Sunteți pe pagina 1din 53

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Insuficiena cardiac
cronic la adult
Protocol clinic naional

PCN - 82

Chiinu 2014

1
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.585 din 30.06.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Insuficiena cardiac
acut la adult

Elaborat de colectivul de autori:


Eleonora Vataman d.h..m., profesor universitar ef Departament Insuficien Cardiac,
Institutul de Cardiologie, Specialist principal al Ministerului Sntii
n cardiologie

Dorin Lsi d..m., confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,


Institutul de Cardiologie

Uliana Jalb d..m., confereniar universitar, medic-dietolog, secretar tiinific,


IMSP Institutul de Cardiologie

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n


Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document------------------------------------------------------------------------------------------------ 4
PREFA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
A. Partea introductiv ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5
A.1. Diagnoza ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
I 50 Insuficiena cardiac------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.3. Utilizatorii: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.4. Scopurile protocolului: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.5. Data elaborrii: octombrie 2011 ----------------------------------------------------------------------------------------- 5
A.6. Data revizuirii urmtoare: octombrie 2013 ---------------------------------------------------------------------------- 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la elaborarea PCN: ------------------------------- 5
A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]---------------------------------------------------------------------- 6
A.9. Informaia epidemiologic [5,6,7,8,9,12,14,17]. ---------------------------------------------------------------------- 7
B. PARTEA GENERAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
B.1. Nivelul de asisten medical primar ---------------------------------------------------------------------------------- 8
B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat (cardiolog)------------------------------------------------- 10
B.3. Nivelul de asisten medical de urgen ------------------------------------------------------------------------------ 12
B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc --------------------------------------------------------------------------- 12
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT [3,10, 13]. ---------------------------------------------------------------------------- 14
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor --------------------------------------------------------------------- 15
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].-------------------------------------------------------------- 15
C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10]. ---------------------------------------------------------------- 15
C.2.2.1. Evaluri de rutin pentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace. ----------------------- 15
C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive ----------------------------------------------------------------------------------- 20
C.2.2.3.Investigaii invazive ---------------------------------------------------------------------------------------------- 22
C.2.3. Prognostic [3]. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13]. ------------------------------------------------------------- 24
C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice------------------------------------------------------------- 24
C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia acestuia --------------- 24
C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie ----------------------------------------------------- 25
C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologic n disfuncia sistolic a ventriculului stng ----------------- 25
C.2.4.5. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace --------------------------- 26
Tabelul 10. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace----------------------- 26
C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) ------------------------------------------------- 27
C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA) ------------------------------------------------------------ 27
C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele ------------------------------------------------------------------------------------------- 28
C.2.4.9 Diureticele --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 28
C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului ------------------------------------------------------------------------------------ 30
C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice ----------------------------------------- 30
C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic ---------------------------------------------------- 31
C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic ---------------------------- 30
C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10, 13].------------------------------------ 30
C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiac cronic [3,10, 13]. -------------------------------------------------------------- 34
C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiac cronic [3].--------------------------------------------------------------- 35
C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC ------------------------------------------------- 35
C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC --------------------------------------------------------------------------- 35
C.2.7.3. Insuficiena renal la pacienii cu ICC ------------------------------------------------------------------------- 36
C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) la pacientul cu ICC ------------------------------------ 36
C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic----------------------- 36
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
D1. Instituiile de AMP------------------------------------------------------------------------------------------------------ 388
D2. Instituiile consultativ-diagnostice -------------------------------------------------------------------------------------- 38
D3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale ---------------------------------------------------------------- 39
D4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane----------------------------------------------------- 40
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI [15] ---------------- 41
ANEXA ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
Bibliografia 52

3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
ARA Antagonitii receptorilor angiotenzinei II
AV Atrio-ventricular
BNP peptid natriuretic cerebral (Brain Natriiuretic Peptide)
BPCO Bronhopneumopatie cronic obstructiv
CAP Cateter arterial pulmonar
CF Clasa funcional
CPI Cardiopatie ischemic
TC Tomografie computirezat
ECG Electrocardiograma
FCC Frecvena contraciilor cardiace
FE Fracia de ejecie
FR Frecvena respiraiilor
IC Insuficiena cardiac
ICA Insuficiena cardiac acut
ICC Insuficiena cardiac cronic
ICD Cardiovereter defibrilator implantabil
IECA Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotenzinei II
IM Infarct miocardic
IMA Infarct miocardic acut
IMC Indicele masei corporale
INR Indexul normalizat internaional (International Normalized Ratio)
ISDN Isosorbiddinitrat
i.v. Intravenos
NIPPV Ventilaia noninvaziv cu presiune pozitiv (Noninvazive Positive Pressure Ventilation)
NTG Nitroglicerina
NTproBNP Prohormon peptida natriuretic (N-terminal Pro-Hormone Brain Natriiuretic Peptide)
NYHA New York Heart Association
PCR Proteina C-reactiv
PDEI Inhibitor al fosfodiesterazei (Phosphodiesterase inhibitors)
PEEP Presiune pozitiv la sfritul expiraiei (Positive End-Expiratory Pressure)
PTCA Angioplastie transcutanat translumenal coronarian (Percutaneous transluminal
coronary angioplasty)
TA Tensiunea arterial
VD Ventriculul drept
VS Ventriculul stng

PREFA
Acest protocol a fost elaborat n a.2009 de grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie si revizuit
n 2014 de grupul de lucru actual.
PROTOCOLUL NAIONAL ESTE ELABORAT N CONFORMITATE CU
GHIDURILE INTERNAIONALE ACTUALE PRIVIND INSUFICIENA
CARDIAC CRONIC LA PERSOANELE ADULTE I VA SERVI DREPT
BAZ PENTRU ELABORAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE,
N FUNCIE DE POSIBILITILE REALE ALE FIECREI INSTITUII
N ANUL CURENT. LA RECOMANDAREA MS RM PENTRU

4
MONITORIZAREA PROTOCOALELOR INSTITUIONALE POT FI
FOLOSITE FORMULARE SUPLIMENTARE, CARE NU SUNT INCLUSE
N PROTOCOLUL CLINIC NAIONAL. A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
Exemple de diagnostic clinic:
Hipertensiune arterial gradul II, risc adiional moderat. IC CF I NYHA stadiul A.
CPI. Q Infarct miocardic vechi anterior al ventriculului stng. IC CF I NYHA, stadiul B
Cardiomiopatie dilatativ. Insuficien mitral relativ sever. Fibrilaie atrial permanent.
IC CF III NYHA, stadiul C.
Cardiopatie reumatismal cronic. Valvulopatie mitral: stenoz mitral sever i insuficien
valvular moderat. Insuficien relativ de valve tricuspide. Fibrilaie atrial permanent.
Extrasistolie ventricular rar. IC CF IV, stadiul D.
Hipertensiune arterial gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv. Urgen
hipertensiv extrem (02/04/2011). Edem pulmonar (02/04/2011) IC CF III NYHA, stadiul C.
CPI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelarea segmentului ST (03/04/2011) n regiunea
antero-apical a ventriculului stng. Paroxism de tahicardie ventricular (03/04/2011). oc
cardiogen. IC CF III NYHA, stadiul C.

A.2. Codul bolii (CIM 10)


I 50 Insuficiena cardiac
I 50.0 Insuficiena cardiac congestiv
I 50.1 Insuficiena ventricular stng
I 50.9 Insuficiena cardiac fr alt specificare

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie;
Centrele de sntate;
Asociaiile medicale teritoriale;
Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
Seciile de cardiologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea proporiei de persoane de pe lista medicului de familie, crora li s-a efectuat
screening-ul insuficienei cardiace;
2. Sporirea proporiei pacienilor cu insuficien cardiac supui examenului standard;
3. Sporirea proporiei de pacieni cu insuficien cardiac la care se administreaz un tratament
adecvat;
4. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac crora li s-a modificat tratamentul,
dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut reducerea semnelor i simptomelor de
insuficien cardiac;
5. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de educaie n domeniul insuficienei cardiace
n instituiile de asisten medical primar;
6. Sporirea numrului de pacieni cu insuficien cardiac care sunt tratai adecvat n condiiile
de ambulatoriu;
7. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de educaie n domeniul insuficienei cardiace
n staionare;
8. Reducerea ratei de spitalizare la pacienii cu insuficien cardiac.
9. Reducerea ratei de mortalitate la pacienii cu insuficien cardiac.

5
A.5. Data elaborrii: iunie 2014
A.6. Data revizuirii urmtoare: iunie 2016

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor care au participat la


elaborarea PCN:
Numele Funcia
Dr. Eleonora Vataman, doctor ef Departament Insuficien Cardiac, IMSP Institutul de
habilitat n medicin, profesor Cardiologie, Specialist principal n cardiologie al
universitar Ministerului Sntii
Dr. Dorin Lsi, doctor n confereniar cercettor, Departament Insuficien Cardiac,
medicin, confereniar cercettor IMSP Institutul de Cardiologie
Dr. Uliana Jalb, doctor n Medic-dietolog, Secretar tiinific, IMSP Institutul de
medicin, confereniar Cardiologie
universitar

Recenzeni:
Numele Funcia
Dr. Victor Ghicavi, doctor ef, catedra Farmacologie, USMF Nicolae Testemianu,
habilitat n medicin, profesor specialist principal n Farmacologie al Ministerului
universitar Sntii
Dr. Valentin Gudumac, doctor profesor universitar, catedra Diagnostic de Laborator
habilitat, profesor universitar Clinic, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ala Nemerenco director, Clinica Universitar de Medicin de Familie,
Specialist principal al Ministerului Sntii n medicina de
familie
Dr. Rita Seica vicedirector, Agenia Medicamentului
Dr. Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin
Dr. Maria Cumpn director, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologie
cardiovascular i reumatologie

Catedra Medicina de Familie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n


Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin

6
A.8. Definiiile folosite n document [1,2,3,10,11,16]
Insuficiena cardiac (IC) este un sindrom clinic care se caracterizeaz prin prezena:
Simptomelor tipice de insuficien cardiac (dispnee n efort fizic i n repaus, fatigabilitate,
edeme la gambe).
Semnelor tipice de insuficien cardiac (tahicardie, tahipnoe, raluri pulmonare, pleurezie,
dilatarea venelor jugulare, edeme periferice, hepatomegalie).
Dovezi obiective de alterare structural sau funcional a cordului n repaus (cardiomegalie,
zgomotul III cardiac, sufluri cardiace, modificri la ecocardiografie, concentraia mrit a
peptidei natriuretice).
Disfuncia sistolic asimptomatic a ventriculului stng este considerat a fi un precursor al
insuficienei cardiace congestive simptomatice i este asociat cu o mortalitate ridicat.
Majoritatea pacienilor cu IC au disfuncie sistolic i diastolic n repaus i n efort fizic.
Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de IC i fracia de ejecie a VS pstrat
(>45-50%) i anomalii cardiace structurale relevante (hipertrofia VS/dilatarea AS) i/sau
disfuncie diastolic.
Insuficiena cardiac cronic este un sindrom, ce s-a dezvoltat treptat ca urmare a unui
proces care afecteaz progresiv funcia cardiac.
Mecanismele i manifestrile celor dou tipuri de evoluie n timp ale insuficienei
cardiace (acut sau cronic) sunt diferite, dei uneori ele pot coexista, forma acut aprnd pe
fondul celei cronice [1,2].
Insuficiena cardiac congestiv se refer la manifestrile de congestie venoas
secundare creterii presiunii venoase n IC. Congestia poate fi izolat pulmonar din
insuficiena cardiac stng, dar mai des se folosete n legtur cu congestia sistemic sau
coexistena stazei pulmonare i sistemice.
Insuficiena cardiac cronic avansat (ICCA) [13]:
Simptome severe de IC cu dispnee i/sau fatigabilitate n repaus sau n effort fizic minimal
(CF III sau IV NYHA);
Episoade de retenie hidric (congestive pulmonar i/sau sistemic, edeme periferice) i/sau
debit cardiac redus n condiii de repaus (hipoperfuzie periferic);
Evidene obiective de disfuncie cardiac sever, demonstrate prin cel puin unul din
urmtoarele dovezi:
- fracia de ejecie din VS mic (30%) i/sau volumul end-sistolic >60 ml/m,
- dereglare sever a funciei cardiace la Doppler-EcoCG cu pattern mitral pseudonormal sau
restrictiv
- presiunile de umplere a VS nalte (presiunea de inclavare la nivelul capilarului pulmonar
(PCWP) >16 mm Hg, i/sau presiunea n atriul drept (RAP) >12 mm Hg obinute prin
cateterismul arterei pulmonare;
- nivele plasmatice nalte ale peptidelor natriuretice (BNP i NTproBNP) n lipsa cauzelor non-
cardiace;
Afectare sever a capacitii funcionale, dovedite prin urmtoarele:
- incapacitatea efecturii exerciiilor fizice;
- distana parcurs n testul mers plat 6 min < 300 metri sau mai puin de ctre femei i/sau
persoane n vrst 75 ani;
- consumul maximal de oxigen n effort (peak VO2) <12 -14 ml/kg/min
Istoric de spitalizri repetate ( de o spitalizare n ultimele 6 luni) din cauza insuficienei
cardiace;
Prezena tuturor celor enumerate n pofida tentativelor de optimizare cu ajutorul
tratamentului ce include: diuretice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II, dar i a

7
beta-adrenoblocantelor, cu toate c acestea sunt de obicei prost tolerate sau contraindicate. n
unele cazuri este indicat resincronizarea cardiac.

A.9. Informaia epidemiologic [5,6,7,8,9,12,14,17].


Numrul de pacieni cu diferite forme de insuficien cardiac n rile ce fac parte din
Societatea European de Cardiologie se estimeaz la cca 10 milioane [3], iar n Statele Unite ale
Americii 4-5 milioane [10]. Prevalena insuficienei cardiace cronice simptomatice n populaia
general a Europei este de 2-3%. Prevalena disfunciei asimptomatice ventriculare este similar
[8,14]. Prevalena insuficienei cardiace crete rapid proporional cu vrsta, vrsta medie a
acestei populaii fiind aproximativ 75 ani, iar prevalena IC la populaia de vrsta 70 80 ani
este ntre 10 i 20%.
Jumtate dintre pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac vor deceda n decurs de 4 ani iar
n cazul pacienilor cu insuficien cardiac sever peste 50% dintre acetia vor deceda n decurs
de 1 an. Circa 40% din pacienii admii pentru spitalizare din motiv de IC decedeaz sau sunt
reinternai pe parcursul la 1 an.
Fracia de ejecie a VS normal este prezent la jumtate din pacienii cu IC. Conform
rezultatelor studiilor recente prognoza acestor pacieni este similar cu cea a pacienilor cu
disfuncie sistolic.
n Europa numrul spitalizrilor pentru un diagnostic iniial de insuficien cardiac, precum i
numrul spitalizrilor n care insuficiena cardiac reprezint diagnosticul principal sau secundar
al internrii este n cretere. ntr-un registru spitalicesc 4,7% din internrile la femei, respectiv
5,1% din internrile la brbai, s-au datorat insuficienei cardiace. n timp ce doar cteva cazuri
sunt datorate insuficienei cardiace acute nou instalate, majoritatea se datoreaz decompensrilor
insuficienei cardiace cronice.

