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MODELOS DE CONTRATACION EN

SERVICIOS DE SALUD
Facilitando la relacin entre pagadores y prestadores

Hctor E. Castro Jaramillo


MD, MSc, PhD(c)
Contenido
Contratacin e incentivos
Funcin de compra de los sistemas de salud
Fundamentos econmicos de los incentivos y
contratacin en salud
Ejemplos de algunos mecanismos de pago de
servicios de salud
Consideraciones finales
La contratacin y los incentivos
Existe un lado oculto en todas
las cosas(Freakonomics, 2006).

Lado oculto en los incentivos: a


veces queremos castigar/premiar
un comportamiento estableciendo
recompensas/penalidades y Relevante al disear mecanismos
termina salindonos el tiro por la de pago entre pagadores y
proveedor de servicios
culata
La contratacin y los incentivos
El ejemplo de la guardera en
Israel:
- Recoger a nios a las 4:00
p.m.
- Algunos padres tarde
- Incentivo: multa USD$ 3 por
ms de 10 min de tardanza
Qu cree usted
que ocurri?
Numero de padres impuntuales se duplic
La contratacin y los incentivos
Un incentivo no es ms que un mecanismo para
lograr que las personas hagan ms de algo bueno
y menos de algo malo.
Existen en general tres grandes tipos de
incentivos, los econmicos, sociales y morales
Ejemplo guardera: ahora padres podan llegar tarde,
no pagar multa, adems no sentirse culpables ni
sealados
Usualmente los mejores son los que combinan un
poco de los tres.
Funciones de los sistemas de salud
Rectora/Gobernanza

Financiamiento
Recaudo de ingresos Mancomunacin de Compra de servicios
(Revenue collection) recursos (pooling) (Purchasing)
Reglas e implementacin por Reglas e implementacin por Reglas e implementacin por
diferentes organizaciones diferentes organizaciones diferentes organizaciones

Recaudo suficiente, Compra/ prestacin


equitativo y eficiente Acceso financiero equitativa y eficiente

Generacin de Recursos
Fuente OMS 2001-
Kutzin, modificado
Prestacin por
(2014)
Castro, HE
Funciones de los sistemas de salud
Rectora/Gobernanza

Financiamiento
Recaudo de ingresos Mancomunacin de Compra de servicios
(Revenue collection) recursos (pooling) (Purchasing)
Reglas e implementacin por Reglas e implementacin por Reglas e implementacin por
diferentes organizaciones diferentes organizaciones diferentes organizaciones

Recaudo suficiente, Compra/ prestacin


equitativo y eficiente Acceso financiero equitativa y eficiente

Generacin de Recursos
Fuente OMS 2001-
Kutzin, modificado
Prestacin por
(2014)
Castro, HE
Funciones de los sistemas de salud
MEZCLA ENTRE TIPO DE FINANCIAMIENTO Y PROVISIN
COLOMBIA
TIPO DE PROVISIN

PUBLICO PRIVADO

PUBLICO Impuestos/ Impuestos/


seguridad social POS seguridad social
con prestadores con prestadores
pblicos privados
TIPO DE
FINANCIAMIENTO
Aseguramiento Aseguramiento
privado con privado con
PAS
PRIVADO prestadores prestadores
pblicos privados Fuente: Donaldson,
2005 modificado por
el autor modificado
por Castro, HE
Funciones de los sistemas de salud

QUE PASA SI ALGUNA DE LAS


FUNCIONES FALLA?
Funciones de los sistemas de salud
y los sistemas terminan vindose as:
Principios econmicos incentivos y
contratacin
Mecanismos de pago constituyen contratos que llevan implcitos
incentivos.

Sector salud (mercado imperfecto), informacin asimtrica e


incompleta, de manera clsica representa principio agente (A)-
principal (P) (Milgrom y Roberts 1992; Pratt y Zeckhauser 1985;
Sappington 1991)

P (paciente) reconoce que no est en facultad o disposicin de


decidir por s mismo cuando, cuanto, como y donde demandar los
servicios de salud que requiererecurre a MD tratante, quien
como su A toma decisiones y demanda por l (prescribe, remite,
inter-consulta) servicios que requiere de manera ms eficaz y
oportuna.
Principios econmicos incentivos y
contratacin
Los problemas de informacin y necesidad de agentes no son
exclusivos del sector salud
Principios econmicos incentivos y
contratacin
..ni tampoco de relacin MD-paciente, relacin de agencia emerge
cuando una o ms personas (P) encargan a otra (A) a realizar una
determinada tarea en su nombre, p.ej: pagador-prestador.

Para que exista una agencia, se requiere que P (en este caso pagador)
determine que no est en facultad o en disposicin de realizar dicha
tarea de manera directa.

Usualmente P delega en A la toma de decisiones con el fin de obtener


el mejor desenlace posible, y en pro de un resultado ptimo.

Un pagador tpico esperara beneficio entre cantidad de servicios


provedos y costo derivado de los mismos (costos de la prestacin
debieran < a sus ingresos, generando as ganancia)
Principios econmicos incentivos y
contratacin
Incentivos financieros, pueden reducir riesgo moral desde la oferta
(cambio de comportamiento de servicios de salud bajo condiciones
de aseguramiento) por parte del prestador que est siendo
observado.

Contratacin estratgica debiera ser mecanismo optimo para


inducir incentivos en prestador, generando mejores resultados
alcanzables para el paciente al menor costo para pagador.

Recompensas financieras son solo un tipo de incentivo, otros


mecanismos no financieros descritos son la auditoria, la
socializacin y divulgacin de desempeo y la posibilidad de
terminacin de contratos.
Principios econmicos incentivos y
contratacin
Tanto nivel pago (tarifa) como estructura (mecanismo) son
importantes caractersticas a considerar. Capitulo se enfoca de en lo
ltimo.

Diseo de mecanismo depende de facilidad para monitorear y


medir desempeo, grado de aversin al riesgo por parte de
prestador- pagador y complejidad para alcanzar el resultado final
esperable (Prendergast 1999).

Retrospectivo cubre todos los costos del prestador, incentivo muy


bajo para contener costos y producir la cantidad optima de
serviciosprospectivo y fijo (prestador retiene ahorros), incentivo
fuerte para minimizar costos de produccin [aplicable
empricamente hospitales o individuos. (Ellis y McGuire, 1986)].
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud

Existen tantos mecanismos para


contratar y pagar por servicios de salud
como tipos de prestadores.

Hay mecanismos para pagar a


prestadores individuales y a
instituciones. Hay mecanismos simples
y combinados
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud
El mundo en blanco y negro

