Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PCN-202
Chiinu 2013
1
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 24 octombrie 2013, proces verbal nr. 4
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1587 din 30.12. 2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Strile hipertensive n timpul sarcinii
Recenzeni oficiali:
2
CUPRINS
Abrevierile folosite n document 4
Prefa 4
A. Partea introductiv 4
A.1. Diagnosticul 4
A.2. Codul bolii 4
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea 5
protocolului
A.8. Definiiile folosite n document 6
A.9. Informaia epidemiologic 6
B. Partea general 7
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie, asistena antenatal) 7
B.2. Nivelul instituiilor consultativ specializate de ambulator (specialist obstetrician-ginecolog, centru 8
perinatal, policlinic consultativ)
B.3. Nivelul instituiilor de asisten medical spitaliceasc (maternitate, centru perinatologic) 10
C.1 Algoritmi de conduit 12
C.1.1 Algoritmul general de conduit a HTA gestaionale i preeclampsiei nesevere 12
C.1.1.1 Algoritmul de conduit / monitorizare n preeclampsie 13
C. 1.1.2 Algoritmul conduita / monitorizarea n hipertensiunea gestaional 14
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe 15
C.1.3 Algoritmul de triaj al pacientei cu HTA n secia de internare a maternitii de nivelul II i III 16
C 1.4 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie oliguric 17
C 1.5 Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei (algoritm pentru nivelul medicinii primare/de urgen) 18
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor 19
C.2.1 Clasificarea i criteriile strilor hipertensive n timpul sarcinii 19
C.2.2 Conduita 20
C.2.2.1 Screening-ul 20
C.2.2.2 Examenul clinic 21
C.2.2.3 Investigaiile paraclinice 22
C.2.2.4 Tratamentul / conduita 22
C.2.2.4.1 Terapia antihipertensiv 22
C.2.2.4.2 Terapia anticonvulsiv 24
C.2.2.4. Supravegherea / monitorizarea 25
C.2.2.5. Strategii n forme / situaii particulare 25
C.2.2.5.1. Managementul hipertensiunii gestaionale (HTA fr proteinurie) 25
C.2.2.5.2. Managementul preeclampsiei nesevere 26
C.2.2.5.3. Managementul preeclampsiei severe 27
C.2.2.5.4. Managementul eclampsiei 28
C.2.2.5.5 Conduita sarcinii i naterii la pacientele cu HTA cronic 29
D. Resursele umane i materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului 30
D1. Instituiile de asisten medical primar 30
D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator i seciile consultative ale 30
centrelor perinatale
D3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: maternitile spitalelor raionale, municipale 31
D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc de nivelul III 31
E. Indicatori de monitorizare a implementrii protocolului 32
Anexe 33
Anexa 1. Fia de monitorizarea a pacientei cu preeclampsie sever 33
Anexa 2. Ghidul pacientei 35
Bibliografie 36
3
Abrevierile folosite n document
ACC antagoniti ai canalelor de calciu
ARDS detres respiratorie acut la aduli
AVC accident vascular cerebral
AT-III antitrombina - III
BCF btile cordului fetal
CID coagulare intravascular diseminat
CTG cardiotocografie
ILA indicele lichidului amniotic
HTAC hipertensiune cronica
HTAG hipertensiune gestaional
HTA hipertensiunea arterial
LA lichidul amniotic
LDH lactat dehidrogenaza
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PVC presiunea venoas central
RCIUF retenie de cretere intrauterin a ftului
SBF scorul biofizical
SNC sistemul nervos central
SRTI secia reanimare i terapie intensiv
TA tensiune arterial
TAd tensiune arterial diastolic
TAs tensiune arterial sistolic
TNS testul non stress
TTPA timpul tromboplastinei parial activate
VLA volumul lichidului amniotic
VSC volumul de snge circulant
Prefa
Scopul acestui protocol este implementarea n conduita gravidelor cu hipertensiune n sarcin
a tratamentelor efective i salvatoare de resurse, bazate pe dovezi tiinifice, i eliminarea din
practica clinic a tratamentelor inefective.
Protocolului clinic naional vine n ajutor medicului de a alege tactica corect de conduit a
strilor hipertensive la gravide i nu poate dicta o conduit exclusiv a cazurilor. Conduita n fiecare
caz va depinde de circumstanele clinice specifice i necesitile/dorinele pacientei.
A. Partea introductiv
A.1 Diagnosticul: Strile hipertensive n timpul sarcinii
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hipertensiune gestaional.
2. Preeclampsie.
2. Preeclampsie sever. Dezlipirea prenatal a placentei normal nserate. Retenie de dezvoltare
intrauterin a ftului.
3. Hipertensiune arterial cronic. Preeclampsie. Retenie de dezvoltare intrauterin a ftului.
4
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i specialiti obstetric i ginecologie);
instituiile/seciile consultative ale centrelor perinatale (obstetricieni-ginecologi, medici boli
interne)
maternitile raionale (obstetricieni-ginecologi, moae, anesteziologi-reanimatologi, medici boli
interne)
maternitile centrelor perinatale de nivelul II i III (obstetricieni-ginecologi, moae,
anesteziologi-reanimatologi, medici boli interne, cardiologi)
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
5
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul de asisten medical primar (medicul de familie, asistena antenatal)
Descrierea activitii Motivele Paii
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxie
Evitarea metodelor dietetice i Astfel de intervenii ca dietoterapia (ex. Recomandabil:
medicamentoase de prevenire vitaminoterapia, suplimentarea cu magneziu i Nu se indic alte metode de profilaxie
zinc sau restricia hidric i sodic), ct i ale preeclampsie
Recomandarea regimului de via i administrarea agenilor farmacologici (ex.
dietic obinuit, evitarea restrciiei suplimentarea cu calciu, precursorii
hidrice i a srii de buctrie. prostaglandinici, aa ca untura de pete) nu pot fi
recomandate pentru profilaxia de rutin a
preeclampsiei (1a, A2).
Suplimentarea cu calciu are un efect
modest n prevenirea preeclampsiei doar la
femeile cu factori de risc i n cazul deficitului de
calciu n alimente (1a, A3).
Suplimentarea cu antioxidante (vitamina
C i vitamina E) nu se recomand, deoarece s-a
demonstrat c utilizarea lor nu previne dezvoltarea
preeclampsiei, dar mrete substanial riscul
naterii unui copil cu mas joas (1b, A4).
2. Screening Referirea gravidei la grupul de risc de Obligatoriu:
2.1 Evaluarea factorilor de risc hipertensiune indus de sarcin/preeclampsie Determinarea factorilor de risc la
impune necesitatea vizitelor antenatale prima vizit antenatal (caseta 4, 5) i
suplimentare celor de rutin n scopul detectrii mrirea frecvenei vizitelor antenatale.
precoce a creterii eventuale a hipertensiunii Referirea la medicul specialist
arteriale i dezvoltrii preeclampsiei. obstetrician ginecolog.
2.2 Identificarea TA sporite 140/90 Hipertensiunea este criteriul cel mai important i Obligatoriu:
mm Hg. obligatoriu al diagnosticului de preeclampsie. Msurarea la fiecare vizit antenatal
a TA
2.3 Identificarea proteinuriei Proteinuria asociat HTA este cel mai sensibil Obligatoriu:
indicator al pericolului fetal: odat cu instalarea Analiza general a urinei la fiecare
proteinuriei rata mortalitii perinatale i numrul vizit antenatal pentru determinarea
de nou-nscui cu mas mic la natere crete proteinuriei.
semnificativ. [36]
2.4 Evaluarea strii intrauterine a Una din complicaiile cele mai frecvente ale Obligatoriu:
ftului hipertensiunii gestaionale /preeclampsiei este Msurarea la fiecare vizit a nlimii
retenia de cretere intrauterin a ftului fundului uterin i completarea
graficului de cretere.
3. Diagnostic HTA n sarcin se diagnostic numai n cazurile Obligatoriu:
3.1 Confirmarea HTA cnd valorile tensionale mrite se menin pe o Respectarea regulilor de msurare a
perioad de cel puin 4 ore. TA (caseta 8) i folosirea corect a
HTA este esenialul criteriu al strilor hipertensive criteriilor de diagnostic (C. 2.1)
ale sarcinii, pe baza cruia se iau decizii clinice
foarte importante, cum sunt declanarea naterii n
sarcina cu ft imatur, aplicarea preparatelor
medicamentoase, efectuarea operaiei cezariene
.a. Din aceste considerente, msurarea i
interpretarea corect a TA este foarte important.
Pentru aceasta se recomand de a standartiza
tehnica determinrii TA.
3.2 Confirmarea proteinuriei Se recomand ca diagnosticul de preeclampsie s Recomandabil:
fie bazat pe cercetarea cantitii de protein n Confirmarea proteinuriei prin
urina colectat timp de 24 de ore i nu prin testarea cercetarea cantitii de protein n
unei singure porii. urina colectat timp de 24 de ore.
3.3 Evaluarea complet (clinic i de Semnele clinice ale severitii preeclampsiei au o Obligatoriu:
laborator) pentru precizarea important clinic major n determinarea tacticii Folosirea corect a criteriilor de
diagnosticului, severitii de conduit, i, conform unor date, sunt mai precise diagnostic (C. 2.1)
preeclampsiei i strii intrauterine a ca testele de laborator. (38, 39) Identificarea semnelor i simptomelor
ftului. Testele de laborator folosite n diagnosticul i preeclampsiei severe (caseta 7, tabelul
conduita strilor hipertensive ale sarcinii servesc, n 1, C.2.1)
primul rnd, pentru delimitarea preeclampsiei de Evaluarea strii intrauterine a ftului
HTA cronic sau gestaional. Ele pot fi utilizate i conform gravidogramei i BCF.
pentru evaluarea severitii preecalmpsiei.
7
4. Tratament/conduit
4.1 Referirea / internarea Pacienta cu hipertensiune cronic, hipertensiune Obligatoriu:
gestaional i preeclampsie trebuie evaluat i Referirea la specialist obstetrician
supravegheat de specialist obstetrician ginecolog a gravidelor cu HTA i /
ginecolog. sau proteinurie.
Internarea imediat n maternitate a
femeii cu preeclampsie / eclampsie i
hipertensiune gestaional sever.
4.2 Tratament antihipertensiv Este necesar de a scdea TA sub valorile de Obligatoriu:
160/110 mm Hg n scopul prevenirii Administrarea imediat a preparatelor
complicaiilor materne ale hipertensiunii severe antihipertensive cu aciune rapid
(II, B38, 41). pentru a scdea TA sub 160/110 mm
Hg (tabelul 2).
Sulfatul de magneziu nu este utilizat n calitate de Recomandabil:
preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece Iniierea tratamentului antihipertensiv
acest preparat ori nu scade TA ori provoac o la o TA mai mare de 150/100 mm Hg
micorare de scurt durat a valorilor TA. (C 1.1.2, caseta 9,10)
4.3 Tratamentul / profilaxia Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
convulsiilor frecvena eclampsiei la femeile cu preeclampsie Administrarea preparatelor
sever (1a, A8,18). anticonvulsive (preferabil a sulfatului
Preparatul de elecie pentru prevenirea de magneziu) dup accesul de
convulsiilor repetate n eclampsie este sulfatul de eclampsie i n preeclampsie sever
magneziu (1a, A28). (caseta 11).
8
3. Decizia asupra tacticii Spitalizarea i regimul la pat nu au nici o valoare in Obligatoriu:
staionar versus managementul hipertensiunii uoare, Internarea gravidelor cu preeclampsie i
nonproteinurice (1a, A5,11,12,13). HTA gestaional sever.
ambulatoriu Este posibil conduita n condiii de ambulator a Condiii pentru conduita n condiii
hipertensiunii gestaionale moderate dac se de ambulatoriu
respect condiiile enumerate. presiunea arteriala diastolica sub 100
Gravidele cu hipertensiune gestaional sever i mm Hg si cea sistolica sub 150 mm
preeclampsie trebuie spitalizate n mod obligator Hg,
(1a, A39). lipsesc semnele / simptomele
preeclampsiei severe (C.2.1, caseta 7)
lipsesc semnele de suferin fetal
(caseta 12) i modificri patologice
ale testelor de laborator (C.2.1, tabela
1)
gravida trebuie s fie cooperant i s
respecte indicaiile lucrtorului
medical.
poate s ajung repede la instituia
medical n caz de apariie a
semnelor de preeclampsie sever sau
altor complicaii
4. Conduita / supravegherea Managementul ambulator al hipertensiunii Obligatoriu:
n condiii de ambulatoriu nonproteinurice uoare i moderate este posibil i Suprevhegerea minuioas a strii
reduce considerabil costul ingrijirilor pentru acest gravidei (C 1.1.2): determinarea TA i
C 1.1.2 contingent de gravide, precum i numrul de proteinuriei o dat pe sptmn n
intervenii medicale. (1a, A5,11,12,13). HTA gestaional uoar i de dou
ori pe sptmn n HTA
gestaional moderat. (caseta 13).
Monitorizarea strii intrauterine a
ftului (caseta 12).
Instruirea gravidei i membrilor
familiei pentru a detecta semnele
alarmante.
5. Tratament
5.1 Tratament antihipertensiv Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110 Obligatoriu:
C.2.2.4.1 mm Hg n scopul prevenirii complicaiilor materne Administrarea imediat a preparatelor
ale hipertensiunii severe (II, B38, 41). antihipertensive cu aciune rapid
pentru a scdea TA sub 160/110 mm
Sulfatul de magneziu nu este utilizat n calitate de Hg (tabelul 2).
preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece acest
preparat ori nu scade TA ori provoac o scdere de
scurt durat a valorilor TA.
9
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (maternitate, centru perinatologic)
Descrierea activitii Motivele Paii
(modaliti i condiii de realizare)
1. Spitalizarea Avantajul principal al internrii este monitorizarea Indicaii pentru internarea n staionar :
C.1.3 minuioas a gravidei i a strii intrauterine a ftului sarcina matur;
pentru a determina precoce semnele de agravare a presiunea arteriala diastolica este 100 mm
preeclampsiei, diagnosticul complicaiilor i aprecierea Hg sau cea sistolica 150 mm Hg;
momentului optimal pentru declanarea naterii. se asociaza proteinuria, semnele clinice
(caseta 7) ori de laborator (tabelul 1)
sugestive preeclampsiei severe (C.2.1).
exista semne de retenie de cretere
intrauterin a fatului
Dac se stabilete preeclampsia sau
hipertensiune gestaional sever i pacienta
este transportabil, ea fa vi transferat n
centru perinatal de nivelul II sau III.
Indicaii pentru spitalizare n centrele
perinatale nivelul II:
orice preeclampsie i hipertensiunea
gestaional sever i / sau RCIUF la
termene mai mari de 32 sptmni.
Indicaii pentru spitalizare n centrul de
nivelul III i II B:
preeclampsia sever i hipertensiunea
gestaional sever i / sau RCIUF la
termene 32 sptmni.
preeclampsie sever cu insuficien sever
de organ sau asociat cu maladii
extragenitale decompensate.
2. Diagnostic Severitatea hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei Obligatoriu:
C.2.1 se apreciaz pe baza semnelor i simptomelor clinice i Identificarea semnelor i simptomelor
datelor de laborator. preeclampsiei severe (caseta7, tabelul 1)
C.2.2.3 Este necesar evaluarea strii intrauterine a ftului i Evaluarea strii intrauterine a ftului
termenului de gestaie pentru determinarea tacticii de (caseta 12)
conduit.
3. Tratament
3.1 Tratament Este necesar de a scdea TA sub valorile de 160/110 Obligatoriu:
antihipertensiv mm Hg n scopul prevenirii complicaiilor materne ale Administrarea imediat a preparatelor
C.2.2.4.1 hipertensiunii severe (II, B38, 41). antihipertensive cu aciune rapid pentru a
scdea TA sub 160/110 mm Hg (tabelul 2).
Sulfatul de magneziu nu este utilizat n calitate de Recomandabil:
preparat antihipertensiv (1a, A 38,42 ), deoarece acest Tratamentul antihpertensiv poate fi iniiat n
preparat ori nu scade TA ori provoac o scdere de HTA moderat (TA ntre 150/100 i 159/109
scurt durat a valorilor TA. mm Hg) pentru a o menine ntre 80-100 mm
Hg TAd i sub 150 mm Hg TAs (caseta 9,
caseta 10)
3.2 Tratamentul / profilaxia Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
convulsiilor frecvena eclampsiei la femeile cu preeclampsie sever Administrarea preparatelor anticonvulsive
C.2.2.4.2 (1a, A8,18). (preferabil a sulfatului de magneziu) dup
Preparatul de eleciune pentru prevenirea convulsiilor accesul de eclampsie i n preeclampsie
repetate n eclampsie este sulfatul de magneziu (1a, A28). sever (caseta 11).
3.3 Alte tratamente Exist dovezi c administrarea lichidelor pentru Obligatoriu:
tratamentul preeclampsiei mrete substanial incidena Nu administrai lichide femeilor cu
complicaiilor neonatale (internarea in SRTI, preeclampsie, dect doar pentru a restabili
necesitatea de ventilare) i posibil, incidena OC i a VSC n OC i hemoragie sau atunci cnd
unor complicaii materne (edem pulmonar) (1a, A23). este folosit Hidralasina ca antihipertensiv.
Conform raportului Anchetei Confideniale a Volumul maximal de infuzii nu trebuie s
Mortalitii Materne din Marea Britanie, decesele depeasc 80 ml pe or (algoritmul C 1.4).
cauzate de ARDS din anii 1994-1996 au fost atribuite
infuziilor excesive la femeile cu preeclampsie sever i
eclampsie. Dup ce s-a recomandat de a limita
maximal volumul infuziilor, n anii 2003-2005, nu s-a
constata nici un deces matern cauzat de ARDS la
femeile cu preeclampsie sever i eclampsie. [22, 39]
10
4. Conduita Conduita hipertensiunii gestaionale / preeclampsiei Recomandabil:
C.1.1 depinde de: 1. Adoptarea unei tactici expectative n lipsa
a. termenul de gestaie; semnelor preeclampsiei severe, a
C 1.1.1 b. severitatea maladiei; hipertensiunii severe i a suferinei fetale la
C.1.2 c. starea produsului de concepie termene mai mici de 34 de sptmni (C
d. starea colului uterin 1.1.1) .
Anestezia epidural este metoda de preferin pentru 6. Efectuarea anesteziei epidurale n operaia
operaia cezarian la femeile cu preeclampsie / cezarian.
eclampsie (IV, C22,30).
La termene mai mici de 32 de sptmni este mai 7. n strile hipertensive asociate sarcinii este
potrivit operaia cezarian, deoarece este mic ansa preferat naterea vaginal, care este asociat
de inducere cu succes a travaliului. Dup 34 de cu un numr mai mic de complicaii materne.
sptmni, n prezentaie cranian se d preferin
naterii vaginale (IV, C20).
5. Monitorizarea / Conduita expectativ cu monitorizarea strii gravidei i Obligatoriu:
supravegherea a ftului este indicat n preeclampsia nesever i Supravegherea minuioas a strii gravidei
hipertensiunea gestaional la care valorile TA cu sau (C 1.1.1, C 1.1.2, anexa 1)
C 1.1.1 fr tratament se menin sub 160/110 mm Hg la Monitorizarea strii intrauterine a ftului
termene de gestaie mai mici de 34 de sptmni de (caseta 12)
gestaie. Conduita expectativ a preeclampsiei severe
Daca permit condiiile materne n preeclampsia sever, la termene de gestaie sub 32 de sptmni
in termenele de 28-32 sptmni de sarcina tactica se va efectua numai in condiiile
expectativa cu monitorizarea riguroasa a gestantei si maternitilor ICDOSMC i a Centrului
ftului poate avea beneficiile vis-a-vis de inducia Perinatal Municipal Chiinu.
imediat (1b, A24,25).
11
C.1 Algoritmi de conduit
C.1.1 Algoritmul general de conduit n HTA gestaional i preeclampsie
nesever
Preeclampsie nesever
Hipertensiune gestaional
(cu valori a TA 150/100 mm Hg)
Internare n staionar
Evaluarea strii mamei i ftului
37 sptmni de gestaie
34 sptmni de gestaie cu:
Travaliu sau rupere a membranelor
Prostaglandine sau
Sub 37 sptmni amniotomie, oxitocin
12
C.1.1.1 Algoritmul de conduit / monitorizare n preeclampsie [39]
Not: testele de evaluare a sistemului de coagulare sunt indicate dac numrul de trombocite
e mai mic de 100000 [20,39].
13
Algoritmul C 1.1.2 Conduita/monitorizarea n hipertensiunea gestaional [39]
14
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe
Preeclampsie sever
DA
TA se menine 160/110 mm Hg Sulfat de magneziu
Semne de afectare a organelor Naterea
Distres al ftului #
34 sptmni de gestaie
NU
DA
Retenie de dezvoltare i/u a ftului (sub a 5 percentil) Dexametazon
6 mg x 12 ore / 4 doze
NU
15
C.1.3 Algoritmul de triaj al pacientei cu HTA n secia de internare a
maternitii de nivelul II i III
Pacienta cu HTA dup a 20 sptmn de gestaie
(TA 140/90 mm Hg)
1. HTA160/110 mm 9 Hg
2. Semne clinice: cefalee, dereglri de vedere,
vom, grea, dureri epigastrale, obnubilare,
confuzie, dereglri de vedere.
3.Distres fetal
DA NU
Determinarea proteinei
Preeclampsie sever sau HTA
gestaional sever
Internare n SRTI
(conduita conform C.1.2 i anexa 1 ) >0,3 gr/l <0,3 gr/l
DA NU
TA>150/100 mm Hg
Retenie / suferin fetal
DA NU
Internare Externare
n secia patologie Conduita conform C 1.1.2
16
C 1.4 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie oliguric
17
C 1.5 Conduita preeclampsiei severe i eclampsiei
(algoritm pentru nivelul medicinii primare/de urgen)
HTA n sarcin este definit la ridicarea tensiunii arteriale sistolice 140 mm Hg i/sau a celei diastolice
90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puin 4 ore sau la constatarea valorilor TA diastolice
110 mm Hg, ntr-o singur evaluare.
Proteinuria este definit ca excreia a peste 300 mg de protein n 24 de ore.
n sarcin pot fi diagnosticate urmtoarele forme de stri hipertensive:
II. Hipertensiunea gestaional este creterea TA dup a 20 sptmn de gestaie fr proteinurie la o femeie
normotensiv anterior.
III. Preeclampsia - sindromul clinic compus din HTA i proteinurie (peste 300 mg n 24 ore) aprute dup 20
sptmni de gestaie. n lipsa proteinuriei, preeclampsie se consider asocierea HTA cu semne i simptome
de afectare a organelor (vezi Preeclampsie sever).
1. La femeile cu HTA cronc ( preexistent sarcinii), diagnosticul de preeclampsie este stabilit n caz
de HTA sever rezistent la tratament, apariia sau creterea nivelului proteinuriei, ori prezena unuia sau a
mai multor semne i simptome de afectare a organelor.
Preeclampsia sever este preeclampsia asociat cu urmtoarele semne i simptome de afectare a organelor
int:
1. simptome materne: cefalee sever persistent sau nou aprut, dereglri de vedere, dureri abdominale sau
sub rebordul costal drept, grea i vom, dureri toracice sau dispnee;
2. semne clinice de afectare a organelor: hipertensiune sever (peste 160/110 mm Hg), eclampsie, edem
pulmonar, dezlipire de placent;
3. teste patologice de laborator: creterea creatininei de cel puin de 2 ori, creterea de cel puin de 2 ori a
transaminazelor, trombocitopenie < 100.000 mm, oligurie persistent;
4. suferin fetal: oligohidramnioz, RCIUF, flux diastolic nul sau revers n artera ombilical, ori deces
intrauterin.
Forme particulare de preeclampsie sever sunt:
1. sindromul HELLP (Hemolysis - hemoliz, Elevated Liver enzymes - activitatea mrit a enzimelor
hepatice, Low Platelet count trombocitopenie)
2. eclampsia - dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor i/ori a comei, ce nu pot fi atribuite altor
cauze.
n scopul implementrii prevederilor acestui protocol, HTA n sarcin este divizat n uoar, moderat i
sever:
Hipertensiune uoar: TA diastolic 90-99 mm Hg, TA sistolic 140-149 mm Hg;
Hipertensiune moderat: TA diastolic 100-109 mm Hg, TA sistolic 150-159 mm Hg;
Hipertensiune sever: TA diastolic 110 mm Hg, TA sistolic 160 mm Hg.
Note:
1. Societatea Obstetric i Ginecologie din Canada [38] nu recomand de a utiliza ca criterii ale
preeclampsiei severe oliguria i proteinuria > 3 g/l.
a. Oliguria este un simptom nespecific i are multe alte cauze, aa ca nivel nalt al hormonului
19
antidiuretic dup stresul din natere sau ca rezultat al efecturii operaiei cezariene. De asemenea,
diagnosticul de oligurie poate conduce la administrare de lichide (infuzii), pe cnd edemul pulmonar este una
din cauzele principale de deces la femeile cu preeclampsie. Oliguria (< 15 ml/or) trebuie tolerat, cel puin
primele 6 ore postpartum, la femeile care nu au afeciuni renale preexistente. Din aceste considerente,
oliguria va fi considerat ca criteriu de preeclampsie sever doar atunci cnd diureza va fi mai mic de 25 ml
or 4 ore consecutive.
b. Dei pierderea de protein coreleaz cu morbiditatea matern i fetal, nu este determinat un nivel clar
la care sarcina ar fi trebuit ntrerupt numai din cauza c este nalt proteinuria.
2. n calitate de criteriu nou de severitate a preeclampsiei este propus creterea creatininei (reflect
afectarea sever a rinichilor).
C.2.2 Conduita
Caseta 3. Conduita pacientei.
Scopul principal al oricrui plan de conduit a HTA gestaionale/preeclampsiei este, n primul rnd,
evitarea complicaiilor materne i, n al doilea rnd, naterea unui copil viu, ct mai matur, care s nu necesite
o terapie intensiv ndelungat. Alegerea ntre naterea imediat i conduita expectativ va depinde de
urmtorii factori (algoritmul C.1.1):
starea mamei i a ftului n momentul examinrii,
termenul de gestaie,
prezena travaliului,
severitatea afeciunii,
maturitatea colului uterin,
dorina mamei.
C.2.2.1 Screening-ul
Caseta 4. Principiile de baz.
1. Hipertensiunea gestaional/ preeclampsia se poate dezvolta n orice moment dup a 20 sptmn de
gestaie. Pentru a fi eficient, procesul de depistare a HTA trebuie nceput de la acest termen de sarcin.
2. Afeciunea se ntlnete rar pn la sptmna a 28-a, dar dac apare att de precoce e asociat cu un
pronostic matern i fetal foarte agravat. Mult mai frecvent preeclampsia se dezvolt ctre sfritul
trimestrului III de sarcin. n aceste situaii riscurile materno-fetale sunt cu mult mai reduse. Astfel, dei
screening-ul strilor hipertensive pn la sptmna a 28 de gestaie este puin productiv n privina
numrului absolut de cazuri depistate, el este foarte eficient la reducerea mortalitii i morbiditii materne i
perinatale.
3. Este foarte important i de a respecta intervalul optim dintre vizitele de evaluare a gravidelor. Dei
rapiditatea progresiei preeclampsiei este variabil, sunt frecvente cazurile cnd boala evolueaz pn la
eclampsie sau deces matern timp de 2 sptmni sau mai puin. De aici rezult c un interval dintre vizite mai
mare de 2 sptmni este periculos din considerentele riscului de apariie a preeclampsiei fulminante.
4. Bineneles, e imposibil de realizat investigarea bisptmnal a tuturor gravidelor pentru a preveni
complicaiile materne i fetale ale maladiei. O modalitate de rezolvare a acestei probleme este estimarea
minuioas a factorilor individuali de risc al dezvoltrii preeclampsiei la sfritul trimestrului I de sarcin i
planificarea vizitelor de evaluare n conformitate cu gradul acestui risc (caseta 2).
20
5. Gravida trebuie s primeasc instruciuni detaliate despre semnele de pericol i situaiile cnd
trebuie s se adreseze urgent la medic. Membrii familiei de asemenea trebuie sa fie consiliai att pentru
contientizarea importanei depistrii la timp a semnelor de instalare i progresare a maladiei, ct i pentru
suportul psihoemoional al gravidei n caz de necesitate de spitalizare i modificare a regimului de lucru.
Caseta 7.
Examenul clinic al gravidei cu hipertensiune depistat pentru prima dat n sarcin
1. Simptome clinice care sugereaz prezena preeclampsiei severe
Afectarea SNC: cefalee; somnolen; ameeal; confuzie.
Dereglri vizuale (condiionate de spasmul arteriolar i edemul retinei): scotoame; vedere tulbure;
diplopie; amauroz.
Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.
Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al
distenziei capsulei hepatice); grea i vom.
Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen i necardiogen
(din cauza scderii presiunii oncotice a plasmei i mririi permeabilitii vasculare) sau a edemului
laringian.
Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice n abdomen (condiionate de
dezlipirea prematur a placentei); lipsa (moartea in uter) sau diminuarea micrilor fetale.
2. Semnele preeclampsiei
Examenul obiectiv relev urmtoarele semne ale preeclampsiei:
1. Evaluarea neurologic - hiperreflexie;
21
2. Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scderea raportului diametru
arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pn la 1:2 i chiar 1:3. Scleroza arteriolar indic prezena unei
HTA preexistente cronice.
3. Examenul organelor cavitii abdominale:
a. hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;
b. hipertonus uterin (n apoplexia placentar);
c. n cazuri rare - ascit.
4. Evaluarea sistemului cardiovascular
a. HTA
b. semnele insuficienei cardiace: turgescena jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale;
c. edeme de un grad variat de manifestare.
22
Caseta 9. Indicaiile i scopul terapiei antihipertensive n HG/preeclampsie.
Indicaii pentru iniierea tratamentului antihipertensiv n sarcin sunt cifrele TA diastolice mai mari de
100 mm Hg sau ale celei sistolice mai mari de 150 mmHg ori asocierea unor simptome ale preeclampsiei
(cefalee, dereglri vizuale, dureri epigastrale) cu cifre mai mici ale TA. n aceste situaii medicaia
antihipertensiv trebuie efectuat din cauza asocierii frecvente a HTA foarte mari cu accidentele
cerebrovasculare.
TA trebuie micorat urgent in cazul unor valori mai mari sau egale cu 160/110 mm Hg n scopul
prevenirii complicaiilor materne ale hipertensiunii severe: hemoragia cerebral, insuficiena cardiac,
edemul pulmonar, necroza cortical renal, dezlipirea de retin i dereglrile de coagulare.
Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA la un nivel, la care s se poat menine un
minim de siguran pentru mam, fr a compromite perfuzia utero-placentar i starea ftului. Scderea
brusc a TA poate provoca hipoxia acut intrauterin a ftului i chiar decesul lui, precum i ischemia
cerebral sau trombarea vaselor intracraniene la mam.
Creterea TA n preeclampsie este rezultatul adaptrii materne la hipoperfuzia placentei. Cnd presiunea
sistemic se micoreaz, scade mult i perfuzia sistemului utero-placentar cu nrutirea strii
intrauterine a ftului. Din aceste considerente, scopul tratamentului antihipertensiv este de a menine TA
diastolic ntre 80 i 100 mm Hg, iar TA sistolic nu trebuie s depeasc 150 mm Hg.
TA sistolic 160 mm Hg, TA diastolic 110 mm Hg, ori ambele dac sunt persistente
Precauii: administrarea acestor preparate, n special a nifedipinei per os, poate provoca rapid o
hipotensiune sever. Scopul terapiei antihipertensive urgente este de a reduce lent valorile TA la un nivel
optimal.
*
Medicamentele marcate nu sunt, la momentul actual, omologate n Republica Moldova
23
Caseta 10. Preparatele pentru terapia de lung durat a hipertensiunii n sarcin
a. Labetalol. Dovezile existente indic ca Labetalolul i alte preparate -blocante reduc semnificativ riscul
hipertensiunii severe. Un studiu comparativ a sugerat c labetalol este mai eficient dect Metildopa n
prevenirea HTA severe i dezvoltarea proteinuriei. Sunt preparate de prim elecie n Marea Britanie.
Asocierea dintre utilizarea -blocantelor cu RCIUF, dereglrile CTG i bradicardie neonatal este explicat
prin utilizarea dozelor mari i scderea excesiv a valorilor TA.
Labetalolul se administreaz cte 100-400 mg per os de 2-4 ori pe zi (doza maximal 1200 mg pe zi).
b. Metildopa a fost agentul antihipertensiv cel mai frecvent utilizat n scopul terapiei de lung durata a HTA
n sarcin. Nu are efecte teratogene, embriotoxice, nu influeneaz evoluia procesului de gestaie. Este
unicul preparat evaluat n privina efectelor ndeprtate asupra dezvoltrii copiilor (pn la 7 ani).
Metildopa este un -adrenostimulator central, care condiioneaz o vasodilataie periferic prin scderea
tonusului sistemului nervos simpatic. Se administreaz ncepnd cu doza de 250 mg/3 ori pe zi, per os.
Doza poate fi mrit pn la 2 grame pe zi n 2-4 prize.
Efecte adverse: vertij, sedaie, uscciune n gur, depresie, hipotensiune postural, foarte rar se constat icter
holestatic, anemie hemolitic. Metildopa trebuie evitat postpartum la pacientele predispuse la reacii
depresive.
c. Blocantele canalelor de Ca reduc eficient TA sistolic i diastolic la pacientele cu hipertensiune
gestaional i preeclampsie. Nifedipina se administreaz cte 10-20 mg de 3-4 ori pe zi. Doza maxim
constituie 180 mg pe zi (120 mg pentru preparatele cu aciune ndelungat).
Avantajele acestor preparate sunt lipsa influenelor nocive asupra circuitului utero-placentar i fetal, efectul
tocolitic i nu modific rata cardiac fetal.
Reacii adverse: cefalee (datorit vasodilataiei), palpitaii, grea, posibilitatea creterii nivelului seric al
transaminazelor.
27
Declanarea naterii n interesele mamei i/sau ftului in preeclampsia sever se efectueaz indiferent
de termenul de gestaie.
5.1 Daca permit condiiile materne, in termenele de 26-32 sptmni de sarcin tactica expectativ cu
monitorizarea riguroas a gestantei i ftului poate avea beneficii vis-a-vis de inducia imediat (1b,
A24,25).
Conduita expectativ a preeclampsiei severe (C.1.2) se va efectua numai in condiiile maternitii de
nivelul III sau II B.
6.2 La termene mai mici de 34 de sptmni efectuai profilaxia distress sindromului respirator:
dexametazona 6 mg i/v 4 doze cu interval de 12 ore (1a, A16).
6.3 Pentru a determina modul de finisare a sarcinii apreciai gradul de maturitate a colului uterin i starea
intrauterin a ftului
Dac colul uterin este matur (ramolit, subire, parial permeabil) inducei travaliul prin amniotomie cu
administrarea ulterioar a oxitocinei;
Dac starea colului uterin nu permite nasterea timp de 24 ore, efectuai operaia cezarian;
Dac frecvena BCF este < 100 bt/min sau > 180 bt/min, efectuai operaia cezarian.
Daca anestezia inofensiv nu este posibil pentru efectuarea operaiei cezariene, ftul este mort sau foarte
imatur, ceea ce exclude viabilitatea lui, programai naterea pe cale natural.
In natere se recomand de a efectua CTG n regim permanent (IV, D26).
n natere se va efectua analgezia travaliului: se va da preferin anesteziei epidurale.
Dup natere sau dup extracia ftului n operaia cezarian administrai 10 UA Oxitocin intramuscular
pentru profilaxia hemoragiei. Metilergometrina este contraindicat n caz de hipertensiune arterial.
(1a, A27).
6.4 Efectuai anestezia epidural pentru operaie cezariana.
Anestezia epidural este metoda de preferin pentru operaia cezarian la femeile cu preeclampsie (IV,
C22,30).
6.4.1 Evaluai hemostaza cu cel puin 6 ore pn la puncie.
6.4.2 Considerai riscurile anesteziei epidurale: hipotensiune exagerat cu afectarea circuitului feto-
placentar i dezvoltarea hematomului epidural.
6.4.3 Considerai contraindicaiile anesteziei epidurale: prezena echimozelor, peteiilor, a sngerrii
din locul injeciilor i/m; numrul de trombocite sub 70000.
6.5 Efectuai anestezia general endotraheal pentru operaie cezarian daca nu sunt condiii pentru
anestezia epidural sau indicaii pentru intubare i respiraie dirijat (edem pulmonar / hipoxemia /
instabilitate hemodinamic, simptome neurologice, edem cerebral, coma, eclampsia)
6.5.1 Considerai complicaiile anesteziei generale endotraheale: greuti tehnice sau imposibilitatea
intubrii traheii din cauza edemului laringian (suspectat n caz de disfonie, dereglri de deglutiie, edeme
faciale, dispnee), ridicarea reflexogen a tensiunii arteriale sistemice i a presiunii n sistemul arterei
pulmonare n timpul laringoscopiei, intubaiei i extubaiei (risc de accident cerebral i edem pulmonar).
7. Dup natere sau dup operaia cezarian:
7.1 Continuai administrarea sulfatului de magneziu cu viteza de 1 g pe or timp de minimum 24 de
ore.
7.2 Meninei valorile TA sub 160/110 mm Hg
7.3 Limitai strict volumul infuziilor. Femeia nu trebuie s primeasc mai mult de 80 ml de lichide pe or.
n aceast cantitate se includ i lichidele administrate cu sulfatul de magneziu, i volumul de lichide but de
femeie.
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D1. Instituiile Personal:
de asisten medic de familie;
asistenta medical de familie,
medical moa
primar medic de laborator
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
stetoscop;
ultrasonograf;
taliometru;
panglica centimetru;
cntar;
ciocna neurologic;
set pentru ajutorul de urgen in eclampsie / preeclampsie sever
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de trombocite,
sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen microscopic), transaminaze,
bilirubin, uree, creatinin.
Medicamente:
Sulfat de magneziu, soluie injectabil, fiole 25%-10 ml;
Diuretice (Furosemid injectabil, fiole 1%-2 ml);
Nifedipin, comprimate, 10 mg;
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1% - 5 ml;
Hidralazin, soluie injectabil, fiole 2% - 1 ml;
Diazepam, soluie injectabil, 0,5% - 2ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10% - 10 ml;
Metildopa, comprimate, 250 mg;
Labetalol, comprimate, 100 i 200 mg.
D2. Personal:
Instituiile/secii obstetricieni-ginecologi;
asistente medicale,
le de asisten medic de laborator,
medical medici boli interne
consultativ Aparataj, utilaj:
specializat de tonometru;
fonendoscop;
ambulator
cardiotocograf;
i seciile stetoscop;
consultative ale aparat pentru ecografie;
centrelor oftalmoscop;
perinatale panglica centimetru;
cntar;
ciocna neurologic;
set pentru ajutorul de urgen in eclampsie / preeclampsie sever
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen
microscopic), transaminaze, bilirubin, uree, creatinin.
Medicamente:
Sulfat de magneziu, soluie injectabil, fiole 25%-10 ml;
Diuretice (Furosemid injectabil, fiole 1%-2 ml);
Nifedipin, comprimate, 10 mg;
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1%-5 ml;
Hidralazin, soluie injectabil, fiole 2% - 1 ml;
Diazepam, soluie injectabil, 0,5% - 2ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10%-10 ml;
Metildopa, comprimate, 250 mg;
30
Labetalol, comprimate, 100 i 200 mg.
D3. Instituiile Personal:
de asisten obstetricieni-ginecologi;
moae,
medical asistente medicale;
spitaliceasc: anesteziologi-reanimatologi
maternitile medic de laborator,
spitalelor medici boli interne
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
raionale,
Aparataj, utilaj:
municipale este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale.
Medicamente:
sulfat de magneziu;
diuretice;
nifedipin 10 mg;
labetalol injectabil;
hidralazin;
diazepam
calciu gluconat
metildopa
labetalol n pastile
D4. Instituiile Personal:
de asisten obstetricieni-ginecologi;
moae;
medical asistente medicale;
spitaliceasc de anesteziologi-reanimatologi;
nivelul III medic de laborator;
cardiolog
medici boli interne
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
cardiotocograf;
stetoscop;
oftalmoscop;
panglica centimetru;
cntar;
ciocna neurologic;
set pentru ajutorul de urgen in eclampsie / preeclampsie sever
laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobin, hematocrit i numr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativ a proteinei i examen microscopic),
transaminaze, bilirubin, uree, creatinin, fibrinogen, protrombin, TTPA.
ultrasonograf cu aparat Doppler;
monitor de tensiune arterial i saturaie arterial cu oxigen, 24 de ore;
set pentru anestezie epidural
aparat pentru anestezie endotraheal.
Medicamente:
Sulfat de magneziu, soluie injectabil, fiole 25%-10 ml;
Diuretice (Furosemid injectabil, fiole 1%-2 ml);
Nifedipin, comprimate, 10 mg;
Labetalol, soluie injectabil, fiole 1%-5 ml;
Hidralazin, soluie injectabil, fiole 2% - 1 ml;
Diazepam, soluie injectabil, 0,5% - 2ml;
Calciu gluconat, soluie injectabil, 10%-10 ml;
Metildopa, comprimate, 250 mg;
Labetalol, comprimate, 100 i 200 mg.
31
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Scopul protocolului Indicatorii atingerii scopului Calcularea indicatorului
1. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu factori Numrul de gravide cu factori de risc de
gravide cu factori de risc de de risc de dezvoltare a dezvoltare a preeclampsiei referii pentru
dezvoltare a preeclampsiei preeclampsiei referii pentru supraveghere la medicul specialist
referii pentru supraveghere la supraveghere la medicul obstetrician ginecolog / numrul total de
medicul specialist obstetrician specialist obstetrician ginecologgravide cu factori de risc de dezvoltare a
ginecolog preeclampsiei pe parcursul a 6 luni x 100
2. Diminuarea numrului de Proporia de gravide cu HTA la Numrul total de gravide la care s-a confirmat
gravide cu fals diagnostic de care aprecierea valorilor TA s-a HTA / numrul total de gravide diagnosticate
HTA efectuat conform standardului iniial cu HTA timp de 6 luni x 100
3. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu HTA Numrul total de gravide cu HTA starea
gravide cu HTA starea crora a starea crora a fost evaluat crora a fost evaluat conform prevederilor
fost evaluat conform conform prevederilor protocolului / numrul total al gravidelor cu
prevederilor protocolului protocolului HTA timp de un an x 100
4. Sporirea numrului de Proporia gravidelor cu HTA la Numrul gravidelor cu HTA la care
gravide cu HTA la care care monitorizarea strii monitorizarea strii intrauterine a ftului se
monitorizarea strii intrauterine intrauterine a ftului se face face conform recomandrilor protocolului /
a ftului se face conform conform recomandrilor numrul total al gravidelor cu HTA timp de 6
recomandrilor protocolului protocolului luni x 100
5. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu Numrul de gravide cu preeclampsie sever i
gravide cu preeclampsie sever preeclampsie sever i eclampsie eclampsie crora li s-a acordat asistena
i eclampsie crora li s-a crora li s-a acordat asistena urgent conform prevederilor protocolului /
acordat asistena urgent urgent conform prevederilor numrul total de femei cu preeclampsie
conform prevederilor protocolului sever i eclampsie timp de un an x 100
protocolului
6. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu stri Numrul de gravide cu stri hipertensive la
gravide cu stri hipertensive la hipertensive la care conduita care conduita sarcinii s-a efectuat conform
care conduita sarcinii s-a sarcinii s-a efectuat conform prevederilor protocolului / numrul total de
efectuat conform prevederilor prevederilor protocolului femei cu stri hipertensive timp de un an x
protocolului (algoritmul C.1) (algoritmul C.1) 100
7. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu Numrul de gravide cu preeclampsie la
gravide cu preeclampsie la preeclampsie la termene mai termene mai mici de 34 sptmni la care s-a
termene mai mici de 34 mici de 34 sptmni la care s-a efectuat profilaxia distress sindromului la ft
sptmni la care s-a efectuat efectuat profilaxia distress cu Dexametazon / numrul total de gravide
profilaxia distress sindromului sindromului la ft cu cu preeclampsie la termene mai mici de 34
la ft cu Dexametazon Dexametazon sptmni timp de un an x 100
8. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu HTA Numrul de gravide cu HTA cronic i HTA
gravide cu HTA cronic i cronic i HTA gestaional gestaional crora li s-a administrat tratament
HTA gestaional crora li s-a crora li s-a administrat antihipertensiv conform protocolului /
administrat tratament tratament antihipertensiv numrul total de gravide cu HTA cronic i
antihipertensiv conform conform protocolului HTA gestaional timp de un an x 100
protocolului
9. Sporirea % de supravieuire Proporia nou nscuilor cu masa Numrul al nou nscuilor cu masa 1000-1500
a nou nscuilor cu masa 1000- 1000-1500 gr de la femeile cu gr de la femeile cu HTA gestaional /
1500 gr la femeile cu HTA HTA gestaional / preeclampsie preeclampsie care au supravieuit / numrul
gestaional / preeclampsie care au supravieuit total al nou nscuilor cu masa 1000-1500 gr
de la femeile cu HTA gestaional /
preeclampsie timp de un an x 100
10. Sporirea numrului de Proporia de gravide cu Numrul total de gravide cu preeclampsie
gravide cu preeclampsie la care preeclampsie operate prin operate prin cezarian pe parcursul unui an /
s-a efectuat anestezie epidural cezarian la care s-a efectuat numrul de gravide cu preeclampsie operate
pentru operaie cezarian anestezie epidural pe parcursul prin cezarian la care s-a efectuat anestezie
unui an epidural pe parcursul unui an x 100
32
Anexa 1.
Fia de monitorizarea a pacientei cu preeclampsie sever
Numele __________________________________
Numrul fiei______________________________
Preeclampsie sever
0 - 2 ore 2 24 ore 2 zi
I. Investigarea gravidei
TA - monitorizare permanent < 160/105 Prelungirea sarcinii
(<160/105 mmHg) 1. termenul < 34 spt.
Diureza cateter > 100 ml / 4 ore 2. TA < 160/105 mm Hg
Frecvena respiratorie/saturaia O2 norma 3. Lipsa simptomelor
Simptome clinice absente 4. Teste de lab. normale
Tonusul i dureri uterine absente 5. CTG reactiv
Reflexele tendinoase prezente, nepronunate 6. Lipsa RCIUF
La termene sub 34 spt. profilaxia distres Monitorizare i tratament
sindromului (Dexametazon 6 mg fiecare 12 ore) ca n preeclampsia
Se invit consultantul nesever
II: Investigarea ftului (BCF) Norma
Ce este preeclampsia?
Preeclampsia apare n perioada de sarcin i reprezint un sindrom care se poate instala n orice
moment dup sptmna 20 de sarcin i pn la 6 sptmni dup natere. Boala se manifest prin creterea
tensiunii arteriale (hipertensiune arterial indus de sarcin) peste 140/90 mm Hg n asociaie cu prezena
unor cantiti mari de proteine n urin sau cu astfel de simptome clinice ca durerea puternic de cap,
dereglari de vedere, dureri abdominale, greaa i vom.
Ce este eclampsia?
Eclampsia este faza final i cea mai grav a preeclampsiei i apare atunci cnd aceasta din urm nu
este tratat. Pe lng simptomele menionate n cazul preeclampsiei, eclampsia se manifest i prin apariia
convulsiilor. Afeciunea poate cauza coma i chiar moartea mamei i a ftului i se poate produce nainte, n
timpul sau dup natere.
34
La unele femei, ns, tensiunea arterial are valori ridicate. Dac tensiunea arterial este destul de
mare chiar i dup trei sptmni de la natere, atunci vei fi diagnosticat cu hipertensiune cronic. Este
posibil s fi suferit de hipertensiune arterial cronica n tot acest timp, fr s fi tiut ns.
Cum poate afecta hipertensiunea arterial n timpul sarcinii sntatea mamei i a copilului?
Acest lucru depinde de stadiul n care se afl sarcina cnd suferi de hipertensiune arterial i ct de
ridicate sunt valorile tensiunii arteriale. Cu ct hipertensiunea n timpul sarcinii este mai ridicat i ct de
devreme se instaleaz, atunci cu att mai mult va creste i nivelul de riscuri care pot aprea.
Hipertensiunea arterial din timpul sarcinii poate crete riscul apariiei unor complicaii ale sarcinii,
printre care ntrziere de cretere intrauterin a ftului, o natere prematur, separarea prematur a placentei
de uter sau naterea unui copil mort. De asemenea, preeclampsia poate avea un impact serios asupra
organelor mamei. De exemplu, poate afecta rinichii, ceea ce are ca efect creterea cantitii de proteine n
urin. n cazul eclampsiei, cnd se asociaz convulsiile pot fii afectate inima, ficatul, creierul i ochii.
35
BIBLIOGRAFIE:
1. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-
eclampsia (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006.
2. Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu AM, Abalos E, Carroli G, Kulier R, et al. Nutritional interventions
during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an
overview of randomised controlled trials. J Nutr 2003;133:1S20S
3. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing
hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library,
Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
4. Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH; Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial
Consortium Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial):
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1145-54
5. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and Problem
Problem Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002: 945-1004.
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:S1-S22.
7. Anonymous. The sixth report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.
8. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate
versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol
1998:105:300-3.
9. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford
University Press, 2000.
10. Teoh TG, Redman CW. Management of preexisting disorders in pregnancy: Hypertension.
PrescribersJournal 1996; 36(1):28-36.
11. Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, Cutter GR, Andrews WW, Mennemeyer ST. Bed rest in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 1994;84:131-6.
12. Crowther CA, Bowmeester AM, Ashurst HM. Does admission to hospital for bed rest prevent disease
progression or improve fetal outcome in pregnancy complicated by non-proteinuric hypertension. Br J
Obstet Gynaecol. 1992; 99(1):13-17.
13. Tuffnell DJ, Lilford RJ, Buchan PC, Prendiville VM, Tuffnell AJ et al. Randomized controlled trial of
day care for hypertension in pregnancy. Lancet. 1992; 339:224-7.
14. Galan HL, Ferrazzi E, Hobbins JC. Intrauterine growth restriction (IUGR): biometric and Doppler
assessment. Prenat Diagn 2002;22:3317.
15. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in highrisk pregnancies: systematic review with meta-
analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:137987.
16. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Reproductive
Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
17. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library,
Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
18. Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The
Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90
19. Mittendorf R, Dammann O, Lee K-s. Brain lesions in newborns exposed to high dose magnesium sulfate
during preterm labor. J Perinatol 2006;26:57-63.
20. The management of severe preeclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.
Guideline N10 (A), March 2006.
21. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, Walker JJ. Outcomes of severe
pre-eclampsia/ eclampsia in Yorkshire 1999/2003.BJOG 2005;112:87580
22. Lewis G, editor. Why Mothers Die 20002002. The Sixth Report of the Confidential Inquiries into
Maternal Deathsin the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004
36
23. Duley L,Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-
eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001805.
24. Murphy DJ, Stirrat GM. Mortality and morbidity associated with early onset pre-eclampsia. Hypertens
Pregnancy 2000;19:22131.
25. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Siba BM. Maternal and perinatal outcomes during
expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks gestation. Am J
Obstet Gynecol 2004;190:15907.
26. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Use of Electronic Fetal Monitoring.Evidence
Based Clinical Guideline No. 8. London: RCOG Press; 2001.
27. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of
labour (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update
Software Ltd.
28. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from
the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345:1455-1463.
29. Duley L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia . Cochrane Database
of Systematic Reviews Cochrane Library, September 1996; issue 3.
30. Hood D. Preeclampsia in book: Practical Obstetric Anesthesia. W.B. Sounders Company. 1997:
p.211-35.
31. Sibai BM, Mercer BM, Eyal Schiff MD, Friedman MD. Aggressive versus expectant management of
severe preeclampsia at 28 to 32 weeksgestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol.
1994; 171 (3):818-822.
32. Dekker G, Steegers E, Eskes T, Symonds E, editors. Preventive Care in Obstetrics. London: Baillier
Tindall; 1995; 7a, Possible dietary measures in the prevention of pre-eclampsia and eclampsia. P. 497-
507.
33. Bucher HC, Guyatt GH, Cook RJ, Hatala R, Cook DJ, Lang JD, Hunt D. Effect of calcium
supplementation on pregnancy induced hypertension and pre-eclampsia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 1996; 275(14):1113-7.
34. Baker P. Steegers E, Eskes T, Symonds E, editors. Preventive Care in Obstetrics. London: Baillier
Tindall; 1995; 7b, The pharmacological prevention of pre-eclampsia. P.509-28.
35. Paladi Gh., Hodorogea S., Comendant R., alari O. Hipertensiunea i sarcina. Elaborare metodic.
Chiinu, 2001.
36. Stettler RW, Cunningham FG. Natural history of chronic proteinuria complicating pregnancy. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 1992;167(5):121924
37. Corine M Koopmans, Denise Bijlenga, Henk Groen, et al Induction of labour versus expectant
monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374: 979-989.
38. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. SOGC Clinical
Practice Gudelines N 206, March 2008. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30
(3): supl.1, p.1-58.
39. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, August 2010.
40. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction
in pregnancy hypertension: meta-analysis. Lancet 2000; 355:(9198)87-92.
41. Why mothers die 1997-1999. The confidential enquiries into maternal deaths in the UK. London: RCOG
Press; 2001.
42. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF. Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension:
acute effects of intravenous magnesium sulfate. Am J Obstet Gynecol 1984;148:162-5.
43. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguere Y. Prevention of
preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis.
Obstet Gynecol 2010;116: 402414.
44. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension -
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159.full.pdf+html?sid=5dbe9b90-8a6d-4969-b3e0-
76d1d905ed05
37