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical primar
Descriere Motivele Paii
1. Depistarea Toi pacienii cu CPI, Obligatoriu:
pacienilor cu risc hipertensiune arterial i/sau
de dezvoltare a IC tahiaritmii (n special fibrilaia Modificarea stilului de via,
(IC stadiul A) atrial) i diabet zaharat sunt n tratamentul hipertensiunii arteriale,
categoria pacienilor cu risc CPI, tahiaritmiilor, dislipidemiilor.
nalt de dezvoltare a IC Iniierea tratamentului cu IECA/ARA
[3,4,10,14]. la pacieni cu maladie vascular
(ateroscleroz) sau diabet zaharat,
revascularizare coranarian la
necesitate. (Protocoalele pe CPI,
hipertensiune arterial, dislipedimii,
fibrilaie atrial; tabelul 11)
2. Screening / Depistarea precoce a Evaluarea clinic a tuturor pacienilor cu
identificarea Toi pacienilor cu insuficien evenimente cardiovasculare majore
pacienii cu infarct cardiac permite intervenii suportate. (Figura 1; tabelul 2)
miocardic suportat, curative timpurii cu reducerea
hipertrofie considerabil a ratei de
ventricular, mortalitate i morbiditate,
disfuncie sistolic inclusiv i numrului de
asimptomatic a spitalizri [3,4,10,14]. .
ventriculului stng,
valvulopatii,
cardiomiopatii i
miocardite i

8
simptome sau semne
de IC. (IC stadiul B
i C) (C 2.2.1)
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea Toi pacienii cu semne i Obligatoriu:
insuficienei simptome de insuficien
Efectuarea ECG i radiografiei cutiei
cardiace cardiac (conform definiiei)
toracice la toi pacienii suspectai de
(C 2.2.1) necesit supraveghere
insuficien cardiac. (Tabele 4; 5)
[3,10,13]. .
ndreptarea la cardiolog pe toi
pacienii cu suspecie la IC
3.2. Evaluarea Este foarte important de a Obligatoriu:
complet cu estima corect clasa funcional,
Anamneza
determinarea gradul de insuficien cardiac
Examenul clinic (tabelul 3)
prognozei i prognoza pentru luarea
pacientului cu deciziilor cu privire la iniierea Examenul clinic pentru comorbiditi
insuficien cardiac tratamentului [3,10,13]. (Tabelul 9)
cronic. (C 2.3) Investigaii paraclinice obligatorii:
1. De laborator - hemograma, glicemia,
creatinina, acidul uric i bilirubina n
ser, sodiu i potasiu n ser. (Tabelul 6)
2. Instrumentale ECG i Radiografia
curiei toracice (Tabele 4 i 5)
3.3. Suspectarea IC Toi pacienii cu IC acut nou Obligatoriu:
acute instalat, ct i cei cu Evidenierea semnelor i simptomelor
(C 2.8.2) exacerbare sau decompensare a care sugereaz IC acut. (vezi
IC cronice necesit spitalizare protcolul IC acut)
urgent [3,10,13]. Spitalizarea urgent a pacienilor cu
IC acut
4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de via (C 2.4.1 i C 2.4.2)
4.1.1. Monitorizarea Efectul scontat: ajustarea Recomandri obligatorii (caseta 7):
greutii dozelor de diuretice i Determinarea zilnic a greutii
prevenirea exacerbrii IC corporale de ctre pacient. Anunarea
[3,10,13]. medicului de familie de ctre pacient
la adugarea brusc a greutii (>2 kg
n 3 zile).
4.1.2. Msurile Controlul aportului de sodiu i Recomandri obligatorii:
dietetice lichide, excluderea folosirii de
La pacienii cu IC CF II-IV NYHA,
alcool previne exacerbarea IC.
stadiul C i D este obligatoriu
Evitarea obezitii i prevenia
limitarea consumului de sare de
malnutriiei amelioreaz
buctrie (pn la 6 g/zi) i de lichide
prognoza pacientului cu IC
(pn la 1,5 -2,0 l/zi) i este interzis
[3,10,13].
consumul de alcool.
La pacieni obeji se recomand
reducerea masei corporale cu
meninerea IMC ntre 25 i 30.
Scderea excesiv a masei corporale
(IMC <22 kg/m2) poate aduce la
caexie cardiac.
4.1.3. Activitatea Eforturile fizice sunt Recomandri obligatorii:
fizic recomandate la pacienii cu IC
Sunt recomandate eforturi fizice care
9
stabil pentru a preveni nu induc simptome de IC
decondiionarea muscular Eforturile fizice intense sau
[3,10,13]. izometrice, activitile sportive
competitive i obositoare trebuie
descurajate.
4.1.4. Imunizarea Imunizrile pentru infeciile Recomandri:
pneumococice i a celor gripale
Imunizarea pentru grip poate fi larg
poate reduce incidena
utilizat la pacienii cu IC
infeciilor respiratorii care pot
agrava insuficiena cardiac
[3,10,13].
4.1.5. Renunarea la Fumatul este factor S se efectueze consultul pacientului
fumat independent de risc cu privire la renunarea la fumat, cu
cardiovascular[3,10,13]. sau fr terapia de substituie
4.2. Tratament medicamentos C 2.4.4; C 2.4.5
4.2.1. Tratamentul Administrarea la pacienii cu Obligatoriu
IC cronice IC cronic a IECA sau ARA, Iniierea tratamentului se recomand
betaadrenoblocantelor, sub supravegherea medicului cardiolog
antagonitilor aldosteronei sau n condiii de staionar.
reduce rata de mortalitate i
spitalizare i amelioreaz
capacitatea funcional a
pacientului [3,10,13].
4.2.2. Tratamentul Toi pacienii cu IC acut necesit
IC acute (C 2.8.4) spitalizare urgent.
n lipsa hipotensiunii se admite
administrarea nitrailor sublingual i
diureticilor de ans per os sau i.v.
(tabelul 15; protocolul IC acut)
n caz de fibrilaie atrial se
recomand administrarea i.v. a
Digoxinei cu scop de reducere a ratei
ventriculare.
5. Supravegherea Obligatoriu:
C 2.4
Este necesar determinarea nivelului
de creatinin, sodiu i potasiu n ser
fiecare 3 luni
n perioada de titrare a dozelor de
IECA sau ARA i a beta-
adrenoblocantelor este necesar
monitorizarea TA dup fiecare
majorare a dozelor de medicament.
(Casetele 9 i 10)
B.2. Nivelul de asisten medical consultativ specializat (cardiolog)
Descriere Motivele Paii
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea IC Tactica de conduit a Obligatoriu:
C 2.2 pacientului cu IC cronic i Toi pacienii cu simptome i semne
alegerea tratamentului clinice de IC (conform definiiei
medicamentos depind de partea A.8., tabelul 3) necesit
gradul i tipul (sistolic sau efectuarea :
10
distolic) de disfuncie ECG
ventricular, de severitatea Radiografiei toracelui
simptomelor i semnelor Ecocardiografiei.
clinice ale IC i de condiiile (Tabele 4; 5; 7; 8)
asociate care determin
prognoza pacientului cu IC Se recomand:
[3,10,13]. Investigaii de laborator
(hemograma, glicemia, creatinina,
sodiu i potasiu, bilirubina, acidul
uric, troponina i nivelul BNP* n
ser) (Tabelul 6)
Monitorizarea ECG n 24 ore
conform metodei Holter cu
aprecierea parametrilor variabilitii
ritmului cardiac. (Caseta 2)
Test cu efort fizic dozat cu
msurarea schimbului de gaze
(Caseta 2)
Test cu mers 6 min (Caseta 2)
1.2. Identificarea i Prin identificara precoce a ! De atras atenia la:
prevenirea exacerbrii IC se pot lua
Aderare slab la tratament
exacerbrii IC decizii despre optimizarea
Eec n modificarea stilului de via
(C 2.4.1; C 2.4.2; C tratamentuuli farmcologic i
(noncompliana la regimele precrise
2.4.3) aplicarea msurilor
consum de lichide, sare, alcool,
educaionale ceea ce poate
etc.)
reduce rata de spitalizare
pacienilor cu IC [3,10,13]. Aport de medicamente care pot
agrava IC antiinflamatoare
nesteroidiene, antriaritmice din
grupul I, Diltiazem sau Verapamil,
etc.
Infeciile
Uilizarea excesiv a diureticilor
(poate provoca disfuncie renal)
Hipotensiunea datorat administrrii
diureticilor + IECA/nitrai (Casetele
4;6;7;8)
2. Decizia asupra Condiiile clinice, n care este Criterii de spitalizare
tacticii de necesar spitalizarea (vedei protocolul IC acut):
tratament: pacientului cu IC implic
staionar versus necesitatea de supraveghere Toate formele de IC acut
ambulatoriu strns clinic i ajustarea Prezena anginei pectorale instabile
(C2.8.2) tratamentului, uneori pe i/sau sindromului coronar acut
parcursul minutelor i orelor, IC refractar
ce este dificil de realizat n Boli concomitente severe/avansate
condiii de ambulatoriu Determinarea gradului de
[3,10,13]. . incapacitate de munc

3. Tratament n Optimizarea tratamentului Toi pacienii cu disfuncie sistolic


condiii de farmacologic pacienilor cu IC a VS necesit iniierea tratamentului
ambulatoriu (C reduce morbiditatea i cu IECA/ARA (C 2.4.6; C 2:4.7;
2.4) mortalitatea lor [3,10,13]. Caseta 9)
Dup ajustarea dozelor de
11
IECA/ARA, pacienii simptomatici
necesit iniierea tratamentului cu
betaadrenoblocante.
(C 2.4.8; Caseta 10)
Pacienii cu semne i simptome de
congestie necesit administrarea
diureticilor de ans (Tabele 15; 16)
Pacienii cu IC simptomatic i
disfuncie sever a VS necesit
iniierea tratamentului cu
antagonitii aldosteronului (Tabel
15; Caseta 11)
Pacienii cu fibrilaie atrial au
indicaii pentru administrarea
Digoxinei cu scop de reducere a
ratei ventriculare (Caseta 13)
Intervenii educaionale
4. Supravegherea Supravegherea temporar de Obligatoriu:
temporar (C 2.3) ctre specialist cardiolog este
Pacienii cu IC acut dup
indicat pacienilor primari i
externarea din staionar
celor externai din staionar
Pacienii cu IC primar depistai
pentru titrarea dozelor de
IECA/ARA i beta Prezena comorbiditilor severe
adrenoblocante [3,10, 13]. care afecteaz prognosticul
pacientului cu IC (C 2.7)
Pacienii cu rspuns insuficient sau
rezisten la diuretice
B.3. Nivelul de asisten medical de urgen
Descriere Motivele Paii
Tratamentul de
urgen
Msurile de urgen inta tratamentului de urgen Obligatoriu:
la pacienii cu IC la pacienii cu IC acut const Toi pacienii cu simptome i semne
acut (C 2.8.4) n ameliorarea simptomelor i clinice de IC acut necesit
stabilizarea hemodinamic transportarea n staionar
[3,10, 13]. Acordarea primului ajutor se
efectueaz n dependen de
sindromul clinic predominant
(vedei protocolul Insuficiena
cardiac acut)

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc


Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare Condiiile clinice, n care este Criterii de spitalizare
necesar spitalizarea
secii profil terapeutic general,
pacientului cu IC implic
cardiologie (raional, municipal)
necesitatea de supraveghere
Toate formele de IC acut (vedei
strns clinic i ajustarea
protocolul IC acut)
tratamentului, uneori pe
Prezena anginei pectorale instabile
parcursul minutelor i orelor,
i/sau sindromului coronar acut
cu utilizarea metodelor
sofisticate, ce este dificil de IC refractar

12
realizat n condiii de Boli concomitente severe/avansate
ambulatoriu i necesit Determinarea gradului de
spitalizarea pacientului[3,10, incapacitate de munc pentru
13]. pacienii cu IC primar depistat
secie cardiologie (nivel republican)
Cazurile n care nu este posibil
stabilirea diagnosticului i/sau
tratamentul la nivelul raional
(municipal)
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea Evaluarea funciei cardiace, Recomandat:
diagnosticului de identificarea etiologiei IC i
Ecocardiografie + examenul
insuficien cardiac estimarea prognozei
Doppler (Tabele 7;8)
i estimarea pacientului cu IC este necesar
Stres-ecocardiografia (Caseta 2)
prognozei (C 2.2.1; pentru selectarea tacticii de
C 2.2.2; C 2.3) tratament [3,10, 13]. Tomografie computerizat cu
coronaroangiografie (Caseta 2)
Rezonan magnetic nuclear
(Caseta 2)
Ventriculografia cu radionuclizi
(Caseta 2)
Scintigrafia miocardului (Caseta 2)
Testul cu efort fizic cu analiza
gazelor (Caseta 2)
Monitorizarea ECG n 24 ore
(Caseta 2)
Coronaroangiografia (Caseta 3)
2. Tratament Dup stabilizarea clinic a IC cronic:
(C 2.4; C 2:8.4) pacientului se iniiaz Iniierea tratamentului cu
tratamentul cronic, inclusiv IECA/ARA, betaadrenoblocante,
chirurgical, care const n antagonitii aldosteronului (C 2.4.6;
ameliorarea prognozei C 2.4.7; C 2.4.8; C 2.4.10).
pacientului cu IC. Amiodoron, Digoxin, Warfarin,
[3,10, 13]. statine la indicaii (Casetele 13;
14)
Revascularizarea coronarian prin
PTCA sau by-pass aortocoronarian
(Caseta 16)
Corecia chirurgical a
valvilopatiilor (Caseta 16)
Implantarea cardiostimulatorului
(Caseta 17)
Terapia de resincronizare (Caseta
17)
Cardioverterele defibrilatoare
implantabile (Caseta 18)
Ultrafiltrarea
Intervenii educaionale pentru
sntate
4. Externarea cu Pacienii cu IC necesit Extrasul obligatoriu va conine:
referirea la nivelul tratament i supraveghere Diagnosticul precizat desfurat;
13
primar pentru continu, posibil doar n cazul Rezultatele investigaiilor efectuate;
tratament continuu respectrii consecutivitii Recomandri explicite pentru
i supraveghere etapelor de acordare a pacient;
asistenei medicale [3,10, 13]. Recomandri pentru medicul de
familie.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT [3,10, 13].


Figura 1. Algoritm de diagnostic al insuficienei cardiace sau a disfunciei ventriculare
stngi

Suspeciunea de disfuncie a VS Suspeciunea de insuficien cardiac pe


pe baza semnelor specifice baza simptomelor i semnelor specifice

Evaluarea prezenei afeciunii cardiace prin Normal


ECG, radiografie toracic sau peptide Insuficiena cardiac sau
natriuretice (dac sunt disponibile) disfuncia VS - imposibile

Teste anormale

Normal
Ecocardiografia cu regim Doppler, tomografia Insuficiena cardiac sau
computerizat, rezonana magnetic nuclear disfuncia VS - imposibile
(cnd sunt disponibile)

Teste anormale
Teste diagnostice
adiionale cnd sunt
disponibile (ex.
Evaluai etiologia, severitatea, factorii coronaroangiografia)
precipitani i tipul disfunciei cardiace

Alegei tratamentul adecvat

14
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea insuficienei cardiace cronice[3,10, 13].
Tabelul 1. Dou clasificri ale ICC: 1-conform clasei funcionale New York Heart
Association i 2 confor stadiilor
Clasificarea pe stadii a ICC (ACC/AHA)* Clasificarea (NYHA) a ICC bazate pe
bazat pe modificrile structurale ale simptome i activitate fizic
muchiului cardiac (2005)
Stadiul A. Riscul nalt pentru dezvoltarea IC. Clasa I. Fr limitarea activitii fizice: efortul
Nu se determin modificri structurale sau fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee
funcionale n muchiul cardiac. Lipsesc semne sau palpitaii.
i simptome de IC.
Stadiul B. Prezena maladiei cardiace cu Clasa II. Limitare minim a activitii fizice:
modificri structurale n muchiul cardiac ceasimptomatic n repaus dar efortul fizic
poate determina dezvoltarea IC, dar fr semne
obinuit determin apariia fatigabilitii,
i simptome de IC. palpitaiilor sau a dispneei.
Stadiul C. IC simptomatic asociat cu Clasa III. Limitare important a activitii
disfuncie cardiac. fizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizic
mai redus dect cel obinuit determin apariia
simptomatologiei.
Stadiul D. Disfuncie cardiac avansat cu Clasa IV. Incapacitatea de a efectua orice
simptome de IC n repaus n ciuda activitate fizic fr apariia disconfortului:
tratamentului efectuat. simptomele insuficienei cardiace sunt prezente
chiar i n repaus cu accentuarea lor de ctre
orice activitate fizic.
* ACC American College of Cardiology; AHA American Heart Association
C.2.2. Diagnosticul insuficienei cardiace cronice [3,10].
Pentru a satisface definiia insuficienei cardiace, trebuiesc evideniate simptomele caracteristice
ale acestei afeciuni i datele obiective care s ateste prezena disfunciei cardiace. Evaluarea
funciei cardiace doar prin criterii clinice este nesatisfctoare. Prezena disfunciei cardiace
trebuie probat obiectiv.

C.2.2.1. Evaluri de rutin pentru stabilirea prezenei i etiologiei insuficienei cardiace.


Tabelul 2.
Metode de evaluare Necesar Susine Infirm Alternative
diagnosticului diagnosticul de diagnosticul de sau
de insuficien insuficien insuficien diagnostice
cardiac cardiac cardiac adiionale
Simptomatologie +++ +++
caracteristic (dispnee, (dac sunt
edeme, fatigabilitate) absente)
Semne clinice +++ +
caracteristice (dac sunt
absente)
15
Disfuncia cardiac +++ +++
evideniat imagistic (dac sunt
(uzual ecocardiografie) absente)
Rspunsul simptomelor +++ +++
sau semnelor la terapia (dac sunt
adecvat absente)
ECG +++
(dac este
normal)
Radiografia toracic Dac relev + Afectare
congestia (dac este pulmonar
pulmonar sau normal)
cardiomegalia
Hemograma Anemie/
policitemie
secundar
Analize biochimice Afectare
(snge i urin) renal sau
hepatic/
diabet zaharat
Concentraia plasmatic + +++
a peptidelor natriuretice (dac este (dac este
la pacienii netratai crescut) normal)
(dac sunt disponibile)
+ = de oarecare importan; +++ = de mare importan.

