Ciruga radical y derivacin urinaria.

Extirpacin de la vejiga portadora de tumor.

La ciruga es parte del tratamiento para la mayora de los tipos de cncer de

vejiga. El tipo de ciruga depende de la etapa (extensin) de su cncer.

Generalidades.

La cistectoma consiste en la extirpacin de toda o parte de la vejiga; o para

extirpar un quiste. Cuando el motivo de la intervencin es el cncer se extirpa la
vejiga con todo su tejido graso circundante (incluye las vesculas seminales y la
prstata) se denomina cistectoma radical o cistoprostatectoma radical.
Cuando el motivo es una enfermedad benigna (tuberculosis urinaria, cistitis
intersticial) se habla de cistectoma simple. Cuando slo se extirpa una porcin
de la vejiga se habla de cistectoma parcial, aunque esta tcnica est reservada
a casos muy seleccionados y poco habituales que afectan slo a la cpula de la
vejiga.

Cuando hay cncer invasivo en la vejiga, puede que sea necesario extirpar parte
o toda la vejiga. Esta operacin se llama cistectoma.

Cistectoma. Obtenido de: http://xn--urologocorua-khb.com/styled-11/

Cistectoma parcial: si el cncer ha invadido la capa muscular de la pared de la

vejiga, pero no es muy grande y slo est en un lugar, algunas veces se puede
remover junto con parte de la pared de la vejiga sin la extirpacin total de la
vejiga. Luego se cierra el orificio en la pared de la vejiga. Tambin se extirpan
los ganglios linfticos cercanos y se examinan para determinar si el cncer se
propag. Slo un pequeo nmero de personas con cncer que ha invadido el
msculo puede ser sometido a esta ciruga.

La principal ventaja de esta ciruga consiste en que una persona mantiene su

vejiga y no requiere ciruga reconstructiva (vea informacin ms adelante). Sin
embargo, la vejiga remanente tal vez no pueda almacenar tanta orina, lo que
significa que la persona tendr que orinar con ms frecuencia. La preocupacin
principal con este tipo de ciruga consiste en que el cncer de vejiga an puede
recurrir en otra parte de la pared de la vejiga.

Cistectoma radical: si el cncer es de mayor tamao o est en ms de una

parte de la vejiga, se necesitar realizar una cistectoma radical. En esta
operacin se extirpa toda la vejiga y los ganglios linfticos cercanos. En los
hombres, se extraen tambin la prstata y las vesculas seminales. En las
mujeres, se extirpan a menudo los ovarios, las trompas de Falopio (los conductos
que conectan los ovarios con el tero), el tero (la matriz), el cuello uterino y una
pequea porcin de la vagina junto con la vejiga. (American Cancer Society,
2017)

Cistectoma radical. Obtenido de:http://es.masterclinica.com.br/cistectomia-radical/

Para cualquier tipo de cistectoma, se usa anestesia general (para ponerle a

dormir profundamente).
Por lo general, estos procedimientos se realizan a travs de un corte (incisin)
en el abdomen. Despus de la ciruga, usted tendr que permanecer en el
hospital por alrededor de una semana. Generalmente puede reanudar sus
actividades normales despus de varias semanas.

En algunos casos, el cirujano puede realizar la operacin a travs de varias

incisiones pequeas usando instrumentos especiales que son largos y delgados,
uno de los cuales tiene una diminuta cmara de video en el extremo para ver el
interior de la pelvis. Esto se conoce como ciruga laparoscpica o ciruga
mnimamente invasiva. El cirujano puede sostener los instrumentos directamente
o se puede sentar frente a un panel de control en el quirfano y maniobrar brazos
robticos para realizar la ciruga (a veces conocida como cistectoma robtica).
Este tipo de ciruga puede resultar en menos dolor y en una recuperacin ms
rpida debido a que las incisiones son ms pequeas. Sin embargo, est ciruga
no se ha estado usando por tanto tiempo como la ciruga convencional de modo
que an no est claro si es igualmente eficaz. (American Cancer Society)

Es importante que cualquier tipo de cistectoma sea realizada por un cirujano con
experiencia en el tratamiento del cncer de vejiga. Si la ciruga no est bien
hecha, es ms probable que regrese el cncer.

Cistectoma radical laparoscpica.

La laparoscopia inicialmente fue una herramienta meramente diagnstica o

ablativa sobre los rganos intra-abdominales. Hoy en da es utilizada por casi
todas las ramas de la ciruga quirrgica en procedimientos de alta complejidad
tcnica. Todo ello gracias a la progresiva adquisicin de destreza y confianza por
parte de los cirujanos y a la mejora en la tecnologa disponible. El desarrollo de
la laparoscopia en urologa se ha retrasado en relacin con otras especialidades,
hecho que tal vez est relacionado con el difcil acceso a sus rganos diana
retroperitoneales y con la necesidad de tcnicas complejas de reconstruccin en
la ciruga vesical y prosttica.

La cistoprostatectoma radical abierta (CPRA) es el "gold standard" para el

tratamiento quirrgico del cncer vesical infiltrante no metasttico y superficial
de alto riesgo. El desarrollo laparoscpico en urologa ha permitido proponer a la
cistoprostatectoma radical laparoscpica (CPRL) como una alternativa a la
ciruga abierta. Desde que las primeras comunicaciones fueran publicadas en el
primer lustro de los aos 1990 Snchez de Badajoz, Puppo y tras una dcada
de evolucin, la CPRL contina siendo una tcnica pionera, realizada
exclusivamente en centros con amplia experiencia en laparoscopia. (Cabello,
Benavente, Briones & Hernndez 2007)

Demostrar la viabilidad de la CPRL no significa que esta deba reemplazar la

alternativa tradicional. La mayora de la experiencia publicada se centra en la
descripcin de la tcnica, faltan datos sobre el seguimiento y supervivencia a
largo plazo antes de poder obtener conclusiones vlidas. Los primeros casos
reportados demuestran que es una tcnica viable y que probablemente ser
capaz de igualar o incluso superar los resultados de la CPRA.

Del mismo modo que en otros procedimientos quirrgicos, como la

prostatectoma y la nefrectoma radical, y gracias al desarrollo y al acmulo de
experiencia en el abordaje laparoscpico; durante la ltima dcada se ha
conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido las habilidades
necesarias para realizar la cistectoma radical laparoscpica; obtenindose
resultados oncolgicos y funcionales superiores a su homnimo, a cielo abierto;
con ventajas postoperatorias para el paciente, si se comparan ambos
procedimientos.

Entre las ventajas de este procedimiento frente a la ciruga convencional figuran:

la realizacin de incisiones de menor tamao con la consecuente reduccin del
dolor y necesidad de analgesia postoperatoria, la disminucin del sangrado y
tasa de transfusin de hemoderivados durante el desarrollo de la intervencin, la
posibilidad de una diseccin ms precisa por disponer de mayor aumento a la
hora de visualizar las estructuras anatmicas y una menor estancia hospitalaria
con reincorporacin a la actividad cotidiana del paciente de un modo ms precoz.

La cistectoma radical laparscopica es un procedimiento tcnicamente

dificultoso que exige un elevado grado de experiencia previa con este tipo de
abordaje en el rea plvica. Se han descrito mltiples protocolos para afrontar el
reto que suponen este tipo de intervenciones, con diferentes modificaciones cuyo
objetivo es disminuir el tiempo quirrgico y mejorar en lo posible los resultados
postoperatorios. Aunque algunos grupos preconizaron el abordaje puramente
laparoscpico en los inicios, el consumo de tiempo quirrgico ha favorecido que
la mayor parte de los grupos que practican de forma habitual esta tcnica se
haya decantado en favor de un abordaje mixto, combinando la exresis y la
diseccin de ganglios linfticos mediante abordaje laparoscpico para
posteriormente realizar completa o parcialmente la derivacin urinaria mediante
tcnica abierta.

Tcnica quirrgica.

La ciruga se realiza en condiciones de anestesia general. Se coloca una sonda nasogstrica para
descomprimir el tubo digestivo y evacuar el posible gas deglutido durante la colocacin del tubo
orotraqueal empleado para el soporte ventilatorio. Se sita al paciente en decbito supino sobre
la mesa de operaciones con los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y se coloca un
sistema de compresin variable en ambos miembros inferiores. Debe ponerse la mxima
precaucin para no obstruir las vas intravenosas de los brazos del paciente durante su
colocacin. Se almohadillan todas las zonas de presin y se flexiona la mesa aproximadamente
unos 150 a la altura del ombligo para facilitar la exposicin del contenido plvico. Se asegura al
paciente a la mesa a la altura de los
muslos, utilizando cinta de seda y
soportes acolchados a nivel de los
hombros para garantizar su seguridad y
evitar desplazamientos. Se coloca la
mesa en Trendelenburg forzado (30)
para que el contenido intestinal
permanezca situado en la porcin
Paciente sobre mesa quirrgica.
superior del abdomen. (Nuez-Mora,
Cabrera & Garca-Mediero, 2011)

Una vez colocado el campo del modo habitual, se realiza sondaje estril con un catter tipo Foley
18 Ch. para drenar el contenido vesical. El cirujano se sita en el lado izquierdo del paciente y el
instrumentista, a la derecha del mismo, a la altura de la porcin media del muslo, junto al
ayudante. En nuestro quirfano, la torre de endoscopia se encuentra alojada en estantes
suspendidos del techo mediante brazos mviles articulados lo que facilita en gran medida la
ubicacin de monitores y equipo material alrededor del paciente. (Nuez-Mora, Cabrera &
Garca-Mediero, 2011) A continuacin se enumeran los procedimientos a realizar durante la
operacin, no pretendiendo extender a detalle, la tcnica quirrgica lleva acabo en la CPRL:
 Colocacin de puertos.

Para la realizacin del procedimiento, empleamos el abordaje transperitoneal. La

disposicin de los trocares es parecida a la utilizada durante laprostatectoma radical
laparoscpica realizada con el mismo abordaje.
Con el paciente colocado en la posicin descrita,
realizamos el acceso a la cavidad abdominal a
travs de una incisin de minilaparotoma (incisin
longitudinal) a un nivel supraumbilical.
Introducimos un primer trcar de 10 mm para
emplazar la ptica. La posicin de este primer
trcar debe permitir la visualizacin de la
conjuncin del uraco con los ligamentos
umbilicales bajo el ombligo. Los restantes cuatro
trcares se colocan bajo control endoscpico
despus de insuflar el pneumoperitoneo
manteniendo una presin intracavitaria de entre
12 y 15 mmHg. Bajo visin endoscpica se colocan
los dos trocares de 5mm en ambas fosas iliacas con
disposicin lateral a los vasos epigstricos y
aproximadamente 4 cm medial a la espina iliaca
antero superior de cada lado. Sobre la lnea media,
a media distancia entre el ombligo y el pubis, y
Esquema de la colocacin de puertos para la realizacion
de la CPRL
bajo control visual endoscpico se coloca un trcar
de 12 mm. En el lado del ayudante puede colocarse
un trocar accesorio de 5 mm a media distancia entre la ptica y el trcar emplazado sobre la fosa iliaca
derecha.
Una vez colocados todos los puertos se procede al reconocimiento de las cavidades abdominal y plvica,
identificndose todas las estructuras visibles para posteriormente seccionar y liberar las adherencias
situadas entre el sigma y el peritoneo parietal izquierdo. (Nuez-Mora, Cabrera & Garca-Mediero, 2011)

Diseccin del espacio retrovesical

Una vez liberadas las adherencias a nivel parietoclico izquierdo, se realiza una incisin con
trayecto horizontal sobre el peritoneo a nivel del fondo de saco recto-vesical (fondo de saco de
Douglas). A este nivel y mediante diseccin roma, se progresa en sentido distal hacia el pex
prosttico, seccionando la hoja posterior de la fascia de Denovilliers y avanzando, entre la grasa
prerectal, de localizacin inferior en nuestro campo y las vesculas seminales, con disposicin
superior en el mismo. En este punto, a diferencia de lo que ocurre durante la prostatectoma
radical laparoscpica, no es necesario realizar una diseccin pormenorizada para liberar las
vesculas seminales, ya que estas deben permanecer adheridas a la pieza de
cistoprostatectoma. La vascularizacin de las vesculas seminales se identifica lateralmente
gracias a la excelente visin aportada por la ptica, procedindose a su ligadura con clips y
seccin posterior. De este modo, y una vez seccionados los vasos seminales, se genera un tnel
entre la vejiga y la prstata, por un lado, y el recto por otro, cuyas paredes laterales se
encuentran conformadas por los pedculos fibrovasculares vesicales y prostticos.

Diseccin de los pedculos vesicales

A continuacin, se abandona la diseccin posterior a nivel del fondo de saco plvico, para
dirigirse hacia anterior e identificar las arterias umbilicales cerca del anillo inguinal interno. El
peritoneo parietal anterior se incide verticalmente justo lateral a la disposicin de estas ltimas,
desarrollndose un plano mediante diseccin roma en direccin apical hasta visualizar los
recesos latero-prostticos cubiertos por la fascia endoplvica

Diseccin anterior de la vejiga.

El conducto deferente se secciona a nivel del anillo inguinal interno y se retrae hacia la lnea
media para acceder al espacio obturatriz. Este paso conviene diferirlo al mximo posible para
evitar la cada de la pieza sobre las zonas de trabajo. Se retrae al mximo la ptica y se seccionan
los ligamentos umbilicales y el uraco en su punto de convergencia. Se libera de forma roma el
espacio de Retzius para acceder a la faceta anterior de la prstata. En este punto, el peritoneo
parietal anterior se incide lateral a las arterias umbilicales, desde el ombligo hasta el anillo
inguinal.

Diseccin y seccin del urter derecho.

Diseccin prosttica.

El abordaje apical no difiere del realizado para la prostatectoma radical laparoscpica. Para ello,
se procede al control de la vena dorsal super- ficial con coagulacin bipolar y separacin de los
bordes del elevador de las superficies laterales de la prstata a travs del plano interfascial. Se
identifican y seccionan los ligamentos puboprostticos cerca del borde anterior de la prstata,
an a riesgo de que se produzca un sangrado momentneo, que suele ser moderado si se toma
la precaucin de aspirar sin disminuir el neumoperitoneo (con el aspirador dentro del fondo
lquido) y seguidamente se procede a la aplicacin de un punto de Vicryl 0 y aguja CT-1 en 8
con fines hemostticos sobre el complejo venoso de Santorini. Las superficies laterales de la
prstata se separan del elevador del ano mediante maniobras de traccin-contratraccin con la
colaboracin del ayudante. Para exponer la parte medial del pedculo prosttico se empuja el
recto hacia posterior con la canla del aspirador, y se procede a la ligadura y seccin del mismo
en sentido caudal hasta alcanzar la situacin del pex en su vertiente ventral. En este momento
la pieza quirrgica est fijada al paciente nicamente por la uretra. La extravasacin urinaria
sobre el campo, en el contexto de una neoplasia urotelial, conlleva riesgo de diseminacin
tumoral sobre el lecho quirrgico, lo que precisa cuidar sobremanera la seccin uretral. Siempre
que sea posible, la mejor opcin es la oclusin del mun uretral con un clip Hem-oLock, lo
que no es posible sin una buena diseccin circunferencial de la uretra previa a su seccin. Una
vez liberada la pieza, sta se introduce de forma inmediata en una bolsa tipo Endocatch de 15
mm oportunamente colocada a travs del trcar de 12 mm previa dilatacin digital.

Disecr5r09cin del uraco.

Ureterostomia cutnea.

Esta tcnica est indicada en pacientes de muy alto riesgo con cncer vesical
sintomtico candidatos a una cistectoma paliativa. Est contraindicada en
pacientes con urteres cortos, mal vascularizados o en aquellos donde la
realizacin de la estoma es cuestionable. Seran contraindicaciones relativas la
obesidad y la radioterapia previa. Tiene una alta incidencia de estenosis y
obstruccin ureteral. (Broseta & Buda, 2013)

Preparacin preoperatoria.

Dieta absoluta desde la noche anterior a la ciruga.

La profilaxis tromboemblica y antibitica.
Marcaje con rotulador del lugar del estoma, bilateralmente. El lugar idneo
es en posicin pararrectal preferiblemente izquierda, por encima de la
lnea umbilical.
Tcnica Quirrgica.

El peritoneo posterior est abierto y los urteres identificados de la

cistectoma previa. La diseccin de ambos urteres debe ser cuidadosa,
en sentido craneal hasta la unin pielo-ureteral preservando el mximo
meso-urter, para evitar angulaciones posteriores.
Una vez han sido liberados ambos urteres, el derecho se pasa al lado
izquierdo por una ventana del mesenterio creada por debajo del colon
descendente entre el ligamento de Treitz y la arteria mesentrica inferior.
Se realiza una incisin circular cutnea en el punto marcado
anteriormente, de unos 4,5-5 cm. de dimetro.

Corte de estoma.
 Se reseca la grasa subcutnea hasta alcanzar la fascia de los rectos. Se
incide la misma en cruz con una hoja de bistur. El msculo recto se
separa de forma roma hasta alcanzar la fascia posterior de los rectos que
se incide en cruz, de forma similar al paso previo.
Ambos urteres son exteriorizados por el estoma cutneo creado, por lo
menos 1,5 cm. sobre el nivel de la piel. Se debe comprobar el sangrado
de los bordes ureterales as como la salida de orina por ambos. Los
urteres deben quedar libres de tensin, para evitar la angulacin de los
mismos. Ambos urteres son abiertos medialmente (aproximadamente
1,5 cm) uno de ellos a las 3 horas y el otro a las 9 horas del reloj horario.
Ambos deben unirse mediante un punto de 5/0 de c. poligliclico
(DEXON) medialmente, de vrtice a vrtice ureteral.

Exteriorizacin de urteres.

La parte final y ms fina del epipln mayor se moviliza para envolver a

ambos urteres, suturando el epipln entre s para formar una capa a
modo de sbana que proteja a ambos urteres. El epiplon debe fijarse
tambin al tejido subcutneo del estoma. De nuevo se debe comprobar la
salida de orina por ambos urteres.
 La nueva boca ureteral es fijada con puntos sueltos de 5/0 de ac.
Poligliclico (DEXON) al borde cutneo del estoma. Los urteres son
recanalizados con catteres mono J de 6 7F (uno para cada urter), y
fijados con un punto de seda (MERSILK) de 2/0 a la piel. (Broseta &
Buda, 2013)