NOTA DE ALTA DE MEDICINA INTERNA

HGZ 24 IMSS
DORANTES ESTEVEZ LORENZO
06654521905M45PE
CAMA: 56 EDAD: 71 AOS
26 Agosto 2016
Fecha y Dx de ingreso: 23/08/16.
TA:110/80 ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDOQUI IV ENFERMEDAD CORONARIA BIVASCULAR, DIABETES
FC:70 MELLITUS DESCONTROLADA, ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA, INSUFICIENCIA CARDIACA
FR:20 CLASE C
T:37 Fecha y dx de egreso: 26/08/16.
ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDOQUI IV ENFERMEDAD CORONARIA BIVASCULAR, DIABETES
Dext 80
MELLITUS CONTROLADA, ANEMIA REMITIDA, INSUFICIENCIA CARDIACA CLASE C EN
mg dl
TRATAMIENTO
Masculino de 71 aos. Antecedentes Personales de Diabetes mellitus tipo 2 de 40 aos de evolucin EN
NTARTAMIENTO CON INSULINA nph 10 unidades predesayuno y 12 uinidades precena, con mal
apego al tratamiento dietetico, hipertension arterial sistema diagnosticada hace 40 aos en
tratamiento con losartan 50 mg vo c 24 hrs con mal apego al tratamiento, traumatoismo negados
alergias transfusionales negados, refiere esquema inminuzacion compelto, tabaquismo etilismo
negados.
Inicia padecimiento el da 5 de agosto presentando infarto al miocardio con elevacion del
segmento ST en cara lateral alta que requirio tratamiento intervenbcionista en donde se evidencio
enfermedad coronaria bivascular y se colocaron dos stents, posterior a su egreso presencia de
disnea de medianos esfuerzos sin presentar angina ni datos acompaantes, posterior presencia de
ortopnea sin predominio de posicion, que mejoria en posicin semifowler, acude a CMN La Raza
para ser valorado por cardiologa quien evalua al paciente y l refieren a esta unidad para su
valoracin por nefrologa.
. Actualmente Signos afebril asintomatico, coherente signos vitales en parmetros normales
Habitus exterior: Se encuentra a paciente masculino de edad aparente acorde a la cronolgica. Se
encuentra orientado, en sus tres esferas, en posicin libremente elegida sin fascie de dolor.
Masculino de edad aparente similar a la cronolgica, despierta, neurolgicamente desorientado en
sus tres esferas, somnoliento, pasivo Glasgow 15 tegumentos y mucosas semihidratadas.
Responde a estmulos verbales intensos y mecnicos. Fascies no dolorosa Crneo normoceflico,
cabello de adecuada implantacin, pupilas isocricas, normoreflcticas, pabellones auriculares de
adecuada implantacin, fosas nasales sermihidratadas permeables, sin lesiones en cavidad oral,
mucosas orales semihidratadas, Cuello cilndrico, sin adenopatas, sin datos de ingurgitacin
yugular, sin soplos carotideos, Campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rtmicos de
buen tono de baja intensidad, no se ausculta frote pericrdico. Sin integrar sindrome
pleuropulmonar No disneica ni tiraje intercostal. Abdomen blando, depresible, peristalsis
normoactiva, sin dolor a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal , presencia, signo de la ola
positivo, no rebote, ligera ascitis timpanismo, no doloroso a la palpacin puntos McBurney
Murphy Giordano negativos ureterales negativos, Genitales externos acordes a edad y sexo,
Extremidades normotroficas, con presencia de edema en miembros plvicos inferiores, fuerza
muscular 5 de 5 Daniels llenado capilar de tres segundos.
LAB 24 08 2016 leucos 11.23 Eritro 4.13 Hb 10.4 Hto 79.9 Plaq 354 Glucosa 281 Urea 101.8 Ac
urico10.4TGO 10.32 DHL 445.01 CK 59.47 CKMB 15.08
Masculino que se encuentra en la 5 dcada de la vida. Actualmente se encuentra
clnicamente hemodinamica y metablicamente estable, se mantiene metablicamente en
control, por el momento con disminucin de sintomatologa, sin sitios de sangrado activo,
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continua con manejo establecido, para mejorar condiciones para ser egresado en breve y
continuar de forma exterior su manejo por cardiologia
Plan:
Alta del servicio
Cita abierta a urgencias
Cita a consulta externa Nefrologia
Cita a consulta externa Cardiologia
Cita a Dietologia de Dialisis
Cita de primera vez a Medicina Interna
Furosemide 40 mg VO c 8 hrs
Omeprazol 20 mg VO c 24 hrs
Isosorbide 10 mg c 8 hrs VO
Losartan 50 mg VO c 8 hrs
Atorvastatina 20 mg VO c 24 hrs
Fenazopiridina 100 mg VO c 8hrs por 7 das
Levofloxacino VO 500 mg c 24 hrs por 7 das
Acido acetilsalicilico 150 mg VO c 8 hrs
Clopidrogrel 75 mg VO c 24 hrs
Calcio Efervescente 1 gr1 tableta VO c 24 hrs
Calcitriol 1 tab VO c 24 hrs
Complejo B1 1 tableta VO c 24 hrs
Acido flico 1 tablet6a VO c 24 hrs
Sulfato ferroso 1 tableta VO c 24 hrs
Insulina NPH SC 15 ui por la maana y 12 ui por la noche
Pronstico malo por patologa de base modificable con tratamiento
Dr.Crivelli MIP/ Dr MBMI Gutierrez