DECLARACIN DE NO USO

DIRECCIN GENERAL DE CONCESIONES EN COMUNICACIONES

I.- Datos del Solicitante:

Nombres y Apellidos o Razn Social

Domicilio Legal (Av./Calle/Jirn/Psje./N/Dpto./Mza./Lote/Urb.)

Distrito Provincia Departamento

D.N.I. C.E. o Pasaporte N de RUC

Telfono Celular Correo electrnico

Representante Legal (Nombres y Apellidos)

Domicilio Representante Legal (Av./Calle/Jirn/Psje./N/Dpto./Mza./Lote/Urb.)

II.- Declaracin Jurada

Mediante el presente, el (la) que suscribe, conforme a la informacin consignada, declara bajo juramento, no haber
usado el permiso de internamiento de equipos y/o aparatos de telecomunicaciones expedido por la Direccin
General, conforme al siguiente detalle:

1. Caractersticas del Permiso de Internamiento respecto del cual se declara su no uso:

a) Nmero de Expediente................................... de fecha.......................................

b) Nmero de Oficio............................................de fecha........................................

2. Documentacin que se adjunta:

a. Copia del Oficio N..(slo documentos VUCE)

b. Oficios originales N.(slo documentos ingresados por mesa de partes)

Lima,...... de20....

........................................................
FIRMA

3. Notificacin:

Autorizo a ser notificado va correo electrnico

Copia de la presente declaracin ser remitida va courier, salvo que el administrado la recoja en la
Ventanilla 24 (1er piso) del MTC previa coordinacin al telfono 6157800, anexo 1839, en caso no se
recoja dentro del quinto da de su expedicin, ser remitida a la direccin indicada.

En virtud de lo declarado, anxese la presente Declaracin Jurada al Expediente indicado en el punto II.

Atentamente,

EUGENIA MARIO CABELLO

Directora General de Concesiones en Comunicaciones
Ministerio de Transportes y Comunicaciones