1.

Definicion
2. EPIDEMIOLOGA,
2.1.Puntos Generales,
2.2.Los clculos de calcio,
2.3. clculos de cido rico
2.4.Datos de piedra Incidencia

3.histopatologa,

3.1.idioptica oxalato de calcio Piedras,

3.2.fosfato de calcio Piedras

3.3.Piedras en entrica Hiperoxaluria

4.FISIOPATOLOGA,

4.1.Qumica Fsica de Urinaria Saturacin

4.2.renal Inhibidores de piedra,

4.4. piedras de calico

4.5. clculos de cido rico,

4.6. cistina

4.7.Piedras infeccin

4.8.poco frecuentes Piedras,

5.Genetics,

5,1,Gentica humana,

6.UROLITIASIS como un trastorno sistmico,

6.1.La obesidad, aumento de peso, la diabetes mellitus, y el riesgo de litiasis urinaria,

6.2.urolitiasis y riesgo de enfermedad cardiovascular,

6.3.urolitiasis e Hipertensin,

6.4. enfermedad de clculos renales y la enfermedad renal crnica,

6.5. cnceres del tracto urinario y clculos renales,

6.6.piedras de calcio y la enfermedad sea,

7. evaluacin clnica,

7.1. Presentacin,
8. laboratorio de evaluacin,

8.1Serum Chemistry,

8.2.qumica de la orina,

8.3.Anlisis Stone,

8.4.estudios de imagen,

9. tratamiento de los calculus

9.1.manejo agudo,

9.2 Gestin crnica,

DEFINICION

La urolitiasis es la formacin anormal y la retencin de concreciones inorgnicas y orgnicas en

fase slida en el tracto urinario. enfermedad de clculos renales no es un diagnstico en s, sino la
manifestacin de una variedad de factores causales subyacentes y fisiopatolgicos. Aunque las
piedras parecen estar localizados en el tracto urinario, urolitiasis es realmente una enfermedad
sistmica. Mientras que el tratamiento quirrgico de la urolitiasis ha avanzado mucho en los
ltimos aos, la necesidad de comprender cmo se forman las piedras sigue siendo de vital
importancia, ya que se puede evitar que se repitan. En general, la evaluacin metablica de
urolitiasis todava no se lleva a cabo con la suficiente frecuencia, en nuestra opinin. Adems del
potencial de descubrir diagnsticos subyacentes tratables, la definicin fisiopatolgica de los
riones tambin puede guiar la seleccin y ayudar a la terapia monitor.

PUNTOS GENERALES
Clculos renales en POBLACIN ADULTA: 1976-1994
La prevalencia de clculos renales ha aumentado de forma constante durante las ltimas 4 dcadas, 1,2 los cuales est
asociado con un aumento de los gastos directos e indirectos para esta enfermedad en los Estados Unidos. 3 En 1994,
los datos de la Nacional de Salud y Nutricin Encuesta examen (NHANES) III mostraron un aumento en la
prevalencia de la percepcin subjetiva de la historia de clculos renales en comparacin con el periodo de 1976 a
1980 (de 3,8% a 5,2%). El aumento fue mayor en las mujeres que en los hombres y la ms alta en el envejecimiento
de la poblacin.1 Los afroamericanos tenan una menos de riesgo de la enfermedad en comparacin con los blancos y
los mexicano-americanos. prevalencia ajustada por edad mostr ser mayor en zonas del sur de los Estados Unidos.1 Esto es
consistente con varios estudios seccin transversal que muestran una mayor prevalencia de clculos renales en partes del
sudeste de los Estados Unidos.3,4
Estudios anteriores exploraron el modelo de que los factores ambientales y las condiciones sistmicas, incluyendo
la calidad del suministro de agua, 5 climtico, 6 ingesta de protena animal, y la asociacin con la hipertensin, 7
eran importantes en el aumento del riesgo de enfermedad de clculos renales, adems de la distribucin
geogrfica . La contribucin de contenido mineral y la calidad del agua a la prevalencia de clculos renales y su
distribucin geogrfica fue interrogado por un estudio en tres regiones del Medio Oeste de los Estados Unidos,
que mostraron ninguna correlacin entre el contenido de calcio del agua y la prevalencia de disease8 piedra del
rin; el papel de otros minerales no se abordaron. Los datos de prevalencia de 1988 a 1994 no fue capaz de
utilizar factores de la dieta para explicar la variacin geogrfica en la prevalencia de enfermedades de clculos
renales.
Clculos renales en la poblacin adulta: 2007-2010
Una ms recientes NHANES estudio transversal, de 2007- 2010, la participacin de 12.110 sujetos con historia de auto-reporte
de la enfermedad de clculos renales2 demostrado un marcado aumento en la prevalencia en el 8,8%, en comparacin con la
encuesta de 1994 muestra la prevalencia de clculos en 5,2%. De acuerdo con la ltima estimacin, 1 de cada 11 personas en los
Estados Unidos tenan un historial de clculos renales, en contraste con una estimacin anterior de 1 de cada 20 ciudadanos de
Estados Unidos.1 Adems, la prevalencia global fue del 10,6% en sujetos masculinos y 7,1% en las mujeres en comparacin con
el estudio anterior,1 que mostr un 6,3% en los hombres y 4,1% en mujeres2 (Figura 40.1).
Aparte de gnero, raza, edad, origen tnico y clase socioeconmica, se mostr que las condiciones asociadas con el sndrome
metablico para ser predictivo de la enfermedad de clculos renales. 2 De nuevo, la probabilidad de piedras en el rin fue menor
entre negro e hispano que las poblaciones blancas. Por otra parte, la obesidad, la diabetes, la gota y los bajos ingresos familiares
( $ 19,999) eran ms propensos a ser asociada con la enfermedad de clculos renales. La asociacin entre las caractersticas del
sndrome metablico, incluyendo la obesidad y la diabetes, y la prevalencia de la enfermedad de clculos renales es consistente
con un estudio prospectivo anterior, lo que indica que el riesgo de enfermedad de clculos renales aument con la obesidad y el
aumento de peso.9,10
Utilizando los datos publicados agrupados 1965-2005 de siete pases, Romero y sus colegas mostraron un aumento
continuo de la prevalencia, aunque el perfil de gnero y la distribucin por edad fue similar en cada perodo de
tiempo.11 Como se discuti anteriormente, se han sugerido factores tales como el aumento de la prevalencia en el
sndrome metablico y cambios en la dieta que la base de este aumento. Brikowski y asociados 12 tom un (enfoque
e interesante) utilizando diferentes tendencias de calentamiento global; modelaron la expansin hacia el norte del
cinturn de piedra de Estados Unidos en las prximas dcadas, que predice un aumento dramtico en la prevalencia
de piedra en el norte de Estados Unidos.
Los clculos de calcio
Prevalencia de piedras de calcio
Una evaluacin de la composicin de los clculos renales se realiz utilizando el Centro de Identificacin de cristal
Administracin Nacional de Veteranos.13 Una comparacin con un estudio previo demostr una mayor incidencia
(%) de oxalato de calcio y piedras de brushita entre 1996 y 2003. Adems, con cada evento recurrente de clculos,
hubo un aumento de la aparicin de clculos de fosfato de calcio (%) acompaado por una disminucin en la
ocurrencia clculos de oxalato de calcio (Figura 40.2).13 No se conocen los factores subyacentes para el cambio en
la composicin de los clculos. Una evaluacin retrospectiva de 1201 formadores de clculos en los ltimos 3
dcadas ha demostrado que con el tiempo, el aumento de incidencia de clculos de fosfato de calcio coincide con el
aumento de pH de la orina y el nmero de tratamientos de litotricia. 14 La causalidad entre la litotricia y pH urinaria y
el riesgo de clculos an queda por determinar

La ingesta de calcio
Hay varios grandes estudios que han explorado la asociacin entre los factores dietticos y el riesgo de enfermedad
de clculos renales. El papel del calcio en la dieta como factor de riesgo se evalu en unos pocos estudios
prospectivos observacionales que muestran que la baja ingesta de calcio en la dieta se asocia con un mayor riesgo
de clculos renales en las mujeres como a los hombres jvenes. 15-18 Por el contrario, la administracin de
suplementos de calcio se asoci con un mayor riesgo de clculos renales exclusivamente en las mujeres
mayores.17,19 La asociacin epidemiolgica de bajo nivel de calcio en la dieta con urolitiasis es consistente con los
hallazgos de un estudio aleatorizado y controlado en los hombres hipercalciricos con litiasis urinaria de calcio. 20
Este estudio se discutir ms adelante con mayor detalle.

el consumo de oxalatos
Un estudio epidemiolgico mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos en los hombres, las mujeres
mayores y las mujeres ms jvenes mostr que la ingesta de oxalato no se correlacion con la enfermedad de
clculos renales.21 Uno tiene que tener cuidado al sacar conclusiones acerca de tales estudios negativos por la
consideracin de las limitaciones del cuestionario, la heterogeneidad de la causalidad entre los formadores de
clculos, y la magnitud del efecto de oxalato de la dieta.

El consumo de protenas
Los estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin positiva entre el consumo de protena animal y
formacin de clculos renales en los hombres, pero no tanto en las mujeres. 15,17,19 Sin embargo, en un ensayo
controlado aleatorizado, el consumo de una protena animal bajo y dieta alta en fibra se no se muestra para reducir
el riesgo relativo de clculos renales recurrentes en oxalato de calcio formadores de clculos en comparacin con
aquellos instruidos en un alto consumo de lquidos.22 No obstante, la base fisiopatolgica y estudios metablicos
apoyar la relacin entre protenas de la dieta y el riesgo de clculos es slido; un estudio de intervencin en el que
mltiples variables, incluyendo protenas de la dieta, se manipularon mostr beneficios de la restriccin de
protenas

PIEDRAS DE CIDO RICO

Prevalencia de clculos URIC ACID
Existen diferencias regionales en la prevalencia de clculos de cido rico, con los ms altos reportados en el
Oriente Medio y algunos pases europeos, pero slo 23-25 que comprende 8% a 10% de todos los clculos renales
en los Estados Unidos.26 En los Estados Unidos, clculos de cido rico entre los descendientes chinos y japoneses
han sido reportados a ser ligeramente mayor que la poblacin general de Estados Unidos, aproximadamente 15% a
16% 0,27 la prevalencia ms alta de clculos de cido rico y artritis gotosa se ha demostrado en la poblacin
Hmong de herencia asitica pero no se sabe que viven en Minnesota.27,28 Los factores subyacentes a estas
diferencias.

Los factores genticos y dietticos

Las causas subyacentes de las diferencias globales en la prevalencia de clculos de cido rico siguen siendo
desconocidos. Sin embargo, una alta prevalencia de la obesidad, la diabetes y la hipertensin se asocia comnmente
con urolitiasis cido rico en societies29-31 occidental y tambin se ha demostrado que est presente en las
poblaciones Hmong nacidos en los Estados Unidos. Por lo tanto, es probable que
interaccin entre factores genticos y la dieta afecta a la alta incidencia de clculos de cido rico. Entre los
formadores de clculos en los Estados Unidos y Europa, clculos de cido rico son ms frecuentes en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad, que en no diabticos no obesos formadores de clculos (Figura
40.3)

Datos sobre la incidencia STONE

informacin precisa de la incidencia de clculos renales entre las poblaciones de adultos y peditricos es limitada en
comparacin con la prevalencia. En la poblacin adulta, un pequeo estudio de Minnesota mostr una tasa de incidencia
de 101,8 / 100.000 pacientes / ao.35 Por otra parte, dos estudios que utilizaron un cuestionario encontraron una tasa global
de incidencia entre machos y hembras de 306 adultos y 95 / 100.000 personas-ao, respectivamente.15,19
Un estudio de Carolina del Sur utiliz datos de las visitas a urgencias peditricas y dedujo que la incidencia de la litiasis
urinaria en nios ( 18 aos de edad) aument 7,9 a 18,5 / 100.000 nios en poco ms de una dcada.36 La causa es
desconocida, pero se ha sugerido que la obesidad infantil juega un papel clave en el rin creciente incidencia de piedra
de los nios en los ltimos aos. Sin embargo, los estudios epidemiolgicos ms grandes de los Estados Unidos no han
apoyado esta idea.37
Los factores dietticos, incluyendo el aumento del consumo de sodio 38 y la disminucin de la ingesta de calcio39 de
la leche, que ha sido sustituido con bebidas de azcar, 40,41 Tambin se ha sugerido que tiene un papel fisiopatolgico
en el desarrollo de ms clculos renales en la poblacin peditrica. Tambin se ha informado que los nios estn
consumiendo actualmente menos agua que en el pasado.42 Los datos procedentes de Asia y Europa tambin
mostraron tasas de incidencia consistentes con los de la poblacin peditrica en Carolina del Sur. 43,44 Al igual que
los adultos, las piedras que contienen calcio son los clculos renales ms predominantes en la poblacin
peditrica.45,46 Por el contrario, los clculos de cido rico son menos comunes, que comprende slo el 2% a 3% de
los clculos en esta poblacin.4

HISTOPATOLOGA
Aunque muchos factores de riesgo de clculos urinarios bioqumicos pueden ser estudiados en los roedores, urolitiasis que
realmente se asemeja a la enfermedad humana que involucra factores urinarios y epiteliales es en realidad bastante inusual en los
roedores. La principal fuente de datos histopatolgico se ha derivado a partir de muestras quirrgicas clnicos y continuar siendo
as. Adems de los factores luminales, tales como componentes qumicos de piedra, inhibidores y promotores, tambin hay
factores epiteliales que inician y promueven la adhesin de cristal, el crecimiento y aglomeracin. Este campo se avanz
significativamente en la obra de Evan, Lingeman, Coe, Worcester, y sus colegas,49-53 utilizando muestras de rin humano a partir
de biopsias intraoperatorias, que proporcionaron descripciones histolgicas que permiten la formulacin de modelos patognicos
de la formacin de clculos.
En la dcada de 1930, Randall examin la papila de ms de 1000 pares de riones de cadver y observ lo que
pareca ser reas de color crema aparentemente benignos cerca de la papila en uno de los cinco riones. Estas reas
consistan en placas intersticiales en lugar de luminales asociados con membranas material de colgeno y stano
tubular intersticiales y estaban compuestos de calcio, nitrgeno, dixido de carbono, y fsforo. 48 Las lesiones ms
avanzadas se introdujo en lmenes tubulares. Estas placas no eran variantes normales de acuerdo con los hallazgos
de piedras pequeas unidas a algunas de las placas, se proyecta en el lumen de la pelvis renal en ms de 60 riones.
Randall lleg a la conclusin de que las piedras adjuntos estaban creciendo desde la placa de calcio intersticial en
lugar de directamente desde el epitelio.48 Estas observaciones fueron confirmadas por muchos cirujanos en las
dcadas siguientes, pero fue el grupo de Indiana-Chicago de los investigadores que arrojan luz sobre la importancia
de las placas Randall.

Los clculos de calcio oxalato idioptica

No haba informacin clnica sobre temas de Randall pero es probable que fueran los formadores de clculos de oxalato de calcio
con hipercalciuria idioptica. En estos pacientes, las placas son ahora conocidos para formar en la punta papilar en la membrana
basal de la delgada asa de Henle,49 con mineral y capas orgnicas se alternan en una configuracin concntrica (Figura 40.4). En
ausencia de biopsias longitudinales, datos transversales indicaron que las partculas se mueven de la membrana basal en el
intersticio circundante. Las partculas individuales son ordenada, asociado con el tipo 1 de colgeno. Evan y compaeros de
trabajo49 propone que esta es la forma final de la placa compuesta de partculas fusionadas en estrecha asociacin con el
colgeno, con la fase mineral cubierto por matriz orgnica.
En examen bloque de piedras con tejido adjunto50 mostr que hay una prdida de las clulas epiteliales, y la placa se
expone en el sitio de unin. Despus de la exposicin, la placa se cubri de nueva matriz, y se forman cristales en la
nueva matriz, en oleadas sucesivas. La inmunohistoqumica revela que la osteoprotegerina est presente en la piedra
y la placa, y la protena Tamm-Horsfall (THP), conocido por ser restringido a la orina y gruesa ascendente del
miembro del asa de Henle, est presente slo en el lado del espacio de la orina de la interfaz y se extiende a la
superficie de interfaz.50 Coe y sus colegas propusieron que el material orgnico que forma la superposicin de la
placa expuesta proviene de molculas de orina adsorbidos inicialmente sobre la matriz de la placa. Como nuevos
cristales nuclean en esta matriz de orina, los cristales mismos pueden atraer molculas que tienen afinidades para
ellos, creando de este modo el nuevo piedra.

PIEDRAS fosfato de calcio

Aunque placas Randall se ven en fosfato de calcio formadores de clculos, que son menores en nmero. En
contraste con oxalato de calcio, fosfato de calcio formadores de clculos52 tener depsitos de apatita en el lumen de
los conductos de Bellini y medulares conductos colectores internos, asociado con la dilatacin masiva ductal
(Figura 40.5). Los conductos dilatados parecen haber perdido su capa de clulas epiteliales y estn rodeadas de
fibrosis intersticial. La abundancia de cristales de fosfato clcico (CaP) se asocia con mayor sobresaturacin CaP
urinaria,14 impulsado principalmente por la alta pH de la orina y en menor medida por hipercalciuria. Parques y
asociados postularon que litotricia daa el epitelio y deteriora la acidificacin luminal local. 53 Curiosamente, un
patrn similar se observa en pacientes con piedras tapa de hiperparatiroidismo primario. 54 obstruccin luminal y la
placa pueden coexistir. Un escenario de persistentemente alto pH es tpico en la tapa de los formadores de clculos
con acidosis tubular renal distal por causas congnitas o adquiridas. Las papilas muestran mltiples conductos
dilatados de Bellini, con depsitos de fosfato de calcio intraluminal. Distorsin, aplanamiento, y la fibrosis son
comunes. atrficas restos de estructuras nefrona se encuentran dentro de los campos fibrticas del intersticio.

PIEDRAS EN ENTRICA hiperoxaluria

En pacientes con hiperoxaluria entrica, la cristalizacin est impulsado principalmente por una alta concentracin
de oxalato luminal urinaria. En pacientes con derivacin postgastric, el epitelio pareca bastante normal, con
cristales de oxalato de calcio presentadas en el lumen.55 En hiperoxalricos de oxalato de calcio formadores de
clculos de reseccin del intestino delgado (por ejemplo, enfermedad de Crohn), la medular interior conductos
colectores (IMCDs) contena depsitos de cristales asociados con la lesin celular, inflamacin intersticial, y la
deformidad estructural de las papilas, acompaado de atrofia tubular y fibrosis intersticial . Curiosamente, se
observaron placas Randall similares a los observados en oxalato de calcio formadores de clculos idiopticos. Los
depsitos IMCD contenan apatita, con oxalato de calcio en algunos casos. 56 El material cristalino fino
birrefringente dispersos en las membranas celulares IMCD fue la lesin de cristal inicial.

FISIOPATOLOGA
Qumica Fsica de SATURATION URINARY
CONCEPTOS GENERALES
Litognesis implica la formacin de solutos en fase slida en la orina. Uso de oxalato de calcio como un ejemplo, se
dice de alcanzar el equilibrio cuando el calcio y las concentraciones de oxalato en solucin y la cantidad de cristales
de oxalato de calcio baada por que la solucin es sin cambios. El producto de las concentraciones de calcio y de
oxalato de ionizados libres en tal una
solucin en equilibrio se denomina el producto de solubilidad de equilibrio. La solubilidad es la concentracin de complejo de
oxalato de calcio en solucin, que es de aproximadamente 6,2 mol / L. Solubilidad para CaP (brushita; fase inicial de la
formacin de complejos) es de aproximadamente 0,35 mol / L y se trata de 520? Mol / L de cido rico. Cuando libre producto
actividad del ion cae por debajo del producto de solubilidad, los cristales se disolvern; esta solucin es undersaturated. Un
producto actividad del ion libre ms alta que el producto de solubilidad conducir a un estado sobresaturado y causar que los
cristales crezcan (Figura 40.6).
Cuando los cristales se retiran de una solucin saturada en equilibrio, y el calcio y oxalato se aaden a elevar el
producto actividad de los iones ms all del producto de solubilidad de equilibrio, el producto elevada actividad
habra causado crecimiento de cristales preformados, si stos estaban presentes. Sin embargo, en ausencia de una
fase slida preexistente, no aparecen nuevos cristales. Una solucin que hace que el crecimiento de los cristales
preformados pero no la aparicin de una nueva fase slida est sobresaturada y metaestable. Si una suba el producto
actividad todava mayor con ms calcio y adems oxalato, nuevos cristales aparecer en algn momento (ver figura
40.6). El producto de las actividades de los iones ha llegado a la formacin de subproductos, tambin llamado el
lmite superior de metaestabilidad. Por encima de la formacin de subproductos, una solucin cambia de
metaestable a inestable, y la cristalizacin es inevitable. La orina es undersaturated, metaestable, o inestable con
respecto a oxalato de calcio o de CaP cristales (vase la figura 40.6).
Figura 40.4 Histopatologa de placas Randall en oxalato de calcio formadores de clculos. A, Vista
durante la ciruga endoscpica. Una placa (no visible) tiene una piedra de oxalato de calcio que
recubre adjunto (flecha). Dos plagas Randall sin piedras estn por debajo (puntas de flecha). B,
Light imagen microscpica de la localizacin de los depsitos de cristales iniciales en la membrana
basal de los finos bucles de Henle (flechas). C, fosfato de calcio manchado negro que muestra una
lesin ms avanzada que llena el espacio intersticial y que se extiende (*), con el tiempo que
sobresale en el espacio urinario y que corresponde a las placas de color crema en A. D, los
depsitos individuales (flecha) asumen la morfologa de esferas multilaminadas de capas de cristal
inorgnico electrn-Lucent y matriz denso a los electrones (inserto) alterna. (De Evan AP,
Lingeman JE, Coe FL, et al: placa de pacientes con nefrolitiasis de Randall comienza en las
membranas basales de los bucles delgadas de Henle J Clin Invest. 111: 607-616, 2003.)
Figura 40.5 Histopatologa de fosfato de calcio formadores de clculos. A, Vista durante la ciruga
endoscpica. Depresiones cerca de las puntas papilares (flechas) son exclusivos de los formadores
de clculos de fosfato de calcio, que coexisten con placas Randall. El espectculo papilas depsitos
cristalinos de color amarillo (puntas de flecha) que salen de los conductos de Bellini (recuadro). B,
Micrografa de los depsitos luminales en colector medular conducto interior. Los depsitos de
cristales ampliado en gran medida el lumen, y se encontraron lesiones de las clulas y necrosis.
inflamacin intersticial y fibrosis alrededor de la deposicin de cristales intraluminal. C, la biopsia
renal de un paciente con clculos de fosfato de calcio muestra glomerulosclerosis avanzada,
atrofia tubular y fibrosis intersticial. Esto rara vez se ve en oxalato de calcio formadores de
clculos. (De Coe FL, Evan A, Worcester E:. Litiasis renal J Clin Invest 115: 2598-2608, 2005

solucin en equilibrio se denomina el producto de solubilidad de equilibrio. La solubilidad es la

concentracin de complejo de oxalato de calcio en solucin, que es de aproximadamente 6,2 mol /
L. Solubilidad para CaP (brushita; fase inicial de la formacin de complejos) es de
aproximadamente 0,35 mol / L y se trata de 520? Mol / L de cido rico. Cuando libre producto
actividad del ion cae por debajo del producto de solubilidad, los cristales se disolvern; esta
solucin es undersaturated. Un producto actividad del ion libre ms alta que el producto de
solubilidad conducir a un estado sobresaturado y causar que los cristales crezcan (Figura 40.6).
Cuando los cristales se retiran de una solucin saturada en equilibrio, y el calcio y oxalato se
aaden a
elevar el producto actividad de los iones ms all del equilibrio

producto de solubilidad, el producto actividad elevada hara

han provocado el crecimiento de cristales preformados, si stos estaban presentes. Sin embargo,
en ausencia de una fase slida preexistente, no aparecen nuevos cristales. Una solucin que hace
que el crecimiento de los cristales preformados pero no la aparicin de una nueva fase slida est
sobresaturada y metaestable. Si una suba el producto actividad todava mayor con ms calcio y
adems oxalato, nuevos cristales aparecer en algn momento (ver figura 40.6). El producto de las
actividades de los iones ha llegado a la formacin de subproductos, tambin llamado el lmite
superior de metaestabilidad. Por encima de la formacin de subproductos, una solucin cambia de
metaestable a inestable, y la cristalizacin es inevitable. La orina es undersaturated, metaestable,
o inestable con respecto a oxalato de calcio o de CaP cristales (vase la figura 40.6). Factores que
influyen en saturacin, la velocidad de excrecin de las especies componentes de los productos de
actividad (por ejemplo, oxalato de calcio, CaP, urato de calcio) y agua (denominador) son los
principales determinantes de la saturacin. La complejacin de calcio y oxalato, y cambios en el pH
de la orina, pueden influir en las concentraciones de iones libres y son importantes en la
regulacin de la saturacin. Por lo tanto, las mediciones totales de concentracin proporcionan
pocas pistas sobre el producto actividad real. Por ejemplo, citrato de complejos fcilmente de
calcio, reduciendo la levels57 calcio ionizado; Una relacin similar existe para el magnesio y
oxalate.58 cambios en el pH de la orina puede afectar drsticamente la monovalente o divalente
de fosfato y la relacin de cido urato / rico. Por esta razn, hipercalciuria, hiperoxaluria,
hipocitraturia, orina inusualmente alcalina, y la deshidratacin crnica todo aumentar el riesgo de
clculos de calcio, pero por s solas no son suficientes. Por lo tanto, la interpretacin basada
nicamente en la concentracin qumica puede ser engaosa. Un ejemplo excelente es cuando un
paciente con hipercalciuria idioptica se trata con tiazida, y la excrecin urinaria de calcio
disminuye. Sin embargo, un estado de deficiencia de potasio se desarrolla, lo que provoca
hipocitraturia secundaria. No es fcil para un mdico para mirar a las de calcio y citrato de tasas de
excrecin urinaria y determinar si se reduce el riesgo de piedra. Otro escenario es cuando un
paciente con piedras tapa de acidosis tubular renal distal y profunda hipocitraturia se trata con
lcali. Los urinarios aumentos de citrato, sino que aumenta el pH de la orina de forma
concomitante, as. Es el riesgo de precipitacin de CaP reduce o aumenta? Vamos a discutir los
mtodos para hacer frente a este tipo de preguntas.

Mediciones ORINA SATURACIN lmite superior de Metaestabilidad y la formacin de producto el

lmite superior de metaestabilidad (ULM) es una entidad emprica determinada por el aumento de
la actividad de producto, la adicin de ligandos, y tomando nota de la actividad de producto en el
que comienza a aparecer espontneamente una fase slida (ver figura 40.6 ). Se necesita la
concentracin de los solutos litognicos y todos los inhibidores y promotores en consideracin.
Actividad Cristales Ratio del producto de inters se siembran a la orina y se incubaron a

37o C, con agitacin a pH constante, durante 2 das. Despus de alcanzar el equilibrio, la masa
cristalina se ha estabilizado. Si los cristales han crecido, el producto actividad de equilibrio es
menor que la muestra original, por lo que es menor que 1. Si los cristales parcialmente disueltos,
el producto actividad de equilibrio es ms alta que la de la muestra original, por lo que es ms de
1. Por lo tanto, esto describe si los cristales preexistentes, una vez formado, crecer o disminuir
mientras que est suspendido, pero da informacin incompleta sobre la capacidad de que la orina
para producir nuevos cristales. En soluciones de sales simples, el ULM para oxalato de calcio se ha
encontrado que ocurrir en una TAE de 8,5 por Pak y Holt.59 La pequea diferencia es
principalmente metodolgica en origen. Relacin de la concentracin de producto Pak y sus
colaboradores usaron un mtodo emprico para medir la saturacin de la orina mediante la
comparacin de las qumicas de orina para su concentracin de equilibrio para una crystal.61,62
dado En el ensayo original, cristales de inters se siembran a una alcuota de orina y se incubaron
a 37o C , con agitacin a un pH constante, durante 2 das. Por alcanzarse el equilibrio de tiempo, la
masa cristalina se ha estabilizado. Si los coeficientes de actividad para el calcio, oxalato, y las
fracciones de cada uno, que son libres de fosfato-esencialmente reaccionar-permanecen estables
a lo largo de la incubacin, la relacin del producto de concentracin al inicio de la incubacin con
el producto de concentracin despus de la incubacin (equilibrio) debe igualar el APR, a pesar de
que los productos de concentracin por s mismos no son iguales a los productos de la actividad.
Pak y colaboradores han demostrado que la asuncin de los coeficientes de actividad estables es
vlida, por lo que la relacin de producto de concentracin emprica (RCP) es una estimacin
vlida de la TAE, siempre que la concentracin de calcio es inferior a 5,0 mmol / L y oxalato est
por debajo de 0,5 mmol / L 0.62 Este ensayo se ha simplificado tcnica y se utiliz para analizar la
propensin de oxalato de calcio y fosfato de calcio piedra uso formation.63-65 de software se
puede utilizar programas de computadora para calcular las actividades de iones libres de orina
para el calcio, oxalato y fosfato a partir de su concentracin qumica medido y su tendencia
conocida (constante de asociacin, Ka) para formar complejos solubles con la otra y con otros
ligands.60,62,66 Utilizando el conocimiento de la Ka de los complejos, se puede calcular el
producto actividad de iones libres. Si se divide este por el producto de solubilidad de equilibrio
correspondiente, la relacin resultante es la relacin de supersaturacin relativa (RSR), que estima
el grado de saturacin. Una relacin superior a 1 connota sobresaturacin; por debajo de 1 es
undersaturation. La validez de este enfoque ha sido confirmado por estudios que muestran una
correlacin entre el tipo de piedra a un paciente de formas y la sobresaturacin que prevalece en
dos o tres muestras de orina de 24 horas, segn lo estimado por el programa de ordenador
conocido como EQUIL2.67,68 Otro equipo programa basado fue desarrollado llamado Sistema de
especiacin Mixto de Expertos (JESS), que difiere de EQUIL2 en que muchos constantes ms
termodinmicas se utilizan para calcular speciation.69,70 Un factor crtico ligando mixto que lo
distingue de EQUIL2 es el complejo phosphocitrate calcio, un complejo soluble cuya formacin es
dependiente del pH. Pak y sus colegas compararon los dos programas predictivos basados en
ordenador a mtodos fisicoqumicos empricos y encontraron aproximacin ms cercana de JESS
que EQUIL2 a methods.63-65 fisicoqumica Mientras EQUIL2 proporciona sobresaturacin relativa
(RS) como una lectura, JESS expresa los datos como un ndice de solubilidad (SI), calculado en base
a los mismos principios fisicoqumicos como valores RS generados por EQUIL, pero los dos
programas utilizan diferentes Saturacin orina concentracin especiacin en Stone formadores de
Robertson, Pak, y Weber y colegas evidencia proporcionada independientemente de que la orina
de los formadores de clculos es ms sobresaturada de orina de la no-piedra formers.59,71-73 los
valores absolutos son diferentes para los tres grupos de investigacin, probablemente debido a los
diferentes mtodos utilizados. formadores de clculos tienen valores medios ms altos de
saturacin de la orina de sujetos normales, ya sea de saturacin se midi con respecto al oxalato
de calcio, brushita, fosfato octaclcico, o hidroxiapatita. Weber y colaboradores demostraron la
sobresaturacin para oxalato de calcio fue mayor en hipercalcirica que en patients.73
normocalciuric En todos los estudios, la orina normal se sobresaturada con respecto al oxalato de
calcio. Aadido cristales crecen en la orina de la mayora de persons.59,73 normales En un estudio
importante, Hautmann y sus colegas midieron las concentraciones de calcio y de oxalato en el
tejido de la corteza, mdula, y papila de siete kidneys.74 humano El producto concentracin de
oxalato de calcio en las papilas (1 10-4 mol / L2) super a la de la orina (5 10-7 mol / L2) y las
de la mdula y la corteza (8 10-7 y 6 10-7 mol / L2, respectivamente). Adems, la
sobresaturacin fosfato de calcio alto es comn en la punta del asa de Henle porque el pH del
lquido tubular y la concentracin de Ca2 + son altos debido a la extraccin de agua en el
descendente limb.75 El actual ULM para oxalato de calcio y brushita en muestras de orina humana
procedentes de sujetos normales y de hipercalcirica, normocalciuric, y formadores de clculos
hiperparatiroidismo son variable.59 sorprendentemente Las aeronaves ultraligeras de oxalato de
calcio y brushita se midieron en la orina a partir de formadores de clculos de calcio y
subjects76,77 control de gnero y emparejados por edad; la brecha entre la sobresaturacin
predominante de la orina y la ULM se redujo en los formadores de clculos, lo que hace que sea
ms probable para la cristalizacin y la formacin de clculos que se produzca. El reducido ULM
probablemente representa la inhibicin de la cristalizacin trastornado. La orina se satura
anormalmente en los formadores de clculos. Los valores se encuentran lo suficientemente cerca
del ULM para oxalato de calcio y CaP que se poda esperar nueva formacin de cristales. La mayor
parte de la orina, incluso de las personas normales, es metaestable con respecto a oxalato de
calcio, por lo que el crecimiento de ncleos de cristales en una masa significativa es predecible.
EVALUACIN de la nucleacin Nucleacin se refiere a la formacin inicial de un nido de cristal.
Esto es seguido por el crecimiento de cristales, el crecimiento epitaxial, y agregacin. nucleacin
homognea, la formacin espontnea de nuevos ncleos de cristales en una solucin metaestable
sobresaturada, es infrecuente. Por lo general, las partculas de escombros en solucin,
irregularidades en la superficie del recipiente, u otros cristales existentes proporcionan una
superficie en la que los grmenes cristalinos se empiezan a formar en un APR ms bajo que el
requerido para la nucleacin homognea. La existencia de la zona metaestable refleja la mayor
energa libre necesaria para crear nuevos ncleos que la necesaria simplemente para agrandar
ncleos preformados. Cualquier superficie que puede servir como un sustrato sobre el cual los
iones en solucin puede organizar acta como un ncleo heterogneo, sin pasar por el proceso
costoso energticamente ms desfavorable de la creacin de una fase slida de novo. En otras
palabras, una superficie tal puede disminuir la ULM aparente para la nucleacin heterognea. La
eficiencia de nucleacin heterognea depende de la similitud entre el espaciamiento de los sitios
cargados en la superficie preformada y en la red del cristal que es crecer en esa superficie. Esta
coincidencia se denomina epitaxis, y su extensin se refiere generalmente como un epitaxial
buena o mala relationship.78 Un nmero de cristales de la orina tiene buena adaptacin epitaxial
y se comportan uno hacia el otro como ncleos heterogneos. urato monosdico y el cido rico
son excelentes ncleos heterogneos para oxalato de calcio, 79,80 cido as rico o urato podran,
por cristalizacin, reducir el ULM para oxalato de calcio. nucleacin heterognea es la vinculacin
mecanismo hiperuricosuria a oxalato de calcio stones.81,82 Epitaxial crecimiento excesivo de
oxalato de calcio en una superficie de cido rico ha sido experimentalmente documented.83
Tanto brushita y la hidroxiapatita tambin puede nucleada oxalato de calcio, 84,85, que es la base
para Randall placa como iniciadores de calcio Los clculos de oxalato. Randall placa se forma en el
intersticio de la papila pero puede erosionar a travs del epitelio papilar a estar expuesto a la
orina, proporcionando de este modo un sitio de nucleacin preferidos para la cristalizacin de
oxalato de calcio. La placa tambin proporciona un sitio de anclaje que permite retenido nuevos
cristales de tener tiempo suficiente para crecer hasta un tamao clnicamente significativa. Apatita
se encuentra con frecuencia en la base de clculos de oxalato de calcio, 86 y all se aumenta la
prevalencia y la gravedad de las placas Randall en los formadores de clculos en comparacin con
la no-piedra formers.87 la formacin de placa Randall en pacientes con varios tipos de
urolithiasis49,52,88- 91 ha sido ampliamente estudiado y se discutir en las secciones pertinentes
de abajo

EVALUACIN dE CRYSTAL CRECIMIENTO y agregacin una vez formados, los cristales crecern si
baado en la orina con una TAE superior a 1. Crecimiento y agregacin son patgenas porque
ncleos microscpicos son demasiado pequeos para causar enfermedad. Los cristales son
celosas regulares, compuestos de repetir subunidades, y crecen por la incorporacin de calcio y
oxalato o fosfato en nuevas subunidades en sus superficies. En soluciones metaestables, a 37 C,
las tasas de crecimiento de oxalato de calcio y el espectculo de cristal CaP formacin de piedra-
cambios apreciables en dimensiones macroscpicas ms horas. tasa de crecimiento aumenta con
el grado de sobresaturacin y es ms rpido en la orina con el APR ms alto. Los cristales
pequeos se agregan en grandes masas cristalinas por atraccin electrosttica de la superficie
cargada de los cristales. Este proceso puede aumentar rpidamente de tamao de partcula, la
produccin de un cristal que pueden alojarse en el tracto urinario. Piedra antigua de orina
contiene agregados de cristales ms grandes en comparacin con el de la no-piedra formers.92 La
inhibicin de la aglomeracin de cristal (ICA) se puede measured93 mediante la adicin de una
cantidad fija de oxalato de calcio slido (CaOx) a una solucin sinttica metastably sobresaturada
con CaOx o a una solucin similar se dispar con la orina del sujeto de prueba. ICA se expresa
como el tiempo para alcanzar la mitad de la disminucin mxima en [Ca], la vida media (t1 / 2) en
solucin sinttica. A t1 superior / 2 indica una mayor ICA. CELL-CRYSTAL INTERACCIONES Un
concepto importante fue introducido por Finlayson y Reid-cristales no puede crecer o agregado lo
suficientemente rpido para anclar en el tracto urinario durante el tiempo de trnsito normal a
travs del nephron.94 Esto es anlogo a lanzar un puado de arena en un fregadero con el grifo
abierto. Toda la arena simplemente lavar en el desage. Los cristales deben anclar al epitelio
tbulo renal para retrasar su paso para que puedan crecer lo suficiente como para tener
importancia clnica. Aunque Randall plaques95 oferta de anclaje y sitios de nucleacin, tambin
est claro que algunas piedras se forman en la ausencia de placas Randall, se ha propuesto 87 por
lo que un mecanismo alternativo. cristales CaOx puede adherirse a cultivaron recogida epiteliales
del conducto cells.96 La adhesin in vitro y la absorcin de cristales parecen ser mayores para
CaOx que CaP.97 Los cristales se unen a los sitios aninicos en la membrane98 celular y puede ser
inhibida por una variedad de compuestos aninicos normalmente se encuentran en urine.99
fosfatidilserina parece ser un sitio de unin preferido, y el enriquecimiento de las membranas
celulares con fosfatidilserina aumenta CaOx de unin por las clulas epiteliales renales en
culture.100 la evidencia cristal es en su mayora de experimentos de cultivo celular, y la
importancia de la por clulas interaccin de cristal en la patognesis de la enfermedad de la piedra
de rin humano no est claro en este momento.
STONE RIN INHIBIDORES

Los constituyentes de piedra comunes, tales como CaOx, CaP, urato de sodio, y cido rico, a
menudo son sobresaturada en la orina normal, sin embargo, rara vez precipitacin occurs.59,71-
73 Esto implica que no son inhibidores de la formacin de clculos presentes en la normalidad
urine.101,102 en trminos de relevancia para la enfermedad de clculos, la ULM es menor en los
pacientes que forman clculos en comparacin con los controles de la misma, lo que indica una
deficiencia de inhibidores en formers.91 piedra pesar de este hallazgo fenomenolgico, el papel
exacto de los inhibidores est lejos de ser plenamente entendida . arbitrariamente Uno puede
clasificar inhibidores en cationes metlicos cuatro clases-multivalentes tales como magnesio,
pequeas aniones orgnicos tales como citrato, pequeas aniones inorgnicos tales como
pirofosfato, o macromolculas tales como la osteopontina y THP (Tabla 40.1). MAGNESIO El
magnesio ha sido promocionado como un inhibidor de la piedra del rin para muchos aos.103
Est presente en la orina en concentraciones milimolares, y fcilmente se une a oxalato. Algunos
han propuesto que el magnesio es eficaz en la prevencin de la formacin de clculos mediante la
unin o formacin de complejos de oxalato en el intestino y en la orina, 104-106 mediante la
inhibicin de la formacin de cristales CaOx, 105107108 y mediante el aumento de citrato urinario
cuando se administra como estudios alcalino salt.109 En in vitro han demostrado que magnesio es
un inhibidor de crecimiento de cristales CaOx en artificial, roedor, y la orina humana, pero al
magnesio concentrations.110-115 suprafisiolgica inhibe la nucleacin y crecimiento de CaOx
crystals.116 en un sistema de crecimiento de cristales de sembrado de composicin constante,
magnesio fue un inhibidor dbil .117 Los resultados de los ensayos clnicos de magnesio no han
sido uniformes. En un estudio, 55 formadores de clculos se les dio 500 mg de magnesio al da
como Mg (OH) 2 y experimentaron una disminucin en la tasa de piedra 0,8-0,08 piedra / year.103
La tasa libre de recurrencia de los clculos fue del 85% en los pacientes tratados en comparacin
con 59% en los pacientes de control no tratados. Sin embargo, los estudios clnicos controlados
ms recientes han sugerido que el magnesio no altera las tasas de recurrencia para la formacin
de clculos CaOx, quizs debido a su pobre absorption.118 Otra posibilidad es que el efecto
inhibidor beneficioso de magnesio se compensa con sus efectos hipercalciricos PORQUE luminal
de magnesio y pH bajo inhibe el canal de calcio TRPV5.119 CITRATO citrato es el mejor estudiado,
entendido, y el inhibidor de prueba. Adems de su accin quelante del calcio, lo que reduce la
disponibilidad de calcio para unirse oxalato y fosfato, citrato inhibe la nucleacin, crecimiento, y la
agregacin de CaOx crystals.120,121 citrato inhibe directamente crystallization109,122 y aumenta
la ULM mediante el aumento de citrato de orina y el pH. 123 citrato de potasio se ha demostrado,
en la mayora de los estudios clnicos, para reducir la urolitiasis de calcio recurrente en pacientes
con hipercalciuria idioptica, acidosis tubular renal distal, e incluso en los formadores de clculos
renales con citrate.124-130 urinario normal El regulador ms importante de los niveles de citrato
urinario es el estado cido-base del organismo, particularmente proximal pH celular tbulo. Desde
el citrato urinario sirve papeles duales como un quelante de calcio y la base urinaria director, esto
presenta un conflicto cuando se requiere la conservacin de base, poniendo as la orina en riesgo
de crystallization.131 calcio durante acidosis tubular sistmica o proximal, hay un aumento en
proximal reabsorcin citrato y el metabolismo del citrato, la reduccin de la cantidad de citrato
excretada en la urine.132 Una reduccin de citrato urinario, debido al aumento de la carga de
cido generado a partir de la ingestin de protenas de la dieta, pueden promover la formacin de
CaOx stones.128,133 PIROFOSFATO el papel inhibidor de pirofosfato en la cristalizacin de calcio
ha sido conocida por years134 y desempea un papel importante fuera de la kidney.135
pirofosfato une a la superficie de cristales de CaP bsicas, incluyendo hidroxiapatita, y las
detenciones o al menos retrasa el crecimiento de cristales de CaP y CaOx crystals.136-138 La
concentracin media de pirofosfato de orina es suficiente para inhibir el crecimiento de cristales
significantly.138 Hay un reducido pirofosfato / creatinina en 50% de formadores de clculos, lo
que sugiere que la falta de pirofosfato predispone a urolithiasis.137 MACROMOLCULAS
Macromolculas son potentes inhibiciones de CaOx crystallization.139 Algunas de las
macromolculas en la Tabla 40.1 se resaltar. Estas molculas son generalmente altamente
aninico y contienen grandes cantidades de aminocido de carcter cido, que se someten a
modificacin postraduccional, con cadenas laterales cargadas negativamente. Bergsland y
asociados compararon las protenas inhibidoras en la orina de 50-no formador de piedra
emparejados parientes de piedra de formacin y 50 de primer grado de calcio patients.140
formacin de piedra-Ellos encontraron que los perfiles de protenas inhibidoras fueron ms
eficaces en parientes de discriminacin de piedra formadores de formadores no de piedra que las
mediciones convencionales de la sobresaturacin. El uso clnico de inhibidores de perfiles se ve
obstaculizada por la dificultad y as el gasto de estas mediciones. La osteopontina osteopontina
(uropontin previamente denominado) es un phosphoglycoprotein cido que inicialmente fue
aislado de bone141-144 pero se excreta en la orina a una velocidad de aproximadamente 4 mg /
day.142,143 En el hueso, la osteopontina inhibe la formacin de hidroxiapatita durante
osteogenesis.145-147 Es expresado en clulas de la rama gruesa ascendente de Henle (TAL) y los
tbulos contorneados distales y secretada en los tbulos. La osteopontina inhibe la nucleacin,
crecimiento, y la agregacin de piedras CaOx en vitro.141,142,148 ratones knockout osteopontina
desarrollar CaOx piedras en el rin cuando se les da etilenglicol, un nefrotoxina que conduce a la
hiperoxaluria, a dosis que no inducen la formacin de clculos de tipo salvaje osteopontina
mice.141,149 es upregulated en los sitios de formacin de clculos en gentica rats.150 formacin
de piedra-Tamm-Horsfall Protein hipercalcirica Esta es la protena ms abundante que se
encuentra en la orina humana, con aproximadamente 100 mg excretados cada da. Se sintetiza en
el TAL y, debido a la auto-agregacin, es el componente principal de casts.151 urinaria Tambin
conocido como uromodulin, THP est implicada e implicado en una multitud de funciones y
mecanismos patobiolgicos, incluido el transporte de iones, la inmunidad innata, y renal aguda y
crnica injury.152,153,154 THP inhibe la agregacin de cristal CaOx pero no altera el crecimiento o
ratones con delecin de THP nucleation.155,156 formar espontneamente cristales de calcio en el
lumen de los tbulos en la papila y medulla.157 Cuando estos ratones se les da etilenglicol para
inducir la formacin de clculos CaOx, hay una marcada induccin de la osteopontina renal en los
sitios de cristal formation.157 urinaria de protrombina fragmento 1 fragmento de protrombina
urinario 1 (UPTF1, matriz de cristal de protena) es un fragmento de protrombina realizados en la
kidney.158 es un inhibidor potente de crecimiento CaOx, agregacin, y nucleation159 y est
presente en stones.160 rin Hay evidencia de diferencias en UPTF1 entre los formadores de
clculos y no piedra fo rmers.161 bikunina Esta es la cadena ligera del inhibidor de inter-alfa-
tripsina (II), que inhibe el crecimiento CaOx y nucleation.162 Se encuentra en el tbulo proximal
y en el segmento descendente delgada cerca de la TAL.163 bikunina, junto con las cadenas
pesadas de la II, se han aislado de piedras en el rin, lo que sugiere que mltiples fragmentos de
este inhibidor se activa en la prevencin de piedra formation.164 bikunina se presente slo en la
recogida de las membranas apicales del conducto y bucle

citoplasma de la clula de formadores de clculos colocalizing con osteopontina y II cadena

pesada 3, y extensa de la cadena pesada 3 slo estaba presente en los formadores de clculos y no
en controls.165 Un estudio ha demostrado diferencias en el patrn de movilidad electrofortica
entre los formadores de clculos y formadores no de piedra. 166 glicosaminoglicanos
glicosaminoglicanos (GAGs) que ocurren en la orina de individuos normales consisten tpicamente
de alrededor de 50% de sulfato de condroitina, 25% de sulfato de heparina, 10% de sulfato de
condroitina sulfatada baja, y 5% a 10% de cido hialurnico (HA) .167 retarda sulfato de
condroitina la nucleacin, mientras que el sulfato de dermatano inhibe nucleation.168 en
roedores inducidas para precipitar oxalato de calcio, hay una mayor expresin de sulfato de
heparina en la tubules.169 HA, que est en las matrices extracelulares, se propone para unirse a
las clulas tubulares Humanos de clulas surfaces.170 en cultivo primario cristales se unen cuando
est daado, depende de la expresin de las clulas tubulares HA.171 Canine aumentan la sntesis
de GAGs para proteger de insultos txicos de cristales CaOx e iones oxalato en vitro.172 estudios
en humanos han demostrado que los niveles de GAG en orina disminuido en los formadores de
clculos, 173.174 pero este hallazgo no ha sido universal.175,176 protena de la matriz-Gla Esta es
una glicoprotena de 14 kDa que fue la primera protena urinaria encontrado que tienen cristal
inhibidora properties.155,177,178 protena de la matriz-Gla (MGP) contiene cinco residuos de
cido -carboxiglutmico (GLA), que tienen una alta afinidad por los iones de calcio y de fosfato y
los cristales de hidroxiapatita, 179 e inhibe el crecimiento de cristales, la nucleacin, y agregacin.
Est claro que MGP protege el sistema vascular de la calcificacin, 180,181 y sirve un papel similar
en el rin. MGP ARN mensajero (ARNm) de expresin se incrementa en las clulas epiteliales
tubulares renales tras la exposicin a CaOx crystals.182,183 Curiosamente, se formaron cristales
multilaminadas en los tbulos lesionados, con la falta de expresin de MGP, 184 pero no hay
formaciones de cristal fueron vistos en los tbulos con expresin MGP . Genetic polimorfismo de
un solo nucletido MGP fue asociado con la susceptibilidad individual de urolithiasis.185 MGP de
algunos pacientes formadores de clculos carece de Gla y tiene una capacidad disminuida para
inhibir la nucleacin y crecimiento de oxalato de calcio crystals.155,156,186 urinaria Trefoil Factor
1 factor trbol urinaria (TFF1 ) tiene una potente actividad inhibidora contra el crecimiento de
cristales CaOx, similar a la de nephrocalcin.187 concentraciones de TFF1 han demostrado ser
mayor en los formadores de clculos en comparacin con los controles. Calgranulina se ha aislado
de la orina y de las piedras del rin CaOx y es un potente inhibidor del crecimiento y
aggregation.188

Los clculos de calcio CaOx es el componente ms comn de clculos renales en todo el mundo, lo
que representa aproximadamente el 70% y el 80% de los clculos renales, mientras que las piedras
de CaP contribuyen a una ms pequea

porcentaje (15%). 189-193 Sin embargo, el porcentaje de piedras CaP parece aumentar con cada
nuevo piedra event.13 La patognesis de la formacin de clculos CaOx incluye hipercalciuria,
hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria, y piedras de CaP pH.189,190 urinaria alterados
Compartir algunos mecanismos comunes con piedras CaOx, incluyendo hipercalciuria y
hipocitraturia, pero en contraste con CaOx, orina inusualmente alcalina es caracterstico entre los
formadores de clculos CaP. Una evaluacin ambulatoria en ms de 1.270 pacientes con urolitiasis
de calcio recurrente demostr hipercalciuria en 60% de los pacientes, mientras que
hiperuricosuria se encontr en el 35,8%, hipocitraturia en 31,3%, hiperoxaluria en 8,1%, pH
urinario anormal en 10%, y bajo volumen de orina en 16,3 %, y ninguna anomala metablica se
observ en 4% de patients.191 Nota que estos porcentajes son aproximados porque todas las
variables en cuestin son continuas en su distribucin. Un estudio de 82 formadores de clculos de
brushita demostr hipercalciuria en aproximadamente 80%, pH urinario alcalino en
aproximadamente 60%, y hipocitraturia en aproximadamente 50% de los pacientes.
Hiperuricosuria y hiperoxaluria fueron poco frecuentes, que se encuentra en 18% y 10% de los
pacientes, respectivamente; un bajo volumen de orina se encontr en casi el 60% 0,192
hipercalciuria hipercalciuria es la anomala metablica ms prevalente en pacientes con urolitiasis
de calcio, que se producen en el 60%

de los adultos con calcio stones.192-197 Los mecanismos fisiopatolgicos de hipercalciuria son
proteica e implicar aumento de la absorcin intestinal (hipercalciuria de absorcin), la disminucin
de la reabsorcin de calcio tubular renal (renal hipercalciuria fuga), y la movilizacin de calcio
mejorada del hueso (hipercalciuria resorcin) .190,198 -201 hiperabsorcin intestinal de calcio ha
demostrado ser la anomala ms comn en este population.202 Sin embargo, todos los trastornos
fisiolgicos seal anteriormente coexisten en pacientes individuales. Intestinal hiperabsorcin de
los rebaos de calcio inicialmente mostr un vnculo entre hipercalciuria y urolithiasis.203
Posteriormente, Albright y sus colegas utilizaron la hipercalciuria idioptica plazo para resaltar los
orgenes desconocidos de hipercalciuria en este population.204,205 La base metablica y su
enlace a hiperabsorcin intestinal de calcio fueron primero aludido por Nordin y Pak, y la
hipercalciuria absortiva plazo (AH) fue introduced.206 estudios de equilibrio mostraron un
equilibrio negativo de calcio en pacientes con hipercalciuria comparacin con el control
subjects.207,208 Compatible con los datos del balance no piedra-de formacin era informacin de
la dieta Recordemos que tambin demostraron que los pacientes con hipercalciuria consumen
menos calcio que se excreted.209 ms estudios de equilibrio mostraron una content210 calcio
fecal de baja y correccin de hipercalciuria usando un aglutinante de calcio intestinal con
phosphate.211,212 celulosa de sodio Tpicamente, los rasgos caractersticos de AH son
hipercalciuria con norma ocalcemia, suero normal o suprimida de la hormona paratiroidea (PTH), y
/ o urinario monofosfato de adenosina cclico (cAMP), un marcador sustituto de la bioactividad de
la PTH en el rin. Hiperabsorcin ha sido reconocido como uno de los rasgos caractersticos de
mayor prevalencia en muchos pacientes con hipercalciuria idioptica; Adems, se ha propuesto
que AH es un trastorno heterogneo, que consta de dos subtipos, calcitriol-dependiente y
calcitriol-independent.202,210,213-220

La dependencia de la 1,25-dihidroxivitamina D. Aumento de la concentracin 1,25 (OH) 2D se

inform en cuatro estudios diferentes en urolitiasis hipercalcirica patients.213-216 El diagnstico
de AH fue establecido por la medicin directa de absorption219,221 de calcio intestinal o
indirectly215 mostrando una concentracin de PTH en suero inferior. El mecanismo fisiopatolgico
subyacente responsable del aumento de suero 1,25 fue (OH) 2D probablemente el resultado de
aumento de la produccin en lugar de la disminucin del aclaramiento metablico (Figura 40.7)
0.214 La tcnica de infusin de equilibrio se realiz en nueve pacientes con AH (> 4 mg / kg / da y
/ o> 300 mg / da) en una ingesta de calcio definida. Una alta respuesta calcirico despus de una
carga oral de calcio en asociacin con una normal de ayuno o disminucin de nivel de PTH o cAMP
nefrognica se compar con 13 subjects.214 normal de apoyo adicional para el papel de 1,25 (OH)
2D en el aumento de la excrecin urinaria de calcio vino de un estudio en sujetos normales que se
convirti en hipercalcirica despus de recibir altas dosis de 1,25 (OH) 2D.213 Otro estudio de
balance de calcio se realiz en ocho varones sanos cuatro en una dieta baja en calcio, y cuatro en
un comparables baja en calcio dieta mientras recibir grandes dosis de calcitriol oral (0,75 g) cada 6
horas durante 4 days.222 la absorcin neta de calcio intestinal aumentado significativamente
durante el tratamiento calcitriol en todos los sujetos y la excrecin urinaria de calcio en los
formadores de clculos super la de los controles, lo que demuestra un equilibrio negativo de
calcio durante la administracin de calcitriol . Esto se asoci con un aumento de la hidroxiprolina
urinaria, un marcador sustituto de la resorcin sea, lo que sugiere que los niveles elevados 1,25
(OH) 2D en hombres sanos durante una dieta baja en calcio aumenta la resorcin sea. Sin
embargo, otros investigadores demostraron una correlacin directa entre (OH) 2D, la excrecin de
calcio en suero 1,25 y respuestas calcirico, lo que sugiere el papel patognico de exceso de 1,25
(OH) 2D en una mayor intestinal absorption.213 Todava es controvertido si se origina
hipercalciuria del bone222 o intestine.213 la razn para la produccin de 2D elevada 1,25 (OH) en
una poblacin de AH no est claro. Los principales reguladores de 1,25 sntesis 2D (OH),
incluyendo PTH y / o su bioactividad (AMPc urinaria) nunca fueron encontrados, que aumentarse
en este population.191,193,202,215,219,220,223-225 Sin embargo, no hubo reducciones Frank en
la concentracin de fsforo en suero, mxima tasa tubular reabsorcin de fosfato (tMP), y la tasa
de filtracin glomerular (TFG), los otros reguladores principales de 1,25 (OH) 2D production.213-
215,226 pesar de los estudios que excluyen el papel de fsforo en el aumento de la produccin de
1,25 (OH) 2D, algunos han sugerido que algunos pacientes con hipercalciuria de absorcin tienen
un defecto primario en la reabsorcin renal tubular de fsforo (emaciacin fsforo renal), que por
lo tanto estimula la sntesis de 1,25 2D (OH) y mejora de calcio intestinal de fsforo
absorption.215,227,228 suero concentraciones no difieren en sujetos hyperabsorptive y normales
cuando se estudi con el mismo regimen225,229 la dieta; hipofosfatemia y baja TMP-TFG se
encontraron slo en una minora de los pacientes con hypercalciuria.225 de absorcin Sin
embargo, todava es posible tener prdida de fosfato y el agotamiento sin hipofosfatemia Frank
porque fosfato en suero es un sustituto prctico pero imperfecta para stores.230 fosfato A estudio
describi dos pacientes con una concentracin elevada de 1,25 (OH) 2D3, urolitiasis, y
nefrocalcinosis asociada con hipercalciuria debido a la actividad no detectable de 1,25 (OH) 2D3
24-hidroxilasa (CYP24A1), una enzima que inactiva 1,25 ( OH) 2D3.231 Esta prdida de funcin se
atribuye la enfermedad mendeliana a biallicas inactivacin de las mutaciones de CYP24A1. La
frecuencia de la variante CYP24A1, sobre la base de un Centro Nacional de Informacin
Biotecnolgica (NCBI) de base de datos, se estim en un 4% a 20%. Este informe constituye una
prueba de principio para el papel de la 24-hidroxilasa en los clculos de calcio D-dependiente, pero
es difcil determinar si estos alelos predisponen a la litiasis urinaria en la poblacin general. Un
anlisis epidemiolgico de los hombres en el Health Professionals Follow-up Study ms de 12 aos
encontr que dentro de

el rango normal de suero de 1,25 (OH) 2D, el odds ratio de incidentes clculos renales
sintomticos en el ms alto en comparacin con los cuartiles ms bajos fue 1,73 despus de
ajustar por el ndice de masa corporal (IMC), la dieta, los factores de plasma, y otras covariables.
1,25-dihidroxivitamina D-Independiente de absorcin hipercalciuria. En los seres humanos, dos
tercios de los pacientes hipercalciuria absortiva presentan una mayor absorcin de calcio intestinal
con niveles normales de 1,25 (OH) 2D.202,210,218-220,233 Por otra parte, un estudio de
perfusin intestinal triple lumen soportado 1,25 (OH) 2D-independiente yeyunal selectiva
hiperabsorcin de calcio en esta poblacin, que difiere de la gastrointestinal menos selectivo (GI)
efectos de la 1,25 (OH) 2D en subjects.234 normal por explorar esto ms, sondas farmacolgicas
se utiliza para modificar la 1,25 (OH) 2D suero concentraciones y evaluar la absorcin de calcio
intestinal en subjects.220,223-225 hipercalcirica ketoconazol suero reducido 1,25 (OH) 2D en
sujetos normales y pacientes con hyperparathyroidism.235-237 primaria Diecinueve pacientes con
hipercalciuria de absorcin fueron tratados con ketoconazol (600 mg / da 2 semanas; Figura
40.8) 0,223 En 12 de estos pacientes, ketoconazol bajaron 1,25 (OH) 2D concentracin, la
absorcin intestinal de calcio, y 24-horas urinaria de calcio. Por otra parte, la absorcin de calcio
intestinal evaluado directamente por absorcin de 47Ca correlacionado con suero de 1,25 (OH) 2D
y 24-horas urinaria de calcio excrecin. Es importante destacar que, en 7 pacientes, a pesar de la
reduccin significativa de 1,25 (OH) 2D, no hubo cambio en la absorcin de calcio o excretion.223
urinaria de calcio En estos pacientes, la absorcin intestinal de calcio y la excrecin urinaria de
calcio no se correlacionaron con suero 1, niveles de 25 (OH) 2D. Los estudios que utilizan tiazida,
220 glucocorticoides, 224 y orthophosphates225 en pacientes hyperabsorptive tambin han
demostrado que la reduccin de 1,25 (OH) 2D concentracin no est asociado con cambios en la
absorcin intestinal de calcio, indicativos de un mecanismo independiente de calcitriol en el
desarrollo de hipercalciuria en esta poblacin .

El aumento de la abundancia del receptor de vitamina D. Expresin y la activacin del receptor de

la vitamina D (VDR) son necesarias para la vitamina D action.238 una asociacin gentica de
hiperabsorcin intestinal de formacin de clculos de calcio y el calcio con el locus VDR ha sido
described.239,240 Dos polimorfismos comunes de un solo nucletido (SNPs) fueron vinculado a la
expresin alterada y / o funcin de la protena VDR, 241-244 pero estos resultados no se
confirmaron por others.245,246 Dado que la absorcin de calcio intestinal en hyperabsorptive
formadores de clculos de rin se produce principalmente con suero normal de 1,25 (OH) 2D,
202,218-220 puede haber una alteracin en la cantidad de los RDT o sensibilidad a 1,25 2D (OH).
RDT se expresan en monocitos perifricos y en T y lymphocytes.247,248-251 B en 10 formadores
de clculos de oxalato de calcio hipercalciricos masculinos comparacin con la edad y controles
de la misma con el gnero sin una historia de enfermedad de la piedra, la abundancia de VDR era
dos veces mayor en la sangre perifrica clulas mononucleares (PBMCs) en piedra formers.252 en
otro estudio de pacientes hipercalciricos de absorcin, una representacin de Scatchard mostr
un aumento en VDR abundancia en un subconjunto de pacientes con suero normal de 1,25 (OH)
2D. Estos resultados sugieren patrones heterogneos con respecto a VDR abundance.247 Genetic
hipercalciricos modelo de rata de hipercalciuria (GHS) ratas formadores de clculos
hipercalciricos genticos son un modelo polignico para hypercalciuria.253-256 Cra de ratas
Sprague con alta excrecin de calcio fisiolgico ha dado robusto, hipercalciuria constante despus
de 60 generations.257,258 Estos animales tienen de calcio en suero y calcitriol niveles normales,
aumento de la absorcin intestinal de calcio, formacin de clculos de calcio, la resorcin sea
excesiva, y la disminucin de la reabsorcin de calcio tubular renal, haciendo este un modelo
viable para el estudio de la 1,25 (OH) 2D-VDR axis.259-263 En una dieta baja en calcio, hubo un
aumento en el suero 1,25 (OH) 2D en el control y las ratas del SMA. El aumento fue menor en GHS
comparacin con los controles, pero no fue mayor aumento neto de la absorcin de calcio
intestinal en ratas GHS, lo que sugiere bioactividad amplificada de 1,25 (OH) 2D.259,264 Esto es
anlogo a los pacientes con hipercalciuria de absorcin, en quien elevada intestinal la absorcin de
calcio y la excrecin urinaria de calcio se asocian con normal de 1,25 (OH) 2D levels.202,218-220 el
aumento de la abundancia de cuentas duodenales y VDRs262,265,266 rin para el efecto
biolgico mayor de 1,25 (OH) 2D en ratas GHS. 202,218-220 la alta tejido niveles de VDR se
debieron a un aumento en la expresin del gen VDR, la sntesis de protenas, y la vida media de la
protena VDR, 266-268 con ningn cambio en la sequence.267 ADN VDR sin embargo, el factor de
transcripcin Snail, un regulador negativo de la expresin gnica VDR, pareca ser ms baja en el
transporte de calcio intestinal GHS rats.268 transcelular implica la entrada de calcio inicial travs
de la membrana apical, que se facilita a travs de las clulas por el calbindin 9-kDa, seguido por
extrusin a travs de los membrane.269 basolateral de plasma La accin biolgica de VDR en ratas
GHS fue apoyada por aumento de la expresin de genes dependientes de la vitamina D, tales
como aumento de la expresin de calbindin-9 en el duodenum.266 El calbindin 28-kDa es el
principal protena calcio vinculante en el tbulo contorneado distal renal y desempea un papel en
calcio renal transport.270-274 Lnea de base calbindin-28k niveles fueron ms altos en riones de
rata GHS y, despus de una sola dosis de 1,25 (OH) 2D, calbindin- 28k aumentado mucho ms en
ratas GHS comparacin con el control rats.266 se puede concluir que una abundancia de tejido
VDR en ratas GHS y en seres humanos con AH amplifica el efecto biolgico de suero normal de
1,25 (OH) 2D niveles y en consecuencia aumenta la expresin de genes dependientes de la
vitamina D y sus productos proteicos para regular intestinal, renal, y el transporte de calcio de los
huesos. Renal fugas hipercalciuria fuga renal de calcio se presume que es debido a la disminucin
de la reabsorcin de calcio tubular renal y se asocia con aumentos secundarios de la PTH en suero
y 1,25 2D (OH) y un aumento compensatorio en calcio intestinal absorption.275 Los mecanismos
subyacentes de la alteracin de la reabsorcin de calcio tubular renal an no han sido explorado
completamente. Sin embargo, varios mecanismos potenciales tienen dado a entender que afectar
a la reabsorcin renal de calcio tubular, incluyendo defecto, hiperinsulinemia, expresin primaria
proximal receptor sensible al calcio (CaSR) de genes y su interaccin con calcitriol, y claudin-14
expresin. estudios metablicos humanos seminales realizadas por Worcester y asociados han
demostrado una excrecin fraccional exagerada de calcio (FECA) en pacientes hipercalciricos en
un estado postprandial en comparacin con subjects.276 normales Adems, aumentaron FECA no
fue una consecuencia de las diferencias en la carga de calcio se filtr, sodio urinario excrecin, o
suero los niveles de PTH (figura 40.9). Se propuso que la inhibicin postprandial de la reabsorcin
de calcio tubular renal es debido a diferencias en los niveles de insulina en piedra hipercalcirica
formers.277,278 Esto se basa en los hallazgos anteriores que muestran una respuesta exagerada a
un calcirico oral en la reabsorcin de calcio tubular todava no se han explorado completamente.
Sin embargo, varios mecanismos potenciales han dado a entender que afectar a la reabsorcin
renal de calcio tubular, incluyendo defecto, hiperinsulinemia, receptor sensible al calcio (CaSR)
expresin primaria proximal gen y su interaccin con calcitriol, y claudin-14 expresin. estudios
metablicos humanos seminales realizadas por Worcester y asociados han demostrado una
excrecin fraccional exagerada de calcio (FECA) en pacientes hipercalciricos en un estado
postprandial en comparacin con subjects.276 normales Adems, aumentaron FECA no fue una
consecuencia de las diferencias en la carga de calcio se filtr, sodio urinario excrecin, o suero los
niveles de PTH (figura 40.9). Se propuso que la inhibicin postprandial de la reabsorcin de calcio
tubular renal es debido a diferencias en los niveles de insulina en piedra hipercalcirica
formers.277,278 Esto se basa en los hallazgos anteriores que muestran una respuesta exagerada a
un calcirico oral en pacientes con hiperparatiroidismo primario ha sido debated.295,296 El
contribucin relativa de la movilizacin de calcio del esqueleto mejorada frente a la absorcin de
calcio intestinal mejorada es Serum unclear.295,297,298 1,25 (OH) 2D es ms alta, y no se
aumenta la respuesta calcirico a la carga de calcio por va oral en pacientes con
hiperparatiroidismo primario con stones.297-300 renal Uno estudio ha demostrado que los
clculos renales se observan con mayor frecuencia en los pacientes ms jvenes debido a la mayor
capacidad de sntesis de 1,25 (OH) 2D que los pacientes mayores, con absorption.297 intestinal de
calcio superior subsiguiente Hormona paratiroidea-Independiente de resorcin hipercalciuria.
suero elevada 1,25 (OH) 2D o amplificado sensibilidad a la 1,25 (OH) 2D en el rgano diana
conducen a la resorcin sea mejorada y la sntesis de colgeno de hueso disminuido en
hipercalcirica piedra formador subjects.252,301 un fenotipo similar se ha demostrado en GHS
ratas, en las que sus huesos eran ms sensibles a exgeno 1,25 (OH) 2D en comparacin con los
huesos de control normal rats.265 Otros mecanismos propuestos se disminuyen expresin hueso
de factor de crecimiento transformante- (TGF-), que estimula la formacin de hueso y la
mineralizacin y / o la perturbacin en el sistema RANK / RANK-L / OPG, lo que aumenta la
resorcin sea, en asociacin con otras citoquinas y factores de crecimiento para actuar
sinrgicamente con alta 1,25 (OH) 2D a afectan hueso remodeling.198,302,303 hiperuricosuria
hiperuricosuria como una nica anomala se detecta en la frecuencia mucho menor que en
combinacin con otras anormalidades metablicas entre piedra calcio formers.190,304 Varios
investigadores han demostrado una alta frecuencia de piedras CaOx en pacientes con la gota y la
piedra de rin disease.305,306 una similitud estructural fue descrita entre los cristales de cido
rico (UA), urato de hidrgeno de sodio, y CaOx, atribuido al crecimiento de un cristal en
another.307 mecanismo fisiopatolgico de la produccin Hiperuricosuria UA tiene tres fuentes-de
la sntesis de novo, el catabolismo del tejido, y la carga de purina en la dieta. De la carga diaria
tpica UA, 50% es proporcionado por sntesis de novo y el catabolismo del tejido, con el resto de
sources.308 diettico Aumento de la ingesta de purina en la dieta ha sido implicado en la mayora
de (HUCU) pacientes urolitiasis calcio hyperuricosuric. Un estudio metablico comparando HUCU
formadores de clculos con la edad y sujetos normales weightmatched mostr que los pacientes
formadores de clculos ingieren una mayor ingesta de alimentos ricos en purina, tales como carne,
pescado, y poultry.309 Con estudios cinticos, la sobreproduccin endgena de UA ha sido se
sugiere en aproximadamente un tercio de HUCU formadores de clculos consumen libre de purina
diets.309 aproximadamente un tercio de sintetiza UA se excreta a travs del tracto intestinal,
seguido de uricolysis intestinal, y el resto por el kidney.310 sin embargo, la reabsorcin tubular
renal defectuosa de UA no se ha demostrado que es responsable de la hiperuricosuria en este
population.311 en la mayora de los mamferos, ingeridos purinas se convierten en UA y luego
convertir adicionalmente en la alantona por medio de una serie de reacciones enzimticas que se
producen principalmente en los peroxisomas de cells.312 heptica sin embargo, los seres
humanos y primates superiores carecen de uricasa funcionales, la enzima que convierte UA en
alantona, haciendo as UA la final subproducto de metabolismo de las purinas en especies
Mecanismo fsico-qumica de los clculos de calcio HyperuricosuriaInduced La base fsico-qumica
de las piedras CaOx Hiperuricosuria inducida se ha postulado, pero an no ha sido probada. En dos
estudios, el mecanismo subyacente que une UA a CaOx cristalizacin se atribuy a nucleation79,80
heterognea (Figura 40.10). Sin embargo, el papel in vivo de la nucleacin heterognea es incierto.
Otro estudio ha demostrado que coloidal urato monosdico de la orina sobresaturada en estos
pacientes atena la actividad del inhibidor contra CaOx crystallization315,316 pero, cuando GAGs
se examinaron especficamente, UA no afect a su inhibidor activity.317 Otro estudio mostr que
urato monosdico disminuye la solubilidad de CaOx en solucin, un proceso referido como salazn
out.318,319 salazn a cabo tambin se conoce como anti-disolvente de cristalizacin, que fue
utilizado clsicamente para precipitar un no electrlito multicargados macromolcula (por lo
general la protena) a concentraciones de electrolitos altos (generalmente sulfato de amonio). Los
mecanismos por los que las sales de urato de sodio fuera CaOx todava necesita ser definido. A
pesar de esta controversia, los estudios clnicos en pacientes HUCU han demostrado una
disminucin significativa en la tasa de formacin de clculos renales recurrentes en los tratados
con la inhibicin de la xantina oxidasa por allopurinol.320 El aumento de la sobresaturacin
urinaria con urato monosdico en conjuncin con el lmite de disminucin de metaestabilidad de
CaOx debido a la adsorcin de los inhibidores macromoleculares de CaOx cristalizacin por urato
monosdico en pacientes HUCU aumenta el riesgo de CaOx piedra formation.321 Contrariamente
a la evidencia clnica, un estudio basado en la poblacin retrospectivo en un gran nmero de
pacientes no mostr una relacin entre UA urinaria y CaOx piedra formation.322 hipocitraturia
hipocitraturia como se produce una anomala aislado en aproximadamente un tercio de los
pacientes con calcio urolithiasis.128 La presencia de citrato en la orina humana se ha descrito en
1917.323 una dcada ms tarde, se demostr que la homeostasis cido-base juega un papel clave
en la determinacin de la excrecin de citrato urinario en que una mayor ex citrato urinario Se
observ crecin en pacientes alcalosis y fue muy baja en aquellos con acidosis.324 metablica En
1954, se utiliz una combinacin de citrato oral de sodio, citrato de potasio, y cido ctrico para
alcalinizar la orina de pacientes con UA y stones.325 cistina citrato es un anin orgnico
prominente encuentra en la orina y es un inhibidor importante de la formacin de clculos de
calcio a travs de sus efectos en la quelacin de calcio, la prevencin de la cristalizacin, y la
agregacin independiente de la reduccin de calcio ionizado y, algunos han postulado, su
capacidad para promover el desprendimiento de clulas (Figura 40.11 ) .128,131,326,327 Citrato
tiene valores de pKa de 2.9, 4.3, y 5.6 y as se encuentra principalmente como un anin trivalente
(citrate3-) en la sangre. El citrato se filtra libremente, y aproximadamente el 10% a 35% de citrato
de filtrado se excreta en la orina; sin embargo, esto vara enormemente, dependiendo
principalmente de estado cido-base. La reabsorcin de citrato se produce predominantemente a
partir del tbulo contorneado proximal y, en menor medida, el transporte de membrana proximal
recta tubule.132,328,329 apical se produce a travs de un cotransportador de dicarboxilato de
sodio acoplado (NADC-1) .330,331 En contraste, la reabsorcin de citrato basolateral se produce a
travs de una tricarboxilato transporter.332 papel de estado cido-base es bien sabido que la
alteracin de estado cido-base juega un papel clave en la reabsorcin renal de citrato tubular por
mltiples mecanismos (vase la figura 8.11 y discusin adicional en el captulo 8). Dado que el pKa
ms alto de cido ctrico es de 5,6, la concentracin de citrate2-, las especies inicas
transportados, aumenta a una pH.333 luminal inferior Tambin hay un efecto de inyeccin directa
del pH sobre la actividad NADC-1, independiente de la concentracin de sustrato. 331 Adems,
citoslica trifosfato de adenosina (ATP) citrato liasa y mitocondrial
actividad de la aconitasa aumentos en la acidosis, lo que disminuye la concentracin intracelular
de citrato y promueve su reabsorption.334,335 Finalmente, la abundancia de NADC-1 del
cotransportador aumentos en la membrana apical del tbulo renal proximal durante acidosis.336
Otros factores La contribucin de otros factores distintos de el estado cido-base a la
manipulacin citrato tubular renal no ha sido ampliamente estudiado. Sin embargo, se ha sugerido
que la vitamina D, PTH, calcitonina, litio, calcio, sodio, 337 magnesio, y una variedad de aniones
orgnicos altera citrato urinario excretion.338 El efecto del cido orgnico se ha atribuido a su
competencia con citrato renal para reabsorcin a travs de NADC-1 transporters.338 los efectos
del aumento de calcio y magnesio apical se observaron en las clulas tubulares proximales
cultivadas que mostraron disminucin de la absorcin de citrato a travs de NADC-1 que involucr
un transportador distinto de NADC-1.339 condiciones clnicos condiciones clnicas asociadas con
hipocitraturia significativa puede dividirse en aquellos con acidosis extracelular sistmica y los que
no (Tabla 40.2). acidosis tubular renal distal (DRTA) es la causa ms prominente de hipocitraturia y
se encuentra con frecuencia en pacientes con recurrentes urolithiasis.340-344 Otras condiciones
asociadas con acidosis sistmica incluir el tratamiento carbnico inhibidor de la anhidrasa, 345,346
ejercicio fsico extenuante, 347 y estados diarreicos crnicos. 348-350 hipocitraturia tambin se
puede encontrar en los estados normobicarbonatemic, incluyendo incompleta DRTA, insuficiencia
renal crnica, acidosis metablica crnica leve, alto consumo de protena y el tratamiento de
tiazida con hipopotasemia, aldosteronismo primario, ingesta excesiva de sal, y la enzima
angiotensinconverting (ACE) de tratamiento inhibidor Entre estas condiciones, se ha demostrado
en animales de experimentacin y, en cierta medida, en los seres humanos que inhibidores de la
ECA pH inferior intracelular o reducir la secrecin de hidrgeno por el tubule.355 proximal
Adems, la evidencia experimental en ratas han demostrado que la deplecin de potasio regula al
alza la reabsorcin renal de citrato en la membrana apical del tbulo proximal desde una
abundancia de transporters.356 acciones de citrato de la base fisicoqumica para el papel
inhibitorio de citrato implica la formacin de complejos solubles a partir de la reduccin de la
concentracin de calcio inico en la urine.357 Adems, la inhibicin directa de cristalizacin de
CaOx y CaP se ve facilitada por la inhibicin de precipitacin espontnea de CaOx y la acumulacin
de preformado de calcio oxalato crystals.93,109 hiperoxaluria hiperoxaluria est presente en
forma aislada o en combinacin con otros factores de riesgo en 8% a 50% de piedra en el rin
formers.191,358-360 En CaOx formadores de clculos, oxalato urinario y de calcio son
responsables de la conduccin CaOx supersaturacin, aunque la actividad de calcio es de un orden
mayor que la de oxalato (Figura 40.12 ) 0.361 en circunstancias normales, las concentraciones
fisiolgicas de calcio en la orina y el oxalato de predecir la concentracin de un complejo CaOx en
la orina, que es muy superior a su solubilidad constant.361,362 los mecanismos hiperoxaluria
subyacente puede provenir de mltiples factores, que se resumen en la Figura 40.13.363 -367
aumento de trastornos hepticos Produccin monognicas del metabolismo de oxalato son causas
raras pero graves de clculos renales. El oxalato es un cido dicarboxlico y, en los mamferos, es
un producto final de heptica metabolism.190,363,368 hiperoxaluria primaria (PH) es un trastorno
autosmico recesivo de defectos enzimticos innatos que resulta en la sobreproduccin heptica
masiva de oxalato. Las tres formas principales de PH se clasifican como tipos I, II, y III. Tipo I PH
(Online Mendelian Inheritance in Man [OMIM] 259 900) es la consecuencia de una deficiencia o
mala focalizacin de heptica alanina transferasa-glioxilato (AGT), que es una enzima 5'-fosfato
dependiente de piridoxal que transamina glioxilato a glycine.369 es responsable de
aproximadamente el 80% de los casos de PH. Tipo II (OMIM 260000) es debido a una deficiencia
en la enzima reductasa glioxalato reductasa-hidroxipiruvato citoslica (GRHPR), que reduce
glioxalato a glycolate.370 Es responsable de aproximadamente 10% de los casos. La variedad
menos comn es de tipo III (OMIM 613616), que es debido a la activacin de mutaciones en el
mitocondrial 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa (HOGA) enzima, que hidroxiprolina se convierte en
glyoxylate.371-374 diferencia de los tipos I y II, heterocigotos puede tener CaOx stones.373,374
tipo PH cuentas III para aproximadamente el 5% de los casos, con otro 5% de los casos de PH que
no tienen lesiones genticas conocidas. Un nmero de otros precursores metablicos del
metabolismo de oxalato, incluyendo subproductos de la descomposicin de cido ascrbico,
fructosa, xilosa, y la hidroxiprolina, contribuir potencialmente a oxalato de produccin. Papel Sin
embargo, su contribucin bajo circunstancias fisiolgicas normales todava no se ha aclarado
completamente de Intercambiador de aniones Slc26a6 El transportador de intercambio aninico
Slc26a6 ha demostrado estar implicado en transport.385,386 oxalato intestinal Este transportador
se expresa en la membrana apical del duodeno, yeyuno, y el leon y, en menor medida, la gran
intestine.387 en estudios in vitro han demostrado la secrecin de oxalato de red defectuoso en
ratones con inactivacin dirigida de Slc26a6385 (Figura 40.14). Adems, en estudios in vivo en
Slc26a6 ratones nulos en una dieta de oxalato controlado mostraron un aumento de la
concentracin de oxalato de plasma, disminucin de la concentracin de la excrecin de oxalato
fecal, y de alta oxalato urinario excretion.385 Las diferencias en estos niveles se atenuaron
despus de la estabilizacin en una dieta libre de oxalato. Estos resultados sugieren que disminuye
la secrecin neta de oxalato en el intestino es responsable de la absorcin de oxalato red; esto se
traduce en un aumento en la concentracin de oxalato de plasma, elevados de excrecin de
oxalato y de la vejiga piedras urinarias, y los cristales Yasue-positivas en el rin. Sin embargo, la
influencia de este transportador de intercambio aninico putativo en oxalato intestinal
absorption- especficamente, su papel en la formacin de clculos renales en seres humanos-
todava no se ha demostrado. Los estudios con oxalato radiomarcado exgeno en los seres
humanos normales han mostrado que las cuentas de la excrecin renal de la mayora de la
disposicin de oxalate.388 En contraste, el informe de un caso de hiperoxaluria entrica ha
mostrado disminuido drsticamente la expresin de la protena de SLC26A6 en el papel
intestine.389 de Oxalobacter formigenes Muchas bacterias del intestino, incluyendo Oxalobacter
formigenes (DE) , se han reportado para degradar el oxalato en el intestino

