_ MINISTERIO DE SALUD PBLICA FofmatoActijalizado.

Enero2016
V Jy ireccin de informacin y Estadstica de Salud -1 -1 ooon
CERTIFICADO DE DEFUNCIN Fol,o:2017No..L 1 (J
Antes de llenar el certificado de defuncin,lea las instrucciones del reverso y luego llnelo utilizando letra de molde,clara y legible. No use abreviaturas.
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL FALLECIDO-(S es un recin nacido,anote'Nombris)*las paiabrs R'dn'tieib.') '''''
1. i CUL ES EL NMERO DE CDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE?: /O // /Z_ /)//)// IT"
(SoloenmjyorejdelSatos) Cauta ' Se ignora
DSeignofa
l.t.NOMBREbELFMLEODOtA): . ... "T GSeignora
Primer / Segundo J. ^ Apellido //-/// Apellido " Se Ignora
Nombre; Nombre; lA y A f. Apellido /
Paterno:
Paterno:/, :J/ MMnmn. 7/V^.
2.CU^ESELSEX0?: 3. (C^L ES LA NACIONALIDAD?; l.^ Dominicana
I.K^ascuilno 2.Femenino 9.DDesconocido 2. Q Otra, especifique; 9.^ Desconocida
4. CUL ES LA FECHA DE NACIMIENTO?; 5. i CUL ES LA EDAD CUMPLIDA?; A T . '73....LJ tuau
999....^ Edad L/CSLUIIUClUd
Desconocida
Si es mayor de 1 ao, edad en /u0\^ aos ; Si es menor de un ao, edad en I I I meses
a<4
pm -C'-c
mm JiJi'A
Afio ] Si es menor de 1 mes, edad en jI jI jI das ; Siesmenc
Si es menor de un da, edad en I I I horas
6. t C^L ES EL ESTADO CONYUGAL?; (Marque con X una sola respuesta)
l-l^asado(a) Z.^UnlnLIbte 3.DVIudo(a) 4.DDivorclado(a) S,^ Separado (a) -^Soitero (a) 9.Q Desconocido
7.1 CUAL es el NIVEL DE ESCOLARIDAD?: (Indique el nivel mirimo alcanzado marcando con X una sola respuesta)
^Ninguno 2.DPrimarlo(l-3cufso) 3.^ Primario (A^urso) A.Q Primaria completa (termin el 8 curso)
S. Secundario incompleto ()' a 3* bachillerato) , 6. IZrecundsrio completo (bachiller) 7. Estudios universitarios 9. OSe Ignora
8. CUL ES EL NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL?: jl /_/_/_/ DSeignora
DSeignora
9. CUL ES LA OCUPACIN HABITUAL? ^ I / y./ r
A / especifique; l i l i DSeignora No aplica
10. CUL ES LA D^EttlN H^TUAL? Anoteia direccindel domiciliodcel^) fallad3(aj~
10.1, Provincia; II I! iI 10 .2. Municipio:; 'r\X .,b -tN
MritqluntcIpal;
10!^arfi^Paraje:y^
10.6, Calle y Nmero: C.

''PNomicidio S.DSuicidio 6.(jHtovlolenta 9.DSeignora

ra^n^yciones y reas administrativas pblicas 3, Area de deporte o atletismo
dusg/lfo de la construccin 7. Finca, parcela S.DOtro 9.nSeianora

Telfono del Inf,;

25. Parentesco con el fallecido (a)
DATOS DE LACERTIFICACION DELA'MUERTE /
26. Quien certifcala muerte?: l.D Mdicotratant^ 2.ig-Mdico legisla '-j. 4. Otro, especifique;
26.1. Certificada por mdiw anote; 26.2. SI la certificacin no la reallz^mdfco tratante Cmo determin la causa de muerte?;
Numero de exequtur: ;7/; | l.aNecropsiaoAulopsia 2.^conocimiento del cadver 3. Interrogatorio a familiares y/o testigos
26.3. SI la defuncin es certificada en unainstltutln ^sa/ud o podiin mt'ico legista anote el:
Nombre de la Institucin: _ l

26.8. Telefono de Certificante! 26.9. Fecha de Certifcacion: