Sunteți pe pagina 1din 77

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tulburrile de anxietate
Protocol clinic naional

PCN-278

Chiinu 2017

1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 30.03.2017, proces verbal nr.1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 302 din 14.04.2017
Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naional Tulburri de anxietate la adult

Elaborat de colectivul de autori:

Anatol Nacu IP USMF Nicolae Testemianu

Mircea Revenco IP USMF Nicolae Testemianu

Ghenadie IP USMF Nicolae Testemianu


Curocichin
Jana Chihai IP USMF Nicolae Testemianu

Inga Deliv IP USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi Catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF


Nicolae Testemianu"
Valentin Gudumac Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Diana Grosu-Axenti Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT....................................................................................... 5
PREFA...................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................6
A.1. Diagnostic Exemple de formulare a diagnosticului clinic.............................................................. 6
A.2. Codul bolii (CIM 10): F 40.0 48.9................................................................................................. 6
A.3. Utilizatorii ....................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................... 6
A.5. Data elaborrii protocolului: octombrie 2016 ............................................................................... 6
A.6. Data revizuirii urmtoare: decembrie 2021................................................................................... 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborare: .... 6
A.8. Recenzenii ...................................................................................................................................... 7
A.9. Protocolul a fost discutat i aprobat de:......................................................................................... 7
A.10. Definiiile folosite n document ..................................................................................................... 7
A.11. Informaia epidemiologic............................................................................................................ 9
B. PARTEA GENERAL ...................................................................................................................... 101
B.1. Nivelul asistenei medicale primare: ..................................................................................... 101
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (Centrul Comunitar de Sntate ............... 101
B.3. Nivelul de staionar (secii de psihiatrie n spitalele de profil general) ................................ 112
B.4. Nivelul de staionar (spitalul de psihiatrie) ........................................................................... 123
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT (n form de diagram sau schem) .............................................. 13
C.1.1. Etapizarea ngrijirii pacientului cu anxietate ......................................................................... 134
C.1.2. Screening-ul anxietii ............................................................................................................. 145
C.1.3 Algoritmi de intervenii pe nivele ............................................................................................... 15
C.1.4. Algoritmul terapiei medicamentoase i alte .............................................................................. 18
C.1.4.1 Algoritm Tulburarea de Panic Sever ........................................................................... 18
C.1.4.2. Algoritm Tulburarea de Panic uoar .......................................................................... 19
C.1.4.3. Algoritm Hipocondria ................................................................................................ 190
C.1.4.4. Algoritm Fobia Specific ............................................................................................ 201
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR .................................. 212
C 2.1. Clasificarea clinic..................................................................................................................... 21
C 2.2. Profilaxia recomandri generale .......................................................................................... 212
C 2.2.1. Factorii de risc.............................................................................................................. 22
C 2.2.2. Screening-ul ................................................................................................................. 23
C 2. 3. Conduita pacientului cu anxietate .......................................................................................... 245
C 2.3.1. Anamneza .................................................................................................................. 246
C 2.3.2. Examenul fizic (datele obiective) .................................................................................. 26
C 2.3.3. Investigaiile paraclinice ............................................................................................... 26
C 2.3.4. Diagnosticul tulburrilor de anxietate ........................................................................... 25
C 2.3.5. Diagnosticul difereniat al condiiilor medicale rspndite care mimeaz anxietatea ...... 30
2.3.6. Pronosticul i evoluia ...................................................................................................... 32
C 2.3.7. Condiii de tratament .................................................................................................... 33
2.3.7.1. Conduita n Anxietate ................................................................................................. 333
C 2.3.8. Criteriile de spitalizare (obligatoriu) ............................................................................. 35
C 2.3.9. Tratamentul .................................................................................................................. 35
C 2.3.9.1. Tratamentul psihologic al tulburrilor de anxietate ..................................................... 39
C 2.3.9.2. Tratamentul medicamentos al tulburrilor de anxietate............................................... 43
C 2.3.10. Evoluia ...................................................................................................................... 52
C 2.3.11. Supravegherea ............................................................................................................ 53
C 2.3.11. Complicaiile .............................................................................................................. 53
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ................................................................................................................................... 54
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ................. 56
ANEXE ..................................................................................................................................................... 57
Anexa 1. Ghidul pentru pacient ........................................................................................................... 57
Anexa 2. Scala pentru Tulburare de Anxietate Generalizat (TAG 7) .............................................. 60
Anexa 3. HAM-A - Scala Hamilton de evaluare a anxieti (Hamilton Anxiety Rating Scale
HARS) .................................................................................................................................................. 61
Anexa 4. Inventarul de Anxietate Stare Trstur STAI a lui Spielberger (The State-Trait Anxiety
Inventory Spielberger- STAI) ................................................................................................................ 64
Anexa 5. Inventarul Beck de Anxietate (Beck Anxiety Inventory BAI) .......................................... 68
3
Anexa 6. Scala de autoevaluare a anxietatii a lui Zung (The Self-Rating Anxiety Scale Zung-SAS) 71
Anexa 7. Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ) ................................................... 73
Anexa 8. Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (dup NICE) ............................................... 75
Anexa 9. fisa standardizata de audit bazat pe criterii pentru TA76
BIBLIOGRAFIE toate sursele relevante utilizate la elaborarea PCN. ............................................ 77

4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
AMP Asistena Medical Primar
CCSM Centru Comunitar de Sntate Mintal
CIM-10 Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S.
CT Tomografie computerizat
DSM- IV Manualul de diagnostic i statistic al bolilor mintale, ediia a 4
DSM- V Manualul de diagnostic i statistic al bolilor mintale, ediia a 5
4DSQ Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor
ECG Electroencefalografie
ECSM Echipa comunitar de sntate mintal
FS Fobie social
HAM-A Scala Hamilton de evaluare a anxietatii (Hamilton Anxiety Rating Scale)
HTA Hipertensiune arterial
5 HT 5 Hidroxitriptamina
ICPC Clasificarea Internaional a ngrijirilor Primare
IM Infarct miocardic
ISRS Inhibitorii Selectivi ai Recaptrii a Serotoninei
MS Ministerul Sntii
PCC Psihoterapie Cognitiv Comportamental
RMN Rezonan magnetic nuclear
T3 Triodtironina
T4 Tiroxina
TAG Tulburare de anxietate generalizat
TAG-7 Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizat
TDC Tulburarea dismorfic corporal
TIP Terapie Interpersonal
TOC Tulburarea obsesiv-compulsiv
TP Tulburare de panic
TSP Tratament de soluionare a problemelor
TSPT Tulburarea de stres portraumatic
USG Ultrasonografie
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
CIM-10 Clasificatorul internaional al maladiilor, ediia a 10-a, O.M.S.
DSM- IV Manualul de diagnostic i statistic al bolilor mintale, ediia a 4
DSM- V Manualul de diagnostic i statistic al bolilor mintale, ediia a 5
CCSM Centru Comunitar de Sntate Mintal
AMP Asistena Medical Primar
MS Ministerul Sntii
ECSM Echipa comunitar de sntate mintal
PCC Psihoterapie Cognitiv Comportamental
TIP Terapie Interpersonal
TAG Tulburare de anxietate generalizat
ISRS Inhibitorii Selectivi ai Recaptrii a Serotoninei
TPST Tulburarea de stres portraumatic

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, IMSP Spitalul Clinic de
Psihiatrie cu suportul proiectului Reforma Serviciilor de Sntate Mintal n Republica Moldova
implementat de ctre consoriul format din Institutul Trimbos (Institutul Naional de Sntate Mintal i
Adicii din Olanda), Institutul NIVEL (Institutul Naional pentru Cercetare n domeniul Serviciilor de
5
Sntate din Olanda), Luzerner Psychiatrie (Serviciile de Sntate Mintal din Lucerna, Elveia) i Liga
Romn pentru Sntate Mintal.
Protocolul clinic este elaborat n baza sumarului urmtoarelor documente: a) NICE Quality Standard
Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health disorders, 2011; NICE
clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-
compulsive disorder and tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised
anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical
guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.; b) Ghidul
multidisciplinar olandez referitor la anxietate (ediia 3, 2013); c) Ghidul olandez de anxietate al
medicilor generaliti (2012), va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie
de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic Exemple de formulare a diagnosticului clinic
1. Tulburri anxios fobice. Agorafobie cu atacuri de panic.
2. Tulburri anxios fobice. Fobii sociale
3. Tulburare de anxietate generalizat cu anxietate paroxistic episodic.
4. Tulburare de anxietate i depresiv mixt.
5. Tulburare obsesiv-compulsiv cu gnduri i acte obsesionale mixte.
6. Reacie acut la stres cu sindrom depresiv.
7. Tulburri de adaptare cu anxietate generalizat.
8. Tulburare de stres post-traumatic .
9. Hipocondrie cu episod depresiv uor.

A.2. Codul bolii (CIM 10): F 40.0 48.9


A.3. Utilizatorii
1. Medici de familie, asistente medicale din oficiile medicilor de familie, centre ale medicilor de
familie;
2. Psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale din centrele comunitare de sntate
mintal, spitale de psihiatrie, secii psihiatrice;
3. Medici ai serviciului de asisten medical de urgen.
Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului


Depistarea precoce a pacienilor cu diverse tulburru de anxietate.
mbuntirea procesului de diagnosticare a tulburrilor de anxietate.
Managementul calitii tratamentului i sporirea calitii vieii pacientului cu tulburri de anxietate.

A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2017


A.6. Data revizuirii urmtoare: 2019
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborare:
Numele Funcia
Anatol Nacu ef catedr, dr. hab. n med., prof. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie
i Psihologie Medical, IP USMF Nicolae Testemianu
Mircea Revenco dr. hab. n med., prof. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i
Psihologie Medical, IP USMF Nicolae Testemianu
6
Numele Funcia
Ghenadie Curocichin ef catedr, dr. hab. n med., prof. univ., catedra Medicina de Familie,
IP USMF Nicolae Testemianu
Jana Chihai dr. n med., conf. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical, IP USMF Nicolae Testemianu
Inga Deliv dr. n med., conf. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical, IP USMF Nicolae Testemianu
Ion Cociug dr. n med., conf. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical, IP USMF Nicolae Testemianu
Grigore Garaz asistent universitar, Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical, IP USMF Nicolae Testemianu

A.8. Recenzenii
Cobleanschi Oleg - dr. hab. n med., prof. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical,
IP USMF Nicolae Testemianu
Cruu Ghenadie - conf. univ., Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, IP USMF
Nicolae Testemianu
A.9. Protocolul a fost discutat i aprobat de:
Denumirea Numele i semntura
Societatea Psihiatrilor i Narcologilor din Republica
Moldova

Asociaia medicilor de familie

Seminarul tiinific de Profil Psihiatrie i Narcologie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.10. Definiiile folosite n document


Caseta 1. Definiia general
Anxietatea implic sentimente subiective (de exemplu ngrijorarea), rspunsuri fiziologice (de
exemplu, tahicardie, hipercortizolemie), precum i rspunsuri comportamentale (de exemplu,
evitarea). Anxietatea poate fi benefic, pregtind organismul pentru aciune, avnd un rol de
protecie fa de un posibil pericol i rol adaptativ, dar poate fi anormal atunci, cnd acapareaz
i perturb viaa de zi cu zi, limitnd existena individului la strategii de evitare sau de
compensare.
7
Aspectul istoric al anxietii
Anxietatea a fost definit de ctre Janet ca fiind o team fr obiect, apoi de Delay ca o trire penibil
a unui pericol iminent i nedefinit, ca o stare de ateptare ncordat.
Anxietatea se caracterizeaz printr-o senzaie difuz, neplcut, vag, de team sau nelinite, nsoit de
simptome vegetative: cefalee, transpiraie, palpitaii, tahicardie, disconfort gastric, etc. Este deci
constituit din dou componente, una fiziologic i alta psihologic, individul fiind contient de existena
ambelor.
Anxietatea afecteaz gndirea, percepia i nvarea, putnd produce distorsionarea percepiilor, scznd
puterea de concentrare, memoria asociativ i de evocare. Un alt aspect important este efectul su asupra
selectivitii ateniei. Astfel, o persoan anxioas va selecta anumite lucruri sau evenimente din jur i va
exagera importana altora n ncercarea de a-i justifica anxietatea ca rspuns la o situaie nfricotoare.
Caseta 2. Definiii ale Tulburrilor de Anxietate
Simptome anxioase sau anxietate: sentimente, reacii fizice, i/sau gnduri legate de vre-o
ameninare sau pericol (realiste sau nerealiste);

Tulburrile de anxietate constau n anxietate anormal sau nerealist combinat cu suferine


persistente sau afectarea funcionrii.
Dup cum e specificat n Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale (DSM-V 1),
tulburrile de anxietate includ:

Tulburri de panic TP (cu i fr agorafobie): atacuri neprevzute, spontane, recurente de


fric intens de a pierde controlul, nnebuni sau muri, cu simptome ca scurtarea respiraiei,
palpitaii, durere sau disconfort precordial, senzaii de sufocare sau de strangulare, tremur i
transpiraie, precum i ngrijorare cu privire la noi atacuri i consecinele acestora.

Agorafobia - teama de a se gsi n locuri deschise, singur n afara locuinei sau ntr-o mulime,
concomitent denot frica i/sau evitarea de situaii n care pare dificil (sau jenant, sau inaccesibil)
primirea ajutorului n cazurile cnd pacientul se simte ru sau n eventualitatea unui atac de panic sau
de simptome similare panicii.
Tulburarea prin anxietate generalizat (TAG): sentimente nervoase recurente, ngrijorri,
excesive legate de circumstane, evenimente sau conflicte reale, asociate cu simptome de oboseal,
probleme de concentrare i/sau probleme cu somnul. Simptomele trebuie s persiste cel puin 6 luni i
s provoace suferin clinic i funcional semnificativ.
Fobia specific: frica anormal, iraional, marcat i persistent declanat de prezena sau
anticiparea unui obiect sau a unei situaii specifice (de exemplu, nlimi).
Fobie social (Tulburarea anxietii sociale): frica anormal, persistenta i iraional de una
sau mai multe situaii sociale sau de performan, care este disproporionat n raport cu ameninarea
real (de exemplu ntlniri cu alte persoane, vorbitul la reuniuni, vizite n locuri publice.).
Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC): idei, imagini, ruminaii, impulsuri, gnduri (obsesii)
recurente intruzive sau paternuri repetitive de comportament sau aciune (compulsiuni, ritualuri) ce
sunt strine egoului i produc anxietate.
Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT): o tulburare produs de un eveniment sau situaie
stresant extraordinar (ieit din comun), sau de natur extrem de amenintoare, caracterizat prin
simptome de anxietate, retrire prin flashback-uri i/sau comaruri i comportament de evitare a
amintirilor.
Hipohondria (frica de a avea sau contracta o boal grav) nu este clasificat ca tulburare de
anxietate n DSM-IV (dar ca tulburare somatoform), ns este inclus n acest ghid pentru c
anxietatea formeaz un element central al tulburrii.

1American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-V).Washington: APA, 2015.
(Dovad de nivel C)
8
Caseta 2. Definiii ale Tulburrilor de Anxietate
Tulburarea dismorfic corporal (TDC): tulburare caracterizat de preocuparea privind
existena unui defect imaginat al aspectului ntregului corp sau al unei pri a corpului propriu (de
exemplu, nfiarea) i comportamente consumatoare de timp, ca privitul n oglind sau nevoia de a se
reasigura.

A.11. Informaia epidemiologic


Prevalena tulburrilor de anxietate este relativ nalt, de aproximativ 18%, iar pe prevalena pe
parcursul vieii este de pn la 31% 1. n general, femeile au rate de prevalene mai mari n toate
tulburrile de anxietate, n comparaie cu brbaii2.
Fobia specific i tulburarea de anxietate social sunt printre cele mai des ntlnite tulburri de
anxietate cu prevalena n timpul vieii cuprins n intervalele 10-13% i, respectiv 8-12%.
Tulburarea de Stres Post Traumatic are o prevalen de 6-9% pe toat durata vieii, Tulburarea de
Anxietate Generalizat are prevalen de 6%, Tulburarea de Panic 5%, iar Tulburarea Obsesiv-
Compulsiv e relativ rar, 1-2% pe toat durata vieii3.
Prevalena pe via a Tulburarea de Panic este cuprins ntre 1 i 4 %. Studiul NESARC
(National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalena ca fiind
cuprins ntre 2.1 5.1 % 4. Tulburarea de Panic este cel mai frecvent ntlnit n grupa de
vrsta cuprins ntre 25 si 44 de ani.
Agorafobia este n mod clar asociat cu Tulburarea de Panic, ns studiile realizate privind
prevalena agorafobiei la pacienii cu TP descriu procente diferite.
Tulburarea de Anxietate Generalizatare rata de prevalen cuprins ntre 1,2 % i 2,8%, n
cadrul asistenei medicale primare este n jur de 8%, n clinicile specializate este de aproximativ
12%, fiind mai frecvent la urmtoarele categorii: femei, persoane peste 24 de ani, persoane
divorate sau vduve, persoane cu un statut socio-economic sczut, vrstnici.
Fobiile specifice au prevalena de 11,25 % 5, i n multe din cazuri sunt prezente nc din perioada
copilriei sau adolescenei. Fobiile sunt de dou ori mai frecvente la femei, comparativ cu
brbaii. Dintre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile de animale.
Prevalena Tulburrii Obsesiv-Compulsive la nivel mondial este de aproximativ 2 - 3% 6. Nu
exist diferene privind repartiia pe sexe, spre deosebire de alte tulburri anxioase, care sunt mai
frecvente la femei. Este considerat a patra tulburare psihic n ordinea frecvenei, dup depresie,
fobie social i toxicomanii.
Fobia Social este cea mai frecvent dintre tulburrile anxioase, cu o prevalen de-a lungul vieii
ntre 10 - 16 %. Este mai frecvent la femei, dar brbaii au o probabilitate mai mare de a solicita
tratament.
Tulburarea de Stres Post-Traumatic este relativ frecvent ntre tulburrile anxioase, cu
prevalen pe parcursul vieii de 8-12 %. Studiile epidemiologice au demonstrat c TSPT este de
dou ori mai frecvent la femei (11.3%), comparativ cu brbaii (6 %) 7.

1 Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG, Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime prevalence and age of
onset distributions of mental disorders in the World Health Organizations World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007, 6:168-176.
(Dovad de nivel B)
2McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burdenof illness. J

Psychiatr Res 2011, 45:1027-1035. (Dovad de nivel B)


3 Katzman et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posstraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC

Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1. (Dovad de nivel C)


4Grant i colab, 2006. (Dovad de nivel B)
5Studiul ECA, 1991 (Dovad de nivel B)
6Robinson i colab., 1994; Weissman i colab., 1994 (Dovad de nivel B)
7Udritoiu T., Marinescu D. Protocol de Farmacoterapie n Tulburrile Anxioase, Romnia. (Dovad de nivel C)

9
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul asistenei medicale primare:
Descriere Motivele Paii
Profilaxia
1.1. Profilaxia primar Factorii de risc personal i cei de Evaluarea persoanelor care prezint factori
mediu pot contribui la apariia de risc n sensul declanrii unei
anxietii. tulburrilor de anxietate (caseta nr. 3, 3.1,
3.2, 4, 5, 6).
1.3. Screening-ul Depistarea precoce a pacienilor cu Aplicarea Scalei din 7 elemente de
anxietate. Tulburare de anxietate generalizat (TAG 7)
(caseta 7, anexa 2, algoritm C 1.2).
1.2. Profilaxia Tratamentul pacienilor cu tulburri de Evaluarea severitii anxietii (caseta 7).
secundar anxietate uoar. Autocontrolul tulburrii (caseta 3).
2. Diagnosticul
2.1.Suspectarea i Semnele de anxietate (caseta nr.1, 2) Obligatoriu:
confirmarea tulburrilor Anamnestic (caseta 8.9, 10, 11).
de anxietate Evaluarea severitii (caseta 7).
2.2. Luarea deciziei de Abordarea etapizat a pacientului cu Recomandarea consultului specialistului din
tratament i/sau tulburri de anxietate (caseta 13, ) CCSM (algoritm 1.1).
trimitere la CCSM Episod uor indicarea PCC
(caseta 16).
Tulburri de anxietate de severitate
medie (caseta 17A)
Tulburri de anxietate severe
(caseta 9).
Tratamentul nu este eficace, la
reevaluare dup 6 sptmni (17).
3. Supravegherea 1. Prescrierea preparatelor anxiolitice, Obligatoriu:
clinic inclusiv antidepresivelor cu efect Orientarea interveniei n trepte treapta 1
anxiolitic. - 2 (anexa 15).
2. Evaluarea tolerabilitii, Intervenii iniiale n caz de anxietate
complianei i eficacitii uoar (caseta 16).
tratamentului anxietii uoare. Monitorizarea activ a semnelor clinice i
reaciilor adverse ale remediilor
farmacologice (caseta 17).
Acordare de PCC (caseta 23).
Prescrierea tratamentului farmacologic.
Trimitere pentru evaluare la CCSM n caz
de necesitate (anexa 13).

B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu (Centrul Comunitar de Sntate Mintal):


Descriere Motivele Paii
1. Diagnosticul
Confirmarea Adresarea de la medicul de familie. Evaluare multidisciplinar (Caseta 12).
diagnosticului anxietate Adresarea de sinestttoare cu Evaluarea severitii (caseta 8).
acuze de anxietate (caseta 9).
Selectarea tipului de Remiterea simptomelor de anxietate Introducerea ngrijirilor pe trepte (tabelul
intervenie (tabelul nr. 6). 15).
2. Tratamentul

10
Descriere Motivele Paii
Tratament biologic Beneficiu n rezultatul administrrii Orientarea interveniei n trepte treapta 2
tratamentului psihofarmacologic. - 3 (anexa 15).
Intervenii psihoterapeutice (terapie prin
rezolvarea problemelor, TCC) n primul
episod de anxietate (caseta 18).
Respectarea principiilor de selectare a
tratamentului medicamentos anxiolitic.
Administrarea anxioliticelor sau
antidepresivelor cu efect anxiolitic n cazul
episoadelor multiple recurente i rezistente
(caseta 19, 20, 21).
Tratament psihologic Beneficiu de la iniierea i meninerea Iniierea i meninerea tratamentului
unei aliane n intervenii (psihologice, psihologic (caseta 22), terapie cognitiv-
sociale). comportamental (caseta 23).
3. Supravegherea Pentru a asigura stabilitatea condiiei Meninerea strii de sntate mintal,
clinic continu medicale obinute i managementul managementul complicaiilor (anexa 27) i
urgenelor n tulburrile de anxietate. comportamentului suicidar (anexa 25, 26).

B.3. Nivelul de staionar (secii de psihiatrie n spitalele de profil general)


Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare Complicaii i risc suicidar. Recepionarea pacienilor psihotici de la
CCSM cu complicaii psihotice i
comportament suicidar (anexa 26, 27).
Recepionarea pacienilor psihotici la
solicitarea serviciilor de urgen, poliiei, cu
informarea imediat a ECSM din CCSM
Caseta 12).
2. Diagnosticul
n caz de dubii, sau de diagnostic Anamneza (caseta 6).
concomitent ce necesit intervenii Evaluarea simptomelor (caseta 9).
suplimentare pentru a exclude alte Examenul de laborator (caseta 11).
tulburri afective. Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 3, 4).
Evaluarea dosarului din CCSM, dup caz
(caseta 12).
3. Tratamentul
n unele cazuri sunt necesare Orientarea interveniei n trepte treapta 3
intervenii mai complexe cu asigurarea - 4 (anexa 15).
unor condiii de staionar specializat Conform recomandrilor psihiatrului din
precum i sigurana n caz de pericol ECSM, cu acordul pacientului are loc
pentru propria persoan. spitalizarea n spitalul de psihiatrie (caseta 12).
4. Externarea Externarea ct mai timpurie dup Are loc conform recomandrilor
atingerea scopului terapeutic comun psihiatrului din staionar, cu acordul
ofer beneficii (eradicarea pacientului i a recomandrilor psihiatrului
discriminrii, stigmei, ameliorarea din ECSM (caseta 12).
contactului cu societatea i mediul Extrasul obligatoriu va conine:
ambiental, implicarea n activitile Diagnosticul exact detaliat.
profesionale). Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Programul psihoterapeutic de susinere,
elaborat n comun cu ECSM.

