UNIVERSIDAD AUTNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS EXTENSIN

OCOZOCOAUTLA

UNIDAD IV: BACTERIAS

CAUSANTES DE DIARREAS.

MATERIA: BACTERIOLOGA II SEMESTRE 6

CATEDRATICO: MTRA. ALEJANDRA MAURICIO REYNA

ALUMNOS:
LVAREZ OCAA JOHNNY ALEJANDRO
DOMINGUEZ MUOZ DEYANIRA ANAHI
GMEZ CASTELLANOS DANIELA GUADALUPE
GMMEZ GMEZ LAURA DEL CAARMEN
GONZEZ MARIN VIRIDIANA HASSIEL
HERNNDEZ VZQUEZ SANDRA GUADALUPE
LOPEZ OVANDO LUIS ENRIQUE
MALDONADO GLVEZ ALEJANDRA

OCOZOCOAUTLA DE ESPINOSA, CHIAPAS A 27 DE SEPTIEMBRE DE 2017

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INDICE

INTRODUCCION 2

ESCHERICHIA COLI 7

CAMPYLOBACTER 18

SALMONELLA
27
SHIGELLA 30

YERSINIA ENTEROCOLTICA 40

VIBRIO CHOLERAE 43

CLOSTRIDIUM DIFFICILE 51

BBLIOGRAFIA 55

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MARCO TEORICO.
La fisiopatologa de las enfermedades diarreicas constituye un elemento de
importancia para su tratamiento efectivo. Para su comprensin es necesario
conocer las funciones fisiolgicas intestinales relacionadas con la absorcin y
secrecin del agua y los electrolitos, de igual forma que la distribucin del agua en
el organismo es esencial para comprender las alteraciones funcionales inducidas
por las enfermedades diarreicas.

Los patgenos que ingresan al tracto digestivo encuentran un conjunto de

obstculos para la colonizacin intestinal que incluyen la acidez gstrica, la
motilidad peristltica, la microbiota normal y su efecto de interferencia, la integridad
estructural y funcional de la mucosa, la actividad de IgA secretoria luminal y los
fagocitos parietales. La posibilidad de sortear estas defensas y provocar
enfermedad depende de los atributos patognicos microbianos o de condiciones
orgnicas del husped que lo colocan en situacin de desventaja.

Fisiologa intestinal
Los mecanismos que rigen los movimientos del agua y los electrolitos en el intestino
son los que permiten una absorcin casi total de los volmenes hdricos
provenientes de la ingestin de lquidos del agua contenida en los alimentos y de
las secreciones digestivas. Cuando estos mecanismos se alteran por una infeccin
u otro fenmeno, el agua y los electrolitos son mal absorbidos o no se absorben, lo
que implica su prdida considerable mediante las heces que se fugan por las
diarreas.

La absorcin del agua por el intestino delgado es debido a gradientes osmticos

que se crean cuando los solutos (Na y K) son absorbidos del lumen intestinal por
las clulas epiteliales de las vellosidades (enterocitos).

Existe toda una variedad de sustancias qumicas que pueden modificar el transporte
intestinal. Ellas incluyen toxinas bacterianas, mediadores de la inflamacin, neuro
transmisores, hormonas y elementos normales del contenido intestinal. Solo
algunas actan directamente sobre los enterocitos (tabla 1).

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La secrecin se considera un mecanismo de defensa del organismo, que produce
secrecin de lquidos siempre que el epitelio intestinal se encuentre daado, irritado
o invadido por agentes qumicos o elementos extraos. Existe una gran variedad de
sustancias que pueden estimular al intestino al secretar lquidos. Ellas incluyen:
toxinas bacterianas, neurotransmisores y sustancias paracrinas liberadas de:
leucocitos, linfocitos, macrfagos (clulas cebadas), clulas enteroendocrinas y
enterocitos daados.

La sensibilizacin del intestino por antgenos especficos puede traer como

resultado la hipersecrecin intestinal, cuando el intestino es reexpuesto al mismo
antgeno. La proliferacin de los mastocitos de la submucosa es una caracterstica
de la alergia alimentaria, enfermedad celiaca, infestacin parasitaria, enfermedad
inflamatoria del intestino y posiblemente del sndrome de intestino irritable.

La diarrea asociada con una absorcin alterada de nutrientes puede tambin tener
un componente secretorio importante que se expresa de diversas forma: atrofia de
vellosidades intestinales, inflamacin o alergia, cidos grasos no absorbibles y/o
cidos biliares en el colon.

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Enterotoxinas bacterianas. Las enterotoxinas bacterianas constituyen posiblemente
la causa ms estudiada de secrecin intestinal. La toxina del clera se une a una
glucoprotena en la membrana celular e induce la secrecin en una pocas horas. La
subunidad A de la toxina colrica se separa de la protena G unida a la membrana,
para liberar un fragmento que es capaz de atravesar la clula y activar el sistema
adenilciclasa. Tambin las cepas enterotoxignicas de Escherichia coli liberan una
toxina termolbil (TL) que tiene una accin similar a la toxina del clera, mientras
que las toxinas termoestables de enterobacterias como la Yersinia enterocoltica,
provocan secrecin mediante la activacin del sistema guanilciclasa.

Epitelio intestinal daado. Otros organismos como virus y Shigella pueden invadir y
daar el epitelio intestinal directa o indirectamente a travs de la liberacin de
agentes citotxicos. La diarrea es una consecuencia de muchos trastornos
inflamatorios y parece probable que la hipersecrecin sea un componente
importante de la reaccin inflamatoria del epitelio intestinal.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA DIARREA.

La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de agua y

electrlitos a nivel del intestino. Como resultado de esta alteracin se produce un
aumento de la frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio en
su consistencia por el incremento de agua y electrlitos contenidos en ellas. Todo
esto condiciona un riesgo, que es la deshidratacin y los trastornos del equilibrio
hidromineral. Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en
dependencia de los agentes causales que la producen. En la actualidad se
describen varios mecanismos: - Invasividad. Invasin de la mucosa seguida de
multiplicacin celular intraepitelial y penetracin de la bacteria en la lmina propia.
La capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula, causando
su destruccin, est determinada por la composicin del lipopolisacrido de la pared
celular de dicha bacteria en combinacin con la produccin y liberacin de enzimas
especficas. La invasividad est regulada por una combinacin de plsmidos
especficos y genes cromosomales que varan de un enteropatgeno a otro.

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- Produccin de citotoxinas. stas producen dao celular directo por inhibicin de
la sntesis de protena.

- Produccin de enterotoxinas. Da lugar a trastornos del balance de agua y sodio y

mantienen la morfologa celular sin alteraciones.

- Adherencia a la superficie de la mucosa. Esto da por resultado el aplanamiento de

la microvellosidad y la destruccin de la funcin celular normal.

En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o vellos, glicoprotenas u

otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del intestino. La presencia
de uno o varios de estos factores que se unen a receptores especficos en la
superficie del enterocito, tiene gran importancia en la adhesin, que constituye la
primera fase de la infeccin.

La diarrea aguda infecciosa representa la primera o segunda causa de muerte en la

mayora de los pases en vas de desarrollo.

Los enteropatogenos bacterianos causan aproximadamente 46,000

hospitalizaciones y 1,500 muertes cada ao en los Estados Unidos, donde las cuatro
bacterias ms comunes son: Campylobacter, Salmonella no tifoidea, Escherichia
coli productora de toxina shiga y Shigella. Los tres primeros organismos se
transmiten a los humanos de reservorios animales, y actualmente amenazan
nuestro suministro de comida. La incidencia ms elevada de infeccin por
Campylobacter y Salmonella se halla en los nios, presumiblemente a causa de la
contaminacin cruzada en el hogar y el menor nmero de organismos necesarios
para causar infeccin clnica en los bebs que en los nios mayores y los adultos.

CLASIFICACIN DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA.

La diarrea infecciosa aguda es aquella que tiene una duracin menor de 14 das.
Actualmente se clasifica de manera prctica en diarrea acuosa y diarrea con sangre.

Las causas de diarrea bacteriana ms comunes son las producidas por las diversas
categoras de Escherichia coli diarreognico, Campylobacter yeyuni, Salmonella
spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Clostridium difficile.

5
6
 ESCHERICHIA COLI

Escherichia coli es la especie bacteriana ms comn de la microbiota intestinal; se

presenta como un comensal del intestino humano pocas horas despus del
nacimiento.

CARACTERSTICAS GENERALES

Es una bacteria esencia para el funcionamiento correcto del proceso digestivo,

adems de ser responsables de producir vitaminas B y K. El tamao promedio de
los bacilos es de 0.5 de ancho por 3 de largo, cuando se utiliza la tincin de
Gram se tien de rojo (gramnegativos). Algunas especies son mviles (por flagelos
pertricos), no esporuladas, fermenta la glucosa y la lactosa son catalasa positivos,
oxidasa negativos y reduce nitratos a nitritos.

ENFERMEDADES DIARREICAS

La diarrea aguda es una enfermedad intestinal generalmente infecciosa y

autolimitada, se caracteriza por presentar evacuaciones lquidas o de consistencia
disminuida, en nmero mayor a tres en 24 horas y con evolucin menor de dos
semanas.

Diarrea persistente se define como el paso de evacuaciones semilquidas por ms

de dos semanas, en tanto que la diarrea crnica se establece a las cuatro semanas.

La enfermedad diarreica grave (EDA), es uno de los problemas de salud pblica de

mayor importancia en el mundo. De acuerdo con estudios efectuados por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el fondo de las naciones unidas para la
infancia (UNICEF), las EDA son un problema de salud de la poblacin infantil,
principalmente en los pases en desarrollo donde se producen anualmente entre 5
a 6 millones de muertes, constituyendo la segunda causa global de mortalidad
infantil.

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La diarrea afecta a todos los grupos de edad. El periodo peditrico de mayor
vulnerabilidad incluye a los menores de 5 aos (SSA), quienes se deshidratan con
mayor rapidez.
En Mxico, el Instituto Nacional de Salud Pblica estima que se recetan antibiticos
a 70% de los pacientes con infecciones diarreicas agudas. Se sabe que el 20% de
las muertes infantiles se debe a diarrea y slo el 39% de los nios con diarrea recibe
el tratamiento recomendado.

SNDROME CLNICO

Las cepas de Escherichia Coli causantes de diarrea se han agrupado en cinco tipos
patgenos, cada uno definido por sus propiedades de virulencia: E.
coli enteropatgena (EPEC), enterotoxignica (ETEC), enterohemorrgica (EHEC),
enteroinvasiva (EIEC), y enteroagregativa (EAEC). Cada uno de los grupos
patgenos de E. coli presenta caractersticas distintivas relacionadas con su
epidemiologa, patognesis, manifestaciones clnicas y tratamiento

ESCHERICHIA COLI ENTEROPATGENA (EPEC).

