REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN B ROUSSE.

2007; VOL 2 (1): 71-78

ARTCULO DE REVISIN

Oncognesis viral: virus papiloma humano (VPH)

y cncer cervicouterino
Rodrigo Arriagada D 1, Eugenio Surez P*, Omar Nazzal N*, Ral Larraguibel P*,
Luciano Rojas F*, Pablo Escudero B*, Alessandro Bronda M*.

RESUMEN

La presencia de VPH es una de la s ca usa s m s frecuentes de infecciones por conta cto sexua l. El
virus pa piloma huma no es la ca usa principa l del c ncer de cuello uterino, este es el segundo
c ncer m s comn en mujeres a nivel mundia l, se estima n 500.000 nuevos ca sos y 270.000
muertes a nua les a nivel mundia l. La s infecciones por VPH 16 y 18 est n rela ciona da s con
a lrededor de 70% de los c nceres de cuello uterino, y los serotipos 6 y 11 a proxima da mente
90% de la s verruga s genita les. La FDA, en junio del presente a o a prob la primera va cuna
pa ra la prevencin de lesiones preinva sora s de cuello uterino y verruga s genita les, es una
va cuna recombina nte pa ra los VPH 6, 11, 16 y 18. Sin duda la a proba cin y el uso de esta
va cuna significa r n un gra n a va nce en uno de los problema s m s importa ntes de sa lud
pblica a nivel mundia l.
Palabr as clave: VPH infeccin, va cuna s, c ncer cuello uterino.

SUMMARY

The HPV presence is one of the most frequent ca uses of infections by sexua l conta ct. The
huma n pa piloma virus is the ma in ca use of the uterine cervica l ca ncer, this it is the second
ca ncer commonest in women a t world-wide level, 500,000 new ca ses a nd 270,000 a nnua l
dea ths. The infections by HPV 16 a nd 18 a re rela ted to a round 70 % of uterine cervica l
ca ncers, a nd infections by HPV 6 a nd 11 a pproxima tely 90% of genita l wa rts. The FDA, in
June of the present yea r a pproved the first genita l va ccine for the prevention of preinva ding
injuries of uterine cervix a nd genita l wa rts, is a recombina nt va ccine for HPV 6, 11, 16 a nd
18. The a pprova l a nd use of this va ccine will mea n a grea t a dva nce in one of the most
importa nt problems of public hea lth a t world-wide.
Key words: HPV infection, va ccines, uterine cervica l ca ncer.

1
Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse.
*Unidad de Oncologa Ginecolgica Servicio y Departamento de
Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico San Borja Arriarn. Fa-
cultad de Medicina Universidad de Chile Campus Centro.
Correspondencia a : bonolebu@gmail.com

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VIRUS Y CNCER
Algunos cnceres en el ser humano, se han asociado
con ciertas infecciones virales, de hecho se estima
que hasta 20% de los cnceres tendran una etiologa
viral. Esta asociacin virus y cncer, deriva de
diversos estudios que han demostrado alguna de las
siguientes situaciones: preexistencia de infeccin
viral con respecto al cncer; mayor prevalencia de
cncer en lugares con mayor prevalencia de algunos
virus; mayor nivel de algunos anticuerpos antivirales
en pacientes con cncer; deteccin de ADN y/o
protenas o antgenos virales en clulas tumorales; y
capacidad de los virus para alterar genticamente las
clulas del husped e inducir tumores1.
Los virus pueden inducir cncer por un mecanis-
mo directo, mediante la integracin total o parcial
del genoma viral en el ADN de una clula, que
actuara como un verdadero oncogen, o por un
mecanismo indirecto, a travs de la promocin o
estabilizacin del crecimiento celular y/o alteracin
de genes reguladores, en una poblacin previamente
transformada o alterada genticamente1-3.