Pago por
Capitacin
actividad
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- individuos
Pago por actividad Capitacin
Forma ms simple de pago retrospectivo Forma ms simple pago prospectivo, pago fijo por
desempeo directamente relacionado con el numero expuestos al servicio, as demanden o no.
esfuerzo. No se ajustan pagos por severidad de cada caso (o
Cada tarea clnica o procedimiento es convertida ajuste imperfecto), expone al prestador a riesgo
en unidades monetarias. primario (rx. epidemiolgico de base de poblacin
Funciona bien en contextos donde asignada).
comportamiento deseado es simple y fcil de Usado como el principal mecanismo de pago en
monitorear (cadena de produccin y resultados Reino Unido, Italia y Espaa
esperables son estandarizables) Reduce la demanda inducida.
El pago por actividad o fee for service ampliamente Potencial de prestar mayor atencin a patrones
utilizado en diferentes pases, USA, Francia, epidemiolgicos de morbilidad y modelos de
Alemania atencin que pudieran ser incorporados mediante
Induce a A incrementar cantidad de servicios por prcticas innovadoras que ahorren recursos.
encima del mnimo necesario para alcanzar Anima a los prestadores a proveer la menor
objetivos que espera P, riesgo moral conocido cantidad de servicios posible.
como demanda inducida por el prestador
til para incrementar volumen de servicios donde
exista sub-provisin de los mismos.
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- individuos
Pago por actividad Capitacin
Recompensa ms a profesionales que ms Puede llevar a que se discriminen aquellos casos
actividades hacen y menos a los que menos. que requieran muchos servicios y se prefieran
Ideal que prestadores reciban ms por tratar aquellos que demandan poca atencin (descreme o
pacientes ms enfermos evitando menoscabo de cream skimming
calidad o seleccin de casos menos complejos. S se instaura en un mercado de libre escogencia,
Favorece la provisin de servicios innecesarios puede tener un impacto positivo en la calidad de
especialmente en instalaciones de alto costo- alta atencin, dado que proveedores competen por
complejidad y servicios especializados. calidad en aras de atraer a ms pacientes capitados.
Tiende a ser inflacionario en el contexto de sobre Capitacin institucional promueve cooperacin
oferta de prestadores. entre clnicos que permita homogenizar la prctica
No compensa por consensuar, discutir, o adoptar clnica.
protocolos, guas o modelos de atencin menos
dependientes de controles mdicos cercanos y
frecuentes (Ej. Telemedicina, e-mail, educacin en
salud, servicios clnicos no mdicos, entre otros.
No siempre resulta en motivacin para incrementar
el volumen de servicios, cuando pago de servicio
no excede costos de produccin del mismo.
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- individuos
Salarios Pago por desempeo
Proveedores son empleados de la organizacin y Asocian remuneracin a desenlaces particulares
reciben compensacin fija mensual. Introducidos en USA y RU
Vigente en muchos pases de renta baja y de Pago a las de mdicos generalistas vara de
Europa occidental acuerdo a la proporcin de pacientes que alcanzan
No existe incentivo en inducir demanda, puede el indicador meta.
haber incentivo de sub- proveer servicios. Retos, adecuado ajuste de la mezcla de casos
Ante la ausencia de otros incentivos puede ser til, Permiten especificar de antemano los criterios de
especialmente cuando hay polticas de ascensos calidad a cumplir,
que premien el desempeo. Puede enfocar toda la atencin en atributos de
No hay competencia por nmero de pacientes ni calidad a los que est atado el pago, en detrimento
incentivo a descremar y atraer a los que menos de otros que no son "monitorizables" y tambin
esfuerzo requieren. importantes.
Volumen de servicios prestados tiende a ser menor Incentivos para mantener costos bajos y reducen
que cuando se compara con el pago por actividad o riesgo de bajar costos a expensas de calidad.
la capitacin. Riesgo de obsesin solamente en metas de
Induce ineficiencia por menor productividad y desempeo observadas pudiendo dejar de lado
genera esfuerzo solo de manera limitada en otras tareas asociadas a la atencin en salud.
contencin de costos, s es que este es un criterio
monitoreado estrechamente por P.
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud
El mecanismo de pago afecta comportamiento medico en una
direccin que puede ser predeterminada (Hillman, Welch, and
Pauly 1992; Gold, Nelson, Lake, y cols, 1995)

