UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS DA SADE
DOUTORADO EM CINCIAS DA SADE

MARCOS RASSI FERNANDES

QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL DE

PACIENTES COM CAPSULITE ADESIVA SUBMETIDOS A
BLOQUEIOS DO NERVO SUPRAESCAPULAR

Goinia
2013
 MARCOS RASSI FERNANDES

QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL DE

PACIENTES COM CAPSULITE ADESIVA SUBMETIDOS A
BLOQUEIOS DO NERVO SUPRAESCAPULAR

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de

Ps-Graduao em Cincias da Sade da Univer-
sidade Federal de Gois para obteno do Ttulo
de Doutor em Cincias da Sade.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Alves Barbosa

Coorientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Lima Sousa

Goinia
2013
iii
iv
 Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade
Universidade Federal de Gois

BANCA EXAMINADORA DA TESE DE DOUTORADO

QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL DE PACIENTES COM
CAPSULITE ADESIVA SUBMETIDOS A BLOQUEIOS DO NERVO
SUPRAESCAPULAR

Aluno: Marcos Rassi Fernandes

Orientadora: Profa. Dra. Maria Alves Barbosa

Coorientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Lima Sousa

Membros:

1. Profa. Dra. Maria Alves Barbosa (Presidente)

2. Profa. Dra. Virginia Visconde Brasil

3. Prof. Dr. Celmo Celeno Porto

4. Profa. Dra Ruth Minamisava

5. Prof. Dr. Luis Carlos Cunha

ou

6. Profa. Dra. Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira

7. Prof. Dr. Marco Tlio Antnio Garcia Zapata

Data: 27/06/2013

v
DEDICATRIA

Dedico este trabalho...

ao nico capaz
de me oferecer a
oportunidade de adquirir
to importante titulao:

JESUS CRISTO

vi
AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus por me permitir crescer em conhecimento para

que seu nome seja sempre glorificado.

minha eterna esposa Prgea por compartilhar comigo este

momento to especial.

Aos meus filhos Marcos Filho, Joo Lucas e Joo Marcos pelo
amor incondicional e amizade eterna.

Aos meus pais Rui e Marlene por terem me dado a oportunidade

de chegar at aqui.

minha sogra Ana por seus valiosos prstimos quando deles mais
precisei.

Ao meu sogro Perge por seu companheirismo irrestrito e absoluto.

Profa. Dra. Maria Alves Barbosa por ter acreditado que dentro do
mdico poderia estar o doutor.

Profa. Dra. Ana Luiza Lima Sousa por dirigir os meus passos e
possibilitar a concluso deste sonho.

vii
 Profa. Dra. Ruth Minamisava por compartilhar seus
ensinamentos com extrema cordialidade num momento crucial.

Aos pacientes, por dividirem comigo suas experincias e

expectativas.

Enfim, a todos que de alguma forma contriburam para a

realizao deste trabalho.

viii
 CONSIDERE ESTES VERSCULOS BBLICOS

Antes que te formasse no ventre te conheci e, antes que sasses da

madre, te santifiquei; s naes te dei por profeta.
(Jeremias 1:5)

No temas, porque eu te remi; chamei-te pelo teu nome, tu s meu.

Quando passares pelas guas, estarei contigo e, quando passares pelos
rios, eles no te submergiro; quando passares pelo fogo, no te
queimars, nem a chama arder em ti. Porque eu sou o SENHOR teu
Deus, o Santo de Israel, o teu Salvador.
(Isaas 43:1-3)

ix
SUMRIO

1 INTRODUO ..................................................................................................... 22
1.1 Apresentao .................................................................................................. 22

1.2 Capsulite adesiva ........................................................................................... 27

1.3 Tratamento ..................................................................................................... 30

1.4 Bloqueios do nervo supraescapular ............................................................... 31

1.5 Qualidade de vida ........................................................................................... 35

1.6 Capacidade funcional ..................................................................................... 42

2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 45
2.1 Geral ............................................................................................................... 45
2.2 Especficos ..................................................................................................... 45

3 MTODOS ........................................................................................................... 46
3.1 Tipo e local de estudo ..................................................................................... 46
3.2 Participantes do estudo .................................................................................. 46
3.2.1 Critrios de incluso ................................................................................. 46
3.2.2 Critrios de excluso ................................................................................ 47
3.3 Variveis do estudo ........................................................................................ 47
3.3.1 Variveis de desfecho .............................................................................. 47
3.3.2 Variveis de exposio ............................................................................. 48
3.3.3 Outras variveis ........................................................................................ 49

3.4 Coleta de dados .............................................................................................. 49

3.5 Anlise dos dados .......................................................................................... 50

3.6 Aspectos ticos da pesquisa .......................................................................... 51

4 PUBLICAES ................................................................................................... 52

4.1 Artigo 1 - Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na

prtica clnica ........................................................................................................ 54

Sumrio x
 4.2 Artigo 2 - Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na
prtica clnica. Parte II .......................................................................................... 68

4.3 Artigo 3 - Qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com

capsulite adesiva aps tratamento com bloqueios do nervo supraescapular ...... 87

5 CONCLUSES ................................................................................................... 106

6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................ 107

REFERNCIAS ...................................................................................................... 109

ANEXOS ................................................................................................................. 119

APNDICES ........................................................................................................... 156

Sumrio xi
LISTA DE FIGURAS

INTRODUO

FIGURA 01 Parmetros anatmicos do ombro .............................................. 32

ARTIGO 1

FIGURA 1 Vista posterior do modelo sseo da escpula: nervo

supraescapular (cinza claro) da incisura para a fossa
espinoglenoidea ......................................................................... 57
FIGURA 2 Anatomia do nervo supraescapular e seus ramos sensitivos
para a parte superior e posterior do ombro ................................ 57
FIGURA 3 Demarcao na pele das estruturas sseas do ombro,
demonstrando o vrtice entre a espinha da escpula e a
clavcula para aplicao do bloqueio do nervo supraescapular.. 59
FIGURA 4 Local da introduo do anestsico para a eficcia do bloqueio.. 59

ARTIGO 2

FIGURA 1 Tcnica de Wassef ..................................................................... 72

FIGURA 2 Tcnica de Dangoisse ................................................................ 73
FIGURA 3 Tcnica de Checcucci ................................................................ 74
FIGURA 4 Tcnica de Barber ...................................................................... 75
FIGURA 5 Tcnica de Meier ........................................................................ 76

ARTIGO 3

FIGURA 1 Boxplots da mediana dos escores dos domnios do WHOQOL-

BREF e DASH ............................................................................ 96
..................................................................................................... 97

Lista de Figuras xii

LISTAS DE TABELAS

ARTIGO 3

TABELA 1 Dados clnicos e sociodemogrficos da populao de estudo ...... 94

TABELA 2 Coeficiente de fidedignidade de Cronbach do DASH, dos

domnios e questes do WHOQOL-BREF .................................... 95
TABELA 3 Mediana; valores mnimos e mximos; intervalo interquartil dos
escores do DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF no incio
e no final do tratamento de pacientes com capsulite adesiva ....... 96
TABELA 4 Anlise univariada dos fatores associados aos domnios do
WHOQOL-BREF e DASH ............................................................. 98
TABELA 5 Anlise de regresso multivariada de Poisson robusto dos
fatores de risco para o DASH e domnios do WHOQOL-BREF .... 99

Lista de Tabelas xiii

LISTA DE QUADROS

INTRODUO

QUADRO 01 Domnios e facetas do WHOQOL-100 ......................................... 38

QUADRO 02 Domnios e facetas do WHOQOL-BREF ......................................39

Lista de Quadros xiv

LISTA DE ANEXOS E APNDICES

ANEXOS

ANEXO A Questionrio WHOQOL-BREF .................................................... 119

ANEXO B Questionrio DASH ..................................................................... 124

ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa ................................... 128

ANEXO D Normas para publicao do peridico Revista Brasileira de

Anestesiologia ............................................................................ 129

ANEXO E Normas para publicao do peridico Revista Brasileira de

Reumatologia ............................................................................. 136

ANEXO F Declarao de submisso do artigo 3 ao peridico Health and

Quality of Life Outcomes ...... 143

ANEXO G Normas para publicao do peridico Health and Quality of Life

Outcomes ................................................................................... 144

APNDICES

APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 156

APNDICE B Questionrio Sociodemogrfico .................................................. 159

Lista de Anexos e Apndices xv

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BNSE Bloqueio do Nervo Supraescapular

BVS Biblioteca Virtual em Sade

CA Capsulite Adesiva

CF Capacidade Funcional

cm Centmetro

DASH Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire

DQOL Diabetes Quality of Life Measure

EORTC
QLQ-BR23 European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast
Cancer-Specific Quality of Life Questionnaire

GSAS Gastroesophageal Reflux Disease Symptom Assessment Scale

HRQoL Health Related Quality of Life

IC Intervalo de Confiana

IIQ Intervalo Interquartil

IRR Incidence Rate Ratio

MENQOL Menopause Quality of Life Questionnaire

mL Mililitros

Lista de Abreviaturas e Siglas xvi

OMS Organizao Mundial de Sade

QoL Qualilty of Life

QOLIE-89 Quality of Life in Epilepsy

QV Qualidade de Vida

QVRS Qualidade de Vida Relacionada Sade

SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short Form

SPSS Statical Package of Social Sciences

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TSAL Toxicidade Sistmica dos Anestsicos Locais

UFG Universidade Federal de Gois

WHOQOL World Health Organization Quality of Life

WHOQOL- World Health Organization Quality of Life-abbreviated version

BREF

WHOQOL- World Health Organization Quality of Life-100 questions

100

Lista de Abreviaturas e Siglas xvii

RESUMO

Fernandes, M.R. Qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com

capsulite adesiva submetidos a bloqueios do nervo supraescapular. 2013. 160
f. Tese (doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois,
Goinia, 2013.

Introduo: A avaliao simultnea da qualidade de vida e da capacidade funcional,

a partir da percepo dos prprios pacientes portadores de capsulite adesiva, pode
contribuir para a melhoria da ateno sade dessa populao. Objetivos:
Descrever as tcnicas e indicaes clnicas do bloqueio do nervo supraescapular,
bem como suas complicaes, a partir de dados da literatura; avaliar a qualidade de
vida e a capacidade funcional de pacientes com capsulite adesiva no incio e no final
do tratamento com bloqueios e analisar os fatores associados qualidade de vida
satisfatria e melhor capacidade funcional. Mtodos: Estudo clnico prospectivo
em pacientes adultos e idosos com capsulite adesiva submetidos a tratamento
semanal com bloqueios do nervo supraescapular, usurios de um hospital ortopdico
privado, localizado na cidade de Goinia-GO, no perodo de agosto de 2010 a
fevereiro de 2012. A qualidade de vida foi avaliada pelo WHOQOL-BREF e a
capacidade funcional pelo DASH, tanto no incio quanto no final do tratamento. O
escore de Constant maior ou igual a 55 pontos foi utilizado para o trmino dos
bloqueios e o teste de Wilcoxon para comparar os escores iniciais e finais do
WHOQOL-BREF e DASH. Foi realizada anlise de regresso multivariada de
Poisson, utilizando como desfechos a qualidade de vida satisfatria e a melhor
capacidade funcional. Nvel de significncia de 5%. Resultados: Foram avaliados 43
pacientes, com idade mdia de 54,7 anos. Foram obtidos melhores escores de
qualidade de vida e capacidade funcional no final do tratamento, quando
comparados aos escores iniciais. Pacientes com idade maior que 50 anos foram
associados a escores mais elevados de qualidade de vida nos domnios fsico e
psicolgico do WHOQOL-BREF e aqueles com melhor nvel educacional nos
domnios fsico e ambiental. Idade maior que 50 anos e maior escolaridade tambm
foram associados melhor capacidade funcional do ombro acometido. Concluses:
Existem diversas tcnicas e indicaes clnicas para a realizao do bloqueio do

Resumo xviii
nervo supraescapular. Apesar de raras, complicaes podem ocorrer. A qualidade
de vida e a capacidade funcional do ombro dos pacientes com capsulite adesiva
melhoraram no final do tratamento com bloqueios do nervo supraescapular, sendo
influenciadas pela maior idade e melhor nvel educacional.
Palavras-chave: Qualidade de vida. Capsulite adesiva. Ombro. Bloqueio nervoso.
Capacidade funcional.

Resumo xix
ABSTRACT

Fernandes, M.R. Quality of life and functional capacity of patients with adhesive
capsulitis submitted to suprascapular nerve blocks. 2013. 160 f. Thesis
(doctoral) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois, Goinia, 2013.

Introduction: The simultaneous assessment of quality of life and functional capacity

from the patient's self perception with adhesive capsulitis may contribute to the
improvement of health care of this population. Objectives: To describe the
techniques and clinical indications of suprascapular nerve block, as well as their
complications, based on literature data; to assess the quality of life and functional
capacity of patients with adhesive capsulitis at the beginning and end of treatment
with blocks and to analyze the factors associated with satisfactory quality of life and
better functional capacity. Methods: Prospective clinical study in adults and elderly
patients with adhesive capsulitis submitted to weekly treatment with suprascapular
nerve blocks, users of a private orthopaedic hospital, located in the city of Goinia-
GO, in the period of august 2010 to february 2012. Quality of life was assessed by
the WHOQOL-BREF and functional capacity by DASH at the beginning and end of
treatment. The Constant score greater than or equal to 55 points was used for the
end of the blocks and the Wilcoxon test to compare the initials and finals scores of
the WHOQOL-BREF and DASH. Multiple regression analysis of Poisson was carried
out using satisfactory quality of life and better functional capacity as outcomes.
Significance level of 5%. Results: Forty-three patients with a mean age of 54,7 years
were evaluated. Better scores of quality of life and functional capacity were obtained
at the end of treatment, when compared to the initials scores. Patients with age
greater than 50 years old were associated with higher scores of quality of life in the
physical and psychological WHOQOL-BREF domains and those with better
educational level in the physical and environmental domains. Age greater than 50
years old and higher schooling were also associated with better functional capacity of
the affected shoulder. Conclusions: There are several techniques and clinical
indications for the performance of the suprascapular nerve block. Although rare,
complications may occur. Quality of life and shoulder functional capacity of patients

Abstract xx
with adhesive capsulitis improved at the end of the treatment with suprascapular
nerve blocks, being influenced by the higher age and better educational level.
Keywords: Quality of life. Adhesive capsulitis. Shoulder. Nerve block. Functional
capacity.

Abstract xxi
1 INTRODUO

1.1 APRESENTAO

O projeto deste doutorado teve como objetivo inicial avaliar a qualidade de

vida (QV) de pacientes com capsulite adesiva (CA) submetidos a tratamento com
bloqueios do nervo supraescapular (BNSEs), por meio do instrumento de avaliao
World Health Organization Quality of Life-abbreviated version (WHOQOL-BREF),
tanto antes quanto aps a teraputica.
Os instrumentos World Health Organization Quality of Life (WHOQOL), tanto o
completo com 100 questes (WHOQOL-100), quanto a sua forma abreviada em 26
questes, foram elaborados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e tm como
objetivo avaliar a qualidade de vida de pessoas saudveis e doentes. A OMS, ao
desenvolver esse questionrio em vrios idiomas, manteve as caractersticas de
cada cultura, garantindo a mesma equivalncia entre si (FLECK et al., 2000;
WHOQOL GROUP,1995; WHOQOL GROUP, 1998b).
Dentre os motivos para a escolha do instrumento est o fato de ser de fcil
aplicao, ter desenvolvimento por mdulos, ser transcultural, ter metodologia
prpria para verses nacionais, ter caractersticas psicomtricas satisfatrias e
ausncia de um instrumento especfico de QV para portadores de capsulite adesiva
(WHOQOL GROUP, 1998b).
Na reviso da literatura, foi verificado que o instrumento em questo j havia
sido traduzido e validado para a verso em portugus, sendo esse um fator
primordial para a sua utilizao (FLECK et al., 2000). Na sua anlise detalhada, foi
identificado que, por ser um instrumento de avaliao geral da qualidade de vida,
no aborda questes relevantes da doena CA e sua influncia na QV do paciente
acometido, como o ato de se vestir, escrever ou abrir uma porta.
Diante disso, uma reflexo pertinente iniciava-se para a aplicao de outra
forma de avaliao mais especfica, associada ao WHOQOL-BREF, o que
contribuiria tambm para a avaliao da capacidade funcional (CF) dos pacientes
acometidos por CA, e no somente do construto QV.

Introduo 22
 A escolha recaiu sobre o instrumento Disabilities of the Arm, Shoulder, and
Hand Questionnaire (DASH), que um questionrio para avaliao da
funcionalidade, recomendado para portadores de incapacidades do membro superior
(HUDAK; AMADIO; BOMBARDIER, 1996). Alm de j ter sido validado em
portugus, ele apresenta boa consistncia interna, o que possibilitou utiliz-lo de
forma confivel na presente tese (ORFALE et al., 2005). A associao dos dois
questionrios refletiria com maior sensibilidade as alteraes clnicas da afeco
pesquisada e o quanto poderiam influenciar a QV dos portadores de CA (BEATON;
RICHARDS, 1996; STAPLES, 2010).
Houve tambm preocupao com relao ao mtodo de tratamento escolhido:
os bloqueios do nervo supraescapular. Sendo esta uma das formas clnicas de se
tratar o paciente com capsulite adesiva, eram necessrias informaes pertinentes
s tcnicas e aos acessos j descritos para sua realizao; as suas indicaes
clnicas; as drogas e volume utilizados, bem como as complicaes da
administrao dos anestsicos locais. Tambm foi pesquisada a quantidade de
bloqueios utilizados, assim como o intervalo entre eles (CHECCHIA et al., 2006;
DANGOISSE; WILSON; GLYNN, 1994; FEIGHL et al., 2007; SHANAHAN et al.,
2003).
importante salientar que o estudo se justifica pela observao de pacientes
portadores de CA em atendimento ambulatorial nos ltimos dez anos, verificando
manifestaes de descontentamento, com sentimentos de insegurana e angstia
na realizao das atividades dirias rotineiras, incluindo as fsicas, sociais e
profissionais, como tambm alterao de suas funes articulares pela dor e
restrio dos movimentos do ombro.
Foi questionado, ento, se a realizao de interveno no ombro acometido,
utilizando o BNSE, melhoraria a qualidade de vida dos pacientes, a funo articular
ou ambas. Saber se a teraputica em questo alteraria seus sintomas atuais sob a
perspectiva dos prprios pacientes, e no do pesquisador seria de grande valia para
a cincia. Ser que suas expectativas seriam atendidas e alcanadas, j que o ser
humano nico e apresenta planos com diferentes graus de valores?
A avaliao da QV desses pacientes poderia ser usada como indicador da
eficcia e sucesso do tratamento, expandindo as perspectivas clnicas, o que nos
permitiria entender quais aspectos da vida seriam mais afetados. Outro ponto

Introduo 23
importante seria identificar que aspectos individuais necessitam ser investigados e
conhecidos para se atingirem medidas confiveis dos efeitos da teraputica com
BNSEs nos indivduos acometidos pela CA, j que tanto o tratamento quanto o
impacto da doena diferem de um paciente para outro.
As investigaes referentes aos pacientes com capsulite adesiva, na maioria
das vezes, esto ligadas sintomatologia que eles apresentam, analisando-se os
resultados dos tratamentos por escalas de dor, fora e amplitude de movimentos, o
que reflete apenas o impacto local da doena (JACOBS et al., 2009; LORBACH et
al., 2010; MANSKE; PROHASKA, 2008). A avaliao da qualidade de vida no
contemplada em tais estudos.
Assim, esse estudo identificaria como os indivduos com CA, submetidos
teraputica com BNSEs, perceberiam a qualidade de suas vidas, bem como a
capacidade funcional de seus ombros no incio e no final do tratamento. Ao
entendermos como pensam, sentem e agem esses pacientes diante de uma
situao em que a vivenciam, ser possvel ampliar o foco para alm do real impacto
da interveno, identificando suas necessidades de forma mais holstica e em quais
aspectos seus planos de vida so afetados.
Cada pessoa tem um padro de qualidade de vida. A avaliao desse
construto sofre influncia do contexto social, ambiental e cultural do indivduo
(WHOQOL GROUP, 1998b). O profissional da rea da sade deve reconhecer que
pessoas diferentes no valorizam as mesmas coisas e por isso deve abordar cada
enfermo de forma individualizada.
importante relatar que no foram encontrados na literatura estudos sobre
capsulite adesiva, tendo como desfechos QV e CF, com a aplicao dos
instrumentos WHOQOL-BREF e DASH, simultaneamente, em pacientes tratados
com BNSEs. H uma lacuna no conhecimento de como esse paciente percebe seu
estado de sade, tanto no incio quanto no final do tratamento com os bloqueios.
Os estudos existentes sobre CA e seus resultados tm a sua real importncia
na cincia (HAND et al., 2008; LORBACH et al., 2010). Todavia, a avaliao dos
construtos acima mencionados pode contribuir para a caracterizao da percepo
da vida dos indivduos acometidos aps a teraputica aplicada.
A importncia desse estudo consiste em se obterem dados fidedignos sobre a
qualidade de vida e a capacidade funcional dessa populao especfica, o que pode

Introduo 24
favorecer sua reabilitao e, consequentemente, sua reinsero social, como
tambm colaborar para a melhoria da ateno sua sade.
A presente tese foi construda de tal forma que permite apresentar os
resultados em artigos cientficos, seguindo as orientaes do Programa de Ps-
Graduao em Cincias da Sade da Universidade Federal de Gois (UFG). Consta
das partes que se seguem.

1) Introduo: aspectos histricos, definio e etiologia da doena capsulite

adesiva; classificao e quadro clnico apresentado pelos pacientes;
formas de tratamento; consideraes sobre os bloqueios do nervo
supraescapular; apresentao da qualidade de vida e seus aspectos
conceituais e metodolgicos, utilizados na sua avaliao, como tambm a
apresentao da capacidade funcional.

2) Objetivo geral e objetivos especficos do estudo.

3) Descrio do mtodo utilizado na avaliao da qualidade de vida e da

capacidade funcional de pacientes portadores de capsulite adesiva, tanto
no incio quanto no final do tratamento com BNSEs.

4) Resultados apresentados sob a forma de trs artigos cientficos:

artigo 1 Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na

prtica clnica;

artigo 2 Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na

prtica clnica. Parte II;

artigo 3 Qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com

capsulite adesiva aps tratamento com bloqueios do nervo
supraescapular.

5) Concluses.

6) Consideraes finais.

7) Referncias.

Introduo 25
8) Anexos.

9) Apndices.

