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Introduccin Epidemiolgica
de las Enfermedades No Transmisibles
Las enfermedades crnicas no transmisibles se caracterizan tpicamente por:
Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazn y
ACV), cncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental.
Los pases de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de
las enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India
solamente, hay ms defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que
en todos los pases industrializados combinados. Lamentablemente, estos pases
experimentan el gran impacto de las enfermedades crnicas, sin embargo, siguen
prestando atencin de salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutricin y la
salud materna.
15
1.1 Situacin epidemiolgica en la Repblica Argentina
Defunciones
Causas de Muerte
Tasa bruta Tasa ajustada %
TOTAL 100,0
Enf.
Cardiovasculares 249,55 234,24
Tumores 150,99 145,48
Enf. Infecciosas 10757 73,1
Causas externas 49,26 48,59
Todas las dems 267,19 255,27
Fuente : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Organizacin Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.
Buenos Aires; 2005
CV TUM CE TLD
JURISDICCION B A B A B A B A
Total Pas
Buenos Aires 287,06 257,99 160,17 147,09 52,32 50,67 264,33 243,75
Defunciones
Causas de Muerte
N Tasa %
TOTAL 117.420 798,3 100,0
Enf. Del corazn 31294 212,8 26,7
Tumores 21894 148,9 18,6
Enf. Infecciosas 10757 73,1 9,2
Enf. Cerebrovascular 8775 59,7 7,5
Causas externas 7757 52,7 6,6
16
Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de morbimortalidad
en la Provincia de Buenos Aires. Las dos principales causas de muerte en nuestra
provincia son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. Luego de las
enfermedades infecciosas, las causas restantes entre las cinco primeras tambin
corresponden a enfermedades no transmisibles. En conjunto las cuatro causas
corresponden al 60% de la mortalidad global. Todas ellas involucran fuertemente a
los factores de riesgo determinados por los estilos de vida.
Por otra parte, representan un importante problema en cuanto a los AVPP (aos de vida
potenciales perdidos) que producen, como as tambin por los costos, siempre
crecientes de la atencin del dao.
Los habitantes del Gran Buenos Aires tienen un riesgo relativo superior de morir que los
del interior provincial, riesgo que es estadsticamente significativo en el grupo de
menores de 1 ao y desde los 20 hasta los 34 aos.
La sobremortalidad registrada en el conurbano es evidenciable tambin a travs de otro
indicador: Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP.) que mide los aos que han
dejado de vivir los individuos fallecidos prematuramente. Como puede observarse en el
cuadro siguiente, sobre el total de AVPP por grupo de edad de la provincia, el mayor
peso corresponde al conurbano y el promedio es superior en ms de dos aos,
respecto al interior provincial.
Tabla 4 AVPP por grupo de edad y rea de residencia - Provincia de Buenos Aires. Ao 2002
Las enfermedades del corazn tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores y
enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a las
estructuras sociodemogrficas de estas reas.
17
El mayor porcentaje de Aos de Vida Potencial Perdidos corresponde a las siguientes
causas: 1) Causas Externas, 2) Tumores, 3) Enfermedades del corazn; todas ellas
incluidas en las 5 principales causas de defuncin. Es importante observar tambin que,
dentro de este grupo de causas, los promedios ms elevados de AVPP corresponden a
causas externas (35%), debido al importante nmero de muertes por esta causa entre
los jvenes.
Grfico1 Peso relativo de los AVPP, segn causas Provincia de Buenos Aires- Ao 2002
15%
19%
6%
22%
12%
4%
11%
11%
18
2. Qu factores producen las enfermedades crnicas no transmisibles
Los principales Factores de Riesgo.
19
Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y econmicas, y
del entorno fsico, todo lo cual puede ejercer impacto en la salud, estando en gran
medida fuera del control inmediato del individuo. La accin de la Carta de Ottawa
destinada a crear ambientes favorables para la salud se centra en gran medida en la
necesidad de mejorar y cambiar las condiciones de vida para apoyar la salud.
Segn el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo mayores para las
enfermedades no transmisibles incluyen principalmente:
tabaco
alcohol
tensin arterial
inactividad fsica
colesterol
sobrepeso
dieta no saludable
20
El Centro para la Prevencin y Control de las Enfermedades Crnicas del Ministerio de
Salud de Canad los agrupa de la siguiente manera:
Condiciones Desenlaces
intermedias mrbidos
Factores de
riesgo no ? Enfermedad
modificables ? Hipertensin
cardiovascular
? Lipidemia
? Diabetes
Factores de riesgo ? Obesidad/
comportamentales sobrepeso
Fuente: Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Integrated approach to chronic
disease. 2003.
21
Las enfermedades crnicas no transmisibles comparten factores de riesgo comunes.
Mientras algunos factores de riesgo, como edad, sexo, y composicin gentica, no
pueden cambiarse, muchos factores de riesgo comportamentales pueden modificarse,
as como varios factores intermedios biolgicos incluyendo hipertensin, sobrepeso,
intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia. Las enfermedades sociales, econmicas, y
fsicas influyen y determinan la conducta, e indirectamente afectan a otros factores,
como los biolgicos.
22
3. Sndrome Metablico
23
3.1 Impacto epidemiolgico del Sndrome Metablico
.
Las ltimas publicaciones indican un impacto del 24% de Sndrome metablico en
poblaciones sanas (J. Int Med 1999 245; 163-174). De los pacientes peditricos con
Sndrome metablico un 50% tiene obesidad.
24
3.2 Identificacin clnica del Sndrome metablico
Tabla 6 - Parmetros propuestos por la OMS para el diagnostico del Sndrome Metablico. Se
Considera el diagnostico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los dems.
3
Alteracin de lo regulacin de Glucemia Ayuno 110 Mg/dl y/o2 hr post-carga
3
la glucosa. 140mg/d
Otros Parmetros
3
Dislipemia Triglicridos 150 mg/dl y/o colesterol HDL <35/39 mg/dl
en H/M
3
Microalbuminuria Excresin en primera orina 20 mg/g creatinina
3
Alteracin de la Glucemia Ayunas 110 mg/dl o 2 horas post carga de 2
3
Glucemia glucosa 140 mg/dl)
Colesterol HDL Bajo cHDL < 40 mg/dl en hombres o > 50ml/dl en mujeres. 1
25
como una entidad separada que a travs de factores de riesgo puede ser diagnosticada
fcilmente. Este grupo a diferencia de lo que estableci el grupo consultor de la OMS,
considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la accin
de la insulina.
As el diagnstico para SM se hara fcilmente cuando estn presentes tres o ms
factores de riesgo abajo descriptos. El papel de la obesidad todava se discute. Se
considera que acta como detonador al empeorar la resistencia, especialmente cuando
es a predominio abdominal.
Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presin arterial, los lpidos y de
controlar la glucemia como tratamiento para Sndrome Metablico. Esto mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Un diagnstico precoz, en el que el laboratorio de anlisis clnicos tiene un aporte
crucial, es determinante en la contencin de esta enfermedad que se ha dado a llamar:
la epidemia del siglo XXI.
26
3.3 Indicadores predictivos del Sndrome Metablico
27
4. Diabetes
La hiperglucemia crnica se asocia a largo plazo con dao, disfuncin y falla de varios
rganos, especialmente retinas, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.
I. Diabetes tipo I
Causada por destruccin de las clulas B, que generalmente conduce a un dficit
absoluto de insulina. Reconoce en la mayora de los casos, una etiologa
autoinmune.
28
Grfico 3 Etapas de la alteracin de la glucemia
Estadios
NORMOGLUCEMIA HIPERGL UCEMIA
Tipos Regulacin normal PREDIABETES DIABETES
de la glucosa
Tolerancia a la No Requiere Requiere
glucosa alterada requiere insulina insulina
o Glucemia de insulina para su para
ayuno alterada control sobrevivir
(TGA o GAA)
Tipo 1
X X X X X
Tipo 2
X X X X
Otros
X X X X
DMG
X X X X
29
4.3 Criterio diagnstico de diabetes
Tres son las posibilidades de arribar al diagnstico de Diabetes.
Cualquiera de ellas debe reconfirmarse en das subsiguientes.
30
4.4 Sospecha de diabetes tipo 2
En poblacin asintomtica, debe detectarse diabetes cada 3 aos a partir de los 45,
especialmente en las personas con IMC ? a 25.
31
4.5 Objetivos Teraputicos en Diabetes Tipo 2
32
4.6 Secuencia teraputica en Diabetes Mellitus tipo 2
Puede ser nica opcin teraputica, en tanto se alcancen los objetivos propuestos y los
pacientes no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de la
enfermedad. Plazo razonable de espera : 1/3 meses
2. Tratamiento farmacolgico
4.7 Insulinoterapia
Adecuada a los horarios de las comidas principales, recordando que el pico mximo de
accin, debe coincidir con la mxima elevacin glucmica postprandial.
Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera para
mantener un nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevaciones
glucmicas prandiales y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por el
automonitoreo preprandial (Dosis total de corriente: suma de la dosis para comer ms la
de corregir).
Cuando se efecta tratamiento insulnico se debe adecuar la seleccin de alimentos,
reforzando con metodologas educativas sencillas el reconocimiento de alimentos que
suben la glucemia, estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs.
de HdC cada una. Esto permitir mantener el mismo contenido diario de hidratos de
carbono por comida, independientemente del alimento elegido, haciendo predecibles
los picos mximos postprandiales de la glucosa sangunea y por ende ms o menos
estables las dosis de insulina.
33
Grfico 5 Secuencia Teraputica
y/o ms
ms
ms
? Monoterapia Insulina
Obesos: Metformina
? Adecuacin No obesos: Glibenclamida ? NPH
Nutricional ? Corriente
? Farmacoterapia
? Aumento de ? Mezcla de ambas
combinada
actividad fsica
? Cesacin
tabaquica Farmacoterapia Farmacoterapia
de los FRCV asociados de los FRCV asociados
Al momento del ingreso del paciente, es la misin del equipo profesional interviniente
acompaarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetolgico que lo capacite y lo fortalezca
para ser parte activa en el tratamiento, funcionando en esta primera instancia como
sostn, en el que comenzar apoyndose en bsqueda de los objetivos teraputicos
acordados. Este acompaamiento educativo, debera otorgarle herramientas para lograr
una mayor calidad de vida y es ideal realizarlo con la reunin grupal de las personas
afectadas, ya que facilita la construccin de conocimientos a travs de la interaccin
con los dems, circunstancia que permite reflexionar sobre los propios problemas al
verlos desde los otros. La persona con diabetes debe conocer en forma progresiva los
motivos y la evolucin de su enfermedad, reconocer los sntomas asociados al
descontrol metablico, sus propios objetivos de tratamiento, las opciones que existen
para lograrlos y los controles peridicos necesarios con el equipo de salud, como as
tambin sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos, comenzando a
dar sentido a las mismas.
Los enfermos crnicos suelen promover tambin en los equipos tratantes dosis muy
altas de frustracin, por lo que se deber generar tambin acciones intra-equipos que
funcionen como factores protectores de la tarea.
34
Como estrategias didcticas, debe guiarnos el circuito de resolucin de problemas
sustentado en tres ncleos que corresponden a los tres momentos de aproximacin de
las personas que aprenden un nuevo objeto de conocimiento:
1
Problemas del paciente derivado de su Capacidad de resolucin desde los
nueva situacin de salud propios conocimientos
3
Revisin grupal, confrontacin,
Nueva capacidad de resolucin reformulacin. Percepcin de necesidades
informada, internalizacin de ampliar conocimientos
nueva conducta
35
Grfico 7 - Variables
I
Conductas De autocontrol: Tcnica y frecuencia- Respuestas ante Resultados
N Alimentarias: Seleccin Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientes
T e inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria, das
E por semana?, ocasionalmente, nunca.
R N de comidas diarias
V Actividad Fsica: Laboral-Domestica-Recreativa
Diaria, das por semana?, ocasionalmente, nunca
E Hbitos txicos: alcohol y tabaco
N Toma de medicamentos: dosis-horario-adecuacin de dosis en caso
C de insulinoterapia-abandono
I Respuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregir
O situaciones en forma ambulatorias
Concurrencia a controles estipulados:
N Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene -uas: corte y
micosis-micosis interdigital-callosidades plantares.
E Auto/evaluacin de sensibilidad tctil
D
U Clnica Clnica: sntomas de descompensacin
C Bioqumica Nicturia, sed, boca seca
Teraputica Complicaciones: visin borrosa-dolores nocturnos en las piernas-
A Claudicacin- etc
T Talla- Peso- IMC -TA
I Bioqumica: HbA1c-Perfil lipdico
V Teraputica: Adecuacin de dosis de medicamentos
A
36
4.9 Medicamentos PRODIABA
Tabla 12
Comprimidos Hipoglucemiantes
Tabla 13
Insulinas Humanas
Tabla 14
Autocontrol y descartables
Punzores 50 por ao
Jeringas U 100 48 por ao
Agujas 240 por ao
37
4.9.1 Medicamentos por va de excepcin
3. No lograr glucemias estables por automonitoreo (al menos 4 por da) o niveles
aceptables de HbA1c (Inferiores a un 20 % por encima del valor referencial
mximo para el mtodo empleado), an habiendo implementado un plan de
insulinoterapia humana intensificado.
Los glucmetros digitales, tiras reactivas y dems elementos para su uso estn
siendo progresivamente otorgados a diabticos tipo 1 menores de 16 aos.
38
d) No contar con parientes que estn legalmente obligados a prestacin de
asistencia que, tenindolos, no se encuentren en condiciones de
proporcionarla en forma total o parcial.
e) No gozar de los beneficios previstos en la Ley (insulinas, hipoglucemiantes
orales, tiras reactivas, material descartable) en el orden nacional, provincial,
municipal otorgados por el subsector privado.
4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por ao.
Tratamiento no farmacolgico
La adecuacin nutricional y la adhesin a una actividad fsica aerbica regular son
indispensables para obtener buena respuesta teraputica.
Son vlidas como nica opcin de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) se
alcanzan los objetivos propuestos y si no existe lesin cardiovascular previa.
4.10.2. Dislipemia
Bajar el LDL colesterol, aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicridos, reduce la
enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2, especialmente
en aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos.
Drogas de eleccin
? Estatinas *:
Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado.
Tambin cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol, el Colesterol No HDL
(Colesterol Total- HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.
? Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio de
hipertrigliceridemia y HDL bajo.
? Acido nicotnico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo.
*controlar peridicamente TGO/TGP/CPK. Evitar asociar estatinas y fibratos (especialmente Gemfibrozil)
4.10.3.La aspirina
En prevencin secundaria: 75 / 162 mg/da. en pacientes con lesin vascular (IAM, by
pass, ACV, accidentes isqumicos , claudicacin y/ angor).
Es recomendable tambin el uso de aspirina como estrategia de prevencin primaria en
individuos mayores de 30 aos con factores de riesgo asociados.
(Dosis recomendada 75-162 mg/da)
40
Contraindicada en: personas con alergia a la aspirina, con tendencia al sangrado, en
medicados con anticoagulantes y en los que presentan lcera gastroduodenal, gastritis
y enfermedad heptica activa.
4.10.4 Tabaquismo
Intervenciones breves: Registrar la condicin de fumador en la HC
41
4.11 Evaluacin inicial y seguimiento peridico de los pacientes
Tabla 15
Anamnesis
Ingreso Trimestralmente Anualmente
Nivel de Escolaridad Hbitos Actualizacin de
Puede su paciente interpretar indicaciones Nutricionales datos que lo
escritas? De actividad fsica requieran
Ocupacin: horario Txicos
Le permite su ocupacin respetar el nmero de
ingestas saludables? Automonitoreo:
Es su trabajo de intenso gasto calrico? Evaluar: tcnica,
Todo lo contrario? frecuencia y valores
Enfermedades familiares: Respuesta del paciente
Sndrome metablico-Nefropatas-HTA-Afecciones ante descontrol
cardiovasculares metablico.
Edad al diagnstico:
A mayor antigedad mayor posibilidad de Sntomas de :
complicaciones clnicas y subclnicas
? mal control
Alimentacin: metablico
n y horario de comidas
? complicaciones
Identificacin de errores nutricionales
? Otros
cuali/cuantitativos: exceso de alimentos
hipercalricos (grasas naturales y artificiales
trans), de azcares simples, bajo consumo de
carnes rojas (dficit de hierro biodisponible), bajo Infecciones actuales y
consumo de lcteos (inferior a 3 vasos diarios de desde ltimo control
leche y/o yogur en adultos)
Bajo consumo de verduras y frutas frescas de
estacin (dficit de fibra), exceso de sal. Medicacin:
Consumo habitual de alcohol Tolerancia
Actividad fsica cotidiana: Adhesin en horario y
domstica, laboral, recreativa dosis
Hbito tabquico
Medicacin:
Actual y previa. Contracepcin. Terapia hormonal Intercurrencias
de reemplazo en menopausicas
Antecedentes de gestaciones
Infecciones previas o actuales en: piel, ap.
genitourinario, pies, encas o dentales
Inmunizaciones
Controles ginecolgicos o urolgicos acorde a
edad
Sntomas:
? de mal control metablico
? de complicaciones
(Hipoglucemias, alteraciones visuales,
claudicacin, angor, impotencia, etc.)
42
Tabla 16
Examen Fsico
Ingreso Trimestralmente Anualmente
Control de Talla y peso: ? Se repite control
Control de TA: ? de inicio
Medicin Cintura-cadera ?
Auscultacin cardiaca Si hay patologa
Pulsos carotdeos
Examen de abdomen:
Puntos dolorosos-organomegalias
Examen de pies: Ver pagina (30) En caso de pi en
riesgo
Si hay patologa
Si hay patologa
Palpacin tiroidea
Tcnica:
en orina matinal (no necesariamente la primera) y
descartando cetonuria, infeccin urinaria, HTA
descompensada, fiebre, ejercicio fsico intenso,
contaminacin con flujo vaginal o sangre Ver
algoritmo pagina (33)
Tabla
Tabla 17
Educacin Diabetolgica
Ingreso Trimestralmente Anualmente
43
Tabla 18
Laboratorio
Ionograma Si HTA ?
TSH En sospecha de
hipotiroi dismo
* * UKPDS
Estudio del Reino Unido: reduccin de riesgos en
Valor de Promedio de Glucemias
DM Tipo 2 con tratamiento Intensificado
HbA1c de 2 meses previos
(HbA1c= 7% versus HbA1c=7.9%)
14 415 mg/dl Reduccin p
13 380 mg/dl %
13 345 mg/dl Cualquier evento 12 0.029
11 310 mg/dl Microvascular 25 0.0099
10 275 mg/dl IAM 16 0.052
9 240 mg/dl Ciruga de cataratas 24 0.046
8 205 mg/dl Retinopata a 12 a. 21 0.016
7 170 mg/dl Albuminuria a 12 a. 33 0.000054
6 135 mg/dl El descenso de un punto de la HbA1c, reduce
un 35 % la aparicin de complicaciones
+ - -
Repetir
Repetir en 3 meses
Nefropata
clnica
Microalbuminuria +
al ao
+ -
Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs : Nefropata
< 1 gr: incipiente
Reducir ingesta proteica
IECA an en normotensos en dosis creciente
hasta lograr valores en rango de normalidad.
Evoluciona hacia la IRC a razn de una disminucin de
12 ml/min/ao el filtrado IECA aun en normotensos , en dosis crecientes hasta
lograr valores en rango de normalidad
>1 gr: derivar a nefrologia
Evoluciona hacia nefropata clnica en 5/10 aos
Predice en el 80% de los casos IRC en 20 aos
44
Tabla 19
Interconsultas
Ingreso Trimestralmente Anualmente
ECG basal Segn criterio medico *
Ergometria si: ante controles
1. Sntomas cardiacos tpicos o atpicos patolgicos
2. ECG basal anormal
3. Enfermedad arterial carotdea o
perifrica
4. Personas con intencin de iniciar
actividad fsica intensiva
Odontolgica
Planificacin familiar
45
4.12 Mujeres diabticas en edad frtil
Tabla 20
Programacin del Embarazo
46
Aconsejar concepcin cuando:
? Enfermedad coronaria.
? Insuficiencia renal, clearence creatinina < de 50 ml/min. creatinemia > de 2 mg %.
? Proteinuria masiva.
? Hipertensin arterial > de 140/90 mm Hg. Que no mejora con medicacin.
? Retinopata proliferativa.
? Gastroenteropata severa.
47
4.13 Situaciones que pueden requerir internacin
Tabla 21
? Cetoacidosis Diabtica
Generalmente en pacientes con Diabetes Tipo 1
Glucemia > 300 mg/dl, cetonemia /cetonuria positiva y
diuresis osmtica. En pacientes Tipo 2 solo durante
severas situaciones de stress ( cirugas ,Infecciones
etc)
Nauseas, vmitos, taquipnea, taquicardia,epigastralgia.
Deshidratacin moderada a severa. Letargo
La deshidratacin y la acidosis son el problema
dominante. Iniciar terapia con hidratacin oral ( si se
tolera) 1 a 2 l. en las primeras 2 horas con insulina Cte
(20 % de la dosis diaria total) .Controlar glucemia y
cetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir si
cuerpos cetnicos positivos. Si solo hiperglucemia:
insulina Cte ( 10 % de la dosis diaria total)
Identificar causa de descompensacin e intervenir.
Si el cuadro lleva varias horas de evolucin, no se
puede rehidratar por va oral, se sospecha K< de 3.5
Descompensaciones mEq/L no comenzar con la insulina, solo comenzar
Agudas Metablicas hidratacin parenteral: Internacin urgente !
De la Diabetes
? Hipoglucemia Severa
Antecedentes de insulinoterapia Terapia con
sulfonilureas.
Sntomas: Confusin, sudoracin fra, temblores,
debilidad, perdida de conocimiento, convulsiones.
Iniciar terapia: si puede tragar, 3 cucharadas de azcar
diluidas en agua. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas de
pan. Si no puede tragar, administrar dextrosa
hipertnica endovenosa. Asegurarse ni bien despierte
y degluta una ingesta de H de C complejos y protenas.
48
? Pi Diabtico complicado
Severas ? Cardiopatas descompensadas
Complicaciones ? Crisis Hipertensivas
Crnicas de la ? Enfermedad vascular coronaria o perifrica
Diabetes y Factores ? ACV
de Riesgo ? IAM
asociados ? Nefropata complicada
? Pielonefritis
? Neumopata Adquirida de la Comunidad con
factores de riesgo agregados a la DBT:
Edad > 60 aos
Otra patologa crnica acompaante:
EPOC, insuficiencia cardiaca o heptica, neoplasia,
malnutricin
Infecciones Elementos clnicos:
severas con Taquipnea > 30 x Hipotensin arterial = o < 90/60 Mala
Descompensacin mecnica respiratoria Trastorno del sensorio
Hiperglucmica Elementos del laboratorio:
Blancos > 30.000 < 4.000 Urea creatinina elevados
Hematocrito < 30%
Alteraciones radiolgicas:
Afectacin de ms de un lbulo
Lesiones bilaterales
Derrame pleural. Cavitacin
Aumento de volumen del filtrado de ms de 50% en las
ltimas 48 horas.
Complicaciones en
el Embarazo
49
4.14 Examen de los pies
Tabla 22 Complicaciones
Sntomas Signos
Vasculares Pies fros, claudicacin Palidez, acrocianosis gangrena, disminucin
intermitente, dolor en reposo. de la temperatura.
Ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
Disminucin del vello. Cambios trficos en
uas
50
Tabla 23-
51
4.15 Retinopata Diabtica
52
4.16 Diabetes Gestacional
Tabla 26
Deteccin Se enfatizar la deteccin de diabetes gestacional en embarazadas con factores
de riesgo predisponentes:
? Antecedentes de diabetes en familiares de 1 grado.
? Mortalidad perinatal (recin nacido muerto entre las 28 semanas de edad
gestacinal y los 7 das de posparto).
? Hipertensin en embarazos anteriores.
? Antecedentes de macrosoma fetal (recin nacido de ms de 4500 gr).
? Obesidad (IMC mayor de 27)
? Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
? Edad materna mayor de 30 aos.
? Trastornos previos oligomenorreicos poliquistosis ovrica.
Diagnstico Glucemia de ayuno > 105 mg/dl. En dos oportunidades Glucemia 2 hs.
Postcarga > 140 mg./dl. Ver algoritmo de deteccin y diagnstico.
53
Algoritmo de Diagnstico de Diabetes Gestacional - Prodiaba
A toda mujer
embarazada
Confirmar:
Repetir a la Solo a embarazadas
con factores de
semana
glucemia de riesgo:
ayuno. A partir de semana 24
A veces: carga
con 75 gr. Prueba Diagnstica
Criterio OMS. 75 gr de
glucosa en 375 cc de
agua*
5% de los casos Valor 2 hs. Post -carga
Mayor o Menor a
Diabetes igual a 140 140 mg/dl Se descarta
Gestacional mg/dl Diabetes
Gestacional
Repetir al mes
65% de los casos de la anterior
54
5. Hipertensin arterial
5.1 Definiciones
Un adulto padece HTA cuando, luego de la entrevista inicial, por lo menos
en dos visitas separadas por una semana, los promedios de dos o ms mediciones de la
PA obtenidas en cada oportunidad, son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistlica y/o
iguales o superiores a 90 mm Hg de diastlica.
Est afectado de hipertensin sistlica cuando la tensin arterial diastlica
(HAD) es menor de 90 y la tensin arterial sistlica (HAS) igual o superior a 140 mm Hg.
5.3 Clasificacin
Adoptaremos la clasificacin de la HTA propuesta por las Guas de
Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin -
Sociedad Europea de Cardiologa del 2003. Puede verse en el punto 5.2.
La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la hipertensin acelerada-
maligna; Dicha situacin puede, en algunas circunstancias, asociarse con anemia
hemoltica microangioptica, rpido deterioro de la funcin renal y encefalopata
hipertensiva. Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg.
Etiologa
Ms del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y el resto
alguna de las formas secundarias que se detallan.
55
Tabla 27 Clasificacin de la hipertensin arterial para adultos de 18 y ms aos*
1. Renal
Por enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con insuficiencia renal)
o unilateral. Ej.: glomerulopatas crnicas, poliquistosis renal, pielonefritis crnica, etc.
Hipertensin renovascular por estenosis ateroesclertica o fibromuscular de la arteria
renal, vasculitis, compresiones extrnsecas.
Tumor de clulas del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
2. Suprarrenal
Enfermedad de Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hiperplasia suprarrenal congnita
3. Txico-medicamentosa
Anticonceptivos orales.
Simpaticomimticos.
Corticoesteroides.
I.M.A.O.
Carbenoxolona sdica.
Saturnismo.
Ciclosporina.
Eritropoyetina.
Cocana.
4. Hipertensin en e l embarazo
5. Coartacin artica
56
6. Lesiones del S.N.C.
7. Miscelneas: hiperparatiroidismo primario, porfiria intermitente aguda,
hipertiroidismo, acromegalia, insuficiencia artica, fstulas arteriovenosas postciruga
cardaca.
5.4.1Tcnica de la medicin
1. Equipo inadecuado
a. Cmara pequea para el dimetro del brazo
b. Manmetro inexacto
2. Lectura inexacta
a. Colocacin inadecuada de la cmara
b. Uso de valores errneos
- Error por "pozo auscultatorio"
- Asignar la TAD a la atenuacin de los ruidos
c. Variaciones producidas por arritmias
d. Brazo a distinto nivel del corazn
e. Brazo sin apoyo
3. Redondeo de las cifras
58
Tabla 28 - Recomendaciones acerca de la evaluacin y el tratamiento basadas en las mediciones
iniciales de la ta (primera ocasin)*
5.5.1 Anamnesis.
Se deber indagar acerca de:
- Antigedad del diagnstico y cifras mximas de TA halladas.
- Paroxismos hipertensivos con taquicardia, sudoracin y palpitaciones.
59
- Antecedentes de HA durante el embarazo.
- Tratamientos realizados para la HA, respuesta, efectos adversos, causas del abandono
(si lo hubo).
- Ingestin de drogas que puedan elevar la TA o interferir la accin de los
antihipertensivos, v.g. anticonceptivos orales, IMAO, descongestivos nasales, esteroides,
anorexgenos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos, ciclosporina,
eritropoyetina, cocana. Si cabe, no omitir investigar el contenido de los productos
homeopticos
- Antecedentes familiares de HA, cardiopata isqumica y ACV.
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o renal,
intolerancia a la glucosa, dislipemia, gota, sedentarismo y estrs.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Consumo de sal.
- Trastornos sexuales.
N DE FICHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
EDAD: SEXO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
OCUPACION:
MAXIMO NIVEL DE INSTRUCCION:
PA promedio:
Consumo de alcohol (g/da):
Peso:
Talla:
IMC:
Cintura:
Cumple actividad fsica habitual?:
Come con sal?:
1. Repercusin cardaca
HVI
Insuficienc ia cardaca
Cardiopata isqumica
Angina de pecho
Revascularizacin miocrdica previa
IAM previo
2. Repercusin S.N.C.
Encefalopata hipertensiva
ACV isqumico-Infartos lacunares
ACV hemorrgico
3. Repercusin renal
Proteinuria
Insuficiencia renal
4. Repercusin en F.O.
Normal
Grado III
Grado IV
5. Repercusin vascular perifrica
Claudicacin intermitente
Oclusin arterial
Aneurisma disecante
6. Factores de riesgo cardiovascular asociados
Sexo masculino
Mujer > 55 aos
Varn > 65 aos
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antes de los 55 aos en los varones y de 65 aos en las mujeres
7. Drogas
Antihipertensivas
Otras
8. Enfermedades asociadas
Especificar cules:
9. Antecedentes en padres, hermanos de:
ACV
Enfermedad coronaria
10. Otras situaciones
Embarazo
Deportistas
Otras
11. Estadio de HA
1:
2:
3:
12. Sospecha de HA secundaria:
61
5.5.4 Sospecha de HTA secundaria
5.6 Teraputica
? Niveles de PAS/PAD
? Varn > 55 aos
? Mujer > 65 aos
? Tabaquismo
? Dislipidemia (Colesterol > 200 mg/dL o LDLc > 130 mg/dL o HDLc en el varn <
40 mg/dL y en la mujer < 50 mg/dL)
? Historia familiar de ECV prematura (Varn < 55, mujer < 65 aos)
? Obesidad abdominal (permetro de la cintura: varn > 94 cm, mujer > 80 cm)
? Protena C reactiva ? 5 mg/dL
63
tambin a la correccin de otros factores de riesgo cardiovascular que aceleran el
desarrollo de la enfermedad aterotrombtica.
64
6. Debe controlar la HTA en decbito y en ortostatismo, durante el reposo y la actividad.
7. Debe mejorar o no empeorar la calidad de vida.
8. Debe prevenir las LOB y revertirlas.
A los hipertensos grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg) con riesgo bajo se le
indicarn MSEV y si, luego de 3-12 meses, continan hipertensos se agregarn
frmacos. En los con riesgo moderado se agregarn frmacos si al cabo de 3 meses
continan hipertensos. Si el riesgo es alto o muy alto se indicar tratamiento
farmacolgico de entrada.
A los hipertensos grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109) con riesgo bajo o
moderado se le indicarn MSEV y tratamiento farmacolgico de entrada o luego de un
lapso variable de monitoreo de acuerdo al criterio clnico segn cada caso particular. Si
el riesgo es alto o muy alto se indicar tratamiento farmacolgico de entrada.
A los hipertensos grado 3 (PAS ? 180 y/o PAD ? 110 mm Hg) se les indicar
tratamiento farmacolgico de entrada, preferiblemente combinado.
65
Cuando un medicamento no es efectivo para normalizar la PA se deber
adicionar una segunda droga, y usar ambas en dosis medias. La Sociedad
Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa recomiendan las
siguientes combinaciones de frmacos:
? Diurtico + BetaBloqueante
? Diurtico + IECA o ARA II
? Ddiurtico + Bloqueante Clcico
? BC (dihidropiridina) + Beta Bloqueante
? Bloqueante Clcico + IECA o ARA
? Bloqueante Alfa + Beta Bloqueante
5.8.4 Sustituciones
66
Tabla 31- Frmacos antihipertensivos
(Habitualmente disponibles a nivel asistencial estatal)
67
Tabla 32 - Interacciones medicamentosas
68
Adiciones
69
la insuficiencia cardaca; ltimamente sin embargo, asociados con IECA, diurtico y
digital, han demostrado su utilidad pero su empleo debe acordarse con el cardilogo. La
espironolactona puede producir un beneficio adicional en pacientes con severa
disfuncin del VI.
e. Dislipid emia. Se debe poner gran nfasis en los cambios saludables del estilo de vida
(especialmente en las medidas para normalizar el peso en los obesos y reducir los
consumos de grasas saturadas, colesterol, sal y aumentar la actividad fsica), ya que los
mismos constituyen la primera etapa teraputica en ambos procesos. Los D a bajas dosis,
IECA y calcioantagonistas no alteran el perfil lipdico. A pesar de que los BB descienden el
HDL colesterol e incrementan los triglicridos, se han observado efectos beneficiosos
luego del IAM (reducen la recidiva del IAM y la muerte sbita).
h. En los pacientes jvenes la respuesta a los BB es mayor. En este grupo los BB son
especialmente tiles si los hipertensos son ansiosos, tienen taquicardia o circulacin
hiperquintica. En los que realizan actividades deportivas competitivas los BB pueden
reducir el rendimiento.
En los hiperte nsos grado 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA, al menos
durante un ao, y que cumplen estrictamente con las MSEV, se puede disminuir muy
gradualmente la dosis del frmaco hasta su eventual interrupcin bajo control peridico
cada 4-6 meses.
5.10 Seguimiento
Mientras la presin est descendiendo el intervalo de los controles estar determinado por
las cifras de la PA, un lapso tentativo se muestra en la tabla 9.
Se indicar a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los
medicamentos que ingieren.
71
5.10.2 En cada visita
El primer nivel de atencin deber consultar por el hipertenso que presente cualesquiera
de los siguientes hallazgos:
72
1. El estricto cumplimiento del tratamiento. Debe ponerse especial atencin, sobre todo
en los ancianos, en el control de la restriccin de sodio de la dieta. Aunque la excrecin
de sodio est sujeta a gran variabilidad puede evaluarse la natriuresis de 24 horas,
recordando que por cada gramo de cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de
sodio en la orina.
- Primiparidad.
- Epigastralgia.
- Excitabilidad, cefalea, visin borrosa.
- Proteinuria, elevacin de creatinina y TGP, hiperuricemia, alteraciones de la
coagulacin.
- Ausencia de antecedentes de HA.
- HA luego de la 20 semana de embarazo.
73
antes del embarazo por una HA crnica. Los IECA y los ARA estn especialmente
contraindicados.
Los pacientes con LOB y PA > 180/120 deben ser trasladados con premura a un
centro de mayor complejidad y las metas de tratamiento dependen ms de la situacin
especfica que de los valores de PA. En general requieren tratamiento endovenoso con
drogas de corta accin y control estricto de la PA. El descenso brusco de la PA puede
generar isquemia en el corazn, el cerebro y los riones por lo que como norma general
se recomienda bajar la PA en no ms del 25 % en la primera hora. Sin embargo existen
situaciones en las que pueden tolerarse presiones mucho mayores (ej: ACV isqumico,
traumatismo craneoenceflico) o, por el contrario, requerir bajar la PA lo mximo posible
(ej: aneurisma disecante). Si bien el tratamiento es resorte del especialista, en ocasiones y
hasta lograr la derivacin del paciente, se puede iniciar en el primer nivel de atencin de
acuerdo al siguiente esquema:
1. HA asociada con edema agudo de pulmn: Puede ser causada por miocardiopata,
cardiopata isqumica o HA grado 3; si la PA no est muy elevada deben usarse nitritos
sublinguales asociados a furosemida endovenosa. Si la PA es alta puede usarse captopril
asociado a furosemida.
3. HA asociada con sntomas del S.N.C. Si el paciente presenta dficit focal debe
sospecharse un ACV isqumico o hemorrgico. En esta circunstancia la PA no debe ser
descendida, salvo que alcance valores extremos. Si la HA se asocia a cefalea, confusin,
edema de papila y, en especial, en ausencia de signos focales, debe sospecharse
encefalopata hipertensiva y la PA debe descenderse gradualmente hasta 160/110, o no
ms del 20 al 30 %, en las primeras horas. Si el enfermo tiene tolerancia oral puede
medicarse con IECA, por ejemplo captopril 25 mg las veces que sea necesario.
Las drogas para el uso en las crisis hipertensivas en el primer nivel de atencin se
muestran en la tabla 34.
Pseudohipertensin
Los ancianos con esclerosis de la arteria humeral pueden tener registros falsamente
elevados de la PA. Debe sospecharse esta situacin en ancianos con hipertensin
sistlica predominante y sin LOB, en quienes el tratamiento no consigue normalizar la PA
y es mal tolerado. Otro dato sugestivo es la persistencia en la palpacin de la arteria radial
una vez que la onda pulstil ha desaparecido por la insuflacin de la cmara del
esfigmomanmetro (Maniobra de Osler). Se confirma por registro intraarterial de la PA.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1-SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA RPIDAMENTE :
Encefalopata hipertensiva.
Fallo ventricular izquierdo.
Eclampsia.
Diseccin artica.
Crisis de feocromocitoma.
HA severa con cardiopata isqumica.
ACV sujeto a trombolisis
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LAS CIFRAS DE PA DENTRO DE
LAS 24 Hs.:
Hipertensin y embarazo.
Hipertensin acelerada -maligna.
Hipertensin severa en receptor de transplante renal.
Valores extremos de la PA (> 130 mm Hg de diastlica), sin lesin en rgano blanco.
75
Tabla 34 - Frmacos para el tratamiento inicial de las urgencias y emergencias hipertensivas en el
1er. nivel de atencin
Los individuos con HTA normal alta deberan ser controlados en un lapso no mayor de un
ao y aquellos con HTA normal en un perodo de dos aos.
76
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