Sunteți pe pagina 1din 15

Date generale

Nume, prenume Pugaci Leonid Mitrofan


Virsta 13.07.1949 (68 ani)
Domiciliul or.Chiinu, str.Mitropolit Bnulescu Bodoni 31
Locul de munca pensionar
Grupa sangvina B, RH (+)
Data internarii: 30.03.2017
Ora 11:10, programat, trimis de IMSP Clinica
universitar de AMP

Diagnosticul de trimitere: Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta gradul II B-III

Diagnosticul la internare: Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta gradul II B-III

Acuzele la momentul internrii:


Dureri intensive n regiunea membrului inferior drept(gamba i planta),care sunt
prezente cnd pacientul merge(la o distan de aproximativ 30 m,pe plan orizontal)
dar persist i n repaus.Durerea e nsoit de senzaie de amoreal,frig i greutate
n membrul afectat.

Istoricul actualei boli(anamnesis morbi)


Se consider bolnav de aproximativ 2 ani,cnd pentru prima dat au aprut durerile i
senzaia de amoreal la nivelul gambei i plantei drepte.Iniial acestea apreau dup
ce pacientul parcurgea o distan de 150-200 m.Cu timpul starea s-a nrutit
,simptomele aprnd la parcurgerea unei distane din ce n ce mai mici(la moment-la
parcurgerea nu mai mult de 30 m pe plan orizontal).Pacientul a nceput s
chiopteze.
Nu a urmat nici un tip de tratament.S-a internat n secia Chirurgie vascular a IMSP
SCR pentru diagnostic i tratament chirurgical specific.
Anamneza vieii
Pacientul Pugaci Leonid Mitrofan,nscut pe 13.07.1949,n Drochia.Susine c fizic i
psihic s-a dezvoltat normal,conform vrstei.
Condiiile de trai-satisfctoare.Alimentaia este una echilibrat.A lucrat ofer.La
moment-pensionar.
Pacientul este fumtor (fumeaz cte 1 pachet pe zi).A nceput s fumeze n
adolescen.Ali factori de risc ai aterosclerozei(obezitate,hipertensiune arterial
cronic,stil de via sedentar,diabet zaharat )-nu se atest.
Alte patologii cronice-din 1975 diagnosticat cu Artrit psoriatic
Nu este alergic,TBC,lues,HIV-neag
Anamneza eredocolateral neagravat.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI (status praesens)

I. Inspecia general
Starea general de gravitate medie
Contiina clar
Poziia pacientului activ
Facies Obinuit
Tip constituional Normostenic. Normoponderal
Tegumente i mucoase vizibile roz-pale,curate.Pielea din regiunea gambei i a
piciorului drept-mai palid, mai subire i mai uscat n comparaie cu pielea
membrului inferior stng.
Fanerele-Unghiile friabile,deformate
esut adipos dezvoltat n limitele normei.
esut celular subcutanat edeme absente
Sistemul limfatic Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i
subclaviculari, axilari,inghinali,poplitei nu sunt mrii.
Capul Puncte dureroase frontale,maxilare,ale sinsurilor i apofizelor mastoide nu s-
au depistat
Muchii Puterea muscular sczut.La palpare muchii sunt indolori
Oasele Nu sunt dureroase la apsare sau percuie
Articulaiile-prezena durerilor la micri active n articulaiile mnii-radiocarpian i
metacarpofalangiene.Deformarea articulaiilor interfalangiene proximale III i IV,la
mna stng.
Inspecie
Fosele supra i infraclaviculare sunt pstrate,uniforme,nu sunt retracii sau bombri
ale spaiilor intercostale.
Ambii hemitorace particip la actul respirator.Respiraie ritmic.Frecvena-18
respiraii pe minut.
Palpaie
Elasticitate pstrat,vibraii vocale uniforme,pe arii simetrice.puncte dureroase-nu
sunt prezente
Percuia comparativ
Sunet percutor- clar pulmonar ,bilateral
Percuia topografic

1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga


apexiene
a) anterioare 3-4 cm superior de 3-4 cm superior de
clavicul clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 6-7 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga


inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 8 cm 8 cm
pulmonare pe linia axilar
medie

Auscultaie
Murmur vezicular.Raluri patologice nu sunt auscultate.Frecvena respiraiei-18/min.

Sistemul cardiovascular
Acuze:
Nu prezint acuze specifice patologiilor cardiace
Inspecia:
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
Bombare sau retracie n regiunea precordial nu se determin
Palpare:
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclavicular. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.

