INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Nama : TnS Tgl. Pengkajian : 17 03- 2014

Umur : 56 tahun Tgl. MRS : 04 03- 2014
Jeniskelamin : Laki-laki No. Register : 65 56 91
DX. Medis : Sirosis Hepatis
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri dan gangguan rasa nyaman Klien akan mengatakan nyeri 1) Kaji karakteristik, lokasi, dan 1) Membantu mengidentifikasi dan
berhubungan dengan hati yang berkurang dengan kriteria : insensitas nyeri memilih intervensi lanjutan
membesar serta nyeri tekan dan asites Klien tidak me ngeluh nyeri
ditandai dengan: pada daerah perut. 2) Kaji adanya perubahan tanda vital. 2) Merupakan indikator/derajat
DS: Skala nyeri 0 nyeri yang tidak langsung yang
Klien mengatakan nyeri perutnya Wajah klien nampak tenang dialami.
bertambah nyeri jika klien 3) Ajarkan latihan teknik relaksasi 3) Dapat mengurangi ketegangan
bergerak nafas dalam otot/syaraf
Klien mengatakan sakitnya seperti
tusuk jarum 4) Atur posisi klien senyaman 4) Memberikan rasa aman dan
Klien mengatakan mungkin nyaman, sehingga dapat
nyeridirasakanpadadaerah mengontrol nyerinya
perutnya
Klien mengatakan nyerinya 5) Berikan obat analgetik sesuai 5) Dapat menghilangkan atau
dirasakan hilang timbul indikasi mengurangi rasa nyeri
Klien mengatakan perutnya
 membesar dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu dan setiap hari
bertambah besar
Klien mengatakan sebelumnya
pernah dirawat di RS karna
penyakit yang sama
DO:
TD: 100/80 mmHg
Perut klien nampak membesar
Nampak terdapat asites pada perut
klien
Nampak skala nyeri klien 5 /skala
sedang (0-10) karna klien meringis
saat klien bergerak
Ditangan kanan klien nampak
terpasang infus
Wajahkliennampakmeringis
Terapi Obat:
Spironolaktone 25 mg /24 j/IV
Furoce mid 40 mg 1-0-0

2. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji polatidurklien 1) Mengidentifikasiintervensiygtep
dengan nyeri abdomen ditandai dengan
keperawatan, diharapkan at.
:
DS: adanya perbaikan dalam pola
Klien mengatakan sulit untuk tidur
tidur dan pengungkapan 2. Kaji penyebabgangguantidur 2) Mengetahuipenyebabgangguant
Klien mengatakan sering
 terbangun peningkatan rasa sejahtera dan idur.
Klien mengatakan nyeri segar dengan kriteria hasil:
padadaerah perutnya
Klien Nampak tidur 3. Berikantempattidurygnyaman&beber 3) Meningkatkankenyamanantidur
Klien mengatakan nyerinya
dirasakan hilang timbul nyenyak apamilikpribadi, sertadukunganfisiologis/
Klien mengatakan perutnya Wajah klien Nampak segar misbantaldanguling. psikologis.
membesar dirasakan sejak 3 bulan
Klien melaporkan nyeri
yang lalu dan setiap hari
bertambah besar berkurang/ terkontrol 4. Kurangikebisingandisekitarklien. 4) Memberikansituasikondusifuntu
DO: (skala0) ktidur.
Konjungtiva klien nampak anemis
Klien nampak sulit untuk tertidur
Wajah klien Nampak meringis 5. Berikansedatif, 5) Mungkindiberikanuntukmemba
Wajah klien tampak lemas dan hipnotiksesuaiindikasi. ntupasientidur/istirahatselamape
tidak segar
riodetransisidarirumahkelingku
Wajah klien nampak gelisah
Perut klien nampak membesar nganbaru.
Nampak terdapat asites pada perut
klien

3. Perubahan status nutrisi, kurang dari Tujuan: Perbaikan status 1. Motivasi pasien untuk makan 1. anoreksia dan gangguan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan nutrisi makanan dan suplemen makanan. gastrointestinal.
Kriteria Hasil:
anoreksia dan gangguan gastrointestinal. 2. Tawarkan makan makanan dengan 2. Makanan dengan porsi kecil dan
Memperlihatkan asupan
DS: makanan yang tinggi kalori, porsi sedikit tapi sering. sering lebih ditolerir oleh
tinggi protein dengan jumlah
 Klien mengatakan porsi makan tidak memadai. 3. Pantang alkohol. penderita anoreksia.
dihabiskan 4. Berikan obat yang diresepkan untuk 3. Menghilangkan makanan dengan
Klien mengatakan hanya makan 2
mengatasi mual, muntah, diare atau kalori kosong dan menghindari
sendok tiap kali makan
DO: konstipasi. iritasi lambung oleh alkohol.
Porsi makan tampak tidak 5. Motivasi peningkatan asupan cairan 4. Mengurangi gejala gastrointestinal
dihabiskan dan latihan jika pasien melaporkan dan perasaan tidak enak pada
konstipasi. perut yang mengurangi selera
6. Amati gejala yang membuktikan makan dan keinginan terhadap
adanya perdarahan gastrointestinal. makanan.
5. Meningkatkan pola defekasi yang
normal dan mengurangi rasa
tidakenak serta distensi pada
abdomen.
6. Mendeteksi komplikasi
gastrointestinal yang serius.

4. Kebutuhan aktivitas klien

1. Tingkatkan tirah baring/duduk, 1. Meningkatkan istirahat dan
Intoleransi aktivitas berhubungan dapat terpenuhi, dengan
dengan kelemahan otot, ditandai dengan berikan lingkungan tenang, batasi ketenangan, menyediakan energi
: kriteria : Klien dapat yang digunakan untuk
pengunjung sesuai keperluan
DS: melakukan aktivitas penyembuhan
Klien mengatakan sulit untuk
 beraktivitas
Klien mengatakan badannya terasa 2. Ubah posisi dengan sering, berikan 2. Meningkatkan fungsi
lemas
perawatan kulit yang baik pernafasan dan meminimalkan
Klien mengatakan selalu dibantu
jika ingin beraktivitas tekanan pada area tertentu
Klien mengatakan nyeri padadaerah
perutnya
3. Tingkatkan aktivitas sesuai 3. Tirah baring lama dapat
Klien mengatakan nyerinya
dirasakan hilang timbul toleransi, bantu melakukan latihan menurunkan kemampuan untuk
DO: rentang gerak beraktivitas
Perut klien nampak membesar
Nampak terdapat asites pada perut
klien 4. Awasi terulangnya anoreksia dan 4. Menunjukkan kurangnya
Nampak skala nyeri klien 5 /skala nyeri tekan akibat pembesaran hati resolusi, penyakit memerlukan
sedang (0-10) karna klien meringis istirahat lanjut.
saat klien bergerak
Wajahkliennampakmeringis
Wajahklientampaklemasdantidakseg
ar
Klien nampak kesulitan beraktivitas
Klien nampak dibantu oleh istrinya
ketika ingin beraktivitas
 IMPLEMENTASI

Nama : TnS Tgl. Pengkajian : 17 03- 2014

Umur : 56 tahun Tgl. MRS : 04 03- 2014
Jeniskelamin : Laki-laki No. Register : 65 56 91
DX. Medis : Sirosis Hepatis
Hari/Tanggal No.DX Jam Implementasi Evaluasi
Selasa, I 08.30 1. Mengobservasi karakteristik, lokasi, dan insensitas nyeri. Kamis, 20 Maret 2014 Jam: 09.15
18 Maret Hasil: S :
Klien mengatakan nyeri perutnya bertambah nyeri jika Klien mengatakan nyeri perutnya masih bertambah nyeri
klien bergerak jika klien bergerak
Klien mengatakansakitnyasepertitusukjarum Klien mengatakan sakitnya masih seperti tusuk jarum
Klien mengatakan nyeridirasakanpadadaerah perutnya Klien mengatakan nyeri dirasakan masih pada daerah
Klien mengatakan nyerinya dirasakan hilang timbul perutnya
Klien mengatakan perutnya membesar dirasakan sejak 3 Klien mengatakan nyerinya masih dirasakan hilang
bulan yang lalu dan setiap hari bertambah besar timbul
Klien mengatakan sebelumnya pernah 24 hari yang lalu O :
dirawat di RS selama 8 hari karna penyakit yang sama TD: 100/70 mmHg N : 84 x/i
Perut klien nampak membesar S : 36,5 P : 24 x/i
Nampak terdapat asites pada perut klien Perut klien masih nampak membesar
Nampak skala nyeri klien 5 /skala sedang (0-10) karna Nampak masih terdapat asites pada perut klien
klien meringis saat klien bergerak Nampak skala nyeri klien 4 /skala sedang (0-10) karna
Ditangan kanan klien nampak terpasang infus klien masih meringis saat klien bergerak
Wajahkliennampakmeringis Ditangan kanan klien masih nampak terpasang infus
2. Mengobservasi adanya perubahan tanda vital. Wajahklienmasih nampakmeringis
Hasil: Klien nampak melakukan tehnik relaksai nafas dalam
08.45 TD: 100/70 mmHg N : 84 x/i Terapi Obat:
 S : 36,5 P : 26 x/i Spironolaktone 25 mg /24 j/IV
3. Mengajarkan latihan teknik relaksasi nafas dalam Furoce mid 40 mg 1-0-0
Hasil: A :Masalah nyeri belum teratasi
09.00 Klien nampak melakukan tehnik relaksai nafas dalam P :Lanjutkan intervensi 1-4:
4. Memberikan obat sesuai indikasi Observasi karakteristik, lokasi, dan insensitas nyeri
Hasil: Observasiadanyatanda-tanda nyeri non verbal seperti
Terapi Obat: ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis,
Spironolaktone 25 mg /24 j/IV perubahantanda vital.
Furoce mid 40 mg 1-0-0 Ajarkan latihan teknik relaksasi nafas dalam
Berikan obat analgetik sesuai indikasi
Selasa, II 09.30 1. Mengobservasi pola tidur klien Kamis, 20 Maret 2014 Jam : 10.00
18 Maret Hasil: S :
2014 Klien mengatakan sulit untuk tidur Klien mengatakan masih sulit untuk tidur
Klien mengatakan sering terbangun Klien mengatakan masih sering terbangun
Konjungtiva klien nampak anemis Klien mengatakan masih nyeri padadaerah perutnya
Klien nampak sulit untuk tertidur Klien mengatakan nyerinya masih dirasakan hilang timbul
09.40 2. Mengobservasi penyebab gangguan tidur Klien mengatakan nyaman jika tidur sambil memeluk
Hasil: guling
Klien mengatakan nyeri padadaerah perutnya
Klien mengatakan nyerinya dirasakan hilang timbul
Klien mengatakan perutnya membesar dirasakan sejak 3 O :
bulan yang lalu dan setiap hari bertambah besar Konjungtiva klien masih nampak anemis
Wajah klien Nampak meringis Klien nampak masih sulit untuk tertidur
Wajah klien tampak lemas dan tidak segar Wajahklienmasih nampakmeringis
Wajah klien Nampak gelisah Wajahklienmasih tampaklemasdantidaksegar
Perut klien nampak membesar Wajahkliennampakmasih gelisah
Nampak terdapat asites pada perut klien Perut klien nampak masih membesar
09.50 3. Memberikan tempat tidur yg nyaman & beberapa milik Nampak masih terdapat asites pada perut klien
 pribadi, mis bantal dan guling. Lingkungan sekitar klien nampak tenang
Hasil: A :Masalah Gangguan pola tidur belum teratasi
Klien mengatakan nyaman jika tidur sambil memeluk P :Lanjutkan Intervensi 1-5:
guling 1. Observasipolatidurklien
10.00 4. Mengurangi kebisingan disekitar klien. 2. Observasipenyebabgangguantidur
Hasil: 3. Berikantempattidurygnyaman&beberapamilikpribadi,
Lingkungan sekitar klien nampak tenang misbantaldanguling.

Selasa, III 10.15 1. Mengbservasi aktivitas/pergerakan klien
18 Maret Hasil:
2014 Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas
Klien mengatakan badannya terasa lemas
Klien mengatakan selalu dibantu jika ingin beraktivitas
Wajahklientampaklemasdantidaksegar
Klien nampak kesulitan beraktivitas
Klien nampak dibantu oleh istrinya ketika ingin
beraktivitas
10.25 2. Mengawasi terulangnya nyeri tekan akibat pembesaran hati.
Hasil:
Klien mengatakan nyeri padadaerah perutnya
Klien mengatakan nyerinya dirasakan hilang timbul
Klien mengatakan nyerinya bertambah jika klien bergerak
Perut klien nampak membesar
Kamis, 20 Maret 2014 Jam: 15.50
S :
Klien mengatakan masih sulit untuk beraktivitas
Klien mengatakan badannya masih terasa lemas
Klien mengatakan masih selalu dibantu jika ingin
beraktivitas
Klien mengatakanmasih nyeri pada daerah perutnya
Klien mengatakan nyerinya masih dirasakan hilang
timbul
Klien mengatakan nyerinya masih bertambah jika klien
bergerak
O :
Perut klien nampak masih membesar
Nampak masih terdapat asites pada perut klien
Wajahkliennampakmasih meringis
 Nampak terdapat asites pada perut klien Wajahklientampakmasih lemasdantidaksegar
Nampak skala nyeri klien 5 /skala sedang (0-10) karna Klien nampak masih kesulitan beraktivitas
klien meringis saat klien bergerak Klien nampak masih dibantu oleh istrinya ketika ingin
Wajahkliennampakmeringis beraktivitas
10.30 3. Menganjurkan untuk mengubah posisi dengan sering, Nampak skala nyeri klien 4/skala sedang (0-10) karna
Hasil: klien masih meringis saat klien bergerak
Klien nampak mengubah posisinya menjadi miring ke kiri Klien nampak mengubah posisinya menjadi miring ke kiri
A :Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi 1-4:
Observasi aktivitas/pergerakan klien
Awasi terulangnya anoreksia dan nyeri tekan akibat
pembesaran hati
Anjurkan untuk ubah posisi dengan sering,