1.

EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI

EXOCRIN

Explorarea funcional a pancreasului comport patru grupe mari de investigaii: teste

directe, teste indirecte, explorri enzimatice i a capacitii digestive pancreatice.

4.1. Teste directe de explorare

Pentru obinerea sucului pancreatic exist mai multe metode, ce difer dup tipul de
sond utilizat pentru intubaia duodenului i dup agentul secretogog administrat. Recoltarea
se face cu dou sonde Einhorn, una plasat n stomac (pentru evacuarea sucului gastric), iar
cealalt n duoden pentru aspirarea sucului pancreatic. De asemenea, se pot folosi sonde mai
sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren, Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraia
gastric continu se practic pentru a evita contaminarea sucului pancreatic cu secreia
gastric (aceasta avnd un efect nefast asupra probei prin neutralizarea bicarbonailor i
distrugerea enzimelor).
Dup epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recoteaz bila C timp de 20
min, care este considerat i proba zero de suc pancreatic. Ulterior, se administreaz agentul
secretogog, urmnd a se recolta suc pancreatic.
Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 8,2 i o fluiditate invers
proporional cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de 0,2 0,3
ml/min). Fiecare eantion va fi supus analizei urmrindu-se diferii parametri, n funcie de
secretogogul utilizat i anume: volumul, concentraia n bicarbonai, enzime (amilaza, lipaza,
tripsina), prezena hemoragiilor oculte i, eventual, citologia.

4.1.1. Testul cu secretin

Secretina stimuleaz secreia hidrocarbonat, rezultatul aciunii acesteia fiind o
secreie abundent de suc pancreatic fluid, srac n enzime dar cu o concentraie crescut n
HCO3- (pn la 145 mEq/l) i un coninut redus de Cl-.
HCO3- din sucul pancreatic are o importan deosebit deoarece neutralizeaz
aciditatea chimului gastric (mpiedicnd astfel aciunea coroziv a acestuia asupra celulelor
duodenale) i alcalinizeaz mediul, realiznd astfel condiii pentru activitatea enzimelor
intestinale.
 Secretina se administreaz i.v. sau s.c. n doze variabile de 1,5 2 u/kg corp, pentru
injectare evitndu-se seringile din material plastic deoarece acestea fixeaz agentul
secretogog. Timpul de laten dup injectarea intravenoas de secretin este de 0,5 2
secunde, iar rspunsul secretor maximal se obine dup 10 -15 min. i persist aproximativ 20
minute.
La testul cu secretin este suficient determinarea a doi parametric: volumul i
concentraia n bicarbonai a sucului pancreatic (valori normale: 2 4 ml/kg corp i respectiv
90 130 mEq/l).
Concentraia bicarbonailor sub 90 mEq/l reprezint un preios indiciu al disfunciei
pancreatice, scderea fiind frecvent mai ales n pancreatita cronic. Valorile sub 60 mEq/l
sunt caracteristice insuficienei pancreatice avansate.
Acest test este util i pentru evidenierea unei insuficiene pancreatice excretorii, caz n
care se administreaz cantiti minime de secretin (20 40 uniti), insuficiente pentru a
produce creteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sntoase. Pot totui produce
creterea amilazemiei n cazul unui obstacol n excreia pancreatic. n eventualitatea unui
rspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de metilcolin pentru amplificarea
efectului secretogog al secretinei. n acest caz, la subiectul normal, amilazemia va crete, iar
n insuficiena pancreatic secretorie va rmne nemodificat.
Testul maximal cu secretin (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul standard cu
rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale:

Tabelul nr. 1. - Tipuri secretorii

Tipuri secretorii Normal Pancreatit cronic Cancer pancreatic

Volumul sucului pancreatic + 200% + 60% +15%
Concentraia de HCO3- + 15% Scade +10%

4.1.2. Teste combinate

Deoarece testul cu secretin evalueaz numai componenta hidrocarbonat a secreiei
pancreatice, n vederea stimulrii secreiei enzimatice se poate asocia secretinei una din
substanele: pancreozimin, cerulein sau bombesin.
Secretina stimuleaz rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai ales
efectul ecbolic (concentraia enzimelor crescnd de 10 ori). Efectul maximal al
pancreoziminei apare la 2 3 minute de la injectare, iar timpul de njumtire este de 64 90
minute. Se prefer administrarea simultan, n perfuzie endovenoas continu, timp de o or a
1 1,5 unit/kg corp secretin cu 100 unit pancreozimin (n 200 ml ser fiziologic). Sucul
pancreatic se recolteaz pe o durat de 30 - 80 minute de la iniierea perfuziei.

Tabelul nr. 2. - Valori medii ale parametrilor studiai cu testul combinat secretin
pancreozimin

Parametri Normal Pancreatit cronic

Volumul (ml/30 minute) 130 58
HCO3- (mEq/l) 85 52
Amilaz (u/kg/30 minute) 5340 970
Lipaz (u.i./kg/30 minute) 970 235
Tripsin (u.i./kg/30 minute) 370 74

Bombesina, se administreaz asociat cu secretina, efectele sale fiind predominante

asupra volumului i concentraiei amilazei i tripsinei pancreatice. Nu influeneaz
concentraia n bicarbonai.
Dei testelor directe li se recunosc unele dificulti i limite legate de imposibilitatea
recunoaterii leziunilor precoce, obinerea unor rezultate normale n 10% din cazurile de
pancreatit cronic, existena unei largi zone de suprapunere a rezultatelor n pancreatita
cronic i cancerul pancreatic ceea ce face dificil diferenierea lor, actulmente, se consider
c testele directe pentru explorarea sucului pancreatic reprezint metoda cea mai util pentru
evaluarea funciei exopancreatice.

4.1.3. Teste indirecte de explorare

A. Testul Lundh se bazeaz pe actiunea aminoacizilor i acizilor grai din alimentaie
asupra eliberrii pancreoziminei endogene care va stimula, la rndul su, secreia
ecbolic pancreatic. Acest test, considerat util n dignosticul pancreatitei cronice
asociat cu steatoree, exploreaz concentraia n tripsin a sucului pancreatic.
Pentru realizarea condiiilor fiziologice de stimulare a secreiei pancreatice, se
administreaz n prealabil un prnz de prob standardizat (5% proteine, 6% grsimi,
15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite n condiiile existenei unei
insuficiene n eliberarea hormonal la nivelul mucoasei duodenale i intestinale
 cauzat de diverse afeciuni: duodenite, sprue, enterit nespecific etc. sau la
vagotomizai.
B. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent n explorarea
clinic, acest test utilizeaz o peptid sintetic (N-benzoil-L-tiroxil-p-aminobenzoic)
care este scindat de chimotripsina pancreatic n benzoil, tiroxil i acid p-
aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit n snge i apoi excretat n
urin, unde concentraia lui va reflecta activitatea chimotripsinei pancreatice (i
indirect funcia pancreasului exocrin).
n mod obinuit, se administreaz per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conine 320
mg PABA pur) i se recolteaz dou probe de urin: proba zero, naintea administrrii
peptidei i o prob la 6 8 ore de la ingestia substanei. Cantitatea excretat de PABA
se exprim procentual fa de doza administrat (valori normale: 46 76% la 6 ore i
59 90% la 8 ore).
C. Testul cu pancreolauril; alilesterazele coninute n sucul pancreatic hidrolizeaz
dilaureatul fluoresceinat rezultnd acid lauric i fluorescein liber hidrosolubil ce va
fi apoi absorbit n intestine, parial conjugat n ficat i excretat n urin. Capsulele
cu pancreolauril se administreaz la mijlocul micului dejun, compus din 50 g pine
alb, 20 g unt i o ceac de ceai, fiind urmate de ingestia unui ceai cldu ntre a 3-a i
a 4-a or a testului. Se colecteaz urina pe o durat de 10 ore n scopul determinrii
fluorescenei. Testul va fi repetat n a 3-a zi cu capsule de control coninnd
fluorescein. Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

4.2. Explorri enzimatice ale pancreasului

Secreia pancreatic finalizeaz procesele de digestie graie unui numr de enzime ce sunt
deversate n sucul pancreatic.
Secreia enzimatic pancreatic este alctuit din trei grupe de enzime: proteolitice
(tripsina, chimotripsina A i B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza A i B,
ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A i B,
colesterolesteraza etc.) i glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozeaz fie n
sucul duodenal, fie n snge (explorri directe) sau se studiaz consecinele lor asupra
digestiei (teste coprologice i proba de toleran la amidon - metode indirecte).

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria

 Amilaza, enzima glicolitic elaborat la nivelul granulelor zimogene ale celulelor
acinoase pancreatice i secretat sub form activ, hidrolizeaz legturile 14 -
glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon i glicogen) elibernd maltoz, maltotrioz
i dextrine (compus alctuit din 5-6 molecule de glucoz care include i ramuri unite prin
legturi -1-6 glicozidice). Aciunea optim a amilazei pancreatice este la un pH=6,5-7,2 i n
prezena Cl-.
n sucul pancreatic exist 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic.
Modalitile prin care mici cantiti de secreie exocrin pancreatic ptrund n snge n
condiii normale i patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul c amilaza
din snge are origine heterogen, provenind din mai multe organe (pancreas, glande salivare,
ficat, musculatura striat, trompe uterine, rinichi, esut adipos, intestin). Precizarea originii
acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei.
Electroforetic i cromatografic din serul i urina normal se separ 2 fraciuni:
rapid ( de origine salivar) i lent (de origine hepatic i pancreatic). Amilaza
hepatic difer imunologic de cea salivar i pancreatic.

Valori normale:
Aduli u.Ph/l u. Wohlgemuth/ml u. Somogyi/dl U/l
Ser 70-300 16-32 60-200 230-2700
Urin 100-200 16-64 35-260 (u. Somogyi/h) 5000-8000
Suc - 256-2048 - -
pancreatic
* u.Ph = Phadebas amylase test

4.2.1.1. Dozarea activitii amilazei n ser Metoda Wohlgemuth

Principiul metodei
Amilaza hidrolizeaz amidonul pn la stadiul de dextrine i maltoz, putndu-se
determina concentraia minim de enzim care hidrolizeaz o anumit cantitate de amidon la
370C, ntr-un timp limitat.
Materiale necesare
- stativ cu eprubete de hemoliz;
- termostat;
- pipete gradate;
- reactivi: soluie NaCl 9 g, soluie de amidon 1 g% (1 ml soluie de amidon
1g% conine 1 mg de amidon), soluie de iod 0,1N
 - ser sanguin.
Tehnica de lucru
n 10 eprubete se fac diluii cu ser de la 1/1 la 1/512 dup cum urmeaz:
A E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
B 1/1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 1/512
C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024
Legend: A = numrul eprubetei; B = diluia serului; C = amilazemia exprimat n uniti
Wohlgemuth la 370C, dup 30 minute

n prima eprubet (E1) se msoar 2 ml ser, iar n urmtoarele eprubete (E2 E10) cte
1 ml soluie NaCl 9 g. Din E1 se ia 1 ml ser, se adaug n E2 i se agit, apoi din E2 se ia 1
ml amestec i se introduce n E3 i se agit. Operaia se repet n acelai mod pn la ultima
eprubet din care se arunc 1 ml de amestec. Se adaug n fiecare eprubet cte 2 ml soluie
de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agit, apoi se in la termostat, la 37 0C, timp de 30 minute;
se rcesc rapid sub jet de ap i se adaug, n fiecare eprubet, cte 3 picturi soluie iod 0,1N.
Soluiile coninute n eprubete se vor colora diferit, n funcie de gradul de hidroliz al
amidonului (de la albastru, violet, rou pn la incolor). Activitatea minim a enzimei este
indicat de prima eprubet din serie care prezint culoare roie-albastr.
Calcul:
Cnd culoarea roie-albastr apare n eprubeta E5 calculul se va face pe baza diluiei
din E4 (1/8). Rezultatul se exprim n uniti Wohlgemuth nmulind titrul diluiei cu 2 ( n
fiecare eprubet se gsesc cte 2 mg de amidon). Dac 1/8 ml ser sanguine hidrolizeaz 2 ml
soluie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza n aceleai condiii x ml soluie amidon 1 g
% (x = 16 uniti Wohlgemuth).
O unitate Wohlgemuth reprezint cantitatea de amilaz care hidrolizeaz 1 mg amidon
n 30 minute la 370C.
Creterea valorilor amilazemiei i amilazuriei prezint interes pentru diagnosticul
afeciunilor pancreatice (pancreatit acut, chisturi pancreatice, pancreatit cronic recurent,
cancer de pancreas).
n pancreatita acut creterea amilazei serice i urinare reprezint semnul de laborator
cel mai fidel, avnd utilitate mare n precizarea diagnosticului.
Hiperamilazemia se instaleaz n primele ore de la debut i persist o perioad
variabil de timp (aprox. 3 zile), n funcie de starea de inflamie sau obstrucie a
canaliculelor, de viabilitatea esutului acinos i de modificrile clearance-ului renal al
enzimei. La subiecii sntoi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil (142
ml/or 28); devine crescut semnificativ n afeciunile pancreatice nsoite de
hiperamilazemie.
Un test fiabil, n pancreatita acut, este considerat clearance-ul renal al amilazei
exprimat n procente fa de clearance-ul la creatinin. Martel i colab. apreciaz creterea
raportului clearance amilaz pancreatic/ clearance creatinin intens sugestiv pentru
diagnosticul de pancreatit acut (chiar i n absena hiperamilazemiei).
Persistena valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denot prezena unui chist
pancreatic. Creteri mai puin importante ale amilazemiei se observ n pancreatita cronic
recurent, n cancerul capului de pancreas cu obstrucia canalului Wirsung, n litiaza i
traumatismele pancreasului.
Hiperamilazemia se poate observa i n boli nepancreatice: ulcer duodenal perforat sau
penetrant n pancreas, ocluzie intestinal, parotidit, hepatopatii cronice, insuficien renal,
acidocetoz diabetic, inflamaii pelviene etc.
Macroamilazemia reprezint legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultnd o
macromolecul ce nu poate fi epurat renal i, n consecin, crete valoarea amilazemiei
(situaie ce trebuie difereniat de hiperamilazemia pancratic).

4.2.2. Lipaza pancreatic

Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creterile ei, paralele cu ale
amilazei, se menin timp de 10 14 zile, pe cnd amilazemia poate regresa.

Ser Metoda titrimetric dup Tietz 0 0,05 U/l

Metoda colorimetric 0,37 2,46 U/l

Lipaza urinar se evalueaz indirect prin metoda ioduriei provocate (testul

Trmoliere), cu lipiodol (2 ml substan conine 1 g iod), a crui eliminare urinar n 24 ore
este, de 50%. n pancreatitele cronice, n absena lipazei, eliminarea urinar de iod scade n
mod progresiv. Ioduria sub 20 -30% indic o insuficien pancreatic, cu un grad de steatoree
(n ziua examinrii se va consuma un regim fr grsimi).

4.3. Teste de citoliz pancreatic

n pancretita acut, constant, sunt prezente n sngele bolnavilor anumite enzime
intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza, ALAT, 1-
fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, fosfohexozoizomeraza i exopeptidaza argininei, cu
valori ce depesc limitele normale.

4.4. Explorarea capacitii digestive pancreatice

Analiza coprogramei (studiul debitului global i al diverilor componeni n fecale)
permite evidenierea insuficienei pancreatice, precum i diferenierea ei de malabsorbie.
Aspectul coprogramei la individual normal, adult i n insuficiena pancreatic este
redat n tabelul de mai jos:

Parametri analizai Normal Insuficiena pancreatic

Cantitatea 100 250 g fecale/zi 360 g/zi
Reziduu uscat 25 30% 20%
Azotul fecal 2,5 g/zi Peste 3 g/zi (creatoree)
Lipidele n scaun Sub 5 g/zi Peste 10 50 g/zi (steatoree)
Tripsina n fecale 104 /g Sub 8 /g
Chimotripsina fecal 340 /g Sub 9 /g

Steatoreea i creatoreea apar la scderi ale secreiei pancreatice exocrine de peste 90%.
Steatoreea pancreatic se difereniaz de steatoreea n malabsorbie prin absena acizilor grai
hidroxilai, prin predominena grsimilor neutre, ca i prin indicanuria normal. Determinarea
ei nu reprezint un indicator al extinderii leziunii pancreatice. Analiza activitii proteolitice
pancreatice permite stabilirea originii steatoreei, tiut fiind faptul c n malabsorbie
activitatea proteolitic este cvasinormal, spre deosebire de insuficiena exopancreatic (cnd
atinge un nivel minim).
Maldigestia grsimilor se exploreaz prin analiza cantitativ i calitativa grsimilor
fecale, precum i prin teste cu lipide radioiodate (trioleina i acidul oleic marcate cu I 131). n
prezena unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi insuficient i se va elimina
n fecale peste 5% (n 72 ore), spre deosebire de testul cu acid oleic marcat, care furnizeaz
rezultate normale avnd n vedere funcia intestinal normal. Proba tranzitului lipidic Warter
apreciaz coeficientul de absorbie sau de utilizare digestiv a unei cantiti cunoscute de
grsimi (25 g ulei de msline administrat p.o.) prin urmrirea eliminrii acestora n fecale. n
insuficiena pancreatic, cantitatea de ulei eliminat depete 15% (valori normale sub 10%).
 Maldigestia proteinelor este evaluat prin examen coprologic, metode chimice i
radioizotopice (proteina marcat cu iod radioactiv, dup care se urmrete radioactivitatea
serului). Rezultatele nu sunt ntotdeauna concludente.
Maldigestia amidonului se apreciaz cu ajutorul testului de toleran la amidon care va
fi precedat de cel de toleran la glucoz pentru excluderea unui diabet zaharat ce ar modifica
rezultatele. Testul const n determinarea valorilor glicemiei a jeun i dup administrarea
amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinndu-se curba glicemiei. n condiii
fiziologice are loc o cretere a valorilor glicemiei asemntoare celei din diabetul zaharat. n
cazurile cu deficit de maltaz intestinal se nregistreaz rezultate fals positive prin
imposibilitatea absorbiei maltozei provenite din degradarea fiziologic a amidonului.