La diagnosis de

Psicoterapeuta
Hacer la diagnosis de
Psicoterapeuta, entonces, no
puede y no debe equivaler a
etiquetar la persona junto a su
enfermedad, Sino que debe ser
simplemente el modo de
plantear las intervenciones ms
apropiadas.


 

Paolo Bertrando
Traduccin: Alejandro Novoa Luengo

a noticia de que el DSM V Options Book de la American Psychiatric

Association tendra una propuesta para volver oficial y proveda de criterios
diagnsticos finalmente fidedignos - la diagnosis de Psicoterapeuta, entidad
nosolgica actualmente al centro del debate tanto terico, como operativo en
psiquiatra, ha suscitado un cierto ruido, tambin por la dificultad de confirmas
oficiales. He tenido, por va excepcional, la posibilidad de consultar una
redaccin provisoria del informe Task Force for DSM V del Comitee for the
Diagnosis of Psychotherapist. El presente trabajo quiere por tanto ofrecer una
sntesis del estado del arte sobre esta patologa tan compleja, y conjuntamente
dar a conocer al pblico italiano los criterios diagnsticos que sern propuestos
para el debate sobre las Options Book. 1

La diagnosis de Psicoterapeuta:
Estado del arte y prospectivas

A propsito de la peculiar psicopatologa de los sujetos conocidos como

psicoterapeutas quizs ya conocida desde la poca di Bleuler, han sido las
clsicas investigaciones epidemiolgicas de Carpenter, publicadas a fines de
los aos setenta e inicios de los ochenta en una serie de magistrales artculos

PAOLO BERTRANDO, psiquiatra y psicoterapeuta, es docente del Centro Milans de Terapia de la

Familia y co-director de Episteme, sede del Centro Milans en Turn.. Email: gilbert@net2000.it

Psiclogo, actualmente cursando el 4 ao de especializacin en Episteme, sede en Turn del Centro

Milans de Terapia de la Familia.. Email: novoaluengo@yahoo.es.
1
Para todas las citas contenidas en el articulo, vase: Task Force for DSM V, DSM V Options Book,
Washington D.C., American Psychiatric Association (en vas de publicacin).
sobre los Archives of General Psychiatry, los que contribuyen a dar nuevo peso
a la diagnosis, demostrando una prevalencia altsima (y una incidencia
creciente en el tiempo) de tal condicin, sobretodo en los Pases occidentales
avanzados, y con una amplia influencia de los factores sociales. Si a inicios de
siglo prcticamente no haban verdaderos psicoterapeutas circunscritos, fuera
de un pequeo cluster evidenciado en un rea centroeuropea (con su centro en
Viena) y limitado a un grupo tnico nico, la difusin de la diagnosis tuvo
caracteres casi epidmicos en la segunda mitad de siglo, golpeando ante todo
a los Estados Unidos donde hoy da las personas diagnosticadas como
psicoterapeutas se cuentan a decenas de miles y luego en rpida secuencia
a todos los Pases de Europa, sin distinciones geogrficas ni tnicas. Ha sido
entonces planteado que la psicoterapia, como los disturbios de alimentacin,
sea una patologa caracterstica de las sociedades afluentes, notablemente
influenciadas por factores culturales y ambientales (no ha sido nunca posible
hacer la diagnosis de psicoterapeuta en culturas tradicionales).
En estos ltimos aos, han tomado mxima importancia, las teoras
biolgicas sobre la etiologa del trastorno. Las primeras hiptesis genticas
sobre la condicin de psicoterapeuta acompaaron la verificacin de que a
menudo la condicin se transmita en las mismas familias, a lo largo de las
generaciones. Hoy se consideran superados aquellos primeros modelos,
centrados sobre la idea o de un nico gen con baja penetracin (single major
locus), o de una pluralidad de genes. Las profundas investigaciones del grupo
finlands de Tiennari sobre el argumento ilustran una compleja situacin
gentica, en la cual la interaccin entre el bagaje gentico y el microambiente
social que el psicoterapeuta se crea es decididamente bidireccional (esenciales
a este objetivo son las investigaciones de Plomin y Reiss sobre los hermanos
de los psicoterapeutas, y las de Weissman sobre las assortative mating, que
han demostrado como los psicoterapeutas encuentran a menudo partners con
la misma diagnosis). Poco crdito se atribuye hoy a las hiptesis contagiosas, a
pesar de algunos estudios sobre la estacionalidad de los nacimientos que
muestran un pick en los primeros meses invernales, lo que ha conducido a
pensar en una etiologa viral, probablemente un slow virus conectado a los
troncos gripales A y B (tal posibilidad esta hoy oscurecida sobretodo por
algunos subtipos diagnsticos ver ms adelante).
Desde el punto de vista patognico, fue largamente debatido que tipo de
alteracin bioqumica pudo dar origen al comportamiento psicoteraputico.
Actualmente la tesis de Tim Crow, segn la cual la tpica obligacin a escuchar
dependera de un desequilibrio del balance entre los sistemas serotoninrgico y
dopaminrgico, es comnmente aceptada por todos los estudiosos,
especialmente despus de los importantes estudios sobre modelos animales
(gatos a los cuales se les anestesi parte del sistema lmbico mostraban una
fuerte tendencia a escuchar largos discursos con expresin fascinada, o bien
intervenan maullando ante dos experimentadores que simulaban una pelea
conyugal). La marcada labilidad emotiva evidenciada por los psicoterapeutas
sera debido a un beneficio marginal del sistema noradrenrgico, mientras que
para los sntomas de dependencia estn en curso investigaciones sobre un
eventual beneficio endocrino. Actualmente, en sntesis, hay solo posibles
hiptesis de mxima sobre la patognesis de los comportamientos
psicoteraputicos, y hasta el momento ningn frmaco parece resolver en
algn grado la sintomatologa, aunque los antidepresivos atpicos de segunda
generacin parecen haber mostrado efectos prometedores, al menos sobre
algunas formas clnicas.
Ha sido largamente discutido si la psicoterapia pudiese ser considerada
como un verdadero y propio sndrome clnico (Tabla I), o bien como un
trastorno de personalidad (Tabla II). La generalizacin completamente
egosintnica (poqusimos psicoterapeutas advierten la propia condicin como
un trastorno, y de todos modos en ste caso pretenden hasta de hacerse
curar por otros psicoterapeutas!), la relativa estabilidad en el tiempo, la
impermeabilidad a la crtica, la tendencia del trastorno a infiltrar cada rea de la
personalidad de los pacientes, han dispuesto a menudo apegarse a la segunda
hiptesis. Por otro lado, un criterio esencial no est satisfecho: es imposible
encontrar sintomatologa psicoteraputica en los primeros aos de vida; muy a
menudo el inicio del trastorno puede ser fechado con precisin, y la diagnosis
plena puede raramente ser puesta antes de los 30 aos. Si la prevalencia
femenina las mujeres afectadas son cerca de 4 veces los hombres, el inicio
relativamente tardo, la asociacin con algunos sntomas afectivos como fatiga
crnica, humor fluctuante y labilidad emotiva han hecho pensar en la depresin
mayor o en la distimia, la incerteza etiolgica, la modalidad del inicio, el
marcado compromiso del lenguaje y de los nexos asociativos hacen ms bien
pensar en una afinidad con el espectro esquizofrnico.
Tambin los investigadores ms modernos muestran una gran variedad
de opiniones: si Montgomery tiende a insertarlo en el continuo de los trastornos
del humor (por los contenidos afectivos, adems de las documentadas
correlaciones biolgicas), Weissman lo acerca ms bien a un trastorno de
control de impulsos, anlogo a las frmacodependencias o la bulimia nerviosa.
Los autores que en cambio, centran el propio anlisis sobretodo en los
aspectos formales e ideativos del trastorno, lo acercan ms bien a la
Esquizofrenia Paranoide o al Trastorno Delirante (Crow), o bien a las variantes
de mayor gravedad del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Andreasen) no as,
Goodwin y McCreadie, quienes considerando sobretodo la naturaleza estable e
incorregible en el tiempo de la enfermedad, son ms llevados a considerarla
como un grave caso de trastorno de personalidad. Ha sido propiamente esta
suma de evidencias contrastantes las que llevan al Comit a no incluir el
trastorno en las Tablas I y II del DSM, disponiendo de una codificacin propia.
El Comit concluye su examen de las fuentes con un iluminante paralelo:

La incertidumbre diagnostica que desde siempre lo acompaa, unida

a la dificultad de precisar mejor la etiologa, con una serie de
hiptesis biolgicas, ambientales y tambin socio-culturales, entre
las cuales es extremadamente difcil hacer una seleccin, nos lleva a
concluir que el trastorno psicoteraputico deba ser una entidad
propia en curso, aunque las muchas inquietantes similitudes con la
esquizofrenia hacen pensar en la posibilidad, quizs no lejana, de
individualizar con precisin marker biolgicos que nos permitan
afrontar con la misma posibilidad de suceso ambos trastornos.

Los
 (psy) Codes fueron hipotetizados por primera vez por Spitzer y
McGlashan en1985, como posible categora adicional para el DSM III-R,
entonces en gestacin. Dada la particularidad del trastorno, la eleccin de una
codificacin ad hoc pareca lo ms apropiado para afrontar tal entidad
nosogrfica sin forzarla en alguna de las dos categoras. Problemas de
formalizacin de los criterios han llevado a excluir los cdigos del DSM III-R;
ellos han sido largamente discutidos en el curso de la preparacin del DSM IV,
hasta la definitiva exclusin por necesidad de mayores investigaciones. La
Task Force supone, hoy, una definida posibilidad de adoptar el
- Code
principal
01 (Psicoterapeuta), y precisar ulteriormente los cdigos, de modo
de distinguir tanto los diversos subtipos de Psicoterapeuta, como de precisar el
estado actual y la evolucin de la sintomatologa. Escribe el Comit:

La necesidad de una diagnosis cuidadosa es tanto mayor por cuanto

la incidencia del trastorno parece acrecentarse antes que disminuir.
[] Es as mismo recordado que nos encontramos de frente a un
trastorno crnico de pronstico bastante severo. Los trastornos
formales del pensamiento, del comportamiento y de la vida social
provocados por la enfermedad parecen irreversibles, y tambin las
posibilidades de rehabilitacin no resultan esperanzadoras. Ha sido
por otra parte demostrado que para un Psicoterapeuta que no haya
todava logrado la plena expresividad sintomatolgica (el as dicho
psicoterapeuta en formacin, segn una afortunada definicin de
Nancy Andersen) muestra ms fcilmente una remisin espontnea
de los sntomas, mientras que para un Psicoterapeuta cuyo trastorno
dure ms de 5 aos tiene un pronostico bastante ms severo. []
Una diagnosis precoz se vuelve indispensable para aplicar
directrices teraputicas y/o rehabilitaciones que tengan alguna
posibilidad de xito.

Los
-Codes propuestos en la primera versin del DSM V Options Book

que la American Psychiatric Association est por publicar, son algo ms que
simples lneas gua, representando actualmente el mximo grado de
credibilidad y validez alcanzable por la diagnosis de psicoterapeuta, y sern
utilizadas en un importante estudio policntrico, que incluye las ms
importantes universidades americanas, en las cuales por primera vez sern
entrevistados y evaluados con modalidades estructuradas cientos de
psicoterapeutas.

Los criterios
Coherentemente con la orientacin general del
, estn dados tanto los
criterios para hacer una diagnosis general de Psicoterapeuta, como aquellos
necesarios para distinguir entre los diversos subtipos diagnsticos. Sobretodo,
fue posible reducir a cuatro los Criterios necesarios y suficientes para instalar la
diagnosis de Psicoterapeuta, verdadera articulacin de todo el procedimiento.
Daremos a continuacin algunas aclaraciones sobre los criterios sintetizados
en la Tab. 1.
Tabla 1

 



 


a. Obligacin a escuchar: presencia de un marcado placer a escuchar a una o
ms personas que hablan, con tal que: (1) hablen de s mismas; (2) estn a su
vez dispuestos a escuchar los comentarios que la persona hace en respuesta a
sus discursos.

b. Rituales peridicos que involucren al menos otra persona (generalmente

semanales, o bien mltiples o submltiples en la unidad semanal: dos o tres
veces a la semana, quincenales, mensuales, etc.)

c. Al menos dos de los siguientes sntomas:

1. Trastornos del pensamiento, que consisten en una o ms explicaciones de

todos los actos y los pensamientos de la otra persona o de las otras personas
implicadas en la relacin peridica. A menudo, pero no siempre, el trastorno
esta acompaado de la conviccin irresistible de comprender el sentido de
pensamientos y acciones del otro.

2. Ideas de grandeza, acompaadas de convicciones salvificadoras sobre la

propia utilidad (hasta la conviccin de ser indispensable) a la persona o a las
personas implicadas en la relacin peridica.

3. Exagerada importancia atribuida a la presencia de la otra persona o de las

otras personas, hasta la dependencia (la falta de encuentros peridicos
provoca ansiedad muy marcada, sentido de inadecuacin y fracaso, si se
mantiene, delirio de ruina).

4. Tendencia a intervenir marcadamente en la vida de la otra persona o de las

otras personas implicadas en la relacin peridica, a veces compartiendo con
ellas las propias ideaciones, a veces pretendiendo prescribir su
comportamiento que deber realizarse fuera de los encuentros peridicos.

d. Persistencia de la sintomatologa global desde al menos un ao, con

periodos de remisin (ausencia de encuentros peridicos) no superiores a los
dos meses. No se considera la eventual ausencia a los encuentros de otras
personas por incluirse en la relacin peridica debido slo a su indisponibilidad.

La obligacin a escuchar (Criterio A) es considerado hoy el sntoma

cardinal del psicoterapeuta. Es probable que muestre ms directamente el dato
biolgico de la enfermedad, mientras que la presencia de la segunda persona
(el cliente, como es a menudo definido en la jerga de estos enfermos)
mostrara los co-determinantes ambientales. Para que sea posible hacer la
diagnosis, la obligacin a escuchar debe estar presente la mayor parte del
tiempo en el perodo transcurrido desde el inicio de la enfermedad, y
presentarse rigurosamente en el modo especificado en los subcriterios (1) y (2):
una simple tendencia a la escucha genrica no configura necesariamente una
diagnosis de Psicoterapeuta.
Mucho se ha dicho sobre la necesidad compulsiva que el psicoterapeuta
muestra por otra persona dispuesta a compartir esa que se puede considerar
un verdadera folie deux (Criterio B). Las investigaciones ms recientes
demuestran, de todos modos, que la ausencia de otras personas involucradas
lleva, tarde o temprano, a la extincin de los comportamientos
psicoteraputicos; lo que demostrara, segn el lucido anlisis de Strauss, que
los factores ambientales interactan potentemente con aquellos genticos en el
mantenimiento de los sntomas psicoteraputicos. Plomin ha rebatido esta
observacin notando como a menudo las personas dispuestas a compartir las
ideaciones del psicoterapeuta tienden a desarrollar, tarde o temprano, a su vez
sntomas analgicos (esto sucede casi invariablemente en el caso del Tipo
Analtico ver mas adelante). Por consiguiente, la participacin de stas
personas en los rituales mostrara la presencia de un trastorno que todava
debe manifestarse, o bien la presencia de una forma rebuscada (un gen
recesivo?), que, an no llegando nunca a la plena expresividad
sintomatolgica, configura no obstante una condicin distante de la normalidad.
Es, en fin, recordado que no necesariamente la otra persona debe ser un
individuo; algunos psicoterapeutas estn de hecho dispuestos a compartir las
propias ideas delirantes con familias o grupos, una tendencia que por lo dems,
aparece ms marcada a partir de 1960, y que parece haber tocado su
esplendor en torno a 1990. Es posible, de todos modos, que un mismo sujeto
tenga encuentros de tipo diverso (a veces con individuos, a veces con familias,
etc.).
Otra curiosidad considerada por el segundo criterio es la particular
periodicidad de los encuentros con la otra persona, cuya frecuencia es siempre
atribuible a un mltiplo o submltiplo de la frecuencia semanal: de una
frecuencia mxima documentada de cinco encuentros por semana con la
misma persona se llega a encuentros quincenales o mensuales. Generalmente
los sujetos parecen tener dificultad a mantener la relacin por un tiempo largo:
la mayor parte de los encuentros ritualizados duran cerca de una hora, y
difcilmente se supera una duracin de dos o mximo tres horas. Esto
demuestra, segn Liberman y colaboradores, que el psicoterapeuta tiene un
umbral bajo hacia el estrs, y debe, despus de un cierto tiempo de contacto
con otro, retirarse en s mismo. Para este propsito, han sido dirigidos algunos
estudios sobre niveles de excitacin cortical de los sujetos, que han
proporcionado una primera evidencia de baja tolerancia al estrs.
Los sntomas accesorios (Criterio C) son de dos tipos: los trastornos del
pensamiento, consistentes esencialmente en convicciones inaccesibles e
inquebrantables a las criticas relativas a la otra persona (Criterios 1 y 2), que
pueden llegar hasta el franco delirio de grandeza; y sntomas emotivo-afectivos
(Criterios 3 y 4), representados sobretodo por la dependencia patolgica del
otro u otros. El criterio D entrega finalmente el cuadro temporal necesario para
la diagnosis. Si en el pasado fueron hechas demasiado fcilmente las diagnosis
de psicoterapeuta, basndose eventualmente en un solo episodio o pocos
episodios agudos, hoy es considerado necesario para la diagnosis un periodo
de tiempo prolongado: la condicin psicoteraputica conduce en la totalidad de
los casos a una ms o menos marcada cronificacin. Ha sido precisada
tambin la posibilidad de interrupciones ms o menos largas en el curso del
ao: numerosos estudios de follow-up han evidenciado como un periodo de
remisin comprendidos entre uno o dos meses al ao, especialmente en los
periodos veraniegos, sea la norma (algunos autores han visto aqu una seal
de inters neuroendocrino: afloran particularmente promisorios a este propsito
los estudios del grupo de Stuart Montgomery sobre las variaciones estacionales
del incremento del cortisol, y el parangn propuesto del mismo autor con las
variantes estacionales del Trastorno Bipolar ).
El conjunto de los criterios configura un cuadro sintomatolgico muy
peculiar, en el cual bajo la especie de un trastorno aparentemente
monosintomtico como la obligacin de escuchar personas en situaciones
ritualizantes se evidencia un compromiso de la esfera ideatva y emotivo-
afectiva, adems de la presencia de numerosas compulsiones.
Quizs el nico dato sobre el cual todos los estudiosos, hasta hoy da,
de verdad concuerdan es propiamente la gravedad clnica. Concluye a este
propsito el comit: se puede considerar a este punto demostrado, que el
trastorno psicoteraputico no es esa patologa casi inocua, en los lmites con la
normalidad, como inocentemente ha sido considerada en el pasado. Estamos
en cambio de frente a un trastorno de personalidad grave y extendido, cuya
sintomatologa puede asumir caracteres de marcada severidad, que puede
conducir a fuertes compromisos sociales, y tener tambin efectos devastadores
sobre las otras personas involucradas, eventualmente desenmascarando, o
cuando menos agravando, aquellos sntomas preexistentes.

Los subtipos

La presencia de diferentes subtipos de Psicoterapeutas ha sido, desde el

inicio, el punto caracterstico del sndrome, tanto que han sido necesarios
varios aos para descubrir que no nos encontrbamos de frente a una
pluralidad de trastornos, sino que a diversas manifestaciones de una nica
patologa subyacente. Desde las primeras noticias sobre el trastorno, de hecho,
haba sido notado que los comportamientos de naturaleza psicoteraputica
mostraban una vasta gama de variaciones; la primera observacin al respecto,
relativa al nmero de participantes a los rituales peridicos, haba llevado a la
definitiva antigua subdivisin codificada en 1976 por Spitzer: Tipo Individual,
Tipo Familiar, Tipo Grupal. Actualmente tal consideracin es considerada
superada, sobre todo por la comn observacin, confirmada por una
investigacin multicntrica en los Pases escandinavos (Ottosson y
colaboradores), donde un mismo sujeto puede pasar de rituales que involucren
exclusivamente individuos a rituales de grupo o familiares, y que siempre ms a
menudo stas tres variantes conviven en la misma fase del transcurso de la
patologa. El Comit de esta manera ha optado por fundar su propia distincin
tipolgica en base a los contenidos de las ideas delirantes de los sujetos y a las
modalidades de sus contactos con las personas.
Esencial para este propsito ha sido el cuidadoso trabajo de John
Strauss, que ha demostrado de modo inexpugnable cmo entidades muy
diversas como las denominadas Sndrome de Klein-Bion-Kernberg, Trastorno
Lacaniano de personalidad, Trastorno delirante de Jung no eran ms que
subtipos del Psicoterapeuta, Tipo Analtico (Psicoanalista segn la vieja
nomenclatura), las cuales compartan tanto un contenido clave (La idea o la
percepcin en s de un inconciente), como una modalidad caracterstica de
contacto (encuentros individuales al menos semanales o bisemanales). El
trabajo del comit consisti, en lo concerniente a los subtipos, sobre todo en la
reduccin y reorganizacin de una extenssima cantidad de observaciones
clnicas y epistemolgicas, adems de una compleja racionalizacin de los
criterios diagnsticos. Fue esto ltimo, uno de los esfuerzos ms importantes
para el Comit, teniendo en cuenta el enorme nmero de subtipos que haban
sido escogidos para esta diagnosis, algunos francamente fantasiosos (se
pregunta de hecho, segn la siempre actual advertencia de J.S.Sadock, que
sentido pueda tener hablar de un terapeuta racional-emotivo, simblico-
experiencial o humanista, si no aquello de crear confusin entre los clnicos
en la bsqueda de una diagnosis clara). La eleccin cay por lo tanto
exclusivamente sobre tipologas que respondieran a los siguientes requisitos:
Certificacin de diagnosis efectuada en al menos dos estudios
epidemiolgicos controlados;
Certeza de no superposicin a otras diagnosis numricamente ms
consistentes;
Imposibilidad de ser reducido a ulteriores subtipos de otras diagnosis.
La integracin de estas prospectivas llevo a considerar tres tipos principales del
trastorno: Analtico, Cognitivo-Comportamental, Sistmico-Relacional, cada uno
de los cuales es ulteriormente subdivisible en subtipos. La Tab. 2 ilustra los
tipos y subtipos propuestos, mientras la Tab. 3 especifica los criterios de
gravedad y evolucin necesaria para completar la quinta cifra del Code: por
ejemplo, 011.35 significa Psicoterapeuta, Tipo Analtico Desorganizado
(Lacaniano), en remisin.2

Tabla 2 - Codes
011.XX Psicoterapeuta, tipo Analtico
011.1X Subtipo Obsesivo (Freudiano)
011.2X Subtipo Delirante (Junguiano)
011.3X Subtipo Desorganizado (Lacaniano)
011.4X Subtipo Antisocial (Reichiano)

012.XX Psicoterapeuta, tipo Cognitivo-Comportamental
012.1X Subtipo Compulsivo (Comportamental)

2
El comit no ha logrado encontrar acuerdo sobre los criterios de gravedad, que continan en discusin:
alguien ha propuesto de considerar el numero de encuentros con un mismo interlocutor (>5/sem.
configurara una situacin aguda, >2/mens. Una situacin de leve gravedad); este criterio no sera, sin
embargo, aplicable al Tipo Sistmico-Relacional, que puede mostrar un cuadro grave tambin en
presencia de apenas 1 encuentro al mes. Otros han propuesto como criterio de gravedad el numero de
personas involucradas en los rituales por un solo sujeto (vase el interesante forum sobre el tema
aparecido en el Journal of Nervous and Mental Disease).
 
012.2X Subtipo Oniroide (Cognitivo)

013.XX Psicoterapeuta, Tipo Sistmico-Relacional
013.1X Subtipo Maniacal (Sistmico)
013.2X Subtipo Paranoide (Estratgico)
013.3X Subtipo Crepuscular (Narrativo)

014.XX Psicoterapeuta NAS

Tabla 

1. Aguda
2. Subaguda
3. Crnica
4. Estabilizada
5. En remisin
0. Desconocida

Las Tab. 4, 5 y 6 entregan los criterios para la diagnosis de los tres tipos
y respectivos subtipos de la diagnosis de Psicoterapeuta. Podemos observar
en este apartado que el trabajo del Comit fue magistral en lo concerniente al
trastorno de Tipo Analtico, cuyos criterios deben considerarse casi definitivos,
mientras entre los ms provisorios asoman los del Tipo Cognitivo-
Comportamental; el Tipo Sistmico- Relacional, parece en cambio, bien
definido, pero con rasgos insuficientes en sus demarcaciones (por ejemplo,
clnicamente no es nada simple distinguir las manifestaciones sintomatolgicas
del Tipo Sistmico-Relacional, Subtipo Estratgico de las del Tipo Cognitivo-
Comportamental, Subtipo Comportamental), mientras han sido ya propuestos
por algunos autores (ODonnell) nuevos subtipos dignos de atencin, como el
Subtipo Conversacional, que segn un reciente estudio americano estara
asumiendo, en ciertas zonas de los Estados Unidos, una difusin casi
epidmica.

Tabla 4




   !  "

a. Conviccin inquebrantable de estar en posesin de una caracterstica

interna que el sujeto define como inconciente.
 b. Relacin de dependencia simbitica, actual o pasada, con otra
persona afectada por la misma patologa (por lo general definido como
mi analista); la relacin debe (1) tener una duracin no inferior a 3
aos, y (2) tener una frecuencia de al menos 2 encuentros a la semana
por todo este periodo.

c. La usual compulsin a escuchar es regularmente alternada por el

impulso a dar una propia interpretacin de pensamientos y acciones de
los dems, segn cdigos observados y comprensibles solo por el sujeto
mismo (compulsin a interpretar).

011.1X Subtipo Obsesivo (Freudiano)
 Escisin marcada de la personalidad en tres entidades, que el sujeto
denomina Yo,Ello,Sper-Yo. En algunos casos, de extrema
fragmentacin de la personalidad, que el sujeto siente dividida en objetos
internos fragmentados (Sndrome de Klein-Bion-Kernberg).
 Dependencia obsesiva por una serie de rituales extremamente
detallados y rigurosos (setting), la ausencia o incompletad de stos
provoca una sensacin de ansia intolerable.

011.2X Subtipo Delirante (Junguiano)
 Trastornos del contenido del pensamiento, con uso de metforas
mitolgicas torcidas y bizarras, insensatas para el sentido comn, a las
cuales atribuye valor de realidad.
 Delirio mstico consistente en la conviccin de que su inconciente
participa en una entidad superior divinizada, a menudo definida como
inconciente colectivo.

011.3X Subtipo Desorganizado (Lacaniano)
 Trastorno del pensamiento y del habla, evidente sobretodo en la
produccin escrita, con evidente labilidad de los nexos asociativos, que
pueden llegar hasta la ensalada de palabras.
Graves alteraciones de la percepcin espacio-temporal, que conducen a
encuentros reducidos tambin de 5 minutos.

011.4X Subtipo Antisocial (Reichiano)
 Comportamiento sexual a menudo promiscuo, y de todas maneras
caracterizado de erotismo e hipersexualidad.
Marcada invasin fsica hacia el otro, con la conviccin de deber superar
su coraza caracterial, que puede desembocar en molestias fsicas.
 Tabla 5


   

  
       #
 $ $ %
a. Conviccin de que todas las cosas pueden ser explicadas simplemente.
b. Impresin de que cada comportamiento es aprendido (1) a travs de
recompensas y castigos, (2) a travs de esquemas de pensamiento.
c. Repetidos intentos de cambiar las acciones del otro explicndole que cosa
debiera hacer (pedagoga patolgica).

012.1X Subtipo Compulsivo o Comportamental
Delirio zoomorfo: ve en los interlocutores ratones, en los cuales busca
modificar consiguientemente los comportamientos.
 Moderada tendencia a la relacin sadomasoquista con las personas
que participan en los rituales, a los cuales tiende a suministrar
recompensas y castigos en funcin de cmo cumplan con sus
exigencias.

012.2X Subtipo Oniroide (Cognitivo)
 Tendencia a concebir explicaciones delirantes sobre las ideas (nunca
sentimientos) del interlocutor.
Repetidos esfuerzos por modificar el modo de pensar del interlocutor,
en general a travs de largas y tediosas explicaciones, en las cuales el
sujeto se muestra insensible a las necesidades del interlocutor mismo.

Tabla 6





   
$ #& 


a. Conviccin inquebrantable de que las personas no existen como tales, sino

solo como partes de un sistema o de un contexto (alternativamente, que la
mente no est limitada al cerebro del individuo).
b. Inters patolgico hacia las familias, en particular la familia de las personas
involucradas en los rituales peridicos, de los cuales pide insistentemente su
presencia.
c. Dependencia de otras personas con los mismos sntomas (equipo), por los
que debe ser compulsivamente observado durante sus rituales; la ausencia del
equipo produce sntomas de confusin y desconcierto.


013.1X Subtipo Maniacal o Sistmico
 Uso de jerga bizarra y fantstica, caracterizada por trminos que se
repiten con frecuencia (por ejemplo: sistema, redundancia, digital,
analgico, autopoisis, observador, co-construccin, etc.), a travs de los
cuales construye discursos formalmente perfectos, pero de contenido
incomprensible.
Labilidad de las relaciones, evidenciada por una patolgica tendencia a
hacer preguntas, que sin embargo no conciernen nunca directamente al
interlocutor, sino que generalmente a una tercera persona (preguntas
tangenciales o circulares).
Fuga de ideas tericas: sus convicciones aparentemente ms profundas
no persisten por ms de 2-3 aos, tras lo cual se sustituyen por otras,
igualmente poco realistas (Sndrome de Kuhn).

013.2X Subtipo Paranoide o Estratgico
 Ideacin paranoide, segn la cual todos los otros (en particular
losparticipantes de los encuentros peridicos) buscan obtener poder de
l,con la consecuente necesidad de defenderse.
 Conviccin de estar siempre en grado de establecer reglas en sus
relaciones con el otro.
 Sntomas prescriptivos: tiende a pedir a los dems participantes
acciones peridicas a seguir, y a su vez rituales o tareas para la casa, si
se contradicen manifiesta irritabilidad e intensa decepcin.

013.3X Subtipo Crepuscular o Narrativo
Pedido compulsivo al interlocutor de contar su historia.
Tendencia irresistible a contar una historia diferente a la del interlocutor,
partiendo de eventos marginales e irrelevantes para este ultimo
(pathological storytelling o sndrome de Epson-White).
 Idea fija e inmodificable de que los problemas no pertenezcan a las
personas, sino que a entidades personificables, a veces acompaada de
coprolalia (la subdola pup).

En fin, nos parece importante, la previsin de una categora an no

especificada para todos aquellos trastornos psicoteraputicos que no parecen
aplicables a ninguna de las categoras existentes, aunque algunos autores ya
anticipan la posibilidad de pensar en una categora que explique los sntomas
eclcticos de aquellos psicoterapeutas que parecen sealar a su propio
repertorio sntomas de diversos tipos y subtipos (polipsicoterapia segn
Buchanan y Carpenter): tambin los casos de esta ltima variante parecen en
aumento. Es por tanto, propiamente por la epistemologa de esta enfermedad
que son consideradas las notas ms alarmantes por los miembros del comit:

Una revisin detallada de la literatura ha demostrado que la diagnosis de

Psicoterapeuta, que hasta los aos Cuarenta era considerada
espordica y limitada a pocos grupos tnicos bien localizados, ha
asumido una difusin ubiquitaria y creciente en nuestros das. Un
estudio de 1990 demostraba, solo en los Estados Unidos, la presencia
de ms de 18.000 casos solo del Tipo Sistmico-Relacional, en contra
de una prevalencia de cerca de la mitad en 1980. Y la relativa
disminucin de la incidencia de algunos tipos, como el Analtico
Freudiano, es ms que compensado por el aumento de diagnsticos
aun desconocidos diez aos atrs, como el Tipo Sistmico-Relacional,
Subtipo Narrativo.3

Estos resultados son aun ms alarmantes si se considera que,

lamentablemente, la condicin de psicoterapeuta resulta hasta hoy incurable.
Ningn tipo de frmaco se ha demostrado definitivamente eficaz en un
sndrome tan malvolo. Tambin se demostr que, en virtud a un diagnostico y
una rehabilitacin temprana, la gran parte de los psicoterapeutas puede reducir
los sntomas a un mnimo, y, sobretodo, impedir que interfieran en la vida
cotidiana. Hacer diagnosis de Psicoterapeuta, entonces, no puede y no debe
equivaler a etiquetar a la persona junto a su enfermedad, sino que debe
simplemente ser el modo de plantear las intervenciones ms apropiadas:
muchos psicoterapeutas pueden vivir tranquilamente en la comunidad, sin que
su condicin ni siquiera sea notada. Si una persona es diagnosticada como
Psicoterapeuta, no por esto debemos pensar que no tenga sus recursos, sus
puntos de fuerza, que tarde o temprano, y si la ciencia nos apoya, pueda
incluso salir definitivamente del tnel de la psicoterapia.

3
De este ltimo subtipo es conocida perfectamente su difusin geogrfica, inicialmente limitada a pocos
casos en Oceana, hasta la vastsima difusin al da de hoy. Robin Murray ha sostenido que este subtipo
demuestra de modo concluyente como el mvil etiolgico no puede ms que ser localizado en una
variante neurotrfica del virus de la influenza: la difusin del subtipo narrativo, de hecho, habra seguido
el tpico andar de una pandemia de influenza, movindose desde Oceana a Amrica del Norte, hasta
Amrica del Sur y Europa.