Dentro de las posibilidades de integracin de la epidemiologa con la
antropologa pueden considerarse las siguientes:
La introduccin de los abordajes cualitativos como mecanismos para
validar instrumentos.
La produccin de datos mediante tcnicas antropolgicas como
fuente de informacin en el proceso de construccin de modelos
epidemiolgicos o para generar hiptesis de trabajo.

247
Tras las huellas de la determinacin

El uso de tcnicas mixtas de investigacin que ayuden a superar la


distancia entre lo real y el rigor de los diseos epidemiolgicos.
la interpretacin de resultados epidemiolgicos, como por ejemplo
ilustrando potenciales asociaciones complejas recurriendo a
exploraciones a travs de historias de caso (AlmeidaFilho, 2000,
AlmeidaFilho et al, 2011).
AlmeidaFilho y colaboradores proponen adems una tipologa de
los hbridos metodolgicos buscando esclarecer los abordajes mixtos
cualitativoscuantitativos que pueden ser de tres tipos:
La incorporacin de tcnicas cualitativas a un estudio epidemiolgico
con el propsito de utilizar tcnicas no estructuradas para producir
datos pero sin dejar de ser un diseo estructurado.
La inclusin de estrategias cualitativa y cuantitativas en un estudio
compuesto en el que cada estrategia se desarrolla por separado a
travs de fases o llevados como dos estudios paralelos, el desafo es
lograr que los dos abordajes dialoguen para componer el mosaico de
conocimiento sobre el problema de inters.
La realizacin de estudios observacionales como complejos
metodolgicos, constituyndose en hbridos en los que no se puede
separar cada uno de los abordajes y no se puede reconocer dentro del
estudio los elementos con mayor o menor grado de estructuracin;
la estrategia termina siendo nica e indisociable con un diseo
complejo. (Fernndez, 2003; AlmeidaFilho et al, 2011).
Una relectura de los procesos de produccin de la investigacin en
salud a partir de la convergencia de la antropologa y la epidemiologa,
tiene como propsito devolver a la prctica cientfica un sentido de
intercomunicacin entre subculturas cientficas distintas. El primer paso
en esta direccin es sin duda la escucha etnometodolgica, accin que
se debe desarrollar en el marco de una investigacin transdisciplinar
que permita identificar los aspectos de la praxis social que componen
las mltiples estrategias de investigacin, las prcticas y los saberes
cientficos y no cientficos, y que coexisten en lo cotidiano de la
investigacin epidemiolgica. De esta forma se analiza el contexto y
se permite la discusin de los datos, narrativas y sentidos del proceso
saludenfermedadcuidado como comprensin de los modos de vida de
individuos y grupos. (AlmeidaFilho et al, 2011).
248
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

Con base en las ideas expuestas, AlmeidaFilho y colaboradores concluyen


que, en trminos conceptuales, la etnoepidemiologa integra la etnologa
y la antropologa con el propsito de construir modelos interpretativos del
complejo saludenfermedadcuidado. La etnoepidemiologa se sustenta
en su potencialidad de implementar metodologas para investigar sobre
los procesos y prcticas sociales relacionadas con la salud, combinando
los abordajes cualitativos y cuantitativos y, adems, es una alternativa
que permite la reconstruccin epistemolgica, terica y metodolgica de
la epidemiologa, permitiendo comprender la complejidad del fenmeno
saludenfermedadcuidado (AlmeidaFilho et al, 2011)
El dialogo de las ciencias sociales y las biolgicas implica problematizar
la salud como un complejo concepto poltico, de poder, de clase social,
de justicia y desigualdad, y que al agregar la dimensin simblica
de lo cotidiano de la vida social considerando aspectos tericos,
epistemolgicos y praxolgicos de la determinacin, posibilita la
constitucin de una etnoepidemiologa de modos de vida (Almeida
Filho et al, 2011). A manera de cierre, es relevante visibilizar los retos
planteados por Almeida Filho, quien seala que
El reto mayor para nosotros, epidemilogos y sanitaristas
latinoamericanos, ser la renovacin de la Epidemiologa as
recuperada como una ciencia bsica de la salud colectiva. Una
Epidemiologa renovada capaz de rescatar su capacidad crtica,
cuestionando, identificando problemas, formulando hiptesis
que respetan la riqueza de su objeto. Ese esfuerzo deber
resultar en la construccin de nuevos modelos conceptuales,
donde la salud sea una expresin de vida y de las condiciones de
vida, recuperando este campo a la dinmica de las interacciones
sociales, fundamentando as estrategias de intervencin ms
adecuadas y efectivas. (2000:306).
Con estas palabras que se retoman de uno de los ltimos prrafos de
su libro La ciencia tmida, AlmeidaFilho invita a la reconstruccin
ontolgica, epistemolgica y praxolgica de la epidemiologa y abriendo
espacios para la etnoepidemiologa. As, el autor refiere la necesidad de
[...] una ontologa realista (que privilegia la visin de un mundo
dinmico, compuestos por sistemas abiertos, indeterminado o
interdeterminado, totalizado y totalizante, interdependiente,
dotado de complejidad, noantropocntrico, ecolgicamente
sensible) [...] una epistemologa relativista que implica un
249
Tras las huellas de la determinacin

pluralidad metodolgica orientada hacia la problematizacin


[] De esta forma, como muchos de nosotros esperamos, la
ciencia de la praxis finalmente tendr como objeto privilegiado
la praxis de la ciencia (2000: 5557).
En el marco de posibles encuentros se evidencian potencialidades de
la etnoepidemiologa para abordar el proceso saludenfermedad, lo
que motiva a acumular experiencias que visibilicen la metodologa y
la integracin de diferentes disciplinas en el campo de la salud. En la
medida que la etnoepidemiologa avance, tambin se fortalecern las
capacidades y las acciones interdisciplinarias y transdisciplinarias en los
diferentes niveles de determinacin para promover acciones conjuntas
orientadas al entendimiento y la transformacin de aquellas situaciones
que afectan la vida, la salud y la calidad de vida de los individuos y las
colectividades.
El desarrollo de investigaciones que se soporten en la etnoepidemiologa
podran proporcionar elementos necesarios para la comprensin del
proceso de enfermar y del complejo saludenfermdadcuidado, lo
que orientara de una mejor manera la implementacin de acciones
encaminadas a promover la salud, ofreciendo la sustentacin terico
metodolgica para la construccin de nuevos abordajes en cuanto al
estudio de la saludenfermedad.
Sin embargo, es necesario reconocer que para algunos hay rupturas
difciles de superar entre la epidemiologa y la antropologa, entre lo
cualitativo y lo cuantitativo, entre lo singular y lo general. Brechas
difciles de superar que pueden paralizar el avance de la investigacin
etnoepidemiolgica al restarle valor a los procesos investigativos que se
desarrollan desde esta perspectiva. Frente a esta situacin es necesario
desarrollar estrategias que promuevan la integracin epidemiolgica, la
difusin y consolidacin de este tipo de abordajes, pues el objeto salud no
puede ser fragmentado considerando su complejidad y las repercusiones
que esto tiene sobre las condiciones de bienestar y de equidad de las
personas, en especial de aquellas que se encuentran en mayor desventaja
social.

