INFECO DO TRATO

URINRIO EM PEDIATRIA

Gergia Pacheco
Nefrologia peditrica
Importncia e Prevalncia

Uma das infeces bacterianas mais frequentes da pediatria

Vacinao contra pneumococo e Haemophilus influenzae tipo B

Principal causa de doena bacteriana grave em lactentes

febris
Importncia e Prevalncia

Atraso no diagnstico e tratamento:

- Risco alto de sepse em lactentes menores

- Dano ao tecido renal (cicatrizes renais)

- Hipertenso arterial

- Doena renal crnica

 Importncia e Prevalncia

Prevalncia de Infeco do trato urinrio (ITU) no lactente febril:

Idade Sexo feminino Sexo masculino

(meses) Circuncidado / no circuncidado
03 7.5% 2.4% / 20.1%
36 5.7%
6 12 8.3%
> 12 m 2.1%

ITU febril e no febril em crianas maiores: 7.8%

Picos: treinamento de toalete e incio da atividade sexual

Shaikh et al (2008)
 Definio
Multiplicao de micro-organismos em
qualquer segmento do trato urinrio

Trato urinrio estril

- Rins
- Ureteres
- Bexiga
- Uretra posterior

Colonizao bacteriana
- Uretra anterior
- Regio periuretral
 Colonizao bacteriana do trato urogenital

Uretra anterior
Vagina
Staphylococcus
Flora mista na infncia
epidermidis
Difteroides
Enterococcus faecalis
Estreptococos
Estreptococo alfa
hemoltico E coli

Bactrias entricas: E Lactobacillus sp

coli, Proteus sp

Difteroides

Normal flora (Chapter 6), Medical Microbiology. 4th edition

Baron S (editor), 1996.
 Classificao

Bacteriria sintomtica
Cistite (baixa)
Pielonefrite Aguda (alta) - (PNA)
Colonizao
do trato
urinrio
Bacteriria assintomtica
 Etiologia e fisiopatologia

Outros agentes bacterianos : Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus

vulgaris, Enterobacter sp., Enterococcus sp. e Pseudomonas sp.
 Desenvolvimento da ITU:
- Interao bactria hospedeiro
- Fatores de virulncia x predisposio do hospedeiro

-Presena de anormalidades do trato urinrio (RVU)

- Fatores obstrutivos
- Disfunes miccionais e constipao intestinal (BBD)
- Reao inflamatria e imunolgica do indivduo
- Aleitamento artificial
- Alterao da flora bacteriana normal
 Virulncia x simbiose
E coli uropatognica (UPEC)
Ilhas de patogenicidade (PAIs)
Adesinas
Toxinas
Hemolisina alfa
Fator necrtico citotxico 1
Protectinas
Cpsula
Lipopolissacardeos (LPS)
Siderforo
Aerobactina

(Svanborg et al, 2006)

 Manifestaes clnicas
Faixa etria Sinais e sintomas
MAIS COMUNS MENOS COMUNS
< 3 meses Febre Recusa alimentar Dor abdominal
Vmitos Baixo ganho pondero- Ictercia
Letargia estatural (BGPE) Hematria
Irritabilidade
> 3 meses Pr- Febre Dor abdominal Letargia
verbal Dor em flancos Irritabilidade
Vmitos Hematria
Diminuio apetite BGPE
Verbal Disria Alterao do padro Febre
Polaciria de mico Mal estar
Incontinncia Vmitos
Dor abdominal Hematria
Dor em flanco Urina turva
NICE clinical guideline, 2007
 Diagnstico
Anamnese:

- Fatores de risco
- Febre recorrente sem sinais localizatrios
- Histria familiar de ITU de repetio, doena renal, RVU
- Diagnsticos prvios de ITU
Diagnstico

- Constipao intestinal
- Padro miccional
(frequncia, tipo de
jato, perdas urinrias)
- Postura viciosa
(segurar a diurese)
Diagnstico

Exame fsico:

- Peso e estatura
- Presso arterial
- Palpao abdominal
- Sinal de Giordano
- Exame genital externo
- Regio gltea e lombossacra
- Descartar outros focos infecciosos
Diagnstico clnico-laboratorial
 Anlise da urina

Teste Sensibilidade (%) Especificidade (%)

Estearase leucocitria 83 (67-94) 78 (64-92)
Nitrito 53 (15-82) 98 (90-100)
Leuccitos 73 (32-100) 81 (45-98)
Bacterioscopia 81 (16-99) 83 (11-100)

Diretrizes clnicas para o diagnstico e manejo inicial da ITU febril no lactente e crianas de 2 a 24 meses (AAP, 2011)
 Anlise da urina
Lembrar dos falsos positivos e falsos negativos!
- Nitrito:
Falso positivo Falso negativo
Bactrias contaminantes Incubao vesical curta (<4h)
Corantes avermelhados Densidade urinria elevada
Altos nveis de vitamina C (> 25
mg%)
ITU por Pseudomonas e cocos
G (+)
 Anlise da urina
- Estearase leucocitria
Falso positivo Falso negativo
Febre Altos nveis de vitamina C
Exerccio vigoroso Proteinria
Vulvovaginite / balanopostite
Dermatite das fraldas
Corpo estranho
Nefrolitase
Infeco extra-urinria (apendicite,
Kawasaki, infeco estreptocccica)
Nefrite tbulo-intersticial
 Coleta de urina

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2007:

- Amostra limpa de urina (jato mdio)
- Se no for possvel de obter:
a) Mtodos no invasivos: saco coletor
b) Mtodos invasivos: puno suprapbica ou sonda vesical
 Coleta da urina
Diretriz 1
Se o clnico julgar que o lactente febril, sem causa aparente,
precisa receber imediatamente tratamento com antibitico,
deve colher urina para realizao de citologia urinria e
urocultura, antes da administrao do medicamento.

- Cateterizao uretral (CV) ou puno suprapbica (PSP)

 Diretriz 2
Se o clnico julgar que o lactente febril, sem causa aparente,
no parece to doente para indicar o uso imediato de
antibitico, ele deve avaliar a probabilidade de ITU, de acordo
com os fatores individuais de risco
2 a - Baixa probabilidade de ITU observao clnica
2 b - Se no for do grupo de baixa probabilidade: 2 escolhas
Coleta de urina por PSP ou CV para anlise da urina e URC
Coleta de urina por saco coletor. Se sugestiva de ITU
realizar nova coleta por PSP ou CV.
 Fatores individuais de risco Probabilidade de ITU na Nmero de fatores
meninas menina presentes
Raa branca Baixo risco (1 %) No mais que 1
Idade abaixo de 12 meses 2% No mais que 2
Temperatura 39C
Febre 2 dias
Ausncia de outra fonte de infeco

Fatores individuais de risco Probabilidade Nmero de fatores presentes

meninos ITU no menino
Outra raa que no a negra No Circuncisados
circuncisados
Temperatura 39C
Baixo risco > 1% mesmo com No mais que
Febre > 1 dia (1 %) nenhum outro
2
fator presente que
Ausncia de outra fonte de infeco a no circunciso
2% Nenhum No mais que
3

Diretrizes clnicas para o diagnstico e manejo inicial da ITU febril no lactente e crianas de 2 a 24 meses (AAP, 2011)
 Diretriz 3

- Para se estabelecer o diagnstico de

ITU, o pediatra deve pedir exame de
sumrio de urina (citologia urinria) e
urocultura

- Resultados que sugerem ITU

- piuria e / ou bacteriuria
- > 50.000 UFC/mL de uropatgeno (PSP
ou CV)
 Diagnstico
Diagnstico definitivo = criana sintomtica + UROCULTURA POSITIVA

MTODO RESULTADO

PUNO SUPRA PBICA QUALQUER NMERO DE COLONIAS

SONDAGEM VESICAL 103 UFC/ML
JATO MDIO 105 UFC/ML ou 5x104 UFC/ML + piria
e/ou bacteriria
UROCULTURA POR SACO COLETOR TEM 80% DE RESULTADOS
FALSOS POSITIVOS, DEVENDO SER VALORIZADA SOMENTE SE
RESULTADO NEGATIVO!
 Diagnstico do envolvimento renal
Cintilografia com DMSA
- Mtodo de escolha na PNA e na deteco de cicatrizes renais
- Radiofrmaco; menor dose de radiao
- Alto custo, baixa disponibilidade

USG
- PNA: Diminuio localizada da
ecogenicidade ou reduo segmentar
da perfuso renal
- Operador dependente
 Diagnstico do envolvimento renal

Hemograma
Protena C reativa
- Baixa sensibilidade e especificidade

Elevao do nvel srico da creatinina

Pro-calcitonina
- Novo biomarcador promissor, inclusive em
lactentes
 Tratamento

Objetivos:
- Prevenir a disseminao da infeco (sepse)
- Aliviar os sintomas agudos
- Evitar leses renais em longo prazo (cicatrizes renais)
- Prevenir as recorrncias
Tratamento

Cistite (baixa) x Pielonefrite (alta)

Imediato x Aps urocultura

Oral x Parenteral
Administrao oral e parenteral tem a mesma eficcia. (Diretriz 4
AAP GUIDELINE 2011)

Internao hospitalar x ambulatorial

 Internao hospitalar
- Menores de 3 meses de idade *
- Imunossuprimidos
- Desidratao, vmitos ou inabilidade para ingesto oral *
- Falha na teraputica oral *
- Sepse ou estado de toxemia *
- Doenas obstrutivas do trato urinrio ou malformaes
complexas
- Doena renal crnica
- Indicao social

* Tambm so indicaes de tratamento parenteral

Tratamento

Cistite
- 3 a 7 dias

Antibitico Dose diria em mg/kg

Amoxicilina/clavulanato 20-40 em 3 doses
SMX-TMP (no usar em ca < 2 meses) 8 -12 de TMP, em 2 doses
Nitrofurantona 5 7 mg/kg/dia, 6/6 h
Cefalexina 50-100 em 4 doses
Cefadroxila 30 -50 em 2-3 doses
 Tratamento

Pielonefrite aguda:
- Nunca menos de 7 dias
- Se recebe profilaxia no deve usar
o mesmo antibitico

- Opes por via oral:

Antibitico Dose diria em mg/kg
Amoxicilina/clavulanato 20-40 em 3 doses
SMX-TMP (no usar em ca < 2 meses) 8 -12 de TMP, em 2 doses
Cefuroxima 20 -30 em 2 doses
Cefalexina 50-100 em 4 doses
Cefadroxila 30 -50 em 2-3 doses
AAP, 2011
Tratamento

- Opes por via Parenteral:

Antibitico Dose diria em mg/kg/dia
Ceftriaxona 75 em 1 dose
Cefotaxima 150 em 3-4 doses
Ceftazidima 100-150 em 3 doses
Ciprofloxacina 20 30 mg/kg/dia, em 2 doses
Gentamicina 7,5 em 3 doses
Tobramicina 5 em 3 doses
Amicacina 15 em 1-2 doses
Ampicilina 100 em 4 doses
AAP, 2011
 Tratamento das disfunes da bexiga e do intestino

- Estimular ingesto hdrica

- Hbito urinrio correto
Intervalo adequado entre as mices
Mico em 2 tempos
Postura adequada
- Treinamento de toalete
- Tratamento da constipao intestinal
 Investigao por imagem

Antigamente: US + UCM + DMSA

Atualmente: reduo da exposio a

radiao e exames invasivos
- Objetivo: detectar malformaes congnitas
que possam predispor a criana a novos
episdios
 Investigao por imagem
EXAMES NICE AAP
(2 24 m.) SBP
< 6 meses 6 m. 3 anos > 3 anos
USG
Sim Se ITU Se ITU SIM SIM
atpicaa ou atpicaa ou
recorrente recorrente
DMSA No No No No No
Precoce
DMSA Se ITU atpicaa Se ITU Se ITU No SIM
tardio ou recorrente atpicaa ou recorrente
recorrente
UCM Se USG Se fatores de No Se USG Se USG e/ou
alterado e/ou risco b alterado DMSA
ITU atpica a alterado
a Criana gravemente enferma, jato urinrio fraco, massa abdominal ou vesical, creatinina srica
elevada, sepse, ausncia de resposta ao antibitico adequado dentro de 48 horas, infeco por
outros germes que no a E. coli
b US com dilatao, jato urinrio fraco, infeco por germe diferente de E coli, histria familiar de

RVU.
 Antibioticoterapia profiltica

No se recomenda o uso rotineiro de profilaxia

Cicatrizes renais x Resistncia ao antibitico

- RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux, 2014):
quimioprofilaxia prolongada reduziu em 50% a chance de recorrncia da ITU,
porm no houve diferena quanto a ocorrncia de cicatrizes renais durante o
seguimento por 2 anos
Indicaes de profilaxia

- Aps a primeira ITU -> apenas se houver suspeita de

malformao do trato urinrio
- ITU de repetio
- RVU graus IV e V
- Uropatias obstrutivas, consideradas fatores de risco para ITU
de repetio

Antimicrobiano via oral Dose diria (mg/kg/dia)

Nitrofurantona 12
Sulfametoxazol + trimetoprina (SMZ -TMP) 0.5 2 (TMP)
Cefalexina (recm nascido at 2 meses) 10 - 20
 Bacteriria assintomtica

Presena de bacteriria e cultura positiva, porm no h sinais ou

sintomas indicativos de ITU
Mais comum na idade escolar e meninas adolescentes
2 24 meses: 0,7% dos lactentes afebris
No associada com malformao das vias urinrias
Bacteriria assintomtica

Esterilizao da BA por antibiticos contra-indicada

- Exceto:
1) mulheres grvidas
2) procedimento urolgico invasivo

- Alterao da flora bacteriana de baixa virulncia

- Predisposio colonizao por uropatgenos

No indicao de profilaxia com antibiticos

No necessita de acompanhamento com exames
 Obrigada!

georgia_a_pacheco@hotmail.com