ANEXA 2 A

I. CERERE DE NSCRIERE

- model -

Nr. nregistrare ________/___________________ VIZAT*),

Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str. nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor,

Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________,

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| / cod unic de asigurare
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________,
domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap.
___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________,
eliberat de ____________, la data _________, telefon _________, solicit nscrierea
mea pe lista dumneavoastr

Declar pe propria rspundere _

c nu sunt nscris() pe lista unui medic de familie. |_|

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:

------------
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe
lista cruia se solicit nscrierea, respectiv semntura i parafa acestuia.

24
 II. CERERE DE NSCRIERE PRIN TRANSFER
- model -

Nr. nregistrare _________________/__________ VIZAT*),

Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str. nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)

Domnule/Doamn Doctor,

Subsemnatul(a) _________________________, cetenie _____________________,

C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| / cod unic de asigurare

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________, domiciliat()

n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___, sc. __, ap. ___, jud./sector
______, act de identitate _____, seria ____, nr. ___________, eliberat de ____________, la
data _________, telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin
transfer de la medicul de familie _______________ din unitatea sanitar ____________ str.
__________ nr. ___ jud./sector __________/

Declar pe propria rspundere: **)

1. Nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere.

_
|_|
2. Solicit nscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima nscriere
deoarece:
_
a survenit decesul medicului pe lista cruia sunt nscris() |_|
_
medicul de familie nu se mai afl n relaie contractual cu casa |_|
de asigurri de sntate / contractul medicului de familie a fost
suspendat
_
a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista cruia sunt |_|
nscris()
_
mi-am schimbat domiciliu din localitatea.., judeul, |_|
n localitatea . judeul.
_
a survenit ncetarea arestului preventiv |_|
_
a survenit nlocuirea arestului preventiv |_|
cu arest la domiciliu sau control judiciar
_
a survenit ncetarea pedepsei privative de libertate |_|
_
perioada de amnare sau de ntrerupere a executrii |_|
unei pedepse privative de libertate
_
arest la domiciliu |_|

Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest schimbarea

domiciliului, ncetarea arestului preventiv, nlocuirea arestului preventiv cu arest la
domiciliu sau control judiciar, ncetarea pedepsei privative de libertate, n conformitate
cu prevederile legale n vigoare

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o semnez.

Data: / / Semntura:
------------
*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de familie pe lista cruia se solicit
transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.
**) Se bifeaz una din situaiile n care se afl asiguratu
25