250
Discusiones en torno a la obra de
AlmeidaFilho
Relatora de las sesiones 6 y 7 del Seminario,
llevadas a cabo en octubre y noviembre de 2013

Grupo Fiocruz, Brasil

En el marco del Seminario interuniversitario sobre determinacin social


de la salud fueron desarrolladas dos sesiones de discusin sobre algunos
textos de la obra de Naomar AlmeidaFilho. La siguiente es una relatora
sobre lo abordado en aquellas sesiones. Los textos que orientaron las
discusiones fueron: Epidemiologa sin nmeros (1992b); apartes de su
libro La ciencia tmida: ensayos de deconstruccin de la epidemiologa
(2000); y sus artculos titulados Modelos de determinao social das
doenas crnicas notransmissveis (2004) y A problemtica terica
da determinao social da sade (2009). Las sesiones se realizaron con
la participacin de grupos de estudio de la Universidad Nacional de
Colombia, la Universidad de Antioquia, la Universidad de los Andes,
la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga, y con la coordinacin de
integrantes de la Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Las discusiones iniciaron con una breve nota biogrfica del autor donde
se resalt su formacin como epidemilogo en la Universidad de
Carolina del Norte bajo un programa que puede ser considerado social
funcionalista. Adems se expuso que su produccin ha estado centrada en
la crtica epistemolgica y metodolgica a la epidemiologa tradicional,
y se puede dividir en tres partes desde la perspectiva del propio autor:
de crtica epistemolgica, de crtica metodolgica, y su produccin ms
reciente, tras ser rector de la Universidad Federal de Baha, aquella
realizada a propsito de las reformas a la educacin superior brasilera.
Se resalt tambin el hecho de que AlmeidaFilho se desempe como
Tras las huellas de la determinacin

orientador de tesis doctoral de Jaime Breilh, otro de los autores estudiados


en el marco del Seminario.
Sobre los textos abordados, reconocimos en sus dos libros los ms
importantes aportes de crtica epistemolgica en la obra del autor. Su
libro La ciencia tmida (2000), puede considerarse como su construccin
terica ms integral centrada en sus propuestas de etnoepidemiolga y
de epidemiologa de los modos de vida, que ha continuado ampliando y
profundizando a travs de diferentes textos. Su artculo de Modelos de
determinao social das doenas crnicas notransmissveis (2004),
puede ser considerado una aplicacin contextual del modelo terico
desarrollado en La cincia tmida (2000), tomando las enfermedades
crnicas, ms como una excusa para recolocar la discusin, que como
un objeto de estudio en s. Su artculo A problemtica terica da
determinao social da sade (2009), result muy interesante de analizar
por su importancia en el contexto de discusin entre los modelos tericos
de la determinacin social de los procesos saludenfermedadatencin y
la propuesta de los determinantes sociales de la salud.
En general, la produccin del autor llama la atencin por la coherencia
interna y por lo que l mismo denomina una obsesin metodolgica.
Su propuesta dialoga tanto con el campo de la epidemiologa (tradicional
y social anglosajona), como con desarrollos tericos de las ciencias
sociales, desde la antropologa y la sociologa, hasta la historia y la
filosofa. A partir de sus primeras producciones, y como se evidencia en
Epidemiologa sin nmeros (1992b), el autor dialoga con la produccin
actualizada de exponentes de la medicina social latinoamericana e intenta
realizar una integracin terica alrededor de la epidemiologa crtica.
Su esfuerzo en este sentido, es continuo, como lo demuestra al abordar
la discusin terica con la propuesta de los determinantes sociales de
la salud en uno de sus ms recientes artculos. La percepcin de que
la produccin de AlmeidaFilho es la de un pensamiento vivo y en
construccin, pero al mismo tiempo maduro, complejo, y con desarrollos
prcticos contundentes, fueron consensos entre los participantes de la
discusin.
Por motivos metodolgicos se profundiz en la discusin sobre los
encuentros y desencuentros del autor con las propuestas de Jaime
Breilh y Asa Cristina Laurell. Como esos encuentros y desencuentros
son motivos de varios de los textos que presentamos en estas memorias,
252
Anlisis y discusiones en torno a la obra de Naomar AlmeidaFilho

sealaremos tres fundamentales. Al abordar la crtica epistemolgica


seala que tanto Breilh como Laurell desarrollaron rupturas incompletas,
internalistas y realistas ingenuas que derivaron en posturas de todo o
nada frente a la epidemiologa tradicional, donde nada de lo construido
del antiguo orden epidemiolgico poda ser rescatado y era necesaria una
mudanza completa, tanto de los presupuestos tericos, metodolgicos,
como de los resultados de sta. En la discusin se sugiri que la postura
de AlmeidaFilho poda ser entendida como transepistmica, asumiendo
su discusin sobre la rearticulacin conceptual en clave discursiva, y la
de los otros autores como de ruptura epistemolgica. Como advertencia
se seal la importante mudanza terica de Jaime Breilh en su texto
Epidemiologa crtica (2003), que no entr en discusin en las obras
principales de AlmeidaFilho por su fecha de publicacin.
Al referirse a la crtica del causalismo de la epidemiologa tradicional
y a la nocin central de riesgo epidemiolgico, AlmeidaFilho plantea
que Breilh y Laurell no consiguen superar el monodeterminismo de sus
propuestas, ni reemplazar la nocin de riesgo, por lo que las considera
fundamentalmente incompletas, aunque son valiosos aportes para una
rearticualacin terica de la epidemiologa crtica. Su respuesta para
superar ese monodeterminismo y la nocin de riesgo muda a travs
de las obras, y se sintetiza en sus propuestas de etnoepidmeiologa y
epidemiologa de los modos de vida.
Finalmente, la tercera diferencia de la propuesta de AlmeidaFilho con
Breilh y Laurell, es su posicionamiento poltico frente a la relacin
entre conocimientociencia y poder. El autor crtica a Breilh y Laurell
por utilizar, o aparatear la epidemiologa como herramienta de lucha
operaria, y defiende la necesidad de respetarla en su calidad de disciplina
productora de conocimiento. No encontramos un mayor desarrollo
de esa crtica, pero s se resaltaron algunos comentarios alrededor del
dogmatismo de los autores de la epidemiologa crtica latinoamericana,
que por momentos parecieron despectivos, y que en el contexto del
debate parecan colocar al autor en una orilla ticopoltica diferenciada,
sin llegar a definir cul.
Varias cuestiones quedaron abiertas para la discusin. El lmite del tiempo
fue importante, pero ms importante an fue el reconocimiento de la
vastedad de la obra de AlmeidaFilho y la posibilidad de ser desmedidos
en las crticas o elogios cuando el ejercicio era claramente una primera
253
Tras las huellas de la determinacin

aproximacin a la obra de un autor prolfico. La necesidad de seguir


profundizando en la lectura fue un consenso, en particular para analizar
ms de cerca algunas de las crticas a autores como Jaime Breilh, que por
momentos se presentaron como desmedidas.
Una de las discusiones que se dio en las sesiones, y sobre la cual no
se lleg a alguna sntesis entre los interlocutores, fue motivada por el
cuestionamiento de en qu medida la propuesta de epidemiologa crtica
de AlmeidaFilho es una superacin de las propuestas ms actualizadas
de la epidemiologa social anglosajona (e.g. la ecoepidemiologa)
La discusin por momentos record la posibilidad real de la
inconmesurabilidad de las propuestas tericas, e indirectamente revalid
y reactualiz la importancia de la propuesta de crtica epistemolgica de
Naomar AlmeidaFilho.

254
Captulo 5
Propuesta y apuesta
Propuesta programa de investigacin en
determinacin social de la salud
en Amrica Latina
Grupo de Investigacin Salud Colectiva (GISC)

Grupo de estudios sociohistricos de la salud


y la proteccin social (GESHSPS)1

Introduccin
La Alianza Interdoctorados entre el Programa Interfacultades de
Doctorado en Salud Pblica de la Universidad Nacional de Colombia y
el Programa de Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de
la Universidad Andina Simn Bolvar de Ecuador, propone un programa
de investigacin en determinacin social de la salud para Amrica Latina,
denominado por la sigla PIDESSLA, bajo los principios de la medicina
social y la salud colectiva (MSSC). Este documento presenta una
propuesta de PIDESSLA para ser discutida entre las dos instituciones
involucradas en la Alianza con la participacin de grupos de investigacin
vinculados al tema mediante el Seminario interuniversitario sobre
determinacin social de la salud, entre los que se encuentran el Grupo
Universidad de Antioquia (UdeA) y el Grupo de la Fundao Oswaldo
Cruz (Fiocruz)/Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Fiocruz,

1
La elaboracin del presente documento cont con la asistencia de estudiantes
auxiliares de los semilleros de los grupos de investigacin. Del GISCFacultad de
Odontologa: Alejandra Piragauta, Juan Pablo lvarez y Cindy Stephanie Viasus,
estudiantes de Odontologa. Del GESHSPSFacultad de Medicina: Nina Lisleth
Ojeda Sopo, estudiante de Medicina y Andrs Guillermo Moreno, Politlogo.
Tras las huellas de la determinacin

Centro de Estudos, Polticas e Informaes sobre Determinantes Sociais


da Sade (CEPIDSS) (ENSP/Fiocruz).
El PIDESSLA busca articular los esfuerzos investigativos y elaborar
una plataforma de accin que posibilite el desarrollo de la labor terica,
metodolgica y prctica para generar y difundir conocimiento de alto
impacto social y poltico, teniendo en cuenta los desarrollos realizados
en la investigacin y en la formacin del talento humano desde la dcada
del setenta en los tres pases a aliarse, Brasil, Colombia y Ecuador. El
propsito del programa es desarrollar un pensamiento alternativo en
salud que incida en la accin colectiva y la transformacin social. La
alianza entre doctorados se concreta en la articulacin progresiva de los
esfuerzos de los grupos de investigacin en sus instituciones alrededor
del PIDESSLA, tomando los acumulados existentes sobre MSSC en
las universidades y grupos de investigacin acumulados, con el fin de
potenciar el trabajo sobre los enfoques de la epidemiologa crtica en la
regin y generar un efecto multiplicador e innovador en Amrica Latina.

Antecedentes
Como antecedentes, en primer lugar, cabe resaltar los amplios acumulados
y enriquecedores debates sobre la MS en la Regin desde la dcada
de los aos setenta, con desarrollos diversos y alcances destacados en
Ecuador, en Mxico2 y en Brasil3. Tales acumulados se fundamentan
en propuestas sobre la perspectiva social y crtica de la epidemiologa
que han estimulado el inters de varios actores sociales situados en
distintas latitudes, logrando ampliar y diversificar las capacidades de
transformacin de las condiciones de injusticia social y de inequidad en
salud en el continente.

2
Ver Memoria del taller latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud
realizado del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2008 en Mxico D.F. (http://www.
alames.org).
3
Ver Centro Brasileiro de Estudios de Salud (Cebes). Entidad nacional creada en
1976, con la misin de luchar por la democratizacin de los derechos sociales
,en especial el derecho universal a la salud. Desde su creacin realiza distintas
actividades en pro de la equidad en salud (http://cebes.com.br).

258
Propuesta y apuesta

En segundo lugar, se encuentran los resultados de las conferencias,


encuentros y congresos relacionados con el debate sobre determinacin
social de la salud, llevados a cabo recientemente en la Universidad
Nacional de Colombia, entre los cuales se destaca el VIII Seminario
internacional de salud pblica: saberes en epidemiologa en el contexto
del Siglo XXI realizado en marzo de 2013 en la ciudad de Bogot,
impulsado por el Doctorado Interfacultades en Salud Pblica. Este
Seminario se realiz con el propsito de reconocer y contrastar los
saberes de la epidemiologa y de la salud pblica desde la perspectiva
de las universidades ms influyentes en el tema, tanto en Amrica Latina
como en Norte Amrica y Europa.
Y en tercer lugar, la participacin de la Universidad Nacional de
Colombia en el proyecto de cooperacin internacional Construccin de
capacidades de investigacin en determinantes sociales de la salud en
pases de bajo y mediano ingreso (SDHNet por sus siglas en ingls)
y auspiciado por el 7 Programa marco de investigacin de la Unin
Europea, entre 2011 y 2015, desde el cual se abri una ventana de
oportunidad para la investigacin sobre el tema en Brasil, Colombia y
Mxico. Sin embargo, la propuesta de PIDESSLA no se pudo concretar
en este escenario, por lo que fue necesario crear un espacio alterno al que
se sumaron nuevos participantes.
Por su parte, el GISC y el GESHSPS obtuvieron recursos de la
Convocatoria nacional de la Divisin de Investigacin de la Universidad
Nacional de Colombia para el fortalecimiento de las alianzas estratgicas
interinstitucionales CT+I Colombia 2012, modalidad 1, dentro de la cual
se ha desarrollado una propuesta de alianza entre dos doctorados para la
investigacin en determinacin social de la salud (DSS).
En el marco de esa alianza surge la posibilidad de desarrollar un un
seminario que ha servido para discutir y madurar los resultados, entre
los cuales se destaca la formulacin del PIDESSLA que aqu se presenta
y la realizacin de una publicacin con las memorias del Seminario en
mencin.
Durante el ltimo ao, el Seminario ha facilitado el estudio de tres de
las propuestas existentes en MSSC, la epidemiologa crtica de Jaime
Breilh, la propuesta analtica sobre la salud de la clase trabajadora de Asa
259
Tras las huellas de la determinacin

Cristina Laurell y el modelo etnoepidemiolgico de Naomar Almeida


Filho.
Bajo la coordinacin de la Universidad Nacional de Colombia Sede
Bogot y con la participacin de estudiantes, investigadores y profesores
todas las universidades antes mencionadas, as como del Centro de
Estudios Pars 8 de Francia, y asociaciones de la regin como Alames, se
han llevado a cabo debates y encuentros virtuales sobre el origen social e
histrico, as como acerca de los desarrollos de las propuestas de la DSS,
con la presencia de los profesores Jaime Breilh y Assa Cristina Laurel.
Con estos antecedentes, se consolida la propuesta que se presenta en los
siguientes apartados.

Justificacin de un PIDESSLA
La importancia de un programa de investigacin en determinacin
social de la salud en y para la regin de Amrica Latina, radica en
dos aspectos principalmente. El primero, la necesidad de cuestionar
el carcter hegemnico del positivismo, como sustento filosfico de
la accin y por tanto de la investigacin en el campo sanitario en
articulacin ontolgica y praxiolgica con el desarrollo de un tipo de
ciencia predominante, derivada del capitalismo en su fase imperialista.
Desde el siglo XIX, el positivismo se instaura como una forma, tanto de
ver la ciencia como de llevar a cabo su prctica, llegndose a considerar
el mayor logro de la racionalidad del hombre y el instrumento ms
adecuado para el desarrollo del progreso social occidental. Emparentado
con la ideologa liberal, impone un episteme segn el cual, el problema
del conocimiento se reduce a la correspondencia entre lo verdadero y
observable, y se obsesiona en las ciencias naturales con la medicin. Y
la verificacin, como en el caso de la disciplina histrica, conlleva a una
descripcin acumulativa de descubrimientos que manifiestan el progreso
de las civilizaciones (Eslava, 2004: 1613).
Con una confianza inusitada en el progreso, la ciencia positiva, la
revolucin industrial, la expansin del modelo industrial europeo y
la ilustracin, juntan el espritu cientfico y capitalismo en una visin
fundamentada en el dominio de las fuerzas productivas y de la naturaleza.
Esta visin individualista, instrumental y objetivante, se hegemoniza
en el pensamiento y la ciencia (Breilh, 2003: 110) descartando todo
260
Propuesta y apuesta

aquello que pueda ser valorado desde la lgica del positivismo como no
cientfico, y por tanto intil para las sociedades modernas.
La ciencia queda subsumida en relaciones de produccin y acumulacin
del capital mediante la comercializacin del conocimiento cientfico, de
las tcnicas y las tecnologas en distintos campos del saber, entre los
cuales, el campo sanitario resulta ser particularmente de gran rentabilidad
y de fcil expansin (Cueto, 1994, Nieto, 2002). La pautas de distribucin
del conocimiento producido en esta lgica, mantienen y aumentan las
desigualdades sociales y en salud, pues los Sistemas Nacionales de
Ciencia y Tecnologa favorecen prioritariamente el despliegue y uso
intensivo de la innovacin como fuente de recursos y como base de la
competitividad a escala industrial (Macas, 2013). Esta ciencia reproduce
las estrategias de la actual medicalizacin sin algn reparo.
En el siglo XXI, la regin enfrenta una serie de cambios sociales, no solo
en la generacin y transferencia de conocimiento en el campo sanitario,
sino en los patrones de innovacin tecnolgica y formacin del talento
humano, con implicaciones en varias dimensiones de este campo. Los
programas de formacin del talento humano y de investigacin de las
instituciones universitarias quedan inscritos en marcos institucionales y
profesionales, en los cuales se estimula la competencia y se comprometen
las polticas para favorecer el crecimiento econmico y el progreso.
Las inequidades y desigualdades en salud crecen y se acumulan, se
modelan sociedades con nula incidencia en el mejoramiento de las
condiciones de vida y de salud, y el buen vivir de las comunidades. La
investigacin en salud pblica y en salud colectiva es marginalizada en
trminos de la escaza financiacin como consecuencia de la competencia
con reas tradicionales y hegemnicas de la investigacin en salud.
Estas condiciones reducen profundamente la incidencia poltica, y se
invisibiliza y vaca el sentido poltico de la praxis en salud pblica y en
salud colectiva.
Un PIDESSLA debe, por tanto, poner en la agenda de la discusin el
desarrollo de capacidades de accin colectiva y de movilizacin, y
formular propuestas para la investigacin y formacin del talento
humano con enfoques crticos, con el fin de romper y superar la lgica
positivista e imperialista de la ciencia en la investigacin, y generar
conocimiento cientfico capaz de incidir y transformar las relaciones de
poder que favorecen la produccin y reproduccin global de un tipo de
261
Tras las huellas de la determinacin

conocimiento para pases consumistas y otro para pases productores. Las


formas de dependencia que se reproducen en estas prcticas cientficas
y de investigacin, limitan las opciones de cambio y emancipacin. La
investigacin desde y para la regin implica priorizar las epistemologas
del sur y generar desarrollos derivados de aquellas, para concretar los
aportes situados regionalmente en el campo sanitario, no solo a partir
de nuestras propias necesidades sino tambin en el dilogo con otras
regiones y contextos similares (De Sousa, 2005).
En segundo lugar, la importancia de un PIDESSLA obedece a la necesidad
de debatir de cara a los presupuestos filosficos y tericos de la explicacin
del proceso saludenfermedad en el modelo biomdico tradicional
(Granda, 2009), conservando y profundizando la medicalizacin de las
sociedades (Foucault, 1977). Persiste la fragmentacin y simplificacin
de la naturaleza social de la salud a travs de la bsqueda interminable de
factores de riesgo, as como de estilos de vida sobre los cuales descargar
la culpa individual y la responsabilidad estatal del desarrollo de polticas
pblicas de salud y proteccin social. Se fundamenta la intervencin
en salud, en general, y en salud pblica, en particular, sobre modelos
obsoletos que monitorean la eficiencia de la accin y las ganancias en la
lgica de acumulacin capitalista (Benach et al, 2012).
En contraste, la existencia de una tradicin de conocimiento alternativo
en salud, la medicina social, la cual dispone de un acumulado
significativo en la regin, requiere un mayor desarrollo y sistematicidad.
Este conocimiento, su historia y su devenir puede y debe favorecer la
intervencin de las enormes desigualdades e inequidades en salud que
no logran resolverse desde el conocimiento sanitario ms tradicional
(Waitzkin, 2013).
Un PIDESSLA requiere desarrollar marcos tericos y epistemolgicos
coherentes con el debate de la naturaleza social de la salud y las fuerzas
que reproducen el orden econmico y poltico del fenmeno de la salud
en Amrica Latina. As mismo, debe desarrollar el sustento y soporte de
las acciones ticopolticas que puedan impactar sobre el pensamiento
y modelo biomdico en salud. No se busca producir conocimiento
para insertarse a la acumulacin mercantil, sino ubicar crticamente la
politicidad y el valor del conocimiento en lgicas opuestas al positivismo
para la incidencia poltica.
262
Propuesta y apuesta

Esta propuesta de PIDESSLA pretende enfrentar el globalismo


neoliberal con una investigacin comprometida hacia una globalizacin
alternativa y contrahegemnica. Esto significa investigar como parte de
un proyecto poltico que sea capaz de cualificar la insercin del pas y
la regin en contextos de produccin y distribucin de conocimiento
trasnacionalizado, con el fin de recuperar el papel de la Universidad
en la resolucin colectiva de problemas sociales que se relacionan con
el contexto global. Implica, por supuesto, hacer de la investigacin un
centro de articulacin de la accin y el encuentro con el dilogo de
saberes entre conocimiento cientfico y popular, indgena y de culturas
no occidentales, sin discriminacin.

Bases tericoepistemolgicas de un
programa de investigacin
El punto de partida se encuentra en entender que un programa de
investigacin, de acuerdo con las ideas de Lakatos, es un conjunto de
reglas metodolgicas que sealan las rutas o caminos a seguir en los
procesos de investigacin con el fin de elaborar nuevas teoras. En este
sentido, y a diferencia del planteamiento de Popper sobre qu debe ser
un programa de investigacin, los PIDESSLA estn configurados por
teoras interconectadas, ninguna de las cuales se considera totalmente
autnoma, por lo que es difcil descartar teoras individuales sin hacer
referencia al programa de investigacin como un todo.
Desde una visin ms administrativa, un PIDESSLA se define como
un conjunto de lineamientos estratgicos que orientan los esfuerzos
investigativos de los grupos de investigacin o de los centros de
produccin de conocimiento. Esta definicin orienta la definicin del
PIDESSLA que se presenta en este documento, sin descartar el debate
epistemolgico que aquello conlleva.
En nuestro caso, un PIDESSLA sobre DSS, tema que goza de una
ubicacin particular en un campo de saber especfico, precisa hacer
explcitos los enfoques de ciencia y salud asociados. Se asume la ciencia
como una actividad social y no como una actividad meramente racional y
progresiva, y por ende, se privilegia la definicin de los estudios sociales
de la ciencia porque han develado el desarrollo de su historia social
(Quevedo et al, 2004; Eslava, JC, 2004). Esta nocin de ciencia asume
263
Tras las huellas de la determinacin

