Metodologa de Anlisis Causa Raz.

El Anlisis Causa Raz (ACR) es una metodologa de confiabilidad que emplea un

conjunto de tcnicas o procesos, para identificar factores casuales de falla. Es decir, el
origen de un problema definido, relacionado con el personal, los procesos, las
tecnologas, y la organizacin, con el objetivo de identificar actividades o acciones
rentables que los eliminen.
Definiciones y trminos de la Metodologa de anlisis Causa Raz (ACR).

Antes de revisar la descripcin de la Metodologa de Anlisis Causa Raz (ACR), es

preciso conocer las definiciones de los trminos de uso comn.

Accin: Con el enfoque de mantenimiento, es el efecto que causa un agente (fsico,

qumico o humano, entre otros) sobre algo, debido a la ejecucin de actividades
especficas. La reparacin de un equipo o componente, como consecuencia de una falla,
es una accin correctiva. El anlisis de fallas, es la asignacin para ejecutar una tarea o
series de tareas para resolver una causa identificada en la investigacin de una falla o
problema.

Activo: Trmino contable para cualquier recurso que tiene un valor, un ciclo de vida y
genera un flujo de caja. Puede ser humano, fsico y financiero intangible. Por ejemplo:
el personal, centros de trabajo, plantas y equipos, entre otros.

Anlisis Causa-Efecto: Es una herramienta utilizada en la Metodologa de Anlisis

Causa Raz (ACR) para ordenar grficamente el anlisis de manera secuencial. Parte del
evento o problema atraviesa los diferentes modos de falla e identifica la relacin de
causa y efectos hasta llegar a las causas races del evento o problema.

Anlisis Costo-Beneficio (AC-B): Estima el beneficio econmico de la realizacin de

un cambio, modificacin o reparacin mayor. El anlisis compara el impacto total de
una situacin futura despus del cambio con la situacin actual, adems compara el
beneficio con el costo del cambio. El resultado est dado en el Valor Presente Neto
(VPN).

Causa de Falla (Causa Raz): Las causas de las fallas pueden ser fsicas, humanas u
organizacionales. En general, pueden ser derivadas de procesos de deterioro por razones
fsicas o qumicas, defectos de diseo, malas prcticas operacionales o de
mantenimiento, baja calidad de materiales o refacciones, u otras razones
organizacionales, como presiones en los objetivos de produccin, cambios en el
contexto Operacional, alta rotacin del personal, falta de difusin o inexistencia, as
como de ejecucin de trabajos por personal no certificado, que conducen a la falla.

Causas Races Fsicas: En los Anlisis Causa Raz, se refiere al mecanismo de falla del
componente. Su solucin resuelve las situaciones de falla. Ejemplos de causas races
fsicas son el material de le empaquetadura inadecuado y el recubrimiento defectuoso
que permite el deterioro por corrosin externa.

Causas Races Humanas: En los Anlisis de Causa Raz, identifican las acciones
humanas que provocan las causas races fsicas. Por ejemplo, la seleccin inadecuada de
la empaquetadura, la instalacin de sellos de forma adecuada y la aplicacin
inapropiada del recubrimiento.

Causa Races Latentes: En los Anlisis de Causa Raz, representan las manifestaciones
de los procesos organizacionales que explican la ocurrencia de las causas races
humanas. Solo su erradicacin garantiza que la falla no se repita en el equipo estudiado
o en uno similar. Se basa en que el origen de todos los problemas son las decisiones u
omisiones a nivel de sistema.

Confiabilidad: Es la probabilidad de funcionamiento libre de fallas de un equipo o sus

componentes, durante un tiempo definido bajo un contexto Operacional determinado.

Confiabilidad Operacional: Es la capacidad de una activo (representado por sus

procesos, tecnologa y gente) para cumplir sus funciones o el propsito que se espera de
este, dentro de sus lmites de diseo y bajo un Contexto Operacional determinado.

Consecuencia: Resultado de un evento. Puede existir una o ms consecuencias de un

evento, las cuales sean expresadas cualitativa o cuantitativamente. Por ello, los modelos
para el clculo deben considerar los impactos en seguridad, higiene, ambiente,
produccin, costos de reparacin e imagen de la empresa.

Consecuencia de una Falla: Se define en funcin a los aspectos que son de mayor
importancia para el operador, como el de seguridad, el ambiental y el econmico.

Defecto: Causa inmediata de una falla: desalineacin, mal ajuste, fallas ocultas en
sistemas de seguridad, entre otros.

Efecto de falla: Describe lo que ocurre cuando acontece cada modo de falla. 3.15 Falla:
Terminacin de la habilidad de un tem para ejecutar una funcin requerida.

Fallas Crnicas: Son aquellas fallas que ocurren con frecuencia. En ocasiones llegan a
ser aceptadas como normales debido a que no se requiere mucho tiempo para ser
corregidas, pero que a la larga impactan en el estado de resultados

Fallas Catastrficas: Una falla que causa la prdida total de un tem y que puede
generar daos al personal, medio ambiente y a la instalacin.

Falla funcional: Es cuando el tem no cumple con su funcin de acurdo al parmetro

que el usuario requiere.

Hiptesis: Es una conjetura o suposicin que se admite provisionalmente para ser

verificada o validada, y si el resultado es verdadero, la misma se convierte en hecho.

Histograma: Es un tipo de grafico que agrupa un conjunto de datos de una variable

aleatoria, de manera tal que puedan apreciarse. La forma en que estn distribuidos los
mismos, el grado de dispersin y los valores con ms alta probabilidad de ocurrencia.

Impacto Econmico: Representa el impacto financiero por incremento en costos de

mantenimiento o prdidas de produccin.
tem: Trmino especifico usado para denotar cualquier equipo mantenible, incluyendo
sistemas, partes, materiales, subensambles, conjuntos, accesorios, etctera.

Jerarquizacin: Ordenamiento de tareas de acuerdo con su prioridad.

Lista Jerarquizada de Problemas: Lista donde los problemas son ordenados segn su
impacto en trminos de la exposicin del dinero para corregirlos y su factibilidad.

Metodologa: Conjunto de mtodos y/o procedimientos estructurados que se siguen

para lograr determinados objetivos.

Mecanismo de falla: Proceso fsico, qumico u otro que ha conducido un deterioro

hasta llegar a la falla.

Modo de falla: Es la forma por la cual una falla es observada. Describe de forma
general como ocurre y su impacto en la operacin del equipo. Efecto por el cual una
falla es observada en un tem fallado. Hechos que pueden haber causado cada estado de
falla.

Probabilidad: Es una medida de la posibilidad de ocurrencia de un evento. La

frecuencia de ocurrencia de un evento es un indicador de probabilidad.

Riesgo: Este trmino de naturaleza probabilstica est definido como la probabilidad

de tener una prdida. Comnmente se expresa en unidades monetaria.
Matemticamente se expresa como: R(t)= P(t) x C, donde R(t) es el riesgo en funcin
del tiempo, Pf es la probabilidad de ocurrencia de un evento en funcin del tiempo, y C
sus consecuencias.

Tipificacin de Fallas: Las fallas o problemas se pueden tipificar por el tipo y el nivel
de proceso que afectan en: Fallas en componentes/equipos/sistemas, Desviaciones
operacionales/prdida de eficiencia, Problemas administrativos/mdicos/otros. Y por la
frecuencia con la cual afectan en: Fallas/eventos aislados de alto impacto (donde se
tiende a poner mayor atencin), Fallas crnicas o recurrentes (por donde normalmente
se destruye ms valor). En este medio es importante destacar que: Las fallas crnicas
tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto impacto. Sin embargo, no se
perciben tan fcilmente, ya que se consideran como un comportamiento normal pero
que, una vez acumulado, impacta en el estado de resultados.
Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas races que producen
las fallas crnicas. Al reducir las causas de estas fallas crnicas, se reducir la
probabilidad de un evento mayor.
Valor Presente Neto (VPN): El valor presente neto es la suma de los flujos de efectivo
anuales descontados al valor presente. El concepto de descontar dichos flujos se origina
en que un peso es mas valioso hoy que maana. Es decir, es la diferencia entre el valor
presente de las entradas de flujo de efectivo generadas por el proyecto y el importe de la
inversin inicial.
Tcnicas de Anlisis ySolucin de ProblemasProceso de Anlisis de CausaRaz
1. 2. Clasificacin de las fallas
2. 3. Problemas vs. OportunidadesProblema:Desviacin negativa de unanorma
establecidaOportunidad:Ocasin para alcanzar unlogro o un estado ideal
3. 4. Grafico de OportunidadStatus QuoOportunidadesProblemas
4. 5. FALLASEspordicas CrnicasACRReactivo Proactivo
5. 6. Clasificacin de las Fallas (Eventos)Produccin Diaria10.0005.000Fallas
(Eventos) Crnicas(Oportunidades)Fallas (Eventos) Espordicas(Problemas)Status
QuoTiempo
6. 7. Caractersticas de las Fallas Crnicas Aceptadas como parte de la rutina.
Demandan atencin. Ocurren con frecuencia. Toman poco tiempo para
recuperarse. Eventos individuales tienen poco impacto. Casi nunca se calcula el
monto de la prdidatotal.
7. 8. Realmente. Las fallas espordicas llaman mucho laatencin pero No son
las mas costosas. La mayora de las fallas en la organizacinson crnicas
(repetitivas). Estas fallas sonaceptadas como parte de los gastos diarios.
Generalmente el 20% de las fallas crnicasrepresentan el 80% de las prdidas de
laplanta.
8. 9. Vas para eliminar fallasPocos mas significativos 80 % de las prdidasMuchos
tambin importantes 20 % de las prdidas100 % Cobertura de fallasEventosde
FallasSe requiere analista principalTiempo Parcial/Tiempocompleto.Involucra
todos los niveles.Anlisis de causa raz
esextremadamenteDisciplinado/MinuciosoNivel de obreros ysupervisores.Tiempo
parcial.Habilidades parasolucionar problemas.Menos atencin a
detalles.MtodosACRMtodosABF
9. 10. Niveles de Causas RazABFBsquedade CulpablesACRRaces
FsicasRaces HumanasRaces LatentesLa mayorade losprogramasterminanaqu
10. 11. Esquema General de Aplicacinde un ACR
11. 12. Esquema General de Aplicacin de un ACRConstituir el equipoDe
trabajoDefinir Recolectar yPreservar los datosEmpezar el rbolLgico
paraDeterminar causasracesDesarrollarRecomendaciones yPlanes de
accinEscribir reportes yHacer la presentacinFinal.
12. 13. 1.- Constitucin del Equipo de Trabajo El Analista Principal El analista
asociado. Los expertos. Vendedores. Los crticos.Quienes son los miembros
de un Equipo ACR?
13. 14. Caractersticas de Analista Principal Imparcial. Persistente. Organizado.
Diplomtico.
14. 15. Los desafos del equipo ACR Desviar la disciplina ACR para ir a la
solucindirecta. Debates de los miembros del equipo. Aceptar las opiniones
como hechos. Miembros dominantes en el equipo. Miembros renuentes en el
equipo. Irse por la tangente. Defendindose entre los miembros del
equipo.Cambios comunes que se enfrentan cuando seforma un equipo ACR:
15. 16. Lista de tcnicas que pueden ayudar cuando seorganiza el equipo ACR: Una
sola persona habla a la ves. No interrumpir. Reaccionar a las ideas, no a la
gente. Separar los hechos de la sabiduraconvencional.
16. 17. Cdigos de conducta del equipo Todos los miembros debern estar a tiempo
para lasreuniones programadas. Todas las reuniones estarn en una agenda es
paraser seguida. Todas las ideas sern odas. Regla de los tres golpes. Indicar
en la pizarra los tpicos que no van a sertratados en la reunin aunque figuren en
la agenda.
17. 18. La Estructura del rbol LgicoDescribe Evento Falla(definicin del
problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)HiptesisVerifica
hiptesisDetermina races fsicasy verifica.Determina races humanasy
verifica.Determina races latentesy verifica.
18. 19. 2.-Definicin del ProblemaDescribe Evento Falla(definicin del
problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)Caja Superior
19. 20. El Evento de Falla Breve descripcin de un resultado indeseable queest
siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la
mquina, el evento esla prdida de funcin de una pieza de equipo y/oproceso.
Desde el punto de vista de produccin, es la razntiene cuidado acerca de los
resultados indeseables. El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.Falla
de la BombarepetitivaEjm.:
20. 21. Modo de Falla Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo elevento
ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los
modos son mas fciles de delinear, analizando loseventos crnicos.Falla de la
BombarepetitivaRodamientofallaMotorfallaEjefallaSellofalla
21. 22. Modo de Falla Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de
contarcon datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos elsitio
del suceso. La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros
modos. Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan
serexplicadas.HomicidioNota desuicidioCuchillo consangrePosicin delcuerpo
sobreel sueloFibrasencontradasen la escena
22. 23. Definicin del Problema Qu? Qu ocurri? Cundo? Cundo ocurri?
Dnde? Dnde ocurri? Frecuencia N falla/ao. Impacto Cul es la
importancia delproblema? (Seguridad, Medio Ambiente,Produccin,
Mantenimiento, Frecuencia)
23. 24. Este proceso no debe incluir las siguientespreguntas: Quin? El objetivo es
la prevencin y noun culpable. Por qu? No aplica en la definicin sinoen el
anlisis. Cmo? No aplica en la definicin sino enel anlisis.
24. 25. Ejemplo: Falla una bomba en la lnea de embotelladode bebidas gaseosas.
Que: Fugas en los sellos mecnicos en las bombas dealimentacin de agua.
Cuando: A las 3:20 pm, despus del cambio de turno (labomba estuvo en
reparacin). Donde: en la lnea de embotellado de gaseosas de 0,5 l. Impacto:-
Seguridad: Sin accidentes.- Ambiente: Sin problemas ambientales.- Produccin: 4
horas de parada no programada a60 $/min total de $14.400- Mantenimiento: Costo
reparacin $1.000- Frecuencia: 4 veces en los ltimos 6 meses.
25. 26. Ejemplo: Bomba B31Caja SuperiorParos en la bomba porfugas de agua
26. 27. Definicin del ProblemaEjemplo: Bomba B31Caja SuperiorProblemas crnicos
derodillos de las fajastransportadoras
27. 28. Ejemplo:Molino de Caucho N 1Caja SuperiorProblemas rotura deengranajes
en el Molinode Caucho N 1
28. 29. Ejemplo:Mezclador InternoCaja SuperiorParos improvistos delMezclador
InternoGuix 625
29. 30. Jerarquizacin de problemas:Modelo de Criticidad de factores
ponderadosbasado en la teora del Riesgo - Cualitativo Riesgo = Frecuencia x