Percuia:
Matitatea relativ a cordului- limita dreapt - spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm
lateral de linia parasternal; limita stng - spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial
de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie
5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm.

Auscultaia:
Zgomote cardiace sunt ritmice. Modificri de ritm nu se determin.
TA 130/80 mm/Hg.

FCC 75 bti pe minut.

Examenul arterelor periferice


Inspecia general
La inspecia general a membrelor inferioare,comparnd zone simetrice a
membrului inferior stng i drept,se atest:
Paliditate pronunat n regiunea gambei i plantei drepte.La fel se observ
subierea i uscciunea pronunat a pielii n aceste zone.
Fenomene distrofice ale tegumentelor nu se atest.
Palpaia vaselor periferice
Puls prezent,amplu,pe a.brahial,a.radial, a.ulnar, a.carotid,a.temporal
bilateral.
La nivelul membrului inferior drept -puls prezent la a.femural.Distal (la
a.poplitee,a.tibial posterioar,a.dorsalis pedis)- puls absent.
La nivelul membrului inferior stng -Puls prezent n toate punctele sus-numite.
La palpaia pielii n zona plantei drepte-mult mai rece dect simetric,pe stnga.
Auscultaia vaselor periferice
La auscultaia arterei femurale pe dreapta-se atest suflu sistolic

Probe speciale de diagnostic


1.Semnul de ischemie plantar Oppel(bolnavul culcat pe spate,piciorul se
ridic perpendicular)-apariia paliditii plantare,pe dreapta, peste 15 secunde
dup ridicarea piciorului
Pe stnga-nu se atest schimbri
2.Proba Samuels(bolnavul culcat pe spate,piciorul ntins sub un unghi de 45
grade,cu flexie i extensii repetate a gambei)-pe dreapta paliditatea
tegumentelor survine n 8 secunde.
Pe stnga-nu se atest schimbri
3.Semnul Goldflame-bolnavul culcat pe plan orizontal,flexii i extensii ritmice
ale ambelor plante s-a observat c piciorul drept obosete mult mai repede
dect stngul

Inspecia:
Mucoasa cavitii bucale roz,ulceraii nu se atest,limba roz ,umed,papile normale,
Gingiile i dinii sntoi.Starea amigdalelor palatine-satisfctoare
Palpare:
Palpare superficial:
Abdomenul indolor la palpare superficial.
Aprare muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale,inghinale) nu se
determin.Semnul iotkin-Blumberg absent.

--Palpaia profund dup Obrazov Strajesco:


Colonul sigmoid la palpare cilindric,moale,mobil,cu suprafaa neted, indolor. Cecul
cilindric,indolor,moale,cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil.Stomacul i regiunea bulbului duodenal indolore,moi.

Percuia:
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin matitate de tip lichidian
Auscultaia:
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Lipsa frotaiei peritoniale.

Pancreasul
Palpator nu se determin.Punctul Desjardin si Mayo-Robson dureroase la presiune.

Splina
Nu se palpeaz

Ficatul i vezica biliar


a) Inspectia: Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept
nu se determin.
b) Percuia: Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre
punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
c) Palparea: Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena
moale, indolor
Vezica biliar nu se palpeaz, semnele Kehr i Ortner sunt negative

Sistemul uro-genital
La inspecie edeme ale feei i pleoapelor nu se atest. La inspecia regiunii lombare
eritem i tumefiere nu se determin.
Rinichii nu se palpeaz.Semnul Giordano negativ bilateral.
Sufluri patologice nu se determin.

Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.

Sistemul endocrin
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determina. Deformri ale laringelui nu se
determina, deglutiia este liber.
La palpare glanda tiroid nu este mrit,noduli nu se atest.
Sistemul nervos
Pacientul acuz obosel i indispoziie(din cauza durerii intense)
n cunotin, adecvat. Orientat temporo-spaial.Pupile bilateral
fotoreactive.Mobilitate deplin a globilor oculari.Nistagm absent.Convergena
pstrat.Reflexele pstrate.Probele coordinatorii le ndeplinete corect.Sensibilitate
normal.

Diagnosticul prezumtiv
n baza
1. acuzelor pacientului la momentul internrii :
Prezena claudicaiei intermitente- Dureri intensive n regiunea membrului inferior
drept(gamba i planta),care sunt prezente cnd pacientul merge(la o distan de
aproximativ 30 m,pe plan orizontal) dar persist i n repaus.Durerea e nsoit de
senzaie de amoreal,frig i greutate n membrul afectat.
2.istoricului actualei boli :
de aproximativ 2 ani, pentru prima dat au aprut durerile i senzaia de amoreal la
nivelul gambei i plantei drepte.Iniial acestea apreau dup ce pacientul parcurgea o
distan de 150-200 m.Cu timpul starea s-a nrutit,durerea apare la distane
mici(30m) i pacientul chiopteaz

3.schimbrilor depistate la examenul obieciv:


*La inspecia general a membrelor inferioare,comparnd zone simetrice a
membrului inferior stng i drept,se atest:
Paliditate pronunat n regiunea gambei i plantei drepte.La fel se observ
subierea i uscciunea pronunat a pielii n aceste zone
La palpaia pielii n zona plantei drepte-mult mai rece dect simetric,pe stnga.
* La nivelul membrului inferior drept -puls prezent la a.femural.Distal (la
a.poplitee,a.tibial posterioar,a.dorsalis pedis)- puls absent
* La auscultaia arterei femurale pe dreapta-se atest suflu sistolic
*Probelor speciale de diagnostic
a).Semnul de ischemie plantar Oppel-apariia paliditii plantare,pe dreapta,
peste 15 secunde dup ridicarea piciorului
b).Proba Samuels-la piciorul drept paliditatea tegumentelor survine n 8
secunde.
c).Semnul Goldflame s-a observat c piciorul drept obosete mult mai
repede dect stngul

4.prezenei factorilor de risc pentru ateroscleroz - fumat ndelungat,condiii de


munc stresante
Deducem c bolnavul are - Ateroscleroz obliterant cu ocluzia arterei femurale pe
dreapta.Stadiul II B, pentru c durerile sunt intense i nu permit bolnavului s se
deplaseze pe distane mai mari.La fel pacientul chiopteaz

*Punctul Desjardin si Mayo-Robson dureroase la presiune sugereaz ca pacientul


sufer i de o pacnreatit cronic
* prezena durerilor la micri active n articulaiile mnii-radiocarpian i
metacarpofalangiene.Deformarea articulaiilor interfalangiene proximale III i IV,la
mna stng ,precum i anamneza patologic a bolnavului,completeaz diagnosticul
prezumtiv cu Artrit psoriatic

Diagnostic prezumtiv-Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta,stadiul IIB.Pancreatit cronic.Artrit psoriatic.
.

Planul examinrii ulterioare a bolnavului


1.Analiza general a sngelui(pentru a evedenia dac bolnavul nu sufer de
anemie,trombocitopenie,dac nu este leucocitoz,i deci,un proces inflamator n
organism-toate pentru a cunoate dac bolnavul nu are contraindicaii pentru operaie
sau nu necesit tratament preoperator)
2.Analiza biochimic a sngelui(ne intereseaz valorile HDL,LDL,Colesterol total-
pentru a vedea dac este prezent ateroscleroza)
3. Dopplerografia arterelor membrului inferior(pentru a vedea sediul obstruciei i a
aprecia fluxul sangvin n zon)
4. Angiografie(pentru a vedea sediul i gradul obstruciei arterei)
5.CT n regim angiografic
5. s confirmm sau s infirmm prezena semnelor de pancreatit cronic-USG
abdominal,amilaza urinei,dozarea fermenilor pancreatici

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale efectuate


pacientului
Analiza generala a singelui:
- Hemoglobina 127 g/l
- Eritrocite 4.42*10
- Leucocite 4,02*109/l
- Neutrofile nesegmentate 0 %
- Segmentate 66,2 %
- Eozinofile 1,63 %
- Bazofile 4,03 %
- Limfocite 32,9 %
- Monocite 1,3 %
- Trombocite- 200*109/l
- VSH 6 mm/h.
Concluzie-Fr modificri

Analiza biochimic a sngelui:


- Ureea 4,1mmol/l
- Creatinina-62,7 umol/l
- Proteina totala-76,0 g/l
- Albumina-36,3g/l
- Colesterolul-7,03 mmol/l
- LDL-4,5 mmol/l
- HDL-1,06 mmol/l
- Amilaza-62,5 U/L
- ALAT 40 U/l
- ASAT 35U/l
- Bilirubina total 14,4 umol/l
- Bilirubina direct 8,4 umol/l
- Glucoza 6,2 mmol/l
- GGT-80,4 U/L
- FA-50,9 U/L
- Colinesteraza 7020 U/L
- Protrombin 87%
- INR-1,13
- Fibrinogen 3 g/l
Concluzie-Colesterolul total i LDL crescute i valori sczute ale HDL-semne
sugestive de ateroscleroz

Angiografia
Pe dreapta-stenozarea arterei iliace comune-60%,stenozarea arterei iliace externe-
60%,stenozarea arterei femurale comune-90%.Umplerea patului vascular distal-prin
colaterale

ECG-ritm sinusal,axa electric normal


EcoCG-Funcia de pomp pstrat.Cavitile cordului de dimensiuni normale.
Analiza general a urinei
Cantitatea 600 ml
Culoarea - galben pal
Transparena transparent
Reacia neutr
Proteine -
Epiteliu -
Leucocite -
Eritrocite -
Mucoziti -
Bacterii -
Concluzie-fr schimbri patologice

Diagnostic Diferenial
ntre ocluzia arterei femurale din cauza aterosclerotica i endarterita obliterant
1.Endarterita afecteaz persoane mai tinere(20-30 ani),iar ateoscleroza-pe cei mai n
vrst(pacientul are 68 ani)
2.n endarterit-acutizri de sezon i perioade de remisiune.n ateroscleroz-evoluie
progresiv(ceea ce se atest la bolnavul dat)
3.Ateroscleroza afecteaz mai frecvent vasele unilateral(la bolnavul dat e afectat
artera femural doar la piciorul drept),pe cnd enarterita-bilateral
Diagnostic final
Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe dreapta,stadiul IIB.Artrit psoriatic.

Argumentarea diagnosticului final


n baza
1. acuzelor pacientului la momentul internrii :
Prezena claudicaiei intermitente- Dureri intensive n regiunea membrului inferior
drept(gamba i planta),care sunt prezente cnd pacientul merge(la o distan de
aproximativ 30 m,pe plan orizontal) dar persist i n repaus.Durerea e nsoit de
senzaie de amoreal,frig i greutate n membrul afectat.
2.istoricului actualei boli :
de aproximativ 2 ani, pentru prima dat au aprut durerile i senzaia de amoreal la
nivelul gambei i plantei drepte.Iniial acestea apreau dup ce pacientul parcurgea o
distan de 150-200 m.Cu timpul starea s-a nrutit,durerea apare la distane
mici(30m) i pacientul chiopteaz

3.schimbrilor depistate la examenul obieciv:


*La inspecia general a membrelor inferioare,comparnd zone simetrice a
membrului inferior stng i drept,se atest:
Paliditate pronunat n regiunea gambei i plantei drepte.La fel se observ
subierea i uscciunea pronunat a pielii n aceste zone
La palpaia pielii n zona plantei drepte-mult mai rece dect simetric,pe stnga.
* La nivelul membrului inferior drept -puls prezent la a.femural.Distal (la
a.poplitee,a.tibial posterioar,a.dorsalis pedis)- puls absent
* La auscultaia arterei femurale pe dreapta-se atest suflu sistolic
*Probelor speciale de diagnostic
a).Semnul de ischemie plantar Oppel-apariia paliditii plantare,pe dreapta,
peste 15 secunde dup ridicarea piciorului
b).Proba Samuels-la piciorul drept paliditatea tegumentelor survine n 8
secunde.
c).Semnul Goldflame s-a observat c piciorul drept obosete mult mai
repede dect stngul

4.prezenei factorilor de risc pentru ateroscleroz - fumat ndelungat,condiii de


munc stresante

5.Diagnosticului paraclinic
*n biochimia sangvin- Colesterolul total i LDL crescute i valori sczute
ale HDL-semne sugestive de ateroscleroz
*la angiografie- Pe dreapta-stenozarea arterei iliace comune-60%,stenozarea
arterei iliace externe-60%,stenozarea arterei femurale comune-90%.Umplerea patului
vascular distal-prin colaterale

6. prezena durerilor la micri active n articulaiile mnii-radiocarpian i


metacarpofalangiene.Deformarea articulaiilor interfalangiene proximale III i IV,la
mna stng ,precum i anamneza patologic a bolnavului,completeaz diagnosticul
cu Artrit psoriatic

Deducem diagnosticul final de- Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta,stadiul IIB.Artrit psoriatic

Tratament
1.Abinerea de la fumat
2.Abinerea de la consumul de alcool
3.Dieta cu coninut redus a grsimilor de origine animal
3.Pentru c maladia este n stadiul II B se recomand intervenia chirurgical-by-pass
femuro-popliteu
4.Postoperator-vasoprotectoare,antitrombotice,reechilibrare
hidroelectrolitic,analgezice(tramadol)
Intervenia chirurgical efectuat-by pass femuro-popliteu cu autoven pe
dreapta(efectuat pe 31.03.2017)

Evoluia
30.03.17 Starea general a pacientului de gravitate medie Acuze: Dureri intensive n
regiunea membrului inferior drept(gamba i planta), Contiina clar. Poziia activ..
Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz. In pulmoni- murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice, clare, sonore. Pulsul 80 bti pe minut. TA la ambele
mini 130/80 mm Hg. Abdomenul- indolor. Se pregtete pentru operaie
03.04.17
Starea general a pacientului de gravitate medie.Dureri prezente la nivelul plgii
postoperatorii. Contiina clar. Poziia la pat. Zgomotele cardiace ritmice, clare,
sonore. Pulsul 86 bti pe minut. TA la ambele mini 120/80 mm Hg.
07.04.17
Starea general a pacientului de gravitate medie.Dureri minime la nivelul plgii
postoperatorii. Contiina clar. Poziia la pat. Zgomotele cardiace ritmice, clare,
sonore. Pulsul 90 bti pe minut. TA la ambele mini 130/80 mm Hg

Recomandri
1.Respectarea regimului dietetic,evitarea alimentelor cu exces de grsimi,prjite
2.Evitarea efortului fizic intens ,traumatismelor
3.Evidena permanent la medicul de familie,medicul reumatolog(pentru
profilaxia acutizrilor artritei psoriatice)
4.Abandonarea fumatului

Epicriz
Pacientul
Nume, prenume Pugaci Leonid Mitrofan
Virsta 13.07.1949 (68 ani)
Domiciliul or.Chiinu, str.Mitropolit Bnulescu Bodoni 31
Locul de munca pensionar
Grupa sangvina B, RH (+)
Data internarii: 30.03.2017
Ora 11:10, programat, trimis de IMSP Clinica
universitar de AMP

Diagnosticul de trimitere: Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta gradul II B-III

Diagnosticul la internare: Ateroscleroz obliterant.Ocluzia arterei femurale pe


dreapta gradul II B-III

S-a aflat n secia Chirurgie vascular a SCR,din data de 30.03.17 pn pe 11.04.17


Acuzele la internare-prezena claudicaiei intermitente, dureri intensive n regiunea
membrului inferior drept(gamba i planta),care sunt prezente cnd pacientul
merge(la o distan de aproximativ 30 m,pe plan orizontal) dar persist i n
repaus.Durerea e nsoit de senzaie de amoreal,frig i greutate n membrul
afectat
I s-au efectuat urmtoarele investigaii
Analiza generala a singelui:
- Hemoglobina 127 g/l
- Eritrocite 4.42*10
- Leucocite 4,02*109/l
- Neutrofile nesegmentate 0 %
- Segmentate 66,2 %
- Eozinofile 1,63 %
- Bazofile 4,03 %
- Limfocite 32,9 %
- Monocite 1,3 %
- Trombocite- 200*109/l
- VSH 6 mm/h.

Analiza biochimic a sngelui:


- Ureea 4,1mmol/l
- Creatinina-62,7 umol/l
- Proteina totala-76,0 g/l
- Albumina-36,3g/l
- Colesterolul-7,03 mmol/l
- LDL-4,5 mmol/l
- HDL-1,06 mmol/l
- Amilaza-62,5 U/L
- ALAT 40 U/l
- ASAT 35U/l
- Bilirubina total 14,4 umol/l
- Bilirubina direct 8,4 umol/l
- Glucoza 6,2 mmol/l
- GGT-80,4 U/L
- FA-50,9 U/L
- Colinesteraza 7020 U/L
- Protrombin 87%
- INR-1,13
- Fibrinogen 3 g/l

Angiografia

Pe dreapta-stenozarea arterei iliace comune-60%,stenozarea arterei iliace externe-


60%,stenozarea arterei femurale comune-90%.Umplerea patului vascular distal-prin
colaterale

ECG-ritm sinusal,axa electric normal


EcoCG-Funcia de pomp pstrat.Cavitile cordului de dimensiuni normale.
Analiza general a urinei
Cantitatea 600 ml
Culoarea - galben pal
Transparena transparent
Reacia neutr

Tratament efectuat
Intervenia chirurgical -by pass femuro-popliteu cu autoven pe dreapta(efectuat pe
31.03.2017)
Recomandri
1.Respectarea regimului dietetic,evitarea alimentelor cu exces de grsimi,prjite
2.Evitarea efortului fizic intens ,traumatismelor
3.Evidena permanent la medicul de familie,medicul reumatolog(pentru profilaxia acutizrilor
artritei psoriatice)
4.Abandonarea fumatului