Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testemianu
Catedra de Ortopedie si Traumatologie

eful catedrei: doctor habilitat n medicin,

profesor universitar, Nicolae Capros

Conductorul grupei : asistent universitar, Victor Ungurean

Fia de observaie

Curator: stundent anul IV, grupa M1203

Spnu Dorin
1. Date generale

Numele i prenumele: Bularga Petru

Vrsta : 73 ani
Adresa complet: r. Cimislia, c. Sagaidac
Profesia: pensionar
Data internrii: 20.11.15, programat
Data externrii:
Diagnostic de ndreptare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
Diagnostic la internare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
Diagnosticul clinic:
a) de baz Fractura epifizei proximale a humerusului sting, NEER 2 parti
b) complicaiile bolii de baz
c) boli concomitente Encefalopatie toxico-dismetabolica, boala pulmonara obstructiva cronica,
cardiopatie ischemica
Diagnostic de externare: Fractura epifizei proximale a humerusului sting, Neer 2 parti

2. Acuze la intenare:
Pacientul acuz la dureri in regiunea scapulo-umerala stinga pe partea antero interna, continue, fixe,
de intensitate medie (6/10), care se accentueaza la miscari active si pasive si palpare, la dereglarea functiei in
articulatia scapulo-humerala stinga, cu imposibilitatea realizarii miscarilor de flexie, extensie, abductie ,
adductie, rotatie interna si externa a bratului in membrul superior sting.

3. Istoricul actualei boli

Debutul actualei boli a avut loc la data de 3.10.15 prin traumatism, pacientul cazind pe umarul
sting. A debutat prin dureri violente localizate in regiunea scapulo-humerala stinga pe partea antero-interna si
imposibilitatea realizarii miscarilor membrului superior sting. In evolutie durerea a cedat in intensitate.
Bolnavul s-a tratat la domiciliu timp de 3 zile, cu solutie de permanganat de potasiu, ceapa cu cartofi, tuica,
fara ameliorare. Apoi s-a adresat la Policlinica IMSP SR Cimislia unde a fost diagnosticat cu fractura de
epifiza proximala a humerusului sting, fiind internat pentru tratament in sectia Chirurgie/Traumatologie.
Bolnavului i s-a realizat reducerea ortopedica si imobilizarea gipsata a membrului superior, I s-au administrat
analgetice. Tratamentul nu a fost efectiv. A fost programat pentru internare la SCR de Traumatologie si
Ortopedie Toma Ciorba.
La data de de 20.11.15 a fost internat cu diagnosticul de fractura a epifizei proximale de humerus
sting, NEER 3 parti.
Pacientul sufera de mai multi ani de boala pulmonara obstructiva cronica, cardiopatie ischemica. A
fost bolnav de tuberculoza.

4. Istoricul vieii bolnavului:

1. Conditiile i modul de viata sunt satisfacatoare.

2. Conditii de munca sunt satisfctoare.
3. Antecedente personale fiziologice: ---
4. Deprinderi nocive: alcool consuma ocazional, fumeaza timp de 55 ani cite 1 pachet la 3 zile.
5. Antecedente personale patologice: a suferit de tuberculoza, caz tratat.
6. Anamneza alergologica: fara particularitati.
7. Anamneza eredocolateral: parintii si rudele apropiate nu sufera de boli ereditare.
8. Anamneza de asigurare: asigurat, curent nu are grad de invaliditate.

5. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI 24.11.15

1.Inspecia general
Starea general gravitate medie;
Starea de contiin clar;
Poziia fortata, in poza de umilinta;
Expresia feei suferinda.
Tip constituional astenic
Tegumentele i mucoasele vizibile tegumentele bronzate, mucoasele vizibile de culoare roza. Tegumente calde,
umede elastice.
Fanere pilozitate de tip masculin. Prul i unghiile fr modificri patologice. esutul celulo-adipos
subcutanat subdezvoltat, fr regiuni de depunere exagerat. Grosimea pliului n spatiul Traube 1,5cm.
Edeme nu se observ.
Capul proporional, puncte dureroase nu se determin.
Gtul proporional, fr modificri patologice.
Ganglionii limfatici ( occipitali, retroauricuari, auricuari anteriori, submandibulari, cervicali anteriori,
cervicali posteriori, supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali ) nu se palpeaz.
esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin, cu
exceptia regiunii scapulo-humerale stingi.
Sistemul articular in articulatia scapulo-humerala stinga sunt dureroase atit miscarile active cit si pasive. In
restul articulatiilor nu s-au depistat deformatii, crepitatii.
Sistemul muscular dezvoltat satisfctor, tonus pstrat, forta musculara 5/5, fr modificri patologice.

2. Sistemul respirator
Acuze tuse umeda cu expectoratii viscoase in cantitati mici, dispnee.

Inspecia
Regiunea nazo-labial fr modificri patologice.
Vocea neschimbat.
Toracele forma astenic; ambii hemitorace particip uniform n actul de respiraie; modificri patologice nu se
determin.
Tipul respiraiei toracico-abdominal, ritmic, frecvena micrilor respiratorii 17 resp/min.

Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor scazuta.
Punctele dureroase lipsesc.
Vibraiile vocale se transmit uniform cu intensitate egal pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuia comparativ
Pe regiuni simetrice ale cutiei toracice se determin sunet percutor submat.

Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 3,5 cm 3,5 cm
b) posterioare 3 cm 3 cm
nlimea hilurilor 4 cm 4 cm
Aria cmpului Krnig 4 cm 4 cm
2. Limitele pulmonare pe Dreapta Stnga
liniile topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal V
b) medioclavicular Coasta VI
c) axilar anterioar Coasta VII Coasta VII
d) axilar medie Coasta VIII Coasta VIII
e) axilar posterioar Coasta IX Coasta IX
f) scapular Coasta X Coasta X
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
3. Mobilitatea pe linia axilar 4 cm 5 cm
medie
Auscultaia
Pe toat aria pulmonar se determin respiratie aspra.
Zgomote supraadugate raluri buloase mari, raluri uscate ronflante si sibilante.
Bronhofonia i pectoruilocvia se auscult de intensitate egal pe toat suprafaa pulmonar.