11
Descriere Motivele Paii
Recomandrile pentru medicul de familie.

B.4. Nivelul de staionar (spitalul de psihiatrie)


Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare Suferine grave sau funcionalitate Recepionarea pacienilor psihotici din
deficient care sunt dificil de ameliorat seciile psihiatrice din spitalele de profil
Sarcin n timpul necesitii general, cu solicitarea acordului CCSM dup
tratamentului medicamentos caz (caseta 12).
Tulburare obsesiv-compulsiv
(refractar la tartament)
Tulburare de stres post-traumatic
(rezistent la tratament)
Imposibilitatea managementului
complicaiilor psihotice i a riscului
suicidar, sau comportament autolitic
repetat.
2. Diagnosticul
n caz de dubii, sau de diagnostic Anamneza (caseta 6).
concomitent ce necesit intervenii Evaluarea simptomelor (caseta 9).
suplimentare pentru a exclude alte Examenul de laborator (caseta 11).
tulburri afective. Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 3, 4).
Evaluarea dosarului din CCSM, dup caz
(caseta 12).
3. Tratamentul
n unele cazuri sunt necesare Orientarea interveniei n trepte treapta 4
intervenii mai complexe cu asigurarea (anexa 15).
unor condiii de staionar specializat Conform recomandrilor psihiatrului din
precum i sigurana n caz de pericol ECSM, cu acordul pacientului are loc
pentru propria persoan. spitalizarea n spitalul de psihiatrie (caseta 12).
Anxietate sever cu agitaie motorie Medicamente, intervenii psihologice de
marcat; tentative suicidare. nalt intensitate, servicii de intervenie n
criz, tratamente complexe, supraveghere
continu, ngrijiri multidisciplinare i
spitaliceti.
4. Externarea Externarea ct mai timpurie dup Are loc conform recomandrilor, cu acordul
atingerea scopului terapeutic comun pacientului i a recomandrilor psihiatrului
ofer beneficii (eradicarea din ECSM.
discriminrii, stigmei, ameliorarea Extrasul obligatoriu va conine:
contactului cu societatea i mediul
Diagnosticul exact detaliat.
ambiental).
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Programul psihoterapeutic de susinere.
Recomandrile pentru medicul de familie.

12
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT (n form de diagram sau schem)
C.1.1. Etapizarea ngrijirii pacientului cu anxietate
Cine acord ngrijiri Forma clinic Intervenia
Etapa 1: Asistena medical primar Recunoaterea tulburrilor anxioase Evaluare
(medicul de familie, asistentul
medical).
Etapa 2: Asistena medical primar. Tulburri anxioase uoare Supravegherea atent, PCC,
CCSM exerciii fizice, scurte intervenii
psihologice
Etapa 3: Asistena medical primar, Tulburri anxioase moderate sau Medicaie, PCC, intervenii
CCSM severe psihologice, suport social,
Etapa 4: CCSM, secii psihiatrice n Tulburarea obsesiv-compulsiv, Medicaie, intervenii psihologice
spitalele de profil general Tulburarea de Stres Post Traumatic. complexe, tratament combinat
Etapa 5: Servicii psihiatrice Tulburrile anxioase rezistente la Medicaie, tratament combinat.
spitaliceti: secii psihiatrice n spitale tratament, cu risc suicidar, neglijare
de profil general i spitalele de sever a propriei persoane.
psihiatrie

13
C.1.2. Screening-ul anxietii

*
Consultarea frecvent din motivul
Anamneza, interviul
plngerilor multiple, diverse, i fr
legtur somatic.
Probleme non-specifice persistente ca:
tensiunea luntric, iritabilitatea,
probleme de concentrare sau de somn.
Plngeri similare hiperventilrii
NU
(ameeal, furnicturi, senzaie de
Prezena
apsare n piept). acuzelor de Nu necesit
Plngeri somatice persistente care nu anxietate * asisten
pot fi explicate printr-o patologie
somatic, cum ar fi aritmia,
extrasistolia, dispneea, diareea,
migrena etc.
Solicitarea medicamentelor NU
tranchilizante sau somnifere.
Aplicm
Abuzul de alcool sau substane. Nu necesit
TAG-7, 4DSQ
Prezena simptomelor depresive sau/i
anxioase.
asisten
Membri ai familiei cu tulburri de
anxietate. Prezint
Anxietate
Anxietate de
severitate
Referii la CCSM
EVALUAREA Uoar Supraveghere
SEVERITII Anxietii
pentru a atent, PCC,
Aplicm
intervenii i Anxietate de HAM-A, Scala exerciii
tratament severitate moderat Zung-SAS fizice, scurte
spre sever; sever, intervenii
cu sau fr psihologice
simptome psihotice Anxietate de
ideaie suicidar severitate
patologie psihiatric
asociat
Moderat
recidive cu
disfuncie social Medicaie, PCC, intervenii
sau suferine severe psihologice, suport social
rezisten la
tratamentul
psihoterapeutic i /
sau tratamentul
antidepresiv
anxietatea n timpul
sarcinii

Continuarea
Evaluarea tratamentului
eficienei iniiat
tratamentului * tratament de
Fr rspuns / (de specificat cnd i
susinere
ct)
Rspuns parial

14
C.1.3 Algoritmi de intervenii pe nivele

Simptome de anxietate, Fobii specifice, Tulburare de anxietate generalizat,


Tulburare de panic (cu sau fr agorafobie), Hipohondrie,

Intervenii de nivelul
nti ( 4 sptmni) Eficien
Psihoeducaie,
prevenirea ntreruperea
recidivei interveniilor

Ineficien

Intervenii de nivelul doi


(maxim 12 sptmni)
Intervenii Eficien
psihologice pe
termen scurt

Ineficien

Intervenii de nivelul trei


Psihoterapie * / Eficien
i/sau
farmacoterapie

* Psihoterapie - n caz de:


Fobii specifice - TCC, terapie bazat pe expunere
Tulburare de Anxietate Generalizat - TCC,
terapie bazat pe expunere, relaxare aplicat
Tulburare de panic (cu sau fr agorafobie) - TCC
Hipohondrie - TCC, terapie de management a
stresului

15
Tulburare de anxietate social, Tulburarea stresului post-traumatic,
Tulburare obsesiv compulsiv (i tulburare dismorfic corporal)

Intervenii de nivelul
nti ( 4 sptmni) Eficien
Psihoeducaie,
prevenirea ntreruperea
recidivei * interveniilor

Ineficien

Intervenii de nivelul doi


(maxim 12 sptmni)
Intervenii Eficien
psihologice pe
termen scurt

Ineficien

Intervenii de nivelul trei


Psihoterapie **
Eficien
i/sau
farmacoterapie

* n caz de:
Tulburare de anxietate social - , Intervenii
psihologice pe termen scurt
Tulburarea stresului post-traumatic,
Tulburare obsesiv compulsiv (i tulburare
** n caz de: dismorfic corporal) - trimitere direct ctre
CCSM
Tulburare de anxietate social - , Psihoterapie
(TCC, terapie bazat pe expunere, antrenarea
concentrrii pe sarcini, antrenarea aptitudinilor
sociale) i/sau farmacoterapie
Tulburarea stresului post-traumatic,
Psihoterapie (TCC, EMDR, terapie de
management a stresului) i/sau farmacoterapie
Tulburare obsesiv compulsiv (i tulburare
dismorfic corporal) - Psihoterapie (TCC)
i/sau farmacoterapie

Folosii mereu

16
C.1.4. Algoritmul terapiei medicamentoase i alte
C.1.4.1 Algoritm Tulburarea de Panic Sever
Selecteaz (ntr-o consultaie Folosii mereu urmtoarele Tulburarea de
panic (sever) Evalueaz posibila
cu pacientul) prima intervenii de baz: depresie ca
intervenie - primul episod
- psihoeducaia - recurent comorbiditate
-activarea, descurajarea evitrilor

Aplicai prima intervenie aleas:


- consiliere psihosocial Tulburarea de
Selectai (mpreun cu panic sever -
- auto-ajutor asistat
pacientul) dintre: Depresie
- intervenie mediat electronic

Psihoterapia cognitive
comportamental (min. 12 Farmacoterapie
edine)

Lipsa ISRS Recuperare


Recuperare recuperrii

Alte ISRS

Clomiparin sauVenlafaxin
Aplicai
prevenirea
recderii Venlafaxin sau Clomiparin

Benzodiazepine cu poten
nalt**
Lipsa Recuperare
recuperrii parial
MAO-1

Reconsiderai Reconsiderai Lipsa Aplicai


diagnosticul diagnosticul recuperrii prevenirea
recderii

Farmacoterapia Tratament combinat Recuperare

Lipsa
recuperrii

Tulburarea de panic sever O opinie secundar


O opinie secundar

Recuperare
* n caz de dependen medicamentoas: combinai Intensificarea
interveniile bazale i schimbarea stilului de via tratamentului
**Mereu aplicai INIIAL psihoterapia cognitive
comportamental nainte de a utiliza benzodiazepine
Lipsa Aplicai modelul
recuperrii handicap

17
C.1.4.2. Algoritm Tulburarea de Panic uoar

Tulburarea de Panic Evaluai posibila Da


(uoar): depresie ca
- primul episod comorbiditate
- recurent

Folosii mereu Trecei la


urmtoarele intervenii de algoritmul
baz*:a Nu Tulburarea de
- psihoeducaia Panic Sever
- activarea, descurajarea
evitrilor

Selectai (mpreun cu
pacientul) dintre:

Aplicai prima intervenie


aleas:
Lipsa recuperrii sau - consiliere psihosocial Recuperare
recuperare insuficient - auto-ajutor asistat
- intervenie mediat
electronic

Programai vizite pentru


Psihoterapia Cognitiv Recuperare prevenirea recderii
Comportamental axat pe
recuperare

Lipsa recuperrii sau


recuperare insuficient

prevenirea Aplicai recderii

Trecei la algoritmul
Tulburarea de Panic * n caz de dependen medicamentoas: combinai
Sever interveniile bazale i schimbarea stilului de via

18
C.1.4.3. Algoritm Hipocondria

Hipocondria

Lipsa unei depresii comorbide severe Prezena unei depresii comorbide


severe

Tratament combinat
Tratament psihologic

ISRS (12 sptmni) combinat cu


Expunere cu tratament psihologic
terapie bazat pe expunere i/sau
terapia cognitive (10-20 sptmni)

Alte ISRS (12 sptmni) combinate


Includerea managementului cu tratament psihologic
comportamental al stresului (pn la
25 de sptmni n total)

Triciclice (12 sptmni) combinate


cu tratament psihologic

Trimitere la un cadru specializat

Aplicarea modelului handicap

19
C.1.4.4. Algoritm Fobia Specific

Fobia Specific

Fobia de animale-, Fobia de snge-, leziune-,


natura- sau alte tipuri de injecii

Situaii rare Situaii ce apar


frecvent

Ocazional: Informaii de Informaii de reasigurare +


Benzodiazepine reasigurare + expunere in vivo cu aplicare
expunere in vivo relaxrii
(max. 8 sptmni) (max. 8 sptmni)

Combinarea cu: interveniile cognitive i/sau coping i/sau


modelare (2-4 sptmni)

Combinat cu ISRS
(8 sptmni)

Combinat cu triciclice
(8 sptmni)

Trimitere la un cadru
specializat

Aplicarea modelului
handicap

20
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C 2.1. Clasificarea clinic

Tabelul 1. Clasificarea tulburrilor anxioase n DSM-V i CIM-10


DSM-V CIM-10 CAPITOLUL V (F)
Tulburare de panic cu/fr agorafobie Tulburare de panic (anxietate episodic paroxistic) F41.0
300.01 Agorafobie cu tulburare de panic F40.01
Agorafobie 300.22 Agorafobie F40.00
Fobie specific (fobia simpl) 300.29 Fobie specific (izolat) F40.2
Fobie social 300.23 Fobie social F40.1
Tulburare obsesiv-compulsiv (TOC) 300.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv F 42
Tulburare de stres posttraumatic (TSPT) Tulburare de stres posttraumatic F 43.1
309.81
Tulburare acut de stres 308.3 Reacie acut la stres mixt, anxioas i depresiv F43.22
Tulburare de anxietate generalizat (TAG) Tulburarea de anxietate generalizat F41.1
300.02
Tulburare anxioas datorat unei condiii Tulburare anxioas organic F06.4
medicale generale 293.84
Tulburri anxioase neclasificate n alt parte 1. Tulburare anxioas i depresiv mixt F41.2
300.09 2. Alte tulburri anxioase mixte F41.3
3. Alte tulburri anxioase precizate F41.8
4. Tulburare anxioas, fr precizare F41.9
Hipocondria 300.7 Tulburarea hipocondriac F 45.2
Tulburarea dismorfic corporal 300.7 Tulburarea dismorfic corporal F 45.2

C 2.2. Profilaxia recomandri generale


Caseta 3 . Recomandri generale n profilaxia anxietii
Educarea pacientului8
Medicul generalist explic i informeaz despre simptome i pronostic. Simptomele anxietii se manifest
frecvent i deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimente de viadin cadrul familiei,
colectivului de munc sau legate de sntate.
Explicai caracterul multifactorial (predispoziie ereditar, biologic, social, traumatic) al anxietii.
Informai pacientul i aparintorii despre evoluia simptomeloranxietii i influena pacienilor asupra
acestor stri. Stilul activ de via, reducerea consumului de alcool i droguri auefect benefic asupra
evoluiei n timp aanxietii.

Caseta 3.1. Recomandri generale n profilaxia anxietii


Abordare generalist
Sunt discutate problemele, situaiile de via, starea sntii, imaginea de sine a pacienilor
(concretizarea problemei). Pot fi utile interveniile psihologice pe termen scurt. Interveniile vor fi
centrate pe pacient, acuzele lui viznd particularitile relaionale, sociale, familiale, profesionale,
educaionale, etc. Implicarea activ este important.
Abordarea generalist este orientat spre prevenirea unei tulburri deanxietate i spre reducerea
simptomelor.

8Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos
Instituut, Utrecht 2011 (Dovad de nivel C)
21
Caseta 3.2. Recomandri generale n profilaxia anxietii
Auto-suportul i auto-gestionarea
n afar de consilierea i sfaturile oferite de ctre medicul generalist sau nurs, prevenirea
indicat poate de asemenea fi prestat ca un set de intervenii de auto-suport i auto-gestionare bazate
pe dovezile privind prevenirea anxietii. Interveniile disponibile pentru tineri, aduli i persoane n
vrst pot fi prestate sub form unor edine terapeutice n grup sau aplicaii Internet.
Programele individuale de auto-ajutorare ghidat, bazate pe terapia cognitiv-comportamental trebuie
s includ:
Prestarea materialelor scrise corespunztoare vrstei.
S fie susinute de ctre un practician instruit, care faciliteaz programul de auto-suport i
monitorizeaz rezultatele.
6-8 sesiuni (fa-n-fa / telefonice), desfurate pe parcursul a 9-12 sptmni, inclusiv
monitorizarea ulterioar.

Caseta 3.3. Recomandri generale n profilaxia anxietii


Stil de via i activiti fizice
Plus la interveniile orientate spre contientizarea simptomeloranxietii sunt recomandate
intervenii orientate spre modul sntos de via i ncurajarea activitilor fizice.
Programele viznd activitile fizice pentru persoanele cu anxietate persistent sau
paroxismal ar fi bine s fie prestate:
1. n grupuri, sub ghidajul unui practician competent, i
2. S includ de regul trei sesiuni pe sptmn cu o durat moderat (de la 45 minute la 1 or)
timp de 10 - 14 sptmni (n medie, 12 sptmni).

C 2.2.1. Factorii de risc


Caseta 4. Factorii declanatori pentru examinarea posibilitii de diagnosticare a unei tulburri de
anxietate: 9
Consultarea frecvent din motivul plngerilor multiple, diverse, i fr legtur somatic.
Probleme non-specifice persistente ca: tensiunea luntric, iritabilitatea, probleme de
concentrare sau de somn.
Plngeri similare hiperventilrii (ameeal, furnicturi, senzaie de apsare n piept)
Plngeri somatice persistente care nu pot fi explicate printr-o patologie somatic, cum ar fi
aritmia, extrasistolia, dispneea, diareea, migrena etc.
Solicitarea medicamentelor tranchilizante sau somnifere
Abuzul de alcool sau substane
Prezena simptomelor depresive sau/i anxioase
Membri ai familiei cu tulburri de anxietate. 10

Caseta 5. Factori de risc personali n dezvoltarea anxietii


Context genetic
o Istoria familial11
Personalitate

9 : . , ; . c .; .. .. , . ..
, . .. . M.:ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4. (Dovad de nivel C)
10Ghidul Medicilor Generaliti Olandezi (Dovad de nivel C)
11Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and genetic study.

Psychol Med 2008;38:1557-65. (Dovad de nivel C)


22
Caseta 5. Factori de risc personali n dezvoltarea anxietii
o Introvertit
o Respect de sine redus
o Nivel nalt de co-dependen
o Responsabilitate exagerat i nivel nalt de autocritic
Sntate
o Hiperactivitate hormonal (tiroidit autoimun, hipercorticism ex.)
o Probleme hormonale n perioada graviditii i postpartum
o Atac de cord sau accident cerebral-vascular
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatric
o Consum de alcool i droguri

Caseta 6. Factori de risc ce in de mediu


Relaii sociale tensionate (n colectivul profesional, n familie, etc.)
o Suport social redus (risc nalt pentru persoanele solitare i divorate)
o Srcie, omaj, discriminare, nclcarea drepturilor umane;
o Tensiune emoional marcat la serviciu, lipsa controlului perceput, lipsa suportului la serviciu
o Condamnai
o Partener de via bolnav
o Persoane n vrst din aziluri
o Copiii prinilor afectai de tulburri psihiatrice / maladii somatice grave, incurabile
Evenimente de via
o Tineree traumatizant (abuz sexual, violen psihologic/fizic) 12
o Traume psihologice n viaa adult(de exemplu, refugiaii, emigranii)
o Alte evenimente stresante ale vieii interpersonale, inclusiv divorul (n special, la femei) ori,
legate de sntate (n special, la persoane n vrst)
o Migraia (dor de cas, discriminare, probleme de integrare i acceptare)

C 2.2.2. Screening-ul
Caseta 7. Screening-ul anxietii
Se efectuiaz prin intermediul mai multe instrumente recomandate:
Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizat (TAG-7) - aplicat n special de
medicul de familie
Scala Hamilton de evaluare a anxietatii (Hamilton Anxiety Rating Scale: HAM-A)
Chestionarul Ch. Spielberger de autoevaluare pentru confirmarea/excluderea anxietii ca stare
emoional i/sau a celei ca i trstur de caracter, ct i pentru evaluarea gradului de
severitate a acestora.13
Inventarul Beck de Anxietate (Beck Anxiety Inventory)
Scala de autoevaluare a anxietatii a lui Zung (The Self-Rating Anxiety Scale Zung-SAS) 14
Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ) este un instrument validat de
screening, care poate fi utilizat pentru a distinge ntre anxietate, depresie, stres si simptome
somatice la nivel de asisten primar.15

12Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental
disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21. (Dovad de nivel B)
13Hanin, Iu.L., Kratkoie rucovodstvo po primeneniu cal reactivnoi i licinostnoi trevojnosti Ch. Spielbergera. Leningrad; LNIIFK, 1976. (Dovad de nivel

C)
14 Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale. carte informat electronic, postat 2008 (Dovad de nivel C)

23
C 2. 3. Conduita pacientului cu anxietate
Caseta 8. Pai obligatori n examinarea pacientului cu Anxietate
Examene de baz:
1. examenul clinic psihiatric;
2. colectarea informaiei din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
Examene suplimentare:
examenul paraclinic,
consultul medical n funcie de simptomele somatice prevalente.

C 2.3.1. Anamneza
Caseta 9. Anamneza pacientului cu Anxietate
1. Prima orientare16
Are pacientul sentimente / senzaii de anxietate sau tensiune ?
Se simte pacientul anxios, fr a ti de ce?
Are pacientul multe griji?
nelege pacientul anxietatea sau o consider a fi o realitate? neleg persoanele din cercul su
anxietatea i o gsesc realist / adecvat situaiei?
Influeneaz sau nu anxietatea funcionarea (social, familial, profesional) a pacientului ?
n baza rspunsurilor la aceste ntrebri, dac medicul de ngrijire primar depisteaz prezena
unor simptome de anxietate, acesta trebuie s fie explorate mai profund.
2. Explorarea simptomelor
Durata i dezvoltarea simptomelor (i atacurilor de panic)
Gravitatea simptomelor, suferina i consecinele pentru funcionarea social
Depistarea situaiilor cauzatoare de anxietate
Comportamentul de evitare
Utilizarea substanelor
Evenimente traumatice
Simptome concomitente (ameeli, durere, probleme de somn sau concentrare)
Comportament compulsiv
Probleme de stres sau la serviciu
Gnduri suicidale
Comorbiditate (ex. stare de depresie, halucinaii)
3. Comorbiditate somatic
Medicul generalist examineaz posibilitatea ca simptomele somatice ale pacientului s fie datorate de
prezena unei maladii somatice sau pot fi efecte secundare ale medicamentelor. Dac este necesar sunt
efectuate suplimentar investigaii paraclinice, inclusiv de laborator. Fenomenul, este de obicei mai
frecvent n rndul pacienilor de vrst naintat (peste 65 de ani), acetia avnd o ans mai mare de a
contracta boli somatice i o ans mai mic de a avea pentru prima dat tulburri de anxietate. n cazul
hipocondriei, ar putea fi util examenul somatic, inclusiv paraclinic, n funcie de simptomele somatice
prezente la pacient, ns nu ar trebui repetat pentru a nu spori sau menine anxietatea.

15Terluin,B., van Marwijk, H. W., Ader, H. J., de Vet, H. C., Penninx, B. W., Hermens, M. L., Stalman, W. A. (2006). The Four-Dimensional Symptom
Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC
Psychiatry, 6, 34. An English and Rumanian version of the questionnaire is available through: http://www.emgo.nl/quality-of-our-research/research-
tools/4dsq (Dovad de nivel B)
16 NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-
traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline
113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder:
recognition, assessment and treatment, 2013. (Dovad de nivel C)

24
Caseta 9. Anamneza pacientului cu Anxietate
Ulterior, medicul generalist i pacientul vor conveni dac exist simptome de anxietate sau o tulburare
de anxietate, i vor ncerca s disting ntre diferite tipuri (tulburri de panic cu sau fr agorafobie,
fobii specifice, tulburarea de anxietate social, TOC, TAG, TSPT, sau hipocondrie). De asemenea, vor
fi confirmate / excluse cauzele somatice sau comorbiditile. Chestionarul Patru Dimensional al
Simptomelor (4DSQ) este un instrument validat de screening, care poate fi utilizat pentru a distinge
ntre anxietate, depresie, stres si simptome somatice la nivel de asisten primarChestionarul Patru
Dimensional al Simptomelor (4DSQ) este un instrument validat de screening, care poate fi utilizat
pentru a distinge ntre anxietate, depresie, stres si simptome somatice la nivel de asisten primar. 17

C 2.3.2. Examenul fizic (datele obiective)


Caseta 10. Pai obligatorii n examinarea pacientului cu Anxietate
Examene de baz:
1. examenul clinic somatic i neurologic complet;
2. colectarea informaiei din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
Examene suplimentare:
examenul paraclinic,
consultul medical n funcie de simptomele somatice prevalente.

C 2.3.3. Investigaiile paraclinice


Se vor efectua investigaii paraclinice (instrumentale, aparataj special, de laborator) innd cont de
simptomele fizice ale anxietii. Scopul acestor investigaii (CT, RMN, ECG, Electromiografie,
Poteniale evocate periferice, corticale, USG organelor interne, fibrogastroduodenoscopie, analize
hormonale, etc.) este de a confirma/infirma prezena patologiilor somatice asociate.
C 2.3.4. Diagnosticul tulburrilor de anxietate
Caseta 11. Diagnosticul tulburrilor de Anxietate (algoritm C 1.2)
Muli pacieni nu acuz simptome de anxietate, n special n instituiile non-psihiatrice, precum practica
medical general. Prin urmare, problemele de anxietate nu sunt prezentate adesea ca o problem
principal. Pacienii prezint n schimb simptome somatice concomitente, prezena anxietii nefiind
recunoscut (rmnnd subdiagnosticat).
Semnalele posibile la care ar trebui s fie ateni medicii generaliti n caz c, suspecteaz prezena
anxietii sunt:18
Absenteism de la serviciu
Vizite frecvente la medicul generalist cu diverse simptome somatice incoerente
Simptome de stres persistente i non-specifice, de ex., iritabilitatea, dificulti de
concentrare sau tulburri de somn
Simptome de genul hiperventilrii (ameeal, furnicturi, senzaie de apsare npiept)
Simptome somatice persistente ca ameeala, tahicardia i aritmia
Solicitri pentru prescrierea de medicamente somnifere sau tranchilizante
Abuz de alcool sau substane
Simptome depresive
Eveniment traumatizant din via

17Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ). NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental
health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and
tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults.
2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013. (Dovad de nivel C)
18Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (3 e revisie, 2013). Trimbos instituut, 1-8-2013 (Dovad de nivel C)

25
Caseta 11. Diagnosticul tulburrilor de Anxietate (algoritm C 1.2)
Schimbri n funcionare, de ex., comportament de evitare
Cnd sunt prezente astfel de semnale, personalul medical ar trebui s pun mai multe ntrebri referitor
la anxietate. Dac simptomele sunt prezente, trebuie puse ntrebri viznd, de exemplu, frecvena i
severitatea anxietii. Personalul medical trebuie s i acorde pacientului timp suficient pentru a-i
spune istoria i impactul afeciunii asupra funcionrii cotidiene i suferinelor. Dac e necesar, poate fi
utilizat o gam larg de instrumente de monitorizare pentru diagnostic, ca interviurile
(structurate/semistructurate) sau chestionarele de autoevaluare, de exemplu.
Anxietatea poate fi perceput ca un sentiment inexplicabil de iminent pieire, ca o grij nentemeiat i
exagerat legat de viaa cotidian (de starea sntii copiilor, de problemele profesionale, financiare,
etc.) sau ca o team nejustificat n faa unei anumite situaii (cltoria cu autobuzul, avionul), a unei
activiti (condusul autoturismului) sau a unui obiect (teama de obiecte ascuite, de animale). De obicei,
pacienii descriu urmtoarele stri psihice i fizice sau somatice n felul urmtor:19
ngrijorri nerealiste i excesive;
sentimente de team fr cauz (nemotivate);
frici nejustificate n legtur cu anticiparea unui pericol necunoscut;
flashback-uri (amintiri) ale unor traume trecute;
comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a-i diminua anxietatea;
tremurturi, dureri musculare, transpiraii, ameeli, tensiune, oboseal, palpitaii, senzaii de
gur uscat, tulburri digestive, senzaia de nod n gt, frecven crescut a respiraiei;
pierderea capacitii de autorelaxare psihic i fizic;
insomnie.
Lucrtorii medicali trebuie sa fie ateni la posibilele tulburri de anxietate, n special n rndul
persoanelor cu:
antecedente de anxietate,
simptome somatice,
prezena rudelor cu anxietate, sau
cei care au avut experiena unui eveniment traumatic recent.
Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizat (TAG-7), poate fi folosit la monitorizarea
anxietii.
Dac o persoan primete un scor de 3 sau mai multe puncte, trebuie luat n considerare o tulburare de
anxietate i este necesar o evaluare ulterioar.
Dac o persoan primete un scor de 2 puncte sau mai puin, dar unele preocupri persist, urmtoarea
ntrebare ar trebui s fie:
"Te gseti n situaia de a evita locuri sau activiti care i cauzeaz aceast problem?"
Dac rspunsul este da, este indicat o evaluare suplimentar.
Evaluarea problemelor, nu trebuie s se axeze n mod exclusiv pe numrul, gravitatea i durata
simptomelor, dar, de asemenea, pe pericolul i insuficiena funcional, pe antecedentele de tulburri de
sntate mintal i tratamentul acestora. Ar trebui s existe o atenie special la co-morbiditate, de
exemplu, n ce privete depresia sau abuzul de alcool i de substane. Cnd diagnosticul este clar, acesta
ar trebui s fie comunicat ct mai curnd posibil, pentru a ajuta oamenii s neleag natura tulburrii i
s nceap prompt un tratament eficient.

Profesionitii care activeaz n ngrijirile primare pot folosi Ediia a 10-a (ICD-10)a Clasificrii Statistice
a Maladiilor i Problemelor de Sntate Aferente pentru clasificarea tulburrilor de anxietate (Tabelul 2).

19Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D. Editura Medical Universitar Craiova, 2014, p.
159-211. (Dovad de nivel C)
26
Tabelul 2. Tulburrile de anxietate conform CIM-1020
Diagnostic Descriere
Fobii specifice (F40.2) Fobii restrnse la situaii extrem de specifice care pot include, dar nu se limiteaz
la: apropiere de anumite animale, nlimi, tunet, ntuneric, zbor, urinare sau
defecare n toalete publice, consumul anumitor alimente, unelte stomatologice
sau vederea sngelui i a rnilor.
Tulburare de stres Apare ca o reacie ntrziat sau amnat la un eveniment sau reacie stresant
post-traumatic (F43.1) (att de durat scurt ct i lung) de natur excepional de amenintoare sau
catastrofal, care e foarte probabil s cauzeze stres pervaziv n aproape toate
cazurile. Factorii predispozani, de ex. trsturile de personalitate (ex. compulsiv,
astenic), sau o istorie de maladii neurotice, pot reduce pragul dezvoltrii
sindromului sau agrava cursul acestuia dar nu sunt nici necesare nici suficiente
pentru explicarea apariiei sale. Trsturile tipice includ epizoade de retrire
repetat a traumei n rememorri intruzive (flashback-uri"), vise sau comaruri
care au loc n contextul unui sentiment de "amoreal" i obtuzitate emoional,
detaare de alte persoane, lips de reacie la cele din jur, anhedonie i evitarea
activitilor i situaiilor asociate cu trauma. Exist de obicei o stare de
hiperexcitare autonom cu hiper-vigilen, o reacie de tresrire sporit i
insomnie. Anxietatea i depresia sunt n general asociate cu simptomele i
semnele de mai sus, ideaia suicidal nefiind rar. Debutul continu ntr-o
perioad de laten care poate varia de la cteva sptmni la cteva luni.
Tulburarea obsesiv- Trstura esenial a acestei tulburri sunt gndurile sau aciunile compulsive
compulsiv (TOC) recurente. Gndurile obsesive reprezint idei, imagini sau impulsuri care vin din
(F42) nou i din nou n mintea pacientului n form de stereotip. Acestea sunt totui,
recunoscute ca gnduri proprii ale ei/lui, dei sunt involuntare i deseori
neplcute. Actele sau ritualurile compulsive reprezint comportamente stereotip
care sunt repetate din nou i din nou. Acestea nu sunt inerent savurabile aa cum
nu rezult nici n efectuarea unor sarcini inerent utile. Funcia lor e s reduc din
anxietatea prezent i s previn vreun eveniment obiectiv improbabil, implicnd
deseori daune la adresa pacientului sau cauzate de ctre pacient, de care el sau ea
se teme c ar putea surveni altfel. De obicei acest comportament este recunoscut
de ctre pacient ca fiind fr sens sau fr efect i acesta depune eforturi repetate
de a rezista. Anxietatea este prezent aproape invariabil. Dac opune rezisten
actelor compulsive, anxietatea se agraveaz.
Tulburarea de Anxietatea este generalizat sau persistent dar nu se limiteaz la... sau chiar
anxietate generalizat predomin n orice circumstane (adic are "form liber"). Simptomele
(F41.1) dominante sunt variabile dar includ plngeri de nervozitate persistent, tremor,
tensiuni musculare, transpiraie, senzaie de lein, palpitaii, ameeli i disconfort
epigastric. Deseori se exprim frica unei mbolnviri iminente sau accident
iminent a pacientului sau unei rude a acestuia.
Tulburarea de panic Trstura esenial este reprezentat de atacuri recurente de anxietate grav
(F41.0) (panic), care nu se limiteaz la o situaie sau complex de circumstane specifice,
fiind, deci, de neprevzut. Ca i n cazul altor tulburri de anxietate, simptomele
dominante includ nceperea brusc a palpitaiilor, dureri n piept, senzaii de

20CIM-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic). Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p. (Dovad de nivel C)
27
Diagnostic Descriere
asfixiere, ameeli i sentimentul lipsei realitii (depersonalizare sau derealizare).
Deseori exist i o fric secundar de a muri, de a pierde controlul sau de a
nnebuni. Tulburrile de panic nu trebuie s fie diagnosticul principal dac
pacientul are o tulburare depresiv la momentul nceperii atacurilor; n asemenea
circumstane atacurile de panic sunt probabil secundare depresiei.
Agorafobia (F40.0) Un set de fobii destul de bine definit care includ frica de a prsi casa, de a intra
n magazine, mulimi i locuri publice, sau cltoriile singuratice n trenuri,
autobuze sau avioane. Tulburarea de panic este o trstur comun att a
episoadelor prezente, ct i a celor trecute. Simptomele depresive i obsesionale,
precum i fobiile sociale sunt de asemenea prezente n general ca trsturi
subsidiare. Evitarea situaiei fobice este deseori proeminent, iar unii agorafobi
nu prea simt mult anxietate deoarece sunt n stare s evite propriile situaii
fobice.
Fobiile sociale (F40.1) Frica de aprecierea altor oameni, care duce la evitarea situaiilor sociale. Mai
multe fobii sociale pervazive sunt de obicei asociate cu stima de sine sczut i
frica de critic. Acestea se pot prezenta ca o plngere de roea, tremor al
minilor, grea sau urgen de miciune (nevoia imperioas de a urina), pacientul
fiind uneori convins c, una din aceste manifestri secundare ale anxietii lui
reprezint problema primar. Simptomele pot progresa n atacuri de panic.
Tulburarea de Pacienii manifest plngeri somatice persistente sau o preocupare persistent
Hipohondrie i pentru imaginea lor fizic (TDC-tulburare dismorfic corporal). Senzaiile i
Tulburarea Dismorfic aparenele normale sau obinuite sunt deseori interpretate de pacieni ca fiind
Corporal (TDC) anormale i stresante iar atenia este de obicei focusat asupra unuia sau dou
(F45.2) organe sau sisteme ale corpului (Hipocondrie). Depresia i anxietatea marcat
sunt deseori prezente i pot justifica diagnostice alternative.

Tabelul 3. Simptomele somatice ale anxietii21


RESPIRATORII CARDIOVASCULARE NEUROLOGICE
senzaia de lips de tahicardie cefalee
aer sau de sufocare palpitaii vertij
senzaia de constricie durere precordial sine parestezii
toracic materia iluzii vizuale
tahipnee sincop nceoarea vederii
senzaia de nod n gt hiperestezie
VEGETATIVE MUSCULARE GASTROINTESTINALE
uscciunea gurii tremor accelerri ale tranzitului intestinal
paloarea feei contracturi musculare colici
hiperemie la nivelul hipotonie muscular grea, vom
tegumentelor feeii tresriri musculare dureri abdominale
bazei gtului (n dureri lombare
decolteu)
transpiraii
bufeuri de cldur

21Ghiduride terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D. Editura Medical Universitar Craiova, 2014, p.
159-211 (Dovad de nivel C)
28
C 2.3.5. Diagnosticul difereniat al condiiilor medicale rspndite care mimeaz anxietatea
Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al anxietii.

manifestrile
Deosibiri n
Etiologia

Debutul

Durata
clinice
Angin Tulburri Acut ECG cu subdenivelarea ST; Zile,
pectoral 22 dismetabolice, Durere toracic (precordial) Luni,
hidroelectrolitice, copleitoare; Ani
afectarea sistemului Durerile anxioase sunt de obicei
cardio-vascular, HTA. ascuite i mai superficiale.
Infarctul Tulburri Acut ECG modificri specifice; zile, luni
miocardic (IM) dismetabolice, Enzimele cardiace n IM;
hidroelectrolitice, Durere toracic (precordial)
afectarea sistemului copleitoare;
cardio-vascular, Durerile anxioase sunt de obicei
HTA. ascuite i mai superficiale.
Sindromul de Modificri ale Acut sau Istoric de respiraii rapide, Luni, ani
hiperventilaie homeostsziei (hidro- lent profunde;
saline, acido-bazice). Paloare perioral;
Spasm carpo-pedal;
Rspunde la respiraia n pung de
hrtie.
Hipoglicemia Tulburri Lent Glicemia a jeun de obicei sub 5,5 Ani
dismetabolice mmoli/l;
Semne de diabet zaharat
poliurie, polidipsie, polifagie.
Hipertiroidismul Procese autoimune, Acut sau Triodtironina (T3) i tiroxina (T4) Ani
inflamatorii lent crescute;
Exoftalmie n cazurile severe.
Sindromul Tumori carcinoide ce Lent Anxietate asociat cu Ani
carcinoid se dezvolt din hipertensiune;
celulele Catecolamine urinare crescute
neuroendocrine de la (acidul 5-hidroxiindolacetic (5-
nivelul tractului HIAA)).
gastro-intestinal,
pancreasului,
gonadelor, arborelui
bronic, care
stimuleaz secreia de
substane vasoactive
(5HT, bradikinin,
prostaglandine,

22Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinic (ediia a treia revizuit). Traducere din englez. Bucureti, ed. Medical, 2009 (Dovad de nivel
C)
29
manifestrile
Deosibiri n
Etiologia

Debutul

Durata
clinice
histamin .a.)
Tulburarea Tulburare a Acut Tulburrile de dispoziie apar Zile,
dispoziional dispoziiei cauzat de adesea simultan cu abuzul i Luni
indus de un drog/medicament dependena de substane.
substane sau toxin (de ex.,
amfetamin,
cannabinoizi,
steroizi).
Tulburri de Genuin sau Acut si Pattern comportamental (pe tot Zile,
personalitate tip dobndit pe situaional parcursul vieii) asociat cu stilul Luni,
Anxios-evitant, parcursul vieii defensiv rigid; anxietatea poate s
Ani
Anankast, apar mai uor dup evenimente
Dependent de via stresante, din cauza
inflexibilitii mecanismelor
adaptative ale organismului.
Tulburarea Endogen Acut Semnele i simptomele de Luni
schizoafectiv schizofrenie se asociaz cu
simptome afective marcate.
Evoluia i pronosticul se situeaz
ntre acelea ale schizofreniei i
cele ale tulburrilor afective.
Tulburri non- Cauze diferite, Acut Pot s cauzeze nelinite, Zile,
organice ale inclusiv un program ngrijorare,iritabilitate. Se Luni
somnului dezordonat, boli difereniaz de tulburrile de
organice, folosirea anxietate prin cutarea semnelor i
unor medicamente, simptomelor tipice ale anxietii i
ingestia unor cantiti prin apariia anormalitilor
mari de alcool seara, somnului numai n contextul
probleme emoionale episoadelor de anxietate. n
i stres cazurile de anxietate refractar la
tratament vor fi luate n
considerare rezultatele
polisomnografiei.
Schizofrenia Endogen cu Lent sau Schizofrenia poate s arate ca un Luni,
implicare genetic Acut episod maniacal, episod depresiv Ani
major sau episod mixt cu elemente
psihotice. Diagnosticul diferenial
se bazeaz pe factori cum ar fi
antecedentele familiale, evoluia,
istoricul premorbid i rspunsul la
medicaie. Episodul depresiv sau
maniacal n care sunt prezente
elemente psihotice incongruente

30
manifestrile
Deosibiri n
Etiologia

Debutul

Durata
clinice
cu dispoziia sugereaz
schizofrenia. Inseria sau
transmiterea gndurilor, asociaiile
ndeprtate, testarea
necorespunztoare a realitii sau
comportamentul bizar pot, de
asemenea, s sugereze
schizofrenia.
Tulburarea Endogen Acut Tulburarea bipolar cu depresie i Luni, ani
afectiv bipolar anxietate se asociaz mai frecvent
cu halucinaiile sau delirurile
congruente dispoziiei afective.
Tulburarea de Stresul acut, ocul Acut, lent Ambele stri cea de anxietate i Luni,
adaptare (acut psihoemoional cea de depresie sunt proieminente, Ani
sau prelungit)
De regul, sunt congruente cu
cu reacie mixt,
coninutul situaiei stresante,
anxioas i
depresiv Se reuc ca i intensitate o dat cu
(F43.22) soluionarea problemei care le-a
cauzat, ori cu ndeprtarea n timp
de la momentul impactului cu
situaia de stres care le-a
declanat.

Tabelul 5. Cauze somatice i toxice ale anxietii


Afeciuni endocrinologice disfuncii ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor i a paratiroidelor,
i metabolice modificri ale calcemiei, ale natremiei i ale potasemiei, sindrom
premenstrual, hipoglicemie
Afeciuni cardiace angin pectoral, aritmii, insuficien cardiac, hipertensiune arterial,
hipovolemie, infarct miocardic acut, valvulopatii
Afeciuni astm bronic, insuficien respiratorie, bronhopneumopatia obstructiv
respiratorii cronic, pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia
pulmonar
Afeciuni neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale,
neurologice boli cerebrovasculare, hemoragii intracraniene, migrene, encefalit, sifilis
cerebral, scleroz multipl, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie
temporal
Afeciuni inflamatorii lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoid, poliarterita nodoas,
i ale sistemului imunitar arterita temporal, socul anafilactic
Stri careniale pelagra, anemia feripriv, deficit de vitamina B12
Tumori secretante sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul
31
Intoxicaii amfetamine i alte simpatomimetice, anticolinergice, cafein, teofilin,
yohimbin, cocain, canabis, halucinogene
Sindroame de sevraj la sevraj la alcool, antihipertensive, cafein, opioide, sedative/hipnotice
anumite substane

C 2.3.6. Pronosticul i evoluia


Caseta 12. Pronosticul i evoluia
Tulburarea de panic (cu sau fr agorafobie) manifest evoluie cronic cu remisiuni i
exacerbri. Tratat corespunztor are un pronostic excelent.
Tulburarea fobic, inclusiv FS demonstreaz evoluie cronic. Netratate fobiile se pot agrava
sau extinde (de ex., o fobie de erpi se poate generaliza la imagini ale erpilor, la pronunarea
cuvntului arpe, la imitarea micrii unui arpe, la fobia de trenuri sau tramvaie articulate, care
amintesc un arpe, etc.). Tratat, areun prognostic bun pn la excelent. Agorafobia este fobia cea
mai rezistent la tratament.
TOC - este o tulburare cu evoluie cronic, cu intensitate ondulant a simptomelor. Pronosticul
este moderat dac se aplic tratament, dar n unele cazuri este netratabil.
Tulburarea de anxietate generalizatmanifest evoluie cronic; simptomele pot s descreasc
pe msur ce pacientul nainteaz n vrst. Cu timpul, pacientul poate s dezvolte o depresie
secundar, cu toate ca aceasta nu este rar n absena tratamentului.
TSPT este o tulburare cu evoluie cronic. Traumatismul este retrit periodic timp de civa ani.
Pronosticul este mai puin favorabil n cazul unei psihopatologii preexistente.

C 2.3.7. Condiii de tratament


Principiul de baz viznd terapia anxietii, n practica general i specializat este asisten pe nivele.
Aceasta nseamn c, n general, terapia ncepe cu tratamentul bazat pe dovezi cel mai puin intensiv i
cel mai puin invaziv, urmat de mai multe tratamente intensive n cazul, n care pacientul nu a rspuns la
interveniile din prima etap. Mai mult dect att, ngrijirea trebuie centrat pe pacient, iar medicii ar
trebui sa permit pacienilor s ia decizii bine informate, privind tratamentul. n cazul comorbiditii cu
depresia, abuzul de substane, sau abuzul de alcool, tratamentul trebuie s se concentreze n primul rnd
pe comorbiditile menionate.
Caseta 13. Asistena etapizat a pacienilor cu anxietate i interveniile:
Asistena medical primar
o Evaluarea persoanelor ce prezint factori de risc pentru a declana o tulburare de anxietate (casetele
nr. 4, 5, 6)
o Screening-ul persoanelor ce acuz simptome de anxietate cu / fr patologie somatic cronic prin
TAG-7 (caseta 7 anexa 2)
o Educaia privind anxietatea (caseta 4A, anexa 1)
o n caz de detectare a anxietii uoare sau moderate intervenie psihoterapeutic, n caz de ineficien-
interventie psihofarmacologic.
o n caz de detectare a anxietii moderate administrarea tratamentului psihofarmacologic si
psihoterapeutic, iar n caz de anxietate severa - trimitere la CCSM
o Prevenirea recidivelor prin monitorizarea sntii fizice cazurilor tratate, inclusiv la cele din CCSM.
CCSM
o Serviciul de baz de sntate mintal care deine informaia despre toate persoanele cu tulburri
psihice din regiunea deservit (municipiu, raion)
o CCSM este un serviciu medico-social cu prestare de consultaii, prescriere de medicamente i servicii

32
Caseta 13. Asistena etapizat a pacienilor cu anxietate i interveniile:
de reabilitare psiho-social.
o Dispensarizarea pacienilor cu tulburri psihice din regiunea deservit (municipiu, raion)
o Intervenie activ n criz i, n caz de ineficien, trimitere la secia psihiatric din spitalele de profil
general din regiunea deservit.
o Iniierea i meninerea tratamentului farmacologic (caseta 14, 17, 19, 26, 27, 28, 29), tratamentului
psihologic (caseta 18, 20, 21, 22), psihoterapiei cognitiv-comportamentale (caseta 23, 24, 25)
o Serviciile n CCSM sunt prestate de echipele multidisciplinare FACT:
Externalizare / orientate spre comunitate: clientul este vizitat acas sau la locul de reedin.
Multidisciplinare: includ psihiatru, psihoterapeut, psiholog, expert de la egal-la-egal, nurse
psihiatrice, asistent social.
Este posibil ghidarea intensiv i asertiv pentru clienii care au devenit instabili sau sunt n risc de
a intra n criz.
Dosare comune: toi membrii echipei lucreaz mpreun i sunt implicai n tratarea fiecrui pacient.
Continuitate: Echipa lucreaz n strns legtur cu alte organizaii de servicii sociale. De asemenea,
este implicat familia i mediul. Clientul beneficiaz de ngrijiri att timp, ct are nevoie.
Seciile psihiatrice n spitalele de profil general23
o Recepionarea pacienilor cu risc suicidal de la CCSM
o Direcionarea pacientului n remisiune spre CCSM

2.3.7.1. Conduita n Anxietate


Caseta 14. Obiectivele tratamentului
a. Scopul tratamentului n faza acut a anxietii este de a obine remiterea simptomelor.
(Evidenele arat c, n cele mai bune cazuri, 50% nu vor fi capabili s obin remisiune)
b. Reducerea recidivelor, recderilor i recurenelor anxietii;
c. Rentoarcerea la nivelul precedent al funciilor ocupaionale i psihosociale
ngrijirile pe trepte24 constituie principiul de baz al terapiei anxietii n practica general i serviciile
specializate. Aceasta nseamn c, n general, tratamentul ncepe cu intervenii mai puin invazive i mai
puin intensive, bazate pe dovezi, urmate de intervenii mai intensive, dac simptomele anxietii nu
cedeaz interveniilor din prima etap (asistena medical primar).
Tabel Nr. 6. ngrijirile pe trepte n anxietate.
Orientarea interveniei Natura interveniei
Treapta 1: Toate manifestrile cunoscute i Evaluare, suport, psihoeducaie, monitorizare activ
suspectate ale anxietii i referire pentru evaluare i intervenii ulterioare
Treapta 2: Simptome de anxietate Intervenii psihologice i psihosociale de intensitate
persistente; anxietate de la uoar la redus, medicamente i referire pentru evaluare i
moderat intervenii ulterioare

23inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind sntatea mintal
24 UK NICE Guidelines, 2010 (Dovad de nivel C)
33
Caseta 14. Obiectivele tratamentului
Treapta 3: Simptome anxioase persistente Medicamente, intervenii psihologice de nalt
sau anxietate de la uoar la moderat cu intensitate, tratament combinat, ngrijiri colaborative
reacie inadecvat la interveniile iniiale; i referire pentru evaluare i intervenii ulterioare
anxietate moderat i sever
Treapta 4:Anxietate sever i complex; Medicamente, intervenii psihologice de nalt
risc pentru via; auto-agrsiune sever intensitate, servicii de criz, tratamente combinate,
ngrijiri multiprofesionale i spitaliceti

C 2.3.8. Criteriile de spitalizare (obligatoriu)


Trimiterea de la practica generala la Centrul Comunitar de Sntate Mintal sau la serviciile de psihiatrie
este indicat n caz de:
Risc de suicid
Anxietatea de nivel psihotic
Lipsa rspunsului sau rspuns insuficient la tratament dup 8 - 12 sptmni, ori lipsa
rspunsului sau rspuns insuficient la tratamentul administrat n (dou) intervenii de baz sau de
nivelul nti.
Caseta 15. Criterii pentru trimiterea pacienilor cu Anxietate la CCSM
Anxietate de severitate moderat spre sever; sever, cu sau fr simptome psihotice
ideaie suicidar
patologie psihiatric asociat
recidive cu disfuncie social sau suferine severe
rezisten la tratamentul psihoterapeutic i / sau tratamentul antidepresiv
anxietatea n timpul sarcinii
Ghidurile NICE precizeaz c, n cele mai multe cazuri, dac au existat 2 intervenii furnizate (orice
combinaie sau intervenie psihologic, medicamente, sau biblioterapie), iar persoana mai are nc
simptome semnificative, atunci trebuie oferit trimiterea la servicii specializate de sntate mintal.

Caseta 16. Criterii pentru trimiterea pacienilor cu Anxietate la seciile psihiatrice din spitalele
generale
Anxietate de severitate sever, cu simptome psihotice i ideaie suicidar

C 2.3.9. Tratamentul
n practica general, schema expus n Tabelul 7 poate fi utilizat ca i ghid pentru tratamentul
pacienilor cu simptome i tulburri de anxietate. Interveniile descrise ncep de la nivelul unu i doi i
continu cu intervenii psihoterapeutice mai intense i/sau farmacoterapie. Opiunea interveniilor
recomandate i locaia, n care ele pot fi efectuate (ex. asistena medical primar sau ngrijire
specializat) depinde de gravitatea i tipul plngerilor pacientului, dar, i de experiena/competena
cadrelor medicale, care activeaz n asistena primar (de exemplu, medicul de familie sau asistenta
medical). n general, interveniile de nivelul unu i doi sunt interveniile utilizate n principal n practica
general. Atunci cnd funcionarea pacientului este grav afectat sau suferina este foarte grav, sau dac
pacientul are TSPT sau TOC, pacieni sunt de obicei ndrumai spre Psihoterapie (Intervenii de nivelul
trei).

34
Tabelul 7. Principiul de tratament pentru anxietate25.
Diagnostic Intervenii de nivelul Intervenii de nivelul Intervenii de nivelul trei
nti (de obicei 4 doi (de obicei maxim
sptmni) 12 sptmni)
Simptome de Psihoeducaie, Intervenii psihologice
anxietate prevenirea recidivei pe termen scurt
Fobii specifice Psihoeducaie, Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC, terapie
prevenirea recidivei pe termen scurt bazat pe expunere)
Tulburarea stresului Psihoeducaie, Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC, EMDR,
post-traumatic prevenirea recidivei, pe termen scurt terapie de management a
trimitere direct26 stresului) i/sau farmacoterapie
Tulburare obsesiv Psihoeducaie i Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC) i/sau
compulsiv (i prevenirea recidivei, pe termen scurt farmacoterapie
tulburare dismorfic trimitere direct
corporal)
Tulburare de Psihoeducaie Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC, terapie
anxietate prevenirea recidivei pe termen scurt bazat pe expunere, relaxare
generalizat aplicat) i/sau farmacoterapie
Tulburare de panic Psihoeducaie Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC) i/sau
(cu sau fr prevenirea recidivei pe termen scurt farmacoterapie
agorafobie)
Tulburare de Psihoeducaie Intervenii psihologice
Psihoterapie (TCC, terapie
anxietate social prevenirea recidivei, pe termen scurt
bazat pe expunere, antrenarea
Intervenii psihologice concentrrii pe sarcini,
pe termen scurt27 antrenarea aptitudinilor sociale)
i/sau farmacoterapie
Hipohondrie Psihoeducaie Intervenii psihologice Psihoterapie (TCC, terapie de
prevenirea recidivei pe termen scurt management a stresului) i/sau
farmacoterapie
n urmtoarele casete este discutat fiecare posibilitate de tratament, mpreun cu dovezile de eficien.
Caseta 17. Tratamentul anxietii
n practica general28, pentru diferite diagnostice stabilite conform Clasificrii Internaionale a ngrijirilor
Primare (ICPC), trebuie urmat schema de tratament de mai jos.
Tabel Nr. 8. Tratamentul anxietii
Diagnostic (ICPC) Intervenia iniial (1) Intervenii secundare (2) dup efecte
(caseta nr. 17) insuficiente a interveniei iniiale
Simptome de Educarea pacientului Structurarea zilei i programarea
anxietate Structurarea zilei activitilor
Programarea activitilor Intervenie psihologic scurt
Tulburare anxioas Educarea pacientului, Psihoterapie si/sau Medicamente beta-
biblioterapie blocante, anxiolitice, antidepresive cu
Structurarea zilei i programarea efect anxiolitic, n funcie de caz

25 ghidurilor NICE i Medicilor Generaliti olandezi (Dovad de nivel C)


26Ghidul olandez de anxietate al medicilor generaliti le recomand medicilor generaliti s trimit pacienii cu TSPT sau TOC la ngrijiri specializate.
(Dovad de nivel C)
27 The Dutch multidisciplinary guideline for anxiety advices to sometimes directly offer patients with social phobia step two interventions, to prevent the

social anxiety from declining. (Dovad de nivel C)


28 UK, NICE Guidelines, 2010 (Dovad de nivel C)

35
Caseta 17. Tratamentul anxietii
activitilor antipsihotice, preferenial atipce
Activiti fizice
Auto-ajutorare
(biblioterapie/sntate mintal)
Intervenie psihologic scurt
Anxietate cu Educarea pacientului Combinaie dintre Psihoterapie i
disfuncionalitate Structurarea zilei i programarea medicamente
social sever, activitilor
suferine sau co- Psihoterapie sau medicamente
morbiditate beta-blocante, anxiolitice,
psihiatric antidepresive cu efect anxiolitic,
n funcie de caz antipsihotice,
preferenial atipce

Caseta 18. Intervenii iniiale n caz de Anxietate uoar:


Instruirea pacientului / biblioterapie
Medicul generalist -i explic pacientului i -l informeaz despre simptome i pronostic.
Simptomele anxioase apar frecvent i deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimentele
vieii de familie, de serviciu sau de sntate.
Explicai caracterul multi-factorial (ereditar, biologic, social, pierdere traumatic) al originii
anxietii.
Informai despre evoluia anxietii i influena pacienilor asupra acesteia. Stilul activ de via i
reducerea consumului de alcool i droguri au un efect benefic asupra ameliorrii strii de dispoziie
afectiv.
Instruirea pacientului se poate face prin intermediul Internetului
Structurarea zilei
Structurarea regulat a zilei este benefic. Dai sfaturi referitoare la planificarea structurii zilei,
stabilind un timp regulat pentru trezire i culcare, mas, posibile activiti de munc sau odihn.
Activitate fizic
Programele de activitate fizic pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente de nivel
sub-prag sau anxietate de la uoar la moderat trebuie s:
 fie prestate n grupuri, cu suportul unui practician competent
 conin de regul trei edine pe sptmn cu o durat moderat (de la 45
minute la 1 or) pe parcursul a 10 - 14 sptmni (n medie - 12 sptmni).
Intervenii psihologice pe termen scurt
Auto-ajutorare ghidat (combinat cu aplicaii Internet)
Programele individuale de auto-ajutorare ghidat bazate pe terapia cognitiv-comportamental
trebuie:
 S presteze materiale scrise corespunztoare vrstei
 S fie susinute de ctre un practician instruit, care faciliteaz programul de auto-ajutorare
i examineaz progresul i rezultatele
 S fie constituit din 6-8 edine (fa-n-fa / la telefon), desfurate pe parcursul a 9-12
sptmni, inclusiv monitorizare
Tratament prin rezolvarea problemelor
Consiliere
Pentru toate persoanele cu simptome de anxietate persistente de anxietate de la uoar la
moderat care beneficiaz de consiliere, durata tratamentului trebuie de regul s fie de la 6 la 10 edine
36
Caseta 18. Intervenii iniiale n caz de Anxietate uoar:
pe parcursul a 8 - 12 sptmni.
Asemenea intervenii pot fi efectuate de ctre psihologi, asistentele medicale din domeniul
sntii mintale sau asistenii sociali.

Caseta 19. Principiile i periodicitatea evalurii eficacitii tratamentului n anxietate 29


Pacienii care nu sunt cu risc de suicid i, care au nceput s administreze remedii farmacologice, urmeaz
a fi consultai la interval de 2 sptmni. Ulterior, ei necesit consultaii n mod regulat; de exemplu, la
intervale de 2-4 sptmni n primele 3 luni ale terapiei, apoi la intervale de timp mai mari, n cazul, cnd
rspunsul la tratament este bun.
Dac o persoan cu anxietate dezvolt efecte secundare la nceputul tratamentului farmacologic, oferii-i
informaia necesar i examinai una din urmtoarele strategii:
monitorizarea minuioas a simptomelor atunci, cnd efectele secundare sunt uoare i acceptabile
pentru persoan, ori
ncetarea administrrii remediului sau schimbarea cu un alt medicament, dac rspunsul terapeutic
lipsete, iar efectele secundare persist, sau
n discuie cu pacientul, se va examina posibilitatea unui tratament psihoterapeutic concomitent,
dac anxietatea, agitaia i/sau insomnia sunt problematice.
asociai remedii adaptogene, vasoactive, antioxidante, hormonale, b-blocante n caz de necesitate
(de ex., pentru a crete efectele remediului anxiolitic ori pentru a reduce fenomenele vegetative
asociate)
Dac anxietatea persoanei nu d semne de ameliorare dup 2-4 sptmni cu primul anxiolitic, se va
verifica dac medicamentul a fost luat cu regularitate n doza prescris.
Dac rspunsul la terapie lipsete sau este minimal dup 3-4 sptmni de administrare n doz terapeutic
de anxiolitic, mrii nivelul de susinere (de exemplu, prin contacte sptmnale fa-n-fa sau telefonice)
i examinai posibilitatea de a :
mri doza, conform Sumarului Caracteristicilor Produsului, dac nu exist efecte adverse
considerabile sau
trece la un alt anxiolitic, dup cum este descris n Caseta 23 dac exist efecte adverse sau dac
persoana prefer acest lucru.
Dac anxietatea persoanei d semne de ameliorare dup 4 sptmni, continuai tratamentul nc 2-4
sptmni. Examinai posibilitatea trecerii la un alt anxiolitic, dup cum se specific n Caseta 23, dac:
1. rspunsul terapeutic lipsete sau nc nu este suficient sau
2. exist efecte adverse i tolerabilitate redus, sau
3. persoana prefer s modifice tratamentul (chiar dac pacientul are careva preferine, anxioliticul
merit s fie schimbat cu un altul, doar n lipsa rspunsului la tratament).

29 Evidene Institutul TRIMBOS de Sntate Mintal i Adicii, Utrecht, Olanda. (Dovad de nivel C)
37
C 2.3.9.1. Tratamentul psihologic al tulburrilor de anxietate
Caseta 20. Tratament Nemedicamentos (la necesitate) 30
Consultaii de follow-up
Pacienii cu simptome de anxietate au consulturi de follow-up n termen de 1 - 2 sptmni de la prima
consultaie pentru a li se monitoriza simptomele, sau mai devreme, atunci cnd este necesar. n cazul
cnd, plngerile se reduc sau nceteaz, nu este necesar o consultaie suplimentar. n cazul cnd,
simptomele nu se reduc, Medicul de Familie poate investiga n continuare o posibil tulburare i/sau
decide s intensifice tratamentul.
Pacienii cu tulburri de anxietate, care sunt tratai n practica general trebuie examinai n fiecare
sptmn sau o dat la 2 sptmni. n cadrul acestor edine sunt discutate plngerile, funcionarea,
obiectivele de tratament i tratamentul medicamentos.
Psihoeducaie sau biblioterapie
Psihoeducaia sau biblioterapia furnizeaz informaii viznd simptomele tulburarrii de anxietate; cauzele
posibile ale anxietii; evoluia n timp a acestora i sfaturile individuale privind stilul de via (n special
n contextul abuzului de alcool sau substane); auto-managementul; auto-suportul ghidat i posibilitile de
tratament prin intermediul internet-ului. Medicul de familie poate utiliza un prospect pentru pacieni, link-
uri ctre site-urile relevante sau grupuri de pacieni. Medicul de familie le explic tuturor pacienilor cu
anxietate proveniena simptomelor de anxietate i c acestea sunt un fenomen trector. Necesit a fi
discutate problemele relevante, ce in de serviciu, familie, relaionarea cu alte persoane. Sunt analizate i
soluiile posibile ale problemelor discutate. Medicul generalist le explic tuturor pacienilor cu tulburri de
anxietate c ele nu prezint pericol, iar tratamentul poate reduce simptomele. Psihoeducaia const n
evidenierea mpreun cu pacientul a cercului vicios al anxietii, ncurajeaz pacientul spre un mod
activ de via i, asigur consiliere pentru reducerea comportamentelor compulsive sau de evitare.

Caseta 21. Intervenii psihologice pe termen scurt31


Interveniile psihologice pe termen scurt se efectueaz n practica general de ctre asistentele medicale
special instruite sau psihologii medicali i constau din auto-suport ghidat (inclusiv de sntate mintal),
tratamentul de rezolvare al problemelor, i TCC pe termen scurt. Ele pot fi parte component a unui
tratament eficient al tulburrilor de anxietate, dei unii pacieni pot necesita referire direct ctre serviciile
specializate de sntate mintal n funcie de severitatea i tipul tulburrii.
Auto-suportul (inclusiv interveniile educaionale n sntatea mintal)

30 Dovezi:

Carlbring P, Maurin T, Sjomark J, Maurin L, Westling BE, Ekselius L, Cuijpers P, Andersson G: All at once or one at a time? A randomized controlled trial
comparing two ways to deliver bibliotherapy for panic disorder. Cogn Behav Ther 2011, 40:228-235. (Dovad de nivel A)
Lewis C, Pearce J, Bisson JI: Efficacy, cost-effectiveness and acceptability of self-help interventions for anxiety disorders: systematic review. Br J
Psychiatry 2012, 200:15-21. (Dovad de nivel A)
Lidren DM, Watkins PL, Gould RA, Clum GA, Asterino M, Tulloch HL: A comparison of bibliotherapy and group therapy in the treatment of panic
disorder. J Consult Clin Psychol 1994, 62:865-869. (Dovad de nivel A)
Marss, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23, 843-870. (Dovad de nivel A)

Nordin S, Carlbring P, Cuijpers P, Andersson G: Expanding the limits of bibliotherapy for panic disorder: randomized trial of self-help without support but
with a clear deadline. Behav Ther 2010, 41:267-276. (Dovad de nivel A)

31 Dovezi:

Boeijen, C.A. van, A.J. van Balkom, P. van Oppen, N. Blankenstein, A. Cherpanath, R. van Dyck. Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in
primary care: a systematic review. Family Practice. 2005 Apr; 22(2):192-196. (Dovad de nivel A)
Cuijpers P, Donker T, Van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders?
A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med 2010;40:1943-57. (Dovad de nivel A)

Hirai, M., G.A. Clum. A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy. 2006 Jun; 37(2): 99-111. (Dovad de nivel
A)
Spek, V., P. Cuijpers, I. Nyklcek, H. Riper, J. Keyzer, V. Pop. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-
analysis. Psychological Medicine 2007 Mar; 37(3): 319-328. (Dovad de nivel A)

38
Caseta 21. Intervenii psihologice pe termen scurt31
Interveniile de auto-suport constau din cri sau programe de educaie n sntate, de obicei n baza TCC,
care pot susine pacienii n eradicarea (depirea) simptomelor proprii de anxietate. Aceste intervenii pot
fi ghidate de ctre personalul medical, prin consultaii fa-n-fa, e-mail sau telefon, fie utilizate autonom
de ctre pacieni.

Caseta 22. Tratamentul de soluionare a problemelor (TSP)32


Tratamentul de soluionare a problemelor este o intervenie psihologic pe termen scurt, care poate fi
utilizat n asistena medical primar pentru tratamentul tulburrilor de anxietate. Acesta poate fi efectuat
de ctre medicii de familie i nursele instruite corespunztor. Scopul tratamentului TSP este de a rezolva
problemele cotidiene, pentru a promova auto-managementul n rndul pacienilor i pentru a reduce
simptomele anxietii. n general, tratamentul const din 4-6 edine cu durata de o jumtate de or.
Tratamentul are efecte pozitive mici asupra pacienilor cu anxietate, n special asupra pacienilor care au
concomitent i simptome depresive.

Caseta 23. PCC pe termen scurt i contientizarea deplin33


Medicii de familie i nursele pot utiliza principiile PCC n timpul consultaiilor pacienilor cu anxietate.
PCC are ca scop modificarea cogniiilor iraionale i a comportamentului care menin anxietatea, de

32 Dovezi pentru tratamentul de soluionare a problemelor:

Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and
meta-regression. BMC Med 2010;8:38. (Dovad de nivel A)

Hassink-Franke LJA. Problem-solving treatment during general practice residency - Feasibility, and effectiveness for patints with emotional symptoms in
primary care [Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2010. (Dovad de nivel C) e disertatie dar nu am gsit tipul de studiu, cel mai probabil e de
nivel B sau A, dar nu am sursa

Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clin
Psychol Rev 2007;27:46-57. (Dovad de nivel B)

: . , ; . c .; .. .. , . ..
, . .. . M.: ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4. (Dovad de nivel C)

33 Dovezi:

Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and
meta-regression. BMC Med 2010;8:38. (Dovad de nivel A)

Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2001;21:311-24. (Dovad
de nivel B)

Gava I, Barbui C, Aguglia E, Carlino D, Churchill R, De Vanna M, et al. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive
disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005333. (Dovad de nivel A)

Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin
Psychol 2010;78:169-83. (Dovad de nivel B)

Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M, Teixeira V. Psychological therapies for generalised anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001848.
(Dovad de nivel A)

Norton PJ, Price EC. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 2007;195:521-
31. (Dovad de nivel B)

Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005;88:27-45.
(Dovad de nivel B)

Proudfoot J, Ryden C, Everitt B, Shapiro DA, Goldberg D, Mann A, et al. Clinical efficacy of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and
depression in primary care: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:46-54. (Dovad de nivel A)

Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural
therapy in primary care. Br J Gen Pract 2003;53:764-70. (Dovad de nivel A)
Holdevici Irina, Crciun Barbara Psihoterapia tulburrilor emoionale. Capitolul V: Psihoterapia tulburrilor anxioase. Ed. Trei, 2015, p. 159-239. (Dovad
de nivel C)
Fairburn Ch.G. Terapia Cognitiv-Comportamental i tulburrile de comportament alimentar. Traducere din limba englez Mihaela Marian Mihala. Cluj-
Napoca. Editura ASCR, 2014, 400 p. (Dovad de nivel C)
: . , ; . c .; .. .. , . ..
, . .. . M.: ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4. (Dovad de nivel C)
39
Caseta 23. PCC pe termen scurt i contientizarea deplin33
exemplu, confruntarea real cu situaia, fenomenul, obiectul, care n imaginaia pacientului prezint
pericol. PCC este eficient pentru tratamentul tuturor tulburrilor de anxietate. Principiile de mindfulness
sau contientizarea deplin1 (acceptarea, atitudinea neutr, etc.) a (fenomenelor, fiinelor, situaiilor, etc.)
provocatoare de anxietate, integrate n TCC sunt de asemenea utile n terapia anxietii.

Caseta 24. Tratamentul non-farmacogolic al anxietii - psihoterapie 34


Prin Psihoterapie definim interveniile psihologice mai intensive, aa ca: terapia cognitiv-
comportamental, terapia interpersonal sau terapia comportamental n cuplu, executate de regul n
instituii de sntate mintal de ctre psihoterapeui, psihiatri sau psihologi.
Toate interveniile pentru anxietate trebuie s fie prestate de ctre practicieni competeni
(psihoterapeui, psihiatri sau psihologi), de obicei n instituii specializate de sntate mintal. Medicii
generaliti trebuie s dispun de posibilitatea de a face trimitere la specialistul n psihoterapie.
Interveniile psihologice i psihosociale trebuie s se bazeze pe manualul (-lele) relevant (e) de
tratament, care vor ghida structura i durata interveniei. Practicienii trebuie s examineze posibilitatea
utilizrii cadrelor de competene elaborate n baza manualului (-lelor) relevante i pentru toate interveniile
trebuie s:
beneficieze regulat de supraveghere de nalt calitate
utilizeze msurri de rutin a rezultatelor i s asigure implicarea persoanei cu anxietate n analiza
eficacitii tratamentului
s se implice n monitorizarea i evaluarea aderenei la tratament i a competenelor practicianului
- de exemplu, utiliznd nregistrri video i/sau audio

Caseta 25. Tratamentul non-farmacogolic al anxietii psihoterapie cognitiv comportamental


(PCC)35
PCC n grup pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente sau cu anxietate de la uoar la
moderat trebuie:
s se bazeze pe un model structurat, aa ca Eradicarea anxietii
s fie prestat de ctre doi practicieni instruii i competeni
s includ 10-12 ntlniri a 8-10 participani
s se desfoare de regul de-a lungul a 12 - 16 sptmni, inclusiv followup-ul (efectuarea a 3-4
sesiuni de-a lungul urmtoarelor 3 - 6 luni pentru toate persoanele cu anxietate).
Opiuni de tratament
Pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente sau cu anxietate de la uoar la moderat care nu
au beneficiat de o intervenie psihosocial de intensitate redus, discutai cu persoana meritele relative
ale diferitor intervenii i oferii:
un antidepresiv cu efect anxiolitic (de regul, un inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei
[ISRS] sau
o intervenie psihologic de nalt intensitate, de obicei, una din opiunile de mai jos:
- PCC
- terapie interpersonal (TIP)
- activare comportamental (ns inei cont c dovezile sunt mai puin viguroase, dect pentru
PCC sau TIP)
- terapie comportamental n cuplu, pentru persoanele care au un partener permanent, relaia

34 Protocolul Romnesc, NICE i protocolul Olandez (Dovad de nivel C)


35 Protocolul Romnesc, NICE i protocolul Olandez
40
Caseta 25. Tratamentul non-farmacogolic al anxietii psihoterapie cognitiv comportamental
(PCC)35
cu care poate contribui la dezvoltarea sau meninerea anxietii, sau n caz c implicarea
partenerului este considerat un potenial beneficiu terapeutic.
Pentru persoanele cu anxietate moderat sau sever, oferii o combinaie de medicamente antidepresive
cu anxiolitice sau cu b-blocante,sau cu antipsihotice (preferenial atipice n doze mici) i intervenie
psihologic de nalt intensitate (PCC sau TIP).
Alegerea interveniei trebuie s fie determinat de:
durata anxietii i evoluia n timp a simptomelor
derularea anterioar a anxietii i reacia la tratament
probabilitatea aderenei la tratament i orice efecte adverseposibile
preferinele i prioritile persoanei privind tratamentul.
Pentru persoanele cu anxietate care refuz antidepresivul, PCC, TIP, activarea comportamental i
terapia comportamental n cuplu, examinai posibilitatea:
consilierii, pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente sau cu anxietate de la uoar la
moderat
psihoterapiei psihodinamice pe termen scurt, pentru persoanele cu anxietate de la uoar la
moderat
Prestarea interveniilor psihologice de nalt intensitate
Pentru toate interveniile psihologice de nalt intensitate, durata tratamentului trebuie de regul s se
ncadreze n limitele indicate n prezentul ghid. Dat fiind faptul c, scopul tratamentului este de a obine
ameliorarea considerabil sau remisiunea, durata tratamentului poate fi:
redus, dac s-a ajuns la remisiune
mrit, dac s-au realizat progrese i dac practicianul i persoana cu anxietate convin c
sesiunile suplimentare vor fi benefice (de exemplu, dac exist o tulburare de personalitate
comorbid sau factori psihosociali semnificativi, care influeneaz abilitatea persoanei de a
beneficia de tratament).
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiaz de PCC individual, durata tratamentului trebuie s
varieze n mod normal de la 16 la 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni. Examinai de asemenea posibilitatea
prestrii:
a 2 sesiuni pe sptmn n primele 2-3 sptmni de tratament pentru persoanele cu anxietate
moderat sau sever
sesiunilor de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul urmtoarelor 3 - 6 luni pentru
toate persoanele cu anxietate).
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiaz de TIP, durata tratamentului trebuie, n mod
normal, s varieze ntre 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni de tratament. Pentru persoanele cu
anxietate sever, examinai posibilitatea prestrii a 2 sesiuni pe sptmn n primele 2 - 3 sptmni de
tratament.
Pentru toate persoanele cu anxietate, care beneficiaz de activare comportamental, durata tratamentului
trebuie, de regul s varieze ntre 16 i 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni. Examinai de asemenea
posibilitatea prestrii:
a 2 sesiuni pe sptmn n primele 3 - 4 sptmni de tratament pentru persoanele cu
anxietate moderat sau sever
sesiuni de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul urmtoarelor 3 - 6 luni pentru
toate persoanele cu anxietate).
Terapia comportamental n cuplu pentru anxietate trebuie, n mod normal s se bazeze pe
principiile comportamentale, iar un curs adecvat de terapie trebuie s fie constituit din 16 - 20

41
Caseta 25. Tratamentul non-farmacogolic al anxietii psihoterapie cognitiv comportamental
(PCC)35
sesiuni de-a lungul a 5 - 6 luni

C 2.3.9.2. Tratamentul medicamentos al tulburrilor de anxietate


Caseta 26. Principiile de selectare a tratamentului medicamentos n tulburrile de anxietate (Udritoiu
T., Marinescu D.)36
Pacienii care prezint doar simptome de anxietate nu necesit tratament medicamentos. Cnd un pacient
adult are anxietate grav de o situaie specific, ca un examen sau alt eveniment public, poate fi prescris
un beta-blocant (propranolol), ns doar pentru uz ocazional. Acesta trebuie testat o dat nainte de
evenimentul respectiv.
Pacienii aduli cu tulburare de anxietate trebuie s utilizeze medicamente numai n cazul, n care nu li se
mbuntete starea din interveniile (psihologice) anterioare sau n cazul n care suferina sau deficiena
lor n funcionarea cotidian este (foarte) grav.
Tabelul 9 ofer o imagine de ansamblu a medicamentelor pentru tulburri de anxietate.
Pacientul trebuie s contacteze ntotdeauna personalul medical dac apar reacii adverse grave. Cei mai
muli pacieni pot ncepe cu dozare standard, dar pacienii vrstnici i cei cu o ans mai mare de reacii
adverse pot ncepe cu o jumtate din doza standard. Dac starea pacientului nu se amelioreaz dup 4
pn la 6 sptmni, doza poate fi mrit.
n caz c nu exist rspuns terapeutic timp de 6 sptmni de la creterea dozei, sau n caz c efectele
secundare sunt intolerabile, poate fi ales un alt medicament.
Nu exist vreo metod standard de schimbare a medicamentelor; n acest caz poate fi util consultaia
medicului psihiatru.
Reducerea sau oprirea tratamentului medicamentos ar trebui s fie realizat ntotdeauna sub ndrumarea
medicului, i cu nu mai puin de 6 - 12 luni din momentul constatrii remisiei.
Recomandri generale pentru tratamentul medicamentos al tulburrilor de anxietate:
Se va evita utilizarea habitual i pe termen lung a tratamentelor cu benzodiazepine, innd cont
de riscurile pe care le prezint acest grup de substane, disfuncia cognitiv i sedarea excesiv
alternd semnificativ funcionarea social i calitatea vieii.
Se recomand utilizarea de preferin a substanelor antidepresive noi, datorit eficacitii i
efectelor adverse puin exprimate, permind o complian i aderen la tratament de bun
calitate, fr a influena semnificativ funcionarea social.
Datorit non-specificitii efectelor secundare i a riscurilor n administrare, medicamentele
antidepresive triciclice i tetraciclice vor fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase,
care s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic i ECG),
neurologic (clinic i EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea
tratamentului, pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.
Medicaia utilizat n tratamentul tulburrilor anxioase nu trebuie s influeneze semnificativ
cogniia (benzodiazepinele efect discognitiv, antidepresivele triciclice efect anticolinergic), n
vederea asocierii cu tehnici complementare de tip psihoterapeutic sau alte metode alternative
(kinetoterapie, meloterapie, terapie ocupaional etc.).

