IVU- MANEJO DE IVU NO COMPLICADA (BACTERIURIA ASINTOMTICA Y CISTITIS)

El patgeno ms frecuente es Escherichia coli para toda IVU no cambia pero el medicamento si
cambia en una mujer embarazada que en una que no lo est.

El medicamento de primera eleccin en no embarazadas son las quinolonas (coprofloxacina)

pero en la embarazada no se puede dar porque causa artropatas.

Dentro del control prenatal una de las cosas que se recomienda es pedir un EMO +
urocultivo en las semanas 12-16 incluso realizarlo antes de embarazo seria ideal. Esto
permite detectar bacteriuria asintomtica que a diferencia de las mujeres no embarazadas
en el embarazo debe tratarse. Hay infecciones de vas urinarias que son autolimitadas que
no necesita tratamiento pero en el embarazo siempre debe tratarse.
Las complicaciones ms importantes que podra desencadenar una bacteriuria no tratada
son: se puede transformar en una cistitis, una pielonefritis y causar ruptura prematura de
membranas, parto pretrmino y productos con bajo peso al nacer, hasta insuficiencia
renal.
Parto pretrmino porque en una infeccin se liberan mediadores inflamatorios estn
implicadas las prostaglandinas que ocasionan contracciones y reblandecen el cuello del
tero.
Para diagnosticar IVU no se hace solo con el EMO y tira reactiva (eso solo da una
sospecha), el diagnstico definitivo lo da el urocultivo >100.000 UFC.
El urocultivo se demora 72 horas para reportarse entonces si hay bacteriuria importante
podra en este tiempo complicarse, por esto el tratamiento que damos generalmente es
emprico basado en el patgeno ms frecuente.
Beta lactmicos a pesar de actuar contra E. coli no se usan porque hay altos ndices de
resistencia.
Cultivo es el nico mtodo diagnostico que nos da la seguridad de IVU.

Definiciones:

Bacteriuria Asintomtica (BA) Se define con la presencia de bacterias en orina detectadas

por urocultivo (ms de 100.000 unidades formadoras de colonias/mL sin sntomas tpicos
de infeccin aguda del tracto urinario.
Cistitis Aguda: es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los
siguientes signos y sntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin
evidencia de afeccin sistmica.
Pielonefritis Aguda: es la infeccin de la va excretora urinaria alta y del parnquima renal
de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofro, malestar general, dolor
costovertebral (puo percusin lumbar dolorosa) y, en ocasiones, nusea, vmito y
deshidratacin. En si se caracteriza por la puo percusin lumbar dolorosa y fiebre.

Antibiticos

Un antibitico debe presentar mximo hasta 20% de resistencia para ser considerado
tratamiento emprico. La ampicilina en nuestro medio tienen ms del 90% de ndices de
resistencia por eso ya no consta en los protocolos de manejo en el embarazo y ahora se usa
nitrofurantoina que tiene no ms de 16-17% de resistencia en nuestro medio.

Niveles de evidencia y grados de recomendacin: el mejor nivel de evidencia es el 1 y de

recomendaciones la A.
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica:

Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de los siguientes
antibiticos segn evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador: (valore eficacia,
seguridad, conveniencia y costo):

- Nitrofurantona liberacin retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37 semanas) -

Nitrofurantona 50 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas). Esta no hay en Ecuador
- Fosfomicina 3 g VO dosis nica: es una buena opcin pero mejor es no tratar de usarla
como emprico, mejor esperar resultado del cultivo.
- Fosfomicina 500 mg VO cada 8 horas
- Cefalosporinas de segunda generacin 500 mg VO cada 6 horas (mejor cada 8 horas). Se
usa como alternativa cuando no hay nitrofurantoina. No usamos de 250 mg a pesar de que
la gua lo menciona porque por los cambios fisiolgicos del embarazo aumenta el volumen
plasmtico, la superficie corporal de una mujer embarazado aumenta entonces esta dosis
queda corta.
- Ampicilina: no se usa como emprico pero en caso de que tengamos un antibiograma
sensible a ampicilina se usa 500mg cada 6 horas.
- Amoxicilina: no se usa como emprico pero en caso de que tengamos un antibiograma
sensible a ampicilina se usa 500mg cada 8 horas.

Cefalosporinas tanto de 1era como 2da generacin van muy bien con IVU por E. coli, no es
necesario en una infeccin no complicada empezar con cefalosporina de 3era o 4ta generacin
porque son ms costosas, ms efectos secundarios y ms difciles de conseguir.

- Cefalosporinas de 1era generacin: cefalexina 500mg cada 8 horas.

- Cefalosporinas de 2da generacin: cefuroxima 500mg cada 8 horas.

El uso de trimetoprim con sulfametoxasol con seguridad se usa solo en el 2do trimestre si no
hay otra opcin. Est contraindicado en el primer trimestre por su inhibicin del metabolismo
de folatos y asociacin a defectos del tubo neural y en el tercer trimestre del embarazo se ha
asociado con ictericia en el recin nacido (desplaza a la bilirrubina de su unin con la
albmina).

- Si tenemos pacientes alrgicas a la penicilina podemos darle eritromicina.

El tratamiento debe tener una duracin no menor a siete das. En caso de persistir la
bacteriuria (recidivas y recurrencias), el tratamiento debe durar siete a 14 das.

Luego del tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que se
elimin la bacteriuria. Se debe hacer 7 das despus de terminar el esquema de
tratamiento.

Criterios de referencia y contrarreferencia

Esta gua del MSP indica el manejo solo de IVU no complicada (bacteriuria asintomtica y
cistitis). Ambas se tratan de manera igual y ambulatoria pero si en estos casos hay una
respuesta inadecuada cuando hay recidiva y recurrencia de la bacteria indica que el
tratamiento no fue adecuado.

En algunos casos la paciente no tolera el tratamiento por los efectos secundarios y no

sigue el tratamiento y por esto no funciona.
Se considera ITU recurrente: 2 episodios de ITU no complicada en los ltimos 6 meses o 3
urocultivos positivos en el ao anterior. La recurrencia puede ser:

o Recidiva: Nueva infeccin por el mismo germen que el episodio anterior

o Reinfeccin: Nueva infeccin por germen diferente al del episodio anterior

Referencia inmediata al nivel superior de embarazadas con IVU en los siguientes casos:

- Respuesta inadecuada al tratamiento.

- Intolerancia y/o alergia a los frmacos de primer nivel
- Diagnstico clnico de pielonefritis con complicaciones obsttricas relacionadas a IVU:
parto pretrmino, ruptura de membranas.

Pielonefritis en el embarazo siempre se debe hospitalizar, en lagunas guas de otros pases

dice que se podra considerar no hospitalizar en casos en que la paciente sea cumplida, venga
a los controles, vive muy cerca al centro de salud y podemos constatar que se tome las
pastillas. Pero esto e nuestro medio no se aplica porque la tpica embarazada aqu no acude a
control solo cuando se acuerda entonces no podemos arriesgarnos a una complicacin de IVU
o peor que se complique pielonefritis.

- 1 da de terapia intensiva para una recin nacido prematuro cuesta en promedio mil
dlares diarios.
- La infeccin de vas urinarias es la ms frecuente en el embarazo que si se diagnostica y
trata a tiempo podemos evitar complicaciones como el parto prematuro que es lo que ms
preocupa.

Manejo de pielonefritis

- Primero ante diagnstico de pielonefritis hacer la hospitalizacin. Podemos tener 2

escenarios:

1. Paciente estable: fiebre, puo percusin dolorosa pero no vomitando que pueda
tolerar la va oral
2. Paciente inestable: est vomitando con mucha fiebre, puo percusin dolorosa y
deshidratada.

- En una paciente estable se le recomienda una dieta blanda depende si hay actividad
uterina. Si el parto se va a dar en las prximas 36 horas no se le da alimentos. Por la fiebre
se le da abundantes lquidos.

- Reposo relativo hasta que se controle la infeccin, no absoluto porque las embarazadas
tiene predisposicin a trombosis (accidentes tromboemblicos).

- Control de signos virales (TA, temperatura y frecuencia respiratoria). Cuando hay fiebre se
hace control de la temperatura con curva trmica (nos permite graficar cmo va la
temperatura, una temperatura muy alta puede causar dao al feto). Control del feto FCF,
movimientos fetales, pruebas de bienestar fetal.

- Bajar la temperatura con medios fsicos como ventilacin, compresas de agua tibia, quitar
exceso de ropa, baos en agua tibia. Se usa medicacin (paracetamol 1g una sola dosis por
 razones necesarias, no ms porque enmascara la evolucin del antibitico) si la fiebre no
cede de 38,5 a pesar de los medios fsicos.

- Antibiticos intravenosos: es el principal objetivo de la hospitalizacin, el esquema de

tratamientos intravenosos se hace por 48-72 horas (3 das) porque el antibitico hace
efecto a las 24 horas (baja la fiebre) si est ejerciendo su efecto y mnimo 24 horas ms se
debe mantener. Como ideal mantenemos 72 horas porque a este tiempo ya nos dan el
resultado del urocultivo y con eso nos aseguramos que el da que le demos el alta con el
resultado podamos continuar adecuadamente el tratamiento VO para completar el
esquema de 14 das.

- Antibiticos intravenosos empricos: se canaliza una va con solucin salina.

No ampicilina, no betalactamicos ni aminopenicilinas en general. Se recomienda
cefalosporina de 1era generacin + aminoglucsido para aumentar espectro de accin.

No hay problema con los aminoglucsidos porque el tiempo de uso son solo 3 das adems
como las infecciones son ms frecuentes en el 3er trimestre porque todos los cambios que
predisponen a las infecciones se van dando conforme avanza el embarazo.

o Cefalosporinas de 1era generacin: cefazolina 1 g intravenoso cada 12 horas por 3

das.
o Aminoglucsido: gentamicina o amikacina. Principalmente gentamicina 1 ampolla de
80 ml cada 12 horas por 3 das o 160 mg una sola vez al da intravenoso o
intramuscular.
o Ampisulbactan
o Amoxicilina + cido clavulanico

La prueba de la siguiente semana es solo tratamiento no clnica

Consulta: tratamiento de pielonefritis