La relacin entre el virus papiloma humano
(VPH) y el cncer de cuello uterino se reconoci
hace ms de quince aos. El VPH pertenece a la
familia Pa pova virida e, formada por virus de doble
cadena de ADN circular, con alrededor de 8.000
pares de bases (10 genes). La cubierta proteica que
rodea al ADN viral posee una protena que contiene
una regin antignicamente comn con otros tipos
de virus papiloma. Existen ms de 100 tipos diferen-
tes de virus papiloma, segn la variacin gentica
existente en cada uno de ellos4. El VPH tiene genes
tempranos o E (early) (E1 a E7), que controlan la
replicacin y expresin gentica viral y genes tardos
o L (late) (L1 y L2) que determinan las protenas de
la cubierta proteica del virus. Existe otra regin
gentica cuya secuencia de nucletidos no codifica
para ninguna protena (LCR o NCR), pero posee
funciones de regulacin de la expresin de los genes
virales; a esta regin se unen protenas celulares,
como factores de transcripcin y factores esteroida-
les5,6.
FACTORES ETIOPATOGNICOS
Los factores sexuales tienen un rol consistente y
dominante en la etiologa del cncer de cuello
uterino (CACU), implicando al VPH como principal
agente causal. La responsabilidad directa del VPH en
la gnesis del cambio neoplsico se apoya en
evidencias epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio;
72
sin embargo, sin ser el nico factor, si es imprescindi-
ble, de acuerdo con la mayora de los estudios7,8.
Entre 1980 y 2002, la inmunologa, la bioqumica y la
microscopia electrnica establecieron la presencia
del VPH en tejido tumoral (neoplasia intraepitelial y
carcinoma invasor); posteriormente, la biologa mo-
lecular ha permitido identificar y tipificar el ADN del
virus papiloma, reconociendo ms de cien genotipos
de VPH, de los cuales, alrededor de 40 se han
encontrado integrando el ADN de lesiones malignas
y benignas de la zona genito perineal9.
FACTORES DE RIESGO
Se han separado los VPH, segn su riesgo oncogni-
co, en virus de alto riesgo, como los VPH 16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82
(asociados a lesiones premalignas y malignas), y de
bajo riesgo que en general no tienen asociacin con
lesiones malignas, como el VPH 6 y 119.
Por otra parte, la asociacin de VPH y CACU es
de las mayores en epidemiologa; el ADN del VPH
est presente en 99,7% de los casos de cncer de
cuello uterino8. El evento decisivo es la integracin
del ADN viral al genoma de clula husped, logran-
do la inactivacin de genes supresores de tumores.
El riesgo de infeccin por VPH, a lo largo de la
vida, es muy alto, en ambos sexos (50% a 80%),
mientras que la prevalencia de lesiones neoplsicas
significativas es notablemente menor (2% o menos).
La gran mayora de las infecciones virales son
transitorias, latentes o simplemente desaparecen,
pero en una minora de casos la infeccin persiste:
Respuesta inmunolgica permisiva? Influencia de
cofactores? Algunas de estas mujeres con infeccin
persistente y con tipos virales de alto riesgo, desarro-
llan NIE de alto grado. Los productos de los genes
tempranos E6 y E7 juegan un rol clave en la
carcinognesis, lo que se ha establecido ya que, al
analizar clulas infectadas por VPH, que presentan
integracin del ADN viral al genoma de las clulas
tumorales, esta integracin lleva a la disrupcin de
varios genes virales, preservndose la accin de E6 y
E7, que son transcritos en forma activa; por otra
parte, las protenas E6 y E7 son capaces de inducir
transformacin celular in vitro, confirmndose su rol
oncognico; y finalmente, estudios bioqumicos han
demostrado que las protenas E6 y E7 son capaces de
formar complejos estables con protenas celulares,
como P53 y pRb, inactivando su actividad supresora
tumoral. La principal caracterstica supresora de
tumor de p53 es su capacidad de proteger el genoma
celular induciendo apoptosis, mientras que pRb tiene
 ONCOGNESIS VIRAL: VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)
un rol clave en el control del ciclo celular en la
transicin entre fases G1/S10.
INMUNOLOGA DE LA INFECCIN POR VPH
Durante las ltimas dcadas, se han estado buscando
estrategias de prevencin con el fin de evitar la
infeccin por VPH. Una de las reas la constituye el
desarrollo de vacunas preventivas (prevencin pri-
maria) y teraputicas (prevencin secundaria), las
que han sido impulsadas por las investigaciones in
vitro de la inmunogenicidad de las protenas y ADN
viral. Una de las contribuciones ms importantes en
esta rea la entregaron Zhou y colaboradores en
1991, cuando demostraron que la protena de la
cpside viral L1 (VPH 16), expresada en un sistema
recombinante, formaba partculas que llamaron Virus
like pa rticles (VLP), que se asemejan a los viriones
nativos. Estas VLP son altamente antignicas, sin ser
patognicas.