Se considera una de las principales etiologas de diarrea infantil en pases en

desarrollo, presentaban la capacidad de adherirse a clulas HEp-2 (lnea celular de
carcinoma farngeo humana) formando microcolonias. Este patrn fue denominado
posteriormente como adherencia localizada.

Una vez formadas las microcolonias comienza una segunda fase de adherencia,
con la destruccin de las microvellosidades intestinales, proceso al que se ha
denominado como esfacelamiento. La falta de microvellosidades permite a las
bacterias adherirse en forma ntima a receptores de la membrana presentes en la
clula epitelial.

FACTORES DE VIRULENCIA.

Entre los factores de virulencia que portan cepas EPEC se encuentra la adherencia
a clulas intestinales in vivo y a clulas cultivadas (in vitro); dicha adherencia est
codificada en un plsmido de 60 mDa, llamado factor adherente EPEC(EAF).
Tambin cuenta con genes cromosomales nombrados eae A y B que operan en
8
combinacin con los genes plasmdicos y dan lugar a una protena de 94 kDa
(intimina) asociada a la produccin de la lesin de adherencia ntima y
esfacelamiento. Esta adherencia ntima de cepas EPEC produce cambios en el
citoesqueleto de la clula del hospedero, con proliferacin de filamentos de actina
por debajo del sitio de pegamiento de las bacterias.
Estas cepas tienen genes cromosomales que codifican para una protena que
recibi el nombre de tir, la cual se transfiere a la membrana de la clula hospedera
y le sirve como receptor que es reconocido por EPEC.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

EPEC se caracteriza por la lesin histopatolgica de la superficie apical de los

enterocitos, conocida como "Adherencia y Esfascelamiento" (A/E). Afecta la mucosa
intestinal al conducir a la disolucin del borde en cepillo por vesiculacin de las
microvellosidades, con prdida de disacaridasas, lo que a su vez altera la absorcin
y conduce a la produccin de una diarrea secretora, que puede estar asociada a
fiebre.

Una vez que se inician los trastornos intestinales, las manifestaciones de la

enfermedad incluyen diarrea, anorexia y desgaste rpido, que puede causar la
muerte en el transcurso de das si no se maneja adecuadamente. Aunque la diarrea
EPEC se autolimita, esto depende de la respuesta inmune del hospedero, y puede
dar lugar a diarrea secretora persistente, deshidratacin y muerte.

EPIDEMIOLOGA.
Uno de los aspectos ms importantes de la epidemiologa de la diarrea producida
por EPEC es la poblacin afectada. Esta se presenta principalmente como una
enfermedad de nios menores de 2 aos de edad. En la actualidad los casos de
diarrea por cepas EPEC en pases industrializados son poco frecuentes. Sin
embargo, en los ltimos aos se han reportado varios brotes en diferentes pases,
principalmente en guarderas y otros centros de atencin a nios. En los pases en
desarrollo, la incidencia de diarrea producida por EPEC sigue siendo alta. Diferentes
estudios realizados en Mxico, Brasil, y frica del Sur refieren que entre 30 y 40%
de los casos de diarrea puede ser atribuido a cepas EPEC.

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E. COLI ENTEROINVASIVA (EIEC).

FACTORES DE VIRULENCIA.

Las cepas EIEC se internalizan y reproducen dentro del citoplasma de las clulas
epiteliales, a las que destruyen. Tambin penetran a los macrfagos. Estas cepas
pertenecen a un grupo reducido de serotipos que se parecen bioqumica y
antignicamente al gnero Shigella. Diversos estudios han concluido que adems
de genes cromosmicos involucrados en la virulencia, EIEC porta un plsmido de
140 megadaltones (mDa) indispensable para conferir el fenotipo invasivo a estos
microorganismos.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

Las cepas EIEC afectan la mucosa del colon y producen un cuadro disentrico
similar, aunque menos severo, al que produce Shigella dysenteriae tipo 1. Las
manifestaciones clnicas asociadas con esta infeccin son evacuaciones de
escasas acompaadas de moco y sangre, dolor abdominal tipo clico y fiebre.

EPIDEMIOLOGA.
EIEC presenta una distribucin mundial y se ha reportado como causa frecuente de
diarrea en Brasil, Estados Unidos y Europa. Estudios epidemiolgicos realizados en
Mxico, muestran que las cepas EIEC son poco frecuentes como agentes causales
de diarrea, identificndose preferentemente despus del sexto mes de vida.

E. COLI ENTEROHEMORRGICA (EHEC).

El grupo EHEC incluye cepas de diferentes serotipos que presentan las mismas
caractersticas clnicas, epidemiolgicas y patognicas del serotipo O157:H7,
considerado como prototipo del grupo.
EHEC se relaciona con brotes causados por alimentos en pases desarrollados.
Puede causar diarrea con sangre, colitis hemorrgica y el sndrome urmico
hemoltico y prpura trombocitopnica.

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FACTORES DE VIRULENCIA.

Las cepas causantes de estos cuadros tienen la capacidad de elaborar una o ms

citotoxinas. Las citotoxinas que elabora el grupo EHEC originalmente se nombraron
verotoxinas (VT), por el efecto citotxico que causaban sobre cultivos de clulas
Vero (lnea celular de rin de mono). Posteriormente y dado que anticuerpos
obtenidos contra la toxina de Shigella (shiga toxin) neutralizaban su actividad, se les
denomin toxinas semejantes a Shiga (SLT).

Otra propiedad de virulencia observada en este grupo de microorganismos es la

lesin celular "Adherencia y Esfacelamiento" (A/E). En este evento participan tanto
genes cromosomales como plasmdicos que inducen y regulan la expresin de
factores de virulencia de la bacteria. Los genes responsables del dao celular A/E
estn insertados en una isla de patogenicidad de 35 kilobases llamada locus de
esfacelamiento del enterocito (LEE), la cual incluye los dominios de la intimina, el
sistema de secrecin tipo III y las protenas Esp de secrecin.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

La colitis hemorrgica es un padecimiento autolimitado, caracterizado por diarrea

de inicio brusco con dolor abdominal. Las evacuaciones lquidas se acompaan de
una descarga hemorrgica. El sndrome urmico hemoltico es una de las
principales causas de dao renal en nios, se define por la presencia de anemia
hemoltica microangioptica, insuficiencia renal aguda y trombocitopenia.

EPIDEMIOLOGA.
Diferentes serotipos EHEC se han relacionado con la etiologa de la diarrea
espordica en adultos, en brotes asociados a la ingesta de alimentos contaminados,
colitis hemorrgica, sndrome urmico hemoltico y prpura trombocitopnica. Estos
padecimientos se han observado con mayor frecuencia en pases con climas
templados como los Estados Unidos, Canad, Inglaterra, Argentina, Alemania y
Japn. Los serogrupos involucrados ms comunes son: O26, O111, O121, O145 y
particularmente O157. Hasta el momento no existen reportes de cuadros de colitis
hemorrgica o sndrome urmico hemoltico en nuestro pas relacionados con el

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aislamiento de E. coli O157:H7 o algn otro serotipo EHEC. Interesantemente, el
principal brote de sndrome urmico hemoltico presentado en el ao 2011 fue
causado por una cepa de E. coli de serotipo no reconocido como enterohemorrgico
(O104:H4) o serogrupos enterohemorrgicos (O26, O111, O121, O145) o el clsico
serotipo enterohemorrgico O157:H7. El brote se inici en Europa central,
principalmente en Alemania y ocasion ms de 900 casos de HUS y 54 personas
muertas.

E. COLI ENTEROAGREGATIVA (EAEC).

Esta categora (EAEC) es heterognea, se asocia con casos de diarrea aguda o

persistente en nios y adultos a nivel mundial. En los ltimos diez aos ha recibido
mayor atencin como causante de diarrea acuosa, la cual se presenta como
patologa persistente e inflamatoria (>14 das) en infantes y nios de pases en
desarrollo. Tambin se han identificado algunos brotes, de los cuales dos se
reportaron en la Ciudad de Mxico (Eslava et al., 1993). Se ha observado, de
manera reciente, un aumento de la incidencia de aislados EAEC resistentes a
antibiticos. (Arenas-Hernndez et al., 2012).

Las cepas EAEC derivan su nombre por la forma de adherencia que presentan en
clulas HEp-2 en cultivo. Esta adherencia se caracteriza por la formacin de
agregados bacterianos, con apariencia de ladrillos apilados ("stacked brick"),
observados tanto sobre las clulas como en la superficie del vidrio de la preparacin
en biocapa.

FACTORES DE VIRULENCIA.

1) Adherencia a la mucosa intestinales mediante fimbrias de adherencia agregativa

u otros factores

2) La estimulacin de la produccin de moco, con la formacin de una biocapa en

la superficie de la mucosa

3) Toxicidad hacia la mucosa, que se manifiesta por la liberacin de citocinas,

exfoliacin celular, secrecin intestinal e induccin de la inflamacin de la mucosa.
(Boisen et al., 2013).
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La adherencia de tipo agregativo ha sido asociada con un plsmido de 65 mDa, que
codifica para las fimbrias (AAF/I y AAF/II) de 2 a 3 nm de dimetro. AAF/I media la
adherencia a clulas HEp-2 y hemaglutinacin de eritrocitos humanos en la cepa
EAEC 17-2.

Se demostraron dos casos:

Segn Savarino, report en una cepa EAEC una toxina de 110 kDa, la cual
se denomin enterotoxina termoestable 1 de EAEC (EAST1). El gen que
codifica para esta protena (astA) est localizado en el plsmido mencionado.
EAST1 incrementa los niveles de GMPc y en el modelo in vitro (en cmaras
de Ussing) produce un incremento en la corriente de corto circuito (debido a
la secrecin de lquidos), sugiriendo un efecto enterotxico semejante al
producido por la enterotoxina termoestable de ETEC (STa), sin embargo, no
existe reactividad cruzada al utilizar anticuerpos producidos contra STa.

Segn Eslava, encontr que cepas EAEC aisladas de nios que fallecieron
como consecuencia de diarrea persistente a causa de estas bacterias,
elaboraban protenas de alto peso molecular. En el modelo de asa ligada de
intestino de rata, estas protenas producan acortamiento de las vellosidades
intestinales, hemorragia, necrosis y ulceracin del epitelio superior.

El gene que codifica para una de las protenas (108 kDa), est localizado en el
mismo plsmido de virulencia de 65-MDa de EACC, el gen ha sido clonado y la
protena nombrada Pet (de las siglas "Plasmid-encoded toxin"). El gen que codifica
para la protena de 116 kDa est localizado en el cromosoma de la bacteria y el
producto se llam Pic ("Protein involved in Intestinal Colonization"). La actividad
biolgica de Pet y Pic ha sido medida en el modelo in vitro. Pet presenta un efecto
de enterotoxina. El anlisis histopatolgico de las muestras de intestino mostr un
incremento de la liberacin de moco, exfoliacin de clulas, desarrollo de abscesos
de las criptas. Pic no mostr efecto sobre las preparaciones de intestino en el mismo
modelo, aunque se ha demostrado que posee actividad de mucinasa, resistencia al
suero y hemaglutinina.

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MANIFESTACIONES CLNICAS.

Las caractersticas clnicas de la infeccin intestinal por EAEC es una diarrea

secretora acuosa con moco y sangre, y febrcula. Un gran porcentaje de pacientes
presentan lactoferrina fecal detectable (un indicador sensitivo de leucocitos fecales)
y niveles elevados de IL-8 en las heces. Datos de un estudio realizado por Eslava
muestran que Pet tiene efecto estimulante sobre macrfagos e induce en estos, la
expresin de interleucinas proinflamatorias. Esto sugiere que la infeccin por EAEC
puede estar acompaada de una forma sutil de inflamacin de la mucosa.

EPIDEMIOLOGA.
Este grupo de E. coli se ha implicado como agente responsable de brotes de diarrea
en diferentes partes del mundo, como causante de diarrea acuosa en turistas que
viajan a pases en desarrollo y de nios y adultos infectados con HIV. EAEC se
describe como un patgeno entrico emergente responsable de cuadros de diarrea
aguda y persistente. (Boisen et al., 2013).

Cravioto report una estrecha asociacin entre el aislamiento de cepas EAEC y la

presencia de diarrea persistente en nios de 2 aos o menores. Existe una gran
cantidad de estudios epidemiolgicos que demuestran la asociacin de EAEC y
diarrea, principalmente en pases en desarrollo tales como Bangladesh, India,
Brasil, Irn y Venezuela. Cabe mencionar un extenso brote en Europa en el ao
2011, y otros reportes sobre la alta incidencia de EAEC en Israel, Mongolia, India,
Congo, Reino Unido y EEUU. (Boisen et al., 2013; Karch et al., 2012).

E. COLI ENTEROTOXIGNICA (ETEC)

ETEC se caracteriza por incluir cepas que elaboran enterotoxinas ya sea

termoestable (ST) y/o termolbil (LT). Se encontr que el sobrenadante del cultivo
de cepas de E. coli aisladas de individuos con diarrea ocasionaban la distensin de
asas ligadas de intestino de conejo. El efecto observado era similar al inducido por
cultivos de Vibrio cholerae O1, lo que condujo a plantear que las cepas de E. coli
tambin elaboraban enterotoxinas.

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FACTORES DE VIRULENCIA.

Las cepas ETEC elaboran ya sea una o las dos enterotoxinas (LT y/o ST) por su
sensibilidad y tolerancia al calor respectivamente.

LT es semejante en estructura y funcin a la toxina causante del clera (CT)

producida por V. cholerae O1. Tiene el mismo receptor celular (GM1) y actividad
biolgica similar. La toxina LT es un dmero con peso molecular de 86-kDa,
compuesta por una subunidad A de 28-kDa y 5 subunidades B iguales de 11.5-kDa
cada una. Las subunidades B estn arregladas en forma circular y es el componente
de la toxina que se une al receptor GM1 y/u otras glucoprotenas intestinales. La
subunidad A constituida por las fracciones A1 y A2 unidas entre s por un enlace
disulfuro, es la porcin de la toxina que tiene la actividad enzimtica. Los genes que
codifican para la expresin de LT se localizan en plsmidos que tambin pueden
tener los genes que codifican ST y/o los antgenos del factor de colonizacin (CFAs).

El blanco celular de LT es la adenilato ciclasa, la fraccin A1 posee actividad de

ADP-ribosiltransferasa por lo que transfiere una molcula de ADP-ribosa del NAD a
la subunidad alfa de la protena GS (protena que acopla GTP) lo que estimula la
actividad de la adenilato ciclasa. Esta ADP-ribosilacin ocasiona que la adenilato
ciclasa se mantenga permanentemente activada conduciendo a un incremento de
los niveles intracelulares del AMP cclico (AMPc). El resultado de dicho proceso es
la estimulacin de la secrecin de Cl- por las clulas de las criptas y la inhibicin de
la absorcin de NaCl por las clulas de las vellosidades. El efecto es una diarrea
osmtica.

ST tiene variedades que son de bajo peso molecular. Los enlaces disulfuro de stas
son los que contribuyen a la estabilidad trmica que presentan estas enterotoxinas.
Son dos clases STs difieren tanto en su estructura como en su mecanismo de
accin. Los genes que codifican para la expresin de ambas se encuentran en
plsmidos. La enterotoxina Sta descrita tambin como ST-I es producida tanto por
cepas ETEC como por otras bacterias gramnegativas.

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Sin embargo, STb, la otra variedad de estas enterotoxinas, solo es elaborada por
cepas ETEC.

El blanco celular de STa es la enzima guanilato ciclasa C (GC-C) que se localiza en

la membrana apical de las clulas del epitelio intestinal; la actividad de GC da lugar
a un incremento en los niveles intracelulares de GMPc. Esta activacin estimula la
secrecin de cloro y/o la inhibicin de la absorcin de cloruro de sodio cuyo
resultado es la secrecin de lquido intestinal.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

El cuadro clnico que inducen estas bacterias es similar al que se observa en el caso
del clera, presentndose de ocho a 12 evacuaciones al da por un periodo de
cuatro a cinco das. Las cepas ETEC son una causa importante de diarrea en nios
menores de cinco aos de edad y una de las causas ms frecuentes de diarrea del
viajero.

EPIDEMIOLOGA.
Las cepas ETEC son una causa frecuente de diarrea en lactantes de pases en
desarrollo, as como la causa ms comn de diarrea en individuos de pases
industrializados que viajan a zonas menos desarrolladas del mundo. Segn Cravioto
encontr que, en Mxico, las cepas ETEC eran el grupo de bacterias de origen
intestinal que se aislaban con mayor frecuencia durante los primeros aos de vida.
El anlisis de los serogrupos ETEC en diferentes estudios sealan a O8, O25, O20
y O6, como los ms comunes en nuestro pas.

DIAGNSTICO.
E. coli se asla de heces en medios como Mac Conkey o eosina azul de metileno
(EMB), estos permiten la diferenciacin de las bacterias intestinales por sus
caractersticas morfolgicas y de afinidad a la lactosa. Para la identificacin de la
bacteria a nivel de especie, se utilizan mtodos automatizados (Vitek). Para la
tipificacin serolgica de E. coli se identifican los antgenos: somtico, flagelar y
capsular.

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Otra manera para identificar cualquier grupo de E. coli, se basa en tcnicas de
recombinacin gentica que permiten el desarrollo de sondas moleculares para la
identificacin de secuencias genes relacionados con la produccin de factores de
patogenicidad de enterobacterias. Estas sondas estn elaboradas con secuencias
especficas de DNA marcado con fsforo radiactivo o con enzimas, que, en un
proceso de hibridacin, reconocen secuencias de ADN complementario en las
cepas problema.
Una tcnica de biologa molecular muy utilizada actualmente es la amplificacin de
secuencias especficas para un factor de virulencia (enterotoxinas, citotoxinas,
adherencia, invasividad) de una cepa en particular (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC,
EAEC) por medio de la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

TRATAMIENTO.
Desde el punto de vista teraputico los cuadros producidos por cepas EPEC y ETEC
deben manejarse con rehidratacin, de preferencia por va oral, hasta que el
proceso infeccioso se autolimite. En el caso de los cuadros asociados con EHEC y
en particular EIEC est justificado el empleo de antimicrobianos por el ataque al
estado general y el riesgo de transmisin intrafamiliar.

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 CAMPYLOBACTER

Campylobacter jejuni es una bacteria Gram negativa con forma de bastn, delgada,
curva y mvil. Es un organismo microaeroflico, lo cual significa que slo necesita
de niveles reducidos de oxgeno para sobrevivir. Es relativamente frgil y sensible
a los diferentes tipos de estrs del medio ambiente (por ej. 21% de oxgeno, la
deshidratacin, el calentamiento, los desinfectantes, las condiciones cidas).
Debido a sus caractersticas microaerfilas, este organismo slo requiere de 3 a 5%
de oxgeno y de 2 a 10% de dixido de carbono como condiciones ptimas de
crecimiento. Actualmente, esta bacteria es reconocida como un enteropatgeno de
gran importancia. Antes del ao 1972, cuando se desarrollaron los mtodos para su
aislamiento a partir de las heces, se crea que se trataba principalmente de un
patgeno animal, que causaba abortos y enteritis en las ovejas y el ganado vacuno.

C. jejuni es el principal causante de la enfermedad diarrica bacteriana en Europa,

siendo inclusive el origen de un mayor nmero de enfermedades que la Shigella
spp . y la Salmonella spp. en conjunto.

A pesar de que los individuos sanos de Estados Unidos y Europa no son portadores
de C. jejuni, esta bacteria es aislada a menudo a partir del ganado vacuno, los
pollos, los pjaros e inclusive las moscas libres de enfermedades. Algunas veces
se encuentra tambin presente en las fuentes de agua no clorada tales como los
arroyos o en las aguas estancadas.

Debido a que los mecanismos patognicos de C. jejuni an siguen siendo materia

de estudio, es difcil diferenciar las cepas patognicas de las que no lo son. Sin
embargo, parece ser que la mayora de las cepas aisladas de los pollos son
patgenas.

Las bacterias del gnero Campylobacter son unas de las principales causas de la
diarrea y de las enfermedades que se transmiten a travs de los alimentos
(intoxicaciones alimentarias) Pueden infectar el tubo digestivo y provocar diarrea,
fiebre y retortijones abdominales. El reservorio de Campylobacter es muy extenso,
ya que la mayor parte de los animales domsticos puede ser afectado y transmitir
18
la infeccin por sus heces, o por los alimentos que de ellos se obtienen, si bien la
bacteria no se multiplica habitualmente en los mismos. Es tambin frecuente la
transmisin fecal-oral interhumana. La mayor parte de los infectados excretan el
germen durante 4-7 semanas. Aun se discute la patogenia de la diarrea producida
por C.jejuni. Muchas cepas son invasoras de las clulas epiteliales; algunas
producen citotoxinas y otras elaboran enterotoxinas semejantes a las de V.cholerae
o de E.coli. Existen otras especies como C.coli, C.laridis, etc., que han sido
asociadas a diarrea en humanos.

Unos buenos hbitos de lavado de manos y de seguridad alimentaria ayudan a

prevenir las infecciones por Campylobacter (o campilobacteriosis), que suelen
remitir por si solas pero que a veces se han de tratar con antibiticos.

Las bacterias del gnero Campylobacter viven en los intestinos de muchos

animales salvajes y domsticos. Pueden infectar a los seres humanos cuando las
heces (cacas) de animales contaminan los alimentos, como la carne (sobre todo la
de pollo), el agua (procedente de riachuelos o ros prximos a reas de pasto) y la
leche no pasteurizada.

Una vez dentro del sistema digestivo humano, las bacterias Campylobacter infectan
y atacan el revestimiento del intestino grueso y delgado. Estas bacterias tambin
pueden afectar a otras partes del cuerpo. En algunos casos, sobre todo en bebs
de pocos meses y en personas con enfermedades crnicas o sistemas
inmunitarios debilitados, las bacterias pueden entrar en el torrente sanguneo (lo
que recibe el nombre de bacteremia).

Las bacterias Campylobacter infectan a ms de dos millones de estadounidenses

cada ao, siendo los bebs menores de 1 ao, los adolescentes y los adultos
jvenes los grupos afectados con mayor frecuencia por este tipo de infecciones.

La diarrea puede llevar a una deshidratacin; por eso, los nios con esta afeccin
se deben observar atentamente. Entre los signos de la deshidratacin, se incluyen
los siguientes: sed, irritabilidad, inquietud, mareo, somnolencia, ojos hundidos, boca

19
seca o pegajosa, piel seca y disminucin de la frecuencia de miccin (en nios) o
paales secos durante ms de 4 a 6 horas (en bebs).

En una cantidad reducida de casos, la campilobacteriosis puede evolucionar a una

artritis reactiva (un tipo de inflamacin de las articulaciones) o, en contadas
ocasiones, a un sndrome de Guillain-Barr (un trastorno autoinmunitario
infrecuente).

PATOLOGA

La gastroenteritis causada por el C. jejuni es el sndrome ms comn en los

humanos. En biopsias realizadas a pacientes con aislamiento de Campylobacter
jejuni se ha podido observar una mucosa inflamada y edematosa con disminucin
de clulas epiteliales, irregularmente espaciadas y poca produccin de moco.
Tambin se observan abscesos en las criptas e infiltracin de la lmina propia con
leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y clulas plasmticas. En ocasiones, las
lesiones son muy similares a una colitis ulcerativa aguda. El sndrome diarreico, que
generalmente es autolimitado, puede ir acompaado de dolor abdominal, fiebre,
nuseas y ocasionalmente de vmito, por lo que no se recomienda el uso de
antibiticos. Los sitios habituales de la infeccin suelen ser el yeyuno y el leon. La
presencia de sangre y de leucocitos en las heces de las personas infectadas indica
el poder invasivo de la bacteria. La dosis infectiva del Campylobacter es baja en
comparacin con la Salmonella, y se ha demostrado que entre 500 y 800 clulas
son suficientes para instaurar la enfermedad, mientras que por debajo de 100
clulas la enfermedad no se desarrolla. El periodo de incubacin es, regularmente,
de 2 a 10 das. La enfermedad puede complicarse con colitis ulcerativa aguda,
artritis reactiva, artritis sptica y meningitis. Por otro lado, el C. jejuni es uno de los
agentes ms importantes causantes de diarrea del viajero. Varios estudios han
confirmado que los pacientes con sndrome de Guillain-Barr han tenido infeccin
previa por C. jejuni. Este sndrome es la causa ms comn de parlisis
neuromuscular aguda; es una enfermedad adquirida, monofsica y de origen
autoinmune; se caracteriza por debilidad simtrica de las piernas, prdida de los
reflejos de estiramiento muscular, con pocos sntomas sensitivos y disfuncin

20
autonmica variable. La mayora de los casos aparecen en la adolescencia tarda y
en adultos jvenes; en la vejez, la incidencia es de 8.6 casos por 100 000 habitantes
mayores de 70 aos. En nios de 5 a 9 aos de edad hay un ligero aumento en el
riesgo, as como en la adolescencia, predominando levemente en el varn, aunque
el riesgo es similar en hombres y mujeres. El pronstico suele ser bueno, pero las
secuelas neurolgicas graves son frecuentes. La mortalidad es de 1% a 3%.

En los animales (pollos y otras aves de corral), el C. jejuni puede colonizar en un

nmero elevado que rebasa 1010 unidades formadoras de colonias (UFC) por
gramo de intestino infectado. El sitio anatmico principal de colonizacin es el ciego,
donde el C. jejuni se encuentra en la capa mucosa de las clulas epiteliales. Se ha
observado que existe una pequea inhibicin de la invasin a la clula epitelial
humana por el C. jejuni en presencia de moco intestinal de pollo, lo cual sugiere que
esto es lo que ocasiona la infeccin asintomtica en estos animales. Como un
hospedero natural y una importante fuente de contaminacin para los humanos, el
pollo es un buen modelo para estudiar los aspectos bsicos de colonizacin del
hospedero.

CLNICA

El diagnstico clnico de la campilobacteriosis intestinal se hace con la demostracin

del microorganismo mediante un examen directo de las heces. La observacin de
muestras mediante microscopia de campo oscuro o de contraste de fases puede
poner de manifiesto la movilidad caracterstica del Campylobacter, aportando un
diagnstico rpido; y por medio de un frotis teido por Gram modificado se puede
observar su morfologa caracterstica. El aislamiento a travs de cultivos en medios
selectivos permite llevar a cabo la confirmacin de esta bacteria. Los medios
selectivos de cultivo comnmente empleados se basan en agar sangre y
antibiticos, como el Campy BAP, el medio de Skirrow (SKm) y el medio Butzler.
Otros medios de cultivo que contienen carbn son: agar de movilidad semislido
(SSM), agar desoxicolato cefaperazona carbn modificado (CCDA), medio selectivo
a base de carbn (CSM), o agar Campylocrom (medio cromognico), los cuales se
siembran por estra cruzada y se incuban en una atmsfera microaeroflica con 5%

21
a 10% de oxgeno y 3% a 10% de dixido de carbono (CO2 ). No es necesario
realizar un enriquecimiento para aislar el Campylobacter spp. a partir de heces
fecales, a menos de que se sospeche que el nmero de microorganismos en la
muestra sea bajo, pues se sabe que una persona enferma excreta grandes
cantidades de bacterias por gramo de materia fecal (106 a 109 UFC), o del tipo de
muestra a analizar, para ello se pueden emplear los medios de Cary Blair y Campy
BAP. A partir de alimentos congelados se necesitan medios de enriquecimiento
esenciales, mismos que pueden ser utilizados para su aislamiento con alguna
modificacin con base en caldo Brucella, succinato de sodio 0.3%, cistena 0.01%,
y antibiticos (vancomicina, anfotericina, cefalotina, trimetroprim), los cuales se
incuban en una atmsfera microaeroflica a 42C durante 48 horas. Si el aislamiento
es a partir de agua, es necesario filtrar la muestra, centrifugar y sembrar.
Actualmente, el desarrollo de las tcnicas de filtracin representan un avance
significativo en el empleo de medios selectivos, adems de ser recomendado para
llevar a cabo el aislamiento primario de las especies emergentes del Campylobacter,
ya que evitan el paso de bacterias ms grandes presentes en la biota entrica. Lo
anterior permite el paso del Campylobacter al utilizar filtros con poros de 0.45 a 0.65
m, pudiendo ser cultivada en medios no selectivos como el agar sangre. La
caracterizacin bioqumica se hace mediante las pruebas de catalasa, oxidasa, y la
hidrlisis del hipurato, as como la aplicacin de algunos mtodos miniaturizados
inmunolgicos, bioqumicos o enzimticos. El empleo de mtodos serolgicos y
moleculares como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR por sus siglas en
ingls, Polymerase Chain Reaction) y una de sus variantes, la PCR mltiple
(PCRm), son otras herramientas tiles en la epidemiologa y la investigacin. Estos
mtodos identifican la bacteria, ya sea a partir de cultivos puros o bien directamente
de heces humanas o de los pollos. Existen diversos estudios en los que se han
empleado la PCR y su variante la PCRm para detectar el C. jejuni a partir de la
materia fecal de pollos, principalmente, mediante la bsqueda del gen hipO (codifica
para una hipuricasa), mismo que est presente en todas las cepas del C. jejuni.
Otras tcnicas empleadas en investigacin son las que se basan en el anlisis de
las protenas (protemica). Los mtodos protemicos como la electroforesis de alta

22
resolucin en dos dimensiones y MALDITOF MS para la caracterizacin de
protenas, se usan en gran escala para analizar la sntesis global de protenas como
un indicador de la expresin gentica de la bacteria. Esto es importante, ya que
pueden ayudar a identificar nuevos mecanismos de patogenicidad en el anlisis de
resistencia a antibiticos, en la epidemiologa, en la taxonoma de patgenos
microbianos, y en la respuesta inmune del hospedero. En el caso del C. jejuni, la
protemica ha contribuido principalmente para entender cmo se lleva a cabo la
patognesis, y para el desarrollo de vacunas. Aun cuando este microorganismo ha
sido ampliamente estudiado en el nivel celular y que se han elucidado nuevas
secuencias de genomas de varias cepas, no se ha determinado el papel individual
de cada protena involucrada en los procesos de virulencia (adhesin, colonizacin
y toxicidad en las clulas hospedero).

23
SINTOMATOLOGA

El nombre de la enfermedad causada por C. jejuni es campilobacteriosis, aunque

tambin es conocida como enteritis por Campylobacter o gastroenteritis.

La infeccin causada por C. jejuni produce diarrea, que puede ser acuosa o ligosa,
y puede contener sangre (a menudo no notoria) y leucocitos fecales (clulas
blancas). Otros sntomas frecuentemente presentes son fiebre, dolores
abdominales, nuseas, dolor de cabeza y dolores musculares. Por lo general, la
enfermedad se manifiesta a los 2-5 das despus de la ingesta del alimento o agua
contaminada, y dura de 7-10 das, siendo las recadas muy poco probables
(alrededor del 25% de los casos). Muchas de las infecciones se auto-inhiben y por
consiguiente no es necesario tratarlas con antibiticos. No obstante, el tratamiento
con eritromicina reduce el perodo de tiempo que los individuos infectados tardan
en eliminar las bacterias en las heces.

La dosis infecciosa de C. jejuni requerida para causar la enfernedad es

considerablemente pequea. Ciertas investigaciones hechas en seres humanos
sugieren que aproximadamente 400-500 bacterias pueden causar la enfermedad en
algunos individuos, mientras que en otros se requiere de un nmero mucho mayor.
As mismo, un estudio realizado en personas ofrecidas voluntariamente, seala que
la susceptibilidad del hospedero tambin es determinante en cierto grado de la dosis
necesaria para causar la infeccin. Aunque los mecanismos patognicos de C.
jejuni no estn completamente aclarados, se sabe que ste produce una toxina
termolbil que puede causar diarrea. Adicionalmente, C. jejuni puede actuar
tambin como un organismo invasivo.

Los sntomas suelen empezar de uno a siete das despus de la ingesta de

alimentos contaminados por estas bacterias. Los principales sntomas son:

fiebre

retortijones abdominales

diarrea (de leve a grave).

24
La diarrea suele ser lquida o acuosa al principio, pero luego es posible que
contenga sangre y mucosidades. A veces, el dolor abdominal parece ser peor que
la diarrea. En estos casos, esta infeccin se puede confundir con una apendicitis o
un problema relacionado con el pncreas.

TRATAMIENTO.

La mayora de los casos de enteritis por Campylobacter no requieren tratamiento,

ya que generalmente se trata de eventos de corta duracin y autolimitados. No
obstante, cuando los sntomas son prolongados o muy graves es necesaria la
terapia antimicrobiana. Para estas ocasiones la eritromicina es el antibitico de
eleccin. Algunas especies de Campylobacter son resistentes a la penicilina, la
ampicilina y las cefalosporinas. El incremento de la resistencia a las
fluoroquinolonas coincide con la administracin de stas en aves de corral y en
medicina veterinaria en general. La mayora de las cepas del C. jejuni son an
susceptibles a: eritromicina, azitromicina, gentamicina, tetraciclina y cloranfenicol.
La eritomicina y la azitromicina acortan la duracin de la enfermedad cuando se
administran en etapas tempranas de la infeccin gastrointestinal. El C. jejuni es uno
de los agentes que causa la diarrea del viajero, cuyo tratamiento con antibiticos
pueden no funcionar, ya que rpidamente se incrementa la resistencia a ellos, por
lo que la vacuna sera la mejor opcin para prevenir esta enfermedad.

FACTORES DE VIRULENCIA

El C. jejuni, al igual que otras bacterias, posee factores de virulencia, entre los que
podemos citar: la membrana externa del Campylobacter contiene un
lipopolisacrido (LPS) con la tpica actividad endotxica; la cpsula es importante
para la virulencia, la adhesin a las clulas epiteliales y la invasin; el
lipooligosacrido (LOS) es tambin muy variable y participa en la resistencia, la
adherencia a las clulas epiteliales y la invasin, y, adems, la estructura del LOS
puede mostrar mimetismo molecular de los ganglisidos neuronales, los cuales
estn relacionados con el sndrome de Guillain-Barr; muchos antgenos O del C.
jejuni poseen estructuras que tienen cido silico, su gran parecido con los
observados en los ganglisidos humanos, como GM1, as como su presencia en

25
cepas aisladas de pacientes que desarrollan el sndrome de Guillain-Barr sugiere
su participacin en la patogenia de este sndrome; el flagelo se requiere para la
colonizacin, la virulencia y la invasin de las clulas epiteliales, y tambin acta
como un aparato de secrecin para antgenos de invasin; el sistema N-glicosilacin
modifica algunas protenas periplsmicas y de membrana externa. El N-glicano es
importante para la colonizacin, la adherencia y la invasin de clulas epiteliales,
pero el papel de este glicano en estos procesos an no es completamente claro.
Tambin se ha descrito que entre las cepas del C. jejuni se conserva un antgeno
de superficie (PEB1) que parece ser la adhesina principal y que se considera un
candidato para el desarrollo de una vacuna.

Un factor de virulencia muy importante es la toxina distendente citoletal (CDT por

sus siglas en ingls cytolethal distending toxin), que consta de tres subunidades:
CdtA, CdtB, y CdtC. Al parecer la CdtA y la CdtC se unen a un receptor desconocido
en la superficie de la clula hospedera; la CdtB, mediante un transporte activo, es
llevada al ncleo en donde la toxina rompe la doble cadena de DNA y detiene el
ciclo celular, por lo que la CdtB puede actuar como una DNasa para causar dao
directamente al DNA.

26
 SALMONELLA

Salmonella es un gnero bacteriano perteneciente a la familia Enterobacteriaceae.

Son bacilos gramnegativos, no formadores de esporas, anaerobios facultativos,
provistos de flagelos y mviles. Hasta la fecha se han identificado ms de 2500
serotipos

La bacteria vive en el intestino de los mamferos, aves y reptiles y se transmite a

otras personas por el contacto con heces contaminadas. Entre las fuentes
ambientales de este organismo se incluyen el agua, el suelo, los insectos, las
superficies de las fbricas, las superficies de las cocinas, las heces fecales de los
animales, las carnes crudas, el pollo crudo, los productos marinos crudos, entre
otros.

Salmonella es una bacteria omnipresente y resistente que puede sobrevivir durante

varias semanas en un ambiente seco y varios meses en agua.

Algunas de estas bacterias son responsables de muchas enfermedades en los

seres humanos y otros animales, ms comnmente salmonelosis y la fiebre tifoidea.

SALMONELOSIS

Es una enfermedad diarreica que resulta de tocar o ingerir alimentos contaminados.

El periodo de incubacin es de 12 a 72 hrs.

FUENTE

Comida: huevos, carne de res y de aves de corral contaminados, jugo o leche

sin pasteurizar, frutas y vegetales crudos contaminados (brotes de alfalfa,
melones), especias y nueces

Animales y su entorno: particularmente reptiles (serpientes, tortugas,

lagartos), anfibios (sapos), pjaros (polluelos) y golosinas y alimentos para
mascotas.

27
SNTOMAS:

Nuseas y vmitos

Dolor abdominal

Diarrea

Fiebre y escalofros

Dolor de cabeza

Dolores musculares (mialgia)

Sangre en las heces

DIAGNOSTICO

La confirmacin de intoxicacin de la salmonella se lleva a cabo mediante el cultivo

de una muestra de heces del individuo sospechoso en un laboratorio.

El estudio microscpico de las heces muestra leucocitos polimorfonucleares

(enteritis invasiva) y el aislamiento de la salmonella en el coprocultivo nos dar el
diagnstico de certeza y la identificacin del tipo de salmonella. Los hemocultivos
indicarn la presencia de bacteriemia.

TRATAMIENTO

En la mayora de los casos la recuperacin se da sin tratamiento de antibiotico

alguno. En casos ms graves puede ser necesario rehidratar a la persona o incluso
darle antibiticos. Los antibiticos no benefician en los casos no complicados. De
hecho, los antibiticos pueden prolongar el perodo de infeccin y pueden infectar a
otros, y pueden aumentar su riesgo de recada.

FIEBRE TIFOIDEA

S. typhi y S. paratyphi A, B y C producen el tifo y la fiebre tifoidea en los humanos.

Es causada por una cepa de salmonella similar a la que provoca intoxicacin

28
alimentaria, pero ms severa. A diferencia de salmonelosis, fiebre tifoidea no se
resuelve y se debe tratar con antibiticos especficos.

SNTOMAS

Nuseas, vmitos, calambres abdominales, diarrea, fiebre y dolor de cabeza.

Pueden aparecer sntomas artrticos luego de 3-4 semanas de iniciados los
sntomas severos.

DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi, fundamentalmente

en los hemocultivos que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de
los casos.

El coprocultivo y el urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan

siendo positivos en el 75% de los casos en la tercera semana.

TRATAMIENTO

Norfloxacina 400 mg v/o c/12 h 10 d.

Ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 h 10 d.
Ceftriaxona 2 a 4 g/d i/v 5 a 10 d.
Cloranfenicol 2 a 3 g/d por 21 das o 12 d despus de la apirexia (ausencia
de fiebre).

29
 SHIGELLA.

Bacilo Gram negativas, inmviles, no formadoras de esporas e incapaces de

fermentar la lactosa, que pueden ocasionar diarrea en los seres vivos. Son
coliforme fecales anaerobias facultativas con fermentacin cido-mixta. Descubierto
en 1897 por el cientfico japons kiyoshi shiga, de quien tom su nombre.

CARACTERSTICAS DEL GNERO SHIGELLA.

El gnero Shigella se incluye en la familia Enterobacteriaceae; est constituido por

bacilos cortos gramnegativos sin agrupacin, que miden de 0.7 m x 3 m; son
inmviles, no esporulan ni presentan cpsula y su DNA alcanza una similitud de
hasta 70-75% en relacin con el de Escherichia coli, lo cual indica una gran relacin
con esta ltima especie.

SHIGELLA, MORFOLOGA.

De acuerdo con su antgeno O, el gnero se divide en cuatro grupos o especies

que, a su vez, abarcan 43 serotipos (42, de acuerdo a algunos autores). La
estructura antignica de Shigella se caracteriza por presentar antgeno somtico
O y pueden o no poseer antgeno K.

Cada serogrupo puede subdividirse en tipos, sobre la base de variantes del antgeno
O, y estos serotipos se designan mediante nmeros arbigos. Shigella

30
dysenteriae se puede dividir en 1, 2, 3, 4, 5 siendo el 1 el ms patgeno.
Todas las especies poseen una exotoxina, en mayor cantidad Shigella dysenteriae

1. Se caracteriza porque produce accin citotoxica, entetoxica y neurotoxica.

Especies o serogrupos de Shigella; los dos primeros se asocian con mayor

frecuencia a patologa en pases en desarrollo:

S. dysenteriae (serogrupo A, 15 serotipos)

S. flexneri (serogrupo B, 6 serotipos)

S. boydii (serogrupo C, 20 serotipos)

S. sonnei (serogrupo D, 1 serotipo)

FACTORES DE VIRULENCIA.

Shigella se adhiere a las clulas HeLa (lnea celular de cncer crvico-uterino

humano), provoca que estas lo internalicen en su citoplasma y escapa del fagosoma
para reproducirse en el citoplasma eucarionte. Posteriormente, se disemina a
clulas vecinas, sin entrar en contacto con el medio extracelular.

PLSMIDO DE VIRULENCIA.

Este plsmido de 220 kb es esencial en el proceso de invasin; las cepas que

carecen de l son incapaces de promover su internalizacin, y cuando es transferido
experimentalmente a otras especies, se obtienen cepas transformadas capaces de
ingresar a las clulas HeLa.

A este respecto, el plsmido de virulencia es fundamental en las siguientes

funciones bacterianas:

Produccin de adhesinas e invasinas.

Diseminacin intercelular de la bacteria.

31
 Secrecin de diversos factores de virulencia.

La regin plasmdica que determina la entrada bacteriana a la clula hospedadora

codifica para la sntesis de las protenas Ipa (Invasion Plasmid Antigens), de su
chapern molecular IpgC y un sistema de secrecin de las Ipa, conocido como Mxi-
Spa (Membrane excretion of Ipa and surface presentation of Ipa).

Las protenas IpaA, IpaB, IpaC e IpaD son indispensables para la adherencia e
invasin de Shigella; IpaD funciona como la adhesina primaria, en tanto que IpaB e
IpaC actan como invasinas, solamente se detectan en el medio extracelular
despus del contacto entre la bacteria y la clula epitelial, y ambas conforman un
complejo extracelular que promueve la internalizacin bacteriana. Por lo que se
refiere al Mxi-Spa corresponde a un clsico sistema de secrecin proteica tipo III y
manifiesta su relevante funcin hasta que han interactuado las superficies del bacilo
y de la clula hospedera; adems, incluye la participacin de IpgC, para estabilizar
a IpaB e impedir que sta interacte con IpaC en el citoplasma bacteriano, ya que
ello impedira el traslado y la exportacin de ambas molculas.

32
PATOGENIA.
Shigella desencadena su captacin por las clulas M del colon, donde las bacterias
son tomadas en el inicio por las clulas presentadoras de antgenos (macrfagos,
clulas dendrticas) y posteriormente invaden los enterocitos, donde se liberan del
fagosoma, se multiplican en citoplasma y diseminan a clulas adyacentes. El
sistema de secrecin tipo III (TTSS - siglas en ingls), un sistema de translocacin
de protenas conservado en bacterias patgenas gram negativas y que est
codificado en un gran plsmido, se encarga, mediante sus protenas efectoras, de
los procesos de citotoxicidad de macrfagos, la invasin a enterocitos y la
modulacin de la respuesta inmune celular.

Durante la multiplicacin y diseminacin bacteriana en la regin basal de las clulas

hospederas, el lipopolisacrido (LPS) y peptidoglicano son liberados e inducen la
expresin de citocinas proinflamatorias y quimiocinas que activan la respuesta
inmune innata. (Ranallo et al., 2010).

Las toxinas de Shiga (Stx) son una familia de protenas estructural y funcionalmente
relacionadas que se expresan en Shigella dysenteriae serotipo 1 y en varios
serotipos de Escherichia coli; penetran los enterocitos e inhiben la sntesis proteica
por inactivacin cataltica de los ribososomas eucariotes, aunque tambin
desencadenan apoptosis en diversos tipos celulares.

CUADRO CLNICO.

La shigelosis es una enteritis aguda que presenta un perodo de incubacin de 1 -

5 das.
Las manifestaciones clnicas oscilan desde una infeccin asintomtica o una diarrea
leve hasta cuadros diarrea acuosa con fiebre, dolor abdominal tipo clico, tenesmo
y evacuaciones con sangre, moco y pus (disentera bacilar), nusea con /sin
vmito.

33
Petequias en ciego de mono Rhesus debidas a Shigella sp. Los sujetos infectados habitualmente
presentan diarrea, fiebre, calambres abdominales, 1 - 2 das despus de la exposicin. La infeccin
se resuelve usualmente en 5 - 7 das. Imagen: CDC

La enfermedad se auto limita y llega a curar en pocos das, aunque puede

prolongarse durante una a cuatro semanas en los nios y ancianos, en quienes la
deshidratacin, los trastornos del equilibrio cido-base y el estado de choque
pueden resultar letales.

Las complicaciones no son frecuentes. Cabe destacar el sndrome urmico

hemoltico. Tambin se han reportado desequilibrio hidroelectroltico, convulsiones
en nios pequeos, megacolon txico, prolapso rectal, bacteriemia, sepsis. Cerca
del 3% de las personas con infeccin por S. flexneri y con una predisposicin
gentica pueden desarrollar el sndrome de Reiter.

PRUEBAS RPIDAS PARA LA IDENTIFICACIN DE SHIGELLA

Las especies del gnero Shigella no son habitantes normales del ambiente,
proceden del hombre y otros primates. Para la identificacin de Shigella se han
desarrollado tcnicas rpidas que, en su utilizacin para alimentos, no son tan
fiables como los mtodos microbiolgicos tradicionales. Su utilizacin preferente es
para muestras clnicas (heces y sueron) de personas enfermas de disentera.

34
Se ha conseguido buena especificidad con una prueba ltex, usando el kit
comercial Bactigen (Agglutination Slide from Wampole Laboratory, Cragury, N.J.,
USA).

El mtodo ELISA se utiliza en clnica humana para investigar alguna de las especies
del gnero Shigella en muestras de heces y suero. Recientemente se ha descrito
una tcnica ELISA para detectar Shigella y Escherichia coli enteroinvasivo (ECEI),
inmunizando conejos con una cepa invasiva de E. coli 0143, siguiendo por
absorciones con un derivado avirulento (Pal, 1989).

El mtodo de hibridacin DNA se usa con fines epidemiolgicos o cuando se ha

logrado identificar la Shigella correctamente con sueros de referencia. Como ayuda
en la identificacin de Shigella se pueden usar los API 20E y API Rapid 20E.

DIAGNSTICO.
Shigella se desarrolla bien en medios sencillos y en los enriquecidos (agar nutritivo,
agar tripticasena-soya, agar sangre y agar chocolate), as como en los agares
eosina-azul de metileno (EMB), MacConkey, Salmonella-Shigella (SS), agar xilosa-
lisina-desoxicolato (XLD), verde brillante (VB) y Hecktoen.

Shigella crece en 24 h, a 35C, condiciones aerobias, formando colonias

blanquecinas o grisceas de 1 - 2 mm de dimetro, convexas, de bordes regulares,
consistencia butircea y aspecto hmedo. El gnero se considera no fermentador
de lactosa (lactosa-negativa), lo cual determina que sus colonias adquieran
coloracin amarillenta en las placas de MacConkey y SS, o roja en las de XLD y
VB.

35
Una identificacin confiable tambin contempla la complementacin de los
resultados positivos, empleando reacciones de aglutinacin en placa, con sueros
anti-A, anti-B, anti-C y anti-D, ya que las pruebas bioqumicas requieren de
confirmacin inmunolgica. El aislamiento y la secuencial identificacin bioqumica
e inmunolgica del agente causal continan representando la metodologa a la que
el laboratorio recurre con regularidad.

Los coprocultivos correspondientes se basan en la siembra de las evacuaciones y,

en particular, del moco y/o de la sangre presentes en la materia fecal. En algunos
laboratorios de investigacin se utiliza la lnea celular HeLa (derivada de carcinoma
crvico-uterino humano) para realizar una prueba in vitro y determinar si la bacteria
es invasiva y consiste en inocular una concentracin determinada de la bacteria en
una monocapa de clulas HeLa e incubar durante 6 horas, posteriormente se fijan
las clulas y se tien para ser observadas al microscopio.

36
Microscopia ptica a 100 x en inmersin. Ensayo de invasividad in vitro a seis horas, en clulas HeLa
con gentamicina. Se observan mltiples bacilos dentro de la clula (centro de la imagen). CDC.

Existe un ensayo de invasividad in vivo, llamado prueba de Sereny (el estndar de

oro), la cual consiste en la inoculacin de una concentracin determinada
de Shigella en la conjuntiva de un cobayo; el animal se revisa a las 72 horas y si se
observa queratoconjuntivitis, se considera que la bacteria es invasiva.

Algunos laboratorios ya empiezan a incorporar pruebas moleculares al diagnstico

y el estudio epidemiolgico de la shigelosis y de otros padecimientos entricos,
usando iniciadores (primers) dirigidos contra segmentos especficos del DNA
de Shigella, tales como el que contiene los genes que codifican para las protenas
Ipa.

TRATAMIENTO.
Restituir el equilibrio hidroelectroltico. El uso de antibiticos se reserva para la
disentera por Shigella moderada a grave. La eleccin del antibitico para usar
como primera lnea debe regirse por patrones de cepas de Shigella, de sensibilidad
a los antibiticos locales, actualizados peridicamente. Tambin deben
implementarse otras medidas preventivas y de apoyo.

Entre los antibiticos recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud se

encuentran: ciprofloxacina (quinolona) o uno de tres de segunda lnea -
pivmecilinam, azitromicina y ceftriaxona. Se han identificado altos niveles de

37
resistencia ante antibiticos como la ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol y an
a las quinolonas. (WHO, 2009; Traa et al., 2010; Christopher et al., 2010)

En resumen, la utilizacin de antibiticos debe fundamentarse en pruebas de

sensibilidad in vitro, la gravedad del paciente y su estado inmunolgico.
Los agentes antiperistlticos estn contraindicados.

EPIDEMIOLOGA.
La infeccin es altamente contagiosa; se transmite predominantemente de persona
a persona, a travs de los alimentos, manos, heces fecales y las moscas. La dosis
infectante oscila entre 10 - 100 organismos viables. Aunque se presenta de manera
endmica y epidmica, la baja dosis infectante es relevante ya que incide en el
potencial de brotes epidmicos de importancia, sobre todo en condiciones de
hacinamiento, mala higiene y manipulacin de alimentos por personas infectadas.
(Iwamoto et al., 2010).

En Mxico, los estados de la Repblica que reportan un mayor nmero de casos

son: Oaxaca, Guerrero, Chiapas y Veracruz.

Incuestionablemente, dado que el humano representa el hospedero y transmisor

natural del microorganismo, es necesaria la observancia de medidas que eviten la
diseminacin del agente causal, tales como:

- El control sanitario de agua, alimentos y leche; el tratamiento de las aguas negras

y el control de la proliferacin de las moscas.

- La supervisin de los enfermos, as como la desinfeccin de los materiales con los

que entran en contacto y la adecuada disposicin de los desechos biolgicos que
se generan dentro de los hospitales.

- La deteccin de los casos subclnicos y de portadores, especialmente entre

quienes manejan alimentos o bebidas.

38
Por otra parte, es importante establecer que an no existen vacunas anti-shigelosis
autorizadas. Sin embargo, en las ltimas dcadas se han venido efectuando
importantes intentos por desarrollar alguna con altos niveles de proteccin en nios
y ancianos. De hecho, se ha experimentado con cepas inactivadas y atenuadas,
incluidas mutantes viables no invasivas o que pueden internalizarse en las clulas
eucariontes pero sin desarrollo intracelular.

39
 YERSINIA ENTEROCOLTICA.

Dentro de la familia Enterobacteriaceae, est el gnero Yersinia, compuesto por al

menos 11 especies, de las cuales hay tres que son consideradas patgenos
humanos: Y. pestis, Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis. De las cuales nos
enfocaremos en Yersinia enterocoltica.

Las yersiniosis son infecciones zoonticas que afectan roedores, animales

pequeos y aves, por lo que el hombre es un husped accidental.

La enfermedad se transmite sobre todo por el consumo de agua o alimentos

contaminados y con menor frecuencia mediante la manipulacin de animales
contaminados. De forma excepcional se han visto casos de contagio a travs de
transfusiones sanguneas.

Tiene una distribucin mundial y no predomina en ninguna regin determinada por

lo que no se considera una causa de diarrea tropical.

Afecta a todos los grupos de edad pero especialmente predomina en poblacin

infantil. No hay diferencias significativas entre hombres y mujeres.

Las personas que padecen alteraciones del sistema inmune tienen mayor riesgo de
padecer una septicemia (infeccin generalizada en la sangre) con mayor riesgo de
complicaciones.

Yersinia enterocolitica es un patgeno invasivo entrico, especialmente en

personas de corta edad. Los cuadros clnicos ms frecuentes producidos por este
agente son: enterocolitis, iletis terminal, linfadenitis mesentrica, septicemia y
algunos otros cuadros extraintestinales. El cuadro de linfadenitis mesentrica, es
conocido tambin como un sndrome pseudoapendicular ya que los pacientes
presentan un cuadro de dolor abdominal prolongado que en algunas oportunidades
puede ser mal identificado como apendicitis.

40
La yersiniosis o enteritis debida a yersinia enterocoltica, es una enfermedad
infecciosa aguda producida por una bacteria que produce un cuadro de dolor
abdominal, fiebre, diarrea, vmitos, presencia de leucocitos y sangre en las heces.

SINTOMATOLOGA.

Tras un periodo de incubacin de 4-5 das comienza a producir ulceraciones en la

mucosa del intestino delgado en ocasiones llegando a producir perforaciones y
hemorragias intestinales.

Los sntomas suelen durar de 1 a 3 semanas.

Fiebre elevada
Diarrea sanguinolenta
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal
Adenitis mesentrica (en nios se puede confundirse con una apendicitis
aguda).

Las complicaciones ms habituales son:

Perforacin intestinal
Poliartritis reactiva (inflamacin de mltiples articulaciones)
Sepsis (fundamentalmente en personas inmunodeprimidas)
Trombosis de las arterias mesentricas (intestinales), con necrosis intestinal
y hemorragias digestivas.

DIAGNSTICO.

Para el diagnstico de la enfermedad se pueden emplear varias tcnicas:

Cultivo de las heces

Pruebas serolgicas
Inmunoblott

41
 Pruebas de aglutinacin
PCR
Inmunofluorescencia

Este agente, puede crecer fcilmente a temperatura ambiente as como a 4C, por
lo que es un importante agente que puede contaminar productos o derivados
sanguneos.

De las cepas de Yersinia enterocolitica los serotipos ms frecuentes en casos de

enterocolitis en los Estados Unidos son 0:3, 0:5 y 0:27.

En cuanto al aislamiento de la Yersinia enterocolitica, se recomienda su

enriquecimiento en fro, por lo que las heces se pueden inocular en un buffer de
fosfatos a pH 7,0 e incubar a 4C por 21 das y realizar plateos en agar McConkey
a pH 7,0 (no 7,4 como es el pH normal del medio ) a los 7, 14 y 21 das.

Las cepas son A/A en agar TSI, urea positivo y presentan movilidad a 22C pero no
a 37C.

TRATAMIENTO.

No existe un antibitico de eleccin para el tratamiento de la yersinia enterocolitica.

Actualmente se estn empleando los siguientes antibiticos: aminoglucsidos,

doxiciclina, trimetroprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino.

En caso de septicemia grave, se recomienda tratamiento intravenoso mediante

cefalosporinas de 3 generacin y gentamicina. Podra usarse tambin
ciprofloxacino en caso de no tener resistencias.

42
 VIBRIO CHOLERAE

Los miembros del genero Vibrio son bacilos Gram negativos curvos o rectos,
anaerobios facultativos, mviles, flagelado, no forma esporas, mide de 2 a 5 micras
de largo, sobrevive a temperaturas entre 22 C y 40 C y crece bien en medios
alcalinos. Fermentadores de glucosa. Los vibriones pueden requerir NaCI o que su
crecimiento se estimule por la adicin de este. Es oxidasa positiva y reducen los
nitratos a nitritos.

La familia Vibrionaceae incluye muchas especies, que en su mayor parte son

habitantes normales del ambiente acutico. De ms de 30 especies del complejo
Vibrio-Photobacterium, solo 12 se han reconocido como patgenos para el ser
humano. Aunque la mayor parte de estas 12 especies se aslan en caso de
infecciones intestinales y extra intestinales, solo Vibrio cholerae se asocia con el
clera epidmico.

El clera es una enfermedad aguda, diarreica, provocada por la bacteria Vibrio

cholerae, la cual se manifiesta como una infeccin intestinal. Los especialistas
mantienen que probablemente lleg a Europa desde la India, y pronto comenz a
cobrar vidas en Europa en las primeras dcadas del Siglo XIX. El clera ha
producido varias epidemias, algunas de ellas de alcance prcticamente mundial,
como la que, partiendo de la India (zona de Bengala), asol Europa y Amrica a
principios del siglo XIX. En enero de 1991surgi una epidemia de clera en varios
pases del norte de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El brote ms
reciente de clera est registrado en Hait, a causa delos estragos del terremoto
producido en enero de 2010.

43
ASPECTOS PATOGNICOS RELEVANTES

La toxina colrica es una enterotoxina proteica responsable de la gravedad del

cuadro digestivo del clera. La producen las cepas O1 de V. cholerae. En 1992 se
detect en La India y en los pases adyacentes un segundo agente productor de
esta toxina, el serogrupo O139 de V. cholerae. El serogrupo O1, es el producto de
la separacin de dos biotipos, E y TOR, se clasifica en 3 serotipos, Inaba, Ogawa e
Hikojima; con similar espectro clnico. El biotipo clsico (E), responsable de las
grandes epidemias de la historia, provoca sntomas en el 50% de las infecciones.
El porcentaje de casos sintomticos en las infecciones producidas por el biotipo El
Tor, que predomina en las epidemias actuales, vara entre el 1 y el 5%. Tras penetrar
por va oral y sobrepasar la barrera gstrica, los vibriones se multiplican en el
intestino y tienden a fijarse en la mucosa produciendo una mucinasa que hidroliza
el moco intestinal, lo que les permite contactar con las clulas intestinales, que
elaboran entonces receptores especficos a la toxina. Tras unirse al receptor, la
subunidad activa de la toxina bloquea la absorcin de sodio y cloruro por las
microvellosidades intestinales y estimula la secrecin de cloruro y agua por las
clulas de las criptas. El resultado es la aparicin de una diarrea acuosa con una
concentracin de electrolitos similar a la plasmtica8 . Aparte de la toxina colrica,
el efecto patgeno del V. cholerae se incrementa a travs de las fimbrias que
facilitan una mayor adherencia a las mucosas, la adhesina para conseguir una
colonizacin accesoria, diversas sustancias como mucinasa o proteasa que
provocan inflamacin intestinal o la neuraminidasa que aumenta los receptores de
la toxina. No obstante, el V. cholerae no invade la pared intestinal y se observan
pocos neutrfilos en las heces.

CLNICA.

Por lo general, la aparicin de la enfermedad es repentina, con perodos de

incubacin que varan desde las 6 horas hasta los 5 das. La forma ms habitual de
contagio es por beber agua o comer alimentos contaminados por heces humanas.
No se suele transmitir de persona apersona. Los brotes ms importantes suelen
estar provocados por fuentes de agua contaminada por residuos fecales. El Vibrio

44
cholerae forma parte de la flora normal de aguas saladas, desembocadura de los
ros, bahas con salinidad moderada y estuarios, donde se asocia a menudo con
algas, plancton, conchas, caparazones, crustceos, moluscos y otros seres vivos
para sobrevivir.

Muchas infecciones cursan sin sntomas o como diarrea leve, pero el cuadro
caracterstico es la diarrea acuosa brusca, grave, no enteroinvasiva, con rpida e
intensa deshidratacin. V. cholerae no-O1 produce diarrea, infeccin de tejidos
blandos y heridas, bacteriemia y sepsis.

Los sntomas de la diarrea moderada o severa son:

Diarrea aguda profusa

Vmitos
Decaimiento
Calambres musculares, especialmente de extremidades inferiores

Los signos de deshidratacin severa son:

Sed
Piel y mucosas secas
Disminucin de la diuresis
Pulso dbil
Hipotensin
Letargia o coma

VALORACIN DIAGNSTICA

El diagnstico inicial del clera se basa en un diagnstico clnico de sospecha

basado en la semiologa ya descrita. As, el V. cholerae debe ser considerado en
todos aquellos casos con diarrea acuosa muy abundante, especialmente en
aquellos con signos marcados de deshidratacin. El acercamiento inicial al
diagnstico bacteriolgico puede realizarse mediante una tcnica directa de
microscopa de contraste de fases o de campo oscuro. Se trata de una preparacin
en fresco de una gota de heces del paciente en la que puede detectarse el

45
movimiento helicoidal caracterstico de los vibriones. A continuacin, se aade una
gota de los antisueros de los grupos 01 y 0139 a la muestra, inhibiendo as la
motilidad especfica de los vibriones. sta es la forma ms rpida y sencilla de
acercamiento diagnstico en situaciones de epidemia. Existen comercializadas
numerosas pruebas de diagnstico rpido basadas en la coaglutinacin (Cholera
Screen, Bengal Screen, Cholera SMART, Bengal SMART). Algunas de estas
pruebas son comparables en sensibilidad y especificidad a los cultivos estndar,
presentando adems la ventaja en la rapidez de la obtencin de los resultados.
Otros mtodos diagnsticos de gran fiabilidad son las tcnicas basadas en la
biologa molecular. Las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o
de ELISA son ms sensibles que el cultivo e incluso superiores en la deteccin de
vibriones en alimentos contaminados12. Sin embargo, el diagnstico de certeza an
se basa en el aislamiento de la bacteria en medios de cultivos especficos como el
agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS) o el agar con taurocolato-
telurito-gelatina (TTGA), que inhibe el crecimiento de la mayora de las bacterias
entricas. Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante aglutinacin
con antisueros especficos como V. cholerae 01 o 0139. Con frecuencia se utilizan
caldos de enriquecimiento como el agua de peptona alcalina que debe ser
subcultivada tras 6-8 horas de incubacin para la deteccin de vibriones en casos
especiales como portadores, enfermos en estadio tardo de la enfermedad o
pacientes parcialmente tratados. Debe tenerse en cuenta que el aislamiento del
germen de determinadas especies menos patgenas puede corresponder a una
colonizacin asintomtica, dada la amplia distribucin del gnero en el medio
ambiente. Tras sufrir una infeccin por V. cholerae 01 o 0139 se produce una
elevacin marcada de anticuerpos frente a la toxina colrica, as como de
anticuerpos vibriocidas que alcanzan su pico serolgico 7 das despus del
contacto, pero que pueden permanecer en sangre durante meses. As, el
diagnstico serolgico puede ser utilizado de forma retrospectiva para confirmar un
diagnstico de clera, pero no puede ser utilizado durante la fase aguda. La
identificacin de una elevacin aguda en suero de anticuerpos antivibriocidas y de
antitoxina entre el momento de fase aguda y de convalecencia establece el

46
diagnstico de clera. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en reas
endmicas los niveles basales de anticuerpos elevados hacen que las pruebas
serolgicas tengan una utilidad limitada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La diferenciacin precoz entre cepas O1 de V. cholerae de las cepas no-O1 y del

resto de las especies tiene una marcada importancia clnica, dado el diferente
espectro clnico al que se asocian. No existe ninguna caracterstica clnica
patognomnica que inequvocamente distinga al V. cholereae del resto de las
infecciones entricas. Sin embargo, en reas de epidemia ninguna otra patologa
produce en adultos un cuadro de diarrea y deshidratacin tan grave. El diagnstico
diferencial se establece con otros patgenos como E. coli enterotoxignico y cepas
de V. cholereae no-01. En los nios, los rotavirus son una causa muy importante de
diarrea grave con riesgo de deshidratacin. Entre otras causas de origen no
infeccioso destacan los tumores endocrinos secretores como los adenomas
productores de pptido intestinales o el envenenamiento agudo por arsnico.

TRATAMIENTO.

El tratamiento principal del clera es la reposicin hdrica y de los electrolitos

perdidos por el dbito intestinal. El grado de deshidratacin es determinante para
elegir la va de tratamiento y su celeridad. Se debe evaluar el grado de
deshidratacin, imprescindible para calcular el volumen total de rehidratacin.

47
 La mayora de los casos pueden tratarse con solucin lquida oral; el tratamiento
intravenoso slo es necesario en los casos ms graves

La antibioterapia disminuye la duracin de los sntomas y la excrecin de vibriones

por heces

La doxiciclina en dosis nica es el tratamiento actual de eleccin.

IDENTIFICACIN

La identificacin mnima de V. cholerae 01 solo requiere la confirmaci6n serolgica

de la presencia de antgenos del serotipo 01 en los aislamientos sospechosos. Sin
embargo, puede ser necesaria una caracterizacin ms completa del
microorganismo que incluya diversas pruebas bioqumicas as como la
determinacin de otras caractersticas. El laboratorio debe decidir cundo es
apropiado realizar estas pruebas adicionales en los aislamientos clnicos, ya que no
deben formar parte de la identificaci6n comn de V. cholerae 01. En trminos
generales, si el aislamiento proviene de una regin amenazada por el clera
48
epidmico o que se encuentra en las primeras fases de un brote de clera, es
apropiado confirmar la producci6n de toxina del clera y la identificaci6n bioqumica.
Otras pruebas que podran brindar importante informaci6n de salud pblica son las
de hem6lisis, biotipificaci6n, subtipificaci6n molecular y sensibilidad a los
antimicrobianos. Estas pruebas solo se deben realizar en un nmero limitado de
aislamientos.

A. Identificacin serolgica de V. cholerae 01

EI uso de antisueros es uno de los mtodos ms rpidos y especficos para la

identificaci6n de V. cholerae 01. Aunque para el tratamiento del clera no es
necesario identificar el sero grupo y el serotipo de los aislamientos de V. cholerae,
esta informacin puede ser de importancia en epidemiolgica y en salud pblica.

Serogrupos de V. cholerae 01
Serotipos de V. cholerae 01
Aglutinacion en lamina

49
 B. Identificacin bioqumica de V. cholerae

Debido a que la confirmacin de V. cholerane 01 requiere tan solo la identificacin

de los antgenos del serotipo 01 por aglutinacin en lamina, la confirmacin
bioqumica rara vez es necesaria.

C. Pruebas de hemolisis

Historicamente, los biotipos elasico y EI Tor se diferenciaban por la capacidad del

grupo EI Tor para lisar los eritrocitos. Sin embargo, hacia 1972 casi todos los
aislamientos de EI Tor en el mundo eran no hemoliticos. Las dos excepciones de
esta tendencia han sido las clonas de V. cholerae 01 encontradas en las aguas del
Golfo de Mexico correspondientes a los Estados Unidos y en Australia, que son
intensamente hemolticas cuando se analizan en placa o en tubo. Por esta razon, la
hemolisis sigue siendo un rasgo fenotpico til para diferenciar las clonas de V.
cholerae 01 de las dos regiones mencionadas de las cepas EI Thr del resto del
mundo, incluida America Latina.

Hemolisis en placa
Hemolisis en tubo
50
 CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CARACTERSTICAS

Clostridium difficile es un bacilo gram positivo, anaerobio estricto y productor de

esporas. Forma parte de la microbiota gastrointestinal de un pequeo nmero de
individuos sanos y en pacientes hospitalizados. Es el agente responsable de la
mayora de los casos de enfermedad gastrointestinal suscitados despus de un
tratamiento prolongado con antibiticos (desde diarreas leves a colitis
pseudomembranosa grave).

CAUSAS

Los tratamientos con antibiticos, en especial cuando son prolongados y se utilizan

antimicrobianos de amplio espectro, causan desequilibrio de la flora intestinal
llevando a una superpoblacin de C. difficile y a la aparicin de un cuadro
gastrointestinal de intensidad variable.

El empleo extensivo de tratamiento farmacolgico favorece el desarrollo y la

propagacin de las cepas resistentes a antibiticos, porque el antibitico destruye
las bacterias sensibles normales que competiran en condiciones habituales con las
cepas resistentes. El resultado puede ser la aparicin de patgenos resistentes a
frmacos que llevan a la sobreinfeccin. Las sobreinfecciones son un problema
importante por la existencia de bacterias multirresistentes que a menudo producen
infecciones respiratorias o urinarias resistentes a medicamentos. Un ejemplo clsico
de sobreinfeccin como consecuencia de la administracin de antibiticos es la
enterocolitis pseudomembranosa causada por Clostridium difficile. Cuando un
paciente es tratado con clindamicina, ampicilina o cefalosporina, mueren muchas
bacterias intestinales, pero no C. difficile. Este habitante del intestino que, en
condiciones normales, constituye una pequea parte de la poblacin, eclosiona en
ausencia de competencia y produce una toxina que estimula la secrecin de una
pseudomembrana por las clulas intestinales. Si la sobreinfeccin no se trata
precozmente con vancomicina, la pseudomembrana debe ser extirpada
quirrgicamente o el paciente morir.

51
Existe una poblacin ms vulnerable a sufrir este tipo de infecciones y sta la
componen los nios, ancianos y pacientes hospitalizados. Lo cual se debe a que
entre los factores de riesgo se encuentran los tratamientos antibiticos prolongados,
la edad (extremos de la vida), los procedimientos mdicos invasivos, la
hospitalizacin, la inmunosupresin y algunas enfermedades crnicas.

El C. difficile forma esporas resistentes al calor, que pueden vivir fuera del cuerpo
humano por mucho tiempo y encontrarse en objetos del ambiente, como el
instrumental mdico. Es debido a esto que C. difficile puede generar infecciones
nosocomieales con una demostrada transmisibilidad entre individuos.

Las cepas toxignicas de C. difficile son portadoras de los genes que codifican
toxinas, mientras que la cepas no toxignicas no contienen estos genes. Los
sntomas clnicos asociados a la enfermedad estn causados principalmente por la
toxina A, una enterotoxina que lesiona los tejidos, produce quimiotaxis; induce la
produccin de citocinas con hipersecrecin de fluido y produce necrosis
hemorrgica. Esta bacteria tambin produce una segunda toxina, denominada
toxina B que se conoce como la citotoxina del microorganismo. Esta ltima induce
la despolimerizacin de la actina con la prdida del citoesqueleto celular. Las cepas
pueden producir ambas toxinas o solo la toxina B.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La infeccin por C. difficile causa un amplio espectro de sntomas, desde cuadros

leves de diarrea hasta formas muy graves con perforacin colnica y megacolon
txico. La mayora de los pacientes tiene un antecedente de exposicin a
antimicrobianos en las semanas previas. El comienzo de los sntomas vara desde
1 hasta 10 semanas tras la exposicin, aunque la mayora se manifiestan entre los
3 y 7 primeros das.

MANIFESTACIONES COLONICAS

Portadores asintomticos: en 10 a 16% de los pacientes hospitalizados en unidades

de alto riesgo se produce colonizacin tras recibir tratamiento antimicrobiano tras

52
un episodio previo de diarrea asociada a C. difficile. Estos portadores atribuyen a la
transmisin.

Diarrea asociada a C. difficile: La diarrea es generalmente autolimitada, no

sanguinolenta, cuadros leves y moderados y, en ocasiones acompaada por dolor
abdominal tipo clico.

Colitis por C. difficile: la colitis sin la presencia de pseudomembranas es la

manifestacin clnica ms frecuente ocasionando mayor gravedad que otros
cuadros de diarrea asociada a tratamiento antimicrobiano. En la colonoscopia
puede aparecer colitis eritematosa parcheada o difusa, sin pseudomembranas.

Colitis pseudomembranosa: en esta forma clnica existe afectacin sistmica. Los

pacientes presentan dolor abdominal, fiebre y diarrea aguda que puede ser
sanguinolenta.

DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO

Deteccin por EIA para la toxina A o toxinas A y B: la sensibilidad de estas pruebas

es de 63% - 94%, con una especificidad del 75%- 100%. Debido a la emergencia
de cepas virulentas Toxina A negativo, Toxina B positivo slo se deben utilizar en
los laboratorios los test que detectan ambas toxinas.

Cultivo toxignico: requiere la inoculacin de la

muestra en un medio selectivo en anaerobiosis
donde recuperarn, tanto cepas toxignicas y
otras especies de Clostridium, por lo que se
puede utilizar un medio selectivo que adems
sea diferencial. El medio utilizado llamado
CCFA contiene cicloserina, cefoxitina y
fructosa. Este medio es selectivo para la
recuperacin de C. difficile, presumiblemente
debido al aumento de la germinacin de esporas. Las cepas producen colonias
planas, amarillas, con apariencia de vidrio esmerilado con un halo de color amarillo

53
en el medio. Las colonias tienen un olor tpico y fluorescencia con lmpara de Wood.
Debe realizarse a las colonias tincin Gram que debe mostrar la morfologa tpica.

Deteccin simultnea de GDH y toxinas

A/B por EIA: el test que combina ambas
pruebas en un mismo soporte permite en
un solo paso detectar las cepas toxignicas
del microorganismo. La deteccin
simultnea de estas y del antgeno GDH,
resulta en un incremento de la sensibilidad
diagnstica y en un alto valor predictivo
negativo.

TRATAMIENTO

El tratamiento generalmente implica metronidazol, un frmaco que se dirija al

metabolismo de los anaerobios, o los antibiticos fidaxomicina o vancomicina.

En los cuadros graves se debern instaurar medidas de soporte y monitorizacin

adecuadas y pueden ser subsidiarios de tratamiento quirrgico. Las estrategias de
prevencin y control de la infeccin permiten interrumpir el mecanismo de
transmisin.

Si hay repeticiones, otras drogas, tales como rifaximina o nitazoxanida, puede ser
utilizado. Los anticuerpos monoclonales dirigidos a neutralizar las toxinas de c.
difficile estn siendo probados. En casos excepcionales, los enemas que contienen
heces humanas se utilizan en un intento de restaurar el microbiota normal. Aunque
a menudo acertado, no es muy popular.

54
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