1.

INTRODUCERE

Obiectivul acestui studiu este acela de a determina riscul apariiei trombozelor pe

parcursul sarcinii i postpartum, raportat la o serie de factori de risc selectai: vrsta
mamei, numrul de nateri, fumatul , preeclampsia, naterea prin cezarian.

Metoda utilizat a fost compararea pacientelor care au suferit evenimente

trombotice pe parcursul sarcinii i postpartum n perioada 1990-1993 (608 din 479.442
nateri) cu pacientele care nu au prezentat fenomene trombotice legate de sarcin
ndecursul anului 1993 (114. 940 cazuri).

n urma acestui studiu rezult faptul c incidena trombemboliilor in sarcina i

postpartum este de 13 la 10.000 de nateri. Naterea prin cezarian s-a dovedit a avea
un risc de 5 ori mai mare de trombembolii dect naterea pe cale natural. Vrsta
naintat a mamei n sine nu reprezint un factor de risc, ci mai degrab prin
relaionarea acesteia cu incidena crescut a naterilor prin cezarian. Pacientele cu
preeclampsie prezint un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta fenomene trombotice
postpartum, fr ns a prezenta risc pe timpul sarcinii. Cosumul de tutun n timpul
sarcinii reprezint un important factor de risc pentru tromboze.

Trombozele venoase care apar n strns legtur cu sarcina sunt o important

cauza a morbiditii materne peste tot in lume. 1-3

Diagnosticul strict clinic de tromboz venoas poate fi uneori insuficient 4,

existnd dovezi ca acesta a codus la administrarea improprie a tratamentelor cu
anticoagulante in 2 din 3 cazuri 5. Cu toate acestea, sunt foarte puine cazuri n care
diagnosticul de tromboze s-a pus prin folosirea metodelor obiective. Un studiu
prospectiv evideniaz faptul c n Suedia numrul incidentelor trmboembolice
antepartum n cazul pacientelor diagnosticate cu tromboze venoase cu ajutorul
flebografiei i a pletismografiei este de 7 din 10.000 cazuri 6.

Sarcina se asociaz n mod normal cu o hipercoagulabilitate sanguin i o

fibrinoliza scazut. Aceste modificri sunt benefice pentru limitarea pierderilor sanguine
la natere, dar pe de alt parte sunt implicate n amplificarea riscului de apariie a
trombilor n circulaie7. Alti factori predispozani sunt vrsta ianintata a mamei, naterile
multiple, natere vaginal operativ, imobilizarea, obezitatea, cardiopatiile, tumorile
maligne, rasa caucazian, istoric de tromboze, trombofilii sau tromboz familial 1,8.

1
 n Suedia exist un protocol de verificare a pacientelor n cazul crora se
suspicioneaz clinic instalarea fenomenelor trombotice legate de sarcin. Trombozele
venose sunt diagnosticate n urma efecturii flebografiei sau ultrasonografiei, iar
trombemboliile pulmonare sunt diagnosticate prin testarea perfuziei i ventilaiei
pulmonare sau prin efectuarea angigrafiei pulmonare. Instaurarea tratamentului
presupune internarea pacientei. Naterile sunt nregistrate n Registrul Naional de
Nateri i internarile sunt consemnate n Registrul Naional al Pacienilor. Cumulnd
datele din aceste dou register se pot obine rezultate relevante cu privire la incidena
fenomenelor trombotice i importana factorilor de risc din sarcin.

Obiectivul acestui studiu retrospectiv populaional a fost acela de a determina

incidena evenimentelor trombotice legate de sarcin n strns legtur cu factorii de
risc selectai.

2
 2. MATERIALE I METODE

Peste 99% din naterile care au loc n Suedia sunt consemnate n Registrul
Naional de Nateri9, i toi pacienii care au fost internai (chiar i pentru o noapte) sunt
consemnai n Registrul Naional al Pacienilor. Datele furnizate de aceste dou registre
au fost utilizate pentru a identifica pacientele care au suferit incedente trombotice n
timpul sarcinii i postpartum n decursul a 4 ani (perioada 1990-1993). Incidentele
trombotice din timpul sarcinii serefer la trombembolii pulmonare i tromboze venoase
profunde. Conform Clasificrii Internaionale a Bolilor , ediia a noua , codurile de
diagnostic pentru tromboza venoas profund sunt 671D, 671E i 671F, iar pentru
trombembolia pulmonar 673C n timpul sarcinii i corespondetele pentru evenimentele
trombotice fr legatur cu sarcina sunt 451B, 452 i, 453 (C, D, W, X) respectiv 415B
pentru evenimentele trombotice legat de sarcina (240 zile inaintea naterii i 6
sptmni dup natere). Alte date care au fost extrase din registre sunt: vrsta,
greutatea, nlimea, naterile multiple, sarcinile multiple si preeclampsia.

Influena factorilor de risc este diferit antepartum fa de perioada postpartum,

aa c trombozele aufost mprite n grupuri antepartum i postpartum.Din 479,422
nateri, un subgrup de 608 paciente au prezentat 625 cazuri de tromboz. Din 44
paciente care au avut mai multe nateri n intervalul perioadei de studiu, 16 au
prezentat episoade recurente de tromboze (o femeie a prezentat trei episoade de
tromboz), 15 paciente au avut un episod de tromboz legat de sarcin i o sarcin fr
incidente trombotice n 1993, and 13 paciente au nscut de dou ori n 1993 . Pentru a
evita includerea unei paciente de dou ori n studio, s-au introdus n anaiza regresiei
doar datele legate de prima natere. Din cele 608 femei cu tromboze (308 antepartum,
300 postpartum) 90 au suferit emboli pulmonare i 518 au prezentat tromboze venoase
profunde (din care 5 cazuri de trombembolism cerebral).

Folosind analiza regresiei logistice ,pacientele cu tromboze (n = 608) au fost

comaparate cu toate femeile nsrcinate fr venimente trombotice din anul 1993 (n =
3
114,940). Date despre obiceiuri precum fumatul au fost preluate din primele consultaii
din timpul sarcinii i au fost disponibile n 96% din cazuri. S-a urmrit numrul de
igarete pe zi pentru a ntocmi o clasificare dup cum urmeaz: cel puin 10 (fumtor ),
19 (fumtor moderat), or 0 (nefumtori sau fumtori ocazionali).Preeclampsia a fost
definit ca fiind asocierea hipertensiunii arteriale peste139/89 mmHg cu albuminuria
(minim 0.3 g/L). Paritatea (numrul de nateri) a fost notat para 0, para 1, para 2, sau
cel puin para 3, para 1 fiind ales ca i subgrup de referin n condiiile n care n urma
analizei bivariate acesta a rezultat cu OR cel mai sczut pentru tromboze. Pentru vrsta
mamei s-au stabilit iniial 5 grupuri de vrst (sub 20,2024,2529,3034,i cel puin 35
ani), dar deoarece n urma analizei bivariate nu au rezultat diferente semnificative de
OR ntre grupurile 2024-,2529-,and3034, aceste au fost fuzionate ntr-un grup unic-
2034 ani , acesta fiind utilizat ca grup de referin.

Att analiza regresiei multiple ct i analiza regresiei bivariate au fost folosite

pentru a stabili legtura dintre variabila dependent (incidena trombozei) i variabilele
independente (fumat, paritate, vrsta mamei, sarcini multiple, preeclampsie, i natere
prin cezarian). Toate variabilele independente au fost luate n calcul pentru perioada
postpartum; n cazul perioadei antepartum s-au luat n calcul toate variabilele, mai puin
naterea prin cezarian. Nus-au evideniat legturi semnificative ntre variabilele
independente. Riscul relativ a fost exprimat prin OR i interval de ncredere de 95%
(CI).Gradul de asociere liniar a fost calculat cu ajutorul testului Mantel-Haenszel x 2 .
Analiza statistic a fost n totalitate computerizat, s-a folosit soft-ul SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences; SPSS Inc, Chicago, IL), P <.05 fiind cosiderat
semnificativ.

3. REZULTATE

4
 Incidena evenimentelor trombotice a fost 13 din 10,000 nateri. Rezultatele
analizei bivariate ale variabilelelor independente reies din Tabelul 1. Rezultatele analizei
regresiei logistice a tombozelor survenite antepartum sunt structurate in Tabelu 2. Doar
n cazul paritii s-au obinut rezultate variate cu privire la legtura acesteia cu apariia
trombozelor, iar n cazul preeclampsiei i a vrstei naintate a mamei nu s-a putut
stabili o legtur clar cu riscul crescut de apariie a trombozelor antepartum.
Rezulatatele analizei regresiei multiple a trombozelor instalate postpartum sunt redate
n Tabelul 3. Naterea prin cezarian prezint un risc de 5 ori mai crescut de tromboze
postpartum. S-a constatat o inciden crescut a interveniilor de tip cezarian odat cu
naintarea n vrst a mamei. (9% n grupuk sub 20 ani, 10% n grupul 2034-, i 18%
pentru grupul 35 ani). S-a constatat c riscul trombozelor postpartum este de doua ori
mai mare pentru subgrupurile para 2 i para 3 n comparaie cu para 1(grup de
referin), i de trei ori mai mare pentru pacientele cu preeclampsia i pentru cele cu
vrsta sub 20 ani , comparat cu risculpe care l prezinta subgrupul de referin
corespunztor. n cazul trombozelor ,att antepartum ct i postpartum, un factor de risc
important s-a dovedit a fi fumatul (OR 1.24; 95% CI 1.02, 1.51). A reieit n urma
studiului c riscul se amplific direct proportional cu numrul de igari pe zi. (P =0.07),
dar diferena ntre nefumtori i fumtori este semnificativ doar pentru marii fumtori
(OR 1.41; 95% CI 1.04, 1.82 versus 1.11; 95% CI 0.87, 1.41 pentru fumtori moderai).

Tabel 1- Analiza bivariat a factorilor de risc selectai i a trombozelor legate de sarcin

5
Tabel 2- Analiza regresiei logistice a factorilor de risc selectai i evenimentele
trombotice antepartum

6
Tabel 3 - Analiza regresiei logistice a factorilor de risc selectai i a evenimentelor trombotice
postpartum

4. CONCLUZII

7
 O concluzie notabil a acestui studiu este faptul c preeclampsia se asociaz cu
risc de tromboze postpartum mai degrab dect antepartum. n preeclampsie nnivelul
de generere al trombinei este foarte crescut ceea ce explic statusul pretrombotic al
gravidei10, dar pe de alt parte s-a constatatc procesul de fibrinoliz este mai accentut
dect cel de fibrinogenez la pacientele cu preeclampsia sever 11. Recomandarea
repausului la pat nainte si dup natere pentru pacientele cu preeclampsia poate sori
riscul de tromboz.

Rezult , deasemenea i ca fumatul este un factor de risc major pentru

instalarea fenomenelor trmbotice perinatale, fr ns a se putea preciza mecanismul
exact, dar se pare c procesul de fibrinoliz n timpul sarcinii la fumtoare este
diminuat12.

n ceea ce privete vrsta naintat a mamei nu se susine ipoteza cum c ar fi

un factor de risc pentru tromboze perinatale. Dimpotriv, se pare c pacientele cu
vrsta sub 20 ani sunt mai susceptibile de trei ori la a prezenta tromboze postpartum
(Tabel 3). Incidena trombozelor n rndul pacientelor cu vrsta de peste 35 ani
calculat cu ajutorul analizei bivariate (Tabel 3) este nesimnificativa dac se nltur
alte variabile luate n calcul (mai degrab poate prezenta factor de risc asociat cu faptul
ca odat cu vrsta crete i incidena operaiilor de tip cezarian).

Pe baza investigaiilor imagististice (pletismografia n acest caz) efectuate n

14
cadrul unui studiu al Bergqvist et. al s-a putut stabili o legtura ntre naterea prin
cezarian i o prevalen de 1,8 % a trombozelor. n urma studiului actual a rezultat o
prevalen a trombozelor n rndul pacientelor care au nscut prin cezarian de 0,9%,
ceea ce reprezint un risc de 5 ori mai crescut de tromboze fa de pacientele care au
nscut pe cale vaginal. Trombozele au aprut la 41% dintre femeile care au nscut
prin cezarian.

Rezultatele studiului prezent coincid cu cele ale Investigaiilor Confideniale

privind Mortalitatea Matern n perioada 1985-1993 1 i scot la iveal faptul c decesele
cauzate de trombembolisme pulmonare sunt egal distribuite pentru grupul antepartum
ct i pentru cel postpartum. n studio au fost incluse doar sarcinile duse la termen care

8
au avut ca rezultat naterea, sarcinile extrauterine i avorturile spontane fiind excluse.
Studiul s-a bazat pe date cuprinse de Registrul Naional de Nateri i Registrul Naional
al Pacienilor, aa c nu s-au luat n calcul cazurile din ambulatoriu. n Suedia cazurile
de tromboz sunt diagnistucate pe baza unor criterii obiective, ceea ce nseamna c
este putin probabil s existe multe cazuri de tromboze tratate n ambulatoriu. Designul
studiului care presupune urmrirea cazurilor n decurs de 4 ani i un an de control i
luarea n calcul a primei nateri e posibil s fi creat un criteriu de selecie. Pe care l
considerm totui nesemnificativ n comparaie cu rezultatele anlizelor n urma a 4 ani
de urmrire.

5. BIBLIOGRAFIE

9
 1. Department of Health. Welch Ofce. Scottish Ofce Department of Health.
Department of Health and Social Services, Northern Ireland. Report on condential
enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 19911993. London: HMSO,
1996.

2. Atrash HK, Koonin LM, Lawson HW, Franks AL, Smith JC. Maternal mortality
in the United States, 19791986. Obstet Gynecol 1990;76:105560.

3. Hogberg U. Maternal deaths in Sweden, 19711980. Acta Obstet Gynecol

Scand 1986;65:1617.

4. Genton E, Turpie AG. Venous thromboembolism associated with gynecologic

surgery. Clin Obstet Gynecol 1980;23:20941.

5. Ramsay LE. Impact of venography on the diagnosis and management of deep

vein thrombosis. Br Med J Clin Res Ed 1983;286: 6989.

6. Bergqvist , Bergqvist D, Hallbook T. Deep vein thrombosis during pregnancy.

A prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62:4438.

7. Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. A prospective study of

the incidence of deep-vein thrombosis within a dened urban population. J Intern Med
1992;232:15560.

8. de Swiet M. Thromboembolism. In: James D, Steer P, Weiner C,Gonic B, eds.

High risk pregnancies. London: Saunders, 1996:597 603.

9. Cnattingius S, Ericson A, Gunnarskog J, Kallen B. A quality study of a medical

birth registry. Scand J Soc Med 1990;18:1438.

10. de Boer K, ten Cate JW, Sturk A, Borm JJ, Treffers PE. Enhanced thrombin
generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95
100.

10
 11. Borok Z, Weitz J, Owen J, Auerbach M, Nossel HL. Fibrinogen proteolysis
and platelet alpha-granule release in preeclampsia/ eclampsia. Blood 1984;63:52531.

2. Mercelina Roumans PE, Ubachs JM, van Wersch JW. Coagulation and
brinolysis in smoking and nonsmoking pregnant women. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:78994.

13. Macklon NS, Greer IA. Venous thromboembolic disease in obstetrics and
gynaecology: The Scottish experience. Scott Med J 1996; 41:836.

14. Bergqvist A, Bergqvist D, Hallbook T. Acute deep vein thrombosis (DVT) after
cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1979;58: 4736. 15. Aaro LA, Juergens
JL. Thrombophlebitis associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1971;109:1128
36.

11