1

INDICE 2

Contenido
............................................................................................................................................................................................................................................................. 1
01 Cardiologa.................................................................................................................................................................................................................................. 13
Hipertensin arterial .................................................................................................................................................................................................................... 13
Crisis hipertensiva ....................................................................................................................................................................................................................... 22
Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto ............................................................................................................................................................. 31
Factores de riesgo cardiovascular ............................................................................................................................................................................................ 35
Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer................................................................................................................................................................ 40
Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria ................................................................................................................................................ 43
Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina ....................................................................................................................................................... 45
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST ........................................................................................................................................... 48
Aneurisma ventricular ................................................................................................................................................................................................................. 52
Estenosis artica ......................................................................................................................................................................................................................... 58
Sndrome de Eisenmenger ........................................................................................................................................................................................................ 60
Insuficiencia cardiaca aguda ..................................................................................................................................................................................................... 63
Endocarditis infecciosa ............................................................................................................................................................................................................... 66
Fibrilacin auricular ..................................................................................................................................................................................................................... 71
Bloqueo auriculoventricular ....................................................................................................................................................................................................... 75
Diseccin aguda de aorta torcica descendente ................................................................................................................................................................... 79
Aneurisma artico abdominal infrarrenal ................................................................................................................................................................................. 88
Enfermedad arterial perifrica ................................................................................................................................................................................................... 92
Insuficiencia venosa crnica ...................................................................................................................................................................................................... 98
Enfermedad tromboemblica venosa .................................................................................................................................................................................... 103
Rehabilitacin cardiaca ............................................................................................................................................................................................................ 109
02 Neumologa .............................................................................................................................................................................................................................. 114
 Bronquiolitis ................................................................................................................................................................................................................................ 114
3
Neumoconiosis por slice ......................................................................................................................................................................................................... 119
Neumona adquirida en la comunidad ................................................................................................................................................................................... 121
Neumona asociada al ventilador ........................................................................................................................................................................................... 129
Vacuna antineumoccica ......................................................................................................................................................................................................... 133
Vacuna antiinfluenza................................................................................................................................................................................................................. 136
Derrame pleural ......................................................................................................................................................................................................................... 139
03 Nefrologa.................................................................................................................................................................................................................................. 146
Pielonefritis aguda no complicada en el adulto .................................................................................................................................................................... 146
Enfermedad renal crnica temprana ...................................................................................................................................................................................... 148
Anemia secundaria a enfermedad renal crnica .................................................................................................................................................................. 153
Peritonitis infecciosa en dilisis peritoneal crnica en adultos .......................................................................................................................................... 159
Terapia inmunosupresora en trasplante renal ...................................................................................................................................................................... 162
04 Neurologa ................................................................................................................................................................................................................................ 169
Cefalea aguda............................................................................................................................................................................................................................ 169
Cefalea tensional y migraa .................................................................................................................................................................................................... 176
Epilepsia en adultos .................................................................................................................................................................................................................. 181
Estado epilptico ....................................................................................................................................................................................................................... 194
Aneurisma cerebral sin rotura ................................................................................................................................................................................................. 199
Evento vascular cerebral isqumico....................................................................................................................................................................................... 202
Rehabilitacin tras un evento vascular cerebral................................................................................................................................................................... 216
Demencia.................................................................................................................................................................................................................................... 224
Demencia tipo Alzheimer ......................................................................................................................................................................................................... 227
Demencia vascular.................................................................................................................................................................................................................... 233
Enfermedad de Parkinson ....................................................................................................................................................................................................... 239
05 Infectologa ............................................................................................................................................................................................................................... 252
Sepsis grave y choque sptico en adultos ............................................................................................................................................................................ 252
 Caso nuevo de tuberculosis pulmonar................................................................................................................................................................................... 258
4
Tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos ................................................................................................................................................ 264
Dengue........................................................................................................................................................................................................................................ 269
Infecciones de transmisin sexual que producen lceras genitales ................................................................................................................................. 274
Clamidia ...................................................................................................................................................................................................................................... 281
Artritis sptica ............................................................................................................................................................................................................................ 285
Fiebre tifoidea ............................................................................................................................................................................................................................ 290
Influenza estacional .................................................................................................................................................................................................................. 295
Herpes zster ............................................................................................................................................................................................................................. 301
Meningitis aguda bacteriana .................................................................................................................................................................................................... 305
Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana ........................................................................................................................................................... 312
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH....................................................................................................................................................................................... 325
06 Endocrinologa ......................................................................................................................................................................................................................... 328
Diabetes mellitus tipo 2 ............................................................................................................................................................................................................ 328
Retinopata diabtica ................................................................................................................................................................................................................ 334
Neuropata perifrica diabtica ............................................................................................................................................................................................... 340
Pie diabtico ............................................................................................................................................................................................................................... 347
Neuropata y pie diabtico ....................................................................................................................................................................................................... 351
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar ................................................................................................................................................................................ 357
Cetoacidosis diabtica (en nios y adultos) .......................................................................................................................................................................... 362
Evaluacin nutricional ............................................................................................................................................................................................................... 373
Obesidad .................................................................................................................................................................................................................................... 377
Ndulo tiroideo ........................................................................................................................................................................................................................... 380
Tumor maligno de tiroides ....................................................................................................................................................................................................... 385
Hiperparatiroidismo primario ................................................................................................................................................................................................... 389
07 Reumatologa ........................................................................................................................................................................................................................... 394
Artritis reumatoide ..................................................................................................................................................................................................................... 394
 Fiebre reumtica........................................................................................................................................................................................................................ 405
5
Hiperuricemia y gota ................................................................................................................................................................................................................. 409
Sndrome de Sjgren ................................................................................................................................................................................................................ 415
Fibromialgia ................................................................................................................................................................................................................................ 422
Sndrome de Kawasaki............................................................................................................................................................................................................. 429
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos ............................................................................................................................................................................. 436
Miastenia grave en el adulto .................................................................................................................................................................................................... 442
Nefropata lpica ....................................................................................................................................................................................................................... 449
08 Dermatologa ............................................................................................................................................................................................................................ 462
Acn ............................................................................................................................................................................................................................................ 462
Dermatitis seborreica en el adulto .......................................................................................................................................................................................... 465
Pitiriasis versicolor..................................................................................................................................................................................................................... 468
Onicomicosis .............................................................................................................................................................................................................................. 471
Verrugas vulgares ..................................................................................................................................................................................................................... 474
Melanoma cutneo.................................................................................................................................................................................................................... 476
Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica .......................................................................................................................................... 479
09 Gastroenterologa .................................................................................................................................................................................................................... 485
lcera pptica ............................................................................................................................................................................................................................ 485
Dispepsia funcional ................................................................................................................................................................................................................... 492
Diarrea aguda en adultos ......................................................................................................................................................................................................... 496
Apendicitis aguda ...................................................................................................................................................................................................................... 502
Colecistitis y colelitiasis ............................................................................................................................................................................................................ 508
Cncer de vas biliares ............................................................................................................................................................................................................. 514
Pancreatitis aguda..................................................................................................................................................................................................................... 521
Adenocarcinoma de pncreas................................................................................................................................................................................................. 535
Hepatitis A .................................................................................................................................................................................................................................. 538
Hepatitis B .................................................................................................................................................................................................................................. 542
 Hepatitis C .................................................................................................................................................................................................................................. 547
6
Hepatoblastoma ........................................................................................................................................................................................................................ 552
Insuficiencia heptica crnica ................................................................................................................................................................................................. 556
Vrices esofgicas .................................................................................................................................................................................................................... 562
Hemorragia de tubo digestivo alto .......................................................................................................................................................................................... 567
Enfermedad diverticular ........................................................................................................................................................................................................... 574
Isquemia intestinal..................................................................................................................................................................................................................... 580
Cncer de colon ........................................................................................................................................................................................................................ 586
Enfermedad hemorroidal .......................................................................................................................................................................................................... 590
Fstula anal ................................................................................................................................................................................................................................. 594
10 Ciruga ....................................................................................................................................................................................................................................... 600
Hernia umbilical ......................................................................................................................................................................................................................... 600
Hernias inguinal y femoral ....................................................................................................................................................................................................... 603
Hernia ventral ............................................................................................................................................................................................................................. 608
Infeccin del sitio quirrgico superficial en ciruga abdominal ........................................................................................................................................... 611
Esplenectoma ........................................................................................................................................................................................................................... 615
Apendicitis aguda ...................................................................................................................................................................................................................... 619
Vlvulo de sigmoides ................................................................................................................................................................................................................ 621
Gran quemado ........................................................................................................................................................................................................................... 624
Fascitis necrosante ................................................................................................................................................................................................................... 628
Trauma abdominal por proyectil de arma de fuego ............................................................................................................................................................. 632
Trauma craneoenceflico en adultos ..................................................................................................................................................................................... 635
lceras por presin ................................................................................................................................................................................................................... 639
11 Otorrinolaringologa ................................................................................................................................................................................................................. 644
Caries .......................................................................................................................................................................................................................................... 644
Hipoacusia neurosensorial bilateral e implante coclear ...................................................................................................................................................... 647
Hipoacusia sensorineural sbita idioptica ........................................................................................................................................................................... 650
 Otitis externa aguda .................................................................................................................................................................................................................. 654
7
Vrtigo postural paroxstico benigno ...................................................................................................................................................................................... 659
Epistaxis...................................................................................................................................................................................................................................... 666
Plipos nasales en el adulto .................................................................................................................................................................................................... 670
Desviacin septal nasal............................................................................................................................................................................................................ 675
Rinitis alrgica............................................................................................................................................................................................................................ 679
Sinusitis aguda .......................................................................................................................................................................................................................... 684
Faringoamigdalitis aguda ......................................................................................................................................................................................................... 688
Absceso profundo de cuello .................................................................................................................................................................................................... 692
Cncer epidermoide de la cavidad oral ................................................................................................................................................................................. 697
12 Oftalmologa ............................................................................................................................................................................................................................. 706
Orzuelo y chalazin................................................................................................................................................................................................................... 706
Conjuntivitis ................................................................................................................................................................................................................................ 709
Tracoma ...................................................................................................................................................................................................................................... 714
Catarata ...................................................................................................................................................................................................................................... 717
Catarata no complicada ........................................................................................................................................................................................................... 719
Catarata complicada ................................................................................................................................................................................................................. 722
Pterigin primario recurrente ................................................................................................................................................................................................... 726
Estrabismo paraltico ................................................................................................................................................................................................................ 729
Estrabismo concomitante convergente .................................................................................................................................................................................. 731
Degeneracin macular relacionada con la edad .................................................................................................................................................................. 734
Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico ..................................................................................................................................................... 738
Desprendimiento de retina seroso .......................................................................................................................................................................................... 740
Neuritis ptica ............................................................................................................................................................................................................................ 743
Glaucoma de ngulo abierto ................................................................................................................................................................................................... 745
Glaucoma de ngulo cerrado .................................................................................................................................................................................................. 748
Contusin ocular y orbitaria ..................................................................................................................................................................................................... 750
 Hemorragia vtrea...................................................................................................................................................................................................................... 755
8
Toxicidad ocular por cloroquina o hidroxicloroquina............................................................................................................................................................ 758
Endoftalmitis posquirrgica ...................................................................................................................................................................................................... 761
13 Ortopedia ................................................................................................................................................................................................................................. 764
Bursitis ....................................................................................................................................................................................................................................... 764
Esguince cervical .................................................................................................................................................................................................................... 768
Sndrome de hombro doloroso ........................................................................................................................................................................................... 773
Sndrome de abduccin dolorosa del hombro................................................................................................................................................................ 780
Sndrome de tnel del carpo ................................................................................................................................................................................................ 784
Lumbalgia.................................................................................................................................................................................................................................. 788
Osteoartrosis de rodilla ............................................................................................................................................................................................................. 792
Lesiones de ligamentos de rodilla...................................................................................................................................................................................... 796
Esguince de tobillo ................................................................................................................................................................................................................. 800
14 Psiquiatra ................................................................................................................................................................................................................................... 803
Trastorno de ansiedad .................................................................................................................................................................................................................. 803
Depresin .................................................................................................................................................................................................................................. 807
Trastorno bipolar ....................................................................................................................................................................................................................... 811
Esquizofrenia .............................................................................................................................................................................................................................. 814
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad ........................................................................................................................................................ 819
Anorexia nerviosa y bulimia ..................................................................................................................................................................................................... 825
Violencia de pareja y sexual................................................................................................................................................................................................. 829
15 Ginecologa y Obstetricia ......................................................................................................................................................................................................... 833
Vaginitis infecciosa ..................................................................................................................................................................................................................... 833
Enfermedad inflamatoria plvica ........................................................................................................................................................................................ 837
Endometriosis .......................................................................................................................................................................................................................... 843
Dismenorrea ............................................................................................................................................................................................................................. 849
Hemorragia uterina disfuncional.............................................................................................................................................................................................. 854
Climaterio y menopausia ...................................................................................................................................................................................................... 859
9
Hiperplasia endometrial ........................................................................................................................................................................................................ 863
Miomatosis uterina ................................................................................................................................................................................................................. 865
Histerectoma ........................................................................................................................................................................................................................... 870
Oclusin tubrica bilateral ........................................................................................................................................................................................................ 872
Enfermedad mamaria benigna ................................................................................................................................................................................................. 874
Cncer de mama...................................................................................................................................................................................................................... 878
Cncer cervicouterino ........................................................................................................................................................................................................... 892
Incontinencia urinaria en la mujer ........................................................................................................................................................................................... 898
Anticonceptivos de emergencia ......................................................................................................................................................................................... 903
Control prenatal ......................................................................................................................................................................................................................... 907
Amenaza de aborto ................................................................................................................................................................................................................. 912
Aborto espontneo y manejo inicial del aborto recurrente .................................................................................................................................................... 918
Placenta previa ........................................................................................................................................................................................................................ 925
Emergencias obsttricas ...................................................................................................................................................................................................... 929
Hemorragia obsttrica en la segunda mitad del embarazo y el puerperio inmediato .......................................................................................... 941
Embarazo tubario .................................................................................................................................................................................................................... 946
Enfermedad hipertensiva del embarazo ........................................................................................................................................................................... 949
Preeclampsia ............................................................................................................................................................................................................................... 953
Diabetes en el embarazo ....................................................................................................................................................................................................... 960
Hipertiroidismo durante el embarazo ...................................................................................................................................................................................... 965
Infeccin de vas urinarias durante el embarazo .................................................................................................................................................................... 969
Parto pretrmino ..................................................................................................................................................................................................................... 972
Trabajo de parto ........................................................................................................................................................................................................................ 975
Episiotoma ................................................................................................................................................................................................................................. 981
Cesrea ........................................................................................................................................................................................................................................ 983
Hemorragia posparto ............................................................................................................................................................................................................. 987
 Enfermedad trofoblstica gestacional .............................................................................................................................................................................. 991
10
Rubola durante el embarazo ................................................................................................................................................................................................. 1000
Rotura uterina ........................................................................................................................................................................................................................ 1005
Sepsis puerperal ....................................................................................................................................................................................................................... 1007
16 Pediatra .................................................................................................................................................................................................................................... 1010
Atencin del recin nacido sano ................................................................................................................................................................................................ 1010
Encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido .............................................................................................................................................................. 1015
Hipoglucemia neonatal transitoria ............................................................................................................................................................................................. 1019
Hiperbilirrubinemia en nios de 35 sdg a dos semanas ................................................................................................................................................... 1022
Hipotiroidismo congnito neonatal ............................................................................................................................................................................................ 1026
Glaucoma congnito .................................................................................................................................................................................................................. 1032
Hipoacusia en el recin nacido................................................................................................................................................................................................... 1035
Estenosis hipertrfica congnita de ploro .......................................................................................................................................................................... 1037
Displasia en el desarrollo de la cadera ....................................................................................................................................................................................... 1041
Enfermedad de Fabry ............................................................................................................................................................................................................. 1044
Enfermedad de Gaucher tipo I ................................................................................................................................................................................................... 1049
Mucopolisacaridosis tipo I ...................................................................................................................................................................................................... 1053
Hidrocele en nios ..................................................................................................................................................................................................................... 1061
Circuncisin ............................................................................................................................................................................................................................... 1064
Escarlatina ................................................................................................................................................................................................................................ 1065
Rubola ...................................................................................................................................................................................................................................... 1069
Sarampin ................................................................................................................................................................................................................................ 1074
Dermatitis atpica.................................................................................................................................................................................................................... 1076
Dermatitis seborreica en menores de 18 aos ............................................................................................................................................................................ 1081
Deficiencia de niacina (pelagra)................................................................................................................................................................................................. 1083
Raquitismo carencial............................................................................................................................................................................................................... 1086
Fiebre sin evidencia de infeccin (recin nacido a menor de tres meses) .................................................................................................................................. 1096
 Enuresis no orgnica en edad peditrica ............................................................................................................................................................................ 1102
11
Asma .......................................................................................................................................................................................................................................... 1105
Laringotraquetis aguda.......................................................................................................................................................................................................... 1109
Diabetes mellitus tipo 1 .......................................................................................................................................................................................................... 1114
Sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes ................................................................................................................................................................ 1122
Tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida ................................................................................................................................................................. 1125
Hemofilia peditrica................................................................................................................................................................................................................. 1130
Leucemia aguda ...................................................................................................................................................................................................................... 1134
Artritis idioptica juvenil .......................................................................................................................................................................................................... 1138
Escroto agudo .......................................................................................................................................................................................................................... 1144
Intoxicacin aguda por medicamentos en menores de 5 aos........................................................................................................................................ 1146
Quemaduras en menores de 18 aos ................................................................................................................................................................................. 1149
Nio gran quemado.............................................................................................................................................................................................................. 1153
Nutricin parenteral .......................................................................................................................................................................................................... 1158
Sndrome de falla medular ............................................................................................................................................................................................... 1163
Ependimoma ......................................................................................................................................................................................................................... 1168
Astrocitoma y meduloblastoma .............................................................................................................................................................................................. 1171
Neuroblastoma .................................................................................................................................................................................................................... 1174
Tumor de Wilms ................................................................................................................................................................................................................... 1179
17 Toxicologa ............................................................................................................................................................................................................................... 1184
Intoxicacin por agroqumicos ............................................................................................................................................................................................... 1184
Intoxicacin por veneno de alacrn.............................................................................................................................................................................. 1187
Mordedura por serpiente venenosa ............................................................................................................................................................................. 1189
18 Anexos ................................................................................................................................................................................................................................... 1193
Virus sincicial respiratorio ............................................................................................................................................................................................... 1193
Neumotrax espontneo .......................................................................................................................................................................................................... 1195
Hemoptisis ............................................................................................................................................................................................................................. 1198
12
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica ............................................................................................................................................................... 1201
Tos crnica ............................................................................................................................................................................................................................. 1206
 13
01 Cardiologa
Hipertensin arterial
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hipertensin arterial en el primer nivel de
atencin.
Diagnstico y tratamiento de la
hipertensin arterial en el adulto mayor y
situaciones especiales.

GENERALIDADES
DEFINICIN

La hipertensin arterial (HTA) se define como el aumento de la resistencia vascular por vasoconstriccin arteriolar e
hipertrofia de la pared vascular, que conduce la elevacin de las cifras de la tensin arterial por arriba de 140/90. En
el Cuadro 1.1.1 se presenta la clasificacin de la hipertensin arterial.

Cuadro 1.1.1Clasificacin de la hipertensin arterial

Categora Sistlica Diastlica

ptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal alta 130-139 85-89

 Hipertensin grado 1 140-159 90-99 14

Hipertensin grado 2 160-179 100-109

Hipertensin grado 3 180 110

Hipertensin sistlica aislada 140 < 90

HIPERTENSIN EN EL ADULTO MAYOR

Durante el envejecimiento aumenta la rigidez de las arterias, lo cual hace que el volumen cardiaco se transmita
directamente a la periferia, con el consecuente aumento de la presin sistlica y la cada brusca de la presin diastlica.
Estas alteraciones son causales de nefroangioesclerosis, que en pacientes mayores de 80 aos puede afectar hasta 40%
de los glomrulos.

A los pacientes se les debe de tomar la tensin arterial de pie y sentados, ya que en ellos es comn la hipotensin
ortosttica.
HIPERTENSIN EN PACIENTES DIABTICOS

De los pacientes con diabetes mellitus 1 (DM1), 25% padecen hipertensin arterial, mientras que en aquellos con DM2
este porcentaje aumenta significativamente (80%). Debido a la alteracin del sistema renina -angiotensina y al aumento
del tono simptico, los pacientes con DM se benefician del tratamiento con betabloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina (ARA). Vale la pena mencionar que la
microalbuminuria no slo es un marcador de dao renal sino tambin de riesgo cardiovascular elevado.
HIPERALDOSTERONISMO
15
El diagnstico se debe sospechar en todo paciente que padezca hipertensin refractaria con ms de tres frmacos en el
control, hipopotasiemia espontnea o hiperpotasiemia que no mejora despus de 2 a 4 semanas de haber suspendido
diurticos, o con suplementos de potasio.
FEOCROMOCITOMA

Se debe sospechar este trastorno en pacientes que tengan tres frmacos en su esquema de tratamiento y no haya n
logrado un control de las cifras, o cuando el descontrol ocurra en forma de paroxismos. El manejo est encaminado a
controlar las cifras de la tensin arterial y la expansin de volumen; son tiles la prazosina, los calcioantagonistas y los
betabloqueadores. El principal tratamiento es la reseccin del tumor.

PREVENCIN PRIMARIA

La modificacin del estilo de vida disminuye su incidencia y favorece el control. Se recomienda tener un ndice de masa
corporal (IMC) de 20 a 25 kg/m 2 y reducir la ingesta de sodio a 2 a 3 g/da, ya que ello disminuye las cifras de tensin
arterial.

En el anciano el objetivo es eliminar la discapacidad y mejorar la calidad de vida.

En pacientes con ictus o evento vascular, el control de las cifras de tensin arterial disminuye l a probabilidad de nuevos
episodios. La monoterapia con diurtico reduce el riesgo de padecer ictus. En estos pacientes la meta es alcanzar cifras
por debajo de 130/80 mm Hg; lo ptimo es 120/80 mm Hg. La monoterapia IECA reduce el riesgo de infarto agudo d e
miocardio; en general, se debe preferir la monoterapia con IECA, tiazidas o ARA, segn sea la tolerancia de las
enfermedades concomitantes de los pacientes.

PREVENCIN SECUNDARIA

No se ha relacionado directamente el hbito tabquico con la elevacin de la tensin arterial; sin embargo, se
recomienda dejarlo. La proteinuria est relacionada con aumento de la morbimortalidad cardiovascular, y la
hiperpotasiemia sugiere dao renal. La hipopotasiemia sugiere aldosteronismo, hipertiroidismo o uso de diurtic os.
La determinacin de glucosa srica y perfil de lpidos ayuda a identificar el riesgo cardiovascular. En los pacientes 16
ancianos se recomienda buscar dao a rgano blanco ( Cuadro 1.1.2).

Cuadro 1.1.2 Bsqueda de dao a rgano blanco y factores adversos

Factores de riesgo
Dao a rgano blanco Comorbilidad asociada
cardiovascular

Grado de hipertensin arterial Evento

Hipertrofia ventricular
sistlica y diastlica cerebrovascular

Hombres > 55 aos

Proteinuria y/o creatinina mayor a
Isquemia transitoria
150 mmol/L
Mujeres > 65 aos

Evidencia de placa ater

Demencia vascular
oesclertica en arterias mayores

Infarto agudo de
Tabaquismo
miocardio

Angina
Colesterol total de ms de 6.5
 mmol/L 17

Diabetes Insuficiencia cardiaca

Historia familiar Enfermedad renal

Enfermedad vascular
perifric

Aneurisma de la
aorta

Retinopata

Obesidad

Otros factores adversos: HDL bajo, LDL elevado, microalbuminuria, intolerancia a la glucosa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS Y DE DETECCIN ESPECFICA

Durante la consulta mdica se debe llevar a cabo el escrutinio como estrategia oportuna; esto se realiza de una manera
sistemtica y estandarizada con el esfigmomanmetro, aun cuando la consulta sea por motivos diferentes.
A todo paciente con sospecha de hiperaldosteronismo se le debe aplicar la prueba de actividad plasmtica de renina/ 18
aldosterona. Cuando esta prueba es mayor a 30 o cuando los niveles de 18-hidroxicorticosterona estn elevados, ello
sugiere diagnstico de hiperaldosteronismo.

Cuando la sospecha es de feocromocitoma, se deben determinar los niveles sricos y urinarios de catecolaminas. Una
prueba positiva no siempre sugiere la presencia de feocromocitoma, de manera que el paciente debe de ser sometido a
pruebas de resonancia magntica y tomografa computada, ya que stas tienen alta sensibilidad para detectar ndulos
de ms de 1 cm en abdomen.

DIAGNSTICO

En pacientes mayores de 18 aos, el diagnstico se establece cuando al realizar una medicin de tensin arterial con
tcnica adecuada y sistematizada se obtienen cifras mayores o iguales a 140/90 mm Hg. Es conveniente tomar la
presin en dos ocasiones durante la consulta, en por lo menos dos consultas, con un intervalo de una semana de
separacin. Se debe hacer una historia clnica con interrogatorio detallado y exploracin fsica a conciencia para buscar
signos y sntomas de hipertensin secundaria, as como para determinar dao a rgano blanco. La auscultacin de focos
cardiacos tiene valor significativo para diagnstico de evento cerebrovascular, no as el examen de fondo de ojo, la
palpacin de pulsos perifricos y la bsqueda de datos neurolgicos.

PRUEBAS DIAGNSTICAS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso debe de efectuarse frmula roja, creatinina srica, electrolitos sricos (Na, K, Ca),
colesterol total y triglicridos; la creatinina sirve para vigilar dao renal y seleccionar tratamiento, mientras que el sodi o
srico es de utilidad para monitorear el tratamiento y apoyar el diagnstico en hipertensin secundaria. As imismo, se
debe realizar Rx de trax para hipertrofia ventricular, as como electrocardiograma de 12 derivaciones a fin de
establecer condicin basal para futura referencia en caso de isquemia y defectos de la conduccin.
TRATAMIENTO
19
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. En pacientes mayores el tratamiento con
tiazidas disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular, as como los trastornos cerebrovasculares y la
mortalidad general.

Debe iniciarse tratamiento farmacolgico en pacientes con cifras de 160/100 mm Hg persistentes, as como en pacientes
con cifras de 140/90 mm Hg con riesgo cardiovascular elevado o con dao a rgano blanco. En mayores de 55 aos
debe brindarse tratamiento con tiazidas o calcioantagonistas, y en menores de 55 aos el frmaco de eleccin es un
IECA. Si el frmaco de eleccin inicial fue un IECA y se requiere escalar el tratamiento, esto se debe hacer mediante la
adicin de un diurtico como las tiazidas. Dicha combinacin reduce en 43% el evento vascular cerebral (36% para
isqumico y 76% para hemorrgico). Si se requiere usar tres frmacos, se agrega a los anteriores un calcioantagonista.
Si el tratamiento inicial fue con un betabloqueador, se sugiere aadir un calcioantagonista sobre las tiazidas para
disminuir el riesgo de aparicin de diabetes mellitus.

En pacientes diabticos, el tratamiento adecuado reduce el riesgo de neuropata y de eventos cardiovasculares con
cifras menores a 130/90 mm Hg; los IECA son los frmacos de eleccin. En pacientes con cardiopata isqumica tambin
se recomiendan cifras menores de 130/90 mm Hg, y los frmacos de eleccin son los betabloqueadores y los
calcioantagonistas. En pacientes con insuficiencia renal sin estenosis de la arteri a renal el tratamiento de eleccin son
los IECA.

Los betabloqueadores no deben preferirse como terapia inicial, pero se debe considerar su uso en pacientes jvenes con
intolerancia o contraindicacin a IECA, mujeres en edad frtil y pacientes con actividad simptica aumentada. Para
aquellos que han llevado un control adecuado (con cifras menores a 140/90 mm Hg) bajo un rgimen de
betabloqueador por largo tiempo, no hay indicacin para suspenderlo; en caso de que se deba retirar, se tiene que
hacer de manera escalada, salvo en los pacientes donde hay indicacin absoluta (como en los que padecen isquemia o
infarto agudo de miocardio).
En pacientes que utilizan anticoagulantes orales, o con evento vascular cerebral hemorrgico reciente, rin nico, 20
alteraciones de la coagulacin o en cualquier comorbilidad grave, el control de la tensin arterial debe ser estricto, con
cifras menores a 130/80 mm Hg.

En las personas con hiperaldosteronismo se recomiendan los alfabloqueadores (como prazosina); se puede aadir
espironolactona al tratamiento.

A quienes padecen hiperaldosteronismo o feocromocitoma se les debe controlar la tensin arterial mientras se define el
diagnstico y se les da tratamiento quirrgico definitivo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Si en los pacientes con tensin arterial normal alta es bueno hacer una modificacin del estilo de vida porque de esta
manera se logra retrasar la progresin a hipertensin arterial, en quienes ya son hipertensos es imprescindible
instaurarla, ya que coadyuva con el tratamiento farmacolgico (cuando as lo necesiten los pacientes) al disminuir las
cifras de tensin arterial y la dosis de los frmacos, adems de reducir los factores de riesgo.

La reduccin en la ingesta de sodio tiene efectos significativos en pacientes mayore s de 45 aos sin tratamiento
farmacolgico; en los pacientes de 60 a 80 aos esta medida aunada a educacin sanitaria puede evitar el uso de
frmacos.

El ejercicio aerbico disminuye las cifras de tensin arterial sistlica y diastlica de 2 a 3 mm Hg; se recomienda
realizarlo de 30 a 60 min, por lo menos de tres a cinco veces por semana. El ejercicio de resistencia isomtrica no se
recomienda en pacientes hipertensos.

En el paciente obeso la dieta balanceada y baja en caloras ayuda a que las cifras de ten sin arterial disminuyan de 5 a
6 mm Hg, y se estima que con cada 10 kg de peso perdidos se consigue una reduccin de la presin arterial de hasta 10
mm Hg; esto reduce la necesidad de tratamiento farmacolgico antihipertensivo. En general, la ingesta de u na dieta rica
en frutas y verduras y baja en grasas saturadas reduce la presin arterial hasta en 14 mm Hg.

En los individuos bebedores se busca disminuir 60% la ingesta de alcohol para conseguir una reduccin en la presin
arterial de hasta 4 mm Hg. Por su parte, el consumo moderado de potasio en la dieta mejora las cifras de tensin
arterial en pacientes sin tratamiento farmacolgico, mientras que el consumo excesivo de caf (ms de cinco tazas al 21
da) aumenta las cifras de tensin arterial de 1 a 2 mm Hg tanto en pacientes hipertensos como no hipertensos.

En pacientes con hiperaldosteronismo primario la extirpacin del adenoma disminuye significativamente las cifras de
tensin arterial; la va preferida para extirparlo es la laparoscpica.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe enviar al paciente a segundo nivel cuando no se cuente con la infraestructura necesaria para el cumplimiento
de las recomendaciones antes mencionadas o ante la sospecha de hipertensin secundaria renovascular o endocrina;
tambin se debe considerar el envo cuando haya una crisis hipertensiva (para que se haga la valoracin integral previo
manejo con medidas iniciales) o en caso de que el paciente requiera un cuarto frmaco para el control.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La medicin de la tensin arterial se debe realizar mensualmente, y en quienes padecen hipertensin mayor a estadio 1
se debe llevar a cabo con mayor frecuencia.

El paciente se debe enviar anualmente tanto al oftalmlogo como a medicina interna de segundo nivel para valorar da o
a rgano blanco. Tambin se les debe enviar a un segundo nivel de atencin a los que se les ha detectado alguna
complicacin y a los pacientes ancianos o con hipertensin secundaria (a estos dos ltimos por lo menos una vez al
ao).
 22
Crisis hipertensiva
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

las crisis hipertensivas.

DEFINICIN

La crisis hipertensiva se define arbitrariamente como una severa elevacin de la presin arterial (esto se considera as
cuando la cifra diastlica es mayor de 120 mm Hg). Estas crisis se dividen en emergencias y urgencias. Las emergencias
hipertensivas generalmente se presentan con cifras de ms de 200/120 mm Hg e implican dao a rgano blanco y el
peligro de deterioro a nivel renal, cardiaco o cerebral; requieren manejo con frmacos endovenosos con el fin de
controlar las cifras de tensin arterial en horas. Por su parte, las urgencias hipertensivas son formas menos graves de
hipertensin arterial aguda que tambin requieren control de las cifras de tensin arterial; sin embargo, este control se
puede lograr en periodos de 24 a 48 h con frmacos va oral.

PREVENCIN PRIMARIA

Como primer paso se debe de identificar y de tratar oportunamente a los pacientes con hipertensin arterial sistmica e
iniciar cambios en el estilo de vida, ya que esto no slo ayuda a reducir la dosis de frmacos, sino que tambin reduce
el riesgo cardiovascular. Entre las medidas recomendadas estn abandonar el tabaco, reducir el consumo de alcohol,
llevar a cabo actividad fsica de manera regular, disminuir la ingesta de sal y aumentar el consumo de frutas y verduras
al tiempo que se busca reducir la ingesta de grasas saturadas.

PREVENCIN SECUNDARIA

Se estima que 1% de los pacientes hipertensos pueden padecer crisis hipertensivas. Las emergencias hipertensivas
ocurren con mayor frecuencia en pacientes sin tratamiento o mal tratados, de manera que cuando aparecen se debe
instaurar tratamiento inmediato con el fin de limitar o prevenir daos, como encefalopata hipertensi va, hemorragia 23
intracraneal, angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IAM), diseccin artica o incluso preeclampsia o eclampsia.

Los pacientes hipertensos generalmente tienen otros factores de riesgo metablico. Quienes tienen tres o ms de estos
factores presentan un riesgo cardiovascular 20 veces mayor, y se caracterizan por:

Tensin arterial (TA) sistlica mayor a 180 mm Hg, y/o TA diastlica mayor a 100 mm Hg.
TA sistlica mayor a 160 mm Hg con diastlica menor a 70 mm Hg.
Diabetes mellitus.
Sndrome metablico.
Uno o ms de los siguientes datos de dao: hipertrofia ventricular, ultrasonido con engrosamiento de la cartida o placa de a teroma,
incremento de creatinina, microalbuminuria o proteinuria, enfermedad cardiovascular o renal establecida, dis minucin de depuracin
de creatinina.

El paciente de alto riesgo debe de ser tratado en el tercer nivel de atencin con estricto control.
MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIAL

Se debe usar esfigmomanmetro certificado, de preferencia en un lugar tranqui lo y despus de que el paciente haya
estado en reposo por lo menos 15 min, sin previo consumo de cafena. Se recomienda utilizar el monitoreo ambulatorio
de presin arterial (MAPA) en los casos de sospecha de hipertensin de bata blanca, evaluacin de hipe rtensin
refractaria a tratamiento, hipotensin arterial sintomtica en pacientes tratados y discordancia entre cifras de presin
arterial y presencia de dao a rgano blanco.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente hipertenso se debe realizar biometra hemtica, perfil de lpidos, examen general de orina,
electrocardiograma y ecocardiograma (este ltimo proporciona orientacin teraputica en pacientes con emergencia
hipertensiva, adems de que permite descartar aneurisma de aorta, diseccin a rtica, coartacin de aorta descendente
y cor pulmonale, que limita el uso de bloqueadores ).

El estudio de Framingham demuestra que el aumento de la masa ventricular se correlaciona con mayor
morbimortalidad, y el ecocardiograma es el mtodo de referencia en la cuantificacin de la hipertrofia ventricular.
EXPLORACIN FSICA
24
Se debe buscar de manera dirigida dao a rgano blanco, las cifras de tensin arterial en las cuatro extremidades,
alteraciones en los pulsos y dolor torcico transflictivo, sbito, irradiado a trax posterior para sospechar diseccin
artica. Esta ltima entidad puede manifestarse de forma retrgrada al corazn; cuando afecta la coronaria derecha el
paciente presenta datos de IAM inferior y cuando afecta la izquierda el curso es rpi damente fatal.

La exploracin cardiovascular se debe centrar en signos de descompensacin ventricular izquierda como estertores
crepitantes, soplos de insuficiencia mitral o artica, o ritmos de galope, ya que el paciente con emergencia hipertensiva
puede presentar desde ngor hemodinmico hasta IAM como manifestacin de dao miocrdico agudo; el manejo es
con nitratos intravenosos y bloqueadores .

El dao renal no tiene manifestaciones clnicas claras. La oliguria y la elevacin de azoados, que se toma el paciente
desde su ingreso cada 24 h, orientan a esta posibilidad.

En el fondo de ojo los datos de dao a rgano blanco son hemorragia y exudado en la retina. Cuando el dao es agudo
se puede apreciar papiledema, sobrellenado de lechos venosos, hiperemia del disco ptico y borramiento de mrgenes y
fvea. Clnicamente hay prdida sbita de la visin. Se utiliza la clasificacin de Keith, Barker y Wegener para definir el
grado del dao:

Grado I. Estenosis o esclerosis de arteriolas retinianas.

Grado II. Retinopata hipertensiva marcada, esclerosis moderada, reflejo luminoso arteriolar exagerado, compresin venosa en
cruces arteriovenosos.
Grado III. Retinopata angioplstica, edema retiniano, manchas algodonosas y hemorragias.
Grado IV. Todo lo anterior ms edema del disco ptico.

En el sistema nervioso central las lesiones asociadas a hipertensin arterial crnica son focales, mientras que las
relacionadas con las agudas son difusas. Se debe buscar intencionadamente cefalea, nusea, alteraciones visuales,
nistagmos, estado confusional y alteraciones de la movilidad. La cefalea es el sntoma ms comn y se reporta en 75%
de los casos. El diagnstico de las lesiones neurolgicas es clnico, pero se debe complementar con estudios de imagen.
EVALUACIN DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: ESTUDIOS INICIALES
25
Los estudios que se realizan en una emergencia hipertensiva se encuadran en dos niveles de prioridad. Los estudios
iniciales descartan dao a rgano blanco e incluyen biometra hemtica, anlisis de orina, panel de bioqumica y
electrocardiograma, as como estudios de imagen cuando as se requiera. El siguiente nivel es cuando hay sospecha de
hipertensin secundaria, de manera que los estudios deben encaminarse en encontrar la causa de sta.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

El objetivo no es en s reducir las cifras de tensin arterial hasta cifras normales, sino lograr una reduccin de 20% en
un lapso no mayor a una hora. Lo ideal es administrar frmacos parenterales en una unidad de cuidados intensivos.
Cabe mencionar que cuando se est frente a un evento vascular cerebral isqumico no se debe reducir la presin
arterial.

ESCENARIOS COMUNES DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA

La encefalopata hipertensiva es un sndrome en el que hay una elevacin sbita de la presin arterial, precedida de
cefalea y seguida de convulsiones e incluso coma por aumento de la resistencia vascular, lo cual debe revertirse
rpidamente. El diagnstico que se hace es de exclusin, y en cuanto a tratamiento, se deben utilizar frm acos con
pocos efectos sobre el sistema nervioso y evitarse otros como clonidina, metildopa y diazxido. El nitroprusiato de sodio
sigue siendo el frmaco de eleccin y la meta es disminuir la tensin arterial 25% por cada hora manteniendo la cifra
diastlica por encima de 100 mm Hg. El uso de nifedipino y captopril sublingual debe desaparecer.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL Y SUBARACNOIDEA

La hemorragia intracraneal hipertensiva ocurre cuando la presin arterial media es mayor de 145 mm Hg. Ante la
evidencia radiolgica de una hemorragia grave lo apropiado es una reduccin cuidadosa de la tensin arterial, ya que un
descenso rpido se asocia a aumento de la mortalidad. En el caso de la hemorragia subaracnoidea es razonable reducir
la presin arterial, sobre todo cuando la diastlica se encuentra a ms de 160 mm Hg, debido a que esto conlleva riesgo
de nueva hemorragia y mortalidad; sin embargo, todava no hay consenso para definir el objetivo ni la rapidez 26
recomendada de la reduccin.

Para evitar la aparicin de edema vasgeno se ha autorizado el uso de nimodipino va oral.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La hipertensin puede ser consecuencia de un infarto o viceversa, ya que el aumento de las resistencias vasculares
sistmicas incrementa el consumo miocrdico de oxgeno y el estrs parietal sistlico. Por esta razn, los nitratos
intravenosos son el medicamento de eleccin debido a que aumentan la perfusin coronaria y reducen las resistenci as
vasculares. Los bloqueadores como esmolol y labetalol reducen el estrs parietal y el consumo de oxgeno miocrdico.

El nitroprusiato de sodio debe de reservarse a situaciones de hipertensin refractaria a nitratos y bloqueadores esto
por el hecho de que condiciona robo de circulacin coronaria en presencia de obstruccin en la arteria coronaria
responsable del infarto, condicionando mayor isquemia y extensin del dao.
EDEMA AGUDO PULMONAR Y FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

Para esta entidad el tratamiento de eleccin es nitroprusiato de sodio y diurticos de asa para reducir pre y poscarga. Si
coexiste un fondo isqumico, los nitratos intravenosos son tambin efectivos para el tratamiento.
DISECCIN DE AORTA

El sntoma ms comn en la diseccin torcica es el dolor sbito e intenso con sensacin de desgarro (95%), ya sea en
el trax o en la espalda, o en trax y abdomen, segn sea el lugar de la diseccin. Cerca de 75% de los pacientes que
no reciben tratamiento (que por lo general es quirrgico) en una diseccin tipo A (aorta ascendente) mueren a las 2
semanas. En cambio, con tratamiento exitoso, el ndice de sobrevida a 5 aos es de 75%.

Independientemente del tratamiento quirrgico, todos los pacientes deben recibir tratamiento mdico. Los
vasodilatadores deben de ir acompaados de agentes antagonistas adrenrgicos; la combinacin ms aceptada es
esmolol o metoprolol con nitroprusiato de sodio.
HIPERTENSIN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO
27
La preeclampsia se manifiesta por una elevacin de la presin arterial sistlica a ms de 140 mm Hg y de la diastlica a
90 mm Hg; en estas condiciones, despus de la semana 20 acontece la preeclampsia acompaada de proteinuria de
ms de 0.3 g en un periodo de 24 h. Cuando a lo anterior se le agregan convulsiones, se trat a de eclampsia. El
tratamiento se hace con hidralazina y se pueden agregar bloqueadores (labetalol y nifedipino) cuando as se requiera.
El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo.
MANIFESTACIONES RENALES

La hematuria microscpica (la macroscpica es menos frecuente) y el empeoramiento de la funcin renal caracterizan la
afectacin en la emergencia hipertensiva. El deterioro, aunque sea transitorio, puede requerir incluso dilisis aguda. El
tratamiento est encaminado a reducir la resistencia vascular sistmica, sin que disminuya el flujo sanguneo renal; el
fenoldopam (agonista dopaminrgico) y el nicardipino son los frmacos indicados para esto. El fenoldopam mejora la
natriuresis y la depuracin de creatinina en pacientes con elevacin de la presin arterial y deterioro renal.

ABORDAJE TERAPUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES

MEDICAMENTOS ORALES VS. INTRAVENOSOS

Las urgencias hipertensivas se pueden tratar con cualquier medicamento de inicio rpido por va oral, como diurticos
de asa, bloqueadores , IECA, antagonistas alfa 2 y calcioantagonistas. El nifedipino sublingual no se aconseja debido a
las reducciones sbitas de presin arterial y la taquicardia refleja que puede ocasionar tanto eventos vasculares
cerebrales como isquemia miocrdica. En el Cuadro 1.2.1 se resumen los medicamentos ms utilizados en casos
especiales.
PACIENTES MAYORES DE 60 AOS

De los pacientes mayores de 60 aos, 75% padecen hipertensin arterial, la cual conlleva tres a cuatro veces ms
riesgo de enfermedad cardiovascular. La forma ms comn de hipertensin en el anciano es la hipertensin sistlica
aislada (sistlica > 140 mm Hg), de manera que la principal meta es la reduccin de esta presin a fin de mejorar el
pronstico del paciente; en el manejo se debe evitar siempre disminuir la presin diastlica a un nivel inferior a 55 mm
Hg.
 Cuadro 1.2.1 Medicamentos utilizados en casos especiales 28

Medicamento Uso indicado

Agente de eleccin en las emergencias hipertensivas por su rpido inicio de accin y

Nitroprusiato de
su vida media corta, as como por tener un efecto mnimo sobre el flujo sanguneo
sodio
cerebral

Tratamiento de hipertensin posoperatoria y durante maniobras de intubacin y

Esmolol
extubacin traqueal

Nicardipino y
Encefalopata hipertensiva
labetalol

Nitroglicerina Crisis hipertensiva concomitante con isquemia miocrdica

El tratamiento debe incluir modificacin del estilo de vida, reduccin en ingesta de sodio y diurticos, calcioantagonistas
e IECA, dejando a un lado a los bloqueadores como monoterapia.
NIOS Y ADOLESCENTES

La hipertensin en este grupo etario se define como cifras de tensin arterial por arriba del percentil 95 para edad, sexo
y talla. Estos pacientes se benefician de la disminucin de las cifras por debajo del percentil menc ionado; el tratamiento
debe iniciarse con un solo frmaco e incluir cambios en el estilo de vida. Las tiazidas no son el medicamento de primera
eleccin, a menos que el paciente presente sobrecarga hdrica importante.

En el caso de las emergencias hipertensivas generalmente se usan frmacos intravenosos; sin embargo, los
calcioantagonistas va oral son seguros en nios con hipertensin aguda.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
29
La meta en estos pacientes no es llevarlos a la normotensin arterial, pero s que manten gan una presin arterial media
de 110 a 130 mm Hg o una cifra sistlica de 140 a 160 mm Hg por el riesgo que conlleva la disminucin abrupta de la
presin arterial, que puede extender el infarto. Por otro lado, la elevacin de la tensin arterial puede man ejarse de
forma conservadora e incluso se pueden retirar frmacos, a menos de que la presin arterial media sea > 130 mm Hg o
que la cifra sistlica sea > 220 mm Hg. Se debe controlar estrechamente si se usa terapia fibrinoltica (meta: sistlica <
185 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg). Si la cifra diastlica es > 140 mm Hg, es contraindicacin para uso de
fibrinolticos; es as que en este caso est indicado el tratamiento agresivo con frmacos como el nitroprusiato de sodio.
En la hemorragia intracerebral el manejo antihipertensivo no est indicado, salvo que la presin arterial media alcance
cifras de > 130 mm Hg o la presin sistlica sea de 180 mm Hg.

En el evento cerebrovascular con historia de hipertensin tratada, donde se registra presin arterial > 2 20/120 mm Hg,
se deben reiniciar todos los antihipertensivos a las dosis que se usaban cuando ocurri el evento. Si la cifra es menor a
lo descrito, se debe usar la mitad de la dosis de antihipertensivos a las 24 h, y si la disminucin no es marcada, se
utiliza la dosis completa. Para el caso de los pacientes sin historia de hipertensin tratada se utilizan los mismos
lineamientos, pero con el ajuste de las nuevas dosis segn sea necesario.

El manejo de la presin sistlica es lo que confiere la proteccin primaria, y los frmacos que han demostrado eficacia
en la prevencin del evento vascular cerebral son diurticos, calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores
de angiotensina (ARA).

PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA E INSUFICIENCIA CARDIACA

Los frmacos de primera eleccin para el paciente con hipertensin y enfermedad coronaria son las tiazidas y los IECA,
excepto en los casos donde el bloqueador est indicado (p. ej., angina y arritmia), siempre evitando la disminucin de
la cifra diastlica por debajo de 80 mm Hg.

En el paciente con sndrome coronario agudo se debe manejar bloqueador ; si ste est contraindicado, se utiliza
verapamilo o diltiazem. Si la persona presenta IAM con elevacin del ST, se debe usar bloqueador e IECA; los
calcioantagonistas slo se deben emplear cuando el bloqueador est contraindicado. Los nicos frmacos que se 30
utilizan para la prevencin de eventos cardiovasculares son los IECA y los calcioantagonistas de larga duracin.
HIPERTENSIN ARTERIAL MALIGNA

Se define como elevacin de la presin arterial con cifra diastlica mayor a 140 mm Hg, y se manifiesta principalmente
con alteraciones oftalmolgicas. Es muy comn en adultos jvenes, pero tambin se presenta en pacientes embarazadas
con toxiemia.

El objetivo del tratamiento es reducir la presin diastlica en 1/3 de su valor, pero nunca debajo de 95 mm Hg. Los
frmacos de eleccin son intravenosos, se deben administrar de manera adicional a furosemida para mantener la
natriuresis y acelerar la recuperacin de encefalopata e insuficiencia cardiaca.
FEOCROMOCITOMA

El manejo mdico se debe de realizar con fenoxibenzamina o bloqueadores alfa 1, como la prazosina e incluso con
bloqueadores alfa-beta adrenrgicos, como el labetalol. Se pueden agregar dosis bajas de bloqueadores , pero siempre
despus de haber logrado el bloqueo y no deben emplearse diurticos. Para casos ms rebeldes, se debe usar
alfametilparatirosina con el propsito de inhibir la sntesis de catecolaminas.

El tratamiento quirrgico es definitivo; durante el transoperatorio se debe controlar la tensin arterial con fentolamina o
nitroprusiato, y para el posoperatorio los diurticos son el frmaco de eleccin.
HIPERTENSIN ARTERIAL POR DROGAS Y MEDICAMENTOS

El uso indiscriminado de alcohol, anticonceptivos orales, cocana, anfetaminas, eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus y
hormonas tiroideas se asocia con incrementos de la presin arterial. La base del tratamiento es retirar el agente causal
en la medida de lo posible y controlar las cifras de tensin como se indica a lo largo de este captulo.
 31
Hipertensin arterial pulmonar primaria en el adulto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hipertensin arterial pulmonar primaria en
el adulto.

DEFINICIN

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define hemodinmicamente como una presin arterial media mayor de 25
mm Hg y presin capilar pulmonar menor de 15 mm Hg en presencia de gasto cardiaco bajo o normal medido a travs
de cateterismo cardiaco.

La HAP primaria o idioptica es cuando no existe causa conocida, su diagnstico es por exclusin.

CLASIFICACIN

La HAP se clasifica en:

Hipertensin arterial pulmonar.

Hipertensin pulmonar por enfermedades pulmonares y/o hipoxia.
Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.
Hipertensin pulmonar por mecanismos poco claros o multifactoriales.

DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas:

Disnea.
Debilidad o fatiga.
Sncope.
Cianosis.
 Segundo ruido pulmonar reforzado y a veces un cuarto ruido.
32
Soplos de insuficiencia tricuspdea y pulmonar.

El diagnstico definitivo se realiza a travs de un cateterismo cardiaco derecho (CCD), el cual tambin es til para
evaluar la gravedad del problema, el deterioro clnico, la eficacia farmacolgica y la terapia combinada, as como para
plantear la terapia farmacolgica.

La prueba de vasorreactividad es un CCD con vasodilatadores (los ms frecuentes son: xido ntrico inhalado,
epoprostenol IV y adenosina IV). Este cateterismo se considera positivo cuando hay una disminucin mayor o igual a 10
mm Hg de la presin arterial media (PAPm) o bien una reduccin de la PAPm a un valor absoluto menor de 40 mm Hg.
En cualquiera de las dos condiciones el gasto cardiaco suele incrementarse o mantenerse sin cambio; se calcula que slo
10% de los pacientes van a ser respondedores, y que slo la mitad de stos lo sern a largo plazo. La prueba de
vasorreactividad ayuda a identificar si los pacientes tienen hipertensin fija o reversible, adems de que permite saber
quines se beneficiarn a largo plazo con bloqueadores .

El electrocardiograma tiene 55% de sensibilidad y 70% de especificidad, lo cual no es suficiente para que el diagnstico
HAP sea significativo. Se muestra agrandamiento de la aurcula derecha, hipertrofia del ventrculo derecho o hipertrofia
biventricular. Las arritmias auriculares y ventriculares son frecuentes.

La radiografa de trax es anormal en 90% de los pacientes al momento del diagnstico; se muestra 90% de dilatacin
hiliar, 80% de aumento del dimetro de la pulmonar y 51% de red vascular perifrica visible.

El ecocardiograma transtorcico se recomienda en todos los pacientes con sospecha de HAP.

Cuando la causa de la HAP no se logra identificar, se debe realizar una pletismografa, tomografa computada con
ventana de parnquima pulmonar y cateterismo cardiaco con prueba de vasorreactividad.

Los biomarcadores bioqumicos son una herramienta para la evaluacin y pronstico de los pacientes con HAP; los ms
utilizados son el pptido natriurtico auricular (ANP), el pptido natriurtico cerebra l (BNP), las catecolaminas y el cido
rico. Los valores basales de BNP son entre 150 y 180 pg/mL; un valor superior se asocia a mal pronstico en pacientes
con HAP.
TRATAMIENTO
33
FARMACOLGICO

Se divide en:

Especfico. La piedra angular de este tratamiento se basa en vasodilatadores; los ms utilizados son los siguientes:
o Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipino, amlodipino, diltiazem.
o Inhibidores de fosfodiesterasa: sildenafil y tadalafil.
o Prostanoides: epoprostenol, iloprost, treprostinil.
o Antagonistas de los receptores de endotelina-1 (ARE): bosentn, sitaxetn y ambrisentn.
o Terapia combinada.
Terapia de soporte. Con anticoagulantes orales, diurticos, oxgeno y digoxina.

El tratamiento de primera lnea especfico de la HAP es con bloqueadores de los canales de calcio; su uso depende de la
positividad de la prueba de vasorreactividad y de la frecuencia cardiaca basal. En los pacientes con tendencia a la
bradicardia se recomienda nifedipino y amlodipino, y en aquellos con propensin a la taquicar dia, diltiazem.

Los prostanoides lograron una mejora significativa en la capacidad para el ejercicio, la hemodinmica cardiopulmonar y
la clase funcional cardiaca en pacientes con hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria luego de 3 das a 12
semanas de uso. Estos medicamentos no se encuentran en el cuadro bsico institucional.

En un estudio reciente, se demostr que el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa durante 12 semanas evidenci
mejora de la capacidad funcional, pero no de la disnea.

Los ARE mejoran la hemodinamia en HAP y HAPI, retrasan el empeoramiento clnico y aumentan la tanto la sobrevida
como la capacidad para realizar ejercicio fsico.

La terapia combinada est indicada en la clase funcional IV, mientras que en las clases funci onales de la OMS II, III, IV
est indicada la terapia secuencial combinada, las cuales son las siguientes: iloprost inhalado + bosentn, iloprost
inhalado vs. placebo, bosentn + iloprost, bosentn + placebo, sildenafil + bosentn.

Los efectos secundarios de los prostanoides son: cefalea, diarrea, nusea, sepsis e infeccin de catter, dolor, tos, y
sangrado del sitio de infusin.
Cuando se utilizan los ARE es preciso realizar pruebas de funcin heptica. Con sitaxetn se revisar INR y TP. 34
NO FARMACOLGICA

La administracin de oxgeno en HAP se recomienda para pacientes con:

Clase funcional II y IV de la OMS.

Presin de oxgeno en sangre arterial sistemticamente < 60 mm Hg.
Datos clnicos importantes de hipoxemia y en los que el uso de oxgeno mejora la si ntomatologa o incrementa la saturacin de
oxgeno por lo menos 10%.

Actividades o exposiciones que aumentan la morbimortalidad: fumar, los viajes areos con saturaciones dentro del
avin < 85%, la anestesia general y el embarazo.
QUIRRGICO
Septostoma auricular sin baln

Deber limitarse a pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y sncope, as como a todos aquellos en los que se ha
agotado la terapia mdica. Es un puente hacia el trasplante pulmonar. Se benefician pacientes en clase funcional IV de
la OMS.

El procedimiento produce un cortocircuito intracardiaco de derecha-izquierda que descomprime el corazn derecho,

aumenta la precarga ventricular izquierda e incrementa el gasto cardiaco sistmico. De esta forma, a pesar de la
desaturacin arterial de oxgeno, la entrega a nivel tisular puede ser mejorada.
Trasplante pulmonar

Se indica en pacientes con falla al tratamiento farmacolgico, los cuales cuentan con una buena funcin ventricular
izquierda, una fraccin de eyeccin del ventrculo derecho mayor de 10% y un defecto congnito simple (CIV, CIA,
ductus), sin lesiones valvulares ni coronariopatas. La sobrevida a un ao en el trasplante pulmonar es de alrededor de
70%, mientras que a los cuatro aos es < 50%.

REFERENCIA A CENTROS ESPECIALIZADOS

Los pacientes con HAP deben ser evaluados cada 6 a 12 meses en centros especializados.
 35
Factores de riesgo cardiovascular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin y estadificacin de factores de

riesgo cardiovascular.

DEFINICIN

El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de un evento clnico (muerte por motivo cardiovascular) para
una persona en un periodo de 10 aos. En s, los factores de riesgo son caractersticas que posee el individuo que se
asocian estadsticamente con la prevalencia de enfermedad coronaria.

Los principales factores de riesgo que se relacionan con enfermedad coronaria son:

Edad.
Sexo masculino.
Colesterolemia total (principal factor de riesgo cardiovascular, especialmente para cardiopata isqumica).
Colesterolemia de lipoprotenas de baja densidad.
Colesterolemia de lipoprotenas de alta densidad.
Hipertrigliceridemia.
Tensin arterial.
Tabaquismo.
Diabetes.
Presencia de enfermedad coronaria.
Antecedentes familiares de la enfermedad.
Obesidad.
Sedentarismo.

Tambin se asocia con mayor incidencia de evento cardiovascular el hecho de tener ms de 75 aos de edad, el
tabaquismo, el sedentarismo y la obesidad.

Para la valoracin del riesgo se utilizan las tablas de Framingham y SCORE ( Cuadro 1.4.1 y Figura 1.4.1).
 36

Figura 1.4.1 Algoritmo del manejo de los factores de riesgo cardiovascular.

Cuadro 1.4.1 Clasificacin de riesgo cardiovascular Framingham 37

Edad mujer Puntos Edad hombre Puntos C-HDL (mg/dL) Puntos Colesterol total Puntos TA sistlica Puntos

30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2

31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1

32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0

33 -8 34 1 33-35 4 183-199 0 121-129 1

34 -6 35-36 2 36-38 3 200-219 1 130-139 2

35 -5 37-38 3 39-42 2 220-239 2 140-149 3

36 -4 39 4 43-46 1 240-262 3 150-160 4

37 -3 40-41 5 47-50 0 263-288 4 167-172 5

>38 -2 42-43 6 51-55 -1 289-315 5 173-185 6

39 -1 44-45 7 56-60 -2 316-330 6

40 0 46-47 8 61-66 -3

41 1 48-49 9 67-73 -4
42-43 2 50-51 10 74-80 -5
38

44 3 52-54 11 81-87 -6

>45-46 4 55-56 12 88-96 -7

47-48 5 57-59 13

49-50 6 60-61 14

51-52 7 62-64 15

53-55 8 65-67 16

56-60 9 68-70 17

61-67 10 71-73 18

68-74 11 74 19

Otros factores Puntos

Tabaquismo 4

Diabetes: hombres 3

Diabetes: mujeres 6

Hipertrofia ventricular izquierda 9

 Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
39
Puntos Puntos Puntos Puntos
(%) (%) (%) (%)

<1 <2 9 5 17 13 25 27

2 2 10 6 18 14 26 29

3 2 11 6 19 16 27 31

4 2 12 7 20 18 28 33

5 3 13 8 21 19 29 36

6 3 14 9 22 21 30 38

7 4 15 10 23 23 31 40

8 4 16 12 24 25 32 42
 40
Riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer
GUA DE PRCTICA CLNICA

Riesgo de enfermedad cardiovascular en la

mujer.

DEFINICIN

La enfermedad cardiovascular ateroesclertica se caracteriza por la existencia de ateromas, principalmente en aorta,

arterias coronarias y arterias cerebrales, los cuales producen estenosis de la luz del vaso. La enfermedad es
multifactorial y resulta de la interaccin de factores genticos y ambientales. Existen factores de riesgo no modificables
(como sexo, edad y herencia gentica) y otros susceptibles de manejo mdico (como hbitos de alimentacin,
dislipidemia, hiperfibrinogenemia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, falta de actividad fsica
y tipo de personalidad).

PREVENCIN PRIMARIA

Se recomienda valoracin de riesgo cardiovascular desde los 55 aos de edad en mujeres asintomticas, sin otro factor
de riesgo conocido, y valoracin cardiovascular desde los 45 aos en las mujeres con factores de riesgo cardiovascular o
con alta probabilidad de desarrollar diabetes.
DIETA

Se debe recomendar una dieta saludable; los cambios alimentarios para reducir o modificar las grasas de la dieta
disminuyen la incidencia de cambios cardiovasculares cuando se sostienen al menos durante 2 aos.

A las mujeres con alto riesgo o con enfermedad cardiovascular ya definida se les debe aconsejar que consuman una
dieta con un mximo de 30% de grasas del aporte energtico total, 7% de las grasas saturadas o menos del total de
energa, y menos de 300 mg de colesterol/da, as como reemplazar las grasas saturadas por monoinsaturadas y
poliinsaturadas.
La dieta debe incluir frutas, verduras, granos integrales, pescado, frijoles o productos de soya, aceite vegetal, nueces, 41
productos lcteos muy bajos en grasas, carne magra y pollo sin piel.
ACTIVIDAD FSICA

Las mujeres con riesgo alto o con enfermedad cardiovascular deben practicar un mnimo de 30 min de actividad fsica de
intensidad moderada al menos 5 das a la semana.
TABAQUISMO Y CONSUMO DE ALCOHOL

La educacin y consejera ayudan a las pacientes a realizar cambios en el comportamiento y a abandonar el hbito de
fumar.

El consumo de alcohol en las mujeres se debe limitar a una o dos unidades por da ocasionalmente.
MANTENIMIENTO O REDUCCIN DE PESO

Las mujeres deben mantener o disminuir su peso con un balance apropiado de actividad fsica, ingesta calrica y
programas formales de comportamiento, a fin de alcanzar un ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m 2, y una
circunferencia de cintura menor o igual a 85 cm.

PREVENCIN SECUNDARIA

Las ecuaciones de riesgo de Framingham 1991 de 10 aos se utilizan para valorar el riesgo de enfermedad
cardiovascular; las variables son: edad, sexo, presin sangunea sistlica (con dos lecturas previas), colesterol total,
colesterol HDL (de alta densidad), tabaquismo y presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

Se recomienda que antes de considerar disminuir los lpidos con frmacos se lleve a cabo un manejo en cuanto al estilo
de vida para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular por un periodo de 3 a 6 meses en pacientes de riesgo
intermedio; en pacientes de alto riesgo s se aade tratamiento farmacolgico.

En mujeres estratificadas con alto riesgo el nivel de colesterol LDL (de baja densidad) debe ser < 100 mg/mL (2.6
mmol/L), en las de mediano riesgo < 130 mg/mL (3.4 mmol/L) y en las de bajo riesgo < 160 mg/mL (4.1 mmol/L).
El riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye al lograr una presin sangunea ptima (menor de 120/80 mm Hg); 42
en pacientes con tratamiento antihipertensivo las metas sern:

< 140/85 mm Hg en la mayora de los pacientes.

< 130/80 mm Hg en pacientes con CHD, diabetes y enfermedad renal crnica.
< 125/75 mm Hg en presencia de proteinuria.

La farmacoterapia est indicada cuando la presin arterial es igual o mayor a 140/90 mm Hg. Para la mayora de estas
pacientes los diurticos tiacdicos son parte del rgimen farmacolgico. El tratamiento inicial en mujeres con riesgo alto
debe ser bloqueadores y/o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los
receptores de angiotensina (ARA), en combinacin con otros frmacos, como las ti azidas, de la manera en que se
requieran para alcanzar el control ptimo de la presin arterial.

Se deben alcanzar los siguientes niveles de lpidos y lipoprotenas en mujeres, a travs de cambios en el estilo de vida:
C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50mg/dL, triglicridos < 150 mg/dL, no-HDL-C (colesterol total menos colesterol HDL) <
130 mg/dL.

Simultneamente con los cambios en el estilo de vida, en mujeres de alto riesgo se utilizan frmacos para disminuir C -
LDL:

En aquellas con riesgo de cardiopata coronaria, se emplea terapia farmacolgica para lograr niveles de C-LDL < 100 mg/ dL.
En quienes padecen otra enfermedad ateroesclertica o diabetes mellitus o un riesgo absoluto de 10 aos < 20%.
Lograr reducir el C-LDL a menos de 70 mg/dL es muy importante en mujeres con muy alto riesgo de cardiopata coronaria, y puede
requerir una combinacin de frmacos hipolipemiantes especficos para C-LDL.
Cuando el nivel de C-LDL es 190 mg/dL a pesar de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo o enfermedad cardiovascular
y de los cambios de estilo de vida.

Despus de haber logrado normalizar los niveles de CLDL se suele utilizar niacina o fibra tos en mujeres con alto riesgo
cuando el C-HDL est bajo o los niveles de lipoprotenas no C-HDL estn elevados.

Los cambios en el estilo de vida, al igual que el tratamiento mdico, deben seguirse tal como se indica en mujeres con
diabetes, con el objetivo de lograr un nivel de HbA1c < 7%.
La terapia de reemplazo hormonal, los suplementos de antioxidantes y el cido flico se consideran intervenciones no 43
tiles en la enfermedad cardiovascular.

Aspirina y clopidogrel en prevencin primaria y secundaria

GUA DE PRCTICA CLNICA

Uso de aspirina y clopidogrel en la

prevencin primaria y prevencin
secundaria en adultos con alto riesgo
cardiovascular.

PREVENCIN PRIMARIA

Se consideran individuos con riesgo alto para enfermedad cardiovascular (ECV) aquellos que presentan probabilidad de
un evento cardiovascular de 6 a 15% en 10 aos. A pesar de que existen varias escalas para determinar el riesgo
cardiovascular (p. ej., Framingham, REGICOR, SCORE), la gua CENETEC no recomienda el uso de alguna escala
especfica debido a que la identificacin del riesgo de ECV no se encuentra dentro del alcance de la gua, y la mayora de
las unidades de primer nivel no disponen de cuantificacin srica de perfil de lpidos.

No existe evidencia cientfica que justifique el uso rutinario de dipiridamol en la prevencin primaria de ECV; ste slo
se recomendar en caso de alergia y/o resistencia al cido acetilsaliclico (aspirina). Las contraindicaciones para el uso
de clopidogrel incluyen: intolerancia gstrica y diarrea, exantema, trombocitopenia, y prpura trombocitopnica
trombtica.

PREVENCIN SECUNDARIA

Las indicaciones para prevencin secundaria con aspirina son:

Sndrome coronario agudo persistente con cateterismo.

 Angina inestable.
44
Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST.
Angioplastia coronaria con cateterismo electivo.
Infarto agudo de miocardio previo.
Evento vascular cerebral (EVC isqumico transitorio).
Antecedente de EVC previo.
Fibrilacin auricular.
Revascularizacin miocrdica quirrgica.
Enfermedad valvular no reumtica.

En caso de intolerancia gstrica a la aspirina se recomienda utilizar la dosis mnima efectiva y/o emplear preparaciones
dispensables o de capa entrica. No se aconseja el uso rutinario de inhibidores de la bomba de protones o de agentes
citoprotectores.

CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO Y TERCER NIVELES

Se har referencia a segundo y tercer niveles de atencin en los siguientes casos:

Manifestaciones de la anafilaxia por uso de aspirina (urticaria, broncoespasmo, dificultad r espiratoria grave).
Hemorragias asociadas al uso de clopidogrel; las que ocurren a nivel mucocutneo no ponen en riesgo la vida (gingivorragia,
epistaxis, hemorragia conjuntival y aquellas asociadas a sndrome prurtico).
Pacientes que se encuentren tratados con aspirina y se confirme embarazo, ya que su uso se considera de alto riesgo para teratogenia
y desprendimiento prematuro de placenta.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda continuar el tratamiento combinado de aspirina y clopidogrel por un lapso d e 12 meses (prescrito en
segundo nivel) en aquellos pacientes con sndrome coronario agudo(SICA) sin elevacin del segmento ST. En quienes se
haya realizado intervencionismo coronario percutneo con colocacin de stent se deber continuar el tratamiento co n
clopidogrel durante 12 meses.
Se requiere evaluar el retiro o cambio transitorio de la terapia antiagregante plaquetaria oral como parte de la 45
preparacin de cualquier procedimiento invasivo mayor o menor. Dicho retiro consistir en:

Siete das previos de clopidogrel.

Siete a 10 das previos de aspirina.

Otras recomendaciones generales:

Evitar deportes de contacto y tomar medidas para evitar cadas.

En pacientes ancianos vigilar estrechamente el uso de polifarmacia, en especial el uso de aspirina con anti inflamatorios no esteroides
(AINE).
Identificar signos y sntomas de alarma: dficit neurolgico, sangrados mayores, melena, hematemesis, petequias.
Educar al paciente acerca de los efectos adversos y la identificacin de stos al tomar aspirina y/o clopid ogrel.

Tambin se debe trabajar con el paciente para reducir los factores de riesgo modificables (presin arterial, lpidos,
circunferencia de la cintura, ndice de masa corporal, nutricin, nivel de actividad fsica, ingesta de alcohol),
independientemente de los no modificables (edad y sexo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura) y las condiciones relacionadas (diabetes, funcin renal [microalbuminuria, proteinuria], hipercolesterolemia
familiar, historia de fibrilacin auricular).

Prevencin secundaria en el tratamiento con warfarina

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin secundaria en el tratamiento

con anticoagulante oral: warfarina en
adultos en el primer nivel de atencin
mdica.

La terapia con anticoagulantes orales a largo plazo es efectiva en la prevencin de eventos vasculares graves; sin
embargo, la anticoagulacin a dosis de mantenimiento es una causa comn de hemorragia interna mayor, por lo que se
debe seleccionar cuidadosamente a los pacientes que puedan beneficiarse de esta terapia con menor morbimortalidad 46
de hemorragia.

INDICACIONES

La warfarina debe tomarse a la misma hora, a una dosis de 1 a 15 mg por da, conforme la indicacin y el INR. Se
recomienda la anticoagulacin oral de alta intensidad con objetivo de INR de 3.5 (en un rango de 3 a 4) o la
anticoagulacin oral de intensidad moderada manteniendo INR de 2.5 (en un rango de 2 a 3).

Algunos alimentos, como los vegetales verdes, pueden interactuar con la accin de la warfarina por su contenido de
vitamina K. Asimismo, la mayora de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina,
por lo que es necesario ajustar su dosis con base en el tiempo de protrombina cada vez que se adicione o suspenda un
medicamento.

El manejo con warfarina como anticoagulante a largo plazo est indicado en:

Enfermedad valvular mitral reumtica, con o sin fibrilacin auricular (FA); insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), y presen cia de
trombo arterial.
Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), con riesgo elevado de tromboembolia sistmica (TES) o pulmonar (TEP).
Individuos mayores de 65 aos con FA de origen no valvular, con o sin otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia,
tabaquismo, diabetes mellitus).
Pacientes con FA asociada a enfermedad valvular cardiaca o prtesis, trombos intracardiacos, tirotoxicosis, o tromboembolia no
cerebral.
Portadores de vlvula cardiaca bioprotsica con riesgo de embolia (p. ej., historia de embolia sistmica, trombo arterial izq uierdo,
hipertrofia auricular izquierda o insuficiencia cardiaca).
Trombofilias primarias en situacin de embarazo, puerperio, trauma, ciruga o enfermedad intercurrente con alto riesgo para
trombosis.
Miocardiopata dilatada e insuficiencia cardiaca congestiva no isqumica.
Prevencin secundaria del evento vascular cerebral (EVC) cardioemblico por enfermedad cardiaca valvular o IAM reciente.
CONTRAINDICACIONES
47
Absolutas:

Hemorragia activa.
lcera pptica activa.
Defectos de la coagulacin conocidos.

Relativas:

Trombocitopenia (< 50 000) o disfuncin plaquetaria.

EVC hemorrgico reciente.
Sndrome de necrosis asociada al uso de warfarina.
Cirugas mayores o procedimientos invasivos.
Datos de insuficiencia heptica.
Hipertensin arterial > 180/100 no controlada.
Demencia o deterioro cognitivo grave.
Inestabilidad mental.
Primer trimestre de embarazo.
Uso de AINE por periodos mayores a 15 das.

FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA EN EL TRATAMIENTO CON WARFARINA

Hay riesgo de sta en los casos de edad mayor a 75 aos e hipertensin arterial. Tambin existe riesgo de hemorragia
intracraneal en pacientes con:

INR > 4 en aquellos con trombosis venosa profunda y vlvulas mecnicas.

Uso concomitante de aspirina.

En pacientes con INR > 5, sin hemorragia activa o con hemorragia no grave, puede suspenderse la terapia
anticoagulante por uno o dos das para la reduccin gradual del INR.

En quienes tienen INR > 8 debe suspenderse la warfarina y considerarse la administracin de vitamina K, plasma, o
hemoderivados para revertir la anticoagulacin.
 48
Sndromes coronarios agudos sin elevacin del segmento ST
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin, estadificacin y tratamiento

hospitalario inicial de pacientes con
sndrome coronario agudo sin elevacin
del ST.

DEFINICIN

El sndrome coronario agudo (SICA) sin elevacin del segmento ST (SICA-SEST) incluye angina inestable (AI) e infarto
agudo de miocardio sin elevacin del ST (IM-SEST).

DIAGNSTICO CLNICO

Los pacientes con angina inestable o IM-SEST, adems de dolor precordial, pueden presentar molestia en mandbula,
cuello, brazo izquierdo, espalda o epigastrio, disnea inexplicable, o fatiga extrema. En pacientes con AI, el dolor
precordial suele durar de 5 a 20 min y disminuye con nitratos sublinguales. Cuando el dolor precordial opresivo dura
ms de 20 min, debe sospecharse de IM.

DIAGNSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE

En todo paciente con cuadro clnico sugestivo de SICA es necesario tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones. Un
ECG normal no excluye el IM-SEST; es necesario repetirlo a las 6 u 8 h.

Las troponinas T o I son el mejor biomarcador pronstico a corto tiempo (30 das) para tener un infarto de miocarido o
muerte sbita, y son ms sensibles y especficos que la CPKMB. Las troponinas comienzan a elevarse despus de 3 a 4 h
del IM, con pico a las 8 a 12 h, y pueden persistir elevadas de 5 a 14 das. La CPK-MB se eleva entre las 4 y 6 h, y su
pico mximo se alcanza en 12 a 24 h. Es recomendable volver a tomar biomarcadores a intervalos de 6 a 8 h como 49
ndice del tamao del infarto.

ESTRATIFICACIN INICIAL DEL RIESGO

La probabilidad de tener un evento cardiovascular adverso para la evaluacin inicial se determina mediante diferentes
escalas (GRACE, TIMI o PURSUIT) ( Cuadro 1.8.1).

Cuadro 1.8.1 Escala de riesgo TIMI

Caractersticas Puntuacin

Edad > 65 aos 1

Presencia de tres factores de riesgo:

Tabaquismo>
Hipertensin arterial
1
Hipercolesterolemia
Diabetes mellitus>
Historia familiar de enfermedad coronaria

Antecedente de estenosis coronaria > 50% (IM, ACTP, ciruga coronaria) 1

Uso de ASA en los ltimos 7 das 1

Desviacin ST > 0.5 mV 1

 Dos eventos anginosos en las ltimas 24 h 1
50

Marcadores sricos elevados (TPN, CPK-MB) 1

0-2 = riesgo bajo (mortalidad a un ao 3.9%), 3-4 = riesgo intermedio (mortalidad a un ao 6.5%), 5-7 = riesgo
alto (mortalidad a un ao 21%).

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

Ante un paciente con sospecha de SICA debe llamarse o acudir de inmediato a un sistema de urgencias; en el
transcurso es recomendable el uso de oxgeno suplementario y la administracin de 160 a 325 mg de aspirina (ASA,
cido acetilsaliclico), a menos que exista contraindicacin para la misma. Los pacientes con angina estable crnica
deben instruirse para el uso de una dosis de nitroglicerina, que se repite cada 5 min hasta un mximo d e tres dosis en
busca de mejora.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Desde su ingreso, los pacientes deben permanecer en reposo en cama, con acceso venoso, oxgeno suplementario y
monitoreo continuo de ECG. En personas con sospecha clnica de SICA y cardiopata isq umica, ante ECG de 12
derivaciones y biomarcadores normales, debe indicarse una prueba de esfuerzo o farmacolgica para inducir isquemia
dentro de las primeras 72 h de ingreso. Es recomendable administrar morfina o algn derivado (buprenorfina o
nalbufina) para el manejo del dolor. Los pacientes con SICA-SEST deben recibir nitroglicerina sublingual 0.4 mg o
dinitrato de isosorbida 5 mg sublingual cada 5 min, con un mximo de tres dosis.

Se debe administrar un bloqueador en las primeras 24 h del inicio del cuadro. Su uso est contraindicado ante datos
de insuficiencia cardiaca o bajo gasto, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, asma, y EPOC. Se prefiere la va oral
para pacientes de bajo riesgo, con la meta de 50 a 60 latidos por minuto, iniciando con 25 a 50 mg cada 6 h por 48 h en
va oral, o 15 mg como dosis inicial endovenosa.
Para el control de la tensin arterial, en caso necesario puede administrarse un inhibidor de la enzima convertidora de 51
angiotensina (IECA) por va oral; se recomienda captopril 6.25 mg cada 6 a 8 h, o enalapril 2.5 mg/da. Los
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) son una alternativa factible en caso de intolerancia o alergia a
los IECA; se sugiere iniciar con espironolactona 25 a 50 mg por da. Se puede considerar el uso de calcioantagonistas,
de preferencia no dihidropiridnico o dihidropiridnico de liberacin prolongada para control de la presin arterial,
teniendo precaucin si se mezclan con bloqueador , pues su efecto sinrgico puede deprimir la funcin ventricular
izquierda y los nodos de conduccin sinusal y AV.

La aspirina debe administrarse en pacientes con SICASEST al inicio de la atencin pre u hospitalaria y continuarse
indefinidamente; en caso de intolerancia gastrointestinal, se podr administrar clopidogrel. En una situacin de riesgo
intermedio, o antes de la intervencin coronaria percutnea, se debe recibir terapia dual antiplaquetaria: aspirina ms
clopidogrel. Cuando los pacientes presentan molestias isqumicas a pesar del tratamiento con clopidogrel, aspirina y
terapia anticoagulante, es razonable aadir un antagonista GP IIb/IIIa antes de efectuar una angiografa diagnstica.

Para los pacientes que sern sometidos a tratamiento invasivo, la primera eleccin es la enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h
subcutnea y la heparina no fraccionada (HnF) 12 U/ kg/h, ajustando dosis en funcin de TTP. En quienes llevan
tratamiento conservador se prefiere administrar enoxaparina o fondaparinux 2.5 mg subcutnea cada 24 h.

Manejo de los pacientes en funcin del riesgo identificado en la prueba de esfuerzo:

a) Pacientes de alto riesgo: realizar angiografa diagnstica.

Continuar con aspirina (ASA).

Descontinuar inhibidores de GP IIb/IIIa por lo menos 4 h antes de la intervencin.
Continuar con HnF y descontinuar enoxaparina o fondaparinux 24 h antes de la ciruga.

b) Pacientes con bajo riesgo: iniciar preparacin para egreso hospitalario.

Continuar indefinidamente con aspirina.

Continuar con clopidogrel por al menos un mes o idealmente un ao.
Descontinuar el inhibidor GP IIb/IIIa en caso de que se est utilizando.
Continuar con HnF por 48 h o administrar enoxaparina o fondaparinux durante la hospitalizacin hasta completar 8 das y despu s
interrumpir el tratamiento.
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO INICIAL CONSERVADOR O INVASIVO
52
La estrategia invasiva temprana (angiografa diagnstica con intento de revascularizacin) est indicada en pacientes
con SICA-SEST que tienen angina refractaria o inestabilidad hemodinmica o elctrica (sin comorbilidades graves o
contraindicaciones para el procedimiento). Deber realizarse un tratamiento inicial temprano (dentro de las 12 a 24 h de
ingreso hospitalario) para pacientes de alto riesgo inicialmente estabilizados.

En pacientes de bajo riesgo puede elegirse la terapia conservadora inicial y luego, a las 8 y 12 h, revalorar su situacin
clnica, ECG y biomarcadores para ver si es posible estabilizarlo con tratamiento mdico o se requiere diferir el
cateterismo y realizarse de manera electiva.

Aneurisma ventricular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del aneurisma

ventricular.

DEFINICIN

El aneurisma ventricular es una cicatriz o pared fibrtica delgada y bien delimitada, desprovista de msculo o que tiene
msculo necrtico (resultado de un infarto transmural cicatrizado).

Un seudoaneurisma es la rotura de la pared ventricular contenida por el pericardio como complicacin mecnica de un
infarto de miocardio, constituyendo un saco pericrdico que comunica con la cavidad ventricular a travs de un cuello de
menor dimetro.

Debido a los avances en fibrinlisis y angioplastia coronaria, hoy en da la incidencia del aneurisma ventricular izquierdo
(AVI) es de 8 a 15%.
ETIOLOGA
53
La principal causa de un AVI es la cardiopata isqumica, en particular despus de un infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST (IAM-CEST) de localizacin anterior por oclusin de la arteria descendente anterior. Otras
causas menos comunes son: enfermedad de Chagas, miocardiopata, traumatismos torcicos, malformaciones de
arterias coronarias y cuestiones idiopticas.

Las localizaciones ms importantes del AVI son apicales y de pared anterior con 70 a 85% del total.

DIAGNSTICO CLNICO

Las formas de presentacin ms usuales son: asintomtico, falla cardiaca, taquiarritmias ventriculares sostenidas y
embolia arterial. A la exploracin fsica se observa cardiomegalia con choque de la punta desplazado a la izquierda de la
lnea media clavicular, as como presencia de tercer y cuarto ruido cardiaco, y soplo sistlico mitral.

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO DE IMAGEN

El electrocardiograma tiene una sensibilidad y especificidad para detectar AVI de 51 y 84%, respectivamente; se
recomienda utilizarlo en la evaluacin inicial del aneurisma cardiaco.

La manifestacin es:

Elevacin constante del segmento ST de grado y morfolo ga variable, asociada a ondas Q patolgicas bien desarrolladas en las
derivaciones precordiales anteriores y laterales (V1-V6, D1 y aVL), sin los cambios recprocos en las derivaciones contralaterales de
una isquemia aguda.

Existen dos tipos de aneurismas: verdaderos y falsos. El ecocardiograma es una tcnica til de primera eleccin para
diferenciarlos; la sensibilidad y especificidad del ecocardiograma transtorcico bidimensional para detectar o excluir la
presencia de AVI es de 93 y 94%, respectivamente ( Cuadro 1.9.1).
Cuadro 1.9.1 Diferencias entre un aneurisma y un seudoaneurisma 54

Aneurisma ventricular Seudoaneurisma

Localizacin ms
pex y pared anterior Posterior o inferior
frecuente

Abombamiento de la pared
Rotura de la pared ventricular
ventricular

Adelgazamiento de la pared
Discontinuidad miocrdica
ventricular

Cuello ancho Cuello angosto

Relacin dimetro cuello-

Relacin dimetro cuello-cuerpo 0.25-0.50
cuerpo 0.9-1.0
Ecocardiografa

Doppler pulsado: visualizacin de flujo

Comn formacin de trombos bidireccional entre el seudoaneurisma y el
ventrculo

Doppler color: mosaico de color entrando en

sstole al ventrculo

Es posible ver variacin profunda en la velocidad

mxima del flujo doppler con aumento
significativo en la inspiracin
 Resonancia Tenue o nulo reforzamiento
55
Reforzamiento tardo e intenso del pericardio
magntica del pericardio

Arterias coronarias se
Angiografa Ausencia de arterias coronarias cerca del
extienden sobre la pared
coronaria territorio afectado
aneurismtica

Se debe realizar la cuantificacin del volumen ventricular y de la fraccin de expulsin por el mtodo de Simpson, ya
que stos son relevantes para la consideracin quirrgica y el pronstico.

La ventriculografa es el estndar de oro en el diagnstico del aneurisma ventricular, aunque es un mtodo invasivo,
que conlleva exposicin a radiacin y es costoso, lo que limita su aplicacin generalizada.

TRATAMIENTO MDICO Y QUIRRGICO

El tratamiento mdico est indicado en pacientes asintomticos con fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo (FEVI)
y dimetros del ventrculo izquierdo conservados. La terapia consiste en:

La reduccin de la poscarga con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Tratamiento antiisqumico (bloqueadores , nitratos, antiagregantes plaquetarios, estatinas).
Anticoagulantes orales, cuando hay disfuncin ventricular sistlica o evidencia de trombo.

La terapia fibrinoltica exitosa en un IAM-CEST reduce significativamente la incidencia de formacin de AVI en 7.2%. Se
recomienda realizar seguimiento clnico y ecocardiogrfico para valorar la presencia de insuficiencia cardiaca o cambios
en la FEVI y en los dimetros ventriculares.

Indicaciones de tratamiento quirrgico:

Pacientes sometidos a tratamiento mdico que desarrollen insuficiencia cardiaca.

Aquellos que por ecografa presenten dilatacin ventricular progresiva o disminucin de la FEVI.
Los que desarrollan un AVI posinfarto asociado con arritmias ventriculares intr atables.
La angiografa coronaria debe realizarse antes de la reparacin quirrgica de un AVI posinfarto. 56

Las principales tcnicas quirrgicas son:

Endoventriculoplastia con colocacin de parche.

Tcnicas de sutura directa (escisin-reparacin lineal).

La eleccin del tratamiento quirrgico es con base en la anatoma cardiaca y la repercusin fisiolgica del aneurisma:

Reparacin lineal: pacientes con volmenes ventriculares elevados en el preoperatorio.

Endoventriculoplastia con colocacin de parche: pacien tes con volmenes ventriculares conservados, fibrosis
del septuminterventricular y/o extendida al aparato subvalvular mitral y con dao miocrdico severo (FEVI < 30%).

Complicaciones del AVI: angina e insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, embolia sistmica y rotura ventricular.

La mortalidad asociada a cada complicacin en pacientes con aneurisma ventricular es: arritmias ventriculares, 44%;
insuficiencia cardiaca, 33%; infarto de miocardio recurrente, 11%, y causas no cardiacas, 22%.

Se recomienda iniciar rehabilitacin cardiaca en el lapso de la 1 a a la 3a semana luego de que ste sea dado de alta.

La mortalidad a 30 das despus de la reparacin quirrgica para la tcnica de endoventriculoplastia con parche es de
4.7%, mientras que para la reparacin lineal es de 8.1%.

La sobrevida despus de la reparacin quirrgica de un AVI a 1 ao es de 85 a 90%; a 5 aos, de 56 a 69%, y a 10

aos, de 51 a 73%.

SEUDOANEURISMA
ETIOLOGA

La causa ms comn de la formacin de un seudoaneurisma ventricular izquierdo es la complicacin mecnica de un

infarto transmural (55%). Otras causas son: manipulacin de cavidades despus de procedimientos quirrgicos, trauma
penetrante de trax, endocarditis, complicacin de una pericarditis supurativa o infiltracin tum oral. Se localiza con
mayor frecuencia en la cara inferior (40% de los casos).
 Se clasifican en: 57

Agudos. Dos semanas despus del IAM-CEST.

Subagudos. Luego de 2 a 3 meses del IAM-CEST.
Crnicos. Despus de 3 meses del IAM-CEST.

CUADRO CLNICO

La forma de presentacin ms comn es como un sndrome de insuficiencia cardiaca usualmente refractaria al

tratamiento; tambin hay casos asintomticos (10%) y manifestaciones de disnea, arritmias, anginas o embolia
sistmica. El seudoaneurisma crnico siempre es grande. El seudoaneurisma requiere de diagnstico temprano y
correccin quirrgica subsecuente.
MTODOS DIAGNSTICOS

El ecocardiograma es la herramienta de primera eleccin, con una sensibilidad de 97%; mientras que la ventriculografa
izquierda se ha considerado el estndar de oro para el diagnstico, con una sensibilidad de 54%. La resonancia
magntica permite diferenciar entre un aneurisma verdadero y un seudoaneurisma.
TRATAMIENTO

La reparacin quirrgica es considerada el tratamiento de eleccin, con una mortalidad transoperatoria de 13 a 29%. El
seudoaneurisma agudo se debe resecar 4 semanas despus del IAM-CEST.
 58
Estenosis artica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y criterios de

referencia de la estenosis artica en el
primer nivel de atencin.

DEFINICIN

La estenosis artica se refiere a los cambios asociados con la disminucin del rea valvular artica. Aunque su origen es
variado, la causa ms frecuente es de tipo congnito; otras circunstancias que la provocan son la enfermedad reumtica
y las estenosis calcificadas del adulto mayor.

Los principales factores de riesgo son:

Edad (aumento a partir de los 40 aos).

Obesidad y sedentarismo.
Arterioesclerosis.
Enfermedad reumtica. En la mayora de los casos, asociada a valvulopata mitral, y slo en 2% se presenta valvulopata artica
aislada.
Endocarditis infecciosa.
Vlvulas unicspide, bicspide, tricspide y tetracspide.
Calcificacin de las arterias coronarias.

SIGNOS Y SNTOMAS

En los nios, los sntomas suelen ser:

Fatiga.
Mareos al realizar un esfuerzo.
Dificultad respiratoria.
Dolor torcico.
 Palpitaciones.
59

En el adulto, los sntomas caractersticos son:

Angina de pecho (angor pectoris).

Sncope.
Insuficiencia cardiaca.
Disnea de esfuerzo.
Disnea paroxstica nocturna.
Ortopnea.
Palpitaciones (fibrilacin ventricular transitoria).

Los signos frecuentes son:

Pulso arterial con disminucin en su amplitud y velocidad.

Clic de eyeccin posterior al primer ruido.
Cuarto ruido cardiaco.
Tercer ruido cardiaco con galope en casos de insuficiencia ventricular.
Soplos sistlicos de eyeccin (descartar soplos sistlicos funcionales en nios y jvenes).

DIAGNSTICO

El triple diagnstico incluye: historia clnica con examen fsico, telerradiografa de trax y electrocardiograma en rep oso
y de esfuerzo.

La ecocardiografa doppler en color permite apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento
y calcificacin de los velos articos, as como otras formas de obstruccin (estenosis subartica o supraartica y
miocardiopata). Los ecocardiogramas seriados anuales son tiles en el seguimiento de la funcin ventricular.

Todos los pacientes con sospecha clnica de estenosis artica deben referirse al especialista.
 60
Sndrome de Eisenmenger
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de Eisenmenger.

DEFINICIN

Desorden multisistmico secundario a hipertensin arterial pulmonar (HAP) secundaria a un cortocircuito de izquierda a
derecha, o mixto, que provoca enfermedad vascular pulmonar con resistencias vasculares pulmonares elevadas, lo cual
finalmente condiciona que el cortocircuito sea bidireccional o invertido.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

Los tres principales mecanismos en el desarrollo de HAP y sndrome de Eisenmenger son: la va de la endotelina, la va
del xido ntrico y la va de la prostaciclina ( Figura 1.11.1).

Figura 1.11.1 Fisiopatologa del sndrome de Eisenmenger.

DIAGNSTICO CLNICO
61
Debe sospecharse en aquellos pacientes cianticos con antecedentes de cardiopata congn ita y datos de hipertensin
pulmonar. Muchas personas suelen mantenerse asintomticas durante muchos aos; los sntomas, que por lo regular
aparecen entre la segunda y la tercera dcada de la vida, son:

Cianosis, la cual se incrementa gradualmente.

Sntomas de bajo gasto cardiaco:
o Disnea.
o Fatiga (proporcional al grado de hipoxemia) e inclusive sncope.
o Datos de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema).
Trastornos del ritmo y la conduccin:
o Arritmias auriculares y ventriculares, en ocasiones con crisis de palpitaciones, sncope y muerte sbita.
Poliglobulia.
Anormalidades neurolgicas.
Alteraciones hemorrgicas, principalmente por problemas tanto de la funcin plaquetaria como de los factores II, V, VII, IX, X y el
factor de von Willebrand. La hemoptisis llega a ocurrir por infartos pulmonares, rotura de arterias o arteriolas, o ditesis hemorr gica,
lo que puede llevar a la muerte sbita.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Lo ms importante ante la sospecha de sndrome de Eisenmenger es detectar, localizar y cuantificar los cortocircuitos
para determinar la severidad de la hipertensin pulmonar. Tambin se deben realizar pruebas que permitan definir si se
trata de una hipertensin fija (o irreversible) o de una reversible; los principales estudios diagnsticos que se utilizan
para ello son:

Oximetra de pulso con y sin administracin de oxgeno.

Rx de trax.
ECG.
Ecocardiograma.
Cateterismo cardiaco derecho.
Biometra hemtica completa.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Pruebas de coagulacin.
Prueba de caminata.
TRATAMIENTO
62
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Al ser un cuadro de caractersticas irreversibles, el manejo se enfoca principalmente a la sintomatologa. El tratamiento

especfico se basa ms que nada en medicamentos con efecto vasodilatador; los ms utilizados son:

Bloqueadores de los canales de calcio.

Inhibidores de la fosfodiesterasa.
Prostanoides.
Antagonistas de receptores de endotelina-1.
Terapia combinada.

La funcin de otros frmacos complementarios (como digitlicos, diurticos, antiarrtmicos y anticoagulantes) se limita a
medidas paliativas, ya que no mejoran la sobrevida o la realizacin de un trasplante pulmonar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El trasplante pulmonar o cardiopulmonar es el nico tratamiento definitivo en estos paci entes, y suele emplearse cuando
el pronstico es pobre, como en los casos de:

Supervivencia a un ao 50%.
Sncope.
Falla cardiaca refractaria a tratamiento mdico.
Clase funcional de la NYHA III o IV.
Hipoxemia severa.

ABORDAJE REPRODUCTIVO

El embarazo no se recomienda y debe de evitarse debido al alto riesgo de mortalidad materna. Los mtodos quirrgicos
de la anticoncepcin implican riesgo quirrgico mayor, pero aun as son una opcin ms segura que el embarazo. Estn
contra indicados los anticonceptivos que contienen estrgenos orales.

En pacientes embarazadas la atencin obsttrica debe de llevarse en centros especializados.

CRITERIOS DE REFERENCIA
63
Todo paciente con sospecha de sndrome de Eisenmenger o HAP debe enviarse al segundo nivel de atencin .

El manejo de los pacientes con diagnstico de sndrome de Eisenmenger debe hacerse en centros de tercer nivel de
atencin, de preferencia con la atencin de un cardilogo especialista en cardiopatas congnitas.

Los pacientes con HAP deben enviarse al tercer nivel de atencin cuando persisten con HAP despus de haber sido
operados para correccin de cardiopata, o si el defecto cardiaco es inoperable; esta medida tambin aplica en el caso
de los nios con HAP mayores de un ao de edad.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con sndrome de Eisenmenger deben ser evaluados cada 6 a 12 meses en un centro especializado.

Insuficiencia cardiaca aguda

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda.

DEFINICIN

Es un sndrome clnico que resulta de la disfuncin ventricular; se caracteriza tanto por signos y sntomas de retencin
de lquidos intravasculares e intersticiales como por signos de perfusin inadecuada de los tejidos.

DIAGNSTICO

Para realizar el diagnstico se utilizan los criterios de Framingham, de los cuales se deben encontrar simultneamente
dos criterios mayores o uno mayor ms dos menores:
 Criterios mayores: disnea paroxstica nocturna, ingurgitacin yugular, estertores, cardiomegalia (evidenciada por medios
64
radiogrficos), edema agudo de pulmn, galope con tercer ruido, reflujo hepatoyugular y prdida de peso > 4.5 kg en 5 das en
repuesta al tratamiento.
Criterios menores: edema bilateral de miembros inferiores, tos nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia, derrame pleural,
disminucin de la capacidad vital a 13 de la mxima registrada y taquicardia (> 120 lpm).

Clasificacin de la New York Heart Association (NYHA):

Clase funcional I: no presenta limitaciones para la actividad cotidiana.

Clase funcional II: limitacin moderada para la actividad fsica; tambin puede presentar fatiga, palpitaciones y disnea.
Clase funcional III: limitacin marcada para la actividad fsica; no presenta sntomas al reposo, pero s con los pequeos esfuerzos.
Clase funcional IV: presenta sntomas de falla cardiaca aun en reposo, los cuales se incrementan con la actividad fsica.

Clasificacin de la insuficiencia cardiaca (ACC/AHA):

Etapa A: pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca (IC), sin anorma lidad estructural aparente.
Etapa B: pacientes asintomticos, con anormalidad estructural (antecedentes de IAM, baja fraccin de expulsin, hipertrofia
ventricular izquierda, enfermedad valvular asintomtica).
Etapa C: pacientes sintomticos, con anormalidad estructural.
Etapa D: pacientes sintomticos con anormalidad estructural refractarias al tratamiento estndar.

Ante la sospecha de falla cardiaca, se deben realizar los siguientes estudios: biometra hemtica; qumica sangunea que
incluya glucosa, creatinina, nitrgeno ureico, urea, sodio, potasio, cloro; examen general de orina; pruebas de funcin
heptica y tiroidea, y telerradiografa de trax.

El pptido natriurtico puede ser til en caso de urgencia y cuando el diagnstico de IC es incierto.

TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO

Se basa en el control de peso de manera regular; si se observa un aumento > 2 kg en 3 das, se debe revisar la dosis
del diurtico e incrementarla en caso de que haya un aumento de peso mantenido. Tambin se debe llevar un control de
la cantidad de sal en la dieta.
En caso de IC avanzada, con o sin hiponatriemia, se har control de lquidos con restriccin de 1.5 a 2 L/da. 65

Los siguientes son frmacos que deben evitarse o utilizarse con precaucin: frmacos antiinflamatorios no este roides
(AINE) e inhibidores de ciclooxigenasa (COX), agentes antiarrtmicos de clase I, antagonistas de calcio, antidepresivos
tricclicos, corticoides y litio.

Se recomienda ejercicio fsico a los pacientes estables en clase II a III de la NYHA.

FARMACOLGICO

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se recomiendan en pacientes en cualquier clase
funcional de falla cardiaca de la NYHA debida a disfuncin sistlica.

Todo aquel que padezca IC con disfuncin sistlica de toda clase funcional de la NYHA de inicio debe ser tratado con
bloqueadores en cuanto tenga una condicin estable.

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRAII) se recomiendan en:

Los pacientes con sntomas previos o actuales de IC y disfuncin sistlica que sean intolerantes a los IECA.
Aquellos que tengan IC con disfuncin sistlica ventricular izquierda y que se encuentren sintomticos a pesar del tratamient o con
IECA y bloqueadores .

La espironolactona se utiliza en pacientes con IC de moderada a severa, a menos de que exista una contraindicacin
(dao renal o hiperpotasiemia).

Los diurticos son esenciales para el tratamiento sintomtico en presencia de sobrecarga de lquidos; se administran con
IECA y bloqueadores , si son tolerados.

La digoxina se emplea como una terapia aditiva en pacientes con IC (sistlica) que se encuentren en ritmo sinusal y
sintomticos despus de la terapia ptima. Su empleo disminuye el nmero de hospitalizaciones.
CARDIOLOGA INTERVENCIONISTA

Los pacientes con ritmo sinusal y sntomas de falla cardiaca refractarios a tratamiento (fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo [FEVI] < 35%), que sean clase funcional III o IV (sintomticos) con QRS > 120 ms, son
considerados para terapia de resincronizacin mediante marcapasos biventricular o en combinacin con un desfibrilador
automtico implantable (DAI). Otra consideracin del DAI es que el paciente no haya sufrido de un infarto en los ltimos 66
40 das.

La ciruga de la vlvula mitral en determinados pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda severa suele
mejorar los sntomas.

El trasplante cardiaco es una alternativa aceptada para la IC terminal. Los sistemas de asistencia ventricular izquierda y
el corazn artificial estn indicados como puentes del trasplante en miocarditis severa aguda.

Endocarditis infecciosa
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
endocarditis infecciosa.

ASPECTOS GENERALES (EPIDEMIOLOGA)

La bacteria ms frecuentemente implicada es Staphylococcus aureus, que suele desplazar al estreptococo cuando la
presentacin es aguda (menos de 2 semanas de evolucin); cuando la afeccin es subaguda (2 semanas o ms), estn
implicados Streptococcus viridans (50%), S. bovis (25%) y Enterococcus faecalis (10%). Si el curso es crnico,
generalmente se trata de infecciones por Coxiella burnetii.

PREVENCIN PRIMARIA

La profilaxis est indicada en los pacientes que presentan las siguientes condiciones de riesgo:

Tener prtesis valvular, material protsico o implantacinde algn dispositivo.

Antecedente de endocarditis previa.
Cardiopatas congnitas ciangenas no reparadas. Si son reparadas, debe administrarse durante los primeros 6 meses despus de l
procedimiento.
 Prximo sometimiento a algn procedimiento quirrgico que implique materiales intracardiacos. En este caso debe iniciarse la
67
profilaxis durante el acto quirrgico y mantenerse por 48 h con cefalosporina o vancomicina.
Paciente de alto riesgo que vaya a ser sometido a procesos dentarios, tonsilectoma y adenoidectoma. Se utiliza dos is nica 30 a 60
min antes del procedimiento (amoxicilina, ampicilina, ceftriaxona, cefalexina o se puede utilizar clindamicina en alrgicos).
Padecer infecciones intestinales o genitourinarias cuando se realizar un procedimiento invasivo del mismo tracto (amoxicilina,
ampicilina, vancomicina).
Pacientes con procedimientos en tejido musculoesqueltico infectado (cefalosporina, clindamicina o vancomicina).

PREVENCIN SECUNDARIA

Se considera que el paciente se encuentra en una situacin de riesgo cuando:

Tiene antecedente de endocarditis.

Padece enfermedad congnita cardiaca reparada en los primeros 6 meses o con persistencia del defecto residual.
Tiene postrasplante cardiaco que desarrolla valvulopata.
Presenta valvulopata adquirida con estenosis o insuficiencia.
Tiene prolapso valvular mitral o alteracin valvular mitral con cardiomiopata hipertrfica obstructiva.

DIAGNSTICO

El signo ms frecuente en la enfermedad es fiebre (90%). Dentro del espectro de las manifestaciones cardiacas, el
hallazgo principal es la aparicin de un soplo previamente inexistente en algn foco o un cambio radical en las
caractersticas de un soplo ya conocido. Se asocia a manifestaciones perifricas articulares, petequias, hemorragias en
astilla, manchas de Roth, ndulos de Osler y manchas de Janeway, y puede ocasionar embolia a lo largo de toda la
economa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El hemocultivo es el mejor mtodo diagnstico para identificar microorganismo causal y para monitorear la respuesta al
tratamiento. Se deben tomar tres grupos de muestras de por lo menos 10 mL de sangre en intervalos de 30 a 60 min en
24 h en diferentes sitios de venopuncin. El hecho de tomar la muestra durante el pico febril no tiene repercusiones en
el resultado.
El hemocultivo puede reportarse negativo hasta en 31% de los casos y generalmente est asociado a Brucella 68
sp.,Coxiella burnetii, Bartonella sp., Tropheryma whippleii, Mycoplasma sp. y Legionella sp.

En la biometra hemtica es comn observar anemia y leucocitosis con neutrofilia, aunque ha sta 15% de los casos que
cursan con disfuncin esplnica pueden presentar leucopenia.

La protena C reactiva est elevada en 100% de los casos; asimismo, la velocidad de sedimentacin tiende a estar
aumentada, y hasta en 50% de los casos el factor reumatoide est elevado, sobre todo si la infeccin lleva ms de 6
semanas de evolucin.

A todo paciente se le debe tomar un ECG de 12 derivaciones en busca de trastornos de la conduccin o isquemia que
orienten a embolia coronaria. Si el segmento PR est prolongado, es probable un absceso perivalvular artico.

El ecocardiograma es la prueba de gabinete fundamental para el diagnstico, ya que detecta las vegetaciones o fistulas;
la va transesofgica es la mejor. Si el ecocardiograma es negativo a pesar del cuadro clnico evidente, se recomienda
repetirlo a los 7 a 10 das. Siempre es aconsejable repetir el ecocardiograma cuando en el curso del internamiento haya
una nueva complicacin, as como al finalizar el tratamiento para evaluar la funcin cardiaca final y la morfologa.

Los criterios mayores de endocarditis son:

Hemocultivo positivo persistente para microorganismos t picos en dos muestras con ms de 12 h de separacin.
Prueba positiva para Coxiella burnetii.
Ecocardiograma positivo para vegetacin, absceso o dehiscencia parcial de prtesis valvular.

Son criterios menores la fiebre, los fenmenos vasculares e inmunolgicos, y la evidencia serolgica de infeccin. Para
establecer el diagnstico definitivo se necesitan dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco
criterios menores; el diagnstico probable se establece con un criterio mayor y uno menor, o tres menores.

Se asocian a mal pronstico las siguientes condiciones: edad avanzada; diabetes mellitus insulinodependiente;
endocarditis en prtesis; enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, pulmonar o renal, y aislar S. aureus, hongos o
bacilos gramnegativos.
TRATAMIENTO
69
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El principal factor de xito en el tratamiento es seleccionar el antibitico adecuado por a proximadamente 4 a 6

semanas de manera intrahospitalaria, segn el esquema que se muestra en el Cuadro 1.13.1.

Cuadro 1.13.1 Tratamiento farmacolgico en endocarditis infecciosa

Microorganismo Agente

Penicilina G por 4 semanas o penicilina G + aminoglucsido

Estreptococo betahemoltico del grupo A, B, C, D, G; por 2 semanas
Streptococcus viridans o pneumoniae
Vancomicina durante 4 semanas en caso de alergia

Dicloxacilina por 6 semanas + aminoglucsido (gentamicina)

Estafilococo sensible a oxacilina durante 5 das

Estafilococo resistente a oxacilina en vlvula nativa Vancomicina por 6 semanas

Dicloxacilina durante 6 semanas + rifampicina por 6 semanas

Estafilococo en vlvula protsica sensible a oxacilina + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Vancomicina durante 6 semanas + rifampicina por 6 semanas

Estafilococo en vlvula protsica resistente a oxacilina + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Enterococo de acuerdo con sensibilidad a penicilina,
vancomicina y gentamicina
Ampicilina o penicilina G sdica + aminoglucsido
70
(gentamicina o estreptomicina) 4-6 semanas
Vancomicina + aminoglucsido (gentamicina o
estreptomicina) por 6 semanas

Ampicilina o cefalosporina de 3 generacin +

Bacilos gramnegativos
aminoglucsido (gentamicina o amikacina) por 4 semanas

Tratamiento emprico en endocarditis de vlvula nativa

Ampicilina + aminoglucsido por 4-6 semanas
o vlvula protsica tarda

Tratamiento emprico en endocarditis de vlvula Vancomicina durante 6 semanas + rifampicina 2 semanas +

protsica (temprana) aminoglucsido por 2 semanas

Hongos Azoles por tiempo indefinido

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Cuando hay endocarditis en presencia de algn dispositivo se debe retirar sin retraso y se debe realizar ciruga cuando:

Exista endocarditis activa de vlvula nativa o con falla cardiaca secundaria a estenosis o insuficiencia valvular, o con insuficiencia
artica o mitral y elevacin de la presin final diastlica del ventrculo o aurcula izquierda.
Haya endocarditis en vlvula nativa o protsica con bloqueo, abscesos, fstulas, infeccin en el anillo fibroso, embolias recurrentes,
vegetaciones persistentes o bacteriemia persistente.
Suceda dehiscencia de vlvula protsica o recada de infeccin.
Se produzca endocarditis por hongos o microorganismos altamente resistentes.
 71
Fibrilacin auricular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la fibrilacin

auricular.

La fibrilacin auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular con activacin auricular rpida (entre 400 y 700 ciclo s
por minuto) y de forma desorganizada, con deterioro consecuente de la funcin auricular. El electrocardiograma (ECG)
se caracteriza por la ausencia de onda P y oscilaciones rpidas (ondas fibrilatorias u ondas f) que varan de forma,
tamao e intervalo. stas se asocian a una respuesta ventricular rpida e irregular, siempre y cuando la funcin del
nodo auriculoventricular sea normal. Cuando se observa una respuesta ventricular muy rpida, irregular y con QRS
ensanchado, debe considerarse una FA.

El diagnstico se realiza mediante el examen fsico, en tanto que la historia clnica se usa como base del ECG.

CLASIFICACIN DE LA EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC)

La ESC clasifica a la fibrilacin auricular como sigue:

FA diagnosticada por primera vez. Episodio nico aislado o recurrente (dos o ms episodios).
FA paroxstica. Episodios autolimitados, menores a 7 das, y por lo regular con una duracin menor a 24 h.
FA persistente. La arritmia se mantiene por ms de 7 das y requiere la conversin farmacolg ica o elctrica.
FA persistente de larga evolucin. Si la arritmia ha durado un ao o ms antes de hacer una intervencin.
FA permanente. Cuando la arritmia persiste a pesar de intentarse la cardioversin elctrica o farmacolgica.

En el Cuadro 1.14.1 se presenta una clasificacin por sntomas, mientras que en el Cuadro 1.14.2 se listan los factores de
riesgo y en el Cuadro 1.14.3 se hace una estratificacin del riesgo emblico en pacientes con FA sin enfermedad valvular.
 Cuadro 1.14.1Clasificacin de la FA por sntomas 72

Grado Sntoma

EHRA I Sin sntomas

EHRA II Sntomas leves: la actividad diaria normal no est afectada

EHRA III Sntomas graves: la actividad diaria normal est afectada

EHRA IV Sntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria normal

EHRA, European Hearth Rhythm Association.

Cuadro 1.14.2 Factores de riesgo

Factores de riesgo Puntuacin

Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1

Hipertensin 1

Edad 75 aos 2

Diabetes mellitus 1

EVC/AIT/tromboembolia 2
Enfermedad vascular 1
73

Edad 65-74 aos 1

Gnero femenino 1

Puntuacin mxima 9

EVC, evento vascular cerebral; AIT, accidente isqumico transitorio.

Cuadro 1.14.3 Estratificacin de riesgo emblico en pacientes con FA sin enfermedad

valvular

Fuente Alto riesgo Riesgo intermedio Bajo riesgo

Edad 65 aos Edad < 65 aos

Sin caractersticas
Hipertensin arterial
de alto riesgo
Atrial Fibrilation
Investigators
Enfermedad coronaria

Diabetes mellitus
 74
Edad > 75 aos Edad 65-75 aos Edad < 65 aos

Sin factores de
Hipertensin Diabetes mellitus
riesgo

American College of
Chest Physician Disfuncin ventricular Enfermedad
izquierda coronaria

Ms de un factor de
Tirotoxicosis
riesgo intermedio

Sin antecedentes
Mujer > 75 aos Hipertensin
de hipertensin

TA sistlica > 160 Sin caractersticas Sin caractersticas

Stroke Prevention in
mm Hg de alto riesgo de alto riesgo
Atrial Fibrilation

Disfuncin ventricular
izquierda
TRATAMIENTO DE LA FA
75
1. Control de la arritmia para restablecer el ritmo sinusal:

Cardioversin farmacolgica. Slo es efectiva si la FA es de corta duracin (< 48 h). Se prefiere iniciar el tratamiento
farmacolgico con antiarrtmicos como amiodarona, flecainida o propafenona antes de elegir la cardioversin elctrica.
Cardioversin elctrica. Es altamente efectiva, aun en FA de larga evolucin; sin embargo, requiere sedacin y anestesia general.
Es de eleccin en el caso de pacientes con inestabilidad hemodinmica en FA reciente.
Ciruga, modificacin o ablacin con radiofrecuencia del nodo auriculoventricular e implante de marcap asos
permanente. Indicados ante la ausencia de respuesta a la cardioversin.

2. Prevencin de tromboembolia sistmica. Se recomienda tratamiento antitrombtico en todos los pacientes con FA y
ante cualquier tipo de cardioversin (ambas aumentan el riesgo de tromboemolia), excepto en quienes tengan bajo
riesgo o alguna contraindicacin en su uso. Se indicar anticoagulacin oral o aspirina (cido acetilsaliclico), segn el
riesgo de cada paciente.

Bloqueo auriculoventricular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Bloqueo auriculoventricular. Indicaciones

para el implante de marcapasos
permanente.

ASPECTOS GENERALES

El bloqueo auriculoventricular (AV) se clasifica como de primero, segundo y tercer grados, o completo, y se define
anatmicamente como supra, intra o infrahisiano.

El bloqueo de primer grado es una prolongacin anormal del PR (> 0.20 s).
El bloqueo de segundo grado se sublclasifica en: 76

Mobitz 1. Prolongacin progresiva de intervalo PR antes de que un latido no se conduzca a los ventrculos y un intervalo PR ms corto
despus del latido bloqueado (fenmeno de Wenckebach).
Mobitz 2. Intervalos PR fijos antes y despus de latidos bloqueados.

El bloqueo de tercer grado se clasifica como ausencia total de conduccin AV.

DIAGNSTICO CLNICO

Aunque el paciente puede cursar asintomtico en los bloqueos AV de primero y segundo grados, se suelen manifiestar
sntomas relacionados con bradiarritmia. El paciente con bloqueo AV de tercer grado casi siempre manifiesta
reforzamiento intermitente del primer ruido (ruido de can), y el segundo ruido est reforzado intermitentemente o
con desdoblamiento marcado en casos de ritmo idioventricular. Tambin son frecuentes los soplos expulsivos pulmonar
o artico, o regurgitantes mitral o tricuspdeo.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El ECG en reposo es bsico en el proceso diagnstico; de igual manera, el ECG ambulatorio Holter es clave para la
identificacin del bloqueo AV intermitente.

El estudio electrofisiolgico invasivo se emplea para:

Los casos de pacientes que padecen sncopes o bloqueo AV no demostrado con otras causas.
Determinar el nivel anatmico del bloqueo en pacientes con isquemia miocrdica.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacolgico est encaminado a las entidades donde se presente el bloqueo AV.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El infarto agudo de miocardio (IAM) puede condicionar cualquier grado de bloqueo AV. Cuando el infarto es anterior, 5% 77
se complica con bloqueo AV de tercer grado transitorio o permanente, y cuando es inferior ocurre en 15% de los
pacientes.

Adems, el bloqueo AV puede complicar ciertas valvulopatas, la ms comn es la estenosis valvular artica por
extensin de la calcificacin o fibrosis del anillo artico al sistema de conduccin.

Las causas comunes de bloqueo AV son los procesos inflamatorios como miocarditis o endocarditis, los procesos
infiltrativos (amiloidosis), las miocardiopatas, las enfermedades de la colgena, los tumores cardiacos y los trastornos
neuromusculares, as como la ciruga cardiaca, sobre todo las que se realizan cercanas al tejid o de conduccin, como lo
es el reemplazo valvular artico.

La colocacin de marcapaso definitivo est indicado en los pacientes con las siguientes caractersticas:

IAM fuera de la fase aguda, donde persista bloqueo AV de segundo grado que alterne con bloqu eo del sistema de His o con bloqueo de
tercer grado.
Persistencia de bloqueo de segundo o tercer grado con sntomas.
Persistencia de bloqueo de segundo o tercer grado asociado con arritmias; tambin cuando el paciente necesite medicamentos qu e
ocasionen bradicardia.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo de segundo grado avanzado asintomtico cuando el ritmo de rescate es sinusal, con period os de
asistolia mayor o igual a 3 s o cualquier ritmo de escape menor a 40 lpm o ritmo de escape inferior al nodo AV.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo de segundo grado avanzado asintomtico cuando el ritmo de rescate es fibrilacin auricular (FA)
y bradicardia con una o ms pausas iguales o mayores a 5 s.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo de segundo grado avanzado despus de ablacin del nodo AV con catter.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo de segundo grado avanzado cuando se asocia a enfermedad neuromuscular o distrofia muscul ar
miotnica aun sin sintomatologa. Si el bloqueo es de primer grado se debe considerar cada caso particular.
Bloqueo AV de tercer grado o bloqueo de segundo grado avanzado cuando se asocia a bradicardia sintomtica.
Cuando durante el ejercicio aparece el bloqueo o el paciente tiene algn grado de compromiso hemodinmico con datos de bajo g asto.
Ritmo de escape ventricular menor o igual a 40 lpm, est o no asociado a cardiomegalia.
Bloqueo AV de segundo grado y QRS angosto.
Bloqueo posoperatorio que persista despus de 7 das del procedimiento, o bloqueo de tercer grado posoperatorio que revi erte a ritmo
sinusal con bloqueo bifascicular residual.
Bloqueo congnito de tercer grado con ritmo de escape de QRS ancho, extrasstoles complejas, disfuncin ventricular, QTC prol ongado
o mediado por enfermedades de la colgena (lupus eritematoso, enferm edad de Sjgren).
 Bloqueo congnito de tercer grado despus del primer ao, con frecuencia cardiaca de menos de 50 lpm.
78
Sncope de causa desconocida posoperado de cardiopata congnita y complicado con bloqueo de tercer grado transitorio despus de
excluir otras causas de sncope.
Cardiopata congnita y bradicardia sinusal con alteracin hemodinmica.

El marcapaso definitivo no est indicado en pacientes con bloqueo AV de primer grado o de segundo grado Mobitz I con
bloqueo suprahisiano (asintomticos) o cuando el bloqueo es secundario a causas reversibles como toxicidad por
medicamentos o ciruga cardiaca (siempre y cuando corrija a los 7 das y no haya estado precedido de bloqueo AV de
tercer grado).

CRITERIOS DE REFERENCIA

Cuando se realiza el diagnstico en el primer nivel de atencin y el paciente se encuentra estable, ste debe enviarse a
urgencias de segundo nivel; si se encuentra inestable, se le debe instalar un marcapasos temporal en caso de contar
con el equipo necesario y enviarlo al siguiente nivel para su atencin.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Tres meses despus del implante del marcapasos, se debe monitorear el voltaje y la impedancia del generador, as
como los cables electrodo; posteriormente esto se hace cada ao durante los siguientes 5 a os. Si hay sntomas de bajo
gasto sin causa aparente o por la presencia de taquiarritmias, se debe analizar el marcapaso de manera oportuna. La
valoracin del marcapasos siempre debe de ir acompaada de un ECG.

Cuando existe disfuncin del marcapasos o hay datos sugerentes de infeccin o inflamacin, se debe de enviar al
paciente al tercer nivel, independientemente del tiempo del implante.

Vale la pena mencionar que se debe evitar cualquier tipo de interferencias electromagnticas, como litotripsia,
electrocauterio, resonancia magntica, tomografa por emisin de positrones, telfono celular o inalmbrico, cepillo de
dientes elctrico y arcos de deteccin metlica.
 79
Diseccin aguda de aorta torcica descendente
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la diseccin

aguda de aorta torcica descendente.

DEFINICIN

La diseccin aguda de la aorta torcica descendente (DAAoTD) es la creacin de una falsa luz de esta arteria por
desgarro de su capa ntima, con el paso a la capa media y sangrado dentro y a lo largo de la misma, lo cual produce la
separacin de sus capas. Su incidencia es de 2.6 a 3.5 por cada 1 000 000 personas -ao. Es ms frecuente en varones
entre los 60 y 80 aos de edad.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo son:

Enfermedades del tejido conectivo (sndrome de Marfan o Ehlers-Danlos).

Pacientes con mutaciones genticas predisponentes de aneurismas y de DAAoTD.
Enfermedad valvular artica diagnosticada.
Manipulacin quirrgica reciente de aorta torcica.
Aneurisma de aorta torcica ya conocido previamente.

En el Cuadro 1.16.1 se muestran algunos otros factores de riesgo.

Cuadro 1.16.1 Factores de riesgo para desarrollo de diseccin de aorta torcica 80

Factores de riesgo Descripcin

Hipertensin descontrolada

Feocromocitoma

Cocana u otros estimulantes

Levantamiento de pesas y otras actividades que

Incremento del estrs en la pared
involucren maniobra de Valsalva
artica

Trauma

Desaceleracin o lesin por torsin (accidente

vehicular, cadas)

Coartacin de la aorta
 81
Enfermedades genticas

Sndrome de Turner

Condiciones asociadas de la pared

media de la aorta
Sndrome de Loeys Dietz

Sndrome de diseccin de aneurismas articos

familiares

Arteritis de Takayasu

Arteritis de clulas gigantes

Vasculitis inflamatorias

Arteritis de Behet

Embarazo
Otras
 82
Enfermedad renal poliqustica

Administracin de agentes inmunosupresores o

corticoesteroides crnicos

Infecciones que involucran la pared artica

DIAGNSTICO CLNICO

La posibilidad de que se trate de una diseccin aguda de aorta se calcula mediante:

Factores de riesgo.
Dolor compatible con diseccin aguda:
o Dolor intenso desde el momento de inicio.
o Dolor tipo desgarro, penetracin o rotura en trax, espalda y/o abdomen.
Exploracin fsica. En etapas iniciales puede presentarse nicamente el dolor descrito anteriormente, pero si la diseccin es ms
avanzada puede sumarse:
o Presin sistlica con diferencia de 20 mm Hg o mayor entre ambas extremidades inferiores.
o Dficit neurolgico focal.
o Murmullo caracterstico de regurgitacin de vlvula artica.
o Hipotensin o estado de choque.

En caso de presentar alguna de estas manifestaciones consideradas de alto riesgo, debe referirse al paciente
inmediatamente al segundo o tercer nivel de atencin.
PRUEBAS DE DETECCIN
83
El diagnstico clnico de diseccin de aorta torcica debe ser seguido de estudios de laboratorio para conocer la situacin
del paciente en caso de someterlo a ciruga. Aparte de corroborar el diagnstico, los estudios de gabinete establec en la
dimensin y extensin del problema.

ESTUDIOS DE GABINETE

Se establecen siempre y de manera urgente, ya que constituyen las pruebas diagnsticas definitivas. Los estudios ms
utilizados son:

Radiografa de trax. Puede dar un diagnstico alternativo claro o mostrar hallazgos sugestivos de enfermedad artica torcica
(ensanchamiento mediastinal); en caso de no encontrar datos sugestivos de enfermedad artica, se deben solicitar imgenes ar ticas
definitivas urgentes si el cuadro clnico sugiere diseccin aguda.
Electrocardiograma (ECG). Dado que existe una baja frecuencia de oclusin arterial coronaria relacionada con diseccin, la
presencia de elevacin del segmento ST sugestiva de infarto deber ser tratada como evento cardiaco primario. Los estudios de
gabinete no deben de retrasar el tratamiento en caso de infarto, a menos que el paciente sea de alto riesgo para la diseccin .
Ecocardiograma transesofgico, tomografa computada o resonancia magntica. Son los estudios de imagen de eleccin.

CLASIFICACIN

De acuerdo con su origen, la DAAoTD se clasifica en:

Hematoma intramural. Tambin conocido como DAAoTD sin desgarro intimal, es una hemorragia contenida en la capa media artica
extendida hasta la adventicia debido a rotura de la vasa vasorum.
lcera artica aterosclertica penetrante. Es una ulceracin de una lesin aterosclertica artica que penetra en la ntima elstica
interna formando un hematoma en la capa media de la aorta torcica descendente; 8% conducen a rotura artica.

En la Figura 1.16.1 se muestra una clasificacin de la DAAoTD de acuerdo con su localizacin.

 84

Figura 1.16.1Clasificacin de la DAAoTD de acuerdo con su

localizacin.

MANEJO INICIAL

Para evitar la progresin o rotura de la diseccin artica es primordial disminuir la t ensin arterial y la frecuencia
cardiaca; con este propsito se debe:

Mantener la frecuencia cardiaca en promedio de 60 lpm o menos con bloqueadores .

Si la presin sistlica se mantiene sobre 120 mm Hg despus del control adecuado de la frecuencia, se pu eden administrar inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina para mantener una perfusin adecuada de los rganos.
El uso de vasodilatadores no debe iniciarse antes de controlar la frecuencia cardiaca, esto con el fin de evitar taquicardia refleja.
La DAAoTD se debe manejar inicialmente de forma conservadora a menos que el paciente desarrolle complicaciones como progresi n
de sntomas y/o mala perfusin, ya que estos signos se asocian a mayor morbimortalidad.
MANEJO DEFINITIVO PREOPERATORIO
85
Parte esencial del manejo definitivo preoperatorio es:

Estabilizar al paciente hemodinmicamente.

Si las condiciones lo permiten, cuando el paciente requiere ciruga urgente se le debe trasladar al tercer nivel con laborato rios
prequirrgicos completos, valoracin preoperatoria, telerradiografa de trax, ultrasonido, ECG, tomografa o ecocardiograma
transtorcico (en caso de disponer de este recurso).

CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

El Cuadro 1.16.2 describe los criterios de tratamiento quirrgico.

Cuadro 1.16.2 Criterios de tratamiento quirrgico

Clase Condiciones

Diseccin aguda tipo B si est complicada con alguna de las siguientes situaciones:

Progresin y compromiso de rganos vitales

Amenaza de rotura inminente

Extensin retrgrada con extensin a aorta ascendente

 Asociacin con insuficiencia artica 86

Enfermedad de Marfan

Hematoma intramural localizado en aorta ascendente

IIa
Pacientes con lcera penetrante artica inestables hemodinmicamente, con persistencia
de sntomas y con imagen compatible de formacin de seudoaneurismas

IIb Hematoma intramural en aorta descendente con persistencia de sntomas o progresin

Diseccin B no complicada

III Hematoma intramural en aorta descendente no complicado

lcera artica en pacientes asintomticos y sin evidencia de progresin

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Implica el reemplazo de las porciones afectadas de la aorta con injertos sintticos de tamao y dimetro adecuados
mediante las siguientes tcnicas (no existe evidencia en cuanto a la eficiencia relativa de los procedimientos quirrgicos
tradicionales o endovasculares, de manera que no es posible establecer una recomendacin del mtodo ptimo de
tratamiento):

Abordaje tradicional. Implica una toracotoma posterolateral a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo, pudiendo extenderse
distalmente para exponer la totalidad de la aorta toracoabdominal. Se recomienda en dimetros articos mayores de 55 mm, ya q ue
no existen endoprtesis que logren adaptarse a un dimetro menor.
 Colocacin endovascular de endoprtesis. Como su nombre lo indica, se coloca mediante cateterismo un dispositivo que recubre
87
el defecto artico y evita la oclusin de la luz artica. Al ser menos invasivo, presenta menor tasa de complicaciones, impli ca menos
dolor y acorta el tiempo de estancia intrahospitalaria. El riesgo ms serio de la tcnica endovascular es la transformacin de una
DAAoTD tipo B a una tipo A, convirtindola en una urgencia quirrgica.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ms comunes son:

Isquemia de mdula espinal (con riesgo de parapleja). Se desarrolla por la cobertura intencional de las arterias intercostales;
mientras mayor es el dispositivo que recubre la aorta, mayor riesgo de presentar esta complicacin.
Sangrado.
Infeccin.
Recurrencia de DAAoTD.

SEGUIMIENTO

Hay dos puntos clave respecto al seguimiento:

Los pacientes con tratamiento mdico deben acudir con tomografa o resonancia magntica luego de 1, 3, 6 y 12 meses tras el e vento
agudo; si en las consultas de seguimiento se encuentran estables y no hay progresin de la diseccin, podrn acudir cada ao.
El paciente posoperado de DAAoTD debe acudir a seguimiento en segundo o tercer nivel de atencin una vez al ao.
 88
Aneurisma artico abdominal infrarrenal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de aneurisma

artico abdominal infrarrenal.

GENERALIDADES

Un aneurisma se define como la dilatacin de una arteria que implica un incremento de su dimetro normal al menos en
50%; los ms frecuentes son los aneurismas de la aorta abdominal (AAA), que es un proceso degenerativo de la capa
elstica atribuido principalmente a la aterosclerosis.

Debido a que la mayora son asintomticos es difcil saber su prevalencia, pero se estima que ocurren en 5% de los
hombres y en 1% de las mujeres mayores de 65 aos. De 90 a 95% son infrarrenales, extendindose hasta la arteria
iliaca comn. El punto de corte para el diagnstico del AAA infrarrenal es un dimetro artico anteroposterior que
excede los 3 cm.

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente en donde se ha observado que existe relacin directa con la cantidad
y duracin del hbito. Otros factores para el desarrollo de este padecimiento son: sexo masculino, edad mayor a 65
aos, historia familiar de rotura de AAA, hipercolesterolemia, enfermedad coronaria y claudicacin intermitente. Los
factores que incrementan el riesgo de rotura son: hipertensin, sexo femenino, mayor dimetro del aneurisma,
disminucin en el volumen de espiracin forzada por segundo (FEVI) y un control inadecuado en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los factores protectores incluyen ejercicio aerbico, mantener un peso ideal y ser
afroamericano o hispano.
DATOS CLNICOS
ANEURISMAS ASINTOMTICOS

Dado que la mayora de los aneurismas produce pocos o ningn sntoma, el diagnstico suele ser en forma incidental
durante la evaluacin de una enfermedad concurrente. En aproximadamente 30% de los pacientes el examen fsico
revela una masa abdominal pulstil, pero adicionalmente se debe incluir una exploraci n de las arterias femorales y 89
poplteas. Se recomienda la bsqueda intencional de AAA en todo paciente que se realice ultrasonido (USG), tomografa
computada (TC) o resonancia magntica (RM) abdominal.
ANEURISMAS SINTOMTICOS

Los pacientes jvenes es ms probable que sean sintomticos. El sntoma que refieren con ms frecuencia es el dolor
localizado en hipogastrio o en la parte baja de la espalda, que suele ser fijo y de tipo terebrante, pudiendo permanecer
sin modificarse horas o das, sin afectar la movilidad, aunque puede haber mejora en posicin de flexin. Cuando existe
expansin o inminencia de rotura, el dolor empeora sbitamente, es intenso y se localiza en la parte baja de la espalda
y abdomen, con irradiacin a la regin inguinal, nalgas y piernas. Otra forma de presentacin son cuadros de embolia en
extremidades inferiores. La trada clnica de dolor abdominal y/o de espalda baja, masa pulstil abdominal e
hipotensin indica la necesidad de una valoracin quirrgica inmediata.

ESTUDIOS DE GABINETE

En la actualidad el USG es el estudio de eleccin; es til para el seguimiento anual de AAA de 3.5 a 5 cm (se espera que
el dimetro crezca 10% por ao). La TC proporciona ms informacin de la enfermedad a nivel abdominal, mediciones
preoperatorias y datos anatmicos ms precisos para la reparacin. La RM es ms exacta, pero de acceso limitado, til
si la insuficiencia renal impide el uso de medio de contraste en la TC. La arteriografa no est considerada como recurso
primario para el manejo y menos para el diagnstico, slo se reserva para visualizar detalles anatmicos especficos
(rin en herradura), colateralidad y variantes anatmicas vasculares, as como para documentar lesiones oclusivas en
el sistema arterial perifrico y visceral. La angiotomografa permite tener mayor informacin de las caractersticas y
medidas anatmicas de los aneurismas, y de su relacin con las arterias renales, mesentricas e iliacas.

TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO

En ausencia de crecimiento o sintomatologa en AAA < 5.5 cm, se debe mantener el aneurisma en vigilancia y reducir
los factores de riesgo cardiovascular: realizar ejercicio aerbico (7 a 14 min), controlar la dislipidemia (niveles de LDL <
100 mg/dL mediante modificacin de la dieta, uso de fibras o niacina para elevar HDL y disminuir triglicridos, uso de 90
estatinas (simvastatina), suspender el tabaquismo y controlar la presin arterial (< 140/90 mm Hg; pacientes con
diabetes o insuficiencia renal < 130/80 mm Hg). En los pacientes con EPOC sintomtico se emplean br oncodilatadores.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El objetivo es la prevencin de la rotura; el tamao del aneurisma es el predictor ms fuerte de riesgo (menor de 4.0
cm = 0; de 4 a 4.9 cm = 0.5 a 5%; de 5.0 a 5.9 cm = 3 a 15%; de 6 a 6.9 cm =10 a 20%; de 7.0 a 7.9 cm = 20 a
40%; mayor o igual a 8.0 = 30 a 50%).

La tasa de expansin tambin es til para calcular la probabilidad de rotura, siendo importante cuando es > 1 cm/ao.

La recomendacin para hacer una reparacin electiva debe balancearse contra el riesgo de rotura (el riesgo debe ser
0.5%); se considera primordial en los siguientes casos:

Dimetro de AAA 5.5 cm con factores de riesgo importantes.

AAA sintomtico (dolor abdominal o lumbar), independientemente del dimetro del aneurisma.
AAA fusiforme > 5.5 cm, en ausencia de morbilidad significativa asociada.
AAA < 5 cm con crecimiento (> 1 cm/ao) o que desarrolle sntomas previamente inexistentes.

Se recomienda una reparacin inmediata o urgente en los siguientes casos:

Pacientes portadores de un AAA que se presentan con sntomas, como dolor abdominal o de espalda. En estas circunstancias debe de
realizarse una tomografa para descartar la rotura o diseccin del mismo; si esto ocurre, el paciente debe someterse de inmed iato a
tratamiento quirrgico.
Los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal roto.

Por el hecho de que la enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad temprana y tarda despus de la
reparacin, se debe realizar una evaluacin cardiovascular preoperatoria. A menos que est contr aindicado, todos los
pacientes deben recibir bloqueadores en el preoperatorio para reducir complicaciones cardiacas.
TIPOS DE REPARACIN

Una vez determinado que el paciente es candidato, se debe considerar el tipo de reparacin. En la actualidad se cuenta
con dos vertientes: la reparacin mediante ciruga abierta o convencional y la que se realiza con tcnicas
endovasculares; tambin est en desarrollo la endoscpica o tcnica de mnima invasin. La decisin del manejo 91
quirrgico depende del tamao del AAA, la anatoma para la colocacin de una endoprtesis y el riesgo de morbilidad y
mortalidad que presenta el paciente.

Reparacin convencional. La permeabilidad a largo plazo ha resultado excelente con injertos sintticos de dacrn y
de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe). Las complicaciones a corto plazo son insuficiencia renal aguda, embolia
distal, isquemia de colon, fstula aortoduodenal, infeccin del injerto y hemorragia perioperatoria; mientras que a largo
plazo llega a haber formacin de seudoaneurismas e infeccin del injerto (administrar cefalosporina de primera
generacin o vancomicina de manera sistmica en el preoperatorio reduce este riesgo). Se recomienda el seguimiento
cada 5 aos con una TC. Sepsis generalizada, drenaje inguinal, formacin de un seudoaneurisma o manifestacin de
dolor no preciso deben hacer sospechar infeccin del injerto.

Reparacin endovascular. Siempre y cuando la anatoma sea adecuada, la va endovascular puede ser el tratamiento
de eleccin en pacientes mayores de edad o en circunstancias de alto riesgo, abdomen hostil y severa morbilidad
asociada. Las complicaciones ms frecuentes en el procedimiento endovascular son las endofugas. Para el seguimiento
se sugiere realizar una tomografa contrastada al mes y al ao.

PRONSTICO

La mortalidad despus de la reparacin electiva abierta o endovascular vara de 1 a 5%. Cuando se presenta como una
emergencia quirrgica (rotura del AAA) alcanza una mortalidad de 80%.
 92
Enfermedad arterial perifrica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad arterial perifrica.

DEFINICIN Y FACTORES DE RIESGO

Es una manifestacin clnica de la aterosclerosis que afecta desde la aorta abdominal hasta sus ramas terminales; se
caracteriza por estenosis u obstruccin de la luz arterial debido a placas de ateroma originadas en la ntima que
proliferan a la luz provocando cambios hemodinmicos que dan lugar a isquemia de los tejidos. Los principales factores
de riesgo para desarrollar la enfermedad son: edad, sexo masculino, tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia,
hiperhomocisteinemia e hipertensin arterial sistmica.
EDUCACIN PARA LA SALUD

En seguida se plantean algunas recomendaciones para cierto tipo de pacientes con hbitos o padecimientos especficos:

Hbito tabquico: suspender el consumo de tabaco.

Hipertensin: deben tener un control de su presin arterial entre 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg.
Diabetes con enfermedad vascular perifrica: deben tener un control estricto de sus niveles de glucosa, con una hemoglobi na
glucosilada menor de 7 o 6%, si es posible.
Hiperlipidemia: deben mantener sus niveles de LDL por debajo de 100 mg/dL; la modificacin es una intervencin inicial para el
control de lpidos.

DIAGNSTICO
INTERROGATORIO

Interrogar al paciente acerca de la presencia de factores de riesgo y de sntomas relacionados con el bajo flujo
sanguneo, como por ejemplo hipotermia y palidez de las extremidades, prdida de vello, presencia de uas
quebradizas, dolor en los grupos musculares del rea gltea, muslo o pantorrilla al caminar una distancia menor a 500
m.
EXPLORACIN
93
Se debe explorar la coloracin; la temperatura de las extremidades; el llenado capilar distal; la integridad de piel; la
presencia, disminucin o ausencia de pulsos (femoral, poplteo, pedio y tibial posterior), y si hay palidez plantar y digital
al elevar las extremidades.
DIAGNSTICO TEMPRANO

Se deber realizar una prueba de ndice tobillo-brazo (ITB) en pacientes que presenten factores de riesgo y claudicacin
intermitente; pacientes entre los 50 y 69 aos con tabaquismo y diabetes mellitus, y en mayores de 70 aos.

El punto de corte para el diagnstico de enfermedad arterial perifrica es un ITB menor de 0.90 en reposo. La
importancia de esta prueba radica en que sirve para:

Detectar enfermedad arterial perifrica en pacientes asintomticos.

Identificar sntomas vasculares en el diagnstico diferencial de sntomas en las extremidades inferiores.
Identificar pacientes con funcionamiento disminuido para caminar distancias definidas o a velocidad habitual.

En pacientes con sntomas de claudicacin intermitente debe evaluarse el ndice tobillo -brazo en reposo y despus del
ejercicio (caminar por un mximo de 5 min); una disminucin por debajo de 15% es diagnstico de enfermedad arterial
perifrica.
ESTUDIOS DE GABINETE

En pacientes con sospecha de enfermedad arterial perifrica y un ndice tobillo-brazo < 0.90 se debe llegar a un
diagnstico por un medio no invasivo, como el doppler dplex. La arteriografa est recomendada en pacientes que
requieren manejo quirrgico abierto o endovascular. La angiorresonancia magntica est recomendada para pacientes a
los que no se les puede realizar angiografa.

Para un entendimiento algortmico, revisar Figura 1.18.1.

 94

Figura 1.18.1 Diagnstico inicial de la enfermedad arterial perifrica (algoritmo 1).

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Comprende medidas de higiene arterial:

No utilizar ropa ajustada.

Mantener las extremidades lejos del fro.
No elevar las extremidades.
Ejercicio supervisado de tres sesiones a la semana durante 3 meses, y realizar evaluacin mdica al trmino de dicho lapso.
 Uso de calzado especial.
95
Suspensin del hbito tabquico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El que est dirigido tanto a mejorar los sntomas de la claudicacin intermitente como al control de la comorbilidad
asociada es:

Primera lnea: cilostazol 100 mg cada 12 h durante 3 a 6 meses.

Segunda lnea: pentoxifilina 400 mg cada 12 h durante 3 a 6 meses.

La aspirina a dosis de 80 a 150 mg al da y el clopidogrel 75 mg al da son antiagregantes plaquetarios indicados en el

manejo y control de enfermedades cardiovasculares asociadas. La pravastina a dosis de 10 a 40 mg una vez al da est
indicada en el control de la hiperlipidemia como factor de riesgo.

Para un entendimiento algortmico, revisar Figura 1.18.2.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento de revascularizacin quirrgica con injertos autlogos o sintticos est indicado en aquellos pacientes
cuyas lesiones arteriales estenticas u obliterantes sean candidatas a este manejo, como lo es la enfermedad
aortoiliaca, femoropoplteo y de vasos distales, siempre y cuando los lechos de salida sean los adecuados.

El tratamiento de revascularizacin endovascular est indicado en los pacientes cuyas lesiones estenticas u obliterante s
presenten las caractersticas adecuadas para este tipo de procedimiento (lesiones cortas no calcificadas) y que cuenten
con adecuados vasos de salida.
 96

Figura 1.18.2 Manejo mdico de la enfermedad arterial perifrica (algoritmo 2).

La simpatectoma lumbar es un tratamiento quirrgico paliativo indicado en isquemias crticas como una alternativa al
manejo de lceras isqumicas. Para un entendimiento algortmico, revisar la Figura 1.18.3.
 97

Figura 1.18.3 Manejo quirrgico de la enfermedad arterial perifrica (algoritmo 3).

 98
Insuficiencia venosa crnica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la insuficiencia venosa crnica.

ASPECTOS GENERALES

La insuficiencia venosa crnica (IVC) se caracteriza por la alteracin del retorno sanguneo secundario a disfuncin de la
pared venosa y valvular, lo cual lleva a una obstruccin o reflujo sanguneo que ocasiona cambios en las extremidades
inferiores como resultado de la hipertensin venosa prolongada.

Puesto que su origen es multifactorial, las medidas de prevencin se deben llevar a cabo en toda la poblacin que
presente factores de riesgo, como son: edad avanzada, historia familiar de vrices, ortostatismo prolongado, obesidad,
embarazo, profesiones de riesgo ( 5 h en la misma posicin) y sedentarismo, teniendo en cuenta que quien presenta
mayor prevalencia es el sexo femenino.

DATOS CLNICOS

Pueden presentarse sntomas en ausencia de signos clnicos, y viceversa, puede haber signos clnicos evidentes sin
sntomas asociados. Estos son: pesantez, edema, dolor de predominio vespertino, prurito, calambres nocturnos y
cansancio que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el decbito, el fro y la elevacin de las extremidades
inferiores.
EXPLORACIN FSICA

Los signos tempranos son: telangiectasias y venas reticulares, irregularidades o abultamientos que sugieran venas
varicosas, y edema (una diferencia mayor de 1 cm entre ambas piernas es significativa).

Los signos tardos pueden ser:

 Cutneos: dermatitis ocre en la regin maleolar medial, y la piel se ve adelgazada, brillante, atrfica y ciantica
99
(lipodermatoesclerosis). En regiones descamativas, secas y pruriginosas con grietas aparece celulitis o dermatitis h meda. L as
lceras por estasis venosa son grandes, indoloras y de contornos irregulares, tienen un lecho de granulacin superficial y hmeda, y
se presentan en las caras medial y lateral del tobillo. La curacin origina una cicatriz delgada sobre una base fibrosa que a menudo se
rompe con traumatismos menores.
Vasculares: hemorragia, tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda y linfangitis.

Se requiere evaluar los pulsos arteriales (importante para el tratamiento) y realizar tanto la prueba de Trendelenburg
como la maniobra de Perthes para definir si se trata de una IVC del sistema venoso profundo o del superficial.

El CEAP (manifestaciones clnicas [C], factores etiolgicos [E], distribucin anatmica [A], condiciones fisiopatolgicas
[P]) se recomienda para la clasificacin y tratamiento de la IVC ( Cuadro1.19.1).

Cuadro 1.19.1 Clasificacin de Nicolaides CEAP

C - Evaluacin de los hallazgos clnicos

C0 No hay signos visibles o palpables

C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares

C2 Vrices

C3 Edema

C4 Cambios cutneos

C5 Cambios cutneos con lcera cicatrizada

C6 Cambios cutneos con lcera activa

A: asintomtico/S: sintomtico 100

E - Etiologa

Ec Enfermedad congnita

Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida

Es Enfermedad secundaria o con causa conocida

A - Hallazgos anatmicos encontrados por eco doppler

As Venas superficiales

Ap Venas profundas

Venas perforantes

P- Fisiopatologa

PR Reflujo

PO Obstruccin

PR + PO Ambos
PRUEBAS DIAGNSTICAS
101
Se recomienda realizar pletismografa en los siguientes casos:

Pacientes con cambios cutneos de IVC sin vrices.

Ensayos clnicos en los que se desee registrar la presin
venosa en la IVC.
Cuando no se cuenta con doppler.

Para un diagnstico preciso de IVC en los pacientes candidatos a tratamiento quirrgico, se recomienda llevar a cabo
doppler dplex. El doppler continuo puede utilizarse durante la evaluacin fsica del paciente con IVC, ya que
proporciona datos cualitativos de la funcin venosa.

La flebografa se recomienda en los siguientes casos:

Pacientes con anomalas o malformaciones anatmicas.

Candidatos a ciruga del sistema venoso profundo.
En vrices recidivantes.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Se debe corregir el sobrepeso, el sedentarismo, el ortostatismo prolongado y el estreimiento; utilizar prendas y calzado
cmodo (tacn < 3 cm de altura); tomar medidas fisicoposturales, y realizar actividad fsica (natacin y deambulacin);
para quienes duran ms de 5 h en sedestacin se recomiendan ejercicios de compresin de los msc ulos de la
pantorrilla que impliquen la flexin y la extensin de los tobillos y movimientos circulares del pie.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El uso de medias elsticas compresivas se debe individualizar para cada paciente:

CEAP (C2): de 18 a 21 mm Hg.

CEAP (C3), pacientes con profesin de riesgo y pacientes con sintomatologa, pero sin signos de la enfermedad: de 22 a 29 mm Hg.
CEAP (C4 a C6): de 30 a 40 mm Hg.
Contraindicaciones absolutas: isquemia arterial de las extremidades con un ndice tobillo -brazo (ITB) 0.6; dermatitis 102
(alrgica o sptica); artritis reumatoide en fase aguda; hipersensibilidad a la tela.

Contraindicaciones relativas: ITB 0.6 a 0.8, insuficiencia cardiaca inestable e hipertensin arterial.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ste no sustituye la compresoterapia y no es mejor como terapia nica. Se utilizan flebotnicos en los siguientes casos:

Manejo de sntomas subjetivos y funcionales de IVC.

Pacientes con IVC en donde la ciruga no est indicada.
Como terapia coadyuvante en pacientes sometidos a tratamiento quirrgico con persistencia de los sntomas subjetivos.

Los flebotnicos recomendados son los siguientes:

Castaa de indias 20 a 200 mg/24 h.

Diosmina 500 a 1 500 mg/24 h.
Dobesilato clcico 500 a 1 000 mg/24 h.
Ruscus aculeatus 300 a 450 mg/24 h.

LCERAS

Se tratan con apsitos con solucin salina normal hmedos a secos y vendaje elstico compresivo o bota de Unna (debe
mantenerse seca y cambiarse cada semana). En ocasiones se requiere desbridacin extensa con injerto de piel.
nicamente en los pacientes con lcera venosa est indicado el uso de pentoxifilina a dosis de 400 mg/8 h hasta la
cicatrizacin.
Medidas quirrgicas

La ciruga est contraindicada en enfermedad arterial perifrica; no se recomienda como rutina, y se debe reservar par a
los siguientes casos:

Falla al tratamiento conservador (ausencia de mejora en un periodo de 6 meses de aplicar medidas de alivio venoso y
compresoterapia).
Vrices complicadas.
Vrices recidivantes.
Las opciones incluyen safenectoma (la cual es segura, pero ha cado en desuso actualmente debido a las nuevas 103
tcnicas implementadas), flebectomas segmentarias, cirugas con preservacin de la safena, cirugas hemodinmicas
con tcnica CHIVA (Ciruga Hemodinmica de la Insuficiencia Venosa realizada Ambulat oriamente) y ciruga subfascial
endoscpica.

Los procesos obliterativos de la vena safena con lser y radiofrecuencia, aunque se encuentran en etapa de validacin,
han demostrado mejores resultados, con el inconveniente del costo. La combinacin de medidas conservadoras y de
tcnicas quirrgicas puede ser apropiada dependiendo de los sntomas del paciente, la extensin del trastorno y los
recursos disponibles. No hay actualmente un protocolo estndar o establecido para el tratamiento de la IVC.

Enfermedad tromboemblica venosa

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad tromboemblica venosa.

DEFINICIN

La trombosis es la oclusin de un vaso sanguneo por un cogulo o trombo; es una enfermedad multignica ya que
involucra diversos factores que predisponen a un individuo a sufrir de una oclusin trombtica. La enfermedad
tromboemblica venosa (ETEV) constituye una de las principales causas de morbimortalidad.

Existen factores que predisponen al desarrollo de la trombosis denominado la Trada de Virchow (lesin endotelial,
estasis venosa y alteraciones en el componente sanguneo), adems de estados clnicos alterados hereditarios o
adquiridos a los cuales se les da la denominacin de trombofilia o estado protrombtico.
CAUSAS DE EVENTOS TROMBOEMBLICOS ADQUIRIDOS

Factores de riesgo establecidos: edad mayor a 40 aos, sedentarismo, inmovilizacin prolongada, ciruga ortopdica
(grandes articulaciones), fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis), uso prolongado de to rniquete
neumtico, trauma vascular, uso de hormonales, embarazo y puerperio, insuficiencia venosa profunda, cncer, lupus
eritematoso generalizado, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, obesidad mrbida, catter venoso central, ciruga 104
baritrica.

CAUSA DE EVENTOS TROMBOEMBLICOS HEREDADOS

Deficiencia de antitrombina, protena C, protena S, protena Z; deficiencia del inhibidor del factor tisular, resistencia a
la protena C activada, deficiencia de plasmingeno, deficiencia del cofactor II de la heparina, mutacin de factor Leiden.

DIAGNSTICO

Se fundamenta en la clnica, aunque 20 a 40% son asintomticos. Los datos clnicos en la extremidad afectada son dolor
(65%), edema (88%), eritema (34%), calor local (40%) y dificultad o imposibilidad para l a deambulacin. Los signos
clsicos como Homans, Ollow y Pratt (dolor a la movilizacin y compresin de la pantorrilla) son poco frecuentes (10%).
En la trombosis venosa superficial se puede palpar el trayecto afectado.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Cuando existe la sospecha de ETEV se recomienda la determinacin de dmero-D debido a su alta sensibilidad y valor
predictivo negativo. En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) se recomienda realizar ultrasonido
doppler para establecer el diagnstico (Cuadro 1.20.1 y Figura 1.20.1).

Cuadro 1.20.1 Preprueba de probabilidad para TVP

Criterios mayores Criterios menores

Trauma de la pierna sintomtica en los 60

Neoplasia activa das anteriores

Parlisis, paresia o reciente inmovilizacin con frula Edema con signo de godet en la pierna
de los miembros inferiores sintomtica
105

Inmovilizacin en cama > 3 das o ciruga mayor en Venas superficiales dilatadas (no varicosas)
las 4 semanas anteriores nicamente en la pierna afectada

Sensibilidad localizada a lo largo del sistema venoso Hospitalizacin en los 6 meses previos
profundo
Eritema
Aumento de volumen de la pierna
Baja probabilidad (~5% + TVP)
Aumento de volumen de la pantorrilla > 3 cm
1 mayor + 2 menores + no dx alternativo
respecto a la no sintomtica
1 mayor + 1 menor + no dx alternativo
Probabilidad alta (~85% + TVP)
0 mayor + 3 menores + dx alternativo
3 mayores + sin diagnstico (dx) alternativo 2
mayores + 2 menores + sin dx alternativo 0 mayor + 2 menores + no dx alternativo

Probabilidad intermedia (~33% + TVP)

No probabilidad alta ni baja
 106

Figura 1.20.1 Algoritmo para el diagnstico de TVP.

MEDIDAS GENERALES

Hidratacin, deambulacin temprana, medias antiemblicas (30 a 40 mm Hg de compresin), las cuales deben inicia r en
asociacin con la terapia anticoagulante y continuar durante 2 aos. En personas inmviles, se recomiendan medios
mecnicos como coadyuvantes para la profilaxis tromboemblica.
ANTICOAGULANTES EN PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA
107
Heparina estndar o no fraccionada (HNF): administrada va intravenosa (IV), potencializa el efecto de la antitrombina;
adems inhibe indirectamente la trombina y los factores X, XII, XI, IX. Debe ajustarse para mantener un TTPa
prolongado de 1.5 a 2.5 veces.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): enoxaparina, nadroparina, dalteparina; tienen una respuesta ms predecible
que la HNF por su alta inhibicin del factor Xa y baja contra el factor IIa, lo que permite un excelente efecto
antitrombtico con poco riesgo de hemorragia; puede ser administrada por va subcutnea una o dos veces al da sin
monitoreo en la mayora de los casos. La enoxaparina se considera el estndar de oro.

Los cumarnicos (inhibidores de los factores de vitamina K dependientes: II, VII, IX, X), emplea dos por va oral, son
monitoreados con el tiempo de protrombina (rango teraputico INR: 2-3).

El fondaparinux se une a la antitrombina e incrementa su reactividad contra el factor Xa. Puede ser administrado una
vez al da y no necesita monitoreo.

El dabigatrn (inhibidor directo de la trombina) y el rivaroxabn (inhibidor directo del factor Xa) se administran VO y
estn aprobados para tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o rodilla. Se encuentran
contraindicados en falla renal con depuracin de creatinina < 30 mL/min.

TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE TVP O EP

Puede utilizarse la HNF intravenosa, HBPM o fondaparinux con igual efectividad y seguridad. En embarazadas se
recomienda HNF. Es favorable la deambulacin temprana para disminucin del edema y dolor. La terapia anticoagulante
se debe continuar de la siguiente manera:

Pacientes con TVP distal sin factores de riesgo deben ser tratados por 3 meses.
Pacientes con TVP proximal sin factores de riesgo deben ser tratados por lo menos 3 meses y evaluar el beneficio de continuar la
terapia.
Pacientes con TVP y riesgo de recurrencia por factores de riesgo se recomienda anticoagulacin indefinida.
Pacientes con TVP y cncer deben ser tratados por 3 a 6 meses o continuar la terapia si existe activ idad tumoral.
Pacientes bajo tratamiento con cumarnicos, se recomienda la determinacin del INR cada 4 semanas.
PREVENCIN ANTITROMBTICA PRIMARIA EN PACIENTE QUIRRGICO
108
En pacientes sometidos a ciruga menor se recomienda deambulacin temprana. Paciente s en ciruga general mayor de
riesgo moderado, empleo de tromboprofilaxis con HNF, HBPM o fondaparinux. En ciruga general con alto riesgo de
hemorragia se recomienda uso de tromboprofilaxis mecnica con compresin neumtica intermitente; cuando el riesgo
de hemorragia disminuya se recomienda la tromboprofilaxis farmacolgica en sustitucin a los mtodos mecnicos.

En pacientes con trauma y hemorragia activa la tromboprofilaxis est contraindicada; se deber realizar con mtodos
mecnicos.

PREVENCIN PRIMARIA EN EL PACIENTE MDICO (NO QUIRRGICO)

En pacientes de cuidado intensivo se recomienda tromboprofilaxis (ETEV); en pacientes crticos con alto riesgo de
hemorragia se recomiendan medidas mecnicas y administrar tromboprofilaxis con anticoagulantes. Par a pacientes en el
hospital con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad respiratoria severa, reposo en cama, o que tienen ms
factores de riesgo, incluido cncer activo, se recomienda tromboprofilaxis con: HBPM, HNF, fondaparinux. No es
recomendable el empleo de aspirina para la prevencin de la TVP. La colocacin de filtros de vena cava incrementa el
riesgo de TVP.
 109
Rehabilitacin cardiaca
GUA DE PRCTICA CLNICA

Abordaje de la rehabilitacin cardiaca en

cardiopata isqumica, valvulopatas y
grupos especiales.

DEFINICIN

Es el conjunto de intervenciones multidisciplinarias realizadas para optimizar la salud fsica y psquica del cardipata y
para facilitar su integracin a la sociedad. Tambin estn destinadas a estabilizar, retardar y log rar la regresin de la
ateromatosis, consiguiendo as reducir la mortalidad y la morbilidad de estos pacientes.

INDICACIONES DE LA REHABILITACIN CARDIACA

La rehabilitacin cardiaca se debe aplicar en los siguientes casos:

Posterior a un infarto con desnivel positivo del ST, particularmente los que tienen mltiples factores de riesgo.
Posterior a angina inestable o infarto de miocardio sin desnivel positivo del ST.
Paciente portador de angina de pecho estable.
Tras un procedimiento de revascularizacin.
Pacientes ambulatorios con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo con o sin sntomas de insuficiencia
cardiaca.
Pacientes portadores de valvulopatas leves o moderadas previo a ciruga valvular.
Posterior a ciruga valvular.
Luego de un trasplante cardiaco.
Pacientes posoperados de correccin de cardiopatas congnitas.
Personas a las que se les haya puesto marcapasos con desfibrilador.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO PARA REHABILITACIN CARDIACA
110
Permite al mdico conocer las caractersticas de cada paciente en cuanto a la gravedad de su estado de salud, y con
base en ello decide si se requiere modificar la teraputica cardiolgica instaurada; tambin le es de utilidad al mdico
para realizar un diseo adecuado del programa de entrenamiento fsico y control de factores de riesgo. La prueba de
esfuerzo ha demostrado ser una herramienta til para el clculo de riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares
adversos.

La AHA utiliza cuatro categoras:

Clase A: personas que se encuentran aparentemente sanas y en las que, por lo tanto, no hay evidencia clnica de riesgo
cardiovascular aumentado durante ejercicio.
Clase B: individuos que tienen enfermedad coronaria establecida, pero que estn clnicamente estables. Su condicin conlleva un
riesgo bajo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio vigoroso.
Clase C: personas de riesgo moderado o alto de complicaciones cardiacas durante el ejercicio en virtud de una historia de mltiples
infartos de miocardio o paro cardiaco, clase funcional III o IV, capacidad de ejercicio de menos de seis MET e isquemia significativa
en la prueba de esfuerzo.
Clase D: aquellos pacientes con enfermedad inestable que requieren restriccin de la actividad y para quienes el ejercicio est
contraindicado.

La estratificacin general del riesgo cardiovascular debe de realizarse antes del ingreso de un paciente a un programa
de rehabilitacin cardiaca (RC).

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO
RIESGOS Y SEGURIDAD

Los riesgos ms graves, y al mismo tiempo los menos frecuentes, son las arritmias, la muerte sbita y el infarto de
miocardio. Los eventos cardiacos asociados a ejercicio ocurren con mayor frecuencia en individuos con enfermedad
cardiaca estructural. Para quienes padecen diabetes o enfermedad coronaria se recom ienda una prueba submxima de
ejercicio antes de iniciar un programa de entrenamiento fsico, siempre y cuando no est contraindicada.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO: MODALIDAD, INTENSIDAD Y FRECUENCIA
La prescripcin del ejercicio incluye modalidad, frecuencia, duracin e intensidad. La clase de ejercicio cardiovascular 111
ms efectivo es el de tipo aerbico, complementado con ejercicios de fortalecimiento. Se recomiendan actividades de
bajo impacto por ser menor el riesgo de lesiones fsicas.

Realizar ejercicio tres a cinco veces por semana mejora significativamente la tolerancia a ste.

El gasto energtico y la respuesta de la frecuencia cardiaca estn relacionados con: a) la intensidad y la duracin de la
actividad, y b) la cantidad de la masa muscular utilizada para realizar la actividad.

La intensidad del ejercicio se ha categorizado con base al porcentaje de frecuencia cardiaca mxima que se utiliza; as:
< 60% se considera intensidad ligera; entre 60 y 79%, intensidad moderada, y 80%, intensidad alta o ejerci cio pesado.

La prueba submxima es aquella en la cual el paciente se detiene por el inicio de sntomas relacionados con enfermedad
coronaria que se presentan antes de que el paciente llegue a la capacidad funcional prevista para su edad. Este nivel de
frecuencia cardiaca se considera la frecuencia cardiaca mxima.

La intensidad de ejercicio puede determinarse mediante la Escala de Borg.

Cada sesin de ejercicio debe incluir tres fases:

De 5 a 10 min iniciales de ejercicios de contraccin y relajacin, movimientos de flexin, y actividad aerbica, con incremento gradual
de la frecuencia cardiaca.
Fase de entrenamiento que consiste en actividad fsica con duracin de al menos 20 min.
Ejercicios de estiramiento de 5 a 10 min; este periodo involucra ejercicio de baja intensidad que permite una recuperacin gradual de
la fase de entrenamiento.

Los pacientes con riesgo de complicacin cardiaca moderado o alto (estrato C de clasificacin de riesgo) deben seguir un
programa de RC supervisado, siendo monitoreados con ECG durante 8 a 12 semanas hasta que la seguridad del
rgimen prescrito quede establecida. En los pacientes de riesgo bajo (clase B), el automonitoreo y los programas de
ejercicio en domicilio suelen ser efectivos y seguros.
ACTIVIDAD SEXUAL
112
Es frecuente la disfuncin sexual en pacientes con enfermedad cardiovascular (50 a 75%). Se considera que el paciente
puede reanudar su actividad sexual cuando logra al menos 5 mets en una prueba de esfuerzo; sin embargo, en el
paciente con cardiopata isqumica esto ser posible hasta que la prueba de esfuerzo sea negativa. El uso de inhibidores
de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) mejora el desempeo sexual.

MANEJO DIETTICO

Se recomienda seguir una dieta tipo mediterrnea con una terapia diettica, segn la recomendac in de la ATP III. Para
que la dieta sea equilibrada, sta debe aportar el nmero de caloras que se ajuste al gasto energtico, de tal forma que
permita alcanzar y mantener un peso normal. El diagnstico nutricio recomendado debe incluir evaluaciones de t ipo
antropomtrico, diettico, bioqumico y clnico.

MODIFICACIN DE ESTILO DE VIDA Y FACTORES DE RIESGO

MANEJO DEL PACIENTE CON DIABETES

En Mxico 42% de las personas con sndrome coronario agudo presentan diabetes mellitus 2, trastorno cuya deteccin
es aconsejable hacer en todos los pacientes con cardiopata isqumica. Se debe alcanzar una glucemia en ayuno de 90 a
130 mg/dL, una glucemia posprandial < 180 mg/dL y una hemoglobina glucosilada < 7%. No se recomienda el uso de
rosiglitazona en pacientes con insuficiencia cardiaca o cardiopata coronaria.
MANEJO DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

Los pacientes con cardiopata coronaria deben alcanzar un nivel de colesterol de baja densidad < 100 mg/dL. Y en
aquellos con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida lo ideal son niveles de colesterol LDL menores de 70
mg/dL. Las estatinas son los frmacos de primera lnea para casi todos los pacientes con dislipidemia, ya que reducen el
LDL, el colesterol y los triglicridos, con incremento discreto de HDL-colesterol.
REHABILITACIN CARDIACA EN GRUPOS ESPECIALES
113
ADULTO MAYOR

Se consideran en esta categora a las personas mayores de 65 aos de edad. La actividad fsica y la intervencin
multidisciplinaria mejoran la sobrevida y disminuyen el nmero de eventos cardiovasculares en el adulto mayor. Se
recomienda alargar el periodo de calentamiento, el cual deber incluir ejercicios de flexibilidad y movimientos amplios.
Tambin se debe alargar el periodo de enfriamiento, incluir periodos ms largos de descanso en tre los diversos
componentes del ejercicio, o alternar periodos de baja intensidad con los de mayor intensidad. Para el entrenamiento en
adultos mayores lo ms apropiado es el ejercicio de bajo impacto durante un periodo ms largo. El nivel recomendado
para el entrenamiento fsico debe ser de 60 a 75% de la frecuencia cardiaca mxima alcanzada en la prueba de
esfuerzo.
INSUFICIENCIA CARDIACA

Los pacientes con ICC cursan con alteraciones del metabolismo del msculo estriado que disminuyen la tolerancia al
ejercicio. El protocolo debe reunir estas caractersticas: periodos de calentamiento largo, manejar ejercicio aerbico con
intensidad entre 30 y 70% de la capacidad fsica mxima, manejar sesiones conformadas por ciclos de actividad fsica y
reposo intermitentes con progresin gradual del tiempo hasta completar 30 a 45 min, y mantener una clasificacin de
Borg entre 10 y 13.
CARDIOPATA CONGNITA

Los pacientes con cardiopatas aciangenas (CIA, CIV y PCA) pequeas sin hipertensin arterial pulmonar pueden
realizar ejercicio. En cambio, aquellos con enfermedad vascular pulmonar y cardiopata congnita tienen riesgo de
muerte sbita durante el ejercicio.

Los individuos con CIA, CIV y PCA posterior a correccin quirrgica o intervencionista suelen estar en condic iones de
realizar ejercicio 3 meses despus del procedimiento. Se debe de evitar el ejercicio en estos pacientes si presentan
arritmias sintomticas, bloqueo AV de tercer grado, hipertensin arterial pulmonar o disfuncin miocrdica.

Los pacientes con cardiopatas ciangenas no deben realizar actividad fsica; si reciben ciruga paliativa, pueden llevar a
cabo ejercicio de intensidad leve si no presentan disfuncin ventricular moderada a severa, taquiarritmias sintomticas o
saturacin de oxgeno arterial menor de 80%.
 114
02 Neumologa
Bronquiolitis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo en nios con

bronquiolitis en fase aguda.

INTRODUCCIN

La bronquiolitis es una enfermedad inflamatoria aguda de las vas respiratorias bajas, causada por agentes vi rales; el
virus que se asocia con mayor frecuencia es el sincitial respiratorio (VSR). Este padecimiento afecta a la va area
pequea (especialmente los bronquiolos) provocando inflamacin aguda, edema y necrosis de clulas epiteliales, lo cual
favorece la produccin de moco y broncoespasmo. Quienes la padecen son los nios menores de 2 aos, con una mayor
incidencia en aquellos entre los 3 y 6 meses de edad. Se puede presentar de forma espordica o epidmica,
principalmente entre noviembre y marzo. El riesgo de muerte en nios previamente sanos es bajo; sin embargo, puede
aumentar de manera considerable en los que presentan enfermedad subyacente.

PREVENCIN PRIMARIA

Se debe insistir en la alimentacin al seno materno en los primeros meses de vida, a no s er que exista alguna
contraindicacin para ello. Esta medida ejerce un efecto protector contra la bronquiolitis, sobre todo en los prematuros;
adems, disminuye el riesgo de hospitalizaciones en los nios infectados por VSR.

El tabaquismo paterno incrementa la frecuencia de enfermedad de vas respiratorias inferiores en nios menores de un
ao, por lo que se debe aconsejar a los padres que eviten fumar cerca de sus hijos.

Se recomienda evitar tanto el hacinamiento como la asistencia a guarderas de nios co n sospecha de bronquiolitis, ya
que stos son factores de riesgo que incrementan la posibilidad de hospitalizaciones.
PREVENCIN SECUNDARIA
115
La prematuridad, las cardiopatas congnitas, la enfermedad pulmonar crnica del prematuro y provenir de un estrat o
socioeconmico bajo son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave por infeccin de VSR, por lo que se
recomienda vigilancia estrecha en los nios que presenten dichas condiciones.

La deteccin del virus a travs de pruebas especficas puede ser una medida costo-efectiva; sin embargo, cuando no es
posible contar con ellas, el mdico debe identificar los posibles casos de bronquiolitis por medio de los signos y sntomas
clnicos de la enfermedad.

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO

El diagnstico de bronquiolitis se hace con base en los antecedentes y los resultados de la exploracin fsica. Se debe
sospechar de bronquiolitis cuando los pacientes presentan sntomas respiratorios y son menores de 2 aos
(especialmente entre los 3 y 6 meses de edad), ms an durante la poca invernal. Un cuadro clnico que incluya
taquipnea y antecedente de sintomatologa de vas respiratorias altas, como rinorrea y tos seca o hmeda, es sugerente
de bronquiolitis. En la auscultacin de los campos pulmonares pueden percibirse estertores finos respiratorios. Es
frecuente encontrar datos de dificultad respiratoria como disnea y tiraje intercostal, subcostal y supraclavicular. La
presencia de hiperinsuflacin del trax y sibilancias son datos que apoyan fuertemente el diag nstico de bronquiolitis.

El paciente con bronquiolitis regularmente presenta elevacin leve de la temperatura (menor a 38 C), de manera que
una temperatura corporal por encima de los 39 C obliga a pensar en otros diagnsticos.

Una vez establecido el diagnstico, es recomendable clasificar a los nios segn la gravedad de la enfermedad para
determinar el manejo adecuado; para ello se han desarrollado escalas como la de Downes, modificada por Ferrs y
colaboradores ( Cuadro 2.1.1).
 Cuadro 2.1.1 Escala de Wood Downes, modificada por Ferrs, para valorar gravedad 116
de la bronquiolitis

Frecuencia Frecuencia
Puntos Sibilancia Tiraje Ventilacin Cianosis
respiratoria cardiaca

Buena y
0 No No < 30 < 120 No
simtrica

Final de Regular y
1 Subcostal 31-45 > 120 S
espiracin simtrica

Toda la + Muy
2 46-60
inspiracin Intercostal disminuida

Inspiracin y + Aleteo
3 Trax silente
espiracin nasal

Se considera bronquiolitis leve 1-3 puntos, moderada 4-7, y grave 8-14

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Gabinete

Las imgenes que se obtienen en la placa de trax en nios con bronquiolitis generalmente son anormales; sin
embargo, no permiten discriminar entre bronquiolitis y otras enfermedades de las vas respiratorias bajas (como
neumona), lo que puede favorecer el uso irracional de antibiticos. Por lo anterior, no se aconseja realizar radiografa
de trax de forma rutinaria para establecer el diagnstico.
Laboratorio
117
No se recomienda llevar a cabo estudios de laboratorio como biometra hemtica, urea, electrolitos sricos o protena C
reactiva para confirmar el diagnstico de bronquiolitis, debido a que hasta ahora no existe evidencia que justifique esta
estrategia.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La mayora de los nios pueden recibir el manejo en su domicilio, con seguimiento en el primer nivel de atencin. Las
medidas generales consisten en proporcionar al nio la hidratacin y la ventilacin adecuadas. Se debe recomendar a
los padres suministrar lquidos en tomas pequeas y frecuentes, brindar la alimentacin habitual, realizar aseo nasal con
agua hervida (tibia) para impedir la obstruccin, colocar al nio en posicin semisentada, evitar tanto la exposicin al
humo del tabaco como el arropamiento excesivo, y tomar la temperatura varias veces al da.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

No ha habido un consenso sobre el uso adecuado del tratamiento farmacolgico en la bronquiolitis; sin embargo, existen
algunas recomendaciones para casos particulares. En los pacientes con historia de atopia, asma o alergia est ind icada
la administracin de salbutamol (1 o 2 disparos, dosis nica), que logra una mejora relativa de la saturacin de oxgeno
y la evolucin clnica; sin embargo, no disminuye la duracin de la enfermedad. Despus de 15 a 30 min es necesario
evaluar la respuesta clnica en relacin con la disminucin de las sibilancias; si es positiva, se puede continuar con el
manejo en el domicilio.

Puesto que no se ha encontrado ningn beneficio con el uso de corticoesteroides inhalados, inhibidores de leucotrienos,
antihistamnicos, descongestionantes, vasoconstrictores nasales y antibiticos, no se recomienda emplearlos en el
tratamiento de nios con bronquiolitis leve. De igual forma, la evidencia actual no es contundente respecto al uso de
ribavirina, por lo que no est indicado su uso en la bronquiolitis.

En nios con fiebre se indica paracetamol a una dosis de 10 a 15 mg/kg de peso por dosis durante no ms de 3 das.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
118
Es recomendable realizar una revaloracin a las 24 o 48 h para determinar la funcin respiratoria y las condiciones
generales del nio, sobre todo en los menores de 12 meses. La duracin promedio de la bronquiolitis es de 12 das en
nios menores de 2 aos.

Es importante hacer nfasis a los padres de la importancia de acudir nuevamente a la consulta en caso de que el nio
presente deterioro en el estado general o signos de alarma (dificultad respiratoria, cianosis, apnea, rechazo al alimento
o vmito). Los criterios de referencia y contrarreferencia al segundo nivel de atencin se listan en el Cuadro 2.1.2.

Cuadro 2.1.2 Criterios de referencia y contrarreferencia

Antecedente de prematuridad
Menores de 3 meses de edad
Bronquiolitis moderada o grave
Evolucin clnica no favorable
Intolerancia a la va oral
Factores de riesgo
Comorbilidad asociada
Nivel socioeconmico bajo
Padres adolescentes
Antecedente de hermano menor de 5 aos muerto por enfermedad pulmonar

Si el nio llegara a padecer dos episodios de bronquiolitis, se recomienda buscar de manera intencional en el entorno
condiciones que predispongan a nuevos episodios.
 119
Neumoconiosis por slice
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de
neumoconiosis por slice.

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD

La silicosis puede ocurrir en industrias y entornos de trabajo, como minera, explotacin de canteras albailera,
cermica, manufacturas cristaleras, construccin, etc. De igual forma, los trabajadores de la fundicin pueden tener una
exposicin significativa en forma de aerosoles durante la manipulacin de moldes.

El trabajador expuesto a slice debe contar con informacin sobre los efectos adversos que esto provoca, las medidas de
prevencin y los programas de vigilancia mdica.

En caso de exposicin laboral a polvos, el trabajador debe utilizar una proteccin personal respiratoria de manera
provisional, mientras se establecen medidas de ingeniera para reducir completamente la contaminacin.

Se recomienda que todo trabajador activo que se encuentre en un puesto que implique riesgo de neumoconiosis se
integre a un programa de vigilancia epidemiolgica.

Se ha demostrado que los fumadores expuestos a slice tienen mayor prevalencia de compromiso en la funcin
pulmonar.

PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN

Para evaluar la exposicin se debe considerar el ambiente de trabajo, los sistemas de control instalados, la
concentracin de las partculas en el aire, la exposicin simultnea a otros polvos o humos, y el uso de elementos de
proteccin personal.
El tiempo de exposicin para adquirir silicosis simple es de 15 a 30 aos; puede ser asintomtica o manifestarse como 120
bronquitis industrial (tos y expectoracin crnica). La silicosis crnica se desarrolla en 10 a 30 aos tras el inicio de la
exposicin; las manifestaciones clnicas son variables.

El diagnstico de silicosis incluye tres elementos: antecedente de exposicin, opacidad difusa en la radiografa de trax,
descartar diagnsticos diferenciales.
CONDICIONES ASOCIADAS A LA SILICOSIS

Cuando un paciente con silicosis presenta deterioro del estado general o cambios en la radiografa de trax, se debe
sospechar tuberculosis (TB). La silicosis tambin se asocia con esclerodermia y artritis reumatoide.
TRATAMIENTO

El control de las condiciones ambientales ha dado como resultado la disminucin de la morbilidad y la morta lidad
asociada con la exposicin a slice.

Las opciones farmacolgicas son limitadas. Se utiliza tratamiento sintomtico, que incluye broncodilatadores,
antibiticos y suplementacin con oxgeno.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los cuestionarios de sntomas respiratorios han demostrado ser de utilidad en la evaluacin de las personas expuestas a
slice.

Valoracin inicial. En este punto se recomienda:

a. Historia clnica laboral.

b. Examen fsico con nfasis en el sistema respiratorio.
c. Cuestionario de sntomas respiratorios estandarizado.
d. Radiografa de trax.
e. Espirometra.
f. Prueba de tuberculina.
Valoraciones peridicas. Se realiza una valoracin al primer ao de exposicin. A partir del segundo ao y hasta el 121
dcimo se debe hacer un seguimiento peridico cada 3 aos. Y despus del dcimo, se har cada 2 aos.

Evaluacin final. Cuando el trabajador se retira, se recomienda una evaluacin con las mismas caractersticas del
examen inicial.

Neumona adquirida en la comunidad

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la neumona adquirida en la comunidad
en adultos.

DEFINICIN

La Organizacin Mundial de la Salud define a la neumona adquirida en la comunidad (NAC) como una infeccin de los
pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del mbito hospitalario y que
determinan la inflamacin del parnquima pulmonar y de los espacios alveolares. La NAC es una enfermedad que
adquiere la poblacin en general y se desarrolla en una persona no hospitalizada o en los pacien tes hospitalizados que
presentan esta infeccin aguda en las 24 a 48 h siguientes a su ingreso hospitalario.

PREVENCIN PRIMARIA
INMUNIZACIN

Est indicado aplicar anualmente la inmunizacin contra el virus de influenza a todas las personas de 50 aos o ms, a
quienes estn en contacto con familiares que tengan riesgo de complicaciones por influenza y a trabajadores del rea de
la salud.
En los adultos jvenes con enfermedades crnicas y en los mayores de 65 aos se recomienda la inmunizacin contra 122
neumococo debido a que ello previene la infeccin masiva (bacteriemia y meningitis).

FACTORES DE RIESGO

Algunos de los factores de riesgo para desarrollar NAC son: edad mayor de 65 aos, tabaquismo y alcoholismo. Las
enfermedades crnicas, como enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), cncer, diabetes mellitus tipo 2,
insuficiencia cardiaca congestiva e inmunodepresin, participan en la gnesis de esta enfermedad.

ETIOLOGA

Strepococcus pneumoniae es el microorganismo que se asla con mayor frecuencia (21 a 29%) en la poblacin general;
le siguen Haemophillus influenzae (1.5 a 14%) y Staphylococcus aureus (0.8 a 8.7%). Los ancianos presentan con
mayor asiduidad infeccin por H. influenzae, Chlamydophilia pneumoniae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis y virus.
En los pacientes con EPOC, H. influenzae y M. catarrhalis son los ms frecuentes. En las personas alcohlicas con NAC
es ms comn que se asle S. pneumoniae y bacilos gramnegativos como Legionella sp. El uso de esteroides tambin
predispone a la infeccin por este ltimo microorganismo.

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO

Los pacientes con NAC presentan fiebre mayor a 37.8 C, frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto, produccin de
esputo continuo durante todo el da, mialgias y sudoracin nocturna en ausencia de inflamacin e irritacin en la
orofaringe y rinorrea. La NAC queda descartada con certeza si el paciente presenta signos vitales normales.

Los adultos mayores de 65 aos presentan un cuadro clnico menos especfico, en el que el sntoma pri ncipal es la
confusin, pudiendo o no presentar fiebre; es frecuente encontrar el antecedente de broncoaspiracin. Las personas de
edad avanzada tienen mayor riesgo de bacteriemia y muerte, por lo que es importante tomar medidas ante la sospecha
de NAC en un adulto mayor que presente estos datos.
La exploracin fsica debe efectuarse de manera rpida y adecuada para posteriormente realizar una exploracin 123
minuciosa del trax a fin de descartar otras entidades nosolgicas.
Pruebas diagnsticas de gabinete

A pesar del valor predictivo de los signos y sntomas de la NAC, es necesario realizar la radiografa de trax a todo
paciente con diagnstico o sospecha de padecerla; en presencia de signos sugerentes de NAC, este estudio tiene una
sensibilidad y una especificidad elevadas.

La radiografa de trax puede revelar imgenes de consolidacin lobar, multilobar o bronconeumona e infiltrado
intersticial. El deterioro en la imagen radiogrfica despus del ingreso hospitalario se relaciona con infeccin
por Legionella, S. pneumoniae y S. aureus. En los pacientes que tengan persistencia de sntomas o signos fsicos, o alto
riesgo de enfermedad maligna, es necesario realizar una radiografa de trax a las 6 semanas del alta hospitalaria. En
algunos casos esto permite identificar la presencia de neoplasias pulmonares en quienes tienen alto riesgo de
desarrollarlas.
PRUEBAS DE LABORATORIO

Los exmenes microbiolgicos, hemocultivos, cultivos de expectoracin y antgeno neumoccico se deben realizar en
todos los pacientes con NAC cuyo riesgo es de moderado a alto. La tincin de Gram no se requiere llevar a cabo en la
expectoracin de todos los pacientes. Cuando no existe diagnstico microbiolgico y las caractersticas clnicas orientan
hacia infeccin viral, se debe realizar PCR para detectar virus respiratorios en NAC severa. Para las personas con NAC de
alto riesgo que no respondan al tratamiento y tengan factores de riesgo para infeccin por Legionella sp., se recomienda
la deteccin del antgeno en orina debido a la alta mortalidad que esta situacin representa.

ESTRATIFICACIN DE LA SEVERIDAD Y SITIO DE TRATAMIENTO

Las diferentes escalas que evalan la severidad del problema tienen como objetivo predecir el riesgo de mortalidad
segn las caractersticas del paciente; adems, permiten decidir respecto a cul es el sitio ms apropiado para atender
al paciente con NAC.
La Escala CURB-65 asigna un punto por cada parmetro que evala, en caso de que ste resulte positivo ( Cuadro 2.3.1). 124
Una puntuacin de 3 o ms representa alto riesgo de muerte, y por lo tanto el paciente debe ser tratado por un mdico
especialista en un medio hospitalario; en aquellos con 4 o 5 puntos es necesario valorar el ingreso a una unidad de
cuidados intensivos; quienes tienen un puntaje de 2 presentan riesgo moderado de muerte, de manera que debe
considerarse el manejo intrahospitalario, y los pacientes con un punto o menos se consideran de bajo riesgo, por lo que
pueden tratarse de forma ambulatoria.

Cuadro 2.3.1 CURB-65 y riesgo de mortalidad

Parmetro Valor lmite Punto

Confusin Presente 1

BUN > 30 mg/dL 1

Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min 1

Sistlica < 90 mm Hg

Presin arterial 1

Diastlica < 60 mm Hg

Edad > 65 aos 1

Puntaje CURB-65 Riesgo de mortalidad

0 0.7 %

1 2.1%
 2 9.2%
125

3-5 15-40%

Por su parte, la Escala CRB-65 no incluye la valoracin de los niveles sricos de urea. En este caso se consideran de
bajo riesgo a los pacientes con 0 puntos, de riesgo moderado a aquellos con 1 o 2 puntos, y de riesgo alto a los que
tienen 3 o 4 puntos; estos ltimos requieren admisin urgente al hospital.
INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Para orientar la decisin de enviar a un paciente a cuidados intensivos, se han establecido criterios mayores y menores
(Cuadro 2.3.2). Se requiere un criterio mayor o tres menores para justificar el ingreso a una unidad de cuidados
intensivos.

Cuadro 2.3.2 Criterios de ingreso a la UCI

Criterios mayores Criterios menores

1. Frecuencia respiratoria mayor o igual a

30
1. Ventilacin mecnica invasiva
2. PaO2/FIO2 menor o igual a 250 mm Hg
2. Choque sptico con necesidad de vasopresores
3. Opacidades multilobares
4. Confusin
5. BUN mayor o igual a 20 mg/dL
6. Leucopenia menor a 4 000 cel/mm2
7. Hipotermia menor a 36 C
8. Hip otensin que requiere reanimacin
agresiva con lquidos
Los siguientes son algunos criterios de ingreso directo a una UCI: necesidad de ventilacin mecnica invasiva, choque 126
sptico que precise de vasopresores, persistencia de hipoxia con PaO 2 menor a 8 kPa a pesar de la administracin
mxima de oxgeno, hipercapnia progresiva, acidosis con pH menor a 7.26, choque o deterioro en el estado.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NAC DE BAJO RIESGO DE MUERTE
Generalidades

El manejo inicial no se debe retrasar por la integracin del cuadro clnico y radiolgico de la NAC; de primera instancia
se debe brindar tratamiento contra los grmenes ms frecuentemente reportados. Los pacientes con bajo riesgo de
mortalidad deben tratarse de forma ambulatoria y ser reevaluados 24 h despus de que se inici el tr atamiento. El
reposo, tomar abundantes lquidos y evitar el tabaco son medidas que mejoran la condicin del paciente con NAC. El
dolor pleurtico debe tratarse con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

La eleccin del antibitico se hace con base en la frecuencia del agente patgeno. El microorganismo que se suele aislar
ms es S. pneumoniae. La amoxicilina a dosis de 500 mg VO, tres veces al da por 7 a 10 das, es el tratamiento de
eleccin para este patgeno. En caso de hipersensibilidad a las penicilinas, se debe administrar doxiciclina, a una dosis
de 200 mg iniciales, y posteriormente 100 mg VO dos veces al da, o 500 mg de claritromicina dos veces al da por 7 a
10 das.

Los adultos jvenes, las embarazadas y los inmunosuprimidos tienen mayor riesgo de desarrollar neumona por el virus
de la influenza, por lo se debe considerar la administracin emprica de oseltamivir.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON NAC CUYO RIESGO DE MUERTE ES DE MODERADO A ALTO
Generalidades

Es necesario comenzar el tratamiento antimicrobiano antes de las primeras 4 h del ingreso al hospital, sin necesidad de
identificar al organismo. A los pacientes a los que se decide tratar de forma intrahospitalaria se les debe proporcionar
oxgeno nasal y se debe evaluar si se requiere de una va intravenosa (IV). Es necesario medir temperatura, pulso,
frecuencia respiratoria, nivel de oxigenacin, gases arteriales y cuantificar la protena C reactiva, en pacientes con falla 127
respiratoria. Si existen problemas de movilizacin, se instaura profilaxis intravenosa con heparina de bajo peso
molecular.Al tercer da del diagnstico se realiza una nueva radiografa de trax para valorar la evolucin del paciente.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO

Si el diagnstico de NAC con moderado y alto riesgo se hace en un medio extrahospitalario, no se debe retrasar el inicio
del tratamiento con antibitico, ya que ello se asocia a mal pronstico. En este caso se debe administrar penicilina G
sdica (2 000 000 UI) intramuscular (IM) o intravenosa (IV), o amoxicilina (1 g) VO mientras el paciente es referido a
un hospital.

En el medio intrahospitalario se recomiendan los siguientes regmenes empricos de tratamiento:

1. Terapia combinada con un -lactmico (ceftriaxona 2 g o cefotaxima 1 a 2 g, IV cada 8 h) y un macrlido (claritromicina 500 mg
cada 12 h).
2. Monoterapia con quinolona respiratoria (levofloxacino 750 mg o moxifloxacino 400 mg, VO o IV una vez al da).
3. En pacientes alrgicos se prefiere la terapia con quinolonas.

Los pacientes con NAC cuyo riesgo es moderado pueden tratarse adecuadamente con antibiticos orales; si el uso de
esta va est contraindicado, es preferible el tratamiento parenteral. Los tratamientos antimicrobianos deben
administrarse por 10 a 14 das; si existe mejora, luego de 3 das de cursar sin fiebre se puede pasar a un tratamiento
oral.

Los pacientes con NAC muy severa tienen un elevado riesgo de mortalidad. Los microorganismos frecuentemente
involucrados son S. pneumoniae, S. aureus y bacilos entricos gramnegativos. Es por esto que se recomienda el uso de
penicilinas de amplio espectro (como amoxicilina) en combinacin con cido clavulnico por va parenteral, ms un
macrlido. Las cefalosporinas y las fluorquinolonas estn indicadas como alternativas de tratamien to, sobre todo en
pacientes con alergia a la penicilina.
FALLA TERAPUTICA
128
La falta de respuesta a la terapia emprica puede ser consecuencia del desarrollo de alguna complicacin; as que en
estos casos es necesaria la reevaluacin del paciente, considerando otras posibilidades diagnsticas y comorbilidades,
as como la presencia de microorganismos menos frecuentes como S. aureus, patgenos atpicos, Legionella sp., virus
y Mycobacterium sp. Dentro de la reevaluacin es fundamental realizar radiografa de trax, determinacin de protena
C reactiva, conteo de clulas blancas y recoleccin de especmenes para pruebas bacteriolgicas, adems de considerar
referir al paciente a un neumlogo.

Los pacientes con NAC pueden desarrollar complicaciones como derrame pleural, empiema y absceso pulmonar, en el
que pueden estar involucrados microorganismos anaerobios, bacilos entricos gramnegativos y S. milleri. Cuando hay
derrame pareneumnico es preciso realizar una toracocentesis, y ante la presencia de empiema o lquido pleural claro
con pH menor a 7.2 se debe efectuar drenaje mediante sonda endopleural.

En algunos casos se llega a desarrollar una infeccin metastsica como meningitis, peritonitis, endocarditis, pericarditis
y artritis asptica.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con bajo riesgo de muerte deben reevaluarse a las 48 h de iniciado el tratamiento, y en ausencia de
mejora deben ser referidos al hospital.

A quienes estn hospitalizados se les debe evaluar 24 h antes de ser dados de alta y no deb en presentar ms de una de
las siguientes circunstancias: temperatura > 37.8 C, frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria mayor a 24 respiraciones por minuto, presin sangunea sistlica menor a 90 mm Hg, saturacin de ox geno
menor a 90%, incapacidad para tolerar la va oral, o estado mental anormal. No se requiere una nueva radiografa de
trax si al alta hospitalaria el paciente tiene una recuperacin clnica satisfactoria; sin embargo, est indicada a las 6
semanas de que la persona fue dada de alta cuando persisten los sntomas o signos, o hay un riesgo alto de enfermedad
maligna.
 129
Neumona asociada al ventilador
GUA DE PRCTICA CLNICA

Neumona asociada con la ventilacin

mecnica en nios y adultos.

INTRODUCCIN

La neumona asociada con la ventilacin mecnica es la infeccin nosocomial ms frecuente y una de las principales
causas de muerte en las unidades de cuidados intensivos en el mundo. Afecta de manera frecuente y significativa a los
pacientes atendidos en los servicios de hospitalizacin.

Existen factores de riesgo modificables que determinan su incidencia y que pueden cambiar la historia natural de la
enfermedad.

La neumona asociada con la ventilacin mecnica (NAVM) se define como la neumona nosocomia l que se desarrolla 48
h despus de la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica, sin haber estado presente ni encontrarse en periodo
de incubacin en el momento de la intubacin mecnica, o que se diagnostica en las 72 h siguientes a la extubacin y el
retiro de la ventilacin mecnica.

Con el fin de disminuir la incidencia de la NAVM es necesario capacitar a los trabajadores de la salud para que apliquen
las estrategias de prevencin y control.

PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DE PERSONA A PERSONA

Se recomienda el lavado de manos con jabones antispticos o soluciones alcoholadas antes y despus de estar en
contacto con secreciones respiratorias, objetos contaminados con secreciones y el ventilador mecnico. El uso de
guantes no excluye al personal mdico del lavado de manos despus de haber estado en contacto con los elementos
mencionados.
ERRADICACIN DE GRMENES INFECTANTES EN RESERVORIOS
130
La evidencia no ha demostrado que la realizacin de cultivos rutinarios disminuya la incidencia de NAVM, de ta l modo
que no se recomienda hacerlos a pacientes, equipo del ventilador mecnico, dispositivos de la terapia respiratoria o
equipos utilizados en los procedimientos de anestesia.

Se recomienda la limpieza minuciosa, deben esterilizarse o desinfectarse los equipos y accesorios que estn en contacto
directo o indirecto con el paciente; aquellos que son fabricados para un solo uso, no se deben reutilizar, a menos que
los datos muestren que la reutilizacin no supone un riesgo para el paciente, es costo -efectiva y no afecta la integridad
estructural o funcional del equipo.

Se recomienda la creacin de un programa de vigilancia epidemiolgica de NAVM que promueva y evale aspectos como
la atencin, el aislamiento, la esterilizacin y la capacitacin del personal de salud, involucrando a todos los
trabajadores en la atencin de estos pacientes.
VA DE INTUBACIN

Debido a la mayor incidencia de NAVM en la intubacin nasotraqueal en comparacin con la orotraqueal, se recomienda
utilizar de manera preferente esta ltima como va de intubacin.
CIRCUITOS DE VENTILACIN

Cuando el circuito actual se encuentra en buenas condiciones, no es necesario realizar cambios rutinarios en l; en
cambio, cuando el que se utiliza est sucio o daado, s se debe cambiar por uno nuevo. Se recomienda eliminar las
condensaciones acumuladas en el circuito del ventilador para evitar que alcancen la va area del paciente.
FILTROS BACTERIANOS

Los filtros bacterianos no han mostrado evidencia contundente como para recomendar su uso de manera r utinaria; slo
estn indicados en los pacientes con ventilacin mecnica y sospecha o diagnstico confirmado de tuberculosis.
CIRCUITOS CERRADOS DE ASPIRACIN

El uso de circuitos cerrados de ventilacin no disminuye la incidencia de NAVM; sin embargo, brin da mayor seguridad
para el trabajador de la salud al evitar que quede expuesto a las secreciones contaminadas del paciente. Por otra parte,
se evita la desaturacin de oxgeno y la inestabilidad hemodinmica que sufre el paciente con los sistemas de aspira cin 131
abiertos.
ASPIRACIN MEDIANTE SISTEMA DE DRENAJE SUBGLTICO

Debido a que las secreciones acumuladas en la orofaringe por arriba del globo de la cnula endotraqueal descienden a la
trquea, dichas secreciones aumentan el riesgo de desarrollar NAVM.

El drenaje subgltico es una medida de prevencin eficaz de NAVM en quienes se espera que continen con apoyo
ventilatorio por ms de 72 h. Este tipo de drenaje se asocia con una disminucin en la incidencia de NAVM, y se debe
valorar el uso de cnulas endotraqueales especiales con el dispositivo integrado para drenaje subgltico.
HUMIDIFICADORES DE LA VA AREA

No existe evidencia para emitir una recomendacin acerca del uso de cierto tipo de humidificadores. Por otra parte, se
ha observado que el cambio diario de los humidificadores ofrece una disminucin leve o nula de la incidencia de NAVM
en comparacin con su cambio cada 5 a 7 das, de manera que este lapso se considera el ms adecuado, a menos que
exista indicacin para hacer el cambio antes.

MANEJO DE LA VA ORAL Y GASTROINTESTINAL

La colonizacin bacteriana de la orofaringe es un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM. As, para disminuir la
incidencia de neumona asociada con la ventilacin mecnica se pueden utilizar antispticos orales como cl orohexidina y
yodopovidona.

La desinfeccin selectiva gastrointestinal disminuye tanto el riesgo de NAVM como la mortalidad asociada a ella; sin
embargo, no se recomienda el uso rutinario de esta medida por el posible desarrollo de patrones de resistencia.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

No es posible emitir una recomendacin a favor de la profilaxis antimicrobiana debido a la falta de evidencia concluyente
respecto al uso de antibiticos tpicos o sistmicos.
POSICIN DEL PACIENTE
132
La cabecera de los pacientes se debe mantener a una elevacin de 45 grados, ya que ello se ha asociado con niveles
bajos de aspiracin hacia la va area inferior, as como con una disminucin de la incidencia de NAVM. En los nios se
recomienda una elevacin mxima de 30 grados, y en neonatos de 10 grados.

La posicin prona se ha asociado a una reduccin de la NAVM; no obstante, por la falta de viabilidad y seguridad del
procedimiento es imposible emitir una recomendacin.

Las camas cinticas ofrecen un movimiento constante y un efecto vibratorio, con lo cual se evita el desarrollo de
atelectasia y de secreciones en regiones pulmonares dependientes. Por lo anterior, el empleo de este tipo de camas
reduce la incidencia de NAVM; no obstante, la disponibilidad y los costos limitan su uso.

TRAQUEOSTOMA

Debido a que se carece de evidencia contundente respecto a las diferencias en la incidencia entre la traqueostoma
temprana (menor a 4 das) y la tarda (mayor a 4 das), no es posible emitir una recomendacin a favor de una u otra
estrategia.

Por otra parte, en los nios existen indicaciones precisas para realizar traqueostoma; stas se clasifican en tres grupos:

1. Obstruccin de la va area superior.

2. Intubacin prolongada.
3. Reduccin de espacio muerto y aspiracin de secreciones pulmonares.

Cada caso se debe manejar de manera individualizada en lo que concierne al momento de realizar este procedimiento y
al tipo de cnula que se debe emplear.
 133
Vacuna antineumoccica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Uso de la vacuna antineumoccica en la

prevencin de neumonas en el adulto.

PREVENCIN PRIMARIA
EPIDEMIOLOGA

Cerca de 95% de las muertes por neumona se producen en adultos mayores de 65 aos. De acuerdo con la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el mundo se presentan 1.6 millones de ca sos de neumona anualmente,
siendo ms predominante su aparicin en aquellos que se encuentran en los extremos de la vida y en
inmunocomprometidos.

El Sistema Epidemiolgico y Estadstico de Defunciones de la Secretara de Salud (SSA) indica que durante lo s ltimos
15 aos, en los meses de diciembre, enero y febrero se suscita el mayor nmero de defunciones por neumona, por lo
que se recomienda vacunarse de octubre a noviembre.

Streptococcus pneumoniae constituye el agente etiolgico identificable ms comn de neumona bacteriana y causa
alrededor de 60% de las neumonas adquiridas en la comunidad en adultos y 25% de las que padecen los nios.

S. pneumoniae es una bacteria que al entrar en contacto con el hombre produce desde una colonizacin nasofarngea
hasta cuadros invasores, como meningitis, septicemia, bacteriemia, otitis y neumona, todos ellos de gravedad en
ambos extremos de la vida.

La infeccin se transmite de persona a persona por medio de fmites o gotas de flgge que infectan con el neumococo
el epitelio respiratorio al entrar en contacto con las clulas superficiales de ste.

Se ha demostrado que la proteccin inmune puede ser mediada por clulas T y/o por la inmunidad de las mucosas. La
diferencia en las tasas de ataque entre adultos y nios est relacionada con exposiciones mltiples.
La vacuna antineumoccica, tambin conocida como PPSV23 y PPV23, est formada por 23 antgenos polisacridos 134
purificados encapsulados de S. pneumoniae, serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,
19, 20, 22F, 23F y 33F, los cuales son responsables de aproximadamente 80 a 90% de las enfermedades
neumoccicas severas. La dosis de 0.5 mL contiene 25 g de antgeno polisacrido capsular disuelto en una solucin
salina isotnica con fenol a 1.25% o en timerosal (0.01%). En 2006, en Mxico se incorpor la vacuna de polisacridos
contra neumococo en los esquemas de vacunacin para adultos mayores de 65 aos de edad.

La vacuna, que es 50 a 80% eficaz contra la enfermedad neumoccica invasiva, se emplea como estrategia para reducir
las consecuencias de muertes y hospitalizaciones por neumonas. Cada ao se observa una disminucin de 57%
respecto a la hospitalizacin de personas adultas de 65 aos o ms, y de 17% en adultos jvenes.

VACUNACIN

Se recomienda la vacunacin contra el neumococo en la poblacin mayor de 65 aos y en individuos entre 2 y 64 aos
que tengan un riesgo para dicha enfermedad.

Los pacientes con asma tienen un alto riesgo de presentar complicaciones con el uso de la vacuna , principalmente los
adultos mayores de 62 aos y el grupo de poblacin de 2 a 49 aos de edad.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para la neumona son:

Edad mayor a 65 aos.

Personas de 19 a 64 aos de edad que padezcan enfermedad crnica pulmona r, cardiaca, heptica, renal o metablica;
inmunodeficiencias (VIH); desrdenes cognitivos y neuromusculares que conlleven ms factores de riesgo para contraer una infe ccin;
tabaquismo; alcoholismo, o enfermedad de clulas falciformes; tambin aquellos con implantes cocleares, inmunocompromiso,
sndrome nefrtico o asplenia.

No deben vacunarse las personas que cumplan con una de las siguientes condiciones:

Fiebre mayor a 38.5 C.

 Mayores de 65 aos que han recibido una dosis de vacuna polisacrida en los ltimos 5 aos.
135
Primer trimestre del embarazo.
Menores de 2 aos.

Se debe evitar la aplicacin de la vacuna en personas que estn en tratamiento con corticoesteroides.

Es importante sealar que aplicar un refuerzo antes del tiempo establecido puede provocar el desarrollo de neumona
neumoccica posvacunal severa.

La eficacia demostrada contra enfermedad invasiva en mayores de 6 aos oscila entre 56 y 81%, mientras que la que se
ha logrado contra enfermedad invasora causada por serotipos de neumococo contenid os en la vacuna es de 57%, y en
grupos de riesgo es de 65.84%. La efectividad demostrada en adultos de 65 aos inmunocompetentes es de 75%.

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos secundarios leves por el uso de la vacuna antineumoccica son: dolor generalizado, er itema e inflamacin en
el sitio de aplicacin, fiebre y mialgias; dicha sintomatologa comienza inmediatamente despus de la aplicacin y dura
de 1 a 2 das.

En caso de presentar los dems sntomas locales se debern aplicar medidas higinico-dietticas y se mantendr a la
persona en reposo absoluto y bajo vigilancia, por si acaso se complica la situacin; asimismo, se indicar paracetamol
(500 mg) cada 6 h, metoclopramida (10 mg) cada 8 h, e hidratacin con vida suero oral.

Si el paciente tuviera una reaccin alrgica de presentacin inmediata a la aplicacin, se debe enviar el frasco utilizado
al laboratorio, identificndolo previamente; adems de realizar el examen fsico del caso, revisar el expediente clnico,
tomar muestras para exmenes de laboratorio y enviar las mismas al Laboratorio Estatal de Salud Pblica. El estudio de
caso se debe iniciar dentro de las primeras 48 h despus de la notificacin.

Cuando la persona presenta reaccin anafilctica severa o paro respiratorio, se usan esteroides sistmi cos y
antihistamnicos IV y, en caso de requerirse, se le intuba y se hospitaliza para observacin.

Si se presentara un evento temporalmente asociado a la vacuna (ETAV) considerado como severo (parlisis flcida
aguda, encefalitis, crisis convulsivas), se recomienda mantener en observacin al individuo durante 24 h, aplicar
medidas locales a la presentacin de los sntomas y reportar los casos a Epidemiologa (SUIVE), con la participacin de 136
toda la poblacin cercana y dando seguimiento en campo generalmente en los 15 das posteriores a la vacunacin.

Vacuna antiinfluenza
GUA DE PRCTICA CLNICA

Uso de la vacuna de la influenza en la

prevencin de neumonas en el adulto
mayor.

DEFINICIN

La influenza estacional es una enfermedad viral aguda muy contagiosa que se presenta con mayor intensidad de octubre
a mayo. Por lo comn, quienes la padecen se recuperan en un lapso de 3 a 7 das, pero hay casos (como suele suceder
con los ancianos o las personas con enfermedades crnicodegenerativas) en los que se presentan complicaciones
graves, como neumona, exacerbaciones de cuadros bronquticos y/o asmticos, sinusitis, u otitis media.

La vacuna contiene tres cepas del virus: A (H3N2), A (H1N1) y B; se aplica por va intramuscular, con periodicidad
anual. Los virus utilizados en cada vacuna varan todos los aos con base en actividades de vigilancia internacional y
estimaciones cientficas sobre qu cepas virales circularn en el ao en cuestin.

PREVENCIN PRIMARIA

La alta tasa de mutacin del virus de la influenza compromete la capacidad del sistema inmune para brindar proteccin
contra las nuevas variantes; es as como muchas veces llegan a surgir cepas pandmicas con elevada morbilidad y
mortalidad, como ha sucedido con algunos subtipos de influenza tipo A (H1N1, H2N2 y H3N2).

La eficacia de la vacuna depende tanto de la similitud de las cepas como de la edad y el estado de salud de la persona.
Lo ideal es aplicarla en los meses de octubre y noviembre, ya que la temporada de influenza va desde octubre hasta
mayo. La proteccin inmune que brinda puede ser mediada por clulas T y/o por la inmunidad de las mucosas, 137
producindose anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin.

La vacunacin contra la influenza es altamente efectiva para reducir enfermedad respira toria aguda (56%), neumonas
(53%), hospitalizaciones (48%) y muerte (68%).

Es necesario realizar recomendaciones a la poblacin en lo que respecta a la higiene y a la dieta, y orientar sobre
factores de riesgo, principalmente a los menores de 5 aos y a los mayores de 65; los primeros por presentar las tasas
ms altas de infecciones, y los segundos porque son quienes tienen mayores tasas de casos graves y de mortalidad.

PREVENCIN SECUNDARIA

Se deben vacunar las personas que cuenten con al menos uno de los siguientes factores de riesgo:

Ser mayor de 50 aos.

Tener alguno de los siguientes problemas: una enfermedad crnica, ya sea de tipo pulmonar (incluido asma), cardiaco (excepto
hipertensin), heptico, renal o metablico; inmunodeficiencia adquirida (VIH); trastornos cognitivos o neuromusculares, o una
condicin mdica de alto riesgo para contraer una infeccin.
Habitar en una casa de cuidados.

No se deben vacunar las personas:

Alrgicas a las protenas del huevo.

Con antecedente de fuerte reaccin a esta vacuna o con sndrome de Guillain-Barr posterior a la vacuna de la influenza.
Con fiebre mayor o igual a 38.5 C; si tienen alguna enfermedad moderada o grave con fiebre, esperar hasta la remisin de los
sntomas.
En tratamiento con corticoesteroides.

De acuerdo con los reportes, en los primeros 5 das es cuando se observan las complicaciones derivadas de la aplicacin
de la vacuna, ocurriendo en menor proporcin a los 28 das despus de la vacunacin. Dichas complicaciones, que
suelen durar de 1 a 2 das, consisten en:

Malestar generalizado, cefalea, fiebre (ligera).

 Piel enrojecida o induracin en el sitio de puncin.
138

Tambin llegan a ocurrir complicaciones ms graves, como sndrome de Guillain-Barr (en un intervalo de 10 h),
anafilaxia (en un intervalo de 0 a 10 min) y, en pocos casos, diabetes mellitus.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

En caso de reaccin alrgica de presentacin inmediata a la aplicacin, se debe enviar el frasco utilizado al laboratorio.
Al paciente se le realizar un examen fsico, adems de efectuarse la revisin del expediente clnico, toma de muestras
(sangre, lquido cefalorraqudeo o secreciones, dependiendo el caso) y enviarlo al Laboratorio Estatal de Salud Pblica.

El estudio de caso se debe de iniciar dentro de las primeras 48 h despus de la notificacin.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda el uso de medios fsicos a los pacientes que muestren reacciones secundarias locales. En caso de
presentar cefalea, vmito, artralgia, mialgia o rinitis es recomendable reportar los mismos al servicio de salud que aplic
la vacuna, as como tomar medidas higinico-dietticas y reposo absoluto, con vigilancia para detectar posibles
complicaciones.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En caso de reacciones secundarias de tipo local, se utilizan medicamentos como paracetamol (500 mg) cada 6 h,
metamizol sdico (500 mg) cada 6 h, metoclopramida (10 mg) cada 8 h y antihistamnicos va oral, junto con vida suero
oral y observacin.

Cuando ocurre reaccin anafilctica severa o paro respiratorio, lo usual son soluciones isotnicas, beta-2 adrenrgicos,
corticoides, antihistamnicos intravenosos, intubacin (en caso necesario) y hospitalizacin.
PREVENCIN TERCIARIA
139
REHABILITACIN

Se exhorta a los servicios de salud a que lleven a cabo la capacitacin peridica del personal en toda la estructura
operativa, as como a establecer una red de notificacin inmediata y semanal en los hospitales y en las unidades de
primer nivel de atencin.

Con base en hallazgos de la investigacin clnica y epidemiolgica, resulta favorable aplicar medidas de control
inmediatas y de largo alcance cuando se requieran, as como seguir las recomendaciones tcnicas para la prevencin de
eventos ante la presencia de factores de riesgo demostrados o altamente probables.

Los eventos temporalmente asociados a la vacuna (ETAV) deben estar en observacin durante 24 h, adems de aplicar
las medidas locales a la presentacin de los sntomas, reportando los casos a epidemiologa.

Derrame pleural
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del derrame

pleural.

ASPECTOS GENERALES

El derrame pleural (DP) es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural (en condiciones normales, la pleura
aloja una pequea cantidad de lquido que oscila entre 5 y 15 mL), lo cual es un problema frecuente entre diversas
enfermedades pulmonares y extrapulmonares. Los criterios ms aceptados para la identificacin de DP son: presencia
de lquido de ms de 50 mL y borramiento de los senos costodiafragmtico y cardiofrnico de 1 cm en la radiografa
posteroanterior de trax.
En general, el derrame pleural se clasifica en trasudados y exudados. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma en la 140
pleura que se forman por alteracin de las presiones hidrostticas u oncticas sistmicas, lo qu e influye sobre la
formacin o absorcin del lquido pleural. Los exudados se desarrollan cuando se afecta la superficie pleural, se
incrementa la permeabilidad local capilar por inflamacin pleural o pulmonar, o se reduce el drenaje linftico del espacio
pleural.

Ante la presencia de un derrame pleural se recomienda emplear los criterios de Light ( Cuadro 2.7.1) para diferenciar
entre trasudado y exudado, los cuales tienen una sensibilidad de 95 a 100% y especificidad de 75 a 80%. Otros criterios
propuestos para un derrame pleural tipo exudado son: colesterol > 43 mg/ dL y gradiente srico pleural de albmina <
1.2 g/dL.

Cuadro 2.7.1 Criterios de Light para diferenciacin de exudados y trasudados

Los exudados cumplen con al menos uno de los criterios siguientes (los trasudados no cubren ninguno de
ellos):

1. Relacin de protenas entre lquido pleural y srico > 0.5

2. Relacin de deshidrogenasa lctica (DHL) entre el lquido pleural y srico > 0.6
3. DHL en el lquido pleural mayor a las 2/3 partes del lmite superior de lo normal para DHL
plasmtica

ETIOLOGA

La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca congestiva. Hay una gran diversidad de
enfermedades pulmonares, pleurales o extrapulmonares que pueden causar derrames pleurales ( Cuadro 2.7.2).
 Cuadro 2.7.2Causas de derrame pleural 141

Trasudado Exudado

Muy comn:
Muy comn:

Falla del ventrculo derecho

Tuberculosis
Cirrosis heptica
Cncer
Hipoalbuminemia
Derrame paraneumnico
Dilisis peritoneal

Menos comn:
Menos comn:

Infarto pulmonar
Hipotiroidismo
Artritis reumatoide
Sndrome nefrtico
Enfermedades autoinmunes
Estenosis mitral
Pancreatitis
Tromboembolia pulmonar
Infecciones fngicas
Asbestosis
Causas raras:

Causas raras:
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de vena cava superior
Medicamentos (amiodarona, nitrofurantona,
Hiperestimulacin ovrica
fenitona y metotrexato)
Sndrome de Meigs
Sndrome de uas amarillas
Urinotrax

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO

Los signos y sntomas del DP dependen de la enfermedad subyacente y de la cantidad de lquido contenido en el espacio
pleural. Los datos clnicos ms comunes son: dolor pleurtico, tos seca y disnea. Los derrames masivos pueden afectar
la funcin cardiaca al disminuir el gasto cardiaco. En seguida se mencionan algunos de los datos que se encuentran al 142
momento del examen fsico:

En la inspeccin: expansin torcica asimtrica, disminucin de movimientos respiratorios.

En la palpacin: disminucin del frmito tctil.
En la percusin: matidez a la percusin, cambio brusco de una percusin fuerte en el borde superior del derrame pleural.
En la auscultacin: reduccin o ausencia de intensidad de la respiracin, disminucin o ausencia de vibraciones vocales, frote pleural
audible.

De acuerdo con la causa del derrame pleural, se pueden asociar otros datos clnicos como fiebre, prdida de peso,
hemoptisis, etc., que pueden orientar a un diagnstico especfico.
PRUEBAS DIAGNSTICAS DE GABINETE

En pacientes con sospecha clnica de derrame pleural se recomienda realizar en primer lugar r adiografa de trax
(posteroanterior y lateral). La cantidad de 200 mL de lquido pleural produce borramiento de los ngulos costofrnico y
costodiafragmtico; sin embargo, 50 a 75 mL de lquido pleural tambin pueden producir borramiento del ngulo
costofrnico posterior en la radiografa lateral, provocando el denominado signo del menisco ( Figura 2.7.1).

Los grandes derrames en ocasiones llegan a desplazar el mediastino hacia el lado opuesto, lo cual se puede observar
radiogrficamente. Por su parte, los derrames pleurales pequeos se pueden detectar por radiografa en decbito lateral
sobre el lado afectado; algunos presentan una localizacin subpulmonar simulando elevacin del diafragma. Los
derrames loculados por lo general ocurren en condiciones que causan inflamacin pleural intensa, como empiema,
tuberculosis o hemotrax.

Est indicado realizar ultrasonido en los siguientes casos de enfermedad pleural:

1. Identificacin de la localizacin apropiada para efectuar toracocentesis, biopsia pleural o colocac in de sonda.
2. Identificacin de loculaciones pleurales.
3. Diferenciacin entre derrame y engrosamiento pleural.
La tomografa de trax es til en los casos de difcil diagnstico, cuando con las radiografas de trax no es posible 143
distinguir entre causa benigna o maligna, o cuando se requiere determinar el tamao y la localizacin de los derrames
loculados.

Figura 2.7.1 Radiografa posteroanterior de trax de derrame pleural izquierdo. Se visualiza opacidad en
hemitrax izquierdo, con ausencia de senos costodiafragmtico y costofrnico.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Se recomienda realizar estudio bioqumico, citolgico y bacteriolgico del lquido pleural. Los niveles de DHL en el lquido
pleural ayudan a diferenciar entre trasudado y exudado. Valores mayores de 1 000, adems de un pH menor a 7.2,
indican la necesidad de colocar una sonda de drenaje pleural.
La determinacin de glucosa en lquido pleural tambin es de utilidad para diferenciar exudados y trasudados. Niveles 144
menores de 60 mg/dL indican diagnstico diferencial entre tuberculosis, pleuritis reumatoidea o lupus. Cuando la
glucosa es menor de 40 mg/dL se indica instalacin de sonda endopleural por la probabilidad de empiema.

La determinacin de leucocitos en el lquido pleural mediante citologa sirve para identificar causa infecciosa de derrame
pleural. La presencia de linfocitosis puede sugerir tuberculosis, neoplasias, linfomas, sarcoidosis y enfermedades
inmunolgicas. Los neutrfilos en el lquido pleural muchas veces son indicativos de derrame pa raneumnico, absceso
subfrnico, pancreatitis y tromboembolia pulmonar. En los derrames hemorrgicos, el recuento de eritrocitos excede los
100 000.

La citologa es positiva en aproximadamente 60% de los derrames malignos. Las neoplasias ms encontradas so n
cncer de pulmn, mama, linfoma y ovario.

La deteccin de adenosindesaminasa (ADA), una enzima producida por los linfocitos, se debe realizar si se sospecha
tuberculosis. Un valor mayor de 40 U/L es sugestivo de pleuresia tuberculosa. Esta prueba tiene s ensibilidad de 90 a
100% y especificidad de 85 a 95%.

Se recomienda en los pacientes con derrame pulmonar solicitar estudios de laboratorio como biometra hemtica,
qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico y pruebas de coagulacin.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

La toracocentesis es el procedimiento diagnstico ms relevante para el estudio del derrame pleural, y en algunos casos
tambin es necesario para el tratamiento. La indicacin de la toracocentesis diagnstica es en derrames pleurales
significativos con > 10 mm de engrosamiento detectado ya sea por radiografa de trax o por ecocardiografa. Se realiza
toracocentesis de urgencia ante la sospecha de hemotrax o empiema. La tcnica consiste en hacer una puncin en el
quinto espacio intercostal, en la lnea axilar anterior, con previo aseo y aplicacin de anstesico local; se utiliza aguja
del 16 o 18 y jeringa de 50 mL. Si el procedimiento es con fines diagnsticos, no se evacua completamente el lquido.
La biopsia pleural, ya sea percutnea o por medio de toracoscopia, est indicada en pacientes con exudados de causa 145
desconocida, pero alta probabilidad de malignidad o tuberculosis. La biopsia guiada por tomografa tiene mayor
sensibilidad para detectar neoplasias.

La broncoscopia tiene utilidad en el DP si existen infiltrados pulmonares en la radiografa o la tomografa, o si el

paciente tiene hemoptisis o derrame masivo pero no desplaza el mediastino.

TRATAMIENTO

El tratamiento del DP se enfoca a la cuestin que lo produce. La sonda endopleural es la opcin estndar cuando se
decide drenar el espacio pleural debido a derrames pleurales masivos, empiemas, quilotrax y derrame pleural
recidivante. La sonda debe permanecer en el paciente hasta que se encuentre: un volumen menor a 100 mL en 24 h,
lquido pleural cetrino y ausencia de sntomas infecciosos y/o respiratorios. En el caso de derrames pleurales
multiloculados se pueden utilizar agentes fibrinolticos para comunicar los lculos y facilitar el drenaje.

El manejo temprano con antibiticos disminuye la probabilidad de desarrollar derrame paraneumnico y de que progrese
un empiema.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Si existe sospecha de derrame pleural, se debe referir al paciente de su clnica de primer nivel al neumlogo o mdic o
internista para efectuar el protocolo de estudio. Si el paciente tiene un DP que se ha complicado por loculacin,
persistencia de infeccin, paquipleuritis, tuberculosis o cncer, debe mantenerse en vigilancia por el neumlogo hasta la
resolucin de la enfermedad.

Tras lograr la resolucin del DP, el paciente puede ser referido a primer nivel para su seguimiento.
 146
03 Nefrologa
Pielonefritis aguda no complicada en el adulto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de pielonefritis

aguda no complicada en el adulto.

DEFINICIN

La pielonefritis aguda se define como la inflamacin del parnquima y el sistema colector como consecuencia de una
infeccin, la cual se corrobora mediante urocultivo y con base en los sntomas compatibles con el diagn stico. Se
considera como no complicada cuando debido a la accin de un patgeno tpico se presenta en inmunocompetentes con
anatoma y funcin renal normal. La complicada normalmente sucede por factores que incrementan la susceptibilidad o
disminuyen la respuesta a la infeccin. Algunos de estos factores son: anomalas anatmicas; litiasis renal, urinaria, o
ureteral; presencia de catteres de nefrostoma; inmunocompromiso, o embarazo.

DIAGNSTICO
CLNICO

Presencia de sntomas de infeccin de vas urinarias (IVU), adems de fiebre, nusea, vmito, dolor lumbar e
hiperestesia en ngulo costovertebral. Se debe sospechar de pielonefritis subclnica en aquellas personas que slo
manifiestan sntomas de IVU bajas, y que no responden al tratamiento habitual.

LABORATORIO

El estndar de oro es el urocultivo, que aparte de ser un elemento crucial para el diagnstico, indica qu frmaco debe
administrarse. Las tiras reactivas no son muy recomendables; slo deben utilizarse en mujeres embarazadas con < 2
sntomas y, en caso de positividad para nitritos o esterasa leucocitaria, se inicia tratamiento emprico. Cuando no se
logra la resolucin clnica de la IVU, se procede a una evaluacin completa. El ultrasonido se recomienda para descartar 147
obstruccin urinaria o litiasis renal, as como en caso de presentar factores de riesgo para pielonefritis aguda
complicada.

Si el paciente no mejora despus de 72 h de tratamiento, se recomienda la tomografa helicoidal simple, la urografa

excretora o el cido dimercaptosuccnico de exploracin para descartar factores que compliquen esta entidad (p. ej.,
litiasis urinaria, absceso renal o perinfrico). En el Cuadro 3.1.1 se resume la interpretacin de los resultados del
urocultivo y las tiras reactivas.

Cuadro 3.1.1 Interpretacin de los resultados de laboratorio

Diagnstico de pielonefritis aguda

> 104 unidades formadoras de colonias (UFC)

Considerar posible variacin segn el tipo de bacteria

Urocultivo cultivada, el tiempo, el tipo de muestra, la presencia o

ausencia de piuria y el nmero de microorganismos
presentes

Tira reactiva Resultado positivo para esterasa leucocitaria y nitritos

TRATAMIENTO

Se recomienda el uso de fluoroquinolona oral por 7 das; pero si stas no estn indicadas, puede utilizarse una
cefalosporina. Si se identifica un organismo grampositivo, lo ms apropiado es una aminopenicilina ms un inhibidor de
betalactamasa. En caso de gravedad (sepsis, deshidratacin e intolerancia a la va oral), se recomienda hospitalizar al
paciente e iniciar tratamiento va parenteral dependiendo de la susceptibilidad local. Debido al riesgo de que la prstata
funja como reservorio bacteriano, por lo general el tratamiento antibitico se prolonga 2 semanas en hombres.
 148
Enfermedad renal crnica temprana
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la enfermedad renal crnica temprana.

DEFINICIN Y FACTORES DE RIESGO

Se considera enfermedad renal crnica a la disminucin de la funcin renal expresada en la tasa de filtracin glomerular
a menos de 60 mL/min/1.73m2 o a la presencia de dao renal (alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria,
alteraciones del sedimento o alteraciones en las pruebas de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.

Es necesario identificar los factores de riesgo ( Cuadro 3.2.1) para llevar a cabo la intervencin teraputica en fases
tempranas y evitar as la progresin de la enfermedad. En estos pacientes se recomienda evaluar la funcin renal al
menos una vez por ao, as como modificar hbitos higinico-dietticos que predispongan a las personas a la
presentacin o progresin de la ERC.

Cuadro 3.2.1 Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crnica

De
De susceptibilidad De inicio
progresin

Enfermedades renales Proteinuria

Mayor de 60 aos
primarias:
TAS > 130
Historia familiar de ERC
Diabetes mellitus mm Hg
Origen hispano Hipertensin arterial
Alta ingesta
Enfermedades
Gnero masculino de protenas
autoinmunes
Reduccin de la masa renal Control
Nefrotoxinas
glucmico
 Sndrome metablico AINE pobre
149
Aminoglucsidos
Bajo nivel socioeconmico y de educacin Obesidad
Medio de contraste
Estados de hiperfiltracin (disminucin del nmero de nefronas, IV Anemia
ingesta elevada de protenas, anemia, obesidad, tensin arterial
Trastornos urolgicos Dislipidemia
mayor de 125/75)
Obstruccin urinaria Tabaquismo
Aumento de excrecin urinaria de protenas
Litiasis urinaria
Hiperuricemia
Dislipidemia Infeccin urinaria
recurrente Nefrotoxinas

Enfermedades hereditarias Enfermedad

cardiovascular

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN

La evaluacin rutinaria de los pacientes con riesgo de presentar enfermedad renal crnica incluye: medir la tensin
arterial y la creatinina srica, estimar la tasa de filtracin glomerular, evaluar la presencia de marcadores de dao renal
(proteinuria y anormalidades del sedimento [elementos formes en cantidades significativas]), estudios de imagen o
histopatolgicos.

Para clasificar la enfermedad renal, se observa si existe dao renal o una disminucin en la tasa de filtracin glomerular,
en al menos dos determinaciones dentro de 3 meses, y se calcula la depuracin de creatinina ( Cuadro 3.2.2).

ALBUMINURIAPROTEINURIA

En seguida se presenta la definicin de los conceptos principales:

Proteinuria. Concentracin urinaria mayor a 300 mg/da de cualquier protena.

Albuminuria. Excrecin urinaria de albmina.
Microalbuminuria. Cuando la excrecin va de 30 a 300 mg/da.
Macroalbuminuria. Cuando la concentracin rebasa los 300 mg/da.
 150

Cuadro 3.2.2 Ecuaciones recomendadas para estimar tasa de filtracin glomerular y

depuracin de creatinina

MDRD para estimar tasa de filtracin glomerular (Levey, 2000)

TFG (mL/min/1.73m2) = 186 (CrS) 1.154 (edad) 0.203 (0.742 si mujer) (1.210 si es
afroamericano)

Frmula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr (Cockcroft, 1976)

DCr (mL/min) = (140 edad) peso 0.85 / 72 (CrS) en caso de ser mujer

TFG, tasa de filtracin glomerular; CrS, creatinina srica; DCr, depuracin de creatinina.

Si se encuentran factores de riesgo o anormalidades persistentes, se busca especficamente albuminuria. En individuos

sin factores de riesgo, el tamizaje mide la proteinuria total, primero con una tira reactiva y, de ser positivo, se corrobora
con un mtodo cuantitativo y muestras adicionales (2 de 3 muestras positivas cada 1 a 2 semanas) en los siguientes 3
meses. Si se descarta proteinuria, el paciente se debe evaluar en un ao.

En individuos con factores de riesgo se recomienda evaluar la albuminuria con tiras reactivas especficas que detectan
albuminuria menor de 30 mg/dL. En caso de que el resultado sea negativo, se realiza evaluacin cada ao, pero si es
positivo, se confirma mediante algn mtodo cuantitativo y se contina evaluando durante los siguientes 3 meses para
comenzar el tratamiento. Se recomienda medir albumiuriaproteinuria/creatinuria cada 3 a 4 meses; la meta es lograr
una reduccin de al menos 40 a 50%. La recoleccin de orina es el estndar de oro para medir proteinuria. Debe
ajustarse a la concentracin de la creatinina urinaria, as como excluir posibles causas transitorias.
TRATAMIENTO
151
NEFROPROTECCIN

El tratamiento implica medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Como parte de la primera est el uso de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) con la finalidad
de disminuir la proteinuria a menos de 0.5 g/da. Los objetivos teraputicos son: mantener la concentracin de
hemoglobina entre 11 y 12 mg/dL, controlar el peso y eliminar el tabaquismo. Asimismo, se debe d e evitar el uso de
medicamentos potencialmente nefrotxicos, en especial: AINE, aminoglucsidos y material de contraste radiogrfico
intravenoso.

En los pacientes con enfermedad renal crnica en estadios 1 al 3, con riesgo cardiovascular a 10 aos 20%, se
recomienda administrar aspirina (100 mg/da).

COMORBILIDADES
HIPERTENSIN ARTERIAL

En los pacientes con hipertensin arterial se debe evaluar el uso de uno o dos antihipertensivos, teniendo como meta
cifras menores a 130/80 mm Hg. Si el uso de IECA o ARA no funciona, se debe incrementar la dosis, pero si esto no es
suficiente, se agrega una tiazida (estadios 1 a 3), un diurtico de asa (estadios 4 a 5) o algn otro agente
antihipertensivo. Se debe de monitorear la respuesta al tratamiento mediante la determinacin de la albuminuria -
proteinuria.
DISLIPIDEMIA

La prevalencia de los eventos cerebrovasculares en la enfermedad renal crnica es muy elev ada, por lo que se debe
controlar la dislipidemia independientemente del estadio de dao renal. La dislipidemia se asocia a deterioro de la
funcin renal y progresin hacia la falla renal terminal cuando la tasa de filtracin glomerular disminuye de 50 mL/ min.
La meta es mantener los niveles de LDL menores a 100 mg/dL y el colesterol total menor de 175 mg/dL; sin embargo,
los triglicridos son el principal objetivo cuando superan los 500 mg/dL. Si no son pacientes con riesgo para evento
vascular cerebral y progresin de enfermedad renal, se intenta la modificacin de hbitos negativos por 3 meses antes
de designar medicamentos.
Las estatinas disminuyen triglicridos y colesterol, al tiempo que elevan el HDL, con lo cual se reduce la progresin de 152
dao renal. Se recomiendan en estadios 1 a 3 con riesgo cardiovascular mayor o igual a 20% en 10 aos. En estadios 4
y 5 se debe disminuir la dosis 50% (excepto atorvastatina y pravastatina). Si los triglicridos son menores de 400
mg/dL, se puede agregar un secuestrador de cidos biliares. Para el tratamiento de hipertrigliceridemia son de eleccin
los fibratos (gemfibrozilo) a dosis ajustadas al estadio de la enfermedad.
HIPERGLUCEMIA

La meta es mantener la hemoglobina glucosilada menor de 7%, monitoreando dos veces por ao. En cuanto a la
glucemia capilar, la meta es de 90 a 130 mg/dL preprandial, y menor de 180 mg/dL 2 h despus de los alimentos. Se
debe evitar el uso de metformina en pacientes en estadios 1 a 3 con funcin renal inestable en los ltimos tres meses ,
as como en estadios 4 y 5. Se utilizan, sin necesidad de ajuste de dosis, la rosiglitazona y la pioglitazona. Se
recomienda el uso de insulina en diabticos con estadios 3 a 5, haciendo ajustes conforme disminuya la tasa de filtrado
glomerular para evitar hipoglucemias.

REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVELES

De manera idnea, el paciente se debe enviar al nefrlogo cuando la tasa de filtracin glomerular es menor de 30
mL/min. La referencia se deber hacer de inmediato cuando el tratamiento retardado p onga en riesgo la vida del
paciente, como cuando hay falla renal aguda, nuevos casos detectados en estadio 5, hipertensin arterial maligna o
acelerada, o hiperpotasiemia mayor de 7 mEq/L.

Los casos de referencia urgente son: sndrome nefrtico, nuevos casos detectados en estadio 4, enfermedad sistmica
con evidencia de enfermedad renal, hiperpotasiemia (6 a7 mEq/L) y deterioro agudo de la funcin renal asociado con el
uso de IECA o ARA.

La referencia ordinaria se realiza en los casos siguientes: hipertensin refractaria (> 150/90 mm Hg a pesar de tres
frmacos de clases complementarias), proteinuria (> 1 g/da) sin sndrome nefrtico, proteinuria ms hematuria,
diabetes mellitus con incremento de proteinuria sin retinopata, estadio 3 de enfermedad renal cr nica con hematuria,
hematuria macroscpica sin causa urolgica, edema pulmonar recurrente inexplicado o cada en la tasa de filtracin
glomerular mayor de 15% en un ao con sospecha de estenosis arterial renal, anemia inexplicada en enfermedad renal
crnica estadios 1 a 3, paratohormona > 70 ng/mL sin deficiencia de vitamina D, casos estables de enfermedad renal 153
crnica estadio 4, y en aquellos con sospecha de causa gentica o rara de enfermedad renal crnica.

Anemia secundaria a enfermedad renal crnica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Evaluacin, diagnstico y tratamiento de

anemia secundaria a enfermedad renal
crnica.

DEFINICIN

La National Kidney FoundationKidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) define anemia como un nivel
de hemoglobina < 13.5 g/dL en hombres adultos de cualquier edad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
anemia como un nivel de hemoglobina < 13.0 g/dL en hombres y mujeres posmenopusicas y < 12.0 g/dL en mujeres
premenopusicas ( Cuadro 3.3.1).

Cuadro 3.3.1 Prevalencia de anemia de acuerdo con la enfermedad renal crnica

Filtracin Hemoglobina Hemoglobina

Estadio de la Prevalencia
glomerular media en media en
enfermedad de anemia
mL/kg/1.73 m2 hombres mujeres

2 60 14.9 13.5 1%

3 30 13.8 12.2 9%
 4 15 12 10.3 33%
154

EVALUACIN Y DIAGNSTICO

La gravedad de la anemia se incrementa conforme disminuye la tasa de filtracin glomerular a menos de 60 mL/
min/1.73 m2, y es ms probable que haya complicaciones con menos de 30 mL/min; de hecho, en pacientes diabticos
esto ocurre con menos de 45 mL/min.

La principal causa de anemia en la enfermedad renal crnica es la deficiencia de eritropoyetina; sin embargo, hay que
evaluar a los pacientes en busca de otras causas relacionadas con la variacin de los niveles de hemoglo bina.

Con la finalidad de identificar la presencia de anemia, se recomienda evaluar la concentracin de la hemoglobina una
vez al ao, as como buscar factores de riesgo y comorbilidades para determinar la causa. Es importante considerar lo
siguiente: estadio de la enfermedad renal, altitud de residencia, tabaquismo, raza diferente a la caucsica, edad mayor
de 70 aos, embarazo y enfermedades asociadas. Algunos de los estudios que resultan de utilidad son: biometra
hemtica completa, ferritina srica, porcentaje de saturacin de transferrina srica, conteo absoluto de reticulocitos,
porcentaje de eritrocitos hipocrmicos y niveles de protena C reactiva. Sin embargo, en casos seleccionados se pueden
hacer estudios especficos en busca de otras causas ( Cuadro 3.3.2).

Cuadro 3.3.2 Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnstico de

anemia

Altura de residencia(pies) Hemoglobina (g/L) Hematocrito (%)

3 000-3 999 +0.2 +0.5

4 000-4 999 +0.3 +1.0

5 000-5 999 +0.5 +1.5

 6 000-6 999 +0.7 +2.0
155

7 000-7 999 +1.0 +3.0

Cigarrillos/da

10-19 +0.3 +1.0

20-39 +0.5 +1.5

40+ +0.7 +2.0

Un pie (ft) = 0.3048 metros

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
HIERRO

Valoracin del estado de hierro srico:

a. Ferritina srica.
b. Porcentaje de saturacin de transferrina.
c. Percentage de eritrocitos hipocrmicos.
d. Contenido de hemoglobina en los reticulocitos.

El objetivo del tratamiento con hierro se basa en lograr saturar las reservas de hierro para alcanzar y mantener el nivel
de hemoglobina meta independientemente del uso de estimuladores de la eritropoyesis. El nivel de hemoglobina debe
ser de al menos 10 g/ dL; el de ferritina srica, mayor a 100 g/L, y el porcentaje de eritrocitos hipocrmicos, menor de 156
10% (lo cual es el mejor indicador para conocer la deficiencia funcional de hierro), o la saturacin de transferrina mayor
de 20%. En pacientes sin tratamiento de estimuladores de la eritropoyesis que tengan valores normales, se deben
evaluar las reservas de hierro cada 2 a 6 meses, y la saturacin de transferrina y ferritina cada 3 a 6 semanas ( Cuadro
3.3.3).

Cuadro 3.3.3 Pruebas para la deficiencia funcional y absoluta de hierro

Saturacin de Eritrocitos
Ferritina VCM
transferrina (%) hipocrmicos

Deficiencia funcional de < 100 Rango

< 20 >6
hierro g/L normal

Deficiencia absoluta de > 100

< 20 Bajo >6
hierro g/L

En pacientes con deficiencia funcional de hierro, los suplementos se inician de manera conjunta con el agente
estimulador de la eritropoyesis. El tratamiento se debe interrumpir cuando los niveles d e ferritina alcancen los 500
ng/mL (sin llegar a 800 ng/mL) y los de transferrina sean mayores de 45%. Si llegara a pasar esto, se deben suspender
las infusiones de hierro hasta alcanzar el nivel ptimo.

>Dosis predilisis: 100 a 200 mg en tres dosis o en una dosis va oral.

La hemodilisis es la administracin intravenosa de hierro sacarosa o hierro gluconato en infusin lenta las ltimas 2 h
de la hemodilisis. Es necesario establecer una dosis de mantenimiento de hierro intravenoso cuando los niveles
ptimos se hayan alcanzado.
ERITROPOYETINA
157
Hay que evaluar cules son los pacientes que tienen la probabilidad de beneficiarse en trminos de calidad de vida con
la eritropoyetina, as como cules son los candidatos a trasplante renal. Se debe de iniciar la terapia con este frmaco
cuando se han corregido otras causas de anemia y el nivel de hemoglobina contina menor a 10 g/dL. Los niveles de
hemoglobina no deben superar los 12.5 g/dL en los pacientes tratados con eritropoyetina, ya que no se logra una
mejora significativa, sino al contrario, aumenta el riesgo de trombosis y mortalidad. En pacientes diabticos con
vasculopata perifrica y aquellos que padecen una enfermedad cardiovascular severa se debe cuidar que no haya
niveles de hemoglobina mayores de 12 g/dL. Los pacientes con anemia drepanoctica deben de mantener una
concentracin entre 7 y 9 g/dL.

La terapia con un agente estimulador de la eritropoyesis no se debe de iniciar ante deficiencia absoluta de hierro. La
dosis inicial es de 15 a 150 Ul/kg/semana subcutnea, dos a tres veces por semana (eleccin en pacientes en dilisis
peritoneal y en estadios 3 y 4 de la enfermedad). La dosis intravenosa consta de 6 000 Ul/semana, tres veces por
semana. Los pacientes que reciben esta terapia requieren un control de los niveles de hemoglobina cada mes durante la
fase de correccin. En quienes no son hemodializados, la hemoglobina se vigila cada 1 a 3 meses durante la fase de
mantenimiento. Si el aumento de hemoglobina es menor de 0.7 g/dL despus de 2 a 4 semanas de comenzar la terapia,
la dosis se aumenta en 50%. Sin embargo, si la hemoglobina aumenta ms de 2.5 g/dL o si excede los niveles
deseados, la dosis se reduce de 25 a 50%.

DARBEPOYETINA Y ACTIVADOR CONTINUO DEL RECEPTOR DE ERITROPOYETINA (CERA)

La anemia se puede corregir en pacientes con enfermedad renal crnica sin sustitucin de la funcin renal y vrgenes al
tratamiento con eritropoyetina al recibir sustitucin subcutnea de CERA (0.6 g/kg) cada 2 semanas en la fase de
correccin, y una vez cada 4 semanas en fase de mantenimiento. La dosis inicial de darbepoyetina alfa en pacientes con
enfermedad renal crnica o en dilisis es de 0.45 g/kg por va subcutnea.

Los niveles de hemoglobina se deben de medir cada 1 a 2 semanas, y cuando se alcanzan los niveles ptimos de sta, el
control se lleva a cabo cada 4 a 6 semanas. Si el aumento de hemoglobina es menor de 1 g en 4 semanas, se
aumentar la dosis en 25%; sin embargo, si sta aumenta ms de 2.5g, se debe disminuir la dosis 50%. En caso de
pasar de 13 g/dL, lo apropiado es omitir el uso de darbepoyetina hasta lograr un nivel de 11 g/dL, reiniciando con una 158
dosis menor de 50% de la dosis previa.
APOYO TRANSFUSIONAL

En todos los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crnica que son cand idatos a trasplante renal se debe
evitar la transfusin de paquetes globulares. La transfusin est indicada en pacientes con anemia aguda y grave
asociada a inestabilidad hemodinmica, hemlisis aguda, sepsis severa o sintomatologa de anemia independient e del
nivel de hemoglobina. En caso de que existan prdidas sanguneas importantes, no se debe de suspender la terapia con
agentes eritropoyticos; sin embargo, despus de la transfusin debe suspenderse el hierro, y reiniciarse la terapia con
ste luego de 5 a 6 das.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se sugiere enviar a hematologa al paciente con resistencia o hiporrespuesta al uso de agentes estimuladores de la
eritropoyesis, especialmente cuando hay sospecha de alguna enfermedad hematolgica concomitant e. Se recomienda
enviar a segundo y tercer nivel de atencin al paciente con evidencia de resistencia a la eritropoyetina y efectos
adversos graves secundarios a la aplicacin de la misma.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda la evaluacin basal de la anemia y los depsitos de hierro mediante la determinacin de ferritina srica y
el porcentaje de eritrocitos hipocrmicos. Durante el tratamiento con hierro es aconsejable monitorear cada 1 a 3 meses
para evitar la toxicidad. El tratamiento con hierro intravenoso no se debe descontinuar para realizar las determinaciones
de los diferentes parmetros hematolgicos. Cuando se lleva a cabo el tratamiento con agentes estimuladores de la
eritropoyesis se recomienda el control de la concentracin de hemoglobina cada 2 a 4 semanas durante la fase de
correccin, y cada 1 a 3 meses en un paciente estable. Segn el incremento de los niveles de hemoglobina por mes, se
hace un ajuste en el tratamiento; lo deseable es de 1 a 2 g/dL por mes.
 159
Peritonitis infecciosa en dilisis peritoneal crnica en adultos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Evaluacin, diagnstico y tratamiento de

anemia secundaria a enfermedad renal
crnica.

INTRODUCCIN

La peritonitis infecciosa se define como la inflamacin del peritoneo a causa de una infec cin, generalmente bacteriana,
que por lo comn involucra bacterias grampositivas; representa la complicacin ms importante de la dilisis peritoneal.
En el Cuadro 3.4.1 se exponen los diferentes tipos de peritonitis.

Cuadro 3.4.1 Tipos de peritonitis y antibiticos utilizados

Episodio que se presenta en las 4 semanas posteriores de terminado el

Recurrente
tratamiento, con microorganismo diferente

Episodio que ocurre en las 4 semanas posteriores de terminado el

Recidivante tratamiento; est relacionado con el mismo microorganismo o con un
episodio estril

Un episodio luego de 4 semanas de terminado el tratamiento; involucra al

Repetitiva
mismo organismo

Fracaso para aclarar el lquido peritoneal despus de 5 das de la

Refractaria administracin de los antibiticos indicados
 160
Relacionada con infeccin Peritonitis aunada a infeccin del orificio de salida con el mismo organismo

del orificio del catter o relacionada con el catter y orificio estril

Antibitico Diuresis < 100 mL/da Diuresis > 100 mL/da

Cefazolina 500 mg/L o 15 mg/kg/da Aumentar dosis 25%

Vancomicina y gentamicina 2 g y 15-30 mg/kg/da por 5 das Misma dosis, 4 das. Tratar de evitar

Amikacina 2 mg/kg/da Tratar de evitar

Ceftazidima 1 g/da 20 mg/kg/da

Este padecimiento se puede prevenir con el manejo adecuado de instrumentos que penetran la cavidad abdominal, as
como por medio de brindar entrenamiento y educacin al paciente, y realizar visitas a domicilio.

El uso de sistemas en Y, soluciones de dilisis biocompatibles y antibiticos profilcticos al momento de la insercin del
catter (considerando los microorganismos prevalentes y las resistencias de cada centro), adems de los de doble bolsa,
ha disminuido la incidencia de peritonitis.

Es preferible que sea un equipo especializado el que se encargue de colocar los catteres (idealmente al menos 2
semanas antes de iniciar la dilisis peritoneal), ya que esta medida disminuye el riesgo de peritonitis.

La educacin a los pacientes va enfocada a que conozcan tcnicas de asepsia, lavado de manos y cuidado del catter
(mantener limpia la superficie y el conector, evitar torsiones, fijarlo en posicin adecuada).

Especficamente respecto al catter, cabe mencionar que ninguno se ha mostrado superior al de Tenckhoff para prevenir
peritonitis. La insercin del mismo va laparoscpica, por laparotoma, insercin con apoyo no profunda o insercin
subcutnea, no ha mostrado diferencia en la incidencia de peritonitis o de infeccin del orificio de salida. La colocacin
debe realizarse en quirfano.
El cuidado del orificio de salida tiene como objetivo prevenir las infecciones del catter; as, puede reducirse an ms el 161
riesgo de peritonitis si se aplican protocolos contra S. aureus.

Consideraciones importantes:

Tratar de forma activa el estreimiento y llevar a cabo la prevencin antibitica en las exploraciones intestinales disminuye el riesgo
de infeccin.
En caso de infeccin, se deben registrar los microorganismos aislados, as como las medidas definidas para controlar las tasa s de
infeccin.
Erradicar S. aureus de los portadores nasales disminuye la incidencia de infeccin del sitio de salida, no de peritonitis.
La diseccin y construccin adecuada del orificio de salida, consiguiendo que sea lo ms pequeo posible, reduce la incidenci a de
colonizacin e infeccin bacteriana.
Colocar el orificio de salida caudal al punto de insercin del catter representa menor tasa de infecciones, peritonitis y ne cesidad de
retirar el mismo.
Durante la fase de cicatrizacin es conveniente realizar medidas aspticas, adems de colocar un vendaje que inmovilice el catter
para evitar trauma y hemorragia del sitio de salida. No se debe ocluir el sitio de salida, procurando mantenerlo seco.

ETIOLOGA, DETECCIN Y DIAGNSTICO

Las bacterias grampositivas son las ms frecuentes (60 a 80%); en primer lugar se encuentra S. epidermidis (80% de
los casos), y en segundo lugar S. aureus. Despus de las grampositivas, las bacterias gramnegativas son las ms
comunes. Los mecanismos de entrada son transluminal, periluminal, transmural, hematgeno y por contigidad. La
presencia de salida de material purulento, dolor abdominal generalizado con rebote positivo, nusea, vmito, diarrea o
fiebre, indica infeccin; la salida de lquido turbio y eritema son datos que por s sol os sugieren infeccin.

Los factores de riesgo para la no resolucin de la peritonitis son:

Dilisis peritoneal por ms de 2.4 aos.

Lquido peritoneal con ms de 100 clulas por microlitro, durante ms de 5 das.

Para el diagnstico se tiene que realizar estudio citolgico y cultivo. La presencia de > 100 clulas por microlitro con >
50% de polimorfonucleares define el diagnstico. Si predominan los eosinfilos, hay que sospechar peritonitis qumica, y
si la mayora son linfocitos o mononucleares, se puede pensar en hongos y micobacterias.
Para optimizar la tcnica de cultivo, se recomienda centrifugar la muestra y tomar del sedimento material para realizar 162
tincin de Gram y colocar las muestras en el medio ms adecuado para la sospecha clnica; con este pro cedimiento se
logra positividad en 90% de los casos de sospecha clnica de peritonitis. En 75% de los casos el diagnstico se puede
realizar en menos de 3 das. Si se sospecha que la causa es fngica, hay que esperar 2 semanas; en cambio, para las
micobacterias el tiempo de espera es de 12 semanas. Es posible que de 5 a 20% de los cultivos sean negativos, lo cual
no descarta por completo el diagnstico de peritonitis. Si el conteo celular sugiere que la infeccin no se ha resuelto, se
puede considerar el empleo de medios de cultivo especiales para detectar micobacterias, Legionella, bacterias de
crecimiento lento, Campylobacter, hongos, Ureaplasma, Mycoplasma y enterovirus.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Es aceptado iniciar antibitico con cobertura contra grampositivo y gramnegativo al momento de realizar el diagnstico
clnico, esto considerando la flora local y las resistencias de cada centro.

Terapia inmunosupresora en trasplante renal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Terapia inmunosupresora en el trasplante

renal.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
USO DE ESTEROIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE RENAL

Los esteroides poseen una potente accin antiinflamatoria: la inhibicin de reclutamiento celular y de sntesis de
prostaglandinas; esto debido a la inhibicin de sntesis de interleucina (IL) 2 y a la consecuente activacin celular.

Algunos frmacos (como la azatioprina y las ciclosporinas), sumados al tratamiento con esteroides, logran una
sobrevida del injerto de 80 a 90%. Actualmente se busca eliminar de manera t emprana o, de hecho, definitiva el uso de
esteroides con frmacos como tacrolimus, micofenolato de mofetilo o sirolimus.
Se ha observado que la supresin de esteroides no aumenta la incidencia de rechazo agudo, y por otra parte reduce la 163
glucemia y los niveles de lpidos, adems de la tensin arterial.

En la poblacin peditrica es recomendable la reduccin y, si es posible, la eliminacin del tratamiento con esteroides en
el corto y mediano plazos para evitar retraso en el crecimiento.

El rechazo resistente a esteroides se caracteriza porque no se logra mejora en el volumen urinario, disminucin del
dolor, desaparicin de la fiebre o reduccin de la creatinina a pesar del tratamiento con metilprednisolona. Este
diagnstico se confirma con biopsia y, en caso de ser positivo, se inicia tratamiento con inmunoglobulina (Ig). En
el Cuadro 3.5.1 se muestra la forma de administrar esteroides en este contexto.

Cuadro 3.5.1 Dosis y va de administracin de esteroides para prevencin de rechazo de

injerto

Frmacos Dosis

Metilprednisolona Induccin: 1 g intravenoso en los das 0-3 postrasplante

Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da con reduccin de 5 mg cada 4 das hasta alcanzar

dosis 10-15 mg/da. Valorar reduccin a 5-7.5 a los 12 meses postrasplante
Prednisona Rechazo agudo de injerto: 250 a 1 000 mg cada 24 h por 3-6 das en bolo
intravenoso

USO DE AZATIOPRINA Y MICOFENOLATO EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE RENAL

Azatioprina. Antimetabolito inmunosupresor que est indicado para aumentar la sobrevida de los pacientes con
trasplante renal. El efecto teraputico se tiende a manifiestar meses despus de iniciado el tratamiento. Hoy en da este
frmaco se encuentra casi en desuso.

Micofenolato de mofetilo. Antimetabolito que inhibe la proliferacin de linfocitos B y T; se utiliza para prevenir el
rechazo agudo y es til en los casos de nefropata crnica por la capacidad que tiene de disminuir la expresin de
molculas de adhesin linfocitaria, evitando su unin al endotelio vascular. Puede ocasionar molestias gastrointesti nales 164
al inicio del tratamiento, pero generalmente es bien tolerado ( Cuadro 3.5.2).

Cuadro 3.5.2 Dosis y va de administracin de antimetabolitos en adultos y nios

Frmacos
Dosis
utilizados

Induccin en adultos: 5 mg/kg/da va oral Mantenimiento: 1-4 mg/kg/da va oral,

Azatioprina segn la respuesta clnica y la tolerancia hematolgica

Nios: 2 mg/kg/da va oral

Adultos: 1.5-3 g/da repartido en 2 o 3 tomas, a fin de lograr niveles sricos de 2-

Micofenolato de 4 ng/mL
mofetilo Nios: 1 200 mg/m2 de superficie corporal

TRATAMIENTO DE INDUCCIN EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL

Los anticuerpos anti-CD 25 (antirreceptor IL-2) humanizados (daclizumab, vida media de 3 semanas) o los
monoclonales quimricos (basiliximab, vida media de dos semanas) estn indicados como profilaxis contra rechazo en
pacientes con riesgo moderado a elevado tanto por su dosis-beneficio como por su costo-efectividad. Aunados a la
terapia convencional durante el trasplante, reducen en 34 y 49%, respectivamente, los recha zos resistentes a
esteroides dentro de los primeros 6 meses. No hay diferencia significativa en comparacin con los anticuerpos
policlonales en la prevencin del rechazo agudo temprano ( Cuadro 3.5.3).
 Cuadro 3.5.3 Farmacoterapia de profilaxis contra rechazo de injerto en pacientes con 165
riesgo moderado a elevado

Frmacos
Dosis
utilizados

1 mg/kg disuelto en 50 mL de solucin fisiolgica o glucosada en 15-30 min mximo

24 h previas o 1 h despus del procedimiento. Posteriormente repetir la dosis cada
Daclizumab 14 das hasta completar cinco dosis.

Es posible utilizar dos dosis: pretrasplante y 7-10 das postrasplante

Dos dosis de 20 mg disueltos en 50 mL de solucin fisiolgica o glucosada en 20- 30

Basiliximab
min; la primera, 4 h pretrasplante, y la segunda 4 das postrasplante

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

La ciclosporina A y el tacrolimus son los dos disponibles. La primera inhibe selectivamente la transduccin de la seal de
activacin del receptor de linfocitos T. En asociacin con azatioprina y esteroides, se consigue disminuir la incidencia de
rechazo agudo y un aumento de la sobrevida del injerto. Puede emplearse en conjunto con sirolimus y micofenolato
para disminuir su dosis y prevenir la nefrotoxicidad que produce. Se recomienda monitorear l os niveles sricos con
cromatografa 12 h despus de la ltima toma; los niveles recomendados los primeros 3 meses son 250 a 350 ng/mL, y
posteriormente el objetivo es mantenerlos entre 150 a 200 ng/mL. Es importante considerar interaccin
medicamentosa, puesto que se metaboliza con el citocromo P-450. No se ha demostrado potencial teratognico, mayor
riesgo de bajo peso al nacer o riesgo de parto pretrmino. Es importante aumentar la dosis en el tercer trimestre del
embarazo debido a metabolismo por el hgado fetal.

El tacrolimus tiene un mecanismo de accin similar; se ha asociado a una reduccin de 63% en el uso de Ig antilinfocito
en el rechazo agudo resistente a esteroides o el vascular. Representa una alternativa para los pacientes que padecen
efectos adversos con el uso de ciclosporina. Se recomienda su uso como terapia de mantenimiento de inicio en injertos
con probabilidades de presentar dao renal. Se ha demostrado menor incidencia de rechazo agudo en comparacin con 166
la ciclosporina, pero no existe diferencia en cuanto a la sobrevida de pacientes o injertos. Los niveles sricos
recomendados para el primer mes postrasplante son de 10 a 15 ng/mL; al tercer mes, 10 a 12 ng/mL; al sexto mes, 8 a
10 ng/mL, y al doceavo mes, 6 a 10 ng/mL. Posteriormente se deben mantener niveles de 6 a 8 ng/mL ( Cuadro 3.5.4).

Cuadro 3.5.4 Dosis y va de administracin de inhibidores de la calcineurina

Frmacos
Dosis Efectos adversos
utilizados

Inicio: 8-12 mg/kg/da VO

dividida en dos tomas
Nefrotoxicidad, hirsutismo, hipertrofia gingival,
Nios y diabticos: 10-14 neurotoxicidad, hipertensin arterial, diabetes
Ciclosporina mg/kg/da va oral mellitus, empeoramiento de diabetes, hiperlipidemia,

La administracin intravenosa hiperuricemia, rabdomilisis, sndrome urmico

recomendada es 1/3 de la hemoltico

enteral

0.1-0.3 mg/kg/da VO dividido

en dos dosis 0.025-0.075
mg/kg/da VI en infusin
continua por 24 h
Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, diarrea, alopecia,
Tacrolimus Ajustar la dosis segn hipertrofia gingival, diabetes mellitus de nuevo inicio
concentracin srica

Nios: ajustar la dosis por kg

de peso
ANTICUERPOS POLICLONALES
167
Las presentaciones disponibles son globulinas antimitocito (AGT) y antilinfocito (ATGAM), indicadas durante la induccin
con el objeto prevenir rechazo agudo, sobre todo en pacientes hiperinmunizados y segundos trasplantes, para el
tratamiento del rechazo agudo corticorresistente y rechazo vascular. Los anticuerpos policlonales estn indicados
cuando el donador es de edad avanzada o cay en asistolia y cuando ocurre isquemia fra prolongada ( Cuadro 3.5.5).

Cuadro 3.5.5 Prevencin de rechazo en pacientes hiperinmunizados o en segundos

trasplantes

Frmacos utilizados Dosis Efectos adversos

AGT 1-1.5 mg/kg/da1

Reaccin alrgica, trombocitopenia, anemia, infeccin
por citomegalovirus
ATGAM 10-15 mg/kg/da1

1
Ambas se aforan en 200-500 mL de solucin fisiolgica, para pasar por catter central. La primera dosis
se pasa en 6 h y las posteriores en 4 h. Premedicar 30 min antes con hidrocortisona 100 mg IV/DU,
paracetamol 500 mg VO/DU o difenhidramina 50 mg IV/DU. El esquema dura de 5 a 14 das. Vigilar
estrechamente con biometra hemtica completa.

CONVERSIN DE CALCINEURNICO A SIROLIMUS EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL

El sirolimus tiene la funcin de frmaco de relevo en la terapia inmunosupresora. Se supone que existe un punto crtico
y que despus de l la conversin a sirolimus no proporciona beneficio alguno. Para hacer la conversin, el paciente
toma la dosis correspondiente de calcineurnico, esteroide y antimetabolito, y 4 h despus se toma sirolimus a dosis de
impregnacin como dosis nica; se suspende el calcineurnico y al siguiente da se toma sirolimus a dosis de
mantenimiento junto con el esteroide y el antimetabolito. Es necesario medir niveles sricos de sirolimus semanalmente
hasta lograr niveles de 8 a 12 ng/mL. Este cambio se lleva a cabo sobre todo cuando hay nefropata crnica, tomando
en cuenta los valores de creatinina srica y proteinuria de 24 h ( Cuadro 3.5.6).
Cuadro 3.5.6Dosis de inicio y de mantenimiento para el cambio de calcineurnico a 168
sirolimus

Frmaco Dosis

Infusin: 6 mg VO DU
Sirolimus
Mantenimiento: 2 mg/da VO
 169
04 Neurologa
Cefalea aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la cefalea

aguda en el segundo y tercer niveles de
atencin.

ASPECTOS GENERALES

La cefalea se define como dolor localizado por arriba del cuello, incluida la parte superior de ste y la cara, es uno de los
sntomas ms comunes en la atencin clnica y abarca un amplio rango de trastornos neurobiolgicos. Cuando la cefalea
se deriva de un evento patolgico, se denomina cefalea secundaria.

PREVENCIN SECUNDARIA

En todo paciente con cefalea se deben investigar antecedentes familiares de migraa, hemorragia s por aneurismas o
malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, y enfermedades inmunolgicas (p. ej., lupus eritematoso
sistmico) o neurolgicas. Asimismo, se deben buscar antecedentes personales de toxicomanas (alcohol, cocana, etc.),
inmunodeficiencias, cncer, diabetes, tratamientos con inmunosupresores y traumatismos.

EVALUACIN INICIAL

Se recomienda realizar una exploracin neurolgica completa y ordenada en el paciente con cefalea nueva o con
cambios en el patrn de cefalea crnica. Dicha revisin debe incluir funcin mental, nervios craneales, fondo de ojo,
funcin motora, reflejos (incluidos patolgicos), cerebelo, menngeos y la funcin tanto sensitiva como neurovascular.
En el Cuadro 4.1.1 se listan algunos signos a tomar en cuenta para la sospecha de cefalea secundaria. Por otro lado, en 170
el Cuadro 4.1.2 se mencionan diferentes diagnsticos presuntivos que se deben considerar al evaluar a un paciente con
cefalea aguda.

Cuadro 4.1.1 Datos de sospecha de cefalea secundaria

1. Inicio reciente o cambios en el patrn de cefalea en pacientes > 50 aos

2. Cefalea que se modifica con la postura
3. Rigidez de cuello
4. Cefalea sbita
5. Cefalea que despierta al paciente
6. Fiebre
7. Sntomas neurolgicos focales (debilidad de extremidades, aura menor a 5 min o mayor a una hora)
8. Cefalea desencadenada por actividad fsica o maniobra de Valsalva
9. Cefalea de inicio reciente en paciente con VIH
10. Sntomas neurolgicos no focales (trastornos cognitivos)
11. Pacientes con factores de riesgo para trombosis del seno venoso
12. Cefalea de inicio reciente en paciente con cncer
13. Evaluacin neurolgica anormal
14. Claudicacin mandibular o trastornos visuales
 Cuadro 4.1.2 Diagnsticos presuntivos en la evaluacin inicial de paciente con cefalea
171

1. Crnica postraumtica
2. Crnica atribuible a mecanismo de latigazo
3. Hematoma epidural
4. Hematoma subdural
5. Hemorragia intracerebral
6. Trombosis venosa cerebral
7. Rinosinusitis
8. Hipertensin intracraneal idioptica
9. Hipertensin intracraneal secundaria a hidrocefalia
10. Baja presin de lquido cefalorraqudeo de aparicin espontnea (o idioptica)
11. Neoplasias
12. Uso de nitratos
13. Uso de inhibidores de fosfodiesterasa
14. Cefalea o dolor facial atribuido a disfuncin temporomandibular
15. Meningitis linfoctica
16. Encefalitis
17. Apnea del sueo
18. Feocromocitoma
19. Crisis hipertensiva
20. Isquemia cardiaca
21. Glaucoma agudo

Las cefaleas crnicas sin datos neurolgicos por lo general son primarias, y cuando tienen datos neurolgicos pueden
estar asociadas a tumores de lento crecimiento. Las cefaleas agudas con o sin datos neurolgicos son de alto riesgo, por
lo que el diagnstico y el tratamiento se deben hacer de manera oportuna.

La cefalea sbita puede ser primaria o secundaria. Se define como una cefalea de inicio rpido, que alcanza la
intensidad mxima en menos de 5 min, muchas veces de forma instantnea.
La cefalea asociada a presin intracraneal aumentada se suele manifestar mientras se est acostado; de hecho, en 172
ocasiones llega a despertar al paciente. Puede precipitarse por maniobras de Valsalva, actividad sexual o ejercicio. Otros
datos son oscurecimiento visual y trastornos de la visin al cambiar de postura.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se recomienda utilizar una lista de preguntas de la British Association for the Study of Headache (BASH) como una
herramienta de ayuda para determinar la causa de la cefalea ( Cuadro 4.1.3).

Cuadro 4.1.3 Interrogatorio recomendado por la British Association for the Study of
Headache (BASH)

1. Cuntos tipos de cefalea experimenta el paciente?

Es necesario realizar diferentes historias para cada tipo de cefalea

a. Por qu consulta en este momento?

b. Cundo inici su padecimiento?
c. Qu tan frecuente se presenta? Patrn de presentacin (distinguir
2. Tiempo
especialmente entre episdico, diario o que no remite)
d. Duracin del episodio

a. Intensidad del dolor

b. Tipo de dolor
3. Caractersticas c. Localizacin e irradiaciones del dolor
d. Sntomas asociados
 a. Factores predisponentes o precipitantes
173
b. Factores que agravan o mejoran el dolor
4. Causa
c. Historia familiar de cefalea similar

a. Qu hace el paciente durante el episodio de cefalea?

b. Qu tanto limita la cefalea la funcionalidad del paciente?
5. Respuesta
c. Toma o tom algn medicamento? De qu forma fue prescrito?

a. Totalmente bien, o presenta sntomas residuales o persistentes?

6. Estado de salud
b. Preocupacin, ansiedad o miedo respecto a crisis recurrentes o a su causa
entre crisis

Los tumores intracraneales rara vez provocan cefalea, a menos que alcancen un tamao considerable; los tumores
hipofisiarios y de fosa posterior son la excepcin. La hemorragia tumoral provoca crisis convulsivas o sntomas
neurolgicos, y en raras ocasiones provoca cefalea sbita.

La hipertensin craneal idioptica se presenta con ms regularidad en mujeres obesas en edad frtil; entre los signos y
sntomas ms relevantes est la presin intracraneal elevada, que se acompaa de una neuroimagen normal.

La cefalea inicialmente es episdica y progresa en semanas a cefalea diaria. La infeccin en sistema nervioso central se
presenta como cefalea en combinacin con fiebre, rigidez de nuca, signos focales o convulsiones; debe sospecharse en
pacientes con VIH o inmunosupresin.

En un paciente anciano con cefalea progresiva debe considerarse un hematoma subdural crnico, en particular si hay
alteracin cognitiva o signos focales.

Los casos que consisten en episodios recurrentes de cefalea incapacitante, asociada con nusea y sensibilidad a la luz, y
en los que la exploracin neurolgica resulta normal, deben considerarse como migraa.

Los trastornos en los que se observa cefalea bilateral no incapacitante y exmen neurolgico normal deben identificarse
como cefalea tensional (vase el captulo Cefalea tensional y migraa).
Se debe considerar arteritis de clulas gigantes cuando los pacientes que tienen ms de 50 aos se presentan con 174
cefalea nueva, o presentan cambios en el patrn de cefalea.

Otros diagnsticos a tomar en cuenta son las cefaleas autonmicas trigeminales, que incluyen las siguientes: cefalea en
racimos, paroxstica hemicranea y neuralgiforme.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Los estudios de neuroimagen son prioritarios antes de una puncin lumbar si existe dficit neurolgico o hay sospecha
de presin intracraneal aumentada. Se debe realizar una tomografa de crneo simple, de preferencia en las primeras 12
h de haber iniciado el cuadro. La puncin lumbar est restringida a cefaleas secundarias, infecciones del sistema
nervioso central, hemorragia subaracnoidea e hipertensin intracraneal idioptica.

Se debe tomar un estudio de neuroimagen urgente en pacientes con:

Cefalea y hallazgos anormales en el examen neurolgico.

Cefalea grave de inicio reciente y comienzo sbito.
Pacientes VIH positivos con un nuevo tipo de cefalea.
Mayores de 50 aos con cefalea de inicio reciente cuyo examen neurolgico es normal.

TRATAMIENTO

El factor ms importante es tener un diagnstico claro del tipo de cefalea. Se recomienda seguir los lineamientos de la
International Headache Society (IHS).

El tratamiento de la cefalea secundaria es el de la enfermedad de fondo. Para el control del dolor en este tipo de cefalea
se debe considerar:

Intensidad: cuando se encuentra en el rango de 1 a 7 en la escala visual anloga (EVA), se utilizan antiinflamatorios no esteroides
(AINE) tradicionales, como aspirina, naproxeno, ibuprofeno o ketorolaco.
Patologa:
 a. En los casos en los que existe efecto de masa (hematomas, edema) se pueden utilizar AINE va oral o intravenosa. Cuando la
175
intensidad es mayor a siete en la EVA, se debe individualizar el uso de opioides (como tramadol), por los efectos sobre el es tado
de conciencia.
b. Si hay tumoracin y efecto de masa (edema, herniacin), pueden utilizarse esteroides como dexametasona, y considerar
agregar AINE u opioides leves como tramadol.
c. En los casos asociados a trauma (cefalea postraumtica) sin edema, o en aquellos que estn relacionados con infecciones fuera
del sistema nervioso central, deben emplearse AINE va oral o intravenosa.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se deben referir a un especialista los pacientes que cuenten con las siguientes caractersticas:

1. Sntomas sistmicos, como fiebre o cambios en el estado mental.

2. Dficit neurolgico.
3. Comienzo sbito o severidad mxima desde el inicio.
4. Primera cefalea grave o la peor cefalea en la vida del paciente.
5. Cefalea de reciente inicio que es persistente, o cefalea de empeoramient o progresivo.
6. Cambios en el patrn normal caractersticos de cefalea.
7. Cefalea reciente en la edad madura o posterior.
8. Cefalea precipitada por esfuerzos como toser, estornudar, permanecer de pie, inclinarse o estar acostado.
 176
Cefalea tensional y migraa
GUA DE PRCTICA CLNICA

Manejo de cefalea tensional y migraa en

el adulto.

DEFINICIONES

Cefalea tensional. Subtipo de cefalea que se presenta debido a episodios asociados a estrs; es de calidad opresiva,
no pulstil, de intensidad leve a moderada, bilateral, y sin fotofobia o agravamiento por esfuerzos. Si se presenta por
ms de 15 das al mes, se considera cefalea tensional crnica, y si ocurre durante menos de 15 das al mes se llama
cefalea tensional episdica.

Migraa. Subtipo de cefalea que consiste en ataques agudos que duran de 4 a 72 h; es unilateral, pulstil, de
intensidad moderada a grave, aumenta tanto con los esfuerzos como con los estmulos, y se acompaa de nusea y/o
vmito, fotofobia, y fonofobia.

PREVENCIN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Los factores de riesgo para migraa son: alcohol; tabaco; estrs o ansiedad; cambios hormonales perimenopausia,
periovulatorios y perimenstruales, y algunos alimentos, como dieta con grasas insaturadas, quesos, embutidos, ctricos,
vino tinto, cafena y chocolate. Se recomienda modificar los factores desencadenantes evitando el consumo de alcohol,
tabaco y los alimentos mencionados que provoquen un cuadro agudo, as como aumentar el consumo de fibra y tomar
terapia para el manejo del estrs o la ansiedad. Asimismo, se debe valorar la terapia hormonal de reemplazo en caso de
ser necesario. Otras recomendaciones incluyen dormir la cantidad de horas adecuada (6 a 8 h) y eliminar estmulos
luminosos y auditivos (disminuir tiempo de exposicin a pantallas y sonidos fuertes).
DIAGNSTICO
177
Los criterios de la migraa sin aura son que el paciente debe haber tenido al menos cinco ataques que cumplan las
siguientes caractersticas:

1. Duracin de cada ataque sin tratamiento: 4 a 72 h.

2. Ser un ataque con al menos dos de los siguientes puntos:

Pulstil.
Unilateral.
Moderado a severo.
Que se agrava con la actividad fsica.

3. Durante el ataque ocurre una de las siguientes cuestiones:

Nusea o vmito.
Fotofobia.
Fonofobia.
Osmofobia.

Los criterios de la migraa con aura son los mismos de la migraa sin aura, pero incluyen sntomas de disfuncin
neurolgica durante el ataque, ya sean visuales y/o sensoriales, los cuales se acompaan o no de lenguaje disfsico. Los
sntomas pueden ser positivos (luces, manchas) y negativos (prdida visual, entumecimiento). Tienen evolucin en
cinco o ms minutos y se resuelven antes de 60 min. Se debe pensar en una isquemia cerebral transitoria si el aura
tiene un inicio rpido, si existe una presencia simultnea de diferentes sntomas de aura o si el aura es puramente
negativa o de corta duracin.

Se sugiere interrogar al paciente sobre aspectos especficos, como:

Patrn de tiempo de ataques.

Relacin con ciclos hormonales.
Aparicin gradual despus de esfuerzos.
Desaparicin con el sueo.
 Sntomas prodrmicos (irritabilidad o variaciones en el estado de nimo, hiperactividad, incapacidad para pensar o concentrar se,
178
antojos de comida e hipersomnia).
Historia familiar de migraa.
Desencadenamiento por alimentos, olores, cambios de clima o estrs.
Alivio con ingesta de AINE o ergotamnicos.
Presencia de hipertensin, infeccin o endocrinopata.

Se recomienda emplear los criterios de la International Headache Society para caracterizar la migraa.

La mayora de los pacientes no requieren pruebas de laboratorio o de imagen diagnsticas para cefalea primaria, de
manera que nicamente se solicitan para descartar otros trastornos.

Se deben descartar cefaleas secundarias investigando datos sugerentes (vase el captulo Cefalea aguda).

Es preciso realizar un examen neurolgico completo para detectar enfermedades intracraneales o sistmicas. La
exploracin fsica debe incluir: tensin arterial, frecuencia cardiaca, senos paranasales, arterias temporales, msculos
paraespinales cervicales, articulacin temporomandibular y alteraciones en columna cervical.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE CEFALEA TENSIONAL

Primera lnea: paracetamol, ibuprofeno, aspirina y naproxeno ( Cuadro 4.2.1).

Segunda lnea: amitriptilina y fluoxetina (en caso de que no haya respuesta a AINE).

Cuadro 4.2.1 Frmacos empleados en cefalea tensional y migraa

Nombre Dosis Periodo de uso Indicaciones

650 a 1 300 mg cada 4 El indicado (promedio 10 En crisis aguda de cefalea

Paracetamol
h, mximo dos dosis das) tensional y migraa
 Cefalea tensional: 24 a
179
48 h
400 a 1 200mg/da. En crisis aguda de cefalea
Ibuprofeno Cada 2 a 6 h, sin tensional y migraa
exceder 10 das
Migraa: hasta 10 das

650 a 1 300 mg cada 4 El indicado (promedio 10 En crisis aguda de cefalea

Aspirina
h en dos tomas das) tensional y migraa

En crisis aguda de cefalea

Naproxeno 500 mg/da 24 a 48 h
tensional y migraa

25 a 150 mg/da Segunda lnea en crisis

3 a 4 semanas
aguda
Amitriptilina
10 a 150 mg por las 3 a 6 meses, mximo 9
Profilaxis de migraa
noches meses

Segunda lnea en crisis

Fluoxetina 20 a 40 mg/da 3 a 4 semanas aguda de cefalea tensional y
migraa

En ataque agudo,
Ergotamina con 1 a 2 mg tres veces al
mximo 10 tabletas en En crisis aguda de migraa
cafena da
una semana

Metoprolol 100 a 200 mg/da 3 a 6 meses Profilaxis de migraa

Propranolol 40 a 240 mg/da 3 a 6 meses Profilaxis de migraa

 180
Verapamilo 240 a 320 mg/da 3 a 6 meses Profilaxis de migraa

6 mg/da
Dosis nica (mximo dos

Sumatriptn dosis subcutneas) Crisis aguda de migraa

Dosis nica VO
50 a 100 mg/da

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE MIGRAA

Primera lnea: paracetamol (cefalea leve), ibuprofeno, aspirina, naproxeno, ergotamina con cafena y sumatriptn
(Cuadro 4.2.1).

Segunda lnea: amitriptilina y fluoxetina.

Profilaxis: amitriptilina, metoprolol, propranolol, verapamilo.

Debe tomarse en cuenta que la automedicacin de los pacientes puede provocar cefalea medicamentosa por
sobreutilizacin, sobre todo los que emplean opioides o triptanes.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se ha reportado alivio de sntomas al aplicar compresas fras en cabeza y cuello tres veces al da por 10 min cuando hay
un ataque agudo. Tambin se sabe que aislar al paciente y evitar estmulos proporciona alivio a sntomas como fotofobia
y fonofobia.

Se debe otorgar incapacidad a los pacientes asegurados dependiendo de la severidad.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se debe enviar al paciente al servicio de urgencias en caso de:

Estatus migraoso (grave y mayor de 72 h).

 Presencia de datos sugestivos de cefalea secundaria por padecimiento subyacente grave.
181

En caso de sospechar cefalea secundaria complicada por frmacos o que no presente mejora a pesar de tratamiento
profilctico, se debe enviar a segundo nivel.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

En cefalea tensional el seguimiento es abierto; depende en gran manera de la evolucin y la recurrencia. Se deben
explicar adecuadamente al paciente los signos de alarma y las medidas de prevencin.

En cefalea sin respuesta a tratamiento se debe descartar causa subyacente, hacer estudios y enviar a segundo nivel.

El paciente con migraa requiere tratamiento de profilaxis para disminuir la frecuencia y la severidad de los ataques. El
manejo profilctico se realiza con citas peridicas (cada 2 a 3 meses).

Epilepsia en adultos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la epilepsia

en el adulto.

INTRODUCCIN

En el mundo existen 50 millones de personas que padecen epilepsia. La atencin a los pacientes que la padecen se
enfoca principalmente en el diagnstico temprano y en el acceso oportuno al tratamiento. Se estima que hasta 60 a
70% de las personas con epilepsia se logran controlar con el tratamiento farmacolgico adecuado.
DEFINICIONES
182
Las crisis epilpticas son una manifestacin clnica que resulta de la descarga anormal y excesiva de un grupo de
neuronas en el cerebro; consisten en fenmenos anormales sbitos y transitorios como alteraciones de la conciencia,
motoras, sensoriales, autonmicas, o episodios de naturaleza psquica que llega a percibir el mismo paciente o un
observador.

Una crisis epilptica provocada es aquella que ocurre en asociacin temporal a un dao agudo (menor a 7 das) de tipo
estructural al sistema nervioso central (SNC), como: infeccin, evento vascular cerebral (EVC), o trauma
craneoenceflico (TCE), posoperatorio de una neurociruga, metablico (desequilibrio electroltico, hipoglucemia, uremia,
anoxia cerebral, eclampsia, fiebre) o txico (sobredosis o supresin de sustancias adictivas como cocana y alc ohol, o
medicamentos prescritos como la imipramina y benzodiazepinas, exposicin a monxido de carbono, organofosforados,
entre otros).

Desde 1973, la OMS considera la epilepsia como una afeccin crnica de etiologa diversa, caracterizada por crisis
recurrentes (dos o ms), debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas eventualmente con
diversas manifestaciones clnicas y paraclnicas, y que se presentan de manera no provocada. La International League
Against Epilepsy (ILAE) la ha definido como un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposicin persistente a
generar crisis convulsivas y por las consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta condicin.

CLASIFICACIN

El Cuadro 4.3.1 muestra la clasificacin internacional de las crisis epilpticas. En 1989, la ILAE public la clasificacin de
las epilepsias y los sndromes epilpticos ( Cuadro 4.3.2).
Cuadro 4.3.1. Clasificacin internacional de las crisis epilpticas 183

I. Crisis parciales

A. Crisis parciales simples (sin prdida de la conciencia)

B. Crisis parciales complejas
a. Con prdida del estado de conciencia al principio
b. Parcial simple al inicio, seguida de prdida de la conciencia
C. Crisis parciales con generalizacin secundaria

II. Crisis generalizadas (presencia de descargas bilaterales, convulsivas o no convulsivas, con afeccin de
estructuras subcorticales)

A. Ausencia
B. Mioclnica
C. Clnica
D. Tnica
E. Tnico-clnica
F. Atnica

III. Crisis epilpticas no clasificadas (se utiliza cuando la descripcin de la crisis epilptica no est
disponible o no es adecuada para poder clasificarla)

Cuadro 4.3.2.Clasificacin de las epilepsias y los sndromes epilpticos (ILAE, 1989)

1. Epilepsias y sndromes epilpticos relacionados a una localizacin (parciales, focales)

1.1 Epilepsias parciales idiopticas (dependientes de la edad)
 184
o Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales(epilepsia rolndica)

Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales

Epilepsia primaria de la lectura

1.2 Epilepsias parciales sintomticas

Epilepsia parcial continua progresiva de la niez (sndrome de Kojewnikoff)

Sndromes caracterizados por crisis con un modo especfico de provocacin
Epilepsias segn localizacin lobar
o Epilepsias del lbulo frontal
o Epilepsias del lbulo parietal
o Epilepsias del lbulo temporal
o Epilepsias del lbulo occipital

1.3 Epilepsias parciales criptognicas

De etiologa no constatada u oculta

2. Epilepsias y sndromes epilpticos generalizados

2.1 Epilepsias generalizadas idiopticas (dependientes de la edad)

Convulsiones neonatales benignas familiares

Convulsiones neonatales benignas
Epilepsia mioclnica benigna del nio
Epilepsia de ausencia de la niez (picnolepsia)
Epilepsia de ausencias juvenil
Epilepsia mioclnica juvenil (pequeo mal impulsivo)
Epilepsia con crisis de gran mal al despertar
Epilepsia con crisis reflejas
Otras epilepsias generalizadas

2.2 Epilepsias generalizadas criptognicas o sintomticas

 185
Sndrome de West
Sndrome de Lennox-Gastaut-Dravet
Epilepsia con crisis mioclnico-astticas
Epilepsia con ausencia mioclnica

2.3 Epilepsias generalizadas sintomticas

Etiologa inespecfica
o Encefalopata mioclnica precoz
o Encefalopata epilptica infantil precoz con brotes de supresin
o Otras epilepsias generalizadas sintomticas
Sndromes especficos
o Crisis epilpticas como complicacin de otras enfermedades

3. Epilepsias y sndromes epilpticos en los que no es posible determinar si son generalizados o focales

3.1 Epilepsias y sndromes epilpticos que presentan a la vez crisis

generalizadas y crisis focales

Crisis neonatales
Epilepsia mioclnica severa de la infancia
Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueo lento
Sndrome de Landau-Kleffner
Otras epilepsias indeterminadas

3.2 Epilepsias y sndromes epilpticos cuyas caractersticas no permiten

clasificarlos como generalizados o focales
4. Sndromes especiales

4.1 Crisis en relacin a una situacin especial

Convulsiones febriles
 Crisis aisladas o estados epilpticos aislados 186

4.2 Crisis relacionadas a eventos metablicos o txicos agudos

En 2010, la misma ILAE public una nueva clasificacin que ha sido tema de debate, ya que suprime trminos
tradicionalmente usados por otros nuevos. En la actualidad se sigue utilizando la clasificacin de 1989.

En el Cuadro 4.3.3 se mencionan los principales factores desencadenantes de las crisis epilpticas.

Cuadro 4.3.3. Factores precipitantes de crisis epilpticas

1. Medicamentos y drogas recreativas (anfetaminas, antidepresivos, antipsicticos, antiemticos, entre

otros)
2. Privacin de sueo
3. Estrs
4. Fotosensibilidad

DIAGNSTICO

Los factores epidemiolgicos de riesgo para desarrollar epilepsia son: historia familiar de epilepsia, hipoxia neonatal,
crisis febriles, TCE, neuroinfecciones (neurocisticercosis, meningitis, encefalitis, etc.), EVC, malfo rmaciones congnitas,
neoplasias y enfermedades degenerativas del SNC.

La grabacin de la crisis sirve de apoyo para el diagnstico; sin embargo, esto es poco comn y prctico. De manera
que por lo general ste se realiza con base en la historia clnica, la cual debe ser clara respecto a lo que ocurre antes,
durante y despus de la crisis, ya que se requiere integrar todas las caractersticas descritas, y no una sola. Es
importante que el diagnstico lo haga un especialista en epilepsia (cuya prctica clni ca debe equivaler a un da de
consulta a la semana) para evitar errores diagnsticos; el Cuadro 4.3.4 lista los eventos que se suelen confundir con
crisis epilpticas.
 Cuadro 4.3.4. Eventos confundidos con crisis epilpticas 187

1. Arritmia cardiaca transitoria

2. Ataque isqumico transitorio
3. Hipoglucemia
4. Ataques de pnico
5. Movimientos anormales en el sueo y al despertar
6. Trastornos paroxsticos del movimiento (temblor, corea y distona)

El electroencefalograma (EEG) debe considerarse como parte de los estudios de rutina cuando ocurre una primera crisis.
Se ha reportado que en los pacientes que presentan una primera crisis epilptica, hasta 51% de los EEG resultan
anormales (actividad epilptica focal), mientras que 29% son severamente anormales (actividad epilptic a
generalizada). Un EEG normal no excluye el diagnstico.

Los estudios de imagen detectan lesiones en 21 a 37% de los pacientes con epilepsia. As, la tomografa computada
(TC) es anormal en 15% de los pacientes, y severamente anormal en 10%; mientras que la imagen por resonancia
magntica (IRM) es el estudio de eleccin en pacientes con epilepsia que tienen mala respuesta al tratamiento mdico.
Ambos estudios, junto con un electrocardiograma de 12 derivaciones, son parte de la evaluacin diagnstica en adu ltos
que presentan una primera crisis (provocada o no provocada).

TRATAMIENTO

No existe un consenso acerca de si se debe de iniciar o no tratamiento luego de una crisis nica. La recurrencia global
en los primeros 12 meses es de 30 a 40%, y disminuye a menos de 10% despus de dos aos del evento. El
tratamiento con frmacos antiepilpticos (FAE) reduce el riesgo a la mitad. Su uso no cambia el pronstico de la
epilepsia; ste se define mejor por el nmero de crisis en los primeros 6 meses despus del diag nstico y la respuesta
al primer tratamiento con FAE. ste debe iniciarse despus de una crisis tnicoclnica, si el paciente:

Ha tenido crisis mioclnicas, de ausencia o crisis parciales.

Obtiene un EEG que muestra actividad epilptica inequvoca.
 Presenta dficit neurolgico congnito.
188
Considera que el riesgo de recurrencia es inaceptable.

El tratamiento debe individualizarse para cada paciente, de acuerdo con el tipo de crisis convulsiva o epilepsia que
presente. No se recomienda el cambio de marca o formulacin de FAE, debido a que puede haber una variacin en la
farmacocintica y la biodisponibilidad ( Cuadro 4.3.5).

Cuadro 4.3.5. Eleccin de frmacos antiepilpticos de acuerdo con el tipo de crisis

FAE de 1 FAE de 2 Otros FAE que pueden FAE que deben evitarse (pueden
Tipo de crisis
lnea lnea considerarse empeorar la crisis)

Carbamazepina Clobazam Acetazolamida Vigabatrina

Lamotrigina Levetiracetam Clonazepam

Generalizadas tnicoclnicas Valproato Oxcarbazepina Fenobarbital

Topiramato Fenitona

Primidona

Etosuximida Clobazam Carbamazepina

Ausencia Lamotrigina Clonazepam Gabapentina

Valproato Topiramato Oxcarbazepina

 Vigabatrina
189

Valproato Clobazam Carbamazepina

Topiramato Clonazepam Gabapentina

Mioclnica Lamotrigina Oxcarbazepina

Levetiracetam Vigabatrina

Topiramato

Lamotrigina Clobazam Acetazolamida

Valproato Clonazepam Fenobarbital

Tnica
Levetiracetam Fenitona

Topiramato Primidona

Lamotrigina Clobazam Acetazolamida Carbamazepina

Valproato Clonazepam Fenobarbital Oxcarbazepina

Atnica
Levetiracetam Primidona Fenitona

Topiramato
 Carbamazepina Clobazam Acetazolamida Carbamazepina
190

Lamotrigina Gabapentina Clonazepam Oxcarbazepina

Parciales simples y complejas con/ sin Oxcarbazepina Levetiracetam Fenobarbital

generalizacin secundaria

Valproato Fenitona Primidona

Topiramato

Los efectos adversos de los FAE son frecuentes, y en su mayora son de leves a moderados ( Cuadro 4.3.6). Las
reacciones idiosincrticas, que suelen ocurrir en las primeras semanas del tratamiento, son potencialmente serias. De
stas, el exantema cutneo es la ms comn, y el sndrome por hipersensibilidad a los FAE (fiebre, exantema,
linfadenopata y falla multiorgnica), el cual pone en riesgo la vida, se presenta en 4.5:10 000 pacientes y con
frecuencia se asocia con carbamazepina, fenitona, y lamotrigina.

Cuadro 4.3.6. Reacciones adversas ms comunes de los frmacos antiepilpticos

Frmaco Efectos adversos significativos

Prdida del apetito, depresin, parestesias en las extremidades, poliuria, sed, cefalea,
Acetazolamida mareo, fatiga, irritabilidad, cansancio

Sedacin, reacciones alrgicas en la piel, desrdenes de la acomodacin, diplopa, visin

Carbamazepina
borrosa, ataxia, nusea, discrasias sanguneas

Clobazam Cansancio; puede desarrollar tolerancia con el uso prolongado

 Somnolencia y fatiga que desaparecen con la disminucin de la dosis o el uso prolongado.
191
Clonazepam
En ciertas formas de epilepsia se pueden exacerbar las crisis

Etosuximida Nusea, cefalea, cansancio

Gabapentina Somnolencia, fatiga, aumento de peso, hipercinesia, discinesia, labilidad emocional

Exantema cutneo, generalmente dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento; se

Lamotrigina resuelve con el retiro. Adems de cansancio, diplopa, mareo, cefalea, insomnio, fiebre,
agitacin, confusin y alucinaciones

Mareo, somnolencia, irritabilidad, insomnio, labilidad emocional, ataxia, temblor, cefalea y

Levetiracetam
nusea

Oxcarbazepina Diplopa, cefalea, nusea, exantema cutneo, ataxia, confusin

Fenobarbital Cansancio, letargia, depresin mental, reacciones alrgicas cutneas e hipercinesia

Reacciones de hipersensibilidad cutneas, cansancio, ataxia, disartria (dosisdependiente),

Fenitona engrosamiento de rasgos faciales, hiperplasia gingival, hirsutismo, anemia (que responde a
cido flico), discinesia y temblor (raro), y confusin

Cansancio, apata al inicio del tratamiento, reacciones psicticas (raro) y probable reaccin
Primidona
idiosincrsica con sntomas agudos y severos que requieren retiro del medicamento

Sedacin, temblor, cada del cabello (el crecimiento se normaliza a los 6 meses de iniciado
el tratamiento), aumento de peso, desrdenes gstricos (al inicio del tratamiento),
Valproato hiperactividad, agresin y deterioro del comportamiento, dao heptico severo (raro;
generalmente asociado a politerapia), incremento transitorio de las enzimas hepticas,
encefalopata, pancreatitis, hiperamonemia (transitoria; sin cambios en las pruebas de
 funcin heptica), discrasia sangunea (mejora al descontinuar el medicamento),
192
amenorrea e irregularidades menstruales, y alto riesgo de malformaciones fetales si se
toma en el embarazo

Cefalea, somnolencia, vrtigo, parestesia, prdida de peso, riesgo incrementado de

Topiramato
nefrolitiasis, y dificultad para la concentracin y la atencin

Los efectos como somnolencia, nusea, agitacin, agresin, irritabilidad y depresin son
muy frecuentes, y la psicosis es poco comn. Tambin se presentan defectos en los
Vigabatrina campos visuales, usualmente despus de varios meses o aos de tratamiento, por lo que
este aspecto se debe evaluar cada 6 meses en cualquier paciente que se encuentre bajo tal
tratamiento

El riesgo de recurrencia de crisis despus del retiro gradual de los FAE est influenciado por: ausencia de dao cerebral,
duracin del periodo libre de crisis, tipo de crisis epilpticas, presencia de una o ms crisis despus de iniciado el
tratamiento, y el nmero de antiepilpticos empleados.

El retiro de los FAE se debe considerar luego de que el paciente se haya mantenido libre de crisis epilpticas por un
periodo de al menos 2 aos. El riesgo de recurrencia de crisis una vez retirado el FAE es de 25% al ao y de 29% a los
2 aos, y es mayor de 70% en aquellos con historia de crisis mioclnicas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ANTICONCEPCIN

Los FAE inductores del metabolismo heptico incrementan tanto el riesgo de amenorrea como la falla de los
anticonceptivos orales combinados debido a que aumentan el metabolismo de los estrgenos; as que deben contener
como mnimo 50 g de estrgeno para reducir el riesgo de falla. La anticoncepcin de emergencia (levonorgestrel) debe
incrementarse a 1 500 g como dosis inicial y administrarse 750 g 12 h despus en mujeres que toman FAE inductores
del metabolismo heptico.
EMBARAZO
193
La frecuencia de las crisis epilpticas se puede incrementar durante el embarazo en 30% de las pacientes. El riesgo de
crisis tnico-clnica generalizada en sala de labor y dentro de las 24 h posparto es de 1 a 4%. Las malformaciones
congnitas asociadas con el uso de FAE durante el embarazo son: defectos del tubo neural, orofaciales y cardiacos;
hipospadias; hipertelorismo; pliegues epicnticos, e hipoplasia digital. El uso de cido flico ayuda a disminuir el riesgo
de dichas malformaciones.
LACTANCIA

Los frmacos como primidona, levetiracetam, gabapentina y lamotrigina penetran a la leche materna de manera
significativa; en cambio, aquellos como valproato, carbamazepina, fenitona y fenobarbital penetran pobremente a la
leche materna.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Los criterios que se utilizan para referir al paciente a otro nivel de atencin son:

1. Control inadecuado de las crisis en un periodo de 2 aos.

2. Manejo no exitoso despus de dos FAE.
3. Efectos adversos no tolerados.
4. Existencia de lesin estructural.
5. Comorbilidad psicolgica o psiquitrica.
6. Duda diagnstica sobre la causa de las crisis y/o del sndrome epilptico.
7. Pacientes candidatos a ciruga de epilepsia.
 194
Estado epilptico
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento oportuno del

estado epilptico en el primero y segundo
niveles de atencin.

DEFINICIONES

La Organizacin Mundial de la Salud define el estado epilptico como la presentacin de crisi s epilpticas constantes,
repetitivas o tan prolongadas que crean una condicin epilptica continua de por lo menos 30 min de duracin, aun
cuando el estado de conciencia del enfermo se encuentre preservado.

El estado epilptico refractario se define como una crisis que no responde al tratamiento secuencial antiepilptico, o se
prolonga por ms de 60 a 90 min.

La definicin operacional del estado epilptico se refiere a la actividad epilptica de ms de 5 min o en la que hay dos o
ms crisis sin recuperacin de la conciencia en adultos y nios mayores de 5 aos.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La incidencia del estado epilptico a nivel internacional se calcula entre 40 y 80 casos por cada 100 000 habitantes. La
mortalidad del estado epilptico vara entre 3 y 35%, dependiendo de la edad del paciente, la causa de la crisis y la
duracin de la misma.

MODIFICADORES, FACTORES DE RIESGO Y CLASIFICACIN DEL ESTADO EPILPTICO

El mayor modificador para la perpetuacin del estado epilptico es la duracin de ste en una ocasin previa; una
duracin prolongada facilita y automantiene el estmulo necesario para la aparicin de nuevos episodios y, por lo tanto,
predice una menor probabilidad de repuesta a frmacos; es as que el inicio de un tratamiento temprano mejora el
pronstico del paciente.
El factor de riesgo para el desarrollo del estado epilptico identificado en la mayora de los casos es la suspensin de los 195
antiepilpticos, o bien, los ajustes al tratamiento durante el uso crnico de stos.

Otros factores de riesgo bien identificados son: el consumo de alcohol, drogas ilcitas o frmacos (interacciones
medicamentosas); evento vascular cerebral; traumatismo craneoenceflico; alteraciones metablicas, y neuroinfeccin.

El estado epilptico se clasifica en generalizado convulsivo o no convulsivo (ausencia), y parcial convulsivo o no

convulsivo (parcial complejo).

La forma ms comn de estado epilptico es aquella que cursa con crisis convulsivas generalizadas en 64.5% de los
casos.

TRATAMIENTO INICIAL

El tratamiento debe de ser individualizado y encaminarse a la estabilizacin del paciente, sin olvidar los principios de la
evaluacin primaria (ABC) de cualquier condicin mdica que amenaza la vida. En el Cuadro 4.4.1 se listan algunos
objetivos especficos del tratamiento.

Cuadro 4.4.1 Objetivos del tratamiento en el estado epilptico

Terminar con la actividad convulsiva

Prevenir recurrencias
Tratar la etiologa
Manejo de las complicaciones
Evitar secuelas

Otras medidas que deben considerarse en la evaluacin inicial incluyen: suplemento de oxgeno, control gasomtrico, 50
mL de solucin glucosada a 50% si se sospecha de hipoglucemia, y 250 mg intravenosos de tiamina. Si es probable que
el estado epilptico se deba a enfermedad de Wernicke-Korsakoff, se debe administrar la tiamina antes de la solucin
glucosada.
Asimismo, se solicita biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, niveles sricos de antiepilpticos y pruebas 196
de funcionamiento renal y heptico, as como perfil toxicolgico si se considera necesari o.

De igual forma, si estn disponibles y su realizacin no retrasa el inicio del manejo apoyado en un diagnstico clnico, se
deben llevar a cabo los siguientes estudios: electroencefalograma, tomografa computada de crneo y puncin lumbar
con estudio de lquido cefalorraqudeo.

Las complicaciones del estado epilptico, como broncoaspiracin, deterioro ventilatorio, acidosis metablica,
hipoglucemia, alteraciones cardiovasculares y fracturas vertebrales o costales, entre otras, deben de evaluarse y
tratarse de forma especfica.

Antes de realizar una puncin lumbar es importante descartar alteraciones anatmicas del sistema nervioso central
(SNC) o datos clnicos de hipertensin intracraneal por medio de una tomografa de crneo.

Cuando existen elementos de sospecha o confirmados de neuroinfeccin (signos menngeos), traumatismo, evento
vascular cerebral u otro dao al SNC como causa o como afeccin agregada al estado epilptico, se deber iniciar el
tratamiento especfico.

MEDICAMENTOS DE PRIMERA LNEA

Frmacos como el lorazepam y el diazepam (ambos disponibles en Mxico) logran controlar entre 60 y 80% de los
estados epilpticos, obteniendo mejores resultados si se inician de forma temprana, como se mencion previamente.

El diazepam debe administrarse va IV o IM a dosis de 0.2 mg/kg, o en bolo de hasta 20 mg (dos bolos de 10 mg
aproximadamente, separados por 10 min) si no se controlan las crisis. Este medicamento tiene un inicio de accin ms
rpido que el lorazepam.

En Mxico existe la posibilidad de utilizar la combinacin de diazepam y fenitona sdica (DFH); esta ltima a razn de
15 mg/kg para aplicar en alrededor de 30 min (50 mg/min). En casos especiales, como epilepsia mioclnica, ausencia y
alergia a la DFH, puede usarse diazepam y valproato de magnesio va IV a dosis de 30 a 40 mg/kg/bolo.
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LNEA
197
Cuando falla el control de las crisis con los medicamentos de primera lnea, se debe inducir un coma anestsico con
frmacos de segunda lnea de tratamiento antiestatus. La duracin del coma farmacolgico debe mantenerse hasta la
desaparicin (control) de las crisis clnicas y/o electroencefalogrficas.

Los frmacos de segunda lnea que se utilizan en el estado epilptico para inducir un coma anestsico son tiopental,
propofol o midazolam (se recomienda emplearlos con ese orden de preferencia); el control del estado agudo se logra en
13, 21 y 30 h, respectivamente ( Figura 4.4.1).

CRITERIOS DE REFERENCIA A TERCER NIVEL

Para referir al paciente a un tercer nivel se emplean los siguientes criterios:

Enfermedad refractaria al tratamiento de primera lnea (30 min despus del inicio del esquema).
Requerimiento de monitoreo electroencefalogrfico. Se egresa al paciente cuando hay resolucin del estado epilptico.
 198

Figura 4.4.1Algoritmo de diagnstico y tratamiento oportuno del estado epilptico.

 199
Aneurisma cerebral sin rotura
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin, diagnstico, tratamiento y

pronstico del aneurisma cerebral sin
rotura.

ASPECTOS GENERALES

Los aneurismas cerebrales son dilataciones focales anormales de una arteria cerebral con disminucin de la pared
vascular. Se pueden clasificar por su tamao en pequeos ( 5 mm), medianos (5 a 15 mm), grandes (15 a 24 mm) y
gigantes ( a 25 mm). La rotura de aneurismas intracraneales se acompaa de alta mortalidad; es por esto que es
importante identificar los grupos con alto riesgo de padecer aneurisma intracraneal sin rotura y brindarles tratamiento
oportuno.

PREVENCIN PRIMARIA

Los aneurismas sin rotura se localizan comnmente en la arteria cerebral media. Los factores de riesgo para el
desarrollo de aneurismas son: hipertensin, tabaquismo, alcoholismo, coartacin artica, antecedente de aneurisma
cerebral en dos familiares directos, antecedente de clipaje de aneurisma, deficiencia de estrgenos y enfermedades
hereditarias asociadas con aneurismas, como Ehlers Danlos IV, enfermedad poliqustica renal autosmica dominante,
seudoxantoma elstico, hiperaldosteronismo tratable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo familiar tipo 1) y
sndrome de Moyamoya. Se recomienda controlar los factores de riesgo modificables mediante acciones como co ntrolar
de manera adecuada la presin arterial, evitar el consumo de alcohol y tabaco, llevar un control ginecolgico en las
mujeres que se encuentran en la perimenopausia, y dar terapia de reemplazo hormonal a las mujeres posmenopusicas
en las que est indicado.
PREVENCIN SECUNDARIA
200
No estn indicados los estudios para detectar aneurismas cerebrales asintomticos en la poblacin general. Los casos en
los que s se recomienda llevarlos a cabo son:

1. Familiares en primer grado de pacientes con aneurisma cerebral, cuando dos o ms miembros han sido afectados. No est
justificado el tamiz cuando hay un solo pariente de primer grado afectado. La revisin se hace con angiografa o angiorresona ncia
anualmente por 3 aos y posteriormente cada 5 aos si no se det ect aneurisma previo.
2. Pacientes con enfermedades hereditarias asociadas a aneurismas cerebrales (mencionadas en el apartado de prevencin primaria) .

En las familias donde se padece de aneurismas es ms frecuente que stos sean mltiples, en comparacin co n los
pacientes cuyos aneurismas son espordicos; adems, en los casos en los que el problema es hereditario, estas
dilataciones tienden a romperse con un tamao menor y a edades ms tempranas.

La mayora de los aneurismas no rotos son asintomticos, por lo que generalmente se encuentran de forma incidental.
Los sntomas comunes son: cefalea aguda, prdida de la agudeza visual, neuropatas craneales, disfuncin de tracto
piramidal, dolor facial y datos de isquemia cerebral como resultado de mbolos que se f orman dentro de un aneurisma.

Para el diagnstico de aneurisma intracraneal, la angiografa cerebral sigue siendo el estudio de eleccin. En la
deteccin de aneurismas en forma rutinaria no se recomienda esta prueba debido a que es invasiva y conlleva un a lto
riesgo de complicaciones; se pueden utilizar la angiografa por resonancia (que detecta aneurismas a partir de 3 mm) o
la angiografa por tomografa (que los detecta a partir de 5 mm). Si tras haber empleado pruebas no invasivas persiste
la sospecha de aneurisma intracraneal, est indicado realizar angiografa cerebral.

TRATAMIENTO

Existen dos tipos de reparacin: abierta y endovascular.

La tasa de morbilidad y mortalidad en ciruga abierta es mayor que en la reparacin endovascular. A pesar de esto, el
clipaje microquirrgico contina siendo el tratamiento definitivo de los aneurismas cerebrales sin rotura. El tratamiento
quirrgico es favorable en el caso de los aneurismas sin rotura localizados en la circulacin anterior, en aquellos que son
gigantes, y en los de cuello ancho cuyo estado clnico es adecuado.
La terapia endovascular se utiliza cada vez ms y puede tener un papel destacado en el futuro. Se recomienda en los 201
casos de aneurismas sin rotura localizados en la circulacin posterior, con mala condicin clnica, o en los que se ubican
en seno cavernoso. Una de las limitantes de la terapia endovascular es la alta probabilidad de recanalizacin.

El riesgo de un resultado adverso aumenta mientras mayor sea el tamao del aneurisma, mayor edad teng a el paciente
y cuando se localiza en circulacin posterior. Adems de estos factores, se debe considerar la severidad y progresin de
los sntomas, as como la preferencia del paciente, para tomar una decisin individualizada respecto al tratamiento. La
intervencin quirrgica tiene mayor beneficio en pacientes menores de 50 aos, aneurismas en arteria comunicante
posterior y tamao entre 7 y 24 mm.

Puede haber un manejo expectante de los aneurismas saculares pequeos (menores a 5 mm), sobre todo de los
localizados en la circulacin anterior o cuando se detectan en pacientes mayores.

Deben considerarse para tratamiento relativamente urgente los aneurismas sintomticos cerebrales de todos los
tamaos. Se justifica considerar el tratamiento en pacientes con persistencia o coexistencia de aneurismas de todos los
tamaos y hemorragia subaracnoidea (HSA) previa.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes con sospecha clnica de aneurisma cerebral sin rotura deben ser referidos de primero y segund o niveles a
tercer nivel de atencin para confirmar diagnstico y definir conducta teraputica.

Los aneurismas que se mantendrn en observacin deben reevaluarse inicialmente a intervalos menores de 6 meses; si
a los 6 meses no han mostrado cambios, pueden valorarse cada ao por 2 o 3 aos y, despus, si el aneurisma se
mantiene estable, cada 2 a 5 aos mediante angiografa, tomografa o resonancia magntica.

Se recomienda iniciar incapacidad al establecer el diagnstico de neuroimagen. Luego, en el posoper atorio quirrgico de
clipaje o terapia endovascular, lo apropiado son de 60 a 90 das de incapacidad. En pacientes que presenten secuelas se
recomienda valorar su capacidad laboral residual.
 202
Evento vascular cerebral isqumico
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y diagnstico del evento

vascular cerebral isqumico en pacientes
mayores de 45 aos de edad, primer
nivel de atencin.
Prevencin secundaria, diagnstico,
tratamiento y vigilancia del evento
vascular cerebral isqumico.

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN A LA SALUD
Estilo de vida

El riesgo de evento vascular cerebral (EVC) es mayor conforme aumenta la edad; asimismo, este problema es ms
frecuente en hombres. La reduccin en la ingesta de sodio, el aumento en el consumo de potasio, la ingesta de fru tas y
verduras y la dieta baja en grasa se asocian con una disminucin en el riesgo de presentar EVC. En cambio, cuestiones
como un estilo de vida sedentario, el aumento de peso corporal y grasa abdominal, y el consumo de grandes cantidades
de alcohol y drogas de abuso, se asocian con un mayor riesgo de EVC; el tabaquismo es un factor de riesgo reversible
para EVC isqumico.

Como parte de la prevencin primaria del EVC isqumico, se recomienda modificar el estilo de vida a fin de incrementar
la actividad fsica (30 min todos los das), disminuir el peso, moderar el consumo de alcohol (dos copas de vino tinto al
da para hombres y una para mujeres) y dejar de fumar. En la prevencin primaria de EVC, la aspirina no es de utilidad;
de hecho, no se debe de emplear.
PREVENCIN SECUNDARIA
203
DETECCIN
Factores de riesgo

En el caso de los adultos que no son hipertensos, se recomienda tomar la presin arterial sistmica cuando menos cada
2 aos; en cambio, en aquellos que s lo son se debe llevar un control estricto de la misma. En pacientes con diabetes
mellitus lo ideal es mantener la presin arterial sistmica por debajo de 130/80 mm Hg y usar estatinas cuando existan
factores de riesgo adicionales.

Se recomienda estratificar el riesgo de embolia por fibrilacin auricular de acuerdo con el esquema CHADS 2.

Diagnstico temprano

El EVC es una urgencia mdica que requiere de diagnstico y atencin inmediatos. Se recomienda realizar una
exploracin neurolgica que incluya evaluacin de lenguaje y debilidad de la cara y las extremidades, as como excluir la
posibilidad de hipoglucemia.

CRITERIOS DE REFERENCIA

La falta de control en los factores de riesgo para EVC, como obesidad, hipertensin arterial sistmica y diabetes
mellitus, es una condicin que indica la necesidad de enviar al paciente al segundo nivel de atencin del servicio de
medicina interna. Y todo aquel con EVC debe ser dirigido a este nivel de atencin.
PREVENCIN DE RECURRENCIA DEL EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

El tratamiento antihipertensivo para la prevencin de EVC isqumico recurrente en personas que han tenido un evento
isqumico transitorio o un infarto cerebral y que se encuentran ms all del periodo hiperagudo se recomienda sin
importar si existe o no historia de hipertensin arterial sistmica. En general, se busca una reduccin de 10 mm Hg en
la presin sistlica y de 5 mm Hg en la presin diastlica, a fin de conseguir una presin menor de 120/80 mm Hg. En
todos los pacientes con EVC es favorable el uso de diurticos o una combinacin de stos (tiazidas) e inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA).
En pacientes con diabetes mellitus y EVC se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 204
o bloqueadores de los receptores de angiotensina para lograr el control de la presin arterial y mantener la glucosa casi
a niveles de normoglucemia.

A los pacientes con EVC isqumico no cardioemblico se les debe dar tratamiento con estatinas; en aquellos con
hipercolesterolemia y EVC se recomienda el uso de estatinas de acuerdo con las guas NCEP III.

Se debe aconsejar enfticamente a los pacientes dejar el hbito de fumar (si es que lo tienen) y reducir el consumo de
alcohol a un mximo diario de una unidad de alcohol (30 mL) en el caso de las mujeres, y de dos en el de los hombres.
En todos los pacientes con EVC debe de procurarse mantener un ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m 2, as
como una circunferencia abdominal menor de 85 cm en las mujeres y de 90 cm en los hombres. En quienes estn en
posibilidad de realizar actividad fsica, se recomienda hacer al menos 30 min de ejercicio fsico moderado.

En pacientes con EVC isqumico no cardioemblico o isquemia cerebral transitoria se prefiere el uso de agentes
antiplaquetarios para reducir la recurrencia de EVC isqumico. Despus de un EVC se recomienda aspirina a dosis bajas
y dipiridamol; la monoterapia con clopidogrel se considera una alternativa til para la prevencin secundaria de eventos
vasculares. La combinacin de aspirina y clopidogrel no es apropiada en pacientes con evento isqumico reciente.

A los pacientes con EVC isqumico agudo se les debe proporcionar aspirina (300 mg diarios) en las primeras 48 h del
inicio del cuadro y continuar su uso por al menos 14 das. Se deben evitar los antitrombticos en los pacientes que
recibirn o que han recibido terapia tromboltica en las ltimas 24 h.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO

La evaluacin inicial del paciente con enfermedad cerebral aguda y la definicin de lo que es el tratamiento se deben
completar en los primeros 60 min a partir de la llegada del individuo al servicio de urgencias. Se debe hacer una
exploracin completa tanto en el aspecto neurolgico como en el clnico, utilizando preferiblemente la Escala NIHSS
(Cuadro 4.6.1).
Cuadro 4.6.1 Escala NIHSS de evento vascular cerebral del National Institutes of Health
205

Grupo Nombre Respuesta

0 alerta

1 contesta ambas preguntas

1A Conciencia
2 estuporoso

3 coma

0 contesta ambas preguntas

1B Preguntas 1 contesta una sola pregunta

2 no contesta ninguna pregunta

0 realiza ambos comandos

1C Comandos 1 realiza un solo comando

2 no realiza ningn comando

 0 normal
206

2 Mirada 1 parlisis parcial de la mirada

2 parlisis total de la mirada

0 no hay prdida de campos visuales

1 hemianopsia parcial

3 Campos visuales
2 hemianopsia total

3 hemianopsia bilateral

0 sin parlisis facial

1 parlisis facial menor

4 Parlisis flcida
2 parlisis facial parcial

3 parlisis facial completa

0 normal
Fuerza de piernas
5 Izquierdo Derecho
1 titubea despus de 5 s
 2 cae despus de 5 s 207

3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad

4 no hay movimiento

96 miembro amputado

0 normal

1 titubea despus de 10 s

2 cae despus de 10 s
Fuerza de brazos
6 Izquierdo Derecho
3 no hay esfuerzo en contra de la gravedad

4 no hay movimiento

96 miembro amputado

0 no presenta ataxia

1 ataxia en un solo miembro

7 Ataxia
2 ataxia en dos miembros

96 miembro amputado
 0 sin alteracin de la sensibilidad
208

8 Sensibilidad 1 prdida leve de la sensibilidad

2 prdida severa o completa de la sensibilidad

0 sin alteraciones del lenguaje

1 prdida leve o moderada de la sensibilidad

9 Lenguaje
2 afasia leve

3 mutismo o afasia global

0 sin disartria

1 disartria leve a moderada

10 Disartria
2 disartria severa o anartria

96 intubacin

11 Inatencin 0 sin inatencin

 1 inatencin leve
209

2 inatencin severa

El examen fsico inicial debe incluir:

Observacin de la respiracin y de la funcin pulmonar.

Signos tempranos de disfagia.
Evaluacin para identificar alguna enfermedad cardiaca concomitante.
Valoracin de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.
Determinacin de la saturacin arterial de oxgeno.

Est indicada la hospitalizacin del paciente con isquemia cerebral transitoria si se presenta en las primeras 72 h del
evento y tiene cualquiera de los siguientes criterios asociados al uso de la Escala ABCD (Cuadros 4.6.2 y 4.6.3):

Cuadro 4.6.2 ABCD Escala de pronstico para riesgo de evento vascular cerebral en
pacientes con isquemia cerebral transitoria

A Edad 60 aos 1 punto

B Presin sangunea > 140/90 1 punto

Debilidad unilateral 2 puntos

C Falla clnica

Alteracin del lenguaje sin debilidad 1 punto

 210
Otras situaciones clnicas 0 puntos

D Duracin de los sntomas > 60 min 2 puntos

10-59 min 1 punto

< 10 min 0 puntos

Riesgo de evento vascular a 7 das:

0-4 puntos: 0.4%

5 puntos: 12.1%
6 puntos: 31.4%

Cuadro 4.6.3 Escala pronstica ABCD riesgo de pacientes con isquemia cerebral
transitoria

A Edad 60 aos 1 punto

Sistlica > 140 mm Hg 1 punto

B Presin sangunea

Diastlica > 90 mm Hg

C Falla clnica Debilidad unilateral 2 puntos

 211
Alteracin del lenguaje, y sin debilidad 1 punto

0 puntos

60 min 2 puntos

D Duracin de los ltimos sntomas 10-59 min 1 punto

< 10 min 0 puntos

D2 Diabetes mellitus 1 punto

Riesgo de EVC a 2 das:

Menor (0-3 puntos): 1.0%

Moderado (4-5 puntos): 4.1%
Alto (6-7 puntos): 8.1%

Los autores sugieren que los pacientes sean admitidos con isquemia cerebral si tienen una puntuacin de 4.0 o mayor.

Puntuacin ABCD 3 puntos.

Puntuacin ABCD de 0 a 2 e incertidumbre acerca de si la evaluacin diagnstica podr completarse dentro de los siguientes 2 das de
manera ambulatoria.
Puntuacin ABCD de 0 a 2 y cualquier otra evidencia que indique que el evento se debe a una isquemia focal.

Se recomienda realizar la valoracin del estado neurolgico mediante la Escala de Glasgow ( Cuadro 4.6.4).
 Cuadro 4.6.4 Escala de Glasgow
212

1 sin respuesta
2 al dolor
3 a la orden verbal
Respuesta ocular
4 en forma espontnea
D se desconoce

1 sin respuesta
2 incomprensible
3 inapropiada
Respuesta verbal 4 desorientada
5 orientada
D se desconoce

1 sin respuesta
2 descerebracin
3 decorticacin
4 retiro al dolor
Respuesta motora
5 localiza al dolor
6 obedece rdenes
D se desconoce

En caso de desconocerse la informacin por sedacin o intubacin, se da puntaje de uno.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Todos los pacientes con sospecha de EVC isqumico agudo deben ser sometidos a estudio de imagen cerebral de
inmediato. Se recomienda realizar tomografa computada (TC) en la fase aguda del EVC isqumico. En los pacientes con
isquemia cerebral transitoria se debe llevar a cabo un estudio de imagen cerebral preferiblemente en las primeras 24 h
del inicio de los sntomas; se recomienda la evaluacin rutinaria de los vasos cervicoceflicos (ul trasonografa doppler).
En los casos de EVC isqumico agudo es aconsejable realizar estudios de imagen cerebral antes de instaurar cualquier
tratamiento. Los pacientes con EVC agudo no discapacitante que afecte el territorio carotdeo deben someterse a
angiografa carotdea.
Despus de una isquemia cerebral transitoria se debe efectuar un ECG para detectar alteraciones del ritmo e isquemia 213
cardiaca; asimismo, resulta apropiada la realizacin de ecocardiograma. En pacientes con sospecha de arritmias no
detectadas se recomienda estudio Holter de 24 h.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

A quienes sufren EVC isqumico agudo se les debe hacer un monitoreo de la saturacin de oxgeno (meta de 92%) y de
la temperatura corporal.

La presin arterial no se debera manejar de manera activa (farmacolgicamente) por rutina en la fase aguda del EVC
isqumico. En cambio, el tratamiento con antihipertensivos s es aconsejable en los casos de hipertensin donde la
presin arterial sistlica es mayor a 220 mm Hg o cuando la diastlica es mayor a 120 mm Hg. Es importante mantener
un adecuado nivel de lquidos para evitar hipotensin y extensin del infarto cerebral; la hipovolemia debe corregirse
con solucin salina fisiolgica. Debido a que existe riesgo de edema cerebral, el uso de soluciones debe ir exento de
glucosa.

En el lapso de los tres primeros das despus del evento es cuando por lo regular el paciente est en condiciones de
comenzar a moverse; resulta til colocar a la persona en posicin semifowler, realizar ejercicios respiratorios y
palmopercusin, y aplicar vendaje en miembros inferiores como medida tromboprofilctica. En caso de que haya
dificultad para la deglucin se debe colocar sonda nasogstrica, nasoduodenal o nasoyeyunal. No se recomienda usar
suplementos nutricionales para el EVC.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

No es recomendable el uso profilctico de antipirticos ni la induccin de hipotermia para neuroproteccin; tampoco el

uso profilctico de antibiticos.

Se debe iniciar tratamiento con insulina rpida en aquellos pacientes cuyas cifras de glucosa sean mayores de 180
mg/dL. En quienes presentan hipoglucemia severa se deben administrar soluciones de glucosa a 10 y 20% en infusin
intravenosa.
Terapia tromboltica
214
Los pacientes con EVC isqumico agudo atendidos dentro de las primeras tres o cuatro horas y media del inicio definido
de los sntomas deben ser tratados con plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) [0.9 mg/kg hasta un mximo de 90
mg] intravenoso; 10% de la dosis total se administra en el primer minuto, y el resto en una hora. Si se desconoce el
tiempo de evolucin, no debe administrarse terapia tomboltica. Los criterios de seleccin para tratamiento con rt -PA
son:

Mayores de 18 aos de edad.

Tomografa computada confirmatoria de infarto cerebral.
Menos de 3 h de evolucin.
Diagnstico de EVC isqumico establecido mediante la constatacin de dficit neurolgico con signos tempranos, espontneos, n o
menores ni aislados, no sugestivos de hemorragia subaracnoidea, y que no estn asociados a tra umatismo craneoenceflico.

Terapia anticoagulante

Los pacientes con EVC isqumico agudo que presentan fibrilacin auricular deben recibir warfarina con una meta de INR
de 2.0 a 3.0; si se trata de un infarto extenso, sta se administra 2 semanas despus d el inicio del evento agudo. Los
anticoagulantes estn contraindicados en el tratamiento de infartos cerebrales de ms de 50% del territorio de la arteria
cerebral media.
Neuroprotectores

No hay evidencia suficiente en relacin con el uso de neuroprotectores en la reduccin del impacto del EVC isqumico.
Antidepresivos

Los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ayudar a la mejora de la depresin en los pacientes con EVC
isqumico.
Antineurticos
215
El uso de antineurticos proporciona alivio a los pacientes con EVC isqumico que refieren dolor neuroptico secundario a
espasticidad. Se recomienda el uso de lamotrigina a dosis de 25 a 100 mg al da o gabapentina en dosis de 300 a 1 900
mg al da.
Manejo quirrgico

En pacientes de hasta 60 aos de edad con EVC isqumico agudo en la arteria cerebral media, complicado con edema
cerebral masivo, puede ofrecerse descompresin quirrgica con hemicraniectoma.

Se ha demostrado que la endarterectoma carotdea logra un efecto benfico en los pacientes que tie nen estenosis
carotdea mayor a 70%.
Rehabilitacin temprana

Se recomienda iniciar la rehabilitacin temprana una vez que se logre estabilizar al paciente con EVC isqumico agudo;
de preferencia en las primeras 48 h tras el evento. La rehabilitacin temprana, cuyo principal componente es la
movilizacin del paciente, minimiza la discapacidad y disminuye las complicaciones inmediatas de la enfermedad
relacionadas con la inmovilidad. Se aconseja el uso de la Escala de Barthel para evaluar la discapacidad fsi ca en estos
pacientes.
 216
Rehabilitacin tras un evento vascular cerebral
GUA DE PRCTICA CLNICA

Rehabilitacin de adultos con evento

vascular cerebral.

ASPECTOS GENERALES

La CIE-10 define al evento vascular cerebral (EVC) como un sndrome clnico que se caracteriza por el rpido desarrollo
de sntomas o signos que usualmente corresponden a una afeccin neurolgica y que persisten por ms de 24 h, sin
otra causa aparente que un problema vascular.

El EVC es la tercera causa de muerte en Mxico; ms de 70% de las muertes por este tipo de padecimientos ocurre en
sujetos mayores de 60 aos.

El evento vascular cerebral involucra grandes problemas de discapacidad y afectacin de la calidad de vida. Adems de
las limitaciones fsicas, se asocia a problemas emocionales como depresin (> 50%) y/o deterioro cognitivo (35%),
siendo sta la segunda causa ms frecuente de demencia.

La rehabilitacin del paciente adulto que ha sufrido un EVC es un proceso que se orienta por objetivos encaminados a
lograr un nivel funcional, fsico y social ptimo que facilite su independencia y la reintegracin al entorno familiar, social
y laboral.

MEDIDAS INICIALES DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON EVC

Las necesidades de rehabilitacin deben evaluarse en las primeras 24 a 48 h posteriores al EVC; cuando este proceso se
inicia en la primera semana, se consiguen mejores resultados. Como ya se mencion, los pacientes se deben movilizar
una vez que sus signos vitales han sido estabilizados; esta movilizacin temprana incluye ca mbiar de posicin en la
cama, sentarse en el borde de la misma o estar de pie.
En las personas con EVC que padecen o estn en riesgo de hipoxia, la posicin supina o acostado de lado ha mostrado 217
ser perjudicial; en cambio, el sentarse erguidos les suele resultar beneficioso.

El paciente debe realizar la mxima actividad teraputica que pueda tolerar, as es que en los servicios de rehabilitacin
hospitalarios se deben ofrecer como mnimo 3 h de terapia.

MEDIDAS GENERALES DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON EVC

La rehabilitacin la debe proporcionar un equipo multidisciplinario integrado por: fisioterapeutas, enfermeros,

terapeutas ocupacionales y de lenguaje, neuropsiclogos y trabajadores sociales.

Los pacientes y sus cuidadores deben tener una participacin activa en el proceso de rehabilitacin desde la fase de
inicio.

En los pacientes que todava tienen limitacin de la actividad despus de 6 meses de ocurrido el evento se debe evaluar
la indicacin de un periodo de tratamiento de rehabilitacin planificado por objetivos. Para ello se utilizan escalas
objetivas como la escala de Barthel ( Cuadro 4.7.1) y la Medida de Independencia Funcional (FIM), que sirven para
identificar los objetivos, planificar el tratamiento y evaluar los resultados.

Cuadro 4.7.1 ndice de Barthel

tem Situacin del paciente Puntos

Totalmente independiente (la comida est al alcance de la

mano) 10

Comer
Necesita ayuda para cortar los alimentos, extender la
mantequilla, usar condimentos, etc. 5
 218
Dependiente
0

Independiente para entrar y salir solo del bao

5

Lavarse
Dependiente
0

Independiente para ponerse y quitarse su ropa,

abotonarse, y atarse los zapatos 10

Vestirse Necesita ayuda

5

Dependiente
0

Independiente para lavarse cara y manos, peinarse,

afeitarse, maquillarse, etc. 5>

Arreglarse

Dependiente
0

Continencia normal
10
Deposiciones (valorarse la
semana previa)
Algn episodio ocasional de incontinencia, o precisa de 5
 ayuda para administrarse supositorios o lavativas 219

Incontinencia
0

Continencia normal o capacidad para cuidar la sonda si

tiene una puesta 10

Miccin (valorarse la Un episodio diario como mximo de incontinencia, o

semana previa) requiere ayuda para cuidar de la sonda 5

Incontinencia
0

Independiente para ir al cuarto de bao y quitarse y

ponerse la ropa 10

Necesita ayuda para ir al cuarto de bao, pero se limpia

Uso del servicio sanitario
solo 5

Dependiente
0

Independiente para ir del silln a la cama

Trasladarse 15
 Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo
220
10

Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse

sentado solo 5

Dependiente
0

Independiente; es capaz de caminar solo 50 m 15

Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m

10

Deambular

Independiente en silla de ruedas, sin ayuda

5

Dependiente
0

Independiente para bajar y subir escaleras

10

Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo

Escaleras 5

Dependiente
0
 Escala que se utiliza internacionalmente para la valoracin funcional del paciente con trastorno cerebrovascular agudo y sus 221
complicaciones (como demencia vascular). Es de gran valor predictivo respecto a la mortalidad, el ingreso hospitalario y la
duracin de la estancia en unidades de rehabilitacin.
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas).
La puntuacin se agrupa en categoras de dependencia:

1. Total: < 20
2. Grave: 20 a 35
3. Moderada: 40 a 55
4. Leve: > 60
5. Autnomo: 100

El dolor central pos-EVC responde a tratamiento oportuno con frmacos antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o
anticonvulsivos (gabapentina).
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIONES MOTORAS A CONSECUENCIA DE UN EVC

El tratamiento fisioteraputico se debe basar en la evaluacin individualizada de los dficits. En los pacientes con dficit
motor de la extremidad superior se recomienda la terapia de restriccin del lado sano; dicha terapia se aplica por un
periodo de 15 das en personas que sufrieron un EVC entre 3 y 9 meses antes.

Es recomendable aplicar programas combinados de ejercicios de potenciacin muscular y condicionamiento fsico

(actividad aerbica). Se ha demostrado una mejora en la condicin cardiovascular con tres sesiones de 40 min de
entrenamiento en caminadora a la semana por 6 meses, en conjunto con un programa de rehabilitacin convencional.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR DEBIDO A UN EVC

La espasticidad se debe tratar cuando provoca sntomas significativos, como dolor, limitacin articular o dificultad en los
cuidados. En pacientes con espasticidad focal grave se debe considerar la inyeccin de toxina botulnica en combinacin
con fisioterapia para reducir el tono muscular y/o aumentar el balance articular. La eficacia aumenta cuando se combina
con electroestimulacin.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA MARCHA DERIVADAS DE UN EVC
222
En pacientes con alteracin de la deambulacin se debe reeducar la marcha considerando el uso de bastones o
andadoras para mejorar el equilibrio.

La reeducacin de la marcha con banda sin fin y apoyo parcial de peso (< 40%) desde el d a 30 hasta los 3 meses se
puede utilizar como un mtodo coadyuvante, pero no se recomienda de forma rutinaria.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON DOLOR DE HOMBRO A CONSECUENCIA DE UN EVC

Para prevenir el hombro doloroso se debe colocar el brazo pljico de forma correcta y manipularlo con cuidado durante
actividades funcionales. Los ejercicios suaves mejoran la amplitud del movimiento. El hombro no debe movilizarse de
manera pasiva ms all de 90 grados de flexin y abduccin a menos que la escpula est en rotacin externa y el
hmero est en rotacin lateral. No se recomienda el uso de poleas. Se puede iniciar el tratamiento con AINE, pues no
se aconseja la infiltracin con esteroides. La estimulacin elctrica funcional (EEF) ha mostrado beneficios en el
tratamiento preventivo de subluxacin y hombro doloroso cuando se aplica en fases tempranas despus del EVC.
REHABILITACIN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO EVC

Estos pacientes deben recibir tratamiento por parte de un equipo que incluya un experto en terapia ocupacional.

En el momento del alta hospitalaria, todo paciente debe ser evaluado para determinar qu aditamentos o adaptaciones
del entorno pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional.

Las necesidades del paciente pueden cambiar, por lo que se deben hacer evaluaciones peridicas para revisar la
idoneidad y el uso del equipamiento.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIN DE LENGUAJE DEBIDO A UN EVC

Si el paciente presenta afasia, el experto en lenguaje debe informar al personal y a la familia de las deficiencias y las
incapacidades que esto conlleva, adems de instruirlos sobre cmo facilitar la comunicacin, brindando tcnicas de
comunicacin apropiadas para su dficit. Se recomienda realizar tratamiento de logopedia durante un lapso que
comprenda entre 2 y 8 h semanales, ya que ste ha demostrado una mejora significativa en el lenguaje.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIONES PSIQUITRICAS DERIVADAS DE UN EVC
223
Se debe investigar la presencia de depresin y ansiedad en el primer mes despus del EVC. La persistencia de depresin
por ms de 6 semanas despus del EVC tiene que ser tratada con medicacin antidepresiva; pero cabe sealar que el
uso profilctico de sta no se recomienda para prevenir la aparicin de la depresin. Los pacientes con labilidad
emocional grave y persistente tambin deben tratarse con antidepresivos. En todos estos casos se deben considerar de
igual forma los tratamientos no farmacolgicos, como las terapias sociales/conductuales en grupo.
MEDIDAS DE REHABILITACIN EN PACIENTES CON ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS A CAUSA DE UN EVC

La evaluacin y la rehabilitacin neuropsicolgicas deben ir dirigidas a diferentes reas cognitivas (nivel de conciencia,
atencin, lenguaje, percepcin, praxias, gnosias, memoria, razonamiento y funciones frontales), as como a los
trastornos emocionales y de conducta.

En los pacientes con dficit de memoria se recomiendan intervenciones dirigidas a la adquisicin de estrate gias
compensatorias, como alarmas auditivas, agendas, etc.

Los pacientes con inatencin espacial persistente requieren que se les trate con tcnicas como indicaciones, activacin
de extremidades y adaptaciones del entorno, entre otras.

Los pacientes con apraxia deben ser instruidos en ayudas internas y externas (verbalizacin y seguimiento de
secuencias de accin escritas o dibujadas).

SEXUALIDAD EN LOS PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN EVC

El equipo asistencial debe brindar la oportunidad de hablar sobre sexualidad tanto al paciente como a su pareja despus
del EVC. Ambos deben recibir informacin respecto a la sexualidad,que comprenda el aspecto tanto fsico como
psicolgico, y que haga mencin del bajo riesgo que tiene la actividad sexual de provocar otro EVC .

ACCIONES DE INFORMACIN Y EDUCACIN A LOS PACIENTES CON EVC, SU FAMILIA Y CUIDADORES

Al paciente que ha sufrido un EVC, as como a sus familiares y cuidadores, se les debe proporcionar informacin,
consejo y oportunidad de hablar sobre el impacto de esta enfermedad en su vida.
Las necesidades del cuidador se deben considerar desde el principio y con base en ello se le debe proporcionar la 224
informacin que requiera, adems de estimular su participacin en la toma de decisiones y garantizar que tenga acces o
al equipo de atencin, que valorar el estrs del cuidador y le proporcionar ayuda.

Demencia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la demencia

en el adulto mayor en el primer nivel de
atencin.

ASPECTOS GENERALES

La CIE 10 define a la demencia como un sndrome secundario a disfuncin cerebral, usualmente crnica y progresiva, en
la cual existen alteraciones de mltiples funciones corticales, que incluyen alteraciones en la memoria, pensamiento,
orientacin, comprensin, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio.

La prevalencia global de demencia es de 5% en adultos mayores de 65 aos de edad, y se eleva a 20% en adultos
mayores de 80 aos.

La gua menciona tres de las principales causas de demencia: enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia
por cuerpos de Lewy.

La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por un deterioro cognoscitivo progresivo, de magnitud suficiente como
para interferir en la funcin ocupacional y social. El dao cognoscitivo no siempre es evidente en las etapas iniciales de
la enfermedad, pero generalmente se manifiesta al progresar la enfermedad. Se requieren dos de los siguientes criterios
para que el diagnstico sea probable:

1. Cognicin fluctuante y una pronunciada variacin en las capaci dades de atencin y alerta.
2. Alucinaciones visuales recurrentes que tpicamente se describen a detalle.
 3. Signos espontneos motores de Parkinson.
225

Algunos hallazgos que apoyan el diagnstico son: cadas repetitivas, sncope, prdidas transitorias del estado d e
conciencia, sensibilidad a los neurolpticos, delusiones sistematizadas y alucinaciones en otras modalidades.

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza principalmente por empeoramiento progresivo de la memoria y de otras

funciones cognitivas, sin alteraciones del nivel de conciencia y sistmicas, o enfermedades cerebrales. A diferencia de
las otras causas de demencia, la demencia vascular se presenta despus de haberse diagnosticado un evento vascular
cerebral comprobado por estudios de imagen, y generalmente se caracteriza ya sea por un deterioro abrupto de las
funciones cognitivas o por fluctuaciones en forma de escalera del dficit cognitivo. La enfermedad de Alzheimer y la
demencia vascular se abordan de forma detallada en otros captulos.

DIAGNSTICO

Para detectar a los pacientes con demencia, se utiliza el Minimental Test de Folstein. Asimismo, en todo paciente en el
que se sospeche demencia se debe realizar una evaluacin clnica minuciosa que incluya los siguientes estudios de
laboratorio: biometra hemtica, electrolitos sricos, qumica sangunea y pruebas de funcin renal y heptica. Ante la
sospecha de hipotiroidismo, se solicitan pruebas de funcin tiroidea o se refiere al paciente a segundo nivel. Es
importante establecer el diagnstico diferencial con demencia secundaria y delirium.

Se pueden utilizar pruebas neuropsicolgicas para el diagnstico de demencia, en especial cuando sta no es
clnicamente obvia; se sugiere el uso de la prueba Neuropsi.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Algunos estudios han demostrado que los inhibidores de colinesterasa retrasan la progresin de la enfermedad; sin
embargo, no se ha logrado comprobar su efectividad de manera contundente. Donde existe mayor evidencia de la
utilidad de estos medicamentos es en la enfermedad de Alzheimer moderada; su prescripcin la debe hacer un mdico
especializado.
En los pacientes con depresin asociada se suelen emplear antidepresivos, principalmente inhibidores selectivos de la 226
recaptura de serotonina (ISRS), ya que los tricclicos muchas veces empeoran el dficit cognoscitivo. Si es necesario, se
pueden emplear antipsicticos con estricta vigilancia.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Este tipo de tratamiento consiste en entrenar a los cuidadores y familiares para llevar a cabo i ntervenciones que
estimulen funciones mentales superiores efectivas en personas con demencia. Se recomienda una terapia de apoyo
conductual y estimulacin cognitiva con ayuda de su cuidador o familiar.

Es importante trabajar en relacin al ambiente en donde vive el paciente con demencia. Esto incluye disminuir o
eliminar objetos que representen un riesgo fsico; limitar el acceso a tomas de corriente, de gas, de agua caliente, etc.;
mantener objetos en lugares fijos; evitar estmulos sensitivos intensos; tener un control de las salidas del hogar, y en
caso necesario, sealar objetos o lugares de uso cotidiano. El paciente debe portar un identificador con su informacin
personal y los datos del cuidador o familiar.

Para ayudar a mantener tanto la movilidad como la integracin al ambiente social se utilizan programas de ejercicio
fsico estructurado y de conversacin. Cuando existe desorientacin, el cuidador puede conducir una orientacin
continua a la realidad del paciente.

Las actividades son individualizadas para maximizar las habilidades remanentes del paciente, sin descalificar la
estimulacin en otras reas.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Una vez que se establece el diagnstico de demencia, se debe enviar al paciente al servicio de Neurolog a para su
evaluacin, as como para complementar su tratamiento.

Ante la sospecha de alteracin estructural como causa de la demencia, se debe enviar al paciente a segundo nivel para
su evaluacin.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
227
Los familiares responsables del paciente con demencia deben recibir terapia psicolgica y entrenamiento especfico para
el cuidado de ste; se recomiendan de 12 a 18 sesiones en 3 meses, y seguimiento anual.

El equipo de salud debe promover la creacin de redes de apoyo dentro de la c omunidad del paciente con demencia. De
igual forma, debe dar apoyo psicolgico a los cuidadores nicos para el manejo del duelo cuando acontece el
fallecimiento del paciente.

Demencia tipo Alzheimer

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la demencia

tipo Alzheimer.

ASPECTOS GENERALES

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno neurolgico irreversible que afecta al cerebro; es la causa ms comn
de demencia y se caracteriza por prdida progresiva de la memoria y deterioro gradual e n la capacidad de realizar las
actividades bsicas de la vida diaria, as como por cambios en la conducta.

El deterioro cognitivo leve (DCL) es una condicin anmala en la que el sujeto presenta prdida de memoria, pero sin
dao de otros dominios cognitivos y sin alteracin para las actividades de la vida diaria. Las personas con DCL tienen
mayor probabilidad de padecer una demencia tipo Alzheimer (DA) que los sujetos sin deterioro. En Mxico la prevalencia
general de deterioro cognoscitivo en la poblacin mayor de 65 aos es de alrededor de 8%; en realidad son pocos los
reportes cientficos sobre la prevalencia de demencia en la poblacin mexicana.
FACTORES DE RIESGO
228
Los factores de riesgo para desarrollar DA son: edad avanzada, fallas genticas, comorbi lidades (como diabetes,
hipertensin, dislipidemia y evento vascular cerebral), depresin y deterioro cognitivo. Tener un familiar de primer
grado con DA hace que el riesgo de presentar la enfermedad aumente de 2 a 4 veces ms. Los genes relacionados con
esta predisposicin se heredan de forma autosmica dominante y provocan la aparicin temprana de la enfermedad; el
alelo APOEe4 es el factor con mayor riesgo (50% de los casos con DA tienen APOEe4). No existe evidencia suficiente de
que el ejercicio fsico y mental, el nivel educativo, la capacidad de aprendizaje y la socializacin sean factores
protectores para evitar la DA.

DIAGNSTICO

El diagnstico de demencia tipo Alzheimer debe hacerse con base en los criterios del DSM -IV (Cuadro 4.9.1), el CIE-10
o el NICDS-ADRDA, los cuales tienen una sensibilidad por arriba de 80%.

Cuadro 4.9.1 Criterios diagnsticos del DSM-IV para la demencia de tipo Alzheimer

A. Dficit cognitivo

1. Deterioro de la memoria (alteracin de la capacidad para aprender informacin nueva o para

recordar informacin aprendida previamente).
2. Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
a. Afasia (trastorno del lenguaje)
b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras pese a estar intacta
la funcin motora)
c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos pese a estar intacta la funcin
sensorial)
d. Alteracin en la funcin ejecutiva (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin o
abstraccin)

B. Los dficits cognitivos de los criterios definidos en el apartado A causan un deterioro significativo laboral
 y/o social y suponen una merma con respecto al nivel funcional previo del paciente
229

C. El comienzo es gradual y el curso continuado

D. Los dficits cognitivos de los criterios A1 y A2 no son debido a:

1. Otra enfermedad del sistema nervioso central que pueda causar dficit progresivo de la memoria (p.
ej., enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma
subdural, hidrocefalia a presin normal o tumor cerebral)
2. Enfermedades sistmicas que se sabe que producen demencia, como hipotiroidismo, deficiencia de
vitamina B12 o cido flico, dficit de niacina, hipercalciemia, neurosfilis o infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia humana
3. Estados inducidos por sustancias

E. Los dficits no aparecen de manera exclusiva en el curso de un delirium (aunque ste puede
superponerse a la demencia)

F. Los dficits no se explican mejor por la presencia de otro trastorno Axial I, como depresin mayor o
esquizofrenia

La sintomatologa de la DA se puede dividir en etapas (Cuadro 4.9.2).

Cuadro 4.9.2 Etapas de la enfermedad de Alzheimer

Olvido de eventos completos

Incapacidad para recordar efectivamente
Perder objetos con frecuencia o colocarlos en lugares inusuales
Dificultad para memorizar la fecha
Primera etapa
Disfasia
Dificultad para iniciar conversacin
Desmotivacin
nimo disminuido, tristeza, desinters, irritabilidad, impulsividad y alteracin visuoespacial
 Trastornos del sueo y apata 230

Psicosis
Desinhibicin
Segunda etapa
Apata, agitacin y agresividad

Incontinencia urinaria e intestinal

Trastornos en la alimentacin
Tercera etapa
Prdida de la autonoma y la independencia, as como de la expresin facial

A los pacientes con sospecha de deterioro cognitivo se les debe aplicar el Mini-Mental State Examination (MMSE) como
apoyo diagnstico. Existen diferentes pruebas neuropsicolgicas (Barthel, Katz, Lawton -Brody, Escala de Depresin
Geritrica, Clifton, etc.) para la evaluacin del estado cognitivo y la funcionalidad que se pueden emplear en el
diagnstico de la demencia, especialmente en los pacientes en los que este problema no resulta obvio desde el punto de
vista clnico; tales pruebas han demostrado ser superiores a los estudios de neuroimagen.

Es importante identificar trastornos psiquitricos que puedan tener efectos adversos en la cognicin.

Dado que no hay evidencia sobre la validez de exmenes de laboratorio para apoyar el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer, los estudios deben enfocarse hacia el diagnstico diferencial de las causas reversibles de demencia; se
recomienda biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, vitamina B 12, folatos, pruebas
de funcin tiroidea, pruebas de funcionamiento heptico, urea, electrolitos sricos, calcio y glucosa. Las pruebas para
sfilis, lpidos, VIH son opcionales.

En lo que se refiere a pruebas de neuroimagen, se puede utilizar la resonancia magntica para el diagnstico diferencial
con la demencia vascular. Las pruebas de imagen con tomografa por emisin de positrones (PET) o tomografa
computada por emisin de fotones simple (SPECT) muestran mayor sensibilidad y especificidad para el diagnstico
diferencial entre los tipos de demencia.
TRATAMIENTO
231
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico de la demencia tipo Alzheimer tiene como objetivo principal disminuir la progresin de la
enfermedad; esto implica:

a. Preservar la cognicin y la capacidad funcional para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
b. Minimizar las alteraciones de la conducta.
c. Evitar el colapso del ciudador y el riesgo de institucionalizacin.

Los frmacos incluidos en el manejo de la demencia tipo Alzheimer son:

a. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE): galantamina, rivastigmina, donepezi lo.

b. Antagonista del glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA): memantina.

El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la enfermedad. El uso de inhibidores de
acetilcolinesterasa est recomendado para el manejo de las demencias de grado leve a moderado, ya sea que se inicie
combinado o no con memantina. Hasta el momento se ha determinado un beneficio teraputico de 1 a 3 aos con IACE.

En cuanto al uso de la vitamina E y el ginkgo biloba, los estudios sugieren que no existe evidencia suficiente para
recomendar.

Por su parte, los antipsicticos buscan mejorar los sntomas conductuales que se presentan en la demencia, como
psicosis, agresin, agitacin y trastornos del sueo.

Los antipsicticos se dividen en dos grupos:

Antipsicticos tpicos (de primera generacin). Tienen mayor utilidad en pacientes con agitacin y agresin aguda. Un ejemplo
de stos es el haloperidol.
Antipsicticos atpicos (de segunda generacin). Deben usarse cuando persisten los sntomas neuropsiquitricos a pesar del
tratamiento con IACE. Son ejemplos de stos la risperidona y la quetiapina.

La agitacin se presenta en estados moderados a avanzados de la enfermedad, y consiste en cambios en la conducta

que van desde agresin fsica, hiperactividad psicomotora y desinhibicin. Estos cambios pueden deberse a condiciones
mdicas como dolor, estreimiento, efectos adversos de frmacos, hambre, deprivacin del sueo, modificacin de las 232
condiciones de la vivienda, cambio de cuidadores, sobreestimulacin o depresin. En estos casos es prioridad resolver la
situacin subyacente antes de iniciar antipsicticos.

La depresin es un trastorno frecuentemente asociado a la demencia que conlleva un riesgo aumentado de suicidio en
estos pacientes; por eso es importante detectarla y tratarla de manera oportuna. Se recomienda iniciar el manejo con
inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) (paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), ya que tienen mejor
tolerancia, menor posibilidad de interacciones farmacolgicas y menos efectos adversos. Otras alternativas son
venlafaxina, mirtazapina y bupropin.

Los anticomiciales se utilizan como alternativa a los neurolpticos para el tratamiento de las conductas disruptivas,
como la agresividad. Se puede emplear carbamazepina, pero no se recomienda hacerlo de forma rutinaria por los
efectos adversos. El valproato de magnesio tambin se usa para manejar trastornos conductuales de la demencia. No
hay estudios con los nuevos anticomiciales (como lamotrigina, gabapentina o topiramato) que sugieran suficiente
evidencia para recomendarlos.

No se recomienda el uso de benzodiazepinas en el manejo de sntomas conductuales debido a que se asocian a un

incremento en el riesgo de cadas, somnolencia diurna y deterioro cognitivo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La estimulacin cognitiva aplicada por el cuidador es una estrategia que ha mostrado un impacto clnico positivo en la
funcin cognitiva de pacientes con demencia. En cuanto al manejo de los trastornos de conducta, el diseo de
ambientes seguros, la estimulacin sensorial y las terapias combinadas son algunas estrategias benficas.

La combinacin de ejercicios fsicos y conversacin ayuda a mantener la movilidad del paciente con demencia. La terapia
de orientacin de la realidad debe aplicarse en aquellos pacientes que presentan desorientacin en tiempo, lugar y
persona. Los programas recreativos y con mascotas ayudan a la expresin facial y a la postura corporal, as como a
mejorar la calidad de vida y el bienestar del paciente.
CRITERIOS DE REFERENCIA
233
El mdico de primer nivel debe referir a los pacientes que cumplan con los criterios de demencia tipo Alzheimer a las
especialidades correspondientes, segn sus sntomas:

Si presenta psicosis, depresin, insomnio, agresividad y alteraciones de conducta, se debe referir a Psiquiatra.
Si presenta afasia, agnosia, apraxia, desorientacin y alteraciones cerebelosas y de la marcha, se debe referir a Neurologa.
Si presenta comorbilidades agudizadas, se debe referir a Medicina Interna y/o Geriatra.

Demencia vascular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la demencia

vascular.

ASPECTOS GENERALES

La demencia es un sndrome neurolgico comn con un impacto significativo sobre la mortalidad y la morbilidad de los
adultos mayores, siendo las formas ms comunes la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.

La demencia vascular es una entidad heterognea con un espectro clnico patolgico muy amplio, que se origina por un
evento vascular cerebral (EVC) isqumico o hemorrgico o por lesiones cerebrales hipoxoisqumicas. Se le ha
relacionado con dao cortical y subcortical resultante de arteriopata oclusiva cerebral, cardiaca o sistmica.

Cerca de 60% de los sobrevivientes de un infarto cerebral evolucionan a demencia vascular, y en 26% de los cas os sta
se presenta en los primeros 3 meses tras el EVC, lo cual no slo afecta de manera negativa la recuperacin sino que
tambin se asocia con un alto grado de mortalidad.

El diagnstico se fundamenta en la clnica de dao vascular cerebral, estudios de neuroimagen y el deterioro

cognoscitivo progresivo. El diagnstico definitivo requiere documentacin histopatolgica.

La demencia vascular es una de las pocas demencias que se pueden prevenir. Los factores de riesgo cardiovascular para
desarrollo de demencia vascular son:
 No modificables: edad, sexo, grupo tnico, historia familiar.
234
Modificables: hipertensin arterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia, fibrilacin auricular, tabaquismo, obesidad, enfermedad
carotdea, hiperhomocisteinemia.

Los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y aquellos con evidencia clnica de EVC, ataque isqumico transitorio
o hallazgos de neuroimagen compatibles con EVC (grandes y pequeos vasos) deben ser considerados con alto riesgo
para deterioro cognoscitivo de origen vascular.
DIAGNSTICO CLNICO DE DEMENCIA VASCULAR

La evaluacin clnica es el mejor mtodo para el diagnstico de demencia vascular. En la valoracin se toman en cuenta
tres elementos bsicos:

a. Prdida de funciones cognoscitivas.

b. Lesiones cerebrovasculares demostradas por algn mtodo de imagen.
c. Relacin temporal entre las lesiones vasculares y la demencia (tres meses).

Para emitir el diagnstico de demencia vascular, antes se deben excluir otras causas de demencia. Los criterios
diagnsticos se deben basar en el DSM-IV para demencia ( Cuadro 4.10.1) y en el NINDS-AIREN (National Institute of
Neurologic Disorders and Stroke-Association International pour la Recherche et lEnseignement en Neurosciences) para
demencia vascular.

Cuadro 4.10.1 Criterios diagnsticos del DSM-IV

La demencia se define como la presencia de un deterioro adquirido en la memoria, asociado a

alteraciones en uno o ms dominios cognoscitivos, que incluyen:

1. Funcin ejecutiva (pensamiento abstracto, juicio, razonamiento)

2. Lenguaje (expresivo o receptivo)
3. Praxis (secuencias motoras aprendidas)
4. Gnosis (habilidad para reconocer objetos, rostros u otras informaciones sensoriales)

Los deterioros en la cognicin debern ser lo suficientemente severos para interferir en el plano
 laboral, social y personal.
235

Tambin se deben descartar otras causas reversibles de deterioro como hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12,
alcoholismo, neurosfilis, hipocalciemia, infeccin por VIH, alteraciones txico-metablicas, sndromes paraneoplsicos,
enfermedades autoinmunes, traumatismo, etc.

Es recomendable realizar la diferenciacin entre demencia vascular y la de tipo Alzheimer, as como considerar la
coexistencia de ambas; para esto se utiliza la Escala Isqumica de Hachinski ( Cuadro 4.10.2).

Cuadro 4.10.2Escala Isqumica de Hachinsky

Inicio sbito 2

Deterioro escalonado 1

Curso fluctuante 2

Confusin nocturna 1

Respeto relativo de personalidad 1

Depresin 1
 Manifestaciones somticas 1
236

Labilidad emocional 1

Historia de EVC 1

Evidencia de aterosclerosis 1

Sntomas neurolgicos focales 2

Signos neurolgicos focales 2

El puntaje mayor de 7 sugiere demencia vascular; el menor de 4, demencia tipo Alzheimer, y el puntaje entre 5 y 6,
coexistencia de demencia tipo Alzheimer con demencia vascular

A los pacientes con alto riesgo para desarrollar demencia de origen vascular se les deben realizar estudios breves de
escrutinio como apoyo diagnstico; en estos pacientes tambin se debe excluir depresin, ya que se ha demostrado que
sta contribuye al deterioro cognoscitivo. La prueba de escrutinio corta validada para detectar pacientes con demencia
es el Mini-Mental; el punto de corte establecido para normalidad es mayor o igual a 26 puntos para los individuos con 5
a 8 aos de escolaridad, y de 22 para aquellos de 0 a 4 aos. La Evaluacin Cognoscitiva de Montreal es ms sensible
para detectar deterioro cognoscitivo que el Mini-Mental en pacientes en los que se sospecha demencia vascular. Por su
parte, la Prueba de Reloj tiene menor sensibilidad que las otras pruebas, evala la funcin ejecutiva y ha sido validada
en muestras comunitarias extensas para detectar demencia.

No hay evidencia sobre la validez de algn tipo de examen de laboratorio para apoyar el diagnstico de deterioro
cognoscitivo de origen vascular.
ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO DE NEUROIMAGEN

La tomografa y la resonancia magntica permiten evaluar los patrones estructurales cerebrales y excluir lesiones
neuroquirrgicas.
La presentacin clsica de disfuncin neurolgica de inicio sbito y que contina con deterioro cognoscitivo gradual 237
ocurre en menos de la mitad de los casos. Debido a esto es importante obtener un estudio de neuroimagen en todos los
casos con sospecha de demencia.

TRATAMIENTO

Todos los factores de riesgo deben ser manejados adecuadamente, sobre todo se debe alcanzar un control ptimo de la
presin arterial, lo cual ha demostrado ser til para reducir los eventos cardiovasculares y la demencia vascular.

Se ha comprobado la eficacia del uso de estatinas, aspirina y otros antiagregantes en la prevencin secundaria de
eventos vasculares cerebrales recurrentes; sin embargo, no han mostrado utilidad para prevenir o tratar la demencia
vascular.

No se cuenta con suficientes datos para apoyar el uso generalizado de inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina,
donepezilo, galantamina) y memantina en la demencia vascular, ya que los beneficios que proporcionan en la cognicin
son pequeos, con un significado clnico incierto, y no se identifica una relacin costo-beneficio favorable. De manera
que para identificar subgrupos que podran beneficiarse con el uso de estos medicamentos es necesario llevar a cabo un
anlisis individual de los pacientes con demencia vascular. No se recomienda el uso de frmacos como nicergol ina,
ginkgo biloba, pentoxifilina, piracetam y citicolina para el tratamiento de la demencia vascular.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Si es posible, se deber brindar atencin integral al paciente con demencia vascular; esto implica la intervencin de un
equipo conformado por los siguientes especialistas: terapista fsico y ocupacional, psiquiatra, neurlogo, geriatra,
terapeuta del lenguaje y trabajador social, segn sea el caso.

Los cuidadores y familiares responsables deben recibir un entrenamiento en intervenciones para funciones mentales
superiores efectivas dirigidas a personas con demencia. Las terapias cognitiva y de rehabilitacin son bsicas y las
puede llevar a cabo un cuidador o un familiar entrenado.

Es importante modificar el ambiente donde vive la persona con demencia vascular a fin de disminuir o eliminar la
presencia de objetos que representen un riesgo fsico; limitar el acceso a las tomas de corriente, gas, agua caliente,
etc.; mantener los objetos en lugares fijos; evitar estmulos sensitivos intensos; tener un control adecuado de las 238
salidas del hogar, y en caso necesario, sealar objetos o lugares de uso cotidiano. Asimismo, las actividades
individualizadas se deben encaminar a maximizar las habilidades remanentes.

Otro aspecto que se debe vigilar es la situacin de colapso del cuidador, que se presenta en quienes estn a cargo de
la persona con demencia. Algunos de los sntomas son depresin, ansiedad, insomnio, maltrato, sensacin de
minusvala, conflictos con otros familiares, disfuncin sexual, entre otros. Cuando esto ocurre, se debe otorgar
tratamiento oportuno y enviar al cuidador a grupos de apoyo o a tratamiento psicolgico, segn se requiera.

PRONSTICO

Los pacientes con demencia vascular tienen una morbilidad ms elevada en comparacin con el resto de la poblacin y
con pacientes con enfermedad de Alzheimer de la misma edad, esto debido a un mayor riesgo de enfermedad coronaria
y de EVC recurrente. La media de supervivencia para los pacientes con deterioro cognoscitivo de origen vascular se
estima en 3.5 aos.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

En las unidades de primer nivel de atencin, ante la sospecha de demencia vascular, el paciente debe enviarse al
servicio de Neurologa para su evaluacin y complementacin diagnstica.

En el paciente con diagnstico establecido de demencia vascular se recomienda evaluar la progresin de deterioro
cognoscitivo por lo menos cada 3 meses. Esta consulta tambin sirve para reconocer las necesidades del paciente y del
familiar, y con base en ello derivarlos oportunamente con el personal de salud correspondiente (geriatra, neurlogo,
psiquiatra, neuropsiclogo, nutrilogo, o terapeuta ocupacional, fsico o de lenguaje) de segundo y tercer nivel de
atencin.
 239
Enfermedad de Parkinson
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad de Parkinson inicial en el
primer nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad de Parkinson inicial y
avanzada en el tercer nivel de atencin.

ASPECTOS GENERALES

El CIE-10 define la enfermedad de Parkinson (EP) como una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central que
se caracteriza por prdida neuronal que ocasiona disminucin en la disponibilidad cerebral del neurotransmisor
dopamina, lo cual a su vez se manifiesta como una desregulacin en el control del movimiento.

La prevalencia de la enfermedad de Parkinson se estima en cerca de 1% en personas mayores de 60 aos; se trata de

un trastorno progresivo, con una edad media de inicio de 55 aos y una posibilidad d e duracin de 10 a 13 aos,
aproximadamente.

Despus del criterio de edad, la historia familiar de enfermedad de Parkinson permanece como el riesgo mayor para
desarrollar dicho padecimiento. Se han localizado 12 loci de cromosomas relacionados con las form as familiares de EP;
sin embargo, esto slo representa una pequea proporcin, ya que ms de 90% de los casos son de tipo espordico.

DIAGNSTICO

El diagnstico de enfermedad de Parkinson se debe realizar con base en los criterios diagnsticos del Kingdo m PD
Society Brain Bank (UKPDSBB; Banco de Cerebros de la Sociedad de la enfermedad de Parkinson del Reino Unido)
(Cuadro 4.11.1).
Cuadro 4.11.1 Criterios diagnsticos del Kingdom PD Society Brain Bank (UKPDSBB) 240

Diagnstico de sndrome parkinsoniano

1. Bradicinesia (lentitud del inicio de los movimientos voluntarios con reduccin progresiva de la
velocidad y amplitud de acciones repetitivas)
2. Y al menos uno de los siguientes:
o Rigidez muscular
o Temblor de reposo 4-6 Hz
o Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual,vestibular, cerebelosa o propioceptiva

Criterios de exclusin para enfermedad de Parkinson

1. Historia de infartos cerebrales de repeticin con progresin brusca de los rasgos parkinsonianos
2. Historia de traumatismos craneales de repeticin
3. Historia de encefalitis diagnosticada
4. Crisis oculgiras
5. Tratamiento neurolptico al inicio de los sntomas
6. Ms de un familiar afectado
7. Remisin mantenida de los sntomas
8. Sntomas estrictamente unilaterales despus de 3 aos de evolucin
9. Parlisis supranuclear de la mirada
10. Signos cerebelosos
11. Afectacin autonmica severa precoz
12. Demencia severa precoz con trastornos del lenguaje, memoria y praxias
13. Signo de Babinski
14. Presencia de tumores cerebrales o hidrocefalia comunicante en la tomografa
15. Ausencia de respuesta a grandes dosis de levodopa (excluida la malabsorcin)
16. Exposicin a MPTP

Criterios positivos predictivos de enfermedad de Parkinson (se requieren tres o ms para el

diagnstico de enfermedad de Parkinson definida)
 1. Inicio unilateral
241
2. Temblor de reposo presente
3. Trastorno progresivo
4. Asimetra persistente, afectando ms al lado inicial
5. Respuesta excelente a L-dopa
6. Corea severa inducida por L-dopa
7. Respuesta a la L-dopa durante 5 aos o ms
8. Curso clnico de 10 aos o ms

Se debe investigar si el paciente con sndrome parkinsoniano tiene tratamiento con neurolpticos u otros frmacos o
antecedente de evento vascular cerebral que pudiera causar sndrome parkinsoniano por deterioro enceflico.

Las etapas de la enfermedad de Parkinson se clasifican de forma rutinaria mediante los estadios de Hoehn y Yahr
(Cuadro 4.11.2). El estadio se determina de acuerdo con las caractersticas de los sntomas, la extensin de la afeccin y
la discapacidad fsica. La Unified Parkinsons Disease Rating Scale V3.0 (UPDRS, Escala Unific ada de Evaluacin de la
Enfermedad de Parkinson, versin 3) es el sistema de clasificacin utilizado de forma rutinaria para evaluar el curso
longitudinal de la EP.

Cuadro 4.11.2 Clasificacin de Hoehn y Yahr

Enfermedad exclusivamente unilateral

Estadio 1

Sin afectacin funcional o con mnima afectacin

Afectacin bilateral o axial (lnea media)

Estadio 2
Sin alteracin del equilibrio
 Enfermedad bilateral
242

Estadio 3 Discapacidad leve a moderada

Alteracin de los reflejos posturales

Enfermedad grave discapacitante

Estadio 4
An capaz de caminar o de permanecer en pie sin ayuda

Estadio 5 Confinamiento en cama o en silla de ruedas si no tiene ayuda

Las caractersticas principales de la EP son:

Temblor. El sntoma inicial ms frecuente es el temblor en reposo, y aunque es el sntoma ms visible, no es el ms discapacitante.
Rigidez. Es una resistencia pasiva al movimiento tanto de msculos flexores como extensores; se hace evidente como rueda
dentada.
Bradicinesia. Se define como la lentitud para iniciar y continuar los movimientos.
Inestabilidad postural. Consiste en prdida de los reflejos posturales; es de los ltimos sntomas en aparecer.

Estos sntomas inician de forma asimtrica y luego ocurre una afectacin gradual del lado contrario. Tambi n existen
sntomas motores secundarios, como distona, alteraciones en la coordinacin motora fina y gruesa, acatisia, hipofona,
disartria, habla monotnica, hipomimia, micrografa, y dificultad para deglutir.
SNTOMAS NO MOTORES

Los sntomas no motores de la EP son: trastornos neuropsiquitricos, trastornos autonmicos, fatiga, prdida de peso,
estreimiento, trastornos del sueo (insomnio y fragmentacin del sueo), y trastornos sensitivos, entre otros. Estos
sntomas se identifican y se tratan de forma especfica segn se presenten en cada paciente ( Cuadro 4.11.3). Para la
identificacin de los sntomas no motores existen instrumentos como el cuestionario de sntomas no motores
(NMSQuest) y la escala de sntomas no motores (NMSS), ambos validados en poblacin mexicana.
Cuadro 4.11.3 Sntomas no motores de la enfermedad de Parkinson. Se recomienda 243
como primer paso, aplicar el Cuestionario de Sntomas No Motores (NMSQuest) y/o la
Escala de Sntomas No Motores (NMSS).

Tipo de sntomas Diagnstico Tratamiento

Sntomas neuropsiquitricos:

DSM-IV (clasificacin) Antidepresivos (ISRS). La

Depresin (trastorno ms
Escala de depresin de
comn)
Hamilton, Beck o Montgomery
Asberg (deteccin)
selegilina y el pramipexol
sirven para mejorar el
estado de nimo (no
combinar con ISRS)

Ansiedad DSM-IV (clasificacin)

Alteraciones cognitivas
(memoria, habilidades Pruebas para deterioro
visuoespaciales y cognitivo
funciones ejecutivas)

Psicosis (por la misma
enfermedad o por
frmacos)
Clozapina (monitorear
cuenta de leucocitos
Pruebas para psicosis
semanal por 18 semanas y
posteriormente cada mes)

Sntomas disautonmicos:

Disfuncin
gastrointestinal (disfagia,
retraso en el vaciamiento
gstrico, estreimiento y
sialorrea)
Hipotensin ortosttica
Disautonoma cardiaca
Incontinencia urinaria
Trastornos del sueo:
Insomnio
Fragmentacin del sueo
Trastorno conductual del
sueo con movimientos
oculares rpidos (MOR)
Cardiovascular: maniobra de
Valsalva, prueba de inclinacin,
determinacin de reflejo
cardiovagal por Holter de 24 h.
Gammagrama MIBG
Estudios urodinmicos
SCOPA (escala de sueo) y
escala de sueo de la
enfermedad de Parkinson
Polisomnografa (confirmacin)
Domperidona (si los
244
sntomas son debido a la
administracin de
levodopa)
Sialorrea: se trata con
glicopirrolato o aplicacin
de toxina botulnica
Hipotensin ortosttica:
fludrocortisona, midodrina,
droxidopa
Oxibutinina o tolterodina
Trastorno conductual del
sueo: clonazepam, si hay
poca tolerancia a la
melatonina
 Sndrome de piernas
245
Sndrome de piernas
inquietas: pramipexol,
inquietas
ropinirol o rotigotina

Somnolencia diurna
excesiva (puede ser Somnolencia diurna:
secundaria a agonistas modafinilo
dopaminrgicos)

Apnea obstructiva del

sueo

Alteraciones sensoriales:

Disfuncin olfatoria
Brief Smell Identification Test
(hiposmia) al inicio de la
(B-SIT)
sintomatologa motora

Dolor Escalas de dolor

Alteraciones en la
sensacin
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
246
La tomografa de crneo se debe utilizar slo para descartar trastornos estructurales y potencialmente reversibles como
tumores, hematoma subdural crnico o hidrocefalia comunicante, los cuales pueden presentarse como cuadros de
parkinsonismo.

La imagen por RM convencional se considera ineficiente para distinguir la EP de otros parkinsonismos atpicos. En
cambio, la ecografa transcraneal es de utilidad para diferenciar la enfermedad de Parkinson de otros sndromes
parkinsnicos (atrofia de sistemas mltiples, parlisis supranuclear progresiva y degeneracin corticoba sal).

El SPECT con radiomarcadores presinpticos es relativamente exacto para diferenciar la enfermedad de Parkinson de
controles sanos, temblor esencial y Parkinson vascular.
PRUEBA AGUDA DE LEVODOPA

La prueba aguda de levodopa es de utilidad como apoyo en el diagnstico de EP. Una prueba negativa necesariamente
obliga a descartar otras causas de parkinsonismo. Se considera positiva cuando se logra una mejora de por lo menos
30% en la puntuacin de la parte motora del UPDRS o MDS-UPDRS.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El objetivo del tratamiento es reducir la velocidad de progresin de la enfermedad, mantener la autonoma e

independencia del paciente el mayor tiempo posible y controlar los sntomas y los efectos secundarios derivados de los
frmacos que se usan para combatirla.

Las dosis teraputicas de todos los medicamentos antiparkinsonianos eficaces provocan efectos secundarios, pero slo
cuando la intolerancia es intensa se suspende el tratamiento. Algunos de estos efectos son: sequedad de boca ,
anomalas de visin cercana, vrtigo, vmito, nusea, cefaleas y, a veces en adultos mayores, alteraciones de memoria.
La aparicin de trastornos neuropsiquitricos puede ser intrnseca de la enfermedad de Parkinson o como efecto
secundario del tratamiento farmacolgico.

Los frmacos incluidos en el manejo de la enfermedad de Parkinson son:

 1. Inhibidores de la isoenzima de la monoaminooxidasa tipo B (IMAO-B): selegilina o rasagilina. Son fciles de administrar,
247
aunque tienen menor efecto que la levodopa y que los agonistas dopaminrgicos.
2. Inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (iCOMT): entacapona, tolcapona.
3. Amantadina o anticolinrgicos: su uso est casi restringido a pacientes jvenes.
4. Levodopa: es el tratamiento sintomtico ms efectivo.
5. Agonistas dopaminrgicos orales: apomorfina, pramipexol y ropinirol. Han mostrado ser efectivos como monoterapia en EP
temprana, con menor riesgo de complicaciones motoras que la levodopa, pero con mayor incidencia de alucinaciones, somnolencia y
edema de miembros inferiores. El pramipexol adems mejora los sntomas depresivos y existe presentacin de liberacin
prolongada (LP).
6. Agonistas dopaminrgicos de liberacin continua: rotigotina. nico agonista dopaminrgico de uso transdrmico.

Los derivados de la ergotamina, como la pergolida, la bromocriptina y la cabergolina, no se utilizan como primera lnea
de tratamiento debido a su perfil de efectos adversos y baja efectividad.
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson inicial

A los pacientes iniciales (de novo), especialmente a los jvenes (menores de 65 aos) con poca discapacidad (estadios I
y II de Hoehn y Yahr), se les puede dar de primera instancia agonistas dopaminrgicos como monoterapia y comenzar
con levodopa hasta que el agonista no sea capaz de controlar la enfermedad; adems, estos pacientes son ms
susceptibles de presentar complicaciones motoras inducidas por la levodopa. Otra opcin para este grupo de pacientes
es iniciar con amantadina.

En pacientes iniciales mayores de 65 aos se comienza el tratamiento con levodopa.

Tratamiento de enfermedad de Parkinson avanzada

Si el paciente ha iniciado con IMAOB, anticolinrgico o amantadina y presenta un empeoramiento de sus sntomas
motores, requiere adicionar levodopa o un agonista dopaminrgico

En pacientes que reciben tratamiento dopaminrgico con levodopa ser necesario el ajuste de medicamentos cada vez
que haya un empeoramiento de los sntomas. Las estrategias incluyen aumentar la dosis de levodopa o agregar un
agonista dopaminrgico.
El control de los sntomas en quienes se encuentran en tratamiento con agonistas dopaminrgicos se puede lograr con el 248
aumento de la dosis de estos mismos. Por lo general, despus de 3 a 5 aos de seguimiento ya no es posible controlar
los sntomas adecuadamente, por lo que se debe cambiar de agonista dopaminrgico o agregar levodopa.

Para los pacientes con temblor persistente o emergente a pesar de la terapia con agentes dopaminrgicos o amantadina
existen las siguientes opciones:

a. Anticolinrgicos.
b. Clozapina (considerarla si el temblor es muy incapacitante).
c. Bloqueadores (propranolol). An no se determina si esta terapia es efectiva.
d. Considerar estimulacin cerebral profunda al ncleo subta lmico.

Tratamiento de fluctuaciones motoras. Se denomina on al estado en que se presenta la mejora de los sntomas
tras la toma de medicamento antidopaminrgico y off cuando desaparece la mejora. La fluctuacin motora ms
frecuente es el deterioro de fin de dosis, que se caracteriza por la reaparicin de sntomas parkinsnicos, los cuales se
presentan durante varias veces en el transcurso del da en pacientes previamente controlados. Los periodos de off
aparecen 2 o 3 h despus de la toma de levodopa y ceden tras la toma de la siguiente dosis. Para disminuir el deterioro
de fin de dosis se debe fraccionar la dosis de levodopa (4 a 6 veces al da). Si a pesar de este manejo no hay un control
adecuado, se puede administrar en primera instancia ya sea un inhibidor de la COMT, un inhibidor de la MAO o un
agonista dopaminrgico de liberacin prolongada. En pacientes con off recurrentes que han fallado a las terapias
anteriores, se puede agregar amantadina.

El fenmeno de on-off se refiere a pacientes que sufren fluctuaciones sbitas e impredecibles.

Tratamiento del congelamiento o freezing. Los bloqueos motores o freezing involucran dificultad transitoria para
iniciar el movimiento. Debe determinarse si esto se presenta durante el estado off, on o ambos. El congelamiento
que ocurre en ambos estados habitualmente no responde a las estrategias dopaminrgicas; dur ante el periodo de off
puede responder con las mismas estrategias utilizadas para el manejo del deterioro de fin de dosis, y durante el periodo
de on puede mejorar con reduccin del tratamiento dopaminrgico, con el riesgo de incrementar las fluctuacio nes
motoras.
Tratamiento de las discinesias. Las discinesias inducidas por levodopa se estima que se presentan en 60% de los 249
pacientes despus de 3 o 4 aos de iniciado el tratamiento con dicho frmaco. El espectro clnico incluye corea, balismo
y distonas, repercute con mayor intensidad en el lado ms afectado por el Parkinson, y empeora en situaciones de
estrs emocional. Las discinesias aparecen generalmente en pico de dosis, cuando el medicamento alcanza su accin
mxima, aunque tambin se pueden presentar a lo largo de todo el on (discinesia de onda cuadrada).

Tratamiento de las manifestaciones inducidas por los medicamentos antiparkinsnicos. Se pueden presentar
sntomas psiquitricos como consecuencia del tratamiento con levodopa, como alucinacio nes, trastornos confusionales,
psicosis, trastornos del control de impulsos, hipersexualidad y parasomnias. Ante estas manifestaciones, se debe
descartar algn factor detonante, como infecciones, descontrol metablico o alteraciones hidroelectrolticas. El
tratamiento incluye alguna de las siguientes intervenciones segn sea el caso: suspensin o reduccin de
anticolinrgicos (biperideno o trihexifenidilo), suspensin o reduccin de agonistas dopaminrgicos, suspensin o
reduccin de inhibidores de la COMT, suspensin o reduccin de levodopa.

Cuando hay nusea y vmito por levodopa, el uso de domperidona es de utilidad. En el caso de pacientes con
hipertensin arterial se debe tener en cuenta que las preparaciones con levodopa y los agonistas dopaminrgicos
pueden producir hipotensin ortosttica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga ablativa no se recomienda como primera opcin debido a la tasa de complicaciones y a la reducida mejora
motora. El xito del tratamiento quirrgico depende de los criterios de operabilidad. nicamente 5 a 10% de los
pacientes con EP idioptica cumplen con los criterios que determinan una buena respuesta al tratamiento.

La estimulacin cerebral profunda tanto del globo plido interno como del ncleo subtalmico (NST) mejora
significativamente la puntuacin del UPDRS en la parte motora; de igual forma, mejora las discinesias y las actividades
de la vida diaria, y reduce el nmero de medicamentos antiparkinsnicos que se administran. Hoy en da el estndar de
oro de la estimulacin cerebral profunda es la implantacin bilateral de electrodos en el NST. Las complicaciones de la
estimulacin incluyen infecciones, depresin, apata, impulsividad, empeoramiento de fluidez verbal y disfuncin
ejecutiva.
La infusin intraduodenal de levodopa se recomienda como opcin teraputica en pacientes con EP que no hayan 250
respondido a la estimulacin profunda, o bien, que no sean candidatos a la misma.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El manejo no farmacolgico debe incluir:

Acceso a ejercicios de fisioterapia especficos e individualizados, orientados a reeducar la marcha y mejorar tanto el equilibrio como la
flexibilidad.
Terapia ocupacional para mejorar la movilidad y desenvolverse con toda la mayor autonoma posible en la vida diaria, lo cual incluye
aspectos como el cuidado personal y las actividades laborales y recreativas.
Realizacin de actividades bsicas de la vida diaria y la seguridad del entorno.
Rehabilitacin para mejorar el volumen de la voz y el tono.
Valoracin y tratamiento de alteraciones de la deglucin, que minimicen el riesgo de aspiracin.
Realizacin de un programa educativo que tenga un seguimiento continuo por parte del personal de enfermera para mejorar la
calidad de vida del paciente.

La rehabilitacin funcional se debe abordar con estrategias individuales y grupales, de manera que la familia y el
cuidador tambin deben recibir capacitacin sobre la enfermedad y los cuidados.

Las circunstancias del enfermo hacen necesaria una redistribucin de tareas y el cambio de roles en la famili a, por lo
que debe existir adaptabilidad del grupo familiar.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe referir del primer nivel al tercer nivel de atencin a los siguientes pacientes:

Aquellos con sospecha de EP por medio de los criterios diagnsticos.

Jvenes (menores de 40 aos) con EP o en los que existe duda en el diagnstico.
Los que presentan complicaciones motoras como: deterioro de fin de dosis, discinesias, on -off impredecible, disto nas,
congelamiento.
Los que sufren complicaciones neuropsiquitricas (demencia, psicosis, depresin) o complicaciones disautonmicas (hipotensin
ortosttica).
PRONSTICO
251
Los pacientes de mayor edad que tienen como sntoma inicial rigidez o hipocinesia presentan mayor tasa de progresin
motora, deterioro cognitivo y demencia. Si el sntoma inicial es el temblor, se puede predecir un curso ms benigno y
mayor respuesta a levodopa.
 252
05 Infectologa
Sepsis grave y choque sptico en adultos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de sepsis

grave y choque sptico en el adulto.

INTRODUCCIN

La sepsis grave y el choque sptico son la principal causa de mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); se
asocian a falla orgnica mltiple, neumona por uso de ventilacin mecnica y sobreinfeccin por mi croorganismos
resistentes, entre otras complicaciones.

DEFINICIONES

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Es la presencia de dos o ms de los siguientes signos:

Temperatura > 30 C o < 36 C.

Frecuencia cardiaca > 90 lpm.
Frecuencia respiratoria > 20 por minuto.
Presin arterial de CO 2 < 32 mm Hg.
Leucocitos > 12 000 o < 4 000/mm 3 o > 10% de bandas.

Sepsis. SRIS con sospecha de infeccin o infeccin ya documentada.

Sepsis grave. Sepsis con alteracin orgnica, mala perfusin o hipotensin que mejora con lquidos.

Choque sptico. Sepsis grave con hipotensin que no responde a la reanimacin con lquidos.
FACTORES DE RIESGO
253
Extremos de la vida (< 1 ao y > 60 aos), inmunocompromiso, heridas, traumatismos, adicciones (alcohol y drogas),
procedimientos invasivos, enfermedad grave con uso previo de antibitico y/o resistencia bacteriana.

DIAGNSTICO CLNICO

En seguida se mencionan los aspectos relevantes que guan el diagnstico hacia uno u otro trastorno:

Alteraciones generales inflamatorias asociadas a infeccin documentada o su sospecha (sepsis).

Manifestaciones de falla orgnica secundarias a hipoperfu sin en un paciente sptico (sepsis grave).
Falla circulatoria aguda caracterizada por hipotensin (PAS < 90 mm Hg, PAM < 60 mm Hg o desce nso > 40 mm Hg de la basal)
persistente no explicable por otras causas (choque sptico).

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las siguientes son algunas alteraciones de laboratorio que pueden encontrarse en caso de sepsis grave y choque sptico
(Cuadro 5.1.1):

El diagnstico de SRIS, sepsis grave y choque sptico requiere confirmacin por laboratorio.
La procalcitonina es un marcador relacionado con la gravedad y evolucin de la infeccin.
El lactato es un indicador de hipoperfusin tisular.
La creatinina puede elevarse a causa de necrosis tubular aguda.
La relacin PaO2/FiO2 < 300 mm Hg se considera lesin pulmonar aguda, y si es < 200 mm Hg se identifica como sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda.
Cuando se llevan a cabo hemocultivos con la tcnica correcta antes del manejo antibitico, su positividad es de 30 a 50% en pacientes
con sepsis grave o choque sptico.
Los cultivos de accesos vasculares se deben tomar cuando stos tengan ms de 48 h de instalacin.

Cuadro 5.1.1 Alteraciones de laboratorio en los pacientes con sepsis grave y choque sptico
Leucocitosis > 12 000 clulas/mm3
254

Leucopenia < 4 000 clulas/mm3

Bandemia > 10%

Hiperglucemia > 120 mg/dL

Procalcitonina Elevada

Protena C reactiva elevada > 50 mg/L

Hiperlactatemia > 1 mmol/L

Creatinina elevada > 0.5 mg/dL

Coagulograma alterado INR > 1.5 o TTPa > 60

Trombocitopenia < 100 000/mm3

Hiperbilirrubinemia Bilirrubina total > 4 mg/dL

PaO2/FiO2disminuida < 300 mm Hg

Hemocultivos (mnimo 2) Positivos

Cultivos (segn sospecha) Positivos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
255
El tratamiento debe iniciarse en las primeras 6 h, ya que esto disminuye la mortalidad en 16.5%. Las metas del mismo
son: PVC 8-12 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, uresis > 0.5 mL/kg/h, saturacin de O 2 en sangre venosa > 70% o sangre
mezclada > 65%; si en 6 h no se consiguen las metas, deben usarse vasopresores.

El tratamiento consiste principalmente en:

Reanimacin con lquidos: iniciar con cristaloides (> 1 000 mL en 30 min e ir ajustando).
Transfusiones (sus indicaciones y metas se muestran en el Cuadro 5.1.2).

Cuadro 5.1.2 Indicacin y metas de las transfusiones

Tipo de transfusin Indicacin Meta

Concentrado
Hemoglobina < 7 mg/dL Hematocrito > 30%
eritrocitario

Deficiencia de factores decoagulacin y:

INR, TP y TPT
Plasma fresco Sangrado activo
normales
Procedimiento invasivo o ciruga

< 5 000/mm3 y sangrado aparente

5 000-30 000/mm3 y riesgo de hemorragia

Plaquetas > 50 000/mm3
Cuando se planea un procedimiento invasivo o
ciruga
 Dopamina y norepinefrina son los vasopresores de elec cin; si no hay respuesta, usar epinefrina.
256
En la disfuncin miocrdica (gasto cardiaco bajo y presiones de llenado altas), usar dobutamina.
Si no hay respuesta satisfactoria a la terapia con lquidos y vasopresores, se debe utilizar hidrocortisona intravenosa (200 a 300
mg/da por 7 das, divididos cada 6 a 8 h o en infusin continua), la cual se suspende paulatinamente al llegar a las metas. No utilizar
dexametasona ni metilprednisolona.
Iniciar en la primera hora esquema emprico antimicrobiano, segn la infeccin que se sospecha.
La terapia antibitica combinada se utiliza slo si se sospecha infeccin por Pseudomona sp., as como en pacientes neutropnicos con
sepsis grave.
El tratamiento antibitico debe reevaluarse a diario (evolucin clnica, resultados de cultivos, patrn de sensibilidad/ resistencia) para
definir si se suspende, modifica o contina.
El uso de monoterapia de amplio espectro, la combinacin de betalactmicos y aminoglucsidos en la terapia emprica inicial o frece
los mismos resultados.
Monoterapia recomendada: carbapenmicos, cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, o carboxipenicilinas de espectro
extendido.
El uso de antibiticos de amplio espectro se asocia a infecciones por Candida sp., Clostridium difficile o Enterococcus faecium.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

El tratamiento de soporte incluye:

Ventilacin mecnica asistida (VMA), en la cual se deben cuidar los siguientes aspectos: utilizar volmenes bajos, PEEP > 5 c m H2O,
adecuada sedacin y analgesia, y mantener la cabeza elevada de 30 a 45 (esto disminuye incidencia de neumona asociada). Los
criterios de retiro de la VMA son: respiracin espontnea, con PEEP < 5 cm H 2O, bajo nivel de presin soporte o tolerar tubo en T,
mantenerse alerta, estar hemodinmicamente estable (sin ayuda de vasopresores), no tener otras condiciones potencialmente graves,
y contar con la posibilidad de brindar FiO 2 por medio de mascarilla facial en caso de requerirse.
Mantener glucemia entre 80 y 110 mg/dL (lo cual reduce complicaciones, mortalidad y est ancia en UCI).
Profilaxis para trombosis venosa profunda: heparina (fraccionada o de bajo peso molecular); si est contraindicada, utilizar algn
sistema de compresin.
Profilaxis para lceras y sangrado gastrointestinal: inhibidores de la bomba de protone s o bloqueadores H2.
Iniciar lo antes posible la alimentacin enteral.
Retirar catteres urinarios o tubos endotraqueales que se consideren causantes de la sepsis.
En caso de sitios de infeccin localizados, debridar tejido necrtico e infectado.
 El uso de protena C reactiva recombinante humana se puede considerar en pacientes con peor pronstico (APACHE II > 25; falla
257
orgnica mltiple, sin contraindicaciones, y aquellos que no hayan respondido al tratamiento); no se puede extender esta
recomendacin a los dems.

No se recomienda el uso de bicarbonato.

REFERENCIA A LA UCI O AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Los casos en los que se refiere al paciente a la UCI son:

Sepsis grave con lactato mayor a 4 mmol/L, o de alto riesgo.

Choque sptico.
Hipoxemia grave (PaO 2/FiO2) < 200 o necesidad de VMA.
Plaquetas < 100 000/mm 3.
Creatinina srica > 2 mg/dL o diuresis < 0.5 mL/kg/h por > 2 h.
Bilirrubina total mayor a 2 mg/dL.
Glasgow < 15.

Las circunstancias por las que se refiere al paciente al tercer nivel de atencin son:

Paciente con sepsis grave.

Choque sptico.
Cuando en la unidad de referencia no se cuenta con los recursos tcnicos adecuados.
 258
Caso nuevo de tuberculosis pulmonar
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de casos

nuevos de tuberculosis pulmonar.

INTRODUCCIN

La tuberculosis pulmonar (TBP) es una enfermedad infectocontagiosa que produce el grupo Mycobacterium
tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M. africarum); es prevenible y curable.

Se considera caso nuevo de tuberculosis pulmonar a cualquier paciente al que se le diagnostica TBP y nunca ha recibido
tratamiento antifmico.

POBLACIONES EN RIESGO

Todas las siguientes circunstancias ameritan pruebas de escrutinio para descartar la infeccin por tuberculosis:

o Contacto cercano con pacientes que tengan TBP.

o Menores de 4 aos.
o Personal de salud que est en contacto con pacientes que tengan TBP.

Todas las personas que el paciente con TBP reconozca como contactos cercanos.

PREVENCIN

Dentro de las estrategias con las que se cuenta para limitar la adquisicin de la enfermedad estn la aplicacin de la
vacuna BCG al nacimiento, la educacin y consejera a grupos en riesgo, el escrutinio de contactos de pacientes con
TBP, y la quimioprofilaxis a contactos expuestos no infectados, ya que 30 a 40% de los casos puede llegar a desarrollar
tuberculosis latente.
DIAGNSTICO
259
CLNICA

El cuadro de TBP puede ser muy variado, pero algunos datos que ayudan a su sospecha son:

Adultos: tos > 2 semanas, productiva, hemoptoica, que est asociada a fiebre vespe rtina o nocturna sin causa explicable, prdida de
peso, sudoracin nocturna, astenia y adinamia.
Nios: tos > 2 semanas, fiebre, prdida de peso o falla para crecer, convivencia con sujetos con TB pulmonar, infeccin con V IH,
haber presentado recientemente sarampin.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La radiografa de trax puede mostrar infiltrado unilateral, derrame pleural, fibrosis (tuberculosis inactiva) y
cavitaciones; los pacientes con estas ltimas se consideran con mayor riesgo de contagiar.

De ser posible se deben tomar radiografas al iniciar y finalizar el tratamiento, especialmente en nios.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Baciloscopia para bsqueda de bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR)

Es la prueba diagnstica ms importante dirigida a los pacientes con sospecha de TBP, pues identifica a aquellos con
mayor capacidad de transmitir la enfermedad y morir por la misma. La prueba se realiza con tres muestras de
expectoracin o secreciones gstricas (en menores de 10 aos de edad).

Los resultados de la baciloscopia deben de informarse en las primeras 24 h. La identificacin de la micobacteria en

cultivo tarda como mximo 3 semanas y la sensibilidad antibitica 30 das. La baciloscopia tiene un valor predictivo
positivo de 73.3% y uno negativo de 93%.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Es una prueba altamente sensible y rpida (< 10 h) que se emplea cuando existe la sospecha de TBP y los cultivos son
negativos. Su utilidad es diagnstica y no se debe de usar como prueba de seguimiento.
Prueba de la tuberculina, PPD o prueba de Mantoux
Se trata de una prueba de escrutinio que se realiza mediante la inyeccin intradrmica de PPD en el tercio medio del 260
antebrazo, en su cara ventral. Se considera positiva cuando hay una induracin (no eritema) > 10 mm, o > 5 mm en los
siguientes casos: contacto estrecho con un caso de TBP activa, infeccin con VIH, inmunocompromiso, uso de
corticoesteroides sistmicos > 1 mes, historia de trasplante o terapia inmunosupresora, radiografa de trax sugestiva
de TBP.

Una prueba inicial negativa puede repetirse luego de 1 a 3 semanas, si en esta segunda ocasin persiste negativa, el
sujeto no est infectado, pero si se torna positiva quiere decir que el sujeto est infectado y deber iniciar tratamiento.

La sensibilidad reportada para PCR, cultivo y baciloscopia es de 97, 88 y 65%, respectivamente.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En Mxico el tratamiento inicial para los pacientes con TBP es el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES)
(Cuadro 5.2.1). Su cumplimiento tiene un porcentaje de recada a 18 meses < 2.5%. Los principales efectos adversos de
los frmacos se listan en el Cuadro 5.2.2.

Cuadro 5.2.1Tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES)

Fase intensiva Diario de lunes a sbado por 10 semanas hasta completar 60 dosis

Medicamentos Combinacin fija 4 grageas juntas diarias por 60

Separados (dosis)
(abreviatura) das

Rifampicina (R) 600 mg 150 mg

Isoniazida (H) 300 mg 75 mg

Pirazinamida (Z) 1 500 a 2 000 mg 400 mg

 261
Etambutol (E) 1 200 mg 400 mg

Intermitente: una dosis tres veces por semana (lunes, mircoles y

Fase de sostn
viernes), por 15 semanas hasta completar 45 dosis. Una sola toma.

Medicamentos Combinaciones fijas 4 cpsulas juntas 3 veces por

Separados (dosis)
(abreviatura) semana

Isoniazida (H) 800 mg 200 mg

Rifampicina (R) 600 mg 150 mg

Cuadro 5.2.2 Principales efectos adversos del tratamiento antifmico

Medicamento Efecto adverso

Neuropata perifrica
Isoniazida
Hepatitis

Hepatitis
Rifampicina
Hipersensibilidad

Gota
Pirazinamida
Hepatitis
 Etambutol Alteraciones visuales
262

Vrtigo

Estreptomicina Hipoacusia

Dermatosis

Se debern realizar baciloscopias mensuales durante todo el tratamiento y, al terminarlo, clasificar el caso segn el
siguiente apartado.
EVALUACIN DEL TRATAMIENTO PRIMARIO

Casos que completaron el esquema:

o Curado. Sin signos clnicos, baciloscopia negativa en dos muestras sucesivas.
o Trmino de tratamiento. Sin signos clnicos y sin baci loscopia o cultivo confirmatorio.
o Fracaso de tratamiento. Baciloscopias que persisten positivas al quinto mes de tratamiento.
Casos que no completaron el esquema:
o Defunciones.
o Traslados. Pacientes que se refirieron a otra unidad de salud.
o Abandonos.

En la Figura 5.2.1 se resume el algoritmo diagnstico, teraputico y de conducta de seguimiento correspondiente a un

caso nuevo de TBP.
 263

Figura 5.2.1 Algoritmo sobre diagnstico, tratamiento y seguimiento de un caso de

tuberculosis pulmonar.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se ofrece a pacientes en los que persisten zonas alveolares destruidas, con bronquiectasias, hemoptisis masiva,
estenosis bronquial irreversible y fstula broncopleural.
 264
Tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin, diagnstico y tratamiento de la

tuberculosis pulmonar en pacientes
mayores de 18 aos en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

La tuberculosis pulmonar es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, integrado por las
micobacterias: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. caprae, M. microti y M. canetti.

FACTORES DE RIESGO PARA TUBERCULOSIS PULMONAR

En el Cuadro 5.3.1 se listan los factores de riesgo para tuberculosis pulmonar.

Cuadro 5.3.1Factores de riesgo para tuberculosis pulmonar

Compromiso inmunolgico Comorbilidades Otros

VIH/SIDA Diabetes mellitus Hacinamiento

Frmacos inmunosupresores Neoplasias Contacto con enfermo de TB

Desnutricin Insuficiencia renal

Insuficiencia heptica

Tabaquismo
FACTORES DE RIESGO PARA TUBERCULOSIS RESISTENTE
265
Los factores de riesgo para tuberculosis resistente son:

Fracaso de tratamiento primario y de retratamientos.

xposicin a un caso conocido de TB resistente.
Baciloscopia positiva al 2 o 3er mes de tratamiento.
Recada y regreso despus de incumplimiento teraputico.

DIAGNSTICO DE LA TB

En el Cuadro 5.3.2 se resume todo lo relativo al diagnstico de la TB.

Cuadro 5.3.2 Diagnstico de la TB

Clnico Bacteriolgico Radiolgico

Tos productiva Baciloscopia:

Radiografa de trax
Hemoptisis en la
Tincin Ziehl Neelsen
minora de los casos Inespecfica
Se deben realizar estudios
Ataque al estado seriada de tres muestras de
microbiolgicos confirmatorios
general esputo en 2 das consecutivos
Para diagnstico de TB
Indicaciones: pulmonar en
Prdida de peso
inmunocompetentes
Fiebre Tos y expectoracin mayor a 2
semanas
Sudores nocturnos
Casos nuevos
Disnea Mensualmente durante el
tratamiento

Cultivo:
 266
Ms sensible que baciloscopia
Resultado de 4-6 semanas

Indicaciones:

Baciloscopia y alta sospecha

clnica
Identificacin de cepas
Baciloscopia al 2 mes de tx

Farmacosuceptibilidad:

Farmacorresistencia
Contactos con TB MDR
( multidrug resistant)
Baciloscopia al 2 mes de tx

TRATAMIENTO DE TB
CASOS NUEVOS

En el Cuadro 5.3.3 se describe el tratamiento de TB en la fase intensiva y de sostn.

Cuadro 5.3.3 Tratamiento de TB en la fase intensiva y de sostn

Fase intensiva Diario de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis

Frmacos Dosis

Rifampicina (R) 600 mg

 267
Isoniazida (H) 300 mg

Pirazinamida
1 500-2 000 mg
(Z)

Etambutol (E) 1 200 mg

Fase de Intermitente tres veces por semana (Lu, Mi y Vi) hasta completar 45
sostn dosis

Frmacos Dosis

Isoniazida (H) 800 mg

Rifampicina (R) 600 mg

PACIENTES PREVIAMENTE TRATADOS

No asociar nunca un solo frmaco a un esquema que haya resultado ineficaz para el paciente.
TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE

Es necesario el monitoreo cercano para identificar efectos adversos; especficamente, se debe hacer seguimiento de:

Baciloscopia y cultivo mensual hasta la conversin; despus de ello, baciloscopia mensual y cultivo trimestral.
Peso corporal al inicio de tratamiento, y luego mensualmente.
Estudio de frmaco-susceptibilidad al inicio del tratamiento.
Radiografa de trax al inicio del tratamiento y cada 6 meses.
Creatinina y potasio srico: al inicio y mensualmente.
Tirotropina cada 6 meses si se administra etionamida/protionamida.
Enzimas hepticas sricas cuando se administra pirazinamida por periodos prolongados y pacientes en riesgo de hepatitis.
Prueba de VIH al inicio de tratamiento; repetir si hay indicacin clnica.
 Prueba de embarazo al inicio de tratamiento; repetir si hay indicacin clnica.
268

REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Pacientes en riesgo: ancianos, desnutridos, embarazadas, purperas, alcohlicos, personas con insuficiencia heptica o
renal crnica, VIH, TB diseminada, atopias, anemias, diabetes mellitus, antecedentes familiares de efectos adversos,
pacientes recibiendo tratamiento irregular para TB que toman otros medicamentos prescrit os, entre otros. Es obligatorio
el seguimiento cercano realizando monitoreo de creatinina, potasio srico, tirotropina y enzimas hepticas.

PREVENCIN Y CONTROL
VACUNACIN

En pases como Mxico se debe de vacunar a todo recin nacido o a todo nio en el primer contacto antes del ao de
edad. La vacuna con BCG produce inmunidad activa contra la enfermedad y disminuye la incidencia de meningitis
tuberculosa. Cada dosis de 0.1 mL contiene 200 000 UFC. La revacunacin ser guiada por indicaciones
epidemiolgicas.
BSQUEDA DE CONTACTOS

Bsqueda activa y sistemtica en consultantes de casos con infeccin latente, as como entre los contactos de un caso
de TB y en grupos de poblaciones de riesgo.
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS LATENTE

Cuando se ha descartado enfermedad activa, se da quimioprofilaxis con isoniazida 10 mg/kg/da, sin exceder 300
mg/da, en una toma diaria, en rgimen de eleccin de 6 a 12 meses. En Mxico se da quimioprofilaxis a los contactos
menores de 5 aos con o sin BCG previa, a los contactos de 5 a 14 aos sin BCG previa (por 6 meses) y a los contactos
de 15 aos o ms con infeccin por VIH o inmunosupresin por otra causa (por 12 meses).

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes en tratamiento se deben referir al segundo o tercer nivel en caso de presentar efectos adversos graves de 269
los medicamentos o complicaciones como hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso y sobreinfeccin
por hongos. Todos los casos de TB MDR deben ser evaluados por el Comit Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR).

Dengue
GUA DE PRCTICA CLNICA

Manejo del dengue grave y no grave.

INTRODUCCIN

El dengue es una enfermedad febril de origen viral, transmitida por vector; su presentacin clnica es variable, se
autolimita y es temporalmente incapacitante.

Por sus caractersticas clnicas, se puede clasificar en dengue grave o no grave. Segn su curso, presenta cuatro fases:
incubacin, febril, crtica y de recuperacin.

ETIOLOGA

El virus del dengue pertenece al gnero flavivirus, posee RNA de cadena simple, hay cuatro serotipos conocidos (Denv-
1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), y se transmite por vectores (mosquitos hembras del gnero Aedes, especie aegypti y
albopictus) que suelen habitar en sitios donde hay agua estancada.

FACTORES DE RIESGO

El principal factor de riesgo para presentar la enfermedad es habitar en zonas endmicas, y otro aspecto que favorece
su aparicin son los problemas en el suministro de agua potable. Por otra parte, los factores de riesgo para presentar
dengue grave son:
 Historia personal previa de dengue.
270
Presencia de comorbilidades.
Presentar infeccin por varios serotipos.
Serotipos con mayor virulencia.

CLASIFICACIN ACTUAL

Dengue no grave:
o Sin signos de alarma (Grupo A).
o Con signos de alarma (Grupo B).
Dengue grave (Grupo C). Este grupo se caracteriza por presentar:
o Manifestaciones de fuga plasmtica: choque, acumulacin de lquidos, hemoconcentracin.
o Hemorragia grave: evidenciada por petequias, epistaxis, gingivorragia o sangrados ocultos.
o Afeccin orgnica: heptica (hepatomegalia, ictericia, insuficiencia heptica aguda, encefalopata), gastrointestinal (vmito,
dolor abdominal), neurolgica (alteracin del estado de alerta, crisis convulsivas), cardiaca (miocardiopata), renal (insufi ciencia
renal aguda).

MANIFESTACIONES CLNICAS: FASES DE LA ENFERMEDAD

INCUBACIN

Duracin de 3 a 7 das. Suele ser asintomtica.

FEBRIL

Duracin de 2 a 7 das. Fiebre elevada, de inicio agudo, > 3 das, acompaada de rubor facial y eritema farngeo,
conjuntival y de la piel, as como de mialgia, artralgia, cefalea, dolor retroocular, anorexia, nusea y vmito. Prueba de
torniquete positiva (consiste en someter el antebrazo del paciente a una presin intermedia entre la presin arterial
sistlica y la diastlica durante 5 min; es positiva si existen datos de sangrado en el sitio de presin o distal al mismo).
En algunos pacientes la fiebre remite y mejora la sintomatologa, considerndose entonces como un caso de dengue no
grave.
CRTICA O DE FUGA PLASMTICA
271
Inicia del 3 al 7 da despus del comienzo de la fiebre y dura de 24 a 48 h. Presenta inicialmente leucopenia, a lo que
se agrega trombocitopenia, datos de acumulacin de lquidos, hemoconcentracin (refleja la gravedad de la fuga
plasmtica), estado de choque e incluso falla orgnica, acidosis metablica, coagulacin intravascular diseminada y
sangrado (con disminucin del hematocrito y las plaquetas, y aumento de los leucocitos).
RECUPERACIN O DE REABSORCIN DE LQUIDOS

Entre el 7 y 10 da. Mejora del estado general, desaparicin de sintomatologa, estabilizacin hemodinmica,
recuperacin de la diuresis y la bradicardia, estabilizacin del hematocrito con elevacin del recuento de leucocitos
(inicialmente), y recuperacin del recuento plaquetario (posterior); se puede observar un exantema residual descrito
como islas blancas en un mar rojo acompaado de prurito generalizado. Se deben de vigilar datos de dificultad
respiratoria secundarios a derrame pleural o de insuficiencia cardiaca congestiva por administracin mas iva de lquidos.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS DE DENGUE

Para confirmar un caso de dengue se realizan las siguientes pruebas:

Deteccin del antgeno NS1 en suero (del 1 al 5 da).

IgM especficas (6 a 35 da).
IgG especficas (slo si las IgM son negativas).
Aislamiento viral en suero, lquido cefalorraqudeo o biopsia heptica.
Prueba de reaccin de la polimerasa positiva.

GABINETE

Radiografa de trax: evidencia de infiltrados pulmonares o derrame pleural.

Ultrasonografa abdominal: datos de ascitis, edema de pared vesicular, derrames periviscerales y alteraciones en hgado, bazo o
rin.
Ecocardiograma: derrame pericrdico y miocarditis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
272
Paludismo, fiebre tifoidea, leptospirosis, ricketsiosis, shigelosis, faringoamigdalitis, enfe rmedades exantemticas febriles
e influenza.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
DENGUE NO GRAVE

Hidratacin va oral o intravenosa, control trmico (medios fsicos y paracetamol; no emplear aspirina, metamizol ni
AINE).

Se consideran signos de alarma los siguientes: dolor abdominal intenso, vmito persistente, acumulacin de lquidos,
hemorragia activa en mucosas, alteraciones neurolgicas, hepatomegalia > 2 cm, hemoconcentracin.
DENGUE GRAVE

Reanimacin con lquidos cristaloides (solucin salina a 0.9% o Ringer-Hartmann a 10-20 mL/kg de peso en 30 a 60
min), teniendo como objetivos los listados en el Cuadro 5.4.1.

Cuadro 5.4.1Objetivos del tratamiento de la reanimacin en el dengue grave

Presin venosa central de 8 a 12 mm Hg

Presin arterial media > 65 mm Hg

Gasto urinario > 0.5 mL/kg/h

SaO2 venosa central > 70% o mixta > 65%

De no alcanzarse las metas deber considerarse la administracin de coloides, hemoderivados e incluso

dobutamina (mximo 20 g/kg/min).
Realizar diariamente y hasta 2 das despus de terminar la fase febril: biometra hemtica completa con recuento 273
plaquetario y, segn evolucin clnica, pruebas de funcionamiento heptico, examen general de orina, coagulograma,
qumica sangunea y gasometra.

CRITERIOS DE REFERENCIA
GRUPO A

Se da manejo ambulatorio si el paciente tolera la va oral, la uresis es adecuada, no existen signos de alarma y la fiebre
cede.
GRUPO B

Se brinda manejo intrahospitalario por la presencia de signos de alarma, comorbilidades y fase crtica.
GRUPO C

El manejo es en una unidad de cuidados intensivos debido a que el paciente presenta datos de fuga plasmtica con
choque o insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o dao orgnico grave.

Las siguientes son algunas consideraciones que ameritan referencia al segundo o tercer nivel: embarazo, extremos de la
vida, aislamiento social, trastornos hemorrgicos, enfermedades crnico-degenerativas, enfermedad ulceropptica,
inmunosupresin o cirrosis heptica.
 274
Infecciones de transmisin sexual que producen lceras genitales
GUA DE PRCTICA CLNICA

Infecciones de transmisin sexual en el

adolescente y adulto que producen
lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y
granuloma inguinal.

INTRODUCCIN

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son un grupo de padecimientos que se adquieren y transmiten por medio de
la actividad sexual; ocupan una de las primeras cinco causas de consulta, y la mayora se presentan en adolescentes.

Entre las diversas ITS, las que se caracterizan por producir lceras genitales son: herpes, sfilis, chancroide,
linfogranuloma venreo y granuloma inguinal.

PREVENCIN PRIMARIA

Las relaciones sexuales sin proteccin y tener mltiples parejas sexuales son circunstancias que favorecen la aparicin
de ITS, por lo que en los individuos en riesgo debe promoverse la monogamia y el uso del condn.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para padecer ITS son:

Ser adolescente.
Dedicarse al sexoservicio.
Ser drogadicto.
Tener mltiples parejas sexuales.
Relacionarse con parejas portadoras de ITS.
 275
TAMIZAJE

Se debe considerar lo siguiente como parte del tamizaje:

Prueba de VDRL durante el embarazo.

La asociacin con otras ITS (como sfilis) en los pacientes con VIH positivo.

ETIOLOGA, MANIFESTACIONES Y CURSO CLNICO

Vase Cuadro 5.5.1 y Figuras 5.5.1 a 5.5.5.

Cuadro 5.5.1 Etiologa, manifestaciones y curso clnico de las ITS que producen lceras
genitales

Periodo de
Enfermedad Etiologa Caractersticas clnicas Otras
incubacin

lcera genital nica, de

fondo limpio y bordes
Treponema elevados Hay sfilis primaria,
Sfilis 3 semanas
pallidum secundaria y terciaria

Adenopata inguinal

Mltiples ppulas,
El VHS tipo 2 es ms
Virus del vesculas y lceras, que
frecuentemente
Herpes genital herpes simple 6 das producen dolor, prurito,
implicado sobre el tipo
(VHS) disuria, exudado vaginal
1
y/o uretral
 En hombres se localiza
276
ms en prepucio,
frenillo y surco balano-
Ppula nica que progresa
prepucial; en mujeres
a pstula y despus se
en la horquilla vaginal
ulcera. Es de fondo sucio,
Haemophilus
Chancroide 48 a 72 h necrtico y purulento;
ducreyi
bordes mal definidos;
50% de los casos
tiende al sangrado y es
presenta
dolorosa
linfadenopata
dolorosa, unilateral y
supurativa

lcera genital o ppula que

desaparece rpido, pero La linfadenopata es lo
Linfogranuloma Chlamydia despus se presenta
5 a 7 das ms caracterstico de
venreo trachomatis linfadenopata inguinal y/o la enfermedad
femoral bilateral dolorosa

Los seudobubones son

lesiones hipertrficas
Adenopatas inguinales
friables que tienden a
Granuloma ulcerarse
Klebsiella Semanas a
inguinal
granulomatis meses
(donovanosis) Seudobubones que se Asociado a desarrollo
ulceran, no dolorosos, con de carcinoma
fondo eritematoso y escamoso y mutilacin
sangrado al contacto genital
 277

Figura 5.5.1 Chancro sifiltico.

(Vase Atlas.) Figura 5.5.2 Herpes simple genital.
(Vase Atlas.)

Figura 5.5.5 Granuloma inguinal

(donovanosis). [Vase Atlas.] Figura 5.5.3 Chancroide. (Vase Atlas.)

Figura 5.5.4 Linfogranuloma venreo. (Vase Atlas.)

PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA SFILIS
278
Para detectar esta enfermedad son tiles las siguientes pruebas:

Demostracin de T. pallidum en las lesiones o ganglios mediante microscopia de campo oscuro.

Prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), la cual es altamente sensible pero poco especfica; puede dar falso po sitivo
con otras trepanomatosis o mal del pinto. Una titulacin de 1:8 o mayor se considera positiva. Otras pruebas: PCR, dete ccin de IgG e
IgM especficas, pruebas de ensayo iluminiscente, hemaglutinacin, inmunofluorescencia e inmunoensayo recombinante de antgen os.

Las pruebas deben repetirse para confirmar el diagnstico, as como para verificar el xito del tratamiento en l a sexta
semana y al tercer mes de haber comenzado el mismo.

TRATAMIENTO

En seguida se describe el tratamiento de las principales ITS:

Sfilis:
o Frmaco de eleccin: penicilina G benzatnica.
o Pacientes alrgicos a penicilina: doxiciclina, ceftriaxona o azi tromicina. Durante el embarazo y la lactancia, el esquema con
penicilina benzatnica G se considera seguro.
Herpes simple genital:
o Frmaco de eleccin: aciclovir en los primeros 5 das del comienzo del primer episodio.
o Alternativas: valaciclovir o famciclovir (primer episodio y recurrencia).
Chancroide:
o Tratamiento recomendado por la OMS: eritromicina.
o Alternativas: azitromicina o ceftriaxona.
o Valorar drenaje de linfadenopatas por parte del servicio de ciruga.
Linfogranuloma venreo:
o Frmaco de eleccin: doxiciclina.
o Alternativas: eritromicina o azitromicina.
Granuloma inguinal:
o Frmaco de eleccin: azitromicina.
o Alternativas: doxiciclina.
Las dosis de los frmacos antes descritos se mencionan en el Cuadro 5.5.2. 279

Cuadro 5.5.2 Antibitico, dosis y duracin del tratamiento de las ITS con lceras genitales

Frmaco (ITS) Dosis Va de administracin Tiempo

Penicilina G benzatnica (sfilis) 2.4 millones de UI IM DU

Doxiciclina (sfilis, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) 100 mg cada12 h VO Hasta 21 das

Eritromicina (chancroide y linfogranuloma venreo) 500 mg cada12 h VO Hasta 21 das

Azitromicina (sfilis) 2g VO DU

Azitromicina (granuloma inguinal) 1 g cada semana VO 3 semanas

Azitromicina (linfogranuloma venreo y chancroide) 1g VO DU

Ceftriaxona (sfilis) 1 g cada 24 h IM Hasta 10 das

Ceftriaxona (chancroide) 250 mg IV o IM DU

Aciclovir (herpes) 200 mg 5 veces al da VO 5 das

Valaciclovir (herpes) 500 mg cada 24 h VO 3 das

Famciclovir (herpes) 250 mg cada 8 h VO 5 das

UI, unidades internacionales; IM, intramuscular; VO, va oral; IV, intravenoso; DU, dosis nica.
CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL
280
Se refiere al paciente a segundo nivel en los siguientes casos:

Trastornos psiquitricos concomitantes que requieran interconsulta a psicologa o psiquiatra.

Pacientes embarazadas en las que se detecta una ITS.
Casos de ITS con sntomas neurolgicos asociados.
ITS y antecedente de uso de drogas.
Herpes severo o con complicaciones (diseminacin, encefalitis, neumonitis, meningitis).
Neurosfilis (sntomas como cefalea, convulsiones, meningismo o datos de hemiparesia).
Fracaso al tratamiento inicial con persistencia de la sintomatologa.

SEGUIMIENTO

Los aspectos a cuidar como parte del seguimiento son:

El paciente debe evitar contacto sexual durante el tratamiento.

Las o la pareja sexual debe de ser tratada; esto evitar reinfeccin, transmisin, aparicin de complicaciones y adquisicin de otras
ITS.
Los pacientes deben de seguirse hasta la resolucin de los signos y sntomas.
 281
Clamidia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y diagnstico oportuno de la

infeccin del tracto genitourinario inferior
por Chlamydia trachomatis en el primer
nivel de atencin.

INTRODUCCIN

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) ocupan uno de los cinco primeros motivos de consulta en el primer nivel de
atencin. Chlamydia trachomatis es el patgeno ms importante dentro de las ITS y la causa bacteriana ms frecuente
de las mismas.

ETIOLOGA

C. trachomatis, bacteria intracelular gramnegativa que afecta principalmente el tracto genitourinario de hombres y
mujeres.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para adquirir una infeccin por C. trachomatis son:

Ser mujer menor de 25 aos.

Haber tenido dos o ms parejas sexuales en el ltimo ao y/o un cambio de pareja reciente.
Pasar por un aborto.
Hacer la insercin de DIU sin profilaxis antimicrobiana.
Padecer otra ITS.
Tener sintomatologa urinaria.
Relacionarse con parejas sexuales positivas a infeccin por C. trachomatis .
Contar con antecedente de enfermedad plvica inflamatoria (EPI) o epiddimo-orquitis.
 Ser madre de hijos que padecen conjuntivitis o neumonitis por C. trachomatis.
282

CUADRO CLNICO

La mayora de los casos cursa asintomtico, pero el cuadro clsico se presenta como c ervicitis y/o uretritis. Tambin
puede presentarse como:

Cervicovaginitis.
Salpingitis.
EPI.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis y salpingitis).
Epiddimo-orquitis.
Artritis reactiva (sndrome de Reiter) en cerca de 1% de los hombres.

Algunos signos y sntomas especficos de cada sexo son:

Mujeres:
o Sntomas: mayor flujo vaginal, sangrado poscoital y/o intermenstrual, dolor abdominal bajo y disuria.
o Signos: descarga cervical mucopurulenta, crvix friable e hipersensibilidad de anexos.
Hombres:
o Sntomas: descarga uretral y/o disuria, dolor escrotal, hipersensibilidad del epiddimo.
o Signos: descarga uretral mucoide o mucopurulenta (se observan al microscopio mltiples piocitos).

EXMENES DE LABORATORIO

El diagnstico de certeza se realiza por medio de los siguientes estudios:

Serologa. Reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR); tiene una sensibilidad de 95%. Se
toma la muestra de clulas endocervicales, uretra o de la primera parte del chorro de orina.
Cultivo celular (sensibilidades de 80%).
Deteccin de antgenos (sensibilidad de 65%).
TRATAMIENTO
283
GENERALIDADES

Debe de tratarse a las parejas sexuales, ya que de otra forma hay mayor riesgo de reinfeccin y fracaso al tratamiento.
No debe esperarse confirmacin del laboratorio para iniciar tratamiento.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Enfermedad no complicada:
o Azitromicina (1 g oral en dosis nica); se recomienda por su fcil posologa.
o Doxiciclina (100 mg cada 12 h por 7 das).
o Alternativamente: eritromicina (500 mg cada 6 h), ofloxacino (300 mg cada 12 h) o levofloxacino (500 mg cada 24 h), todos
durante 7 das.
Embarazo:
o Azitromicina (1 g oral en dosis nica).
o Eritromicina (500 mg cada 6 h).
o Amoxicilina (500 mg cada 8 h por 7 das).

Se recomienda dar terapia anticlamidia a toda mujer cercana al trmino del embarazo o, en su caso, al momento del
procedimiento obsttrico; esto reduce el riesgo de EPI.

EPI/salpingitis: C. trachomatis se asocia a coinfeccin con Neisseria gonorrhoeae , por lo que al sospechar EPI debe elegirse un
antimicrobiano que cubra ambos microorganismos:
o Doxiciclina (100 mg cada 12 h) ms metronidazol (25 mg cada 8 h) durante 10 das mnimo.
o Alternativamente: ofloxacino (400 mg cada 12 h por 14 das), clindamicina (300 mg cada 6 h por 10 das).
Hombres:
o Doxiciclina (100 mg cada 12 h).
o Oxitetraciclina (250 mg cada 6 h) por 7 a 14 das.

Se debe realizar un control por medio de LCR o PCR a las 3 semanas de haber iniciado el tratamiento para valorar riesgo
de reinfeccin (cabe recordar que las pruebas de laboratorio pueden dar falsos positivos por la permanencia de
microorganismos no viables).
Se deben de contactar a todas las parejas sexuales de las ltimas 4 semanas y 6 meses en aquellos pacientes 284
sintomticos y asintomticos, respectivamente, para descartar infeccin.

PREVENCIN PRIMARIA (TAMIZAJE)

El manejo de prevencin para C. trachomatis se realiza en:

Toda mujer al final de embarazo.

Pacientes con ITS.
Parejas de pacientes infectados con C. trachomatis.
Madres de hijos con conjuntivitis o neumonitis por C. trachomatis.
Mujeres con factores de riesgo para esta infeccin a las cuales se les colocar DIU.
Donadores de semen y vulos.

COMPLICACIONES

Las diferentes complicaciones se mencionan en el Cuadro 5.6.1.

Cuadro 5.6.1 Complicaciones de infeccin por Chlamydia trachomatis

Mujeres Hombres Recin nacidos

Salpingitis

Embarazo ectpico
Orquitis Epididimitis Neumona in utero Tracoma
Infertilidad

EPI
 285
Aborto

Muerte fetal temprana

Parto pretrmino

Artritis sptica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de la artritis sptica aguda

en nios y adultos.

INTRODUCCIN

Este trastorno es una urgencia mdico-quirrgica que cuando no se diagnostica y trata con prontitud tiende a destruir
los tejidos, pudiendo causar dao articular irreversible y afeccin sistmica.

DEFINICIN

La artritis sptica es la invasin por microorganismos del espacio articular que ocasiona inflamacin local y sistmica.

CAUSAS Y ETIOLOGA

La principal va de contaminacin es la hematgena; otros mecanismos son la prdida de continuidad, la inoculacin

directa o la infeccin por contigidad.

Se origina principalmente por bacterias:

 Grampositivas (75%). Staphylococcus aureus es la ms frecuente.
286
Gramnegativas (2%). Son ms comunes en adultos mayores, inmunocomprometidos o en sujetos con catteres intravasculares o
urinarios. As, Neisseria gonorrhoeae es ms usual en adolescentes y adultos sexualmente activos, y N. meningitidis en pacientes con
enfermedades articulares preexistentes (47%), con psoriasis, uso de drogas in travenosas e inmunocomprometidos. Pueden presentar
sndrome de meningococcemia (fiebre, exantema e inestabilidad hemodinmica).
Mycobacterium tuberculosis. En pases desarrollados la incidencia es baja (1%), pero en Mxico debe considerarse como causa
probable de artritis sptica.
Anaerobias. Sospechar cuando exista historia reciente de trauma penetrante.
Microorganismos atpicos. En pacientes con infeccin por VIH, S. aureus sigue siendo la causa ms comn, aunque deben
considerarse microorganismos atpicos, como micobacterias, cndida, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenkii, Nocardia
asteroides y Salmonella sp.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo en adultos y nios se encuentran en el Cuadro 5.7.1.

Cuadro 5.7.1 Factores de riesgo para artritis sptica

Adultos Nios

> 80 aos
Diabetes
Artritis reumatoide
Inmunodeficiencias
Ciruga articular reciente
Desnutricin
Prtesis articular
Anemia
Infeccin en piel
Hemoglobinopatas
Infeccin por VIH
Diabetes
Catteres intravenosos
Artritis reumatoide
Hemodilisis
Prematuridad
Neoplasias
Trauma obsttrico
Trastornos hepticos
Lupus eritematoso sistmico
Drogas intravenosas

VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

DIAGNSTICO
287
El diagnstico de la artritis sptica es clnico. Esta enfermedad se sospecha en pacientes con fiebre y una o ms
articulaciones con incapacidad funcional, dolor, cambios de temperatura locales y aumento de volumen; en neonatos y
lactantes las condiciones son irritabilidad, fiebre, posicin antilgica y limitacin del movimiento.

Las articulaciones ms afectadas son: rodilla (41%), cadera (23%) y tobillo (14%). La artritis sptica en miembros
superiores es rara y se asocia a pacientes con hepatitis C, hipotiroidismo, cirrosis heptica y EPOC.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las anormalidades de laboratorio que pueden encontrarse son: leucocitosis (ms en nios), velocidad de sedimentacin
globular (VSG) > 40 mm/h o protena C reactiva elevada; la asociacin de estas tres pruebas tiene una sensibilidad de
100% y especificidad de 24% para artritis sptica. Adems, se recomienda solicitar hemocultivos y puncin articular
para realizar una citologa, citoqumico, tincin de Gram y cultivo de lquido sinovial (estndar de oro). Las diferencias
encontradas en el lquido sinovial en la artritis sptica bacteriana y viral se resumen en el Cuadro 5.7.2.

Cuadro 5.7.2 Caractersticas del lquido sinovial en la artritis sptica

Etiologa Bacteriana Viral

Apariencia Turbio Normal

Leucocitos > 50 000 por mm3/td> < 50 000 por mm3

Glucosa Disminuida Normal

Lactato Elevado Normal

De igual forma, se debe determinar lo siguiente: niveles de cido rico, electrolitos sricos, pruebas de funcin heptica
y qumica sangunea para descartar otras patologas.
Existen otras pruebas, como la procalcitonina srica, que en realidad no resulta de utilidad, ya que slo es positiva en 288
27.2% de los casos, y la reaccin en cadena de la polimerasa, la cual tiene una sensibilidad y especificidad altas (95.2 y
97%, respectivamente), pero se utiliza slo si se sospecha de microorganismos difciles de cultivar.

ESTUDIOS DE IMAGEN

En seguida se describen los aspectos que revelan los estudios de imagen en relacin con la artritis sptica:

Radiografa simple: abombamiento de la cpsula articular y tejidos blandos circundantes, desplazamiento de la grasa y aumento del
espacio articular.
Ultrasonido: detecta lesiones en etapas ms tempranas que las radiografas.

Si el diagnstico es dudoso o la articulacin es de difcil acceso, lo que procede es la tomografa comp utada (TC), la
resonancia magntica (RM) y el gammagrama con Tc99.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO: ANTIBITICOS

A continuacin se mencionan los medicamentos indicados para la artritis sptica en diferentes circunstancias:

Sujetos previamente sanos: dicloxacilina como primera opcin (en caso de alergia, clindamicina), ms amikacina.
Infeccin por gramnegativos: cefalosporinas de segunda o tercera generacin (cefuroxima, o en su caso, clindamicina si es que la
persona es alrgica a aqulla), ms amikacina.
Pacientes con antecedente de hospitalizacin previa, lceras, catteres, hemodilisis, diabetes y uso de drogas
intravenosas, por el riesgo de S. aureus meticilino-resistente: vancomicina ms una cefalosporina de segunda o tercera
generacin, o rifampicina ms trimetoprim con sulfametoxazol.
Infeccin por meningococo o gonococo: ceftriaxona.

El tratamiento debe durar 14 das VI y 14 das VO; asimismo, debe ajustarse a los resultados de la tincin de Gram,
cultivo y la evolucin clnica. Las dosis se muestran en el Cuadro 5.7.3.
Cuadro 5.7.3 Esquemas antibiticos en artritis sptica 289

Va de administracin

Adultos o nios > 40 kg Nios < 40 kg

Intravenosa Oral Intravenosa Oral

Antibitico

500 mg c/6 200 mg/kg/da en 4 25 mg/kg/da en

Dicloxacilina 1-2 g c/6 h
h dosis 4 dosis

20 mg/kg/da en 1
Amikacina 1 g c/24 h
dosis

150-300 mg 20-50 mg/kg/da

Clindamicina
c/6-8 h en 3 dosis

750-1 500 mg 250-500 mg 100-150 mg/kg/da 20-30 mg/kg/da

Cefuroxima
c/8-12 h c/12 h en 2-3 dosis en 2 dosis

40 mg/kg/da en 4
Vancomicina 500 mg c/6 h
dosis

150 mg/kg/da en 3
Cefotaxima 1 g c/8 h
dosis

300 mg c/12 15 mg/kg/da en

Rifampicina
h 2 dosis
 Trimetoprim/ 160/800 mg 7 mg/kg/da en 2
290
sulfametoxazol c/12 h dosis

50 mg/kg/da en 1
Ceftriaxona 1 g c/24 h
dosis

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Para este padecimiento existen dos tcnicas cuya eleccin depende del cirujano:

La artrotoma con drenaje y lavado de la articulacin, siendo el tratamiento quirrgico de eleccin.

La artroscopia con lavado articular, la cual se ha visto que reduce el dolor posoperatorio, el tiempo de rehabilitacin y la estancia
hospitalaria.

Fiebre tifoidea
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento para la fiebre

tifoidea.

INTRODUCCIN

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, de origen entrico y secundaria a la infeccin por
Salmonella sp. Afecta nicamente al ser humano, y el individuo infectado constituye la fuente ms activa de transmisin
por medio de alimentos y aguas contaminadas con sus heces u orina. Su curso clnico es variable, pero la fiebre se
identifica como su signo principal.
ETIOLOGA
291
Principalmente es causada por S. typhi, y en forma menos comn por S. paratyphi A y S. schotmuelleri.

PREVENCIN PRIMARIA

Las siguientes son algunas acciones que ayudan a prevenir la fiebre tifoidea:

Acceso a agua de buena calidad (principal medida preventiva).

Medidas de higiene bsicas: desinfeccin de agua y alimentos, lavado de manos, y adecuada disposicin de excretas y basura.

FACTORES DE RIESGO

Algunos factores de riesgo son:

Comer fuera de casa una vez por semana.

Consumir alimentos en la va pblica o bebidas con cubos de hielo.
No lavarse las manos antes de comer, o no utilizar jabn.
Habitar en una vivienda sin drenaje o con alcantarillado abierto.

INMUNIZACIN

La vacunacin se recomienda en mayores de 2 aos y viajeros que visitan zonas endmicas, as como en personal de
laboratorio, clnicos y aquellos dedicados a la investigacin donde se procesen muestras biolgicas o se realicen estudios
bacteriolgicos. Existen dos tipos de vacunas:

Vacuna Ty21a (enteral). Se aplican tres dosis y tiene una eficacia de 58% a los 2 aos.
Vacuna de polisacrido Vi (parenteral). Se aplica una do sis, la cual tiene proteccin de 60 a 72% a los 2 aos.

Tambin existe la vacuna Vi-rEPA (vacuna Vi conjugada con exotoxina A recombinante no txica de Pseudomona
aeruginosa ), de administracin parenteral en dos dosis; esta vacuna ofrece una proteccin de 89% a los 2 aos, pero
su uso en poblacin general an no es recomendado por falta de estudios.
DIAGNSTICO
292
Debe sospecharse fiebre tifoidea si se presenta:

Fiebre > 39 C por ms de 72 h (sntoma principal en 75 a 100% de los casos).

Malestar general.
Cefalea.
Tos seca.

Otras manifestaciones son: bradicardia asociada a la fiebre, estreimiento, mialgias, anorexia, diarrea (ms frecuente
en nios e inmunocomprometidos), dolor abdominal, vmito, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, exantema
macular en trax, abdomen y cara interna de muslos (rosola tifodica).

COMPLICACIONES

Se presentan principalmente durante la segunda semana de evolucin de la enfermedad. Las ms frecuentes son
sangrado gastrointestinal y perforacin; tambin llegan a ocurrir alteraciones neuropsiquitricas (desorienta cin,
agitacin y crisis convulsivas).

PRUEBAS DIAGNSTICAS

En seguida se comentan aspectos particulares de las diferentes pruebas que se emplean en el diagnstico de la fiebre
tifoidea:

Biometra hemtica. Detecta anemia, leucopenia y eosinopenia (en un inicio), y trombocitopenia (posteriormente).
Pruebas de funcionamiento heptico. No tomar de inicio, ya que no modifican el manejo; slo estn indicadas si se detecta
hepatomegalia asociada, pudindose encontrar elevacin de enzimas hepticas.
Reacciones febriles (prueba de aglutinacin de Widal). Detecta anticuerpos contra antgenos O y H de S. typhi (sensibilidad de 36
a 70% y especificidad de 76 a 99%). Se consideran positivas cuando los ttulos son > 1:160. Un resultado negativo no descarta la
enfermedad.
Pruebas rpidas. Detecta anticuerpos contra S. typhi. Se recomienda su uso cuando las reacciones febriles no sean concluyente s y
persista la sospecha clnica.
 Hemocultivo. Posee una sensibilidad de 50% y una especificidad de 100% la primera semana; el uso previo de antibiticos disminuye
293
los porcentajes.
Mielocultivo. Es el estndar de oro para el diagnstico (sensibilidad de 85 a 95% y especificidad de 100%).
Coprocultivo. Resulta positivo en 25 a 30% de los nios y 60% de los adultos.
Urocultivo. Es una alternativa complementaria, pues tiene una sensibilidad baja como prueba aislada.

TRATAMIENTO

A continuacin se menciona el medicamento indicado para la fiebre tifoidea en diferentes circunstancias:

Manejo ambulatorio y hospitalario de fiebre tifoidea: los antibiticos de primera lnea son ciprofloxacino, cefixima y cloranfenicol.
Esquemas alternativos: ampicilina, amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol.
Cuando hay brotes epidmicos o resistencia a frmacos de primera lnea: azitromicina.
En casos de falla al tratamiento, resistencia, intolerancia a la va oral, recada o presencia de complicaciones: cefalosporinas de
tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona).
Para embarazadas: ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera generacin.
En pacientes portadores: ampicilina/amoxicilina o ciprofloxacino.
Para el control de la fiebre: ibuprofeno o paracetamol.

Las dosis y la duracin del tratamiento se resumen en el Cuadro 5.8.1.

Cuadro 5.8.1Antibiticos en fiebre tifoidea

Va de Dosis nios Dosis Duracin Otras

Frmaco
administracin (mg/kg/da) adultos (mg) (das) caractersticas

Primera eleccin

15-20 cada 12 7
Ciprofloxacino Va oral 500 cada 12 h
h En portadores la
duracin es de al
menos 4 semanas
 15-20 cada 12
294
Cefixima Va oral 200 cada 12 h 14
h

No exceder de 3 g
Cloranfenicol Va oral 50-75 cada 6 h 500 cada 6 h 14
al da

En portadores la
50-100 cada 6
Ampicilina Va oral 1 000 cada 6 h 14 duracin es de al
h
menos 4 semanas

En portadores la
50-100 cada 6
Amoxicilina Va oral 1 000 cada 8 h 14 duracin es de al
h
menos 4 semanas

Dosis con base en

TMP-SMX Va oral 4-10 cada 24 h 160 cada 12 h 14
trimetoprim

En casos de
Azitromicina Va oral> 10 cada 24 h 500 cada 24 h 7 resistencia o
epidemia

1 000-2 000
Cefotaxima Intravenosa 40-80 cada 8 h 14-21
cada 6 h

Intravenosa o 50-75 cada 12- 2 000-4 000

Ceftriaxona 14-21
intramuscular 24 h cada 12-24 h
REFERENCIA
295
Se debe referir a los siguientes pacientes a un segundo o tercer nivel:

Nios con fiebre de difcil control y antecedente de crisis convulsivas, o intolerancia a la va oral, o dolor abdominal persistente.
Los que padecen deshidratacin moderada o grave.
Aquellos con falla al tratamiento ambulatorio inicial.
Quienes presentan complicaciones.
Los individuos con persistencia de la fiebre por ms de 4 das tras haber iniciado tratamiento antimicrobiano.

SEGUIMIENTO

Las condiciones del proceso de seguimiento son:

Citar a consulta despus de 5 das de tratamiento ambulatorio para valorar la respuesta del paciente.
En pacientes con manejo intravenoso se puede valorar el cambio a medicamentos va oral slo cuando hay una respuesta inicial
adecuada y se conoce que la cepa aislada es sensible al tratamiento enteral.
Los pacientes hospitalizados, con mejora clnica y sin evidencia de fiebre por 48 h o sin complicaciones pueden ser dados de alta. Se
debe solicitar coprocultivo al trmino del tratamiento para corroborar el xito del mismo.

Influenza estacional
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la influenza estacional.

DEFINICIN

Es una enfermedad aguda de las vas respiratorias superiores causada por los virus de la influenza (A, B o C), que se
caracteriza por la presencia de fiebre (> 38 C), tos seca, congestin nasal, dolor farngeo, c efalea, astenia y mialgias;
por los datos clnicos es difcil distinguir esta enfermedad respiratoria de la que se origina por otros agentes patgenos.
Su expresin puede ser tan simple como una infeccin asintomtica o tan grave que llegue a poner en peli gro la vida; 296
su principal complicacin son las infecciones bacterianas secundarias, como otitis media, neumona y bronquitis ( Cuadro
5.9.1).

Cuadro 5.9.1 Clasificacin de casos

Tipo de caso Caractersticas

Persona con fiebre > 38 C acompaada de sntomas respiratorios, mialgia y cefalea; el caso
Caso clnico
cumple con los criterios de laboratorio y es factible el aislamiento del virus

Presunto
Cumple los datos clnicos
caso

Caso
Cumple los datos clnicos y est relacionado epidemiolgicamente a un caso confirmado
probable

Caso
Cumple con los datos clnicos y es confirmado en laboratorio
confirmado

PREVENCIN PRIMARIA

Las medidas estndar son las principales precauciones para evitar el contagio:

Evitar el contacto cercano con personas enfermas:

o El enfermo deber cubrir la nariz y la boca con un pauelo al estornudar y/o toser, pues la transmisin por aerosoles es comn en
espacios cerrados.
o Evitar tocar los ojos, la nariz y la boca del enfermo, ya que de esta manera se genera su autoinoculacin.
Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabn o en su defecto utilizar alcohol en gel.
La nica recomendacin que se hace sobre el uso de mas carilla quirrgica (cubrebocas) es en el momento de entrar a la habita cin
del paciente, siendo preferibles las mascarillas de alta eficacia, ya que la mascarilla quirrgica pierde su eficacia luego de 10 a 15 min.
 Vacunacin anual a partir de los 6 meses de edad, sobre todo en personas con alto riesgo de padecer complicaciones ( Cuadro 5.9.2),
297
mujeres embarazadas o en lactancia, personal de salud, e individuos que vivan con personas de alto riesgo o cuiden de ellas.
El enfermo deber permanecer en casa 24 h despus de que la fiebre haya desaparecido.

Cuadro 5.9.2 Personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones

Nios de 12 a 24 meses NO vacunados

Adultos mayores de 65 aos

Residentes de asilos y otras instituciones de cuidados prolongados
Quienes padecen las siguientes enfermedades:
o Asma u otras neumopatas
o Cardiopatas con compromiso hemodinmico
o Trastornos inmunodepresores o quienes reciben tratamiento inmunosupresor (VIH, insuficiencia
renal crnica, cncer, etc.)
o Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas
o Padecimientos que requieren tratamiento prolongado con aspirina (p. ej., artritis reumatoide o
sndrome de Kawasaki)
o Diabetes
o Trastornos neuromusculares, trastornos convulsivos o disfuncin cognitiva que afecte el manejo de
las secreciones respiratorias

PREVENCIN SECUNDARIA
QUIMIOPROFILAXIS

Slo por indicacin mdica a personas de alto riesgo (vase Cuadro 5.9.2) y pacientes hospitalizados, acorta la duracin
y severidad de la enfermedad, previene complicaciones. Se realiza en las primeras 48 h desde el inicio de los sntomas.
DIAGNSTICO
298
El tipo de diagnstico que se hace es el clnico, con base en signos y sntomas caractersticos, independientemente del
estado de vacunacin.

Ante un presunto caso se realizan pruebas diagnsticas, tomndose muestras nasales (en nios pequeos y lactantes) o
nasofarngeas (en adultos), que se obtienen por aspiracin o hisopo. Igualmente se pueden utilizar muestras de lavados
endobronquiales y bronquiloalveolares, las cuales deben analizarse lo ms pronto posible ( Figura 5.9.1).

Figura 5.9.1 Momento oportuno para la toma de muestras.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

A continuacin se describen aspectos particulares de las diferentes pruebas que se emplean en el diagnstico de la
influenza estacional ( Cuadro 5.9.3):
 Cuadro 5.9.3 Interpretacin de los resultados 299

Condicin del
Resultado de la prueba: positivo Resultado de la prueba: negativo
paciente

Falso negativo: en periodos de mxima

Paciente con Verdadero positivo: en periodos de
actividad de la enfermedad, realizar PCR o
enfermedad mxima actividad de la enfermedad
cultivo viral

Falso positivo: en periodos de baja

Paciente sin Verdadero negativo: en periodos de baja
actividad de la enfermedad, realizar PCR
enfermedad actividad de la enfermedad
o cultivo viral

RT-PCR (reaccin en cadena de la polimerasa con transcripcin inversa). Prueba ms sensible y especfica con resultados en 4 a 6 h.
Inmunofluorescencia directa o indirecta. Slo como estudio de tamizaje.
Pruebas diagnsticas rpidas comerciales. Detectan antgenos; sus resultados se obtienen en 10 a 30 min y cuentan con menor
sensibilidad.
Aislamiento viral. Slo se realiza en periodos de baja actividad de la enfermedad (final de primavera, verano y principios de otoo) y
con un nexo epidemiolgico.
Pruebas serolgicas. No se recomiendan en el cuadro agudo.

TRATAMIENTO

Se inicia dentro de las primeras 48 h en pacientes con infeccin viral confirmada o muy sospechosa, en quienes tengan
riesgo de presentar complicaciones y en personas que requieran hospitalizacin independientemente del estado de
vacunacin.

Con base en la gua de prctica clnica y en la sensibilidad registrada en 2009, se recomienda tratamiento de la
influenza A estacional (H1N1) con zanamivir o un adamantano (de preferencia rimantadina); no se debe tratar con
oseltamivir.
Los virus de la influenza A (H3N2) y la influenza B deben tratarse con oseltamivir o zanamivir; no utilizar adamantanos. 300
Si no se dispone del subtipo, utilizar una combinacin de oseltamivir y rimantadina ( Cuadro 5.9.4)).

Cuadro 5.9.4Dosificaciones recomendadas de antivirales

Agente Tratamiento Quimioprofilaxis

Oseltamivir

Adultos 75 mg cada 12 h durante 5 das 75 mg una vez al da

Nios

< 15 kg 30 mg cada 12 h 30 mg una vez al da

15-23 kg 45 mg cada 12 h 45 mg una vez al da

24-40 kg 60 mg cada 12 h 60 mg una vez al da

> 40 kg 75 mg cada 12 h 75 mg una vez al da

Zanamivir

Adultos 10 mg cada 12 h 10 mg una vez al da

Nios 10 mg cada 12 h (> 7 aos) 10 mg una vez al da (> 5 aos)

Rimantadina
 Adultos 200 mg al da 200 mg al da
301

Nios 1-9 6.6 mg/kg (mx. 150 mg da) di vididos en 2 5 mg/kg/da (mx. 150 mg) una vez al
aos dosis da

> 10 aos 200 mg por da 200 mg/da

Amantadina

Adultos 200 mg da 200 mg por da

Nios 1-9 5-8 mg/kg/da en 2 dosis (mx. 150 mg

5-8 mg/kg/da en 2 dosis (mx. 150 mg da)
aos da)

9-12 aos 100 mg cada 12 h 100 mg cada 12 h

Herpes zster
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento del

herpes zster en el adulto.