ConsecuenciaFrecuencia = N de Fallas en un tiempodeterminado
(problemas)Consecuencia = ((Impacto Operacional x Flexibilidad) +Costos de Mtto
+ Impacto SHA)
30. 31. Criterio para la determinacin de CriticidadRecurrencia de Eventos:- Psimo
mayor 4 fallas/mes 4- Malo 1 4 fallas/mes 3- Regular 0,5 1 fallas/mes 2-
Promedio 0,25 0,5 fallas/mes 1Costo de mantenimiento:- Mayor o igual a 20.000
$ 2- Inferior a 20.000 $ 1Impacto Operacional:- Parada inmediata de toda la
produccin 10- Parada parcial e influye en otros equipos 8- Impacta en niveles de
produccin o calidad 6- Repercute en costos operacionales adicionalesasociados a
disponibilidad 4- No genera ningn efecto significativo sobreoperaciones y
produccin 1Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene:- Afecta la seguridad
humana/ambiente altoimpacto 8- Afecta las instalaciones causando
daosseveros 6- Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/impacto
ambiental bajo que viola normasambientales 4- Provoca molestias mnimas a
instalaciones oal ambiente limpieza. 2Flexibilidad Operacional:- No existe opcin
de produccin y no existeopcin de repuesto 4- Hay funcin de repuesto
compartido 2- Funcin de repuesto disponible 1Criticidad = Recurrencia de
Eventos x ConsecuenciasConsecuencia = ((Impacto Operacional x flexibilidad) +
Costo Mtto + Impacto SAH)
31. 32. Matriz de CriticidadSC SC C C CSC SC SC C CNC NC SC SC CNC NC NC SC
CFRECUENCIA 14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCrticoSemi
- CrticoNo CrticoValorMximo: 200
32. 33. Definicin y Jerarquizacin de los problemasProblemas identificados FE IO FO
CM ISHA Consec Total Ranking1 Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin 4 8 2 1 8
 25 100 C6 Fugas en sistemas tubera vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC3 Paros Compresor
(Gas Hmedo) 2 8 4 2 6 40 80 SC4 Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno 4 6 2 1 2
15 60 SC5 Falla Sistema Soplado. Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC9 Taponamiento.
Unidad 5 1 6 2 1 2 15 15 NC7 Paros en torre 1 6 4 2 6 32 32 SC10 Fallas
Rodamientos-Motor 1 4 6 1 1 4 11 44 SC2 Alta Temperatura - Motorreduc 12 3 8 2
2 8 26 78 SC8 Paros por vibracin. Bomba Caldero 3 2 6 1 1 2 9 18 NCFE =
Recurrencia de EventoIO = Impacto operacionalFO = Flexibilidad OperacionalCM =
Costo de MantenimientoISHA = Impacto Seguridad, Higiene, AmbienteTotal =
FExConsec.Consec = (IOxFO) + CM + ISHA
33. 34. Resultados de Criticidad3 111 1 11 1FRECUENCIA
14350240302010CONSECUENCIASLeyenda:CNCSCCrticoSemi - CrticoNo
CrticoValorMximo: 200
34. 35. Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del
Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo
de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo
reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5
x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 +
8) 330200 $
35. 36. Evidencias FsicasDescribe Evento Falla(definicin del problema)Describe los
Modos Falla(evidencias fsicas)Caja SuperiorEvidencias realesencontradas una
ves queocurre el incidente oevento de paroimprevisto
36. 37. Falla de la BombarepetitivaRodamientofallaProblemaEvidencia FsicaFatiga
SobrecargaCmopuedeocurrir?
37. 38. Evidencias Fsicas:Son las evidencias reales encontradas una ves queocurre el
incidente o evento de paro imprevistoFalla de la
BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias
FsicasAnalizar SntomasProblemaEvidencia Fsicas
38. 39. Problemas crnicos derodillos de las
fajastransportadorasCorrosinCojinetetrabadoAcumulacinde materialesFuga
ensellosObjetos pesadoscaen sobrerodillos Observacin directa Un promedio de
