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1. Introduccin
Tcnica de relajacin: cualquier procedimiento cuyo objetivo es ensear a una
persona a controlar su propio nivel de activacin sin ayuda de recursos externos.
En mbito clnico se utiliza como procedimiento adecuando en problemas de
ansiedad, insomnio, disfunciones sexuales. El pblico general usa la relajacin
ms como mtodo preventivo o de mejora de la calidad de vida que teraputico.
Se considera una ayuda importante para prevenir trastornos
2. Posibilidades de control de la activacin
La tensin o activacin emocional puede producirse por pensamientos (tengo
que enfrentarme a una reunin conflictiva), condiciones externas (humos, ruido,
calor), propias conductas (no he respetado un stop y he estado a punto de
provocar un accidente). Tambin puede venir no solo de eventos aislados si no
de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemticamente.
Cambios psicofisiolgicos opuestos a la tensin/activacin reiterada que produce
la relajacin:
Disminucin de la tensin muscular tnica
Disminucin de la frecuencia e intensidad del ritmo cardico
Aumento de la vasodilatacin arterial
Cambios en la respiracin: disminucin de la frecuencia, aumtento de la
intensidad y regularidad del ritmo
Disminucin de la actividad simptica general
Disminucin de los niveles de la secresin de adrenalina y noradrenalina
en la glndulas suprarrenals
Disminucin del consumo de oxigeno y eliminacin de CO2 sin cambios
en el cociente respiratorio
Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial
Cambios generales:
Disminucn del metabolismo basal
Disminucin de los ndices de colesterol y cidos grasos en el plasma
Incremento del nivel de leucocitos y mejora en el funcionamiento del
sistema inmunolgico
Incremento en los ritmos alpha y theta cerebrales
Cambios percibidos en los niveles de tensin y ansiedad, sensacin especial de
confort y tranquilidad.
Puede controlarse la tensin de dos formas. Modificando directamente la
activacin fisiolgica y su mantenimiento o modificando los efectos que los
pensamientos, actuaciones o situaciones tienen sobre ella. En la primera
controlando directamente la propia activacin, en la segunda reduciendo los
agentes que instigan su aparicin.
3. Mecanismos fisiolgicos de la relajacin
Sistema lmbico (SL) como determinante del desarrollo y control de la
activacin emocional. Recibe aferencias sensoriales externas e internas, que
pueden ser procesadas por diversas estructuras lmbicas como la amgdala o el
hipocampo, pudiendo aumentar o disminuir sus proyecciones hacia centros
superiores influyendo sobre procesos neocorticales, hipotalmicos,
neuroendocrinos y endocrinos.
Las proyecciones del SL sobre el sistema activador reticular ascendente
(SARA) son responsables en gran parte de la activacin inespecfica del cerebro.
Las proyecciones al locus cerlero (LC), estructura responsable en gran
medida de la noradrenalina cerebral, su actividad est relacionada con
sentimientos de preocupacin, amenaa y conductas de escape. Ambas
estructuras SL y LC estn ntimamente relacionadas y juegan un rol importante
en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiolgicos (trastornos de
ansiedad, afectivos primarios y secundarios, sndromes de abstinencia, etc).
Las aferencias sensoriales y neocorticales pueden colborar al mantenimiento
del SL y en consecuencia de la activacin simptica, destacndose el papel del
hipotlamo. Las conexiones neocorticales, hipotlamo y sistema somtico
(muscular) utilizan al hipotlamo como un centro para las proyecciones aferentes
al neocortex y musculatura estriada as como un blanco para los impulsos
eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y tronco cerebral. Esta
configuracin establece un posible mecanismo de automantenimiento de la
activiacin afectiva y ergotrfica (tono simptico).
Las tcnicas de relajacin producen sus efectos disminuyendo el tono
simptico del hipotlamo, constituyendo una desensibilizacin del SL.
Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de
relajacin:
a) Instrucciones administradas por el o la terapeuta: respondiendo a
demandas individuales, dando nimos, modelando eficazmente
b) Compromiso y motivacin de parte del cliente: prctica intensa en el
medio habitual, generacin de expectativas de mejora, aumento de
autonoma
c) Prctica frecuente y regular
d) Ambiente de calma
e) Prctica pasiva, receptiva
f) Limitacin de la atencin sensorial
g) Limitacin de la actividad corporal
h) Instrucciones sencillas y montonas
i) Reduccin de la tensin muscular
j) Aumento de la conciencia corporal
k) Relacin corporal y afectiva
4. Relajacin progresiva o diferencial
4.1 Consideraciones bsicas
Ensear a la persona a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y
relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es que la
persona aprenda a identificar las seales fisiolgicas de sus msculos cuando
estn en tensin para poner en marcha las habilidades aprendidas para
reducirlas, disminuyendo la tensin general de su organismo o una parte
especfica.
4.2 Formas de proceder
4.2.1 Indicaciones iniciales
a) Relajacin se aprende de forma progresiva
b) Es necesario un abandono activo (dejarse llevar por el proceso
c) No se debe tener miedo a perder el control
d) Resaltar el valor activo de la relajacin (abandonarse, aflojarse)
e) El objetivo es progresivo, ir ganando poco a poco
f) Concentracin en las instrucciones y sensaciones
g) Postura cmoda y reducir los estmulos
h) Ojos cerrados
4.2.2 Condiciones para comenzar en entrenamiento en relajacin
a) Ambiente tranquilo, sin distracciones, temperatura confortable,
iluminacin tenue
b) No usar ropa o calzado que moleste o restringa, ropa suelta y cmoda,
aflojar sin inhibicin en otro caso.
c) Quitarse lentes de contacto
d) Postura: tumbado o sentado
e) Instrucciones deben darse con voz pausada, montona, escaso
volumen
f) Indicar de forma detallada qu se va a hacer y luego pedir que se
ejecute la instruccin
4.3 Programas de relajacin
Plan de entrenamiento:
a) Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con
ejercicios de tensin-relajacin
b) Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8
ejercicios con tensin-relajacin y recorrido mental
c) Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares
en 4 ejercicios, con tensin-relajacin y recorrido mental
d) Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial
Seis sesiones de una hora, dividido en cuatro partes:
Sesin 1 Parte 1: brazos y cara
Sesin 2 Parte 1: cuello, tronco y piernas
Sesin 3 Parte 2: dos recorridos con tensin-relajacin
Sesin 4 Parte 2: un recorrido tensin-relajacin
Parte 2: un recorrido mental
Parte 3: un recorrrido tensin- relax
Sesin 5 Parte 2: un recorrido mental
Parte 3: un recorrido tensin-relajacin
Parte 3: dos recorridos mentales
Sesin 6 Parte 4
1. Introduccin
Dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y eliminar conductas motoras de
evitacin. La aparicin de determinadas situaciones, personas o estmulos
genera de forma automtica respuestas de ansiedad en un sujeto. La DS
provoca de forma automtica aparicin de respuestas incompatibles con la
ansiedad, evitando tambin las respuestas de evitacin.
2. Aspectos bsicos
2.1 Respuestas incompatibles
Respuestas que no pueden darse a la vez, una imposibilita la otra.
2.2 Jerarqua de estmulos
Una situacin, objeto o persona provoca respuesta de ansiedad, distintas
variaciones de cada una provocarn en alguna medida un grado de ansiedad.
Se puede hacer una escala de de variaciones desde la que apenas produce
ansiedad hasta la que genera mxima ansiedad. Ejemplo de un perro cerca,
perro lejos, perro a punto de morder.
2.3 Contracondicionamiento
Conviene comenzar a trabajar en generar respuestas alternativas
incompatibles con situaciones que apenas provoquen ansiedad.
2.4 Generalizacin
Cuando se asocia una respuesta a una determinada situacin, esta asociacin
se extiende a otras variaciones de la misma situacin mientras ms similares
sean.
3. Modelos tericos explicativos
3.1 Inhibicin recproca y contracondicionamiento
Inhibicin recproca implica que en presencia de una respuesta incompatible
el estmulo ansigeno no pudiera provocar ansiedad. Contracondicionamiento
consiste que el asociamiento del estmulo ansigeno a la respuesta incompatible
facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad. No explica
cuando se consiguen resultados sin respuesta incompatible y sin graduacin.
3.2 Modelo de Van Egeren
Cuatro procesos en condiciones especficas:
a) Inihibicin recproca (inhibicin antagnica a corto plazo). Se aprende
a inhibir a travs de una respuesta a la ansiedad
b) Contracondicionamiento (inhibicin antagnica a largo plazo)
c) Habituacin (no inhibicin antagnica a corto plazo)
d) Extincin (no inhibicin antagnica a largo plazo)
Corto plazo no implica proceso de aprendizaje, lo opuesto para largo plazo.
Inhibicin antagnica si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre
la ansiedad
3.3 Aspectos de condicionamiento operante y modelado
El papel del refuerzo operante es determinante en el desarrollo de respuestas
motoras de aproximacin o manejo de estmulos generadores de ansiedad.
Acelera la eficacia de la DS. El refuerzo operante al cliente por permanecer en
contacto con los estmulos generadores de ansiedad facilitar el aumento de
dicho contacto y la reduccin de la respuesta de evitacin.
Tambin los aspectos de modelado y reforzamiento social pueden estar
cooperando en el desarrollo de la eficacia de la DS.
3.4 Aspectos cognitivos
Emmelkamp hace nfasis en dos variables: autobservacin de mejora por el
propio cliente y la creacin de expectativas de que va a conseguir ganancias
teraputicas. Al repetirse la presentacin imaginaria se facilita la habituacin al
estmulo y se reduce la ansiedad, lo que facilita el desarrollo de expectativas de
mejora con el tratamiento. La autobservacin de mejora facilita la
reestructuracin cognitiva.
DS-I (DS imaginativa) se indica para rumiaciones cognitivas o situaciones no
reproducibles (miedo a las tormentas), DS-V (DS en vivo) si son ms importantes
aspectos de la situacin (miedo a andar en auto)
4. Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
a) El miedo y ansiedad de la persona no estn sustentadas en creencias
o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En caso de estarlo se
deben trabajar primero o la DS fracasar.
b) El miedo y ansiedad de la persona es irracional, ya que la persona
posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no
existe objetivamente un peligro. En caso contrario, deben fortalecerse
las habilidades o la persona perder el miedo pero la DS se revertir
por no tener las habilidades necesarias.
c) El cliente presenta un nmero de fobias inferior a 4 y no presenta alta
ansiedad generalizada. Otros casos (agorafobia, TOC) la DS falla.
5. Procedimiento bsico de la desensibilizacin sistemtica
5.1 Presentacin de la tcnica al cliente
a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica
b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica
Necesidad de practicar la relajacin en casa
Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada
Papel escencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y
concretas
Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin
de los tems
5.2 Entrenamiento de la respuesta incompatible con la ansiedad
La relajacin progresiva es la respuesta incompatible ms frecuentemente
utilizada en DS. Produce efectos contrarios a inhibidores de la ansiedad a nivel
fisiolgico y subjetivo. Fcil de generar a voluntad, til en todo ambiente.
Otros mtodos de relajacin: entrenamiento autgeno, meditacin
trascendental, yoga, biofeedback, control de la respiracin.
Se pueden usar tcnicas segn el problema o instauradas en el repertorio del
sujeto. Respuestas acertivas, respuestas de activacin sexual, tranquilizantes,
hipnosis.
5.3 La contruccin de la jerarqua de ansiedad
5.3.1 La jerarqua de ansiedad
Es una lista de estmulos que suscitan la ansiedad, debe estar relacionada
temticamente y ordenada segn nivel de ansiedad que provocan dichos
estmulos.
1. Realistas: provocan miedo y pueden suceder.
2. Concretos: los detalles de la escena estn claramente especificados
3. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan
sido o no experimentados por el sujeto
4. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el
cliente, con la ayuda del o la terapeuta.
La jerarqua est cuantificada en Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), va
de un rango de 0 a 100. Sirve para las jerarquas y para llevar a cabo registro de
las fluctuaciones.
Existen dos tipos de jerarquas, espaciotemporales y temticas.
Las primeras son fciles de construir porque se ordenan los estmulos por
distancia o cercana temporal a la situacin temida. Jerarquas temticas se
refieren a cuando todos los tems estn relacionados con un mismo tema.
Pueden generarse jerarquas combinadas.
5.3.2 Estrategias para la construccin de jerarquas de ansiedad
Si hay ms de una fobia se usan jerarquas distintas. Se empieza por
establecer el anclaje superior, inferior y punto medio; con diferencias de 10 USA
entre los tems. Se usan unas 10 situaciones, las fobias ms simples requieren
menos, las ms complejas requieren jerarquas ms amplias
5.4 La desensibilizacin propiamente dicha
Despus de que la persona entra en relajacin y se ha construdo la jerarqua
de ansiedad, se procede a presentar los tems al sujeto en animacin mientras
se aplica la relajacin. Conviene asegurarse que el sujeto puede imaginarse
vvidamente las escenas. Esta prctica puede utilizarse para exponer al sujeto
los modos de actuacin y las claves de comunicacin con el o la terapeuta.
Tras realizar la relajacin, se le pide al sujeto imaginar una situacin neutra,
posterior a esto se comienza a mostrar los tems de la jerarqua.
Tras relajarse, se le lee el primer tem de la jerarqua y cuando el sujeto
imagina vvidamente la situacin, lo indica levantando el dedo ndice de la mano
derecha, tras presentarse el tem el sujeto informa el nivel de ansiedad.
Se presenta el tem hasta que presente 0 USA dos veces consecutivas, tras
lo cual se progresa al segundo tem.
Si el sujeto presenta dos o ms fobias, se sugiere trabajar ambas jerarquas
en la misma sesin.
La sesin de desensibilizacin ha de terminar con un tem desensibilizado a
nivel 0 para mejorar la expectativa de xito del sujeto. Se dan tareas para la casa
con USA menor a los tems trabajados en la sesin.
6. Componentes de la desensibilizacin sistemtica
El procedimiento de esta tcnica se basa en la presentacin gradual de los
tems de la jerarqua y en el entrenamiento de respuestas incompatibles. La
investigacin emprica muestra que la jerarqua descendente (tems de ms alta
ansiedad hasta tems de menor ansiedad) tiene xito pero genera rechazo en los
clientes y requiere ms sesiones.
No es necesaria la relajacin profunda, se puede omitir y la DS sigue siendo
efectiva, pero contar con ella disminuye el nmero de sesiones, sirve cuando la
presentacin de los tems es corta, cuando la progresin en la jerarqua est
controlada por el o la terapeuta y cuando la fobia genera alta ansiedad.
7. Eficacia de la desensibilizacin sistemtica
a) Estudios de casos tratados por medio de la DS,
b) Trabajos experimentales con poblaciones subclnicas o anlogas
c) Trabajos experimentales con poblaciones clnicas
Se ha comprobado con estudios de los tipos mencionados que si se aplica
para los problemas para los que es pertinente, la tcnica es efectiva.
8. Variaciones
8.1 Desensibilizacin en vivo
Consiste en exponer gradualmente al sujeto a los estmulos evocadores de
ansiedad en la vida real. El terapeuta acompaa al cliente durante la exposicin.
Se suelen utilizar varios coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en
estmulo condicionado inhibitorio de la ansiedad. Tambin se dan tareas de
autoexposiciones. Es ms eficaz que la DS-I, pero se suelen utilizar de forma
complementaria.
8.2 Imaginacin emotiva
Se utiliza en nios, consiste en usar imgenes de escenas que generan
sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.
1. Se lleva a cabo una jerarqua de ansiedad
2. El modificador de conducta juega y habla con el nio para identificar
hroes favoritos y las emociones que provoca
3. Se le pide al nio que imagine una escena cotidiana y se introduce en
ella una historia del hroe favorito
4. Cuando el nio est bien centrado en la emocin positiva, se introduce
la narracin natural del tem ms bajo en la jerarqua
8.3 Desensibilizacin por contacto
Combina la DS con el modelado. El terapeuta ha de servir de ejemplo
exponindose a los estmulos ansigenos antes que el sujeto, que lo realiza a
continuacin. El terapeuta debe estimularle con frases motivantes, guiar y
recompensar. El terapeuta se retira gradualmente hasta que el sujeto se puede
exponer sin la presencia de ste.
8.4 Desensibilizacin por medio de movimiento ocular
Desarrollado por Shapiro, para el tratamiento de casos con desorden de
estrs postraumtico. El procedimiento implica provocar secuencias de
movimientos sacdicos de gran magnitud mientras se sienen visualizadas las
escenas atemorizantes. Se deben identificar las situaciones ansigenas y
calificarlas en USAS. Se describe una situacin perturbadora o una parte de ella
que pueda evocarse mentalmente, se describe la situacin a travs de todos los
sentidos, verbalizar cualquier pensamiento que le acompae, designar la
experiencia emocional, localizarla en el cuerpo y dar una estimacin en USA.
Cuando el sujeto se ha mantenido imaginndola, se trazan visualmente
movimientos laterales del dedo o lpiz del terapeuta a 30cm de la cara. Se repite
entre 12 y 24 veces. Luego de esto el sujeto descansa y se le pide que haga una
estimacin en USA al final. Repite. Tras esto se asocia un pensamiento positivo
aportado por el paciente con movimientos oculares.
Es sencillo de aplicar pero no est comprobado tericamente.
8.5 Desensibilizacin enriquecida
Implica introducir estmulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de
forma ms vvida (ruidos, olores, sensaciones tctiles, etc). Se puede usar para
aumentar la capacidad de imaginacin del sujeto y mejorar as la exposicin a
los estmulos de la jerarqua.
8.6 Desensibilizacin automatizada
Se realiza la DS escuchando una serie de audios, leyendo en computador o
bien en video. Los resultados de esta tcnica son positivos y econmicos. Se
utiliza cuando el cliente no puede asistir a las sesiones o no tiene tiempo para
que estas sean consecutivas, o como complemento al tratamiento tradicional,
porque permite practicar.
Esta tcnica permite demostrar que la DS es efectiva en si misma, puede ser
independiente de las variables del terapeuta.
8.7 Desensibilizacin sistemtica en grupo
Implica las mismas fases que la DS individual pero adaptadas a la
administracin en grupos de 4 a 8 personas como mximo, con el mismo tipo de
miedo. Se entrena la relajacin colocando a los sujetos en colchonetas en una
habitacin amplia.
Se contruye una jerarqua grupal que satisfaga a todo el grupo o el terapeuta
confecciona una lista de situaciones relevantes sobre el tema sobre los que los
sujetos puntuan sus niveles de ansiedad, se puede modificar la lista. Los sujetos
generan y puntuan tems en ansiedad y se van seleccionando jerrquicamente.
Se ajustan los progresos a la persona ms lenta del grupo.
El procedimiento es econmico, sirve para varias personas a la vez, hay
evidencia de su eficacia. Existe la desensibiilizacin grupal vicaria
8.8 Desensibilizacin de autocontrol
Se utiliza la DS como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. Se
establece una serie graduada de acontecimientos estresantes de cualquier tipo.
Tiene lugar haciendo que el cliente imagine que se encuentra en una situacin
estresora, el sujeto se imagina relajndose y controlando la ansiedad. Se repite
hasta que deja de provocar ansiedad. Se dan tareas entre sesiones enfrentando
situaciones por debajo de los niveles jerrquicos que estn siendo entrenados.
Captulo 15: Tcnicas de exposicin: variantes y aplicaciones
1. El paradigma de exposicin
1.1 Insuficiencias de los modelos de condicionamiento
Una de las premisas subyacentes a los modelos de condicionamiento es que
los trastornos de ansiedad estn provocados por algn tipo de condicionamiento.
La terapia de conducta es consecuente con esta causa.
Cuando se estudian el comienzo de las fobia se encuentra que estos no
siempre estn asociados a un evento traumtico, pero an en este caso el
desarrollo de la fobia puede aparecer mucho despus del trauma; adems, el
evento puede no relacionarse con el tipo de fobia experimentado.
Lo que si aparece inicialmente es una sensacin de malestar inexplicable
como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o
sentimientos que inducen la a la evitacin. Solo esto ltimo responde a un
proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial.
1.2 De los modelos de condicionaminto al paradigma de exposicin
La teora del condicionamiento clsico se muestra parcialmente sugerente
para explicar la extincin de fobias y rituales compulsivos pero no la adquisicin
de los mismos. Desde la perspectiva de la extincin, el tratamiento consiste en
la exposicin repetida a los estmulos supuestamente condicionados sin la
presencia de estmulos incondicionados aversivos y da por resultado, en ltima
instancia, la desaparicin de la respuesta supuestamente condicionada.
La teora del condicionamiento operante, a su vez, puede dar cuenta,
parcialmente, del mantenimiento de dichos fenmenos clnicos, reforzados
negativamente, pero no de su adquisicin y solo parcialmente de su extincin.
Los modelos de condicionamiento son inadecuados para explicar los
fenmenos clnicos.
No est claro si los cuadros clnicos fbicos u obsesivos suponen un aumento
de la adquisicin o un fallo en la extincin.
Se propone precisar el conjunto de estmulos evocadores (internos y externos)
y de respuestas evocadas en lugar de los conceptos habituales de los modelos
de condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
El modelo estmulos evocadores-respuestas evocadas posibilita en primer
lugar una descripcin ms precisa y observable de los acontecimientos y facilita,
en segundo lugar, el diseo de una estrategia teraputica
2. El tratamiento de exposicin
2.1 Introduccin
La exposicin en vivo a los estmulos fbicos sin la conducta de escape hasta
que la ansiedad remita de forma significativa es el tratamiento conductal ms
eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitacin en
los trastornos fbicos. Se intenta impedir el escape como seal de seguridad, no
el escape en si mismo (escapar y reexponerse inmediatamente a l, es efectivo).
Mecanismos efectivos de la reduccin del miedo durante la
prctica de exposicin
Habituacin Perspectiva psicofisiolgica
Extincin Perspectica conductual
Cambio de expectativas Perspectiva cognitiva