La respuesta inmune que gatilla el virus papiloma
humano en el organismo es pobre, si se la compara
con la que provocan otros tipos de virus. El ciclo de
la infeccin por VPH se relaciona estrechamente con
el ciclo de su clula husped, el queratinocito; el
VPH penetra las clulas suprabasales del epitelio del
cuello uterino y mantiene un programa de transcrip-
cin viral reprimido en sus genes tardos, L1 y L2,
que son los inmungenos ms potentes del VPH.
Esta represin permite al virus escapar de la vigilan-
cia y respuesta inmune del husped. Esto es diferen-
te a lo que ocurre en algunos modelos animales, en
los que la infeccin por VPH es rpidamente erradi-
cada, debido a la expresin de L1 y L2 en todas las
capas del epitelio infectado, lo que provoca la
llegada de mltiples efectores de la respuesta inmu-
ne, como clulas presentadoras de antgenos y
linfocitos T, a la zona de la infeccin.
La infeccin por VPH no es ltica y generalmente
produce lesiones verrugosas planas o hiperquerato-
sas del epitelio escamoso, sin inflamacin local. Los
VPH han evolucionado para evadir la respuesta
inmune, y la infeccin generalmente dura varios
aos. El ciclo de replicacin del VPH se lleva a cabo
dentro de los queratinocitos que se descaman; de
esta manera, durante la infeccin hay poca presenta-
cin de antgenos virales al sistema inmune por
clulas presentadoras de antgenos, tanto a nivel
local como sistmico.
Puesto que la infeccin por VPH es el principal
factor responsable en el cncer de cuello uterino, la
investigacin y desarrollo de vacunas profilcticas y
teraputicas que tienen como blanco al VPH han
Y CNCER CERVICOUTERINO
sido motivo de estudio en los ltimos aos. La
respuesta inmune contra los virus est dada tanto por
la respuesta inmune humoral como por la celular, y
se han realizado muchos estudios para conocer los
anticuerpos circulantes contra VPH, pero pocos para
conocer la respuesta celular11,12.
RESPUESTA INMUNE HUMORAL CONTRA VPH
En el VPH se han identificado genes de expresin
temprana y tarda, como ya se ha mencionado, los
genes tempranos codifican para protenas relaciona-
das con la replicacin (E1), transcripcin (E2), y
transformacin celular (E6 y E7). Los genes tardos
codifican para protenas de la cpside (L1 y L2). La
protena principal de la cpside es L1, que compren-
de ms de 90% de las protenas del virin. Los
primeros estudios sobre vacunas contra VPH se
realizaron en perros, conejos y bovinos, en ellos se
ha podido demostrar que se logra prevenir la
infeccin viral al inmunizarlos con la protena L1.
En seres humanos se ha demostrado la presencia
de anticuerpos especficos o de reaccin cruzada
contra partculas parecidas a virus, denominadas VLP
(virus like pa rticles). Entre 50% y 60% de las mujeres
infectadas por VPH tienen anticuerpos contra VPH
16 (VLP). En pacientes portadoras de NIE III asocia-
dos a VPH 16 positivo se detectan anticuerpos contra
protenas de la cpside, sin embargo en cnceres
invasores VPH 16 positivo, en los que se estn
expresando protenas tempranas y no viriones, no
siempre se detectan anticuerpos contra VLP de VPH.
Estudios de serorreactividad contra VLP de los VPH
sugieren que los anticuerpos contra la cpside son
inducidos durante infecciones graves o persistentes
de VPH y se pierden levemente una vez terminada la
infeccin productiva. Los anticuerpos contra la cpsi-
de, por lo tanto, no son marcadores confiables de
infecciones por VPH 16, recientes o pasadas, en un
individuo. En cuanto a anticuerpos contra protenas
tempranas, las protenas tempranas de VPH com-
prenden seis de las protenas codificadas por estos
virus, stas se expresan en forma coordinada y no se
expresan en los viriones maduros13-16.