tres opiniones de fuentes/personasrespetadas en el tema Recolectar informacin
de una fuente de datosSe debe aclarar con precisin cuales son las
evidenciasfsicas reales90 % 5 %
39. 40. Resumen de la informacin inicial a ser recolectadapara definir las evidencias
fsicas reales: La ubicacin fsica de los problemas La ubicacin fsica de las
partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los
mecnicos que repararon el equipo por ltima ves. Lecturas de los instrumentos
Condiciones del ambiente y de la atmsfera El tamao del derrame La ubicacin
del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste
en las partes desgastadas La distribucin fsica de la planta.
40. 41. 3.- Empezar el rbol lgico paradeterminar causas races Analizar las
evidencias fsicas. Identificacin de las causas probables. Verificacin de las
causas races (primaria) Presentacin de los hallazgos encontrados.Una ves
definida la caja superior y las evidenciasfsicas, que realmente es el inicio del rbol
lgico,recin empieza el anlisis. Para ello se debe deseguir el siguiente proceso:
41. 42. Estructura del rbol LgicoDescribe Evento Falla(definicin del
problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)Caja SuperiorHiptesis
42. 43. La Hiptesis Lista de posibles mecanismos que provocanlos eventos de falla /
modo de falla. Responde a la pregunta: Cmo puede? Como el evento de falla
ha podido ocurrir. Lgicamente, la hiptesis debe de serverificada despus de lo
cual normalmente seconvierte en una causa raz fsica.
43. 44. Problemas de SecadorDesgaste deengranajesSe apagaLa llamaFallas deLa
cadenaFuga enLos sellosRuptura del rotorDe descarga20 % 80 %Desgaste deLa
coronaCmopuedeocurrir?CadenasueltaCadenarotaCmopuedeocurrir?Hiptesi
sVlidaValidacin de la Hiptesis
44. 45. Informacin tcnica para validar la hiptesis: Capturar las variables de
operacin (informacin delsistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados
de inspecciones (visuales, ensayos nodestructivos, etc.) Especificaciones de
vibracin. Informacin de compras. Procedimientos de mantenimiento.
Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseo. Registros
de entrenamiento del personal.
45. 46. Personas a entrevistar: Observadores. Trabajadores calificados de
mantenimiento. Operadores. Tcnicos de electricidad e instrumentacin.
Ingenieros/tcnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del
equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y
de recepcin. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de
calidad. Expertos externos.
46. 47. Para validar la hiptesis hay queenfrentarse a una serie deparadigmas
47. 48. Ejemplo de la BombaFalla de la
BombarepetitivaRodamientotrabadoMotorfallaFuga en SelloEvidencias
FsicasAnalizar SntomasProblemaEvidencia
FsicasCmopuedeocurrir?SellosdesgastadosCmo
puedeocurrir?Hiptesisvlida
48. 49. HiptesisAlarma de baja temperaturaEn SC / salida del hornoProblema
delSensor detemperaturaProblemas en vlvulaDe entrada deCombustible al
hornoParos imprevistos enEl horno de destilacinProblema decablesFalla
delsensorCmopuedeocurrir?Cmopuedeocurrir?HiptesisvlidaHiptesisEvide
ncias FsicasAnalizar los sntomas
49. 50. La Estructura del rbol LgicoDescribe Evento Falla(definicin del
problema)Describe los Modos Falla(evidencias fsicas)HiptesisVerifica
hiptesisDetermina races fsicasy verifica.Determina races humanasy
verifica.Determina races latentesy verifica.
50. 51. Tipos de Causas: Causa Raz Fsica: Envuelve materiales y cosas
tangibles. Causa Raz Humana: Responde a la pregunta: Porqu?. Fallas
generadas debido a una intervencin inadecuada. Causa Raz Latente: Est
relacionado con el sistema organizacional queemplea la gente para tomar
decisiones.
51. 52. 4.- Desarrollar Recomendaciones y Planes deaccin Eliminar o reducir el
impacto de la causa. Dar un aceptable retorno de la inversin. No entrar en
conflictos con proyectos de capital yaprogramados. Dar una lista que justifique los
recursos y costos. Tener un efecto Sinrgico sobre el sistema oproceso
entero.Todas las recomendaciones deben:
52. 53. Identificacin e Implementacin de SolucionesGenerar
SolucionesAlternasJerarquizacin de lasolucinManejar resistencia
alcambioValidar con el equiponaturalDisear plan deimplementacinAplicacin de
lasolucinRelacin costo riesgobeneficio
53. 54. Tipo de Solucin CRF: Torque de apriete inadecuado Solucin: aplicar
torque adecuado. CRH: Incumplimiento del procedimiento. CRL: Falta de
adiestramiento, falta difusin Solucin: Adiestrar a la persona, difundir
elprocedimiento, charlas.
54. 55. Tipo de solucin Cuando existen varias alternativas de solucinse debe
analizar que alternativa es la masrentable para la organizacin. Cuantificar la
solucin actual y compararlacon la situacin futura. Utilizar la metodologa de la
evaluacin delriesgo expresado en costos anualesequivalentes.
55. 56. Paros de la Bomba B31Fuga en
sellosSellosdesgastadosSeleccininadecuadaDiseo original errneo/Capacidad
por debajo delEstandar de operacin realSolucin: modificar elDiseo por un sello
deMayor capacidad 2 posibles fabricantesCmo puedeocurrir?Cmo
puedeocurrir?Hiptesis/Raz FsicaRaz humanaRaz latente
56. 57. Paros de la Bomba B31Evento: Fallas por fugas de aguaCuantificacin del
Riesgo1 Frecuencia de Fallas 13 falla/ao2 Costo de Mano de Obra 1200 $3 Costo
de Materiales 9000 $4 Costos anuales en Reparar(2 + 3) x (1) 132600 $5 Tiempo
reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950 $/hora7 Penalizacin evento (5
x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1) 197600 $Riesgo Total Anual(4 +
8) 330200 $
57. 58. Paros de la Bomba B31Solucin propuesta: Reemplazar sello actual
Fabricante 1Cuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 2 falla/ao2 Costo de
Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 14000 $4 Costos anuales en
Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950
$/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1)
$Riesgo Total Anual(4 + 8) $
58. 59. Paros de la Bomba B31Solucin propuesta: Reemplazar sello actual
Fabricante 2Cuantificacin del Riesgo1 Frecuencia de Fallas 1 falla/ao2 Costo de
Mano de Obra 1200 $3 Costo de Materiales 18000 $4 Costos anuales en
Reparar(2 + 3) x (1) $5 Tiempo reparacin 16 horas6 Impacto en la produccin 950
$/hora7 Penalizacin evento (5 x 6) 15200 $8 Penalizacin anual por fallas(7 x 1)
$Riesgo Total Anual(4 + 8) $
59. 60. 5.- Preparacin del Reporte El resumen ejecutivo. Resumen del evento. El
mecanismo del evento. La descripcin de la recoleccin de datos(Partes,
Posicin, Gente, Papel y Paradigmas). Las recomendaciones para la eliminacin
de lacausa raz.
60. 61. La Seccin Tcnica Las causas raz identificadas. El tipo de causa raz.
El responsable para ejecutar lasrecomendaciones. El tiempo estimado para su
terminacin. El plan detallado para ejecutar lasrecomendaciones.
61. 62. ApndicesReconocimiento a todos los participantesLas estrategias para la
recoleccin de lainformacin.Mostrar en forma grfica el equipo de
trabajo(especie de organigrama)Factores crticos de xito del equipo.El rbol
lgico.Los medios de verificacin.Criterios de aceptacin de las
recomendaciones.
62. 63. Evaluacin de la efectividad de las solucionesEvaluar elfuncionamiento
delequipo/sistemaSolucinefectiva?Estandarizacin de lamejoraDefinicin del
planfuturoGeneracin de uninforme ypresentacin alequipo guaProceso
deauditoriaDesarrollar nuevasteorasNoSi