*Evidencia contradictoria respecto efecto mecanismos de pago en prestadores


individuales vs. organizaciones .
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- instituciones
Presupuestos lineales por rubro Presupuestos globales
Presupuesto detallado por categoras (p.ej: Instituciones reciben suma neta que se espera
personal, medicamentos, alimentacin, etc). cubra sus gastos y les permita proveer servicios a la
Usualmente distribucin con base en histricos o poblacin asignada por un periodo determinado de
proyecciones de prestacin de servicios. tiempo (usualmente un ao).
Rigidez, limitados incentivos para uso eficiente de Este mecanismo otorga ms autonoma y
recursos por parte de los hospitales. flexibilidad administrativa al hospital.
Relacionado con el nivel actual de las prestaciones S se les permite a los hospitales generar
(que pudiera ser sub- ptimo) dividendos estos tendrn el incentivo de controlar
S no se asocian de alguna manera a resultados de costos y hacer uso eficiente de los recursos
calidad no habr incentivo financiero para que Incentivos a racionar servicios y limitar provisin
haya un esfuerzo en ello. para garantizar cumplimiento de presupuestos.
Se usaron ampliamente en mltiples hospitales de Implementados ampliamente en pases de la unin
pases comunistas de la cortina de hierro y son aun europea
el mecanismo de reconocimiento de muchos
hospitales en Amrica Latina,
Permite un alto nivel de control desde el nivel
central o regional.
Caracterstico en pases de renta baja donde la
falta de datos confiables precluyen posibilidad de
implantar mecanismos ms complejos
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- instituciones
Pago por da Pago por caso
Hospitales reciben una cantidad pre- establecida Pago prospectivo de una suma fija por
por da- cama- da. hospitalizacin.
Dado que habitualmente costos de internacin En su forma ms simple consiste en un pago nico
resultan ms altos durante el ingreso y se reducen por cada caso o alta sin importar el costo actual de
progresivamente a lo largo de la estancia, incentivo cada uno de ellos.
a prolongar la estancia para maximizar ingresos, Hospital recibe ms s admite ms casos, esto
especialmente cuando pago por da es ms alto genera que el hospital procure garantizar un
que el costo marginal por da-cama. promedio de recursos asignados a cada caso.
S existen pagos diferenciales por tipo de paciente Incentivo pudiera llevar a descreme y privilegiar la
existe riesgo de que aquellos ms rentables admisin de casos menos severos.
permanezcan durante ms tiempo y los de mayor Muchos de los pases que han optado por este
riesgo sean evitados. mecanismo han incorporado mecanismos
Mecanismo de pago introducido en varios pases complejos de ajuste por caso con el fin de reflejar
de Europa del este despus de cada de los las variaciones de esfuerzos y costos relacionadas
regmenes comunistas buscando mejorar acceso y con la atencin de diferentes patologas.
la eficiencia productiva de los hospitales.
Mecanismos combinados de pago
Mecanismos combinados van ms
all de clsicos pago por actividad y
capitacin buscando balancear
debilidades y fortalezas de cada uno
Ejemplo clsico de mecanismo
combinado: Grupos Relacionados de
Diagnostico (GRD) del Medicare en
USA en los 80s.
Componente prospectivo por cdigo
de grupo a pagar y adems un
elemento retrospectivo dado que
pacientes son asignados a un
determinado grupo dependiendo
del tipo de procedimiento quirrgico
recibido con antelacin.
Mecanismos combinados de pago
Capitacin combinada con pago por evento ajustado:
Se paga a generalistas suma fija mensual por paciente asignado (capita)
ajustndola por edad y gnero y limitada por una provisin de pare de
perdidas como mecanismo de riesgo compartido, fin de mitigar el riesgo
epidemiolgico de la poblacin asignada.
Capitacin de base se complementa con pagos por actividad de algunos
servicios especficos ajustados.
Proveen una forma retrospectiva de ajuste de riesgo, as por aquellos
pacientes con mayor gravedad que requieran ms servicios se reciben
pagos adicionales.
Objetivo, favorecer prctica clnica de espectro ms amplio (mdico recibe
ms por hacer ms). Servicios ajustados a pago por actividad son
vacunacin, mamografa y dems servicios preventivos o deteccin
temprana del inters de los pagadores o reguladores- pareciera paradjico
tener que pagar por actividad aquellos servicios preventivos que
supuestamente estimula la capitacin.
Mecanismos combinados de pago
Capitacin combinada con pago por evento ajustado:
Ejemplos:
Procedimientos en sala que requieran insumos costosos, como inyectables o
equipo mdico sujetos a depreciacin son pagados por actividad para evitar que
se desincentive su prestacin.
Visitas mdicas domiciliarias, a pacientes asilados, unidades de cuidado sub-
agudo y salas de emergencia, para evitar la delegacin de actividades de cuidado
primario que debiera realizar el mdico.
Consultas y procedimientos que estn en la zona lmite entre cuidado primario y
cuidado especializado y que son claros candidatos a ser remitidos en lugar de
manejarlos en el nivel primario de atencin.
Pago por evento introducido conscientemente para evitar reducir espectro
de prctica clnica bsica, entre estos se incluyen:
Manejo de heridas, sigmoidoscopia flexible, exmenes de mujer sana, drenaje de
abscesos, remocin de lesiones benignas y la artrocentesis, entre otros.
Mecanismos combinados de pago
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitacin por
contacto:
Servicios altamente especializados, pobres candidatos a pago por
actividad dado que son discrecionales al respectivo especialista; igual
capitacin pura por que paciente no se asigna a especialista
prospectivamente como se asigna un paciente sano a un mdico general.
Comienza con asignacin virtual de presupuestos por departamentos
(especialidades) que incluye las consultas y actividades realizadas por
cada especialista, esta subdivisin por especialidad busca generar sentido
de colegaje y no de competencia promoviendo cierto grado de auto-
regulacin y homogenizacin de la prctica clnica a travs de la
construccin de protocolos clnicos consensuados.
Cantidad de recursos asignados por especialidad se subdivide
equitativamente entre especialistas con base en los registros histricos de
frecuencias de uso y reclamaciones hechas al asegurador en periodos
anteriores
Mecanismos combinados de pago
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitacin por
contacto:
Cada prestador contina radicando solicitudes de pago por actividad
individualmente, pero valores unitarios de reclamacin son ajustados
hacia arriba o abajo con el fin de garantizar que el grupo de prctica se
mantenga equilibrio de micro- mercado.
Promueve bsqueda activa de nuevos miembros, discusiones tcnicas,
monitoreo de pares y la auto- regulacin.
Experimentada por el Medicare en grupos pequeos y homogneos de
prctica mostrando un efecto menor en el nmero de actividades
ejecutadas.
Esta atena pero no elimina el incentivo individual de querer maximizar su
propio ingreso, aumentando el nmero total de consultas y
procedimientos (aun entendiendo que el precio unitario se reducira
afectando la bolsa de todo el departamento)
Mecanismos combinados de pago
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitacin por
contacto:
Algunos aseguradores han incorporado capitaciones por contacto para
extender los principios de los pagos combinados del nivel por especialidad
al nivel del especialista individual.
Inicia una vez un paciente es remitido del nivel primario al especialista
Cada remisin de un paciente otorga al especialista un pago y
responsabilidad de proveer todos los servicios requeridos durante un
periodo estimado de tiempo (p. ej: tres o seis meses). Consultas,
exmenes o procedimientos adicionales no otorgan ingreso adicional
durante dicho periodo de tiempo, exceptuando aquellos procedimientos
mayores que hayan sido pactados por fuera de la capitacin, estos seran
cubiertos como pago por actividad.
La capitacin por contacto puede estar inmersa en la capitacin por
especialidad.
Mecanismos combinados de pago
Tarifa por casos y episodios de enfermedad:
Se fundamenta en pagos por episodio de enfermedad, usado en el contexto
quirrgico, al cirujano se le reconoce un valor por actividades preoperatorias,
el procedimiento y controles post operatorio.
Son anlogos a los GRDs, llamados a veces paquetes y proveen medios ms
all del pago por actividad y de la capitacin para inducir incentivos en los
prestadores.
Mezcla el riesgo epidemiolgico o riesgo de probabilidad y el riesgo
tcnico (Emery 1999). (Rx. epidemiolgico aquel que est por fuera del control y
responsabilidad del mdico tratante y rx. tcnico hace referencia a la utilizacin y costos de
atencin que estn bajo el control y responsabilidad del prestador.)
Pagos por caso en principio ponen el riesgo epidemiolgico en el asegurador
quien slo paga si el paciente requiere atencin. Como valor a pagar es
predeterminado basado en caractersticas de episodio y no remunera gastos
de manera retrospectiva tiende a inducir eficiencia en el prestador.
Mecanismos combinados de pago
Tarifa por casos y episodios de enfermedad:
Pueden implementarse para episodios de atencin que involucran mltiples
especialidades, instalaciones y servicios auxiliares, tienden a ser utilizados
con mayor frecuencia para actividades especficas de cada especialidad.
Pagos por caso tienen un periodo de cobertura, pero pueden recalibrarse en
el tiempo si algn evento importante ocurre como una complicacin mayor o
cambio del mdico tratante.
Pagos asociados por enfermedad se realizan en cuotas mensuales y
habitualmente consideran los picos de costos asociados a episodios agudos.
Pagos por caso o GRDs pueden usarse como medidas para comparar el
comportamiento presupuestal de distintos hospitales. Este hallazgo es
consistente con estudios provenientes de Estados Unidos, Espaa, Italia,
Noruega, Republica Checa.
Niveles de eficiencia hospitalaria tienden a incrementarse y los ingresos a
reducirse. En la actualidad la mayora de pases Europeos han introducido
diferentes tipos de pagos por caso.
Incentivos no asociados a mecanismo de
pago
Limitaciones de mecanismos de pago,
importancia de incentivos no financieros
Ejemplos:
Criterios rigurosos de seleccin y
entrenamiento en las facultades de
salud,
Licenciamiento profesional, leyes de
mala prctica y normas anti- demanda
inducida
Vinculacin laboral directa
Adecuado proceso de bsqueda y
seleccin de prestadores
Terminacin de contrato.
Incentivos no asociados a mecanismo de
pago
Protocolos clnicos y gerenciamiento de
utilizaciones homogenizan la prctica
clnica, disminuyen la variabilidad y
favorecen el control de la prestacin
(sobre costos operativos).
Guas de prctica clnica, rutas de
atencin y la adicin de agentes clnicos
(auditores mdicos) que promueven la
adherencia a las mismas.
Socializar desenlaces de los prestadores,
(atencin en salud bien mercadeable
basado en reputacin del mdico
tratante)
Consideraciones finales
Existen diversos mecanismos para pagar a los prestadores de salud,
algunos son mejores y otros peores, ninguno es perfecto!.
Pago por actividad, la capitacin y los salarios puros son los que tienden a
generar mas ineficiencia, pero a la vez son los ms ampliamente conocidos
y difundidos en nuestro medio y en algunas condiciones resultan de
utilidad.
PxA favorece prestacin de servicios innecesarios, uso de cdigos que
representan mayor valor, incremento de patrones de remisin y contra-
remisin entre especialistas y adems ha mostrado ser inflacionario en
mercados de aseguramiento.
PxA requiere implementar controles de utilizacin como la introduccin de
puertas de acceso y auditoria concurrente que terminan siendo
controversiales y resistidas por mdicos, pacientes y polticos.
Consideraciones finales
Capitacin pura por su parte premia negacin de servicios (algunos de los
cuales pudieran ser necesarios y adecuados), evitar los casos ms
complejos y crnicos, el estrechamiento de la prctica clnica a ofrecer
solo lo bsico y a remitir lo que requiera mayor esfuerzo.
Los salarios reducen la productividad e incrementan el tiempo de ocio y
burocracia donde cada cual hace solo lo que le corresponde. Este tipo de
mecanismo de pago ha demostrado ser uno de los ms ineficientes en
cuanto al nmero de servicios provistos,
No solo en Colombia sino a nivel global existe evidencia de mecanismos de
pago innovadores que mezclan elementos prospectivos y retrospectivos
de cada uno de ellos que buscan balancear incentivos altos y bajos y con
alguna frecuencia estn soportados por mecanismos no relacionados al
pago- pej: monitoreo, motivacin, etc.
Consideraciones finales
S se asocian incentivos financieros a incentivos sociales y morales el
impacto sobre el comportamiento de los agentes pareciera ser ms
contundente.
Como la integracin vertical entre pagador y prestador est limitada por
ley en nuestro pas, la contratacin estratgica se constituye en una
funcin de alta relevancia para conciliar inters y voluntades entre los
terceros pagadores y prestadores en pro de la eficiencia tcnica y
distributiva de nuestro sistema.
Alcanzar eficiencia distributiva del sector, implica fortalecer ms all que
la funcin de compra de servicios de salud, no obstante es innegable que
sta ltima es en todo caso indispensable para garantizar la sostenibilidad
y calidad de los servicios prestados.
GRACIAS

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