DEFINICIN

Enfermedad infecciosa con manifestaciones neurocutneas, causada por el virus de la varicela zster (VVZ) que est
latente en ganglios de nervios craneales y de todo el neuroeje posterior a la primoinfeccin con VVZ que caus varicela.
INTRODUCCIN
302
El virus se reactiva con la declinacin fisiolgica de la respuesta inmune celular del envejecimiento o por otras
condiciones inmunolgicas. Al replicarse, el virus produce ganglionitis con dao neuronal, manifestaciones cutneas y
respuesta inflamatoria local y sistmica. Se presenta como una erupcin vesicular en el territorio de un dermatoma, con
dolor en piel de tipo ardoroso das antes de la erupcin. No tiene predominio estacional y puede manifestarse en todas
las edades, pero es ms frecuente despus de los 40 aos.

CUADRO CLNICO

Difiere segn el sitio de latencia y replicacin del virus y el estado de salud del paciente (edad, esta do inmunolgico,
comorbilidades y su tratamiento).

Las manifestaciones ms comunes cuando est afectado un dermatoma en trax son: dolor o parestesia que no rebasa
la lnea media (ardoroso, pungitivo o con prurito) y cuya aparicin precede al exantema, par a luego disminuir
progresivamente. Brotan en uno o varios dermatomas continuos mculas, ppulas, vesculas y pstulas que tienden a
confluir en poco tiempo; posteriormente se ulceran, forman costras y dejan cicatriz con cambios en la pigmentacin.
Adems, hay ataque al estado general, fiebre y alodinia en la zona de distribucin. Tiene una duracin de 3 a 4
semanas.
HERPES ZSTER OFTLMICO

Es el segundo en frecuencia, despus del torcico. Cerca de 20% de las personas con esta infeccin desarrollar uvetis ,
con riesgo de perder la vista. Otra circunstancia que se relaciona con este problema mdico es el signo de Hutchinson,
en donde la afectacin en la punta de la nariz traduce el involucro del nervio craneal trigmino, que se asocia con
contagios a nivel oftlmico.

El tratamiento es con aciclovir, que disminuye en 20 a 50% la frecuencia y la intensidad de las lesiones oculares desde
los primeros das de tratamiento en comparacin con controles histricos. Hasta 50 a 70% de los pacientes que no
reciben tratamiento tienen secuelas crnicas como disfuncin palpebral, conjuntivitis, epiescleritis, queratitis, glaucoma,
retinitis, neuritis, etc. Se recomienda siempre interconsultar al oftalmlogo.
FORMAS ATPICAS
303
Se dan en pacientes inmunocomprometidos, pudindose dar cursos prolongados o con mayor extensin y evolucionar a
lesiones verrucosas; en estos casos suele haber afectacin a sistema nervioso central.

LABORATORIO Y GABINETE

Los estudios de laboratorio y gabinete se llevan a cabo en presentaciones atpicas o ante el caso de duda diagnstica
(herpes sin herpes). Por medio de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR) se puede identificar DNA viral, y por frotis
de Tzanck se pueden observar cambios citopticos (bolsa de canicas). En la resonancia magntica s e ven lesiones en
placas en la sustancia blanca profunda compatibles con desmielinizacin e infartos hemorrgicos de la corteza y
sustancia blanca subcortical.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es suprimir la replicacin viral, tratar el dolor, prevenir la neuralgia posherptica y brindar
atencin a las comorbilidades.

Antivirales. Se deben prescribir en todos los pacientes inmunosuprimidos o en inmunocompetentes mayores de 50

aos, con dolor y/o exantema de moderado a grave y con afeccin en cabeza o extremidades. Se logra una mayor
efectividad si se comienzan en las primeras 48 a 72 h la aparicin del exantema. No se ha encontrado utilidad en el uso
de antivirales tpicos.

Las opciones son:

Aciclovir (800 mg cada 4 h por 7 a 10 das).

Famciclovir (500 mg cada 8 h por 7 das).
Valaciclovir (1 g cada 8 h por 7 das).

Los efectos adversos de las tres opciones son: nusea, vmito y cefalea. Se debe ajustar la dosis en pacientes con
insuficiencia renal cuando la creatinina sea < 25mL/min para aciclovir; < 60 mL/min para famciclovir y < 50 mL/min
para valaciclovir. Las dosis son las mismas independientemente del estado inmunolgico. En caso de resistencia se 304
usa foscarnet y cidofovir.

Glucocorticoides. Se usan en combinacin con antivirales para prevenir la neuralgia posherptica. Con cierto tiempo
de uso ayudan a la desaparicin de la neuritis; asimismo, mejoran el sueo y el regreso a la actividad diaria. No deben
utilizarse en inmunocomprometidos.

Enfocados al control del dolor. Cuando hay dolor de leve a moderado se usa paracetamol y cuando el dolor es
intenso se emplea oxicodona o algn equivalente opioide (el tramadol es efectivo y con poco riesgo adictivo). Es factible
usar parches de lidocana a 5%; tambin se llegan a utilizar bloqueos epidurales y simpticos para tratar el dolor. Se
puede infiltrar esteroide y anestsico local.

Moduladores del dolor. Para el dolor neuroptico se utiliza carbamazepina, gabapentina o pregabalina o
antidepresivos tricclicos. No se recomiendan antipsicticos en la neuralgia posherptica.

VACUNACIN

Se recomienda la vacunacin con 0.6 mL de la cepa Oka/ Merck VVZ en pacientes > 60 aos y en quienes tienen
factores de riesgo como diabetes, artritis reumatoide, insuficiencia renal o neumopata crnica, o que ya padeciero n
herpes zster. No se debe aplicar en embarazadas ni en personas en tratamiento con glucocorticoides, metotrexato o
inmunosuprimidos; tampoco en aquellos que ya recibieron la vacuna de la varicela.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ms comunes son:

Neuralgia posherptica. En aproximadamente 10% de los afectados por herpes zster el dolor persiste ms de 4 meses luego del
exantema, y es de difcil tratamiento; existe mayor riesgo a mayor edad y si hay afeccin oftlmica.
Sndrome de Ramsay-Hunt. Parlisis facial perifrica por afeccin del ganglio geniculado, acompaada de exantema
vesiculoeritematoso en oreja o boca. Las personas con este problema presentan prdida de la audicin, tinitus (acfenos), nu sea,
vmito, vrtigo y nistagmo. No se recomienda el uso de antivirales.
 Necrosis retiniana herptica. Se da en inmunocomprometidos. Puede ser bilateral y ms de 50% de los afectados pierden la vista.
305
No tiene tratamiento.
Encefalitis, meningitis, necrosis retiniana, parlisis facial, mielopata.

Meningitis aguda bacteriana

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y prevencin de

la meningitis aguda bacteriana adquirida
en la comunidad en adultos
inmunocompetentes.

DEFINICIN

Es la presencia de bacterias en el espacio subaracnoideo, las cuales desencadenan una reaccin inflamatoria que
involucra el parnquima cerebral y las meninges. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente aislados en adultos
inmunocompetentes son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis (80% de los casos), seguidos de Listeria
monocytogenes y estafilococos.

PREVENCIN PRIMARIA
FACTORES DE RIESGO Y VACUNACIN

La vacunacin est indicada en pacientes con factores de riesgo ( Cuadro 5.11.1), as como en personal de salud en caso
de brote por meningococo o H. influenzae tipo B.
 Cuadro 5.11.1Factores de riesgo 306

Antecedente de neumona, otitis media o sinusitis aguda (meningitis neumoccica)

Edad avanzada
Tabaquismo
Diabetes
Alcoholismo
Fracturas de la base del crneo que presentan rinorrea de lquido cefalorraqudeo

PREVENCIN SECUNDARIA
QUIMIOPROFILAXIS

La quimioprofilaxis se aplica a quienes hayan tenido contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado de
meningitis meningoccica durante los 7 das previos al inicio de la enfermedad, independientemente del est ado de
vacunacin. Se recomiendan los siguientes esquemas:

Rifampicina (600 mg cada 12 h por 2 das).

Ciprofloxacino (500 mg dosis nica).
Ceftriaxona (250 mg a 1 g, intramuscular o endovenoso, dosis nica).

DIAGNSTICO

Requiere un alto ndice de sospecha, ya que menos de la mitad de los casos muestran los sntomas clsicos de cefalea,
fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del estado mental. Se recomienda una exploracin neurolgica completa debido a
que ningn signo clnico identifica completamente a los pacientes con meningitis. Asimismo, se debe realizar puncin
lumbar en todos los casos sospechosos ( Cuadro 5.11.2); los hallazgos ms comunes son:

Apariencia turbia del lquido cefalorraqudeo (LCR).

Presin de apertura de 200 a 500 mm H 2O.
 Cuenta leucocitaria alta, de 1 000 a 5 000 clulas/mm 3, con predominio de polimorfonucleares.
307
Concentracin de glucosa menor de 40 mg/dL.
Concentracin de protenas elevada.
Cultivo positivo hasta en 85% de los casos, sin tratamiento antibitico previo.
Cuando no hay una respuesta apropiada al tratamiento antimicrobiano inicial despus de 48 h, est justificada la realizacin de una
segunda puncin lumbar para estudios especiales en LCR.

Cuadro 5.11.2 Contraindicaciones para la realizacin de la puncin lumbar

Absolutas:

Incremento de la presin intracraneana (papiledema, posicin de descerebracin)

Infeccin local en el sitio de insercin de la aguja
Evidencia de hidrocefalia obstructiva
Edema cerebral evidenciado por tomografa de crneo o RM
Herniacin cerebral evidenciada por tomografa de crneo o RM

Relativas:

Sepsis
Hipotensin (presin sistlica < 100 mm Hg o diastlica < 60 mm Hg)
Alteraciones de la coagulacin (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia < 50 000/mm 3,
uso de warfarina)
Dficit neurolgico focal
Escala de Glasgow < 8
Crisis convulsivas

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE CONFIRMATORIOS

Los exmenes que sirven para confirmar la presencia de meningitis aguda bacteriana son:

1. Tincin de Gram de LCR. Se realiza en todos los pacientes con puncin lumbar.
2. Tomografa (TC) de crneo ( Cuadro 5.11.3).
 308
Cuadro 5.11.3 Indicaciones de la tomografa de crneo

Antes de la puncin lumbar en pacientes inmunocomprometidos (infeccin por VIH o SIDA, terapia
inmunosupresora o trasplante)
Antecedente de enfermedad del SNC (lesiones ocupativas, evento vascular cerebral o infeccin)
Crisis convulsivas de reciente inicio (una semana antes)
Papiledema
Alteraciones del estado de conciencia
Presencia de dficit neurolgico focal
En sospecha de complicaciones graves de meningitis aguda (isquemia o infarto, absceso cerebral,
empiema subdural, trombosis del seno venoso, hidrocefalia y ventriculitis)

Los siguientes estudios nicamente se deben realizar para excluir o diferenciar el diagnstico de meningitis bacteriana
en quienes la tincin de Gram de LCR es negativa o ante la sospecha de bacterias atpicas:

1. Aglutinacin en ltex.
2. Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) en LCR.
3. Determinacin de protena C reactiva (PCR).
4. Determinacin de procalcitonina srica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Meningitis viral, mictica, tuberculosa, asptica, inducida por drogas o enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso
sistmico, enfermedad de Behet, sndrome de Sjgren, etc.), y meningitis carcinomatosa o linfomatosa.
TRATAMIENTO
309
Se debe iniciar tratamiento va parenteral inmediatamente despus del diagnstico clnico. Si existe contraindicacin
para la puncin no se debe retrasar el inicio del tratamiento; se contina mnimo por 6 das y despus se valora el
cambio de la va de administracin hasta completar la duracin segn el agente etiolgico:

Meningitis inespecfica de 10 a 14 das.

Neisseria meningitidis de 5 a 7 das.
Haemophilus influenzae tipo B de 7 a 14 das.
Streptococcus pneumoniae de 10 a 14 das.
Bacilos gramnegativos y Pseudomonas meningitidis de 21 a 28 das.
Listeria monocytogenes 21 das.

La respuesta apropiada al tratamiento incluye: control o desaparicin de la fiebre, control del estado de sepsis grave o
choque sptico, ausencia de deterioro neurolgico dentro de las siguientes 48 h y/o presencia de signos o sntomas de
complicaciones agudas.
ANTIMICROBIANO

En paciente inmunocompetente el tratamiento es emprico:

Ceftriaxona (2 g cada 12 o 24 h) o cefotaxima (2 g cada 6 u 8 h).

Alternativa, meropenem (2 g cada 8 h) o cloranfenicol (1 g cada 6 h).

En meningitis neumoccica resistente a penicilina o cefalosporina:

Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina (dosis de carga de 60 mg/kg/24 h, y continuar con 15 mg/kg/da; ajustar a funcin re nal).

En Listeria monocytogenes:

Ampicilina o amoxicilina (2 g cada 4 h).

En alrgicos a betalactmicos:

Meningitis neumoccica: vancomicina (dosis de carga de 60 mg/kg/24 h y continuar con 15 mg/kg/da; ajustar a funcin renal).
 Meningitis meningoccica: cloranfenicol (1 g cada 6 h).
310

ESTEROIDES

Reducen el nmero de secuelas neurolgicas en meningitis neumoccica. No estn indicados para otros agentes
causales ni cuando ya se han iniciado antibiticos, ya que en estos casos tiende a aumentar la presencia de
complicaciones.

Dexametasona (0.15 mg/kg cada 6 h durante 2 a 4 das); la primera dosis se administra 10 a 20 min antes o de manera conjunta con
el tratamiento antimicrobiano. Se recomienda la adicin de rifampicina en la espera de resultados de cultivo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO ADYUVANTE

Para el edema cerebral se proporciona manitol a 20% intravenoso en bolos de 1 g/kg durante 10 a 15 min, repitiendo la
dosis cada 4 a 6 h, o 0.25 g/kg cada 2 a 3 h para mantener una osmolaridad srica objetivo entre 315 a 320 mOsm/L.

Para las crisis convulsivas se aplica fenitona intravenosa (15 a 20 mg/kg en bolo para 1 h; dosis de mantenimiento, 125
mg cada 8 h, 12 h despus de la dosis de impregnacin).

En la tromboprofilaxis se emplea heparina no fraccionada (5 000 UI cada 8 o 12 h subcutnea) o heparinas de bajo peso
molecular (40 UI cada 24 h subcutnea).

Est indicado el uso de anticoagulantes en presencia de trombosis del seno venoso.

COMPLICACIONES

El Cuadro 5.11.4 lista las complicaciones de tipo agudo y crnico que suelen acompaar a la meningitis aguda.
 311

Cuadro 5.11.4 Complicaciones de la meningitis aguda

Agudas Crnicas

Choque sptico Alteraciones auditivas y/o visuales

Sepsis grave Disfuncin cognitiva

Meningococcemia Cambios del comportamiento

Convulsiones Hidrocefalia

Sndrome de Austrian* Convulsiones

Dficit motor**

*Complicacin mortal de la meningitis neumoccica invasiva; involucra meningitis, endocarditis y neumona.

** Se caracteriza por hemiparesia uni o bilateral, debilidad de los movimientos oculares y paraparesia espstica con prdida
de la sensibilidad.

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO

Los criterios que se aplican para el egreso hospitalario son:

Terapia antimicrobiana intrahospitalaria mayor a 6 das.

Ausencia de fiebre en las ltimas 24 a 48 h.
Disfuncin neurolgica no significativa (sin focalidad, sin convulsiones).
Estabilidad y mejora clnica.
Capacidad para la ingesta de lquidos va oral.
Acceso a una casa de cuidados de salud para la administracin de antimicrobianos.
Disponibilidad de personal mdico las 24 h.
Establecer un plan se visitas del personal mdico y enfermera.
Seguimiento del laboratorio y emergencias.
 Cumplimiento del programa por parte del paciente y/o familia.
312

Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y referencia oportuna del

paciente con infeccin por el VIH en el
primer nivel de atencin (SSA067-08).
Tratamiento antirretroviral del paciente
con infeccin por VIH (IMSS-245-09).

DEFINICIN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta al sistema inmune ocasionando el deterioro gradual, progresivo e
irreversible de la respuesta inmune celular. A la presentacin clnica final de la infeccin se le conoce como sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

CLASIFICACIN

Se utiliza la clasificacin clnico-biolgica propuesta por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC; Centros
para el Control y Prevencin de Enfermedades), que considera la cuenta de linfocitos T-CD4 y diversas presentaciones
clnicas (Cuadro 5.12.1).

Cuadro 5.12.1 Clasificacin clnico-biolgica (CDC)

Categora clnica

Clulas CD4: A B C
(1) > 500/mm3 A1
(2) 200-499/mm3 A2
(3) < 200/mm3 A3
Categoras clnicas
Categora clnica A Categora clnica B Categora clnica C
Infeccin asintomtica por el VIH Sintomtico no A no C
Ejemplos:
Adenomegalia generalizada
persistente (AGP) Angiomatosis bacilar
Enfermedad aguda (primaria) por Candidosis vaginal que
VIH persiste durante ms de un
Ganglios linfticos en dos o ms mes y no responde al
sitios anatmicos extrainguinales, de tratamiento
al menos 1 cm de dimetro durante Candidosis orofarngea
ms de tres meses
Displasia cervicouterina
grave o carcinoma localizado
Sndrome constitucional,
fiebre de 38.4 C o ms, o
diarrea de ms de un mes de
evolucin
B1 C1
313
B2 C2
B3 C3
Candidosis esofgica, traqueal o
bronquial
Coccidioidomicosis
extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Cncer cervicouterino invasivo
Criptosporidiosis intestinal
crnica (ms de un mes)
Retinitis por citomegalovirus
(CMV) o CMV en hgado, bazo o
ganglios linfticos
Encefalopata por VIH
VSH con lcera mucocutnea
ms de un mes, bronquitis,
neumona
Histoplasmosis: diseminada,
extrapulmonar
 Isosporidiosis crnica ms de un
314
mes

Sarcoma de Kaposi

Linfoma de Burkitt,
inmunoblstico, cerebral
primario

M. avium o M. kansasii,
extrapulmonar

M. tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar

Neumona por Pneumocistis

jiroveci

Neumona recurrente (ms de

dos episodios en un ao)

Leucoencefalopata multifocal
progresiva

Bacteriemia recurrente
por Salmonella sp.

Toxoplasmosis cerebral

Sndrome de desgaste por VIH

MMWR 41(RR-17), 1992. J AIDS. 1990;3:144.

A su vez, la presencia de ciertas entidades clnicas ( Cuadro 5.12.2) es clave para el diagnstico del SIDA. 315

Infecciones bacterianas mltiples o recurrentes

Candidosis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidosis esofgica
Cncer cervicouterino invasor
Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis, crnica intestinal (> 1 mes de duracin)
Enfermedad por citomegalovirus (en localizacin diferente a hgado, bazo o ndulos
linfticos), de inicio a edad > 1 mes
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopata relacionada a VIH
Herpes simple: lceras crnicas (> 1 mes de duracin) o bronquitis, neumonitis, o
esofagitis (de inicio a edad > 1 mes)
Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar
Isosporiosis, crnica intestinal (> 1 mes de duracin)
Sarcoma de Kaposi
Neumona linfoctica intersticial o complejo pulmonar de hiperplasia linfoide
Linfoma de Burkitt (o equivalentes)
Linfoma inmunoblstico (o equivalentes)
Linfoma primario de sistema nervioso central
Complejo de Mycobacterium avium o M. kansasii, diseminado o extrapulmonar
M. tuberculosis en cualquier localizacin, diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium, otras especies o no identificado en cualquier localizacin, diseminado o
extrapulmonar
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumona recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis por Salmonella recurrente
Toxoplasmosis cerebral de inicio a edad > 1 mes
Sndrome de desgaste atribuible al VIH
EPIDEMIOLOGA EN MXICO
316
Hasta junio de 2010 se tena registrado lo siguiente respecto al VIH en Mxico:

141 356 casos acumulados de infeccin por VIH.

23 531 casos nuevos durante el ltimo ao (2009).
92.2% de los pacientes infectados recibe tratamiento.
77.4% de los pacientes infectados est en edad laboral productiva.
17.7% de los pacientes infectados son mujeres (se calcula que su porcentaje va en aumento).

TRANSMISIN

Se han identificado cuatro vas de transmisin y, aunado a esto, existen factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de contagio para cada va:

1. Sexual. Es la va de transmisin ms comn. La probabilidad de contagio vara segn el tipo de prctica, siendo la anal-receptiva la
ms riesgosa (1:100-30).
2. Uso de agujas infectadas. Esto llega a suceder durante la administracin de drogas ilcitas o en accidentes relacionados con los
cuidados de la salud. El riesgo de contagio se calcula en 1:150 y 1:300, respectivamente.
3. Trasplante de tejidos. Puede ser por el trasplante de rganos slidos como por la transfusin de sangre y/o sus derivados. Con
las medidas de seguridad actuales, el riesgo es de 1:1 000 000.
4. Maternofetal. Tambin llamado vertical. Es mayor en el tercer trimestre, especialmente durante el parto (1:14 -30).

DIAGNSTICO

En todo paciente con sospecha de infeccin se debe hacer una historia clnica y una exploracin fsica completas
poniendo especial nfasis en buscar factores de riesgo, historia de violencia familiar o abuso sexual, y signos o sntomas
de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas ( Cuadro 5.12.1).

El diagnstico de la infeccin por VIH se establece con el algoritmo que se muestra en la Figura 5.12.1.
 317

Figura 5.12.1 Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH.

MANEJO INICIAL
318
Una vez que se ha documentado el diagnstico, se debe informar del mismo de inmediato y recomendar enrgicamente
el aviso a todas las parejas sexuales en riesgo. Con el fin de detectar enfermedades asociadas y determinar el estado
general de salud y el mejor esquema de tratamiento antirretroviral, se debe referir al paciente a una unidad ambulatoria
especializada o de segundo nivel de atencin para continuar su manejo y que se le realicen los siguientes estudios
paraclnicos:

Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Examen general de orina.
Pruebas de funcionamiento heptico.
Perfil de lpidos.
Perfil serolgico completo de hepatitis B y C.
Serologa para citomegalovirus, Toxoplasma gondii y sfilis (VDRL).
Derivado proteico purificado para tuberculosis (PPD).
Carga viral (CV).
Cuenta de linfocitos T-CD4 y T-CD8.
Telerradiografa de trax.
Electrocardiograma.

TRATAMIENTO

La terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) ha demostrado mejorar el pronstico y la sobrevida, adems de
disminuir la probabilidad de transmitir el VIH. Se debe iniciar TARAA en todo paciente infectado por VIH y enfermedad
definitoria de SIDA (Cuadro 5.12.2) o con cuenta de linfocitos T-CD4 < 350/mm3.

Sin importar la cuenta de linfocitos T-CD4 ni si existe la presencia o no de enfermedades definitorias de SIDA, se debe
iniciar TARAA en todo paciente con:

Embarazo.
Nefropata por VIH.
Coinfeccin por VHB o VHC.
 Infeccin crnica sintomtica.
319
Pacientes que as lo deseen.

Antes de iniciar la TARAA se debe hablar con el paciente sobre la importancia de su adherencia al tratamiento, as como
detectar y hacer lo posible por resolver los factores que puedan disminuir su falta de apego al mismo (proble mas de
adquisicin del medicamento, discapacidad fsica, trastornos psiquitricos, etc.). Tambin se debe evaluar el riesgo
cardiovascular con la Escala de Framingham o la de ATPIII y considerar las interacciones farmacolgicas con cualquier
otro tratamiento que reciba el paciente.
GRUPOS DE RETROVIRALES

Existen cinco grupos distintos de frmacos para el tratamiento de la infeccin por VIH, los cuales se describen a
continuacin. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos/nucletidos (ITRAN). Se
unen como una base ms y detienen la formacin de la cadena de DNA que se sintetiza a partir del RNA viral. Todos los
frmacos de este grupo provocan toxicidad mitocondrial, por lo que sus principales efectos adversos son la lipodistrofia
y la acidosis metablica. Hay siete retrovirales en este grupo, los cuales se listan en seguida, junto con sus efectos
adversos y sus abreviaturas internacionales:

Zidovudina (AZT): mielotoxicidad.

Didanosina (ddl): neuropata perifrica, es el ms asociado con acidosis lctica.
Zalcitabina (ddC): neuropata perifrica, pancreatitis y mielotoxicidad.
Estavudina (d4T): neuropata perifrica y pancreatitis; es el que ms lipodistrofia produce.
Lamivudina (3TC): poca toxicidad. De eleccin en pacientes coinfectados con VHB.
Emtricitabina (FTC): las mismas caractersticas e indicaciones que 3TC.
Abacavir (ABC): hipersensibilidad potencialmente fatal en pacientes con HLA B*5701.
Tenofovir (TDF): el nico anlogo de nucletido. Nefrotoxicidad e hipodensidad sea.

Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos (ITRNN). La inhiben al causar un cambio
conformacional en dicha enzima. Los frmacos de este grupo se mencionan a continuacin, junto con sus abreviaturas
internacionales y sus efectos adversos ms importantes:

Nevirapina (NVP): hipersensibilidad, exantema y hepatitis grave.

Efavirenz (EFV): mareo intenso y sueos vvidos; suele ser el de primera eleccin (est contraindicado durante la gestacin).
 Etravirina (ETV): es el ms nuevo y mejor tolerado de este grupo. Suele reservarse para los casos resistentes a los dos ITRNN
320
anteriores.

Inhibidores de la proteasa (IP). Bloquean a dicha enzima, que es necesaria para el ensamblaje de cada virus. Todos
se metabolizan por el complejo citocromo P450, por lo que tienen mltiples interacciones metablicas que deben ser
consideradas antes de su prescripcin.

Los efectos adversos comunes al grupo son la resistencia a la insulina y la dislipidemia, de manera que se debe valorar
la prescripcin conjunta de estatinas. Por lo comn, los IP se prescriben potenciados con ritonavir, para as utilizar
dosis menores y disminuir el riesgo cardiovascular del paciente. Los frmacos de este grupo disponibles en Mxico,
junto con sus abreviaturas internacionales y sus efectos adversos ms importantes, son:

Saquinavir (SQV): mala disponibilidad por va oral y malestar gastrointesinal.

Indinavir (IDV): nefrolitiasis en 40% de los pacientes.
Fosamprenavir (fAPV): seguro en pacientes hepatpatas. Puede producir exantema.
Lopinavir (LPV): diarrea; se comercializa coformulado con ritonavir.
Atazanavir (ATV): hiperbilirrubinemia indirecta transitoria.
Darunavir (DRV): muy bien tolerado; suele recomendarse como parte del tratamiento inicial.
Tipranavir (TPV): se reserva para los casos resistentes a los frmacos anteriores. Excepcionalmente causa hemorragia intracraneal.
Ritonavir (RTV; RTV/r cuando se usa como potenciador): intolerancia gastrointestinal, sobre todo en las primeras semanas de
tratamiento. Es el ms potente inhibidor del citocromo P450 del grupo y, como ya se mencion, se usa para potenciar a los otros IP.

Inhibidores de la integrasa. Enzima necesaria para la integracin del genoma viral en el de la clula. El nico
disponible es el raltegravir (RAL), que suele usarse para casos resistentes a los otros grupos de retrovirales. Es poco
txico; lamentablemente su uso est limitado por su elevado costo.

Antagonistas del correceptor CCR5. El nico frmaco disponible es el maraviroc (MVC). Bloquea el reconocimiento de
la gp120 (glucoprotena viral) con el CCR5 (receptor de quimiocinas celular), impidiendo as la entrada del virus a las
clulas. Antes de su prescripcin debe demostrarse el tropismo para dicho receptor; es decir, que el virus no emplee
tambin al receptor CXCR4. En pacientes que han cursado muchos aos con infeccin, la mayor parte de los virus puede
emplear ambos receptores.
ELECCIN DE ESQUEMAS RETROVIRALES
321
Se deben usar mnimo tres frmacos; los esquemas elegidos deben contener 2 ITRAN + 1 ITRNN o 2 ITRA N + 1 IP/r.
Para mejorar la adherencia al tratamiento debe elegirse el esquema con el menor nmero de pldoras y los efectos
adversos ms tolerables. En pacientes que no han recibido retrovirales antes, los esquemas preferidos son:

EFV + TDF + FTC.

ATZ/r + TDF + FTC.
LPV/r + ZDV + LMV para pacientes embarazadas.

Tanto la eleccin de la TARAA como cualquier modificacin a la misma las debe realizar un especialista.

EVALUACIN DE LAS METAS DE LA TARAA

Se considerar que el esquema farmacolgico implementado es efectivo si se logra por un lado la supresin viral (< 25
a 50 copias/mL, dependiendo de la prueba) en un plazo mximo de 6 meses y, por otro, un aumento de 50 a 100
linfocitos T-CD4 por ao. Para evaluar esta respuesta se deben repetir dichas mediciones a las 2 a 8 semanas (sin
exceder dicho lapso) posteriores al inicio o a cualquier cambio de la TARAA. En pacientes estables la CV y la cuenta
linfocitaria deben hacerse cada 3 a 4 meses; de hecho, cuando un paciente ha estado en supresin viral por ms d e 2
aos y tiene un muy buen apego al tratamiento, stas pueden repetirse cada 6 meses. Deben agotarse todos los medios
mdicos disponibles para tratar cualquier efecto adverso a aquel tratamiento que haya demostrado ser efectivo para el
paciente, y evitar su cambio.
FALLA Y RESISTENCIA AL TRATAMIENTO

Puede ser virolgica (no lograr la supresin de la CV), inmunolgica (no lograr la elevacin de los linfocitos T -CD4) o
clnica (que ocurra la aparicin de enfermedades relacionadas con la inmunosupresin). Cu ando se detecta falla
virolgica en las cargas virales posteriores al inicio o a cualquier modificacin de la TARAA, deben aplicarse los
siguientes pasos:

a. Si la CV > 1 000 copias/mL: realizar una prueba genotpica de resistencia y enviar al especialista; entre tanto, el paciente debe
seguir tomando el esquema al que se sospecha resistencia.
 b. Si la CV es de 51 a 999 copias/mL: inmediatamente se debe buscar e incidir en cualquier situacin que pueda estar
322
disminuyendo la adherencia al tratamiento o la absorcin de los medicamentos y resolver posibles interacciones farmacolgicas.
Repetir la carga viral 6 a 8 semanas despus para confirmar la falla. En caso de que as sea, realizar una prueba genotpica de
resistencia y enviar al especialista; entre tanto, el paciente debe seguir tomando el esquema al que se sospecha resistencia.

Para ambos casos, si no se puede realizar la prueba de resistencia en los plazos sugeridos, se debe cambiar el esquema
de tratamiento lo antes posible por otro que jams haya recibido el paciente.

Es importante recordar que puede haber resistencias cruzadas entre antirretrovirales y que las mutaciones de
resistencia no desaparecen, por lo que para implementar un nuevo esquema debe considerarse la historia tanto de
frmacos recibidos como de resistencias detectadas.

El nuevo esquema deber incluir de 2 a 3 frmacos a los cuales no se haya detectado resistencia en las pruebas
genotpicas. Las pruebas fenotpicas de resistencia se reservan para pacientes en quienes se ha detectado
multirresistencia.

MANEJO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA INFECCIN POR VIH

SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE

Se caracteriza por manifestaciones inflamatorias exageradas luego de 1 a 3 meses de haber iniciado la TARAA. El riesgo
de padecerlo es mayor si existe una condicin de < 100 linfocitos T-CD4/mm3 o > 100 000 copias virales/mL al inicio de
la TARAA. Es un trastorno que generalmente se autolimita, pero en casos graves puede llegar a requerir manejo con
esteroides.
COINFECCIN CON VIRUS DE HEPATITIS B Y C

Ocurre en 5 a 10% de los pacientes. La infeccin por HIV aumenta tanto el riesgo de cronicidad de la hepatitis B y C
como la velocidad de progresin a cncer; asimismo, eleva de manera independiente la mortalidad en estos pacientes.
El tratamiento con interfern pegilado y ribavirina provoca un descenso de 140 linfocitos T-CD4 adicional; durante su
uso est contraindicada la prescripcin de didanosina y zidovudina. En coinfeccin con VHB, se recomienda el algoritmo
de TARAA que se presenta en la Figura 5.12.2.
 323

Figura 5.12.2 Algoritmo de TARAA en pacientes coinfectados con VHB.

INFECCIN POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Su tratamiento debe seguir las mismas pautas que en los pacientes no infectados por VIH. Al igual que en el caso de las
infecciones por VHB y VHC, es una indicacin para recibir TARAA sin importar la cuenta de linfocitos T-CD4 ni la
presencia de otras enfermedades. La infeccin por VIH incrementa 10% el riesgo de progresin de tuberculosis latente a
activa anualmente.

Es importante sealar que la rifampicina tiene graves interacciones farmacolgicas con muchos antirretrovirales, por lo
que se recomienda ajustar las dosis de los mismos.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE INFECTADO CON VIH
324
Es preciso dar un seguimiento por lo menos cada 6 meses. Se deben repeti r los estudios de laboratorio y gabinete como
sea necesario para evaluar efectos adversos de la TARAA y la aparicin de enfermedades asociadas. Las mujeres
infectadas por VIH tienen un mayor riesgo de padecer cncer cervicouterino, por lo que se les debe r ealizar citologa
vaginal cada 6 meses o cada ao en caso de resultar normal.

En hombres que tienen relaciones sexuales con hombres se debe realizar tacto rectal, tambin se hace anoscopia en
caso que el anterior sea anormal.

En cada visita de seguimiento se debe hacer una exploracin fsica completa, poniendo especial nfasis en fondo de ojo
y en exploracin neurolgica y de tegumentos para detectar infecciones oportunistas o neoplasias asociadas a la
infeccin por VIH.

PUNTOS CLAVE

Algunos puntos clave en la infeccin por VIH son:

La infeccin por VIH se clasifica con base en la cuenta de linfocitos T-CD4 y la aparicin o no de determinadas entidades clnicas.
Hay cuatro vas de infeccin, siendo la ms frecuente la sexual.
El diagnstico se establece con pruebas serolgicas de tamizaje (ELISA) y se confirma con pruebas moleculares (Western -Blot o PCR).
Todo paciente con un diagnstico confirmado debe ser referido a una unidad especializada o de segundo nivel de atencin.
La TARAA la debe establecer y/o modificar un especialista de acuerdo con parmetros clnico-biolgicos concretos.
Existen cinco grupos de antirretrovirales. Deben usarse por lo menos tres frmacos en el tratamiento y dos de ellos deben ser ITRAN.
Se debe monitorear de manera frecuente la respuesta al tratamiento con una revisin de la carga viral y la cuenta linfocitaria, as
como con una exploracin fsica completa.
 325
Sarcoma de Kaposi asociado a VIH
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de sarcoma de

Kaposi asociado al virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).

DEFINICIN

En Mxico el sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia ms frecuente en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). El SK es una neoplasia del endotelio vascular y linftico. Se present a como una dermatosis
diseminada que se caracteriza por mculas que progresan a placas o ndulos y se asientan en superficies cutneas o
mucosas. En los ltimos aos ha disminuido su incidencia gracias a la aparicin del tratamiento antirretroviral altamen te
activo (TARAA), pero aun as contina siendo la neoplasia ms frecuente en pacientes con SIDA.

PREVENCIN SECUNDARIA

El SK se relaciona invariablemente con el herpes virus 8 (HHV8). An no se conoce el mecanismo de transmisin, pero
se reporta una incidencia ms elevada en personas que sostienen relaciones homosexuales o bisexuales. Se ha
encontrado la presencia de HHV-8 en saliva y semen de personas portadoras, lo que apoya la teora de transmisin por
contacto sexual. El uso de condn no ha demostrado ser eficaz como medida preventiva ante el HHV-8.

La incidencia del SK es inversamente proporcional al nmero de CD4+/mm 3 y es mxima cuando son < 200/mm 3 CD4+.
Al inhibir la replicacin del VIH, el TARAA disminuye la aparicin de nuevas lesiones, adems de evitar el crecimiento y
la proresin de las ya existentes.
DIAGNSTICO
326
Se debe realizar una exploracin completa de la piel que incluya las siguientes partes: cavidad oral, orejas, genitales
externos y plantas. Tambin se debe realizar tacto rectal.

El cuadro clnico de los pacientes con SK suele involucrar la piel, el sistema linftico, el tracto respiratorio y/o el
gastrointestinal, presentando las siguientes manifestaciones:

Piel (el SK casi siempre conlleva afeccin cutnea): mculas eritematoviolceas aisladas que pueden evolucionar a ndulos; en
ocasiones se asocian a linfedema.
Pleuropulmonar (indica mal pronstico): disnea, broncoespasmo, tos y hemoptisis ocasionadas por lesiones obstructivas que si
progresan pueden generar infiltrado retculo-nodular, derrame pleural e inclusive insuficiencia respiratoria.

El involucro del tracto respiratorio es comn en estadios tardos, y al tener afeccin de este sistema el paciente presenta
una menor sobrevida.

Gastrointestinal (presente en 40% de los pacientes con SK): dolor abdominal, prdida de peso, nusea, vmito, sangrado
gastrointestinal, obstruccin intestinal, malabsorcin o diarrea.

El diagnstico de SK se realiza mediante una biopsia cutnea escisional de una lesin sospechosa. La examinacin
histolgica demuestra angioproliferacin con bandas intercaladas de clulas en forma de huso, lo cual es tpico del SK.
Es importante recordar que en pacientes sin diagnstico establecido para VIH se debe de realizar una evaluacin
virolgica-inmunolgica completa.

Para descartar afeccin pulmonar se debe realizar una radiografa simple de trax y, en caso de ser necesario, una
tomografa computada y/o broncoscopia. Si hay sintomatologa gastrointestinal, est indicado llevar a cabo una
endoscopia de tracto digestivo alto y/o bajo. Es importante tener en mente que el SK se localiza en la submucosa, lo
que crea un impedimento diagnstico al momento de hacer la biopsia. El diagnstico diferencial del SK es la
angiomatosis bacilar (bartonelosis), la cual es una enfermedad infecciosa comn en pacientes con VIH.

ETAPIFICACIN
De acuerdo con el AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Oncology Committee, el SK se divide en de alto y bajo riesgo, 327
segn sea el grado tanto de enfermedad como de inmunodeficiencia, y de acuerdo tambin a la presencia de sntomas
sistmicos. Se considera de alto riesgo si el paciente tiene cualquiera de las siguientes caractersticas:

Edema o ulceracin de las lesiones, enfermedad oral extensa, SK gastrointestinal y/o en otra vscera no gangliona r.
CD4+ < 150/mm3.
Antecedente de infeccin oportunista y/o aftas, sntomas B, Karnofsky < 70 (esta escala mide la capacidad de los pacientes
oncolgicos de realizar tareas rutinarias).

Para clasificar a un paciente como de bajo riesgo, debe haber ausencia de las caractersticas mencionadas previamente.

TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento para SK depende de la etapa clnica de la enfermedad. Todos los pacientes con SK deben de
iniciar con TARAA, ya que es un componente elemental en el tratamiento. Si el paciente es de alto riesgo, debe de
tratarse simultneamente con quimioterapia sistmica y TARAA; en el paciente de bajo riesgo o T1 slo est indicado el
TARAA. Para el SK temprano (etapa 0) o en fase inicial (T0) est indicado TARAA, y en caso de enfermedad de rpida
progresin o cosmticamente deformante, se debe considerar radioterapia local o antraciclina liposmica. La
radioterapia local se asocia a toxicidad en pacientes con VIH, por lo que nicamente se recomienda en las siguientes
situaciones: linfedema, afeccin de ortejos, ndice de Karnofsky pobre, contraindicacin a quimioterapia (reserva
medular y/o heptica disminuida) y lesiones aisladas y dolorosas.

Para la fase avanzada de SK (etapa T1), el tratamiento es TARAA y antraciclina liposmica o paclitaxel. No se
recomienda el uso de antivirales que inhiben la replicacin de HHV-8 por su alto nivel de toxicidad y ausencia de eficacia
para la prevencin del SK.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe referir al paciente a un tercer nivel de atencin cuando existe sospecha de SK pulmonar o gastrointestinal;
tambin cuando un paciente con diagnstico de SIDA presenta recada de SK.
 328
06 Endocrinologa
Diabetes mellitus tipo 2
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, metas de control

ambulatorio y referencia oportuna de la
diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel
de atencin.

DEFINICIN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad sistmica y crnico-degenerativa que se caracteriza por
hiperglucemia crnica secundaria a la deficiencia parcial o completa de la produccin o accin de la insulina, lo cual
altera el metabolismo intermedio de los carbohidratos.

PREVENCIN PRIMARIA: PROMOCIN DE LA SALUD

Lo ms importante es la modificacin del estilo de vida (dieta y ejercicio) y la educacin de la p oblacin sobre los
factores de riesgo, la presentacin clnica y las complicaciones asociadas a la DM2.

PREVENCIN SECUNDARIA

Historia clnica y exploracin fsica completa para detectar la presencia de factores de riesgo para DM2.

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo de DM2 son:

Familiares de primer grado con DM2.

 Edad mayor de 45 aos.
329
Intolerancia a la glucosa.
Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones ginecoobsttricas o embarazo con un producto al nacer mayor de 4 kg de
peso.
Sndrome de hiperestimulacin andrognica y anovulacin crnica (sndrome de ovarios poliqusticos).
Albuminuria.
Acantosis pigmentaria.
Obesidad abdominal: permetro de la cintura > 80 cm en la mujer y > 90 cm en el hombre.
Sndrome metablico.
Sobrepeso (IMC > 25 kg/m 2) Asimismo, algunas condiciones presentes frecuentemente en pacientes con riesgo de DM2 son:
Hipertensin arterial sistmica previa, con presin arterial igual o mayor de 140/90 mm Hg.
Colesterol-HDL < 35 mg/dL o triglicridos sricos 250 mg/dL.
Hiperuricemia.
Cardiopata isqumica u otra enfermedad cardiovascular.
Insuficiencia arterial de miembros inferiores.
Neuropatas perifricas.

SNTOMAS Y SIGNOS

En la DM2 se presenta una trada caracterstica: polidipsia, polifagia, poliuria. Tambin hay alteraciones ponderales
(ms a menudo prdida de peso) que se presentan cuando hay descontrol glucmico, pero que aisladamente no sirven
para realizar un diagnstico. La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos, y en ocasi ones refieren mal
estado general e infecciones urinarias, vaginales y periodontales de repeticin.

Siempre se deben buscar datos de las complicaciones tardas asociadas a DM2, como:

Neuropata: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, diarreas, estreimiento, mareo al cambio de posicin, palpitaciones,
impotencia sexual.
Nefropata: orina espumosa, deterioro de la presin arterial o de los lpidos sricos, edema palpebral.
Retinopata: disminucin de la agudeza visual.
Cardiopata isqumica: dolor precordial, disnea de esfuerzo.
Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna extremidad.
Enfermedad vascular de miembros inferiores.
Presencia de claudicacin intermitente o dolor ardoroso en piernas durante la noch e que disminuye al bajar las piernas.
EXPLORACIN FSICA
330
Algunos aspectos a evaluar durante la exploracin fsica son:

Fondo de ojo.
Examen de la boca: descartar periodontitis, aliento crnico.
Cuello: descartar bocio y buscar acantosis pigmentaria.
Soplos carotdeos y cardiacos.
Inspeccin de los pies (descartar alteraciones en la forma; lesiones o lceras en las plantas de los pies, tobillos o piernas ; micosis o
cualquier otra infeccin local).
Palpacin de pulsos arteriales perifricos en miembros inferiores.
Exploracin de la sensibilidad superficial (con microfilamento) y profunda.
Color de la piel (descartar hipoperfusin perifrica).

DETECCIN OPORTUNA DE LA DM2

Medir hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa de ayuno o una prueba oral de glucosa de 2 h con 75 g de glucosa en
los pacientes que se encuentran en las siguientes circunstancias:

Sobrepeso (IMC > 25 kg/m 2) + uno o ms factores de riesgo:

Sedentarismo.
Familiar de primer grado con diabetes.
Etnicidad de alto riesgo (afroamericano, latino, asiticoamericano).
Mujeres que tuvieron un producto > 4 kg o diagnstico de diabetes gestacional.
Hipertensin (presin arterial 140/90 mm Hg o en tratamiento).
Niveles de colesterol HDL < 35 mg/dL y/o de triglicridos > 250 mg/dL.
Mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos.
HbA1c 5.7%, intolerancia a los carbohidratos o glucosa anormal en ayuno en algn estudio previo.
Alguna condicin asociada a resistencia a la insulina (obesidad, acantosis pigmentaria).
Historia de enfermedad cardiovascular.

Si los resultados son normales, se deben repetir por lo menos cada 3 aos. Si se obtuvo alguna medicin anormal
(prediabetes), se debe dar un seguimiento anual. Por otro lado, si el paciente no tiene ningn factor de riesgo, se inicia
el tamizaje a partir de los 45 aos de edad.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
331
En el Cuadro 6.1.1 se resumen los criterios diagnsticos.

Cuadro 6.1.1 Criterios diagnsticos

DIABETES

Criterios Comentario Para el diagnstico

Ayuno: no ingesta calrica al menos por 8 Confirmar diagnstico

HbA1c 6.5%
h repitiendo la prueba

Carga oral de glucosa: realizada con una

Glucosa de ayuno 126 mg/dL
carga oral de 75 g de glucosa anhdrica

Glucosa 2 h despus de carga oral de

glucosa 200 mg/dL

No es necesario repetir la
Glucosa 200 mg/dL en muestra aleatoria Sntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, prueba.
de sangre con sintomatologa asociada prdida ponderal
No es necesario ayuno

PREDIABETES

Glucosa de ayuno: 100-125 mg/dL = Glucosa anormal de ayuno

Glucosa 2 h, posterior a una carga oral de glucosa (75 g) : 140-199 mg/dL = Intolerancia a la glucosa
HbA1c: 5.7-6.4%

HbA1c, hemoglobina glucosilada A1c

OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCMICO
332
Los principales objetivos del control glucmico en adultos y mujeres no embarazadas son:

Hemoglobina glucosilada: < 7%.

Glucosa preprandial capilar: 70 a 130 mg/dL.
Glucosa posprandial pico capilar: < 180 mg/dL.

OBJETIVOS DEL CONTROL METABLICO

Los objetivos metablicos son:

Colesterol LDL < 100 mg/dL.

Colesterol HDL > 45 mg/dL (> 40 en hombres y > 50 en mujeres).
Triglicridos < 150 mg/dL.
Colesterol no-HDL < 130 mg/dL.
Presin arterial < 130/80 mm Hg.
IMC entre 20 y 25 kg/m 2.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Los criterios para referir al paciente al segundo nivel de atencin o a un especialista son:

Falla para alcanzar las metas de control a pesar del tratamiento farmacolgico.
Presencia de descompensacin (cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucmico, hipoglucemia) o complicacin aguda.
Requerimiento de intensificacin de la terapia con insulina (insulina basal ms bolo suplementario).
Infeccin aguda.
Albuminuria mayor de 300 mg/da en muestra de la orina recolectada en 24 h, ms concentracin de creatinina srica mayor de 1 .5
mg/dL.
Pie diabtico.
Alteracin o retraso del crecimiento y desarrollo puberal en menores de edad (referir a Pediatra).
Embarazo.
Nota: en Mxico no se toma en cuenta la hemoglobina glucosilada (HbA1c) aislada para realizar el diagnstico de 333
diabetes; esto es porque los valores de referencia disponibles son para otras poblaciones y an existen limitantes para
su uso (los valores se modifican en caso de enfermedad a nivel hematolgico, y todava se deben estandarizar las
pruebas entre los distintos laboratorios). El uso de la HbA1c es para el seguimiento del paciente respecto a su control
glucmico en lo correspondiente a los pasados 2 a 3 meses.

En el Cuadro 6.1.2 se muestran las dosis y contraindicaciones de los medicamentos frecuentemente usados como
primera lnea en la DM2.

Cuadro 6.1.2. Medicamentos usados como primera lnea en DM2

Frmacos Dosis Contraindicaciones

Inicio: 2.5 mg cada 12 h VO Hipersensibilidad Diabetes

mellitus tipo 1

Cetoacidosis diabtica
Glibenclamida Mantenimiento: 5 mg cada 12 h
(sulfonilurea de Embarazo
2 generacin)
a

Insuficiencia renal (ajustar

dosis)
Mximo: 20 g al da
Insuficiencia heptica

Inicio: 500 mg dos veces al da u 850 mg

Nefropata o insuficiencia
una vez al da VO
renal

Metformina (biguanida) Acidosis metablica

Ajuste: incremento semanal de 500 mg
Insuficiencia heptica
diarios o incremento quincenal de 850 mg al
da Insuficiencia cardiaca
 estadios III y IV
334

Mximo: 2 550 mg al da Alcoholismo

Edad > 70 aos

Retinopata diabtica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
retinopata diabtica.

DEFINICIN

Presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina (como microaneurismas, hemorragias, exudados duros,
manchas algodonosas, arrosariamiento venoso, neovasos y tejido fibroso) originadas como complicacin crnica de la
diabetes mellitus.

PREVENCIN PRIMARIA

Se ha visto que el alcoholismo es un factor de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica.

Otro factor importante es el tabaquismo, por lo que se recomienda interrumpir dicho hbito para reducir el desarrollo de
otras complicaciones, especialmente las cardiovasculares.

PREVENCIN SECUNDARIA

Los factores asociados a un alto riesgo de desarrollar retinopata diabtica son:

 Mal control metablico.
335
Tiempo de evolucin de la diabetes (mayor a 5 aos).
Embarazo.
Dislipidemia (LDL > 100 mg/dL).
Hipertensin arterial (TA 130/80 mm Hg).
Obesidad.
Enfermedad renal (depuracin de creatinina < 60 mL/min; albuminuria).
Pubertad.

DETECCIN CLNICA

Realizar exploracin del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar por un oftalmlogo.
PACIENTES DIABTICOS TIPO 1

Las indicaciones para esta exploracin en los pacientes diabticos tipo 1 son las siguientes:

A partir de los 12 aos de edad.

A partir del quinto ao del diagnstico y luego anualmente (cuando el diagnstico fue hecho posterior a la pubertad, comenzar 3 aos
despus del mismo).

PACIENTES DIABTICOS TIPO 2

La exploracin del fondo de ojo para deteccin de retinopata diabtica para los casos de diabetes tipo 2 tiene las
siguientes indicaciones:

Examen del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar por parte de un oftalmlogo al momento del diagnstico, y despus anualmente.
Diabticas tipo 1 o 2 embarazadas o que planeen embarazarse. En ausencia de retinopata o retinopata leve, el seguimiento es cada 3
meses.
Cuando la retinopata es ms severa, el seguimiento es mensual.

Las mujeres con diabetes gestacional no necesitan vigilancia oftlmica a menos que persista la diabetes.
MTODO DE TAMIZAJE
336
Los ms recomendados son la fotografa de retina (que actualmente puede realizarse sin necesidad de midriasis),
seguida por oftalmoscopia indirecta y biomicroscopia con lmpara de hendidura, que requieren de midriasis pupilar.

DIAGNSTICO

Es importante que sea un especialista el que realice la exploracin oftalmolgica (evaluacin del fondo de ojo bajo
midriasis medicamentosa en busca de lesiones), ya que mediante sta se podr determinar y clasificar la gravedad de la
afectacin de la retina para luego establecer el manejo y la vigilancia mdica en cada paciente; en el Cuadro 6.2.1 se
mencionan las recomendaciones para cada caso. El paciente suele acudir a consulta con baja visual importante y en una
etapa avanzada de la enfermedad.

Cuadro 6.2.1 Recomendaciones para el seguimiento de pacientes con retinopata

Presencia Seguimiento Lser Fluorangiografa Lser

Severidad
de EMCS (en meses) panfotocoagulacin retiniana focal

RDNP
normal o NO 12 NO NO NO
mnima

NO 6-12 NO NO NO
RDNP
moderada
S 2-4 NO Usualmente Usualmente

RDNP NO 2-4 Algunas veces Raramente NO

 severa o
337
S 2-4 Algunas veces Usualmente Usualmente
muy severa

NO 2-4 Algunas veces Raramente NO

RDP

S 2-4 Algunas veces Usualmente Usualmente

NO 3-4 Usualmente Raramente NO

RDP de alto
riesgo
S 3-4 Usualmente Usualmente Usualmente

RDP de alto
riesgo no
susceptible No es
a lser --- 1-6 No es posible Ocasionalmente
posible
(opacidad
de medios)

EMCS, edema macular clnicamente significativo; RDNP, retinopata diabtica no proliferativa; RDP, retinopata diabtica
proliferativa.

CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LAS LESIONES

En el Cuadro 6.2.2 se muestra la Escala Clnica Internacional de la Severidad de la Retinopata Diabtica modificada con
las recomendaciones de seguimiento en cada caso.
Cuadro 6.2.2 Escala Clnica Internacional de la Severidad de la RD 338

Nivel de severidad de Hallazgos observados mediante

Seguimiento
la enfermedad oftalmoscopia con la pupila dilatada

No hay retinopata No hay anormalidades

Primer nivel con valoracin
anual por segundo nivel
RDNP mnima Microaneurismas

Primer nivel con valoracin

RDNP moderada Ms que microaneurismas, pero menos
cada 6 meses por segundo
que la RDNP severa
nivel

Cualquiera de las siguientes:

Presencia de ms de 20 hemorragias
retinianas en cada cuadrante
Segundo nivel (tambin el
RDNP severa Arrosariamiento venoso en dos o ms
edema macular)
cuadrantes
AMIR en un cuadrante o ms
Sin datos de proliferacin

Uno o ms de los siguientes: neovasos,

RD proliferativa hemorragia vtrea o subhialoidea

AMIR, anormalidades microvasculares intrarretinianas; RDNP, retinopata diabtica no proliferativa; RD, retinopata
diabtica.

Nota: Referir a tercer nivel en casos con retinopata diabtica activa a pesar de haber llevado tratamiento lser
(hemorragia vtrea, proliferacin fibrosa y neovasos vitreorretinianos).
CLASIFICACIN DE INTENSIDAD DEL EDEMA MACULAR
339
La presencia de edema macular diabtico se puede observar mediante oftalmoscopia con dilatacin pupilar. En el Cuadro
6.2.3 se muestra la Escala Clnica Internacional de Severidad del Edema Macular.

Cuadro 6.2.3 Escala Clnica Internacional de Severidad del Edema Macular

Hallazgos observables mediante oftalmoscopia con dilatacin

Clasificacin propuesta
pupilar

Ausencia de edema No hay engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior

macular diabtico

Engrosamiento de retina o exudados duros en el polo posterior; se divide

en grados segn su relacin con la mcula:

Presencia de edema
Mnimo: distantes de la mcula
macular diabtico
Moderado: se acercan a la mcula
Severo: involucran el centro de la mcula

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios de imagen que se utilizan para detectar retinopata diabtica son:

Angiografa con fluorescena. No es una prueba de rutina, ya que no es necesaria para diagnosticar retinopata diabtica o edema
macular clnicamente significativo.
Ecografa. Prueba muy til para los diabticos con medios opacos que no permiten la observacin mediante oftalmoscopio indirecto.
Tomografa de coherencia ptica. til en el edema macular. Cuantifica el grosor para seguimiento de la resolucin e identifica
puntos de traccin vitreomacular en pacientes seleccionados que no responden al lser y que se consideran para vitrectoma co n
remocin de la hialoides.
INDICACIONES DE PANFOTOCOAGULACIN
340
1. Etapa de la enfermedad:

Retinopata diabtica y riesgo de prdida de visin.

Retinopata diabtica no proliferativa severa.
Retinopata diabtica proliferativa.

2. Datos clnicos:

Rubeosis iridis.
Formacin de neovasos.
Neovasos extrapapilares.
Neovasos en el disco ptico.

Neuropata perifrica diabtica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento mdico del

dolor por neuropata perifrica en
adultos.

DEFINICIN

Se define a la neuropata perifrica diabtica como sntomas y/o signos de disfuncin de l nervio perifrico
(frecuentemente dolor) en pacientes con diabetes mellitus despus de la exclusin de otras causas.

FACTORES DE RIESGO

Algunos factores de riesgo para neuropata diabtica son:

Descontrol glucmico (hemoglobina glucosilada elevada).

 Hipertensin.
341
Obesidad.
Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
Tabaquismo.
Otros: sexo femenino, edad avanzada, enfermedad arterial perifrica.

CLASIFICACIN DE LA NEUROPATA DIABTICA

En el Cuadro 6.3.1 se muestra la clasificacin de las neuropatas perifricas; la secundaria a diabetes se caracteriza por
ser simtrica e involucrar a ms de una extremidad (polineuropata).

Cuadro 6.3.1 Clasificacin de las neuropatas perifricas

Mononeuropata perifrica aislada

Mononeuritis mltiple
Proximal: troncal

Polineuropata*

Sensitiva:
o Aguda: sensitiva
o Crnica: sensitiva-motora
Motora
Autonmica:
o Cardiovascular
o Gastrointestinal
o Genitourinaria
o Otras

Neuropata dolorosa focal y multifocal

 Craneal
342

Focal de extremidades

Amiotrofia

Radiculoneuropata troncal

Neuropata dolorosa generalizada simtrica*

Sensitiva aguda (dolorosa)

Sensoriomotora crnica (dolor neuroptico diabtico perifrico)

Crnica de predominio sensitivo

* Tipos de neuropatas asociadas a diabetes.

La forma ms frecuente de polineuropata sensoriomotora crnica implica prdida de la sensibilidad con distribucin en
calcetn, predominio de la anestesia o hipoestesia, e incremento del riesgo de ulceracin y amputacin de la extremidad.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la neuropata perifrica diabtica se basa en lo siguiente:

Historia clnica.
Examen neurolgico completo (nfasis en sensitivo y motor):
o Torunda de algodn seca (fibras a, tacto).
o Monofilamento, palillo de dientes de madera o similar (fibras a, dolor, fino).
o Objeto fro y otro caliente (fibras a, fro: fibras C, calor).
o Diapasn de 128 Hz (fibras a, vibracin).
Reflejos motores y sensitivos.
Mediciones inicial y de seguimiento del dolor mediante escalas validadas.
SNTOMAS Y SIGNOS
343
Los sntomas y signos se agrupan en:

Positivos (generalmente tempranos): sensacin distal de quemazn o presin, dolor distal en piernas, calambres sbitos,
disestesias (parestesias dolorosas) y dolor evocado (alodinia, hiperalgesia).
Negativos (generalmente tardos): hipoalgesia y analgesia; abolicin de reflejos y decremento en la sensacin trmica o en la
vibracin.

Cuadro 6.3.2 Caractersticas de las variantes de neuropata diabtica aguda y crnica

Variante Sensorial (aguda) Crnica (sensoriomotora)

Inicio Relativamente rpido Gradual, insidioso

Sntomas neurolgicos Dolor quemante intenso, ardor Dolor quemante, parestesias, entumecimiento

Intensidad +++ 0a+

Otras complicaciones asociadas a la diabetes Raro Ms frecuente

Evolucin Recuperacin en el transcurso de 12 meses Intermitente durante aos, con riesgo de lceras en los pies

En el Cuadro 6.3.2 se muestran las diferencias entre la neuropata diabtica aguda y la crnica.

Se debe considerar el diagnstico en todo paciente diabtico con dos o ms sntomas o signos que incluyan dolor o
alteraciones en la sensibilidad distales y simtricas de predominio en miembros inferiores.

TRATAMIENTO

Los principios del tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa son ( Figura 6.3.1):
 Control glucmico (es el nico que revierte el dao nervioso).
344
Reducir las sensaciones perifricas.
Controlar o reducir el dolor (tratamiento farmacolgico).

La percepcin del dolor mejora con un adecuado plan de alimentacin y ejercicio; tambin es importante evitar la
progresin del dao macrovascular inducido por la hipertensin, la dislipidemia, la obesidad y el tabaquismo.

El cuidado de los pies es esencial, por lo que se recomienda el uso de calzado adecuado para evitar lesiones en
pacientes con sensibilidad disminuida.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La respuesta al tratamiento farmacolgico se observa en promedio a las 12 semanas. Si no hay mejora despus de
incrementar la dosis con terapia nica o combinada, se debe enviar al paciente al siguiente nivel de atencin.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES

Ibuprofeno (600 mg, cuatro veces al da).

Sulindaco (200 mg, dos veces al da).

Considerar riesgo de dao renal y de hemorragias gastrointestinales, especialmente en ancianos. No se debe usar nunca
como monoterapia, por su baja eficacia para disminuir el dolor neuroptico.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

Los antidepresivos tricclicos, como amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina, clomipramina (a dosis
respuesta), son la primera lnea de tratamiento, por su alta eficacia en la disminucin del dolor neuroptico.

Los principales efectos adversos de estos frmacos son: xerostoma, estreimiento, mareo, visin borrosa, retencin
urinaria, efecto anticolinrgico (sedacin, hipotensin postural) y efectos histaminrgicos y alfa 1 -adrenrgicos
(arritmias).
 345

Figura 6.3.1 Algoritmo de tratamiento: diagnstico, tratamiento ambulatorio y referencia

oportuna del paciente mayor de 18 aos con neuropata diabtica dolorosa (NDD).
La amitriptilina presenta efectos secundarios cuando la dosis supera los 100 mg/da, cantidad que est contraindicada 346
en caso de insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, epilepsia y glaucoma.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA Y NORADRENALINA

Se emplean los siguientes:

Duloxetina (60 a 120 mg/da): reduce en 50% la intensidad del dolor en las primeras 12 semanas de inicio en 50% de los pacientes.
Venlafaxina (150 a 225 mg/da).

Los efectos secundarios de estos frmacos son parecidos a los que producen los antidepresivos tricclicos y, dado que
tienen menor eficacia, se usan como adyuvantes y no como monoterapia.
ANTIEPILPTICOS

Los que se emplean para estos casos son:

Gabapentina (a partir de 900 mg/da hasta 3 600 mg/da): induce una disminucin del dolor mayor a 50% en 60% de los pacientes .
Pregabalina (300 a 600 mg/da): reduce 50% o ms el dolor en 39 a 46% de los pacientes.

AGONISTAS OPIOIDES Y DERIVADOS DE LA MORFINA

Se usan como adyuvantes temporales para aumentar la analgesia:

Tramadol (200 a 400 mg/da).

Oxicodona (10 a 120 mg/da).
 347
Pie diabtico
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento del

pie diabtico en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

Complicacin de la diabetes mellitus (DM) que se presenta, en promedio, a los 5 aos de evolucin de la enfermedad,
con gran impacto negativo en morbilidad y mortalidad. Es una alteracin con base neuroptica inducida por
hiperglucemia sostenida; la neuropata y la macroangiopata son los dos factores causales principales, mientras que los
traumatismos actan como factores precipitantes de la ulceracin o lesin del pie ( Figura 6.4.1). Afecta de 15 a 35% de
los pacientes con DM a lo largo de la vida y es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica en mayores de 50
aos.

Figura 6.4.1 Pie diabtico. Vista dorsal y plantar. (Vase Atlas.)

FACTORES DE RIESGO
348
Ser mayor de 40 aos y con ms de 5 aos de evolucin de la diabetes mellitus, hiperglucemia persistente
(hemoglobina glucosilada > 7%), tabaquismo, sedentarismo, enfermedad vascular perifrica, neuropata perifrica,
prdida visual y enfermedad renal crnica; tambin el uso de calzado inapropiado, deformidad estructural del pie,
tilosis, historia personal de ulceracin o amputacin, y movilidad articular limitada. El riesgo relativo de ulceracin en un
callo es 11 veces mayor que en piel normal, y 50 veces mayor en reas con ulceracin previa.

PREVENCIN PRIMARIA

Se debe hablar con los pacientes sobre el control de los factores de riesgo mencionados, en especial en lo que respecta
al control de los niveles de glucemia; adems, se les debe instruir en la autoexploracin de los pies diaria, el uso de
calzado adecuado y los beneficios de realizar actividad fsica aerbica y anaerbica de 20 a 40 min, tres o cuatro veces
por semana. Tambin est indicadala exploracin de los pies por parte de un profesional al menos una vez al ao, y si
hay factores de riesgo, cada 3 a 6 meses; dicha exploracin incluye tejidos blandos, msculos, sntomas de enfermedad
arterial perifrica, valoracin de sensibilidad con monofilamento o diapasn, y valoracin del calzado, as como
bsqueda de enfermedad arterial perifrica.

En la exploracin con monofilamento se debe probar primero la sensibilidad en la mano del paciente para que ste tenga
una idea de lo que va a sentir; as, al aplicarlo en los pies, la persona debe indicar cuando perciba una sensacin
semejante.

Las principales recomendaciones respecto al uso del monofilamento son: emplear slo la fuerza necesaria para que ste
se doble un poco, nunca colocarlo sobre callosidades o heridas, y explorar la sensibi lidad en 10 puntos de ambos pies
(Figura 6.4.2). Si no hay sensibilidad en 4 de los 10 puntos explorados, esto se traduce como prdida de la sensibilidad
protectora, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 83%. La forma ms comn de neuropata es la
polineuropata simtrica distal (en guante y calcetn). Las reas de mayor riesgo de ulceracin son debajo de los dedos y
en las cabezas de los metatarsos.
 349

Figura 6.4.2 Puntos de exploracin en pie diabtico.

PREVENCIN SECUNDARIA

Se debe realizar una historia clnica detallada para la deteccin oportuna de factores de riesgo. De igual forma, es
preciso hacer la exploracin del pie y clasificarlo como de bajo o alto riesgo. Se considera de alto riesgo cuando se han
tenido lceras previamente, hay prdida de sensibilidad, se presenta deformidad por compromiso vascular o no se tiene
autocuidado del pie. Para la clasificacin tambin se toma en cuenta la glucosa srica, la HbA1c, el examen general de
orina y los estudios de imagen.

Para el diagnstico de infeccin se pueden llevar a cabo exmenes microbiolgicos, aunque su utilidad es limitada; en s
los datos clnicos de inflamacin (dolor, rubor, calor y prdida de la funcin) son los que orientan al diagnstico. La
radiografa simple de pie es til para descartar osteomielitis o patologas seas. Las clasificaciones ms utilizadas son
las de Wagner (profundidad y grado de gangrena) y de la University of Texas (profundidad, infeccin e isquemia)
(Cuadro 6.4.1).
 Cuadro 6.4.1Clasificacin de lceras en pie diabtico de Wagner y de la University of 350
Texas

Wagner

Grado 0: sin lcera, pie diabtico de alto riesgo

Grado 1: lcera superficial que afecta todo el espesor de la
piel
Grado 2: lcera profunda, que penetra hasta ligamentos y
msculos, pero no compromete hueso ni forma absceso
Grado 3: lcera profunda con celulitis o absceso
Grado 4: gangrena localizada
Grado 5: gangrena extensa que compromete todo el pie

University of Texas

1. ulceracin superficial A. no infectada, no isqumica

2. lcera que penetra hasta hueso, o cpsula B. infectada, no isqumica
3. lcera que penetra hasta hueso, o absceso C. no infectada, isqumica
profundo D. infectada e isqumica

Se debe referir al paciente con un especialista cuando se encuentra en alguna de las siguientes situac iones: es fumador
o se le ha clasificado como de alto riesgo, presenta alguna ulceracin o sta ha empeorado en las primeras 24 h
posteriores al diagnstico, o tiene arteriopata perifrica, dolor en reposo o nocturno, cambios de coloracin y
claudicacin intermitente.
TRATAMIENTO
351
Si existe infeccin, se debe brindar cuidado a la herida; una opcin es iniciar con antibioticoterapia emprica con
cefalosporinas, amoxicilina con cido clavulnico, macrlidos, penicilinas o fluoroquinolonas. Si no hay evide ncia de
infeccin, no se recomienda el uso de antibiticos.

Neuropata y pie diabtico

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo de la neuropata y

el pie diabtico.

NEUROPATA DIABTICA

Complicacin de la diabetes mellitus en la cual hay dao al tejido nervioso como resultado de un descontrol glucmico
persistente; se suele manifestar como una neuropata sensitiva distal con distribucin simtrica en guante y calcetn.

PIE DIABTICO

Comprende una mezcla de patologas, entre ellas, neuropata diabtica, enfermedad vascular perifrica, artropata de
Charcot, ulceracin, osteomielitis y hasta amputacin.

La neuropata, la ulceracin del pie y la amputacin estn estrechamente relacionadas con la diabetes; ms de 85% de
las amputaciones tienen como antecedente una lcera activa en el pie.

PREVENCIN PRIMARIA

La neuropata incrementa el riesgo del desarrollo de lesiones, por lo que se debe buscar en todos los pacientes al
diagnstico y por lo menos una vez al ao, aunque se recomienda hacerlo en cada consulta.
MTODOS DE DETECCIN
352
Se lleva a cabo la evaluacin de la percepcin de los siguientes aspectos:

Temperatura.
Vibracin con diapasn de 128 Hz.
Presin con monofilamento de 10 g. Esta prueba se realiza en cuatro puntos: primer dedo y la base d el 1, 3 y 5 metatarsianos, en
ambos pies, evitando las zonas con callos. Se ha visto que esta prueba es suficiente para identificar hasta 90% de los sujeto s en
riesgo de desarrollar una lcera.

Tambin se evala la presencia del reflejo aquleo.

Los principales factores de riesgo son: hiperglucemia, duracin de la diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol, ndice
de masa corporal elevado, dislipidemia, cardiopata isqumica e hipertensin.
FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIN Y AMPUTACIN

Los siguientes son factores de riesgo de ulceracin y amputacin:

o Presencia de insensibilidad (neuropata diabtica), lo cual es el principal factor de riesgo.

Enfermedad vascular perifrica.

Deformidad en el pie.
Historia previa de lcera y amputacin.
Descontrol glucmico, duracin mayor a 10 aos de la diabetes.
Presencia de otras complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata).
Otros: edad mayor a 60 aos, hipertensin diastlica, obesidad, tabaquismo, alteracin de la visin (< 20/40), tia pedis y onicomicosis.

DIAGNSTICO

Con base en el interrogatorio, se realiza una historia clnica completa enfocada a identificar los factores de riesgo.
Adems, en cada consulta se debe interrogar respecto a los sntomas de neuropata diabtica (dolor, hiperestesia o
hipoestesia).
EXPLORACIN FSICA
353
La exploracin fsica incluye los siguientes aspectos:

Dermatolgico: coloracin, grosor, resequedad, integridad, sudoracin.

Infeccin: bsqueda de micosis interdigital, ulceracin, callosidades/ampollas.
Musculoesqueltico: deformidad (dedos en martillo), cabezas de metatarsianos prominentes, articulacin de Charcot, desgaste
muscular.
Neurolgico: monofilamento de 10 g + una de las siguientes: vibracin con diapasn, sensacin con alfiler, reflejo aquleo.
Vascular: pulsos, ndice tobillo-brazo (tamizaje para enfermedad vascular perifrica).

Diagnstico temprano. El diagnstico de neuropata se identifica sin evidencia de lesiones en pies.

Diagnstico oportuno. Se identifica neuropata en pacientes con cambios reversibles del pie (como hiperqueratosis),
pero sin datos de infeccin o complicaciones por isquemia.
ESTUDIOS DE GABINETE

El diagnstico de neuropata es clnico. La evaluacin cuantitativa con modalidades sensoriales o estudios

electrofisiolgicos define la severidad, pero no distingue si la causa es o no la diabetes.

NDICE TOBILLO-BRAZO

Mtodo sencillo y reproducible que identifica insuficiencia vascular en las extremidades inferiores.

Tcnica: medir la presin arterial en el tobillo (arteria dorsal pedia o tibial posterior) con ultrasonido doppler. El ndice
se obtiene dividiendo la presin sistlica del tobillo entre la presin sistlica ms elevada de las arterias braquiales.

Interpretacin: ndice > 0.9 es normal, < 0.8 se asocia con claudicacin, y < 0.4 se asocia con dolor isqumico en
reposo (isquemia crtica). Se recomienda la interconsulta con ciruga vascular en caso de un ndice tobillo -brazo menor a
0.7.

Datos de insuficiencia arterial: disminucin o ausencia de pulsos, ausencia de vello en la cara anterior de la pierna y
pies, uas encorvadas, piel y tejido subcutneo atrfico, disminucin de la temperatura, palidez con elevacin, rubor
con la inclinacin descendente, y llenado venoso en un lapso mayor a 25 s.
Se recomienda medir el ndice cuando el paciente tiene: 354

Ms de 50 aos.
Factores de riesgo para enfermedad vascular perifrica.
Datos de insuficiencia arterial.
lcera que no cicatriza.

ESQUEMA DE EVALUACIN

Se deben evaluar los factores de riesgo que presenta el paciente para clasificarlo de acuerdo c on su posibilidad de
desarrollar lceras y/o amputacin; de esta manera se podr desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento.

El siguiente es un esquema sugerido:

0: Normal = evaluacin anual.

1: Neuropata perifrica = evaluacin semestral.
2: Neuropata, deformidad y/o enfermedad vascular perifrica = evaluacin cada 4 meses.
3: lcera previa o amputacin = evaluacin mensual o cada 4 meses.

EVALUACIN DEL RIESGO DE AMPUTACIN

Se debe de hacer una clasificacin de las lesiones presentes para plantear un abordaje teraputico y definir el
pronstico de la ulceracin. Los sistemas ms utilizados son el de Wagner ( Cuadro 6.5.1) y el de la University of Texas
(Cuadro 6.5.2). La presencia de infeccin es el principal factor de riesgo para amputacin.

Cuadro 6.5.1Clasificacin de Wagner

Grado Descripcin

0 Pie sin lceras, pero con alto riesgo

1 lcera superficial que afecta nicamente a la piel
355

lcera profunda que penetra hasta ligamentos y msculo, sin llegar a hueso o formar
2 abscesos

3 lcera profunda con celulitis, absceso y datos sugestivos de osteomielitis

4 Gangrena localizada

5 Gangrena extensa que involucra a todo el pie

Cuadro 6.5.2 Clasificacin de la University of Texas

Estadio Grado

0 1 2 3

Lesin pre o Herida superficial Herida Herida

posulcerada, que no involucra penetrante a penetrante a

A tendn, cpsula o tendn o hueso o
completamente
epitelizada hueso cpsula articulacin

B Con infeccin Con infeccin Con infeccin Con infeccin

C Con isquemia Con isquemia Con isquemia Con isquemia

 Con infeccin e Con infeccin e Con infeccin e
356
Con infeccin e
D isquemia isquemia isquemia
isquemia

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Amputacin. ltimo recurso para pacientes en quienes fallaron tratamientos conservadores. La mortalidad asociada a
amputacin disminuye significativamente cuando se realiza una revascularizacin quirrgica temprana. Si hay sepsis no
se debe retrasar el tratamiento quirrgico, incluso si el paciente no est estabilizado. Luego de una amputacin, la
mortalidad aumenta de 13 a 40% en un ao y de 30 a 80% a 5 aos.
TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento de la neuropata tiene por objetivo:

Mejorar la calidad de vida.

Prevenir la progresin y atender las complicaciones asociadas.
Tratar los mecanismos patognicos subyacentes.

La neuropata se reduce en 50% cuando se logra un adecuado control glucmico. Se deben modificar los factores de
riesgo cardiovascular: hiperglucemia, presin arterial alta y lpidos elevados, para lo cual es importante hacer cambios
en el estilo de vida (practicar ejercicio, reducir peso, suspender tabaquismo, llevar una dieta alta en cidos grasos
omega 3 y evitar el consumo excesivo de alcohol).

Los pacientes deben conocer cules son los datos de alarma que indican empeoramiento de lesiones/lce ra en pies:

Aumento en el tamao de la lcera.

Coloracin azulada o equimosis.
Coloracin negra de la piel.
lcera hmeda, con secrecin purulenta o sanguinolenta.
Desarrollo de lceras nuevas o mpulas.
Presencia de dolor en una lcera previamente asintomtica.
 Mal olor, edema del pie, sntomas generales (fiebre).
357
Descontrol de las cifras de glucosa.

Los pacientes con lceras superficiales con celulitis mnima (< 2 cm) pueden tratarse en casa (pacientes sin toxemia
sistmica, capaces de cuidar y vigilar la lesin). Se debe considerar la hospitalizacin si no hay mejora en 24 a 48 h.
Asimismo, es preciso usar antibiticos adecuados y desbridamiento temprano en caso de infeccin. Y en caso de
sospecha de osteomielitis, se deben solicitar estudios de imagen para evaluar compromiso a estructuras profundas.

Se ha visto que el suministro de vitamina B 6 y B12 puede mejorar la conduccin nerviosa.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar

GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento del sndrome hiperglucmico

hiperosmolar en adultos diabticos tipo 2
en el segundo y tercer niveles de
atencin.

INTRODUCCIN

El sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH) es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que pone en peligro
la vida del paciente; de hecho, alrededor de 50% de las muertes ocurre a las 48 a 72 h de los primeros sntomas, lo
cual denota un dficit en el diagnstico y el tratamiento. En 30 a 40% de los casos de diabetes mellitus, el SHH
constituye la primera manifestacin.

Se caracteriza por:

Glucosa plasmtica igual o mayor de 600 mg/dL.

Osmolaridad srica efectiva, igual o mayor de 320 mOsm/kg.
Deshidratacin grave (prdida de agua de 8 a 12 L, aproximadamente).
 ndice de nitrgeno ureico en sangre (BUN): creatinina elevada.
358
Cetonuria o cetonemia leve o ausente.
Bicarbonato mayor de 15 mEq/L.
Alguna alteracin en el estado de conciencia.

La mortalidad es secundaria a los factores precipitantes (como procesos infecciosos, evento vascular cerebral, infarto de
miocardio, etc.) y a las complicaciones del SHH (como desequilibrio hidroelectroltico, especialmente hipopotasiemia, y
edema cerebral).

TRATAMIENTO
FLUIDOTERAPIA

La deshidratacin y la disminucin de sodio son resultado de la diuresis osmtica. Se estima una prdida de agua de
hasta 100 a 200 mL/kg, por lo que corregir la deshidratacin es la piedra angular del tratamiento.

En la Figura 6.6.1 se muestra un diagrama de la fluidoterapia que se recomienda en el SHH.

Las reducciones de la osmolaridad srica no deben exceder de 3 mOsm/kg/H 2O/h por riesgo de edema cerebral.

Se debe mantener una vigilancia constante del estado mental, as como monitoreo hemodinmico (PVC, presin arterial,
gasto urinario, SvO 2) y renal, para evitar la sobrecarga de lquidos durante la reposicin hdrica.
 359

Figura 6.6.1 Fluidoterapia en el SHH.

TERAPIA CON INSULINA

En la Figura 6.6.2 se muestra el diagrama de flujo para el inicio de la infusin de insulina.

 360

Figura 6.6.2 Terapia insulnica en el paciente con SHH.

Se recomienda el uso de insulina rpida en el tratamien- to del SHH; slo se debe cuidar de no aplicarla como bolo
inicial.

Si no se puede iniciar insulina por va intravenosa, exis- te la opcin de administrarla en forma subcutnea o
intramuscular.
REPOSICIN DE POTASIO
361
No se debe retrasar la reposicin hdrica por reponer el potasio. La Figura 6.6.3 muestra las recomendaciones para la
reposicin de ste.

Figura 6.6.3 Reposicin de potasio en el paciente con SHH.

En caso de un K + srico < 3.3 mEq/L debe realizarse monitoreo electrocardiogrfico. Se recomienda el uso de fosfato de 362
potasio si el fsforo srico es < 1 mg/dL y el paciente tiene disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria; de lo
contrario, usar cloruro de potasio para la reposicin del K + srico.

Cetoacidosis diabtica (en nios y adultos)

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
cetoacidosis diabtica en nios y adultos.

DEFINICIN

La cetoacidosis diabtica (CAD) puede ser la primera manifestacin de una diabetes mellitus (DM) no diagnosticada o un
evento en el cual los requerimientos de insulina se incrementan en pacientes con diabetes, llevando a una trada
bioqumica consistente en hiperglucemia, cetonemia y acidosis metablica.

FACTORES PREDISPONENTES

Los principales factores predisponentes son:

Infeccin (factor ms frecuente).

Suspender el tratamiento con insulina o que el tratamiento no sea el adecuado.
Deshidratacin.
Ingesta de bebidas alcohlicas.
Infarto de miocardio o evento vascular cerebral.
Estrs psicolgico.
Pancreatitis.
Embarazo.
Trauma.
Enfermedad de Cushing.
 363
DIAGNSTICO

En el Cuadro 6.7.1 se muestran los criterios diagnsticos de la CAD, as como su clasificacin segn la gravedad.

Cuadro 6.7.1.Criterios diagnsticos para cetoacidosis diabtica

Leve* Moderada* Severa*

pH arterial 7.257.30 7.007.24 < 7.00

Bicarbonato srico (mEq/L) 15-18 10 - < 15 < 10

Cetona urinaria Positivo Positivo Positivo

Cetona srica Positivo Positivo Positivo

Osmolaridad srica efectiva Variable Variable Variable

Brecha aninica > 10 > 12 > 12

Estado mental Alerta Alerta/ somnoliento Estupor/ coma

*Glucosa > 250 g/dL

Kitabchi AE, 2009
Consideracin en paciente peditrico
CAD leve: pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L
CAD moderado: pH < 7.2, bicarbonato < 10 mmol/L
CAD severa: pH < 7.1, bicarbonato < 5 mmol/L
HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA
364
La evolucin ocurre en un lapso corto; por lo regular, en menos de 24 h. El cuadro clnico incluye poliuria, polidipsia,
prdida de peso, vmito, deshidratacin, debilidad y cambios en el estado mental.

Los hallazgos en la exploracin fsica son:

Mucosa oral seca, disminucin de la turgencia de la piel.

Aliento frutal (cetsico, a manzanas).
Respiracin de Kussmaul (respiraciones rpidas y profundas).
Taquicardia e hipotensin.
Estado mental desde alerta completa hasta letargo profundo o coma (raro).
Nusea, vmito y dolor abdominal difuso (> 50% de los casos), los cuales se deben estudiar ms a fondo si no se resuelven con la
hidratacin y la correccin de la acidosis metablica.

CONSIDERACIONES EN EL PACIENTE PEDITRICO

Las siguientes son algunas consideraciones especficas respecto al paciente peditrico:

Evaluar el estado de hidratacin.

Llenado capilar prolongado, hiperpnea y signo del lienzo hmedo sugieren deshidratacin de 5%.
Pulso dbil o no perceptible, hipotensin y oliguria sugie ren deshidratacin de > 10%.

LABORATORIO

Es importante tener laboratorios basales y determinaciones seriadas para definir la gravedad de la CAD y la respuesta al
tratamiento.

Entre los estudios de laboratorio necesarios se encuentran: glucosa plasmtica, nitrgeno ureico, creatinina, electrolitos,
osmolaridad srica, cetonas urinarias o sricas, examen general de orina, gasometra venosa, biometra hemtica
completa con diferencial y cultivos de orina, as como expectoracin y sangre segn se amer iten (considerar infeccin si
la leucocitosis es mayor a 25 000 mm 3 o hay presencia de bandas).

Resulta de utilidad obtener el sodio (Na) corregido para evaluar la severidad del dficit de sodio y agua:

Na corregido = Na medido + 0.016 (glucosa srica 100)

Cabe sealar que por cada 100 mg que aumenta la glucemia, el Na disminuye 1.6 mEq. 365

Otras frmulas de utilidad en la CAD son:

Osmolaridad = 2(Na) + 2(K) + glucosa/18 + BUN/2.8.

Osmolaridad efectiva = 2(Na) + glucosa plasmtica/18.
Brecha aninica = Na (Cl + HCO3) [Normal: 12 2 mmol/L].

En la CAD, la brecha aninica (anion gap) va de 20 a 30 mmol/L, niveles > 35 indican acidosis lctica concomitante.

Hay una relacin lineal entre el nivel de osmolaridad y las alteraciones en el estado mental, por lo qu e se debe
investigar otra causa en pacientes sin elevacin de la osmolaridad srica efectiva ( 320 mOsm/kg).
Consideraciones en el paciente peditrico

En seguida se presentan algunas consideraciones para el paciente peditrico en lo que corresponde a laboratorio:

El nitrgeno ureico y el hematocrito son tiles para evaluar la severidad de la deshidratacin.

Si no se cuenta con niveles de potasio de forma inmediata, se debe realizar un ECG.
Los anlisis de laboratorio de deben repetir cada 2 a 4 h en las primeras 12 h.
Las cetonas se deben determinar cada 2 h hasta normalizarse.

ESTUDIOS DE GABINETE

Electrocardiograma y Rx de trax slo en caso de que se amerite.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos que forman parte del diagnstico diferencial son:

o Cetosis por inanicin.

o Cetoacidosis alcohlica.
o Ingesta de frmacos como salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehdo.

Insuficiencia renal crnica.

TRATAMIENTO
366
En la Figura 6.7.1 se muestra un diagrama sobre el manejo de la CAD.

Figura 6.7.1 Diagrama sobre el manejo de la cetoacidosis diabtica.

HIDRATACIN
367
Se administra solucin salina isotnica (NaCl) a 0.9% (15 a 20 mL/kg/h), y en caso de compromiso cardiaco o renal, 1 a
1.5 L durante la primera hora.

Cuando el Na corregido es normal o est elevado, se cambia a solucin de NaCl a 0.45% (250 a 500 mL/h); si es bajo,
se contina con solucin NaCl a 0.9% a la misma velocidad.

Se debe corregir el dficit de lquidos en las primeras 24 h. Los cambios de osmolaridad srica no deben exceder de 3
mOsm/kgH2O/h.

La duracin promedio del tratamiento hasta lograr que la glucosa sea < 250 mg/dL es de 4 a 6 h, mientras que para la
resolucin de la cetoacidosis (pH > 7.30; bicarbonato > 18 mmol/L) es de 10 a 14 h. Al alcanzar una glucosa srica de
200 mg/dL, se cambia a solucin dextrosa a 5%.
Consideraciones en el paciente peditrico

Las consideraciones en el paciente peditrico son:

Deshidratacin moderada: dficit entre 5 y 7%.

Deshidratacin severa: dficit entre 7 y 10%.
Sin choque: solucin isotnica o ringer lactato a 10 mL/kg/h en 1 a 2 h, lo cual se repite en caso necesario.
Con choque: misma solucin, pero a 20 mL/kg; infundir lo ms rpido posible.

En los pacientes peditricos se deben calcular los lquidos para completar la hidratacin en 48 h, excediendo 1.5 a 2
veces los lquidos de mantenimiento para la edad y el peso o superficie corporal.
INSULINA RPIDA

Bolo: insulina rpida (R) intravenosa a 0.1 U/kg.

Mantenimiento: infusin de 0.1 U/kg/h.

Si la glucosa no disminuye 50 a 75 mg/dL en la primera hora, se debe revisar el estado de hidratacin; si es adecuado,
se duplica la infusin de insulina cada hora hasta lograr una disminucin constante de glucosa.
Cuando se logra una glucosa de 200 mg/dL, la infusin se disminuye a 0.02-0.05 U/kg/h y se agrega solucin dextrosa 368
a 5%, ajustando para mantener glucosa srica entre 150 y 200 mg/dL.
Consideraciones en el paciente peditrico

Los bolos de insulina incrementan el riesgo de edema cerebral.

En el Cuadro 6.7.2 se muestran las dosis de insulina calculadas por peso, de acuerdo con el grupo etario. En pacientes
con alta sensibilidad a la insulina (como nios pequeos) se puede disminuir la infusin de insulina a 0.05 U/kg/h o
menos hasta que la acidosis resuelva.

Cuadro 6.7.2. Requerimientos diarios de insulina por grupos de edad

Grupo etario Dosis

Lactantes, preescolares y escolares 0.5 U/kg/da

Prepberes 0.75 a 1 U/kg/da

Pberes 1 a 1.2 U/kg/da

Si no se puede obtener va intravenosa, se aplica una dosis inicial de insulina 0.3 U/kg va SC, seguida 1 h despus de
0.1 U/kg cada hora o de 0.15 a 0.29 U/kg cada 2 h (excepto si hay compromiso circulatorio).
POTASIO

Meta: mantener el potasio (K) srico en rangos de 4 a 5 mEq/L.

Si < 3.3 mmol/L: no iniciar insulina; corregir primero el K con 20 a 30 mmol por hora.
Si 3.3 a < 5.2 mmol/L: administrar 20 a 30 mmol por litro de solucin.
Si 5.2 mmol/L: no administrar K; checar niveles de K cada 2 h.

Consideraciones en el paciente peditrico

Infusin de potasio mxima recomendada: 0.5 mmol/kg/h. 369
BICARBONATO

En caso de pH < 6.9, administrar 100 mmol de bicarbonato de sodio (dos mpulas) en 500 mL de agua estril, con 20
mEq de KCl a una velocidad de infusin de 200 mL/h por 2 h; se puede repetir cada 2 h hasta que se alcance un pH >
7.0.

Checar niveles de K cada 2 h durante la infusin.

Consideraciones en el paciente peditrico

Beneficio de administracin de HCO 3 en:

Acidemia severa (pH arterial < 6.9).

Disminucin en la contractilidad cardiaca y vasodilatacin perifrica.
Hiperpotasiemia severa que pone en peligro la vida.

Dosis recomendada de bicarbonato: 1 a 2 mmol/kg en 60 min.

FOSFATO

Sustituir si el nivel de fosfato es < 1.0 mg/dL (evita deterioro respiratorio y debilidad muscular cardiaca y esqueltica).

Agregar de 20 a 30 mEq/L de fosfato de potasio a las soluciones intravenosas. La velocidad de infusin mxima segura
en hipofosfatemia severa es 4.5 mmol/h (1.5 mL/h de K 2PO4).
Consideraciones en el paciente peditrico

Sin cambios en relacin con la poblacin adulta.

TRANSICIN A INSULINA SUBCUTNEA

Regular con insulina humana 30 min antes de las comidas o con anlogos de insulina rpida (lispro, asparta o glulisina)
15 min antes de las comidas. Suspender la infusin de insulina 1 a 2 h despus de la aplicacin de la primera dosis de
insulina subcutnea.

Dosis en pacientes diabticos de reciente diagnstico: 0.5 a 0.8 U/kg/da.

Consideraciones en el paciente peditrico
370
El cambio a insulina subcutnea se realiza sin cambios en relacin con la poblacin adulta.

COMPLICACIONES

En el Cuadro 6.7.3 se listan las complicaciones principales.

Cuadro 6.7.3Complicaciones principales de cetoacidosis diabtica

Trombosis venosa
Edema cerebral Edema pulmonar
Hipoglucemia Mucormicosis
Hipo e hiperpotasiemia Sndrome de dificultad
Hipofosfatemia respiratoria
Acidosis hiperclormica Neumotrax,
Insuficiencia renal aguda neumomediastino
Coagulacin intravascular diseminada Rabdomilisis
Trombosis en sistema nervioso central Pancreatitis
Sepsis

PREVENCIN

Las acciones encaminadas a la prevencin de la CAD son:

Automonitoreo con glucometras (hasta cada 4 h) y medicin de cetonas en orina, especialmente cuando el paciente cursa con una
infeccin.
Ingesta adecuada de agua y alimentos. Si el apetito se encuentra disminuido, se tendr como meta la ingesta de al menos 50 g de
carbohidrato cada 3 a 4 h.
Medicin de cetonas en orina en pacientes diabticas embarazadas, si la glucosa es > 200 mg/dL.
ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR
371
Los siguientes son algunos aspectos importantes a considerar:

Trasladar a los pacientes con CAD a una unidad de segundo o tercer nivel, y en los casos severos se debe valorar el ingreso a terapia
intensiva.
Utilizar un monitoreo electrocardiogrfico continuo para evaluar datos de hiper o hipopotasiemia.
Iniciar antibiticos en pacientes febriles despus de obtener cultivos.
Realizar monitoreo de:

Signos vitales cada hora o con mayor frecuencia si se requiere.

Valoracin neurolgica horaria o con mayor frecuencia si se requiere.
Cantidad de insulina administrada.
Balance hdrico horario.
Glucemia capilar horaria; tambin se debe corroborar con glucemia central, ya que los mtodos capilares pueden ser menos exactos en los casos de
mala circulacin perifrica y acidosis.

EDEMA CEREBRAL

En el Cuadro 6.7.4 se muestran los criterios diagnsticos de edema cerebral.

Cuadro 6.7.4 Criterios diagnsticos de edema cerebral

Criterios diagnsticos

Respuesta verbal o motora anormal al dolor

Postura de decorticacin o descerebracin
Parlisis nervios craneales (especialmente III, IV y VI)
Patrn respiratorio anormal neurognico (taquipnea, apneusia, Cheyne-Stokes)

Criterios mayores
 Estado mental alterado/fluctuacin del nivel de conciencia
372
Disminucin sostenida de la frecuencia cardiaca (> 20 latidos por min) no atribuible a mejora del
volumen intravascular o sueo
Incontinencia urinaria inapropiada para la edad

Criterios menores

Vmito
Cefalea
Letargia o dificultad para despertar
Presin diastlica > 90 mm Hg
Edad < 5 aos
Disminucin saturacin de oxgeno

Un criterio diagnstico, dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores sugieren fuertemente el diagnstico
Hanas R, 2009

TRATAMIENTO

ste consiste en:

Disminuir en 1/3 la infusin de lquidos.

Manitol 0.5 a 1 g/kg IV en 20 min; repetir si no hay respuesta inicial en 30 min a 2 h.
Solucin salina hipertnica a 3% (5 a 10 mL/kg) en 30 min como alternativa al manitol o como terapia de segunda lnea si no hay
respuesta con ste.
Elevacin de la cabeza en la cama.
Intubacin en caso de compromiso ventilatorio; sin embargo, no se recomienda hiperventilacin c on pCO2 < 22 mm Hg.
Realizar tomografa de crneo despus de haber iniciado el tratamiento para descartar otras causas de deterioro neurolgico
(trombosis o hemorragia).
 373
Evaluacin nutricional
GUA DE PRCTICA CLNICA

Evaluacin nutricional en el adulto de 20

a 59 aos.

INTRODUCCIN

La evaluacin nutricional consiste en la medicin y valoracin de variables nutricionales a fin de evaluar el nivel o estado
nutricional del individuo; comprende historia clnica, examen fsico, medidas antropomtricas y da tos de laboratorio.

Para la evaluacin nutricional se utilizan dos tipos de valoraciones:

Valoracin objetiva. Indicadores antropomtricos y bioqumicos.

Valoracin subjetiva. Historia clnica, exploracin fsica (cl nicos) y resultado de las encuestas de evaluacin subjetiva.

El objetivo de la evaluacin nutricional es identificar a los pacientes que estn malnutridos, a los que estn en riesgo de
malnutricin y a aquellos que se encuentran con sobrepeso u obesidad, para crear un plan nutricional individu alizado
segn los requerimientos de cada sujeto.

EVALUACIN CLNICA

La evaluacin clnica comprende:

Historia clnica y examen fsico general (incluir un minucioso examen cardiovascular).

Evaluacin orientada a descartar dislipidemias, hipertensin arterial sistmica, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardiaca
congestiva, anemia, enfermedad tiroidea y enfermedad renal.
Bsqueda de posibles signos clnicos de trastornos nutricionales.
EVALUACIN ANTROPOMTRICA
374
Las mediciones de peso, talla e ndice de masa corporal (IMC) deben de registrarse anualmente.

En el Cuadro 6.8.1 se muestra la forma en que se usa el IMC para clasificar el sobrepeso, la obesidad y los estadios de
bajo peso.
>

Cuadro 6.8.1 Riesgo de enfermedades asociadas con sobrepeso y obesidad,

determinado por el ndice de masa corporal y la circunferencia abdominal

ndice de masa corporal (IMC) Circunferencia abdominal

Hombres Mujeres
Categora de
IMC = (peso/talla2)
peso
102 cm 89 cm

Bajo peso 18.9 Bajo ----

Peso normal 19 y 24.9 ---- ----

Sobrepeso 25 y 29.9 Incrementado Alto

Obesidad I 30 y 34.9 Alto Muy alto

Obesidad II 35 y 39.9 Muy alto Muy alto

Obesidad severa 40 Extremadamente alto Extremadamente alto

El IMC y la circunferencia abdominal son los primeros pasos esenciales para determinar el nivel y la distribucin de la
adiposidad.
La forma en que se calcula el IMC es como sigue: 375

IMC = peso (kg)/talla (en metros) 2

Tambin se deben buscar factores de riesgo adicionales (determinacin de niveles de glucosa srica y perfil de lpidos) y
calcular el riesgo cardiovascular total en pacientes con un IMC 25 kg/m 2 o con circunferencia abdominal > 88 cm en
mujeres o > 102 cm en hombres.

EVALUACIN BIOQUMICA

Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir:

Electrocardiograma.
Perfil lipdico en ayunas (colesterol total, colesterol-HDL,colesterol-LDL, triglicridos); se recomienda realizar cada 5 aos en mujeres
> 34 aos y hombres > 45 aos, as como en pacientes con riesgo de cardiopata coronaria, independientemente de la edad y el sexo.
Medicin de hemoglobina.
Pruebas de deteccin de diabetes mellitus.
Pruebas de funcin tiroidea.
Pruebas de funcin renal.

Adems, se debern llevar a cabo otras pruebas con base en la historia clnica y el examen fsico.

Los estudios tiles para valorar el estado de desnutricin son: medicin de protenas viscerales (como albmina,
transferrina, prealbmina, protena transportadora de retinol) y medicin de la inmunocompet encia (p. ej., cuenta total
de linfocitos).

En el Cuadro 6.8.2 se muestran los principales signos y sntomas de desnutricin en adultos segn el nutrimento
deficiente.
Cuadro 6.8.2 Principales signos y sntomas de desnutricin en adultos 376

Nutrimento Deficiencia Signo o sntoma

Emaciacin y debilidad (siempre)

Hidratos de carbono-
Desnutricin enrgico-proteica
protenas
Edemas y problemas mentales (algunas veces)

La anemia produce una menor resistencia a la fatiga y reduce la capacidad de

Anemia, principalmente en mujeres trabajo
Hierro embarazadas y en edad reproductiva

Falta de aliento y palidez en piel, mucosas y prpados

Vitamina A Xeroftalmia Cambios oculares, ceguera nocturna, manchas de Bitot

Inflamacin y sangrado de encas

Vitamina C Escorbuto
Articulaciones dolorosas (rodillas, cadera, codos), sangrados en tejidos,
hematomas cutneos, anemia

Hmedo (agudo cardiaco): aumento del tamao del corazn, edema, disnea
y muerte sbita
Vitamina B1 Beriberi Seco (crnico): debilidad, prdida de peso, perturbacin de la sensacin,
parlisis ascendente progresiva de los dedos de los pies y extremidades

Diarrea, dermatitis, demencia (muerte), dolor en boca, lengua roja brillante, piel
Niacina Pelagra rojiza, hinchazn y dolor
 377
Obesidad
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y prevencin de

sobrepeso y obesidad en el adulto.

INTRODUCCIN

La obesidad se considera una enfermedad de origen multifactorial en la que intervienen aspectos biolgicos, genticos,
psicolgicos y sociales para generar un desbalance entre la ingesta y el gasto calrico.

Con base en el ndice de masa corporal (IMC), la OMS define al sobrepeso como un IMC 25 kg/m 2 y a la obesidad por
un IMC 30 kg/m2.

En nuestro pas la obesidad afecta a ms de 70% de la poblacin entre 30 y 60 aos. Esta circunstancia representa un
grave problema de salud pblica, ya que la obesidad se asocia a enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus,
hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, e incluso algunos tipos de cncer, lo que implica una reduccin en la
expectativa de vida.

HISTORIA CLNICA

El mdico de primer contacto debe de hacer en primera instancia una evaluacin para identificar e investigar lo
referente a la edad de inicio, los factores asociados a la ganancia de peso o que interfieran con la prdida del mismo, las
comorbilidades, los hbitos alimentarios, las toxicomanas (alcoholismo/ tabaquismo), as como los antecedentes
familiares. Tambin debe interrogar de manera intencional acerca del uso de ciertos frmacos como AINE,
calcioantagonistas, psicofrmacos, antirretrovirales, sulfonilureas e insulina que pueden propic iar ganancia de peso.

De igual forma, es indispensable realizar un examen fsico minucioso con antropometra (peso, talla, IMC, circunferencia
de cintura y cadera, tensin arterial).
Otro aspecto que no debe pasar inadvertido en estos pacientes es el psicolgico, ya que de l depende mucho el xito 378
de las intervenciones mdicas, siendo especialmente relevantes los problemas de depresin, ansiedad, estrs,
alcoholismo y los propios trastornos de la alimentacin.

Se solicitan adems exmenes bioqumicos iniciales; entre ellos, biometra hemtica, qumica sangunea (de ser posible
hemoglobina glucosilada), perfil de lpidos y examen general de orina.

TRATAMIENTO
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS

El tratamiento no farmacolgico consiste en modificar la conducta del paciente en lo que respecta a dietas y ejercicio.

En el expediente se anotan las estrategias a seguir con metas especficas para cada paciente, llevndose un seguimiento
de ello. Una disminucin de 500 a 1 000 kcal/da representar una prdida de 0.5 a 1 kg por semana. Se recomienda
que las dietas contengan 55% de hidratos de carbono (a partir de cereales, frutas y vegetales), 15% de protenas y
30% de lpidos.

El ejercicio aerbico ofrece mltiples beneficios: promueve la prdida de peso, disminuye la obe sidad abdominal, mejora
la condicin cardiorrespiratoria y reduce tanto el riesgo cardiovascular como la resistencia a la insulina. Adems, retrasa
la aparicin de diabetes mellitus en pacientes con intolerancia a la glucosa, incrementa la movilidad en ind ividuos con
artritis, disminuye el riesgo de hipertensin y reduce la grasa corporal. Se recomienda realizar un promedio de 150
min/semana divididos en 5 das.
FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico se sugiere para pacientes con un IMC 30 kg/m 2 o para aquellos con un IMC > 27 con
comorbilidades. Entre los frmacos ms comunes estn los inhibidores de la lipasa gstrica, como el orlistat (120
mg/da).

Otro frmaco que se usa en la obesidad es la sibutramina, la cual est contraindicada en pacientes con hipertensin
arterial mal controlada; su uso condiciona el monitoreo peridico de la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Otros
frmacos que se emplean como alternativa teraputica son fluoxetina y sertralina.
El xito del tratamiento depende en gran medida de la asociacin con la dieta y la actividad fsica, todo lo cual se debe 379
implementar nicamente bajo supervisin mdica. La meta inicial debe ser una reduccin de 10% sobre el pes o
corporal.

La metformina es un frmaco de primera lnea para pacientes diabticos, cuyo uso se recomienda en combinacin con el
orlistat y la sibutramina, pues induce una prdida ponderal cercana a 5%.
QUIRRGICO

La ciruga baritrica constituye el tratamiento actual ms efectivo para la obesidad, pues reduce y mantiene la prdida
de peso.

Las indicaciones incluyen pacientes con un IMC 40 kg/m 2 o pacientes con un IMC > 35 kg/m 2 con comorbilidades.
Existen diferentes alternativas quirrgicas, pero actualmente se reconoce a la derivacin gastroyeyunal como el
estndar de oro; esta tcnica tiene un componente restrictivo y uno malabsortivo. Los pacientes sometidos a ella
experimentan no slo una prdida sostenida de peso, sino que adems tienen una marcada mejora clnica en
hipertensin, diabetes mellitus, valores de colesterol y triglicridos, entre otros.

La ciruga debe realizarse en un centro que cuente con cirujanos experimentados, el paciente debe ser valorado por un
equipo multidisciplinario que incluya anestesilogos, nutrilogos, endocrinlogos, cardilogos, neumlogos, psiquiatras y
psiclogos.

Una dieta estricta y la actividad fsica diaria de 60 a 90 min ayuda a prevenir la ganancia de peso tras la ciruga (el
ejercicio se debe de ajustar si el paciente presenta una baja capacidad cardiovascular).

Dentro de las contraindicaciones estn la enfermedad arterial coronaria inestable, la enfermedad pulmonar severa, la
hipertensin portal, el hecho de contar con mltiples cirugas abdominales, las hernias incisionales complicadas y la
neoplasia.

La vigilancia posquirrgica debe llevarse a cabo por lo menos de manera bimestral para verificar la adherencia a los
regmenes dietticos y la actividad fsica. Adems, peridicamente se deben medir parmetros como IMC y
circunferencia abdominal. De igual forma, se solicitarn anlisis de laboratorio para detectar oportunamente datos de
anemia o desnutricin.
 380
Ndulo tiroideo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del ndulo

tiroideo.

INTRODUCCIN

El ndulo tiroideo se define como la presencia de una o ms lesiones focales de aspecto h eterogneo con respecto al
resto del parnquima tiroideo, las cuales se detectan por un estudio de imagen, o bien, se palpan durante la exploracin
fsica. Es un padecimiento que se presenta con mayor frecuencia en el gnero masculino, cuya incidencia se i ncrementa
con la edad, principalmente despus de los 45 aos.

Existen ciertas caractersticas asociadas a malignidad; por ejemplo, la aparicin en los extremos de la vida (antes de los
14 aos y despus de los 45), tamao mayor a 4 cm, crecimiento rpido, consistencia petrosa, mrgenes irregulares,
presencia de adenomegalias e invasin a estructuras adyacentes manifestada comnmente con disfagia, tos o disfona.

INTERROGATORIO

Durante la anamnesis, adems de las preguntas respecto al ndulo y su evolucin , se deben de recabar antecedentes
como:

Exposicin a radiacin (principalmente en cabeza o cuello).

Lugar de residencia (bocio endmico).
Embarazo reciente.
Historia familiar de:
o Cncer.
o Sndromes como neoplasia endocrina mltiple tipo 2 A (NEM-2 A).
CUADRO CLNICO
381
La mayora de los pacientes suelen ser asintomticos, aunque este hecho no descarta malignidad. Dentro de los
sntomas ms comunes estn los relacionados con el efecto de masa, sobre todo en enfermedades avanzadas. Los ms
comunes son disfagia, disnea, cambios en el tono de voz y, en raras ocasiones, dolor (Figura 6.10.1).

Figura 6.10.1 Ndulo tiroideo. (Cortesa Velzquez D/Romero H, 2011.)

Otras manifestaciones clnicas estn asociadas con la secrecin anormal de hormonas tiroideas, como intolerancia al fro 382
o al calor, alteraciones del sueo y/o del apetito, fluctuaciones de peso, palpitaciones, temblor, cada del cabello, uas
quebradizas, y cambios en la motilidad intestinal, entre otras.

LABORATORIO Y GABINETE
ANLISIS BIOQUMICOS

El abordaje del paciente con un ndulo tiroideo debe iniciar con la determinacin de los niveles sricos de tirotropina
(TSH), seguida de los valores correspondientes a las hormonas tiroideas. Y recientemente tambin se recomienda
solicitar pruebas para anticuerpos antiperoxidasa.

Otros marcadores bioqumicos como la calcitonina pueden cuantificarse ante la sospecha de cncer medular por la
biopsia por aspiracin con aguja delgada o historia familiar.
ULTRASONIDO

Cuando lo realiza personal especializado brinda una sensibilidad de 85% y una especificidad cercana a 90%. Existen
algunos criterios de malignidad en las imgenes del ultrasonido, como son la presencia de microcalcificaciones, aumento
de la vascularidad, presencia de adenomegalias y lesiones con bordes irregulares.
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA DELGADA (BAAD)

Se trata de una herramienta de gran utilidad para el diagnstico prequirrgico, pues tiene una sensibilidad y
especificidad cercana a 90%.

Para que la muestra sea adecuada se necesitan seis grupos de clulas foliculares bien preservadas con 10 clulas por
grupo. Alrededor de 20% de las BAAD se consideran no diagnsticas o inadecuadas, por lo que muchas veces es
necesario repetir la biopsia.

En lesiones pequeas (menores a 1 cm) o con localizacin de difcil acceso, puede realizarse la BAAD con ayuda del
ultrasonido.
GAMMAGRAFA
383
El gammagrama con Tc99 constituye una forma de evaluar funcionalmente a la tiroides. Se basa en la cantidad de
radionucletido que captan las clulas, denominndose ya sea hiperfuncionantes (calientes) o hipofuncionantes (fros),
estos ltimos con un riesgo de malignizacin de 5 a 8%.

Los mtodos como la resonancia magntica (RM) o la tomografa computada (TC) no son estudios que se deban de
solicitar de manera rutinaria, sino que se suelen reservar nicamente para casos especiales, como puede serlo un bocio
intratorcico o una enfermedad metastsica.

La tomografa contrastada se debe evitar, ya que el yodo que se utiliza para su realizacin puede afectar posteriormente
el tratamiento con radioyodo, si fuera necesario.

Los marcadores histoqumicos como el HBME-1 tien el cncer papilar de tiroides, y la galectina-3 diferencia los tumores
foliculares benignos de los malignos.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO

Algunos autores sugieren realizar supresin con levotiroxina hasta alcanzar valores de TSH por debajo de 0.1 UI/mL.
Esto en ocasiones propicia la reduccin de tamao y limita la aparicin de nuevos ndulos. Despus de 6 meses de
teraputica se alcanza una disminucin de hasta 50% del volumen del ndulo. La supresin con levotiroxina se
recomienda especialmente para pacientes con bocio endmico, bocio nodular sin autonoma y ndulos pequeos. No se
aconseja su uso en pacientes mayores de 60 aos, ni con enfermedad cardiovascular u osteoporosis.

Para el tratamiento de hipertirodismo por adenoma hiperfuncionante o bocio multinodular txico se usa el radioyodo,
que logra ablacin tisular y puede llevar al eutiroidismo con una tasa de xito de 85 a 100%. Antes del inicio de est e
tratamiento se deben de evitar frmacos como amiodarona y el uso de yodo en medio de contraste desde un mes antes.
Dentro de las contraindicaciones absolutas para utilizar el radioyodo se encuentran el embarazo y la lactancia.
Una alternativa no quirrgica es la inyeccin percutnea de etanol, con mejores resultados incluso que la aspiracin del 384
contenido del ndulo. Se encuentra contraindicada en ndulo txico, bocio txico multinodular y ndulos fros. Una de
las posibles complicaciones es la disfona.

La vigilancia de los pacientes se realiza con mediciones de TSH, T4 libre y T3 libre, as como con ultrasonidos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El manejo quirrgico es el tratamiento de eleccin ante el diagnstico de cncer papilar o enfermedad familiar, para lo
cual se recomienda realizar una tiroidectoma total.

Si el reporte de histologa advierte sobre enfermedad metastsica, entonces se debe de realizar diseccin ganglionar
ipsolateral.

Cuando por medio del ultrasonido se documenta enfermedad multifocal, invasin capsular o ganglios sospechosos de
enfermedad metastsica, est indicada la tiroidectoma total acompaada de una diseccin linftica central.

Ante la presencia de un ndulo benigno solitario se debe de pensar en practicar lobectoma con istmectoma. Si los
ndulos son bilaterales, entonces se realiza tiroidectoma casi total.

EMBARAZO

En situaciones especiales como el embarazo, el volumen de los ndulos llega a aumentar durante la gestacin y hasta 3
meses despus del parto. En estos casos se puede adoptar una conducta conservadora y continuar con un seguimiento
estrecho.
 385
Tumor maligno de tiroides
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del tumor

maligno de tiroides.

INTRODUCCIN

Los ndulos tiroideos tienen una prevalencia reportada de hasta 50%, y en 10% de los casos son malignos. El cncer de
tiroides es el tumor ms comn de carcter endocrinolgico; afecta ms al gnero femenino (3:1), y su incidencia
aumenta despus de la cuarta dcada de la vida.

El carcinoma papilar representa 85% de las neoplasias diferenciadas malignas de tiroides, seguido por el tipo folicular
(cerca de 10%), el medular (5%) y el anaplsico (menor a 1%).

Su pronta deteccin y tratamiento refleja tasas de xito de casi 100% (dependiendo del tipo histolgi co). Estirpes bien
diferenciadas tienen un pronstico favorable de sobrevida a 10 aos cercano a 80%; sin embargo, alrededor de 20%
tiene recurrencias locales y de 10 a 15% presentan metstasis a distancia. Slo en 9% de los casos hay muerte por esta
causa.

INTERROGATORIO

Dentro de los factores de riesgo se encuentran:

Exposicin a radiacin en cabeza/cuello durante la infancia.

Familiar de primer grado afectado (se deben descartar sndromes familiares como neoplasia endocrina mltiple).

Quienes viven en zonas de bocio endmico o poseen una dieta deficiente de yodo (< 150 g/da) tienen mayor riesgo de
desarrollar cncer folicular de tiroides.
Dentro de la entrevista el mdico identifica signos de alarma, como son: crecimiento acelerado, compresin por efe cto 386
de masa (manifestada como disnea o disfagia), o bien, invasin a estructuras nerviosas adyacentes provocando
disfona.

EXPLORACIN FSICA

Durante la palpacin de cuello se busca de manera intencional la presencia de ndulos. En caso de hallarlos, se describe
detalladamente su consistencia, tamao y movilidad, y si existe o no adenomegalia en las cadenas cervicales.

LABORATORIO Y GABINETE

Se debe de comenzar solicitando pruebas de funcin tiroidea; valores de TSH por debajo de lo normal pueden ser
indicativos de ndulos autnomos, lo cual es de mal pronstico.

La medicin de tiroglobulina no se recomienda, ya que es muy inespecfica y valores anormalmente elevados pueden
obedecer a trastornos muy diversos.
ULTRASONIDO

Tiene el inconveniente de ser operador-dependiente, pero se trata de un estudio accesible y rpido, que brinda
informacin sobre localizacin, extensin, consistencia, tamao, mrgenes de la lesin y presencia tanto de
calcificaciones como de linfadenopata regional.
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAD)

La BAAD corresponde al proceso de eleccin para valorar los ndulos sospechosos mediante palpacin o ultrasonido.

Un resultado de benigno permite adoptar una conducta conservadora y continuar con la vigilancia. En el caso de bocio
multinodular se debe de buscar intencionalmente el ndulo con mayor sospecha de malignidad y repetir la BAAD.
RESONANCIA MAGNTICA O TOMOGRAFA COMPUTADA
387
Estos estudios de imagen no se encuentran dentro de la rutina inicial y slo se reservan para paci entes en los que se
sospecha invasin a estructuras centrales de cuello o en el mediastino; no se recomienda el material de contraste, ya
que interfiere con la radioterapia que pueda recibir el paciente despus.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es la ciruga, la cual se recomienda que la realice un cirujano especialista de cuello. El
procedimiento se selecciona de acuerdo con la estirpe histolgica y las caractersticas individuales del tumor.

Para aquellos pacientes con carcinoma papilar de tiroides menor a 1 cm, sin evidencia de enfermedad metastsica, se
recomienda realizar una hemitiroidectomia.

En el caso de tumores mayores a 1 cm que tengan extensin local, que sean multifocales, o bien, cuando se trata de
pacientes con antecedentes de radioterapia, historia familiar de enfermedad tiroidea o ganglios positivos, se recomienda
tiroidectoma total.

En cuanto a los pacientes considerados como de alto riesgo, se recomienda tiroidectoma total y diseccin cervical
(Cuadro 6.11.1).

Cuadro 6.11.1Pacientes de alto

riesgo

> 45 aos
Masculino
Invasin vascular
Adenomegalias
Invasin capsular

Ante el diagnstico de BAAD de neoplasia folicular al no poder discernir entre adenoma, hiperplasia o carcinoma, se
debe de someter a ciruga al paciente y realizar tiroidectoma.
Las complicaciones de la ciruga son sangrado, lesin del nervio larngeo recurrente/larngeo superior e hipocalciemia 388
transitoria en 30% de los casos o permanente en 3%.
CUIDADOS POSOPERATORIOS

En el posquirrgico se deben de solicitar exmenes de control con calcio srico a las 24 y 48 h y evaluar datos de
sangrado, dificultad respiratoria o signos de hipocalciemia, siendo esta ltima una complicacin comn de los pacientes
tiroidectomizados. Cuando hay valores de calcio por debajo de 7.5 mg/ dL, puede indicarse terapia sustitutiva IV hasta
alcanzar los 8.0 mg/dL. La hipocalciemia asintomtica usualmente no requiere manejo, sino slo monitoreo.

RADIOTERAPIA

La terapia con yodo radiactivo est indicada despus de la ciruga para eliminar enf ermedad microscpica.
Posteriormente se realiza un rastreo para evaluar la captacin de tejido residual.

Tambin se utiliza para aquellos pacientes en los cuales est contraindicada la ciruga o no aceptan el procedimiento.

Antes de la ciruga, lo apropiado es que el paciente reciba una dieta baja en yodo, se evite administrarle medicamentos
que contengan yodo, y se suspenda la levotiroxina (4 semanas) para contar con una TSH > de 30 mUl/L.

Dentro de los principales efectos adversos se encuentran la sialoadenitis y la disfagia, adems de los sntomas
generales; rara vez se presenta cistitis, gastritis o sangrado.

TERAPIA SUSTITUTIVA

La terapia con levotiroxina, adems de mantener las funciones metablicas normales, logra suprimir los niveles de TSH,
inhibiendo as el estmulo de crecimiento de clulas foliculares malignas. La dosis se debe de ajustar cada 2 a 3 semanas
para mantener los valores deseados.
VIGILANCIA
389
La revisin de los pacientes se debe de hacer cada 3 a 6 meses durante los primeros 2 ao s, luego cada 5 a 8 meses y
despus cada ao. Los anticuerpos anti-Tg pueden dar falsos negativos, y pueden tambin encontrarse elevados.

Se debe de estar al pendiente de los valores de tiroglobulina y compararlos en cada consulta, ya que es un indicador d e
recurrencia.

Asimismo, si es necesario, se pueden solicitar nuevos ultrasonidos, o bien, rastreo con radioyodo ante la sospecha de
enfermedad recidivante.

En caso de recurrencia, siempre que sea posible se debe optar por el tratamiento quirrgico; en los casos de lesiones
irresecables o de enfermedad ampliamente diseminada se debe considerar I-131.

Hiperparatiroidismo primario
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

hiperparatiroidismo primario en mayores
de 18 aos de edad en el primero,
segundo y tercer niveles de atencin.

INTRODUCCIN

El hiperparatiroidismo se trata de una entidad caracterizada por un aumento en la secrecin de hormona paratiroidea
por disfuncin en una o ms glndulas paratiroides. Una elevacin de esta hormona conlleva un aumento en el calcio
srico.

Esta entidad se presenta en cerca de 1% de la poblacin y su incidencia aumenta despus de los 55 aos, siendo el
gnero femenino el ms afectado con una proporcin de 3:1.
Dentro de los factores de riesgo que se han descrito destacan: 390

Exposicin a radiacin (principalmente en nios).

Antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple I o II.
Hiperparatiroidismo familiar.
Tumor de maxilar inferior.

El adenoma nico suele ser la causa ms comn (85%), seguida de la hiperplasia glandular mltiple (10%), adenoma
mltiple (4%), carcinoma de paratiroides (1%) y los trastornos asociados a neoplasias mltiples.

CUADRO CLNICO

Los pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP) suelen encontrarse asintomticos o con ma nifestaciones leves.
Comnmente refieren sintomatologa inespecfica, como son dolor seo o debilidad en miembros inferiores.

Dentro de las manifestaciones especficas ms comunes destacan la nefrolitiasis (principalmente de oxalato de calcio o
fosfato de calcio) y las alteraciones seas (como resorcin sea extensa y ostetis fibrosa qustica).

Los pacientes suelen ser referidos luego de descubrir accidentalmente lesiones lticas mltiples, resorcin subperistica,
osteopenia y osteoporosis, o bien, tras presentarse fracturas patolgicas. Rara vez debutan con sntomas
neuropsiquitricos, lcera pptica o pancreatitis, pero ante estos escenarios es prudente descartar enfermedad
paratiroidea.

LABORATORIO Y GABINETE

El diagnstico bioqumico se establece al documentar:

Aumento de 1 mg/dL de los valores normales de calcio.

Valores elevados de paratohormona intacta mediante ensayo inmunorradiomtrico o inmunoquimioluminescente.

Es muy recomendable realizar estudios de localizacin para llevar a cabo un correcto abordaje quirrgico y menormente
invasivo. La sensibilidad para los diferentes estudios de imagen es variable; la opcin ms econmica y accesible, el
ultrasonido, tiene la desventaja de ser un estudio operador-dependiente, pero su combinacin con la gammagrafa con 391
sestamibi-Tc99 ofrece una sensibilidad cercana a 90%. Otra alternativa es utilizar la tomografa computada.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Se debe de descartar la deficiencia de vitamina D, pues un dficit de sta propicia una mala absorcin del calcio en el
tracto digestivo.

Otra enfermedad similar es la hipercalciemia hipocalcirica familiar (HHF), que suele aparecer a una edad ms
temprana. Tiene una herencia de carcter autosmico dominante y no se obtiene ningn beneficio con la
paratiroidectoma. Una determinacin de calcio en orina de 24 h es la conducta indicada ante la sospecha de este
trastorno hereditario. Una relacin calcio-creatinina en orina < 0.01 permite diagnosticar HHF.

Otros diagnsticos diferenciales, aunque menos frecuentes, seran el abuso de diurticos tiacdicos, el
hiperparatiroidismo secundario o terciario por enfermedad renal y la hipercalciemia asociada a malignidad.

TRATAMIENTO
NO QUIRRGICO

En los pacientes asintomticos la vigilancia puede ser una conducta aceptable. Sin embargo, se debe de tener en cuenta
que un tercio de ellos desarrollar sntomas de hiperparatiroidismo en el lapso de no ms de 10 aos. Adems, estos
pacientes tienen mayor probabilidad de presentar nefrolitiasis, mayor riesgo cardiovascular por ca lcificacin valvular y
una reduccin en la esperanza de vida.
MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS

Se recomienda a los pacientes ingerir un promedio de 1 500 mL de agua diarios, con una ingesta de 800 a 1 000 mg/da
de calcio, y realizar ejercicio por lo menos 30 min al da. Asimismo, se deben evitar medicamentos como las tiazidas y el
carbonato de litio. Si fuera necesario, hay que administrar vitamina D para alcanzar un valor mayor a 20 ng/dL de la 25 -
hidroxivitamina D.
FARMACOLGICO
392
El tratamiento mdico se reserva para:

Pacientes que no aceptan opciones quirrgicas.

Asintomticos que no son candidatos a ciruga.
Aquellos que ya han sido tratados quirrgicamente sin xito.

El uso de calciomimticos ayuda a mantener normocalciemia y en ocasiones disminuye los val ores de hormona
paratiroidea.

Las mujeres posmenopusicas con HPTP pueden beneficiarse del uso de raloxifeno al disminuir la resorcin sea,
aumentar la densidad mineral y disminuir los niveles de calcio srico en 0.5 a 1 mg/dL.

Los pacientes no tratados quirrgicamente requieren seguimiento con calcio srico y creatinina srica anual, as como
densitometra sea cada 1 a 2 aos.
QUIRRGICO

Para aquellos pacientes sintomticos, o bien en quienes haya riesgo de progresin de la enfermedad, el tratamiento
definitivo es el quirrgico ( Cuadro 6.12.1).

Cuadro 6.12.1 Criterios quirrgicos

Calcio srico > 1 mg/dL

< 50 aos
Fracturas patolgicas
Densidad sea disminuida (T-score <-2.5, en tres sitios distintos)

Los procedimientos deben llevarse a cabo nicamente por cirujanos experimentados, ya que esto aumenta la tasa de
xito y disminuye el riesgo de complicaciones, principalmente lo correspondiente a daos a estructuras vasculares o
nerviosas adyacentes.
En los casos de adenoma nico y en aquellos pacientes que no cuentan con antecedentes de importancia y no tienen 393
cirugas previas en cuello, se puede optar por un abordaje dirigido de invasin mnima con incisin mediolateral. El
estndar de oro es realizar en todos los casos una exploracin bilateral con la identificacin de las cuatro glndulas.

En algunos centros especializados se llevan a cabo mediciones transoperatorias de la hormona paratiroidea, la cual tiene
una vida media muy corta. La operacin se considera exitosa al obtenerse valores de PTH inferiores a 50% a los 10 min
de haber realizado la reseccin.

Tras el tratamiento quirrgico los pacientes suelen presentar un aumento de la densidad sea, con un menor nmero de
fracturas; asimismo, disminuye la frecuencia de litiasis renal y se obtiene una mejor a en el aspecto neurocognitivo.

El seguimiento posoperatorio incluye determinaciones de calcio srico en los primeros 2 meses tras la ciruga,
acompaadas de mediciones de PTH.
 394
07 Reumatologa
Artritis reumatoide
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la artritis

reumatoide del adulto.

INTRODUCCIN

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria, crnica, autoinmune y sistmica de origen desconocido, cuyo
principal rgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de
articulaciones tanto pequeas como grandes, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su evolucin.
Afecta de 0.2 a 2% de la poblacin mundial y la edad de inicio es a los 40 10 aos.

Se debe sospechar en aquel paciente con signos y sntomas de al menos 6 semanas de duracin y de menos de 12
meses de evolucin, donde estn involucradas tres o ms articulaciones inflamadas, artritis en manos (interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas, carpos), rigidez articular matutina de 30 min o ms, o dolor a la compresin de
articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas con afeccin simtrica. Una forma prctica de identificar la
inflamacin de articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas es buscar el signo de Morton mediante la
compresin suave de los bordes de la mano o del pie de tal manera que se produzca una compresin de las
articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas una contra otra; ello propicia un dolor exquisito en caso de
inflamacin (Cuadro 7.1.1).
 Cuadro 7.1.1 Criterios de la American College of Reumatology (ACR) de 1987 395

1. Rigidez matutina Rigidez articular matutina que dura por lo menos una hora

Al menos tres grupos articulares deben estar inflamados simultneamente y ser evaluados por un
mdico
2. Artritis de tres o ms
grupos articulares
Los 14 grupos articulares son: interfalngicas proximales, metacarpofalngicas, muecas, codos,
rodillas, tobillos y metatarsofalngicas

3. Artritis de
Al menos una articulacin de las manos debe estar inflamada (carpo, metacarpofalngicas,
articulaciones de las
interfalngicas proximales)
manos

Afectacin simultnea del mismo grupo articular (definidos en el criterio 2) en ambos lados del
4. Artritis simtrica
cuerpo

Ndulos subcutneos en prominencias seas, superficies de extensin o zonas yuxtaarticulares

5. Ndulos reumatoides
observadas por un mdico

6. Factor reumatoide en Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier mtodo, con un resultado de
suero controles inferior a 5%

7. Alteraciones Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide en radiografas posteroanteriores de las

radiolgicas manos; debe existir erosin u osteoporosis yuxtaarticular clara y definida en articulaciones
afectadas

Se considera artritis reumatoide (AR) probable cuando estn presentes cuatro o ms de los siete criterios de
clasificacin. En AR temprana los criterios de clasificacin de ACR tienen poca utilidad debido a que los primeros cuatro
son sensibles pero poco especficos, mientras que la presencia de ndulos y de factor reumatoide tiene buena 396
especificidad pero baja sensibilidad.

Los recientes criterios de EULAR/ACR 2010 clasifican como AR definida a la presencia confirmada de sinovitis en al
menos una articulacin, ausencia de diagnstico alterno que explique la sinovitis y una puntuacin de seis o ms (de un
total de 10) en cuatro dominios: nmero y lugar de afectacin articular (0-5), anormalidades serolgicas (0-3),
elevacin de reactantes de fase aguda (0-1), y duracin de la sintomatologa (0-1).

El diagnstico diferencial de un paciente con poliartritis incluye: causa infecciosa, otras enfermedades del tejido
conectivo (lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome de sobrep osicin, etc.), artritis reactiva y
paraneoplsicos, entre otros.

La AR se caracteriza por tener tres tipos principales de comportamiento clnico: monocclico (representa una
autolimitacin de la entidad), policclico (tiene dos formas de presentacin: una con exacerbaciones, que es seguida de
completa inactividad, y otra con periodos de actividad seguidos de mejora, pero sin lograr inactividad) y progresivo
(evoluciona hacia una destruccin completa).

La rigidez matinal hace referencia a la dificultad del movimiento articular al levantarse o luego de permanecer en una
posicin por largo tiempo; su duracin se evala en minutos.

DIAGNSTICO

Los estudios basales en un paciente con AR deben incluir: biometra hemtica completa, reactantes de fase aguda
(protena C reactiva [PCR], velocidad de sedimentacin globular [VSG]), transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina
srica y examen general de orina, la elevacin de PCR y VSG tienen estrecha relacin con la actividad inflamatoria.

La presencia de factor reumatoide est asociada a destruccin articular rpida, que se evidencia por erosiones
articulares que se observan en la radiografa; su persistencia se asocia a mal pronstico. La aparicin de los anticuerpos
antipptidos cclicos citrulinados (antiCCP) puede preceder en aos a la enfermedad; la presencia de antiCCP y de factor
reumatoide en un mismo paciente alcanza un valor predictivo de 100% para artritis reumatoide y se asocia a mayor
agresividad.
Todos los pacientes con AR requieren tener radiografas de manos (proyeccin posteroanterior y oblicua), pies y 397
columna cervical (proyeccin lateral y AP), as como telerradiografa de trax.

Cuando la exploracin fsica plantea dudas sobre la presencia de signos inflamatorios, el ultrasonido permite definir
sinovitis y derrame articular, adems de servir para la deteccin temprana de erosiones.

ESTUDIO INTEGRAL

Se debe sospechar amiloidosis secundaria en pacientes con AR que desarrollen proteinuria, insuficiencia renal, sntomas
gastrointestinales, miocardiopata y/o hepatomegalia. El tratamiento debe de ser preventivo y dirigirse a suprimir la
actividad inflamatoria. La anemia crnica que acompaa a la AR no requiere en general de tratamiento; los suplementos
con hierro no estn indicados, a menos que se demuestre ferropenia.

Los pacientes con AR cursan con ateroesclerosis acelerada. Por otro lado, en mujeres con artritis reumatoide existe tres
veces ms riesgo de infarto de miocardio, por lo que se recomienda la identificacin de factores de riesgo
cardiovascular; la atorvastatina tiene un efecto moderado sobre la inflamacin en pacientes con AR.

Se puede sospechar osteoporosis en pacientes > 65 aos, con antecedente de fractura por fragilidad, IMC < 19,
tabaquismo, deficiencia estrognica, AR activa y/o tratamiento con glucocorticoides a dosis > 7.5 mg/da por 3 meses.
Las opciones de tratamiento de primera lnea son alendronato y risedronato.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que contemple al menos los siguientes
aspectos:

1. Proporcionar informacin de la enfermedad, tratamiento y desenlace.

2. Monitoreo y control de efectos adversos, terapia biolgica y AINE.
3. Plan teraputico fsico y ocupacional.
4. Control del dolor.
5. Proteccin articular.
El ejercicio se debe implementar desde el momento del diagnstico. Lo ideal es un programa de ejercicio fsico aerbico, 398
en combinacin con ejercicios de fortalecimiento muscular, flexibilidad y mejoramiento de la coordinacin.
TRATAMIENTO FSICO

Los medios fsicos tiles para la disminucin del dolor a corto plazo incluyen: lser de baja potencia, TENS, termoterapia
(combinacin de parafina), ultrasonido, electroestimulacin muscular, magnetoterapia, ortesis estticas (fase de
inflamacin activa) e hidroterapia.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el Cuadro 7.1.2 se listan los medicamentos indicados en el tratamiento de la artritis reumatoide.

Cuadro 7.1.2 Medicamentos indicados en el tratamiento de la artritis reumatoide

Antiinflamatorios no esteroides

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo de uso

Cpsulas 100 mg

Celecoxib 100-200 mg al da

Cpsulas 200 mg

50 mg VO cada 8 h

Tabletas 50, 75, 100 y 150

Diclofenaco 75 mg cada 12 h
mg

100 mg cada 24 h
 25 mg cada 8 h
399

Indometacina Cpsulas 25 mg Periodos cortos

50 mg cada 12 h (dosis mxima
100 mg)

25 mg cada 8 h

50 mg cada 8 h
Cpsulas100 mg
Ketoprofeno
Tabletas 25, 50 y 200 mg
100 mg cada 12 h

200 mg cada 24 h

Naproxeno Dosis mxima 1 250 mg Tabletas 250 mg

0.5 a 1 g VO cada 6-8 h (dosis

Paracetamol Tabletas 500-750 mg Periodos prolongados, uso crnico
mxima 4 g en 24 h)

Piroxicam 20 mg cada 12 h Tabletas o cpsulas 20 mg Periodos cortos de administracin

Opioides

Dextropropoxifeno 65 mg VO cada 8 h Cpsulas 65 mg Periodos cortos de administracin

 37.5 mg con 325 mg de
400
Tramadol 37.5 mg cada 8 h Periodos cortos de administracin
paracetamol

Esteroides

Dosis nica. Intervalo de tiempo entre

Metilprednisolona 40-80 mg va intraarticular Frasco mpula 40 mg
inflamacin de 3 a 6 meses

Frmacos modificadores de la enfermedad (FARME)

Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/da Tabletas 50 mg

Ciclofosfamida 1.5-2.5 mg/kg/da

Ciclosporina 2.5-5 mg/da

Cloroquina 250 mg/da Tabletas 150 mg

Hasta la posibilidad de efectos adversos

100 mg VO por 3 das, luego 20

Leflunomida Comprimidos 20 mg
mg diarios

Tabletas 2.5 mg
7.5-25 mg/sem, en dosis
Metotrexato
ascendente cada 4 semanas
Lifolizado 50 mg
Penicilamina 125-500 mg/da Tabletas 300 mg
401

Sulfasalazina 2-3 g/da Tabletas 500 mg

Terapia biolgica (indicacin: pacientes con artritis reumatoide activa o estructuralmente progresiva y falla a metotrexato)

Adalimumab 40 mg cada 14 das Jeringa prellenada 40 mg

25 mg subcutneo dos
Etanercept Frasco mpula 25-50 mg
veces/semana
1 ao

3.5 mg/kg en infusin; repetir a

Infliximab las 2 y 6 semanas, luego cada 8 Frasco mpula 100 mg
semanas

1 000 mg en infusin separados

Rituximab Frasco mpula 500 mg Hasta reactivacin de la enfermedad
en 2 semanas

Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

Incrementa el riesgo de cardiopata Riesgo de enfermedad coronaria y

isqumica e insuficiencia renal Salicilatos enfermedad vascular

lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal,
insuficiencia renal
lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal,
insuficiencia renal, meningitis asptica
lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal,
insuficiencia renal
lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal
Toxicidad heptica
lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal
Somnolencia, depresin de sistema nervioso
Nusea, vmito, estreimiento, retencin
urinaria, confusin mental
Uso concomitante con
402
Anticoagulantes orales anticoagulantes orales,
insuficiencia renal, paciente senil
Anticoagulantes orales
Hipersensibilidad al frmaco,
Con anticoagulantes orales aumenta el
disfuncin heptica o renal,
riesgo de hemorragia
lactancia
Uso concomitante de
Anticoagulantes orales
anticoagulantes orales
Anticoagulantes orales (prolonga vida
Uso de warfarina
media de warfarina)
Uso concomitante de
Anticoagulantes orales
anticoagulantes orales
Hipersensibilidad al frmaco
Hipersensibilidad, uso
Asociado a benzodiazepinas y alcohol
concomitante con inhibidores de la
produce depresin respiratoria
MAO
Infeccin (artritis sptica), depsitos de
cristales, hemartrosis, atrofia subcutnea
local, rotura tendinosa, efectos sistmicos,
hipertensin arterial sistmica e
hiperglucemia
Intolerancia gastrointestinal, alteraciones
hematolgicas
Toxicidad gonadal, cistitis hemorrgica,
cncer de vejiga, aplasia medular,
neoplasias, infecciones, alopecia
Nefrotoxicidad, hipertensin arterial,
hipertricosis, hiperplasia gingival
Retinopata cutnea
Diarrea, nusea, dolor abdominal, dao
heptico, infeccin de vas areas superiores
Toxicidad pulmonar, heptica, hematolgica
y gastrointestinal
Diurticos tiacdicos, furosemida y
403
anfotericina B aumentan
Artritis sptica, infeccin de tejidos
hipopotasiemia; rifampicina y fenitona
blandos
aumentan su biotransformacin
heptica
Alopurinol aumenta el riesgo de
Tumores
efectos adversos
Embarazo, infeccin crnica o
activa, hepatopatas, neoplasias
Tumores, hipertensin arterial,
insuficiencia renal, infeccin activa
Alergia a quinolenas, retinopata,
deterioro del campo visual
Inmunodeficiencias graves,
displasias, insuficiencia renal,
NA
hepatopatas, embarazo, deseo de
embarazo
Embarazo, alcoholismo, hepatitis B
o C, cirrosis heptica
 Lesiones cutneas, sntomas
404
Nefropata, discrasias sanguneas
gastrointestinales, afectacin renal (leucopenia, trombocitopenia)

Cefalea, vrtigo, anorexia, nusea, dolor

abdominal, oligospermia, macrocitosis, Alergia a salicilatos y sulfamidas
neutropenia, anemia megaloblstica

Reaccin local en sitio de inyeccin

Metrotexato aumenta su efecto Tuberculosis, sepsis, infecciones

Reaccin local en sitio de inyeccin
teraputico activas, enfermedad
desmielinizante, tumores,
insuficiencia cardiaca
Fiebre, escalofros, dolor torcico,
hipertensin o hipotensin, cefalea, sinusitis,
rinitis

Reacciones infusionales frecuentes,

No se recomienda administracin de Alergia a protenas murinas,
especialmente con la primera; posibilidad de
vacunas con virus vivos sospecha de infeccin activa
reactivacin fatal de hepatitis B

TRATAMIENTO COMBINADO

La combinacin de metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina (pauta COBRA) est recomendada para todos los
pacientes con factores de mal pronstico y de moderada a alta actividad, independientemente de la duracin de la
enfermedad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se debe considerar en pacientes con dolor intolerable, prdida de los arcos de movilidad o limitacin de la funcin por
dao articular estructural.
 Los procedimientos quirrgicos incluyen: 405

Liberacin de tnel del carpo.

Sinovectoma.
Reseccin de la cabeza de los metatarsianos.
Artroplastia total articular o artrodesis.

Fiebre reumtica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y diagnstico oportuno de

fiebre reumtica.

INTRODUCCIN

La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria causada por una reaccin inmunolgica posterior a una infeccin
farngea por estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA); afecta principalmente al corazn, articulaciones, piel,
tejido celular subcutneo y el sistema nervioso central.

El diagnstico y tratamiento oportuno de la faringitis por EBHGA reduce el riesgo de fiebre reumtica.

Los criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA, modificados por Warren McIsaac y colaboradores permiten
diferenciar esta faringitis de aquella de origen viral.

I. Inflamacin o exudados amigdalinos: +1 punto.

II. Adenopata cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1 punto.
III. Ausencia de tos: +1 punto.
IV. Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38 C: +1 punto.
V. Edad < 15 aos: +1 punto; edad > 45 aos: 1 punto.
Cuando el resultado es de 3 o 4 puntos, el riesgo amerita inicio del tratamiento antibacteriano contra el EBHGA o la 406
toma de muestra para cultivo de exudado farngeo.

El estndar de oro para el diagnstico de EBHGA es el cultivo farngeo en placa de agar sangre de cordero a 5%.

TRATAMIENTO PARA FARINGOAMIGDALITIS POR EBHGA

Los diferentes tipos de tratamiento para faringoamigdalitis por EBHGA son:

Primera lnea:
o Nios > 20 kg de peso corporal: penicilina V 20 mg/kg peso corporal por da, dividido en 2 a 3 dosis, con dosis
mxima de 500 mg tres veces al da VO por 10 das.
o Nios < 20 kg de peso corporal: penicilina G benzatnica 600 000 UI intramuscular, dosis nica.
o Adultos: penicilina V, va oral, a dosis de 500 mg dos veces al da por 10 das.
Segunda lnea:
o Penicilina G benzatnica, 1 200 000 UI intramuscular, dosis nica. Para nios mayores de 20 kg de peso,
adolescentes y adultos.
o Amoxicilina, va oral por 10 das: peso

o < 30 kg, 750 mg una vez al da por 10 das;

o > 30 kg, 1 500 mg una vez al da por 10 das.

Alergia a la penicilina:
o Succinato de eritromicina va oral por 10 das: en nios 40 mg/kg de peso corporal por da, en 2 o 4 dosis, dosis
mxima 1 g/da; en adultos 400 mg dos veces al da por 10 das.
Tercera lnea:
o Cefalexina 500 mg cada 8 h va oral durante 10 das (adultos).

En caso de recurrencia, la lnea de tratamiento para faringoamigdalitis por EBHGA es:

Primera lnea:
o Clindamicina: en nios 20 a 30 mg/kg de peso corporal por da, dividido en tres dosis, durante 10 das VO; en
adultos 600 mg al da, dividido en 2 o 4 dosis, durante 10 das VO.
Segunda lnea:
 o Amoxicilina con clavulanato: en nios 40 mg/kg de peso por da, en tres dosis, por 10 das (dosis mxima 750 mg
407
de amoxicilina); en adultos 500 mg dos veces al da por 10 das.
Tercera lnea:
o Nios con peso < 20 kg de peso: penicilina G benzatnica, 600 000 UI dosis nica + rifampicina 20 mg/kg de peso
corporal por da, en dos dosis, durante cuatro das, va oral.
o Nios con peso > 20 kg de peso y adultos: penicilina G benzatnica, 1 200 000 UI dosis nica + rifam picina 20
mg/kg de peso corporal por da, en dos dosis, durante cuatro das, va oral.

En Mxico 1.7% de los pacientes con faringitis y amigdalitis por EBHGA desarrollarn fiebre reumtica.

EXPLORACIN FSICA

I. Poliartritis: usualmente asimtrica y migratoria; una articulacin se inflama mientras otra remite. Pero puede ser
aditiva, con inflamacin progresiva.
II. Corea: presencia de movimientos incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y cara, que desaparecen
con el sueo y pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea). Se asocia a carditis en 71%.
III. Ndulos subcutneos (< 2%): especficos de fiebre reumtica. Miden de 0.5 a 2.0 cm; son redondos, firmes,
libremente mviles e indoloros, y se agrupan sobre los codos, las muecas, las rodillas, los to billos, el tendn de
Aquiles, el occipucio y las apfisis vertebrales posteriores. Duran de 1 a 2 semanas despus del inicio del cuadro.
IV. Temperatura oral, timpnica o axilar: mayor de 38 C.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Los estudios que se emplean para la deteccin de fiebre reumtica son:

Elevacin de reactantes de fase aguda: protena C reactiva 30 g/L y/o velocidad de sedimentacin globular 30
mm/h.
Determinacin de antiestreptolisinas O; es positiva en los siguientes niveles:
o 4 a 5 aos-120 UI/mL.
o 6 a 9 aos-480 UI/mL.
o 10 a 14 aos-320 UI/mL.
TRATAMIENTO
408
Todo paciente con sospecha de fiebre reumtica debe ser hospitalizado tan pronto como sea posible.

Hasta que el diagnstico est confirmado, se recomienda el tratamiento del dolor articular nicamente con paracetamol.

Los salicilatos son el medicamento de primera lnea (excepto en nios); se recomiendan a dosis de 30 a 60 mg/kg/da y
deben iniciarse en pacientes con artritis o artralgias severas.

El naproxeno es una alternativa segura en caso de intolerancia a los salicilatos.

El medicamento inicial para la corea severa es la carbamazepina. En casos refractarios se recomienda cido valproico e
inmunoglobulina intravenosa.

Para la carditis, el esteroide de eleccin es la prednisona o prednisolona 2 mg/kg/da. La metilprednisolona se indica en

casos severos.

Para el seguimiento en pacientes con historia de fiebre reumtica y/o cardiopata reumtica es importante el cuidado
dental rutinario.

CRITERIOS DE JONES

En el Cuadro 7.2.1 se listan los criterios de Jones para fiebre reumtica.

Cuadro 7.2.1 Criterios de Jones para fiebre reumtica

Criterios mayores Criterios menores

Antecedente de brote reumtico

Carditis
Artralgias
Artritis
Fiebre
Corea
Intervalo PR alargado
Ndulos subcutneos de Meynet
Carditis reumtica previa
Eritema marginado
Elevacin de reactantes de fase aguda
 Evidencia de infeccin estreptoccica previa 409
Ttulos elevados frente a estreptococo
Cultivo de exudado farngeo positivo para EBHGA
Escarlatina reciente

Con la presencia ya sea de un signo mayor que coexista con dos signos menores, o de dos signos mayores, adems de
datos serolgicos o bacteriolgicos de infeccin estreptoccica reciente, se puede establecer con gran probabilidad el
diagnstico de fiebre reumtica.

Hiperuricemia y gota
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico, tratamiento y

referencia oportuna de hiperuricemia y
gota.

DEFINICIN

La hiperuricemia se define como la concentracin srica de cido rico mayor de 6.8 mg/dL que hace que disminuya la
solubilidad del cido rico. Su concentracin depende tanto de la edad como del gnero. Se considera hiperuricemia
primaria cuando existe algn defecto enzimtico de la sntesis de purinas, y secundaria cuando hay sobreproduccin o
disminucin de la excrecin de cido rico. La hiperuricemia se asocia al sndrome metablico.

La gota es una enfermedad metablica que se caracteriza por artritis monoarticular, aunque tambin puede presentarse
como poliarticular, en donde existen depsitos de cristales de urato sdico en diferentes tejidos (p. ej., en la sinovia, las
bursas, los tendones y los riones) como resultado del aumento sostenido de cido rico en plasma. Es ms comn en
hombres que en mujeres (relacin 4:1).
 FACTORES DE RIESGO
410
Los principales factores de riesgo son:

I. Factor gentico en aproximadamente 40%.

II. Factores ambientales: ingesta aumentada de alimentos ricos en purinas.

Los factores de riesgo que se relacionan con hiperuricemia y contribuyen tanto al depsito de cristales como al
desarrollo de gota son:

I. Incremento en la longevidad.
II. Dieta.
III. Estilo de vida.
IV. Aumento en la prevalencia de condiciones comrbidas: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedades
cardiovasculares y sndrome metablico.

La ciclosporina, el tacrolimus, el cido nicotnico, la pirazinamida, la levodopa, el etambutol y los diurticos tiacdicos
inducen hiperuricemia. Las dosis bajas de aspirina causan retencin de cido rico, mientras que las dosis altas
(mayores a 3 g/da) pueden ser uricosricas.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la hiperuricemia y gota se puede dividir en cuatro etapas.

Etapa 1. Hiperuricemia asintomtica. Niveles sricos mayores de 6.8 mg/dL con presencia o no de depsitos
tisulares de uratos.
Etapa 2. Ataque agudo de gota. Inflamacin articular con enrojecimiento y aumento de la temperatura del sitio
afectado. Dolor severo que se desarrolla en la noche o en las primeras horas de la maana y se puede acompaar de:

Ms de un ataque de artritis aguda.

Inflamacin mxima desarrollada en un da.
Ataque de monoartritis.
Dolor o inflamacin en la primera articulacin metatarsofalngica.
 Ataque unilateral de la articulacin tarsal.
411
Presencia o sospecha de tofo.

Las articulaciones ms frecuentemente afectadas en los ataques de gota son las extremidades inferiores, tarso, primera
articulacin metatarsofalngica, tobillo y rodilla.

Etapa 3. Periodo intercrtico. Es el periodo entre un ataque y otro.

Etapa 4. Gota avanzada. Depsitos continuos de cristales de uratos que desarrollan rigidez crnica e inflamacin de
las articulaciones.

DIAGNSTICO

La presentacin caracterstica de la gota es un cuadro de monoartritis aguda recurrente, principalmente podagra ( Cuadro
7.3.1). Los tofos aparecen tardamente en la evolucin.

Cuadro 7.3.1 Diagnstico de artritis gotosa

Se puede diagnosticar artritis gotosa si se encuentra uno o ms de los siguientes aspectos:

1. Presencia de cristales de urato monosdico en lquido articular (estndar de oro)

2. Evidencia de tofo que contiene cristales de urato mediante anlisis qumico o microscopia de luz
3. Seis o ms de las siguientes 12 caractersticas clnicas, de laboratorio y radiolgicas:

Ms de un ataque de artritis aguda

Inflamacin mxima desarrollada en un da
Ataque de monoartritis
Enrojecimiento observado sobre las articulaciones
Dolor o inflamacin en la primera articulacin metatarsofalngica
Ataque unilateral de la primera articulacin metatarsofalngica
Ataque unilateral de la articulacin tarsal
Presencia o sospecha de tofo
Hiperuricemia
 Inflamacin asimtrica en una articulacin
412
Quiste subcortical sin erosiones en imgenes radiolgicas
Cultivo negativo de lquido articular para microorganismos durante el ataque

Debido a que en el primer ataque de gota los niveles de uratos pueden ser normales, se recomi enda tomar niveles 2
semanas despus.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Actividad fsica moderada, ya que el trauma agudo propicia ataques agudos de gota.
Evitar o disminuir la ingesta de alcohol, sobre todo la cerveza.
Control de peso.
No fumar.
Colocacin de hielo en las articulaciones afectadas durante un ataque agudo.
Apoyo nutricional.
Ingesta abundante de lquidos (3 L/da) en caso de ataque agudo para reducir la precipitacin de cristales de cido
rico en el rin.
Ingesta de yogur o leche (ello se relaciona con niveles ms bajos de cido rico).
Tratamiento diettico individual: hidratos de carbono complejo, grasas mono y poliinsaturadas, e ingesta baja de
purinas (600 a 1 000 mg al da y de 100 a 150 mg/da en casos de gota grave o avanzada).
Evitar habas, coliflor, espinacas, lentejas, esprragos, chcharos y championes.
 413
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el Cuadro 7.3.2 se listan los frmacos empleados en los trastornos de hiperuricemia y gota.

Cuadro 7.3.2 Tratamiento farmacolgico

Medicamento Dosis Observaciones Contraindicaciones

Insuficiencia renal, historial de lcera

>Hasta que los sntomas
Indometacina(AINE) 50 mg c/8 h pptica, perforacin o hemorragia de
se resuelvan
tubo digestivo

Alopurinol (inhibidor de la
xantina oxidasa)
50 a 100 mg/da e
incrementarlo de 50 a 100 No se recomienda en casos agudos,
Ajustar a la funcin renal
mg (300 mg/da media). hipersensibilidad
Dosis mxima 900 mg/da

Febuxostat (inhibidor de
oxidacin y reduccin de la 80-120 mg una vez al da Eleva transaminasas Falla renal
forma de xantinoxidasas)

60-90 mg, 120 mg una

Etoricoxib (AINE) vez al da durante 10 a 14
das

Hasta resolucin de los

Produce diarrea, nusea, vmito y
Colchicina 0.5-1 mg tres veces al da sntomas y/o hasta que se
dolor abdominal
presente diarrea

Prednisona 20-60 mg/da Seudogota asociada con

 intraarticular en las cristales de pirofosfato
414
primeras 48 h que inici el clcico en articulaciones
ataque agudo durante 10 monoarticulares
a l4 das

500 mg/da dos veces al Clculos renales y/o tofos masivos

Asociado con artritis por
da Produce erupcin cutnea, sntomas
Probenecid (uricosrico) depsitos de cristales de
gastrointestinales, cefalea, sndrome
pirofosfato
Dosis mxima 3 g/da nefrtico, discrasia sangunea

Sulfinpirazona (uricosrico) 200-800 mg/da Funcin renal normal

Benzobromarona 50-200 mg/da (promedio Dao renal leve a

Hepatotxico
(uricosrico) 100 mg) moderado

Ataques agudos

En la fase aguda se recomienda brindar tratamiento farmacolgico 1 o 2 semanas, considerando la colchicina oral y los
AINE como el tratamiento de primera eleccin.

Los AINE que han demostrado mayor eficacia son indometacina, diclofenaco, tenoxicam, naproxeno y etoricoxib. Los
analgsicos opioides pueden usarse cuando el dolor es intenso y cuando no hay respuesta a AINE (etoricoxib y
colchicina a dosis mximas).

La colchicina se debe administrar adicionada a los AINE preferentemente dentro de las primeras 24 h de inicio del
cuadro agudo, en una dosis de 0.5 mg cada 4 h con un mximo de 6 mg en 24 h. Las dosis de mantenimiento
comnmente son de 0.5 a 1.5 mg/da va oral; la dosis se debe ajustar en pacientes con insuficiencia renal.

La administracin intraarticular de acetato de metilprednisolona se encuentra indicada en casos de afeccin

monoarticular.
Periodo intercrtico y crnico
415
El tratamiento para disminuir el cido rico se recomienda en caso de: ataques agudos recurrentes, artropata, tofos,
cambios radiogrficos de gota, enfermedad renal secundaria y litiasis renal por depsito de uratos.

Se debe iniciar con los frmacos que disminuyen el cido rico una a dos semanas despus de un ataque agudo.

Iniciar con una dosis de alopurinol de 100 mg/da e incrementar de 50 a 100 mg cada dos a cuatro semanas si se
requiere; lo ideal es utilizar la menor dosis posible que mantenga normal el nivel srico de cido rico. No debe usarse
en fase aguda.

Los agentes uricosricos como probenecid y sulfinipirazona se consideran como alternativa; sin embargo, se encuentran
relativamente contraindicados en la urolitiasis.

En pacientes con formacin de clculos por cido rico en dos o ms ocasiones se debe alcalinizar la orina con citrato de
potasio 60 mEq/da.

Sndrome de Sjgren
GUA DE PRCTICA CLNICA

Abordaje diagnstico, tratamiento y

seguimiento del sndrome de Sjgren
primario.

INTRODUCCIN

El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmune sistmica crnica que se caracteriza por una infiltracin
linfoctica progresiva de las glndulas exocrinas del organismo, lo cual ocasiona una disminucin de sus secreciones
debido a la atrofia y sustitucin del tejido glandular por adipocitos. Las principales caractersticas patolgicas son: la
infiltracin glandular exocrina por linfocitos T y la hiperestimulacin de los linfocitos B.
Afecta principalmente a mujeres posmenopusicas; la relacin mujer-hombre es de 13:1. 416

En la patogenia se involucran factores ambientales, inmunolgicos, serolgicos, histopatolgicos, infiltracin de clulas

linfoplasmocitarias en glndulas salivales y lagrimales, predisposicin gentica. Tambin existen diferentes teoras que
justifican alteraciones de la respuesta autoinmunitaria, especficamente en cuanto a: a) el reconocimiento inmunitario
(factores intrnsecos [autoantgenos] o extrnsecos [infecciones virales]), b) la respuesta inmunitaria adquirida, c) la
regulacin de la respuesta inmunitaria (alteracin en citocinas), d) factores genticos (haplotipos DRw52, DR2, DR3, B8
en pacientes que presentan anticuerpos antiRo/La), y e) disfuncin de linfocitos B.

La xeroftalmia y la xerostoma son las principales manifestaciones clnicas. Ante la sospecha, los sntomas de sequedad
oral que se deben identificar son: sensacin de boca seca, dificultad para hablar, dificultad para comer, halitosis,
alteracin del sabor de los alimentos, disestesias, sensacin de ardor o quemazn bucal y labial, y boqueras. Los
sntomas de sequedad ocular son: sensacin de arenilla, falta de lagrimeo, sensacin de fatiga visual, parpadeo
excesivo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y lceras corneales dolorosas.

MANIFESTACIONES SISTMICAS EXTRAGLANDULARES

En el Cuadro 7.4.1 se listan las manifestaciones sistmicas extraglandulares.

Cuadro 7.4.1 Manifestaciones sistmicas extraglandulares

Signos y sntomas Frecuencia(%)

Artritis y artralgias (no erosiva) 37 a 75

Sntomas gastrointestinales: reflujo, dispepsia, diarrea, estreimiento 54

Enfermedad pulmonar (tos crnica, bronquitis recurrente por procesos infecciosos, alveolitis pulmonar); 29
predominio en pacientes con anti-Ro positivo
 Tiroiditis autoinmune (hipotiroidismo subclnico T4 normal, TSH elevada), anticuerpos antitiroideos(tiroiditis de
417
15 a 33
Hashimoto)>

Fenmeno de Raynaud 16 a 28

Vasculitis cutnea 12

Neuropata perifrica (neuropata sensitiva motora) 7

Adenopatas (cervicales, axilares, inguinales) 7

Afectacin renal (proteinuria, acidosis tubular renal, nefritis intersticial, glomerulonefritis) 6

Fiebre no asociada a infeccin 6

CRITERIOS DE CLASIFICACIN EUROPEO ESTADOUNIDENSES 2002

Se requiere de cuatro de los seis criterios para clasificar a un paciente con SS; uno de ellos debe ser la presencia de una
biopsia de glndula salivar menor positiva o de anticuerpos anti-Ro/La, o de tres de los cuatro criterios objetivos
(Cuadro 7.4.2).

Cuadro 7.4.2 Criterios de clasificacin europeo estadounidenses para el sndrome de Sjgren

Diagnstico de sndrome de Sjgren con cuatro o ms de los siguientes criterios

1. Sntomas oculares. Al menos una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas: a) ha presentado ojo seco diario durante ms de 3
meses?, b) tiene sensacin de arenilla ocular de forma repetida?, c) utiliza lgrimas artificiales tres o ms veces al da?
2. Sntomas orales. Al menos una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas: a) ha sentido la boca seca diario durante ms de 3
meses?, b) se le han hinchado las partidas siendo adulto?, c) necesita beber agua para tragar los alimentos secos?
3. Signos oculares. Positividad a por lo menos uno de los siguientes test: a) prueba de Schimer menos de 5 mm de humedad en 5 min, b)
 prueba de rosa de bengala con cuatro o ms puntos en la escala de Van Bijsterveld 418
4. Hallazgos histopatolgicos. En la biopsia de glndula salival menor, la presencia de uno o ms focos (ms de 50 linfocitos)/4 mm2 de tejido
glandular
5. Afeccin objetiva de glndulas salivales con uno de los siguientes test: a) flujo salival sin estimulacin menor de 1.5 mL en 15 min, b)
sialografa parotdea con alteraciones difusas (puntuales, cavitarias o patrn destructivo) sin evidencia de destruccin de los ductos mayores, y c)
gammagrafa parotdea con retraso en la captacin, concentracin reducida o excrecin del trazador

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO OFTALMOLGICO DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA

Se recomienda hacer la prueba de Schirmer sin anestsico, colocando una tira de papel filtro (tipo Whatman # 41) en el
fondo del saco conjuntival inferior cercano a la comisura palpebral lateral, manteniendo los ojos abiertos por 5 min. Se
considera una humidificacin normal cuando es > 10 mm y anormal cuando resulta < 5 mm.
PRUEBAS DE AUTOINMUNIDAD

Las principales caractersticas inmunolgicas son: ANA (85%), anti-Ro/SS A (52%), factor reumatoide (48%), anti-La/
SS B (34%) y, en menor frecuencia, C3 bajo (9%) y crioglobulinemia (10%).

En el estudio integral del paciente con sndrome de Sjgren se recomienda solicitar ANA, anticuerpos anti -Ro/La, factor
reumatoide, factores de complemento C3 y C4, crioglobulinas y cuantificacin de inmunoglobulinas.
DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Para el diagnstico de la disfuncin de las glndulas salivales se utilizan las siguientes pruebas:

Flujo salival.
Sialografa contrastada. Se considera un mtodo til para evaluar el componente oral en SS; sin embargo, es un
mtodo invasivo.
Gammagrafa de glndula salival. Se ha propuesto como una alternativa no invasiva para evaluar la funcin de la
glndula salival en pacientes con xerostoma.
Ultrasonido de glndula salival. Es un mtodo til para visualizar los cambios estructurales de la glndula salival.
Biopsia de glndula salival menor. Tiene una sensibilidad y especificidad de 63.9 y 91.4%, respectivamente. Una
biopsia positiva se define como la presencia de al menos un foco de infiltrado inflamatorio que contenga por lo menos
50 linfocitos por 4 mm2.
TRATAMIENTO
419
TRATAMIENTO DE LA XEROFTALMIA

Medidas generales para el tratamiento de la xeroftalmia: educacin, modificar los factores ambientales (no permanecer
en ambientes saturados de humo y humidificar el ambiente de casa) y evitar tanto el tabaquismo como el uso de
frmacos anticolinrgicos (antihistamnicos, antidepresivos tricclicos) o diurticos.

Los preparados oftlmicos que se recomiendan como primera lnea de la xeroftalmia incluyen: la carboximetilcelulosa,
los carbmeros (polmeros de cido poliacrlico) y la hidroxipropilmetilcelulosa (hipromelosa).

Los antiinflamatorios tpicos son intervenciones de segunda lnea que pueden ser de utilidad para resolver sntomas de
malestar ocular. Deben ser utilizados con precaucin y sus penderse de manera inmediata cuando existan defectos en el
epitelio corneal; los esteroides tpicos pueden ser benficos en los pacientes con queratoconjuntivitis sicca que tienen
componente inflamatorio moderado.

Las formulaciones de ciclosporina (0.05 y 0.1%) son seguras y efectivas en el tratamiento de la xeroftalmia moderada a
grave; sus efectos secundarios incluyen sensacin de quemazn ocular, enrojecimiento ocular, dolor, sensacin de
cuerpo extrao. Se obtienen mejores resultados en combinacin con la oclusin lagrimal.

En seguida se describen algunas medidas generales para el cuidado del paciente en casos especficos:

Xerostoma: evitar bebidas azucaradas, frmaco xerognico (antidepresivos tricclicos, fenotiazinas,

antihistamnicos, anticolinrgicos, morfina, fentanilo, tramadol), caf, alcohol y tabaco, y estimular secrecin salival
con chicles o caramelos sin azcar.
Xerodermia: evitar el uso de agua como hidratante de forma local, as como el empleo de jabones y cremas con
perfumes que contengan alcohol (esto aumenta la resequedad) y la exposicin solar prolongada.
Sequedad nasal: mantener limpias las narinas mediante lavados con solucin fisiolgica o preparados de agua de
mar, y tratar de manera oportuna la infeccin nasal o sinusal.

SECRETAGOGOS (PARASIMPATICOMIMTICOS)

La pilocarpina es un frmaco simpaticomimtico que estimula receptores M2 y M3 de las glndulas de secrecin

exocrina; en dosis de 20 mg/da produce alivio significativo en los casos de xerostoma y xeroftalmia. La cavimelin a es
un agonista M3 que tiene inicio ms gradual y una vida media ms larga en comparacin con la pilocarpina; aunque su 420
administracin es segura y efectiva, no se comercializa en Mxico.

En el Cuadro 7.4.3 se describen diversos aspectos de los medicamentos indicados en el tratamiento del sndrome de
Sjgren primario.

Cuadro7.4.3 Medicamentos indicados en el tratamiento del sndrome de Sjgren primario

Principio Periodo
Dosis recomendada Presentacin Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo de uso

Hipersensibilidad al
Trastornos GI, frmaco o a cualquiera
Oral: adultos 6 a 90 Cada tableta
metablicos, del de los componentes de
mg al da de acuerdo contiene
Deflazacort 6 meses sistema nervioso la frmula, pacientes que
con proceso deflazacort de
central y perifrico, y estn recibiendo
inflamatorio 30 mg
de la piel inmunizaciones virales
vivas

Oral: adultos 5 a 60 Catarata subcapsular Tuberculosis, diabetes

Con digitlicos
mg al da, dosis nica Tabletas; cada posterior, hipoplasia mellitus, infeccin
aumenta riesgo
o cada 8 h. La dosis tableta contiene suprarrenal, sndrome sistmica, lcera
Prednisona 6 meses de arritmias y
de sostn se 50 mg de de Cushing, obesidad, pptica, crisis
transformacin
establece de acuerdo prednisona osteoporosis, gastritis, hipertensiva,
de isoniazida
con la respuesta superinfecciones, insuficiencia heptica y
 teraputica y glaucoma, coma renal, inmunodeprimidos
421
posteriormente se hiperosmolar,
disminuye hiperglucemia, Con diurticos
gradualmente hasta catabolismo muscular tiacdicos,
alcanzar la dosis furosemida y
mnima efectiva anfotericina B
aumenta la
hipopotasiemia

Vrtigo, sensacin de
Intravenosa adultos Sol. inyectable; Hipersensibilidad al
hinchazn en lengua y
375 mg/m de 2
cada frasco frmaco o a cualquiera
garganta, fiebre,
Rituximab superficie mpula 6 meses de los componentes de
rubicundez de cara,
corporal/da cada 7 contiene 100- la frmula, o a las
cefalea, prurito,
das 500 mg protenas murinas
exantema drmico

SEGUIMIENTO

Los pacientes con SS primario tienen un riesgo 16 veces mayor de desarrollar linfoma No Hodgkin. Los predictores de
riesgo para desarrollar enfermedad linfoproliferativa son (Cuadro 7.4.4): prpura/vasculitis, C3 bajo, C4 bajo y
linfocitopenia.
 Cuadro7.4.4 Signos de sospecha de aparicin de sndrome linfoproliferativo 422

Cambios clnicos
Alteraciones del estado general
Aparicin de fiebre
Aparicin o aumento de adenopatas o esplenomegalia
Aumento de tumefaccin parotdea
Cambios analticos
Negativizacin de los anticuerpos o del factor reumatoide
Disminucin de IgM o inmunoglobulinas
Aparicin de bandas monoclonales
Aumento de microglobulina B2
Crioglobulinas

Fibromialgia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de fibromialgia

en el adulto.

INTRODUCCIN

La fibromialgia es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico que se caracteriza por dolor
musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos (puntos dolorosos) por un tiempo mayor a 3
meses. Se estima que afecta a 2% de la poblacin general, con predominio en el sexo femenino (relacin 10:1). Se
acompaa de otros sntomas como fatiga, trastornos del sueo, cefalea, parestesias, sndrome de intestino irritable y
trastornos conductuales, neuroendocrinos y del sistema nervioso autnomo.
La fibromialgia puede presentarse de forma aislada a otra enfermedad reumtica (fibromialgia primaria); cuando ocurre 423
en asociacin o coexistencia con otra enfermedad (usualmente inflamatoria; p. ej., artritis reumatoide), se conoce com o
fibromialgia secundaria.

En la actualidad se desconoce aquello que la origina, pero se ha encontrado que: 1) el riesgo de padecer fibromialgia
entre familiares es 8.5 veces mayor que en la poblacin general, 2) es ms frecuente en pacientes con algunos
fenotipos genticos. Existe evidencia de disfuncin autonmica en pacientes con fibromialgia, describindose
consistentemente hiperactividad simptica. La disfuncin autonmica puede explicar algunas de las manifestaciones no
relacionadas con el dolor, como fatiga constante, trastornos del sueo, ansiedad, sndrome de intestino irritable, ojo
seco e incluso fenmeno de Raynaud.

Se ha observado mayor prevalencia en pacientes con antecedentes de situaciones traumticas en la infancia y

trastornos del estado de nimo, como ansiedad.

Existe evidencia de elevacin de citocinas, pptidos proinflamatorios y reactantes de fase aguda en algunos pacientes
con fibromialgia. Uno de los hallazgos ms consistentes es la presencia de sustancia P en el lquido cefalorraqude o, lo
cual favorece la transmisin de estmulos dolorosos.

La evaluacin inicial de un paciente con fibromialgia requiere de un interrogatorio y de la exploracin fsica completa a
fin de identificar una serie de enfermedades que pueden simular o complicar la fibromialgia, como hipotiroidismo,
espondilitis anquilosante, tendinitis, lupus eritematoso sistmico y artritis reumatoide. El diagnstico clnico se realiza
con base en la presencia de dolor generalizado de al menos 3 meses consecutivos, mientras que el nico criterio en la
exploracin fsica para el diagnstico se basa en la presencia de hipersensibilidad en al menos 11 de los 18 puntos
hipersensibles ( Figura 7.5.1).
 424

Figura 7.5.1 Localizacin de los 18 puntos hipersensibles establecidos por el

American College of Rheumatology en los criterios de fibromialgia.

Otros sntomas asociados a la fibromialgia son:

1. Neurolgicos (hipo o hipertona muscular, fasciculaciones, disfuncin temporomandibular).

2. Neurocognitivos (disminucin en la concentracin, afectacin de la memoria de corto plazo).
3. Fatiga.
4. Alteraciones del sueo.
5. Alteraciones autonmicas y neuroendocrinas.
6. Sensacin de tumefaccin matutina.
La exploracin fsica de los puntos hipersensibles debe realizarse con la presin suficiente para producir un cambio de 425
coloracin del lecho ungueal de rosado a plido (4 kg/cm 2); tambin debe hacerse de manera simtrica.

No hay estudios de laboratorio especficos que se apliquen en el paciente con fibromialgia primaria; en estos pacientes
la biometra hemtica, la velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva se encuentran dentro de los
lmites normales. En los pacientes con probable fibromialgia secundaria s se sugiere solicitar biometra hemtica,
velocidad de sedimentacin globular, enzimas musculares, pruebas de funcin heptica y tiroidea; es importante sealar
que stos tienen indicacin precisa.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar la funcin del sueo y eliminar los trastornos relacio nados con l. La
educacin del paciente en cuanto a la enfermedad es fundamental; se le debe ensear que tiene una enfermedad real,
de larga duracin, para la cual no hay tratamiento curativo. Tambin se le deben indicar cules son los factores
desencadenantes o responsables de las crisis (como el fro, la humedad, el sedentarismo o la hiperactividad fsica). Por
otro lado, es importante fomentar el ejercicio aerbico (de bajo impacto), de 30 min de duracin, dos a tres veces por
semana, de tal manera que logre incorporarlo a su estilo de vida.

Los tres objetivos fundamentales en el paciente con fibromialgia son: mejorar el sueo, suprimir o disminuir la fatiga, y
quitar o modular el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

A pesar de que la fibromialgia ocasiona incremento en la morbilidad y la discapacidad, no existen tratamientos

aprobados por la Food and Drug Administration (FDA).

Existe evidencia de que las alteraciones del sueo se relacionan con trastornos en el metabolismo de la serotonina en el
SNC, como bajos niveles de serotonina y secrecin baja de la hormona del crecimiento, lo cual se asocia con depresin,
dolor muscular y fatiga. La administracin de antidepresivos tricclicos promueve el sueo reparador e incrementa los
movimientos oculares no rpidos (fase 4 no-REM) del sueo y el efecto de las endorfinas para el alivio del dolor.
La administracin de amitriptilina y fluoxetina reducen el dolor y mejoran la funcin del paciente con fibromialgia. La 426
amitriptilina es un antidepresivo tricclico que inhibe la recaptura de serotonina y norepinefrina, mejora la calidad del
sueo, y disminuye el dolor y la fatiga. Se recomienda como tratamiento de primera lnea para la mejora de los
sntomas asociados con trastornos del sueo en dosis de 25 a 50 mg, 2 a 3 h antes de acostarse, o ciclobenzaprina en
dosis de 10 a 30 mg al acostarse; se debe vigilar la tolerabilidad debido a los efectos anticolinrgicos, antiadrenrgicos
y antihistaminrgicos que produce en los pacientes.

Para sntomas asociados como fatiga y depresin, se recomienda que en caso de no existir respuesta a antidepresivos
tricclicos se administren inhibidores de la recaptura de serotonina como fluoxetina (20 mg por la maana).

Ondansetrn es un antagonista del receptor 3 de la 5 hidroxitriptamina, el cual es muy til para el control del dolor,
especialmente porque disminuye el nmero de puntos sensibles en la mitad de los casos.

No hay evidencia de que la administracin de AINE sea til como terapia nica (varios antiinflamatorios tienen accin
especfica sobre la mdula espinal, bloqueando la sensibilidad excesiva al dolor, inducida por activacin de los
receptores de sustancia P y del glutamato), de manera que los AINE no forman parte de la terapia de primera eleccin
en pacientes con fibromialgia.

El uso de opioides se recomienda como estrategia para el alivio del dolor slo despus de agotar la respuesta de otros
tratamientos farmacolgicos.

La administracin de esteroides no slo no tiene efecto teraputico, si no que est contraindicada en el ma nejo de la
fibromialgia. La pregabalina tiene propiedades analgsicas y anticonvulsionantes; su uso est aprobado por la FDA en el
tratamiento de pacientes con dolor neuroptico perifrico, neuralgia posherptica y neuralgia.

En el Cuadro7.5.1 se muestra una relacin de los medicamentos indicados en el tratamiento de la fibromialgia en el

adulto.
Cuadro 7.5.1 Medicamentos indicados en el tratamiento de la fibromialgia en el adulto 427

Tiempo
Medicamento Dosis recomendada Presentacin Interacciones
de uso

Analgsicos

Alcohol, anticonvulsivantes, aspirina

Paracetamol 500 mg cada 6 h Tabletas 30 das
(AAS), isoniazida

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Diclofenaco 100 mg c/12 h Tabletas 30 das

Naproxeno 250-500 mg cada 12 h Tabletas 30 das Ketorolaco, aspirina, metotrexato,

anticoagulantes orales, ciclosporina

Sulindaco 200 mg c/12 h Tabletas 21 das

Analgsicos opioides

65 mg c/8 h 14 das Aumenta sus efectos depresivos con

Dextropropoxifeno Cpsulas
alcohol y con los antidepresivos tricclicos

Tricclicos, inhibidores de la recaptura de

Tramadol 50-100 g c/8 h Cpsulas 14 das
serotonina

Relajantes musculares benzodiacepnicos Efectos adversos

 Sedacin, mareo, temblor, posibilidad de
428
Diazepam 5-10 mg c/24 h Comprimidos 7 das
dependencia

Clonazepam 2 mg c/24 h Comprimidos 7 das

Antidepresivos tricclicos Efectos adversos

25-50 mg da, 2-3 h antes Estreimiento, retencin urinaria,

Amitriptilina de acostarse Cpsulas 3 meses sequedad de boca, visin borrosa,
cefalea, hipotensin ortosttica

Imipramina 75-150 mg da Grageas 3 meses

10-30 mg antes de 4
Ciclobenzaprina Tabletas semanas Somnolencia, sequedad de boca y mareo
acostarse

Inhibidores de la recaptura de serotonina Efectos adversos

20 mg por la maana para Incrementa el efecto de los depresores

depresin, para mejora del Cpsulas-
Fluoxetina 3 meses del sistema nervioso central. Se potencian
dolor dosis de 40-60 mg tableta
efectos de la digoxina y la warfarina

Aumenta el efecto de la warfarina;

Clorhidrato de 50 mg/da (dosis mxima disminuye la eliminacin de diazepam y
Cpsula 3 meses
sertralina 200 mg) sulfonilureas. No se recomienda
administracin con triptanos

Agonista receptor GABA Efectos adversos

 Aumenta el efecto de los depresores de
429
Cpsula 300
Gabapentina 300-600 mg c/8 h 30 das sistema nervioso central, como el alcohol,
mg
anticidos con aluminio y magnesio

Otros Efectos adversos

3-6
Tropisetrn 5 mg/da Tabletas Cefalea, diarrea y prdida de apetito>
meses

8 Mareo, somnolencia, euforia, boca seca,

Pregabalina 450 mg/da Tabletas semanas edema, perifrico, ganancia de peso

Sndrome de Kawasaki
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

mucocutneolinfonodular (sndrome de
Kawasaki).

INTRODUCCIN

El sndrome mucocutneo-linfonodular o sndrome de Kawasaki es una vasculitis aguda, autolimitada, de origen

desconocido, presuntamente infecciosa, caracterizada por fiebre, conjuntivitis bilateral sin secrecin, inflamacin de las
mucosas con eritema de los labios y de la mucosa oral, cambios en las extremidades con edema y eritema de manos y
pies, exantema, y linfadenopata cervical que ocurre de manera predominante en lactantes y preescolares.
DIAGNSTICO CLNICO
430
La fiebre es alta, con un patrn en agujas. Se presenta en forma remitente con picos, por lo general > 39 C, y se
resuelve en un periodo de 2 das si el tratamiento es adecuado; si por el contrario, ste es inadecuado, la fiebre puede
persistir por 11 das e incluso continuarse por 3 o 4 semanas o ms tiempo. El signo cl nico ms importante en los
primeros 10 das es la fiebre, la cual no responde a los antibiticos. El primer da de la fiebre se considera como el
primer da de la enfermedad.

En la fase aguda suele aparecer eritema de palmas y plantas e induracin firme (y en ocasiones dolorosa) de las manos
o pies. Dos o tres semanas despus del inicio de la fiebre tiende a ocurrir descamacin en la regin periungueal, la cual
puede extenderse a las palmas y plantas. Uno o dos meses despus del inicio es posible observar l as lneas de Beau
(surcos transversales profundos en las uas secundarios a la detencin temporal de su crecimiento por afeccin de la
matriz ungueal durante el proceso inflamatorio).

A los 5 das del inicio es comn que aparezca un exantema eritematoso que puede presentarse en diversas formas; la
ms frecuente es una erupcin maculopapular difusa inespecfica. El eritema, habitualmente extenso, se localiza en el
tronco y las extremidades y se acenta en la regin perineal, donde puede producirse una descam acin temprana.

La hiperemia conjuntival bilateral afecta de forma caracterstica a la conjuntiva bulbar y no se asocia a exudado, edema
conjuntival, ulceracin corneal ni a dolor.

Los cambios en la cavidad oral incluyen: eritema, sequedad, fisuras, descamacin, grietas y sangrado de los labios,
lengua aframbuesada y eritema difuso de la mucosa orofarngea.

La linfadenopata cervical suele ser unilateral y localizada en el tringulo cervical anterior; los ganglios son firmes, no
fluctuantes y sin eritema en la piel. Debe haber por lo menos una linfadenopata mayor de 1.5 cm de dimetro.

Se debe considerar el diagnstico de sndrome mucocutneo-linfonodular clsico ante la presencia de:

Fiebre persistente por 5 das o ms.

Cuatro o ms de los cinco criterios principales:
o Cambios en extremidades: en las primeras 2 semanas eritema en palmas y plantas, as como edema de manos y
pies; despus de la segunda semana, descamacin periungueal.
o Exantema polimorfo.
 o Hiperemia conjuntival bulbar bilateral sin exudado.
431
o Cambios en labios y cavidad oral: eritema, labios eritematosos y agrietados, lengua aframbuesada, e hiperemia
difusa en la mucosa oral y farngea.
o Linfadenopata cervical mayor de 1.5 cm de dimetro, habitualmente unilateral.
Exclusin de otras enfermedades con caractersticas similares.

La afeccin cardiovascular ocurre en la fase aguda de la enfermedad y contribuye a la morbilidad a largo plazo; puede
encontrarse:

Miocarditis (50%).
Derrame pericrdico (30%).
Enfermedad valvular (< 1%).
Arritmias auriculares o ventriculares.

La auscultacin cardiaca en la fase aguda puede revelar precordio hiperdinmico, taquicardia, ritmo de galope o soplo.

Las artralgias o artritis tienden a involucrar pequeas articulaciones (interfalngicas) en la primera semana de la
enfermedad, y grandes articulaciones (rodillas y tobillos) en la segunda.

Las manifestaciones gastrointestinales incluyen: vmito, diarrea, dolor, distensin abdominal, afeccin heptica
(elevacin de transaminasas), distensin alitisica aguda de la vescula biliar (dolor en hipocondrio derecho) y datos
clnicos de abdomen agudo.

En ocasiones se presentan manifestaciones neurolgicas, como convulsiones, alteraciones del estado de conciencia,
hemiplejia, parlisis facial, ataxia, sordera neurosensorial, infarto cerebral o derrame subdural.

Alrededor de 10% de los casos presentan criterios de diagnstico incompletos y cerca de 40% de los pacientes que
desarrollan alteraciones coronarias tienen presentaciones atpicas o incompletas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los pacientes se encuentran con anemia normoctica normocrmica y en casi todos hay elevacin de los reactantes de
fase aguda. En la segunda semana del padecimiento es comn la leucocitosis con neutrofilia, as como la elevacin de
las plaquetas de 1 000 000/mm 3 o ms. Se considera factor de riesgo para el desarrollo de aneurismas el hecho de que 432
la albmina srica sea menor a 3.5 mg/dL.

Los nios frecuentemente padecen piuria de origen uretral. En general, la leucocituria est dada por la presencia de
mononucleares.

Aproximadamente 30% de los pacientes registran elevacin de las aminotransferasas y slo una minora presenta
ictericia obstructiva por distensin aguda alitisica de la vescula biliar.

En algunos casos se encuentra en el lquido cefalorraqudeo: pleocitosis con normoglucorraquia y normoproteinorraquia;

sin embargo, no se debe hacer estudio de lquido cefalorraqudeo de manera rutinaria.

En el estudio del lquido sinovial puede encontrarse pleocitosis que va desde 12 000 hasta 300 000 clulas/mm 3 con
predominio de neutrfilos.

Los pacientes con sndrome mucocutneo-linfonodular desarrollan hipertrigliceridemia con disminucin de los niveles de
lipoprotenas de baja densidad (LDL) y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Asimismo, pueden presentar
alteraciones en el ECG consistentes en ondas R de bajo voltaje, prolongacin del intervalo PR y QT, y aplanamiento de la
onda T.

Para la deteccin de complicaciones cardiacas, se debe realizar ultrasonido transtorcico del corazn.

La radiografa de trax presenta anormalidades en cerca de 15% de los casos con imgenes de infiltrado intersticial
pulmonar y peribronquial; puede encontrarse tambin derrame pleural y ndulos pulmonares, adems de aneurismas
coronarios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial incluye procesos infecciosos, alrgicos, toxicolgicos y reumatolgicos, pero sobre todo
enfermedades exantemticas, como sarampin, infeccin por Streptococcus pyogenes, sndrome de choque txico,
escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson, artritis reumatoide juvenil sistmica, otras infecciones virales (adenovirus,
enterovirus, virus de Epstein-Barr), sndrome de piel escaldada por estafilococo, linfadenitis cervical bacteriana,
ricketsiosis, leptospirosis, e hipersensibilidad al mercurio (acrodinia).
TRATAMIENTO
433
El tratamiento de la fase aguda consiste en la supresin de la inflamacin a todos los niveles, en particular de la pared
arterial coronaria.

En los pacientes con sndrome mucocutneo-linfonodular debe administrarse inmunoglobulina G no modificada

intravenosa en dosis nica de 2 g/kg entre los das 5 y 10 del padecimiento. Se recomienda con ms de 10 das de
evolucin en: persistencia de fiebre, titulaciones altas de reactantes de fase aguda y presencia de aneurismas
detectados al momento del diagnstico clnico. La inmunoglobulina debe administrarse en infusin continua durante un
periodo de 12 h.

En pacientes con falla al tratamiento inicial se recomienda una segunda dosis de inmunoglobulina G no modificada en
dosis nica de 2 g/kg por va intravenosa.

Los esteroides son el tratamiento de eleccin para pacientes con sndrome mucocutneo-linfonodular refractario al
tratamiento con inmunoglobulina G no modificada intravenosa, por lo que se recomienda metilprednisolona a dosis de
30 mg/kg/da por va intravenosa en infusin de 2 a 3 h, y una vez al da por 3 das.

Se recomienda considerar el manejo con infliximab si falla el tratamiento con metilprednisolona.

El uso de aspirina (cido acetilsaliclico) se sustenta en sus propiedades antiinflamatorias y como antiagregante
plaquetario, que adems puede fungir como coadyuvante de la gammaglobulina humana normal para prevenir
complicaciones cardiacas. La forma en que se utiliza es la siguiente:

Dosis inicial de 80 a 100 mg/kg/da (en cuatro tomas) hasta 72 h.

Despus de la remisin de la fiebre, utilizar dosis de 3 a 5 mg/kg/da (en una sola toma) por 6 a 8 semanas.

Los pacientes con alteraciones cardiacas deben recibir aspirina hasta que se resuelva el aneurisma o disminuya el riesgo
de trombosis.

El Cuadro7.6.1 aborda detalles relevantes del tratamiento farmacolgico.

Cuadro 7.6.1 Tratamiento farmacolgico 434

Terapia Seguimiento y estudios

Nivel de riesgo Actividad fsica Estudios invasivos
farmacolgica de diagnstico

Nivel I sin cambios

Restriccin las primeras 6 a 8
coronarios en Ninguna despus de 6 a Evaluacin cardiovascular
semanas y posteriormente No se recomiendan
cualquier etapa de la 8 semanas cada 5 aos
actividad fsica normal
enfermedad)

Nivel II (ctasis
coronaria transitoria Restriccin las primeras 6 a 8
Ninguna despus de 6 a Evaluacin cardiovascular No se recomiendan
que remite o semanas y posteriormente
8 semanas cada 3 a 5 aos
desaparece despus actividad fsica normal
de 6 a 8 semanas)

< 11 aos: restriccin las

primeras 6 a 8 semanas 11-
Nivel III (aneurisma 20 aos: restriccin de la Evaluacin cardiovascular
Aspirina 3 a 5 mg/ anual con ecocardiograma
coronario de tamao actividad fsica si la prueba de Angiografa si algn
kg/da hasta que se Prueba de estrs cardiaco o
pequeo o mediano estrs cardiovascular resulta estudio no invasivo
documente la regresin gammagrama perfusorio
en una arteria positiva. Evitar deportes de sugiere isquemia
del aneurisma (dos al ao)
coronaria principal) contacto y de alto impacto
mientras se reciba medicacin
antiplaquetaria

Nivel IV (aneurisma Tratamiento Evitar deportes de contacto o Evaluacin cardiovascular Primera angiografa 6 a
coronario grande o antiplaquetario por de alto impacto; la cada 6 meses con 12 meses. Repetir sta
gigante o mltiples largo tiempo y recomendacin de otras ecocardiograma y si algn estudio no
complejos warfarina o heparina de actividades fsicas se basar electrocardiograma, y anual invasivo sugiere
aneurismticos en la bajo peso molecular en la prueba de estrs y en el con prueba de estrs de la isquemia
 misma arteria gammagrama de la perfusin funcin
435
coronaria, sin miocrdica cardiaca/gammagrama
obstruccin) perfusorio

Tratamiento a largo
plazo con aspirina a Evaluacin cardiovascular
Evitar deportes de contacto o
dosis baja, o heparina cada 6 meses con
alto impacto; la
de bajo peso molecular ecocardiograma y Se recomienda
Nivel V (obstruccin recomendacin de otras
si persisten los electrocardiograma, y anual angiografa para
de arterias actividades fsicas se basar
aneurismas gigantes; con prueba de estrs de la evaluar las opciones
coronarias) en la prueba de estrs y en el
considerar funcin teraputicas
gammagrama de la perfusin
bloqueadores para cardiaca/gammagrama
miocrdica
reducir el consumo de perfusorio
oxgeno miocrdico

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones derivadas de este sndrome son:

Aneurismas. Aparecen principalmente en las coronarias. Sin embargo, pueden presentarse en otras localizaciones;
las ms comunes son la arteria subclavia, la braquial, la axilar, la iliaca y las femorales, dandose ocasionalmente
las renales y la aorta abdominal.
Estenosis y trombosis coronaria.
Isquemia e infarto de miocardio. Principal causa de muerte; el riesgo ms alto ocurre en el primer ao a partir
del inicio del sndrome.
 436
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de sndrome de anticuerpos

antifosfolpidos primario en el adulto.

INTRODUCCIN

El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF) constituye una enfermedad protrombtica, autoinmune y s istmica,
que se caracteriza por la asociacin con trombosis vascular venosa y/o arterial, prdida fetal recurrente, alteraciones
hematolgicas (trombocitopenia o anemia hemoltica) y presencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes
(anticuerpos anticardiolipina, IgG o IgM, anticoagulante lpico o antiB2-glicoprotena 1).

El SAAF se define como la presencia de al menos un criterio clnico y un criterio de laboratorio (Cuadro 7.7.1).

Cuadro 7.7.1 Criterios de clasificacin del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos

Criterios clnicos

Uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa, o de pequeos vasos, confirmados de forma objetiva, que ocurren en
Trombosis vascular
cualquier tejido u rgano

Prdida fetal: una o ms muertes fetales inexplicables de un feto morfolgicamente normal a la semana 10 o ms de
gestacin; o uno o ms nacimientos prematuros de un feto morfolgicamente normal a la semana 34 o antes debido a
Complicaciones en
preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria grave; o tres o ms abortos espontneos consecutivos no explicados,
el embarazo
antes de la semana 10, una vez excluidas causas cromosmicas paternas o maternas y anormalidades hormonales o
anatmicas maternas

Criterios de laboratorio
 437
Anticuerpos Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o ms ocasiones,
anticardiolipina separados por al menos 6 semanas

Anticoagulante
lpico Anticuerpos anticoagulante lpico detectados en sangre en dos o ms ocasiones, separados por al menos 6 semanas

El intervalo sugerido de acuerdo con la revisin Sapporo se modific de 6 a 12 semanas entre los dos exmenes de laboratorio para anticardiolipinas y AL, y se agreg a los
anticuerpos antiB2-glicoprotena 1 isotipos IgG o IgM positivos en dos ocasiones

Las principales manifestaciones clnicas incluyen: livedo reticularis, trombosis venosa profunda de miembros plvicos,
trombocitopenia, migraa, anemia hemoltica, lceras cutneas, amaurosis fugaz, evento vascular cerebral,
microtrombosis pulmonar y embolia pulmonar.

TRATAMIENTO
TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA

La primera consideracin en los pacientes que presentan anticuerpos antifosfolpidos persistentemente positivos y que
no han desarrollado trombosis ser evitar o controlar factores de riesgo trombtico (Cuadro 7.7.2).

Cuadro 7.7.2 Factores de riesgo para tromboembolia venosa

Ciruga
Trauma (grave o lesin de extremidades plvicas)
Neoplasia activa u oculta
Tratamiento para cncer (hormonal, quimioterapia, inhibidores de angiognesis, radioterapia)
Compresin venosa
Tromboembolismo venoso previo
Edad avanzada
Embarazo y periodo posparto
Empleo de anticonceptivos orales que contienen estrgenos o terapia hormonal de reemplazo
 Modulador selectivo de receptor de estrgenos
438
Estimulantes de la eritropoyesis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Sndrome nefrtico
Desrdenes mieloproliferativos
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Obesidad
Trombofilia adquirida

Ante la presencia de anticuerpos antifosfolpidos persistentemente positivos se recomienda modificar factores de riesgo
trombtico e iniciar aspirina en dosis de 75 a 150 mg al da. Cuando hay embarazo (estado de hipercoagulabilidad) y
presencia de anticuerpos antifosfolpidos est indicado administrar aspirina.
TROMBOPROFILAXIS SECUNDARIA

El tratamiento inicial de la tromboembolia venosa en pacientes con SAAF primario consiste en administrar heparinas de
bajo peso molecular o no fraccionadas durante 5 das junto con warfarina. La dosis inicial de warfarina es entre 5 y 10
mg durante los primeros 2 das; el ajuste de dosis ser con base en la respuesta del INR.

En caso de que el INR sea de 2.0 o mayor durante las primeras tres dosis, se debe considerar reducir la dosis a la mitad
e investigar causas que incrementen el efecto de la warfarina. Se recomienda anticoagulacin prolongada y mantener un
INR entre 2.0 y 3.0 en un paciente con un primer episodio de trombosis venosa; cuando stas ocurren de manera
recurrente, se debe mantener un INR > 3 (rango 3 a 4).

La combinacin de aspirina y anticoagulante oral es una intervencin efectiva en comparacin con la administracin de
aspirina en monoterapia para la prevencin secundaria de la enfermedad. Se debe mantener la anticoagulacin durante
al menos 6 meses o ms en pacientes con alto riesgo de trombosis.
TROMBOSIS ARTERIAL

El evento vascular cerebral es la manifestacin tromboemblica arterial ms frecuente en el paciente con SAAF y el
riesgo de EVC isqumico recurrente es alto; este tipo de pacientes deben recibir warfarina y mantener un IN R > 3 (3 a
4).
INTERVENCIONES TERAPUTICAS
439
Las intervenciones teraputicas ms eficaces y seguras en el tratamiento de la tromboembolia venosa aguda y en la
prevencin de la tromboembolia recurrente durante el embarazo, consisten en el tratamiento con hep arina de bajo peso
molecular ms aspirina, lo cual debe considerarse como una opcin de tratamiento estndar para la prdida fetal
recurrente asociada con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos.

Las mujeres con SAAF y sin historia de trombosis deben recibir dosis profilcticas de heparina y dosis bajas de aspirina
durante el embarazo y el periodo posparto (6 a 8 semanas).

En embarazadas con tromboembolia venosa aguda se recomienda iniciar heparina de bajo peso molecular subcutnea,
en dosis ajustada, o heparina no fraccionada (bolo intravenoso, seguido de una infusin continua para mantener en
tiempo de tromboplastina parcial dentro de un rango teraputico por al menos 5 das) y se debe continuar con heparinas
de bajo peso molecular o no fraccionadas durante todo el embarazo hasta 24 h antes de la induccin electiva del trabajo
de parto.

Las mujeres con SAAF deben evitar el uso de anticonceptivos orales que contengan estrgenos; el dispositivo
intrauterino con levonorgestrel puede ser un mtodo de anticoncepcin de eleccin en mujeres que reciben
anticoagulantes orales.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se enviar a los siguientes pacientes al servicio de Medicina Interna/Reumatologa:

Paciente con evidencia de trombosis y TTP prolongado en ms de 6 s en relacin al testigo con intervalo de 12
semanas.
Mujeres con historia de prdidas fetales, parto prematuro o abortos en el primer trimestre con TTP prolongado ms
de 6 s en relacin al testigo.
Pacientes sin historia de trombosis y con presencia de anticuerpos antifosfolpidos positivos en ttulos moderados y
de forma persistente.
Pacientes con SAAF que a pesar de INR en rangos teraputicos presenten trombosis venosa/arterial recurrente.
Pacientes con diagnstico establecido de SAAF que durante el seguimiento desarrollen manifestaciones clnicas de
lupus eritematoso u otra enfermedad autoinmune.
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA
440
Se referir al primer nivel de atencin a los pacientes con SAAF primario, sin evidencia de trombosis al menos durante
un ao, con INR en rango teraputico y buen apego a tratamiento.

Se requiere mantener un control estricto y en rango teraputico de INR al menos una vez al mes.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Las complicaciones trombticas constituyen la principal causa de muerte y morbilidad grav e en pacientes con SAAF. La
principal complicacin de quienes llevan un tratamiento basado en anticoagulantes es la hemorragia (Cuadro 7.7.3). El
uso de warfarina para mantener un INR de 3 a 4 se asocia a hemorragias menores (Cuadro 7.7.4).

Cuadro 7.7.3 Interacciones farmacolgicas de la warfarina

Antagonizan el efecto anticoagulante de la warfarina

Alteran la absorcin de warfarina Colestiramina, colestipol, sucralfato

Incrementan su eliminacin Alcohol, barbitricos, carbamazepina, griseofulvina, rifampicina

Incrementan la sntesis de factores de Estrgenos, propiltiouracilo, vitamina K

coagulacin

Mecanismo desconocido Fenitona

Frmacos que potencian el efecto de la warfarina

Ingestin aguda de alcohol, alopurinol, amiodarona, cloranfenicol, cimetidina, claritromicina,

Inhiben eliminacin metablica de
disulfiram, eritromicina, fluconazol, metronidazol, miconazol, omeprazol, fenilbutazona,
warfarina
antidepresivos tricclicos, propafenona, trimetoprimsilfametoxazol, voriconazol
 Aumentan catabolismo de factores de
441
Andrgenos (danazol), tiroxina
coagulacin dependientes de vitamina K

Disminuyen la sntesis de factores de

Cefazolina, quinidina
coagulacin

Potencian el efecto anticoagulante sin

Cefalosporinas de 2 y 3 generacin, clofibrato, heparina
afectar niveles plasmticos de warfarina

Desplazan la warfarina de su unin a

cido nalidxico, fenitona
protenas

Esteroides anablicos, ciprofloxacino, fenofibrato, gemfibrozilo, glucagn, fenitona, rosuvastatina,

Mecanismo no establecido
tamoxifeno, testosterona, tetraciclina, vitaminas A y E megadosis

Cuadro 7.7.4 Estrategias para corregir sobreanticoagulacin con warfarina

Gravedad de la Vitamina K (no esperar una correccin por al menos 16 a

INR Warfarina/plasma fresco congelado
hemorragia 24 h)

Hemorragia no
<5 Disminuir u omitir la dosis No aplica
significativa

1 a 2.5 mg VO; si se requiere una correccin rpida debido

5.0 a Omitir 1 o 2 dosis y disminuir dosis; si el riesgo de a ciruga urgente, se puede administrar > 5 mg VO, y si el
8.9 sangrado es alto, omitir una dosis y dar vitamina K INR persiste elevado, se puede dar dosis adicional de 1 a 2
mg

>9 Administrar vitamina K y disminuir la dosis 2.5 a 5 mg VO

 Hemorragia grave con Administrar vitamina K, en asociacin con plasma
442
No
cualquier elevacin de fresco congelado (15 mL/kg), complejo 10 mg IV en infusin lenta; se puede repetir cada 12 h
aplica
INR protrombnico activado o factor VIIa recombinante

Administrar vitamina K, en asociacin con plasma

Hemorragia que No 10 mg IV en infusin lenta; se puede repetir en caso
fresco congelado (15 mL/kg), complejo
amenaza la vida aplica necesario, dependiendo del INR
protrombnico activado o factor VIIa recombinante

La administracin de warfarina entre la semana 6 y 12 del embarazo provoca embriopata caracterstica, que incluye
hipoplasia nasal, puente nasal deprimido, bajo peso, defectos visuales, acortamiento de extremidades, retardo del
desarrollo, convulsiones, sordera, escoliosis, defecto cardiovascular y muerte; es as que en mujeres que reciben
warfarina y se embarazan se debe sustituir sta por heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular.

Miastenia grave en el adulto

GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de la miastenia grave en el

adulto.

INTRODUCCIN

La miastenia grave es una enfermedad neuromuscular, autoinmune y crnica mediada por autoanticuerpos contra el
receptor nicotnico de acetilcolina (AChR), los cuales generan disminucin o bloqueo de estos receptores en la
membrana postsinptica en la unin neuromuscular. Los sntomas principales son debilidad muscular fluctuante y fatiga
de msculos estriados voluntarios; los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados.

Se puede clasificar de acuerdo con la edad de inicio (neonatal o del adulto), la presencia o ausencia de anticuerpos
antiAChR (seropositiva o seronegativa), la gravedad (ocular, generalizada o crisis miastnica) y su etiologa (adquirida,
neonatal transitoria, inducida por frmacos y congnita).
 443
CLASIFICACIN CLNICA (MODIFICADA) DE GRAVEDAD DE LA MIASTENIA GRAVE

En el Cuadro 7.8.1 se muestra la clasificacin clnica de gravedad de la miastenia grave.

Cuadro 7.8.1 Clasificacin clnica

Clasificacin de Osserman

Enfermedad localizada no progresiva (miastenia ocular)

Enfermedad generalizada de presentacin gradual (involucra a ms de un grupo de msculos estriados. Esqueltica y bulbar)
Enfermedad generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave
Enfermedad grave tarda (suele desarrollarse 2 aos o ms despus de los sntomas en la categora 1 o 2)
Atrofia muscular (no por desuso) que se torna en enfermedad generalizada tarda; est restringida a msculos esquelticos y suele relacionarse con la
duracin de la enfermedad y la severidad clnica (miopata miastnica)

Clasificacin de la fundacin Amrica

Clase I Miastenia ocular

Clase II Debilidad leve de msculos no oculares
Clase III Debilidad moderada de msculos no oculares
Clase IV Debilidad grave de msculos no oculares
Clase V Requiere intubacin, con o sin ventilacin mecnica
Clase II-IV se dividen en subgrupos: a) predomina debilidad de msculos del tronco y extremidades, b) predomina debilidad bulbar

Recientemente se ha detectado la presencia de anticuerpos contra el receptor tirosincinasa muscula r especfico (MuSK)
en un grupo de pacientes seronegativos.
SUBTIPOS CLNICOS DE MIASTENIA GRAVE
444
En el Cuadro 7.8.2 se describen los subtipos clnicos de miastenia grave.

Cuadro 7.8.2 Subtipos clnicos de miastenia grave

Edad de
Histologa Asociacin
presentacin Autoanticuerpos Comentarios
tmica HLA
(aos)

Presentacin DR3-B8, DR9

< 40 Hiperplasia AChR Relacin hombre-mujer 1:3
temprana (en Asia

Anticuerpos antirreceptor
Presentacin
> 40 Normal AChR, antirreceptor ianodina DR2-B7 rinodina se asocian con
tarda
enfermedad grave

AChR, receptor ianodina, Puede estar asociado con otros

Timoma 40-60 Neoplasia No identificado
KCNA4 sndromes paraneoplsicos

Predominio femenino, debilidad

MuSK < 40 Normal MuSK DR14-DQ5 selectiva: orofaringe facial y
respiratoria

Seronegativa Hiperplasia en Anticuerpos contra receptor

Variable No identificado
generalizada algunos agrupado AChR en 66%

Adultos (EU y
Bw46 (en
Ocular Europa) Infancia Desconocido AChR en 50% Baja afinidad a anticuerpos AChR
China)
(Asia)
Las manifestaciones clnicas demuestran debilidad muscular sin cambios en la capacidad sensorial del individuo; las 445
principales son: diplopa, ptosis unilateral, debilidad progresiva de los msculos masticatorios, disfona de esfuerzo,
afeccin de msculos respiratorios, y debilidad de la musculatura bulbar (la disfagia de esfuerzo y la debilidad del
paladar producen regurgitacin nasal), facial, de los msculos del cuello, de la musculatura de los hombros y de la
cintura plvica sin arreflexia ni amiotrofia. En la miastenia grave existe la posibilidad de asociacin con otras
enfermedades inmunes.

TRATAMIENTO

Los inhibidores de acetilcolina son frmacos de primera lnea en el manejo de todas las formas de miastenia grave; su
mecanismo de accin es a travs de la degradacin de acetilcolina en la unin neuromuscular ( Cuadro 7.8.3).

Cuadro 7.8.3 Tratamiento farmacolgico

Tratamiento Dosis Comentarios

Tratamiento sintomtico

Ocasiona deterioro en algunos pacientes con anticuerpos

Piridostigmina 30-90 mg cada 4 a 6 h
antiMuSK

Tratamiento de corto plazo

Recambio plasmtico 4-6 recambios en das alternos Tratamiento de eleccin en crisis miastnica

Inmunoglobulina
1 g/kg (2-5 das) Tratamiento de eleccin en exacerbacin
intravenosa

Tratamiento de largo plazo

 0.75-1 mg/kg/da o 60-100 mg en das alternos
446
Tratamiento de primera lnea; se recomienda el uso de dosis
Prednisona (incremento gradual) o 20-40 mg/da en miastenia
altas en periodos cortos debido a sus efectos secundarios
ocular

Azatioprina 2-3 mg/kg/da Tratamiento de primera lnea; ahorrador de esteroide

Micofenolato de
2-2.5 g/da dividido en dos dosis
mofetilo

Ahorrador de esteroide en pacientes intolerantes o que no

Ciclosporina 4-6 mg/da dividido en dos dosis
responden a azatioprina o mofetilmicofenolato

En pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina,

Tacrolimus 3-5 mg/da
micofenolato de mofetilo o ciclosporina

Ciclofosfamida 500 mg/m2 de superficie corporal Miastenia grave o refractaria

2 1 000 mg intravenoso (en intervalos de 2

Rituximab Miastenia grave o refractaria
semanas)

Se debe preferir el uso de piridostigmina sobre efedrina, con dosis inicial de 15 a 30 mg cada 4 a 6 h; la presencia de
bradiarritmia, enfermedad respiratoria reactiva e hipertrofia prosttica son contraindicaciones relativas.
CRISIS MIASTNICA

La crisis miastnica es una emergencia mdica que se deriva de una debilidad grave de los msculos respiratorios, de
los msculos de la va area superior (miastenia bulbar) o de ambos. La infeccin (resp iratoria, urinaria o
gastrointestinal) es el principal factor precipitante. Sin embargo, tambin puede ocurrir por enfermedad generalizada
pobremente controlada; uso concomitante de ciertos antibiticos (aminoglucsidos, quinolonas, macrlidos), relajantes
musculares, benzodiazepinas, bloqueadores o antiarrtmicos; ciruga; estrs emocional; incremento de la temperatura,
e hiper o hipotiroidismo.
La inmunoglobulina intravenosa es una intervencin teraputica de primera eleccin en el tratamiento de la cri sis 447
miastnica; es efectiva para el tratamiento de la exacerbacin aguda, el manejo a corto plazo de la miastenia grave y
previo a la realizacin de timectoma. Se recomienda su uso a dosis de 1 g/kg de peso en una sola aplicacin. Los
principales efectos adversos incluyen fiebre, cefalea, transaminasemia e incremento en el nivel de la creatinina srica.
Antes de la inmunoglobulina intravenosa se aconseja administrar paracetamol (500 mg) y difenhidramina (50 mg) va
oral.

El recambio plasmtico es un procedimiento seguro y efectivo verle a la persona el estado de visin clara y prevenir el
desarroen el control de los sntomas de pacientes con miastenia grave mollo o limitar la gravedad de la miastenia
generalizada. derada a grave que no responden a tratamiento inmunosupresor. El efecto teraputico de afresis
(recambio plasmtico e inmunoabprina son benficos para reducir el riesgo de progresin a una sorcin) puede
atribuirse a tres mecanismos: reduccin intravascular inmediata de la concentracin de anticue rpos, redistribucin de
autoanticuerpos y cambios inmunomoduladores. Los efectos secundarios comunes de la plasmafresis incluyen
hipotensin, parestesias, infecciones y eventos trombticos y hemorrgicos.
MIASTENIA OCULAR

Los objetivos del tratamiento en la miastenia ocular son devolverle a la persona el estado de visin clara y prevenir el
desarrollo o limitar la gravedad de la miastenia generalizada.

Los estudios sugieren que los corticoesteroides y la azatioprina son benficos para reducir el riesgo de progresin a una
miastenia generalizada. El uso de piridostigmina se puede iniciar a dosis de 30 a 60 mg tres veces al da e incrementar
entre 90 y 120 mg cada 4 h por da. Los esteroides pueden indicarse a una dosis inicial de 10 a 20 mg/da e incrementar
de 5 a 10 mg cada tercer da hasta que la diplopa y la ptosis mejoren significativamente; la dosis mxima es de 60 a 80
mg/da, y se debe realizar reduccin gradual y lenta hasta 20 mg/da despus de la resolucin de los sntomas. Los
principales efectos de los esteroides son: incremento de peso corporal, retencin de lquidos, hipertensin, diabetes,
ansiedad, depresin, insomnio, psicosis, glaucoma, catarata, hemorragia gastrointestinal, miopata, incremento de la
susceptibilidad a infecciones y necrosis sea avascular.
MIASTENIA GRAVE GENERALIZADA
448
El tratamiento con corticoesteroides (preferentemente prednisolona) ofrece un beneficio significativo a corto plazo. Los
esteroides administrados va oral pueden considerarse como frmacos de primera lnea c uando se requiere el uso de
inmunosupresores en el tratamiento de miastenia grave; se recomienda iniciar a dosis bajas (10 a 25 mg en das
alternos) e incrementar de manera gradual las dosis 10 mg por dosis hasta 60 a 80 mg en das alternos; cuando hay
remisin (por lo general en 4 y 16 semanas), la dosis debe reducirse lentamente hasta alcanzar la dosis mnima efectiva
en das alternos.
AZATIOPRINA, CICLOSPORINA, METOTREXATO, CICLOFOSFAMIDA, TACROLIMUS

Se recomienda el uso de azatioprina en asociacin con esteroides en aquellos pacientes en los que es necesario emplear
inmunosupresin a largo plazo, esto con la intencin de reducir al mximo la dosis de esteroide.

El metotrexato debe emplearse en casos seleccionados de miastenia grave que no responden a inm unosupresores de
primera eleccin.

El tacrolimus es el frmaco de segunda lnea en aquellos pacientes que no toleran la azatioprina o no responden a ella.
Debe considerarse en pacientes con miastenia grave pobremente controlada, en especial en pacientes co n anticuerpos
anti-RyR.
OTROS

El micofenolato de mofetilo es el frmaco de segunda lnea en los pacientes que no toleran la azatioprina o no
responden a ella.

El rituximab es til en el tratamiento de pacientes con miastenia grave refractaria, y no est ne cesariamente
contraindicado en pacientes tratados por timoma.
TIMECTOMA

La timectoma forma parte del tratamiento integral del paciente con miastenia grave; aumenta la sobrevida global y
tambin conlleva una mejora en lo concerniente a la parte clnica y la tasa de remisin. Hay varias tcnicas quirrgicas:
esternotoma completa o parcial, abordaje transcervical y toracoscopia.

Las indicaciones para realizar timectoma en pacientes con miastenia grave incluyen:
 Aquellos entre 15 y 60 aos de edad con miastenia grave generalizada.
449
Quienes se encuentran estables con miastenia grave mode rada a grave.
Los que tienen enfermedad ocular resistente.
Los mayores de 60 aos que no responden al tratamiento mdico y tienen contraindicaciones para la terapia con
esteroides.

Nefropata lpica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
nefropata lpica en pacientes mayores
de 18 aos de edad.

INTRODUCCIN

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad reumtica, crnica, autoinmune y multisist mica, caracterizada
por la produccin de anticuerpos contra distintos antgenos propios del individuo. Se desconoce qu la causa, pero se ha
vinculado a su patogenia la participacin de factores inmunolgicos, genticos, ambientales y hormonales. La expre sin
de la enfermedad es pleomrfica, con mltiples manifestaciones clnicas y bioqumicas, cursando con exacerbaciones y
remisiones parciales, lo que provoca dao acumulado en rganos especficos. Afecta de manera predominante a mujeres
jvenes en edad frtil, con una relacin mujer-hombre de 9:1, y se conoce cierta predisposicin en algunos grupos
tnicos, principalmente afroamericanos y afrocaribeos.

Hasta 60% de los pacientes con LES desarrollan afeccin renal, usualmente dentro de los primeros 5 aos de
presentacin de la enfermedad, y de stos, 10 a 20% desarrollan enfermedad renal terminal. El promedio de sobrevida
en los pacientes con LES es de 95 a 100% a los 5 aos.

La nefritis lpica (NL) constituye una de las principales manifestaciones clnicas del paciente con LES y representa un
predictor de pobre pronstico que influye en la morbilidad y mortalidad de manera directa e indirecta a travs de las
complicaciones derivadas del manejo inmunosupresor. Las manifestaciones son variables, y van desde u na proteinuria
leve asintomtica hasta una glomerulonefritis rpidamente progresiva, con insuficiencia renal. La mayora de los 450
pacientes con nefropata lpica tienen evidencia histolgica de dao renal, aunque muchos de ellos no presentan
hallazgos clnicos sugestivos de compromiso renal.

Para determinar nefritis lpica (sensibilidad 95%), el paciente debe presentar al menos uno de los siguientes criterios:

1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial Clase IIb, proliferativa difusa o membranosa .
2. Disminucin de 30% en la depuracin de creatinina en el periodo de un ao en un paciente con lupus activo.
3. Proteinuria > 1 g en orina de 24 h.

Tambin debe tener al menos tres de los siguientes criterios durante un periodo de seguimiento de 12 meses:

1. Albumina srica < 3 g/dL.

2. Proteinuria sostenida 2+ a 4+.
3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos, eritrocitarios en orina.
4. Hematuria persistente (> 5 eritrocitos por campo de alto poder en orina).

De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology (ACR), la enfermedad renal se establece si hay
proteinuria persistente (> 0.5 g/da o > 3+) o cilindros celulares de cualquier tipo.

Dentro de las caractersticas clnicas del paciente con nefritis lpica se han reportado los siguientes datos y frecuencias:
proteinuria (100%), sndrome nefrtico (45 a 65%), cilindros granulares (30%), cilindros eritrocitarios (10%),
hematuria microscpica (80%), hematuria macroscpica (1 a 2%), funcin renal disminuida (40 a 80%), falla renal
aguda (1 a 2%) e hipertensin arterial sistmica (15 a 50%).

La adecuada interpretacin de un examen general de orina requiere de dos aspectos bsicos: 1) anlisis inmediato de la
muestra (primeros 30 min) que limite el sobrecrecimiento bacteriano y, 2) evitar la refr igeracin de las muestras debido
a que esto puede producir la precipitacin de los cristales.

La hematuria y la piuria estril por s solas pueden traducir dao renal glomerular temprano, y si se aade proteinuria
se incrementa el valor predictivo para el desarrollo de glomerulonefritis lpica.
La identificacin de eritrocitos dismrficos urinarios, cilindros granulosos y proteinuria son hallazgos que proporcionan 451
evidencia de inflamacin glomerular activa o tubulointersticial. La proteinuria es un hallazgo que indica presencia de
enfermedad glomerular lpica, no necesariamente severidad. En general, la proteinuria en rangos nefrticos > 3.5 g/da
refleja afeccin difusa de la pared capilar glomerular y se observa en pacientes con glomerulonefritis prolifera tiva difusa
o membranosa. La determinacin de creatinina srica es un indicador prctico para identificar anormalidades en la tasa
de filtracin glomerular; sin embargo, es poco sensible, ya que su nivel srico se modifica en funcin de la masa
muscular, edad y tasa de filtracin glomerular.

La medicin de la capacidad depuradora del rin se puede realizar mediante diversos procedimientos que tienen varios
grados de complejidad y certeza, como aclaramiento de: insulina, cido paraaminobutrico, urea, idota lamato, creatinina
con administracin simultnea de cimetidina, e istopos radiactivos ( 51Cr, 99
mTc). Estas pruebas tienen mayor exactitud
para evaluar tasa de filtracin glomerular. Una tasa de filtracin glomerular estimada menor a 60 mL/min/1.73 m 2 se
asocia con incremento en el riesgo de deterioro de la funcin renal, progresin a falla renal y muerte prematura por
enfermedad cardiovascular.

Durante el estudio y la exploracin fsica del paciente con afeccin renal se debe investigar la presencia de ede ma,
hipertensin arterial sistmica, incremento del nitrgeno ureico y la creatinina srica, incremento de la proteinuria en
orina de 24 h y disminucin de la albmina srica debido a que se asocian con un peor desenlace de la funcin renal y
se correlacionan con glomerulopatas grado IV y V segn la OMS.

El ultrasonido renal es un estudio de imagen de primera lnea en la evaluacin del paciente con enfermedad renal;
permite identificar trastornos obstructivos, evaluar el tamao y la simetra renal, e ident ificar enfermedad poliqustica.

En la evaluacin de la funcin renal y el seguimiento se recomienda solicitar: examen general de orina, citologa
urinaria, determinacin de creatinina srica y proteinuria en orina de 24 h, ultrasonido renal, determinacin de
anticuerpos antiDNA de doble cadena, C3, C4 y antiC1q.

Los anticuerpos antiDNA producen dao renal a travs de lesin directa sobre antgenos in situ (DNA, histonas,
ncleos), componentes de la membrana basal glomerular (laminina, colgeno IV y sulfato de heparn) o a travs de la
formacin previa de complejos inmunes con nucleosomas que se depositan posteriormente sobre la membrana basal
glomerular con la que se establecen puentes de histona.
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO
452
En el paciente con sospecha de nefritis lpica, la biopsia renal es til para: confirmar el diagnstico, evaluar la actividad
y cronicidad de la enfermedad, determinar el pronstico, y determinar el tratamiento inmunosupresor ms apropiado.
Debe realizarse biopsia renal en todos los pacientes con lupus eritematoso sistmico que presenten hematuria
glomerular, proteinuria > 0.5 g/da, deterioro de la funcin renal, sndrome nefrtico y/o nefrtico, o sedimento urinario
activo.

En el Cuadro7.9.1 se muestra la clasificacin morfolgica de la nefritis lpica de acuerdo con la OMS, en tanto que en el
Cuadro 7.9.2 se presenta la clasificacin de la nefritis lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa/Sociedad de
Patologa Renal.