36Ghid de farmacoterapie n tulburarea depresiv, Romnia, 2010; Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu
T., Marinescu D. Editura Medical Universitar Craiova, 2014, p. 159-211. (Dovad de nivel C)
42
Tabel 9 Imagine de ansamblu a medicamentelor pentru tulburrile de anxietate la aduli
Medicament Doz iniial Creterea Dozaj maxim Remarci pentru zona de
pentru 2 treptat a (mg/zi) indicare
sptmni dozei (mg/zi)
(mg/zi)

ISRS

Sertraline 50 150 200


vrstnici 25 vrstnici 100 vrstnici 150

Paroxetine 10-20 20-40 50-60


dimineaa dimineaa dimineaa (n
funcie de
indicaie;
anxietate
social i
anxietate
generalizat
max. 50)
vrstnici 40

Citalopram* 10 20-30 40
vrstnici 20 vrstnici 20

Escitalopram 5 10 20
vrstnici 5-10 vrstnici 10

ADT Nu este pentru tulburarea de


anxietate social

Clomipramine 25 seara 100-150 (n 2 250 (n 2 sau 3


vrstnici 10 sau 3 prize) prize)
seara vrstnici 30- vrstnici 30-50
50 (n 2 sau 3 (n 2 sau 3
prize) prize)

Imipramine 25 seara 100-150 (n 2 300 (n 2 sau 3


vrstnici 10 sau 3 prize) prize)
seara vrstnici 30- vrstnici 30-50
50 (n 2 sau 3 (n 2 sau 3
prize) prize)

Beta blocante Pentru anxietatea de examene


sau anxietatea de performan

Propranolol 10 (de la o 40
jumtate de
or la 2 ore

43
Medicament Doz iniial Creterea Dozaj maxim Remarci pentru zona de
pentru 2 treptat a (mg/zi) indicare
sptmni dozei (mg/zi)
(mg/zi)

naintea
performanei)

Benzodiazepin Pentru susinerea iniierii


tratamentului, nu mai mult de 2
la 4 sptmni

Diazepam 5-10 40 Perioad de semivia lung i


risc de a se cumula n organism

Oxazepam 30 (n 3 - 4 100-150 (n 3 -
prize) 4 prize)

Non- Pentru susinerea tratamentului


benzodiazepinice de lung durat.

Hydroxizina 20 mg pn la pn la 200 400 mg/zi (n 3 Pentru susinerea tratamentului


100 mg (n 3 mg/zi - 4 prize) de lung durat.
- 4 prize)

Buspirona 10 mg (n 2-3 30 mg (n 2-3 60 mg (n 2-3 Efectul Buspironei apare n


prize) prize) prize) aproximativ 2 3 sptmni.

ISRS = inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei, ADT = antidepresivele triciclice.

Caseta 27. Remedii medicamentoase utilizate n tulburrile de anxietate.


Remediile de I-a intenie
Medicaia antidepresiv: Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS)

Tabel 10. Eficacitatea ISRS (confirmat n studii dublu orb) n terapia tulburrilor anxioase.
Tulburri anxioase
ISRS
TP TOC TAS TAG TSPT
Paroxetin X X X X X
Fluvoxamin X X X
Fluoxetin X X
Sertralin X X X X
Escitalopram X X X X
Not: TP tulburare de panic, TOC- tulburare obsesiv compulsiv, TAS tulburare de
anxietate social, TAG tulburare de anxietate generalizat, TSPT tulburare de stres
posttraumatic
Iniierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu creterea gradat a dozelor n continuare.
Remediile de intenia a II-a

44
Caseta 27. Remedii medicamentoase utilizate n tulburrile de anxietate.
Antidepresive cu aciune dual
Venlafaxina este indicat n terapia tulburrii de anxietate generalizat, a tulburrii de anxietate
social i a tulburrii de panic. Dozele recomandate 150-225 mg/zi.
Duloxetina - Se consider c, tratamentul cu Duloxetin pentru 6 luni este eficient n prevenirea
recderilor i a deteriorrilor funcionale la pacienii cu TAG. Dozele recomandate 60-120 mg/zi.
Duloxetina poate fi utilizat n tulburrile anxioase asociate cu fibromialgia.
Alte substane antidepresive i-au dovedit eficacitatea limitat n tulburarea de panic (Mirtazapina -
Dozele recomandate - 15-45 mg/zi i, parial Reboxetina - Dozele recomandate 2-10 mg/zi.).
Remediile de intenia a III-a
Benzodiazepinele
Toate benzodiazepinele pot determina apariia unei dependene fizice, care se poate instala n cazul cnd
durata terapiei depete limita de 2-4 sptmni.
Benzodiazepinele sunt utile n tratamentul tulburrii de anxietate generalizat mai ales cnd simptomele
sunt severe. Majoritatea pacienilor trebuie tratai pe perioade predeterminate relativ scurte (1-2,
maximum 4 sptmni).
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie nceput cu o doz redus care este crescut treptat la cteva zile
pn se obine un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situaie n care o cretere consecutiv a dozei
trebuie amnat sau doza trebuie redus. La pacienii vrstnici, datorit scderii capacitii de
detoxifiere hepatic i a sensibilitii crescute la efectele adverse ale benzodiazepinelor, este indicat
nceperea tratamentului cu 25% din doza recomandat pentru aduli cu o administrare mai puin
frecvent.
Motivele ntemeiate pentru ntreruperea unui tratament eficient sunt:
dispariia simptomelor
apariia unor efecte adverse severe
alegerea unei alte terapii
dorina de a avea un copil

Tabel 10. Benzodiazepine folosite n tratamentul anxietii37


DCI Timp de Doza zilnic uzual
njumtaire (ore) pentru aduli i ritm de
(n parantez pentru administrare
metabolii)
Clonazepam lung 1 - 6 mg/zi n 1-3 prize
Diazepam lung (nordiazepam - 4 - 40 mg/zi n 2-4 prize
lung)
Alprazolam intermediar 0,5 - 10 mg/zi n 2-4 prize
Lorazepam intermediar 1 - 6 mg/zi n 2-3 prize
Clorazepat dipotasic scurt (nordiazepam - 15 - 60 mg/zi n 2-4 prize
lung)
Bromazepam intermediar 6-18 mg/zi n 3 prize
Medazepam intermediar 10-30 mg/zi n 1-3 prize
Bromdihydro-chlorphenyl- intermediar 0,5-5 mg/zi n 1-3 prize
benzodiazepin
Not: Sunt menionate doar acele benzodiazepine indicate pentru efect anxiolitic. De asemenea

Ballenger J: Benzodiazepine receptor agonist and antagonist. Kaplan and Sadocks, Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eight edition, Lippincott
37

Williams & Wilkins 2005(Dovad de nivel C)


45
Caseta 27. Remedii medicamentoase utilizate n tulburrile de anxietate.
sunt menionate denumirile comerciale doar ale benzodiazepinelor nregistrate n diverse ri
europene, inclusiv n Romnia.
Benzodiazepinele38 sunt utilizate:
n tulburrile de panic - Alprazolamul, Clonazepamul, Lorazepamul i Diazepamul sunt
considerate pe baza studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine.
Tulburri de anxietate generalizat Alprazolamul, Diazepamul i Fenazepamul.
Fobia social Clonazepam.
Sindromul de stres post-traumatic Alprazolam.
Remediile de intenia a IV-a
Antipsihoticele atipice (Risperidon, Olanzapin, Quetiapin).
antipsihotice atipice, doze mici de Olanzapine (5 mg/zi),
Quetiapine (25-200 mg/zi),
Aripiprazol (5-10 mg/zi) sau
Amisulprid (50-100 mg/zi) asociate sau nu unui antidepresiv cu efect anxiolitic, n funcie de caz
Medicamentele listate pot fi /deveni alegerea de intenia I, n cazurile de TSPT sau TOC severe, cu
simptome psihotice i risc suicidar nalt sau comportament autolitic recurent.

Caseta 28. Tratamentul medicamentos al tulburrilor de panic (TP)39


Obiectivele tratamentului sunt:
reducerea numrului i a intensitaii atacurilor de panic
reducerea anxietaii anticipatorii
controlul afeciunilor comorbide
controlul i tratamentul agorafobiei
Tratamentul psihofarmacologic
Tratamentul tulburrii de panic se desfoar n mai multe etape:
Faza acut. Scopul tratamentului n aceast faz este de a a reduce rapid simptomatologia i de a
permite un mai bun control, dac nu chiar o remisiune complet a atacului de panic. Are o
durat de 2-4 sptmni n tratamentul cu benzodiazepine, dar n general dureaz 3-4 luni n
tratamentul cu antidepresive triciclice, ISRS sau inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO),
interval de timp n care se atinge doza adecvat. n cazul n care ameliorarea nu apare n decurs
de 8 pn la 10 sptmni de la nceperea farmacoterapiei, se impune o reevaluare a
diagnosticului i a tratamentului medicamentos.
Faza de stabilizare. Scopul acesteia este de a menine i de a extinde rspunsul obinut n faza
acut; extinderea se refer n mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de
stabilizare este cuprins ntre luna a 2-ua i a 6-ea de tratament; dozele de medicament se
ajusteaz n scopul obinerii unui rspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.
Faza de meninere. Cuprinde lunile 6-24 de tratament, scopul principal fiind meninerea
ameliorrii i reabilitarea socio-profesional. n aceast faz, pacientul revine la o via normal,
att din punct de vedere profesional, ct i social. Dozele de medicament pot fi reduse, avnd
grij s nu dispar ameliorarea simptomatic obinut n primele faze.

38 n baza evalurii beneficiilor terapeutice conform World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological
Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and PosttraumaticStress Disorders (Bandelow, Zohar et al, 2002) (Dovad de nivel C)
39 Dovezi: 1. Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D. Editura Medical Universitar

Craiova, 2014, p. 159-211. (Dovad de nivel C)


2. : . , ; . c .; .. .. , . ..
, . .. . M.: ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4. (Dovad de nivel C)
3. Ardelean M., Suciu R., Niretean A. Tulburri din spectrul anxietii: anxietate, obsesie, compulsive. Editura medical Callisto, Bucureti, 2006, 186 p.
(Dovad de nivel C)
4. Fairburn Ch.G. Terapia Cognitiv-Comportamental i tulburrile de comportament alimentar. Traducere din limba englez Mihaela Marian Mihala. Cluj-
Napoca. Editura ASCR, 2014, 400 p. (Dovad de nivel C)
46
Caseta 28. Tratamentul medicamentos al tulburrilor de panic (TP)39
Faza de ntrerupere a tratamentului. n general, majoritatea autorilor admit c dup 12-24 luni
terapia medicamentoas poate fi sistat. Oprirea se va face printr-o scdere treptat, deosebit de
lent, care se va ntinde pe parcursul a 2 pn la 4 luni. Reducerea att de gradat are ca scop
mpiedicarea apariiei simptomatologiei de sevraj la benzodiazepine, sindromului reboun, n
cazul administrrii ISRS i, de asemenea, d posibilitatea reajustrii temporare a dozelor n cazul
reapariiei acuzelor de panic.
Mai multe clase de medicamente s-au dovedit eficace n studii clinice n terapia TP:
Antidepresive triciclice: Imipramina - doza medie de 150 mg/zi, iar doza maxim de 300 mg pe zi;
Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) - se recomand iniierea terapiei cu doze mici: 5-10
mg pentru Fluoxetin, 25 mg pentru Sertralin, 10 mg pentru Paroxetin si 50 mg pentru Fluvoxamin,
5-10 mg pentru Escitalopram. n general este acceptat faptul c efectul terapiei cu un ISRS nu apare
dect dup aproximativ 4 sptmni, fiind necesare 8-12 sptmni pentru instalarea deplin a efectului;
Benzodiazepinele sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt - Alprazolam 0,75-1,5 mg/zi,
(Diazepam, Clonazepam i Lorazepam), administrate n doze echivalente, pot fi la fel de eficiente ca
alprazolamul n terapia TP.
De asemenea s-au dovedit utile Venlafaxina (n doz medie de 150 mg/zi), Nefazodona (300-500 mg/zi),
Mirtazapina, Gabapentina i Pregabalina. n cazurile rezistente la ISRS sau la terapia de augmentare i-
au dovedit utilitatea i IMAO.

Caseta 29. Tratamentul medicamentos a Tulburrii de Anxietate Generalizat (TAG)


Tratament
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS)
Paroxetina (20 50 mg/zi), Fluvoxamin, Sertralin (50 150 mg/zi) i Escitalopram (10 20 mg/zi).
Venlafaxina - sunt necesare doze de pn la 150 mg/zi.
Duloxetina - n doze de 60-120 mg/zi, pe o durat de minim 6 luni. Eficacitatea Duloxetinei este mai
mare n prezena fibromialgiei sau n TAG ce asociaz dureri de tip poliradiculonevritic.
Alte grupe de anxiolitice:
Buspirona - Dozele zilnice utile sunt cuprinse ntre 30 mg i 60 mg, dei uneori s-au folosit chiar doze
de 90 mg. Efectul Buspironei apare n aproximativ 2 3 sptmni.
Hydroxizina - Dozele zilnice utile sunt cuprinse ntre 20 mg pn la 100 mg, dei uneori s-au folosit
chiar doze de 300-400 mg pe zi. Efectul Hydroxizinei se instaleaz diferit: n unele cazuri de la
nceputul terapiei, ns cel mai frecvent n aproximativ 1-2 sptmni.
Benzodiazepinele
Tabel 11. Dozele zilnice ale benzodiazepinelor recomandate n tratamentul TAG 40
Benzodiazepin Doza zilnic recomandat (mg)
Alprazolam 0,75 10
Clordiazepoxid 5 100
Clorazepat 15 60
Diazepam 4 40
Halazepam 60 160
Lorazepam 1 10
Oxazepam 30 120
Prazepam 20 60
Alte tratamente

40 Roerig J: Diagnosis and management of generalized anxiety disorder. J Am Pharm Assoc 39(6):811-821, 1999 (Dovad de nivel B)
47
Pot fi utilizate i beta blocante Atenololul;
Thiagabina i Pregabalina (Pohl i colab., 2005; Rickels i colab., 2005).
n cazul pacienilor refractari la tratamentul cu ISRS, tratamentul poate fi augmentat cu Olanzapin
(Pollack i colab., 2005), Ziprazidon (Snydermam i colab., 2005) sau Risperidon (Browman
Mintzer i colab., 2005).

Caseta 30. Tratamentul Fobiilor Sociale (FS)


Tratament
Dei terapia cognitiv-comportamental este principala metod de tratament pentru fobiile specifice care
afecteaz calitatea vieii i interfereaz cu funcionarea zilnic, exist studii care au demonstrat i
eficacitatea ISRS n terapia fobiilor. Studiile recente demonstreaz eficacitatea combinrii tratamentelor
psihofarmacologice (ndeosebi cu D-cycloserin n doz de 50 mg/zi) cu cele psihoterapeutice.
Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi n public, rspund destul de bine la administrarea de
blocante, dei cele mai multe date provin din cazuri izolate. Acestea trebuie administrate cu cteva
ore naintea prestaiei. Se utilizeaz Propanololul n doz de 20 mg i Atenololul n doz de 50 mg.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) - Paroxetina, Fluvoxamina, Sertralina i
Escitalopramul i-au demonstrat eficacitatea. Tratamentul de prim intenie este cu un ISRS.
Tratamentul trebuie nceput cu dozele folosite n tratamentul depresiei de exemplu Paroxetin 20-40
mg/zi, Sertralin 50-100 mg/zi. n cazul FS, ca i n cazul TOC, exist o perioad de laten n apariia
rspunsului la tratament i de obicei sunt necesare doze mai mari dect cele folosite pentru tratamentul
depresiei. Se constat controlul tulburrii dup 6 pn la 8 sptmni de tratament. Pentru a se stabili
eficacitatea unui ISRS este necesar administrarea pe o perioad de 10-12 sptmni. n cazul n care
nu se obine un rspuns satisfctor dup tratamentul cu primul ISRS, se poate ncerca un alt ISRS.
Dac nici n acest caz nu se obine un rspuns, o alt opiune este folosirea Clonazepamului, a
Gabapentinului sau a Venlafaxinei. Doar n cazul ineficienei i a acestui din urm tratament se poate
ncerca un IMAO (ex. Fenelzina).
Dup ce s-a obinut o ameliorare semnificativ a simptomelor este recomandat continuarea
tratamentului pentru cel puin 1 an. ntreruperea tratamentul se realizeaz prin scderea gradat foarte
lent a dozelor pe perioada mai multor luni (de exemplu, scderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8
sptmni). Pe parcursul acestei perioade, medicul trebuind s fie atent la apariia simptomelor unei
posibile recderi.
Tabelul 12. Tratamentul psihofarmacologic al FS 41
Denumirea comun internaional Doza recomandat (mg/zi)
Fluvoxamin 100-300
Paroxetin 20-50
Sertralin 50-150
Escitalopram 10-20
Venlafaxin 75-225
Moclobemid 300-600
IMAO (Moclobemidul) pot fi folosii n caz de rezisten la celelalte modaliti mai sigure de
tratament.
Dintre benzodiazepine - Clonazepamul are avantajul administrrii de dou ori pe zi
Au mai fost testate, obinndu-se rezultate ncurajatoare: Mirtazapina, Pregabalinul (600 mg/zi),
Topiramatul, Buspirona (30 mg/zi), Bupropionul, Gabapentinul, Citalopramul, Olanzapina,
Valproatul i D-cycloserina (antagonist al receptorilor NMDA ai glutamatului; i-a dovedit

41Bandelow B, Stein D: Pharmacotherapy of Social Anxiety Disorder n Bandelow B, Stein D: Social Anxiety Disorder, Marcel Dekker, 2004 (Dovad de
nivel C )
48
Caseta 30. Tratamentul Fobiilor Sociale (FS)
eficacitatea prin asociere cu terapia comportamental prin expunere gradat).

Caseta 31. Tratamentul medicamentos al Tulburrilor Obsesiv-Compulsive (TOC)


Tratament
nainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie respectai urmtorii pai:
evaluarea gradului de contientizare a faptului c obsesiile i compulsiunile sunt excesive i
nejustificate
evaluarea condiiilor comorbide: tulburri afective, alte tulburri anxioase, abuz de substane,
tulburri de personalitate
identificarea i explorarea simptomelor pacientului
msurarea severitii la nceputul tratamentului cu ajutorul scalei Yale-Brown
educaia pacienilor i a familiei privind TOC i tratamentul acesteia
Tratament psihofarmacologic
Clomipramina - antidepresiv triciclic (ATC) - i inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS) -
Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin, Fluvoxamin, Citalopram i Escitalopram.
Tabel 13. Farmacoterapia TOC cu inhibitori ai recaptrii serotoninei 42

Doza de
Doza int uzual Doza uzual
DCI start
(mg/zi) maxim (mg/zi)
(mg/zi)
Citalopram 20 40-60 80
Escitalopram 10 20 20
Fluoxetin 20 40-60 80
Fluvoxamin 50 200 300
Paroxetin 20 40-60 80
Sertralin 50 200 200
Clomipramin 25 100-250 250

Doza utilizat pentru Clomipramin este de 200 250 mg/zi, doz care asigur un rspuns evident n 4-
6 sptmni. Doza iniial (de 25 mg/zi administrat vesperal) va fi crescut gradual cu 25 mg la fiecare
4 zile sau cu 50 mg sptmnal pn la atingrea dozei maxime. Dac pacienii nu pot tolera efectele
adverse (uscciunea gurii, sedarea, tremorul, greaa i tulburrile de ejaculare), doza administrat va fi
de 150 200 mg/zi (Clomipramine Collaborative Study Group, 1991). Pentru cazurile nonresponsive
sau cu efecte adverse multiple, se poate recurge la perfuzii i.v. cu Clomipramin n doz echivalent cu
instalarea efectului antiobsesional n 4-5 zile (Der Boer, Westenberg, 1997).
Studii recente (Denys i colab., 2004; Grossman i Hollander, 1996) recomand utilizarea Venlafaxinei
(inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei i noradrenalinei), n doz de 37,5 225 mg/zi, doza maxim
admis fiind de 375 mg/zi (March i colab., 1997). Pentru formele ce asociaz rezisten terapeutic,
unele rezultate favorabile au fost semnalate prin utilizarea antipsihoticelor atipice (Risperidon 0.5-2
mg/zi, Olanzapin 5-15 mg/zi i Quetiapin 150-750 mg/zi).
Pentru a se stabili eficacitatea, este necesar administrarea unor doze crescute, dac sunt tolerate, timp
de 10-12 sptmni.
Pacienii trebuie ncurajai s continue tratamentul cu acceai doz cu care s-a obinut rspunsul clinic

42 Practice Guide for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder, American Psychiatric Publishing, 2008 (Dovad de nivel C)
49
Caseta 31. Tratamentul medicamentos al Tulburrilor Obsesiv-Compulsive (TOC)
pe perioade de cel puin 1 an dup ce se obine acest rspuns. ntreruperea tratamentului trebuie
realizat prin scderea gradat foarte lent a dozelor (de exemplu, scderea dozelor cu 20-30% la
fiecare 6-8 sptmni).
n cazurile n care se obine doar un rspuns parial la al doilea ISRS sau nu se obine un rspuns la cel
de-al treilea ISRS este util ncercarea augmentrii efectului terapeutic prin combinarea ISRS cu alte
medicamente.
Dei s-au ncercat i ali compui n acest scop - Buspirona (20 60 mg/zi), Litiul (300 600 mg/zi),
Gabapentina (300 2400 mg/zi), Inozitolul (16 18 mg/zi, L-triptofanul (4 6 g/zi), Fenfluramina (20
60 mg/zi), Topiramatul (250 mg/zi) doar Risperidona n doze mici (1-2 mg de 2 ori/zi) i
Pindololul (2,5 mg de 3 ori/zi) i-au dovedit eficace n studii comparative dublu orb (Jenike i Rauch,
1994; Rassmusen, Eisen i Pato, 1993; Piccinelli i colab., 1995; Saxena i colab., 1996).
Clonazepamul, s-a dovedit a fi eficace ca monoterapie sau n augmentare n cazuri refractare la
tratament.
Rezistena terapeutic extrem recomand reevaluarea diagnosticului i investigaii neuroimagistice n
vederea depistrii componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie).

Caseta 32. Tratamentul medicamentos a Tulburrii de Stres Posttraumatice (TSPT)


Tratament
Scopurile tratamentului psihofarmacologic al TSPT sunt: ameliorarea simptomelor cheie,
minimalizarea disabilitilor i a comorbiditilor, mbuntirea calitii vieii i prevenirea
recurenelor.
Eficacitatea ISRS a fost demonstrat - Escitalopram (10 20 mg/zi), Citalopram (20 - 60 mg/zi),
Fluvoxamin (100 300 mg/zi), Nefazodon (200 600 mg/zi), Venlafaxin (150 225 mg/zi) i
Mirtazapin (15 45 mg/zi) (Nutt i Ballanger, 2003; Ninan i Dunlop, 2006).
Paroxetina i Sertralina sunt aprobate de FDA pentru tratamentul TSPT. Dozele utilizate sunt mai mari
dect cele folosite n mod uzual, fiind de 100 200 mg/zi pentru Sertralin i de 30 50 mg/zi pentru
Paroxetin (Ninan i Dunlop, 2006). De asemenea, Amitriptilina i Imipramina (doz iniial de 50-75
mg/zi cu cretere pn la 300 mg/zi) i-au devedit eficacitatea n tratamentul acestei tulburri.
Dintre anticonvulsivante pot fi utilizate Lamotrigin, Valproatul de sodiu i Carbamazepina
IMAO - Fenelzina n doz de 45 75 mg/zi n ameliorarea simptomelor intruzive (Davidson, 1994);
blocanii 1 adrenergici - Prazosin administrat vesperal n doz de 1-4 mg n ameliorarea
comarurilor, dar i a simptomelor intruzive (Taylor i Raskind, 2002; Taylor i colab., 2006)
benzodiazepinele n ameliorarea tulburrilor de somn
Ghid de tratament psihofarmacologic
ISRS sunt n prezent recomandai ca terapie de prim alegere n tratamentul TSPT datorit
eficacitii, siguranei i tolerabilitii acestei clase de compui.
Dac un pacient nu tolereaz sau nu rspunde la un ISRS, se poate ncerca un alt compus din aceast
clas. Nefazodona, Amitriptilina, Imipramina, Lamotrigina reprezint alte opiuni n cazul acestor
pacieni.
Augmentarea tratamentului medicamentos este necesar n cazurile, n care se obine doar un
rspuns parial la al doilea tratament ncercat (n aceast situaie se poate ncerca i nlocuirea cu
un alt medicament), sau dac nu se obine un rspuns nici la al treilea tratament ncercat. Astfel,
n funcie de simptomele specifice fiecrui pacient, se poate ncerca administrarea de litiu sau a
unui anticonvulsivant la pacienii cu accese de mnie i a unui neuroleptic atipic (mai ales
Olanzapin 10-20 mg/zi) n cazul pacienilor agitai. Quetiapina (100 mg/zi) se recomand n
50
Caseta 32. Tratamentul medicamentos a Tulburrii de Stres Posttraumatice (TSPT)
tratamentul insomniei severe refractare (Robert i colab., 2005; Ninan i Dunlop, 2006).
n cazul n care TSPT are o evoluie cronic, este indicat continuarea tratamentului timp de cel
puin 1 an dup obinerea rspunsului la tratament. ntreruperea tratamentului, ca i n cazul
altor tulburri anxioase, se recomand a se realiza prin scderea lent a dozelor (de exemplu cu
20-30% din doz la cteva luni).

Caseta 33. Tratamentul medicamentos a Tulburrii Acute de Stres (TAS)


Tratament
Tratamentul tulburrii acute de stres include intervenia psihofarmacologic i psihoterapeutic,
psihoeducaia i managementul de caz.
n prezent exist puine studii psihofarmacologice privind intervenie n tulburarea acut de stres.
Totui, pot fi recomandai inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS), precum i alte
antidepresive. Benzodiazepinele sunt utile n cazurile n care cauza determinant persist (Diazepam: 5-
10 mg/zi sau Lorazepam i/m.: 1-2 mg/zi). La pacienii la care sunt contraindicate benzodiazepinele pot
fi utilizate doze mici de neuroleptice sedative (Clozapin: 12,5-25 mg/zi).

Caseta 34. Tratamentul Tulburrii de Hipohondrie i Tulburarea Dismorfic Corporal (TDC)43


Tratamentul psihofarmacologic este identic celui prevzut pentru TOC.
Toi pacienii cu Hipohondrie i (TDC) primesc intervenii de baz (psiho-educaie i consiliere, privind
activarea pacientului i reducerea comportamentului de evitare). Pacienilor le este oferit o prim etap
suplimentar de intervenie constnd din sprijin psiho-social. n caz de necesitate, se fac acorduri ntre
pacient i medicul generalist, privind frecvena vizitelor la practica general. Interveniile
psihoterapeutice constau din terapie cognitiv-comportamental(TCC) i managementul stresului.
Remediile psihoactive (ISRS, ADT, antidepresive cu aciune dual, uneori antipsihotice atipice) pot fi
utile atunci, cnd interveniile anterioare nu au avut efect suficient.

C 2.3.10. Evoluia
Caseta 35. Evoluia Tulburrilor de Anxietate44
n tulburarea de panic, tratamentul psihofarmacologic i psihoterapeutic duce n majoritatea cazurilor
la o ameliorare spectaculoas a simptomatologiei TP i a agorafobiei.
Cu toate acestea, dei pacienii cu TAG sunt utilizatori frecveni ai serviciilor medicale, doar
aproximativ 25% dintre persoanele ce sufer de aceast tulburare sunt efectiv tratate.
TOC este o tulburare cu evoluie cronic, cu perioade de ameliorare ce alterneaz cu perioade de
reacutizare a simptomatologiei.
Muli pacieni afectai de FS nu realizeaz c au o afeciune care este tratabil. Acetia consider
simptomele lor ca o timiditate extrem sau ca o trstur neplcut a personalitii lor, de aceea trebuie

43 Ghidul Multidisciplinar Olandez; Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D. Editura
Medical Universitar Craiova, 2014, p. 159-211.; (Dovad de nivel C)
: . , ; . c .; .. .. , . ..
, . .. . M.: ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4.; (Dovad de nivel C)
Ardelean M., Suciu R., Niretean A. Tulburri din spectrul anxietii: anxietate, obsesie, compulsive. Editura medical Callisto, Bucureti, 2006, 186 p.;
(Dovad de nivel C)
Fairburn Ch.G. Terapia Cognitiv-Comportamental i tulburrile de comportament alimentar. Traducere din limba englez Mihaela Marian Mihala. Cluj-
Napoca. Editura ASCR, 2014, 400 p.; (Dovad de nivel C)
Holdevici Irina, Crciun Barbara Psihoterapia tulburrilor emoionale. Capitolul V: Psihoterapia tulburrilor anxioase. Ed. Trei, 2015, p. 159-239. (Dovad
de nivel C)
44 Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D. Editura Medical Universitar Craiova, 2014,

p. 159-211. (Dovad de nivel C)


51
Caseta 35. Evoluia Tulburrilor de Anxietate44
convini c un tratament pe termen lung poate fi util. Majoritatea pacienilor care rspund la tratament
obin o reducere a anxietii i a comportamentului de evitare, ceea ce duce la o mbuntire a
funcionrii sociale i ocupaionale. Totui, majoritatea pacienilor nu obin o dispariie complet i
permanent a simptomelor, deci FS este o afeciune cronic.
TSPT reprezint o problem de importan internaional. Studiile epidemiologice au demonstrat faptul
c TSPT a devenit o problem extrem de important pentru societate datorit creterii numrului
agresiunilor sexuale i nonsexuale, a dezastrelor naturale (de exemplu inundaii), a accidentelor
(accidente la locul de munc, accidente rutiere) i a rzboaielor.

C 2.3.11. Supravegherea
Caseta 36. Supravegherea pacienilor cu tulburri de anxietate.
Scopul de baz al supravegerii clinice prospective const n meninerea remisiunii i prevenirea
recidivei. Cnd starea unui pacient se mbuntete, frecvena consultrilor poate fi redus la una la
fiecare trei luni (eventual prin telefon), pn cnd plngerile dispar. Pacienii sunt ncurajai s
monitorizeze simptomele sau declanarea lor i s contacteze medicul generalist cnd exist o ans de
recidiv. n caz c un pacient a nceput sa foloseasc un antidepresiv si are efecte benefice, utilizarea
medicamentelor trebuie sa continuat pe o perioad de cel puin ase pn la dousprezece luni dup
remisie. Ulterior, utilizarea preparatelor medicale poate fi terminat treptat, cu grij la orientare i la
simptomele de sevraj.

C 2.3.12. Complicaiile
Caseta 37. Complicaiile
Condiii somatice comorbide
n caz de origine somatic a tulburrii de anxietate, tratamentul trebuie orientat spre originea
somatic.
n caz de pluri-morbiditate, este necesar o abordare multidisciplinar, conform creia
tratamentul anxietii se va adapta la tratamentul somatic i vice-versa. Scrile de evaluare pentru
anxietate urmeaz a fi adaptate pentru a evita scorurile nalte false, din cauza simptomelor somatice
care pot fi atribuite afeciunii somatice.
Interveniile psihoterapeutice, sociale, psihosomatice i farmacologice sunt eficiente n caz de
anxietate cu comorbiditate somatic. Concomitent se va ine cont de faptul c, terapia farmacologic
poate avea mai multiple efecte adverse i interaciuni farmacologice.
Tulburarea psihiatric comorbid
Tulburarea psihiatric comorbid nu trebuie s influeneze asupra opiunilor specifice de
tratament. n asemenea situaii clinice se recomand terapie complex. Anxietatea cu comorbiditate
psihiatric necesit o abordare dual: tratamentul simptomelor anxietii, precum i a strii
comorbide. n caz de adicie, nainte de a trata anxietatea, este recomandat abstinena pentru 4-6
sptmni.
Probleme n diferite domenii ale vieii
Primele intervenii (rezolvarea problemelor, control) ar putea contribui la rezolvarea
problemelor psihosociale.Problemele psihosociale care nu pot fi rezolvate (aa ca srcie, omaj) pot fi
un factor de meninere a anxietii. Tehnicile de recuperare i cele psihoterapeutice ar putea fi utile
pentru a crete capacitile adaptative ale pacientului cu anxietate.

52
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie;
asistent medical.
Dispozitive medicale:
- tonometru;
- stetofonendoscop;
Asistena medical Medicamente (vezi tabelul 9, caseta 27):
primar - ADT (Clomipramin, Imipramin)
- ISRS (Sertralin, Escitalopram, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Venlafaxin);
- Beta blocante (propranolol);
- Tranchilizante/anxiolitice benzodiazepinice (Alprazolam, Oxazepam,
Diazepam, Chlordiazepoxid etc.).
- Tranchilizante/anxiolitice non-benzodiazepinice (Hidroxizin, Buspirona)
Personal:
psihiatru (la 25 mii de populaie);
psihoterapeut (la 25 mii de populaie);
psiholog (la 25 mii de populaie);
asistent social / ergoterapeut (la 25 mii de populaie);
nursa psihiatric (la 10 mii de populaie).
Dispozitive medicale:
tonometru;
CCSM stetofonendoscop.
Medicamente (vezi tabelul 9, caseta 27):
- ADT (Clomipramin, Imipramin)
- ISRS (Sertralin, Escitalopram, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Venlafaxin);
- Beta blocante (propranolol);
- Tranchilizante/anxiolitice benzodiazepinice (Alprazolam, Oxazepam,
Diazepam, Chlordiazepoxid etc.).
- Tranchilizante/anxiolitice non-benzodiazepinice (Hidroxizin, Buspirona)
Personal:
psihiatru (la 25 mii de populaie);
nursa psihiatric (la 10 mii de populaie).
Dispozitive medicale:
tonometru;
Seciile psihiatrice stetofonendoscop.
n spitalele Medicamente (vezi tabelul 9, caseta 27):
generale - ADT (Clomipramin, Imipramin)
- ISRS (Sertralin, Escitalopram, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Venlafaxin);
- Beta blocante (propranolol);
- Tranchilizante/anxiolitice benzodiazepinice (Alprazolam, Oxazepam,
Diazepam, Chlordiazepoxid etc.).
53
- Tranchilizante/anxiolitice non-benzodiazepinice (Hidroxizin, Buspirona)
- Antipsihotice atipice (Olanzapin, Quetiapin, Amisulpirid)
Personal:
psihiatru;
psihoterapeut;
laborant;
asistent serviciul social;
ergoterapeut;
asistente medicale;
consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).
Dispozitive medicale:
tonometru;
fonendoscop;
Spitalul de electrocardiograf;
psihiatrie glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar al
urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactat dehidrogenaza (LDH),
transaminaze, ionograma, creatinina i urea);
Medicamente (vezi tabelul 9, caseta 27):
- ADT (Clomipramin, Imipramin)
- ISRS (Sertralin, Escitalopram, Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Venlafaxin);
- Beta blocante (propranolol);
- Tranchilizante/anxiolitice benzodiazepinice (Alprazolam, Oxazepam,
Diazepam, Chlordiazepoxid etc.).
- Tranchilizante/anxiolitice non-benzodiazepinice (Hidroxizin, Buspirona)
- Antipsihotice atipice (Olanzapin, Quetiapin, Amisulpirid)

54
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR
PROTOCOLULUI
No Scopurile Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului
protocolului scopului Numrtor Numitor
1. Depistarea 1.1. Ponderea Numrul de pacieni Numrul total de
precoce a pacienilor suspectai cu suspectai cu anxietate, la pacieni suspectai cu
pacienilor cu anxietate, la care care diagnosticul s-a anxietate, care se afl la
anxietate. diagnosticul s-a confirmat pe parcursul evidena psihiatrului, pe
confirmat pe parcursul ultimului an x 100. parcursul ultimului an.
ultimului an. (% )
2. mbuntirea 2.1. Ponderea Numrul de pacieni Numrul total de
procesului de pacienilor suspectai cu suspectai cu anxietate, la pacieni suspectai cu
diagnosticare a anxietate, la care s-a care s-a aplicat anxietate la care s-a
anxietii. aplicat screening-ul de screening-ul de ctre aplicat screening-ul de
ctre medicul de familie medicul de familie i s-a ctre medicul de familie
i s-a confirmat confirmat diagnosticul pe i s-a confirmat
diagnosticul pe parcursul ultimului an x diagnosticul pe
parcursul ultimului an 100. parcursul ultimului an.
(% ).
3. Managementul 3.1. Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total de
calitii pacienilor cu anxietate anxietate tratai n pacieni cu anxietate
tratamentului i tratai n condiii de condiii de ambulator n tratai n condiii de
sporirea calitii ambulator n CCSM, CCSM, conform ambulator n CCSM, pe
vieii pacientului conform recomandrilor din parcursul ultimului an.
cu anxietate. recomandrilor din protocolul clinic naional,
protocolul clinic pe parcursul ultimului an
naional, pe parcursul x 100.
unui an (% )
3.2. Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total de
pacienilor cu anxietate anxietate tratai n spital pacieni tratai n spital
tratai n spital general, general, conform general, cu diagnosticul
conform recomandrilor din de anxietate, pe
recomandrilor din protocolul clinic naional, parcursul ultimului an.
protocolul clinic pe parcursul ultimului an
naional, pe parcursul x 100.
unui an (% )
4. Reducerea 4.3. Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total de
numrului de pacienilor cu anxietate anxietate care au efectuat pacieni supravegheai
sinucideri i care au efectuat tentative autolitice i/sau de ctre psihiatru, cu
tentative de suicid tentative autolitice suicid, pe parcursul unui diagnosticul de
la pacienii cu i/sau suicid, pe an x 100. anxietate, pe parcursul
anxietate. parcursul unui an (% ). ultimului an.

55
ANEXE
Anexa 1. Ghidul pentru pacient
Ce este anxietatea? Anxietatea este o stare emoional n timpul creia persoana simte ngrijorare
(inclusiv privind propria sntate), nelinite, fric n lipsa unui pericol real. Din cauza anxietii, v
poate fi greu s v concentrai, s activai profesional, s v ocupai de lucruri pe care cndva le fceai
cu uurin i chiar cu plcere.
Anxietatea poate fi benefic, pregtind organismul pentru aciune, avnd un rol de protecie fa de un
posibil pericol i rol adaptativ, dar poate fi anormal atunci, cnd acapareaz i perturb viaa de zi cu zi,
limitnd existena persoanei la strategii de evitare sau de compensare.
Anxietatea a fost definit de ctre Janet ca fiind o team fr obiect, apoi de Delay ca o trire penibil
a unui pericol iminent i nedefinit, ca o stare de ateptare ncordat.
Anxietatea se caracterizeaz printr-o senzaie difuz, neplcut, vag, de team sau nelinite, nsoit de
simptome vegetative cum ar fi: cefalee, transpiraie, palpitaii, tahicardie, disconfort gastric, etc. Este
deci constituit din dou componente, una fiziologic i alta psihologic, persoana fiind contient de
existena ambelor.
Anxietatea afecteaz gndirea, percepia i nvarea, putnd produce distorsionarea percepiilor, scznd
puterea de concentrare, memoria asociativ i de evocare. Un alt aspect important este efectul su asupra
selectivitii ateniei. Astfel, o persoan anxioas va selecta anumite lucruri sau evenimente din jur i va
exagera importana altora n ncercarea de a-i justifica anxietatea ca rspuns la o situaie nfricotoare.
Ce tipuri anxietate exist? Anxietatea se poate manifesta sub aspectul diferitor tulburri. Ca de
exemplu:
Tulburarea de panic: crize neprevzute, spontane, recurente de fric intens de a pierde
controlul, de a nnebuni sau muri, cu senzaie de sufocare ori respiraiei, palpitaii, durere sau
disconfort n regiunea inimii, tremur i transpiraie, precum i ngrijorare cu privire la propria
sntate i c aceste crize ar putea s se repete.
Agorafobia - teama de a se afla n locuri deschise singur (de exemplu, n afara locuinei sau n
mulime), concomitent persoana cu agorafobie adeseori din cauza fricii evit situaiile n care
pare dificil (sau jenant, sau inaccesibil) primirea ajutorului atunci, cnd se simte ru.
Tulburarea prin anxietate generalizat: reprezint nervozitate recurent, ngrijorri, excesive
legate de circumstane, evenimente sau conflicte reale, asociate cu simptome de oboseal,
probleme de concentrare i/sau probleme cu somnul. Simptomele trebuie s persiste cel puin 6
luni i s provoace suferin i s afecteze semnificativ funcionarea persoanei n societate.
Fobia specific: este o fric anormal, iraional, intens i persistent declanat de prezena
sau anticiparea unui obiect, fiin sau a unei situaii specifice (de exemplu, nlimi, insecte, etc.).
Fobia social: frica anormal, persistent i iraional de una sau mai multe situaii sociale sau
de performan, care este mult mai mare dect ameninarea real (de exemplu ntlniri cu alte
persoane, vorbitul n public, frica de a roi n public .a.).
Tulburarea obsesiv-compulsiv: sunt idei, imaginaii, ruminaii, impulsuri, gnduri (obsesive)
recurente i intruzive sau modaliti repetitive de comportament sau aciune (compulsiuni,
ritualuri) productoare de anxietate.
Tulburarea de stres post-traumatic: este o tulburare produs de un eveniment sau situaie
stresant extraordinar (ieit din comun), sau de natur extrem de amenintoare, caracterizat
prin simptome de anxietate, retrire prin amintiri i/sau comaruri asociate cu comportament de
evitare a amintirilor.
Cum pot ti dac sunt anxios? Persoanele cu anxietate adeseori simt nervozitate, fric, nelinite,
ngrijorare exagerate, triesc cu senzaia c sunt la limit, c nu pot opri (stopa) sau ine sub control
56
ngrijorarea, nelinitea, frica proprie orict de mult s-ar strdui, ori i-ar dori acest lucru. n plus, o
asemenea stare de tensiune intern, de lupt cu fricile, nelinitea, ndoielile, ngrijorrile proprii persist
majoritatea timpului pe durata a cel puin 2 sptmni.
De asemenea, anxietatea v poate provoca:
atacuri recurente de fric intens de a pierde controlul, de a nnebuni sau muri, cu simptome ca bti
de inim intense i rapide, tremur i transpiraie, dificulti ce in de acceptarea ajutorului n cazurile
cnd v simii ru.
fric anormal de un obiect sau situaie specific.
fric anormal de situaii sociale.
gnduri compulsive (repetitive, numite obsesii) i comportamente aferente sau ritualuri pentru a
reduce sau controla frica, nelinitea, ndoielile.
Irascibilitate i nervozitate recurente, ngrijorri, simptome de oboseal, probleme de concentrare
i/sau probleme cu somnul.
retrirea unui eveniment traumatizant, de exemplu prin amintiri i comaruri.
solicitarea consultaiilor frecvente la medici de diferite specialiti din motivul diverselor plngeri,
adeseori multiple, care variaz de la o zi la alta, pentru care nu pot fi gsite confirmri prin
investigaii de laborator (diverse analize) ori instrumentale (fibrogastroduodenoscopie,
ultrasonografie (UZI), electroencefalografie, tomografie computerizat, rezonan magnetic .a.)
 oboseal sau lips de energie
 senzaie de vinovie sau inutilitate
 senzaie c suntei confuz(), neorganizat()
 gnduri despre moarte sau de suicidere .a.
Dac credei c a-i putea fi anxios(oas), vizitai medicul sau nursa dumneavoastr. Doar cineva cu
instruire n domeniul sntii mintale v poate spune dac starea Dvs. Se ncadreaz cu adevrat n
criteriile specifice pentru anxietate sau poate c, starea Dvs. este o simpl nelinite, ngrijorare, fric
motivat i obinuit.
Mergei imediat s v ntlnii cu cineva, dac dorii s v vtmai sau s v omori !
Chiar i atunci, cnd dorii s v vtmai pe sine sau pe altcineva, ntreprindei una din aciunile de mai
jos:
 Apelaii medicul sau nursa i spunei-le c e o urgen
 Apelai 903
 Mergei la secia de urgene a spitalului local
 Apelai Linia fierbinte naional pentru prevenirea suicidului:.........
Care sunt tratamentele mpotriva anxietii?
IMPORTANT de reinut c meninerea activitilor zilnice cotidiene, inclusiv activitatea profesional,
sunt nite condiii care reduc considerabil anxietatea i favorizeaz vindecarea, iar izolarea social i
concediile medicale agraveaz i menin n timp starea de anxietate.
Persoanele cu anxietate pot:
 Soluiona situaiile care favorizeaz apariia sau/i menin nelinitea
 Practica diferite tehnici de relaxare, meditaie (um ar fi: meloterapie, aromoterapie, artterapie, yoga,
zigun, respiraie .a.), autoraining, etc., care reduc anxietatea
 Lua diverse remedii naturiste (ciaiuri, tincturi, etc.) cu efect anxiolitic
 Lua medicamente, care trateaz anxietatea
 Vizita un consilier (aa ca: psihiatru, psihoterapeut, psiholog, nurs sau lucrtor social)
 ntreprinde mai multe din aciunile menionate
Persoanele cu anxietate sever au de regul nevoie de medicamente pentru a se simi mai bine i trebuie
s se consulte cu specialistul (psihiatru, psihoterapeut, psiholog, nurs sau lucrtor social).

