F22/P-01-01/rev 3

CERERE
ncheiere contract de furnizare a energiei electrice
persoan fizic

Subsemnatul/a: _____________________________________ reprezentat prin ___________________________________________

din localitatea _____________________________________ sector/jude ____________________, cod potal __________________,

str._______________________________nr.______, bl._______, sc.______, et.___, ap______, CNP __________________________,

telefon ___________________________ e-mail __________________________________________

Solicit: ncheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, ncepnd cu data _________________ pentru locul de consum din

localitatea _________________________________ sector/jude ___________________________, cod potal__________________,

str.______________________________________nr.______, bl._______, sc.______, et.___, ap______ .

Date generale asupra locului de consum pentru care se solicit ncheierea contractului de furnizare:

Tipul instalaiei electrice nou

preluat de la ____________________________________________
index contor: ________________________ la data ______________
serie contor: ________________________, conform poz anexat.

Adresa de trimitere a facturilor: aceeai cu adresa de domiciliu;

aceeai cu a locului de consum;
diferit de cea a locului de consum/ de domiciliu: localitatea __________________________,
sector/jude __________________________, cod potal __________________,
str. _______________________________ nr._____, bl.______, sc.______, et.___, ap______ .

Tariful cu care va fi facturat: ______________________________________________, conform ofert de furnizare anexat.

Anexeaz n copie urmtoarele documente:

Actul de identitate al solicitantului

Actul de proprietate sau alt document care s ateste dreptul de folosin asupra spaiului care face obiectul locului de
consum, respectiv acceptul proprietarului de ncheiere a contractului (n cazul contractelor de nchiriere)

Convenia de exploatare ncheiat de consumator cu operatorul de distribuie (dac este cazul).

Data: ___________________ Semntura: ____________________

COD BARE