La ingesta diettica de oxalato y biodisponibilidad de la dieta juega un papel importante en la

excrecin urinaria de oxalato. Existe una amplia variacin en la ingesta estimada de oxalato, que
van de 50 a 1000 mg / day.191,360 oxalato de la dieta y su biodisponibilidad contribuyen
aproximadamente al 45% del oxalato urinario excretion.377 La principal fuente de alimento ms
biodisponible ricos en oxalato incluye semillas , como el chocolate derivado de los rboles de
cacao tropicales, verduras de hoja verde, como espinacas y el ruibarbo y t. La relacin entre la
absorcin de oxalato y la ingesta de oxalato de la dieta se ha demostrado que la absorcin
intestinal nonlinear.377 pesar de los avances seminales en roedor fisiologa intestinal de manejo
oxalato, 378 los segmentos intestinales especficos en los seres humanos implicados en la
absorcin de oxalato no se conoce completamente. Se propuso que la fraccin principal de oxalato
se absorbe en el intestino delgado, ya que la mayora de oxalato se absorbe durante los primeros 4
a 8 horas despus del consumo de alimentos ricos en oxalato, 358,366,379,380 y 5 horas de
tiempo de trnsito intestinal se requiere para los nutrientes a mover desde el estmago hasta el
colon. Sin embargo, tambin se ha sugerido que el colon tambin participa, pero en menor
medida, en oxalato absorption.380 oxalato es absorbida y secretada en el tracto GI a travs de
paracelular y transcelular vas. la absorcin de oxalato paracelular an no ha sido confirmado en
organismos intactos. Sin embargo, se ha propuesto que a un pH gstrico bajo, parte del oxalato de
la dieta se convierte en pequeas molculas hidrofbicas que posiblemente podran difundir a
travs de la bicapa lipdica, 381-384 aumentando con ello la excrecin de oxalato urinario.

Papel de Intercambiador de aniones Slc26a6 El transportador de intercambio aninico Slc26a6 ha

demostrado estar implicado en transport.385,386 oxalato intestinal Este transportador se expresa
en la membrana apical del duodeno, yeyuno e leon y, en menor medida, la gran intestine.387 en
estudios in vitro han demostrado la secrecin de oxalato de red defectuoso en ratones con
inactivacin dirigida de Slc26a6385 (Figura 40.14). Adems, en estudios in vivo en Slc26a6 ratones
nulos en una dieta de oxalato controlado mostraron un aumento de la concentracin de oxalato
de plasma, disminucin de la concentracin de la excrecin de oxalato fecal, y de alta oxalato
urinario excretion.385 Las diferencias en estos niveles se atenuaron despus de la estabilizacin
en una dieta libre de oxalato. Estos resultados sugieren que disminuye la secrecin neta de oxalato
en el intestino es responsable de la absorcin de oxalato red; esto se traduce en un aumento en la
concentracin de oxalato de plasma, elevados de excrecin de oxalato y de la vejiga piedras
urinarias, y los cristales Yasue-positivas en el rin. Sin embargo, la influencia de este
transportador de intercambio aninico putativo en oxalato intestinal absorption- especficamente,
su papel en la formacin de clculos renales en seres humanos- todava no se ha demostrado. Los
estudios con oxalato radiomarcado exgeno en los seres humanos normales han mostrado

que las cuentas de la excrecin renal de la mayora de la disposicin de oxalate.388 En contraste,

el informe de un caso de hiperoxaluria entrica ha mostrado disminuido drsticamente la
expresin de la protena de SLC26A6 en el papel intestine.389 de Oxalobacter formigenes Muchas
bacterias del intestino, incluyendo Oxalobacter formigenes (DE) , se han reportado para degradar
el oxalato en el intestino
La ingesta diettica de oxalato y biodisponibilidad de la dieta juega un papel importante en la
excrecin urinaria de oxalato. Existe una amplia variacin en la ingesta estimada de oxalato, que
van de 50 a 1000 mg / day.191,360 oxalato de la dieta y su biodisponibilidad contribuyen
aproximadamente al 45% del oxalato urinario excretion.377 La principal fuente de alimento ms
biodisponible ricos en oxalato incluye semillas , como el chocolate derivado de los rboles de
cacao tropicales, verduras de hoja verde, como espinacas y el ruibarbo y t. La relacin entre la
absorcin de oxalato y la ingesta de oxalato de la dieta se ha demostrado que la absorcin
intestinal nonlinear.377 pesar de los avances seminales en roedor fisiologa intestinal de manejo
oxalato, 378 los segmentos intestinales especficos en los seres humanos implicados en la
absorcin de oxalato no se conoce completamente. Se propuso que la fraccin principal de oxalato
se absorbe en

el intestino delgado, ya que la mayora de oxalato se absorbe durante

las primeras 4 a 8 horas despus del consumo de alimentos ricos en oxalato, 358,366,379,380 y 5
horas de tiempo de trnsito intestinal se requiere para los nutrientes se muevan desde el
estmago hasta el colon. Sin embargo, tambin se ha sugerido que el colon tambin participa,
pero en menor medida, en oxalato absorption.380 oxalato es absorbida y secretada en el tracto GI
a travs de paracelular y transcelular vas. la absorcin de oxalato paracelular an no ha sido
confirmado en organismos intactos. Sin embargo, se ha propuesto que a un pH gstrico bajo, parte
del oxalato de la dieta se convierte en pequeas molculas hidrofbicas que posiblemente podran
difundir a travs de la bicapa lipdica, 381-384 aumentando con ello la excrecin de oxalato
urinario.

4690 pacientes siguientes DGYR con un grupo de control obeso encontraron 7,5% de clculos
renales en pacientes con BGYR en comparacin con 4,63% en los controles obesos. Otra cohorte
retrospectivo de 972 pacientes con BGYR mostr un prevalance piedra 8,8% antes de la ciruga,
mientras que 3,2% desarroll nuevas piedras postoperatively.417 Los mecanismos fisiopatolgicos
de la litognesis son complejas y pueden ser debido a la hiperoxaluria, hipocitraturia, aciduria, y
bajo volume349,350,418 urinaria -426 (Tabla 40.3). Una base de datos nacional de demanda de
seguro privado 2002-2006 apoya la nocin de que la banda gstrica no est asociado con un
mayor riesgo de clculos renales. Despus de la banda gstrica, 1,49% de los sujetos formados
piedras en comparacin con 5,97% de controls.427 obesos todava no se han elucidado los
mecanismos subyacentes de la hiperoxaluria siguientes enfermedad inflamatoria intestinal y
procedimientos baritricos. mecanismos Supuestos han relacionado la hiperoxaluria a intestinal
malabsorption.423,428 grasa En este esquema, los cidos grasos no absorbidos secuestran calcio
que oxalato de lo contrario se unen en el lumen intestinal, aumentando as la concentracin
luminal libre de oxalato y la mejora de su disponibilidad para la absorcin. Se sugiri un
mecanismo adicional para aumentar la permeabilidad del colon de la exposicin a los cidos
biliares no conjugados y cidos grasos de cadena larga siguientes enfermedad inflamatoria
intestinal y procedures367,429 baritrica (Figura 40.15). Por ltimo, se ha propuesto que los
cambios en la microbiota intestinal se producen en pacientes con calcio recurrente urolitiasis de
oxalato, 394430431 hiperoxaluria entrica, 432433 y la fibrosis qustica, 434435 todas las cuales
potencialmente pueden modificar la colonizacin de flora intestinal ms bajos con respecto a
OF.434,435 Efectos fisicoqumicas de hiperoxaluria oxalato y calcio son importantes en el aumento
de CaOx sobresaturacin en urine.361 en suero humano, la concentracin de oxalato es 1-5 mol /
L, pero su concentracin en la orina es 100 veces mayor que en serum.436 a pH fisiolgico, oxalato
se formar una sal insoluble con calcio. La orina normal es a menudo sobresaturada con CaOx
porque la solubilidad de CaOx en una solucin acuosa se limita a aproximadamente 5 mg / L a un
pH de 7. Teniendo en cuenta que el volumen de la orina normal vara de 1 a 2 L / da, la excrecin
urinaria normal es de ms de 40 mg. En la mayora de los casos, se puede suponer que la normal
de la orina est sobresaturada con sal CaOx. Sin embargo, en condiciones normales, la sangre se
infrasaturada con respecto a CaOx. Sin embargo, en pacientes con HP y la insuficiencia renal,
cuando la concentracin de oxalato de suero se eleva por encima de 30 mmol / L, la sangre se
vuelve sobresaturada con CaOx.437 ALTERACIONES DE pH urinario Tanto altamente cido (5.5) y
(6.7) aumento orina altamente alcalino la propensin a la formacin de clculos renales de calcio.
Con pH urinario inusualmente cido, orina se vuelve sobresaturada con no disociado UA, que
puede contribuir a CaOx crystallization.79,438 orina altamente alcalina aumenta la abundancia de
monohidrogenofosfato (constante de disociacin pKa 6.7), que, en combinacin con el calcio,
transforma a brushita termodinmicamente inestable (CaHPO4 2H2O) y, finalmente, a la
hidroxiapatita-Ca10 (PO4) 6 (OH) 2. En las ltimas 4 dcadas, el contenido medio de piedras de
CaP tiene progresivamente increased.53 El aumento de la prevalencia de clculos PAC ha sido
atribuido a, pero no demostrado ser, debido a la litotricia extracorprea por ondas de choque
(LEOC), aumento del uso de los medicamentos , incluyendo topiramato, y el lcali
therapy.14,192,439,440 los tres principales factores de riesgo para el desarrollo de clculos de
brushita son orina alcalina, hipercalciuria, y hypocitruria (Figura 40.16). Se ha sugerido que la
elevacin del pH urinario desempea el papel ms importante en la transformacin de CaOx a la
PAC. Un estudio retrospectivo de 62 pacientes se encontr que la alta pH urinario era la
anormalidad fisiolgica primaria en aquellos en los que CaOx transformado a CaP.53 Se propuso la
acidificacin renal defectuoso estar relacionado con el dao tisular renal de ESWL.14 pacientes
con clculos de CaP por lo general llevar a una mayor carga de piedra, son menos propensos a ser
despus de procedimientos urolgicos sin piedra, y tambin experimentar resistencia a la LEC y
lithotripsy.441-443 ultrasnica

Clculos de cido rico primates superiores tienen mayor suero y los niveles de AU urinario debido
a la falta de la enzima uricasa, que transforma el cido rico en el allantoin313,314,444 ms
soluble y por lo tanto son los productos finales del metabolismo. La deficiencia de uricasa es
parcialmente

compensado por la represin de oxidase445 xantina pero el alto suero UA es tambin debido a la
baja excrecin fraccional renal de UA.314 Las principales fuentes de produccin UA son la sntesis
de novo, el catabolismo del tejido, y la dieta load.308 purina general, 50% de la tpica carga urato
diaria es proporcionada por la sntesis de novo y el catabolismo del tejido, y el resto se origina a
partir sources.308 diettico aproximadamente 25% a 30% de sintetiza UA se excreta a travs del
tracto intestinal y el resto por el kidney.310 la causa de cido rico urolitiasis se puede
genetic313,446,447 o adquirida, 347352448 con el sndrome metablico siendo el director
adquirido causa (Tabla 40.4). Los mecanismos fisiopatolgicos primarios que representan el UA
urolitiasis incluyen hiperuricosuria y bajo volumen de orina; el factor que contribuye ms
importante es inusualmente bajo pH urinario. Fisicoqumica DE CIDO RICO Dado que UA
solubilidad en un entorno urinario se limita a aproximadamente 96 mg / L, y UA excrecin en los
seres humanos tpicamente excede 600 mg / da, el riesgo de precipitacin UA es el cido rico
constant.190,358 tiene un pKa de 5,35 a 37 C.449,450

En consecuencia, el pH urinario desempea un papel principal en la que la orina cida (pH 5,5)
titula urato a UA, que es poco soluble y por lo tanto precipitates.358,451,452 Esto tambin induce
indirectamente mixto urolitiasis UA-CaOx, que est mediada a travs de la nucleacin heterognea
y cristal epitaxial growth.81,453,454 Generalmente, la orina se metastably sobresaturada con
respecto a UA. Esto sugiere que la ausencia de un inhibidor influye en la propensin a la UA
urolitiasis. Esto ha sido apoyada por la evidencia experimental que demuestra la presencia de
macromolculas que atenan UA adherencia de cristal para la epithelium.455 tubular renal

FISIOPATOLOGA DE clculos de cido rico

Hiperuricosuria Hiperuricosuria puede deberse a factores genticos, metablicos, o factors.26

diettica Hiperuricosuria se ve en trastornos hereditarios raros, con mutaciones en vas
enzimticas responsables de la produccin UA. Estas condiciones incluyen ligada al cromosoma X
fosforribosil sintetasa hiperactividad, autosmica recesiva deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, y los
tipos glucognesis III, V, y VII.26,313,447 Las presentaciones clnicas de estos trastornos son nicos
y pueden estar acompaados con un riesgo significativo para la artritis gotosa, formacin de
clculos renales, y la insuficiencia renal incluso. Las anomalas bioqumicas incluyen muy elevada
concentracin de UA de suero (10 mg / dl) y la excrecin urinaria de UA de 1.000 mg / da o
superior. Las manifestaciones de la enfermedad comnmente presentes durante la infancia; Sin
embargo, permanecen en silencio hasta la pubertad. manejo renal del UA es complejo e implica la
secrecin y reabsorption.314 una mutacin inactivante del transportador de urato, URAT1, causa
prdida de masa cido rico renal, lo que resulta en la hiperuricosuria, hipouricemia, clculos
renales UA, y failure.456,457 renal aguda inducida por el ejercicio En Adems, especficamente en
la poblacin de Cerdea, un locus del gen putativo localizado en el cromosoma 10q122 se ha
relacionado con UA urolitiasis. El gen codifica culpable putativos para una protena hipottica con
motivos de dedos de zinc, ZNF365, de function.458 desconocido Hiperuricosuria tambin ocurre
con la descomposicin del tejido excesivo con malignidad y chemotherapy.459,460 Ciertos
frmacos uricosricos tales como dosis altas de salicilatos, probenecid, agentes de radiocontraste
y losartan se ha demostrado que aumentar la excrecin UA, lo que aumenta el riesgo de UA
formation.450,461 piedra En la gran mayora de los casos, sin embargo, no hay causas congnitas
o adquiridas identificables de hiperuricosuria. Bajo volumen de orina volumen urinario bajo
aumenta la sobresaturacin urinaria de todo deplecin de volumen constituents.462 formadores
de clculos de diarrea crnica de la enfermedad inflamatoria intestinal tiene un impacto
importante en la formacin de clculos de cido rico. Se ha demostrado que un tercio de las
piedras se compone de cido rico, una incidencia es mayor que la incidencia del 8% al 10%
reportado en la population.463-465 general Adems, los clculos de cido rico comprenden dos
tercios de todas las piedras en pacientes siguientes ileostomy.463 en esta poblacin, bajo volumen
de orina, adems de la aciduria de la prdida de lcali, es common.466-468 pH urinaria baja en la
gran mayora de los casos, hiperuricosuria o volumen bajo en la orina no es el culpable. El
lithogenesis es impulsada por bajo pH urinario. En conjunto, estos pacientes estn
experimentando, por defecto, litiasis idioptica UA (IUAU). Esta condicin es causada por la orina
inusualmente cido, que es la caracterstica invariante nica en todos los pacientes con
IUAU29,358,469 (Figura 40.17).
Origen del pH urinario bajo. IUAU es el tipo de piedra que comparte numerosas caractersticas
comunes con el syndrome.31,446,470,471 metablica Varios estudios transversales han apoyado
la asociacin entre piedras UA, diabetes y obesity30,32,33,472-475 (figura 40.18). Desde 2000, dos
de los principales causantes carga de cido factores-aumentaron a los riones y la alteracin de
amonio (NH4 +) excrecin-se han demostrado resultar en urine.29,358 inusualmente cidas
Aumento de la carga de cido a los riones. En un estado estacionario, la excrecin de cido neto
(NAE) es igual a la produccin de cido neto. Superior NAE puede ocurrir como consecuencia del
aumento de la produccin endgena, el aumento de la ingestin de la dieta (consumo de cido en
la dieta alta o baja ingesta de lcali), o loss.476 alcalino Varios estudios metablicos de una dieta
metablica constante, controlados han demostrado que NAE es mayor en pacientes IUAU y los
diabticos tipo 2 sin las piedras en comparacin con sujetos de control, 29,470,471,477 lo que
sugiere que la produccin de cido endgeno es elevado (figura 40.19). La naturaleza y la fuente
de estos cidos orgnicos putativo es desconocida en la actualidad, pero probablemente tiene un
enteroheptico origin.478 adultos con diabetes tipo 2 sin clculos renales tienen caractersticas
similares a las piedras con UA y diferencias similares en la microbiota intestinal en comparacin
con los no diabticos adults.479 Deterioro NH4 + excrecin. En circunstancias fisiolgicas
normales, NH4 + excrecin juega un papel clave en la regulacin del equilibrio cido-base debido a
su alto pKa de 9,3 (NH3 sistema de + / NH4). NH4 + puede proteger eficazmente una porcin
principal de secretada H + debido a su alta capacidad y alta pKa La fuente alternativa de tampn es
por muchos H + aceptores, que se denominan colectivamente como cido valorable (TA) 0,480 En
IUAU, no es defectuoso produccin NH4 + y excrecin (vase la figura 40.19). Ms H + se tampona
por TA (incluyendo urato) para mantener la cido-base homeostasis.29,358,471 La desventaja es
la propensin a la UA precipitation.29,469 El defectuoso NH4 + excrecin en IUAU se produce en
un estado estacionario mientras el paciente est en una dieta metablica fijo, como as como
despus de loads.29 cido aguda defectuoso NH4 + excrecin no es nica para UA formadores de
clculos, pero sigue siendo una caracterstica compartida entre los pacientes del sndrome
metablico y de tipo 2 formadores de diabticos no de piedra (figura 40.20) .31,446,471,475 Papel
de renal lipotoxicidad mayora urinaria NH4 + es producida y secretada por la cell.482,483 tubular
proximal renal NH4 + es transportado directamente por el Na + -H + -exchanger (NHE3), ya sea
como Na + -NH4 + en el lumen del tbulo proximal o por difusin no inico de NH3 en el lumen del
tbulo proximal renal, atrapado como NH4 + por luminal H + secrecin por NHE3.482-488 Cuando
la ingesta de energa excede la utilizacin, como ocurre en pacientes con IUAU, obesidad,
diabetes, o la esclerosis mltiple (MS), la grasa se acumula; esto puede ocurrir en tissues489
adiposos (Figura 40.21). grasa ectpica se denomina esteatosis, y los efectos nocivos de la
esteatosis se denominan lipotoxicidad, 489-494, que es la consecuencia de la acumulacin de
metabolitos txicos, tales como acil coenzima A (acil CoA), diacilglicerol, y ceramide.495-497 En un
roedor modelo del sndrome metablico, el graso diabtica Zucker (ZDF) de rata, 498, as como en
las clulas tubulares proximales en cultivo, esteatosis llev a ratas amoniognesis trastornado y
transport.499 ZDF tienen mayor contenido de triglicridos cortical renal acorde con urinario
inferior values499 NH4 + y pH (vase la figura 40.21). Similares resultados tambin fueron vistos
en los seres humanos con un alto BMI.500 lneas celulares de rin incubadas con una mezcla de
cidos grasos de cadena larga tienen una disminucin de NH4 + production.499 Tratamiento de
ZDF ratas con tiazolidinedionas o eliminacin de cidos grasos Otro mecanismo potencial en UA
formadores de clculos y / o en ratas ZDF es defectuoso sntesis NH4 + debido a la competencia
sustrato, a saber, el cido graso en lugar de la glutamina como fuente de energa por lo tanto la
eliminacin de la fuente de nitrgeno para ammoniagenesis.502

Los clculos de cistina Los clculos de cistina RESUMEN son vistos exclusivamente en la cistinuria,
que es un trastorno mendeliano causado por inactivacin de las mutaciones de las subunidades de
un transportador de aminocidos dibsico en el tbulo proximal, rBAT / b0, + AT (SLC3A1 /
SLC7A9; cadena pesada-ligera) , que es equivalente a la b0 sistema, + de transporte amino (Figura
40.22; vase el captulo 8). Este es el aminoaciduria heredadas primarios ms comunes (OMIM
220100), causando 1% a 2% de los clculos renales en adultos y 6% a 8% en peditrica

patients.503 Normalmente, la reabsorcin de aminocidos a partir de la orina est casi terminada

con una excrecin fraccional cerca de cero. La inactivacin de rBAT / b0, + AT conduce a prdida
urinaria de muchos aminocidos catinicos, pero slo cistina tiene una solubilidad suficientemente
baja para precipitar. Desde rBAT / b0, + AT tambin est presente en el intestino, no hay mala
absorcin de aminocidos catinicos pero fenotipo intestinal clnicamente discernible. Biologa
molecular y gentica El rBAT y b0, + AT subunidades estn unidas por un puente disulfuro en el
heterodmero, que es caracterstica de la transporters.504 aminocido heteromrica Es media
intercambio obligatorio de aminocidos catinicos (por ejemplo, cistina dos cistenas unidas por
un puente disulfuro) y aminocidos neutros con una estequiometra 1: 1 (vase el captulo 8).
Adems de la enfermedad humana, el enlace causal de rBAT / b0, + AT catinicos aminoaciduria
ha sido corroborado por los modelos de ratn a partir de clulas cultivadas reducidos esteatosis
renal, y restaurado parmetros cido-base hacia lo normal, lo que demuestra la causalidad (vase
la figura 40.21).

con defectuosa rBAT (mutacin D140G) 505 o b0, + AT (knockout) 506 y Terranova perros con
defectos rBAT (mutacin sin sentido natural), 507 los cuales todos tienen cistinuria similares a la
de los humanos. Hasta la fecha, un total de 133 mutaciones en rBAT (SLC3A1; cistinuria de tipo A)
y 95 mutaciones en b0, + AT (SLC7A9; cistinuria de tipo B) han sido identificados en los seres
humanos, incluyendo missense, absurdo, sitio de empalme, marco de lectura, y gran
rearrangements503 cromosmicas en alrededor del 90% de los sujetos estudiados. En la mayora
de los casos, la enfermedad se hereda de una manera autosmica recesiva. En aproximadamente
el 3% de los pacientes con cistinuria clnicos, no hay mutaciones en los loci dos candidatos. Estos
pueden ser debido a mutaciones en el promotor, regulador, o regiones intrnicas. La creencia
actual es que todos los casos de la cistinuria clsicos y aisladas se deben a mutaciones en b0
sistema, +. Curiosamente, los haplotipos con b0, + AT polimorfismos se han notificado a llevar a la
cistinuria. Esto ha sido reportado en los formadores de clculos de cistina que son heterocigotos
para una b0 conocido, + AT enfermedad cistinuria mutation.508,509 Aislado (emaciacin cistina
sin aminoaciduria catinicos) puede ser causada por b0 heterocigotos, + AT mutation.510,511,509
La biologa molecular es de acuerdo con datos metablicos. aclaramiento de cistina se aproxima a
la tasa de filtracin glomerular en el clsico b0 Sistema cystinuria.512, + (rBAT / b0, + AT) es el
sistema de transporte principal para la reabsorcin de cistina en la membrana apical del tbulo
proximal. En contraste, el aclaramiento de aminocidos catinicos slo se ve afectado en parte (40
a 60 ml / min / 1,73 m2) en la cistinuria, 513 lo que sugiere que otros sistemas de transporte apical
participan en la reabsorcin renal de estos aminocidos. Presentacin clnica La cistina se
descubri en la orina de un paciente con litiasis urinaria por Wollaston en 1.810.514 y fue
probablemente el primer caso en la historia mdica. La prevalencia se inform a ser ms alta en
los individuos de ascendencia juda de Libia (1: 2500). Una historia de consanguinidad de los
padres puede o no puede estar presente porque heterocigotos compuestos pueden provenir de
socios de la unin aparentemente no relacionadas. Los pacientes se presentan de manera similar a
los sujetos con otras piedras con hematuria, clico renal y obstruccin urinaria, aunque sus
sntomas tienden a ser ms graves y son ms propensos a tener clculos en asta de ciervo,
necesitan ciruga, y el progreso a la enfermedad renal crnica (ERC) .515 la edad de aparicin es
muy variable, pero aproximadamente la mitad de los pacientes se presentan a la histrica
pediatricians.516

tipo I frente II clasificacin ha sido sustituido por tipo A (mutaciones en ambos alelos, SLC3A1, el
genotipo AA) y tipo B (mutaciones en ambos alelos, SLC7A9, el genotipo BB) .517 casos de
herencia dignico poco frecuente (tipo AB) tienen tambin han descrito, pero los individuos con
este patrn probable que no sufren de clculos renales. la cuantificacin cistina urinaria no se
realiza de forma rutinaria en todos los formadores de clculos. Las caractersticas que elevan
sospecha son antecedentes familiares de la cistinuria, clculos en asta de ciervo, prueba de
deteccin no cuantitativo positiva con nitroprusiato de sodio (> 75 mg / L, 0,325 mmol / L), y la
presencia de cristales de cistina hexagonales patognomnicos en anlisis de orina (vase la figura
40.22). La cuantificacin de la excrecin urinaria de cistina (normal <30 mg / da [0,13 mmol / da])
es obligatoria para diagnosticar la cistinuria. Los pacientes con cistinuria menudo excretan ms de
400 mg / da (1,7 mmol / da). Mala solubilidad cistina y precipitacin a veces puede conducir a
resultados engaosamente bajas, por lo que la alcalinizacin de la orina recogida es a menudo
required.518 Una advertencia es la incapacidad de los ensayos actuales para distinguir cistina a
partir de complejos en cistena de drogas solubles, aduccin. Ex vivo desintegraron tiol de la
cistena puede auto-recombinan para formar la cistina dimrica. Estos problemas llevado al
desarrollo de un ensayo en fase slida, que es fiable en presencia de tiol drugs.519 Un mtodo
fsico-qumica similar a la de las piedras de calcio ha sido probado para medir la propensin a la
cistina empirically.519 formacin de clculos

Clculos infecciosos FISIOPATOLOGA Esta categora de piedras no forma debido a defectos de

acogida intrnsecos pero debido a un entorno urinaria infectada. Estruvita (MgNH4PO4 6H2O)
piedras representan un pequeo porcentaje de todos los clculos renales y, a menudo tambin
contienen carbonato apatita, Ca10 (PO4) 6 CO3. Estas piedras estn creciendo rpidamente,
rama y se agrandan, y llenar el sistema colector renal para formar staghorns. Los principales
culpables son ureasplitting bacterias. Estas piedras son difciles de tratar mdicamente. Incluso
con la extirpacin quirrgica, los fragmentos restantes que contienen las bacterias que infectan
proporcionan un nido para el crecimiento adicional de piedra rpido. La naturaleza de estas
piedras a crecer rpidamente, se repiten, y la causa morbilidad y mortalidad ha dado lugar a que el
cncer piedra plazo.

Los clculos de estruvita se producen con mayor frecuencia en mujeres de bronceado en los
hombres, en gran parte debido a la mayor incidencia de infeccin del tracto urinario. estasis
urinaria crnica o infecciones predisponen a la estruvita piedras para que la edad avanzada, vejiga
neurognica, sondas urinarias permanentes, y el tracto urinario anomalas anatmicas son todos
factores predisponentes. La presencia de grandes piedras en la orina alcalina infectada debe
alertar al clnico sobre la posible presencia de estruvita. Teniendo en cuenta su potencial para el
crecimiento rpido y una elevada morbilidad, la deteccin temprana y la erradicacin se
essential.520,521 La ureasa de organismos de urea se hidroliza la divisin de las siguientes
reacciones:

(HN) -COHO NH HCO OH 2 2 2 4 3 2 = + + + + - - (1)

(HN) -COHO CO NH HCO 2 2 2 2 4 3 2 2 = + + + + - (2)

Urea contiene dos nitrgenos y uno de carbono. En el lado del producto de la ecuacin (lado
derecho), 2NH4 + representa dos equivalentes de cido, y, o bien HCO3- ms OH-o 2HCO3-
representa dos equivalentes de base. El fosfato y magnesio se combinan con el NH4 para formar
estruvita, y el calcio y el fosfato se combinan con el carbonato para formar el carbonato de
apatita. Amonio se puede unir a los sulfatos de los glicosaminoglicanos en el urotelio, 522 impida
el actividad hidrfila de los GAGs, y aumentar la adhesin de cristal. Durante las infecciones con
organismos productores de ureasa, hay una elevacin simultnea en NH4 orina +, pH, y la
concentracin de carbonato. Con el tratamiento antimicrobiano con xito de la infeccin
subyacente, la estruvita en realidad puede disolver debido a que la orina es generalmente
infrasaturada con respecto a struvite.523,524 Sin embargo, la orina no se infrasaturada con
respecto al carbonato de apatita, no se espera 524 la terapia antimicrobiana tan exitoso para
disolver este componente de la piedra. Si una piedra se disolver con antibitico prolongado
depende de la cantidad de carbonato apatita. Mientras que muchas especies de bacterias (gram-
negativas y gram-positiva), Mycoplasma, y levadura pueden producir ureasa, la mayora de las
infecciones productoras de ureasa son causadas por Proteus mirabilis. Adems, Haemophilus,
Corynebacterium, y Ureaplasma spp. se han identificado para causar los clculos de estruvita.
Todas estas bacterias utilizan la ureasa para dividir urea y suministrar su necesidad de nitrgeno
(en forma de NH3). Los recuentos de colonias pueden ser bajos para que el laboratorio debe ser
instruido para identificar cualquier bacteria y determinar las sensibilidades, no importa cun bajo
el nmero de unidades formadoras de colonias. Si los cultivos urinarios de rutina son negativos
pero se sospecha de un productor de ureasa, el laboratorio debe ser instruido especficamente a la
cultura de Mycobacterium o Ureaplasma urealyticum, que tambin son ureasa-positive.522

PIEDRAS UNCOMMON enfermedad de clculos renales raras pueden ser genticas o adquiridas.
Entre las enfermedades genticas, los tipos ms comunes son piedras de xantina y 2,8-
dihidroxiadenina piedras (DHA). Las causas adquiridas pueden ser iatrognica con el uso de
medicamentos o puede ser causado por las toxinas u otras enfermedades. GENTICA provoca la
formacin de piedra DHA se caracteriza por la produccin excesiva y la excrecin urinaria de DHA
como consecuencia de la deficiencia de adenina fosforribosil transferasa (APRT), que se hereda
como un trastorno autosmico recesivo (OMIM 102600). En sujetos con deterioro de la APRT,
adenina se convierte en 8-hidroxiadenina, que se metaboliza adicionalmente a DHA por
dehydrogenase.525 xantina consecuencia, APRT deficiencia da lugar a altos niveles urinarios de
DHA, que es insoluble y forma cristales que agregado, crecen, y la forma stones.526,527 rin este
trastorno puede presentar a cualquier edad pero, en aproximadamente el 50% de los sujetos, los
sntomas no ocurren hasta adulthood.528 el diagnstico se realiza por el aspecto microscpico de
los cristales de DHA en la orina, que son patognomnicos para esta enfermedad. Tpicamente, los
cristales de DHA como se ve por microscopa polarizada son redondos y de color marrn rojizo,
con un pattern.525 cruz de Malta central de caracterstica Sin embargo, el diagnstico se establece
por la ausencia de actividad de la enzima APRT en lisados de clulas rojas o identificacin de
mutaciones funcionalmente significativas en APRT . piedras xantina estn presentes en
aproximadamente un tercio de los sujetos con xantinuria clsico, que es un error innato del
metabolismo hereda como un trait.529,530 autosmica recesiva xantinuria hereditaria es causada
por mutaciones en la xantina deshidrogenasa (XDH), 525 que conduce a la sobreproduccin de
xantina y produccin mnima de cido rico. Los pacientes tienen niveles muy bajos de cido rico
en suero, pero sufren de niveles elevados de xantina en la orina, lo que lleva a las piedras de
xantina, hematuria, y, a veces oculta rin failure.531 La excrecin urinaria de la xantina e
hipoxantina se incrementan significativamente. piedras de xantina se producen con ms
frecuencia que la hipoxantina debido a la menor solubilidad de la xantina en la orina. Xantinuria se
debe sospechar si un paciente tiene hipouricemia y hipouricosuria significativo en la presencia de
clculos radiotransparentes. piedras xantina tambin pueden ser adquiridas despus del
tratamiento alopurinol en pacientes con hiperuricemia significativo como el sndrome de Lesch-
Nyhan y en los sometidos a quimioterapia para disorders.532,533 mieloproliferativo ADQUIRIDA
CAUSAS surgen clculos renales adquiridos raras de la enfermedad y tambin despus de la
ingestin de toxinas o uso de ciertas drogas con pobre solubilidad en un amonio environment.534
urinaria clculos de urato son piedras radiolcidas que se producen en pacientes con diarrea
crnica, enfermedad inflamatoria del intestino, ileostoma, y abuso de laxantes; todos estn
asociados con la prdida de lcali intestinal y hiperexcrecin renal compensatoria de
ammonium.535-539 Esto ocurre debido a la abundancia relativa de amonio urinaria acompaada
por una disminucin urinaria de sodio y potasio, con lo que la orina sobresaturada con respecto a
urato de amonio pobremente soluble. El estado catablico de estos pacientes tambin causan
hiperuricosuria. El consumo de medicamentos de venta sin receta (OTC) tales como guaifenesina
como expectorante y efedrina como estimulante y para las cuentas de reduccin de peso para
aproximadamente un tercio de la incidence.540,541 clculo renal inducida por frmacos de EE.UU.
Despus de la introduccin de inhibidores de proteasa para el tratamiento de pacientes con VIH,
los pacientes tratados con indinavir comenz a mostrar una alta incidencia de stones.542,543
indinavir asociada En aos posteriores, se demostr que las otras antiproteasas, tales como
nelfinavir, tenofovir, atazanavir, y las drogas antinucleosidic, incluyendo efavirenz, tambin causar
clculo renal formation.544-547 Otras drogas como triamtereno, varios agentes antimicrobianos,
incluyendo sulfamidas, penicilina, cefalosporina quinolonas, y nitrofurantona, y agentes tales
como derivados de silicio (por ejemplo, trisilicato de magnesio) han demostrado estar asociados
con inducida por frmacos stones.534 factores ambientales juegan un papel en la formacin de
clculos renales. La melamina es un compuesto orgnico nitrogenado utilizado en las
producciones industriales de plsticos, tintes, fertilizantes, y fabrics.548 En 2008, se notificaron
casos de clculos renales en bebs y nios en China que haban consumido
melaminecontaminated milk.549 Un estudio realizado en Taiwn proyectar 1129 nios con la
exposicin potencial a la frmula de leche contaminada. Los resultados mostraron que las
personas con alta exposicin presentaron una mayor incidencia de litiasis. El grupo de nios con
clculos renales se inform a ser significativamente ms jvenes que los que no. workups
metablicos no revelaron ninguna evidencia de hipercalciuria, y las piedras eran
radiotransparente, lo que indica que estas piedras se relacionaron con melamina ingestin.
GENTICA HUMANA GENTICA agregacin familiar Es bien aceptado que en los humanos, una
parte significativa del riesgo de clculos renales, incluyendo su factor de riesgo importante,
hipercalciuria, es hereditaria en origin.552-555 la agrupacin de familiares de clculos renales y la
hipercalciuria se ha documentado para decades.253 a pesar del hecho de que los miembros de la
familia comparten estilos de vida similares, un nmero de estudios han corregido los factores de
confusin y tienen todava se muestra un mayor riesgo de clculos renales. Esto sin duda ha sido la
experiencia anecdtica de los practicantes. En un gran estudio epidemiolgico de ms de 300.000
pacientes-ao, y despus de ajustar por factores de la dieta, la edad y el IMC, hubo un 2,6 veces
mayor riesgo de clculos renales cuando se produjo un resultado positivo de los estudios de casos
y controles history.556 familia, con un nmero combinado de casos y controlar cada superior a
1000, han demostrado que el riesgo relativo es doble a las contribuciones de cuatro veces ms
altos y hereditarias (definidos como la razn entre la variacin gentica a la varianza fenotpica
total) son 40% a 60% 0,557-560 en un anlisis de segregacin de ms de 200 familias formadores
de clculos, se encontr que hipercalciuria tener una heredabilidad de 60% y fue transmitida en un
fashion.561 polignica Sin embargo, la complejidad de rasgos polignicos hace una discusin de la
gentica de hipercalciuria y clculos renales una tarea formidable. Los desafos incluyen
phenocopy, mltiples loci, la heterogeneidad locus, y la falta de un fenotipo intermedio en bases
de datos clnicos. ORIGEN TNICO afroamericanos tienen una menor prevalencia de clculos
renales que los blancos, que no pueden ser explicados por diet.3 Un estudio longitudinal tambin
ha demostrado una incidencia de piedra persistentemente inferior en los afroamericanos en la
dcada de 1970 hasta la dcada de 1990, lo que sugiere que la diferencia es inherente. 1 Una
diferencia similar se ha observado en la excrecin urinaria de calcio, con tasas mucho ms bajos en
blacks.562 hispanos y asiticos tienen valores intermedios entre los de los blancos de EE.UU.

y negros. En un estudio transversal, basado en la poblacin, los inmigrantes de diversos orgenes

tnicos mantuvieron su riesgo relativo de piedras en su pas de origen, a pesar del considerable
asuncin y homogeneizacin de un lifestyle.563 Occidental

HUMAN GENTICA estudios de gemelos Los estudios de comparacin de gemelos monocigticos

de gemelos dicigticos y / o hermanos completos criados en ambientes casi idnticas se
informative.564,565 Goldfarb y compaeros de trabajo muestrea gemelos dicigticos y
monocigticos desde el registro de gemelos Era de Vietnam y encontr una tasa de concordancia
del 32% en gemelos monocigticos en comparacin con 17% en gemelos dicigticos, un efecto
que no puede explicarse por los information.566 Otros estudios de gemelos dietticos
documentables obtenidos qumicas urinarios y encontr la heredabilidad de la tasa de excrecin
urinaria de calcio a ser de aproximadamente 50% .564,565 genes candidatos Este enfoque se basa
en conjeturas de sospecha de loci. Los estudios han demostrado una asociacin de los
polimorfismos de genes a lo largo del eje de la vitamina D con una forma de parmetro fenotpica
o de otra, 567-570 pero correspondientes estudios de fenotipo fueron negative.245,246 estudios
Sib pair en canadienses franceses han dado resultados positivos con varios genes candidatos,
incluyendo el receptor de la vitamina D, 1--hidroxilasa, CaSR, y modificadores de la cristalizacin
tales como la osteopontina, THP, y gen relacionado osteocalcina, pero estudios de asociacin
hasta el momento no hay conclusiones han sido reached.240,571-573 en una cohorte italiana han
sugerido que un polimorfismo funcional CaSR (R990G) mutation574-576 es un posible locus. En
una cohorte suiza, tres polimorfismos no sinnimos en el canal de calcio intestinal TRPPV6 fueron
encontrados con mayor frecuencia en los formadores de clculos de calcio; Curiosamente, la
presencia simultnea de los tres polimorfismos llevado a una mayor canal activity.577 Un papel
seminal por Halbritter y colegas ha ejemplificado el poder del enfoque de gen candidato en un
disease.578 polignica compleja Estos investigadores determinaron el porcentaje de casos que
podran ser represent por mutaciones en uno cualquiera de los 30 genes conocidos de clculos
renales utilizando un anlisis de la mutacin de alto rendimiento. La muestra, que fue elaborado a
partir de mltiples clnicas de clculos renales, constaba de 272 individuos genticamente no
resueltos (106 nios y 166 adultos) de 268 familias con urolitiasis o nefrocalcinosis aislado. Se
detectaron mutaciones de la enfermedad Cincuenta putativo (poco probable que se
polimorfismos) en 14 de los 30 genes analizados, lo que resulta en un diagnstico gentico en el
15% de todos los casos, el 40% de las cuales tenan nuevas mutaciones (Figura 40.23). La
frecuencia de los casos monognicas era notablemente alto en el adulto (11,4%) y (20,8%)
cohortes peditricos. causas recesivos fueron ms frecuentes entre los nios, y la enfermedad
dominante ocurrieron ms en los adultos. En este documento se indica que las causas
monognicas de urolitiasis son mucho ms frecuentes de lo esperado e ilustra el principio de el
que no se ve no va a encontrar. Los estudios genmicos Asociacin Hasta la fecha, el xito
utilizando estudios de asociacin de genoma completo (GWAS) ha sido modesto en lo que se
refiere a identificacin de loci. A pequea escala, de todo el genoma anlisis de ligamiento de
hipercalciuria de absorcin y baja densidad mineral sea ha encontrado adenilil ciclasa soluble
(SAC) como un posible locus.82-84 polimorfismos en este gen tambin estn asociados con
variaciones de la densidad mineral sea (DMO) en las mujeres premenopusicas sanas y hombres.
Hay muchas funciones para la protena Sac pero uno parece ser un mediador de bajo hueso
bicarbonateinduced resorption.579 A GWAS llev a cabo en ms de 3700 casos y ms de 42.500
controles de Islandia y los Pases Bajos encontr variantes sinnimas en el gen claudin-14 que
asociado con portadores stones.291 renales se estima que tiene 1,64 veces mayor riesgo. Claudin-
14 es una protena paracelular que regula el transporte de calcio en el TAL renal. Tambin se
encontraron las mismas variantes de estar asociado con reducida BMD.291 Desde una base de
datos de Islandia y holands similares, otro GWAS encontr una variante posicionado prximo al
gen UMOD, que codifica uromodulin (THP), y esta variante parece proteger contra los clculos
renales 0.580 Uromodulin confiere proteccin frente a las piedras del rin a travs
mechanisms.157,581 todava desconocida no hay duda de que hay un componente gentico
importante a hipercalciuria y clculos renales. Sin embargo, los genes siendo difcil de alcanzar
despus de dcadas de estudio, una situacin no muy diferente de la hipertensin, dislipidemia y
diabetes mellitus. Desentraar los orgenes de este rasgo polignico complejo ser un desafo
formidable. La correlacin del gen candidato con la funcin del producto gnico y la fisiologa de
todo el organismo y fisiopatologa ser una parte crtica de esta empresa. El conocimiento
obtenido a partir de estudios de enfermedades monognicas en los seres humanos, animales, y
modelos animales polignicos son valiosos en el descubrimiento de este misterio porque la
funcin y disfuncin de los productos gnicos pueden ser vinculados a la fisiologa y patofisiologa,
respectivamente. CAUSAS monognicas de la urolitiasis Uso de endofenotipos intermedios o, se
puede apreciar condiciones mendelianos claras en los seres humanos que causan hipercalciuria y
una predisposicin a piedras. Un nmero an mayor de loci candidatos se han identificado en la
delecin del gen animal que resulta en hipercalciuria. Los modelos de roedores de hipercalciuria se
resumen en la Tabla 40.5. Una caracterstica de gran alcance de las enfermedades monognicas es
que tienen lesiones en un producto gnico que permiten que un nico punto de origen a ser
rastreado hasta un punto final fenotpica discreta. El examen de estos productos gnicos revela
que los mecanismos fisiopatolgicos de hipercalciuria y / o clculos renales en estas condiciones
son extremadamente diversos. Esto pone de relieve el punto de que los defectos en muchos
rganos pueden converger en toda la hipercalciuria como un fenotipo. La pregunta es si algunos
de los loci implicados en estas enfermedades monognicas tambin tienen alelos que contribuyen
al riesgo en la poblacin general la formacin de piedra-hipercalcirica. MODELO ANIMAL
polignica Hay muchos modelos animales de la formacin de clculos monognica. Sin embargo, la
urolitiasis humana es un trastorno polignico, y la mayora de las personas con clculos renales
que contienen calcio son hypercalciuric.565,582 Uno de los modelos animales ms exitosos y de
gran alcance de hipercalciuria polignica en la rata GHS fue desarrollado por Bushinsky y asociados
Como se describi anteriormente, ratas GHS tener hipercalciuria debido a hiperabsorcin
intestinal, fuga renal, y aumento de la resorcin mineral sea. Regiones de cinco cromosomas-1, 4,
7, 10, y 14-se han relacionado con la hipercalciuria, 586 sin identificacin de genes especficos
hasta el momento. Cuando las ratas WistarKyoto normocalciuric fueron criados con ratas GHS para
producir ratas congenic con el locus del cromosoma 1 en el fondo WistarKyoto, las ratas congenic
eran tambin hipercalcirica pero en menor medida que las ratas GHS parenterales, 590 de
soporte de la importancia de este locus y la naturaleza polignica de la hipercalciuria en las ratas
del SMA.

UROLITIASIS COMO un trastorno sistmico

Clsicamente, enfermedad de clculos renales ha sido reconocida como una condicin aislada,
benigno, dolorosa local del tracto urinario. Sin embargo, la asociacin de la urolitiasis con la gota y
la enfermedad vascular degenerativa en exmenes post-mortem se observ en el 1760s.591 La
prevalencia de clculos renales ha ido en aumento, junto con la epidemia cada vez mayor de la
obesidad, diabetes tipo 2 y syndrome.9 metablica , 10,592-596 la preocupacin sobre el
sndrome metablico y el riesgo de litiasis urinaria no se ha limitado a los adultos porque este
enlace se ha reportado en los adolescentes obesos, as como en el clculo renal peditrica
population.47,597 actualmente se desconoce si el vnculo entre la enfermedad de clculos renales
y el sndrome metablico refleja los mismos mecanismos fisiopatolgicos subyacentes en ambos
trastornos o es simplemente una asociacin.

OBESIDAD, aumento de peso DIABETES MELLITUS y riesgo de UROLITIASIS Un estudio

epidemiolgico prospectivo que participaron ms de 200.000 sujetos demostraron que la
obesidad y el aumento de peso aumenta el riesgo de formation9 clculo renal (Figura 40.24). El
riesgo relativo para la formacin de clculos en los hombres con un peso corporal de 100 kg (220
lb) o ms fue significativamente mayor que los hombres con un peso corporal de 68 kg (150 lb) o
less.9 Del mismo modo, la relacin entre DM2 y el riesgo de formacin de clculos renales se
observ en tres grandes cohortes-Nurses' Health Study I (NHS I) compuestos por mujeres de
mayor edad, el Nurses' Health Study II (NHS II) consiste en las mujeres ms jvenes, y el Health
Professionals Follow-up Study ( HPFS) en los hombres. Estos estudios mostraron que el riesgo
relativo de clculos renales prevalentes en sujetos con diabetes tipo 2 en comparacin con los que
no tienen fue 1,38 en mujeres mayores, 1,60 en mujeres ms jvenes, y 1,31 en hombres.10
ASOCIACIN ENTRE sndrome metablico y sndrome de nefrolitiasis metablico se caracteriza por
un conjunto de caractersticas, incluyendo la dislipidemia, hiperglucemia, hipertensin, obesidad, y
resistance.598,599 insulina Adems de su relacin con DM2 y riesgos cardiovasculares, sndrome
metablico se ha asociado con la urolitiasis y disease.9,10,47,592-603 renal crnica pesar de esta
fuerte asociacin entre el sndrome metablico y la enfermedad de piedras en el rin, una
limitacin ha sido la falta de la documentacin de la composicin de clculos renales en estos
estudios. El vnculo entre la obesidad y documentado urolitiasis CaOx ha sido en parte explicado
por factores de la dieta, tales como un mayor consumo de sal y animal protein.283,284
documentados clculos de cido rico se producen ms prevalentemente en los pacientes con
DM2 que en los formadores de clculos no diabticos y ms en los obesos que en piedra no
obesos formers.29,30,32,33,472,474 por otra parte, mayor IMC y DMT2 se muestran como
factores de riesgo independientes para UA urolithiasis473 (vase la figura 40.24). Adems, los
estudios transversales en sanos formadores, no piedra y en el rin formadores de clculos han
mostrado una relacin inversa entre el pH urinario, el peso corporal, y el aumento de
caractersticas de metablica syndrome.446,475 La relacin entre bajo pH de la orina, el ndice de
supersaturacin de UA, y la adiposidad se ha demostrado especficamente que estar relacionado
con la distribucin de grasa, con una relacin significativa entre la grasa corporal total y grasa del
tronco asociado con mayores factores de riesgo para piedra UA formation.604 Otros estudios en
ratas ZDF han demostrado el papel causal de la esteatosis renal en el patognesis de defectos
acidificacin urinaria en este model.499 animales Adems, se demostr que el tratamiento con
tiazolidindionas (TZD) para mejorar la resistencia a la insulina mediante la redistribucin de la
grasa a los adipocitos para restaurar perfiles bioqumicos urinarios en este modelo animal en
comparacin con los animales control. Estos cambios se asociaron con una reduccin de
accumulation.499 triglicridos renal

UROLITIASIS y riesgo por factores de riesgo cardiovascular de la enfermedad para la enfermedad

de la arteria coronaria incluyen hipertensin, diabetes mellitus, hiperlipidemia, y smoking.605-608
Algunos de estos factores de riesgo (por ejemplo, aterosclerosis, hipertensin, diabetes, sndrome
metablico) estn tambin observado en pacientes con rin estudios stones.7,10,592,609-612
transversales que unen enfermedad de la arteria coronaria a los clculos renales han sido
inconsistentes, 613-615 con un estudio que muestra una association613 positivos y otros que
demuestra una falta de tales association.614,615 un estudio transversal en un gran nmero de
sujetos portuguesas mostr una correlacin significativa entre la historia de auto-reporte de
clculos renales e infarto de miocardio nicamente en las mujeres, despus de adjustments.616
multivariable estudio longitudinal Uno 9-ao en una poblacin de Minnesota mostr una razn de
riesgo ajustada multivariable (HR) para el desarrollo infarto de miocardio a ser significativamente
mayor en pacientes con piedras en el rin en comparacin con forma de piedra no ing
participants617 control (Figura 40.25). Aunque el estudio se ajust a mltiples variables, factores
de riesgo, tales como calcio en la dieta y el uso de diurticos tiazdicos no se tuvieron en cuenta.
En un gran nmero de pacientes en las dos cohortes femeninas en NHS I y NHS II, una historia
positiva de piedras en el rin se asoci con un riesgo elevado de enfermedad de la arteria
coronaria, pero tal enlace no se detect en una cohorte independiente de los hombres en HPFS.
618 La relacin causal entre las piedras del rin, enfermedad de la arteria coronaria, y la
especificidad de gnero no se ha demostrado.

UROLITIASIS y la hipertensin estudios transversales mltiples han demostrado un vnculo entre la

urolitiasis y pressure.619-623 sangre en 895 hombres suecos en los que se midi la presin arterial
una vez, la prevalencia de la urolitiasis se increment de 1,1% en aquellos con la presin sangunea
ms baja a 13,3 % en aquellos con la ms alta pressure.619 sangre Otro estudio transversal en
adultos italianos detect una mayor prevalencia de la urolitiasis en sujetos en el quintil ms alto
de la presin arterial diastlica en comparacin con aquellos en el quintil ms bajo (5,22% vs.
3,36%; P = 0,009) 0,621 en un gran estudio transversal de hombres y mujeres en Estados Unidos,
la prevalencia de la urolitiasis fue mayor en sujetos hipertensos en comparacin con los
participantes normotensos, ajustados por edad y race.623 los resultados de estos estudios
transversales han sido apoyados por un estudio longitudinal llevado a cabo durante un perodo de
8 aos. Este estudio demostr que 17,4% de los sujetos con una historia de urolitiasis frente a
13,1% sin una historia de clculos renales recibido un nuevo diagnstico de la hipertensin cuando
ajustado por edad, ndice de masa corporal, la dieta de sodio, potasio, magnesio, y
consumption.624 alcohol Aunque el causal relacin entre estos eventos an no ha sido
completamente aclarada, algunos han sugerido que las alteraciones en el metabolismo del calcio
potencialmente vinculan el desarrollo de la enfermedad de clculos renales e hipercalciuria
hypertension.625,626, que es frecuente en los pacientes con litiasis urinaria de calcio y la
hipertensin esencial, ha sido propuesto por algunos como un mecanismo subyacente importante,
pero el papel del calcio en la hipertensin humana nunca ha sido established.625-629 se propuso
un modelo de hipercalciuria y la presin arterial elevacin en rats.630,631 espontneamente
hipertensas NHS I y II mostr una asociacin entre las alteraciones en cido balance de base, se
encontraron hipocitraturia y hypertension.632 asociaciones similares en el spontaneousl ratas Y
hipertensos que demuestra evidencia de acidosis.633,634 metablica

Enfermedad de rin STONE y enfermedad renal crnica Hasta bastante recientemente, la

asociacin entre las piedras del rin y el deterioro progresivo de la funcin renal y, en
consecuencia ERT no haba sido explorado. Tal asociacin se atribuy a infecciosa, calculi.635-637
staghorn piedra causantes En un estudio epidemiolgico, se estim la prevalencia de la ERT debido
a la urolitiasis en la poblacin general para ser de aproximadamente 3.1 / millones / year.638 Los
resultados de este estudio son comparables con el estudio del sistema de datos de EE.UU. renal
participaron ms de 200.000 sujetos de raza blanca que comenzaron dilisis entre 1993 y 1997,
que encontr aproximadamente 1,2% con urolitiasis como la causa de ESKD.639 datos de NHANES
III, que compar el FG en 876 sujetos con una antecedentes de enfermedad de clculos renales y
14.129 sujetos sin antecedentes de clculos, mostr un vnculo entre la historia de piedra, que se
estima la TFG (eGFR), y BMI.640 Despus de ajustar por factores de confusin, el eGFR en los
formadores de clculos con un IMC de 27 kg / m2 o ms alta fue significativamente menor que en
los formadores no de piedra. Sin embargo, no hay diferencia en EGFR se encontr en los sujetos
con un IMC de 27 kg / m2 o menos. En un estudio ms reciente, la asociacin entre las piedras del
rin y enfermedad renal crnica se demostr la especificidad de gnero, con un riesgo
significativamente mayor en las mujeres con antecedentes de clculos renales que en los hombres
para el desarrollo de la ERT, la duplicacin de los niveles de creatinina en suero, y ERC ( etapas 3b
a 5).

Urinario Y cnceres del tracto y los clculos renales La asociacin de cncer de pelvis renal a los
clculos renales Se ha informado en varios studies.642-644 de casos y controles Sin embargo, la
asociacin de cncer del parnquima renal slo se inform en caso reports.645 En basado en la
poblacin una gran estudio de cohorte de un registro de pacientes hospitalizados nacional sueco y
un registro de cncer de 61,144 pacientes que fueron hospitalizados por el rin o el urter
piedras 1965-1983, hubo un aumento del riesgo de desarrollar la pelvis, urter o cncer de vejiga
renal all de los 10 aos de seguimiento . Sin embargo, se propuso que la infeccin crnica o
irritacin juegan un papel patognico en el desarrollo de cancer.646 En este gran estudio de
cohorte basado en la poblacin, no se encontr asociacin entre renales o ureterales piedras y
cncer de clulas renales. Este resultado es contrario al alto riesgo informado de casos y controles
en el studies.647-650 Haba una posibilidad de sesgo de seleccin.

Piedras de calcio y la enfermedad sea epidemiologa de la enfermedad sea es una condicin

underemphasized en urolitiasis. Varios estudios epidemiolgicos han establecido un aumento de
la asociacin entre un historial de clculos renales y mayor prevalencia de fractures.651-653 En un
estudio basado en la poblacin en Rochester, Minnesota, la incidencia de la primera fractura
vertebral en pacientes con enfermedad sintomtica de clculos renales seguido por 19 ao fue
cuatro veces mayor que en el population651 general (figura 40.26) 0.198 el estudio NHANES III,
que inclua 14.000 hombres y mujeres, demostrado una asociacin entre un historial de clculos
renales, baja DMO, y mayor incidencia de fracture.652 Este riesgo de se encontr fractura a ser
mayor en varones que en mujeres. En el estudio ms completo basado en la poblacin de casi
6.000 hombres, la fracturas osteoporticas en hombres Estudio (Sr. OS), mostr una asociacin de
clculos renales con baja densidad mineral sea en la columna vertebral y hip.653 fisiopatolgicos
de Articulacin entre la osteoporosis y clculos renales La osteoporosis es un trastorno
heterogneo caracterizado por la remodelacin sea desordenada resultando en la reduccin de
la DMO, el deterioro de la integridad de la microarquitectura, la reduccin de la resistencia sea, y
el aumento de la fractura risk.654 Numerosos estudios en calcio sujetos formadores de clculos
han mostrado disminucin de la DMO en este population227,655-683 (Tabla 40.6 ) 0.198 se
muestra la prdida de BMD a generalizarse en todos los sitios esquelticos, con 40% de pacientes
que muestran disminuida DMO en la columna vertebral, el 30% en la cadera proximal, y el 65% en
el radius.198 Aunque DMO baja est presente en hipercalcirica y formadores de clculos
normocalciuric, es ms prominente en las personas con hypercalciuria.657,660,664,669,675 sin
embargo, la disminucin de la densidad mineral sea no se detect universalmente en normocalci
clculo renal rico formers.663,666,669,671 Dado que la DMO puede ser uno de los sustitutos
importantes de la resistencia sea, es razonable sugerir que los sujetos formadores de clculos
hipercalciricos llevan el mayor riesgo de fractura sea. la remodelacin sea alterada es un
hallazgo significativo en piedra formers.227,671,676,678,679,681,684 mayora de los estudios
histomorfomtricos hipercalciricos han acordado por unanimidad que la formacin sea
defectuosa en vez de la resorcin sea excesiva juega un papel clave en el desarrollo de la
enfermedad de los huesos en este population227,676-679,681,685 (Tabla 40.7). El mecanismo
fisiopatolgico (s) de la enfermedad sea en los formadores de clculos no se conoce, aunque
puede estar relacionada con una interaccin entre las influencias y las perturbaciones
ambientales, genticos y hormonales en la formacin de cytokines.198 locales Un mayor nfasis se
ha colocado en el enlace de hipercalciuria y el desarrollo de la enfermedad sea idioptica. Sin
embargo, la presencia de balance negativo de calcio, 682 osteopenia y osteoporosis se ha
demostrado principalmente en pacientes con DRTA, as como espongiosis medular renal (MSK),
686 en los que existe una alta prevalencia de acidosis, 687 688 que puede ser la verdadera causa
de la prdida de masa sea. Los factores dietticos de la sal y la ingesta de protenas ha sido
reconocido para ser asociado con un mayor riesgo de stones198 renal y enfermedad sea
mecanismos fisiopatolgicos Mltiples juegan un papel en el aumento de la excrecin urinaria de
calcio debido a la alta sal y el consumo de protenas, incluyendo disminuido renal reabsorcin de
calcio tubular, hiperfiltracin, imposicin de carga de cido, y el aumento de la prostaglandina
urinaria excretion.353,689-694 La presencia de acidosis metablica sutil es un vnculo comn
entre protenas y sal inducida hypercalciuria.692 acidosis metablica inhibe la actividad de sntesis
de protena de la matriz osteoblstica y fosfatasa alcalina mediante la estimulacin de
prostaglandina E2 (PGE2) production.695-697 Aumento de la produccin de PGE2 aumenta la
expresin osteoblstica de activador del receptor para el ligando kappa B nuclear (RANKL), una
importante citoquina aguas abajo que estimula la produccin osteoblstica mediante la unin a

su RANK.698 receptor de baja bicarbonato in vitro altera protenas osteoblsticas de la matriz

extracelular, incluyendo el tipo I

colgeno, 695697 osteopontina, protena Gla de la matriz, 696699 y la expresin de la

ciclooxigenasa-2700 y RANKL.698,701 El efecto de la protena solamente est mediada en parte
por su content702 cido debido a que en los seres humanos, la neutralizacin total del cido de
protenas de la dieta no revierte Factores de la hypercalciuria.703 gentico el vnculo gentico de
la prdida sea vertebral en el rin pacientes de piedra con hipercalciuria de absorcin se
identific en un estudio de enfoque de ligamiento del genoma que muestra polimorfismo en el
gen de la adenilil ciclasa soluble (ADCY10) en el cromosoma 1q234-1q24.704,705 Otro estudio de
cribado del genoma de secuencia asociado variantes en el gen claudin-14 (CLDN14) con piedras en
el rin y la reduccin de la DMO en la cadera en una gran poblacin de formadores de clculos de
rin de Islandia y el Netherlands.291 Aunque ADCY10 soluble se ha demostrado para regular la
funcin osteoclstica por concentracin de bicarbonato ambiente, 579 y claudin-14 se reconoce
como protena paracelular mediacin de calcio tubular renal reabsorcin, no est claro en ambos
casos cmo estos genes putativos influyen en la remodelacin sea. Otros han demostrado
asociacin entre el polimorfismo del gen CaSR y aumento de la excrecin urinaria de calcio en
pacientes hipercalciricos, 574 as como la reduccin antebrazo BMD en sujetos sanos y
posmenopusicas women.706,707 Un informe inicial afirm que la mutacin en el NaPi2a
transportador de fosfato de sodio est ligado a los clculos renales y mineralizacin sea
defectuosa, 708 adicionales, pero los estudios no confirmaron esta association.709,710
Numerosos trastornos genticamente heterogneas que se presentan en la infancia o la edad
adulta temprana estn asociados con hipercalciuria, nefrocalcinosis, urolitiasis, y enfermedad de
los huesos raquticos, incluyendo la enfermedad de Dent (mutacin del transportador de cloruro
de protones CLC-5) y el sndrome de Lowe (mutacin de la phosphatydylinositol 4,5-bisfosfonato
5-fosfatasa, OCRL1) 0,711-713 sin embargo, el papel de estos genes en la enfermedad sea en la
poblacin de formacin de clculos renales en general todava no ha sido definido . Las hormonas
y citoquinas local elevada de suero 1,25 niveles (OH) 2D se producen en un tercio de la piedra
hipercalcirica formers.209,214,219,221 Adems, perifrica de los monocitos de la sangre los
niveles de VDR se incrementan en la mayora de estos pacientes, que amplifica la accin de
rganos diana de circulacin de 1,25 (OH) 2D sobre el hueso, rin, y intestine.252 altas dosis de
1,25 (OH) 2D in vitro mejorar la resorcin sea y disminuir colgeno synthesis.301 sea baja
expresin de TGF-, que es conocido para mejorar la formacin de hueso y la mineralizacin sea,
301.303 fueron demostradas por inmunohistoqumica en huesos de piedra hipercalcirica
formers.302 aumento de la produccin de linfocinas de resorcin sea se muestra en la idioptica
formers.660,666,667 piedra hipercalcirica. Un estudio usando hueso sin descalcificar en
pacientes hipercalciricos idiopticas encontr expresin hueso elevada de RANKL.302 Por lo
tanto, es plausible que una interaccin de citoquinas y RANK / RANKL / OPG (osteoprotegrin)
estimula la resorcin sea, mientras rebajado TGF-, alta 1,25 (OH) 2D, y o actividad de la vitamina
D / amplificado impedir la formacin sea osteoblstica en esta poblacin.

clico puede asociarse con sntomas sistmicos tales como nuseas y vmitos ya que las acciones
del tracto GI inervacin comn con el sistema genitourinario. Cuando el clculo renal se aproxima
a la vejiga urinaria, que con frecuencia se presenta con sntomas de la vejiga tales como la
frecuencia urinaria, disuria, dolor suprapbico, y incontinence.714 urinaria El hallazgo fsico ms
importante es dolor en el ngulo costo vertebral. Su presencia y la gravedad no son tan
consistentes e intensa como en la pielonefritis. El examen abdominal suele ser negativa.
Hipertensin y taquicardia pueden estar presentes y son muy probablemente debido al dolor
severo, implacable. Una presentacin con fiebre y el espasmo muscular es poco frecuente y
representa enfermedades o complicaciones subyacentes. Un paciente de aspecto txico durante
el paso de piedra indica obstruccin, infeccin y urosepsis. AMBIENTE, estilo de vida, y su historia
mdica Es importante obtener una historia de cualquiera de los trastornos sistmicos. Estos
incluyen trastornos de la homeostasis del calcio, tales como hiperparatiroidismo primario,
condiciones acompaados por la produccin de calcitriol extrarrenal tales como la enfermedad
granulomatosa, la obesidad, la diabetes tipo 2, la gota, infecciones recurrentes del tracto urinario,
enfermedad inflamatoria intestinal, la reseccin del intestino, enfermedad pancretica, ciruga
baritrica, renal distal la acidosis tubular y MSK.190,715,716 los pacientes se les debe preguntar
acerca de la exposicin del clima, ambiente de trabajo, y la frecuencia e intensidad del ejercicio
debido a que estos han demostrado que afectan el riesgo de desarrollode clculos renales. Las
temperaturas ms altas y una prolongada temporada de verano en las regiones ecuatoriales
aumenta la prevalencia de clculos renales. La exposicin diaria a condiciones de calor, como por
los de los militares que entrenan en un ambiente de alta temperatura y por aquellos que
participan en el ejercicio fsico durante los meses de verano, tambin juega un papel en la historia
diettica piedra development.12,716,717 debe incluir la cantidad promedio de todos los das la
ingesta de lquidos (de agua y bebidas), la ingesta de calcio y de sodio, la cantidad y tipo de ingesta
de protenas, la ingesta de alimentos que contienen oxalato, y la ingesta de alimentos alcalinos
ricos, incluyendo frutas y verduras. La historia tambin debe detallar el uso de medicamentos de
venta libre y / o suplementos, incluyendo calcio, vitamina D, multivitaminas y cido ascrbico. Una
historia cuidadosa medicamento debe tomarse, porque prescripcin y medicamentos OTC se ha
demostrado que aumentar el riesgo de stones.715 rin En algunos casos, el aumento del riesgo
se debe a alteraciones metablicas en el medio ambiente- urinaria por ejemplo, calcio, vitamina D
, y suplementos de vitamina C, inhibidores de la anhidrasa carbnica (por ejemplo, acetazolamida,
topiramato, zonisamida), laxantes, 535536 probenecid, cido ascrbico, inhibidores de lipasa,
718,719 tratamiento con lcali en exceso y agents.715 quimioteraputico Sin embargo, en otros
casos, hay un riesgo de la cristalizacin de la droga en la orina debido a su pobre solubilidad. Esta
clase incluye triamtereno, inhibidores de la proteasa (por ejemplo, indinavir, nelfinavir atazanavir),
guaifenesin, efedrina, anticidos (trisilicato de magnesio), y agentes antimicrobianos (por ejemplo,
sulfonamidas, quinolonas) .346,440,715,716,720 HISTORIA FAMILIAR Es muy comn para obtener
una historia familiar positiva en una piedra antigua. El patrn puede o no puede ser mendeliana en
la naturaleza, pero sin embargo tiene que ser documentado. La interpretacin de si un
determinado pedigr tiene un rasgo mendeliano es a menudo difcil debido a phenocopy,
penetrancia incompleta, y la heterogeneidad loci. Ciertas enfermedades monognicas presentes
con clculos renales que tienen caractersticas especficas fenotpica. urolitiasis hipercalciricos
entre sujetos masculinos asociados con insuficiencia renal y proteinuria de bajo peso molecular
que es recesiva ligada al X se encuentra en pacientes con disease.721 de Dent La ocurrencia
familiar de clculos renales y nefrocalcinosis en sujetos masculinos con principios de cataratas o
glaucoma es sugestiva de sndrome de Lowe 0.722 agresivo urolitiasis, nefrocalcinosis, crecimiento
retardado, y sordera pueden verse en pacientes con DRTA, presentando con dominancia
autosmica y presentacin inheritance.722,723 recesivo con nefrocalcinosis y la funcin renal
deteriorada con hiperoxaluria debe sugerir el diagnstico de PH.