Tabelul 3. Simptome i semne tipice de Insuficien Cardiac

Simptome Semne
Tipice Specifice
Dispnee Majorarea presiunii venoase jugulare
Ortopnee Reflux hepato-jugular
Dispnee paroxistic nocturn Zgomotul trei cardiac (ritmul galopului)
Reducerea toleranei la efort fizic Deplasarea lateral a ocului cardiac
Fatigabilitate, oboseal, majorarea timpului de Sufluri cardiace
recuperare dup efort fizic
Edeme la glezne
Mai puin tipice Mai puin specifice
Tuse nocturn Edeme periferice (la glezne, lombar, al
scrotului)
Respiraie uirtoare Raluri n plmni
Majorarea masei corporale (>2 kg/pe sptmn) Revrsat pleural
Reducerea masei corporale (n IC avansat) Tahicardie
Senzaii de balonare Puls aritmic
16
Pierderea poftei de mncare Tahipnoe (>16 pe min)
Confuzie (n special la vrstnici) Hepatomegalie
Depresie Ascit
Palpitaii Caexie
Sincope
Electrocardiograma (ECG) normal sugereaz faptul c diagnosticul de insuficien cardiac
va trebui revzut cu atenie.
Tabelul 4. Modificrile ECG n insuficiena cardiac
Modificrile Cauzele Implicrile clinice
Tahicardia sinuzal IC n exacerbare, anemia, febr, Evaluare clinic
hipertiroidie Investigaii de laborator
Bradicardie sinuzal Betaadrenoblocada, anti- Evaluarea tratamentului
aritmice, hipotiroidie, boala medicamentos
nodului sinuzal Investigaii de laborator
Tahiaritmii atriale Hipertiroidie, infecii, IC n ncetinirea conducerii AV,
exacerbare, infarct miocardic cardioversie medicamentoas sau
electric, ablaia cu cateter,
anticoagulare
Aritmii ventriculare Ischemie, infarct miocardic, Investigaii de laborator, teste cu
cardiomiopatii, miocardite, efort fizic dozat, scintigrafia
Potasiul seric sczut, Magneziul miocardului, coronaroangiografia,
seric sczut, supradozaj cu teste electrofiziologice,
digitalice cardiovertere implantabile
Ischemie/infarct Ateroscleroza arterelor coronare Ecocardiografia, troponinele,
coronaroangiografia,
revascularizare
Prezena undei Q Infarct miocardic, Ecocardiografie,
cardiomiopatie hipertrofic, bloc coronaroangiografie
de ram stng al f. His, sindrom
de pre-excitare
Semne de hipertrofie a Hipertensiune arterial, Echo/Doppler
miocardului VS valvulopatii aortale,
cardiomiopatie hipertrofic
Bloc AV Infarct miocardic, supradozaj de Evaluarea tratamentului
medicamente, miocardite, medicamentos, instalarea
sarcoidoz, maladia Lyme cardiostimulatorului, excluderea
maladiilor de sistem
Microvoltaj Obezitate, emfizem pulmonar, Ecocardiografia, radiografia cutiei
pericardite exudative, toracice
amiloidoz
Durata complexului Dissincronizare electric Ecocardiografia, terapia de
QRS>120 ms n bloc de resincronizare cardiac
ram stng al f. His
Radiografia toracic trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial a insuficienei cardiace.

Tabelul 5. Radiografia cutiei toracice n insuficiena cardiac


Modificrile Cauzele Implicrile clinice

17
Cardiomegalia Dilatarea VS, VD, atriilor, lichid EcoCG/Doppler
n cavitatea pericardului
Hipertofie ventricular Hipertensiune arterial, stenoz EcoCG/ Doppler
aortal, cardiomiopatie
hipertrofic
Fr modificri Staz pulmonar puin probabil Re-examinarea diagnosticului
pulmonare (la pacieni netratai);
Patologie pulmonar puin
probabil
Staz venoas Majorarea presiunii de umplere a Insuficien cardiac stng
pulmonar VS confirmat
Edem interstiial Majorarea presiunii de umplere a Insuficien cardiac stng
pulmonar VS confirmat
Pleurizie Majorarea presiunilor de umplere Cantiti abundente pot fi
biventriculare, IC mai probabil considerate de etiologie non-
biventricular, infecie pulmonar, cardiac. Puncii pleurale
pleurizie postoperatorie sau n diagnostice i terapeutice.
urma unui proces malignizant
Liniile Kerley B Majorarea presiunii limfatice Stenoz mitral sau IC
Hipertransparena Emfizem sau embolism pulmonar TC spiralat, spirografia,
cmpurilor pulmonare ecocardiografia
Infecie pulmonar Pneumonia poate fi ca urmare a Tratamentul IC i antibacterial
congestiei pulmonare
Infiltraie pulmonar Boal de sistem Cercetri diagnostice

Tabelul 6. Testele de laborator n insuficiena cardiac


Modificrile Cauzele Implicrile clinice
Majorarea creatininei Patologie renal, administrarea Determinarea filtraiei glomerulare,
n ser (> 150 mol/l) IECA/ARA, antagoniti de reducerea dozelor de IECA/ARA i
aldosteron, deshidratare, antagonitilor de aldosteron,
antiinflamatorii nesteroidiene determinarea nivelului de potasiu n
i alte medicamente ser i azotemiei, reducerea sau
nefrotoxice majorarea dozei de diuretice,
revizuirea terapiei medicamentoase
Anemia (Hb < 13 g/dl IC cronic, hemodiluie, Cercetri diagnostice, tratament
la brbai i < 12 g/dl pierderea sau asimilarea slab specific
la femei) a fierului, insuficien renal,
alte maladii cronice
Sodiul seric sczut IC cronic, hemodiluie, Restricii de lichid, reducerea dozelor
(< 135 mmol/l) secretarea vasopresinei, de diuretice, ultrafiltrare, antagonitii
administrarea diureticelor vasopresinei
Sodiul seric crescut Deshidratare/hidratare Infuzii de lichide, cercetri
(> 150 mmol/l) inadecvat diagnostice
Potasiul seric sczut Administrarea diureticelor, Risc de aritmii, administrarea
(< 3,5 mmol/l) hiperaldosteronism secundar suplimentelor de potasiu,
IECA/ARA, antagonitilor de
aldosteron
Potasiul seric crescut Insuficien renal, surplusul Stoparea tratamentului economisitor
(> 5,5 mmol/l) de potasiu, blocantele de potasiu (IECA/ARA, blocantelor
sistemului renin-angeotensin- de aldosteron), evaluarea funciei
aldosteron renale i pH, riscul de bradicardie

18
Hiperglicemie Diabet zaharat, Evaluarea hidratrii, tratamentul
(> 6,5 mmol/l) insulinorezisten toleranei la glucoz
Acidul uric n ser Tratamentul cu diuretice, guta, Allopurinol, reducerea dozelor de
crescut (> 500 mol/l) proces malign diuretice
BNP > 400 pg/ml, NT Creterea stresului parietal IC probabil, indicai pentru
proBNP > 2000 ventricular Ecocardiografie, iniierea
pg/ml* tratamentului
BNP < 100 pg/ml, NT Stresul parietal normal Re-evaluarea diagnosticului, IC puin
proBNP < 400 pg/ml* probabil, dac nu s-a iniiat
tratamentul
Albumina n ser Deshidratare, mielom Rehidratare
crescut (> 45 g/l)
Albumina n ser Alimentaia insuficient, Cercetri diagnostice
sczut (< 30g/l) albuminurie
Creterea nivelului de Insuficien hepatic, IC Cercetri diagnostice, congestie
transaminaze n ser dreapt, intoxicaie venoas n ficat, reexaminarea
medicamentoas tratamentului
Elevarea troponinelor Necroza miocitelor, ischemie Evaluarea cantitativ (elevarea
n ser prolongat, IC sever, moderat poate fi n IC sever),
miocardite, sepsis, insuficien coronaroangiografia i evaluarea
renal, embolism pulmonar pentru revascularizare
Testele tiroidiene Hiper/hipotireoidie, Tratamentul patologiei tiroidiene
anormale amiodorona
INR > 2,5 Supradozaj de anticoagulante, Evaluarea dozelor de anticoagulante
congestie venoas la ficat i a funciei ficatului
Proteina C-reactiv > Infecie, inflamaie Cercetri diagnostice
10 mg/l, leucocitoz
neutrofilic
* - Not:
Determinarea concentraiei plasmatice a unor peptide natriuretice sau a precursorilor acestora, n
special a BNP i NT-proBNP este util n diagnosticul insuficienei cardiace.
Concentraia redus-normal a acestora n cazul unui pacient netratat face puin probabil implicarea
insuficienei cardiace n apariia simptomatologiei respective.
BNP i NT-proBNP dein un rol considerabil n estimarea prognosticului, dei evaluarea rolului lor n
monitorizarea tratamentului rmne n continuare a fi determinat.
Ecocardiografia este metoda de elecie pentru documentarea disfunciei cardiace n repaus.

Tabelul 7. Modificrile ecocardiografice n insuficiena cardiac


Msurtoarele Devierile Implicaie clinic
Fracia de ejecie a VS Redus (< 45-50%) Disfuncie sistolic
Funcia VS Hipokinezie, akinezie, Infarct miocardic/ischemie miocardial,
global i regional diskinezie cardiomiopatii, miocardite
Diametrul telediastolic Mrit (> 55-60 mm) Suprasolicitarea cu volum posibil IC
al VS
Diametrul telesistolic Mrit (> 45 mm) Suprasolicitare cu volum, posibil
al VS disfuncie sistolic
Fracia de scurtare Redus (< 25%) Disfuncie sistolic
Diametrul atriului Mrit (> 40 mm) Majorarea presiunii de umplere,
stng disfuncia valvei mitrale, fibrilaia
atrial
Grosimea miocardului Hipertrofie (> 11 - 12mm) Hipertensiune arterial, stenoz aortal,
VS cardiomiopatie hipertrofic
19
Structura i funcia Stenoze sau regurgitaii Poate fi cauza primar a insuficienei
valvular valvulare (n special stenoz cardiace sau un factor ce o complic.
aortic i insuficien Estimarea gradientelor de presiune i
mitral) gradului de regurgitaie, evaluarea
consecinelor hemodinamice.
Tratament chirurgical
Fluxul diastolic mitral Modificri ale vitezei de Indic la disfuncie diastolic i la
umplere mecanismele de dezvoltare
Viteza maxim de Majorat (> 3 m/s) Majorarea presiunii sistolice n
regurgitaie pe valva ventriculul drept suspecie la
tricuspid hipertensiune pulmonar
Pericardul Lichid n cavitatea Posibil tamponad, uremie, proces
pericardului, hemopericard, malign, boal de sistem, pericardit
ngroarea foielor acut sau cronic, pericardit
pericardului constrictiv
Integral timp-vitez al Redus (< 15 cm) Debit cardiac sczut
fluxului aortic
Vena cava inferioar Dilatarea undei de Presiunea majorat n atriul drept,
regurgitaie disfuncia ventriculului drept, congestie
hepatic

Caseta 1. Diagnosticul IC diastolice


Conform recomandrilor Grupului de Lucru asupra funciei miocardice al Societii Europene de
Cardiologie, diagnosticul insuficienei cardiace diastolice primare necesit satisfacerea n mod
simultan a trei condiii:
1. Prezena semnelor i simptomelor de insuficien cardiac cronic
2. Prezena unei funcii sistolice ventriculare stngi normale sau doar minim anormale (FE >45-
50%)
3. Evidenierea disfunciei diastolice (afectarea relaxrii VS sau a unei rigiditi diastolice
crescute).

Tabelul 8. Indicii ecocardiografici n regim Doppler i caracteristicile umplerii VS


Indicii Doppler Modificrile Cauzele
Raportul E/A Restrictiv (> 2, scurtarea timpului Creterea presiunea de umplere;
de decelerare < 115 150 ms) suprasolicitare cu volum
Relaxare ncetinit (< 1) Presiunea de umplere normal,
reducerea complianei VS
Normal (> 1) Non-concluziv sau umplerea
pseudonormal
E/Ea Majorat (> 15) Creterea presiunii de umplere
Redus (< 8) Scderea presiunii de umplere
Intermediar (8 15) Non-concluziv
Durata undei A > 30 msec Presiunea de umplere normal
(mitral pulmonar) < 30 msec Creterea presiunii de umplere
Unda S pulmonar > de unda D Presiunea de umplere redus
Vp < 45 cm/sec Afectarea relaxrii
E/Vp > 2,5 Creterea presiunii de umplere
<2 Presiunea de umplere redus
Manevra Valsalva Schimbarea profilului de umplere Demascarea presiunii de umplere

20
pseudonormal n cel anormal crescute n disfuncia sistolic i
diastolic

Figura 5. Aspectele reprezentate de ctre relaxarea alterat, umplerea pseudonormalizat i


umplerea restrictiv reprezint disfuncii diastolice minime, moderate i respectiv severe.

C.2.2.2. Teste adiionale non-invazive

Caseta 2. Investigaii adiionale non-invazive


La pacienii la care ecocardiografia n repaus nu ofer suficiente informaii i la pacienii care
asociaz o afeciune coronarian (de exemplu, insuficien cardiac refractar i afeciune
coronarian) se pot efectua i unele dintre urmtoarele investigaii.
Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi util pentru detectarea prezenei
ischemiei ca o cauz reversibil sau persistent de disfuncie i pentru evaluarea viabilitii
miocardului akinetic.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
RMN este o tehnic imagistic multilateral, cu o mare acuratee i reproductibilitate pentru
evaluarea volumelor ventriculare stngi i drepte, funciei globale, motilitii parietale
regionale, grosimii miocardice, ngrorii, masei miocardice i valvelor cardiace. Metoda este
util pentru detectarea defectelor congenitale, maselor i tumorilor, evalurii valvelor i
afeciunilor pericardice, afectrilor infiltrative i inflamatorii ale miocardului.
Cardiologie nuclear
Ventriculografia cu radionuclizi ofer o determinare cu o acuratee suficient de mare a fraciei
de ejecie a ventriculului stng i mai puin a ventriculului drept, precum i a volumelor
cardiace. Poate fi analizat de asemenea i dinamica umplerii ventriculului stng. Nici una
dintre aceste msurtori nu este ns fidel n contextul prezenei fibrilaiei atriale.
Scintigrafia miocardic plan sau SPECT (single photon emission computed tomography)
poate fi efectuat n condiii de repaus sau la efort folosind diferii ageni cum ar fi Taliu (Tl
201) i Tehneiu (Tc 99m) sestamibi. Pot fi evaluate att prezena ct i extinderea ischemiei.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este util pentru evaluarea ischemiei i a viabilitii
miocardului.
Dei fiecare dintre aceste tehnici imagistice pot avea o oarecare valoare diagnostic i

21
prognostic, nu este recomandat utilizarea de rutin a explorrilor nucleare.
Evaluarea funciei pulmonare
Evaluarea funciei pulmonare are o valoare redus n diagnosticul insuficienei cardiace
cronice. Totui, este util s se exclud cauzele respiratorii de dispnee. Spirometria poate fi
util n evaluarea extinderii unei afeciuni obstructive a cilor aeriene ce reprezint o
comorbiditate des ntlnit la pacienii cu insuficien cardiac.
Testele de efort
n activitatea clinic testele de efort au o valoare limitat pentru diagnosticul insuficienei
cardiace. Totui, un test de efort normal la un pacient care nu primete tratament adresat insu-
ficienei cardiace exclude acest diagnostic. Principala utilitate a testelor de efort, n special
prin msurarea schimbului de gaze i determinarea VO2 max, n insuficiena cardiac cronic
se regsete n evaluarea funcional a pacientului, a eficienei tratamentului i n stratificarea
prognostic. Testul de mers 6 min este un test simplu pentru estimarea capacitii funcionale
a pacientului cu IC i evaluarea rspunsului la terapia aplicat.
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter)
Monitorizarea Holter convenional nu are valoare pentru diagnosticul insuficienei cardiace dar ea
poate detecta i cuantifica natura, frecvena i durata aritmiilor atriale i ventriculare care pot
determina sau exacerba simptomele insuficienei cardiace.
Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac
Variabilitatea frecvenei ritmului cardiac este un marker al balanei autonome, caracterizat la pacienii
cu insuficien cardiac prin creterea activrii simpatice i o stimulare vagal redus.

C.2.2.3.Investigaii invazive
Caseta 3. Investigaii adiionale invazive
Investigaiile invazive nu sunt n general necesare pentru stabilirea prezenei insuficienei car-
diace dar pot fi importante n elucidarea etiologiei acesteia sau n obinerea informaiei prog-
nostice.
Trei instrumente diagnostice pot fi utile n diferite situaii clinice: coronarografia,
monitorizarea hemodinamic i biopsia endomiocardic. Nici una dinstre acestea nu este
indicat ca procedur de rutin.
Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac
acut, la cei cu insuficien cardiac cronic decompensat acut i la pacienii cu insuficien
cardiac sever (oc sau edem pulmonar acut) care nu rspund la tratamentul iniial.
Deasemenea la pacienii cu angin pectoral sau cu elemente sugestive pentru ischemia
miocardic dac acetia nu rspund la tratamentul anti-ischemic adecvat.
Cateterismul arterial pulmonar: monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediul
acestei metode este indicat la pacienii spitalizai cu oc cardiogen sau la pacienii cu
insuficien cardiac cronic care nu rspund prompt la tratamentul iniial adecvat.
Cateterismul cordului drept nu trebuie efectuat de rutin pentru a conduce tratamentul cronic.
Biopsia endomiocardic poate fi util la pacieni selecionai cu insuficien cardiac de
etiologie neexplicat (prezena ischemiei miocardice fiind exclus). Mai mult, biopsia poate
ajuta la diferenierea etiologiei constrictive de cea restrictiv.
C.2.3. Prognostic [3].
Problema stabilirii prognosticului insuficienei cardiace este complex din mai multe motive:
numeroase etiologii, comorbiditi frecvente, capacitate limitat de a explora sistemele fizio-
patologice paracrine, progresie i evoluie individual variat (moarte subit sau ca urmare a pro-
gresiei insuficienei cardiace) i eficiena diferit a tratamentelor. Variabilele cu cea mai mare
consisten n ceea ce privete predicia independent a evoluiei sunt prezentate n Tabelul 8.
22
Tabelul 9. Stratificarea riscului n funcie de predictorii insuficienei cardiace cronice
Predictori Predictori Predictori Predictori Predictori Predictori
demografici clinici electrofiziologici funcionali/ sanguini hemodinamici
i de efort
anamnestici
Vrsta Hipotensiunea Tahicardia Reducerea -BNP/NT FE a VS
naintat* arterial Prezena capacitii BNP seric sczut*
Etiologia persistent* undelor Q de lucru, crescut*
coronarian* Clasa Complexul QRS VO2 max Norepinefrina
Moartea funcional larg* (ml/kg/min seric
subit NYHA III- Hipertrofia VS < 10-14)* crescut*
resuscitat* IV* Ritmuri Sodiul seric
Internare ventriculare redus*
recent din complexe* Troponina
motiv de IC* seric
crescut*
Compliana Frecvena Variabilitatea Distan Creatinina Volumele
slab cardiac redus a ritmului redus n seric crescut crescute ale
Insuficiena crescut cardiac cadrul Bilirubina VS
renal Raluri Alternana undei probei de seric crescut Indexul
Diabetul pulmonare T mers plat 6 Anemia cardiac sczut
zaharat Stenoz Fibrilaia atrial min Acidul uric Presiunea de
Anemia aortic Raport seric crescut umplere a VS
BPCO IMC sczut VE/VCO2 crescut
Depresia Sindromul crescut Patternul
apnoe n somn mitral de
umplere de tip
restrictiv,
Hipertensiune
pulmonar
Funcia VD
alterat
* - predictor puternic
Legenda: NYHA - New York Heart Association; IMC - indice de mas corporal; VO2-
ventilaia O2; VE - volum ventilator per minut; VCO2 ventilaia CO2; BNP peptidul
natriuretic cerebral; FE fracia de ejecie; VS- ventriculul stng; VD- ventriculul drept; BPCO
bronhopneumpatie cronic obstructiv
Caseta 4. Direcii de abordare a insuficienei cardiace
Stabilirea faptului c pacientul prezint insuficien cardiac (n conformitate cu definiia
insuficienei cardiace prezentate anterior);
Evidenierea modalitii de prezentare: edem pulmonar, dispnee de efort, fatigabilitate, edem
periferic;
Evaluarea severitii simptomelor ;
Determinarea etiologiei insuficienei cardiace;
Identificarea factorilor precipitani i agravani;
Identificarea afeciunilor concomitente relevante pentru insuficiena cardiac i abordarea lor
terapeutic;
Estimarea prognosticului (conform recomandrilor);
Evaluarea co-morbiditilor (de exemplu disfuncia renal, artrita);
Recomandri pentru pacient i pentru rudele acestuia;
23
Selectarea unei abordri terapeutice adecvate;
Monitorizarea progresiei bolii i abordarea ei n consecin.
C.2.4 Tratamentul insuficienei cardiace cronice [3,10, 13].
C.2.4.1.Obiectivele tratamentului i opiunile terapeutice

Caseta 5. Obiectivele tratamentului insuficienei cardiace cronice


1. Prevenie
Prevenirea i/sau controlul afeciunilor care determin apariia disfunciei cardiace i
insuficienei cardiace
Prevenirea progresiei insuficienei cardiace, odat ce a survenit disfuncia cardiac
2. Morbiditate
Meninerea sau ameliorarea calitii vieii
3. Mortalitatea
Creterea duratei de supravieuire

Caseta 6. Opiunile terapeutice n ICC


Abordare nonfarmacologic
Sfaturi i msuri cu un caracter general
Antrenament pentru efortul fizic
Terapie farmacologic
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
Diuretice
Beta-adrenoblocante
Antagoniti ai receptorilor de aldosteron
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei II
Ivabradina
Glicozide cardiace
Ageni vasodilatatori (nitrai/ hidralazina)
Ageni inotrop pozitivi
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Dispozitive i instrumente chirurgicale
Revascularizare (intervenional/ chirurgical)
Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
Cardiostimulare biventricular (terapia de resincronizare cardiac)
Cardioverter-defibrilatoare implantabile
Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial
Ultrafiltrare, hemodializ

C.2.4.2. Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia


acestuia

Caseta 7. Subiectele de discuie cu pacientul cu insuficien cardiac i cu familia lui


Sfaturi cu un caracter general
Se explic pacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficienei cardiace
Cum s recunoasc simptomele

24
Ce s fac dac apar simptomele
Auto-cntrirea
Motivaia tratamentelor
Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice
ntreruperea fumatului
Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente
Efectele medicamentelor
Dozele i momentul administrrii
Efectele locale i efectele adverse
Semnele de intoxicaie
Ce s fac dac omite s-i administreze unele doze
Auto-controlul
Repaus i activitate fizic
Repausul
Efortul fizic i activitile legate de activitatea productiv
Activitatea fizic zilnic
Activitatea sexual
Recuperarea
Vaccinrile
Cltoriile
Dieta i obiceiurile alimentare
Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacienii cu insuficien
cardiac sever
Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiac sever
Evitarea consumului excesiv de alcool

C.2.4.3. Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie

Caseta 8. Medicamente de evitat sau de administrat cu pruden


Urmtoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu pruden (n orice form de
insuficien cardiac):
Antiinflamatoarele nesteroidiene (selective i neselective);
Antiaritmicele de clasa I;
Antagonitii de calciu (Verapamil, Diltiazem, derivai de dihidropiridine de prim generaie);
Antidepresivele triciclice;
Glucocorticosteroizii;
Litiul.

C.2.4.4. Alegerea tipului de terapie farmacologic n disfuncia sistolic a ventriculului


stng
Tabelul 10. Terapia medicamentoas n disfuncia sistolic a ventriculului stng
Disfuncie IECA ARA Diuretice Beta- Antagonitii Glicozide
sistolic a VS adrenoblocante aldosteronului cardiace
Disfuncia Indicai Dac Neindicate Post infarct Infarct n prezena
asimptomatic IECA miocardic miocardic fibrilaiei
a VS nu sunt recent atriale

25
tolerai

Insuficiena Indicai Indicai Indicate, Indicate Infarct a. n


cardiac cu sau dac miocardic prezena
simptomatic fr exist recent fibrilaiei
(NYHA II) IECA retenie atriale;
hidric b. n ritm
sinuzal
cnd
amelioreaz
insuficiena
cardiac
Agravarea Indicai Indicai Indicate, Indicate (sub Indicai Indicate
insuficienei cu sau combinaii supravegherea
cardiace fr de specialistului)
(NYHA III- IECA diuretice
IV)
Insuficiena Indicai Indicai Indicate, Indicate (sub Indicai Indicate
cardiac cu sau combinaii supravegherea
terminal fr de specialistului)
(NYHA IV) IECA diuretice

C.2.4.5. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace


Tabelul 11. Terapia recomandat conform stadiilor de dezvoltare a insuficienei cardiace
Stadiul A Stadiul B Stadiul C Stadiul D
Pacienii cu: Pacienii cu: Pacienii cu: Pacienii cu:
Hipertensiune arterial; Infarct miocardic Maladie cardiac i Simptome marcate de
Cardiopatie ischemic; suportat; semne de insuficien insuficien cardiac n
Diabet zaharat; Remodelarea VS cardiac dispnee, repaus n ciuda
Obezitate; (hipertrofia VS sau fatigabilitate, reducerea tratamentului
Sindrom metabolic; reducerea FE a VS); toleranei la efort fizic administrat, inclusiv
sau Valvulopatii pacienii recent internai
pacienii care folosesc asimptomatice sau acei care nu pot fi
droguri cu efect externai din spital fr
cardiotoxic i acei cu dispozitive specializate
istoric familial de de susinere.
cardiomiopatii
Tratamentul Tratamentul Tratamentul Tratamentul
Obiectivele: Obiectivele: Obiectivele: Obiectivele:
Tratamentul Toate msurile Toate msurile Msurile
hipertensiunii arteriale; recomandate n stadiul recomandate n stadiul corespunztoare
Evitarea fumatului; A A i B; recomandate n stadiul
Tratamentul Medicamentele Controlul aportului de A, B i C
dislipidemiilor; IECA sau ARA, beta sodiu din diet Luarea deciziei despre
Activiti fizice adrenoblocante la Medicamentele pentru nivelul corespunztor de
regulate; pacienii corespunztori administrarea de ngrijire
Limitarea consumului rutin Opiunile
de alcool i consumului Dispozitive la pacieni Diuretice n caz de ngrijirea i
ilicit de droguri; selectai retenie hidric; suparvegherea
Controlul sindromului Implantarea de IECA; pacienilor n stadiul
metabolic; cardioverter defibrilator Beta adrenoblocante terminal;
Medicamentele Medicamentele Msuri extraordinare:
IECA sau ARA sunt administrate la transplant de cord;
recomandate la pacienii Tratamentul inotrop
26
cu maladie vascular pacieni selectai pozitiv cronic;
sau diabet zaharat Antagonitii Dispozitive de asistare
aldosteronului; ventricular;
ARA; Medicamente noi sau
Digitalicele; strategii chirurgicale
Hidralazin + nitrai experimentale
Dispozitive la pacieni
selectai
Terapia de
resincronizare cardiac;
Implantarea de
cardioverter defibrilator

C.2.4.6. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA)


Sunt recomandai la toi pacienii cu FE a VS 40% cu sau fr simptome de IC.

Tabelul 12. Dozele IECA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice

IECA Doza de iniiere a tratamentului Doza de meninere a tratamentului


Captopril 6.25 mg x 3 ori/zi 25-50 mg x 3 ori/zi
Enalapril 2.5 mg/zi 10 mg x 2 ori/zi
Lisinopril 2.5 mg/zi 5-20 mg/zi
Ramipril 1.25-2.5 mg/zi 5-10 mg/zi
Trandalapril* 1 mg/zi 4 mg/zi
* - nu este nregistrat n RM

C.2.4.7. Antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA)


Pot fi indicai:
La orice pacient cu FE a VS 40%
Ca alternativ la IECA la pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) cu
intoleran la IECA
La pacienii simptomatici (clasa funcional NYHA II IV) adugtor la tratamentul cu IECA
i beta-adrenoblocant, care nu tolereaz antagonitii de aldosteron.

Tabelul 13. Dozele ARA recomandate n tratamentul insuficienei cardiace cronice

ARA Doza de iniiere a Doza de meninere a


tratamentului tratamentului
Candesartan* 4 - 8 mg /zi 32 mg/zi
Valsartan 20 - 40 mg x 2 ori/zi 80 mg x 2 ori/zi
Losartan 50 mg/zi 100 150 mg/zi
* - nu este nregistrat n RM
Caseta 9. Procedura recomandat pentru iniierea terapiei cu IECA i ARA

Controlul funciei renale (creatinina, rata filtrrii glomerulare) i a nivelului de electrolii


(potasiu, sodiu) n ser
Creterea dozei peste 2 - 4 sptmni
Doza nu se majoreaz n caz de nrutire a funciei renale sau creterea nivelului de potasiu
n ser
Este recomandat titrarea treptat a dozei de IECA i ARA, dar creterea mai rapid a dozelor
de IECA i ARA este admis la monitorizarea riguroas a pacientului
27
C.2.4.8. Beta-adrenoblocantele
Amelioreaz funcia ventricular, calitatea vieii, reduc numrul de internri i mortalitatea
pacienilor cu insuficien cardiac.

Betaadrenoblocantele sunt indicate la pacienii:


Cu FE a VS 40%
Cu IC simptomatic (clasa funcional NYHA II IV)
Dup perioada de atingere a dozei optimale de IECA/ARA
Clinic stabili (doza iniial nu se indic, dac recent s-a administrat diuretic)

Tabelul 14. Dozele de iniiere, dozele- int i schema de titrare a beta-adrenoblocantelor

Beta- Doza iniial Schema de titrare Doza int Perioada de


drenoblocant (mg) (mg/zi) (mg/zi) titrare
Bisoprolol 1,25 2,53,75 57,510 10 sptmni-luni
Metoprolol 12,5 / 25 25 - 50 100 200 200 sptmni-luni
succinat CR*
Carvedilol 3,125 6,25 12,5 25 50 50 (n 2 prize) sptmni-luni
Nebivolol 1,25 2,5 5 10 10 sptmni-luni
* - nu este nregistrat n RM

Caseta 10. Procedura recomandat de iniiere a tratamentului cu beta-adrenoblocante:


I. Pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dac administrarea acestora nu este
contraindicat;
II. Pacientul va fi ntr-o condiie relativ stabil, fr necesar de suport inotrop intravenos i fr
semne de retenie hidro-salin semnificativ;
III. Se ncepe cu doze foarte mici i se titreaz progresiv pentru a atinge dozele de ntreinere
stabilite n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 sptmni dac doza
precedent a fost bine tolerat. Muli pacieni pot fi tratai n ambulator.
IV. Agravarea tranzitorie a insuficienei cardiace, hipotensiunea i bradicardia pot apare n orice
moment n perioada de titrare a medicamentului precum i ulterior:
a) monitorizarea pacientului pentru evidenierea simptomelor de insuficien cardiac, retenie
hidric, hipotensiune i bradicardie simptomatic;
b) dac se agraveaz simptomele, iniial se crete doza de diuretic sau IECA; se reduce
temporar doza de beta-adrenoblocant dac este necesar;
c) dac survine hipotensiunea, iniial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de beta-
adrenoblocant, dac aceasta este necesar;
d) dac survine bradicardia se reduce doza de beta-adrenoblocant dac este necesar sau se va
ntrerupe administrarea numai dac aceasta este absolut necesar;
e) ntotdeauna se ia n consideraie reintroducerea i/sau creterea dozei de beta-adernoblocant
atunci cnd pacientul redevine stabil.
V. Dac suportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat sub tratament cu
beta-adrenoblocante, inhibitorii fosfodiesterazei sunt de preferat deoarece efectele lor
hemodinamice nu sunt antagonizate de ctre beta-adrenoblocante.

C.2.4.9 Diureticele
Sunt recomandate la pacienii cu semne clinice de IC i simptome de congestie.
Tabel 15. Diuretice: doze (per os) i efecte adverse.