el conocimiento cientfico como una actividad social cuyo compromiso


tico y poltico se expande, no solo en el conocimiento y sus cambios en
la historia, sino sobre sus relaciones con el centro y con la periferia. El
desarrollo de la historiografa de la ciencia en Amrica Latina privilegi
el estudio de la historiografa europea, y por tanto la visibilizacin del
centro, de la ciencia europea, con la consecuente invisibilizacin de
la ciencia de la regin. Este marcado eurocentrismo ha estado en toda
Amrica Latina, aunque con distintas expresiones en cada pas (Obregn,
D, 1986; Saldaa, 1992, Quevedo et al, 2004).
En el campo sanitario, algunos estudios dan cuenta de tal fenmeno en
el campo de la salud pblica: Marcos Cueto en Per y Emilio Quevedo,
Nestor Miranda y Diana Obregn en Colombia, as como Nancy
Stepan en Brasil. Desde la MS, cabe mencionar el trabajo de Howard
Waitzkin sobre la salud en distintas fases del imperio de Estados Unidos.
As mismo, se destaca el trabajo del grupo de investigacin de Mario
Hernndez en la Universidad Nacional, quien como discpulo de Emilio
Quevedo, desde una perspectiva de comparacin histrica, da cuenta del
imperialismo en salud en pases como Brasil, Mxico y Colombia.
Reconocer el conocimiento cientfico y la ciencia como una actividad
social implica, no solamente reconocer que los hechos cientficos tambin
son construidos socialmente sino, a la vez, apropiar los aportes de la
ciencia propiamente latinoamericana. Por lo tanto, cualquier esfuerzo
epistemolgico debe reconocerlo.
De otro lado, la reflexin sobre los cambios en el conocimiento segn
el debate epistemolgico y terico conlleva tener en cuenta los trabajos
propuestos desde corrientes positivistas, como los de Karl Popper, de
Imre Lakatos y Carnap, y de corrientes mas sociolgicas como la de
Ludwig Fleck, Tomas Kuhn, o perspectivas como la de Stephen Toulmin
quien propone tomar en cuenta la comprensin humana en el desarrollo
del conocimiento. Sin ser exhaustivos, el PIDESSLA que se formula,
revisa las diferencias entre las aproximaciones al conocimiento cientfico,
y sus implicaciones, sin perder de vista el valor de esta reflexin sobre
el ncleo del PIDESSLA en la DSS, en un marco de conflicto regional
y global.

264
Propuesta y apuesta

Campos problemticos a estudiar en el PIDESSLA


Los campos problemticos a estudiar en este PIDESSLA se configuran
teniendo en cuenta los criterios epistemolgicos, ontolgicos,
metodolgicos y praxiolgicos de la determinacin social de la salud
formulados en las propuestas realizadas por Jaime Breilh, de Naomar
Almeida y Asa Cristina Laurell en el marco del movimiento de la
medicina social y salud colectiva en la regin, con base en el debate del
Seminario de DSS y de los grupos de investigacin que participan. Se
toma como referente de la nocin de determinacin social, la obra de
Mario Bunge denominada Causalidad. El principio de la causalidad en
la ciencia moderna que trata las diferencias esenciales entre causalidad,
determinacin y determinismo, y que ha usado Jaime Breilh para
elaborar la propuesta sobre la determinacin social de la salud y de la
epidemiologa crtica.
El libro de Mario Bunge define determinismo como una doctrina general
que establece que todo ocurre siguiendo una ley causal universal, mientras
que la determinacin es una conexin necesaria pero con diferentes
formas, entre las cuales se encuentra la determinacin causal. Junto a la
determinacin causal se describen siete categoras ms de determinacin,
como son: interaccin, autodeterminacin, y determinacin mecnica,
estadstica, teleolgica, estructural y dialctica. Se refieren en este
texto solo las dos ltimas, por ser las categoras de mayor debate en los
grupos de investigacin y mas cercana al inters de este PIDESSLA. La
determinacin estructural es una determinacin de las partes por el todo
o de la estructura general a la entidad a la cual pertenece, sin descartar la
de las partes al todo; la determinacin dialctica no es una contradiccin,
sino una interaccin cualitativa y recproca que involucra la totalidad
del proceso sin limitarse a una sola va entre las partes y el todo (Bunge,
1961).
Esta forma de entender la determinacin social en salud entra en
discusin con la perspectiva tradicional de determinantes, no solo por su
alcance en lo epistemolgico relacionado a la interaccin entre el sujeto
y el objeto de estudio, y con la forma de entender el conocimiento, sino
por la implicacin ontolgica y metodolgica sobre la salud como objeto
multidimensional de estudio. Los determinantes sociales de la salud
se reducen a factores causales externos o internos, quedndose en una
265
Tras las huellas de la determinacin

definicin causal funcionalmecnica de la determinacin (Bunge, 1961),


que no logra tomar en cuenta los procesos sociales implicados ni los
contextos que hacen de la salud un asunto complejo y sobredeterminado.
La propuesta sobre DSS, obra de Jaime Breilh, puede servir de base para
la definicin de los campos problemticos de estudio que configuran el
PIDESSLA. As mismo, el dilogo con las propuestas de Asa Cristina
Laurel y de Naomar AlmeidaFilho, puede propiciar esquemas o modelos
inditos de entender la determinacin social de la salud.
En esta perspectiva, se propone la configuracin de un PIDESSLA
compuesto, ms que por preguntas de investigacin, por problemas
complejos an no estudiados o abordados por la ciencia actual, inmersos
en campos multidisplinarios donde lo epistemolgico, lo praxiolgico,
lo epidemiolgico e histrico se interconectan para dar lugar a marcos
y enfoques cuyas caractersticas hacen posible explicar, interpretar y
transformar la realidad en salud de nuestras sociedades.
Lo epistemolgico. El estudio epistemolgico y terico de la DSS que se
ha propuesto en la medicina social de Amrica Latina hace nfasis en la
determinacin estructural. Jaime Breilh por su parte, toma el origen social
del proceso saludenfermedad para definir un perfil epidemiolgico
de clases y grupos sociales en el sistema de acumulacin capitalista
cuyas relaciones de produccin y distribucin generan inequidades en
salud. La teora que se elabora para explicar los procesos de crticos
de determinacin social productores de enfermedades, configura un
objeto de estudio que reinterpreta el conocimiento sobre el proceso
saludenfermedad para ubicarlo en la estructura poltica y econmica
de la sociedad donde el ser social determina la conciencia de clase y sus
formas de vida.
Por otra parte, Cristina Laurell, privilegia el carcter social e histrico del
proceso saludenfermedad (SE) y asume que la biologa es social en s
misma; el carcter histrico social de la SE la lleva a asumir condiciones
determinantes en la vida laboral de las sociedades que a su vez definen
formas especficas del devenir social de los grupos humanos. El objeto
de conocimiento en esta perspectiva es la enfermedad aislada, sino es
el resultado del proceso biopsquicohumano que contiene y expresa el
proceso de desgastereproduccin, cuya expresin particular articula
distintos momentos del proceso SE. Esta expresin no pierde su carcter
266
Propuesta y apuesta