RESPUESTA INMUNE CELULAR CONTRA VPH
Una de las respuestas ms efectivas contra los virus
es efectuada por la inmunidad celular, que es
mediada por clulas efectoras como macrfagos,
clulas asesinas naturales (NK) y linfocitos T citotxi-
cos (CD8), cuya accin es regulada principalmente
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por los linfocitos T CD 4. Las clulas NK y macrfa-
gos estn presentes en la mayora de las lesiones; sin
embargo, clulas de CACU y lneas celulares de VPH
son resistentes a las clulas NK. En laboratorio se ha
identificado la expresin de citoquinas inmunosupre-
soras producidas por linfocitos T supresores, en
biopsias de pacientes portadoras de cnceres invaso-
res avanzados, en los que no se detect citoquinas
que aumenten la actividad antitumoral. Estos resulta-
dos sugieren que existen estados de inmunosupre-
sin (HIV, trasplantadas renales) susceptibles de ser
manejados en el control del cncer de cuello uteri-
no17.
En resumen, la infeccin por VPH carece de los
efectos citopticos e inmunognicos presentes en
otras infecciones virales, por lo que la respuesta
inmune natural se ve obstaculizada. El no reconoci-
miento de la infeccin por la clula husped permite
la replicacin del virus y la persistencia de ste en la
clula afectada.
VACUNAS PROFILCTICAS
Las vacunas que se han desarrollado para VPH se
han enfocado en dos grupos de poblaciones: en
primer lugar, aquellas personas no expuestas al virus,
en cuyo caso se trata de vacunas profilcticas; y un
segundo grupo, el de la poblacin ya infectada por
el virus, en cuyo caso son vacunas teraputicas, que
tienen como fin principal evitar la persistencia de la
infeccin y progresin hacia etapas invasoras.
Las vacunas profilcticas, que tienen como objeti-
vo prevenir la infeccin por VPH, mediante la
produccin de anticuerpos neutralizantes contra pro-
tenas estructurales L1 y L2 de la cpside viral, han
sido impulsadas principalmente por el desarrollo de
las VLP y su alta inmunogenicidad. El uso de
protenas de L1 y L2 inducen la formacin de
anticuerpos neutralizantes, los cuales son capaces de
prevenir infecciones por VPH y las protenas que han
dado mejores resultados son las sintticas.
Otra estrategia para producir respuesta inmune
neutralizante contra las protenas de la cpside viral
ha sido la produccin, mediante ingeniera gentica,
de protenas ensambladas incapaces de infectar por
s mismas a una clula viva (VLP), las que estn
compuestas slo por las protenas externas de
membrana L1 o L2. La protena L1 puede ser
producida en clulas eucariticas por recombinacin
de ADN, usando diferentes vectores, como bacterias,
virus o levaduras. Las VLP son altamente inmunog-
nicas. La formacin de protenas L1 en sistemas
heterlogos (levaduras), genera partculas parecidas
74
a los virus (VLP) no infecciosas que se asemejan a los
viriones VPH.
La identificacin de individuos para la aplicacin
de vacunas profilcticas se realiza principalmente
por anlisis serolgicos, pero es difcil identificar a
los verdaderos seronegativos, ya que hay varios
factores que influyen en estos resultados; ms an,
debido a que estas infecciones son a nivel de
mucosas, es necesario producir vacunas que induz-
can inmunidad de tipo IgA, pero que a la vez sea
una inmunidad persistente, en virtud de que es
necesaria la persistencia de la infeccin del VPH para
que se desarrolle cncer invasor.
VACUNAS TERAPUTICAS
El objetivo principal de este tipo de vacunas es
inducir inmunidad celular especfica, que permita la
regresin de lesiones establecidas o, aun, la regre-
sin de tumores malignos. Para lograr esto, se debe
atacar a los estados ms avanzados de la infeccin
viral, ya sea afectando a las protenas tempranas o al
ADN ya integrado.