28
Doza iniial (mg) Doza uzual/zi Efecte adverse majore
(mg)
Diuretice de ans*
Furosemida 20-40 40-240 Scderea nivelului potasiului,
magneziului, sodiului n ser
Bumetanida# 0,5-1,0 1-5 Creterea acidului uric n ser,
scderea toleranei la glucoz
Torasemida 5-10 10-20 Tulburri acido-bazice
Diuretice tiazidice**
Bendroflumetiazida# 2,5 2,5-10
Hidroclorotiazida 25 12,5-100 Scderea nivelului potasiului,
magneziului, sodiului n ser
Metolazona# 2,5 2,5-10 Creterea acidului uric n ser,
scderea toleranei la glucoz
Indapamida 2,5 2,5 -5 Tulburri acido-bazice
Diuretice economisitoare de potasiu***
+ IECA - IECA + IECA - IECA
Amilorida# 2,5 5,0 5-10 10-20 Creterea nivelului de potasiu n
ser, bufeuri
Triamterena# 25 50 100 200 Creterea nivelului de potasiu n
ser
Spironolactona/ 12,5-25,0 50 50 100-200 Creterea nivelului de potasiu n
Eplerenona# ser, ginecomastie, dureri
mamare
* - Dozele trebuie ajustate cu masa corporal; dozele excesive pot cauza afectarea funciei
renale i efect ototoxic
** - Diureticele tiazidice nu sunt indicate dac filtrarea glomerular < 30 ml/min, cu
excepia cazului cnd se prescrie sinergic cu diureticele de ans
***- Administrarea antagonitilor aldosteronului este preferabil fa de alte diuretice
economisitoare de potasiu
# - nu sunt nregistrate n RM

Tabelul 16. Considerri practice n tratamentul cu diureticele de ans


Dificulti Aciuni posibile
Reducerea potasiului Majorarea dozei de IECA/BRA
i magneziului seric Adugarea antagonitilor aldosteronului
Administrarea suplimentelor de potasiu
Administrarea suplimentelor de magneziu
Reducerea sodiului Restricie de consum de fluide
seric Suspendarea diureticilor tiazidice sau trecerea la diureticii de ans
Reducerea dozelor de diuretice de ans sau suspendarea lor dac este
posibil
Administrarea antagonstului arginin vasopresinei (ex.Tolvaptan),
dac este disponibil
Suport i/v cu preparate inotrop - pozitive
Ultrafiltrare
Creterea acidului uric Allopurinol
n ser/gut Pentru guta simptomatic administrarea Colchicinei ca analgetic
Evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene
Rspuns insuficient/ Controlul complianei i cantitii de lichide utilizate
rezistena la diuretice Majorarea dozei de diuretice

29
Substiuirea Furosemidei cu Bumetanid sau Torasemid
Adugarea antagonitilor aldosteronei
Combinarea diureticelor de ans cu diureticele tiazidice
Administrarea diureticelor de ans n 2 prize
Infuzii i/v de diuretice de ans
Hipovolemie/ Estimarea diurezei
deshidratare Reducerea dozelor de diuretice
Insuficien renal Excluderea hipovolemiei/deshidratrii
(creterea ureei sau/i Excluderea medicamentelor nefrotoxice, ca exemplu
creatininei n ser) antiinflamatoarele nesteroidiene, Trimetoprimului, etc.
Excluderea antagonitilor aldosteronului
La administrarea concomitent a diureticelor de ans i tiazidice de
sistat tiazidicele
Reducerea dozelor de IECA/ARA
Ultrafiltrare

Iniierea terapiei cu diuretice


Controlul funciei renale i al electroliilor n ser
De preferin sunt diureticele de ans fa de cele tiazidice datorit eficienei mai nalte
Ajustarea dozelor de ctre pacient trebuie educat i este bazat prin controlul regulat al masei
corporale i a evidenei semnelor clinice de retenie de lichide

C.2.4.10. Antagonitii aldosteronului


Caseta 11. Antagonitii aldosteronei n tratamentul ICC
Suplimentarea antagonitilor aldosteronei la terapia tradiional a IC, inclusiv cu IECA, induce
reducerea ratei de reinternare din motiv de exacerbare a IC i mortalitii.

Antagonitii aldosteronului sunt indicai la pacienii, cu:


FE a VS 35%
IC simptomatic (CF NYHA II-IV)
Atingerea dozelor optimale de betaadrenoblocant i IECA sau ARA (nu ns IECA i ARA)
Iniierea tratamentului cu Spironolacton sau eplerenon
Controlul funciei renale i al electroliilor n ser
Titrarea dozei cu interval de 4 8 sptmni, n lipsa semnelor de disfuncie renal sau
creterii potasiului n ser.

C. 2.4.11. Alte medicamente n tratamentul insuficienei cardiace cronice


Caseta 12. Ivabradina, vasodilatatoarele i glicozidele cardiace
Ivabradina*
Este indicat la pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe min
n pofida tramenului cu IECA sau ARA, beta-adrenoblocante (n doze maxim tolarate) i
antoginiti de aldosteron.
Este indicat la pacienii cu FE35%, simptomatici (NYHA II IV), cu FCC70 pe min,
care nu tolereaz tratamentul cu beta-adrenoblocante, concomitent cu administrarea
IECA sau ARA i antoginiti de aldosteron.
Doza int este 7,5 mg de 2 ori pe zi
Hidralazina i Isosorbid dinitrat pot fi indicate la pacienii cu ICC n urmtoarele cazuri:
30
Ca alternativ la tratamentul cu IECA/ARA dac acetia nu sunt tolerai
Suplimentar la tratamentul cu IECA dac ARA sau antagonitii aldosteronului nu sunt tolerai
sau dac n ciuda tratamentului cu IECA, ARA, betaadrenoblocante i antaoniti
aldosteronului persist simptome severe de insuficien cardiac.
Titrarea dozei se efectueaz cu interval de 2 4 sptmni (dozele int pentru Isosorbid dinitrat
este 260 mg/zi i mai mult i peste 300 mg/zi pentru Hydralazin).
Dozele nu se majoreaz n caz de hipotensiune simptomatic).
Digoxina
La pacienii cu IC simptomatic (NYHA II IV), ritm sinuzal cu FCC70 pe min, FE a
VS 45% i care nu tolareaz beta-adrenoblocantele (ca alternativ la ivabradin),
administrarea Digoxinei, adugtor la IECA sau ARA i antagoniti de aldosetron,
amelioreaz calitatea vieii pacienilor i reduce numrul spitalizrilor din motiv de
exacerbare a IC, dar nu are efect asupra mortalitii.
Poate fi luat n considerare la pacienii simptomatici (NYHA II IV), ritm sinuzal cu
FCC70 pe min, FE a VS 45% n pofida tratemntului cu IECA sau ARA, beta-
adrenoblocante i antagoniti de aldosteron.
Digoxina este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial cu rata ventricular n repaus > 80
bti/min i > 110-120 bti/min n efort fizic.
Doza zilnic uzual a Digoxinei per os este 0,125-0,25 mg dac creatinina seric este n limite
normale (la vrstnici 0,0625-0,125 mg, ocazional 0,25 mg).
Nu este necesar administrarea unei doze de ncrcare atunci cnd se trateaz o afeciune
cronic.

Caseta 13. Anticoagulante orale.


Warfarina (sau un alt anticoagulant oral de alternativ) este recomandat la pacienii cu IC i
fibrilaie atrial permanent, persistent sau paroxismal n lipsa contraindicaiilor.

C.2.4.12. Tratamentul pacienilor cu IC i cardiopatie ischemic


Caseta 14. Recomandri pentru selectarea tratamentului pacienilor cu IC i cardiopatie
ischemic
IECA:
la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat ( 40%), ct i la cei cu FE a VS
pstrat.
ARA:
la pacienii dup IM cu IC simptomatic sau cu disfuncie sistolic, care nu tolereaz IECA.
Beta adrenoblocantele:
la pacienii cu CPI i IC simptomatic cu FE a VS afectat ( 40%).
la toi pacienii dup IM cu FE a VS pstrat.
la toi pacienii cu angin pectoral
Antagonitii aldosteronei:
la pacienii dup IM cu FE a VS afectat i/sau semne sau simptome de IC.
Ivabradina:
Adugtor la beta-adrenoblocante cnd persist angina pectoral sau ca alternativ la beta-
adrneoblocante.
Nitraii:
pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.
Antagonitii canalelor de calciu:
pot fi utilizai pentru tratamentul anginei pectorale.
La pacienii cu FE a VS redus sunt recomandate doar amlodipina i felodipina.
Statinele (lovastatina, simvastatina, atorvastatina):
31
sunt recomandate la toi pacienii cu IC i CPI.
Nu sunt dovezi c statinele reduc mortalitatea la aceti pacieni, dar se reduce numrul
spitalizrilor.

C.2.4.13. Tratamentul farmacologic al insuficienei cardiace cu disfuncie diastolic


Caseta 15. Specificri pentru tratamentul IC la pacienii cu FE pstrat sau cu disfuncie
diastolic
n prezent, nu sunt dovezi clare c pacienii cu insuficien cardiac diastolic primar ar
beneficia de vreun regim medicamentos specific. Diureticele pot fi necesare atunci cnd survine
retenia hidric. Deoarece insuficiena cardiac este cel mai frecvent determinat de afectarea
arterelor coronare i/sau hipertensiunea arterial, este logic s fie investigate aceste condiii
clinice prin teste adecvate i apoi aceti pacieni s fie tratai conform principiilor generale de
abordare ale acestor afeciuni.

C.2.5. Tratamentul chirurgical, metode invazive i diverse dispozitive [3,10,


13].
Dac sunt prezente simptomele de insuficien cardiac trebuiesc ntotdeauna luate n conside-
rare leziunile corectabile chirurgical.
Caseta 16. Tratamentul chirurgical
Revascularizarea coronarian:
revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i stenoz
semnificativ a trunchiului principal al arterei coronare stngi, care nu au contrindicaii la
intervenii chirurgicale, cu speran de via >1 an i au un status funcional bun.
revascularizarea prin by-pass se recomand la pacienii cu angin pectoral i afectri
stenozante semnificative pe 2 sau 3 artere coronare, inclusiv pe artera descendent
anterioar, care nu au contrindicaii la intervenii chirurgicale, cu speran de via >1 an
i au un status funcional bun.
Revascdularizarea prin angioplastie poate fi luat n considerare ca alternativ la by-pass
aorto-coronar la pacienii, care nu sunt candidai la chirurgie.

Chirurgia valvular
Valvulopatia poate fi cauza IC sau este factor agravant important
Tratamentul chirurgical poate fi recomandat la pacienii simptomatici cu FE a VS redus, dei
riscul mortalitii peri- i postoperatoriu este nalt
n perioada preoperatorie managementul medical al IC i comorbiditilor este obligatoriu.
Tratamentul chirurgical urgent trebuie evitat
Stenoza valvei aortice
La pacienii cu IC simptomatic i disfuncie a VS i cu stenoz sever a valvei aortale este
recomandat tratament chirurgical.
Insuficiena valvei aortice. Intervenia chirurgical este recomandat la:
Pacienii care au simptome de IC i insuficiena sever a valvei aortice
Pacienii asimptomatici cu insuficien sever a valvei aortice i disfuncie moderat a VS (FE
a VS 50%)
Insuficiena valvei mitrale
Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral sever i indicaii
pentru revascularizare coronar. Chirurgia valvei mitrale poate determina ameliorarea
simptomatologiei la pacienii selecionai cu disfuncie sistolic sever a ventriculului stng i
insuficien mitral sever.
n cazul insuficienei mitrale de origine organic intervenia chirurgical este indicat la toi
32
pacienii cu FE a VS > 30%.
Insuficiena mitral funcional
Intervenia chirurgical este recomandat la pacienii cu insuficien mitral funcional
sever i disfuncie sistolic sever a VS, cnd administrarea terapiei optimale nu amelioreaz
simptomatologia pacienilor.
Terapia de resincronizare poate fi o alternativ la unii pacieni, deoarece se poate obine
corectarea geometriei VS, desincronizrii muchilor papilari i reduce insuficiena mitral.
Insuficiena mitral de origine ischemic
Intervenia chirurgical este indicat la toi pacienii cu insuficien mitral sever i cu FE a
VS > 30%, care sunt programai pentru revascularizare coronar chirurgical.
La pacienii cu insuficien mitral moderat, care necesit revascularizare coronar
chirurgical, reconstrucia valvei mitrale se efectueaz la necesitate.
Insuficiena funcional a valvei tricuspide este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i cu
dilatare biventricular, disfuncie sistolic i hipertensiune pulmonar. Intervenia chirurgical n
cazul insuficienei tricuspide izolate nu este indicat.
Anevrismectomia este indicat la pacienii care prezint anevrisme mari, discrete care
determin apariia insuficienei cardiace.
Transplantul de cord poate fi luat n considerare la pacienii cu IC stadiu terminal, cu
simptomatologie sever i prognostic defavorabil i fr nici o alt alteternativ de tratament
rmas; pacienii motivai, bine informai i stabili emoional; capabili s fie compliani la
tramentul intensiv necesar post-operator.
Indicaiile curente ale dispozitivelor de asistare ventricular i ale cordului artificial includ:
Pacienii selecionai cu IC n stadiul terminal, n pofida tratamentului optim farmacologic i
intervenional, ce sunt candidai la transplant cardiac, pentru a mbunti simptomele i pentru a
reduce riscul de spitalizare datorit agravrii IC i pentru a reduce riscul de moarte premature n
ateptarea transplantului;
Pacieni atent selecionai ce au IC n stadiul terminal n pofida tratamentului optim farmacologic
i intervenional i care nu sunt candidai pentru transplantul cardiac, dar au sperana de viaai >1
an i status funcional bun;
Ultrafiltrarea poate fi utilizat la pacienii cu edem pulmonar sau periferic i/sau insuficien
cardiac refractar la administrarea de diuretice.

Caseta 17. Cardiostimulatoare


Pacienii cu IC au aceleai indicaii pentru utilizarea cardiostimulatoarelor ca i pacienii fr
IC i cu funcia VS pstrat.
La pacienii cu IC conducerea fiziologic a ritmului cardiac pentru meninerea unui rspuns
cronotropic adecvat i meninerii coordonrii atrio-ventriculare se prefer prin implantarea
stimulatorului de tip DDD fa de cel VVI
La pacienii cu IC i cu defect de conducere atrio-ventricular, pn la implantarea
cardiostimulatorului, trebuie evaluate i detectate indicaiile pentru terapia de resincronizare
cardiac sau implantarea cardioverterelor defibrilatoare
Cardiostimularea doar a ventriculului drept la pacienii cu disfuncie sistolic poate induce
dissincronia ventricular i poate accentua simptomatologia.
n absena indicaiilor convenionale, nu se recomand implantarea cardiostimulatorului la
pacienii cu bradicardie pentru a permite iniierea terapiei cu beta-adrenoblocante
Terapia de resincronizare cardiac
Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 120 ms, morfologie QRS de
bloc de ramur stng a f. Hiss, FE VS 35%, cu clasa funcional NYHA III sau IV
(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via >1 an i status

33
funcional bun.
Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,
indiferent de morfologia QRS, FE VS 35%, cu clasa funcional NYHA III sau IV
(ambulator) n pofida terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via >1 an i status
funcional bun.
Se recomand la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 130 ms, morfologie QRS de
bloc de ramur stng a f. Hiss, FE VS 30%, cu clasa funcional NYHA II n pofida
terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via >1 an i status funcional bun.
Ar trebui luat n considerare la pacienii n ritm sinuzal cu durata QRS 150 ms,
indiferent de morfologia QRS, FE VS 30%, cu clasa funcional NYHA II n pofida
terapiei farmocologice optimale, cu sperana de via >1 an i status funcional bun.

Caseta 18. Cardiodefibrilatoare implantabile


Sunt recomandate la un pacient cu aritmie ventricular ce cauzeaz instabilitate
hemodinamic pentru a reduce riscul de moarte subit, dac pacientul are o sperana de
via >1 an i are un status funcional bun
Sunt recomandate la un pacient cu IC simptomatic (clasa NYHA II IV) cu FE VS
35% n pofida tratamentului 3 luni cu terapie farmocologic optim i are o sperana
de via >1 an i status funcional bun pentru a reduce riscul de moarte subit (dup
infarct miocardic acut >40 zile).

C.2.6. Aritmiile n insuficiena cardiac cronic [3,10, 13].