social porque aparece subsumida en el desgaste especfico y cambiante


del obrero, sino que es lo social lo que cambia la expresin biolgica del
proceso SE, de tal forma que es el obrero el que cambia en la apropiacin
de la naturaleza. Esta determinacin social de la SE, siendo tambin
una determinacin social estructural y dialctica, tiene nfasis distintos
orientados al componente laboral del proceso productivo capitalista.
Dicho nfasis permite estudiar otro tipo de problemas en salud y
aproximarse de manera distinta a la propuesta de Breilh, al debate sobre
lo metodolgico dentro de un PI.
Naomar Almeida por su parte, desarrolla una teora sobre la
etnoepidemiologa y sobre la DSS de los modos de vida. Privilegia las
inequidades en salud con base en un estudio transdisciplinario orientado
a comprender la complejidad y la pluralidad del proceso salud
enfermedadatencin, as como de la praxis requeridas para intervenir
los modelos de los modos de vida frgiles y vulnerables.
Estas tres apuestas sobre DSS tiene en comn el desarrollo de
conocimiento dirigido a responder a las problemticas del proceso SE
de las sociedades contemporneas, con aportes tericos y empricos
sobre el objeto de estudio de la epidemiologa social. Ponen en dilogo
dos tipos de conocimiento, el ya existente y sistematizado, y el nuevo
conocimiento derivado de un trabajo interdisciplinario con perspectivas
crticas. Cuestionan la ciencia predominante y sugieren diversos mtodos
de estudio e investigacin. Sus diferencias radican en los predominios
sobre el aporte esencial del esquema de la epidemiologa crtica, del
proceso laboral y de los modos de vida. Los desafos en el marco de un
PIDESSLA se pueden orientar al dilogo y al contraste epistemolgico
entre estas propuestas para definir nuevas configuraciones que permitan
abordar mayores complejidades sobre la mltiple determinacin del
proceso SE en la regin.
Lo metodolgico en los abordajes de la DSS, se sustenta, en general en
el materialismo dialctico. La propuesta desarrollada por Breilh propone
la diferenciacin en dominios o niveles (general, particualr y singular),
dimensiones (poltica, econmica, cultural, ambiental, etc.) y mediaciones
entre estos dominios a partir de la relacin entre los procesos crticos
que constituyen en concreto cada dominio, y el estudio de las mltiples
dimensiones de carcter abstracto que estn involucradas en la causalidad
compleja del proceso SE. La perspectiva de Laurell desarrolla el estudio
267
Tras las huellas de la determinacin

de la relacin saludenfermedadtrabajo, mediante la categora analtica


proceso de produccin al considerar que, en la sociedad capitalista, el
proceso de produccin organiza toda la vida social y es, simultneamente,
el proceso de valorizacin del capital y el modo especfico de trabajar
lo que configura el proceso laboral. Esta categora permite estudiar una
realidad concreta, la lgica de acumulacin (proceso de valorizacin)
y su medio el proceso laboral como un modo especfico de trabajar
desgastarse, como un enfrentamiento de clase en trminos de estrategias
de explotacin y de resistencia, lo que a su vez seala la determinacin
social de patrones especficos de reproduccin. AlmeidaFilho, por
su parte, cuestiona el individualismo metodolgico y su propuesta
trasciende la dinmica de las clases sociales en las relaciones sociales de
produccin, para ubicar en las dimensiones sociohistricas y culturales
del sujeto, dichas relaciones, considerando aspectos como lo simblico
y el sentido de la vida cotidiana en la sociedad. De all que reestructure
el mtodo de la epidemiologa reemplazando los factores de riesgo por
modos de vida y de fragilidad, y articule sujeto y objeto.
Sin embargo, en el desarrollo de estos mtodos de abordaje de la DSS se
ve frecuentemente limitado el uso de distintas tcnicas de investigacin,
la triangulacin de las mismas y el uso de diversos dominios o niveles de
anlisis, debido a la debilidad que padecen en cuanto a la aproximacin
terica; aunque se realiza interpretacin de relatos de resistencia
y de despojo de la sociedad capitalista como parte de las tcnicas de
investigacin, el anlisis deriva frecuentemente en la apropiacin de
tcnicas estadsticas y de metanlisis, sin cuestionar el individualismo
metodolgico o la relacin entre el mtodo y el abordaje epistemolgico.
En los anlisis por niveles usualmente se asume la nocin de sociedad
como una sumatoria de individuos que permite separar lo individual y
lo colectivo, la teora y la praxis, para definir pautas jerarquizadas que
afectan solo un nivel o un factor. El sujeto de estudio se aborda de manera
separada del objeto de estudio y sin dilogo con el mtodo para analizar
la DSS estructural o dialctica. Todas estas falencias se hacen un reto en
el marco de un PI.
Lo praxiolgico. La perspectiva de DSS de Breilh define una orientacin
praxiolgica fundamentada en la movilizacin social y poltica para
la emancipacin y generacin de mecanismos de resistencia. Plantea
intervenciones transformadoras basadas en un trabajo interdisciplinario
268
Propuesta y apuesta

sobre la triple inequidad en salud. Esta praxis se sustenta en un proyecto


poltico que comprende gobierno, gestin y accin, donde esta ltima
se realiza sobre la triple inequidad de las desigualdades de gnero, etnia
y clase social, y deriva en la gestin de cambios transformadores del
sistema capitalista que la reproduce.
Para Laurel, la praxis social se basa en la propuesta de Antonio Gramsci.
Ello requiere reconocer que la DDS obrera, como se ha entendido
tradicionalmente, oculta el deterioro de la seguridad social, el papel del
Estado y del sindicalismo. Sugiere reivindicaciones, tanto de obreros
como de empleados. Aunque resulta inevitable la aparicin de tales
reivindicaciones en una economa capitalista, se precisa de la maduracin
del proceso colectivo de lucha y defensa de los derechos del obrero con
soporte en la negociacin colectiva. Para Almeida, lo praxiolgico es
fundamental con el fin de aplicar su propuesta y atacar las inequidades
en salud, sin embargo, no define un proyecto poltico especfico que lo
oriente.
La praxis social y poltica es distinta en cada contexto; aunque se propone
la construccin de conciencia colectiva sobre el derecho al trabajo y a la
salud, las diferencias entre los desarrollos de modelos de praxis radican
en el nfasis que se realiza sobre la DSS, en el tipo de desgaste o afeccin
de las clases sociales afectadas y el momento por el cual atraviesa el
capitalismo, los procesos laborales o industriales crticos, no visibles.
As mismo, las formas de subsuncin y de reproduccin de la inequidad
en salud afectan los ejercicios de conciencia de clase y exigencia de
derechos. Se requiere por tanto, no solo orientar la conformacin de
proyectos que articulen la investigacin y la intervencin prctica
colectiva, sino tambin los procesos crticos en los cuales los actores
sociales demanden y practiquen acciones de organizacin social y de
emancipacin. Un PIDESSLA debe dar cuenta y ayudar a orientar este
tipo de acciones de forma articulada con el trabajo acadmico y de
investigacin.
Lo epidemiolgico. La comprensin de la determinacin social de la salud
conlleva a explicar la produccin y distribucin del perfil epidemiolgico.
Se requiere deconstruir la propuesta de la epidemiologa de los factores
de riesgo para definir una nueva epidemiologa capaz de explicar el perfil
de inequidades de las clases sociales, el perfil de desgaste del obrero o el
269
Tras las huellas de la determinacin