57
Cnd m voi simi mai bine? Toate opiunile de tratament necesit ceva timp nainte de a
ncepe s dea rezultate.
1. Multe persoane care iau medicamente ncep s se simt mai bine n aproximativ 1- 2 sptmni de
tratament, ns ar putea trece ntre 4 i 8 sptmni pn cnd medicamentul -i va face pe deplin
efectul.
2. Multe persoane, care viziteaz un consilier ncep s se simt mai bine deja dup cteva discuii
terapeutice.
Dac primul tratament pe care -l ncercai nu v ajut, spunei-i medicului sau nursei despre acest
fenomen, ns nu renunai la continuarea tratamentului din proprie iniiativ. Unele persoane au nevoie
s ncerce diferite tratamente sau combinaii de tratamente, pentru a gsi abordarea care va funciona.
Medicul, nursa sau consilierul pot lucra cu dumneavoastr pentru a depista tratamentul care vi se
potrivete. Ei v pot de asemenea ajuta s nelegei cum s acionai atunci, cnd suntei n cutarea
tratamentului adecvat sau cnd suntei n ateptarea efectelor tratamentului.
Cum s decid ce tratament trebuie s iau? Va trebui s lucrai mpreun cu medicul sau
nursa pentru a alege tratamentul. Medicamentele ar putea funciona puin mai rapid, fiind asociate cu
consiliere. ns, medicamentele pot de asemenea cauza efecte secundare. Plus la aceasta, unele persoane
nu agreeaz ideea de a lua medicamente (exist i soluii naturiste). Pe de alt parte, a merge la un
consilier implic a vorbi cu o persoan strin despre propriile sentimente. Acest lucru este dificil pentru
unele persoane.
Ce se ntmpl dac iau medicamente pentru anxietate, ns doresc s rmn nsrcinat?
Unele medicamente pentru anxietate pot aciona negativ asupra ftului. ns, o anxietate netratat pe
parcursul sarcinii poate de asemenea cauza probleme, uneori mult mai grave, dect cele induse de
medicament. Dac dorii s rmnei nsrcinat, vorbii cu medicul, ns nu ncetai s luai
medicamentele. mpreun putei planifica cea mai sigur cale pentru dumneavoastr spre a avea un
copil.

58
Anexa 2. Scala pentru Tulburare de Anxietate Generalizat (TAG 7)
Scala de evaluare a tulburrii generalizate de anxietate din 7 itemi
Pe parcursul ultimelor 2 sptmni, ct de des v-ai simit Defel Cteva Mai mult de Aproape
deranjat/ de urmtoarele probleme? zile jumtate n fiecare
din zile zi
1. V simeai nervos, anxios sau la limit 0 1 2 3

2. Nu puteai nceta sau controla ngrijorarea 0 1 2 3

3. ngrijorare prea mare n privina diferitor lucruri 0 1 2 3

4. Dificultate de a v relaxa 0 1 2 3

5. Erai att de agitat, c cu greu puteai sta pe loc 0 1 2 3

6. V enervai i v iritai uor 0 1 2 3

7. Simeai frica c vi s-ar putea ntmpla ceva stranic 0 1 2 3

Adugai
Scorul total: = coloanele _______+ _______+_______

Dac ai bifat anumite probleme, n ce msur aceste probleme au fcut dificil pentru
dumneavoastr lucrul, treburile casnice sau relaiile cu alte persoane?

Defel ntructva dificil Foarte dificil Extrem de dificil

______ ______ ______ ______

Interpretarea scorului:

Scor total Interpretare


Posibil diagnoz de tulburare generalizat de
10 anxietate; de confirmat
printr-o evaluare ulterioar
5 Anxietate uoar
10 Anxietate moderat
15 Anxietate sever

59
Anexa 3. HAM-A - Scala Hamilton de evaluare a anxieti (Hamilton Anxiety Rating Scale
HARS)
Aceasta scala este una din primele instrumente de masurare a anxietatii si a fost dezvoltata de
Hamilton (1959) pentru a evalua severitatea nevrozei anxioase, diagnostic la moda in acel timp. Ea
furnizeaza o evaluare globala a anxietatii si identifica atat simptome psihice cat si cele somatice. Scala
si-a dovedit utilitatea si valoare de-a lungul timpului si ea a supravietuit desi conceptele din categoria
tulburarilor anxioase au evoluat mult de atunci de cand scala a fost produsa. Scala nu masoara o anumite
entitate clinica ci mai degraba poate fi folosita pentru a face detecta simptomele de anxietate sau de a
evalua severitatea lor.
Scala HARS este o scala de observatie si se recomanda a fi completata de un clinician cu
experienta. Un clinician neexperiemntat va fi tentat sa interpreteze simptomele conform viziunii proprii
si confidenta va avea de suferit. Completarea scalei nu dureaza mai mult de 15-20 minute.
Scala contine 14 itemi care evalueaza dispozitia anxioasa, frica, insomnia, simptomele cognitive,
depresia, comportamentul si simptomele gastrointestinale, cardiovasculare, genitourinare, vegetative si
tensiunea musculara (Anexa Nr. 1). Fiecare item este evaluat pe o scala de 5 ancore de la 0 = niciun
simptom pana la 4 = simptome severe si dizabilitante. Scorul total se intinde de la 0 la 56. Un scor peste
14 indica o anxietate cu semnificatie clinica, subiectii sanatosi generand scoruri in jurul valorii de 5.
(Hamilton, 2000). Exista un consens ca scorul de 14-17 sa semnifice o anxietate usoara, 18-24 o
anxietate moderata si 25-30 o anxietate severa.
Scala HARS prezinta o buna validitate coreland semnificativ pozitiv cu alte scale de anxietate
precum scala Beck sau Covi. Totusi prezenta itemului de depresie face ca aceasta scala sa discrimineze
slab intre subiectii cu anxietate si cu depresie. Daca se inlatura acest item, scala prezinta o putere
discriminativa mai mare (Clark si colab. 1994). Scala reuseste se identifica foarte bine subiectii anxiosi
dintr-un esantion populational divers (Kobak si colab. 1993).
Limitarile acestei scale sunt legate de faptul ca simptomele somatice sunt vag conturate si se pot
confunda in trialurile medicamentoase cu simptomele secundare administratii medicamentelor,
discrimineaza destul de prost intre depresie si anxietate si simptomele cognitive sunt inconsistent
definite precum grija, simptom cardinal in tulburarea anxioasa generalizata. Mai mult, scala preteaza la
confuzii cand se aplica la oameni invarsta la care simptomele depresive si anxioase sunt greu de decelat.
Pentru a corecta aceste neajunsuri Raskind si colab. (1987) revizuieste versiunea originala a HRS-A
adugnd patru noi itemi: anxietatea somatica, hipocondria, depersonalizarea/derealizarea si agitatia.
Aceasta scala Hamilton revizuita reuete sa discrimineze mai bine anxietatea la batrani (Beck si colab.
1999). Scala originala de anxietate Hamilton nu furnizeaza indicatii cum sa se culeaga simptomele pe
care le cuprinde si astfel confidenta ei in studii multi-centru sau cross-culturale este indoielnica (Bruss si
colab. 1994).
Studiile dublu-orb sponsorizate de industria farmaceutica cer instrumente de evaluare foarte confidente.
Pentru a corecta aceste deficiente si bazati pe succesul transformarii scalei de depresie Hamilton intr-un
interviu (vezi capitolul de masurare a depresiei din aceasts carte), Shear si colab. (2001) propun un
interviu bazat pe aceiasi itemi ai scalei Hamilton care sa furnizeze un ghid structurat de culegere a
simptomelor din anxietate (vezi Anexa Nr. 2). Interviul inbunatateste considerabil consistenta scalei
Hamilton de anxietate prin furnizarea de instructiuni specifice pentru administrare, intrebari structurate
pentru fiecare item, criterii pentru scorare, un cadru de timp uniform pentru fiecare item care este evaluat
si o buna validitate si confidenta. Intrebarile interviului si ancorele respective furnizeaza un cadru strict
de evaluare clinica astfel incat dupa ce un simptom este identificat el este imediat evaluat in ceea ce
priveste severitatea. Severitatea este definita prin frecventa cu care simptomul apare si cum el se reflecta
in viata subiectului in ultima saptamana.

60
Scala Hamilton pentru anxietate
(Ham - A)

Va prezentam o scala in care sunt prezentate o serie de simptome. Apreciati pe baza scalei
gradul de manifestare a simptomelor la dumneavoastra si incercuiti cifra corespunzatoare.

0 simptom absent
1 simptom usor
2 simptom moderat
3 simptom sever
4 simptom foarte sever

Dispozitie anxioasa
In general manifest ingrijorare. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care sunt pesimist/a. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care manifest iritabilitate. 0 1 2 3 4
Tensiune
Uneori am sentimente de tensiune. 0 1 2 3 4
Simt ca in general sunt obosit/a. 0 1 2 3 4
Sunt incapabil/a de a ma relaxa. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care plang usor. 0 1 2 3 4
Manifest tremur. 0 1 2 3 4
Manifest sentimente de neliniste. 0 1 2 3 4
Fobii
Imi este frica de intuneric. 0 1 2 3 4
Manifest frica de necunoscuti. 0 1 2 3 4
Imi este teama sa fiu singur/a. 0 1 2 3 4
Imi este frica de animale. 0 1 2 3 4
Imi este teama de trafic. 0 1 2 3 4
Manifest teama de aglomeratie. 0 1 2 3 4
Insomnie
Intampin dificultati la adormire. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care somnul imi este interupt. 0 1 2 3 4
Consider ca somnul este nesatisfacator. 0 1 2 3 4
Manifest oboseala la trezire. 0 1 2 3 4
Deseori am cosmaruri. 0 1 2 3 4
Manifest atacuri de panica noaptea. 0 1 2 3 4
Simptome cognitive
Intampin dificultatea de a ma concentra. 0 1 2 3 4
Am o memorie slaba. 0 1 2 3 4
Starea depresiva
In general, manifest lipsa de interes. 0 1 2 3 4
Nu intampin nicio placere in hobby-uri. 0 1 2 3 4
Manifest tristete. 0 1 2 3 4
De obicei, ma trezesc foarte devreme. 0 1 2 3 4
Simptome somatice musculare
Manifest dureri musculare. 0 1 2 3 4
Manifest ticuri nervoase. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care manifest contractii musculare 0 1 2 3 4
involuntare.
Uneori scrasnesc dintii. 0 1 2 3 4
In general, am o voce nesigura. 0 1 2 3 4
Simptome somatice senzoriale
Manifest vajaituri in urechi. 0 1 2 3 4
61
Uneori am vederea incetosata. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care manifest valuri de caldura sau frig. 0 1 2 3 4
Uneori am senzatii de slabiciune. 0 1 2 3 4
Simptome cardio-vasculare
Deseori, inima imi bate foarte repede. 0 1 2 3 4
Uneori, simt palpitatii sau durere in piept. 0 1 2 3 4
Manifest batai neregulate ale inimii. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care am senzatii de lesin. 0 1 2 3 4
Manifest puls neregulat. 0 1 2 3 4
Simptome respiratorii
Simt presiune sau constrictie in piept. 0 1 2 3 4
Simt senzatii de sufocare. 0 1 2 3 4
Deseori oftez. 0 1 2 3 4
Atunci cand respir depun un efort considerabil. 0 1 2 3 4
Simptome gastro-intenstinale
Intampin dificultati la inghitire. 0 1 2 3 4
Sunt situatii cand am gaze. 0 1 2 3 4
Manifest dureri abdominale. 0 1 2 3 4
Uneori am senzatii de arsura. 0 1 2 3 4
Uneori am senzatie de plenitudine. 0 1 2 3 4
Sunt situatii cand am greturi, varsaturi. 0 1 2 3 4
Manifest constipatie sau diaree. 0 1 2 3 4
Simt ca am pierdut in greutate. 0 1 2 3 4
Simptome genito-urinare
Manifest mictiuni frecvente. 0 1 2 3 4
Manifest urinari frecvente. 0 1 2 3 4
Manifest tulburari ale menstruatiei. 0 1 2 3 4
Manifest frigiditate. 0 1 2 3 4
Manifest ejaculare precoce. 0 1 2 3 4
Consider ca manifest impotenta. 0 1 2 3 4
Manifest neplacere cu privire la sex. 0 1 2 3 4
Simptome vegetative
Am gura uscata. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care ma inrosesc la fata. 0 1 2 3 4
Cred ca sunt palid/a la fata. 0 1 2 3 4
Transpir foarte des. 0 1 2 3 4
Ametesc foarte des. 0 1 2 3 4
Manifest dureri de cap. 0 1 2 3 4
Sunt situatii in care parul mi se zbarleste. 0 1 2 3 4
Comportamentul la interviu
Manifest neliniste. 0 1 2 3 4
Sunt incordat/a. 0 1 2 3 4
Sunt nervos/ nervoasa. 0 1 2 3 4
Sunt agitat/a. 0 1 2 3 4
Manifest oboseala. 0 1 2 3 4
Imi tremura mainile. 0 1 2 3 4
Am fruntea incretita. 0 1 2 3 4
Consider ca am fata tensionata. 0 1 2 3 4
Respir rapid. 0 1 2 3 4
Fata imi este palida. 0 1 2 3 4
Inghit des. 0 1 2 3 4

62
Anexa 4. Inventarul de Anxietate Stare Trstur STAI a lui Spielberger (The State-Trait
Anxiety Inventory Spielberger- STAI)
STAI este alctuit din 2 scale de autoevaluarepentru msurarea a dou concepte distincte privind
anxietatea. Starea de anxietate (A-stare) i anxietatea ca trstur (A-trstur). Dei iniial a fost creat
ca un instrument de cercetare pentru investigarea anxietii la adulii normali(fr probleme
psihiatrice), STAI s-a dovedit a fi util n msurarea anxietii la studeni, precum i la pacieni din
domeniul neuropsihiatric, cei din clinicile medicale sau din serviciul de chirurgie.
Scala (A-trstur) const din 20 de descrieri pe baza crora oamenii exprim modul n care se
simt ei n general. Scala (A-stare) const de asemenea, din 20 de descrieri dar instruciunile cer
subiecilor s indice modul n care ei se simt la un moment dat.
Cercettorii pot utiliza (A-stare) pentru a determina nivelurile actuale ale strilor de anxietate,
induse prin proceduri experimentale stresante sau ca un inice al nivelului de autocontrol(doive level), aa
cum a fost numit acest concept de Hull (1943) i Spense (1958).
S-a demonstrat c scorurile la scala (A-stare) cresc n urma variatelor tipuri de stres i descresc n
urma antrenamentului de relaxare (relaxation training).
Scala (A-trstur) ofer posibilitatea depistrii la studenii din nvmntul superior sau de
colegiu a nclinaiilor anxiogene precum i a evalurii extinderii cu care studenii care apeleaz la
serviciile de consiliere i orientare se confrunt cu probleme de tip nevrotic sau anxiogen.
Scala (A-stare) este un indicator bun al nivelului de anxietate tranzitorie resimit de clieni i
pacieni n consiliere, psihoterapie, terapie comportamental sau n domeniul psihiatric. Ea poate fi de
asemenea, utilizat pentru msura schimbrile de intensitate ale strii anxiogene care apar n aceste
situaii.
Conceptele: stare anxiogen i anxietatea ca trstur (State Trait Anxiety)
Starea anxiogen A-stare reprezint o stare emoional tranzitorie sau condiii ale organismului
uman, caracterizat prin sentimente subiective, contient percepute de tensiune i team i activitate
sporit a SNV.
A-stare poate varia n intensitate i fluctua n timp. Anxietatea ca trstur se refer la diferenele
individuale relativ stabile n nclinaia spre anxietate, ce difereniaz oamenii n ceea ce privete tendina
de a rspunde la situaiile percepute ca amenintoare cu creteri ale intensitii strii de anxietate. Ca i
concept psihologic trstura- anxietate are caracteristicile unei clase de constructe pe care Atkinson le
numete motive i la care Campbell se refer ca i dispoziii comportamentale.
n general, aceia care obin scoruri mari la A-trstur vor manifesta creteri ale A-stare mai
frecvent dect indivizii care obin scoruri mici la A-trstur, deoarece ei tind s reacioneze la un mare
numr de situaii, considerndu-le periculoase sau amenintoare.
Persoanele care obin scoruri mari la A-trstur rspund de asemenea cu A-stare crescut i n
situaiile care implic relaii interpersonale ce amenin stima de sine. S-a artat, de exemplu, c acele
condiii n care este trit insuccesul, sau n care este evaluat nivelul individual (ex. aplicarea unui test de
inteligen) sunt amenintoare n special pentru persoanele care obin scoruri mari la A-trstur.
Dar dac, ntr-adevr, oamenii care difer n scorurile la A-trstur vor prezenta diferene n A-
stare depinde de modul n care o situaie specific este perceput de un individ ca periculoas sau
amenintoare, iar n acest lucru este puternic influenat de experiena trecut a individului.

63
ADMINISTRARE:
STAI a fost de aa natur construit nct s poat fi autoadministrat, fiind aplicabil att
individual ct i n grup. Aplicarea inventarului nu necesit limit de timp.
Studenii de colegiu n general au nevoie de 6-8 minute pentru a completa fie A-stare fie A-
trstur i mai puin de 15 minute pentru a le completa pe ambele.
Validitatea STAI se bazeaz pe presupunerea c subiectul a neles instruciunile pentru A-stare
care i cer s relateze cum se simte n acel moment i cele pentru A-trstur care l solicit s indice
cum se simte n general.
Subiectul va fi atenionat asupra faptului c instruciunile sunt diferite pentru cele dou pri ale
inventarului i I se va spune c ambele seturi de instruciuni trebuie citite atent. Este bine ca subiectul s
citeasc instruciunile n gnd, iar apoi examinatorul s le citeasc cu voce tare i s ofere subiectului
posibilitatea s pun ntrebri. Dac subiectul pune ntrebri n cursul testrii, examinatorul va rspunde
n mod evaziv. Rspunsuri de genul Indicai cum v simii n general sau Indicai cum v simii
acum sunt de obicei suficiente.
n standardizarea STAI, scala A-stare forma X1 - se aplic itemii, urmat apoi de scala A-
trstur, forma X2, aceast ordine fiind recomandat cnd ambele scale sunt aplicate mpreun.
ntruct scala A-stare este sensibil la condoiile n care testul est administrat, scorurile la aceat
scal pot fi influenate de atmosfera emoional care poate fi creat dac scala A-trstur este aplicat
prima. n contrast, s-a determinat c scala A-trstur este relativ neinfluenat de condiiile n care este
aplicat (Johnson, 1968; Johnson, Spielberger, 1968).
Instruciunile pentru STAI scala A-trsstur vor fi ntotdeauna cele tiprite pe formular. Pentru
STAI A-stare, instruciunile pot fi modificate pentru a evalua nivelul intenstii strii de anxietate pentru
o situaie sau un interval de timp ce intereseaz experimentatorul sau clinicianul. Cnd sarcina este de
durat, estre util instruirea subiectului s rspund cum se simte la nceputul sarcinii i apoi cum se
simte n timpul lucrului la poriunea final a sarcinii. Pentru a msura schimbrile n intensitatea strii de
anxietate n timp, este recomandat ca scala A-stare s fie aplicat de fiecare dat cnd este necesar o
msur a strii de anxietate
n cazurile n care de exemplu, msurtori repetate ale strii de anxietate sunt dorite timpul
realizrii unei sarcini experimentale, scale foarte scurte constnd n 4-5 itemi ai scalei A-stare pot fi
utilizate pentru a obine msuri valide ale strii de anxietate(O Neil, Spielberger i Hansen, 1969 ). n
plus, completarea acestor scale scurte pare s nu interfereze cu performana la sarcina experimental.
COTARE:
Scorurile posibile pentru forma X a STAI variaz de la un scor minim de 20 de puncte la un scor
maxim de 80, n ambele subscale A-stare i A-trstur.
Subiecii rspund la fiecare item a STAI, evalund ei niipe o scal cu 4 puncte. Cele patru
categorii pentru scala A-stare sunt: 1) deloc, 2) puin, 3) destul, 4) foarte mult. Categoriile pentru scala
A-trstur sunt: 1) aproape niciodat 2) cteodat 3) adeseori 4) aproape totdeauna.
Unii dintre itemii STAI de exemplu, sunt ncordat(), sunt organizai de aa natur nct o cot
de 4 indic un nivel nalt de anxietate n timp ce ali itemi de exemplu, sunt bine-dispus() sunt
organizai astfel nct o cot mare indic anxietate sczut.
Ponderile scorurilor pentru itemii ale cror cote ridicate indic o anxietate crescut sunt aceleai
ac i numrul ncercuit. Pentru itemii ale cror scoruri ridicate indic o anxietate redus, ponderile

64
scorurilor sunt inverse. Scorurile ponderate ale rspunsurilor marcate 1,2, 3, 4 pentru itemii inveri sunt
4,3,2,1.
Pentru a reduce influena potenial a unui set pentru rspunsurile la STAI, este de dorit ca n
cadrul scalelor A-stare i A-trstur s se realizeze balansarea cu un numr egal de itemi pentru care
scorurile nalte indic niveluri crescute, respectiv sczute de anxietate.
Scala A-stare este balansat cu 10 itemi cotai direct i cu 10 cotai invers.
Totui, nu a fost posibil s se dezvolte o scal balansat A-trstur pornind de la itemii originali
amestecai.
Scala A-trstur are 7 itemi inversai i 13 itemi cotai direct.
Itemii cotai invesr n subscalele STAI sunt: scala A-stare 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20.
Scala A-trstur: 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19.
abloanele sunt utile pentru a cota scalele A-trstur i A-stare de mna.

CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE: S.T.A.I. forma X1


Instruciuni: Mai jos sunt date diferite descrieri ale unor stri sufleteti. Citii fiecare descriere n parte i
ncercuii acea cifr din dreapta descrierii care corespunde cu modul n care v simii acum n acest moment. Nu
exist rspunsuri bune sau rele. Nu pierdei prea mult timp cu vreo deosebire i dai acel rspuns care pare s
nfieze cel mai bine felul cum v simii n prezent.
Deloc Puin Destul Foarte mult

1. M simt calm(). 1 2 3 4
2. M simt linitit() 1 2 3 4
3. Sunt ncordat(). 1 2 3 4
4. mi pare ru de ceva. 1 2 3 4
5. M simt n apele mele. 1 2 3 4
6. Sunt trist. 1 2 3 4
7. M ngrijoreaz nite neplceri posibile. 1 2 3 4
8. M simt odihnit(). 1 2 3 4
9. M simt nelinitit(). 1 2 3 4
10. M simt bine. 1 2 3 4
11. Am ncredere n puterile mele. 1 2 3 4
12. M simt nervos(nervoas). 1 2 3 4
13. Sunt speriat(). 1 2 3 4
14. M simt irirtat(). 1 2 3 4
15. M simt relaxat(). 1 2 3 4
16. M simt mulumit(). 1 2 3 4
17. Sunt ngrijorat(). 1 2 3 4
18. M simt agitat i scos din fire. 1 2 3 4
19. M simt vesel(). 1 2 3 4
20. M simt bine dispus(). 1 2 3 4

65
CHESTIONAR DE AUTOEVALUARE S.T.A.I forma X2
Instruciuni:
Mai jos sunt date mai multe descrieri ale unor stri sufleteti. Citii fiecare descriere n parte i ncercuii acea cifr
din dreapta descrierii care corespunde cu felul n care v simii n general. Nu exist rspunsuri bune sau rele. Nu
pierdei prea mul timp cu vreo deosebire i dai acel rspuns care pare s descrie felul n care v simii n general.

21. Sunt bine dispus().


22. Obosesc repede.
23. mi vine s plng.
24. A dori s fii fericit() cum par alii s fie.
25. De multe ori mi scap unele lucruri pentru c
nu m pot decide destul de repede.
26. M simt odihnit().
27. Sunt calm(), cu snge rece i concentrat().
28. Simt c mi e adun greutile i nu le mai pot
face fa.
29. M frmnt prea mult anumite lucruri care
n realitate nu au importan.
30. Sunt fericit().
31. Sunt nclinat() s iau lucrurile prea n serios.
32. mi lipsete ncrederea n puterile mele.
33. M simt n siguran.
34. ncerc s evit un moment critic sau o dificultate.
35. M simt abtut().
36. M simt mulumit().
37. mi trece prin minte cte un gnd lipsit de
importan i m scie.
38. Aa de mult pun dezamgirile la suflet nct
nu mai pot scpa de ele.
39. Sunt un om echilibrat.
40. Cnd m gndesc la necazurile mele prezente
devin nervos(nervoas) i prost dipus().
Este un chestionar de autoevaluare, fiind desemnat pentru autoadminstrare. Atenia examinatorului trebuie
ndreptat asupra faptului c instruciunile sunt diferite pentru cele dou pri ale inventarului. Anxietatea stare
este conceptualizat ca o stare emoional tranzitorie sau o condiie a organismului uman care este caracterizat
prin triri contient percepute, subiective ale tensiunii precum i o activitate crescut a sistemului nervos autonom.
Aceste stri pot varia n intensitate i fluctua n timp. Anxietatea trstur se refer la diferene relativ stabile n
tendina de a rspunde la situaii percepute ca amenintoare cu creteri ale anxietii stare.