Caseta 19. Fibrilaia atrial
Beta-adrenoblocantul este recomandat ca prima linie de tratament pentru a controla
frecvena ventricular
Digoxina este recomandat la pacienii care nu tolereaz beta-adrenoblocantul
Amiodorona poate fi considerat la pacienii care nu tolereaz beta-adrenoblocant sau
digoxina
Ablaia nodului atrio-ventricular i cardiostimularea poate fi luat n considerare la
pacienii ce nu tolereaz beta-adrenoblocant, digoxina i amiodorona.
Digoxina este recomandat ca a doua alegere n adiie la un beta-adrenoblocant pentru a
controla frecvena ventricular la un pacient cu un rspuns inadecvat la beta-
adrenoblocant
Amiodorona poate fi considerat n asocieire cu beta-adrenoblocant sau digoxin (dar nu
ambele) pentru a controla frecvena ventrciucular la pacieni cu un rspuns inadecvat i
cu toleran la combinaie cu beta-adrenoblocant i digoxin.
Numai mult din dou din cele trei: beta-adrenoblocant, digoxin, amiodoron (sau orice
alt medicament ce deprim conducerera cardiac) ar trebui considerate datorit riscului
de bradicardie sever, bloc AV de gr. III i asistolie.
Cardioversia electric sau farmocologic cu amiodoron poate fi considerat la pacienii
cu simptome persistente i/sau semne de IC, n ciuda tratamentului framocologic optim
i a controlului adecvat al frecvenei ventriculare.
Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cauza unui risc crescut de moarte
prematur
Tratamentul anticoagulant cu Warfarin la pacienii cu fibrilaie atrial persistent trebuie
efectuat ntotdeauna atunci cnd nu exist contraindicaii.

34
Caseta 20. Aritmiile ventriculare
n abordarea aritmiilor ventriculare, este esenial s se recunoasc i s se corecteze factorii
lor precipitani, s se amelioreze funcia cardiac i s se reduc activarea neuroendocrin prin
administrarea de betablocante, IECA i, posibil, de antagoniti receptorilor aldosteronului.
Este recomandat ca revscularizarea coronarian s fie luat n considerare la pacienii cu
aritmii ventriculare i boal coronarian.
Este recomandat ca un cardiodefibralotor implantabil s fie implantat la un pacient cu aritmie
ventricular susiniut sau simptomatic (tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular ) i
status funcional stabil.
Amiodorona este recomandat la pacienii ca un cardiodefibralotor implantabil ce continu s
aib aritmii ventriculare simptomatice sau ocuri recurente ce nu pot fi prevenite prin
tratament optimal i reprogramarea dispozitivului.
Ablaia transcateter este recomandat la pacienii cu cardiodefibralotor implantabil ce
continu s aib aritmii ventriculare ce cauzeaz ocuri recurente ce nu pot fi prevenite prin
tratament optimal, reprogramarea dispozitivului i amiodoron.
Utilizarea de rutin a amiodoronei nu este recomandat la pacienii cu aritmii ventriculare
nesusinute din cauza lipsei beneficiului i a potenialei toxixciti.

C.2.7. Co-morbiditi n insuficiena cardiac cronic [3].


Hipertensiunea arterial
Tratamentul hipertensiunii arteriale reduce substanial riscul de dezvoltare a ICC.

C.2.7.1. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC


Tabelul 17. Managementul hipertensiunii arteriale la pacienii cu ICC
Pacienii cu ICC i disfuncie sistolic a VS Pacienii cu ICC i FE a VS pstrat
Tensiunea arterial sistolic i diastolic Tratamentul antihipertensiv agresiv este
necesit un control minuios la nivelul int recomandat (deseori combinarea mai multor
140/90 i 140/85 pentru pacienii cu remedii cu mecanisme de aciune
diabet zaharat sinergiste).
Tratamentul antihipertensiv trebuie s fie IECA i/sau ARA sunt considerate ca
bazat pe antagonitii sistemului renin remedii de prima linie.
angiotenzin (IECA sau ARA), beta
adrenoblocant i antagonist al aldestorenei
Diureticul tiazid sau de ans este
recomendat n cazul persistenii
hipertensiunii arteriale n ciuda tratemneului
cu IECA sau ARA, beta adrenoblocant i
antagonist al aldestorenei
Amlodipina sau felodipina pot fi considerate
n cazul persistenei hipertensiunii arteriale
la tratamentul administrat de mai sus
Hydralazina poate fi considerat n cazul
persistenei hipertensiunii arteriale
Moxonidina i alfa-adrenoblocantele nu sunt
recomandate la pacienii cu hipertensiune
arterial i IC

C.2.7.2. Diabetul zaharat la pacienii cu ICC


Caseta 21. Managementul diabetului zaharat la pacienii cu ICC
Diabetul zaharat este maladia cu risc major pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare i IC

35
Utilizarea IECA i ARA la pacienii cu diabet zaharat poate reduce riscul de afectare a
organelor int i ulterior de dezvoltare a IC
Modificrile stilului de via trebuie recomandate la toi pacienii
Hiperglicemia necesit tratament sub controlul consistent al glicemiei
Tratamentul cu antidiabeticele orale trebuie s fie individualizat
Metformina este considerat ca agent hipoglicemic de prima linie la pacienii cu diabet
zaharat, tip 2 i obezitate, n lipsa insuficienei renale
Administrarea tiazolidinedionelor este asociat cu creterea edemelor periferice si agravarea
simptomatologiei IC. Aceste remedii sunt contraindicate la pacienii cu IC. Iniierea
tratamentului cu Insulin este recomandat, dac nu s-a atins nivelul int al glicemiei
Administrarea agenilor medicamentoi cu efect demonstrat n reducerea mortalitii i
morbiditii (IECA/ARA, betaadrenoblocante, antagoniti ai aldosteronei) la pacienii cu
diabet zaharat confer aceleai beneficii ca i la pacienii cu IC i fr diabet zaharat
Revascularizarea pacienilor cu cardiomiopatie ischemic i diabet zaharat poate aduce
beneficii adugtoare

C.2.7.3. Insuficiena renal la pacienii cu ICC


Caseta 22. Managementul insuficienei renale la pacienii cu ICC
Insuficiena renal este frecvent ntlnit la pacienii cu IC i prevalena ei crete odat cu
severitatea IC, vrsta i anamnesticul de hipertensiune arterial i diabet zaharat
Prezena insuficienei renale la pacienii cu IC are o legtur strns cu creterea mortaliti i
morbiditi
Determinarea genezei insuficienei renale la pacienii cu IC este obligatorie pentru a exclude
insuficiena renal reversibil cauzat de hipotensiune, deshidratare, alterarea funciei renale
sub influena medicamentelor, ca IECA, ARA sau medicaia concomitent (antiinflamatoare
nesteroidiene) i stenoza arterelor renale.

C.2.7.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) la pacientul cu ICC


Caseta 23. Managementul bronhopneumopatiei cronice obstructive la pacienii cu ICC
BPCO este o comorbiditate frecvent ntlnit la pacienii cu IC.
ntreptrunderea semnificativ a semnelor i simptomelor se ntlnete la aceti pacieni, iar
sensibilitatea testelor diagnostice (radiografia cutiei toracice, ECG, ecocardiografia,
spirografia) este relativ mai joas.
Este important determinarea i tratamentul congestiei pulmonare
Medicamentele cu efect documentat n reducerea mortalitii i morbiditii (IECA, beta
adrenoblocantele i ARA) sunt recomandate i la pacienii cu IC i boal bronhopulmonar
asociat
Majoritatea pacienilor cu IC i BPCO pot tolera cu siguran administrarea beta
adrenoblocantelor, iar deteriorarea uoar a funciei pulmonare i simptomelor nu trebuie s
induc suspendarea imediat a acestor medicamente
Numai anamnesticul de astm bronic poate fi considerat ca o contraindicaie la iniierea
tratamentului cu beta-adrenoblocante

C.2.7.5. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace cronice la pacientul vrstnic


Caseta 23. Managementul ICC la pacientul vrstnic
Tolerana joas la eforturi fizice caracteristic vrstei naintate poate ngreuna stabilirea
diagnosticului de IC. Vrsta naintat este frecvent asociat cu diferite comorbiditi.
IC cu FE a VS pstrat este mai frecvent ntlnit la pacienii vrstnici, n special la femei
Unii pacieni primesc numeroase medicamente ceea ce crete riscul interaciunilor
36
medicamentoase i poate reduce compliana terapeutic. Farmacokinetica modificat i
proprietile farmacodinamice ale medicamentelor cardiovasculare la vrstnic necesit ca
tratamentul n acest caz s fie administrat cu mai mult atenie.
Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac prezint o funcie cognitiv redus comparativ cu
indivizii sntoi. Astfel, abordarea pacientului vrstnic cu insuficien cardiac trebuie s
includ n procesul de elaborare a deciziei terapeutice nelegerea ctorva condiii asociate.

37
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic de familie;
Asistenta medicului de familie.
Aparataj, utilaj:

Tonometru;
D1.
Fonendoscop;

Electrocardiograf;
Instituiile

Oftalmoscop;
de AMP
Taliometru;

Panglica centimetru;

Cntar;

Ciocna neurologic;

Glucometru portabil;

Colesterolometru;

Laborator clinic standard pentru determinri: glicemie, colesterol total seric,
trigliceride serice, creatinin seric i n urin, hemoglobin i hematocrit,
sumarul urinei
Medicamente:
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Antagoniti ai aldosteronei
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
Beta-adrenoblocante;
Antagoniti ai canalelor de calciu;
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei;
Preparate cu efect inotrop pozitiv
Statine
Preparate cu efect metabolic
D2. Personal:
Instituiile Cardiolog;
consultativ- Medic-funcionalist;
diagnostice Radiolog
Consultani: pulmonolog, endocrinolog, urolog/nefrolog i alt.
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf;
Ecocardiograf;
Cabinet de diagnostic funcional, dotat cu utilaj pentru ergometrie, examen
ultrasonografic al organelor abdominale, rinichi, glanda tiroid
Cabinet radiologic;
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie,
creatinina seric i n urin, urea, coagulograma, probe funcionale ficat,
sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen
microscopic), colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDL-

38
colesterol.
posibiliti de examinare microbiologic a lichidelor (ex. extravazat pleural)
i a sputei
Posibiliti de examinare hormonilor tiroidieni
Medicamente:
Pentru urgene cardiace: digoxina, nitroglicerina granule sau spray,
furosemida, captopril, izosorbiddinitratul, metoprolol, i alte.
D3. Seciile Personal:
de terapie Cardiolog;
ale Medic-funcionalist;
Asistente medicale;
spitalelor
Acces la consultaii calificate: pulmonolog, endocrinolog, gastrolog,
raionale, neurolog, nefrolog.
municipale Aparataj, utilaj:
Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale.
Medicamente:
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Antagoniti ai aldosteronei
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
Beta-adrenoblocante;
Antagoniti ai canalelor de calciu;
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei;
Preparate cu efect inotrop pozitiv
Statine
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Preparate cu efect metabolic
Setul pentru urgene cardiace.
D4. Seciile Personal:
de Cardiologi;
cardiologie Medici specialiti n diagnostic funcional;
ale Angiografist;
spitalelor Radiolog;
municipale Medici laborani;
i Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (pulmonolog, endocrinolog, gastrolog,
republicane
nefrolog, neurolog, oftalmolog).
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf portabil;
Cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu Doppler;
Aparat Doppler + 2D duplex vascular;
Ultrasonograf;
39
Monitor ECG 24 ore
Monitor de tensiunii arteriale 24 ore;
Complex rezonan magnetic nuclear;
Tomograf computerizat spiralat;
Oftalmoscop;
Taliometru;
Cntar;
Laborator clinic standard pentru determinarea de: hemogram, glicemie,
creatinina seric i n urin, urea, coagulograma, probe funcionale ficat,
sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen
microscopic), colesterol total seric, trigliceride serice, LDH- i HDL-
colesterol.
Implementarea metodei de determinare a peptidelor natriuretice
Laborator pentru determinarea hormonilor;
Laborator bacteriologic
Laborator de angiografie i angioplastie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
Nitrai
Glicozide cardiace
Diuretice
Antagoniti ai aldosteronei
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
Beta-adrenoblocante;
Antagoniti ai canalelor de calciu;
Antagoniti ai receptorilor angiotensinei;
Preparate cu efect inotrop pozitiv
Statine
Preparate cu efect metabolic;
Anticoagulante
Antiaritmice
Oxigen
Setul pentru urgene cardiace
Dispozitive i instrumente chirurgicale
Revascularizare (intervenional/ chirurgical)
Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
Cardiostimulare biventricular (multi-site)*
Cardiovertere-defibrilatoare implantabile*
Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial*
Ultrafiltrare, hemodializ*
Nota: Poziiile marcate cu* lipsesc n RM

40
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR
PROTOCOLULUI [15]
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Scopul Indicatori
Numrtor Numitor

1. Sporirea Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total


proporiei pacienilor diagnostic confirmat de de pacieni, cu
pacienilor cu diagnosticai ca insuficien cardiac, aflai diagnostic
ICC, supui fiind cu sub supraveghere medical confirmat de
examenului insuficien i supui examenului ICC, care se afl
standard cardiac i supui standard n ultimele 6 luni pe sub
examenului parcursul ultimului an x 100 supravegherea
standard pe medicului de
parcursul ultimelor familie i
6 luni specialist n
ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an.
2. Sporirea ponderii 3.1. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC, Numrul total
pacienilor cu pacienilor cu crora, n mod documentat, de pacieni cu
ICC, crora li s-au ICC,crora n mod li s-au determinat riscul diagnostic
determinat riscul documentat, li s-au cardiovascular i s-a confirmat de
cardiovascular de determinat riscul formulat correct diagnosticul insuficien
ctre medicul de cardiovascular de de ctre medicul de familie, cardiac, care se
familie i se ctre medicul de n ultimele 6 luni, pe afl sub
respect familie i se parcursul ultimului an x 100 supravegherea
formularea formuleaz correct medicului de
corect a diagnosticul de familie i
diagnosticului ICC, n ultimele 6 specialist n
luni ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an
3. Sporirea ponderii 4.1. Ponderea Numrul de pacieni, crora Numrul total
pacienilor cu pacienilor supui li se administreaz un de pacieni cu
ICC, crora li se tratamentului tratament apermanent diagnostic
administreaz permanent (nemedicamentos i confirmat de
tratamentul (nemedicamentos medicamentos), n ultimele 6 insuficien
permanent i medicamentos), luni , pe parcursul ultimului cardiac, care se
n ultimele 6 luni an x 100 afl sub
supravegherea
medicului de
familie i
specialist n
ultimele 6 luni,
pe parcursul
ultimului an

41
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Scopul Indicatori
Numrtor Numitor
4. Sporirea ponderii Ponderea Numrul de pacieni cu Numrul total
pacienilor cu pacienilor , la care diagnostic confirmat de ICC, de pacieni cu
diagnosticul starea se menine aflai sub supravegherea diagnostic
stabilit de ICC, la stabil parcursul a medical, la care s-au atins i confirmat de
care insuficiena cel puin 3 luni n se menine starea stabil cel ICC, care se
cardiac este ultimul an puin 3 luni n ultimul an x afl sub
controlat adecvat 100 supravegherea
medicului de
familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an
5. Sporirea ponderii 6.1. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC, Numrul total
pacienilor cu ICC pacienilor cu ICC la care, n mod documentat, de pacieni cu
crora li s-a la care n mod a fost modificat tratamentul diagnostic
modificat documentat a fost (majorarea dozei confirmat de
tratamentul, n modificat preparatului administrat, ICC arterial,
situaia, n care tratamentul suplimenterea cu preparatul care se afl sub
prin tratamentul (majorarea dozei din alt clas), dac prin sub
precedent nu au preparatului tratamentul anterior supravegherea
fost atinse administrat, scopurile nu au fost atinse, medicului de
scopurile suplimenterea cu pe parcursul ultimului an x familie i
preparatul din alt 100 specialist pe
clas), dac prin parcursul
tratamentul ultimului an
anterior scopurile
nu au fost atinse pe
parcursul ultimului
an
6. Sporirea ponderii 6.1. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
pacienilor cu pacienilor cu ICC venii n instituiile medico- de adresri n
ICC, care venii n instituiile sanitare, n ultimele 3 luni, instituiile
beneficiaz de medico-sanitare n crora n mod documentat li medico-sanitare
educaie, n ultimele 3 luni, s-a oferit informaii (discuii, n ultimele 3
instituiile de crora, n mod ghidul pacientului cu ICC luni, ale
asisten medical documentat, li s-a etc.) privind factorii pacienilor cu
primar oferit informaii modificabili de risc diagnostic
(discuii, ghidul cardiovascular pe parcursul confirmat de
pacientului cu ICC ultimului an x 100 ICC.
etc.) privind
factorii
modificabili de risc
cardiovascular
6.2. Ponderea Numrul de pacieni Numrul total
pacienilor supravegheai medical cu de pacieni cu
supravegheai diagnosticul de ICC, care diagnostic
medical, cu frecventeaz coala confirmat de
diagnosticul de pacientului cu ICC, conform ICC arterial,
ICC, care registrului pe parcursul care se afl sub
frecventeaz ultimului an, x 100 sub
42
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Scopul Indicatori
Numrtor Numitor
coala pacientului supravegherea
cu ICC, conform medicului de
registrului pe familie i
parcursul ultimului specialist pe
an parcursul
ultimului an
7. Sporirea Ponderea Numrul de solicitri ale Numrul total
numrului de numrului de echipei de AMU la de solicitri ale
pacieni, la care solicitri ale domiciliu, pe motiv de echipei de AMU
ICC este echipei de AMU la exacerbare a IC, pe parcursul la domiciliu pe
controlat adecvat domiciliu, pe ultimului an x 100 parcursul
n condiiile de motiv de ultimului an
ambulatoriu exacerbare a ICC
8. Sporirea Ponderea Numrul de pacieni cu ICC Numr total de
numrului de pacienilor cu ICC internai n staionar, pe pacieni internai
pacieni cu ICC, internai n parcursul ultimelor 3 luni, n staionar pe
care beneficiaz staionar, pe crora, n mod documentat, parcursul
de educaie n parcursul ultimelor li s-a oferit o instruire ultimelor 3 luni
domeniul 3 luni, crora, n privind factorii modificabili
hipertensiunii mod documentat, li de risc cardiovascular, n
arteriale n s-a oferit o cadrul colii pacientului cu
staionare instruire privind ICC x 100
factorii
modificabili de risc
cardiovascular, n
cadrul colii
pacientului cu ICC

