CTA-SAE- POUSO ALEGRE Anamnese de Infectologia

Identificao:

Queixa Principal:
Histria da Doena Atual:

Antecedentes Pessoais
Diabetes Mellitus / Pr-diabetes
Hipertenso Arterial
Dislipidemia
Doena Cardiovascular
Lipodistrofia
Hepatite B
Hepatite C
Tuberculose
Neurotoxoplasmose
Tireoidopatia
Nefropatia
Osteoporose / Osteopenia
Outras doenas
Antecedentes DST:
Orientao sexual incio atividade sexual:

Antecedentes Cirrgicos:
Antecedentes Vacinais:

Histria familiar
Parentes 1 grau (me, pai, irmos)
Outros parentes

I.SDAS:
Geral
Endcrino-metablico
Cardiovascular
Respiratrio
Renal
Gastrointestinal
Pele
steo-muscular
Neurolgico
Psiquitrico

Medicamentos em uso
Esquema ARV
Faz uso de esquema ARV?
No
Sim
Qual?
Ano de Incio da TARV
ARVs utilizados
Adeso?
Alergias:
Interaes medicamentosas:
Contagem de CD4+ e CV
Data CD4= CV=

Hbitos
Tabagismo atual
Tabagismo prvio
Etilismo atual
Etilismo prvio
Outras drogas?
Hemotransfuso:
Tatuagens/Piercings:

Atividade Fsica
No
Sim
Qual? Minutos/semana?
Exame Fsico:
Geral
Antropometria
Peso Kg
Altura cm
IMC Kg/m
CircAbdominal cm
TAX o.C
SPO2 %
PA mmHg
FC bpm
Pele
Orofaringe / Cabea e Pescoo
ACV
ARE
Abdome
AGU/genitais
Extremidades

Diagnstico(s)
Exames solicitados
Hematologia e Bioqumica
Sorologias
PPD
Raio X trax
Fezes
Microalbuminria
Culturas:
US Abdominal
ECG : ritmo:
Outros: Sorologias

CALENDRIO VACINAL: HVB- doses Pneumo: Dt-adulto

HPV doses: Antigripal: outras:

Medicamentos prescritos
Conduta
CONSULTA-RETORNO

DATA: