contoh askeb patologi dengan KPD

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Contoh kasus
Ny. T umur 20 tahun G2P1A0AH1 diantar suami dan keluarga ke rumah sakit tanggal 08
Desember 2013 jam 09.00 WIB rujukan dari poli, dengan keluhan cairan keluar dari kemaluan
sejak jam 03.00 WIB dan merasa kenceng-kenceng. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan
didapatkan hasil : KU : baik, TD : 130/70 mmHg, nadi : 80 x/m. suhu : 36,6 0C dan respirasi :23
x/m, puki, preskep , divergen, His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik, Djj: 138 x/menit, VT: v/u
tenang,dinding vagina licin,portio tebal,pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih,
presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD
(+) dan Pemeriksaan penunjang :Hb: 11,9 gr USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada
kelainan letak (lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit.
3.2 Contoh Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Patologi Dengan KPD

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

Ny.T UMUR 0 TAHUN G2P1A0AH1UMUR KEHAMILAN 38+2 MINGGU
DI RSU NURHIDAYAH
JETIS,IMOGIRI YOGYAKARTA

No. Register :08.33.26

Masuk RS tanggal/jam :08 Desember 2013/09.00 WIB
Dirawat di ruang : Bersalin

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:08 Des 2013, jam : 09.00 WIB, Oleh :Bidan
A. IDENTITAS
Ibu Suami
Nama : Ny.T Tn.A
Umur : 20 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Alamat : Wonokromo, Pleret Wonokromo Pleret
No Telp :-

B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang
Ibu kiriman dari UGD dengan ketuban pecah dini

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jam 03.00 WIB dan merasa kencang-kencang sejak
pukul 03.00 WIB tanggal 08 Desember 2013.

3. Riwayat Menstruasi
Menarce : 13 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari Teratur : Teratur
Sifat Darah : Cair Keluhan : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : Sah Menikah ke :1
Lama : 1 tahun Usia menikah pertama kali: 22 tahun
5. Riwayat Obstetrik : G2 P0 A0 AH0
Hamil Persalinan Nifas
Ke- Tanggal Umur Jns penolong komplikasi JK BB Laktasi komplikasi
kehamilan persalinan Lahir
1 2008 38 Normal Bidan Tidak 3,2 kg Ya Tidak
O
Hamil
ini

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempa Alasan
t
1 implan 2008 bidan BPM Tidak ada 2013 Bidan BPM Ingin
punya
anak

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPM : 13 Maret 2013 HPL :20 Desember 2013
+3
b. ANC pertama umur kehamilan : 7 minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : mual muntah
Terapi : B6, Asam folat
Trimester II
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : tidak ada
Terapi : Fe, kalk
Trimester III
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : kadang merasa kenceng ( his palsu )
Terapi : Fe , kalk

d. Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 1 kali
e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin >10 kali dalam 24 jam

8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti (TBC, HIV),
menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan ginjal).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti
(hepatitis,TBC,HIV,), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan
ginjal).
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.

9. Pola pemenuhan kebutuhansehari-hari

a. Pola nutrisi
Makan
Frekuensi : 3 x/ hari Porsi : 1-2 piring
 Jenis : nasi,sayur, lauk Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

Minum
Frekuensi : 9 x/ hari Porsi : 1gelas
Jenis :air putih, teh Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :1-2 x/ hari Konsisten : lembek
Warna : kuning Keluhan : tidak ada
BAK
Frekuensi :7-8 x/ hari Konsisten : cair
Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama :1 jam Keluhan : tidak ada
Tidur malam
Lama :7 jam Keluhan : tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/ hari Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/ hari Keramas : 3 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 1 x/minggu Keluhan : tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)
-Ibu mengatakan rajin melakukan pekerjaan rumah sepertimenyapu,memasak dan mencuci dan
tidak pernah melakukan olahraga.
g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan,tanggal 08desember 2013 jam 06.30 WIB, jenis nasi,tempe,sayur
Minum,tanggal 08 desember 2013 jam 06.32 WIB, jenis air putih
BAK,tanggal 08 desember 2013 jam 05.00 WIB
BAB,tanggal 08 desember 2013 jam 05.15 WIB
Istirahat/tidur,tanggal 08 desember 2013, lama 2 jam

10. Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
- Ibu mengatakan tidakmemiliki kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti merokok, minum
jamu,dan minum-minuman beralkohol.

11. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi proses persalinan)

- Ibu mengatakan sudah mempersiapkan fisik dan mental dalam menghadapi persalinan serta
segala kebutuhan yang diperlukan untuk persalianan.

12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan, dan nifas)

- Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi saat hamil; ketidaknyamanan saat hamil &
tanda bahaya saat hamil
- Ibu mengatakan sudah mengetahui persiapan &tanda-tanda persalinan
- Ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI ekslusif & tanda bahaya masa nifas

C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital sign :
Tekanan darah :130/70 mmHg Nadi : 80 x/ menit
Pernapasan : 23 x/menit Suhu : 36,60C
BB sekarang : 60 kg TB : 160 cm
BB sebelum hamil : 48 kg

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :mesocephelus,tidak ada massa/ nyeri tekan
Rambut : keriting,hitam,pendek,tidak mudah rontok,tidak ada ketombe
 Muka : oval, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum,tidak pucat
Mata :simetris,sclera putih,tidak ada oedema,konjungtiva merah muda
Hidung :tidak ada polip dan secret.
Mulut :bibir berwarna merah muda,gusi tidak berdarah dan tidak stomatitis,tidak ada
caries gigi
Telinga : simetris ,tidak ada serumen, pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,limfedan vena jugularis
Dada :simetris,tidak ada wheezing,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara :,simetris, hiperpigmentasi areola mammae,putting susu
menonjol,kolostrum belumkeluar
Abdomen :tidak ada bekas luka operasi,ada linea nigra,tidak adastriae gravidarum
Palpasi
Leopold I :TFU 2 jari dibawah px
Bagian fundus teraba bagian lunak,bulat dan tidak melenting (bokong)
Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang (punggung),
Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras, bulat, tidak melenting (kepala)
Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen)
Palpasi supra pubic : 4/5 bagian
Osborn test : tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald : 28 cm TBJ: ( 28-11) x 155= 2635 gram
His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik,kuat, teratur.
Auskultasi Djj :138 x/menit,teratur, punctum maksimum
di bawahpusat sebelah kanan
Ekstremitas Atas :simetris, gerakan aktif,tidak ada oedema, LILA:24,5 cm
Ekstremitas bawah :simetris,gerakan aktif,tidak ada oedema/varises
Genetalia luar : Tampak pengeluaran cairan (air ketuban) jernih, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, tidak varises
Anus : tidak hemoroid.
Pemeriksaan panggul ( bila perlu ) : tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam tanggal: 08 desember 2013, jam : 09.05WIB
Indikasi :keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui apakah sudah masuk inpartu/belum
Hasil :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal ,pembukaan
serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih,presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk UUK
di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+).

3. Pemeriksaan penunjang Tgl :08 desember 2013Pukul : 10.00 WIB

Hepatitis (-)
Hb : 11,9 gr%
Protein urin : (-)
4. Data penunjang Tgl : 28 Februari 2013
Golongan Darah : O
USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak
(lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban
Sedikit.

II. INTERPRETASI DATA

a. Diagnosa kebidanan
Ny Tumur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidup
intra uteri,puka, preskepinpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini
Data dasar
Ds: - ibu mengatakan bernama ny. T umur 20 tahun
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT 13 Maret 2013
- Ibu mengatakan keluar cairan sejak jam 03.00 WIB dari kemaluannya dan merasa kenceng-
kenceng sejak jam 03.00 WIB tanggal 08 Des 2013
Do : KU : baik
TD: 130/70 mmHg S : 36,60C
N:80 x/menit R : 23 x/menit
BB: 60 kg TB : 160 cm
 Leopold 1 : Teraba bokong
Leopold II : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas)
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : divergen
His : 2x 10 menit frekuensi 20-25 detik
Djj : 138 x/menit
Palapasi supra pubic: 4/5 bagian
VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tebal,
pembukaan serviks 2 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase,
penunjuk UUK di jam 9, penurunan kepala dihodge I,STLD (+).
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 11,9 gr
USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak
(lintang/sungsang), tidak anenchepalus/hidrochepalus, air
ketuban sedikit

b. Masalah
Tidak dapat mengatasi rasa khawatirnya
Data dasar ;
Ds :- ibu mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya
Do :
Ibu tampak pucat

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Infeksi

IV. TINDAKAN SEGERA

a. Mandiri
Tidak ada
b. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi
c. Merujuk
Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul : 09.10 WIB

1. Beritahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Berikan support mental pada ibu dan keluarga
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Berikan injeksi antibiotic
5. Pasang infuse RL dan masukan oksitosin 5 iu di flabot infus
6. Anjurkan ibu untuk memenuhi pola nutrisi
7. Siapkan partus set
8. Observasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his
9. Pantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada
indikasi.

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 08 Desember 2013 Puku :09.10 WIB

1. Memberitahukeadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik
TD : 130/70 mmHg,S: 36,60C, N:80x/menit, R: 23 x/menit,DJJ baik, pembukaan serviks 2 cm
dan ibu mengalami ketuban pecah sebelum waktunya.
2. Memberikan support mental pada ibu dan keluarga untuk tidak perlu khawatir dan terus berdoa
agar persalinan lancar.
3. mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu jika merasa kenceng-kenceng tarik napas panjang lewat
hidung dan mengeluarkan lewat mulut serta mengambil posisi miring kiri agar tidak
mengganggu asupan oksigen ke janin.
4. Memberikan injeksi antibiotic penisilin 5 cc secara i.v pada ibu sesuai saran dokter
5. Memasang infuse RL dan memasukan oksitosin 5 unit melalui cairan infuse dan mengatur
tetasan infuse 16 tpm dan dinaikan setiap 15 menit seuai saran dokter.
6. Menganjurkn ibu untuk memenuhi pola nutrisi yaitu makan dan minum untuk menambah tenaga
saat persalinan.
7. Menyiapkan partus set meliputi klem 2, gunting tali pusat, pengikat tali pusat, gunting
episiotomi, kateter dan kasa steril.
8. Mengboservasi keadaan ibu dan janin setiap 30 menit meliputi djj, nadi dan his
9. Memantau kemajuan persalinan meliputi periksa dalam, nadi dan suhu setiap 4 jam atau jika ada
indikasi.

VII. EVALUASI Tanggal : 08 Desember 2013 Pukul :10.00 WIB

1. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Ibu tampak tenang
3. Ibu mengambil posisi miring ke kiri
4. Antibiotic telah diberikan
5. Infuse telah terpasang dan oksitosin telh dimasukan.
6. Ibu sudah makan dan minum
7. Partus set telah di siapkan
8. Keadaan ibu dan janin tetap baik
9. Pembukaan serviks tetap 2 cm

PERKEMBANGAN
KALA II

I. DATA SUBYEKTIF tgl : 08 Desember 2013 jam : 13.00 WIB

- Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan ingin meneran

II. DATA OBYEKTIF

KU :Baik
TD : 130/80 mmHg S : 360C
N : 89 x/menit R : 24 x/menit

Leopold 1 : Teraba bokong

Leopold II : Kanan (punggung) Kiri (ekstremitas)
Leopold III : Teraba kepala
Leopold IV : divergen
His : 5x 10 menit frekuensi > 45 detik
Djj : 139 x/menit
Palapasi supra pubic: 4/5 bagian
VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin,portio tak teraba, pembukaan
serviks 10 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, presentasi kepala tidak ada molase, penunjuk
UUK di jam 12, penurunan kepala dihodge IV,STLD (+).
Pemeriksaan penunjang :Hb : 11,9 gr
USG : janin normal, tidak gemelli, tidak ada kelainan letak
(lintang/sungsang),tidak anenchepalus/hidrochepalus, air ketuban sedikit

III. ASSESMENT
1. Diagnose Kebidanan
Ny T umur 20 tahun G2P1A0AH1umur kehamilan 38+2 Minggu janin tunggal hidupintra
uteri,puka, preskep inpartu kala II normal

2. Diagnose Masalah
Tidak ada

IV. PELAKSANAAN
1. Memberitahu keadaan ibu dan janin berdasarkan hasil pemeriksaan baik
TD : 130/70 mmHg, S: 360C, N:89 x/menit, R: 23 x/menit ,DJJ baik, pembukaan serviks 10 cm,
jika ibu merasa kencang-kencang ibu boleh meneran sekarang.
2. Mengajarkan ibu teknik meneran yang benar yaitu tidak mengeluarkan suara/berteriak, gigi
ketemu gigi, dagu menempel di dada dan kaki diangkat sampai dada.
3. Memberi ibu minum di sela kontraksi
4. Menggunakan APD lengkap
5. Memimpin ibu meneran saat ada kontraksi dan memebantu melahirkan bayi. Kepala bayi sudah
tampak 5-6 cm di depan vulva, membentang handuk 2 didepan perut ibu dan mengambil kain 1/3
bersih membentangkan dibawah bokong ibu kemudian menggunakan sarung tangan bersih pada
kedua tangan. Membantu melahirkan kepala bayi dengan tangan kanan menahan perineum dan
tangan kiri melindungi kepala bayi agar tidak terjadi depleksi maksimal. Kepala bayi lahir, tidak
ada lilitan tali pusat dan menunggu kepala bayi putaran paksi luar. Memposisikan tangan
 biparetal membantu melahirkan bahu anterior kemudian bahu posterior, melakukan sangga susur
tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri menelusuri mulai dari bahu, lengan atas,
punggung, bokong, tungki kaki, dan kemudian menyisipkan jari telunjuk di kedua kaki bayi.
Bayi lahir spontan,menangis kuat,pergerakan aktif jam 13.30 WIB kemudian meletakkan bayi
diatas perut ibu dan mengeringkan bayi.

PERKEMBANGAN
KALA III

I. DATA SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya

II. DATA OBYEKTIF

KU : baik
TFU : setinggi pusat, kontraksi keras
Perdarahan : 250 cc
Kandung kemih : kosong
Tanda-tanda pelepasan plasenta: tali pusat memanjang dan semburan darah tiba-tiba

III. ASSESMENT
1. Diagnose Kebidanan
Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala III
2. Diagnose Masalah
Tidak ada

IV. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu ari-ari akan segera lahir
2. Melakukan MAK III
- Tidak ada janin kedua,memberitahu ibu akan di suntik obat untuk mempercepat lahirnya ari-
ari, menyunti oksitosin 10 unit di 1/3 paha kanan bagian luar secara I.M. Memindahkan klem 5-
10 cm di depan vulva dan tangan kanan melakukan penegangan tali pusat, tangan kiri memegang
perut ibu untuk memastikan kontraksi baik. Ada kontraksi dan tanda-tanda pelepasan plasenta,
tangan kanan menegangkan tali pusat dan tangan kiri melakukan dorso cranial, pasenta tampak
sebagian di intoitus vagina tarik searah jalan lahir kemudian menangkap plasenta memutar
hingga terpilin dan lahir. Melakukan masase uterus
kontraksi baik segera injeksi ergometrin 1 cc di 1/3 paha kiri bagian luar.
- Plasentan lahir spontan, lengkap, utuh jam 13.35 WIB , pada sisi fetal tidak ada lobus
tambahan,PTP : 45 cm, insersi sentalis, terdapat laserasi derajat 2
- Malakukan observasi, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras

PERKEMBANGAN
KALA IV

V. DATA SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan perutnya mulas
VI. DATA OBYEKTIF
Ku : baik
TD: 120/80 mmHg
N : 87 x/m
S : 36,3oC
R :24 x/m
TFU : 2 jari di bawah pusat, kntraksi keras
Perdarahan:50 cc

VII. ASSESMENT
3. Diagnose Kebidanan
Ny T umur 20 tahun P2A0AH2dengan inpartu kala IV
4. Diagnose Masalah
Tidak ada
VIII. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu keadaannya berdasarkan hasil pemeriksaan baik, keluhan yang ibu rasakan
normal jadi ibu tidak perlu khawatir.
2. Mengajar ibu dan keluarga melakukan masase uterus jika perut teraba lembek yaitu meletakan
tangan di atas perut kemudian memijat searah jarum jam hingga perut teraba keras dan terasa
mulas.
3. Mengobservasi keadaan ibu selama2 jam meliputi TFU , TD, nadi, suhu, kontraksi uterus,
kandung kemih dan perdarahan. Setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam
kedu
HIS LAIN-LAIN
TGL JAM DJJ Frek Durasi kekuatan NADI SUHU (TD, ketuban, PD,Px
(X/menit) (x/menit) (detik) (x/menit) (0C ) penunjang)
09.00 139 2x/10 20-15 80 36,6 130/7mmHg. Ketuban (-),
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, portio tebal, O 2
08
cm, AK jernih, presentasi
/12-13 kepala tidak ada
molase,penunjuk UUK di jam
9, penurunan kepala dihodge
I, STLD (+).
- Hepatitis(-),

LEMBAR OBSERVASI

No. Reg :08.33.26 Nama Pasien :Ny.T Umur: 20 th Nama Suami :Tn.A
G2P1A0AH1 Alamat ; Wonokromo, Pleret
Masuk tgl/jam: 08 Des 2013/09.00 WIB Mules jam: 07.00 WIB Ketuban pecah jam: 03.00 WIB
 Hb:11,9gr%,Protein urin : (-)
USG : janin normal, tidak
gemelli, tidak ada kelainan
letak(lintang/sungsang),
tidakanenchepalus/hidrochepa
lus, air ketuban sedikit.

08
/12-13 09.30 138 3x/10 30 80
08 -13
/12 10.00 140 3x/10 30 80
08 -13
/12 10.30 140 4x/10 40 88
08 -13
/12 11.00 140 4x/10 40 88
08 -13
/12 11.30 140 4x/10 >40 88
08 -13
/12 12.00 140 5x/10 >40 88
08 -13
/12 12.30 138 5x/10 >40 89
08 -13
/12 13.00 138 5x/10 >40 89 36 TD:130/80
mmHg.ketuban (-)
PD: v/u tenang, dinding
vagina licin, portio tak
teraba, O 10cm, AK
jernih, presentasi kepala
tidak ada
molase,penunjuk UUK
di jam 12, penurunan
kepala dihodge IV,
STLD (+).