9. Sporirea Ponderea Numrul de pacieni cu ICC, Numr total de


numrului de pacienilor cu supravegheai de medicul de pacieni cu ICC,
pacieni cu ICC, ICC, supravegheai familie conform care se afl sub
supravegheai de de medicul de recomandrilor protocolului sub
medicul de familie conform clinic naional pe parcursul supravegherea
familie conform recomandrilor ultimului an x 100 medicului de
recomandrilor protocolului clinic familie i
protocolului clinicnaional pe specialist pe
naional parcursul ultimului parcursul
an ultimului an
10. Reducerea ratei de 10.1. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
complicaii ale pacienilor cu ICC supravegheai, care au de pacieni cu
ICC, la pacienii supravegheai, care dezvoltat exacerbarea ICC ICC, care se afl
supravegheai au dezvoltat pe parcursul ultimului an x sub sub
exacerbarea ICC 100 supravegherea
pe parcursul medicului de
ultimului an familie i
specialist pe
parcursul
ultimului an

43
Nr. Metode de calculare a indicatorilor
Scopul Indicatori
Numrtor Numitor
10.2. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
pacienilor cu ICC supravegheai, crora li s-a de pacieni cu
supravegheai, efectuat revaslucarizarea sau ICC care se afl
crora li s-a alte proceduri invazive pe sub sub
efectuat parcursul ultimului an x 100 supravegherea
revascularizarea, medicului de
sau alte proceduri familie i
invazive pe specialist pe
parcursul ultimului parcursul
an ultimului an
10.3. Ponderea Numrul de pacieni cu ICC Numrul total
pacienilor cu ICC supravegheai, la care s-a de pacieni cu
supravegheai, la dezvoltat ori a progresat ICC, care se afl
care s-a dezvoltat insuficiena renal pe sub sub
ori a progresat parcursul ultimului an x 100 supravegherea
insuficiena renal medicului de
pe parcursul familie i
ultimului an specialist pe
parcursul
ultimului an

44
ANEXA
Ghidul pacientului cu insuficien cardiac cronic
Ce este insuficiena cardiac?
Insuficiena cardiac (IC) este o afeciune n care inima este incapabil att s pompeze sngele
spre organe i esuturi, astfel nct acestea primesc o cantitate mai mic de oxigen i produse
nutritive din snge, ct i s primeasc sngele de la organe. n consecin, esuturile primesc
mai puin snge ca urmare a incapacitii inimii de a pompa, iar pe de alt parte sngele
stagneaz i se acumuleaz n organe, ca urmare a incapacitii inimii de a-l primi. IC poate avea
mai multe cauze (boli) care o pot determina. Cele mai frecvente sunt: Cardiopatia ischemic se
manifest cnd apar ngustri (stenoze) la nivelul arterelor care irig inima. n consecin, inima
va fi mai prost irigat, fapt ce i va afecta funcia de pomp.
Pentru informaii suplimentare citii broura Angina. Infarctul miocardic acut reprezint
distrugerea unei anumite pri din muchiul cardiac, ca urmare a astuprii arterei ce asigur
hrnirea acelui teritoriu. n mod evident, pierderea unei pri din muchiul cardiac afecteaz
funcia inimii. Hipertensiunea arterial (HTA) determin creterea presiunii sngelui n vase i,
ca atare, inima trebuie s depun un efort suplimentar pentru a putea pompa sngele. Pentru
informaii suplimentare citii broura Hipertensiunea arterial.
Bolile valvelor cardiace fac ca inima s depun un efort mai mare ca s mping sngele printr-
un orificiu ngustat (valva nedeschizndu-se), sau s pompeze snge att n vase ct i napoi n
camerele cardiace (valva nenchizndu-se). Cardiomiopatiile sunt boli specifice ale muchiului
cardiac. Fibra muscular cardiac nu se poate contracta, i n consecin apare IC. Bolile
congenitale cardiace sunt boli ce apar de la natere. Pot aprea guri la nivelul pereilor ce separ
camerele cardiace, dezvoltarea insuficient a unor camere cardiace, afectri ale valvelor cardiace
i ale vaselor mari, toate acestea determinnd tulburri majore, ale funciei inimii.
ntrebai medicul care este cauza IC n cazul dumneavoastr.
Cum se manifest insuficiena cardiac?
Pacienii cu IC descriu frecvent apariia simptomelor. Acestea difer n funcie de severitatea
bolii i variaz de la pacient la pacient. Trebuie amintit c aceste simptome nu sunt specifice IC,
putnd fi ntlnite i n alte boli. Simptomele cel mai frecvent ntlnite sunt: Oboseala sau
scderea capacitii de a face efort. Dispneea (senzaia de sufocare sau de respiraie grea). Poate
aprea i ortopneea (nevoia de a respira doar stnd n ezut) sau sufocarea n timpul nopii.
Tusea, de obicei seac i, n special, la efort sau noaptea. Edeme (umflarea picioarelor ca urmare
a reinerii de lichide n organism); acestea se asociaz de obicei cu creterea n greutate.
Ori de cte ori avei unul sau mai multe dintre aceste simptome, prezentai-v ct mai repede la
medicul dumneavoastr.
Pentru evaluarea severitii clinice a IC, medicii folosesc o clasificare bazat pe relaia dintre
apariia simptomelor i gradul de efort (numit clasificarea NYHA, New York Heart
Association, deoarece a fost conceput de ctre cercettorii americani).
Aceasta este o clasificare simpl i foarte util. Sunt 4 clase de severitate:
NYHA I: fr simptome (oboseal sau sufocare);
NYHA II: fr simptome n repaus, dar apar simptome cnd facei o activitate fizic
moderat;
NYHA III: fr simptome n repaus, dar apar simptome cnd facei o activitate fizic
uoar (mbrcat, splat, mers, etc.);
NYHA IV: simptomele sunt prezente i n repaus.
IC poate fi agravat ca urmare a mai multor factori. Acetia se numesc factori agravani sau
precipitani ai IC. Cei mai frecvent ntlnii sunt:
- nerespectarea regimului de via;
- nerespectarea tratamentului;
45
- apariia unei infecii pulmonare;
- lipsa de control a cauzelor IC (menionate mai devreme).
ntrebai medicul care sunt factorii ce pot agrava evoluia IC n cazul dumneavoastr. ntrebai
cum putei preveni sau controla aceti factori.
Cum se stabilete diagnosticul de insuficiena cardiac?
Diagnosticul de IC se face de ctre medic pe baza examenelor clinice i a testelor medicale.
Medicul va ncerca s afle prin anamnez (discuia cu dumneavoastr) care sunt simptomele, de
cnd au aprut, n ce condiii apar, ce alte boli mai avei, factorii care v-au agravat boala.
Urmeaz apoi examenul fizic, prin care medicul ncearc s identifice prezena semnelor clinice
de IC. Astfel, medicul poate identifica mrirea inimii prin percuia toracelui, poate observa
edemele, poate palpa un ficat de dimensiuni crescute (hepatomegalia), poate observa dilatarea
venelor jugulare (venele de la nivelul gtului). Cu ajutorul stetoscopului poate asculta ritmul
cardiac accelerat (tahicardia) i prezena de sufluri sau zgomote cardiace anormale, precum i
apariia de zgomote anormale (raluri) la nivelul plmnilor. Pe baza anamnezei i a examenului
fizic medicul identific semnele de IC, evalueaz severitatea lor, i stabilete planul
investigaiilor ulterioare.
Rolul testelor medicale este a preciza diagnosticul de IC, severitatea IC, eficacitatea i
posibilele reacii adverse ale tratamentului. Testele medicale uzuale pe care medicul
dumneavoastr s-ar putea s v solicite s le facei sunt:
Teste de snge uzuale. Acestea includ dozarea hemoglobinei (anemia poate agrava IC);
numrarea i formula leucocitar (infecia poate agrava IC); probele renale -ureea, creatinina
(afectarea funciei renale poate aprea n stadiile avansate ale IC, poate limita administrarea
anumitor medicamente, sau poate fi consecina administrrii unor medicamente); ionograma -
sodiu, potasiu, calciu, magneziu (aceste minerale se pot pierde prin urin ca urmare a
administrrii de diuretice); dozarea glicemiei; dozarea lipidelor plasmatice. Recolta rea probelor
de snge se face n mod obinuit dimineaa. Este necesar s nu mncai n dimineaa respectiv.
Medicaia o luai la orele stabilite, nefiind influenat de recoltarea probelor de snge.
ntrebai medicul dumneavoastr ce analize trebuie s facei i la ce interval. ntrebai unde putei
face aceste analize. Pstrai rezultatele analizelor i prezentai-v cu acestea la fiecare vizit
medical.
Electrocardiograma (ECG)
Este o analiz obligatorie i ofer date importante privind creteri sau scderi ale ritmului
cardiac, prezena blocajelor impulsului electric, mrimea inimii, prezena ischemiei cardiace sau
a unui infarct miocardic etc.
Pstrai electrocardiogramele i prezentai-v de fiecare dat cu ele la medic. Prezena la
Electrocardiograma (ECG) chiar i a unor mici variaii ale acestora ajut foarte mult medicul n a
nelege i trata boala dumneavoastr.
Radiografia cutiei toracice
Vizualizeaz cu ajutorul razelor X cordul (inima), vasele mari (aorta i artera pulmonar) i
plmnii. Pentru a obine radiografia cutiei toracice este necesar expunerea la radiaii X. n
general, nivelul radiaiilor este mic, dar trebuie evitat expunerea prea des la radiaii prin
repetarea frecvent a radiografiilor. Radiografia d informaii cu privire la mrimea inimii, a
vaselor mari i ofer date importante n ceea ce privete starea plmnilor.
Ecocardiografia (EcoCG)
Este o analiz important pentru pacienii cu IC. Ea contribuie la diagnosticul de IC, oferind date
anatomice i funcionale ale inimii, cum ar fi funcionarea valvelor cardiace, contracia inimii,
mrirea camerelor inimii, ngroarea pereilor cardiaci, prezena lichidului n jurul inimii,
aspectul arterelor mari etc. Aceast analiz este total neinvaziv i se bazeaz pe diagnosticul cu
ultrasunete.

46
Discutai cu medicul dumneavoastr rezultatul ecocardiografiei. ntrebai-l la ce interval de timp
trebuie repetat.
Testul mers plat timp de 6 minute
Este un test simplu care msoar distana parcurs de un pacient n 6 minute de mers obinuit pe
loc drept (plat). Are valoare pentru a evalua severitatea IC i rspunsul la tratament.
Testul de efort
Presupune nregistrarea continu a ECG, a ritmului cardiac i a tensiunii arteriale n timp ce
facei un efort standardizat, pe biciclet sau pe un covor rulant. n timpul efortului inima
consum mai mult snge oferit prin arterele coronare. Dac arterele coronare au stenoze
(ngustri) pe traiectul lor, acestea nu pot s ofere un flux de snge mai mare necesar unei inimi
la efort. Acest lucru e observat pe ECG unde apar modificri. Este un test foarte util la pacienii
cu cardiopatie ischemic. Ofer n acelai timp informaii importante legate de capacitatea de
efort a dumneavoastr.
Tomografia computerizat (TC)
Este o tehnic radiologic (se bazeaz pe expunerea la radiaii), fiind necesar uneori i
administrarea unei substane injectabile (substan de contrast). Poate fi util pentru depistarea
unor cauze ale IC. Recent, prin aplicarea unui protocol special (numit TC cu seciuni multiple),
TC poate vizualiza arterele coronare.
Coronarografia
Este o analiz invaziv (realizat de obicei prin puncionarea arterei femurale artera principal
de la baza membrului inferior) care permite vizualizarea arterelor care irig inima (arterele
coronare). Coronarografia se poate completa cu angioplastie, adic cu dilatarea prin umflarea
unui balon la nivelul leziunii care ngusteaz vasul, urmat de implantarea unui tub metalic care
menine vasul deschis (numit stent). Uneori, vasele sunt afectate n mai multe locuri i/sau sever
ngustate nefiind posibil intervenia de dilatare. n aceste condiii, este posibil s vi se propun
intervenia chirurgical by-pass aorto-coronarian. Pentru informaii suplimentare citii broura
Angina. ntrebai-v medicul daca apreciaz c aceast analiza ar putea fi util pentru
dumneavoastr. Dei riscurile acestei proceduri sunt n general foarte mici, ntrebai-v medicul
despre acestea.
Cum se trateaz insuficiena cardiac?
La ora actual nu exist un tratament care s vindece definitiv IC, dar exist medicamente,
dispozitive speciale i proceduri chirurgicale care prelungesc n mod real viaa pacienilor cu IC
i cresc calitatea vieii acestora.
Regimul de via. Este foarte important, contribuind la prevenirea agravrilor i la creterea
calitii vieii pacienilor cu IC. Fumatul trebuie interzis cu desvrire. Dieta trebuie s fie una
echilibrat, din care s nu lipseasc fructele i legumele proaspete i petele.
Cteva sfaturi deosebit de importante:
Evitai mesele abundente; este de preferat s avei 4-5 mese pe zi dect una singur.
Evitai s v ngrai; surplusul de kilograme este un efort suplimentar pentru inima
dumneavoastr.
Evitai alimentele care conin mult sare; sarea n exces reine apa n esuturi i agraveaz IC.
Aportul de sare zilnic nu trebuie s depeasc 3 g. Citii etichetele fiecrui produs alimentar
pentru a vedea concentraia de sare.
Evitai alimentele conservate i mezelurile, care conin mult sare.
Evitai bucatele prjite sau cele cu un coninut ridicat n colesterol.
Consumul zilnic de lichide necesit a fi msurat de ctre pacienii cu IC. Lipsa consumului de
lichide este la fel de duntoare ca i excesul de lichide. La temperaturi normale, raia zilnic
este de aproximativ 1,5-2 litri pe zi. Dac suntei sub tratament diuretic, reinei c acesta duce

47
la eliminarea urinar de potasiu i magneziu; n consecin se cere s consumai alimente care
conin aceste substane (pete, cartofi, prune, abricoi, piersici, mere, banane, portocale).
Alcoolul trebuie consumat cu moderaie i pruden deoarece este un factor care poate agrava
IC; consumul de alcool nu trebuie s depeasc 100-125 ml vin sec pe zi sau o bere.
Efortul uor, practicat zilnic, mbuntete activitatea cardiovascular i face ca simptomele
(sufocarea, oboseala) s nu mai fie att de dese. Mersul grbit este unul din cele mai bune
tipuri de efort pentru sistemul cardiovascular.
Sunt cteva mici reguli pe care le recomandm: evitai temperaturile extreme (canicula, gerul,
vntul), ateptai 1-2 ore dup mese, nu ncepei brusc efortul (facei o scurt perioad de
nclzire cu eforturi foarte mici), nu terminai brusc (scdei uor intensitatea efortului nainte
de a v opri).
IC nu este o boal n care trebuie s stai la pat. Numai n decompensrile severe ale IC este
recomandat repausul la pat. Cerei sfatul medicului cu privire la programul i tipul de efort.
Pacienii cu IC pot avea o via sexual normal. Nu evitai s ntrebai medicul despre
continuarea activitii sexuale.
Situaiile speciale n care v putei afla i n care trebuie s tii cum s procedai sunt:
- Zborul cu avionul: discutai cu medicul dac v este permis zborul. Pe parcursul
zborului consumai lichide suficiente, dar nu buturi alcoolice. Dac zborul e
lung, e bine s v micai, pentru a evita formarea edemelor. Evitai s stai n
aceeai poziie pe o durat lung. n cazul n care avei risc de formare a
cheagurilor de snge, discutai cu medicul oportunitatea de a administra naintea
zborului un medicament anticoagulant injectabil.
- Condusul mainii: este, n general, permis, dar ntotdeauna consultai-v medicul.
Pacienii cu tulburri ale ritmului cardiac necontrolate, cei cu simptome severe de
IC sau cei care au avut sincope (pierderea contiinei) nu au voie s conduc
maina, putnd pune n pericol viaa lor i a celor din jur.