Cuadro 7.9.1 Clasificacin morfolgica de la nefritis lpica de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud

Glomrulo normal

Ningn hallazgo por todas las tcnicas

Clase I Normal

Normal por microscopia de luz, pero evidencia de depsitos por microscopia electrnica o
inmunoflourescencia

Proliferacin mesangial o hipercelularidad leve

Clase II Nefropata mesangial
Proliferacin mesangial leve

Glomerulonefritis Lesiones necrosantes activas

Clase III proliferativa focal (y

segmentaria)
Lesiones esclerosantes

Clase IV Glomerulonefritis Sin lesiones segmentarias

 proliferativa difusa Con lesiones necrosantes activas
453

Con lesiones activas y esclerosantes

Glomerulonefritis membranosa pura

Asociada a lesiones clase II

Glomerulonefritis
Clase V
membranosa difusa
Asociada a lesiones clase III

Asociada a lesiones clase II

Glomerulonefritis
Clase VI
esclerosante avanzada

Cuadro 7.9.2 Clasificacin de nefritis lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa/Sociedad de Patologa Renal

Clase Hallazgos

Nefritis lpica con

Clase Glomrulos normales en microscopia ptica, depsitos inmunes mesangiales en
cambios mesangiales
I inmunoflourescencia
mnimos

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado de expansin de la matriz mesangial por microscopia

Clase Nefritis lpicamesangia de luz, con depsitos inmunes y mesangiales. Pueden observarse depsitos aislados subepiteliales o
II proliferativa subendoteliales visibles por inmunoflourescencia o microscopia electrnica, pero no por microscopia
de luz
 Focal activa o inactiva. Glomerulonefritis extra o endocapilar segmentaria o global, que afecta
454
menos de 50% de todo el glomrulo, tpicamente con depsitos inmunes locales subendoteliales,
con o sin alteraciones mesangiales

A: lesiones activas (nefritis lpica proliferativa focal)

Clase Nefritis lpica focal
III

A/C: lesiones activas y crnicas (nefritis lpica proliferativa focal y esclerosante)

C: lesiones crnicas inactivas con esclerosis glomerular (nefritis lpica focal esclerosante)

Activa o inactiva difusa. Glomerulonefritis extra o endocapilar segmentaria o global, que

compromete igual o ms de 50% del glomrulo, depsitos inmunes subendoteliales difusos, con o
sin alteraciones mesangiales

Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL proliferativa difusa segmentaria

Clase Nefritis lpica difusa

IV Clase IV-G (A) Lesiones activas: NL proliferativa difusa global

Clase IV-S Lesiones activas y crnicas: NL proliferativa y esclerosante difusa segmentaria

A/C lesiones activas y crnicas: NL proliferativa y esclerosante difusa global

 455
Clase IV-S (C) Lesiones inactivas crnicas con esclerosis: NL esclerosante difusa segmentaria

Clase IV-G (C) Lesiones inactivas crnicas con esclerosis: NL esclerosante difusa global

Depsitos inmunes subepiteliales segmenarios o globales o sus secuelas morfolgicas por

Clase Nefritis lpica
microscopia de luz, microscopia electrnica o inmunoflourescencia con o sin alteraciones
V membranosa
mesangiales. NL

Clase Nefritis lpica

90% de los glomrulos o ms estn esclerosados globalmente sin actividad residual
VI esclerosante avanzada

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Una presin arterial > 130 mm Hg se asocia a enfermedad renal crnica en pacientes no diabticos con proteinuria > 1
g/ da. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) reducen la tasa de progresin de
microalbuminuria. La dislipidemia puede contribuir a progresin renal, pero el empleo de estatinas logra retrasar la
progresin a enfermedad renal crnica (Cuadro 7.9.3).

Cuadro 7.9.3 Medicamentos indicados en el tratamiento de la nef ritis lpica

Dosis Periodo
Principio activo Presentacin Efectos adversos Interacciones Contraidicaciones
recomendada de uso

Acido Oral Tabletas 1a2 Temblor, insomnio, Aciclovir y Pacientes con

micofenlico aos cefalea, hipertensin, ganciclovir hipersensibilidad al
456
hiperglucemia, favorecen su mofetilo
hipercolesterolemia, toxicidad; la
hipofosfatemia, colestiramina y el
Adultos 1 g cada Cada tableta hipopotasiemia, hidrxido de
12 h, 72 h contiene predispone a aluminio y
despus de la micofenolato de infecciones magnesio
ciruga mofetilo 500 mg sistmicas, anemia, disminuyen su
trombocitopenia, absorcin y pueden
leucopenia, afectar la eficacia
reacciones alrgicas de anticonceptivos
hormonales

Oral
Anorexia, nusea,
Hipersensibilidad a
vmito, pancreatitis, Con alopurinol se
Adultos, como la aziatioprina y en
fiebre, leucopenia, inhibe su
inmunosupresor pacientes
anemia, biotransformacin y
para trasplante previamente
Cada tableta pancitopenia, aumentan sus
1-5 mg/kg de 6 meses tratados con
Azatioprina contiene infecciones, efectos adversos.
peso a 1 ao agentes
azatioprina 50 mg hemorragias, Puede antagonizar
corporal/da; la alquilantes.
hepatotoxicidad, el bloqueo muscular
dosis se reduce Lactancia,
reacciones de producido por
de acuerdo con infecciones
hipersensibilidad pancuronio
la respuesta y la sistmicas
inmediata
tolerancia

Oral Grageas; cada Anorexia, nusea, Fenobarbital, Hipersensibilidad a

gragea contiene: vmito, estomatitis fenitona, hidrato la ciclofosfamida.
6 meses
Ciclofosfamida Adultos 40 a 50 ciclofosfamida aftosa, enterocolitis, de cloral, Mujeres
a 2 aos
mg/kg en dosis monohidratada ictericia, fibrosis corticoesteroides, embarazadas,
nica o en 2 a 5 equivalente a 50 pulmonar, cistitis alopurinol, mujeres lactando y
 dosis mg de hemorrgica, cloranfenicol, en pacientes
457
Mantenimiento 2 ciclofosfamida leucopenia, cloroquina, mielosuprimidos o
a 4 mg/kg tromocitopenia, imipramina, con infecciones
diarios por 10 azoodpermia, fenotiazinas,
das amenorrea, alopecia, vitamina A;
hepatitis succinilcolina y
doxorrubicina
Intravenosa La
favorecen efectos
dosis parenteral
adversos
de ciclofosfamida Solucin
depende de la inyectable; cada
indicacin frasco liofilizado
teraputica, las contiene:
condiciones ciclofosfamida
clnicas del monohidratada
paciente y del equivalente a 200
juicio del mdico mg de
especialista ciclofosfamida

Con
Puede causar
aminoglucsidos,
Cpsula de nefrotoxicidad. Hay
Temblor, cefalea, anfotericina B,
gelatina blanda; diferencias entre el
hiperplasia gingival, cotrimoxazol o
cada cpsula rechazo del
nusea, vmito, AINE aumentan la
contiene trasplante y
6 meses diarrea, dolor nefrotoxicidad. Con
Ciclosporina Oral ciclosporina nefrotoxicidad por
a 1 ao abdominal, azatioprina,
modificada o ciclosporina; deben
hipertricosis, corticoesteroides,
ciclosporina en de monitorearse
disfuncin heptica, ciclofosfamida y
microemulsin todas las reas en
fatiga verapamilo
100 mg las que se conoce
aumenta la
efecto adverso
inmunosupresin
 Con
458
carbamazepina,
isoniazida,
fenobarbital,
fenitona y
rifampicina
disminuye el efecto
inmunosupresor

Adultos y nios,
15 mg/kg de
peso corporal, 4 Con ketoconazol,
a 12 h antes del amfotericina B,
trasplante y diltiazem,
durante 1 a 2 eritromicina,
semanas del imipenem,
posoperatorio; cilastatina,
disminuir metoclopramida y
gradualmente en prednisona
5% semanal aumentan las
hasta obtener concentraciones
una dosis de sanguneas de
mantenimiento ciclosporina
de 5-10 mg/kg
de peso da

Oral Hepatotoxicidad, La administracin Hipersensibilidad al

Comprimido; cada
sepsis, de colestiramina o frmaco o a los
comprimido
Adultos iniciar 6 meses inmunosupresin, carbn activado componentes de la
Leflunomida contiene
con dosis de a 1 ao leucopenia, reduce las frmula,
leflunomida 20
carga 100 pancitopenia, concentraciones insuficiencia
mg
mg/da durante 3 sndrome de Steven plasmticas del M1. heptica grave,
 das; dosis de Johnson No se recomienda VIH/SIDA, displasia
459
mantenimiento la vacunacin con de la mdula sea,
20 mg/da vacunas de infecciones graves
organismos vivos. o crnicas no
Cuando se est controlables
considerando la
administracin de
alguna vacuna viva
despus de haber
suspendido el
tratamiento con
leflunomida, debe
tomarse en cuenta
la prolongada vida
media de sta

La administracin
de colestiramina o
carbn activado
Hipersensibilidad al
reduce las
frmaco o a los
concentraciones
Oral. Adultos Hepatotoxicidad, componentes de la
plasmticas del M1.
iniciar con dosis Comprimido; cada sepsis, frmula,
No se recomienda
de carga 100 comprimido inmunosupresin, insuficiencia
la vacunacin con
Leflunamida mg/da durante 3 contiene 3 das leucopenia, heptica grave,
sustancias que
das; dosis de lefunamida100 pancitopenia, VIH/SIDA, displasia
empleen
mantenimiento mg sndrome de Steven de la mdula sea,
organismos vivos.
20 mg/da Johnson infecciones graves
Cuando se est
o crnicas no
considerando la
controlables
administracin de
alguna vacuna viva
despus de haber
 suspendido el
460
tratamiento con
leflunamida, debe
tomarse en cuenta
la prolongada vida
media de sta

Efecto disminuido
por barbitricos;
fenitona,
rifampicina,
Intramuscular, Catarata subcapsular carbamazepina y
intravenosa posterior, hipoplasia rifabutina
(lenta) suprarrenal, aumentan el riesgo
Solucin
sndrome de Cushing, de sangrado
inyectable
obesidad, gastrointestinal
Cada frasco Tuberculosis activa,
osteoporosis, con: AINE,
mpula con diabetes mellitus,
gastritis, salicilatos, alcohol
liofilizado infeccin sistmica,
contiene: superinfecciones,
6 meses lcera pptica,
Metilprednisolona Adultos: 10 a succinato sdico glaucoma, coma
a 1 ao crisis hipertensiva,
250 mg cada 4 de hiperosmolar,
insuficiencia
h. Inicial 30 metilprednisolona hiperglucemia, Reduce efectos de:
heptica y/o renal,
mg/kg de peso equivalente a 500 catabolismo antidiabticos
inmunodeprimidos
corporal; mg de muscular, orales, derivados
mantenimiento metilprednisolona cicatrizacin cumarnicos
de acuerdo con retardada, retraso en
cada particular el crecimiento en
nios

Nios: 1 a 2 Aumento de
mg/kg de peso hipopotasiemia con
corporal/da riesgo de toxicidad
dividido en con: amfotericina B
 cuatro tomas y diurticos
461
eliminadores de
potasio. Aumento o
reduccin de
anticoagulantes
orales

Intravenosa Actualmente
existen datos
limitados sobre las
Vrtigo, sensacin de
posibles
hinchazn en la
interacciones
lengua y garganta,
Solucin medicamentosas Hipersensibilidad al
fiebre, escalofro,
Adultos 375 inyectable; cada con Mabthera. frmaco o a
6 meses rubicundez de cara,
Rituximab 2
mg/m de frasco mpula Los pacientes con cualquiera de los
a 1 ao cefalea, prurito,
superficie contiene ttulos de componentes de la
nusea, vmito,
corporal/da, rituximab 100 mg anticuerpos frmula
respiracin
cada 7 das humanos
dificultosa, exantema
antimurinos o
drmico, fatigabilidad
antiquimricos
pueden sufrir
reacciones alrgicas
 462
08 Dermatologa
Acn
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del acn.

INTRODUCCIN

El acn es una enfermedad inflamatoria de la piel que se caracteriza por la presencia de lesiones inflamatorias y no
inflamatorias, comedones abiertos y cerrados, ppulas, pstulas, abscesos y ndulos. Aparece en la adolescencia,
cuando inicia en las gnadas la produccin de andrgenos, y tiende a resolverse en la tercera dcada de la vida, aunque
en algunos casos persiste hasta la etapa adulta.

El acn es una enfermedad que afecta la unidad pilosebcea mediante cuatro mecanismos:

1. Retencin de queratina.
2. Produccin incrementada del sebo.
3. Sobreinfeccin por Propionibacterium acnes.
4. Inflamacin.

El cambio inicial es la hiperqueratinizacin folicular de la unidad pilosebcea, que se asocia con proliferacin y
disminucin de la descamacin de los queratinocitos localizados en el orificio folicular. El resultado es la formacin de un
tapn de sebo y queratina (microcomedn) en el canal folicular, lo que provee un ambiente anaerbico rico en grasas
que permite el desarrollo bacteriano. De manera secundaria se produce inflamacin mediante la liberacin de factores
quimiotcticos; luego el microcomedn cerrado evoluciona a comedn cerrado, comedn abierto y finalmente a pstula,
ppula o ndulo (Figura 8.1.1).
 463

Figura 8.1.1 Lesiones elementales. A: microcomedn, B: comedn cerrado, C:

comedn abierto, D: ppula, E: pstula.

La mayora de los pacientes con acn no producen exceso de andrgenos, sino que al parecer tienen glndulas sebceas
que tienen una respuesta local incrementada a los andrgenos.

El acn se clasifica de acuerdo con su gravedad en:

Comednico. Comedones y pequeas ppulas o pstulas; no hay cicatrices.

Vulgar. Comedones y numerosas ppulas y pstulas (sobre todo en la cara), con cicatrices leves.
Qustico. Numerosos comedones, ppulas y pstulas diseminados en espalda, pecho y hombros, junto con quistes y
ndulos; se observan cicatrices moderadas.
Conglobata. Numerosos quistes grandes en cara, cuello y tronco, encontrndose cicatrices importantes.

Las variantes del acn son: acn neonatal, infantil, conglobata, fulminante, excoriado y cosmtico.
Los factores de riesgo son: hipersensibilidad local a andrgenos, predisposicin familiar, cambios hormonales propios 464
del ciclo menstrual y estrs psicolgico. No hay evidencia suficiente que relacione la calidad de la dieta con la evolucin
del acn.
DIAGNSTICO

El abordaje diagnstico de acn incluye: tipo de lesin, gravedad, extensin y factores asociados, como uso de
medicamento, hirsutismo y alteraciones menstruales. El diagnstico se basa en la historia y el examen clnicos.

Para evitar la exacerbacin del acn se recomienda:

1. Mantener higiene adecuada de la piel.

2. No aplicar cosmticos comedognicos.
3. No manipular las lesiones de acn (no existe evidencia que apoye la eficacia de extraccin de comedones).

Antes de iniciar tratamiento se debe clasificar el tipo y la gravedad del acn. De esta manera, el tratamiento se puede
enfocar en la resolucin de los factores que participan en su fisiopatogenia.
TRATAMIENTO

El perxido de benzolo es til por su efecto antimicrobiano; se utiliza en acn leve a moderado, y la forma de aplicarse
es a 2.5% dos veces por da en rostro y a 5% dos veces por da en espalda.

Los retinoides tpicos se aplican por las noches 2 a 4 veces por semana (cabe menc ionar que al iniciar el tratamiento
ocurre descamacin sin ardor ni eritema).

Los antibiticos se pueden administrar de forma tpica o sistmica por un tiempo mnimo de 6 semanas y uno mximo
de 12; los de primera eleccin son las tetraciclinas: limeciclina, doxiciclina o minociclina.

La isotretinona es el estndar de oro en el tratamiento de acn grave; los efectos secundarios incluyen:
teratogenicidad, incremento de lpidos sanguneos, hepatotoxicidad y fotosensibilidad. En mujeres en edad frtil siempre
se deben de usar anticonceptivos hasta 3 meses despus de finalizado el tratamiento.
La inyeccin intralesional de corticoides es efectiva en el tratamiento de ndulos individuales.
La principal complicacin del acn es el desarrollo de cicatrices, adems de las implicaciones psicolgicas. 465

En el diagnstico y tratamiento del acn se debe considerar que su evolucin es crnica, con recurrencia y
exacerbaciones; adems, se deben prevenir las complicaciones como sobreinfeccin y cicatrices.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se deben tomar en cuenta como parte del diagnstico diferencial los siguientes padecimientos: roscea, foliculitis,
psicosis de la barba, milia, dermatitis perioral, foliculitis por demodex y por Pityrosporum, y erupciones acneiformes.

Dermatitis seborreica en el adulto

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
dermatitis seborreica en el adulto.

DEFINICIN

La dermatitis seborreica (DS) afecta tanto a nios como a adultos; suele ser ms frecuente en los primeros 3 meses de
vida y entre los 30 y 60 aos de edad. Esta gua clnica se enfoca en la presentacin de DS en adultos.

La DS es una dermatosis crnica, inflamatoria y recidivante que se caracteriza por la presencia de escamas caf -
amarillo asentadas sobre una piel eritematosa. La presentacin vara de leve a severa, siendo la eritrodermia exfoliativa
generalizada la condicin ms complicada; en sta, el paciente puede presentar desbalance electroltico, desregulacin
termal y onicodistrofia.

Afecta principalmente reas corporales con mayor nmero de glndulas sebceas, por ejemplo: piel cabelluda, cara
(cejas, regin interciliar, pestaas y pliegue nasogeniano), odos (conductos auditivos externos y regin retroauricular),
trax superior (esternn, espalda y ombligo) y reas intertriginosas.
PREVENCIN PRIMARIA
466
La DS tiene un curso fluctuante con periodos de remisin y exacerbacin; los factores de riesgo que promueven estos
ltimos son: friccin de la ropa contra la piel, consumo de alcohol, consumo de alimentos condimentados o picantes,
steres, estado emocional, y cambios estacionales (las lesiones en piel cabelluda y cara se incrementan en otoo e
invierno, mientras que en verano aumentan las de reas intertriginosas).
PREVENCIN SECUNDARIA

La presencia de seborrea fomenta la aparicin de nuevas lesiones y aumenta la intensidad y la frecuencia de las
exacerbaciones de la DS. Es importante mencionar que no todas las personas con seborrea llegan a presentar DS, por lo
que esta condicin no se considera factor etiolgico primario. Existen varias enfermedades neurolgicas (como el
Parkinson, la parlisis troncal mayor, la depresin y el sndrome parkinsoniano secundario a neurolpticos) en las cuales
se desarrolla dermatitis por seborrea. La DS es una de las manifestaciones cutneas iniciales con mayor prevalencia en
pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); cuando la
DS es de presentacin atpica, generalizada y resistente al tratamiento hay que sospechar la presencia de VIH o SIDA.
Otro de los estados inmunodeprimidos en los cuales la presentacin de DS es comn es el carcinoma del tracto
aerodigestivo superior.

La causa de la DS no se conoce a ciencia cierta, pero se ha encontrado una fuerte correlacin con: incremento e n la
produccin de sebo (seborrea), composicin anormal del sebo (aumento del colesterol, triglicridos y parafina) y
colonizacin por Malassezia furfur. Tambin ciertos medicamentos (metildopa, cimetidina, neurolpticos, oro y arsnico)
producen un cuadro similar a la DS, al cual se le llama de esta misma manera.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se debe de establecer con dermatitis atpica, candidosis, dermatofitosis, histiocitosis de clulas
de Langerhans, psoriasis roscea, lupus eritematoso sistmico y tia.
DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico; se basa en la observacin de lesiones caractersticas en la distribucin tpica.

Los estudios de gabinete complementarios que suele llevar a cabo el dermatlogo son:
 Prueba de la cinta adhesiva. Examen directo al microscopio aplicando hidrxido de potasio (KOH). 467
Cultivo de escama. En medio selectivo para hongos.
Biopsia. Slo se realiza ante una presentacin dudosa o como criterio de exclusin.

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene como objetivo disminuir el cuadro sintomatolgico, ya que no cura la enfermedad; se basa en la
aplicacin de agentes tpicos como:

Flutrimazol (gel) a 1% tres veces por semana por un mes.

Ketoconazol (gel) a 2% tres veces por semana durante un lapso de 21 a 31 das.
Ketoconazol (crema) a 2% dos veces al da por 4 semanas.
Ciclopiroxolamina (crema) dos veces al da por 29 das.
Pimecrolimus (crema) a 1% dos veces al da por 4 semanas.
Metronidazol (gel) 0.75% una vez al da por 4 semanas.
Valerato de betametasona (espuma) a 1% 2 g por da durante 2 semanas y despus 2 g cada 3 das por 2 semanas.
Ciclopiroxolamina a 1.5% y pitirionato de zinc a 1% (champ) dos veces por semana por 28 das.
Ciclopiroxolamina (champ) a 1% dos veces por semana por 4 semanas.

El tratamiento sistmico lo debe aplicar el dermatlogo y est indicado en caso de falta de respuesta adecuada al
tratamiento tpico, dermatosis generalizada o enfermedad recurrente. En estos casos se cuenta con las siguientes
opciones:

Presentacin leve a moderada:

o Itraconazol 200 mg al da por 7 das. En la fase de mantenimiento, 200 mg por da los 2 primeros das de cada
mes, durante 3 meses.
Presentacin severa:
o Itraconazol 200 mg al da durante una semana. Para mantenimiento, 200 mg cada 2 semanas por 18 semanas.
En pacientes con eritrodermia (los cuales deben de referirse al dermatlogo) el tratamiento recomendado es el
siguiente:
o Prednisona 0.5 a 1 mg/kg/da.
 o Isotretinona 0.5 a 1 mg/kg/da. 468
o Fototerapia con UVA y UVB.
En pacientes con SIDA y DS la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) es el tratamiento de eleccin.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Es necesario referir al paciente a un segundo nivel de atencin cuando haya eritrodermia, o la presentacin sea atpica,
est complicada o enmascarada por otra dermatosis, se asocie a inmunosupresin o no responda al tratamiento
recomendado.
PROMOCIN DE LA SALUD

Se debe educar al paciente sobre los factores precipitantes, as como sobre el curso crnico con brotes de remisin y el
origen no contagioso de la enfermedad. El individuo debe de acudir a revisin cuando presente algn cambio en su piel.

Pitiriasis versicolor
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la pitiriasis versicolor en el primer nivel
de atencin.

DEFINICIN

Las micosis superficiales representan de 5 a 10% de las consultas de medicina general, por lo que constituyen un
problema sanitario importante que impacta en la morbilidad de la poblacin. De las micosis superficiales, la que tiene
mayor prevalencia (32%) es la pitiriasis versicolor.

La pitiriasis versicolor es una micosis superficial causada por el hongo lipoflico Malassezia furfur; el cual forma parte de
la flora normal de la piel y slo bajo ciertos factores predisponentes ocasiona problemas al presentar sobrecrecimiento.
Tinea versicolor es un sinnimo de esta enfermedad. Presenta una evolucin recurrente y crnica pero benigna, siendo
la preocupacin cosmtica el motivo principal de consulta, ya que es asintomtica y excepcionalmente produce prrito 469
moderado. Quienes la presentan con mayor frecuencia son los adultos jvenes debido a que este hongo se asienta
mejor en pieles con produccin sebcea incrementada; es as que su incidencia disminuye con la edad.
PREVENCIN PRIMARIA
Los factores predisponentes para presentar pitiriasis versicolor son: clima hmedo y caliente, ropa oclusiva, piel oleosa
(uso de cremas o ungentos), obesidad, hiperhidrosis, ejercicio e inmunodeficiencia. Todos estos factores favorecen la
produccin de cidos grasos exgenos y zonas seborreicas en la piel, lo cual inhibe una enzima en los melanocitos
ocasionando hipomelanosis. Parte de la prevencin primaria de esta enfermedad es dar a conocer estos factores al
paciente para que entienda la causa del problema y esto ayude a evitar recadas.
PREVENCIN SECUNDARIA

Es importante tener en mente los factores antes mencionados para detectar a los pacientes con predisposicin y poder
diagnosticarlos oportunamente; de esta manera se logra una prevencin secundaria apropiada.

En estados de inmunodeficiencia, ya sea adquirida (por uso de corticoesteroides, sndrome de inmunodeficiencia

adquirida, medicamentos inmunosupresores) o congnita, el cuadro tiende a ser ms severo y generalizado, adems de
presentarse en topografa poco frecuente.

La pitiriasis versicolor es una dermatosis que por lo general se localiza en cuello, miembros superiores y tronco; otras
partes menos comunes son axila, abdomen, glteos, ingles y genitales. Se caracteriza por presentar mculas bien
delimitadas (redondas u ovales) de diferentes tamaos, con escama fina y sensibilidad conservada. La variedad de
mcula que ms se presenta en la tinea versicolor es la hipocromiante, a la que le sigue la eritematosa y, por ltimo, la
hipercromiante. Las mculas pueden crecer con el tiempo hasta confluir y cubrir grandes reas.
DIAGNSTICO
El diagnstico es clnico, con base en la topografa habitual y las caractersticas tpicas antes mencionadas.

Se confirma con estudios paraclnicos, como la lmpara de Wood (donde se observa fluorescencia de azul -verde a
amarillo dorada) y la examinacin directa al microscopio de las escamas con KOH (donde se logran ver esporas y
filamentos que parecen espagueti con albndigas). Para obtener la escama se realiza un raspado en las lesiones y
despus se observa al microscopio.
 470
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial en lesiones principalmente hipopigmentadas se hace con vitligo, pitiriasis alba, lepra
tuberculosa (las lesiones pierden la sensibilidad) e hipopigmentacin posinflamatoria. En lesiones que se c aracterizan
por ser escamosas se realiza con tinea corporis, dermatitis seborreica, eccema numular, pitiriasis rosada y psoriasis
guttata.
TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en la aplicacin de agentes tpicos como:

Ketoconazol (aerosol o crema) a 2% una vez al da por 4 semanas.

Ketoconazol (champ) a 2% o flutrimazol (champ) a 1% una vez al da por 14 das.
Terbinafina (aerosol o crema) a 1% dos veces al da por 7 das.
Clotrimazol (aerosol o crema) a 1% una vez al da por 7 das.
Bifonazol (aerosol, polvo o crema) a 1% una vez al da por 7 das.

El tratamiento sistmico est indicado en caso de que haya falta de respuesta adecuada al tratamiento tpico,
dermatosis generalizada, enfermedad recurrente o por preferencia del paciente. En este caso se cuenta con las
siguientes opciones:

Ketoconazol 200 mg va oral una vez al da por 10 das.

Itraconazol 200 mg va oral una vez al da por 7 das.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Es necesario referir al paciente a un segundo nivel de atencin cuando la presentacin sea a tpica, la complique o
enmascare otra dermatosis, se asocie a inmunosupresin o no responda al tratamiento recomendado.
 471
Onicomicosis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de tia y

onicomicosis en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

Las micosis superficiales son infecciones que se localizan en el epitelio o la capa ms externa de las mucosas, piel y
anexos; las causan hongos parsitos de la queratina, llamados dermatofitos. Los dermatofitos se dividen en tres
grupos: Tricophyton, Microsporum yEpidermophyton.
FACTORES DE RIESGO

Husped: ms frecuente en nios, inmunocomprometidos, diabetes mellitus, ictiosis, queratodermia palmoplantar,

atopia y uso de corticoides tpicos o sistmicos.

Ambiente: climas tropicales, traumatismos ungueales, oclusin, maceracin o sudoracin de manos y pies, exposicin
laboral, exposicin en albercas o baos pblicos, prctica de deportes con equipo contaminado, y realizar actividades sin
zapatos en reas contaminadas con dermatofitos.
EXPLORACIN

El diagnstico se basa en los siguientes aspectos.

Topografa.Toman su nombre segn el lugar del cuerpo en el que se localicen:

Tinea capitis. Cuando se presenta en cuero cabelludo, el agente causal ms frecuente es M. canis (80%) y T.
tonsurans (15%). Las tineas causadas por Microsporum se manifiestan con una o pocas placas bien limitadas; en
cambio, las que se originan por Tricophyton generan alopecia difusa con placas pequeas e irregulares intercaladas
con pelo sano (Figura 8.4.1). Es la dermatofitosis ms comn en nios. La variedad inflamatoria se conoce como
 Querion de Celso, que es un plastrn doloroso con pstulas, abscesos, lceras, costras mielicricas y alopecia 472
importante.

Figura 8.4.1 Presentacin de los agentes etiolgicos ms comunes. Tinea

capitis: Microsporum, placa nica, grande. Tricophytum: mltiples placas
pequeas. Tinea corporis: Microsporum, mltiples placas pequeas. Tricophytum:
placa nica y grande.

Tinea barbae. Se da en el rea de la barba y bigote, en donde se observan abscesos.

Tinea corporis. Ocurre con mayor frecuencia en climas tropicales, siendo el agente causal ms comn a nivel mundial
el Tricophyton rubrum, el cual es responsable hasta 47% de los casos. Se presentan lesiones inflamatorias y no
inflamatorias en zonas de piel sin pelo; se observan placas anulares eritematoescamosas con borde vesicular activo,
pruriginosas y en ocasiones pstulas. Cuando se debe a Tricophyton, se manifiestan pocas placas de gran tamao;
en cambio, en las microspricas se observan placas pequeas (vase Figura 8.4.1).
Tinea cruris. Se presenta en la ingle o perineo, generalmente como una placa eritematosa con vesculas en los
bordes y prurito intenso.
 Tinea manuum. Se da en palmas y bordes de los dedos, donde se observan placas con descamacin, ves culas, 473
anhidrosis e hiperqueratosis. El agente causal en 90% de los casos es T. rubrum.
Tinea pedis. Afecta planta de los pies y espacios interdigitales. Este tipo de tia, conocida como pie de atleta, se
caracteriza por maceracin, descamacin, eritema, ampollas, grietas y prurito; tambin puede manifestarse con
zonas de hiperqueratosis.
Tinea aunguium: la afectacin es de las uas, ms comnmente de los pies (70%). Se describe segn la parte
afectada; por ejemplo, si se invade el borde lateral, se le llama onicomicosis subungueal distal. Hay muchas
manifestaciones que varan segn el agente causal; por ejemplo, la leuconiquia la causa el
grupo Candida y Tricophyton. Otras caractersticas son engrosamiento, fragilidad, estras, cambios de coloracin y
distrofia.

Morfologa. Se describe paquioniquia (engrosamiento), estras, fragilidad, cambios de coloracin, oniclisis o

hiperqueratosis subungueal.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para la Tinea capitis y la Tinea barbae el medicamento de eleccin es la terbinafina (adultos: 250 mg VO al da por 12
semanas; nios: 10 mg/kg al da por 6 semanas); una alternativa es el itraconazol. Para la Tinea corpori, cruris,
pedis y manuum la primera eleccin es tambin terbinafina, pero tpica (en crema); la alternativa es algn azol en
crema. El tratamiento de eleccin para hongos no dermatofitos es el itraconazol.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE TIAS Y ONICOMICOSIS

Se debe evitar el uso compartido de artculos personales de limpieza como peines, cortaas, toallas, e tc., as como el
uso de calzado plstico. Tambin se debe evitar el desprendimiento de costras o pstulas que puedan sobreinfectarse, y
mantener una limpieza cuidadosa de ropa y calzado.

La exresis ungueal no es un tratamiento de primera lnea, pero puede considerarse cuando hay onicomicosis refractaria
al tratamiento; por ejemplo, cuando hay afectacin de ms de cinco uas o abarca ms de 50% de la placa ungueal
despus de 3 a 5 meses de tratamiento, o cuando hay afectacin renal o heptica que hace que l a toma de
antimicticos no sea la mejor opcin. Si coexiste una infeccin bacteriana se puede administrar dicloxacilina.
 474
Verrugas vulgares
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de las verrugas

vulgares.

DEFINICIN

Son neoformaciones epiteliales benignas producidas hasta en 79% de los casos por el virus del papiloma humano (VPH)
y pueden afectar a cualquier persona. Las formas clnicas ms frecuentes son: vulgares en 70%, plantares en 26% y
planas en 4% de los casos. Son ms comunes en verano y tienen una mayor incidencia entre los 6 y 12 aos de edad,
ocasionando hasta 80% de las dermatosis en nios de edad escolar. Tienen baja transmisibilidad, pero son
autoinoculables por contacto directo o indirecto. Su topografa ms frecuente es en ded os, manos, cara, cuello, lechos
ungueales y rodillas.
FACTORES DE RIESGO

Los carniceros, veterinarios y pescadores son quienes se encuentran en mayor riesgo, por lo que se sugiere el uso de
guantes durante estas actividades laborales. En pacientes con antecedentes de trasplante renal se observa una mayor
incidencia. Los factores que intervienen para adquirir la infeccin por VPH son: la localizacin de las lesiones, la cantidad
de virus presente, el grado y la naturaleza del contacto con el virus, la inmuni dad y susceptibilidad gentica del
paciente, y reas de trauma con lesiones.
DIAGNSTICO

Se hace por historia clnica y exploracin fsica. Si existe duda diagnstica es factible realizar una biopsia, que en caso
de ser positiva revelar hiperqueratosis con papilomatosis y vacuolizacin de clulas epidrmicas. Tambin puede
hacerse reaccin en cadena de polimerasa para conocer el serotipo viral ( Cuadro 8.5.1); se deben descartar
neoformaciones malignas.

En casos refractarios se requerirn terapias combinadas, extirpacin quirrgica, lser CO 2 o bleomicina. Pueden
involucionar espontneamente en 2 a 3 aos, excepto las acuminadas.
Cuadro 8.5.1 Clasificacin de verrugas, serotipos relacionados y tratamiento 475

Tipo de Serotipo Tratamiento de

Descripcin
verruga asociado primera lnea

Neoformaciones verrugosas de superficie anfractuosa y seca, solitarias o mltiples,

1, 2, 4, 27, cido saliclico o
Vulgar bien delimitadas, semiesfricas, con fino puntilleo oscuro; predominan en miembros
57, 63 crioterapia
torcicos y son asintomticas

En plantas de los pies y pliegues interdigitales; nicas o mltiples. Son dolorosas por
3, 10, 18,
Plantar su crecimiento y pueden tener pequeas hemorragias en la superficie. Borran los cido saliclico
49
pliegues normales de la piel. Deben diferenciarse de tilosis

cido saliclico,
Planas o Muy pequeas y numerosas, de tipo aplanado. Predominan en cara, pero pueden 3, 10, 28,
imiquimod, 5-
juveniles aparecer en el dorso de la mano o antebrazos. Asintomticas 41
fluoracilo

Condiloma
Localizacin en genitales, neoformaciones vegetantes 6, 11
acuminado

En prpados y pliegues del cuello. Son pediculadas con prolongaciones en la

Filiformes
superficie. Diferenciar de queratosis seborreicas y acrocordones

Del carnicero Relacin entre manejar carne cruda y la aparicin de verrugas en manos1 7

1Poochareon V, Berman B, Villa A. Successful treatment of butcher's warts with imiquimod 5% cream. Clin Exp Dermatol. 2003 Nov;28 (suppl 1):42-44. PMID:
14616814.
 476
Melanoma cutneo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin primaria y deteccin oportuna

del melanoma cutneo en adultos en el
primer nivel de atencin mdica.

DEFINICIN

El melanoma es un cncer cutneo derivado de los melanocitos, cuya incidencia ha aumentado notablemente en los
ltimos aos.

Existen cuatro tipos de melanoma cutneo (MC): acral lentiginoso, lntigo maligno, con propagacin superficial, y
nodular. Se logra una buena supervivencia si se realiza un diagnstico temprano y se proporciona el tratamiento
adecuado.

Actualmente en Mxico se requiere implementar un mejor sistema de vigilancia en el primer nivel de atencin para la
deteccin oportuna de lesiones sospechosas (como nevos atpicos o lesiones premalignas en poblaciones de alto riesgo
para MC) a fin de incrementar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

La evolucin del MC se caracteriza por el hecho de que al inicio tiene un crecimiento horizontal lento (lesin curable con
su deteccin precoz), pero despus se convierte en crecimiento vertical con mayor capacidad de metstasis, lo que hace
que el pronstico se vuelva sombro; es por ello que la deteccin oportuna y la prevencin son un aspecto clave para el
diagnstico y el tratamiento adecuados.
PREVENCIN PRIMARIA

Para realizar una deteccin oportuna, lo ideal es identificar a los individuos con mayor riesgo de presentar MC e
incluirlos en un programa de vigilancia.

Los factores de riesgo que se han identificado para MC son los siguientes:
 Exposicin a la radiacin artificial y natural, sobre todo rayos UVB (dos terceras partes de los MC se atribuyen a este 477
factor de riesgo). La evidencia clnica demuestra que la radiacin solar crnica ocasiona un dao acumulativo e
irreversible en el DNA. Asimismo, se ha comprobado que hay mayor dao si la exposi cin solar intermitente se
presenta en la etapa que va de la infancia a la adolescencia (usualmente durante periodos recreativos). Se sabe que
la intensidad de la exposicin solar est condicionada por la latitud, la estacin del ao y la hora del da.

En cualquier momento de la vida, la quemadura solar (que consiste en la presencia de eritema que no palidece a la
digitopresin) tiene un riesgo relativo de 1.8 para MC.

La terapia en la que se utiliza luz ultravioleta con psoralenos (PUVA), al igual que las lmparas y cmaras de
bronceado, conlleva exposicin a los rayos UVA, lo cual se asocia con MC.
La presencia de nevos mltiples (arriba de 50) y de nevos displsicos (bordes mal definidos con pigmentacin
irregular y nevos cuyo tamao sobrepasa el estndar). Cabe mencionar que el MC ocurre en la mayora de los casos
de novo y suele evolucionar a partir de un nevo preexistente.
Los sujetos con piel sensible o fenotipo riesgoso (caracterizado por cabello y ojos claros, eflides y piel que se quema
sin broncearse) tienen mayor riesgo de presentar MC.

La prevencin primaria se basa en la disminucin del tiempo de exposicin solar, as como en medidas de proteccin
fsica que eliminan la exposicin solar directa, como lo es permanecer en la sombra y utilizar somb rillas, sombreros
anchos, camisas y pantalones que cubran la piel. Hasta ahora la proteccin fsica ha mostrado ser mejor como
prevencin para el MC que el uso de protector solar. Por otro lado, el protector solar ha demostrado ser ms eficaz
previniendo la aparicin de queratosis actnicas y el carcinoma celular epidermoide. Para que el protector solar
proporcione una adecuada proteccin es necesario aplicarlo cada 3 h, 20 min antes de la exposicin y evitar la prdida
de ste con la friccin, sudoracin o el agua. Vale la pena insistir en la importancia de una mayor proteccin solar en los
primeros 20 aos de la vida, y en el hecho de evitar el uso de cmaras solares, ya que son factores de riesgo fciles de
eliminar.
PREVENCIN SECUNDARIA
478
La prevencin secundaria consiste principalmente en detectar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar MC. Se
considera que hay un riesgo alto (> 10 veces) cuando se tiene una o varias de las siguientes caractersticas: historia
familiar o personal de MC, fenotipo riesgoso, presencia de nevos mltiples (> 100) y/o displsicos (> 5), nevos
melanocticos congnitos (> 20 cm), mutacin en el gen CDKN2A o MC, postrasplantados con tratamiento
inmunosupresor, antecedente de radioterapia en la infancia, y ms de 250 trata mientos con PUVA. Se identifica que hay
un riesgo bajo (ms de 2 a 3 veces) cuando la persona presenta las siguientes caractersticas: nmero de nevos > 51,
nevos atpicos (de 1 a 4) y fenotipo riesgoso.

Adems de la vigilancia secuencial de los pacientes de alto riesgo, es esencial complementar la prevencin con una
exploracin enfocada en el ABCDE, que corresponde a Asimetra (partiendo la lesin en mitades, stas no son iguales),
Bordes (irregulares), Coloracin (diferentes tonalidades), Dimetro (> 6 mm, siendo equivalente al tamao de la goma
de un lpiz) y Evolucin (crecimiento rpido o un cambio abrupto en su forma).

La mejor forma de realizar la exploracin es en un cuarto con luz blanca o la mejor iluminacin posible. Siempre que
exista duda diagnstica est indicada la canalizacin del paciente con el especialista (dermatlogo).
SEGUIMIENTO DE LOS INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO

A los pacientes con alto riesgo se les debe de referir con el dermatlogo para vigilancia estrecha en las siguientes 2
semanas, adems de ensearlos a realizar una autoexploracin adecuada para que constantemente (sugirindose de
manera trimestral) busquen ya sea cambios en sus nevos o la aparicin de nuevas lesiones. Por otra parte, el clnico
debe realizar una inspeccin corporal al paciente y a sus familiares cada 6 meses; en caso de ser necesario, se utiliza
fotografa corporal o dermatoscopia.

El empleo de fotografas ha demostrado mejorar el diagnstico temprano en pacientes con mltiples nevos o nevos
displsicos. Si el paciente presenta signos de alarma (datos de referencia urgente) se debe permitir que acuda al
servicio de urgencias de la unidad de medicina familiar correspondiente.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y VIGILANCIA
479
La presencia de lesiones con cambios en uno o varios de los parmetros establecidos en el ABCDE, sangrado y/o prurito
en un nevo preexistente, cualquier crecimiento pigmentado subungueal y todo ndulo pigmentado reciente o con
apariencia vascular son datos que favorecen el MC, por lo que su presencia es sufi ciente para enviar al paciente dentro
de las primeras 2 semanas a un segundo nivel (referencia urgente). Una lesin pigmentada de reciente aparicin con
crecimiento rpido posterior a la pubertad tambin requiere referencia urgente.

La duracin de la incapacidad ser a criterio del especialista debido a que resulta difcil definir una media en cuanto a los
das que necesitar el paciente; todo depende de qu tan oportuno sea el diagnstico y de cul sea el estadio clnico del
MC y el tratamiento empleado.

Sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de StevensJohnson/necrlisis epidrmica
txica en el adulto.

DEFINICIN

El sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una dermatosis potencialmente fatal en la que hay extensa necrosis
epidrmica y de mucosas, adems de ataque al estado general.

Tanto el SSJ como la necrlisis epidrmica txica (NET) son reacciones mucocutneas adversas severas relacionadas
con medicamentos. Se trata de reacciones de hipersensibilidad, las cuales se consideran parte de la misma entidad pero
en diferente espectro, segn el porcentaje de rea corporal afectada; as:

SSJ < a 10%.

Superposicin entre SSJ y NET entre 10 y 30%.
 NET > 30% de la superficie corporal. 480

FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para el SSJ los siguientes:

Ser mujer o adulto mayor.

Padecer trastornos inmunolgicos (SIDA), enfermedades de la colgena o cncer.
Tener ascendencia asitica o predisposicin familiar.
Ser portador de HLA-B12.

Se debe evitar: a) la automedicacin, b) la prescripcin de medicamentos relacionados con SSJ/NET en personas con
mayor riesgo, y c) reintroducir medicamentos que hayan causado SSJ/NET. La carbamazepina no se debe utilizar en
personas con HLA-B*1502 sin valorar antes la relacin riesgo-beneficio, y est contraindicada en descendientes de
asiticos.
DIAGNSTICO

Se deben investigar antecedentes de ingesta de medicamentos y conocer el tiempo transcurrido, ya que dicha ingesta
puede estar relacionada con el SSJ/NET desde un da hasta 4 semanas antes. Si no hay historia de medicamentos, se
deber sospechar origen infeccioso.

De 1 a 3 das antes de las manifestaciones cutneas puede aparecer fiebre, tos, respiracin superficial, artralgias,
odinofagia por lesiones en mucosas, ardor en los ojos e hipotensin arterial. La dermatosis es generalizada y se
caracteriza por manchas eritematosas de rpida evolucin hacia lesiones purpricas, ampollas y erosiones en piel y
mucosas. Las ampollas son ya sea de contenido claro o hemorrgicas, y al romperse dejan grandes reas denudadas.
El signo de Nikolsky est presente cuando se presiona suavemente sobre el borde lateral de la lesin (piel sana) y se
desprende la piel con facilidad, debido a que el estrato crneo se desliza sobre la capa de manera ms fcil. Se debe
explorar de manera intencional labios, mucosa oral (la cual se afecta hasta en 90% de los casos) y faringe en busca de
ulceraciones corneales, uvetis y sntomas de involucro de trquea y bronquios.
PRUEBAS DE LABORATORIO
481
Se debe realizar biometra hemtica, tiempos de coagulacin, perfil heptico completo, gasometra arterial, hemocultivo,
urocultivos y cultivos de piel diariamente.

El diagnstico se puede confirmar con una biopsia, en la que se observar epidermlisis y proceso inflamatorio en la
dermis.
COMPLICACIONES

Se debe brindar un seguimiento estrecho en el que se evale, entre otras cuestiones, funcin renal, equilibrio
hidroelectroltico y cido-base, para detectar oportunamente disfuncin orgnica.

Las secuelas a largo plazo pueden ser:

Cutneas: xerosis, cambios pigmentarios, alopecia y distro fias ungueales.

Oftalmolgicas: ojo seco, distiquiasis, fotofobia, disminucin de la agudeza visual, alteraciones cicatriciales en
conjuntiva y prpados, queratitis, neovascularizacin de la crnea, y episodios recurrentes de inflamacin hasta 8
aos despus.
Respiratorias: bronquitis crnica, bronquiolitis, bronquiectasias y trastornos obstructivos.

PRONSTICO

Estos pacientes se deben tratar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de quemados para disminuir el riesgo de
bacteriemia y sepsis. La mortalidad de NET es de 4% si la persona es referida a una unidad de quemados antes de los 7
das de evolucin, y de hasta 83% si esto se hace despus. Tienen mejor pronstico aquellos en los que el medicamento
que se administra tiene una vida media corta y se suspende tempranamente.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se debe suspender todo medicamento no indispensable y/o sospechoso de ser el causante de l SSJ/NET. Durante las
primeras 24 a 48 h de evolucin se debe llevar a cabo una evaluacin por parte de especialistas segn rgano blanco
afectado y despus segn evolucin. El oftalmlogo debe romper diariamente las sinequias que se formen. Asimismo, se 482
deben monitorear factores de riesgo del SCORTEN ( Cuadro 8.7.1).

Cuadro 8.7.1 Escala SCORTEN*

Caracterstica Se da un punto si:

Edad > 40 aos

Frecuencia cardiaca > 120 lpm

Malignidad asociada S

rea de superficie corporal afectada > 10%

Urea srica > 27 mg/dL

Bicarbonato srico < 20 mEq/L

Glucosa srica > 250 mg/dL

Puntaje de factores de riesgo Tasa de mortalidad(%)

0-1 3.2

2 12.1
 3 35.3 483

4 58.3

>5 > 90

* Es una escala de severidad de la enfermedad que evala siete factores de riesgo independientes para determinar riesgo de mortalidad. En esta escala, a mayor puntaje,
mayor riesgo de muerte.

No se recomienda el tratamiento profilctico sistmico antibitico. Adems, se debe evitar el uso de vendajes o
apsitos adhesivos. Por el riesgo alto de infeccin, se debe aislar al paciente y darle manejo estril, con baos dos veces
al da con permanganato de potasio al 0.5% o sulfato de cobre diluido al 1:5 o 10 mil, segn la superficie corporal
afectada. Es fundamental el cuidado broncopulmonar, con fisioterapia y uso de nebulizaciones para facilitar la
expectoracin.
Si hay datos clnicos de sepsis (alteracin del estado general, del nivel de conciencia, de la funcin respiratoria o del
estado hemodinmico; disminucin abrupta de la fiebre o que sta se encuentre muy elevada, o aumento de las
necesidades de insulina en pacientes con diabetes mellitus o del volumen gstrico residual en pacientes con sonda
nasogstrica), la eleccin del antibitico se basar en la informacin obtenida en cultivos.

El manejo de soluciones IV se calcula segn la superficie corporal afectada; se debe mantener un volumen urinario de
0.5 a 1 mL/kg/h. La temperatura ambiente se debe conservar entre 30 y 32 C.

Por el estado catablico se recomienda iniciar cuanto antes nutricin enteral por sonda con dieta hipercalrica e
hiperprotica y usar de insulina IV segn requerimientos basales.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se suele utilizar inmunoglobulina en las primeras 48 a 72 h de aparicin de las lesiones ampollosas, ya que inhibe l a
apoptosis de queratinocitos in vitro, pero no se ha probado su utilidad. Tampoco hay evidencia concluyente sobre el uso
de corticoesteroides ni sobre ciclofosfamida, por lo que no se recomienda su uso.
Por otro lado, se sabe que la talidomida aumenta la mortalidad, y se aconseja evitar el uso de sulfadiazina argntica. 484

Se debe hacer profilaxis de tromboembolia con enoxaparina 40 mg subcutneos cada 24 h o dosis teraputicas 1
mg/kg/ da. Asimismo, los anticidos disminuyen el riesgo de hemorragia gstrica. En cuanto al manejo del dolor, se
emplea bomba de analgesia controlada por el paciente.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

La fase aguda normalmente persiste por un lapso de entre 2 y 6 semanas. El paciente se dar de alta cuando se hayan
estabilizado las funciones vitales, tolere la va oral, se encuentre afebril y las lesiones cutneas estn en va de
epitelizacin. Se debe especificar cules son los medicamentos que quedan proscritos para el paciente, adems de los
que podran causar reaccin cruzada.
FRMACOS RELACIONADOS CON SJJ/NET

En el Cuadro 8.7.2 se listan los frmacos relacionados con SJJ/NET.

Cuadro 8.7.2 Principales medicamentos que se han asociado a SSJ/NET

Sulfonamidas Pantoprazol AINE Macrlidos

Carbamazepina Nevirapina Meloxicam Quinolonas

Lamotrigina Sertralina Piroxicam Cefalosporinas

Fenitona Tramadol Indometacina Aminopenicilinas

Fenobarbital Corticoesteroides Diclofenaco Alopurinol

 485
09 Gastroenterologa

lcera pptica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Manejo de la lcera pptica en adultos en

el primero y segundo nivel de atencin.
Diagnstico y tratamiento de la lcera
pptica complicada.

DEFINICIN

Trastorno del tracto gastrointestinal superior que se caracteriza por dao en la mucosa del estmago (lcera gstrica) o
del duodeno (lcera duodenal), el cual es endoscpicamente mayor a 5 mm.

La lcera pptica complicada es el dao necrtico de la mucosa que se extiende ms all de la muscularis mucosae,
produciendo una lesin excavada secundaria a la accin de la pepsina y el cido clorhdrico q ue, aunada al deterioro de
estructuras subyacentes, afecta a la funcin y puede o no poner en peligro la vida. La lcera pptica complicada puede
ser:

Aguda. Cuando se compromete la vida del paciente (sangrado o perforacin) y amerita una accin inmediata.
Crnica. Se presenta en forma lenta y permite realizar protocolo de estudio completo.

PREVENCIN PRIMARIA

Cerca de 25% de los pacientes con lcera pptica tienen una complicacin grave, como hemorragia, perforacin u
obstruccin gstrica. Las lceras silenciosas y las complicaciones son ms comunes en personas de edad avanzada y en
pacientes que toman analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Entre 80 y 90% de los pacientes sanar con medicamentos y cambios en el estilo de vida, 60% lo har sin t ratamiento, 486
y 20 a 30% recurrir aun con tratamiento. Ocurre una disminucin importante de pacientes tras la erradicacin de H.
pylori.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo son:

Edad mayor a 60 aos.

Infeccin por H. pylori.
Uso de AINE.
Uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2).
Tabaquismo.
Uso de cocana y psicoestimulantes.

La infeccin por H. pylori y el uso de AINE son las causas predominantes de la enfermedad ulcerosa pptica. Asimismo,
el tabaquismo incrementa el riesgo de recurrencia de lceras y hace lenta la cicatrizacin.
DIAGNSTICO CLNICO

Los sntomas tpicos de la enfermedad ulcerosa pptica incluyen sensacin ardorosa o dolor epigstrico quemante, el
cual aparece de 2 a 5 h despus de la ingesta de los alimentos o en ayuno; el dolor nocturno se alivia con la ingesta de
alimentos, anticidos o agentes antisecretores.

Si la presentacin clnica inicial sugiere el diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica, el paciente debe ser evaluado
en busca de sntomas de alarma.

Los principales datos en la historia clnica del paciente con sangrado de lcera pptica son:

Antecedente de enfermedad acidopptica con factores de riesgo asociados.

Hematemesis (30%).
Melena (20%).
Hematemesis y melena (50%).
 Sndrome anmico. 487
Hematoquecia (5%).

Aunado a lo anterior, est la presencia de los siguientes datos de descompensacin hemodinmica:

a. Hipotensin (presin sistlica menor de 100).

b. Taquicardia.
c. Datos de choque.

Ante la presencia de los datos clnicos antes mencionados, se debe iniciar protocolo de manejo de hemorragia de tubo
digestivo.

Adems del antecedente de enfermedad acidopptica, los principales datos clnicos de una perforacin de lcera pptica
son: dolor localizado en abdomen alto, de tipo transfictivo, intenso, de inicio sbito, que se exacerba con movimientos y
que se irradia hacia el abdomen bajo; datos de irritacin peritoneal; presencia de choque, y sepsis. El diagnstico de
perforacin de lcera se realiza ante la presencia de uno o ms de los datos mencionados.

La lcera pptica causa menos de 5 a 8% de las obstrucciones gstricas, ya que los pacientes pueden desarrollar
estenosis pilrica como resultado de una inflamacin aguda, espasmo, edema y/o fibrosis. Los datos que orientan al
diagnstico incluyen signos y sntomas de comienzo lento y progresivo y/o episodios recurrentes de desnutricin y
prdida de peso, vmitos posprandiales, alcalosis metablica e hipopotasiemia, plenitud posprandial y saciedad
temprana, distensin abdominal, y presencia de una masa epigstrica timpnica, adems de los antecedentes de
enfermedad acidopptica. La presencia de dos o ms datos conduce a lasospecha de obstruccin pilrica pptica; es
entonces que se debe realizar un diagnstico diferencial con las causas ms comunes de obs truccin (procesos
malignos) y referir al paciente al segundo nivel de atencin para su estudio y manejo.

El dolor abdominal superior persistente irradiado hacia el dorso sugiere penetracin.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
488
Las pruebas diagnsticas apropiadas para estos casos son:

Biometra hemtica completa, urea y creatinina, niveles sricos de electrolitos, y pruebas de coagulacin, grupo y
Rh.
Endoscopia. Es la prueba diagnstica de eleccin para in vestigar las lesiones en:
o Todos los pacientes con sospecha de lcera pptica que tienen ms de 55 aos.
o Aquellos con signos y sntomas de alarma.
o Pacientes que no responden al tratamiento.
o Todo paciente con lcera gstrica, para evaluar la curacin de la misma y excluir malignidad.
La serie esofagogastroduodenal (SEGD) tiene una sensibilidad y una especificidad de ms de 90% en el diagnstico
de lceras gstricas, lceras duodenales y cncer; est indicada cuando no es posible realizar endoscopia o ante la
sospecha de complicaciones como obstruccin de la salida gstrica.
En caso de sospecha clnica de perforacin, el estudio diagnstico de primera eleccin es la tomografa computada
(TC).
Si hay sospecha de obstruccin pilrica, se debe realizar panendoscopia con toma de biopsia; la serie esfago
duodenal es el segundo estudio de eleccin.

La infeccin por H. pylori puede diagnosticarse por mtodos no invasivos o por biopsia endoscpica de la mucosa
gstrica; una adecuada seleccin de la prueba ms apropiada depende del cuadro clnico. Los mtodos no invasivos
incluyen la prueba del aliento de urea, pruebas serolgicas y deteccin de antgenos en materia fecal ( Cuadro 9.1.1).
 Cuadro 9.1.1 Mtodos no invasivos de deteccin para H. pylori 489

Urea en aliento Antgeno en heces Pruebas serolgicas

Se considera de eleccin en pacientes disppticos Se ha reportado con Prueba diagnstica de utilidad cuando existe la posibilidad de
y en el control tras el tratamiento de erradicacin; especificidad y sensibilidad de que otras pruebas sean falsas negativas. Detecta anticuerpos
tiene sensibilidad y especificidad de ms de 90% ms de 90% en pacientes no para H. pylori con una sensibilidad y una especificidad de
en una infeccin activa tratados aproximadamente 90%

TRATAMIENTO

Se recomienda el uso de bloqueadores de los receptores H2 por 8 semanas:

Cimetidina 400 mg va oral cada 12 h.

Famotidina 40 mg va oral cada 24 h.
Nizatidina 150 mg va oral cada 12 h.
Ranitidina 150 mg va oral cada 12 h.

Los diferentes inhibidores de la bomba de protones (IBP) parecen tener una eficacia simi lar a dosis estndar a las 4
semanas: lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg y rabeprazol 20 mg.

El sucralfato es un protector de superficie y no debe administrarse con anticidos o bloqueadores H2; su dosis es de 1 g,
30 a 60 min antes de la ingesta de los alimentos y por la noche durante 6 a 8 semanas, con una dosis de
mantenimiento de 1 g dos veces al da.

Se recomienda el uso de anticidos como hidrxido de aluminio y magnesio a dosis de 30 mL 1 y 3 h despus de la

ingesta de alimentos y en la noche durante 6 a 8 semanas.

Todos los pacientes con lcera duodenal deben recibir tratamiento de erradicacin de H. pylori, al igual que aquellos con
lcera gstrica y confirmacin de infeccin de H. pylori (Cuadro 9.1.2).
 Cuadro 9.1.2 Tratamiento de erradicacin de H. pylori 490

Primera eleccin Segunda eleccin Secuencial Tercera eleccin

Esquema cudruple: tinidazol 1 g Se inicia con IBP a doble dosis y

Triple esquema: claritromicina IBP a dosis doble +
dos veces al da + tetraciclina amoxicilina 1 g dos veces al da durante
500 mg dos veces al da + azitromicina 500 mg al da por
500 mg cuatro veces al da + 5 das, seguido por IBP a doble dosis +
amoxicilina 1 g dos veces al da + 3 das, seguidos de IBP a dosis
bismuto 525 mg + un IBP a claritromicina 500 mg dos veces al da y
un IBP a doble dosis; administrar doble + furazolidona 200 mg
doble dosis; administrar por 14 tinidazol 1 g dos veces al da por 5 das
por un periodo de 14 das tres veces al da por 10 das
das ms

MANEJO DE COMPLICACIONES

El sangrado por lcera pptica puede cesar espontneamente en 80% de los casos. Si un paciente presenta sangrado de
lcera leve y sin repercusin hemodinmica, se puede manejar de forma conservadora.

En pacientes con datos de choque se debe corregir la prdida de lquidos, restablecer la estabilidad hemodinmica y
mantener la va area permeable.

Quienes presentan sangrado por lcera pptica deben de recibir tratamiento con IBP (80 mg en bolo IV), seguido por
una infusin de 8 mg/h durante 72 h. Si se corrobora infeccin, se procede a dar tratamiento de erradicacin de H.
pylori.

Si se trata de lcera perforada, se debe de iniciar manejo con cristaloides, uso de antibiticos de amplio espectro,
colocacin de sonda nasogstrica, succin gstrica y manejo de la sepsis.

En caso de obstruccin pilrica, lo que corresponde hacer es corregir las anormalidades hidroelectrolticas y el
desequilibrio cido-base, as como mejorar el estado nutricional con el apoyo parenteral total.

Se recomienda la utilizacin de procedimientos endoscpicos como primera eleccin; la endoscopia temprana se realiza
con un mtodo hemosttico (trmico, esclerosante como polidocanol, alcohol absoluto y adrenalina o
fotocoagulacin por lser) en el caso de un paciente sin urgencia vital. En las personas en las que no es posible realizar
endoscopia debido a estabilidad hemodinmica, resangrado o hemorragia masiva, est indicada la intervencin
quirrgica temprana, realizando hemostasia temprana del vaso y, si la condicin del paciente lo p ermite, un 491
procedimiento ulceroso definitivo.

El objetivo primario y ms importante de la lcera perforada es cerrar la perforacin, para lo cual se requiere manejo
quirrgico abierto o laparoscpico. Por otro lado, cuando hay obstruccin los objetivos de la ciruga son resolver el
problema de vaciamiento gstrico y controlar la enfermedad ulcerosa; en los pacientes con alto riesgo para la ciruga,
una alternativa es la dilatacin endoscpica con baln.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Si al terminar el tratamiento de segunda lnea enfocado a erradicar H. pylori la prueba del aliento con urea es positiva,
se debe derivar al paciente al especialista del aparato digestivo.

Pacientes con uno o ms signos de alarma deben ser derivados para la realizacin de endoscopia.

Las personas en las que est indicada la ciruga se deben referir al especialista para su valoracin. Este es el caso de los
pacientes que:

Son intolerantes a los medicamentos.

No cumplen con los regmenes de medicacin.
Tienen riesgo de complicaciones (trasplantados, dependientes de esteroides o AINE, lceras ppticas gigantes, falta
de cicatrizacin de la lcera).
Presentan recidiva durante la terapia de mantenimiento.
Tienen mltiples cursos de medicamentos.

El manejo quirrgico incluye: gastrectoma distal subtotal, vagotoma, vagotoma y drenaje, vagotoma y antrectoma.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

En caso de recidiva de sintomatologa acidopptica, se sugiere control endoscpico con toma de biopsia por posibilidad
de reinfeccin por H. pylori.
 492
Dispepsia funcional
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la dispepsia

funcional.

DEFINICIN

La dispepsia se refiere a un grupo de sntomas gastrointestinales que puede ser secundario a una causa orgnica, o
bien, como ocurre en la mayora de los casos, es de tipo funcional. La dispepsia funcional se caracteriza por dolor o
malestar en la parte central y la mitad superior del abdomen cuya presencia se ha mantenido por lo menos 25% del
tiempo en las ltimas 4 semanas y que no se relaciona con la ingesta o alguna alteracin metablica o causa orgnica
que justifique los sntomas.

FACTORES DE RIESGO

Se ha observado que el consumo de tabaco, alcohol, caf, AINE, una dieta rica en grasas, y factores como el estrs, la
depresin y la neurosis, incrementan el riesgo de padecer dispepsia funcional.

An no se ha logrado confirmar o negar la prevalencia de H. pylori en asociacin con la dispepsia.

DIAGNSTICO

Los padecimientos que con mayor frecuencia se asocian a dispepsia son la enfermedad por reflujo gas troesofgico, la
lcera pptica y el cncer gstrico.

La clasificacin de Roma III subdivide la dispepsia funcional en dos grupos: sndrome de dolor epigstrico (SDE) y
sndrome de estrs posprandial (SEP).
La endoscopia es el procedimiento de eleccin para el estudio de la dispepsia y las enfermedades asociadas; igualmente 493
est indicada en pacientes con dispepsia que presenten cualquier signo o sntoma de alarma de los que se enumeran a
continuacin:

Inicio de los sntomas en pacientes mayores de 50 aos.

Historia familiar de cncer gstrico, sobre todo en menores de 50 aos.
Alteraciones en la exploracin fsica (tumoraciones abdominales).
Presentacin de disfagia.
Anemia.
Prdida del peso no intencionada o inexplicable mayor de 5%.
Hemorragia digestiva manifestada por hematemesis y/o melena.
Vmito persistente.
Accesos de tos con broncoaspiracin nocturna.

En una primera consulta es vlido solicitar biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular, as como qumica
sangunea. No obstante, las pruebas de funcin heptica, las radiografas simples y la serie esofagogastroduodenal no
se recomiendan de manera rutinaria para el estudio del paciente con dispepsia.

La prueba de aliento es el procedimiento diagnstico de eleccin en el paciente con dispepsia para comprobar la
deteccin o erradicacin de H. pylori; sin embargo, aunque esta bacteria tiene una alta prevalencia en nuestra
poblacin, no se recomienda hacer esta prueba de rutina.

Es tan efectivo realizar endoscopia como llevar a cabo una prueba teraputica para erradicar H. pylori en pacientes
menores de 50 aos, sin signos ni sntomas de alarma, y que no hayan respondido al tratamiento emprico inicial.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En todos los pacientes con dispepsia sin signos ni sntomas de alarma o manifestaciones de ERGE se debe iniciar
tratamiento emprico en el siguiente orden ( Cuadro 9.2.1):
 1. Procinticos, domperidona o metoclopramida. 494
2. Ranitidina.
3. Omeprazol.

Cuadro 9.2.1 Tratamiento farmacolgico utilizado en pacientes con dispepsia

Principio activo Dosis Tiempo

Omeprazol 20 mg/24 h

Pantoprazol 20 mg/24 h

Ranitidina 150 mg/12 h 4 a 12 semanas

Metoclopramida 10 mg preprandial

Domperidona 10 mg preprandial

Si el paciente no mejora despus de 4 a 12 semanas de tratamiento emprico, se debe iniciar tratamiento para
erradicacin de H.pylori con esquema triple. Pero si despus de haber dado este esquema los sntomas persisten
despus 4 semanas, se debe verificar el apego al tratamiento y valorar el hecho de repetir el tratamiento de
erradicacin de H.pylori, pero esta vez con terapia cudruple ( Cuadro 9.2.2).

Cuadro 9.2.2 Tratamiento de erradicacin de H. pylori

Terapia triple Opcin 1 Inhibidor de la bomba de protones 20 mg c/12 h Dar el tratamiento por 14 das
 495
Claritromicina 500 mg cada 12 h

Amoxicilina 1 000 mg cada 12 h

Inhibidor de la bomba de protones 20 mg c/12 h

Opcin 2 Claritromicina 500 mg cada 12 h

Metronidazol 500 mg cada 12 h

Ranitidina 300 mg cada 12 h

Opcin 3 Claritromicina 500 mg cada 12 h

Amoxicilina 1 000 mg cada 12 h

Inhibidor de la bomba de protones 20 mg c/12 h

Claritromicina 500 mg cada 12 h

Terapia cudruple Opcin 1

Metronidazol 500 mg cada 12 h

 Citrato de bismuto 120 mL cada 6 h
496

El uso de AINE se debe suspender si es posible en pacientes con dispepsia; de lo contrario, se debe indicar
omeprazol o reemplazar el AINE con paracetamol o celecoxib. Si a pesar de realizar el cambio de AINE y de usar
omeprazol no se percibe una mejora en 4 a 8 semanas, se recomienda enviar al paciente al segundo nivel.

En individuos con antecedentes de dispepsia y recurrencia de los sntomas despus de 6 meses de suspendido el
tratamiento, sin signos ni sntomas de alarma, se debe repetir el tratamiento emprico.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se debe hacer hincapi en modificar el estilo de vida. Esto es, llevar una dieta libre de grasas, sin condimentos ni
irritantes; bajar de peso; realizar ejercicio por lo menos 30 min al da; suspender el consumo de tabaco, y moderar la
ingesta de alcohol.

Diarrea aguda en adultos

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

diarrea aguda en adultos en el primer
nivel de atencin.

DEFINICIN

La diarrea consiste en evacuaciones lquidas o acuosas, con un incremento del peso d e la materia fecal por encima de
los 200 g al da, y un aumento en la frecuencia de las mismas. La OMS la define como la expulsin de tres o ms
deposiciones lquidas con o sin sangre en 24 h que adopten la forma del recipiente que las contiene; por otra parte, el
episodio diarreico se identifica como aquel que cumple con el criterio anterior y termina cuando el ltimo da con
diarrea es seguido con al menos 48 h con deposiciones normales.
PREVENCIN PRIMARIA
497
El lavado de manos disminuye el riesgo de diarrea en la poblacin general en 80% de los casos. Se debe evitar vivir en
hacinamiento elevado, ya que esto se asocia a un incremento en el riesgo de diarrea aguda en la poblacin general.
Tambin se recomienda lavar y hervir los alimentos, as como evitar comer en la calle.

Se debe tener especial cuidado en los huevos y en la carne de ave inadecuadamente preparada, ya que son motivo de
diarreas producidas por Salmonella enteritidis.

Se ha observado que 75% de los casos de diarrea aguda se deben a una invasin por Campylobacter sp., por empleo de
leche no pasteurizada.

Este padecimiento muchas veces est relacionado con la falta de cuidado en la preparacin de alimentos, antecedentes
de viajes (diarrea del viajero) y cambios estacionales.

Es de suma importancia descartar otras causas de diarrea (como la intolerancia a la lactosa, la ingesta de antibiticos y
el uso de procinticos, laxantes, etc.) para el diagnstico diferencial.
PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN

Diarrea no inflamatoria: es causada por microorganismos productores de toxinas, como E. coli enterotoxignica, S.
aureus, Bacillus cereus y rotavirus.

Diarrea inflamatoria: se debe a microorganismos que invaden la mucosa intestinal, como E. coli enteroinvasiva,
Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp.

En la historia clnica se debe interrogar acerca de la evolucin, ya que esto orienta a la evaluacin de una diarrea de
origen infeccioso o no infeccioso.

Cuando las heces tienen moco o sangre, esto indica que se trata de un padecimiento de origen i nfeccioso. En 90% de
los casos de diarrea de origen infeccioso hay presencia de dolor abdominal acompaado de vmito.

La mayora de los episodios de diarrea manejados adecuadamente tienen una evolucin favorable, autolimitndose.
Todo paciente con signos de alarma (deshidratacin grave, evacuaciones con moco y/o sangre, datos de abdomen 498
agudo) debe ser referido al segundo nivel de atencin. Y se debe solicitar al paciente que regrese a las 48 h
postratamiento para evaluar su evolucin.

En el caso de la enteritis y colitis aguda se debe mantener un volumen intravascular adecuado, corregir los trastornos
hidroelectrolticos y posteriormente identificar el agente causal.

Est indicada la investigacin microbiolgica en los pacientes deshidratados o febriles, o en aquellos que presenten
sangre o pus en las heces.

En la diarrea infecciosa se observa con frecuencia fiebre, dolor abdominal, leucocitos o sangre en heces ( Cuadro 9.3.1).

Cuadro 9.3.1. Principales patgenos involucrados en la diarrea aguda

Dolor Sangre en Nusea, Leucocitos Desequilibrio

Patgeno Transmisin Fiebre
abdominal evacuaciones vmito en heces hidroelectroltico

Fecal-oral, adquirida
Salmonella sp. Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
en la comunidad

Pollo mal cocido,

Campylobacter
adquirido en la Presente Presente Presente Ocurre Presente Variable
sp.
comunidad

Persona a persona,
Shigella sp. adquirida en la Presente Presente Presente Presente Presente Variable
comunidad

Clostridium Infeccin nosocomial,

Ocurre Ocurre Presente Inconstante Presente Ocurre
dificille adquirida en la
 comunidad
499

Vibrio sp. Ingesta de mariscos Variable Variable Variable Variable Variable Variable

Viajes a regiones
E. histolytica Ocurre Ocurre Variable Variable Variable Presente
tropicales

Agua contaminada,
Cryptosporidium
personas Variable Variable No Ocurre Inconstante Inconstante
sp.
inmunocomprometidas

Guarderas, asilos,
Giardia sp. Inconstante Presente Inconstante Ocurre Inconstante Inconstante
deficiencia IgA

Brotes durante el
Norovirus invierno, guarderas y Variable Presente Inconstante Presente Inconstante Inconstante
asilos

LIMITACIN DEL DAO

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La diarrea acuosa requiere de reposicin de lquidos y electrolitos, independientemente de su causa.

Es aconsejable la dieta astringente y la rehidratacin con suero oral durante toda la evolucin del cuadro diarreico. La
terapia intravenosa con lquidos se requiere solamente en pacientes con deshidratacin severa.
Se recomienda como profilaxis el uso de probiticos, sobre todo para agentes causantes de la diarrea del viajero.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para inhibir la motilidad intestinal, el agente de eleccin es loperamida 4 mg por dosis va oral; puede administrarse
posteriormente 2 mg despus de cada evacuacin, con un mximo de 16 mg al da. Est contraindicado su uso en la
diarrea asociada con toxinas y en la colitis ulcerativa; se puede usar, siempre con cautela, cuando el paciente se 500
encuentre con deshidratacin moderada, leo paraltico, disentera, enfermedad heptica o diarrea infecciosa.

Se debe considerar el tratamiento antimicrobiano para:

Infecciones persistentes por Shigella sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., o las producidas por parsitos ( Cuadro
9.3.2).

Cuadro 9.3.2 Tratamiento farmacolgico de los diferentes patgenos

Tiempo de
Patgeno Frmaco Dosis Alternativa
administracin

Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg
Shigella sp. Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da 1-3 das
dos veces al da

Trimetoprim /
Salmonella 800/160 mg 5-7 das
sulfametoxazol
sp.,especies
no typhi
Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da

Trimetoprim/sulfametoxazol 800/160 mg
E. coli Ciprofloxacino 500 mg dos veces al da 1-3 das
dos veces al da durante 7 das

Yersinia sp. Doxiciclina 300 mg Trimetoprim/sulfametoxazol

Dosis nica
Vibrio cholerae Doxiciclina 300 mg 3 das Ciprofloxacino dosis nica

C. difficile Tetraciclinas 500 mg cuatro veces al da

 250 mg cuatro veces al da, hasta
501
Metronidazol 10 das
500 mg tres veces al da

250 mg cuatro veces al da, hasta

Giardia sp. Metronidazol 7-20 das
500 mg tres veces al da

500 mg tres veces al da

E. histolytica Metronidazol 5-10 das
650 mg tres veces al da

Yodoquinol 10 das

500 mg dos veces al da 1-2 g al

Ciprofloxacino
da

Salmonella typhi
Ceftriaxona 10 mL va oral cada 4 h y 10 mL
10 das
adicionales posterior a cada
evacuacin que se presente
Subsalicilato de
bismuto 2 mg va oral cada 8h

Loperamida

Infeccin en pacientes aosos, inmunocomprometidos y con resistencia alterada, sepsis, o portadores de prtesis.
La diarrea del viajero moderada o severa.
La diarrea febril y/o con deposiciones sanguinolentas.

Se contina con manejo antibitico hasta completar esquema y se valora de nuevo con mtodos de laboratorio y
gabinete.
 502
Apendicitis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de apendicitis

aguda.

DEFINICIN

Inflamacin del apndice cecal o vermiforme ocasionada por obstruccin de su luz, lo cual lleva a acumulacin de moco
y a aumento de la presin intraluminal, que a su vez ocasiona alteraciones en la circulacin, isquemia y riesgo de
perforacin. Es la primera causa de abdomen agudo en nios, siendo ms frecuente entre los 6 y 10 aos de edad; la
relacin hombremujer es de 2:1.
CUADRO CLNICO
NIOS Y ADULTOS JVENES

Inicia con dolor abdominal, nusea o vmito y anorexia; el dolor se caracteriza por la secuencia de Murphy, que es un
dolor abdominal agudo tipo clico periumbilical que antes de 24 h migra a la fosa iliaca derecha. En lactantes pueden
presentarse evacuaciones diarreicas escasas.
ADULTO MAYOR

Uno de los sntomas ms frecuentes es la parlisis intestinal con meteorismo; tiene inicio insidioso y se presenta
anorexia, fiebre, dolor generalizado de larga duracin, distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales y
muchas veces tambin cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.
EMBARAZO

El cuadro clnico inicia con dolor abdominal, nusea o vmito, anorexia y fiebre. El dolor abdominal agudo es
periumbilical en un inicio, pero antes de 24 h migra al cuadrante inferolateral derecho.
EXPLORACIN FSICA
503
Cualquier paciente en el que se sospeche cuadro de apendicitis aguda debe referirse al segundo nivel de atencin.
NIOS Y ADULTOS JVENES

A la exploracin se encuentra fiebre, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la tensin arterial, deshidratacin y datos
de irritacin peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, defensa y rigidez muscular involuntaria, y
signos de McBurney, de Rovsing, de Posas, de obturador, de Summer, de Von Blumberg, de talopercusin y de
Dunphy).
ADULTO MAYOR

Se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho, hay escasa o nula defensa abdominal y existe dolor tanto
en la fosa iliaca derecha como en la regin inguinal de ese mismo lado; como el dolor es de menor intensidad, los signos
de irritacin peritoneal no son tan sensibles, lo que hace que se retrase el diagnstico y sea ms frecuente la
perforacin.
EMBARAZO

A la exploracin fsica se encuentra fiebre, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la tensin arterial y datos de irritacin
peritoneal (slo que el crecimiento uterino ocasiona que el apndice se desplace 3 a 4 cm en sentido superoexterno, por
lo que los puntos apendiculares tambin migran de su ubicacin normal). De cualquier manera, debe explorarse a la
paciente de manera global para descartar que se trate de un trastorno obsttrico.
LABORATORIO
NIOS Y ADULTOS JVENES

Los estudios pertinentes para estos sectores de la poblacin con sospecha de apendicitis aguda son:

Biometra hemtica (BH). Leucocitosis superior a 11 000 cel/mm con neutrofilia por arriba de 75% y bandemia.
Otros estudios. Qumica sangunea (QS), examen general de orina (EGO), pruebas de funcin heptica (PFH),
electrolitos sricos (ES), amilasa, lipasa, etc., son nicamente para descartar diagnsticos diferenciales. Es
importante realizar la prueba de embarazo a cualquier mujer en edad reproductiva con cuadro clnico de
apendicitis aguda.
 Protena C reactiva (PCR). No es especfica para el diagnstico de apendicitis; sin embargo, se han encontrado 504
niveles por arriba de 55 mg/L en pacientes con apendicitis perforada.

ADULTO MAYOR

Los estudios pertinentes para este sector de la poblacin con sospecha de apendicitis aguda son:

BH. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometra hemtica en este grupo.

ES. Es relativamente frecuente encontrar alteraciones electrolticas, lo que puede desviar el diagnstico leo paraltico
secundario a alteraciones hidroelectrolticas.
Otros estudios. Debido a la complejidad del diagnstico en el adulto mayor y a la alta comorbilidad que existe en
estos pacientes, siempre deben solicitarse estudios de laboratorio completos (QS completa, EGO, PFH, ES, amilasa,
lipasa, etc.).

EMBARAZO

Los estudios que se emplean para este sector de la poblacin con sospecha de apendicitis aguda son:

BH. Como el embarazo por s solo suele provocar leucocitosis hasta de 16 000 cel/mm, en este grupo de pacientes la
leucocitosis debe ser mayor de 16 000 cel/mm con neutrofilia y bandemia para hacer sospechar el diagnstico de
apendicitis aguda, de cualquier forma estos datos no son confirmatorios del mismo.
Otros estudios laboratorios. QS completa, EGO, PFH, ES, amilasa, lipasa, etc.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Radiografa de abdomen en dos posiciones. Orienta al diagnstico, mas no lo confirma (puede revelar asa fija,
niveles hidroareos, borramiento del psoas, coprolito, etc.).
Ultrasonografa (USG). til en todos los grupos etarios. Es el mtodo ideal en la paciente embarazada,
principalmente durante el primero y segundo trimestres (durante el tercer trimestre el crecimiento uterino limita su
uso). Algunos de los signos ultrasonogrficos para apendicitis aguda son ( Cuadro 9.4.1):
Cuadro 9.4.1 Signos ultrasonogrficos de apendicitis aguda 505

APENDICITIS AGUDA

No complicada Complicada

Dimetro mayor de 6 mm en su parte ms gruesa

Gas intramural
En su corte longitudinal con forma tubular, y en su corte transversal
Aumento de volumen y ecogenicidad de la grasa, y aglutinacin de asas
con apariencia de blanco de tiro (diana)
intestinales en flanco inferior derecho (plastrn)
No es compresible ni desplazable; aumento de ecogenicidad en
Restos de apndice identificables
serosa y grasa
Coleccin lquida periapendicular y/o en FID o intraperitoneal
Imagen correspondiente a coprolito
Asas intestinales dilatadas y aperistlticas
Punto de mximo dolor en el sitio donde est ubicado el apndice

Tomografa computada. Se puede utilizar en nios, adultos y adulto mayor, en embarazadas se utiliza en casos
extremos despus de las 20 semanas de gestacin (sdg), la exposicin de radiacin es de 0.3 rads, lo cual es menor
que lo considerado seguro en mujeres embarazadas (5 rads). Los criterios de apendicitis aguda son similares a los
del USG.
Otros. De rutina se solicita telerradiografa de trax para descartar otras patologas respiratorias que pueden
provocar dolor abdominal.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

El Cuadro 9.4.2 lista los diagnsticos diferenciales relacionados con la apendicitis aguda.

Cuadro 9.4.2 Diagnsticos diferenciales de apendicitis aguda

Sistema digestivo Ginecolgicos/urolgicos Otras causas mdicas

 Gastroenteritis
506
Ginecolgicos
Obstruccin intestinal
Intususcepcin Embarazo ectpico
Colecistitis aguda Rotura de folculo ovrico
lcera pptica perforada Quiste de ovario torcido Neumona basal
Diverticulitis de Meckel Salpingitis/enfermedad inflamatoria plvica Cetoacidosis diabtica
Diverticulitis apendicular o colnica
Pancreatitis Urolgicos
Adenitis mesentrica (nios)
Iletis terminal Infeccin de vas urinarias

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Profilaxis antibitica. Es efectiva en la prevencin de las complicaciones posoperatorias en los pacientes

apendicectomizados; de hecho es una prctica habitual en las apendicectomas de urgenci a. Algunos esquemas
profilcticos recomendados son:

Eleccin. Cefoxitina 2 g IV al momento de la induccin anestsica.

Alternativo. Cefalotina 1 a 2 g IV ms metronidazol 500 mg IV.
Amikacina. En caso de presentar hipersensibilidad a los betalactmicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
507
En el Cuadro 9.4.3 se especifica el tratamiento quirrgico correspondiente a diferentes grupos de pacientes.

Cuadro 9.4.3 Tratamiento quirrgico de apendicitis aguda

Grupo Caractersticas especiales Tratamiento quirrgico

Edad menor de cinco aos Apendicectoma abierta

Nios

Edad mayor de cinco aos Apendicectoma laparoscpica

Embarazo menor de 26 sdg Apendicectoma laparoscpica

Embarazo

Embarazo mayor de 26 sdg Apendicectoma abierta

Adulto joven Apendicectoma abierta o laparoscpica

Sano Apendicectoma abierta o laparoscpica

Adulto mayor Con enfermedad concomitante o cronicodegenerativa Apendicectoma abierta

sdg, semanas de gestacin

Acerca de la informacin que se presenta en el Cuadro 9.4.3 deben tenerse algunas consideraciones:

El uso de la tcnica abierta o laparoscpica depende de la habilidad y criterio de cada cirujano.

En pacientes con sospecha de apendicitis aguda complicada debe utilizarse tcnica abierta.
 508
Colecistitis y colelitiasis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de colecistitis y

colelitiasis.

DEFINICIN

La colelitiasis es la presencia de litos en la vescula biliar, mientras que la colecistitis es la inflamacin de la vescula
biliar secundaria a clculos (litos) o, con menor frecuencia, a barro (lodo) biliar.
FACTORES DE RIESGO

Existen mltiples factores de riesgo asociados a este padecimiento; los ms representativos se mencionan a
continuacin:

Sexo femenino (es dos veces ms frecuente en mujeres que en hombres).

Edad (es ms comn a partir de los 40 aos).
Anticonceptivos orales, embarazo y sustitucin hormonal(favorecen el desarrollo de litos de colesterol por aumento
de estrgenos).
Dislipidemia (el aumento de colesterol favorece el desarrollo de litos).
Enfermedades hepticas o metablicas.
Obesidad.
Otros.

DIAGNSTICO CLNICO

Los datos que confirman colecistitis aguda no complicada son:

Signo de Murphy positivo.

Dolor en hipocondrio derecho.
 Masa en hipocondrio derecho. 509
Resistencia muscular en hipocondrio derecho.
Nusea, vmito.
Ictericia.

Los signos y sntomas de colecistitis complicada son:

Vescula palpable.
Fiebre mayor de 39 C.
Inestabilidad hemodinmica (alteraciones en frecuencia cardiaca, tensin arterial y perfusin tisular).

Se sospecha peritonitis generalizada ante la presencia de:

Signos de irritacin peritoneal difusa.

Distensin abdominal.
Inestabilidad hemodinmica.
Desequilibrios cido-base (generalmente acidosis metablica).

DIAGNSTICO POR LABORATORIO E IMAGEN

LABORATORIO

Las pruebas que son tiles para el diagnstico (y posterior clasificacin) de colecistitis son:

Biometra hemtica completa.

Pruebas de funcin heptica.
Bilirrubinas.
Qumica sangunea.
Amilasa (utilidad para identificar complicaciones).
Protena C reactiva (sirve para confirmar proceso inflamatorio).
Tiempos de coagulacin.
 Gasometra arterial. 510
Hemocultivo y cultivo de secreciones si hay sospecha de proceso infeccioso.

DIAGNSTICO POR IMAGEN

Ultrasonido. Prueba no invasiva de primera eleccin. Algunos hallazgos ultrasonogrficos son:

Engrosamiento de pared vesicular mayor de 5 mm.

Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm radial.
Lito encarcelado.
Imagen de doble riel.
Sombra acstica.
Lquido perivesicular.
Signo de Murphy
Ultrasonogrfico.

Resonancia magntica nuclear (RMN) y tomografa computada (TC). Se aprecia alargamiento vesicular, engrosamiento
de pared vesicular, colecciones lquidas y reas de alta densidad perivesiculares.
Gammagrafa de vas biliares con TC-HIDA. Se aprecia exclusin vesicular y signo de RIM (aumento en la radioactividad
alrededor de la fosa vesicular).
 511
CLASIFICACIN

El Cuadro 9.5.1 muestra la clasificacin de los diferentes grados de severidad de la colecistitis.

Cuadro 9.5.1 Clasificacin de severidad de colecistitis

Grado I (leve) Grado II(moderado ) Grado III(grave)

Colecistitis aguda y cualquiera de las

Colecistitis aguda, en donde el Colecistitis aguda y cualquiera de las siguientes condiciones: siguientes disfunciones:
paciente se observa:
Duracin > 72 h Cardiovascular
Saludable Leucocitosis > 18 000 mm 3
Neurolgica
Sin disfuncin orgnica Masa palpable en hipocondrio derecho Respiratoria
Con cambios inflamatorios Marcada inflamacin local (colecistitis gangrenada o Renal
leves enfisematosa, absceso perivesicular, peritonitis biliar) Heptica
Hematolgica

TRATAMIENTO

En pacientes con alto riesgo quirrgico y en aquellos que rehsan la ciruga, el tratamiento de eleccin son los cidos
biliares orales, como el cido ursodesoxiclico y el Ac. quenodesoxiclico. Para el resto de los pacientes con colecistitis,
el tratamiento depende de la severidad del cuadro ( Cuadro 9.5.2).
 Cuadro 9.5.2 Tratamiento de colecistitis aguda 512

Colecistitis aguda

Grado II

Grado I Grado III

Con inflamacin local
Sin inflamacin local severa
severa

AINE AINE AINE Estabilizacin del paciente

Antibitico VO Antibitico VO, IM o IV Antibitico IV Antibitico IV

1. Fluoroquinolonas orales 1. Penicilinas de amplio 1. Penicilinas de amplio 1. Cefalosporinas de 3 y 4

2. Cefalosporinas orales espectro espectro generacin

3. Penicilinas de amplio 2. Cefalosporinas de 2 2. Cefalosporinas de 2 2. Monobactmicos

espectro generacin generacin 3. Metronidazol (anaerobios)

Manejo de inflamacin local

Drenaje percutneo o quirrgico de vescula con toma de hemocultivo

Colecistectoma una vez logrado el

Colescistectoma laparoscpica temprana (1-4 das) Colecistectoma temprana
control de falla orgnica

Si evoluciona satisfactoriamente, se egresa con cita a consulta externa en una semana

La colecistectoma laparoscpica es la tcnica de primera eleccin debido a que conlleva:

Menor tasa de mortalidad.

Menor incidencia de complicaciones.
Estancia hospitalaria ms corta.
 Incorporacin ms rpida a la vida laboral. 513

No obstante, la tcnica quirrgica queda a criterio y pericia de cada cirujano.

Los pacientes colecistectomizados con coledocolitiasis residual se someten a colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica (CPRE), la cual extrae los litos residuales en coldoco.
COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Las principales complicaciones quirrgicas son:

Infecciones.
Lesin de conducto biliar.
Lesin intestinal.
Lesin heptica.
leo.
Hemorragia intraperitoneal.
Atelectasia.
Trombosis de venas profundas.
Otras menos frecuentes.
 514
Cncer de vas biliares
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de cncer de

vas biliares.

INTRODUCCIN

El cncer originado en las vas biliares es una enfermedad poco comn, con un pronstico a corto plazo ominoso. El
colangiocarcinoma, por ejemplo, es una neoplasia que se origina en el epitelio del conducto biliar i ntra o extraheptico.
FACTORES DE RIESGO

En el Cuadro 9.6.1 se listan los factores de riesgo de colangiocarcinoma.

Cuadro 9.6.1 Factores de riesgo de colangiocarcinoma

Colangiocarcinoma

Extraheptico OR (IC 95%) Intraheptico OR (IC 95%)

Quiste de coldoco (enf. de Caroli) 47.1 (30.4-73.2) 36.9 (22.7-59.7)

Colangitis 45.7 (32.9-63.6) 64.2 (47.7-86.5)

Coledocolitiasis 34.0 (26.6-43.6) 22.5 (16.9-30.0)

 Colecistectoma 12.0 (9.5-15.3) 5.4 (3.9-7.5) 515

Cirrosis biliar 11.8 (3.7-38.2) 19.8 (7.8-49.9)

Colelitiasis 11.0 (9.1-13.2) 13.5 (11.3-16.1)

Edad (65% de los pacientes son > 65 aos)

Adenoma de va biliar y papilomatosis biliar

Tabaquismo
Otros
Enfermedad inflamatoria intestinal

Infeccin por virus de hepatitis

Infeccin por helmintos hepticos

DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO Y EXPLORACIN FSICA

En el paciente con cncer de vas biliares se identifica:

Obstruccin biliar. Generalmente la ictericia es el primerdato clnico en aparecer; se acompaa de coluria, acolia y
prurito.
Prurito, dolor abdominal, fatiga, anorexia y prdida de peso en la fase temprana.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Laboratorio. Bilirrubina total frecuentemente mayor a 10 mg/ dL, elevacin de fosfatasa alcalina y -glutamil
transpeptidasa.
Marcadores tumorales (Ca19-9, Ca125 y antgeno carcinoembrionario). Su sensibilidad es baja para deteccin de
colangiocarcinoma; sin embargo, pueden ser tiles al conjuntarse con otros estudios. Un Ca19-9 mayor a 130 U/mL
tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 98% en pacientes con colangiocarcinoma.
PRUEBAS DE GABINETE
516
En el Cuadro 9.6.2 se describen las pruebas de gabinete que se emplean para el diagnstico.

Cuadro 9.6.2 Estudios de gabinete tiles para deteccin de colangiocarcinoma

Sensibilidad Especificidad

CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) 0-66% 61-100%

Ultrasonido. til en deteccin de masas ductales o engrosamiento mural en colangiocarcinoma hiliar y

87% 80%
extraheptico

Ultrasonido doppler. Identifica masas perihiliares, as como compromiso de va biliar y vena porta 87% 80%

Ultrasonido endoscpico con aspiracin de aguja fina. til en el diagnstico de estenosis de va biliar 62-86% 88-100%

Tomografa computada 94-100% 83-92%

Colangiorresonancia. Mtodo ptimo que proporciona informacin de la anatoma heptica y biliar, extensin
100% 65%
del tumor, invasin a otros rganos, etc.

Los rangos de este cuadro se deben a que la sensibilidad y especificidad de ciertas pruebas es distinta dependiendo de si el colangiocarcinoma es intraheptico, hiliar o
extraheptico.

CLASIFICACIN

Por su situacin anatmica:

Colangiocarcinoma intraheptico. Se encuentra en la va biliar localizada dentro del parnquima heptico.

Colangiocarcinoma hiliar. Localizado en el conducto heptico comn hasta antes de su unin con el conducto
cstico.
 Colangiocarcinoma extraheptico. Ubicado en coldoco. 517

Por su grado de invasin: en el Cuadro 9.6.3 se describe la clasificacin de este cncer en cuanto a extensin.

Cuadro 9.6.3 Clasificacin de TNM para cncer de vas biliares

TNM DE CNCER DE VAS BILIARES

Tumor primario (T) Ganglios linfticos regionales (N) Metstasis (M)

T0: no hay pruebas de tumor Tis: carcinoma in situ

Nx: no pueden evaluarse ganglios
T1: tumor restringido a va biliar
linfticos regionales Mx: no puede evaluarse
T2: invade ms all de la pared de la va biliar metstasis a distancia
N0: no hay afectacin a ganglios
T3: invade hgado, vescula biliar, pncreas o divisiones unilaterales de regionales M0: no hay metstasis distante
vena porta o arteria heptica derecha
N1: ganglios linfticos regionales M1: metstasis distante
T4: infiltra cava o arteria heptica bilateralmente, e invade colon, afectados
estmago, duodeno o pared abdominal

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Cualquier paciente con sintomatologa sugestiva de cncer de vas biliares o evidencia de ste en las pruebas
diagnsticas, se debe referir a segundo nivel al servicio de Gastroenterologa o Medicina Interna con biometra hemtica
(BH), qumica sangunea (QS), electrolitos sricos (ES), pruebas de funcin heptica (PFH) y ultrasonido abdominal.

La referencia al tercer nivel de atencin se realiza cuando se cuenta con el estudio histopatolgico confirmatorio de
colangiocarcinoma; se debe enviar con BH, QS, PFH, examen general de orina, depuracin de creatinina de 24 h y
valoracin preoperatoria.
TRATAMIENTO
518
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO

No existe tratamiento mdico curativo para colangiocarcinoma, sino nicamente tratamiento paliativo.

Quimioterapia. Est indicada en pacientes con enfermedad avanzada no resecable, enfermedad metastsica y
recurrencia despus de reseccin. Los dos frmacos ms utilizados en quimioterapia son el 5-fluorouracilo y
gemcitabina.

Radioterapia (de haz externo, braquiterapia o intraoperatoria) en combinacin con quimioterapia lleva a un mejor
control local, por lo que se recomienda en colangiocarcinoma no resecable o metastsico, o en aquellos que son
residuales no metastsicos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La obstruccin biliar es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con colangiocarcinoma, por lo que la
descompresin biliar debera tomarse en cuenta antes del tratamiento quirrgico definitivo; el drenaje percutneo con
catter transheptico o colocacin endoscpica de una prtesis es una buena opcin en estos casos, especialmente si la
ictericia es grave.

Colangiocarcinoma extraheptico. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para el colangiocarcinoma

sin colangitis esclerosante primaria; el procedimiento difiere segn el nivel afectado de la va biliar extraheptica:

Tercio proximal. Reseccin hiliar + linfadenectoma + reseccin heptica en bloque.

Tercio medio. Escisin del conducto biliar mayor con linfadenectoma.
Tercio distal. Pancreatoduodenectoma con linfadenectoma.

Criterios de irresecabilidad

Cirrosis heptica.
Extensin bilateral a ramas intrahepticas.
Invasin u oclusin a la vena porta proximal a la bifurcacin.
Atrofia del lbulo heptico con invasin.
 Enfermedad metastsica (N2), pulmonar heptica o peritoneal. 519

Colangiosarcoma hiliar (tumor de Klatskin). El tratamiento de este tipo de cncer de va biliar depende de en qu
nivel est segn la clasificacin de Bismuth-Corlette (Figura 9.6.1):

Figura 9.6.1 Clasificacin de Bismuth-

Corlette.

Tipos I y II. Requieren reseccin de toda la va biliar extraheptica, colecistectoma, linfadenectoma y anastomosis
heptico-yeyunal en Y de Roux.
Tipo III. Todo lo anterior ms lobectoma heptica derecha o izquierda.
Tipo IV. Reseccin de la va biliar y de la vescula biliar, linfadenectoma, y lobectoma heptica extendida. La
hepatectoma mayor con diseccin nodal sistmica est asociada con una buena sobrevida en pacientes con involucro
del hilio heptico, incluida enfermedad avanzada.
La hemipatectoma con o sin pancreatoduodenectoma, ms la reseccin del conducto biliar y la linfadectoma regional 520
ha sido reconocida como el tratamiento curativo estndar para el colangiocarcinoma hiliar.

La pancreatoduodenectoma es el tratamiento de eleccin para el cncer del conducto biliar medio o distal.

El tiempo de recidiva en el colangisarcoma posterior a la ciruga es en promedio 21 meses.

Colangiosarcoma intraheptico. En el colangiosarcoma intraheptico solitario la reseccin heptica con mrgenes

libres puede ser curativa.

En los casos de enfermedad residual o mrgenes microscpicos positivos se recomienda la reseccin (cuando sta sea
posible), la ablacin por radiofrecuencia (ya sea abierta, percutnea o laparoscpica), o la combinacin de ambas.

TRASPLANTE HEPTICO

El trasplante heptico slo puede realizarse en casos muy seleccionados con terapia neoadyuvante: braquiterap ia e
infusin endovenosa de 5-FU. Algunos criterios de exclusin para este tratamiento son:

Colangiocarcinoma extraheptico.
Radioterapia o quimioterapia previa.
Infeccin no controlada.
Metstasis intraheptica.
Metstasis linftica distal o extraheptica.
Otra malignidad previa a los 5 aos del diagnstico de colangiocarcinoma.
Edad menor a 18 aos o mayor de 65.
Comorbilidades de la radioterapia o del trasplante heptico.
Masa hiliar en TC transversal con dimetro radial de > 3 cm.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA A SEGUNDO Y PRIMER NIVELES

Cuando todos los tratamientos oncolgicos (ciruga, radioterapia y quimioterapia) y los tratamientos paliativos han sido
agotados sin conseguir respuesta teraputica, el paciente debe continuar su tratamiento en primer n ivel.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
521

En cualquier paciente con reseccin completa y en aquellos con residual microscpico o enfermedad no resecable se
realizar bsqueda de sntomas, exploracin fsica y estudios de gabinete y laboratorio al menos cada 6 meses
durante el primer ao despus del tratamiento; posteriormente se har cada 6 meses durante un ao ms.
Los pacientes que presenten alteraciones del estado de nimo secundario al proceso patolgico o al tratamiento
oncolgico debern ser atendidos de forma integral para mejorar su calidad de vida.

Pancreatitis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de pancreatitis

aguda.
Diagnstico y referencia oportuna de la
pancreatitis aguda en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

Es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, con afeccin variable a otros tejidos u rganos, que se caracteriza por
dolor abdominal y elevacin de la amilasa y lipasa sricas. Se clasifica en:

Pancreatitis aguda leve. Asociada a disfuncin orgnica mnima y una recuperacin sin complicaciones; la
caracterstica macroscpica e histolgica es el edema intersticial.
Pancreatitis aguda grave. Asociada a falla orgnica y/o complicaciones locales, como son necrosis, absceso o
seudoquiste.

La falla orgnica se define como:

 Estado de choque (presin arterial sistlica < 90 mm Hg). 522
Insuficiencia respiratoria (presin arterial de oxgeno< 60 mm Hg).
Falla renal (creatinina > 2 mg% despus de la rehidratacin).
Sangrado gastrointestinal (> 500 mL en 24 h).

PREVENCIN PRIMARIA

La colelitiasis representa la causa de pancreatitis aguda en la mitad de los casos, de los cuales de 20 a 25% estn
relacionados con el abuso de alcohol. Algunos casos no tienen una causa obvia, por lo que son etiquetados como
idiopticos; de ah que sea de suma importancia promover una alimentacin adecuada y evitar el consumo excesivo de
alcohol.
PREVENCIN SECUNDARIA

Los factores de riesgo identificados para desarrollar pancreatitis aguda son:

Colelitiasis.
Alcoholismo.
Hiperlipidemia.
Ingesta de medicamentos.
Hiperpotasiemia.
Trauma abdominal.
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Realizacin de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Ciruga abdominal.
Pncreas divisum.
Cncer periampular.
Cncer de pncreas.
Divertculo periampular.
Vasculitis.
 Infecciosos (virus coxsackie B, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zster, herpes simple, virus 523
EpsteinBarr, adenovirus, rubola, micoplasma, Legionella, leptospira, Salmonella,
Aspergillus, toxoplasma, Cryptosporidium, scaris).
Enfermedades autoinmunes como lupus y sndrome de Sjgren.
Deficiencia de alfa 1-antitripsina.
Historia familiar de pancreatitis, dolor abdominal recurrente no diagnosticado, carcinoma pancretico o diabetes
mellitus tipo 1.

DIAGNSTICO

La causa de la pancreatitis aguda se debe investigar de manera temprana. Se considera como diagnstico diferencial en
aquellos pacientes que ingresan con falla multiorgnica o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Como ya se mencion, se estima que es factible determinar la causa de la afeccin en al menos 80% de los casos, de
tal manera que no deberan clasificarse como de tipo idioptico ms de 20% de los mismos. El diagnstico correcto debe
establecerse en todos los pacientes dentro de las 48 h de admisin hospitalaria.

Edad mayor de 55 aos, IMC > 30 (obesidad), falla orgnica en el momento del ingreso y la presencia de derrame
pleural y/o infiltrados son factores de riesgo relevantes que deben ser registrados al momento del diagnstico.

Los siguientes son algunos criterios que se emplean para establecer el diagnstico de pancreatitis:

1. Cuadro clnico sugerente (dolor abdominal localizado en epigastrio, con irradiacin a la espalda, e intensidad
progresiva acompaada de nusea y vmito).
2. Alteraciones bioqumicas (elevacin de lipasa y/o amilasa al menos tres veces por encima del valor de referencia).
3. Alteraciones estructurales tanto del pncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen.

Los signos de gravedad son los signos de Turner (equimosis en flancos), Cullen (en regin periumbilical) y Fox (en
regin inguinal); dolor a la descompresin; rigidez y distensin abdominal; disminucin de ruidos peristlticos y ascitis.
Las dos pruebas que en el momento de la admisin ayudan a distinguir a la pancreatitis leve y grave son: clasificacin 524
de APACHE II ( Cuadro 9.7.1) y hematocrito; el primero durante los tres primeros das de hospitalizacin y el segundo a
las 12 y 24 h posteriores al momento de la admisin para evaluar la adecuada restitucin de volumen.

Cuadro 9.7.1 Sistema de calificacin de APACHE

(Puntaje fisiolgico agudo) + (Puntos por edad) + (Puntos por enfermedad crnica)

Rango alto normal Rango bajo normal

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (C) 39- 34- <

> 41 38-38.9 36-38.4 32-33.9 30-31.9
40.9 35.9 29.9

Presin arterial media (mm 130- 110-

2 > 160 70-109 50-69 < 49
Hg) 159 129

3 Frecuencia cardiaca x m 140- 110-

> 180 70-109 55-59 40-54 < 39
179 139

4 Frecuencia respiratoria x m > 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

Necesidad de oxgeno 350- 200-

5 > 500 < 200
(mL/m) 499 349

6 PO2 (mm Hg9) > 70 61-70 55-60 < 55

 7.6- 7.5- 7.3- 7.25- 7.15- <
525
7 pH arterial > 7.7
7.69 7.59 7.49 7.3 7.2 7.15

8 Sodio srico (mmol/L) 160- 155- 150- 130- 120- 111-

> 180 < 110
179 159 154 149 129 119

9 Potasio srico (mmol/L) >7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5

10 Creatinina srica mg/dL > 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 < 0.6

11 Hematocrito (%) 50- 30-45.9

> 60 46-49.9 20-29.9 < 20
59.9

12 Cuenta leucocitaria 103/mL 20-

> 40 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1
39.9

Puntos por edad

Edad Puntos

> 44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

> 75 6
 Puntos por enfermedad crnica 526

Historia de severa insuficiencia de rganos Puntos

Pacientes no operados 5

Pacientes con emergencia posoperatoria 5

Pacientes con ciruga electiva 2

Fuente: Banks P, Freeman M, and the Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am
J Gastroenterol. 2006;101:2379-2400.

PRUEBAS DE DETECCIN ESPECFICA

Identificar un incremento en el nivel srico de las enzimas pancreticas constituye un factor esencial en el diagnstico
de pancreatitis aguda, y el nivel srico de lipasa es an ms especfico en el diagnstico diferencial, ya que la
hiperamilasemia se asocia a otras enfermedades pancreticas y esto la descarta como mejor opcin de diagnstico.

La protena C reactiva sigue siendo el estndar de oro en la valoracin del pronstico de la gravedad en pancreatitis
aguda; su determinacin despus de las 48 h de evolucin correlaciona la existencia de necrosis pancretica. La
determinacin de tripsingeno 2 urinario y del nivel srico de fosfatasa A2 refleja la severidad de la pancreatitis, pero
para ello se utilizan mtodos inmunolgicos que requieren ms tiempo. Entre los valores que se obtienen el primer da,
los que aparecen de manera ms temprana son el pptido de activacin de tripsingeno y el pptido de activacin de la
carboxipeptidasa en orina.

El ultrasonido se debe de realizar en primera instancia, ya que revela alteraciones parenquimatosas sugerentes de
pancreatitis aguda, como aumento difuso, zonas hipoecoicas y acmulo de lquido. La tomografa computada dinmica
con medio de contraste es til para diagnosticar con exactitud la presencia y extensin de la ne crosis pancretica,
adems de servir para diferenciar la pancreatitis necrosante de la edematosa; es importante tomarla en las primeras 24
h, y se debe repetir entre las 72 y 120 h. Son considerados criterios de gravedad: la necrosis pancretica y la exist encia
de colecciones lquidas agudas extrapancreticas (grados D y E de la clasificacin por TC de Balthazar), las cuales 527
pueden coexistir o presentarse por separado ( Cuadro 9.7.2).

Cuadro 9.7.2 Criterios tomogrficos de Balthazar de pancreatitis aguda

Graduacin Puntuacin Descripcin morfolgica de la lesin glandular

Grado A 0 Pncreas normal

Aumento de tamao pancretico, focal o difuso, alteracin del contorno

Grado B 1 glandular sin evidencia de enfermedad peripancretica

Grado C 2 Alteraciones intrapancreticas con afectacin de la grasa peripancretica

Grado D 3 Coleccin lquida nica mal definida

Dos o ms colecciones lquidas mal definidas. Presencia de gas pancretico

Grado E 4 o retroperitoneal

Fuente: Bathazar EJ, Freeny PC, Van Sonenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193:297-306.

Criterios de gravedad de Balthazar

Grado de lesin por tomografa computada Puntuacin Grado de necrosis Puntuacin

A Normal 0 0% 0

B Agrandamiento difuso del pncreas 1 < 30% 2

 Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas a
528
C 2 30-50% 4
cambios del tejido peripancretico

D Presencia de una coleccin mal definida 3 > 50% 6

Presencia de dos o ms colecciones lquidas mal

E 4
definidas

Nota: ndice de severidad topogrfico (0-10)

0-3 (8% morbilidad y 3% mortalidad)
4-6 (35% morbilidad y 6% mortalidad)
7-10 (95% morbilidad y 17% mortalidad)
Fuente:
Navarro S, Amador J, Argello L, et al. Recomendaciones del Club Espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la Pancreatitis Aguda. Gastroenterol Hepatol. 2008;31:366-
87.
Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17:S15-39.

La resonancia magntica con gadolinio o secretina es una muy buena alternativa en pacientes con alergia al medio de
contraste o mujeres embarazadas; sin embargo, el manejo del paciente con ventilacin mecnica se dificulta. La
colangiopancreatoresonancia tiene una alta eficacia para detectar coledocolitiasis.

La radiografa de trax y de abdomen tiene baja sensibilidad y especificidad; no obstante, se recomienda solicitar estos
recursos ante su utilidad para orientar en el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La administracin de lquidos por va intravenosa es de gran importancia para corregir el dficit de volumen y la falla
renal aguda; en este proceso se deben vigilar aspectos como presin arterial, frecuencia cardiaca, gasto urinario mayor
a 1 mL/kg/h y mantener hematocrito entre 30 a 35%. Tambin son claves el manejo de la ventilacin respiratoria para
la prevencin de hipoxia y el uso de pulsometra de 48 a72 h, y si la saturacin de oxgeno es menor o igual a 95% se 529
debe realizar una gasometra arterial, ya que la correccin rpida de la PaO2 reduce riesgos de necrosis pancretica y la
aparicin de disfuncin multiorgnica; las alteraciones electrolticas debern corregirse de acuerdo con su dficit.

Debido a que los pacientes presentan dolor abdominal severo y persistente, la administr acin de analgesia como la
buprenorfina (que no produce contraccin del esfnter de Oddi) es crucial; tambin la analgesia locorregional puede ser
una alternativa para el dolor no controlable.

La colocacin y succin a travs de sonda gstrica es innecesaria, a no ser que la persona presente leo paraltico y
vmito frecuente despus de algunas semanas.

No hay evidencia sustentable de profilaxis antimicrobiana en pancreatitis leve o moderada. La administracin de

antibitico profilctico slo puede ser til en caso de pancreatitis grave para prevenir infecciones o en pacientes con
estancia hospitalaria prolongada mientras se investiga la fuente de infeccin. En estas situaciones y en caso de
identificarse grmenes gramnegativos se sugiere usar los de amplio espectro (carbapenems, quinolonas). Si por el
contrario, se trata de bacterias grampositivas, se sugiere vancomicina.

Apoyo nutricional. En la pancreatitis aguda leve la nutricin parenteral no slo no es necesaria, sino que incluso puede
aumentar la morbilidad. Es por ello que la nutricin enteral es la va de soporte nutricional de eleccin; su uso temprano
mejora el curso de la pancreatitis severa debido a que conlleva menor incidencia tanto de infecciones como de
intervenciones quirrgicas, as como menor estancia intrahospitalaria. La alimentacin por va nasogstrica es efectiva
en 80% de los casos. En caso de ciruga puede dejarse una sonda de yeyunostoma para administrarla mediante el
posoperatorio; la alimentacin por sonda debe retirarse de forma gradual una vez que la ingesta va oral mejora. La
nutricin parenteral total se debe utilizar cuando hay complicaciones locales, mientras que la nutricin parenteral
aislada se reserva para los casos de intolerancia a la nutricin enteral; se recomienda e nriquecerlas con glutamina, ya
que sta reduce la proliferacin bacteriana. Se sugiere brindar alimentacin enteral enriquecida con prebiticos o
inmunomoduladores; la que se basa en pptidos tambin puede ser empleada con seguridad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
530
La pancreatitis aguda leve no constituye una indicacin para ciruga y debe tratarse mdicamente.

Indicaciones quirrgicas: colangitis aguda (la cual debe limitarse a las vas biliares), pancreatitis necrtica no infectada
o infectada con sndrome compartamental abdominal, falta de respuesta al tratamiento o con sndrome sistmico y falla
orgnica al quinto da. En pancreatitis crnica infectada se recomienda necrosectoma y lavado posoperatorio continuo
de la transcavidad de los epiplones y del retroperitoneo en las reas de necrosis; las colecciones lquidas deben tratarse
slo si son sintomticas. Se puede realizar el drenaje externo de la coleccin asintomtica siempre y cuando no exista
riesgo de fstula pancretica. Si contiene restos slidos, el tratamiento adecuado es el quirrgico; lo mismo es cuando
existe sospecha de infarto intestinal o cuando ocurre hemorragia por rotura de un seudoaneurisma no controlable
angiogrficamente. En la pancreatitis biliar no grave la ciruga puede realizarse dentro de los primeros 7 das y en la
grave se recomienda despus de la resolucin de las complicaciones; en caso de seudoquiste agregado se debe esperar
6 semanas para realizar colecistectoma y drenaje del seudoquiste al mismo tiempo.

De inicio debe realizarse una laparotoma exploradora para identificar posibles lesiones de otros rganos. La
colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE) + esfinterotoma endoscpica est indicada en la pancreatitis
biliar aguda y cuando haya obstruccin de coldoco durante las primeras 72 h, y de forma urgente (dentro de las
primeras 24 h) en los pacientes con colangitis aguda; en donde no se disponga de CPRE, el paciente debe ser sometido
a ciruga en las primeras 48 a 72 h. Otras indicaciones de CPRE:

1. Cuando el riesgo quirrgico elevado contraindique la colecistectoma.

2. En quienes se planea colecistectoma y drenaje del seudoquiste en una sola intervencin.
3. En pacientes con ictericia progresiva, alteraciones de las pruebas de funcionamiento heptico y dilatacin de
coldoco sugestivo de coledocolitiasis, as como con manejo de fstulas biliares o pancreticas.

La esfinterotoma endoscpica es una alternativa a la colecistectoma cuando se busca reducir el riesgo de recurrencia
de la pancreatitis biliar en aquellas personas que no son candidatas a ciruga, pero existe el riesgo de introducir
infeccin en una necrosis pancretica estril.
Lo ideal es retrasar la necrosectoma entre 2 y 3 semanas, con la finalidad de permitir la limitacin del tejido necrtico; 531
sin embargo, es el cuadro clnico (severidad y evolucin) el que debe determinar el momento de la intervencin. Las
tcnicas quirrgicas con mejores resultados son la necrosectoma aunada ya sea a lavado, laparotoma o cierre
temporal. Todas estas tcnicas presentan mejores resultados que la pancreatectoma aislada o la necrosectoma con
drenaje por declive.

La ciruga abierta es el procedimiento estndar de oro para realizar el desbridamiento de la necrosis pancretica
infectada; la laparoscopia y las intervenciones percutneas parecen ser efectivas en casos seleccionados.

Cuando exista compresin de la necrosis estril manifestada por obstruccin gstrica o duodenal que impida la nutricin
enteral, se debe favorecer la descompresin quirrgica, ya sea con ciruga laparoscpica, endoscpica o percutnea. En
todos estos procedimientos se debe hacer lavado, colocacin de drenaje y toma de cultivos. No se recomienda realizar
drenajes cuando la experiencia del endoscopista es limitada o no se cuenta con el recurso; en estos casos el abordaje
debe ser quirrgico, laparoscpico o ciruga convencional para la realizacin de derivaciones internas cistogastro,
cistoyeyuno-anastomosis o drenaje.
CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Los pacientes crticamente enfermos con pancreatitis aguda deben ser atendidos por un equipo mdico multidisciplinario
de intensivistas con acceso a profesionales que cuenten con habilidades en procedimientos de endoscopia,
colangiopancreatografa endoscpica, ciruga y radiologa e imagen intervencionista.

El ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) est indicado en los enfermos con signos de gravedad: Ranson >
3, APACHE II > 8 e insuficiencia orgnica. Los pacientes con mayor gravedad son los que presentan insuficiencia
orgnica mltiple y que en la clnica cursan con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica persistente (pulso > 90x,
frecuencia respiratoria > 20x o PCO 2 < 32 mm Hg, temperatura < 36 C o > 38 C, leucocitos < 4 000 o > 2 000, o
10% de bandas). Otros factores tiles en la evaluacin de la gravedad son: > 55 aos, obesidad y existencia de
comrbidos. Despus de las 48 h todos los sistemas de evaluacin proporcionan la misma utilidad, por lo que deben
utilizarse los ms accesibles y con los que se est familiarizado, como son los criterios de Ranson, los de APACHE II, los
niveles de protena C reactiva o los criterios tomogrficos de Balthazar (Cuadro 9.7.3; vanse tambin Cuadro 9.7.1 y
Cuadro 9.7.2).
Cuadro 9.7.3 Criterios de Ranson 532

A su ingreso o diagnstico:

Edad > 55 aos

Leucocitos > 16 000 por mm3

Glucosa en sangre > 200 mg/dL

Deshidrogenasa lctica > 350 U/L

AST > 250 U/L

A las 48 h:

Disminucin de hematocrito > 10%

Incremento de nitrgeno ureico > 5 mg/dL

Calcio srico < 8 mg/dL

Dficit de base > 4 mEq/L

Secuestro de lquidos > 6 000 mL

PaO2 < 60 mm Hg
CRITERIOS DE REFERENCIA
533
Establecer clnicamente la sospecha de pancreatitis aguda ser motivo de envo inmediato a un hospital con capacidad
para proporcionar tratamiento a estos pacientes.

Se debe referir a una UCI a todo paciente con pancreatitis aguda severa y/o con evidencia de necrosis pancretica
extensa, o que presente otras complicaciones que requieran cuidado intensivo, intervencin radiolgica, endoscpica o
quirrgica (Cuadro 9.7.4).

Cuadro 9.7.4 Complicaciones de pancreatitis

Complicaciones Se definen como las alteraciones o insuficiencias de uno o ms rganos que aparecen en la fase temprana de la pancreatitis
sistmicas agudas aguda grave (PAG), o sea en los primeros 15 das de la fase aguda de la enfermedad

Insuficiencia
Se define cuando se presenta PaO2 60 mm Hg, bajo respiracin espontnea de aire ambiental
respiratoria aguda

Insuficiencia renal Se define cuando se tiene una creatinina > 2 mg/dL tras una adecuada rehidratacin u oliguria < 30 mL en 3 h o 700 mL en
aguda 24 h

Choque Se define cuando se tiene una presin sistlica < 80 mm Hg, que necesita aminas presoras

Sepsis
Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones nosocomiales)
extrapancretica

Coagulacin
Existe la disminucin del tiempo de protrombina < 70% y trombopenia < 100 000/mm e hipofibrinogenemia < 100 mg/dL y
intravascular
elevacin del dmero D > 250 mg/mL
diseminada

Hiperglucemia Se considera cuando existe glucemia > 120 mg/mL en forma persistente y que necesita insulina para su control
 Hemorragia Se considera cuando hay prdida de sangre > 250 mL en una vez o > 500 mL/24 h, en hematemesis, por sonda nasogstrica 534
gastrointestinal o melenas

En la disminucin de la conciencia, con GCS < 14, este cuadro coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave y se
Encefalopata caracteriza por presentar trastornos del comportamiento, en forma de agitacin, euforia, o sndrome confusional; alteraciones
pancretica del estado de vigilia con obnubilacin; electroencefalograma inespecfico; TC craneal normal y lquido cefalorraqudeo con
disociacin albmina-litolgica

Es una coleccin de material purulento intraabdominal bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin
Absceso pancretico y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene poca necrosis glandular y es de aparicin ms tarda (a
partir de la tercera o cuarta semana)

Seudoquiste Es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas) bien delimitada por pared no epitelizada, no infectada y
pancretico agudo que suele concretarse en la fase de la PA (a partir de la quinta o sexta semana)

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los sistemas de calificacin Ranson y Glasgow se basan en hallazgos obtenidos durante la exploracin y tienen una
sensibilidad entre 70 y 80% para predecir un desenlace pobre. El sistema de clasificacin de severidad APACHE II
basado en 12 aspectos evala la severidad en 24 h. El APACHE II > 8 puntos y el APA CHE 0 (asociado a un ndice de
obesidad) > 6 puntos tienen un bajo valor predictivo positivo al ingreso y no predicen las complicaciones locales. El
APACHE II presenta como ventaja que su eficacia a las 24 h es similar a la de los sistemas tradicionales a las 48 h, por
lo que su determinacin es til como predictor de la evolucin o de una posible sepsis cuando se utiliza diariamente.

La presencia inicial de fallo o disfuncin multiorgnica (pulmonar, circulatoria, renal) sugiere una evolucin con
complicaciones.

Las siguientes son algunas consideraciones sobre los criterios de Ranson, los de Imrie y otros: a) pueden servir para
detectar formas leves (< 3 puntos), pero no son tiles para predecir gravedad; b) se requieren 48 h para completar
todos los criterios, por lo que no son tiles para una evaluacin inicial, y c) el punto de corte de gravedad de los
criterios de Ranson y Glasgow-Imrie es > 3 puntos. Los primeros 3 das despus de la presentacin del cuadro clnico es
preciso mantener una evaluacin continua.
Cuando la falla orgnica se presenta durante la primera semana y se resuelve dentro de las primeras 48 h, esto no debe 535
ser considerado un indicador de severidad en pancreatitis aguda. En cambio, la persistencia de falla orgnica durante
ms de 48 h tiene un alto valor pronstico para predecir gravedad.

La combinacin de dos o ms de los siguientes factores pronsticos son tiles para predecir gravedad:

En las primeras 24 h: impresin clnica, APACHE II > 8.

A las 48 h: 3 o ms criterios de Ranson y Glasgow, protena C reactiva > 150 mg/dL, hemoconcentracin y su
modificacin con fluidoterapia.
Al cuarto da: falla orgnica.

Adenocarcinoma de pncreas
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

adenocarcinoma de pncreas en el
adulto.

INTRODUCCIN

El adenocarcinoma pancretico es la transformacin maligna de las clulas ductales, con mayor frecuencia las de la
cabeza de la glndula (80 a 90%), las cuales pueden o no dar metstasis. Se trata de una enfermedad agresiva, que
representa cerca de 2% de todos los cnceres a nivel mundial. Los carcinomas del pncreas se dividen en ductales y no
ductales; el ms comn es el primero (98%).

Este tipo de cncer es ms frecuente en el gnero masculino y el riesgo de padecerlo aumenta con la edad, con un
mximo (pico) entre los 60 y 80 aos. En nuestro pas ocupa el quinto lugar de muerte en hombres y el sptimo en
mujeres.
La sobrevida a 5 aos despus del diagnstico es de tan slo 4.6%. La elevada tasa de mortalidad se debe a un 536
diagnstico tardo (80% de los casos), lo cual brinda a los pacientes poca oportunidad de recibir tratamiento.
FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se incluyen aspectos ambientales, biolgicos y hereditarios. Dentro de los factores
heredofamiliares es comn que existan parientes de primer grado con antecedentes de cncer de pncreas, ovario o
mama, as como de poliposis adenomatosa familiar o pancreatitis crnica.

El Cuadro 9.8.1 resume los principales factores asociados a una mayor prevalencia de la enfermedad.

Cuadro 9.8.1 Factores de riesgo para adenocarcinoma de pncreas

Tabaquismo
Edad > 55 aos
Dieta rica en grasas y protenas
Poco consumo de frutas
Pancreatitis (aguda o crnica)
Diabetes mellitus
Caf y alcohol
Exposicin a:
o Fenoles
o Bencidina
o Nitrosaminas

CUADRO CLNICO

En la etapa inicial los pacientes suelen ser del todo asintomticos.

Los sntomas pueden ser inespecficos (como nusea, dolor abdominal o de espalda baja, fatiga, anorexia, vmito y
prdida de peso) y aparecen generalmente cuando la enfermedad est avanzada.
Otras manifestaciones del adenocarcinoma pancretico dependen en gran medida de la localizacin del tumor. La 537
ictericia, coluria y acolia hacen sospechar que se trata de un tumor en la cabeza de la glndula; en cambio cuando los
sntomas son estreimiento y dispepsia se sospecha de un tumor en el cuello o la cola del pncreas.
DIAGNSTICO
IMAGEN

La tomografa helicoidal computada es la mejor prueba de imagen inicial para el diagnstico y pronstico del cncer de
pncreas; ayuda a determinar el tamao del tumor y si existe o no infiltracin y metstasis a otros rganos o tejidos.

El USG endoscpico con toma de biopsia por aspiracin de aguja fina (til en tumores < 2 cm) es otro estudio muy
sensible.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica brinda informacin til, pero su uso todava es cuestionado debido a
que 90% de los pacientes desarrollan una pancreatitis leve.
MARCADORES TUMORALES

El marcador tumoral CA 19-9 se utiliza con frecuencia. Un valor superior a 100 UI/mL aumenta su especificidad, pero
niveles extremadamente elevados (200 UI/mL) indican irresecabilidad del tumor.

Existen otros marcadores, como el MUC1, el CACAM1, el TIMP-1, la osteopontina y el PAP, que son utilizados con grados
variables de aplicacin diagnstica.
ESTUDIOS GENTICOS

Alteraciones moleculares y genticas como las de K-ras y el P53 se encuentran en 60 a 100% de los casos de
adenocarcinoma de pncreas, por lo que se recomienda analizar las muestras de cepillado y jugo pancretico obtenidos
por endoscopia.
TRATAMIENTO

La reseccin quirrgica es la nica modalidad de tratamiento potencialmente curativa. nicamente 10 a 20% de los
pacientes diagnosticados son candidatos a ciruga. El pronstico de sobrevida despus de una reseccin exitosa es por lo
general de 13 a 15 meses. Los candidatos son aquellos pacientes en estadio T1-T3 y N0-N1, sin evidencia de
metstasis. En los casos de tumores en la cabeza del pncreas se realiza una pancreatoduodenectoma, y cuando se 538
trata de tumores con localizacin en cuerpo y cola se lleva a cabo pancreatectoma distal y esplenectoma.

Los criterios de irresecabilidad son metstasis a distancia o infiltracin al tronco celiaco, arteria o vena mesentrica
superior, aorta y cava. En caso de obstruccin gstrica est indicada ciruga paliativa. Para cncer no resecable el
tratamiento estndar es quimioterapia.

Existe un riesgo alto de recidiva posterior a la reseccin quirrgica. La supervivencia a 5 aos se estima entre 10 y
25%, lo cual mejora con el uso de quimioterapia adyuvante. Se sugiere la determinacin basal del marcador Ca 19-9
antes de comenzar el tratamiento.
PRONSTICO

Debido a la efectividad limitada de todas las modalidades de tratamiento, se requiere llevar un seguimiento que incluya
exploracin fsica del paciente, TC y USG anuales y determinar los niveles de Ca 19-9 para conocer la efectividad de la
terapia y la recurrencia del tumor.

Hepatitis A
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la hepatitis

A.

DEFINICIN

La hepatitis A es la inflamacin aguda del hgado de origen viral, que se debe a un RNA virus altamente infeccioso,
transmitido principalmente por va fecal-oral. La enfermedad tiene un curso clnico que vara de leve a fulminante, el
cual se resuelve sin progresin a enfermedad crnica o hepatitis crnica.
AGENTE ETIOLGICO
539
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornaviridae. Tiene estabilidad a altas temperaturas, pero se
logra inactivar completamente a ms de 60 C por 10 a 12 h. En general, el virus permanece viabl e en el ambiente por
semanas o meses.

La transmisin es por contacto estrecho, ya sea por contacto sexual o fmites, pero la ms importante es la fecal -oral,
ya que el virus pude sobrevivir en el retrete y en las manos por periodos de hasta 4 h.
FACTORES DE RIESGO

Dentro de los grupos en riesgo estn las personas que:

Consumen agua o comida contaminada.

Son homosexuales.
Se aplican drogas intravenosas.
Tienen trastornos de coagulacin que requieren administracin de factores de coagulacin.
Se convierten en contactos cercanos de personas infectadas.

HISTORIA NATURAL

El periodo de incubacin de la hepatitis A va de un rango de 15 a 50 das. La infeccin por lo general lleva a una
enfermedad aguda y autolimitada que raramente progresa a una falla heptica fulminante. Cerca de 85% de los
pacientes tienen una recuperacin clnica y bioqumica dentro de los primeros 3 meses posteriores, con una resolucin
completa a los 6 meses; luego de ello se desarrolla inmunidad natural de por vida.

El cuadro clnico comprende: ictericia, malestar general, fiebre, nusea, vmito, anorexia, dolor en cuadrante superior
derecho del abdomen, hepatomegalia y, en menor frecuencia, esplenomegalia, exantema, edema, petequias y arritmias
cardiacas. De 3 a 7 das despus el paciente desarrolla coluria, acolia, ictericia y prurito. Los sntomas prodrmicos
desaparecen generalmente al momento de la aparicin de la ictericia, que es dentro de las dos primeras semanas.
DIAGNSTICO
540
La hepatitis A es clnicamente indistinguible de otras hepatitis. En pacientes sintomticos hay elevacin significativa de
bilirrubina total a expensas de la directa, as como de aminotrasferasas sricas.

El IgM antiVHA se utiliza para diagnosticar infeccin aguda, reciente o subclnica de hepatitis A, la cual es d etectable a
partir de los 15 das de la aparicin de los sntomas y persiste hasta 6 meses despus de la infeccin; su sensibilidad es
de 100% y se debe de realizar para confirmar el diagnstico serolgico.

No se recomienda la utilizacin de ultrasonido heptico como complemento diagnstico, debido a la falta de evidencia de
patrones especficos a nivel del parnquima heptico en estos pacientes.
TRATAMIENTO

No hay evidencia de tratamiento antiviral disponible ni de ninguna dieta en particular que acelere l a recuperacin o
limite la enfermedad.

Existe evidencia acerca de que el paracetamol ocasiona alteraciones en exmenes de laboratorio que pueden ser
traducidos como datos de falla heptica, por lo que se sugiere evitar su uso durante la infeccin aguda por el virus.
PROFILAXIS

La vacuna contra el VHA est compuesta de virus inactivo; generalmente se administran dos dosis por va
intramuscular.

Los anticuerpos totales antiVHA (IgM antiVHA e IgG antiVHA) se utilizan para determinar si una persona con indicaci n
para vacunacin preventiva se encuentra ya inmunizado; as, una prueba positiva indica inmunidad.

En cuanto a profilaxis posexposicin, tanto la inmunoglobulina G como la vacuna contra VHA han demostrado eficacia
(96.7 vs. 95.6% de eficacia, respectivamente), siempre y cuando se apliquen dentro de las dos primeras semanas
posteriores al inicio de los sntomas o del contacto con el caso ndice.

En individuos inmunocomprometidos o con hepatopata crnica se recomienda la aplicacin de inmunoglobulina en lu gar

de la vacuna.
COMPLICACIONES
541
La hepatitis en ocasiones se complica con nusea y vmito persistentes, deshidratacin, fiebre alta, alteraciones en el
estado de conciencia y falla heptica. Rara vez se presenta como hepatitis fulminante caracterizada po r ictericia,
encefalopata, deterioro de la funcin heptica y alargamiento de los tiempos de coagulacin, con una mortalidad de
0.01 a 2%.

Una infeccin por VHA puede desencadenar una hepatitis autoinmune.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe referir al paciente al segundo nivel cuando ste presenta:

Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin.

Se debe referir al paciente al tercer nivel cuando ste presenta datos que indican:

Falla heptica.
Enfermedad recurrente.
Sospecha de desarrollo de hepatitis autoinmune.

Los anticuerpos IgG antiVHA son los que confieren inmunidad.

Los anticuerpos IgM antiVHA son la subclase de anticuerpo que se origina con la infeccin aguda, sintomtica o
subclnica.
 542
Hepatitis B
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la infeccin

crnica por virus de hepatitis B.

DEFINICIN

Es una enfermedad crnica necroinflamatoria del hgado causada por la infeccin persistente del virus de la hepatitis B.
La hepatitis B crnica puede subdividirse en HBeAg positivo y negativo. Los criterios diagnsticos incluyen: persistencia
de la infeccin (HBsAg+) superior a 6 meses, nivel del DNA del VHB > 104 copias/mL, niveles de ALT/AST
persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crnica con necroinflamacin mod erada a
severa en la biopsia heptica.
AGENTE ETIOLGICO

El virus de la hepatitis B es un virus del DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Se puede
transmitir va perinatal, percutnea y por contacto sexual.

En el adulto el riesgo de desarrollar una infeccin crnica por el virus de la hepatitis B despus de una exposicin aguda
es de 5%.

La transmisin vertical ocurre en 90% de las embarazadas con HBeAg+ y cerca de 10% de las que tienen HBsAg+; ms
de 90% de los recin nacidos infectados llegan a ser portadores crnicos. Los recin nacidos de madres infectadas
deben recibir inmunoglobulina especfica y vacuna contra el virus de la hepatitis B inmediatamente despus del
nacimiento.
FACTORES DE RIESGO

Los grupos de alto riesgo de infeccin para virus de hepatitis B son:

Quienes nacieron en reas endmicas con alta prevalencia del virus.

Pareja o contacto sexual de personas HBsAg+.
 Personas con mltiples parejas sexuales o antecedentes de enfermedades de transmisin sexual u homosexuales. 543
Reclusos de centros penitenciarios.
Drogadictos.
Personas con elevacin crnica de ALT y AST.
Individuos infectados con virus de la hepatitis C o VIH.
Pacientes sometidos a dilisis, mujeres embarazadas y personas con terapia inmunosupresora.

Se han identificado nueve genotipos del virus denominados de la A a la I. El genotipo desempea un papel importante
en la progresin de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento con interfern. En Mxico predomina el genotipo H.

Los siguientes factores se han asociado con cirrosis y hepatocarcinoma: consumo excesivo de alcohol, ciertos
cancergenos, tabaquismo, coinfecciones con virus de la hepatitis C, sexo masculino, historia familiar de cncer
heptico, edad avanzada y presencia de HBeAg.
DIAGNSTICO

La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tiene cuatro fases de acuerdo con la presencia o ausencia del HBeAg, la
carga viral, el nivel de ALT y los hallazgos histolgicos. Las fases son:

1. Inmunotolerancia.
2. Inmunoeliminacin.
3. Portador inactivo.
4. Hepatitis crnica HBeAg negativa.

A la exploracin fsica se deben buscar signos y sntomas de enfermedad heptica crnica y cirrosis, hipertensin portal,
y falla heptica.

Asimismo, se debe realizar biometra hemtica completa, aspartato aminotransferasa (AST), alanino aminotransferasa
(ALT), gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina, albmina srica, pruebas de
replicacin del virus HBeAg, antiHBeAg y DNA del virus, as como IgM para la fraccin core (antiHBc), pruebas de
funcin renal y ultrasonido abdominal en busca de cirrosis heptica, hipertensin portal y lesiones hepticas.
Se recomienda determinar carga viral a todo paciente con infeccin crnica de virus de la hepatitis B, ya que ello 544
constituye un elemento para establecer el diagnstico, el plan teraputico y el plan de seguimiento. Para el seguimiento
de la carga viral se aconseja el uso de reaccin en cadena de polimerasa (PCR).

Los criterios para establecer la infeccin crnica por virus de la hepatitis B son:

1. HBsAg+ por ms de 6 meses.

2. Carga viral 20 000 UI/mL.
3. Niveles de AST y ALT persistente o intermitentemente elevados.
4. Biopsia heptica que revela hepatitis crnica con necroin flamacin moderada o severa.

Criterios de portador inactivo:

1. HBsAg+ por ms de 6 meses.

2. HBeAg-, antiHBe+.
3. Carga viral 2 000 UI/mL.
4. Niveles AST y ALT persistentemente normales.
5. Biopsia heptica con ausencia de hepatitis significativa.

Criterios para establecer hepatitis B resuelta:

1. Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crnica, o la presencia de antiHBc, antiHBs.

2. HBsAg negativo.
3. DNA de virus de hepatitis B indetectable.
4. Niveles ALT normales.

TRATAMIENTO

La indicacin de tratamiento en pacientes HBeAg positivos y negativos con infeccin crnica por virus de la hepatitis B
requiere considerar la combinacin de tres elementos: nivel de carga viral, nivel srico de aminotransferasas y grado y
estadio histolgico.
Existen dos tipos principales de terapias disponibles para el tratamiento de pacientes con infeccin crnica de hepatitis 545
B: los interferones (inmunomoduladores) y los antivirales (anlogos de nucletidos) que interfieren con la replicacin de
DNA del virus.

La administracin de interfern alfa incrementa la incidencia de seroconversin HBeAg y la prdida de HBsAg, y no se ha

asociado a desarrollo de resistencia viral; se debe administrar por un mnimo de 6 meses, con una continua evaluacin
del genotipo y la respuesta.

Los anlogos de nucletidos constituyen una opcin teraputica de primera lnea para quienes no hayan respondido al
interfern, sobre todo en el caso de las personas con enfermedad autoinmune, desorden psiquitrico o cirrosis
avanzada. Existen seis antivirales tiles en infeccin crnica por hepatitis B:

1. Lamivudina 150 mg cada 12 h, en terapia antiviral combinada; es factible administrarla hasta por 5 aos. No se
recomienda en monoterapia debido a la elevada resistencia.
2. Adefovir 10 mg cada 24 h por 48 semanas y hasta por 3 aos. Se recomienda en casos de resistencia a lamivudina.
3. Entecavir 0.5 mg cada 24 h en pacientes sin exposicin previa a antivirales, 1 mg cada 24 h en pacientes
resistentes a lamivudina; el tratamiento dura 3 aos. Es el que tiene menor riesgo de resistencia.
4. Tenofovir 300 mg cada 24 h por un ao.
5. Telbivudina 600 mg al da.

La recomendacin teraputica de interfern + lamivudina produce una respuesta sostenida mayor en comparacin con
la monoterapia.

Es importante considerar que adefovir es ms caro, menos eficiente y genera elevadas tasas de resistencia en
comparacin con tenofovir.

La elevacin de la carga viral es el primer signo de resistencia antiviral, y a menudo es seguido de una elevacin del
nivel de ALT.

El tratamiento debe reducir la carga viral al nivel ms bajo posible, idealmente debajo del lmite inferior de deteccin
(10 a 15 UI/mL); esto permite garantizar supresin virolgica, remisin bioqumica, mejora histolgica y prevencin de
complicaciones.
En pacientes con hepatitis B crnica y HBeAg positivo o negativo est recomendado ya sea interfern alfa, tenofovir o 546
entecavir.

Para aquellos con cirrosis compensada se prefiere el empleo de tenofovir o entecavir, mientras que para los
descompensados se recomienda lamivudina o telbivudina en combinacin con adefovir o tenofovir para reducir el riesgo
de resistencia. El tratamiento de este grupo de pacientes debe ser coordinado con una unidad de trasplante.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se sugiere enviar al segundo nivel, especficamente al servicio de Medicina Interna, a los pacientes con sospecha clnica
de infeccin crnica por el virus de la hepatitis B que tienen factores de riesgo por virus de la hepatitis B y presentan
elevacin inexplicable de transaminasas.

El mdico de segundo nivel debe completar el protocolo de estudio y reenviar al paciente al servicio de Infectologa para
definir tanto el tratamiento como el seguimiento.

Al paciente estable con infeccin crnica por virus de la hepatitis B que cuente con tratamiento establecido, sin efectos
secundarios o adversos, puede drsele seguimiento en el primer nivel de atencin.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El mdico de primer nivel debe reenviar al paciente al segundo nivel para revisin con los estudios bioqumicos mnimos
indispensables cada 6 a 12 meses, o antes en caso de identificar complicaciones.
 547
Hepatitis C
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de hepatitis C.

DEFINICIN

Es una enfermedad del hgado aguda o crnica causada por un virus RNA que es transmitido principalmente por
contacto percutneo con sangre.
FACTORES DE RIESGO

Las fuentes potenciales de transmisin del virus son: personas hemotransfundidas, empleo de drogas endovenosas,
aplicacin de tatuajes o piercing, promiscuidad sexual, relaciones homosexuales.

Las condiciones asociadas con alta prevalencia de infeccin por virus de hepatitis C son: infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), hemofilia, hemodilisis, trabajar en el rea de la salud y trasplante tras el cual ocurre
una elevacin inexplicable y persistente de aminotransferasas. De esta manera, a los pacientes que presentan alguna d e
estas condiciones se les debe ofrecer prueba de deteccin.

La progresin de la enfermedad a cirrosis es ms rpida en los pacientes de sexo masculino, > 50 aos, afroamericanos,
con IMC mayor de 25, fumadores, que consumen > 50 g/dL de alcohol o que estn coinfectados con VIH y/o virus de la
hepatitis B; tambin influye el grado de actividad inflamatoria y el estado histolgico.
PROMOCIN A LA SALUD

Es de suma importancia la vacunacin contra la hepatitis A y B en pacientes infectados con hepatitis C, deb ido a que
existe evidencia de un incremento en el riesgo de desarrollar hepatitis fulminante.

Las personas infectadas con virus de la hepatitis C deben evitar compartir cepillo de dientes, navajas de afeitar y
jeringas, as como donar sangre o tejidos; asimismo, se les debe aconsejar que realicen prcticas de sexo seguro y que
utilicen preservativo.
DIAGNSTICO
548
La evaluacin inicial en un paciente con sospecha de infeccin por el virus de hepatitis C debe incluir qumica sangunea,
biometra hemtica completa, radiografa de trax y ultrasonido abdominal.

Cerca de 25% de los pacientes con infeccin crnica por hepatitis C tienen nivel srico de alanino aminotransferasa
persistentemente normal, situacin que es ms comn en mujeres con enfermedad leve.

Previo al inicio del tratamiento de los pacientes con infeccin crnica se requiere:

Marcadores bioqumicos de lesin y funcin heptica (alanino y aminotransferasas, albmina, bilirrubinas, tiempo de
protrombina).
Biometra hemtica.
Cuenta completa de plaquetas.
Creatinina srica.
Ultrasonido abdominal.
Pruebas de funcin tiroidea.
Pruebas para investigar coinfeccin con VIH y hepatitis B.
Prueba de embarazo (en el caso de mujeres en edad reproductiva).
Glucosa o hemoglobina glucosilada (pacientes con antecedente de diabetes).
Electrocardiograma (para aquellos con enfermedad cardiaca preexistente).

Se debe investigar la presencia de enfermedades autoinmunes asociadas, ya que el tratamiento con interfern puede
hacer que stas se exacerben o compliquen.

En pacientes con sospecha de infeccin de hepatitis C aguda o crnica se debe realizar en primera instancia la prueba de
la hepatitis C mediante ELISA de tercera generacin, la cual es una prueba de escrutinio que se caracteriza porque tiene
una sensibilidad de 99%, no permite identificar si existe viremia, no distingue entre casos nuevos y crnicos, y su
positividad persiste an despus de la terapia antiviral exitosa.

Las pruebas de cido nucleico tienen sensibilidad suficiente para detectar 50 a 100 UI/mL de vir us; adems de
emplearse para deteccin de enfermedad reciente, proporcionan informacin pronstica. Se pueden realizar de forma
temprana desde la primera y segunda semanas de la infeccin, en tanto que los anticuerpos se logran detectar entre la 549
sptima y la octava semanas posteriores a la infeccin.

El virus de la hepatitis C puede clasificarse en seis genotipos principales (1 al 6), prevaleciendo en Mxico el genotipo 1.
La prueba de genotipo se debe hacer a todas las personas infectadas para determinar l a respuesta al tratamiento, ya
que aquellas con infeccin por genotipo 1 requieren administracin del tratamiento durante mayor tiempo en
comparacin con los de los genotipos 2 y 3.

La biopsia heptica se practica en los casos de infeccin crnica por hepatitis C, cuando el paciente y el mdico desean
informacin sobre el grado de fibrosis (el cual es marcador pronstico), o bien, para apoyar la toma de decisiones con
respecto al tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La combinacin de interfern pegilado (peg-interfern) y ribavirina es el tratamiento estndar para el manejo de
pacientes con infeccin crnica por virus de hepatitis C.

En quienes tienen genotipo 1 y 4, el tratamiento con interfern pegilado ms ribavirina debe administrase durante 48
semanas, mientras que en los de genotipo 2 y 3 es por 24 semanas.

Las dosis son las siguientes:

Peg-interfern 2a 180 g va subcutnea.

Peg-interfern 2b 1.5 g/kg/semana va subcutnea.
Ribavirina en adulto, 400 mg cada 8 h; en nios, 15 a 25 mg/kg/da en tres tomas.

Los factores que influyen en la efectividad del tratamiento antiviral son: edad, gnero y etnia, genotipo 1, carga viral
alta, mayores de 40 aos, sexo masculino, y peso mayor a 75 kg. La tasa de respuesta a tratamiento estndar es
inversamente proporcional a la cantidad de alcohol ingerido.

Las contraindicaciones relativas para el tratamiento con interfern y ribavirina son: depresin, psicosis, enfermedad
autoinmune, uso de drogas intravenosas y falla renal, en tanto que son contraindicaciones no absolutas: abuso de
alcohol, descompensacin heptica, enfermedad arterial coronaria, trasplante de rgan o slido (excepto hgado); la 550
nica contraindicacin absoluta es el embarazo.

La terapia antiviral con interfern se debe modificar y adecuar en los pacientes con enfermedad renal ( Cuadro 9.11.1).

Cuadro 9.11.1 Tratamiento en pacientes con insuficiencia renal y hepatitis C

Enfermedad renal moderada La misma combinacin de terapia antiviral que en pacientes sin enfermedad renal

Enfermedad renal terminal Ajustar la dosis de ribavirina a 200 mg al da

Enfermedad renal grave en donde el paciente no Reducir dosis de peg-interfern alfa 2a a 135 g/semana; alfa 2b a 1 g/kg/ semana y ribavirina
ha sido sometido a hemodilisis a 200-800 mg/ da con monitoreo estricto de efectos adversos

Interfern convencional en dosis de 3 mUI dos veces por semana, o bien una dosis de peg-
Paciente con dilisis peritoneal
interfern 2a 135 g por semana o peg-interfern 2b 1 g/kg/semana

No se recomienda el tratamiento antiviral en pacientes con infeccin crnica por virus de hepatitis C que han recibido
trasplante renal, a menos que desarrollen hepatitis fibrtica colestsica.

Los individuos con cirrosis heptica clnicamente descompensada deben ser referidos para la evaluacin de trasplante
heptico; no son candidatos a tratamiento farmacolgico.

Se pueden emplear factores estimulantes de colonias y eritropoyetina para el tratamiento de anemia y leucopenia
asociadas al tratamiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Los principales criterios son:

Los pacientes con infeccin aguda deben ser referidos inmediatamente tanto al mdico gastroenterlogo como al
infectlogo.
 Aquellos con factores de riesgo para hepatitis en los que exista sospecha clnica y de laboratorio de infeccin crnica 551
por virus de hepatitis C se deben enviar a la especialidad de Medicina Interna.
Los pacientes con prueba de ELISA para hepatitis C positivo, los que presentan coinfeccin por VIH o hepatitis B, los
que padecen insuficiencia renal y los que tienen efectos adversos al tratamiento deben enviarse a una Clnica del
Hgado o su equivalente en el segundo y tercer niveles de atencin.
Se debe contrarreferir al primer nivel a todos los pacientes con erradicacin del virus de hepatitis C, a los no
respondedores y a los que no son candidatos a tratamiento.
El paciente estable con infeccin crnica por virus de la hepatitis C, que cuenta con tratamiento especfico
establecido, sin efectos secundarios o adversos graves y que tiene un plan de seguimiento, puede seguir su vigilancia
en el primer nivel de atencin.
El mdico de primer nivel debe reenviar al paciente a segundo nivel a revisin con estudios bioqumicos mnimos
indispensables cada 6 a 12 meses o antes en caso de detectar complicaciones.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Las indicaciones para vigilancia y seguimiento son las siguientes:

Se debe revalorar a todo paciente respondedor cada 6 meses durante los primeros 2 aos con pruebas de funcin
heptica, ultrasonido de hgado y vas biliares, y RNA para virus de hepatitis C.
A aquellos que adems de la hepatitis padecen cirrosis, se les debe evaluar cada 6 a 12 meses para investigar datos
de carcinoma hepatocelular.
Los pacientes sin indicacin o con contraindicacin para tratamiento retroviral deben ser vigilados por un
gastroenterlogo por lo menos de manera anual.
 552
Hepatoblastoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

hepatoblastoma.

DEFINICIN

El hepatoblastoma es una neoplasia maligna primaria del hgado, compuesta de tejido embrionario y de etiologa
desconocida. Es el tumor heptico maligno ms comn en nios con incidencia de 0.7 a 1 caso por milln en nios
menores de 15 aos.
PREVENCIN PRIMARIA

Se ha observado que algunas enfermedades y condiciones maternas aumentan el riesgo de desarrollar hepatoblastoma
(Cuadro 9.12.1).

Cuadro 9.12.1 Factores de riesgo

Factor de riesgo Riesgo relativo

Edad materna < 20 aos 2.5

Edad materna > 40 aos 2.2

Hijos de madres con ndice de masa corporal entre 25 y 29 2.9

Nios con sndrome de sobrecrecimiento(hemihipertrofia y sndrome de Beckwith Wiedemann) 2 280

 Nios prematuros y de bajo peso al nacer (< 1 000 g) 15-50 553

Nios con antecedentes de poliposis adenomatosa familiar 800

DIAGNSTICO

Por desgracia, el hepatoblastoma se diagnostica hasta que aparecen ciertas manifestaciones causadas por el tumor
(incremento en el permetro abdominal y masa abdominal asintomtica) en nios aparentemente sanos.

Cerca de 90% de los hepatoblastomas presentan aumento de la alfafetoprotena, la cual debe medirse al momento del
diagnstico y luego de cada ciclo de quimioterapia.

Se puede encontrar trombocitosis debido a la produccin de trombopoyetina derivada del tumor.

Se realiza tomografa computada (TC) del abdomen (para evaluar la extensin del tumor primario) y del trax (lo que
permite evaluar si hay enfermedad metastsica previo al inicio del tratamiento).
TRATAMIENTO

El paciente con sospecha de hepatoblastoma por clnica, imagen y laboratorio se debe referir a un centro de tratamiento
oncolgico.

El estudio histolgico se realiza a todos los pacientes con tumor heptico antes del inicio del tratami ento con
quimioterapia.

El paciente se estadificar segn la TC, de acuerdo con el sistema de extensin pretratamiento PRETEXT de la Sociedad
Internacional de Oncologa Peditrica ( Cuadro 9.12.2).
Cuadro 9.12.2 Sistema de estratificacin PRETEXT (PRETreatmentEXTent) 554

Estadio Descripcin Tratamiento

Estadio I Tres segmentos adjuntos libres Ciruga de reseccin de manera inicial

Ciruga de reseccin si es posible; de lo contrario, iniciar quimioterapia

Estadio
Dos segmentos en un lbulo libres neoadyuvante con cisplatino y doxorrubicina para ser operados en forma
II
diferida

A1 Segmento lateral libre

A2 Segmento posterior libre

Estadio Recibir quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y doxorrubicina para ser
III operados en forma diferida
B1 Segmento medial libre

B2 Segmento anterior libre

Recibir quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y doxorrubicina para ser

operados en forma diferida, pero evitar resecciones heroicas porque existe
un alto riesgo a recada
Ningn segmento libre de actividad tumoral
Estadio Referirse de manera temprana a un centro de alta especialidad en ciruga
(extensin a vena cava, tres venas suprahepticas
IV heptica donde adems se ofrezca la alternativa de trasplante heptico
y vena porta)
Pacientes que han sido sometidos a reseccin y tienen recada no son
buenos candidatos para trasplante porque esto conlleva un alto riesgo de
recada y muerte
QUIMIOTERAPIA
555
A los pacientes con reseccin completa inicial se les aplica quimioterapia con:

Cisplatino 100 mg/m2 sc intravenoso el da uno.

Vincristina 1.5 mg/m2 sc intravenosa el da dos.
5-fluorouracilo 600 mg/m2 sc intravenoso el da dos.

Deben recibir al menos dos ciclos posquirrgicos con intervalos de 21 das cada uno.

En los pacientes de alto riesgo se inicia el siguiente esquema (PLADO):

Cisplatino 100 mg/m2 sc intravenoso el da uno.

Doxorrubicina 60 mg/m2 sc intravenosa el da dos.

Posterior a cada ciclo se deben determinar los niveles sricos de alfafetoprotena.

Luego de dos ciclos de quimioterapia se realiza tomografa de abdomen y trax, y se evala si es resecable o no; si no
lo es, se dan dos ciclos ms de quimioterapia y se reevala.

Si despus de cuatro ciclos de quimioterapia no es factible la ciruga, se debe valorar el trasplante heptico y continuar
la quimioterapia con esquema PLADO.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El seguimiento incluye:

Exploracin fsica y alfafetoprotena cada mes el primer ao.

Ultrasonido abdominal o TC cada 2 meses el primer ao.
Posteriormente, el examen fsico y la alfafetoprotena son cada 2 meses el segundo ao, cada 3 meses el tercer ao
y cada 6 meses a partir del cuarto ao. La ototoxicidad es la secuela ms importante, por lo que debe de realizarse
seguimiento con valoraciones cada ao. De igual forma, la disfuncin renal es una complicacin que se puede
presentar a largo plazo, por lo que debe de llevarse a cabo una evaluacin en este sentido cada ao.
 556
Insuficiencia heptica crnica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
insuficiencia heptica crnica.

DEFINICIN

La insuficiencia heptica crnica o cirrosis heptica es una enfermedad asociada a falla heptica que se caracteriza por
un proceso difuso de fibrosis y arquitectura nodular anormal del hgado.
FACTORES DE RIESGO

Las causas principales de cirrosis heptica son el consumo de alcohol, la infeccin por virus C y B, la hepatitis
autoinmune, la cirrosis biliar primaria y las hepatopatas metablicas.
DETECCIN

Los pacientes con infeccin crnica por virus de las hepatitis B y C se consideran de alto ries go para desarrollar
insuficiencia heptica crnica, por lo que deben llevar una vigilancia estrecha en el servicio de Gastroenterologa en el
segundo y/o tercer nivel.

Algunos padecimientos que producen enfermedad heptica grasa no alcohlica (como obesida d, dislipidemia e
hiperglucemia) se han asociado a insuficiencia heptica crnica, por lo que todo aquel que carezca de evidencia clnica o
bioqumica de ello pero que presente estos padecimientos debera manejarse en este sentido en el primer nivel de
atencin.

Tambin se han asociado a insuficiencia heptica crnica las enfermedades autoinmunes, las enfermedades metablicas
congnitas, la obstruccin biliar, las alteraciones vasculares y el uso crnico de medicamentos hepatotxicos.
DIAGNSTICO
557
DIAGNSTICO CLNICO DE INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA Y SUS COMPLICACIONES

La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con datos inespecficos,
como anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga, osteoporosis.

La insuficiencia heptica descompensada puede manifestarse con datos de hipertensin portal, como lo son: ascitis,
asterixis, atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello, esplenomegalia, eritema palmar, ginecomastia,
hepatomegalia, hedor heptico, ictericia, osteoartropata hipertrfica y telangectasias.

En los casos de cirrosis heptica sin causa y de duda diagnstica de insuficiencia heptica se recomienda realizar biopsia
heptica, pero previo a ello se debe contar con biometra hemtica, plaquetas > 80 000 mm3, tiempo de protrombina y
evitar el uso de AINE y AAS 7 a 10 das antes de la toma de biopsia.

Aproximadamente 50% de los pacientes con insuficiencia heptica crnica desarrollan vrices esofgicas, por lo que se
recomienda realizar endoscopia gastroesofgica y clasificar los hallazgos; en caso de no poseer vrices esofgicas se
deber realizar una endoscopia de control cada 2 aos.

Los datos clnicos que sugieren ascitis son:

Aumento de permetro abdominal.

Signo de la ola y del tmpano de hielo.
Percusin matidez cambiante.

Actualmente la ascitis se clasifica en:

Grado 1: leve.
Grado 2: moderada.
Grado 3: grave.
No complicada.
Refractaria.
Resistente a diurtico.
 Intratable a diurtico. 558

En cuanto a la encefalopata heptica, se presentan cambios en el estado de alerta; sin embargo, este diagnstico se
realiza por exclusin y es importante estratificar al paciente de acuerdo con las escalas de Coma de Glasgow o a los
Criterios de West-Haven para determinar el tipo de manejo a seguir.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao, pudindose encontrar:
trombocitopenia, anemia, leucopenia, prolongacin del tiempo de protrombina, hiperbilirrubinemia, aumento de la
fosfatasa alcalina, aminotransferasas elevadas, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia.

No existe ninguna prueba de laboratorio que sea sensible y especfica para el diagnstico de certeza, pero en pacientes
con sospecha de insuficiencia heptica crnica conviene solicitar:

Biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria.

Tiempo de protrombina.
Pruebas de funcin heptica (PFH).
Qumica sangunea.

A los pacientes con PFH alteradas se les deber enviar a consulta externa de Gastroenterologa para evaluar la
realizacin de ultrasonido heptico convencional y doppler, los cuales tienen una sensibilidad y especificidad en
pacientes con cirrosis heptica de 91.1 y 93.5%, respectivamente.

El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero inm unocomprometido
que, por lo tanto, presenta una mayor incidencia de infecciones; de stas la ms comn es la peritonitis bacteriana
espontnea.

En pacientes con cirrosis heptica + ascitis + sospecha de peritonitis bacteriana espontnea, se recomienda real izar
ultrasonido doppler y paracentesis diagnstica (citoqumico, citolgico, cultivo).
En personas con insuficiencia heptica + sospecha de encefalopata heptica se sugiere solicitar: biometra hemtica 559
completa, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, gasometra arterial, electroencefalograma y/o potenciales
evocados.
TRATAMIENTO

En el Cuadro 9.13.1 se describe el tratamiento farmacolgico para la ascitis, mientras que en el Cuadro 9.13.2 se
muestra el que corresponde para la encefalopata heptica.

Cuadro 9.13.1 Tratamiento farmacolgico de ascitis

Ascitis grado II (moderada) Ascitis grado III (a tensin)

Iniciar con espironolactona 100-400 mg/da. De no presentar respuesta en

1. Paracentesis evacuadora
2-3 semanas de tratamiento, agregar:
2. Continuacin de diurticos

Furosemida 40-160 mg/da 3. Reposicin de volumen de acuerdo con la cantidad de lquido de

En caso de intolerancia a la espironolactona, se utilizar amilorida 5-30 ascitis extrado:

mg/da o Extraccin < 5 L: expansores de plasma (dextrn, haemaccel)

a razn de 125 mL por cada litro extrado por va intravenosa
Se sugiere evaluar la respuesta clnica con base en el peso, sin exceder de o Extraccin > 5 L: albmina humana de 8-10 g por litro de
0.5 kg/da en el paciente sin edema perifrico y de 1 kg/da en aquel con lquido extrado, por va intravenosa
edema perifrico

Ascitis refractaria

Paracentesis evacuadora de repeticin

o De requerir de tres o ms extracciones por mes, evaluar: colocacin de prtesis intraheptica portosistmica (TIPS) o derivacin percutnea
portosistmica intraheptica (DPPI)
Trasplante heptico
 560

Cuadro 9.13.2 Tratamiento farmacolgico de encefalopata heptica

Identificar y corregir los factores precipitantes: ingesta abundante de protenas, estreimiento, sangrado digestivo, infecciones, alteraciones
electrolticas, frmacos.
Se sugiere administrar disacridos no absorbibles va oral o rectal:
1. Lactosa
2. Lactulosa
3. Antibiticos no absorbibles: neomicina, metronidazol
4. L-ornitina y L-aspartato

Dentro del tratamiento no farmacolgico, se recomienda indicar una dieta hipercalrica con un aporte proteico de 0.8 a
1.5 g/kg, rica en fibra, aporte de sodio de 1 a 2 g y restriccin de lquidos, adems de abstencin del consumo de
alcohol.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis heptica deben ser referidos a una Unidad Especializada en Trasplante
Heptico, tomando en cuenta el grado de disfuncin heptica segn Child-Pugh-Turcotte y Meld ( Cuadro 9.13.3).

Cuadro 9.13.3 Escala de Child-Pugh-Turcotte

Parmetro Calificacin

1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada-grave

Encefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IV

 Bilirrubina (mg/dL) < 2.0 2.0-3.0 > 3.0 561

Albmina (g/dL) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8

Tiempo de protrombina (segundos prolongados) 1-3 4-6 >6

Puntuacin total: Clase A, 5-6; Clase B, 7-9; Clase C, 10-15.

A todo paciente con insuficiencia heptica se le debe enviar al segundo nivel de consulta externa de Gastroenterologa
o Medicina Interna para toma de biopsia heptica.

Los pacientes con infeccin crnica por hepatitis B y C tienen 14 y 20% de posibilidades de desarrollar cirrosis heptica,
respectivamente, por lo que se deben canalizar a un segundo nivel todos aquellos que tengan factores de riesgo para
infeccin por estos virus.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda evaluar clnicamente al paciente con cirrosis heptica compensada cada 2 meses, y que se le hagan
exmenes de laboratorio cada 6 meses.

Tambin se debe realizar endoscopia cada 2 aos a los pacientes con cirrosis heptica sin vrices; en caso de presentar
vrices la prueba se lleva a cabo cada ao.

Debido al alto riesgo que presentan los pacientes con insuficiencia heptica de desarrollar carcinoma hepatocelular, se
recomienda realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena cada 12 meses en presencia de ndulos sospechosos; en
caso de no haber modificacin, esto se realiza cada 2 aos.
 562
Vrices esofgicas
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de vrices

esofgicas.

DEFINICIN

La hipertensin portal se define como un aumento en el gradiente de presin venosa portal > 10 mm Hg (el valor
normal es de 1 a 5 mm Hg) y la formacin de colaterales portosistmicas. En la mayora de los casos, la hemorragia
variceal se produce cuando el gradiente es mayor de 12 mm Hg.

El incremento en las resistencias de la circulacin intraheptica asociado a un aumento del flujo venoso portal mediado
a travs de la dilatacin esplcnica contribuye al desarrollo de la hipertensin portal. La elevacin del flujo y la presin
transmural de los vasos colaterales secundaria a la hipertensin de la vasculatura portal propicia complicaciones de la
hipertensin portal, como la formacin de vrices esofgicas y la rotura de las mismas, ocasionando hemorragia.

Las vrices esofgicas se presentan aproximadamente en 50% de los pacientes con cirrosis; su frecuencia se relaciona
con la severidad de la enfermedad o reserva heptica.

La hemorragia secundaria a la rotura de las vrices es la complicacin ms letal de la cirrosis; los factores predictivos
ms importantes de ello son la tensin de la pared, la morfologa de la vrice y el grado de insuficiencia heptica
(clasificacin Child-Pugh).
PREVENCIN PRIMARIA

La causa principal de sangrado de vrices esofgicas es el consumo de alcohol; por ello, la abstinencia de ste es
fundamental en todo paciente con hipertensin portal asociada o no a cirrosis heptica.
PREVENCIN SECUNDARIA

En todo paciente con vrices esofgicas se debe realizar una endoscopia basal siempre y cuando no existan
contraindicaciones para su realizacin, como: estado de choque, disnea severa y/o hipoxemia, crisis convulsivas no
controladas, sospecha de abdomen agudo, perforacin abdominal, falta de cooperacin del paciente, no contar con 563
sedacin, y si el riesgo del procedimiento excede al beneficio.

Se debe mantener el gradiente de presin menor a 12 mm Hg o una reduccin de 20% de lo basal mediante tratamiento
farmacolgico.

Los pacientes con un gradiente > 20 mm Hg, medido dentro de las primeras 24 h tras una hemorragia variceal, tienen
un mayor riesgo de recurrencia temprana de sangrado, con una mortalidad mayor a un ao. Por ello se recomienda
administrar el tratamiento farmacolgico dentro de las primeras 24 h.
DIAGNSTICO

No existen datos clnicos caractersticos de vrices esofgicas; su diagnstico se realiza a travs de

esofagogastroduodenoscopia (estndar de oro).

Al realizar la endoscopia las vrices se deben clasificar en pequeas o grandes, y buscar la presencia o ausencia de
signos de riesgo para hemorragia.

Las vrices esofgicas estn presentes en 50% de los pacientes con cirrosis, en 40% de los que padecen cirrosis
heptica Child A y en 85% de aquellos con Child C. El riesgo de sangrado se relaciona en forma directa con el grado de
insuficiencia heptica.

Una vez diagnosticadas las vrices esofgicas, los estudios (biometra hemtica completa, pruebas de funcin heptica,
albmina, qumica sangunea y tiempos de coagulacin) se debern realizar de forma peridica cada 6 a 12 meses o
conforme a la evolucin del paciente; tambin, en caso de contar con el recurso, se debe realizar un medicin de la
presin venosa portal basal, y si es posible, hacerlo en una segunda ocasin, ya que esto ayuda a identificar la
presencia o ausencia de respuesta al tratamiento.
TRATAMIENTO

En pacientes con cirrosis y vrices pequeas el uso de bloqueador no selectivo suele reducir la presencia de la primera
hemorragia; sin embargo, no se han establecido sus beneficios a largo plazo.
El uso de bloqueador no selectivo en vrices grandes tambin disminuye el riesgo de sangrado; se recomienda su 564
administracin en pacientes que no han sangrado, pero que tienen un alto riesgo de hemorragia (Child B y C). El
tratamiento profilctico es por tiempo indefinido.

La ligadura variceal es un mtodo efectivo recomendado en pacientes con vrices grandes que no han sangrado, as
como en quienes tienen un riesgo alto de hemorragia e intolerancia al bloqueador no selectivo. Cuando se lleva a cabo
la ligadura variceal es necesario repetirla cada 1 a 2 semanas hasta la obliteracin de las vrices con riesgo de
sangrado; la vigilancia se debe realizar con esofagogastroduodenoscopia 1 a 3 meses despus de la primera obliteracin
y posteriormente cada 6 a 12 meses para evaluar la recurrencia de vrices.

En cuanto a la ciruga de derivacin, sta es muy efectiva para prevenir la primera hemorragia variceal, pero se
acompaa de aumento en la frecuencia de encefalopata y muerte, por lo que no se recomienda su uso.

El uso de escleroterapia por endoscopia ha mostrado mayor mortalidad, de manera que no se recomienda en la
prevencin primaria de la hemorragia variceal.
VRICES GSTRICAS

Las vrices gstricas del fondo gstrico pueden tratarse con N-butil-cianoacrilato, que es ms efectivo que la ligadura o
la escleroterapia para controlar el sangrado agudo; en caso de no contar con l, la segunda eleccin es la ligadura
endoscpica, y como tercera opcin est la sonda de balones de Sengstaken-Blakemore.

Se debe considerar el uso de TIPS (transyugular intrahepatic portal systemic shunt) en pacientes con hemorragia de
vrices del fondo gstrico que no puede ser controlada o en quienes el sangrado recurre a pesar del tratamiento
combinado (farmacolgico y endoscpico).

Los pacientes con Child B y C y hemorragia alta tienen un riesgo elevado de desarrollar infecciones bacterianas severas,
por ello se recomienda el uso de antibitico profilctico por corto tiempo (7 das) con ciprofloxacino 400 mg cada 12 h, o
en caso de sospecha de resistencia iniciar con ceftriaxona 1 g cada 24 h.
MANEJO EN HEMORRAGIA AGUDA
565
El manejo inicial del paciente con sangrado variceal se basa en los principios de reanimacin bsica. Se ha demostrado
que una reanimacin excesiva incrementa la presin portal, lo que resulta en mayor riesgo de resangrado y mortalidad,
de manera que el uso de soluciones cristaloides se debe efectuar bajo estricto monitoreo hemodinmico.

La terapia farmacolgica (somatostatina o sus anlogos, octretido, terlipresina) debe ser considerada de primera lnea
en el sangrado variceal.

La esofagogastroduodenoscopia en las primeras 12 h de iniciado el sangrado agudo tiene una tasa de xito de 80 a 90%
y disminuye la reincidencia temprana del sangrado; en caso de no contar con el servicio de endoscopia al in greso del
paciente, se puede utilizar la sonda de balones Sengstaken-Blakemore, que logra detener la hemorragia de forma
temporal en 60% de los casos, pero no debe dejarse por ms de 12 a 24 h, ya que tan slo se considera un puente
teraputico en lo que se lleva a cabo el tratamiento endoscpico.

Actualmente, la combinacin de terapia farmacolgica intravenosa y ligadura variceal se identifica como el tratamiento
ms apropiado del sangrado variceal agudo ( Cuadro 9.14.1).

Cuadro 9.14.1 Medicamentos indicados en el tratamiento de vrices esofgicas

Periodo
Frmaco Dosis Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
de uso

Bradicardia, hipotensin, Aumenta la bradicardia con

estreimiento, fatiga, anestsicos, digitlicos o
Insuficiencia cardiaca, asma,
depresin, insomnio, antiarrtmicos. Con
retardo de la conduccin
hipoglucemia, anticolinrgicos se antagoniza
auriculoventricular,
Propranolol 20 mg cada 12 h VO Indefinido broncoespasmo, la bradicardia. Los AINE
bradicardia, diabetes,
hipersensibilidad. La bloquean el efecto hipotensor.
sndrome de Raynaud,
supresin brusca de este Aumenta el efecto relajante
hipoglucemia
medicamento puede muscular de pancuronio y
ocasionar angina de pecho o vecuronio
 IAM
566

Dolor, parestesias,
Inicial: 50 g en enrojecimiento y tumefaccin
bolo IV Puede disminuir la
en el sitio de la aplicacin.
Mantenimiento: Hipersensibilidad. Precaucin de concentracin plasmtica de
Octretido 2-5 das Anorexia, nusea, vmito,
infusin continua de uso en pacientes diabticos ciclosporina y dar lugar a
dolor abdominal, diarrea,
25-50 g por hora rechazo del trasplante
esteatorrea, hipoglucemia o
hiperglucemia

Inicial: 2 mg IV Isquemia perifrica y

cada 4 h miocrdica en 3% de los
Mantenimiento: casos. Se debe realizar ECG al
Terlipresina disminuir 1 mg cada 1-5 das iniciar su uso. Dolor Ninguna Hipersensibilidad
4 h una vez que la abdominal, cefalea, palidez
hemorragia est transitoria e incremento en la
controlada presin sangunea

Uso local en
endoscopia de
vrices gstricas 1-3 Se requiere equipo especial
Cianocrilato No se conocen No se conocen
sangrantes, de 2 a 3 sesiones para su aplicacin
ampolletas de 0.15
mL
 IV, intravenoso; VO, va oral; IAM, infarto agudo de miocardio. 567

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los principales criterios de referencia y contrarreferencia son:

Ante la sospecha de hemorragia aguda se debe de ingresar al paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica debe en viarse a estudio de endoscopia al momento del
diagnstico en busca de vrices esofgicas.
Los pacientes con resangrado de difcil control deben enviarse al tercer nivel para que tengan la oportunidad de
recibir una teraputica derivativa, endoscpica o quirrgica, e inclusive un trasplante heptico.
Los individuos que hayan recibido tratamiento y se mantengan estables, pueden continuar manejo en el primer nivel.

Hemorragia de tubo digestivo alto

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la hemorragia aguda del tubo digestivo
alto no variceal en los tres niveles de
atencin.

DEFINICIN

La hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA) es un sangrado de origen multifactorial que comienza dentro del tracto
gastrointestinal proximal al ngulo de Treitz. Se presentan de 36 a 170 casos por 100 000 habitantes, con una
mortalidad estimada de 10%.
FACTORES DE RIESGO
568
Los factores de riesgo para HTDA son:

Helicobacter pylori (provoca 90% de las lceras duodenales y 80% de las gstricas).
Antiinflamatorios no esteroides o AINE (su uso crnico se asocia con lcera pptica).
Falla orgnica mltiple y estrs fisiolgico (lceras de Cushing).
Quemaduras extensas (lceras de Curling).
Anticoagulantes orales.
Insuficiencia heptica grave.

CUADRO CLNICO

Hemorragia manifestada como:

Hematemesis. Vmito de sangre proveniente del tracto gastrointestinal. El vmito color rojo indica sangrado activo,
mientras que el de color caf o negro (posos de caf) indica sangrado modesto o que se ha detenido.
Melena. Evacuaciones de color negro debido a hemorragia digestiva alta.
Hematoquecia. Evacuaciones con sangre fresca normalmente proveniente del colon. En los casos de hemorragia
digestiva alta suele haber sangrado abundante.

Algunos otros sntomas que pueden presentarse son: dispepsia, distensin abdominal, eructos, nusea, vmito, etc.
EXPLORACIN FSICA

Se enfoca al estado hemodinmico del paciente por el riesgo de choque hipovolmico ( Cuadro 9.15.1).

Cuadro 9.15.1 Grados de choque hipovolmico

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Prdida de volumen (mL) < 750 750-1 500 1 500-2 000 > 2 000
 Prdida sangunea (% volumen circulante) 0-15 15-30 30-40 > 40 569

Frecuencia cardiaca < 100 lpm > 100 lpm > 120 lpm > 120 lpm

Tensin arterial sistlica

Normal
Normal Baja Baja
Lmite bajo
Tensin arterial diastlica

Frecuencia respiratoria Normal Normal o aumentada > 20/min > 20/min

Alerta Ansioso Ansioso Confuso

Estado mental
Sediento Agresivo Confuso Inconsciente

Diuresis (mL/h) > 30 normal 20-30 5-15 <5

DIAGNSTICO

Las pruebas indicadas para estos pacientes son: biometra hemtica, tiempos de coagulacin y bsqueda de sangre
oculta en heces.
DIAGNSTICO ENDOSCPICO

ste se basa en:

Hacer toma de biopsia y determinar si existe infeccin por Helicobacter o neoplasia.

Establecer el diagnstico etiolgico de la lcera sangrante y normar tratamiento:
o lcera pptica.
o Esofagitis.
o Gastritis sola o erosiva.
o Erosin duodenal.
o Vrices esofgicas.
 o Malignidad. 570
o Desgarro de Mallory-Weiss.

En los casos de lcera pptica se debe utilizar la clasificacin de Forrest para pronstico y tratamiento ( Cuadro 9.15.2).

Cuadro 9.15.2 Clasificacin de Forrest

Grado Caractersticas del sangrado Reactivacin de hemorragia sin tratamiento (%)

Ia En chorro 100

Ib En capa 17-100

IIa Vaso visible 8-81

IIb Cogulo adherido 14-36

IIc Lesin pigmentada 0-13

III Sin estigmas 0-10

ESTUDIOS DE IMAGEN

Para el caso de HTDA:

La tomografa, la resonancia y el ultrasonido carecen de utilidad.

La angiografa selectiva se puede realizar en caso de falla endoscpica. Puede ser un pro cedimiento teraputico a
travs de la embolizacin en hemorragia no variceal.
TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REFERENCIA
571
TRATAMIENTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Este nivel es nicamente para pacientes sin sangrado activo en el momento de la atencin o pacien tes con evacuacin
melnica-vmito en posos de caf con signos vitales estables.

El tratamiento ambulatorio comprende: medidas generales, inhibidores de bomba de protones (IPB) o inhibidores H2,
descontinuar AINE y/o anticoagulantes.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL

El paciente se debe referir al segundo nivel de atencin cuando presenta alguna de las siguientes condiciones:

Sangrado activo abundante (hematoquecia o hematemesis franca).

Choque hipovolmico.
Comorbilidad mayor.
Signos-sntomas de alarma: prdida de peso importante, disfagia, saciedad precoz, intolerancia a la va oral o
hallazgo de tumoracin abdominal durante exploracin.

Tratamiento inicial en 2 y 3er niveles de atencin (hemorragia activa).

Est dirigido a conocer las condiciones generales del paciente y a estabilizarlo, no en determinar el origen del sangrado:

Soluciones cristaloides en estado de choque grados I y II.

Transfusin sangunea en estado de choque III y IV.
Oxigenoterapia.
Laboratorios (biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, pruebas cruzadas, qumica sangunea, pruebas
de funcin heptica, electrolitos sricos, examen general de orina).

Una vez estabilizado el paciente, la endoscopia deber realizarse en menos de 24 h.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
572
En hemorragia variceal se debe administrar terlipresina antes del procedimiento endoscpico; las tcnicas que se
prefieren para llevar a cabo ste son:

Ligadura con banda elstica.

Escleroterapia.

En hemorragia no variceal se realiza:

Clipaje, termocoagulacin.
Inyeccin de 13 mL de adrenalina 1:100 000.

Se recomienda la terapia endoscpica en combinacin con inyeccin de adrenalina en vez de las modalidades de
tratamiento simple.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO POSTERIOR A ENDOSCOPIA

Las indicaciones son:

Omeprazol o pantoprazol de 80 mg en bolo ms 8 mg/h en infusin durante 72 h.

Tratamiento de erradicacin para H. pylori durante 3 semanas si hay evidencia de infeccin por dicho agente.
Los pacientes con lceras sangrantes y necesidad de aspirina u otros AINE deben contin uar tratamiento concomitante
con IBP.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga est indicada en los siguientes casos:

Fallo de tratamiento endoscpico en dos ocasiones.

Pacientes inestables hemodinmicamente a pesar de tratamiento mdico.
Requerimiento de seis unidades de sangre en 24 h.
PRONSTICO
573

Se realiza con base en el sistema de puntaje de Rockall, diseado para predecir riesgo de mortalidad a partir de
datos clnicos; posteriormente se integran los hallazgos de la endoscopia.
Un puntaje de Rockall preendoscopia de 0 estima una mortalidad y recurrencia de hemorragia baja (0.2%), por lo
que el paciente no se admite en el 2 nivel o es egresado rpidamente; el 1 estima una mortalidad de 2.4%, y el 2
de 5.6% (Cuadro 9.15.3).

Cuadro 9.15.3 Sistema de puntaje de Rockall

Puntaje

Variable 0 1 2 3

Edad < 60 aos 60-70 aos > 80 aos

TAS 100 mm Hg TAS 100 mm Hg

Choque TAS < 100 mm Hg

FC < 100 lpm FC < 100 lpm

Insuficiencia cardiaca,
Insuficiencia renal o
Sin comorbilidad enfermedad isqumica Criterios para puntaje
Comorbilidad heptica, neoplasia
mayor coronaria o cualquier inicial
extendida
comorbilidad mayor
 lcera, esofagitis
574
Desgarro de
erosiva, gastritis Neoplasia del tubo digestivo
Diagnstico Mallory-Weiss Sin
erosiva, vrices superior
lesin identificada Criterios adicionales
esofgicas
para puntaje completo
posendoscopia

Sin estigmas de Sangre, cogulo o vaso

Sangrado sangrado reciente sangrante

FC, frecuencia cardiaca; lpm, latidos por minuto; TAS, tensin arterial sistlica.

Enfermedad diverticular
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento quirrgico de

la enfermedad diverticular del colon.

DEFINICIONES

Diverticulosis. Presencia de seudodivertculos en el colon.

Enfermedad diverticular. Es un amplio grupo de signos y sntomas provocados por la presencia de seudodivertculos
colnicos, que abarca desde un discreto malestar abdominal hasta complicaciones serias de la diverticulitis como
abscesos, peritonitis, sepsis, etc.
EPIDEMIOLOGA

Se presenta con mayor frecuencia en la poblacin occidental, afectando a un tercio de la poblacin mayor de 45 aos y
a dos tercios de los mayores de 85.
FACTORES DE RIESGO
575
Se identifican como factores de riesgo para enfermedad diverticular las siguientes cuestiones:

Estreimiento. Ocasionado por el sedentarismo y la poca ingesta de fibra y agua.

Anomala de la pared muscular colnica. Algunos pacientes poseen engrosamiento de las taenia coli por
incremento en las fibras de elastina en ellas, lo cual induce contracciones ms intensas y aumento de la presin
intraluminal.
Edad. A mayor edad, mayor riesgo de presentar enfermedad diverticular.

FISIOPATOLOGA

El aumento de presin intraluminal intestinal provoca herniacin de la mucosa y submucosa a travs de los puntos
dbiles de la pared (zonas de penetracin vascular) ocasionando seudodivertculos. Cerca de 95% se en cuentra en colon
sigmoide.

La diverticulitis se origina por la obstruccin de la luz del seudodivertculo (generalmente por un coprolito), lo cual
favorece la inflamacin y el riesgo de infeccin del divertculo (Figura 9.16.1).

Figura 9.16.1 Diverticulosis intestinal (izquierda), diverticulitis (centro), fisiopatologa diverticular (derecha).
CUADRO CLNICO
576
La diverticulosis es asintomtica, pero si hablamos de enfermedad diverticular las manifestaciones ms comunes son:

Dolor. En fosa iliaca izquierda o hipogastrio.

Hemorragia. Generalmente microscpica; cuando hay hemorragia franca, sta suele cesar de manera espontnea.

En los cuadros de diverticulitis, aparte de dolor y hemorragia, se agregan los siguientes signos:

De respuesta inflamatoria sistmica. (taquicardia, fiebre, incremento de tensin arterial, etc.).

De irritacin peritoneal. Se asemeja a un cuadro de "apendicitis izquierda.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Sndrome de intestino irritable, neoplasias, gastroenteritis, apendicitis, obstruccin inte stinal, colitis isqumica, infeccin
de vas urinarias y enfermedades ginecolgicas.
DIAGNSTICO

El diagnstico de enfermedad diverticular se debe basar en lo siguiente:

Antecedentes personales de malos hbitos dietticos, estreimiento o diverticulosis.

Cuadro clnico.
Exploracin fsica.

MTODOS DIAGNSTICOS

Para el diagnstico de enfermedad diverticular se utilizan las siguientes pruebas:

Biometra hemtica completa. Leucocitosis con desviacin a la izquierda.

Endoscopia. Se utiliza nicamente en enfermedad diverticular; no se recomienda en diverticulitis por el riesgo de
perforacin.
Ultrasonido abdominal. til para corroborar diagnstico en ausencia de tomografa.
 Tomografa computada. Adems de servir como confirmacin diagnstica, permite estatificar el padecimiento y 577
normar tratamiento mediante la Escala de Hinchey modificada ( Cuadro 9.16.1).

Cuadro 9.16.1 Clasificacin de Hinchey

Estadio I Absceso periclico o mesentrico

Estadio II Absceso plvico tabicado (absceso a distancia)

Estadio III Perforacin sin comunicacin libre con peritoneo (peritonitis purulenta)

Estadio IV Perforacin y comunicacin libre con peritoneo (peritonitis fecal)

Tambin se deben solicitar exmenes complementarios (examen general de orina, placas simples de abdomen, et c.)
para descartar diagnsticos diferenciales.
TRATAMIENTO

En el Cuadro 9.16.2 se describe el tratamiento de la enfermedad diverticular de acuerdo con su severidad.

Cuadro 9.16.2 Tratamiento de enfermedad diverticular

Severidad Tratamiento

Ambulatorio

Enfermedad diverticular y diverticulitis no complicada (episodio leve)

Dieta rica en fibra y lquidos, analgsicos, probiticos y antibiticos por va oral
(ciprofloxacino ms metronidazol)
 Intrahospitalario 578

Tratamiento conservador: ayuno, analgsicos y antibiticos intravenosos

(ciprofloxacino o ceftriaxona ms metronidazol o monoterapia con imipenem o
meropenem)

Alteraciones en tomografa Hinchey I-II con abscesos menores de 2

cm, leucocitosis, fiebre o intolerancia a la va oral (episodio
Si el paciente presenta mejora a las 48 h, se contina con el tratamiento
moderado)
ambulatorio; si no, se requiere tratamiento quirrgico urgente

Intrahospitalario

Drenaje percutneo

Alteraciones en tomografa, Hinchey I-II con abscesos mayores de 2

Si el paciente presenta mejora luego del drenaje, se contina con el tratamiento
cm, leucocitosis, fiebre o intolerancia a la va oral (episodio
conservador intrahospitalario; si no, se requiere tratamiento quirrgico urgente
moderado)

Tratamiento intrahospitalario

Alteraciones en tomografa, Hinchey III-IV (episodio grave) Tratamiento quirrgico urgente

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE URGENCIA

Las opciones para el tratamiento quirrgico en caso de urgencia son:

Reseccin de sigmoides con anastomosis primaria e ileostoma protectora. Tratamiento de eleccin.

Procedimiento de Hartmann. Tratamiento de segunda opcin.
Ciruga laparoscpica. No se recomienda a menos que sea realizada por cirujanos expertos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO ELECTIVO
579
Puede realizarse por va laparoscpica o ciruga abierta. En caso de optar por ciruga laparoscpica, se sugiere que sea
despus de que hayan transcurrido 90 das del ltimo episodio. Este tipo de intervencin est indicada para pacientes
con:

Trastorno intestinal agregado: fstulas, estenosis o sospecha de neoplasia.

Diverticulitis complicada que resolvi con tratamiento conservador.

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Se debe tomar en cuenta lo siguiente:

Realizar sigmoidectoma a todo paciente inmunosuprimido con diverticulitis comp licada, ya que esta situacin implica
mayor riesgo de presentar perforacin o falla al tratamiento conservador.
No est justificada la ciruga despus del primer episodio en pacientes menores de 50 aos.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se refiere al paciente al siguiente nivel de atencin en los siguientes casos:

Recurrencia de la diverticulitis.
Falta de recursos o experiencia para tratar diverticulitis complicada.
 580
Isquemia intestinal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento quirrgico del infarto e

isquemia intestinal en el segundo y tercer
niveles de atencin.

DEFINICIN

La isquemia intestinal es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupcin o
disminucin del aporte sanguneo; puede afectar tanto al intestino delgado como al colon y ser segmentaria o difusa. Su
presentacin vara desde un cuadro leve y transitorio con afeccin mural parcial, hasta un cuadro grave con infarto
transmural de la pared intestinal. Dado que existen diferentes causas de la isquemia intestinal, el abordaje, el
diagnstico y el tratamiento son distintos segn el caso.
FACTORES DE RIESGO

En el Cuadro 9.17.1 se listan los factores de riesgo para isquemia intestinal en relacin con diferentes grupos de
trastornos.

Cuadro 9.17.1 Factores de riesgo para isquemia intestinal

Estados protrombticos Trastornos inflamatorios

Deficiencia de antitrombina III Pancreatitis

Anticuerpos antifosfolpidos Peritonitis

Uso de anticonceptivos orales y hormonales Sepsis intraabominal

Embarazo Enfermedad inflamatoria intestinal

 Neoplasia Diverticulitis
581

Trastornos hematolgicos Estados posquirrgicos

Cirugas abdominales
Policitemia vera
Esplenectoma
Trombocitosis idioptica
Escleroterapia de vrices esofgicas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Cateterismo

Alteraciones de los vasos Otros

Aterosclerosis

Arteritis
Cirrosis
Aneurismas
Hipertensin portal
Infecciones
Trauma contuso de abdomen
Disecciones
Enfermedad descompresiva
mbolos arteriales

Trombosis

FORMAS DE ISQUEMIA INTESTINAL

Isquemia mesentrica aguda. Es ocasionada principalmente por mbolos, trombosis arterial o venosa, o
vasoconstriccin secundaria a bajo gasto cardiaco. En 70% de las veces se debe a trombosis o embolia de la arteria
mesentrica superior, 20% a causas no oclusivas y 10% a trombosis venosa. Su mortalidad es de 71%.
Isquemia mesentrica crnica. Tambin conocida como angina intestinal, es el resultado de episodios transitorios 582
repetidos, debido a un flujo sanguneo intestinal inadecuado. La causa ms frecuente es la ateroesclerosis de los vasos
mesentricos. Su mortalidad es de 10%.

Colitis isqumica. Es la forma ms comn de isquemia intestinal; se suele deber a situaciones de bajo flujo, como son
choque, insuficiencia cardiaca, deshidratacin y frmacos vasoconstrictores. Abarca los sigui entes trastornos:
colonopata reversible, colitis transitoria, colitis crnica, estenosis, gangrena y colitis fulminante. El infarto mesentric o
oclusivo tiene una mortalidad de 90% y el no oclusivo de 10%.

En dos terceras partes de los pacientes con una lesin reversible, los sntomas se resuelven en un lapso de 24 a 48 h;
los estudios endoscpicos y radiogrficos confirman la resolucin del cuadro en 2 semanas. En casos severos pero
reversibles el colon logra recuperarse en 1 a 16 meses. No obstante, en un tercio el dao puede ser muy severo, lo que
origina colitis segmentaria en 20 a 25% de los pacientes, colitis con gangrena en 15% y estenosis en 10%. La pancolitis
fulminante ocurre en 1% de los pacientes con una mortalidad de 75%.
CUADRO CLNICO

En la isquemia intestinal aguda el principal dato clnico es el dolor abdominal severo, que puede persistir por 2 o 3 h. Se
debe descartar isquemia intestinal aguda del tipo no oclusivo cuando el paciente presenta estados clnicos de bajo gasto
cardiaco y en aquellos que consumen sustancias vasoconstrictoras.

Cuando se reportan datos de irritacin peritoneal se debe pensar en perforacin peritoneal.

En la isquemia mesentrica crnica el paciente presenta dolor abdominal posprandial y existe prdida de peso
importante.

En el caso de colitis isqumica el dolor abdominal puede ser de leve a moderado, y tambin existe la posibilidad de que
se presente diarrea y sangrado intestinal bajo con hipersensibilidad abdominal leve a moderada.
DIAGNSTICO
En seguida se describen los aspectos que se observan en cada una de las pruebas que se emplean para el diagnstico
de la isquemia intestinal.
Laboratorio. Cerca de 75% de los pacientes muestra leucocitosis con bandas. La elevacin del dmero D resulta 583
sugestiva. Se puede encontrar elevacin de fosfatasa alcalina, LDH y amilasa. Tambin existe la posibilidad de que se
presente acidosis lctica, lo cual es indicativo de necrosis intestinal.

Rayos X. Su principal funcin es excluir otras causas identificables, incluidas la perforaci n y la oclusin intestinal,
pudiendo obtener una radiografa de abdomen normal o inespecfica. El hallazgo de asas dilatadas y la visin de
impresiones dactilares (thumb printing) en el intestino delgado o el colon se presentan en los casos de infarto intestinal.

Ultrasonido doppler. Es de gran utilidad para identificar datos de trombosis esplenoportal o mesentrica; sin embargo,
no se considera como una herramienta diagnstica.

Tomografa computada. Es til en el diagnstico de trombosis venosa mesentrica. En todo paciente con dolor
abdominal y antecedente de trombosis venosa profunda o hipercoagulabilidad se sugiere realizar tomografa abdominal.

Tomografa helicoidal. Se considera el estudio de eleccin, con una sensibilidad 96%. En 60% de los casos es posible
identificar en la arteria o vena implicadas el defecto de replecin correspondiente al trombo o mbolo. Si el origen del
cuadro es una obstruccin arterial, la respuesta inicial es una vasodilatacin del lecho esplcnico que se traduce en la
tomografa en un aumento de la atenuacin de la pared de las asas intestinales; si la obstruccin persiste, se producir
vasoconstriccin, que se ve como una ausencia del realce de las asas, engrosamiento, edema mural, disminucin de la
peristalsis y dilatacin de las asas.

Angiografa convencional. Muchos especialistas consideran a sta el estndar de oro para el diagnstico de la isquemia
intestinal; los motivos para realizarla son dos: la necesidad de obtener un diagnstico preciso de una lesin vascular y el
manejo teraputico endovascular de la lesin. Se debe practicar en pacientes con sospecha de isquemia intestinal no
oclusiva que no responden al tratamiento de soporte sistmico y en los casos de isquemia mesentrica crnica donde los
estudios por imagen no son concluyentes o no son accesibles.
 584
TRATAMIENTO
ESTABILIZACIN HEMODINMICA

Antes de cualquier maniobra invasiva se debe de realizar una adecuada reposicin hidroelectroltica y restaurar el
equilibrio cido-base para optimizar la funcin cardiaca y normalizar la hipovolemia, ya que los casos de hipotensin
exacerban la vasoconstriccin del territorio esplcnico.

Se sugiere el uso de antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gramnegativos.

La inyeccin intraarterial de papaverina 1 mg/mL a una velocidad de perfusin de 30 a 60 mg/h es til para liberar el
vasoespasmo; no debe administrarse en caso de choque y es preciso suspenderla de inmediato ante una cada repentina
de la tensin arterial. Algunas formas de embolia o trombosis mesentrica pueden beneficiarse con el uso de agentes
trombolticos como la urocinasa en bolos de 2105 U intraarterial seguidos de perfusin de 60 000 a 200 000 U/h.
TRATAMIENTO INVASIVO Y/O QUIRRGICO

El objetivo es permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico; se debe mantener la perfusin de papaverina
antes, durante y despus de la ciruga y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. Se requiere
revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia va acompaada de
una gran mejora del intestino aparentemente infartado. Si se aprecian reas extensas de intestino de dudosa viabilidad,
es preciso extirpar nicamente el tejido claramente necrtico realizando una nueva revisin en las siguientes 12 a 24 h.

Embolia arterial. En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido
necrtico); en ausencia de peritonitis se recomienda infusin de sustancias vasodilatadoras, trombosis local con
urocinasa y descoagulacin con heparina.

Trombosis arterial. Cuando el paciente presenta peritonitis est indicada laparotoma a fin de efectuar
revascularizacin y reseccin del tejido necrtico. Si el riesgo quirrgico es elevado y no hay peritonitis, puede
plantearse la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia
percutnea con o sin stent). Los pacientes que sobreviven deben someterse a descoagulacin sistmica a partir de las
48 a 72 h para evitar la recidiva.
Isquemia arterial no oclusiva. La administracin de papaverina debe mantenerse hasta 24 h despus de haber 585
obtenido una angiografa normal. La aparicin de peritonitis en cualquier momento de la evolucin es indicacin de
ciruga.

Trombosis venosa mesentrica. En ausencia de peritonitis, el tratamiento es la descoagulacin sistmica con un bolo
inicial de 5 000 Ul de heparina seguido de infusin continua de 1 000 Ul/h, ajustando la dosis para mantener el tiempo
de trombina parcialmente activado alargado 2 a 2.5 veces respecto al control durante 7 a 14 das, iniciando luego con
cumarnicos al menos por 6 meses. En caso de haber peritonitis, est indicada la laparotoma.

Isquemia mesentrica crnica. El mtodo ms utilizado es la ciruga de revascularizacin, como la derivacin

(bypass) por va retrgrada o antergrada, la reimplantacin de la arteria mesentrica superior en la aorta y la
endarectoma mesentrica transarterial. Pacientes con un riesgo quirrgico alto se benefician de angioplastia con o sin
stent, el cual alivia los sntomas en 63 a 100% de los casos.

Colitis isqumica. Si el paciente presenta datos de gangrena o perforacin, puede ser manejado de manera
conservadora con soluciones parenterales y reposo intestinal por 48 a 72 h. Asimismo, se debe mejorar e l gasto
cardiaco y evitar el uso de medicamentos vasopresores. En los pacientes que no respondan a ello se puede considerar la
nutricin parenteral. Cuando hay sepsis refractaria a manejo mdico, signos de irritacin peritoneal, diarrea, hemorragia
de ms de 10 das, neumoperitoneo o evidencia endoscpica de isquemia, se requiere laparotoma con reseccin del
colon afectado.
 586
Cncer de colon
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin oportuna y diagnstico de

cncer de colon y recto no hereditario en
adultos en primero, segundo y tercer
niveles de atencin.

DEFINICIN

Tumor maligno originado dentro de las paredes del intestino grueso, que abarca desde el ciego hasta el recto. No hay
que confundirlo con los adenomas, que son tumores benignos considerados lesiones precancerosas. Los adenomas
pueden clasificarse histolgicamente en: tubulares, tbulo-vellosos y vellosos, siendo la variante tubular la de menor
potencial maligno y la vellosa la de mayor potencial.
EPIDEMIOLOGA

El riesgo de padecerlo de manera espontnea a lo largo de la vida es de 5.9% en varones vs. 5.4% en mujeres. El
riesgo con antecedentes hereditarios se incrementa.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para cncer de colon son:

Edad > 50 aos.

Sexo masculino.
Raza negra.
Dieta (alto consumo de grasas de origen animal y carne, as como ingesta de fibra vegetal).
Herencia (particularmente poliposis adenomatosa familiar [PAF], que tiene un riesgo de 60 a 90%, y cncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis [CCHNP]).
CUADRO CLNICO
587
Se presenta en relacin con el estadio de la enfermedad; as, al inicio se reportan nicamente sntomas inespecficos
como:

Dolor abdominal.
Cambios en el hbito intestinal.
Anemia microctica hipocrmica sin causa aparente.

Cuando existen plipos de mayor tamao puede aparecer sangrado rectal. Y en presencia de tumores avanzados se
agrega al cuadro prdida de peso y anorexia.
PREVENCIN PRIMARIA

Se recomienda llevarla a cabo con todo paciente considerado de riesgo bajo:

Edad > 50 aos (en afroamericanos a partir de los 45 aos).

Sin antecedente de poliposis intestinal ni enfermedad inflamatoria intestinal.
Sin antecedentes heredofamiliares de primer grado.

Riesgo intermedio: pacientes con plipos adenomatosos o hamartomatosos, o con enfermedad inflamatoria intestinal
de 10 aos de evolucin.

Alto riesgo: individuos con historia familiar positiva, sobre todo familiares de primer grado.
DETECCIN (PRUEBAS DE ESCRUTINIO)

Las pruebas diagnsticas para identificar cncer colorrectal son:

Prueba de sangre oculta en heces con base en guayaco. Ha demostrado ser til para la deteccin de lesiones
precancerosas y cncer colorrectal; es una prueba no invasiva y accesible, de sensibilidad variable, poco eficaz en
plipos precancerosos menores de 1 a 2 cm; debido a que su funcin es nicamente detectar hemoglobina en
heces, no es especfica de hemorragia intestinal baja o de sangre humana. Algunas recomendaciones para reducir los
falsos positivos en esta prueba son: no consumir AINE los 7 das previos al estudio ni comer carne roja 3 das antes
 de la prueba; por el contrario, la tasa de falsos negativos puede aumentar con la ingesta de vitamina C, ya que sta 588
interfiere con la prueba.
Prueba inmunoqumica en heces. til en deteccin de cncer o plipos que sangran peridicamente; como detecta
sangre humana, tiene mayor sensibilidad y no requiere dieta especial los das previos a la prueba.
Prueba gentica. nicamente est indicada si hay familiares de primer grado afectados (se realiza en segundo nivel
de atencin).

CRITERIOS DE REFERENCIA

Las circunstancias en las que se refiere al paciente al siguiente nivel de atencin son:

Dolor abdominal, alteracin de hbito intestinal, prdida de peso.

Edad > 50 aos con prueba de sangre oculta en heces positiva.
Edad < 40 aos con antecedentes personales o heredofamiliares de cncer colorrectal o poliposis.
Diagnstico de cncer de colon o lesin premaligna confirmada por histologa.
Anemia hipocrmica microctica sin causa aparente.

CONFIRMACIN DIAGNSTICA Y TRATAMIENTO

Para confirmar el diagnstico se utilizan las siguientes pruebas:

Colonoscopia con toma de biopsia. til para deteccin de cncer colorrectal y plipos; es considerada el estndar de
oro, ya que en ocasiones, aparte de ser un estudio diagnstico, tambin es teraputico.
Sigmoidoscopia flexible. Al igual de la colonoscopia es un estudio diagnstico-teraputico; tiene como desventaja que
se limita al colon izquierdo.
Colon por enema. Tiene capacidad para deteccin de plipos mayores de 1 cm; est indicado cuando no se puede
realizar la colonoscopia.
Colonoscopia virtual. Estudio radiolgico que se realiza por medio de reconstruccin de tomografa computada.

No es invasivo y posee precisin similar a la colonoscopia; no requiere sedacin.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
589
Las indicaciones en este sentido son ( Figura 9.18.1):

Figura 9.18.1 Algoritmo de deteccin oportuna y diagnstico de cncer de colon y

recto no hereditario en adultos en primero, segundo y tercer niveles de atencin.
 Individuos con riesgo bajo: prueba de sangre oculta en heces con base en guayaco o en inmunoqumica; se lleva 590
a cabo anualmente.
Individuos de riesgo intermedio: deben ser referidos al segundo nivel para darles seguimiento clnico y
paraclnico como sigue:
o Colonoscopia cada 10 aos.
o Sigmoidoscopia flexible o colon por enema con doble contraste cada 5 aos.
Individuos de riesgo alto: referencia a ciruga oncolgica o tercer nivel con manejo multidisciplinario.

Enfermedad hemorroidal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento

oportuno de la enfermedad hemorroidal.
Diagnstico y tratamiento quirrgico de
la enfermedad hemorroidal.

DEFINICIN

La enfermedad hemorroidal es la dilatacin de plexos vasculares localizados en la parte terminal del recto, conducto
anal y ano, esto debido a distensin de las anastomosis arteriovenosas y destruccin del tejido de sostn adyacente.
EPIDEMIOLOGA

Es la causa ms frecuente de hemorragia de tubo digestivo bajo; su prevalencia alcanza 50% de la poblacin a partir de
los 50 aos de edad.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para padecer enfermedad hemorroidal son:

Estreimiento (ingesta deficiente de agua y fibra).

 Laboral (pacientes que permanecen mucho tiempo de pie, sentados o realizan esfuerzos intensos frecuen tes). 591
Sedentarismo.
Hipertensin portal.

CLASIFICACIN

Desde el punto de vista anatmico, se divide en:

Hemorroides internas. Se originan en los dos tercios superiores del conducto anal por arriba de la lnea dentada
(lnea anorrectal).
Hemorroides externas. Se originan en el tercio inferior del conducto anal por debajo de la lnea dentada.

Las hemorroides internas a su vez se pueden clasificar con base en su grado de prolapso:

Grado I. Vasos hemorroidales dilatados, sin prolapso.

Grado II. Prolapso con maniobra de Valsalva; presentan reduccin espontnea.
Grado III. Prolapso con maniobra de Valsalva; requieren reduccin digital.
Grado IV. Prolapso crnico; reduccin digital inefectiva.

CUADRO CLNICO

Hemorroides internas. El cuadro clnico de stas consiste en:

Hemorragia indolora. Es el sntoma ms comn y suele ser el primero en aparecer. Se presenta como goteo,
chorro o estra sanguinolenta en heces frecuentemente durante la defecacin; tambin como manchado en el papel
de aseo. En hemorroides con prolapso irreductible el sangrado puede ser espontneo, sin relacin con la evacuacin.
Anemia secundaria. Como consecuencia de sangrado abundante o crnico.
Prolapso. Manifestacin tarda debida a lesin del tejido de sostn adyacente al plexo vascular.
Prurito anal. Secundario a prolapso por secrecin mucosa que ocasiona irritacin anal; aumenta con la defecacin.
Dolor. Presente en hemorroides externas complicadas con trombosis.
Hemorroides externas. Presentan la trada: dolor, tumoracin y prurito anal. 592
DIAGNSTICO

Para el diagnstico de la enfermedad hemorroidal se requiere:

Cuadro clnico e interrogatorio.

Inspeccin anal.
Tacto rectal.
Anuscopia.

Los estudios de laboratorio o imagen no estn indicados de primera instancia.

TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REFERENCIA
TRATAMIENTO INICIAL

De primera instancia se recomienda:

Medidas generales contra estreimiento: incrementar actividad fsica y fibra en la dieta, beber abundantes lquidos y
evitar dietas astringentes.
No realizar esfuerzo al defecar y evitar permanecer periodos prolongados defecando.
Asientos de agua tibia.

Como parte del tratamiento farmacolgico se utilizan:

Ablandadores de heces. Disminuyen indirectamente el esfuerzo al evacuar.

Corticoides y anestsicos tpicos. Reducen dolor y prurito; indicados nicamente por 5 a 7 das para evitar
atrofia epitelial de regin anal.
Flebotnicos. Reducen la tasa de sangrado.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL

Se debe referir al paciente con enfermedad hemorroidal al segundo nivel de atencin en los siguientes casos:
 Sangrado abundante o constante. 593
Hemorroides de grados I y II refractarias a tratamiento.
Hemorroides de grados III y IV.
Trombosis hemorroidal.
Patologa colorrectal agregada (fstulas, fisuras, rectocele, etc.).
Duda de que la rectorragia provenga de enfermedad hemorroidal.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Est indicado en caso de no presentar mejora tras medidas higinico-dietticas y tratamiento farmacolgico, o si hay un
trastorno colorrectal agregado. Se divide en tcnicas de ciruga menor y mayor.
Tcnicas de ciruga menor

Indicadas en hemorroides grados I a III; todas ellas preservan el tejido hemorroidal y no requieren anestesia general:

Ligadura con banda elstica. Tratamiento de eleccin por mostrarse superior a largo plazo en comparacin con
otras tcnicas de ciruga menor.
Fotocoagulacin con lser o infrarrojos. Eficacia similar a la ligadura con banda, slo que presenta menores
ndices de dolor y complicaciones posoperatorias.
Escleroterapia.
Electrocoagulacin.
Criociruga.

Tcnicas de ciruga mayor

Se utilizan en hemorroides grado IV o en aquellos pacientes que no responden a tcnicas de ciruga menor:

Hemorroidectoma convencional. Puede realizarse de manera abierta o cerrada con resultados similares a largo
plazo.
Mucosectoma circunferencial (con grapas). Tiene mayor costo que las dems tcnicas, pero es superior a la
hemorroidectoma convencional por lograr menor dolor posoperatorio y tiempo de recuperacin. No se recomienda en
hemorroides grado IV, ya que presenta una mayor tasa de recurrencia.
REFERENCIA AL TERCER NIVEL
594
Se debe referir al paciente con enfermedad hemorroidal al tercer nivel de atencin en los siguientes casos:

Padecimiento de VIH, linfoma, leucemia, coagulopatas, o sospecha de lesin maligna que simule enfermedad
hemorroidal.
Incontinencia fecal o estenosis anal posoperatoria.

SITUACIONES ESPECIALES
Se debe considerar lo siguiente en la enfermedad hemorroidal:

El tratamiento quirrgico en mujeres embarazadas debe limitarse a situaciones de urgencia, ya que es preferible
esperar a la resolucin del embarazo.
El envo de piezas quirrgicas extirpadas puede limitarse a pacientes portadores de VIH, linfoma, leucemia o
sospecha de neoplasia.

Fstula anal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento quirrgico de

fstula anal en el adulto.

DEFINICIN

La fstula anal se define como un conducto de paredes fibrosas infectadas que generalmente comunica una cripta anal
(orificio primario o interno) con la piel o con la luz del recto (orificio secundario o externo). Actualmente s e desconoce
qu la origina, sin embargo, se acepta la teora criptoglandular; sta explica que la fstula aparece por obstruccin de
alguna glndula anal que evoluciona a infeccin secundaria a la flora entrica, y este proceso da lugar a la formacin de
un absceso que finalmente se drena al exterior dejando un trayecto fistuloso.
CUADRO CLNICO
595
El paciente presenta:

Drenaje purulento por el orificio externo.

Dolor cclico asociado a la acumulacin del material purulento dentro del trayecto fistuloso.

EXPLORACIN FSICA

Se enfoca a determinar las caractersticas de la fstula para posteriormente normar tratamiento quirrgico:

Trayecto y longitud de la(s) fistula(s).

Localizacin y caractersticas del orificio primario.
Localizacin de orificio(s) secundario(s).
Caractersticas de la mucosa rectal.
Neoformaciones.

De acuerdo con la localizacin del orificio secundario se puede sospechar el trayecto de la fstula gracias a la regla de
Goodsall, la cual establece que al trazar una lnea anal transversal, los ori ficios externos que se encuentren en la zona
anterior siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada, los orificios externos posteriores a la lnea tienen un trayecto
curvo que penetra en el conducto anal a la altura de la lnea posterior ( Figura 9.20.1).
 596

Figura 9.20.1 Regla de Goodsall.

DIAGNSTICO POR IMAGEN

Las pruebas imagenolgicas que se usan para el diagnstico de fstula anal son:

Ultrasonido endoanal. Es el estudio inicial ideal utilizando transductores de mayor frecuencia y perxido de
hidrgeno.
Fistulografa. Solamente til en fstulas extraesfintricas.
Tomografa computada. Tan slo es til en fstulas secundarias a enfermedad de Crohn.
Resonancia magntica. Estndar de oro en fstulas complejas y recidivantes.
 597
CLASIFICACIN

Se utiliza la clasificacin de Parks ( Figura 9.20.2).

Figura 9.20.2 Clasificacin de Parks para fstulas anales.

TRATAMIENTO
598
En el Cuadro 9.20.1 se describe a grosso modo el tratamiento para la fstula anal.

Cuadro 9.20.1 Tratamiento de la fstula anal

Fstula anal simple Fstula anal compleja

Fstulas transesfintricas altas y algunas medias

Fstulas supraesfintricas
Trayecto nico
Caractersticas Fstulas extraesfintricas
Transesfintricas bajas
Cualquiera con trayecto mltiple

Causada por enfermedad de Crohn

Tratamiento Fistulotoma Fstula extraesfintrica Dems fstulas complejas

Determinar etiologa y tratar Con incontinencia Sin incontinencia

Legrado del trayecto

Cierre del orificio primario Setn + fistulotoma en
Sello de fibrina intervalos
Colgajo de mucosa rectal

Riesgo de
incontinencia
Bajo Elevado
postratamiento
quirrgico
Las fstulas por enfermedad de Crohn asintomticas no requieren tratamiento, las fstulas sintomticas ocasionadas por 599
Crohn pueden ser tratadas mediante fistulotoma o setn flojo (de drenaje) para evitar eventos spticos.

En caso de fstula anal compleja o gran actividad inflamatoria, se debe utilizar setn flojo para permitir drenaje
constante y evitar el cierre del orificio externo.
REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Se referir al paciente al tercer nivel de atencin en caso de:

Recurrencia de fstula compleja.

Enfermedad de Crohn activa.
Portadores de una fstula anal sintomtica compleja.
Falta de recursos diagnsticos en fstula anal compleja o algn grado de incontinencia.
 600
10 Ciruga

Hernia umbilical
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del orzuelo y el

chalazin.

DEFINICIN

La hernia umbilical se refiere a un abultamiento alrededor del ombligo, el cual puede contene r epipln, as como parte
de intestino delgado o grueso.
PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN (FACTORES DE RIESGO)

Alrededor de 5% de la poblacin padece de hernia abdominal, y 10% de estos casos son hernias umbilicales. Su
predominio es en mujeres, con una proporcin 2:1. Los factores de riesgo involucrados en este trastorno son: obesidad
(IMC mayor a 35), enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tos crnica, enfermedad obstructiva urinaria, ascitis,
estreimiento, prostatismo y multiparidad, por lo que es recomendable investigar la presencia de hernia abdominal en
los pacientes con estas caractersticas.
DIAGNSTICO

El diagnstico de este trastorno es fundamentalmente clnico; durante la exploracin fsica se debe buscar de manera
intencional un aumento de volumen en el rea umbilical tanto en reposo como ante cualquier tipo de esfuerzo.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Debido a que el diagnstico de hernia umbilical es clnico, no es necesario realizar estudios de laboratorio o gabinete
para su confirmacin. En lo que respecta a los exmenes de laboratorio preoperatorios, debe realizarse: biometra
hemtica completa, tiempos de coagulacin, glucosa, urea y creatinina, adems de grupo y RH. En pacientes mayores
de 40 aos tambin se recomienda realizar radiografa de trax y electrocardiograma.
La valoracin preanestsica se realizar a todos los pacientes 5 das antes de la ciruga o previo al procedimiento 601
quirrgico. Por otra parte, los pacientes mayores de 40 aos de edad o con enfermedades concomitantes deben contar
con valoracin preoperatoria.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Hay dos puntos importantes a este respecto:

No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos para las herniorrafias o hernioplastias por la baja frecuencia de infec cin en el
sitio quirrgico, aunque algunos proponen que ante el uso de mallas que implica la colocacin de material protsico este tipo de
profilaxis puede utilizarse; cuando se trata de unidades de atencin mdica con tasas de infeccin superiores a 5%, su uso se hace
considerando los principales grmenes causales de infeccin.
Para el control del dolor en el posoperatorio es recomendable utilizar ketorolaco en las primeras horas y posteriormente cont inuar con
paracetamol hasta completar 5 das.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La efectividad y seguridad de la ciruga abierta y laparoscpica es incierta, y en cuanto a incidencia de infeccin y

recurrencia no se han demostrado diferencias relevantes entre ambas tcnicas. En general, la ciruga abierta se
recomienda para las herniorrafias umbilicales, ya que es el mtodo que requiere menos tiempo para su ejecucin y se
realiza de forma ambulatoria (bajo anestesia regional), adems de que disminuye las complicaciones.

En los nios se lleva a cabo la herniorrafia umbilical cuando el defecto herniario es mayor a 1.5 cm, independientemente
de la edad; o si el defecto, aunque sea menor a dicho tamao, persiste despus de los 2 aos (antes de esta edad, a los
defectos menores a 1.5 cm se les suele dar un manejo conservador).

Reparacin de hernia umbilical en nios. El cierre del defecto herniario es recomendable realizarlo bajo la tcnica de
Mayo, utilizando material de sutura absorbible.

Las siguientes son indicaciones relativas a la preparacin para la ciruga ambulatoria:

Ingreso del paciente el mismo da 2 h previas a la intervencin.

 Respetar ayuno de 6 a 8 h (a excepcin de lactantes).
602
Contar con el expediente clnico completo.
Canalizar con catter 22 o 24 G.
Canalizar con solucin glucosada a 5%.
Verificar que se cuente con valoracin preanestsica y autorizacin de las cartas de consentimiento informado.

Reparacin de hernia umbilical en adultos. El cierre del defecto herniario es recomendable realizarlo bajo la tcnica
de Mayo, utilizando ya sea material absorbible o no absorbible. En hernias umbilicales con defectos mayores a 3 cm de
dimetro se recomienda el uso de material protsico del tipo polipropileno y mallas parcialmente absorbibles, ya que
tienen la ventaja de baja recurrencia del padecimiento, menos dolor posoperatorio y retorno pr ecoz a las actividades
habituales.

La preparacin para la operacin consiste en:

1. Ingreso del paciente el mismo da, 2 h previas a la inter vencin.

2. Ayuno de 8 h.
3. Contar con el expediente completo.
4. Canalizar con catter 14 o 16 G.
5. Utilizar solucin Hartmann.
6. Verificar que el paciente cuente con la valoracin preanestsica, as como con la autorizacin de las cartas de consentimient o
informado y de la valoracin preoperatoria por parte de quienes corresponda.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Tras realizarse el diagnstico de hernia umbilical, se enva al paciente a la especialidad correspondiente, con exmenes
preoperatorios realizados en la unidad familiar. Se debe referir a un segundo nivel de atencin a los nios mayores de 2
aos o con defectos herniarios mayores de 1.5 cm de dimetro.

A los pacientes posoperados se les debe dar seguimiento en su unidad de medicina familiar.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Las indicaciones de vigilancia y seguimiento para los pacientes que fueron operados por hernia umb ilical son:
 Valorar alta (despus de la recuperacin anestsica total) en las siguientes 6 h posteriores a la intervencin quirrgica.
603
Enfatizar medidas de higiene (curaciones diarias con jabn y cubrir herida).
Retirar material de sutura a los 7 das del posoperatorio.
En nios, realizar cita para consulta externa de ciruga peditrica en 7 a 10 das. En adultos, hacer cita para consulta exte rna de
ciruga general en 14 a 28 das, segn lo requiera el caso.

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE INCAPACIDAD

El periodo estimado de incapacidad laboral vara de 14 a 28 das.

Hernias inguinal y femoral

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de hernias

inguinales y femorales.

DEFINICIN

Defecto de la continuidad fascial y/o musculoaponeurtica de la pared abdominal que permite la salida o protrusin de
estructuras que normalmente no pasan a travs suyo. El origen de las hernias inguinales est en el orificio
musculopectneo, cuyos lmites son: el arco transverso, el msculo recto del abdomen , la rama iliopubiana y el msculo
iliopsoas; la fascia transversalis lo tapiza en su superficie interna y el ligamento inguinal lo cruza.

En cuanto a la hernia femoral o crural, sta se produce por un defecto en la fascia transversalis por debajo de la ci ntilla
iliopubiana de Thompson, en uno de los puntos dbiles del orificio musculopectneo.
PREVENCIN
604
FACTORES DE RIESGO

Algunos de estos factores son: antecedentes familiares (a nivel gentico estn involucradas las colagenopatas), mal
estado nutricional, tabaquismo, sedentarismo y aumentos crnicos o repetitivos de presin intraabdominal (p. ej., tos
crnica, ascitis, entre otros).
PREVENCIN SECUNDARIA
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

El diagnstico de la hernia inguinocrural es habitualmente clnico. Durante el interrogatorio dirigido debern investigarse
los siguientes datos: evolucin del padecimiento, diferenciacin entre inguinal y crural, bilateralidad, reduccin
espontnea, dolor, incapacidad para la funcin, antecedentes personales tanto mdicos como quirrgicos y medicacin
actual, as como la existencia de factores asociados y de factores relacionados a complicacin.

A la exploracin fsica se encuentra la protrusin o abultamiento en la regin inguinal o femoral, que puede ser
reductible o no, generar molestia leve o dolor a la palpacin, aumentar al esfuerzo, y disminuir o desaparecer al
decbito (excepto hernias incarceradas).

En hernias complicadas se suelen encontrar: cambios de coloracin, dolor intenso, masa local no reductible y s ignos y
sntomas de oclusin intestinal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Deber realizarse con: tumores de cordn espermtico y testculo, quiste de epiddimo e hidrocele, y adenomegalias en
regin femoral. Y en cuanto al dolor inguinal, con: neuritis, compresin radicular, pubitis postraumtica e inguinodinia
posquirrgica crnica.
LABORATORIO Y GABINETE

Son de utilidad los siguientes estudios:

De laboratorio. Se emplean como recurso en la valoracin preoperatoria y ante complicaciones.

 De gabinete. Ante casos de oclusin intestinal o sus com plicaciones, se recomienda tomar placa de rayos X simple 605
de abdomen y telerradiografa de trax. Si existe duda diagnstica, se puede realizar herniografa, ultrasonido de
pared abdominal y tomografa computada (TC) simple y contrastada en modalidad grfica y dinmica (la TC sirve
para la evaluacin preoperatoria de la hernia con prdida de domicilio).

MANEJO PREOPERATORIO
GENERALIDADES

El manejo preoperatorio incluye lo siguiente:

1. Laboratorios bsicos.
2. Estudios de gabinete y valoracin preoperatoria en pacientes mayores de 40 aos de edad y/o con algn trastorno
asociado.
3. Autorizacin de las cartas de consentimiento informado.
4. Restriccin de actividades fsicas nicamente como medida temporal y preoperatoria.

PREOPERATORIO DE CIRUGA CONVENCIONAL Y CIRUGA AMBULATORIA

Se lleva a cabo ciruga convencional o ambulatoria segn lo requiera cada caso en especfico. En cualquiera de estas
opciones, las medidas a seguir son:

Internamiento 60 min antes de la hora programada para casos habituales.

1. Ayuno de 8 h para slidos y de 4 h para lquidos.

2. En preoperatorio inmediato: venoclisis, tricotoma y antibitico profilctico 1 h antes (su uso est recomendado en
caso de colocacin de mallas).

PREOPERATORIO DE CIRUGA DE URGENCIA

Se realizar lo siguiente:

1. Evaluacin de la indicacin quirrgica de urgencia.

2. Estudios preoperatorios de laboratorio y gabinete bsicos.
 3. Valoracin preoperatoria, si es el caso. 606
4. Solicitar sangre cruzada en reserva.
5. Colocacin de sonda nasogstrica en casos de oclusin intestinal.
6. Sondeo vesical.
7. Autorizacin de las cartas de consentimiento informado.
8. Informacin clara de gravedad a familiares.

TRATAMIENTO

La hernioplastia por va abierta con material protsico es el tratamiento de eleccin. En seguida se describen lo s
procedimientos ms apropiados segn los diferentes tipos de hernia.

Hernia inguinal. Podr utilizarse anestesia loco, locorregional o regional. Las tcnicas quirrgicas incluyen
procedimientos sin tensin (Lichtenstein, cono y malla plana, sistemas preformados y abordaje laparoscpico totalmente
abdominal o extraperitoneal en hernias bilaterales o recidivantes) o con tensin si no se dispone de material protsico
(Shouldice).

Hernia femoral. En este caso se utiliza anestesia local o regional. Las tcnicas pueden ser de cono y malla plana y
sistemas preformados.

Hernias recidivantes. Las tcnicas recomendadas son: 1) malla preperitoneal (Stoppa o Wantz), 2) malla plana
Lichtenstein, 3) sistemas preformados, y 4) abordaje laparoscpico totalmente abdominal o extraperitoneal.

Ciruga de urgencia por hernia complicada. Se recomienda: a) uso de antibiticos profilcticos en todos los casos,
b) tcnicas: abordaje anterior, preperitoneal o por laparotoma, segn lo requiera la circunstancia. En incarceracin se
realiza reduccin del contenido y plastia convencional con o sin prtesis, mientras que en estrangulacin se hace
reduccin y/o reseccin del contenido dependiendo del estado y la variablilidad de las estructuras involucradas.

La gua no recomienda el uso de materiales protsicos en procedimientos de urgencia, por el hecho de que es probable
que se requiera una reintervencin programada para plastia definitiva.

Hernias con prdida de domicilio. Las tcnicas recomendadas son: Rives-Stoppa y Wantz.
MANEJO POSOPERATORIO
607
En el Cuadro 10.2.1 se describe el manejo posoperatorio del paciente con hernia inguinal o femoral.

Cuadro 10.2.1 Manejo posoperatorio del paciente con hernia inguinal o femoral

Retorno a
Dieta Actividad Medidas de apoyo Egreso Seguimiento
actividades

De Vendaje, Una semana despus

Ciruga Progresiva el Dentro de las Despus de 15
ambulacin suspensorio y hielo del egreso, al mes y
convencional mismo da primeras 24 h a 28 das
temprana local luego cada ao

De Vendajes, Inmediato a las 4 Una semana despus

Ciruga Blanda o normal el Despus de 7
ambulacin suspensorio y hielo h del del egreso, al mes y
ambulatoria mismo da a 15 das
inmediata local posoperatorio luego cada ao

Inicio y progresin Suspensorio,

De Variable, Una semana despus
Ciruga de variables, segn drenajes, sonda
ambulacin dependiendo de la Variable del egreso, al mes y
urgencia cada caso en nasogstrica y
temprana evolucin luego cada ao
particular vesical
 608
Hernia ventral
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento quirrgico de

la hernia ventral en el adulto.

DEFINICIN

La hernia ventral se refiere a la protrusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de un defecto en la pared
anterolateral del abdomen. Este tipo de hernias se pueden clasificar como: a) espontneas o adquiridas, b) por su
localizacin en la pared abdominal, o c) simples o complejas. Tambin se les ha denominado hernias incisionales, pues
suelen producirse despus de incisiones quirrgicas.

Entre las diversas clasificaciones que existen (sobre todo en relacin con el anillo herniario), est la que establece el
consenso europeo, la cual se muestra a continuacin:

a. Hernias mediales (M). Las localizadas entre el borde lateral del msculo recto anterior del abdomen, el xifoides y
el pubis; stas se subdividen en M1 (subxifoideas), M2 (epigstricas), M3 (umbilicales), M4 (infraumbilicales) y M5
(suprapbicas).
b. Laterales (L). Se localizan entre el borde costal, el ligamento inguinal, el borde lateral del recto anterior del
abdomen y la regin lumbar (lnea axilar posterior); stas se subdividen en L1 (subcostal), L2 (flanco), L3 (iliaca) y
L4 (lumbar). Asimismo, en esta clasificacin se valora el tamao (que comprende el largo y ancho del anillo
herniario, y el dimetro obtenido, que ofrece cuatro posibilidades: W1 [menor a 4 cm], W2 [4 a 10 cm], W3
[mayor de 10 cm]) y si es o no una hernia recidivante.
c. Hernias complicadas: 1) hernia con prdida de domicilio (se presenta cuando el volumen del contenido herniario
es mayor que la capacidad de la cavidad abdominal; cuando se reduce su contenido dentro de la cavidad abdominal
se generan alteraciones hemodinmicas y en la ventilacin pulmonar), y 2) otras: las que conllevan prdida de la
pared abdominal, compromiso vascular del contenido herniario (estrangulamiento) o infecciones severas, o que son
recidivantes.
PREVENCIN PRIMARIA
609
DETECCIN

Las hernias ventrales se detectan por hallazgos clnicos o imagenolgicos. El cuadro clnico ms frecuente se caracteriza
por: dolor en el sitio de la hernia, estreimiento, distensin abdominal, deformidad de la pared y datos especficos en
relacin con los rganos involucrados dentro de la hernia.
PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Entre los factores asociados al desarrollo de este padecimiento se encuentran los siguientes: reparaciones quirrgicas
previas, obesidad, tabaquismo (se recomienda suspender su uso por lo menos 4 semanas previas a la ciruga),
aneurisma artico, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, gnero masculino, estreimiento crnico, m alnutricin,
uso de corticoesteroides, insuficiencia renal, prostatismo, neoplasias, infeccin de herida quirrgica, tcnica y tipo de
sutura empleada, aumento en la presin intraabdominal y trastornos del tejido conectivo.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA

La historia clnica se realiza bajo interrogatorio dirigido y debe incluir:

1. La identificacin de los factores de riesgo.

2. La exploracin fsica en busca de defectos en la pared abdominal y de la identificacin de puntos dolorosos (para lo
cual se realizan maniobras estticas y dinmicas con el paciente de pie y en decbito, con especial atencin a las
zonas de abordajes quirrgicos previos).
3. La sospecha diagnstica establecida.

ESTUDIOS DE GABINETE

Cuando existe duda diagnstica o la necesidad de valorar los bordes musculoaponeurticos del defecto de la pared para
planear su reparacin, se deben emplear estudios de gabinete como: a) ultrasonido, b) resonancia magntica dinmica,
c) herniografa con medio de contraste hidrosoluble intraperitoneal, d) estudios baritados va oral (trnsito intestinal o
colon por enema; realizarse en caso de no contar con estudios no invasivos) y e) tomografa computada o multiplanar.
TRATAMIENTO
610
CIRUGA ABIERTA

Durante el procedimiento quirrgico el cierre del defecto herniario puede realizarse con los tejidos propios del paciente,
con el cierre primario del anillo herniario o con la tcnica de separacin de componentes. Se utilizan suturas de material
sinttico no absorbible o colocacin de material protsico. Existe evidencia de que la recidiva y la infeccin de la herida
son mayores cuando se usa la tcnica con tensin o cuando se coloca malla supraaponeurtica (con la retroaponeurtica
la recidiva es menor).
CIRUGA LAPAROSCPICA

Las ventajas de este procedimiento incluyen: una menor estancia hospitalaria, identificacin de otros defectos de la
pared abdominal no detectables a la exploracin fsica y evaluacin simultnea de rganos intraabdominales. Por lo
dems, sus efectos son similares al abordaje abierto. Es importante destacar que en pacientes con IMC mayor a 30 este
procedimiento puede ser de eleccin incluso en defectos complejos.
MANEJO PERIOPERATORIO

El manejo perioperatorio incluye:

1. Correccin o control de los factores de riesgo.

2. Estudios generales (biometra hemtica completa, glucosa, urea y creatinina, tiempos de coagulacin, y examen
general de orina. Los pacientes mayores de 45 aos deben contar con ECG, radiografa de trax y valoracin
cardiovascular).
3. Profilaxis antibitica (depende del tipo de herida quirrgica).
4. Prevencin tromboemblica (obligada en todos los pacientes con factores de riesgo).
5. Expediente clnico completo.

En el manejo posoperatorio el paciente debe utilizar faja posquirrgica. Se requiere que el grupo quirrgico lleve a cabo
un seguimiento por 30 das a un ao, y posteriormente es al mdico de primer contacto al que le corresponde realizarlo
cada ao, por lo menos durante los siguientes 5 aos.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL
611
Una vez establecido el diagnstico, el manejo quirrgico se realiza en un segundo nivel de atencin. Es importante
discernir entre un envo urgente (en caso de estrangulacin y gangrena intestinal, sepsis, y oclusin intestinal),
semiurgente (infeccin crnica de la malla, erosin cutnea y exposicin de la malla o fstula enterocutnea) o electivo
(hernias sintomticas y prevencin de ciertas complicaciones, como encarcelamiento, oclusin o la posibilidad de hernia
con prdida de domicilio).

Infeccin del sitio quirrgico superficial en ciruga abdominal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

la infeccin del sitio quirrgico incisional
superficial en ciruga abdominal.

DEFINICIN

La infeccin del sitio quirrgico incisional superficial se define como aquella infeccin que a fecta la piel y el tejido celular
subcutneo.
PREVENCIN PRIMARIA
EDUCACIN PARA LA SALUD

Previo al acto quirrgico es recomendable identificar y tratar todas las infecciones remotas al sitio de la operacin, pues
stas pueden influir en el riesgo de desarrollar infeccin.
FASE PREOPERATORIA

Para esta fase se recomienda:

 Que los pacientes:
612
o Tomen un bao o se les ayude a baarse, ya sea un da antes o el mismo da de la ciruga.
o Reciban una adecuada preparacin con el fin de disminuir una estancia preoperatoria prolongada, pues sta se
asocia con un incremento de infeccin en el sitio quirrgico.
Proporcionar al paciente ropa apropiada para el procedimiento y que proporcione un acceso fcil al sitio quirrgico.
Excluir del quirfano a todos aquellos que formen parte del personal que presenten lesiones en piel que drenan,
hasta que haya sido descartada cualquier infeccin o hayan recibido tratamiento adecuado y la infeccin est
resuelta.

No se recomienda la realizacin de tricotoma a menos que interfiera con la incisin; si es el caso, se efectuar sta
inmediatamente antes de la operacin, de preferencia con rasuradora elctrica.
ANTIBITICOS PROFILCTICOS

Se debe proporcionar profilaxis con antibitico a los pacientes que se encuentren en las siguientes cond iciones: a)
ciruga limpia que involucre la colocacin de una prtesis o implante, b) ciruga limpia contaminada y c) ciruga
contaminada (en todos los casos se recomienda aplicarlo 2 h antes de la ciruga). Existe evidencia de que la
implementacin de esta medida disminuye las infecciones de heridas en el caso de hernioplastia con colocacin de
material protsico, cesrea electiva y no electiva, ciruga gastroduodenal, tracto biliar, apendicectoma, y ciruga
colorrectal.
En las heridas sucias o infectadas se iniciar tratamiento antibitico agregado a la profilaxis.
FASE TRANSOPERATORIA

Las indicaciones para esta fase son:

Slo entrar a quirfano el personal necesario, puesto que el nivel microbiolgico en la sala de operaciones es
directamente proporcional al nmero de personas que se encuentran en la misma.
El equipo quirrgico debe hacerse el lavado de manos antes del procedimiento, utilizando un cepillo y el agente
antisptico adecuado. El lavado comprende manos, antebrazos y codos. Despus de este cep illado habr que
mantener las manos en alto y alejadas del cuerpo, con los codos flexionados. Finalmente, deber secarse con una
 toalla estril y colocarse tanto camisoln como guantes estriles (considerando el uso de doble guante ante la 613
posibilidad de alto riesgo de perforacin del mismo y de que las consecuencias de la contaminacin sean serias).
Previo a la incisin se preparar la piel del sitio quirrgico con una solucin antisptica (acuosa o con base en
alcohol); las ms recomendables son yodopovidona o clorhexidina (se incrementar la preparacin antisptica si se
requiere electrocauterio, pues estas soluciones se evaporan; por esto mismo lo mejor es no emplear aquellas con
base en alcohol). En caso de requerirse una cubierta para la incisin, se utilizarn las impregnadas en yodforos (no
usarse en pacientes alrgicos al yodo).
Una tcnica quirrgica adecuada reduce el riesgo de infeccin del sitio quirrgico; por lo tanto, habr que manejar
los tejidos de manera gentil, realizar una hemostasia efectiva, minimizar el tejido desvitalizado y los cuerpos
extraos, y erradicar el espacio muerto en el sitio quirrgico.
No se sugiere el lavado de la cavidad ni la irrigacin de la herida para reducir el riesgo de infeccin en el sitio
quirrgico.
Hasta el momento no existe una recomendacin que se pueda emitir sobre el tipo de cierre de cavidad con la
intencin de disminuir el ndice de infecciones. Si es necesario colocar drenajes, se utilizarn con succin cerrada, se
colocarn a travs de una incisin diferente, lejos de la incisin del sitio quirrgico, y se retirarn lo ms pronto
posible.
Se deber mantener una oxigenacin ptima durante la ciruga, pues existe evidencia que sugiere que las
concentraciones altas de oxgeno inspirado en el perioperatorio reducen los ndices de infeccin del sitio quirrgico en
comparacin con las concentraciones bajas del mismo.
Aunque no existe evidencia que avale que el cubrir la herida en el posoperatorio inmediato disminuye la infeccin de
la misma, en la clnica es aceptado cubrirla con un apsito estril por un periodo de 48 h, a menos que exista
indicacin clnica de retirarlo (p. ej., exceso de secrecin o hemorragia).
En cuanto a las instalaciones, al final de cada procedimiento quirrgico se debe limpiar con un agente germicida el
equipo y el mobiliario que estn visiblemente empolvados y contaminados. No se recomienda realizar muestras
microbiolgicas de rutina en el quirfano; slo se efectuarn como parte de investigacin epidemiolgica.
FASE POSOPERATORIA
614
Se deber realizar higiene de las manos antes y despus de cambiar los apsitos y en cualquier contacto con el sitio
quirrgico; durante dicho procedimiento siempre se debe implementar una tcnica asptica a fin de no tocar la herida.
En las primeras 48 h posteriores a la ciruga se utiliza solucin salina estril para la limpieza de la herida; despus de
este periodo el paciente puede baarse y asear la herida con agua corriente.

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico. La infeccin del sitio quirrgico incisional superficial es aquella que ocurre dentro de los
primeros 30 das despus de la operacin e involucra la piel y/o el tejido celular subcutneo; sus manifestaciones
pueden ser las siguientes: drenaje purulento (se debe tomar cultivo de la herida para confirmacin diagnstica), dolor,
rubor, calor y aumento de tamao en la incisin superficial.

En cuanto a la muestra para cultivo, se recomienda tomarla antes de iniciar tratamiento emprico con antibitico; en
herida abierta se tomarn dos muestras utilizando hisopos, una para tincin de Gram y la otra para cultivo; en herida
cerrada la muestra se tomar bajo puncin con aguja y jeringa.
TRATAMIENTO

No se recomienda el uso de agentes antimicrobianos tpicos en la herida quirrgica que se cierra por primer a intencin.
En aquellas que se van a cerrar por segunda intencin no se deben emplear soluciones de cido brico o clorinadas en
gasa, o gasa de algodn con humectante o con solucin antisptica.
 615
Esplenectoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Esplenectoma.

DEFINICIN

La esplenectoma se refiere a la extirpacin quirrgica del bazo, la cual puede realizarse por laparotoma o mediante un
abordaje laparoscpico.
INDICACIONES DE ESPLENECTOMA
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)

En este padecimiento, se recomienda la esplenectoma a:

Pacientes adultos con PTI sin respuesta a la terapia convencional.

Pacientes peditricos con trombocitopenia crnica sintomtica de ms de 12 meses de duracin, con conteo
plaquetario menor a 10 000 y sin respuesta a tratamiento convencional, o pacientes de 8 a 12 aos de edad con
plaquetas de 10 000 a 30 000 con sangrado persistente a pesar de tratamiento primario parcialmente exitoso. La
esplenectoma en estos nios siempre se lleva a cabo despus de 12 a 24 meses de est ablecido el diagnstico.
Mujeres embarazadas en quienes ha fallado el tratamiento farmacolgico (glucocorticoides y/o inmunoglobulina
intravenosa), que tienen conteos plaquetarios menores a 10 000 y presentan sangrado. Es apropiado realizar la
esplenectoma en el segundo trimestre del embarazo.

OTRAS CONDICIONES HEMATOLGICAS

Est indicado realizar esplenectoma en los casos de esferocitosis hereditaria, talasemia mayor, prpura
trombocitopnica trombtica y ciertas formas de anemia hemoltica que no respon den al manejo mdico; tambin en
enfermedades linfoproliferativas, como leucemia linfoctica crnica con esplenomegalia masiva, trombocitopenias
autoinmunes, leucemia de clulas peludas y linfoma esplnico con linfocitos vellosos, entre otras.
TRAUMA ESPLNICO
616
Es importante tomar en cuenta que la lesin traumtica del bazo no es una indicacin inmediata de esplenectoma. Es
por ello que en pacientes con trauma cerrado se deben realizar estudios de imagen, como tomografa computada o
ultrasonido, para identificar la existencia de lesin y el grado de la misma, y a partir de esto determinar la posibilidad de
esplenectoma.

As, en pacientes con estabilidad hemodinmica est indicado el tratamiento mdico, no quirrgico, mediante
observacin intrahospitalaria hasta por 5 das. La esplenectoma por trauma corresponde a 10 a 30% de los casos,
mientras que el hiperesplenismo es la causa de 50% de estos procedimientos.
Indicaciones

En adultos con sospecha de lesin esplnica las indicaciones para exploracin quirrgica son: inestabilidad
hemodinmica, sangrado mayor a 1 000 mL, transfusin de ms de dos unidades de sangre o alguna otra evidencia
de sangrado persistente. Se insistir en el salvamento esplnico (para mantener la funcin inmunolgica,
requirindose la preservacin de 35 a 50% de la masa esplnica) ante el riesgo de infeccin posesplenectoma
fulminante que, aunque ocurre en menos de 1% de los casos, es una complicacin potencialmente fatal.
En lesiones grado IV (laceracin que afecta vasos segmentarios o hiliares produciendo devascularizacin mayor a
25% del bazo) puede requerirse la realizacin de una hemiesplenectoma, y en lesiones grado V (bazo
completamente daado con lesin del hilio vascular que lo devasculariza por completo) el tejido esplnico re sidual o
avulsionado debe ser removido.

OTRAS LESIONES

Indicaciones ms frecuentes de hemiesplenectoma laparoscpica: lesiones benignas como quistes y hamartomas.

Indicaciones menos frecuentes para realizacin de esplenectoma: abscesos esplnicos, hipert ensin portal grave
secundaria a trombosis de la vena esplnica y masas esplnicas sospechosas de neoplasias.
TRATAMIENTO
617
PREPARACIN PREOPERATORIA

Las indicaciones dirigidas a este propsito son:

En 30% de los pacientes puede ocurrir sepsis durante el primer ao posterior a la esplenectoma y en 50% en los
primeros 2 aos, aunque el riesgo de infeccin permanece durante toda la vida. Por lo tanto, es recomendable tomar
medidas de prevencin especficas como la vacunacin. Los pacientes se deben vacunar c ontra H. influenzae B,
neumococo y meningococo por lo menos 2 semanas antes de realizar la esplenectoma. En caso de no haberse
vacunado antes de la esplenectoma, es factible administrar la vacuna hasta 2 semanas despus de la ciruga.
Cuando se trata de esplenectoma electiva, el manejo preoperatorio incluye la administracin profilctica de
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en pacientes con conteos plaquetarios menores a 30 000 plaquetas. En quienes
tengan conteos plaquetarios menores a 10 000 se deben agregar tambin glucocorticoides e IG antiD.
En pacientes con riesgo de desarrollar trombosis venosa portal o esplnica debe realizarse profilaxis preoperatoria
con heparina subcutnea.
En esplenomegalia masiva se realiza embolizacin preoperatoria de la arteria esplnica para reducir el sangrado
transoperatorio; esta tcnica ha tenido xito cuando se realiza en la sala de operaciones bajo anestesia general
inmediatamente antes de la ciruga.
Debe llevarse a cabo TC o angiorresonancia magntica para obtener una imagen precisa de los vasos hiliares y as
conseguir una reseccin parcial exitosa y el exange del bazo, adems de identificar otros hallazgos como
extravasacin del medio de contraste, que evidenciara seudoaneurisma o hemorragia activa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Durante el procedimiento quirrgico debe manejarse cuidadosamente la cpsula esplnica, por el riesgo posterior de
desarrollar esplenosis. La realizacin de una esplenectoma se dirige a asegurar tres aspectos teraputicos: 1) prevenir
la destruccin de los elementos corpusculares en la pulpa esplnica, 2) tratamiento de la esplenomegalia y el
hiperesplenismo, y 3) estadificar alguna enfermedad (p. ej., enfermedad de Hodgkin).
Las complicaciones posoperatorias de la esplenectoma incluyen: neumona, trombosis, infeccin de la herida, formacin 618
de hernias, abscesos subfrnicos, abscesos o fstulas pancreticas, seudoquiste pancretico, y perforacin gstrica. Las
complicaciones tardas de la esplenectoma ocurren principalmente en nios menores de 6 aos de edad.
MANEJO POSOPERATORIO

Cerca de 50% de los pacientes que no responden a la esplenectoma respondern a manejo farmacolgico
posoperatorio. Tres reas de suma importancia que se deben tomar cuenta en la prevencin de sepsis en nios
asplnicos o hipoesplnicos son: a) profilaxis antibitica (el uso profilctico de penicilina ha reducido el riesgo de
infeccin fulminante posesplenectoma), b) inmunizaciones (los pacientes a quienes se les ha realizado esplenectoma no
electiva deben ser inmunizados con vacuna antineumococo), y c) educacin (debe informarse al paciente sobre los
riesgos incrementados de padecer infecciones).
CRITERIOS DE REFERENCIA

Las indicaciones son:

Referir a aquel paciente candidato a esplenectoma electiva a un tercer nivel de atencin cuando la unidad que brinda
la atencin mdica no cuente con personal especializado, equipo mdico e insumos adecuados para realizar este
procedimiento quirrgico.
Contrarreferir a un segundo nivel de atencin a quien tras haber sido operado d e esplenectoma se encuentre clnica
y hemodinmicamente estable, no requiera de atencin mdica especializada y pueda continuar el seguimiento
posoperatorio en dicha sede hospitalaria.
 619
Apendicitis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de la apendicitis aguda.

DEFINICIN

La apendicitis aguda es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, lo cual inicia con la obstruccin de la luz
apendicular. Cuando slo se trata de inflamacin del apndice, sin problemas de gangrena, perforacin o absc eso, se
denomina apendicitis simple. Al acto quirrgico de retirar el apndice cecal se le llama apendicectoma.
APENDICECTOMA LAPAROSCPICA EN COMPARACIN CON APENDICECTOMA ABIERTA

Existe evidencia de que en el caso de los pacientes con diagnstico presuntivo de apendicitis resulta superior la ciruga
laparoscpica en comparacin con la tcnica convencional; los pacientes que se benefician en mayor medida con este
procedimiento son las mujeres jvenes, las personas obesas y quienes desempean una activid ad laboral.

Uno de los principales beneficios de la apendicectoma laparoscpica es la reduccin de complicaciones posoperatorias,

como infeccin de pared e leo paraltico en nios. Por ende, en los contextos clnicos donde la experiencia y los equipos
quirrgicos estn disponibles, se recomienda realizar apendicectoma laparoscpica, excepto en adultos mayores (por
las enfermedades concomitantes y los cambios fisiolgicos tanto hemodinmicos como ventilatorios que ocurren durante
la insuflacin del neumoperitoneo).

TRATAMIENTO
PROFILAXIS ANTIBITICA

En los pacientes apendicectomizados existe evidencia de que la profilaxis con antibiticos (pre, trans o posoperatoria) es
efectiva en la prevencin de complicaciones posoperatorias.
En el preoperatorio (al momento de la induccin anestsica) se sugiere profilaxis antibitica con 2 g de cefoxitina 620
intravenosa (IV). Otras alternativas son: cefazolina (1-2 g IV) ms metronidazol (500 mg IV) como dosis nica,
cefotaxima o, en caso de hipersensibilidad a estos frmacos, amikacina.
ANESTESIA Y ANALGESIA POSOPERATORIA

La apendicectoma laparoscpica habitualmente se realiza bajo anestesia general, ya que esto permite un buen control
de los cambios que se producen por la insuflacin de CO 2 en la cavidad abdominal, como alteraciones hemodinmicas,
respiratorias y metablicas.

En cuanto a la analgesia, ya sea que se trate de un dolor leve o fuerte, se recomienda como primera opcin el uso de
AINE (el paracetamol IV es el de primera eleccin; otras alternativas son ketorol aco y metamizol sdico).
APENDICECTOMA LAPAROSCPICA EN EL EMBARAZO

Este es un procedimiento seguro en la mujer embarazada, con mnima morbilidad maternofetal; sin embargo, la
decisin final de llevar a cabo laparoscopia o laparotoma depender de la experiencia y el criterio del cirujano.
REFERENCIA DE CIRUGA A UCI

Los pacientes intervenidos de apendicectoma (ya sea por tcnica abierta o laparoscpica) que presenten sepsis
abdominal debern recibir atencin en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), por lo que de ser necesario sern
trasladados a la sede hospitalaria que cuente con este servicio.
TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIN Y DAS DE INCAPACIDAD

Se ha reportado que el tiempo de reincorporacin laboral en apendicectoma laparoscpica es de 1 a 2 sema nas, y en la

apendicectoma abierta, de 2 a 3 semanas. Los das de incapacidad que se otorgan al paciente se deciden de acuerdo
con el perfil laboral.
 621
Vlvulo de sigmoides
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento quirrgico del

vlvulo de sigmoides.

DEFINICIN

El vlvulo de sigmoides es la torsin axial del colon sigmoides sobre su pedculo vascular, resultando en una obstruccin
intestinal en asa cerrada y en compromiso de la perfusin vascular colnica.
PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN A LA SALUD

El vlvulo de sigmoides puede ocurrir por elongacin de este segmento colnico, de tal manera que se forma un asa
redundante. As, el estreimiento crnico y el megacolon adquirido secundario a enfermedad de Chagas predisponen a
su desarrollo. Por lo tanto, es importante prevenir estos dos padecimientos, as como prevenir o en un momento dado
tratar las infestaciones por gusanos redondos, pues el vlvulo de sigmoides suele ocurrir en pacientes jvenes en donde
stos son endmicos.
PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN (FACTORES DE RIESGO)

Para la deteccin de este padecimiento es fundamental investigar sobre la presencia de los siguientes factores de
riesgo: estreimiento crnico, inactividad prolongada en pacientes ancianos, gnero masculino, enfermedad de Chagas,
infestacin parasitaria por gusanos redondos en zonas endmicas, enfermedades neuropsiquitricas (p. ej., enfermedad
de Parkinson, esclerosis mltiple, lesin medular), uso de drogas psicotrpicas, megacolon congnito, masas plvicas,
embarazo, adherencias posoperatorias, hernias internas, invaginacin intestinal, anormalidades onfalomesentricas,
malrotacin intestinal, carcinoma, o uso excesivo de laxantes, catrticos y enemas.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
622
Los sntomas que se asocian a este trastorno son: dolor y distensin abdominal, nusea, vmito, y estreimiento (es
frecuente el antecedente de estreimiento crnico). La mayora de los pacientes se presentan con sntomas agudos; sin
embargo, 30% acuden con sntomas subagudos o crnicos.

A la exploracin fsica se puede encontrar lo siguiente: distensin abdominal (comnmente masiva, con timpanismo
sobre la zona del asa de colon distendida), hipersensibilidad abdominal, resistencia muscular, aumento de los ruidos
intestinales, fosa iliaca izquierda vaca a la palpacin abdominal, ausencia de materia fecal en la exploracin rectal,
materia fecal melantica en el recto, signos de respuesta inflamatoria sistmica y choque (segn la extensin de la
isquemia intestinal), peritonitis fecal, as como compromiso pulmonar y cardiovascular secundarios a la distensin
masiva.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

A los pacientes con sospecha clnica de vlvulo de sigmoides se les deben realizar:

Estudios de laboratorio: biometra hemtica completa con cuenta diferencial (una leucocitosis marcada con
desviacin a la izquierda indica isquemia o necrosis intestinal, peritonitis o sepsis), electrolitos sricos (la obstruccin
intestinal puede generar alteraciones en los niveles de electrolitos), qumica sangunea y pruebas de coagulacin.
Estudios de gabinete:
o Radiografa simple de abdomen. Se debe hacer en todos los pacientes con sospecha clnica de vlvulo de
sigmoides. Sus signos ms sensibles y especficos son: pex del asa por debajo del hemidiafragma i zquierdo y
paredes del asa evidentes como tres lneas brillantes que convergen en la pelvis para crear una apariencia de pico
(hallazgos tambin conocidos como imagen en U, en grano de caf o tubo de ventilacin interno).
o Enema de bario. Se realiza slo en pacientes con sospecha de vlvulo de sigmoides en quienes la radiografa
simple de abdomen no es concluyente (el contraste muestra una terminacin en pico en el punto del vlvulo,
descrita como pico de ave o as de espadas); este estudio est contraindicado en pacientes con posibilidad de
peritonitis.
o Tomografa computada. No se recomienda su uso como estudio de primera lnea. Los hallazgos caractersticos de
esta prueba son un asa de sigmoides dilatada con un giro alrededor del mesocolon y sus vasos, con u na
apariencia de pico de pjaro de los segmentos aferente y eferente.
TRATAMIENTO
623
TRATAMIENTO MDICO

Debido a que los pacientes con vlvulo generalmente tienden a la hipovolemia y al choque sptico causado por la
obstruccin en asa cerrada, necrosis y peritonitis, debe reanimrseles de forma temprana mediante el balance adecuado
de lquidos y electrolitos, la provisin de apoyo ventilatorio si es necesario, la descompresin intestinal mediante succin
nasogstrica y el tratamiento con antibiticos.
RESOLUCIN NO QUIRRGICA

Existen varios mtodos no quirrgicos para tratar el vlvulo de sigmoides; los siguientes son algunos de ellos:

a. Sigmoidoscopia o colonoscopia. Esta tcnica se recomienda como tratamiento de primera eleccin en la resolucin
del vlvulo de sigmoides no complicado; se realiza bajo visin directa y con o sin insercin de tubo rectal.
b. Enema de bario. No es recomendable su uso como primera opcin en la resolucin no quirrgica del vlvulo de
sigmoides; la efectividad que ha mostrado con solucin fisiolgica es de hasta 75%. Los riesgos de esta tcnica son
posibilidad de perforacin, peritonitis por bario, as como dejar que una necrosis colnica pase inadvertida.
c. Tubo rectal. No se recomienda la resolucin del padecimiento en cuestin por medio de esta tcnica; entre las
complicaciones que puede generar destacan la perforacin y el dejar que una necrosis colnica pase inadvertida.

RESOLUCIN QUIRRGICA ABIERTA

En seguida se listan diferentes procedimientos, segn el caso:

A los pacientes con resolucin no quirrgica del vlvulo de sigmoides se recomienda operarlos de forma electiva con
el fin de prevenir la recurrencia (de preferencia durante el mismo internamiento se les realiza reseccin del
sigmoides con anastomosis primaria). Una ciruga de urgencia se lleva a cabo cuando el tratamiento no quirrgico no
es exitoso o ante la existencia de peritonitis, isquemia o necrosis (en estos casos se recomienda realizar reseccin
del colon sigmoides y estoma; la restitucin de la continuidad intestinal se dejar para un segundo tiempo).
En pacientes con vlvulo de sigmoides no complicado, estables, se puede practicar reseccin y anastomosis primaria.
En pacientes con megacolon o megarrecto asociados al vlvulo se recomienda realizar colectoma subtotal.
 La mesosigmoidoplastia puede ser una opcin de tratamiento quirrgico definitiva en pacientes no candidatos a la 624
reseccin y anastomosis primaria.

RESOLUCIN QUIRRGICA CON CIRUGA ENDOSCPICA

Se recomienda llevar a cabo la colostoma endoscpica percutnea en pacientes ancianos con vlvulo de sigmoides
recurrente, pues existe evidencia de que esta tcnica es segura y efectiva. Por otro lado, respecto a la sigmoidoscopia
asistida por laparoscopia y la sigmoidopexia endoscpica no se tiene evidencia suficiente d e su efectividad percutnea,
de manera que por el momento no se pueden recomendar.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL

Ante la sospecha clnica de un paciente con vlvulo de sigmoides, ste se referir inmediatamente a un segundo nivel de
atencin.

Gran quemado
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del paciente

gran quemado.

DEFINICIN

Caractersticas para considerar a un paciente como gran quemado:

a. ndice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B (2 y 3), abarcando ms de 20% de la superficie
corporal.
b. Edad menor de 2 aos, o mayor de 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B (2 y 3).
c. Quemaduras respiratorias o por inhalacin de humo.
d. Quemaduras elctricas por alta tensin.
 e. Quemaduras asociadas a politraumatismo. 625
f. Quemaduras con trastornos graves asociados.

EVALUACIN INICIAL

La evaluacin inicial del paciente quemado debe determinar la extensin (la regla de los nueve es confiable para los
adultos, mientras que la grfica de Lund-Browder permite evaluar con mayor exactitud el rea afectada en los nios),
profundidad y gravedad de las lesiones.
TRATAMIENTO
ATENCIN INICIAL

Medidas generales: el paciente gran quemado debe recibir atencin de un equipo multidisciplinario (que incluye a un
especialista en medicina intensiva). Es recomendable ubicar a estos pacientes en aislamiento estricto, pues existe
evidencia de que esta medida disminuye el riesgo de infecciones cruzadas y bacterianas. El manejo inicial del paciente
quemado es mediante el ABC.
MEDIDAS ESPECFICAS

En caso de requerir traqueotoma, en los pacientes cuya quemadura corresponde a una lesin por inhalacin se
prefiere la percutnea sobre la convencional, ya que la primera presenta menos complicaciones.
Los procedimientos de curacin iniciales incluyen: retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros concomitantes;
lavado con suero fisiolgico; escarectoma (en el paciente estable se recomienda hacer sta lo antes posible, ya que
existe evidencia de que realizar este procedimiento precozmente reduce la mor talidad y la estancia
intrahospitalaria); fasciotoma; desbridamiento de compartimentos musculares (en caso de necrosis muscular) y,
finalmente, cobertura.

NUTRICIN

La utilidad de la inmunonutricin en pacientes quemados radica en que su uso disminuye el riesgo de infecciones, los
das de ventilacin mecnica y la estancia intrahospitalaria. En nutricin parenteral se recomienda el uso de
suplementos con glutamina que, entre otras funciones, permite una cicatrizacin temprana de los sitios de intervencin
quirrgica. En cuanto a la nutricin enteral, aunque est claro que es esencial en el xito del manejo del paciente
quemado, an no existe consenso sobre el momento ideal de su inicio; de cualquier forma, los resultados sugieren que 626
el inicio temprano de este tipo de nutricin puede disminuir la respuesta metablica a la lesin trmica.
PREVENCIN DE INFECCIONES

En la gua no se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiticos, pues en ensayos clnicos controlados no se ha
demostrado alguna diferencia en relacin con la implementacin o no de esta medida. Igualmente, no es recomendable
el uso de sulfadiazina de plata en el paciente con quemaduras.
ALBMINA, CRISTALOIDES Y HEMODERIVADOS

La reanimacin hdrica en las primeras 24 a 48 h posterior al trauma es fundamental en el paciente quemado. La

medida de primera eleccin son los cristaloides (para expansin de volumen, as como para reponer las prdidas por la
magnitud del rea quemada), mientras que los coloides se emplean como segunda opcin (se d ebe evitar el uso
injustificado de hemoderivados; la gua sugiere no utilizarlos, pues su uso en pacientes con ms de 20% de superficie
corporal quemada ha mostrado mayores complicaciones que beneficios). Por otro lado, no se recomienda el uso de
albmina en la fase aguda; inclusive se ha reportado mayor mortalidad en los pacientes tratados con sta, en
comparacin con los que han recibido cristaloides.
OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA, HEPARINA, PRESIN NEGATIVA TPICA Y XILOCANA INTRAVENOSA

En lo que se refiere a la oxigenoterapia hiperbrica, el uso de heparina y xilocana intravenosa y la terapia con presin
negativa tpica (tcnica que promueve el proceso de cicatrizacin y disminuye la posibilidad de profundizar la
quemadura), no existe evidencia suficiente para emitir una recomendacin sobre su uso en pacientes con quemaduras.
COBERTURAS BIOLGICAS Y SINTTICAS

Son mltiples; algunos ejemplos son:

a. Apsitos de Aquacel Ag (su uso disminuye el dolor y la ansiedad; asimismo, al promover la reepitelizacin,
genera una mejor cicatrizacin).
b. Sustitutos bioactivos de piel (se recomienda su uso en etapas tempranas de la quemadura, ya que promueven la
reepitelizacin).
c. Coberturas biosintticas.
 d. Aloe vera tpico (contribuye a un proceso de cicatrizacin ms corto en quemaduras de primero y segundo grados, 627
aunque debe utilizarse con cautela, pues tambin se reportan efectos adversos como irritacin en 40% de los
casos).
e. Sustitutos de piel por bioingeniera (deben evaluarse cuidadosamente sus caractersticas para determi nar cul de
ellos p. ej., Biobrane, TransCyte, Apligraft es el indicado para cada caso en particular).
f. Acticoat (en el tratamiento tpico de las quemaduras ha demostrado un efecto antimicrobiano capaz de reducir la
colonizacin y prevenir la contaminacin por microorganismos, adems de que ayuda a reducir el dolor; es por esto
que se recomienda su uso), entre otros.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Debern de referirse a unidades de tercer nivel de atencin a los siguientes pacientes:

Peditricos menores de 2 aos y adultos mayores de 65 aos con quemaduras tipo AB-B (2 profundo) o B (3) con
una extensin mayor de 10% de la superficie corporal.
Con quemaduras tipo AB-B (2 profundo) que abarquen ms de 20% de la superficie corporal, en cualquier grupo de
edad.
Con quemaduras tipo B (3) con una extensin corporal mayor de 10%, en cualquier grupo de edad.
Con quemaduras tipo AB o B (2 o 3) de reas especiales como cara, manos, pies, genitales y perineo.
Con quemaduras elctricas, qumicas, en vas areas o con trauma concomitante, as como en quienes padezcan
enfermedades previas que puedan complicar su manejo.
Con lesiones que no han sanado en ms de 14 das o con presencia tarda de dolor, fiebre o exudados.

Los pacientes cuyas caractersticas no coinciden con las anteriores, pueden ser manejados en unidades de un segundo
nivel de atencin.
 628
Fascitis necrosante
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de fascitis

necrosante.

DEFINICIN

Esta enfermedad es una infeccin rpidamente progresiva que afecta piel, tejido celular subcutneo y fascia tanto
superficial como profunda; produce necrosis hstica y puede ocasionar toxicidad sistmica grave.
PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN (FACTORES DE RIESGO)

Los factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento incluyen: edad avanzada, diabetes mellitus,
inmunocompromiso (p. ej., VIH/SIDA), alcoholismo, varicela, enfermedades crnicas, desnutricin y obesidad,
trastornos renales que requieren hemodilisis, inmunosupresores, enfermedades cardiopulmonares, y cncer.

Los factores condicionantes para el desarrollo de fascitis necrosante son: estancia hospitalaria prolongada, enfermedad
vascular perifrica, mordedura humana, lesiones asociadas a picaduras de insectos, procesos gastroint estinales y
urinarios, lceras de decbito, infeccin de heridas quirrgicas, heridas traumticas, y quemaduras.

Es recomendable monitorear continuamente a los pacientes que renan factores para el desarrollo de esta enfermedad
sobre todo durante las primeras 24 h, ante la sospecha de infeccin en caso de fiebre o inestabilidad clnica no
explicada por otra causa.
DIAGNSTICO CLNICO

Cuando en la valoracin un paciente presenta las siguientes manifestaciones, se debe considerar el diagnstico de
fascitis necrosante y seguir su evolucin hasta descartar o confirmar esta posibilidad:
 Signos locales: dolor intenso continuo; edema intenso y extenso de la piel; eritema y equimosis con reas de 629
anestesia cutnea que preceden a la necrosis; apariencia benigna de la piel al inicio, seguida de signos evidentes de
necrosis; ampollas y bulas; gas en los tejidos, detectado por palpacin y mtodos de imagen, as como rpida
progresin hacia la necrosis y sepsis, aun con el uso de antimicrobianos.
Signos generales: palidez de piel y mucosas, deterioro progresivo del estado de alerta, fiebre mayor o igual a 38
C, hipotensin, taquicardia, agitacin psicomotriz, abscesos metastsicos, falla multiorgnica e incluso choque.

En el paciente inmunocomprometido se debe efectuar una evaluacin minuciosa, puesto que los hallazgos clnicos y
microbiolgicos pueden diferir del cuadro clnico habitual.

Para el diagnstico por tiempo de instalacin de los signos y sntomas de fascitis necrosante, los Centers for Disease
Control (CDC) y la National Necrotizing Fasciitis Foundation (NNFF) refieren los siguientes criterios:

1. Signos tempranos (primeras 24 h): trauma menor o lesin drmica (la herida no parece necesariamente
infectada), dolor en el rea de lesin o en la misma regin o extremidad (sntoma ms frecuente, el cual suele ser
desproporcionado en relacin con el grado de lesin; su evolucin es progresiva), sntomas parecidos a virosis (p.
ej., diarrea, nusea, fiebre, confusin, vrtigo, debilidad y malestar general) y deshidrataci n.
2. Sntomas de progresin (3 a 4 das): la extremidad o rea corporal en donde se localiza el dolor comienza con
edema y puede presentar erupcin color prpura o violceo, luego contina el cambio de coloracin (oscuro) y la
lesin evoluciona a ampollas llenas de lquido negruzco; finalmente, la herida se torna necrtica, con un aspecto
azulado, blanco u oscuro, abigarrado o escamoso.
3. Sntomas crticos (ms de 4 das): hipotensin grave, choque sptico (debido a las toxinas liberadas por las
bacterias) y alteraciones del estado de alerta.

Por ende, desde la presencia inicial de una lesin altamente sugestiva de fascitis necrosante deben vigilarse los datos de
progresin en los siguientes das. Adems, lo ideal es llevar a cabo toma de cultivos al ingreso ho spitalario y previo al
inicio del tratamiento antimicrobiano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
630
Se debe realizar con enfermedades como miositis estreptoccica anaerobia, piomiositis, celulitis necrosante sinergista
(gangrena de Meleney), mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa o gangrena de Fournier.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
A los pacientes con sospecha clnica de fascitis necrosante se les deben realizar:

Estudios de laboratorio: biometra hemtica con cuenta diferencial (es imprescindible en todo paciente con sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, pues las alteraciones en la frmula blanca son uno de sus criterios diagnsticos;
tambin es importante la determinacin continua de las cifras de hemoglobina durante todo el manejo del paciente),
monitoreo de los niveles sricos de glucosa (las personas con sepsis pueden presentar hiperglu cemia como
consecuencia de alteraciones metablicas derivadas del proceso inflamatorio) y creatinina (sus valores sricos se
incrementan como resultado del proceso de destruccin tisular; una elevacin mayor de 141 mol/L es un indicador
de gravedad), determinacin de protena C reactiva (dado que esta protena se eleva como consecuencia del proceso
inflamatorio, su concentracin se debe reportar en forma paralela al curso clnico de la infeccin; se recomienda
monitorearla diariamente), determinacin de lactato (la hiperlactacidemia es frecuente en los pacientes con sepsis
grave o choque sptico), cultivos y hemocultivos (con el fin de identificar la causa de la sepsis es nece sario contar
con dos o ms hemocultivos y otros cultivos relacionados con la sospecha de su origen; en lo referente a los
hemocultivos, se recomienda realizar la toma en los sitios de accesos vasculares que tengan ms de 48 h de
instalacin, adems de uno o dos por puncin de vena perifrica en diferente sitio para identificar la relacin con este
dispositivo; para los otros cultivos lo ms adecuado es tomar la muestra de una fraccin de tejido o por puncin
aspiracin), as como tincin de Gram (que idealmente debera hacerse de todo material viable obtenido en forma
apropiada del rea donde se observa el dao, para inicio o ajuste del tratamiento).
Estudios de gabinete: se recomienda efectuar estudios convencionales de imagenologa en aquellos pacientes co n
sospecha de fascitis necrosante. Dichos estudios sirven para identificar la presencia de aire en los tejidos blandos,
adems de para ubicar con mejor precisin la localizacin del rea afectada. Se sugiere realizar tomografa
computada o resonancia magntica en reas que son de difcil acceso para los estudios de radiologa convencionales,
como lo es la cavidad retroperitoneal, el perineo y el cuello, los cuales podrn mostrar edema y lesin de tejidos.
TRATAMIENTO
631
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para la terapia emprica se considerar el riesgo de infeccin por microorganismos con patrones de resistencia
como Staphylococcus aureus meticilinorresistente (si se demuestra que ste es el agente causal, se recomienda el uso
como primera eleccin de vancomicina, y ante la falta de respuesta a sta, el linezolid) y Streptococcus
pyogenes eritromicinorresistente.

El tratamiento emprico inicial puede ser con penicilinas semisintticas, cefalosporinas de primera o segunda generacin
por va oral, macrlidos o clindamicina. No es recomendado el uso de doxiciclina ni deminociclina, por el riesgo de
resistencia elevada.

En los pacientes hospitalizados con infecciones graves o que progresan aun con terapia emprica inicial, se deben indicar
esquemas ms agresivos de tratamiento, pero este cambio requiere sustentarse en hallazgos microbiolgicos y de
susceptibilidad, adems de suministrarse a la dosis y a los horarios apropiados.

En trminos generales, es preciso iniciar tratamiento antimicrobiano en cuanto se tenga una va permeable til (de
preferencia dentro de la primera hora), en tanto se dispone de estudios que identifiquen el germen causal, as como su
susceptibilidad.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Previo al procedimiento quirrgico, el cual es la mejor teraputica en fascitis necrosante, se debe llevar a cabo una
evaluacin preoperatoria que incluya estudios de laboratorio e imagen especficos, valoracin preanestsica y
determinacin del riesgo quirrgico.

Los pacientes con este padecimiento, datos de toxicidad sistmica, necrosis y/o gas son candidatos a manejo quirrgico
de urgencia.

Esta enfermedad puede requerir ms de un procedimiento quirrgico. As, 24 h despus de la primera intervencin los
pacientes deben ser explorados en quirfano y revisados diariamente para eval uar la necesidad de nuevos
desbridamientos.

Luego del procedimiento quirrgico se suelen aplicar apsitos adherentes del tipo de gasas con petrolato o gasas
humedecidas con solucin salina. La herida se debe cerrar o cubrir tempranamente, previa demostraci n con cultivo
negativo de la zona afectada, con el fin de evitar infecciones nosocomiales. En conclusin, se debe instalar un 632
tratamiento agresivo y multidisciplinario para prevenir cursos fulminantes y disminuir la mortalidad.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los pacientes con fascitis necrosante deben ser tratados en un segundo nivel de atencin; si en dicha unidad no se
cuenta con la capacidad tcnica, se deben referir a un hospital de tercer nivel para su correcto manejo teraputico.

Trauma abdominal por proyectil de arma de fuego

GUA DE PRCTICA CLNICA

Indicadores para institucin de ciruga de

control de daos en adultos con trauma
abdominal por proyectil de arma de fuego
en el tercer nivel de atencin.

DEFINICIN

Una herida abdominal por proyectil de arma de fuego es una lesin ocasionada por fenmenos de corte o cavitacin
temporal o permanente que se presentan en los tejidos correspondientes al abdomen y pelvis por el paso de misiles
expelidos por armamento civil o militar.

La ciruga de control de daos en un paciente adulto con herida abdominal ocasionada por proyectil de arma de fuego
consiste en llevar a cabo diversas medidas temporales con el fin de detener el sangrado y limitar o contener la
contaminacin antes de que la cavidad sea cerrada.
INDICADORES DE INSTITUCIN DE CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
Los pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego requerirn ciruga de control de daos en
caso de:

a. Dficit de base menor o igual a seis.

 b. Lactato srico mayor de 2.5 mEq/L. 633
c. Trayecto transabdominal del misil o ubicacin del orificio de entrada o salida en el cuadrante superior derecho del
abdomen.
d. Ameritar terapia quirrgica inmediata y arribar en conjunto con varias vctimas graves que demandan atencin
especializada simultnea.
e. Trauma abdominal mayor con trauma multisistmico, fractura plvica abierta y/o amputacin traumtica
asociadas.
f. Diagnstico preoperatorio de trauma abdominal mayor en el que existe la necesidad de evaluar una lesin
extraabdominal mayor.
g. Plan preoperatorio de toracotoma.
h. Necesidad de angioembolizacin, determinada preoperatoriamente.
i. Arribo del paciente en estado fisiolgico crtico en asociacin con mltiples lesiones.

Deber instituirse ciruga de control de daos cuando en el curso del procedimiento quirrgico de un paciente adulto con
una herida abdominal por proyectil de arma de fuego se presenten las siguientes situaciones:

a. Hipotensin refractaria a la reanimacin con lquidos.

b. Hipotermia menor o igual a 34 C.
c. Determinacin de bicarbonato srico menor o igual a 15 mEq/L.
d. Necesidad de transfundir 4 000 mL o ms de sangre total, o 5000 mL o ms de hemoderivados aislados o en
combinacin.
e. Necesidad de infundir 12 000 mL o ms de volumen total (su mando cristaloides, coloides, sang re total y
hemoderivados).
f. Prdida estimada de sangre mayor o igual a 5 000 mL.
g. Evidencia clnica de coagulopata transoperatoria.
h. Alargamiento del doble o ms de las pruebas de coagulacin.
i. Acidosis (pH menor o igual a 7.2).
Otras circunstancias que tambin requeriran instauracin de ciruga de control de daos son: necesidad de efectuar 634
toracotoma, deteccin de trauma vascular torcico o abdominal mayor, existencia de lesiones hepticas complejas,
edema o isquemia intestinal, incapacidad tcnica para reparar lesiones de alto ndice de gravedad a rganos especficos,
imposibilidad de aproximar la pared abdominal y efectuar el cierre de la cavidad, o necesidad de evaluar en forma
seriada el contenido abdominal.
INDICADORES DE REOPERACIN

Luego de practicar la ciruga de control de daos, los indicadores de reoperacin se clasifican en dos:

1. Indicadores para relaparotoma a demanda: hipotensin sostenida con causa abdominal, sangrado cavitario,
sndrome compartimental abdominal, sepsis incontrolable o acidosis incorregible con causa abdominal.
2. Indicadores para relaparotoma planeada: planificacin de cierre abdominal definitivo, creacin y cierre de
estomas, instalacin de accesos enterales, o reconstruccin definitiva de lesiones bajo control quirrgico tempo ral.
La relaparotoma planeada debe efectuarse 24 a 96 h despus de la laparotoma inicial, aunque en algunos casos
se requiere tan pronto como a las 4 a 6 h (al normalizarse la oxidinamia; corregirse la acidosis, la hipotermia y la
coagulopata, y lograrse la estabilizacin hemodinmica).

TCNICA DE CIERRE TEMPORAL DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Para el cierre temporal del abdomen se disponen de las siguientes alternativas: bolsa protsica de solucin intravenosa
(bolsa de Bogot), cierre temporal de piel, afrontamiento con pinzas de campo, cierre temporal con malla inabsorbible o
absorbible, parche de Witmann, dispositivo de presin hipobrica (si se dispone de ste, se le debe dar preferencia
sobre las otras alternativas de cierre, por su posibilidad de incrementar el cierre definitivo del abdomen), y sistemas
artesanales de cierre temporal construidos con los recursos institucionales disponibles.
TCNICA DE CIERRE DEFINITIVO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Las siguientes son algunas alternativas para el cierre definitivo de la cavidad abdominal: promocin de la granulacin,
injerto cutneo, cierre definitivo de la piel, cierre fascial primario (esta tcnica se relaciona con una menor tasa de
morbilidad global y complicaciones), cierre protsico con malla absorbible o inabsorbible (se relaciona con una mayor
tasa de morbilidad), cierre con tcnica de separacin de componentes, y cierre con rotacin de colgajos libres o 635
pediculados.
MOMENTO DE CIERRE DEFINITIVO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Se recomienda efectuar el cierre definitivo de la cavidad abdominal antes del octavo da a partir de la laparotoma
inicial, ya que esto contribuye a la disminucin de la tasa de morbilidad global.
RESULTADOS

La ciruga de control de daos debe instituirse bajo indicadores especficos, ya que esto incrementa la supervivencia de
pacientes adultos con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego crticamente lesionados. Es importante tomar
en cuenta que tambin se relaciona con efectos adversos como herniacin de pared, sepsis abdominal y de sarrollo de
fstulas gastrointestinales.

Trauma craneoenceflico en adultos

GUA DE PRCTICA CLNICA

Manejo inicial del trauma

craneoenceflico en el adulto en el primer
nivel de atencin.

DEFINICIN

Se refiere a cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de
energa mecnica.
DETECCIN
636
Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneal o con signos de alarma durante la observacin inicial deben
trasladarse oportunamente a una sede hospitalaria y someterse a tomografa computada (TC) y evaluacin
neuroquirrgica.

TRIAGE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Uno de los puntos ms relevantes en esta etapa es la correcta aplicacin de la Escala de Coma de Glasgow, la cual se
emplea para evaluar al paciente con trauma craneal. Un descenso en el puntaje de esta escala de dos o ms puntos,
independientemente del inicial, requiere la evaluacin urgente del paciente y/o que se le refiera a un nivel de atencin
ms adecuado. La escala es un indicador fiable de la severidad del traumatismo; su puntuacin se evala a travs del
tiempo con base en varias mediciones.

Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneal se observan durante 2 a 4 h, y si no presentan signos de
alarma durante este tiempo, se dan de alta con indicacin de reposo y observacin en su domicilio.

Es importante valorar el estado de alerta, pues su alteracin puede indicar la existencia de una lesin cerebral; es as
que aunque la alteracin sea de escasa duracin, el traslado es necesario (en estos pacientes se debe verificar la
concentracin srica de glucosa como parte de su evaluacin). Otros datos que pueden indicar lesin intracraneal son:
nusea, vmito, cefalea, irritabilidad, alteraciones del comportamiento, cambios en el tamao pupilar, dficit
neurolgico focal, sospecha de herida craneal penetrante, evidencia clnica de fractura craneal y en particular de
fractura de la base del crneo (como ojos de mapache, signo de Battle, rinorraquia u otorraquia).

En caso de que exista hipotensin arterial por hipovolemia, sta debe manejarse adecuadamente, ya que constituye el
principal mecanismo para mejorar la evolucin del paciente con trauma craneal severo. La hipotensin arterial es un
factor predictivo de la evolucin del paciente; se ha identificado que con tan slo un episodio aumenta la mortalidad.
ESTUDIOS DE GABINETE

Para el diagnstico del paciente con traumatismo craneoenceflico se emplean los siguientes estudios:
 Radiografa de crneo. Est indicada en pacientes que presentan una contusin o laceracin del cuero cabelludo que 637
llega hasta el hueso o tiene una longitud mayor de 5 cm.
Radiografa de columna cervical. Se solicita inmediatamente en pacientes con traumatismo craneoenceflico, ante la
posibilidad de lesin cervical acompaante. Las proyecciones indicadas son anteroposterior (AP), lateral y transoral.
Tomografa computada (TC). Este estudio se debe realizar en pacientes con las siguientes caractersticas en un
periodo de 8 h tras el traumatismo (si ya ha transcurrido este tiempo, la TC se debe llevar a cabo inmediatamente):
amnesia antergrada de ms de 30 min, cefalea, mecanismo del traumatismo peligroso y edad mayor de 65 aos (en
estas dos ltimas el estudio procede siempre que hayan experimentado prdida de conciencia o amnesia).

La TC debe realizarse dentro de la primera hora en los siguientes casos: Escala de Glasgow menor o igual a 13 en la
valoracin inicial, Escala de Coma de Glasgow menor de 15 a las 2 h de ocurrido el traumatismo, sospecha de fra ctura
de crneo expuesta o deprimida, coagulopata, signos clnicos de fractura de base de crneo, ms de un episodio de
vmito en adultos y tres o ms episodios de vmito en nios, convulsiones postraumticas, o dficit neurolgico focal.
Este estudio de imagen se considera el de eleccin en el caso de complicaciones agudas.
LIMITACIN DEL DAO
CUIDADOS INMEDIATOS
El paciente con trauma craneoenceflico debe evaluarse y manejarse de acuerdo con los principios del Advanced Trauma
Life Support (ATLS) y el sistema Early Management of Severe Trauma (EMST). Los siguientes son algunos puntos clave:

Indicaciones para intubacin y ventilacin antes de iniciar el traslado: deterioro significativo del nivel de
conciencia (Glasgow menor a 8), fractura mandibular bilateral, convulsiones postraumticas y signos de fractura de
la base del crneo, entre otros (como prdida del reflejo larngeo, insuficiencia respiratoria y respiracin irregular).
Inmovilizacin de la columna cervical en pacientes con alguno de los siguientes datos: a) Glasgow menor
de 15 en cualquier momento tras el traumatismo, b) dolor o rigidez del cuello, c) parestesias en extremidades, d)
dficit neurolgico focal, e) traumatismo de alta energa, y f) sospecha clnica de dao cervical. La inmovilizaci n de
la columna cervical se mantendr hasta que se determine que puede retirarse con seguridad.
Temperatura corporal: mantenerla normal tratando de prevenir la hipotermia.
 Observaciones mnimas: puntaje de Glasgow, tamao y reactividad pupilar, movimientos de extremidades, 638
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial y temperatura. Estas mediciones debern efectuarse
cada 15 min (o con mayor frecuencia segn sea el caso) hasta que el paciente haya alcanzado un puntaje de
Glasgow de 15 en dos ocasiones consecutivas. Por otro lado, si el puntaje inicial de esta escala es de 15 en dos
mediciones consecutivas, la frecuencia de las observaciones ser cada media hora en las primeras 2 h, despus cada
hora por las siguientes 4 h y posteriormente cada 2 h.
Importante: evitar la hipoxia y mantener la PaCO 2 de 35 a 45 mm Hg.
Ingreso a UCI: pacientes con trauma craneoenceflico grave, para su adecuado monitoreo y manejo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El incremento de la presin en el paciente con hipotensin arterial y con trauma severo mejora la eficacia de la
reanimacin; es as que el uso de manitol en dosis altas y de solucin salina hipertnica a 7.5% se ha asociado con un
incremento en la sobrevida. Existe evidencia de que la solucin salina hipertnica es ms efectiva que el manitol para
tratar la hipertensin intracraneal, aunque no ofrece ventajas a largo plazo en la respuesta neurolgica del paciente.

Despus del trauma se sugiere administrar tratamiento profilctico con fenitona para disminuir el riesgo de crisis
convulsivas postraumticas que ocurren dentro de los primeros 7 das, particularmente en pacientes con: puntuacin de
Glasgow menor de 10, contusin cortical, fractura hundida, hematoma subdural, hematoma epidural, herida penetrante
de crneo y convulsiones en las primeras 24 h.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y EMPLEO DE ATLS DURANTE EL TRASLADO

La seleccin del hospital se hace conforme a los cuidados y recursos tanto tcnicos como humanos que requiera el
paciente. Es recomendable desarrollar sistemas y protocolos para la notificacin y referencia de pacientes a los
departamentos de emergencia de los hospitales que atienden trauma craneoenceflico.

Todo aquel con trauma craneoenceflico deber transportarse directamente al centro en donde se mane je el trauma
craneal en forma completa. Si esto no es posible, se le debe trasladar a un centro en donde pueda estabilizarse antes de
transferirse a un centro de trauma; luego, durante el traslado al hospital definitivo, debe ir acompaado por un mdico
que conozca el manejo. En este proceso tambin es recomendable contar con un sistema que haga factible la
comunicacin entre el hospital de donde procede el paciente y aquel que lo recibe.
 639
lceras por presin
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y tratamiento de lceras por

presin a nivel intrahospitalario.
Prevencin y tratamiento de lceras por
presin en el primer nivel de atencin.

INTRODUCCIN

Son lesiones de origen isqumico localizadas en la piel y en tejidos subyacentes con prdida cutnea. Se pr oducen por
presin prolongada o friccin entre dos planos duros cuando se moviliza a la persona.
ETIOLOGA

En su formacin participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento, adems de dos mecanismos, que son
la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a nivel de la microcirculacin. El cizallamiento produce
lesiones en la microcirculacin provocando hipoxia e isquemia de los tejidos.

Se consideran factores de riesgo para su desarrollo el exceso de humedad (exudado de h eridas, orina, heces) o la
resequedad excesiva de la piel; en estos casos se debe proteger el rea de cualquier contaminacin.

Los factores de riesgo para las lceras por presin pueden agruparse en:

Intrnsecos: inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias (insuficiencia vascular, presin arterial baja,
insuficiencia cardiaca, vasoconstriccin perifrica, alteraciones endoteliales), anemia, septicemia, medicacin
(inmunosupresin) y desnutricin/deshidratacin.
Extrnsecos: humedad, perfumes o lociones que contengan alcohol, superficies de apoyo, masajes en la piel que
cubre salientes seas, y presencia de sondas, frulas o yesos.
En resumen, los pacientes de alto riesgo son aquellos que presentan inmovilidad, incontinencia, deficiencia nutrici onal y 640
deterioro cognitivo.
INCIDENCIA

No se cuenta con datos estadsticos acerca de la incidencia, pero s acerca de lo que respecta a su localizacin. Es as
que 30% se presenta en sacro, 28% en cccix, 17% en trocnteres, 12% en tobillos y 13% en otras regiones.
DIAGNSTICO

La presin ejercida por la fuerza de gravedad del cuerpo en una persona encamada o sentada no es uniforme en la piel,
sino que se concentra en zonas de apoyo. Una adecuada valoracin del estado de la piel ayuda a identificar de forma
temprana los signos de lesin causados por presin (eritema, edema e induracin). Se debe valorar a travs de la
Escala de Braden el estado integral del paciente para identificar si presenta riesgo de desarrollar lceras por presin;
dicha escala considera los siguientes aspectos: percepcin sensorial, humedad, nivel de actividad fsica, movilidad,
nutricin, grado de roce y peligro de lesiones cutneas al realizar movilizacin. La puntuacin oscila entre 1 y 4 puntos
para cada aspecto, con un rango total de la escala de 1 a 23 puntos. Una puntuacin total de 16 o menos indica que el
paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas (cuanto ms bajo sea el total de puntos, el riesgo se
incrementa). As, se identifica como de riesgo alto < 12 puntos; moderado, de 13 a 14, y bajo, de 15 a 16.

En el Cuadro 10.12.1 y la Figura 10.12.1 se muestra una clasificacin clnica de lceras por presin.

Cuadro 10.12.1 Clasificacin de lceras por presin

Piel ntegra con presencia de eritema cutneo que no palidece al retirar la presin; puede acompaarse de cambio de temperatura
Grado I
en la piel, edema, dolor, induracin o insensibilidad

Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o dermis. Se trata de una lcera superficial que se presenta
Grado II clnicamente como abrasin o flictena
 641
Grado Prdida total del grosor de la dermis que implica lesin o necrosis de tejido subcutneo, la cual puede extenderse hasta la fascia

III subyacente, pero no ms all

Grado
Destruccin extensa, necrosis del tejido, o lesin del msculo, del hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.)
IV

Figura 10.12.1 Clasificacin clnica de lceras por presin.

Se pueden llegar a presentar complicaciones como osteomielitis en zonas de cercan a entre piel y hueso (p. ej., en los 642
talones), provocando infeccin sistmica, lo cual requiere atencin en un segundo o tercer nivel. Los signos de alerta
que traducen infeccin son aumento de exudado, edema en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y
exudado purulento. De manera que cuando stos aparecen, se debe intensificar la limpieza, adems de requerirse tanto
desbridamiento como cultivo.
PREVENCIN

La movilizacin y los cambios posturales minimizan el efecto de la presin, por l o que se deben hacer cambios
posturales cada 2 o 3 h, de tal manera que se siga una rotacin determinada y se evite producir friccin. Se pueden
realizar ejercicios de movilizacin pasiva en pacientes con movilidad comprometida. Asimismo, es de utilidad el uso de
cojines y/o cuas de espuma para eliminar puntos de presin.

Con medidas adecuadas es posible evitar un porcentaje importante de los casos, principalmente se debe mantener la
ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, y brindar un buen soporte nutricional (esto favorece la cicatrizacin de las
lceras por presin y tambin evita su aparicin debido a que la prdida de grasa y tejido muscular disminuye la
proteccin sobre las prominencias seas; por eso se recomienda valorar el estado nutricional y ada ptar una dieta).
TRATAMIENTO

Se debe tener especial cuidado en la analgesia del paciente. Por ejemplo, se deben evitar los antispticos cutneos,
puesto que se ha demostrado que su efecto citotxico retarda la cicatrizacin; lo mejor para su limpieza es em plear
solucin fisiolgica o agua hervida fra y jabn neutro. En caso de infeccin y presencia de tejido necrtico, la limpieza
se debe realizar aplicando slo la presin suficiente para no provocar traumatismos que interfieran con la curacin. Los
limpiadores de heridas alteran la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos.

El uso de antibiticos tpicos produce resistencia y sensibilizacin, por lo que no se recomienda esta prctica. El hecho
de buscar prevenir la infeccin mediante la administracin de antibiticos sistmicos como profilaxis no es una medida
recomendada; slo se usan en caso de osteomielitis, celulitis o bacteriemia, cubriendo los grmenes ms frecuentes
como Staphylococcus aureus, bacilos entricos gramnegativos y grmenes anaerobios. Los antibiticos sistmicos no
son necesarios si se observan exclusivamente signos clnicos de infeccin local.
Debido a que el tejido necrosado obstaculiza la cicatrizacin y aumenta la probabilidad de infeccin, se debe eliminar 643
mediante desbridamiento. Se ha demostrado que el metronidazol tpico tiene eficacia en la curacin de las lceras
colonizadas por anaerobios; por su parte, la sulfadiazina en crema a 1% es bactericida y fungicida tanto ante
grampositivos como en gramnegativos y algunas especies de cndida.
 644
11 Otorrinolaringologa
Caries
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la caries

dental en pacientes de 6 a 16 aos.

INTRODUCCIN

La caries dental es una enfermedad infecciosa oral multifactorial que provoca destruccin de los rganos dentarios. El
proceso de caries se establece a travs del tiempo como la produccin de una biopelcula entre la placa dental y la
superficie del diente, la cual condiciona un reblandecimiento del tejido duro del diente que evoluciona a la formacin de
una cavidad.
PREVENCIN PRIMARIA

El odontlogo, adems de informar a los pacientes acerca de hbitos adecuados de alimentacin e higiene, debe instruir
respecto a lo que son las caries y cmo prevenirlas, fomentar el sentimiento de responsabilidad individual y brindar las
bases para el autodiagnstico. Lo ideal es que los pacientes visiten cada 6 meses al odontlogo.

El fluoruro en las pastas dentales, gel, barniz y enjugues es eficaz para prevenir la caries, incluso corona l; es por ello
que se recomienda la aplicacin de flor tpico cada 6 meses durante 4 min. Los selladores tambin son un mtodo
efectivo de prevencin; se aplican a manera de barrera en todas las fisuras y se revisan peridicamente, aadindose
nuevos segn se requiera.

En este mismo sentido, se recomienda cepillar los dientes por lo menos dos veces al da, con una pasta que contenga
fluoruro de al menos mil partes por milln, y disminuir el consumo de azcar en la dieta. Asimismo, la fluoracin de la
sal para el consumo humano es una medida masiva de proteccin especfica para la prevencin contra la caries dental,
que resulta una alternativa costo-efectiva y reduce el ndice CPOD (suma de los dientes cariados + perdidos +
obturados). Con base en el ndice de CPOD se defini la clasificacin internacional para obtener el perfil de CPOD 645
(Cuadro 11.1.1).

Cuadro 11.1.1 Clasificacin internacional para el perfil de CPOD

Perfil CPOD Caractersticas

Emergente Ms de cinco Ausencia de un programa nacional de fluoracin de sal

De crecimiento Tres a cinco Ausencia de un programa nacional de fluoracin de sal

De consolidacin Menos de tres Existe un programa de fluoracin de la sal

FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para desarrollar caries son:

Enfermedades sistmicas.
Discapacidad neurolgica o mental.
Uso prolongado de medicamentos cariognicos o que disminuyen el flujo salival.

PREVENCIN SECUNDARIA

Reparacin y limitacin del dao (obturaciones, extracciones y/o prtesis).

DIAGNSTICO
La historia clnica permite identificar los antecedentes heredofamiliares, socioeconmicos y culturales higinico -
alimenticios, patolgicos, de abuso de consumo de hidratos de carbono y de mala higiene oral, as como qu tan
frecuentemente acude el paciente al odontlogo.

El diagnstico adecuado de caries dental se establece con base en los signos, la exploracin visual y armada (espejo,
explorador, pinza y excavador), y de ser necesario se solicitan estudios de imagen radiogrficos (p. ej., periapical,
infantiles, oclusales y panormicos); de esta manera se define la profundidad de la lesin y la cantidad de tejido 646
afectado (Cuadro 11.1.2), y se establece el plan de seguimiento y tratamiento. Durante la exploracin se revisa lo
siguiente: simetra de cabeza, presencia de ganglios submandibulares y sublinguales, articulacin temporomandibular,
labios, mucosa oral, istmo de las fauces, paladares, lengua, y dientes.

Cuadro 11.1.2 Exploracin fsica de la caries

Tipo de
Caractersticas
caries

De esmalte El diente presenta una mancha blanca opaca, pierde brillo y se torna ligeramente poroso

En esmalte Existe cavidad, es de aspecto negro marrn o amarillo oscuro, se localiza en fosetas y fisuras, tercio cervical y reas interproximales

De dentina A la exploracin hay cavidad en la capa superficial de la dentina. Es de aspecto blanco amarillento y consistencia blanda; si es de
superficial avance lento, es de color amarillo oscuro o marrn y consistencia ms dura. El paciente puede referir sintomatologa dolorosa

Cavidad en las capas profundas de la dentina, de avance rpido, color blanco amarillento, consistencia blanda, con gran destruccin
De dentina de la dentina y posible compromiso de pulpa; si es de avance lento, es de consistencia dura, ms resistente, color amarillo oscuro o
profunda marrn, y puede ser de sintomatologa dolorosa

TRATAMIENTO

Con una intervencin oportuna se logra que la lesin disminuya su avance o que se revierta. Con un tratamiento de
remineralizacion es factible revertir una lesin incipiente de caries.
 647
Hipoacusia neurosensorial bilateral e implante coclear
GUA DE PRCTICA CLNICA

Hipoacusia neurosensorial bilateral e

implante coclear.

INTRODUCCIN

Se ha demostrado que el ser humano puede or desde las 27 semanas de gestacin (sdg). La prdida total (anacusia) o
parcial (hipoacusia) de la audicin ocasiona alteraciones en la adquisicin del lenguaje, en el aprendizaje y, finalmente,
deterioro individual, segn la gravedad, naturaleza, causa y edad de aparicin. Por el grado de altera cin que provoca,
la hipoacusia se clasifica en superficial, moderada, severa y profunda.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo relacionados con la hipoacusia neurosensorial bilateral son:

Estancia de 2 das o ms en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).

Sndromes congnitos.
Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial.
Anomalas craneofaciales.
Infecciones congnitas.
Asistencia ventilatoria mayor o igual a 5 das.
Asfixia severa al nacimiento.

Cabe sealar que 50% de los bebs con prdida auditiva permanente bilateral congnita no tienen factores de riesgo
conocido.
TAMIZ AUDITIVO

Esta prueba se debe realizar en todos los recin nacidos antes de su egreso hospitalario. Las emisiones otoacsticas
(EO) y los potenciales provocados auditivos de tallo cerebral (PPATC) son estudios complementarios que por su alta
sensibilidad en la deteccin temprana de hipoacusia ayudan a evitar la aparicin de falsos positivos. En los bebs con 648
audicin normal al nacimiento no se excluye la aparicin tarda de problemas auditivos durante la infancia. Por su parte,
los bebs con deteccin positiva para hipoacusia en la primera prueba deben ser reevaluados antes o despus del alta
hospitalaria, y en caso de presentar dos pruebas positivas para hipoacusia se deben enviar al tercer nivel de atencin.
TRATAMIENTO

En pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda que no se logren beneficiar con un auxiliar auditivo convencional
se recomienda la colocacin de un implante coclear multicanal bilateral para conseguir un mejor dominio espacial de la
audicin.
IMPLANTE COCLEAR

Es apropiada su colocacin en pacientes pre y poslinguales con:

Prdida auditiva mayor de 90 decibeles medidos mediante PPATC en las frecuencias 2 000 y 4 000 Hz.
Umbrales superiores a 65 decibeles en campo libre con uso de audfonos.
Reconocimiento del lenguaje, en las mejores condiciones de amplificacin, de 40% o menos de respuestas en frases
o palabras.
Funcionamiento y anatoma normales del odo medio.
Ausencia de cirugas previas en el odo medio.
Falta de evidencia de alteraciones retrococleares en la va auditiva.
Insatisfaccin comprobada en el uso de audfonos (por lo menos durante 6 meses) en el odo que se va a implantar.

Requisitos para la colocacin:

Nios prelingsticos entre los 12 meses y los 3 aos de edad.

Antecedente de educacin oralista y uso de auxiliar auditivo por lo menos 3 meses.
En mayores de 3 aos y hasta la preadolescencia slo en el caso de haber utilizado auxiliares auditivos en forma
regular con educacin oralista y adquisiciones lingsticas.
Deteccin y confirmacin diagnstica en los tres primeros meses de vida, y asegurar el uso de auxiliares y
rehabilitacin antes de los 6 meses.
Se debe enviar a los pacientes al tercer nivel de atencin y a evaluacin multidisciplinaria con los siguientes estudios de 649
imagen y laboratorio: audiometra tonal, logoaudiometra, impedanciometra, reflejos acsticos, emisiones otoacsticas
provocadas, potenciales provocados auditivos de tallo cerebral o estado estable, TC de al ta resolucin, RM y evaluacin
psicolgica del paciente y la familia.

No se recomienda la colocacin en:

Nios mayores de 6 aos o adultos con hipoacusia prelin gsticos, por los pobres resultados en el lenguaje.
Casos en donde la disponibilidad de los padres y los pacientes para la rehabilitacin sea pobre.
Pacientes con otomastoiditis, pues la infeccin se debe eliminar y controlar antes de la ciruga; los odos secos y sin
antecedentes de otitis son candidatos ideales.
Problemas otolgicos o neurolgicos que generen falta de funcionalidad de la va auditiva o hipoacusia central.
Alteraciones psiquitricas o neurolgicas con dificultad in telectual grave.
Alteraciones anatmicas que imposibiliten la colocacin del implante coclear.
Enfermedades que impidan la colocacin del implante o la aplicacin de anestesia general.
Falsas expectativas para los resultados de falta de motivacin.
Inconvenientes para acceder a terapia de rehabilitacin del lenguaje.
Pacientes cuyo lenguaje es nicamente manual.

SEGUIMIENTO
Las indicaciones para el seguimiento son:

1. Evaluacin de rutina en intervalos de 4 a 6 semanas hasta que se obtengan audiogramas completos, y en

intervalos de 3 meses hasta los 3 aos, aunque pueden necesitarse moldes con mayor frecuencia.
2. Evaluacin con intervalos de 6 meses a partir de los 4 aos de edad si el progreso es satisfactorio.
3. Evaluacin inmediata cuando el padre o cuidador observe conductas que sugieren cambio en la audicin o en la
funcin del dispositivo, as como comportamientos que sugieran un cambio negativo en el rendimiento.
REHABILITACIN
650
Los candidatos a colocacin de implante coclear deben participar en un programa educativo de rehabilitacin auditiva
verbal.
REFERENCIA

Se debe referir al segundo nivel de atencin al paciente con dos pruebas negativas de emisiones otoacsticas para
determinar el grado de hipoacusia. Los pacientes con diagnstico de hipoacusia neurosensorial profunda deben ser
enviados al tercer nivel de atencin con los estudios de imagen previamente descritos.

Hipoacusia sensorineural sbita idioptica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hipoacusia sensorineural sbita
idioptica.

INTRODUCCIN

La hipoacusia sensorineural sbita idioptica (HSSI) es un trastorno de instalacin sbita donde existe una prdida
auditiva unilateral o bilateral de tipo sensorineural mayor a 30 decibeles (dB) que afecta por lo menos a tres frecuencias
audiomtricas consecutivas y se desarrolla en un periodo menor o igual a 72 h.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo relacionados con la hipoacusia sensorineural sbita idioptica son:

Edad avanzada.
Cambios de altitud y presin atmosfrica.
 Microangiopata diabtica, la cual provoca cambios estructurales en el endotelio interfiriendo con el aporte de 651
nutrientes a la cclea, y de manera secundaria degenera al nervio auditivo por hipoxia severa y dao celular.
Arterioesclerosis.
Estrs quirrgico y anestesia general.

ETIOLOGA
La HSSI se origina por:

Infecciones (citomegalovirus, parotiditis, sarampin, influenza B, herpes zster, rubola, virus de la

inmunodeficiencia humana y adenovirus).
Problemas vasculares obstructivos o hemorrgicos.
Alteraciones inmunolgicas.
Rotura de membranas timpnicas.

DIAGNSTICO

El diagnstico inicial de la hipoacusia se establece con la audiometra (que se realiza en el tercer nivel de atencin).
Cuando el resultado de sta es normal, se descarta la presencia de hipoacusia. Como parte del diagnstico, se debe
hacer un interrogatorio dirigido en el que se indague acerca del tiempo de ev olucin e instauracin de la hipoacusia, as
como respecto a plenitud tica, acfeno y/o vrtigo. La exploracin fsica debe incluir otoscopia, diapasones y
exploracin vestibular (marcha, Romberg, marcha Babinski, bsqueda de nistagmo espontneo y postura l, y pruebas
cerebelosas).

El diagnstico final se realiza un mes despus de la presentacin inicial de los sntomas. Es necesario complementar
dicho diagnstico con estudios de laboratorio, gabinete y otoneurolgicos (p. ej., pruebas vestibulares trmicas ,
electronistagmografa, potenciales provocados auditivos de tallo cerebral, TC de hueso temporal con y sin contraste, RM
con ventana en fosa posterior con y sin contraste, biometra hemtica, velocidad de sedimentacin, tiempos de
coagulacin, qumica sangunea, serologa viral, VDRL [Venereal Disease Research Laboratory], perfil tiroideo y perfil
inmunolgico) para descartar trastornos asociados. Los resultados normales de las pruebas anteriores establecen el
diagnstico final de HSSI. En caso de no identificar la posible causa, se calificar como idioptica.
TRATAMIENTO
652
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el Cuadro 11.3.1 se resume el tratamiento farmacolgico de la HSSI.

Cuadro 11.3.1 Tratamiento farmacolgico de la HSSI

Tratamiento Caractersticas Frmacos

Pacientes diabticos, no altera los niveles de glucemia

Pacientes refractarios al manejo convencional con

esteroides sistmicos
Esteroides Metilprednisolona (20 mg) cada semana durante cuatro semanas o
intratimpnicos instilacin diaria mediante la colocacin de un catter durante 10 das
Deben iniciarse de forma inmediata (primeros 10 das) con
el fin de mejorar el pronstico

Baja incidencia de efectos secundarios

Cuando el paciente no acepte la va intratimpnica

Prednisolona (60 mg) a dosis de reduccin durante 10 a 20 das va oral

Combinado con va intratimpnica ofrece mejor beneficio
Esteroide
sistmico

Cinarizina 75 mg al da durante 30 das va oral Pentoxifilina 800 mg al da

Manifestaciones asociadas a la HSSI: Vrtigo, disfuncin
en dos tomas por 30 das va oral Frenadores labernticos cuando el
vestibular y tinitus
paciente manifieste vrtigo
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
653
ste consiste en:

Mantener reposo relativo con posicin semifowler entre 35 y 45 para evitar incremento en la presin del odo
interno, adems de eliminar el estrs y el uso de txicos.
Rehabilitacin vestibular en caso de sntomas vestibulares persistentes despus del tratamiento.

REFERENCIA

Se considera una emergencia otolgica, por lo que se debe enviar al paciente de forma urgente al segundo nivel de
atencin dentro de las primeras horas de deteccin y antes de 30 das de evolucin. Si pasan ms de 30 das, se debe
enviar a la persona de manera ordinaria al segundo nivel de atencin con los estudios de ima gen y laboratorio
previamente comentados.

Se dirige al paciente al tercer nivel de atencin cuando la unidad de segundo nivel no cuenta con recursos para realizar
el estudio audiolgico e iniciar tratamiento con esteroides.
VIGILANCIA

Se divide en:

1. Temprana. El estudio audiolgico de seguimiento depende de la va de administracin del tratamiento:

o Va intratimpnica: cada semana previo a cada aplicacin.
o Va oral + intratimpnica: cada semana previo a la aplicacin intratimpnica.
o Va oral: al trmino del esquema.
2. Tarda. Monitoreo audiolgico semestral durante un ao. En los pacientes en los que haya persistencia de prdida
auditiva posterior a tratamiento se debe contemplar la rehabilitacin auditiva. El audilogo es quien debe
establecer la necesidad de apoyo de lectura labio-facial, colocacin de auxiliar auditivo o colocacin de implante.

INCAPACIDAD

Se recomienda otorgar incapacidad durante la fase aguda de 21 a 28 das.

 654
Otitis externa aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de otitis

externa aguda en adultos.

INTRODUCCIN

La otitis externa aguda se define como la inflamacin difusa del canal auditivo externo que suele involucrar el pabelln
auricular o la membrana timpnica; se deriva de una infeccin secundaria a la rotura de la barrera mecnica que
proporciona el cerumen cuando hay aumento de temperatura y humedad.

La piel del conducto auditivo externo contiene folculos pilosos y glndulas tanto sebceas como apocrinas que tienen la
funcin de producir cerumen, el cual constituye no slo una barrera mecnica para insectos y cuerpos extraos, sino
tambin una barrera qumica compuesta de lisozimas y una capa cida que genera un ambiente inhspito para los
patgenos. Las capas de cerumen migran de forma lateral hasta exteriorizarse fisiolgicamente.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para otitis externa en adultos son:

Alteracin del pH cido del conducto auditivo por exposicin al agua, limpieza agresiva, depsitos de jabn, gotas
alcalinas.
Trauma local con uas o cotonetes.
Autolimpieza.
Irrigacin.
Auxiliares auditivos y audfonos.
Restos de piel circundantes de enfermedades dermatolgicas.
PREVENCIN PRIMARIA
655
Algunas medidas de prevencin primaria son:

Evitar la manipulacin del conducto auditivo externo con cualquier objeto.

Evitar el uso de cotonetes.
Secar solamente la concha del odo (con una toalla de manera gentil y superficial).
Las personas que utilizan dispositivos auditivos deben:
o Realizar limpieza y ventilacin diaria del dispositivo.
o Mantener el uso personal estricto del mismo.
Las personas que practican natacin deben:
o Acidificar el conducto auditivo (cinco gotas de vinagre blanco de uso comestible antes y despus de nadar).
o Secar el conducto auditivo con secadora de cabello.
o Utilizar tapones auditivos de silicn blando.

DIAGNSTICO

Es clnico y requiere de exploracin otoscpica.

CLNICO

Se observa lo siguiente:

1. Inicio rpido de la sintomatologa (menos de 48 h).

2. Signos:
a. Hipersensibilidad del trago, pabelln auricular o ambos (signo del trago positivo).
b. Eritema y edema difuso del conducto auditivo.
c. Otorrea.
d. Eritema de la membrana timpnica.
e. Celulitis del pabelln auricular y piel adyacente.
f. Linfadenitis regional.
3. Sntomas:
 a. Otalgia severa con irradiacin temporomandibular y craneofacial o dolor auricular intenso a la ms leve 656
manipulacin de la zona o durante la masticacin.
b. Prurito tico.
c. Plenitud tica.
d. Dolor mandibular.
e. Hipoacusia.

OTOSCOPIA

Evidencia un entorno inflamatorio agudo que explica la sensacin de hipoacusia, taponamiento y plenitud de odo. En
caso de que el estudio compruebe un estado normal, se debe hacer el diagnstico diferencial de la otalgia ( Cuadro
11.4.1).

Cuadro 11.4.1 Diagnstico diferencial de la otalgia

Disfuncin de la articulacin temporomandibular

Alteraciones dentales, como terceros molares impactados
Faringoamigdalitis
Artritis de la columna cervical
Dolor neuroptico
Disfuncin de la trompa de Eustaquio
TRATAMIENTO
657
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus (Cuadro 11.4.2).

Cuadro 11.4.2 Tratamiento farmacolgico de otitis externa en adultos

Tpico Sistmico

cido actico +
5 a 10 gotas de vinagre blanco comestible (cido actico)
antibitico/
esteroide
+
En el segundo nivel de atencin slo en los
5 gotas:
siguientes casos:

Neomicina/polimixina/hidrocortisona
Falla al tratamiento tpico
Neomicina/polimixina B/fluocinolona (no se recomiendan en caso
Cada 8 h durante 7 Celulitis que incluya el pabelln auricular
de perforacin de la membrana timpnica)
das Perforacin timpnica

5 gotas de: neomicina/dexametasona/cido actico

Dolor leve a moderado: paracetamol va oral (VO)

No se recomienda debido a que puede enmascarar o complicar el (500 mg) cada 8 h ms naproxeno (250 mg) VO
Analgesia cuadro clnico (p. ej., la benzocana se ha asociado con dermatitis de cada 12 h durante 3 das
contacto)
Dolor severo: dextropropoxifeno (65 mg) VO
cada 8 a 12 h durante 24 a 48 h mximo

Se recomienda:

Ocluir el odo con algodn y petrolato durante el bao para disminuir la entrada de agua.
Retirar la oclusin despus del bao y mantener el odo ventilado.
Minimizar la manipulacin del odo afectado.
 Abstenerse de utilizar dispositivos auriculares, deportes acuticos e inmersiones profundas o prolongadas. 658

SEGUIMIENTO

Citar al paciente en consulta externa de Medicina Familiar 10 das despus de iniciado el tratamiento.

Los datos de alarma que se deben explicar al paciente para que acuda al Servicio de Urgencias son:

Incremento del dolor.

Ausencia de mejora tras 48 a 72 h de tratamiento.
Eritema y edema con celulitis del pabelln auricular.
Fiebre.

REFERENCIA

La referencia al segundo nivel de atencin est indicada en las siguientes circunstancias:

Otitis externa aguda con detritus celulares, tapn de cerumen, cuerpo extrao u otorrea que ocasionen obstruccin
del conducto auditivo e impidan visualizar la membrana timpnica.
Perforacin de la membrana timpnica.
Dolor intenso que no mejore con el tratamiento mdico despus de 48 a 72 h.
Celulitis periauricular.
Falla al tratamiento tpico.

INCAPACIDAD

Se debe ofrecer un periodo de 1 a 3 das a considerar segn la severidad del caso. Cuando hay dolor severo, se sugieren
2 das de incapacidad. Para quienes trabajan en actividades acuticas o de inmersin, o fueron referidos a un segundo
nivel de atencin, se sugieren 10 das.
 659
Vrtigo postural paroxstico benigno
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de vrtigo

postural paroxstico benigno en el adulto.

INTRODUCCIN

El vrtigo postural paroxstico benigno (VPPB) se define como la presencia de episodios con sensacin subjetiva de
movimiento rotatorio o movimiento de los objetos que rodean a los pacientes. Los episodios de VPPB son provocados
por los cambios de posicin y se reproducen al adoptar la posicin desencadenante. Es una enfermedad benigna que
tiende a la remisin espontnea en cerca de 50% de los casos. Puede ser primaria o estar asociada a otras
enfermedades del odo interno, por lo que afecta a individuos de diferentes edades, principalmente a jvenes y adultos
mayores.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo relacionados con el vrtigo postural paroxstico benigno son:

Sexo femenino.
Depresin en el ltimo ao.
Hipertensin.
Elevacin de lpidos sanguneos.
Diabetes.
Enfermedad coronaria.
Antecedente de evento vascular cerebral.
Sobrepeso.
Antecedente de migraa.
Trauma de cabeza y cuello.
 Ciruga de odo medio e interno. 660
Laberintopata posviral.
Enfermedad isqumica vestibular.

DIAGNSTICO

El diagnstico del VPPB se realiza con base en el interrogatorio y la exploracin fsica. No existen datos radiolgicos,
vestibulares o de audiologa caractersticos de VPPB. ste se presenta con crisis breves de sensacin subjetiva de
movimiento rotatorio o de movimiento de los objetos que rodean a los pacientes y se acompaa de nistagmo al realizar
la maniobra de Dix-Hallpike (Cuadro 11.5.1).

Cuadro 11.5.1 Caractersticas de nistagmo

VPPB Central

Latencia S No

Duracin Menor de un minuto Mayor de un minuto

Fatigabilidad S No

Direccin Slo una direccin Mltiple

Relacin nistagmovrtigo Relacin intensa Sin relacin

Se debe evitar la maniobra de Dix-Hallpike en las siguientes condiciones: estenosis cervical, xifoescoliosis severa,
movilidad cervical limitada, sndrome de Down, artritis reumatoide severa, radiculopata cervical, enfermedad de Paget,
espondilitis anquilosante, dao en mdula espinal y obesidad mrbida.

A los pacientes con datos clnicos de VPPB y maniobra de Dix-Hallpike negativa se les debe aplicar la maniobra de
rotacin supina o de McClure para descartar afectacin del canal horizontal ( Figuras 11.5.1 y 11.5.2).
 661

Figura 11.5.1 Maniobra de Dix-Hallpike.

Figura 11.5.2 Maniobra de McClure.

A quienes padecen vrtigo se les debe interrogar acerca de la presencia de datos neurolgicos; tambin se requ iere 662
llevar a cabo exploracin neurolgica completa para descartar enfermedad a nivel central ( Cuadro 11.5.2).

Cuadro 11.5.2 Tipos de VPPB

Afectacin Historia clnica Exploracin fsica Tratamiento

Maniobra de Dix-Hallpike es el estndar de oro para

MR del canalito (Epley):
CSP

Canal semicircular posterior El nistagmo que desencadena tiene un periodo de Resuelve 80% de los

(CSP) (60 a 90%) latencia de 5 a 20 s; aumenta y disminuye, casos

resolvindose en un periodo de 60 s desde su Mayor efectividad que la
comienzo. Cuando es breve se sospecha canalitiasis, MR de Semont
y si persiste entonces es indicativo de cupulolitiasis

El vrtigo es provocado CSP derecho: nistagmo rotatorio a la derecha,

por cambios de posicin antihorario y hacia arriba

de la cabeza, y dura
CSP izquierdo: nistagmo rotatorio a la izquierda,
menos de un minuto
hacia arriba, horario

Realizar maniobra de McClure (la cabeza se voltea al

lado derecho o izquierdo en posicin supina y el MR de Barbecue: de 360
Canal semicircular horizontal
nistagmo cambia de posicin), que puede Efectividad de 75% MR de
(CSH) (6 a 16%)
desencadenar nistagmo (fase rpida hacia el odo Semont y Barbecue en
Sensacin de
afectado): sospecha de cupulolitiasis
inestabilidad, nusea o
sentirse fuera de
1. Geotrpico en la mayora de los casos
balance
2. Ageotrpico 3
3. Horizontal
 Frecuentemente presentan
663

Canal semicircular superior CSS derecho: nistagmo rotatorio a la derecha remisin espontnea

(CSS)(casos raros que se antihorario y hacia abajo MR de Epley a la inversa

deben al cambio de canal
CSS izquierdo: nistagmo rotatorio a la izquierda, MR de Semont y Barbecue
durante las maniobras para
horario y hacia abajo en sospecha de
tratar otros tipos de VPPB)
cupulolitiasis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se realiza con los siguientes padecimientos:

Neuritis vestibular.
Migraa.
Enfermedad de Mnire.
Tumores del conducto auditivo interno y del ngulo pontocerebeloso.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
La recuperacin espontnea de VPPB es de 23%. Los pacientes deben ser tratados con maniobras de reposicionamiento
(MR). Ms de 80% de los casos mejora con la primera MR y 92% mejora despus de la segunda. Se presenta
recurrencia en aproximadamente 30% de los casos.

Se recomienda el uso de collarn blando durante 48 h tras la aplicacin de las MR.

Se deben indicar ejercicios de adecuacin vestibular a todos los pacientes que queden con inestabilidad postural
despus de una semana de haberse realizado las MR ( Figuras 11.5.3, 11.5.4 y 11.5.5 ).
 664

Figura 11.5.4 Maniobra de reposicionamiento de Semont.

Figura 11.5.5 Maniobra de reposicionamiento de Barbecue.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Su uso se limita a disminuir la sintomatologa exacerbada durante las MR (administrndose 5 min antes de las MR) :

Cinarizina 40 a 120 mg divididos en dos o tres tomas al da va oral.

 Dimenhidrinato 50 a 100 mg dos o tres veces al da, o diazepam 2 a 10 mg al da dividido cada 6 a 8 h va oral para 665
efecto sedante.
Metoclopramida intravenosa 10 mg tres veces al da y posteriormente va oral en caso de vmito.

El reposo y el tratamiento farmacolgico retrasan la compensacin vestibular, por lo que deben ser breves.
REFERENCIA

Se refiere al segundo nivel de atencin a:

Los pacientes con diagnstico clnico o sospecha de VPPB para realizar MR.

Se refiere al tercer nivel de atencin (otoneurologa) a aquellos que:

No logren la desaparicin de los sntomas o que tengan recurrencia en un plazo de 6 semanas.

Presenten vrtigo central.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con VPPB con MR efectuadas y mejora de los sntomas pueden presentar recurrencia del cuadro.

Se recomienda hacer la revaloracin un mes despus de las MR.

En caso de persistencia de los sntomas o de recurrencia del cuadro, valorar seguimiento semanal por u n periodo de 6
semanas.
INCAPACIDAD

Se recomienda extender la primera incapacidad por un lapso menor o igual a 7 das, y en caso de necesitarse alguna
otra, basarse en el criterio mdico.
 666
Epistaxis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de epistaxis.

INTRODUCCIN

La epistaxis es la hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe. Se definen dos entidades
clnicas:

Epistaxis idioptica recurrente. En pacientes de hasta 16 aos de edad en quienes no se ha identificado una
causa.
Epistaxis grave. Aquella que no logra controlarse por mto dos convencionales, adems de que no se identifica el
sitio preciso de sangrado.

Se clasifica anatmicamente en:

Anterior. Es la ms comn; la mayora de los casos se au tolimitan o se controlan con mtodos convencionales. Se
asienta en el rea de Kiesselbach, conocida tambin como area de Little.
Posterior. Casi siempre requiere taponamiento nasal y suele provenir de la arteria esfenopalatina o sus ramas
(Figura 11.6.1).
 667

Figura 11.6.1 Irrigacin del tabique nasal.

Las causas ms frecuentes son:

Traumtica autoinducida.
Medicamentos tpicos.
Inhalacin de cocana.
Rinitis y sinusitis crnicas.
Uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE).
En slo 5 a 10% de los pacientes se identifica una causa sistmica; de stas, la causa hematolgica ms comn es
prpura trombocitopnica inmune.

DIAGNSTICO

Se debe enfatizar en la historia clnica acerca de los antecedentes heredofamiliares y personales patolgicos de
hemorragia (p. ej., uso prolongado de gotas nasales, aspirina, anticoagulantes, etc.).

Se debe realizar exploracin armada para determinar el sitio de la hemorragia (anterior o posterior) y establecer el
manejo especfico.

En pacientes con sospecha de enfermedad hematolgica se deben practicar exmenes de laboratorio orientados
(biometra hemtica, tiempo de sangrado y tiempos de coagulacin).
Aquellos con sospecha de neoplasia requieren exploracin endoscpica y tomografa computada de nariz y senos 668
paranasales; en casos especiales se debe considerar resonancia magntica. La biopsia incisional se recomienda en
neoplasias de componente no vascular.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Presin local en la regin anterior de la nariz, junto con un vasoconstrictor local (oximetazolina, fe nilefrina 0.25%,
nafazolina); de no ceder, se debe cauterizar con medios elctricos o qumicos (nitrato de plata). En caso de fracaso, se
requerir taponamiento nasal anterior (1 a 5 das).
Epistaxis idioptica recurrente

Cauterizar con medios elctricos o qumicos (nitrato de plata). Se recomienda mantener lubricada la porcin vestibular
de la nariz para disminuir la inflamacin, la formacin de costras y la recurrencia de los episodios hemorrgicos.
Epistaxis grave

Taponamiento nasal posterior con gasa lubricada, material expansible (Merocel o esponjas Kennedy) o sondas inflables
(Foley, Epistat, Rush). La aplicacin de hemostticos locales (gelatina bovina con trombina humana) disminuye la tasa
de recurrencia de sangrado.

La aplicacin de un sellador de fibrina (Quixil ) disminuye la tasa de recurrencia del sangrado y sustituye al
taponamiento nasal y la cauterizacin qumica o elctrica.
En caso de repercusin hemodinmica, se debe valorar la transfusin de productos sanguneos.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Los procedimientos quirrgicos indicados en el caso de una epistaxis grave son:

Ligadura microscpica transnasal de la arteria esfenopalatina (de eleccin en casos de localizacin posterior).
Ligadura de la arteria cartida externa.
Ligadura de la arteria maxilar interna va transantral.
Embolizacin percutnea de la arteria maxilar interna.
 Cauterizacin endoscpica. 669

Los procedimientos de ligadura tienen menor riesgo de tromboembolia de las arterias cartida y oftlmica.

Debido a que la mayora de los sangrados provienen del tabique (septum), el colgajo de mucopericondrio resulta
beneficioso al disminuir el flujo sanguneo a la mucosa; tambin se puede corregir un defecto septal o espoln que
pueda ser la causa de la epistaxis debido a severas malformaciones cartilaginosas, flujo turbulento de aire o irritacin
persistente de la mucosa.
REFERENCIA

Al segundo nivel de atencin:

Cuando las medidas generales no son suficientes para coartar la hemorragia aguda o existe recurrencia de la misma.
Todos los casos de epistaxis idioptica recurrente o epistaxis grave.

Al tercer nivel de atencin:

En caso de neoformacin nasal.

Cuando se requiera embolizacin.

SEGUIMIENTO

Los pacientes con epistaxis idioptica recurrente y aquellos con hemorragia grave deben vigilarse has ta la recuperacin
del evento y el adecuado manejo del padecimiento de base, cuando corresponda.
INCAPACIDAD

Los casos de epistaxis idioptica aguda tienen un periodo de recuperacin de hasta 7 das, mientras que los de epistaxis
grave llegan a requerir hasta 3 semanas.
 670
Plipos nasales en el adulto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de los plipos

nasales en el adulto.

INTRODUCCIN

El plipo nasal se presenta como consecuencia de procesos inflamatorios crnicos de la mucosa nasal.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para la aparicin de plipos nasales son: fibrosis qustica, asma, intolerancia a la
aspirina, rinitis no alrgica, rinitis alrgica, antecedente familiar de poliposis nasal.

Este padecimiento se presenta en una relacin hombre mujer de 2-3:1. Dos o ms de estos signos y sntomas sugieren plipos

nasales

Cuadro 11.7.1 Signos y sntomas en los pacientes con plipos nasales

Obstruccin nasal

Congestin nasal

Rinorrea

Dolor o sensacin de presin facial

Prdida total o parcial del sentido del olfato

Cefalea

Voz nasal

Epistaxis

Apnea obstructiva del sueo

 671
DIAGNSTICO

El diagnstico es fundamentalmente clnico ( Cuadro 11.7.1), por lo que los estudios de laboratorio e imagen slo se
solicitan ante la sospecha de un trastorno asociado.
EXPLORACIN FSICA

La realizacin de rinoscopia anterior sirve para confirmar la presencia de plipos ( Cuadro 11.7.2). En todo paciente con
alteraciones en el olfato y rinosinusitis crnica se debe investigar en forma obligada la presencia de obstruccin (p. ej.,
plipo nasal).

Cuadro 11.7.2 Caractersticas macro y microscpicas de los plipos nasales

Macroscpicas Microscpicas

Formados de tejido conectivo laxo

Tumores con aspecto de uva Eosinfilos

Localizacin en la parte superior de ambas fosas nasales, con procedencia Edema

del complejo osteomeatal Clulas inflamatorias

Adaptacin a la forma de la regin anatmica donde se encuentran Glndulas productoras de moco y capilares

Blandos Epitelio seudoestratificado con clulas ciliadas y caliciformes

Tersos Neutrfilos

Translcidos Mastocitos

Color gris rosado Linfocitos

Ulceraciones que sangran en ocasiones Monocitos

Fibroblastos
PRUEBAS DIAGNSTICAS
672
Las pruebas que se emplean para el diagnstico de plipos nasales son:

Tomografa computada (TC). Es el estudio de eleccin para confirmar la localizacin y extensin anatmica de la
lesin. Permite planear el tipo de ciruga y evitar complicaciones intra y posoperatorias.
Resonancia magntica nuclear. Se reserva para diferenciar plipos de tumores, mucoceles e infeccin fngica, los
cuales tambin pueden ser diagnosticados a travs de una TC.
Radiografa de senos paranasales. Slo ante sospecha de comorbilidad.
Endoscopia nasal.
Rinomanometra. Sirve para determinar la resistencia del flujo de aire nasal.
Biopsia nasal. Slo cuando exista la sospecha de neoplasia maligna o granulomatosis ( Cuadro 11.7.2).
En los pacientes con alta sospecha alrgica se deben solicitar:
o Eosinfilos en moco nasal.
o Eosinofilia en sangre perifrica.
o Coproparasitoscpico en serie de tres.

En el Cuadro 11.7.3 se listan los trastornos que se toman en cuenta para el diagnstico diferencial de plipos nasales.

Cuadro 11.7.3 Diagnstico diferencial de plipos nasales

Neoplasias malignas

Rinitis vasomotora

Rinitis alrgica

Sinusitis crnica

Desviacin septal nasal

Encefaloceles

Hipertrofia de cornetes

Quiste nasoalveolar

Nasoangiofibroma
TRATAMIENTO
673
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomienda el uso de:

1. Glucocorticoide tpico y sistmico, porque disminuyen los sntomas de obstruccin nasal, mejoran el olfato y
disminuyen el tamao del plipo.
2. Lavados nasales con solucin salina isotnica a 0.9% o con agua de mar. Aplicar 1 a 3 disparos en cada fosa nasal
6 veces al da.

La inyeccin de glucocorticoides en los plipos nasales y el empleo de antihistamnicos, antileucotrienos, mucolticos,

inmunomoduladores, descongestionantes, estabilizadores de membrana del mastocito, antibiticos y antimicticos
quedan a juicio del otorrinolaringlogo, quien debe evaluar el riesgobeneficio de cada paciente.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Est indicado slo cuando no hay respuesta al tratamiento mdico. El procedimiento vara segn el trastorno asociado:

Sin patologa de senos paranasales: polipectoma de asa.

Con sinusitis maxilar: Cadwell Luc.
Con sinusitis etmoidal: etmoidectoma.
Con sinusitis esfenoidal: esfenoidectoma.
Poliposis nasal masiva y en recidivas: ciruga endoscpica. Los pasos quirrgicos son: infundibulotoma,
meatotoma media, apertura del receso frontal y reseccin parcial del cornete medio. Las complicaciones quirrgicas
dependen de la variabilidad de la anatoma de la regin, la proximidad del encfalo y de la rbita, as como de la
destreza del cirujano para mantener la orientacin en las revisiones quirrgicas ( Cuadro 11.7.4).
 Cuadro 11.7.4 Complicaciones del tratamiento quirrgico de los plipos nasales 674

Hemorragias

Sin patologa agregada Sinequias

Perforaciones septales

Celulitis periorbitaria

Celulitis orbitaria

Orbitarias Absceso subperistico

Absceso orbitario

Trombosis del seno cavernoso

Con sinusitis
Absceso cerebral

Cerebritis

Trombosis del seno cavernoso

Intracraneanas
Meningitis

Aumento de la presin intracraneana

Dficit neurolgico focalizado

REFERENCIA

Al segundo nivel de atencin:

1. A todo paciente con presencia de tumoracin en fosas nasales.

2. Cuando existe sospecha de plipos que no son visibles con rinoscopia anterior y el paciente presenta de dos o ms
de los siguientes sntomas: alteraciones del olfato, escurrimiento nasal, cefalea, obstruccin nasal y hemorragias
frecuentes y de difcil control.
Al tercer nivel de atencin: 675

1. Recidiva de plipos.
2. Poliposis masiva con pansinusitis.
3. Cirugas previas de nariz y senos paranasales.
4. Sospecha de tumor maligno o vascular.

CONTRARREFERENCIA

Al segundo nivel de atencin:

1. Despus de un mes de haber recibido tratamiento quirrgico.

2. Asintomticos.
3. Para continuar tratamiento mdico.

Al primer nivel de atencin:

1. Al cumplir un mes de haber sido operado en el 2do nivel.

2. Asintomticos.

Desviacin septal nasal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
desviacin septal nasal.

INTRODUCCIN

La desviacin septal nasal (DSN) es una alteracin anatmica que consiste en prdida de la alineacin con respecto al
resto de las estructuras de la nariz. En la poblacin general es asintomtica y no se considera una entidad patolgica.
FACTORES DE RIESGO
676
Los principales factores de riesgo relacionados con desviacin septal nasal son:

1. Trauma nasal y/o facial.

2. Actividades deportivas o de contacto. Para las personas en estas actividades se recomiendan revisiones mdicas
peridicas, un nivel adecuado de arbitraje y el uso de equipos de proteccin (cascos o mscaras).
3. Producto de parto distcico.

DIAGNSTICO

El diagnstico de DSN se establece clnicamente, sin requerir de rutina estudios de imagen. Se recomienda realizar un
interrogatorio dirigido en busca de los siguientes datos: obstruccin nasal de predominio unilateral (sntoma ms
comn), dolor facial, descarga nasal y retrofarngea, cefalea, estornudos, formacin de costras, malestar de garganta,
epistaxis recurrente, ronquidos, sndrome de apnea obstructiva del sueo, anosmia, cacosmia, molestias ticas,
hipoacusia.
EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica incluye:

1. Evaluacin del aspecto externo nasal: morfologa de la pirmide nasal, ventanas nasales, orificios piriformes,
columela y borde caudal del tabique cartilaginoso.
2. Identificacin de un tabique nasal desviado (tipo de deformidad, localizacin, naturaleza y severidad) mediante:
a. Rinoscopia anterior. Realizacin antes y despus de aplicacin tpica de vasoconstrictor (fenilefrina a
0.25% u oximetazolina a 2%) a fin de evaluar tabique nasal en su porcin sea y cartilaginosa, estado de los
cornetes y zona de la vlvula nasal mediante visin directa de la zona elevando la punta nasal junto con la
maniobra de Cottle (retraccin lateral de la mejilla del lado a valorar, lo cual tendra que provocar alivio de la
obstruccin en aquellos casos en que la zona valvular est comprometida).
b. Endoscopia rgida. Para confirmar los hallazgos obtenidos mediante la rinoscopia anterior y visualizar con
detalle el rea de meato y cornete medio, as como la parte posterior de la cavidad nasal.
c. Fibroscopia. Cuando se disponga del recurso.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
677
No se recomienda el uso de estudios radiolgicos simples en el diagnstico de DSN por el pobre detalle anatmico que
ofrecen.

La tomografa computada (TC) y la rinometra acstica apoyan o descartan trastornos agregados a la DSN. La TC es el
estndar de oro para la evaluacin radiogrfica de los senos paranasales, ya que permite evaluar la permeabilidad de
los conductos que comunican los senos, identificar enfermedad inflamatoria o variacin anatmica, cuantificar los
espacios, y detectar la enfermedad inflamatoria basada en la opacificacin de los senos paranasales.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las indicaciones quirrgicas de una DSN son:

Sintomatologa de obstruccin nasal coexistente.

Dificultad para el acceso visual, instrumental o quirrgico a otras estructuras ana tmicas.

Se recomienda realizar:

Septoplastia con ciruga de cornetes.

Septoplastia con ciruga de vlvula nasal.

Rinoseptoplastia.

En la preparacin quirrgica slo se recomienda limpiar vibrisas y entradas nasales con antisptico. Se han descrito l as
siguientes complicaciones posoperatorias: sinequia intranasal, infeccin, reabsorcin del injerto y desviacin residual del
tabique, entre otras.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

La tasa de infeccin despus de la ciruga nasal electiva es muy baja, de manera que la profilaxis antibitica resulta
redundante. Segn el criterio del mdico, se puede requerir taponamiento nasal (objetivos: hemostasia, prevencin del
hematoma, aumentar el colgajo septal, cierre de espacio muerto y prevencin del desplazamiento del c artlago
reemplazado); slo en estos pacientes se justifica el uso de antibiticos tpicos. Quienes tienen riesgo de infeccin (p. 678
ej., endocarditis) deben ser tratados con antibiticos sistmicos para prevenir bacteriemia.
REFERENCIA

Del primero al segundo nivel de atencin:

Obstruccin nasal persistente de predominio unilateral, sin mejora inicial al manejo mdico.
Epistaxis recurrente.
Deformidad nasal externa con o sin antecedente de trauma.

Del segundo al primero:

Cuando no se encuentra ningn trastorno del tabique nasal.

Pacientes con septumplastia para vigilancia.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda:
Reposo relativo en los 7 das posteriores a la intervencin, sin efectuar trabajos o labores que requieran hacer
esfuerzo fsico, aunque sea pequeo.
No someterse a cambios bruscos de presin y abstenerse de viajar en avin, subir a puertos de montaa o efectuar
actividades similares.
Higiene personal habitual; no se debe mojar el interior de la nariz o el taponamiento mientras ste se mantenga
colocado.
Si es preciso sonar la nariz, no se taparn los dos agujeros nasales al mismo tiempo, sino suavemente uno detrs del
otro.
Ropa adecuada para evitar un resfriado.
Abstenerse de fumar.
Irrigaciones nasales con solucin hipertnica para disminuir la formacin de costras y mejorar el aclaramiento
mucociliar.
Citas de control posoperatorio de septumplastia en los das 4 o 5, 10 y 30.
 Citas de control posoperatorio de septumplastia ms ciruga de cornetes, vlvula nasal o rinoplastia en los das 4 o 5,
679
10, 30, 90, 180 y 360.
INCAPACIDAD

Por lo menos 14 das en los pacientes con septoplastia sin complicaciones, y al menos 21 das en aquellos con
rinoseptoplastia y/o septoplastia con ciruga de cornetes sin complicaciones. La incapacidad puede prolongarse segn la
evolucin del paciente.

Rinitis alrgica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de rinitis

alrgica.

INTRODUCCIN

La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal mediada por anticuerpos IgE y alrge nos
especficos, con participacin de diversas clulas, citocinas y mediadores. Sus sntomas principales se desencadenan por
la exposicin a alrgenos.
PREVENCIN SECUNDARIA

Las siguientes son algunas medidas en este sentido:

Los pacientes alrgicos al ltex, especialmente aquellos con espina bfida, tienen el riesgo de presentar reacciones
alrgicas en procedimientos mdicos y dentales y con alimentos como pltano, kiwi, aguacate, etc. En ellos se
recomienda usar guantes sin talco y sin ltex.
En los adultos se deben investigar factores ocupacionales, empleos previos, actividades especficas de trabajo,
sustancias presentes en el rea laboral, medidas de proteccin y la presencia de sntomas durante o despus del
trabajo y en das de descanso.
 En los trabajadores sensibilizados se deben identificar los alrgenos ocupacionales y considerar un cambio de rea. 680
Son factores de riesgo la atopia familiar y la exposicin a ambientes adversos (p. ej., tabaquismo familiar, caros y
epitelios de animales).

DIAGNSTICO

Se debe realizar un interrogatorio dirigido a la presencia de sntomas (frecuencia, duracin, intensidad, intermitencia,
estacionalidad y factores desencadenantes).

La presencia de prurito nasal y farngeo, estornudos en salva, moco nasal y sntomas conju ntivales establecen el
diagnstico clnico. La mayora de los pacientes tienen sntomas transitorios por las maanas; la rinorrea es ms comn
cuando los sntomas son estacionales, y la obstruccin nasal se presenta ms en rinitis alrgica persistente.

En la exploracin fsica se puede encontrar facies adenoidea, estigmas alrgicos (ojeras, lneas de Dennie, surco nasal
transversal) y alineacin nasal.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas diagnsticas que se emplean para renitis alrgica son:

1. Citologa nasal. Positiva con 10% de eosinfilos. Un resultado negativo no descarta el diagnstico.
2. Pruebas cutneas de hipersensibilidad. Se deben realizar en pacientes con diagnstico probable de rinitis alrgica
persistente moderada/severa que despus de 3 meses de tratamiento supervisado con medidas de control
ambiental y medicamentos no mejoran. En caso de que el paciente est en tratamiento con antihistamnicos, stos
deben suspenderse 10 das antes debido a que inhiben los resultados de las pruebas. No se recomiendan en
pacientes con dermografismo, lesiones extensas de la piel o en embarazadas.
3. Pruebas intradrmicas. Se deben solicitar cuando los resultados de las pruebas cutneas sean dbilmente positivos
y sea alta la sospecha de rinitis alrgica. Inducen resultados falsos positivos, una menor correlacin clnica y riesgo
de reacciones sistmicas.
4. Endoscopia nasal, biopsia nasal y tomografa. Slo para diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
681
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el Cuadro 11.9.1 se describe el tratamiento farmacolgico apropiado para la rinitis alrgica.

Cuadro 11.9.1 Tratamiento farmacolgico de rinitis alrgica

Esteroides nasales

Primera lnea de tratamiento de la rinitis alrgica persistente, sobre todo en obstruccin

Budesonida
No causan atrofia de la mucosa nasal, por lo que son bien tolerados a largo plazo
Mometasona
Se deben dirigir hacia los cornetes para no lesionar la mucosa septal
Fluticasona
No afectan el crecimiento con la posologa correcta

Antihistamnicos vs. receptores H1

Primera
generacin
Efectos sedantes y anticolinrgicos
Clorfenamina
No se recomiendan en adultos mayores, por sus efectos sobre el sistema nervioso central
Cloropiramina

Difenhidramina
 Causan poca sedacin 682
Ms selectivos a receptores H1
Segunda
Inicio de accin ms rpido
generacin
Su efecto dura ms de 24 h
Epinastina
Se pueden usar desde los 2 aos de edad
Fexofenadina
No producen taquifilaxia
Loratadina
Carecen de efecto cardiotxico

El alcohol no potencia su efecto

Descongestionantes

Aplicados en cursos cortos alivian la obstruccin nasal

No controlan el prurito, los estornudos ni la rinorrea

Tpicos
Ms de una semana causan efecto rebote y rinitis medicamentosa

No usarse en menores de un ao, por su margen estrecho entre dosis teraputica y txica

No emplearse en adultos mayores, embarazadas, pacientes con hipertensin, cardiopata, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica
Orales benigna, glaucoma y en los pacientes en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa

Antileucotrienos

Zileutn
Muestran efectividad en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alrgica asociada a asma, sobre todo en pacientes con
Montelukast
hipersensibilidad a la aspirina
Pranlukast
Son la tercera opcin en el tratamiento de la rinitis alrgica
Zafirlukast

Inmunoterapia con alrgenos

 Se administran gradualmente concentraciones crecientes de extractos alergnicos a los que el paciente est sensibilizado con el fin de inducir tolerancia
683
inmunolgica especfica y mejorar sus sntomas

Valorar los beneficios vs. riesgos en menores de 5 aos

No emplearse en mujeres embarazadas; en caso de uso previo al embarazo, se puede continuar

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda:

Evitar exposicin a las sustancias a las que el paciente es alrgico.

Usar fundas impermeables para el colchn y las almo hadas con el objetivo de disminuir la exposicin a los caros. El
lavado semanal de la ropa de cama con agua caliente (mayor a 55 C) y el secado al sol destruyen los caros.
Evitar muecos de peluche o en todo caso lavarlos con agua caliente o congelarlos una vez a la semana.
Cerrar de manera hermtica ventanas y puertas, evitar dejar residuos de alimentos e implementar control qumico
para erradicar las cucarachas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga de la nariz y los senos paranasales est indicada cuando despus de un tratamiento mdico adecuado hay un
deterioro funcional y clnico a causa de condiciones anatmicas que agravan la rinitis, por ejemplo:

Hipertrofia obstructiva de los cornetes inferiores resistente a esteroides.

Variaciones septales y de la pirmide sea con repercusin funcional.
Sinusitis crnica sin mejora a tratamiento mdico.
Plipos resistentes a esteroides.
Sinusitis fngica.
Fstulas de LCR.
 684
Sinusitis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de sinusitis

aguda.

INTRODUCCIN

Sinusitis aguda es la inflamacin de la mucosa de la nariz y los senos paranasales, por lo que tambin se puede hacer
referencia a ella con el trmino de rinosinusitis. Los Cuadros 11.10.1 y 11.10.2 proporcionan datos acerca de la
clasificacin de sinusitis aguda y los factores de riesgo, respectivamente.

Cuadro 11.10.1 Clasificacin de sinusitis aguda

Causa Duracin

Aguda: menos de 4 semanas

Infecciosa
Subaguda: de 4 a 12 semanas
Alrgica o mixta
Crnica: ms de 12 semanas

Cuadro 11.10.2 Factores de riesgo para sinusitis aguda

Sumergirse en aguas contaminadas

Exposicin en el empleo a toxinas (madera, tintas, residuos txicos, solventes, refineras de petrleo, gas y curtido de cuero)
Tabaquismo (pasivo y activo)
685

Drogas (cocana)

Rinitis medicamentosa y alrgica

Administracin crnica de sustancias va nasal, como vasoconstrictores e inhalantes

Uso de aire acondicionado o clima artificial

Infeccin aguda de vas respiratorias superiores

Antecedentes de fracturas nasales

Cuerpos extraos

Tumores de nariz o senos paranasales

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Fibrosis qustica

Discinesia ciliar

Deficiencias de anticuerpos (IgG, IgA)

Sndrome de Young, sndrome de Kartagener, sensibilidad a aspirina (sndrome de Samter), sndrome de inmunodeficiencia adquirida, sndrome de
Churg-Strauss
DIAGNSTICO
686
Durante la evaluacin del paciente es necesaria la bsqueda intencionada de los sntomas mayores y menores que
permitan establecer el diagnstico ( Cuadro 11.10.3).

Cuadro 11.10.3 Criterios diagnsticos de sinusitis aguda

Mayores Menores

Cefalea
Rinorrea purulenta
Tos
Obstruccin nasal
Halitosis
Dolor facial
Fatiga
Hiposmia
Otalgia
Anosmia
Plenitud tica
Fiebre
Dolor dental

Dos sntomas mayores o uno mayor y dos menores es evidencia suficiente para el diagnstico de sinusitis aguda

En la exploracin fsica se debe buscar rinolalia, edema y edema periorbitario, adems realizar palpacin y percusin de
la regin frontomaxilar.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los estudios de imagen slo deben realizarse cuando no se logra establecer un diagnstico preciso o en caso de
enfermedad persistente con el tratamiento adecuado.

Ante una situacin de cefalea frontal se debe descartar sinusitis frontal mediante radiografa Caldwell y lateral de
crneo.
TRATAMIENTO
687
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

1. Antibitico:
o Amoxicilina 500 mg cada 8 h durante 10 a 14 das por va oral (VO).
o En caso de alergia se debe utilizar: trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h durante 10 a 14 das VO.
2. Descongestionante tpico:
o Oximetazolina a 0.4% tres a cuatro veces al da por 3 a 4 das.
3. Analgsico:
o Paracetamol 500 mg cada 6 h por VO.
o Naproxeno 250 mg cada 12 h por VO durante 5 a 7 das.

No se ha aprobado el uso de antihistamnicos, solucin salina, esteroides, mucolticos y descongest ionantes.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Consiste en:

Ingesta adecuada de alimentos y lquidos.

Tratamiento de alergias e infecciones de vas areas superiores.
Evitar el humo de tabaco, alergnicos, contaminacin y trauma brico.
En caso de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con antecedente de ciruga de senos paranasales se
recomienda solucin salina va nasal de 4 a 6 semanas.

REFERENCIA

Los pacientes que deben enviarse de manera urgente deben referir: alteraciones visuales, edema, eritema o do lor
orbital, edema o eritema facial, cambios en el estado mental, o datos de meningitis.

Los pacientes que deben enviarse al segundo nivel de atencin son los siguientes: los refractarios al tratamiento de
primera eleccin, los casos recurrentes en los que se requiere evaluar un posible origen inmunolgico, aquellos cuya
sinusitis est asociada a infecciones oportunistas, los que por el padecimiento han visto afectada de manera importante
su calidad de vida y, por ltimo, los que presentan factores predisponentes. Debe solicitarse biometra hemtica, 688
eosinfilos en moco nasal, radiografa de senos paranasales y lateral de crneo.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda llevar seguimiento por 7 das despus del diagnstico a los pacientes con enfermedad no com plicada y
que no avanza con uso adecuado de antibiticos.
INCAPACIDAD

Aunque el tiempo de recuperacin es de 7 das, los problemas de sinusitis aguda no suelen generar incapacidad. En caso
de ataque importante al estado general y fiebre, puede darse un promedio de 3 das de incapacidad.

Se debe considerar el envo al especialista de salud del trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de trabajo
influyan en el malestar del paciente.

Faringoamigdalitis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de
faringoamigdalitis aguda.

INTRODUCCIN

La faringoamigdalitis aguda es una infeccin de la faringe y de las amgdalas que se caracteriza por garganta roja de
ms de 5 das de duracin; afecta a ambos sexos y a todas las edades.
FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo o exposicin al humo de tabaco.

Contacto con pacientes que tienen faringoamigdalitis o con portadores asintomticos de estreptococo beta hemoltico
del grupo A.
 Antecedentes de reflujo gastroesofgico, sndrome de apnea obstructiva del sueo, inmunodepresin, exposicin a 689
clima artificial o actividades relacionadas con el uso de la voz.

DIAGNSTICO

Cerca de 90% de los casos en los adultos es de origen viral y el resto de origen bacteriano (especficamente por
estreptococo beta hemoltico del grupo A).

El Cuadro 11.11.1 y el 11.11.2 listan los sntomas y los signos de la faringoamigdalitis aguda, respectivamente.

Cuadro 11.11.1 Sntomas de faringoamigdalitis aguda

Inicial Viral Bacteriano

Odinofagia Fiebre mayor de 38 C

Congestin nasal
Rinorrea espesa Odinofagia
Irritacin farngea
Tos Cefalea
Rinorrea acuosa
Disfona Dolor abdominal
Estornudos
Conjuntivitis Vmito Anorexia
Malestar general
lceras farngeas Urticaria

Cuadro 11.11.2 Signos de faringoamigdalitis aguda

Viral Bacteriano
 Adenopata cervical anterior
690

Hiperemia conjuntival Hiperemia o hipertrofia amigdalina

Congestin nasal Exudado amigdalino purulento

Exantema o urticaria

El diagnstico es clnico. El cultivo de faringe es el estndar de oro para confirmar el diagns tico clnico bacteriano; sin
embargo, slo se recomienda en los casos de recurrencia que no mejoran con tratamiento. La prueba negativa de
antgeno rpido de inmunoensayo debe complementarse con un cultivo farngeo, por su baja sensibilidad.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Consiste en:

Incrementar la ingestin de lquidos.

Mantener una alimentacin adecuada.
Realizar colutorios con agua salada (un vaso de agua + de cucharada de bicarbonato) en caso de exudados
purulentos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Faringoamigdalitis aguda viral

El tratamiento es inicialmente sintomtico durante los primeros 3 das:

Paracetamol 500 mg va oral (VO) cada 8 h por 3 a 5 das.

Naproxeno 250 mg VO cada 12 h de 3 a 5 das.
Lidocana en aerosol o solucin.
Faringoamigdalitis aguda bacteriana
691
Cuando el diagnstico es evidente, la terapia emprica es aceptable. Se recomienda el siguiente esquema: penicilina
benzatnica (1 200 000 UI) dos dosis cada 12 h, seguidas de tres dosis de penicilina procanica (800 000 UI) cada 12 h
intramuscular (IM). En caso de alergia se recomienda una de las siguientes opciones:

Eritromicina 500 mg VO cada 6 h por 10 das.

Trimetoprim-sulfametoxazol 80/400 mg VO, dos tabletas cada 12 h por 10 das.

El tratamiento de erradicacin de estreptococo beta hemoltico del grupo A se debe indicar en los pacientes con cultivo
positivo siete das despus de terminar el tratamiento inicial. Debe comenzarse nueve das despus de la enfermedad
aguda; el esquema recomendado es el siguiente: penicilina benzatnica (1 200 000 UI) por 10 das cada 21 das por 3
meses IM.

El objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis aguda por estreptococo es prevenir el desarrollo de las
complicaciones supurativas y no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda) .
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los siguientes pacientes requieren seguimiento con cultivo de faringe:

1. Aquellos con antecedentes de fiebre reumtica.

2. Los que desarrollan fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis aguda durante la faringitis estreptoccica.
3. Comunidades cerradas o parcialmente cerradas.
4. Los integrantes de una familia donde ha ocurrido propagacin de estreptococo beta hemoltico del grupo A.

REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se debe referir al segundo nivel de atencin a los pacientes con las siguientes situaciones:

1. Reporte de cultivo de faringe positivo a Staphylococcus aureus, que laboran con pacientes inmunodeprimidos y con
heridas abiertas.
2. Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
 3. Cultivo farngeo positivo posterior al tratamiento de erradicacin. 692
4. Cuadros recurrentes.
5. Posibilidad de complicaciones (epiglotitis, absceso periamigdalino o retrofarngeo, dificultad respiratoria, estridor,
disfagia o sialorrea).

Los pacientes deben presentar: cultivo de faringe, protena C reactiva, factor reuma toide, antiestreptolisinas y velocidad
de eritrosedimentacin globular.
INCAPACIDAD

Por lo regular se consideran de 1 a 3 das de incapacidad en los pacientes con fiebre de 38 C o ms, o cuya actividad
laboral lo requiera as.

Absceso profundo de cuello

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del absceso

profundo de cuello.

INTRODUCCIN

Un absceso de cuello se define como un proceso infeccioso que forma una coleccin de material purulento a travs de
los planos profundos del cuello, formados por fascia; puede involucrar uno o ms espacios. Aunque algunos son
localizados, otros se llegan a diseminar, generando complicaciones locales o a distancia de extrema gravedad
(Cuadro11.12.1).
Cuadro 11.12.1 Clasificacin de los abscesos profundos de cuello 693

Afectan el tejido celular subcutneo, son autolimitados, no ofrecen problemas para el diagnstico o tratamiento, no pasan la
Superficiales aponeurosis superficial

Submentoniano

Submaxilar

Suprahioideos Perotideo

Periamgidalino

Profundos

Retrofarngeo

Infrahioideo Tiroideo (del conducto tirogloso)

Laringotraqueal

Circunscrito

De la vaina del msculo esternocleidomastoideo

 694
Subaponeurticos y de la vaina carotdea

Infrahioideo Laterofarngeo (faringomaxilar)

Absceso profundo difuso

Difuso

Celulitis cervical difusa

PREVENCIN PRIMARIA
Se basa en llevar a cabo una adecuada higiene bucal. Y en quienes tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones
odontognicas, est indicado:

Examen odontolgico con deteccin y atencin oportuna de patologa bucal cada 6 meses.
Uso de pastas dentales que contengan: fluoruro de estao, fluoruro de amino, clorhexidina, triclosn -copolmero.

PREVENCIN SECUNDARIA

Las siguientes enfermedades se asocian con frecuencia a abscesos profundos del cuello:

Diabetes mellitus (DM) no controlada en episodios de hiperglucemia o acompaada de alteraciones orgnicas

vasculares sistmicas.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Lupus eritematoso sistmico (LES).
Insuficiencia renal crnica (IRC).
Estado metablico descompensado.
Infeccin de vas areas superiores, glndula salival, otitis o sinusitis.
Pacientes ASA (American Society of Anesthesiologists) > 2.
 Cardiopata severa o descompensada. 695
Insuficiencia respiratoria de moderada a severa.
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.

En estos pacientes se recomienda:

1. Tratamiento de procesos infecciosos.

2. Profilaxis antibitica y uso de antispticos bucales previos a algn procedimiento odontolgico.
3. Insistir en la prevencin primaria.

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico. El absceso de cuello se caracteriza por aumento de volumen locorregional, hiperemia, dolor,
disfagia, odinofagia, limitacin de la apertura bucal (trismus), fiebre y edema facial. Es preciso valorar el acceso a la va
area en busca de una posible obstruccin. Se debe sospechar mediastinitis en caso de dolor torcico o dificultad
respiratoria. Se recomienda el uso de tomografa computada (TC) para complementacin diagnstica y planeacin de la
ciruga. Otras alternativas son: radiografa de trax, ultrasonido (USG) o resonancia magntica nuclear (RMN) con
cortes hasta la base del trax. La toma de laboratorios, como biometra hemtica, suele demostrar leucocitosis, o en el
caso de inmunodeprimidos, leucopenia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el primer nivel de atencin se recomienda el uso de penicilina procanica (800 000 UI) va intramuscular (IM) cada 12
h y metronidazol 500 mg va oral (VO) cada 8 h durante 10 das.

Se recomienda enviar a segundo o tercer nivel para valorar drenaje quirrgico. En estos niveles es recomendable el uso
de cefalosporinas de tercera generacin, a dosis de 1 a 2 g va intravenosa (IV) cada 8 h y metronidazol 500 mg IV cada
8 h o clindamicina 600 mg IV cada 8 h. El esquema inicial puede modificarse de acuerdo con el resultado del cultivo, el
antibiograma o la evolucin del paciente.
Frecuentemente los cultivos son polimicrobianos, destacando la presencia de los siguientes 696
microorganismos: Streptococcus viridans, estreptococos beta y alfa hemolticos, Klebsiella
pneumoniae, Neisseria, Pseudomonas, Peptostreptococcus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus milleri,
fusobacterias, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus y Enterobacter cloacae.

El uso de antibiticos sin drenaje quirrgico del absceso slo se hace en los siguientes casos:

Diagnstico de celulitis o de absceso limitado a un espacio confirmado con estudio de imagen.

Pacientes sin datos de descompensacin metablica.
Pacientes sin factores de riesgo asociados.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

En caso de taquicardia, disfagia, dificultad respiratoria, diaforesis o tos se recomienda abordaje quirrgico de urgencia.
El drenaje se realiza por medio de puncin guiada por TC o USG, o acceso abierto. La mayora de los abscesos de cuello
requieren de un drenaje abierto, ya que involucran dos o ms espacios. Cuando un absceso ocupa el espacio
parafarngeo se indica de manera urgente abordaje quirrgico por el riesgo de trombosis sptica yugular interna o de
que a partir de ah haya embolias a distintos sitios. Si se presenta compromiso de la va area, se recomienda realizar
intubacin traqueal con broncoscopio flexible o traqueostoma para evitar complicaciones mayores.
REFERENCIA

Todos los pacientes con diagnstico de absceso profundo de cuello deben ser enviados al segundo nivel de atencin.
Slo los pacientes con complicaciones graves como mediastinitis, choque sptico, neumona, derrame pleural,
tromboembolia pulmonar, lesin vascular, hemorragia, insuficiencia respiratoria aguda o empiema requiere n que se les
enve al tercer nivel de atencin.
SEGUIMIENTO

Durante la estancia hospitalaria en el segundo o tercer nivel de atencin se debe mantener vigilancia de la evolucin del
paciente con apoyo de laboratorios y radiografas que ayuden a determinar reintervenciones, lavados quirrgicos y
continuacin o cambio del tratamiento mdico establecido. Todo paciente en el tercer nivel de atencin cuya evolucin
haya sido favorable y nicamente requiera terminar el esquema antimicrobiano y curacin se contrar refiere al segundo
nivel de atencin. Los pacientes con resolucin completa del absceso profundo del cuello, de factores de riesgo y/o de 697
focos spticos dentales que para su tratamiento slo requieren curaciones ambulatorias, se contrarrefieren al primer
nivel de atencin con cita en 2 semanas para determinar alta definitiva.
INCAPACIDAD

Los das de incapacidad dependen de la gravedad del absceso profundo del cuello y de sus complicaciones potenciales.
Todos los pacientes requieren incapacidad hasta la resolucin completa del padecimiento.

Cncer epidermoide de la cavidad oral

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del cncer

epidermoide de cavidad oral en pacientes
mayores de 18 aos.

INTRODUCCIN

Es la transformacin de clulas epiteliales normales de la mucosa oral a clulas de multiplicacin desordenada por medio
de un proceso de mutacin gentica; estas clulas tienen la capacidad de invadir tejidos cercanos y de diseminarse a
otras regiones a travs de los sistemas circulatorio y linftico. Es uno de los tipos de cncer ms frecuentes en cabeza y
cuello; ms de 90% estn compuestos de clulas escamosas o epidermoides. Los sitios de localizacin ms frecuentes
son: lengua (20 a 25%) y piso de la boca (15%).
PREVENCIN PRIMARIA

Se recomienda una dieta con un alto porcentaje de vegetales, frutas y fibra (por sus propiedades antioxidantes);
asimismo, se debe evitar la ingesta frecuente de carne roja o procesada, grasas monosaturadas y coccin en horno de
microondas.
FACTORES DE RIESGO
698
Los principales factores de riesgo de cncer epidermoide de la cavidad oral son:

Sexo masculino (la relacin hombres-mujeres es de 2:1).

Ser de raza afroamericana (es cuatro veces ms frecuente la presentacin de este padecimiento en esta raza que en
caucsicos).
Uso de tabaco en todas sus formas.
Consumo de alcohol.
Exposicin a polvo de madera, cemento, pintura, barnices, cido sulfrico e hidroclrico, asbestos, y nquel. De
manera que se recomienda el uso de equipo de proteccin en los trabajos en donde exis te exposicin a los agentes
mencionados.
Promiscuidad sexual y contacto sexual orogenital (riesgo de infeccin por virus del papiloma humano serotipos 16 y
18).
Antecedentes familiares de cncer oral.
Estado de inmunosupresin (virus de inmunodeficiencia humana o antecedentes de trasplante).
Cncer previo en el tracto aerodigestivo superior.
Eritroplasia o leucoplasia.

TAMIZAJE

Es un procedimiento simple, efectivo, barato y no invasivo que se recomienda en pacientes con uno o ms factores de
riesgo. Se realizan dos exmenes: a) extraoral, que consiste en la inspeccin y palpacin de cabeza y cuello, buscando
asimetra, masas o ndulos, y b) intraoral, evaluando de manera secuencial los tejidos blandos (cara ventral, dorsal y
laterales de la lengua, piso de la boca, mucosa de carrillos, conductos salivales y paladar). Ante el hallazgo de lesiones
se debe evaluar su tamao, color, textura y contornos, con especial nfasis en lesiones eritematosas o blancas, lceras,
e induraciones.

Se pueden utilizar en forma complementaria las tcnicas con azul de toluidina y la visualizacin con fluorescencia para
delinear las reas de posibles carcinomas epidermoides y delimitar las zonas para toma de biopsia.
DIAGNSTICO
699
Los pacientes pueden ser asintomticos y tener lesiones orales ocultas o presentar dolor, odontalgia, prdida de piezas
dentales, sangrado, disartria, disfagia, odinofagia, otalgia, datos de compromiso nervioso o presencia de masa.

Ante la sospecha de una lesin maligna (placa roja o blanca; cambio en el col or, textura, tamao, contorno, movilidad o
funcin del tejido, o una lcera que no cura), se debe realizar biopsia de la lesin:

Biopsia excisional: si mide menos de 1 cm.

Biopsia incisional: si es mayor a 1 cm.
Biopsia por aspiracin de aguja fina (BAAF): lesiones submucosas.

Cuando hay sospecha clnica de cncer de la cavidad oral est contraindicada la remocin de rganos dentarios, ya que
ello favorece la diseminacin neoplsica y la infiltracin seomandibular.

Por otro lado, si existe presencia de lesiones de mucosa oral inespecficas, no exofticas, de comportamiento incierto y
que no remiten en un lapso de 3 semanas, se sugiere realizar citologa oral.
ESTADIFICACIN

A todos los pacientes con cncer de cabeza y cuello se les debe realizar una faringo laringoscopia y una radiografa de
trax. La esofagoscopia y la broncoscopia se reservan para pacientes que presentan sntomas asociados. La tomografa
computada (TC) y la resonancia magntica (RM) sirven para definir la etapa del tumor; se debe de observa r desde la
base del crneo hasta la unin esternoclavicular para descartar metstasis a ganglios cervicales. Se pueden obviar estos
estudios en el caso de lesiones de mucosa sin signos de infiltracin a profundidad. Si la TC y la RM no son suficientes, se
puede realizar una biopsia por aspiracin guiada por ultrasonografa (USG) y/o una tomografa por emisin de
positrones (PET) para incrementar la exactitud de la estadificacin ganglionar. Cuando existe un cncer de cabeza y
cuello de alto riesgo (tabaquismo severo, tumores de T3-T4 o sntomas asociados) se debe practicar una TC de trax
(Cuadros 11.13.1 y 11.13.2).
 Cuadro 11.13.1 Clasificacin del cncer de clulas escamosas de cabeza y cuello 700

Estadio I T1, N0, M0

Estadio II T2, N0, M0

Estadio III T3, N0, M0, T1, T2, T3, N1, M0

T4, N0, N1, M0

Estadio IV Cualquier T, N2, N3, M0

Cualquier T, cualquier N, M1

Cuadro 11.13.2 Clasificacin TNM para estadificacin del cncer de clulas escamosas de cabeza y cuello

Tumor primario (T)

TX Sin informacin de tumor primario

T0 Sin evidencia de tumor primario

TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor < 2 cm de dimetro

T2 Tumor entre 2 y 4 cm de dimetro

T3 Tumor de ms de 4 cm de dimetro 701

T4 Tumor de ms de 4 cm de dimetro con afeccin del antro, los msculos pterigoideos, la base de la lengua o la piel

Ganglios linfticos regionales (N)

NX Los ganglios pueden ser valorables o no

N0 Sin ganglios clnicamente positivos

N1 Un ndulo clnicamente positivo, homolateral y de dimetro < 3 cm

N2a Un ndulo clnicamente positivo, homolateral y de dimetro entre 3 y 6 cm

N2b Mltiples ganglios homolaterales clnicamente positivos, ninguno mayor de 6 cm de dimetro

N3a Ganglios positivos homolaterales y mayores de 6 cm

N3b Ganglios positivos clnicamente bilaterales y mayores de 6 cm

N3c Ganglios positivos clnicamente contralaterales y mayores de 6 cm

Metstasis a distancia (M)

MX No se valoraron las metstasis a distancia

M0 Sin evidencia de metstasis a distancia

M1 Con metstasis a distancia

 Fuente: Prieto I. Cncer oral. Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64. 702

Grado de diferenciacin histopatolgica

Gx No se puede establecer el grado de diferenciacin

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado

G4 Indiferenciado

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El Cuadro 11.13.3 describe el tratamiento farmacolgico del cncer epidermoide de la cavidad oral y, como complemento
de esta informacin, en el Cuadro 11.13.4 se proporciona la clasificacin del estado funcional (ECOG).

Cuadro 11.13.3 Tratamiento farmacolgico del cncer epidermoide de la cavidad oral

Cisplatino + radioterapia en pacientes operados o con presencia de factores de riesgo para

Resecable recada

Estadios III y IV
Cisplatino + radioterapia en menores de 70 aos de edad o estado funcional 0-1 ECOG
Irresecable
Slo cetuximab + radioterapia en contraindicacin al uso de cisplatino

Enfermedad recurrente local Resecable Rescate quirrgico para aumentar sobrevida global
 Reirradiacin en estado funcional 0-1; periodo sin radioterapia mayor a 6 meses o sin 703
Irresecable comorbilidades

Monofrmaco o quimioterapia con dos medicamentos

En el paciente menor a 65 aos de edad se puede agregar cetuximab al esquema basado en

ECOG 0-1 cisplatino

En los pacientes que progresen a esquema con platino o contraindicacin a platino se

recomienda metotrexato o gefitinib (no cuadro bsico)
Enfermedad recurrente irresecable
o metastsica

ECOG 2 Valorar el uso de quimioterapia paliativa

ECOG 3 Cuidados de soporte

Cuadro 11.13.4 Clasificacin del estado funcional (ECOG) del paciente

ECOG Se encuentra totalmente asintomtico y es capaz de realizar un trabajo y las actividades normales de la vida diaria
0

ECOG Presenta sntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempea normalmente en sus actividades cotidianas. Slo
1 permanece en la cama durante las horas de sueo nocturno

ECOG No es capaz de desempear ningn trabajo y se encuentra con sntomas que lo obligan a permanecer en la cama durante varias horas del
2 da, pero no ms de 50% del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades solo

ECOG Necesita estar encamado ms de la mitad del da por la presencia de sntomas y requiere de ayuda para la mayora de las actividades de

3 la vida diaria
 ECOG
704
Permanece encamado 100% del da y precisa de ayuda para todas las actividades de la vida diaria
4

ECOG Se encuentra moribundo o slo le restan algunas horas para morir

5

En el caso de nusea secundaria a quimioterapia se recomienda dexametasona y ondanset rn, mientras que cuando hay
un potencial alto de emesis tarda se usa palonosetrn.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

En el Cuadro 11.13.5 se presentan las opciones de tipo quirrgico para el cncer epidermoide de la cavidad oral.

Cuadro 11.13.5 Tratamiento quirrgico de cncer epidermoide de la cavidad oral

La radioterapia y la ciruga ofrecen tasas equivalentes de curacin.

Tumores en etapa Se realiza un anlisis de factores de riesgo, secuelas funcionales por la anatoma y condiciones del centro mdico
temprana (EC I y II)

Se recomienda la escisin local porque permite predecir el estado ganglionar y se asocia con menor morbilidad
posquirrgica

Se deben resecar con un apropiado margen de tejido sano y mientras ello no confiera alteracin funcional
significativa
Tumores en etapa
avanzada (EC III y IV)
En caso de no poder garantizar una reseccin adecuada, se prefiere el uso de radioterapia + quimioterapia y
posteriormente un rescate quirrgico
 Con ms de 20% de riesgo de metstasis ganglionares ocultas se debe ofrecer tratamiento electivo (diseccin 705
ganglionar o radioterapia)

Cuello clnicamente
negativo (N0)
La diseccin ganglionar por lo comn incluye niveles I, II y III, pero cuando la enfermedad involucra la lengua, se
debe incluir el nivel IV. Se realiza diseccin bilateral si el tumor primario afecta o se encuentra cercano a la lnea
media

Cuello clnicamente Diseccin radical de cuello y radioterapia radical (con o sin quimioterapia) en pacientes con alto riesgo de
positivo (N1) recurrencia

Cuello clnicamente Diseccin radical de cuello posterior a tratamiento con quimioterapia y radioterapia, ya que confiere una ventaja en
positivo (N2-3) la supervivencia y en el control regional

SEGUIMIENTO

Se recomienda un seguimiento estrecho (cada 1 a 3 meses) posterior al tratamiento durante dos aos; del tercer al
quinto ao cada 4 a 6 meses, y despus del quinto ao cada ao. Adems de llevar a cabo TC y RM al finalizar el
tratamiento radical. Se debe incluir exploracin fsica, laboratorios, radiografa de trax anual y uso de estudios de
imagen en caso de sospecha de recurrencia. Cuando se aplica radioterapia en cuello se deben realizar pruebas de
funcin tiroidea en el primero, segundo y quinto ao posteriores al tratamiento.
 706
12 Oftalmologa
Orzuelo y chalazin
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del orzuelo y el

chalazin.

INTRODUCCIN

Se considera una de las causas de consulta oftalmolgica ms comunes. En cuanto al tratamiento, existe poca evidencia
que avale los resultados del tratamiento quirrgico en comparacin con el tratamiento mdico.

Existen factores de riesgo relacionados con la aparicin del orzuelo y el chalazin; stos son: blefaritis crnica, roscea,
dermatitis seborreica, inmunodeprimidos, diabetes y embarazo.
DEFINICIN
ORZUELO

Es una inflamacin aguda de los prpados ya sea externa (afectando folculos pilosos o asociada a las glndulas de Zeis
y Moll; ocurre en la superficie de la piel en el borde de los prpados) o interna (afectando las glndulas de Meibomio,
sobre la conjuntiva tarsal) ( Figura 12.1.1).
CHALAZIN

Es una inflamacin granulomatosa de las glndulas sebceas de Meibomio que puede presentarse en forma espontnea
o secundaria a un orzuelo; puede requerir de escisin, ya que en su mayora son estriles (Figura 12.1.1).
 707

Figura 12.1.1 Orzuelo externo (flecha

negra) y chalazin desarrollado debido a un
orzuelo interno (flecha blanca).
[Vase Atlas.]

DIAGNSTICO

Para establecer el diagnstico de orzuelo se deben buscar datos de un proceso inflamatorio agudo, como dolor
localizado, edema palpebral, eritema, ppula o pstula en el borde palpebral con o sin secrecin de la conjuntiva. A
veces la inflamacin es difusa y no localizada, por lo que es necesario darle la vuelta al prpado y examinar la
conjuntiva tarsal. Los criterios diagnsticos son: aparicin de ndulo subcutneo en el tarso bien definido, elevado, no
doloroso, de 2 a 8 mm de dimetro; la eversin palpebral puede mostrar un granuloma conjuntival, en ocasiones
recurrente, que puede drenar a travs de la piel y algunas veces produce visin borrosa por astigmatismo inducido.

El diagnstico clnico de chalazin se realiza con la presencia de masas nodulares recurrentes de entre 2 y 8 mm de
dimetro en el prpado, que a la palpacin son poco dolorosas; segn su tamao, pueden generar astigmatismo
mecnico secundario.

Es inusual que se presenten complicaciones; sin embargo, deben ser consideradas. stas son: absceso de la cpsula de
Tenon o celulitis, hemorragias despus del tratamiento, alteraciones en el crecimiento de las pestaas, deformidad
palpebral y fstula palpebral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
708
Las entidades con las cuales debe realizarse diagnstico diferencial son: quiste sebceo de piel, carcinoma de glndula
sebcea, celulitis preseptal, hematoma y dacriocistitis, para lo cual es necesario considerar la edad del paciente, los
antecedentes personales y si se han sufrido traumas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL ORZUELO

Como tratamiento inicial se recomienda aplicar compresas calientes en el rea de la lesin tres a cuatro veces al da
durante 5 a 10 min y dar masaje con antibitico en ungento para acelerar la curacin.

Se debe ensear al paciente a realizar la higiene del borde palpebral con un hisopo de algodn y champ de beb o
solucin de bicarbonato de sodio dos veces al da, y orientarlo sobre el uso de cosmticos; en caso de dermatitis
seborreica se utiliza un champ que contenga sulfuro de selenio o ketoconazol.

La erradicacin total de la blefaritis no es tan factible, pero a largo plazo el cumplimiento de estas medidas reduce los
sntomas, as como las recadas.

Para el manejo local se recomiendan antibiticos tpicos en ungento, como eritromicina o cloranfenicol, tres veces al
da durante 7 das. No son necesarios los antibiticos sistmicos a menos que exista una enfermedad asociada lo cual
es raro como celulitis, acn, roscea y blefaritis, o disfuncin de las glndulas de Meibomio, que pueden ocasionar
cuadros graves o recurrentes; en tales casos es conveniente considerar el uso de tetraciclinas o dicloxacilina.
TRATAMIENTO DEL CHALAZIN

Las modalidades de tratamiento incluyen higiene de prpados, compresas calientes, antibitico tpico; sin embargo, la
mayora de las lesiones requieren procedimientos ms invasivos, como esteroides intralesionales y ciruga.

Puede realizarse inyeccin intralesional con acetato de triamcinolona. En lesiones menores de 4 mm se aplican 0.2 mL/5
a 10 mg, y en lesiones de 4 a 6 mm se aplican 0.2 mL/20 a 40 mg; las lesiones mayores a 6 mm se benefician de
incisin y curetaje.

Es importante sealar que el mdico de primer nivel debe realizar el tratamiento conservador durante 3 meses para
evaluar la respuesta, y en caso de que no exista mejora, se realizar envo a Oftalmologa.
 709
Conjuntivitis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
conjuntivitis.

DEFINICIN

La conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva bulbar y tarsal debido a la accin de agentes infecciosos, txicos o
mecnicos, lo cual produce escozor o picor ocular, sensacin de cuerpo extrao, probable presencia de folculos y/o
papilas, hiperemia, fotofobia, lagrimeo, y secrecin serosa, fibrinosa o purulenta.

La mayora se autolimitan, pero algunas progresan y pueden causar serios problemas oculares y extraoculares.
FACTORES DE RIESGO

La disfuncin de la glndula de Meibomio y la deficiencia de la pelcula lagrimal son factores de riesgo para el desarrollo
de conjuntivitis papilar gigante.

La propensin gentica a la atopia y a exacerbaciones agudas ante alrgenos y sustancias i rritantes del medio ambiente
son factores de riesgo asociados a conjuntivitis atpica y vernal.

Las anormalidades en la estructura de los anexos oculares, el trauma, una mala posicin palpebral y la deficiencia
severa de pelcula lagrimal en pacientes peditricos con obstruccin del conducto nasolagrimal, otitis media aguda,
faringitis o sinusitis son factores para el desarrollo de conjuntivitis mucopurulenta.

El uso de lentes de contacto y de medicamentos tpicos y la laxitud palpebral son factores que ind ucen conjuntivitis
mecnica irritativa.

Tambin son considerados susceptibles de padecer conjuntivitis aquellos pacientes con antecedentes de quimioterapia,
tratamiento inmunosupresor o VIH ( Figuras 12.2.1, 12.2.2, 12.2.3 ).
 710

Figura 12.2.1 Conjuntivitis alrgica. Inyeccin

conjuntival, quemosis y folculos en la
conjuntiva palpebral inferior. (Vase Atlas.)

Figura 12.2.3 Conjuntivitis

mucopurulenta. Descarga mucopurulenta
e inyeccin conjuntival. (Vase Atlas.)

Figura 12.2.2 Conjuntivitis vernal. La

conjuntiva tarsal muestra papilas gigantes.
(Vase Atlas.)
DIAGNSTICO
711
El diagnstico es clnico, mediante un interrogatorio dirigido y una exploracin adecuada.

El paciente presenta un cuadro clnico caracterstico que consiste en los siguientes sntomas y signos: prurito, secrecin,
ardor, dolor, fotofobia, visin borrosa, lagrimeo y sensacin de cuerpo extrao ( Cuadro 12.2.1).

Cuadro 12.2.1 Signos y sntomas de la conjuntivitis

Signos y sntomas Mucopurulenta Alrgica Mecnica-irritativa

Hiperemia Importante Moderada Moderada

Lagrimeo Moderado Moderado Abundante

Prurito Mnimo Importante Moderado

Quemosis Moderada Moderada Depende del origen

Papilas Moderadas Abundantes No

Folculo Ausente Ausente Depende del origen

Fotofobia Mnima Mnima Importante (rayos UV)

Las caractersticas de la secrecin, como el color y su consistencia, orientan al diagnstico diferencial de la conjuntivitis 712
(Cuadro 12.2.2).

Cuadro 12.2.2 Diagnstico diferencial de la conjuntivitis

Origen Caractersticas de la secrecin Duracin de los sntomas Presentacin

Alrgico Mucosa Recurrentes Bilateral

Bacteriano Mucopurulenta o purulenta Agudos Bilateral

Mecnicoirritativo o deficiencia de pelcula lagrimal Acuosa Crnicos Unilateral

TRATAMIENTO

Se debe de promover la salud con medidas de prevencin como la higiene personal, que consiste en:

Lavado de cara y ojos con frecuencia.

Lavado de manos antes de aplicar gotas o ungentos para evitar la transmisin.
Lavado de prpados para prevenir la blefaritis.
No tocar ojos, prpados o pestaas con la punta del gotero o del ungento.
No compartir el ungento o gotas oftalmolgicas.
No enjuagar los lentes de contacto con agua del grifo o solucin de preservacin.

A estas medidas se debe agregar la prevencin de riesgos profesionales y trauma mediante la disponibilidad y el uso de
dispositivos de seguridad (p. ej., lentes protectores, careta, etc.).

El tratamiento de la conjuntivitis alrgica incluye agentes antihistamnicos-vasoconstrictores o antagonistas de los

receptores H1, e histamina tpica de segunda generacin; si los sntomas no se logran controlar adecuadamente se
puede agregar un esteroide tpico de baja potencia. El esquema es el siguiente:
 Hidroclorhidrato de olopatadina a 0.1%, una gota cada 12 h. Se debe terminar un frasco y continuar con 713
cromoglicato de sodio durante el periodo de recurrencia.
Prednisolona, una gota cada 8 h por 5 das mximo.

En los casos de conjuntivitis mecnica irritativa o deficiencia de pelcula lagrimal se recomienda evitar factores exgenos
y uso de lgrimas artificiales.

En la conjuntivitis mecnica irritativa el tratamiento es hipromelosa 0.5%, una gota cada 2 h por 5 das, y se debe
eliminar el cuerpo extrao responsable del problema (lente de contacto, medicamento o cos mtico). Cuando el
problema consiste en deficiencia de pelcula lagrimal el tratamiento es de por vida.

En la conjuntivitis mucopurulenta se debe iniciar con tratamiento antibitico oftlmico: cloranfenicol una gota cada 4 h
durante 7 das. En caso de alergia o hipersensibilidad, se recomienda neomicina compuesta (neomicina, polimixina y
gramicidina), una gota cada 4 h durante 7 das, as como higiene de prpados (con solucin salina o agua hervida) para
eliminar secrecin.

Existen algunos datos que sugieren complicacin de la conjuntivitis, como son dolor ocular moderado o severo,
disminucin sbita de la agudeza visual, limitacin de los movimientos oculares y falta de respuesta al tratamiento; en
este caso se debe enviar al paciente urgentemente al servicio de Oftalmologa.

Es importante tener en cuenta que la mayora de los cuadros de conjuntivitis tratados en forma adecuada presentan
mejora franca en un lapso de 3 a 4 das; de no ser as, se debe verificar si el tratamiento es adecuado o hacer
diagnstico diferencial.
 714
Tracoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del tracoma.

INTRODUCCIN

El tracoma es la primera causa infecciosa de ceguera en el mundo. Es causado por episodios recurrentes de infeccin
conjuntival e inflamacin crnica, los cuales inician un proceso cicatrizal que finalmente conduce a ceguera irreversible.
El tracoma es endmico en ms de 50 pases, predominantemente en frica subsahariana, Medio Oriente y Asia, los
cuales son considerados pases en desarrollo; es as que esta enfermedad est relacionada con pobreza, marginacin y
falta de acceso a los servicios de salud.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que existen entre 300 y 500 millones de personas que padecen
tracoma en el mundo; de stas, aproximadamente 5 a 7 millones son ciegas o tienen algn grado de alteracin de la
agudeza visual. Por eso la OMS promueve la aplicacin de la estrategia SAFE, que significa: ciruga para triquiasis,
antibiticos para el tracoma activo, limpieza facial y saneamiento ambiental para reducir la transmisin.

En Mxico el nico estado donde el tracoma sigue siendo endmico es Chiapas; la enfermedad se restringe a cinco
municipios en los Altos de Chiapas, conformados en su mayor parte por poblacin indgena.
DEFINICIN

El tracoma es una queratoconjuntivitis infectocontagiosa causada por Chlamydia trachomatis. Se caracteriza por la fcil
transmisin de secreciones oculares infectadas entre personas. La limpieza facial deficiente se asocia con tracoma y
puede ser un factor importante en la rpida propagacin de la infeccin dentro de las familias y la comunidad. Un solo
episodio de infeccin lleva a una conjuntivitis autolimitada, pero cuando ello se repetite o persiste lleva a una
inflamacin cada vez ms grave que puede progresar a la cicatrizacin de la conjuntiva tarsal y provocar triquiasis
(desviacin de las pestaas hacia la crnea).
Con la afectacin de la conjuntiva palpebral se propician cambios progresivos en los prpados que contribuyen a la 715
inversin de las pestaas, las cuales afectan la crnea provocando opacidad y finalmente ceguera.
FACTORES DE RIESGO

Como ya se mencion, la infeccin y su transmisin estn asociadas a un estrato socioeconmico bajo, falta de higiene,
hacinamiento, presencia de moscas (sobre todo la especie sorbens, que ha sido identificada como posible vector) y
factores ambientales relacionados con el uso de agua.

Se debe preparar al personal sanitario sobre las medidas higinicas y ambientales para prevenir la transmisin, como:
aseo frecuente de la cara con jabn y agua limpia, y construccin de letrinas para reducir la poblacin de moscas y, por
ende, la transmisin de tracoma.

Los nios preescolares son la poblacin ms susceptible, cuentan con la prevalencia ms alta de tracoma activo,
antecedente de ciruga palpebral, desnutricin y diabetes, todos stos considerados factores de riesgo para adquirir la
infeccin.
DIAGNSTICO

Existen signos y sntomas clasificados por la OMS para el diagnstico de tracoma: la duracin del efecto de ojo r ojo,
antecedentes de episodios similares, descarga purulenta (aunque el tracoma activo a menudo es asintomtico o
subclnico), dolor ocular, fotofobia, irritacin, baja visual o prdida de la visin, entropin y triquiasis, opacidad cornea l,
reaccin inflamatoria intensa con engrosamiento conjuntival, cicatrices, y folculos mayores de 0.5 mm en el tarso
central (Figura 12.3.1).

Figura 12.3.1 Respuesta inflamatoria intensa con triquiasis. (VaseAtlas.)

La exploracin se debe realizar con buena iluminacin y eversin del prpado superior para buscar la reaccin 716
inflamatoria, la cual puede acompaarse de oscurecimiento vascular, cicatrices conjuntivales, pestaas en crecimiento
anmalo y opacidad corneal.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

El estndar de oro para la identificacin de C. trachomatis es la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), pero esto no
establece el diagnstico de tracoma. Otras pruebas son cultivo, inmunofluorescencia directa (con sensibilidad de 85.7%
y especificidad de 89.6%) y la tincin de Giemsa (con alta especificidad [95.8%], pero baja sensibilidad [42.9%]).
TRATAMIENTO
El tratamiento masivo con azitromicina a la comunidad se debe realizar si hay > 10% de nios de 1 a 9 aos de edad
con tracoma activo.

La dosis recomendada para el tratamiento individual es azitromicina dosis nica; en nios < 16 aos de edad dar 20
mg/ kg, y en adultos 1 g.

En pacientes embarazadas, nios menores de 6 meses y personas alrgicas a los macrlidos se administra tetraciclina a
1% en ungento oftlmico, aplicado dos veces al da en ambos ojos durante 6 semanas.

Se debe considerar ciruga de triquiasis en caso de una o ms pestaas invertidas que rocen la crnea, evidencia de
dao corneal o molestias severas; tambin se puede realizar depilacin de pestaas en caso de no ser posible la ciruga
palpebral.

Se debe brindar seguimiento un mes despus del tratamiento, y en caso de reinfeccin se enviar antes al paciente al
segundo nivel.

Es importante saber que los folculos pueden tomar meses para desaparecer, incluso d espus de que la infeccin ha sido
eliminada, de manera que no se justifica el retratamiento si los folculos estn mejorando lentamente.
 717
Catarata
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y referencia oportuna del

adulto mayor con catarata en el primer
nivel de atencin.

INTRODUCCIN

La catarata senil se mantiene como la primera causa de ceguera reversible, abarca 50% de la ceguera mundial. La
debilidad visual y la ceguera tienen un impacto muy significativo en el desarrollo socioeconmico de los indivi duos, por
eso se debe hacer una valoracin oftalmolgica integral para detectar patologa ocular en todo adulto que refiera baja
visual que no mejore con lentes y que se sospeche diagnstico de catarata.
DEFINICIN

La catarata senil es la disminucin de la calidad ptica del cristalino debido a su opacificacin, a causa del aumento en
su espesor y peso por una produccin continua de fibras y compresin de su ncleo. Subsecuentemente las protenas
del cristalino se modifican y agregan, lo que da la coloracin amarillenta que cambia su transparencia e ndice de
refraccin.
DETECCIN

Identificar los factores de riesgo principales, como historia de tabaquismo, uso prolongado de esteroides y diabetes
mellitus; asimismo, revisin oftalmolgica a partir de los 40 aos en pacientes con factores de riesgo, y desde los 50
aos en pacientes sin factores de riesgo.
DIAGNSTICO

Realizar una historia clnica completa en la cual se debe hacer nfasis en el estado visual, antecedentes heredofamiliares
oftalmolgicos, enfermedades que pueden tener relacin con la patologa visual como son diabetes e hipertensin,
factores de riesgo y otros factores que podran afectar el resultado de la ciruga, como inmunosupresin.
 718
EXPLORACIN OFTALMOLGICA

Como se mencion previamente, el dato clnico ms importante referido por el paciente es disminucin visual, por lo que
sta se debe medir mediante pruebas de sensibilidad y agudeza visual.

Explorar la agudeza visual con cartilla de Snellen con escala de 3 m, de preferencia con lentes si es que el paciente los
usa.

Tambin se debe realizar un examen externo de prpados, pestaas, aparato lagrimal y rbita, examen de alineacin y
movilidad, evaluacin de la funcin pupilar y reflejos, as como examen del cristalino. En caso de que la opacid ad lo
permita, explorar vtreo, papila ptica, retina perifrica y mcula.

Una sola prueba no puede demostrar si la discapacidad visual se debe a catarata, por ejemplo la agudeza visual como
prueba nica no es vlida para decidir el momento oportuno de intervenir quirrgicamente.

Existen cuestionarios que ayudan a determinar el desenvolvimiento visual del paciente, aunque lo ms prctico es
interrogarlo sobre su desempeo general y grado de dificultad visual de lejos y de cerca en diferentes condiciones de
luminosidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer con toda enfermedad ocular que disminuya la agudeza visual y que no mejore con lentes.
TRATAMIENTO

Hasta ahora la evidencia de ms alta calidad no avala el beneficio de suplementos nutricionales para preve nir o retardar
el progreso de una catarata, como son prescripcin de antioxidantes, multivitamnicos, etctera.

Los pacientes pueden reducir el riesgo de desarrollo o avance de catarata modificando su exposicin a factores de
riesgo, como sucede con los fumadores o pacientes que consumen esteroides por va sistmica o inhalada.

El nico tratamiento definitivo para la catarata es el quirrgico, la indicacin primaria para la ciruga se presenta cuando
la funcin visual no cubre las necesidades de visin del paciente. No hay que esperar a que madure la catarata.
Est contraindicado realizar la ciruga de catarata cuando la refraccin (correccin con lentes) soluciona las necesidades 719
visuales del paciente, cuando las condiciones sistmicas u oculares de ste contraindican la ciruga o cuando la persona
no tendr adecuado cuidado en el posoperatorio.

Al final de las revisiones posoperatorias se debe prescribir una apropiada refraccin de lejos y de cerca.

Catarata no complicada
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la catarata

no complicada.

DEFINICIN
La catarata se define como prdida de la calidad ptica del cristalino por cambios en la transparencia y el ndice de
refraccin; se origina por cuestiones como senilidad, defectos congnitos, traumas, enfermedad sistmica, enfermedad
ocular o uso de medicamentos, entre otros.

La catarata constituye la primera causa de ceguera a nivel mundial. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que representa 75% de los casos de ceguera en el mundo, y se espera un aumento debido al envejecimiento y al
aumento de la expectativa de vida. Aunque la catarata no es prevenible, su tratamiento quirrgico es una de las
intervenciones ms costoefectivas en la atencin sanitaria.
CLASIFICACIN

Hay diversos tipos de catarata segn su origen:

Catarata senil.
Catarata inducida por drogas.
Catarata residual.
 Otras formas especificadas de catarata. 720
Catarata no especificada.

PREVENCIN PRIMARIA
ESTILOS DE VIDA

La exposicin a la luz ultravioleta, el alcoholismo y el tabaquismo se consideran factores de riesgo en el desarrollo de

catarata.
PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO
La presencia de diabetes mellitus, los antecedentes de hipertensin arterial sistmica y el uso de esteroides sistmicos e
inhalados son considerados factores de riesgo en el desarrollo de catarata. Se recomienda realizar la evaluacin
oftalmolgica de estos pacientes, adems de suspender el uso de las sustancias mencionadas.

Se considera tambin un factor generador de catarata el uso de clorpromazina, fenotiazina y tiazidas, as como el
empleo de bloqueadores de canales de calcio durante ms de 5 aos, por lo que se sugiere suspender o cambiar de
medicamentos cuando sea posible.

El incremento de la edad se asocia con mayor frecuencia de aparicin de catarata; de cualquier forma, se debe realizar
evaluacin oftalmolgica a todos aquellos pacientes con disminucin de la agudeza visual.
DIAGNSTICO

El proceso de diagnstico se inicia con un interrogatorio enfocado principalmente en la capacidad visual del paciente y el
impacto en su calidad de vida. Y en el paciente con sospecha de catarata se debe realizar tambin un estudio que
incluya la exploracin oftalmolgica completa:

Agudeza visual y capacidad visual.

Examen de prpados, pestaas, puntos lagrimales y rbita.
Movilidad y alineacin ocular.
Examen de la funcin pupilar.
 Biomicroscopia de segmento anterior (estndar de oro en la evaluacin del cristalino para establecer el diagnstico 721
de catarata).
Exploracin de fondo de ojo.

La integracin de los datos obtenidos durante el interrogatorio y la exploracin oftalmolgica permite establecer el
diagnstico clnico.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Se utiliza en los pacientes con catarata incipiente, consiste en tomar medidas que ayuden si no a revertir el dao, s a
evitar la progresin (p. ej., suspender el tabaquismo y el uso de esteroides, y llevar un control metablico adecuado de
la diabetes mellitus). Tambin se pueden prescribir gafas para mejorar la visin en las actividades diarias.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga de catarata es la extraccin del cristalino. Para ello se emplean las siguientes tcnicas: la de
facoemulsificacin (80% de las veces), la extracapsular (casi 20%) y slo ocasionalmente la intracapsular. Se debe
realizar una evaluacin mdica completa en todos los pacientes con enfermedad sistmica importante.

Las indicaciones para este tipo de tratamiento son: agudeza visual limitada para el adecuado desempeo de las
necesidades del paciente (principal indicacin), incapacidad visual y AV 20/50 o peor y la mejor AV corregida en el ojo
afectado, o AV 20/40 o mejor con aumento de la incapacidad visual por pobre iluminacin, paciente con diplopa o
poliopa con la mejor AV corregida en el ojo afectado de 20/40 o mejor, enfermed ades inducidas por el cristalino,
etctera.

El tratamiento actual consiste en la sustitucin del cristalino opaco por una lente artificial; durante la ciruga debe
realizarse la colocacin de una lente intraocular, que es el tratamiento de eleccin para la correccin de afaquia
quirrgica. Los de cmara posterior son ms usados que los de cmara anterior; esto depende de las condiciones
transoperatorias y del tamao de la incisin.

Se debe dar seguimiento a los pacientes tras la operacin; primero, 24 h despus del procedimiento, luego se les cita a
la semana, posteriormente a las 3 a 4 semanas (para evaluar la refraccin), y a la sexta semana se les da de alta.
La ciruga puede presentar complicaciones transoperatorias y posoperatorias, algunas de las cuale s pueden resolverse 722
sin deterioro visual, pero otras ms graves llegan a provocar la prdida visual e incluso la prdida del rgano.
TRATAMIENTO MDICO POSOPERATORIO

Se recomienda cloranfenicol, tobramicina o ciprofloxacino una gota cada 4 h por 2 semanas; prednisolona o
dexametasona una gota cada 4 h por 2 semanas; timolol una gota cada 12 h por 2 semanas, o diclofenaco 100 mg o
naproxeno 250 mg una cada 8 h por una semana.

El paciente debe conocer los datos de alarma que pueden sugerir la presencia de com plicacin; stos son: dolor ocular
moderado o severo, secrecin purulenta abundante, disminucin de la agudeza visual, edema periocular, o limitacin de
los movimientos oculares.

El tiempo y la frecuencia de la refraccin van a depender de: la ciruga, las suturas colocadas, las necesidades del
paciente, el astigmatismo y la estabilidad de la refraccin.

Catarata complicada
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento en el tercer

nivel de atencin de la catarata
complicada en el adulto mayor.

INTRODUCCIN

La catarata es la disminucin de la calidad ptica del cristalino debida a su opacificacin, que puede o no disminuir la
agudeza visual; adquiere importancia clnica cuando disminuye.
La catarata complicada es la que aparece como consecuencia de un padecimiento ocular o sistmico previo o coexistente 723
y que por sus caractersticas debe ser atendida idealmente en el tercer nivel de atencin.
EPIDEMIOLOGA

La catarata complicada representa un porcentaje bajo de las cataratas del adulto; debe pensa rse en todo paciente que
presente opacidad corneal, sinequias posteriores o facodonesis.
FACTORES DE RIESGO

Crnea opaca, hendidura palpebral pequea con frente prominente, hipermetropa alta, miopa alta, pupila mitica,
indicacin de ciruga vitrorretineana, trabeculectoma previa, vitrectoma va pars plana previa, queratoplastia
penetrante previa, retinopexia previa, catarata polar posterior, sinequias posteriores, nanoftalmos, cmara anterior poco
profunda, uso de antagonistas sistmicos alfa 1-adrenrgicos para hipertrofia prosttica, catarata intumescente o
hipermadura, distrofia endotelial de Fuchs, glaucoma, uvetis, trauma ocular previo y catarata en ojo nico.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Disminucin progresiva de la agudeza visual, la cual se puede acompaar o no de deslumbramiento en condiciones de

iluminacin como al atardecer, al amanecer, con los faros de los automviles, etctera.

Si coexiste con otro padecimiento ocular, el paciente puede referir sntomas diferentes, de acuerdo con la enfermedad
de fondo.
DIAGNSTICO

La historia clnica del paciente es imprescindible, se deben considerar los antecedentes heredofamiliares oftalmolgicos
(como glaucoma, retinopata diabtica, uvetis, etc.), los antecedentes personales patolgicos sistmicos (inclu idos la
evaluacin del estado funcional ocular, las condiciones de salud asociadas, los medicamentos que consume actualmente
y los factores de riesgo antes mencionados), su desempeo general y su grado de dificultad visual tanto de lejos como
de cerca en diferentes condiciones de luminosidad.

Se debe realizar un examen clnico oftalmolgico que incluya:

Agudeza visual simple y, en su caso, con la mejor correccin visual de lejos y de cerca.
 Examen externo (prpados, pestaas, aparato lagrimal, rbita). 724
Examen de alineacin y movilidad ocular.
Evaluacin de la funcin pupilar y reflejos.
Evaluacin biomicroscpica detallada del segmento anterior:
o Bsqueda de alteraciones corneales.
o Evaluacin de la amplitud de la cmara anterior.
o Identificacin de signos que hagan sospechar uvetis, como sinequias posteriores, depsitos retroquerticos,
celularidad en cmara anterior, etc.
Examen gonioscpico para evaluar la amplitud del ngulo y buscar pigmento o seudoexfoliacin.
Examen del cristalino, integridad zonular y, si su opacidad lo permite, del vtreo, papila ptica, retina perifrica y
mcula.

Se debe hacer diagnstico diferencial con toda enfermedad ocular que disminuya la agudeza visual y que no mejore con
lentes.
TRATAMIENTO

El nico tratamiento definitivo para la catarata es el quirrgico. En la mayora de los casos se recurre a la tcnica
extracapsular, aunque se prefiere la tcnica por facoemulsificacin. Cuando hay subluxacin importante se recurre a la
tcnica intracapsular.La indicacin primaria para la ciruga es cuando la funcin visual no cubre las necesidades del
paciente. Los pasos que se deben llevar a cabo para garantizar un procedimiento exitoso son:

Colocar el lente intraocular apropiado en la bolsa capsular.

Procurar que el trauma al endotelio corneal, iris y otros tejidos oculares sea mnimo.
Realizar una incisin pequea para minimizar el astigmatismo inducido por la ciruga.

Las complicaciones que conlleva la ciruga pueden resultar en prdida permanente de la visin; algunas de ellas son:
endoftalmitis infecciosa, hemorragia supracoroidea intraoperatoria, edema macular qustico, desprendimiento de retina,
edema corneal y luxacin del lente intraocular. Las complicaciones se deben tratar en cuanto se detecten; de ah la
relevancia de realizar un diagnstico preciso y oportuno. Para prevenir la endoftalmitis se deben tomar medidas de
higiene, como:
 Tratar blefaritis y obstrucciones del conducto lagrimal previo a la ciruga. 725
Preparar la piel periocular con yodopovidona a 10%, y a 5% en el fondo de saco conjuntival.
Aislar el margen palpebral y las pestaas con un campo estril de plstico adherente.
Utilizar instrumental esterilizado en autoclave o gas.
Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible y tambin con el mnimo de manipulacin.
Hacer un cierre adecuado de la herida quirrgica para evitar filtracin.
Emplear antibiticos despus de la ciruga.

Para prevenir una hemorragia expulsiva se debe mantener un control de la presin arterial antes y durante la ciruga.

Para evitar edema corneal se recomienda realizar previamente microscopia especular; si se sospecha baja densidad
celular del endotelio, se emplea viscoelstico de alta densidad y se controla la presin intraocular.

Se debe llevar a cabo una revisin a las 24 y 72 h posteriores a la ciruga para detectar de manera oportuna cualquier
complicacin y, en caso de haberla, iniciar de inmediato con el tratamiento.

Luego de que ha cicatrizado la herida, se verifica que no haya datos de inflamacin y se procede a realizar una
refraccin ptima para la rehabilitacin visual.

En caso de que el paciente candidato a la ciruga slo cuente con un ojo, se le debe informar que uno de los riesgos
potenciales del procedimiento es la ceguera. Las indicaciones para la ciruga en este tipo de pacientes s on las mismas
que para cualquier otro; es decir, cuando su capacidad visual ya no le permita realizar sus actividades.
 726
Pterigin primario recurrente
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del pterigin

primario recurrente.

INTRODUCCIN
El pterigin es un trastorno que se presenta a nivel mundial. Varios estudios poblacionales experimentales confirman
que la radiacin ultravioleta es el factor desencadenante inicial en la aparicin del pterigin.

Su aparicin es ms comn entre los 20 y 50 aos de edad, tiene mayor recurrencia en el mbito rural que en el urbano
debido a que los residentes del campo estn ms expuestos a la radiacin ultravioleta. Otros autores comentan que el
pterigin aparece por una combinacin de un agente oncognico y un dao gentico preexistente producido por la luz
ultravioleta. Por eso las caractersticas del medio ambiente y la ocupacin laboral resultan ser factores de riesgo
determinantes en la aparicin del pterigin.
DEFINICIN

Pterigin es una palabra griega que significa alas. Se caracteriza por el crecimiento anormal de tejido fibrovascular
conjuntival; tiene una forma triangular que invade la crnea a partir de la conjuntiva bulbar. Se ubica ya sea en el rea
nasal (Figura 12.7.1) o temporal, y consta de tres partes: cabeza, cuello y cuerpo.

Figura 12.7.1 Pterigin nasal que cubre la crnea. (Vase Atlas.)

El pterigin contiene fibroblastos, vasos sanguneos, infiltrado celular inflamatorio y una acumulacin anormal de matriz 727
extracelular compuesta de elastina y colgeno.
FACTORES DE RIESGO

Los factores fsicos relacionados con la aparicin de pterigin son la exposicin a irritantes como viento, radiaciones
ultravioleta, calor, escasa humedad ambiental, polvo, polen, qumicos, microtraumas, proces os inflamatorios crnicos y
antecedentes inmunoalrgicos (como sensibilidad tipo I y la IgE).

Los estudios que se han enfocado a la relacin de la actividad laboral con la aparicin de este padecimiento han
encontrado que las actividades en las que las personas permanecen expuestas la mayor parte del tiempo al medio
ambiente (como marineros, albailes, mineros, choferes y granjeros) presentan una mayor incidencia.
PREVENCIN

Dentro de las medidas de prevencin se recomienda el uso de lentes para proteccin de rayos UV, los cuales cabe
sealar que aunque son eficaces, la cantidad de atenuacin llega a variar principalmente en funcin de su tamao,
forma y posicin al utilizarlos, por lo que deben ser grandes (logrando cubrir toda la rbita) y hacer contacto c on la
frente.
DIAGNSTICO

El diagnstico es puramente clnico; se realiza mediante exploracin fsica, en la cual se puede identificar una
proliferacin fibrosa y vascular que crece desde la conjuntiva bulbar hacia la crnea, formando un tringulo con el
vrtice en esta ltima. Esto puede provocar pliegues en la membrana de Descemet induciendo astigmatismo en
diferentes grados.

Es posible encontrar microulceraciones epiteliales punteadas que se tien con verde de lisamina provocadas por la
abrasin constante del parpadeo, las cuales causan prurito moderado al paciente.

Cuando un pterigin no presente los datos clnicos habituales, se debe practicar un estudio histopatolgico para hacer el
diagnstico diferencial con carcinoma de clulas escamosas y con carcinoma in situ.
TRATAMIENTO
728
Para decidir sobre el tratamiento, se deben tomar en cuenta ciertas consideraciones de la lesin, como es la
proliferacin fibrosa y vascular que crece sobre la conjuntiva, la localizacin (si es nasal, temporal o ambas), y si es uni
o bilateral, adems de identificar la cabeza, cuello y cuerpo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Dentro del tratamiento farmacolgico se recomienda el uso de lubricantes en forma permanente, como metilcelulosa
1gota cada 4 h, y si hay inflamacin activa, el empleo de esteroides de accin dbil, como fluometolona 1 gota cada 4 h
durante una semana, o prednisolona 1 gota cada 6 a 8 h por una semana.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin del pterigin primario ms la aplicac in de autoinjerto; en el caso del
pterigin recurrente lo apropiado es realizar reseccin ms aplicacin de mitomicina C a 0.02% directamente en el lecho
durante 5 min, con lavado exhaustivo empleando 250 mL de solucin salina, y la colocacin de membrana amnitica.
Despus de la ciruga se aplica tratamiento tpico con prednisolona y cloranfenicol cada 4 h durante 7 das.

Aproximadamente 97% de los casos de pterigin tiene recidiva durante el primer ao, por lo que el paciente posoperado
debe ser revisado por el mdico oftalmlogo a la semana, al mes, a los 6 meses y al ao.

Es responsabilidad del mdico de primer nivel enviar al oftalmlogo a todo paciente con caractersticas clnicas de
pterigin, e indicarle a ste las medidas de proteccin, as como el uso de hipromelosa a 0.05% una gota cada 4 h.
 729
Estrabismo paraltico
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del estrabismo

paraltico.

INTRODUCCIN

Existe una gran diversidad de padecimientos que pueden generar la presencia de estra bismo paraltico; hay causas
visuales, desmielinizantes, tumorales, inflamatorias, infecciosas y traumticas, entre otras, que pueden estar presentes
en la poblacin de todas las edades, manifestndose con la desviacin ocular propia del padecimiento. La d iplopa es un
sntoma molesto e incapacitante que obliga al paciente a buscar ayuda profesional.

El estrabismo como entidad clnica es frecuente en la edad peditrica. Se clasifica principalmente en congnito,
primario, espacial y paraltico.

El estrabismo paraltico representa slo 5% de los casos, la mayora derivados de alteraciones vasculares que afectan a
la poblacin portadora de enfermedades crnico-degenerativas sin control; el resto corresponde a los padecimientos que
afectan al nervio en cualquier nivel de su trayecto.

Es fundamental que el mdico de primer nivel realice tanto un control adecuado de las enfermedades crnico -
degenerativas que pueden cursar con estrabismo paraltico como el diagnstico temprano apoyado en la historia clnica
y en la exploracin ocular y neurolgica.
DEFINICIN

El estrabismo es la desviacin del eje visual, en la cual el punto visual no coincide o los ojos no ven en la misma
direccin.

En el estrabismo paraltico existe una lesin de la neurona motora o la imposibilida d del msculo para contraerse. De
acuerdo con el sitio de la lesin, se dividen en:
 Neurognica:
730
o Supranuclear
o Nuclear
o Intranuclear
Miognica

Se puede presentar a cualquier edad, ser parcial (paresia) o total (parlisis), y afectar uno o varios de los sigui entes
nervios: III, IV y VI.
FACTORES DE RIESGO

Las enfermedades ms frecuentes asociadas a estrabismo paraltico son: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemia, traumas y adenomas hipofisiarios.
DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico; se debe realizar una historia clnica con un interrogatorio dirigido a la bsqueda de
antecedentes oftalmolgicos y sistmicos que incluyan traumas, enfermedades, cirugas y tratamientos oculares (como
el uso de anteojos).

La exploracin fsica debe ser general e incluir actitud, comportamiento, hbitos y marcha del paciente (con el fin de
detectar signos neurolgicos asociados y posicin compensadora de la cabeza), as como exploracin de nervios
craneales para determinar el grado de extensin de la lesin o la diversidad de lesiones multifocales.

Se debe realizar una exploracin oftalmolgica, de preferencia por parte del estrablogo, para determinar si la
afectacin es de uno o ms nervios y/o establecer si la parlisis es completa o incompleta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros signos neurolgicos que se han asociado al estrabismo paraltico son: cefalea intensa, vrtigo, nusea sbita e
intermitente, dolor facial, hemiparesia contralateral, ataxia truncal, rigidez cervical y espinal, parlisis facial, sndrome
piramidal de miembros inferiores, signos menngeos positivos, y papiledema.

En pacientes con antecedente de enfermedad crnicodegenerativa y sospecha de mal control se deben solicitar pruebas
para determinar el estado metablico y la responsabilidad del padecimiento; asimismo, en pacientes con diabetes e
hipertensin se deben evaluar los niveles de glucosa, colesterol, triglicridos y hemoglobina glucosilada. En sospecha de 731
arteritis de la arteria temporal se debe realizar eritrosedimentacin globular. En aquell os casos que por clnica se
sospeche de una entidad nosolgica en especial se debern llevar a cabo los estudios especficos para corroborar el
diagnstico adecuado.
TRATAMIENTO
No existe evidencia cientfica que apoye el uso de toxina botulnica A en parlisis del VI nervio, por lo que las
modalidades de tratamiento son: iniciar con correccin de error refractivo y terapia con prismas para promover la
alineacin ocular, y ciruga de msculo extraocular.

Se debe dar seguimiento al paciente durante 6 a 8 meses con revisiones bimestrales; durante este tiempo se puede
realizar oclusin y colocacin de prismas.

Estrabismo concomitante convergente

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del estrabismo

concomitante convergente en nios
menores de 6 aos en segundo y tercer
niveles de atencin.

INTRODUCCIN

La esotropa congnita se puede acompaar de otros tipos de estrabismo, como la hiperfuncin de msculos oblicuos, lo
que da lugar a sndromes o estrabismos disociados como la desviacin vertical disociada, la desviacin horizontal
disociada, y nistagmo manifiesto o latente.
DEFINICIN
732
El estrabismo concomitante convergente es la desviacin constante hacia adentro, sin factor acomodativo asociado, que
suele aparecer entre los 4 y 12 meses de edad y se vincula con frecuencia a ambiopla estrbica (disminucin de la
agudeza visual por falta de estimulacin).

Se recomienda su bsqueda minuciosa en nios desde los 4 meses de edad para prevenir y tratar las complicaciones
motoras, sensoriales y cosmticas.
PREVENCIN PRIMARIA
DETECCIN

La valoracin oftalmolgica integral es el mtodo ms efectivo para detectar trastorno ocular, incluidos el estrabismo y
la ambliopa; idealmente esta valoracin se debe hacer antes de los 6 aos.

PREVENCIN SECUNDARIA

La incidencia de la esotropa infantil se incrementa en nacimientos prematuros, morbilidad perinatal, alteraciones

genticas y factores que afectan el periodo prenatal y perinatal, por lo que es vital tener en cuenta estos antecedentes
en el momento de realizar la historia clnica.
DIAGNSTICO

Se realiza historia clnica completa interrogando factores de riesgo, historia familiar de estrabismo, historia de trauma
craneoenceflico y enfermedades sistmicas relevantes.

Aunado a ello se hace una exploracin oftalmolgica completa en la que el mdico oftalmlogo lleva a cabo pruebas de
agudeza visual y patrn de fijacin; analiza la anatoma de la cara, as como la alineacin y movilidad ocular (mediante
pantalleo alterno), y monocular; explora ducciones, versiones y vergencias; evala opacidad de medios (crnea, humor
acuoso, cristalino y vtreo) con lmpara de hendidura; revisa reflejo rojo uni o bilateral; practica examen ocular externo,
de pupila y de segmento anterior, y observa refraccin con ciclopleja, fondo de ojo y binocularidad.

Tan pronto como se detecte desviacin constante de los ojos, se debe iniciar terapia de rehabilitacin sensorial antes de
la ciruga.
TRATAMIENTO
733
El objetivo de realizar un tratamiento oportuno es la limitacin del dao. Se debe iniciar con tratamiento
inmediatamente despus de haber realizado el diagnstico. En los casos de estrabismo en menores de 24 meses se
recomienda como primera opcin la aplicacin de toxina botulnica tipo A en ambos rectos internos, lo cual tiene como
resultado inmediato una exotropa grande transitoria, seguida de una buena alineacin.

Para las secuelas sensoriales del estrabismo convergente, como son la ambliopa, diplopa, o supresin, el tratamiento
de primera eleccin es la oclusin con parches adhesivos y la penalizacin ptica mediante lente con correccin
hipermetrpica, tambin se puede utilizar penalizacin medicamentosa con atropina, aunque sta no es de primera
eleccin. Estos tratamientos son idealmente realizados por el mdico oftalmlogo del segundo nivel o el estrablogo del
tercer nivel.

El tratamiento quirrgico es el ms adecuado para la correccin del estrabismo. Es importante tomar en cuenta que en
caso de fracaso quirrgico siempre se puede reoperar al paciente.

Es de vital importancia el seguimiento del paciente por un mdico oftalmlogo hasta la edad adulta, y establecer
rehabilitacin con oclusin del ojo dominante para mayor beneficio fisiolgico en el ojo ambliope. Debe tratarse la
ambliopa independientemente del tratamiento quirrgico, ya que son dos entidades distintas y cada una requiere
tratamiento individual.
 734
Degeneracin macular relacionada con la edad
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
degeneracin macular relacionada con la
edad.

INTRODUCCIN

La degeneracin macular relacionada con la edad (DMRE) es la causa ms frecuente de prdida visual grave en
personas mayores de 50 aos en los pases occidentales. La forma seca es responsable de 90%, mientras que la
variedad hmeda representa 10% de los casos. Esta ltima es la forma ms grave, ya que implica una prdida visual de
hasta 90%, que se caracteriza por neovascularizacin coroidea.

Las principales causas de ceguera a nivel mundial son las siguientes, por orden de frecuencia:

Catarata.
Errores de refraccin no corregidos.
Glaucoma.
Degeneracin macular relacionada con la edad.

La prevalencia de la DMRE es de aproximadamente 30% en el grupo etario de ms de 70 aos; vara de manera

significativa entre los diversos estudios epidemiolgicos; en personas de 40 a 50 aos de edad es de 0.7%, y en
mayores de 90 aos, de 27%.
DEFINICIN

La degeneracin macular relacionada con la edad, tambin conocida como degeneracin macular senil, maculopata senil
exudativa, degeneracin maculocoroidea senil, despigmentacin disciforme de la mcula o enfermedad de Junius-Khnt,
es una enfermedad progresiva y degenerativa de la retina que se presenta con mayor frecuencia en personas adultas. 735
Existen dos variedades:

No vascular o atrfica. Se caracteriza por drusas y cambios en la melanina en el epitelio pigmentario de la retina
(EPR), con redistribucin y atrofia geogrfica.
Neovascular o hmeda. Se caracteriza por neovascularizacin (proceso mediante el cual una membrana vascular
originada en la coroides crece debajo y a travs del epitelio pigmentario de la retina y la membrana de Bruch para
extenderse debajo de la retina). Es posible que estos vasos presenten prdidas y hemorragias y causen
desprendimiento de retina exudativos, hemorrgicos o ambos.

Los cambios anatomopatolgicos que las estructuras experimentan son ya sea manifestaciones de envejecimiento sin
sintomatologa, o una disminucin de la agudeza visual o metamorfopsia que conduce al compromiso progresivo de la
visin central.
FACTORES DE RIESGO

La edad es el factor de riesgo ms importante, aunque tambin son relevantes los antecedentes de tabaquismo, el
tabaquismo activo, el consumo excesivo de alcohol (ms de tres copas al da) y la exposicin al sol.
DIAGNSTICO

Ante la sospecha de degeneracin macular, se realiza el interrogatorio y la exploracin fsica dirigida a encontrar datos
que ayuden a establecer el diagnstico clnico; en lo que respecta a los antecedentes personales no patolgicos, se debe
hacer nfasis en la edad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la exposicin solar, etc. La degeneracin macular
inicialmente se manifiesta con metamorfopsias y visin borrosa; as, al explorarlo con una cartilla de Amsler, el paciente
identifica como onduladas las lneas rectas ( Figuras12.10.1 y 12.10.2).
 736

Figura 12.10.1 Cartilla de Amsler.

Figura 12.10.2 Metamorfopsias y escotoma central.

En la variedad seca hay una prdida progresiva de la agudeza visual; en la exploracin del fondo de ojo se pueden
observar drusas (pequeos depsitos amarillos en la mcula, los cuales son el signo ms temprano de envejecimiento
de la retina), dispersin de pigmento, atrofia y degeneracin del epitelio pigmentario de la retina.
En la variedad hmeda con neovascularizacin el paciente refiere inicialmente metamorfops ias por prdida de lquidos; 737
en este estadio la funcin retiniana se ve afectada en forma leve y es reversible la neovascularizacin. Sin embargo, al
presentarse prdida de lpidos, protenas y sangrado se genera exudacin y hemorragias que inducen a cicat rizacin y
dao del complejo epitelio pigmentario retiniano-coroides, lo que resulta en una prdida visual brusca, importante e
irreversible, produciendo un escotoma central que dificulta la lectura, la escritura y el reconocimiento de rostros y de
pequeos objetos.

El diagnstico se realiza de forma clnica y con ayuda de imagenologa, como la fluorangiografa retiniana y la
tomografa de coherencia ptica, las cuales se consideran estudios complementarios tiles para establecer el diagnstico
y las caractersticas iniciales de la membrana; en la etapa de seguimiento sirven para evaluar los criterios de
retratamiento.
TRATAMIENTO

Se debe recomendar al paciente abandonar el consumo de tabaco, reducir la exposicin al sol y llevar una dieta
equilibrada.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomienda el uso de antiangiognicos (p. ej., ranibizumab) como terapia de primera intencin, ya que ha
demostrado los mejores resultados de agudeza visual. Se debe indicar cuando existe neovascularizacin activa; son dos
fases de tratamiento: la de carga (tres inyecciones de 0.5 mg con intervalos de 4 semanas) y la de mantenimiento, en
la que los pacientes son vigilados.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Fotocoagulacin con lser. Se aplica para la neovascularizacin con membrana extrafoveal severa. Es un mtodo
efectivo y econmico para intentar detener la prdida de la visin.
Radioterapia. sta puede destruir los neovasos, al igual que el tratamiento con lser, pero cuenta con riesgos
potenciales como formacin de catarata, fosfenos, resequedad en los ojos y dao al nervio ptico y a la retina.
El mdico debe instruir al paciente para realizar autocontroles de visin monocular del ojo afectado con la cartilla de 738
Amslery, para as detectar sntomas de recidivas, disminucin de la visin o aparicin de nuevas metamorfopsias;
adems, debe advertir acerca del riesgo de bilateralidad de la enfermedad e indicar las visitas de seguimiento a realizar.
REFERENCIA

El mdico general debe enviar de manera ordinaria del primero al segundo nivel a to do paciente mayor de 50 aos que
presente disminucin de la agudeza visual con escotomas o alteraciones en la percepcin, como ocurre con las
metamorfopsias.

Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

desprendimiento de retina regmatgeno
no traumtico.

INTRODUCCIN

El desprendimiento de retina es un problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad. Suele ser ms frecuente
en personas miopes o en aquellos que han tenido anteriormente un trastorno en la retina o trauma ocular. Sin embargo,
tambin puede ser una de las complicaciones de la ciruga de catarata. El tratamiento debe ser inmediato para evitar el
deterioro o prdida irreversible de la visin. Debido a esto es esencial para el mdico de primer nivel detectar pacientes
con factores de riesgo, sospechar del padecimiento y establecer la posibilidad diagnstica para realizar un envo
temprano al segundo nivel donde el oftalmlogo sea capaz de realizar el diagnstico de certeza y ofrecer al mdico de
tercer nivel la posibilidad de apoyar en la toma de decisiones.
DEFINICIN
739
El desprendimiento de retina es la separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario que produce una
rpida prdida de agudeza visual, sin presencia de dolor. Este desprendimiento permite la acumulacin de lquido
subretiniano en el espacio entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentado. El trmino regmatgeno se refiere a
una prdida de continuidad de la retina o rotura.
DETECCIN DE FACTORES DE RIESGO

La miopa es considerada un factor de riesgo de acuerdo con su magnitud, de 1 y 3 dioptras existe cuatro veces ms
riesgo de desprendimiento de retina regmatgeno en comparacin con un ojo no miope; si el error refractivo supera las
3 dioptras el riesgo se incrementa 10 veces. El antecedente de ciruga ocular incluida ciruga de catarata o lente
intraocular tiene un riesgo de seis a siete veces ms comparado con un ojo fquico, otros factores son historia familiar
de desprendimiento de retina, retinopata diabtica, vitreorretinopata hereditaria, enfermedad congnita ocular, o
prematuridad, y algunas lesiones precursoras como degeneracin en empalizada, dilisis retinial, desprendimiento del
vtreo posterior, y agujero retinal.
DIAGNSTICO

Realizar un interrogatorio dirigido a los factores de riesgo que se relacionen con el desprendimiento de retina, as como
preguntar sobre signos y sntomas como miodesopsias (conjunto de manchas, puntos o filamentos suspendidos en el
campo visual), fotopsias (destellos de luz), y alteraciones del campo visual, para orientar ms sobre el diagnstico.

En la exploracin ocular se debe hacer una exanimacin minuciosa al vtreo y retina por medio de oftalmoscopia
indirecta en donde se pueden observar lesiones como hemorragia, desprendimiento y clulas pigmentarias.

Existen pruebas diagnsticas que son de utilidad cuando no es posible evaluar la retina, como la ultrasonografa B Scan,
que sirve para valorar la presencia de desgarros, desprendimiento de retina y otras causas de hemorragia vtrea.
TRATAMIENTO

En pacientes sintomticos con hallazgos de desgarro en herradura es conveniente realizar tratamiento con
fotocoagulacin lser; en otro tipo de lesiones no se cuenta con evidencia de efectividad.
La profilaxis con lser en las lesiones perifricas de la retina es controversial, pero aun as hay una tendencia general 740
para aplicarla.

Es favorable aplicar el tratamiento quirrgico durante los primeros 10 das de desprendida el rea macular. Existen
distintas tcnicas quirrgicas cuya utilizacin depende de las caractersticas clnicas especficas del caso, como
ubicacin, tamao de los desgarros, opacidad o claridad, los medios, etc. La neumopexia, el cerclaje escleral o la
vitrectoma son factibles en pacientes con desprendimiento de retina no complicado; en los casos complicados se puede
hacer una ciruga combinada.

Desprendimiento de retina seroso

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

desprendimiento de retina seroso.

INTRODUCCIN

El desprendimiento de retina seroso o exudativo es una entidad que se encuentra asociada a una gran variedad de
padecimientos oculares y sistmicos, lo que eleva la posibilidad de presentacin e implica una mayor diversificacin de
la poblacin afectada. Debido a que es una manifestacin de diversos trastornos, es necesario determinar el diagnstico
etiolgico para brindar el tratamiento y el seguimiento correspondientes a la enfermedad sistmica.
DEFINICIN

El desprendimiento seroso de la retina neurosensorial puede ocurrir debido a cualquier proceso que altere la barrera
hematorretiniana externa controlada por el epitelio pigmentario retiniano. Las fugas subretinianas se producen en las
enfermedades sistmicas, inflamatorias e infecciosas debido a la alteracin de la perfusin vas cular y a la permeabilidad
de la coroides con el paso del lquido al espacio subretiniano, acumulando lquido en su interior y generando la
formacin de pliegues.
No se presentan fotopsias debido a que no existe traccin vitreorretiniana, pero ocasionalmen te se encuentran 741
miodesopsias; el defecto de campo visual puede aparecer en forma sbita y tener una progresin rpida. No hay
desgarros o agujeros en la retina y el rea desprendida tiene una configuracin convexa. Es caracterstico encontrar un
lquido movedizo que explica la variacin en la localizacin del desprendimiento.

El lquido subretiniano se acumula por debajo de la lesin debido a la accin de la gravedad, mostrando una desviacin
inferior tpica.
FACTORES DE RIESGO

Existen diversos trastornos que cursan con desprendimiento de retina seroso, como: enfermedad de Coats,
coriorretinopata serosa central, sfilis, escleritis posterior, tuberculosis, sndrome de Sturge -Weber, toxocariosis,
enfermedad de Lyme, sarcoidosis, lupus eritematoso generalizado, artritis idioptica juvenil, artritis reumatoide,
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, poliarteritis nodosa, vasculitis asociada a ANCA, enfermedad de Behet,
arteritis de clulas gigantes.
DIAGNSTICO

El diagnstico es puramente clnico. Se debe realizar una historia clnica completa que tome en cuenta los datos o
antecedentes de importancia; por lo comn el paciente se presenta slo con disminucin visual. La exploracin
oftalmolgica debe incluir los siguientes aspectos: agudeza visual, fondo de ojo (que debe realizarse bajo dilatacin
pupilar), bsqueda de lquido subretiniano y formacin de pliegues, adems de confirmar la separacin de las capas de
la retina que se encuentran ntegras.

Se deben llevar a cabo exmenes de laboratorio y gabinete a fin de buscar causas de enfermedad sistmica o infecciosa.
Los exmenes de laboratorio deben incluir biometra hemtica completa, qumica sangunea, antiestreptolisina, factor
reumatoide y protena C reactiva cuantitativa. El mdico internista o reumatl ogo puede solicitar estudios ms
especficos para establecer el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO
742
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los corticoesteroides orales son una terapia efectiva para el control de la inflamacin ocular aguda y crnica que se
presenta en las enfermedades autoinmunes.

Se sugiere prednisolona por un tiempo mximo de 3 meses con el siguiente esquema: dosis inicial 1 mg/kg/da; dosis
de mantenimiento 10 mg/kg/da, con un monitoreo mensual de peso, glucosa y presin arterial; monitoreo anual de
colesterol y triglicridos, y monitoreo de densidad sea cada 3 meses. Adems, administrar suplementos de calcio 1 500
mg y vitamina D 800 UI al da.

En pacientes con inflamacin ocular que no respondan al tratamiento, presenten efectos secundarios a e steroides o que
requieran altas dosis de este tipo de medicamentos, se recomienda usar agentes inmunosupresores (p. ej., ciclosporina
y azatioprina) o inmunomoduladores, los cuales es importante que sean administrados por un inmunlogo o
reumatlogo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Existen terapias alternativas para los casos que no respondan a tratamiento a esteroides o terapia inmunolgica; por
ejemplo, aplicacin de lser, terapia fotodinmica y vitrectoma, las cuales se utilizan sobre todo para evitar la prdida
celular, que a largo plazo genera membrana neovascular subretiniana y secuelas visuales.
PRONSTICO

El pronstico visual a largo plazo est determinado por la presencia de lquido subretiniano, desprendimiento persistente
del epitelio pigmentario, neovascularizacin coroidea del rea macular y/o recidivas.
 743

Neuritis ptica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y pronstico de

la neuritis ptica.

INTRODUCCIN

La neuritis ptica es una enfermedad inflamatoria que afecta al nervio ptico, se presenta en forma aguda y
generalmente es unilateral, con prdida de la visin. Se debe hacer un seguimiento a largo plazo, ya que puede ser la
primera manifestacin de otras enfermedades como la esclerosis mltiple.

Suele ocurrir deterioro agudo de la visin en un ojo, que avanza en un lapso de horas a das; la mayora manifiesta
dolor leve al movimiento de los ojos, ya sea antes o al mismo tiempo que la prdida visual.

Su incidencia es de 1 a 5 casos por cada 100 000 habitantes y el grupo racial ms afectado son los caucsicos.

En general, el pronstico para la recuperacin visual con tratamiento es bueno; sin embargo, la mayora de los
pacientes quedan con deterioro de la visin y anomalas en la sensibilidad al contraste, la visin de los co lores y el
campo visual.
DEFINICIN

Como se mencion, la neuritis ptica es una enfermedad inflamatoria del nervio ptico que se presenta con prdida
aguda o subaguda de la visin, generalmente unilateral, con dolor relacionado con los movimientos oculares y alteracin
en la percepcin de los colores y la sensibilidad a la luz. Con frecuencia se asocia a desmielinizacin y en algunos casos
es idioptica.
FACTORES DE RIESGO
744
Existen diversos factores de riesgo asociados a la inflamacin del nervio ptico, que son: sexo femenino, edad entre 20
y 50 aos, efectos secundarios de frmacos (entre ellos, cloranfenicol, isoniazida, etambutol, aminoglucsidos y factores
de necrosis tumoral utilizados en enfermedades inmunolgicas) e inhalacin de sustancias txicas, como los derivados
de toluenos y metanol. Por eso antes de utilizar estos frmacos es de suma importancia conocer el estado del paciente,
de manera que para recetarlos se debe hacer una exploracin oftalmolgica y comunicar sobre los signos y sntomas
visuales que pueden ocurrir como efecto adverso.
DIAGNSTICO
Los sntomas que habitualmente presenta el paciente son dolor en los ojos que aumenta con el movimiento de los
mismos, disminucin de la agudeza visual, alteracin de la visin a color y de la sensi bilidad al contraste, defectos en el
campo visual, defecto pupilar aferente, y fondo de ojo normal o con edema en grado variable.

La desaturacin al color rojo est alterada en 88% de los casos y puede estar presente aun en pacientes que conservan
la agudeza visual.

La presencia de un defecto pupilar aferente es un indicador sensible de enfermedad de la va visual anterior, que puede
hallarse incluso con agudeza visual normal; este defecto causa una reduccin en la contraccin de la pupila cuando el
ojo es estimulado por la luz.

La neuropata con baja visual central incluye neuropata ptica isqumica, compresiva, hereditaria de Leber, traumtica,
inducida por radiacin, txico-nutricional, por hipertensin endocraneana, inflamatoria, no respondedora a esteroides, e
infecciosa.

Es conveniente realizar una historia clnica detallada en la que se interrogue al paciente acerca de antecedentes de
consumo de sustancias potencialmente txicas para el nervio ptico, edad y anamnesis del dolor ocular y de la prdida
visual. Por otra parte, se lleva a cabo una exploracin oftalmolgica en busca de datos inflamatorios del segmento
anterior, reflejos pupilares y caractersticas tanto del nervio ptico (como palidez, aumento de la excavacin, asimetra,
bilateralidad) como de los vasos.

En caso de presentarse un cuadro clnico atpico, es conveniente realizar estudios como resonancia magntica y
serologa; luego, de acuerdo con los datos obtenidos, es posible que sean necesarios telerradiografa de trax, VSG,
PCR, VDRL, VIH, C3 C4, anticardiolipinas, IgG, IgM y anticoagulante lpico, puncin lumbar, y anticuerpos 745
antinucleares.
TRATAMIENTO

El tratamiento con esteroides es eficaz para acelerar la recuperacin a corto plazo. El esquema es metilprednisolona 1
000 mg va intravenosa aplicado en 60 min durante 3 das consecutivos; al cuarto da se contina con prednisolona va
oral 1 mg/kg/da durante 11 das y luego se disminuye la dosis hasta suspender.

Es importante saber que hasta 35% de los pacientes con neuritis ptica desmielinizante podr tener al menos una
recurrencia en el mismo ojo o en el contralateral durante los siguientes 10 aos, riesgo que se duplica en personas con
esclerosis mltiple; debido a esto, a los pacientes se les debe dar seguimiento por parte de Neuro loga.

Glaucoma de ngulo abierto

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del paciente

adulto con glaucoma de ngulo abierto.

INTRODUCCIN

El glaucoma forma parte de las principales causas de ceguera a nivel mundial. El nmero estimado de personas que
sufren ceguera como consecuencia del glaucoma primario es de 4.5 millones, que representa algo ms de 12% del total
de la ceguera mundial. Al menos la mitad de la poblacin que lo padece desconoce ser portador.
DEFINICIN

El glaucoma primario de ngulo abierto, tambin conocido como glaucoma crnico de ngulo abierto o glaucoma crnico
simple, puede definirse como una neuropata ptica crnica progresiva, asociada a defectos caractersticos en el campo
visual, deterioro gradual en la cabeza del nervio ptico (excavacin), prdida de la capa de fibras nerviosas y en
ocasiones se relaciona con hipertensin ocular.
DETECCIN
746
Dado que el glaucoma es una enfermedad asintomtica, el tamizaje es esencial para el diagnstico temprano, lo cual
implica hacer evaluaciones en la poblacin sana a partir de los 40 aos; si se es sano, la revisin se recomienda cada 2
aos, y si existen factores de riesgo, cada ao.

En los pacientes en los que se sospeche glaucoma se les deben realizar los siguientes estudios: medicin de la presin
intraocular (PIO) con tonometra de Goldman, examen clnico del nervio ptico, campos visuales, paquimetra,
gonioscopia (para ver configuracin y profundidad de la cmara anterior).

La sensibilidad de la tonometra es baja; se calcula que si se utiliza como nico mtodo diagnstico temprano, ms de
50% de los pacientes portadores de glaucoma no sern detectados.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de glaucoma de ngulo abierto son: edad, sexo masc ulino, presin
intraocular, latinos, sndrome de seudoexfoliacin, miopa, grosor corneal, antecedentes familiares, migraa,
enfermedad reumatolgica, diabetes mellitus e hipertensin sistmica.
DIAGNSTICO

Se debe realizar una historia clnica completa, dirigida, as como una evaluacin oftalmolgica en busca de antecedentes
patolgicos y familiares. Durante el interrogatorio se investigan antecedentes de: hipertensin arterial sistmica,
diabetes mellitus, fluctuaciones de la tensin arterial, vasoespasmo perifrico, migraa, enfermedad reumatolgica,
dao en campo visual y antecedente familiar de glaucoma.

Durante la evaluacin oftalmolgica, la toma de la PIO se lleva a cabo con el mtodo de aplanacin; el registro debe
incluir la hora del da para determinar la variacin diurna, adems de toma de tensin arterial, evaluacin de la pupila,
observacin estereoscpica (con lmpara de hendidura) de la cabeza del nervio ptico y de la capa de fibras del nervio
ptico, y examen de fondo de ojo.

El glaucoma inicia con cambios estructurales que preceden a las alteraciones campimticas, por lo que es importante
realizar estudios de anlisis de fibras del nervio ptico, campimetra azul-amarillo y perimetra doble frecuencia a los
pacientes que presentan factores de riesgo para esta enfermedad.
Criterios para diagnstico de hipertensin ocular: presin intraocular sin tratamiento > 21 mm Hg; ngulo abierto 747
observado por gonioscopia; ausencia de dao en el nervio ptico y el campo visual, y ausencia de causa secundar ia de
elevacin de la PIO.

Criterios para diagnstico de glaucoma de ngulo abierto: defecto pupilar aferente, presin intraocular elevada de
22 a 30 mm Hg sin tratamiento, paquimetra para interpretar la PIO y estratificar el riesgo, gonioscopia que exclu ya las
causas secundarias de elevacin de la presin, primer campo visual sospechoso o normal, asimetra papilar, capa de
fibras nerviosas normal o sospechosa.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El efecto hipotensor y su posologa de una vez al da hacen del anlogo de las prostaglandinas el frmaco de primera
eleccin en el tratamiento de glaucoma, al igual que los bloqueadores no selectivos; se debe tomar en cuenta que
estn contraindicados en pacientes con cardiopata, neumopata y dislipidemia. Si no se logra obtener la presin
intraocular meta, se pueden adicionar inhibidores de la anhidrasa carbnica tpica, o pilocarpina.
Si un frmaco falla en reducir la PIO se debe sustituir o adicionar otro hasta encontrar el agente efectivo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La trabeculectoma es la alternativa quirrgica en los pacientes que cuentan con terapia mxima o into lerancia
medicamentosa, o en aquellos en los que la etapa del glaucoma es avanzada.

En pacientes con sndrome de Sturge-Weber, glaucoma neovascular, glaucomas inflamatorios, fibrosis conjuntival
secundaria al uso crnico de hipotensores oculares o con antecedente de ciruga intraocular la mejor alternativa
quirrgica es la colocacin de implante valvular.

El estado del nervio ptico es esencial en el manejo de la hipertensin ocular y del glaucoma; tanto el estado inicial
como su seguimiento deben documentarse con fotografa, cuantificacin de la cabeza del nervio ptico y anlisis de capa
de fibras nerviosas.
 748

Glaucoma de ngulo cerrado

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del paciente

adulto con glaucoma de ngulo cerrado.

INTRODUCCIN

El glaucoma de ngulo cerrado es raro en individuos de raza blanca; tiene mayor prevalencia en la raza oriental y
esquimales, por lo tanto la raza ya es una condicin de riesgo para desarrollar un cierre angular, con o sin glaucoma.

La historia natural de la enfermedad del paciente no tratado es el desarrollo de ceguera bilateral dolorosa.
DEFINICIN

El glaucoma se define como una neuropata ptica crnica, asintomtica, la cual se asocia con dao estructural en el
nervio ptico y disfuncin visual que se puede deber a diversos procesos patolgicos. La fase aguda es sintomtica, de
mayor gravedad, y slo se produce en una minora de personas con glaucoma de ngulo cerrado.
FACTORES DE RIESGO

Los factores considerados de riesgo para la presentacin de glaucoma de ngulo cerrado son: hipermetropa, estrechez
perifrica de la cmara anterior, antecedente familiar, edad avanzada, sexo femenino, ascendencia asitica o esquimal,
y uso de frmacos como sulfonamidas, topiramato o fenotiazinas, que pueden inducir el cierre del ngulo; se debe
tomar en cuenta que el grosor corneal es un factor que afecta la laxitud de las mediciones de la presin intraocular
(PIO) con tcnica de aplanacin.

Es de vital importancia que el mdico de primer nivel refiera al oftalmlogo a todo paciente mayor de 40 aos con
historia familiar de glaucoma de ngulo cerrado y con factores de riesgo adicionales.
DIAGNSTICO
749
Se debe realizar una historia clnica completa en la que, aparte de tomar en cuenta los antecedentes patolgicos y
familiares, se le pregunte al paciente si ha presentado algn sntoma sugerente de ataques intermitentes (como visin
borrosa, halos alrededor de las luces, dolor ocular o de cejas y ojo rojo) y se lleve a cabo una evaluacin oftalmolgica
donde se explore la pupila, se mida la PIO y la refraccin (tomar en cuenta que los ojos hipermtropes tienen ngulos
ms estrechos), se examinen las estructuras oculares externas, y se lleve a cabo biomicroscopia con lmpara de
hendidura (para evaluacin de fondo de ojo y nervio ptico) y gonioscopia con lente de cuatro espejos.

Debido a que los cambios estructurales preceden a las alteraciones campimtricas, es necesario realizar pruebas
diagnsticas en todo paciente con factores de riesgo para glaucoma. La mejor tcnica para e valuar el umbral del campo
visual es la perimetra esttica automatizada.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el ataque agudo del ngulo cerrado, el tratamiento mdico es la primera eleccin para bajar la presin intraocular y
disminuir el dolor y el edema corneal; tambin se aclara la crnea como preparacin para la iridotoma.

Para la disminucin de la PIO se utilizan los siguientes frmacos: bloqueadores tpicos; inhibidores de la anhidrasa
carbnica tpicos, orales o intravenosos, y agonistas A2 adrenrgicos selectivos. Tambin se pueden administar:

Manitol a 20% por va intravenosa en dosis 1 a 3 g/kg en 30 a 40 min; la presin alcanza su nivel ms bajo despus
de 60 a 90 min y el efecto persiste por 4 a 6 h.
Acetazolamida 10 mg/kg oral o intravenosa.
Pilocarpina a 1 a 2% dos veces, con 15 min de intervalo.

Los miticos no suelen ser efectivos si la PIO es mayor a 40 a 50 mm Hg, debido a la anoxia del esfnter pupilar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

El tratamiento definitivo para el glaucoma primario de ngulo cerrado es quirrgico, ya sea que se aplique iridotoma
lser o iridectoma incisional, pudiendo requerir tratamiento mdico suplementario al inicio.
La iridotoma lser se suele considerar para los pacientes con ngulos estrechos que requieren dilat acin pupilar 750
repetida para el tratamiento de otros trastornos de los ojos.

El ojo contralateral de un paciente con ataque agudo por ngulo cerrado primario debe ser evaluado, ya que se
encuentra en alto riesgo de un evento similar. Dado que la mitad de estos ojos sufren ataques agudos dentro de los
primeros 5 aos, es importante saber que la iridotoma lser profilctica es eficaz en la prevencin de un ataque agudo
en ojos contralaterales.

La reduccin de la presin intraocular evita la progresin del dao glaucomatoso del nervio ptico. En casos con dao
leve, la reduccin de la PIO meta es 20 a 30% inferior a la basal, y en los de mayor gravedad lo ideal es disminuir 40%
la presin basal.

El seguimiento posoperatorio se debe llevar a cabo el primer da y la primera semana para evaluar agudeza visual,
presin intraocular, segmento anterior y uso de inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos y de esteroides tpicos.

Contusin ocular y orbitaria

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la contusin

ocular y orbitaria.

INTRODUCCIN

Los traumatismos oculares son una causa comn de deficiencia visual. Se ha reportado que la quinta parte de los
adultos ha presentado un trauma ocular en algn momento de su vida. La probabilidad de sufrir les iones oculares es
mayor en los hombres, en relacin con las mujeres (4:1), y en las personas jvenes, en comparacin con las de mayor
edad. Las lesiones asociadas al trauma mayor implican un riesgo elevado de afeccin visual, pero incluso las lesiones
oculares de menor importancia pueden causar morbilidad.
DEFINICIN
751
El trauma ocular es toda lesin originada por un agente mecnico sobre el ojo, la cual ocasiona dao tisular de diverso
grado de afectacin (leve, moderada, grave) con compromiso de la funcin visual temporal o permanente.

La clasificacin de trauma ocular se basa en las estructuras daadas durante el evento; as, se habla de dos tipos de
trauma:

Cerrado. Cuando la pared ocular no presenta solucin de continuidad total; esto no excluye lesiones tisulares
internas que van del grado ms leve al ms grave.
Abierto. Cuando existe solucin de continuidad del total de la pared ocular.

La conmocin retiniana es una lesin de contragolpe la cual puede ocurrir en la periferia o de forma centralizada.
DIAGNSTICO
La clasificacin del trauma ocular considera cuatro parmetros en los cuales no es necesaria la instrumentacin, por lo
que esta revisin puede realizarse por mdicos no oftalmlogos en el servicio de urgencias; estos parmetros son:

Tipo de lesin.
Agudeza visual.
Pupila.
Extensin de la lesin.

De acuerdo con los resultados de la valoracin inicial en el servicio de urgencias, la clasificacin estandarizada otorga un
indicador de la gravedad de la lesin sin la necesidad de identificar de manera especfica las lesiones y permite dar
prioridad a las que son ms severas para despus realizar un interrogatorio y una exploracin oftalmolgica completa
bajo midriasis farmacolgica a fin de descartar lesin ocular asociada.

Para el tipo de trauma cerrado se hace una clasificacin estandarizada que nicamente requiere conocer el agente
agresor (romo para los tipos A o D, y cortante en los tipos B, C o D); el grado de severidad se integra con la valoracin
de la agudeza visual, reflejos pupilares y zona de la lesin (Cuadro 12.16.1).
Cuadro 12.16.1 Clasificacin de las lesiones oculares 752

Tipo Cerrado Abierto

A Contusin causada por un agente romo A Rotura causada por un agente romo

Laceracin lamelar causada por un agente Penetracin: solucin de continuidad de la pared ocular en un
B B
cortante solo sitio causada por un agente cortante

C Cuerpo extrao superficial C Cuerpo extrao intraocular

Perforacin: dos soluciones totales de continuidad de la pared

D Mixto D
ocular causada por un mismo agente cortante

E Mixto

Grado 1 2 3 4 5

19/100 a
20/40 20/50 a 20/100 5/200 4/200 a percepcin de la luz Sin percepcin de la luz

Pupila Positiva Negativa

Existencia de efecto pupilar anterior Ausencia de efecto pupilar anterior

Zona Globo cerrado Globo abierto

I Externa: conjuntiva, crnea y esclera I Crnea, incluido limbo esclerocorneal

 753
De la cara posterior de la crnea a la cpsula
II II Esclera hasta 5 mm por detrs del limbo esclerocorneal
posterior del cristalino, incluida pars plicata

Por detrs de la cpsula posterior del cristalino,

III III Esclera a ms de 5 mm del limbo esclerocorneal
incluida pars plana

Durante el interrogatorio el antecedente de trauma es el dato ms importante. Posteriormente se realiza una

exploracin oftalmolgica en donde se puede apreciar la existencia de equimosis y/o hematomas en la regin periocular,
que se acompaan de dolor, edema, visin borrosa y dificultad para la apertura ocular. Durante la exploracin de fondo
de ojo bajo dilatacin pupilar y depresin escleral se pueden observar zonas confluentes de aspecto blanco-grisceo,
que cuando afectan el rea macular son llamadas edema de Berln. La inspeccin cuidadosa del vtreo y de la retina es
obligatoria en todo paciente con trauma ocular.

Despus de un traumatismo severo se puede producir una rotura escleral, la cual debe sospecharse ante los siguientes
datos clnicos: disminucin de la agudeza visual de percepcin a la luz, edema de la conjuntiva bulbar, hemorragia
subconjuntival, hifema, hipotensin ocular, defecto pupilar aferente, cmara anterior anormalmente profunda,
hemorragia vtrea y limitacin de los movimientos oculares.
ESTUDIOS DE GABINETE

Existen mltiples estudios de gabinete que pueden aportar informacin importante del estado del paciente y el tipo de
lesin:

Tomografa computada. Se considera la mejor eleccin para la evaluacin de los traumas orbitarios (p. ej., la fractura
orbitaria, en la cual se puede demostrar atrapamiento de msculos extraoculares o periorbitarios que requi eren
liberacin quirrgica).
Resonancia magntica. Est contraindicada si existe la posibilidad de que haya un cuerpo metlico en la rbita.
Radiografa de crneo. Puede ser de ayuda en la deteccin de cuerpos extraos periorbitarios o intraoculares, aunqu e
cada vez est ms en desuso.
Ultrasonido. Provee informacin detallada cuando los medios son opacos; est contraindicado en sospecha de rotura.
En el primer nivel de atencin slo debe realizarse radiografa simple para descartar la presencia de un cuerp o extrao 754
en los tejidos. Durante la valoracin en el segundo nivel se determina con apoyo del oftalmlogo la necesidad de
realizar otros estudios de gabinete ms especializados.
TRATAMIENTO

Para la contusin orbitaria slo se utilizan analgsicos (p. ej., paracetamol o ibuprofeno), los cuales son eficaces para el
control del dolor moderado a severo; debe evitarse el uso de aspirina, ya que puede predisponer a hemorragia.

En pacientes con contusin retiniana se administran esteroides como prednisolona ora l 1 mg/kg para reducir la
formacin de cicatrices, sobre todo cuando est involucrada el rea macular.

Para las contusiones perioculares se utilizan medidas generales, como aplicacin de hielo en las primeras horas y
reposo.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El edema de Berln puede presentarse con disminucin de la agudeza visual, la cual se recupera en 3 a 4 semanas. El
edema puede producir un agujero macular, hemorragia subretiniana con rotura de coroides o edema cistoide de la
mcula.
 755
Hemorragia vtrea
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hemorragia vtrea.

INTRODUCCIN

La hemorragia vtrea tiene un impacto importante en la discapacidad visual. Su incidencia es de aproximadamente siete
casos por cada 100 000 habitantes, y las causas pueden ser: desprendimiento posterior vtreo con desgarro retiniano (el
cual representa 30 a 40% de los casos), desprendimiento de retina (5%) o desprendimiento posterior del vtreo sin
desgarro (3%).

Se ha relacionado con la presencia de enfermedades sistmicas (p. ej., diabetes mellitus), vasculitis sistmicas,
padecimientos oculares primarios, traumatismos oculares y cuerpos extraos intraoculares.

El impacto en la discapacidad visual se puede reducir de forma importante con un adecuado conocimiento de las causas,
sntomas, signos, complicaciones y pronstico. Por tal motivo es importante referir al paciente de forma oportuna tanto
al oftalmlogo como al mdico internista para el manejo integral.
DEFINICIN
La hemorragia vtrea se define como la presencia de sangre en la cavidad vtrea normal o la rotura de nuevos vasos de
la retina; esto ocurre cuando la sangre atraviesa la membrana interna o la hialoides posterior y penetra en la cavidad
vtrea. La causa de que esto ocurra muchas veces es el desprendimiento del vtreo, lo cual produce prdida de la visin
por opacidad vtrea.

La hemorragia vtrea puede ser ya sea intravtrea o retrovtrea (cuando se produce en el espacio entre el vtreo y la
superficie de la retina).
PREVENCIN PRIMARIA
756
Existen diversos deportes que pueden generar trauma ocular que cursa con hemorragia vtrea; en la edad peditrica
esta circunstancia puede ocurrir debido a trauma ocular por maltrato, y en el recin nacido esto se llega a presentar
debido a sndrome antifosfolpido materno. De manera que se deben tomar todas las medidas preventivas necesarias
para reducir el riesgo; esto incluye el empleo de equipos de proteccin.
PREVENCIN SECUNDARIA

En pacientes con diabetes mellitus e hipertensin arterial sistmica la hemorragia vtrea puede aparecer como resultado
de alteraciones vasculares. Tambin puede presentarse en el caso de tumores, alteraciones hematolgicas, esclerosis
mltiple y uvetis, as como por alteraciones oculares o intervenciones quirrgicas oftalmolgicas. Es de vital
importancia buscar de forma intencionada los antecedentes mdicos, especialmente en lo que se refiere a estos
padecimientos, para detectar la causa de la hemorragia vtrea.
DIAGNSTICO

Se recomienda el envo a Oftalmologa a todo paciente con disminucin sbita de la visin monocular que presente
miodesopsias, y el envo a Medicina Interna a todo aquel sospechoso de enfermedad sistmica subyacente.

Se debe realizar una historia clnica completa, en la cual se incluyan tanto antecedentes familiares como de trauma
ocular, miopa y ciruga ocular. El dato clnico ms referido por el paciente es disminucin visual monocular, no dolorosa,
acompaada de miodesopsias, pudindose agregar fotopsias en caso de desgarro o desprendimiento de retina.

El diagnstico clnico de la hemorragia vtrea se establece al registrar disminucin de la agudeza visual, observar sangre
a la exploracin de fondo de ojo y percibir al nervio ptico como faro en la niebla.

Se debe pensar en la causa de acuerdo con la edad:

En recin nacidos. Se puede presentar despus de un parto vaginal espontneo, sndrome del nio maltratado o
retinopata del prematuro.
En nios. Se relaciona con coagulopatas, trauma, retinoblastoma o leucemia.
En adultos jvenes. Suele ir de la mano con lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Behet, dermatomiositis,
esclerosis mltiple con vasculitis retiniana.
 En adultos. Se asocia con diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica o sndromes isqumicos oculares. 757

Se pueden utilizar estudios de gabinete como el ultrasonido en modo B (con una sensibilidad de 91% y especificidad de
97%) para buscar desgarros, desprendimiento, tumor intraocular y otras causas de hemorragia vtrea.
TRATAMIENTO

Tradicionalmente el tratamiento para las hemorragias vtreas es conservador; se recomienda que el paciente
permanezca en reposo con posicin de semifowler y que se eviten las maniobras de Valsalva en tanto se aclara el
sangrado para permitir una mejor visualizacin de la retina.

Para decidir la modalidad de tratamiento se debe considerar la edad, qu tan rpido se instal el problema, el grado de
severidad y cules son tanto los riesgos como los beneficios que conlleva dicho tratamiento.

La vitrectoma es de gran utilidad en pacientes con diabetes tipo 1, as como en la hemorragia que ocurre en ausencia
de otras enfermedades intravtreas; el objetivo del tratamiento es eliminar la opacidad del vtreo y retirar la cara
posterior de la hialoides (que funciona como estructura para la proliferacin fibrovascular y cuya elimin acin evita la
reproliferacin).

La fotocoagulacin prerretiniana con lser se debe llevar a cabo para ayudar a prevenir la reproliferacin, el sangrado y
la rubeosis.

El deterioro en la visin final se encuentra asociado a tracciones vitreorretinianas y a la presencia de cuerpos extraos
intraoculares ms que a la propia hemorragia.
 758
Toxicidad ocular por cloroquina o hidroxicloroquina
GUA DE PRCTICA CLNICA

Toxicidad ocular por uso de cloroquina e

hidroxicloroquina.

INTRODUCCIN

El sulfato de hidroxicloroquina y la cloroquina son agentes antipaldicos que se utilizan juntos en el tratamiento de las
enfermedades dermatolgicas y reumatolgicas. Lamentablemente, se encuentran asociados con efectos adversos
oculares, siendo el ms comn la retinopata. El mecanismo mediante el cual se produce la toxicidad retiniana contina
sin conocerse; sin embargo, la afectacin macular de la enfermedad sugiere que el proceso de absorcin luminosa o el
metabolismo de los conos juega un rol importante.

Se ha estimado que la toxicidad por cloroquina alcanza 10 a 20% en comparacin con la hidroxicloroquina, que es de
3%, y el riesgo tiende a incrementarse con dosis elevadas o con terapia prolongada. En los ltimos aos el uso de
cloroquina se ha sustituido por la hidroxicloroquina, lo que ha disminuido en forma importante la incidencia de toxicidad
ocular.
DEFINICIN
La retinopata temprana por cloroquina o por hidroxicloroquina se define como un escotoma paracentral detectable en el
campo visual sin ningn dato observable en el fondo de ojo. Una retinopata avanzada es la presencia de un escotoma
con una atrofia del epitelio pigmentario parafoveal. El hallazgo clsico de la toxicidad retiniana es la maculopata en ojo
de buey, que se describe como un rea de despigmentacin del epitelio pigmentario rodeada por un anillo de
hiperpigmentacin ( Figura 12.18.1).
 759

Figura 12.18.1 Despigmentacin retiniana en ojo de

buey.

Otro efecto secundario de la hidroxicloroquina son los depsitos corneales, la disminucin de la visi n nocturna y las
alteraciones en la visin a color, especialmente en el espectro azul-amarillo.
PREVENCIN PRIMARIA

La cloroquina slo debe indicarse si otros medicamentos no han sido eficaces; en caso de emplearse, se debe advertir al
paciente sobre el riesgo de prdida de visin central.

El riesgo de toxicidad ocular se presenta a dosis mayores de 6.5 mg/kg/da de hidroxicloroquina y 4.9 mg/kg/da de
cloroquina, aunque hay casos con toxicidad macular a menor dosis. Se ha establecido que una dosis de 400 mg/da es
segura para evitar el desarrollo de toxicidad ocular.

Se debe hacer una valoracin oftalmolgica del tratamiento con antipaldicos al inicio de ste, a los 2 aos y despus de
ello cada ao, sin importar la dosis del medicamento; tambin se deben realizar pruebas de funcin heptica y renal (ya
que esto influye en el metabolismo del frmaco y sus niveles sricos) para ajustar la dosis.

El propsito del monitoreo es detectar en forma temprana el dao retiniano, no necesariamente prevenirlo. Se sugi ere
que en cada valoracin se practiquen exmenes de agudeza visual, visin a color, cartilla de Amsler, oftalmoscopia y
campo visual.
FACTORES DE RIESGO
760
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo de la retinopata es el uso prolongado y la do sis diaria de
hidroxicloroquina; otros son: enfermedad heptica y renal, edad mayor a 60 aos, pacientes con enfermedad retiniana
concomitante, y exposicin al sol.
DIAGNSTICO

Es difcil establecer el diagnstico de toxicidad ocular por cloroquina, ya que muchos pacientes son asintomticos o
presentan alteraciones visuales mnimas; as, aunque resultan inespecficos, los signos y sntomas ms relacionados con
la toxicidad son: distorsin y/o disminucin visual con deterioro aun tras suspender el tratamient o, dificultad para
enfocar, sensacin de cuerpo extrao, resequedad, ardor ocular con depsitos radiados oro -caf en crnea, alteraciones
en la percepcin del color en la cartilla de Ishihara, escotomas en la cartilla de Amsler, adelgazamiento de la trama
vascular, espculas pigmentadas dispersas en la periferia del fondo de ojo, atrofia parafoveal del epitelio pigmentario e
hiperpigmentacin en ojo de buey.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

El electrorretinograma multifocal proporciona una prueba objetiva y sensible que confirma la sospecha clnica de
reduccin de la funcin visual y sirve como evidencia de dao temprano e inminente en la retina de pacientes que
recibieron hidroxicloroquina por muchos aos o dosis totales altas en un periodo corto.

El campmetro automatizado puede mostrar cambios tempranos en el desarrollo de la maculopata; las alteraciones
campimtricas pueden aparecer aun sin manifestaciones clnicas de toxicidad consistentes en escotomas paracentrales o
centrales profundos con depresin generalizada de la sensibilidad.
TRATAMIENTO

No hay tratamiento mdico que demuestre ser eficaz en la toxicidad por cloroquina o hidroxicloroquina que no sea la
suspensin del frmaco, lo que puede conducir a un empeoramiento de la enfermedad de base o la necesidad d e otros
medicamentos. Siempre que el paciente con terapia prolongada inicie con alteraciones visuales, se debe suspender el
frmaco, evaluar tanto la dosis total como el tiempo de consumo, y llevarse a cabo la exploracin oftalmolgica con
registro de cartilla de Amsler e Ishihara. Incluso con resultados normales, se debe practicar campimetra y
electrorretinograma multifocal para hacer el diagnstico preclnico.
 761
Endoftalmitis posquirrgica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y pronstico de

la endoftalmitis posquirrgica.

INTRODUCCIN

Actualmente las intervenciones quirrgicas que con mayor frecuencia se practican en el rea de Oftalmologa son la
ciruga de catarata y la ciruga refractiva. A pesar de ser poco frecuente hoy en da, la en doftalmitis posoperatoria
causada principalmente por la flora conjuntival y periocular es una de las peores complicaciones en ciruga
oftalmolgica. La contaminacin intraoperatoria de la cmara anterior juega un papel clave en el desarrollo de la
infeccin; por lo tanto, las medidas profilcticas deben orientarse a disminuir la carga bacteriana, especialmente en
aquellos pacientes con factores predisponentes.

De acuerdo con sus caractersticas clnicas y el momento de inicio, se clasifica en: posoperator ia (aguda y crnica),
postraumtica y endgena.

Una vez desencadenado el cuadro infeccioso, el pronstico visual es malo a pesar del tratamiento; asimismo, las
posibilidades de secuelas son muchas, llegando incluso a la enucleacin.
DEFINICIN

La endoftalmitis es la infeccin intraocular severa asociada a disminucin de la agudeza visual, con presencia de clulas
en la cmara anterior y/o posterior, hipopin y otros signos graves de inflamacin, producida por bacterias, hongos o
protozoarios.

Otros signos que se pueden encontrar son: inyeccin ciliar, quemosis, edema de prpados, defecto pupilar aferente,
hipopin, edema corneal, infiltrados corneales, presencia de fibrina en cmara anterior, vitritis y retinitis. Las
hemorragias retinianas perifricas y la periflebitis son dos signos que se deben buscar en caso de que los medios an
sean transparentes. Si la infeccin llega a comprometer la rbita (panoftalmia), se puede producir proptosis y restriccin 762
de la motilidad ocular.

Se denomina aguda a la endoftalmitis que se presenta durante las 6 semanas siguientes a la ciruga; cuando ocurre
posterior a este tiempo, se le denomina crnica.
PREVENCIN PRIMARIA

La tcnica de asepsia prequirrgica consiste en irrigar 10 mL de solucin de yodopovidona a 5% en los fo ndos de saco
conjuntivales (durante 3 min antes de la ciruga) y a 10% en el rea de piel periorbitaria.

Adems, se utilizan colirios de antibiticos tpicos (como moxifloxacino) 2 h antes de la ciruga y cada 15 min en la
primera hora.

En ciruga de catarata se realiza profilaxis con cefuroxima intracameral 1 mg en 0.1 mL de suero salino en cmara
anterior al finalizar el procedimiento, para reducir el riesgo de endoftalmitis, principalmente en pacientes con factores
de riesgo como enfermedades sistmicas, rotura de cpsula posterior, incisin en crnea clara y vitrectoma.

Es importante esterilizar perfectamente el instrumental a utilizar en la ciruga. Se debe emplear una solucin eficaz y el
tiempo de exposicin adecuado para que la desinfeccin sea de alto nivel.
PREVENCIN SECUNDARIA

Los factores de riesgo a considerar son: soluciones de irrigacin y medicamentos, instrumentos quirrgicos (incluido el
lente intraocular), tiempos quirrgicos prolongados, y el aire del rea de quirfano. Otros factores re lacionados con el
paciente son: enfermedades sistmicas como diabetes mellitus, pacientes con inmunosupresin, dermatitis atpica y
queratoconjuntivitis seca.

Los factores que intervienen en el desarrollo de una infeccin ocular son: cantidad del inculo, virulencia del
microorganismo, defensas del husped, factores antimicrobianos de origen lagrimal, presencia de cuerpos extraos,
blefaritis crnica y dacriocistitis.
DIAGNSTICO
763
Los signos y sntomas ms comunes son: dolor, lagrimeo, fotofobia, disminucin de la agudeza visual, hiperemia
conjuntival, inyeccin ciliar, miodesopsias, vitritis, quemosis conjuntival, edema corneal, absceso, clulas en cmara
anterior y en cavidad vtrea, hipopin, y prdida del reflejo rojo.

Es muy importante tomar en cuenta que 50% de las endoftalmitis se presentan en las 2 primeras semanas despus del
evento quirrgico.

Los cultivos de humor acuoso y especialmente del vtreo son la pieza fundamental del diagnstico microbiolgico.

La evaluacin ultrasonogrfica del globo ocular est indicada si existe opacidad de medios que impida observar el fondo
de ojo. Los hallazgos que sugieren endoftalmitis son: opacidades vtreas densas y dispersas y, en casos avanzados,
engrosamiento coriorretiniano.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe diferenciar con sndrome txico de segmento anterior, el cual se presenta a las 12 a 48 h despus de la ciruga
del segmento anterior y se limita a esta rea; el cultivo y la tincin de Gram son siempre negativos. Tambin se deben
tomar en cuenta los siguientes trastornos: uvetis, retencin de restos de cristalino y procesos infecciosos adyacentes
(p. ej., flebitis o queratitis).
TRATAMIENTO
Como tratamiento farmacolgico sistmico, se recomienda utilizar dosis altas de prednisolona sistmica de 60 a 80 mg
diariamente, reducindolas con rapidez en 7 a 10 das. No est indicado el tratamiento antibitico sistmico.

En lo que respecta al tratamiento farmacolgico intravtreo, se debe iniciar ste de manera emprica ante la sospecha de
endoftalmitis. Es preciso utilizar al menos dos antibiticos de amplio espectro, inyectados por vas diferentes.

Vancomicina y ceftazidima son el pilar del tratamiento de la endoftalmitis. El esquema del tratamiento emprico consta
de vancomicina 1 mg/0.1 mL y ceftazidima 2 mg/0.1 mL; en caso de alergia, la amikacina 0.4 mg/0.1 mL es una
alternativa. La administracin de antibiticos va tpica tiene como objetivo reforzar las concentraciones alcanzadas con
inyecciones intravtreas. Se recomienda el uso de colirios a base de vancomicina 50 mg/mL y ceftazidima 50 mg/mL.

Durante el seguimiento es necesario mantener vigilancia de signos y sntomas como agitacin, rigidez de nuca,
taquicardia, elevacin de la temperatura y leucocitosis; en estos casos se debe descartar una meningitis sec undaria.
 764
13 Ortopedia
Bursitis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de bursitis en

la extremidad superior.

DEFINICIN

Las bursas son sacos cerrados que contienen lquido sinovial; actan amortiguando y reduciendo la friccin entre huesos
y tejidos musculares adyacentes (bursas profundas) o entre huesos y piel subyacente (bursas superficiales).

La bursitis es una inflamacin de las bursas provocada por traumatismos, principalmente movimientos repetitivos y
prolongados, procesos degenerativos crnicos, y compresin por largo tiempo. Otras causas son infeccin y depsito de
cristales (gota, artritis reumatoide, etc.).
LOCALIZACIN

Las bursas afectadas en la extremidad superior son: subacromial, olecraneana, escapulotorcica y bicipitorradial.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo son los movimientos repetitivos del brazo que lo elevan por arriba de la altura del
hombro (lanzamiento), levantamiento de objetos pesados, traumatismos recientes, enfermedades reumticas o gota,
infecciones, problemas de inmunosupresin (p. ej., personas con diabetes mellitus, insuficiencia renal, etc.) o
alcoholismo.
DIAGNSTICO CLNICO

Se realiza una anamnesis completa de factores de riesgo; asimismo, se explora la superficie dolorosa en busca de
soluciones de continuidad, presencia de algn cuerpo extrao, inflamacin local y eritema; en algunos casos puede
haber crepitacin de la bursa.
El sntoma principal es el dolor a la movilizacin pasiva o activa de la extremidad superior, ya sea en el estado de 765
despierto o dormido; este ltimo es ms caracterstico de las variedades subacromial y escapulohumeral.

Los pacientes con bursitis escapulotorcica pueden presentar dolor en reposo y sensacin de roce seo; la mayora de
las veces el dolor se debe a causas biomecnicas relacionadas con alteraciones estructurales de origen tumoral,
postraumticas o secundarias a cirugas.

La bursitis bicipitorradial se caracteriza por dolor a nivel de la fosa antecubital y es de presentacin poco frecuente.

La bursitis olecraneana es la ms relacionada con movimientos de repeticin y se caracteriza por dolor local, aumento
de volumen y dolor a la flexoextensin del codo.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las radiografas se utilizan de un inicio para descartar fracturas u otras lesiones de partes seas, ya que tienen una baja
sensibilidad y especificidad para bursitis.

La prueba diagnstica de eleccin es el ultrasonido, con una sensibilidad de 80 a 100% para bursitis subacromial,
escapulotorcica y olecraneana; en algunos casos esta prueba puede ser de utilidad teraputica para drenajes guiados
de lesiones spticas en los cuales se solicite tincin de Gram y cultivo del material obtenido.
TRATAMIENTO

El tratamiento inicial consiste en lo siguiente:

a. Inmovilizacin.
b. Reposo.
c. Hielo.
d. Movimientos isomtricos.
e. Movimientos de elevacin progresivos.
f. Medicamentos.
g. Fisiatra.
Para el control de la sintomatologa, se inicia con la combinacin de paracetamol (500 mg cada 6 u 8 h va oral) y 766
diclofenaco (100 mg cada 12 h VO) durante 3 das posterior al inicio del dolor. Los siguientes 4 das se utiliza como
terapia de mantenimiento metamizol 500 mg cada 8 h y diclofenaco 100 mg cada 12 h va oral.

Cuando no hay respuesta a la terapia inicial y no se trata de una bursitis infecciosa, se procede a infi ltrar con
metilprednisolona (40 mg) y lidocana a 1% (1 mL) en la regin de la bursa.

Si se trata de una bursitis de origen infeccioso, se inicia tratamiento con dicloxacilina 500 mg va oral cada 6 h o
trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg) va oral cada 12 h por 10 das en ambos casos.

La bursectoma como tratamiento quirrgico se reserva para el fracaso en el tratamiento conservador ante bursitis de
olecranon o sndrome de pinzamiento subacromial. En el caso de bursitis escapulotorcica crnica se reali za liberacin
artroscpica de adherencias.
REFERENCIA

Se debe referir a los pacientes al servicio de Ortopedia de segundo o tercer nivel cuando no mejoren despus de 2 a 3
semanas de tratamiento conservador o presenten bursitis sptica. El mdico ortopedis ta es el que definir si se requiere
infiltracin o aspiracin de la bursa.
VIGILANCIA

Durante la vigilancia se recomienda valorar la intensidad del dolor mediante la escala visual anloga EVA ( Cuadro
13.1.1).
Cuadro 13.1.1 Clasificacin del dolor segn su intensidad para eleccin de grupos de medicamentos . Escala Visual Anloga (EVA) 767

Dolor leve (EVA 1 a 4)

Puede ser tratado satisfactoriamente con analgsicos no opioides del tipo antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Dolor moderado (EVA 5 a 7)

Puede ser tratado con antiinflamatorios opoides con efecto de techo (tramadol, nalbufina, buprenorfina); es factible utilizar la combinacin con AINE y, de ser
necesario, con medicamentos concomitantes de frmacos adyuvantes

Dolor severo (EVA 8 a 10)

El dolor intenso puede tratarse con opioides potentes (morfina, citrato de fentanilo), ya sea en infusin continua con tcnicas de analgesia controlada por el
paciente o con tcnicas de analgesia regional. De la misma manera puede combinarse con AINE o frmacos adyuvantes

Se recomienda seguimiento a los 7, 14, 28 y 45 das. En caso de bursitis sptica se da seguimiento a los 3 das para
normar conducta (mdica vs. quirrgica), en caso de requerir ciruga se canalizar a fisiatra a los 14 a 21 das.
 768
Esguince cervical
GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin al paciente con esguince cervical

en el primer nivel de atencin.

DEFINICIN

El esguince cervical, tambin llamado sndrome de latigazo, es resultado de una lesin combinada entre flexin y
extensin de los tejidos blandos de la columna cervical que ocasiona que se lesionen ligamentos y msculos de la
columna cervical debido a un mecanismo de aceleracin y desaceleracin de energa que se transmite al cuello.

EVALUACIN

El diagnstico de esguince cervical se corrobora clnicamente y se clasifica en grados de acuerdo con la clasificacin de
Quebec Task Force mostrada en el Cuadro 13.2.1.

Cuadro 13.2.1 Evaluacin del esguince cervical de acuerdo con la clasificacin de Quebek Task Force

Grado Sintomatologa

0 Asintomtico

I Dolor cervical, espasmo y sin signos fsicos

II Rigidez y dolor localizado

 769
III Sntomas, signos y clnica neurolgica

IV Lesin sea fractura/luxacin

Lesin neurolgica a nivel C-5: debilidad del deltoides, disminucin o ausencia del reflejo bicipital y reduccin de la sensibilidad de la cara externa
del hombro y brazo

Lesin neurolgica a nivel C-6: debilidad de los extensores de la mueca y disminucin de la sensibilidad del antebrazo, pulgar y dedo medio

Lesin neurolgica a nivel C-8: debilidad de los flexores de los dedos y alteracin de la sensibilidad de la mitad distal del antebrazo, de los dedos
anular y del meique

Raz Msculos afectados Reflejo Sensibilidad

C-5 Deltoides Bicipital Superficie lateral del brazo

Superficie externa del antebrazo, supinador largo pulgar, ndice y mitad

C-6 Extensores de la mueca Supinador largo
del dedo medio

C-7 Flexor de la mueca Trceps Cara externa del dedo medio

C-8 Flexor de los dedos Ninguno Regin interna del antebrazo

Los signos y sntomas tpicos de un esguince cervical son: 770

Dolor en el cuello.
Espasmo en los msculos paraespinales.
Dolor en el msculo esternocleidomastoideo.
Dolor inmediato con pico al segundo da.

Otros signos y sntomas que se pueden presentar son:

Dolor en espalda baja y entre escpulas.

Limitacin en grados de movilidad del cuello.
Entumecimiento de hombros y brazos.
Parestesias y debilidad de piernas y brazos.
Edema retrofarngeo y disfagia.

Puede acompaarse de signos como mareo, vrtigo, cefalea, acfenos, sordera, fosfenos, disfagia, dolor mandibular o
en hombro, e inestabilidad emocional.
ESTUDIOS DE IMAGEN

Los estudios radiolgicos se emplean ms bien para descartar lesiones seas o degenerativas, ya que los cambios
radiolgicos en la curvatura fisiolgica de la columna cervical (como rectificacin o inversin de la lordosis) no siempre
correlacionan con el mecanismo de lesin o grado del esguince.

Dichos estudios se deben solicitar si el paciente presenta factores de alto riesgo, como:

Edad mayor de 65 aos.

Parestesia en extremidades.
Mecanismo peligroso de lesin (cada de escaleras de 90 cm; que la persona baje de forma axial con la cabeza, tenga
una colisin o sea expulsada por un vehculo a alta velocidad, esto es a < 100 km/h; sufrir un golpe por vehculo
motorizado para recreacin).
 Imposibilidad de rotar el cuello lateralmente a 45. 771

En cambio, los estudios radiolgicos no se solicitan cuando la persona puede rotar la cabeza lateralmente a 45 y slo
presenta sintomatologa leve y factores de bajo riesgo como:

Colisin leve en la parte posterior del vehculo.

Permanecer sentado mientras se consigue cama en el servicio de Urgencias.
Retraso del dolor de cuello (no inmediato).
Estado ambulatorio todo el tiempo.

TRATAMIENTO

ste se divide en fases conforme a la temporalidad a partir deque se presenta el evento, como se ve en el Cuadro 13.2.2.

Cuadro 13.2.2 Fases de tratamiento

Fase I De 1 a 4 das. Reducir dolor y disminuir cargas

Fase II De 4 das a 3 semanas. Se incrementar la actividad del paciente y aumentar gradualmente el manejo de cargas

Fase III De 3 a 6 semanas, se incrementar la actividad del paciente y el manejo de cargas se aumentar en forma gradual

De 6 semanas a 3 meses. Si la recuperacin se ha retrasado, continuar con el incremento en carga y actividad para alcanzar la
Fase IV
mxima funcionalidad
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
772
Se deben indicar al paciente ejercicios activos para mantener la movilidad del cuello; adems, puede emplearse
electroterapia, masajes y ultrasonido como coadyuvantes.

Las primeras 72 h se aplica hielo local y las siguientes 72 cambia a aplicacin de calor local.

Se debe aumentar progresivamente la actividad fsica y el manejo de cargas.

En los casos de esguince cervical grados I y II se recomienda hacer ejercicios de flexoextensin, lateralizacin y crculos
con el cuello, as como ejercicios de flexoextensin, elevacin, abduccin y aduccin de extremidades superiores, todos
ellos tres veces al da con 10 repeticiones cada uno.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En los esguinces grados I y II se utilizan AINE; dos opciones son:

Naproxeno 500 mg cada 12 h ms paracetamol 500 mg cada 8 h.

Diclofenaco 100 mg cada 12 h ms paracetamol 500 mg cada 8 h.

Se aade ranitidina 150 mg cada 12 h en caso de enfermedad acidopptica.

RECOMENDACIONES Y REFERENCIA

Se deber evitar el uso de: collarines en esguince grado I, almohadillas cervicales, inyecciones intratecales o
intraarticulares, antiinflamatorios esteroides, reposo absoluto o ciruga (excepto grado IV).

Algunos factores de riesgo para un pronstico desfavorable (dolor/discapacidad) son: sexo femenino, esguince previo,
problemas laborales, depresin, adolescencia o edad mayor de 65 aos, y dolor intenso inicial.

El tiempo mximo de reintegracin a la actividad laboral vara segn la intensidad de la actividad, siendo de 7, 14 o 21
das si la actividad es ligera, moderada o pesada, respectivamente.

Las recomendaciones posturales son de gran ayuda para el paciente.

Se refieren al segundo nivel los siguientes casos:

 Esguince grados I y II con respuesta pobre al tratamiento inicial. 773
Dao neurolgico (grado III).
Inestabilidad de columna (grado IV).
Prdida de la conciencia.
Comorbilidades.

Sndrome de hombro doloroso

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de hombro doloroso en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

El sndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y sntomas relacionados con un grupo heterogneo de
diagnsticos que incluyen alteraciones en msculos, tendones, nervios y vainas tendinosas, sndrome de atrapamiento
nervioso y alteraciones articulares o neurovasculares.
DIAGNSTICO

Se interroga sobre los factores de riesgo relacionados con el sndrome, entre los que se encuentran: actividades que
requieran movimientos repetitivos del hombro; exposicin a la vibracin; posturas mantenidas, prolongadas o forzadas;
manipulacin de cargas, y movimientos forzados.

Para realizar el diagnstico integral es necesario elaborar una historia clnica completa poniendo nfasis en los
antecedentes de dolor de hombro, intensidad, localizacin, irradiacin, desencadenantes y atenuantes, incapacidad
funcional, antecedentes laborales y extralaborales, tratamientos previos y comorbilidades, ya que en un gran nmero de
pacientes mejora el cuadro de dolor con el control de las comorbilidades ( Cuadro 13.3.1 y Cuadro 13.3.2 ).
Cuadro 13.3.1 Relacin entre interrogatorio y lesin 774

Interrogatorio Probable trastorno

< 40 aos: inestabilidad, tendinopata del manguito de los rotadores, traumatismos (esguinces, luxaciones,
fracturas, rotura del tendn largo del bceps), lesiones de la glenoide y del rodete glenoideo
Edad
> 40 aos: rotura tendinosa (bceps y mango rotador), capsulitis adhesiva, osteoartritis glenohumeral y
acromioclavicular, tendinitis calcificante, bursitis subacromiodeltoidea, hombro congelado (capsulitis adhesiva)

Femenino: hombro congelado (capsulitis adhesiva), artritis reumatoide

Gnero
Masculino: traumatismos (esguince, luxacin, fractura o rotura del tendn largo del bceps)

Relacionada con manipulacin de cargas, movimientos forzados, cargas estticas de miembros superiores,
Ocupacin
exposicin de vibracin: lesin tendinosa y bursitis

Tenis, halterofilia, natacin: tendinitis bicipital, alteracin de la articulacin acromioclavicular

Actividades recreativas Bisbol, tenis y softbol: inestabilidad ligamentaria y articular
Ftbol, hockey, rapel y alpinismo: traumtico (esguince, luxacin, fractura, rotura del tendn largo del bceps)

Diabetes mellitus: capsulitis adhesiva

Problemas cardiorrespiratorios, cerebrovasculares, enfermedad tiroidea, hemiplejia, hipotiroidismo: hombro
Comorbilidad
congelado
Gota y condrocalcinosis: artritis microcristalina

Consumo de Cortisona: rotura tendinosa y necrosis asptica de la cabeza humeral

medicamentos y drogas Alcoholismo y tabaquismo: osteoporosis y alteraciones en la cicatrizacin
 Antecedentes traumticos Subluxaciones, luxaciones, rotura del manguito de los rotadores, lesin de slip 775

Semiologa del dolor En el Cuadro 13.3.2 se describe lo relacionado a este aspecto

Cuadro 13.3.2 Semiologa del dolor y relacin con probable lesin

Agudo: fracturas, luxaciones, lesiones tendinosas y bursitis

Inicio Crnico: tendinitis degenerativa

Anterior-superior: articulacin acromioclavicular

Anterior irradiado a hombro: porcin larga del bceps

Localizacin Subacromial: bursitis

Anterior y lateral: lesin del manguito rotador
Difuso: capsulitis adhesiva

A cualquier sitio
Irradiacin
Causa extrnseca: tumor de Pancoast, neumotrax, cardiopata isqumica

Horario (predominio) Nocturno: lesin del manguito rotador, capsulitis adhesiva

Fenmenos acompaantes Sensacin de adormecimiento: lesin neurolgica

Limitacin superior a 90 lesin tendinosa

Limitacin de la movilidad Limitacin superior a 140 lesin articular
EXPLORACIN FSICA
776
Se debe llevar a cabo una exploracin fsica completa que incluya: inspeccin, palpacin, evaluacin de movilidad activa
y pasiva, as como rangos de movimiento.

Se recomienda realizar examen fsico para evaluar signos especficos, como se indica en el Cuadro 13.3.3.

Cuadro 13.3.3 Maniobras especiales para el diagnstico de hombro doloroso

Maniobra Descripcin Diagnstico

Maniobra de Apley superior El paciente en bipedestacin debe tocarse el margen medial superior de la Valora una enfermedad de manguito
(Schatch-test) escpula contralateral con el dedo ndice de los rotadores (lesin a nivel del
msculo supraespinoso)

Valora lesin del manguito de los

El paciente en bipedestacin debe tocarse el hombro opuesto o el ngulo
Maniobra de Apley inferior rotadores (probable msculo
inferior de la escpula contralateral con la punta de los dedos
subescapular)

Con los brazos abiertos a 90 y flexin horizontal de 30 con rotacin interna,

Maniobra de Jobe Valoracin del msculo supraespinoso
el mdico efecta presin de arriba hacia abajo sobre el brazo

Prueba del msculo Flexin del codo a 90 por detrs del cuerpo y con rotacin interna contra Valora tendinitis subescapular o rotura
subescapular resistencia del tendn

Mientras el paciente se encuentra sentado con los codos en flexin de 90, el

Prueba del msculo valorador pone sus manos sobre las palmas del paciente y le pide que realice Valora el msculo infraespinoso
infraespinoso una rotacin externa del antebrazo contra resistencia

El paciente con el codo flexionado a 90 y el antebrazo en supinacin. El clnico

Valora estabilidad de la porcin larga
Prueba Yergason palpa con la mano izquierda el rea de la corredera bicipital y con la otra mano
del bceps
saluda al paciente mientras ste realiza supinacin contra resistencia
 Valora compresin del tendn del 777
Prueba de pinzamiento El paciente con el hombro y codo con flexin a 90, realiza rotacin interna; el
msculo supraespinoso y rotura del
(Hawkins-Kennedy) clnico estabiliza y gua el codo a rotacin interna
manguito rotador

Prueba de aprehensin El paciente en sedestacin o decbito supino se coloca el hombro en abduccin

anterior (prueba de de 90 y rotacin externa forzada. Se presenta dolor en cara anterior del Indica sndrome de inestabilidad
estabilidad del hombro) hombro

En abduccin entre 140 y 180

Prueba de arco doloroso Con el brazo en posicin anatmica se efecta una avulsin activa y pasiva aparece dolor en articulacin
acromioclavicular

Con el paciente en sedestacin, el clnico estabiliza con una mano el hombro

Signo del surco, cajn no afectado, y con la otra tracciona distalmente el brazo por encima de la Prueba de inestabilidad
inferior articulacin del codo flexionado. La inestabilidad muestra un hoyo en la piel del multidireccional
hombro afectado

Tanto las caractersticas del dolor como la exploracin fsica sistematizada son de mucha ayuda para el diagnstico
etiolgico. As, la ubicacin y el tipo de dolor sugieren el trastorno:

Regin deltoidea con limitacin para abduccin, rotacin interna y externa de hombro: manguito rotador.
Cara anterior del hombro que se extiende a lo largo del tendn bicipital hasta la insercin tendinosa en el antebrazo:
tendinitis bicipital.
Tercio superior de hombro con dolor, hipersensibilidad y limitacin para abduccin pasiva y activa, siendo mayor en
movimientos activos: bursitis.

En el examen fsico, adems de hacer la evaluacin osteomuscular completa del hombro, cintura escapular y regin
cervical, se recomienda la inspeccin y valuacin neurolgica detallada. En las pruebas se evalan signos especficos
que ayudan al diagnstico:

Test de Neer, Hawkins-Kennedy y Yocum positivos hacen sospechar trastorno del manguito rotador.
Test de Speed y Yergason positivos sugieren el diagnstico de tendinitis bicipital ( Cuadro 13.3.3).
ESTUDIOS DE IMAGEN
778
No estn indicados inicialmente para el diagnstico, pero se solicitan en caso de que pasen 4 semanas y no haya
respuesta al tratamiento. Asimismo, el ultrasonido o la RMN se consideran cuando hay sospecha de rotura del tendn
del manguito de los rotadores.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomienda la utilizacin de analgsicos y antiinflamatorios no esteroides (AINE), como se muestra en el Cuadro

13.3.4.

Cuadro 13.3.4 Tratamiento en el primer nivel de atencin del sndrome de hombro doloroso

Tratamiento
Diagnstico Tratamiento
farmacolgico

Compresas calientes por 20 min en hombro

Artrosis acromioclavicular glenohumeral
Movilizaciones libres a todos los arcos de movilidad a tolerancia
(calentamiento)
AINE + analgsicos
Ejercicios de estiramiento (1 semana)
Ejercicios de fortalecimiento
Todos los anteriores en repeticiones de 10, tres veces al da

Sndrome de pinzamiento
subacromial
Tendinitis del manguito de los
rotadores
Tendinitis de la porcin larga del
bceps
Bursitis subacromial
Inmovilizacin temporal de la articulacin
3 min de fro por cinco de calor local, 10 por sesin, tres veces al da
AINE + analgsicos A los 2 das inicia termoterapia + movilizacin contra gravedad en crculos
concntricos
Si la inflamacin y el dolor continan, enviar al 2 nivel de atencin
En caso de pinzamiento o pequeas roturas del tendn del manguito, el mdico especialista en traumatologa y 779
ortopedia puede realizar infiltracin de lidocana y corticoides hasta en tres ocasiones.
NO FARMACOLGICO

Se recomienda el empleo de un programa de ejercicios supervisado para realizarse en casa a fin de mejorar la movilidad
y disminuir el dolor a corto y largo plazo, promueve cicatrizacin, reduce es- pasmo muscular, incrementa rango de
movilidad y aumenta fuerza muscular, finalmente previene el deterioro funcional.

Se debe informar al paciente acerca de los factores de riesgo, las medidas de prevencin y las metas teraputicas
iniciales.

Es necesario que la persona evite las actividades que le producen el dolor, y si stas se encuentran relacionadas con su
trabajo, se le debe enviar de inmediato a medicina del trabajo.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Existe la posibilidad de que el dolor regrese aun cuando la persona haya presentado mejora a corto plazo.

En el trastorno no quirrgico el dolor puede recurrir dependiendo de la causa y los fa ctores asociados, pero
generalmente el individuo se recupera entre los 14 y 60 das.
En los padecimientos que requieren ciruga la recuperacin suele ser de 6 meses.
 780
Sndrome de abduccin dolorosa del hombro
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de abduccin dolorosa del hombro.

DEFINICIN

Propiciado por el pinzamiento del manguito de los rotadores, el sndrome de abduccin dolorosa es el resultado de la
compresin mecnica en la porcin anteroinferior del acromion, especialmente cuando el hombro es llevado hacia el
frente y en flexin con rotacin interna. Se identifican causas intrnsecas (traumticas o degenerativas) y extrnsecas
(alteraciones anatmicas).
CLASIFICACIN
Se clasifica en tres etapas:

Etapa 1. Se caracteriza por inflamacin, edema y hemorragia del manguito de los rotadores. Afecta a pacientes
menores de 25 aos, es reversible y no requiere ciruga.
Etapa 2. La lesin del tendn progresa a fibrosis y tendinitis. Afecta a pacientes de 25 a 40 aos, no responde a
tratamiento conservador y requiere ciruga.
Etapa 3. Con el progreso de la lesin se generan cambios en el arco coracoacromial, con formacin de osteofitos a lo
largo de la regin anterior del acromion. Se da en pacientes mayores de 40 aos y en esta fase se instala el
sndrome del manguito de los rotadores.

DIAGNSTICO
INTERROGATORIO

Se deber investigar intencionadamente lo siguiente:

Edad (a mayor edad, mayor posibilidad de lesin).

 Actividades con movimiento de lanzamiento. 781
Padecimiento de artritis reumatoide (mayor probabilidad de lesin).
Actividades laborales con manejo de maquinaria con movi miento vibratorio.
Trauma de hombro previo.
Actividades en las que se mantenga el brazo elevado por arriba del hombro.
Existencia de comorbilidades como diabetes, sobrepeso, artritis reumatoide o tabaquismo.
Semiologa del dolor ( Cuadro 13.4.1).

Cuadro 13.4.1 Semiologa del dolor en la lesin del manguito rotador

Inicio Crnico

anterior
Regin:
Localizacin

lateral

Irradiacin Al rea del cuello

Horario (predominio) Nocturno

Incapacidad de apoyarse en el brazo lesionado

Fenmenos que lo acompaan Incapacidad para agarrar un objeto con el brazo elevado

Uso de la articulacin escapulotorcica para elevar el brazo, sin abduccin

Limitacin a la abduccin 30-60

Limitacin de la movilidad
Limitacin a la rotacin interna y externa
EXPLORACIN FSICA
782
Se debe explorar detalladamente la cintura escapular ( Cuadro 13.4.2), as como los movimientos de abduccin, flexin,
extensin, rotacin interna y rotacin externa.

Cuadro 13.4.2 Exploracin fsica

Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para comparar y apreciar asimetras, as
Inspeccin
como anomalas morfolgicas, posturales o relieves

Buscar puntos dolorosos:

Palpacin Articulacin acromioclavicular

Tuberosidad mayor y menor del hmero con los signos de friccin
Masas musculares (contracturas, atrofias musculares y puntos de gatillo)

Maniobras especiales Exploracin de movilidad activa, pasiva y contra resistencia. Exploracin de fuerza y sensibilidad

Tambin se deben valorar los arcos de movilidad del hombro en forma pasiva y acti va, y la fuerza muscular.
ESTUDIOS DE IMAGEN

El tipo de estudio a solicitar depender del paciente a estudiar.

La radiografa simple de hombro se debe solicitar en la consulta inicial, en posicin neutra anteroposterior, ya que sirve
para descartar procesos tumorales, fracturas o luxaciones. Si en sta se observa el espacio acromio -clavicular < 7 mm,
denota lesin crnica del manguito rotador.

La resonancia magntica se utiliza para identificar el tendn afectado, el tamao de la lesin, el grado de retracc in y
las roturas parciales en el espesor y en el lado bursal del manguito rotador. Asimismo, ayuda a identificar atrofia grasa
del msculo o de las bolsas subacromial-deltoidea y la forma del acromion.
La neumoartrografa permite observar fuga de medio de contraste en caso de que exista rotura del manguito rotador; 783
pero no obstante que es muy til, puede tener efectos adversos como alergia o infeccin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Posterior a la evaluacin clnico-radiolgica del caso se hace diagnstico diferencial con los siguientes padecimientos:
lesin acromioclavicular, tendinitis del bicipital, radiculopata cervical, inestabilidad del hombro, problemas neurolgicos,
infarto de miocardio y angina.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se emplean AINE por periodos cortos para disminuir el dolor. Se puede realizar infiltracin intraarticular de
corticoesteroide ms lidocana, mximo en dos ocasiones, ya que ayuda a comprimir el sitio de lesin y a favorecer la
movilidad temprana. Si con ello no disminuye el dolor, se procede al tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO DE REHABILITACIN

Si con la inyeccin intraarticular de esteroide se logra disminuir el dolor y mejorar la movilidad, se procede a dar
rehabilitacin funcional.

La terapia consiste en ejercicios de fisiatra, calor local, diatermia y ultrasonido teraputico, los cuales establece el
mdico especialista.

Se recomienda el cambio de actividad recreativa cuando la que practica el paciente requiere movimientos de
lanzamiento.

Se debe cambiar de actividad laboral si sta implica manejo de maquinaria con movimientos vibratorios continuos.

Asimismo, el individuo debe evitar llevar a cabo movimientos repetitivos que requieran elevacin del brazo por arriba
del nivel del hombro.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Est indicado cuando existe limitacin funcional para las actividades de la vida diaria, la terapia de rehabilitacin no ha
mejorado la sintomatologa o se presenta dolor nocturno.
Adems de las contraindicaciones inherentes a cualquier proceso quirrgico, estn las s iguientes: hombro congelado, 784
infiltracin grasa del subescapular o infraespinoso, artrodesis, artrosis severa o pacientes mayores de 65 aos de edad.

Entre la tcnica de descompresin artroscpica y la abierta no vara el resultado, aunque la recuperacin es ms rpida
con la artroscpica. Se recomienda hacer bursectoma con acromioplastia y manipular lo menos posible los tejidos.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Despus de la valoracin inicial, si hay sospecha de sndrome de hombro doloroso se enva al paciente a la unidad de
Medicina Fsica y Rehabilitacin. Si luego de haber aplicado la terapia persiste el dolor y la limitacin funcional, se enva
a la persona al segundo o tercer nivel a realizar infiltracin, pero si despus de dos procedimientos no se logra mej ora,
se le enva al segundo o tercer nivel a valorar tratamiento quirrgico.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El da posterior a la ciruga se indican movimientos activos y de poleas, y luego de 4 a 6 semanas se inicia con ejercicios
contra resistencia. La secuela ms comn es la capsulitis adhesiva, seguida por dolor residual y calcificacin tendinosa.
En estos casos la movilizacin bajo anestesia o una segunda artroscopia pueden mejorar la movilidad.

Sndrome de tnel del carpo

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de tnel del carpo en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

Mononeuropata que se produce por compresin del nervio mediano a nivel de la mueca; se caracteriza por un
aumento en la presin a nivel del tnel y disminucin de la funcin a ese nivel.
FACTORES DE RIESGO
785
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres (con proporcin 7:1 respecto a los hombres), entre los 40 y 60 aos de
edad, y en ocupaciones donde el movimiento de la mueca es constante. Las causas y factores que ms contribuyen a
su presentacin son las siguientes: alteraciones anatmicas, infecciones, factores inflamatorios, alteraciones
metablicas, causas que incrementan el volumen del canal y cuestiones de origen mecnico (traumas y microtraumas).
DIAGNSTICO TEMPRANO

Puede ocurrir que aparezcan parestesias en la mano nicamente en la noche o al despertarse, ya sea en una parte o en
todo el territorio inervado por el nervio mediano.
INTERROGATORIO

El paciente puede referir calambres, entumecimiento y sensacin quemante cuando posiciona la mueca en flexin.

Se realiza anamnesis para determinar la gravedad del problema conforme al Cuadro 13.5.1.

Cuadro 13.5.1 Clasificacin clnica italiana para evaluar la gravedad del sndrome de tnel del carpo

0 No hay sntomas sugestivos de STC (no se presentaron parestesias u otros sntomas en las 2 semanas anteriores)

1 Parestesias en la noche o al despertarse, ya sea en una parte o en todo el territorio inervado por el nervio mediano en la mano

2 Parestesias diurnas incluso en el caso de sntomas transitorios despus de movimientos repetitivos o posturas prolongadas Leve

3 Cualquier grado de dficit sensitivo usando un copo de algodn, comparando la superficie palmar de los dedos 3 y 5 Moderado

Hipotrofia comparativa y/o debilidad (evaluada por la abduccin del pulgar contra resistencia) de los msculos tenares inervados
4 Grave
por el mediano

5 Atrofia completa o pleja de los msculos tenares inervados por el mediano

EXPLORACIN
786
Se exploran:

Rangos de movilidad de la mueca y la mano.

Deformidades, inflamacin, atrofia cutnea o muscular.
Anormalidades vasculares.
Medicin de la fuerza de prensin.
Sensibilidad: prueba de monofilamentos, vibrometra, discriminacin de textura.
Estudio de la musculatura de la mano o de la extremidad superior, examen de msculos, atrofias de la regin tenar.
Signos de Flick, de Phallen, de Tinel y del crculo ( Cuadro 13.5.2).

Cuadro 13.5.2 Signos especficos para diagnstico de sndrome de tnel del carpo

Signo de Signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al ser interrogado menciona que los sntomas empeoran por la noche
Flick y mejoran agitando la mano de la misma forma como se agita un termmetro

Signo de Se presenta dolor caracterstico cuando se realiza flexin palmar de la mueca a 90 durante 1 min, debido a que se reduce el espacio
Phallen del tnel del carpo, desencadenndose parestesias en la mano

Signo de Se percute el ligamento anular de la mueca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal, se produce una sensacin de
Tinel calambre sobre los dedos primero, segundo y tercero

Signo del Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (como ejecutar la figura de un crculo), no es capaz de flexionar
Crculo correctamente las falanges
ESTUDIOS DE GABINETE
787
El mdico rehabilitador es el indicado para ordenar la electromiografa, ya que l es quien determina si el paciente
requerir tratamiento conservador o quirrgico.
ESTUDIOS DE IMAGEN

Se pide radiografa anteroposterior y lateral de columna cervical y manos, para realizar diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Sin existir evidencia estadsticamente significativa, se han empleado antiinflamatorios no esteroides, aunque slo en la
fase aguda y por corto tiempo.

Se debe controlar y tratar el problema especfico (diabetes, hipertiroidismo, artritis, gota, etc.).

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Etiolgico: valorar el retiro de anticonceptivos orales. En gestantes, evaluar despus del parto, ya que su ele ceder
espontneamente a las 6 a 12 semanas.

Tratamiento conservador:

Inmovilizar con frula de descarga (posicin neutra) por la noche y en actividades.

Inmersin de mueca en agua caliente por 20 min, tres veces al da hasta remisin de la sintomatolo ga.
Evitar flexoextensin forzada de mueca.
A las amas de casa se les recomienda evitar la rotacin externa intensa de la mueca (exprimir).

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se hace referencia a rehabilitacin en sndrome de tnel del carpo con diagnstico clnic o:

Persistencia de sntomas graves despus de 12 meses de tratamiento conservador.

Posoperados de sndrome de tnel del carpo.
 Problemas crnicos resistentes a tratamiento conservador. 788
Dficit sensitivo o motor.
Antecedente de enfermedad reumtica.

Lumbalgia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y prevencin de

lumbalgia aguda y crnica en el primer
nivel de atencin.

DEFINICIN

Se trata de un dolor en la zona lumbar, entre el borde inferior de las ltimas costillas y el pliegue inferior de la zona
gltea. Puede tener irradiacin hacia una o ambas piernas, o comprometer estructuras osteomusculares y ligamentarias,
con o sin limitacin funcional para la realizacin de las actividades cotidianas.
FACTORES DE RIESGO

Los siguientes factores estn asociados a desarrollo de lumbalgia:

Sobrepeso.
Sedentarismo.
Carga de objetos pesados.
Vibracin corporal, flexin-torsin del cuerpo.
Depresin, aumento de agresividad, desobediencia, fatiga, estrs laboral e hiperactividad.
EDUCACIN PARA LA SALUD
789
Se recomienda a los pacientes llevar una dieta adecuada, apegarse a un programa regular de ejercicios y evitar cargar
objetos pesados en posiciones incmodas.

El mdico debe identificar factores de riesgo asociados a lumbalgia (como exposicin laboral), en tre ellos los de tipo
psicosocial; tambin debe brindar medidas de higiene postural (esto es, la forma adecuada de sentarse, manejar, cargar
objetos y dormir).
INTERROGATORIO

Se hace una historia clnica completa para clasificar el dolor en:

Inespecfico, de espalda baja.

Asociado a radiculopata.
Relacionado con enfermedad sistmica.

Se valora semiologa del dolor completa (localizacin, irradiacin, atenuantes, agravantes, etc.), severidad, tiempo de
evolucin, limitacin funcional, factores tanto de exposicin laboral como psicosociales y signos de alarma, as como
datos de compromiso neurolgico.

Se sospecharn neoplasias en los siguientes casos: pacientes > 50 aos, antecedente de cncer, no mejora despus de
4 a 6 semanas, prdida de peso, dolor continuo o progresivo, y dolor en reposo y nocturno.

La lumbalgia puede ser aguda (< 6 semanas), subaguda (6 a 12 semanas) o crnica (> 12 semanas).

El antecedente de infeccin de la piel o urinaria y el uso de medicamentos parenterales orientan hacia el diagn stico de
infeccin vertebral.
EXPLORACIN FSICA

Se inicia por explorar movilidad de la columna, marcha, tono y tropismo muscular, adems de evaluar el equilibrio.

La palpacin o pruebas quiroprcticas no estn indicadas para el diagnstico de lumbalgia in especfica.

Se debe realizar exploracin neurolgica completa de extremidades inferiores con el objetivo de identificar datos de 790
compromiso radicular con afeccin motora o alguna afeccin sensorial.

La fiebre tiene una especificidad de 98% y sensibilidad de 50% para infeccin vertebral.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

No se recomienda realizar pruebas diagnsticas de manera rutinaria, a menos que se encuentren signos de alarma (p.
ej., paresias o parestesias), algn dato de compromiso radicular o que oriente hacia un posible origen tumoral, fiebre
por ms de 48 h, osteoporosis, enfermedades sistmicas, inmunosupresin, o que la persona sea mayor de 50 aos o
haya sufrido accidentes traumticos.

En caso de requerirlo, se ordenar de primera instancia radiografa simple y lateral de columna, adems de VSG.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomienda el uso de paracetamol para el control inicial del dolor. En caso de persistir ste, los medicamentos de
segunda lnea son los AINE, que se pueden dar en asociacin con paracetamol.

Entre los AINE, el ibuprofeno es el que confiere menor dao a la mucosa gstrica; de cualquier forma, se recomienda
dar protectores de sta cuando se empleen y que su uso no exceda las 4 semanas.

Si el paracetamol + AINE no logr el objetivo, se pueden agregar analgsicos tipo opiceos dbiles por periodos cortos.

Si se encuentra dolor lumbar asociado a espasmo muscular, se recomienda dar un relajante muscular tipo no
benzodiacepnico por periodos de 4 a 7 das y no mayores de 2 semanas.

En los casos de lumbalgia crnica en los que haya fracasado la teraputica convencional, se recomienda prescribir
antidepresivos tricclicos o heterocclicos a dosis antidepresivas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomiendan al paciente las medidas de higiene postural mostradas en el Cuadro13.6.1.

Cuadro 13.6.1 Medidas de higiene postural para columna lumbar 791

Recomendado Evitar

Dormir en cama dura, de lado, con la cadera y rodillas semiflexionadas, con una almohada entre
las piernas y una almohada baja para la cabeza Ver la televisin o leer en cama
Dormir boca arriba con las rodillas ligeramente flexionadas sobre una almohada por una hora o Dormir boca arriba con almohada
toda la noche Sentarse en una postura incorrecta
Al sentarse, mantener la espalda derecha, los pies al suelo y las rodillas a nivel de las caderas Inclinarse para levantar objetos pesados sin
Al manejar, tener las rodillas flexionadas y usar cinturn de seguridad flexionar las rodillas
En caso de dolor intenso, dormir boca abajo con una almohada bajo la cintura y una bolsa de agua Transportar objetos pesados colocndolos
caliente en la zona lumbar alejados del cuerpo
Cargar el peso en forma equilibrada

Si el paciente con lumbalgia crnica presenta factores de riesgo modificables, como sobrepes o y obesidad, se
recomienda actuar en este sentido; en este caso, bajando de peso.

Para lumbalgia aguda se aconseja el uso de compresas calientes en la zona, lo cual disminuye el dolor. No est indicado
el reposo, sino continuar con las actividades diarias en la medida de lo posible; si el dolor es tan fuerte que la persona
requiera reposo en cama, ste no deber exceder de 2 das.
Los masajes para disminuir el dolor, aunados a ejercicio, favorecen la pronta mejora.

En caso de que la lumbalgia no responda al tratamiento inicial, despus de 12 semanas se enviar al paciente a la
unidad de rehabilitacin.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se recomienda seguimiento del paciente a las 2 o 4 semanas de implementado el tratamiento para ver respuesta a ste;
se deben dar instrucciones para que en caso de que la sintomatologa no disminuya o de hecho progrese, el paciente
acuda a consulta.
Se debe aconsejar la realizacin de actividad fsica aerbica y para fortalecer la musculatura lumbar, as como la 792
reincorporacin a las actividades diarias a la brevedad, conforme el dolor lo permita, ya que esto se encuentra asociado
a una mejora rpida y efectiva.

Osteoartrosis de rodilla
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
osteoartrosis de rodilla.

DEFINICIN

Enfermedad articular caracterizada por degeneracin, prdida de cartlago y dao al hueso subcondral, asociada a
cambios en tejidos blandos.
FACTORES DE RIESGO
793
Los Cuadros 13.7.1 y 13.7.2 listan los factores de riesgo para desarrollo y progresin de osteoartrosis de rodilla,
respectivamente.

Cuadro 13.7.1 Factores de riesgo para desarrollo de osteoartrosis de rodilla

Modificables Potencialmente modificables No modificables

Edad avanzada
Trauma mayor
Sobrecarga articular Sexo femenino
Defectos propioceptivos
Obesidad Raza
Atrofia de cudriceps
Debilidad muscular Trastornos endocrinos y/o metablicos
Laxitud articular
Actividad fsica pesada Factores genticos
Enfermedad inflamatoria articular
Trastornos congnitos o del desarrollo

Cuadro 13.7.2 Factores de riesgo para progresin de osteoartrosis de rodilla o desarrollo de sntomas y discapacidad

Progresin Desarrollo de sntomas o discapacidad

Edad
Sexo femenino Ansiedad
Sobrepeso y obesidad* Depresin
Baja ingesta de vitamina C* Debilidad muscular (sedentarismo)
Sedentarismo*

* Potencialmente modificables
DIAGNSTICO TEMPRANO
794
INTERROGATORIO

Ante datos sugestivos de osteoartrosis de rodilla, se deben investigar los siguientes antecedentes y datos clnicos:

Historia familiar o factores de riesgo.

Rigidez articular matutina < 30 min.
Dolor articular intenso de instalacin insidiosa que se incrementa con la bipedestacin prolongada, el inicio de la
marcha o al subir escaleras, y que disminuye con el reposo.
Deformidad sea, contractura, rigidez y crepitacin de la rodilla al movimiento.
Derrame articular, sin incremento en la temperatura local.

Con base en los datos obtenidos, puede clasificarse segn la escala funcional de Steinbrocker:

1. Sin limitacin funcional, de tal manera que realiza su vida normal.

2. Limitado para actividades sociales o recreacionales, pero hace actividades de la vida diaria.
3. Limitado para actividades sociales, recreacionales y laborales, pero sin dificultad en lo que respecta a las tareas de
autocuidado.
4. Limitado en todas sus actividades; dependiente.

EXPLORACIN FSICA

A la exploracin fsica se encuentra:

Edema debido al derrame sinovial.

Leve aumento de la temperatura local y engrosamiento sinovial.
Atrofia del msculo cudriceps.
Limitacin activa y pasiva de los arcos de movimiento.
Crepitacin.
Dolor y espasmo muscular.
Deformidad articular.
EXMENES DE GABINETE
795
Cuando exista presencia de derrame sinovial, prdida del arco de movimiento, dolor articular severo, dolor que no
pueda ser justificado por otra causa o falta de respuesta ante tratamiento conservador, se solicitarn las siguientes
proyecciones radiolgicas:

Proyeccin anteroposterior simple, bilateral, en bipedestacin con carga.

Proyeccin lateral con flexin de 60.
Proyeccin axial patelar a 30, 60 y 90.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Se recomienda la reduccin de peso y realizar ejercicios isomtricos para fortalecer cudriceps en series de 10
repeticiones, cada una con duracin de 5 s, tres veces por semana, con una rutina de flexibilidad y estira miento previa a
stos.

La aplicacin de calor y fro local puede mejorar el dolor. Se recomienda limitar la carga sobre la articulacin con el uso
de muletas, bastn o andadera, as como con el uso de electroestimulacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Para el manejo de dolor leve se recomienda el empleo de paracetamol, y cuando es de moderado a grave se utiliza AINE
en primera instancia; en caso de presentar efectos adversos gastrointestinales importantes, los AINE se sustituirn por
inhibidores de COX-2, aunque su uso a largo plazo debe ser limitado por su asociacin a infartos de miocardio y
cerebral. Si los ltimos dos no son bien tolerados, pueden utilizarse analgsicos opiceos para el control del dolor,
tomando en cuenta su potencial adictivo.

El sulfato de glucosamina y el sulfato de condroitn mejoran la capacidad funcional y disminuyen el dolor; pueden usarse
hasta por 6 semanas. En caso de exacerbaciones, se pueden utilizar corticoides intraarticulares.

Se opta por la alternativa quirrgica ante las siguientes condiciones:

Paciente mayor de 55 aos de edad.

Paciente con osteoartrosis de rodilla independiente de la edad que presente sntomas articulares que son refractarios
a tratamiento no quirrgico y que tienen un impacto sustancial en la calidad de vida.
 796
Lesiones de ligamentos de rodilla
GUA DE PRCTICA CLNICA

Manejo de las lesiones ligamentarias

traumticas en rodilla.

DEFINICIN

Es toda lesin de la articulacin de la rodilla que ocurre por realizar movimientos ms amplios que el rango funcion al;
conlleva lesin de los ligamentos.
DIAGNSTICO
INTERROGATORIO

Se debe interrogar sobre el mecanismo de lesin para definir el tipo de lesin:

Las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) estn ms relacionadas con cadas y accidentes deportivos.
Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) o com binadas tienen mayor relacin con accidentes
automovilsticos o trauma directo.

Tambin se debe investigar la localizacin del dolor.

EXPLORACIN FSICA
Los signos de trauma en rodilla a valorar de primera instancia son tumefaccin, aumento de volumen, discapacidad
funcional o hemartrosis (sntoma principal de la lesin de los ligamentos cruzados).
Dependiendo del sitio de lesin sospechado, se aplica una o varias de las maniobras mostradas en el Cuadro 13.8.1. 797

Cuadro 13.8.1 Maniobras de exploracin para identificar el ligamento de rodilla lesionado

Maniobra clnica Ligamento de rodilla lesionado

Cruzado anterior Cruzado posterior Colateral lateral Colateral medial

Pivot Shift X

Lachman X

Cajn anterior X

Cajn posterior X

Maniobra en varo forzado (bostezo) X

Maniobra en valgo forzado (bostezo) X

La presencia de hemartrosis y esguince de rodilla debe hacer sospechar de lesin de LCA.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La radiografa slo est indicada para descartar lesiones del tipo luxacin o fractura. El ultrasonido puede utilizarse para
identificar lesiones meniscales o de ligamentos colaterales.

El mtodo de imagen de eleccin para identificar lesiones de ligamentos cruzados es la resonancia magntica nuclear
(RMN).
TRATAMIENTO
798
TRATAMIENTO CONSERVADOR

ste se divide en fases aguda y subaguda.

Fase aguda. Lo primero que se hace es la artrocentesis, luego de ello se implementan medidas para el control del dolor
y edema, y finalmente se promueve la movilizacin temprana. Las medidas que se recomiendan son las siguientes:

Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 h trasla lesin.

Aplicar hielo local por 20 min cada 8 h.
Hacer movimientos de flexin y extensin de la rodilla en repeticiones de 10 a tolerancia, y mantener la pierna
elevada a 30 en extensin.
Aplicar vendaje elstico y, en caso de tener edema, vendaje de Jones.

Fase subaguda:

Aplicar compresas con agua caliente por 20 min.

Tras la aplicacin de agua caliente, realizar 10 repeticiones de movimientos de flexin de rodilla; esto tres veces al
da.
Practicar movimientos de flexin (en decbito ventral) y extensin (posicin sedente), 10 repeticiones tres veces al
da, para despus agregar resistencia manual o peso.
En caso de requerirse, efectuar ejercicios de educacin en la marcha y ejercicios en domicilio.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Es esencial la ausencia de dolor para iniciar la movilizacin temprana, de modo que durante los 3 das posteriores al
trauma se administra:

Paracetamol 1 g cada 8 h VO o ketorolaco 30 mg cada 6 a 8 h IM o IV.

Si el paciente presenta sinovitis postraumtica o posartroscopia, se agrega:

Diclofenaco sdico 100 mg VO cada 12 h o 75 mg IM cada 12.

Si se someti a la persona a plastia artroscpica, se administra: 799

Bupivacana 25 a 50 mg intraarticular, dosis nica, y paracetamol o ketorolaco en dosis previas.

Si el individuo se someter a ciruga de plastia ligamentaria, se proporciona profilaxis antibitica con:

Cefalotina o cefazolina 500 mg a 2 g cada 4 a 6 h por 24 h.

Cefuroxima 750 mg a 1.5 g IV o IM cada 8 h por 24 h.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las lesiones de LCP complejas requerirn plastia ligamentaria.

Las lesiones de LCA deben ser tratadas mediante ciruga, recordando que en lesiones parciales slo se repara el haz
lesionado y en lesiones completas se hace plastia total; es preferible usar autoinjerto que aloinjerto.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Se refiere al segundo nivel a los pacientes que tengan antecedente de traumatismo de rodilla con posible lesin
ligamentaria y hemartrosis posterior a la inmovilizacin.

Los casos en los que se refiere al paciente del segundo al tercer nivel son:

Si el primero de ellos no cuenta con servicio de Ortopedia.

Despus de la operacin, para la clnica de terapia fsica y rehabilitacin.
Cuando existe dao neurocirculatorio.

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Se recomienda dar seguimiento como se indica a continuacin:

A los 21 das si el paciente tuvo lesin colateral medial aislada.

Cada 4 semanas, por 3 meses, en lesin de LCA aislada.
A las 4 y 6 semanas en pacientes con lesin aislada del LCP.
Entre las 4 y 6 semanas para checar la inmovilizacin.
 800
Esguince de tobillo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo del esguince de

tobillo en fase aguda en el primer nivel
de atencin.

DEFINICIN

El esguince de tobillo consiste en la rotura parcial o total de los ligamentos de la articulacin del tobillo. La atencin de
esta lesin en las primeras 72 h est asociada a mejores resultados en salud y una menor repercusin social y
econmica.
FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo relacionados se encuentran las alteraciones anatmicas que confieren cierta susceptibilidad,
el sobrepeso y la realizacin de actividades fsicas y laborales que puedan implicar una lesin de estos ligamentos.
DIAGNSTICO
Inicialmente se debe investigar respecto a factores de riesgo, antecedentes relacionados y mecanismo de la lesin.
Aparte de ello, el mdico debe:

Explorar el aumento de volumen, deformidad de la articulacin y equimosis.

Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la limitacin funcional generada.
Clasificar el grado de lesin de acuerdo con los datos clnicos obtenidos ( Cuadro 13.9.1).
Cuadro 13.9.1 Grados de esguince de tobillo 801

Grado I II III

Desgarro parcial de uno o varios haces Desgarro completo de uno o varios

Afectacin Distensin ligamentaria ligamentarios haces ligamentarios

Edema y equimosis moderados, muy Edema y equimosis importantes y

Manifestaciones Edema y equimosis localizados, moderados
localizados difusos; dolor importante

Puede caminar en carga completa y Puede caminar con uso de bastn y no consigue Imposible apoyar. Es probable que
Funcionalidad no evoluciona a inestabilidad apoyar el pie. Puede haber inestabilidad aparezca inestabilidad secundaria

En caso de sospecha clnica de esguince de tobillo, se solicita a todos los pacientes radiografa anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotacin a 15 y 30 en el tobillo lesionado. Slo se toma radiografa si se cumple con los criterios de
Otawa (Cuadro 13.9.2).

Cuadro 13.9.2 Criterios de Otawa

Se llevar a cabo radiografa de pie si el paciente presenta uno de los siguientes signos:

Dolor seo cuando se palpa el borde posterior o la punta del malolo externo
Dolor seo al palpar la zona del borde posterior o la punta del malolo interno
Incapacidad para apoyar inmediatamente despus del accidente y durante la exploracin mdica

La radiografa de pie est indicada cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopie asociado a:

Dolor seo cuando el examinador palpa la base del quinto metatarsiano

Dolor seo al palpar la zona del navicular e incapacidad para apoyar despus del accidente y durante la exploracin
TRATAMIENTO
802
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Piroxicam 40 mg VO cada 12 h por 3 das y los siguientes 4 das 40 mg cada 24 h.

Paracetamol 500 mg VO cada 6 h por 3 das y los siguientes 4 das 500 mg cada 8 h.

Si existe edema bimaleolar y dolor importante, se puede combinar un antiinflamatorio con un an algsico como
piroxicam + paracetamol o diclofenaco + paracetamol.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Con el objetivo de aumentar los rangos de movilidad, fortalecer ligamentos y recuperar la propiocepcin del pie
afectado, se recomiendan las siguientes acciones durante las primeras 72 h:

Evitar el apoyo de la articulacin por 48 h.

Aplicar hielo local por 20 min cada 8 h.
Movilizar el tobillo a tolerancia, con la extremidad elevada a 30 (movimientos de flexoextensin, inversin -eversin
y circunduccin, 10 repeticiones cada una).
Aplicar vendaje elstico no compresivo y, en caso de edema maleolar importante, vendaje de Jones.

Despus de las 72 h:

Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje compresivo.

Indicar ejercicios de propiocepcin (arrugar una toalla con el pie, rodar una botella).
Indicar ejercicios de estiramiento y contrarresistencia.

Se recomienda no usar frula de yeso en esguinces grados I y II, y no aplicar calor local ni masajes en la fase aguda.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Se deben referir al segundo nivel de atencin los pacientes que presenten:

Luxacin o fractura asociada.

Compromiso neurovascular.
 Dolor que no cede con analgsicos. 803
Heridas que involucren la articulacin.
Lesin de la sindesmosis (proyeccin con rotacin interna del tobillo).
Esguince grados III o IV.
Persistencia del edema, dolor, incapacidad para la flexin o apoyo, rigidez, o bloqueo articular.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Se dar conforme al grado de lesin:

Grado I. Se hace una valoracin al 5 da de la consulta inicial, debindose resolver en un plazo menor a 7 das.
Grado II. El seguimiento se hace por consultas peridicas con un plazo mximo de 21 das.

14 Psiquiatra
Trastorno de ansiedad
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de los

trastornos de ansiedad en el adulto.

INTRODUCCIN

La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaa de cambios fsicos y psquicos que pueden
presentarse como una reaccin adaptativa o como un sntoma o sndrome que acompaa diversos padecimientos
mdicos y psiquitricos.

La ansiedad es patolgica por su presentacin irracional, que genera un grado evidente de disfuncionalidad en los
pacientes.
FACTORES DE RIESGO
804
Se identifican como factores de riesgo del trastorno de ansiedad los siguientes:

Historia personal y familiar de ansiedad.

Eventos de vida estresantes y traumticos.
Ideacin suicida.
Comorbilidad con alguna enfermedad mdica o psiquitrica.
Consumo de sustancias.

DIAGNSTICO

Los sntomas fsicos que se presentan son:

Aumento de tensin muscular.

Mareos.
Sensacin de cabeza vaca.
Sudoracin.
Hiperreflexia.
Fluctuacin de la tensin arterial.
Palpitaciones.
Sncope.
Taquicardia.
Parestesias.
Temblor.
Molestias digestivas.
Aumento de frecuencia y urgencia urinaria.
Diarrea.

Los sntomas psquicos son:

 Intranquilidad. 805
Inquietud.
Nerviosismo.
Preocupacin excesiva y desproporcionada.
Miedos irracionales.
Ideas catastrficas.
Deseos de huir.
Temor a perder la razn y el control.
Sensacin de muerte inminente.

Para completar el diagnstico se pueden utilizar la Escala de Hamilton para Ansiedad y el Inventario de Ansiedad de
Beck.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Benzodiazepinas en el inicio del tratamiento, en reagudizaciones y en tratamiento a corto plazo. En caso de historia
de abuso de sustancias se puede usar buspirona.
Para tratamiento a largo plazo, se utiliza un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS), como sertralina,
paroxetina y escitalopram. Si no se observa mejora, se cambia a venlafaxina o imipramina.

TRATAMIENTO DE TRASTORNO DE PNICO

El tratamiento de eleccin son los ISRS. En caso de falta de respuesta en 12 semanas, se puede utilizar un tricclico.

TRATAMIENTO DE CRISIS DE PNICO

Benzodiazepinas a dosis bajas.

TRATAMIENTO DE FOBIA SOCIAL

 Usar propranolol previo a la exposicin. 806

TRATAMIENTO DE TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Primera lnea: ISRS.

Segunda lnea: clomipramina, venlafaxina, citalopram.
Tercera lnea: clomipramina, citalopram.

En todos los casos se recomienda la terapia cognitivo-conductual.

REFERENCIA AL SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIN
Es necesario referir al paciente al segundo o tercer nivel de atencin cuando ste presenta:

Ideacin suicida.
Comorbilidad psiquitrica u orgnica.
Persistencia de los sntomas por ms de 12 semanas a pesar del tratamiento.
Sntomas muy incapacitantes.
Trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresin.
Trastorno de ansiedad con sntomas depresivos y alto riesgo suicida.

Tambin cuando:

Existe dificultad o duda diagnstica.

Se descarta etiologa fsica y no hay sntomas de intoxicacin.
 807
Depresin
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del trastorno

depresivo.

DEFINICIN

Alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor en el que predominan sntomas afectivos y estn
presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo y somtico.
FACTORES DE RIESGO

Se listan los principales factores de riesgo para depresin:

Historia familiar de depresin.

Prdida significativa reciente.
Enfermedades crnicas.
Eventos altamente estresantes.
Violencia domstica.
Cambios significativos en el estilo de vida.
Embarazo en mujeres con historia de depresin.
Alcoholismo y dependencia a otras sustancias.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL CIE-10

A. Duracin, de al menos 2 semanas:

No es atribuible a uso de sustancias o a trastorno mental orgnico.

B. Al menos dos de los siguientes sntomas: 808

El episodio depresivo dura por lo menos 2 semanas.

Humor depresivo de carcter anormal presente durante la mayor parte del da y casi todos los das.
Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente le eran placenteras.
Falta de vitalidad o aumento en la fatigabilidad.

C. Uno o ms de los siguientes sntomas:

Prdida de la confianza y estimacin de uno mismo; sentimientos de inferioridad.

Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpa excesivos e inadecuados.
Pensamientos recurrentes de muerte o suicido, as como cualquier conducta suicida.
Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin.
Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin.
Alteraciones de sueo de cualquier tipo.
Cambios del apetito y peso (disminucin o aumento).

D. Puede haber o no sndrome somtico:

Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades que previamente eran placenteras.
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta.
Despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual.
Empeoramiento matutino del humor depresivo.
Enlentecimiento motor o agitacin.
Prdida del apetito.
Prdida de al menos 5% del peso corporal en el ltimo mes.
Disminucin del inters respecto al sexo.
SNTOMAS RELEVANTES PARA ESTABLECER DIAGNSTICO DE DEPRESIN: PSICACES
809
P: Psicomotricidad reducida o aumentada.

S: Sueo aumentado o disminuido.

I: Inters reducido (prdida en la capacidad de disfrute).

C: Concentracin disminuida.

A: Apetito y peso aumentados o disminuidos.

C: Culpa y autorreproche.

E: Energa disminuida, fatiga.

S: Suicidio (pensamientos).

Para establecer el diagnstico de depresin debe haber humor depresivo o prdida del inters, ms cuatro de los
sntomas anteriores la mayor parte del tiempo al menos durante 2 semanas.
TRATAMIENTO
MANEJO TERAPUTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

En este nivel el manejo consiste en:

Psicoterapia desde el principio del tratamiento.

Manejo inicial con antidepresivo (inhibidores selectivos de recaptura de serotonina). De no haber respuesta en 6
semanas con las dosis teraputicas adecuadas, se cambia el esquema a otro antidepresivo. Y si el paciente no
responde al cambio en el esquema o se complica con riesgo de suicidio, se enva al segundo nivel.

MANEJO TERAPUTICO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

El manejo en el segundo nivel de atencin implica:

Ratificar el diagnstico.
Descartar comorbilidad psiquitrica y no psiquitrica.
 Descartar otras causas no psiquitricas de depresin. 810
Descartar depresin refractaria.
Ajustar tratamiento farmacolgico.

En caso de no lograrse una respuesta, se refiere al paciente al tercer nivel de atencin.

Manejo de depresin refractaria

En caso de depresin refractaria es preciso adicionar frmacos que refuercen el efecto antidepresivo: litio, metilfenidato,
anticonvulsivantes, antipsicticos, hormonas tiroideas, utilizacin de dos antidepresivos de manera simultnea. Si no
hay respuesta, se debe enviar al paciente al tercer nivel de atencin.
TERCER NIVEL DE ATENCIN
Manejo de depresin grave con riesgo suicida

A este nivel se debe:

Valorar riesgo de suicidio y sntomas psicticos.

Revalorar esquemas teraputicos previos.
Descartar comorbilidad.
Contener en un ambiente controlado a los pacientes con riesgo de auto y heteroagresin.
Monitorear el tratamiento establecido.
Valorar la indicacin de terapia electroconvulsiva.
 811
Trastorno bipolar
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del trastorno

afectivo bipolar.

INTRODUCCIN

Trastorno afectivo caracterizado por al menos dos episodios reiterados en los que el estado de n imo y el nivel de
actividad se ven alterados: exaltacin del estado de nimo, aumento en la vitalidad y actividad en la mana e
hipomana, y disminucin del estado de nimo, descenso en la vitalidad y actividad en la depresin, con variaciones en
la intensidad y duracin de los episodios. Ocasiona un gran deterioro en las funciones sociales y laborales de los
pacientes.

El riesgo de padecer trastorno bipolar se incrementa cuando se tiene un padre o hermano con trastorno bipolar.

El diagnstico temprano, que se establece mediante la evaluacin clnica basada en los criterios del CIE-10 o del DSMIV,
es importante para establecer el tratamiento lo ms pronto posible despus del primer episodio.
SIGNOS Y SNTOMAS
MANA E HIPOMANA

A continuacin se listan los signos y sntomas de mana e hipomana:

Incremento de energa, hiperactividad e inquietud.

Autoestima exaltada o sentimientos de grandiosidad.
Irritabilidad extrema.
Pensamientos en cascada, lenguaje rpido, verborreico, fuga de ideas, sensacin de que el pe nsamiento est
acelerado.
Distractibilidad.
 Disminucin en la necesidad de dormir. 812
Juicio escaso.
Creencias no realistas en una habilidad o poder.
Gastos y compras excesivas e innecesarias.
Hiperactividad sexual.
Aumento en la actividad intencionada.
Abuso en el consumo de sustancias.
Optimismo excesivo.

DEPRESIN

La depresin se identifica por los siguientes datos:

Abatimiento del nimo.

Humor depresivo.
Sentimientos de desesperanza o pesimismo.
Sentimientos de culpa, inutilidad o abandono.
Prdida de inters en actividades cotidianas.
Disminucin en la capacidad de experimentar placer.
Menor energa.
Hipoactividad y lentitud psicomotora.
Dificultad para concentrarse, as como disminucin de la memoria y la capacidad para tomar decisiones.
Irritabilidad o inquietud.
Insomnio o hipersomnia.
Hipo o hiperexia.
Dolor crnico o dolencias somticas.
Ideas de muerte o suicidio.
TRATAMIENTO
813
TRATAMIENTO AGUDO PARA LA MANA

El episodio agudo de mana debe tratarse de la siguiente forma:

Administracin de un antipsictico o valproato.

El litio se utiliza para el tratamiento inmediato de la sobreactividad o conductas peligrosas; en ocasiones se emplea
en combinacin con un antipsictico.
Las benzodiazepinas se usan cuando es prioritaria la sedacin del paciente.
En caso de presentarse un episodio agudo de mana en la fase de mantenimiento, se debe ajustar el esquema actual
y en su caso aadir un antipsictico o valproato. Asimismo, deben reducirse o suspenderse los antidepresivos.
Si existe un episodio de mana severa o de resistencia al tratamiento, se valora la terapia electroconvulsiva. En caso
de resistencia pueden combinarse frmacos antimaniacos de diversas clases.
La duracin del tratamiento se determina por la reduccin de los sntomas, la presencia de efectos sec undarios y la
necesidad de proveer un tratamiento para sntomas residuales y prevencin de recadas.

TRATAMIENTO AGUDO PARA LA DEPRESIN

Para el tratamiento de la depresin bipolar aguda en pacientes con historia de mana se recomienda:

Utilizar antidepresivos en combinacin con algn frmaco antimaniaco o lamotrigina.

Si se presenta un episodio depresivo en un paciente que se encuentra en fase de mantenimiento con un estabilizador
de nimo, se sugiere agregar un antidepresivo para potencializar al estabili zador, tomando en cuenta que los
antidepresivos pueden desencadenar episodios de mana o ciclos rpidos en algunos pacientes.
En pacientes con depresin bipolar grave con riesgo de suicidio o autoagresin se debe considerar la terapia
electroconvulsiva.

PREVENCIN FARMACOLGICA DE RECADAS

En cuanto a la prevencin de las recadas por medio de frmacos:

 El litio es el tratamiento de eleccin, pues es el ms eficaz para lograr la estabilizacin del paciente y reducir as el 814
riesgo de suicidio. Debe ser prescrito a dosis adecuadas en un rgimen diario y bajo monitoreo de niveles sricos
(litemia semanal por 6 semanas y despus mensual), funcin renal y TSH. En caso de ineficacia o intolerancia, el litio
puede ser reemplazado por carbamazepina, tomando en cuenta que el retiro del litio debe ser gradual por el riesgo
de recada.
La lamotrigina puede usarse como profilaxis en pacientes que han sido estabilizados previamente con sta, sobre
todo si tienden a recaer con depresin.
En quienes se utilizan antipsicticos se debe mantener un monitoreo de peso, glucosa y lpidos. Cuando se
administra valproato o carbamazepinas se deben vigilar niveles sricos, enzimas hepticas y perfil hematolgico.
Debe sugerirse un mtodo anticonceptivo de barrera durante el tratamiento con psicofrmacos, ya que la efectividad
de los anticonceptivos hormonales se reduce con ste.
Una vez establecido el diagnstico de trastorno bipolar y controlada la fase aguda, el paciente debe ser enviado al
servicio de salud mental para su evaluacin e incorporacin a la estrategia psicoteraputica ms conveniente.
Las intervenciones psicosociales estn dirigidas tanto a los pacientes como a las familias, incrementan el apego al
tratamiento, disminuyen las hospitalizaciones y recadas, proporcionan psicoeducacin, y ayudan a manejar el abuso
de sustancias.

Esquizofrenia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
esquizofrenia.

INTRODUCCIN

Enfermedad mental incapacitante caracterizada por sntomas que alteran la percepcin, el juicio , el pensamiento, el
afecto, la conducta, la motivacin y los procesos cognitivos. Estos sntomas se manifiestan de manera heterognea y
difieren de paciente a paciente. La esquizofrenia se presenta en 1% de la poblacin mundial, siendo similar la 815
prevalencia entre hombres y mujeres.

FACTORES DE RIESGO

La esquizofrenia es multifactorial, pues suelen ser varios los factores ambientales que actan sobre los individuos con
predisposicin gentica. Algunos de estos factores son:

Tener un familiar con la enfermedad (si es as, el riesgo de padecer esquizofrenia es 10 veces mayor).
Gnero masculino.
reas rurales.
Inmigrantes.
Nacimientos en invierno.
Edad paterna avanzada.
Complicaciones obsttricas y perinatales: sufrimiento fetal.
Exposicin prenatal a infecciones: influenza.
Trauma craneoenceflico con prdida del estado de alerta.
Crisis convulsivas en etapas tempranas de la vida.
Exposicin a sustancias como solventes, cannabis, alucingenos y estimulantes.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL CIE-10

Para considerar el diagnstico de esquizofrenia, el paciente debe haber presentado por lo menos uno de los sntomas,
signos o sndromes del apartado 1 o mnimo dos del apartado 2 durante la mayor parte del tiempo durante al menos un
mes.

1. Al menos uno de los siguientes:

a. Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.

 b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos 816
de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretas, y percepcin delirante.
c. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de
voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente
imposibles, como las de identidad religiosa o poltica, o de capacidad y poderes sobrehumanos (p. ej., ser capaz de
controlar el clima, o estar en comunicacin con seres de otros mundos).

2. Al menos dos de los siguientes:

a. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, que se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y

fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, que se presentan a diario durante
semanas, meses o permanentemente.
b. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado,
incoherente o lleno de neologismos.
c. Manifestaciones catatnicas, como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad cre a, negativismo, mutismo,
estupor.
d. Sntomas "negativos" como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la
respuesta emocional (estos ltimos habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia
social). Es importante cerciorarse de que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.

REFERENCIA AL SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIN

El mdico de primer nivel de atencin debe referir al paciente en las siguientes circunstancias:

1. Cuando presente un primer episodio psictico.

2. Cuando se trata de alguien con diagnstico establecido de esquizofrenia y muestra recurrencia de los sntomas
psicticos, no se logra respuesta o adherencia al tratamiento, existe comorbilidad con uso de sustancias, ha y
riesgo de dao a s mismo o a otros, o se producen efectos secundarios intolerables de la medicacin.
MANEJO TERAPUTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
817
En este nivel se hace monitoreo del estado fsico y mental al menos una vez al ao, tomando en cuenta los siguientes
aspectos:

Ganancia de peso y obesidad.

Presin arterial.
Ingesta de alimentos.
Nivel de actividad y ejercicio.
Uso de tabaco, alcohol y otras sustancias.
Niveles sanguneos de glucosa y lpidos.
Niveles de prolactina.

MANEJO TERAPUTICO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se divide en tratamiento de la fase prodrmica, primer episodio psictico, esquizofrenia recurrente, terapia de
mantenimiento y tratamiento de la esquizofrenia refractaria.
MANEJO DE LA FASE PRODRMICA

Debe considerarse la posibilidad de un trastorno psictico en cualquier persona joven con aislamiento social importante,
disminucin del desempeo laboral o escolar, comportamiento raro o inusual y periodos de agitacin.

No se recomienda tratamiento farmacolgico en esta fase, nicamente vigilancia.

PRIMER EPISODIO PSICTICO

Las recomendaciones para el caso de un primer episodio psictico son:

Proporcionar tratamiento inicial de preferencia de forma externa. El manejo intrahospitalario se reserva para el caso
de pacientes con riesgo de homo o heteroagresin, una deficiente red de apoyo o cuando la crisis rebasa a la familia.
Iniciar de manera gradual y a dosis bajas los antipsicticos y benzodiazepinas; lo recomendable es comenzar con
antipsicticos atpicos.
 Considerar tomografa computada, pruebas neurocognitivas, examen neurolgico, ECG, medicin de peso, IMC y 818
glucosa srica.
Si no hay remisin y existe buena adherencia teraputica (durante al menos 6 semanas) a dos antipsicticos, por lo
menos uno de ellos atpico, o si el riesgo de suicidio es alto y persistente, se sugiere el uso temprano de clozapina.

REMISIN

La indicacin es continuar con tratamiento antipsictico por al menos 12 semanas con vigilancia profesional, y despus
de ello intentar retirarlo por unas semanas.

De 10 a 20% de los pacientes no tienen una remisin completa despus de dos intentos clnicos con antipsicticos, por
lo que se consideran resistentes al tratamiento. La clozapina es el tratamiento de eleccin en estos casos, pero si a
pesar de usar clozapina los sntomas no remiten, se debe reinstalar el tratamiento antipsictico previo y aadir un
potenciador como el litio.
EPISODIO DE AGITACIN

Ante un episodio de agitacin, se procede como sigue:

Si el paciente es cooperador, se da benzodiazepina va oral seguida de olanzapina va oral.

En caso de agitacin severa y agresividad, deben adminis trarse 5 mg de midazolam intramuscular.
Si los procedimientos citados antes no funcionan, se administran 25 a 100 mg de clorpromazina va oral o haloperidol
5 a 10 mg intramuscular.
Despus de aplicar un antipsictico parenteral debe monitorearse temperatura corporal, frecuencia cardiaca, tensin
arterial y frecuencia respiratoria cada 5 a 10 min durante una hora y despus cada media hora.
 819
Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del trastorno

por dficit de atencin e hiperactividad en
nios y adolescentes, en atencin
primaria y especializada.

INTRODUCCIN

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por sntomas de falta de atencin,
hiperactividad e impulsividad. Es posible que no se observen todos los sntomas, sino que predomine alguno de ellos. Su
comienzo es temprano (por lo general, durante los 5 primeros aos de la vida) y en ocasiones estas dificultades
persisten durante los aos de escolaridad e incluso en la vida adulta.
DIAGNSTICO

El diagnstico lo debe realizar un especialista. De ninguna manera el mdico del primer nivel de atencin est en
posibilidad de establecer el diagnstico de TDAH ni de iniciar tratamiento; sin embargo, la continuacin de la
prescripcin y el monitoreo del tratamiento farmacolgico s es algo que puede hacer.

En una primera instancia se evala la severidad de la disfuncin que representan los sntomas. Si el impacto en las
actividades de la vida cotidiana es moderado, se sugiere dar psicoeducacin sobre el trastorno a los cuidadores
primarios y observar al paciente por 10 semanas sin esperar el diagnstico. Si la disfuncin permanece de spus de la
observacin o si desde el principio se cataloga como severa, se debe remitir al paciente a un especialista, ya sea
paidopsiquiatra, psiquiatra general, pediatra o neuropediatra.

El diagnstico se establece mediante una valoracin clnica y psicosocial completa. Se debe examinar la conducta y los
sntomas en diferentes dominios y reas de la vida personal diaria, hacer una historia psiquitrica y del desarrollo
completas, y valorar el estado mental y los reportes de observacin provenientes de m ltiples fuentes (como de los
padres/cuidadores y los profesores) con base en la Escala de Conners para su estructuracin.
El diagnstico se hace cuando los sntomas de hiperactividad-impulsividad y/o inatencin corresponden a los criterios de 820
DSM-IV (Cuadro 14.5.1) o CIE-10, y se asocian al menos con una disfuncin moderada psicolgica, social, acadmica u
ocupacional; estos sntomas se pueden observar en entrevistas o de manera directa en mltiples contextos en dos o
ms reas importantes, incluida la social, familiar, acadmica y/u ocupacional.

Cuadro 14.5.1 Clasificacin DSM IV TR

A. Existen 1 o 2 de los siguientes:

1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que desadapta y es incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo:

Inatencin. A menudo el individuo:

a. No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.

b. Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.

c. Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

d. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo.

e. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades.

f. Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.

g. xtrava objetos necesarios para tareas o actividades.

h. Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.

i. Es descuidado en las actividades diarias.

2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que desadapta y es
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad. Con frecuencia el paciente:

a. Mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

b. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
821

c. Corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo.

d. Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.

e. "Est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.

f. Habla en exceso.

Impulsividad. El paciente tiende a:

g. Precipitar respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

h. Presentar dificultades para guardar calma.

i. Interrumpir o inmiscuirse en las actividades de otros.

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela o en el trabajo y en la casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral.

E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro padecimiento psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Como primera lnea de tratamiento, se debe referir a los padres de nios preescolares con TDAH a un programa de
educacin y entrenamiento, con duracin mnima de 8 semanas, adems de continuar monitoreando los sntomas del
nio. Si el tratamiento completo no ha sido efectivo en el manejo de los sntomas deTDAH y existe alguna disfuncin
asociada, se debe referir al paciente a atencin especializada.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico no est indicado como primera lnea de tratamiento en escolares y adolescentes con TDAH. 822
Debe reservarse a sntomas y disfuncin severos o para quienes el nivel de disfuncin es moderado y aceptan los
medicamentos, o en quienes los sntomas no han respondido suficientemente al tratamiento no farmacolgico.

Si persisten los sntomas o la disfuncin, la primera lnea de tratamiento psicofamacolgico en preescolares con TDAH es
el metilfenidato de liberacin prolongada (Cuadro 14.5.2). Y en caso de que este tratamiento no sea exitoso, debe
cambiarse a una frmula de anfetamina, pero si los estimulantes no son efectivos, se deben considerar los alfa -
agonistas o la atomoxetina. Los medicamentos estimulantes son la primera lnea de tratamiento para los escolares y
adolescentes con TDAH y disfuncin severa.

Cuadro 14.5.2 Tratamiento psicofarmacol gico de TDAH

Tratamiento inicial Titulacin y dosis

Las dosis deben incrementarse considerando

sntomas y efectos adversos de 4 a 6 semanas
hasta que se alcance la dosis ptima de 2.5 a 5
Comenzar con una dosis baja, de acuerdo con mg/dosis, segn el peso
Nios de 6 aos de edad las dosis iniciales de 0.3 a 1.0 mg/kg/dosis (la
Metilfenidato en adelante, dosis total diaria no excede los 60 mg) o Cuando se usa la preparacin de liberacin
adolescentes y jvenes liberacin prolongada 18 mg prolongada se debe administrar una dosis nica
por la maana

En los preparados de liberacin inmediata se

divide la dosis total en dos o tres dosis
 Peso de hasta 70 kg: despus de 7 das de
823
tratamiento, incrementar la dosis en aprox. 1.2
Peso de hasta 70 kg: usar una dosis total de mg/kg/da
Nios de 6 aos de edad inicio de aprox. 0.5 mg/ kg/da
Atomoxetina en adelante, Peso mayor a 70 kg: despus de 7 das aumentar
Peso mayor a 70 kg: utilizar una dosis de inicio la dosis de mantenimiento hasta 80 mg/da
adolescentes y jvenes
total de 40 mg/da
Ofrecer una sola dosis al da, o dividida en dos
dosis para minimizar los efectos secundarios

La dosis se debe modificar de acuerdo con

sntomas y efectos adversos durante 4 a 6
semanas
Nios de 6 aos de edad
El tratamiento inicial debe comenzar con dosis
Dexanfetamina en adelante, Ofrecer dosis dividida, e incrementar a un mximo
bajas de 0.2 a 0.4 mg/kg/dosis
adolescentes y jvenes de 20 mg/da

En nios de 6 a 18 aos: se puede incrementar

hasta 40 mg/da si se requiere

Antes de iniciar con el tratamiento farmacolgico, debe realizarse una valoracin fsica completa, que incluya:

Historia personal y familiar de enfermedades o sntomas cardiovasculares.

Frecuencia cardiaca y presin arterial.
Peso y estatura.
Electrocardiograma.

Los medicamentos recomendados son: metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina.

La decisin respecto al medicamento a prescribir se basa en:

La presencia de condiciones comrbidas.

Los efectos adversos de cada medicamento.
 Aspectos de seguridad especficos identificados para nios y adolescentes. 824
El potencial de abuso del medicamento.
Las preferencias del tipo de presentacin del medicamento y horario de administracin por parte del nio o
adolescente, o de sus padres y cuidadores.

VIGILANCIA

La talla y el peso deben ser medidos cada 3 a 6 meses despus de iniciado el tratamiento farmacolgico. Si el
crecimiento se afecta significativamente por el medicamento, ste se debe suspender los fines de semana.

La frecuencia cardiaca y la presin arterial se deben monitorear y registrar antes y despus de cada incremento de dosis
y rutinariamente cada 3 meses.

Se deben monitorear los cambios en el potencial de abuso y diversin con el frmaco. En tales situacione s, se prefiere el
metilfenidato de liberacin prolongada o la atomoxetina.

En caso de que se presenten sntomas psicticos despus de iniciado el tratamiento con metilfenidato o dexanfetamina,
se debe suspender el medicamento, realizar una valoracin psiquitrica completa y considerar el uso de atomoxetina.

Si las convulsiones se exacerban en pacientes epilpticos o emergen despus de iniciar el metilfenidato o la

atomoxetina, el medicamento debe suspenderse de inmediato.

Si aparecen tics en pacientes tratados con metilfenidato o dexanfetamina, el profesional de la salud debe valorar si ello
est relacionado con el estimulante y si los beneficios del tratamiento son mayores. Si los tics tienen relacin con los
estimulantes, se reduce la dosis de metilfenidato o dexanfetamina; tambin se puede considerar el cambio a
atomoxetina o suspender el tratamiento farmacolgico.

Los sntomas de ansiedad, incluido el pnico, pueden precipitarse por los estimulantes, por lo que se recomienda
disminuir la dosis de estimulante o combinar el tratamiento con un antidepresivo; el cambio a atomoxetina puede ser
efectivo.
 825
Anorexia nerviosa y bulimia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Trastornos de la conducta alimentaria:

anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
Prevencin y diagnstico oportuno.

INTRODUCCIN

La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el cual una persona presenta una aversin al
alimento que ocasiona inanicin e incapacidad para permanecer en el peso corporal mnimo considerado normal para su
edad y estatura. La prdida de peso en la anorexia nerviosa es autoinducida; la persona que la padece, adems de
evitar el consumo de comida engordadora, tiene uno o ms de los siguientes comportamientos: se provoca el vmito,
se realiza purgas, hace ejercicio en exceso o utiliza supresores del apetito o diurticos.

La bulimia es una enfermedad que se caracteriza por comilonas o episodios recurrentes de ingestin excesiva de
alimento acompaados por una sensacin de prdida de control, luego de lo cual el pa ciente utiliza diversos mtodos
para prevenir el aumento de peso corporal.
FACTORES DE RIESGO

Los factores que ms factiblemente pueden propiciar un problema de anorexia nerviosa y bulimia son:

Autoestima baja, debilidad emocional, pensamiento negativo, pocas destrezas sociales y de resolucin de problemas,
habilidad deficiente para el manejo del estrs, y sentimientos de control.
Menarca a edad temprana, aunada a una insatisfaccin por la apariencia corporal.
Trastorno psiquitrico en los padres.

POBLACIN EN RIESGO

Se considera como poblacin en mayor riesgo:

 Las mujeres jvenes con bajo ndice de masa corporal (IMC) en comparacin con la edad. 826
Los pacientes que acuden a consulta con preocupacin re lativa al peso y que no presentan sobrepeso ni obesidad.
Las mujeres con problemas menstruales o amenorrea.
Los pacientes con signos fsicos de desnutricin o con varios episodios de vmito, y personas con bajo peso.
Los individuos en profesiones como ballet, atletismo, modelaje y las relacionadas con la cocina.
Las nias, adolescentes y mujeres jvenes que estn mostrando malos hbitos alimentarios a niveles subclnicos.

DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA ANOREXIA NERVIOSA

Segn el DSM-IV, los criterios que apoyan el diagnstico de anorexia nerviosa son:

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla.
2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin, o
negacin del peligro que conlleva el bajo peso corporal.
4. En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; esto es, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos.

Tipos especficos

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a
purgas.
Tipo compulsivo-purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA BULIMIA NERVIOSA

Los aspectos que se deben tomar en cuenta para el diagnstico de bulimia nerviosa, segn el DSM -IV, son:

1. Periodos recurrentes de ingestin voraz con dos de las siguientes caractersticas:

 a. Comer en un periodo corto una cantidad de comida definitivamente mayor a la que comera la mayora de las 827
personas en un periodo similar bajo las mismas circunstancias.
b. Sensacin de falta de control sobre el comer; esto es, percibir que no se es capaz de parar de comer, o de
controlar la cantidad de comida ingerida.

2. Conductas compensatorias inapropiadas para prevenir el aumento de peso, como: vmito autoinducido; uso de
laxantes, diurticos, enemas u otros medicamentos; ayunos, o ejercicio excesivo.

3. Los episodios de ingestin voraz y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren por lo menos dos veces a la
semana durante 3 meses.

4. La autoevaluacin se encuentra indebidamente influenciada por la forma y el peso del cuerpo.

5. El disturbio no ocurre exclusivamente durante episodios de bulimia nerviosa.

Tipos especficos

Purgativa: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona utiliza el vmito autoinducido, laxantes, diurticos o
enemas.
No purgativa: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona utiliza conductas compensatorias inapropiadas (p.
ej., exceso de ejercicio), pero no utiliza el vmito autoinducido, laxantes, diurticos o enemas.

SIGNOS Y SNTOMAS

Los signos y sntomas de una persona con anorexia y/o bulimia son:

Hematemesis, anomalas gastrointestinales.

Debilidad, letargia, desvanecimientos.
Intolerancia al fro.
Problemas dentales.
Ansiedad, depresin.
Sntomas menstruales.
 Velocidad baja del flujo sanguneo. 828
Temperatura corporal baja.
Debilidad muscular.
Retraso en el desarrollo de nios y adolescentes o un peso corporal por debajo de 15% del peso ideal (ya sea que lo
haya perdido o que nunca lo haya alcanzado), o bien, IMC de 17.5 o menos.

EXPLORACIN FSICA
Se debe evaluar:

Temperatura corporal.
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia y tipo de respiracin.
Presin arterial.
Peso.
Estatura.
ndice de masa corporal.
Permetro de cintura.
Examen de la boca (buscar alteraciones dentarias).
Manos: callosidades que se producen por la accin de provocarse el vmito.
Exploracin de glndula tiroides.
Soplos carotdeos y cardiacos.
Visceromegalias.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio que son de utilidad para ayudar en el diagnstico y la valoracin tanto de la anorexia como
de la bulimia son:

Biometra hemtica.
Glucosa srica, urea y creatinina.
Electrolitos sricos.
 Perfil de lpidos completo. 829
Pruebas de funcin heptica.
Examen general de orina.
Electrocardiograma.
Prueba de funcin tiroidea bsico (TSH, T3 y T4).
Fosfato srico (durante el proceso de realimentacin en el caso de desnutricin).
Densitometra sea de cadera y columna lumbar (en el caso de anorexia nerviosa con amenorrea secundaria de ms
de 6 meses de evolucin).

CRITERIOS DE REFERENCIA

Los pacientes con sospecha de diagnstico de algn trastorno alimentario deben ser referidos al ter cer nivel de atencin,
al servicio de Psiquiatra, para recibir un tratamiento especializado.

Por su parte, aquellos con ideacin suicida o esquizofrenia deben referirse al servicio de Urgencias del hospital
psiquitrico.

Violencia de pareja y sexual

GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin y atencin de la violencia de

pareja y de la violencia sexual en el
primero y segundo niveles de atencin.

TIPOS DE VIOLENCIA Y SUS PRINCIPALES INDICADORES

VIOLENCIA FSICA

Es cualquier acto que infrinja dao no accidental usando la fuerza fsica o algn arma u objeto que sea capaz de
provocar lesiones. Pueden presentarse signos y sntomas como hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas,
quemaduras, luxaciones, traumatismos diversos, recientes o antiguos, congruentes o incongruentes con la descripcin 830
del mecanismo, en ausencia de padecimientos condicionantes. La violencia es ms comn en mujeres, siendo algunas
consecuencias de ello las lesiones faciales y el embarazo; tambin llega a haber autoagresin.
VIOLENCIA PSICOLGICA

Consiste, por ejemplo, en negligencia, abandono, desamparo, descuido reiterado, celotipia, insultos, humillaciones,
devaluacin, marginacin, indiferencia, infidelidad, comparaciones destructivas, rechazo, restriccin a la
autodeterminacin y amenazas, lo cual propicia autoestima baja, miedo, ira, sentimientos de vulnerabilidad y tristeza.
Otros trastornos psiquitricos frecuentes son los del estado de nimo, ansiedad, estrs postraumtico, abuso o
dependencia de drogas, ideacin, o intento suicida. El abandono manifiesta sntomas en la alimentacin y la higiene, as
como necesidades mdicas no atendidas.
VIOLENCIA SEXUAL

Todo acto sexual o la tentativa de consumarlo, comentarios e insinuaciones sexuales no deseados, o acciones para
comercializar la sexualidad de una persona. La vctima de violencia sexual muchas veces presenta sntomas psicolgicos
y psiquitricos, as como lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u oral.
FACTORES DE RIESGO

Todas las mujeres estn en riesgo de violencia, pero las mujeres inmigrantes, las refugiadas, las lesbianas, las de raza
negra o indgenas, aquellas con discapacidad y las embarazadas pueden experimentar de manera diferente la violencia
de pareja y tener mayor dificultad para exponer esto en comparacin con la poblacin general.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA VIOLENCIA

Las mujeres que viven violencia tienen mayor riesgo de presentar abuso de drogas y alcohol; trastornos mentales como
depresin y ansiedad; intentos suicidas; enfermedades crnicas; disfuncin sexual, e infecciones de transmisin sexual
como tricomonosis, vaginitis bacteriana, gonorrea e infecciones por Chlamydia.
DETECCIN Y ATENCIN DE LOS CASOS DE VIOLENCIA

El personal de salud debe preguntar intencionadamente acerca de la violencia, de una manera simple, emptica, sin
emitir juicios, siendo cuidadoso en su abordaje y enfatizando la confidencialidad dentro de los lmites legales. Para ello
deben aprovecharse las oportunidades de consulta confidencial en privado, en algn momento de l a visita mdica 831
rutinaria o cuando se presenten sntomas o condiciones asociadas a violencia.

Si se ha reconocido violencia, debe evaluarse el riesgo actual. Tener miedo a la pareja o a algn familiar es un buen
indicador de su nivel de seguridad. La existencia de algn arma letal (machete, hacha, escopeta, pistola, rifle, etc.) en
casa es un indicador de alto riesgo. Los casos de violencia contra la mujer ameritan de igual forma la evaluacin del
riesgo en sus hijos.

Es recomendable realizar un plan de seguridad bsico con la persona que vive violencia, el cual incluya orientacin
acerca de cmo actuar en caso de sentirse amenazada, cules son los servicios especializados de atencin donde puede
ser canalizada y dnde se encuentran los refugios locales para vctimas de violencia.

La documentacin de los casos de violencia debe ser clara y precisa en el archivo clnico, ya que la informacin puede
ser utilizada con propsitos legales. La seguridad y confidencialidad de los expedientes es prioritaria, pues las mujeres
estn en mayor riesgo de ser asesinadas por el agresor justo despus de haber buscado ayuda o haberse separado.
ATENCIN EN CASO DE VIOLACIN

Las lesiones que requieren atencin inmediata deben tener prioridad sobre cualquier otro examen. Se requi ere la
elaboracin de una historia clnica completa y ginecoobsttrica, as como de un examen fsico, el cual debe llevarse a
cabo por personal mdico experimentado para minimizar el trauma posterior a la violacin.

Los exmenes iniciales para evaluar ITS deben incluir:

Cultivo o pruebas de biologa molecular para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Frotis vaginal y cultivo para detectar Trichomonas vaginalis, vaginitis bacteriana y candidosis.
Deteccin de anticuerpos contra VIH, hepatitis B y sfilis en suero.

PROFILAXIS POSEXPOSICIN

Se recomienda realizar biometra hemtica completa y qumica sangunea antes de la profilaxis, para establecer
parmetros basales. El rgimen profilctico sugerido incluye:
 Vacunacin para hepatitis B, administrada lo antes posible, con dos refuerzos al 1 y 6 mes. 832
Rgimen emprico antimicrobiano: ceftriaxona (125 mg, intramuscular, dosis nica), ms metronidazol (2 g, oral,
dosis nica), ms azitromicina (1 g, oral, dosis nica), o doxiciclina (100 mg, oral, dos veces al da por 7 das).
Si existe riesgo de infeccin por VIH, proponer la profilaxis antirretroviral.
Si hay riesgo de embarazo y no hay evidencia ni riesgo de embarazo preexistente, se indican anticonceptivos orales
dentro de las 72 h posteriores a la agresin (levonorgestrel 0.75 mg cada 12 h dos dosis).
 833
15 Ginecologa y Obstetricia
Vaginitis infecciosa
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la vaginitis

infecciosa en mujeres en edad
reproductiva en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

En mujeres en edad reproductiva la secrecin vaginal normal es incolora, clara, viscosa, con un pH cido (< 4.5) y
carece de neutrfilos. La flora vaginal normal est compuesta por Lactobacillus sp., y es comn encontrar Gardnerella
vaginalis, estreptococo del grupo B y Candida albicans.
VAGINITIS INFECCIOSA

Se define como un sndrome caracterizado por uno o ms de los siguientes puntos: a) aumento en la cantidad de la
secrecin vaginal (flujo), b) prurito, c) ardor, d) irritacin, e) disuria, f) dispareunia y g) fetidez o mal olor vaginal,
secundario a la presencia de microorganismos patgenos. Est asociada con parto pretrmino y rotura prematura de
membranas.
VAGINOSIS BACTERIANA
Infeccin vaginal sin respuesta inflamatoria, secundaria a sobrecrecimiento de la flora comensal normal: Gardnerella
vaginalis, Prevotella,Mycoplasma hominis, Bacteroides, Mobiluncus y Fusobacterium; constituye la causa ms frecuente
de descarga vaginal anormal; no se considera de transmisin sexual, alrededor de 50% cursa con infeccin
asintomtica. A diferencia de la vaginosis, en la vaginitis existe respuesta inflamatoria a la infeccin .
VAGINITIS POR CANDIDA

Secundaria a Candida albicans (10%), C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis. Hasta 10 a 20% de las
mujeres en edad reproductiva pueden estar colonizadas, ser asintomticas y no requerir tratamiento. Se considera
recurrente cuando se presentan al menos cuatro episodios por ao, sintomticos y documentados, con resolucin parcial 834
de los sntomas entre los episodios. Hasta 5% de las mujeres en edad reproductiva presenta vaginitis recurrente por C.
albicans. Se denomina complicada cuando aunada a ella se presenta alguno de los siguientes casos: embarazo,
sntomas severos, cuadros recurrentes (cuatro o ms episodios por ao), especies de Candida diferente a albicans y
husped con hiperestrogenismo, diabetes mellitus o inmunodeficiencia. Todos los casos de candidosis vaginal
complicada se deben enviar al segundo nivel de atencin.
VAGINITIS POR TRICHOMONAS VAGINALIS

Es ocasionada por la T. vaginalis, protozooario flagelado que se localiza en vagina, uretra y glndulas parauretrales. Se
considera infeccin de transmisin sexual (ITS). Aproximadamente 5% de los casos consiste en una infeccin aislada del
tracto urinario, mientras que 90% implica infeccin uretral con vaginitis. Se denomina persistente si, a pesar de
tratamiento, los signos y los sntomas de vaginitis persisten.
FACTORES DE RIESGO
VAGINITIS POR CANDIDA SP.

Uso de ropa sinttica, ajustada; irritantes locales; diabetes mellitus (DM) no controlada; inmunodeficiencia;
hiperestrogenismo; alteracin de flora vaginal normal secundaria a antibiticos de amplio espectro. La DM no controlada
es un factor de riesgo para vaginitis recurrente por Candida sp. En toda paciente con vaginitis recurrente o severa
por Candida debe buscarse DM.
VAGINITIS POR TRICHOMONAS VAGINALIS
Antecedente de alguna ITS, paciente menor de 25 aos de edad con ms de una pareja sexual o cambio de pareja
sexual en 1 ao.

Se recomienda evitar las relaciones sexuales (incluido sexo oral) hasta que hayan completado el tratamiento y
seguimiento tanto la paciente como su pareja, usar preservativo y buscar otras enfermedades de tipo de transmisin
sexual. El tratamiento se debe dar a la paciente y a su(s) pareja(s) de los ltimos seis meses.
ABORDAJE

Historia clnica enfocada a cambios vaginales, como modificacin en la cantidad de la secrecin, mal olor, prurito,
irradiacin, ardor, dispareunia, disuria, sntomas vulvares y/o anales, aparicin y duracin de la sintomatologa, relacin
con la fase del ciclo menstrual, antecedentes de inicio de vida sexual activa y nmero de parejas para clasificar el riesgo 835
de ser portadoras de ITS. La exploracin debe incluir, adems de inspeccin general, evaluacin de vulva y revisin con
espejo vaginal. Se puede medir pH, prueba de aminas y frotis en una muestra vaginal.
CUADRO CLNICO

En el Cuadro 15.1.1 se hace una descripcin del cuadro clnico de la vaginosis bacteriana y la vaginitis.

Cuadro 15.1.1 Presentacin clnica y hallazgos de la vaginosis bacteriana y la vaginitis

50% de los casos es asintomtico. Los sntomas son: flujo blanco (leucorrea) o gris y filante, fetidez pH
Vaginosis bacteriana
vaginal: > 4.5 Frotis: polimorfonucleares y clulas clave (epitelio vaginal cubierto con cocobacilos)

> 20% de los casos cursa asintomtico. Los sntomas son: leucorrea, prurito, disuria, dispareunia, eritema y

Vaginitis por Candida sp edema en vulva y vagina pH: < 4.5

Frotis: levadura y seudohifas

10 a 50% tienen una presentacin asintomtica. Los sntomas son: leucorrea (flujo blanco o amarillo,
Vaginitis por Trichomonas espumoso), prurito, disuria, eritema vulva, eritema crvix (lesiones aspecto en fresa) pH: > 4.5
vaginalis
Frotis: protozoario flagelado mvil

DIAGNSTICO
VAGINOSIS BACTERIANA

Criterios de Hay-Ison en exudado vaginal con tincin de Gram:

Grado I (normal): predominio lactobacilos.

Grado 2 (intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos, pero tambin morfotipos de Gardnerel la o Mobiluncus.
Grado 3 (vaginosis bacteriana): predominio de Gardnerella o Mobiluncus, y lactobacilos pocos o ausentes.

VAGINITIS BACTERIANA
El estudio microscpico de rutina y el cultivo vaginal son el estndar de oro. Se recomienda hacer el cultivo en sospecha 836
de una vaginitis complicada o recurrente.

Vaginitis por Candida sp. Confirmacin por microscopia y cultivo; en cada recurrencia se procede de igual forma.
Vaginitis por T. vaginalis. Se indica un cultivo vaginal cuando hay alto riesgo de ITS, sintomatologa de tracto
reproductivo alto o los sntomas aparecen en las primeras tres semanas tras la colocacin de un dispositivo
intrauterino (DIU). Los tipos de cultivo que se emplean son:
o Frotis en fresco: sensibilidad 70% en mujeres, 30% hombres.
o Cultivo en medio Diamond: es el estndar de oro.

TRATAMIENTO

Lo ms relevante en cuanto a tratamiento se presenta en el Cuadro 15.1.2.

Cuadro 15.1.2 Indicaciones y esquemas de tratamiento

El tratamiento est indicado en todas las pacientes sintomticas o en aquellas asintomticas que van a
someterse a procedimiento ginecoobsttrico

De eleccin: metronidazol 500 mg VO cada 12 h por siete das, o metronidazol 2 g VO dosis nica; este
Vaginosis bacteriana
medicamento es seguro en el embarazo

De segunda lnea: clindamicina o tinidazol 2 g VO dosis nica, clindamicina crema vaginal 2% una vez al da
por siete das o clindamicina 300 mg VO cada 12 h por siete das

El tratamiento slo est indicado si es sintomtica, recurrente o complicada

Tpico: miconazol crema 2% (5 g) una aplicacin al da por siete das, o nistatina vulos o tabletas vaginales
Vaginitis bacteriana 100 000 unidades, una aplicacin vaginal al da por 14 das. Va oral: fluconazol 250 mg dosis nica, o
por Candida sp. itraconazol 200 mg cada 12 h por un da

No se debe tratar a la pareja si est asintomtica, ya que ello no ha demostrado una disminucin en la
recurrencia. Durante el embarazo slo se utiliza tratamiento tpico por 14 das
 Recurrente: de induccin itraconazol 200 mg VO cada 12 h dos dosis o miconazol crema 2%, una aplicacin
837
intravaginal al da por 14 das; despus, se utiliza de mantenimiento ketoconazol 200 mg/da VO, o
itraconazol 50 a 100 mg/da VO, o fluconazol 100 mg/cada siete das, todas por seis meses

Vaginitis bacteriana Metronidazol: 500 mg VO cada 12 h por siete das o 2 g VO dosis nica. Es seguro y est indicado en el
por Trichomonas vaginalis embarazo Alterno: tinidazol 2 g VO dosis nica Se debe dar tratamiento simultneo a la pareja

Enfermedad inflamatoria plvica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad inflamatoria plvica en
mujeres mayores de 14 aos de edad con
vida sexual activa.

DEFINICIN

La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un sndrome clnico que consiste en dolor abdomi nal bajo y flujo vaginal que
se presenta por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix; tiene mayor incidencia en las mujeres con
prcticas sexuales de riesgo, lo que produce uno o ms de los siguientes trastornos inflamatorios: endometrit is,
salpingitis, peritonitis plvica o absceso tubo-ovrico.
FACTORES DE RIESGO 838

Edad menor de 25 aos, mltiples parejas sexuales tanto de la paciente como de su compaero sexual, uso de DIU sin
criterios de elegibilidad y cuadros previos de EIP.
DIAGNSTICO CLNICO

Las manifestaciones clnicas de la EIP muchas veces son inespecficas, y pueden variar desde un cuadro asintomtico
hasta cuadros graves de pelviperitonitis potencialmente letales. Algunas de sus manifestaciones son: dolor abdominal,
leucorrea y sangrado irregular.

Cuando hay un cuadro clnico de abdomen agudo se deben descartar otras entidades diagnsticas: apendicitis aguda,
embarazo ectpico, dolor funcional del periodo periovulatorio, tumores de anexos y endometriosis. En todo paciente con
dolor abdominal es preciso buscar datos clnicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o inestabilidad
hemodinmica como signos de alarma; estos son: temperatura corporal > 38 o < 36 C, taquicardia y taquipnea.
EXPLORACIN FISICA

Son datos clnicos de EIP: dolor abdominal bajo, dispareunia, leucorrea ( Figura 15.2.1), sangrado transvaginal anormal y
fiebre; en el examen bimanual, dolor a la movilizacin cervical.

Figura 15.2.1 Leucorrea en crvix, observada a la especuloscopia.

Los hallazgos clnicos no son lo suficientemente especficos; sin embargo, en los escenarios clnicos que no cuentan con 839
el recurso de laboratorio se recomienda iniciar el tratamiento emprico.

Monif clasific la enfermedad desde 1982 de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clnicos:

Grado I (leve). No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo, ni irritacin peritoneal.
Grado II (moderada). Complicada presencia de masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios.
Grado III (grave o severa). Diseminada a estructuras extraplvicas: absceso tubo-ovrico roto o pelviperitonitis, o
con datos de respuesta sistmica.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Pruebas diagnsticas especficas de EIP:

Biopsia de endometrio. Proporciona evidencia histolgica de endometritis.

Estudio ecogrfico plvico transvaginal. Sirve para obtener datos de engrosamiento o realizar coleccin en el interior
de las trompas de Falopio, con o sin lquido libre en fondo de saco. Con equipo doppler inclusive se ha reportado
aumento de la sensibilidad y especificidad en estos parmetros ( Figuras 15.2.2 y 15.2.3 ).

Figura 15.2.2 Ultrasonido plvico que muestra

 absceso uterino. 840

Figura 15.2.3 Ultrasonido plvico en el cual se

observa inflamacin de la salpinge.

Laparoscopia. Apoya fuertemente un diagnstico de EIP, pero su mayor utilidad es para el diagnstico diferencial de
padecimientos como embarazo ectpico, tumoraciones anexiales e incluso apendicitis aguda.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento mdico se basa en antibiticos. Se debe iniciar tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y
los siguientes datos: tumefaccin e hipersensibilidad del abdomen inferior, tumefaccin e hipersensibilidad de anexos y
tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical.

El tratamiento emprico de EIP debe iniciarse en la mujer joven (menor de 24 aos de edad) sexualmente activa y otras
mujeres con riesgo de infeccin de transmisin sexual que presenten dolor plvico, sin otra causa que pueda ser
identificada y con uno o ms criterios en el examen plvico (dolor a la movilidad del crvix, dolor uterino y dolor
anexial).

El tratamiento siempre debe incluir antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis,
gramnegativos, anaerobios y estreptococos; adems de alguna de las alternativas que se plantean a continuacin.
En pacientes ambulatorios se emplea ofloxacino 400 mg VO cada 12 h o levofloxacino 500 mg diario por 14 das, ms 841
metronidazol 500 mg VO cada 12 h por 14 das o clindamicina 450 mg VO cada 6 h por 14 das.

En guas publicadas a nivel internacional se recomienda el uso de cefoxitina (2 g IM dosis nica) ms probenecid 1 g VO
administrado conjuntamente con la dosis nica, ms doxiciclina 100 mg VO dos veces al da por 14 das para el mane jo
ambulatorio de mujeres con EIP de intensidad leve.

Se debe informar al paciente o familiar que se requiere una nueva consulta mdica si el dolor abdominal persiste por
ms de 48 a 72 h despus de iniciado el tratamiento. Se recomienda al clnico buscar de manera intencional datos de
abdomen agudo e irritacin peritoneal; si en 72 h no existe mejora clnica, se sugiere hospitalizar en un segundo nivel
de atencin para revaloracin diagnstica y teraputica.

Se considera falla al tratamiento cuando hay recurrencia de los sntomas dentro de los 10 a 14 das de completar el
tratamiento con antibiticos. Entre las posibles causas de ello estn la falta de apego al tratamiento, la exposicin
repetida al o a los agentes, la resistencia a antibiticos, la existencia de copatgenos o reinfeccin, el tratamiento
antibitico inapropiado, y la dosis o duracin inadecuados; en estos casos se requiere enviar a la paciente al segundo
nivel para su reevaluacin.

La decisin de hospitalizacin se puede basar en los siguientes criterios clnicos;

Sospecha de una emergencia quirrgica.

Embarazo.
Falta de respuesta a tratamiento oral.
Cuadro clnico severo.
Nusea o vmito.
Fiebre elevada.
Absceso tubo-ovrico.

El tratamiento parenteral est indicado en las pacientes que padecen EIP de moderada intensidad con falla al
tratamiento y en aquellas cuya EIP es de una intensidad severa.
En pacientes hospitalizados se administra ceftriaxona 250 mg IM ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 das, o 842
cefotetn 2 g IV cada 12 h ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 das. Cuando estn involucradas bacterias
anaerbicas, el metronidazol o la clindamicina son opciones aceptables; en presencia de organismos gramnegativos
aerobios se recomienda el uso de un aminoglucsido. La amikacina se ha convertido en el estndar de oro para la
combinacin con las nuevas cefalosporinas o penicilinas. El tratamiento parenteral debe continuarse hasta 24 h despus
de la mejora clnica e ir seguido de tratamiento oral para completar el esquema de 14 d as.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Si se presentan los siguientes datos, es muy factible que se requiera el manejo quirrgico: fiebre persistente y
bacteriemia (Figura 15.2.4), abdomen agudo, leo persistente, falla del tratamiento conservador (48 a 72 h), p eritonitis
generalizada, absceso tubo-ovrico roto, persistencia de abscesos tuboovricos a pesar de tratamiento antibitico,
sepsis que no mejora con la antibioticoterapia.

Figura 15.2.4 Visualizacin de la cavidad

plvica a travs de laparoscopia; se observan
datos de infeccin en el fondo uterino y
salpinges. (Vase Atlas.)
EDUCACIN PARA LA SALUD
843
Prctica sexual protegida. Es aquella en la cual se utiliza de forma correcta una barrera mecnica, como el condn de
ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre.

Prctica sexual segura. Es en la cual no existe ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (lquido
preeyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre.

Educacin integral. Comprende educacin sexual, reproductiva y de promocin de la salud con el fin de orientar en
este sentido y aumentar la autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales para que colaboren en el
cuidado de su salud de forma activa.

Endometriosis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
endometriosis.

DEFINICIN

La endometriosis es la presencia y proliferacin de tejido endometrial funcional, glndulas y estroma fuera de la cavidad
uterina.
FACTORES DE RIESGO

Los principales factores de riesgo para endometriosis son:

Menarca a temprana edad.

Alteraciones menstruales (hipermenorrea).
Antecedentes heredofamiliares.
Dismenorrea.
Atresia vaginal o cervical, o cualquier malformacin que obstruya el flujo de salida.
Cabe sealar que no hay una relacin clara con la raza. 844
LOCALIZACIN

La localizacin ms frecuente de la endometriosis es el ovario, donde con frecuencia se forman quistes que se llenan de
sangre; ese contenido color marrn oscuro, parecido al chocolate, hace que se les llame quistes de chocolate. Le
siguen en frecuencia de localizacin:

Ligamento ancho posterior.

Ligamentos uterosacros.
Ligamento ancho anterior.
Fondo de saco de Douglas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El sntoma ms caracterstico y frecuente es el dolor, cuya intensidad es muy variable. Por lo regular est localizado en
la pelvis y su forma ms caracterstica de presentacin es como dismenorrea progresiva que no cede a la toma de
anticonceptivos orales; tambin suele haber alteraciones menstruales, infertilidad, diarrea con la menstruacin y en
ocasiones, una masa anexial.
EXPLORACIN CLNICA

Puntos en la exploracin fsica:

Dolor plvico.
tero fijo.
Ligamentos uterosacros dolorosos.
Ovarios aumentados de tamao.
Tumor anexial.

Todos estos hallazgos se confirman con tacto bimanual.

DIAGNSTICO
845
Se llega a la sospecha por medio del estudio clnico; por su parte, la ecografa ginecolgica permite una visualizacin
inicial de los genitales internos, lo cual sirve para identificar lesiones uterinas y espesor endometrial ( Figura 15.3.1).

Figura 15.3.1 Ultrasonografa plvica que

muestra quiste ovrico (quiste de
chocolate).

Debido a su alto costo y nivel de complejidad, la resonancia magntica slo se indica en casos donde la laparoscopia
representa un alto riesgo.

El diagnstico de certeza se realiza mediante laparoscopia, ya que presenta las siguientes ventajas: permite visualizar
directamente las lesiones (las cuales tienen aspecto de plvora), valorar el resto del aparato genital, realizar la
estadificacin, tomar muestras para el estudio patolgico y la eliminacin de las lesiones por medio de lser ( Figuras
15.3.2 y 15.3.3).
 846

Figura 15.3.3 Imagen por laparoscopia donde se

Figura 15.3.2 Imagen por laparoscopia en la que se observa un quiste de ovario endometrisico [quiste
observan algunos implantes endometrisicos. de chocolate]. (VaseAtlas.)
(Vase Atlas.)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometra hemtica. Permite identificar la presencia de anemia o alguna causa infecciosa que genere alguna alteracin
menstrual.

CA-125. Se trata de un marcador poco especfico para tumores de ovario, el cual se ve incrementado en casos de
endometriosis.

Histologa. Es el estudio definitivo para confirmar el diagnstico.

CLASIFICACIN

Se clasifica en cuatro estadios de acuerdo con una puntuacin que valora la presencia de lesiones y adherencias en
peritoneo, fondo de saco posterior, ovarios y trompas: estadio I, mnimo; estadio II, leve; estadio III, moderado, y
estadio IV, severo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros trastornos que deben descartarse ante la sospecha de endometriosis son:

 Tumores malignos o benignos ginecolgicos. 847
Sndrome de congestin plvica.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Embarazo ectpico crnico.
Dismenorrea atpica.
Adenomiosis.
Miomatosis.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ste se basa en el uso de analgsicos, AINE y anticonceptivos orales (ACO), como primera intencin.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Ibuprofeno.
Naproxeno sdico.
Paracetamol.
Ketoprofeno.
Aspirina (cido acetilsaliclico).
Diclofenaco sdico.
cido mefenmico.
Celecoxib.

El empleo de hormonas se basa en la idea de que la endometriosis necesita un ambiente hormonal de estrgenos y
progestgenos; en ocasiones se utiliza pre y posciruga.

Los anlogos de GnRH (de preferencia por va subcutnea) durante seis meses crean un ambiente hipoestrognico que
al parecer resulta favorable.

El danazol crea un ambiente hiperandrognico e hipoestrognico que favorece la atrofia endometrial.

Los gestgenos (p. ej., acetato de medroxiprogesterona) producen una accin local y su efecto secundario ms 848
frecuente es producir alteraciones menstruales.

Los anticonceptivos orales (ACO) durante 6 a 9 meses producen inhibicin central y decidualizacin local.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Las opciones quirrgicas son:

Laparoscopia con ablacin de la inervacin uterina. Es el tratamiento de eleccin, ya que permite resolver la
mayora de las lesiones.
Ciruga radical (histerectoma total con o sin salpingooforectoma bilateral). Est indicada cuando la
enfermedad no ha podido controlarse con tratamiento quirrgico conservador ni con tratamiento mdico; en caso de
realizar salpigooferectoma bilateral se recomienda dar terapia de reemplazo hormonal.
Neurectoma presacra.
Ablacin de lesiones endometrisicas.

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD RELACIONADA CON ENDOMETRIOSIS

Cuando hay infertilidad relacionada con endometriosis, se sugiere:

1. Ablacin de lesiones endometrisicas y adherencilisis.

2. Estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina en casos de infertilidad con endometriosis mnima y leve.
3. Fertilizacin in vitro en caso de endometriosis severa que comprometa la funcin de las trompas.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Ante la sospecha de endometriosis se puede iniciar tratamiento con AINE y valorar su eficacia. Si el tratamiento con
AINE no es efectivo, se recomienda referir a la paciente con un mdico especialista para realizar laparoscopia
diagnstica e iniciar tratamiento hormonal.

El seguimiento del tratamiento hormonal debe ser interconsultado con un especiali sta en ginecoobstetricia o
endocrinologa.
El mdico debe referir a la paciente ante cualquier alteracin o complicacin durante el tratamiento.
849
PROMOCIN DE LA SALUD

Se recomienda el ejercicio y una dieta hipocalrica que ayude a un control de peso adecua do, ya que el exceso de tejido
adiposo puede promover la formacin de mayores cantidades de estrgenos y, por ende, empeorar el cuadro. Una vez
establecido el tratamiento es importante darle seguimiento y reportar los cambios de las caractersticas asociad as con la
menstruacin.

Dismenorrea
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de
dismenorrea en el primero, segundo y
tercer niveles de atencin.

DEFINICIONES

Dismenorrea es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen, presente durante al
menos tres ciclos menstruales; su evolucin clnica vara entre 4 h y 4 das. Se clasifica en:

Dismenorrea primaria. Dolor menstrual sin enfermedad plvica, el cual inicia en los primeros seis meses despus
de la menarca.
Dismenorrea secundaria. Dolor menstrual asociado con una enfermedad subyacente; su inicio puede ser aos
despus de la menarca. Las siguientes son algunas causas ginecolgicas de dismenorrea secundaria:
o Endometriosis.
o Sndrome adherencial.
o Enfermedad plvica inflamatoria.
o Miomas.
o Sndrome de congestin plvica.
 o Adenomiosis. 850
o Estenosis endometrial.
o Plipo endometrial.
o Malformaciones obstructivas del tracto genital.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para endometriosis son: edad, raza, IMC < 20, tabaquismo, menarca temprana,
hiperpolimenorrea, sndrome premenstrual, enfermedad plvica crnica, ovoforectoma, infertilidad, prdida gestacional
recurrente, depresin, ansiedad, somatizacin, abuso sexual, alcohol, drogas y antecedentes heredofamiliares.
MANIFESTACIONES CLNICAS

El dolor de la dismenorrea, ya sea primaria o secundaria, es referido como un dolor tipo clico en la regin suprapbica
que se irradia a la regin lumbosacra o anterior del muslo a las pocas horas o al inicio del ciclo menstrual, c on una
duracin de 4 h a 4 das; puede acompaarse de nusea, vmito y/o diarrea. En las formas severas se puede presentar
como un cuadro de abdomen agudo (dismenorrea incapacitante).
DIAGNSTICO

El diagnstico clnico debe hacerse con una historia clnica y un interrogatorio amplio que incluya: edad de la menarca,
caracterstica de los ciclos menstruales, edad en que inici la dismenorrea, caractersticas del dolor (sitio, tipo de dolor,
irradiacin, intensidad, duracin, sntomas que lo acompaan y factores que lo exacerban o disminuyen), inicio de vida
sexual, nmero de compaeros sexuales, ITS, mtodo anticonceptivo que utiliza, abuso sexual y dispareunia.

Los exmenes de apoyo para el diagnstico son: ultrasonido plvico o ultrasonido endovaginal si la paciente ya inici
vida sexual; asimismo, deben realizarse pruebas adecuadas para descartar infeccin plvica, en particular
por Chlamydia y Neisseria gonorrhoeae, ante la sospecha de dolor plvico secundario a enfermedad inflamatoria plvica
crnica.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se basa en el uso de analgsicos, AINE y anticonceptivos orales (ACO), como primera intencin.
Se recomienda emplear los AINE a partir de 2 a 3 das antes del inicio de la menstruacin y hasta 2 a 3 das despus de 851
sta. Por otro lado, los ACO suprimen la ovulacin y restringen el crecimiento endometrial, lo que disminuye la
produccin de prostaglandinas y el volumen catamenial, accin que mejora la sintomatologa de esta enfermedad.

El acetato de medroxiprogesterona se ha utilizado con xito en el tratamiento de la dismenorrea en mujeres adultas,

pero el uso prolongado de ste no se recomienda en pacientes adolescentes, ya que llega a producir disminucin de la
densidad mineral sea.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

En algunas pacientes la dismenorrea puede persistir pese al tratamiento mdico; es entonces cuando se debe considerar
la opcin quirrgica, la cual constituye el mtodo diagnstico final y una probabilidad teraputica en el manejo de la
dismenorrea.

La laparoscopia es el mtodo quirrgico de eleccin; est indicada para los casos en los que no se ha obtenido un
adecuado control del dolor con AINE y ACO, y en los que la posibilidad de endometriosis es alta (normalmente la
padecen 50% de las pacientes con dismenorrea) [ Figura15.4.1].
 852

Figura 15.4.1 Algoritmo para el diagnstico y el tratamiento de la dismenorrea en el primer

nivel de atencin.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
853
La mayora de las mujeres con dismenorrea crnica se puede tratar en el primer nivel de atencin. Deb e considerarse
referencia al segundo nivel de atencin cuando no se ha determinado la causa de la misma y cuando no hay respuesta
al tratamiento mdico.

La referencia del segundo al tercer nivel de atencin se hace en los siguientes casos:

Paciente sin respuesta al tratamiento ofrecido hasta por seis meses.

Pacientes con recidiva posterior al tratamiento mdico.
Probable dismenorrea secundaria:
o Endometriosis.
o Malformacin mulleriana.
o Plipos endometriales.
Mujeres con dolor persistente posterior a tratamientos mdico y quirrgico; se recomienda referirlas a una clnica del
dolor.

La contrarreferencia del tercero al segundo o primer nivel de atencin se har en pacientes con buena respuesta al
tratamiento mdico-quirrgico.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

En el primer nivel de atencin se citar a la paciente a los tres meses de haber terminado el tratamiento; si hay mejora
se revalorar en tres meses. A las personas a las que se les haya hecho algn procedimiento quirrgico se les citar a
los siete das y posteriormente cada tres meses hasta completar seis meses.

A las pacientes con cuadro severo de dismenorrea la incapacidad se les extender entre 1 y 3 das.
 854
Hemorragia uterina disfuncional
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hemorragia uterina disfuncional.

DEFINICIN

Se entiende por hemorragia uterina disfuncional a la prdida de sangre proveniente del tero que no est relacionada
con un padecimiento orgnico ni con causas obsttricas, que produce cambios en la frecuencia, duracin o cantidad del
ciclo menstrual. Aunque no se asocia con cifras altas de mortalidad, es una causa frecuente de consulta y motivo de
referencia a Ginecologa.
CAUSAS FRECUENTES EN EDAD REPRODUCTIVA

Las mujeres en edad reproductiva llegan a tener hemorragia uterina disfuncional debido a:

Complicaciones del embarazo: anovulacin.

Alteraciones anatmicas: miomatosis, plipos endometriales, medicamentos, hiperplasia endometrial, cncer
endometrial, infecciones, coagulopatas, anormalidades mullerianas.
Dispositivo intrauterino.

DIAGNSTICO

Es importante saber las caractersticas de la menstruacin consideradas como normales para reconocer cuando existe
una alteracin en el patrn de la misma: la duracin es de 2 a 7 das, el intervalo menstrual tiene un rango de 2 5 a 35
das y la cantidad de prdida sangunea es de 40 a 80 mL.

A toda paciente se le debe interrogar acerca de su historia menstrual habitual, ya que dentro de los patrones normales
existen variaciones individuales que son consideradas habituales en cada paciente. Es importante tomar en cuenta la
edad de la paciente, puesto que en los extremos de la vida reproductiva son ms frecuentes los ciclos anovulatorios, los 855
cuales son la principal causa de hemorragia uterina disfuncional.

Para el diagnstico es fundamental la historia clnica, con un interrogatorio orientado, y la exploracin fsica, que
incluye: signos vitales, peso, talla, coloracin tanto de la piel como de las mucosas, nivel de conciencia, presencia de
petequias, equimosis o hematomas, y exploracin mamaria, abdominal, hemtica y de tiroides. En pacientes con vida
sexual activa se realiza tacto vaginal y especuloscopia vaginal.

En el interrogatorio y la exploracin fsica se investiga lo siguiente:

Caractersticas del sangrado; si existe sangrado intermenstrual o poscoital, adems de presin y dolor plvico, se
debe realizar ultrasonido.
Sntomas relacionados con anomalas anatmicas o histopatolgicas.
Enfermedades concomitantes e impacto en la calidad de vida.
Tratamientos farmacolgicos (anticoagulantes o anticonceptivos hormonales).
Uso de dispositivo intrauterino.

Asimismo, se debe determinar la presencia de obesidad e identificar datos de hiperandrogenismo en busca de ovario
poliqustico. Ante la progresin rpida de hirsutismo y virilizacin se debe descartar tumor suprarrenal o de Sertoli.

Para establecer el diagnstico de hemorragia uterina disfuncional se deben descartar: plipos, miomas, trastornos de la
coagulacin, endometritis, atrofia genital, endometriosis, hiperplasia endometrial, cncer endometrial, endometrio
atrfico.

Los exmenes de laboratorio de utilidad en estos casos son:

Biometra hemtica y prueba inmunolgica de embarazo. Se solicitan a toda paciente.

Pruebas de coagulacin. Deben realizarse cuando existe menstruacin abundante desde la menarca e historia familiar
o personal sugestiva de trastornos de coagulacin.
Pruebas tiroideas. No son necesarias de manera rutinaria; se realizan nicamente con sntomas y signos de
enfermedad tiroidea.
 Determinacin de niveles de testosterona-sulfato de dehidroepiandrosterona y 17-hidroxiprogesterona. Est indicada 856
en mujeres con hirsutismo acompaado de virilizacin.

Los estudios histolgicos y de gabinete que se aconsejan son:

Ultrasonido. Es la primera eleccin para identificar anormalidades estructurales.

Histeroscopia. Debe realizarse cuando los resultados de ultrasonido no son concluyentes o se sospecha de alteracin
histolgica.
Biopsia endometrial. Se requiere para excluir el cncer endometrial o la hiperplasia anormal; las indicaciones para
una biopsia son: lnea endometrial igual o mayor de 12 mm por ultrasonido (en general la biopsia no es necesaria si
el espesor es menor de 5 mm), hemorragia uterina persistente, sobre todo en mayores de 40 aos o con peso igual o
mayor de 90 kg, mujeres menores de 35 aos sin respuesta a tratamiento mdico.
Legrado uterino instrumentado. Es el tratamiento de ltima instancia, cuando la toma de biopsia por cnula no sea
posible.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
La finalidad del tratamiento es evitar episodios agudos de hemorragia, prevenir anemia y mejorar la calidad de vida de
las pacientes. Est indicado cuando no existen anormalidades estructurales o histolgicas del tero.

Se recomienda considerar las siguientes alternativas de tratamiento mdico en el mismo orden de presentacin:

1. DIU-L. Es efectivo a largo plazo, con beneficio mximo a los seis meses.

Indicaciones: no nbiles, deseo de anticoncepcin, cavidad uterina normal, no embarazo, sin infeccin genital ni
enfermedad plvica inflamatoria, sin neoplasia uterina cervical.

2. cido tranexmico, AINE. Se recomiendan antes que los anticonceptivos combinados en caso de dismenorrea.
Estos medicamentos se retiran si no se observa mejora en los primeros tres ciclos.

Indicaciones: que no requiera anticoncepcin, contraindicacin a anticonceptivos hormonales.

 Dosis: cido tranexmico 1 g cada 8 a 6 h los primeros cuatro das del ciclo. Ibuprofeno 600 mg/da desde el primer 857
da de sangrado hasta la ausencia del mismo.

3. Noretisterona. Se administran 15 mg/da del 5 al 26 da del ciclo menstrual o progesterona de accin prolongada
(medroxiprogesterona). Este esquema se utiliza para controlar la prdida hemtica a corto plazo.

4. Anlogos de GnRH (goserelina). Pueden considerarse previo a manejo quirrgico o cuando la ablacin endometrial
o la embolizacin de arterias uterinas est contraindicado.

Dosis: 3.6 mg mensual, implante subcutneo durante seis meses.

5. Danazol. Dosis: 100 a 200 mg/da tres meses debe ser utilizado de manera rutinaria para el tratamiento de
sangrado menstrual abundante.

Indicaciones: falla de otros tratamientos, como manejo previo a procedimientos quirrgicos.

6. Progesterona. Ha mostrado ser eficaz tanto en la modalidad de 21 das como a partir del 15 da del ciclo menstrua l
durante 10 das; puede administrarse de manera inmediata para el control de la hemorragia y slo como tratamiento
temporal.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

En seguida se mencionan los diferentes tipos de intervenciones quirrgicas que se emplean para tratar la he morragia
uterina disfuncional y las circunstancias en las que estn indicadas.

Ablacin endometrial

Est indicada en las siguientes circunstancias:

o El sangrado uterino tiene un impacto severo en la calidad de vida.

o No se desea un embarazo en el futuro.
o tero sin anomalas anatmicas ni histolgicas, si acaso con pequeos fibromas (< 3 cm).
o Falla a tratamiento farmacolgico sin enfermedad orgnica.
 o Como alternativa a la histerectoma; se utiliza si la paciente es mayor de 40 aos, tiene un tamao de tero 858
menor de 11 cm, o presenta enfermedad sistmica que incremente el riesgo anestsico.

Legrado uterino instrumentado

Se considera apropiado para los siguientes casos:

o Sangrado severo sin respuesta a tratamiento mdico con fines hemostticos.

o Toma de biopsia endometrial en caso de no haber realizado estudio en consultorio.

No se debe utilizar como medida teraputica de primera eleccin.

Ablacin endometrial con baln trmico (AEBT)

Es til:

o Cuando existe impacto en calidad de vida, sin deseo de fertilidad.

o tero con cavidad uterina normal.
o Cuando se requiere supresin endometrial prequirrgica (anlogos de GnRH o LUI).

Histerectoma

Es el procedimiento de ltima eleccin. Tiene una alta tasa de satisfaccin; sin embargo, implica mayor tiempo de
procedimiento quirrgico y de recuperacin, adems de conllevar un alto porcentaje de complicaciones. Se opta por ella
si:

o Hay falla a tratamiento mdico o a ablacin endometrial.

o La paciente no desea tener embarazos.
 859
Climaterio y menopausia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin del climaterio y la menopausia.

DEFINICIONES
Climaterio. Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa reproductiva a la no reproductiva.

Menopausia. Es el cese permanente de la menstruacin como resultado de la prdida de la actividad folicular ovrica.
En la mujer mexicana ocurre aproximadamente a los 49 aos de edad y se diagnstica tras 12 meses de amenorrea sin
que exista ninguna otra causa patolgica.

Sndrome climatrico. Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de
la declinacin o cese de la funcin ovrica.
FACTORES DE RIESGO

La edad de inicio del climaterio y la menopausia oscila entre los 35 y 55 aos de edad, los factores que ms influyen en
la edad de presentacin son los antecedentes heredofamiliares ( Cuadro 15.6.1).

Cuadro 15.6.1 Factores de riesgo de climaterio y menopausia

Factores modificables Factores no modificables

Obesidad Raza
Tabaquismo Menopausia inducida
Sedentarismo Padecimientos crnicos
Escolaridad Edad
Ambiente
 Antecedentes de ansiedad y depresin 860

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los bochornos y las sudoraciones nocturnas pueden provocar alteraciones del sueo y en consecuencia cuadros de
fatiga, irritabilidad, disminucin de la concentracin y falta de memoria (Cuadro 15.6.2).

Cuadro 15.6.2 Manifestaciones clnicas

Tpicas Generales

o Amenorrea
o Bochornos
o Crisis de sudoracin
o Alteracin del tracto genitourinario
Vulva:
Atrofia
Prurito
o Alteraciones psicolgicas
Vagina:
o Alteraciones emocionales
Atrofia
Alteraciones psicosomticas
Vaginitis
Resequedad
Dispareunia
o Uretra y vejiga:
Disuria
o Infecciones frecuentes
o Uretritis

DIAGNSTICO TEMPRANO
El diagnstico del sndrome climatrico es clnico. El climaterio se extiende desde 2 a 8 aos antes de la fecha de la 861
menospausia. En las pacientes perimenopusicas o posmenopusicas con sntomas urinarios o de incontinencia es
conveniente descartar problemas infecciosos y anatmicos antes de considerar que esto se debe a hipoestrogenismo.

LABORATORIO

Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son tiles para predecir la menopausia. Sin embargo, son
indispensables para llevar un adecuado nivel y tratamiento hormonal. La cuantificacin de FSH es til slo en casos de
menopausia prematura o cuando existe duda diagnstica sobre la causa de la amenorrea.

La evaluacin integral de la mujer en etapa climatrica debe incluir los estudios que se muestran en el Cuadro 15.6.3.

Cuadro 15.6.3 Comportamiento hormonal

Citologa cervical Hormonas Premenopausia Posmenopausia

Perfil de lpidos FSH

Glucosa srica LH

Mastografa PRL

Ultrasonido plvico TSH

Examen general de orina GH

Densitometra sea Estradiol

TRATAMIENTO
862
La actividad fsica regular tiene un beneficio en la reduccin de los sntomas vasomotores en comparacin con la mujer
sedentaria; adems, aunada a una dieta balanceada, mejora la presin arterial, ayuda a prevenir la osteoporosis y
mantiene las concentraciones plasmticas de glucosa y lpidos dentro de los valores normales.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Tratamiento hormonal

El tratamiento hormonal ha demostrado ser el tratamiento de eleccin para el control de los sntomas vasomotores y la
atrofia urogenital del climaterio. Los esquemas ms recomendados se describen a continuacin:
Terapia hormonal continua combinada

Emplea dosis fijas de estrgeno y progesterona diariamente para el control del sndrome climatrico. Est indicada en
mujeres con tero ntegro, para reducir el riesgo de hiperplasia o cncer de endometrio.
Terapia hormonal cclica continua o secuencial

Se utiliza el estrgeno todos los das con el agregado de progesterona 10 a 14 das por mes. Para la seleccin de la
progestina se debe tomar en cuenta su proteccin endometrial, su tolerancia y su impacto en el metabolismo, as como
el efecto mineralocorticoide, glucocorticoide y andrognico. La terapia hormonal cclica est indicada en mujeres con
tero en la perimenopausia que desean continuar con ciclos menstruales. En esta terapia es de primera eleccin la va
transdrmica en las pacientes con sndrome climatrico que padecen de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y/o
hepatopata crnica. La administracin tpica est indicada exclusivamente en atrofia genitourinaria.
RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL

La terapia hormonal (TH) conlleva los siguientes riesgos:

1. Cuando se administran estrgenos solos existe un riesgo elevado de hiperplasia endometrial.

2. El riesgo de tromboembolia venosa se eleva con cualquier TH, sobre todo el primer ao de uso con la
administracin oral.
3. La TH no se recomienda en pacientes con obesidad, tabaquismo y mutaciones pro-trombticas.
 4. El tratamiento con estrgenos conjugados solos en dosis estndar o convencional incrementa el riesgo de cncer de 863
mama despus de siete aos de uso continuo.

En cuanto a la duracin del tratamiento, la evidencia actual sugiere que debe continuarse mientras los beneficios se
hayan establecido o cuando a consideracin de la paciente el bienestar supere los riesgos y efectos secundarios, sobre
todo despus de no haber podido interrumpir la terapia.

Hiperplasia endometrial
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hiperplasia endometrial en mujeres
posmenopusicas en el segundo nivel de
atencin.

DEFINICIN

La hiperplasia endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estmulo mantenido de
estrgenos endgenos y/o exgenos que no son contrarrestados por la accin de la progesterona.
CAUSAS

Existen diversas condiciones que predisponen a la hiperplasia endometrial:

Irregularidad menstrual (por anovulacin, obesidad, diabetes, ovarios poliqusticos, etc.).

Tumores productores de estrgenos.
Hiperplasia suprarrenocortical.
Mal empleo de la terapia estrognica en mujeres menopusicas.

FACTORES DE RIESGO

Los factores que contribuyen a la hiperplasia endometrial son:

 Mujeres posmenopusicas. 864
Peso igual o mayor a 90 kg.
Antecedentes de infertilidad.
Exposicin a estrgenos endgenos o exgenos sin oposicin.
Historia familiar de cncer endometrial o de colon.
Diagnstico de diabetes mellitus.
Terapia a base de tamoxifeno.
Terapia hormonal mal diseada.

DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la historia clnica (con nfasis en los antecedentes ginecoobsttricos) y en la exploracin fsica
ginecolgica.

En pacientes ambulatorias se realiza ultrasonografa (de preferencia transvaginal) con lnea endometrial igual o mayor
de 12 mm; as como toma de biopsia, raspado o aspiracin. En pacientes hospitalizadas se practica ultrasonografa
transvaginal, toma de biopsia bajo anestesia y/o histeroscopia.
SEGUIMIENTO

En seguida se proporcionan ciertas indicaciones para algunos casos especficos:

Cuando hay hiperplasia endometrial simple se evala peridicamente a la paciente.

En la mujer posmenopusica no se recomienda el tratamiento mdico y, en caso de presentar atip ias, se debe
plantear la histerectoma. En ninguno de estos dos casos se recomienda la ablacin.
La paciente con adenocarcinoma se refiere a Oncologa con el protocolo correspondiente.
 865
Miomatosis uterina
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de miomatosis

uterina

DEFINICIN

La miomatosis uterina consiste en tumores benignos de tamao variable en el msculo liso del tero. Se asocia con
periodos menstruales abundantes, sntomas de compresin y en ocasiones dolor. Dichos tumores son depe ndientes de
estrgenos y progesterona, suelen involucionar en la menopausia y rara vez malignizan (< 1%).
FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para la miomatosis uterina:

Edad de mayor incidencia: entre los 35 y 45 aos (rango de aparicin de los 20 a 70 aos).
Nuliparidad.
Obesidad y sobrepeso (efecto estrognico sostenido).
Condiciones que incrementan la exposicin a estrgenos durante la edad reproductiva:
o Menarca temprana-menopausia tarda.
o Tumores ovricos productores de estrgenos.
o Hormonales orales en altas dosis y por tiempo prolongado.

DIAGNSTICO

Casi 50% de las miomatosis uterina cursa asintomtica, pero puede manifestarse con sntomas de compresin (segn la
localizacin anatmica y su tamao), hemorragia uterina anormal (21.4%) o dolor plvico (33%).

El tacto bimanual tiene alta sensibilidad cuando el mioma mide ms de 5 cm. La exploracin ginecolgica armada
coadyuva a un diagnstico diferencial.
EXMENES DE LABORATORIO
866
Las pruebas de laboratorio que se emplean para los problemas de miomatosis uterina son:

Ultrasonido abdominal o transvaginal. Tiene una sensibilidad de hasta 85% para detectar miomas mayores a 3 cm.
Histeroscopia. Se recomienda utilizarla cuando se han realizado estudios no concluyentes y la sintomatologa
persiste.
Resonancia magntica. Slo se recomienda en casos justificados (dificultad diagnstica o investigacin).
Histerosalpingografa. No se recomienda usarla de manera rutinaria para diagnstico de miomatosis uterina.
Biopsia endometrial. Se sugiere practicarla a toda paciente mayor de 35 aos para descartar malignidad.

Los miomas se pueden clasificar de acuerdo con su localizacin anatmica ( Cuadro 15.8.1).

Cuadro 15.8.1 Clasificacin anatmica de la miomatosis

Clasificacin Localizacin anatmica

Submucosa

Intramural

Subserosa Por debajo de la capa mucosa

Otros: En el espesor de la capa muscular del tero

Por debajo de la capa serosa

Cervical
Cornual
Intraligamentosa corporal

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Se recomiendan los siguientes frmacos:

 Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh). Reducen el tamao de los miomas de 35 a 867
60%. Se utilizan en pacientes que sern sometidas a miomectoma; su administracin debe ser por un periodo
menor a seis meses para evitar efectos adversos.
Medroxiprogesterona. Se utiliza en pacientes perimenopusicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia.
AINE. En pacientes con sintomatologa leve y/o en espera de tratamiento definitivo.
Dispositivos endouterinos de progestgenos. Pueden ser tiles en el manejo de la hemorragia (reduccin de
85% a los tres meses). Se indican en pacientes con alto riesgo quirrgico, perimenopusicas o con deseo de
conservar el tero.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La miomectoma se realiza a mujeres que desean conservar el tero o con paridad insatisfecha; est indicada sobre todo
en miomas de medianos y grandes elementos ( Cuadro 15.8.2). Puede ser:

Laparoscpica: miomas subserosos de pequeos elementos.

Vaginal: miomas cervicales pediculados.
Histeroscpica: primera lnea para el manejo quirrgico conservador en miomas intracavitarios sintomticos.

Cuadro 15.8.2 Clasificacin radiolgica de los miomas

Mioma de pequeos elementos Dimetro igual o menor de 2 cm

Mioma de medianos elementos Dimetro entre 2 y 6 cm

Mioma de grandes elementos Dimetro entre 6 y 20 cm

Miomatosis gigante Dimetro mayor de 20 cm

El tratamiento definitivo consiste en histerectoma, la cual est indicada en mujeres con miomatosis uterina sintomtica
y con paridad satisfecha.
La embolizacin de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento para casos seleccionados. 868

La ablacin de endometrio es una opcin teraputica de bajo riesgo quirrgico en pacientes con miomatosis uterina de
pequeos elementos con hemorragia uterina anormal.
REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Deben ser referidas al segundo nivel de atencin las pacientes que cursen con:

Hemorragia uterina anormal.

Anemia.
Dolor plvico crnico (dismenorrea, dispareunia).
Compresin abdominal.
Dolor agudo por torsin de mioma pediculado o por prolapso de mioma submucoso.
Sintomatologa urinaria (hidronefrosis) secundaria a obstruccin por crecimiento del mioma.
Infertilidad sin ms hallazgos que el mioma.
Miomatosis uterina complicada con patologa de fondo que no pueda ser resuelta en el segundo nivel o que amerite
procedimiento especial o recurso tecnolgico.

La referencia de la paciente al segundo nivel debe incluir:

Resumen clnico.
Citologa cervicovaginal.
Ultrasonido plvico.
Biometra hemtica completa.
Perfil de coagulacin (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial).
Gonadotropina corinica (subunidad Beta).

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Las indicaciones de seguimiento y vigilancia para el primer nivel de atencin son:

 Realizar revisiones cada 6 a 12 meses, con ultrasonido de control. 869
Proporcionar consejera psicosexual a largo plazo a las pa cientes sometidas a histerectoma; en casos seleccionados,
referir a Psicologa y/o Psiquiatra.
Retirar material de sutura e indicar sntomas de probables complicaciones de la intervencin quirrg ica; en caso de
padecerlas, se debe referir a la paciente al segundo nivel de atencin.

Lo que corresponde al segundo nivel atencin es:

Proporcionar consejera psicosexual antes y despus del procedimiento.

Citar a la paciente al servicio de consulta externa de especialidades a los 21 das posteriores al evento quirrgico,
para revisin tanto de ella como del estudio de histopatologa; si no hay complicaciones se le contrarrefiere al primer
nivel de atencin.

INCAPACIDAD

El tiempo de incapacidad recomendado depende del procedimiento realizado:

Miomectoma por va abdominal o laparoscpica, o con histerectoma laparoscpica: 14 das.

Miomectoma por va histeroscpica (mioma menor a 4 cm): siete das.
Histerectoma abdominal o vaginal: 21 das.
 870
Histerectoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Indicaciones y contraindicaciones de la
histerectoma.

INTRODUCCIN

La histerectoma es la extirpacin quirrgica del tero que se realiza a travs de tres abordajes principales:
histerectoma abdominal, histerectoma vaginal e histerectoma laparoscpica.

La histerectoma total es la extraccin del tero y crvix. Cuando no se extrae este ltimo se le denomina histerectoma
subtotal o supracervical, la cual se lleva a cabo mediante va abdominal o laparoscpica.

El abordaje abdominal se utiliza para padecimientos como neoplasia ginecolgica, endometriosis, adherencias y tero
agrandado. Es la alternativa de ltimo recurso cuando no es factible extraer el tero mediante otro abordaje.

Al inicio, el abordaje vaginal slo se us para prolapso uterino, pero hoy en da se emplea para anomalas menstruales
como el sangrado uterino disfuncional. Se cuenta con herramientas como la termofusin y el Biclamp , que permite
realizar histerectomas vaginales a teros aumentados de tamao. Este abordaje se debe considerar como primera
opcin en la mayora de las indicaciones benignas, ya que se asocia con menor tasa de morbilidad, menos
complicaciones posoperatorias y tiempo de recuperacin ms rpido en comparacin con la va abdominal .

El abordaje laparoscpico consiste en realizar al menos parte de la ciruga por laparoscopia. Las variaciones en las
tcnicas quirrgicas pretenden disminuir la morbilidad operatoria y reducir los efectos de la histerectoma sobre las
funciones urinarias y sexuales.
INDICACIONES
SANGRADO UTERINO ANORMAL

En la evaluacin de una mujer con sangrado uterino anormal se deben buscar causas de ello, problemas del tracto
reproductivo (plipos, neoplasia endometrial) y problemas asociados con el embarazo. La hemor ragia uterina anormal
se debe abordar de primera instancia con tratamiento mdico antes de sugerir algn procedimiento quirrgico; la 871
eleccin del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas, la edad de la paciente y si la paridad se encuentra
satisfecha.
MIOMATOSIS UTERINA
Son los tumores ginecolgicos ms frecuentes (los padecen 30% de las mujeres en edad reproductiva). Las indicaciones
de histerectoma en una paciente asintomtica son pocas e incluyen crecimiento rpido de los tumores o presencia de
tumores grandes en la posmenopausia, ya que se incrementa el riesgo de un leiomiosarcoma. Los leiomiomas uterinos
(fibroides) son el tumor slido plvico ms comn en mujeres y la principal indicacin de histerectoma debido a que es
el nico tratamiento definitivo que elimina la posibilidad de recurrencias.

Por su parte, cuando la alteracin menstrual es de tipo hiperproiopolimenorrea se deben descartar lesiones
endometriales, coagulopatas o disfuncin tiroidea. Se ha demostrado que los agonistas de Gn RH disminuyen el tamao
de los tumores en 50% despus de 12 semanas de tratamiento.
ENDOMETRIOSIS

La histerectoma se debe considerar en presencia de sntomas severos (dolor intratable), falla de otros tratamientos o
intolerancia a los efectos colaterales, y cuando no exista deseo de conservar la fertilidad.
CONTRAINDICACIONES

La principal contraindicacin de la histerectoma es el deseo de la paciente de preservar su fertilidad.

 872
Oclusin tubrica bilateral
GUA DE PRCTICA CLNICA

Consulta y asesora mdica para el uso

de la oclusin tubrica bilateral.

DEFINICIN

Es un mtodo anticonceptivo para la mujer que consiste en la oclusin bilateral de las trompas uterinas, lo cual lo hace
un procedimiento permanente sin llegar a la esterilizacin.

Su efecto anticonceptivo es por medio de la construccin de una barrera mecnica que impide la interaccin de los
gametos y, por ende, la fertilizacin.
CONSEJERA Y ASESORA

Al ser ste un mtodo anticonceptivo definitivo, se deben tomar cuidados adicionales p ara evitar el arrepentimiento
despus de llevar a cabo el procedimiento; esto incluye asesora especial a las mujeres menores de 30 aos de edad o
sin hijos. Se debe proporcionar asesora y consejera verbal con sustento (sin importar si la informacin es impresa o
grabada) tanto a hombres como mujeres respecto a qu otros mtodos estn disponibles y cules son las ventajas, los
inconvenientes y las tasas de fracaso relativo de cada uno.

Tambin se debe informar a los solicitantes acerca de que ni la esterilizacin tubrica ni la vasectoma proporcionan
proteccin contra infecciones de transmisin sexual.
OCLUSIN TUBRICA

Se puede realizar durante cualquier fase del ciclo menstrual, es importante que la mujer use un anticonceptivo eficiente
hasta el da de la operacin y que contine su uso hasta su siguiente periodo menstrual. Asimismo, previo a dicho
procedimiento se debe realizar una prueba de embarazo.

Existen diferentes tcnicas para llevar a cabo este procedimiento; la ms utilizada es la tcnica de Po meroy (Cuadro
15.10.1).
 873
Cuadro 15.10.1 Tcnicas de oclusin tubrica bilateral

Tcnica Descripcin

Se usa sutura absorbible para ligar la base de un asa de la trompa uterina cerca de la porcin media ampular; despus se
Pomeroy realiza un corte de la parte alta del asa

Parkland Involucra una pequea separacin de la trompa uterina del mesosalpix

Irving Consiste en enterrar el extremo proximal ligado en cualquiera de las paredes del msculo del tero

Fimbrectoma Remover las fimbrias por completo, lo cual hace que sea muy difcil revertir el proceso

COMPLICACIONES Y FRACASOS

El riesgo de esta ciruga puede verse incrementado por ciertas condiciones, como ciruga abdominal anterior u obesidad.

Se asocia con una tasa de fracaso en donde el embarazo puede ocurrir varios aos despus del procedimiento; el riesgo
es de 1 en 200 pacientes, con un embarazo ectpico como resultado.

Se recomienda practicar la oclusin tubrica bilateral despus de haber dejado transcurrir un tiempo apropiado luego de
un embarazo, pues aquellas realizadas posparto o posaborto se han asociado con un aumento en la tasa de
arrepentimiento y de fracasos. Si se planea hacer este procedimiento durante una cesrea, lo ideal es pedir una firma
de consentimiento desde una semana antes.
 874
Enfermedad mamaria benigna
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad mamaria benigna en el
primero y segundo niveles de atencin.

DEFINICIN

Se trata de alteraciones en el tejido mamario que no tienen la capacidad de diseminar se. Responden a mecanismos de
tipo hormonal o factores externos (hbitos nutricionales, estilos de vida) y se manifiestan como dolor mamario, masas,
nodularidad, turgencia, irritabilidad, secrecin y descarga del pezn, y/o inflamacin e infeccin.

Estas alteraciones se clasifican en proliferativas y no proliferativas (estas ltimas, con o sin atipia) ( Cuadro 15.11.1); las
proliferativas son las de mayor potencial para propiciar cncer de mama.

Cuadro 15.11.1 Clasificacin patolgica de padecimientos benignos de la mama

Lesiones no proliferativas

Quiste
Hiperplasia leve o de tipo usual
Calcificaciones epiteliales
Fibroadenoma
Papila con cambios apocrinos

Lesiones proliferativas sin atipia

Adenosis esclerosante
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
 Papilomas intraductales
875

Lesiones proliferativas con atipia

Hiperplasia lobular atpica

Hiperplasia ductal atpica

Basado en: Love S, Gelman RS, Silen W. Fibrocystic disease of the breast a nondisease. N Engl J Med. 1982;307:1010-4.

DETECCIN

Se debe realizar una historia clnica enfocada en identificar factores de riesgo para enfermedad mamaria.

La edad recomendable para el inicio del examen mdico mamario rutinario es a partir de los 19 aos; la autoexploraci n
tambin es importante, por lo que el mdico debe informar sobre cul es la tcnica correcta y cules son los cambios
normales en el ciclo.
CLASIFICACIN

El espectro de las condiciones benignas mamarias incluye los siguientes padecimientos:

Fibroadenoma mamario. Este es el tumor benigno de mama ms frecuente en mujeres de 20 a 40 aos. A la

exploracin fsica es un tumor entre 2 y 5 cm, de forma esfrica o alargado, lobulado, de consistencia dura o elstica,
con lmites bien definidos, y por lo general doloroso.

Quistes mamarios. Pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos. Con frecuencia se encuentran como
hallazgos ultrasonogrficos.

Cambios fibroqusticos. Zona con nodularidad en forma simtrica, con mayor sensibilidad y endurecimiento. Se
observan en estudios microscpicos, donde se pueden ver calcificaciones.

Mastalgia. Dolor de mama sin enfermedad mamaria adyacente, con predominio en cuadrantes superiores externos,
asociado con sensibilidad y nodularidad. Rara vez se asocia con cncer de mama.
Descarga del pezn. Salida fisiolgica o patolgica de material lquido de uno o ms conductos. La descarga patolgica 876
generalmente es unilateral, espontnea, acuosa o sangunea (esta ltima la ms comn), purulenta, serosa o lechosa.
Se puede asociar con una masa palpable.

Cuando hay descarga del pezn se deben descartar tumores hipofisiarios (amenorrea y/o trastornos visuales),
traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo e ingesta de antidepresivos o cimetidina.

Papiloma intraductal. Es la causa ms frecuente de descarga patolgica del pezn. Por lo general es solitario, con
descarga sangunea del pezn; se puede localizar en grandes o pequeos conductos y dentro del lumen ductal.

Mastitis. Inflamacin del tejido mamario que se clasifica en infecciosa y no infecciosa. La infecciosa es una masa
fluctuante, crepitante, acompaada de cambios eritematosos; se origina por enterococos, estreptococos anaerobios y
estafilococos. En ocasiones se llega a desarrollar absceso mamario, lo cual se considera una complicacin grave.
DIAGNSTICO
EXPLORACIN CLNICA MAMARIA Y AUTOEXPLORACIN MAMARIA

La exploracin mamaria es una herramienta bsica que se complementa, segn se requiera, con mamografa,
ultrasonido, resonancia magntica o estudios patolgicos. El examen clnico mamario se realiza preferentemente entre
el quinto y sptimo da posteriores a la menstruacin (en mujeres posmenopusicas o con histerectoma se elegir un
da fijo).

De primera instancia se realiza una inspeccin en la que se valora simetra, u lceraciones, cambios de color, eritema,
hoyuelos o edema. Tambin se valora la regin lateral y supraclavicular del cuello.

La palpacin se realiza con la tcnica radial, en movimientos circulares de adentro hacia fuera (en el sentido de las
manecillas del reloj), que abarca toda la mama y termina donde se inici, con especial atencin en la parte externa de la
mama situada a un lado de la axila (cola de Spence). Del mismo modo se valora tanto la axila como la regin lateral del
cuello y supraclavicular. Al final se aprieta suavemente el pezn para valorar salida de secrecin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Ultrasonido mamario. Estudio de eleccin en mujeres menores de 35 aos de edad, el cual sirve de apoyo en la
evaluacin clnica. Tiene 100% de exactitud para identificar un quiste simple.
Biopsia en masa palpable. La biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) es la ms sensible y especfica en ndulo 877
palpable en mujeres con factores de riesgo o imagen patolgica; otra opcin es la va tru-cut. Si se reporta atipia, se
indica una biopsia escisional.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

En la paciente con mastalgia es fundamental informar y tranquilizar a la paciente sobre la benignidad del problema.
Consumir 25 g de linaza en la dieta diaria, as como usar un sostn con adecuado soporte, se consideran acciones de
primera lnea en la mastalgia cclica.

En las mastitis puerperales se guiar el vaciamiento eficaz y slo se indicar tratamiento antibitico en los siguientes
casos:

Los sntomas son graves desde el comienzo.

Existen grietas en el pezn.
No se logra mejora 12 a 24 h despus de un adecuado vaciamiento de leche.
Existen recuentos celulares y colonias de bacterias que indiquen infeccin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para el tratamiento de la mastalgia se emplean AINE tpicos en gel como el piroxicam o el diclofenaco a 2%. Si la
paciente se encuentra con tratamiento hormonal de reemplazo, se realizar un cambio en la dosis, frmula o esquema;
incluso se puede suspender si es necesario.

Como tratamiento de segunda lnea en mastalgia se administra tamoxifeno 10 mg diarios o danazol 200 mg diarios
durante tres a seis ciclos.

En la mastitis puerperal son eficaces la amoxicilina o la cefalexina ms analgesia; el medicamento de primera eleccin
es el ibuprofeno.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

En seguida se describe el procedimiento correspondiente segn el caso.

Fibroadenoma mamario: exresis del ndulo para estudio histopatolgico definitivo, mediante
incisiones 878
periareolares. Si la lesin est muy alejada de la areola, el abordaje debe realizarse con una incisin cutnea paralela a
la areola siguiendo las lneas de Langer.

Quiste mamario: slo se indica la remocin quirrgica cuando ste es recurrente.

Papiloma canalicular: la escisin local de la lesin y de los conductos terminales (operacin de Addair) es el
tratamiento de eleccin en el papiloma solitario y la ectasia ductal.
Hematoma mamario moderado y absceso por mastitis puerperal: se realiza evacuacin de los mismos.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referir al segundo nivel de atencin lo siguiente: tumor mamario, descarga de pezn o mastitis puerperal que no
mejore despus de 72 h con antibitico establecido.

Cncer de mama
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y diagnstico oportuno del

cncer de mama en el primer nivel de
atencin.
Diagnstico y tratamiento del cncer de
mama en el segundo y tercer niveles de
atencin.

INTRODUCCIN

El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos
mamarios, que tiene la capacidad de diseminarse. Es el tumor maligno ms frecuente en la mujer.
PREVENCIN
879
Es fundamental buscar factores de riesgo e identificar las lesiones sugestivas de cncer en la paciente con
sintomatologa mamaria.

Se debe orientar sobre los cambios en el estilo de vida que ayudan a reducir el riesgo de padecer esta enfermedad y
acerca del uso de la autoexploracin como estrategia para participar de manera activa en el cuidado de la salud.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo asociados con cncer de mama son:

Historia familiar (aumenta dos veces el riesgo por cada familiar de primer grado).
Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2.
Edad (aumento progresivo del riesgo a partir de los 40 aos).
Menarca temprana (< 12 aos).
Menopausia tarda (> 55 aos).
Uso de terapia hormonal combinada de reemplazo(> 5 aos).
Exposicin a radiacin ionizante en trax.
Ingesta de alcohol (15 a 30 g por da).
Obesidad y sedentarismo.
Densidad mamogrfica aumentada.
Nuliparidad.
Ausencia de lactancia.
Embarazo a trmino despus de los 35 aos.
Hiperplasia mamaria (reportada por biopsia).
Cncer de mama previo.

FACTORES ASOCIADOS CON UN DECREMENTO EN CNCER DE MAMA

Los siguientes factores se relacionan con una menor posibilidad de padecer cncer de mama:
 Ejercicio moderado (4 h a la semana). 880
Lactancia materna (disminucin de 4%).
Tener un embarazo a trmino antes de los 20 aos.
Menopausia antes de los 35 aos.
Ablacin ovrica u ovoferectoma bilateral (reduccin del riesgo en portadoras de los genes BRCA1 o BRCA2).
Quimioprofilaxis con tamoxifeno (en portadores de los ge nes BRCA1, BRCA2 o con antecedente de haber padecido
cncer de mama).
Mastectoma profilctica (portadores de los genes BRCA1 o BRCA2).

TAMIZAJE

La mastografa es el mtodo de eleccin para el tamizaje de cncer de mama en la mujer a partir de los 40 aos de
edad. Se recomienda realizarla con o sin examen clnico de mama cada 1 a 2 aos en mujeres de 40 a 49 aos de edad
y anualmente en mujeres con antecedentes familiares o mayores de 50 aos ( Figura 15.12.1).
SITUACIONES ESPECIALES

A continuacin se mencionan algunas indicaciones especficas para la mastografa:

En mujeres con embarazo o lactando slo se realiza si hay signos clnicos o ultrasonogrficos con sospecha de
malignidad.
Las mujeres con implantes mamarios deben ser sometidas a mastografa de acuerdo con su grupo de edad o riesgo.
Se debe indicar mastografa basal previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo.
Si la paciente tiene ms de 10 aos recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no se ha efectuado el estudio en los
dos ltimos aos, se lo debe realizar aun cuando sea menor de 40 aos.
 881

Figura 15.12.1 Tamizaje de cncer de mama.

DIAGNSTICO

Todas las pacientes deben tener un examen clnico. En caso de existir una anormalidad localizada, las pacientes deben
someterse a un estudio de imagen seguido de biopsia por aspiracin o biopsia con aguja de corte con la confirmacin
del diagnstico a travs de un estudio histopatolgico antes de cualquier procedimiento quirrgico definitivo. Esta
conducta se conoce como triple diagnstico y confiere la mayor certeza en el diagnstico del cncer de mama.
Las pruebas diagnsticas utilizadas en cncer de mama son: 882

1. Estudios de imagen (mastografa y ultrasonido mamario) y, en casos especiales , resonancia magntica. Se reportan
de acuerdo con el sistema de clasificacin BIRADS ( Cuadro 15.12.1).

Cuadro 15.12.1 Clasificacin BIRADS*

Clasificacin Hallazgos Acciones Vigilancia

Revisar estudios previos y/o realizar estudios Vigilancia en primer nivel

0 Incompletos
adicionales de atencin

Continuar vigilancia de acuerdo con edad y factores de riesgo

1 Negativo
Atencin por mdico especialista

2 Hallazgos benignos

Hallazgos probablemente benignos, Seguimiento con mamografa a corto plazo (6 meses) y Referencia al especialista
3 despus cada 6 a 12 meses por 1 a 2 aos para su vigilancia
< 2% de malignidad

4 Anormalidad sospechosa de cncer

Referencia inmediata al
Realizar biopsia especialista
Altamente sugestiva de malignidad
5
> 95%

6 Malignidad comprobada Biopsia conocida

* Breast Reporting and Data System.

2. Biopsias (con aguja fina, aguja de corte [tru-cut] y marcaje por esteroataxia con aguja-arpn) y estudio
883
histopatolgico.

3. Estudios complementarios: biometra hemtica, tiempos de coagulacin, qumica sangunea, pruebas de

funcionamiento heptico, fosfatasa alcalina, receptores estrognicos y de progesterona, Her2/neu, tomografa o
resonancia magntica sea, estudio radiolgico seo y tomografa toracoabdominoplvica.

En lesiones mamarias no palpables la exresis quirrgica puede localizarse a travs de aguja -arpn o uso de
colorante.Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan procedimiento de biopsia para confirmacin histopatolgica en
lesiones no palpables; stas pueden obtenerse mediante gua con imagen, ya sea por ultrasonido o mastografa.
TRATAMIENTO

El tratamiento se establece de acuerdo con la estadificacin del cncer de mama ( Cuadros 15.12.2 y 15.12.3).

Cuadro 15.12.2 Clasificacin del cncer de mama

Tumor (T)

TX Tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario

Carcinoma in situ

Ductal Tis (DCIS)

Tis
Lobular Tis (LCIS)

Enfermedad de Paget del pezn sin tumor Tis (Paget)

 Tumor de dimetro 2 cm
884

T1 microinvasor: < 0.1 cm

T1 T1a: 0.1 a 0.5 cm
T1b: 0.5 a 1cm
T1c: 1 a 2 cm

T2 Tumor > 2 cm y 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica (que incluye costillas, msculos intercostales y msculo serrato mayor,
pero no pectorales) o la piel

T4a: extensin a pared torcica

T4
T4b: edema (incluida piel de naranja) o ulceracin de la piel de la mama, o presencia de ndulos cutneos satlites dentro de la mama
T4c: los dos casos anteriores a la vez
T4d: carcinoma inflamatorio

Ganglios linfticos (G)

NX Ganglios linfticos regionales no valorables (extirpacin previa)

N0 Sin evidencia de metstasis ganglionares regionales

 Metstasis mviles en ganglios axilares ipsolaterales
885

N1 Invasin en ganglios linfticos axilares fijos o en ganglios de mamaria interna ipsolaterales, en ausencia de invasin de ganglios linfticos
axilares

N2a: metstasis de ganglios linfticos axilares ipsolaterales fijos entre s o a otras estructuras
N2
N2b: metstasis slo en ganglios linfticos mamarios internos ipsolaterales

N3a: invasin a ganglios linfticos infraclaviculares ipsolaterales

N3 N3b: invasin a ganglios linfticos mamarios internos y axilares ipsolaterales

N3c: invasin a ganglios linfticos supraclaviculares ipsolaterales

Metstasis a distancia (M)

MX No se puede evaluar

M0 Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia

M1 Metstasis a distancia determinada por clnica o estudios de imagen y/o prueba histolgica de ms de 0.2 mm

Fuente: Diagnstico y tratamiento del cncer de mama en segundo y tercer niveles de atencin. Mxico: Secretara de Salud; 2009.
Cuadro 15.12.3 Agrupacin por estadios 886

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

T0 N1 M0

Estadio IIA T1 N1 M0

T2 N0 M0

T2 N1 M0

Estadio IIB

T3 N0 M0

T0 N2 M0

Estadio IIIA T1 N2 M0

T2 N2 M0
 887
T3 N1, N2 M0

Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0

Estadio IIIC Cualquier T N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Fuente: Diagnstico y tratamiento del cncer de mama en segundo y tercer niveles de atencin. Mxico: Secretara de Salud;2009.

En el cncer temprano el manejo de eleccin es la ciruga conservadora de mama, radioterapia y biopsia del ganglio
centinela. Puede ser necesario el tratamiento adyuvante con quimioterapia, la terapia endocrina (tamoxifeno) y el
trastuzumab (anticuerpo monoclonal contra el factor 2 de crecimiento epidrmico humano HER2).

En el cncer localmente avanzado el manejo se inicia con terapia de induccin seguido por ciruga, radioterapia y bi opsia
de ganglio centinela, y a continuacin tratamiento adyuvante. En los pacientes con enfermedad metastsica el
tratamiento se enfoca en la quimioterapia sistmica.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU

La primera opcin de tratamiento es la escisin completa del tumor seguida de radioterapia.

La segunda opcin es realizar mastectoma con o sin reconstruccin.

Como tercera opcin se puede realizar escisin sola seguida nicamente por observacin clnica.

A pacientes con receptores hormonales positivos se les debe administrar tamoxifeno durante cinco aos.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

Se debe realizar biopsia excisional seguida tan slo de vigilancia. Considerar uso de tamoxifeno en premenopusicas y
posmenopusicas. En circunstancias especiales se lleva a cabo mastectoma bilateral con o sin reconstruccin.
ESTADIOS I Y II
888
Dos opciones de tratamiento quirrgico:

1. Ciruga conservadora. Extirpacin tumoral con un margen de tejido normal, con preservacin de la mama.
2. Mastectoma radical. Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluir un procedimiento de
estatificacin axilar.

La opcin de ciruga se debe disear para cada paciente de manera individual. Es preciso informar bien a las pacientes
de las opciones y de que la radiacin a la mama se lleva a cabo en casos de conservacin, por lo que se puede requerir
una ciruga adicional cuando hay mrgenes positivos.

La decisin sobre el procedimiento a realizar est en relacin con el tamao tumoral, las caractersticas histolgicas
tumorales, la multicentricidad y el margen obtenido con la ciruga (clasificacin de Van Nuys). No existe un consenso
uniforme para evaluar el estado del margen ideal relacionado con recurrencia; sin embargo, se deben considerar:

Mrgenes > 10 mm: ampliamente aceptados como negativos (cuando son excesivos pueden asociarse con un
resultado cosmtico subptimo).
Mrgenes < 1 mm: inadecuados.
Mrgenes patolgicos de 1 a 9 mm: se asocian con recurrencias ms bajas.

La mastectoma simple con opcin a reconstruccin continua es una alternativa aceptable para mujeres que desean
maximizar el control local.

En pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con ciruga conservadora, o que presenten puntaje de 7 a 9 de
acuerdo con los criterios de Van Nuys, se debe valorar radioterapia adyuvante.

Se puede practicar diseccin ganglionar axilar para realizar mapeo linftico y localizacin de ganglio centinela.

La diseminacin metastsica a los ganglios axilares es el factor pronstico ms significativo y es utilizado como criterio
para indicar un tratamiento sistmico adyuvante.
La diseccin axilar completa o de niveles I y II era el estndar hasta hace pocos aos, hasta que se valid el mapeo 889
linftico con localizacin y la biopsia del ganglio centinela como modalidad en casos de axila clnicamente negat iva.

La ciruga axilar estadificadora debe llevarse a cabo en todos los casos de carcinoma mamario invasor.

En las pacientes con mastectoma est indicada la radioterapia adyuvante si el tumor mide ms de 5 cm y/o tiene ms
de cuatro ganglios positivos.
ESTADIO III

Enfermedad resecable (T3N1M0):

Mastectoma seguida de quimioterapia adyuvante y luego radioterapia.

Quimioterapia neoadyuvante para intentar disminuir el tamao de la lesin como parte de un tratamiento
conservador seguido de radioterapia.

Enfermedad no resecable (estadios clnicos IIIA, IIIB, IIIC y IIB (T3N1M0): el primer tratamiento debe ser quimioterapia
neoadyuvante seguida de mastectoma radical si hay respuesta; si no, se debe considerar tratamiento sistmico
adicional de segunda eleccin y/o radioterapia preoperatoria con valoracin posterior de ciruga, y en caso de continuar
sin respuesta se debe individualizar el tratamiento.
CARCINOMA INFLAMATORIO
En un inicio todos los casos de carcinoma inflamatorio se manejan con tratamiento sistmico. En caso de respuesta se
procede a tratamiento locorregional con mastectoma radical y radioterapia, y luego el tratamiento sistmico se
completa con quimioterapia. En caso de no respuesta se considera terapia adicional con un esquema distinto y/o una
mayor aplicacin de radioterapia, y si no se consigue respuesta, se individualiza el tratamiento.
En pacientes con Her2/neu positivo valorar trastuzumab como terapia adyuvante.
ESTADIO IV O ENFERMEDAD RECURRENTE

El tratamiento se elige de acuerdo con el sitio o sitios metastsicos, estado de receptores de estrgenos, progestgenos,
Her2/ neu, y estado funcional del paciente.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
890
La prevalencia de dolor en cncer es de 30 a 50% posterior a tratamiento, y de 70 a 90% en enfermedad avanzada. L a
OMS recomienda iniciar con frmacos no opioides para el control del dolor leve o moderado, y en caso de dolor intenso
utilizar opioides.
CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

El cncer de mama es el tumor ms frecuente en la mujer embarazada (un caso por cada 100 00 0 embarazos).

Ante la sospecha clnica el estudio de imagen inicial es el ultrasonido mamario, ya que la mastografa proporciona pocos
datos por la turgencia mamaria producida por el embarazo y la densidad radiolgica existente en la mujer joven.

En caso de sospecha ultrasonogrfica y persistencia de sospecha clnica se recomienda practicar estudios

intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. La biopsia con aguja fina puede dar lugar a falsos positivos, por
lo que se aconseja la biopsia con aguja gruesa.

En estadios localizados sin afectacin ganglionar axilar se deben evitar los estudios radiolgicos que puedan suponer un
riesgo para el feto.
CNCER DE MAMA EN EL HOMBRE

Los siguientes puntos resumen lo referente al cncer de mama en los hombres:

Es poco frecuente (< 1% de los tumores se presenta en el hombre). Al momento del diagnstico suelen estar en
estadios ms avanzados debido al menor volumen de la glndula mamaria.
Factores relacionados: ginecomastia, uso de altas concentraciones de estrgeno, traumatismo repetitivo en la mama
afectada, portador de gen BRCA-2, sobreexpresin del gen supresor p53 y obesidad.
El tipo predominante es el carcinoma ductal infiltrante (90%).
El tratamiento quirrgico de eleccin es la mastectoma radical tipo Madden. Cuando hay infiltracin al msculo
pectoral se realiza mastectoma radical tipo Halsted. El tratamiento hormonal de eleccin es el tamoxifeno; como
segunda lnea se recomienda orquiectoma o anlogos de LH-RH con o sin antiandrgenos.
ESTUDIOS ADICIONALES
891
Otros estudios de utilidad son:

Estudio seo. Est indicado si hay sntomas localizados, elevacin de fosfatasa alcalina o en estadio IIIA (T3N1M0).
Tomografa abdominal, ultrasonido y resonancia magntica. Se emplean cuando hay elevacin de fosfatasa alcalina,
prueba de funcin heptica anormal y signos o sntomas abdominoplvicos.
Telerradiografa de trax. En caso de sntomas pulmonares.
Gammagrama seo y tomografa abdominoplvica. Se utiliza en carcinoma inflamatorio. En caso de no contar con
gammagrama se realiza una serie sea metastsica.

NOTAS

El factor pronstico ms importante del cncer de mama es la afectacin ganglionar.

Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan biopsia para confirmacin histopatolgica.
La ciruga conservadora siempre ir seguida de radioterapia posoperatoria.
Los bifosfonatos pueden usarse de manera rutinaria en combinacin con otras terapias sistmicas en pacientes con
cncer mamario avanzado con metstasis seas sintomticas.
 892
Cncer cervicouterino
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y deteccin oportuna del

cncer cervicouterino en el primer nivel
de atencin.
Diagnstico y tratamiento del cncer
cervicouterino.

DEFINICIN

El cncer cervicouterino es una alteracin celular originada en el epitelio del cuello del tero. Sus lesiones son de
evolucin lenta y progresiva y comprenden desde la displasia leve, moderada o severa, hasta cncer in situ y/o cncer
invasor cuando la lesin traspasa la membrana basal.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para cncer cervicouterino son:

Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH).

Mltiples parejas sexuales.
Inicio de relaciones sexuales a temprana edad (antes de los 18 aos).
Antecedente de pareja sexual masculina infectada por VPH.
Mujeres menores de 30 aos sin antecedente de control citolgico.
Estados de inmunosupresin.
Uso de anticonceptivos orales.
Deficiencia de cido flico.
Tabaquismo.
Nivel socioeconmico bajo.
PREVENCIN PRIMARIA (PROMOCIN DE LA SALUD)
893
Las siguientes son algunas acciones que ayudan a evitar el cncer cervicouterino en la poblacin:

Difundir informacin sobre la enfermedad, factores de riesgo y posibilidades de prevencin, diagnstico y tratamiento
oportuno.
Promover acciones de deteccin oportuna y tratamiento.
Orientar a las mujeres sobre educacin sexual.
Promover el uso de preservativo.
Educar sobre los factores de riesgo para el contagio del VPH y las acciones para evitar su propagacin.

DIAGNSTICO

Los sntomas asociados al cncer cervicouterino son poco especficos, por lo que se re quiere un estudio clnico completo.
Las pacientes pueden presentar los siguientes signos y sntomas:

Sangrado intermenstrual.
Sangrado poscoital.
Sangrado posmenopusico.
Apariencia anormal del crvix (sospechosa de malignidad).
Descarga vaginal.
Dolor plvico.

A toda paciente con sospecha de cncer cervicouterino se debe realizar colposcopia y toma de estudio histopatolgico
mediante toma de biopsia dirigida, raspado endocervical y/o cono diagnstico.

El estudio de las pacientes con cncer cervicouterino debe incluir: biometra hemtica, qumica sangunea y pruebas de
funcin renal y heptica. En pacientes en quienes se sospeche compromiso de vejiga o recto es recomendable solicitar
cistoscopia y rectosigmoidoscopia con toma de biopsia.

La tomografa computada es el estudio mnimo para la estadificacin y planificacin del tratamiento.

El cono cervical es fundamental para estadificar el cncer microinvasor y/o determinar invasin. 894
TAMIZAJE

La prueba de tamizaje de eleccin para cncer cervicouterino es la citologa cervical convencional y se debe realizar
desde el inicio de las relaciones sexuales, a partir de los 21 aos y a mujeres que lo soliciten: anualmente los primeros
tres aos y, si no hay factores de riesgo, repetir cada 2 a 3 aos ( Figura 15.13.1).

Figura 15.13.1 Acciones que deben tomarse a partir del resultado de la citologa
cervical.

CNCER CERVICOUTERINO Y EMBARAZO

Est contraindicado realizar legrado o raspado endocervical en la paciente embarazada. En todo caso, mdicos
experimentados pueden hacer colposcopia y biopsia de lesiones sospechosas de NIC II, III o cncer.
Las pacientes diagnosticadas con cncer cervicouterino antes de las 16 semanas de gestacin deben ser tratadas de 895
forma inmediata independientemente de la etapa del cncer.
TRATAMIENTO

La ciruga es la primera opcin en pacientes jvenes sin contraindicaciones. La eleccin de tratamiento depende de
algunos factores, que incluyen:

Preferencia de la paciente.
Preservacin de la funcin vaginal y ovrica.
Condiciones o enfermedades concomitantes que contraindiquen la ciruga por un alto riesgo quirrgico.

Con la ciruga se valoran tambin factores pronsticos, como tamao del tumor primario, profundidad de la invasin
estromal, presencia o ausencia de mrgenes del tumor cerca de la vagina o parametrios, y estado ganglionar.

En el Cuadro 15.13.1 se resume la estadificacin del cncer cervicouterino y las opciones de tratamiento en general.

Cuadro 15.13.1 Estadificacin del cncer cervicouterino (FIGO) y opciones de tratamiento*

Estadio Hallazgos patolgicos Opciones de tratamiento

Estadio 0 Carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial Conizacin o histerectoma total en caso de paridad satisfecha

Ia1: invasin estromal < 3 mm de profundidad y no En caso de paridad satisfecha histerectoma extrafacial; de lo
> 7 mm en su extensin horizontal contrario se puede hacer conizacin con mrgenes libres

Estadio
Estadio I Ia Traquelectoma radical con linfadenectoma plvica y muestreo
Ia2: invasin estromal de 3 a 5 mm de profundidad artico
y no mayor de 7 mm en su extensin horizontal Paridad satisfecha: histerectoma radical con linfadenectoma
plvica y muestreo ganglionar paraartico
 Tumor clnicamente visible confinado a crvix o Tumores < 2 cm traquelectoma radical y linfadenectoma 896
lesin microscpica mayor a 1A2 plvica y paraartica
Estadio
Ib Ib1: Tumor < 4 cm Tumores < 4 cm (Ib1 y IIa1)

Ib2: Tumor > 4 cm histerectoma radical con linfadenectoma plvica

Estadio Ib2

RT plvica + QT + braquiterapia
Tumor que invade ms all del tero, pero no alcanza la pared
plvica o el tercio inferior de la vagina Histerectoma radical + linfadenectoma plvica con
muestreo paraartico
Estadio IIa: sin afeccin de parametrios
Estadio RT plvica + QT + histerectoma complementaria
II IIa1: tumor < 4 cm

IIa2: tumor > 4 cm

Estadio IIb: con invasin parametrial obvia

RT plvica + QT concomitante + braquiterapia

IIIa: invade hasta el tercio inferior de la vagina

Estadio
III IIIb: invade pared plvica o causa hidronefrosis o el rin no
funciona

Estadio IVa: invasin a rganos adyacentes (mucosa de vejiga o recto).

QT + RT plvica y a sitios sintomticos + cuidados paliativos
IV IVb: metstasis a distancia

* Modificado de: Diagnstico y tratamiento del cncer cervicouterino. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
** Todas las lesiones macroscpicamente visibles, aun con invasin superficial, son etapas 1b.
*** RT, radioterapia; QT, quimioterapia.

En estadios tempranos la ciruga conserva los ovarios (con lo que se evita la menopausia temprana) y preserva la
funcin sexual, en comparacin con la radioterapia radical.

En pacientes con estadio Ia1 el tratamiento estndar consiste en conizacin con mrgenes libres y/o histerectoma
extrafacial.
En ausencia de infiltracin linfovascular no est indicada la diseccin linftica; la histerectoma es el tratamiento de 897
eleccin si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservacin de ovario en mujeres jvenes. Cuando la paciente
desea tener hijos puede ser tratada de manera conservadora con terapia de conizacin con asa diatrmica, ls er o
bistur fro. El estado de los mrgenes del cono es importante en la decisin entre terapia conservadora o histerectoma.

En el estadio Ia2 el tratamiento es histerectoma radical con linfadenectoma plvica y muestreo ganglionar parartico.
Slo en lesiones estadio Ia1 y Ib1 con tumor < 2cm y con deseos de preservar fertilidad se puede realizar
traquelectoma ms linfadenectoma plvica y parartica.

La radioterapia intracavitaria est indicada en pacientes con etapa clnica Ib2 en adelante y en aquel las con etapa
operable pero que presenten contraindicacin quirrgica.
HALLAZGOS QUIRRGICOS

La terapia se basa en las condiciones de los ganglios, como sigue:

Ganglios negativos: mantener en observacin.

Ganglios negativos + factores de alto riesgo: se puede aplicar radioterapia plvica.
Ganglios positivos o mrgenes quirrgicos positivos: radioterapia plvica + quimioterapia + braquiterapia vaginal.
Ganglios pararticos positivos: solicitar TC y/o PET.

En las pacientes a partir del estadio Ib2, IIa2 (tumores > 4 cm), III y IVa el estndar de tratamiento es radioterapia
plvica ms quimioterapia.

En el caso de cncer cervical recurrente el tratamiento depende de la forma primaria del tratamiento, la extensin y el
sitio de recurrencia.

Los estrgenos vaginales disminuyen la dispareunia, las alteraciones del epitelio vaginal y la estenosis secundaria a
tratamiento.

La terapia hormonal de reemplazo se indica cuando existe sndrome climatrico causado por tratamiento oncolgico.
COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA
898
Las complicaciones ms comunes de la radioterapia son:

Dermatolgicas: descamacin, piel seca o hmeda.

Urinarias: urgencia miccional, hematuria, disuria, estenosis uretral o ureteral, necrosis y fstulas.
Proctolgicas: proctitis.
Vaginales: necrosis y estenosis vaginal.
Otras: edema de pierna, necrosis de tejidos blandos, fractura de cabeza femoral, mielosupresin y absceso plvico.

NOTAS

Por lo general el cncer cervicouterino es asintomtico.

El virus asociado con el cncer cervicouterino es el virus del papiloma humano, especialmente los subtipos 16 y 18.
El diagnstico definitivo se establece mediante biopsia.
Del estadio IIb en adelante ya no se realiza ciruga y se trata con radioterapia y braquiterapia.

Incontinencia urinaria en la mujer

GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin, diagnstico y tratamiento

inicial de incontinencia urinaria en la
mujer..

DEFINICIN

Incontinencia urinaria (IU): condicin en la cual las prdidas involuntarias de orina representan un problema social e
higinico y son objetivamente demostrables.
 899
PREVENCIN

Los principales factores de riesgo para incontinencia son: edad, obesidad, recin nacidos macrosmicos, multparas,
periodo expulsivo prolongado, uso de frceps, menopausia con atrofia urogenital, incontinencia duran te embarazo o
puerperio inmediato.

A quienes presentan estos factores de riesgo se les deben indicar modificaciones en el estilo de vida: disminucin
ponderal y capacitacin para llevar a cabo ejercicios que fortalezcan los msculos del piso plvico, espec ialmente
durante el primer embarazo.
DETECCIN

Debe realizarse interrogatorio sobre incontinencia a toda paciente que acuda a consulta, en especial si presenta factores
de riesgo.
DIAGNSTICO

Las causas ms comunes de IU son: infecciones de vas urinarias, uretritis, uretritis atrfica, vaginitis, embarazo,
incremento en la produccin de orina, inmovilizacin prolongada, impaccin fecal, efecto adverso a frmacos, causa
psicgena e ingesta de alcohol.

En la evaluacin inicial debe descartarse infeccin de vas urinarias, prolapso de rganos plvicos e impaccin fecal.

No es necesario realizar estudios urodinmicos antes del tratamiento.

Durante la evaluacin inicial se debe clasificar a la paciente en: incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta.
La exploracin fsica debe incluir las siguientes maniobras:

Maniobra de Valsava en posicin ginecolgica con la vejiga llena, siendo positiva si se observa prdida de orina; de lo
contrario, efectuar Valsalva de pie con las piernas ligeramente separadas.
Tacto vaginal: descartar tumoraciones, prolapso de rganos plvicos o atrofia urogenital, y verificar tono de esfnter
anal.
En mujeres con sntomas sugestivos de disfuncin de vaciamiento o con infeccin urinaria recurrente se debe realizar la 900
medicin del volumen residual posvaciamiento mediante ultrasonido vesical.
TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnstico clnico y descartadas las comorbilidades, se debe iniciar tratamiento conservador
(Cuadro 15.14.1); no es necesario realizar pruebas diagnsticas. Se recomienda lo siguiente:

En caso de impaccin fecal, realizar enema evacuante y revaloracin.

Evitar ingesta de cafena, consumo de tabaco y mantener IMC menor a 30.
No disminuir ingesta diaria de lquidos.
Evitar o disminuir el esfuerzo fsico que incremente la presin intraabdominal.

Cuadro 15.14.1 Tratamiento para la incontinencia urinaria en la mujer

Tipo de incontinencia Tratamiento de primera lnea Segunda lnea

Farmacolgico

Por estrs o mixta Ejercicios de Kegel Oxibutinina

Estrgenos locales en caso de atrofia posmenopusica

Rehabilitacin del piso plvico

De esfuerzo Farmacolgico (duloxetina)
Tratamiento quirrgico

De urgencia Entrenamiento vesical Farmacolgico (oxibutinina)

ENTRENAMIENTO VESICAL
901
El entrenamiento vesical tiene como objetivo reducir la incontinencia, aumentar la capacidad vesical y restaurar la
funcin vesical a travs de ejercicios; se trata de un tratamiento efectivo para la IU de urgencia o mixta, el cual tiene
pocos efectos adversos y menor recidiva que el tratamiento farmacolgico.

Se debe ofrecer como tratamiento de primera lnea por un lapso mnimo de seis meses; dicho tratamiento se basar en
un diario vesical (cuantificar la frecuencia urinaria y los episodios de incontinencia, con registros de por lo menos tre s
das, tanto en das de trabajo como de descanso). El mdico debe identificar el tiempo promedio entre cada miccin o
prdida urinaria e indicar a la paciente que trate de prolongar los lapsos entre cada miccin; con ello se busca
incrementar la capacidad vesical hasta que la paciente consiga el mayor nmero de micciones voluntarias (cada 3 o 4
h).
REHABILITACIN DE LA MUSCULATURA DEL PISO PLVICO

Los ejercicios de Kegel se indican como primera lnea de tratamiento en mujeres con IU por estrs o mixta. Mej oran de
70 a 80% el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la miccin. Consisten en realizar ocho contracciones
tres veces al da con duracin de 5 a 15 s, seguidas de relajacin por 10 s, por lo menos durante tres meses.

Cuando la paciente presenta urgencia sin prdida de orina es probable que tenga hiperactividad del detrusor, para lo
cual se indica reentrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y tratamiento farmacolgico.

En la incontinencia de esfuerzo el tratamiento de primera lnea es la rehabilitacin del piso plvico; en la de urgencias es
el entrenamiento vesical, y en la mixta depende del predominio de sntomas de esfuerzo o urgencia.

La estimulacin elctrica o el biofeedback se deben considerar en las mujeres que no pueden contraer los msculos del
piso plvico activamente; de esta manera mejora la motivacin y la adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Incontinencia urinaria de esfuerzo

El nico frmaco aprobado para el tratamiento de incontinencia moderada a severa de esfuerzo es la duloxetina, la cual
se debe usar para complementar los ejercicios de los msculos de piso plvico, no de forma aislada. Se recomienda un
tratamiento de 4 a 12 semanas, con la posterior reevaluacin de la paciente para determinar el progres o y decidir si se 902
contina con el tratamiento farmacolgico.

Por su parte, para la incontinencia de esfuerzo el tratamiento de primera lnea es el quirrgico. La duloxetina se
recomienda como tratamiento de segunda eleccin cuando por algn motivo no es posible realizar el tratamiento
quirrgico.

No se recomiendan los alfa agonistas como la epinefrina, la fenilpropanolamina y la metoxamina, debido a que sus
potenciales efectos adversos (arritmias cardiacas e hipertensin) limitan su uso. No existe evidencia cientfica que
soporte el uso de imipramina ni de estrgenos locales.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA

Los antimuscarnicos (oxibutinina, tolterodina, trospium y propiverina) reducen la hiperactividad del detrusor,
disminuyendo as la urgencia y la incontinencia de urgencia.

Los efectos adversos ms frecuentes de stos son: boca seca, visin borrosa, molestias abdominales, nusea,
estreimiento, cefalea y discinesia; el efecto potencialmente ms grave es la retencin urinaria; sin em bargo, es poco
frecuente. Los preparados de liberacin rpida ocasionan ms efectos adversos que los de liberacin sostenida. La
oxibutinina es la que tiene mayor incidencia de efectos adversos. Por su parte, la solifenacina ha demostrado ser ms
efectiva que la tolterodina con menos efectos adversos.

La oxibutinina es el tratamiento de primera eleccin en mujeres con hiperactividad vesical o incontinencia mixta cuando
el entrenamiento vesical no ha sido efectivo. Si no es tolerada se considera darifenacina , tolterodina, trospium,
oxibutinina transcutnea de segunda eleccin.

Los estrgenos intravaginales se recomiendan para el tratamiento de sntomas de vejiga hiperactiva en mujeres
posmenopusicas con atrofia vaginal.

El frmaco debe administrarse por seis semanas, posteriormente se debe evaluar el beneficio y los efectos adversos, y
decidir si se contina o no.

El tratamiento farmacolgico siempre debe acompaarse de ejercicios de fortalecimiento de los msculos del piso
plvico como terapia adyuvante.
CALIDAD DE VIDA DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA
903
La incontinencia se asocia con efectos adversos en la calidad de vida, los cuales pueden ser categorizados con la versin
en espaol del International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form.

Anticonceptivos de emergencia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Consulta y asesora mdica para el uso

de la anticoncepcin de emergencia.

INTRODUCCIN

La anticoncepcin de emergencia se refiere a todos los mtodos de anticoncepcin que son utilizados d espus del coito y
antes de la implantacin; su capacidad de reducir el riesgo de embarazo se encuentra entre 75 y 89%.
PLDORAS DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

Las pldoras de anticoncepcin de emergencia (PAE) tambin se conocen como "pastilla del da de spus" o "de la
maana siguiente"; sin embargo, no es aconsejable utilizar estos trminos, ya que pueden inducir el concepto errneo
de que su ventana de accin se limita exclusivamente a las 12 a 24 h posteriores al coito.

Se clasifican en dos tipos: las pldoras que contienen solamente progestgenos (levonorgestrel) y el mtodo de Yuzpe,
que combina estrgenos y progestgenos ( Cuadro 15.15.1).
Cuadro 15.15.1. Formulaciones de anticonceptivos de emergencia 904

Esquema Formulacin Nombre comercial Dosis

LNG 1.50 mg Postinor 2 unidosis, One-StepPlanB, Next Choice 1 tableta

Levonorgestrel
solo
Inmediat N, Levonelle-2, Norlevo, Plan B, Post-day, Postinor- 2 tabletas juntas o una tableta seguida de
LNG 0.75 mg
2, Vika, Vikela una ms 12 h despus

EE 50 g + LNG 0.25
mg
E-Gen-C, Eugynon, Fertilan, Imediat, Neogynon, Nordiol, 2 tabletas seguidas de 2 ms 12 h
o Ogestrel, Ovral, Ovran, Preevn, Tetragynon despus

EE 50 g + NG 0.50 mg

EE 20 g + LNG 0.10 5 tabletas seguidas de 5 ms 12 h

Mtodo Yuzpe mg Alesse, Levlite, Aviane, Loette despus

EE 30 g + LNG 0.15
mg AnNa, Levien, Levora, Lo/Feminal, Lo/Ovral, Low-Ogestrel,
4 tabletas seguidas de 4 ms 12 h
Microgynon 30, Nordette, Rigevidon
o despus

EE 30 g + NG 0.30 mg

EE, etinilestradiol; LNG, levonorgestrel; NG, norgestrel.

Se debe iniciar tan pronto como sea posible luego de la relacin sexual sin proteccin, de manera ptima dentro de las primeras 120 h.
Modificado de: The International Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills: Medical and Service Delivery Guidelines 2004. Washington, DC USA.
Preparada en enero de 2012.
DOSIS Y ADMINISTRACIN
905
La forma en que las PAE se administran es:

Levonorgestrel: 1.50 mg en una sola dosis, o dos dosis de 0.75 mg tomados en intervalos de 12 h.
Estrgenos y progestinas: dos dosis de 100 g de etinilestradiol ms 0.50 mg de levonorgestrel tomados en
intervalos de 12 h.

Cualquiera de los dos esquemas debe iniciarse tan pronto como sea posible luego de la relacin sexual sin proteccin,
debido a que los estudios sugieren que la eficacia disminuye de forma sustancial con el tiempo. Ambos esquemas han
demostrado ser efectivos en el lapso de cinco das (120 h) despus de la relacin sexual sin proteccin.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Se puede considerar para cualquier mujer que desee evitar el embarazo y que se presente dentro de los cinco das
posteriores a una relacin coital sin proteccin o inadecuadamente protegida.
CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para la colocacin del dispositivo intrauterino (DIU) son las siguientes:

Absolutas: sospecha clnica de infecciones de transmisin sexual (ITS).

Relativas: alergia al cobre, trastornos de la coagulacin, anemias severas, hipermenorrea severa, mal de Wilson,
ciruga uterina previa (excepto cesrea) y conductas de riesgo de ITS.

SEGUIMIENTO

Tras el uso de uno de los mtodos de anticoncepcin de emergencia hay varias cuestiones que se deben tomar en
cuenta:

Si la menstruacin aparece a los 21 das de la anticoncepcin de emergencia, sta se puede c atalogar como exitosa.
De lo contrario se debe realizar una prueba de embarazo.
Se debe brindar consejera e informacin a la persona acerca de los diferentes mtodos anticonceptivos de eleccin
que puede utilizar en el futuro.
 La anticoncepcin de emergencia con levonorgestrel no proporciona cobertura anticonceptiva durante el resto del 906
ciclo, por lo que se debe aconsejar un mtodo anticonceptivo efectivo o la abstinencia.
El DIU de emergencia puede ser removido en cualquier momento luego de la siguiente menstruacin si no se ha
tenido ninguna otra relacin sexual sin proteccin o si se ha iniciado anticoncepcin hormonal dentro de los primeros
cinco das del ciclo.

NOTAS

La efectividad de la anticoncepcin de emergencia disminuye conforme aumenta el inter valo de tiempo entre la
relacin coital de riesgo y la administracin del tratamiento.
La anticoncepcin de emergencia con levonorgestrel es ms efectiva y causa menos efectos secundarios que el
mtodo Yuzpe o la combinacin de ambos.
El DIU se recomienda como el mtodo ms efectivo de anticoncepcin de emergencia, ya que la paciente lo puede
continuar utilizando como mtodo efectivo hasta la caducidad del mismo.
Despus de la ingesta de anticonceptivos hormonales de emergencia debe haber abstinencia sexual o utilizarse
mtodos locales hasta que se presente la menstruacin para poder adoptar, cuando est indicado, un mtodo
anticonceptivo regular.
Si el mtodo falla y la mujer queda embarazada, ste no tiene efectos colaterales en el producto.
No es conveniente utilizar el mtodo en forma regular, porque su efectividad es menor a la de otros mtodos
anticonceptivos orales.
Es importante mencionar a las pacientes que estos recursos anticonceptivos no las protegen contra las ITS, y
propiciar el uso de otros recursos preventivos (como el empleo del condn) adems de las pastillas anticonceptivas.
 907
Control prenatal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Control prenatal con enfoque de riesgo.

DEFINICIN

Embarazo normal: estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento
del producto a trmino.

FACTORES DE RIESGO

En la primera consulta el mdico familiar debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo,
y de stos, los que es factible modificar para, con base en esto, dar indicaciones precisas:

1. Limitar el consumo de alcohol a ocasiones espordicas; no ms de una unidad estndar por da.
2. Informar acerca de los daos potenciales del tabaco y los beneficios de suspenderlo.
3. Identificar signos de violencia intrafamiliar, dar oportunidad de denuncia y, en caso necesario, referir a la paciente
a centros de apoyo emocional.
4. Investigar historia de enfermedades psiquitricas y, en caso de existir historia de trastorno serio, referir a
Psiquiatra durante el periodo prenatal.
5. Indagar la ocupacin de la embarazada e identificar a quienes tengan riesgo por exposicin laboral:
a. Exposicin a txicos (agentes anestsicos, solventes, pesticidas, enfermedades infecciosas).
b. Posicin de pie por tiempo prolongado (ms de 6 h por turno).
c. Levantar objetos pesados.
d. Ruido excesivo.
e. Combinados (ms de 4 h de pie por turno, estrs mental, trabajo en ambiente fro, ruido intenso).
 6. Investigar otros factores de riesgo, como: automedicacin, historia de abuso sexual, fsico o e mocional; nutricin 908
inadecuada, o abuso de sustancias.
7. Identificar factores de riesgo para: parto pretrmino, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del
embarazo, malformaciones y otros resultados adversos.

En caso de identificar factores de riesgo no modificables, derivar a la paciente.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Se debe proporcionar informacin a la embarazada para la toma de decisiones respecto a sus cuidados y reconocer sus
elecciones. Dicha informacin incluye detallar:

Dnde y quin le dar atencin prenatal; esto es, lo correspondiente a cuidados del embarazo y servicios disponibles.
El dao potencial de ciertas actividades durante el embarazo (p. ej., ejercicio vigoroso, de alto impacto o de
contacto). Aconsejar ejercicio moderado.
El hecho de que no existe evidencia de que la actividad sexual durante el embarazo se relacione con resultados
adversos.
Uso correcto del cinturn de seguridad.
Consideraciones respecto al estilo de vida: dieta, pruebas de laboratorio.

En cada cita se debe ofrecer informacin clara y consistente, atendiendo cualquier problema o duda, adems de
proporcionar educacin y promocin para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevencin de
accidentes, adherencia a tratamiento, identificar sntomas y signos de alarma).
INTERROGATORIO

1. Nusea. 80 a 85% durante el primer trimestre (50% vmito). Suele desaparecer en las semanas 16 a 20 de
gestacin. Recomendar alimentos no condimentados, ni irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.
2. Pirosis. Incrementa con la edad gestacional. Mejora con cambios en estilo de vida: corregir la postura, fraccionar
la comida, reducir alimentos irritantes.
3. Dolor epigstrico. Diferenciar enfermedad acidopptica de dolor asociado con preeclampsia.
 4. Estreimiento. Mejora de forma significativa con suplementos de fibra. 909
5. Hemorroides. Prevencin con dieta alta en fibra. Su tratamiento incluye modificacin de la dieta.
6. Vrices. Pueden causar edema y prurito. Mejoran de manera temporal con inmersin en agua fra.
7. Exudado vaginal. Cuando es verdoso, asociado con mal olor, prurito o ardor a la miccin se asocia con vaginosis
bacteriana y tricomonas; la secrecin blanquecina se relaciona con candidosis vaginal. Descartar dermatosis
vulvarreaccional.
8. Dolor de espalda. Se atribuye al incremento de peso, alteracin de la postura y aumento de la hormona relaxina.
Disminuye con ejercicios de relajacin, masajes y tcnicas para mejorar el sueo.
9. Sangrado transvaginal en el primer trimestre. Una de las principales causas es la amenaza de aborto. Se
diagnostica en ausencia de dilatacin cervical; cuando existe dilatacin se considera a la gestante con aborto en
evolucin. El reposo en cama es el tratamiento ms prescrito para la amenaza de aborto.
10. Sangrado transvaginal en segundo o tercer trimestre. Cuando se asocia con dolor es probable que se deba a
placenta previa. Factores de riesgo: antecedente de placenta previa, edad materna avanzada, multiparidad,
tabaquismo, uso de cocana, cesrea o abortos previos.