Las vacunas teraputicas que se han utilizado se
han basado en varios vectores, como VLP, virus
recombinantes, ADN viral, protenas, pptidos y
otros. En las primeras se utilizan vectores virales,
tales como el virus va ccinia , que tiene una gran
capacidad de insercin gentica y promueve la
produccin de grandes cantidades de protenas
recombinantes. Las vacunas tumorales consisten en
la transfeccin de clulas tumorales con genes como
MHC-I, molculas coestimuladoras, citokinas como
el INF-g, y factores de crecimiento. En cuanto a las
vacunas basadas en pptidos, en sistemas murinos se
han evaluado pptidos que contienen eptopos para
CTL, los que protegen de la produccin de tumores
dirigidos contra HPV-16. En humanos ya se han
identificado pptidos especficos de E6 y E7 restringi-
dos a CTL y presentados por los alelos HLA-A ms
comunes.
La continua bsqueda de transportadores eficien-
tes y eptopos importantes para MHC-I y MHC-II
ayudarn al futuro desarrollo de vacunas con ppti-
dos especficos18-20.
ESTUDIOS EN VACUNAS PROFILCTICAS
Las vacunas representan una importante medida para
la prevencin de mltiples enfermedades y su
relacin costo/beneficio es muy conveniente. Las
vacunas para VPH tendran los beneficios potencia-
 ONCOGNESIS VIRAL: VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)
les de disminuir la incidencia de lesiones precursoras
e invasoras de cncer de cuello uterino, disminuir la
aparicin de verrugas genitales y otros cnceres
relacionados con el virus papiloma (vulva, vagina,
pene, ano y laringe) 21.
Los estudios epidemiolgicos sugieren que la
inmunidad para VPH es tipo especfica, es decir,
cada VPH genera la aparicin de anticuerpos neutra-
lizantes diferentes; los VPH son, entonces, excelentes
candidatos para ser controlados con una vacuna
especfica para cada serotipo. Los estudios ms
importantes involucran las VLP, protenas de la
cpside viral que inducen inmunidad especfica. Las
vacunas basadas en VLP tienen la propiedad de ser
altamente inmunognicas y no txicas22. Actualmen-
te existen dos estudios fase 3 completados para VPH
16, 18, 6 y 1123 y para VPH 16 y 1826.
La primera interrogante que se debe aclarar al
pensar en una vacuna para VPH a base de VLP, es si
realmente entregan una inmunidad activa. Fife y cols
demostraron que la aparicin de anticuerpos espec-
ficos para VPH 11 era muy importante luego de
administrar la vacuna del serotipo mencionado y que
esta respuesta inmunitaria permaneca en el tiem-
po23.
En el trabajo de Koutsky y cols24, se utiliz la
vacuna VPH 16 VLP en 2.392 mujeres, de las cuales,
1.533 se incluyeron en el anlisis. El rango de edad
del grupo en estudio inclua mujeres de 16 a 23 aos,
que no estaban embarazadas al inicio del estudio, no
tenan antecedente de citologa alterada, haban
tenido cinco o menos parejas sexuales as mismo se
incluyeron pacientes sin actividad sexual, que con-
sultaban para solicitar mtodos contraceptivos. Las
mujeres se asignaron en forma aleatoria a dos
grupos, uno de los cuales recibira vacuna en el da 0
y a los 2 y 6 meses, y el otro recibira placebo
intramuscular, en las mismas fechas. El objetivo
principal del estudio fue evaluar la persistencia de la
infeccin por VPH, definida como la deteccin de
ADN de VPH 16 en dos controles separados por 6
meses, o la positividad al trmino del estudio. La
tolerancia a la vacuna se consider como objetivo
secundario24. La dosis empleada de la vacuna para
VPH 16 fue de 40 ug por dosis; recibieron vacuna-
cin 768 mujeres y placebo, en dosis de 225 ug por
dosis de aluminio adyuvante a 765 mujeres.
Se encontr persistencia viral en 41 casos en el
grupo placebo y en ninguno en el grupo vacunado;
se detectaron 9 lesiones precursoras en el grupo
placebo y ninguna en el grupo vacunado; y las
infecciones transitorias fueron mucho menores en el
grupo vacunado (6 versus 68). La evaluacin de estas
pacientes a los cuatro aos tambin dio resultados
Y CNCER CERVICOUTERINO
prometedores, ya que se encontraron 111 casos de
persistencia en el grupo sin vacuna y slo 7 en el
grupo vacunado. Al observar los casos de lesiones
preinvasoras nuevamente hubo diferencias importan-
tes, con 24 casos en el grupo placebo y ninguno en
el grupo vacunado. Lo anterior demuestra que la
eficacia de la vacuna alcanza a 94% en el perodo
observado de cuatro aos24.
Un segundo estudio de fase 2, realizado por
Harper y cols, con una vacuna bivalente para VPH 16
y 18 incluy 1.113 mujeres de 15 a 25 aos y tambin
en base a los mismos criterios de inclusin del
trabajo de Koutsky. Se hicieron dos grupos, en forma
aleatoria, un grupo recibi vacuna para VPH 16 y 18,
en dosis de 20 ug (n =560) y al grupo placebo (n
=553). Ambos grupos recibieron las dosis por va
intramuscular en el da 0 y a los 1 y 6 meses. El
objetivo principal del trabajo fue estudiar la eficacia
de la vacuna en la prevencin de la infeccin
persistente por los virus en estudio y el objetivo
secundario fue evaluar la eficacia en la prevencin
de lesiones precursoras del cuello uterino y la
tolerancia de la vacuna25.
El estudio demostr una excelente eficacia de la
vacuna VPH 16-18 VLP L1 en la prevencin de la
infeccin persistente. Al analizar las pacientes que
recibieron todas las dosis en forma adecuada y en los
tiempos correctos, se logr 100% de prevencin de la
infeccin persistente y 91,6% de la infeccin transito-
ria. Al analizar la intencin de tratar, que es la
situacin ms real, en pacientes que no recibieron
todo el protocolo o la vacuna se administr en
tiempos diferentes a lo programado, la eficiencia
sigui siendo muy buena, con 95,1% de eficacia en la
infeccin persistente, que es la que tiene estrecha
relacin con el cncer de cuello uterino. En este
grupo tambin se logr una alta eficacia en la
disminucin de citologas anormales (92,9%). La
vacuna fue muy bien tolerada y no hubo efectos
adversos25. El estudio de fase 3 para vacuna bivalen-
te VPH 16 y 18, recientemente publicado por Harper
D y cols concluye, despus de 4,5 aos de un
seguimiento, que la vacuna es altamente inmunog-
nica y segura, e induce un alto grado de proteccin
contra los serotipos 16 y 18. As tambin se reporta
inmunidad cruzada contra los serotipos 45 y 31,
efecto que podra estar relacionado con el adyuvante
de la vacuna, en este caso, ASO4 (alumbre ms
lpido A monofosforilado 3- deacilatado), algo dife-
rente de los adyuvantes estndar de las otras vacunas
y cuyo principal objetivo son el incremento de la
inmunogenicidad y de la estabilidad del producto26.
Este ltimo efecto es muy relevante ya que generara
un aumento en el espectro de cobertura de la vacuna
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alcanzando hasta 80,3% de los serotipos involucra-
dos en el cncer de cuello.
El trabajo realizado por Villa L y cols27, es con
una vacuna tetravalente con VLP 1 para VPH 6, 11,
16 y 18.
Los resultados del anlisis de protocolo indican
que hubo 100% de prevencin de la infeccin por
VPH 6, 86% y 89%, respectivamente, para VPH 16 y
18. Los resultados continuaron siendo muy buenos al
analizar la intencin de tratar, ya que la eficacia en la
prevencin de la infeccin persistente por VPH fue
de 88%. Los autores encontraron 100% de eficacia en
la prevencin de lesiones relacionadas con VPH.
Las conclusiones ms importantes del estudio con
vacuna tetravalente fueron que: esta vacuna tiene
una alta efectividad en la reduccin de infeccin
persistente por VPH; tiene una eficiencia de 100%, al
considerar la enfermedad asociada con las lesiones
clnicas por VPH 6, 11, 16 y 18; que la vacuna posee
una capacidad inmunognica importante, inducien-
do ttulos altos de anticuerpos para cada tipo de
VPH; y que la tolerancia a la vacuna es muy buena.
VACUNAS COMERCIALES
El da 9 de junio del ao 2006, la FDA (US Food a nd
Drug Administra tion) ha anunciado la aprobacin
de la primera vacuna desarrollada para prevenir el
cncer de cuello uterino, las lesiones genitales
precancerosas y las verrugas genitales producidas
por los virus papiloma humano 6, 11, 16 y 18. Esta
vacuna ha sido aprobada para el uso en mujeres
entre 9 y 26 aos de edad. La FDA enfatiza en su
anuncio que la vacuna no protege si ya ha existido
exposicin e infeccin por VPH por lo tanto es clave
la inmunizacin previa a la exposicin al virus,
adems no protege contra otros serotipos de VPH
menos frecuentes, pero que igual son causa de
lesiones invasoras de cuello uterino.
El nombre comercial de la vacuna aprobada es
Gardasil, es una vacuna recombinante (no contiene
virus vivos), la cual se administra en 3 inyecciones
intramusculares separadas en un perodo de 6 meses.
Muchas preguntas necesitan ser contestadas,
cunto dura la proteccin de la vacuna?, se requieren
dosis de refuerzo?, cul es la edad apropiada para
administrar la vacuna?, deben vacunarse los hombres?
Por ahora la FDA ha aprobado la vacuna en mujeres
de 9 a 26 aos de edad, se est evaluando la
vacunacin en grupos de 24 a 45 aos, y en hombres.
As mismo ya existen ensayos con vacunas de segun-
da generacin que incluyen ms subtipos.
76
Una segunda vacuna, con el nombre comercial de
Cervarix ha sido desarrollada. Esta protege contra los
VPH 16 y 18, ya presentada para su aprobacin en
Europa y Latinoamrica. Su principal diferencia radica
en que se ha reportado no slo inmunidad contra los
tipos 16 y 18, sino que tambin inmunidad cruzada
contra los subtipos 31 y 45, lo que redundara en un
aumento en la cobertura hasta en 80,3% de los casos.
DISCUSIN
Se ha aprobado una vacuna contra VPH la cual en
diversos estudios ha demostrado ser altamente efecti-
va en la prevencin y reduccin de la infeccin
persistente por VPH, esto se asocia a una reduccin
en la incidencia de alteraciones citolgicas, lesiones
precursoras y cncer de cuello uterino, adems de
otras patologas, como verrugas genitales y otros
cnceres genitales.
La implementacin de programas de vacunacin
masivos, no slo requieren ms informacin que la
an disponible, especialmente en lo relativo a la
duracin de la proteccin, sino que tambin en lo
concerniente a la cobertura requerida a nivel pobla-
cional, la forma en cmo se complementan con las
actuales medidas de prevencin secundaria, el grupo
blanco al cual debiese ir dirigido (mujeres, hombres
o ambos) y naturalmente a la mejor edad para la
vacunacin, as como variaciones en la distribucin
geogrfica de los distintos genotipos. Tambin es
punto de anlisis la costo efectividad al decidir su
uso desde el punto de vista de salud pblica.
Consideracin muy importante es tambin su
aceptacin a nivel de la sociedad, especialmente los
padres, en relacin a los eventuales cambios en la
conducta sexual de los vacunados que la medida
pudiese generar, lo cual se ha mencionado tambin en
relacin a otras intervenciones (preservativos para
reducir riesgo de infeccin por HIV o la pldora del
da despus), sin que sea avalado por evidencias, sino
correspondiendo a interpretaciones individuales.
Independiente de las interrogantes que an per-
sisten con estas vacunas, parecen ser una nueva
herramienta en el combate de esta enfermedad, que
debe ser usada juiciosamente en conjunto con las
actuales medidas de prevencin para mejorar an
ms el pronstico de esta patologa.
En una reciente reunin de la Organizacin
Panamericana de la Salud en Guatemala (TAG OPS
Guatemala 24-26 julio 2006), se expusieron los
planteamientos de diversos expertos y organizacio-
nes en relacin a la introduccin de las vacunas en la
 ONCOGNESIS VIRAL: VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)
regin del Caribe y Amrica del Sur, stos son
concordantes en lneas generales con lo planteado
en el presente documento. En la ocasin se mencio-
naron aspectos actualmente en investigacin, como
la posibilidad de utilizar dos dosis en lugar de tres,
liberando la tercera para un eventual refuerzo (con
lo cual disminuye el costo), as como tambin
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dad natural) est en investigacin la posibilidad de
uso teraputico por ambas vacunas, utilizando para
ellos subsets de mujeres incluidas en los estudios
(aquellas en las cuales se detect infeccin por VPH
al incluirlas).
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