Vaccinarea: este o msur eficient pentru prevenirea infeciilor respiratorii care pot agrava IC.
Vaccinarea antigripal este recomandat anual pacienilor cu IC, mai ales dac sunt vrstnici sau
au decompensri frecvente.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos al IC este obligatoriu. Progresele fcute de medicina n acest
domeniu sunt impresionante.
n mod obinuit tratamentul bolii dumneavoastr se face cu mai multe medicamente.
Medicamentele trebuie luate zilnic.
Nu luai o doz dubl dac ai uitat s luai doza precedent.
Facei o schem cu orarul administrrii medicamentelor. Luai schema cu medicamentele
la fiecare vizit medical.
Ce ar trebui s tii despre medicamentele pe care le luai:
- Care sunt efectele lor?
- Care sunt reaciile adverse i ce trebuie de fcut cnd apar?
- Cum se administreaz medicamentele, de cte ori pe zi, precum i relaia cu
mesele?
- Cnd trebuie s v prezentai la medic pentru analize sau pentru schimbarea
medicaiei?
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) scad mortalitatea, scad nevoia de
spitalizare (datorat agravrilor IC) i mbuntesc calitatea vieii pacienilor cu IC. Medicaia
cu IECA se iniiaz cu doze mici, ulterior acestea fiind crescute. IECA pot avea reacii adverse.
Astfel, pot aprea ameeli datorate scderii tensiunii arteriale. Pentru a preveni acest lucru trebuie
s fii hidratat corect, s nu v ridicai brusc n picioare n primele minute de la administrarea

48
IECA, sau putei lua prima doz chiar nainte de culcare. O alt reacie advers este tusea seac.
Atunci cnd apare anunai medicul, uneori fiind necesar nlocuirea IECA cu o alt medicaie
(sartane). Foarte rar, IECA pot da modificri ale gustului, mirosului i extrem de rar o form
sever de roea nsoit de umflarea feei, buzelor i gtului. Prezentai-v de urgen la medic
cnd aceasta apare! Exist mai multe preparate (n ordine alfabetic): Captopril, Enalapril,
Lisinopril, Perindopril, Ramipril.
Antagonitii receptorilor de angiotensin (sartane) au efecte similare cu cele ale IECA. Se
utilizeaz de obicei n locul IECA, atunci cnd apar reacii adverse la acetia. Medicamentele din
aceast clas utilizate n ara noastr sunt (n ordine alfabetic): Losartan, Eprosartan, Valsartan.
Antagonitii de aldosteron (AA - Spironolactona) mpiedic reinerea de sare de ctre rinichi
(retenie de sare care contribuie la apariia edemelor i a congestiei pulmonare). n plus, au efecte
benefice la nivelul inimii. Aceste efecte sunt asociate cu scderea mortalitii. Ca reacii adverse,
AA pot crete nivelul potasiului n snge i pot determina ginecomastie (umflare i dureri la
nivelul mameloanelor).
Beta-adrenoblocante (BB) protejeaz cordul de efectele nocive ale excesului de adrenalin i
noradrenalin, fcnd ca inima s bat mai ncet i mai lent, conservnd rezervele de energie. BB
sunt o medicaie asociat cu o scdere important a mortalitii pacienilor cu IC. Uneori, mai
ales la nceputul tratamentului, terapia cu BB poate duce la agravarea simptomelor de IC. Ca
urmare, terapia cu BB se iniiaz cu doze mici ce vor fi crescute progresiv. Reaciile adverse ale
BB sunt: scderea frecvenei cardiace, rcirea minilor i picioarelor, oboseal, agravarea
crizelor de astm i tulburri de dinamic sexual. BB utilizate pentru tratamentul IC sunt (n
ordine alfabetic): Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol.
Nu ntrerupei medicaia cu BB, dect la recomandarea medicului cardiolog. ntreruperea brusc
a BB poate agrava sever starea clinic.
Digoxina mbuntete starea clinic a pacienilor cu IC. Este util n special la pacienii n
fibrilaie atrial, unde scade ritmul rapid al inimii, permind acesteia s se umple i s se
goleasc mai uor. Poate avea reacii adverse severe (intoxicaia digitalic), primele semne ale
acesteia fiind cele digestive: greaa, scderea poftei de mncare, vrsturi. De asemenea, pot
aprea vederea n galben, cefalee, scderea ritmului cardiac sau palpitaii. Modul de administrare
al digoxinului este stabilit numai de medic. Apariia semnelor de intoxicaie digitalic v poate
pune viaa n pericol, de aceea prezentai-v de urgen la medic.
Diureticele ajut la eliminarea surplusului de ap din vase i esuturi, scznd edemele i excesul
de ap din alte organe (plmni, ficat, etc). Tratamentul diuretic face ca inima s funcioneze n
condiii mai bune, mpiedicnd suprancrcarea inimii prin excesul de lichide. Efectele
diureticelor apar dup prima zi de utilizare i se manifest n primul rnd prin scderea greutii
corporale. De aceea este util s v cntrii zilnic. n acest fel putei aprecia dac ai pierdut
lichide ca urmare a diureticelor. Cele mai multe din reaciile adverse sunt datorate pierderii
potasiului prin urin: crampe musculare, parestezii, palpitaii. Alimentele ce conin potasiu sau
asocierea de Spironolacton previn apariia acestor efecte. Diureticul cel mai frecvent utilizat n
tratamentul IC este Furosemidul.
Anticoagulantele sunt medicamente care mpiedic formarea cheagurilor de snge n interiorul
inimii sau n vasele de snge. Insuficiena cardiac este asociat cu un risc crescut n formarea
acestor cheaguri, n special dac este asociat cu fibrilaia atrial. Nivelul anticoagulrii se
verific obligatoriu printr-o analiza numit INR i indexul protrombinic.
Este necesar s anunai imediat medicul despre tratamentul cu anticoagulante, atunci cnd se
prevede efectuarea vre-unei proceduri chirurgicale, stomatologice, ginecologice etc.
Administrarea anticoagulantelor fr determinarea periodic a INR v poate pune viaa n
pericol.

49
n Moldova, medicamentele anticoagulante utilizate pentru administrarea oral sunt Warfarina i
acenocumarolul.
Atenie!! Reacia advers cea mai frecvent a anticoagulantelor este hemoragia.
n cazul apariiei reaciilor hemoragice, prezentai-v de urgen la medic. ntreruperea i
reluarea medicaiei anticoagulante se face doar sub supraveghere medical.
Tratamentul cu dispozitive electrice cardiace
n anumite situaii, starea clinic i supravieuirea pacienilor cu IC poate fi mbuntit de
implantarea unor dispozitive electrice. Numai anumite categorii de pacieni, selectate pe baza
unor criterii foarte riguroase, pot beneficia de aceste dispozitive.
Stimulatoarele cardiace sunt utile atunci cnd ritmul cardiac scade periculos de mult (<30
bti/minut), cnd apar semne EKG c impulsul electric care coordoneaz activitatea inimii este
blocat, sau cnd apar semne ngrijortoare ca sincopa (pierderea contiinei) sau ameeli severe.
Anunai imediat medicul dac ai constatat una din aceste situaii!!!.
Stimulatorul cardiac are dimensiuni mici (de mrimea unei cutii de chibrituri) i se implanteaz
printr-o mic incizie efectuat n partea superioar a toracelui sub clavicul, sub anestezie local.
Electrodul care conecteaz cardiostimulatorul cu pereii cardiaci se introduce printr-o ven
situat imediat sub clavicul. Contactul electrodului de stimulare cu camerele cardiace se poate
modifica n timp i impune verificarea parametrilor aparatului. n plus, bateria are o durat de
via limitat (dar uzual > 7ani) i trebuie verificat periodic.
Este obligatoriu s v prezentai la medic pentru controlul periodic al parametrilor stimulatorului.
Terapia de resincronizarea cardiac const n utilizarea unui tip special de stimulator cardiac,
care face ca diferitele segmente ale inimii s se contracte n mod coordonat, n acelai timp,
crescnd astfel eficiena muncii inimii. Ea se aplic pacienilor cu forme severe de IC care nu
rspund suficient la tratamentul cu medicamente, au o funcie cardiac redus, i au o ntrziere a
propagrii impulsului electric (manifestat` pe ECG prin apariia blocului major de ramur
stng). Aceast terapie scade mortalitatea i mbuntete calitatea vieii pacienilor cu IC.
Defibrilatorul implantabil are capacitatea de a sesiza dac apar ritmuri rapide ventriculare
(fibrilaie ventricular i tahicardie ventricular) care v-ar putea pune viaa n pericol. Aceste
tulburri de ritm netratate duc n scurt timp la stop cardiac i moarte subit. De ndat ce
depisteaz aceste tulburri de ritm, defibrilatorul implantabil descarc un mic oc electric care
oprete tulburarea de ritm (similar cu ceea ce face defibrilatorul extern, numai c energia
eliberat este mult mai mic). Modul de implantare este similar cu cel al stimulatorului cardiac.
De precizat c datorit descrcrii ocurilor electrice, viaa bateriei este mai scurt i acest lucru
trebuie verificat periodic. Descrcarea unui oc electric este resimit de pacient ca o senzaie
neplcut, i pacientul trebuie avizat.
Toate aceste dispozitive cardiace pot interfera cu anumite aparate electrice, de aceea:
Atunci cnd trebuie s efectuai o investigaie de tipul rezonanei magnetice nucleare, anunai
medicul c suntei purttorul unui dispozitiv cardiac.
La aeroport, anunai personalul de securitate c avei un dispozitiv cardiac.
Medicul care v-a implantat dispozitivul electric v va da un carnet cu datele tehnice ale
aparatului i parametrii obinui la verificarea aparatului. Prezentai carnetul cu datele
dispozitivului la fiecare vizit medical.
Chirurgia cardiac
Poate fi o opiune pentru pacienii cu IC. Indicaia chirurgical ine cont de beneficiile, dar i de
posibilele riscuri. Chirurgia cardiac presupune toracotomie (deschiderea toracelui), anestezie
general i oprirea temporar a cordului (timp n care fluxul de snge spre organe este asigurat
de un aparat extern ce nlocuiete funcia inimii). Chirurgia valvular presupune nlocuirea valvei
care nu funcioneaz cu o protez metalic sau biologic. Chirurgia coronarian restabilete
fluxul de snge la nivelul arterelor ngustate prin realizarea unor bypass- uri (acestea sunt vase
50
ce conecteaz aorta cu vasele coronare afectate, scurt - circuitnd ngustrile). Transplantul
cardiac presupune scoaterea cordului bolnav i nlocuirea sa cu un cord sntos, provenind de la
un donor (persoan care a murit i a fost de acord n timpul vieii s doneze organe). Toate aceste
intervenii au un grad de risc.
Discutai cu medicul riscul interveniei chirurgicale. Cerei medicului s v explice clar de ce
avei nevoie de operaie.
E posibil ca medicul s v spun c riscul interveniei chirurgicale este prea mare i beneficiile
prea mici n situaia dumneavoastr. Nu considerai acest lucru o dram. Medicamentele v pot
ajuta n controlarea simptomelor.
Cnd trebuie s contactai medicul?
n principiu, orice schimbare brusc a strii dumneavoastr de sntate trebuie raportat rapid
medicului. Sunt cteva situaii care ar trebui s v alarmeze:
Durerea toracic (orice durere toracic trebuie luat n considerare);
Accentuarea marcat a oboselii, scderea capacitii de efort, agravarea dispneei;
Pierderea temporara a strii de contiin (sincopa);
Apariia de palpitaii;
Creterea edemelor;
Creterea n greutate (atunci cnd depete mai mult de 2,5-3 kg ntr-o sptmn).

Este bine ca familia s cunoasc diagnosticul, evoluia, posibilele complicaii i tratamentul


pacientului cu IC. Membrii familiei trebuie s fie capabili s observe evoluia clinic a
pacientului cu IC. Stilul de via, dieta, programul de efort, orarul de administrare al medicaiei
trebuie plnuite mpreun cu familia. Familia trebuie s asigure sprijinul psihologic necesar
pacientului cu IC.
n loc de concluzii
Insuficiena cardiac este o boal care v poate influena viitorul, dar care poate fi, la rndul ei,
influenat de dumneavoastr;
Prezentai-v la medic imediat ce au aprut simptomele legate de boal;
Recunoatei simptomele de agravare a bolii i solicitai ambulana sau prezentai-v la cel mai
apropiat spital de urgen;
Adaptai-v permanent modul de via;

Urmai tratamentul prescris i facei controale medicale periodice.


Respectnd sfaturile date, vei putea ine sub control evoluia bolii i vei putea preveni
complicaiile acesteia.

51
BIBLIOGRAFIA

1. Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th edition, edited by Douglas Zipes, Peter
Libby, Robert Bonow, Eugene Braunwald: Heart Failure. Volume I, Chapters 19-26, 2005; p.457-652
2. Bruckner I.I. Insuficiena cardiac. Medicina intern.vol.II. Bolile cardiovasculare i metabolice. Sub redacia
L.Gherasim. Bucureti, 1996; 149-233
3. Dickstein K., Cohen-Solal A. Filipatos G. et al. Authors/Task Force Members. ESC guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29, 2388-2442
4. Douglas D. Schocken; Emelia J. Benjamin; Gregg C. Fonarow; Harlan M. Krumholz; Daniel Levy; George A. Mensah;
Jagat Narula; Eileen Stuart Shor; James B. Young; Yuling Hong. Prevention of Heart Failure.A Scientific Statement
From the American Heart Association Councils on Epidemiology and Prevention, Clinical Cardiology, Cardiovascular
Nursing, and High Blood Pressure Research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group;
and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2008;117:2544-
2565
5. .., .., .., .
-.
2006, 7, N3, 112-115.
6. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of
left ventricular systolic function. The Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2002; 137: 631-639
7. Hobbs F.D.R.et al. Prognosis of all-cause heart failure and borderline left ventricular systolic dysfunction: 5 year
mortality follow-up of the Echocardiografic Heart of England screening study (ECHOES). Eur Heart J 2007;28,
p.1128
8. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology,
clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 317-327
9. Jaarsveld C.H.M., Ranchor A.V., Kempen G.I.J.M et al. Epidemiology of heart failure in a community-based study
of subjects aged 57 years: incidence and long-term survival. Eur J Heart Failure. 2006; 8: 23-30
10. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E., A. M. Feldman, G. S. Francis, T. G. Ganiats, M. A. Konstam, D.M. Mancini,
P.S. Rahko, M.A. Silver, L.W.Stevenson and C.W. Yancy. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the
Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in Collaboration With the
International Society for Heart and Lung Transplantation published online Mar 26, 2009; Circulation
DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064
11. .., .., .., .., ..
( ). , 2007 .
12. McMurray J.J., Stewart S. Epidemiology, aetiology and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83: 596-602
13. Metra M , Ponikowski P., Dickstein K., McMurray JJ, Gavazzi A, Bergh CH, Fraser AG, T Jaarsma, A Pitsis, P
Mohacsi, M Bohm, S Anker, H Dargie, D Brutsaert, M Komajda, and Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology
Advanced chronic heart failure: A position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the
Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 9: 684-94.
14. Murphy A.,.McMurray J.V . Heart failure: are we neglecting the silent majority? Eur Heart J 2007;28, 1047-1048
15. Physician Consortium for Performance Improvement. ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with
Heart Failure. Tools Developed by Physicians for Physicians. 2005. American Medical Association.
http://www.americanheart.org
16. E.Vataman. Insuficiena cardiac. Medicina interna. Vol.I, ediia a 2-a. Pulmonologie, cardiologie, nefrologie. Sub
redacia C.Babiuc, Vlada-Tatiana Dumbrava. Chiinu.2008: p.562-592
17. E.Vataman, D. Lsi, Angela Bularga, Silvia Sasu. Evaluarea factorilor ce determin mortalitatea pacienilor cu
insuficien cardiac cronic. Congresul II de Medicin Intern cu participare Internaional, 24 26 octombtie 2008,
Volum de rezumate, p. 96 98
18. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for
the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.

52
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal
(2012) 33, 17871847

53