EXPLORACIN

Revisar en cada consulta:

1. Estatura (en la primera consulta).

2. Peso e IMC.
3. TA, por medio de una tcnica adecuada.
4. Fondo uterino a partir de la semana 24, con tcnica adecuada.
5. Frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20 a 24.
6. Si se sospecha presentacin plvica, indicar ultrasonido abdominal (semana 36).

ESCALAS

Estratificacin con base en la magnitud del riesgo de desarrollar preeclampsia.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
910
En el Cuadro 15.16.1 se describen los exmenes de laboratorio y gabinete que se emplean para el control prenat al.

Cuadro 15.16.1 Exmenes de laboratorio utilizados para control prenatal

Semana de
Prevencin Laboratorio Interpretacin Comentario
solicitud

Rango normal Hb
Los niveles de Hb de 8.5 a 10.5 g/dL se asocian con
Biometra 11 g/dL parto prematuro y nios con bajo peso al
Anemia 12
hemtica nacimiento
10.5 g/dL
28 a 30

Al inicio de la
gestacin En mujeres RH negativas no Las embarazadas con aloanticuerpos de eritrocitos
Enfermedad Grupo sensibilizadas se recomienda atpicos significativos deben ser atendidas en
hemoltica sanguneo y RH profilaxis anti-D Ginecoobstetricia

Diabetes Glucemia Al inicio de la Incidencia 2 a 3%

Glucosa central normal menor a 100
gestacional central gestacin 24 a 28

Al inicio de la Si el reporte es positivo, referir a Repetir la prueba si la paciente refiere conducta de

Sfilis VDRL Ginecoobstetricia alto riesgo
gestacin

En etapas
Bacteriuria Al identificarla, proporcionar Aumenta riesgo de parto pretrmino
Urocultivo tempranas del
asintomtica tratamiento
embarazo

Prueba rpida o Al inicio de la Referir a pacientes con prueba

VIH
ELISA gestacin positiva
 Se recomienda nicamente para mujeres con
911
Al inicio de la Referir a pacientes con prueba
Hepatitis C Serologa factores de riesgo
gestacin positiva

EXMENES DE IMAGEN

El ultrasonido debe realizarse entre las 10 y 13 semanas de gestacin (sdg), usando la longitud cabeza -nalga como
medida para determinar la edad gestacional. Cuando la paciente se presenta por primera vez con ms de 14 semanas
de embarazo, la edad gestacional se estima utilizando la circunferencia de la cabeza o dimetro biparietal.

No se recomienda practicar el ultrasonido abdominal de rutina en embrazadas de bajo riesgo, ni la ultrasonografa

doppler durante la atencin prenatal de rutina.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Por lo general se indica lo siguiente:

cido flico antes de la concepcin y hasta la 12 sdg (400 g/da); esto reduce el riesgo de defectos del tubo
neural.
Inmunizaciones, principalmente toxoide tetnico.
Anticidos, si presenta pirosis persistente.
Psyllium plantago (dos cucharadas en agua) si sufre estreimiento; indicar respuesta.
Cremas antihemorroidales, en caso necesario.
Imidazol cuando hay candidosis vaginal, por siete das, o nistatina por 10 das por va vaginal.
Metronidazol vaginal en caso de tricomonosis vaginal, por 10 das.
Clindamicina vaginal durante siete das si presenta Gardnerella.

La suplementacin de hierro y vitamina D no debe ser ofrecida de rutina. Asimismo, la vitamina A (mayor de 700 g)
puede ser teratognica, por lo que debe evitarse.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Ejercicios de piso plvico para fortalecer los msculos durante el 1er embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria 912
posnatal.

Amenaza de aborto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y referencia de la

amenaza de aborto en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia y/o contractilidad uterina en un embarazo viable de 20 semanas o
menos de Los estudios de laboratorio que se realizan para detectar amegestacin (sdg), con ausencia de modificaciones
cervicales.
FISIOPATOLOGA

En su mayora, el sangrado es ocasionado por la implantacin trofoblstica en el endometrio.

Cerca de 75% de los abortos se presenta en las primeras ocho semanas de embarazo.

El riesgo global de aborto es de alrededor de 12%, aumenta con la edad y puede llegar hasta 50% en mujeres de 35
aos o ms.
FACTORES DE RIESGO

En el Cuadro 15.17.1 se resumen las enfermedades que pue den desencadenar una amenaza de aborto.
 Cuadro 15.17.1 Factores de riesgo para amenaza de aborto 913

Enfermedades crnicas Enfermedades agudas Alteraciones fsicas Causas exgenas

Diabetes mellitus no
controlada Congnitas (alteraciones
Alcohol
Hipertensin uterinas)
Infecciones (citomegalovirus, rubola, Tabaco
Enfermedad renal Adquiridas (sndrome de
toxoplasmosis, sfilis, etc.) Cocana
Sndrome antifosfolpidos y Asherman)
Traumatismos Exposicin a
otras trombofilias Incompetencia stmico-
radiaciones
Lupus cervical
Enfermedad tiroidea

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se establece principalmente con: embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica gestacional,
embarazo anembrinico, aborto en cualquiera de sus formas, lesiones cervicales benignas (plipos), cncer cervical,
cervicitis, sangrado uterino disfuncional, dismenorrea con antecedente de retraso menstrual, cistitis durante el
embarazo y traumatismo.
DIAGNSTICO

Se debe realizar una historia clnica y un examen fsico completo ( Cuadro 15.17.2). A continuacin se listan los signos y
sntomas de amenaza de aborto:

Retraso menstrual.
Prueba inmunolgica del embarazo positiva.
Presencia de viabilidad fetal en ultrasonido.
Hemorragia de magnitud variable.
Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable.
Volumen uterino acorde con el retraso menstrual.
Cuadro 15.17.2 Diagnstico de amenaza de aborto 914

Primer da de la ltima menstruacin

Periodo menstrual previo

Historia menstrual

Intervalo menstrual usual

Regularidad del ciclo

DM, infecciones recientes, ditesis hemorrgica, enfermedad tiroidea

Historia mdica o desrdenes autoinmunes
Historia clnica
completa

Uso de medicamentos, alcohol,

tabaco o drogas

Nmero de nacimientos a trmino y pretrmino

Abortos inducidos y espontneos

Antecedentes ginecoobsttricos

Prdida gestacional recurrente

Complicaciones asociadas con embarazos o abortos

 915
Estudios de citologa cervical

Historia ginecolgica Antecedente de infecciones de transmisin sexual

Mtodo anticonceptivo

Bsqueda de datos clnicos de embarazo

Examen abdominal (descartar abdomen agudo)

Volumen uterino acorde con retraso menstrual

Examen fsico Especuloscopia para determinar origen del sangrado

Valorar intensidad del sangrado y si hay descarga vaginal o cervical

Tacto bimanual, movilizacin del crvix en busca de dolor y palpacin en busca de masas (descartar embarazo
ectpico)

Examinar orificio cervical; si est abierto, descartar aborto incompleto o inevitable

ESTUDIOS DE LABORATORIO
916
Los estudios de laboratorio que se realizan para detectar amenaza de aborto son:

Fraccin beta de gonadotropina corinica (hCG). Se puede detectar desde ocho das despus de la ovulacin.
Medicin de hCG. Cuando es de 1 500 MU/mL se correlaciona con la presencia de saco gestacional intrauterino
detectable en ultrasonido endovaginal. Una elevacin exagerada de hCG puede indicar embarazo mltiple o
enfermedad trofoblstica gestacional, y en algunas ocasiones tumor de ovario.
Ultrasonido transabdominal. La cifra deber ser mayor de 6 500 MU/mL. La falla para detectar un embarazo por
ultrasonido cuando se han superado estas cifras se relaciona con el riesgo de presentar embarazo ectpico.
Medicin de hemoglobina y hematocrito. Sirve para detectar anemia hemorrgica.
Tipo de sangre. Para detectar posibilidad de autoinmunizacin (debe determinarse en toda paciente embarazada).

ESTUDIOS DE IMAGEN

Se debe realizar ultrasonido para corroborar localizacin del embarazo (intrauterino o ectpico), presencia de embrin,
la tido cardiaco, edad gestacional y estado del espacio coriodecidual (presencia o no de hematomas). Lo ideal es llevar lo
a cabo de manera temprana para documentar el embarazo durante el primer trimestre y hacer la correlacin con la
edad gestacional por amenorrea. Algunos aspectos a considerar en relacin con el ultrasonido son:

La ausencia de latido cardiaco durante la etapa embrionaria (longitud coronilla-cauda de 3 a 5 mm) no debe
considerarse definitiva, sino que debe corroborarse por otro ultrasonido.
La presencia de bradicardia (< 120 latidos por minuto) es signo sugestivo de anormalidad embrionaria, por lo que
debe realizarse seguimiento para confirmar viabilidad.
La mayora de los sacos gestacionales de 6 a 9 mm cuentan con embrin.
Los sacos gestacionales de 10 a 14 mm o los embriones mayores de 5 mm deben tener latido cardiaco; la ausencia
del mismo es indicativa de embarazo no viable.

TRATAMIENTO

No existe una terapia efectiva para el manejo de la amenaza de aborto. En la mayora de los casos cuando la amenaza
de aborto evoluciona a un aborto, el embrin se encontraba muerto al inicio de la sintomatologa y la apl icacin de
medidas generales o tratamiento mdico no es efectiva. Por otro lado, el antecedente de un aborto en una mujer Rh 917
negativo le otorga 4% de posibilidades de convertirse en sensibilizada ( Figura 15.17.1).

Figura 15.17.1 Algoritmo manejo de la paciente con amenaza de aborto.

Algunos puntos a considerar en relacin con el tratamiento son: 918

Los progestgenos para prevenir una amenaza de aborto slo se utilizan en embarazos obtenidos por reproduccin
asistida o con historia de fase ltea inadecuada.
No existe evidencia a favor o en contra del reposo en cama, evitar relaciones sexuales ni uso de miorrelajantes
uterinos o tocolticos.
Si la paciente es Rh negativo, se debe aplicar globulina hiperinmune RhGAM para prevenir isoinmunizacin:
o Embarazos < 13 semanas: 50 g va intramuscular.
o Embarazos > 13 semanas: 300 g va intramuscular.

Aborto espontneo y manejo inicial del aborto recurrente

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del aborto

espontneo y manejo inicial del aborto
recurrente.

DEFINICIONES

Aborto: es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la vigsima (20) semana, contando desde
el primer da de la ltima menstruacin normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso menor a 500 g.

Aborto recurrente o prdida repetida de la gestacin: es la prdida espontnea en dos o ms ocasiones en forma
consecutiva o alterna.

Embarazo de localizacin no conocida o indeterminada: cuando la mujer cuenta con una prueba inmunolgica de
embarazo positiva y no se identifican productos de la concepcin retenidos o signos de embarazo intra ni extrauterino.

Embarazo de viabilidad incierta: cuando se observa un saco intrauterino (dimetro < 20 mm) sin huevo o feto. O bien,
se identifica longitud cefalocaudal < 6 mm sin actividad cardiaca.
FACTORES DE RIESGO
919

Toda mujer tiene al menos 3% de probabilidad de presentar aborto espontneo.

En mujeres mayores de 36 aos de edad la incidencia es de 10%.
Anormalidades cromosmicas (originan 49% de los abortos espontneos).
Edad materna entre 25 y 40 aos.
Edad paterna mayor de 35 y 40 aos.
Aborto previo (incrementa la probabilidad de un nuevo aborto 5%).
Plipos mayores de 2 cm.
Miomas submucosos (se asocian con prdidas tempranas).
Descontrol metablico de diabetes mellitus tipos 1 y 2.
Consumo de alcohol, tabaco y/o cocana.
ndice de masa corporal > 25 kg/m 2.

DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en una historia clnica detallada, examen fsico y ultrasonido transabdominal o transvaginal. La
medicin seriada de gonadotropina corinica humana en combinacin con ultrasonido es una herramienta til para
excluir embarazo ectpico. Los niveles de gonadotropinas corinicas se pueden detectar desde niveles de 25 UI/L, que
se alcanzan a los nueve das posteriores a la concepcin.

El ultrasonido transvaginal para confirmar el diagnstico de aborto completo tiene un valor predictivo de 98%.

Se debe determinar si el embarazo es intra o extrauterino y si es viable o no. En caso de embarazo de viabilidad incierta
se puede confirmar o refutar la viabilidad, repitiendo el ultrasonido en una semana.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
920
Consulte el Cuadro 15.18.1.

Cuadro 15.18.1 Diagnstico diferencial de sangrado transvaginal del primer trimestre

Anormalidades cervicales: excesiva friabilidad, trauma, plipos y procesos malignos

Embarazo ectpico
Sangrado idioptico de embarazo viable
Infeccin de vagina o crvix
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal

TRATAMIENTO

El manejo expectante est indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirrgico ni mdico. Tiene
xito en 82 a 96% de los casos de aborto incompleto.

Se han reportado embarazos viables con niveles de progesterona tan bajos como 15.9 nmol/L. En presencia de
embarazo de localizacin desconocida, la progesterona srica (al menos 20 nmol/L) predice una resolucin espontnea
del embarazo.

El tratamiento con metotrexato y misoprostol se utiliza para el manejo del aborto slo en embarazos mayores de nueve
semanas. Se espera en promedio cuatro semanas para lograr aborto completo.

Los abortos incompleto, diferido, inevitable y en evolucin pueden ser manejados nicamente con prostaglandinas.

La dosis recomendada de misoprostol es de 200 a 800 g (tabletas 200 g) durante 1 a 3 das. Sus efectos advers os
incluyen nusea, vmito, diarrea, fiebre, cefalea y temblor. Su uso est contraindicado en caso de sangrado abundante,
infeccin genital o sepsis, inestabilidad hemodinmica, sospecha de embarazo ectpico y antecedente de trastornos de 921
la coagulacin o tratamiento anticoagulante.

En aborto retenido se deben utilizar prostaglandinas en dosis altas (1 200 a 1 400 g) por tiempo prolongado.

El legado uterino instrumental (LUI) est indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinmica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional. Las
complicaciones de LUI son: perforacin uterina, lesin cervical trauma intraabdominal, sndrome de Asherman y
hemorragia.

El uso de prostaglandinas previo al manejo quirrgico disminuye la fuerza de dilatacin, hemorragias y trauma crvico
uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.

Se puede realizar aspiracin manual endouterina (AMEU) para el tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades
siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm y dilatacin cervical menor o igual a 1 cm. En caso de
sospecha de infeccin la evacuacin uterina se deber realizar despus de 12 h de iniciada la impregnacin antibitica.

Se recomienda la preparacin cervical previa a un aborto quirrgico para aquellos embarazos mayores a nueve semanas
en mujeres nulparas, para mujeres menores de 18 aos y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12
semanas.
Se debe utilizar solucin con oxitocina durante y posterior a la evacuacin uterina por AMEU o por LUI.

Se recomienda profilaxis antibitica con doxiciclina 100 mg va oral, previo al procedimiento y 200 mg VO despus de
realizado el AMEU o LUI ( Figura 15.18.1)
 922

Figura 15.18.1. Tratamiento inicial del aborto espontneo.

ABORTO RECURRENTE O PRDIDA REPETIDA DE LA GESTACIN

De 3 a 5% se debe a anormalidades cromosmicas estructurales de uno de los padres.

Casi 15% se asocia con sndrome antifosfolpidos (tres o ms prdidas antes de la semana 10, una o ms muertes
fetales tardas sin anormalidades genticas y uno o ms partos pretrmino antes de la semana 34 complicados por
preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria).
 Toda mujer con aborto recurrente debe ser sometida a ultrasonido plvico para valoracin anatm ica y morfolgica 923
del tero.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con ms de tres prdidas o antecedente de nacimientos pretrmino.
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona, hormona gonadotropina
corinica humana y tratamiento de hiperprolactinemia en todas las pacientes con aborto recurrente.
No se debe solicitar TORCH ni hacer tamizaje para diagnstico de diabetes mellitus y enfermedad tiroidea como
rutina en pacientes con aborto recurrente ( Figura 15.18.2).

NOTAS

Descartar embarazo ectpico cuando se observe tero vaco por ultrasonido transvaginal y el nivel de gonadotropina
corinica humana sea mayor a 1 800 mUI/mL (1 800 UI/L).
Antes de practicar LUI se debe descartar infecciones genitales o vaginosis bacteriana y en caso necesario dar
tratamiento.
Se prefiere aspiracin manual endouterina (AMEU) en casos de aborto incompleto o aborto diferido.
No se recomienda realizar LUI posterior a AMEU.
En pacientes hemodinmicamente estables, se les debe dar la informacin necesaria y la oportunidad de elegir la
opcin de tratamiento.
Despus de un aborto todas las mujeres deben recibir informacin sobre anticoncepcin.
 924

Figura 15.18.2 Evaluacin inicial de aborto recurrente.

 925
Placenta previa
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento oportuno de la

placenta previa en el segundo y tercer
trimestres del embarazo, en el segundo y
tercer niveles de atencin.

DEFINICIN

Es la implantacin anormal placentaria a nivel del segmento uterino, que puede cubri r parcial o totalmente el orificio
cervical interno. Esto llega a provocar obstruccin del paso del feto durante el parto.

Est asociada con factores como edad materna avanzada, multiparidad o gestaciones mltiples, abortos o cesreas
previos, y/o cicatrices uterinas; tambin se ha relacionado con el tabaquismo.

Como tamizaje actualmente se utiliza el ultrasonido obsttrico en la semana de gestacin (sdg) 20 para bsqueda
intencionada de la insercin placentaria.
CUADRO CLNICO

Es una hemorragia transvaginal espontnea que se presenta entre las 29 a 32 sdg (79 a 88%); el sangrado es rojo
rutilante, indoloro e intermitente, y el tono uterino se encuentra normal y no hipersensible.

Se suele acompaar de presentaciones fetales anmalas, pues no permite el encajamiento de la cabeza fetal.

La frecuencia cardiaca fetal suele ser normal y no hay sufrimiento fetal, pero se llega a producir hemorragia severa y
choque hipovolmico.

En ocasiones se relaciona con alteraciones previas de las vellosidades coriales, lo que puede condicionar
morbimortalidad fetal.
DIAGNSTICO
926
Con la presencia de un cuadro clnico de hemorragia transvaginal espontnea en segundo trimestre del embarazo se
debe realizar un ultrasonido obsttrico en bsqueda de insercin placentaria. No se recom ienda la exploracin con tacto
vaginal; el origen de la hemorragia (en vulva, vagina, crvix o cavidad uterina) se debe corroborar o descartar por
medio de especuloscopia vaginal.

Tambin se debe verificar la frecuencia cardiaca fetal y el tono uterino, y solicitar laboratorios de biometra hemtica
completa, grupo sanguneo, factor Rh y compatibilidad sangunea, tiempos de coagulacin y fibringeno.

Es importante informar a la paciente que los antecedentes de legrados uterinos o cesreas previas aumentan e l riesgo
de presentar placenta previa.

CLASIFICACIN

La placenta previa se clasifica segn la insercin de la placenta con respecto al orificio cervical interno ( Cuadro 15.19.1).

Cuadro15.19.1 Clasificacin de placenta previa

Tipo Localizacin

Insercin baja El borde placentario se observa en el segmento inferior a menos de 7 cm del orificio cervical interno

Marginal El borde placentario alcanza los mrgenes del orificio cervical interno

La placenta cubre el orificio interno cuando el cuello se encuentra cerrado. En una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre
Central parcial
parcialmente el orificio cervical interno
 Central total La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin avanzada 927

TRATAMIENTO

Para definir el tratamiento se valora primero el estado hemodinmico de la paciente y el estado del feto, junto con la
edad gestacional de ste ( Cuadro 15.19.2). Con este fin se realizan pruebas hemticas y pruebas cruzadas.

Cuadro15.19.2 Manejo del paciente con base en su estado hemodinmico

Paciente estable Paciente inestable

Hospitalizacin
Reposo absoluto
Envo urgente
No realizar tactos
Asegurar dos vas
Mantener va permeable con infusin de cristaloides y hemoderivados en caso
permeables
de ser necesario
Pruebas cruzadas rpidas
Monitorear frecuencia cardiaca fetal
Biometra hemtica
Determinar la gravedad de la hemorragia
urgente
Monitorear la actividad uterina
Considerar el monitoreo de la presin venosa central

Si es un embarazo menor de 34 sdg se deben administrar corticoesteroides para maduracin pulmonar.

El manejo ambulatorio se considera oportuno cuando despus de 72 h de observacin la paciente contina sin
hemorragia y el hematocrito se mantiene estable, con 35% o ms en el control seriado, as como despus de realizar
una prueba reactiva sin estrs. Se le debe informar a la paciente y a sus familiares la importancia de guardar reposo
total en cama en su domicilio y de llevar un seguimiento semanal hasta el nacimiento con ultrasonidos obsttricos;
tambin habr que especificar las complicaciones potenciales y la posibilidad de un traslado urgente del domicilio al
hospital.
El mtodo de resolucin del embarazo se debe elegir de acuerdo con el tipo de insercin placentaria y la situacin actual 928
hemodinmica de la paciente (Cuadro 15.19.3).

Cuadro15.19.3 Mtodos de resolucin del embarazo

Mtodo Consideracin

Va vaginal En caso de placenta previa marginal o de insercin baja sin superposicin del cuello uterino

Cuando hay una superposicin de 20 mm o ms en cualquier momento del tercer trimestre

Cesrea electiva
Se debe realizar incisin vertical baja o clsica en placentas anteriores por arriba de la flexin vesical o cuando no se ha
formado el segmento uterino inferior

Cesrea histerectoma En asociacin con acretismo placentario y persistencia de la hemorragia

Histerectoma poscesrea En caso de un acretismo no detectado de manera inicial o de una hemorragia persistente a la cesrea

CRITERIOS DE REFERENCIA

Se requiere valorar el curso y la magnitud de la hemorragia, la variedad de insercin de placenta, si se encuentra en

trabajo de parto, y si existen o no complicaciones maternas.

Se deben tomar en cuenta la edad y el desarrollo alcanzado por el feto, as como las manifestaciones de sufrimiento
fetal.
 929
Emergencias obsttricas
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin y tratamiento inicial de las

emergencias obsttricas.

INTRODUCCIN

Las emergencias obsttricas del embarazo, parto y puerperio son un estado nosolgico que pone en peligro la vida de la
mujer durante la etapa grvido-puerperal y/o del producto de la concepcin. Se pueden clasificar de acuerdo con el
tiempo de la gestacin:

En cualquier momento del embarazo.

Primera mitad del embarazo.
Segunda mitad del embarazo.
Complicaciones posteriores al evento obsttrico o quirrgico.

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Los signos y sntomas que pueden orientar al diagnstico de hgado graso agudo del embarazo (HGAE) son: anorexia,
nusea, vmito, polidipsia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensin, edema,
ascitis y hepatomegalia. Los datos clnicos y bioqumicos se han referido incluso dos semanas antes de la presentacin
de la enfermedad. A toda paciente con sospecha clnica de HGAE se le deben realizar las siguientes p ruebas: biometra
clnica completa, qumica sangunea (glucosa), pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin y, si existe
duda diagnstica, considerar biopsia heptica en la etapa puerperal.

Los casos graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmafresis, dilisis o incluso trasplante heptico.
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
930
Se debe sospechar embolia pulmonar (EP) cuando la embarazada presente los siguientes signos y sntomas: disnea,
taquipnea, dolor torcico, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura > 37 C. Se recomienda practicar los siguientes
estudios a las embarazadas con sospecha clnica de EP:

Electrocardiograma.
Telerradiografa de trax.
Gasometra arterial.
Gammagrafa pulmonar ventilatoria y perfusoria (este es el primer estudio de eleccin en la embarazada con
sospecha de EP).

Los datos clnicos de trombosis venosa profunda (TVP) no son suficientes para establecer el diagnstico de la
enfermedad, por lo que se recomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenologa. El ultrasonido doppler en
extremidades inferiores sirve para establecer el diagnstico de TVP en el embarazo. La prueba de dmeros -D tambin es
til ante la sospecha clnica de TVP; un resultado negativo de dmero-D en la embarazada ayuda a confirmar los
resultados de la ecografa que no muestran alteraciones, mientras que un resultado positivo har que se requieran
pruebas de diagnstico adicionales (p. ej., USG doppler dplex).

Se debe dar tratamiento a dosis profilcticas de HBPM a las pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia
primaria o alto riesgo trombtico.

Despus de un evento de TVP aguda, el tratamiento con HBPM se debe continuar durante todo el embarazo y por lo
menos seis semanas despus de ste hasta completar por lo menos seis meses de terapia antitrombtica total. Se
recomienda suspender la terapia 24 h antes a la induccin del trabajo de parto.
EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO

Se debe sospechar embolia del lquido amnitico en una embarazada con desprendimiento de plac enta, parto distcico e
hiperestimulacin con oxitocina, con presencia de dolor torcico, disnea o taquipnea, cianosis, nusea, vmito y
ansiedad.
En el manejo inicial se recomienda monitoreo cada 2 h con parmetros hematolgicos de biometra hemtica comp leta y 931
pruebas de coagulacin (TP, TTP, TT y fibringeno) para, en caso necesario, evaluar el soporte transfusional con
concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y crioprecipitados.
HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA
Se debe considerar crisis hipertiroidea cuando la paciente presente hipertiroidismo junto con los siguientes datos:
infeccin o preeclampsia, fiebre, taquicardia, arritmias cardiacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusin extrema o
psicosis, crisis convulsivas, o alteraciones en el estado de conciencia.

Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con frmacos antitiroideos y medidas de apoyo:

Propiltiouracilo: una dosis de impregnacin de 600 a 800 mg por va oral, sin tomar en cuenta los resultados de los
estudios de laboratorio. Y una dosis de mantenimiento de 150 a 200 mg cada 4 a 6 h por va oral.
Solucin saturada de yoduro de potasio: 2 a 5 gotas cada 8 h por va oral.
Dexametasona: 2 mg cada 6 h por cuatro dosis, va intravenosa o intramuscular.
Propranolol: 20 a 80 mg cada 4 a 6 h va oral, o 1 a 2 mg cada 5 min hasta llegar a la dosis total de 6 mg va
parenteral; luego continuar con 1 a 10 mg cada 4 h.

Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con defecto s en la piel como aplasia
cutis, atresia esofgica y dismorfismo facial en recin nacidos.
EMBARAZO Y CARDIOPATA CLASE FUNCIONAL III, IV DE NYHA

Se identifica como emergencia obsttrica el hecho de que una embarazada presente cualquiera de las condiciones
asociadas con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna.

Las pacientes con miocardiopata periparto se hallan en emergencia obsttrica cuando:

a. Desarrollan falla cardiaca en el ltimo trimestre del embarazo o dentro de los primeros cinco me ses posteriores a la
finalizacin del evento obsttrico.
b. No existe una causa identificable de falla cardiaca.
c. No hay evidencia de enfermedad cardiaca.
Se requiere investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopata cuando sta presenta: 932

a. Historia de cardiopata.
b. Trada clsica: fiebre, soplo cardiaco y anemia.
c. Taquicardia e ingurgitacin yugular.

Se debe hospitalizar a las pacientes de clase III y IV para una adecuada valoracin y atencin integral, considerando el
riesgo-beneficio tanto para la madre como para el producto de la gestacin durante y despus del embarazo. Se utilizan
bloqueadores o digoxina en las pacientes embarazadas que presentan estenosis mitral, coartacin artica, sndrome
de Marfan o taquiarritmia (fibrilacin o flter auricular).

Se utiliza warfarina en pacientes embarazadas con prtesis valvular cardiaca, considerando durante su uso el riesgo de
teratogenicidad; se recomienda sustituir la warfarina por una heparina de bajo peso molecular desde la sexta semana
de gestacin hasta la doceava para evitar malformaciones fetales.

No se recomienda el parto vaginal en las embarazadas con cardiopata grados III y IV que se encuentren en las
siguientes condiciones: contraindicacin obsttrica, sndrome de Marfan con aorta dilatada o diseccin artica, falla en el
cambio de warfarina por heparina en las dos ltimas semanas de la gestacin, o insuficiencia cardiaca grave. El
tratamiento anticoagulante se suspende 12a 24 h antes del evento quirrgico.

La American Heart Association (AHA) no recomienda la profilaxis antimicrobiana en partos vaginales no complicados o
cesreas; su uso se debe considerar en pacientes cardipatas con partos prolongados, antecedentes de RPM y cesreas
complicadas.
PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA CON HEMORRAGIA CEREBRAL

Ante la presencia de alteraciones neurolgicas en una paciente previamente diagnosticada con preeclampsia se
recomienda investigar datos clnicos de hemorragia cerebral. Las pacientes con crisis convulsivas deben someterse a
RMN o TC de crneo.

El tratamiento de urgencia para la preeclampsia severa de primera instancia se basa en antihipertensivos y sulfato de
magnesio; luego se contina con sulfato de magnesio por 24 a 48 h posparto y se mantiene la presin arterial en
niveles menores de 155/105 mm Hg. La paciente con hemorragia cerebral requiere sosporte vital avanzado, con 933
tratamiento especializado de la va area y estabilizacin hemodinmica.
ECLAMPSIA
El diagnstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta, adems de hipertensin arterial, edema y
proteinuria. Cuando llegan a ocurrir crisis convulsivas durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, es
preciso establecer la ausencia de hipertensin, edema y proteinuria para descartar eclampsia.

La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte respiratorio y
cardiovascular (lo cual incluye la administracin de antihipertensivos), as como controlar crisis convulsivas. El sulfato
de magnesio es el tratamiento de primera lnea en problemas de eclampsia.
SNDROME DE HELLP

En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exmenes apropiados para hacer el diagnstico
oportuno del sndrome de HELLP; stos son biometra hemtica, cuenta manual de plaquetas y prueba s de
funcionamiento heptico. El tratamiento inicial en estas pacientes es la interrupcin del embarazo; la administracin de
plaquetas se practica en las siguientes situaciones: cuenta plaquetaria por debajo de 20 000/mm 3 sin evidencia de
sangrado, cuenta plaquetaria por debajo de 50 000/mm 3 con sangrado activo o programacin de procedimiento
quirrgico.
HEMATOMA Y ROTURA HEPTICA

En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que presente epigastralgia o dolor en el cuadrante superior
derecho de abdomen se debe descartar hematoma heptico no roto; para ello se solicita ultrasonido y, dependiendo el
resultado de ste, se considera la necesidad de una TC para confirmar el diagnstico ( Figuras 15.20.1 y 15.20.2 ).
 934

Figura 15.20.1 Ultrasonido con presencia de hematoma hepticosubcapsular.

Figura 15.20.2 TC con presencia de hematoma heptico no roto.

Para el tratamiento del hematoma heptico no roto se sugiere no realizar evacuacin ni drenaje, sino ms bien ligadura
de la arteria heptica derecha.
En el caso de un hematoma heptico roto el tratamiento debe ser multidisciplinario. La combinacin de ligadura de la 935
arteria heptica y empaquetamiento del rea heptica por 48 a 72 h, aunado a medidas hemodinmicas de soporte, ha
demostrado ser un manejo efectivo para disminuir la mortalidad materna.
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que tenga manifestaciones de sangrado se debe investigar de
forma temprana la presencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). Se podr establecer el diagnstico de CID
con la presencia de: a) trombocitopenia, b) hipofibrinogenemia y c) productos lticos de fibrina. Cuando ocurre CID y se
observan signos de sufrimiento fetal se recomienda la interrupcin del embarazo (Figura 15.20.3).

Figura 15.20.3 Paciente con prpura trombocitopnica como manifestacin de CID.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aunque los datos clnicos pueden ser variables, se debe sospechar insuficiencia renal aguda (IRA) en preeclampsia
cuando hay presencia de edema, volumen urinario reducido (< 30 mL por hora o menos), hematuria y eventos
trombolticos. En sospecha de IRA se debe determinar diuresis horaria, creatinina srica y creatinina urinaria de 24 h, y
luego comparar estos datos con los valores de referencia.
Una vez establecido el diagnstico de IRA en la preeclampsia y eclampsia, el tratamiento inicial es: detener la causa, 936
controlar la crisis hipertensiva y reponer el volumen faltante. En caso de haber oliguria, sta se debe manejar con
furosemida en dosis de 80 hasta 400 mg en infusin o bolos; no es necesario el uso de dopamina en infusin.
HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL EVENTO OBSTTRICO

En caso de sospecha clnica de placenta previa se recomienda: determinar las caractersticas del sangrado y los
antecedentes del mismo, investigar mediante especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado, identificar en la
exploracin tero relajado y alteraciones de la esttica fetal, y evitar el tacto vaginal hasta d escartar el diagnstico de
placenta previa, ya que esto conlleva riesgo de incremento del sangrado. Para confirmar el diagnstico se debe practicar
ultrasonido transvaginal a toda paciente con sospecha de placenta previa ( Figuras 15.20.4 a 15.20.6 ).

Figura 15.20.4 Clasificacin de placenta previa.

 937

Figura 15.20.5 Ultrasonido en el que se observa placenta con insercin baja (placenta previa).

Figura 15.20.6 Pieza de patologa en la que se observa placenta

previa.
En lo que respecta al diagnstico clnico de desprendimiento de placenta normoinserta, se investigan los factores de 938
riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estados hipertensivos, ser mayor de 35 aos de edad, multiparidad, rotura de
membranas y otras complicaciones), as como la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos: hemorragia
(junto con las caractersticas y antecedentes del sangrado), dolor a la palpacin uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o
hipertona uterina (Figura 15.20.7).

Figura 15.20.7 Desprendimiento de placenta normoinserta diagnosticada por ultrasonido.

(Vase Atlas.)

Otra causa de sangrado obsttrico en la segunda mitad del embarazo es la rotura uterina. El diagnstico se basa en:
factores de riesgo en pacientes en trabajo de parto activo (ciruga uterina previa, hiperdinamia uterina,
hiperestimulacin de la actividad uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona), sangrado de intensidad variable
(ms frecuente sobre tero cicatrizal), dolor intenso al momento de la rotura (el cual cesa la di nmica uterina) y el
hecho de que a la exploracin sean palpables las partes fetales a travs del abdomen.

Considerar atona uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante posterior al alumbramiento; esto llega
a ocurrir debido a:
 La no contraccin del tero en el sitio de implantacin placentaria. 939
Distensin uterina debido a macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y multiparidad.
Datos de fatiga uterina determinada por parto prolongado.
Amnioitis.
Otras causas, como acretismo placentario o tero de Couvelaire; el ultrasonido transvaginal es el estudio de eleccin
para el diagnstico de placenta acreta.

En general, el tratamiento de las hemorragias en el segundo trimestre del embarazo consiste en emplear inductores de
madurez pulmonar en los embarazos menores de 34 sdg, indicar reposo y vigilancia de sangrado, y evitar los tactos
vaginales. En caso de que la hemorragia comprometa el estado hemodinmico materno o fetal, se debe finalizar la
gestacin, independientemente de la edad gestacional.
SEPSIS PUERPERAL (INFECCIN PUERPERAL)

El diagnstico de infeccin posparto, poscesrea o posaborto se clasifica, de acuerdo con la gravedad de la infeccin en
la paciente, en: sepsis, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), sepsis grave o choque sptico. Se
identifica como emergencia obsttrica el caso de pacientes purperas que presenten SIRS con uno o ms de los
siguientes datos clnicos (relacionados con la fuente de infeccin): a) dolor plvico; b) sangrado o secrecin transvagi nal
ftida; c) hipersensibilidad uterina o dolor intenso a la movilizacin de cuello uterino, anexos y fondos de sacos durante
la exploracin bimanual; d) colecciones o tumores plvicos; e) loquios ftidos; f) subinvolucin uterina, y g) signos
peritoneales.

A toda paciente con sepsis puerperal (lo cual es una emergencia obsttrica) se le debe solicitar:

Biometra hemtica completa, incluidas plaquetas, qumica sangunea (glucosa, urea y creatinina), tiempos de
coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico (protenas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y
fraccionada), grupo sanguneo y Rh.
Gases arteriales.
Examen general de orina.
Se recomienda tomar dos hemocultivos (de preferencia uno de vena perifrica y el otro de un acceso central) an tes de 940
iniciar el tratamiento con antibiticos para determinar la sensibilidad a stos, as como la causa de la infeccin; esto se
llevar a cabo siempre y cuando la paciente est en condiciones estables. Tambin se suele solicitar ultrasonido plvico
o tomografa computada.

En sepsis puerperal (por endometritis poscesrea, posparto y posaborto, al igual que por pelviperitonitis) se recomienda
utilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg ms gentamicina 1.5 mg/kg cada 8 h por va parenteral durante
un periodo de 7 a 14 das; la suspensin depender de la respuesta al tratamiento y del control de la fiebre. Como
tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefoxitina, cefotaxima o ceftriaxona) ms
metronidazol.
INVERSIN UTERINA

Se sospecha inversin uterina ante dolor intenso, hemorragia transvaginal o masa roja visible en el canal de parto.

El manejo inicial debe incluir colocacin de catter venoso perifrico (16 Fr), de preferencia dos vas venosas; reposicin
de lquidos por va parenteral; soporte anestsico, y transfusin.

Los intentos para reubicar el fondo deben realizarse bajo anestesia. La tcnica de Jonson empuja el tero a travs del
crvix y un anillo constrictor del mismo (la direccin de la presin es en sen tido al ombligo); el fondo debe ser repuesto
antes de la extraccin de la placenta.
EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO

Se sospecha embolia del lquido amnitico en una embarazada con desprendimiento de placenta, parto distcico o
hiperestimulacin con oxitocina cuando presenta dolor torcico, disnea o taquipnea, cianosis, nusea, vmito y
ansiedad.

Se recomienda monitoreo cada 2 h con parmetros hematolgicos de biometra hemtica completa y pruebas de
coagulacin (TP, TTP, TT y fibringeno) para evaluar el soporte transfusional con concentrados eritrocitarios,
plaquetarios, plasma y crioprecipitados, en caso de ser necesario.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
941
En todas las unidades mdicas se debe valorar si cuentan con los recursos y la infraestructu ra necesarios para atender
las emergencias obsttricas; en caso de no ser as, se refiere a la paciente al lugar apropiado. Antes del traslado de la
paciente a la unidad mdica definida, se recomienda colocar un acceso venoso permeable desde el inicio de l a atencin,
independientemente del tipo de unidad mdica.

El proceso de referencia requiere el consentimiento informado firmado por la paciente, un familiar y el mdico tratante.

Hemorragia obsttrica en la segunda mitad del embarazo y el puerperio inmediato

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hemorragia obsttrica en la segunda
mitad del embarazo y el puerperio
inmediato.

DEFINICIN

Se define hemorragia obsttrica grave como la prdida sangunea de origen obsttrico, con presenci a de alguno de los
siguientes criterios: prdida de 25% de la volemia, cada del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios
hemodinmicos o prdida mayor de 150 mL/min.
FACTORES DE RIESGO

Para placenta previa y acretismo placentario:

Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiracin
manual uterina, cesreas, miomectomas) y tabaquismo.

Para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:

 Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad, tabaquis mo, uso de cocana, sobredistensin uterina, enfermedades 942
hipertensivas del embarazo, colagenopatas, rotura prematura de membranas, antecedente de trauma abdominal y
trombofilias.

Para rotura uterina:

Antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrognico de oxitcicos, trabajo de parto
prolongado, utilizacin de maniobra de Kristeller, antecedente de infecciones uterinas y adenomiosis.

Para atona uterina:

La sobredistensin uterina, trabajo de parto prolongado, co rioamnioitis, preeclampsia, relajantes de msculo uterino
(betamimticos, sulfato de magnesio, antagonistas de calcio).

DIAGNSTICO TEMPRANO

Los datos clnicos que orientan el diagnstico son:

Placenta previa: sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable y que se presenta al final del segundo
trimestre del embarazo, por lo regular sin actividad uterina y/o posterior al coito.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: hipertona uterina o polisistolia y sangrado transvaginal que se
acompaa de dolor abdominal y repercusin fetal, con o sin trabajo de parto.

Rotura uterina: dolor sbito a nivel suprapbico acompaado de hipotensin y taquicardia, prdida de la presentacin,
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentes grados e incluso muerte fetal.

Atona uterina en el posparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y
tero flcido con poca o nula respuesta a la estimulacin manual.
DIAGNOSTICO CON ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO

Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y tercer trimestre con sospecha de placenta previa.
 El ultrasonido doppler es el estudio de eleccin para diagnstico de placenta acreta. En ultrasonido abdominal 943
sospechar del diagnstico con los siguientes datos: ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm) de la zona del
miometrio y placenta, presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parnquima placentario (queso gruyere)
y adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterinas y vesical.
El ultrasonido para el diagnstico de abruptio placentario puede alcanzar una sensibilidad de 80% y especificidad de
92% utilizando los siguientes criterios: coleccin entre placenta y lquido amnitico, movimiento como jello de
lmina corinica con actividad fetal, coleccin retroplacentaria, hematoma marginal, hematoma subcorinico,
aumento heterogneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en plano perpendicular), hematoma intraamni tico.

TRATAMIENTO

Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario entre 28 y 33 semanas de gestacin (sdg):

El manejo es hospitalario y multidisciplinario, las recomendaciones son: reposo absoluto, vigilancia de signos vitales
y prdidas transvaginales, ultrasonido de control cada dos semanas o en caso de presentar sangrado que no ponga
en peligro su vida, cruce sanguneo actualizado, hemoglobina por arriba de 11 mg/dL, valorar bienestar fetal.
En pacientes con prdida sangunea importante y/o persistente que ponga en riesgo la vida interrumpir el embarazo
a la brevedad posible.
Informar y discutir con la paciente y su pareja el consentimiento informado para la posible realizacin de
histerectoma.

ABRUPTIO PLACENTARIO

En caso de abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la
madre son estables y sin contraindicaciones se puede permitir un parto vaginal.

Abruptio placentario en embarazos cercanos a trmino o a trmino, con feto vivo, realizar cesrea.

En embarazos pretrmino (20 a 24 semanas de gestacin), desprendimiento parcial de placenta, sin sangrado activo,
madre estable y bienestar fetal se puede manejar conservadoramente.
Pacientes con placenta previa y/o acreta o desprendimiento prematuro de placenta en forma parcial con 28 a 34 sdg y 944
sin indicacin quirrgica administrar inductores de madurez pulmonar: dexametasona 6 mg IM cada 12 h, cuatro dosis o
betametasona 12 mg IM cada 24 h dos dosis.
PACIENTES CON DIAGNSTICO DE ATONA UTERINA

Tener dos vas parenterales permeables, administrar oxitcicos y reposicin con cristaloides, coloides y derivados
hemticos.
Agentes uterotnicos de primera lnea para tratamiento de hemorragia posparto por atona uterina

Oxitocina 20 unidades en 500 mL de solucin glucosada (se precipita en solucin fisiolgica).

Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular dosis nica, revalo rar otra dosis a los 10 min.
Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo dosis nica en pacientes con contraindicacin para ergometrina o co n
pobre respuesta a oxitocina.
Misoprostol 800 a 1 000 mcg rectal dosis nica en pacientes con alto riesgo de atona uterina.

Pacientes con rotura uterina requieren reparacin quirrgica para la reconstruccin del tero en caso de ser posible, de
no ser as la histerectoma puede salvar la vida de la paciente.
MANEJO DE LA PRDIDA SANGUNEA MASIVA

Va perifrica permeable y en caso de ser posible colocar catter venoso central. Antes de iniciar restitucin del
volumen circulante tomar muestra de laboratorio (biometra hemtica, grupo y Rh, pruebas de coagulacin y
fibringeno).
Iniciar transfusin rpida con cristaloides en proporcin 3:1 en relacin con la prdida sangunea.
Se recomienda transfusin de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sangu neo de 30 a 40%, con una
hemoglobina menor de 6 g/dL o menores de 10 g/dL y existe una prdida rpida de sangre. No utilizarlo como
expansor de volumen.
Se recomienda transfusin de plaquetas en pacientes con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 109/L. la dosis es
de una unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal.
 El plasma fresco congelado se debe considerar con prdida de volumen sanguneo, utilizando una dosis de 10 a 15 945
mL/kg peso para mantener niveles de coagulacin.
Si los valores de fibringeno permanecen bajos (1.0 g/dL) se debe considerar transfusin de crioprecipitados
utilizando dos unidades (provee 3.2 a 4 g de fibringeno).

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA

Atona uterina: ciruga conservadora (desarterializacin escalonada del tero, ligadura de arterias hipogstricas, tcnica
de B-Lynch). Se utiliza ciruga radical cuando no responde a tratamiento conservador (histerectoma total o subtotal).

Pacientes con hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical: realizar empaquetamiento tipo
Mikculicz solo o con presin.

Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente a cualquier edad
gestacional: interrumpir el embarazo a la brevedad.

Pacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 sdg: programar interrupcin del embarazo por va
abdominal realizando histerotoma corporal, anterior o fndica, nunca a nivel de la placenta (tipo Kerr). En caso de
acretismo placentario son las mismas indicaciones, posteriormente no tratar de desprender la placenta y realizar
histerectoma total abdominal.
CRITERIOS DE ENVO A SEGUNDO Y TERCER NIVELES

Pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario al final del segundo
trimestre de la gestacin:

Consulta externa en caso de no presentar sangrado (enviar con laboratorios prenatales y tiempos de coagulacin).
Con sangrado activo enviar a unidad especializada con ca nalizacin de va venosa perifrica.
 946
Embarazo tubario
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de embarazo

tubario.

DEFINICIN

El embarazo tubario es la implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina; la localizacin ms frecuente
del embarazo tubario es en el mpula de la trompa de Falopio. Esta condicin clnica puede poner en peligro la vida de
la paciente y tiene efectos negativos en el potencial reproductivo.
FACTORES DE RIESGO

Los factores que pueden incidir en la ocurrencia de un embarazo tubario son:

Antecedente de ciruga tubaria.

Antecedente de enfermedad plvica inflamatoria.
Embarazo tubario previo.
Exposicin a dietilestilbestrol.
Uso de DIU.
Haberse sometido a tcnicas de fertilizacin asistida.
Tabaquismo.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La trada clsica est compuesta por dolor tipo clico en fosa iliaca, sangrado y masa anexial, adems de los datos
tpicos del embarazo, como son amenorrea, hipersensibilidad mamaria y nusea, entre otros. El sangrado del embarazo
tubario suele ser lento y gradual; algunas pacientes pueden permanecer hemodinmicamente estables a pesar de
presentar hemoperitoneos de 1 000 a 1 500 mL.
DIAGNSTICO TEMPRANO
947
Para establecer la sospecha de embarazo tubario se deben considerar tanto los factores de riesgo como la trada clsica
clnica. As, en toda paciente en edad reproductiva y con vida sexual que presente amenorrea, dolor y sangrado
transvaginal debe descartarse la existencia de embarazo tubario a travs de la ultrasonografa plvica transvaginal y la
determinacin srica de -HCG (los niveles sricos de sta por s sola no diferencian un embarazo tubario de uno
intrauterino); estas pruebas en conjunto muestran una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y valores
predictivos (positivo y negativo) de 98% para diagnstico del embarazo tubario.

La evaluacin laparoscpica est indicada ante la duda diagnstica de embarazo tubario.

TRATAMIENTO

El tratamiento del embarazo tubario puede ser: mdico, quirrgico y expectante.

TRATAMIENTO MDICO

Consiste en el uso de metotrexato con o sin cido flico. Existen tres protocolos de administracin: monodosis, doble
dosis y multidosis; la monodosis es la ms recomendable, ya que los resultados son similares y con menor toxicidad. El
metotrexato est recomendado en pacientes con:

Estabilidad hemodinmica.
Embarazo tubario no roto.
Pacientes sin datos de sangrado activo intraabdominal.
Tamao del saco gestacional < 3.5 cm.
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Pacientes con niveles sricos de -HCG < 2 000 MU/mL.

Las contraindicaciones para el uso de metotrexato son:

Absolutas: lactancia, disfuncin renal, heptica, pulmonar o hematolgica, hipersensibilidad al metotrexato,

enfermedad acidopptica.
Relativas: saco gestacional > 3.5 cm, actividad cardiaca embrionaria.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
948
Puede consistir en laparoscopia o laparotoma.
Indicaciones para laparoscopia

Pacientes no candidatas a tratamiento mdico con metotrexato.

Falla al tratamiento mdico.
Embarazo heterotpico con embarazo intrauterino viable.
Pacientes hemodinmicamente inestables (requieren ser estabilizadas antes de entrar al quirfano).

Indicaciones para laparotoma

La laparotoma exploratoria se considerar de primera eleccin en los siguientes casos: antecedentes de ciruga
abdominal y presencia de adherencias plvicas.
Indicaciones para salpingectoma

Dao severo de la tuba uterina.

Embarazo tubario recurrente en la misma tuba uterina.
Sangrado persistente despus de la salpingostoma.
Embarazo tubario > 5 cm.
Embarazo heterotpico.
Pacientes con paridad satisfecha.

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Se debe emplear slo en pacientes asintomticas, con diagnstico USG de embarazo ectpico, sin evidencia de sangrado
en el fondo de saco posterior y niveles sricos de -hCG < 1 000 Ul/mL.

En estas pacientes se deben realizar determinaciones bisemanales de -hCG y ultrasonido semanal para asegurar la
disminucin del tamao de la masa anexial y de las concentraciones sricas de -hCG.

Para quienes presentan embarazo tubario y son Rh negativo no sensibilizadas, se recomienda la aplicacin de
inmunoglobulina anti-D a razn de 250 Ul.
 949

Enfermedad hipertensiva del embarazo

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico de enfermedad hipertensiva

del embarazo.

INTRODUCCIN

La enfermedad hipertensiva del embarazo se clasifica en:

Hipertensin crnica.
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica.
Preeclampsia.
Hipertensin gestacional.

La preeclampsia puede ser:

Leve:
o Presin arterial sistlica mayor o igual a 140 mm Hg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a 90 mm Hg en
una mujer previamente normotensa. Se requiere de por lo menos dos tomas con diferencia de 6 h entre una y
otra, en reposo, en un lapso no mayor de 7 das.
o Proteinuria mayor o igual de 300 mg en una recoleccin de orina de 24 h o reporte en tira reactiva de 30 mg/dL
(1+) en dos muestras de orina, con diferencia de 6 h entre cada una, pero en un lapso no mayor de 7 das sin
evidencia de infeccin de vas urinarias.
Severa:
o Presin arterial mayor o igual a 160/110 mm Hg en al menos dos tomas con 6 h de diferencia.
o Proteinuria de 5 g o ms en una coleccin de orina de 24 h (por tira reactiva 3+ o ms en dos muestras con al
menos 4 h de diferencia).
 o Otras caractersticas: oliguria (< 500 mL de orina en 24 h), alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis, 950
dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, pruebas de funcin heptica alteradas (DHL > 600 UI, elevacin al
doble de TGO y TGP), creatinina srica > 1.2 mg/ dL, trombocitopenia (plaquetas < 150 000 cel /mm3), restriccin
del crecimiento uterino.

FACTORES DE RIESGO

Se identifican los siguientes:

Gestacin mltiple.
Condiciones mdicas subyacentes (comorbilidad): pacientes que presenten las siguientes enfermedades previas al
embarazo: hipertensin arterial, nefropata o proteinuria (1+ en ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24 h),
diabetes mellitus tipos 1 o 2, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF), trombofilia, preeclampsia en cualquier
embarazo previo, lupus eritematoso sistmico, edad reproductiva mayor de 40 aos, ndice de masa corporal de 35.
Factores de riesgo menores que aumentan la probabilidad de desarrollar preeclampsia : primer embarazo a edad
menor de 20 aos, 10 aos o ms de intervalo intergensico, antecedente de preeclampsia en madre o hermana,
presin diastlica al inicio del embarazo de 80 a 89 mm Hg.

Las pacientes sin ningn factor de riesgo continuarn su atencin prenatal de rutina, mientras que aquellas con uno o
ms de los factores de riesgo y/o dos o ms factores menores deben enviarse al segundo nivel de atencin para su
control prenatal.

Las que presenten uno de los factores menores deben continuar su atencin con el mdico familiar, con vigilancia
estrecha de la tensin arterial y determinaciones frecuentes de protena en orina. De la 24 a 32 sdg las citas deben
programarse cada 3 semanas y despus de la 32 sdg cada dos.
PREVENCIN DE PREECLAMPSIA

A las mujeres con ingesta de calcio deficiente (< 600 mg/da) se les debe suplementar con calcio oral 1 g/da,
instruyndolas acerca de los medicamentos y alimentos que interfieren con su absorcin (bebidas bicarbonatadas y
anticidos) para que los eviten.
El uso de folatos es de utilidad durante el embarazo ya que su efecto principal es la prevencin de defectos del tubo 951
neural; por eso se debe asegurar que la paciente reciba 4 mg/da desde tres meses antes del embarazo hasta la semana
13 de gestacin.

A toda embarazada con tabaquismo positivo se le debe informar del riesgo de que su producto sea pretrmino o de peso
bajo al nacer.

El ejercicio de intensidad leve a moderada es benfico por razones generales de salud. Se recomienda una dieta
cardiosaludable, micronutrientes y la reduccin de la carga de trabajo.
DIAGNSTICO DE HTA EN EL EMBARAZO

Se define como una presin diastlica de 90 mm Hg obtenida de un promedio de mnimo dos mediciones con al menos 5
min de diferencia en el mismo brazo. La paciente con presin sistlica > 140 mm Hg debe ser seguida estrechamente
por el peligro de desarrollar hipertensin diastlica. La hipertensin arterial severa se define como una presin sistlica
> 160 mm Hg o una diastlica > 110 mm Hg, lo cual se debe confirmar con una segunda medicin 15 min despus en el
mismo brazo; la hipertensin incrementa el riesgo de evento vascular cerebral durante el embarazo.
DIAGNSTICO Y SIGNIFICANCIA CLNICA DE LA PROTEINURIA

Las complicaciones de la preeclampsia pueden ocurrir en ausencia de proteinuria. Por ejemplo, de las mujeres que
desarrollan eclampsia, 20% slo tiene hipertensin 8 das antes de las convulsiones, 10% slo proteinuria y 10%
ninguna de las dos.

Una muestra de orina concentrada puede dar falsos positivos y si se ingiere agua para una segunda muestra, sta ser
orina diluida, por lo que puede dar falsos negativos.

La conducta a seguir con enfoque de riesgo y resultado de determinacin de protenas es la siguiente:

Pacientes sin factores de riesgo y sin sntomas y signos cuya tensin arterial es normal:
o Negativa: continuar atencin prenatal de rutina.
o Trazas o positiva (+): repetir tira reactiva en 24 h.
o Positiva (++): determinacin de protenas en orina de 24 h o envo a segundo nivel.
o Positiva (+++): envo a segundo nivel.
 Riesgo bajo:
952
o Negativa: no descartar el diagnstico, continuar vigilancia estrecha.
o Trazas o positiva (+): determinacin de protenas en orina de 24 h.
o Positiva (++) o ms: envo a Ginecoobstetricia.

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO

El diagnstico se establece con una tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg. Si la paciente ya tena hipertensin
antes del embarazo o sta aparece antes de la semana 20 de gestacin, se considera hipertensin crnica.

Las pacientes con hipertensin crnica pueden complicarse con preeclampsia, la cual se manifiesta con
descompensacin de las cifras tensionales o aparicin de proteinuria.

La elevacin de la tensin arterial (140/90 mm Hg) sin proteinuria en las pacientes que se encuentran en la semana 20
o ms de gestacin o en las primeras 6 semanas posparto corresponde a hipertensin gestacional y, cuando se presenta
proteinuria, a eclampsia.
SIGNOS Y SNTOMAS DE PREECLAMPSIA

La cefalea se considera factor de riesgo para eclampsia en pacientes con preeclampsia; puede estar acompaada de
prdida parcial de la visin o fosfenos. El dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho, as como nusea y vmito, son
factores de riesgo para morbilidad materna severa en mujeres con preeclampsia.

Aproximadamente 21% de las pacientes con preeclampsia leve y 6% de aquellas con preeclampsia severa son
asintomticas.

La migraa puede continuar durante el embarazo y ser intensa, sin que esto signifique una amenaza para la vida y sin
que ello est relacionado con el desarrollo de preeclampsia.

A la exploracin fsica, hipersensibilidad a la palpacin profunda en epigastrio y productos pequeo s para la edad
gestacional sin signos de alarma.
SEGUIMIENTO DE EGRESO HOSPITALARIO
953
Se realiza evaluacin clnica en medicina familiar en los siete primeros das posteriores al egreso hospitalario en busca
de dao a rgano blanco o sntomas que ameriten envo a segundo nivel.

Existe mayor riesgo de que la hipertensin persista posparto cuando se ha cursado con preeclampsia, se es multpara,
se ha tenido parto pretrmino o ha habido elevacin de cido rico y urea en sangre durante el embarazo.

Las pacientes que cursaron con preeclampsia requieren continuar con antihipertensivos por un periodo de dos semanas,
mientras que las que sufrieron hipertensin gestacional los deben mantener durante una semana.

La preeclampsia es un marcador de riesgo para tromboembolia en el puerperio; tambin lo son la obesidad, el reposo en
cama por ms de cuatro das y la resolucin del embarazo va cesrea.

Se debe monitorear diariamente la tensin arterial durante la primera semana posparto. La hipertensin severa
posparto debe tratarse con antihipertensivos de tal manera que la tensin arterial se mantenga en menos de 160/110
mm Hg. Los antihipertensivos que se pueden administrar con lactancia materna son: nifedipino, labetalol, metildopa,
captopril y enalapril.

Preeclampsia
GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin integral de preeclampsia en el

segundo y tercer niveles de atencin.

DEFINICIN

La preeclampsia es un sndrome multisistmico caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica, generada por
vasoespasmo y activacin del sistema de coagulacin. Es un padecimiento especfico del embarazo que suele ocurrir
despus de las 20 semanas de gestacin (sdg), durante el parto o en las primeras dos semanas de puerperio.
Se caracteriza por hipertensin arterial (140/90 mm Hg), proteinuria y sintomatologa acompaante (cefalea, acfenos, 954
fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio).
PREVENCIN PRIMARIA

En pacientes con alto riesgo ( Cuadro 15.24.1) se recomienda: reposo en casa en el tercer trimestre, reduccin de estrs,
75 a 100 mg de aspirina (cido acetilsaliclico) va oral y suplemento de calcio 1 g al da.

Cuadro15.24.1 Factores de riesgo para preeclampsia

Factores de alto riesgo:

Hipertensin crnica
Enfermedad renal preexistente o proteinuria
Diabetes mellitus preexistente
Enfermedades del tejido conectivo (p. ej., lupus o trombofilia congnita o adquirida)
Obesidad (IMC > 35)
Edad > 40 aos
Embarazo mltiple
Antecedente de preeclampsia

Otros factores de riesgo:

Primigesta, multiparidad
Primipaternidad
Enfermedad trofoblstica del embarazo
Antecedente de infecciones durante el embarazo (p. ej., periodontal o IVU)
Presin arterial elevada
o Presin sangunea sistlica 130 mm Hg
o Presin sangunea diastlica 80 mm Hg
o Antecedente de tensin arterial diastlica 90 mm Hg
o Presin arterial elevada en el segundo trimestre
Diastlica > 85 mm Hg
Sistlica > 120 mm Hg
o Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)
o Periodo intergensico mayor a 10 aos

No est justificado el uso de heparina, diurticos o precursores de xido ntrico como medida preventiva. En pacientes
con hipertensin crnica se deben suspender los siguientes frmacos: inhibi dores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de angiotensina y atenolol, y sustituirse por antihipertensivos apropiados para la etapa del embarazo ( Cuadro 955
15.24.2).

Cuadro 15.24.2 Antihipertensivos recomendados

Antihipertensivo Dosis Observaciones

Metildopa 250 a 500 mg Mximo 2 000 mg al da

Hidralazina 60 a 200 mg por da

Labetalol 100 a 400 mg Mximo 1 200 mg al da

Nifedipino 10 a 20 mg Mximo 180 mg al da

Preparaciones de accin prolongada 120 mg al da

PRONSTICO MATERNOFETAL EN PREECLAMPSIA

Se considera como factor de riesgo para preeclampsia el hecho de tener antecedentes de hipertensin arterial sistmica
(HAS); dicho riesgo aumenta si se asocia con ms de cuatro aos de evolucin o se presenta insuficiencia renal aunada
a hipertensin gestacional antes de las 34 sdg.

Las complicaciones maternas en la preeclampsia severa son ms frecuentes cuando existe preeclampsia sobreagregada
con lesin renal aguda o insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Esto conlleva un mayor riesgo de restri ccin de
crecimiento intrauterino, oligohidramnios, hemorragia obsttrica masiva y desprendimiento de placenta, entre otros.

El pronstico para las pacientes que han desarrollado preeclampsia est determinado por varios factores, como: edad
gestacional al momento del diagnstico, severidad de la enfermedad hipertensiva y antecedentes de enfermedades
preexistentes.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
956
Pruebas de laboratorio: biometra hemtica, qumica sangunea, pruebas de funcin heptica, tiempos de
coagulacin, examen general de orina, determinacin de protenas y depuracin de creatinina en orina de 24 h.

Estudios de gabinete: se debe realizar evaluacin del estado fetal cada semana con prueba sin estrs (PSS) y
medicin de lquido amnitico, US obsttrico cada 2 semanas y fetometra para detectar restriccin del crecimiento
intrauterino. En caso de PSS no reactiva o sospechosa de compromiso fetal, se debe practicar PBF. Cuando hay
condiciones mdicas preexistentes que comprometen la circulacin maternofetal (hipertensi n crnica, vasculopatas,
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, LES, embarazo gemelar) se aconseja flujometra doppler de cordn umbilical,
principalmente ante la sospecha de retraso en el crecimiento u oligohidramnios.
TRATAMIENTO

Pacientes con preeclampsia leve estable (embarazo menor a 37 sdg, presin arterial menor a 150/100 mm Hg,
proteinuria menor a 1 g y plaquetas > 150 000, sin sintomatologa de vasoespasmo y alteraciones del sistema nervioso
o compromiso fetal) se pueden manejar sin antihipertensivos, con seguimiento en consulta externa; al inicio se llevar a
cabo una valoracin cada tercer da asegurando presin arterial diastlica menor a 90 mm Hg y posteriormente se har
una evaluacin maternofetal con control bioqumico semanal.

En caso de preeclampsia leve no estable se recomienda iniciar tratamiento con antihipertensivos y hospitalizacin para
valorar la posibilidad de interrupcin del embarazo ( Cuadro 15.24.3). Si no existen enfermedades concomitantes, la meta
teraputica debe ser mantener la presin sistlica entre 130 y 155 mm Hg (con enfermedades concomitantes, en 130 a
139 mm Hg) y la presin diastlica entre 80 y 105 mm Hg (80 a 89 mm Hg).
 Cuadro15.24.3 Criterios de interrupcin del embarazo 957

Criterios maternos Criterios fetales

Hipertensin arterial 160/110 resistente a tratamiento

Gasto urinario < 400 mL en 24 h
Oliguria < 20 mL/h
Depuracin de creatinina < 50 mL en 1 h
Restriccin en el crecimiento intrauterino
Aumento de creatinina 1 mg/dL
Oligohidramnios
Recuento plaquetario < 50 000/mm3
Flujo umbilical diastlico invertido
LDH > 1 000 UI/L
Madurez pulmonar
Aumento de cido rico 1 mg/dL en 24 h
cido rico > 10 mg/dL
Datos sugestivos de inminencia de eclampsia
Datos sugestivos de sndrome de HELLP

En embarazos de 27 a 34 sdg se debe considerar terapia con corticoesteroides para induccin de maduracin pulmonar
fetal (un solo esquema con dexametasona o betametasona). En caso de ser necesario, y si las condiciones
maternofetales lo permiten, se puede retardar la interrupcin del embarazo, valorndose 24 h despus si la paciente es
candidata de manejo conservador (en hospital de tercer nivel para realizar vigilancia intensiva las 24 h del da).
TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIN PARA PREECLAMPSIA SEVERA
Se recomienda registrar la presin arterial cada 15 min hasta su estabilizacin y luego cada 30 min, mantener a la
paciente en ayuno, conservar vena permeable con venoclisis, y colocar sonda Foley, adems de solicitar estudios de
laboratorio diariamente.
Manejo de lquidos

Para evitar edema agudo pulmonar se recomienda una carga de 250 mL de solucin cristaloide en 10 a 15 min con
control estricto de lquidos, 80 mL/h o 1 mL/kg/h (reducir sobrecarga en periodo de intraparto y posparto).
Tratamiento de hipertensin arterial severa

El objetivo es disminuir la presin arterial para que quede en menos de 160/110 mm Hg. Los frmacos que se pueden
utilizar son nifedipino VO, hidralazina IV o labetalol IV o VO. Los diurticos slo se recomiendan en caso de edema
agudo pulmonar severo o insuficiencia cardiaca.
Prevencin de crisis convulsivas
958
El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin para prevenir la eclampsia; no se recomienda para eclampsia leve.
Puede aplicarse de manera simultnea con nifedipino.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS

La terapia inicial deber ser con nifedipino cpsulas o hidralazina IV. En el caso de las pacientes graves con posibilidad
de interrupcin del embarazo a corto plazo se recomienda el uso de prazosina y el monitoreo continuo de la frecuencia
cardiaca fetal.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se debe evaluar el uso de expansores de plasma. No se recomienda la
transfusin de plaquetas previo a la cesrea cuando la cuenta es > 50 x 109/L o no existe evidencia de sangrado ni de
disfuncin plaquetaria. La transfusin de plaquetas previo al parto vaginal es apropiada cuando la cuenta es < 20
109/L. Se debe considerar la necesidad de cruzar sangre, o de emplear concentrados de plaquetas y otros productos
previos a la operacin cesrea cuando la cuenta plaquetaria caiga rpidamente o exista coagulopata.
MANEJO ANESTSICO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Se recomienda llevar a cabo una valoracin preanestsica y solicitar recuento plaquetario y pruebas de coagulacin
especficas (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno) al ingreso de la Unidad de
Tocociruga. Se indica anestesia o analgesia con un nmero de plaquetas mayor a 75 000; la contraindicacin para esto
es que existan coagulopatas o que haya habido administracin previa de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

La anestesia regional se aplica 12 h despus de una dosis profilctica con heparina de bajo peso molecular o 24 h
despus de una dosis teraputica.

La precarga de lquidos incrementa el riesgo de edema agudo pulmonar, de manera que no se debe administrar ninguna
carga de lquidos antes de practicar la anestesia o la analgesia en mujeres preeclmpticas (salvo en casos de
deshidratacin). En la preeclampsia (principalmente posparto) es comn que haya olig uria menor a 15 mL/h, pero no se
debe administrar lquidos de manera rutinaria para su tratamiento.
Para casos de hipotensin secundaria a anestesia o analgesia regional se puede emplear infusin o pequeos bolos de 959
efedrina (5 a 10 mg/bolo) o fenilefrina (50 a 100 mg/bolo); se recomiendan dosis bajas para evitar respuesta
hipertensiva exagerada.

VA DE RESOLUCIN DEL EMBARAZO

La interrupcin de embarazo slo debe realizarse cuando la paciente est hemodinmicamente estable. La va de
resolucin depende de las indicaciones obsttricas (no de la preeclampsia). En embarazos de < 32 sdg lo ideal es
realizar cesrea debido a condiciones cervicales desfavorables; en los > 34 sdg con presentacin ceflica, a pesar de
que haya condiciones cervicales desfavorables, se puede realizar el parto vaginal bajo uso de inductores de madurez
cervical (prostaglandinas) cuando la PA sea menor a 160/110 mm Hg y no existan datos de sufrimiento fetal u
oligohidramnios severo.

En los casos de trombocitopenia o coagulopata se puede utilizar oxitocina (5 a 10 UI IV) en el tercer estadio del parto.
La ergonovina no debe usarse cuando existe riesgo cardiovascular.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO POSTERIOR AL NACIMIENTO DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIN

No se recomienda la suspensin del tratamiento antihipertensivo durante la lactancia. Se deben realizar estudios de
laboratorio y gabinete para confirmar que se haya resuelto la disfuncin orgnica (examen general de orina, sodio
srico, potasio, creatinina, glucosa en ayuno, colesterol total y HDL, LDL, triglicridos y electrocardiograma).

No se deben prescribir AINE. Se realizan pruebas diagnsticas a las 6 semanas posparto a las mujeres con preeclampsia
severa (se refleja hipertensin arterial preexistente, enfermedad renal subyacente o trombofil ia).
 960
Diabetes en el embarazo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la diabetes

en el embarazo.

DEFINICIONES

Diabetes mellitus gestacional. La intolerancia a los carbohidratos, que se reconoce por primera vez durante el embarazo
que puede o no resolverse despus del embarazo.
Diabetes pregestacional o preexistente. Se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 previo al embarazo .
EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EL PRODUCTO

En la diabetes pregestacional existe mayor riesgo de aborto, malformaciones congnitas y restriccin del crecimiento
fetal intrauterino, mientras que en la gestacional el mayor riesgo que se tiene es de macrosoma y polihidramnios. En
ambos tipos de diabetes se incrementa la probabilidad de prematuridad, preeclampsia, trauma obsttrico, cesrea y
mortalidad perinatal.
DETECCIN DE LA DIABETES GESTACIONAL

Se debe realizar tamiz con 50 g a toda embarazada en la 24 a 28 semana de gestacin (sdg). En aquellas con varios
factores de riesgo, el tamiz se hace en cualquier momento del embarazo; si el resultado es negativo, se repite entre la
sdg 24 y 28.
CRITERIOS DIAGNSTICOS

Existen cuatro formas de realizar el diagnstico de diabetes gestacional:

1. Glucemia en ayuno 126 mg/dL en dos ocasiones.

2. Glucemia casual > 200 mg/dL.
3. Prueba de tamiz con 50 g cuyo resultado es 180 mg/dL. 4
 4. Curva de tolerancia a la glucosa con 100 o 75 g (el diagnstico se realiza al tener alterados dos o ms de los 961
valores que se presentan en el Cuadro 15.25.1).

Cuadro15.25.1 Curva de tolerancia a la glucosa

Tipo de carga de glucosa

Tiempo 100 g de glucosa 75 g de glucosa

Ayuno 95 mg/dL 95 mg/dL

1h 180 mg/dL 180 mg/dL

2h 155 mg/dL 155 mg/dL

3h 140 mg/dL ---

Si un solo valor est alterado, la paciente se considera intolerante a la glucosa y debe tener el mismo seguimiento que
las diabticas.
META TERAPUTICA

La meta teraputica es tener una glucemia en ayuno 95 mg/ dL, y < 120 mg/dL 2 h despus de los a limentos. Si el
crecimiento fetal es igual o mayor al percentil 90, las metas de glucemia sern ms estrictas: 80 mg/dL en ayuno y
110 mg/dL 2 h posprandial.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE PACIENTE EMBARAZADA CON DIABETES
962
DIETA Y EJERCICIO

Aproximadamente 90% de las pacientes diabticas embarazadas logra la meta teraputica slo con la dieta. Se
recomienda un aporte de protenas entre 20 y 25%, y las grasas saturadas no deben exceder 10% de los lpidos.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico se debe considerar cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta para el control
de la glucosa en sangre en un periodo de dos semanas.
Insulina. Los anlogos de la insulina de accin rpida como lispro y asparta son seguros en el embarazo; de hecho
tienen menos episodios de hipoglucemia.

El esquema de tratamiento con insulina consiste en:

Dos aplicaciones diarias como mnimo.

Combinacin de insulina rpida e intermedia administrada 30 min antes del desayuno y la cena.
Los requerimientos varan desde 0.3 Ul hasta 1.5 Ul por kilogramo de peso real, segn el descontrol que haya, la
presencia de sobrepeso, la edad gestacional y las enfermedades que modifiquen la glucemia, como la hiperemesis
gravdica.
La dosis total calculada se dividir en 2/3 predesayuno y 1/3 precena (30 min antes de los alimentos). La razn
NPH/rpida ser 2/1 predesayuno y 1/1 precena.

VIGILANCIA MATERNA
Desde la primera consulta, a la paciente con diabetes pregestacional se le debe clasificar de acuerdo con los criterios de
Priscilla White. Asimismo, es fundamental realizar una historia clnica completa y solicitar los exmenes prenatales
(biometra hemtica, glucosa srica, examen general de orina, VDRL, grupo y Rh, urea, creatinina, y cido rico).

En caso de diabetes preexistente, solicitar tambin:

Hemoglobina glucosilada (HbA1c).

Electrocardiograma.
Prueba de funcin heptica.
 Prueba de funcin renal (si la excrecin total de protenas es superior a 2 g/dL, debe referirse al servicio de 963
Nefrologa).
Prueba sin estrs desde la sdg 32, de manera semanal.
Evaluacin de fondo de ojo en la primera consulta prenatal y en la sdg 28. Si presenta retinopata diabtica en la
primera consulta, se debe repetir el estudio entre las sdg 16 y 20.

VIGILANCIA FETAL

En el Cuadro 15.25.2 se mencionan los diferentes estudios con los cuales se lleva a cabo la vigilancia fetal a todo lo largo
del embarazo.

Cuadro15.25.2 Vigilancia fetal

Semanas Vigilancia fetal

Primer contacto Historia clnica completa y exmenes prenatales

7 a 9 sdg Ultrasonido (USG) para determinar vitalidad y edad gestacional

USG con el fin de identificar marcadores para cromosomopatas, as como marcadores bioqumicos (PAPP-A y f HGC si se
11 a 14 sdg
cuenta con el reactivo)

16 a 20 sdg Solicitar marcadores bioqumicos (AFP, uE3, inhibina A, hGC) y USG estructural con imagen de las cuatro cmaras

USG para valorar crecimiento fetal con medicin de circunferencia abdominal fetal, a fin de descartar macrosoma
28 sdg
o restriccin del crecimiento
 32 sdg Prueba sin estrs, USG obsttrico, valorar casos: perfil biofsico y USG doppler
964

36 sdg Prueba sin estrs, USG obsttrico, valorar casos: perfil biofsico y USG doppler

Orientar a la paciente sobre momento y va de nacimiento del beb, analgesia, y anestesia

38 a 40 sdg Pruebas de bienestar fetal

Induccin del trabajo de parto

sdg, semanas de gestacin; PAPP, protena asociada al embarazo; f HCG, fraccin libre de la gonadotropina corinica humana; AFP, alfafetoprotena; uE3, estriol no
conjugado.

MANEJO EN AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

La aplicacin de esteroides como inductores de madurez pulmonar no est contraindicada en mujeres con diabetes
gestacional. Para la toclisis se pueden utilizar bloqueadores , prostaglandinas e inhibidores de la oxitocina.
VIGILANCIA INTRAPARTO

En embarazadas con diabetes gestacional, que tienen un crecimiento normal del feto y presentan ausencia de estados
patolgicos, se les debe ofrecer parto programado despus de la sdg 38; este tipo de diabetes no se considera como
contraindicacin para parto vaginal. A las pacientes con diagnstico ultrasonogrfico de macrosoma fetal se les debe
informar tanto de los riesgos de un parto vaginal como de los beneficios de la resolucin del embarazo por va
abdominal.
VIGILANCIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Se debe monitorear la glucosa capilar cada hora y mantenerla entre 80 y 120 mg/dL; si sobrepasa estos niveles, se
recomienda infusin de insulina y dextrosa.
En las mujeres con diabetes tipo 1 se debe administrar dextrosa IV y perfusin de insulina desde el inicio del trabajo de
parto.
VIGILANCIA POSPARTO
965
La dosis de insulina se debe reajustar y suspender los inhibidores de ECA, angiotensina y estatinas durante la lactancia.
Las pacientes con diabetes preexistente al embarazo en tratamiento con metformina o glibenclamida que no estn
lactando deben reiniciar su tratamiento en el puerperio inmediato. Por su parte, a todas las pacientes que cursan con
diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa se les debe reclasificar a partir de las seis semanas posparto con una
prueba de tolerancia a la glucosa; si sta resulta normal se repite a los tres aos.

Hipertiroidismo durante el embarazo

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

hipertiroidismo durante el embarazo en el
primero y segundo niveles de atencin.

INTRODUCCIN

El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es un trastorno de la glndula tiroides, la cual se vuelve hiperactiva y produce

abundante cantidad de hormonas tiroideas. El trmino tirotoxicosis define el sndrome clnico de hipermetabolismo que
resulta cuando las concentraciones sricas de tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3L) o ambas estn elevadas. El
trmino hipertiroidismo se usa cuando existe un aumento mantenido de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas por
la glndula tiroides, por lo cual no son sinnimos. Un ejemplo es que en pacientes con tirotoxicosis sta puede deberse
a hipertiroidismo pero tambin en ocasiones se debe a tiroiditis o a la administracin exgena de hormona tiroidea en
dosis superiores.

La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo y de 60 a 70% de todas las tirotoxicosis. Es ms

frecuente en mujeres entre la tercera y cuarta dcada de vida.

Durante el embarazo existe un aumento en la demanda de yodo debido al transporte placentario del mismo hacia el
feto, por lo que la ingesta mnima necesaria de yodo durante el embarazo y la lactancia debe ser al menos de 250 g.
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO
966

Enfermedad tiroidea inmune (enfermedad de Graves, tiroiditis subaguda, tiroiditis crnica).

Enfermedad tiroidea intrnseca (bocio multinodular, adenoma txico).
Tirotoxicosis gestacional (embarazo mltiple, nusea y vmito, hiperemesis gravdica, mola hidatiforme,
hiperreaccin lutenica, tirotoxicosis gestacional familiar, hiperplacentosis).
Iatrognico (ingesta excesiva de levotiroxina, sobretratamiento artificial).

EXPLORACION FSICA

Investigar los siguientes signos y sntomas: prdida de peso, prdida de cabello, palpitaciones, taquicardia, fibrilacin
auricular, irregularidad menstrual (amenorrea/oligomenorrea), ampliacin de la presin del pulso, temblores y
nerviosismo, debilidad muscular, bocio, intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas, hipertensin.
DIAGNSTICO

La funcin tiroidea se evala principalmente con la prueba de tirotropina (TSH). Durante el embarazo los valores
normales de TSH sricos son dependientes del trimestre. A causa del efecto de la hormona gonadotropina corinica
durante el primer trimestre los niveles sricos de TSH son ms bajos que en las personas no embarazadas. Los rangos
son de 0.2 a 2.5 mUI/L en el primer trimestre, 0.3 a 3.0 mUI/L en el segundo trimestre y arriba de 3.5 mUI/L en el
tercer triemestre.

Los anticuerpos estimuladores de los receptores de TSH (TRab) deben evaluarse en el hipertiroidismo de Graves durante
el embarazo, debido a que altos niveles atraviesan la barrera placentaria y pueden afectar la funcin tiroidea fetal o
neonatal.
DIAGNSTICO DE HIPERTIROIDISMO DE GRAVES VS. TIROTOXICOSIS GESTACIONAL

Hipertiroidismo de Graves: los sntomas se presentan durante y antes del embarazo, existe bocio y oftalmopata,
presenta anticuerpos antitiroperoxidasa/anticuerpos antirreceptores de TSH y el ultrasonido tiroideo reporta
vascularidad.

Tirotoxicosis gestacional: los sntomas slo se presentan durante el embarazo, con abundante nusea y vmito. El
ultrasonido tiroideo se reporta normal y la medicin de anticuerpos es negativa ( Cuadro 15.26.1).
 Cuadro15.26.1 Cambios en los resultados de las pruebas de funcin tiroidea en el embarazo normal y en la enfermedad 967
tiroidea

Estado materno TSH T4L ITL T4T T3T CRT3

Embarazo Sin cambios Sin cambios Sin cambios Aumentado Aumentado Disminuido

Hipertiroidismo Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado o sin cambios Aumentado

Hipotiroidismo Aumentado Disminuido Disminuido Disminuido Disminuido o sin cambios Disminuido

TSH, hormona estimulante de tiroides; T4L, tiroxina libre; ITL, ndice de tiroxina libre; T4T, tiroxina total; T3T, triyodotironina total; CRT3, captacion de resina
de T3.

TRATAMIENTO
BLOQUEADORES BETA

Los bloqueadores beta inhiben los efectos adrenrgicos.

Control en la aparicin de los sntomas; tratamiento de eleccin para la tiroiditis. Se deben utilizar con precaucin en
pacientes ancianos, en enfermedad cardiaca, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
YODUROS

Bloquean la conversin de T4 a T3 e inhiben la liberacin de hormona.

Provocan disminucin rpida en los niveles de hormona tiroidea y durante el embarazo cuando los frmacos
antitiroideos no son tolerados. Paradjicamente incrementan la liberacin de hormona tiro idea con el uso prolongado,
producen sialoadenitis, conjuntivitis o exantema acneforme, interfieren con la respuesta de yodo radiactivo.
METIMAZOL Y PROPILTIOURACILO

Estos frmacos antiroideos interfieren con la organificacin del yodo.

El propiltiouracilo puede bloquear la conversin perifrica de T4 a T3 a grandes dosis. El propiltiouracilo es el 968
tratamiento de eleccin en pacientes embarazadas y lo mismo que metimazol se consideran seguros durante la
lactancia.

Estos medicamentos tienen una alta tasa de recadas y los efectos secundarios graves incluyen poliartritis (1 a 2%),
agranulocitosis (0.1 a 0.5%); propiltiouracilo: elevacin de enzimas hepticas (30%); metimazol: colestasis y
anormalidades congnitas (atresia de coanas, esofgica, aplasia cutis, prdida de cabello, rasgos faciales dismrficos y
retardo en el desarrollo).
YODO RADIACTIVO

Se concentra en glndula tiroides y destruye el tejido tiroideo.

Posee altos ndices de curacin con una sola dosis de tratamiento (80%). Est contraindicado en pac ientes embarazadas
o lactando. Puede causar dolor transitorio de cuello, disminucin del gusto, exacerbar la oftalmopata de la enfermedad
de Graves adems de utilizar posteriormente tratamiento para hipotiroidismo debido a la dosis.
TIROIDECTOMA SUBTOTAL

Este tipo de intervencin quirrgica reduce la masa tiroidea.

Es el tratamiento de eleccin en pacientes embarazadas y nios que han tenido reacciones adversas graves a los
medicamentos antitiroideos, ndulos txicos en menores de 40 aos de edad y grandes bocios con sntomas de
compresin. Riesgo de hipotiroidismo (25%), recada del hipertiroidismo (8%). Requiere que el paciente est eutiroideo
con medicamento para prevenir crisis tirotxicas.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DEL HIPERTIROIDISMO DE GRAVES

Complicaciones maternas: aborto involuntario, hipertensin inducida por el embarazo, parto pretrmino, falla
cardiaca congestiva, tormenta tiroidea y desprendimiento prematuro de placenta.
Complicaciones fetales: bajo peso al nacer, prematuridad, producto pequeo para la edad gestacional, restriccin
de crecimiento, muerte fetal y disfuncin tiroidea.
 969
Infeccin de vas urinarias durante el embarazo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la infeccin

del tracto urinario bajo durante el
embarazo, en el primer nivel de atencin.

DEFINICIN

La infeccin de vas urinarias (IVU) [o del tracto urinario] se define como la existencia de grmenes patgenos en la
orina por infeccin de la vejiga o el rin. Dicha infeccin puede cursar asintomti ca o con presentacin clnica variable
segn el sitio donde se localice. As, la proliferacin de bacterias se clasifica en:

1. Bacteriuria asintomtica: presencia de bacterias en orina que se detecta por urocultivo (ms de 100 000
UFC/mL), sin sntomas tpicos de infeccin del tracto urinario.
2. Cistitis aguda: infeccin bacteriana del tracto urinario bajo, que presenta como sintomatologa urgencia,
frecuencia, disuria, piuria y hematuria, sin evidencia de afectacin sistmica.
3. Pielonefritis aguda: infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal de uno o ambos riones. Se
acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, nusea, vmito y
deshidratacin.

PREVENCIN PRIMARIA

Para disminuir la incidencia de infecciones de las vas urinarias durante el embarazo, se recomienda:

Consumo abundante de lquidos.

Vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente.
Miccin poscoital.
Aseo general adecuado.
Uso de ropa interior de algodn.
 Ingesta diaria de jugo de arndano (disminuye recurrencia). 970

FACTORES DE RIESGO

El antecedente de infecciones de las vas urinarias confirmadas es un predictor de bacteriuria asintomtica durante el
embarazo. Por lo tanto, este antecedente debe investigarse en toda paciente embarazad a.
TAMIZAJE DE BACTERIURIA ASINTOMTICA

La bacteriuria asintomtica sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20 a 40% de los casos. Cuando no se trata, se
asocia con rotura prematura de membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer, por lo que para
diagnstico y tratamiento oportuno se recomienda tamizaje con urocultivo en la semana 12 a 16 de embarazo o en la
primera consulta de control prenatal, lo que ocurra primero.
DIAGNSTICO DE CISTITIS

En mujeres sanas el diagnstico puede realizarse con base en datos clnicos: disuria, polaquiuria y urgencia miccional,
sin evidencia de afectacin sistmica. No se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento.

Los datos del examen general de orina son: piuria y hematuria en ausencia de sntomas vaginales.

En mujeres que presenten datos clnicos de cistitis junto con ardor y/o descarga vaginal anormal, se debe considerar el
examen plvico para el tratamiento inicial de la vaginitis.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS

Se proporciona tratamiento con antibitico en caso de detectar bacteriuria asintomtica durante el embarazo (para
evitar complicaciones) y ante la presencia de datos clnicos de cistitis; en ambas situaciones clnicas se lleva a cabo el
mismo manejo.

El tratamiento de eleccin es la nitrofurantona o la amoxicilina va oral:

Nitrofurantona 100 mg cada 6 h por 7 das.

o No logra una adecuada penetracin a los tejidos, por lo que no debe usarse en pielonefritis.
 o No se activa para la mayora de las cepas de Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas sp. y Proteus. 971
o Principales efectos adversos: anorexia, nusea y vmito, as como neumonitis y anemia hemoltica en
embarazadas con deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
o No se ha encontrado asociacin entre su uso y la presencia de malformaciones.
Amoxicilina 500 mg cada 9 h por 7 das:
o Principales efectos secundarios: hipersensibilidad y diarrea.
o No se ha encontrado asociacin entre su uso y la presencia de malformaciones.

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se recomienda envo al segundo nivel de atencin a pacientes embarazadas con infeccin de vas urinarias en los
siguientes casos:

Falta de respuesta al tratamiento.

Intolerancia y/o alergia a medicamentos autorizados en el primer nivel de atencin.
Diagnstico clnico de pielonefritis.
Complicaciones obsttricas secundarias a IVU:
o Rotura prematura de membranas.
o Amenaza de parto prematuro.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Posterior al tratamiento se debe realizar un urocultivo de control a fin de corroborar la eliminacin de la bacteriuria.
INCAPACIDAD

La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral. En caso de ser necesario, se debe
expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo por 1 a 3 das.
 972
Parto pretrmino
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo del parto

pretrmino.

DEFINICIN

Parto en el que el producto respira o manifiesta signos de vida, que tiene lugar a partir de las 20.1 a 36.6 semanas de
gestacin (sdg) o el producto pesa igual o ms de 500 g.
FACTORES DE RIESGO

Se identifican como factores de riesgo para parto pretrmino los siguientes:

Antecedente de parto pretrmino (factor de riesgo ms importante).

Infecciones (se debe realizar urocultivo y cultivo de secrecin vaginal para especificar uso de antibiticos).
Edad gestacional (importante corroborar por ultrasonido).

El tamizaje para factores de riesgo en la poblacin general no ha mostrado ser de utilidad.

DIAGNSTICO

No se recomienda llevar a cabo el examen fsico del crvix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de las pacientes
de presentar parto pretrmino ni realizar diagnstico temprano.
El diagnstico se basa en la presencia de una o ms de las siguientes manifestaciones:

Contracciones uterinas documentadas (1/10 min, 4/20 min o 6/60 min o ms).
Dilatacin cervical igual o mayor a 2 cm.
Borramiento cervical igual o mayor a 80%.
ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE
973
Ultrasonografa de la longitud cervical. Se practica en pacientes con riesgo entre las sdg 20.1 y 34.

Prueba de fibronectina fetal. Se realiza en pacientes con riesgo entre las sdg 24 y 34; sirve para determinar quin
requiere toclisis; se puede hacer una o ambas pruebas, ya que las dos cuentan con un alto valor predictivo negativo.

Amniocentesis. Ayuda a valorar la madurez pulmonar fetal y la infeccin intraamnitica.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antibiticos. Slo se recomiendan en pacientes con parto inminente, como profilaxis del estreptococo del grupo B.

Frmacos tocolticos. Permiten prolongar el embarazo dos a siete das para la administracin de esteroides que mejoren
la madurez pulmonar fetal ( Cuadro 15.28.1) entre las sdg 24 y 34. Se recomienda iniciar con diagnstico clnico, valor
positivo en longitud cervical (menor o igual a 25 mm) y/o fibronectina fetal positiva. No existe tocoltico de primera
eleccin para el manejo de parto pretrmino, y no deben utilizarse como terapia de mantenimiento ni de repeticin
(Cuadro 15.28.2).

Cuadro15.28.1 Esquema de maduracin pulmonar

Esteroide Va de administracin Dosis

Betametasona Intramuscular 2 dosis de 12 mg con intervalo de 24 h cada una

Dexametasona Intramuscular 4 dosis de 6 mg con intervalo de 12 h cada una

Hipotiroidismo Aumentado Disminuido

 974
Cuadro15.28.2 Toclisis parto pretrmino

Va de
Medicamento Dosis Observaciones
administracin

Bolo inicial de 6.7 mg; despus infusin de 300 g/min

Atosibn Intravenosa durante 3 h, y posteriormente 100 g/min hasta completar
48 h

Controlar a intervalos regulares la presin

Subcutnea arterial y la frecuencia cardiaca de la madre
Terbutalina 0.25 mg cada 20 min a 3 h
Control estricto de lquidos

Indicado en casos con enfermedad

Va rectal Dosis inicial 100 mg cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o
Indometacina Posteriormente 25 a 50 mg cada 4 a 6 h por un mximo de hipertensin
Va rectal o va oral 48 h
No utilizar en embarazos menores a 32 sdg>

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se recomienda individualizar cada caso. No se aconseja el reposo en cama ni la hidratacin, ya que no mejoran la
incidencia de parto pretrmino; de hecho, se debe evitar el reposo absoluto debido a los efectos adversos que puede
llegar a presentar en las mujeres.
REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Todo embarazo entre 27 y 37 sdg con fetos potencialmente viables debe ser referido en caso de que la unidad de
atencin no cuente con Unidad de Terapia Intensiva Neonatal.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
975
Las pacientes con pruebas diagnsticas positivas se citarn a los 14 das de la primera evaluacin para nuev o control de
una o ambas pruebas.
INCAPACIDAD

La incapacidad se otorga de acuerdo con su estancia hospitalaria, su continuidad depende de la evolucin clnica y los
resultados de pruebas diagnsticas especficas.

Trabajo de parto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Vigilancia y manejo del parto.

INTRODUCCIN

La va vaginal es la indicada en pacientes con embarazo de trmino en trabajo de parto sin enfermedad materna o fetal
que contraindique, ya que disminuye la morbilidad desencadenada por la cesrea electiva. Asimismo, las pacientes con
antecedente de una cesrea previa con incisin transversa baja con periodo intergensico mayor a 18 meses, sin
enfermedad materna o fetal que contraindique la resolucin por va vaginal, deben someterse a una prueba de trabajo
de parto. Cuando se trata de un embarazo a trmino en trabajo de parto con padecimientos no complicados
(preeclampsia, hipertensin crnica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trastornos tiroideos, etc.) se debe
considerar la resolucin por va vaginal; as que, si no existe una contraindicacin materna o fetal, entonces se hace una
prueba de trabajo de parto.

Se considera parto normal a aquel cuyo inicio es espontneo, representa bajo riesgo desde el inicio del trabajo de parto
hasta el nacimiento, tiene una presentacin ceflica, ocurre dentro de las semanas 37 a 41 de gestacin (sdg) y culmina
con el bienestar tanto materno como fetal.
El sistema de puntuacin de Bishop es una herramienta muy til para pronosticar inducciones exitosas. Una puntuacin 976
de 4 a 5 pronostica que la probabilidad de tener un parto exitoso es de 40 a 50%, una puntuacin de 9 a 10, 90 a 95%,
y cuando es mayor a 13 da un pronstico de 100% ( Cuadro 15.29.1).

Cuadro15.29.1 Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inductibilidad

PUNTUACIN 0 1 2 3

Altura -3 -2 -1, 0 +1, +2

Borramiento 0 a 30 40 a 50 60 a 70 80

Consistencia Firme Medio Blando -

Dilatacin (cm) Cerrado 1a2 2a4 5a6

Posicin Posterior Inmediato Anterior -

Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams: Obstetricia. 21 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2003:405-15.

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMER PERIODO: DILATACIN Y BORRAMIENTO

Dura cerca de 9.7 h en nulparas y 8 h en multparas.

Consta de dos fases:

Fase latente. Lapso que inicia con contracciones dolorosas, borramiento y dilatacin cervical (hasta 4 cm). Dura 977
alrededor de 6.4 h en nulparas y 4.8 h en multparas.

Fase activa. Presencia de contracciones regulares dolorosas y dilatacin progresiva a partir de 4 cm.

SEGUNDO PERIODO: EXPULSIN

Inicia cuando la dilatacin est completa y termina con la expulsin del producto. Dura cerca de 33 min en nulparas y
8.5 min en multparas.
TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

Este periodo comienza con la expulsin del producto y concluye con la expulsin de placenta y membranas. Por lo
general dura 5 min; sin embargo, puede durar hasta 30 min ( Cuadros 15.29.2 y 15.29.3 ).

Cuadro15.29.2 Progresin del trabajo de parto espontneo en embarazo a trmino en nulparas y multparas

Parmetro Tiempo promedio

Nulpara Multpara

Duracin del trabajo de parto 10.1 h 6.2 h

Duracin del primer periodo 9.7 h 8.0 h

Duracin del segundo periodo 33 min 8.5 min

Duracin de la fase latente 6.4 h 4.8 h

 3.0 cm/h 5.7 cm/h
978
Dilatacin cervical durante la fase activa

Duracin del tercer periodo 5 min 5 min

Fuente : Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. Labor and delivery. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed). Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th ed.
New York: Churchill-Livingstone; 2001: p. 353-400; con datos de Friedman EA. Labor: clinical evaluation and management. 2nd ed. Norwalk (CT): Appleton-
Century-crofts;1978.

Cuadro15.29.3 Criterios diagnsticos del trabajo de parto anormal

Patrn del trabajo de parto Nulparas Multparas

Fase latente prolongada > 20 h > 14 h

Fase activa de dilatacin prolongada < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h

Descenso prolongado < 1.0 cm/h < 2 cm/h

Fase de desaceleracin prolongada >3h >1h

Detencin secundaria de la dilatacin >2h >2h

Detencin del descenso >1h >1h

Descenso ausente Falta de descenso en el segundo periodo Falta de descenso en el segundo periodo

Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2003: p. 367-89.
TRATAMIENTO
979
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En el primer periodo del trabajo de parto se deben utilizar soluciones intravenosa glucosada a 5%, sin que dichas
soluciones excedan los 25 g de glucosa. La terapia con soluciones intravenosas se debe instaurar hasta que se inicie la
administracin de analgesia u oxitcicos.

La analgesia epidural es la ms efectiva y duradera; sin embargo, se ha visto que provoca una mayor frecuencia de
partos instrumentales, as como trabajos de parto ms largos en nulparas. Por eso se recomienda instaurar este
tratamiento una vez que la dilatacin rebasa los 5 cm.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Se debe instruir a la paciente para que sea capaz de reconocer los signos del inicio del trabajo de parto verdadero.
Durante el primer periodo del trabajo de parto se debe permitir a la paciente deambular y adoptar una posicin libre, as
como ingerir lquidos, segn las necesidades individuales.

El rasurado del rea del perin no se recomienda de manera rutinaria; sin embargo, se puede realizar para facilitar la
episiorrafia. La utilizacin de enema no debe ser un procedimiento de rutina.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Una de las mejores herramientas para predecir el modo de nacimiento, la duracin y el progreso del trabajo de parto es
el partograma con lneas de accin. El partograma consiste en una representacin grfica de los valores y eventos
relacionados con el trabajo de parto, como la dilatacin en centmetros, la frecuencia cardiaca fetal y los signos vitales
de la madre.

Tambin se debe utilizar el monitoreo fetal continuo, la auscultacin con doptone y el estetoscopio Pinard.

Durante la fase activa del trabajo de parto, una vez que se ha encajado el producto, se puede practicar la amniotoma y
usar oxitocina, que acortan el periodo de dilatacin hasta 120 min.

La salud fetal durante el trabajo de parto se puede evaluar con el registro en el partograma de la frecuencia cardiaca
fetal cada 30 min en el primer periodo y cada 15 min en el segundo periodo. El monitoreo electrnico continuo debe
reservarse para embarazos y partos de alto riesgo.
En la atencin del segundo periodo del trabajo de parto se recomienda no hacer pujar a la paciente si no lo desea, 980
excepto si se ha instalado un bloqueo peridural. Tampoco se aconseja llevar a cabo la maniobra de Kristeller (presin
sobre el fondo uterino), ya que se ha observado que puede ser perjudicial tanto para la madre como para el feto. La
posicin materna en esta fase del trabajo de parto de preferencia debe ser vertical (semifowler), ya que se asocia con
menor dolor, menor trauma perineal y menos infecciones, en comparacin con el decbito dorsal. Es de suma
importancia realizar correctamente la maniobra de Ritgen modificada, la cual confiere proteccin del perin y control de
la salida de la cabeza del feto.

La maniobra de Ritgen modificada consiste en colocar los dedos extendidos de una mano sobre el perin, situando el
pulgar y el ndice sobre el ngulo perineal y haciendo presin. Simultneamente, la otra mano se coloca sobre la cabeza
fetal y ejerce una ligera presin para controlar la expulsin.

La episiotoma es la incisin del perin que se utiliza para prevenir desgarros severos; se recomienda su uso selectivo.
Una complicacin frecuente durante el periodo expulsivo son los desgarros perineales, todos los cual es se deben
suturar, excepto los de primer grado cuyos bordes se encuentren afrontados y no presenten sangrado.

Para realizar el pinzamiento del cordn umbilical se recomienda colocar al recin nacido por debajo o a nivel de la vulva.

Se ha observado que el empleo de oxitocina y derivados de ergotamina durante el alumbramiento disminuye la

incidencia de prdidas de sangre posparto; sin embargo, la ergotamina puede producir efectos secundarios como
nusea, vmito, cefalea e hipertensin posparto. La dosis recomendada de oxitocina en este periodo es de 10 UI va
intramuscular, justo despus del nacimiento. Es de suma importancia hacer una revisin de la integridad de ambas
caras placentarias y de las membranas.

Dentro de los cuidados posparto debe estar la vigilancia de: signos vitales, involucin uterina, sangrado transvaginal,
temperatura, pulso, presin arterial, loquios, estado emocional y uresis espontnea.

Los loquios son secreciones (moco y sangre) vaginales que se presentan durante el puerperio y cuya d uracin suele ser
de cuatro a seis semanas; tienen un olor caracterstico del flujo menstrual.
DESGARROS PERINEALES
981
Entre las complicaciones ms frecuentes del parto se encuentran los desgarros perineales, los cuales se clasifican en
cuatro grados:

Grado I: lesin de frenillo, piel perineal y mucosavaginal.

Grado II: lesin de fascia y msculo del cuerpo perineal sin afectacin del esfnter anal.
Grado III:
a. Afectacin de menos de 50% del esfnter anal externo.
b. Afectacin de ms de 50% del esfnter anal externo.
c. La afectacin incluye el esfnter anal interno.
Grado IV: lesin de la mucosa rectal.

Episiotoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Indicaciones para el uso racional de la

episiotoma.

DEFINICIN

La episiotoma es la ampliacin del canal del parto por medio de una incisin perineal durante el periodo de expulsin
del trabajo de parto. Se puede realizar con tijeras o bistur y requiere reparacin con puntos de sutura.

Existen tres tipos de episiotoma:

Media o central. Tiene ms posibilidades de generar un des garre de tercer o cuarto grado.
Lateral.
 Media-lateral. Debe realizarse a unos 40 a 60 respecto de la lnea media; tiene menor grado de laceracin de 3 er y 982
4 grados. Presenta mayor grado de dificultad en su reparacin, as como mayor sangrado y dolo r en comparacin
con la episiotoma media.

INDICACIONES

En seguida se listan algunas indicaciones para el uso de la episiotoma:

Se realiza episiotoma cuando se considere que es en beneficio del recin nacido y que es indispensable para evitar
un dao mayor al piso plvico.
Los factores de riesgo principales que guan al uso de la episiotoma son: uso de frceps, producto con peso mayor
de 4 kg, distocia de hombros, periodo expulsivo mayor de 1 h y nuliparidad.
No se ha reportado proteccin profilctica de la episiotoma para la integridad del perin.
No existe proteccin o disminucin de incontinencia anal o urinaria con el uso rutinario o indiscriminado de la
episiotoma.

REPARACIN DE LA EPISIOTOMA

La episiotoma media es ms sencilla que la mediolateral y el cierre es en dos planos preferentemente, utilizando
subdrmico en piel.

La sutura ms recomendada es el cido poligliclico (vycril); otras buenas opciones son el catgut y el PDS.
LIMITACIN DEL DAO

Los siguientes son algunos puntos importantes que ayudan a limitar el dao:
TRATAMIENTO OPORTUNO

La eleccin de la tcnica de episiotoma debe ser acorde con la experiencia del mdico.
En caso de lesin del esfnter anal se debe realizar aposicin de bordes, no slo afrontamiento de bordes.
El uso de antibitico profilctico no est indicado, a menos que se considere que hubo contaminacin excesiva.
LIMITACIN DE INCAPACIDAD
983

El empleo de laxantes suaves se recomienda en casos de desgarros de 3 er y 4 grados, o cuando ocurre extensin de
episiotoma.
Cuando hay dolor importante se puede aplicar AINE en supositorio (indometacina).

PREVENCIN DE COMPLICACIONES

Si ocurre lesin de 3 er y 4 grado y la paciente presenta incontinencia a gases o slidos se debe solicitar un ultrasonido
endoanal.
CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL

Se refiere a la paciente al segundo nivel de atencin cuando hay infeccin de la episiotoma o poca experiencia por parte
del mdico tratante.

Cesrea
GUA DE PRCTICA CLNICA

Realizacin de operacin cesrea.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIN CESREA

Las siguientes son algunas acciones que ayudan a disminuir la necesidad de emplear cesrea:

Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto y no realizar inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontneo.
Formar un comit de vigilancia de la operacin, el cual analice las indicaciones de la cesrea y retroalimente a su
personal.
Seguir la poltica sistemtica y obligatoria de una segunda opinin antes de indicar una cesrea.
 Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, los mdicos y las enfermeras en los beneficios del parto vaginal, 984
manejo activo del trabajo de parto y monitoreo electrnico.
Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educac in continua, y realizar
talleres peridicos sobre vigilancia fetal electrnica y manejo activo del trabajo de parto.
Utilizar oxitocina en forma cuidadosa y con monitoreo electrnico en la fase activa del trabajo de parto en pacientes
con antecedente de cesrea.

CUIDADOS ANESTSICOS PERIOPERATORIOS

Se recomienda:

Administrar anticidos o antagonistas de los receptores H2 para prevenir aspiracin pulmonar.

Emplear metoclopramida en el periparto, ya que reduce la nusea y el vmito.
Usar precarga con solucin cristaloide y/o efedrina o fenilefrina intravenosa para prevenir hipotensin
transoperatoria.
Inclinar 15 lateralmente la mesa quirrgica para reducir la hipotensin materna por sndrome de compresin
aortocava.
De ser necesaria la anestesia general para cesrea de emergencia, debe darse preoxigenacin, presin cricoidea e
induccin de secuencia rpida para reducir el riesgo de broncoaspiracin.

INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

En pacientes con cesrea previa no se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, ya que, por
ejemplo, el misoprostol est asociado con rotura uterina.

El trabajo de parto espontneo se asocia ms con un parto vaginal exitoso, en comparacin con los que son inducidos;
en pacientes con antecedentes de cesrea se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontneo.

Se debe utilizar oxitocina en forma cuidadosa y con monitoreo electrnico durante el parto en pacientes con
antecedente de cesrea.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESREA
985
Es indispensable practicar cesrea en caso de:

Cesrea iterativa (dos o ms cesreas previas).

Presentacin plvica.
Sufrimiento fetal.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Placenta previa.
Placenta de insercin baja.
Incisin uterina corporal previa.
Presentacin de cara.
Prolapso del cordn umbilical.
Hidrocefalia.
Gemelos unidos.
Infecciones maternas de transmisin vertical (VIH).
Embarazo pretrmino (< 1 500 g de peso fetal).
Condilomas vulvares grandes.

PRUEBA DE PARTO VA VAGINAL

PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESREA EN EMBARAZO PREVIO

Se recomienda intentar el parto vaginal despus de una cesrea en aquellas pacientes que slo tengan una incisin
transversal sin antecedente de rotura uterina ni otras cicatrices uterinas previas; se debe contar con un quirfano que
est disponible en menos de 30 min por si se requiere realizar una cesrea de urgencia.

Todas las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto deben contar con monitoreo electrnico continuo fetal.

La sospecha de una rotura uterina requiere de una atencin urgente y de laparotoma expedita para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal.
CONTRAINDICACIONES DE PARTO DESPUS DE CESREA
986
Las contraindicaciones de parto para una mujer con cesrea previa son:

1. Cesrea previa clsica, en T o ciruga previa transfndica.

2. Rotura uterina previa.
3. Complicacin mdica u obsttrica que contraindique un parto vaginal.
4. Imposibilidad de efectuar una cesrea de urgencia debido a falta de cirujano, anestesilogo o quirfano.
5. Antecedente de dos o ms cesreas previas.

FACTORES ASOCIADOS A BAJA PROBABILIDAD DE PARTO EXITOSO

Los aspectos que reducen la posibilidad de un parto exitoso son:

1. Induccin de trabajo de parto.

2. Obesidad materna.
3. Edad materna mayor de 40 aos.
4. Peso fetal mayor de 4 000 g.

SOLICITUD MATERNA DE CESREA

La mayora de las solicitudes maternas de cesrea se basan en el temor al dolor o al compromiso fetal y al dao del piso
plvico.

No se debe practicar cesrea por peticin materna antes de la semana 39 de gestacin sin verificar la madurez
pulmonar fetal, ni en mujeres que deseen muchos hijos, ya que se incrementa el riesgo de placenta previa y acretismo;
tambin aumenta el riesgo de histerectoma con cada cesrea.
NOTAS

Se recomienda un antibitico de espectro limitado, como la cefalosporina de primera generacin, para la profilaxis en
la operacin cesrea. La administracin adicional de azitromicina reduce an ms el riesgo de endometritis.
Las pacientes con placenta previa que ya han tenido cesrea o aquellas con una o ms cesreas con sospecha de
acretismo placentario por ultrasonido deben ser enviadas a hospitales de tercer nivel de atencin.
 987
Hemorragia posparto
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y manejo de la hemorragia

posparto en el primero y segundo niveles
de atencin.

DEFINICIN

La hemorragia posparto es cualquier prdida sangunea que tiene el potencial de causar inestabilidad hemodinmica.
Las prdidas permisibles varan segn las condiciones previas de la paciente.

Anteriormente se haba considerado hemorragia posparto como la prdida de 500 mL de sangre posparto y 1 000 mL
trans y poscesrea.
CAUSAS PRINCIPALES
TONO (ATONA UTERINA)

tero sobredistendido (polihidramnios, gestacin mltiple, macrosoma).

Cansancio de msculo uterino (parto rpido, parto prolongado, alta paridad).
Infeccin intraamnitica (fiebre, rotura prematura de membranas prolongada).
Alteracin de anatoma funcional del tero (miomas, placenta previa, anomalas uterinas).

TEJIDO (RETENCIN DE PRODUCTOS)

Placentario (expulsin incompleta de placenta, intervenciones quirrgicas [cirugas] previas, paridad alta, placenta
anmala).
Cogulos (tero atnico).
TRAUMA (LESIN DE CANAL GENITAL)
988

Desgarro en el canal blando (parto precipitado, parto operatorio).

Desgarro en cesrea (malposicin, gran encajamiento).
Rotura uterina (ciruga uterina previa).
Inversin uterina (gran paridad, placenta fndica).

TROMBINA (ALTERACIONES DE LA COAGULACIN)

Previas: hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand (coagulopatias y hepatopatas).

Adquiridas en el embarazo: trombocitopenia de la preeclampsia, prpura trombocitopnica autoinmune, coagulopata
intravascular diseminada (sangrado con el rasurado, muerte fetal, fiebre, leucocitosis, hemorragia anteparto,
inestabilidad aguda).
Anticoagulacin teraputica (estudio de coagulacin).

PREVENCIN PREPARTO

La anemia fisiolgica del embarazo se presenta hasta en 37%, el valor normal del hematocrito durante la gestacin es
de 33 a 35%.

En mujeres con estado anmico previo al embarazo se recomienda la administracin de 1.8 a 2.5 mg/da de hierro
elemental en ambiente cido (15 a 20 gotas de hierro en solucin en un vaso de jugo ctrico, 15 min antes de algn
alimento).

En mujeres refractarias o intolerantes al hierro oral se recomienda va intravenosa (IV) o intramuscular (IM).
PREVENCION POSPARTO

Manejo activo del tercer periodo del parto:

o Administracin de oxitocina despus del nacimiento de los hombros (10 U diluidas en solucin Hartmann de 500
mL o glucosada a 5%).
o Pinzamiento y corte temprano del cordn umbilical.
o Traccin controlada del cordn umbilical.
 Presin de fondo uterino. 989
Presin bimanual del tero posterior al tercer periodo de parto.
Ergonovina: se recomienda una ampolleta 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior .
Sintometrina (5 UI de oxitocina ms 0.5 mg de ergonovina): es ms efectivo su uso comparado con 5 U de oxitocina
pero asociado con ms efectos adversos (al compararse con 10 U de oxitocina la ventaja fue mnima).
Misoprostol (anlogo de la prostaglanfina E1): 600 g va oral; su uso se limita al no disponer de oxitocina o
ergonovina.
Carbetocina: no es tan efectiva como la oxitocina, pero su ventaja es que el efecto que producen 100 g en dosis
nica por va intravenosa se mantiene por varias horas.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Oxitocina: 10 U intramuscular o 5 U intravenosa, posteriormente 10 a 20 U/L.

Efectos adversos: contracciones dolorosas, nusea y vmito.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al medicamento.

Ergonovina: 0.25 mg IM o 0.125 mg va IV, repetir cada 5 min como sea necesario con un mximo de 8 dosis.

Efectos adversos: vasoespasmo perifrico, hipertensin, nusea y vomito.

Contraindicaciones: hipertensin, hipersensibilidad al medicamento.

Carboprost: 0.25 mg intramuscular, repetir cada 15 min como sea necesario; mximo 8 dosis.

Efectos adversos: estornudos, diarrea, nusea, vmito, broncoespasmo, desaturacin de oxgeno.

Contraindicaciones: enfermedades cardiaca, pulmonar, renal o heptica, hipersensibilidad al medicamento.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
 Taponamiento: se utilizan gasas estriles en la cavidad uterina colocndolas manualmente. La remocin de las gasas 990
es de 24 a 36 h, se debe administrar antibiticos profilcticos. Esta tcnica brinda hasta 2 h para estabilizar a la
paciente antes del tratamiento quirrgico definitivo.

MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO

Iniciar con cristaloides como primera eleccin 3 mL por cada mililitro de sangre perdida, continuando con coloides a
razn de 1 mL por cada mililitro de sangre perdida para hemodilucin aguda hipervolmica hasta establecer una presin
arterial media arriba de 60 mm Hg.

Transfusin de concentrado eritrocitario (un paquete globular incrementa 1 a 1.5 g de hemoglobina).

Cuando la hemoglobina es menor de 7 g/dL.

Prdida de 30% y presenta taquipnea, frecuencia cardiaca superior a 130 por minuto, ausencia de relleno capilar y
palidez asociados con hipotensin persistente.
Si la prdida estimada es de 40% se pone de inmediato en riesgo la vida del paciente.

Considerar transfusin de plasma fresco congelado en hemorragia aguda: cada paquete sube 15%.

Cuando TP y TPPA sean menores de 1.5 veces del normal y el nivel de fibringeno sea menor a 1.0 g/L para prevenir
falla hemosttica.
En situacin de riesgo significativo de alteracin de la hemostasia (coagulopatas, insuficiencia heptica y
cardiopatas)

Considerar la transfusin de crioprecipitado en hemorragia aguda:

Primera lnea como fuente de fibringeno para manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L o posterior a la
administracin de plasma fresco concentrado si la hipofibrinogenemia es persistente.
Cuando el nivel de fibringeno es desproporcionadamente bajo en relacin con otros factores.

Considerar la transfusin de concentrado de plaquetas en hemorragia aguda.

 Presencia de coagulopata clnica asociada con la disminucin del recuento de plaquetas o la disfuncin de las 991
mismas.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Colocar taponamiento previo a su traslado a quirfano.

La ligadura de vasos uterinos es rpida adems de efectiva para controlar hemorragia.
La ligadura interna iliaca es una opcin para el tratamien to de la hemorragia y debe ser realizada por cirujanos
expertos en espacio retroperitoneal; existe el riesgo de daar las venas iliacas lo que incrementara el sangrado.
La histerectoma es una tcnica que salva vidas en caso de hemorragia posparto y slo debe usarse en casos graves
de hemorragia.
El sangrado difuso posterior a la histerectoma debe ser controlado por empaquetamiento abdominal para normalizar
hemodinamia. Se retira a las 24 o 48 h.

Enfermedad trofoblstica gestacional

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad trofoblstica gestacional.

INTRODUCCIN

La enfermedad trofoblstica gestacional agrupa a diferentes entidades interrelacionadas: mola completa, mola invasora,
mola parcial, tumor trofoblstico del lecho placentario y coriocarcinoma, las cuales presentan tendencias variables a la
invasin local y a las metstasis, pero cuentan con un denominador comn: la hipersecrecin de hCG; a es to se le
conoce como neoplasia trofoblstica gestacional (NTG).
DEFINICIONES
992
Mola completa. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracin hidrpica de vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblstica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantacin molar.

Mola invasora (corioadenoma destruens) . Es una lesin que invade localmente y que rara vez produce metstasis
a distancia; se caracteriza por invasin local al miometrio, sin involucrar al estroma endometrial.

Mola parcial. Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblstica focal, variabilidad marcada en el tamao
de las vellosidades, con importante edema y cavitacin, presentando inclusiones prominentes en el estroma
trofoblstico de las vellosidades y, en ocasiones, atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantacin ( Figura
15.33.1).

Figura 15.33.1 Aspectos macroscpicos de mola parcial, en la cual se observa la presencia de feto.
(Vase Atlas.)

Tumor del sitio placentario. Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantacin de la placenta y
deriva de clulas del trofoblasto intermedio, las cuales se identifican por la secrecin de lactgeno placentario
ypequeas cantidades de fraccin beta de hormona gonadotropina corinica.
Coriocarcinoma. Tumor maligno del epitelio trofoblstico, que invade y puede propiciar metstasis en sitios distantes. 993
(Figura 15.33.2)

Figura 15.33.2 Coriocarcinoma, pieza anatomopatolgica y biopsias. (Vase Atlas.)

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

En el primer trimestre del embarazo se debe sospechar enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) cuando se presentan
las siguientes manifestaciones clnicas:

Hemorragia uterina anormal.

Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional.
Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Presencia de quistes tecalutenicos.
Hiperemesis gravdica.
Hipertensin gestacional en las primeras 20 sdg.
Niveles elevados de hormona gonadotropina corinica (hCG).
 Antecedente de evento obsttrico y sangrado anormal; cuando hay dicho antecedente deben determinarse niveles de 994
hCG.
Sangrado uterino anormal por ms de seis semanas posteriores a cualquier embarazo.

DATOS CARACTERSTICOS EN LA ULTRASONOGRAFA PARA EL DIAGNSTICO DE ETG

Los datos de ETG por ultrasonido son los siguientes:

1. Patrn difuso ecognico mixto (zonas hiperecoicas e hipoecoicas) ( Figura 15.33.3).

Figura 15.33.3 Presencia de mola hidatiforme a la ecografa. Se observa cavidad uterina ocupada por una
masa voluminosa heterognea con espacios qusticos con aspecto de copos de nieve.

2. Presencia de quistes tecalutenicos (ovarios mayores a 3 cm de dimetro).

3. En el caso de mola parcial o incompleta puede haber presencia de feto.

4. Las imgenes hiperecoicas dentro del miometrio representan una posible invasin a miometrio, por lo que para
descartar esto se debe solicitar USG doppler.
UTILIDAD DE LA DETERMINACIN DEL CARIOTIPO FETAL EN LA ETG
995
La determinacin del cariotipo fetal se recomienda slo en aquellos embarazos mltiples que coexisten con feto vivo con
placenta normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial.

DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO

El diagnstico definitivo de ETG es histopatolgico. A las pacientes que hayan tenido un aborto, un embarazo de trmino
o pretrmino, o un embarazo molar y que presenten sangrado uterino anormal y/o sntomas respiratorios o neurolgicos
se les debe evaluar con respecto a la hCG para descartar nuevo embarazo o ETG, o para realizar un diagnstico
temprano y establecer el tipo de ETG.

Los criterios para sospecha de malignidad son:

Mantener los niveles de hCG en meseta con fluctuaciones 10% en cuatro mediciones los das 1, 7, 14 y 21
posevacuacin.
Incrementos de hCG mayores a 10% en tres mediciones los das 1, 7 y 14 posevacuacin.
Mantener niveles de hCG detectables despus de 6 meses posevacuacin.

TRATAMIENTO PARA MOLA HIDATIFORME

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Una vez establecido el diagnstico de ETG, lo ideal es realizar la evacuacin por AMEO; posterior a ello, se debe
monitorear la hCG seriada en sangre. En toda paciente con sospecha de ETG preevacuacin se deben llevar a cabo los
siguientes estudios:

BH con diferencial y cuenta plaquetaria.

Tiempos de coagulacin.
Pruebas de funcionamiento renal y heptico.
Grupo y Rh.
Niveles de hCG.
 Telerradiografa de trax. 996
Ultrasonido obsttrico.

En caso de mola completa la evacuacin se hace mediante AMEO, y en pacientes con paridad satisfecha por
histerectoma en bloque. En MH con altura uterina similar a 16 sdg o mayor existe riesgo de embolizacin pulmonar.

El manejo de mola parcial es:

a. Pacientes con paridad satisfecha: histerectoma en bloque conservando ovarios.

b. Paciente sin paridad satisfecha: evacuacin del tero por histerotoma, AMEO o LUI. La histerotoma se indica en
los casos en los que el tamao fetal no permite el AMEO.

En pacientes con grupo Rh negativo se debe aplicar la inmunoglobulina antiD despus de la evacuacin; el raspado
repetido no induce remisin ni influye en el tratamiento de la ETG, sin embargo, favorece la perforacin uterina.
TRATAMIENTO PROFILCTICO POSEVACUACIN DE MH

En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se debe indicar
quimioterapia profilctica con actinomicina dosis nica.
TRATAMIENTO PARA NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Criterios para indicar quimioterapia:

a. Cuatro mediciones de hCG en los das 1, 7, 14 y 21 posevacuacin en los que la paciente se mantenga en meseta
en valores con fluctuaciones de 10%, y tres mediciones de hCG los das 1, 7 y 14 posevacuacin cuando haya
incrementos mayores de 10% y cuando la hCG persista detectable despus de los seis meses posevacuacin.
b. Diagnstico histolgico de coriocarcinoma.
c. Metstasis en hgado, cerebro y tracto gastrointestinal o pulmonar mayores de 2 cm en telerradiografa de trax.

En pacientes con NTG se considera remisin cuando el nivel de hCG es menor de 5 UI/L en cada una de tres
determinaciones semanales consecutivas.
Se identifica como falla a tratamiento cuando la paciente presenta una disminucin menor de 10% en el nivel basal de 997
hCG en tres mediciones consecutivas semanales, incremento del nivel de hCG mayor de 20% en dos determinaciones
semanales consecutivas y aparicin de metstasis durante el tratamiento.

La NTG de alto riesgo debe ser tratada con la combinacin de frmacos quimioterpicos:

1. EMA/CO.
2. MAC o EMA-CE.
3. CHAMOMA o CHAMOCA.

En pacientes con metstasis al sistema nervioso central se recomienda usar metotrexato intratecal con altas dosis de
metotrexato endovenoso, calculado a 1 g por m 2 de superficie corporal, y continuar la quimioterapia seis semanas
despus de la remisin (se entiende por sta el hecho de obtener niveles hCG menores de 2 UI/L en determinaciones
semanales consecutivas en tres ocasiones).

En la ETG no metastsica la histerectoma temprana puede reducir los ciclos de quimioterapia y los efectos txicos, con
una rpida remisin.
En la ETG metastsica la quimioterapia debe continuarse hasta la normalizacin o negativizacin de los niveles de hCG.
INDICACIONES DE HISTERECTOMA EN NTG

Realizar tratamiento quirrgico en las siguientes condiciones:

Tumor del sitio placentario.

Hemorragia uterina severa o sepsis.
Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimioterapia.
Pacientes con paridad satisfecha con NTG confinada al tero.
Antes o despus de la quimioterapia en aquellas pacientes consideradas de alto riesgo.

VIGILANCIA POSEVACUACIN DE LA PACIENTE CON ETG

Posterior a la evacuacin de ETG, se recomienda realizar lo siguiente:

 Exploracin ginecolgica en cada consulta, determinacin de niveles de hCG srica semanal hasta su negativiz acin, 998
y posteriormente mensual hasta los seis meses posevacuacin. Cuando no se negativiza la hCG se aplican los
criterios para descartar NTG.
Telerradiografa de trax para bsqueda de metstasis.

Cuando los niveles de hCG persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por clnica y estudios radiolgicos se
debe considerar lo siguiente:

Nuevo embarazo.
Resultado falso positivo de hCG.
ETG quiescente.

Se debe mantener control anticonceptivo con los anticonceptivos hormonales como primera eleccin, y se puede
intentar un nuevo embarazo despus de 6 a 12 meses de la remisin completa. En pacientes con quim ioterapia se
recomienda control anticonceptivo y vigilancia por 12 meses como mnimo despus de terminar el tratamiento.
COMPLICACIONES DE MOLA HIDATIFORME

stas incluyen anemia, infeccin, hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave y
coagulopata. Se ha reportado la presentacin del sndrome de dificultad respiratoria, originado principalmente por
sndrome de embolizacin trofoblstica, falla cardiaca congestiva, anemia, hipertiroidismo, preeclampsia o sobrecarga
de lquidos iatrognica.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Las indicaciones son:

1. Todas las pacientes con diagnstico de embarazo molar que se encuentren en el primer nivel deben ser referidas a
un segundo nivel.
2. En el segundo nivel las pacientes pueden ser tratadas con diagnsticos de mola completa y mola parcial con
remisin de la enfermedad y sin complicaciones mdicas.
3. Se enva a la paciente de un segundo a un tercer nivel en caso de:
 o Diagnstico posevacuacin de MH de alto riesgo (candidata a quimioterapia profilctica). 999
o Diagnstico de mola invasora, coriocarcinoma y tumor del sitio placentario.
o Enfermedad metastsica.

CRITERIOS TCNICO-MDICOS DE CONTRARREFERENCIA

En el Cuadro 15.33.1 se muestran los criterios para referencia y contrarreferencia en los casos especficos de mola
hidatiforme y neoplasia trofoblstica gestacional.

Cuadro15.33.1 Criterios para referencia y contrarreferencia en casos de mola hidatiforme y neoplasia trofoblstica
gestacional

Bajo riesgo para desarrollo de NTG:

o Vigilancia en el servicio de Obstetricia
o Se enviar hCG o hCG en orina de 24 h, segn criterios de
inactividad de la enfermedad; se remitir al segundo nivel
con reporte histopatolgico de mola hidatiforme y con
negativizacin de hCG
Alto riesgo para desarrollo de NTG:
o Vigilancia en el servicio de Oncologa
o Alta a HGZ posterior a negativizacin de hCG o hCG en
orina de 24 h, segn criterios de inactividad de la
enfermedad
Vigilancia y tratamiento en el servicio de Oncologa
Bajo riesgo: alta a HGZ posterior a negativizacin de hCG o
hCG en orina de 24 h, segn criterios de inactividad de la
enfermedad durante un ao posterior a la normalizacin
Alto riesgo: alta a HGZ posterior a negativizacin de hCG o hCG
en orina de 24 h, segn criterios de inactividad de la enfermedad
durante 5 aos posterior a la normalizacin
 1000
Rubola durante el embarazo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y manejo de la

rubola durante el embarazo para
primero, segundo y tercer niveles de
atencin.

PREVENCIN PRIMARIA
La rubola es una enfermedad infectocontagiosa de origen viral, casi siempre benigno, pero cuando se presenta en
mujeres embarazadas puede ocasionar aborto, mortinato o efectos teratgenos graves hasta en 69% de los productos;
cuando se adquiere la infeccin en el primer trimestre del embarazo la frecuencia de las malformaciones que
constituyen el sndrome de rubola congnita (SRC) puede ser de 90% si la infeccin se presenta en las primeras 12
sdg. Actualmente no existe tratamiento disponible para el feto infectado, por lo que la vacunacin infantil sigue siendo
la mejor estrategia.
MEDIDAS GENERALES

Uso de la vacuna triple viral asegurando la aplicacin de dos dosis en nias para inmunizar antes de que lleguen a la
edad reproductiva.
En las mujeres que deseen embarazarse determinar su condicin de inmunidad para la rubola y recibir la vacuna si
es necesario.
Evitar contacto de la mujer embarazada con personas con rubola.

VACUNACIN

La vacuna con virus vivos o atenuados est contraindicada durante el embarazo.

Una sola dosis de vacuna dar como resultado anticuerpos en casi 95% de las personas susceptibles, es decir, que
existe una falla primaria de la vacuna en 5%.
Los niveles de anticuerpo persisten durante al menos 18 aos en ms de 90% de las personas que recibieron la
vacuna.
 La vacunacin contra la rubola debe ser aplicada por lo menos un mes antes del embarazo ya que el tiempo 1001
aproximado para el desarrollo de inmunidad despus de la aplicacin de la vacuna es entre 21 y 28 das.
Las mujeres que amamantan pueden ser inmunizadas.

DIAGNSTICO
INTERROGATORIO

Antecedente de rubola, contacto reciente con un enfermo de rubola, antecedente de inmunizacin, asistencia
reciente a guarderas, escuelas, lugar de trabajo, entre otros posibles focos infecciosos , manifestaciones clnicas
propias de la rubola.

EXPLORACIN

El periodo de contagio es durante los 7 das previos y los 7 das posteriores a la aparicin del exantema. De dos a tres
semanas despus de la exposicin puede aparecer:

Febrcula entre 37.2 y 37.8 C durante uno o dos das.

Ganglios linfticos inflamados y dolorosos al tacto.
Exantema cutneo que inicia en la cara y se extiende al resto del cuerpo en sentido descendente. A medida que se
va extendiendo por el tronco, el exantema en la cara va desapareciendo.
Lesiones maculopapulares de color rosa o rojo claro, las cuales pueden ser pruriginosas durante 3 das.
Entre 20 y 50% de los casos son subclnicos.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Serologa

IgM:

o Aparecen durante los 4 o 5 das despus de la erupcin y permanecen positivos hasta la sexta semana.

o Es la prueba ms usada y es suficiente una prueba positiva para confirmar diagnstico.

 IgG: 1002

o Se realiza durante la fase aguda de la enfermedad y en la fase de convalecencia.

o Si una mujer embarazada desconoce su condicin la determinacin de IgG es la indicada.

Aislamiento del virus:

o En secrecin de garganta, secrecin de fosas nasales, sangre, orina y lquido cefalorraqudeo.

RT-PCR

Detecta la presencia del virus de rubola a partir del cultivo de tejidos o directamente de secrecin de garganta,
sangre, orina o lquido cefalorraqudeo.
Ayuda a la tipificacin molecular y, por lo tanto, da a conocer el origen del virus.

DIAGNSTICO FETAL

Se realizan las pruebas RT-PCR y/o aislamiento del virus en:

Vellosidades corinicas durante las semanas 10 y 12 de gestacin a travs de biopsia de las vellosidades corinicas.
Lquido amnitico durante las semanas 14 y 16 de gestacin a travs de amniocentesis.
Sangre durante las semanas 18 y 20 de gestacin a travs de cordocentesis.

ULTRASONIDO

No es buena herramienta para el diagnstico de las alteraciones fetales, slo se puede vigilar el crecimiento fetal.
COMPLICACIONES

En la mujer embarazada la enfermedad es benigna, las complicaciones se presentan en el feto.

DEFECTOS CONGNITOS DE LA INFECCIN POR VIRUS DE RUBOLA

Audiolgicos (60 a 75%): sordera neurosensorial.

Cuadro 15.34.1 Tratamiento de la embarazada de acuerdo con su condicin de inmunidad para la rubola

Cardiacos (10 a 20%): estenosis pulmonar, persistencia del conducto arterioso y defecto septal ventricular. 1003
Oftalmolgicos (10%): retinopata, catarata, microftalmia, glaucoma congnito y pigmentario.
Sistema nervioso central: retardo mental, microcefalia y meningoencefalitis.
Otras: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, hueso radiolcido, trastornos de la conducta y signos de prpura.

MANIFESTACIONES TARDAS DE LA INFECCIN POR VIRUS DE RUBOLA

Diabetes mellitus.
Tiroiditis.
Dficit de hormona de crecimiento.
Trastornos del comportamiento.

RIESGO DE INFECCIN

Primer trimestre: 80%.

Segundo trimestre: 25%.
Tercer trimestre: 35%.
Despus de la semana 36 cerca de 100%.

RIESGO DE DEFECTOS CONGNITOS

Antes de la semana 11: 90%.

Entre las semanas 11 y 12: 33%.
Entre las semanas 13 y 14: 11%.
Entre las semanas 15 y 16: 24%.
Despus de la semana 16: 0%

MANEJO DE LA MUJER EMBARAZADA INFECTADA O EXPUESTA A LA RUBOLA

El manejo debe ser individualizado y depender de la sdg en la que estuvo expuesta al virus y su estado de inmunidad.
En el Cuadro 15.34.1 se detalla qu hacer en cada situacin.
Se sabe inmune, con > 12 semanas de gestacin (sdg)
1004

No son necesarios exmenes. Ya que no ha sido reportado SRC cuando la reinfeccin ocurre despus de las 12 sdg

Se sabe inmune, con < 12 sdg

Si estas mujeres demuestran un aumento significativo en el ttulo de anticuerpos IgG para rubola, sin deteccin de anticuerpos IgM, es probable que la
reinfeccin haya ocurrido.
El riesgo de lesin congnita para el feto, cuando ha tenido infeccin durante el primer trimestre ha sido estimada en 8% (95%, IC 2-22%)
Debe darse explicacin amplia a los padres respecto a los posibles daos

Se desconoce si hay o no inmunidad hacia la rubola

Edad gestacional < 16 semanas

o Si la infeccin es aguda o est en periodo de convalecencia, se debe solicitar determinacin de anticuerpos IgG e IgM especficos para rubola
o La infeccin aguda es diagnosticada cuando los anticuerpos IgM son positivos
o Cuando los anticuerpos IgM son negativos, tanto para el estado agudo o de convalecencia se solicitarn anticuerpos IgG
o En la infeccin aguda la muestra para determinacin de anticuerpos debe ser tomada lo ms pronto posible y se recabar otra muestra en el periodo
de convalecencia dos o tres semanas despus de la primera determinacin de IgM, si sta fue negativa
o Si hay sospecha de exposicin, la muestra debe ser enviada inmediatamente, seguida por una segunda determinacin cuatro o cinco semanas ms
tarde
Edad gestacional entre 16 y 20 semanas
o El sndrome de rubola congnita es raro (menos de 1%) cuando la infeccin se da entre las semanas 16 y 20 de gestacin y generalmente
presentan sordera neurosensorial desde recin nacido (con frecuencia grave)
o Debe darse explicacin amplia a los padres respecto a los posibles daos y consejo a las embarazadas que no tienen anticuerpos
Edad gestacional > 20 semanas
o Una mujer embarazada expuesta a la rubola o con la rubola activa que tiene ms de 20 sdg, debe ser tranquilizada, ya que no hay estudios que
documenten SRC despus 20 semanas
Presentacin tarda con desconocimiento del estado de inmunidad hacia la rubola
o Embarazada que cinco semanas atrs estuvo en contacto con un enfermo que presentaba exantema o que ella presenta exantema desde hace cuatro
semanas, representa un dilema para el diagnstico y se recomienda lo siguiente:
Si los anticuerpos IgG son negativos, la paciente es claramente susceptible a la rubola y no hay evidencia de infeccin reciente
Si los anticuerpos IgG son positivos, hay evidencia de infeccin previa de rubola, es difcil determinar la fecha de la infeccin y el riesgo para el
 feto, por lo que niveles bajos de anticuerpos sugieren baja posibilidad de infeccin, en este caso solicitar determinacin de IgM y repetir IgG para
1005
evaluar si hay un incremento o un decremento de las determinaciones previas

No existe tratamiento para el feto infectado y el tratamiento para la mujer embarazada es sintomtico.

Rotura uterina
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y manejo

oportuno de la rotura uterina en el
primero, segundo y tercer niveles de
atencin.

INTRODUCCIN

En Mxico la hemorragia obsttrica es la segunda causa de defunciones maternas. Anualmente se presentan 1 400
muertes maternas, de las cuales 143 son causadas por rotura uterina. Se considera que la rotura uterina es la
complicacin ms grave del trabajo de parto o posterior a una cesrea.
DEFINICIN

La rotura uterina se define como la presencia de cualquier desgarro o prdida de la continuidad de la cavidad uterina, no
incluidos como tales la perforacin translegrado, rotura por embarazo intersticial o la operacin cesrea. Es una
complicacin rara del trabajo de parto asociada comnmente con aumento de la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal. Se caracteriza por la completa separacin del miometrio con o sin expulsin de las pa rtes fetales en la cavidad
peritoneal y requiere tratamiento quirrgico inmediato.
FACTORES DE RIESGO

Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar rotura uterina cuando existe:
 Ciruga uterina previa. 1006
Miomectoma.
Cesrea.
Plastia uterina.
Periodo intergensico de 18 a 24 meses de una cesrea anterior.
Rotura uterina previa.
Cesrea corporal o segmento corporal.
Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesrea previa.
Uso de prostaglandina E1 (misoprostol) con cesrea previa.
Tener mas de una cesrea.

DIAGNSTICO

Para reducir la mortalidad y morbilidad materna y fetal asociada con rotura uterina el diagnstico temprano debe
continuar con una laparotoma de urgencia y reanimacin adecuadas. No existe signo patognomnico indicativo de
rotura uterina pero la presencia en el periparto de los siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de este
evento:

Registro cardiotopogrfico anormal.

Dolor abdominal intenso, especialmente si persiste entre las contracciones.
Dolor en el pecho o en el hombro y repentina prdida del aliento.
Dolor repentino en la cicatriz.
Sangrado transvaginal anormal o hematuria (por compromiso vesical).
Cese de la actividad uterina previamente eficiente.
Taquicardia materna, hipotensin o choque.
Prdida de la estacin de la presentacin.

Una cesrea de emergencia o una laparotoma posparto confirman el diagnstico.

TRATAMIENTO
1007
Si se sospecha rotura uterina se requiere atencin urgente as como laparotoma inmediata para disminuir la morbilidad
y mortalidad materna y perinatal. El tratamiento inicial de la hemorragia obsttrica incluye reconocimiento temprano
seguido por atencin pronta a la reanimacin hemodinmica y una bsqueda simultnea para el tratamiento causal de la
hemorragia. Si el tratamiento inicial es insuficiente se considerar de ltima instancia atencin multidisciplinaria e
histerectoma en caso de requerirse.

Sepsis puerperal
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la sepsis

puerperal.

DEFINICIN

Infeccin del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los
42 das posparto con la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos:

1. Dolor plvico.
2. Flujo vaginal anormal.
3. Flujo ftido transvaginal.
4. Retardo en la involucin uterina y fiebre.

FACTORES DE RIESGO

Existen factores inespecficos o generales como la anemia, obesidad, desnutricin o condiciones higinicas deficientes.
Del mismo modo existen factores especficos como infeccin de vas urinarias, procedimie ntos invasivos de la cavidad
uterina, exploraciones vaginales mltiples, parto instrumentado, trabajo de parto prolongado, cervicovaginitis, 1008
hemorragia obsttrica, etc.
DIAGNSTICO

El diagnstico se debe basar en la historia clnica obsttrica completa con una buena recopilacin de los antecedentes y
evolucin del embarazo, signos detectados en el examen fsico de la paciente que pueden variar dependiendo del foco
infeccioso y con el apoyo de estudios de laboratorio y gabinete.

Dentro de la amplia gama de estudios que se pueden solicitar se encuentran: biometra hemtica con diferencial de
leucocitos, examen general de orina, electrolitos sricos, gasometra arterial, lactato srico, cultivos y Gram de
secrecin (orina, esputo, sangre, heridas, catteres, etc.). Especficamente los niveles sricos de procalcitonina se
elevan a partir de las 6 h de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento de la sepsis puerperal se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagnstico, con base en terapia
antimicrobiana intravenosa. La eleccin de los medicamentos es guiada segn la susceptibilidad de acuerdo con los
cultivos, igualmente debe ser reevaluado despus de 48 a 72 h. La mayora de los expertos emplean terapia combinada
para los pacientes neutropnicos con sepsis grave o choque sptico. En los pacientes con sepsis grave la reanimacin
temprana debe realizarse antes de las 6 h, demuestra disminucin de la mortalidad hasta en 16.5%.

Se recomienda el uso de: carbapenmicos, cefalosporinas de tercera o cuarta generacin (evaluando el riesgo de
induccin de resistencia por betalactamasas BLEE), carboxipenicilinas o ureidopenicilinas, azoles, etc.

Para la reanimacin temprana se considera como primera eleccin el uso de norepinefrina o dopamina. En paciente con
bajo gasto cardiaco se recomienda tambin la dobutamina.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Las metas de reanimacin en sepsis grave son:

Presin venosa central (PVC) 8 a 12 mm Hg.

 Presin arterial media (PAM) igual o mayor a 65 mm Hg. 1009
Gasto urinario (GU) ms de 0.5 mL/kg/h.
Saturacin de oxgeno de sangre venosa igual o mayor a 70 mm Hg.

El rgimen de tratamiento estndar para drotrecogina alfa activada (protena C humana activada) es infusin continua a
24 g/kg de peso corporal a pasar en 96 h. Se recomienda la terapia con lquidos, hemoderivados, control de glucosa y
de ser necesario tratamiento quirrgico.

En el caso de confirmar la sepsis de origen puerperal se debe seguir el flujograma de choque sptico.
 1010
16 Pediatra
Atencin del recin nacido sano
GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin del recin nacido sano.

DEFINICIN

La atencin del recin nacido (RN) sano est definida por una serie de acciones, cuidados, intervenciones y
procedimientos, desde su nacimiento hasta las primeras 24 h, para favorecer su bienestar y prevenir complicaciones.
CUIDADOS INMEDIATOS
El rea de recepcin y reanimacin para los RN debe ser una de las mejor mantenidas y equipadas en una institucin.
Todos los miembros del equipo de salud que participan en la reanimacin neonatal deben llevar a cabo el lavado de
manos, usar la vestimenta adecuada (bata estril, gorro, cubrebocas, botas y guantes estriles) y estar capacitados y
entrenados en las labores siguientes:

Verificacin y control de los equipos (lo que incluye contar con una fuente de calor radiante o cuna trmica a una
temperatura de 37 C), as como preparacin de los sistemas de aspiracin, conexin de sondas, conexin de
oxgeno y encendido del laringoscopio, entre otros.
Realizacin de historia clnica perinatal; deben valorarse los factores de riesgo para atender con la mayor calidad
tanto al producto como a la madre, sobre todo se deben anticipar aspectos como la reanimacin, de acuerdo con las
caractersticas del parto o la historia materna.
Ejecucin de maniobras para la recepcin del RN. Se identifica como recin nacido vigoroso a un neonato que
respira y/o llora espontneamente, tiene buen tono muscular y presenta una frecuencia cardiaca mayor de 100
latidos por minuto.

Con una compresa o toalla estril (idealmente precalentada) se espera el nacimiento del nio, se recibe y se sujeta
por la nuca y extremidades inferiores. Si el RN no tiene una respiracin adecuada, la estimulacin tctil adicional
ayuda a estimular la respiracin. Dicha estimulacin consiste en frotar suavemente la espalda, el tronco o las 1011
extremidades del RN; tambin se pueden dar palmadas o golpecitos en las plantas de los pies ( Figura 16.1.1).

Figura 16.1.1 Procedimientos en reanimacin neonatal.

 Pinzamiento y corte del cordn umbilical. Puede ser pinzado justo despus del parto o de manera tarda. El corte 1012
debe ser de al menos 15 cm de longitud para permitir la vinculacin afectiva. El procedimiento de corte y la ligadura
del cordn se debe realizar cuando ste deje de latir (tiempo que vara entre 1 y 3 min) y con el RN colocado en un
plano igual o levemente inferior al de la placenta (no ms de 20 cm).
Valoracin de Apgar. Es importante practicarla en todos los RN para identificar tempranamente el incremento de
riesgo de parlisis cerebral y mortalidad. No es til para determinar cundo iniciar tanto la reanimacin como las
dems acciones a realizar. Se valora al primer minuto y a los 5 min de vida, y se puede repetir cada 5 min en nios
con puntuaciones menores de 7 ( Cuadro 16.1.1).

Cuadro 16.1.1 Valoracin de Apgar

Signo 0 1 2

Color Azul o plido Cuerpo rosado con acrocianosis (extremidades azuladas) Completamente rosado

Frecuencia cardiaca Ausente Lenta (< 100 latidos/min) Rpida (> 100 latidos/min)

Irritabilidad refleja Sin respuesta Mueca Llanto o retirada activa

Tono muscular Flcido Algo de flexin Movimiento activo

Respiracin Sin pulso Llanto dbil, hipoventilacin Buena, llanto

Valoracin de Silverman-Anderson. Determina el pronstico del estado respiratorio del recin nacido. La
puntuacin ms baja tiene el mejor pronstico, a diferencia del ndice de Apgar ( Cuadro 16.1.2).
 Cuadro 16.1.2 Valoracin de Silverman-Anderson. 1013

Signos 0 1 2

Disociacin toracoabdominal Normal Trax fijo, movimiento de abdomen Respiracin en balanceo

Tiros intercostales Ausente Intercostal Intercostal, supra e infraesternal

Retraccin xifoidea Ausente Discreta Intensa

Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso

Quejido espiratorio Ausente Se escucha con estetoscopio Se escucha a distancia

CUIDADOS MEDIATOS

Lactancia materna en las primeras 24 h, ya que el contacto estrecho temprano con succin se asocia con mayor
duracin de lactancia materna, ayuda a estabilizar los niveles sricos de glucosa neonatal e incrementa la ganancia
inicial de peso.
PREVENCIN ESPECFICA
Las acciones que se llevan a cabo de manera especfica en un sentido de prevencin son:

Aplicacin de vacuna de la hepatitis B. Todo recin nacido debe recibir la primera dosis de la vacuna dentro de
las primeras 12 h de nacido, va intramuscular.
Aplicacin de vitamina K. Al parecer, una dosis nica de 1 mg de vitamina K intramuscular es una profilaxis
efectiva tanto para enfermedad hemorrgica temprana como tarda del recin nacido.
Mantener el cordn umbilical limpio y seco. Se puede dejar expuesto al aire o cubrirse con poca ropa o gasa
limpia.
 No se recomienda:
1014
o Aplicar sustancias como alcohol, porque retrasan la cicatrizacin; es mejor utilizar clorhexidina o tintura de
yodo.
o El uso rutinario de sonda orogstrica ni lavado gstrico en neonatos sanos sin complicaciones.

En cuanto al uso de oxgeno suplementario en el RN, no existe evidencia de que tenga un efecto benfico. Tambin se
ha observado que no hay diferencias en la termorregulacin y presencia de eritema txico en caso de retiro o no del
vrmix en los recin nacidos.
PREVENCIN SECUNDARIA
Las siguientes son algunas medidas que sirven como prevencin secundaria:

Determinacin de fuentes de riesgo. Las personas con una lesin herptica en los labios o genitales deben evitar
el contacto con los RN. Las madres portadoras de VIH no deben amamantar a sus hijos; en vez de ello se recurre a
sustitutos de leche materna adecuados.
Exploracin fsica. Realizar un examen completo del RN dentro de las primeras 72 h de vida que incluya:
apariencia, cabeza, ojos, cuellos, clavculas, extremidades, corazn, pulmones, genitales, ano, columna, piel, sistema
nervioso central, caderas, llanto, mediciones y graficar peso y talla.
Cambio de temperatura. Un RN no puede regular su temperatura; por lo tanto, necesita ser protegido del fro y del
calor.
Profilaxis de conjuntivitis. Para la profilaxis de conjuntivitis por clamidia el cloranfenicol es eficaz; en la no
gonoccica el nitrato de plata ha mostrado una leve diferencia en comparacin con la eritromicina y los que no
reciben profilaxis.
 1015
Encefalopata hipxico-isqumica en el recin nacido
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y pronstico de

la encefalopata hipxico-isqumica en el
recin nacido.

DEFINICIN

Dao producido al encfalo como consecuencia de uno o varios eventos de asfixia en el periodo perinatal, cuyas
manifestaciones estn relacionadas con la intensidad del evento.
La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) ocurre en aproximadamente 1 a 2 de cada 1 000 recin nacidos de trmino.
DIAGNSTICO CLNICO

Debe existir el antecedente de un evento de hipoxia-isquemia agudo (asfixia) y evidencia de repercusin clnica. Se
define asfixia como un evento de hipoxia-isquemia lo suficientemente grave para desarrollar encefalopata hipxica-
isqumica; los factores que coadyuvan a una situacin de este tipo son:

pH 7 en sangre arterial de cordn.

Apgar 0 a 3 despus de los 5 min.
Alteraciones neurolgicas y/o disfuncin multiorgnica.

EXPLORACIN NEUROLGICA
Existen una serie de esquemas de graduacin que clasifican la gravedad de la EHI con base en el hecho de que cuanto
mayor es el deterioro del estado de vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la encefalopata.

Se debe llevar a cabo una evaluacin clnica completa en las primeras 4 h de vida, con especial inters en los siguientes
parmetros:

Estado de alerta.
Tono muscular.
Respuestas motoras.
 Reactividad. 1016

AUXILIARES DIAGNSTICOS

Los estudios que se emplean en el diagnstico de EHI son:

Ultrasonografa craneal. De acuerdo con los criterios establecidos por el American Institute of Ultrasound in
Medicine, se debe practicar ultrasonografa dentro de las 24 h posteriores al evento asfctico, sin desplazar al
paciente del rea de Cuidados Intensivos Neonatales. Este estudio es til en la deteccin de hemorragia y
leucomalacia periventriculares, e hidrocefalia.
Electroencefalograma. Permite establecer un pronstico preciso de quines se beneficiarn del inicio de la terapia
neuroprotectora.
Tomografa computada de crneo (TCC). Tiene mayor sensibilidad, especificidad y concordancia interobservador
que la ultrasonografa. Se suele realizar en RN con EHI moderada a severa.
Resonancia magntica. Se emplea cuando hay diagnstico o cuando se requiere conocer con mayor detalle la zona
afectada.
Angiografa por resonancia magntica. Identifica lesiones vasculares que pueden conducir a sangrado o infartos,
sin necesidad de realizar angiografa con catter. Se recomienda durante la primera semana de vida para determinar
cuestiones como extensin de la lesin enceflica, evolucin y pronstico.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

No se recomienda emplear de manera profilctica los anticonvulsivantes en neonatos de trmino en el periodo neon atal
inmediato despus de un episodio de asfixia; slo estn indicados como tratamiento en caso de crisis convulsivas
frecuentes o prolongadas. De hecho, tales manifestaciones clnicas se deben corroborar con EEG; as, los movimientos
anormales sin traduccin en el EEG no deben recibir anticonvulsivos y, por otro lado, los pacientes con alteraciones en
el EEG deben ser tratados, aun cuando no presenten manifestaciones clnicas.
Los pilares del tratamiento han sido el fenobarbital y DFH, junto con el uso reciente de las benzodiazepinas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
1017
Los objetivos generales en el manejo del RN que ha tenido un evento hipxico-isqumico y que se encuentra en riesgo
de continuar con una lesin progresiva son:

Identificacin temprana del paciente de alto riesgo.

Medidas de terapia bsicas para facilitar una adecuada perfusin y nutricin cerebral.
Medidas de neuroproteccin.

Se debe evaluar regularmente hidratacin, electrolitos sricos, osmolaridad y densidad urinaria.

Asimismo, se requiere mantener la glucemia dentro de los niveles normales segn la edad y vigilar en forma regular los
niveles de glucosa en sangre (los RN asfixiados con acidosis tienen un peor desarrollo si la lesin se asocia con
hipoglucemia).
VENTILACIN MECNICA ASISTIDA
La asistencia ventilatoria se llega a requerir en circunstancias graves, como cuando se desarrolla hipertensin pulmonar
o se presentan convulsiones de difcil control. La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres involucrados en la
progresin de la lesin cerebral, por lo que se recomienda mantener la SaO 2 entre 90 y 94%.

En los RN con asistencia ventilatoria se debe mantener la PaCO 2 en rangos de normalidad para su edad (35 a 45 mm
Hg), adems de evitar la hipocapnia, ya que sta se asocia con incremento en la lesin en la sustancia blanca
periventricular en RN prematuros.
NUTRICIN

La motilidad intestinal a menudo se observa disminuida en estos pacientes, por lo que el inicio de la va enteral debe
hacerse con precaucin y despus de una evaluacin individual.
HIPOTERMIA

Indicaciones para recibir hipotermia como medida de neuroproteccin:

Recin nacidos 36 semanas de gestacin (sdg) o ms, cuyo peso es de 1 800 g o ms, y tienen menos de 6 h de
vida, con evidencia de evento de asfixia agudo perinatal:
 o Apgar menor a 5 a los 10 min y/o necesidad de asistencia ventilatoria por lo menos 10 mi n. 1018
o Acidosis severa pH 7, dficit de base 16 en la primera hora de nacimiento.
o Necesidad de maniobras de reanimacin durante 10 min tras el nacimiento, evidencia clnica de crisis convulsivas.
o EEG ampliado, con moderada o severa amplitud o actividad convulsiva.
Evidencia de encefalopata moderada o severa.

PRONSTICO

No existe prueba capaz de predecir con certeza el pronstico neurolgico en los RN con encefalopata hipxico -
isqumica. Se sabe que a mayor grado de severidad, duracin del cuadro clnico y presencia de disfunciones orgnicas,
mayor es la mortalidad y morbilidad neurolgica a corto, mediano y largo plazo.

En el recin nacido prematuro los hallazgos en la RM predicen mal pronstico neurolgico cuando se observan lesiones
extensas en tallo cerebral, ganglios basales y tlamo.
SEGUIMIENTO

Todo RN con encefalopata hipxico-isqumica moderada a severa debe:

Tener seguimiento peditrico hasta la edad escolar, con especial atencin en la circunferencia ceflica.
Ser valorado por ciruga peditrica en caso de problemas para la alimentacin.
Enviarse a estimulacin temprana y rehabilitacin.
Ser valorado por los servicios de Oftalmologa y Otorrinolaringologa.
 1019
Hipoglucemia neonatal transitoria
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
hipoglucemia neonatal transitoria.

PREVENCIN PRIMARIA

La hipoglucemia neonatal transitoria se define desde el punto de vista neurolgico, metablico y estadstico como la
cifra por debajo de los 45 mg/dL (2.5 mmol/L) autolimitada a los primeros siete das de vida extrauterina debido a
reserva energtica limitada, excesivo consumo perifrico, agotamiento temprano de las reservas energticas e
inmadurez del sistema hipotlamohipofisiario, responsable de la secrecin de hormonas de contrarregulaci n.

Algunas medidas de prevencin primaria de la hipoglucemia neonatal transitoria son:

Favorecer el contacto piel con piel entre la madre y el recin nacido al momento del nacimiento.
Iniciar la alimentacin dentro de los primeros 30 a 60 min de vida, y alimentar al recin nacido con frecuencia (de 10
a 12 veces en 24 h) en los primeros das despus del nacimiento.
Alimentar a libre demanda y reconocer el llanto como signo de hambre.
No dar agua, solucin glucosada ni leche diluida para alimentar al recin nacido.

PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Se recomienda monitoreo de la glucemia en los recin nacidos con los siguientes factores de riesgo:

Antecedente de madre con diabetes mellitus durante el embarazo o ingestin de bloqueadores (hiperinsulin ismo
transitorio) o hipoglucemiantes orales.
Prematuridad.
Peso bajo o grande para la edad gestacional.
DIAGNSTICO
1020
DIAGNSTICO CLNICO

Los sntomas clsicos de hipoglucemia se atribuyen a dos mecanismos principales:

1. Activacin del sistema nervioso autnomo con liberacin de catecolaminas como principal hormona
contrarreguladora de la hipoglucemia.
2. Deprivacin de glucosa al cerebro con alteracin progresiva de la funcin neurolgica.

Aunque el nio no manifieste signos ni sntomas de hipoglucemia, se recomienda realizar el diagnstico de esta entidad
y proporcionar tratamiento a todo recin nacido con glucemia de menos de 45 mg/dL.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO

El estndar de oro para el diagnstico de hipoglucemia es la determinacin enzimtica de los niveles de glucosa en el
laboratorio por el mtodo de hexocinasa.

El monitoreo del recin nacido con hipoglucemia o con factores de riesgo se basa en la determinacin de los niveles de
glucosa perifrica con tiras reactivas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA ASINTOMTICA

Si mediante tira reactiva se encuentra que los niveles de glucosa perifrica estn entre 27 y 45 mg, se recomienda:

1. Tomar muestra sangunea por puncin venosa y corroborar los niveles de glucosa en el laboratorio.
2. Ofrecer de inmediato alimentacin al seno materno y despus cada hora. Si el recin nacido no puede recibir seno
materno de manera adecuada, suplementar con sucedneo de leche materna.

Si los valores son menores de 27 mg, se recomienda:

1. Tomar muestra sangunea por puncin venosa y corroborar niveles de glucosa en el laboratorio.
2. Indicar infusin de glucosa de 6 mg/kg/min.
 3. No suspender la alimentacin enteral. 1021

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA SINTOMTICA

El tratamiento consiste en:

1. Administrar solucin glucosada a 10% intravenosa en bolo. Si el paciente presenta crisis convulsivas, proporcionar
4 mL/kg; de no presentarlas, dar 2 mL/kg.
2. Indicar infusin de glucosa intravenosa de 6 mg/kg/min, sin suspender la alimentacin enteral.

Si ceden los sntomas, pero persiste la hipoglucemia despus del tratamiento anterior, se debe incrementar la infusin 2
mg/kg/min cada hora hasta un mximo de 12 mg/kg/min. Cada vez que se detecte hipoglucemia sintomtica se debe
dar bolo con solucin glucosada a 10% e incrementar simultneamente la glucosa en la infusin, como ya se mencion.

Cuando la glucosa se haya mantenido en valores normales por 12 h continuas y el recin nacido tolere va oral, se
disminuye el tratamiento intravenoso. Se recomienda reducir el aporte de glucosa a una velocidad de 2 mg/kg/ min.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

En lo que respecta a la duracin del monitoreo de la glucemia en los neonatos con factores de riesgo se recomienda:

En prematuros y en los que son pequeos para la edad gestacional, realizar monitoreo durante las primeras 36 h de
vida extrauterina a intervalos de 3 h durante las primeras 12 h, y despus cada 6 h; en grupos de riesgo diferentes a
los mencionados previamente, monitorear cada 12 h a intervalos de 3 h. En todos los casos el monitoreo debe ser
preprandial.
Sin tener en cuenta los intervalos de monitoreo, se debe cuantificar la glucosa en caso de que aparezcan sntomas
relacionados con la hipoglucemia.

Suspender monitoreo:

Despus de cuatro determinaciones continuas de glucosa normal a un intervalo de 3 h si el contro l fue va enteral
(sobre todo en hipoglucemia asintomtica).
 Si se requiri infusin con glucosa posterior a tres determinaciones de glucosa normales con intervalos de 6 a 8 h. 1022

CRITERIOS DE REFERENCIA

Referir al recin nacido al tercer nivel de atencin si presenta cualquiera de las siguientes situaciones:

Persistencia de hipoglucemia a pesar de recibir aporte de glucosa kilogramo minuto de 10 mg.

Reaparicin de hipoglucemia al disminuir de manera apro piada el aporte de glucosa a travs de la infusin.

Hiperbilirrubinemia en nios de 35 sdg a dos semanas

GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin oportuna, diagnstico y

tratamiento de la hiperbilirrubinemia en
nios mayores de 35 semanas de
gestacin (sdg) hasta las 2 semanas de
vida extrauterina.

INTRODUCCIN

La ictericia se suele detectar en la inspeccin del recien nacido cuando la bilirrubina srica total excede los 5 mg/dL. En
los neonatos la bilirrubina total srica est casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta o no conjugada y unida a
protenas de la sangre, particularmente a la albmina. La bilirrubina no conjugada entra al tejido enceflico como
bilirrubina libre cuando se excede la capacidad fijadora de la sangre o bien por la competencia de otros compuestos por
lo sitios de unin, como algunos frmacos del tipo de las sulfonamidas. Puede atravesar la barrera hematoenceflica
unida a la albmina, o en condiciones de rotura de dicha barrera (p. ej., prematuridad extrema, acidosis, sepsis, etc.),
lo que favorece la presencia de encefalopata por hiperbilirrubinemia.
PREVENCIN PRIMARIA
1023
Los recin nacidos alimentados con lactancia materna tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia en
comparacin con aquellos recin nacidos alimentados con frmula, sin embargo se reconoce que el ries go de desarrollar
encefalopata hiperbilirrubinmica es bajo.

Se reconoce que el cefalohematoma y la equimosis favorecen la presencia de ictericia. Ante la aparicin de ictericia en
las primeras 24 a 72 h de VEU, en el recin nacido de 35 ms sdg se determinar la toma de bilirrubina total srica.

La isoinmunizacin al sistema ABO es causa de hiperbilirrubinemia. El recin nacido con madre con grupo sanguneo O
presenta un OR de 2.9 para hiperbilirrubinemia severa. La determinacin de grupo, Rh y Coombs, se realizar en todo
recin nacido hijo de madre con grupo sanguneo O, con ictericia en las primeras 24 h de vida.
PREVENCIN SECUNDARIA
DIAGNSTICO CLNICO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

En el recin nacido ictrico, la cuantificacin de bilirrubina srica total o bilirrubina transcutnea en las primeras 24 a 72
h predice la presencia de hiperbilirrubinemia severa.

Una concentracion de bilirrubina conjugada mayor de 20%, en relacin con la bilirrubina srica total, debe incluirse en
protocolo de estudio para descartar:

Isoinmunizacion a Rh.
Hepatitis.
Colestasis.

En los recin nacidos con hiperbilirrubinemia persistente y hepatoesplenomegalia debe investigarse la fraccin
conjugada de la bilirrubina.

Los niveles de bilirrubina total srica que excedan el percentil 95% segn la edad posnatal en horas se considera
hiperbilirrubinemia.
Coincidiendo con otros autores y para los fines de esta guia:
 Niveles entre 20 y 24 mg/dL, se considera hiperbilirrubinemia severa. 1024
Niveles entre 25 y 30 mg/dL, como hiperbilirrubinemia crtica o extrema.

Estos valores no aplican para los recin nacidos menores de 35 semanas de gestacin.
TRATAMIENTO
El espectro de la luz irradiada por la fototerapia es entre 430 y 490 nm. Se recomiendan la luz blanca, de halgeno y
azul. Se considera que la luz azul especial con tubos fluorescentes es la ms efectiva, ya que penetra mejor la piel y se
absorbe al mximo por la bilirrubina. Se evidenci que el uso de fototerapia favorece una reduccin absoluta de 10 a
17% del riesgo de hiperbilirrubinemia severa en recin nacidos menores de 34 sdg con nivel de bilirrubina srica total
mayor o igual de 13 mg/dL.

El mximo nivel de respuesta se observa en las primeras 2 a 6 h de inicio de la fototerapia. Evaluar respuesta, en las
primeras 2 a 6 h del inicio de la fototerapia intensiva. Vigilar clnicamente y con control de laboratorio: bilirrubina total
srica en un lapso de 2 a 6 h.

Los recin nacidos con incremento progresivo de bilirrubina total srica significativo de 0.2 mg/dL/h o con persistencia
de cifras elevadas sin descenso a pesar de fototerapia intensiva, considerarlo como falta de respuesta; en estos recin
nacidos evaluar el recambio sanguneo. Investigar como posible etiologa hemlisis activa.

En recin nacido de trmino, sano, sin factores de riesgo, sin respuesta a la fototerapia intensiva, el recambio sanguneo
o exanguinotransfusin est indicado con hiperbilirrubinemia: bilirrubina srica total entre 375 y 425 moles/L (22 y 25
mg/dL).

El objetivo de la exanguinotransfusin es remover la mayor cantidad posible de bilirrubina y anticuerpos circulantes

maternos, cuando sta es la causa de la hiperbilirrubinemia. Se recomienda usar sangre reconstituida con menos de
cinco das de extraccion.

La exanguinotransfusin o recambio sanguneo es un procedimiento con un riesgo de muerte o secuelas menor de 1%.
Este porcentaje puede ser mayor en pacientes crticamente enfermos.

La muerte es una complicacin grave y rara, sin embargo se ha reportado morbilidad significativa:

Apnea.
 Bradicardia. 1025
Cianosis.
Vasoespasmo.
Trombosis.
Enterocolitis necrosante.

Reportado en alrededor de 5% de los recambios sanguneos aunado al riesgo asociado con el uso de hemoderivados. La
encefalopata hipxico-isqumica y el SIDA se han informado en lactantes sanos sometidos a recambio sanguneo.

En recin nacido con cuadro clinico de encefalopata aguda por hiperbilirrubinemia:

Iniciar fototerapia intensiva.

Realizar recambio sanguneo (exanguinotransfusin) en forma inmediata.

Se considera que el tratamiento con fototerapia es exitoso si se logra decremento promedio de 6 a 20% respecto del
nivel inicial de bilirrubina srica total en las primeras 24 h. Con lmparas de luz azul pueden lograrse decrementos de
30 a 40%. La fototerapia debe suspenderse cuando se alcancen niveles de bilirrubina srica total de 13 a 14 mg/dL.

En el recin nacido con enfermedad hemoltica egresado antes de los cinco das de vida extrauterina, citar en las
siguientes 24 h con determinacin de bilirrubina srica total.

El recambio sanguneo se calcula de acuerdo con el doble del volumen circulante por peso del recin nacido a trmino:
170 mL/kg y 190 mL/kg en el recin nacido prtermino. Efectuar recambio isovolumtrico por doble va, arterial y
venosa umbilical o arterial umbilical y venosa perifrica. De no ser posible puede hacerse por va venosa central por
alcuotas. El procedimiento debe prolongarse entre 1 y 2 h.

No suspender la alimentacin con leche materna durante la fototerapia e iniciar suplementacin con lquidos va oral o
por va intravenosa en lactantes con fototerapia con un riesgo elevado de falta de respuesta y requerir recambio
sanguneo
CRITERIOS DE REFERENCIA
1026
Se recomienda evaluar el egreso con:

Bilirrubina total srica menor al percentil 40 a las 72 h de vida extrauterina.

Con estabilidad clnica.
Sin comorbilidad.
Ingesta adecuada de leche materna.

Envo de pacientes a segundo o tercer nivel para su estudio y manejo si los pacientes con ictericia presentan datos de:

Sndrome colestsico o hepatomegalia.

Sospecha de sepsis.
Error innato del metabolismo.

Hipotiroidismo congnito neonatal

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, dagnstico y tratamiento del

hipotiroidismo congnito neonatal en el
primer nivel de atencin.

INTRODUCCIN

De acuerdo con su origen, el hipotiroidismo congnito se clasifica en:

1. Hipotiroidismo congnito primario (HCP). Es la insuficiencia en la sntesis de hormonas tiroideas por alteracin
primaria de la glndula tiroides, con un eje hipotlamohipfisis ntegro; constituye la mayora delos casos de HC.
2. Hipotiroidismo congnito secundario. Deficiencia a nivel hipofisiario.
 3. Hipotiroidismo terciario. Deficiencia de estimulacin por TSH, debido a un problema a nivel hipotalmico, con 1027
una glndula tiroides estructural y funcionalmente ntegra.

El HCP puede ser de dos tipos:

Permanente. Por disgenesia tiroidea. Agenesia, 40% de los casos; hipoplasia esbozo tiroideo, o ectopia, cuya
localizacin ms frecuente es la sublingual (50 a 60% del HCP se debe a esta alteracin).
Dishormognesis. El tejido tiroideo se encuentra en su posicin habitual; sin embargo, manifiesta un defecto parcial
o total en los procesos bioqumicos de sntesis y secrecin de hormonas tiroideas.

PREVENCIN PRIMARIA
FACTORES DE RIESGO
Parte de la prevencin primaria del hipertiroidismo congnito neonatal es identificar los factores de riesgo:

Deficiencia en la dieta de yodo y selenio de la mujer en edad frtil.

Madre con edad menor de 16 aos o mayor de 38.
Ingesta durante el embarazo de amiodarona, salicilatos, difenilhidantona y otras sustancias que interfieren con la
absorcin de tiroxina.
Antecedente de embarazo mltiple o de aborto de repeticin.
Enfermedades autoinmunitarias.
Alteracin en pruebas de funcin tiroidea.
Antecedente de hijos previos con trisoma 21.
Errores innatos del metabolismo (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo).
Exposicin materna a productos qumicos disruptores endocrinos, como pesticidas.

PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN OPORTUNA

La mayora de los mtodos que se emplean para el estudio de tamiz neonatal indica que la muestra d e sangre se toma
despus de las 48 h para evitar encontrar falsos positivos por la elevacin fisiolgica neonatal de TSH. Por su parte, se
recomienda realizar el tamiz neonatal de preferencia entre el segundo y el quinto da de vida en sangre extrada por 1028
puncin del taln.

Las circunstancias que con mayor frecuencia llevan a obtener resultados falsos negativos son:

a. Muestra insuficiente, contaminacin del papel filtro o no traspasar de forma adecuada el reverso del papel filtro y la
muestra.
b. Conservacin y transporte de la muestra.
c. Interferencia farmacolgica: cido valproico, risperidona, cefalosporinas, dimeticona, benzodiacepinas, diurticos
de asa y metoclopramida.

Los pacientes con trisoma 21 tienen una frecuencia de alteracin tiroidea que se estima e n alrededor de 15%. El
hipotiroidismo en particular puede ser un reto diagnstico en estos pacientes, ya que las manifestaciones clnicas suelen
ser similares a las del propio sndrome.
DIAGNSTICO CLNICO

Los datos clnicos de la exploracin fsica en el beb con hipotiroidismo congnito no tratado son: fontanelas amplias
(posterior > 0.5 cm), edema (desde palpebral hasta mixedema), ictericia prolongada (> 2 semanas), palidez, hipotona,
macroglosia, temperatura rectal < 35 C, hernia umbilical, bradicardia (pulso > 100/min), estreimiento, letargia,
hirsutismo en la frente e inestabilidad vasomotora (piel marmrea y fra), y retardo del crecimiento y desarrollo.

Sin tratamiento sustitutivo las manifestaciones clnicas tpicas del hipotiroidismo congnito c omienzan a aparecer a
partir del primer mes; son muy evidentes a los tres meses. Los signos clnicos de mayor valor son la facies tosca
inexpresiva, prpados y labios gruesos, nariz corta con base deprimida y orificios dirigidos hacia delante, lengua grues a
que sobresale de los labios. Dicha facies se produce por la acumulacin de cido hialurnico que altera la composicin
de la piel, fija el agua y produce el mixedema caracterstico. En los nios con hipotiroidismo congnito se ha observado
asociacin con malformaciones congnitas, ya sean cardiacas (que son las ms frecuentes, pues representan 73.9%),
musculoesquelticas, del sistema nervioso central, del sistema digestivo, los ojos o lo que es labio y paladar hendido.

El hipotiroidismo subclnico se define como la situacin en la cual los nios presentan una TSH elevada, con un nivel de
tiroxina libre circulante normal.
Actualmente se recomienda vigilancia estricta en los primeros tres meses, y realizar pruebas tiroideas cada mes para 1029
identificar un hipotiroidismo subclnico persistente.

El hipotiroidismo subclnico neonatal debe tratarse con dosis bajas de L-T4 suficientes para normalizar la TSH durante
los primeros tres aos de vida.
DIAGNSTICO CLNICO DIFERENCIAL

Entidades que semejan mixedema, como son:

Las mucopolisacaridosis 1 y 2, la gangliosidosis, los sndromes genticos de Beckwith -Wiedemann, McCune-Albright y

el de Down, que cursan con fascies similar.
La hipotiroxinemia transitoria (se presenta hasta en 50% de los pacientes prematuros y se mani fiesta por niveles de
T4 libre bajos y de TSH normales, y por una respuesta normal de elevacin de TSH ante el estmulo con TRH1).

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Debido a la exposicin del recin nacido a la hipotermia ambiental despus del nacimiento, la concent racin de TSH se
eleva de forma abrupta en los primeros 30 min de vida hasta niveles de 60 a 80 mU/L. La elevacin de la TSH
incrementa en 50% los niveles sricos de T4 total y T4 libre en las primeras 24 h de vida; estos niveles se mantienen
por arriba de lo normal durante la primera semana y decrecen de manera paulatina a los niveles normales en el primer
mes. La determinacin en suero de la concentracin de T4 libre y TSH constituye la prueba de eleccin para confirmar
los resultados de tamiz neonatal de hipotiroidismo congnito. El diagnstico de hipotiroidismo congnito se confirma con
nivel elevado de TSH y T4 y T3 bajas. Para un control hormonal ms ptimo es recomendable considerar los niveles de
T4 libre ms que los de T4 total para realizar los ajustes de las dosis durante el seguimiento.
ESTUDIOS DE GABINETE

El gammagrama con yodo-123 o tecnecio-99 es el estndar de oro para establecer el diagnstico de la variedad de
hipotiroidismo congnito, ya sea ectopia o atirosis.

El ultrasonido es el mtodo ms seguro para calcular el volumen tiroideo. En el recin nacido normal la glndula tiroidea
tiene una longitud de 18 a 20 mm con un dimetro AP de 8 a 9 mm.
Con el ultrasonido es posible diferenciar el hipotiroidismo bocigeno (a menudo relacionado con d ishormonognesis) de 1030
la agenesia tiroidea.

Se recomienda la TC debido a que se encuentra en la mayora de las unidades y expone al neonato a una menor
radiacin; si se demuestra la presencia de una glndula ectpica o de una agenesia hipoplsica se estable ce el
diagnstico de un hipotiroidismo permanente que requerir tratamiento de por vida. Cuando se evidencia ausencia de
captacin en el gammagrama, pero el ultrasonido muestra una imagen positiva de tiroides, se debe sospechar un
defecto en el receptor de TSH, una alteracin en el transporte de yodo o el paso transplacentario de anticuerpos
maternos vs. receptor de TSH. Una gammagrafa normal o con presencia de bocio demuestra la presencia de captacin
adecuada de yodo, de manera que debe alertar a un defecto hereditario en la sntesis de T4.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento para hipotiroidismo congnito es con levotiroxina oral en ayuno, por las maanas, a dosis de 12 a 15
g/kg/ da. La levotiroxina es el tratamiento de eleccin para el hipotiroidismo congnito; de hecho, deben utilizarse
exclusivamente preparaciones de levotiroxina, ya que las neuronas tienen receptores slo para T4 y dentro de las
clulas existe conversin a T3, misma que se transfiere a las neuronas para inducir crecimiento, proliferacin y
maduracin.

Algunos autores recomiendan, para el tratamiento del hipotiroidismo congnito, incorporar una dosis diferente de
levotiroxina sdica, dependiendo de la causa.

Se sugieren:

10 g/kg/da para dishormonognesis.

12 g/kg/da para ectopia.
15 g/kg/da para atirosis.

Cuando se inicia una dosis estndar elevada de 50 g por lo general se alcanzan niveles normales de T4 en tres das y
de TSH en dos semanas.
META DEL TRATAMIENTO
1031
Niveles sricos altos las primeras dos semanas: T4 de 10 a 18 g/ dL, y T4L de 2 a 5 g/dL. Disminuir despus la dosis
para mantener los niveles T4 de 10 a 16 g/dL, y T4 de 1.4 a 2.3 g/dL.

Las metas del tratamiento consisten en normalizar los niveles de T4 en dos semanas y el nivel de TSH en un mes. La
medicacin debe llevarse a cabo los primeros siete das de la semana en dosis equivalentes.

La dosis de tiroxina (levotiroxina) debe iniciarse con 10 a 15 g/kg/da en los primeros tres meses y disminuirla a
medida que el nio crece.

Despus de iniciado el tratamiento con hormonas tiroideas, a las dos semanas se debe medir TSH, T4 y T4 libre, ya que
su normalizacin se correlaciona con un mejor pronstico en el nio con hipotiroidismo.

En lo que concierne a la adecuacin del tratamiento, los niveles de TSH deben mantenerse entre 0.5 y 2.0 mU/L durante
los primeros tres aos de tratamiento.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Se debe evaluar neuropsicolgicamente a los nios hipotiroideos a los 6, 12, 18, 24 y 36 meses.

Las hormonas tiroideas deben medirse con mayor frecuencia si existe duda en cuanto el apego al tratamiento o no se
han logrado las metas, y la funcin tiroidea se debe reevaluar en cuatro semanas cada vez que se realice un ajuste de
dosis.

A todos los nios con hipotiroidismo congnito se les debe la evaluar agudeza auditiva entre el segundo y tercer mes de
vida (el desarrollo del rgano de Corti es tiroideodependiente).
 1032
Glaucoma congnito
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del glaucoma

congnito.

INTRODUCCIN

El glaucoma congnito primario es una enfermedad ocular que se manifiesta en los primeros meses de vida por la
alteracin en el desarrollo de la malla trabecular y las estructuras angulares, lo cual condiciona la elevacin patolgi ca
de la presin intraocular (PIO) con dao secundario al nervio ptico y alteraciones anatmicas en el globo ocular.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO

Las manifestaciones que permiten identificar la posibilidad de glaucoma congnito son:

Dimetro corneal aumentado.

Edema corneal.
Lagrimeo.
Fotofobia.
Blefaroespasmo.
Buftalmos o hidroftalmos.

Exploracin ocular

Se recomienda realizar exploracin bajo anestesia del segmento anterior a todo paciente con sospecha de glaucoma
congnito; dicha revisin debe incluir:

Medicin del dimetro corneal horizontal con comps quirrgico.

Bsqueda intencionada de edema corneal y estras de Haab.
 Valoracin de fondo de ojo y gonioscopia cuando la transparencia corneal lo permita. 1033

El criterio diagnstico se basa en presin intraocular por arriba de 16 mm Hg en pacientes menores de dos aos de edad
(normal 10.4 a 11.1), asociada con:

Aumento del dimetro corneal horizontal.

Edema corneal.
Estras de Haab (rotura de membrana de Descemet).
Aumento del eje anteroposterior del globo ocular.

El diagnstico puede apoyarse en estudios como la ecografa, la ecometra y la paquimetra. Sin embargo, ninguno de
ellos establece el diagnstico definitivo ni tampoco sirve para descartar el problema, de manera que la clnica sigue
siendo el elemento ms slido para el diagnstico.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico est indicado antes del manejo quirrgico para favorecer la transparencia corneal y evaluar
las estructuras del segmento anterior; tambin cuando la reduccin de la PIO es insuficiente tras la ciruga.

Se recomienda iniciar con:

Bloqueador solo o en combinacin fija con inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica en ausencia de enfermedad
cardiaca o pulmonar.
Anlogos de prostaglandinas como terapia coadyuvante.
Inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica; la dosis recomendada es: 10 a 20 mg por kg de peso divididos en
dos a cuatro dosis al da.
Si se contraindica lo anterior, se sugiere el uso de pilocarpina a 2% a dosis convencionales.
Los agonistas alfa-2 y los diurticos osmticos estn contraindicados en el manejo del glaucoma congnito.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Depende de la transparencia corneal y de la alteracin anatmica angular: 1034

1. Ciruga angular interna (goniotoma). Cuando hay opacidades leves.

2. Ciruga angular externa (trabeculotoma). En pacientes con edema corneal moderado a severo.
3. Trabeculectoma sola o combinada con trabeculotoma. En pacientes con ciruga angular fallida o en
presencia de alteraciones importantes del segmento anterior y/o ngulo que impidan realizar ciruga angular.

Por expectativa de vida del paciente se recomienda iniciar con ciruga angular interna (goniotoma) cuando la
transparencia corneal lo permita, para preservar intacta la conjuntiva bulbar superior.

Los implantes valvulares no estn indicados como ciruga de primera eleccin en este grupo de pacientes.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Referir al siguiente nivel de atencin en caso de identificar datos clnicos de sospecha para glaucoma congnito en
menores de dos aos de edad (aumento del dimetro corneal, crnea opaca, lagrimeo, fotofob ia, blefaroespasmo).
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

El paciente sometido a ciruga debe ser valorado cada tres meses o antes para realizar tonometra, medicin de
dimetros corneales, estado refractivo y evaluacin de fondo de ojo en consulta externa o bajo seda cin. Como parte
del seguimiento del paciente peditrico con glaucoma se debe incluir rehabilitacin visual mediante el uso de gafas, as
como el seguimiento del eje anteroposterior mediante ultrasonido, adems de tomografa de coherencia ptica y campos
visuales, dependiendo de la edad del paciente.
 1035
Hipoacusia en el recin nacido
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin de hipoacusia en el recin

nacido.

PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para desarrollar hipoacusia en el recin nacido (desde el nacimiento hasta los 28 das) son:

Historia familiar de hipoacusia neurosensorial presumiblemente congnita.

Infeccin in utero asociada con hipoacusia neurosensorial (p. ej., toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes,
sfilis).
Anomalas de odo y otras de tipo craneofacial.
Hiperbilirrubinemia a niveles que requieran exosanguinotransfusin.
Prematuros con menos de 1 500 g al nacer y/o de 32 semanas de gestacin.
Meningitis bacteriana.
Puntuaciones de Apgar bajas: 0 a 3 a los 5 min; 0 a 6 a los 10 min.
Insuficiencia respiratoria (p. ej., aspiracin meconial).
Ventilacin mecnica prolongada por ms de10 das.
Medicamentos ototxicos (p. ej., gentamicina administrada por ms de cinco das o usada en combinacin con
diurticos de asa).
Caractersticas fsicas u otros estigmas asociados con sndromes conocidos que incluyan hipoacusia neurosensorial
(p. ej., sndrome de Down, sndrome de Waardenburg).

El conocimiento de estos riesgos se recomienda en el primero y segundo niveles de atencin para la oportuna referencia
a evaluacin audiolgica.
TAMIZAJE
1036
Se recomienda realizar a todo recin nacido un tamizaje auditivo neonatal que incluya una prueba de emisiones
otoacsticas y una prueba de confirmacin antes del mes de edad; en caso de no acreditar dicho tamizaje, se debe
someter al neonato a evaluacin mdica y audiomtrica (prueba de potenciales evocados auditivos del tallo cerebral)
antes de los tres meses de edad.
DIAGNSTICO

Es importante hacer nfasis en el interrogatorio sobre los factores de riesgo para hipoacusia en el recin nacido (RN) y
realizar un examen fsico minucioso en busca de malformaciones que se asocien con alteraciones auditivas
(heterocroma de los iris, malformacin del odo externo, fosetas y/o apndices drmi cos en pabelln auricular, labio
leporino, paladar hendido asimetra o hipoplasia de las estructuras faciales, microcefalia, hipertelorismo, o pigmentacin
anormal de piel, cabello u ojos).
DIAGNSTICO TEMPRANO

Existe evidencia de que la prueba de emisiones otoacsticas cuenta con un alto ndice de especificidad para el
diagnstico temprano de hipoacusia neonatal, ya que permite una evaluacin rpida e individual del odo; sin embargo,
no evala la integridad de la transmisin neural (neuropatas auditivas). Se puede realizar a cualquier edad, con el nio
despierto o dormido.

La deteccin de sordera antes de los seis meses de vida, seguida por una intervencin antes de 12 meses, mejora el
desarrollo del lenguaje y las habilidades cognitivas en pacientes con prdidas significativas de la audicin.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL
Se debe referir al segundo nivel de atencin al RN con factores de riesgo (los mencionados en prevencin secundaria)
para hipoacusia en los primeros 28 das de su nacimiento.

Los principales indicadores de alto riesgo para prdida auditiva neonatal que orientan a la referencia a segundo nivel
son:

Bajo peso al nacer.

Prematuridad.
 Ictericia. 1037
Hipoxia.
Infecciones perinatales.
Malformaciones craneofaciales.
Antecedentes heredofamiliares positivos.
Intubacin prolongada.
Uso de medicamentos ototxicos.

Estenosis hipertrfica congnita de ploro

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de estenosis

hipertrfica congnita de ploro.

DEFINICIN

Disminucin de la luz intestinal a nivel del ploro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porcin
antropilrica del estmago; se manifiesta clnicamente como obstruccin al vaciamiento gstrico. Es la causa de ciruga
abdominal ms frecuente en nios menores de dos meses de edad y la principal causa de alcalosis metablica en
pediatra, por la presencia de vmito de contenido gstrico.
DIAGNSTICO

Edad: recin nacido y en menor frecuencia en lactantes de dos a ocho semanas de vida. Los nios prematuros
desarrollan los sntomas de manera ms tarda.

Sexo: masculino principalmente, con tasas que oscilan de 2:1 y 5:1.

El signo principal es el vmito con las siguientes caractersticas:

Progresivo
No biliar
 Posprandial 1038
Profuso
De retencin
Proyectivo
Puede aparecer regurgitacin
Rara vez hemtico

En el recin nacido prematuro el cuadro clnico presenta aumento del residuo, vmito no biliar en proyectil; la alcalosis
metablica hipoclormica es poco frecuente.
EXPLORACIN FSICA

Se encuentra un nio ansioso y hambriento; en estadios avanzados puede haber prdida de peso con datos de
deshidratacin y desnutricin. A la exploracin abdominal hay ondas peristlticas gstricas de izquierda a derecha desde
el borde costal hasta epigastrio, distensin abdominal y la palpacin de la oliva pilrica es el signo patognomnico de
esta patologa.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

US abdominal, mtodo no invasivo de alta especificidad y sensibilidad (oscila entre 91 y 100% para ambas), se
solicita como primera eleccin ya que tambin sirve para descartar membrana duodenal fenestrada.

Se diagnostica hipertrofia congnita de ploro si:

Dimetro de ploro mayor de 15 a 18 mm.

Espesor del msculo pilrico mayor de 3 a 4 mm.
Longitud mayor de 17 mm.
Imagen de doble riel por estrechamiento de la luz intestinal.

Serie esfago-gastroduodenal: tiene una sensibilidad de 84 a 100% y especificidad de 75 a 100%, se considera de

segunda eleccin cuando el US no es concluyente o hay sntomas atpicos.
 Endoscopia gastrointestinal: se reserva para pacientes con signos clnicos atpicos y cuando el US y la serie 1039
esfagogastroduodenal no fueron concluyentes.
En presencia de deshidratacin se deben solicitar electrolitos sricos y gasometra arterial, adems de que a todos
los pacientes se les deben pedir preoperatorios.

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Los principales diagnsticos diferenciales en recin nacidos y lactantes menores en presencia de vmito persistente no
bilioso son:

1. Mala tcnica alimentaria

2. Reflujo gastroesofagico
3. Piloroespasmo
4. Atona gstrica
5. Membrana gstrica antral

MANEJO PREOPERATORIO

La estenosis hipertrfica de ploro no es una emergencia quirrgica. Se debe realizar correccin de prdida de lquidos y
electrolitos con los esquemas establecidos, segn el grado de deshidratacin en un periodo de 24 a 72 h, previo a la
intervencion quirrgica.

En pacientes sin desequilibrio hidroelectroltico se indica:

Ayuno.
Soluciones a requerimientos basales 120 a 150 mL/kg/da, glucosa 5 a 8 mL/kg/min y sodio 2 a 3 mEq/kg/da,
potasio 2 a 3 mEq/kg/da, cloro 2 a 3 mEq/kg/da.
Paciente en posicin semifowler.
Colocacin de sonda orogstrica, se evaluar de manera individualizada; no se recomienda de manera rutinaria.
TRATAMIENTO
1040
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La piloromiotoma sigue siendo el tratamiento estndar por sus excelentes resultados y pocas complicaciones.

Existes distintos abordajes:

Abierto: es ms eficaz y presenta menos complicaciones.

Puede ser a travs de una incisin transversa a nivel del cuadrante superior derecho abdominal o periumbilical.

Laparoscpica: menor tiempo de recuperacin, en comparacin con la pilorotoma abierta.

Dilatacin endoscpica: pocos reportes sobre su efectividad a largo plazo.

TRATAMIENTO POSOPERATORIO

Los objetivos principales son el manejo del dolor y el reinicio de la va oral. Se recomienda manejar el dolor con
paracetamol a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h.
Posterior a la ciruga se recomienda: ayuno de 8 h con soluciones parenterales a 120 a 150 mL/kg/da, las cuales se
suspendern al tolerar la segunda toma de leche. El vmito posterior a la pilorotoma generalmente se autolimita.

Reinicio de la va oral: se debe realizar una evaluacin integral del paciente para ver si est en condiciones de reiniciar
la va oral.
MANEJAR AL NIO CON LA TCNICA DEL VOMITADOR

Iniciar con electrolitos orales o solucin glucosada a 5%, 20 mL cada 3 h por tres tomas.
Si tolera: leche modificada en protenas a media dilucin, 20 mL o seno materno cada 2 h por dos tomas.
Si tolera: leche modificada en protenas, 30 mL o en volumen que consuma previo a la ciruga o seno materno cada
3 h por dos tomas.
Si tolera, dejar a libre demanda.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
1041
Se egresa al paciente una vez que se establece la ingesta adecuada de leche materna o de frmula.

Con manejo VO para el dolor con horario por cinco das.

Retiro de puntos en siete das.

Cita de control en cuatro semanas para valorar la ingesta e incremento ponderal.

Displasia en el desarrollo de la cadera

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento oportuno de la

displasia en el desarrollo de la cadera.

DEFINICIN

La displasia del desarrollo de cadera (DDC) integra un grupo de anormalidades anatmicas que afectan la articulacin
coxofemoral del nio, incluidos el borde anormal del acetbulo (displasia) y la mala posicin de l a cabeza femoral, lo
cual causa desde subluxacin hasta luxacin y afecta el desarrollo de la cadera durante los periodos embriolgico, fetal
e infantil.
DETECCIN

Se lleva a cabo a travs del tamiz sistemtico, el cual consiste en la investigacin de los factores de riesgo y la
exploracin de las caderas durante los cuidados y la atencin del recin nacido y el control del nio sano.

Es recomendable evaluar las caderas para detectar signos de DDC en todos los recin nacidos durante la primera
semana de vida y despus a los tres, seis, nueve y 12 meses.
EXAMEN CLNICO
Los datos clnicos dependen de la edad del paciente:
 Recin nacido: signos de Barlow y Ortolani. 1042
Dos a tres meses: signos de Barlow y Ortolani, asimetra de pliegues de la piel de extremidades inferiores, y
chasquidos.
Tres a seis meses: signos de Barlow y Ortolani, limitacin de la abduccin de la cadera, asimetra de los pliegues de
la cara interna de muslos y glteos, signo de Galeazzi, y acortamiento de la extremidad afectada.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para DDC son:

Antecedentes familiares de primer grado asociados con DDC.

Nacimiento en presentacin plvica.
Pie equinovaro aducto congnito idioptico.
Extender y aducir las extremidades inferiores del recin nacido al arroparlo o envolverlo de manera apretada.
La prematuridad y el oligohidramnios pueden potencializar los factores antes mencionados.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Los estudios radiogrficos que se emplean para el diagnstico de DDC son de mayor utilidad a partir de los dos meses
de edad; stos son:

Radiografas. Se llevan a cabo en posicin neutra y de rana.

Evaluacin de la posicin de la cabeza acetabular ( Figura 16.9.1).

Centraje concntrico.
Evaluacin ultrasonogrfica. Se puede realizar en menores de cuatro meses de edad y en nios con factores de
riesgo, signos clnicos o dudas en el diagnstico de DDC, as como en nios mayores de cuatro meses con sospecha
clnica y limitaciones en abduccin o que presentan marcha anormal.
 1043

Figura 16.9.1 Lneas radiolgicas para el diagnstico de displasia del desarrollo de la cadera: lnea de
Perkins, que pasa por el borde ms lateral del acetbulo, y lnea Hilgenreiner, que une a los cartlagos
trirradiados.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

En el primer nivel de atencin se realiza examen clnico dirigido y seriado en busca de datos de DDC al primer mes de
vida y a los dos, cuatro, seis, nueve y 12 meses de edad. En caso de diagnstico tardo se debe dar seguimiento hasta
los 18 meses al inicio de la marcha y reportarlo en la historia clnica y al servicio de Ortopedia.

Se enva a valoracin al segundo nivel de atencin a todo nio con factores de riesgo o cuadro clnico con sospecha o
diagnstico de DDC.

Se dirige al tercer nivel a los pacientes de seis a 24 meses de edad en los que est indicado el tratamiento quirrgico y
a los nios con complicaciones posteriores a tratamiento no quirrgico, como necrosis avascular.
 1044
Enfermedad de Fabry
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y seguimiento

en enfermedad de Fabry.

INTRODUCCIN
Enfermedad hereditaria que afecta el metabolismo de los glucoesfingolpidos por inactividad de la enzima lisosomal -
galactosidasa cida (-Gal A), lo cual genera una acumulacin de globotriaosilceramida (GL-3) y origina dao al
endotelio vascular en riones, corazn, sistema nervioso, ojos y piel.

Inicia entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, mediante la acumulacin de globotriaosilceramida en clulas
endoteliales de rganos blanco. Existen tres variantes segn la actividad de la -Gal A: leve, moderada o clsica.
DIAGNSTICO

La variante clsica inicia en la infancia, presentando manifestaciones severas durante la tercera o cuarta dcada de la
vida, como son cardiopata, evento vascular cerebral o afeccin renal. Durante la infancia puede l legar a presentarse la
siguiente sintomatologa: dolor neuroptico en manos, dolor abdominal, nusea, diarrea, hipohidrosis o anhidrosis,
intolerancia a fro o al calor, hipoacusia neurosensorial, crnea verticilata, o anuria.

Durante la adolescencia se suelen presentar lesiones cutneas como angioqueratomas (los cuales son caractersticos del
trastorno y se localizan principalmente en regin periumbilical, genitales y parte proximal de extremidades inferiores),
telangiectasias en mucosa o piel, y alteraciones de la sudoracin.

El dolor neuroptico es uno de los principales sntomas junto con los malestares gastrointestinales; puede llegar a
presentarse de forma intermitente, acompandose de fiebre y aumento en la velocidad de sedimentacin globular, lo
cual se denomina como crisis de Fabry.

En la edad adulta una de las manifestaciones principales es el evento vascular cerebral; el rea vertebrobasilar es la
ms afectada, y ocasiona ataxia, disartria, nusea y nistagmos.
La microalbuminuria persistente es la afeccin renal ms comn; de hecho, el dao renal es una de las principales 1045
causas de muerte en pacientes masculinos con enfermedad de Fabry.

Algunos pacientes pueden llegar a presentar cardiomegalia o alguna miocardiopata (enfermedad valvular o coronari a,
anormalidades en la conduccin, arritmias, e infartos), a lo cual se le denomina variante cardiaca.

Algunas manifestaciones oftalmolgicas incluyen crnea verticilata, tortuosidad vascular conjuntival y retiniana y
fenmenos oclusivos retinianos.

En ocasiones llega a ocurrir hipoacusia progresiva o sbita, acfenos, mareos y vrtigo, adems de otras
manifestaciones menos comunes, como: alteraciones musculoesquelticas (lesiones isqumicas en articulaciones),
anemia regenerativa o dao alveolocapilar, el cual puede originar bronquitis crnica.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO

El diagnstico de confirmacin se realiza por medio de un anlisis de la actividad enzimtica de la -galactosidasa cida
(-Gal A) en leucocitos y plasma, valorando adems los niveles de globotriaosilceramida. Clnicamente, el paciente
adulto debe contar con un criterio mayor y uno menor o tres menores, mientras que un paciente menor de 16 aos
debe presentar un criterio mayor y tres menores ( Cuadros16.10.1 y 16.10.2 ).

Cuadro 16.10.1 Criterios clnicos mayores para enfermedad de Fabry

CRITERIOS MAYORES

Hallazgos clnicos Detalles

Historia familiar o enfermedad de Fabry

Angioqueratosis
Enfermedad renal Insuficiencia o proteinuria aislada 1046

Crnea verticilata

Acroparestesias Manos y pies

Espesor de la pared del ventrculo izquierdo (ya sea septum o pared posterior) mayor a 13 mm,
lo cual se mide por resonancia magntica o ecocardiografa

Miocardiopata hipertrfica Hipertrofia ventricular izquierda; se identifica por ECG

ndice de masa del ventrculo izquierdo al menos 20% por encima de la normalidad; se mide por
ecocardiograma o RM

Anormalidades en el llenado diastlico mediante ecocardiograma bidimensional. La relacin E/A

Criterios cardiolgicos
debe ser mayor a 2 y el tiempo de desaceleracin puede ser de 140 ms o menor

Isquemia transitoria aguda, prematura e infartos

No diabticos, no hipertensos
cerebrales simples o mltiples documentados

Fuente: Gua de prctica clnica. Evidencias y recomendaciones. Diagnstico, tratamiento y seguimiento en enfermedad de Fabry. IMSS: 165-09.

Cuadro 16.10.2 Criterios clnicos menores para enfermedad de Fabry

CRITERIOS MENORES

Gastrointestinales crnicos Diarrea, dolor abdominal (sin vmito o nusea)

Hipohidrosis
Intolerancia al calor 1047

Linfedema

Hipoacusia, acfenos

Hipotensin postural

Aumento del tamao de la aurcula izquierda en ecocardiografa bidimensional; en el eje largo paresternal
el tamao de la aurcula izquierda puede ser mayor de 42 mm

Criterios cardiacos menores Anormalidades de la conduccin: bloqueo AV, segmento PR coto (en ausencia de sndrome de Wolf-
Parkinson-White), taquiarritmias ventriculares o auriculares, bloqueo de rama izquierda

Insuficiencia mitral o artica moderada en ausencia de otras anormalidades valvulares

Cambios inexplicables en la sustancia blanca

por resonancia magntica

Vrtigo

Ceguera monocular (neuropata ptica

isqumica)

Artralgia/artritis Indistinguibles de otras artritis

Fuente: Gua de prctica clnica. Evidencias y recomendaciones. Diagnstico, tratamiento y seguimiento en enfermedad de Fabry. IMSS: 165-09.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1048
El diagnstico diferencial es principalmente con artritis reumatoide, fiebre reumtica, artropata crnica inflamatoria,
eritromelalgia, sndrome de Raynaud, dermatomiositis, insuficiencia renal crnica de origen no determinado y lupus
eritematoso sistmico.

Enfermedad ligada al cromosoma X, que produce deficiencia de -GalA por falla en el gen localizado en el brazo largo
del cromosoma X (locus Xq22.1). No se presenta transmisin varn a varn. Mujeres con diagnstico de enfermedad de
Fabry tienen 50% de probabilidad de transmitirlo a su descendencia.
TRATAMIENTO

La terapia de reemplazo enzimtico ha demostrado efectos benficos en cuanto a dolor y funcin cardiovascular,
adems de mejoras en la funcin neurosensitiva del paciente y efectos sobre la funcin re nal, estabilizando la tasa de
filtracin glomerular luego de seis meses de tratamiento. La administracin de agalsidasa , cuya dosis es de 1 a 3
mg/kg, se realiza cada dos semanas; tambin se recomiendan antihistamnicos, analgsicos y esteroides.

Es aconsejable una premedicacin, que puede incluir paracetamol 1 g va oral, e ibuprofeno 400 mg va oral en caso de
presentar fiebre.

Algunos efectos adversos relacionados con la terapia de reemplazo enzimtico son fiebre, nusea, cefalea, vmito,
congestin nasal, rinitis, dolor en trax, prurito, temblor, disnea, somnolencia y acroparestesia.

SEGUIMIENTO

El seguimiento de estos pacientes incluye la evaluacin tanto oftalmolgica como de funciones auditivas, as como la
presencia de dolor neuroptico y anormalidades motoras; tambin se deben investigar datos de enfermedad
cardiovascular o renal, y de alteraciones dermatolgicas, adems de documentar peso, talla y signos vitales.

Algunos estudios recomendados dentro del seguimiento son: radiografa de trax, ECG en reposo, ecocardiograma,
Holter y estudio electrofisiolgico; otros, como resonancia magntica, angiograma o PET, se llevan a cabo segn la
evolucin y las caractersticas clnicas de cada paciente.
PRONSTICO
1049
El pronstico de cada paciente depende de los resultados de la valoracin clnica individual, la prontitud con la que se
comienza el tratamiento con reemplazo enzimtico y la duracin del mismo, adems del seguimiento y las valoraciones
posteriores de cada individuo.

Enfermedad de Gaucher tipo I

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad de Gaucher tipo I.

PREVENCIN SECUNDARIA
DIAGNSTICO CLNICO
La enfermedad de Gaucher tipo I se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

Citopenias (la anemia y la trombocitopenia son las ms frecuentes).

Astenia.
Adinamia.
Sangrado espontneo nasal, gingival, petequias o equimosis.
Hipermenorrea.
Sensacin de plenitud, distensin o dolor abdominal.
Crisis seas: episodios de fiebre y dolor seo.
Palidez de mucosas y tegumentos.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia (1 500 a 3 000 mL).
Fracturas patolgicas.
Retraso en el crecimiento pondoestatural.
 Hipertensin pulmonar (se presenta en estadio severo). 1050

Las manifestaciones esquelticas constituyen el aspecto ms incapacitante de la enfermedad de Gaucher.

En los pacientes con alteraciones hematolgicas, viscerales y eventualmente seas sin diagnstico preciso se debe
considerar la posibilidad de enfermedad de Gaucher tipo I.
DIAGNSTICO DE CERTEZA

El abordaje de estudio en los pacientes con sospecha de enfermedad de Gaucher tipo I inicia con la determinacin
enzimtica de -glucocerebrosidasa en muestra de sangre en papel filtro; en caso de detectar disminucin de la
actividad se debe establecer el diagnstico de certeza mediante la determi nacin enzimtica en plasma, leucocitos,
biopsia de tejidos o cultivo de fibroblastos. La ausencia de la actividad o la disminucin de sta por debajo de 15%
confirma el diagnstico. Para establecer con certeza de qu tipo de enfermedad de Gaucher se trata , se requiere el
anlisis de la mutacin del gen de la cerebrosidasa; las mutaciones N370S son exclusivas de la enfermedad de Gaucher
tipo I.
Se recomienda realizar anlisis de la mutacin del gen de la -glucocerebrosidasa a todos los pacientes con diagnstico
de certeza de enfermedad de Gaucher tipo I y a los hermanos de stos.
EVALUACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO
Por lo general, a todos los pacientes con diagnstico de certeza de enfermedad de Gaucher t ipo I se les practica una
valoracin inicial de los sistemas hematopoytico, visceral y seo, as como la determinacin de los niveles sricos de
quitotriosidasa (incrementados en los pacientes con enfermedad de Gaucher).

Dicha valoracin se lleva a cabo mediante los siguientes estudios:

Examen fsico: evaluacin de peso y talla, rango de movilidad de las extremidades, fuerza muscular y hallazgos
cardiopulmonares y abdominales.
Biometra hemtica: hemoglobina y plaquetas.
Resonancia magntica nuclear: considerada la mejor tcnica para evaluar la afeccin sea en la enfermedad de
Gaucher y monitorear la respuesta a la terapia de reemplazo enzimtico (TRE).
Tomografa computada volumtrica.
Ultrasonido abdominal: mtodo de eleccin de rutina para evaluar los volmenes de hgado y bazo.
 Niveles plasmticos de quitotriosidasa: marcador ms sensible de cambios en la actividad de la enfermedad. 1051
Radiografa simple: de columna y huesos largos.
Densitometra sea.
Electrocardiograma y ecocardiograma doppler: identificar hipertensin pulmonar.
Examen neurolgico peridico.

Se debe dar seguimiento clnico de laboratorio y gabinete cada 6 a 12 meses para evaluar la actividad de la enfermedad
y la respuesta al tratamiento, as como para evitar complicaciones o identificarlas en forma temprana.
TRATAMIENTO
TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMTICO

Criterios para iniciar terapia de reemplazo enzimtico

Se recomienda indicar TRE en los nios con enfermedad de Gaucher tipo I en caso de cumplir con los siguientes
criterios:

1. Diagnstico confirmado de enfermedad de Gaucher tipo I mediante la determinacin de la actividad de la enzima -

glucocerebrosidasa en plasma, leucocitos, biopsia de tejidos o cultivo de fibroblastos.
2. Una o ms de las siguientes manifestaciones:
o Hemoglobina 2.0 g/dL por debajo del lmite normal.
o Plaquetas menores de 100 000 mm 3.
o Hgado 1.25 veces de incremento en el tamao normal.
o Bazo de 10 veces de incremento en el tamao normal.
o Esplenectoma previa, enfermedad sea demostrada.
o Afeccin pulmonar.
o Nios asintomticos que tengan el antecedente de hermanos con enfermedad grave o progresiva.
o Nios con retardo en crecimiento pondoestatural en un periodo de 6 a 12 meses no atribuible a otras causas.
o Diagnstico molecular de genotipos homocigotos para N370S y 1226G.
DOSIS INICIAL Y AJUSTE
1052
En nios que requieran TRE se recomienda iniciar con 60 UI/kg (dosis mxima) cada dos semanas. Es necesario realizar
revisiones anuales para valorar los objetivos teraputicos; en caso de cumplirse, se debe mantener esta misma dosis
hasta que termine el crecimiento pondoestatural.
OBJETIVOS TERAPUTICOS

Para pacientes con TRE los objetivos teraputicos son:

Incremento en el nivel de hemoglobina (11 g/dL) en los primeros 12 a 24 meses.

Normalizacin e incremento del recuento plaquetario en el primer ao de tratamiento.
Reduccin en el tamao del hgado 20 a 30% antes de dos aos de tratamiento.
Reduccin en el tamao del bazo 30 a 50% antes de un ao de tratamiento.
Disminucin o eliminacin del dolor seo en los primeros tres meses.
Mejora en la mineralizacin sea despus de un ao de TRE.

SUSPENSIN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO ENZIMTICO

Se recomienda suspender la TRE bajo las siguientes circunstancias:

Efectos adversos intolerables de la TRE.

Enfermedades donde se afecte la calidad o la esperanza de vida de tal manera que el paciente no obtenga beneficio
de la TRE.
A solicitud del tutor del paciente.
 1053
Mucopolisacaridosis tipo I
GUA DE PRCTICA CLNICA

Deteccin oportuna, diagnstico y

tratamiento de la mucopolisacaridosis
tipo I en edad peditrica.

INTRODUCCIN

La mucopolisacaridosis (MPS) es una enfermedad metablica que se presenta por la deficiencia de la enzima -L-
iduronidasa, lo que ocasiona acumulacin de sustratos complejos de glucosaminoglicanos (dermatn y sulfato de
heparn). Se produce una falla multiorgnica y fatal. Est constituida por tres aspectos clnicos segn la gravedad:

Leve: sndrome de Scheie.

Moderada: sndrome de Hurler-Scheie.
Grave: sndrome de Hurler.

De acuerdo con la American Academy of Pediatrics, la MPS es una enfermedad con variabilidad clnica dependiente de la
edad y la tasa de progresin, cuya incidencia es de 1:100 000 nacidos vivos.

Forma parte de los errores innatos del metabolismo de carcter autosmico recesivo. De hecho, dado que es recurre nte
en familias con un hijo con MPS tipo I, se recomienda valorar por un especialista en gentica.

El diagnstico prenatal se lleva a cabo mediante determinacin enzimtica de -L-iduronidasa en cultivo de amniocitos
obtenidos por amniocentesis, cultivo de vellosidades coriales o sangre del cordn. Se recomienda hacer una evaluacin
completa de los beneficios y riesgos del procedimiento, as como de los resultados obtenidos.

Se sugiere una valoracin completa de los pacientes de riesgo: rbol genealgico, historia clnica, examen fsico,
somatometra, riesgo iconogrfico y antecedentes de infecciones frecuentes de vas respiratorias superiores u ticas,
giba dorsal, hernia umbilical o inguinal.
 1054
DIAGNSTICO

Las principales manifestaciones fsicas se presentan en los Cuadros 16.12.1, 16.12.2 y 16.12.3.

Cuadro 16.12.1 Principales manifestaciones clnicas de MPS tipo I en pacientes peditricos

o Dismorfia facial
Macrocefalia
Facies tosca o adenoidea
Frente prominente
Labios gruesos
Puente nasal ancho y deprimido
Fosas nasales anchas
Macroglosia
Pabelln auricular engrosado
Sinofridia
Hipertrofia gingival
Talla baja desproporcionada
Trax ancho y corto
Dificultad en la marcha
Limitacin de movimientos
Giba dorsal baja
Hernias inguinales
Cuadro 16.12.2 Principales datos clnicos para las formas grave y severa de la MPS tipo I 1055

FORMA CLNICA GRAVE FORMA CLNICA MODERADA

Manifestaciones clnicas graves (a partir de 2 meses de Manifestaciones clnicas moderadas (a partir de los 3 a 8 aos de
edad) edad)

Retraso del desarrollo

Facies tosca Disostosis mltiple
Macrocefalia Talla baja
Infecciones recurrentes de odo y tracto respiratorio superior Opacidad corneal
Hernia umbilical e inguinal Hipoacusia
Hepatoesplenomegalia Vasculopata cardiaca
Miocardiopata Retraso psicomotor leve
Rigidez articular

Cuadro 16.12.3 Principales alteraciones clnicas en MPS tipo I en edad peditrica

Hipertrofia gingival

Bucodentales Oligodoncia

Malposicin dental

Rinorrea

Vas areas Sialorrea

Hipertrofia adenoamigdalina
 Rinitis crnica 1056

Otitis media serosa

Otitis media crnica

Hipoacusia progresiva conductiva, sensorial o mixta

Sordera

Soplo

Disnea

Dolor precordial

Segundo ruido forzado

Cardiovasculares
Miocardiopata hipertrfica

Valvulopatas

Hipertensin arterial sistmica

Enfermedad coronaria

Sistema nervioso central y perifrico Retraso psicomotor

 Hipertensin endocraneana 1057

Hidrocefalia

Compresin radicular con manifestaciones sensitivas o motoras

Sndrome de tnel del carpo

Disminucin de la agudeza visual

Papiledema

Glaucoma

Oculares Atrofia del nervio ptico

Degeneracin pigmentaria de la retina

Opacidad corneal

Ceguera

Cuello corto

Musculoesquelticas Genovalgo

Contracturas articulares
 Limitacin de los arcos de movilidad en hombros y rodilla 1058

Mano en garra

Trax ancho y corto

Disostosis mltiple

Xifosis dorsolumbar

Escoliosis

Piel gruesa

Hipertricosis

Dermatolgicas
Cabello grueso

Mancha monglica extensa

Hepatoesplenomegalia

Gastrointestinales y de la pared abdominal Diarrea crnica

Hernia inguinal y abdominal

Respiratorias Ronquido y respiracin ruidosa

 Enfermedad pulmonar obstructiva 1059

Sndrome sinubronquial

Hiperreactividad bronquial

El diagnstico diferencial de MPS tipo I se realiza con otras variedades de enfermedades de depsito (esfingolipidosis y
MPS).

El diagnstico se puede basar en la valoracin de la actividad de la enzima -L-iduronidasa en fibroblastos, leucocitos en

suero o en gota de sangre en papel filtro. La actividad disminuida (< 2% del lmite inferior) o inexistente define el
diagnstico. En el Cuadro 16.12.4 se listan los exmenes de laboratorio y gabinete recomendados.

Cuadro 16.12.4 Exmenes de laboratorio y estudios de gabinete complementarios para diagnstico de MPS tipo I

Exmenes de laboratorio Exmenes de gabinete

Radiografa de crneo y senos paranasales, lateral de cuello y trax

Biometra hemtica
Serie sea
Qumica sangunea
Electrocardiograma
Protenas totales
Ultrasonido abdominal
Perfil de lpidos
Resonancia magntica de crneo
Enzimas hepticas y musculares
Fosfatasa alcalina CPK (total y MB)
cido rico
Examen general de orina
TRATAMIENTO
1060
Se utiliza la terapia de reemplazo enzimtico (TRE), la cual consiste en la aplicacin semanal de iduronidasa humana
recombinante por va intravenosa, a una dosis de 0.58 mg/kg de manera continua.

Para la mucopolisacaridosis (MPS) tipo I severo el trasplante de mdula sea se recomienda como tratamiento de
eleccin.

Las alteraciones oftalmolgicas son irreversibles; no es posible prevenir la progresin de los cambios corneales o del
disco ptico, ni la prdida de la funcin visual.
SEGUIMIENTO
Lo ideal es llevar seguimiento por un ao, donde se incluyan valoraciones por parte de las reas de Neuropsicologa y
Neurologa, especficamente en lo que se refiere a permetro ceflico (en menores de dos aos de edad) , evaluacin
psicomtrica, resonancia magntica (RM) de crneo y mdula espinal, pruebas de coeficiente intelectual, y exmenes
psicolgicos, siempre tomando en cuenta los aspectos particulares de cada paciente, sus resultados y la disposicin de
recursos.

Est comprobado que la revisin por parte de especialistas ayuda a prevenir y detectar probables complicaciones.

Otras reas involucradas en el seguimiento son: Oftalmologa, Audiologa (disfuncin de trompa de Eustaquio, dao
vestibular), Otorrinolaringologa, Cardiologa (miocardiopata hipertrfica, pericardio engrosado, disfuncin sistlica,
valvulopatas), Neumologa (pruebas de funcin pulmonar, espirometra y capacidad vital forzada), Gastroenterologa
(ultrasonosgrafa [USG] abdominal, gammagrama hepatoesplnico) y Ortopedia (serie sea, densitometra sea,
radiografa de columna y dorso lumbar).

Es apropiado ofrecer consejo gentico, ya que el hecho de tener un hijo con mucopolisacaridosis tipo I indica la
posibilidad de recurrencia.
 1061
Hidrocele en nios
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del hidrocele

en los nios.

PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN

Los principales factores de riesgo para hidrocele en nios son:

Recin nacidos prematuros.

Recin nacidos cuya madre curs con diabetes mellitus durante el embarazo.
Posoperados de varicocelectoma.
Reparacin primaria de un hidrocele comunicante.
Traumatismo testicular.
Torsin testicular.
Epididimitis.

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CLNICO

Hidrocele no comunicante. El diagnstico de hidrocele no comunicante se basa en la presencia de aumento de

volumen escrotal no doloroso, irreductible y con transiluminacin positiva; el de cordn espermtico de variedad
enquistada se considera de este tipo.

El hidrocele por lo general es bilateral, pero ocurre con mayor frecuencia en el lado derecho.

Hidrocele comunicante. Los siguientes datos guan al diagnstico de hidrocele comunicante:

Historia de cambio en el tamao de la masa testicular que suele relacionarse con la actividad.
 El escroto es brillante, transiluminable y no doloroso. 1062
A la exploracin fsica hay deteccin de lquido reductible y palpacin de testculo normal.

Los hidroceles son comunes en lactantes y nios, en muchos casos estn asociados con hernia inguinal indirecta. Se
recomienda descartar la presencia de hernia inguinal indirecta en nios con hidrocele del cordn espermtico variedad
funicular (se comunica con cavidad peritoneal a travs del anillo inguinal).

Se sospecha hidrocele abdominoescrotal cuando se detecta una masa abdominal que se contina con un hidrocele
escrotal; el tamao de la masa abdominal incrementa al comprimir el componente escrotal y viceversa.

En nios con hidrocele abdominoescrotal se recomienda:

Investigar trastornos asociados (p. ej., ureterohidronefrosis secundaria, linfedema, apendicitis, hemorragia
intralesional, criptorquidia, ectopia testicular, mesotelioma maligno paratesticular).
Evaluar dao por compresin a rganos adyacentes.

Se debe considerar el diagnstico de hidrocele adquirido (secundario) en pacientes con factores de riesgo que presentan
una situacin aguda de edema escrotal unilateral no doloroso.
DIAGNSTICO PARACLNICO

El ultrasonido escrotal est indicado en los siguientes casos:

Dificultad clnica para delimitar la anatoma testicular por palpacin.

Masa testicular que no transilumina.
Sospecha de trastorno testicular asociado.
Nios que presentan hidrocele acompaado de dolor testicular o cuando se trata de hidrocele adquirido.

Se realiza ultrasonido doppler testicular cuando se sospecha hidrocele secundario a varicocele o a torsin testicular.

Se solicita ultrasonido abdominal y escrotal en los nios con hidrocele abdominoescrotal.

TRATAMIENTO
1063
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Los nios con hidrocele no comunicante no requieren tratamiento especfico (con frecuencia desaparece en el primer ao
de vida), sino slo vigilancia en tanto no cumplan criterios quirrgicos.

El tratamiento quirrgico con abordaje escrotal del hidrocele no comunicante se recomienda en los siguientes casos:

Persistencia en los nios mayores de 24 meses de edad.

Crecimiento acelerado del hidrocele.
Hidroceles grandes y a tensin.
Hidrocele de cordn espermtico variedad enquistada.

Se practica tratamiento quirrgico de abordaje inguinal en los nios con hidrocele comunicante en sus diferentes
presentaciones clnicas (asociado con hernia inguinal indirecta, hidrocele abdominoescrotal, hidrocele de cordn
espermtico variedad funicular).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Para el alivio del dolor posoperatorio se recomienda indicar como analgsico transquirrgico paracetamol va rectal y
continuarlo por va oral al egreso del paciente. La dosis en ambos casos ser 15 mg/kg/dosis cada 8 h durante tres das.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe referir al tercer nivel de atencin a todos los nios con:

Hidrocele comunicante.
Hidrocele del cordn espermtico.
Hidrocele abdominoescrotal.
Atrofia o aumento sbito del tamao testicular detectado durante la vigilancia de los nios posoperados de
hidrocelectoma.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Los nios que fueron valorados por Pediatra, y en quienes se concluy el diagnstico de hidrocele no comunicante, 1064
deben vigilarse clnicamente en el primer nivel de atencin hasta que el lquido escrotal se reabsorba de manera
espontnea. En este nivel tambin se vigila el crecimiento testicular en los pacientes posoperados de hidrocele; se
compara el tamao del testculo operado con el contralateral, y en caso de detectar hipotrofia (tamao menor al
esperado) se enva al nio a Pediatra del segundo nivel de atencin.

Circuncisin
GUA DE PRCTICA CLNICA

Circuncisin.

DEFINICIN

Es la remocin quirrgica parcial o total del prepucio del pene.

INDICACIONES

En la infancia no debe practicarse sin indicacin mdica. Las indicaciones absolutas para realizarla son: f imosis primaria,
balanopostitis recurrente o infecciones de vas urinarias recurrentes en pacientes con malformaciones del tracto urinario
y en fimosis secundaria.