perfil del modo de vida, como lo propuesto por Breilh, Laurell y Almeida
Filho respectivamente.
Igualmente el PIDESSLA requiere del desarrollo de instrumentos
epidemiolgicosmetodolgicos para el anlisis de la reproduccin
social de distintas enfermedades de manera simultnea, debido a la
preponderancia del uso de categoras sociodemogrficas tradicionales,
y a que en los debates sobre los perfiles epidemiolgicos no aparecen
las inequidades en salud. La explicacin que predomina en el estudio
epidemiolgico es unicausal. El nexo biopsquico humano o la
naturaleza social de la salud no forma parte del mtodo epidemiolgico
y, generalmente, se toma en cuenta solo algunos factores aislados que
reducen la causalidad y las opciones de intervencin a acciones puntuales
y costoefectivas. Se proponen medidas de ajuste coyuntural sin estudiar
con suficiencia las relaciones de poder que explican la DSS.
Lo histrico. La perspectiva histrica de la DSS es destacada de
manera distinta por cada una de las propuesta de la medicina social
latinoamericana. Laurell plantea una explicacin amplia de la DSS a
partir de la comprensin del proceso laboral en la historia del capitalismo.
Los cambios sociales, entre el taylorismo, el fordismo y la actualidad,
permiten entender el proceso laboral como tal, as como las cargas
laborales que surgen con la incorporacin de nuevas tecnologas y ritmos
de trabajo. La tecnologa inmersa en esa organizacin del trabajo ocupa
un lugar destacado, pues el proceso laboral y el proceso de desgaste
del obrero, provienen del modelo de acumulacin de capital. Para
explicar la determinacion social del desgaste y de las afecciones de lo
biopsquico humano como traduccin de enfermedades particulares, esta
perspectiva histrica facilita profundizar los planteamientos tericos de la
determinacin social estructural de la salud de un grupo social especifico:
los obreros. La aproximacin histrica de Breilh y de Almeida Filho,
en general, cuestiona la nocin evolucionista y progresiva del cambio.
Igualmente orientan el anlisis de la direccin del cambio y contradicen
la permanencia de paradigmas hegemnicos y formas de entender la SE.
No obstante, en estas dos ltimas se hacen pocas aproximaciones
histricas sobre el proceso de organizacin de la DSS o de la medicina
social en Amrica Latina. Se usan distintas categoras para referirse al
marco histrico del campo de investigacin, aunque en su mayora se
refieren al contexto del estudio entendido ms como teln de fondo que
270
Propuesta y apuesta

como parte de la explicacin histrica y social de la DSS. El origen


comn del desarrollo histrico de los enfoques de DSS en Amrica Latina
requiere revisar su constitucin, devenir y aportes especficos, as como
sus diferencias con base en los mbitos geogrficos regional y nacional.

Objetivos del PIDESSLA


1. Articular y ampliar los esfuerzos investigativos sobre la determinacin
social de la salud en distintos mbitos institucionales y regionales.
2. Discutir y actualizar los fundamentos tericoepistemolgicos de la
determinacin social de la salud.
3. Reconstruir periodos y pautas de cambio de la determinacin social
de la salud con base en actores sociopolticos, en procesos crticos
involucrados y en problemas particulares.
4. Identificar perfiles epidemiolgicos y analizar la reproduccin social
de enfermedades en diversos mbitos geogrficos.
5. Formular y evaluar estrategias de intervencin de la determinacin
social de la salud sobre las desigualdades e inequidades en salud.

Lneas de investigacin
Las lneas de investigacin a desarrollar se relacionan con cada campo
problemtico identificado en los prrafos anteriores. Cada lnea
podra abordar el substrato terico, los desarrollos metodolgicos y
praxiolgicos que se han realizado dentro de los enfoques de DSS, y la
aplicacin de dichos enfoques a proyectos especficos sobre temas tales
como los perfiles epidemiolgicos, los cambios histricos, las pautas
de intervencin, etc., de forma que se pueda identificar y difundir los
aportes de cada enfoque del pensamiento alternativo en salud en Amrica
Latina. Para ello se plantean las siguientes lneas:
Estudio y anlisis epistemolgico
Anlisis poltico praxiolgico
Anlisis epidemiolgico
Estudio y anlisis sociohistrico
271
Tras las huellas de la determinacin

A manera de ejemplo, las preguntas que pueden orientar las lneas de


investigacin son:
Cules son los planteamientos tericoepistemolgicos, ontolgicos
y praxiolgicos que permiten cuestionar el pensamiento alternativo
en salud en la regin?
Cmo y quin ha cuestionado los paradigmas hegemnicos en salud
en la regin? Cules han sido sus alcances y por qu?
Cmo aplicar el pensamiento alternativo en salud conservando la
interculturalidad de distintos mbitos geoestratgicos?
Cules pueden ser los mecanismos de activacin de la propuesta de
accin colectiva y de emancipacin desde la epidemiologa?

Proyectos y actividades
de investigacin/incidencia poltica
Los proyectos que se definirn en el PIDESSLA, o que se desarrollarn
como actividades de la alianza, se articularn mediante diversos
mecanismos, entre los cuales se pueden mencionar las preguntas
orientadoras, las capacidades y los aportes de cada institucin, tanto
en investigacin como en formacin y extensin. Para ello se requiere
desarrollar actividades de manera conjunta y coordinar compromisos
para llevar a cabo el PIDESSLA. Igualmente se requiere contrastar y
compartir resultados, establecer mecanismos de conexin e intercambio
con el uso de recursos tales como repositorios y bibliotecas, pasantas y
cursos de formacin especfica dirigidos a estudiantes y profesores, entre
otros. Tambin se establecern acuerdos y compromisos, convenios y
contratos institucionales para la definicin de proyectos, recursos y de
aplicaciones.
Algunos de los compromisos a desarrollar en el PIDESSLA son los
siguientes:
Estructurar y desarrollar el programa de investigacin conjuntamente
mediante proyectos especficos en reas de inters comn que
incluyen actividades de docencia, extensin gestin y movilizacin
social.
Programar y realizar conjuntamente, cursos y seminarios en
272
Propuesta y apuesta

reas de inters comn, as como intervenciones sobre problemas


macrorelacionados con asuntos tales como los sistemas universales
de salud.
Realizar publicaciones compartidas.
Establecer convenios de intercambio y realizacin de pasantas
de docentesinvestigadores, de investigadores y de estudiantes
de pregrado y posgrado con codireccin de tesis y trabajos de
investigacin.
Realizar trabajo en red entre las universidades e instituciones
vinculadas al tema y al PIDESSLA.
Adecuar el uso de plataformas y observatorios para la visibilizacin
del trabajo acadmico realizado por las dos instituciones.
Organizar y poner en funcionamiento una biblioteca virtual.
Todas las acciones que las partes decidan emprender de comn
acuerdo y con mutuo beneficio.

273
Sobre los autores
BELLOURREGO, ALEJANDRA DEL ROCO
Politloga. Especialista en Derecho Internacional de los Derechos
Humanos y en Derecho Internacional Humanitario y Magister
en Derecho de la Universidad Nacional de Colombia. Miembra
del Grupo de Investigacin en Salud Colectiva de la Facultad de
Odontologa de la Universidad Nacional. Estudiante de Doctorado
en Ciencia Poltica y Estudios de Gnero de la Escuela de Teoras
y Prcticas del Sentido, vinculada al laboratorio de Teoras de lo
Poltico, de Pars 8. Estudiante de Doctorado en Biotica de la
Escuela de Salud Colectiva de la Universidad de Brasilia. Correo
electrnico: bellourrego.alejandra@gmail.com
BORDE, ELIS
Maestra en Salud Pblica por la Escola Nacional de Sade Pblica
(ENSP/FIOCRUZ) (Brasil) y pregrado en Salud Pblica con
Especializacin en Salud Internacional de la Maastricht University
(Holanda). Actualmente desarrolla actividades de investigacin para
el Centro de Estudos, Polticas e Informaes sobre Determinantes
Sociais da Sade (CEPIDSS) de la ENSP/FIOCRUZ en el marco
de un proyecto internacional sobre determinantes sociales de la salud
y capacidades de investigacin (SDHNet). Su trabajo se concentra
en los procesos de determinacin social de las inequidades tnico
raciales en salud, la medicina social y salud colectiva latinoamericana,
las epistemologas del Sur y el pensamiento descolonial. Correo
electrnico: borde.elis@gmail.com
BORRERO, YADIRA EUGENIA
Mdica, Magister en Sociologa de la Universidad del Valle, Doctora
en Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Directora del
Departamento de Salud Pblica y Epidemiologa de la Facultad de
Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali.
Correo electrnico: yborrero@javerianacali.edu.co
Tras las huellas de la determinacin