LA EVALUACIN DE LABORATORIO

El diagnstico de laboratorio incluye perfiles sanguneos y urinarios metablicos, anlisis de

piedra, y los estudios de imagen (Tablas 40.8 a 40.10) .190,714

SUERO Qumica Todos los formadores de clculos de rin requiere la determinacin de

bioqumica srica en ayunas completos (electrolitos, incluyendo calcio y fsforo, la funcin renal,
UA) y los niveles de PTH. los niveles de glucosa en ayunas y un panel de lpidos completo tambin
estn justificadas, teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de la diabetes y el sndrome
metablico en los formadores de clculos. El aumento de las concentraciones sricas de calcio
total y los niveles de fsforo en suero bajos, en asociacin con concentraciones elevadas de PTH,
son indicativos de hiperparatiroidismo primario, aunque esta trada completo a menudo no est
presente. El hallazgo de un bajo nivel de fsforo en suero con un nivel de PTH en suero normal es
sugerente de una fuga de fsforo renal. En esta ltima condicin, hipercalciuria sobreviene debido
a una mayor absorcin de calcio intestinal a partir de un nivel de calcitriol en suero elevada como
resultado de hipofosfatemia. La medicin de las concentraciones sricas 2D 1,25 (OH) es opcional
y puede ser considerada para situaciones especficas o para fines de investigacin. Un suero 25
(OH) D medicin es til en pacientes con niveles de PTH normales altos o altos y la hipercalcemia
leve a excluir la deficiencia de vitamina D como una causa de la alto nivel de PTH. El hallazgo de un
bajo nivel de potasio en suero y el contenido de CO2 total en suero bajo es sugestiva de DRTA o un
estado diarreica crnica. La hiperuricemia sugiere el diagnstico de UA
urolithiasis.190,582,714,716

SPOT ORINA QUMICA Anlisis de orina Una coleccin aislada de orina es de algn valor debido a
su simplicidad. El pH de la orina obtenida en la reaccin colorimtrica de la varilla es notoriamente
inexactos, y slo los valores extremos son informativos. A pH varilla de nivel muy bajo (<5.5)
sugiere piedras UA, mientras que un pH alto (> 6,5) sugiere DRTA, y un pH muy alto (> 7,4) debe
plantear la sospecha de infeccin. Cultivo de orina debe ser obtenido en pacientes sospechosos de
tener una infeccin del tracto urinario (ITU) y en pacientes con clculos de estruvita establecidos.
Cristaluria per se no es anormal tal como se encuentra en la orina normal, excepto que los
cristales de cistina nunca estn presentes en la orina normal (vase la figura 40.22B).

A todos los pacientes, independientemente de la gravedad de su enfermedad de clculos renales,

deben tener una evaluacin metablica. Se ha sugerido que una evaluacin metablica
simplificada ser considerado para los formadores de clculos individuales. Se necesita una
evaluacin extensa para recurrentes formadores de clculos de rin y de los individuos en un alto
riesgo para la formacin recurrente de clculos (por ejemplo, aquellos con hiperparatiroidismo
primario, DRTA, diarrea crnica, o piedras UA; sujetos obesos, y poblaciones peditricas con
clculos renales).

SIMPLIFICADO METABOLICO EVALUACIN Aunque no es perfecto, los estudios han demostrado

una correlacin entre la composicin de clculos renales y profiles.67,68 bioqumica urinaria una
evaluacin sencilla incluye un nico perfil, al azar, 24-horas urinaria, incluyendo volumen total, pH,
y la creatinina, calcio, oxalato, citrato, cido rico, sulfato,

cloruro, y de amonio niveles (vase la Tabla 40.8). Existe cierta controversia en relacin con el
nmero recomendado de muestras de orina de 24 horas aleatorios necesarios para determinar
risk.725-727 de clculos renales Independientemente del nmero de muestras recogidas, los
mdicos deben tener en cuenta la ingesta diettica de los factores de riesgo conocidos, como la
sal y protenas , ya que estos son colecciones de consulta externa en una dieta al azar. El paciente
debe ser instruido para cumplir con sus actividades diarias habituales y la dieta antes y durante la
recoleccin. Si se contemplan dos colecciones, la restriccin de sodio en la dieta y la protena debe
ser considerado antes de una segunda coleccin para evaluar la contribucin de las aberraciones
en la dieta sin embarcarse en un control de la dieta totalmente ejecutada (ver abajo). EXTENSIVE
evaluacin metablica Una evaluacin extensa incluye una muestra de orina de 24 horas despus
de una instruido dieta 1-semana, fijo, metablico que consiste en 400 mg de calcio / da, 100 mEq
de sodio / da, y la evitacin de food728 ricos en oxalato (vase la Tabla 40.10) . Por lo general, de
alto riesgo y los formadores de clculos recurrentes se benefician de una extensa evaluacin
metablica. Estos incluyen los que tienen una enfermedad sistmica, como el hiperparatiroidismo
primario, DRTA, gota o la diabetes tipo 2, los pacientes con antecedentes familiares de la
enfermedad de clculos, y los que tienen un solo rin. El perfil de orina de 24 horas debe ser
complementado por dos pruebas adicionales, que se pueden realizar en la realizacin del
restringido orina coleccin- de 24 horas (1) un ayuno urinaria relacin calcio / creatinina 2 horas
para evaluar fuga renal y / o la movilizacin de calcio seo excesivo y la excrecin de fsforo
fraccional urinario para monitor de fugas fsforo renal (tMP / TFG); y (2) un urinario relacin calcio
/ creatinina 4 horas despus de una carga oral de calcio 1-g para determinar la absorcin de calcio
intestinal. Sin embargo, estas pruebas se realizan generalmente slo como una herramienta de
investigacin o en una clnica especializada piedra. En las personas con clculos de cistina
establecidos, una historia familiar positiva de los clculos de cistina o los sospechosos de tener

la condicin, la medicin cistina urinaria debe ser considerado. En aquellos con oxalato urinario
inferior o igual a 100 mg / da, un diagnstico de PH se debe sospechar. En esos casos, de orina de
24 horas debe ser probado para glicolato y l-glicerato para confirmar el diagnstico de tipos de PH
I y II, respectivamente. Aumento de los niveles de glicolato urinarios se detectan en
aproximadamente dos tercios de tipo hiperoxalricos sujetos I, por lo que un nivel normal
glicolato urinaria no excluye este diagnosis.729,730 con insuficiencia renal, hay una disminucin
en el nivel de oxalato urinario, por lo que su medicin urinaria no lo har sea preciso. En estos
casos, el nivel de oxalato de plasma debe ser evaluado para confirmar el diagnstico de PH. Por lo
general se eleva a 80 mol / L comparado con los pacientes hiperoxalricos no de pH en los cuales
los niveles de oxalato plasma pueden variar de 30 a 80 mol / L.731-733 El diagnstico ms
definitivo es por analysis.734-737 gentica En los casos en los que sospecha clnica de PH se
considera que es alta, pero la deteccin de ADN no es diagnstica, una biopsia de hgado se indica
a establecido el diagnosis.730 ESTIMACIN sobresaturacin uRINARIO la utilidad clnica de la
medicin de la sobresaturacin urinaria no ha sido ampliamente aceptada. Sin embargo, puede
ser usado en entornos clnicos y de investigacin para estimar los riesgos y controlar la respuesta
al treatment.67,68,738 sobresaturacin urinaria en la investigacin de la piedra se ha calculado
utilizando el programa de software EQUIL2 (ahora se ofrece en el mercado) .60,739,740 Otros
programas, incluyendo el conjunto de expertos Sistema de especiacin (JESS), tambin se han
utilizado para calcular supersaturation.69 urinaria adems, las proporciones de supersaturacin
urinarios son reportados por los laboratorios clnicos comerciales y estn disponibles para los
practicantes. La relacin de supersaturacin relativa (RSR) se define como la relacin de producto
de actividad calculado en una muestra de orina dado a la de la respectiva product.60 solubilidad
termodinmica valores ms altos que 1 indican

de sobresaturacin, y valores menores que 1 indican undersaturation. Otro mtodo, la

sobresaturacin relativa urinaria (RS), se calcula como la relacin de producto actividad (por UA,
es la concentracin de cido rico no disociado) en una muestra de orina particulares y el
correspondiente producto media actividad (por UA, es la rico no disociado cido) a partir de
sujetos normales. El lmite superior normal para RS de oxalato de calcio, brushita, urato
monosdico, y el cido rico se define como 2,462 A pesar de la falta de evidencia duro
correlacionar anomalas bioqumicas urinarias y sobresaturacin urinaria de formador de sal de
piedra-despus del tratamiento diettico y farmacolgico con ocurrencia de piedra clnica , varios
estudios de observacin y de casos y controles han mostrado una

correlacin entre el parmetro calculado y outcome.741-743 clnica Por ejemplo, un estudio

realizado en un centro de clculo renal especializada ha demostrado que una reduccin de la
sobresaturacin de oxalato de calcio se acompaa de una reduccin en el nmero de stones.744
rin formado No hay regla dura con respecto estructurado monitorizacin longitudinal de
parmetros urinarios despus de la iniciacin de un efecto farmacolgico y / o rgimen diettico.
Sin embargo, es recomendable realizar un anlisis de orina de 24 horas al ao, dependiendo de la
actividad de disease.745,746 piedra

STONE Anlisis El anlisis de una piedra proporciona informacin valiosa que aclara el diagnstico
diferencial y ayuda a dirigir la gestin plan.747,748 El hallazgo cristalogrfica piedra tambin
ayuda a identificar la aparicin de clculos renales con poca frecuencia encontradas, tales como la
cistina y piedras de infeccin inducida, que completamente cambiar el plan de tratamiento.
anlisis Piedra tambin ayuda en el diagnstico de piedras extremadamente raros, tales como 2,8-
hidroxiadenina o stones.715,716 inducida por frmacos Generalmente, la presencia de clculos de
urato de amonio se encuentra en pacientes con VIH / SIDA como consecuencia de abuse539
laxante debido a diarrhea.714 prolongada Adems, la presencia de clculos de fosfato de calcio
sugiere condiciones tales como DRTA, hiperparatiroidismo primario, MSK, y carbnico
treatment.749 inhibidor de la anhidrasa Aunque es a base de opinin, uno puede seguir /
reevaluar anlisis piedra en la gestin de recurrente formadores de clculos que no responden al
tratamiento mdico especfico.

IMAGEN estudios estudios de imagen podran ser consideradas en pacientes con sospecha de
clculos renales, as como en el seguimiento de los formadores de clculos tratados para
supervisar la actividad de piedra. Varios mtodos de imagen reconocidos incluyen radiografa
simple de abdomen

para los riones, los urteres y la vejiga (KUB), examen de ultrasonido, y sin contraste tomografa
computarizada (NCCT). Riones, los urteres y rin VEJIGA X-Ray, urteres y la vejiga radiografa
(KUB) es una radiografa simple de abdomen que detectarn calcreos o cistina piedras opacas.
Tiene amplia disponibilidad, la mnima exposicin de radiacin, y bajo costo. El inconveniente es la
sensibilidad limitada (45% a 58%) y especificidad (60% a 77%) 750 debido a hbito corporal, gas
intestinal que recubre, y calcificaciones extragenitourinary. Se proporciona la informacin
adecuada para el seguimiento de la carga de piedra durante la terapia en pacientes con clculos
radiopacos. Para los pacientes estables, imgenes anual es adecuada; sin embargo, la imagen
adicional debe considerarse de acuerdo con la actividad clnica de la patient.751 Durante el paso
de una piedra calcrea, KUB tambin puede seguir el movimiento de la piedra. ULTRASONIDO
Aunque la ecografa es fiable, no invasiva y rpida y no implica radiacin ionizante, su principal
limitacin es su baja sensibilidad. La falta de radiacin y contraste hace que sea seguro,
especialmente para los nios y las mujeres embarazadas.

tambin es barato y ampliamente disponible. Es excelente en la deteccin de hidronefrosis y

ultrasonido renal hydroureter.754 es adecuado para la mayora de los pacientes con clculos
radiotransparentes (por ejemplo, UA). Sin embargo, el ultrasonido no alcanza una fraccin
significativa de stones754 ureteral y da un diagnstico positivo falso de la obstruccin en
pacientes con pielonefritis, reflujo vesicoureteral, y la dilatacin residual despus de alivio de la
obstruccin. Por ltimo, la ecografa tiende a sobreestimar el tamao de una piedra debido a la
determinacin inexacta de los lmites de la piedra y el tejido. TOMOGRAFA COMPUTARIZADA sin
contraste tomografa computarizada (NCCT, sinnimo de TC helicoidal sin contraste) de deteccin
tiene la sensibilidad ms alta (94% a 100%) y especificidad (92% a 99%) 755 756 y puede ser
considerado como el estndar de oro actual para el diagnstico de clculos renales .757 Stones tan
pequeo como 1 mm puede ser diagnosticada por NCCT. Las desventajas de esta tcnica incluyen
la exposicin a radiaciones, capacidad limitada para evaluar el grado de obstruccin, y alto costo.
Las tcnicas ms nuevas han adaptado para ofrecer una menor exposicin a la radiacin (de un ex
8 a 16 milisieverts [mSv] hasta 0,5 a 2 mSv) 0,758 Si imgenes NCCT se puede realizar
efectivamente con radiacin dosis ms baja, se eliminar la nica preocupacin con esta prueba,
que se aumenta el riesgo de malignidad con el uso a largo plazo en piedra repetido formers.759-
761 Otra ventaja de la exploracin NCCT es su capacidad para determinar la densidad de piedra de
utilizar la unidad Hounsfield (HU), que tiene valor pronstico en trminos de xito en onda de
choque therapy.762 similar a una prueba preoperatoria (por ejemplo, antes de la urolithotomy
percutnea), NCCT puede detectar posible la anatoma alterada y evaluar con precisin el tamao
de la piedra y la ubicacin; ambos tienen un impacto en la seleccin de la intervencin quirrgica
ptima. INTRAVENOSO pielografa intravenosa pielografa (PIV) ha sido el enfoque de imagen
estndar de oro para el diagnstico de litiasis urinaria tradicional. Proporciona una excelente
detalle anatmico de los clices menores y mayores, infundbulos, pelvis renal, y los urteres, y un
clculo se visualiza como un defecto de llenado discreto. La desventaja es el uso de agentes de
contraste nefrotxicos. La sensibilidad y especificidad de KUB para la deteccin de clculos renales
han sido reportados como 59% y 71%, respectively.763 El uso de NCCT ha suplantado en gran
parte IVP.764-766 IVP todava se utiliza ocasionalmente siguiente NCCT en algunos pacientes para
ayudar a guiar percutnea o procedimientos quirrgicos endoureteral. Tambin se utiliza en
pacientes diabticos con clico renal imitando clculos renales causados por necrosis.750
RESONANCIA MAGNTICA La resonancia magntica papilar (MRI) es una alternativa potencial a
NCCT para el diagnstico de la urolitiasis y la obstruccin del tracto urinario. La ventaja obvia es
que no utiliza radiacin ionizante. Similar a la ecografa, es til en mujeres embarazadas y en los
nios y adolescentes. Una tcnica relacionada, urografa por resonancia magntica, se ha
informado que una nueva herramienta en el diagnstico de obstruccin del tracto urinario,
especficamente en embarazada women.767 La desventaja de la RM es su alto coste. En general,
los pacientes con un historial conocido de clico renal anterior debido a la enfermedad de clculos
pueden ser evaluados inicialmente por KU o ultrasonido. PTNC puede ser utilizado en pacientes
que no han sido previamente diagnosticados y en aquellos con una presentacin clnica atpica. El
ultrasonido se considera el mtodo de eleccin para pacientes embarazadas y nios con
enfermedad de clculos renales. IVP se podr realizar tras PTNC si ninguna piedra fue
diagnosticado o cuando se planifica una evaluacin endoscpica o intervencin abierta para
ayudar al urlogo en el trazado de las vas urinarias. En situaciones en las que PTNC no est
disponible, se puede comenzar con RUV y evaluaciones de ultrasonido y slo considerar el uso de
PIV si estas dos tcnicas no diagnostican clculos renales. En el seguimiento de los pacientes,
debido al alto riesgo de radiacin acumulada, es aconsejable seleccionar RUV y ultrasonido hasta
ms nuevo, radiacin PTNC se puede utilizar.

Tratamiento de los clculos manejo agudo

Como una enfermedad aguda, urolitiasis se asocia con dolor significativo, discapacidad y prdida
de productividad. Aproximadamente el 50% de los pacientes que experimentan clculos en el
tracto urinario superior agudas requieren intervencin quirrgica. El tratamiento mdico se ha
demostrado para facilitar el paso espontneo de los clculos ureterales. Tamao de piedra y la
ubicacin dentro del tracto urinario son los principales determinantes de la probabilidad de paso
de piedra espontnea. las tasas de paso espontneo son ms altas para los clculos ureterales
distal en comparacin con ubicaciones proximales y medias. Las tarifas son tambin ms alta para
pequeos (<4 mm de dimetro) en comparacin con las piedras ms grandes (entre 4 y 6 mm) y
los ms de 6 mm de dimetro. En general, las tasas de paso espontneo son 12%, 22% y 45% para
proximal, medio y clculos ureterales distal, respectivamente, y 55%, 35% y 8% para las piedras
ms pequeas que 4 mm, de 4 a 6 mm, y ms de 6 mm, respectivamente. Desde el clico renal
aguda se asocia con dolor severo durante un intervalo de tiempo impredecible, tratamiento
adyuvante para promover el paso de piedra espontnea y a reducir los sntomas es de vital
importancia.

CLICO RENAL

La gestin de clico renal es necesario hasta que el paso espontneo de una piedra, que
generalmente se produce en pacientes con ms pequeo (<4 mm) y ms piedras ureterales
distales dentro de las 48 horas despus de la aparicin del clico renal agudo. Durante ese
perodo, los pacientes requerirn tratamiento de apoyo con medicamentos para el dolor,
incluyendo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los opioides, hidratacin, y antiemticos.
Los pacientes con clico resolver pueden ser dados de alta de la sala de emergencias, pero la
hospitalizacin est indicada en casos de dolor persistente implacable y vmitos resistentes al
tratamiento, la infeccin establecida, y la obstruccin. Nefrostoma se debe considerar con
urgencia para aliviar la obstruccin, que puede ser seguido por la LEC, la litotricia percutnea,
ureteroscopia con litotricia con lser, la extraccin de la cesta retrgrada de la piedra o, en casos
raros, la extirpacin quirrgica abierta. tratamiento mdico expulsivo expulsiva terapia mdica
juega un papel importante en el tratamiento agudo de las piedras, ya que disminuye
significativamente los costos y complicaciones de la LEC y la ureteroscopia. Tambin,
inmensamente mejora la calidad de vida del paciente mediante la reduccin de los episodios de
dolor, reduce el uso de analgsicos, y disminuye Agentes time.780,781 piedra de trnsito incluyen
glucocorticoides, hormonas, AINE, antagonistas del calcio, y agentes bloqueadores -adrenrgicos
como tratamiento mdico expulsivo ( REUNI). Nos centraremos principalmente en bloqueadores
de los canales de calcio, que suprimen contraccin del msculo liso y reducen espasmo ureteral, y
antagonistas del receptor a1-adrenrgico, que disminuyen ureteral tono del msculo liso y la
frecuencia y la fuerza de peristalsis.4,5 Un meta-anlisis de todos publicados estudios (hasta 2005)
que utilizan bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores alfa ha demostrado que el
tratamiento mdico con estos agentes, con o sin tratamiento con esteroides y con independencia
de tamao de la piedra, aumenta el porcentaje de passage782 piedra ureteral (Figura 40.27).
ensayo controlado aleatorio pequeo (ECA) ha demostrado que un -bloqueador (tamsulosina) en
combinacin con corticosteroides tena una ventaja sobre tamsulosina solo en pasar las piedras
unos pocos das earlier.786 Adems, un meta-anlisis de 11 ECA de 911 pacientes demostrado una
tasa significativamente mayor de paso piedra espontnea con alfabloqueantes en comparacin
con ningn tratamiento. 2007 ureterales Stones Directrices Panel del / Asociacin Europea de
Asociacin Urolgica Americana de Urologa estudi todos los ensayos cumplieron disponibles y
demostr que los alfabloqueantes son superiores a los bloqueadores de los canales de calcio en el
paso piedra absoluta en 29% frente a 9% 0,77 El lector puede obtener un resumen ms detallado
de la literatura sobre MET en una reciente revisin VIDA dE GESTIN dE CRNICA y lA dIETA dE
TRATAMIENTO una limitacin importante en el campo ha sido la escasez de ECA para comparar los
efectos de las medidas dietticas y de fluidos especficos en los formadores de clculos renales
recurrentes. Gestin de fluidos ingesta de lquidos debe ser considerada en todos los pacientes
con clculos renales, independientemente de la composicin de los clculos. La dilucin de
elementos litognicos en la orina debe ser la panacea de la terapia de clculos renales. El efecto
de la ingesta de lquidos se examin por primera vez en 108 formadores de clculos idiopticos
durante aproximadamente 5 aos, con una disminucin significativa en formacin de nuevos
clculos. Una limitacin de este estudio fue la falta de un control de group.787 Sin embargo, en un
ECA en hombres con piedras CaOx recurrentes de ms de 5 aos, el consumo de fluido de alta
para asegurar un volumen de orina de aproximadamente 2,5 L / da redujo la recurrencia de
piedra en aproximadamente un 44% en comparacin con un grupo de control sin restrictions.788
diettica En un ECA de 3 aos, 1009 formadores de clculos renales fueron asignados al azar a un
grupo de control que sigui bebiendo refrescos y un grupo de intervencin que evit el consumo
de refrescos. Este estudio mostr un beneficio marginal de evitar las bebidas gaseosas. Otro
estudio sugiere que la ingesta de lquidos de zumos de fruta, zumo de naranja en concreto,
tambin es eficaz en la reduccin de la saturacin CaOx urinaria. La misma eficacia no se ve con el
zumo de manzana, zumo de pomelo, refrescos de cola, o algunas bebidas deportivas debido a sus
concentraciones de oxalato y fructosa elevadas. Terapia de fluidos tambin se recomienda para la
cistinuria. La cistina tiene una solubilidad limitada de 243 mg / L en urine.792 Reduccin de
sobresaturacin cistina orina a menos de 1,0 o de

concentracin a menos de 243 mg / L (1 mmol / L) requerira potable aproximadamente 4 L / da,

incluyendo intake.793 nocturna uso fuera de etiqueta de un antagonista del receptor de
vasopresina se ha propuesto para inducir diabetes inspida farmacolgico, 794 pero el largo no se
han evaluado los efectos de esta droga -term. En conjuncin con el coste exorbitante y agua
segura y fcilmente disponible, no est claro si hay una ventaja a esta terapia. La dieta la ingesta
de calcio de ajuste. En general, la ingesta elevada de calcio en la dieta parece ser protector contra
piedras CaOx. En un estudio de los hombres italianos con piedras CaOx recurrentes, una receta
tradicional de una dieta baja en calcio se compar con la dieta liberal de calcio (1.200 mg / da),
pero bajo sodio en la dieta (<100 mEq / da) y el consumo de protena animal (50 a 60 g / da) 0,20
a pesar de slo la adherencia parcial, las dietas bajas en sodio y baja en protenas result en una
menor recurrencia de clculos. En otro estudio en por primera vez los formadores de clculos
CaOx, los que recibieron un alto fluido, alta en fibra, y la dieta baja en protenas no muestran una
disminucin de la recurrencia de clculos en comparacin con alta fluido alone.22 Una limitacin
de este estudio fue que el control grupo tena un volumen de orina superior. Sin embargo ,, en
otro ECA, CaOx formadores de clculos se dividieron en tres grupos (bajo animales de dieta de
protenas, dieta alta en fibra, y del grupo de control sin instrucciones dietticas para 4 aos). no
hubo significacin estadstica en la recurrencia de clculos. Tres grandes estudios epidemiolgicos
utilizando cuestionarios de frecuencia alimentaria y la historia del paso de clculos renales han
sugerido que la baja ingesta de calcio, baja ingesta de lquidos, bebidas que contienen azcar, y la
ingesta de protenas de alta animales son factores de riesgo para el desarrollo de clculos renales
por primera vez en las mujeres y hombres ms jvenes. A diferencia de calcio en la dieta, los
suplementos de calcio aumenta el riesgo de formacin de clculos. Esta asociacin se demostr en
un estudio observacional de mujeres de edad avanzada tratados con suplementos de calcio en
comparacin con aquellos que no tomaron supplements.19 Sin embargo, esta asociacin no se
observ en los hombres y las mujeres ms jvenes. En un gran estudio epidemiolgico (Iniciativa
de Salud de la Mujer), los suplementos de calcio aumenta el riesgo de formacin de clculos CaOx;
uno debe ejercer cierta cautela debido a la ingesta total de calcio fue muy alta en los que utilizan
supplements.Dietary oxalato.

Desde alta oxalato urinario se asocia con el riesgo de la urolitiasis, la restriccin de oxalato de la
dieta ha sido generalmente recomendada. En los estudios epidemiolgicos, es difcil demostrar la
relacin entre oxalato de la dieta y oxalato urinario. Mientras que no hay duda de que se absorbe
oxalato de la dieta, la enorme variacin en la absorcin intestinal, la degradacin bacteriana, y la
sntesis endgena superpuesta hace difcil discernir una clara relacin entre oxalato de la dieta y
urinario. El diettica Enfoques para detener la hipertensin dieta (DASH), que no fue restringido
en contenido de oxalato, redujo significativamente el riesgo de stones.However rin, el efecto
protector de la dieta DASH puede haber sido debido a la ingestin de alto contenido en frutas y
hortalizas ( lcali) en combinacin con la ingesta de protenas bajo animal. En general, la excrecin
urinaria de oxalato se ve afectada por la ingesta de calcio, lo que determina la biodisponibilidad
intestinal de oxalato y por consiguiente su absorcin. Con el calcio en la dieta diaria recomendada,
el riesgo de clculos CaOx ha demostrado no ser influenciado de manera significativa, incluso con
relativamente alta oxalate.21 diettica Por lo tanto, es prudente recomendar que los pacientes
con hiperoxaluria y piedra CaOx consumen calcio total de 1.000 a 1.200 mg / da, tomada con las
comidas para complejo de oxalato luminal intestinal. La restriccin de oxalato de la dieta en
pacientes con hiperoxaluria idioptica puede no ser eficaz, pero probablemente no va a aumentar
el riesgo de clculos. Por el contrario, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o
aquellos que han sido sometidos a ciruga baritrica, restriccin oxalato de la dieta debe
imponerse, adems de la ingesta total de calcio superior de la dieta y los suplementos en
mealtime.104,801,802

cido ascrbico. La vitamina C por encima de la dosis fisiolgica aumenta oxalato urinario. En un
estudio metablico, 2 g de cido ascrbico elevado 24 horas oxalato urinario (29 a 35 mg en los
formadores no de piedra; 31 a 41 mg en los formadores de clculos). Por lo tanto, los pacientes
con hiperoxaluria debe ser cauteloso sobre OTC vitamina C supplements.803,804
Afortunadamente, la mayora de las preparaciones son menos de 1 g / da.

La intervencin diettica en cistinuria. excrecin de cistina se ha demostrado ser reducido

mediante la disminucin de sodio en la dieta, aunque no se han realizado estudios de resultados
clnicos.

El mecanismo para esto es desconocido, pero sal regulacin de la b0, + sistema para el propsito
de la absorcin de L-dopa y sntesis de dopamina nefrognica es una possibility.809 En una dieta
alta en sal, sugerimos que el b0, + sistema de ser ocupados con la sntesis de dopamina y por lo
tanto no disponible para la reabsorcin cistina. En la ausencia de efectos nocivos de la restriccin
de sal, es razonable por lo tanto, para recomendar la restriccin de la ingesta de sal a
aproximadamente 2 g / da. Reduccin de la ingesta de protenas animales tambin se ha
propuesto para ser beneficioso, ya que reducira la ingesta diettica de cistina y su metionina
precursor, lo que reduce la excrecin de cistina, y sera tambin aumentar la solubilidad de la
cistina urinaria mediante el aumento del pH urinario. Un estudio ha demostrado que la excrecin
urinaria de cistina disminuye en pacientes con cistinuria en una dieta baja en protenas, en la que
9% de la ingesta calrica es de protena en comparacin con una mayor ingesta de protenas.
Restriccin de la protena debe ser utilizado con precaucin en nios porque la restriccin de
aminocidos esenciales compromete el crecimiento en los nios.

Otras intervenciones dietticas. Se ha sugerido que la disminucin de magnesio fsforo urinario y

de amonio a travs de la manipulacin diettica reducira el riesgo de clculos de estruvita. Existen
datos limitados en humanos que exploran la eficacia de la modificacin de la dieta en esta
poblacin. Se han propuesto bajo en fsforo y calcio en combinacin con gel de hidrxido de
aluminio y el estrgeno, supuestamente para la excrecin de fsforo urinario inferior mediante la
limitacin de la ingesta y absorcin de fsforo. Se propuso el tratamiento con estrgeno ms de
3,5 aos para disminuir la excrecin urinaria de calcio mediada por la disminucin de la resorcin
sea. Sin embargo, estas intervenciones tambin se asociaron con efectos secundarios, incluyendo
malestar gastrointestinal, letargo, dolor de huesos, e hipercalciuria. El tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico es esencial para la mayora de los pacientes con UA-, cystine-, calcio
recurrente, y piedras de infeccin inducida, principalmente debido a la falta de disponibilidad y / o
consenso con respecto a la efectividad de las intervenciones no farmacolgicas. Una limitacin
importante con respecto al tratamiento farmacolgico es la escasez de datos de control aleatorios
con episodios de piedra como evidencia slida de los resultados del tratamiento. Esto es en gran
parte debido a los acontecimientos de piedra son raras, y estos estudios deben llevarse a cabo en
un gran nmero de pacientes durante un largo perodo de tiempo. Tampoco hay consenso en
cuanto a si el tratamiento farmacolgico debe estar dirigida a las anormalidades metablicas
especficas o se debe dar empricamente, con independencia de las anomalas bioqumicas
subyacentes. A pesar de que el beneficio del tratamiento mdico dirigido no se ha demostrado de
manera decisiva, algunos estudios observacionales han sugerido que los efectos beneficiosos de la
gestin dirigida de clculos renales. Tiazdicos diurticos diurticos de tiazida y sus anlogos se
usan comnmente para reducir la excrecin de calcio en, recurrentes formadores de clculos de
calcio hipercalciricos. Hasta la fecha, seis ECA han estudiado las tiazidas en recurrentes
formadores de clculos de calcio. Un estudio ha demostrado una disminucin similar en la
formacin de clculos entre thiazidetreated frente patients.819 sin tratar Otro estudio ha
demostrado disminuido hipercalciuria sin ningn cambio en los eventos de piedra en los pacientes
tratados con hidroclorotiazida en comparacin con placebo.820 Los restantes cuatro ECA, que
evalu 408 pacientes durante perodos de 26 a 36 meses, demostr reducciones significativas en
los clculos renales recurrentes con tiazidas y el anlogo de tiazida, indapamida (Tabla 40.11)
.815,816,821-823 los resultados de estos ECA son consistentes con estudios no controlados por un
total de ms de 6.600 aos-paciente de tratamiento de tiazida para el calcio pacientes urolitiasis.

Dos hechos crticos, pero a menudo ignorados sobre el tratamiento con tiazidas merecen nota. En
primer lugar, el efecto ptimo de los diurticos tiazdicos se alcanza con una dieta baja en sal. Si
bien es posible que haya algn efecto directo de las tiazidas en la DCT, la mayor parte de su efecto
es inducir ligera contraccin del volumen extracelular y aumentar la reabsorcin de calcio
proximal; Por lo tanto, simultnea

la ingestin de una dieta alta en sal anular la eficacia de

tiazidas. En segundo lugar, la reduccin exitosa en calcio urinario puede ser compensado por
hipocitraturia debido a la prdida de potasio y el tbulo proximal acidosis intracelular. Uno debe
ser vigilante en la deteccin de deficiencia de potasio, y suplementos de potasio se debe prescribir
a evitar hipocitraturia si la ingesta de potasio en la dieta no es suficiente. El citrato de potasio
proporciona una ventaja sobre cloruro de potasio en estos casos. la administracin de tiazidas
junto con la restriccin de sodio en la dieta para maximizar el efecto hipocalcirico de la tiazida es
el tratamiento de eleccin en hipercalcirica, calcio sujetos formadores de clculos. La incidencia
de efectos secundarios sobre el enfoque diurtico de tiazida 30%, pero los efectos secundarios
que requieren la interrupcin del frmaco son raros. Hasta la fecha, los efectos secundarios a largo
plazo del tratamiento con tiazidas en la poblacin de clculos renales an no se han documentado.
Un metaanlisis de ensayos clnicos en sujetos hipertensos ha demostrado una relacin entre los
cambios en la glucosa en suero y concentrations.832 potasio Esto tambin fue confirmado en una
gran cohorte, el antihipertensiva y hipolipemiante tratamiento para prevenir Heart Attack Trial
(ALLHAT), en que la incidencia de la diabetes mellitus fue mayor con clortalidona en comparacin
con amlodipino o lisinopril ms de 4 aos. El mecanismo fisiopatolgico exacto todava no ha sido
completamente delineated.833-835 Un mecanismo potencial es la relacin entre la deficiencia de
potasio y la secrecin de insulina defectuosa y action.836,837 frmacos usados comnmente y las
dosis recomendadas en el tratamiento de la urolitiasis de calcio hipercalcirica con efectos
secundarios potenciales se resumen en la Tabla 40.12. El tratamiento alcalino tratamiento alcalino
puede ser utilizado solo o en combinacin con tiazidas de calcio recurrente o UA formadores de
clculos. En cuatro ECA, 124,125,838 tres, estudios de control sin placebo no aleatorizados, un
estudio retrospectivo, y uno no ECA, citrato de potasio reduce el riesgo de eventos de piedra
clnicos (vase la Tabla 40.11). Un estudio ha demostrado ninguna diferencia en piedra
formation.126 Este estudio incluy a 50 pacientes urolitiasis de calcio hypocitraturic tratados con
lcali de potasio, 90 mEq / da, ms de 3 aos. Una posibilidad para la falta de eficacia podra
haber sido debido al pequeo tamao del estudio. En tres estudios no aleatorios, no controlados
con placebo, tratamiento con lcali mostr una disminucin significativa

en nuevos eventos de piedra. Un estudio retrospectivo compar tres grupos de pacientes con MSK
que recibieron citrato de potasio o ningn tratamiento. Los resultados mostraron que el
tratamiento con citrato de potasio fue eficaz en la reduccin de clculos renales en comparacin
con un estudio no tratado groupsIn no aleatorizado, controlado con placebo, 503 sujetos fueron
tratados con una mezcla de citrato de potasio, tiazida, y alopurinol. En comparacin con ningn
tratamiento despus de urolithotomy percutnea, para una duracin media de 41 meses, hubo
una disminucin de la tasa de formacin de clculos, desde 1,89 a 0,46 piedras / year.818 Una
advertencia en estos estudios fue que el tratamiento alcalino se le dio a los pacientes con la
excrecin de citrato urinario que van de normal a bajo tratamiento normal y baja citrate.124-126
urinario alcalino es relativamente seguro, con efectos secundarios gastrointestinales menores,
aunque ciertos individuos susceptibles pueden tener un considerable malestar gstrico. Los
efectos secundarios han de ser pesado en contra de su eficacia contra CaOx recurrente

piedras y clculos de cido rico y en pacientes con clculos residuales despus de lithotripsy.838
onda de choque Un efecto secundario potencial primaria que est atrayendo la atencin es el
riesgo de formacin de clculos CaP. Un aumento de pH de la orina por encima de 6,7 favorece la
generacin de monohidrogenofosfato. A pesar de esta preocupacin, en dos trials130 no
aleatorizado, no controlado con placebo, en pacientes con DRTA distal y MSK con preexistentes
alto pH urinario, el tratamiento alcalino se demostr que era eficaz en la reduccin de la
formacin de clculos de calcio recurrente. ECA prospectivos a mayor escala son todava
necesarios para determinar los efectos del tratamiento alcalino sobre la incidencia de la formacin
de clculos CaP. Aunque el bicarbonato de sodio ofrece el mismo grado de alcalinizacin urinaria
cuando se usa en dosis equivalentes a las de lcali de potasio, que aumenta el riesgo de formacin
de clculos de calcio debido a hipercalciuria sodio inducida y la promocin de la cristalizacin CaOx
inducida por urato monosdico. La dosis inicial recomendada de lcali es de 30 a 40 mEq / da. En
la prctica, se medir de orina de 24 horas para seguir el aumento de citraturia, titular la dosis
alcalino, y mantener el pH urinario entre 6,1 y 7 para evitar la posible complicacin de la
formacin de clculos de calcio. El urinario pH de 24 horas, sin embargo, no refleja la variacin
diurna en el pH urinario durante el perodo de alta acidity.841 urinaria Por lo tanto, dosis ms altas
de lcali administrados por la noche mejoran orina anormalmente cido en aquellos con
recurrente stones.841 rin UA Desde inusualmente orina cida es la caracterstica predominante
de los pacientes con UA urolitiasis, la terapia alcalino con citrato de potasio es de primera lnea de
tratamiento en estos patients.29 el tratamiento con alopurinol puede ser considerado cuando no
es muy alta urinaria nivel UA; tratamiento alcalino no tiene xito en pacientes con enfermedad
inflamatoria del intestino, reseccin intestinal, y piedras UA recurrentes a pesar alcalinizacin
urinaria adecuada.
La alcalinizacin tambin es til en la cistinuria, como la solubilidad cistina aumenta con el
aumento de pH. Generalmente, se recomienda que la alcalinizacin debe llevarse a cabo de forma
conservadora a fin de no exceder un pH de ms de 6.5 a 6.7 porque la orina altamente alcalino
aumenta el riesgo de formacin de clculos CaP. acidificacin defectuosa y alto pH urinario ha sido
descrita en pacientes con cistina mixto y calcio stones.842 A menudo es difcil determinar la dosis
ptima de lcali para ser administrada a cada paciente individual. Por lo tanto, es aconsejable
controlar las respuestas del paciente con las mediciones directas de sobresaturacin urinaria con
respecto a cystine.793 Tanto el citrato de potasio y bicarbonato de sodio se han demostrado ser
igualmente eficaces en alcalinizar la orina en este population.844 alcalino de sodio puede ser
utilizado en pacientes con insuficiencia renal para evitar la hiperpotasemia. La dosificacin de
lcali tpicamente se divide igualmente tres a cuatro veces al da. La xantina oxidasa alopurinol se
usa para el tratamiento de hyperuricosuric formadores de clculos de calcio en lugar de UA
formadores de clculos. Un ECA en los formadores de clculos hyperuricosuric de calcio, que
compararon alopurinol versus placebo, 845 demostrado disminuy significativamente los eventos
de piedra con el tratamiento alopurinol. Otro ECA, en hyperuricosuric formadores de clculos de
calcio recurrentes, en comparacin tiazida frente alopurinol, y ambos mostraron una reduccin
significativamente los eventos de piedra con la treatment320 combinacin (vase la Tabla 40.11).
La eficacia de alopurinol sola en el tratamiento de CaOx hyperuricosuric pacientes formadores de
clculos con mltiples anormalidades metablicas es menos evidente. La dosis eficaz de alopurinol
es 300 mg / da, que se puede administrar como una dosis nica o dividida en tres dosis iguales a
lo largo del da. Los efectos secundarios de alopurinol se informan como infrecuentes, pero
incluyen una erupcin cutnea en el 2% de los pacientes tratados y ms graves, pero an ms
raro, reacciones de hipersensibilidad que amenazan la vida, incluyendo nefritis intersticial aguda y
es necesario realizar ajustes Steven Berlin Johnson syndrome.847 para los pacientes con
insuficiencia la funcin renal ya que el alopurinol se excreta principalmente por el rin. Un
anlogo de inhibidor de la xantina oxidasa nonpurine, febuxostat, recientemente ha sido aprobado
para el tratamiento de la hiperuricemia asociada con la artritis gotosa. En un estudio
retrospectivo, el uso de febuxostat en pacientes con gota que tenan alergias a alopurinol ha
demostrado ser una alternativa segura. En un 6-meses, RCT doble ciego, hyperuricosuric
formadores de clculos de calcio con piedras uno o ms de calcio detectadas por CT fueron
tratados con 80 mg / da de febuxostat, 300 mg / da de alopurinol, o placebo. Febuxostat reduce
los niveles de AU urinario de 24 horas significativamente ms que el alopurinol, pero no haba
ningn cambio en el tamao de piedra o nmero sobre este period.849 Por lo tanto, no hay
ninguna conclusin comparando los medicamentos se pueden extraer hasta que un estudio ms
tiempo se lleva a cabo para determinar la incidencia de piedra eventos (ver Tabla 40.11). Una
ventaja de febuxostat es que se metaboliza principalmente por el hgado, haciendo de este modo
ajustes de la dosis en los pacientes con deterioro de la funcin renal innecesaria.

La terapia de quelacin cistina El tratamiento de los clculos de cistina puede ser un reto. El
tratamiento conservador con la hidratacin y alcalinizacin urinaria son los primeros pasos en el
manejo de un paciente con cistinuria, pero por lo general no son suficientes. Los derivados del tiol

que actan como agentes quelantes se utilizan comnmente en pacientes con cistinuria severa (>
1000 mg / da). Estos medicamentos reducen una nica molcula de cistina en dos cistenas y

formar un compuesto disulfuro altamente soluble del frmaco

con la cistena molecules.851 El efecto de un compuesto de disulfuro (D-penicilamina) en eventos
de piedra fue descrito por primera vez por Dahlberg y coworkers.852 Posteriormente, -
mercaptopropionilglicina (tiopronina) fue comercializado para uso en pacientes con cistinuria. En
dos estudios, el tratamiento farmacolgico con D-penicilamina o tiopronina ha demostrado ser
superior a la hidratacin y la alcalinizacin solo para reducir events853,854 piedra (vase la Tabla
40.11). Sin embargo, hasta la fecha, ningn ECA han demostrado la superioridad del tratamiento
farmacolgico sobre el placebo en pacientes con cistinuria. Unos pocos estudios han sugerido que
captopril, que es tambin un derivado de tiol, tambin puede ser eficaz en la reduccin de la
excrecin de cistina urinaria, 855856, pero su eficacia no ha sido confirmado por others.854,857
Ms recientemente, el papel potencial de los inhibidores de crecimiento de cristales de cistina
tiene sido explorado. Los inhibidores ms eficaces probados fueron ster L-cistina de dimetilo (l-
CDME) y ster metlico de L-cistina (l-CME). Sin embargo, su eficacia slo se ha probado en
modelos experimentales y, sin embargo no en populations.858 cistinuria Tiopronin tiene una
menor incidencia de efectos secundarios en comparacin con d-penicilamina, y por lo tanto se usa
ms often.792 Los efectos secundarios incluyen irritacin gastrointestinal, anormalidades en
enzimas, pancitopenias, irritacin de la piel y heptica

trastornos, y la terapia eficaz proteinuria.792 deben estar destinados a mantener la concentracin

de cistina urinaria a 250 mg / L, aunque hay variabilidad entre pacientes individuales. Por lo tanto,
la evaluacin de sobresaturacin urinaria con respecto a la solubilidad de cistina es importante.
Sin embargo, hasta la fecha, no existe ningn estudio clnico explorar si tales mediciones evitar las
complicaciones de clculos de cistina formation.518,793,843 Una advertencia importante es que
la medicin cistina urinaria no diferencia entre una cistina complejo y no unido en cistena de
drogas. Adems, la medicin urinaria de cistina no disminuye con el tratamiento farmacolgico,
que puede conducir a los intentos fallidos de aumentar la dosis de frmacos de tiol para reducir
los niveles de cistina urinario. Por lo tanto, es aconsejable controlar la respuesta del paciente al
tratamiento a travs de la sobresaturacin urinaria, que es una mejor gua para la dosificacin de
agentes quelantes.

Farmacoterapia de clculos infecciosos relacionados De acuerdo con las directrices de la American

Urological Association (AUA), el tratamiento quirrgico sigue siendo la mejor gestin de las
personas con clculos infecciosos (vase ms adelante). Sin embargo, el tratamiento mdico
puede ser utilizado para aquellos con comorbilidades importantes que no son susceptibles de
ciruga y tambin para prevenir la recurrencia de clculos despus de la eliminacin de clculos
xito. Estos tratamientos incluyen antibiticos, terapia de disolucin, inhibidores de la ureasa, la
acidificacin urinaria, modificacin de la dieta y otras medidas de apoyo.

Antibiticos. Los antibiticos son importantes durante los perodos preoperatorios y

perioperatorios para prevenir la sepsis urinaria

de procedimientos quirrgicos. Los antibiticos deben ser dirigidas contra microorganismos

especficos establecidos por cultivos de orina positivas.

Terapia disolucin. El cido brico, permanganato, y otras soluciones han sido infundido en
riones para disolver stones.859 infecciosa Sin embargo, el tratamiento de disolucin ha cado de
favor debido a su coste, la duracin de la hospitalizacin y, lo ms importante, significativos
riesgos asociados. El aumento de la mortalidad despus de irrigacin interna llev a la prohibicin
por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) sobre el uso de este enfoque de
tratamiento.

Inhibidores de la ureasa. microorganismos productores de ureasa juegan un papel clave en la

sobresaturacin de la orina con respecto al fosfato de magnesio de amonio (estruvita) mediante la
conversin de urea en amoniaco, que normalmente coexiste con piedras carbonato de calcio de
apatita debido a que ambos tipos de piedra son favorecidos en una environment.860 alcalina
mientras que la inhibicin de ureasa bacteriana se ha demostrado para retardar el crecimiento de
piedra y para evitar formacin de nuevos clculos, no se puede erradicar piedras existentes

ni la infeccin subyacente. Sin embargo, cuando se combina con la terapia antimicrobiana, la

inhibicin de ureasa proporciona paliacin para los pacientes que no pueden someterse
management.522,861 quirrgico definitivo El inhibidor de la ureasa, cido acetohidroxmico
(AHA), es el nico inhibidor de la ureasa aprobado por la FDA para ser utilizado por va oral para
inhibir la actividad de la enzima ureasa. 862.863 Este frmaco se elimina por el rin y puede
penetrar las paredes celulares bacterianas. Tambin funciona de forma sinrgica con antibiticos.
Tres ECA han mostrado reducciones significativas en el crecimiento de piedra con AHA en
comparacin con AHA placebo.862-864 puede conferir GI grave, neurolgicas, hematolgicas, y el
lado dermatolgica

efectos en el 20% de los pacientes, pero estos tienden a desaparecer por la interrupcin. La dosis
inicial de AHA es de 250 mg por va oral dos veces al da. AHA tambin est contraindicado en
pacientes con concentraciones de CKD y Creatinina srica de ms de 2,5 mg / dl, que aumentan el
riesgo de toxicidad y falta de concentracin urinaria.

La acidificacin urinaria. Desde la alcalinidad de la orina (pH> 7,2) promueve la formacin de

estruvita y piedras carbonato apatita, acidificacin urinaria se ha utilizado para controlar la carga
de piedra en esta poblacin. L-metionina, que impone una carga de cido (H2SO4), puede
disminuir el pH urinario. Una simulacin in vitro de la disminucin del pH urinario 6,5-5,7 aument
la velocidad de disolucin de stones.865 estruvita Se sugiri que la ingesta oral de L-metionina,
1500 a 3000 mg / da, puede ser utilizado para la disolucin de clculos infecciosos, aunque no hay
pruebas han demostrado que esto date.865 manejo quirrgico de los clculos de la infeccin
RELACIONADOS cuerno de ciervo clculos de estruvita generalmente requieren la extirpacin
quirrgica y, si no se trata adecuadamente, requieren nephrectomy.866 El objetivo es la
erradicacin de la carga de piedra y la prevencin de rebrote piedra, dao renal, y la infeccin
persistente. Un nmero significativo de los pacientes tratados con la eliminacin de clculos
quirrgica abierta han recurrencia despus de la ciruga debido a infecciones recurrentes del
tracto urinario. En lugar de eliminacin de clculos quirrgica abierta, urolithotomy percutnea
puede eliminar completamente los clculos de estruvita 90% del tiempo, 867.868 con una tasa de
recurrencia acercarse slo el 10% en los riones piedra rendido free.869 Un anlisis retrospectivo
de 43 pacientes con clculos de estruvita puros o mixtos de Duke Centro Mdico universitario
2005-2012 ha mostrado recurrencia de los clculos en el 23% de los pacientes con funcin renal
estable durante un seguimiento medio de 22 meses (rango de 6 a 67 meses). ESWL con la
implantacin de un stent ureteral solo dar lugar a tasas sin clculos del 50% al 75% .870
ureteroscopia retrgrada con holmio: YAG interrupcin piedra lser puede fragmentarse casi
todas las piedras de menor importancia cuerno de ciervo, con una tasa de recurrencia del 60% a
las 6 months.871 El AUA ha sugerido un enfoque combinado de urolithotomy percutnea y
litotricia. Agradecimientos Nuestro trabajo ha sido financiado por los Institutos Nacionales de
Salud (R01-DK081423, R01DK091392, R01-DK092461 y U01-HL111146), O'Brien Rin Fundacin
Centro de Investigacin de la familia Simmons (DK-079328 P30), la Sociedad Americana de
Nefrologa, y Fundacin Charles y Jane Pak. Deseamos reconocer la Sra Ashlei L. Johnson y Sra.
Valeria Rodela por su ayuda en la preparacin del manuscrito.