Introduo 26
1.2 CAPSULITE ADESIVA

A capsulite adesiva uma doena que acomete o ombro com prevalncia de

2 a 5% da populao geral (LORBACH et al., 2010; MANSKE; PROHASKA, 2008).
Consiste em uma condio de dor e rigidez articular, muitas vezes de longa durao.
Sua etiologia permanece multifatorial e foi descrita pela primeira vez por Duplay
(1872).
Essa doena acomete mais o sexo feminino (2:1), na faixa etria dos 40 aos
70 anos, porm sem preferncia por lado ou dominncia. O quadro clnico se
caracteriza por dor intensa em repouso, mal localizada no ombro, associada a uma
restrio ativa e passiva dos movimentos de elevao anterior, rotao externa e
rotao interna da articulao glenoumeral. A evoluo ocorre de forma lenta e
gradual (CHECCHIA et al., 2006; MANSKE; PROHASKA, 2008).
Ainda existe grande controvrsia em termos de etiopatogenia nas pesquisas
que estudam essa patologia articular. A capsulite adesiva apresenta uma
capacidade volumtrica diminuda por uma retrao da cpsula articular, o que
explicaria a limitao dos movimentos do ombro em todos os planos e direes. At
mesmo fatores genticos podem explicar o aparecimento dessa patologia (HAND et
al., 2008; LORBACH et al., 2010).
As alteraes histolgicas inflamatrias e fibrosas da cpsula articular, bem
como o revestimento sinovial provocam retrao capsular e reduo do volume da
articulao (FERREIRA FILHO, 2005). A expresso capsulite adesiva foi criada para
se referir a ombros rgidos e dolorosos que apresentem tais alteraes e a que
melhor define essa condio da articulao, de evoluo crnica, associada ou no
a outras doenas e muitas vezes relacionada a perodos de desuso do ombro, como
aps uma imobilizao ps-cirrgica (NEVIASER, 1945).
A denominao ombro congelado tambm designa esses casos de rigidez
dolorosa do ombro, de longa durao e de incio muitas vezes relacionada com
perodos de imobilizao ou de desuso da articulao (CODMAN, 1934). O termo foi
considerado vago, porm muito utilizado. Ainda hoje, no tem o seu significado bem
definido, pois o ombro no apresenta imobilidade (congelado), mas restrio de
movimentos (QUIGLEY, 1963).

Introduo 27
 Por ser uma doena autolimitada, a sua evoluo de difcil previso (GREY,
1978). O ombro congelado pode ser considerado mais um sintoma do que uma
entidade clnica definida, j que se associa a vrias doenas (NEER et al., 1992). O
seu curso natural obscuro, devido escassa literatura em estudos de longo
acompanhamento (VASTAMAKI; KETTUNEN; VASTAMAKI, 2012).
Os pacientes, por razes desconhecidas, apresentam uma predisposio
constitucional para o desenvolvimento da capsulite adesiva, com certo perfil de
personalidade associado a uma resposta inadequada ao estresse, servindo como
fator facilitador para a instalao da enfermidade (FERREIRA FILHO, 2005).
A capsulite adesiva pode se instalar como entidade primria, sem causa
especfica, ou de maneira secundria (oportunista), sobre qualquer doena que leve
dor ao ombro. Existe uma classificao relacionando a capsulite adesiva s causas
intrnsecas e extrnsecas do ombro, bem como s doenas sistmicas, como
hipotireoidismo, doena de Parkinson, doena de Dupuytren, cardiopatias, doenas
respiratrias, hiperlipidemia, neurocirurgia, traumas do membro superior e diabetes
mellitus (HAND et al., 2008; JACOBS et al., 2009; ZUCKERMAN; CUOMO; ROKITO,
1994).
Existe uma relao da capsulite adesiva com a diabetes mellitus. Estes
pacientes tm pior prognstico em relao aos demais, aps o incio do tratamento,
apresentando maior nmero de recorrncias. A prevalncia da doena aumenta para
30% em pacientes diabticos insulinodependentes (GUPTA; RAJA; MANIKANDAN,
2008; LORBACH et al., 2010).
A capsulite adesiva no a nica doena que causa rigidez dolorosa do
ombro, j que tambm pode ocorrer com outras afeces que lesam as estruturas
que compem seu complexo mecanismo articular. Apesar de apresentar um volume
articular normal, a mobilidade do ombro estaria prejudicada pela dor e,
consequentemente, pelas retraes musculares e tendinosas, como na tendinite
calcria, que leva a uma rigidez dita funcional (FERNANDES; FERNANDES, 2010;
NEER et al., 1992).
A evoluo clnica ocorre em trs fases distintas. A primeira a fase
hiperlgica, de incio insidioso, com dor intensa no ombro e perda rpida da
amplitude de movimentos; a segunda a fase de enrijecimento, com grave restrio
da mobilidade e diminuio da intensidade da dor, que persiste tentativa de

Introduo 28
movimentao articular; a ltima a fase do descongelamento, em que ocorre o
retorno gradual dos movimentos do ombro de forma progressiva e lenta (GUMINA et
al., 2011; REEVES, 1975). Existem controvrsias sobre a melhor maneira de tratar
essa doena em relao s suas trs fases (FAVEJEE; HUISSTEDE; KOES, 2011).
O grau de limitao dos movimentos articulares de ombros dolorosos,
portanto, no parmetro suficiente para se estabelecer com segurana o
diagnstico de capsulite adesiva. necessrio descartar os diagnsticos
diferenciais, como artrose glenoumeral, fratura viciosamente consolidada, tendinite
calcria e luxao bloqueada do ombro (FERNANDES; FERNANDES, 2010). Sem
um diagnstico preciso, o tratamento no realizado corretamente (DE CARLI et al.,
2012; ZUCKERMAN; ROKITO, 2011).
O exame radiogrfico simples obrigatrio como primeira abordagem para o
diagnstico de alteraes concomitantes do ombro. Ele permite verificar o formato
acromial, a presena de calcificaes em partes moles, a integridade e a
congruncia da articulao glenoumeral, mostrando se h alguma osteopenia
locorregional de desuso (FERREIRA FILHO, 2005).
A ressonncia magntica um recurso valioso quando se pretende confirmar
a diminuio do volume articular, como tambm a obliterao do recesso axilar. Ela
se torna um mtodo de imagem importante quando h suspeita de leses
associadas, como as roturas do manguito rotador, no diagnosticadas por outros
exames (ZUCKERMAN; ROKITO, 2011).

Introduo 29
1.3 TRATAMENTO

Numerosas modalidades de tratamento disponveis para a capsulite adesiva

tm sido utilizadas para interromper a histria natural da doena e diminuir o perodo
de incapacidade funcional, como drogas analgsicas, anti-inflamatrios no
hormonais ou corticoides, fisioterapia, distenso hidrosttica da cpsula articular,
manipulao do ombro sob anestesia, distenso artrogrfica associada ou no a
exerccios domiciliares, infiltrao intra-articular de anestsicos locais associados ou
no a corticoides, BNSEs e liberao aberta ou artroscpica das adeses, do
intervalo rotador e ligamento coracoumeral (FAVEJEE; HUISSTEDE; KOES, 2011).
Tambm podem ser feitas associaes entre os procedimentos teraputicos
(DODENHOFF et al., 2000; JACOBS et al., 2009; LORBACH et al., 2010).
Os objetivos de qualquer modalidade de tratamento so o alvio da dor, o
ganho da amplitude dos movimentos articulares e a restaurao da funo (PIOTTE
et al., 2004).
O BNSE um procedimento eficaz e seguro no tratamento de enfermidades
crnicas que acometem o ombro. Existe uma possvel associao entre capsulite
adesiva e sistema nervoso autnomo. Alguns autores revelaram a presena de
grande quantidade de fibras simpticas que o nervo supraescapular fornece
articulao do ombro, o que parece ser a etiologia mais provvel da doena e por
isso constitui um dos motivos pela opo do tratamento com a tcnica dos bloqueios
do nervo supraescapular (CHECCHIA et al., 2006; WASSEF, 1992).

Introduo 30
1.4 BLOQUEIOS DO NERVO SUPRAESCAPULAR

Wertheim e Rovenstime (1941) foram os primeiros a utilizar os BNSEs, como

forma de tratar afeces dolorosas do ombro. Utilizavam 5 mL de procana a 2%,
mesmo que o diagnstico ainda no tivesse sido feito. Outras doenas que causam
dor no ombro, como leso do manguito rotador e artrite reumatoide, tambm podem
utilizar esse mtodo como forma de tratamento (SHANAHAN et al., 2003; VECCHIO;
ADEBAJO; HAZLEMAN, 1993).
Esses bloqueios j foram utilizados para tratar qualquer doena do ombro,
porm ainda no existe uma sistematizao do seu tratamento, com relao ao
nmero de bloqueios e o intervalo entre eles (ANQUIM, 1953; FERNANDES et al.,
2012a). Os resultados dos BNSEs utilizados no tratamento de pacientes com
capsulite adesiva foram descritos como satisfatrios em alguns estudos (CHECCHIA
et al., 2006; DAHAN et al., 2000; JONES; CHATTOPADHYAY, 1999; WASSEF,
1992).
O nervo supraescapular (razes C5 e C6) se origina do fascculo superior do
plexo braquial e atravessa a incisura escapular sob o ligamento transverso superior.
o mais importante nervo sensitivo do ombro e acessvel a infiltraes com
anestsicos. Fornece ramos sensitivos para a cpsula articular posterior e superior
do ombro, alm da articulao acromioclavicular, do ligamento coracoclavicular e da
bursa subacromial. Esse nervo supre 70% da sensibilidade da articulao do ombro,
j que os outros 30% se do pelos ramos do nervo axilar (CHECCUCCI et al., 2008).
Esse procedimento pode ser realizado ambulatorialmente e com alto ndice
de segurana, nas patologias da articulao glenoumeral que causam dor e grande
incapacidade funcional (CHECCHIA et al., 2006).
Pode-se realizar o BNSE tanto para analgesia ps-operatria ou anestesia
regional em cirurgias abertas ou artroscpicas do ombro, quanto para tratamento
ambulatorial de afeces musculoesquelticas, reumatolgicas e neurolgicas que
acometem essa articulao (ALLEN; SHANAHAN; CROTTY, 2010; FREDRICKSON;
KRISHNAN; CHENZ, 2010; SHANAHAN et al., 2003).
Desde a sua descrio inicial, o BNSE tem sofrido vrias modificaes, tais
como o local da introduo da agulha, o modo de acesso, at o uso de aparelhos

Introduo 31
complementares para a sua realizao (BORGLUM; BARTHOLDY; HAUTOPP,
2011; WERTHEIM; ROVENSTIME, 1941).
O acesso pode ser anterior (WASSEF, 1992) ou posterior (DANGOISSE;
WILSON; GLYNN, 1994), lateral (FEIGHL et al., 2007) ou medial (MEIER;
BAUEREIS; MAURER, 2002) e superior (WERTHEIM; ROVENSTIME, 1941) ou
inferior (ROARK, 2003), levando-se em considerao o ponto de introduo da
agulha em relao s estruturas anatmicas do ombro (Figura 01).
Para se conseguir a interrupo dos impulsos sensoriais das estruturas
envolvidas na regio do ombro, importante conhecer os detalhes anatmicos para
que o BNSE alcance o efeito desejado (MATSUMOTO et al., 2009).
Muitas tcnicas tm sido propostas para os diversos acessos. Elas podem ser
diretas ou indiretas: tcnica direta quando a agulha entra na incisura
supraescapular, onde se encontra o nervo, para introduzir o anestsico local
(BARBER, 2005); tcnica indireta quando no necessria a localizao da
incisura supraescapular, aplicando-se o anestsico local no assoalho da fossa
supraespinal, aps a passagem do nervo por ela, no contorno da base do processo
coracoide, quando os ramos sensitivos dirigem-se para a cpsula do ombro, para o
espao subacromial e para a articulao acromioclavicular (DANGOISSE; WILSON;
GLYNN, 1994).

Figura 01 Parmetros anatmicos do ombro.

Fonte: acervo do pesquisador.
Introduo 32
 A posio do paciente para a realizao do BNSE sentada, com os
membros superiores pendentes ao lado do corpo. O profissional da rea da sade
deve palpar os parmetros anatmicos, como a clavcula, a articulao
acromioclavicular, o acrmio, a espinha da escpula e o processo coracoide. Toda
essa rea deve ser esterilizada, sendo que, segundo a tcnica de Dangoisse, Wilson
e Glynn (1994), o local de introduo da agulha 1 cm acima da metade da espinha
escapular, medial ao vrtice obtido de duas linhas imaginrias traadas sobre a
borda posterior da clavcula e a borda anterior da espinha da escpula.
A agulha avanada na direo craniocaudal, perpendicular pele,
atravessando os msculos trapzio e supraespinal, e paralela lmina, at o
assoalho sseo da fossa supraespinal ser alcanado. s vezes, o paciente refere
uma leve parestesia na face lateral do brao. A agulha deve ser aspirada, antes da
infuso da soluo anestsica, para que no ocorra risco de essa entrar diretamente
na corrente sangunea (CHECCHIA et al., 2006).
No existe consenso na literatura sobre a droga anestsica ideal para se
utilizar na realizao do BNSE. Desde a sua introduo, a droga mais
frequentemente utilizada a bupivacana 0,5%. Outros frmacos tambm usados:
lidocana 1% isolada ou associada levobupivacana 0,5%; bupivacana 0,25% ou
0,5% com epinefrina 1:200.000 ou ropivacana 0,75% (DAHAN et al., 2000;
DANGOISSE; WILSON; GLYNN, 1994; PRICE, 2007; SHANAHAN et al., 2003).
Como o que se pretende bloquear os estmulos sensitivos, e no ter um
efeito anti-inflamatrio locorregional, o uso apenas do anestsico o mais
encontrado na literatura, apesar de haver estudos que associam o anestsico local
aos corticoides na realizao do BNSE (BARBER, 2005; DANGOISSE; WILSON;
GLYNN, 1994; FREDRICKSON; KRISHNAN; CHENZ, 2010; SHANAHAN et al.,
2012).
Com relao ao volume, importante relatar que diferentes quantidades,
variando de 5 a 25 mL tm sido propostas por diversos autores (BARBER, 2005;
DANGOISSE; WILSON; GLYNN, 1994; MEIER; BAUEREIS; MAURER, 2002;
WASSEF, 1992; WERTHEIM; ROVESTINE, 1941).
Os bloqueios so realizados em consultas peridicas semanais ou
quinzenais. No existe atualmente padronizao sobre o nmero de bloqueios que
devam ser aplicados em cada indivduo. Essa uma deciso clnica, aps avaliao

Introduo 33
cuidadosa da evoluo. Alguns autores se baseiam na melhora da dor e da
mobilidade articular, como parmetros de quantos BNSEs devem ser utilizados
(CHECCHIA et al., 2006).

Introduo 34
1.5 QUALIDADE DE VIDA

A capsulite adesiva uma doena incapacitante do membro superior, em que

a dor contnua e de difcil controle e est associada a uma grave incapacidade
funcional, que se instala gradualmente, dificultando as atividades comuns da vida
diria, como pentear o cabelo, vestir uma blusa e pegar um objeto acima do nvel do
ombro (ZUCKERMAN; ROKITO, 2011). Por conseguinte, essas variveis podem
interferir sobremaneira na QV dos pacientes.
A expresso "qualidade de vida" tem vrias vertentes, que compreendem
desde um conceito popular, amplamente utilizado na atualidade, em relao a
sentimentos e emoes, relaes pessoais, sistemas de sade, atividades sociais
at a perspectiva cientfica, com vrios significados na literatura mdica (NESVOLD
et al., 2011).
O aumento acentuado do surgimento de instrumentos de avaliao da QV
demonstra os esforos direcionados para o amadurecimento conceitual e
metodolgico do uso do termo na linguagem cientfica. No mbito das polticas
pblicas, informaes sobre QV tm sido includas tanto como indicadores para
avaliao da eficincia e impacto de determinados tratamentos em portadores de
diversos agravos, quanto na comparao entre mtodos teraputicos para o controle
de problemas de sade (PAANANEN et al., 2011).
No Brasil, vem crescendo o interesse pelo tema QV no campo da sade.
Alguns trabalhos publicados foram importantes, tendo em vista a sua contribuio
para o avano das pesquisas sobre qualidade de vida no Pas e por sua
consonncia s tendncias histricas observadas no contexto internacional
(CICONELLI et al., 1997; FLECK et al., 1999; MORRIS; PEREZ; MCNOE, 1998).
Numa reviso da literatura at os primeiros anos da dcada de 1990, foi
identificada uma taxonomia das definies sobre QV ento existentes, dividida em
quatro tipos: o primeiro, de definio global, cujas primeiras definies aparecem na
literatura e que no abordam dimenses do construto; o segundo, de definio com
base em componentes, em que se inicia o fracionamento do conceito global em
dimenses; o terceiro, de definio focalizada em que se valorizam componentes
especficos, aparece em trabalhos que relacionam qualidade de vida sade e, por

Introduo 35
ltimo, a definio combinada que incorpora definies do segundo e do terceiro
tipos (FARQUHAR, 1995).
A partir da dcada de 1990, o Grupo de Qualidade de Vida da Diviso de
Sade Mental da OMS, o WHOQOL GROUP, com membros de vrios pases,
definiu o conceito, criou instrumentos e realizou estudos sobre as medidas de
avaliao da QV. A definio de QV, nessa concepo, a percepo do indivduo
de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele
vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes
(WHOQOL GROUP, 1995, p. 1404).
Portanto, a avaliao da QV deve ser feita segundo a percepo do prprio
indivduo. Essa avaliao pode ser mensurada pelos aspectos fsico, psicolgico e
social, assim como pela sua capacidade cognitiva, j que o conceito de QV amplo
e complexo, abrangendo diversas dimenses. Deve-se lembrar que esse construto
se altera com o tempo, como tambm com os valores subjetivos de cada pessoa
(CICONELLI et al., 1997; FLECK et al., 1999; WARC; SHERBOURNE, 1992).
A incluso da avaliao da QV na prtica clnica pode ser elemento auxiliar
na teraputica, permitindo a abordagem geral do indivduo, e no somente o
tratamento de sua doena. Quando essa avaliao considera a perspectiva dos
pacientes, e no a viso de profissionais de sade, identifica-se a varivel qualidade
de vida relacionada sade (QVRS) ou em ingls Health Related Quality of Life
(HRQoL), que mensura o impacto da doena nos mais variados aspectos da vida.
Essa tem sido bem aceita como indicador de sade em intervenes mdicas. H
diversos instrumentos que podem ser utilizados para esse fim, de acordo com cada
situao identificada (PAANANEN et al., 2011; SILVA et al., 2010).
Existem instrumentos de avaliao da QV genricos e especficos.
Os instrumentos genricos procuram avaliar de forma global os aspectos
importantes relacionados ao construto e podem ser aplicados em qualquer grupo de
pessoas, sadias ou doentes. Dentre esses, se destacam o WHOQOL-100 ou
WHOQOL-BREF e o Medical Outcomes Study 36-item Short Form (SF-36)
(CICONELLI et al., 1999; FLECK et al., 1999; FLECK et al., 2000; WARC;
SHERBOURNE, 1992; WHOQOL GROUP, 1998b).
Os instrumentos especficos so capazes de avaliar de forma individual e
particular alguns aspectos da QV dos portadores da doena em questo e acabam

Introduo 36
sendo mais sensveis para detectar alteraes aps uma interveno. Seguem
alguns exemplos de tais instrumentos: Gastroesophageal Reflux Disease Symptom
Assessment Scale (GSAS); Diabetes Quality of Life Measure (DQOL); European
Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer-Specific Quality
of Life Questionnaire (EORTC QLQ-BR23); Menopause Quality of Life Questionnaire
(MENQOL) e Quality of life in Epilepsy (QOLIE-89) (CONDE; PINTO NETO, 2008;
KIRKLEY; GRIFFIN, 2003; LOPES; CICONELLI; REIS, 2007).
necessrio mencionar que o indivduo deve ter ampla autonomia para
responder ao questionrio, sem a orientao ou interferncia do investigador,
independente do instrumento utilizado (WHOQOL GROUP, 1998).
O questionrio WHOQOL tem grande abrangncia na rea da sade e
baseia-se nos pressupostos de que QV um construto subjetivo e multidimensional
(FLECK et al., 1999, 2000). Inicialmente, foi desenvolvido o instrumento geral de
avaliao da QV, o WHOQOL-100, e depois a sua verso abreviada WHOQOL-
BREF (WHOQOL GROUP, 1995, 1998b).
O WHOQOL-100 consta de 100 questes que avaliam seis domnios (fsico,
psicolgico, nvel de independncia, relaes sociais, meio ambiente e
espiritualidade / crenas pessoais) e 24 facetas ou subdomnios, conforme quadro
01. Cada faceta composta por quatro perguntas. O instrumento apresenta tambm
uma 25 faceta composta de perguntas gerais sobre qualidade de vida (WHOQOL
GROUP, 1995).

Introduo 37
Quadro 01 Domnios e facetas do WHOQOL-100
Domnio I - domnio fsico
1. Dor e desconforto
2. Energia e fadiga
3. Sono e repouso
Domnio II - domnio psicolgico
4. Sentimentos positivos
5. Pensar, aprender, memria e concentrao
6. Autoestima
7. Imagem corporal e aparncia
8. Sentimentos negativos
Domnio III - nvel de independncia
9. Mobilidade
10. Atividades da vida cotidiana
11. Dependncia de medicao ou de tratamentos
12. Capacidade de trabalho
Domnio IV - relaes sociais
13. Relaes pessoais
14. Suporte (apoio) social
15. Atividade sexual
Domnio V - meio ambiente
16. Segurana fsica e proteo
17. Ambiente no lar
18. Recursos financeiros
19. Cuidados de sade e sociais: disponibilidade e qualidade
20. Oportunidades de adquirir novas informaes e habilidades
21. Participao em, e oportunidades de recreao/lazer
22. Ambiente fsico (poluio/rudo/trnsito/clima)
23. Transporte
Domnio VI - aspectos espirituais/religio/crenas pessoais
24. Espiritualidade/religiosidade/crenas pessoais
Fonte: artigo O instrumento de avaliao de qualidade de vida da Organizao Mundial da Sade
(WHOQOL-100): caractersticas e perspectivas (FLECK, 2000).

A necessidade de um instrumento mais curto para avaliao da QV em

grandes estudos epidemiolgicos fez com que o Grupo de QV da OMS
desenvolvesse o WHOQOL-BREF, a partir de dados extrados do teste de campo de
20 centros em 18 pases (WHOQOL GROUP, 1998b). Esse instrumento uma
verso abreviada composta pelas 26 questes que obtiveram os melhores
desempenhos psicomtricos extradas do WHOQOL-100 e por quatro domnios
(fsico, psicolgico, relaes sociais e meio ambiente), conforme quadro 02 (FLECK
et al., 2000).
Das 26 questes, duas se referem aos aspectos gerais de QV e as outras 24
representam cada uma das 24 facetas pertencentes ao instrumento original. No
WHOQOL-BREF, cada faceta avaliada por apenas uma questo, diferente do

Introduo 38
WHOQOL-100, em que cada uma das 24 facetas avaliada por quatro questes
(FLECK, 2000; WHOQOL GROUP, 1995).
As respostas desse instrumento so dadas em uma escala do tipo Likert de
cinco pontos. As perguntas so respondidas mediante quatro tipos de escalas,
dependendo do contedo da pergunta: intensidade (de nada a extremamente),
capacidade (de nada a completamente), frequncia (de nunca a sempre) e avaliao
(de muito ruim a muito bom; de muito insatisfeito a muito satisfeito) (FLECK et al.,
2000; WHOQOL GROUP, 1998b).
importante ressaltar que a verso em portugus do instrumento WHOQOL-
BREF apresenta caractersticas satisfatrias de consistncia interna, validade
discriminante e fidedignidade teste-reteste (FLECK et al., 2000).

Quadro 02 Domnios e facetas do WHOQOL-BREF

Domnio I - domnio fsico
1. Dor e desconforto
2. Energia e fadiga
3. Sono e repouso
10. Atividades da vida cotidiana
11. Dependncia de medicao ou de tratamentos
12. Capacidade de trabalho
Domnio II - domnio psicolgico
4. Sentimentos positivos
5. Pensar, aprender, memria e concentrao
6. Autoestima
7. Imagem corporal e aparncia
8. Sentimentos negativos
24. Espiritualidade/religiosidade/crenas pessoais
Domnio III - relaes sociais
13. Relaes pessoais
14. Suporte (apoio) social
15. Atividade sexual
Domnio IV - meio ambiente
16. Segurana fsica e proteo
17. Ambiente no lar
18. Recursos financeiros
19. Cuidados de sade e sociais: disponibilidade e qualidade
20. Oportunidades de adquirir novas informaes e habilidades
21. Participao em, e oportunidades de recreao/lazer
22. Ambiente fsico (poluio/rudo/trnsito/clima)
23. Transporte
Fonte: artigo Aplicao da verso em portugus do instrumento abreviado de avaliao da qualidade
de vida WHOQOL-BREF (FLECK et al., 2000).

Enfim, quando se investiga a QV em sua multidimensionalidade, identificam-

se os principais aspectos a serem considerados em relao s potencialidades e

Introduo 39
peculiaridades de sade, interferindo no processo sade-doena. Dessa forma,
avaliar as condies de vida e sade permite a implementao de propostas de
interveno teraputica (WHOQOL GROUP, 1998).
Nos dias atuais, a utilizao de questionrios traduzidos e validados para
avaliar a QV permite comparaes interculturais de estados de sade, bem como
intervenes realizadas em diversas afeces (KIRKLEY; GRIFFIN, 2003;
PAANANEN et al., 2011).
Quando se consideram os estudos sobre o construto QV em pacientes com
capsulite adesiva, importante relatar o de Buchbinder et al. (2004) que num ensaio
clnico randomizado, duplo cego, utilizando prednisolona oral ou placebo e
avaliaes pelo SF-36 com trs, seis e 12 semanas, concluram que no houve
melhora significativa na funo fsica, social e sade mental da QV pelo instrumento
pesquisado.
Hsieh et al. (2012) tambm realizaram um ensaio clnico randomizado em
pacientes com CA em que um grupo realizou injeo intra-articular de cido
hialurnico associado fisioterapia, enquanto o outro apenas a fisioterapia, sendo a
QV um dos desfechos secundrios, avaliada pelo instrumento SF-36. Ambos os
grupos experimentaram melhora no construto pesquisado aps o tratamento
institudo e concluram que o cido hialurnico no produziu benefcios adicionais
em relao realizao da fisioterapia isolada.
Elleuch et al. (2008) realizaram estudo semelhante, utilizando num grupo
distenso capsular e fisioterapia, enquanto no outro apenas fisioterapia. Apresentou
como variveis de desfecho a dor, a amplitude de movimentos do ombro e a QV
pelo SF-36. Ao contrrio da pesquisa anterior, concluram que a distenso capsular
agregou benefcios aos pacientes com capsulite adesiva, quando tratados
simultaneamente reabilitao fisioterpica.
Ma et al. (2006) avaliaram os resultados teraputicos da associao da
acupuntura e fisioterapia na capsulite adesiva e a QV foi um dos desfechos
primrios. Concluram que a integrao de ambos os procedimentos levou a um
melhor resultado do que quando se utilizou cada mtodo em separado.
Gupta, Raja e Manikandan (2008) realizaram um estudo em que avaliaram o
impacto da capsulite adesiva na QV de pacientes idosos e diabticos. Concluram
que a CA um importante fator na reduo da QV dessa populao.

Introduo 40
 Lorbach et al. (2010a) realizaram avaliao prospectiva dos resultados da
aplicao de trs injees intra-articulares de corticoide (40mg de triamcinolona),
guiadas pela fluoroscopia em 25 pacientes com CA do ombro. A QV pelo SF-36
melhorou significativamente em quase todas as categorias aps quatro semanas de
tratamento.

Introduo 41
1.6 CAPACIDADE FUNCIONAL

A necessidade de se conhecer o que acontece com os pacientes aps o

diagnstico, com o decorrer do tempo, torna-se cada vez mais importante para a
rea da sade, principalmente em relao s doenas crnicas, como a capsulite
adesiva, no que diz respeito execuo das atividades de vida diria.
A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade da
Organizao Mundial de Sade (OMS) descreve a funcionalidade e a incapacidade
relacionadas s condies de sade, identificando o que uma pessoa pode ou no
pode fazer na sua vida diria, tendo em vista as funes das estruturas do corpo,
assim como as limitaes de atividades e a participao social no ambiente onde a
pessoa vive. A funcionalidade usada no aspecto positivo e o aspecto negativo
corresponde incapacidade (FARIAS; BUCHALLA, 2005).
importante relatar que dois ou mais pacientes com a mesma afeco
podem no ter os mesmos nveis de funcionalidade. A informao sobre o
diagnstico acrescido da capacidade funcional fornece um quadro mais amplo sobre
a sade dos indivduos.
O paciente com o ombro rgido pela capsulite adesiva apresenta limitaes
das amplitudes dos movimentos articulares. O desempenho de atividades simples,
como o ato de se lavar, se vestir ou de arrumar a cama, pode estar prejudicado,
interferindo sobremaneira no seu estado funcional (ZUCKERMAN; ROKITO, 2011).
O interesse em se medir a capacidade funcional dos indivduos acometidos
por desordens do ombro encontra ressonncia na necessidade da avaliao dos
resultados (cirrgicos ou no) dos diversos tratamentos utilizados. Essa anlise
pode se realizar por meio de parmetros individuais, como a mensurao do arco de
movimentos, por um sistema baseado numa escala de pontos, pela utilizao de um
questionrio de avaliao ou pela habilidade do ombro em executar tarefas
especficas (CONSTANT; MURLEY, 1987).
O Constant-Murley Score um mtodo clnico de avaliao que permite uma
anlise de parmetros individuais combinado a um sistema de pontuao de 100
pontos. Avaliam-se parmetros subjetivos, como grau de dor (15 pontos) e
atividades da vida diria (20 pontos), como tambm parmetros objetivos, como
grau de mobilidade ativa articular (40 pontos) e fora do ombro (25 pontos).

Introduo 42
Portanto, utilizam-se 35 pontos autorrelatados e 65 pontos baseados no
desempenho dos pacientes. Quanto maior a pontuao, melhor o ndice funcional
(CONSTANT; MURLEY, 1987).
Esse o mtodo clnico de avaliao funcional do ombro tido como
apropriado, j que a maioria dos parmetros individuais importantes est includa
nesse sistema. Ele pode ser utilizado para avaliar ombros saudveis, doentes ou
operados, independente do diagnstico da doena. Esse sistema de avaliao, por
ser universalmente aceito, permitiu progresso na pesquisa clnica dos tratamentos
efetuados em afeces do ombro (CONSTANT et al., 2008).
Por outro lado, importante tambm avaliar o construto capacidade funcional,
na viso do prprio indivduo, por meio de questionrios e no somente pela
percepo objetiva do profissional de sade, em que se analisam os desfechos fora
e grau de movimentos, que so medidas clnicas convencionais que podem conduzir
a uma avaliao incompleta do estado de sade.
Entre esses instrumentos, existe o Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
Questionnaire (DASH), que um questionrio especfico para patologias que
envolvem o membro superior em disfunes do brao, ombro e da mo. Ele
apresenta 30 questes sobre os sintomas e habilidades dos indivduos em realizar
certas atividades. Apresenta tambm mais dois mdulos opcionais com quatro
questes cada um. Um dos mdulos est relacionado prtica de esportes ou de
instrumentos musicais e seu impacto no ombro, brao ou na mo. O outro se refere
a questes relacionadas ao trabalho dos indivduos (AKTEKIN et al., 2011;
GUMMESSON; ATROSHI; EKDAHL, 2003; HUDAK; AMADIO; BOMBARDIER,
1996).
O DASH foi traduzido e culturalmente adaptado lngua portuguesa. A
pontuao calculada utilizando-se de frmulas estabelecidas, uma para as
primeiras 30 questes e outras para os mdulos opcionais. Quanto maior a
pontuao, mais incapaz o indivduo se encontra (ORFALE et al., 2005). Esse
instrumento tambm apresenta uma verso mais abreviada, denominada Quickdash,
com apenas 11 questes, mantendo os dois mdulos opcionais com quatro
questes cada (GABEL et al., 2009).
O instrumento acima referido surgiu de um projeto colaborativo entre
pesquisadores da American Academy of Orthopedic Surgeons / Institute for Work

Introduo 43
and Health para desenvolver uma medida de avaliao de resultados relativa
extremidade superior, como uma unidade funcional nica. um instrumento
desenvolvido para avaliar as deficincias e sintomas por desordens
musculoesquelticas, mltiplos ou no, e para quantificar a funo fsica do membro
superior. Tem ampla aplicabilidade e permite comparaes entre afeces diferentes
do membro superior, j que no especfico para uma doena (HUDAK; AMADIO;
BOMBARDIER, 1996).
Quando se pesquisa sobre CF em pacientes com capsulite adesiva,
importante mencionar o estudo de Buchbinder et al. (2004) que, em ensaio clnico
randomizado, duplo cego, utilizando prednisolona oral ou placebo e avaliaes pelo
DASH com trs, seis e 12 semanas, concluram que o uso dirio do corticosteroide
durante trs semanas oferece benefcio significativo de curto prazo, j que no
mantido por mais de seis semanas.
Ng et al. (2009) realizaram anlise prospectiva dos resultados da manipulao
sob anestesia associada fisioterapia precoce de 86 pacientes com CA, sendo o
DASH um dos desfechos primrios, e concluram que os procedimentos
pesquisados favoreceram a recuperao da CF dos ombros acometidos.
Griggs, Ahn e Green (2000) avaliaram prospectivamente 75 pacientes com
CA que foram tratados por um programa de exerccios de alongamento do ombro
em quatro direes, sendo o instrumento DASH uma das variveis de desfecho do
estudo, e concluram que pacientes com dor mais intensa e maior limitao funcional
antes do tratamento obtiveram os piores resultados.
Hsieh et al. (2012) realizaram ensaio clnico randomizado em pacientes com
CA: um grupo realizou injeo intra-articular de cido hialurnico associado
fisioterapia, enquanto o outro apenas a fisioterapia, sendo o instrumento Shoulder
Pain and Disability Index o desfecho primrio, e concluram que ambos os grupos
diminuram linearmente a incapacidade funcional com o aumento da durao do
tratamento.

Introduo 44
2 OBJETIVOS

2.1 GERAL:

Avaliar a qualidade de vida e a capacidade funcional em pacientes com

capsulite adesiva.

2.2 ESPECFICOS:

Descrever as tcnicas do bloqueio do nervo supraescapular, as

indicaes clnicas e suas complicaes, a partir de dados da literatura.
Avaliar a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes com
capsulite adesiva no incio e no final do tratamento com bloqueios do
nervo supraescapular.
Analisar os fatores associados qualidade de vida satisfatria e
melhor capacidade funcional.

Objetivos 45
3 MTODOS

3.1 TIPO E LOCAL DE ESTUDO

Estudo clnico prospectivo realizado com pacientes portadores de capsulite

adesiva, tratados com bloqueios do nervo supraescapular, usurios de um dos trs
hospitais ortopdicos de mdio porte, privado, conveniado com o Sistema nico de
Sade, localizado numa capital brasileira. Os referidos pacientes foram recrutados
no ambulatrio especializado do hospital.

3.2 PARTICIPANTES DO ESTUDO

A amostra de convenincia do estudo foi constituda de pacientes adultos e

idosos, de ambos os sexos, com diagnstico clnico de capsulite adesiva, conforme
descrito por Zuckerman e Rokito (2011), que procuraram o ambulatrio
especializado do hospital, localizado na cidade de Goinia-GO, no perodo de
agosto de 2010 a fevereiro de 2012. Foram considerados sinais clnicos de capsulite
adesiva: dor constante por mais de quatro semanas e limitao dos movimentos
ativos e passivos do ombro (elevao anterior at 130, rotao externa at 50 e
rotao interna at L5).

3.2.1 CRITRIOS DE INCLUSO

Foram includos os indivduos que apresentaram / referiram

sinais clnicos de capsulite adesiva;
diagnstico radiolgico de osteopenia de desuso com radiografia do ombro
(incidncias anteroposterior, perfil escapular e perfil axilar) realizada nos
ltimos 30 dias;
reduo volumtrica da cpsula e obliterao do recesso axilar identificadas
por Ressonncia Nuclear Magntica do ombro nos ltimos 30 dias.

Mtodos 46
3.2.2 CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram excludos os indivduos que apresentaram ou relataram

idade menor que 24 anos;
diagnstico de diabetes descompensada ou hemoglobina glicosilada maior
que 7% nos ltimos 30 dias;
sequela motora de Acidente Vascular Cerebral, hemiplegia ou hemiparesia,
independente do lado acometido;
histria de cirurgia na mama nos ltimos 90 dias;
histria de tratamento com quimioterapia ou radioterapia nos ltimos 90 dias;
acometimento bilateral da capsulite adesiva;
cirurgia prvia no ombro acometido com capsulite adesiva;
outras doenas crnicas do ombro, tais como leso completa do manguito
rotador, instabilidade, artrose glenoumeral e luxao bloqueada;
infiltrao subacromial ou bloqueios do nervo supraescapular nos 15 dias
anteriores ao recrutamento.

3.3 VARIVEIS DO ESTUDO

3.3.1 VARIVEIS DE DESFECHO

Qualidade de vida: mensurada pelo WHOQOL-BREF (WHOQOL GROUP,

1998b), traduzido e validado para o portugus (FLECK et al., 2000) (Anexo A). Esse
instrumento autoaplicado e serve para avaliao da qualidade de vida.
constitudo por 26 questes distribudas nos domnios fsico, psicolgico, relaes
sociais e meio ambiente. As questes um e dois no participam da construo dos
domnios e se referem aos aspectos gerais da QV. Cada domnio composto por
questes com respostas em escala tipo Likert: 1) nada / muito insatisfeito / nada /
muito ruim / nunca; 2) muito pouco / insatisfeito / muito pouco / ruim / algumas
vezes; 3) mais ou menos / nem satisfeito nem insatisfeito / mdio / nem ruim nem
bom / frequentemente; 4) bastante / satisfeito / muito / bom / muito frequentemente;
5) extremamente / muito satisfeito / completamente / muito bom / sempre. Esse
instrumento de avaliao da qualidade de vida no permite o clculo de um escore

Mtodos 47
final de QV, mas quantifica escores em cada domnio, variando de zero a 100.
Considera-se melhor qualidade de vida a dos escores maiores.

Capacidade funcional: mensurada pelo instrumento Disabilities of the Arm,

Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH), para avaliar sintomas e estado funcional
dos pacientes, tambm traduzido e validado para o portugus (ORFALE et al.,
2005) (Anexo B). Esse instrumento contm 30 questes, com respostas em escala
tipo Likert: 1) nenhuma / no limitou / no afetou / no houve dificuldade / discordo
totalmente; 2) pouca / limitou pouco / afetou pouco / houve pouca dificuldade /
discordo; 3) mediana / limitou medianamente / afetou medianamente / houve mdia
dificuldade / no concordo nem discordo; 4) muita / limitou muito / afetou muito /
houve muita dificuldade / concordo; 5) extrema / no conseguiu fazer / afetou
extremamente / to difcil que voc no pode dormir ou no conseguiu fazer /
concordo totalmente. O escore final tambm varia de zero a 100 e, quanto maior a
pontuao, maior a incapacidade funcional.

3.3.2 VARIVEIS DE EXPOSIO

Idade do recrutamento: em anos completos.

Sexo: masculino / feminino.
Escolaridade: maior que oito / menor ou igual a oito anos de escola formal.
Estado civil: no casado / casado.
Dor: leve ou moderada / intensa. Avaliada por meio da escala de Constant-
Murley, em que a dor pode assumir pontuao de zero a 15 (CONSTANT;
MURLEY, 1987).
Classificao da doena: avaliada clinicamente em primria ou secundria
(ZUCKERMAN; CUOMO; ROKITO, 1994).
Gravidade da capsulite adesiva: no grave / grave, de acordo com
parmetros estabelecidos por Zuckerman, Cuomo e Rokito (1994).
Tempo de doena: tempo, em meses, que o paciente apresentou sinais
clnicos da capsulite adesiva at o seu recrutamento menor ou igual a trs
meses / maior que trs meses.
Nmero de bloqueios: menor que trs / maior ou igual a trs.

Mtodos 48
3.3.3 OUTRAS VARIVEIS

Lado: direito / esquerdo.

Dominncia: destro / sinistro.
Sono: no afetado / afetado, tambm avaliado pela escala de Constant-
Murley (1987).

3.4 COLETA DE DADOS

Todos os indivduos com diagnstico de CA que procuraram o ambulatrio

especializado do hospital do estudo no perodo de agosto de 2010 a fevereiro de
2012 foram recrutados. Se elegveis, o pesquisador convidava para a participao
no estudo. Todos os participantes do estudo assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) (Apndice A).
Todos os pacientes includos no estudo foram entrevistados (Apndice B) e
os instrumentos WHOQOL-BREF e DASH foram preenchidos no incio e no final do
tratamento, em ambiente reservado, sem acompanhante. Os instrumentos
WHOQOL-BREF e DASH foram autoaplicados e os pacientes gastaram tempo
mdio de 15 minutos por instrumento. Imediatamente, aps o paciente ser includo
no estudo, foi iniciado o tratamento semanal da CA com bloqueio do nervo
supraescapular. Os BNSEs foram realizados com acesso posterior, segundo a
tcnica de Dangoisse, Wilson e Glynn (1994) em ambulatrio, sem o auxlio de
estimulador de nervo perifrico ou tcnicas de imagem. Utilizaram-se 8 mL de
cloridrato de bupivacana a 0,5% com bitartarato de epinefrina a 1:200.000
(Neocana), sem a associao de corticoide, com seringa de 10 mL e abocath n
18. A avaliao final do WHOQOL-BREF e do DASH foi realizada quando o escore
de Constant-Murley foi maior ou igual a 55 pontos. O mtodo clnico de Constant-
Murley avalia dor (mximo de15 pontos), atividades da vida diria (mximo de 20
pontos), mobilidade ativa articular (mximo de 40 pontos) e fora do ombro (mximo
de 25 pontos) (CONSTANT; MURLEY, 1987).

Mtodos 49
3.5 ANLISE DOS DADOS

Os dados foram digitados em planilha eletrnica (Microsoft Office Excel) e

analisados com aplicao do programa Statistical Package of Social Sciences (IBM -
SPSS 20.0) e do programa STATA v.12.0. A consistncia interna dos instrumentos
foi analisada pelo clculo do alfa de Cronbach.
As respostas s questes 3, 4 e 26 do WHOQOL-BREF, que apresentam
escores invertidos, foram recodificadas, de acordo com as recomendaes da World
Health Organization (WHOQOL GROUP, 1998b) (1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1), de modo
que maiores escores representam melhor qualidade de vida. Ainda seguindo essas
mesmas recomendaes, os escores dos domnios do WHOQOL-BREF foram
calculados para cada paciente, no incio e ao final do tratamento. Os escores do
DASH e de cada domnio do WHOQOL-BREF foram transformados em uma escala
de zero a 100. Diferentemente do WHOQOL-BREF, maiores escores do DASH
representam maior incapacidade funcional. Para quatro pacientes, no foi possvel
calcular os escores de qualidade de vida e capacidade funcional ao final do
tratamento e, ento, foram excludos do estudo.
Calculou-se a mediana, os intervalos interquartis (IIQ), valores mnimos e
mximos dos escores do DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF, por
apresentarem distribuio no normal. Para comparar a distribuio dos escores
(medianas) do incio e do final do tratamento, utilizou-se o teste de Wilcoxon para
amostras pareadas. Grficos box-plots foram construdos para os escores do DASH
e dos domnios do WHOQOL-BREF, utilizando 1,5 IIQ abaixo do quartil 25o, quartil
25o, mediana, quartil 75o e 1,5 IIQ acima do quartil 75o. Nesses grficos, tambm
foram mostrados os valores extremos (outliers).
Para identificar variveis associadas qualidade de vida satisfatria e
melhor capacidade funcional, realizou-se anlise univariada, utilizando o teste qui-
quadrado, ou teste de Fisher, quando apropriado. Todas as variveis de desfecho
foram dicotomizadas. Para dicotomizar os valores de cada domnio do WHOQOL-
BREF em satistatrio e insatisfatrio, inicialmente calculou-se o valor da mediana
das questes para cada paciente. Utilizou-se mediana igual ou superior a quatro
para QV satisfatria. Para dicotomizar os escores do DASH, tambm se calculou o

Mtodos 50
valor da mediana das questes por paciente e considerou-se escore inferior a trs,
como tendo melhor capacidade funcional.
Todas as variveis de exposio que obtiveram valor de p < 0,20 foram
includas no modelo de regresso multivariada de Poisson com ajuste robusto,
estimando-se os IRR (incidence rate ratio), com respectivos intervalos de 95% de
confiana e os nveis de significncia. A opo pela regresso de Poisson foi feita
para evitar superestimativa do efeito com uso da regresso logstica e devido ao fato
de a qualidade de vida satisfatria e de melhor capacidade funcional no serem
eventos raros (BARROS; HIRAKATA, 2003). Para todos os testes na anlise
estatstica, foi considerado o nvel de significncia de 5%.

3.6 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA

O projeto foi iniciado aps obter sua aprovao pelo Comit de tica em
Pesquisa Dr. Henrique Santillo Superintendncia Leide das Neves Secretaria
Estadual de Sade / Gois em 23/06/2010, sob o protocolo n CAAE
0014.0.177.000-10 (Anexo C), atendendo, assim, Resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade (1996).

Mtodos 51
4 PUBLICAES

Os resultados do estudo esto apresentados nos trs artigos, como seguem.

Os dois primeiros so artigos de reviso narrativa da literatura, sem metodologia

preestabelecida, referentes s tcnicas do bloqueio do nervo supraescapular, s

indicaes clnicas e suas complicaes.

Artigo 1 Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na prtica

clnica.

Autores: Marcos Rassi Fernandes, Maria Alves Barbosa, Ana Luiza Lima Sousa,

Gilson Cassem Ramos.

Peridico: Revista Brasileira de Anestesiologia.

Situao: Publicado.

Normas do peridico: Anexo D.

Artigo 2 Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na prtica

clnica. Parte II.

Autores: Marcos Rassi Fernandes, Maria Alves Barbosa, Ana Luiza Lima Sousa,

Gilson Cassem Ramos.

Peridico: Revista Brasileira de Reumatologia.

Situao: Publicado.

Normas do peridico: Anexo E.

Publicaes 52
Artigo 3 Qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com capsulite

adesiva aps tratamento com bloqueios do nervo supraescapular.

Autores: Marcos Rassi Fernandes, Maria Alves Barbosa, Ruth Minamisava, Ana

Luiza Lima Sousa.

Peridico: Health and Quality of Life Outcomes.

Situao: Submetido.

Normas do peridico: Anexo G.

Publicaes 53
4.1 Artigo 1

Revista Brasileira de Anestesiologia

verso impressa ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.62 no.1 Campinas jan/fev. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942012000100013

ARTIGOS ESPECIAIS

Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na

prtica clnica

Marcos Rassi FernandesI; Maria Alves BarbosaII; Ana Luiza Lima SousaIII;
Gilson Cassem RamosIV

I
Mestrando em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Gois (UFG); Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia
da Faculdade de Medicina da UFG.

II
Doutora em Enfermagem; Docente orientadora do Programa de Ps-Graduao da
Faculdade de Medicina da UFG.

III
Doutora em Sade Pblica; Docente orientadora do Programa de Ps-Graduao
da Faculdade de Medicina da UFG.

IV
Doutor em Cincias da Sade; Especialista em Cardiologia pela SBC/AMB.

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO: A dor no ombro uma queixa frequente que

ocasiona grande incapacidade funcional no membro acometido, assim como
reduo na qualidade de vida dos pacientes. O bloqueio do nervo supraescapular
um mtodo teraputico eficaz e vem sendo cada vez mais utilizado pelos
anestesiologistas, tanto para anestesia regional quanto para analgesia ps-
operatria de cirurgias realizadas nessa articulao, o que justifica a presente
reviso, cujo objetivo principal descrever a tcnica aplicada e as indicaes
clnicas.
Publicaes 54
CONTEDO: Apresenta-se a anatomia do nervo supraescapular, desde a sua
origem do plexo braquial at os seus ramos terminais, assim como as caractersticas
gerais e a tcnica empregada na execuo do bloqueio desse nervo, as principais
drogas utilizadas, o volume e as situaes que fazem jus a sua aplicao.

CONCLUSES: O bloqueio do nervo supraescapular um procedimento seguro e

extremamente eficaz na terapia da dor no ombro. Tambm de fcil reprodutibilidade,
est sendo muito utilizado por profissionais de vrias especialidades mdicas.
Quando bem indicado, esse mtodo deve ser considerado.

Unitermos: Anatomia; Anestsicos locais; Dor crnica; Tcnicas anestsicas;

Bloqueio regional.

INTRODUO

O bloqueio do nervo supraescapular (BNSE) um mtodo eficaz e seguro no

tratamento da dor em enfermidades crnicas que acometem o ombro, como leso
irreparvel do manguito rotador, artrite reumatoide, tendinite calcria, cncer,
sequelas de AVC e capsulite adesiva1,2. A dor no ombro uma queixa frequente em
pacientes idosos, o que leva a uma grande incapacidade funcional e reduo na sua
qualidade de vida. A prevalncia na populao geral de aproximadamente 20% 3.
Essa teraputica vem sendo cada vez mais utilizada pelos anestesiologistas
para analgesia ps-operatria de cirurgias realizadas na regio, j que a dor, muito
severa, interfere no processo de reabilitao4-6. Outros profissionais da rea da
sade, como ortopedistas, reumatologistas, neurologistas e especialistas em dor
tambm se utilizam desse mtodo para o efeito analgsico desejado em seus
pacientes1,7,8.
importante salientar que, nas ltimas duas dcadas, aumentou-se a
aplicao da anestesia regional na prtica anestesiolgica, no que diz respeito aos
bloqueios de nervos perifricos. Essa tcnica includa nesse contexto, apesar de ter
um baixo custo e fcil reprodutibilidade, tem como restries a falta de treinamento
dos profissionais da rea9.

Publicaes 55
ASPECTOS HISTRICOS

O procedimento que pode ser realizado em nvel ambulatorial foi descrito,

inicialmente, por Wertheim e Rovenstein, em 1941. Eles o aplicaram em pacientes
com dor crnica do ombro, ainda que o diagnstico no tenha sido feito. Afirmaram
que a realizao foi necessria como um recurso prvio manipulao da regio
afetada e preconizaram a injeo de 5 mL de procana 2%, associada a 5 mL de
uma soluo analgsica oleosa diretamente na incisura supraescapular, local onde o
nervo supraescapular passa abaixo do ligamento transverso escapular superior. A
durao do efeito era de quatro a seis semanas10.
O artigo foi apenas descritivo da tcnica para a realizao do BNSE. Portanto,
no foi um ensaio clnico em que se poderiam detectar possveis complicaes do
mtodo11.

ANATOMIA DO NERVO SUPRAESCAPULAR

O nervo supraescapular um nervo misto, tanto motor quanto sensitivo, que

se origina do tronco superior do plexo braquial, das razes de C5 e C6, recebendo
em mais de 50% contribuies da quarta raiz cervical. Ele cruza o tringulo posterior
profundo do pescoo, abaixo do msculo omo-hioideo e o trapzio, entrando na
incisura supraescapular, abaixo do ligamento transverso escapular superior (Figura
1). A artria e veia supraescapular cursam acima desse ligamento. O nervo fornece
dois ramos motores para o msculo supraespinal e ramos sensitivos para a
articulao acromioclavicular e glenoumeral, e continua seu trajeto oblquo
descendente, contornando a incisura espinoglenoidal, sob o ligamento transverso
escapular inferior, presente em 50% das pessoas, e segue em direo fossa
infraespinal, em que fornece de trs a quatro ramos motores para o msculo
infraespinal7(Figura 2).

Publicaes 56
Figura 1 Vista posterior do modelo sseo da escpula: nervo supraesca-
pular (cinza claro) da incisura para a fossa espinoglenoidea.

Figura 2 Anatomia do nervo supraescapular e seus ramos sensitivos pa-

ra a parte superior e posterior do ombro.

Publicaes 57
 Os componentes sensitivos inervam a parte superior e posterior da cpsula
do ombro, alm da articulao acromioclavicular, ligamento coracoclavicular e bursa
subacromial. Eles suprem 70% da sensibilidade da articulao do ombro, j que o
restante se d pelos ramos do nervo axilar12.
Deve-se mencionar que esses ramos sensitivos emergem do nervo
supraescapular antes e aps a sua passagem abaixo do ligamento transverso
escapular superior13. Dois a trs desses passam pela incisura escapular e atingem a
base do processo coracoide, onde perfuram o msculo supraespinal, se estendendo
em direo bursa subacromial6. A fim de se obter a interrupo dos impulsos
sensoriais das estruturas envolvidas, importante conhecer esses detalhes
anatmicos para que o BNSE se desenvolva de forma salutar.

TCNICA DO BLOQUEIO DO NERVO SUPRAESCAPULAR

Pode-se realizar o BNSE tanto para anestesia regional em cirurgias abertas

ou artroscpicas do ombro, quanto para analgesia ps-operatria, em nvel
ambulatorial3,4,6.
A tcnica consiste na injeo do anestsico na fossa supraespinal do ombro
acometido, com o paciente em posio sentada e com os membros superiores
pendentes ao lado do corpo. O profissional da rea da sade deve palpar os
parmetros anatmicos, como a clavcula, a articulao acromioclavicular, o
acrmio, a espinha da escpula e o processo coracoide. Toda essa rea
esterilizada com lcool, sendo que o local de introduo da agulha medial ao
vrtice obtido de duas linhas imaginrias traadas sobre a borda posterior da
clavcula e a borda anterior da espinha da escpula, lateralmente ao processo
coracoide (Figuras 3 e 4). nessa localizao que se faz o portal de Neviaser na
cirurgia artroscpica do ombro14. A agulha avanada na direo craniocaudal,
perpendicular pele, atravessando os msculos trapzio e supraespinal, at atingir
a fossa supraespinal (3 a 4 cm), junto base do processo coracoide, onde o nervo
se situa. s vezes, o paciente refere uma leve parestesia na face lateral do brao ou
no ombro acometido15. A agulha deve ser aspirada, antes da infuso da soluo
anestsica, para que no ocorra risco de ela entrar diretamente na corrente
sangunea.

Publicaes 58
Figura 3 Demarcao na pele das estruturas sseas do ombro, demons-
trando o vrtice entre a espinha da escpula e a clavcula para aplicao
do bloqueio do nervo supraescapular.

Figura 4 Local da introduo do anestsico para eficcia do bloqueio.

Publicaes 59
 Essa uma tcnica de bloqueio indireto do nervo supraescapular descrita por
Dangoisse e col.16, em que a agulha no introduzida medialmente at o ponto de
entrar na incisura escapular, como preconizava Wertheim e Rovenstein (tcnica
clssica), local onde h riscos de pneumotrax, leso do plexo braquial e dano ao
vaso e nervo supraescapular. Portanto, na tcnica indireta, no necessrio
localizar essa incisura e injeta-se a soluo anestsica no assoalho da fossa
supraespinal, longe da direo do pice do pulmo11,15,16.
A partir dessa descrio (1994), tambm foi possvel a utilizao desse
procedimento por profissionais da rea musculoesqueltica, como ortopedistas e
reumatologistas, j que mais seguro de ser realizado, praticamente eliminando os
riscos acima mencionados11,15.

DROGAS E VOLUME A SEREM UTILIZADOS NO BNSE

No existe um consenso na literatura sobre uma droga anestsica ideal para

se utilizar na realizao do BNSE. Desde a sua introduo10, o volume mais
frequentemente utilizado o de 10 mL, com bupivacana 0,5%11,17. Outros autores
preferem a lidocana 1% isolada18 ou associada levobupivacana 0,5%12. Outra
opo, tambm, seria utilizar a bupivacana 0,25% ou 0,5% com epinefrina
1:200.00015,19 ou a ropivacana 0,75%20.
Existe ainda a descrio da utilizao do anestsico local associado droga
metilprednisolona, como uma combinao na realizao do BNSE17. Como o que se
pretende bloquear os estmulos sensitivos e no ter um efeito anti-inflamatrio
locorregional, o uso apenas do anestsico o mais encontrado na literatura4,11,12,14-
16
.
Com relao ao volume, importante relatar que diferentes quantidades,
variando de 5 a 25 mL tm sido propostas por diversos autores. Wassef 21, Wertheim
e Rovestine10, Dangoisse e col.16 utiliizaram de 3 a 8 mL, quantidades menores aos
10 mL mais frequentemente encontrados6,11,18,19. Checucci e col.12, Price20, Meier e
col.22 preconizaram 15 mL, enquanto Barber14, de 20 a 25 mL.
A diferena de volumes injetados no BNSE muito grande. Feigl e
col.23 fizeram um estudo em 34 cadveres, onde utilizaram dois volumes diferentes:

Publicaes 60
10 mL nos ombros direitos e 5 mL nos ombros esquerdos. A soluo injetada foi um
agente de contraste Jopamidol associado soluo salina. Todos os cadveres
foram investigados sob tomografia computadorizada, com reconstruo
tridimensional, e concluram que 5 mL seria um volume suficiente para preencher a
metade lateral da fossa supraespinal23.
Jerosch e col.24, no intuito de avaliarem a quantidade de fluido necessrio
para infiltrar a fossa supraespinal, injetaram diferentes volumes de anestsicos
locais associados a um agente de contraste (1, 2, 3, 4, 5 e 10 mL) e documentaram
por intensificador de imagem. A concluso foi que 10 mL seriam mais que
suficientes para se bloquear o nervo supraescapular.
Meier e col.22 descreveram um aumento significativo da resistncia quando se
aplica volumes maiores que 10 mL, como dose inicial em bloqueios contnuos do
nervo.
Existem, portanto, trabalhos que sugerem a realizao do BNSE com volumes
menores de anestsicos locais, no que tange ao preenchimento da fossa
supraespinal22-24. No entanto, esse volume seria suficiente para fornecer ao bloqueio
uma adequada durao de ao? Ensaios clnicos randomizados, comparando dois
ou trs volumes, so necessrios para responder a essa questo to relevante
prtica clnica.

INDICAES CLNICAS

Uma das mais frequentes patologias de ombro com indicao para o BNSE
a capsulite adesiva, que uma sndrome dolorosa caracterizada por limitao dos
movimentos ativos e passivos dessa articulao em todas as direes, sendo que
nenhum bloqueio mecnico possa explic-la. Por isso, a luxao bloqueada
glenoumeral e a artrose aparecem como diagnsticos diferenciais importantes. A
etiologia idioptica e o quadro clnico se caracteriza por dor severa em repouso e
rigidez articular, j que a cpsula do ombro se encontra retrtil e com diminuio do
seu volume habitual. Como a sensibilidade dessa dada por ramos do nervo
supraescapular, justifica-se o emprego do BNSE na teraputica dessa
doena11,15,18,25.

Publicaes 61
 A cirurgia do ombro tem um potencial reconhecido de cursar com dor intensa
no ps-operatrio. Vrios procedimentos tm sido utilizados para analgesia dessa
articulao, como infiltrao articular, subacromial, uso de opioides, bloqueio
contnuo interescalnico e o BNSE. Esse ltimo, por ser um mtodo com baixo
ndice de complicaes, tem sido cada vez mais empregado na teraputica da dor
ps-operatria4,6,19. Deve-se lembrar que um nico bloqueio tem um curto efeito de
durao e pelo fato de o nervo supraescapular no ser o nico a fornecer ramos
sensitivos para a cpsula articular do ombro, a dor pode no ser totalmente
eliminada, mas drasticamente diminuda4,14,20.
Outra aplicao clnica o emprego do BNSE em anestesias regionais
associadas a outros mtodos para a realizao de cirurgias articulares do ombro12,26.
Acessos locorregionais de injees anestsicas intra-articulares e bloqueios
interescalnicos do plexo braquial tambm tm sido utilizados para esse fim, porm
com alta incidncia de efeitos adversos e largamente dependentes da habilidade do
anestesiologista14,26. O BNSE associado ao bloqueio do nervo axilar tem sido uma
alternativa segura e promissora para as artroscopias cirrgicas do ombro, sem a
utilizao da anestesia geral12.
Uma patologia sistmica que acomete a articulao do ombro e que muito
utiliza o BNSE na sua teraputica a artrite reumatoide, que se caracteriza por ser
uma doena inflamatria crnica, autoimune, de etiologia desconhecida, que leva
deformidade e destruio das articulaes por eroso ssea e cartilaginosa, com
diferentes graus de deficincia. Tem distribuio mundial e prevalncia que varia de
0,2% para 1%, afetando as mulheres duas vezes mais que os homens. Com a sua
progresso, os pacientes desenvolvem grande incapacidade para as suas atividades
de vida diria e profissional8,11,17.
A dor no ombro hemiplgico uma frequente queixa aps um acidente
vascular cerebral, com incidncia que varia de 16% a 84%, o que aumenta o tempo
de hospitalizao e prejudica intensamente o processo de reabilitao. A causa que
leva ao surgimento dessa dor ainda inconclusiva e controvrsia.
Os sinais e sintomas so similares aos encontrados em um ombro rgido
doloroso, no hemiplgico. As evidncias em condutas teraputicas nesse tipo de
algia articular so limitadas. Vrios mtodos de tratamento so descritos, desde

Publicaes 62
fisioterapia infiltrao articular e mais recentemente o BNSE, que passou a ser
mais uma opo no tratamento dos pacientes1,27.

BLOQUEIO NICO OU MLTIPLO

Os anestsicos locais so os agentes farmacolgicos mais amplamente

utilizadas na anestesia regional e terapia da dor28. O bloqueio, de modo temporrio,
impede a transmisso dos estmulos neuronais autonmicos aferentes e eferentes,
entre o ombro e a medula espinhal, o que acaba normalizando certos processos
patolgicos que acometem a articulao do ombro11. Tem-se destacado a grande
quantidade de fibras simpticas que o nervo supraescapular fornece articulao do
ombro16.
O BNSE pode ser feito com uma nica aplicao17-20,22, como tambm de
modo mltiplo, com retornos peridicos semanais11,21 ou quinzenais15. No existem
evidncias na literatura que possa determinar quantos bloqueios se utilizam e o
intervalo entre eles. Alguns autores se baseiam nas variveis melhora da dor e da
mobilidade articular, como parmetros para quantos aplicar11,15. Est em
desenvolvimento uma pesquisa dos autores em pacientes com capsulite adesiva
para se buscar elucidar essa lacuna da cincia.
importante ressaltar que o BNSE pode ser realizado, utilizando estimulador
de nervo12, como tambm ser guiado por transdutor de ultrassom29 ou tomografia
computadorizada30 por injees nicas. Mais recentemente, tem-se aplicado cateter
perineural, guiado por ultrassom, com a finalidade de promover o bloqueio contnuo
do nervo supraescapular no tratamento da capsulite adesiva, aps liberao
capsular cirrgica31.

Publicaes 63
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Publicaes 67
4.2 Artigo 2

Revista Brasileira de Reumatologia

verso impressa ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.52 no.4 So Paulo jul/ago. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042012000400011

ARTIGO DE REVISO

Bloqueio do nervo supraescapular: procedimento importante na

prtica clnica. Parte II

Marcos Rassi FernandesI; Maria Alves BarbosaII; Ana Luiza Lima SousaII;
Gilson Cassem RamosIII

I
Doutorando em Cincias da Sade; Professor do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Gois - UFG.

II
Doutora em Enfermagem; Professora orientadora do Programa de Ps-Graduao
em Cincias da Sade, UFG.

III
Doutor em Cincias da Sade; Especialista em Cardiologia, Sociedade Brasileira
de Cardiologia/Associao Mdica Brasileira.

RESUMO

O bloqueio do nervo supraescapular um mtodo de tratamento reprodutvel,

confivel e extremamente efetivo no controle da dor no ombro. Esse mtodo tem
sido amplamente utilizado por profissionais na prtica clnica, como reumatologistas,
ortopedistas, neurologistas e especialistas em dor, na teraputica de enfermidades
crnicas, como leso irreparvel do manguito rotador, artrite reumatoide, sequelas
de AVC e capsulite adesiva, o que justifica a presente reviso (Parte II). O objetivo
desse estudo foi descrever as tcnicas do procedimento e suas complicaes
descritas na literatura, j que a primeira parte reportou as indicaes clnicas, drogas

Publicaes 68
e volumes utilizados em aplicao nica ou mltipla. Apresentam-se,
detalhadamente, os acessos para a realizao do procedimento, tanto direto como
indireto, anterior e posterior, lateral e medial, superior e inferior. Diversas so as
opes para se realizar o bloqueio do nervo supraescapular. Apesar de raras, as
complicaes podem ocorrer. Quando bem indicado, esse mtodo deve ser
considerado.

Palavras-chave: Tcnicas; Bloqueio nervoso; Anestesia local; Dor de ombro.

INTRODUO

A dor no ombro tem prevalncia de 15%-30% na populao adulta e uma

queixa frequente, principalmente nos idosos, podendo levar incapacidade funcional
e reduo da qualidade de vida.1 O bloqueio do nervo supraescapular (BNSE)
um mtodo eficiente no tratamento de certas doenas do ombro, como capsulite
adesiva, artrite reumatoide, tendinite calcria e ps-acidente vascular cerebral.2-4

O procedimento tem sido cada vez mais aplicado no controle da dor severa e
na analgesia ps-operatria de cirurgias do ombro,4-7 j que outras opes
teraputicas, como os anti-inflamatrios no hormonais e as injees de esteroides
intra-articulares, tm suas limitaes, principalmente na populao mais idosa, que
apresenta muitas comorbidades.4,8
O BNSE um mtodo seguro, simples, barato e aplicvel pela maioria dos
mdicos que atuam no tratamento da dor,9 alm de ser bem tolerado, mesmo por
pacientes com diversas patologias que acometem a regio do ombro.4 , ainda, uma
alternativa eficiente para aqueles que no podem submeter-se a uma interveno
cirrgica.8
Uma indicao relativa seria para pacientes com tumores avanados na
regio do ombro, com dor difcil de tratar e que so beneficiados por tcnicas
intervencionistas, dentre as quais o BNSE, que se apresenta muito efetivo e com
baixos ndices de efeitos adversos. Nesse caso, o mtodo funciona como cuidado
paliativo, pois trata os sintomas sem necessariamente atuar na causa. 10 Outra

Publicaes 69
utilizao do BNSE seria na prtica anestesiolgica, no que diz respeito s
anestesias locorregionais.5,6,11
Apesar de ser eficiente em seus efeitos, vrios autores apresentaram
modificaes tcnica original do BNSE, desde sua publicao inicial, tais como o
local da introduo da agulha, drogas e volumes utilizados e o modo de acesso,
alm do uso de aparelhos complementares para a realizao do procedimento.
O objetivo dessa segunda parte da reviso sobre "Bloqueio do Nervo
Supraescapular" foi relatar as tcnicas descritas para a realizao do procedimento,
assim como as complicaes da administrao dos anestsicos locais. A primeira
parte reportou os aspectos histricos e as indicaes clnicas do mtodo, assim
como as drogas e o volume utilizados em procedimento nico ou mltiplo.12

ANATOMIA APLICADA AO BNSE

O nervo supraescapular um nervo misto (motor e sensitivo), responsvel por

70% da sensibilidade articular do ombro, principalmente a cpsula posterior e
superior. Ele se origina das razes C5 e C6 do plexo braquial, que se dirigem
posterior e lateralmente at a incisura escapular, abaixo do ligamento transverso
superior. Ele entra na fossa supraespinal, na qual fornece ramos sensitivos para a
articulao glenoumeral, acromioclavicular, bursa subacromial, ligamento
coracoclavicular e motores para o msculo supraespinal e, mais distalmente, para o
infraespinal.11,13-16 importante conhecer esses detalhes anatmicos para se obter a
interrupo dos impulsos sensoriais das estruturas envolvidas, a fim de que o BNSE
se desenvolva de forma salutar.

TCNICAS DESCRITAS PARA A REALIZAO DO BNSE

Desde a sua descrio, o BNSE tem sofrido vrias modificaes, tais como o
local da introduo da agulha, o modo de acesso, at o uso de aparelhos
complementares para a sua realizao. O acesso dito anterior ou posterior, lateral
ou medial e superior ou inferior, levando-se em considerao o ponto de introduo
da agulha em relao s estruturas anatmicas do ombro. Muitas tcnicas tm sido
propostas para os diversos acessos.

Publicaes 70
 Elas podem ser diretas ou indiretas: tcnica direta quando a agulha entra na
incisura supraescapular, onde se encontra o nervo, para introduzir o anestsico
local; tcnica indireta quando no necessria a localizao da incisura
supraescapular, aplicando-se o anestsico local no assoalho da fossa supraespinal,
aps a passagem do nervo por ela, no contorno da base do processo coracoide,
quando os ramos sensitivos dirigem-se para a cpsula do ombro, para o espao
subacromial e para a articulao acromioclavicular.
Destacamos a seguir as tcnicas do BNSE descritas na literatura, referidas
pelos autores que as descreveram.

Wertheim e Rovenstine17

Essa foi a primeira descrio do BNSE. Os autores a utilizaram em pacientes

com dor crnica do ombro, embora sem diagnstico. Eles citaram que sua realizao
foi necessria como um recurso prvio manipulao da regio afetada.
Os limites so determinados e desenhados com auxlio de um marcador. A
linha demarcada da borda superior da base espinal da escpula at a face medial
do osso. Outra linha marcada do ngulo inferior da escpula em direo ceflica,
atravessando a primeira linha. Do tringulo externo superior, formado pelas linhas,
tira-se uma bissetriz de 1,5 cm, determinando-se o ponto de entrada da agulha. Ela
introduzida nos sentidos medial e inferior, at o contato com a fossa supraespinal,
lateral incisura escapular. A agulha recuada em 1 cm e reintroduzida
medialmente, at entrar a incisura. Nesse momento, pode-se ter a sensao de
parestesias, o que confirma o contato com o nervo supraescapular. Foi descrita com
injeo de 5 mL de procana 2%, associada a 5 mL de uma soluo analgsica
oleosa diretamente na incisura supraescapular. Esse um acesso direto.

Parris18

O bloqueio realizado num local superior (um dedo) do ponto mdio da

espinha da escpula. A agulha introduzida 1 cm at certo ponto dentro da pele. A
extremidade superior do mesmo lado do bloqueio flexionada no nvel do cotovelo e
rodada medialmente, com a mo colocada sobre o ombro oposto. Essa manobra

Publicaes 71
eleva a escpula e a afasta da parede torcica posterior, no sentido de prevenir um
possvel pneumotrax. Preconiza 10 mL de bupivacana 0,25%. um acesso
posterior.

Wassef14

O ponto de entrada da agulha entre a juno da borda medial do msculo

trapzio e a borda posterior do tero lateral da clavcula. O local acima da
clavcula, donde a agulha direcionada em sentido caudal e posterior, com leve
inclinao medial. Utiliza-se um estimulador de nervo perifrico e injetam-se 3 mL de
bupivacana 0,25% com 1:200.000 de adrenalina. Esse um acesso anterior (Figura
1).

Figura 1
Tcnica de Wassef. Viso lateral do ombro, com a agulha introduzida
acima da clavcula e direcionada em sentido caudal e posterior, com
leve inclinao medial.
AC: acrmio; CL: clavcula; ESP: espinha da escpula; CO: processo coracoide.

Risdall e Sharwood-Smith19

A primeira linha desenhada para dividir o comprimento da espinha da

escpula em trs partes e a segunda linha perpendicular primeira na juno do
tero medial e dos dois teros laterais. A agulha direcionada para a incisura
Publicaes 72
escapular, situada 1-2 cm cranial do ponto de interseco. O nervo supraescapular
localizado, utilizando-se um estimulador de nervo perifrico. Injetam-se 10 mL de
bupivacana 0,5% com 1:200.000 de adrenalina. um acesso medial e posterior.

Dangoisse et al.20

A agulha introduzida 1 cm acima da metade da espinha escapular, paralela

lmina, at o assoalho sseo da fossa supraespinal ser alcanado. Parestesias
no so notadas e os riscos de pneumotrax e leso nervosa diminuem. Injetam-se
8 mL de bupivacana 0,5%, associados a 80 mg de metilprednisolona. um acesso
indireto (Figura 2).

Figura 2
Tcnica de Dangoisse. Viso posterior do ombro, com a agulha
introduzida 1 cm superior da metade da espinha da escpula at o
assoalho sseo da fossa supraespinal.
AC: acrmio; CL: clavcula; ESP: espinha da escpula.

Roark21

A borda lateral da espinha da escpula palpada como referncia e a agulha

deve ser direcionada para a sua margem lateral, dentro da incisura espinoglenoidea.
Injetam-se 10 mL de anestsico local (no foi mencionado qual). um acesso
inferior e lateral.
Publicaes 73
Matsumoto et al.16

Desenha-se uma linha entre o ngulo anterolateral do acrmio e a borda

medial da espinha da escpula. O ponto de introduo no meio dessa linha. A
agulha inclinada 30 em direo dorsal e inserida at alcanar a base do processo
coracoide. A soluo anestsica composta de lidocana 1% e ropivacana 0,75%,
em uma mistura 1:1, injetando-se 10 mL. um acesso superior e posterior.

Checcucci11

Identifica-se um ponto 2 cm medial borda medial do acrmio, ao longo da

margem superior da espinha da escpula. Da, marca-se uma linha paralela coluna
vertebral e calculam-se 2 cm no sentido cranial. A agulha inserida
perpendicularmente pele no sentido craniocaudal. Utiliza-se um estimulador de
nervo perifrico com um miliampere inicial. Injetam-se 15 mL de uma mistura de 5
mL de lidocana 2% e 10 mL de levobupivacana a 0,5% (Figura 3).

Figura 3
Tcnica de Checcucci. Viso posterior do ombro, com a agulha
introduzida em um ponto 2 cm medial borda medial do acrmio e 2
cm da margem superior da espinha da escpula, perpendicular pele
no sentido craniocaudal.
AC: acrmio; CL: clavcula; ESP: espinha da escpula.

Publicaes 74
Barber13

A localizao de 1 cm medial convergncia, entre a espinha da escpula e

a borda posterior da clavcula (portal de Neviaser).22 A agulha introduzida em
direo ao processo coracoide em uma profundidade entre 3 e 4 cm. Usa-se a
agulha anteriormente, at a escpula no ser mais palpvel. Da, ela movida
posteriormente at sentir o osso mais uma vez. Isso localiza a agulha na base do
processo coracoide na fossa supraespinal, por onde passa o nervo supraescapular.
Nesse ponto, injetam-se 20-25 mL de bupivacana 0,5%. um acesso lateral (Figura
4).

Figura 4
Tcnica de Barber. Viso anterior do ombro, com a agulha introduzida
a 1 cm (portal de Neviaser), em direo ao processo coracoide.
AC: acrmio; CL: clavcula; ESP: espinha da escpula; PN: portal de Neviaser.

Alam23

O ponto de insero do cateter epidural por um angiocath anterior e prximo

metade da espinha da escpula. O cateter tunelizado por meio de uma cnula de
direo posterior-anterior. O anestsico local e o volume utilizado no so
mencionados.

Publicaes 75
Dahan4

uma modificao da tcnica de Dangoisse. A agulha introduzida 2 cm

acima da metade da espinha da escpula, perpendicular pele e lateral incisura
escapular. Injetam-se 10 mL de bupivacana 0,5%, porm sem corticosteroide. um
acesso indireto.

Meier et al.24

Identifica-se uma linha que conecta a parte lateral do acrmio e a extremidade

medial da espinha da escpula. O ponto de insero localizado a 2 cm cranial e 2
cm medial metade dessa linha. O ngulo de 45 no plano coronal e de 30 de
inclinao ventral. Utiliza-se um estimulador de nervo perifrico e injetam-se 15 mL
de mepivacana 1% (Figura 5).

Figura 5
Tcnica de Meier. Viso posterior do ombro. A linha conecta a parte
lateral do acrmio e a extremidade medial da espinha da escpula. O
ponto de insero localizado 2 cm cranial e 2 cm medial metade
dessa linha.
AC: acrmio; CL: clavcula; ESP: espinha da escpula.

Publicaes 76
Feigl25

O ponto de introduo no portal de Neviaser,22 atrs da articulao

acromioclavicular e o processo coracoide, medial ao acrmio e anterior borda
anterior da espinha da escpula. Avana-se a agulha em direo posterior e medial
em relao espinha da escpula at a fossa supraespinal. O ngulo agulha-pele
de aproximadamente 70 no plano horizontal. um acesso lateral.
Dessa forma, os acessos diretos so os de Wertheim 17 e Barber;13 os acessos
indiretos so os de Dangoisse20 e Dahan;4 o anterior o de Wassef;14 os posteriores
so os de Meier,24 Parris,18 Risdall,19 Alam23 e Matsumoto;16 os acessos laterais so
os de Checcucci,11 Barber13 e Feigl25 e o acesso inferior o de Roark.21
Deve-se destacar que os acessos diretos de Wertheim 17 e Barber13 tm maior
risco de desencadear leso nervosa, como tambm pneumotrax. Por outro lado, as
tcnicas de Dangoisse,20 Checcucci11 e Feigl25 apresentam menor probabilidade de
essas complicaes ocorrerem, j que no acessam a incisura escapular, local em
que o nervo supraescapular penetra aps passar por baixo do ligamento transverso
superior, alm de a introduo da agulha ser distante da direo do pulmo.

COMPLICAES SECUNDRIAS ADMINISTRAO DE ANESTSICOS

LOCAIS

Muito pouco se tem discutido sobre as complicaes do BNSE no que tange

administrao dos anestsicos locais para a realizao do procedimento. Entretanto,
duas complicaes, em especial, merecem destaque pela repercusso: a toxicidade
sistmica e a leso nervosa.

Toxicidade sistmica

O BNSE faz parte dos bloqueios de nervos perifricos12 e a anlise das

complicaes inerentes ao uso dos anestsicos locais se faz importante. As
complicaes so raras, mas deve-se considerar a ocorrncia de eventos adversos
que podem ser devastadores, tanto para o paciente quanto para o mdico.26

Publicaes 77
 Esses eventos adversos variam de leves sintomas sistmicos, tais como
agitao e paladar metlico, a alteraes auditivas que podem seguir absoro
sistmica do anestsico local, a partir de uma dose adequada e corretamente
infundida para eventos cardiovasculares (taquicardia, arritmia ventricular, parada
cardaca) e do sistema nervoso central (convulso, parada respiratria, coma),
muitas vezes por uma injeo intravascular no intencional que pode resultar em
bito.26,27
Os principais fatores que influenciam a severidade da toxicidade sistmica
dos anestsicos locais (TSAL) so os riscos individuais do paciente, anestsico local
especfico, sua dosagem e uso de medicaes concomitantes.27
A TSAL continua sendo a maior fonte de morbidade e mortalidade na prtica
do bloqueio regional. A preveno permanece o melhor critrio para aumentar a
segurana do paciente durante o mtodo. A combinao de vrios procedimentos,
como vigilncia constante, aspirao cuidadosa e mnima dose efetiva (subtxica),
reduz a frequncia da TSAL.28 O uso do ultrassom para observar a colocao da
agulha e a infuso do anestsico podem ser procedimentos teis, mas tambm tm
sido relatados como no completamente confiveis.29-32
A incidncia da TSAL no bloqueio do nervo supraescapular desconhecida.
Em um estudo de graves complicaes em anestesia locorregional, os
pesquisadores identificaram um nmero de srios eventos relacionados aos
bloqueios do membro superior (3.459 bloqueios interescalnicos; 1.899 bloqueios
supraclaviculares; 11.024 bloqueios do plexo axilar; 7.402 bloqueios mdio-umerais),
mas no incluram o BNSE e encontraram convulses e neuropatia perifrica como
complicaes.33
A descrio clnica da TSAL inclui piora progressiva dos sinais e sintomas
neurolgicos aps infuso dos anestsicos locais e aumento progressivo da
concentrao sangunea desse anestsico, resultando em convulses e coma. Em
casos extremos, sinais de instabilidade hemodinmica podem evoluir para eventos
cardiovasculares.34
O tratamento de suporte: aplicao suplementar de oxignio, frmacos para
a atividade convulsiva e conduo dos efeitos cardiovasculares. Entretanto, quando
ocorre a toxicidade, imperativo preparar o plano de ao necessrio para salvar a

Publicaes 78
vida do paciente. Cuidados respiratrios, oxigenao, ventilao e suportes bsicos
de vida so importantes fatores para o sucesso da ressuscitao.26,35
A infuso lipdica deve ser considerada precocemente e a equipe de
tratamento deve estar familiarizada com o mtodo.27 O uso da emulso de lipdeos
em humanos para o tratamento da TSAL foi primeiramente descrito em 2006 36 e as
pesquisas buscaram elucidar a melhor dose para a segurana do paciente e a
combinao com outros agentes de ressuscitao.26

Leso do nervo perifrico

No sentido de identificar uma leso neural, imprescindvel conhecer a

anatomia do nervo perifrico. As fibras nervosas individuais so envolvidas pelo
endoneuro e organizadas dentro de fascculos que, por sua vez, so envoltos pelo
perineuro. O epineuro a membrana externa de toda estrutura nervosa, com
estroma em seu interior e um conjunto de fascculos.26
Importante lembrar que de proximal para distal aumenta-se o nmero de
fascculos, enquanto seu dimetro diminui. Na regio do plexo braquial em
localizao interescalnica, os nervos so mais slidos e oligofasciculares, visto que
quanto mais distais so os fascculos, mais dispersos, em maior nmero e com mais
estroma eles se apresentam. Isso explica por que uma simples penetrao do
epineuro do nervo supraescapular no necessariamente conduz a um dano
neural.37,38
A infuso de anestsico local no perineuro est associada alta presso de
injeo, com subsequente leso fascicular e dano neurolgico. Porm, a infuso
dentro do epineuro se d com baixa presso, com retorno da motricidade
normalidade.39 Logo, infuso intraneural fora do perineuro no invariavelmente leva
a dano neurolgico.40
A leso do nervo perifrico aps uma anestesia locorregional uma rara
complicao que conduz a um dficit neurolgico e a uma sensao de dor que
pode durar por vrios meses.41 Felizmente, a maioria das leses transiente e
muitas vezes subclnica ou se apresenta como mononeuropatia leve. 26 Um detalhe
importante que quanto mais longo o bisel da agulha, maior a probabilidade de
leso fascicular.42

Publicaes 79
 muito difcil obter dados consistentes sobre sua incidncia, que varia de
0,02% a 0,4%,33,43 considerando todos os bloqueios de nervos perifricos. A taxa
maior para as leses ditas transientes, chegando a 10% nos dias subsequentes ao
bloqueio.26,44,45
O que dizer sobre incidncia apenas no BNSE? Essa questo carece de uma
pesquisa clnica para respond-la, j que a literatura conhecida no apresenta tal
resposta. O que se pode afirmar que o acesso direto tem maior probabilidade de
leso nervosa, pois a agulha entra necessariamente na incisura escapular, em
contato com o nervo supraescapular, para a realizao do procedimento.13,17,18,20
A realizao da anestesia regional sob a visualizao de ultrassom, apesar de
popular, no significa diminuio na incidncia e na severidade dos sintomas
neurolgicos ps-operatrios.44,45 Numa metanlise de ensaios clnicos
randomizados, comparando-se ultrassom com neuroestimulao na realizao do
bloqueio de nervo perifrico, sugere-se que outros estudos sejam necessrios em
relao a complicaes, como TSAL e leso neurolgica persistente.46

CONSIDERAES FINAIS

O BNSE um mtodo eficaz e seguro no tratamento da dor em enfermidades

crnicas que acometem o ombro. Tem sido amplamente utilizado por profissionais
na prtica clnica, como reumatologistas, ortopedistas, neurologistas e especialistas
em dor. A dor nessa articulao uma queixa frequente e leva a considervel
incapacidade funcional, reduzindo a qualidade de vida dos pacientes acometidos.
Quando bem indicado, o BNSE deve ser considerado.
Essa teraputica tambm vem sendo cada vez mais utilizada pelos
anestesiologistas para analgesia ps-operatria de cirurgias realizadas no ombro, j
que a dor, muitas vezes severa, interfere no processo de reabilitao.
importante salientar que esse procedimento, apesar de ter baixo custo e
fcil reprodutibilidade, tem como restries a falta de treinamento dos profissionais
da rea. Essa reviso se reportou aos diversos acessos descritos na literatura para
a realizao do bloqueio com a introduo da agulha, podendo ocorrer anterior ou
posterior, lateral ou medial e superior ou inferior. Portanto, vrias so as opes

Publicaes 80
para se realizar o BNSE. Cabe ao profissional da rea de sade realizar aquele ao
que melhor se adapte, pois as complicaes, apesar de raras, podem acontecer.
A infuso do anestsico local na fossa supraespinal (BNSE) interfere com a
funo dos canais de sdio, impedindo a propagao dos potenciais de ao nos
axnios. Na eventualidade de ocorrer um bloqueio motor prolongado dos msculos
supra e infraespinais, inervados pelo nervo supraescapular, importantes na abduo
e na rotao externa do ombro, aumenta significativamente a atividade do deltoide,
assim como se altera a cinemtica escapular.47-50
O presente estudo no pretende esgotar o tema, mas oferecer uma
contribuio cientfica ao profissional da rea mdica.

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Publicaes 86
4.3 Artigo 3

QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL DE PACIENTES COM

CAPSULITE ADESIVA APS TRATAMENTO COM BLOQUEIOS DO NERVO
SUPRAESCAPULAR

QUALITY OF LIFE AND FUNCTIONAL CAPACITY OF PATIENTS WITH

ADHESIVE CAPSULITIS AFTER TREATMENT WITH SUPRASCAPULAR NERVE
BLOCKS

Titulo resumido: QUALIDADE DE VIDA E CAPACIDADE FUNCIONAL NA

CAPSULITE ADESIVA

Marcos Rassi Fernandes1, Maria Alves Barbosa2, Ruth Minamisava3, Ana Luiza Lima
Sousa4

1
Doutorando em Cincias da Sade e Professor do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois (UFG).
Goinia, Gois, Brasil. e-mail: marcosombro@ig.com.br

2
Doutora em Enfermagem e Docente Orientadora do Programa de Ps-Graduao
em Cincias da Sade da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois
(UFG). e-mail: maria.malves@gmail.com

3
Doutora em Medicina Tropical e Docente Associada da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Federal de Gois (UFG). e-mail: minamisava@gmail.com

4
Doutora em Sade Pblica e Docente da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Gois (UFG). e-mail: demmlima@gmail.com

Correspondncia:

Marcos Rassi Fernandes

Av. Azalias, Qd. 10, Lt. 20 - Residencial Jardins Viena - Aparecida de Goinia -
Gois - Brazil. CEP: 74935-187 - Fone: (062). 3523.12.47
e-mail: marcosombro@ig.com.br

Publicaes 87
RESUMO

Objetivos: Avaliar a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes com

capsulite adesiva no incio e no final do tratamento com bloqueios do nervo
supraescapular e analisar os fatores associados qualidade de vida satisfatria e
melhor capacidade funcional do ombro. Mtodos: Estudo clnico prospectivo em
pacientes adultos e idosos com capsulite adesiva submetidos a bloqueios semanais
do nervo supraescapular, usurios de um hospital ortopdico privado da cidade de
Goinia-GO, no perodo de agosto de 2010 a fevereiro de 2012. Foram aplicados os
instrumentos WHOQOL-BREF e DASH no incio e no final do tratamento com
bloqueios. Utilizou-se o escore de Constant maior ou igual a 55 pontos para o
trmino do tratamento, avaliao final da qualidade de vida e capacidade funcional
do ombro. Utilizou-se o teste de Wilcoxon para amostras pareadas para comparar os
escores do WHOQOL-BREF e DASH do incio e final do tratamento. Foi realizada
anlise de regresso multivariada de Poisson, utilizando como desfechos a
qualidade de vida satisfatria e a melhor capacidade funcional. Resultados: Foram
avaliados 43 pacientes, com idade mdia de 54,7 anos e predomnio de mulheres.
Ao final do tratamento, foram obtidos melhores escores do WHOQOL-BREF e do
DASH, quando comparados aos escores iniciais. Pacientes com maior idade e com
melhor nvel educacional foram os fatores associados qualidade de vida
satisfatria e melhor capacidade funcional. Concluses: a qualidade de vida e a
capacidade funcional dos pacientes com capsulite adesiva melhoraram no final do
tratamento com bloqueios do nervo supraescapular. Maior idade e melhor nvel
educacional foram associados qualidade de vida satisfatria e ao aumento da
capacidade funcional do ombro.
Palavras-chave: Qualidade de vida, Capsulite adesiva, Ombro, Bloqueio nervoso,
Capacidade funcional.

Publicaes 88
ABSTRACT

Objectives: to evaluate the quality of life and functional capacity of adhesive

capsulitis patients at the beginning and end of treatment with suprascapular nerve
blocks and to analyze the factors associated with satisfactory quality of life and better
functional capacity. Methods: Prospective clinical study in adults and elderly patients
with adhesive capsulitis submitted to weekly suprascapular nerve blocks, users of a
private orthopaedic hospital of the city of Goinia-GO, in the period of august 2010 to
february 2012. The WHOQOL-BREF and DASH were administered at the beginning
and end of treatment with blocks. A score of 55 points or more on the Constant test
was used for the end of treatment and a final quality of life and shoulder functional
capacity assessment. We used the Wilcoxon test for paired samples to compare the
scores of WHOQOL-BREF and DASH at the beginning and end of treatment. Multiple
regression analysis of Poisson was carried out using satisfactory quality of life and
better functional capacity as outcomes. Results: Forty-three patients, predominantly
women, with a mean age of 54.7 years, were evaluated. At the end of the treatment
were obtained better scores of WHOQOL-BREF and DASH, when compared to the
initials scores. Older patients and those with higher education levels were the factors
associated to the satisfactory quality of life and the best functional capacity.
Conclusions: quality of life and functional capacity of patients with adhesive
capsulitis improved at the end of treatment with suprascapular nerve blocks. Older
age and higher educational levels were associated with satisfactory quality of life and
increased functional capacity of the shoulder.
Keywords: Quality of life, Adhesive capsulitis, Shoulder, Nerve block, Functional
capacity.

Publicaes 89
INTRODUO

H um crescente interesse na comunidade ortopdica em medidas de

resultados que capturam a perspectiva do prprio paciente, como a anlise dos
construtos qualidade de vida (QV) e capacidade funcional (CF), indicadores de
sade bem aceitos em intervenes mdicas [1-3].
O questionrio World Health Organization Quality of Life, na forma abreviada
(WHOQOL-BREF), uma medida genrica, multidimensional e multicultural de
avaliao da QV, podendo ser utilizada em pacientes com distrbios psicolgicos e
fsicos, bem como em indivduos saudveis [4,5]. Entretanto, apresenta limitao por
no abordar questes que poderiam indicar se uma doena prejudicaria a QV. Por
outro lado, o instrumento Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire
(DASH) avalia a CF e reflete o impacto dos sintomas e funo fsica em pacientes
com doena musculoesqueltica do membro superior [6]. H uma recomendao
para se incluir pelo menos um questionrio genrico e outro especfico em estudos
para se avaliar as doenas do ombro, j que suas informaes se complementam
[7,8].
Os estudos referentes aos portadores de capsulite adesiva, na maioria das
vezes, esto ligados sintomatologia que eles apresentam, analisando os
resultados dos tratamentos por escalas de dor, fora e amplitude de movimentos,
sendo mtodos clnicos convencionais que podem conduzir avaliao incompleta
da sade [9]. Por sua vez, a anlise dos desfechos QV e CF pode complementar as
informaes e contribuir para a caracterizao da percepo de vida dos indivduos
acometidos nas diversas dimenses, pois no foram identificados estudos utilizando
esses instrumentos, simultaneamente, nessa afeco. Os objetivos desse estudo
foram avaliar a QV e a CF de pacientes com capsulite adesiva no incio e no final do
tratamento com bloqueios do nervo supraescapular e analisar os fatores associados
qualidade de vida satisfatria e melhor capacidade funcional do ombro.

Publicaes 90
MTODOS

Foi realizado estudo clnico prospectivo com pacientes portadores de

capsulite adesiva. Os participantes foram selecionados durante consultas de rotina
em consultrio especializado, localizado num hospital ortopdico do Municpio de
Goinia/GO, no perodo de agosto de 2010 a fevereiro de 2012.
Foram considerados casos de capsulite adesiva os pacientes adultos e
idosos que apresentaram dor constante e prolongada (mais de quatro semanas),
com limitao dos movimentos ativos e passivos do ombro, sendo a elevao
anterior at 130, a rotao externa at 50 e a rotao interna at L5 [10].
Os critrios de incluso foram: sinais clnicos de capsulite adesiva; presena
de osteopenia de desuso nas radiografias do ombro (AP verdadeiro, perfil axilar e
perfil escapular); reduo volumtrica da cpsula articular associada obliterao
do recesso axilar na ressonncia nuclear magntica do ombro realizada nos ltimos
30 dias.
Foram excludos pacientes que apresentaram ou referiram estes dados: idade
menor que 24 anos; patologias concomitantes, como leso completa do manguito
rotador, instabilidade, artrose glenoumeral e luxao bloqueada do ombro; sequelas
motoras de acidente vascular cerebral (hemiplegia ou paresia); histria de cirurgia
na mama nos ltimos trs meses; tratamento com quimioterapia ou radioterapia;
acometimento bilateral da capsulite adesiva; cirurgia prvia no ombro acometido;
diagnstico de diabetes descompensada ou hemoglobina glicosilada maior que 7%
nos ltimos 30 dias; inflitrao subacromial ou bloqueio do nervo supraescapular
(BNSE) nos 15 dias anteriores ao recrutamento.
Os instrumentos WHOQOL-BREF e DASH foram preenchidos pelos pacientes
includos no estudo, no incio e no final do tratamento, em ambiente reservado, sem
acompanhante. Os questionrios foram autoaplicados e os pacientes gastaram um
tempo mdio de 15 minutos por instrumento. Imediatamente aps o paciente ser
includo no estudo, foi iniciado o tratamento semanal da capsulite adesiva com
bloqueios do nervo supraescapular.
Os bloqueios foram realizados com acesso posterior, segundo a tcnica de
Dangoisse [11] em ambulatrio, sem o auxlio de estimulador de nervo perifrico ou

Publicaes 91
tcnicas de imagem. Utilizaram-se 8 mL de cloridrato de bupivacana a 0,5% com
bitartarato de epinefrina a 1:200.000, sem a associao de corticoide.
A avaliao final pelo WHOQOL-BREF e DASH foi realizada quando o escore
de Constant-Murley foi maior ou igual a 55 pontos. Esse mtodo clnico avalia dor
(15 pontos), atividades da vida diria (20 pontos), mobilidade ativa articular (40
pontos) e fora do ombro (25 pontos) [12]. Esse parmetro serviu para a deciso
teraputica de continuidade ou no da realizao dos bloqueios e foi aplicado no
incio de cada retorno semanal do paciente.
As variveis de exposio foram consideradas, segundo categorias
predeterminadas: idade em anos completos vividos at o recrutamento; sexo
(masculino / feminino); escolaridade (maior / menor ou igual a oito anos formais
cursados); estado civil (no casado / casado); dor no recrutamento (leve ou
moderada / intensa) [12]; classificao da doena (primria / secundria) [13];
gravidade da afeco no recrutamento (no grave / grave) [13]; tempo de doena
(menor ou igual a trs / maior que trs meses); nmero de bloqueios (menor que trs
/ maior ou igual a trs). Foram tambm consideradas outras variveis: lado do ombro
acometido (direito / esquerdo); dominncia (destro / sinistro); sono (no afetado /
afetado) [12].
As variveis de desfecho foram a QV e a CF avaliadas pelo WHOQOL-BREF
e DASH. O primeiro apresenta 26 questes mais gerais de QV e composto pelos
domnios fsico, psicolgico, relaes sociais e meio ambiente, sendo que o escore
final por domnio pode variar de zero a 100, em que zero corresponde ao pior estado
geral de sade e 100 ao melhor estado de sade [4]. O DASH um instrumento com
boa consistncia interna, que avalia a CF dos pacientes com afeces do membro
superior por meio de 30 questes, sendo que quanto maior a pontuao, maior a
incapacidade funcional [6].
Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Dr. Henrique
Santillo, Suleide SES/GO, em 23/06/2010, sob o n 0014.0.177.000-10.

ANLISE ESTATSTICA

Os dados foram analisados com aplicao do programa Statistical Package of

Social Sciences (IBM - SPSS 20.0) e do programa STATA v.12.0. A consistncia
interna dos instrumentos foi avaliada pelo coeficiente de fidedignidade de Cronbach.
Publicaes 92
 Foi realizada anlise descritiva dos dados. Foram calculados os escores do
DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF para cada paciente, tanto no incio
quanto ao final do tratamento. Os escores do DASH e de cada domnio do
WHOQOL-BREF foram transformados em uma escala de zero a 100.
Calculou-se a mediana, os intervalos interquartis, valores mnimos e mximos
dos escores do DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF, por apresentarem
distribuio no normal. Para comparar escores do incio e do final do tratamento,
utilizou-se o teste de Wilcoxon para amostras pareadas. Grficos box-plots foram
construdos para os escores do DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF,
utilizando mediana e intervalos interquartis.
Para identificar variveis associadas qualidade de vida satisfatria e
melhor capacidade funcional, realizou-se anlise univariada, utilizando o teste qui-
quadrado ou teste de Fisher, quando apropriado.
Todas as variveis de desfecho foram dicotomizadas. Inicialmente, calculou-
se o valor da mediana das questes para cada paciente, a fim de dicotomizar os
valores de cada domnio do WHOQOL-BREF em satistatrio e insatisfatrio.
Considerou-se QV satisfatria mediana igual ou superior a quatro. Para dicotomizar
os escores do DASH, tambm se calculou o valor da mediana das questes por
paciente e considerou-se a mediana inferior a trs, como tendo melhor capacidade
funcional.
Todas as variveis de exposio que obtiveram valor de p < 0,20 em anlise
univariada foram includas no modelo de regresso multivariada de Poisson com
ajuste robusto, estimando-se os IRR (incidence rate ratio), com respectivos
intervalos de 95% de confiana e os nveis de significncia.
Para todos os testes na anlise estatstica, foi considerado o nvel de
significncia de 5%.

RESULTADOS

O total de pacientes recrutados pelo estudo foi de 47. Para quatro pacientes
no foi possvel calcular os escores de qualidade de vida e capacidade funcional ao
final do tratamento e, ento, foram excludos do estudo.

Publicaes 93
 Do total de 43 pacientes, a mdia de idade foi de 54,7 anos (mnima 40 e 75
mxima), 23 (53,5%) eram do sexo feminino. A maioria (60,5%) apresentava mais
de oito anos de escola formal. A forma secundria da doena ocorreu em 65,1% dos
casos, sendo 11,6% de hipotireoidismo e 4,7% de diabetes mellitus (Tabela 1).

Tabela 1 Dados clnicos e sociodemogrficos da populao de estudo (n=43)

Variveis n %
Faixa Etria
> 50 anos 29 67,4
50 anos 14 32,6
Sexo
Masculino 20 46,5
Feminino 23 53,5
Nvel educacional
> 08 anos 26 60,5
08 anos 17 39,5
Estado civil
No casado 11 25,6
Casado 32 74,4
Lado
Direito 18 41,9
Esquerdo 25 58,1
Dominncia
Destro 41 95,3
Sinistro 02 4,7
Classificao
Primria 15 34,9
Secundria 28 65,1
Dor
Leve / Moderada 22 51,2
Intensa 21 48,8
Sono
No afetado 04 9,3
Afetado 39 90,7
Gravidade
No Grave 37 86
Grave 06 14
Tempo de doena
03 meses 13 30,2
> 03 meses 30 69,8

Foi avaliada a consistncia interna dos instrumentos DASH e WHOQOL-

BREF, tanto no incio quanto ao final do tratamento. No WHOQOL-BREF, o alfa de
Cronbach foi calculado para os domnios, as questes e cada domnio
individualmente (Tabela 2).

Publicaes 94
TTabela 2 Coeficiente de fidedignidade de Cronbach do DASH, dos domnios e questes
do WHOQOL-BREF (n=43)
de Cronbach Nmero de itens
WHOQOL-BREF
26 questes
Inicio 0,91 26
Final 0,91
Domnios
Inicio 0,90 24
Final 0,90
Domnio Fsico
Inicio 0,85 7
Final 0,68
Domnio Psicolgico
Inicio 0,73 6
Final 0,82
Domnio Relaes Sociais
Inicio 0,62 3
Final 0,70
Domnio Meio Ambiente
Inicio 0,77 8
Final 0,80
DASH
Inicio 0,95 30
Final 0,96

Os valores obtidos no coeficiente de Cronbach para as questes e para os

domnios demonstraram uma consistncia interna satisfatria do WHOQOL-BREF,
assim como do questionrio DASH. O domnio relaes sociais, quando avaliado
individualmente, foi o que apresentou os menores valores.
A mediana, os intervalos interquartis, valores mnimos e mximos dos
escores do DASH e dos domnios do WHOQOL-BREF no incio e no final do
tratamento esto representados na tabela 3. Observou-se melhor QV em todos os
domnios do WHOQOL-BREF depois do tratamento, em comparao avaliao
anterior aos bloqueios do nervo supraescapular. Tambm houve aumento
significativo da capacidade funcional do ombro acometido, quando avaliado pelo
instrumento DASH (Figura 1).

Publicaes 95
Tabela 3 Mediana; valores mnimos e mximos; intervalo interquartil dos escores do DASH
e dos domnios do WHOQOL-BREF no incio e no final do tratamento de pacientes com
capsulite adesiva (n=43)
Domnios Mnimo-Mximo Mediana Intervalo interquartil

Fsico
Inicial 11 86 46,43 28,57 60,71
Final 36 93 67,86 60,71 78,57

Psicolgico
Inicial 25 88 66,67 50,00 79,17
Final 25 96 79,17 62,50 83,33

Social
Inicial 17 100 66,67 58,33 83,33
Final 25 100 75,00 66,67 83,33

Meio ambiente
Inicial 19 91 62,50 50,00 71,88
Final 22 94 68,75 56,25 75,00

DASH
Inicial 16 100 64,16 50,00 74,16

Final 5 85 38,33 30,00 57,50

Publicaes 96
Figura 1 Boxplots da mediana dos escores dos domnios do WHOQOL-BREF e DASH
(n=43).

Na anlise univariada, foram identificadas as variveis de exposio

associadas qualidade de vida satisfatria em cada domnio do WHOQOL-BREF e
melhor capacidade funcional pelo DASH. O domnio social foi o nico que no
obteve variveis para serem includas no modelo de regresso multivariada (Tabela
4).

Publicaes 97
Tabela 4 Anlise univariada dos fatores associados aos domnios do WHOQOL-BREF e
DASH (n=43)
Variveis DF DP DS DA DASH
de total
exposio QV+ p QV+ p QV+ p QV+ p CF+ p

Sexo
Masculino 20 16 0,056 15 0,935 17 1,000 12 0,954 13 0,158
Feminino 23 12 17 19 14 10

Faixa etria
> 50 anos 29 23 0,008 26 0,002 25 0,665 20 0,101 18 0,104
50 anos 14 05 06 11 06 05

Estado civil
No casado 11 07 1,000 09 0,698 09 1,000 08 0,480 07 0,434
Casado 32 21 23 27 18 16

Escolaridade
> 08 anos 26 20 0,045 21 0,295 23 0,407 19 0,036 17 0,053
08 anos 17 08 11 13 07 06

T de doena
03 meses 13 11 0,096 09 0,709 10 0,655 08 0,925 08 0,486
> 03 meses 30 17 23 26 18 15

Gravidade
No grave 37 26 0,161 28 0,637 31 1,000 23 0,666 20 1,000
Grave 06 02 04 05 03 03

Classificao
Primria 15 11 0,408 11 1,000 12 0,680 10 0,543 09 0,531
Secundria 28 17 21 24 16 14

N de bloq
< 03 bloq 25 19 0,078 22 0,031 22 0,427 15 0,941 15 0,313
03 bloq 18 09 10 14 11 08

Dor
Leve / Mod 22 17 0,087 16 0,795 19 0,698 13 0,850 12 0,887
Intensa 21 11 16 17 13 11

DF: Domnio Fsico; DP: Domnio Psicolgico; DS: Domnio Social; DA: Domnio Meio Ambiente; QV+: Qualidade
de Vida Satisfatria; CF+: Melhor Capacidade Funcional; T: Tempo; N de bloq: Nmero de bloqueios; Mod:
Moderada.

Publicaes 98
 Pacientes com maior idade foram independentemente associados QV
satisfatria nos domnios fsico e psicolgico do WHOQOL-BREF, enquanto aqueles
com melhor nvel educacional foram preditivos de melhores escores dos domnios
fsico e ambiental. As questes 3, 10, 17 e 18 do domnio fsico foram as que mais
contriburam para a melhora da QV entre os indivduos com idade maior que 50
anos e as questes 3, 4 e 18 para aqueles com mais de oito anos de escolaridade.
Esses dois fatores tambm foram associados ao aumento da capacidade funcional
do ombro avaliado pelo DASH (Tabela 5). Observou-se tambm que menor nmero
de bloqueios contribuiu para melhores escores do domnio psicolgico da QV, assim
como ter diagnstico de capsulite adesiva no grave resultou em escores mais
elevados no domnio fsico.

Tabela 5 Anlise de regresso multivariada de Poisson robusto dos fatores de risco para o
DASH e domnios do WHOQOL-BREF (n=43)
a b
IRR IC 95% p
c
Domnio Fsico
Idade > 50 anos 1,40 1,20 1,61 0,000
Capsulite no grave 1,37 1,13 1,68 0,002
Escolaridade > 08 anos 1,19 1,01 1,40 0,041
Tempo de doena 03 meses 1,19 0,99 1,43 0,063

d
Domnio Psicolgico
Idade > 50 anos 1,46 1,25 1,70 0,000
N bloqueios < 03 bloqueios 1,34 1,15 1,57 0,000

d
Domnio Meio Ambiente
Idade > 50 anos 1,21 1,00 1,48 0,053
Escolaridade > 08 anos 1,28 1,05 1,54 0,012

d
DASH
Idade > 50 anos 1,21 1,01 1,45 0,040
Escolaridade > 08 anos 1,21 1,00 1,45 0,048
a b c d
Incidence Rate Ratio; Intervalo de 95% de Confiana; Ajustado por: sexo e dor; Ajustado por sexo.

Publicaes 99
DISCUSSO

A compreenso sobre a qualidade de vida de pacientes com capsulite adesiva

ainda limitada, mesmo sendo uma doena relativamente comum. O presente
estudo mostrou melhor qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com
capsulite adesiva aps tratamento com bloqueios do nervo supraescapular. Tambm
foi identificado que idade acima de 50 anos e maior escolaridade foram os principais
fatores associados a uma qualidade de vida satisfatria e melhor capacidade
funcional.
Esse estudo confirmou os achados de Baums et al. [14]. Constataram que o
domnio fsico da QV estava comprometido em pacientes com capsulite adesiva
antes da liberao cirrgica. Esse resultado consistente tambm, porque, alm da
dor crnica, observam-se frequentemente alteraes do sono e da capacidade de
realizar as atividades dirias em pacientes com capsulite adesiva [15]. Conforme o
esperado, os escores de todos os domnios da QV melhoraram significativamente
aps o tratamento. A menor diferena dos escores no incio e no final do tratamento
foi no domnio social, semelhante aos resultados de Lorbach et al. [16], sugerindo
que a capsulite adesiva no gera grande impacto nas relaes interpessoais. A
avaliao dos escores do DASH indicou grande incapacidade no momento do
recrutamento e aumento da CF do ombro acometido pela capsulite adesiva com o
tratamento realizado, corroborando os resultados dos estudos de Hsieh et al. [17] e
de Buchbinder et al. [18].
Idade mais elevada tem sido uma exposio relativamente controversa em
relao QV. Khati et al. [19] e Fleer et al. [20] ao analisarem a QV um ano aps
acidente de trnsito e em cncer testicular, respectivamente, concluram que os
indivduos mais jovens tiveram melhores escores de QV. Estudos que investigaram
a QV de pacientes com desordens mentais e doenas orais encontraram escores
mais elevados para aqueles com maior idade [21,22]. Diferentes resultados dos
estudos sugerem que a variabilidade da associao da idade com a QV,
provavelmente, dependente do tipo de agravo sade e da sensibilidade s
diferenas culturais do instrumento de avaliao da QV. Entretanto, no Brasil,
indivduos mais jovens podem ter mais dificuldades de se adaptar nova condio,
por terem sido menos expostos a enfrentamento de incapacidades [23]. Ainda

Publicaes 100
razovel supor que, para aqueles com melhor nvel educacional, a doena no afete
significativamente a perda de oportunidades e que a adaptao incapacidade
temporria seja facilitada pelo melhor acesso s informaes de sade. A realizao
de menos de trs bloqueios foi associada a escores mais altos no domnio
psicolgico, possivelmente porque procedimentos invasivos sucessivos tm o
potencial de aumentar a ansiedade dos pacientes [24].
medida que aumenta a idade cronolgica, as pessoas se tornam menos
ativas e apresentam reduo gradativa da capacidade de realizao das atividades
dirias [25]. Todavia, a avaliao objetiva da CF nem sempre coincide com a
percepo do indivduo frente sua incapacidade, mensurada pelo DASH. No
presente estudo, pacientes com maior idade relataram melhor CF do ombro do que
os mais jovens, talvez em razo dos recursos de adaptao ou aceitao das
limitaes impostas pela doena. A associao da baixa escolaridade com a pior CF
pode ser explicada por estilos de enfrentamento inadequados para lidar com sua
prpria incapacidade [26].
Entre as limitaes do estudo, a amostra de convenincia pode no ser
verdadeiramente representativa de todos os pacientes com capsulite adesiva e ter
sido insuficiente para detectar todas as associaes. Alguns fatores de risco no
foram analisados nessa investigao, tais como comorbidades e outras formas de
tratamento. Por outro lado, todos os pacientes foram submetidos a uma avaliao
clnica completa pelo mesmo mdico ortopedista e a capsulite adesiva foi
confirmada pelos exames de imagem (radiografia e ressonncia magntica). Cabe
ressaltar, como foras do estudo, o desenho prospectivo e a utilizao de
instrumentos de avaliao da QV e CF validados e traduzidos para a lngua
portuguesa, o que permite comparaes com diferentes culturas.
Essa pesquisa forneceu evidncias sobre a associao entre caractersticas
sociodemogrficas, melhor qualidade de vida e capacidade funcional em pacientes
com capsulite adesiva. Esses resultados podem contribuir para uma viso mais
ampla sobre a sade desses pacientes e teis a profissionais que realizam
acompanhamento de indivduos que recebem o mesmo mtodo teraputico utilizado
no presente estudo.

Publicaes 101
CONCLUSO

A qualidade de vida e a capacidade funcional do ombro dos pacientes com

capsulite adesiva melhoraram ao final do tratamento com bloqueios do nervo
supraescapular. Maior idade e escolaridade foram associadas qualidade de vida
satisfatria e ao aumento da capacidade funcional do ombro.

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Publicaes 105
5 CONCLUSES

Existem diversas tcnicas e indicaes clnicas para a realizao do bloqueio

do nervo supraescapular. Apesar de raras, as complicaes do mtodo podem
ocorrer.
A qualidade de vida e a capacidade funcional do ombro dos pacientes com
capsulite adesiva melhoraram ao final do tratamento com bloqueios do nervo
supraescapular.
Maior idade e melhor nvel educacional foram associados qualidade de vida
satisfatria e ao aumento da capacidade funcional do ombro acometido.

Concluses 106
6 CONSIDERAES FINAIS

A capsulite adesiva, sob a perspectiva do prprio paciente, uma doena

incapacitante, do ponto de vista clnico-funcional, que compromete as atividades
dirias habituais, como tomar banho, pentear cabelo e arrumar a cama, e,
consequentemente, pode interferir de forma significativa na sua qualidade de vida.
O mtodo teraputico bloqueio do nervo supraescapular tem sido utilizado
por profissionais no tratamento da capsulite adesiva que acomete o ombro, o que
motivou a sua utilizao na presente tese. Os artigos de reviso sobre o tema BNSE
revelaram que no existe qualquer padronizao na realizao do procedimento, no
que diz respeito tcnica empregada, s drogas e aos volumes utilizados, ao
nmero e intervalo entre os bloqueios.
A melhora significativa dos construtos pesquisados qualidade de vida e
capacidade funcional, avaliados pelos portadores de capsulite adesiva, livre do vis
mdico, indica que controlar a dor e aumentar a amplitude dos movimentos
articulares do ombro uma teraputica que apresenta resultados positivos e,
portanto, tem que ser uma meta comum.
Existe uma associao entre caractersticas sociodemogrficas na melhoria
dos desfechos pesquisados, j que fatores, como maior idade e escolaridade, foram
preditivos de uma qualidade de vida satisfatria e do aumento da capacidade
funcional do ombro. Essas informaes podem ser teis aos profissionais que
utilizam os bloqueios do nervo supraescapular no tratamento dessa doena, os
quais necessitam pr ateno nessas variveis para vislumbrar melhores resultados.
Todavia, h que se considerar que a amostra de convenincia pode ter sido
insuficiente para detectar outras associaes.
Os dados desse estudo podem estar sujeitos ao vis de seleo, j que os
sujeitos que responderam aos questionrios foram recrutados sequencialmente no
ambulatrio especializado do hospital, ao se apresentarem com sinais clnicos da
doena. Portanto, recomendvel um estudo de base populacional, com tcnicas de
amostragem probabilsticas, subsequente presente pesquisa. A ausncia do
grupo-controle e a avaliao no cega dos desfechos tambm podem figurar como
limitaes do estudo. imprescindvel frisar que a incluso de um grupo-placebo,
Consideraes Finais 107
para fins comparativos no projeto desse estudo, implicaria considerveis razes
ticas.
Embora os resultados aqui apresentados no possam ser estendidos a todos
os pacientes com capsulite adesiva, podem colaborar para a compreenso dos
planos e valores de cada indivduo, j que, aps ser submetido ao tratamento com
bloqueios, sua qualidade de vida se altera e fundamental que os profissionais
identifiquem em quais aspectos e dimenses, o que pode contribuir para a melhoria
da ateno sade dessa populao.
Os presentes achados tm implicaes prticas. As estratgias teraputicas
em portadores de CA devem focalizar o alvio dos sintomas, mas sob a perspectiva
dos prprios pacientes, demonstrando que suas expectativas foram atendidas e
alcanadas. A avaliao subjetiva dos construtos QV e CF expande o conhecimento
do profissional para alm das perspectivas meramente clnicas, ao entender como
pensam, sentem e agem os pacientes na vigncia dessa doena.
Um detalhe importante do estudo que a avaliao da QV e da CF ocorreu
por meio de instrumentos traduzidos e validados para o idioma em portugus,
considerando as peculiaridades lingusticas e culturais, sem a interferncia do
entrevistador, o que garante dados fidedignos sobre a populao estudada. Eles
permitiram o entendimento de como esses pacientes esto sendo cuidados e que
ateno tem que ser dada s suas preocupaes. Entender e melhorar a prtica
clnica refletir sempre a qualidade da assistncia proporcionada.
Vale ressaltar as atitudes no processo de atendimento ao paciente com CA,
em que a valorizao da sua subjetividade e seus fatores relacionados ganham
novas nuanas, uma vez que o profissional que o assiste precisa reconhecer que
indivduos diferentes no do importncia s mesmas coisas e, portanto, deve
abord-los de forma individualizada.

Consideraes Finais 108

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Referncias 118
ANEXOS

ANEXO A Questionrio WHOQOL-BREF

WHOQOL - ABREVIADO

Verso em Portugus

PROGRAMA DE SADE MENTAL

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
GENEBRA

Coordenao do GRUPO WHOQOL no Brasil

Anexos 119
Anexos 120
Anexos 121
Anexos 122
Frmulas para o clculo dos escores do WHOQOL-BREF por domnios.

O escore final pode variar de zero a 100, em que zero corresponde ao pior
estado geral de sade e 100 ao melhor estado de sade.

Anexos 123
ANEXO B Questionrio DASH

Instrues

Este questionrio sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer
certas atividades.
Por favor, responda a todas as questes, baseando-se na sua condio na semana
passada.
Se voc no teve oportunidade de fazer uma das atividades na semana passada,
por favor, tente estimar qual resposta seria a mais correta.
No importa qual mo ou brao voc usa para fazer a atividade; por favor, responda
baseando-se na sua habilidade, independentemente da forma como voc faz a
tarefa.

Anexos 124
Anexos 125
Anexos 126
Anexos 127
ANEXO C Parecer do Comit de tica em Pesquisa

Anexos 128
ANEXO D Normas para publicao do peridico Revista Brasileira de Aneste-
siologia

INSTRUES AOS AUTORES

Forma e preparao de manuscritos
Envio de manuscritos

FORMA E PREPARAO DE MANUSCRITOS

Os artigos para publicao devero ser encaminhados com exclusividade Revista

Brasileira de Anestesiologia. No sero aceitos artigos j publicados em outros
peridicos.
A Revista Brasileira de Anestesiologia classifica os artigos nas seguintes
categorias:

a) Artigos Cientficos: novas informaes de pesquisa clnica ou experimental;

b) Revises: artigos de sntese, de assuntos bem estabelecidos, com anlise crtica

das referncias bibliogrficas consultadas e concluses, revises sistemticas;

c) Informaes Clnicas: relatos de casos clnicos, apresentao de novas

tcnicas, mtodos e equipamentos;

d) Artigos Diversos: aqueles que no se enquadram nas categorias acima, de

interesse para a Anestesiologia;

e) Artigos Especiais: revises de assuntos de interesse da especialidade;

f) Cartas ao Editor: crticas matria publicada, de maneira construtiva, objetiva e

educativa. As discusses de assuntos especficos da Anestesiologia sero
publicadas a critrio do Editor;

g) Editoriais.

Aprovao para Publicao

Todos os artigos propostos publicao sero previamente submetidos

apreciao de dois ou mais membros do Conselho Editorial ou outros Consultores
Especializados no assunto. Quando aceitos, estaro sujeitos a pequenas correes

Anexos 129
ou modificaes que no alterem o estilo do autor. Eventuais modificaes na forma,
estilo ou interpretao s ocorrero aps prvia consulta. Quando recusados, os
artigos sero devolvidos com a justificativa do Editor-Chefe.

OBS: para aprovao final do artigo, o autor e os coautores devero assinar Termo
de Cesso dos Direitos Autorais Sociedade Brasileira de Anestesiologia e
Elsevier Editora Ltda., cujo teor ser enviado pelo Editor-Chefe.

Correo Final

Os artigos para publicao sero encaminhados ao autor para as correes cabveis

e devoluo no menor prazo possvel. Se houver atraso na devoluo da prova, o
Editor-Chefe reserva-se o direito da publicao, independentemente da correo
final.
Ser enviado ao autor, cujo endereo eletrnico foi indicado para correspondncia,
ficando ele responsvel pela apreciao final da matria, estando os demais de
acordo com a sua publicao.

Formas de Apresentao dos Trabalhos

Ttulo: o ttulo do artigo deve ser curto, claro e conciso, para facilitar sua
classificao. Quando necessrio, pode ser usado um subttulo.

Autor(es): o(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e seus ttulos e filiaes

Sociedade ou a Instituies. Nomes de outros colaboradores podem ser citados no
final, como agradecimentos. Indicar o local onde se realizou o estudo.

Resumo Estruturado:

para Artigos Cientficos destacar: justificativa e objetivos, mtodo, resultados e

concluses.
para Informaes Clnicas destacar: justificativa e objetivos, relato do caso e
concluses.
para Artigos de Reviso destacar: justificativa e objetivos, contedo e concluses.
para todos os artigos, indicar os unitermos para a classificao bibliogrfica,
segundo Greene NM - Key Words in Anesthesiology, 3rd Ed, New York, Elsevier ou
mais recente.

Anexos 130
Texto: iniciar o texto, sem indicar o(s) autor(es) nem local onde foi realizado. Os
artigos cientficos devem apresentar os seguintes captulos: Introduo, Mtodo,
Resultados, Discusso, Resumo e Referncias.

Referncias: o artigo deve conter apenas as referncias consultadas, numeradas

conforme a entrada no texto. As outras citaes de autores j enumerados devero
indicar exclusivamente o numeral de referncia. Evitar a citao do nome do autor
em destaque. No se recomenda a citao de trabalho no publicado ou
apresentado em Eventos Mdicos. Referncias, com mais de cinco anos, de livros-
texto e resumo de congressos devem limitar-se s que so fundamentais. Incluir
referncias acessveis aos leitores. Quando a citao for de artigo j aceito para
publicao, incluir "em processo de publicao", indicando a revista e o ano.
Comunicaes pessoais no so aceitas. Utilize o seguinte modelo:

Revistas: nome(s) do(s) autor(es), inicial(is) do(s) prenome(s) - ttulo do trabalho.

Ttulo da revista (abreviado de acordo com o Index Medicus), ano da publicao;
volume: nmero da primeira e ltima pgina. Pereira E, Vieira ZEG - Visita pr-
anestsica, responsabilidade intransfervel do anestesiologista. Rev Bras Anestesiol,
1977; 27: 337-353.

Livros: nome(s) do(s) editor(es), inicial(is) do(s) prenome(s) - ttulo do livro (iniciais
com letra maiscula), volume e edio, cidade onde o livro foi editado, Editora, ano
de publicao e nmero(s) da(s) pgina(s) da citao. Rigatto M - Fisiopatologia da
Circulao Pulmonar, 1 Ed, So Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1973; 53-55.

Captulos: nome(s) do(s) autor(es), inicial(is) do(s) prenome(s) - ttulo do captulo.

em: nome(s) do(s) editor(es), inicial(is) do(s) prenome(s) - Ttulo do livro (iniciais
com letra maiscula), volume e edio, cidade onde foi editado, Editora, ano da
publicao e pgina(s) da citao. Coelho A - Anatomia do Sistema Especfico de
Conduo, em: Germiniani H - Diagnstico e Teraputica das Arritmias Cardacas.
So Paulo, Fundo Editorial Procienx, 1972; 3-10.

Nota: no se deve colocar pontuao nos nomes ou abreviaturas dos peridicos

citados. Quando houver menos de trs autores, cite-os todos e, quando houver mais
de trs, cite somente os trs primeiros, seguidos de "et al.".

Anexos 131
Ilustraes: enumerar ilustraes de acordo com a ordem de entrada no texto.
Enumerar figuras em algarismos arbicos. Enumerar quadros e tabelas em
algarismos romanos. Indicar, no texto, o local preferencial de entrada de cada
ilustrao (entra Figura x, por exemplo). Usar fotos em preto e branco. O mesmo
resultado no deve ser expresso por mais de uma ilustrao.

Uso de Recursos Digitais: texto em formato DOC (padro Winword); figuras em

barras ou linhas XLS (padro Excel); fotos e figuras, com resoluo mnima de 300
dpi, em formato JPG. No inserir ttulos e legendas nas ilustraes. No inserir
ilustraes no corpo do texto. Cada ilustrao deve ter arquivo individual. O nome
dos arquivos deve expressar o tipo e a numerao da ilustrao (Figura 1, Tabela II,
por exemplo). Ttulos e legendas das ilustraes, devidamente numerados, devem
estar no arquivo de texto. Cpias ou reprodues de outras publicaes sero
permitidas apenas mediante a anexao de autorizao expressa da Editora ou do
Autor do artigo de origem.

Abreviaturas: as abreviaturas no so recomendveis, exceto as reconhecidas pelo

Sistema Internacional de Pesos e Medidas ou aquelas consignadas e consagradas
nas publicaes mdicas. Quando as abreviaturas forem em grande nmero e
relevantes, utilizar suas definies (glossrio), em nota parte. Abreviaturas de
termos consagrados pela Medicina devero seguir as normas internacionais
tradicionalmente em uso, de acordo com as abreviaturas padres aprovadas pelo
documento de Montreal, publicado no British Medical Journal, 1979; 1: 532-535.

Nomes de Frmacos: no recomendvel a utilizao de nomes comerciais de

frmacos (marca registrada), mas, quando a utilizao for imperativa, o nome do
produto dever vir aps o nome genrico, entre parnteses, em minscula, seguido
do smbolo que caracteriza a marca registrada, em sobrescrito ().

Consideraes ticas e Legais: de acordo com exigncias para manuscritos

submetidos a revistas da rea biomdica (Comit Internacional de Editores de
Revistas Mdicas - Fevereiro de 2006).

Anexos 132
Conflito de Interesses

O conflito de interesses existe quando um autor (ou a instituio do autor), revisor ou

editor tm relaes de financiamento ou pessoais que influenciem de forma negativa
(vis) suas aes. Essas relaes variam desde aquelas com potencial mnimo at
as de grande potencial de influncia sobre o julgamento. Nem todas as relaes
representam conflito de interesses verdadeiros. O potencial para conflito de
interesses pode existir se um indivduo acredita ou no que suas relaes afetam ou
podem influenciar negativamente a credibilidade da revista, dos autores ou da
prpria cincia. Entretanto, conflitos podem ocorrer por outras razes, como
relaes pessoais, competio acadmica e intelectual.

Consentimento Livre e Esclarecido

Os pacientes tm direito privacidade que no deve ser infringida sem

consentimento livre e esclarecido. A identificao de informao, incluindo iniciais
dos nomes dos pacientes, nmero de registro do hospital, no deve ser publicada
mediante descries no texto, fotografias ou qualquer outra modalidade, a menos
que ela seja essencial para os propsitos cientficos e o paciente (ou responsvel)
fornea consentimento por escrito para publicao. O consentimento livre e
esclarecido para essa finalidade exige que o paciente veja o manuscrito que ser
publicado. Os autores devem identificar indivduos que deram assistncia na
elaborao do texto e declarar a origem dos fundos para essa assistncia.
Detalhes que facilitem a identificao devem ser omitidos se no forem essenciais.
O anonimato completo difcil de ser atingido, entretanto, consentimento livre e
esclarecido deve ser obtido se existir qualquer dvida. Por exemplo, mascarar a
regio dos olhos em fotografia de pacientes uma proteo inadequada para o
anonimato. Se caractersticas de identificao forem alteradas para garantir o
anonimato, os autores devem garantir que essas alteraes no provocaro
distoro do significado cientfico. Quando o consentimento livre e esclarecido for
obtido, essa informao deve constar da publicao.

tica
Quando estudos em humanos so publicados, os autores devem indicar se os
procedimentos obedeceram aos padres ticos do comit de pesquisa em humanos

Anexos 133
(institucional ou nacional) e Declarao de Helsinki de 1975, revista em 2000. Se
existirem dvidas quanto conduo de acordo com os padres da Declarao de
Helsinki, os autores devem explicar o racional para o procedimento e demonstrar
que a comisso institucional responsvel aprovou explicitamente os aspectos
duvidosos do estudo. Quando a publicao for relativa pesquisa com animais, os
autores devem indicar se foram obedecidas as normas de cuidados institucionais ou
nacionais e o uso de animais de laboratrio foi seguido.

Registro de Ensaio Clnico

Ensaios clnicos devero ser registrados de acordo com orientao da OMS no

endereo www.who.int/ictrp/en/. A OMS considera ensaios clnicos, inclusive
ensaios preliminares (fase I), qualquer estudo que recrute prospectivamente sujeitos
de pesquisa para serem submetidos a intervenes relacionadas sade (frmacos,
procedimentos cirrgicos, aparelhos, terapias comportamentais, dietas,
modificaes nos cuidados de sade), com a finalidade de avaliar os efeitos sobre
desfechos clnicos (qualquer varivel biomdica ou relacionada com a sade,
inclusive medidas farmacocinticas e efeitos adversos). A revista tem o direito de
no publicar estudos clnicos que no estejam de acordo com esses e outros
padres ticos determinados por diretrizes internacionais.

ENVIO DE MANUSCRITOS

A anlise e a aprovao de um artigo a ser publicado na Revista Brasileira de

Anestesiologia obedecem seguinte sequncia:

a) o autor encaminha o artigo para o Editor Chefe;

- da carta de encaminhamento devem constar a exclusividade para a Revista
Brasileira de Anestesiologia e a titulao dos autores;
- nos casos de artigos de pesquisa clnica e experimental deve constar,
obrigatoriamente, a aprovao pela Comisso de tica da Instituio do local do
estudo;

b) o Editor Chefe encaminha uma cpia para dois membros do Corpo Editorial para
anlise em formulrio(s) prprio(s);
- Ao coeditor cabe a verificao da exatido das referncias bibliogrficas;

Anexos 134
c) aps a anlise, o Editor Chefe recebe a matria de volta e decide pela possvel
aprovao ou no;

d) o Editor Chefe encaminha uma cpia ao autor com o resultado da anlise, com
sugestes ou correes no texto;

e) o autor devolve ao Editor Chefe uma cpia do artigo em disquete (Word for
Windows) e uma cpia impressa;

f) o artigo aprovado; para aprovao final, obrigatria a Cesso de Direitos

Autorais para a SBA;

g) o texto vertido para a lngua inglesa, sendo submetido aprovao por

revisores;

h) o artigo encaminhado para a composio grfica;

i) antes da publicao, o Editor Chefe e o autor recebem uma cpia para eventuais
correes.

OBS: cabe ao Editor Chefe, ouvidos os dois membros do Conselho Editorial e

cumpridas as exigncias ticas, a aprovao dos artigos a serem publicados.

Anexos 135
ANEXO E Normas para publicao do peridico Revista Brasileira de Reuma-
tologia

INSTRUES AOS AUTORES

Escopo e poltica
Forma e preparao de manuscritos
Envio de manuscritos

ESCOPO E POLTICA

A Revista Brasileira de Reumatologia (RBR) publica artigos sobre temas

reumatolgicos e correlatos, aps anlise por seu Conselho Editorial. A RBR
catalogada no PUBMED/MEDLINE, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Cincias da Sade), Scopus, Index Copernicus e Scielo (Scientific Electronic
Library Online).
Ao submeter o manuscrito, os autores assumem a responsabilidade de o trabalho
no ter sido previamente publicado nem estar sendo analisado por outra revista. Os
manuscritos devem ser inditos, ter sido objeto de anlise e com anuncia de todos
os autores.
Artigos aceitos para publicao passam a ser propriedade da revista, no podendo
ser reproduzidos sem consentimento por escrito.
A abreviatura de seu ttulo Rev Bras Reumatol, que deve ser usada em
bibliografias, notas de rodap e em referncias bibliogrficas.

FORMA E PREPARAO DE MANUSCRITOS

A Revista Brasileira de Reumatologia, rgo oficial da Sociedade Brasileira de

Reumatologia, foi fundada em 1957 e publicada bimestralmente. A revista publica
artigos originais, artigos de reviso, comunicaes breves, relatos de casos e cartas
aos editores.

APRESENTAO DO MANUSCRITO

O manuscrito pode ser submetido em portugus ou ingls, em espao duplo, com

margens de 2,5 cm. No texto, no devem ser empregadas abreviaturas no
convencionais, grias (jarges) mdicas ou redao tipo telegrfica. A citao de

Anexos 136
medicamentos e produtos farmacuticos deve ser feita, utilizando-se apenas a
nomenclatura farmacolgica, sem meno do nome comercial.

ESTRUTURA DO MANUSCRITO

Manuscript*, Title Page*, Cover Letter e Author Agreement* devem ser enviados em
arquivos individuais. Tabelas e figuras devem ser numeradas conforme citadas no
texto e enviadas em arquivos separados, com ttulos e legendas correspondentes.
(*arquivos obrigatrios)

Pgina do ttulo

Deve conter: a) ttulo do artigo; b) nome completo dos autores e sua titulao mais
importante; c) departamento(s) e instituio(es) onde se originou o trabalho; d)
nome, endereo completo e e-mail vlido do autor responsvel para
correspondncia; e) conflito de interesse e agncias financiadoras relevantes; f)
ttulo resumido com no mximo 60 caracteres.

Author Agreement

o documento em que os autores declaram a originalidade do manuscrito, alm de

aprovarem o artigo, objeto da submisso, a autoria e a ordem da lista de autores.
Deve ser assinado por todos os autores. A seguir, apresentado um modelo.

Caro Editor,

Os autores, abaixo assinados, declaram que este manuscrito original, no foi

publicado antes e no se encontra submetido a qualquer outra publicao.
Gostaramos de pedir a ateno do Editor para a presente publicao de ns
autores, referente a aspectos do presente manuscrito submetido. Confirmamos que
o manuscrito foi lido e aprovado por todos os autores signatrios e que no h
nenhum outro autor a fazer parte, seno os listados. Confirmamos tambm que a
ordem dos autores listada no manuscrito foi aprovada por todos.
Entendemos que o Autor para Correspondncia ser o nico contato para o
processo editorial. Ele ser o nico responsvel pela comunicao com os demais
autores, acerca do progresso da submisso, da reviso do manuscrito e de sua
aprovao final.

(Assinatura de todos os autores)

Anexos 137
Artigo Original

Deve conter: pgina do ttulo, pgina de resumo com palavras-chave, introduo,

material e mtodos ou pacientes e mtodos, resultados e discusso,
agradecimentos, referncias, tabelas, figuras e legendas das figuras. No deve
exceder 5.000 palavras, incluindo-se as referncias e excluindo-se a pgina do
ttulo, resumo, tabelas e legendas. Pode exibir at seis figuras ou tabelas e at 50
referncias.

Pgina de resumo

Deve conter: a) objetivo, mtodos, resultados e concluses, no excedendo 250

palavras; b) trs a cinco palavras-chave.

Introduo

A finalidade dessa seo definir o propsito e as razes para a realizao do

trabalho. No se recomenda extensa reviso da literatura.

Pacientes e mtodos ou Material e mtodos

Deve incluir informaes suficientes que permitam a reproduo do trabalho e,

quando pertinente, a aprovao pelo Comit de tica institucional. Os mtodos
empregados na anlise estatstica devem sempre ser citados.

Resultados

Devem ser claros e concisos. Tabelas e grficos no devem duplicar informaes.

Discusso

Deve ser concisa, interpretando os resultados no contexto da literatura atual.

conveniente no ultrapassar a metade do nmero de pginas do trabalho completo.

Agradecimentos

Apenas s pessoas que contriburam, por exemplo, com tcnicas, discusso e envio
de pacientes. Auxlio financeiro deve ser referido na pgina do ttulo.

Anexos 138
Referncias

Devem ser citadas no texto em algarismos arbicos, sobrescritos e depois da

pontuao, sem parnteses ou colchetes. A numerao deve ser sequencial, de
acordo com a ordem de citao no texto. Nas referncias com mais de seis autores,
devem ser citados os seis primeiros, seguidos pela expresso et al. Sugere-se a
utilizao dos programas Reference Manager ou Endnote, seguindo-se o estilo
Vancouver. Exemplos de referncia para diferentes formatos so apresentados a
seguir. Os autores devem consultar o NLMs Citing Medicine para mais informaes
sobre os formatos das referncias.

Artigo de revista

1. Rivero MG, Salvatore AJ, Gomez-Puerta JA, Mascaro JM, Jr., Canete JD, Munoz-
Gomez J et al. Accelerated nodulosis during methotrexate therapy in a patient with
systemic lupus erythematosus and Jaccouds arthropathy. Rheumatology (Oxford)
2004; 43(12): 1587-8.

Artigo extrado de endereo eletrnico

2. Cardozo JB, Andrade DMS, Santiago MB. The use of bisphosphonate in the
treatment of avascular necrosis: a systematic review. Clin Rheumatol 2008. Available
from:http://www.springerlink.com.w10069.dotlib.com.br/content/l05j4j3332041225/full
text.pdf. [Accessed in February 24, 2008].

Livro

3. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th
ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Tabelas e Figuras

Cada tabela ou figura dever ser numerada em algarismo arbico e enviada em

arquivo separado (.jpg, .tif, .png, .xls, .doc) com 300 dpi no mnimo. Ttulo e legenda
devem estar no mesmo arquivo da figura ou tabela a que se referem. Tabelas e
ilustraes devem ser autoexplicativas, com informaes suficientes para sua
compreenso, sem que se tenha de recorrer ao trabalho. Fotomicrografias devem
incluir a escala apropriada.

Anexos 139
Artigo de Reviso

Revises, preferencialmente sistemticas, podem ser submetidas RBR, devendo

abordar com profundidade um tema de interesse para o reumatologista. No
apresentam estruturao padronizada, prescindindo de introduo ou discusso.
Devem apresentar resumo sem subdivises, com trs a cinco palavras-chave, e no
devem exceder 6.000 palavras, incluindo-se as referncias e excluindo-se a pgina
do ttulo, resumo, tabelas e legendas. Podem exibir at cinco figuras ou tabelas e at
70 referncias.

Conflito de interesses

A confiana pblica no processo de reviso por pares e a credibilidade dos artigos

publicados dependem, em parte, de como o conflito de interesse administrado
durante a redao, a reviso por pares e a deciso editorial. O conflito de interesse
existe quando um autor (ou instituio do autor), revisor ou editor tm relaes
financeiras ou pessoais que influenciem de forma inadequada (vis) suas aes (tais
relaes so tambm conhecidas como duplo compromisso, interesses conflitantes
ou fidelidades conflitantes). Essas relaes variam entre aquelas com potencial
insignificante at as com grande potencial para influenciar o julgamento, embora
nem todas as relaes representem verdadeiro conflito de interesse. O potencial
conflito de interesse pode existir, caso o indivduo acredite ou no que a relao
afete seu julgamento cientfico. Relaes financeiras (tais como emprego,
consultorias, posse de aes, testemunho de especialista pago) so os conflitos de
interesse mais facilmente identificveis e os mais suscetveis de minar a
credibilidade da revista, dos autores e da prpria cincia. No entanto, podem ocorrer
conflitos por outras razes, tais como relaes pessoais, competio acadmica e
paixo intelectual.

Consentimento informado

Os pacientes tm o direito privacidade que no deve ser infringida sem o

consentimento informado. A identificao de informaes, incluindo os nomes dos
pacientes, iniciais ou nmeros no hospital no devem ser publicados em descries,
fotografias e genealogias, a menos que a informao seja essencial para os
propsitos cientficos e o paciente (ou responsvel) d o consentimento livre e
Anexos 140
esclarecido para a publicao. O consentimento informado para esse propsito
requer que o manuscrito a ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores
devem identificar os indivduos que prestam assistncia a escrita e divulgar a fonte
de financiamento para essa assistncia. Detalhes identificadores devem ser omitidos
se no so essenciais. O anonimato completo difcil de se conseguir; no entanto,
no caso de qualquer dvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo,
mascarar a regio ocular em fotografias de pacientes uma proteo de anonimato
inadequada. Se as caractersticas de identificao so alteradas para proteger o
anonimato, como na linhagem gentica, os autores devem garantir que as
alteraes no distorcem o significado cientfico. Quando o consentimento informado
foi obtido, ele deve ser indicado no artigo publicado.

Princpios ticos

Ao relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicar se os

procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padres ticos do comit
responsvel por experimentao humana (institucional e nacional) e com a
Declarao de Helsinki de 1975, revisado em 2000. Se houver dvida se a pesquisa
foi realizada em conformidade com a Declarao de Helsinki, os autores devem
explicar a razo para sua abordagem e demonstrar que o corpo de reviso
institucional aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar
experimentos com animais, os autores devem indicar se as orientaes institucionais
e nacionais para o cuidado e a utilizao de animais de laboratrio foram seguidas.

Registro de ensaios clnicos

Os ensaios clnicos devem ser registrados segundo recomendao da OMS

em www.who.int/ictrp/en/. A definio de ensaios clnicos incluem ensaios
preliminares (fase I): um estudo prospectivo com o recrutamento de indivduos
submetidos a qualquer interveno relacionada sade (medicamentos,
procedimentos cirrgicos, aparelhos, terapias comportamentais, regime alimentar,
mudanas nos cuidados de sade), para avaliar os efeitos em desfechos clnicos
(qualquer parmetro biomdico e de sade, inclusive medidas farmacocinticas e
reaes adversas). A RBR tem o direito de no publicar trabalhos que no cumpram
essas e outras normas legais e ticas explicitadas nas diretrizes internacionais.

Anexos 141
Financiamento e apoio

Os autores devem, tambm, informar se receberam financiamento ou apoio de

instituies, como CNPq, CAPES, Fundos Remanescentes da SBR, instituies
universitrias, laboratrios etc.

ENVIO DE MANUSCRITOS

O manuscrito deve ser submetido online atravs do site http://ees.elsevier.com/bjr/

Secretaria Editorial RBR Revista Brasileira de Reumatologia, Av. Brigadeiro Luiz
Antonio, 2.466 conjs. 93-94 CEP: 01402-000 So Paulo SP Brasil Tel./fax:
(11) 3289-7165.
e-mail: rbreumatol@terra.com.br.

Anexos 142
ANEXO F Declarao de submisso do artigo 3 ao peridico Health and Quali-
ty of Life Outcomes

Your article, MS: 1067556384100712 Quality of life and functional capacity of

patients with adhesive capsulitis after treatment with suprascapular nerve
blocks.

HQLO Editorial <hqlo@biomedcentral.com>

Dear Prof. Fernandes,

The files for your manuscript have been received by Health and Quality of Life
Outcomes. You will shortly receive a further e-mail that will provide you with links to
the PDF that is now being generated and will be used for assessing it. At any time,
you may log in to My BioMed Central (http: www.biomedcentral.com/my/manuscripts)
to view the status of the manuscript or you can bookmark the URL of your
manuscript:
http://www.hqlo.com/manuscript/login/man.asp?txt_nav=man&txt_man_id=10675563
84100712.
If you have any questions, please visit the BioMed Central Support Center
(http://www.biomedcentral.com/support/) or e-mail us at hqlo@biomedcentral.com.

You may be prompted to log on when you follow this link.

Regards,

The HQLO Editorial Team

e-mail: hqlo@biomedcentral.com
Web: http://www.hqlo.com

Anexos 143
ANEXO G Normas para publicao do peridico Health and Quality of Life
Outcomes

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Research Articles

Presubmission enquiries | Submission process | Preparing main manuscript

text |Preparing illustrations and figures | Preparing tables | Preparing additional
files | Style and language
See 'About this journal' for descriptions of different article types and information about
policies and the refereeing process.

Presubmission enquiries
If you wish to make a presubmission enquiry about the suitability of your manuscript,
please email the editors who will respond to your enquiry as soon as possible.

Submission process
Manuscripts must be submitted by one of the authors of the manuscript, and should
not be submitted by anyone on their behalf. The submitting author takes
responsibility for the article during submission and peer review.
Please note that Health and Quality of Life Outcomes levies an article-processing
charge on all accepted Research Articles; if the submitting author's institution is
a BioMed Central member the cost of the article-processing charge may be covered
by the membership (see About page for detail). Please note that the membership is
only automatically recognised on submission if the submitting author is based at the
member institution.
To facilitate rapid publication and to minimize administrative costs, Health and Quality
of Life Outcomes prefers online submission.
Files can be submitted as a batch, or one by one. The submission process can be
interrupted at any time; when users return to the site, they can carry on where they
left off.
See below for examples of word processor and graphics file formats that can be
accepted for the main manuscript document by the online submission system.
Additional files of any type, such asmovies, animations, or original data files, can also
be submitted as part of the manuscript.
Anexos 144
During submission you will be asked to provide a cover letter. Use this to explain why
your manuscript should be published in the journal, to elaborate on any issues
relating to our editorial policies in the 'About Health and Quality of Life
Outcomes' page, and to declare any potential competing interests. You will be also
asked to provide the contact details (including email addresses) of potential peer
reviewers for your manuscript. These should be experts in their field, who will be able
to provide an objective assessment of the manuscript. Any suggested peer reviewers
should not have published with any of the authors of the manuscript within the past
five years, should not be current collaborators, and should not be members of the
same research institution. Suggested reviewers will be considered alongside
potential reviewers recommended by Editorial Board members or other advisers.
Assistance with the process of manuscript preparation and submission is available
from BioMed Central customer support team.
We also provide a collection of links to useful tools and resources for scientific
authors on our Useful Tools page.

File formats
The following word processor file formats are acceptable for the main manuscript
document:

Microsoft word (DOC, DOCX)

Rich text format (RTF)
Portable document format (PDF)
TeX/LaTeX (use BioMed Central's TeX template)
DeVice Independent format (DVI)
Users of other word processing packages should save or convert their files to RTF
before uploading. Many free tools are available which ease this process. Note
that figures must be submitted as separate image files, not as part of the submitted
manuscript file.

Preparing main manuscript text

General guidelines of the journal's style and language are given below.

Anexos 145
Overview of manuscript sections for Research Articles
Manuscripts for Research Articles submitted to Health and Quality of Life
Outcomes should be divided into the following sections (in this order):

Title page
Abstract
Additional non-English language abstract
Keywords
Background
Methods
Results and discussion
Conclusions
List of abbreviations used (if any)
Competing interests
Authors' contributions
Authors' information
Acknowledgements
References
Illustrations and figures (if any)
Tables and captions

Title page
The title page should:

provide the title of the article.

list the full names, institutional addresses and email addresses for all authors.
indicate the corresponding author.
the title should include the study design, for example "A versus B in the
treatment of C: a randomized controlled trial X is a risk factor for Y: a case
control study".
abbreviations within the title should be avoided.

Anexos 146
Abstract
The Abstract of the manuscript should not exceed 350 words and must be structured
into separate sections: Background, the context and purpose of the
study; Methods, how the study was performed and statistical tests used; Results,
the main findings; Conclusions, brief summary and potential implications. Please
minimize the use of abbreviations and do not cite references in the abstract. Trial
registration, if your research reports the results of a controlled health care
intervention, please list your trial registry, along with the unique identifying number
(e.g. Trial registration: Current Controlled Trials ISRCTN73824458). Please note
that there should be no space between the letters and numbers of your trial
registration number. We recommend manuscripts that report randomized controlled
trials follow the CONSORT extension for abstracts.

Additional non-English language abstract

An additional non-English language abstract can be included within the article. The
additional abstract should be placed after the official English language abstract in the
submitted manuscript file and should not exceed 350 words. Please ensure you
indicate the language of your abstract. In addition to English, we can support
German, Spanish, French, Norwegian and Portuguese abstracts.

Keywords
Three to ten keywords representing the main content of the article.

Background
The Background section should be written in a way that is accessible to researchers
without specialist knowledge in that area and must clearly state - and, if helpful,
illustrate - the background to the research and its aims. Reports of clinical research
should, where appropriate, include a summary of a search of the literature to indicate
why this study was necessary and what it aimed to contribute to the field. The section
should end with a brief statement of what is being reported in the article.

Methods
The methods section should include the design of the study, the setting, the type of
participants or materials involved, a clear description of all interventions and
comparisons, and the type of analysis used, including a power calculation if

Anexos 147
appropriate. Generic drug names should generally be used. When proprietary brands
are used in research, include the brand names in parentheses in the Methods
section.
For studies involving human participants a statement detailing ethical approval and
consent should be included in the methods section. For further details of the journal's
editorial policies and ethical guidelines see 'About this journal'.
For further details of the journal's data-release policy, see the policy section in 'About
this journal'.

Results and discussion

The Results and discussion may be combined into a single section or presented
separately. Results of statistical analysis should include, where appropriate, relative
and absolute risks or risk reductions, and confidence intervals. The Results and
discussion sections may also be broken into subsections with short, informative
headings.

Conclusions
This should state clearly the main conclusions of the research and give a clear
explanation of their importance and relevance. Summary illustrations may be
included.

List of abbreviations
If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and
a list of abbreviations can be provided, which should precede the competing interests
and authors' contributions.

Competing interests
A competing interest exists when your interpretation of data or presentation of
information may be influenced by your personal or financial relationship with other
people or organizations. Authors must disclose any financial competing interests;
they should also reveal any non-financial competing interests that may cause them
embarrassment were they to become public after the publication of the manuscript.
Authors are required to complete a declaration of competing interests. All competing
interests that are declared will be listed at the end of published articles. Where an

Anexos 148
author gives no competing interests, the listing will read 'The author(s) declare that
they have no competing interests'.
When completing your declaration, please consider the following questions:

Financial competing interests

In the past five years have you received reimbursements, fees, funding, or
salary from an organization that may in any way gain or lose financially from
the publication of this manuscript, either now or in the future? Is such an
organization financing this manuscript (including the article-processing
charge)? If so, please specify.
Do you hold any stocks or shares in an organization that may in any way gain
or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the
future? If so, please specify.
Do you hold or are you currently applying for any patents relating to the
content of the manuscript? Have you received reimbursements, fees, funding,
or salary from an organization that holds or has applied for patents relating to
the content of the manuscript? If so, please specify.
Do you have any other financial competing interests? If so, please specify.
Non-financial competing interests
Are there any non-financial competing interests (political, personal, religious,
ideological, academic, intellectual, commercial or any other) to declare in
relation to this manuscript? If so, please specify.

If you are unsure as to whether you, or one your co-authors, has a competing interest
please discuss it with the editorial office.

Authors' contributions
In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual
contributions of authors to the manuscript should be specified in this section.
An 'author' is generally considered to be someone who has made substantive
intellectual contributions to a published study. To qualify as an author one should 1)
have made substantial contributions to conception and design, or acquisition of data,
or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting the
manuscript or revising it critically for important intellectual content; and 3) have given
Anexos 149
final approval of the version to be published. Each author should have participated
sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the
content. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the
research group, alone, does not justify authorship.
We suggest the following kind of format (please use initials to refer to each author's
contribution): AB carried out the molecular genetic studies, participated in the
sequence alignment and drafted the manuscript. JY carried out the immunoassays.
MT participated in the sequence alignment. ES participated in the design of the study
and performed the statistical analysis. FG conceived of the study, and participated in
its design and coordination and helped to draft the manuscript. All authors read and
approved the final manuscript.
All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an
acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include
a person who provided purely technical help, writing assistance, or a department
chair who provided only general support.

Authors' information
You may choose to use this section to include any relevant information about the
author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the
standpoint of the author(s). This may include details about the authors' qualifications,
current positions they hold at institutions or societies, or any other relevant
background information. Please refer to authors using their initials. Note this section
should not be used to describe any competing interests.

Acknowledgements
Please acknowledge anyone who contributed towards the article by making
substantial contributions to conception, design, acquisition of data, or analysis and
interpretation of data, or who was involved in drafting the manuscript or revising it
critically for important intellectual content, but who does not meet the criteria for
authorship. Please also include the source(s) of funding for each author, and for the
manuscript preparation. Authors must describe the role of the funding body, if any, in
design, in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the
manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. Please also
acknowledge anyone who contributed materials essential for the study. If a language

Anexos 150
editor has made significant revision of the manuscript, we recommend that you
acknowledge the editor by name, where possible.
The role of a scientific (medical) writer must be included in the acknowledgements
section, including their source(s) of funding. We suggest wording such as 'We thank
Jane Doe who provided medical writing services on behalf of XYZ Pharmaceuticals
Ltd.'
Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the
Acknowledgements section.

References
All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets,
in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends.
Each reference must have an individual reference number. Please avoid excessive
referencing. If automatic numbering systems are used, the reference numbers must
be finalized and the bibliography must be fully formatted before submission.
Only articles, datasets, clinical trial registration records and abstracts that have been
published or are in press, or are available through public e-print/preprint servers, may
be cited; unpublished abstracts, unpublished data and personal communications
should not be included in the reference list, but may be included in the text and
referred to as "unpublished observations" or "personal communications" giving the
names of the involved researchers. Obtaining permission to quote personal
communications and unpublished data from the cited colleagues is the responsibility
of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. Journal
abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE. Citations in the reference list should
include all named authors, up to the first 30 before adding 'et al.'
Any in press articles cited within the references and necessary for the reviewers'
assessment of the manuscript should be made available if requested by the editorial
office.

Examples of the Health and Quality of Life Outcomes reference style

Article within a Journal

Koonin EV, Altschul SF, Bork P: BRCA1 protein products: functional motifs. Nat
Genet 1996, 13: 266-267.

Anexos 151
Article within a journal supplement
Orengo CA, Bray JE, Hubbard T, LoConte L, Sillitoe I: Analysis and assessment of
ab initio three-dimensional prediction, secondary structure, and contacts
prediction. Proteins 1999, 43 (Suppl 3): 149-170.

In press article
Kharitonov SA, Barnes PJ: Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J,
in press.

Book chapter or article within a book

Schnepf E: From prey via endosymbiont to plastids: comparative studies in
dinoflagellates. In Origins of Plastids. Volume 2. 2nd edition. Edited by Lewin RA.
New York: Chapman and Hall; 1993:53-76.

Complete book
Margulis L: Origin of Eukaryotic Cells. New Haven: Yale University Press; 1970.

PhD thesis
Kohavi R: Wrappers for performance enhancement and oblivious decision
graphs. PhD thesis. Stanford University, Computer Science Department; 1995.

Link / URL
The Mouse Tumor Biology
Database [http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do].

Preparing illustrations and figures

Illustrations should be provided as separate files, not embedded in the text file. Each
figure should include a single illustration and should fit on a single page in portrait
format. If a figure consists of separate parts, it is important that a single composite
illustration file be submitted which contains all parts of the figure. There is no charge
for the use of color figures.

Figure legends
The legends should be included in the main manuscript text file at the end of the
document, rather than being a part of the figure file. For each figure, the following
information should be provided: Figure number (in sequence, using arabic numerals -

Anexos 152
i.e. Figure 1, 2, 3 etc); short title of figure (maximum 15 words); detailed legend, up to
300 words.
Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the
copyright holder to reproduce figures or tables that have previously been published
elsewhere.

Preparing tables
Each table should be numbered and cited in sequence using Arabic numerals (i.e.
Table 1, 2, 3 etc.). Tables should also have a title (above the table) that summarizes
the whole table; it should be no longer than 15 words. Detailed legends may then
follow, but they should be concise. Tables should always be cited in text in
consecutive numerical order.
Smaller tables considered to be integral to the manuscript can be pasted into the end
of the document text file, in A4 portrait or landscape format. These will be typeset
and displayed in the final published form of the article. Such tables should be
formatted using the 'Table object' in a word processing program to ensure that
columns of data are kept aligned when the file is sent electronically for review; this
will not always be the case if columns are generated by simply using tabs to separate
text. Columns and rows of data should be made visibly distinct by ensuring that the
borders of each cell display as black lines. Commas should not be used to indicate
numerical values. Color and shading may not be used; parts of the table can be
highlighted using symbols or bold text, the meaning of which should be explained in a
table legend. Tables should not be embedded as figures or spreadsheet files.
Larger datasets or tables too wide for a landscape page can be uploaded separately
as additional files. Additional files will not be displayed in the final, laid-out PDF of the
article, but a link will be provided to the files as supplied by the author.

Style and language

General
Currently, Health and Quality of Life Outcomes can only accept manuscripts written
in English. Spelling should be US English or British English, but not a mixture.
There is no explicit limit on the length of articles submitted, but authors are
encouraged to be concise.

Anexos 153
Health and Quality of Life Outcomes will not edit submitted manuscripts for style or
language; reviewers may advise rejection of a manuscript if it is compromised by
grammatical errors. Authors are advised to write clearly and simply, and to have their
article checked by colleagues before submission. In-house copyediting will be
minimal. Non-native speakers of English may choose to make use of a copyediting
service.

Language editing
For authors who wish to have the language in their manuscript edited by a native-
English speaker with scientific expertise, BioMed Central recommends Edanz.
BioMed Central has arranged a 10% discount to the fee charged to BioMed Central
authors by Edanz. Use of an editing service is neither a requirement nor a guarantee
of acceptance for publication. Please contact Edanz directly to make arrangements
for editing, and for pricing and payment details.

Help and advice on scientific writing

The abstract is one of the most important parts of a manuscript. For guidance, please
visit our page on Writing titles and abstracts for scientific articles.
Tim Albert has produced for BioMed Central a list of tips for writing a scientific
manuscript. American Scientist also provides a list of resources for science writing.
For more detailed guidance on preparing a manuscript and writing in English, please
visit the BioMed Central author academy.

Abbreviations
Abbreviations should be used as sparingly as possible. They should be defined when
first used and a list of abbreviations can be provided following the main manuscript
text.

Typography
Please use double line spacing.
Type the text unjustified, without hyphenating words at line breaks.
Use hard returns only to end headings and paragraphs, not to rearrange lines.
Capitalize only the first word, and proper nouns, in the title.
Anexos 154
 All pages should be numbered.
Use the Health and Quality of Life Outcomes reference format.
Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted.
Please do not format the text in multiple columns.

Anexos 155
APNDICES

APNDICE A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Voc est sendo convidado para participar da pesquisa Qualidade de vida e

capacidade funcional de pacientes com capsulite adesiva submetidos a bloqueios do
nervo supraescapular. Esse estudo tem por finalidade avaliar a qualidade de vida e
a capacidade funcional de pessoas com capsulite adesiva doena no ombro, aps
tratamento feito com bloqueios do nervo supraescapular que um nervo que
passa nessa articulao.
Garantimos total sigilo com relao a toda informao que nos repassar e
confidencialidade na divulgao dos resultados. Seu nome e qualquer dado que o
identifique no sero divulgados. Para participar do estudo, ser preciso que voc
concorde em responder a alguns questionrios durante as visitas clnicas, que
devero ser em torno de seis no total.
Voc ser tratado com bloqueios do nervo supraescapular e avaliado pelo
mdico do estudo que decidir quantos sero necessrios. Esses bloqueios sero
realizados com aplicao de anestsico prximo articulao do ombro, utilizando
seringa e agulha apropriadas. Todo o material para esse procedimento ser
descartvel e devidamente esterilizado. A aplicao ser realizada pelo pesquisador,
que tambm mdico ortopedista e especialista em doenas do ombro.
Voc responder a questes para avaliao de sua qualidade de vida e
tambm sobre a funo do seu ombro. Os benefcios que poder colher com a sua
participao sero o devido acompanhamento no tratamento da doena e a melhora
do seu quadro clnico. Tambm estar nos auxiliando a conhecer melhor o impacto
desse tratamento em pessoas com a mesma enfermidade.
Os riscos a que estar sujeito sero os mesmos que teria se submetesse ao
mesmo tratamento fora do estudo. Poder sentir dor no momento da aplicao e o
local onde for aplicada a agulha poder formar um pequeno hematoma (mancha
roxa) que desaparecer em poucos dias. Poder ainda haver risco de leso na
membrana que envolve o pulmo e provocar uma situao chamada pneumotrax.
Essa leso rara e dificilmente acontece. No caso de ocorrer qualquer uma dessas
Apndices 156
situaes, voc ser assistido pelo pesquisador que o acompanhar e garantir o
tratamento at sua recuperao.
Sua participao nesse estudo totalmente voluntria e, a qualquer
momento, voc poder retirar esse consentimento, sem que isso lhe cause qualquer
penalidade ou interrupo no seu tratamento. Voc no receber nenhum
pagamento para participar desse estudo, como tambm no lhe ser cobrado
nenhum procedimento. O tratamento (bloqueios) dever ser custeado pelo seu plano
de sade e, caso no possua um convnio, mediante recursos do SUS.
Contato de urgncia: (pesquisador responsvel) Marcos Rassi Fernandes.
Endereo: Av. L, n 470 - Setor Aeroporto. Cidade: Goinia - Gois. Fone: 062.
32128855.

Endereo do responsvel pela pesquisa: Instituio: Hospital Ortopdico de

Goinia. Endereo: Av. L, n 470 - Setor Aeroporto - Goinia - Gois. Telefone
para contato: 062. 32128855.

ATENO: Para informar ocorrncias irregulares ou danosas durante a sua

participao no estudo, dirija-se ao Comit de tica em Pesquisa Dr. Henrique
Santillo da Superintendncia Leide das Neves Ferreira, situado na Rua 16-A, n
792 - Setor Aeroporto - Goinia - Gois. Fones: 062. 3201-4220 / 3201-4236.

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA

Eu, ___________________________________________________________, RG:

______________, CPF: ___________________ / n de pronturio: ____________,
abaixo assinado, concordo em participar do estudo Qualidade de vida e capacidade
funcional de pacientes com capsulite adesiva submetidos a bloqueios do nervo
supraescapular, sob a responsabilidade do Sr. Marcos Rassi Fernandes, como
sujeito voluntrio. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador
Marcos Rassi Fernandes sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,
assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi
me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que
isso leve a qualquer penalidade ou interrupo de acompanhamento/ assistncia/
tratamento.

Apndices 157
Goinia, /./.

_______________________________ _______________________________
Nome do(a) voluntrio(a) ou Assinatura do(a) voluntrio(a) ou
responsvel legal responsvel legal

_______________________________ _______________________________
Nome do responsvel pelo estudo Assinatura do responsvel pelo estudo

_______________________________ _______________________________
Nome da testemunha Assinatura da testemunha

Apndices 158
APNDICE B Questionrio Sociodemogrfico

Nmero do pronturio
_________________

Nome:

Data de nascimento: Idade: Sexo:

Endereo:

CEP: Fones:

Lado: [ ] direito [ ] esquerdo Dominncia: [ ] destro [ ] sinistro

E. civil: [ ] no casado [ ] casado Tempo de doena: _____ meses

Escolaridade: 1 [ ] analfabeto nunca foi escola

2 [ ] alfabetizado nunca foi escola

3 [ ] 1 a 2 anos de escola formal

4 [ ] 2 a 4 anos de escola formal

5 [ ] 5 a 8 anos de escola formal

6 [ ] mais de 8 anos de escola formal

Classificao da doena

1 [ ] primria 2 [ ] secundria

Gravidade da doena

1 [ ] leve 2 [ ] moderada 3 [ ] grave

Apndices 159
Avaliao Clnica
Qual (is) desses sinais e sintomas voc sente atualmente?
1 [ ] dor 2 [ ] dormncia
3 [ ] rigidez 4 [ ] fraqueza
5 [ ] outros ______________
H quanto tempo sente estes sintomas?
1 [ ] h menos de 1 ms 2 [ ] de 1 a 3 meses
3 [ ] de 3 a 6 meses 4 [ ] de 6 a 9 meses
5 [ ] de 9 a 12 meses 6 [ ] mais de 1 ano
7 [ ] outros ______________
Voc passou por outros tratamentos anteriores?
1 [ ] SIM 2 [ ] NO
Quais?
1 [ ] fisioterapia 2 [ ] bloqueios
3 [ ] AINH 4 [ ] infiltrao
5 [ ] corticide 6 [ ] outros
H quanto tempo?
1 [ ] h menos de 1 ms 2 [ ] de 1 ms a 3 meses 3 [ ] mais de 3 meses

Limitao das Atividades da Vida Diria

PR-TRATAMENTO PS-TRATAMENTO

Quais dessas atividades voc sente Quais dessas atividades voc ainda tem
que est com dificuldade para realizar? dificuldade para realizar?
1 [ ] pentear cabelo 1 [ ] pentear cabelo
2 [ ] dirigir automvel 2 [ ] dirigir automvel
3 [ ] atividades de lazer 3 [ ] atividades de lazer
4 [ ] tomar banho 4 [ ] tomar banho
5 [ ] escovar dentes 5 [ ] escovar dentes
6 [ ] estender roupa no varal 6 [ ] estender roupa no varal
7 [ ] pegar um livro na estante 7 [ ] pegar um livro na estante

Apndices 160