Las contraindicaciones son coagulopata, infeccin local aguda, malformaciones congnitas del pene.

En el adulto se indica este procedimiento si existe disfuncin prepucial; las causas de esto pueden ser: fimosis por
liquen escleroso, balanitis o balanopostitis, etapas limitadas de cncer de pene, infeccin o mltiples lesiones por virus
del papiloma humano 16 (VPH-16). En estos casos la circuncisin sirve para evitar su recurrencia.

Como cuidados posoperatorios, en nios entre 8 y 23 meses de edad se recomienda aplicar vaselina en glande y meato
urinario para evitar la estenosis meatal poscircuncisin. Se debe instruir a los padres sobre la higiene necesaria y los
cuidados.
VENTAJAS
1065
Circuncisin y VIH. Se debe educar a los pacientes sobre la proteccin parcial que ofrece la circuncisin nicamente
en sexo vaginal, e insistir en que es necesario tomar otras medidas preventivas para evitar la infeccin por el virus.

Otras enfermedades. Se acepta como intervencin eficaz en heterosexuales para reducir la infeccin por VPH y virus
herpes 2; en la pareja femenina disminuye el riesgo de cncer cervicouterino, vaginosis bacteriana, tricomoniosis y
lceras vaginales; adems, reduce de tres a cinco veces el peligro de cncer de pene si es realizada en la infancia.

DESVENTAJAS

El riesgo de infecciones del tracto urinario se ve aumentado en aquellos no circuncidados, pero disminuye con la edad.
En varones no circuncidados con fimosis se asocia con cncer invasor de pene. Tiene morbilidad apreciable, por lo que
no debe realizarse de manera rutinaria, sin indicacin mdica.
COMPLICACIONES

Se reporta 2 a 10% de complicaciones, entre las que se encuentran sangrado de fcil control, amputacin del glande,
falla renal aguda y sepsis.

Escarlatina
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
escarlatina en nios.

DEFINICIN

Enfermedad exantemtica, infectocontagiosa, que se transmite por gotitas respiratorias, ya sea de enfermos o
portadores. Es causada por exotoxinas del estreptococo betahemoltico del grupo A, el cual es una bacteria grampositiva
cuyo elemento fundamental es la protena M, que le confiere propiedades antifagocticas y de adhesin a la mucosa.
Produce tres exotoxinas: A, B y C, por lo que se puede presentar escarlatina hasta en tres ocasiones. Se presenta con 1066
distribucin universal, ms en climas templados.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para escarlatina son: vivir en una zona urbana, infecciones farngeas, heridas o quemaduras
infectadas con estreptococos, y poca de primavera y verano (en Mxico se da ms en invierno). Rara vez se presenta
en menores de dos aos de edad, pues stos an tienen anticuerpos maternos.
CUADRO CLNICO

Incubacin: uno a siete das.

Sntomas: inicio brusco, con fiebre mayor a 39.5 C, la cual dura de dos a cuatro das y disminuye de forma paulatina.
Asimismo, hay odinofagia, cefalea, nusea, vmito, dolor abdominal, mialgias y ataque al estado general.

Signos: faringe congestionada, mucosa oral eritematosa, adenopatas, manchas de Forscheimer (mculas rojas
puntiformes en vula y paladar que tienden a coalescer) y lengua en frambuesa (entre el da 1 y 2 aparece una capa
blanca en el dorso de la lengua, la cual desaparece en 2 o 3 das dejando al descubierto las papilas eritematosas y
aumentadas de volumen). El exantema aparece 12 a 48 h despus de la fiebre; son lesiones maculopapulares rojas (piel
de gallina) de textura spera (piel de lija); surge primero debajo de orejas, pecho y axilas, y se extiende a tronco en 24
h, acentundose en pliegues. Por rotura de capilares aparecen lneas rojas en pliegues del brazo e ingles (lneas de
Pastia); tambin hay palidez peribucal. La piel comienza a descamarse a los 7 a 10 das, luego de haberse resuelto el
exantema.
DIAGNSTICO

El exudado farngeo es el estndar de oro para la confirmacin de la infeccin por estreptococo del grupo A en vas
areas superiores, por lo que siempre debe realizarse ante la sospecha de escarlatina. Se debe hacer diagnstico
diferencial con otras enfermedades exantemticas ( Cuadro 16.15.1).
Cuadro 16.15.1 Diagnstico diferencial de escarlatina con otras enfermedades exantemticas 1067

Periodo de Inmunidad
Enfermedad Causa Periodo de contagio Transmisin
incubacin adquirida

Virus del sarampin 4 das antes y despus del Por contacto directo o
Sarampin 7 a 21 das S
(paramixovirus, RNA) exantema aerosoles

10 das antes y 7 das despus

Togaviridae del gnero Vertical, contacto
Rubola 14 a 23 das del exantema. Si es congnita, S
rabdivirus (RNA) directo o aerosoles
se excreta hasta el ao

S. Se queda en
Virus varicela zster 1 a 2 das antes y 4 a 5 Contacto directo o
Varicela 10 a 21 das estado latente y
(DNA) despus aerosoles
puede reactivarse

Origen respiratorio: 10 a 21
das

Toxinas de estreptococo Contacto

Inmunidad especfica
Escarlatina beta-hemoltico del 1 a 7 das Origen cutneo: varias interpersonal, contacto
contra la toxina
grupo A semanas con piel o fmites

Con tratamiento: 48 h

VH6: 7 a 14
das
Excrecin de por vida en nios
Exantema sbito S, aunque se han
Virus herpes 6 y 7 sanos; transmisin de adultos Saliva
(sexta enfermedad) descrito reinfecciones
a nios
VH7: no se
sabe

Eritema infeccioso Parvovirus B19 4 a 21 das 6 a 11 das antes del exantema Aerosoles S
(quinta enfermedad) 1068

Respiratoria, fecaloral, Especfica para cada

Enterovirus 2 a 14 das 3 a 4 semanas
fmites serotipo

Inicia muchos meses despus

Virus Epstein-Barr y
Mononucleosis 30 a 50 das de la infeccin; portador Saliva, transfusional No
citomegalovirus
asintomtico

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El objetivo fundamental es la prevencin de la fiebre reumtica aguda; para ello se debe iniciar lo antes posible con:
penicilina V, amoxicilina o penicilina G benzatnica. En caso de alergia a la penicilina se administran cefalosporinas,
clindamicina, azitromicina o claritromicina.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Reposo relativo, control trmico a travs de medios fsicos (primera opcin) o antipirticos, y dieta normal. Para
minimizar el riesgo de contagio, aislar como mnimo 24 h despus de haber iniciado el antibitico.
COMPLICACIONES

Tempranas: otitis media, absceso periamigdalino, sinusitis, meningitis, bronconeumona, hepatitis, vasculitis,
miocarditis, septicemia, etc.

Tardas: fiebre reumtica dos a tres semanas despus del evento inicial, glomerulonefritis posestreptoccica 10 das
despus, lneas de Beau (lneas transversales en las uas), efluvio telgeno (prdida de cabello).
 1069
Rubola
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

rubola en el primer nivel de atencin.

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa de origen viral causada por un togavirus del gnero Rubivirus. Se caracteriza por una leve
erupcin maculopapular la cual slo la presentan alrededor de 50% de los infectados. Los nios por lo general
desarrollan pocos sntomas, si no es que ninguno, pero los adultos pueden experiment ar de uno a cinco das de
prdromos como: fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, coriza, conjuntivitis y adenopata retroauricular. Las
complicaciones, que en realidad se presentan con poca frecuencia son: prpura trombocitopnica, encefalitis, ne uritis y
artritis.

El tiempo de incubacin vara de 12 a 23 das, mientras que el periodo infeccioso comprende desde siete das previos a
la erupcin hasta 5 a 7 das despus de su aparicin. El porcentaje de infectados por el virus de la rubola que cursa
asintomtico oscila entre 20 y 50%.
PREVENCIN

La importancia de la prevencin y la deteccin de los casos de rubola es evitar que la embarazada se infecte y que su
hijo presente el sndrome de rubola congnita (SRC), el cual incluye: catarata, retinopa ta, glaucoma congnito,
conducto arterioso permeable, estenosis perifrica de la arteria pulmonar, hipoacusia sensorineural,
hepatoesplenomegalia, hepatitis, prpura trombocitopnica, neumona intersticial, meningoencefalitis, microcefalia,
endocrinopatas, microftalmos, retraso mental y eritropoyesis en piel. Para evitar el contagio, el nio con rubola no
debe asistir a la guardera o escuela sino hasta despus de siete das de haber iniciado la erupcin, adems de evitar
contacto con embarazadas.
VACUNACIN
La mejor terapia para prevenir el SRC es la prevencin. Todas las nias deben ser vacunadas contra la rubola antes de
entrar a la edad reproductiva. La seroconversin con una dosis de vacuna es superior a 90%, mientras que con una
segunda dosis se alcanza 100%. Por las condiciones epidemiolgicas en Mxico, la OMS recomienda el siguiente
1070
esquema:

Triple viral (sarampin, parotiditis [paperas] y rubola): la primera dosis a los 12 meses y la segunda a los seis aos
de edad.
Doble viral (sarampin y rubola): en epidemias, en nios a partir del primer ao de edad, mujeres en edad frtil no
embarazadas y mujeres en posparto; adultos en riesgo epidemiolgico, como trabajadores de la salud, estudiantes
de enseanza media y superior, empleados del ejrcito y la armada, prestadores de servicios tursticos, asimismo
personas en riesgo epidemiolgico y seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que an no desarrollan
el cuadro de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios de la vacuna

Los efectos secundarios de la vacuna son raros, incluyen: artritis, artralgias, erupcin cutnea, adenopata y fiebre.

No debe administrarse a:

Personas que han presentado reaccin alrgica a una dosis previa de la vacuna o a algn componente de sta.
Mujeres embarazadas o que estn intentndolo.

Se debe orientar a las mujeres para que eviten quedar embarazadas en el lapso de tres meses tras haber sido
vacunadas con la triple viral. Si una mujer recibe la vacuna y queda embarazada dentro de las tres semanas posteriores
a sta, debe ser asesorada sobre los posibles daos que puede presentar el feto. Sin embargo, la aplicacin de la
vacuna durante el embarazo no debe ser un motivo para considerar la terminacin del mismo. Las mujeres que son
susceptibles a la rubola deben ser vacunadas justo despus del parto y advertidas sobre el riesgo potencial del SDC. La
lactancia materna no es contraindicacin.

La vacuna triple viral no debe administrase a personas con inmunodeficiencia grave por ninguna causa; en cambio, las
personas con inmunosupresin leve, los individuos asintomticos infectados con VIH, o quienes usan actualmente o han
empleado de manera reciente esteroides por un periodo corto o con dosis baja pueden ser vacunados. Se reserva su uso
en personas que han recibido altas dosis de inmunoglobulinas. Los nios con enfermedad grave no deben vacunarse
hasta que se recuperen. Se debe valorar el riesgo-beneficio en los individuos con antecedente de trombocitopenia y 1071
cncer.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para rubola son:

Presencia de casos o brotes en familia, escuela, trabajo, vecindario, etc.

Personas no vacunadas, sin documentacin o con esquema de vacunacin incompleto.
Historia de enfermedad exantemtica previa.
Contacto reciente (menos de 21 das) con otras personas enfermas.
Asistencia a guarderas, estancias infantiles o escuelas.
Historia de internamiento hospitalario durante un brote.
Inmunodeficiencia congnita o adquirida.
Ingesta de medicamentos inmunosupresores.
Desnutricin grave.
Personal mdico y paramdico que no se haya enfermado y no est vacunado.

SIGNOS Y SNTOMAS
Suelen empezar con uno o dos das de febrcula (entre 37.2 y 37.8 C), ganglios linfticos inflamados y dolorosos al
tacto, generalmente en la parte posterior del cuello y detrs de las orejas. En seguida aparece una erupcin cutnea
(por lo regular, el primer signo de la enfermedad que se detecta en los nios) que empieza en la cara y se extiende por
el resto del cuerpo en sentido descendente; a medida que se va extendiendo por el tronco, la erupcin va
desapareciendo de la cara.

La erupcin consiste en exantema de color rosa o rojo claro que se agrupa formando reas de color uniforme; puede
ocasionar prurito y durar hasta tres das. Durante la remisin, en ocasiones la piel afectada se descama en lminas muy
finas.
En adultos y adolescentes se puede presentar: cefalea; anorexia; conjuntivitis leve; rinorrea; linfadenopata 1072
generalizada, suboccipital, retroauricular o cervical; poliartralgias, o poliartritis generalizada. Los sntomas tienden a
durar entre 14 a 23 das.

DIAGNSTICO

Criterios de laboratorio para el diagnstico:

Aislamiento del virus de la rubola.

Deteccin de anticuerpos especficos de la rubola.

La deteccin del virus puede ser:

Directa: por medio del aislamiento viral y/o la determinacin de la reaccin en cadena de polimerasa (PCR); se
puede determinar en muestra de orina y/o exudado farngeo.
Indirecta: se realiza con suero del paciente por medio de tcnicas inmunoenzimticas para determinacin de
anticuerpos.

El diagnstico serolgico de infeccin se basa en: deteccin de IgM, seroconversin de IgG (cambio de resultado,
pasando de negativo en una muestra de fase aguda, a positivo en una muestra de fase de convalecencia) o
serorrefuerzo de IgG al menos cuatro veces el ttulo en la segunda muestra. La presencia de IgG en ausencia de IgM
indica que el paciente est protegido, ya sea por vacunacin o por infeccin antigua.

La IgM puede tener reacciones heterlogas entre rubola y virus como EBV, CMV, parvovirus B19 y sarampin; por lo
tanto, es necesario confirmar su presencia con la tcnica de ELISA de captura, ya que sta presenta mayor especificidad
y sensibilidad.
Para establecer el diagnstico probable y diferencial es necesario conocer el periodo de incubacin, el periodo de 1073
contagiosidad y las caractersticas de exantema (morfologa, distribucin, duracin), as como identificar las
caractersticas epidemiolgicas (edad de adquisicin, estacionalidad y mecanismo de transmisin).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

De las enfermedades exantemticas, las ms conocidas son sarampin, varicela y rubola, por lo que el resto suele
confundirse y englobarse dentro de estos tres diagnsticos. Las dos enfermedades exantemtica s ms frecuentes en el
mundo son el exantema sbito y los exantemas por enterovirus. Otras son: sarampin, varicela, escarlatina, exantema
sbito, eritema infeccioso, exantemas por enterovirus, mononucleosis infecciosa, dengue, alergia alimentaria, sndrom e
de choque txico, enfermedad de Kawasaki, leptospirosis, borreliosis, rosola tifodica, exantema no infeccioso,
exantema medicamentoso.
TRATAMIENTO

Medidas generales: aislamiento para evitar contagio; si hay fiebre, control con medios fsicos; alimentac in habitual, y
bao diario con agua tibia sin tallar la piel. No se requiere tratamiento farmacolgico.
SEGUIMIENTO EPIDEMIOLGICO

Se debe dar notificacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria correspondiente acerca de todo caso sospechoso o
probable, as como de toda embarazada expuesta a la infeccin por rubola o inadvertidamente vacunada durante el
embarazo.
 1074
Sarampin
GUA DE PRCTICA CLNICA

Sarampin sin complicaciones.

Prevencin, diagnstico y tratamiento del
paciente peditrico con sarampin.

DEFINICIN

Enfermedad febril exantemtica aguda contagiosa, que se caracteriza por un periodo prodrmico febril y
manifestaciones respiratorias. Es producida por el virus del sarampin (paramixovirus); tiene un periodo de incubacin
de 10 das y se transmite principalmente por gotitas respiratorias.
FACTORES DE RIESGO

Se da ms con ms frecuencia en poblaciones de nivel socioeconmico bajo, reas de baja cobertura de vacunacin,
menores de dos aos y pacientes con inmunodeficiencias adquiridas o desnutricin grave. Siempre que se sospeche
infeccin por sarampin se debe hacer estudio epidemiolgico para confirmar el diagnstico por serologa y notificar los
casos probables en menos de 48 h. Los nios con datos clnicos de sarampin no deben acudir a guarderas o escuelas
hasta cinco das despus de la desaparicin del exantema para evitar el contagio.
INMUNIZACIN

Para la prevencin del sarampin se aplica la vacuna Triple Viral, que sirve contra sarampin, parotiditis y rubola, y se
compone de virus vivos hiperatenuados. Se administra al ao y a los seis aos de edad. Si existe algn brote se puede
vacunar a los lactantes de 6 a 11 meses, con revacunacin al cumplir el ao y a los 5 a 6 aos. No se recomienda la
vacunacin en los siguientes casos: reaccin anafilctica en dosis anteriores o a neomicina, fiebre alta, embarazadas o
mujeres que planeen embarazarse en los siguientes tres meses, pero se puede aplicar en la lactancia. Se debe informar
a los padres que a los 7 a 10 das posteriores a la aplicacin de la vacuna se puede presentar una reaccin febril leve y
con exantema que desaparecer en 1 a 3 das.
DIAGNSTICO
1075
Se debe indagar, respecto a los factores de riesgo, el esquema de vacunacin y si ha habido contacto con algn enfermo
de sarampin. Los sntomas se investigan segn la fase en la que al parecer se encuentra la persona:

Preeruptiva: fiebre elevada que va incrementando hasta el da 5 o 6; hay malestar general, epfora, fotofobia,
conjuntivitis y edema palpebral, y tos.
Fase eruptiva: dura aproximadamente 5 das. El exantema es cefalocaudal.

CUADRO CLNICO

Tiene un prdromo que inicia con tos seca y fiebre que aumenta con rapidez, acompandose de malestar general,
conjuntivitis, fotofobia y lagrimeo, cefalea, y rinorrea. Tambin se observa:

Exantema. Se caracteriza por una erupcin maculopapular rojiza o rojo parduzco que desaparece a la digitopresin
y aparece de maneracefalocaudal, iniciando en la zona retroarticular.
Manchas de Koplik. Aparecen de manera clsica cerca del conducto parotdeo, son puntos rojo brillante de 1 a 2 mm,
los cuales ms adelante se tornan de un tono blanco-azulado y se encuentran rodeados de eritema en la cara interna
de las mejillas.
Manchas de Herman. Son puntos blancos o grisceos que se observan en amgdalas. Las lneas de Stimson son
pequeas zonas hemorrgicas en el prpado inferior.
Eritema conjuntival y edema palpebral. Dato que distingue al sarampin de otras enfermedades exantemticas.
Adenopata. Se presenta de manera generalizada.

Para confirmar el diagnstico se recomienda toma de muestra de sangre venosa para la deteccin de anticuerpos IgM
especficos del sarampin.
TRATAMIENTO
Se debe dar aporte adecuado de lquidos y nutrientes. Se recomienda administrar vitamina A en menores de seis
meses; la primera dosis es de 50 000 UI, la segunda de 50 000 UI al segundo da y la tercera se aplica si hay signos de
xeroftalmia entre la segunda y la cuarta semanas posteriores a la exposicin. En mayores de 12 meses de edad se
aplican, de igual manera, 200 000 UI. Si es necesario se administran analgsicos como paracetamol. La
gammaglobulina humana se emplea para atenuar la enfermedad en los contactos .
COMPLICACIONES
1076
Lo ms comn es la otitis media, laringotraquetis o crup por sarampin, neumona, bronquiolitis ob literante, neumonitis
de clulas gigantes (en inmunocomprometidos), diarrea, estomatitis herptica, falla heptica fulminante y encefalitis
aguda por sarampin. La encefalomielitis desmielinizante aguda se da en nios y adultos jvenes en las primeras dos
semanas de la enfermedad o la vacunacin. Una de las complicaciones ms temidas es la panencefalitis esclerosante
subaguda, que se presenta varios aos despus del sarampin; su padecimiento provoca deterioro psicointelectual
progresivo seguido de convulsiones mioclnicas y lleva a la muerte en 1 a 3 aos.

Dermatitis atpica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo de la dermatitis

atpica (DA) desde el nacimiento hasta
los16 aos de edad en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN
Enfermedad cutnea inflamatoria crnica y recidivante caracterizada por prurito, eritema, exudado y piel seca, que
afecta principalmente pliegues de flexin. Atopia se refiere a la hipersensibilidad ante alergenos comunes; dicha
hipersensibilidad es tipo 1 y puede ser hereditaria.

Se le llama marcha atpica a la relacin con asma, rinitis alrgica, alergia alimentaria y dermatitis atpica (DA). Se ha
propuesto como mecanismo gentico cambios en el gen de la protena filagrina del estrato crneo.
DIAGNSTICO

Se hace clnicamente; los exmenes de laboratoriono se practican de manera rutinaria. Se debe sospechar dermatitis
atpica ante la presencia de prurito ( Figura 16.18.1). En el Cuadro 16.18.1 se describen los criterios diagnsticos.
 1077

Figura 16.18.1 Dermatitis atpica en lactante.

Cuadro 16.18.1 Criterios diagnsticos de dermatitis atpica

A. Criterios absolutos B. Criterios mayores C. Criterios menores

(necesarios) A + 2 o ms de los siguientes A + 3 o ms de los siguientes

Prurito Xerosis en el ltimo ao

Topografa caracterstica: en reas de flexin o,
en < 18 meses de edad, en mejillas y reas
extensoras (Figura 16.18.1)
Morfologa caracterstica
Tendencia a la cronicidad y recidiva
Menores de 4 aos con antecedentes personales o
familiares de primer grado con asma o rinitis Ictiosis
Positividad inmediata en pruebas cutneas Aumento de linealidad palmar
Dermografismo blanco Pitiriasis alba
Catarata anterior o subcapsular Queratosis pilar
Palidez facial

Hiperpigmentacin periorbitaria

Signo de Dennie-Morgan: doble pliegue en

prpado inferior

Signo de Hertoghes: prdida del tercio

externo de la ceja

Dermatitis en prpados
 Queratoconjuntivitis 1078
IgE srica elevada

Queratocono

Dermatitis inespecfica en manos

Piodermitis frecuente

Eccema del pezn

Fisuras peri o infraauriculares

Dermatitis plantar juvenil Figura

Fuente: Arenas R. Dermatitis atpica. En: Arenas R (ed). Dermatologa: atlas, diagnstico y tratamiento. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana; 2005: p. 76-80.

En la evaluacin clnica se debe investigar acerca de agentes responsables de recadas, como alrgenos de cualquier
tipo (jabones, detergentes, alimentos, polen, etc.). Tambin se deben examinar cambios por prurito -rascado, como
liquenificacin, infeccin, sangrado o costras hemticas.

Al hacer el diagnstico, es posible clasificarla en:

Limpia: piel normal sin evidencia de enfermedad activa.

Leve: reas de piel seca con prurito poco frecuente.
Moderada: reas de piel seca con prurito frecuente y eritema con o sin escoriaciones y localizado en piel engrosada.
Severa: reas extensas de piel seca, prurito incesante con eritema con o sin escoriaciones, sangrado, eccema,
fisuras y alteracin de la pigmentacin.
TRATAMIENTO
1079
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

En todos los casos la base del manejo son los emolientes, pues actan como barrera protectora y mantienen la
hidratacin de la piel.

Los corticoesteroides son la primera lnea de tratamiento en las exacerbaciones de la DA. Para la eleccin del esteroide y
su potencia se debe tomar en cuenta la gravedad de la enfermedad y el sitio afectado:

Corticoesteroide de potencia leve. Uso en DA leve, cuando se afecte cara y cuello. Se usan de 3 a 5 das
(hidrocortisona tpica a 2.5%).
Corticoesteroide de potencia moderada. En DA moderada o en recadas graves (fluocinolona).
Corticoesteroide de alta potencia. En DA grave.

Se considera que la DA es leve con exacerbacin cuando ocurren dos a tres eventos al mes y esto repercute en la
calidad del sueo, adems de que hay eccema. En estos casos se usan corticoesteroides de baja potencia por periodos
cortos, nicamente en las exacerbaciones.

Se recomienda usar corticoide de potencia moderada en exacerbaciones en reas vulnerables, como axilas e ingles, por
7 a 14 das y bajo la supervisin del pediatra.

No se deben utilizar esteroides de alta potencia en menores de un ao sin el consejo de un dermatlogo. Tampoco se
aconseja emplearlos en caso de infeccin viral (herpes simple) o bacteriana concomitante. El uso de
inmunomoduladores tpicos queda a cargo de la indicacin y supervisin del dermatlogo.

Para manejar el prurito en DA grave o el prurito intenso se indican antihistamnicos, no sedantes, y no se deben
emplear de manera rutinaria. Pueden utilizarse antihistamnicos sedantes en caso de prurito intenso y alteraciones del
sueo. En escolares con prurito intenso sin alteraciones del sueo la alternativa es loratadina VO 5 mg/kg en < 30 kg, y
10 mg/kg en > 30 kg. Para prurito tanto diurno como nocturno otra alternativa es la hidroxizina VO 1.25 mg/kg cada 8
h por siete das.
Los antibiticos deben reservarse a los casos de infeccin aguda de la piel, normalmente asociada con Staphylococcus 1080
aureus.
EDUCACIN PARA LA SALUD

No obstante no contar con evidencia cientfica contundente, se recomienda lo siguiente:

Utilizar ropa de algodn, evitar fibras sintticas.

Identificar si algn alimento se relaciona con las exacerbaciones y evitarlo. Se han descrito como altamente
alergnicos la leche de vaca, el huevo y los cacahuates.
Manejar factores emocionales que pudieran desencadenar exacerbaciones; si es necesario, se debe derivar al
paciente al servicio de Psicologa, pues la enfermedad puede tener repercusiones en el sueo, la calidad de vida y las
relaciones sociales.

Se debe educar tanto a los padres como a los nios sobre la naturaleza crnica del padecimiento, con periodos de
remisin y exacerbacin, e igualmente hablarles de la asociacin con asma, rinitis alrgica y la posibilidad de desarrollar
alergias alimentarias. Tambin se les debe ensear a identificar infecciones de piel. No est de ms hacer hincapi a los
padres sobre la importancia de evitar los factores de recada o exacerbacin.
 1081
Dermatitis seborreica en menores de 18 aos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
dermatitis seborreica en menores de 18
aos.

DEFINICIN

La dermatitis seborreica es un problema crnico e inflamatorio de la piel que afecta las reas ricas en glndulas
sebceas (p. ej., piel cabelluda, cara, regiones retroauriculares, regin preesternal, rea genital y pliegues), se
caracteriza por placas de eritema y escama grasa, de color amarillo-grisceo. Se ha identificado Malassezia
furfur (Pityrosporum ovale) como el agente casual de esta enfermedad; la disfuncin de las glndulas sebceas
secundaria a un trastorno en la regulacin de las citocinas proinflamatorias condiciona la aparicin de la dermatitis
seborreica infantil.

Este padecimiento dermatolgico, que es frecuente en la edad peditrica, se presenta duran te el primer ao de vida. La
frecuencia descrita es de 12 a 15% en recin nacidos y de 4% en la infancia temprana. De acuerdo con la edad de
presentacin, puede dividirse en:

Infantil: menores de un ao de edad.

Con comportamiento similar a la dermatitis seborreica del adolescente y adulto: en mayores de un ao de edad.

Las dos condiciones comparten algunas caractersticas fisiopatognicas y clnicas, pero no existe evidencia de que un
lactante con dermatitis seborreica tenga tendencia a desarrollar la enfermedad en la adolescencia o en la edad adulta.
DIAGNSTICO

No se cuenta con evidencia de que existan factores de riesgo para la aparicin de dermatitis seborreica. El diagnstico
se debe realizar por medio del interrogatorio y la exploracin clnica; no se requieren exmenes paraclnicos.
La dermatitis seborreica infantil suele aparecer en el primer mes de vida, presenta placas escamosas amarillentas de 1082
aspecto oleoso que se asientan sobre una base eritematosa en piel cabelluda, cara, pliegues del cuello, rea
retroauricular, axilas, ingles y glteos. El recin nacido y el lactante menor que presente lesiones con estas
caractersticas debe diagnosticarse como dermatitis seborreica infantil.

La dermatitis seborreica que afecta a los nios mayores de un ao de edad tiene sitios de presentacin descritos en la
dermatitis seborreica del adulto (pliegues nasogenianos, regin esternal, prpados, zonas flexurales), acompaados de
prurito.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial se establece con las siguientes entidades: psoriasis, dermatitis atpica, tia, histiocitosis e
inmunodeficiencias congnitas. Ante la duda diagnstica debe referirse al paciente al siguiente nivel de atencin.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la dermatitis seborreica infantil es con ketoconazol a 2% en champ, gel o crema, aplicado una vez al
da en las lesiones. Este padecimiento no presenta sntomas asociados, por lo que no se requiere de tratamiento
sintomtico.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Los signos y sntomas similares a los de dermatitis seborreica en nios mayores de un ao de edad sugieren
enfermedades distintas a dermatitis seborreica, por lo que a estos pacientes se les debe referir al siguiente nivel de
atencin.

Tambin se debe referir a pacientes con lesiones diferentes a las mencionadas o con lesiones iguales en sitios
diferentes, as como a aquellos con sntomas sistmicos: dificultad para la ganancia ponderal, infecciones recurrentes,
falta de respuesta al tratamiento y fiebre.
 1083
Deficiencia de niacina (pelagra)
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
escarlatina en nios.

DEFINICIN

La pelagra es una enfermedad nutricional sistmica producida por la deficiencia de niacina (vitamina B 3) o por el bajo
consumo de triptfano, el cual es un precursor natural de la niacina a nivel endgeno. La niacina es un componente
esencial de varias coenzimas y su funcin principal es la oxidacin tisular. La pelagra se asocia a menudo con la
deficiencia de otras vitaminas del complejo B y se caracteriza por presentar dermatitis, diarrea y demencia (las tres
D), lo que en ocasiones llega a producir la muerte por falla orgnica mltiple.
DIAGNSTICO CLNICO

Hay que tomar en cuenta los mltiples factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad:

Ingesta deficiente de niacina y triptfano, asociada con pobreza, desnutricin y anorexia nerviosa.
Estados de malabsorcin y diarrea prolongada.
Alteracin del metabolismo de la sntesis de niacina debido a enfermedad de Hartnup, que es un padecimiento
autosmico recesivo con compromiso renal y transporte intestinal de aminocidos.
Dietas altas en leucina y bajas en triptfano, grupos que ingieren sorgo por largos periodos.
Terapia con isoniazida, la cual reduce los niveles de piridoxina (una coenzima esencial para la conversin de
triptfano en niacina), y la ingesta de medicamentos que interrumpen la sntesis de triptfano, como 5 -fluoracilo,
pirazinamida, 6-mercaptopurina, hidantona, etionamida, fenobarbital, azatioprina y cloranfenicol.
Tumores carcinoides que aumentan los niveles de serotonina y disminuyen los de pirazinamida por competitividad.
Multifactoriales: cirrosis heptica, diabetes mellitus, fiebre prolongada e infeccin por VIH.
Los sntomas que se pueden encontrar en pacientes con pelagra son: debilidad muscular, par estesias, sensacin de 1084
ardor en lesiones de la piel, cefalea e insomnio.

A la exploracin fsica, los signos que se pueden encontrar son:

Lesiones drmicas en zonas expuestas al sol (dorso de bra zos, cuello, manos, cara), que en un inicio son
eritematosas y simtricas, y posteriormente son hiperpigmentadas con hiperqueratosis; tambin hay adelgazamiento
de la piel que evoluciona a descamacin, con posibles lesiones en escroto, perin y puntos de presin.
Diarrea: evacuaciones lquidas, con moco y sangre ocasionales.
Alteraciones neurolgicas: demencia, letargia, apata, depresin, ansiedad, irritabilidad, concentracin mental
deficiente.
Lesiones en mucosas orales: queilosis, gingivitis, estomatitis, glositis, aplanamiento de papilas gustativas.

En caso de sospechar pelagra se recomienda realizar historia clnica completa buscando intencionalmente los signos y
sntomas mencionados.

La sola respuesta teraputica a la niacina en un paciente con signos y sntomas habituales de pelagra establece el
diagnstico. Tambin se cuenta con pruebas de laboratorio para la confirmacin del mismo, pero slo se usan en el
mbito de la investigacin debido al costo y el tiempo que se requieren para su realizacin; stas son:

Niveles sricos bajos de niacina, triptfano, NAD y NADP pueden reflejar la deficiencia de niacina y confirmar el
diagnstico de pelagra.
Niveles urinarios bajos de N-metilnicotinamida y piridona indican deficiencia de niacina y apoyan el diagnstico de
pelagra.
Medicin de metabolitos urinarios de niacina (2-PYR y 1-MN); constituye una prueba muy sensible para el diagnstico
de pelagra.

Los niveles urinarios de niacina son tiles para conocer si el consumo de niacina y triptfano es reciente, pero no para
hacer el diagnstico de pelagra.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1085
Cuando el diagnstico clnico no est claro y no hay respuesta al tratamiento sustitutivo, se debe hacer diagnstico
diferencial con los siguientes trastornos:

Desnutricin de cualquier tipo.

Dermatitis atpica, de contacto, o por drogas.
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.
Lupus eritematoso sistmico agudo, lupus eritematoso discoide.
Pnfigo, porfiria cutnea tarda.

TRATAMIENTO

El paciente con pelagra tiende a presentar condiciones patolgicas que amenazan la vida, como: choque,
deshidratacin, hiponatriemia, hipoglucemia, acidosis metablica, hipotermia e infecciones, todas las cuales requieren
atencin especial e inmediata.

El paciente con sospecha de pelagra debe recibir 50 mg de niacina (cido nicotnico o nicotinamida) tres veces al da p or
va oral. Asimismo, debe prescribirse una preparacin de complejo B o un producto basado en levadura, ya que el nio
con pelagra por lo general tiene carencia de otras vitaminas del complejo B. La fotoproteccin y los emolientes para las
lesiones de la piel son recomendables en tanto se normalizan los niveles sricos de niacina.

Es recomendable la sedacin por unos cuantos das; los pacientes con problemas mentales se benefician con
tranquilizantes (p. ej., diazepam). En caso de no poder ser administrados va oral se puede recurrir a medicamentos
ms potentes va inyectable.

Se aconseja reposo en cama para los casos graves, incluso se indica hospitalizacin en pacientes que presentan diarrea
grave, deshidratacin, alteraciones del estado de conciencia y desnutricin grave. Los casos leves se pueden tratar en
forma ambulatoria.

El nio con pelagra debe recibir un programa de alimentacin en el que el consumo de alimentos sea variado, evitando
la dependencia del maz como nico alimento bsico; se debe aumentar el consumo de alimentos como cacahuate,
huevos, leche, carne magra y pescado, y por otro lado, evitar las dietas altas en soya.
CRITERIOS DE REFERENCIA
1086
Una vez que se tiene la sospecha de que un nio presenta pelagra, se debe enviar al especialista en Pediatra, ya que
por lo general tambin presenta desnutricin con dos o ms desviaciones estndar por debajo del peso corporal para la
edad.

Raquitismo carencial
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento de

raquitismo carencial.

INTRODUCIN

Falta de mineralizacin del hueso y el cartlago ocasionada por dficit de vitamina D. En nios se relaciona con
deformaciones seas, dolor seo, convulsiones y retardo en el desarrollo motor.

La deficiencia de vitamina D en nios produce raquitismo y en los adultos osteomalacia.

Hay dos tipos de vitamina D:

Vitamina D2 (ergocalciferol).
Vitamina D3 (colecalciferol), principal fuente de vitamina D.

Causas frecuentes de raquitismo:

Disminucin de la sntesis de vitamina D.

Niveles bajos de vitamina D durante el embarazo.
Alimentacin exclusiva con leche materna.
Mala absorcin intestinal.
 Disminucin en la sntesis o incremento de la degradacin de 25(OH)-D. Metabolitos activos de vitamina D que dan 1087
integridad al hueso.

De acuerdo con la causa, el raquitismo se puede clasificar en:

Carencial.
Primario.
Secundario.

Se recomienda una ingesta de 400 UI al da de vitamina D para lactantes, nios y adolescentes. La leche materna, que
contiene en promedio 22 UI/L de vitamina D, resulta insuficiente para completar dicha ingesta, por lo que los lactantes
alimentados con leche materna deben recibir suplemento con 400 UI/da de vitamina D desde los primeros das de vida
hasta que sean destetados y tomen al menos 1 L al da de frmula fortificada con vitamina D o leche entera (la leche
entera no se debe utilizar hasta despus de los 12 meses de edad).

La reduccin de ingesta de lcteos fortificados en adolescentes y mujeres jvenes en edad frtil origina una disminucin
de concentracin de vitamina D en sangre. En ambos grupos se recomienda la ingesta de 400 UI de vitamina D. Algunos
alimentos ricos en vitamina D son: leche entera, cereales fortificados, pescados (salmn, caballa, sardinas), aceite de
hgado de bacalao, carnes y yema de huevo.

DIAGNSTICO

Para determinar problemas relacionados con la baja absorcin de vitamina D en lactantes, nios y adolescentes se
realizan revisiones de:

25(OH)-D (metabolito activo de la vitamina D).

Hormona paratiroides.
Mueca y rodilla, mediante estudios radiolgicos.

El diagnstico inicial es por sospecha. Los factores determinantes de dficit de vitamina D son:
Cuadro 16.21.1 Principales sntomas de raquitismo

Irritabilidad 1088

Sntomas Retraso del desarrollo psicomotor grueso

Dolor seo

Ampliacin de muecas y tobillos

Genu varo o valgo

Prominencia en uniones costocondrales (rosario costal)

Craneotabes

Signos

Prominencia frontal

Reduccin del crecimiento en general

Retraso en el cierre de fontanelas

Retraso en la erupcin dental

 1089
Esmalte dental de mala calidad

Mayor susceptibilidad a caries dental

Mayor susceptibilidad a infecciones

Convulsiones o tetania por hipocalciemia

Se pueden llegar a presentar episodios de apnea, estridor larngeo, sibilancias, hipotona muscular, debilidad y reflejos
exaltados

Dficit grave de vitamina D que se puede asociar con miocardiopata por hipocalciemia

Lactantes:

Craneotabes

Rosario raqutico
Deformidades seas
Xifosis

Escoliosis

Deformidad en valgo de miembros inferiores

 1090
Preescolares:

Deformidad en valgo de miembros inferiores

Fractura espontnea de tallo verde

Escolares:

Dolor seo

Fracturas de la marcha

Lactantes: hipotona muscular

Alteraciones musculares Nios mayores: debilidad en musculatura proximal

Retardo del crecimiento: en todas las edades

Dficit de calcio (hipoplasia de esmalte)

Trastornos hereditarios

Dficit de fsforo (defectos del cemento de la dentina)

Fuente: Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de raquitismo carencial. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica clnica IMSS-
459-11.

Recin nacido prematuro.

Etnias con pigmentacin oscura de la piel.
Exclusin de luz solar.
 Enfermedad crnica o con riesgo de dficit de absorcin de calcio, o dficit de produccin de vitamina D (ins uficiencia 1091
renal, trastornos de la absorcin intestinal o de la nutricin, fibrosis qustica de pncreas, enfermedad
endocrinolgica).
Uso prolongado de corticoesteroides tpicos.
Lactante con dieta exclusiva de leche materna y que no es expuesto a la luz solar de forma habitual.
Dietas vegetarianas estrictas.
Terapia con anticonvulsivantes.

En los Cuadros 16.21.1, 16.21.2 y 16.21.3 se presentan los principales sntomas de raquitismo, los datos radiolgicos y los
estudios de laboratorio para el diagnstico de ste, respectivamente; mientras que en el Cuadro16.21.4 se muestran los
niveles de vitamina D en relacin con 25(OH)-D.

Cuadro 16.21.2 Datos radiolgicos para el diagnstico de raquitismo

Prdida de demarcacin entre metfisis y la placa de crecimiento

Radiolgicos

Prdida provisional de la zona de calcificacin

Adelgazamiento cortical de huesos largos

Signos de osteopenia Fracturas

Metfisis de huesos largos y con aspecto deshilachado

 1092
Prdida de demarcacin entre la metfisis y la placa de crecimiento

Prdida provisional de la zona de calcificacin

Radiografa simple de rodilla y mueca Adelgazamiento cortical en huesos largos

Fracturas

Metfisis de huesos largos ancha y con aspecto deshilachado

Fuente: Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de raquitismo carencial. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de
prctica clnica IMSS-459-11.

Cuadro 16.21.3 Estudios de laboratorio para el diagnstico de raquitismo

Niveles bajos confirman el diagnstico, aun en ausencia de datos clnicos o radiolgicos (niveles normales
25(OH)-D
> 50 nmol/L)

Suele encontrarse bajo (ocasiona falla de la apoptosis de los condritos hipertrofiados, clulas balloning,
Fsforo
desorganizacin de la placa del crecimiento y dao en la mineralizacin del cartlago)

Calcio Se observan grados variables de hipocalciemia

Fosfatasa alcalina (ALP) Se nota elevada 1093

Hormona paratiroides (PTH) Se encuentra elevada

1,25(OH)2-D Puede estar elevada

Hidroxilasa

Fuente: Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de raquitismo carencial. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica
clnica IMSS-459-11.

Cuadro 16.21.4 Niveles de vitamina D relacionados con niveles de 25(OH)-D

Estado de vitamina D Niveles de 25(OH)-D

Deficiencia grave < 12.5 D nmol/L (5 ng/mL)

< 37.5 D nmol/L

Deficiencia
(15.20 ng/mL)

Insuficiente 37.5 a 50.0 nmol/L (15 ng/mL)

50 a 250 D nmol/L
Suficiente
(20 a 10 ng/mL)

Exceso > 250 D nmol/L (100 ng/mL)

 Intoxicacin > 375 D nmol/L (150 ng/mL) 1094

Fuente: Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de raquitismo carencial. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de
guas de prctica clnica IMSS-459-11.

El raquitismo se clasifica bioqumicamente en tres etapas:

Primera etapa (temprana):

o Osteopenia.
o Hipocalciemia, generalmente subclnica.
Segunda etapa (moderada):
o Elevacin de PTH.
o Desmineralizacin de la matriz, lo cual provoca dolor seo.
Tercera etapa (grave):
o Cambios seos.
o Hipocalciemia evidente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial se realiza para identificar si se trata de raquitismo carencial o de otros tipos de raquitismo:

Raquitismo primario:

Defecto congnito de 1-hidroxilacin.

Raquitismo secundario:

Insuficiencia renal crnica.

Raquitismo hipofosfatmico no familiar.
Raquitismo hipofosfatmico familiar.

Trastornos tubulares:
 Displasia metafisiaria.
1095
Hipofosfatasia.

TRATAMIENTO

Necesario en lactantes, nios y adolescentes con manifestaciones clnicas de hipocalciemia por deficiencia de vitamina
D:

Vitamina D 20 g (800 UI)/da por 3 a 4 das.

Vitamina D 25 a 125 g (1 000 a 10 000 UI)/da por 8 a 12 semanas.
Vitamina D 2.5 a 15.0 mg o 100 000 a 600 000 UI VO por 1 a 5 das y manteniendo 10 a 25 g (400 a 1 000 UI)/da.

Se requiere la administracin conjunta de calcio: 30 a 75 mg/kg/da c/8 h.

SEGUIMIENTO

En el Cuadro 16.21.5 se describe el seguimiento de los pacientes con diagnstico de raquitismo.

Cuadro 16.21.5 Seguimiento de pacientes con diagnstico de raquitismo

Al mes A los tres meses Al ao

Calcio Calcio 25(OH)-D

Fsforo Fsforo

Magnesio Magnesio

Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina

Hormona del crecimiento

25(OH)-D

Calcio urinario

Creatinina

Radiografa de mueca y rodilla

 Fuente: Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de raquitismo carencial. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica 1096
clnica IMSS-459-11.

Fiebre sin evidencia de infeccin (recin nacido a menor de tres meses)

GUA DE PRCTICA CLNICA

Atencin de la fiebre sin evidencia de

infeccin del recin nacido (RN) al menor
de 3 meses en el primero y segundo
niveles de atencin.

DEFINICIN

Se considera fiebre sin evidencia de infeccin en nios menores de tres meses de edad a la elevacin de la temperatura
axilar mayor de 38 C medida con termmetro de mercurio o digital, sin causa obvia ni foco de infeccin aparente.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para infeccin bacteriana grave en recin nacidos y meno res de tres meses con fiebre
sin evidencia de infeccin son:

Historia de prematuridad (premadurez).

Uso de anticonceptivos perinatales.
Tratamiento por ictericia inexplicable.
Antecedentes de hospitalizacin previa.
Enfermedad crnica.
Mal apego a la madre.
Antecedente en la madre de fiebre, infeccin por estreptococo grupo B o tratamiento con antibiticos.
DIAGNSTICO
1097
EXPLORACIN FSICA

En todo paciente menor de tres meses de edad con fiebre sin evidencia de infeccin se debe realizar una exploracin
fsica detallada buscando:

Hipoactividad.
Hiporexia.
Palidez.
Gasto urinario bajo.
Vmito de contenido biliar.
Somnolencia.
Frecuencia respiratoria mayor de 60.
Quejido respiratorio.
Llenado capilar mayor de 2 s.
Fontanela abombada

No se debe considerar el aumento de temperatura ni la exploracin fsica aisladas como factores de riesgo para infeccin
bacteriana severa; tampoco los exmenes de gabinete simples.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Biometra hemtica completa.

Cultivo de sangre.
Examen general de orina.
Urocultivo.
Puncin lumbar.

CAPACITACIN A LOS PADRES

Despus de un episodio de fiebre se debe capacitar a los padres o personas encargadas del nio para:
 Ofrecer al nio lquidos de forma regular. 1098
Detectar signos de deshidratacin, como son:
o Fontanela hundida.
o Boca seca.
o Ojos hundidos.
o Ausencia de lgrimas.
o Mal aspecto.
Vigilar al nio durante la noche.

El nio debe ser llevado con el mdico si persiste febril o se detectan:

Crisis convulsivas.
Erupcin en piel.
Deterioro.
Prolongacin de la fiebre en los ltimos tres das.

TRATAMIENTO

Se recomienda utilizar antibitico en el primer nivel de atencin a todo nio con:

Riesgo intermedio ( Cuadro16.22.1) sin foco evidente pero con posibilidades de desarrollar una infeccin bacteriana
sistmica por S. pneumoniae.
Riesgo alto (Cuadro16.22.1), iniciar la primera dosis y enviarse de inmediato a una unidad de urgencias peditricas.
Cuadro 16.22.1 Sistema de colores para identificar el riesgo clnico de enfermedad severa 1099

AMARILLLO - riesgo
VERDE - riesgo bajo ROJO riesgo alto
intermedio

Color Color normal de la piel, labios y lengua Livideces referidas por los padres Piel plida, marmrea o ciantica

No responde de forma normal a

Respuesta normal a estmulos sociales Sin respuesta a estmulo social
estmulos

Despierta slo con estmulos

Contento/sonre Mal aspecto
intensos
Actividad

Permanece despierto, o despierta

Disminuye su actividad No despierta o permanece dormido
rpidamente

Llanto enrgico o no hay llanto No sonre Dbil, no se pone de pie, no llora de forma continua

Aleteo nasal Quejido

Taquipnea: 6 a 12 m FR 50 Taquipnea: FR 60

Respiratorio

Sat O2 95% Dificultad respiratoria moderada a severa

Estertores
 Ojos y piel normales Mucosas secas Disminuye la turgencia de la piel 1100

Mucosas hmedas Succin dbil

Hidratacin
LlC 3 s

Reduccin de uresis

Sin sntomas de la columna roja ni de

Fiebre por 5 das Edad 0 a 3 m, temp 38 C
la amarilla
Otros

Edad 3 a 6 m, temp 39 C

Erupcin no plida

Fontanela hundida

Rigidez de nuca

Estado epilptico

Signos neurolgicos focales

 Convulsiones focales
1101

Hematoma > 2 cm Vmito de contenido biliar

Inflamacin y/o disminucin de movilidad articular o de

cualquier extremidad

Se deben utilizar antibiticos parenterales, cefalosporinas de tercera generacin en todo nio con fiebre y uno de los
siguientes criterios:

Signos de choque.
Enfermedad por meningococo.
Menor de un mes.
Edad entre uno y tres meses con leucocitos 5 000 o 15 000.
Edad entre uno y tres meses con aspecto txico.

Ante la sospecha de infeccin bacteriana grave se debe dar cobertura con cefalosporinas de tercera generacion para N.
meningitidis, S. pneumoniae, E. coli, S. aureus y H. influenzae tipo b y en caso de pacientes menores de tres meses
agregar cobertura contra Listeria con ampicilina o amoxicilina.
CRITERIOS DE EGRESO

Para aprobar el egreso se toma en cuenta lo siguiente ( Cuadro 16.22.1):

Buen aspecto.
Tolerancia de la alimentacin.
Tratamiento antimicrobiano completo o que pueda completarse en casa.
Cultivos negativos despus de 36 h de incubacin.
Permanencia del nio sin tratamiento antimicrobiano durante 24 h, observndose con buen aspecto.
Capacidad de los familiares para brindarle la atencin y el tratamiento adecuados en casa.
 1102
Enuresis no orgnica en edad peditrica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la enuresis

no orgnica en la edad peditrica en el
primer nivel de atencin.

INTRODUCCIN

La enuresis no orgnica en edad peditrica es la emisin involuntaria o intencionada de orina en la cama o en la ropa,
que se presenta al menos dos veces al mes en nios menores de siete aos y al menos una vez al mes en nios de siete
aos o ms. El cuadro debe ocurrir durante al menos tres meses, sin ser consecuencia de ataques epilpticos,
incontinencia de origen neurognico o anomalas del tracto genitourinario; tampoco se deben haber presentado
trastornos psiquitricos de acuerdo con la CIE-10. La enuresis se relaciona genticamente con los genes 8, 12, 13 y 22.
CLASIFICACIN

Enuresis slo nocturna.

Enuresis slo diurna.
Enuresis nocturna y diurna.

Se estima que la prevalencia mundial de enuresis es de 16% a los cinco aos de edad y de 1 a 3% en la edad adulta,
con un mayor ndice en sexo masculino (1.5:1). La enuresis presenta una tasa de curacin espontnea de 14% anual
entre los 5 y 9 aos, 16% entre los 10 y 14 aos, y 16% entre los 15 y 19 aos, y mantiene una persistencia de 3% en
mayores de 20 aos.

Algunos aspectos asociados con la enuresis no orgnica son:

Cefalea crnica.
Nios con trastorno por dficit de atencin (TDHA) sin tratamiento.
Retraso en el desarrollo motor y de lenguaje.
 Ansiedad. 1103
Problemas de conducta.
Depresin y problemas escolares.
Ingesta de bebidas cafeinadas.
Estreimiento.
Oxiurosis; se observ que la enuresis remite despus del tratamiento de la oxiurosis.
Infecciones de vas urinarias.
Diabetes juvenil (DM tipo 1).
Alteraciones en la secrecin de hormona antidiurtica.
Apnea del sueo.

EXPLORACIN

Se debe realizar una exploracin detallada sobre los aspectos relacionados con la incontinencia urinaria y el aparato
genital, interrogando principalmente sobre: frecuencia, hora del da, curso de los sntomas, co ncurrencia de goteo,
disuria, frecuencia y urgencia urinaria, cambios ambientales y su relacin con la enuresis. Tambin se deben considerar
los mtodos utilizados en el entrenamiento de esfnteres, la falta de entrenamiento vesical por negligencia familia r o la
existencia de problemas psicosociales (divorcio de los padres, abuso sexual, hospitalizaciones, disturbios familiares o
sociales).

De igual forma, es preciso investigar acerca de los frmacos prescritos, ya que algunos de stos pueden precipitar
enuresis, como es el caso del litio, el cido valproico, la clozapina y la teofilina.
EXPLORACIN FSICA
Se debe realizar una adecuada exploracin fsica, lo cual incluye:

Evaluacin de la permeabilidad de fosas nasales (crecimientos adenoideos).

Examen de faringe nasal.
Distensin vesical.
Impaccin fecal.
 Anormalidades genitales (alteraciones del meato urinario, epispadias, fimosis, sinequias labiales, vulvitis y vaginitis 1104
en nias).
Anomalas de mdula espinal (disrafismo).
Signos neurolgicos (atrofia asimtrica de extremidades inferiores, dedos en martillo, arcos plantares cavos,
deformacin espinal).

Se recomienda el uso del diario miccional, donde se registre el nmero de micciones que tienen lugar en las condiciones
habituales diarias, adems de la ingesta de lquidos, el volumen de las micciones, y los episodios de incontinencia y
defecacin.

TRATAMIENTO

No todos los nios con enuresis requieren tratamiento; ste se debe basar en los hallazgos de la historia clnica, la
exploracin fsica y los estudios de laboratorio.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Motivacional: psicoeducacin, medidas generales, uso de diarios.

Conductual: alarma; este dispositivo que se activa con la humedad es eficaz para disminuir los sntomas de enuresis,
pero lamentablemente no se encuentra disponible en Mxico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Desmopresina. Es la primera lnea de tratamiento una vez que el tratamiento no farmacolgico ha fracasado, ya que
funciona como anlogo sinttico de la hormona antidiurtica. Reduce la produccin de orina en la noche cuando se
toma antes de acostarse; se recomienda administrar por va oral 0.2 mg 30 min antes de la ltima miccin y
acostarse. Si esta dosis no resulta efectiva, debe incrementarse a 0.4 mg, y en nios ms grandes aumentarse a 0.6
mg. Aunado a esto, se debe restringir la ingesta nocturna de lquidos.
Oxibutirina. Este frmaco anticolinrgico y relajante de msculos lisos se emplea para la enuresis diurna ocasionada
por la hiperactividad del msculo detrusor, as como para la enuresis nocturna. Algunos efectos secundarios son:
 boca seca, vrtigo y estreimiento. La dosis es de 0.3 a 0.5 mg/kg/da dividido en tres dosis en nios mayores de 1105
seis aos de edad.
Imipramina. Tiene una eficacia de 40 a 60%; se prescribe si el tratamiento con desmopresina no es efectivo. Puede
producir arritmias cardiacas. La dosis de imipramina es de 1 a 2.5 mg/kg de peso en una sola toma al acostarse,
iniciando con 10 mg/da en nios de 6 a 10 aos, 25 mg/da en nios mayores de ocho aos, con una dosis mxima
de 5 mg/kg da.

La respuesta inicial al tratamiento est definida como al menos 50% de aumento del nmero de noches secas o das
secos, comparados con un basal.

El porcentaje de recada cuando se emplea un tratamiento no farmacolgico es de 30 a 50%.

REFERENCIA

Referir al nio al especialista es altamente recomendable en caso de falla al tratamiento despus de 8 a 12 semanas.

Asma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del asma en

menores de 18 aos de edad en el
primero y segundo niveles de atencin.

DEFINICIN

1. Enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por obstruccin reversible o
parcialmente reversible de stas, hiperrespuesta a diferentes estmulos y, clnicamente, por tos, disnea y
sibilancias.
 2. Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas clulas y mediadores qumicos, 1106
acompaados de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en
forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la
madrugada. Estos episodios se suelen asociar con una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo
es reversible, ya sea de forma espontnea o como respuesta al tratamiento.

PREVENCIN PRIMARIA

Las infecciones respiratorias virales son la causa ms frecuente de crisis asmtica; por otro lado, el factor ambiental de
mayor riesgo para el desarrollo de asma es la exposicin y la sensibilizacin a los caros del polvo casero. La exposicin
al humo del tabaco en la infancia provoca sntomas crnicos y llega a inducir asma, y cuando ya existe el problema
incrementa la frecuencia e intensidad de las crisis de asma, el nmero de visitas a urgencias y el uso de medicamentos.

La lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro meses de edad disminuye el riesgo de sibilancias en
lactantes y preescolares, as como en nios con historia familiar de atopia. Las recomendaciones para las madres
asmticas acerca de la lactancia son las mismas que las que se brindan a las mujeres en general. Existe una asociacin
entre los antecedentes de asma y atopia familiar con el desarrollo de asma en nios, lo que aumenta hasta en 80% la
probabilidad de presentar asma a los cuatros aos de edad en pacientes con dermatitis atpica y sensibilizacin a
protenas de huevo.

En los nios con asma se recomienda la aplicacin de la vacuna inactivada de la influenza porque son una poblacin en
riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza.
PREVENCIN SECUNDARIA

Reducir tanto los caros del polvo casero como las cucarachas, usar mtodos de barrera para eliminar polvo y
microhbitats, cubrir los colchones donde duermen los nios, evitar animales con pelo dentro de las casas, y reducir la
humedad de stas, son medidas que han demostrado disminuir los sntomas de asma. El uso de mtodos fsicos o
qumicos para la reduccin de exposicin a caros domsticos no se recomienda. Se debe prohibir al paciente con asma
fumar o exponerse al humo del tabaco, puesto que el tabaquismo reduce la eficacia de glucocorticoides inhalados y
sistmicos. En caso de padecer reflujo gastroesofgico, el paciente asmtico tambin debe recibir tratamiento para este
padecimiento. El asma durante el embarazo produce complicaciones en un tercio de las pacientes, otro tercio mejora y
otro tercio se mantiene estable; estas mujeres deben recibir el mismo tratamiento que las no embarazadas, incluido el 1107
uso de agonistas beta y esteroide sistmico e inhalado.
DIAGNSTICO TEMPRANO

El diagnstico de asma en nios menores de cinco aos de edad se basa en la evaluacin de sntomas y hallazgos del
examen fsico, como episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria, asociados habitualmente con infecciones
virales de vas respiratorias superiores. El ndice predictivo de asma (IPA) permite detectar a los lactantes con
sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en edad escolar; este ndice se basa en el antecedente de
sibilancias antes de los tres aos de edad, con ms de tres episodios en el ltimo ao, un factor de riesgo mayor
(dermatitis atpica o asma en alguno de los padres) y dos factores de riesgo menor (rinitis alrgica, sibilancias no
relacionadas con resfriados y eosinfilos en sangre perifrica menor de 4%).

La espirometra obstructiva con una prueba broncodilatadora positiva es til en el diagnstico de asma en pacientes con
sntomas sugestivos y aporta informacin de su gravedad; dicha prueba tiene baja sensibilidad y alta especificidad. Se
puede llevar a cabo una prueba con corticoesteroides para demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial en
caso de que la espirometra obstructiva con broncodilatador fuera negativa.

Los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal deben someterse al est udio de variabilidad de fuerza
espiratoria mnima (FEM). Un valor de 20% de variabilidad del FEM apoya el diagnstico de asma. La prueba del reto
bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el diagnstico cuando la espirometra es normal. En ni os,
cualquier respuesta positiva al cuestionario EBS (Easy Breathing Survey) tiene una sensibilidad de 100% con
especificidad de 55%; por otro lado, existen ensayos clnicos que sugieren que es factible excluir el asma con seguridad
al presentar una respuesta negativa al EBS. De cualquier forma, la respuesta positiva requiere confirmacin diagnstica
mediante exploraciones complementarias y una historia clnica detallada.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en controladores y de rescate. El control del asma a largo plazo se
basa en cinco etapas.
Etapa 1. El tratamiento de rescate de primera eleccin es un agonista beta de accin rpida inhalado. El hecho de 1108
emplear dos o ms dispositivos de estos medicamentos por mes o ms de 12 disparos por da es un marcador de asma
mal controlada. Si los sntomas son frecuentes, o se agravan de manera peridica, se requiere un tratamiento regular
con un controlador.
Etapa 2. Se recomiendan dosis bajas de esteroide inhalado como controlador de primera eleccin. Todos los pacientes
con asma persistente leve deben recibir esteroide inhalado. La medicacin con controlador alternativo incluye
modificadores de leucotrienos, los cuales no deben usarse como monoterapia; se indica n en pacientes con: dificultad
para inhalar los glucocorticoides, efectos colaterales o rinitis alrgica.
Etapa 3. La primera eleccin es combinar esteroides inhalados con antileucotrienos (ALD) separados o juntos en un
mismo inhalador, siendo suficiente una dosis baja de esteroides, la cual slo se incrementar si no se alcanza el control
luego de tres a cuatro meses de este rgimen. La combinacin formoterol/budesonida en inhalador puede usarse tanto
para el rescate como para el mantenimiento. Es conveniente el uso de un espaciador para mejorar la entrada del
medicamento en las vas areas, reducir los efectos en orofaringe y optimizar la absorcin sistmica. Los pacientes no
controlados con el tratamiento de la etapa 3 deben referirse al siguiente nivel de atencin.
Etapa 4. Combinar una dosis media o alta de esteroides inhalados con un broncodilatador y antileucotrienos. Las dosis
altas se recomiendan en periodos de tres a seis meses cuando no se
Etapa 5. Se debe considerar que la adicin de glucocorticoides orales a otros controladores est asociada con efectos
colaterales graves; su efectividad est relacionada slo en el asma persistente grave con limitacin diaria de actividades
y exacerbaciones frecuentes que no se ha controlado con el tratamiento de etapa 4. El controlador puede ser
suspendido si el paciente se mantiene con dosis bajas, y libre de sntomas durante un ao. Los principales efectos
adversos locales de los esteroides inhalados son la candidosis oral y la disfona.
ASMA AGUDO

Las manifestaciones clnicas del asma tienen una mala correlacin con la intensidad de la obstruccin de la va area.
Existe una buena correlacin entre la saturacin de oxgeno SpO 2 y el sistema de puntuacin pulmonar para identificar
pacientes con crisis de asma grave. La saturacin de oxgeno determinada mediante oximetra de pulso contribuye de
manera importante a la estimacin de la gravedad del episodio.
Los agonistas beta-2 de accin corta inhalados son los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento de la 1109
crisis asmtica. Un inhalador de dosis media presurizado con espaciador es igual o ms efectivo que un nebulizador para
el manejo de crisis leves o moderadas, por lo cual constituye la va de eleccin. Cuando no existe buena respuesta a los
agonistas beta-2 se recomienda adicionar bromuro de ipratropio. La aminofilina es til en crisis graves; no hay evidencia
de que sea favorable en crisis leves o moderadas.

El uso temprano de esteroides en el tratamiento de la crisis asmtica puede reducir hospitaliza ciones y prevenir
recadas. Se deben emplear esteroides sistmicos en las crisis de asma moderada y grave, y considerarse en las crisis
leves cuando no se consigue mejora sostenida. No se deben utilizar esteroides inhalados en lugar de orales y/o
sistmicos en las crisis graves. Se pueden iniciar esteroides inhalados como tratamiento controlador al egreso del
hospital.

Laringotraquetis aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y manejo de la
laringotraquetis aguda en pacientes
mayores de 3 meses hasta los 15 aos de
edad.

DEFINICIN

La laringotraquetis es una enfermedad respiratoria aguda que afecta de manera predominante a la poblacin peditrica
de seis meses a tres aos de edad; es una causa comn de obstruccin de la va respiratoria alta. Su mayor prevalencia
es en los meses de otoo e invierno y afecta en forma predominante al sexo masculino. Se trata de una enfermedad
benigna que se autolimita en la mayora de los casos, por lo que el diagnstico y el tratamiento oportunos disminuyen la
morbimortalidad.
CUADRO CLNICO 1110

Se suele manifestar tos traqueal, estridor larngeo inspiratorio y disfona, datos clnicos que conforman la trada
caracterstica de la enfermedad. Se recomienda realizar el diagnstico con base en estas manifestaciones clnic as,
aunadas a los siguientes antecedentes: inicio sbito, fase prodrmica de 12 a 48 h previas con rinorrea, fiebre y tos no
traqueal.

El agente causal ms frecuente es el virus parainfluenza tipos 1 y 3; le siguen en frecuencia el adenovirus, el virus
sincitial respiratorio, la influenza A y B, el echovirus, y el micoplasma, y estn involucrados ms excepcionalmente el
enterovirus, el sarampin, la parotiditis, el rinovirus y la difteria.
DIAGNSTICO

El diagnstico de la laringotraquetis aguda (LTA) basado en el cuadro clnico, la historia clnica completa y el examen
fsico cuidadoso es confiable. En la radiografa anteroposterior de cuello, slo 50% de los pacientes muestra el signo
clsico de aguja o torre, el cual consiste en una disminucin de la columna de aire subgltica; en la proyeccin lateral,
se muestra la presencia de sobredistensin de la hipofaringe. Diversos estudios no han demostrado consistencia en los
resultados de la biometra hemtica, donde en ocasiones se observa leucocitosis con pred ominio de linfocitos; lo comn
es encontrar una cifra normal de leucocitos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En nios con signos compatibles de obstruccin de va area superior y sospecha de laringotraquetis se debe llevar a
cabo el diagnstico diferencial de la LTA con las siguientes entidades:

Traquetis bacteriana. En presencia de fiebre alta, mal estado general (apariencia txica) y mala respuesta a la
epinefrina.
Epiglotitis. Cuando hay inicio sbito de los sntomas y fiebre alta, ausencia de tos, disfagia, sialorrea, angustia,
sedacin en posicin de trpode.
Inhalacin de cuerpo extrao. En nios entre 12 y 36 meses de edad, en presencia de estridor de inicio sbito,
ausencia de fiebre, sibilancias espiratorias, prdida de la voz.
TRATAMIENTO
1111
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Una revisin sistemtica de diversos estudios demostr que los glucocorticoides son eficaces en el manejo de la LTA a
las 6 y 12 h de iniciado el tratamiento; esta mejora fue significativa y se reflej en una estancia hospitalaria ms cort a,
menor nmero de dosis de epinefrina, disminucin en la intensidad de los sntomas y reduccin de eventos de
reintubacin, por lo que se considera a los glucocorticoides la piedra angular en el manejo de la LTA.

La revisin de los estudios concluy que la dexametasona es eficaz, sin lograr una diferencia significativa ni estadstica
ni clnicamente de la administracin oral en comparacin con la va intramuscular. Se propone una dosis nica de
dexametasona 0.60 mg/kg va oral, debido a su seguridad, eficacia, costo y efectividad. En nios con vmito e
intolerancia a la va oral son preferibles la budesonida nebulizada o la dexametasona intramuscular.

Segn estudios convencionales, la epinefrina nebulizada en nios con LTA grave disminuye la dificultad resp iratoria a los
10 min de su administracin, y reduce la necesidad de intubacin. La L-epinefrina 1:1 000 es efectiva y segura al igual
que la forma racmica en la mejora de la puntuacin de la gravedad de la LTA. Se recomienda el uso de epinefrina
nebulizada de 4 mL, 4 mpulas de 1 mL/LI (1 mg/mLI) 1:1 000, sin diluir, administrada con oxgeno suplementario;
est indicada como tratamiento de primera eleccin en nios con LTA grave y que amenaza la vida.

No existen ensayos clnicos publicados sobre el uso de analgsicos o antipirticos en nios con LTA; sin embargo, es
razonable suponer que el nio se encontrar ms confortable y con menos estrs si se reduce el dolor y la fiebre.
Debido a que la causa es de origen viral, la terapia con antibiticos no est recomendada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Como medidas de tratamiento no farmacolgico se aconseja mantener la dieta habitual del paciente con incremento del
aporte de lquidos (volumen y frecuencia) sobre todo en caso de fiebre y mal manejo de secreciones ; existe poca
evidencia sobre la efectividad del oxgeno en nios con LTA, sin embargo su uso se justifica en funcin del estado clnico
del paciente y en presencia de saturacin de oxgeno < 92%.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO O TERCER NIVEL
Si el nio con sospecha de LTA moderado es llevado a un primer nivel de atencin y no se cuenta con sala de
observacin, debe ser referido a un servicio de Urgencias.
Los nios con LTA moderada, grave o que amenaza la vida que no respondan a glucocorticoides deben ser referidos a un 1112
servicio de Urgencias de segundo o tercer nivel de atencin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCIN DE LA VA AREA

En la Figura 16.25.1 se describe el manejo de la laringotraquetis aguda con base en la gravedad.

1113
 1114

Diabetes mellitus tipo 1

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico, tratamiento y referencia

oportuna de la diabetes mellitus tipo 1 en
el nio y el adolescente en el segundo y
tercer niveles de atencin.

DEFINICIN

Consiste en un grupo de enfermedades metablicas que se caracterizan por defectos en la secrecin de insulina, su
accin especfica o ambas, lo cual condiciona una hiperglucemia crnica que se asocia con dao a largo plazo (puede ser
disfuncin o falla) en diferentes rganos como ojos, rin, nervios, corazn y sistema vascular. La patogenia de esta
enfermedad incluye varios procesos mrbidos que van desde una deficiencia de insulina provocada por la destruccin
autoinmune de clulas pancreticas hasta anomalas que propician resistencia a la accin de la ins ulina, lo cual altera el
metabolismo en las vas de los carbohidratos, grasas y protenas de los tejidos perifricos.

La mayora de los casos de diabetes se clasifican en dos categoras:

Diabetes tipo 1. Se debe a una deficiencia absoluta en la secrecin de insulina (identificada por serologa, con
evidencia de procesos autoinmunes contra islotes pancreticos y marcadores genticos).
Diabetes tipo 2. Es provocada por una combinacin entre resistencia perifrica a la insulina y una compensacin
inadecuada de la respuesta secretora de insulina.

Pero aparte de la diabetes tipos 1 y 2, la clasificacin de la diabetes incluye otros tipos especficos de sta y diabetes
gestacional.
PREVENCIN SECUNDARIA
1115
La presentacin clnica clsica es con poliuria, sed, polidipsia, enuresis y prdida de peso en un lapso de 2 a 6 semanas,
aunque son comunes los cuadros severos de descompensacin metablica con niveles altos de glucosa, glucosuria
marcada, cetonuria y cetoacidosis. Es importante sospecharla en nios que antes us aban el excusado y ahora presentan
enuresis de inicio reciente, candidosis vaginal, vmito (a veces mal diagnosticado como gastroenteritis), prdida crnica
de peso o falta de ganancia en un nio en crecimiento, irritabilidad, y disminucin del rendimiento escolar, as como
infecciones de piel recurrentes.

El diagnstico de diabetes se basa en los criterios de la OMS de 1999, aadindose en 2010 el criterio de una
hemoglobina glucosilada (HbA1c) superior a 6.5% ( Cuadro 16.26.1).

Cuadro 16.26.1 Criterios diagnsticos de diabetes, ADA 2012

Prueba Rango de valores

Glucemia plasmtica en ayuno (por lo menos 8 h de ayuno) 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

Glucemia plasmtica durante curva de tolerancia oral a la glucosa (despus de 2 h) 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Pacientes con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica, presentando glucemia al azar 200 mg/dL (11.1 mmol/L)

Prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6.5%

Por lo regular no es necesaria o no resulta apropiada la curva de tolerancia oral a la glucosa en nios ni en jvenes
adultos. En nios con sntomas no evidentes, pero con una glucosa plasmtica 11.1 mmol/L ( 200 mg/dL), la OMS
recomienda la determinacin de glucosa plasmtica en ayuno y/o una curva de tolerancia oral a la glucosa para la
confirmacin del diagnstico. Se recomienda la deteccin de marcadores inmunolgicos como anticuerpos antic ido
glutmico descarboxilasa y antiislotes en pacientes con duda diagnstica que tengan fuerte historia familiar de diabetes
tipo 2, obesidad al momento del diagnstico, requerimiento insulnico menor de 0.5 U/kg/da fuera de la fase de luna 1116
de miel o que no requieran insulina, as como en pacientes con evidencias de resistencia a la insulina, o que tengan
asociadas otras enfermedades sistmicas o sndromes.
TRATAMIENTO INTEGRAL

La educacin es la piedra angular para el cuidado de la diabetes. La terapia insulnica es parte del paquete de cuidados,
compuesto por: rgimen de mltiples inyecciones de insulina al da, educacin continua, manejo diettico, instrucciones
de uso del sistema de presentacin de insulina y monitoreo de glucemias capilares para el m anejo del control ( Cuadro
16.26.2).

Cuadro 16.26.2 Tipos de insulinas

Insulina Preparacin Inicio de accin (h) Pico de accin (h) Duracin de accin

Accin corta (neutral-rpida) 0.5 a 1 2a4 5a8

Accin intermedia (isofane) 1a2 4 a 12 16 a 24

Humana

Accin intermedia (lenta) 1 a 2.5 6 a 15 24

Larga accin (ultralenta) 4a8 12 a 24 20 a 30

Accin corta (neutral) 0.5 a 1 3a6 6a8

Bovino

Accin intermedia (isofane) 2 6 a 12 18

Anlogos Accin rpida 0.25 a 0.5 1a3 3a5

 (ultrarrpida) 24 1117

Basal (glargina) 2a4 Ninguno 20 a 24

Basal (detemir) 1a2 6 a 12

Accin corta/ intermedia 0.5 1 a 12 16 a 24

Radio 20/80

Bifsicas

Radio 30/70

Radio 50/50

Anlogos de accin rpida/ intermedia 0.5 1 a 12 16 a 24

Radio 25/75

Radio 30/70

Se debe proporcionar suficiente insulina para cubrir las necesidades basales, y bolos de insulina mayores sincronizados
con la hiperglucemia posprandial. La eleccin del rgimen de insulina depende de factores como ed ad, duracin de la
diabetes, estilo de vida, metas del control metablico y preferencias de cada paciente y familia.

Se recomienda inyectar la insulina en nalgas, abdomen o muslos que no se vayan a ejercitar. Hay un riesgo significativo
de inyecciones intramusculares accidentales y, por lo tanto, una absorcin ms rpida en individuos delgados; esto
puede prevenirse con la tcnica del pellizco con dos dedos, inyectando en ngulo de 45 con agujas de 8 mm. No se
recomienda variar a diario el sitio anatmico para las inyecciones, ya que esto se ha asociado con variaciones en los 1118
niveles sricos de glucosa. Los esquemas de insulina definidos en el Diabetes Control and Complication Trial son:

1. Terapia convencional. Aplicacin de una a dos inyecciones de insulina premezclada, o de cantidades

autopreparadas de insulina rpida o ultrarrpida que se combinan con insulina intermedia. Su objetivo es lograr la
ausencia de sntomas atribuibles a glucosuria e hiperglucemia, evitar cetonuria, mantener el crecimiento normal y
estar libre de hipoglucemias graves o frecuentes.
2. Terapia intensiva. Aplicacin de mltiples inyecciones de insulina (tres o ms al da) con bolo de insulina basal, o
bien, el uso de bombas de insulina. La dosis de insulina se puede ajustar de acuerdo co n los resultados que se
obtengan con el automonitoreo realizado por lo menos cuatro veces al da, la ingesta alimentaria y el ejercicio
anticipado. Los objetivos son: glucosa preprandial entre 70 y 120 mg/dL, concentraciones posprandiales menores a
180 mg/dL, medicin semanal a las 3:00 am mayor de 65 mg/dL y niveles mensuales de HbA1c menores de
6.05%.

Se ha observado un mejor control de HbA1c en nios y jvenes con terapia intensiva. Sin embargo, en los que reciben
sta tambin se ha registrado un aumento en el riesgo de uno o ms episodios de hipoglucemia severa. Estos esquemas
de insulina deben enfocarse en: a) proveer las cantidades adecuadas de insulina basal de tal manera que se logren
cubrir las necesidades de 24 h, b) proporcionar un nivel suficiente de insulina para cubrir la ingesta de alimentos, c)
disponer de lo necesario para el ajuste y correccin cuando se requiera, d) minimizar la fluctuacin de glucemias y el
riesgo de hipo e hiperglucemias, y e) lograr los objetivos metablicos a corto y largo plazo.

Los nios y jvenes deben ser informados sobre la posibilidad de cursar con una fase de remisin parcial o Luna de
miel durante la cual la dosis de insulina disminuye (0.5 U/kg/da), siendo suficiente para mantener una HbA1c menor a
70%. Las dosis de insulina se ven influenciadas por: edad del paciente, peso, etapa de pubertad, duracin de diabetes,
ingesta de alimentos y distribucin de stos, patrones de ejercicio al da, rutinas, resultados de seguimiento y
enfermedades intercurrentes. En general, la dosis total de insulina diaria es como sigue:

1. Fase de remisin parcial o Luna de miel a cualquier edad: < 0.5 U/kg/da.
2. Nios preadolescentes (ms all de la fase de remisin): 0.7 a 1 U/kg/da.
 3. Durante la pubertad (ms all de la fase de remisin): 1.2 U/da o superiores. 1119

Como parte del rgimen convencional se proporciona de 60 a 75% del total en la maana y de 25 a 40% en las noches,
con 30% de dicha dosis aplicada en forma de insulina de accin rpida o ultrarrpida. En el rgimen con insulin a basal y
bolos (intensivo) se administra insulina intermedia y preferentemente ultralenta en 40 a 60%, mientras el resto del total
de insulina se combina con rpida o ultrarrpida para los alimentos. En la bomba de infusin de insulina (recomendada
para los pacientes en los que ha fallado el esquema intensivo, los que han recibido la terapia eficazmente y han tenido
compromiso, y los competentes con ella) se deja 45 a 60% de la insulina total como basal y el resto en bolos
precomida.

La mayora de los frmacos antidiabticos no se utiliza en pacientes peditricos. Se debe identificar y abordar los
temores de los nios y adolescentes con diagnstico reciente de diabetes, adems de explicarles cmo se hizo el
diagnstico, cules son los riesgos y complicaciones agudas de la enfermedad, cul es la causa de la necesidad
inmediata de insulina, y algunos consejos bsicos dietticos. El manejo nutricional de nios y adolescentes con diabetes
tipo 1 se enfoca en establecer hbitos de alimentacin que les permitan obtener la suficiente energa y nutrientes para
un ptimo crecimiento y desarrollo, evitar eventos de hipoglucemia, controlar su estado lipmico, reducir factores de
riesgo cardiovasculares, y conocer sus necesidades psicolgicas ( Cuadro 16.26.3).

Cuadro 16.26.3 Ejemplos de ndice glucmico en alimentos

Bajo ndice glucmico (< 55) Moderado (55 a 69) Alto (> 70)

Fructosa 20 Lactosa 57 Pan blanco 70

Leche entera 27 Miel 58 Meln 72

Manzana 36 Sacarosa 59 Waffles 76

 Jugo de manzana 41 Arroz 59 Gomitas 80 1120

Barra de fruta 47 Pltano 60 Papa horneada 85

Papa 48 Helado regular 61 Miel con glucosa 87

Chocolate 49 Bollo 69

Pasta 50

Rollos de avena 50

COMPLICACIONES AGUDAS

Hipoglucemia. Al menos 4% de los nios y jvenes por debajo de los 17 aos con diabetes tipo 1 experimenta uno o
ms episodios de hipoglucemia. sta se define como glucemias menores a 53 mg/dL (< 3.0 mmol/L), aunque algunos
pacientes presentan sntomas con niveles bajos de 36mg/dL o tan altos como 64 mg/dL. En esta circunsta ncia se puede
presentar sintomatologa como activacin del sistema autnomo (hambre, temblor de brazos y piernas, palpitaciones,
ansiedad, palidez) y/o neuroglucopenia (deterioro de pensamiento, cambio de humor, irritabilidad, mareo, dolor de
cabeza, confusin, convulsiones, coma). La severidad de la hipoglucemia puede dividirse en:

Grado 1 (leve). El paciente est consciente y puede tratarse l mismo la hipoglucemia.

Grado 2 (moderado). Se requiere ayuda de otra persona, pero el manejo oral es exitoso.
Grado 3 (severo). El paciente est semiinconsciente o en coma con o sin convulsiones, y requerir terapia parenteral.

El tratamiento inicial en los casos leves a moderados es el consumo de absorcin rpida y sencilla de hidratos de
carbono. Los casos severos precisan hospitalizacin y administracin intravenosa de glucosa a 10% ( Cuadro 16.26.4).
 Cuadro 16.26.4 Carbohidratos para manejo de hipoglucemia 1121

a) Iniciar con: carbohidratos fcilmente absorbidos

125 a 200 mL de refresco

4 gomitas (grandes), o 7 gomitas pequeas ("panditas")

2 a 3 cucharadas de azcar

Tabletas de glucosa (hay de 10 a 20 g)

b) Continuar con: alimentos que contengan carbohidratos ms complejos

Una rebanada de pan

1 pltano o manzana

200 g de yogur natural o 100 g de yogur endulzado

1 vaso de leche

Cetoacidosis. Es la causa ms frecuente de muerte en nios y jvenes con diabetes 1; su diagnstico suele incluir
hiperglucemias (mayores a 270 mg/dL), acidosis, glucosuria y cetonuria, y deshidratacin de 5% o ms; tambin puede
existir vmito, somnolencia o dolor abdominal. Su tratamiento se compone principalmente de hidratacin, adems de
una adecuada terapia con insulina y reposicin de electrolitos como potasio y fosfato.
 1122
Sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y

obesidad en nios y adolescentes en el
primer nivel de atencin.

PREVENCIN PRIMARIA

La obesidad es una enfermedad crnica, compleja y multifactorial que se puede prevenir. Es un proceso que se suele
iniciar en la infancia o la adolescencia y se establece por un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico. La
obesidad infantil se define con base en la relacin entre el peso total y la talla estimada; para ello se utiliza el IMC (pes o
expresado en kilogramos dividido sobre la talla expresada en metros al cuadrado), el cual se considera una medida
razonable de adiposidad en nios y adolescentes y un sustituto fcil de determinar.
PREVENCIN SECUNDARIA
DETECCIN

Algunos factores de riesgo para el sobrepeso y la obesidad son:

Obesidad de los padres; existe una predisposicin gentica a sta.

Ver televisin; este es un factor de riesgo modificable, por lo que debe de ser evaluado.
Reduccin de la actividad fsica y del gasto de energa, lo cual con el tiempo puede jugar un papel en el aumento de
peso.

Aparte de tomar en cuenta los factores de riesgo, las siguientes medidas son efectivas como formas de prevencin:

La lactancia materna es un factor de proteccin contra el subsecuente sobrepeso, por lo que deb e promoverse como
el mtodo de alimentacin infantil de eleccin.
Registrar y considerar importante cualquier cambio en el IMC que le ubique al nio en un canal percentil superior al
previo, en particular en asociacin con otros riesgos de obesidad en los nios y adolescentes.
TAMIZAJE
1123
Un IMC por encima del percentil 85 y menor de 95 es indicativo de sobrepeso, en tanto que un IMC por encima del
percentil 95 es indicativo de obesidad.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El orlistat (inhibidor de lipasas gastrointestinales) puede ayudar a la prdida de peso en adolescentes obesos; sin
embargo, debe utilizarse en quienes presentan comorbilidad, y nicamente en un centro especializado, cuando exista
una expectativa favorable en cuanto al riesgo-beneficio.

Se recomienda considerar el tratamiento con metformina en adolescentes obesos hiperinsulinmicos con historia familiar
de diabetes y/o con datos clnicos de resistencia a la insulina (acantosis pigmentaria).

Despus de terminar un periodo de dieta con bajo consumo calrico se debe continuar con un plan de mantenimiento
para el control de peso.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La ciruga baritrica se considera la ltima opcin posible en adolescentes severamente obesos y con obesidad
relacionada con comorbilidad.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES

En seguida se mencionan algunas complicaciones del sobrepeso y la obesidad en nios y adolescentes, cuya prevencin
muchas veces requiere de la realizacin de ciertas mediciones y estudios:

Riesgo metablico. La circunferencia de cintura representa el mejor parmetro clnico de obesidad troncal y, por lo
tanto, de riesgo metablico; tambin se emplea para valorar el control de peso.
Alteracin de la funcin psicosocial. Es una problemtica frecuente para la cual se requiere apoyo psicolgico.
Riesgo cardiovascular. Debe considerarse un perfil de lpidos en ayuno en nios y adolescentes obesos, en
particular en aquellos que tengan historia familiar de este tipo de trastornos. La reduccin del riesgo cardiovascular
es un xito adicional a la disminucin del peso.
 Diabetes mellitus 2 (DM2). La prevalencia de este padecimiento est aumentando en estos pacientes. La medicin 1124
de insulina y glucosa en ayuno debe considerarse en los nios y adolescentes obesos, sobre todo aquellos con
acantosis pigmentaria e historia familiar de DM2, con el propsito de establecer una asociacin entre el incremento
de la prevalencia de obesidad y el aumento en la incidencia de DM2 en estos grupos de edad.
Otros trastornos: apnea obstructiva del sueo, esteatosis heptica, desplazamiento epifisiario y ovarios
poliqusticos.

PREVENCIN TERCIARIA
REHABILITACIN

En el nio con obesidad el control de peso debe iniciar en la infancia, no ser aplazado hasta la adolescencia o edad
adulta.

Para ello se debe hacer uso de todos los componentes convencionales:

Modificacin de la dieta; las dietas muy bajas en caloras producen una rpida prdida de peso en los adolescentes,
por lo que slo deben ser elaboradas por especialistas en el manejo de la obesidad, y nunca emplearse p ara los
nios.
Aumento de la actividad fsica (debe hacerse acorde con la edad y el IMC).
Disminucin de costumbres sedentarias.
Participacin de la familia en el manejo del paciente para ayudar a la modificacin de conductas desfavorables.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Los menores de cinco aos de edad con obesidad severa deben referirse con el especialista para descartar
anormalidades genticas.

Cuando hay asociacin de obesidad y falla en el crecimiento y/o desarrollo se debe sospechar una endocrinopata, por lo
que se recomienda referir a los nios y adolescentes que presenten dichas alteraciones con el pediatra o endocrinlogo.
 1125
Tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento quirrgico del paciente

adulto con obesidad mrbida.

INTRODUCCIN

La obesidad, segn la OMS, se define como un ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m 2, y la obesidad mrbida como
un IMC > 40 kg/m2 o bien > 35 kg/m2 con comorbilidades.

En la actualidad la obesidad representa una gran amenaza para los sistemas de salud mundiales, ya que conlleva un
grave impacto econmico; por eso se ha convertido en el centro de inters en la planeacin de las nuevas polticas
pblicas.

Este trastorno se asocia con una mortalidad prematura y una morbilidad crnica. Dentro de las comorbilidades se suelen
encontrar enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia y artritis.

El tratamiento quirrgico requiere una valoracin multidisciplinaria en la que estn involucrados cirujanos, i nternistas,
endocrinlogos, psiclogos, anestesilogos, cardilogos, neumlogos, licenciados en nutricin y personal de trabajo
social.
DIAGNSTICO

Se debe interrogar acerca de: hbitos dietticos, antecedentes de diabetes, dislipidemia, hipertensin, snd rome de
apnea obstructiva del sueo (SAOS) o enfermedad articular tanto del paciente como de familiares, as como de
toxicomanas (tabaquismo y alcoholismo), y descartar el uso frmacos que provoquen ganancia de peso.

No se deben pasar por alto los antecedentes sobre intervenciones quirrgicas abdominales previas, presencia de
hernias, u otro trastorno que pudiera influir al momento de la ciruga.

En la exploracin fsica se deben medir y anotar en el expediente la talla, el peso, la circunferencia abdomina l, el IMC y
el ndice cintura-cadera (Cuadro 16.28.1).
LABORATORIO
1126
Los estudios de laboratorio iniciales incluyen glucosa en ayuno, hemoglobina glucosilada, pruebas de funcin heptica,
biometra hemtica, prueba de embarazo, perfil de lpidos y electrolitos sricos, adems de pruebas especiales para
descartar enfermedades relacionadas con la obesidad (p. ej., pruebas de funcin tiroidea para hipotiroidismo).
GABINETE

Dentro de los estudios de gabinete siempre se solicita radiografa de trax y electrocardi ograma en reposo. La
polisomnografa es un estudio cuya realizacin se reserva para cuando hay sospecha de SAOS.
CONSIDERACIONES PARTICULARES
ANESTESIOLOGA

Se requiere una cita previa con el anestesilogo para identificar y dar seguimiento a condiciones a sociadas con la
obesidad, como podra ser reflujo, anatoma complicada para intubacin u otros problemas de la va area. Todo esto
ayuda a evaluar el riesgo-beneficio de cada paciente ante las posibles complicaciones que pudieran presentarse en la
ciruga.
NUTRICIN

Se lleva a cabo una evaluacin completa de los patrones de alimentacin, el uso de medicina alternativa, las dietas y
apego a ellas, adems de identificar las condiciones econmicas y el acceso a los diferentes grupos de alimentos. Se
debe hacer nfasis en la importancia de la combinacin dieta-ejercicio. Es indispensable lograr una prdida de peso
entre 5 y10% para reducir el riesgo quirrgico y facilitar el proceso en el aspecto tcnico.
PSICOLOGA

La psicologa es la piedra angular en este proceso, pues ayuda a brindar al paciente el soporte y las herramientas que
ste requiere para hacer las modificaciones necesarias en su estilo de vida a fin de incrementar las conductas saludables
y eliminar las que no lo son, todo ello a travs de la terapia cognitivoconductual. Su intervencin debe ir orientada a
identificar las barreras que impiden los cambios en el estilo de vida; datos de depresin, ansiedad y trastornos de
alimentacin, o bien, contraindicaciones para la realizacin de la ciruga, como esquizofrenia, discapacidad intelectual,
abuso de sustancias o falta de conocimiento de la ciruga.
TRATAMIENTO
1127
La ciruga no slo ofrece un procedimiento efectivo para la prdida de peso, sino que logra la resolucin o al menos la
mejora de condiciones clnicas como diabetes, hiperlipidemia, hipertensin y apnea obstructiva del sueo.

Las indicaciones de este tipo de procedimiento en un individuo adulto incluyen un IMC > 40 kg/m 2 o bien un IMC > 35 a
40kg/m2 con comorbilidades.

Es necesario suspender el tabaquismo y el uso de anticonceptivos estrognicos por lo menos ocho semanas antes, ya
que pueden favorecer fenmenos protrombticos. En aquellos pacientes con antecedentes de trombosis venosa o
tromboembolia pulmonar debe colocarse un filtro de vena cava profilctico.

El tratamiento quirrgico est contraindicado en pacientes con anormalidades congnitas del tracto gastrointestinal,
neoplasias, antecedente de uso crnico de AINE, abuso de alcohol, algn trastorno psiquitrico mayor, enfermedad
arterial coronaria, hipertensin arterial inestable, hipertensin portal, pancreatitis crnica o cirrosis. No se recomienda
realizar ciruga baritrica a pacientes con un IMC > 50 kg/m 2.

Existen tres principales tipos de ciruga ( Figura 16.28.1):

Restrictiva (banda gstrica ajustable). Limita el volumen de alimento slido.

Restrictiva/malabsortiva (derivacin gstrica en Y de Roux). Constituye el procedimiento con mayor evidencia de
prdida de peso en pacientes obesos, por lo que es el ms utilizado en la actualidad. La forma laparoscpica se
asocia con una menor estancia hospitalaria.
Malabsortiva/restrictiva (derivacin biliopancretica con interruptor duodenal). Reduce la absorcin de caloras. Los
pacientes pueden llegar a presentar esteatorrea persistente.
 1128

Figura 16.28.1 Paciente posoperado de derivacin gastroyeyunal por tcnica abierta (A),
tcnica laparoscpica (B) y conversin (C). [Cortesa: Sierra M, Romero H. 2011.]

COMPLICACIONES
Las complicaciones posoperatorias ms frecuentes son: fuga (3%), sangrado interno (1%), estenosis de la anastomosis
(2 a 20%), hernia interna (1%), infecciones (7%), rabdomilisis CK > 1 050 U/L (26%).

Las complicaciones no quirrgicas incluyen neumona, atelectasia, falla respiratoria y embolia pulmonar, todas ellas
menores a 5%.
CUIDADOS POSQUIRRGICOS

Se puede iniciar la dieta con lquidos a las 24 h, posteriormente el paciente debe someterse a un rgimen de comidas
mltiples y reducidas en cantidad, las cuales de primera instancia seran papillas y luego alimentos picados. S e debe
evitar la ingesta de dulces concentrados para no presentar los sntomas de dumping o vaciado gstrico.
POSOPERATORIO TEMPRANO
1129
La incidencia de embolia pulmonar es una de las causas ms frecuentes de mortalidad; la profilaxis consiste en
administrar heparina 5 000 UI subcutnea 30 a 120 min antes de ciruga y a las 8 a 12 h del posoperatorio, adems de
utilizar medias compresivas.

Otros parmetros importantes son el gasto urinario mayor a 30 mL/h y los valores de CK ante la sospecha de
rabdomilisis.

En lo que respecta a la observacin y el cuidado de los pulmones, se debe realizar espirometra, suplementar con O 2 y,
de ser necesario, indicar la presin area positiva continua.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

A los pacientes que tienen una resolucin completa de diabetes, dislipidemia e hipertensin se les debe dar seguimiento
para evitar recurrencias.

La vigilancia nutricional debe ir enfocada a prevenir las deficiencias proteicas o vitamnicas.

Los suplementos multivitamnicos suelen ser suficientes como complemento de la dieta del paciente. Se recomienda
utilizar 1 a 2 suplementos multivitaminas/minerales que contengan hierro, calcio (1 200 a 1 500 mg/da) y vitamina B.

Tambin se llegan a administrar bifosfonatos en pacientes con un T-score menor a -2.5 ds de cadera/columna lumbar,
vitaminas D2 o D3 en casos de malabsorcin severa, cido flico en mujeres en edad reproductiva y tiamina ante vmitos
persistentes.

Se deben investigar los niveles de selenio en todos aquellos pacientes que presenten fatiga, dia rrea persistente,
miocardiopata o anemia inexplicable.
FALLA DEL TRATAMIENTO

Cuando no se observa la prdida peso esperada, se investiga falla en la tcnica quirrgica, conductas alimentarias
inadecuadas, complicaciones psicolgicas y desapego a la dieta.

La reversin del procedimiento se considera slo para aquellos pacientes con complicaciones graves que no puedan ser
manejadas de forma mdica; tambin en los casos de desnutricin severa o insuficiencia orgnica.
EMBARAZO
1130
Prestar mayor importancia a las deficiencias nutricionales, principalmente hierro, vitamina B 12, folato y calcio, ya que
podran alterar el crecimiento uterino u ocasionar defectos del tubo neural.

A las pacientes posoperadas se les debe aconsejar evitar el embarazo en un ao, mediante e l uso de mtodos
anticonceptivos.

Hemofilia peditrica
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la hemofilia

peditrica.

PREVENCIN PRIMARIA

Enfermedad hemorrgica hereditaria caracterizada por la deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIII (hemofilia A
[incidencia 1:10 000]) o del factor IX (hemofilia B [incidencia 1:40 000]) de la coagulacin, esto debido a un defecto en
los genes que estn localizados en el brazo largo del cromosoma X; por lo tanto, las mujeres son portadoras y los
hombres manifiestan la enfermedad. En los pacientes con hemorragia y antecedente familiar de enfermedad
hemorrgica se debe sospechar de hemofilia.

PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

En todos los pacientes con hemofilia se recomienda clasificar la enfermedad segn el nivel del factor VIII o IX circulante
([severo: < 1% UI/mL; sangrado espontneo en articulaciones y msculos], [moderado: 1 a 5%; sangrado espontneo
ocasional o grave con trauma y ciruga mayor], [leve: 5 a 40%; sangrado por trauma o ciruga mayor]), y con base en
ello efectuar las recomendaciones del estilo de vida. El comportamiento clnico va a depender de la gravedad de la
enfermedad.
DIAGNSTICO
1131
DIAGNSTICO CLNICO

El diagnstico de hemofilia requiere una historia clnica completa. En el interrogatorio se recomienda enfatizar acerca de
los antecedentes de enfermedades hemorrgicas (70% de los pacientes con hemofilia cuenta con una historia familiar
positiva para la enfermedad). La sospecha de hemofilia debe establecerla en primer lugar la clnica de hemorragias
(hematomas y hemartrosis) en edad temprana. En todo paciente de gnero masculino con hemorragia debe sospecharse
hemofilia en primer lugar.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas de escrutinio en pacientes con sospecha de hemofilia son: biometra hemtica completa, TTPa (tiempo de
tromboplastina parcial activado), TP (tiempo de protombina), TT (tiempo de trombina).

El diagnstico de certeza de hemofilia se hace a travs de la determinacin de FVIII: C y FIX: C, los cuales se
encuentran disminuidos.

Se recomienda realizar diagnstico diferencial para enfermedad de von Willebrand en caso de deficiencia de FVIII.

Una vez hecho el diagnstico de hemofilia, se debe llevar a cabo la determinacin de inhibidores (por el mtodo de
Kasper y de Nijmegen), as como estudios de escrutinio para virus de la hepatitis C (VHC), hepatitis B (VHB) e
inmunodeficiencia humana (VIH).
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS Y CUIDADOS BSICOS DE ATENCIN
Todos los pacientes que en la actualidad reciben o que pueden requerir componentes sanguneos deben ser inmunizados
contra la hepatitis A y B, adems de que es preciso que tengan su esquema de inmunizaciones completo de acuerdo con
su edad.

Se recomienda tratar a los pacientes con hemofilia con concentrados de factores de coagulacin:

Recombinantes.
Derivados del plasma (con doble mtodo de inactivacin viral).
En los casos de hemofilia, toda hemorragia representa una urgencia, por lo que los pacientes en esta circunstancia 1132
deben iniciar tratamiento (terapia de sustitucin de factor deficiente en las 2 h siguientes de la manifestacin inicial) de
inmediato para disminuir las molestias y evitar las complicaciones:

Tratamiento de la hemofilia tipo A: el factor VIII se administra cada 8 h mnimo por 24 h; luego puede continuar la
dosis cada 12 h.
Tratamiento de la hemofilia tipo B: se administra factor IX cada 12 h mnimo por 24 h; luego puede continuar la
dosis cada 12 a 18 h.

En ambos tratamientos se mantiene un nivel mnimo de factor de 50% en un periodo de 2 a 3 semanas, no ms ni

menos.

Todo procedimiento quirrgico requiere niveles de actividad funcional del factor deficiente de 80 a 100% en el caso de la
hemofilia A y de 60 a 80% para la hemofilia B. La infusin debe administrarse 1 h antes del inicio del evento quirrg ico.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Los pacientes con hemofilia moderada y grave (< 2% de factor) deben iniciar tratamiento con el programa de profilaxis
primaria (administracin de factor deficiente en pacientes menores de dos aos de edad que presenten por l o menos un
evento de hemorragia intraarticular). La dosis de la profilaxis primaria es de 25 UI kg cada tercer da.

La dosis escalonada es una buena alternativa cuando no se puede proporcionar la dosis completa en la profilaxis
primaria. Las dosis escalonadas de factor VIII (de acuerdo con la persistencia de la hemorragia) inician con 50 UI kg,
luego con 30 UI kg dos veces por semana, y por ltimo con 25 UI kg tres veces por semana.

Para la profilaxis se recomienda el empleo de concentrados de factores de coagulacin de origen plasmtico cuando an
no se cuente con los concentrados de origen recombinante.

La profilaxis secundaria debe efectuarse cuando los pacientes no cumplan con los requisitos para la profilaxis primaria y
en los casos en los que puede haber algn grado de dao articular.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1133
Se recomienda el uso de desmopresina (que incrementa de manera transitoria los niveles plasmticos del factor VIII y
FvW de los cuerpos de Weibel-Palade en las clulas endoteliales) en pacientes con hemofilia A con hemorragias leves y
procedimientos quirrgicos menores. Es administrada en nios a dosis de 0.3 g/kg de peso en 20 a 30 mL de solucin
fisiolgica en infusin continua durante 30 min por va intravenosa; en promedio las concentraciones basales de los
factores VIII y FvW aumentarn 3 a 5 veces en un lapso de 30 a 60 min.

Tambin se recomienda el empleo de antifibrinolticos en forma sistmica o local (p. ej., cido psilon aminocaproico o
la aprotinina [puede producir reacciones alrgicas]) para hemorragias en mucosas (como tratamiento coadyuvante) o
posquirrgicas en pacientes con hemofilia A o B.
EJERCICIOS RECOMENDADOS EN HEMOFILIA

Se recomienda que el nio con hemofilia realice deporte de bajo impacto (natacin, caminata y ciclismo con proteccin
adecuada) a temprana edad, con el fin de promover el fortalecimiento de los msculos y una mayor autoestima, esto
bajo el cuidado y supervisin del grupo mdico. Por otro lado, se deben evitar los deportes de contacto.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Se recomienda referir a las unidades de segundo o tercer nivel a los pacientes que cumplan con las siguientes
condiciones:

Antecedentes heredofamiliares de hemofilia o hemorragia anormal.

Padecimiento actual caracterizado por hemorragias, ya sea espontneas, postraumticas o posquirrgicas, mayores
de lo esperado de acuerdo con el evento causal, a excepcin de aquellos pacientes con enfermedades hemorrgicas
adquiridas (hepatopata, insuficiencia renal, etc.).
Pacientes con diagnstico de certeza de hemofilia que requieran de procedimientos invasivos diagnsticos y
teraputicos con los que no cuenta la unidad mdica en la que son atendidos por un hematlogo.

Contrarreferir al segundo nivel a los pacientes que cumplan con las condiciones de vigilancia y tratamiento, y en los que
no se confirme el diagnstico de hemofilia u otras alteraciones de la coagulacin.
 1134
Leucemia aguda
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico temprano y oportuno de

leucemia aguda en la infancia y la
adolescencia en el primer nivel de
atencin.

DEFINICIN

La leucemia aguda (LA) es la enfermedad neoplsica ms frecuente en los nios a nivel mundial, y es la causa de
muerte ms comn en nios menores de 15 aos tanto en pases industrializados como en aquellos en desarrollo, por lo
que se considera un problema de salud pblica.

Se caracteriza por la proliferacin y el crecimiento no controlado de clulas linfoides o mieloides inmaduras (blastos)
que han perdido su capacidad de diferenciarse en respuesta a estmulos fisiolgicos normales y que poco a poco se
vuelven predominantes en la mdula sea.

La leucemia reciente se caracteriza por una poblacin pequea de clulas leucmicas (1 10 12) acumulada
fundamentalmente en la mdula sea; en la etapa inicial se presentan signos y sntomas inespecficos, como son:
cansancio, fatiga, fiebre persistente e inexplicable, dolores seos o articulares, equimosis, anemia leve, procesos
infecciosos de evolucin trpida que pueden asemejarse a infecciones no malignas de tipo bacterianas o virales. En la
leucemia avanzada existe una presencia importante de clulas leucmicas que invaden todos los tejidos; las
manifestaciones clnicas y de laboratorio son muy caractersticas: el paciente cursa con sndrome anmico,
neutropnico, purprico, infiltrativo y metablico.
PREVENCIN PRIMARIA

Es importante brindar informacin, orientacin y educacin a la poblacin en general sobre los factores de riesgo
asociados con la LA, como son:

Peso > 4 000 g al nacimiento.

 Edad materna > 35 aos, edad paterna > 45 aos. 1135
Historia materna de prdidas fetales.
Exposicin a radiacin ionizante in utero y posnatal.
Alcoholismo y/o tabaquismo durante el embarazo.
Exposicin directa a hidrocarburos y pesticidas.
Hermano gemelo con leucemia aguda.

La exposicin a infecciones durante los primeros dos aos de vida produce una mejor respuesta inmunolgica a
exposiciones subsecuentes; de igual forma, la inmunizacin completa en los primeros cinco aos de vida puede
disminuir el riesgo de leucemia aguda al mejorar la respuesta inmune.

Los sndromes de predisposicin gentica hereditaria para LA son los siguientes: sndrome de Down, anemia de Fanconi,
ataxia telangiectasia, sndrome de Shwachman-Diamond, sndrome de Bloom, disqueratosis congnita,
inmunodeficiencias (Cuadro 16.30.1).

Cuadro 16.30.1 Factores de riesgo en leucemia aguda linfoblstica (LAL)

Favorable Desfavorable

Edad 1 a 10 aos < 1 ao o > 10 aos

Magnitud y distribucin de la carga

Leucocitos < 10 109/L > 50 109/L

Visceromegalia masiva Ausente Presente

 Masa mediastinal Ausente Presente
1136

Infiltracin testicular Ausente Presente

Infiltracin renal Ausente Presente

Infiltracin a sistema nervioso central Ausente Presente

Clasificacin citomorfolgica FAB L1 FAB L2, L3

Clasificacin inmunolgica LAL comn LAL tipo B madura, tipo T

Clasificacin citogentica
Alteraciones numricas
Alteraciones estructurales
Hiperdiploidia
T (9;22, 1;19, 4;11, 8;14, 11;14)
(> 50 cromosomas)

M0 = M1 M0 = M3
Respuesta a la induccin
(< 5% de blastos al da 14) (> 25% de blastos al da 14)

HISTORIA CLNICA

Interrogatorio. Se debe enfocar a identificar los factores de riesgo que producen LA; investigar el tiempo de evolucin,
ya que por lo general es corto (de 4 a 6 semanas), e indagar la presencia de manifestaciones clnicas de los sndromes
anmico, purprico, neutropnico e infiltrativo.
Exploracin fsica. Durante la inspeccin general se busca lo siguiente: palidez, hemorragia en piel y mucosas, y 1137
claudicacin. En aparatos y sistemas se indaga acerca de: adenomegalias, crecimiento de partidas,
hepatoesplenomegalia, crecimiento testicular y afeccin de nervios craneales.

Manifestaciones clnicas. Se integra con cinco sndromes, que son:

1. Sndrome anmico: presencia de palidez y sntomas de hipoxia (fatiga, irritabilidad, astenia, adinamia,
somnolencia).
2. Sndrome neutropnico: fiebre y/o procesos infecciosos persistentes o recurrentes, secundarios a neutropenia.
3. Sndrome purprico: se caracteriza por petequias, prpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia u otras
manifestaciones de sangrado por trombocitopenia.
4. Sndrome infiltrativo: presencia de dolor seo, adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, infiltracin a piel,
partidas, encas, testculos, masa mediastinal, formacin de tumor slido.
5. Sndrome metablico: presenta alteraciones bioqumicas que reflejan la carga tumoral total, como hiperuricemia,
hiperpotasiemia, hipocalciemia, hiperfosfatemia, elevacin de la creatinina (sndrome de lisis tumoral) y elevacin
de la deshidrogenasa lctica.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio que se deben solicitar ante la presencia de palidez, fatiga, fiebre inexplicable, linfadenopata
generalizada, dolor seo persistente y/o gingivorragia son:

Biometra hemtica completa. sta puede resultar normal en la etapa reciente; slo se afecta cuando el porcentaje
de blastos en mdula sea excede 80%. Durante la evolucin pueden aparecer citopenias aisladas (anemia,
neutropenia o trombocitopenia) o combinadas.
Frotis de sangre perifrica. Se observan blastos en etapas tardas.
Algunos otros estudios complementarios son: qumica sangunea, cido rico, electrolitos sricos (sodio, potasio,
calcio, fsforo y magnesio), pruebas de funcin heptica, deshidrogenasa lctica, pruebas de coagulaci n, aspirado
de mdula sea, lquido cefalorraqudeo, inmunofenotipo en mdula sea, cariotipo en mdula sea.
ESTUDIOS DE IMAGEN
1138
Los estudios de imagen que resultan de utilidad en LA son:

Rayos X de trax. Puede revelar una masa en mediastino anterior en 30 a 50% de los pacientes con leucemia aguda
linfoblstica (LAL) de clulas T.
Rayos X de huesos largos. Pueden resultar normales; es en las etapas avanzadas cuando se logran observar lesiones
seas.
Ultrasonido testicular. Para descartar infiltracin testicular.

INDICACIONES PARA REALIZAR UN ASPIRADO DE MDULA SEA

Disminucin de una lnea celular (bicitopenia o pancitopenia); citopenias asociadas con adenopatas, esplenomegalia o
dolor seo; fiebre de larga evolucin inexplicable, y dolor seo persistente o inexplicable.

Artritis idioptica juvenil

GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento farmacolgico de la artritis

idioptica juvenil.

DEFINICIN
La artritis idioptica juvenil (AIJ) constituye un grupo heterogneo de artritis crnica inflamatoria que in icia antes de los
16 aos de edad y representa la enfermedad reumtica ms comn de la infancia.

El curso de la enfermedad es amplio y depende del subtipo clnico. Los subtipos principales son: oligoarticular,
poliarticular con factor reumatoide (FR) positivo, poliarticular con FR negativo, artritis sistmica, artritis relacionada con
entesitis, artritis psorisica y artritis indiferenciada, siendo el subtipo oligoarticular el ms frecuente de stos ( Cuadro
16.31.1).
Cuadro 16.31.1 Clasificacin de la artritis idioptica juvenil (ILAR) 1139

Proporcin por
Subtipo Frecuencia Edad de inicio
sexo

Artritis sistmica 4 a 17% Toda la infancia F=M

Oligoartritis 27 a 52% Infancia temprana: pico de 2 a 4 aos de edad F>M

Poliartritis con factor reumatoide

2 a 7% Final de la infancia o adolescencia F>M
positivo

Poliartritis con factor reumatoide Distribucin bifsica: pico temprano de 2 a 4 aos de edad y pico tardo de 6 a
11 a 28% F>M
negativo 12 aos de edad

Artritis relacionada con entesitis 3 a 11% Final de la infancia o adolescencia M>F

Distribucin bifsica: un pico temprano de 2 a 4 aos de edad y uno tardo de

Artritis psorisica 2 a 11% F>M
9 a 11 aos de edad

Artritis indiferenciada 11 a 21%

Fuente: Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet. 2007;369:767-78.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
1140
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se consideran los frmacos de primera lnea para reducir la inflamacin y el
dolor asociados con la AIJ; sin embargo, no influyen en la progresin de la enfermedad y no previenen el dao articular.
Ningn AINE ha demostrado una clara ventaja sobre otros respecto al manejo de la artritis o la fiebre relacionada con
sta. Deben ser prescritos por el mdico de primer contacto; la administracin de melo xicam (0.15 a 0.30 mg/kg una
vez al da), naproxeno (7.5 mg/kg cada 12 h) y celecoxib (3 y 6 mg/kg cada 12 h) es segura. Los principales efectos
adversos son: problemas gastrointestinales (hemorragia y dolor abdominal), alteraciones cutneas, seudoporfiria
(asociada con el naproxeno), cefalea y desorientacin (relacionadas con la indometacina), y alteraciones renales, en
particular necrosis papilar o alteraciones de la funcin papilar. No se recomienda el uso de AINE tpicos o aspirina (cido
acetilsaliclico) durante la edad peditrica debido a su asociacin con el sndrome de Reye. Los AINE pueden utilizarse en
conjunto con metotrexato ( Cuadro 16.31.2).

Cuadro 16.31.2Dosis peditricas recomendadas de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en AIJ

Frmacos (sin orden de preferencia) Dosis

Celecoxib 2 a 4mg/kg dos veces al da

Diclofenaco 1 mg/kg dos veces al da

Ibuprofeno 10 mg/kg 3 a 4 veces al da

Indometacina 0.5 a 1.0 mg/kg una vez al da

Meloxicam 0.15 a 0.30 mg/kg una vez al da

Naproxeno 5 a 7.5 mg/kg dos veces al da

Piroxicam 0.2 a 0.4 mg/kg una vez al da

Los esteroides sistmicos estn indicados en las manifestaciones sistmicas graves relacionadas con AIJ de inicio 1141
sistmico con presencia de fiebre, serositis y sndrome de activacin macrofgica; formas graves o refractarias de AIJ
poliarticular, y como terapia puente. El retiro de los esteroides debe ser gradual e individualizado en cada paciente. Sus
efectos adversos se relacionan ms con la dosis total administrada que con la duracin d e la terapia; algunos de ellos
son: incremento en el riesgo de infeccin, retraso en el crecimiento, diabetes, alteraciones en el estado de nimo,
psicosis aguda, seudotumor cerebral (asociado con reduccin rpida), sndrome de Cushing, miopata, necrosis
avascular, complicaciones gastrointestinales e incluso artritis sptica, en particular con el uso de inyecciones
intraarticulares. La inyeccin intraarticular de esteroides en pacientes con AIJ oligoarticular es eficaz y segura; de
hecho, estudios de imagen como radiografas simples y resonancias magnticas han demostrado una marcada
disminucin del volumen sinovial posterior a la inyeccin, sin efecto deletreo en cartlago.

La administracin intraarticular de hexacetnido de triamcinolona ha demostrado ser efectiva en el control de la

inflamacin a corto y largo plazos debido a una mayor duracin de su efecto, en especial en las articulaciones que
soportan peso (rodillas).

El metotrexato (MTX) es ampliamente aceptado como el frmaco modificador de la enfer medad (FARME) de primera
eleccin en el tratamiento de AIJ; cuenta con un perfil de seguridad aceptable y es apropiado para su uso a largo plazo.

La administracin oral del MTX debe iniciar con una dosis de 10 a 15 mg a la semana con incrementos de 5 mg ca da 2 a
4 semanas, hasta una dosis de 20 a 30 mg/semana. Este medicamento comienza a ser efectivo despus de 6 a 12
semanas de iniciar su administracin o despus de incrementar la dosis, y se debe continuar con su uso por lo menos
durante 9 a 12 meses antes de considerar falla al tratamiento. Su empleo se debe suspender en caso de confirmarse
incremento de ALT/AST por arriba de tres veces el lmite superior normal.

Se recomienda prescribir al menos 5 mg de cido flico por semana a los pacientes que reciben MTX.

La leufonamida es un frmaco bien tolerado y efectivo en el tratamiento de los pacientes con AIJ de curso poliarticular
que tienen respuesta inadecuada o intolerancia al MTX.

Tambin existen terapias biolgicas recientemente estudiadas como alternativa en el tratamiento de la AIJ ( Cuadro
16.31.3).
Cuadro 16.31.3 Terapias biolgicas recientemente estudiadas en AIJ y su modo de accin 1142

Medicamento Accin

Etanercept Factor de necrosis tumoral soluble (TNF), protena de fusin p75 que se une a su receptor e inactiva el TNF

Infliximab Anticuerpo quimrico humano/murino que se une al TNF y a su precursor de membrana neutralizando su accin

Adalimumab Anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 humanizada que se une a TNF

Protena de fusin humana del dominio extracelular de linfocitos T citotxicos asociado con el antgeno CTLA-4 y vinculado a la

Abatacept modificacin del FC de inmunoglobulina G1 humana. Acta como inhibidor de la seal coestimuladora por la unin competitiva a CD80 y
CD86, que inhibe de forma selectiva la activacin de clulas T

Tocilizumab Anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6 humanizado

Anakinra Antagonista del receptor de IL-1 (IL-1 RA)

Fuente: Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Juvenile Idiopathic Arthritis. August 2009.

Asimismo, se cuenta con otras terapias como el trasplante autlogo de clulas madre, que puede inducir remisin
sostenida por ms de cinco aos en pacientes con enfermedad autoinmune refractaria a tratamiento convencional; sin
embargo, se relaciona con un riesgo significativo de mortalidad, por lo que es necesario realizar una seleccin adecuada
de candidatos.
Por otro lado, es importante dar tratamiento a manifestaciones extraarticulares de la AIJ, como la uvetis crnica
anterior, la cual constituye una complicacin grave de la enfermedad que puede derivar en catarata, sinequias y
glaucoma si no se brinda tratamiento. As, con la finalidad de lograr un mejor desenlace visual del paciente, se
recomienda la exploracin oftalmolgica intencionada con la colaboracin estrecha del oftalmlogo y el reumatlogo
1143
pediatra.
CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL

Se debe enviar al segundo nivel de atencin a todo paciente menor de 16 aos que manifieste dolor o inflamacin
articular por ms de seis semanas sin respuesta a AINE, as como a los pacientes con sospecha clnica de uvetis no
infecciosa (dolor, enrojecimiento ocular y/o disminucin de la agudeza visual).

Se dirige a Reumatologa a los pacientes con diagnstico establecido de AIJ con una periodicidad de seis meses para
evaluacin clnica y radiolgica, as como a aquellos con AIJ que tienen enfermedad activa y falla teraputica previa
(FARME).

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Con el empleo de agentes anti-TNF se incrementa la susceptibilidad a presentar tuberculosis o a que una situacin
latente de sta se reactive.

No se recomienda la aplicacin de vacunas con virus vivos atenuados (BCG, sabin, rotavirus, fiebre amarilla, her pes
zster o influenza) en pacientes con AIJ, en especial cuando se administran agentes anti -TNF o prednisona en dosis >
2 mg/kg/ da. Se recomienda la aplicacin de la vacuna del neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae B antes
de iniciar la terapia inmunosupresora; la vacuna de la varicela tiene esta misma indicacin, contando tambin con la
posibilidad de aplicarse hasta tres meses despus de la suspensin de los mismos. Las vacunas de la rubola, la
parotiditis y el sarampin, aunque son vacunas de virus vivos atenuados, pueden administrarse de manera previa al
tratamiento en pacientes con AIJ.

En caso de exposicin al virus, ya sea de varicela, sarampin o hepatitis B, est indicado el uso de inmunoglobulina
humana hiperinmune especfica como profilaxis en nios con AIJ e inmunosupresin.
 1144
Escroto agudo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Abordaje diagnstico del escroto agudo

en el nio y el adolescente.

INTRODUCCIN

Se define como aumento de volumen escrotal, el cual se suele acompaar de dolor y eritema; las causas ms frecuentes
son torsin de apndice testicular (46%), torsin testicular (16%), orquiepididimitis (35%), infecciones (orquitis,
parotiditis) o enfermedad sistmica (prpura de Henoch-Schlein).

Predomina en la poblacin de 4 meses a 15 aos, teniendo mayor incidencia durante la pubertad. Los siguientes son
algunos factores predisponentes:

"Badajo de campana". Deformidad que consiste en una insercin anormal de la tnica vaginalis, que permite al
testculo una amplia movilidad.
Incremento de volumen testicular. Por lo general est asociado con edad del paciente, tumores testiculares,
historia de horizontalizacin del testculo y antecedentes de criptorquidia, cordn espermtico largo o porcin
intraescrotal larga.
Incremento del apndice de Morgagni. Suele causar torsin testicular durante la adolescencia, lo que ocasiona
una desproporcin entre la masa del apndice y el pedculo que lo fija; esto hace que el apndice gire sobre su eje,
facilitando la torsin.
Otros factores: fijacin testicular inadecuada, procedimientos como orquidopexia y biopsia testicular previa,
adems de traumatismo directo o actividad fsica reciente. El hidrocele no es frecuente en el escroto agudo. Se ha
identificado una relacin entre la orquiepididimitis y las malformaciones en tracto urinario, por lo que se recomienda
investigar malformaciones de vas urinarias despus de dos episodios de infeccin urinaria. Tambin se deben tomar
en cuenta antecedentes de maniobras invasoras del tracto urinario y actividad sexual.
La epididimitis y la orquitis se definen como la inflamacin del epiddimo y del testculo, respectivamente. Su origen 1145
puede ser infeccioso o no, pero se ha identificado que en nios de 2 a 13 aos de edad estos padecimientos se deben la
mayora de las veces a una reaccin inflamatoria posinfecciosa que tiende a autolimitarse. La diseminacin por va
hematgena de agentes patgenos es la principal causa de orquitis, adems de la parotiditis, siendo sta la causa ms
frecuente de orquitis viral.
DIAGNSTICO

Su presentacin se caracteriza por dolor testicular agudo, aumento de volumen escrotal, hipersensibilidad testicular,
edema, eritema y, en algunas ocasiones, sntomas neurovegetativos como nusea, vmito y fiebre. Otros signos que se
llegan a presentar son: reflejo cremastrico anormal, signo de Gouverneur (ascensin y proyeccin hacia delante del
epiddimo afectado), signo de Brunzel (elevacin del testculo afectado), signo de Angell (anomala de la tnica vaginal
que ocasiona horizontalizacin del testculo contralateral sano), signo de Prehn (disminucin del dolor al elevar el
testculo), hidroceles, signo del punto azul o Fistol (lesin escrotal de 2 a 3 mm, indurada, sumamente dolorosa y
localizada en el polo superior del testculo; se observa como un punto azul) y signo de Ger (depresin u hoyuelo en el
escroto del mismo lado de la torsin testicular).

El dolor testicular es el sntoma ms frecuente. Se debe tomar en cuenta que una de las causas ms comunes de
escroto agudo es la torsin testicular; en estos casos el dolor se instala de forma aguda en un lapso entre 6 y 12 h.

La fiebre se considera un signo poco frecuente. Ante la presencia de fiebre y sntomas miccionales en un paciente con
escroto agudo se debe sospechar de orquiepididimitis; cabe mencionar que el anlisis de la orina no ha demostrado
utilidad como prueba diagnstica para este padecimiento.

En estos casos puede presentarse aumento de volumen, edema y eritema hasta adoptar caractersticas semejantes a la
piel de naranja, adems de acompaarse de engrosamiento del cordn espermtico.

La epididimitis en menores, sin vida sexual activa, generalmente se autolimita y cura sin dejar secuelas.

En el escroto agudo el testculo puede llegar a colocarse en diferente posicin; en la torsin te sticular puede localizarse
en una posicin un poco ms alta hacia la ingle o en situacin horizontal o transversal.
El ultrasonido doppler se considera el estndar de oro para el diagnstico de escroto agudo. El parmetro a evaluar en 1146
estos casos es la disminucin o ausencia de perfusin sangunea.

La evolucin de estos pacientes depende principalmente del tiempo de diagnstico; es por ello que en caso de no contar
con estudios auxiliares diagnsticos se justifica la exploracin quirrgica como mtodo diagn stico teraputico.

Intoxicacin aguda por medicamentos en menores de 5 aos

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico y tratamiento

oportuno de la intoxicacin aguda en
Pediatra en el primer nivel de atencin.

PREVENCIN PRIMARIA

Con este propsito se educa a los padres o familiares acerca de:

La posibilidad de intoxicacin por frmacos, haciendo de su conocimiento cules son los ms peligrosos.
No automedicar a los nios.
Tener presentes las situaciones familiares y sociales que pueden favorecer las intoxicaciones: estrs de los padres,
trastornos emocionales, ausencia de uno de los padres, enfermedades fsicas o psquicas, determinadas costumbres
familiares, dimensiones pequeas del hogar, etc.
Conservar los frmacos en el envase original, con la etiqueta informativa.
No guardar medicamentos una vez finalizado un tratamiento.
Tener por escrito (por el mdico) las dosis de los medicamentos.
Instruir a los nios respecto a los medicamentos; evitar compararlos con dulces.
No administrar a los nios medicamentos indicados para adultos.
Administrar el antdoto (carbn activado u otro), cualquiera que ste sea, nicamente bajo el consejo y autorizacin
de un mdico experto por va telefnica.
PREVENCIN SECUNDARIA
1147
Todos los pacientes que solicitan atencin mdica por intoxicacin con medicamentos deben ser evaluados por un
miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 10 min de su llegada al nivel de atencin.

Las prioridades de todo paciente peditrico atendido por intoxicacin aguda son: estabilizacin de la va area,
ventilacin, circulacin, observar dficit neurolgico y exposicin, y asegurar la descontaminacin; luego de ello ya se
pueden atender otras lesiones.Se debe tratar al paciente, no al txico.
HISTORIA CLNICA

Investigar:

La edad, el sexo y el peso del paciente.

Enfermedades previas.
Evento que desencaden la molestia.

Despus de la valoracin general y la estabilizacin del paciente, se realiza una exploracin fsica completa y un
interrogatorio orientado (SAMPLE):

S: sintomatologa de los ltimos tres das (tos, fiebre, etc.).

A: alergias.
M: ingesta de medicamentos.
P: padecimientos previos.
L: ltimo (last) alimento.
E: evento que provoc la visita al mdico (ataxia, crisis convulsivas, etc.).
La atencin toma en cuenta diferentes aspectos dependiendo de si la intoxicacin es por un txico conocido o no:

Txico conocido:
o Calcular la cantidad ingerida (un sorbo en un nio de 3 aos es aproximadamente 5 mL; de 10 aos, 10 mL, y de
un adolescente, 15 mL).
o Tiempo transcurrido desde la exposicin.
Txico desconocido (sospecha de intoxicacin):
 o Antecedente de ingestin accidental conocida. 1148
o Estrs ambiental importante (llegada de un nuevo hermano, conflictos matrimoniales, enfermedad de uno de los
padres, etc.).
o Medicamentos consumidos en la casa.
o Visitas a otros hogares.

EXPLORACIN FSICA

Los signos fsicos de la intoxicacin peditrica son muy variables, ya que dependen del mecanismo y el tiempo de
exposicin, de si hubo intervencin teraputica previa, el tipo de medicamento y la edad del paciente. Se debe revisar
frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, oximetra de pulso, temperatura, pupilas, piel, estado de conciencia y
crisis convulsivas.
DIAGNSTICO TEMPRANO

Se debe sospechar intoxicacin aguda por medicamentos cuando el paciente se encuentre con un cuadro de enfermedad
de inicio sbito o inexplicable, sobre todo con sintomatologa neurolgica o metablica y afectacin de mltiples
rganos, de tal manera que no puede ser identificada en una entidad especfica; tambin se suelen observar arritmias
graves sin enfermedades previas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El uso sistematizado del jarabe de ipecacuana est contraindicado; las complicaciones son ms graves y comunes que
los beneficios. El empleo de carbn activado puede ser considerado tras la ingesta de medicamentos con circulacin
enteroheptica en dosis mltiples, mas no debe utilizarse tras la ingesta de agentes corrosivos, hidrocarburos con riesgo
de aspiracin, alcoholes y metales pesados; tampoco cuando hay riesgo de hemorragia gastrointestinal, ciruga o
trauma abdominal reciente y condiciones mdicas como coagulopatas.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Algunas observaciones son:

No administrar ninguna sustancia por la boca para tratar de neutralizar el medicamento ingerido.
 El empleo rutinario del lavado gstrico en pacientes con in toxicacin por medicamentos slo tiene beneficios tericos 1149
en ciertos casos, como el de una ingesta mltiple de frmacos donde el tiempo transcurrido ha sido menora 60 mi n
y/o de frmacos que no son absorbidos por el carbn activado.
El lavado gstrico no debe emplearse en pacientes con disminucin de los reflejos de proteccin de la va area tras
la ingesta de corrosivos o de hidrocarburos con riesgo de aspiracin, o en los casos en que exista riesgo de
hemorragia gastrointestinal, el paciente ha tenido una ciruga o un trauma abdominal reciente, y en condiciones
mdicas como coagulopatas.
No hay evidencia actual en Pediatra que soporte el uso rutinario de la irrigacin total gstrica para el manejo de los
pacientes con intoxicacin por medicamentos; su uso podra ser considerado para pacientes con ingesta de
sustancias muy txicas, de liberacin retardada o con capa entrica, o luego de 2 h de la ingesta de metales como
litio, hierro, plomo, arsnico y zinc.
La irrigacin total gstrica no debe emplearse en pacientes con obstruccin intestinal, leo, inestabilidad
hemodinmica y compromiso de la va area.

Quemaduras en menores de 18 aos

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento inicial de

quemaduras en menores de 18 aos en
el primer nivel de atencin.

INTRODUCCIN

Las quemaduras son lesiones fsicas de la piel generadas por agentes fsicos, y en ocasiones productos qumicos, con
extensin y profundidad variables, en distintas regiones del cuerpo. El lugar ms frecuente donde se presentan este tipo
de lesiones es el hogar, y ocurren principalmente en menores de 5 aos, con una mortalidad ms alta en menores de 3
aos.
El manejo inicial oportuno mejora la sobrevida de pacientes con lesiones por quemadura; las lesiones por inhalacin son 1150
frecuentes, principalmente por agentes txicos.

Se debe realizar una valoracin de la extensin y profundidad del dao, por lo que se recomienda el esquema de Lund y
Browder (Cuadro 16.34.1). La palma de la mano, incluidos los dedos del paciente, representa 1% para valoracin de
pequeas quemaduras.

Cuadro 16.34.1 Diagrama de Lund y Browder modificado, para determinar la extensin de las quemaduras

RN a 1 ao SCTQ 1 a 4 aos SCTQ 5 a 9 aos SCTQ 10 a 14 aos SCTQ 15 aos SCTQ

rea
(%) (%) (%) (%) (%)

Cabeza 19 17 13 11 9

Cuello 2 2 2 2 2

Trax anterior 13 13 13 13 13

Trax posterior 13 13 13 13 13

Nalga derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Nalga izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Genitales 1 1 1 1 1

Parte superior del brazo

4 4 4 4 4
derecho
Parte superior del brazo 1151
4 4 4 4 4
izquierdo

Antebrazo derecho 3 3 3 3 3

Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3

Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5

Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9

Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9

Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5

Pierna izquierda 5 5 5.5 6 5.5

Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

SCTQ, superficie corporal total quemada.

Gua de prctica clnica. Evaluacin y manejo del nio gran quemado. Evidencia y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica clnica. Mxico: Secretara de Salud, 2010.

La cuantificacin de la superficie corporal sirve para determinar tanto las necesidades de restitucin de lquidos como los
criterios de referencia. Junto con la valoracin de la extensin de la quemadura se debe analizar la apariencia de la
lesin y el llenado capilar para determinar la profundidad de la lesin, ya que sta se puede profundizar por edema o 1152
por respuesta inflamatoria local.

La complicacin de una quemadura se puede presentar en sitios donde la circulacin es escasa o si se agrega una
infeccin.

Caractersticas clnicas para valorar la profundidad de la lesin:

Coloracin de la quemadura.
Presencia de ampollas.
Llenado capilar.
Presencia de dolor.

Entre 6 y 8% de las quemaduras en menores de 3 aos no resultan de accidentes, por lo que se puede sospechar
maltrato. Las quemaduras no resueltas en 14 das tienen mayor riesgo de infeccin o de ocasionar cica trices que limiten
la funcin.
TRATAMIENTO

Se debe evitar el uso de antispticos tpicos. Se recomienda el uso de sulfadiazina de plata sobre la lesin, adems de
la aplicacin de apsitos y vendaje, ya que este ltimo puede mantener el rea hmeda y as f acilitar la reepitelizacin.

Las lesiones superficiales se pueden revalorar cada tercer da.

Nio gran quemado 1153

GUA DE PRCTICA CLNICA

Evaluacin y manejo del "nio gran

quemado".

INTRODUCCIN

Paciente en edad peditrica que presenta 15% o ms de superficie corporal quemada.

En Mxico son ms frecuentes las quemaduras por flama en edad peditrica (72%).

Para su manejo se realiza una valoracin primaria de acuerdo con el Advanced Trauma Life Support (ATLS) y
el Advanced Burn Life Support (ABLS). Aunado a esta valoracin, basada en las caractersticas de la lesin, se lleva a
cabo el reestablecimiento de los signos vitales.
Evaluacin primaria:

A: va area.
B: buena ventilacin.
C: circulacin.
D: dficit neurolgico.
E: control de la exposicin.

Evaluacin secundaria: se inicia una vez que las funciones vitales se han estabilizado, y consiste en realizar la historia
clnica (que incluya enfermedades previas, presencia de embarazo, ltimos alimentos que comi, historia y mecanismo
de la lesin, ambiente y eventos relacionados con el trauma) y de un examen fsico completo.

Este tipo de pacientes debe ser trasladado a una unidad hospitalaria, tomando en consideracin que si la distancia es
mayor a 1 h debe colocarse un acceso venoso para la administracin de lquidos y electrolitos ( Cuadro 16.35.1) [vase
tambin el Cuadro 16.34.1 .].
Cuadro 16.35.1 Clasificacin de quemaduras de la American Burn Association 1154

Profundidad Causa Apariencia Sensacin Tiempo de curacin

Exposicin a rayos
ultravioleta Piel seca, roja
Superficial Dolorosa 3 a 6 das
Blanquea a la presin
Flamazo

Escaldadura
Superficial de Presencia de ampollas, piel roja, Dolor secundario a la
hmeda, que blanquea con la presin exposicin al calor o al aire 7 a 20 das
espesor parcial
Flamazo

Escaldadura
Ampollas

Hmeda o seca
Flama
Profunda de espesor Se percibe slo a la presin
Color variable (manchas blancas a 21 das
parcial
rojas)
Aceites
No blanquea con la presin

Grasas

Escaldadura
(inmersin)

Flama
Blanca serosa, de aspecto gris y negro
carbonizado
Vapor Nunca (si es > 2% de
Espesor total Seca, sin elasticidad Slo a la presin profunda la SCTQ)

Petrleo No blanquea con la presin

Grasas

Qumicos
 Elctrica 1155

SCTQ, superficie corporal total quemada.

Fuente: Joffe MD. Emergency care and severe thermal burns in children. 2010. Disponible en:
Gua de prctica clnica. Evaluacin y manejo del nio gran quemado. Evidencia y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica clnica. Secretara de Salud,
2010.

LESIN EN VA AREA

Las lesiones en la va area constituyen una de las lesiones ms crticas, principalmente por la inhalacin de productos
txicos.

Se sospecha de lesin por inhalacin cuando el paciente presenta:

Quemaduras en cara y cuello.

Quemadura de cejas y vibrisas nasales.
Depsitos carbonceos.
Cambios inflamatorios en orofaringe.
Disfona.
Alteraciones del estado de conciencia.
Explosin con quemaduras en cabeza y trax.
Niveles de carbooxihemoglobina > 10%.

En todo paciente expuesto se debe sospechar lesin por inhalacin. El estridor es una indicacin de intubacin
endotraqueal inmediata. Se recomienda aplicacin de oxgeno a 100% en pacientes con sospecha de lesin en va area.
MANEJO
MANEJO DE LQUIDOS

Posterior a la quemadura se desencadena una liberacin de mediadores vasoactivos por tejido daado ocasionando
aumento en la permeabilidad y extravasacin de lquido al espacio intersticial alrededor de la quemadura; en pacientes
con quemaduras > 40% se puede producir depresin de miocardio y choque hipovolmico.
La aparicin de edema es progresiva. El choque ocasionado por quemaduras se genera por la combinacin de choque 1156
hipovolmico y distributivo, lo que ocasiona deplecin de volumen, vasoconstriccin de art erias pulmonares, elevacin
de resistencia vascular perifrica y depresin de la poscarga cardiaca.

En todo paciente con quemaduras que abarquen > 15% de la superficie corporal se debe establecer un acceso venoso o,
en caso de ser necesario, un catter interseo.

El manejo hospitalario inicial en estos pacientes incluye radiografa de trax, laringoscopia indirecta y broncoscopia
(inflamacin, necrosis de la mucosa, material carbonceo).

El manejo de lquidos se inicia con Ringer lactado, y en nios menores de 20 kg de peso se debe agregar dextrosa a
5%, ya que la administracin de lquidos puede ocasionar hipoglucemia; posteriormente se deben aplicar soluciones
coloides para restaurar la presin onctica y preservar el volumen intravascular.

Se ha documentado que altas dosis de aspirina durante las primeras 24 h pueden reducir los requerimientos de lquido
hasta en 40%, y disminuir los das paciente-ventilacin.

Las frmulas para calcular los requerimientos hdricos 24 h despus de la quemadura son:

o Frmula de Parkland:

De 2 a 4 mL/kg por SCTQ + 1 500 a 1 800 mL/m 2 SCT para las necesidades de mantenimiento.

o Frmula Shriners Burns Hospital-Galveston:

5 000 mL/m2 SCTQ + 2 000 mL/m2 SCT.

La mitad del lquido total se administra durante las primeras 8 h y el resto en las 16 h subsecuentes, manteniendo la
produccin de orina en 1.0 a 1.5 mL/kg/h.

Se debe vigilar la administracin de lquidos, ya que una sobrecarga puede ocasionar complicaciones como: edema
pulmonar o de miocardio, conversin de una quemadura superficial a una profunda y sndrome compartimental
(abdomen a tensin, disminucin de la distensibilidad pulmonar, hipercapnia y oliguria).
Para prevenir la probable presencia de sndrome compartimental se recomienda: 1157

Vigilancia estrecha del estado hdrico del paciente.

Posicin corporal adecuada.
Manejo del dolor.
Manejo de la sedacin.
Descompresin nasogstrica.
Escarotomas de trax, con el propsito de disminuir la presin intraabdominal.

Se recomienda profilaxis gastrointestinal con ranitidina y omeprazol, mientras que para el manejo del dolor se suele
emplear fentanilo 10 a 20 g/kg peso IV; no se aconseja el uso de antibiticos. Vigilar la temperatura corporal para
prevenir hipotermia.
CONTROL METABLICO

Debe tenerse en cuenta que posterior a la estabilizacin inicial del paciente peditrico se presenta una respuesta
hipermetablica:

Duplicacin del gasto cardiaco.

Incremento del consumo energtico.
Aumento de glucognesis.
Resistencia a insulina.
Catabolismo proteico.
Disminucin de hormona del crecimiento.

Se recomienda mantener niveles glucmicos de 80 a 110 mg/dL.

MANEJO DE LESIONES

De primera instancia, las lesiones por quemadura se deben limpiar con agua y jabn suave para eliminar cualquier
residuo de suciedad; se debe evitar el uso de desinfectantes, ya que stos pueden alterar la cicatrizacin.
El desbridamiento disminuye el riesgo de infecciones. Las ampollas menores de 6 mm pueden dejarse a evolucin 1158
natural, en cambio las de gran tamao se deben drenar y valorar su profundidad; el drenaje se pue de hacer sin retirar
la epidermis para que funcione como cubierta temporal, se disminuya la tensin y el dolor, y se favorezca la
revitalizacin.
TRATAMIENTO TPICO
No aplicar ungentos. Se pueden utilizar antibiticos tpicos: sulfadiazina de plata a 1%, acetato de mafenida,
bacitracina, nitrofurazona.

Las quemaduras pueden cubrirse con gasa estril, ya que para una curacin ptima de la herida es mejor mantener un
ambiente hmedo; el apsito debe proporcionar una barrera que reduzca el riesgo de infeccin , y la cubierta debe estar
en contacto con la herida sin adherirse a ella.

El manejo quirrgico de urgencia se debe considerar dentro de las primeras 24 h: fasciotomas, escaratomas y, en
ocasiones, amputaciones.

En caso de que la piel resulte daada seriamente, se pueden utilizar diversos apsitos: sintticos, biolgicos y
biosintticos.

Nutricin parenteral
GUA DE PRCTICA CLNICA

Nutricin parenteral en Pediatra.

INTRODUCCIN

Todo paciente peditrico que sea clasificado en riesgo nutricional o con datos de desnutricin, con base en un tamizaje
previo, debe contar con una evaluacin nutricional.
CRITERIOS CLNICOS PARA INDICACIN DE NUTRICIN PARENTERAL
1159
La nutricin parenteral (NP) debe iniciarse dentro de las primeras 24 h de vida en el recin n acido y entre el quinto y
sptimo da en pacientes peditricos que estn incapacitados para recibir sus requerimientos nutrimentales por va oral
enteral.

Se recomienda que, de ser posible, se utilice un acceso central para la administracin de la NP.
REQUERIMIENTOS DE LOS COMPONENTES DE LA NUTRICIN PARENTERAL POR GRUPOS DE EDAD
LQUIDOS

Los requerimientos de lquidos deben ajustarse en pacientes sometidos a ciruga o en aquellos que tengan prdidas
aumentadas por otras vas, como estomas. El aporte energtico va parenteral puede ser estimado con base en el gasto
energtico en reposo multiplicado por factores que reflejen necesidades energticas adicionales (p. ej., actividad fsica,
cambios de peso, entre otros).

Para calcular el gasto energtico en reposo de los menores de 10 aos se recomienda usar las ecuaciones de Schofield
(peso-talla) y la OMS, mientras que para los mayores de 10 aos se recomienda emplear las ecuaciones de Harris
Benedict, la OMS y de Schofield.

Los pacientes con bajo peso requieren entre 130 y 150% del gasto energtico en reposo para incremento ponderal. En
pacientes estables es posible estimar el aporte energtico total a partir del aporte de kilocaloras por kilogramo de
peso/da recomendado por grupo de edad.
AMINOCIDOS
El aporte de aminocidos debe iniciarse dentro de las primeras 24 h de vida. El consumo mnimo debe ser de 1.5
g/kg/da tanto en prematuros como en neonatos de trmino para prevenir un balance nitrogenado negativo, mientras
que el aporte mximo recomendado de protenas es de 4 g/kg/da para aquellos pretrmino y de 3 g/kg/da para
neonatos de trmino.

En pacientes de un mes a tres aos el consumo mnimo recomendado es de 1 g/kg/da, en funcin de la ganancia de
peso; no es favorable un aporte mayor a 2.5 g/kg/da.

De 3 a 12 aos de vida el aporte de 1 a 2 g/kg/da se considera adecuado para los pacientes estables. Para aquellos
crticamente enfermos el consumo debe ser mayor, de hasta 3 g/kg/da.
En adolescentes se recomienda el aporte mnimo de aminocidos de 1 g/kg/da de masa magra para evitar un balance 1160
nitrogenado negativo; el lmite superior de aminocidos es de 2 g/kg/da de masa magra.
LPIDOS
Las emulsiones de lpidos son una parte integral de la NP peditrica ya que proveen requerimientos energticos,
suplementan cidos grasos esenciales y evitan la sobrecarga de hidratos de carbono. El aporte de lpidos debe proveer
25 a 40% de la energa no proteica en pacientes con NP total. Para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales se
recomienda un aporte mnimo de cido linoleico de 0.25 g/kg/ da en prematuros y de 0.1 g/kg/da en nios de trmino
y dems grupos de edad.

El aporte parenteral de lpidos debe limitarse a un mximo de 3 a 4 g/kg/da (0.13 a 0.17 g/kg/h) en lactantes; en los
dems grupos el aporte mximo debe ser de 2 a 3 g/kg/da (0.08 a 0.13 g/kg/h).

La infusin de lpidos debe iniciarse de 0.5 a 1 g/kg/da e incrementarse a razn de 0.5 g/kg/da hasta un mximo de 3
g/kg/da.

Se debe suplementar la cantidad mnima de lpidos para proveer los requerimientos de cidos grasos esenciales que
ayuden a mantener la funcin plaquetaria normal.
HIDRATOS DE CARBONO (GLUCOSA)

El aporte de glucosa debe cubrir 60 a 75% de la energa no proteica. Algunas consideraciones en cuanto a la
administracin de glucosa son:

En prematuros se recomienda una infusin de glucosa inicial de 4 a 8 mg/kg/min.

En neonatos a trmino y nios hasta los dos aos de vida la administracin de glucosa no debe exceder de 13
mg/kg/ min (18 g/kg/da).
En los lactantes la velocidad de infusin no debe exceder de 10 a 14 mg/kg/min.
En los nios crticamente enfermos la glucosa debe limitarse a 5 mg/kg/min.

El aporte de glucosa requiere ajustarse cuando se administra junto con medicamentos que intervienen en el
metabolismo (como los esteroides).
MINERALES Y ELECTROLITOS
1161
Se recomienda la suplementacin de sodio, cloro y potasio en los primeros 3 a 6 das posteriores al nacimiento.

La hiponatriemia en prematuros debe corregirse mediante el incremento en el aporte de sodio para promover el
crecimiento tisular y la ganancia ponderal.

Los recin nacidos deben recibir 1.3 a 3 mmol/kg/da de calcio y 1 a 2.3 mmol/kg/da de fsforo, con una relacin
calcio-fsforo entre 1.3 y 1.7. Tales elementos deben proveerse en la cantidad adecuada para asegur ar la ptima
mineralizacin sea en pacientes con NP de larga duracin.
OLIGOELEMENTOS Y HIERRO

Zinc. La suplementacin de zinc se recomienda en dosis de 450 a 500 g/kg/da en lactantes prematuros, de 250
g/kg/da en lactantes menores de tres meses, y de 50 a 100 g/kg/da en mayores de tres meses; prdidas
intestinales o cutneas de zinc requerirn suplementacin adicional.

Cobre. Particularmente los nios con NP deben recibir una dosis de cobre de 20 g/kg/da.

Yodo. En los nios que reciben NP, la dosis diaria es de 1 g/ kg/da.

Selenio. En lactantes de muy bajo peso se recomienda la suplementacin intravenosa de selenio de 2 a 3 g/kg/da.

Hierro. Se aconseja dar suplementacin de hierro a los lactantes de muy bajo peso al nacer con NP. La dosis de hierro
para lactantes y escolares es de 50 a 100 g/kg/ da, y en prematuros es de 200 g/kg/da. Cuand o se administra NP <
3 semanas, la suplementacin de hierro es innecesaria.
VITAMINAS

De ser posible, la adicin de vitaminas tanto hidrosolubles como liposolubles debe hacerse a soluciones que contengan
lpidos para incrementar la estabilidad de dichas vitaminas.

La recomendacin actual est basada en la infusin diaria de las vitaminas por va parenteral, con excepcin de la
vitamina K (la cual puede administrarse una vez por semana).
En aquellos pacientes con NP total, la suplementacin de vitamina D es suficiente a dosis de 30 UI/kg/da.
INDICADORES A VIGILAR DURANTE LA NUTRICIN PARENTERAL
1162
Los principales aspectos que se deben cuidar en la NP son:

Electrolitos sricos. Deben vigilarse con frecuencia al inicio de la nutricin parenteral hasta que sus n iveles se
estabilicen.
Triglicridos en suero o plasma. Los niveles de stos deben vigilarse en quienes reciben emulsiones lipdicas, en
especial los que presentan alto riesgo de hiperlipidemia (aquellos con altas dosis de lpidos; sepsis o
hipercatabolismo; y lactantes de muy bajo peso).
Bilirrubina. Se deben controlar los niveles de sta en aquellos pacientes con riesgo de hiperbilirrubinemia que reciban
NP; asimismo, de ser necesario se debe ajustar la velocidad de infusin de los lpidos.
Triglicridos. Se vigilan en los pacientes con hiperbilirrubinemia que reciban NP; tambin en aquellos con
trombocitopenia grave de causa desconocida, debindose considerar en este caso la reduccin en la dosis de los
lpidos infundidos.
Hierro. Se deben vigilar los niveles de este mineral mediante ferritina srica para evitar la sobrecarga en los nios
con suplementacin prolongada delmismo.
Oligoelementos (yodo, selenio, cobre, zinc). Deben vigilarse en NP de larga duracin.
Crecimiento y composicin corporal. Los nios con NP de larga duracin requieren vigilancia constante de estos
aspectos.
Sndrome de falla medular 1163

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del sndrome

de falla medular: anemia aplsica en
edad peditrica en el tercer nivel de
atencin.

INTRODUCCIN

Sndrome constituido por enfermedades hematolgicas que se caracterizan por una alteracin en la funcin de clulas
pluripotenciales, hematopoyticas o de microambiente en mdula.

Se determina por una pancitopenia en sangre derivada de una reduccin en la produccin de eritrocitos, neutrfilos y
plaquetas.

Se debe sospechar de falla medular en el paciente con datos de anemia grave, leucopenia con neutropenia moderada, o
plaquetopenia grave. Para el diagnstico se recomienda llevar a cabo un interrogatorio dirigido a identificar
antecedentes familiares de malformaciones constitucionales, condiciones previas de infecciones tanto virales como de
vas urinarias, historia de inmunizaciones, y exposicin a toxinas, medicamentos y transfusiones .

El diagnstico diferencial se realiza con: anemia aplsica congnita, anemia aplsica adquirida, sndrome mielodisplsico
hipoplsico, leucemia aguda, hemoglobinuria paroxstica nocturna ( Cuadro 16.37.1).

Cuadro 16.37.1 Diagnstico diferencial de falla medular

Infecciones virales

Anemia aplsica adquirida

Pancitopenia
 Deficiencia de vitamina B12 y folatos 1164

Toxicidad por frmacos

Agentes qumicos

Radiacin

Disqueratosis congnita

Anemia aplsica congnita (anemia de Fanconi)

Sndrome de Shwachman-Diamond o anemia de Diamond-Blackfan

Causas infecciosas

Descartar: Trastornos alimentarios

Gentica

Se detecta por citometra de flujo

Hemoglobinuria paroxstica nocturna Ausencia de glucosilfosfatidilinositol

Insuficiencia de la mdula

Leucemia mieloide aguda

Neoplasias
Leucemia linfoblstica aguda hipocelular
 Leucemia de clulas peludas 1165

Linfomas

Fuente: Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del sndrome de falla medular: anemia aplsica en edad peditrica en tercer nivel de atencin. Evidencias y
recomendaciones. Mxico: Secretara de Salud; 2008.

DIAGNSTICO
El origen de la anemia aplsica se identifica como idioptico, aunque tambin se ha relacionado con exposicin a
agentes txicos y medicamentos, por lo que se sugiere una bsqueda dirigida a antecedentes familiares de
malformaciones constitucionales, condiciones previas de infecciones virales e historial de inmunizaciones.

En pacientes con anemia anaplsica se recomienda un estudio de cariotipo en sangre perifrica para la exclusin de
anemia de Fanconi ( Cuadro 16.37.2).

Cuadro 16.37.2 Exmenes clnicos para la orientacin diagnstica de anemia aplsica

Biometra hemtica (plaquetas y reticulocitos)

Prueba de funcin heptica

Grupo sanguneo y Rh

Exmenes clnicos

Examen general de orina

Prueba para hepatitis A, B y C

Prueba para VIH

 Prueba para Epstein-Barr 1166

Prueba para parvovirus

Prueba para herpes virus 6

Prueba para citomegalovirus

Aspirado de mdula sea y biopsia de hueso

Hemoglobina F

Infecciones virales previas

Aspectos que se incluyen en la interrogacin

Exposicin a frmacos y agentes libres

Fuente: Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del sndrome de falla medular: anemia aplsica en edad peditrica en tercer nivel de atencin. Evidencias y
recomendaciones. Mxico: Secretara de Salud; 2008.

Anemia de Fanconi (pancitopenia constitucional). Enfermedad autosmica recesiva que se presenta desde el
nacimiento con alteraciones anatmico-estructurales (talla baja, pigmentacin de la piel, malformaciones de
extremidades superiores [como hipoplasia del radio y ausencia del pulgar] o malformacin renal). El diagnstico
diferencial de la anemia de Fanconi se debe realizar con otros sndromes genticos (neurofibromatosis, VACTERL y
sndromes de plaquetopenia).
En los pacientes con anemia de Fanconi existe una predisposicin a desarrollar neoplasia (leucemia mieloblstica aguda,
tumores de hgado).
Los estudios de gabinete recomendados en la anemia de Fanconi son: ultrasonido abdominal en busca de alteraciones
renales y radiografas simples de huesos largos y de manos .

Otros padecimientos que forman parte del diagnstico diferencial. En pacientes que presentan pancitopenia e
hipocelularidad de la mdula sea se recomienda la exploracin de adenomegalias, hepatomegalias, esplenomegalias y
anormalidades en la morfologa celular en sangre perifrica y en mdula, o datos de malignidad, para descartar una 1167
probable causa neoplsica.

Algunos frmacos asociados se presentan en el Cuadro 16.37.3).

Cuadro 16.37.3 Frmacos asociados con anemia aplsica

Butazonas

Indometacina

Analgsicos no esteroides
Piroxicam

Diclofenaco

Antibiticos Sulfonamidas

Frmacos antitiroideos

Frmacos cardiovasculares Furosemida

Frmacos psicotrpicos Fenotiazinas

Corticoesteroides

Alopurinol

Otros
Sales de oro

Fuente: Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del sndrome de falla medular: anemia aplsica en edad peditrica en tercer nivel de atencin.
TRATAMIENTO
1168
Terapia de soporte. Se inicia al momento del diagnstico y depende de la evaluacin y las condiciones clnicas de cada
paciente:

Transfusiones de productos sanguneos.

Prevencin y tratamiento de infecciones.
Apoyo nutricional.

Terapia especfica. En caso de presentarse anemia aplsica severa, el tratamiento se basa en:

Trasplante alognico de precursores hematopoyticos.

Terapia inmunosupresora.

SEGUIMIENTO

Se recomienda el incremento de folatos y vitamina B en la dieta; evitar deportes de contacto y recibir atencin mdica
inmediata en caso de presentar hemorragia, fiebre, astenia, adinamia, palidez, taquicardia, cefalea o crisis convulsivas.

Ependimoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

ependimoma en nios.

INTRODUCCIN

El ependimoma es un tumor neuroepitelial que se presenta en la capa de clulas ependimarias del sistema ventricular y
el canal ependimario. Ocupa el tercer lugar en tumores craneales en nios, teniendo mayor predominio en menores de
cinco aos de edad, sobre todo en aquellos de sexo masculino.
Se ha encontrado que el cromosoma 1q es el ms afectado; 20% de los pacientes peditricos presenta esta afectacin. 1169
Molecularmente ocurre una expresin de la protena de los cinetocoros y desregulacin de metalotionenas.

La expresin de transcriptasa inversa de los telmeros humanos se utiliza como predictor de mal pronstico.

Los ependimomas se clasifican segn el grado de malignidad:

Grado I: subependimoma y ependimoma mixopapilar.

Grado II: ependimoma celular, papilar de clulas claras y tanictico.
Grado III: ependimoma anaplsico.

DIAGNSTICO
Las caractersticas que guan al diagnstico de ependimoma se deben sobre todo al aumento de la presin intracraneana
(vmito, cefalea, ataxia, lateralizacin de la cabeza y convulsiones).

En pacientes peditricos de cinco aos o menos que presentan datos de aumento de la presin intracraneana se debe
sospechar un tumor cerebral. Los ependimomas se alojan en el IV ventrculo, por lo cual la hidrocefalia y los sntomas
de nusea y vmito son los datos clnicos ms comunes (Cuadro 16.38.1).

Cuadro 16.38.1 Diagnstico clnico diferencial para ependimoma segn su localizacin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Fosa posterior Septum pellucidum Cordn espinal

Astrocitoma piloctico Neurocitoma central Astrocitoma

Meduloblastoma Subependimoma Ependimoma

Linfoma Hemangioblastoma

Fuente: Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de ependimoma en nios. Evidencias y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica clnica. Mxico: ISSSTE;
340-10.
El estudio ms utilizado para el diagnstico de ependimoma intracraneal o espinal es la imagen por resonancia 1170
magntica ya que con ella se logra delimitar mejor la extensin del tumor.
TRATAMIENTO

El tratamiento lo debe indicar el especialista, ya que se requiere encaminar la prevencin del dao potencial o
irreversible en el desarrollo cerebral.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se realiza reseccin completa de la tumoracin, siendo la prioridad mejorar la sobrevida del paciente; en este
procedimiento se obtiene tejido para el diagnstico definitivo y tambin se busca reestablecer el lquido cefalorraqudeo.
RADIOTERAPIA

Se utiliza como tratamiento posterior a la reseccin quirrgica, con lo que se puede conseguir una sobrevida de cinco
aos en 50% de los casos. En pacientes menores de tres aos no est recomendada la radioterapia inmediata debido a
las posibles secuelas neurocognitivas, de manera que en vez de ello se utiliza la quimioterapia.

Efectos adversos de la radioterapia:

Lesiones desmielinizantes con reas locales o difusas de necrosis de la sustancia blanca.

Secuelas endocrinas.
Secuelas cognitivas.
Disminucin y/o prdida de la agudeza visual.
Problemas de aprendizaje y comportamiento.
Retraso del crecimiento.
Eventos vasculares cerebrales.
Segundas neoplasias.

Se recomienda el abordaje conjunto con Oncologa Peditrica, Neurologa, Neurociruga y Neuropediatra.

QUIMIOTERAPIA
1171
El beneficio de la quimioterapia an no est del todo confirmado, por lo que no se recomienda en menores de tres aos.
Su empleo previo a la intervencin quirrgica se ha asociado con una reseccin quirrgica completa.
PRONSTICO

Depende de la extensin y la reseccin de la tumoracin, as como de la diseminacin de la misma al momento del

diagnstico; en general existe 50% de probabilidad de sobrevida de los 5 a los 23 aos, aunque se han reportado
recadas despus de 15 aos.

Para el seguimiento de estos pacientes se recomienda el uso de la imagen por resonancia magntica cada cuatro meses
en el primer ao de vigilancia y cada seis meses en el segundo, hasta completar un periodo de cinco aos.

Astrocitoma y meduloblastoma
GUA DE PRCTICA CLNICA

Tratamiento de astrocitoma y
meduloblastoma en nios y adolescentes
en el tercer nivel de atencin.

DEFINICIN Y JUSTIFICACIN

Los tumores del sistema nervioso central ocupan el tercer lugar en frecuencia de todas las neoplasias en edad
peditrica, quedando slo por debajo de las leucemias y los linfomas. Se trata de los tumores slidos ms frecuentes en
menores de 15 aos. Los nios con astrocitomas de bajo grado tienen una sobrevida de 10 a 15 aos de 90%, mientras
que en aquellos con meduloblastoma de riesgo estndar sta es de 5 aos en 50 a 80% de los casos.

Gliomas de bajo grado. Grupo heterogneo de tumores que no sufren transformacin maligna la mayora de las veces
y ocasionalmente llegan a tener regresin espontnea. No se consideran tumores benignos y pueden afectar la calidad
de vida.
Los pacientes con este tipo de tumores estn en riesgo de presentar alteraciones adaptativas y cognitiva s, as como de 1172
lenguaje, memoria, atencin y de funcin especial.

Se estima que constituyen 30 a 50% de los tumores del sistema nervioso central en nios. Los subtipos ms comunes
en nios son el astrocitoma piloctico y el astrocitoma fibrilar, los cuales se consideran tumores derivados de los
astrocitos.

Gliomas de alto grado. Representan cerca de 10% de todos los tumores cerebrales peditricos. Son agresivos y
propician invasin local, por lo que su pronstico es malo a pesar de todos los tratamientos. U n tercio de ellos se origina
en la regin supratentorial. Se presentan con ms frecuencia entre los 15 y 19 aos de edad. Los tipos histolgicos ms
comunes son el astrocitoma anaplsico (OMS grado 3) y el glioblastoma multiforme (OMS grado 4).

Meduloblastoma. Tumor embrionario altamente maligno con tendencia a la diseminacin leptomenngea; en algunas
series se reporta como el tumor cerebral ms comn en nios. Se ha observado que 20 a 30% de los tumores se
presentan en la primera dcada de la vida con un pico a los 5 aos y un leve predominio del gnero masculino.
Histolgicamente se trata de un tumor neuroectodrmico primitivo indiferenciado que se origina en el cerebelo.
PREVENCIN SECUNDARIA

Los nios que padecen neurofibromatosis tienen riesgo de padecer gliomas hipotalmicos de la va ptica y 100 veces
ms posibilidades de desarrollar gliomas que no son de va ptica, los cuales se suelen ubicar en mesencfalo,
hemisferios cerebrales y ganglios basales. Del mismo modo, padecer esclerosis tuberosa es f actor de riesgo para
desarrollar tumores cerebrales, de los cuales 90% corresponde a astrocitomas de clulas gigantes subependimarios.

Por otro lado, los pacientes que han sido sometidos a tratamiento con radioterapia craneal (por leucemias, linfomas y
otros tumores) tienen riesgo de desarrollar gliomas de alto grado 9 a 12 aos despus del tratamiento, lo cual est
relacionado en mayor medida con la dosis-efecto del tratamiento.

Los sndromes raros con anormalidades en la regulacin de la proliferacin celular y apoptosis (p. ej., Li-Fraumeni,
neurofibromatosis tipo 1, sndromes de Turcot y de Gorlin) tienen mayor riesgo de presentar gliomas de alto grado y
meduloblastoma, por lo que se recomienda su valoracin oftalmolgica y neurolgica de forma regular.
DIAGNSTICO
1173
El cuadro clnico depende de la localizacin, la histologa y la edad del paciente. Los tumores de bajo grado de
malignidad tienen una evolucin insidiosa mayor a seis meses y los tumores de alto grado suelen dar manifestaciones
en un periodo ms corto.

El estudio de imagen recomendado para la evaluacin de los nios con sospecha de tumor cerebral es la resonancia
magntica (RM) simple y con gadolinio, ya que provee un diagnstico preoperatorio probable, permite la planeacin de
tratamiento y sirve como gua para el seguimiento de los pacientes. El diagnstico histolgico es de suma importancia,
puesto que existen tumores extremadamente sensibles a la radioterapia. En el caso de tumores de acceso quirrgico
difcil se debe realizar la biopsia por esterotaxia para valorar el uso de radioterapia y/o de tratamiento quirrgico. Para
emitir un diagnstico preciso se utiliza la clasificacin de tumores del SNC (OMS-2007).
TRATAMIENTO

La ciruga es el tratamiento de eleccin para los nios con astrocitoma de bajo grado. La mitad de los astrocitomas de
bajo grado que han sido radiados presenta una reduccin de 25% en el tamao del tumor.

El objetivo de la quimioterapia es mejorar las tasas de curacin y reducir las dosis totales, o en su caso, diferir el
tratamiento de la radioterapia en pacientes menores de tres aos de edad con glioma que presentan localizaciones no
resecables.

Los primera lnea de tratamiento quimioteraputico que se recomienda es el esquema carboplatino/vincristina. El factor
pronstico de mayor peso es la reseccin radical 90%), que ser la conducta quirrgica en un glioma de alto grado
siempre que sea posible. El segundo factor de mayor riesgo pronstico es la histologa del tumor. El astrocitoma
anaplsico (grado III) tiene sobrevida a cinco aos en 20 a 40%, y el glioblastoma multiforme en 5 a 15%.

La radioterapia no mejora la sobrevida en pacientes con gliomas de alto grado; sin embargo, representa una opcin
teraputica en aquellos con glioma difuso de tallo cerebral, mejorando hasta en 70% los datos clnicos. Los efectos
adversos por el manejo con radioterapia de los pacientes con tumores astrocticos son: radionecrosis cerebral y
leucoencefalopata necrosante.
Por otro lado, el tratamiento actual del meduloblastoma incluye ciruga, quimioterapia y radioterapia, alcanzndose 1174
rangos de curacin de 80 a 85% en los pacientes de bajo riesgo y de 70% en los de riesgo alto. Sin embargo, esta
mejora en la sobrevida tiene un alto costo en la calidad de vida.

Neuroblastoma

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

neuroblastoma en el paciente peditrico.

INTRODUCCIN

Tumor embrionario del sistema nervioso simptico. Se conforma por clulas primitivas de las cretas neurales y surge en
la mdula suprarrenal, ganglios simpticos paravertebrales y sistema simptico paraganglionar.

Crece principalmente en el abdomen debido tal vez a diseminacin hematgena (mdula sea, hgado, hueso y piel) o
linftica. En recin nacidos son ms comunes los tumores primarios torcicos y cervicales.

El neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma) es raro; se localiza en la cavidad nasal, senos paranasales y la base
del crneo. Debido a su localizacin, para su tratamiento se dispone de dos sistemas de clasificacin: Kadish y
Dulguerov-Calcaterra (Cuadro 16.40.1).
 Cuadro 16.40.1 Clasificacin de Kadish y Dulguerov-Calcaterra para neuroblastoma 1175

Clasificacin de Dulguerov Estadificacin de Kadish

T1: tumor que involucra la cavidad nasal y/o los senos paranasales (excluido el
esfenoidal), respetando las celdillas etmoidales superiores

T2: tumor que involucra la cavidad nasal y/o los senos paranasales (incluido el
esfenoidal), con dao a la lmina cribosa
A: tumor limitado a la cavidad nasal
T3: tumor que se extiende hacia la rbita o que protruye a la fosa craneal anterior, sin
B: tumor que involucra la cavidad nasal
invasin a la duramadre
C: tumor que se extiende ms all de la cavidad
T4: tumor que involucra el cerebro
nasal y los senos paranasales
N1: cualquier forma de metstasis a ganglios linfticos cervicales

M0: sin metstasis

M1: metstasis a distancia

Fuente: Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra TC. Esthesioneuroblastoma: a meta-analysis and review. Lancet Oncol. 2001;2:638-690.
Guas de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del neuroblastoma en el paciente peditrico. Evidencia y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de prctica
clnica. CENETEC.

Es raro diagnosticar un neuroblastoma despus de los 10 aos. Los signos y sntomas dependen de la localizacin del
tumor primario:

Abdomen. Se presenta como una masa dura y fija, con datos clnicos como distensin, malestar y, de manera poco
comn, problemas gastrointestinales.
Hgado. En la metstasis a hgado (sndrome de Pepper) puede llega a causar compromiso respiratorio,
principalmente en lactantes y recin nacidos.
 Trax. Las tumoraciones primarias en esta rea se asocian con obstruccin mecnica y sndrome de vena cava 1176
superior. Este tipo de tumores puede provocar metstasis a canal ependimario, ocasionando compresin de mdula o
de races nerviosas (dolor radicular, parapleja, disfuncin urinaria o intestinal).
Cervicales. Los tumores localizados aqu se asocian con sndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis).
Ojos. La infiltracin retrobulbar y orbitaria por el tumor ocasiona proptosis y equimosis periorbitaria (ojos de
mapache).
Mdula sea. Cuando hay diseminacin a esta parte se presenta dolor seo (sndrome de Hutchinson).

En recin nacidos y lactantes se presentan ndulos subcutneos azulados (sndrome de blueberry muffin).Tambin se
pueden observar opsomioclonas o ataxia.

Asimismo, la secrecin de pptido vasoactivo intestinal por el tumor puede oc asionar una diarrea secretoria asociada
con hipopotasiemia y deshidratacin (sndrome de Kerner-Morrison).
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de neuroblastoma se emplean los siguientes estudios:

Determinacin en orina de cidos homovanlico y vanililmandlico. Muestra alta sensibilidad y especificidad

para diagnstico de neuroblastoma.
Imagenologa sencilla. Como radiografa abdominal sirve para la deteccin del tumor, ya que en ella ste se
aprecia como una masa abdominal calcificada.
Ultrasonido. ste puede hacer evidente el agrandamiento de los ganglios linfticos y la metstasis heptica.
Tomografa. Permite valorar la extensin por arriba del diafragma, abdomen, pelvis y mediastino posterior.
Resonancia magntica. Con ella se evala la extensin intrarraqudea.
Biometra hemtica. Revela anormalidades cuando la mdula sea est infiltrada por clulas del neuroblastoma.

Adems, para conocer el estado de los pacientes al momento del diagnstico se deben realizar exmenes de qumica
sangunea y pruebas de funcin tanto heptica como renal; la elevacin de niveles de deshidrogenasa lctica y ferritina
srica pueden asociarse con enfermedad avanzada.
TRATAMIENTO
1177
El tratamiento inicial es quirrgico con la finalidad de:

Establecer el diagnstico.
Proveer tejido para estudios biolgicos.
Determinar el estadio quirrgicamente.
Intentar resecar el tumor mediante citorreduccin del mismo con quimioterapia especfica, para reducir el sacrificio
de estructuras y el riesgo quirrgico.

La reseccin debe determinarse con base en la localizacin del tumor y su movilidad, la relacin con vasos proximales y
nervios principales, y la presencia de metstasis, tomando en cuenta que el grado de reseccin del tumor primario est
directamente relacionado con la supervivencia.

El neuroblastoma se considera como tumor radiosensible, por lo que se sugiere quimioterapia en pacientes con riesgo
bajo que presentan metstasis recurrente.

Las complicaciones derivadas del tratamiento del neuroblastoma dependern del riesgo inv olucrado, ya que quienes son
sometidos a ciruga y dosis moderadas de quimioterapia pueden presentar una leve toxicidad al tratamiento, mientras
que los de riesgo alto pueden presentar efectos secundarios (dao renal, ototoxicidad, disfuncin ventricular i zquierda y
esterilidad) debido a las dosis altas de quimioterapia y radioterapia ( Cuadro 16.40.2).

Cuadro 16.40.2 Sistema Internacional de Estadificacin del Neuroblastoma

Estadio Descripcin

Tumor localizado resecado en su totalidad, con o sin enfermedad microscpica residual, ganglios ipsolaterales representativos
1 negativos para tumor microscpicamente (los ganglios adheridos altumor primario y los removidos con l pueden ser positivos)

Tumor localizado con reseccin gruesa incompleta; los ganglios representativos ipsolaterales no adheridos son negativos para
2A tumor microscpicamente
 Tumor localizado con o sin reseccin gruesa completa, con ganglios ipsolaterales no adheridos, positivos para tumor. Los ganglios 1178
2B linfticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscpicamente

Tumor unilateral no resecado infiltrado a travs de la lnea media, con o sin ganglios regionales comprometidos por el tumor, o
3 tumor unilateral localizado con ganglios regionales contralaterales comprometidos por el tumor, o tumor de la lnea media con
extensin bilateral por infiltracin (no resecable) o por ganglios comprometidos por el tumor

Algn tumor primario con diseminacin a ganglios distales, hueso, mdula sea, hgado, piel u otros rganos (excepto los definidos
4 para estadio 4S)

Tumor primario localizado (como se define para estadios 1, 2A o 2B), con diseminacin limitada a piel, hgado o mdula sea
4S (limitado a nios menores de 1 ao de edad)

Fuente: Brodeur GM, Seeger RC, Barret A, et al. International criteria for diagnosis. Staging and response to treatment in patients with neuroblastoma. J Clin.
1998;1874-1881.
Brodeur GM, Pritchard J, Berthold F, et al. Revisions in the international criteria for neuroblastoma diagnosis, staging and response to treatment. J ClinOncol.
1993;11:1466-77.
Guas de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento del neuroblastoma en el paciente peditrico. Evidencia y recomendaciones. Catlogo maestro de guas de
prctica clnica. CENETEC.
Tumor de Wilms 1179

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de tumor de

Wilms en Pediatra.

DEFINICIN

El tumor de Wilms (TW) es el cncer renal ms frecuente en Pediatra; afecta a uno de cada 10 000 nios. La mxima
incidencia ocurre entre los 2 y 4 aos de edad; es as que 80% de los casos se presenta antes de los 5 aos de edad. Se
considera una neoplasia embrionaria trifsica, ya que contiene elementos de distintas estirpes histolgicas de tipo
blastemal, estromal y epitelial. El origen del TW es desconocido en la mayora de los casos; sin embargo, en 5% de los
pacientes se identifica una mutacin gentica.

Es el tumor slido con mayor xito teraputico en oncologa peditrica, siempre y cuando se diagnostique de manera
oportuna.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Los nios con tumor de Wilms presentan las siguientes manifestaciones clnicas: masa abdominal (75%), dolor
abdominal (28%), hematuria macroscpica (18%) o microscpica (24%), y fiebre (22%).
DIAGNSTICO
Los estudios de extensin incluyen:

Genticos y moleculares: determinacin de mutacin en los genes WT1, delecin del cromosoma 11
(11p13), WT2(11p15), WT3, P53.
Gabinete: ultrasonido abdominal, radiografa de trax, tomografa computada de trax (de preferencia con cortes
ultradelgados), tomografa computada abdominal de doble contraste. La tomografa permite hacer el diagnstico de
certeza en 82% de los casos.
 Histopatolgicos: biopsia preoperatoria translumbar o estudio de la pieza quirrgica en resecciones primarias, estudio 1180
histopatolgico de los ganglios linfticos regionales. Se considera histologa desfavorable al tumor con anaplasia
difusa; el resto se cataloga como histologa favorable. Los tumores con anaplasia estn presentes en 10% de los
pacientes en estadio V, y tienen el mismo pronstico adverso en enfermedad unilateral como bilateral.

La vigilancia en nios con factores de riesgo para desarrollar TW se lleva a cabo con ultrasonido abdominal cada 3 o 4
meses, hasta la edad de 5 aos.
TRATAMIENTO

Incluye quimioterapia, ciruga y radioterapia; las intervenciones que permiten reducir el estadio de la enfermedad a tal
grado que ya no se requiera de una radioterapia y/o quimioterapia tan txica hacen que disminuya la morbilidad
relacionada con el tratamiento.
QUIMIOTERAPIA

El tumor de Wilms es quimiosensible, por lo que se tendr que considerar el beneficio de la quimioterapia neoadyuvante
en pacientes en quienes la ciruga puede representar un riesgo para la funcin de rganos vecinos.

Las indicaciones para dar quimioterapia preoperatoria son: tumor de Wilms bilateral; trombo tumoral en vena cava por
arriba de las suprahepticas; tumores que invaden rganos adyacentes; alteraciones y restriccin ventilatoria severa
por enfermedad metastsica pulmonar.

Si se administra quimioterapia preoperatoria, el procedimiento quirrgico no debe diferirse ms all de la 12 semana

de tratamiento.

Existen protocolos americanos y europeos que recomiendan el uso de quimioterapia preoperatoria antes de realizar el
salvamento de nefronas en tumores de Wilms bilaterales sincrnicos y tumores en pacientes monorrenales y en aquellos
con enfermedad renal preexistente.
CIRUGA
1181
El procedimiento quirrgico adecuado para un paciente con TW unilateral es la nefrectoma radical. Se recomienda el
abordaje transperitoneal para evaluar adecuadamente la extensin tumoral extrarrenal. No debe utilizarse la
lumbotoma como va de abordaje.

Resulta imprescindible inspeccionar la cavidad en busca de implantes peritoneales, invasin vascular y metstasis;
evaluar el rin contralateral antes de realizar la nefrectoma para conocer si hay enfermedad; y realizar muestreo
ganglionar hiliar, paraartico y paracaval ipsolateral.

No deben practicarse biopsias transoperatorias, excepto en los casos en los que el tumor se considere irresecable. Se
requiere resecar todos los ganglios macroscpicamente anormales marcando su sitio anatmico; en caso de no
haberlos, y de que el aspecto de los ganglios sea normal, de cualquier forma se hace una revisin de stos.
RADIOTERAPIA POSOPERATORIA

Est indicada en contaminacin peritoneal, irradiando todo el abdomen desde los domos diafragmticos hasta el agujero
obturador entre las cabezas femorales. Est indicada en estadios III y IV con histologa favorable, y en estadios II, III y
IV con histologa desfavorable. La dosis recomendada es de 10.8 Gy con proteccin a bazo y rin contralateral,
irradiando lecho tumoral y cadenas ganglionares; debe administrarse antes del dcimo da posoperatorio.
ENFERMEDAD METASTSICA

Las lesiones pulmonares nicas demostradas por tomografa computada no implican por s solas la presencia de un
tumor; la biopsia es indispensable tanto para su confirmacin histopatolgica como para identificar si se trata de un
proceso benigno o uno maligno, y con base en ello proporcionar el tratamiento idneo. La reseccin quirrgica de las
metstasis pulmonares no mejora la supervivencia; su funcin, ms que una estrategia teraputica, es documentar la
histologa. Las metstasis hepticas no deben ser resecadas inicialmente, a menos de que sean pe queas.
EXTENSIN VASCULAR

En el momento del diagnstico se puede encontrar invasin de la vena renal en 20 a 35% de los casos, mientras que su
extensin a la vena cava inferior ocurre en 4 a 10% de los pacientes, y en 10 a 25% de stos el trombo se extien de por
encima de las venas suprahepticas hasta la aurcula derecha o incluso hacia el ventrculo derecho. La nefrectoma con 1182
trombectoma es el tratamiento de eleccin en los pacientes con tumor renal y trombo en cava.
CRITERIOS DE REFERENCIA

La sobrevida de los nios con TW es de 90% con tumores localizados, y de 70% en aquellos con enfermedad
metastsica. Los nios tratados inicialmente en los centros de concentracin especializados en el manejo peditrico del
tumor de Wilms tienen una mayor sobrevida y un menor ndice tanto de recadas como de complicaciones que cuando
son manejados de forma aislada en los segundos niveles de atencin ( Cuadro 16.41.1).

Cuadro 16.41.1 Estadio y riesgo para tumor de Wilms

Estadio Porcentaje de casos Tumor

Tumor limitado a un rin, reseccin completa, cpsula renal intacta, sin tumor
I 45 a 50%
residual

Tumor con extensin regional ms all de la cpsula renal, pero con reseccin
II 20%
completa, sin tumor residual aparente

III 10 a 15% Tumor residual confinado al abdomen, sin diseminacin hematgena

IV 15% Metstasis hematgenas (pulmn, hgado, hueso, cerebro)

V 5% Tumor bilateral al diagnstico

Clasificacin de Porcentaje de
Histologa
riesgos casos
 Nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado
1183

Riesgo bajo 5 a 10%

Nefroblastoma con necrosis universal

Nefroblastoma epitelial

Nefroblastoma estromal

Riesgo intermedio 70 a 80% Nefroblastoma mixto

Nefroblastoma de tipo regresivo

Anaplasia focal

Nefroblastoma blastematoso
Riesgo alto 15 a 20%
Anaplasia difusa
 1184
17 Toxicologa
Intoxicacin por agroqumicos
GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin primaria, diagnstico

temprano y tratamiento de la intoxicacin
aguda por agroqumicos en el primer
nivel de atencin.

DEFINICIN

Se refiere a los efectos perjudiciales que puede provocar sobre la salud la exposicin a agentes qumicos utilizados en
actividades agrcolas.
PREVENCIN PRIMARIA
EPIDEMIOLOGA

Las principales fuentes de plaguicidas organofosforados son: a) domsticas, b) industriales u ocup acionales, c)
sanitarias, y d) armas qumicas.

En el 2002 se calculaba en Mxico un subregistro de cinco casos no registrados por cada caso registrado. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente clasificacin:

Intencional. Resultante de una intencin de dao; incluye intento suicida.

Accidental. No intencional, excluyendo la prctica laboral. Incluye el uso teraputico excesivo o inadecuado en
humanos.
Ocupacional. La que ocurre durante el trabajo, incluidos aplicacin, transportacin, almacenamiento y disposicin final.
PROTECCIN ESPECFICA

La legislacin sanitaria mexicana recomienda lo siguiente:

 Evitar que las mujeres gestantes o en lactancia y los menores de 18 aos realicen actividades como personal 1185
ocupacionalmente expuesto.
Seguir las recomendaciones sealadas en las etiquetas y hojas de seguridad.
Informar a los trabajadores acerca de los riesgos a la salud por la exposicin a agroqumicos.
Impartir capacitacin para evitar exposicin.
Proporcionar equipo de proteccin personal.

PREVENCIN SECUNDARIA
FACTORES DE RIESGO

Se considera que quienes cuentan con un factor de riesgo biolgico para la intoxicacin por plaguicidas son los fetos, los
menores de cinco aos de edad, los ancianos y los acetiladores lentos de toxinas. La mo rtalidad por intoxicacin debida
al uso de plaguicidas con fines suicidas es de 10 a 20% en pases no industrializados.
DIAGNSTICO

Se considera un caso de intoxicacin por plaguicidas cuando una persona acude con historial de sospecha de exposicin
a plaguicidas y presenta sntomas o signos de intoxicacin aguda.

Despus de la exposicin a organofosforados se producen tres cuadros clnicos bien definidos:

1. Crisis colinrgica aguda inicial. Es producida por la inhibicin de la acetilcolinesterasa y consiste en la

combinacin de:

a. Sndrome muscarnico. Por excitacin parasimptica posganglionar. Se caracteriza por: diarrea, incontinencia
urinaria, miosis, bradicardia, broncorrea, broncoespasmo, emesis, lagrimacin y salivacin excesiva, hipotensin,
arritmia.
b. Sndrome nicotnico. Por acumulacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares. Algunas de las principales
manifestaciones son: hipertensin, taquicardia, midriasis, fasciculaciones, parlisis muscular, insuficiencia
respiratoria de tipo 1, que responde a atropina.
2. Sndrome intermedio. Parlisis de tipo 2 (refractaria a atropina), entre las 12 y 96 h despus de la exposicin. Se 1186
caracteriza por debilidad de los msculos oculares, cervicales, bulbares (nervios craneales) y respiratorios, as como d e
los msculos proximales de las extremidades. La recuperacin total se consigue entre los 4 y 18 das.
3. Polineuropata tarda. Se produce por organofosforados de baja actividad anticolinesterasa. Se presenta entre 7 y
21 das despus de la exposicin, iniciando con parestesias y dolor muscular en extremidades, marcha atxica y
arreflexia osteotendinosa. Es comn que los pacientes requieran manejo con apoyo ventilatorio durante 7 a 15 das .

PRONSTICO

La OMS ha propuesto la siguiente escala de gravedad:

0: ninguno. Sin sntomas ni signos de intoxicacin.

1: menor. Sntomas o signos leves, transitorios y que resuelven de manera espontnea.
2: moderado. Sntomas o signos pronunciados o duraderos.
3: severo. Sntomas o signos graves o potencialmente fatales.
4: fatal. Muerte.

MANEJO EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN

El manejo bsico incluye descontaminacin de los ojos, la piel y gastrointestinal; proteccin de la va area y control de
convulsiones. Debe considerarse la administracin de oxgeno a flujo alto, con medicin inicial y peridica de la
puntuacin en la escala de Glasgow.

Tambin se debe proporcionar carbn activado va oral o por sonda nasogstrica, a dosis de 50 mg, en las primeras 2 h
despus de la exposicin.

Desde el inicio y de forma simultnea con el manejo farmacolgico deben instalarse dos vas intravenosas: una para
lquidos y medicamentos, y otra exclusivamente para atropina. La reanimacin debe iniciarse con 500 a 1 000 mL de
solucin salina normal en 10 a 20 min.

La atropina debe dosificarse hasta revertir los efectos muscarnicos. La dosis inicial recomendada es de 1 a 4 mg (0.02
mg/kg en nios) por va intravenosa; cada 5 min debe verificarse si aparecen signos de atropinizacin.
CRITERIOS DE REFERENCIA
1187
Todos los pacientes con intoxicacin moderada o grave por organofosforados deben ser admitidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Criterios de referencia a un hospital de segundo o tercer nivel:

Afeccin al sistema nervioso central (Glasgow < 13).

Afeccin al sistema respiratorio.
Fasciculaciones o debilidad muscular.
Frecuencia cardiaca menor de 60/min o mayor de 100/min.
Hipotensin arterial.
Exposicin intencional al plaguicida.

Intoxicacin por veneno de alacrn

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin, diagnstico, tratamiento y

referencia de la intoxicacin por veneno
de alacrn.

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD

Existe una gran variedad de especies peligrosas; en Mxico los Centruroides se encuentran en 30.3% del territorio
nacional.
ESTILO DE VIDA

Se recomienda colocar mosquiteros y pabellones sobre las camas; revisar y sacudir la ropa; resanar y aplanar techos,
pisos y paredes; tener zoclo interior y exterior con azulejo, y no caminar descalzo, entre otras medidas para reducir el
riesgo de picaduras.
PREVENCIN SECUNDARIA
1188
FACTORES DE RIESGO

Las poblaciones con menos de 2 500 habitantes presentan una tasa 11.8 veces mayor que la observada en poblaciones
con ms de 20 000 habitantes.
HISTORIA CLNICA

Las picaduras de alacrn se pueden identificar por el dolor y el edema en el sitio de inoculacin. Los nios tienen una
vulnerabilidad mayor a la intoxicacin, ya que cuentan con menor ndice de masa corporal y la cantidad de veneno
inoculado resulta letal porque en proporcin es mucho mayor.

Los efectos principales son neurotxicos y cardiotxicos. La estimulacin de los alfa-receptores resulta en hipertensin
arterial, taquicardia, disfuncin miocrdica y edema pulmonar. Las manifestaciones dependen de la intensidad de los
sntomas de la intoxicacin y se dividen en:

1. Intoxicacin leve: dolor, parestesia local e inquietud leve.

2. Intoxicacin moderada: dolor, parestesia local, hipersecrecin nasal, salival y bronquial, parestesia general,
sensacin de cuerpo extrao en la garganta, disnea, diarrea, dislalia, mialgias, y cefalea.
3. Intoxicacin grave: hiper o hipotensin arterial, fiebre, miosis, midriasis, fotofobia, nistagmo, convulsiones,
taquicardia o bradicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca y respiratoria, dolor retroesternal, oliguria, trastornos del
centro termorregulador, o muerte.

TRATAMIENTO

El tratamiento especfico es la aplicacin del faboterpico polivalente antialacrn, el cual es altamente efectivo contra las
molculas del veneno. Si se administra durante los primeros minutos despus del accidente se evita tod o sntoma de
intoxicacin.

Todo paciente con intoxicacin por veneno de alacrn debe permanecer en ayuno estricto y con monitoreo de signos
vitales cada 20 min por 2 a 4 h.
Los medicamentos contraindicados son: meperidina, codena, morfina, diazepam, fenobarbital, opiceos y atropina.
CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL
1189
Se debe referir al segundo nivel de atencin a los pacientes con presencia de priapismo, vmito, presin sistlica mayor
de 116 mm Hg, temperatura mayor de 38 C, y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto.

Mordedura por serpiente venenosa

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de las

mordeduras de serpientes venenosas.

PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN DE LA SALUD

Entre 1994 y 1998 se registraron 2 620 casos de mordeduras por serpiente en Mxico. Los estados de mayor ndice
fueron Quintana Roo, Veracruz y Tlaxcala, lo que result con mordeduras principalmente en hombres entre 15 y 44 aos
de edad que se dedican a actividades de campo.

Las caractersticas morfolgicas que son de utilidad para identificar una serpiente venenosa son: cabeza triangular,
pupila elptica, colmillos retrctiles, cola puntiforme y cascabel en algunas de ellas.
PREVENCIN SECUNDARIA
DIAGNSTICO

El diagnstico definitivo requiere la identificacin de las caractersticas morfolgicas de la serpiente y la correlacin con
las manifestaciones clnicas.

Las toxinas principales se clasifican en:

1. Hemotoxinas.
2. Neurotoxinas.
3. Miotoxinas.
 4. Nefrotoxinas. 1190
5. Necrotoxinas.

Se recomienda tomar cultivos de la lesin por el riesgo de infecciones agregadas.

La primera indicacin de envenenamiento sistemtico es la afectacin de nervios craneales, que se manifiesta con ptosis
palpebral, salivacin, debilidad muscular y crisis convulsivas.

En pacientes con manifestaciones de envenenamiento se recomienda:

a. Observacin por 15 h y ante la mnima manifestacin aplicar antiveneno.

b. Asistencia mecnica ventilatoria, si as se requiere.
c. Manejar todos los casos potenciales como graves.

TRATAMIENTO

El manejo inicial es retirar a la vctima de la zona de ataque, mantenerla en reposo normotrmico e inmovilizar la parte
afectada.

Se ha demostrado que la succin no remueve el veneno y puede agravar el dao con una infeccin o con la lesin de
alguna estructura, lo que propicia sangrado persistente. La colocacin de torniquetes restringe el flujo sanguneo y
puede provocar isquemia local, lo cual favorece la necrosis, adems de fibrinlisis de los nervios perifricos.

En el abordaje inicial est indicada la prescripcin de toxoide tetnico.

En la actualidad se admite el uso estndar de antiveneno (faboterpico) en nios y adultos. Los faboterpicos se
administran de acuerdo con el grado de envenenamiento, segn la clasificacin de Christopher -Rodning (Cuadros 17.3.1 y
17.3.2).
Cuadro 17.3.1 Tratamiento con base en el grado de envenenamiento, segn la clasificacin de Christopher-Rodning de la mordedura 1191
de serpiente de la familia Viperidae

Grado Signos y sntomas Tratamiento

0 Huellas puntiformes sin envenenamiento No requiere faboterpico

Aplicar cuatro frascos va intravenosa

durante la primera hora.
I Envenenamiento leve: dolor, edema no mayor de 10 cm

Observar durante 12 a 24 h

Aplicar cinco frascos va intravenosa

durante la primera hora.
II Envenenamiento moderado: dolor intenso, edema mayor de 15 cm, cambios en la piel, estado nauseoso

Observar durante 12 a 24 h

Aplicar 6 a 8 frascos va intravenosa

Envenenamiento severo: edema de todo el miembro afectado, vmito, vrtigo, fiebre, equimosis, durante la primera h.
III petequias, parestesias, oliguria
Observar durante 12 a 24 h

Aplicar 25 frascos va intravenosa

durante la primera hora.
Envenenamiento grave: sangrado, equimosis y petequias extensas, datos de coagulacin intravascular
IV diseminada, insuficiencia renal aguda, dificultad respiratoria, hipotensin y falla orgnica mltiple

Observar durante 12 a 24 h
 Cuadro 17.3.2 Tratamiento con base en el grado de envenenamiento, de acuerdo con la clasificacin de Christopher-Rodning 1192
de la mordedura de serpiente de la familia Micrurus (coral)

Grado Signos y sntomas Tratamiento

Dolor y edema locales mnimos, parestesias locales y sangrado Aplicar dos frascos va endovenosa, diluidos en 100 mL
Leve
leve de solucin salina la primera hora

Mantener en observacin durante 12 a 24 h

Astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmopleja, visin borrosa,
Moderado diplopa, dificultad respiratoria y parestesias Aplicar cinco frascos va endovenosa, diluidos en 100
mL de solucin salina la primer hora

Mantener en observacin durante 12 a 24 h

Trastornos de equilibrio, diafagia, sialorrea, disnea, insuficiencia Aplicar ocho frascos va endovenosa, diluidos en 100 mL
Grave respiratoria, coma, arreflexia, parlisis flcida de solucin salina la primera hora

Mantener en observacin durante 12 a 24 h

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones son tromboflebitis, hemorragia local, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda, necrosis,
sndrome del tnel carpiano y sndrome compartimental.
CRITERIOS DE REFERENCIA

El paciente que llegue a una unidad hospitalaria que no cuente con los recursos humanos adecuados y con faboterpicos
debe ser trasladado a un segundo nivel de atencin. Si se cuenta con los recursos, pero no se tiene conocimiento del
abordaje, es recomendable llamar a un centro toxicolgico para asesora del diagnstico y el tratamiento.
18 Anexos 1193

Virus sincicial respiratorio

GUA DE PRCTICA CLNICA

Prevencin de la infeccin por virus

sincicial respiratorio en poblacin de
riesgo.

INTRODUCCIN

El virus sincicial respiratorio (VSR) constituye el principal agente etiolgico de la mayora de las infecciones respiratorias
bajas como bronquiolitis (50 a 90% de los casos), neumonas (5 a 40%) y traquetis (10 a 30%). Aunque la infeccin es
autolimitada, en nios puede ocasionar enfermedad grave e incluso la muerte.

El VSR es un virus RNA de la familia paramixovirus que contiene protenas de superficie (G) y de fusin (F) que
provocan falla de la actividad de neuraminidasa y de hemaglutininas de las clulas infectada s.
PREVENCION
PREVENCIN PRIMARIA
La transmisin de la infeccin viral disminuye si se aplican medidas como: lavado de manos con agua y jabn previo
contacto con el menor, alimentacin con leche materna durante los primeros 6 meses y evitar su exposicin a l humo de
tabaco.
QUIMIOPROFILAXIS

Como alternativas para la profilaxis de la infeccin por el VSR se incluyen la inmunoglobulina intravenosa y el
palivizumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el eptopo de un sitio antignico de la protena de fusin del virus
que impide su entrada a la clula).

Ambas han demostrado reducir la incidencia, la gravedad de la enfermedad y las hospitalizaciones, sobre todo en
pacientes con alto riesgo de infeccin (cardiopatas congnitas, prematuros y displasia broncopul monar). No obstante el
palivizumab se considera como primera opcin dada su forma de administracin (intramuscular en una sola aplicacin) y 1194
al menor nmero de efectos adversos frente a la inmunoglobulina cuya administracin es en infusin continua durante
por lo menos 4 horas.

Se aconseja administrar profilaxis con palivizumab ante las siguientes circunstancias:

Nios menores de 6 meses (debido a que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave).
Prematuros con displasia broncopulmonar.
Nios menores de un ao con antecedente de prematuridad menor a 32 sdg y enfermedad grave de displasia
broncopulmonar.
Nios menores de 24 meses con cardiopata congnita y descompensacin hemodinmica.
Lactantes con cardiopata congnita que requieren tratamiento mdico.

La aplicacin de palivizumab se har durante la etapa estacional del VSR (noviembre a marzo), en pacientes de alto
riesgo a una dosis de 15 mg/kg de peso, va intramuscular, cada 30 das, proporcionando un total de tres a cinco dosis.
REACCIONES ADVERSAS

Se ha observado desde eritema en el sitio de aplicacin hasta anafilaxia (poco frecuente), por lo que no se recomienda
su aplicacin ante una reaccin de hipersensibilidad previa.
PREVENCIN SECUNDARIA

Se deben tomar en cuenta los grupos con mayor riesgo para adquirir la enfermedad: recin nacidos pretrmino, nios
con enfermedad pulmonar crnica o cardiopatas congnitas para intervenir oportunamente.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Es necesario realizar una vigilancia epidemiolgica en cada regin o pas, para determinar el patrn epidemiolgico del
VSR y para evaluar el cumplimiento de la administracin de palivizumab.
 1195
Neumotrax espontneo
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento del

neumotrax espontneo.

INTRODUCCIN

En Mxico se desconoce la incidencia del neumotrax espontneo y a pesar de que tiene una mortalidad baja representa
un problema de salud importante dado que su recurrencia llega hasta 50%.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN

El neumotrax se define como la presencia de aire en el espacio pleural y se considera espontneo si se produce en
ausencia de trauma torcico.

La fisiopatologa es desconocida, pero recientemente se ha descrito que la porosidad incrementada de la pleura visceral,
secundaria a enfermedad parenquimatosa, puede precipitar su desarrollo y puede estar asociada a cambios
enfisematoides que provocan la formacin y rotura de bulas subpleurales.

Se clasifica como neumotrax espontneo primario cuando se presenta en personas previamente sanas y como
secundario, si se presenta asociado con alguna enfermedad pulmonar. Puede ser parcial si la pleura visceral est slo
parcialmente separada de la pared torcica; completo, si la separacin de la pleura es evidente en todo el pulmn, o
total si el pulmn se encuentra completamente colapsado.

El grado de colapso es menor si mide menos de 2 cm de la parte superior de la pleura a la pared del trax y mayor si
mide ms de 2 cm.
FACTORES DE RIESGO

Es ms frecuente su presentacin en hombres, el primario aparece habitualmente en jvenes, mientras que el

secundario en mayores de 55 aos. Se asocia con frecuencia al tabaquismo, la fibrosis pulmonar y el enfisema.
DIAGNSTICO
1196
Ocurre como un cuadro de dolor torcico sbito y disnea de intensidad variable que no tienen correlacin al tamao del
neumotrax, que suelen ser ms graves si el neumotrax espontneo es secundario. A la exploracin fsica los ruidos y
movimientos respiratorios se encontrarn disminuidos, las vibraciones estarn ausentes y la percusin revelar un tono
timpnico.

Se considera neumotrax clnicamente estable cuando:

La frecuencia respiratoria es menor a 24 por minuto.

La frecuencia cardiaca se encuentra entre 60 y 100 lpm.
La presin arterial se encuentra en rangos de normalidad.
La saturacin de oxgeno es mayor de 92%.
El paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El diagnstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen como la telerradiografa de trax (que no debe tomarse en
espiracin forzada) y la radiografa lateral, la cual se solicita ante sospecha clnica alta con tele de trax normal.

La tomografa computada es til en la determinacin del tamao del neumotrax y puede realizarse en casos inciertos,
complejos, recurrentes o previo a ciruga. La gasometra arterial debe determinarse slo en aquellos pacientes con
saturacin por oximetra de pulso menor de 92%.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los analgsicos (AINE) estn recomendados para mejorar la situacin clnica y previo a procedimiento invasivo. Los
antibiticos se usan como profilaxis ante la aspiracin simple, colocacin de sonda endopleural y ciruga.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

Se considera tratamiento conservador en pacientes estables, poco sintomticos y con neumotrax menor en la
radiografa. El uso de oxgeno suplementario ha mostrado disminuir el tiempo de resolucin del neumotrax hasta
cuatro veces. Cuando no se logra la expansin pulmonar con la sonda endotorcica o hay fuga de aire persistente, el
aire debe ser removido con succin mediante el drenaje convencional (sistema de baja presin y volumen alto), sin 1197
embargo no debe emplearse la succin de manera rutinaria.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

La aspiracin simple est recomendada cuando el colapso pulmonar sea menor y puede efectuarse mediante un catter
venoso conectado a un equipo de drenaje de pequeo calibre.

La sonda endopleural se colocar con un tamao de 14 a 22 Fr en pacientes estables con neumotrax menor y de 24 a
48 Fr si el paciente tiene neumotrax mayor o fstula broncopleural. Cuando la radiogra fa documente reexpansin
pulmonar, se pinzar la sonda y en menos de 4 h debe retirarse. Si no se logra la expansin pulmonar o hay fuga de
aire, conviene remover el aire retenido con succin percutnea mientras que si persisten colecciones parciales se
considera la toracoscopia o toracotoma.

Debe colocarse un tubo torcico ante la presencia de neumotrax mayor, descompensacin clnica (disnea, dolor,
taquicardia, hipotensin), sospecha de fstula broncopleural o ante la necesidad de ventilacin mecnica.

La pleurodesis mdica (esclerosis de las pleuras parietal y visceral) se realiza introduciendo un agente qumico o
medicamento como: silicatos, yodopovidona, minociclina, tetraciclinas o bleomicina a travs de la sonda tracica, con el
inconveniente de ser recidivante y dolorosa por lo que en la actualidad no se recomienda su uso rutinario.

Cuando el neumotrax es recurrente se debe referir con el cirujano cardiotorcico. La ciruga se considera el ltimo
escaln en caso de recidiva o ineficiencia del tratamiento previo. La abrasin pleural o la pleurectoma parietal son las
opciones quirrgicas que reducen la recidiva del neumotrax espontneo mediante la induccin de fibrosis pleural, no
obstante, el empleo de toracoscopia videoasistida tiene una efectividad similar, con las ventajas de ser un
procedimiento poco agresivo, que produce menor sangrado y dolor, y al mismo tiempo reduce la estancia hospitalaria.

Las principales complicaciones de las intervenciones previamente descritas son: edema pulmonar por r eexpansin,
sangrado por lesin vascular, neumotrax a tensin, infeccin, neuralgia intercostal, enfisema subcutneo,
neumomediastino y fuga area persistente.
REHABILITACIN
1198
La rehabilitacin respiratoria ser parte del tratamiento en pacientes con enfermedad pulmonar crnica ya sea fumador
o no y en ausencia de enfermedades que puedan impedirle realizar el programa, el cual debe fundamentarse en:
actividad fsica, terapia respiratoria (mnimo 12 semanas), educacin sobre su enfermedad y oxigenoterapia.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los criterios de referencia para pleurectoma a un hospital de tercer nivel son: neumotrax ipsolateral secundario o
contralateral primario, neumotrax bilateral, persistencia de aire (por ms de 5 a 7 das), hemotrax espon tneo o
riesgo profesional (piloto aviador y buceo).
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Los pacientes con neumotrax resuelto no necesitan controles posteriores, mientras que los pacientes sin tratamiento o
drenaje ambulatorio s deben continuar su seguimiento. En caso de que persista la disnea puede ser til la rehabilitacin
pulmonar. Se desaconseja realizar ejercicio de alto impacto o de contacto y el tabaquismo de por vida, adems de la
inmersin en aguas profundas o vuelos en las siguientes seis semanas a la resolucin del neumotrax.

Hemoptisis
GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de hemoptisis.

INTRODUCCIN

La hemoptisis puede ser la forma de presentacin o constituir parte del cuadro clnico de muchas enfermedades. La
importancia radica en el diagnstico oportuno de la hemoptisis masiva que aunque es rara tiene una mortalidad de
75%.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre con la tos, procedente de vas areas inferiores. La mayor parte de la 1199
sangre proviene de la circulacin sistmica, en concreto, de las arterias bronquiales que nacen de la aorta torcica y en
un menor porcentaje de las arterias pulmonares.

Segn la cantidad de hemorragia, la hemoptisis se clasifica en:

1. Expectoracin hemoptoica: < 30 mL/da.

2. Hemoptisis masiva (al menos alguno de los siguientes): 200 mL en una sola ocasin, 600 mL en 24 h, signos y
sntomas de hipovolemia u obstruccin de la va area.

PREVENCIN
Se recomienda que ante la presencia de hemoptisis el paciente acuda de inmediato al mdico.

Es conveniente que el mdico considere las siguientes patologas que se han mostrado con frecuencia en algunas series,
como posible origen de la hemoptisis: neoplasias, bronquitis crnica, bronquiectasias, neumona bacteriana,
tuberculosis, miscelneos y aquellas situaciones en que la causa es desconocida. En pacientes con hbito tabquico
deben considerarse como primera causa las neoplasias, seguido de infecciones en vas respiratorias inferiores, mientras
que en la poblacin general en Mxico se debe sospechar en primer lugar de tuberculosis pulmonar.
DIAGNSTICO

En primer lugar debe distinguirse si la hemorragia proviene de las vas respiratorias o del tubo digestivo. Si la sangre
proviene de las vas areas, diferenciar si se trata de esputo hemoptoico o hemoptisis, en esta ltima es donde
predomina la sangre en la expectoracin. De preferencia se medir en un envase graduado la cantidad de hemorragia.
PRUEBAS DIAGNSTICAS

De primera intencin deben realizarse radiografas de trax AP y lateral, donde se pueden identificar lesiones
pulmonares, pleurales e incluso cardiovasculares.

Sin embargo, la tomografa computada multicorte es la tcnica de imagen que proporciona mayor informacin y permite
establecer con mayor certeza el diagnstico. Se utiliza la TC helicoidal en pacientes con sospecha de tumoracin,
malformaciones vasculares o tromboembolia pulmonar.
La fibrobroncoscopia debe realizarse lo ms pronto posible en todo paciente, sobre todo si no se ha localizado o 1200
identificado la causa, siempre y cuando su situacin clnica lo permita; no obstante, la arteriografa es la mejor
herramienta porque es til tanto en el diagnstico como en el tratamiento (embolizacin) de la hemoptisis. Otros de los
estudios que deben incluirse son: biometra hemtica, tiempos de coagulacin, dmero-D, examen general de orina,
cultivo y citologa de esputo, electrocardiograma y estudios inmunolgicos con determinacin de anticuerpos:
antincleo, anticardiolipinas, anti-Smith y antimembrana basal glomerular.
TRATAMIENTO

Siempre se debe asegurar la va area y estabilizar hemodinmicamente al paciente. Si se identifica el sitio de

hemorragia se debe colocar al paciente en decbito lateral del lado de la lesin para evitar de esta forma la
broncoaspiracin.

Los pacientes con hemoptisis persistente o masiva requieren de tratamiento urgente debido a que tienen alta
morbimortalidad. Mediante fibrobroncoscopia se pueden realizar diversas intervenciones a fin de detener el sangrado,
entre las cuales se encuentran:

Colocacin de un baln en el sitio de sangrado.

Colocacin de un catter Fogarty mantenindolo durante 24 a 48 h.
Realizacin de lavado bronquial con solucin salina fra y aplicacin de epinefrina tpica (1:20 000).
Aplicacin de otros fmacos tpicos (vasopresina, trombina, selladores de fibrina).
Cauterizacin mediante lser o electrocauterio.

Para proteger al pulmn sin hemorragia se debe considerar intubarlo selectivamente.

TRATAMIENTO POR ARTERIOGRAFA

En caso de que contine la hemorragia a pesar de las medidas previas, se puede optar por la embolizacin
arteriogrfica, la cual constituye un tratamiento semidefinitivo o como puente para realizar ciruga.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga debe considerarse de ltima opcin si ninguna de las terapias anteriores ha cohibido la hemorragia, consiste 1201
en la reseccin del sitio afectado, ya sea segmentaria, lobar e incluso pulmonar y en algunas ocasiones nicamente se
realiza la ligadura de las arterias bronquiales. Tiene como objetivo preservar la mayor cantidad de t ejido pulmonar
funcional y no se recomienda en casos de enfermedad pulmonar bilateral severa, lesiones bilaterales, tumores grandes e
irresecables, hemorragia alveolar difusa y tuberculosis pulmonar activa.
El tratamiento quirrgico puede tener el riesgo de desarrollar alguna de las siguientes complicaciones: fstula
broncopleural, empiema, infarto pulmonar, hemorragia posoperatoria, hemotrax, infeccin de la herida e insuficiencia
respiratoria.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFENCIA

Cuando se haya establecido el diagnstico y se tengan los estudios bsicos de laboratorio y gabinete, se deber referir
con el neumlogo; en caso de que el paciente requiera ciruga electiva se debe enviar a un hospital de tercer nivel que
cuente con los recursos para realizar fibrobroncoscopia y procedimientos invasivos como embolizacin y ciruga. Una vez
establecida la causa de la hemoptisis el paciente debe ser referido al especialista correspondiente y deber continuar en
vigilancia si se ha realizado tratamiento paliativo por su alta posibilidad de recidiva.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).

INTRODUCCIN

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) representa un verdadero problema de salud pblica, por su impacto
en la mortalidad, discapacidad y calidad de vida de los pacientes que la padecen. La OMS estim en el ao 2000 que
274 millones de personas mueren en el mundo a causa de la EPOC y en la actual idad su incidencia y mortalidad estn
en aumento con relacin estrecha al tabaquismo, adems de que las exacerbaciones agudas de la EPOC representan 1202
aproximadamente 13% de los ingresos hospitalarios.
PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
Se recomienda adoptar medidas de difusin que informen del riesgo de consumo de tabaco y programas para dejar de
fumar, adems de reducir los riesgos de exposicin laboral e informar sobre el peligro que genera el manejo de
contaminantes.
PREVENCIN SECUNDARIA

El personal de salud debe reconocer mediante la historia clnica los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC,
como el tabaquismo (principal desencadenante de inflamacin), la ocupacin (exposicin a humos industriales y polvos
minerales) y la utilizacin de carburantes de origen orgnico para cocinar, as como educar al paciente para disminuir la
exposicin a factores de riesgo, el uso adecuado de medicamentos, el tratamiento de las exacerbaciones y la
instauracin de un programa de dieta y ejercicio.
DIAGNSTICO
Hasta el momento no existe una prueba de tamizaje poblacional. El diagnstico clnico no debe hacerse con sntomas
aislados, se deber sospechar EPOC en pacientes de ms de 35 aos con tos crnica, factores de riesgo y los siguientes
sntomas: disnea (sntoma ms importante), produccin regular de esputo, bronquitis frecuente y sibilancias .
PRUEBAS DIAGNSTICAS

La espirometra es imprescindible en el diagnstico de todo paciente con sospecha y cuadro clnico de EPOC, para
confirmar la presencia de obstruccin con reversibilidad parcial, etapificacin y seguimiento. Si el VEF1 est por debajo
de 80% y la relacin VEF 1/CVF es < 0.7 se establece el diagnstico. La clasificacin de la severidad est basada en la
medicin del VEF1 posbroncodilatador ( Cuadro 18.4.1) asociada a sntomas de atrapamiento areo, insuficiencia
respiratoria, afectacin sistmica y comorbilidad asociada. La gasometra es necesaria para determinar la presencia de
insuficiencia respiratoria y en su caso establecer tratamiento con oxgeno.
 Cuadro 18.4.1 Clasificacin de gravedad de la EPOC 1203

Estadio VEF1 (% sobre el terico)

I Leve 80%

II Moderado > 50 y < 80%

III Grave < 30 y < 50%

IV Muy grave 30% o > 30 y < 50% con cardiopata pulmonar (cor pulmonale) o insuficiencia respiratoria

Aunque la radiografa de trax no proporciona datos para establecer el diagnstico de EPOC, debe realizarse en todo
paciente para identificar comorbilidades y excluir otras patologas. La tomografa se emplea slo en caso de que los
sntomas no concuerden con los hallazgos en la espirometra, anormalidades vistas en la radiografa de trax y en
pacientes en protocolo de ciruga pulmonar (reseccin de bulas, reduccin de volumen). La ecocardiografa resulta de
utilidad para el diagnstico de hipertensin arterial pulmonar (HAP) cuando no hay correlacin con el grado de avance
de la enfermedad y para el estudio de comorbilidad cardiaca. Otros estudios como determinacin de alfa 1 -antitripsina,
gammagrama ventilatorio y citologa de esputo deben ser considerados slo en situaciones especiales.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los broncodilatadores agonistas beta 2 de accin corta son el pilar y el tratamiento inicial en todas las etapas de la
EPOC. Puede considerarse el uso de agonistas beta 2 de accin larga en pacientes que a pesar del uso de frmacos de
accin corta, permanecen sintomticos, o en pacientes con EPOC moderado a grave con exacerbaciones frecuentes (ms
de dos al ao). En este ltimo caso tambin es una opcin agregar un frmaco anticolinrgico, de preferencia de larga
duracin.
Las metilxantinas se consideran como tratamiento de segunda lnea ya que ejercen su actividad a dosis elevadas, con 1204
alto riesgo de toxicidad, por lo que requieren la determinacin de sus niveles en plasma.

El uso de corticoides inhalados nicamente est indicado en pacientes con EPOC grave y exacerbaciones frecuentes, o
posterior a una exacerbacin cuando ste no puede ser suspendido. Los glucocorticoides orales a largo plazo no se
recomiendan en el tratamiento.

La combinacin de broncodilatadores con diferentes mecanismos de accin y duracin incrementan su actividad y

disminuyen los efectos colaterales. As, el tratamiento con un agonista beta 2 combinado con un anticolinrgico o
esteroide suele ser ms efectivo que cuando se utilizan de forma aislada, pero si dicha combinacin no demuestra
beneficio despus de cuatro semanas deber suspenderse.
Profilaxis

Otras medidas como las vacunas antineumoccica y antiinfluenza deben aplicarse a todos los pacientes con EPOC pues
disminuyen considerablemente el nmero de hospitalizaciones y la mortalidad asociada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

El empleo de oxgeno suplementario est indicado por lo menos 15 h al da si la PaO 2 est por debajo de 55 mm Hg o la
saturacin de oxgeno (SaO 2) sea menor de 88%, o si la PaO 2 est entre 56 y 60 mm Hg o la SaO 2 sea mayor de 88%
cuando hay poliglobulia, cardiopata pulmonar (cor pulmonale) o hipertensin arterial pulmonar.

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) debe emplearse en casos seleccionados en enfermos con hipercapnia
importante. La bulectoma y la ciruga de reduccin del volumen pulmonar pueden ser otra opcin para mejorar la
funcin respiratoria.
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

La causa ms comn de las exacerbaciones son las infecciones y la exposicin a la contaminacin ambiental. El manejo
de las exacerbaciones puede hacerse en el domicilio o en hospitalizacin por medio del incremento de la dosis del
broncodilatador de corta duracin (inhalado o nebulizado), uso de corticoesteroides va oral (prednisolona 30 a 40
mg/da por 7 a 10 das) y antibiticos durante 3 a 10 das, en caso de que exista incremento de la disnea, del volumen
del esputo o purulencia. Si es necesario, se administra oxgeno para mantener la saturacin por arrib a de 88%.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
1205
Est indicada cuando a pesar de tratamiento farmacolgico y oxigenoterapia, el pH sigue por debajo de 7.35, se
considera de eleccin si persiste la insuficiencia respiratoria hipercpnica durante las exacerbacione s. Comparada con el
tratamiento mdico disminuye la necesidad de ventilacin mecnica invasiva, mejora el pH, la PaCO 2 y la frecuencia
respiratoria, tiene menos riesgo de neumona que la ventilacin invasiva, disminuye la estancia hospitalaria y la
mortalidad, pero debe manejarse en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por personal capacitado. Los parmetros
iniciales deben ser presin positiva espiratoria (EPAP) de 4 cm H 2O y presin positiva inspiratoria (IPAP) 5 cm arriba (9
cm H2O). El IPAP se debe ajustar paulatinamente hasta que alcance un volumen corriente de 7 a 8 mL/kg de peso ideal.
REHABILITACIN PULMONAR
La rehabilitacin debe ser aplicada a todo paciente con EPOC, quien tras un tratamiento optimizado sigue limitado en
sus actividades por la disnea. Produce mejora en la capacidad de ejercicio, reduce la percepcin de la disnea, disminuye
el nmero de hospitalizaciones, la ansiedad y depresin, y mejora la calidad de vida. Un programa de acondicionamiento
debe tener una duracin de seis semanas como mnimo y continuarse para que persistan sus beneficios.

Los programas incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades, sesiones de educacin y apoyo psicosocial.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Los enfermos con dos o ms comorbilidades deben ser evaluados en un hospital de segundo nivel de atencin y
pacientes con difcil control, disminucin acelerada del VEF 1 en un periodo de 1 a 2 aos, o candidatos a ciruga en uno
de tercer nivel.
Tos crnica 1206

GUA DE PRCTICA CLNICA

Abordaje diagnstico del paciente adulto

con tos crnica.

INTRODUCCIN

La tos es el sntoma ms comn de las enfermedades que afectan el aparato respiratorio y un motivo muy frecuente de
consulta. La mayora de las veces se debe a enfermedades leves o autolimitadas, donde la rinosinusitis, el reflujo
gastroesofgico y el asma son las causas ms frecuentes.
DEFINICIN

Se entiende como tos crnica aquella que persiste ms de seis semanas y no est relacionada con un proceso agudo.
DIAGNSTICO
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO O PREDISPONENTES

La historia clnica juega el papel ms importante en cuanto a la deteccin de los factores que se asocian a tos crnica y
se deben investigar sntomas o signos de alarma: prdida de peso, astenia, adinamia, anorexia, fi ebre, hemoptisis,
disnea y dolor torcico.

La exposicin a la contaminacin ambiental, el humo de tabaco o la exposicin ocupacional a polvos y humo son
predisponentes del desarrollo de tos crnica y la supresin de estos estmulos es la medida ms efectiv a para disminuir
o eliminar la tos.

Algunos medicamentos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores beta
suelen ser causa de tos crnica. La tos producida por los IECA comienza entre la primera semana o hasta s eis meses
despus de haber iniciado el tratamiento y se caracteriza por ser irritativa y acompaarse de sensacin de sequedad de
garganta. La relacin causa-efecto se establece cuando posterior a la suspensin del medicamento, desaparece la tos, 1207
usualmente en un tiempo de una a cuatro semanas.
ENFERMEDADES MS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS

La tuberculosis tiene como manifestacin ms frecuente la tos crnica, Mxico tiene una tasa de morbilidad intermedia;
sin embargo, tambin debe considerarse como posible origen de la tos la rinosinusitis crnica de cualquier naturaleza,
su causa ms frecuente, seguida del asma y el reflujo gastroesofgico.

En la rinosinusitis, el paso de secreciones procedentes del rea rinosinusal provoca irritacin y estimulacin mecnica de
los receptores de tos en la faringe y laringe. Para identificarla se investigar sobre sntomas de obstruccin nasal,
estornudos, prurito nasal, alteraciones de la olfacin, sensacin de cuerpo extrao en la faringe, necesidad de aclarar la
laringe y descarga nasal posterior, complementndose con la exploracin fsica mediante rinoscopia anterior, otoscopia
directa y faringoscopia. El tratamiento inicial es a base de descongestivos nasales y antihistamnicos durante dos
semanas, si la tos desaparece o mejora confirma el diagnstico, pero si persiste debe considerarse la posibilidad de
asma.

Usualmente en el asma la tos se asocia con sntomas de disnea y sibilancias, sin embargo en un grupo de pacientes la
tos es la nica manifestacin. En caso de documentar datos sugestivos como: tos asociada al ejercicio, nocturna o
asociada a la ingesta de AINE, se debe iniciar de inmediato tratamiento antiasmtico.

El reflujo gastroesofgico est considerado como la tercera causa de tos crnica, se puede sospechar si la t os es
posprandial o asociada con la ingestin de alimentos, con disfona o ardor retroesternal. La terapia antirreflujo con
inhibidores de la bomba de protones (ingeridos dos veces al da durante ocho semanas) asociada con la reduccin de
grasas, elevacin de la cabecera de la cama y disminucin del consumo de cafena, tabaco y alcohol han demostrado
reducir la tos, establecindose el diagnstico si desaparece por completo, pero si persiste despus de seis semanas de
tratamiento antirreflujo debe referirse al neumlogo o al mdico internista.

Se considera tos posinfecciosa aquella que inicia junto con una infeccin de vas respiratorias pero que tras la resolucin
de la infeccin persiste por ms de seis semanas, esto se considera vlido siempre y cuando ya se hayan excluido otras
causas que originan tos crnica con mayor frecuencia. Casi siempre se resuelve de manera espontnea pero se pueden
usar broncodilatadores o esteroides inhalados por dos semanas si los sntomas son intensos.
ESTUDIOS DE GABINETE
1208
La radiografa de trax posteroanterior y lateral izquierda se recomiendan en la evaluacin inicial de todos los pacientes
ya que ayudan a dirigir el diagnstico al encontrarse anormalidades hasta en 30%. La espirometra es de utilidad en el
proceso de identificacin de tos crnica en el contexto de asma.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Se debe referir al neumlogo si el paciente presenta alguno de los signos o sntomas de alarma, si la tos persiste a
pesar de ensayo terapetico para rinosinusitis, asma o reflujo gastroesofgico, en caso de espirometra anormal o si en
el estudio radiogrfico se observan ndulos, derrame o deformidad de la caja torcica.