COTARE:
Se coteaz invers itemii1 ,2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 ai subscalei A-stare i itemii: 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19
ai subscalei A-trstur.
Talon orientativ pentru
STAI trstur Femei Brbai
Media: 42,11 40,16
Abaterea
Standard: 7,04 8,33

STAI stare Media 41,39 40,38


Abaterea
Standard: 8,30 7,21

66
Anexa 5. Inventarul Beck de Anxietate (Beck Anxiety Inventory BAI)
Beck si colab. (1988) au dezvoltat acest inventar pornind de la faptul ca scalele existente pana la
acel moment nu reuseau sa deosebeasca anxietate de depresie, respective prezentau o slaba validitate
discriminativa. Aceasta situatie se datora mai ales faptului ca scalele de anxietate contineau itemi
corespunzatori simptomelor caracteristice depresiei. Pentru a preveni aceasta situatie Beck si echipa lui
au intreprins o analiza secventiala a itemilor posibil sa fie inclusi in acest instrument dintr-o masa de
86 itemi. Astfel, la prima analiza au fost eliminati primii 20 itemi care erau fie identici fie foarte
asemanatori. Prin analize succesive au mai fost eliminati 19 itemi iar cei 37 itemi ramasi au alcatuit
versiunea preliminare a inventarului de anxietate care a fost aplicat pe un esantion de 116 pacienti. Prin
analiza validitatii si confidentei fiecarui item in parte au mai fost eliminati catva itemi si au ramas doar
21 itemi care alcatuiesc versiunea finala a Inventatului de Anxietate Beck (Anexa Nr. 3). Fiecare item
descrie un simptom caracteristic anxietatii si subiectul trebuie sa evalueze cat de tare este deranjat de
aceste simptome pe o scala de la 0 (deloc) la 3 (foarte tare).
Comparativ cu scalele de anxietate precedente, acest inventar include mai multe semne somatice
ale anxietatii si prin analiza factoriala s-a demonstrat existenta a mai multor factori precum un factor
cognitiv si altul somatic (Hewitt si Norton, 1993) sau patru factori precum: cognitiv, vegetativ,
psihomotor si panica (Wetherell si Arean, 1997). Scorul total al scalei se poate intinde de la 0 la 63 iar
autorii furnizeaza anumite scoruri prag pentru a evalua severitatea anxietatii (Beck si colab. 2000): 0-9
normal sau lipsa anxietatii; 10-18 anxietate usoara spre moderata; 19-29 anxietate moderata spre severa,
30-63 anxietate severa.
Inventarul Beck de anxietate prezinta bune proprietati psihometrice coreland pozitiv cu alte scale
de anxietate precum Scala de Anxietate Stare-Trasatura a lui Spilberger si colab. (1970) sau Scala de
Anxietate a lui Hamilton si discrimineaza anxietatea de depresie mult mai bine decat alte scale (Enns si
colab. 1998). Consistenta interna a scalei, indice ce masoara confidenta unei scale, este foarte mare
intanzandu-se de la 0,90 al 0,94 (Beck si colab. 2000). Ayala si colab (2005) inventariaza intreaga
literatura despre scala beck de anxietate si gasesc ca intre 1988 si 2002 s-au publicat 172 de articole in
reviste de specialitate, 58 de disertatii, 8 capitole de carti si un manual. Ei fac o meta-analiza a lucrarilor
care publica studii despre scalei Beck si gasesc ca in 47 studii valabile consistenta interna se situeaza in
medie peste 0,83 iar confidenta exprimata prin raportul test-retest se situeaza intre 0,35 si 0,83 (< 0,50 =
confidenta buna).
Administrarea scalei Beck nu dureaza mai mult de 5 minute. Ea se recomanda a fi utilizata pentru
screeningul anxietatii in cabinetele de medicina generala sau poate monitoriza progresul in tratamentul
anxietatii. Trebuie sa se aiba in vedere ca in corpul scalei nu sunt prezente simptome care sunt
caracteristice tulburarii anxioase generale (grija, dificultatile de concentrare, iritabilitatea si tulburarile
de somn) in schimb sunt simptome care sunt caracteristice tulburarii de panica. Cu toate acestea scala
acopera unele criterii de diagnostic pentru agorafobie, fobie sociala, tulburare de panica si anxietate
generala. Manualul de utilizare a scalei Beck (Beck si Steer, 1991) recomanda ca scala sa se foloseasca
mai ales in ambulator.

67
Inventarul anxietii Beck (BAI)

Despre: Aceast scal constituie o msurare a anxietii prin auto-raportare.

Itemi: 21

Fiabilitate:
Consistena intern pentru BAI = (Coeficientul alfa (Cronbach) =0.92) Fiabilitatea test-retest (1
sptmn) pentru BAI = 0.75 (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988).

Validitate:
BAI a fost moderat corelat cu Scala Hamilton revizuit de Evaluare a Anxietii (.51) i uor
corelat cu Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei (.25) (Beck et al., 1988)

Calcularea scorului:

Uor, dar nu
m-a deranjat
Defel mult Moderat - Sever m-a
nu prea era
plcut uneori deranjat mult

Toate ntrebrile 0 1 2 3

Scorul total se calculeaz prin aflarea sumei celor 21 itemi. Scor ntre 0 21 = anxietate joas
Scor ntre 22 35 = anxietate moderat
Scor de 36 i mai mult = nivele de anxietate potenial ngrijortor

Inventarul Anxietii Beck (BAI)

Mai jos este o list a celor mai frecvente simptome ale anxieti. Citii, v rog, cu atenie fiecare item
din list. Indicai ct de mult ai fost deranjat de simptomul respectiv n ultima lun, inclusiv astzi,
notnd numrul n spaiul din coloana corespunztoare fiecrui simptom.

Uor, dar
aceasta nu Moderat nu
m-a deranjat prea era
Defel mult plcut uneori Sever m-a
deranjat
mult

Amoreli sau furnicturi


Fierbineal

Slbiciune n picioare
Incapacitate de relaxare
68
Fric c s-ar putea ntmpla
ce e mai ru

Ameeal

Palpitaii ale inimii
Cltinare

nspimntat sau speriat
Nervos

Senzaie de sufocare
Tremuratul minilor

Tremurare/cltinare
Team de a pierde controlul

Dificulti de respiraie
Fric de moarte

Speriat
Indigestie

Lein/ameeal
Fa nroit

Transpiraii calde/reci

69
Anexa 6. Scala de autoevaluare a anxietatii a lui Zung (The Self-Rating Anxiety Scale Zung-SAS)
Aceasta scala este perechea scalei Zung de evaluare a depresiei si a fost dezvoltata (Zung, 1971) pentru
decelarea simptomelor anxietatii si a severitatii lor (Anexa Nr. 4). Ea contine 20 itemi care acopera cele
mai frecvente simptome ale anxietatii, cu un raport intre simptomele afective si somatice de 5/15. Scala
Zung este una din cele mai bune scale care citeste simptomele somatice. Fiecare simptom se evalueaza
de catre subiect pe o scala Likert cu 4 ancore in functie de severitate pentru o durata de o saptamana.
Pentru cinci simptome (intrebarile 5, 9, 13, 17 si 19) scorul se inverseaza si scorul de 4 devine 1, scorul
3 devine 2 si asa mai departe. Prin analiza factoriala s-a conturat ca exista patru factori care pot acoperi
mai mult de 43% din varianta rapunsurilor dintr-un esantion de anxiosi: anxietate si panica, senzatii
vestibulare, control corporal si probleme gastro-intestinale si musculare.
Acesti factori coreleaza la randul lor pozitiv cu alte scale de masurare a simptomelor anxioase (Olatunji
si colab. 2006). Scala prezinta o buna validitate dar este destul de instabila in timp. Scorul se calculeaza
adunandu-se scorul individual al fiecarui subiect. Un scor de peste 50 indica prezenta anxietatii. Scala
reuseste sa deosebeasca cu confidenta subiectii cu anxietate de cei fara si de cei cu alte tulburari
psihiatrice precum tulburarile de somatizare.

Scala lui Zung de auto-evaluare a anxietii (SAS)


Aceasta scala este perechea scalei Zung de evaluare a depresiei si a fost dezvoltata (Zung, 1971) pentru
decelarea simptomelor anxietatii si a severitatii lor. Ea contine 20 itemi care acopera cele mai frecvente simptome
ale anxietatii, cu un raport intre simptomele afective si somatice de 5/15. Scala Zung este una din cele mai bune
scale care citeste simptomele somatice.
Fiecare simptom se evalueaza de catre subiect pe o scala Likert cu 4 ancore in functie de severitate pentru
o durata de o saptamana. Pentru cinci simptome (intrebarile 5, 9, 13, 17 si 19) scorul se inverseaza si scorul de 4
devine 1, scorul 3 devine 2 si asa mai departe. Prin analiza factoriala s-a conturat ca exista patru factori care pot
acoperi mai mult de 43% din varianta rapunsurilor dintr-un esantion de anxiosi: anxietate si panica, senzatii
vestibulare, control corporal si probleme gastro-intestinale si musculare. Acesti factori coreleaza la randul lor
pozitiv cu alte scale de masurare a simptomelor anxioase (Olatunji si colab. 2006).

Pentru fiecare item de mai jos, plasai, v rog, o bif () n coloana care exprim cel mai bine ct de des v-ai
simit sau v-ai comportat n modul respectiv n ultimele cteva zile. Aducei formularul completat la oficiu
pentru a calcula scorul i a face evaluarea pe parcursul vizitei la oficiu.

O mare
Puin Ceva parte din Majoritate
timp timp timp a timpului
Plasai o bif () n coloana potrivit.

1 M simt mai nervos i nelinitit, dect de obicei.

2 M simt nspimntat fr nici un motiv.

3 M indispun uor sau simt panic.

4 M simt pierdut cu firea.

5 Simt c totul este bine i c nu se va ntmpla nimic ru.

6 Minile i picioarele mi tremur.

7 M deranjeaz durerile de cap, de gt i de spate.

8 M simt slbit i obosesc uor.

9 M simt calm i pot sta linitit cu uurin.

10 mi pot simi inima cum bate rapid.

11 M deranjeaz ameelile.

70
12 Am stri de lein sau m simt de parc ai leina.

13 Pot inspira i expira cu uurin.


Am senzaii de amoreal i furnicturi n degetele de la mini i
14 picioare.

15 M deranjeaz durerile de stomac sau indigestia.

16 Trebuie s-mi golesc des vezica urinar.

17 Minile mi sunt de obicei uscate i calde.

18 Faa mi se nfierbnt i nroete.

19 Adorm uor i m odihnesc bine noaptea.

20 Am comaruri.

71
Anexa 7. Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ)

Berend Terluin. (2012). Chestionarul cvadridimensional al simptomelor (4DSQ). Baza de date a


instrumentelor de msurare pentru tiinele sociale. Preluat de

Mai jos, se prezint o list de ntrebri referitoare la diverse plngeri i simptome pe care le putei avea.
Fiecare ntrebare se refer la plngerile i simptomele pe care le-ai avut sptmna trecut (n ultimele
7 zile, inclusiv astzi). Plngerile pe care le-ai avut mai nainte, dar nu i sptmna trecut, nu sunt
relevante.
Indicai, v rog, pentru fiecare plngere, ct de des ai remarcat c v-ai confruntat cu aceasta pe
parcursul sptmnii trecute, marcnd cu X n ptratul de sub rspunsul care se potrivete.
Foarte des
sau
Nu Uneori Regulat Deseori constant
Pe parcursul sptmnii trecute, ai suferit din cauza:
1. ameelii sau strii de zpceal? - - - - - - - - - - - -
2. durerilor musculare? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. leinului? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4. durerilor de gt? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5. durerilor de spate? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. transpiraiei excesive? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7. palpitaiilor? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8. durerilor de cap? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9. balonrilor? - - - - - - - - - - - -
10. vederii nceoate sau petelor n faa ochilor? - - - - -
11. dispneei? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12. greurilor sau stomacului deranjat? - - - - - - - - - - - - -

Pe parcursul sptmnii trecute, ai suferit din cauza:


13. durerii n zona abdomenului sau stomacului? - - - - -
14. furnicturilor n degete? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15. tensiunii sau senzaiei de apsare pe piept? - - - - - -
16. durerilor n piept? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17. strii de indispoziie sau deprimrii ? - - - - - - - - - - -
18. spaimei brute, fr vreun motiv? - - - - - - - - - - - - - -
19. ngrijorrilor? - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20. dereglrilor de somn? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21. unei vagi senzaii de fric? - - - - - - - - - - - - - - - - -
22. lipsei energiei? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23. tremuratului n prezena altor persoane? - - - - - - - -
24. anxietii sau atacurilor de panic? - - - - - - - - - - - -

Pe parcursul sptmnii trecute, v-ai simit:

25. tensionat ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26. uor iritabil? - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
27. nspimntat ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
72
Pe parcursul sptmnii trecute, ai avut senzaia c:
Foarte des sau
Nu Uneori Regulat Deseori con-stant
28. totul este lipsit de sens? - - - - - - - - - - - - - -
29. chiar nu mai suntei n stare de a face ceva? - - -
30. viaa n-are nici un rost? - - - - - - - - - - - - - - - - -
31. nu v mai intereseaz oamenii i lucrurile din jurul
dumneavoastr? - - - - - - - - - - - - - -
32. nu v mai descurcai? - - - - - - - - - - - - - -
33. ar fi mai bine dac ai muri? - - -

34. nimic deja nu v mai aduce plcere? - - -- - - - -


35. nu este nici o ieire din aceast situaie? - - - - -
36. nu mai putei nfrunta? - - - - - - - - - - - -

Pe parcursul sptmnii trecute, ai:


37. simit c nu mai vrei s facei nimic? - - - -- - - - - -
38. avut dificulti n a gndi limpede? - - - - - - - - - - - -
39. avut dificulti n a adormi? - - - - - - - - - - - - - - - - -
40. avut unele frici de a iei singur din cas? - - - - - - -

Pe parcursul sptmnii trecute:


41. v emoionai cu uurin? - - - - - - - - - - -
42. aveai fric de ceva, dei nu era de fapt cazul
s v temei? - - - - - - - - - - - - -
(de exemplu, animale, nlime, spaii mici)
43. v temeai s cltorii cu autobuzul,

- - - - - - - - - - -- - - - - - -

44. aveai frica de a v simi jenat n


prezena altor persoane? - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

45. v-ai simit vreodat de parc ai fi ameninat


de un pericol necunoscut? - - - - - - - -- - - - - - - - - - -
46. v-ai gndit vreodat "mi-ai dori s mor"? - - - - - - - -
47. ai avut vreodat imagini trectoare ale unui/unor
eveniment/e neplcut/e prin care ai trecut? - - - - - -
48. a trebuit vreodat s facei eforturi mari pentru a
alunga gndurile despre un/unele eveniment/e neplcut/e?
--------
49. a trebuit s evitai anumite locuri, deoarece
aceste v nspimntau? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
50. a trebuit s repetai unele aciuni de mai multe ori,
nainte de a putea face altceva? - - - - -

73
Anexa 8. Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (dup NICE)
Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri n parantez.
IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDARILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII CLASA STUDIUL PE BAZA CARUIA S-A
FACUT RECOMANDAREA
Ia - Dovezi obinute din recenzii sistematice i A - Cel puin un trial controlat randomizat ca
meta-analize de trialuri (clinice) controlate parte a literaturii studiate, foarte bine realizat i
randomizate cu referiri consistente privind recomandarea
Ib - Dovezi obinute din analiza a cel puin un respectiv
singur trial controlat randomizat
IIa - Dovezi obinute din cel puin un trial clinic B - Un studiu clinic bine condus dar nu un trial
nerandomizat, bine fcut clinic randomizat axat pe subiectul recomandrii
IIb - Dovezi obinute din cel puin un studiu - Prin extrapolare de la un studiu de tip I
clinic de orice tip, bine fcut, quasi-experimental
III - Dovezi obinute din studii descriptive
neexperimentale, bine fcute, cum ar fi studii
comparative, studii corelative i studii de caz
IV - Dovezi obinute din rapoartele sau opiniile C - Rapoartele sau opiniile comitetelor de
comitetelor de experi, sau cele provenite din experi. Aceast clas indic faptul c sunt
experiena clinic a personalitilor absente studiile de calitate i cu aplicabilitate
direct
- Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II
sau III

74
Anexa 9. Fia standardizata de audit medical bazat pe criterii pentru TA
Domeniul Prompt Definiii i note
Denumirea instituiei medico-sanitare evaluat prin audit
Persoana responasabil de completarea Fiei Nume, prenume, telefon de contact
Perioada de audit DD-LL-AAAA
Numrul fiei medicale a bolnavului staionar f.300/e
Mediul de reedin a pacientului 0 = urban; 1 = rural; 9 = nu se cunoate
Data de natere a pacientului DD-LL-AAAA sau 9 = necunoscut
Genul/sexul pacientului 0 = masculin 1 = feminin 9 = nu este specificat
Numele medicului curant
Consultarea
Data debutului simptomelor Data (DD: LL: AAAA) sau 9 = necunoscut
Data stabilirii diagnosticului Data (DD: LL: AAAA) sau 9 = necunoscut
Adresarea primara a pacientului
- Asistenta medicala primara 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
- Centrul Comunitar de Sanatate Mintala 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
- Asistenta medicala spitaliceasca 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
Aplicarea Chestionarelor: 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
in AMP - Scala din 7 elemente de Tulburare de anxietate 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
generalizat (TAG 7)
in CCSM - Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate
(4DSQ)
Psihoeducatia pacienilor 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
psihoterapii de scurta durat 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
Data internrii n spital DD-LL-AAAA sau 9 = necunoscut
- anxietatea de nivel psihotic 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
- stri grave dup tentative de suicid 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
- lipsa rspunsului sau rspuns insuficient la tratament dup
8 - 12 sptmni 0= da; 1= nu; 9= nu se cunoate.
DIAGNOSTICUL
Evaluarea factorilor declanatori pentru examinarea nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
posibilitii de diagnosticare a unei tulburride anxietate:
Ereditatea compromis nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
Examenul clinic psihiatric nu = 0; da = 1;
Examenul clinic somatic nu = 0; da = 1;
Examenul clinic neurologic complet nu = 0; da = 1;
Examenul paraclinic. nu = 0; da = 1;
TRATAMENTUL
Tratamentul in trepte nu=0; treapta I=1; treapta II = 2; treapta III = 3; treapta IV= 4.
Administrarea preparatelor anxiolitice nu = 0; da = 1;
Antidepresani nu = 0; da = 1;
Benzodiazepine nu = 0; da = 1;
Psihoterapie nu = 0; da = 1;
Terapia cognitiv-comportamental nu = 0; da = 1;
Recuperarea psiho-social nu = 0; da = 1;
MONITORIZAREA I MEDICAIA
Prescrierea tratamentului de lunga durata nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
Supravegherea pacientului la medicul de familie 0= da; 1= nu;
Supravegherea pacientului la psihiatrul din CCSM 0= da; 1= nu;
DECESUL PACIENTULUI
Decesul n spital 0= da; 1= nu;

75
BIBLIOGRAFIE toate sursele relevante utilizate la elaborarea PCN.
1. American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition, Text Revision (DSM-IV-TR).Washington: APA, 2000.
2. Ardelean M., Suciu R., Niretean A. Tulburri din spectrul anxietii: anxietate, obsesie,
compulsive. Editura medical Callisto, Bucureti, 2006, 186 p.
3. Boeijen, C.A. van, A.J. van Balkom, P. van Oppen, N. Blankenstein, A. Cherpanath, R. van
Dyck. Efficacy of self-help manuals for anxiety disorders in primary care: a systematic review.
Family Practice. 2005 Apr; 22(2):192-196.
4. Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies
for anxiety and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Med
2010;8:38.
5. Carlbring P, Maurin T, Sjomark J, Maurin L, Westling BE, Ekselius L, Cuijpers P, Andersson G:
All at once or one at a time? A randomized controlled trial comparing two ways to deliver
bibliotherapy for panic disorder. Cogn Behav Ther 2011, 40:228-235.
6. CIM-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic
clinic). Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p.
7. Cuijpers P, Donker T, Van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-
to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-
analysis of comparative outcome studies. Psychol Med 2010;40:1943-57.
8. Fairburn Ch.G. Terapia Cognitiv-Comportamental i tulburrile de comportament alimentar.
Traducere din limba englez Mihaela Marian Mihala. Cluj-Napoca. Editura ASCR, 2014, 400
p.
9. Fedoroff IC, Taylor S. Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-
analysis. J Clin Psychopharmacol 2001;21:311-24.
10. Gava I, Barbui C, Aguglia E, Carlino D, Churchill R, De Vanna M, et al. Psychological
treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane
Database Syst Rev 2007;CD005333.
11. Ghidul Multidisciplinar Olandez.
12. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Smith S, Huang B, Saha TD.
The epidemiology of DSM-IV panic disorder and agoraphobia in the United States: results from
the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2006
Mar;67(3):363-74. PubMed PMID: 16649821.
13. Hassink-Franke LJA. Problem-solving treatment during general practice residency -
Feasibility, and effectiveness for patints with emotional symptoms in primary care
[Proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2010.
14. Hirai, M., G.A. Clum. A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems.
Behavior Therapy. 2006 Jun; 37(2): 99-111.
15. Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on
anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2010;78:169-83.
16. Holdevici Irina, Crciun Barbara Psihoterapia tulburrilor emoionale. Capitolul V:
Psihoterapia tulburrilor anxioase. Ed. Trei, 2015, p. 159-239.
17. Hunot V, Churchill R, Silva de Lima M, Teixeira V. Psychological therapies for generalised
anxiety disorder. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD001848.
18. Katzman et al. Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety,
posstraumatic stress and obsessive-compulsive disorders. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1.
19. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG,
Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime prevalence and age of onset distributions of

76
mental disorders in the World Health Organizations World Mental Health Survey Initiative.
World Psychiatry 2007, 6:168-176.
20. Lewis C, Pearce J, Bisson JI: Efficacy, cost-effectiveness and acceptability of self-help
interventions for anxiety disorders: systematic review. Br J Psychiatry 2012, 200:15-21.
21. Lidren DM, Watkins PL, Gould RA, Clum GA, Asterino M, Tulloch HL: A comparison of
bibliotherapy and group therapy in the treatment of panic disorder. J Consult Clin Psychol 1994,
62:865-869.
22. Malouff JM, Thorsteinsson EB, Schutte NS. The efficacy of problem solving therapy in
reducing mental and physical health problems: a meta-analysis. Clin Psychol Rev 2007;27:46-
57.
23. Marss, R.W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of
Community Psychology, 23, 843-870.
24. McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety disorders:
prevalence, course of illness, comorbidity and burdenof illness. J Psychiatr Res 2011, 45:1027-
1035.
25. Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder
with and without agoraphobia. J Affect Disord 2005;88:27-45.
26. NHG-Standaard Angst (tweede herziening). Lieke Hassink-Franke, Berend Terluin, Florien
van Heest, Jan Hekman, Harm van Marwijk, Marille van Avendonk.
27. Nordin S, Carlbring P, Cuijpers P, Andersson G: Expanding the limits of bibliotherapy for
panic disorder: randomized trial of self-help without support but with a clear deadline. Behav
Ther 2010, 41:267-276.
28. Norton PJ, Price EC. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment
outcome across the anxiety disorders. J Nerv Ment Dis 2007;195:521-31.
29. Proudfoot J, Ryden C, Everitt B, Shapiro DA, Goldberg D, Mann A, et al. Clinical efficacy
of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and depression in primary care:
randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2004;185:46-54.
30. Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a
randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural therapy in primary
care. Br J Gen Pract 2003;53:764-70.
31. Spek, V., P. Cuijpers, I. Nyklcek, H. Riper, J. Keyzer, V. Pop. Internet-based cognitive
behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychological
Medicine 2007 Mar; 37(3): 319-328.
32. Udritoiu T., Marinescu D.Ghiduri de terapie Farmacologic n tulburrile psihiatrice
majore. Sub redacia Udritoiu T., Marinescu D.Editura Medical Universitar Craiova, 2014, p.
159-211.
33. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Greenwald S, Hwu HG, Lee CK, Newman SC,
Oakley-Browne MA, Rubio-Stipec M, Wickramaratne PJ, et al. The cross national epidemiology
of obsessive compulsive disorder. The Cross National Collaborative Group. J Clin Psychiatry.
1994 Mar;55 Suppl:5-10. PubMed PMID: 8077177.
34. : . , ; . c
.; .. .. , . .. , . .. .
M.: ME-, 2014. 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4.

77