BREILH, JAIME
Mdico, Magister en Medicina Social de la Universidad Autnoma
Metropolitana de Mxico, Unidad Xochimilco, epidemilogo de la
Escuela de Higiene y Salud Pblica de la Universidad de Londres y
Doctor en Epidemiologa en la Universidad Federal de Baha de Brasil.
Es uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de medicina
social salud colectiva en Quito Ecuador. Fundador y director ejecutivo
del Centro de Estudios y Asesora en Salud (CEAS), Director del
Doctorado en Salud Colectiva Ambiente y Sociedad de la Universidad
Andina Simn Bolvar de Quito. Correo electrnico: jbreilh@uasb.edu.
ec
CONCHASNCHEZ, SONIA CONSTANZA
Odontloga, Universidad Santo Toms. Especialista en Educacin
y Comunicacin para la Salud, Universidad Industrial de Santander.
Magister en Epidemiologa, Universidad Industrial de Santander. PhD(c)
en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Vinculada al grupo
Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Colombia y al Grupo
Salud Bucal Integral de la Universidad Santo Toms de Bucaramanga.
Correo electrnico: sococosa@gmail.com
ESLAVACASTAEDA, JUAN CARLOS
Mdico y Magister en Sociologa de la Universidad Nacional de Colombia.
Profesor asistente del Departamento de Salud Pblica de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro del Grupo
de Estudios Sociohistricos de la Salud y la Proteccin Social. Centro de
Historia de la Medicina, UN. Su trabajo acadmico se ha centrado en la
historia de la medicina y la salud pblica, y en promocin de la salud.
Correo electrnico: solracnauj2@yahoo.com.
ESTRADA, VICTORIA EUGENIA
Enfermera, Magister en Epidemiologa y en Educacin y Desarrollo
Comunitario. Docente Pontificia Universidad Javeriana de Cali. Correo
electrnico: veestrada@javerianacali.edu.co
HERNNDEZFLREZ, LUIS JORGE
Mdico. Especialista en Administracin en Salud de la Universdiad
Javeriana. Especialista en Epidemiologa de la Universdiad del Rosario.
276
Sobre los autores

Magister en Salud Pblica y Doctor en Salud Pblica de la Universidad


Nacional de Colombia. Profesor de Salud Pblica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de los Andes. Correo electrnico: luishern@
uniandes.edu.co
HERNNDEZPACHECO, JENIFFER
Administradora en salud, estudiante de Maestra en Salud Pblica
Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Correo
electrnico: macaeduparra@gmail.com
MARNURIBE, ALEJANDRA
Odontloga, Estudiante de Maestra en Salud Pblica. Facultad Nacional
de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Miembro de la lnea de
investigacin Derecho a la salud y luchas sociales en colombia. Correo
electrnico: alma191982@gmail.com
MORALESBORRERO, CAROLINA
Odontloga, Universidad Nacional de Colombia. Magister en
Administracin en Salud Pontificia Universidad Javeriana Bogot.
Doctora en Salud Pblica, Universidad Nacional de Colombia. Profesora
Asociada Departamento de Salud Colectiva de la Universidad Nacional
de Colombia. Coordinadora Grupo de Investigacin Salud Colectiva.
Coordinadora de la Red latinoamericana por la salud bucal colectiva.
Su trabajo hace nfasis en salud colectiva, en determinacin social de
la salud, en polticas de salud y en salud sexual y reproductiva. Correo
electrnico: mcmoralesb@unal.edu.co
MOSQUERARUIZ, EDINSO
Mdico, estudiante de la Maestra de Salud Colectiva. Correo electrnico:
edinsor@yahoo.com
OROZCOARCILA, STEVEN
Odontlogo, Magster en Desarrollo Educativo y Social, Doctor en Salud
Pblica (c). Docente Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad
de Antioquia. Miembro de la lnea de investigacin derecho a la salud
y luchas sociales en Colombia. Correo electrnico: sorozco27@gmail.
com
277
Tras las huellas de la determinacin

OSORIOGARCA, SAMUEL DAVID


Mdico, estudiante de la Maestra en Salud Pblica de la Facultad
de Salud Pblica, Universidad de So Paulo. Correo electrnico:
samuelosorio80@gmail.com
OTLVAROCASTRO, GABRIEL JAIME
Odontlogo, epidemilogo de campo, Magster en Educacin, Doctor
en Salud Colectiva (c). Docente Facultad Nacional de Salud Pblica,
Universidad de Antioquia. Miembro de la lnea de investigacin Derecho
a la salud y luchas sociales en colombia. Correo electrnico: gjotalvaro@
gmail.com
PASSOSNOGUEIRA, ROBERTO
Mdico, Universidad Federal do Cear, magister en Sade Coletiva
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Doctor en Sade Coletiva
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Investigador del Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada IPEA (Braslia, Brasil). Se concentra
en temas de recursos humanos en salud y en salud colectiva. Correo
electrnico: roberto.nogueira@ipea.gov.br
RAMREZGIRALDO, ANDRS
Profesional en Gerencia en Sistemas de Informacin en Salud, Facultad
Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia. Miembro de la
lnea de investigacin Derecho a la salud y luchas sociales en Colombia.
Correo electrnico: andresfrg88@hotmail.com.
RODRGUEZRUIZ, JAVIER
Mdico de la Universidad Nacional de Colombia, candidato a Magister
en Salud Colectiva de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro,
investigador del Grupo de estudios Sociohistricos de la Salud y
Proteccin Social. Correo electrnico: jdrodriguezru@gmail.com
SEGURADURN, OMAR
Mdico. Epidemilogo Clnico y de Campo, candidato a Doctorado
en Salud Pblica de la Universidad Nacional. Miembro del Grupo
de Estudios Sociohistricos de la Salud y la Proteccin Social, UN.
Profesor Asistente, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud
278
Sobre los autores

(FUCS); Asesor Cientfico, SMCAS Unidad de Investigaciones. Correo


electrnico: odsegurad@unal.edu.co
TLLEZPEDROZA, MARLN
Enfermera, Magster en Salud Pblica. Docente Facultad Nacional de
Salud Pblica, Universidad de Antioquia al momento de realizar el
Seminario. Correo electrnico: marlintellez@gmail.com
TOBNGARCA, DANIEL
Estudiante de medicina, Universidad Tecnolgica de Pereira,
Colombia. Realiz internado en salud pblica en la Facultad Nacional
de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. Correo electrnico:
danieltobongarcia@gmail.com

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Tras las huellas de la determinacin social se termin de
imprimir en los talleres de

en Bogot, Colombia en el mes de septiembre de 2014


Edicin de 500 ejemplares
Compuesto en caracteres Times New Roman de 11,5 pt.
sobre 13 pt. para el cuerpo de texto.
Impreso en bond 75g, cubierta propalcote 250g.
encuadernado rstico.